Tema 17

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17
Tema
Oposiciones
de Matrona
Género y salud. Violencia de género. Malos tratos:
detección y prevención
Grupo CTO
CTO Editorial
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Manual CTO
17
Género y salud. Violencia de género. Malos tratos:
detección y prevención
M.ª Isabel Blázquez Rodríguez
Cristina Cantalejo Recio
Almudena Marí Sáez
Grupo CTO
CTO Editorial
Tema
Oposiciones
de Matrona
Índice
17.1.
17.2.
SALUD Y GÉNERO
1
17.1.1.
Perspectiva de género y salud
1
17.1.2.
Marco normativo: Observatorio de la mujer
2
17.1.3.
Enfoques de género en la salud
2
17.1.4.
Sesgos de género en salud
3
17.1.5.
Salud de las mujeres desde la perspectiva de género
3
VIOLENCIA DE GÉNERO. MALOS TRATOS. PREVENCIÓN Y DETECCIÓN
5
17.2.1.
Marco legal de la violencia de género
5
17.2.2.
Definiciones de violencia de género. Tipos de violencia
5
17.2.3.
Violencia de pareja y malos tratos
6
17.2.4.
Epidemiología de la violencia de pareja y malos tratos
7
17.2.5.
Efectos de la violencia de pareja y malos tratos sobre la salud
7
17.2.6.
Motivos para la prevención de violencia de pareja en el ámbito sanitario
8
17.2.7.
Programas de actuación para la prevención y detección
8
17.2.8.
Parte de lesiones
BIBLIOGRAFÍA
12
13
Género y salud. Violencia de género.
Malos tratos: detección y prevención
17.1. SALUD Y GÉNERO
17
17.1. Salud y género
17.2. Violencia de género. Malos tratos.
Prevención y detección
El término género abarca todas las características socioculturales que a lo largo de los años se han atribuido a los hombres por ser hombres y a las mujeres
por ser mujeres. Es un conjunto de elementos (creencias, rasgos personales,
actitudes, sentimientos, valores, conductas y actividades) que conforman en
cada sociedad una determinada forma de relaciones entre los hombres y las
mujeres, donde se valora más lo masculino. De esta definición se desprende
que se está hablando de un sistema de género, un orden de género o una cultura de género, que tendría diferentes elementos y funcionaría socialmente
como otro sistema más (económico, parentesco, político, entre otros).
El género es un instrumento conceptual para analizar, explicar y comprender
la diferencia sexual y su construcción sociocultural. En el campo de la salud
se debe ver cómo se relaciona con los procesos de salud, enfermedad y atención, enfrentarse a las diferencias existentes entre la biología y los determinantes de salud socioculturales, muchas veces naturalizadas a lo largo de los
años, pero modificables.
17.1.1. Perspectiva de género y salud
Hablar de la perspectiva de género en salud es tomar en consideración esta
categoría de modo que se analicen cómo las diferencias tanto biológicas
como las procedentes del medio social entre mujeres y hombres se convierten en desigualdades (Organización Panamericana de la Salud [OPS], 1997).
El objetivo es la equidad, la eliminación de las diferencias innecesarias, injustas y evitables para que haya igualdad de oportunidades en el disfrute de
la salud, en la probabilidad de enfermar, discapacitarse o morir por causas
prevenibles, de todas las personas independientemente de su sexo/género
(OPS, 1999).
Al hilo de lo que se comentaba en el párrafo anterior, habría que definir la
morbilidad diferencial, que es el conjunto de enfermedades, motivos de
consulta o factores de riesgo que merecen una atención específica hacia las
mujeres, bien porque sólo pueden presentarlos ellas o bien porque son mucho más frecuentes en el sexo femenino. La morbilidad diferencial no está
reconocida en la ciencia biomédica, androcéntrica y androgénica, por lo que
la promoción, prevención y las estrategias de salud en general no tienen sensibilidad de género.
1
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En la IV Conferencia Mundial de la Mujer de las Naciones Unidas
celebrada en Beijing, en 1995, el mainstreaming de género aparece como estrategia global dentro del marco del III Programa de
Acción Comunitaria a medio plazo para la Igualdad de Oportunidades entre Mujeres y Hombres (1991-1995), en el que se pide explícitamente a los gobiernos que incorporen la perspectiva de género en sus actuaciones. En España se ha traducido con el término
transversalidad y conlleva que una perspectiva de igualdad de
género se incorpore en todas las políticas a todos los niveles.
17.1.2. Marco normativo:
Observatorio de la mujer
Dentro del marco normativo a nivel internacional destaca la I
Reunión Internacional de Mujeres y Salud en Roma, en 1977,
la Conferencia Internacional sobre Población y Desarrollo de
las Naciones Unidas, celebrada en El Cairo en 1994, donde se
establecen los derechos sexuales y reproductivos y la IV Conferencia Mundial sobre las Mujeres, organizada por las Naciones
Unidas en Beijing (Pekín) en 1995.
En el marco de la OMS se han publicado diferentes documentos como el Informe técnico de Salud y Género de 1998 y la
Política de Integración de la Perspectiva de Género del 2002.
El Instituto de la Mujer español se crea en 1983 y realiza los planes para la igualdad de oportunidades de las mujeres, donde se
ha contemplado la salud de las mujeres como una de sus áreas
de intervención. En el 2004 surge el Observatorio de salud de la
mujer, creado por el Ministerio de Sanidad para trabajar por la
equidad en la salud, que se ubica en la Agencia de calidad del
Sistema Nacional de Salud.
En España, la incorporación de la perspectiva de género en salud
aparece reflejada en la Ley 3/2007 para la Igualdad efectiva de
mujeres y hombres. En el artículo 27 y en las Disposiciones Adicionales se modifican la Ley 14/1986 General de Sanidad y la Ley
16/2003 de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud.
Artículo 27. Integración del principio de igualdad en la política de salud
1. Las políticas, estrategias y programas de salud integrarán,
en su formulación, desarrollo y evaluación, las distintas necesidades de mujeres y hombres y las medidas necesarias
para abordarlas adecuadamente.
2. Las Administraciones Públicas garantizarán un igual derecho a la salud de las mujeres y hombres, a través de la
integración activa, en los objetivos y en las actuaciones
de la política de salud, del principio de igualdad de trato,
evitando que por sus diferencias biológicas o por los este-
2
reotipos sociales asociados, se produzcan discriminaciones
entre unas y otros.
