Gastroenterología José de Jesús Villalobos Pérez

José de Jesús Villalobos Pérez
Marco Antonio Olivera Martínez
Miguel ángel Valdovinos Díaz
Dr. Jose de JesBs ~illalobosPerez
Profesor Emerito de la Universidad Nacional Aut6noma de Mexico.
Departamento de Castroenterologia, lnstituto Nacional de
Ciencias Medicas y de Nutrici6n "Salvador Zubiran"
Dr. Marco Antonio Olivera Martinez
Coordinador Medico del Programa de ~ r a s ~ l a n t 6 ' ~ e ~ a t i c o .
Departamento de Castroenterologia, lnstituto Nacional de
Ciencias Medicas y de Nutricion "Salvador Zubiran"
Dr. Miguel Angel Valdovinos Diaz
Profesor Titular del Curso de Castroenterologia de Posgrado. Universidad
Nacional Autonoma de Mexico. ~ i e m b r Titular
o
del Departamento de
Castroenterologiay Jefe de Laboratorio de Motilidad Gastrointestinal, lnstituto
Nacional de Ciencias Medicas y de Nutricion "Salvador Zubiran"
QUINTA EDlCION. 2006
Copyright O por
Dr. Jose de Jesds Villalobos Perez.
Dr. Marco Antonio Olivera Martinez y
Dr. Miguel Angel Valdovinos Dim.
Mendez Editores. 5. A de C.V.
Arquitectura No. 33. Col. Copilco ~niversidad
Deleg. Coyoacan, C.P. 04360. Mexico. D.F.
Tels. 5658-92-67, 5658-71-87. Fax 5658-73-55
Sucursal: Niiios Heroes No. 225-F. Col. Doctores. Mexico. D.F. .
.
-
Tel. 5588-16-25
Miernbro de la Carnara Nacional de la lndustria Editorial
Registro n~im.2423
Todos 10s derechos reservados. Ninguna parte de esta publicacion puede ser reproducida, almacenada en sistema alguno de tarjetas
perforadas o transmitida por otro medio -electronico, mecanico, fotocopiador, registrador, etc.- sin permiso previo por escrito de 10s autores y de
- ..
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Mendez Editores, 5.A. de C I?'
ISBN: 968-5328-61-7
IMPRESO EN MEXICO
PRINTED IN MEXICO
A la memoria de mis padres, a mi esposa,
a mis hijos, a mis nietos y a mis bisnietos.
Jose de Jesljs Villalobos Perez.
A la memoria de mi padre.
A mi madre. por el regalo de la vida.
A Laura y Angel, motivos de mi existencia
A todos mis amigos y a las personas que
con su presencia han enriquecido el
camino que he decidido tomar.
Marco Antonio Olivera Martinez.
A la memoria de mi padre, a mi madre,
a Lucia, mi esposa, a Miguel Angel y Rodrigo.
Miguel /ingel Valdovinos Diaz.
Colaboradores
'
Dr. Alvaro Aguayo Gonzalez
Dr. Rafael Barreto Zciiiga
lnvestigador Titular "D" Departamento de Hematologia y
Oncologia 1NCMN"SZ" (Instituto Nacional de Ciencias
Medicas y Nutricion "Salvador Zubiran")
Adscrito al Departamento de Endoscopia. INCMN "SZ".
Visiting and Research Fellow, Japanese Foundation for
Cancer Research. Cancer Institute Hospital. Tokyo. Japan.
Dra. Paloma Almeda Valdes
Dra. lvonne K. Becerra Laparra
Residente de Medicina Interna. Fundacion Clinica Medica
Sur.
Residente de la Clinica de Ceriatria. 1NCMN"SZ".
Dra. Paulina Bezaury Rivas
Dr. Ernesto Anaya Santacruz
Medico Titular Adscrito al Departamento de Cirugia.
INCMN"SZ".
Medico Adscrito al Departamento de Imagenologid 'Adan
Pitol Croda" INCMN"SZ".
Dra. Tatiana Cabrera Aleksandrova
Dr. Ariuro Angeles ~ngeles
J e f ~del Departamento de Patologia del IIICMN "SZ".
Profesor del Curso de Patologia de la Facultad de Medicina
de la Universidad Nacional Autonoma de Mexico.
lnvestigador Titular Nivel II del Sisiema Nacional de
Investigadores.
Dr. Julidn Arista Nasr
Patologo P.sociado Adscrito al Departamento de Pato!ogia
del INCMN "SZ", lnvestigador del Sistema Nacional de
Investigadores. Nivel I.
ivi&ciicv Aciscri~vai Departamento de lmagenologia "Adan
Pitol Croda" INCMN"SZW.
Dr. Manue! Campuzano Ferndndez
Departamento de Cirugia. 1NCMN"SZ". Cil-ujano de la
Clinica de Pancreas. Departamento de Castroenterologia.
Exdirector dei INCMN "SZ". Miembro de la Academia
Nacional de Medicina y de la Asociacion Mexicana de
Castroenterologia Mexico.
Dr. Sergio Caiiedo Chdvez
Medico Castroenterologo del Centro Medico ABC
Dra. Jazmin Arteaga Vazquez
Genetista y alumna de maestria. Departament'o de Cenetica
INCMN "SZ".
'
'
Dr. Ramon Carmona Sdnchez
Castroenterologo, Hoipital ~ngelesde San Luis Potosi.
Dra. Lourdes ~ v i l a
Medico Adscrito al Departamento de lrnagenologia 'Adan
Pitol Croda" INCMN"SZV'.
Dr. Ruben Cortes Gonzdlez
Cirujano Titular, Direction de Cirugia. INCMN"SZ"
Dr. Carlos Chan Nuiiez
Dr. Manuel E. Calaz Pantoja
Cirujano Tirular. Direccion de Cirugia. Coordinador Quirurgico
del Programa de Trasplante Hepatico. INCMN"S2.
Exresidente del lnstituto Nacional de Pediatria.
Dr. Juan Fernando Callegos Orozco
Dr. Norberto C. Chavez Tapia
Departamentos de Investigacion Biomedica.
Castroenterologia y Unidad de Higado. Fundacion Clinica
Medica Sur.
Departamento de Castroenterologia, 1NCMN"SZ".
lnvestigador Visitante, Mayo Clinic Scoctsdale. Scottsdale.
Arizona. EUA.
Dr. Arturo Garcia Mora
Dr. Andres Duarte Rojo
Residente de Cirugia General del 1NCMN"SZ".
Jefe de Residentes de Medicina Interna. INCMNWSZ".
Dra. Sandra Garcia Osogobio
Dr. Javier Elizondo Rivera
Residente de Cirugia General. INCMN"SZ"
Departamento de Endoscopia Ca~irointestinal.INCMN"SZP'.
Dr. Lorenzo de la Carza Villasefior
Dra. Lilly Esquivel Pedraza
Cirujano:Dentista especialista en Diagnostico Integral y
Patologia Bucal. adscrita al Departamento de Dermatologia.
INCMNWSZ".Profesor titular del Curso de neoplasias del
aparato estomatognatico, lnstituto Politecnico Nacional.
lnvestigador Asociado "C" del Sisrema lnstitucional de
lnvestigadores de la Secretaria de Salud. Miembro de la
Academia lberoamericana de Patologia Bucal y de, la
Sociedad Nedica de Mbdica Sur..
Dr. Carlos Fernandez del Castillo 5.
Cinecologo En+rito del 1NCMN"SZ". Profesor de la
Facultad de Medicina de la Universidad Nacional
Autonoma de Mexico.
Cirujano Titular e lnvestigador en Ciencias Medicas "C".
Direccion de Cirugia. INCMN"SZW.Profesor Adjunto. Curso
de Postgrado en Cirugia General, INCMNUSZ".Facultad de
Medicina. Universidad Nacional Autonoma de Mexico.
Dr. Quintin Hector Conzalez Contreras
Ciruiano Titular en el Departamento de Cirugia Colorrectal.
INCMN"SZW.Investigador Nacional Nivel 1, Sistema
Nacional de Investigadores. Profesor Adjunto de la
especialidad de Coloproctologia. 1NCMN"SZ". Universidad
Nacional Autonoma de Mexico.
Dr. Carlos Manuel Cuerra Calicia
Centro Medico del Potssi. Hospital ~ n ~ e l eSan
s . Luis Potosi.
S.L.P.
Dra. Laura Femandez Cuevas
Cirujano Dentista especialista en Diagnostico Integral y
Patologia Bucal y Oncologica. Profesor Titular de la
Facultad de Odontologia. Universidad Intercontinental y
Universidad Latinoamericana. Profesor tituiar ael
Diplomado en diagnostic0 clinic0 de las lesiones de la
mucosa bucal, Universidad Intercontinental. Miembro
Titular del Consejo Tecnico del area de Ciencias Basicas de
la Uaiversidad Intercontinental y Miembro de la Academia
lberoamericana de Patologia Bucal.
.o.
Dr. Luis Miguel Cutierrez Robledo
Coordinador del Comite Academic0 de Posgrado de la
Facultad de Medicina. Universidad Nacional Autonoma de
Mexico. Profesor Titular de Ceriatria. Jefe del
Departamento de Ceriatria. INCMN"SZN.
Dr. Constantino Hernandez Palma
Residente del Curso de Castroenterologia. INCMN"SZW.
Dra. Hilda E. Fragoso Loyo
Departamento de lnmunologia y Reumatologia.
INCMNWSZ".
Dr. Daniel Alejandro Hernandez .Ramirez
Departamento de Cirugia. INCMN"SZ".
Dr. Bernardo Franssen
Dr. Miguel F. Herrera
Pasante Servicio Social Departamento de Cirugia. INCMNWSZ.
Medico Titular del Departamento de Cirugia. INCMN"SZW
Colaborcdores
Dr. Carlos A. Hinojosa Becerril
Medico Titular adscrito al departamento de Cirugia.
1NCMN"SZ".
IX
Dr. Federico Lopez Rosales
.
Residente en la ospecialidad de Cirugia C~iieral.
1NCMN"SZ".
Dr. Juan Carlos Jacinto Tinajero
Dr. Ruben Rodrigo Lozano Salazar
Medico Residente de Cirugia. 1NCMN"SZ"
Departamento de Cirugia. 1NCMN"SZ".
Dr. Cesar Jaramillo Martinez
Dr. Armando Madrazo de la Garza
Residente de Cirugia Ceneral. 1NCMN"SZ"
Jefe de Castroenterologia Pediitrica. Hospital de Pediatria,
Centro Medico Siglo XXI. IMSS.
Dra. Alejandra Jimenez Gonzalez
Departamento de Cirugia. INCMNWSZ".
Dra. Deborah Martinez Baiios
Residente de la especialidad de Hematologia.
Departamento de Hematologia y Oncologia. 1NCMN"SZ
Dr. David Kershenobich ~talnikowitz
Miembro del Departamento de Castroenterologia.
