8 MANEJO INTEGRAL DE LA HEMORRAGIA POST PARTO CLAVE ROJA DR FERNANDINI .F.

Manejo integral de la
hemorragia - Clave Roja
Dr. Jorge Antonio
Fernandini Artola
2022
Manejo Integral de la
Hemorragia Postparto :
CLAVE ROJA
Dr Jorge Fernandini Artola
Ginecólogo Obstetra
NO presento conflicto de intereses para
esta presentación.
Situación real del manejo de las emergencias
obstétricas en el Perú
1. ATENCIÓN DEMORADA
◦ No se cuenta inmediatamente
con el personal idóneo
◦ No se dispone de los
materiales imprescindibles
para una óptima atención
◦ No se cuenta con los métodos
o exámenes auxiliares
necesarios
2. MANEJO NO ESTANDARIZADO
◦ Se realizan procedimientos y
tratamientos inadecuados
◦ No se sigue una secuencia
ordenada de intervenciones
Situación real del manejo de las emergencias
obstétricas en el Perú
3. LOS PACIENTES Y FAMILIARES SE
CONSIDERAN MAL TRATADOS
◦ Por carencia de información
oportuna
◦ Por deficiencia en las
relaciones interpersonales
4. LOS MANEJO INAPROPIADOS
PUEDEN ORIGINAR:
◦ Muerte materna y neonatal
◦ Secuelas graves
◦ Mayores costos por las
atenciones
◦ Desprestigio de los profesionales
y las instituciones de salud
Estrategias que permiten mejorar el desempeño
en el manejo de las emergencias obstétricas
1. Estandarización del manejo de las emergencias obstétricas
2. Fortalecimiento del servicio de Emergencia en sus Unidades Obstétrica
y Neonatal en los HOSPITALES
3. Capacitación permanente al personal profesional y técnico 2017-2018
(Médicos GO 42, Anestesiólogos 2, Intensivistas 2,Obstetrices 74,
Enfermeras 32, Tec. Enfermería 4)
4. Reforzamiento del trabajo en equipo
5. Manejo de las Emergencias Obstétricas por CLAVES
Manejo Integral de la Hemorragia Postparto
Objetivos:
1. Diagnosticar choque en hemorragia obstétrica.
2. Activar la clave roja.
3. Asignar funciones - roles.
4. Aplicar el ABCDE de la reanimación.
5. Definir las condiciones para manejo y cuidado definitivo.
6. Remisión – Salas de Cirugía – Cuidado Intensivo
Introducción
▪ Hemorragia postparto primera causa de muerte
materna a nivel mundial
▪ Disminución Países desarrollados en ultima década
o 3,4 % en UK – 12 % USA
o Países en vías de desarrollo aun en prevalencias
similares a siglo XX
▪ Protocolos de atención temprana estandarizados
▪ Uso organizado de hemoderivados
▪ Mejor conocimiento de comportamiento de
Coagulación en postparto
S.-M. Cheng, E. Lew /Obstetric haemorrhage e Can we do better?
Trends in Anaesthesia and Critical Care 4 (2014) 119e126
SIEMPRE OPCIÓN DE MEJORAR ATENCIÓN
Main EK. Pregnancy related mortality in California- causes, characteristics, and improvement opportunities. Obstet Gynecol 2015
CLAVE ROJA
DEFINICION:
Sistema de respuesta rápida frente a un peligro inminente de falla o
disfunción orgánica severa en la salud materna cuando se produce
una hemorragia profusa que puede llegar a SHOCK HIPOVOLEMICO,
a partir de una patología del embarazo, parto o puerperio.
KIT CLAVE ROJA - MATERIALES
FALTA
Ac Tranexamico,
Ketorolaco 60 mg
Balon Bakri
Sonda foley 24
Trajes antishock TAN
Calentador soluciones
Suspender
Poligelina/Haemacel
Carro de hemorragia Obstétrica
▪ Copia laminada de algoritmos de manejo
▪ Listas de chequeo en hemorragia
▪ Números de contacto de equipo de hemorragia
obstétrica
▪ Angiocat 16-18 , equipos de infusión – extensiones
▪ Tubos para muestras de 4 tipos
▪ Uterotonicos – Ergometrina- oxitocina – Misoprostol
▪ Procoagulante
▪ Traje Neopreno Anti shock
Shields , L Comprehensive maternal hemorrhage protocols reduce the use of blood products
and improve patient safety American Journal of Obstetrics & Gynecology MARCH 2015
ACTIVACION DE LA CLAVE ROJA
Donde?
