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Reseñas
Sistema nervioso central
• Activación de las zonas
dolorosas
• Conectividad
cerebral
alterada
• t Señales inhibidoras del
dolor
y
estimulación
paradójica
• t Receptores de
noradrenalina,
5HT,
dopamina y opioides
• ¡! Sustancia P y
neurotransmisores
excitatorios (como el
De
glutamato)
arriba
abajo
• Baja resistencia
• Afrontamiento inadaptado del
estrés
• Alteraciones del sueño
• Depresión y ansiedad
• Alteraciones autonómicas
• Factores genéticos
De
abajo
arriba
Periferia corporal (neuronas sensoriales, articulaciones, vísceras y células inmunitarias)
• Neuroinflamación
• Neuropatía del pequeño fibre
• Estímulos nociceptivos
periféricos o cualquier
enfermedad dolorosa crónica
• Factores genéticos
Sensibilización periférica
(t umbral nociceptivo)
Alteraciones nociplásticas
Mecanismos patogénicos
Fig. 3 | Interacción hipotética entre los posibles mecanismos patogénicos y las
alteraciones nociplásticas en la fibromialgia. La etiología de la fibromialgia y la causa
subyacente de las alteraciones nociplásticas relacionadas con la fibromialgia no se
conocen del todo. Se cree que la interacción entre diversos mecanismos, como la
predisposición genética, los acontecimientos vitales estresantes y los mecanismos
periféricos (inflamatorios) y centrales (cognitivo-emocionales), conduce a
modificaciones neuromorfológicas ("dolor nociplástico") y a la dispercepción del dolor.
Esta figura ilustra la posible interacción entre diversos mecanismos patogénicos
(mostrados en recuadros grises) y las principales alteraciones nociplásticas
(mostradas en recuadros rojos). Estos mecanismos patógenos influyen en las
alteraciones nociplásicas de forma causal, pero también se cree que ocurre lo
contrario (por ejemplo, una mayor percepción del dolor influye negativamente en el
sueño). También podría darse una relación etiopatogénica recíproca entre el sistema
nervioso central y la periferia del organismo, que se produce tanto de forma
ascendente como descendente: la primera es principalmente inflamatoria y algésica,
mientras que la segunda es principalmente psicológica y cognitivo-emocional. 5HT,
5hidroxitriptamina.
Disestesia
Una sensación anormal
desagradable (que
puede ser espontánea o
evocada)
que suele asociarse a la
irritación o lesión de un nervio
sensorial o una raíz nerviosa.
Neuropatía de fibras
pequeñas Daño de las
las fibras nerviosas periféricas C no mielinizadas; estas fibras
somáticas pequeñas tienen funciones sensoriales que incluyen la
percepción térmica y la nocicepción.
Disautonomía
Término genérico utilizado para describir diversas afecciones médicas
que provocan un mal funcionamiento del sistema nervioso autónomo.
Catastrofización
Una amplificación exagerada de los aspectos emocionales que lleva
a los individuos a considerar el dolor terrible e intolerable.
fibras nerviosas pequeñas
mielinizadas (tipo
) o de
Nature reviews | Reumatología
una asociación entre fibromialgia y traumas o abusos121-123.
De hecho, los pacientes con fibromialgia podrían tener
niveles reducidos de resiliencia y estrategias de
afrontamiento eficaces30. Esta baja resiliencia se refleja
sorprendentemente en la baja variabilidad de la
frecuencia cardiaca (VFC) de estos pacientes (la VFC es
un potente indicador de la activación simpática frente a
la para-simpática del sistema nervioso autónomo en
respuesta a las demandas del entorno)124-126 . Una
hipótesis interesante es que el sistema nervioso
autónomo simpático es hiperactivo pero también
hiporreactivo en la fibromialgia, lo que atenúa la
respuesta a los factores estresantes. La activación
alterada del sistema nervioso autónomo (disautonomía)
podría ser la causa de muchos síntomas de la
fibromialgia, como los trastornos del equilibrio y los
episodios de hipotensión127. Una VFC baja se asocia a
alteraciones neuromorfológicas128 que también están presentes
en pacientes con fibromialgia, incluida la presencia de
materia gris de baja densidad en el córtex cingulado128,129.