3. Las Administraciones Públicas, a través de sus servicios de
salud y de los órganos competentes en cada caso, desarrollarán, de acuerdo con el principio de igualdad de oportunidades, las siguientes actuaciones:
a) La adopción sistemática, dentro de las acciones de educación sanitaria, de iniciativas destinadas a favorecer
la promoción específica de la salud de las mujeres, así
como a prevenir su discriminación.
b) El fomento de la investigación científica que atienda las
diferencias entre mujeres y hombres en relación con la
protección de su salud, especialmente en lo referido a la
accesibilidad y el esfuerzo diagnóstico y terapéutico, tanto en sus aspectos de ensayos clínicos como asistenciales.
c) La consideración, dentro de la protección, promoción
y mejora de la salud laboral, del acoso sexual y el acoso
por razón de sexo.
d) La integración del principio de igualdad en la formación
del personal al servicio de las organizaciones sanitarias,
garantizando en especial su capacidad para detectar y
atender las situaciones de violencia de género.
e) La presencia equilibrada de mujeres y hombres en los
puestos directivos y de responsabilidad profesional del
conjunto del Sistema Nacional de Salud.
f ) La obtención y el tratamiento desagregados por sexo,
siempre que sea posible, de los datos contenidos en
registros, encuestas, estadísticas u otros sistemas de información médica y sanitaria.
17.1.3. Enfoques de género en la salud
Existen cuatro enfoques, no excluyentes, necesarios para comprender la influencia de la categoría de género en la salud:
• Atención diferencial: las mujeres tienen problemas específicos que requieren una atención diferencial derivados de
su particularidad biológica. Los primeros en trabajar en salud y género fueron los servicios de salud de atención a la
mujer, los programas de salud sexual y reproductiva. En los
últimos años, está habiendo una apertura en este sentido
incluyendo otros problemas que afectan principalmente a
las mujeres como el malestar, los riesgos para la salud de ser
cuidadoras y la prevención y atención a la violencia contra las
mujeres. Los programas apoyan y se centran en la cobertura de las necesidades de las mujeres pero, generalmente, no
cuestionan ni inciden en las relaciones desiguales de género.
• Las desigualdades sociales y de género en la salud: las
mujeres están en una situación social subordinada que
conlleva menos oportunidades para cuidarse, promover su
salud, prevenir algunos problemas y ser atendidas debidamente. Hay que mostrar las formas de enfermar diferentes
|
•
•
de las mujeres junto a las desigualdades en el acceso y la
atención sanitaria.
La salud de los hombres: la situación de salud de los
hombres (mayor mortalidad, más años potenciales de vida
perdidos y mayor número de conductas de riesgo) está
también determinada por la forma en que se construye la
masculinidad, por lo que es necesario analizar y estudiar
estos modelos.
El género como determinante de la salud de las personas:
es el más flexible y puede aplicarse en los otros enfoques. Es
necesario tener en cuenta que la definición de las actitudes,
experiencias, formas de vivir, de enfermar, de consultar y de
morir están influidas por los condicionantes psicosociales de
género (Velasco, 2007). Además plantea la transformación
de las relaciones de poder/subordinación y las posiciones
subjetivas de mujeres y hombres, analizando los condicionantes socioculturales e individuales de género que atraviesan los procesos de salud, enfermedad y atención.
17.1.4. Sesgos de género en salud
El sesgo se emplea para señalar los errores en el estudio y la
atención a la salud de los hombres y las mujeres, que no toman
en cuenta las diferencias debidas al sexo o al género, lo que tiene consecuencias positivas, negativas o neutras. Los diferentes
sesgos son:
• Sesgo de la igualdad: supone asumir que los procesos de
salud, enfermedad y atención de las mujeres y los hombres
son similares. Por ejemplo, al hablar de la cardiopatía isquémica (CI), se trata por igual a hombres y mujeres, supone los
mismos factores de riesgo, espera la misma sintomatología
y respuesta al tratamiento.
• Sesgo de la diferencia: implica establecer diferencias cuando realmente hay similitudes entre ambos. Los estereotipos
de género, asociados a una imagen de la mujer más débil,
pasiva, dependiente y con ciertas patologías inespecíficas, se
repite y se transmite entre los profesionales sanitarios. Esto
hace que, ante situaciones inespecíficas expresadas por las
mujeres donde no existe una patología clara, los médicos y
médicas tiendan a prescribir psicofármacos, diagnosticándose como ansiedad o trastornos mentales comunes. Con
similar diagnóstico y número de consultas, se recetan más
psicofármacos a las mujeres que a los varones.
• Sesgo de la presunción no biológica de las diferencias:
partir de la suposición de que los problemas de salud son
provocados sólo por las condiciones culturales y sociales,
sin otras interferencias basadas en las diferencias biológicas. El diagnóstico de CI en mujeres se retrasa porque tiene
factores de riesgo diferentes y una sintomatología a menudo diferente que tiende a diagnosticarse y tratarse como
trastornos de ansiedad.
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Tener en cuenta el androcentrismo de la ciencia supone considerar que el conocimiento científico se ha basado también en
un determinado modelo social, de un determinado tipo de persona y, por tanto, habría que cuestionar la presunta objetividad
y neutralidad de la ciencia. A partir de los resultados estudiados
en los hombres blancos y de clase media, se generaliza al resto
poblacional, incluidas las mujeres, a quienes se ha estudiado menos. Muchas veces no se utilizan variables de género ni de sexo.
17.1.5. Salud de las mujeres
desde la perspectiva de género
Las teorías biológicas no son suficientes para explicar por qué
enferman las personas y pueden no proporcionar todo el conocimiento de la realidad. Se debe hacer y exigir investigación
con perspectiva de género, variables relevantes que acerquen
el conocimiento a la realidad de las mujeres y no se deje influenciar por el consumo, estereotipos sociales y poderes económicos como la industria sanitaria. Aplicar la perspectiva de
género implica la incorporación a la evaluación de estudios
cualitativos, comunitarios, estudios observacionales, etc., y legitimar el conocimiento cualitativo en las ciencias experimentales, además de los ensayos clínicos y dar nivel de evidencia
científica a este conocimiento.