I N C M [ \ J " ~y" del Departamento de Medicir~a
~x~erimental,-~niversidad
Nacional Autonoma de Mexico.
Dr. Braulio Martinez Benitez
I
Miembro del Departamento de Patologia. 1NCMN"SZ"
Dr. Heriberto Medina Franco
Dr. Cesar Lara Torres
Residente de Cirugia Ceneral. INCMNWSZ"
Dr. Javier Lizardi Cervera
Subdireccion Academica. Clinica de Castroenterologia.
Fundacior! Clinica Medica Sur. Profesor Adjunto. Facultad
de Medicina. Curso de Especializacion en Medicina Interna.
Urriversidad Nacional Autonoma de Mexico.
Medico Especialista "A". Cirujano Oncologo. Direccion de
Cirugia "1NCMN"SZ". lnvestigador Nacional Nivel I.
Sistema Nacional de Investigadores. Miembro de la Society
of Surgical Oncology (550). American Society o f Clinical
Oncology (ASCO). Society for Zurgery of the Alimentary
Tract (SSAT), Asociacion Mexicana de Cirugia Ceneral,
Sociedad Mexicana de Oncologia. Asociacion Mexicana de
Castroenterologia.
Dr. Arturo Meixueiro Daza
Dra. Aurora Loaeza del Castillo
Residente del Curso de Castroenterologia, INCMN "SZ".
Residente del C~lrsode Castroenterologia, INCMN "SZ".
Dr. Nahum Menc!ez Sanchez
Dra. Carmen Lome Maldonado
Patologa Asociada Adscrita al Departamento & Patologia
del INCMN "SZ". Investi~adoradel Sistema Nacional de
Investigadores, Nivel I.
Departamentos de lnvestigacion Biomedica.
Castroenterologia y Unidad de Higado. Fundacion Clinica
Medica Sur.
4
Dr. Miguel Angel Mercado
Lic. en Nutrition Maria Cruz Lopez Gonzalez
Departamento de Castroenterologia, INCMN "SZ".
Dr. Eric Lopez Mendez
Medico Adscrito del Departamento de Castroenterologia
INCMN "SZ". Programa de Hemodinamia ~ e ~ a t i c a .
Profesor Adjunto de Cirugia, Subdirector General de
Medicina Critica. Jefe del Departamento de Cirugia
General. Miembro de la Clinica de Hipertension Portal.
Miernbro Activo de la Academia Nacional de Medicina y
de la Academia Mexicana de Cirugta. Miembro Activo del
American College of Surgeons, The Society o f Surgery for
the Alimentary ;Tract y The American Hepato-PancreatoBiliary Association. lnvestigador Nacional Nivel I.
Dra. Judith Meza Junco
Medico Adscrito a1 Departamento de Hemato-oncologia.
INCMN"SZ",
Lic. en Nutricion Pifar Milke Garcia
Honorario de la American Surg/al Association, Miembro
H~norariode la Asociacion Mexicana de Cirugia General.
lnvestigador Nacional Nivel II.
Dra. Rocio Orozco Topete
.,
Alumna en Doc:orado en Medicina Interna. Curso de
Epidemiologia e Investigacion Clinica. Universidad
Autonorna de Barcelona. Hospital Universitario German
Trias y Pujo, Barcelona Espafia.
Jefe del Departamento de Derrnatologia. 1NCMN"SZ".
Dra. Laura Jael del C. Ortiz L6pez
Pasante del Departamento de Cirugia. 1NCMN"SZ"
Dra. Karla Miranda Barbachano
Medico de Base de Gastroenterologia Pediatrica. Hospital
de Pediatria. Centro Medico Siglo XXI. IMSS.
Dr. Edgar Stiva Oviedo Cdrdenas
Residente del Departamento de Patologia del INCMN "SZ"
Mexico, D.F. Mexico.
Dra. Rosario Adriana Molano Romero
Medico visitante. Mayo Clinic Scottsdale. Scottsdaie.
Ar!zona, EUA.
Dr. Mario Pelaez Luna
.
.
~esidenteCurso de Posgrado Departamento de
Castroenterologia. INCMN "52".
-
Dra. Ericka Montijo Barrios
Medico Adscrito al Sewicio de Gastroenterologia y
Nutricion del lnstituto Nacional de Pediatria.
Dr. Alicia PiAeirua
Pasante de Servicio Social, Departamento de lnfectologia
INCMN "SZ.
Dr. Osvaldo M. Mutchinick B.
Jefe del Departamento de Cenetica INCMN "SZ". Profesor
Titular de Cenetica Medica. Divisidn de Posgrado. Facultad
de Medicina UNAM. Director del Registro y Vigilancia
Epiderniologica de Malformaciones Congenitas (RYCEMCE).
Director del Centro Colaborador de la Organization
Mundial de la Salud de Servicios de Cenetica Comunitaria.
Dr. Juan Francisco Ramirez Arias
~esidentedel Curso de Gastroenterologia. INCMN"SZW.
Dr. Miguel Angel Ramirez Luna
Medico Adscrito del Departamento de Endoscopia
Gastrointestinal del INCMN"SZW.
Dr. Rafael Alejandro Nuncz Nateras
Medico Pasante del Departam~ntn.de Gastrenterologia del
INCMN "SZ".
Dr. Marco A. Olivera Martinez
Medico Titular del Departdmento de Castroenterologia y
Coordinador Medico del Programa de Trasplante Hepatico
INCMN "SZ". Profesor titular de Medicina General II.
Gastroenterologia. Universidad Panamericana,
Dr. Hector Orozco
Profesor y Director de Cirugia. Jefe de la Clinica de
Hipertension Portal. Miembro Activo de la'Academia
Nacional de Medicina y Academia Mexicana de Cirugia:
Miembro Activo del American College of Surgeons, The
5ociety of Surgery for the Alimentary Pact The American
Hepato-Pancreato-Bihry Association y The American
Association for the Study o f liver Dkeases. Fellow
Dr. Jaime A. Ramirez Mayans
Director Medico del lnstituto Nacional de Pediatria,
Profesor Titular del Curso de Castroenterologia y Nutriricn
Pediitrica, Facultad de Medicina UNAM, lnvestigador del
Sistema Nacional de Salud. Castroenterologia y Nutricion
Pediatrica Hospital para Nifios de Boston. Mass.. Harvard
University. Academia Mexicana de Pediatria. Asociacion
Mexicana de Pediatria. Asociacion Mexicana de
Gastroenterologia, Sociedad Latinoamericana de
c
Castroentemlogia Hepatica y Nutricion. Fundador del
Consejo Mexicano de Certification de Gastroenterologia
Hepatica y Nutricion. Notth American Sociefy for Pediatric
Gastroenterologg Hepatology and Nutrition.
Dr. Jose Maria Remes Troche
Departamento de Gastroenterologia, 1NCMN"SZ". Fellow
Motilidad Gastrointestinal. Universidad de Iowa. EU.4.
Colaboradores
Dr. Miguel Ange! Rico Hinojosa
Departamento de Gastroenterologia. 1NCMN"SZ".
CoIoproctoIog~,~.
llniversidad Nacional Autonoma de
Mkico,
Dr. Cuillermo Robles Diaz
Dr. Miguel A. Tanimoto Licona
Departamento de Medicina Experimental. Facultad de
Medicina. Universidad Nacional Autonoma de Mexico.
Miembro de la Academia Nacional de Medicina y del
Sistema Nacional de lnvestigadores Nivel II.
Medico adscrito al Departamento de Castroenterologia.
INCMNWSZ".Postgraduado en la Universidad de Showa.
Hospital Fujigaoka de Yokohama. Japon
Dra. Perla Rodriguez Gonzdlez
Dr. Hector Tapia Cid de Leon
Residente de Castroenterologia en Pediatria del Hospital de
Pediatria. Centro Medico Siglo XXI, IMSS.
Residente de Cirugia, 1NCMN"SZ".
Dr. Rosbel Toledo Ortiz
Dr. Alberto Rubio Tapia
Departamento de Cirugia. 1NCMN"SZ".
Residente de Castroenterologia. INCMIVWSZ".
Dr. Aldo Torre Delgadillo
Dra. Ana Lilia Ruelas Villavicencio
.
--
-
Miembro del Departamento de Castroenterologia. INCMNWSZ".
Departamento de Castroenterologia. INCMNmSZ".
Dr. Eduardo Sanchez CortCs
Lic. en Nutrition Hector Damiin Torres Rodriguez
Medico Especialista. Departamento de Endoscopia
1NCMN"SZ".
Departamento de Castroenterologia. 1NCMN"SZ".
Dr. Conzalo 111. Torres Villalobos
Dr. Jorge Sanchez Cuerrero
Exresidente de Cirugia General del 1NCMN"SZ". Fe!!ow de
Cirugia Laparoscopica Avanzada y Robotica. Hospital de la
Universidad de Minnesota en Minneapolis.
Departamento de lnmunologia y Reumatologia.
1NCMN"SZ".
Dr. Leonardo Santamaria Caleotti
Dr. Misaei Uribe Esquivel
Asistente voluntario 1NCMN"SZ".
-
-
a
Dr. Max Julio Schmulson Wasserman
Miembro Titular del Departamento de Casrroenterologia
INCMN "SZ". Profesor Adjunto de Medicina general II.
Castroenterologia Universidad Panamericana. N\iembro del
Sistema Nacional de Investigadores.
Dr. Juan C. Sierra Madero
Jefe del Departamento de Castroenterologia. INCMNWSZ".
Profesor Titular. Facultad de Medicina Universidad Nacional
Autonoma de Mexico. Presidente de la Academia Nacional
de Medicina.
Dr. Luis Federico Uscanga Dominguez
girector de Enseiianza Clinica de Pancreas. Departamento
de Castroenterologia. 1NCMN"SZ". Profesor Adjunto de
Medicina Interna. UNAM.
Miembro del Departamento de Infectologia. INCMN "SZ.
Profesor de lnfectologia de la Universidad Panamericana.
Dr. Francisco ~aldovinosAndraca
Dr. Takeshi Takahashi Monroy
lnvestigador y Cirujano Titular, Jefe del Servicio de Cirugia
Colorrectal. Departamento de Cirugia. 1NCMN"SZ:
Profesor Titular del Curso de Especializacion en
Jefe del Depariamento de Endoscopia Clastrointestinal
del INCMN "SZ". Profesor Adjunto de la Especialidad de
Castroenterologia y del Curso de Posgrado en
Endoscopia Terapeutica. U~iiversidadNacional Autonoma
de Mexico.
Dr. Miguel Angel Valdovinos Diaz
Dr. Joy4 de Jesus Villalobos Perez
Profesor Titular del Curso de Gastroenterologia de
Posgrado, clNAM. Miembro Titular: Departamento de
Castroenterologia INCMN "SZ". Jefe de Laboratorio de
Motilidad Gastrointestinal INCMN "SZ". Miembro de la
Asociacion Mex~canaJe Gastr~t~iterologia.