Además, un bajo nivel de resiliencia se asocia con una
mayor probabilidad de desarrollar trastorno de estrés
postraumático, ansiedad o trastornos del estado de
ánimo, muy frecuentes en la población con fibromialgia130.
Dado que el desarrollo de estrategias basadas en la
resiliencia es un factor importante en el tratamiento de
estos trastornos131,132 , la aplicación de estrategias de
resiliencia y afrontamiento podría ser un medio
prometedor para tratar la fibromialgia y el dolor
crónico en general133.
Factores cognitivos. Lejos de ser una experiencia
únicamente sensorial, el dolor es un estado mental en
el que intervienen necesariamente factores educativos,
sociales y cognitivos, en línea con el cada vez más
reconocido modelo biopsicosocial de la medicina134. Los
estilos de afrontamiento desadaptativos ante
situaciones adversas (por ejemplo, un bajo nivel de
autoeficacia, la hipervigilancia ante los estímulos
dolorosos, la evitación y la catastrofización) pueden
modular disfuncionalmente el dolor y afectar a la
intensidad del dolor subjetivo y a la salud general del
paciente, así como aumentar la activación de las áreas
cerebrales relacionadas con el dolor135-139 . Este mecanismo
puede
en el sistema nervioso periférico. Los investigadores han
intentado explicar la disestesia de la fibromialgia en
términos de disfunción de fibras pequeñas, y varios
estudios han identificado la presencia de neuropatía de
fibras pequeñas (pérdida de fibras y diámetro axonal
reducido) en pacientes con fibromialgia114, aunque este
hallazgo podría no ser específico de la fibromialgia115. Además,
una hipótesis emergente es que la activación del sistema
inmunitario es capaz de modular la excitabilidad de las vías
nociceptivas116 como resultado de lo que se ha
denominado neuroinflamación. Esta hipótesis se planteó
por primera vez a partir
de la detección de
sustancias
proinflamatorias
y
autoanticuerpos
órgano-específicos
e
inespecíficos en el suero
de
pacientes
con
fibromialgia117,118
. Algunos
investigadores sostienen
desde hace tiempo que
las infecciones podrían
desencadenar
la
fibromialgia, ya que ésta
es más frecuente entre
las personas infectadas
por el virus de la
hepatitis C, el VIH o la
Borrelia
burgdorferi,
aunque los resultados
no son convincentes119,120.
denominada sensibilización cognitivo-emocional al
dolor. Una complicación adicional es que los
pacientes con fibromialgia presentan con mayor
frecuencia alteraciones psicológicas que pueden
escalar a trastornos psiquiátricos en toda regla140. La
depresión es muy prevalente en pacientes con
fibromialgia, pero también es un denominador
común de otras afecciones dolorosas crónicas141.
Determinar si estas alteraciones vienen con la
afección, la preceden o son secundarias a ella puede
resultar difícil. La relación entre dolor y depresión
parece ser bidireccional: la depresión crónica puede
inducir sensibilización central y, por tanto, reducir el
umbral nociceptivo, y el dolor crónico puede
asociarse a cambios en el estado de ánimo que pueden
conducir a un estado depresivo142. Además, entre los
distintos síntomas de la depresión (síntomas afectivos,
cognitivos y somáticos), los síntomas somáticos suelen
solaparse con los síntomas físicos de muchos
síndromes de dolor crónico disfuncional (cefalea,
lumbalgia y dolor visceral)143.
Mecanismos centrales
Afrontamiento
del
estrés.
Muchos
pacientes
con
fibromialgia asocian los
factores estresantes con
la aparición y las
exacerbaciones de su
enfermedad33
, y múltiples
estudios han informado
de que
Sueño. La conexión bilateral entre la fibromialgia y
las alteraciones psicológicas también podría ser cierta
para las alteraciones del sueño144. La PCM altera el sueño
en un círculo vicioso que implica al sistema nervioso
autónomo145, pero la calidad
www.nature.com/nrrheum
Reseñas
del sueño también está relacionada causalmente con la
gravedad
del dolor146,147. Un estudio de 1975 fue el primero
en demostrar que las personas con fibromialgia
experimentan alteraciones objetivas del sueño y que los
mismos síntomas pueden inducirse en personas sanas
privadas de sueño148. Desde este estudio inicial, los
ensayos clínicos han demostrado que la mejora de la
calidad del sueño mediante tratamiento farmacológico
o no farmacológico puede reducir el dolor y la fatiga en
pacientes con fibromialgia144. Además, algunas pruebas
sugieren la existencia de una relación bidireccional
entre las alteraciones del sueño y la ansiedad o la
depresión149
, y los datos de un amplio estudio poblacional
realizado en Noruega sugieren que una mala calidad
del sueño predispone a los adolescentes a padecer
enfermedades
mentales150.