Las principales diferencias y desigualdades en salud se deben
al género. Las mujeres, la mitad de la población, tienen peor
situación de salud por una falta de reconocimiento y abordaje
de los determinantes de género que afectan a su salud. Esto
explica muchos malestares y problemas sanitarios no resueltos:
• Los síndromes funcionales emergentes: son un conjunto de síndromes que se han definido tras la insistencia
y el aumento, durante las últimas décadas, de síntomas
somáticos de los más diversos órganos en las consultas.
Entre ellos se encuentran la fibromialgia, la disfunción articular temporomandibular, el síndrome de fatiga crónica,
el síndrome de colon irritable, el síndrome premenstrual, la
cefalea tensional, el dolor torácico no cardíaco y la sensibilidad química múltiple, entre otros. Nueve de cada diez
personas afectadas por estos síndromes, algunos de ellos
más investigados y conocidos que otros, son mujeres. Este
tipo de diagnóstico por un lado visibiliza una realidad pero,
por otro, se puede convertir en un cajón de sastre en el que
cabe el dolor, todas las discriminaciones de género de las
mujeres y sus malestares. A pesar del gran esfuerzo que se
realiza para diferenciar los diagnósticos de estos procesos
aparentemente distintos, el tratamiento farmacológico es
finalmente el mismo: antidepresivos y ansiolíticos.
• La medicalización: puede definirse como el proceso mediante el que el modelo biomédico regula diferentes procesos de la vida de las personas, clasificándolos como salud
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•
4
o enfermedad y describiendo los procesos necesarios para
mantener la salud o para resolver la enfermedad. Se da en
todos los grupos sociales; por ejemplo, etapas del ciclo vital
de las mujeres como la menstruación y la menopausia son
reguladas, patologizadas y se convierten en objeto de la intervención sanitaria. La incorporación de estos mandatos
de control sobre la salud de las mujeres por ellas mismas,
hace que éstas sean las primeras que explican y demandan
la atención de los profesionales sanitarios, colocándose en
una posición de dependencia frente al sistema biomédico
(Esteban, 2001). A su vez se deslegitiman otros campos y
saberes en la salud como el cuidado, la intuición, los afectos
y los sentimientos o la comunicación, entre otros.
-
En el caso de la medicalización relacionada con los psicofármacos, la OMS ha alertado sobre el riesgo de utilizarlos para
intentar solucionar problemas sociales.
-
Salud laboral: las mujeres, a lo largo de las últimas décadas, se han ido incorporando al trabajo productivo, pero se
encuentran en peores condiciones. El ámbito laboral pone
de manifiesto las diferencias y desigualdades entre los
hombres y las mujeres.
- El trabajo remunerado es una variable que se conjuga
con el estado de salud. Las mujeres empleadas sin cargas familiares disponen de mejor percepción de salud y
estado de salud que las que trabajan a tiempo parcial o
las amas de casa. Cuando hay que conciliar la vida laboral y familiar, el empleo tiene efectos beneficiosos sobre
la salud de las mujeres solteras, pero no de las casadas
debido a la alta carga de trabajo. Según el Informe Salud
y Género de 2006, las mujeres tienen más lesiones ergonómicas causadas por mantener la misma postura y realizar tareas con movimientos repetitivos, por los riesgos
derivados del uso de plaguicidas, agentes de limpieza,
etcétera. Asimismo tienen mayores riesgos psicosociales
debido a los ritmos de trabajo que exigen mayor velocidad y con diferentes tareas, prolongación de jornadas
sin compensación económica y la dificultad para la promoción laboral. Las mujeres trabajan más a tiempo parcial y con peores condiciones laborales que los hombres.
- La doble jornada laboral: el trabajo remunerado en sí
mismo es un indicador que debe explicarse junto con
el resto de los trabajos que realiza la mujer (por ejemplo, el trabajo reproductivo). Debido a la división sexual
del trabajo y a que la incorporación de las mujeres al
trabajo productivo no ha ido acompañada en la misma
medida de la incorporación de los hombres al trabajo
reproductivo, éste sigue siendo asignado a las mujeres.
Por ello, se habla de doble jornada laboral de las mujeres dentro y fuera de casa. Esta realidad tiene consecuencias y determina la existencia de riesgos diferentes
para la salud de las mujeres.
•
El trabajo reproductivo: es el trabajo del ámbito privado, doméstico, que comprende las actividades destinadas a atender el cuidado del hogar y de la familia,
un trabajo que ha de asumirse por alguien y que es
imprescindible para el funcionamiento de la sociedad.
Evidentemente, no es una responsabilidad exclusiva
de las mujeres, sino una necesidad social. Es un trabajo
invisibilizado y desvalorizado incluso a los ojos de las
mujeres que lo realizan, sin proyección social. Ser mujer cuidadora es un importante factor de riesgo. Desde
una perspectiva de género, es prioritario acercar los tratamientos a las variables de género y aumentar los recursos sociales para disminuir la carga de trabajo social
que soportan estas mujeres cuidadoras.
La salud integral: la promoción y protección de la
salud de las mujeres trabajadoras es a menudo sólo
visible en relación al embarazo y la lactancia, pensándose en los efectos que pudiera tener su trabajo para
el bebé. Sin embargo, un abordaje desde la perspectiva de género exige que se piense primero en la salud
de las mujeres, pues si éstas no disponen de un buen
estado de salud, tampoco lo dispondrán sus hijos/as,
ni ellas mismas podrán estar en condiciones para su
cuidado. Los modelos actuales de representación del
embarazo parten de la idea de que el embarazo, el parto, el puerperio y la lactancia son procesos fisiológicos
para los que está preparado el cuerpo de las mujeres.
Por tanto, muchas veces se indica que pueden y deben
seguir con sus trabajos, pues no están enfermas. Siendo
cierta esta afirmación, es incompleta, ya que en muchas
ocasiones los trabajos de las mujeres no guardan las
condiciones que promocionen y mantengan su salud, y
es en esas condiciones en las que las mujeres se quedan
embarazadas. A menudo estas condiciones insalubres
se hacen visibles ante el embarazo. Existe un marco legislativo (artículo 26 de la Ley 31/1995, de Prevención
de Riesgos Laborales, Estatuto de los trabajadores y Ley
Orgánica 3/2007 para la igualdad efectiva de mujeres y
hombres) que obliga a su análisis, que se conjuga con
una preocupación tanto de la propia mujer, como social
y sanitaria, de que esa gestación se produzca en las mejores condiciones posibles.
