FECHA: / / / / ENCUESTA NOMBRE: ____________________________________________ EDAD:______ GENERO:_____ PUESTO DE TRABAJO: _____________________ HORARIO DE TRABAJO: ________________________ TAREAS QUE DESEMPEÑA:____________________________________ ¿CADA CUANTO VA AL MEDICO?:_______________________________ ¿ESTA SATISFECHO EN SU LUGAR DE TRABAJO? A. SI. B. NO. ¿SE SIENTE BIEN FISICA O EMOCIONALMENTE? A. SI. B. NO. ¿PUEDE DEFINIRLO?:________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ ¿SUFRE UNA ENFFERMEDAD?: *LABORAL* A. SI B. NO. ¿CUAL?:_______________________________________________ MALESTARES O SINTOMAS:____________________________________ ¿RECIBE APOYO POR PARTE DE SU JEFE U EMPRESA? A. SI. B. NO. SUGERENCIAS A MEJORAR DE LA EMPRESA O DEBAN ESTAR MAS AL TANTO:__________________________________________________ ________________________________________________________ _______________________ FIRMA DE CONSENTIMIENTO _______________ ENCUENSTADOR