Tratamien
to
Muchos factores contribuyen al desarrollo de la
fibromialgia de manera única61: predisposición genética,
experiencias personales, factores emocionalescognitivos, relación mente-cuerpo151 y una biopsicología
capacidad para hacer frente al estrés. En este sentido, la
fibromialgia puede considerarse una afección que
representa una hiperconexión mente-cuerpo, más que
una desconexión mente-cuerpo3. En consecuencia, el
tratamiento de la fibromialgia debe ser holístico e
integral. De hecho, el enfoque terapéutico para tratar a
los pacientes con fibromialgia se caracteriza por
intervenciones integradas y multidisciplinares152. En esta
sección describimos las diversas intervenciones
disponibles para el tratamiento de la fibromialgia.
Proponemos que el tratamiento de la fibromialgia
puede dividirse en cuatro pilares: educación del
paciente, acondicionamiento físico, tratamiento
farmacológico y psicoterapia (fig. 4). Nuestra estrategia
de tratamiento sugerida, que se muestra en la fig. 4,
tiene en cuenta no sólo las últimas recomendaciones de
la EULAR para el tratamiento de la fibromialgia4 , sino
también la experiencia clínica de la vida real y las
expectativas y objetivos realistas de los pacientes. De
hecho, sugerimos iniciar el tratamiento farmacológico
de inmediato, principalmente porque los pacientes
suelen ser diagnosticados años después del inicio de los
síntomas153
.
Diagnóstico de la fi b r o m i a l g i a
Educación
del
paciente
TCC, hipnosis y/o
técnicas de
relajación (según
las necesidades del
paciente)
Antidepresivos
(duloxetina o
milnacipram) o
anticonvulsivos
y analgésico
(paracetamol)
Actividad física,
pérdida de peso
y programa
nutricional
Falta de efficacia (reevaluación del paciente)
TCC, hipnosis y/o
técnicas de
relajación (según
las necesidades del
paciente)
Nuevas
modalidades
(como la
oxigenoterapia
hiperbárica o la
neuroestimulació
n)
Un differente
antidepresivo o
anticonvulsivo
y/o
analgésico y/o
relajante
muscular
Actividad física,
pérdida de peso
y programa
nutricional
Cualquier tipo de
intervención
complementaria
que sea útil para
el paciente
(como la
acupuntura
o TENS)
Falta de efficacia (reevaluación del paciente)
TCC, hipnosis y/o
técnicas de
relajación (según
las necesidades del
paciente)
Cannabinoides
u opioides
débiles
(tramadol)
Actividad física,
pérdida de peso
y programa
nutricional
Educación del paciente
Psicoterapia
Educación y bienestar del
paciente
Opciones adicionales
Farmacoterapia
Fig. 4 | Estrategia terapéutica propuesta para la fibromialgia. Se muestra nuestro flujograma terapéutico
propuesto para el manejo de los pacientes con fibromialgia, que se construyó sobre la base de la literatura
científica (comentada en el texto principal), las últimas recomendaciones de la EULAR4 y la experiencia clínica real. La
principal diferencia entre este flujograma y las recomendaciones EULAR
es que aquí empezamos con tratamientos farmacológicos y no farmacológicos simultáneamente (las
recomendaciones EULAR tienen un flujo de trabajo secuencial, en lugar de un flujo de trabajo paralelo, que
empieza con el tratamiento no farmacológico) y seguimos el "concepto de los cuatro pilares" descrito en el texto
(educación del paciente (gris), psicoterapia (verde oscuro), farmacoterapia (verde claro) y fitness (azul)). La idea
principal es que todos los pilares del tratamiento deben aplicarse desde el principio del tratamiento de la
Nature reviews | Reumatología
fibromialgia, y que si hay una falta de eficacia de un enfoque (principalmente la terapia farmacológica), el enfoque
del tratamiento debe modificarse en función de las necesidades del paciente.
