ESTADO PLURINACIONAL DE BOLIVIA ATENCIÓN INTEGRADA AL CONTINUO DEL CURSO DE LA VIDA COVID-19 - Adolescente - Mujer en Edad Fértil - Mujer durante el Embarazo, Parto y Puerperio - Recién Nacido/a Niño/a Menor de 5 Años - Niño/a de 5 Años a Menor de 10 Años - Personas Adultas Mayores CUADROS DE PROCEDIMIENTOS PARA EL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN BOLIVIA - 2021 567 2 3 ATENCIÓN INTEGRADA AL CONTINUO DEL CURSO DE LA VIDA COVID-19 - Adolescente - Mujer en Edad Fértil - Mujer durante el Embarazo, Parto y Puerperio - Recién Nacido/a Niño/a Menor de 5 Años - Niño/a de 5 Años a Menor de 10 Años - Personas Adultas Mayores CUADROS DE PROCEDIMIENTOS PARA EL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN BOLIVIA 2021 4 BO WS120 M665a No 567 2021 Estado Plurinacional de Bolivia. Ministerio de Salud. Unidad de Redes de Servicios de Salud y Calidad. Atención integrada al continuo del curso de vida: COVID-19 - adolescente - mujer en edad fértil - mujer durante el embarazo, parto y puerperio - recién nacido/a - niño/a menor de 5 años - niño/a de 5 años a menor de 10 años - personas adultas mayores: Cuadros de procedimientos para el primer nivel de atención - La Paz: OPS/OMS - MS, 2021 (Publicación Técnica No 567) 380p.; graf. I. EL CONTINUO DE LA ATENCIÓN ANTE LA PANDEMIA DE COVID-19. II. ATENCIÓN AL CONTINUO DEL CURSO DE LA VIDA. III. ATENCIÓN AL ADOLESCENTE. IV. ATENCIÓN A MUJER EN EDAD FÉRTIL. V. ATENCIÓN DURANTE EL EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO. VI. ATENCIÓN AL RECIÉN NACIDO/A. VII. ATENCIÓN AL NIÑO/A MENOR DE 5 AÑOS. VIII. ATENCIÓN AL NIÑO/A DE 5 AÑOS A MENOR DE 10 AÑOS. IX. ATENCIÓN AL ADULTO MAYOR. X. BOLIVIA. 1. t. Atención integrada al continuo del curso de vida: COVID-19 – adolescente - mujer en edad fértil, mujer durante el embarazo, parto y puerperio - recién nacido/a - niño/a menor de 5 años - niño/a de 5 años a menor de 10 años - personas adultas mayores: Cuadros de procedimientos para el primer nivel de atención. Dirección General de Servicios de Salud, Edificio XXX. calle XXX. Teléfono/fax No 591 - 2–xxxxxx, La Paz – Bolivia. www.minsalud.gob.bo RM: XXXX. 27 de julio de 2021. Deposito Legal: X-X-XX-XXXXX. Elaboración y Actualización: • Dr. Víctor Conde Altamirano, Ginecólogo Obstetra, “Hospital La Paz”, Consultor OPS/OMS. • Dr. Oscar González, Pediatra, Consultor OPS/OMS. • Dra. Rosalinda Hernández Muñoz, Asesora en Salud Familiar, Det. de la Salud y Promoción de la Salud en el Curso de Vida, OPS/OMS. • Equipo Técnico de la Unidad de Redes de Servicios de Salud y Calidad: - Dra. Patricia Apaza Peralta. - Dra. Mariela Becerra Ayala. - Dra. América Andrea Bustos. - Dr. Franco Espada Flores. - Dr. Efraín Monje Arteaga. - Dra. Alexia Paredes Prieto. - Dr. Diego Paredes. - Dra. Karina Salazar Patzi. Revisión Técnica: (Anexo editorial) • OPS/OMS • Ipas • UNFPA • Participantes Taller Nacional de Revisión. Comité Técnico de Revisión de Publicaciones – Dirección General de Promoción de la Salud/MS. Comité de Identidad Institucional y Publicaciones/VMSyP-MS. La Paz: Área del Continuo de la Atención, Unidad de Redes de Servicios de Salud y Calidad, Dirección General de Servicios de Salud - Comité de Identidad Institucional y Publicaciones – Viceministerio de Salud y Promoción – Ministerio de Salud – 2020. © Ministerio de Salud – 2021. Este documento se elaboró e imprimió con el apoyo técnico y financiero de OPS/OMS. Esta publicación es propiedad del Ministerio de Salud del Estado Plurinacional de Bolivia; se autoriza su reproducción total o parcial, siempre que no sea con fines de lucro, a condición de citar la fuente y la propiedad. Impreso en Bolivia. 