HISTORIA CLINICA DATOS DE IDENTIFICACIÓN Nombre: Bairon Andres Jojoa Muñoz Edad: 28 Fecha de Nacimiento: 24 De Junio del 1994 Sexo: Masculino Domicilio: Carrera 1d norte #80-16 Fecha y hora de historia: 06/12/22, 9:30 am. Datos Proporcionados: Por mismo paciente CONSULTA POR: “Daño de estomago” PRESENTE ENFERMEDAD Paciente refiere historia que hace 1 días inicia evacuaciones diarreicas en numero de 10 deposiciones, de consistencia liquidas, acompañado de vomito de contenido alimentario, en numero de 5 episodio en 1 día. Paciente refiere que hace 12 horas inicia fiebre no cuantificada de moderada intensidad, que dificultad la alimentación . Por lo cual decide traerlo a este centro hospitalario. No sangre en heces, No dificultad respiratoria ANTECEDENTES PERSONALES No alergias conocidas a las fecha No cirugías No enfermedades previas ANTECEDENTES FAMILIARES Sin antecedentes EXAMEN FISICO Peso: 5.6 kg Talla: 57 cm Perímetro cefálico: 40 cm Signos vitales Presión Arterial: 90/60 mm Hg. Frecuencia Cardíaca: 120 lat/min. Frecuencia Respiratoria: 40 resp/min. Temperatura: 37.8 °C Apariencia general: Lactante masculino agudamente enfermo, pálido irritado con poca respuesta a estímulos externo, respirando aire ambiente, febril, no tolerando la vía oral. Cabeza: Normo cráneo. Cabello negro en poca cantidad simétrico, fontanelas palpables hundidas, Cara: simétrica, movimientos normales no lesión visible Ojos: Ojos hundidos, pequeños y simétricos. Parpados simétricos, no edema, no entropión o ectropión, cejas y pestañas de moderada cantidad y distribución, pupilas reactivas a la luz y acomodación no presencia de lesiones, hemorragias. No nistagmo, simétricos, No presenta estrabismo, ni exoftalmos. Oídos: orejas con nivel de implantación normal, no tofos, pabellón auricular limpio. Nariz: fosas nasales permeables y simétricas, no desviación del tabique nasal, no aleteo nasal visible, Fosas con vibrisas presentes. Boca: simétrica, labios y mucosa pálidas, resecas Cuello: simétrico, no se observan masas. Tórax: simétrico, no se observa tirajes intercostales, desviación de la tráquea, ni uso de músculos accesorios. Pulmones: buena expansión costal, no estertores ni estridor y sibilancias. Corazón: ruidos cardiacos normales, no se auscultan soplos, ni frotes. Abdomen: plano de contornos lisos, cicatriz umbilical central, peristaltismo aumentado, con dolor a la palpación superficial y profunda. hepatomegalia ni esplenomegalias. Riñones no palpables. Extremidades: miembros superiores normo tróficos y normo tónicos. No se palpa Llenado capilar. Mayor a 3 segundos Neurológico: Normal DIAGNOSTICO: Gastroenteritis con deshidratación grave PLAN: C - Rehidratación parenteral: Inmediata - Estabilizar hemodinámicamente - Referencia a Hospital mas cercano acompañado por equipo medico.