Salud percibida: es la percepción subjetiva de cada persona (cómo se siente) y es diferente de la presencia o no de una
enfermedad diagnosticada. Es un indicador que proporciona información relevante para fundamentar estrategias de
salud porque tiene buena correlación con la morbilidad e
incluso con la mortalidad, además de permitir deducir necesidades sentidas de la población. La salud percibida es peor
cuando hay síntomas físicos y dolor, enfermedades crónicas
como artrosis o depresión, enfermedades que limitan la capacidad funcional o pasar días en la cama y el consumo de
|
medicamentos. La percepción de cada persona de su propia
salud está influida por las condiciones ambientales, sociales
y culturales que vive, por los significados de salud y bienestar para su forma de vida, por ello es un indicador que lleva
implícitos los condicionantes de género.
Ante cualquier demanda sanitaria es imprescindible conocer las condiciones de vida de las mujeres y prestar atención a las mismas.
17.2. VIOLENCIA DE GÉNERO. MALOS
TRATOS. PREVENCIÓN Y DETECCIÓN
La violencia de género quebranta los derechos fundamentales
de las mujeres y de otros colectivos sexuales; del mismo modo
que socava el principio básico de igualdad consagrado en la
Constitución Española. Ha dejado de considerarse, tanto a nivel internacional como nacional, como un problema exclusivamente del ámbito privado de las personas. Sin embargo, esta
mayor visibilidad en los últimos años no ha contribuido a su
resolución, alcanzando proporciones preocupantes y generando, en consecuencia, rechazo y alarma social.
Es un problema estructural que requiere un enfoque multidisciplinar y un abordaje integral con medidas dirigidas a la sensibilización y prevención, así como otras encaminadas a paliar los
efectos devastadores producidos en las mujeres, con el fin último de tratar de eliminar la violencia de género de la sociedad.
17.2.1. Marco legal
de la violencia de género
En la Conferencia Mundial de Derechos Humanos, celebrada en
Viena en 1993, se subrayó la necesidad de eliminar la violencia
hacia las mujeres y se instó a los Estados miembros a que la
combatieran.
En 1996, la OMS acordó que la violencia hacia las mujeres es un
problema de salud pública, puesto que puede evitarse. Solicitó
a los países miembros la puesta en marcha de medidas para
estudiar y evaluar la dimensión del problema en sus contextos
estatales.
En España la primera normativa que aparece es la Ley 27/2003,
de 31 de julio, reguladora de la Orden de Protección de las
Mujeres de la Violencia Doméstica. Más tarde se elabora la Ley
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Orgánica 2/2004, de 28 de diciembre, de Medidas de Protección Integral contra la Violencia de Género, que proporciona el
marco de actuación para la atención y prevención en los distintos ámbitos sociales. Está compuesta de 71 artículos, siendo
el número 15 el que recoge una serie de instrucciones para el
ámbito sanitario que se presentan a continuación:
1. “Las Administraciones sanitarias, en el seno del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, promoverán e
impulsarán actuaciones de los profesionales sanitarios para
la detección precoz de la violencia de género y propondrán
las medidas que estimen necesarias a fin de optimizar la
contribución del sector sanitario en la lucha contra este
tipo de violencia.
2. En particular, se desarrollarán programas de sensibilización
y formación continuada del personal sanitario con el fin de
mejorar e impulsar el diagnóstico precoz, la asistencia y la
rehabilitación de la mujer en las situaciones de violencia de
género a que se refiere esta Ley.
3. Las Administraciones educativas competentes se asegurarán que en los ámbitos curriculares de las licenciaturas
y diplomaturas, y en los programas de especialización de
las profesiones sociosanitarias, se incorporen contenidos
dirigidos a la capacitación para la prevención, la detección
precoz, la intervención y el apoyo a las víctimas.
4. En los Planes Nacionales de Salud que procedan se contemplará un apartado de prevención e intervención integral en
violencia de género”.
A nivel regional, la Comunidad de Madrid publica la Ley 5/2005,
de 20 de diciembre, Integral contra la Violencia de Género. Está
estructurada en 38 artículos y el artículo 10 establece que se
debe realizar, impulsar y facilitar la formación del personal sanitario y de servicios sociales con el fin de prevenir y detectar precozmente los casos de violencia de género en todos los niveles
de atención, así como garantizar la intervención adecuada en
estas situaciones, prestando especial atención a mujeres pertenecientes a colectivos o ámbitos donde la situación de riesgo
sea mayor, como mujeres con incapacidades e inmigrantes.
17.2.2. Definiciones de violencia de género.
Tipos de violencia
La Declaración sobre la Eliminación de la Violencia contra la
mujer de las Naciones Unidas de 1993 señala como violencia
de género todos aquellos actos de violencia que se producen
como consecuencia del proceso de construcción social que coloca
a las mujeres en una situación de discriminación o un sistema de
género desigual.
La Ley de la Comunidad de Madrid define la violencia de género como “una manifestación de las relaciones sociales, eco-
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Oposiciones de Matrona
nómicas y culturales históricamente desiguales entre mujeres
y hombres, es un fenómeno de enorme calado que afecta no
sólo a la integridad física de las mujeres sino al reconocimiento
de su dignidad”.
En otras normativas se prefiere el término de violencia contra las mujeres para aclarar que se trata de la ejercida sobre
éstas y tiene su origen en las relaciones de género desiguales
existentes en una sociedad. Esta denominación incluye otros
tipos de violencia y no sólo la de pareja, como la prostitución
forzada, el aborto selectivo en función del sexo o la explotación
laboral, entre otras. Esta visión se refleja en la Ley 5/2005 de la
Comunidad de Madrid que propone tres características de la
violencia de género:
• Aquélla ejercida sólo por el hombre hacia la mujer.
• Considera víctimas además de a la mujer, a las personas dependientes de una mujer como son los menores
• Incorpora dentro de los tipos de violencia de género,
además de la que se produce en el ámbito familiar y doméstico, la mutilación genital femenina, el acoso sexual
en el ámbito laboral, las agresiones y abusos sexuales
contra las mujeres, el tráfico o el favorecimiento de la
inmigración clandestina de las mujeres con fines de explotación sexual, o la inducción a una mujer a ejercer la
prostitución y las detenciones ilegales, amenazas y coacciones.