Como?
Quien?
Hay clave
roja en el
hospital?
Cual es el
sistema de
activación?
Cual es el
equipo?
¿CUÁL ES EL EQUIPO?
• Médico Gineco-Obstetra
• Camillero
• Anestesiólogo
• Laboratorio clínico y servicio de
• Intensivista
• OBSTETRA
• Lic. Enfermería
• Técnico Enfermería
transfusión sanguínea
• Salas de cirugía
• Cuidados intensivos
• Transporte.
EQUIPO
ACTIVACION DE LA CLAVE
ROJA
PRIMER NIVEL
SEGUNDO/TERCER NIVEL
SHOCK MODERADO
SHOCK SEVERO
ESTADIO II
ESTADIO III
▪ Sangrado agudo y/o sospecha de hemorragia mayor ▪ Sangrado agudo y/o sospecha de hemorragia mayor
de 1000 cc.
de 1500 cc.
▪ Sensorio Normal o agitado
▪ Sensorio agitado, deprimido, letárgico
▪ Pulso de 90 o más por minuto
▪ Pulso de 100 o más por minuto
▪ Hipotensión (presión sistólica menor 90 mm hg)
▪ Hipotensión (presión sistólica menor 80 mm hg)
▪ Frecuencia respiratoria mayor de 30 por minuto
▪ Frecuencia respiratoria mayor de 30 por minuto
▪ Llenado capilar mayor de 1 segundo
▪ Llenado capilar mayor de 2 segundos
▪ Disminución de la perfusión que se manifiesta en
palidez y frialdad
▪ Disminución de la perfusión que se manifiesta en
palidez, sudoración y frialdad
Organización del equipo
Cabeza
Útero
Brazos
Cabeza
•
•
•
•
•
Chequee via aerea.
Administre oxigeno
Monitoreo de funciones vitales
Vigile estado de conciencia
Tome tiempo y registra los
sucesos
Brazos
Útero
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Organización del
equipo
Chequee pulsos y presión arterial
Canalizar dos venas de grueso calibre.
Realiza toma de pruebas laboratorio
Reponga perdidas con bolos de LEV
Aplica oxitocina, metergyn, misoprostol
según indicaciones del coordinador
Coordinador: Inicie aquí
Pida ayudantes
Ayudante 2 en cabeza
Ayudante 3 y 4 en pelvis y brazos
Realizar masaje bimanual
Piense 4’ts para manejo
Piense en Cirugía oportuna
LISTA DE
CHEQUEO
Clave roja
Uso de listas de Chequeo
ADOPTE O CONSTRUYA LISTAS
DE CHEQUEO
◦ Algoritmos de Manejo
◦ Uso de Mejor evidencia
Científica
◦ Optimiza el Uso de los recursos
◦ Mejora el desempeño del
personal
◦ Reduce el estrés en toma de
decisiones
“Educación Medica Siempre ha
premiado al Medico con la Memoria
mas Prodigiosa”
El uso de Ayudas esta mal visto
por los colegas
Listas de Chequeo
Otras Personas Inteligentes lo hacen
◦ Aviación
◦ Industria Nuclear
◦ Industria Aeroespacial
Anestesiólogos, cirujanos , enfermeras
6 situaciones de crisis simuladas ,
asignación aleatoria a listas de chequeo
75 % de reducción en fallas de atención en
crisis cuando se uso Listas de Chequeo
ASIGNACION DE FUNCIONES
Abdomen Pelvis.
Cabeza……………
Brazo……………..
Apoyo …………..
No 1 MEDICO GO
CORDINADOR
No 2 MEDICO
M. RESIDENTE
(OBSTETRA)
No 3 MEDICO
ANESTESIOLOGO O
INTENSIVISTA/
OBSTETRA
No 4 OBSTETRA
No. 5 TECNICO
ENFERMERIA
¿COMUNICACIÓN EN CRISIS?
CLAVE ROJA:
ABCDE DE LA EMERGENCIA OBSTETRICA
A:
Vía área permeable
B:
Ventilación adecuada – O2 suplementario.
