CLIMATERIO Y MENOPAUSIA Concepto de Climaterio: Periodo de transición entre la etapa reproductiva y no reproductiva de la vida femenina como consecuencia del agotamiento folicular, donde ocurren cambios hormonales por pérdida gradual y progresiva de la función ovárica, lo que produce las manifestaciones clínicas del Síndrome climatérico. Menopausia: Es un evento fundamental dentro del climaterio que representa el fin de la vida fértil de la mujer. Clasificación – – Perimenopausia: Desde el inicio de los síntomas climatéricos hasta la menopausia. Hacer diagnóstico diferencial con afecciones orgánicas como: mioma, pólipos endocervicales y endometriales, hiperplasia endometrial, cáncer de cuello y de endometrio (ultrasonografía abdominal y transvaginal) Posmenopausia: periodo posterior al establecimiento de la menopausia Tiene dos etapas: Temprana: los 5 primeros años después de la menopausia Tardía: posterior a los 5 años hasta los 65 años. Menopausia Concepto: es el cese permanente de la menstruación resultante de la pérdida de la actividad folicular ovárica cuyo diagnóstico se establece despúes de un período de 12 meses de amenorrea. La menopausia determina las etapas del climaterio: Premenopausia: De los 40 a los 50 años (incluye a la perimenopausia) Perimenopausia: De los 45 a los 50 años Menopausia: De los 50 a los 51 años Posmenopausia: Ver Temprana y Tardía Tipos de menopausia Según la forma de presentación puede ser: Precoz: La que ocurre de forma natural antes de los 40 años. Natural: la que ocurre de forma gradual y progresiva por el envejecimiento normal de los ovarios y se presenta alrededor de los 50 años de edad. Tardía: La que ocurre de forma natural despúes de los 55 años. Artificial: Cuando es debida a daño gonadal irreversible inducido por radioterapia, quimioterapia o resección quirúrgica. FACTORES QUE MODIFICAN LA EDAD DE LA MENOPAUSIA. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Genéticos: (madres e hijas). Climatológicos: menopausia tardía en los países cálidos. Estado civil: se reporta que las solteras tienen menopausia más precoz. Factores socio-económicos: en países pobres es más precoz. Paridad: se reporta más tardía en las multíparas. Tabletas anticonceptivas: más precoz. Hábito de fumar: a) Acción de la nicotina sobre los centros hipotalámicos. b) Efecto inductor enzimático en el hígado. c) Acción nociva directa del benzopireno sobre las células germinativas. 8. Otros factores: a) En las pacientes con nutrición vegetariana es más precoz. b) La histerectomía la adelanta 4 a 5 años. c) La ligadura de trompas puede adelantar la aparición de la menopausia. Endocrinología del climaterio 1. 2. – – – – El agotamiento de la reserva folicular es el elemento más importante en la fisiología ovárica durante el climaterio. Esto produce cambios en el patrón hormonal de la mujer: Aumento de la FSH y la LH Disminución de los estrógenos: Los estrógenos que circulan en la posmenopausia provienen de los tejidos periféricos como el tejido adiposo, la piel y los músculos y se forman a partir de andrógenos producidos por las glándulas suprarrenales, pero nunca alcanzan los niveles existentes en la vida fértil. Ausencia de progesterona Disminución de la inhibina En esta etapa todo el sistema endocrino se afecta: tiroides, paratiroides, páncreas, suprarrenales, exceso de noradrenalina que produce los sofocos. CONSECUENCIAS CLÍNICAS (CUADRO CLÍNICO) DEL CESE DE LA FUNCIÓN REPRODUCTIVA DEL OVARIO Influenciado por: Factores socio-culturales: determinados por el entorno que rodea a la mujer. Factores psicoconductales: dependiente del carácter y personalidad de la mujer. SÍNDROME CLIMATÉRICO Síntomas a CORTO PLAZO (Perimenopausia) Trastornos menstruales: Alteraciones del ritmo de la menstruación y de los intervalos intermenstruales Alteraciones del volúmen del sangrado menstrual Circulatorios o neurovegetativos: Sofocos u oleadas de calor (aumentan por estrés, alcohol, calor