Miembro de la
Acad:m~a Nacional de Medicina.
Profesor Emerito de la Universidad Nacional Autonoma de
Mexico. Medico Titular Adscr~toal Departamento de
Gastroenterologia INCMN "SZ" Profesor Titular Honorario
"Universidad Panamericana". Miembro de la Academia
Nacional de Medicina y de la Asociacion Mexicana de
Gastroenterologia.
Dra. Florencia Vargas Vorackova
Dr. Jesus Kazuo Yamamoto Furusho
lnvestigadora en Ciencias Medicas. Departamento de
Castroenterologia. 1NCMN"SZ"; Responsable. Unidad
Operativa Sur, Programa de Maestria y Dodorado en
Ciencias Medicas. Odontologicas y de la Salud. Universidad
Nacional Autonoma de Mexico; lnvestigador Nacional.
Sistema Nacional de Investigadores.
Alumno de posdoctorado del Departamento de
Castroenterologia y Centro de Estudio de la Enfermedad
lnflamatoria Intestinal. Hospital General de Massachusetts,
Boston. E.U.A. Miembro del Sistema Nacional de
Investigadores. lnvestigador del Departamento de
Castroenterologia. 1NCMN"SZ".
Pasante de Lic. en Nutrition Selene Vega Ramos
Departamento de Castroenterologia. INCMN"SZm.
Dr. Daniel Zamora Valdes
Dra. Teresa Vela
Departamentos de ~nvesti~acior!
Biom6dica.
Gastroenterologia y Unidad de Higado. Fundac~onCiinica
Medica Sur. Mexico. D.F.
Medico Adscrito a1 Departamento de Patologia del lnstituto
Nacional de Cancerologia
Dr. Aaron Zarain Rodriguez
Dr. Omar Vergara Femandez
Departamento de Cir~gia.1NCMN"SZ. Mexico. D. F.
Alumno de postgrado. Departamento de Cirugia.
1NCMN"SZ". Mexico, D.F.
Dr. Sergio Zepeda Gomez
Dr. Eduardo Vesco Monteagudo
Exalumno de Castroenterologia. INCMI\!"SZ"
Fellow en Endoscopia Terapeutica, Universidad de Toronto.
Canada. Ex~lur~lno
de Gastroenterologia, 1NCMN"SZ"
Este libro tiene corno finalidad poner en manos del estudiante, el especialista y subespecialista una obra
puesta al dia. que le permita encontrar en e! mismo, 10s fundamentos. 10s avances y explicacion de dictios
conocimientos adquiridos.
Lo anterior implica haber adquirido la formacion, 10s conocimientos a traves de la practica en instituciones en
las que la asistencia medica, la investigacion y la ensetianza hayan constituido bases para la formacion y que a
traves de la experiencia permitan escribir un libro.
La Castroenterologia asi corno la Medicina en general ha tenido una evolution rapida y eficiente. Los
conocimientos deben valorarse cuidadosamente para exponerlos de una manera objetiva y clara.
La primera edici6n de esta obra fue en 1980, es decir hace 25 atios. Ha tenido 5 ediciones y 7 reimpresiones.
Se han editado en este interval0 un libro de "lntroduccion a la Castroen;erologia" con 4 ediciones y otro de
"Principios de. Castroenterologia" con 2 ediciones. La primera en el atio 2000 y la segunda en 2004. Desde su
primera edicion esta obra ha sido uno de 10s textos mas difundidos en nuestro pais.
En esta edicion se han incluido 112 fotografias a color; imagenologia de acuerdo con 10s avances tecnicos y
nuevos capitulos para hacer la obra mas completa.
Lo anterior ha significado un cornpromiso para seguir ~ontribuyendoa la ensetianza de la Castroenterologia a
traves de estos atios.
La extension de la especialidad implica contribucidn de especialistas al mas alco nivel para complementar 10s
conocimientos. Para esto hemos invitado a destacados especialistas en la materia con el fin de integrar este tratado
de Castroenterologia.
Esperamos que esta obra siga llenando su finalidad contribuyendo a1 conocimiento y al interes de trabajar en
esta noble especialidad.
Dr. Jose de Jesh Villalobos Perez.
Dr. Marco Antonio Olivera Martinez.
Dr. Miguel Angel Valdovinos Diaz.
XIV
GASTROENTEROLOG~A
A lo largo del texto, 10s autores expresan un mensaje muy claro acerca de la responsab~lidadque conlleva la
profesion medica, pues hacen enfasis en la importancia que tiene el hecho de elaborar la historia clinica del
paciente, y asimismo realizar en el una exploracion detenida y cuidadosa. Una or recta y detallada historia clinica
-seAalan 10s colaboradores de la vasta obra- puede orientar el diagnostic0 hasta en un 90% de 10s casos de la
patologia gastroenterologica. Este dato resulta aleccionador en nuestro tiempo, cuando el medico suele sentirse
tentadc a utilizar en exceso las tecnologias sanitarias disponibles -las cuales encarecen 10s s~rvicios6 2 salud-, y que
tambien son examinadas adecuadamente en el texto. El mensaje. entonce:. consiste en sugerir que se le otorgue
a la entrevista medico-paciente el alto valor que le corresponde, aunque sin subestirnar el apoyo de la tecnologia
de nuestro tiempo.
Todos 10s autores escriben sobre los temas asignados no solo con esmero y profundo conocimiento. sino con un
lenguaje claro que se mantiene a lo largo de todo el libro. Se trata, pues, de un trabajo conjunto desarrollado con
gran rigor cientifico, y bajo un orden y una sistematizacibn notables. Por todo lo anterior, y por 10s alcances de este
esfuerzo colectivo, 10s coordinadores y 10s autores que colaboraron en este volumen merecen sin duda el mayor de
10s reconocimientos.
Dada la calidad de la obra, le auguramos desde luego un gran exito dentro de la comunidad medica no
solamente cie Mexico, sino de todos 10s paises de habla hispana. Asi ha sucedido durante 25 aiios, en las sucesivas
ediciones de Gastroenterologia que han acornpahado a numerosas generaciones de alumnos. Porque estamos
seguros de que el libro contribuira a enriquecer tanto la formacion del estudiante de Medicina, como la practica
del medico general y la vision del especialista interesado.
t
Cabe seAalar. por 6ltimo. que la publicacidn de esta nueva edicion del libro, corregida y actualizada, coincide
precisamente con el 60 aniversario del Instituto. Nuestras felicitaciones mas sinceras para ambos.
Juan Ramon de la Fuente
Rector de la Universidad IVacional Autonoma de Rn6xico
Este libro tiene como finalidad poner en manos del estudiante, el especialista y subespecialista una obra
puesta al dia, que le permita encontrar en el mismo, 10s fundamentos, 10s avances y explicacion de dichos
conocimientos adquiridos.
Lo anterior irnplica haber adquirido la formacion, 10s conocimientos a traves de la prictica en instituciones en
las que la asistencia rnedica, la investigacion y la ensefianza hayan constituido bases para la formacion y que a
traves de la experiencia perrnitan escribir un libro.
La Gastroenterologia asi como la Medicina en general ha tenido una evolucian rapids. y eficiente. Los
conocimientos deben valorarse cuidadosamente para exponerlos de una manera objetiva y clara.
La primera edici6n de esta obra fue en 1980, es decir hace 25 aiios. Ha tenido 5 ediciones y 7 reimpresiones.
Se han editado en este interval0 un libro de "lntroduccion a la Castroenterologia" con 4 ediciones y otro de
"Principios de Castroenterologia" con 2 ediciones. La primera en el aRo 2COO y la segunda en 2004. Desde su
primera edicion esta obra ha sido uno de 10s textos mas difundidos en nuestro pais.
En esta edici6n se han incluido 112 fotografias a color, imagenologia de actrerdo con 10s avances tecnicos y
nuevos capitulos para hacer la obra mas completa.
Lo anterior ha significado un compromiso para seguir contribuyendo a la enseiianza de la Castroenterologia a
traves de estos afios.
La extension de la especialidad implica contribucion de especialistas al mas alto nivel para complementar 10s
conocimientos. Para esto hemos invitado a destacados especialistas en la materia con el fin de integrar este tratado
de Castroenterologia.
Esperamos que esta obra siga llenando su finalidad contribuyendo al conocimiento y at interes de trabajar en
esta noble especialidad.
Dr. Jose de Jesus Villalobos Perez.
Dr. Marco Antonio Olivera Martinez.
Dr. Miguel Angel Valdovinos Diaz.
Agradecemos en primer lugar al lnstituto Nacional de Ciencias Medicas y Nutricion "Salvador Zubirin" que
habiendo sido nuestra casa y nuestra escuela nos ha permitido desarrollarnos en el campo de nuestra especialidad.
A nuestros maestros, en forma muy especial al Maestro Salvador Zubiran y al Maestro Bernardo Sepblveda que
nos ensetiaron a vivir la vida y a realizarla.
En forma rnuy especial queremos agradecer al Sr. Rector Dr. Don Juan Ramon de la Fuente el prologo de este
libro por el honor que nos ha hecho al escribirlo.
A nuestros alumnos que han constituido un estimulo constante en el noble ejercicio de la ensefianza. A nuestros
pacientes que con su bondd-,. >a aprecio nos han permitido ejercer con dignidad nuestra profesion y aprender
mucho de ellos.
Al Dr. Misael Uribe, Jefe del Departamento de Castroenterologia por su apoyo y estimulo, al Director de
nuestro Ir,;tituto Dr. Fernando Cabilondo por su constante apoyo en nuestro trabajo yen la direccion del1NCMN"SZ".
En foma rnuy especial a todos 10s medicos que colaboraron con su experiencia y sus capitulos para la realizacidn
de este libro.
A nuestras familias; sin cuya paciencia y apoyo, esta obra no hubiera podido completarse.
A las secretarias Maria de Lourdes Zamora Padilla, Rocio Matua Contreras. Veronica ~lvdrezDuran, Maria de
Lourdes Morales Garcia y Nashdira Rabadan Hernandez.
De manela muy especial a la diseiladora Caridad M. Sanchez Alvarado por la realizacion de todo el proceso
editorial.
I
Finalmente queremos mencionar en forma muy particular al Sr. Francisco Mendez Cervantes, editor y amigo
que con su dedication y profesionalismo siempre nos ha ayudado en la realizacion de este libro.
Dr. Jose de Jesus Villalobos Perez.
Dr. Marco Antonio Olivera Martinez.
cr
t'
Dr. Miguel Angel Vakdovinos Diaz.
fndlce
S E C C I ~1N
CAP~TULO11
Hemorragla gastrolntestlnal ............................... 5 3
Mlguel A. Valdovlnos Diaz
GENERALIDADES
CAPINLO 12
CAP~TULO
1
€1 enfermo del aparato dlgestlvo .......................
