FO-DGVI-221-01
Lugar
Unión libre
Casado
Soltero
Otro
Investigación
Formación
Academica
Enero - -Junio
Agosto
Verano
Diciembre
20º
19º
18º
17º
16º
15º
14º
13º
12º
11º
10º
9º
8º
7º
6º
5º
4º
3º
2º
1º
Doctorado
Maestría
Licenciatura
Exclusivo para estancias academicas
Nombre del consorcio por el que participa:
PILA Virtual
MEXIFITEC
INILAT
EMOVIES
ECOES
CUMEX
CONAHEC
CIESPN
BRAMEX
ANUIES
Convenio
UMAP
UDUAL
Otro
Bilateral Elija una
Si eligi6 otro, especificar: ----------l,Cuenta con algun tipo de beca?
0 Sf O No
i,CU61?
lnstituto o Division al que desea ingresar:
División de
Instituto
multidisciplinaria
Arquitectura,
Ciencias
Ingeniería
Biomédicas
Sociales
y Tecnología
Diseño
Cuauhtémoc
Nuevo
en
yCiudad
Administración
y(ICB)
Casas
Arte
(IIT)
Universitaria
(IADA)
(CC)
Grandes
(ICSA)
(CNCG)
(CU)
Elija
uno
Programa educativo de la UACJ: -----------
lndique las asignaturas que desea cursar en la UACJ
Asignatura
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I nstituto/Divisi6n
Clave
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División de
Instituto
multidisciplinaria
Arquitectura,
Ciencias
Ingeniería
Biomédicas
Sociales
y Tecnología
Diseño
Cuauhtémoc
Nuevo
en
yCiudad
Administración
y(ICB)
Casas
Arte
(IIT)
Universitaria
(IADA)
(CC)
Grandes
(ICSA)
(CNCG)
(CU)
División de
Instituto
multidisciplinaria
Arquitectura,
Ciencias
Ingeniería
Biomédicas
Sociales
y Tecnología
Diseño
Cuauhtémoc
Nuevo
en
yCiudad
Administración
y(ICB)
Casas
Arte
(IIT)
Universitaria
(IADA)
(CC)
Grandes
(ICSA)
(CNCG)
(CU)
División de
Instituto
multidisciplinaria
Arquitectura,
Ciencias
Ingeniería
Biomédicas
Sociales
y Tecnología
Diseño
Cuauhtémoc
Nuevo
en
yCiudad
Administración
y(ICB)
Casas
Arte
(IIT)
Universitaria
(IADA)
(CC)
Grandes
(ICSA)
(CNCG)
(CU)
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Instituto
multidisciplinaria
Arquitectura,
Ciencias
Ingeniería
Biomédicas
Sociales
y Tecnología
Diseño
Cuauhtémoc
Nuevo
en
yCiudad
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y(ICB)
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(CC)
Grandes
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(CNCG)
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Instituto
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Ciencias
Ingeniería
Biomédicas
Sociales
y Tecnología
Diseño
Cuauhtémoc
Nuevo
en
yCiudad
Administración
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Universitaria
(IADA)
(CC)
Grandes
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(CNCG)
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Ciencias
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Sociales
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Nuevo
en
yCiudad
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(CNCG)
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Ciencias
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Diseño
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Nuevo
en
yCiudad
Administración
y(ICB)
Casas
Arte
(IIT)
Universitaria
(IADA)
(CC)
Grandes
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(CNCG)
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División de
Instituto
multidisciplinaria
Arquitectura,
Ciencias
Ingeniería
Biomédicas
Sociales
y Tecnología
Diseño
Cuauhtémoc
Nuevo
en
yCiudad
Administración
y(ICB)
Casas
Arte
(IIT)
Universitaria
(IADA)
(CC)
Grandes
(ICSA)
(CNCG)
(CU)
SUBDIRECCION DE
�COOPERACION E
�
INTERNACIONALIZACION
Exclusivo para Estancias de Investigaci6n
Dates del investigador que lo recibira en la UACJ:
Nombre completo:
Correo electr6nico:
Cargo:
Telefono: ( __J ______________
Programas a los que esta inscrito:
Departamentos a los cuales esta adscrito: ------------Asignaturas que imparte: -------------------Nombre del Proyecto (indicar departamento, laboratorio, etc): -------------Lugar donde se desarrolla la investigaci6n: ----------------------Fechas de la estancia:
Termino
lnicio
00 0 0 0000
Dia
Mes
00 00 0000
Afio
Dia
Mes
Afio
Exclusivo para Estancias de Formación
Programa educativo de la UACJ: ----------------------I nstituto/Divisi6n:
División de
Instituto
multidisciplinaria
Arquitectura,
Ciencias
Ingeniería
Biomédicas
Sociales
y Tecnología
Diseño
Cuauhtémoc
Nuevo
en
yCiudad
Administración
y(ICB)
Casas
Arte
(IIT)
Universitaria
(IADA)
(CC)
Grandes
(ICSA)
(CNCG)
(CU)
Elija
uno
Actividades a realizar:
Convocatoria:
Prácticassocial
Servicio
Fortalecimiento
Otro
profesionales
del idioma
Elijauno
Especificar si es otro
Prácticassocial
Servicio
Fortalecimiento
Otro
profesionales
Elijadel
unoidioma
Fechas de la estancia:
Especificar si es otro
Termino
lnicio
00 00 0000
Dia
Mes
Afio
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00 00 0000
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Dia
SUBDIRECCION DE
,..
� COOPERACION E
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�� INTERNACIONALIZAC!ON
Mes
Afio
Exclusivo para estancias presenciales
Hospedaje
l,Requiere informacion sobre hospedaje?
0 Sf O No
Por favor indique informaci6n relevante que la Subdirecci6n de Cooperaci6n e
lnternacionalizaci6n debe tener sobre su persona (enfermedades/habitos
alimenticios, etc.):
lndique si tiene algun requerimiento especial de la cual la Subdirecci6n de
Cooperaci6n e lnternacionalizaci6n deba saber:
Nombre del estudiante:
Nombre del responsable de
movilidad en universidad de origen:
Firma del estudiante:
Firma del responsable de movilidad
en universidad de origen:
D iXdl'.lnGtn., r.al
Vi""=-"
., � l,;,'erro
-�
SUBDIRECCION DE
�
r!COOPERACION E
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INTERNACIONALIZACION