Este esquema no debe aplicarse rígidamente en la práctica clínica, sino que debe individualizarse siempre en
función de las necesidades y preferencias de los pacientes. TCC, terapia cognitivo-conductual; TENS, estimulación
nerviosa eléctrica transcutánea.
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Reseñas
Educación del paciente
Un paso importante en el tratamiento de los pacientes con
fibromialgia es asegurarse de que entienden su
enfermedad antes de que se les prescriba cualquier
medicamento154-157
. Es crucial tranquilizar a los pacientes
diciéndoles que la fibromialgia es una afección
patológica real y legitimando su sufrimiento, dejando
claro que, aunque incapacitante, la afección no es
progresiva y no se debe a daños en los tejidos
periféricos. También se debe decir a los pacientes que
ellos tendrán un papel predominante en el tratamiento
de la fibromialgia, y que deben desarrollar sus propias
técnicas y enfoques particulares para maximizar su
calidad de vida. Este enfoque es paradigmático del
enfoque de "autogestión" que debería utilizarse en el caso
de cualquier enfermedad crónica. Además, dado que el
estrés, el estado de ánimo y los trastornos del sueño
desempeñan un papel importante en la fibromialgia, se
debe animar a los pacientes a que aprendan buenas
técnicas de higiene del sueño y relajación, y a que
participen en programas formales de reducción del
estrés, incluyendo consultas psiquiátricas si es necesario.
Es importante animar a los pacientes a continuar con
las medidas no farmacológicas en función de sus
necesidades
individuales,
siempre
que
las
intervenciones no causen ningún daño. El tratamiento
farmacológico puede ser útil para aliviar algunos
síntomas, pero los pacientes rara vez mejoran
sustancialmente sin adoptar estas estrategias básicas de
autocontrol154,158
.
Fitness
Las últimas recomendaciones de la EULAR sobre el
tratamiento de la f i b r o m i a l g i a destacan
la importancia de utilizar primero medidas no
farmacológicas en el tratamiento de la fibromialgia, pero
la única recomendación "firme" es a favor del ejercicio4.
Como en el caso de otras enfermedades crónicas, la
forma física es fundamental y debe incluir pérdida de
peso, ejercicios aeróbicos y de fortalecimiento, así
como modificaciones de la dieta, todos ellos factores
importantes de modificación de la enfermedad4. La
pérdida de peso mejora la postura y el bienestar, y
reduce tanto la inflamación inducida por la obesidad
como los estímulos nociceptivos periféricos159. Se
recomienda encarecidamente el ejercicio aeróbico, ya
que puede mejorar el dolor y la función física en
pacientes con fibromialgia160, aunque el inicio del
entrenamiento puede resultar difícil para algunos
pacientes debido al desacondicionamiento y a factores
psicológicos161
. El entrenamiento cardiovascular óptimo
recomendado consiste en un mínimo de 20 minutos de
ejercicio aeróbico tres veces por semana4. En cuanto a la
nutrición, aunque los pacientes con fibromialgia
podrían presentar una tasa de deficiencias
nutricionales o regímenes dietéticos incorrectos
superior a la de la población general162, no se recomienda
una dieta precisa ni una integración vitamínica, ya que
no se dispone de datos claros sobre el protocolo nutricional
correcto163.
Tratamiento farmacológico
El objetivo de la farmacoterapia debe ser la analgesia
Nature reviews | Reumatología
orientada al mecanismo164. De
acuerdo con este enfoque, los
fármacos de acción central
pueden ser eficaces en la
fibromialgia, en particular los
antidepresivos
y
los
anticonvulsivantes155
, que aumentan la
presencia
de
neurotransmisores
inhibidores
del
dolor
facilitando
las
vías
descendentes y disminuyendo
la sen- sibilización del asta
dorsal, o disminuyendo la
hiperexcitabilidad
sistémica155. A
continuación, se analizan los
fármacos que se prescriben
habitualmente
para
la
fibromialgia y que tienen los
efectos más consistentes y
beneficiosos.
mayor cantidad de pruebas. Estos fármacos, junto con sus efectos adversos
asociados, se enumeran en la Tabla 2.
