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Artículo de investigación
Tratamiento en cuidados intensivos de la intoxicación por insecticidas
organofosforados
comentario
Murat Sungur y Muhammed Guven
Departamento de Medicina Interna, Facultad de Medicina, Facultad de Medicina de la Universidad de Erciyes, Kayseri, Turquía
Correspondencia: Murat Sungur, msungur1@yahoo.com
Cuidado crítico 2001, 5:211–215
Recibido: 11 de septiembre de 2000
Revisiones solicitadas: 7 de noviembre de 2000
Este artículo está en línea en http://ccforum.com/content/5/4/211
Revisiones recibidas: 2 de febrero de 2001
revisar
Aceptado: 15 de abril de 2001
© 2001 Sungur and Trust, licenciatario BioMed Central Ltd
(ISSN impreso 1364­8535; ISSN en línea 1466­609X)
Publicado: 31 de mayo de 2001
Abstracto
Introducción Los insecticidas organofosforados (OP) inhiben tanto la actividad de la acetilcolinesterasa como la de
la seudocolinesterasa. El curso clínico de la intoxicación por OP puede ser bastante grave y puede necesitar un
manejo de cuidados intensivos. Presentamos nuestra experiencia con el manejo de cuidados intensivos de
intoxicaciones graves por insecticidas OP.
Métodos Se realizó un estudio retrospectivo de los pacientes con intoxicación por OP seguidos en nuestra unidad
médica de cuidados intensivos. Se incluyeron cuarenta y siete pacientes. El diagnóstico se realizó a partir de la
historia clínica del paciente o de sus familiares sobre el agente implicado en la exposición. Se administró atropina y
pralidoxima por vía intravenosa lo antes posible. No se pudo administrar pralidoxima a 16 pacientes: 2 pacientes no
recibieron pralidoxima porque eran ingresos tardíos y 14 no recibieron pralidoxima porque la oficina del Ministerio de
Salud estaba sin existencias. Los datos se presentan como media ± desviación estándar.
informes
Resultados Hubo 25 pacientes mujeres y 22 hombres. Treinta y dos (68%) fueron intentos de suicidio y 15 (32%)
fueron pacientes de exposición accidental. Las tasas de mortalidad de los pacientes que recibieron y no recibieron
pralidoxima fueron del 32 y el 18,7 %, respectivamente, y no fueron estadísticamente diferentes. Diez pacientes
(21,2%) requirieron ventilación mecánica. La tasa de mortalidad de los pacientes que requirieron ventilación
mecánica fue del 50 %, pero la tasa fue del 21,6 % para los pacientes que no recibieron ventilación mecánica. Se
observó síndrome intermedio en 9 (19,1%) pacientes. Se observaron complicaciones en 35 (74,4%) pacientes. La
duración de la estancia en cuidados intensivos fue de 5,2 ± 3,0 días.
Conclusión La intoxicación por insecticidas OP es una condición grave que requiere un diagnóstico y tratamiento
rápidos. Debido a que la insuficiencia respiratoria es la razón principal de la mortalidad, la vigilancia cuidadosa, el
manejo apropiado y el reconocimiento temprano de esta complicación pueden disminuir la tasa de mortalidad entre
estos pacientes.
investigación
Palabras clave anticolinesterasa, atropina, pesticidas organofosforados, envenenamiento, pralidoxima
resúmenes
de
reuniones
Introducción
y la interrupción de la neurotransmisión en los sistemas nerviosos
Cientos de compuestos organofosforados (OP) están actualmente
central y periférico [2]. Como resultado de estas acciones aparecen
manifestaciones exageradas de los receptores nicotínicos y muscarínicos
disponibles para su uso como insecticidas [1]. Los insecticidas OP
[3]. Los insecticidas OP son una de las causas más importantes de
inhiben tanto la actividad de la colinesterasa como la de la
pseudocolinesterasa [2], ya que son inhibidores irreversibles de la colinesterasa.
envenenamiento en Turquía, al igual que en muchos países en
La inhibición de la actividad de la colinesterasa conduce a la
desarrollo [4]. El modo de exposición a los insecticidas OP varía,
incluyendo dermal, gastrointestinal, inhalación
acumulación de acetilcolina en las sinapsis, lo que provoca una sobreestimulación.