La violencia de género se diferencia de otros tipos, tales como
la violencia doméstica, pues aunque ambas se den en el ámbito familiar, la doméstica se produce entre las personas que
conviven en el ámbito familiar o en el mismo hogar, de unos
miembros contra otros, o contra aquéllos con una situación
más vulnerable, donde se incluyen tanto mujeres, como niños,
personas mayores y varones.
Otras formas de violencia de género no incluidas en estas leyes
son la violencia derivada de la homofobia, del rechazo y discriminación de personas o grupos no heterosexuales como gays,
lesbianas, transexuales, transgénero, bisexuales o queer.
17.2.3. Violencia de pareja y malos tratos
La violencia de pareja contra las mujeres es un proceso en el
que los actos y comportamientos violentos se ejercen por un
compañero o cónyuge, actual o anterior, con el fin de someter
a la mujer. Los malos tratos generalmente comienzan de modo
insidioso y suelen ser difíciles de reconocer, incluso por la propia mujer.
En el inicio, suele manifestarse con actitudes de dominio y control que se identifican culturalmente como pruebas o actos de
amor, pero impiden la autonomía e independencia. Paulatinamente, los actos violentos se van incrementando en intensidad
y frecuencia, observándose mayor riesgo de morbilidad y mortalidad para las mujeres cuando la relación violenta se mantiene durante varios años. Este proceso repercute tanto en las
esferas biológica y psicológica como en la social de las mujeres,
atentando contra su integridad.
La violencia puede adoptar diferentes modos, ejerciéndose de
forma simultánea o aislada. Los tipos de violencia se muestran
en la Tabla 17.1.
TIPOS DE VIOLENCIA
DEFINICIÓN
Violencia psicológica
· Toda agresión que atenta contra la integridad psíquica y emocional
· Tiene lugar en público y en privado
· Pueden ser expresiones verbales (insultos, comentarios despectivos o amenazantes), no verbales
o controles de su comportamiento (limitar su autonomía, promover su aislamiento social)
Violencia física
· Comportamientos agresivos que, de manera intencional, buscan producir lesiones o daños,
con independencia de los resultados
· Conductas activas (empujones, tirones de pelo, bofetadas, golpes…)
· Conductas pasivas (privación de cuidados durante una enfermedad o el no aviso intencionado
de situaciones de evidente riesgo físico)
Violencia económica
Control de recursos económicos y materiales de la mujer, de sus ingresos o gastos o la exigencia
de justificar el uso de los recursos
Violencia sexual
Violencia ambiental
Actos de fuerza o presión física o emocional para mantener relaciones sexuales, así como
la obligación de vestir (o no) con un tipo determinado de ropa o mostrar/ocultar partes
de su cuerpo, entre otros
Acciones no accidentales producidas en el ambiente de la mujer como romper o deteriorar objetos,
maltratar animales o destrozar espacios
Tabla 17.1. Tipos de violencia. Fuente: Guía de actuación en Atención Especializada, Comunidad de Madrid
6
|
En las guías dirigidas a la violencia de pareja en las mujeres de
la Comunidad de Madrid se señalan algunas de las características de los malos tratos en la pareja:
• Existe un vínculo afectivo y amoroso con el hombre que
ejerce la violencia.
• No son hechos aislados.
• Debilitan la defensa física y psicológica.
• Generan miedo y sentimientos de indefensión e impotencia.
• Son invisibles para las personas del círculo social de la mujer, ya que se producen en el ámbito privado.
• Se oculta tanto por los hombres como por las mujeres que
la sufren.
• En la mayoría de los casos los maltratadores tienen buena
imagen pública.
• Se considera que las mujeres maltratadas son débiles, cómplices, consentidoras o responsables de la violencia que sufren.
Tema 17
cional, económica o ambiental todavía no se consideran como
violencia por ellas mismas ni por parte de la sociedad.
A nivel regional, los datos de la Comunidad de Madrid muestran que el 10,1% de las mujeres que respondieron a la encuesta habían sufrido algún tipo de violencia por parte de
su pareja o expareja durante el año anterior a la encuesta
(datos obtenidos mediante un cuestionario validado a 2.136
mujeres con edades comprendidas entre 18 y 70 años en
2004).
En general, estos datos ponen de manifiesto que la violencia no es un problema circunscrito a países, culturas o estratos socioeconómicos específicos, aunque la pobreza, la
exclusión o las desigualdades sociales sean determinantes
importantes.
17.2.4. Epidemiología de la violencia
de pareja y malos tratos
17.2.5. Efectos de la violencia de pareja
y malos tratos sobre la salud
Estudios en diferentes países revelan que el tipo de violencia
padecida mayoritariamente por las mujeres es la ejercida por
su pareja o expareja. Las cifras de prevalencia acumulada obtenidas en las poblaciones estudiadas son muy variadas en
función del contexto socioeconómico y del uso de diferentes
metodologías.
Las consecuencias son muy diversas y producen daños tanto
a nivel de la salud física como mental. Según la OMS (2002)
el impacto de la violencia de pareja sobre la salud de las mujeres puede persistir largo tiempo después de que ésta haya
terminado. Como consecuencia de las lesiones y otros problemas de salud generados por la violencia de sus parejas,
las mujeres requieren una mayor atención por parte de los
servicios sanitarios, incluso varios años después de padecerla.
A nivel internacional, la OMS (2005) estima que la prevalencia
acumulada de violencia (física, sexual o ambas) oscila del 15%
al 71% y que entre el 10% y el 69% de las mujeres mencionaron
haber sido agredidas físicamente por su pareja en algún momento de sus vidas.
A nivel nacional, el Instituto de la Mujer ha realizado tres encuestas a mujeres mayores de 18 años, cuyos resultados se
muestran en la Tabla17.2.
1999
2002
2006
Mujeres objetivadas
como maltratadas
según indicadores
12,4%
11,1%
9,6%
Mujeres que se declaran
maltratadas
4,2%
4%
3,6%
Tabla 17.2. Resultados de las encuestas del Instituto de la Mujer.