3
J. Jesus Vlllalobos PCrez
CAP~TULO
2
Hlstorla Clinlca .................................................. 5
J. JesusVlllalobos Pkrez
CAP~TULO3
Exploracl6n fislca .............................................. 9
1. JesusVlllalobos Perez
CAP~TULO4
Abdomen agudo ..............................................
TakeshlTakahashlMonroy
Rosbel Toledo Ortlz
59
CAP~TULO13
Dlarrea cr6nlca ................................................. 67
LUIS Uscanqa
Alberto Rublo Tapla
CAP~TULO14
,
Constlpaclbn ............................................... 73
Ramon Carmona Ynchez
Carlos Manuel Cuerra Gallcla
Exploracl6n de abdomen ................................. 1 3
J. Jesus Vl1la:obos Perez
CAP~TULO5
€xploracl6n abdominal por 6rganos ................... 2 1
J. JesusVlllalobos PCrez
CAP~TULO15
lncontlnencla fecal ........................................... 79
Mlquel A. Valdovlnos Diaz
CAPINLO
16
Perdlda de peso ............................................. 83
Pllar Mllke Garcia
CAP~TULO17
Manlfestaclones cuMneas de \as enfermedades
del aparato dlgestlvo ........................................ 89
Rocio Orozco Topete
!,
CAPINLO
.,.
13
aastroenterologia y boca .................................. 97
CAPITULO 6
L l l Es~uiv,;
~
f ;riiaza
Laura Fernhndez Cuevas
Slntomatologia ................................................ 27
1. Jestis Vlllalobos Perez
Conzalo M. Torres Vlllalobos
CAP~TULO7
Dlsfagla y plrosls .............................................. 3 5
MlquelA. Valdovlnos Diaz
CAP~TULO8
HSusea y vomlto .............................................. 3 9
MlguelA. Valdovlnos Diaz
CAP~TULO9
Dolor toraclco no cardiac0 de orlgen esof5glco .. 43
Max JulioSchmulson Wasserman
CAP~TULO19
El laboratorlo en Gastroenterologia ....................1 1 1
Serglo Caiiedo Chikez
CAP~TULO20
CAP~TULO10
Otros sintomas digestlvos ................................ 49
J. JesdsVlllalobns Perez
Slologia molecular y aparzto dlgestlvo ............... 115
Davld KershenoblchStalnlkowltz
Rafael NuAez Nateras
.-
?
-
CAP~TULO21
CAP~TULO33
La blopsia e n e l diagn6sUco d e 10s padecimlentos
del aparato digeztivo ........................................119
~rturoAnqeles Anqeles
Edgar Stiva Oviedo Cdrdenas
Hernlas del hlato esofagico y diafragma ............. 199
1. JesusVlllalobos Perez
Gonzalo M. Torres Vlllalobos
CAP(TULO 22
CAP~TULO34
Radlologia del dparato digestivo ........................ 1 3 1
Lourdes Avlla
CAP~TULO23
Metodos d e i m a g e n digital para e l estudio d e l
abdomen .........................................................
139
Paullna Bezaury Rivas
CAP~TULO24
Radlologia intervenclonlsta e n Gastroenterologia 1 4 7
Tatlana Cabrera Aleksandrova
CAP~TULO25
Endoscopla superior .........................................1 5 5
Mlquel A. Ramirez Luna
FranciscoValdovlnos Andraca
Lesion gastrointestinal por ingesta d e caustlcos . 2 0 5
Serqlo ZepedaCidmez
Franclsco Valdovlnos-Andraca
CAP~TULO35
.
Cuerpos extratios e n es6fago
. Javler Ellzondo Rivera
...........................2 0 9
CAP~TULO36
Cancer d e es6fago ........................................... 2 13
J. JesusVlllalobos Perez
Gonzalo Torres Vlllalobos
Aurora Loaeza del Castlllo
CAP~TULO37
CAP~TULO26
Colonoscopla y sigmoldoscopla
Serqlo Zepeda Gdmez
FranclscoValdovlnos Andraca
........................1 5 9
D~verticulosesofaglcos .....................................
2 19
Lorenzo de la Garza Vlllaseiior
Ruben Cortes Gonzhlez
Omar Verqara Fernhndez
Cesar JaramllloMartinez
CAP~TULO27
Cromoendoscopla e n las mucosas d e l es6fag0,
estbmago y colon ............................................161
Mlquel A. Tanlmoto Llcona.
CAP~TULO28
EST~MAGO
Y
Endoscopia e n p3dec!~?!?ntc~
de !25 LGSh!!!ares
y pancreaticas ............................................... 1 6 5
Eduardo Gnchez Cortes
DUODENO
CAP~TULO
38
CAP~TULO29
Ultrasonido endoscopico .................................. 1 7 1
Mlquel Angel Ramirez Luna
FranclscoValdovlnos Andraca
Fisiologia motora normal y anorrnal del est6rnago 2 2 7
Miquel A. Valdovlnos Diaz
CAP~TULO
39
Gastritls y gastropatia .......................................
231
. .
Serqlo &edo Chhez
CAP~TULO40
Ulcera Peptica ...............................................
237
1. Jesljsvlllalobos Perez
CAP~TULO41
-
-
CAPITULO 30
Fisiologia motora normal y anormal del es6fago. 1 8 3
Mlquel A. Valdovlnos Diaz
CAP~TULO31
fnfermedad por reflujo gastroesofAglco
Mlquel A. Vddovinos Dlaz
.............189
Cirugia gastrlca ................................................
249
Ruben Cortes Gondez
Omar Verqara Ferndndez
Hector Tapia Cld de Ledn
JuanCarlos jaclnto Tlnajero
CAP~TULO42
Dispepsla funcional ..........................................257
Mlquel A. Valdovlnos Dlaz
JoseMaria Remes Troche
CAP~TULO32
ifsofagitis no-peptica ......................................
Serqlo Zepeda Gdmez
Franclsco Valdovlnos Andraca
195
CAP~TULO43
Hormonas gastrolntestinales ............................. 2 6 1
Serqlo Caiiedo Chhez
lndlce
CAP~TULO44
CAP~TULO56
Carcinoma gastrlco ...........................................267
Obstruccl6n lnt-tlnal
CAP~TLILO
.......................................35 1
Ruben Cortes Gonzalez
Ornar Verqara Ferdndez
Hector Tapla a d de Leon
JuanCarlos JaclntoTinaJero
J. JesusVlllalobos Perez
Gonzalo M. Torres Vlllalobos
45
Tatamiento qulnlrglco del cdncer g&Mco .............. 273
Herlberto Medlna Franco
CAP~TLILO
46
Linfoma gastrlco ...............................................281
J u l l Arlsta
~
NaSr
Braullo Martlnez Benitez
CAP~TLILO
Tumor-
47
endocrlnos del aparato digestlvo ......... 285
Serqlo Caiiedo C h W
CAP~TLILO
CAP~TLILO
57
Anatomia y flslologia del colon, recto y ano ............ 363
48
Anatomla y flslologla del lntestlno delgado ............ 291
Ramon CarrnonaShchez
Carlos Manuel Guerra Gallcla
QulntinHector Gonziilez Contreras
Federlco Lopez Rosales
CAP~TULO58
Sindrome de lntestino irritable ........................... 389
Max Schrnulson Wasserrnan
CAP~TULO59
Enfermedad dlvertlcular del colon
..................... 395
Takeshl Takahashl Monroy
Sandra Garcia Osoqoblo
CAP~TULO60
Colltls.ulcerosa cronlca lnespedflca (CUCI) ............. 40 1
JesusKazuo Yarnamoto Furusho
CAP~TULO49
Sindrome de absorcldn lntestlnal deflclente ....... 295
Gulllerrno Robles Dlaz
And:es Duarte RoJo
Gncer del colon, recto y otros tumores mallgnos . 405
j. jesus v~iiaiobosPerez
Gonzalo M. Torres Vlllalobos
CAP~TULO50
Enfermedac; cellaca ......................................... 307
Luis F. Uscanqa Dominguez
Jose Marla Remes Troche
CAP~TULO51
Esprue troplcal
CAP~TULO61
CAP~TULO62
Gncer de ano ................................................. 4 15
Herlberto Medlna Franco
LauraJaeldel C. Grtlz Lopez
................................
.
............ 313
Gulllermo Robles Dlaz
Andres Duarte RoJo
CAP~TULO
63
Tr~tamlentoqulrljrglco para cancer de colon y
recto ................................................................42 1
CAP~TULO52
Enfemedades lnfecclosas del lntestlno delgado .. 3 19
JuanG. Sierra Madero
Allcla Pltielrua
Takeshl iakahashlMonroy
Sandra Garcia Osogoblo
JudithMezaJunco
CAPITULO 64
CAP~TULO53
+-
Enfermedad de Crohn
P6lipos colorrectales ......................................... 425
...................................
327
JeslSs Kazuo Yamamoto Furusho
CAP~TULO54
Tumores del lntestlno delgado
..........................333
Carmen Lame Maldanado
C h r lara Torres
Teresa Vel? ChLez
CAP~TULO55
lsquemla lntestlnal ...........................................347
Ernesto Anaya Santacruz
Carlos A. HlnoJosaBeceirll
Qulntln Hector Gonzdlez Contreras
Arturo Garcia Mora
Qmar Verqara Fernhndez
CAP~TULO65
Padeclmlentos a~orrectales..............................439
Takeshl Takahashi Monroy
omar Verqara Fernandez
CAP~TULO66
Endoscopia, cromoendoscopia y endoscopla de.
magnficacion en Idones coi6nicas ......................439
Rafael Barreto Zuiilqa
CAP~TULO67
Apendlcltls ....................................................... 443
j. JesusVlllalobos P&w
Gonzalo M. Torres Vlllalobos
CAP~TULO80
CAP~TULO68
Tumores del apCndice v e r m l f o r m e
Serqlo Caiiedo C h h
Hepatitis granulomatosa @mnulomatosls hepi3tlca) . 5 17
....................4 4 7
Hepatltls autolnmune ........................................513
Marco A. Ollvera W i n e z
CAP~TULO81
Marco A. Ollvera Martinez
CAPITULO 82
Dano hepatlco por m e d i c a m e n t o s .................... 52 1
Rafael Nutiez Nateras
Marco A. Ollvera Martinez
Davld KershenoblchStalnlkowltz
CAP~TULO83
enfermedades colestislcas del higado: clrrosls
blllar prlmarla y colangltls esclerosante prlmarla . 525
CAP~TULO69
Hlstologla del higado ..........
Braullo Martlnez Benitez
julldn Arlsta Nasr
C.%P~TULO
:.............................
70
Fisloanatomla hepatica .................................