5 AUTORIDADES NACIONALES MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES Dr. Jeyson Marcos Auza Pinto MINISTRO DE SALUD Dr. Álvaro Terrazas Peláez VICEMINISTRO DE GESTIÓN DEL SISTEMA SANITARIO Dra. Alejandra Hidalgo Ugarte VICEMINISTRA DE SEGUROS DE SALUD Y GESTIÓN DEL SISTEMA ÚNICO DE SALUD Dra. María Rene Castro Cusicanqui VICEMINISTRA DE PROMOCIÓN VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA Y MEDICINA TRADICIONAL Dr. Ronald Igor Pardo Zapata DIRECTOR GENERAL DE REDES DE SERVICIOS DE SALUD Dr. Ronald Nelson Machaca Zarate JEFE DE LA UNIDAD DE REDES DE SERVICIOS DE SALUD Y CALIDAD 6 PRESENTACIÓN 7 RESOLUCIÓN MINISTERIAL página 1 8 RESOLUCIÓN MINISTERIAL página 2 9 El enfoque del continuo de la atención en el curso de la vida El primer nivel de atención se constituye en la puerta de entrada al Sistema de Salud. El personal de salud de los establecimientos de primer nivel de atención, como parte principal de la red funcional de salud, tiene la tarea de desarrollar procesos de educación y promoción de la salud, orientación, prevención y tratamiento de enfermedades, prestación de servicios integrales e interculturales (en la familia, en la comunidad y en el establecimiento) de tipo ambulatorio, de internación de tránsito, con servicios básicos complementarios de diagnóstico, articulados con la medicina tradicional, para contribuir a mantener y mejorar la salud de la población, enmarcándose en el cuidado de su salud física, mental, social, espiritual, cultural y ambiental. La red de servicios de salud se articula con la red social y sus acciones son desarrolladas por el equipo de salud, en coordinación y articulación con los actores comunitarios, respetando, valorando y compartiendo sentimientos, conocimientos, saberes y prácticas, de acuerdo con su cultura y su cotidianeidad, adecuando culturalmente el espacio físico, equipamiento, mobiliario, indumentaria, horarios y protocolos de atención. Es también importante el desarrollo de competencias del personal para mejorar la capacidad resolutiva de cada nivel de atención. El desarrollo de habilidades y destrezas del equipo de salud de los establecimientos de los diferentes niveles permite diagnosticar, tratar y resolver problemas de salud de acuerdo con el conocimiento y tecnología (infraestructura, equipamiento e insumos) a su alcance, contribuyendo de esta manera, a la solución de los problemas de salud prioritarios de la población. Ante la aparición de alguna complicación, es imperativo iniciar el abordaje inmediato de la misma; puede ser necesario referir al/la paciente a otro establecimiento con mayor capacidad resolutiva. Si fuera así, se estabilizará al/la paciente y se activará el sistema de referencia y contrarreferencia como un componente articulador de la red de servicios. En la actualidad, el enfoque del “continuo de atención” contribuye a brindar atención integral en salud a la población; según este principio, la población debe tener acceso a una atención calificada durante el curso de la vida, (sobre todo en salud sexual y salud reproductiva, embarazo y parto, atención al recién nacido, niño/a, adolescente y persona adulta mayor), reconociendo que el mejorar el estado de salud en un "momento" del continuo, repercute favorablemente en el siguiente. Estos servicios deben estar orientados a la promoción de la salud, prevención, atención y rehabilitación de enfermedades, pero también a la identificación temprana de señales de peligro y la referencia oportuna a un hospital. Por otro lado, este enfoque requiere de la integración de los diferentes ámbitos de atención: hogar, la comunidad y los establecimientos de salud por nivel de atención (tarea pendiente aún). Este documento incluye dos componentes novedosos, la atención integral de víctimas de violencia, incluyendo la violencia sexual, y un capítulo con información relevante e infografías sobre la enfermedad de COVID-19, como referencia para