Fuente: Guía de actuación en Atención Especializada, Comunidad
de Madrid
La diferencia entre la violencia declarada y la objetivada se
debe a que ciertos comportamientos como la violencia emo-
La salud integral de las mujeres maltratadas es más vulnerable
que la de aquéllas que no lo son; muchas veces aparecen somatizaciones o síntomas inespecíficos sin patología orgánica,
tales como dolores de cabeza, dolores de pecho, problemas digestivos, problemas de sueño, agotamiento psíquico, que originan en muchos casos la multifrecuentación de los servicios
sanitarios.
Otras consecuencias son lesiones físicas: erosiones, contusiones, heridas superficiales en diversas localizaciones, roturas
de tímpano, fracturas o traumatismos craneales graves, entre
otros, que pueden conducir a la discapacidad. Algunas pueden
enmascararse como accidentes “domésticos” o caídas.
Entre las relacionadas con su salud sexual y reproductiva aparece una carencia de autonomía sexual, un aumento de embarazos no deseados y de alto riesgo, una mayor exposición a las
ETS, VIH y abortos. La violencia también puede tener repercusiones sobre la salud del feto; se ha descrito principalmente: la
muerte fetal, el distrés fetal, la prematuridad o el bajo peso al
nacer.
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Oposiciones de Matrona
Las consecuencias en la salud mental abarcan también un amplio rango. De forma general, los problemas asociados son el
trastorno por estrés postraumático, la reacción por estrés agudo y los trastornos adaptativos con síntomas depresivos y ansiosos, incluyendo diversas somatizaciones.
En mujeres jóvenes adolescentes se ha asociado la violencia
con un incremento del riesgo de abuso de ciertas sustancias
(alcohol, tabaco, cocaína), comportamientos poco saludables
para controlar el peso (uso de laxantes o píldoras o la provocación de vómitos), comportamientos de riesgo sexual (primer
coito en menores de 15 años y un incremento de parejas sexuales) y embarazos e intento de suicidio.
Entre las consecuencias mortales estarían las muertes y los
suicidios principalmente de las mujeres, pero también de los
agresores.
En España los homicidios cometidos por una pareja actual o
previa cuyas víctimas han sido mujeres, alcanzan un 75%. El
riesgo de muerte de las mujeres expuestas a la violencia de sus
parejas se incrementa con la separación, y el riesgo de suicidio
es de hasta cuatro veces mayor en las mujeres maltratadas que
en las que no lo son.
17.2.6. Motivos para la prevención
de violencia de pareja
en el ámbito sanitario
El Sistema Sanitario es un lugar privilegiado para prevenir y
reconocer precozmente a las mujeres objeto de violencia ya
que:
• Es el ámbito responsable de la atención de los problemas
de salud derivados de estas situaciones.
• Las mujeres que sufren malos tratos hacen un mayor uso
del Sistema Sanitario.
• La institución sanitaria es la mejor valorada en cuanto a la
confianza que puede depositar en ella la mujer.
• La consulta de Atención Primaria es un lugar ideal para la
detección precoz e intervención por varias razones:
- Las mujeres acuden con mayor frecuencia a los servicios sanitarios.
- Los centros de salud son especialmente accesibles.
- Este ámbito permite una continuidad en la atención
que favorece el establecimiento de relaciones de confianza y confidencialidad.
Algunas recomendaciones generales para todo plan de actuación son:
• La formación previa del personal sanitario en violencia, así
como el conocimiento y la utilización de las guías existentes.
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•
•
•
•
•
Iniciar prácticas preventivas y asistenciales permanentes y
eficaces por el personal sanitario, ya que lo habitual es que
las mujeres consulten por las secuelas del maltrato, pero no
por el maltrato que se mantiene, en la mayoría de los casos,
oculto para el Sistema Sanitario. Además estas mujeres acuden durante años a los centros de salud, antes de reconocer
y consultar por violencia.
Optar por la “estrategia de nombrar”, es decir, reconocer
y censurar los distintos actos violentos en lugar de la “estrategia del silencio” o de “naturalizar” ciertos comportamientos de las mujeres (estados depresivos, histéricos,
entre otros).
Es fundamental el proceso de acompañamiento en la
atención, es decir, establecer una relación de ayuda, de
seguimiento y de respeto a las decisiones de las mujeres.
El personal sanitario debe comprender que dejar una
relación violenta es un proceso que lleva su tiempo (a
veces años).
Algunas situaciones como la migración, la discapacidad,
las enfermedades limitantes en la mujer, la adolescencia, la
vejez y el embarazo pueden incrementar la vulnerabilidad
ante la violencia de pareja, por lo que es preciso tenerlas
en cuenta.
17.2.7. Programas de actuación
para la prevención y detección
En la Comunidad de Madrid se han elaborado dos guías para
el abordaje de la violencia de pareja: una para las consultas de
Atención Primaria y otra para la Atención Especializada. Ambos
documentos reiteran un conjunto de pautas cuyo objetivo es
que la detección de la violencia se convierta en un diagnóstico
diferencial más en la práctica sanitaria y evitar que este problema pase inadvertido.
La actuación frente a la violencia consiste en seis fases: detección, valoración, intervención, derivación, activación e información de otros recursos y registro.
• Detección: tanto en Atención Primaria como en Especializada se buscará el momento oportuno para hacer una entrevista a aquellas mujeres que presenten signos, actitudes
y comportamientos que alerten sobre la existencia de una
situación de violencia de pareja. Se recomienda que sea el
profesional en quien la mujer deposita su confianza, ya sea
de medicina, enfermería, matrona, trabajador social… En la
Tabla 17.3 aparecen algunos de los indicadores de sospecha y factores de riesgo.