Antidepresivos. Las revisiones sistemáticas de la literatura y los metaanálisis
sugieren que el antidepresivo amitriptilina es bastante eficaz en el tratamiento
de la fibromialgia, especialmente para reducir el dolor y la fatiga165,166 , aunque la
mayoría de los estudios revisados eran antiguos y tenían limitaciones metodológicas167.
El número medio de pacientes que fue necesario tratar para conseguir una
reducción del dolor del 30% fue de cuatro4,165 . Curiosamente, se observó que la
amitriptilina también tenía un efecto moderado sobre el sueño y un ligero
efecto sobre la fatiga165. Tanto la duloxetina como el milnaciprán han demostrado
ser más eficaces que el placebo en el tratamiento del dolor de la fibromialgia y
están aprobados por la FDA para la fibromialgia, aunque el beneficio
incremental es pequeño y estos fármacos no tienen ningún efecto sobre otros
síntomas de
la fibromialgia168. Los datos de una revisión sistemática169 indican que, en
el caso de la duloxetina, el número necesario a tratar es de ocho169 y, lo que es más
importante, que este fármaco mejora la intensidad del dolor
independientemente de la presencia de un trastorno depresivo mayor
comórbido. Sin embargo, los efectos adversos pueden provocar abandonos, que
han oscilado entre el 9% y el 23% en los estudios a corto plazo, y entre el 11,4% y
el 27,2% en los estudios a largo plazo167, pero estos efectos adversos pueden
limitarse utilizando un enfoque de dosificación lenta. También hay que señalar
que los resultados de un ensayo controlado aleatorizado de milnaciprán170 fueron
desfavorables en cuanto a la modulación del dolor, el dolor global, los umbrales
mecánicos y térmicos y la alodinia,
cognición y tolerancia.
Anticonvulsivantes. Los anticonvulsivantes se han investigado ampliamente
para el tratamiento de la fibromialgia171. Entre los gabapentinoides, los beneficios de la
gabapentina son inciertos172, mientras que los resultados de varios metaanálisis
sugieren que la pregabalina es eficaz y segura para algunos pacientes con
fibromialgia173-175
. La pregabalina es actualmente el único anticonvulsivante aprobado
para el tratamiento de la fibromialgia172. La pregabalina es actualmente el
único anticonvulsivante aprobado por la FDA para la fibromialgia, aunque los
efectos adversos son frecuentes, en particular los mareos171.
Relajantes musculares. La ciclobenzaprina está estructuralmente relacionada
con los antidepresivos tricíclicos, pero está aprobada como relajante muscular;
este fármaco mejora el dolor y la calidad de vida (especialmente el sueño) de los
pacientes con fibromialgia, pero no la fatiga176. La tizanidina es un agonista de los
sedantes177
, se ha
trastornos
utilizado para el tratamiento de
de dolor miofascial178 y puede ser de
ayuda en la fibromialgia179.