OP = organofosforado.
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y vías intravenosas [2,5,6]. El envenenamiento ocurre como resultado
idad (presión arterial sistólica < 90 mmHg). Se inició el modo de
del uso agrícola, la exposición accidental, el suicidio y, rara vez, el
ventilación mandatoria intermitente sincronizada + soporte de presión
homicidio [2,7,8]. La tasa de mortalidad de la intoxicación por OP es
en forma controlada por presión o controlada por volumen. La presión
alta: el problema fatal a menudo está relacionado con un retraso en el
espiratoria final positiva se aplicó inicialmente como 5 cmH2O y luego
diagnóstico o un manejo inadecuado. Por el contrario, el diagnóstico
se tituló para mantener la SaO2 por encima del 94 % con un 40 % de
temprano y el tratamiento adecuado a menudo salvan vidas, aunque el
curso clínico de las intoxicaciones por OP puede ser bastante grave y
FIO2. El destete de la ventilación mecánica se llevó a cabo con pruebas
de destete con soporte de presión y tubo en T. Para el análisis estadístico
requerir un manejo de cuidados intensivos. En este artículo, informamos
se utilizó la prueba de chi­cuadrado. Los datos se presentan como media
nuestra experiencia con el manejo de cuidados intensivos de
± desviación estándar.
intoxicaciones graves por insecticidas OP.
Métodos Se
Resultados
realizó un estudio retrospectivo de pacientes con intoxicación por OP
Durante el período de estudio, 47 pacientes que sufrieron intoxicación
admitidos en nuestra unidad de cuidados intensivos médicos de nueve
por OP con un agente conocido fueron admitidos en la unidad de
camas entre enero de 1990 y enero de 2000. Se incluyeron cuarenta y
cuidados intensivos médicos. Hubo 25 pacientes mujeres y 22 hombres.
siete pacientes. El diagnóstico se basó en la información obtenida del
La edad media fue de 30 ± 15 años cuando ingresaron en la unidad de
paciente o de la familia del paciente sobre el agente involucrado en la
cuidados intensivos médicos de un hospital universitario de 600 camas.
exposición.
Treinta y dos (68%) pacientes fueron intentos de suicidio y 15 (32%)
No pudimos confirmar el diagnóstico midiendo los niveles de
anticolinesterasa en plasma o glóbulos rojos ya que estos no se miden
se intoxicaron por vía gastrointestinal.
en nuestro hospital. Tampoco se realizó el tamizaje Toxlab de los
Un (2,1%) paciente tuvo intoxicación por inhalación y dos (4,2%)
fueron exposición accidental. Cuarenta y cuatro (93,6%) de los pacientes
pacientes porque no está disponible en nuestra institución. El tratamiento
pacientes recibieron inyección intravenosa con fines suicidas. Había 10
se implementó tan pronto como se sospechó el diagnóstico de
tipos diferentes de agentes insecticidas OP involucrados (Tabla 1). El
intoxicación por insecticida OP.
tiempo medio estimado de ingreso en urgencias tras la exposición fue
Se administró atropina y/o sulfato de pralidoxima.
de 9,4 horas (rango, 1­96 horas). Los signos clínicos más frecuentes
La atropina se administra en infusión continua o en dosis intermitentes.
fueron meiosis, alteración del estado mental, hipersalivación, agitación
Se inició una infusión continua de 0,02 a 0,08 mg/kg por hora hasta que
y fasciculaciones (tabla 2).
se logró el control de la hipersecreción. Se evitaron frecuencias
cardíacas superiores a 130 latidos/min utilizando diltiazem o propranolol
intravenosos para la protección del miocardio. La dosificación intermitente
Todos los pacientes recibieron atropina. Se administró atropina durante
se realizó utilizando 2 mg de atropina cada 15 min hasta que se
3,4 ± 2,1 días y la dosis total promedio de atropina fue de 79,1 ± 62,9
controlaron las secreciones. La frecuencia cardíaca y el tamaño de la
mg. Un total de 31 (66%) pacientes recibieron pralidoxima. Se administró
pupila no se utilizaron como índices siempre que la frecuencia cardíaca
pralidoxima durante 1,9 ± 1,4 días y la dosis promedio fue de 3,5 ± 3,0 g.
fuera superior a 60 latidos/min.