Además de observar estos signos se ha diseñado una serie
de preguntas para explorar el problema en las consultas,
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Tema 17
En la actitud
y presencia
de la mujer
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En la actitud
y presencia
del hombre
· No deja sola nunca a su mujer
· No le deja hablar, le interrumpe cuando habla, cuando se dirige una pregunta a la mujer contesta él
· Pone en evidencia a la mujer en la consulta criticando sus formas de hacer las cosas, su familia,
amistades o trabajo
· Actitudes paternalistas: “resaltar que sabe lo que es mejor para ella”
· Solicita o intenta acceder al historial clínico de ella
· Proyecta en su mujer los problemas que tiene
· Fracturas del 5.º metacarpiano
· Controla la documentación o el teléfono de ella
· Actitud demandante/agresiva ante un problema de salud de ella
En lo que dice
la mujer
·
·
·
·
Consultas frecuentes y reiteradas. Retraso u “olvido” de las citas
Salida precipitada de consulta, actitud apresurada y atemorizada
Agresividad sin causa aparente
Se manifiesta confundida o temerosa
Desvalorización de sí misma: se califica como torpe e incapaz
Mujer dependiente de su pareja, le mira antes de hablar, “pide permiso”
Miradas evasivas/huidizas durante la entrevista
Ropa inadecuada para la época del año (jerséis de cuello alto o manga larga en verano) con el objeto
de ocultar lesiones
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Contradicciones múltiples
Ansiedad, actitud deprimida o triste
Ingesta crónica de tranquilizantes o consumo excesivo de alcohol
Refiere a su pareja como colérica o agresiva; o que tiene celos por cualquier relación amistosa
con otros hombres
Historia de depresión o intentos de suicidio
Aislamiento social: no tiene actividades, relaciones sociales
Si existe maltrato hacia los hijos, la mujer puede estar también siendo maltratada
Obesidad extrema, anorexia o bulimia, problemas con alcohol o drogas
Trastornos del sueño
Síntomas que no cuadran con un diagnóstico de enfermedad orgánica
En consultas por
motivos ginecoobstétricos y
planificación
familiar
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Vaginismo que impide introducir el espéculo
Lesiones en vulva con explicaciones incoherentes
ITS no justificables con prácticas sexuales referidas
ITS en niñas o adolescentes
Uso incorrecto de métodos anticonceptivos con el ocultamiento a su pareja
“Olvido” ante la información recibida
Demanda repetida de métodos anticonceptivos de emergencia argumentando repetidos incidentes
Atención
al embarazo
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·
·
Inicio de las visitas de control prenatal tardíamente
Consulta frecuente por disminución de percepción de movimiento del bebé
Accidentes o lesiones físicas durante el embarazo
Embarazo en adolescentes
Atención
al puerperio
· Desgarros y dehiscencia de la episiotomía
· Mala o lenta recuperación posparto
· Depresión posparto que no remite, con ansiedad en la relación con bebé
Tabla 17.4. Indicadores de sospecha y factores de riesgo de violencia. Fuente: Guía de actuación en Atención Especializada, Comunidad de Madrid
que se muestra en la Tabla 17.4. Cualquier profesional puede utilizarlas, registrando y monitorizando tanto las respuestas, como el lenguaje no verbal, que haga sospechar
de la presencia de una situación de violencia.
Si alguna respuesta es afirmativa se puede hacer la siguiente pregunta, que tiene alta capacidad de predecir
malos tratos: ¿ha sentido alguna vez miedo de su pareja?
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Oposiciones de Matrona
Cualquier mujer: en ocasiones, se ha observado que los conflictos en la pareja pueden tener
repercusiones en la salud de la mujer. Esta circunstancia ha animado a iniciar un protocolo
de preguntas
Mujer embarazada: durante el embarazo a veces, se agudizan los problemas/conflictos
en la pareja
Mujer inmigrante: en ocasiones, se ha visto que al estar lejos de casa, puede aumentar
los problemas de pareja
· ¿Tiene usted algún conflicto
con su pareja? Si lo tiene,
¿cómo lo manejan?
· ¿Le gusta cómo la tratan
en casa?
· ¿Cómo van las cosas
en casa?
Tabla 17.4. Preguntas tipo para explorar el maltrato. Fuente: Guía de actuación en Atención Especializada, Comunidad de Madrid
•
Valoración: en función de los signos de sospecha y la
respuesta a las preguntas anteriores está establecido el
algoritmo que se muestra en la Figura 17.1. En el caso
de respuestas negativas y signos de sospecha, se realiza valoración biopsicosocial y seguimiento en consulta;
en caso de respuestas positivas, se hacen tres valoraciones: valoración del riesgo vital de cada mujer, valoración del tipo de violencia y de las fases de cambio de
la mujer.
- Valoración del riesgo vital: una vez confirmada la situación de violencia, el primer paso es valorar la existencia de riesgo para su vida, la de sus hijos y la de personas cercanas. En caso afirmativo es necesario poner
en marcha un plan de seguridad.
-
-
Valoración del tipo, intensidad y duración de la violencia: se trata de valorar el tipo de violencia (física,
psicológica, sexual o ambiental), la intensidad, la frecuencia y la duración de los episodios agudos. Para ello,
existen modelos de preguntas tipo para explorarlos en
la entrevista. La frecuencia e intensidad de los episodios
agudos está ligado al ciclo de la violencia (Figura 17.2).
Valoración de las fases de cambio del comportamiento de la mujer: el modelo de fases de cambio,
diseñado por Prochaska y Di Clemente, es una herramienta que permite valorar en qué fase se encuentra la
mujer en el reconocimiento y respuesta ante la violencia (Figura 17.3). Las fases descritas son: contemplativa,
preparación, acción, mantenimiento y recaída.
Figura 17.1. Detección y valoración de la violencia de pareja hacia las mujeres. Fuente: Guía de apoyo en Atención Primaria para abordar la violencia de
pareja hacia las mujeres (VPM), Comunidad de Madrid
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Tema 17
Los diagnósticos de enfermería relacionados con la violencia contra las mujeres son:
- Necesidad de descanso/reposo relacionado con la alteración del patrón de sueño.
- Necesidad de seguridad relacionado con temor/ansiedad, riesgo de violencia autodirigida y/o negación ineficaz.
- Necesidad de comunicación relacionado con aislamiento social y/o alteración de los patrones de sexualidad/afrontamiento ineficaz.
- Necesidad de realización vinculado con baja autoestima situacional y/o desesperanza.
•
Figura 17.2. Ciclo de violencia. Fuente: Guía de apoyo en Atención
Primaria para abordar la violencia de pareja hacia las mujeres (VPM),
Comunidad de Madrid
Intervención: en función de que exista una valoración
positiva de violencia, sea o no reconocida por la mujer. El
objetivo prioritario es la protección y seguridad de la mujer. Las intervenciones varían en función de las valoraciones
anteriores:
- El modelo de fases de cambio: según la fase se indican unas actuaciones en el reconocimiento del problema y la elaboración de cambios en el futuro.