Fármacos analgésicos. El papel de los opioides en el tratamiento de la
fibromialgia es limitado180. Los pacientes con fibromialgia tienen una actividad
opioide endógena alterada, con poca disponibilidad de receptores opioides pero
altas concentraciones de péptidos opioides en los fluidos biológicos98,99, lo que
podría explicar por qué los opioides no suelen ser muy eficaces y la naltrexona
(un antagonista de los receptores opioides que también tiene efectos
antagonistas sobre los receptores no opioides y puede tener efectos
neuroprotectores y analgésicos) se consideró que podía ser algo beneficiosa181,182 . Por
lo tanto, los opiáceos se evitan en general, entre otras cosas por su desfavorable
relación riesgo/beneficio183. El único opiáceo que ha demostrado
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Reseñas
Tabla 2 | Fármacos prescritos habitualmente para el tratamiento de la fibromialgia y sus efectos adversos
Medicamento
Clase de medicamento
Antidepresivos
Duloxetina
Milnacipran
SNRI
SNRI
Amitriptilina
Antidepresivos tricíclicos
Anticonvulsivos
Pregabalina
Fármaco GABAérgico
Gabapentina
Fármaco GABAérgico
Relajantes musculares
Ciclobenzaprina Relajante muscular
serotoninérgico
Agonista del receptor α2
Tizanidina
Medicamentos analgésicos
Tramadol
Opioide débil y SNRI
Fármaco analgésico y
antipirético
Fármacos hipnóticos
Fármaco hipnótico
Zolpidem
GABAérgico y no
benzodiacepínico
Fármacos antipsicóticos
Quetiapina
Fármaco antipsicótico
atípico
Paracetamol
Cannabis o cannabinoides
Cannabinoide puro
Nabilona
(tetrahidrocannabinol)
Fitofármaco (diferentes
Cannabis
concentraciones de
tetrahidrocannabinol y
cannabidiol)
Medicamentos adverse effects169,174,184,187,203,239–242
aprobados por
la FDA para la
fibromialgia
Sí243
Sí246
No
Sí247
No
No
No
No
No
Náuseas, palpitaciones, cefalea, fatiga,
taquicardia, insomnio, xerostomía, estreñimiento y
síndrome serotoninérgicoea(refs )244,245
Xerostomía, estreñimiento, aumento de
peso, retención urinaria, sedación y síndrome
serotoninérgico.
Sedación, mareo, vértigo, astenia, náuseas y
aumento de peso
Náuseas, palpitaciones, cefalea, fatiga,
xerostomía, estreñimiento y síndrome serotoninérgico.
Mareos, astenia, xerostomía, vómitos,
estreñimiento, alteraciones de las pruebas
hepáticas, bradicardia, hipotensión y visión
borrosa.
Estreñimiento, náuseas, vómitos, mareos, fatiga,
dolor de cabeza, picor y xerostomía.
Náuseas, vómitos, estreñimiento y enfermedad
hepática
No
Mareo, cefalea, somnolencia, confusión, agitación,
dolor abdominal, estreñimiento y xerostomía.
No
Somnolencia, cefalea, mareos, síntomas
extrapiramidales, aumento de peso, dislipidemia,
hiperglucemia, xerostomía, vómitos y náuseas, y
estreñimiento.
No
Somnolencia, mareos, náuseas, xerostomía,
confusión, ansiedad y taquicardia.
Somnolencia, mareos, náuseas, xerostomía, visión
borrosa, aumento/disminución del apetito,
vértigo, taquicardia e hipotensión.
No
Todos estos fármacos se dirigen a los neurotransmisores, y su clasificación se basa en la enfermedad para la que fueron
aprobados inicialmente (por ejemplo, los antidepresivos para la depresión). Los efectos adversos de los anticonvulsivos dependen
de la dosis, mientras que los de los antidepresivos dependen del metabolismo del individuo. Debe evitarse el tratamiento con
una combinación de antidepresivos debido al riesgo de síndrome serotoninérgico. IRSN, inhibidor de la recaptación de
serotonina-norepinefrina. aSíndrome potencialmente mortal caracterizado por la combinación de alteración del estado mental
(como agitación, ansiedad, desorientación y excitación), hiperactividad neuromuscular (como temblores, hiperreflexia, rigidez
muscular y clonus) e hiperactividad autonómica (como vómitos, diarrea, hipertensión y taquicardia, y midriasis).
eficaz en pacientes con fibromialgia es el tramadol, solo
o combinado con paracetamol4. El tramadol actúa como
agonista débil de los receptores µ-opioides y como
inhibidor de la recaptación de serotonina y
norepinefrina (IRSN). Numerosas pruebas sugieren
que los fármacos analgésicos tradicionales, como el
paracetamol y los antiinflamatorios no esteroideos, no
son eficaces en el tratamiento de la fibromialgia184, pero estos
fármacos son fundamentales para tratar formas
periféricas concomitantes de dolor, como el dolor
osteoartrítico, porque las entradas nociceptivas
periféricas pueden promover la sensibilización central185.
Fármacos
hipnóticos
y
antipsicóticos.