La atropina se suspendió 24 horas después de que ocurrieran todos los
No se administró pralidoxima a 16 (34%) pacientes.
signos de atropinización y se lograra el secado de las secreciones. El
La tasa de mortalidad entre los pacientes tratados con pralidoxima fue
sulfato de pralidoxima se administró en dosis de 4 g diarios divididos en
del 32,0 % (10 pacientes), pero la tasa fue del 18,7 % (3 pacientes) para
cuatro dosis para cada paciente, siempre que estuviera disponible.
los pacientes no tratados con pralidoxima (P > 0,05). Treinta y siete de
Obtuvimos pralidoxima de las oficinas del Ministerio de Salud en Kayseri.
los pacientes (78,7%) estuvieron expuestos a OP con toxicidad
La pralidoxima se prescribe a los familiares del paciente y la reciben en
moderada (DL50 > 500 mg/kg), 9 pacientes (19,1%) a OP con toxicidad
estos consultorios de forma gratuita. Desafortunadamente, a veces la
alta (DL50 < 50 mg/kg) y 1 paciente a una agente de baja toxicidad
pralidoxima no está disponible en estas oficinas.
(LD50 >1000 mg/kg). Nueve pacientes murieron en el grupo de toxicidad
moderada y cuatro pacientes murieron en el grupo de toxicidad alta (P
> 0,05). Se necesitó asistencia ventilatoria mecánica en 10 (21,2%)
Los gases en sangre y la bioquímica de rutina se realizaron diariamente.
pacientes. Los valores promedio de gases en sangre arterial de estos
Se realizó lavado gástrico seguido de administración de carbón activado
pacientes fueron los siguientes: pH 7,26 (rango, 6,93–7,45); pCO2, 40,2
por sonda nasogástrica y se inició limpieza del cuerpo del paciente con
mmHg (rango, 22­53 mmHg); pO2, 68,2 mmHg (rango, 50–91 mmHg);
agua y jabón. Los pacientes fueron admitidos en la unidad de cuidados
HCO3, 14,2 mmol/l (rango, 10–25 mmol/l); SaO2, 87,5 % (rango, 78–95
intensivos en función de la gravedad de los signos y síntomas clínicos.
%). La duración de la ventilación mecánica fue de 4,1 ± 3,2 días. La
Las indicaciones de intubación endotraqueal y ventilación mecánica
fueron las siguientes: secreciones excesivas; un nivel de conciencia
tasa de mortalidad de los pacientes ventilados mecánicamente fue del
50% (5 pacientes), aunque la tasa de mortalidad fue del 27,6% (13
deprimido, que provoca una incapacidad para proteger las vías
pacientes) para todos los pacientes. La tasa de mortalidad para los
respiratorias; pobre intercambio de gases, que no respondía al
pacientes ventilados mecánicamente no fue estadísticamente diferente
tratamiento con oxígeno; paro cardiorespiratorio; y acidosis metabólica
en comparación con
severa con inestabilidad hemodinámica
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Tres pacientes con síndrome intermedio que no fueron ventilados
mecánicamente fallecieron por demora para la intubación
endotraqueal. Las razones de la mortalidad de los otros pacientes
que fallecieron antes de la intubación fueron las siguientes: una
tabla 1
Agentes insecticidas organofosforados responsables de las intoxicaciones
comentario
aquellos pacientes no ventilados mecánicamente. Dos pacientes
que recibieron ventilación mecánica fallecieron con un paro
cardiorrespiratorio repentino luego de una taquicardia ventricular,
y tres fallecieron por neumonía y síndrome de dificultad
respiratoria del adulto como complicación. Se ha observado
síndrome intermedio en 9 (19,1%) de los pacientes: 4 de estos
pacientes requirieron ventilación mecánica, y 3 de ellos no
pudieron desconectarse del ventilador mecánico y fallecieron.
