21/4/22, 19:24 .:: Sistema de Administracion Medico - MediWeb ::. Código: Revisión: 0 FICHA MÉDICO OCUPACIONAL Historia Clínica N° 10409770 Fecha Tipo de evaluación Pre Ocupacional Lugar del examen Departamento Día 28 X Mes 12 Año Periódico Lima 2021 01-08-2014 Página: 02 Nro. Ficha: Retiro Provincia Fecha: PQ2895-000002 Otros Lima Distrito San Borja I. DATOS DE LA EMPRESA (Llenar con letra clara) Razón Social TRANSPORTES DE CARGA QUIROZ E.I.R.L. Actividad Económica Lugar del Trabajo Ubicación Departamento Lima Provincia Lima Distrito Puesto al que postula (solo pre ocupacional) Lima CHOFER II.- FILIACIÓN DEL TRABAJADOR (Llenar con letra clara o marque con un X lo solicitado) Apellidos y Nombres DAVALOS CACSIRE SEBASTIAN MOISES Fecha de nacimiento Edad 44 Día 25 Mes 10 Año 1977 años Documento de identidad (Carnet de extranjería, DNI, pasaporte) 10409770 Domicilio fiscal Avenida/Calle/Jirón/Pasaje ANTONIO RAYMONDI MZ. L LT. 05 ASENT. H. PACIFICO ETAPA I-II Número/Departamento/Interior Distrito Urbanización San Juan De Miraflores Residencia en lugar Trabajo Provincia SI NO Lima Departamento X Tiempo de residencia en Lugar de trabajo Correo electrónico Estado Civil SOLTERO Lima años Teléfono 936866276 Grado de instrucción SECUNDARIA COMPLETA III. ANTECEDENTES OCUPACIONALES (VER ADJUNTO: HISTORIA OCUPACIONAL) IV. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES (Llenar con letra clara o marque con un X) Alergias - Diabetes - TBC - Hepatitis B - Asma - HTA - ITS - Tifoidea - Bronquitis - Neoplasia - Convulsiones - Otros X Quemaduras Intoxicaciones - Cirugías Descripción - Otros: COVID 19: ABRIL 2020 190.117.52.208:8081/HistoriasClinicas/PaquetesMedicos/formato_principal.php?idpaciente=56263&idcomprobante=83000&idseccion=21 1/4 21/4/22, 19:24 .:: Sistema de Administracion Medico - MediWeb ::. Hábitos nocivos Tipo Alcohol NO Tabaco NO Drogas NO Medicamentos NO Actividad Física NO Cantidad Frecuencia V. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES (Llenar con letra clara) Padre Niega Madre Esposo(a) Niega Absentismo: enfermedades y accidentes (asociado a trabajo o no) DM Hermanos Hijos fallecidos Asociado al trabajo Enfermedad, Accidentes SI Niega N° NO Dias de descanso Año NO 0 NIEGA VI. ANTECEDENTES REPRODUCTIVOS EN CASO DE VARONES Número de hijos vivos: Número de hijos fallecidos: Número de hijos dependientes 0 0 0 VII. EVALUACIÓN MEDICA (Llenar con letra clara o marque con un X) Anamnesis NO REFIERE MOLESTIAS Examen clínico Talla (cm) 165 Peso (Kg) 101 IMC 37.1 Perímetro abdominal Fr. Resp. 18 F. Card. 60 PA 120 / 80 Temperatura Otros Afebril Cintura: 108; P.Cadera: 113; Sat O2: 97 Ectoscopia X ABEG, ABEH, ABEN Estado mental X LOTEP EXAMEN FÍSICO Órgano o Sistoma Sin Hallazgos Piel X Cabeza X Hallazgos TIBIA, HIDRATADA, ELASTICA, LLENADO CAPILAR < 2 SEGUNDOS; NO LESIONES. Agudeza Visual Ojos y anexos Lejos OD 20/25 OI 20/20 Cerca OD J/1+ OI J/1+ Con correctores OD 20/ OI 20/ OD J/ OI J/ Visión de colores Otras alteraciones Oidos Nariz X Boca X Faringe X Cuello X Aparato Respiratorio X Aparato Cardiovascular X Aparato Genitourinario X Aparato Locomotor X Marcha SIN HALLAZGO. TINEL (-), PHALEN(-), FINKELSTEIN(-) NO REALIZADO Columna X MIembros superiores X 190.117.52.208:8081/HistoriasClinicas/PaquetesMedicos/formato_principal.php?idpaciente=56263&idcomprobante=83000&idseccion=21 2/4 21/4/22, 19:24 .:: Sistema de Administracion Medico - MediWeb ::. Miembros inferiores X Sistema linfático X Sistema nervioso X 190.117.52.208:8081/HistoriasClinicas/PaquetesMedicos/formato_principal.php?idpaciente=56263&idcomprobante=83000&idseccion=21 3/4 21/4/22, 19:24 .:: Sistema de Administracion Medico - MediWeb ::. VIII. Conclusiones de Evaluación Psicológica NO PRESENTA PSICOPATOLOGÍA A LA FECHA. IX. Conclusiones radiográficas SIN PATRON NEUMOCONIOTICO RX TORAX DENTRO DE LIMITE NORMALES X. Hallazgos patológicos de Laboratorio MONOCITOS: 00 %, TRIGLICERIDOS: 207 MG/DL XI. Conclusión de Audiometría NO APLICA XII. Conclusión de Espirometría NO APLICA XIII. Otros XIV. Diagnóstico Médico Ocupacional OTROS DIAGNÓSTICOS 1 OBESIDAD II (IMC: 37.1) 2 AMETROPIA NO CORREGIDA 3 HIPERTRIGLICERIDEMIA PURA Apto X Apto con restricciones CIE-10 P P P No Apto D R D R D R Observado E66.0 H54.3 E78.1 XV. Recomendaciones Medicas Recomendaciones Ocupacionales DIETA HIPOCALORICA Y EJERCICIOS AEROBICOS, EVALUACION POR NUTRICION. USO DE LENTES CORRECTORES PERMANENTES, EVALUACION POR OFTALMOLOGIA. CONTROL DE PERFIL LIPIDICO EN 03 MESES, CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA. Firma y Sello del Médico Evaluador HENRY ALEXANDER CUEVA VASQUEZ Huella Digital y Firma del Paciente (Con la cual declara que la información declarada es veraz) 190.117.52.208:8081/HistoriasClinicas/PaquetesMedicos/formato_principal.php?idpaciente=56263&idcomprobante=83000&idseccion=21 4/4