Constantlno Hernhndez Palma
Aldo Torre Delgadlllo
453
.... 457
x
Rosarlo Adrlana Molano Romero
Juan Fernando Galleqos Orozco
CAP~TULO 84
Cirrosls hepdtlca .............................................533
Davld KershenoblchStalnlkowltz
Rafael Nirfiez Nateras
Marco A. Ollvera Martinez
CAPITULO 85
CAP~TULO71
Estudlo del paclonte icterlco ........................
.....461
Rosarlo Adrliina Molano Romero
Juan Fernando Galleqos Orozco
Compllcaclones extrahepatlcas de. la clrrosls:
s i n d r o m e h e p a t o p u l m o n a r y sindrome hepa-
torrenal ........................................................
.
CAP~TULO72
Pruebas de funclonamiento
Aid0 Torre aelqiidlllo
hepitlco.................467
73
kcitis ..............................................................473
Carclnoma hepatocelular .....:.. ..........................545
Marco A. Ollvera Martfnez
CAP~TULO87
Tiasplante de higado ......................................
549
Marco A. Oliveia Martlnez
Aldo Torre Delgadlllo
~AP~TULO
:AP~TULO
.
CAP~TULO86
CAP~TULO
74
3ncefslopatia hepatica
Javler Lizard1 Cervera
PalolnaAlmeda Valdk
Mlsael Urlbe Esgulvel
537
Aldo Torre Delqadlllo
..................................... 479
75
CAP~ULO
88
.
.
............ 555
Abscesos hepatlcos .......................
Aldo Torre DelQadlllo
Davld Kershenoblch Stalnlkowitz
Marco A. Ollvera Martinez
..
'alla hepatlca fulminante ........................ ........ 4 8 7
Marco Antonlo Oilverb Martinez
:AP~TULO
76
llpertenslon portal, manejo mtidico endoxSplco . 49 1
Erlc L6pez Mkndez
77
lpertens~onportal, tratam~entoqulnjrgico ............. 499
H a o r Orozco
Mlguel Anqel Mercado
AP~TULO
RP~TULO
78
epatitls vlral aguda ....................................... 505
Marco A. Ollvera Marti~ez
PINL LO
79
?patitis cronlca ...........................:........ . . . . . . .
Marco A. Ollvera Martinez
509
CAP~TULO
r .89
A n a t o m i a y flslologla de la veslcula blllar y vias
billares .............................................................
563
JoseMaria Remes Troche
Mlquel A. Valdovlnos Dlaz
CAP~TULO90
Lltlasls b!Jlaf .........................................
Norberto C. Ch&ez Tapla
Mlsael Urlbe Esqulvel
Nahum Mendez Snchez
Daniel Zamora Valdb
. . . . . . . . . 569
CAP[TULO 91
Col~HItlsaguda, cr6nlca y coledocolitlasls .............
-J. -lesds Vlllalobos Perez
Gonzalo M. Torres Villalobos
Mlquel Angel Mercado
LeonardoSantamariaGaleottl
CAP~TULO 92
Carcinoma de la vesicula y vias billares ...;......... 583
J. JesdsVlllalobos Perez
Gonzalo M. Torres Vlllalobos
CAilTULO
93
Clnrgia en las enferrnedades benlgnas y mallgnas
de las vias blliares ..........................................
589
Mlguel Angel Mercado
H&or Orozco
Carlos Chan Nuiiez
Gulllermo RarnosGallardo
MagdalenaValdCs Villareal
Leonardo Santamaria
ENFERMEDADES
DEL PERITONEO, OBESIDAD,
SIDA, HERNIAS Y PARASITOSIS
-
.
-
C A P ~ U L O100
Peritonitis y sepsis abdominal
...........................637
Takeshi Takahashi Monroy
Omar Vergara Fnrnhdez
G A P ~ U L O 101
Clrugia de obesldad .......................................... 6 4 1
Aardn Zaraln Rodriguez
RubCn Rodrlqo Lozano-Salazar
Mlguel F. Herrera
CAP~TULO 102
Hernlas de pared abdominal
............................. 647
Gonzalo M. Torres Villalobos
J. JesusVillalobos Perez
CAP~TULO 103
9
Manifestaclones gastrolntestlnales del SIDA
........... 659
Mlquel A. Valdovlnos Dlaz
Muardo Vesco Monteaqudo
CAP~TULO 104
Tumores peritoneales y retroperitoneales ............. 667
Herlbeno Medlna Franzo
CAP~TULO 94
Anatomia y flslologia del pincreas .....................597
Luls UscangaDominguez
Arturo Melxuelro Daza
CAP~TULO 105
Parasltosls intestlnales ......................................673
Juan G. Slerrahiadero
A.llciaPliieliua
CAPRULO 95
Pancreatltls aguda ............................................601
Luls Uscanga Dorning~~?~
JuanFranclsco Ramirez Arlas
CAPRULO 96
Pancreatltls cronlca ........................................... 607
CAP~TULO 106
Flebre famlllar del Mediterrane~(pollserosltls recurrente) ............................................................. 683
Hllda E. Fraqoso Loyo
JorqeMnchez Guerrero
Gulllerrno Robles Diaz
Marlo Peldez Luna
CAP~TULO 97
Meoplasias quisticas del pancreas .....................617
Carlos Chan Nuiiez
Manuel Campuzano Fernhdez
Danlel AleJandro Hernhdez Ramlrez
CAP~TULO107
CAP~TULO 98
Carclnoma del pancreas ...................................62 1
mlos chan NlSiiez
DanlelAleJandro Hernhdez Ramlrez
AleJandraJlmCnezGonzdez
Bernardo Franssen
CAP~TULO 99
Tratamlento qulrljrglco de la pancreatltls y sus
complfcaciones ................................................
629
Manuel Campuzano Fernhdez
Carlos Chan Ndiiez
Danlel AleJandroHern6ndez Rarnlrez
Embarazo y alteraclones del aparato dlgestlvo ... 699
alas FernAndez del Castlllo S.
.
CAPRULO 108
Padeclmlentos Qematol6glcos en Gastroenterologia .............................................................705
Deborah Martinez Baiios
Alvaro Aquayo Sonzdez
CAPITULO 109
GenCtica en Gastroenterologia .......................... 7 11
ONaldo M. Mutchlnlck B.
Jazrnin Arteaqa Vkquez
CAP~TULO110
Dolor abdominal crjnico recurrente
Armando Madrazo de la Garza
Perla Rodriquez Gonzalez
Karla Mlranda Barbachano
CAP~TULO111
RefluJo gastroesofagico
JalmeA. Ramirez Mayans
Ericka Montijo Barrios
Manuel E. Galaz Pantola
en nlrios .......................7 2 7
CAPITULO 112
Diarrea cr6nlca en el nirio
Jalme'A.Ramlrez Mayans
Erlcka Montijo Barrlos
Manuel E. Galaz Pantoja
AP~NDICE
lconografia a
en Pedlatria 723
................................7 3 5
3
color ........................................... 7 7 1
CAPITULO 113
Qastroenterologia geriatrlca .............................745
LUIS Mlquel GutlCrrez Robledo
lvonne K Becerra Laparra
CAP~TULO114
Probl6Ucos en Qastroenterologia
Florencla-VarqasVohckod
Mlguel Angel Rlco Hlnojosa
Ana Ulla RuelasVlllavicenclo
HCctor Damlh Torres Rodriguez
CAP~TULO115
Nutrlcl6n en Gastroenterologia
Marla Cruz Lbpez Conz6lez
Marla del Pllar Mllke Garcla
Selene veqa Ramos
Indlce alfabetlco
....................... 7 55
..........................
................................... 2...
763
. 785
€I enfermo del
aparato digestivo
J.JesusVillalobos Perez
No existe propiarnente el enfermo gastroenterologico puro.
exkte el individuo en estado de salud o de enferrnedad y en esta
ljltirna situacion un enfermo con sintornas del aparato digestivo
que puede o bien estar enferrno, fundamentalmente de este
aparato (aunque generalmente con repercusion en algun otro
aparato o sistema), o tener concornitante adernas de un
padecimiento del aparato digestivo. otra u otras enfermedades.
Es por lo anterior que debe valorarse en forma cornpleta el estado
de salud o de enfermedad de un individuo cuando acude al medico.
La historia clinica, como veremos mas adelante. es el
procedimiento mediante el cual se obtienen 10s datos de la
enfermedad del paciente. es por lo tanto, esencial su elaboraci6n
cuidadosa.
En el enfermo, la obtencion de datos es la base de .un buen
diagnostico. El interrogatorio es esencial, y la evaluation de 10s
diferentes sintornas debe hacerse cuidadosarnente, para orientar
de manera adecuada la exploracion fisica que viene a ser un
complemento importante del interrogatorio, asi como 10s examenes
~ I ciercos
~ ~
cdsos.
que subsecuenternente deben ~ I ~ C I I C en
La obtencion de 10s datos en forma completa y su apr~iacion.
van a perrnitir forrnular el diagnostico o 10s diagnosticos y a
establecerlos en forma definitiva, o comprobarlos por medio de
10s eximenes de laboratorio y gabinete necesarios.
El medico. por lo tanto, debe de estar suficientemente
capacitado para obtener 10s datos por medio de un plan organizado
de interrogatorio, conocer las entidades patologicas para identificar
y valorar adecuadarnente la sintornatologia, 10s sindrornes y las
enferrnedades y asi establecer el diagnostico o una hipotesis de
diagnostico sujeta a comprobacion por rnedio de 10s estudios.
su bsecuentes.
Si bien es cierto que por rnedio del interrogatorio se pueden
obtener datos sugestivos de un padecirniento del aparato digestivo
en mas del 90% de 10s casos. la exploracion fisica tambien es un.
elernento furldamental y debe ser cornpleta y cuidadosa.
Cuando esta no es cuidadosa pueden cometerse serios errores.
Es asi corno por ejernplo, puede pasarse por alto la presencia de
ictericia cuando se examina un paciente con luz artificial, sobre
todo si esta no es blanca. Cuando al valorar una hepatomegalia,
no se ha auscultado cuidadosarnente a una paciente ni se ha
aprtciado ingurgitacion yugular. y omitiendo ios datos de
insuficiencia cardiaca, se considera que se trata de un padecimiento
rnaligno del higado o de un estado inflarnatoriode otra naturaleza
en lugar de un higado congestivo. La exploracion inadecuadadel
abdomen puede hacer pasar por alto la existencia de alguna
turnoracion a nivel del intestino, pelvis, higado o no apreciar una
hepato o esplenomegalia o un aneurisma de la aorta. La existencia
de un proceso inflamatorio en apendice o colon. Es asi tambien
como pueden pasarse por alto padecirnientos que sin ser del
aparato digestivo pudieron haberse diagnosticado con una
exploracion cuidadosa.
La exploracion de las extremidades y el tacto rectal deben
practicarse en todo paciente al elaborar la historia clinica cornpleta.