C:
Control del sangrado – Accesos venosos 2 – toma de
muestras Uso de
10 minutos
PLATINO
Fluidos (definir respondedor o no
respondedor) – Fármacos – Uso de Hemoderivados
D:
Diagnósticos: 4 T’s
E:
Evitar hipotermia.
CLAVE ROJA:
ABCDE DE LA EMERGENCIA OBSTETRICA
-
A:
Vía área permeable
B:
Oximetría de pulso – Ventilación adecuada – O2 suplementario
• Mascara con bolsa reservorio 10 lt/ min.
• Mascara de Ventury de 3 a 5 lt/min.
• Cánula Binasal 2 a 4 lt/min
CLAVE ROJA:
ABCDE DE LA EMERGENCIA OBSTETRICA
A:
Vía área permeable
B:
Ventilación adecuada – O2 suplementario.
C:
Control del sangrado – Accesos venosos 2 – toma de
muestras Uso de
Fluidos (definir respondedor o no
respondedor) – Fármacos – Uso de Hemoderivados
D:
Diagnósticos: 4 T’s
E:
Evitar hipotermia.
C: Control del sangrado
CLAVE ROJA:
ABCDE DE LA EMERGENCIA OBSTETRICA
C: Posición Antishock
300 cc sangre
Traje anti shock no neumáticos : TAN
(NASG)
600-800 cc
DR LUIS MEZA
30
Traje anti shock no pneumáticos o no
inflables: TAN (NASG)
DR LUIS MEZA
31
Traje Neumatico Antischock
▪ Traje permite realizar procedimientos
por vía vaginal y abdominal
▪ Disminuye flujo a vasculatura pélvica
disminuye cantidad de sangrado
▪ Disminuye requerimientos
transfusionales
Si el Problema es el Tono ?
13 Estudios: reportes y series de casos, estudios prospectivos y
retrospectivos
241 pacientes intervenidas con condón, sonda foley y sonda sengskstaken blakemore
234 pacientes con control del sangrado: 87%
Eficacia del taponamiento uterino con condón en periodo
de 8 a 48 horas
Estudio prospectivo de intervención en nivel terciario de
Nueva Delhi
Control de hemorragia postparto en 94.4% de
los casos
Países de bajos recursos
CLAVE ROJA:
ABCDE DE LA EMERGENCIA OBSTETRICA
C:
Accesos venosos No. 2 - Calibre
Diámetro
14 – 16-18
corto
CLAVE ROJA:
ABCDE DE LA EMERGENCIA OBSTETRICA
CLAVE ROJA:
ABCDE DE LA EMERGENCIA OBSTETRICA
C:
Accesos venosos No. 2 - Ubicación
CLAVE ROJA:
ABCDE DE LA EMERGENCIA OBSTETRICA
C:
Accesos venosos No. 2 – Toma de muestras ( Lab – Banco de Sangre)
CLAVE ROJA:
ABCDE DE LA EMERGENCIA OBSTETRICA
C:
Accesos venosos No. 2
Cristaloides
Calientes 39 0 C
RESUCITACIÓN
PARA EL CONTROL
DE DAÑOS
SSN – LR
Bolos 500 ml
Evaluar
respuesta
NO DAR CARGAS PREDETERMINADAS DE 1- 2 lt.
Evitar fórmulas de estimación para remplazos. 3:1
Bolos 500 cc. Cristaloides IV a 39ºc
Pulso radial – sensorio intacto
Tipo de respuesta
Parámetros clínicos
Intervención
Mejoría sostenida
Ninguna adicional
Mejoría parcial
Retos de volumen
Cristaloides
No mejora con retos
De volumen
Hemoderivados
Cirugia
Ninguna respuesta
Control quirúrgico inmediato
EVALUACIÓN RESPUESTA A INFUSION DE VOLUMEN
CRISTALOIDES 500 ml.
Respuesta rápida
Respuesta transitoria
No respuesta
Retorna a lo normal
Hipotensión recurrente (PAS<90mmHg);
sensorio comprometido; pulso radial débil;
taquicardia
Permanecen anormales o no se consiguen
metas en ningún momento
10-25% ó 500-1500mL (choque compensado
o leve)
26-35% ó 1500-2000 mL (choque
moderado)
>35% ó >2000mL
(choque severo)
Transfusión improbable
Probable
Paquete globular de emergencia: 2 UGRE
Paquete transfusional de emergencia: 4
UGRE/6U PFC/6U PLT, ABO compatibles
Paquete globular de emergencia tipo
específica sin pruebas cruzadas (15
minutos). En caso de no disponibilidad, O- u
O+
Inmediato: paquete globular O- ( u O+); PFC
O- (u O+); PLT O Rh compatibles
Sangre tipo compatible con pruebas
cruzadas
(45-60 minutos)
CLAVE ROJA:
ABCDE DE LA EMERGENCIA
OBSTETRICA
C:
Medidas Farmacológicas para parar el sangrado:
TONO.