Número de pacientes
Agente
Diclorvos
24 (51,1%)
5 (10,6%)
Etil­Paratión
fentión
4 (8,5%)
clorpirifos
3 (6,3%)
Azinfos­metilo
3 (6,3%)
diazinón
falla en la intubación y un paro respiratorio y cardíaco repentino
(asistolia) en cuatro pacientes. Los valores de laboratorio
metamidofos
anormales fueron enzimas hepáticas elevadas, lactato
etión
deshidrogenasa elevada, glucosa en sangre elevada y
malatión
leucocitosis (Tabla 3). Se observaron complicaciones en 35
(74,4%) pacientes: insuficiencia respiratoria (14 pacientes),
dictrofos
neumonía por aspiración (10 pacientes), infección del sistema
Total
urinario (6 pacientes), convulsión (4 pacientes) y shock séptico (1
paciente). La duración de la estancia en cuidados intensivos fue de 5,2 ± 3,0 días.
2 (4,2%)
1 (2,1%)
revisar
Discusión Los
3 (6,3%)
1 (2,1%)
1 (2,1%)
47 (100%)
Tabla 2
La inhibición de la actividad de la colinesterasa conduce a la
acumulación de acetilcolina en las sinapsis, lo que provoca una
sobreestimulación del sistema nervioso central y periférico.
La exposición a OP interferirá con la transmisión sináptica
periféricamente en los receptores muscarínicos y los receptores
nicotínicos. Las manifestaciones nicotínicas incluyen aumento o
disminución de la fuerza muscular y fasciculaciones del músculo
esquelético. Las manifestaciones muscarínicas incluyen
Signo o síntoma
Mitosis
estado mental deprimido
hipersalivación
Número de pacientes
37 (78%)
36 (76%)
31 (66%)
Agitación
26 (55%)
fasciculacion
23 (49%)
Taquicardia
12 (25%)
Náuseas
12 (25%)
Bradicardia
11 (23%)
Debilidad muscular
9 (19%)
vómitos
Diarrea
Midriasis
investigación
algunos países africanos [10,11]. En este estudio, nuestra tasa
de intoxicación suicida es del 68%, probablemente debido a la
venta y uso descontrolado de estos agentes en todo el país.
Signos y síntomas clínicos de los pacientes.
informes
compuestos OP se utilizan en todo el mundo en la agricultura,
así como en los jardines domésticos [9]. Esta fácil disponibilidad
de los compuestos ha resultado en un aumento gradual de las
intoxicaciones accidentales y suicidas, principalmente en los
países en desarrollo [10]. La ingestión de OP en un intento de
suicidio es un problema importante, especialmente para los
países en desarrollo, probablemente debido a la amplia
disponibilidad de pesticidas como resultado del uso extensivo en
la agricultura y debido a la venta de estos artículos sin receta en
estos países [1]. La intoxicación por OP debido a un intento de
suicidio representa al menos el 40­60% de todos los casos en
7 (15%)
5 (10%)
3 (6%)
en 15 pacientes. Se cree que el aumento de la glucosa sérica se
debe a la liberación secundaria de catecolaminas de la médula
suprarrenal [14]. Observamos 11 pacientes que tenían niveles
anormales de aspartato aminotransferasa, lo cual se informa muy
raramente [15]. Los compuestos OP contienen muchos solventes
que pueden causar este efecto. Los niveles altos de lactato
deshidrogenasa pueden estar asociados con daño tisular oxidativo
inducido por insecticidas OP [16], y este nivel fue alto en 15 de
nuestros pacientes. La leucocitosis, que observamos en 34
pacientes, con y sin desviación a la izquierda, se ha informado
muchas veces [10,14,17].
resúmenes
de
reuniones
salivación excesiva, meiosis y diarrea. Se informa que los signos
más frecuentes son meiosis, vómitos, hipersalivación, dificultad
respiratoria, dolor abdominal y depresión del nivel de conciencia
y fasciculación muscular [10]. En la presente serie de casos, los
signos más frecuentes fueron meiosis, depresión del nivel de
conciencia, hipersalivación, agitación y fasciculaciones.