Su omision impide muchas veces establecer el diagnostic0oportuno
de un padecirniento como el cancer de recto.
S i bien es cierto que puede establecerse el diagnostic0 de
algunos padecimientos del aparato digestivo For rnedio de la
historia clinica exclusivarnente,tambien en un numero importante
de casos es necesario recurrir a exarnenes de laboratorio y gabinete.
Siernpre debe tener en mente el medico: que hay que pedir
10s examenes absolutamente necesarios para establecer el
diagnostico y conocer el estado general ds su paciente.
Los examenes de rutina (la citologia hematicit. el exarnen
general de orina y 10s examenes coproparasitoscopicos con
investigacion de sangre oculta) son un cornplen~entoimportante
del estudio clinico.
En relacion con 10s examenes de gabinete, la radiologia y la
irnagenologia (ultrasonido, tomografia computada y resonancia
magnetica, el Doppler. la irnagen virtual, la TIP, asi como la
endoscopia y el ultrasonido endoscopico). son elementos de gran
importancia en la gastroenterologia que desde luego deben
practicarse, cuando son necesarios por un imagenologo capacitado.
Debe establecerse una relacion continua con el misrno tanto por el
intercambio de datos clinicos y de imagen. como por la experiencia
que el medico va adquiriendo con el intercarnbio de ideas y la
observacion de 10s estudios.
Lo misrno puede decirse de la endoscopia que debe aplicarse
cuando es necesaria y debe valorarse cuidadosamente entre el
medico internista o el gastroenterologo y el endoscopista.
Hay procedimientos especializados que pueden ser
indispensables, per0 siembre debe valorarse cuidadosamente este
hecho, y no llevarlos a cab0 cuando no son necesarios. tanto por la
molestia que irnplica al enfermo como por su costo y el tiempo
que significan.
El medico debe tener especial cuidado en diferenciar entre
un padecimiento de origen organic0 y un trastorno funcional. A h
cuando 10s trastornos funcionales pueden tener una base organica.
En general, puede considerarse que se trata de un padecimiento
funcional cuando esta francamente ligado a un factor de tip0
tensionai o ernotivo. cuando sus manifestacionesson irregulares y
transitorias, cuando el paciente es una persona francamente
aprensiva o cuando se acompaAa de rnuchos sintomas incoherentes
que hacen considerar un estado psiconeurotico. De cualquier fotma,
no puede asegurarge que se trata de un trastomo funcional hasta
que no se haya excluido un padecimiento organic0 por rnedio de
un estudio complete.
existencia de un proceso ulceroso. Hay pacientes que recurren al
medico por un cuadro diarreico que puede ser debido a
hipertiroidismo. Hay enfermos con padecimientos de la columna
vertebral que pueden quejarse de dolores localizados en abdomen
y que son de origen neurologico. Puede un paciente con un cuadro
de insuficienciacardiaca tener manifestacionesdigestivas tales corno
anorexia, nauseas. vomit0 y/o diarrea, meteorisrno. variacionc;
en el transit0 intestinal, hepatornegalia o avitis, tanto por su
padecirniento como por 10s medicamentos que viene recibiendo.
Por el contrario. en algunos padecimiento organicos puede
haber componentes que hagan pensar en trastomos funcionales.
Es asi corno algunos enfermos con padecimientosgastroduodenales
o pancredticos o de otra naturaleza que pueden tener
manifestaciones de tip0 psiconeurotico que hagan deniar la
atencion del medico hacia este aspecto.
Hay pacientes que pueden quejarse de constipacion acentuada
y estan recibiendo antidepresivos (principa!mente triciclicos), que
pueden originar constipacion importante y alteraciones en la
miccion. Hay cuadros de ictericia con colestasis originados por
mliltiples rnedicamentos.
El medico debe ser un juez irnparcial, con un interesedefinido.
y siempre debe tratar de precisar el diagnostic0 de su enferrno y
tratarlo de la rnejor manera posible, o cuando no pueda hacerlo.
por no disponer de loz rnedios necesarios, enviarlo a la persona o
institution capaz de hacerlo.
El medico debe ser un buen internists paravalorar la naturaleza
de 10s slntomas que presentael paciente y excluir o aclarar aquellas
enfermedades que puedan tener manifestaciones digestivas. Por
ejernplo, hay pacientes que presentan cuadros de hipoglucemia.
que por su ritrno y sensacion de hambre, pueden simular la
El aspeao de la iatrogenia es irnportante. yes asi como deben
valorarse cuidadosamente 10s medicamentos que ha venido
recibiendo el enfermo.
En resurnen, el enferrno del aparato digestivo, como cualquier
otro paciente, debe ser cuidadosamente estudiado y valorado por
medio de la historiaclinica completa, que pueda perrnitir establecer
el o 10s diagnosticos o sospecharlos, y despues de la valoracion
clinica de 10s datos obtenidos, y de la sintesis Iogica de 10s rnismos.
llevar a cab0 10s examenes necesarios para integrar dicho
diagnostic0 en forma cornpleta.
Historia
clinica J. Jesus Villalobos Perez
La elaboracion cuidadosa de la historiaclinicaes fundamental
en cualquier paciente.
Referido
Direccion
La excelencia de la historia va a depender de la inteligenciay
ia capacidad del medico para obtener cuidadosamente 10s datus
del interrogatorio. asi como de la exploracion fisica.
lnterrogatorio
La calidad de la historia clinica va a depender tambien de la
inteligencia del paciente, de la buena fe y de la confianza con que
acude al medico, de la orientacion aue el medico de al
interrogatorio (de acuerdo con 10s datos que vaya obteniendo), a
la interpretacion de 10s sintomas. de las attitudes y de las respuestas
del paciente.
En el enferrno del aparato digestivo. por rnedio del
interrogatorio se puede sospechar o establecer el diagnbstico en
m b del 90% de 10s casos, cuando se hace una buena historia
clinica.
Desde luego que una buena historia clinica depende tambier:
de la orientacion y el cuidado con que el medico va obteniendo.
clasificando y valorando 10s datos recabados durante el
interrogatorlo.
El paciente siernpre aprecia el interes del medico al hacer el
interrogatorio y la exploracion.
Fonnas de elaborar la historia clinica:
La mayor parte de las lnstituciones tiene una forma de historia
clinica para ir llenando los datos de acuerdo con un orden
determinado.
Siempre se recomiendaque el medico y el eatidiante elaboren
dicha historia de acuerdo con.un orden establecido ya :ea por una
Institucion. por otros medicos, o de acuerdo con su experiencia. En
caso de no tenerla. debe seguir aquella forrna que rn& le convenga
per0 siempre consignado por es6ito lo5 datos obtenidos.
Actualmente varios medicos anotan 10s datos obtenidos
Ip
ordendndolos en la computadora.
Antecedentes
Familiares:
Personales:
Alimentacion durante:
Alimentos, medida casera:
Apreciacion:
Padecimiento actual
Fecha de principio, principales sintomas:
Aparato digestivo:
Diabetes:
Circulatorio:
Respiratorio:
.
Urinario:
Genital:
Endocrino:
Nervioso:
Estado psicosomatico:
Sintomas generales:
Diagnbsticos anteriores:
Terapeutica empleada:
Exploraci6n fisica
Peso Actual
Peso Anterior
Peso M6xirno
Peso Ideal
Estatura
Pu!so:
Temp.
Insp. Cral.
Presion Art.
Masa Corporal:
Cabeza:
Cuello:
Generalmente, se elabora la historia clinica obteniendo
Torax:
primer0 10s datos del paciente: su nombre, sexo. edad. raza. estado
Abdomen:
civil. ocupacibn. lugar de nacimiento, lugar deresidencia, quien lo
refirib, su telefono y la fecha en que se estudia como se seiiala 2 . Dorso y extremidades:
continuacior,.
Tactos rectal y vaginal:
Historia clinica
Nombre
Raza
Estado Civil
Sexo
Edad
Ocupacion
Tel.
Fecha
Resultados de examenes previos
Laboratorio y gabinete
Diagnostic0
apellido. y aun hay casos en 10s cuales coinciden 10s dos apellidos
y el mismo nombre: sin embargo, la edad y la procedencia. asi
corno la ocupacion permiten establecer la diferencia o las
diferencias de 10s casos.
Tratamiento
Dietetico:
Medicamentoso:
Higienico:
Quirurgico u hospitalario:
Evoluci6n
La elaboracion de la historia clinica aunque no sea la forma
en que se presenta para su lectura. debe iniciarse con el
interrogatorio del padecimiento actual con el fin de atender al
paciente de aquello por lo cual recurre al medico en primer lugar.
-Estolo deiara satisfecho v dara a continuacion todos 10s datos que
se le pregunten si el cornprende, o se le hace cornprender que
tienen irnportancia para su padecirniento.
El medico siempre debe prestar atencion a lo que el paciente
le dice y no distraerse.
Despues de haber obtenido 10s datos sobre el padecimiento
actual, conviene obtenerlos sobre 10s aparatos y sistemas
terminando con la terapeutica enpleada.
A continuacion deben interrogarse 10s antecedentes familiares,
luego 10s personales. En primer lugar 10s no patol6gicos y luego
10s patologicos, dentro de 10s que se encuentran 10s ginecoobstetricos en la mujer. A continuacion la valoracion de la
alimentacibn con su horario. composicion, variani?~
y Izapreciacion
de dicha alimentacion asi como de 10s habitos relacionados con la
misma.
Posterimnente.se practicara la exploracion lisica tomand3 el
peso actual del paciente, conociendoel peso anterior y el maximo.
estableciendo el peso ideal por medio de la estatura y la edad. Se
obtendran tambien otros datos corno el pulso, la ternperatura, la
tension arterial y se hara una apreciacion de la inspeccion general.
En relaciori con el peso la evaluacion de Id masa corporal (ver
capitulo Perdida de peso) lo que permite sabersi hay normalidad.
obesidad o desnutricion.
La exploracion fisica se i~arapor orden: principiando por
cabeza. cuello. torax. abdomen, dorso y extrernidades. asi como
tacto rectal y explo)acion vaginal y de genitales cuando sea
necesario.
La rectosigrnoidoscopia es un procedimiento que debe
practicar el medico especialista, cuandu r;,,ic,; ios instrurnentos o
10s medios necesarios, clespues de elaborar la historia clinica.
A continuacion. deben anctarse 10s examenes de laboratorio
y gabinete practicados previamente. En la hoja final, establecer y
anotar el o 10s diagnosticos presuncionales o definitivos.
Debe seRalarse el tratarniento que se establece: tanto el
dietetic0 como el medicarnentoso y el tratamiento quirurgico u
hospitaiario.
Posteriorrnente, deben anotarse en hojas de evolucion las
secuencias del padecirniento o su resoluci6ny la aparicion de nuevas
manifestaciones relacionadas o independientescon el padecimiento
inicial.