Uterotonicos
•
Oxitocina
•
Methergina
•
Misoprostol
Ac. Tranexamico
• COMPRESIÓN UTERINA externa de forma continua y permanente durante el manejo integral y hasta que el
sangrado haya cedido
• COMPRESIÓN UTERINA INTERNA BIMANUAL durante al menos 20 minutos o hasta que haya cedido el
sangrado cuando el masaje uterino externo no ha sido ineficaz
• OXITOCINA a dosis de 80 miliunidades por minuto: 40 U diluidos en 1000mL de SSN 0.9% para pasar en 8
horas (a 125mL/hora por bomba de infusión; 40 gotas minuto por macrogotero 10 gotas = 1cc ó 125
microgotas minuto por microgotero de 60 micro gotas = 1cc).
• ERGOMETRINA amp x 0,2 mg: 1 ampolla IM, seguida por otra dosis a los 20 minutos y después 0,2
miligramos IM cada 4 horas hasta un total de 5 dosis como dosis máxima en 24 horas (si no hay
hipertensión).
• MISOPROSTOL 800 mcg por vía sublingual –TR
• AC TRANEXAMICO 1 gr EV en 10 minutos en volutrol de 100 cc
ACIDO TRANEXAMICO EN HEMORRAGIA OBTETRICA
•
El ácido tranexámico se puede ofrecer como un tratamiento para
hemorragia posparto si la administración de UTEROTÓNICOS no ha
sido efectiva o como complemento a la sutura de traumatismos del
canal del parto o del útero.
•
Dosis: 1gr por vía IV en 10 min
•
Se puede repetir ( 1gr IV ) a los 30 minutos
•
Temprano: primeras 3 horas
El acido tranexamico reduce la muerte materna por sangrado en
hemorragia postparto
Cuando se utiliza como parte del tratamiento debe darse tan pronto
como sea posible
CODIGO ROJO OBSTETRICO
ABCDE
C: medidas farmacológicas para prevenir la infección
Agregar Antibióticos
• Ampicilina - Gentamicina
• Cefazolina 1 gr +
Clindamicina 600 mg IV
Mientras que Controla – Piense y
Active
REANIMACION HEMOSTATICA
GRE: PFC: PLT
1:1:1
Activadores
de la coagulación
CODIGO ROJO OBSTETRICO
ABCDE
C: Hemoderivados
Paquete de transfusión de glóbulos
rojos de emergencia:
2 u gre o (-) ó 2 u gre o (+)
Sin pruebas cruzadas
CLAVE ROJA:
ABCDE DE LA EMERGENCIA OBSTETRICA
C: Hemoderivados
PROTOCOLO DE TRANSFUSIÓN MASIVA:
GRE:PFC:plaquetas, 1:1:1
GRE 6 unidades , PFC 6 unidades, 1 aféresis ó 6 unidades de plaquetas
¿Cómo reponer el Fibrinógeno?
• PFC:
▪
1.6 -3.5 g/L de Fibrinógeno
• Crio precipitado:
▪ 3.5-30 g/L de Fibrinógeno
▪
Factor Von Willebrand, FVIII y FXIII.
• Concentrado de Fibrinógeno:
▪
▪
▪
1 a 1,2 g por vial (100 ml)
Libre de patógenos
Se puede administrar más rápidamente.
Medical Advances in the Treatment of Postpartum Hemorrhage
Anne-Sophie Ducloy-Bouthors, MD,* Sophie Susen, MD, PhD,†‡ Cynthia A. Wong, MD,§ Alex Butwick, MBBS, FRCA, MS,∥ Benoit Vallet, MD, PhD,* and Evelyn Lockhart, MD
www.anesthesia-analgesia.org November 2014 • Volume 119 • Number 5
¿Cómo frenar la Fibrinólisis?