Las
benzodiacepinas y otros fármacos hipnóticos, como el
Nature reviews | Reumatología
zolpidem, pueden utilizarse a
corto plazo para mejorar el
sueño, pero tienden a no ser
eficaces para el dolor de la
fibromialgia4,186
.
La quetiapina ha sido hasta ahora el fármaco antipsicótico más
frecuentemente estudiado para la fibromialgia. Una revisión Cochrane187 sugirió que
este fármaco muestra cierto beneficio en el tratamiento del dolor relacionado
con la fibromialgia, los problemas del sueño, la depresión y la ansiedad, pero,
debido a la baja calidad de las pruebas de los ensayos, este fármaco sólo debería
tomarse durante un corto período de tiempo para el tratamiento de la
fibromialgia. Curiosamente, un ensayo que comparaba la amitriptilina con la
quetiapina no mostró diferencias entre ambos fármacos en cuanto a su
capacidad para reducir diversos síntomas en pacientes con fibromialgia,
incluidos el dolor, la fatiga, los problemas de sueño, la ansiedad y la depresión188.
Cannabis y cannabinoides. La planta de cannabis es muy diferente de los
cannabinoides puros y sintéticos, en la medida en que contiene unos 100
cannabinoides activos diferentes,
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Reseñas
entre los que el tetrahidrocannabinol (THC) y el
canabidiol (CBD) son los más relevantes y estudiados
con mayor frecuencia. La mayoría de los ensayos han
investigado la nabilona, un análogo semisintético del
THC que es diez veces más potente que el propio THC189.
Una revisión Cochrane190 no recomienda el uso de nabilona
para tratar la fibromialgia. El uso adecuado de los
cannabinoides puros, en su caso, está aún por definir.
Por el contrario, el cannabis ha demostrado ser
modestamente eficaz en el tratamiento de una serie de
dolencias crónicas no cancerosas191-193, y por este motivo se
planteó la hipótesis de que también podría ser
beneficioso para la fibromialgia194-196. Todavía se está investigando
la eficacia de preparados con diferentes proporciones
de THC y cannabidiol197-199, y aún se necesitan
ensayos clínicos aleatorios bien realizados; sin
embargo, una encuesta del Informe Nacional sobre el
Dolor de EE.UU. sobre la eficacia de tres fármacos
debidamente aprobados para la fibromialgia en
comparación con la del cannabis contó con 1.300
encuestados y resultó favorable al cannabis200.
Combinaciones y secuencias de fármacos. En
resumen, no existe un tratamiento farmacológico de
referencia para la fibromialgia. Las dosis máximas de
un único fármaco rara vez se utilizan por motivos de
seguridad201
. Además, los fármacos únicos suelen tener un
efecto clínicamente relevante en menos de la mitad de
los pacientes tratados202. Por lo tanto, se suele preferir una
combinación de fármacos utilizando un enfoque
gradual centrado en el paciente y basado en los síntomas202
que inevitablemente ha impedido cualquier
recomendación específica sobre qué tipo de
tratamiento combinado debe utilizarse203. Sin embargo, la
evidencia empírica y nuestra propia experiencia
sugieren que el tratamiento debe iniciarse con un
antidepresivo IRSN, seguido de uno de los
anticonvulsivantes para pacientes que responden
inadecuadamente o no pueden tolerar los
antidepresivos. Un IRSN o un anticonvulsivante
podrían ser beneficiosos para los pacientes con fatiga
grave, depresión o una alteración grave del sueño. La
eficacia y seguridad de las combinaciones de
anticonvulsivantes y antidepresivos se ha investigado
en diversos estudios204-206.