Todos 10s datos obtenidos en la historia clinica deben sefialarse
y tienen irnportancia tanto para la valoracion de cada caso, como
para la valoracion estadistica, tanto para el estudio retrospective
corno prospectivo.
.
. .
El nombre del pacier~tecon 10s dos apellidos es importante
ya q~re puede haber pacientes con el mismo nombre y con el mismo
Sexo: Se sabe que hay ciertas enfermedades que tienen
predominio por el sexo masculine como la ljlcera peptica, 10s
padecimientosneoplisicos del aparato digestivo (si se exceptuael
carcinoma de vias biliares), la cirrosis hepatica. En cambio. hay
padecimientos mds frecuentes en el sexo femenino como son 10s
padecimientos de las vias biliares. la colitis espistica, la
constipacion. la acalasia y algunos trastornos funcionales.
Edad: ALin cuando 10s padecimientos infecciososy parasitarios
del aparato digestivo pueden presentarse en cualquier edad, son
mas frecuentes en 10s nifios y en 10s jovenes. Lo mismo puede
decirse de la apendicitis.
La Qlcerapeptica es una enfermedad que se presenta con
mayor frecuencia en (11 tercero o cuatio decenios de ;I vida. En
cambio. Los padecimieiltos malignos del aparato digestivo son r n k
frecuentes despues del quinto decenio, generalmenteentre el sexto
y el octavo.
.
.
Los padecimientos de las vias biliares se observan con mayor
entre el cuarto y quillto decenios y la cirrosis del higado
la vemos con mayor frecuencia en nuestro medio entre el cuarto y
quinto decenios.
f, ,-,;;:-;
Raza: Aun cuando en nuestro medio hay gran predominio de
mestizos, es mas frecuente ver problemas de desnutricion,
parasitosis y cirrosis; asi corno carcinoma de vesicula y vias biliares:
en grupos de indigenas y mestizos con gran proporcion de sangre
indigena: yen cambio, la Lilcera peptica y las neoplasias del colon
en pacientes de raza blanca o con proporcionimpoltante de sangre
blanca. Dentro de nuestros grupos mestizos predominantes se
ven todas las variants. El carcinoma qastrico se veia en una
proporcion mayor que la de 19s ?aises sajones y en proporcion
sernejante a la observac'a en gran nurnero de paises de 10s llamados
del tercer mundo; per0 en la actualidad el carcinoma colorrectal
se esta viendo con mayor frecuencia y un poco por encirna que el
del estomago.
Estado civil: Hay enferrnedades mas frecuentes en la mujer
casada, sobre todo la rnultipara, como la colecistitis cronica litihica.
Por otro lado es r n k frecuente observar la ulcera peptica en las
mujeres solteras sobre todo por arriba de las edades en que se
contrae el matrimonio, principalrnente en las que trabajnn fuera
del hogar, lo misrno puede decirse en relacion con 10s trastornus
funcionales digestivos.
En la mujer rnultipara tarnbien es frecuente observar
problemas de la defecacion rnuchas veces por la multiparidad (con
relajacion de las paredes abdominales). o por complicaciones
durante el parto.
Es irnportante tambien ver la relacionque hay entre problemas
de tipo familiar. en el matrimonio. hijos y 10s trastomos funcionales
digestivos. Ego es tanto aplicable para el hombre cornc para la
mujer.
El divorcic y la perdida de uno de 10s conycges o de UII hijo.
pueden motivar trastomos funcionales importantes o el desamllo
de enferrnedades de origen psicosomatico, presentacion o
exacerbacion cle cuadros de colitis ulcerosa cronica, inespecifica.
colon irritable. Lilcera peptica y empeoramiento de acalasia o
trastomos funcionales digestivos.
Ocupacion: Es muy importante valorar la ocupacion del
paciente. Hay profesiones u ocupaciones que predisponen al
desarrollo de ciertas enfermedades. COIIIO sucede en ciertos
profesionistas: corno: profesores. arquitectos, contadores.
empleados bancarios. agentes viajeros y. en estudiantes de carrera
profesional en 10s cuales se puede desarrollar Clcera peptica.
dispepsia o trastornos funcionales, y en forma importante en
quienes tienen irregularidadesdentro del horario de alimentacion.
la expulsion de gases, con 10s vomitos. Lo mismo se hari con el
resto do la sintomatologia: 10s caracteres de la pirosis,
regurgitaciones, disfagia. vomitos, diarrea, meteorismo, ictericia.
fenomenos hemorragicos, ascitis. edema y todos lo5 sintomas y
signos del aparato digestivo.
La unciniariasis se observa con mayor frecuencia entre 10s
mineros o en personas campesinas de la costa.
lnterrogatorio
aparatos y sistemas
Debe valorarse cuidadosamente cada uno de ellos tanto para ver
si hay un padecimiento concomitante relacionado o no con el
padecimientoactual, asi como para ver si existe otro padecimiento
de algunos de estos aparatos y sistemas. que Sean 10s causantes de
la sintomatologia digestiva. como sucede en ciertas enfemeaa3es
ya mencionadas.
El antecedente de transfusioneses muy importanteen 10s casos
de hepatitis tip0 "B" o "C" asi como de cirrosis; en tecnicos de
laboratorio. sobre todo cuando manejan sangre, en 10s cirujanos y
dentistas.
La intoxicacion por plomo puede observarse con mayor
frecuencia en pintores, alfareros o en trabajadores en fundiciones
en las cuales no hay la proteccion adecuada del obrero.
Lugar de nacimiento: Es util para saber la existencia de
determinadas enfermedades parasitarias. E l paludismo
anteriormente era una enfermedad endemica en las costas o en
zonas tropicales, lo mismo puede decirse de las parasitosis,aunque
la amibiasis es una enfermedad que observa en cualquier lugar de
nuestro pais y en la ciudad de Mexico con gran frecuencid. Ye nZ
venido considerando la importancia de la alimentacion de 10s
primeros 10 a 20 aiios de la vida en relacion con ciertos
padecimientos neoplasicos por lo que hay que anotar el tiempo
ae residenciadel pariente en el lugar de nacimiento y en 10s ljltimos
aiios de su vida.
Padecimiento actual: El interrogatorio del padecirniento
actual es fundamental para el establecimiento del ciiagnostico. Si
se trata con un enfermo inteligente y el interrogatorio es bien
Ilevado. 10s datos se pueden obtcner con facilidad. Por el contrario.
si el paciente es un individuo con bajo cociente intelectual es dificil
practicarlo.
En ciertos cdsos. el medico puede orientar el intemgatorio
en forma tal. que sinugerir la respuesta. puede ir okeniendo 10s
datos que le permitan sospechar o establecer el diagnostico.
El interrogatorio puede iniciarse en diferentes formas:
Una de ellas es preguntar a~"~aciente
desde cuando se inicio
el padecimientoactual; es decir, preguntandoledesde cuando esta
enfermo: a continuacion. preguntarle cuales son sus molestias
actuales. E s t i ljltima pregunta es conveniente hacerla al principio
en 10s sujetos verborreicos en ios cuales al-preguntarselesdesde
cuando esta enfermo y con que molestias. empiezan a divagar y a
senalar multiples molestias en forma concomitante.
Establecidas cuales son las molestiac actuales. se pueden ir
obteniendo 10s datos desde su iniciacion, y su evolucion a partir
de 10s sintomas fundamentales.
Una forma m b es pregunta: el motivo por el cual acude a la
consults, es decir. la.sintomatologia y la evolucion de la misma.
Siempre es necesario seguir un orden determinado para
obtener 10s datos y para valorar 10s sintomas: Si se trata del dolor.
por ejemplo ,(corn0se seiiala en el capitulo correspondiente), ver
su sitio, irradiaciones. caracter, intensidad, duracion, si tiene ritmo
y periodicidad, 10s fenomenos que lo acompaiian, preceden y
siguen, la relacion con 10s alimentos, con el trdnsito intestinal, con
Recabadosy ordenados10s datos de! padecimiento actual debe
continuarse con el interrogatorio por aparatos y sistemas.
Sintomas generales: Deben valorarse la astenia. anorexia
perdida de peso. En relacion con este ultimo versi hay factor causal
como dieta inadecuada, o s i es debida a la anorexia, o si hay
algljn padecimiento ccrlcomitante que ydiera originar dicha
perdida de peso como diabetes o hipertiroidismo, asi como un
proceso neopl&sico.
Debe investigarse sienipre la presencia de fiebre y sus
caracteres.
I
Antecedentes familiares: Es importante recabar a este
respecto dichos antecedentes, ya que en repetidas ocasiones
pueden tener relacion con el padecimiento actual yasea por tratarse
de un padecimiento hereditario. o si se trata de alguna de las
enfemedades que se desarrollan en un ambiente desfavorable
que propicie dicha enfermedad como sucede en algunos casos de
ulcera peptica, constipacion o colitis esp6stica. cirrosis por la
ingestidn de bebidas alcoholicas o hemia ciiafragmatica For la
obesidad.
Dentro de 10s antecedentes familiares hay que investigar 10s
siguientej padecimientos: Dlcera peptica, czncer del aparato
digestivo y de otrss aparatos, enfermedades neoplasicas de otra
naturalezz (poliposis familiar hereditaria) hipertensi6n arterial.
diabetes meltitus. litiasis vesicular, obesidad exogena e
hiperlipidemias, enfermedades autoinmunes.
Antecedentes personales no patol6gicos: En relacion con
10s antecedentes personales no patologicos, hay que preguntar 10s
habitos como el tabaquismo en primer lugar, seiialando el numero
de cigarrillos consumidos por dia y ei tiempo de dicho tabaquismo.
Por su relacion como factor causal en varios padecimientos
oncologicoscomo cancer de varios organos (pgncreas, colon y desde
luego pulmon, vejiga, prostata y su efecto en uliera peptica y
esofagitis).
En relacion con el alcoholismo, debe investigarse el tipo de
bebidas alcoholicas, la cantidad ingerida y la frecuencia con que
se ingieren, asi como el tiempo de iniciacion.
Deben investigarse tamb~enlas toxicomanias y espeTficarse
las mismas.
Dentro de 10s habitos hay que mencionar 10s habitos de
limpiezay de higiene, la frecuencia del ban0 y las facilidades para
la defecacion, el ambiente general en que vive el enfermo. Dicho
dmbiente es especialmente importante en determinados
padecimientos infecciosos y parasitarios y en aquellos enfermos
que tienen padecimientos pslcosom&ticos. El factor ambiental es
decisivo para el desarrollo o exacerbation de ciertas enfermedades.
como la ulcera peptica. la colitis ulcerosa cronica inespecifica. 10s
trastomos funcionales digestivos, las parasitosis.
Dentro del arnbiente hay que valorar el arnbiente familiar, el
arnbiente circunstancial: es decir, las condiciones en que se
desamlla la coinida: si 'zy discusiones o arreglo de negocios o
prernura, el arnbiente profesional y el arnbiente social del enferrno.