el personal de primer nivel de atención y mensajes para la comunidad, distribuidos a lo largo del documento. EL CONTINUO DE LA ATENCIÓN Adulto/a Mayor Escolar Adolescencia y preconcepción Curso de vida Niño/a Recién nacido/a Parto y puerperio Promoción Rehabilitación Lugar de atención Intervención Embarazo Evaluación Y tratamiento Hogar Hospital Prevención Centro/Puesto de salud Comunidad Contexto: • • • • • • Recurso Humano capacitado con base en competencias. Estrategia de Información, Educación y Comunicación. Infraestructura, mobiliario, equipamiento e instrumental apropiados. Insumos y medicamentos disponibles todo el año. Redes de establecimientos de salud establecidas con capacidad resolutiva y sin barreras de acceso geográfico, económico, cultural ni de otra índole. Servicios de salud disponibles las 24 horas del día, 7 días a la semana, todo el año. Adaptado del diagrama presentado por Dr. Y. Benguigi, • • • • • • Personal de salud concientizado y motivado. Redes de transporte y comunicación entre los establecimientos de salud. Sistema de referencia y contrarreferencia funcionando. Sistemas de seguimiento, monitoreo, supervisión y evaluación establecidos y funcionales. Participación de las familias y comunidades. Complementariedad en la atención, con enfoque intercultural y articulación con la medicina tradicional. 10 Los “Cuadros de Procedimientos”, permiten que el personal de salud aplique de manera sistemática y ordenada, una serie de procedimientos basados en evidencias, durante la atención y el abordaje de las emergencias, en general y obstétricas/neonatales en los servicios de salud, el hogar y la comunidad. siempre acompañado de orientación sobre prácticas adecuadas, promoción de la salud y el desarrollo, para finalmente orientar sobre cuándo volver de inmediato o para control. La capacitación del personal de salud, en estos procedimientos, es el punto de inicio de la operacionalización del enfoque del continuo de atención, reconociendo que es imperativo desarrollar y/o fortalecer en el corto plazo, diversas competencias que permitan una plena aplicación de este enfoque. Los Cuadros de Procedimientos incorporan la aplicación de conceptos de calidad durante la atención al curso de la vida y contribuyen a mejorar las competencias del RR.HH. respecto al cuidado y mantenimiento de la salud, tanto en los servicios de salud como en la comunidad y en el hogar. Este documento incluye 49 Cuadros de Procedimientos específicos y cuadros que brindan información de respaldo para realizar el tratamiento o la orientación. Además, contiene modelos de las hojas para la atención sistematizada, curvas de crecimiento, curvas de IMC y otras herramientas que son necesarias para brindar una atención de calidad. Debe incidirse en la importancia de pesquisar casos de violencia psicológica, física y/o sexual. Los Cuadros de procedimientos emplean el formato de "algoritmos" y siguen la siguiente secuencia: • Preguntar y/o determinar y/u observar (signos y síntomas con elevada sensibilidad y especificidad). • Evaluar. • Clasificar. • Determinar el tratamiento, considerando el contexto y el tipo de recursos humanos; referencia -si es necesaria-, medidas preventivas; promoción de la salud.. La atención integral, para cada momento del curso de la vida, incluye la detección de señales de peligro, que permiten realizar una o varias clasificaciones y realizar el abordaje y tratamiento oportuno correspondiente. La conducta, de acuerdo con la severidad de la clasificación, es variable. Si el tratamiento debe ser realizado en el hogar, este puede ser específico (con medicamentos) y Intervenciones clave del “continuo de atención” en el curso de la vida • Evaluar el estado nutricional del/la Adolescente. • Promoción • Evaluar factores psicosociales y riesgo