PROCESO F5.MO15.PP 11/05/2018 Versión 2 Pág. 1 de 3 PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN FORMATO PARA PARA VISITA DOMICILIARIA - SELECCIÓN SELECCIÓ N DE AGENTE EDUCATIVO EDUCA TIVO HCB FAMILIAR, AGRUPADO, INTEGRAL Y FAMI FECHA VISITA DOMICIIA! DOMICIIA!IA" IA" CI#DAD" $A!!IO / VE!EDA 1. DATOS PERSONALES %OM$!E DE A&E%TE ED#CA ED#CATIVO TIVO ASPI!A%TE" DI!ECCIO%" TEEFO%O" ESTADO EST ADO CIVI" C's'd(/' #nión )i*re Se+'r'd'/( S(),er'/( (,r( %-ME!O DE HIOS" Ed'des" 0 12 13 18 M'(r de ed'd FECHA DE %ACIMIE%TO" %IVE ED#CATIVO" ACTIVIDAD #E !EAI4A ACT#AME%TE" ACTIVIDAD DE ESPOSO/A/ COMP COMPAE!O/A AE!O/A MOTIVACIO% PA!A PA!A VI%C#A!SE A OS SE!VICIOS DE IC$F" 2. ASPECTO HABITACIONAL: TIPO DE VIVIE%DA" C's' A+'r,'6en,( C's' )(,e Fin7' !ESIDE%CIA !ESIDE%CI A DE A FAMIIA" !r') #r*'n' DESC!IPCIO%" O*r' negr' O*r' gris Ter6in'd' De,eri(r'd' Ade7'd' #$ICACI9% DE A VIVIE%DA" VIVIE%DA" Se en7en,r' *i7'd' :er' de n áre' de innd'7ión ( ':e7 ':e7,' ,'7i 7ión ón +( +(rr re6( re6(7i 7ión ón de 6' 6's' s' (, (,r' r'ss 7(nd 7(ndi7 i7i( i(ne ness de ri ries esg( g( Si %( TE%E%CIA DE A VIVIE%DA" Pr(+i' Arriend( Cedid' In;'sión F'6i)i'r SE!VICIOS" A7ed7,( A)7'n,'ri))'d( < Te)=:(n( &'s ESPACIOS ESP ACIOS DE A VIVIE%DA" S')' C(6ed(r C(7in' &'r'>e P',i( %6er( de ?'*i,'7i(nes %6er( de *'@(s ASEO O!&A%I4ACI9% O!&A%I4ACI9% DE OS ESP ESPACIOS" ACIOS" Ade7'd( !eg)'r De:i7ien,e CO% #E PE!SO%AS COMP COMPA!TE A!TE Hi>(s P'rien,es InBi)in(s O,r(sA VIVIE%DA" Es+(s(/'/7(6+'@er(/' HA HA P!ESE%CIA DE A%IMAES DOMESTICOS" SI %O C#A%TAS PE!SO%AS E% TOTA COMPA!TE% A VIVIE%DA" ' ;i;iend' +er6i,e )' inde+endi<'7ión de) gr+( :'6i)i'r +(s,)'n,e de (,r(s gr+(s :'6i)i'res 7(n )(s Be 7(n;i;e" SI %O 3. CARACTERISTICAS GENERALES DEL ESPACIO DISPONIBLE PARA LOS NIÑOS Y NIÑAS %OM$!E OS ESPACIOS DISPO%I$ES PA!A OS %IOS %IAS #S#A!IOS DE SE!VICIO " EISTE%CIA DE VE%T VE%TA%AS A%AS #E PE!MIT PE!MITA% A% A C I!C#ACI9% DE AI!E. Si %O ESPACIOS ESP ACIOS I#MI%ADOS CO% #4 %A %AT#!A T#!A Si %O A!TIFICIA A!TIFICIA SI %O ESPACIOS ESP ACIOS I$!ES DE H#MEDAD" SI %O DISPO%E DE $ATE!IA SA%ITA!IA PA!A OS %IOS SI %O 4. ASPECTOS FAMILIARES S# FAMIIA ESTA DE AC#E! AC#E!DO DO CO% A VI%C#ACIO% VI%C# ACIO% A OS SE!VICIOS DE IC$F SI PO! #G" %O Antes de imprimir este documento… piense en el medio ambiente! C')Bier 7(+i' i6+res' de es,e d(76en,( se 7(nsider' 7(6( COPIA %O CO%T!OADA OS DATOS P!OPO!CIO%ADOS SE!