Antecedentes personales patologicos: El antecedente de
parasitosis intestinal, de reaparicionde sintornas at1ibuibles a dichas
parasitosis deben kacer pensar en rnalos habitos en cuanto a
alirnentacion, ingestion de alirnentos fuera del hogar y en general
en un arnbiente con rnala higiene.
El antecedente de diabetes y padecimjentos reurnaticos de
diferente naturalezaes util tanto por la ingestion de rnedicarnentos
para dichos padecirnientos, corno por la existencia de lesion
consecutiva a la rnisrna corno sucede en la fiebre reurnatica: tanto
a nivel cardiac0 corno su repercusion en el higado con
hepatornegalia. corno a nivel renal con rnanifestaciones de
hipertension, o insuficiencia renal que con frecuencia dan lugar a
rnanifestaciones de tip0 digestivo corno: nauseas, vornitos anorexia
y diarrea. El antecedente de paludisrno es irnportantepara explicar
ia esplenornegalia. El ~ntecedentede rnanifestaciones alergicas.
Dara evitar aauellos rnedicarnentosaue las ~mducen
o 10s alirnentos
que dan origen a las rnisrnas, a;i como para valorar ciertas
rnanifestaciones digestivas que pueden presentarse en estados de
alergia (corno algunos cuadros diarreicos con ciertos alirnentos).
Es irnportantesaber tarnbien el antecedente de padecirnientos
de las vias respiratoriascorno tuberculosis. pues cuando se presentan
posteriorrnente cuadros diarreicos, debe hacer pensar en la
posibilidad de tuberculosis intestinal. Las infecciones de las vias
respiratorias en forrna repetida corno: sinusitis cronica o
rinofaringitis cronica, pueden dar lugar a gastritis tanto por el tip0
de rnedicarnentos corno por la ingestion de secreciones en forrna
repetida.
El antecedente d~ r i r t ~ y i aes rnuy irnnnrtante: el tip0
intervencion quirurgica. 10s hallazgos y las circunstancias en que se
realizo Id rnisrna.
No es lo rnisrno el antecedente de apendicetornia sin
problemas, que el antecedente de perforacibn apendiiular con
peritonitis, lo que podria explicarnos un cuxiro oclusivo bajo.
debido a adherencias. Lo rnisrno puede decirse en relacion con
varias intervencionesde tip0 ginecologico y en cuadms de oclusion
intestinal, ya sean debidos a bridas o a oclusioli de un asa intestinal
po! algun ojal que quedo durante ia intervencion. El antecedente
de hemioplastia por hernias de evolucion prolongada que dieron
lugar a adherencias. El zntecedente de cirugia gastrica para valorar
cuadros de hipoglucernia, sindmrne de vaciarniento rapido, cuadros
diarreicos consecutivos a vagotornias, sindrorne de asa aferente o
asa eferente, estados de desnutricion por gastro-entemanastornosis
baja:. En presencia de ictericia post-operatoria, en la cirugia de
vias biliares, siernpre es necesario recabar el dato sobre el tip0 de
intervencion y 10s hallazgos. Si no es posible de inrnediato.
poniendose en contact0 con el cirujano para ver si se trata de una
oclusion de vias biliares por litiasis residual. uobstruccion de vias
biliares de origen iatrogenic0 o alteraciones hepaticas consecutivas
a hepatitis "B" o "C". o a obstrucciones biliares pmlongadas con
cirrosis diagnosticada antes o durante la intervencion rnisrna. Las
resecciones intestinalescon cuadros de desnutricion y diarrea
prolongada. En cualquier tip0 de intervencion quirhrgica deben
recabarse 10s datos de la rnisrna porque pueden tener relacion con
el padecirniento actual.
Debe tenerse presente tarnbien el antecedente de
padecirnientos hernatologic3s corno purpura y su causa, la
existencia de anemia hernolitica, sobre todo cuando se encuentran
calculos vesiculares en sujetos jovenes. E l antecedente de
transfusiones es de gran importancia en hepatitis B y C, cirmsis y
casos del higado asi corno SIDA.
Siguiendo cierto orden en el interrogatorio en relacion con 10s
antecedentes personalespatologicos. se pueden recabar con relativa
facilidad--y rapidez dichos elernentos. sisternatizando el
interrogatorio y preguntando especificarnente: el antecedente de
enferrnedades infecciosas, reurniticas, parasitarias. palhdicas.
alergicas. antecedentes en cada uno de 10s padecirnientos y
sisternas. antecedentes quirurgicos y antecedentesginecoobstetricos.
En relacion con 10s antecedentcs gineco-obstetricos, es rnuy
irnportante saber cuando se inicib la rnenstruaci6n. el nlirnero de
ernbarazos, el nurnero de partos y de productos perdidos. la
duracion de 10s ernbarazos. la existencia de padecimientos
ginecologicos especificos: corno quistes del ovario operados.
ernbarazos extra-uterinos, cesareas, hallazgos de lesiones malignas.
histerectorniao resecciones rnarnarias por neop!zsia, ingestion de
anovulatorios sobre todo cn ciertos casos de ictericia y de turnores
hepaticos.
Despues de 10s antecedentes debe hacerse el interrogatorio
de la dieta. valorando si es adecuada en su contenido, para el
peso del paciente, y para su padecirniento. (La exploraciu~~
;,,led
se expone en el capitulo siguiente).
1. Jeslis Villalobos Perez
De hecho se inicia la exploracion fisica desde el primer contact0
del medico con el paciente: al escucharlo, al saludarlo pudiendose
apreciar; si est6 tranquil0 o angustiado. SI esta palido, si presenta
disnea. si esti sudoroso. si esta icterico, puede apreciarse hedor
hepatico, aliento urernico. cetonico. Estos y rnuchos ejernplos mas
se pudieran enunciar a proposito la irnportancia de la inspecci6n
general en la cual deben contribuir no solarnente la vista sino
tarnbien el olfato y en el resto de la exploracion la palpacion, la
percusion y la auscultaci6n.
Es asi corno la ictericia conjuntival y de la piel orienta hacia el
diagnostico de un padecirniento de origen hepatico, de vias biliares
o hernatologico por la palidez: la disnea y lataquicardiaque pueden
orientar hacia el diagnostico de anemia. El aliento urernico hacia
un padecirniento de origen renal, el hedor hepatico junto con
bradipsiquia, la asterixis o el estado de coma, hacia un
padecirniento de origen hepatico, el aliento acetonico hacia una
acidosis, entre otras de tip0 diabetico.
Es irnportante seguir un rnetodo definido para hacer la
.,
exp!zr-:::n
srclenacla del p;;i~~ii. y no cometer ornisiones.
Los errores por un exarnen incornpleto o por ornisi6n pueden
ser mas graves a veces que la omision de conocimientos, ya que el
hallazgo de un hecho siernpre debe inducir al medico a encontrar
una explication para el rnismo.
La inspecci6n general
Perrnite apreciar si el paciente se encuentra adelgazado. febril.
sudoroso, palido. icterico. astenico, con facies dolorosa, adern&
de 10s hechos enunciados previarnente. Por inspeccion general se
puede apreciar tambien la actitud del paciente, la disnea y la
cianosis. rnuchas veces el crecimiento abdominal y el edema, las
erupciones cutaneas, petequias, equirnosis, telangectasias.
variaciones en la rnarcha, temblor de diferente naturaleza que
tarnbien puede apreciarse al saludar at paciente asi corno la
hiperterrnia o la hipoterrnia y la hiperhidrosis.
Cabeza
En primer lugar la exploracion de la cara perrnite apreciar la
coloracion de la piel entre otras la debida iaericia que cuando es
real se rnanifiesta en las conjuntivas. Es necesario para apreciar
debidarnente a la ictericia ver al enferrno con luz natural o con luz
blanca y saber diferenciarla de la coloracion arnarillenta debida a
depositos de grasa en el ojo. por lo que hay que hacer que el
2aciente vuelva la vista hacia arriba. Si se trata de dcp6sitos de
grasa, se desplazan hacia arriba y se puede apreciar la coloracion
real en el globo del ojo. Es facil diferenciar la ictericia de la
xantornatosis debida a hipercarotinernia por el hecho de que dicha
carotinernia nunca da coloracion arnarilla de las conjuntivas y
solarnente da cierta coloracion a la piel tend~endoal color naranja
y al arnarillo. La ictericia tambien se rnanifiesta de rnanera r n b
clara en las mernbranas rnucosas fundarnentalrnentedebajo de la
lengua y en las palrnas de las rnanos, aunque esta tarnbien se
puede apreciar en la carotinernia.
Si se aprecia ictericia conjuntival hay que preguntar si hay
coluria ya que cuando se trata de hiperbilimbinernia indirecta
por heniolisis no hay coluria puesto que no hay elirninaci6n. de
bilirrubina indirecta por la orina: en carnbio en las ictericias de
origen parenquirnatosos u obstruaivo biliar se presenta coluria.
Ojos
Adernb de I2 existencia de ictericia. se puede apreciar la palidez
en las conjrrntivas y ei aspect0 rnisrno de 10s ojos. Cuando hay
exoftaln~os,s i se encuentra concomitanteinente temblor.
taquicardia y sudoracion asi corno crecirniento de la glindula
tiroides se puede establecer el diagnostico de bocio con
hipertiroidisrno.
La.existenria de rniosis con ausencia $e reflejo pupilar debe
hacer pensar en Iues, lo rnismo que la ausencia de reflejos a la luz.
La anisocoria generalrnente es producida por cornpresion del
simpatico unilateral. Se puede apreciar en el iris el arc0 senil. El
hallazgo de una Iinea blatiquecina alrededor del iris producida
por EI sii~dromede hipercalcernia es debida a la ingestion do
cantidades abundante de leche o de calcio. arc0 senil y arc0 por
deposit0 de cobre.
Pueden encontrarse petequiasis en algunos casos de
endocarditis bacteriana.
El estudio de fondo de ojo es de gran utilidad desde el punto
de vista neurologico, nefrologico. endocrino (principalmente por
lo que se refiere a diabetes), en padecirnientos cardiovasculares y
en la hipertension arterial. Sin er~~bargo,
se puede considerar al
procedimiento hasta cierto punto especializado, aunque debe saber
practicarlo todo medico general.
La apreciacion de opacidad a nivel de cristalino perrnite
establecer el diagr?osticode catarata dcbiendo siernpre precisarse
su causa.
Nariz
Deben investigarse las arborizaciones sobre la rnisrna, frecuente
en 10s enfermos cirroticos. Debe valorarse el estado de la rnernbrana
rnucosa, si hay secreciones y su naturaleza. la presencia de polipos
y las obstrucciones.
La presencia de rinitis cronica puede explicar la l e n g ~ a
saburral. la sequedad de boca
presentan 10s enfermos de
's