• Factor VII activado recombinante: (off label)
◦
◦
◦
Activa la Cascada de Coagulación
Requisitos:
◦
Plaquetas mayor a 50 000
◦
Temperatura mayor a 32º C
◦
pH mayor a 7.2
Riesgo de Trombosis arterial
• Acido tranexámico
Obstetric Hemorrhage
Arnold J.Friedman,MD
Journal ofCardiothoracicandVascularAnesthesia,Vol27,No24S(August),2013:ppS44–S48
CLAVE ROJA:
ABCDE DE LA EMERGENCIA OBSTETRICA
A:
Vía área permeable
B:
Ventilación adecuada – O2 suplementario.
C:
Control del sangrado – Accesos venosos 2 – toma
de muestras Uso de
Fluidos (definir respondedor o no
respondedor) – Fármacos – Uso de Hemoderivados
D:
Diagnósticos: 4 T’s
E:
Evitar hipotermia.
CLAVE ROJA:
ABCDE DE LA EMERGENCIA OBSTETRICA
Enfoque de las 4 t’s:
Tono
Trauma
Tejido
Trombina
CLAVE ROJA:
ABCDE DE LA EMERGENCIA OBSTETRICA
A: Vía área permeable
B: Ventilación adecuada – O2 suplementario.
C: Control del sangrado – Accesos venosos 2 – toma
de muestras Uso de
Fluidos (definir respondedor o no
respondedor) – Fármacos – Uso de Hemoderivados
D: Diagnósticos: 4 T’s
E: Evitar hipotermia.
CLAVE ROJA:
ABCDE DE LA EMERGENCIA OBSTETRICA
E: Evitar hipotermia.
CLAVE ROJA:
ABCDE DE LA EMERGENCIA OBSTETRICA
Hemorragia postparto
Medico Gineco
Obstetra
Diagnostico 4Ts
Masaje uterino
Manejo medico
20 minutos
Anestesiólogo/
Intensivista
Monitoreo
Laboratorios
2 accesos EV
Bolos de LEV
Balón hidrostático
TAN
Suturas hemostáticas
Monitoria invasiva
Transfusión
Vasopresores
Histerectomía
Control de daños
Poli transfusión
Factores coagulación
30 - 60 minutos
CLAVE ROJA:
LA HORA DE ORO
A medida que mas transcurre el tiempo
entre el punto de choque grave y el
inicio de la resucitación, disminuye el
porcentaje de pacientes supervivientes
(acidosis metabólica)
La "hora de oro" es el tiempo en el que debe comenzar la
resucitación para lograr una supervivencia máxima - con la
detención de la hemorragia
MEJORE Y OPTIMICE DIAGNOSTICO DE
HEMORRAGIA
Diagnóstico Oportuno
Retardo en la toma de
decisiones
Principal causa de
mortalidad
Hemorragia
Postparto
HPP = mas de 500 ml de sangrado postparto o mas 1000 ml post cesárea con reflejo en
signos clínicos de la paciente ( taquicardia )
Medico tiene la peor Estimación Subjetiva del Sangrado !!!!!
Enfermeras – Circulantes o Instrumentadoras
visión mas Objetiva
Mediciones Cuantitativas
Shock hemorragico
HEMORRAGIA POST PARTO
❖Perdida de sangre > 500ml en un parto vaginal/ 24 hrs
❖Perdida de sangre > 1000ml 🡪 Cesárea /24 hrs
❖Para propósitos clínicos: Cualquier perdida de sangre que tiene el potencial
de producir INESTABILIDAD HEMODINÁMICA debería ser considerada una
Hemorragia post parto
❖Disminución Hto en mas del 10% del control (4 horas)
SHOCK HIPOVOLEMICO
Es la condición médica o quirúrgica en la
cual una rápida pérdida de fluidos resulta
en una falla orgánica múltiple debida a
una perfusión inadecuada
Paul Kolecki, MD, Department of Surgery, Division of Emergency Medicine, Thomas Jefferson
University. Medicine Journal, July 13 2001, Volume 2, Number 7
Cuantificación De Sangrado Poco Objetiva ?