La hiperglucemia se ha informado muchas veces en la literatura
[10,12,13], y también observamos hiperglucemia leve
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Critical Care Agosto de 2001 Vol 5 No 4 Sungur y Güven
Tabla 3
OP intoxicación por insecticidas y manejo de cuidados intensivos
[18,19]. En estos dos estudios [18,19], se informó que las tasas de
Hallazgos de laboratorio anormales de los pacientes.
Valores normales
mortalidad eran del 12 y el 16%, respectivamente. Nuestros pacientes
Valores del paciente
ingresaron en el hospital 9,4 horas después de la exposición, y este
ingreso relativamente tardío podría ser un factor de la alta tasa de
Aspartato aminotransferasa (U/l)
Lactato deshidrogenasa (U/l)
recuento de glóbulos blancos
Glucosa en sangre (mg/dl)
0–50
53,7 ± 84,3
225–450
548,8 ± 45,5
4000–10 000 13 857 ± 7040
70–110
131 ± 61,9
mortalidad de nuestros casos.
Deberíamos implementar un sistema médico de emergencia bien
programado que actualmente no tenemos, y debe mejorarse la
educación de los médicos generales sobre intoxicaciones.
El síndrome intermedio es un estado de parálisis muscular que se
produce después de la recuperación de una crisis colinérgica pero antes
No se pudo administrar pralidoxima a 14 del total de pacientes ya que
de la aparición esperada de la polineuropatía tardía, y probablemente
las oficinas del Ministerio de Salud no tenían pralidoxima. No se
se deba a una disfunción de la unión neuromuscular postsináptica [20].
administró pralidoxima a dos pacientes porque ingresaron en el hospital
Los pacientes con síndrome intermedio requieren un manejo respiratorio
48 y 96 horas después de la intoxicación por OP, lo que se evaluó como
óptimo, atropina y pralidoxima. Tres pacientes con síndrome intermedio
tiempo de retraso para la administración de pralidoxima. Estos dos
no recibieron pralidoxima y dos de estos pacientes finalmente
pacientes fueron tratados con éxito con atropina sola. Los compuestos
fallecieron. La tasa de síndrome intermedio de nuestros casos fue del
OP tienen dos grupos éster etílico o dos éster metílico. La reactivación
19,1%, con 4 de los pacientes intubados y ventilados mecánicamente,
de la acetilcolinesterasa dimetilfosforilada se produce con bastante
pero 3 pacientes no pudieron desconectarse del ventilador mecánico y
rapidez y puede mejorar sin tratamiento con oximas, aunque la
reactivación de la acetilcolinesterasa dietilfosforilada no se produce a
fallecieron. Tres de los casos con síndrome intermedio fallecieron por
demora para la intubación endotraqueal. Después de estos eventos,
menos que se utilicen cantidades significativas de oximas. Dos pacientes
aumentamos la proporción de enfermeras por pacientes y el número de
que fallecieron y no recibieron pralidoxima estuvieron expuestos al
residentes en la unidad porque era obvio que estos casos tenían
diclorvos, que tiene dos grupos de éster metílico. Un paciente que murió
dificultad respiratoria severa que requería intubación endotraqueal antes
de morir.
y no recibió pralidoxima estuvo expuesto a paratión, que tiene un grupo
éster etílico.