- En caso de un estallido agudo de violencia: se trata
de un momento explosivo más o menos duradero en
el que tiene lugar una agresión ya sea psicológica, se-
Figura 17.3. Intervención según fases de cambio del comportamiento de la mujer. Fuente: Guía de apoyo en Atención Primaria para abordar
la violencia de pareja hacia las mujeres (VPM), Comunidad de Madrid
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Oposiciones de Matrona
-
Todos los casos de sospecha positiva requieren intervención del trabajador social. En los casos de valoración de
riesgo vital confirmado se avisará de forma inmediata a las
fuerzas de seguridad del estado, además de cumplimentar
el parte de lesiones.
•
Derivación: en Atención Especializada habrá que valorar la
derivación a Atención Primaria, previo consentimiento de
la mujer, para dar continuidad al seguimiento de la mujer.
En Atención Primaria, el profesional que inicie la detección
será responsable del proceso de atención y seguimiento,
mientras la mujer así lo permita y no se requiera la actuación de profesionales específicos.
Cuando sea necesaria la consulta o derivación a otros profesionales, se explicará detalladamente a la mujer las ventajas
que tiene para ella, con el fin de obtener su consentimiento.
La derivación a otra cita o profesional se realizará a través
del informe social o del parte de interconsulta. Habitualmente se suele realizar a salud mental.
Si la mujer tuviese hijos, se contactará con profesionales de
pediatría para que se realice la valoración infantil y se gestione la intervención que proceda.
La coordinación es imprescindible para un afrontamiento
efectivo de la violencia y para evitar volver a pedir la misma
información. Es esencial que los profesionales sociosanitarios comprendan este proceso, que respeten la voluntad de
la mujer y que apoyen los esfuerzos de ésta para tomar una
decisión propia sobre qué hacer.
•
Activación e información de otros recursos: esta fase depende de la situación de violencia y del riesgo vital de la
mujer.
Se utiliza el teléfono de emergencias 112 en caso de:
- Riesgo vital para la mujer por la situación de violencia
que padece.
- Lesiones de pronóstico grave/muy grave si la mujer no
ha sido llevada al centro por las Fuerzas y Cuerpos de
Seguridad del Estado.
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-
xual, física, o una combinación de las anteriores. Tras
este acontecimiento la mujer suele pedir ayuda o presentar una denuncia, lo que puede hacer que la mujer
reconozca el problema, pida ayuda y la crisis favorezca el
cambio, por lo que representa una ocasión idónea para
incorporar a la mujer a un proceso de acompañamiento.
En una situación de riesgo vital: informar a la mujer sobre la necesidad de preparar un plan de seguridad, valorar su red de apoyo social por si necesitara salir del hogar.
Se puede contactar con el 112 para gestionar un centro.
Incumplimiento del agresor de las órdenes de alejamiento/protección.
Antes de abandonar el centro se facilitará a las mujeres información sobre:
- Servicio Telefónico 012 Mujer de la Comunidad de
Madrid: informa tanto a profesionales como a la mujer de los recursos disponibles como la red de puntos
municipales del Observatorio Regional de Violencia de
Género.
- Servicio telefónico 016: ofrece información de recursos de toda España y asesoría jurídica. Funciona las 24
horas, los 365 días al año.
•
Registro: todas las fases deben registrarse en la historia clínica de la forma más completa posible. Es necesario cuidar
la confidencialidad de la historia, valorando quién accede a
la misma y teniendo en cuenta la necesidad de seguimiento de la paciente y, a su vez, la relación de confianza establecida con la mujer que ha sufrido violencia.
Hay que especificar el episodio como “reservado” con el objetivo de que no aparezca como antecedentes en caso de
emitir un parte interconsulta en papel.
17.2.8. Parte de lesiones
El parte de lesiones es el documento médico-legal de notificación obligatoria al Juzgado competente de cualquier lesión que
pudiera ser motivo de falta o delito, como constituye, según la legislación vigente, la violencia de pareja o expareja contra la mujer. Se emite cuando existen lesiones físicas o psíquicas para notificar el conocimiento o sospecha de una situación de maltrato.
El personal sanitario tiene la obligación de poner en conocimiento de la autoridad oportuna los hechos que crea que pueden constituir una infracción penal. Sin embargo, en el caso de
la violencia de género habría algunas matizaciones:
• Si es una situación confirmada en la que aparecen lesiones físicas: se cumplimentará el parte de lesiones que se
remitirá al juzgado de guardia. Es muy importante recoger
de manera exhaustiva todo aquello que la mujer refiera
(cómo se han producido las lesiones, la identidad del autor de la agresión y cualquier otra circunstancia, incluida la
negativa a denunciar si así se manifestara), al igual que el
tipo de lesiones y el estadio de evolución para valorar si la
violencia se ha producido en diferentes momentos.
• Si es una situación de sospecha con lesiones físicas: se
seguirán igualmente las instrucciones anteriores de recogida de información de los signos que hacen sospechar que
el origen pueda ser una situación de violencia, de las incon-
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•
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gruencias que pueda manifestar la mujer, de las lesiones,
cómo se produjeron y el tipo de relación de pareja.
Si es una situación confirmada sin lesiones físicas: se
cumplimentará el parte de lesiones y se remitirá al juzgado. Asimismo se recogerá, lo más exhaustivamente posible,
todo lo que la mujer refiera, así como los signos y síntomas
que observe el profesional.
Si es una situación de sospecha sin lesiones físicas: se
puede posponer la comunicación al juzgado, siempre y
cuando la valoración del riesgo vital sea negativa. Todos los
datos se registrarán en la historia clínica, se elaborará un
informe médico-social y se hará el resto de las intervenciones de la misma manera. Este informe se remitirá por fax o
correo a la fiscalía de género de la Audiencia Provincial o al
juzgado de guardia correspondiente. En Atención Primaria
se recomienda que se tramite transcurrido un plazo que
permita recabar mayor información.
La emisión del parte de lesiones puede producir que el agresor
reaccione violentamente contra la mujer, por ello es imprescindible que se haga una valoración del riesgo vital y se pongan en
marcha medidas de protección.
Siempre hay que leer a la mujer el parte de lesiones que se emita.
BIBLIOGRAFÍA
Tema 17
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hacia las mujeres. Disponible en: http://madrid.org/publicaciones.
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