Entonces Cuando Activamos Código Rojo
DIAGNOSTICO DEL SHOCK
HIPOVOLEMICO
Perdida
de volumen
(%) y ml para
una mujer entre
50-70Kg
Sensorio
Perfusión
10-15%
500-1000 mL
Normal
16-25%
1000-1500 mL
Normal y/o
agitada
26-35%
1500-2000 mL
36% - 45%
>2000mL
Agitada
Letárgica o
inconciente
Pulso
Presión
Arterial sistólica
(mm/Hg)
Grado del
choque
Trasfusión
Normal
60-90
>90
Compensado
(Estadio I)
Usualmente
no requerida
Palidez, frialdad
91-100
80-90
Leve
(Estadio II)
Posible
101-120
70-79
Moderado
(Estadio III)
Usualmente
requerida
<70
Severo
(Estadio IV)
Transfusión
Masiva
probable
Palidez, frialdad,
más sudoración
llenado capilar >
2segundos
Palidez, frialdad,
más sudoración y
llenado capilar >
3segundos
>120
Evaluación
del grado de
choque
hemorrágico
utilizando
para la
clasificación
el parámetro
mas alterado
Baskett PJ. ABC of major trauma. Management of hypovolemic choque. BMJ. 1990;
300:1453-7.
INDICE DE CHOQUE
Frecuencia
Cardiaca
Presión arterial
sistólica
INDICE DE SHOCK HIPOVOLEMICO
INDICE DE SHOCK : > 0.9
Pulso materno
Presión sistólica
> 1.3 = SANGRE
Pulso
Presion sistolica
Indice Shock
80
120
0,7
76
110
0,7
80
100
0,8
80
90
0,9
90
90
1,0
90
80
1,1
100
90
1,1
110
80
1,4
120
70
1,7
Valores normales 0.5-0,9
cambios fisiológicos del
embarazo
Indice de Shock mayor 1,3
Trasfusión de mas de 2 UGRE
Indice de choque ANORMAL en
embarazo
Mayor o igual a 0.9
PROTOCOLOS INTEGRALES DE
ATENCION
SI Activación
Temprana
Control de Causa
Reanimacion
Efectiva temprana
DIAGNOSTICO -------- TRATAMIENTO – BRECHA DE 30 MIN MAX
95% de
probabilida
des de Éxito
!!
Características del sangrado
Obstétrico: Gestación es un estado hipercoagulable e
hiperfibrinolítico:
“Gestante se prepara para sangrar”
Pero esto genera:
•
Aumento del riesgo de fenómenos trombo-embólicos
•
Al iniciar el sangrado mayor se inicia el consumo de Fibrinógeno
Fibrinógeno es una variable independiente en predecir la HPP
severa
Charbit et al: Fibrinógeno menor a 2oo mg/dl predice HPP
severa con un VPP 100% (95% CI: 71–100) y mayor a 400 mg/dl
VPN 79% [95% CI: 68–89]).
Medical Advances in the Treatment of Postpartum Hemorrhage
Anne-Sophie Ducloy-Bouthors, MD,* Sophie Susen, MD, PhD,†‡ Cynthia A. Wong, MD,§ Alex Butwick, MBBS, FRCA, MS,∥ Benoit Vallet, MD, PhD,* and Evelyn
Lockhart, MD
www.anesthesia-analgesia.org November 2014 • Volume 119 • Number 5
NO OLVIDAR:
EN LA MUJER CON SHOCK HEMORRAGICO:
1. LA ATENCION DE LA CAUSA PRIMARIA:
▪
▪
▪
MEDIANTE LA REVISION DIRECTA DE LA CAVIDAD VAGINAL Y EL CUELLO UTERINO
LA REPARACION FÍSICA DE LOS TEJIDOS DAÑADOS
LA EVACUACION DE LOS RESTOS PLACENTARIOS O COAGULOS EN LA CAVIDAD UTERINA
2. LA RESUCITACION DEL CHOQUE DEBE INCLUIR ADECUADA OXIGENACION
3. LA RESUCITACION DEL CHOQUE HEMORRAGICO DEBE INCLUIR
▪
▪
LA RESTAURACION DEL VOLUMEN SANGUINEO,
LA INFUSION RAPIDA DE SOLUCIONES CRISTALOIDES BALANCEADAS
RECORDAR QUE :
MUCHAS GRACIAS
DR. JORGE FERNANDINI ARTOLA}
TELÉFONO: 995732500 (MOVISTAR) -949278252 (CLARO}
CORREO: jfernandiniartola@yahoo.com
Muchas Gracias