la obidoxima es reactivar la acetilcolinesterasa mediante la eliminación
tasa
aumentó
La media respiratoria de 22 ± 6 respiraciones/min
a 38 ± 8 respiraciones/
min, lo que es un signo evidente de insuficiencia respiratoria, durante
del grupo fosfato unido al sitio esterático [18]. Las oximas deben
las últimas 6 horas de hospitalización. Se ha informado previamente
administrarse lo antes posible antes de que se produzca el
que la asistencia respiratoria prolongada y el destete difícil pueden ser
La principal acción farmacológica de las oximas como la pralidoxima y
envejecimiento, pero se informa que existe una respuesta beneficiosa
una consecuencia del síndrome intermedio [11]. Los pacientes con
hasta 24 horas después de la exposición [9]. Se cree que las oximas
síndrome intermedio pueden ser seguidos con apoyo de oxígeno sin
son eficaces y especialmente útiles en el tratamiento de intoxicaciones
intubación y ventilación mecánica, pero se debe seguir de cerca la
moderadas o graves por OP [2]. Las oximas también pueden revertir
hipoxia y los signos de insuficiencia respiratoria como taquipnea,
los efectos de la OP sobre el sistema nervioso central [2].
respiración paradójica y uso vigoroso de los músculos respiratorios
accesorios. La observación de cualquiera de estos signos por parte de
un médico de cuidados intensivos debe conducir a una evaluación del
Solo ha habido un ensayo controlado con placebo sobre el tratamiento
paciente para intubación endotraqueal y ventilación mecánica. La tasa
con oxima para las intoxicaciones por OP [19], que mostró que la
de mortalidad fue del 50% para los pacientes ventilados mecánicamente,
pralidoxima + atropina no tiene ningún beneficio sobre la atropina sola
aunque fue del 21,6% para los pacientes no ventilados mecánicamente
en las intoxicaciones por OP. Se informa que la necesidad de ventilación
y la diferencia no es estadísticamente importante (P > 0,05). La
mecánica, la mediana de días con ventilación mecánica, la mediana de
complicación más molesta fue la insuficiencia respiratoria, que se
días en la unidad de cuidados intensivos, la frecuencia del síndrome
observó en el 29,7% (14) de nuestros pacientes. Tres de estos pacientes
intermedio y la tasa de mortalidad son similares en cada grupo [19]. En
fallecieron por demora para la intubación endotraqueal. Cuatro de
el presente estudio observamos que la mortalidad no es significativamente
nuestros pacientes fallecieron por paro respiratorio y cardíaco súbito,
diferente tanto si los pacientes son tratados con sulfato de pralidoxima
que puede ser el primer indicio de insuficiencia respiratoria
como si no. Esta observación también está confirmada por el estudio
insospechada o incipiente. Los pacientes con envenenamiento por OP
de De Silva et al [19] pero, dado que los datos aún son limitados,
pueden tener insuficiencia respiratoria por muchas razones, incluida la
sugerimos encarecidamente el uso de pralidoxima.
aspiración de contenido gástrico, secreciones excesivas, neumonía y
septicemia que complican la vida del adulto.
Este problema necesita más estudios controlados. Nuestra tasa de
mortalidad (27,6%) es mayor en comparación con las series reportadas para
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síndrome de dificultad respiratoria [21]. La neumonía por aspiración es
otra complicación problemática, y la vigilancia cuidadosa durante el
nauseoso pueden reducir la incidencia de neumonía por aspiración.
El reconocimiento temprano de la insuficiencia respiratoria, la intubación
endotraqueal inmediata y la ventilación mecánica son medidas que salvan
vidas en la intoxicación grave por OP.
En conclusión, la intoxicación por insecticidas OP es una condición grave
comentario
transporte y el reconocimiento temprano de la ausencia del reflejo
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que necesita un diagnóstico y tratamiento rápidos. Dado que la
insuficiencia respiratoria es la razón principal de la mortalidad, la vigilancia
cuidadosa, el manejo apropiado y el reconocimiento temprano de esta
complicación pueden disminuir la tasa de mortalidad entre estos pacientes.
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Referencias 1.
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declarado.
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