% T!ATADOS DE AC#E!DO A A POTICA DE T!ATAMIE%TO DE DATOS PE!SO%AES DE IC$F A A E 1581 DE 2012 PROCESO F5.MO15.PP 11/05/2018 Versión 2 Pág. 2 de 3 PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN FORMATO PARA PARA VISITA DOMICILIARIA - SELECCIÓN SELECCIÓ N DE AGENTE EDUCATIVO EDUCA TIVO HCB FAMILIAR, AGRUPADO, INTEGRAL Y FAMI #G ACTIVIDADES !EAI4A S# FAMIIA E% E TIEMPO I$!E" #IG% TOMA AS DECISIO%ES E% A CASA" C#ES SO% OS P!I%CIP P!I%CIPA A ES MOTIVOS DE CO%FICTO E% A F FAMIIA AMIIA COMPAE!O/A/ESPOSO/AJ COMP AE!O/A/ESPOSO/AJ HIOSK" C9MO DEFI%E S# !EACIO% CO% OS VECI%OS" PE!TE%ECE A A&#%A !ED COM#%ITA!IA" SI %O C#A E A&E%TE ED#CATIVO ASPI!A%T ASPI!A%TE E FACIIT FACIITA A E DESA!!O DESA!!OO O DE A VISITA DOMICIIA!IA" SI %O A FAMIIA PA!TICIPA E% A VISITA DOMICIIA DOMICIIA!IA" !IA" SI %O #IE%ES . ASPECTOS COMPORTAMENT COMPORTAMENTALES ALES DEL AGENTE ASPIRANTE COMO ESTA$ECE ESTA$ECE IMITES !E&AS CA!AS CO% S#S HIOS /O HIAS" E CASTI&O ES #%A ATE!%ATIVA PA!A CO%T!OA! E COMPO!TAMIE%TO I%ADEC#ADO DE OS %IOS" SI %O PO!#E" #E HACE C#A%DO SE DA C#E%TA #E S# HIO O HIA TIE%E COMPO!TAMIE%TOS A&!ESIVOS #E !EF#E!4OS #TII4A C#A%DO S#S HIOS O HIAS P!ESE%T P!ESE%TA% A% #% COMPO!TAMIE%TO ADEC#ADO" !. ASPECTOS REFERIDOS A LA ATENCIÓN DE LOS NIÑOS, NIÑAS Y USUARIOS: #IG% ES #% %IO O %IA PA!A #STED #G IMPO!TA%CIA TIE%E E #E&O A EPO!ACI9% PA!A E DESA!!OO DE %IO A %IA" #G ACTIVIDADES ACTIVIDADES E P!OPO%D!LA A OS %IOSJ %IAS # OT!OS #S#A!IOS #G IMPO!TA%CIA TIE%E E A!TE A ITE!AT#!A PA!A OS %IOS AS %IAS C# SE!LA S# P!I%CIPA O$ETIVO F!E%TE A T!A$AO CO% OS %IOSJ %IAS # OT!OS #S#A!IOS Antes de imprimir este documento… piense en el medio ambiente! C')Bier 7(+i' i6+res' de es,e d(76en,( se 7(nsider' 7(6( COPIA %O CO%T!OADA OS DATOS P!OPO!CIO%ADOS SE!% T!ATADOS DE AC#E!DO A A POTICA DE T!ATAMIE%TO DE DATOS PE!SO%AES DE IC$F A A E 1581 DE 2012 PROCESO F5.MO15.PP 11/05/2018 Versión 2 Pág. 3 de 3 PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN FORMATO PARA PARA VISITA DOMICILIARIA - SELECCIÓN SELECCIÓ N DE AGENTE EDUCATIVO EDUCA TIVO HCB FAMILIAR, AGRUPADO, INTEGRAL Y FAMI C9MO SE !EACIO%A!IA CO% AS FAMIIAS O C#IDADO!ES CONCEPTO DEL PROFESIONAL "UE REALI#A LA VISITA: NOMBRE DE "UIEN RECIBE LA VISIT VISITA$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ A$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ FIRMA: $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ NOMBRE DE "UIEN REALI#A LA VISIT VISITA$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ A$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ FIRMA: $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ Antes de imprimir este documento… piense en el medio ambiente! C')Bier 7(+i' i6+res' de es,e d(76en,( se 7(nsider' 7(6( COPIA %O CO%T!OADA OS DATOS P!OPO!CIO%ADOS SE!% T!ATADOS DE AC#E!DO A A POTICA DE T!ATAMIE%TO DE DATOS PE!SO%AES DE IC$F A A E 1581 DE 2012