ambiental) Sudoraciones nocturnas Palpitaciones Parestesias Hiperestesias Cefalea. Psicológicos: Insomnio Nerviosismo Irritabilidad Labilidad emocional Disminución del interés sexual Apatía Tristeza Miedos Depresión. Síntomas a MEDIANO PLAZO (Posmenopausia) Genitourinarios: Sequedad vaginal Dispareunia (dolor al coito) Disminución del placer sexual Disuria Tenesmo vesical Incontinencia urinaria Infecciones urinarias a repetición Generales: Aumento de peso corporal Astenia Sequedad y atrofia de la piel Sequedad de la mucosa oral Vértigos Dolores musculares. Pérdida de vello axilopubiano Síntomas a LARGO PLAZO (Posmenopausia) Dislipidemias Elevación de la tensión arterial y aumento de la enfermedad coronaria. Osteoporosis con producción de fracturas y artrosis pérdida de la memoria Trastornos del lenguaje Enfermedad de Alzheimer Diagnóstico I. II. 1. 2. 3. III. Interrogatorio (sofocos, sudoraciones, insomnio, sequedad vaginal, amenorrea > 1 año) Examen físico Examinar los signos generales (ver en tabla anterior) Examinar los signos en el aparato genital: Atrofia o distrofias de la vulva y atrofia del introito vaginal. Mamas: flácidas. Examen con espéculo y tacto bimanual: Vagina: Atrófica con pérdida de pliegues. Cistocele Prolapso uterino. Rectocele Cuello uterino: atrófico. Útero: atrófico o prolapsado. Ovarios: atróficos y no palpables. Complementarios Hemograma Glicemia Lípidos Determinaciones hormonales: FSH y LH, dosificación de estrógenos y progesterona. Citología orgánica Ultrasonografía tanto abdominal como vaginal: El grosor endometrial hasta 4 mm sería negativo, de 5-9 mm sospechoso y más de 10 mm, positivo. Necesario para indicar la terapia hormonal de reemplazo. Histerosonografía Mamografía. Este examen es indispensable para iniciar terapia hormonal de remplazo en estas mujeres. Legrado instrumental: para el diagnóstico de los sangramientos anormales según resultado de la ultrasonografía (sospechoso, positivo) Histeroscopia: puede ser diagnóstica y terapéutica Densimetría ósea: diagnóstico de osteoporosis TRATAMIENTO: Tratamiento higiénico-dietético: – – – – – Estilo de vida sano Dieta adecuada, rica en calcio Evitar el hábito de fumar y la ingestión de bebidas alcohólicas. Ejercicios físicos Elevar su autoestima y educarlas para afrontar su climaterio Tratamiento medicamentoso: Terapia hormonal de reemplazo: Indicaciones: Síndrome climatérico. Menopausia precoz (fallo ovárico precoz). Menopausia quirúrgica. Contraindicaciones: (Otras de la conferencia) Sangramiento posmenopáusico sin diagnóstico. Cáncer ginecológico (endometrio, ovarios, mamas). Enfermedades tromboembólicas. Disfunciones hepáticas. Diabetes e hipertensión grave. Miedo a las hormonas Riesgo genético o lesiones premalignas de mama Melanoma Pancreatitis Epilepsia grave Litiasis vesicular Terapia hormonal estrogénica puede administrarse: Sistémica: vía oral Transdérmica (parches de 17 beta estradiol 25 mg) Local: vía vaginal (cremas y tabletas) Terapia hormonal con progestágenos: Progesterona natural micronizada (100 mg). Acetato de medroxiprogesterona: tabletas (5 mg) Ciproterona (1 mg). Formas de tratamiento Como requisito previo al tratamiento se realizará ultrasonografía para la medición del grosor endometrial y la mamografía en el seguimiento de las pacientes. Los tipos de tratamiento son los siguientes: – – – Pauta continua de estrógenos (baja dosis por cualquier vía). Pauta continua combinada de estrógenos y progestágenos (baja dosis de ambos, paciente con útero). Pauta cíclica combinada (estrógenos por 21-25 días y gestágenos los últimos 12 días). Terapias alternativas: – – – – – – Tibolona: indicado para aliviar síntomas vasomotores y aumentar densidad ósea Alendronato para la osteoporosis asociado al aporte extra de calcio en la dieta y otros como: Bifosfonatos Calcitocina Fluoruros Vitamina D y sus derivados Utilizar racionalmente psicofármacos Medicina Natural y Tradicional Acupuntura Terapia floral de Bach