Psicoterapia
La terapia cognitivo-conductual es la psicoterapia más
estudiada y practicada para la fibromialgia. El objetivo
de este enfoque es ayudar a los pacientes a identificar
los pensamientos desadaptativos relacionados con la
enfermedad
para
desarrollar
estrategias
de
afrontamiento y conductas eficaces. El desarrollo de
estrategias de afrontamiento eficaces es especialmente
importante en una enfermedad como la fibromialgia,
ya que la modulación disfuncional del dolor es un
factor fundamental en la exacerbación y prolongación
del dolor (como se ha comentado anteriormente). En
una revisión sistemática207 , los investigadores concluyeron
que los pacientes que recibieron terapia cognitivoconductual (incluida la terapia cognitivo-conductual
basada en la aceptación) podrían haber mostrado
mayores mejoras en el dolor, el funcionamiento físico y
Nature reviews | Reumatología
el estado de ánimo que los
pacientes que recibieron la
atención habitual, que estaban
en lista de espera o que
estaban siendo tratados con
otros métodos activos no
farmacológicos. La terapia
cognitivo-conductual podría
ser especialmente útil en
pacientes con fibromialgia, ya
que esta intervención enseña
estrategias de afrontamiento
eficaces que pueden utilizarse
a largo plazo, lo cual es muy
útil en el caso de una
enfermedad crónica.
El año pasado se iniciaron investigaciones en este sentido, y un estudio no
controlado halló resultados prometedores un año después del inicio del
tratamiento208
. Garantizar un mayor acceso al tratamiento (quizá a través de Internet)
será probablemente el próximo paso209.
Otros tratamientos no farmacológicos
Los tratamientos no farmacológicos incluyen una amplia gama de
intervenciones que suelen denominarse terapias "complementarias" o
"alternativas". Un metaanálisis de 2014 sugirió que la magnitud del efecto
multidimensional de estos enfoques puede superar al de los tratamientos
farmacológicos para la fibromialgia210. Sin embargo, el beneficio de estas invenciones
sigue siendo un área de contro- versia, ya que los diseños de los estudios suelen
ser débiles y la calidad de las pruebas suele ser baja. No obstante, en las
recomendaciones de la EULAR para el tratamiento de la fibromialgia se incluyen
diversos tratamientos no farmacológicos, que al menos podrían considerarse
complementarios, si no básicos, en muchos pacientes4. Pueden introducirse
medidas no farmacológicas o alter- nativas en función de las limitaciones de
coste, disponibilidad y preferencia del paciente. A continuación se describen
brevemente algunos de los tratamientos no farmacológicos más utilizados.
Terapia de balneario. La terapia balnearia consiste en múltiples métodos que
se basan en los efectos curativos del agua termal e incluyen la balneoterapia, las
compresas de barro y la hidroterapia. Estos métodos se han utilizado
empíricamente desde la antigüedad para tratar una amplia gama de afecciones211. Si
están disponibles y son asequibles para el paciente, los baños termales calientes
son una opción para algunos pacientes y son especialmente populares en
muchos países europeos. Se cree que los baños termales calientes mejoran varios
síntomas de la fibromialgia (por ejemplo, se ha demostrado que disminuyen
moderadamente el dolor, mejoran la calidad de vida relacionada con la salud de
los pacientes212-214 y también tienen un pequeño efecto en el estado de ánimo)212. La
balneoterapia podría incluso considerarse un tratamiento para la fibromialgia.
La balneoterapia podría incluso considerarse un tratamiento de primera línea
junto con la educación del paciente y el ejercicio aeróbico215: el mecanismo de
acción de este enfoque sigue siendo objeto de debate, pero probablemente
implica una interacción de muchos factores hormonales, inflamatorios y cognitivoemocionales216.
Tai chi, qigong y yoga. El Tai chi, el qigong y el yoga son formas de ejercicios
alternativos o "terapias de movimiento meditativo" que han sido adoptadas cada
vez más por pacientes con fibromialgia. Estos ejercicios se basan en el
movimiento físico integrado con técnicas de relajación mental y respiración, y
dos metaanálisis217,218 han indicado que estos enfoques pueden ser eficaces y seguros
en el tratamiento de la fibromialgia. Los resultados sugieren que los síntomas de
la fibromialgia como el sueño, la fatiga, la depresión, el dolor y la calidad de vida
mejoran, aunque la escasa calidad de los estudios no permite extraer
conclusiones definitivas. El efecto del tai chi también se ha investigado en otro
metaanálisis219
, que descubrió que este enfoque tenía un notable efecto positivo en
muchos aspectos de la vida de los pacientes, y que el tai chi podría convertirse
en una alternativa prometedora al ejercicio convencional al atraer posiblemente a
los pacientes menos cumplidores220.
www.nature.com/nrrheum
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