de embarazo. • Promoción de SSRR. • Conductas de autodeterminación en las/os adolescentes. • Información, orientación anticoncepción. • Anticoncepción en la adolescencia. Embarazo Desarrollo fetal Antes del embarazo Adolescentes de hábitos estilos y de vida servicios saludable. de • Atención calificada del embarazo (Control Prenatal de calidad). • Identificación temprana de embarazos de alto riesgo. • Detección oportuna de enfermedades hereditarias. • Identificación de riesgo reproductivo pre-concepcional. • Detección oportuna de malformaciones. • Prevención del embarazo en adolescencia. • Consejería genética. • Nutrición adecuada. • Cinco controles prenatales. • Manejo sindrómico de las ITS. • Suplementación con hierro, ácido fólico y Vit A. • Evaluar riesgo de consumo de alcohol, tabaco y sustancias en adolescentes de ambos sexos. • Uso de sal yodada. • Nutrición adecuada (orientación alimentario - nutricional). Suplementación con hierro y ácido fólico. • Evaluar trastornos menstruales en mujeres adolescentes. • Evaluar el riesgo de ITS/VIH/SIDA en las/os adolescentes sexualmente activos. • Efectos a largo plazo del abuso del consumo de algunas sustancias. • Evaluar el riesgo de depresión en los/las Adolescentes. • Evaluar violencia sexual/física/autoinflingida, psicológica y de privación en adolescentes y personas adultas. Parto / Recién Nacido • Salud oral. • Identificación y manejo de ITS/VIH-SIDA y otras enfermedades. • Prevención secundaria del cáncer de cuello uterino (IVAA y crioterapia, PAP - Test de VPH) y cáncer de mama. Puerperio / Madre • Plan de parto y nacimiento seguros. • Identificación temprana de señales de peligro y manejo oportuno de las complicaciones del embarazo. • Cuidados Obstétricos y Neonatales de Emergencia – CONE Básico - (atención post-aborto). • Estabilización y Referencia. Postnatal (recién nacido) • Atención Calificada del Parto. • Nutrición adecuada. • Apego precoz y lactancia materna inmediata. • Prácticas basadas en evidencias para la atención del parto. • Apoyo para una lactancia exitosa. • Cuidados esenciales del recién nacido. • Llenado • Identificación y manejo de las señales de peligro del puerperio. • Reanimación neonatal básica. correcto e interpretación del Partograma. • Medidas de bioseguridad, por ej: lavado de manos del personal de salud. • Manejo activo de la 3ra etapa del parto. • Identificación y manejo de complicaciones, secuelas y discapacidades. • Ligadura tardía del cordón umbilical. • Cuidados apropiados en el hogar. • Apego precoz y Lactancia materna inmediata. • Identificación temprana y manejo oportuno de las complicaciones del parto/postparto: - - Organización equipos de respuesta rápida. • Plan de emergencia en el postnatal. • Administración de Vitamina A. Estabilización y referencia. • Control del puerperio. • Identificación de señales de peligro. • Evaluación apropiada del estado nutricional y de las prácticas nutricionales. • Suplementación universal y terapéutica con micronutrientes. • Prevención, identificación y tratamiento oportuno de enfermedades prevalentes. • Estimulación. • Vacunación. • Identificación y manejo de problemas del recién nacido. • Cuidados especiales a recién nacidos con bajo peso. • Cuidados especiales a recién nacidos pretérmino. • Identificación y manejo de ITS/VIH-SIDA. • Anticoncepción post-evento obstétrico. • Promoción de las prácticas clave para la salud y nutrición. • Identificación de señales de peligro. • Suplementación con hierro. Abordaje de las emergencias (Código Rojo, Azul y Amarillo) – CONE. Infancia y niñez • Estimulación temprana. • Hábitos, usos y costumbres de vida saludable. Edad escolar • Identificación de señales de peligro. • Evaluación del estado nutricional y prácticas nutricionales basadas en evidencias. Persona adulta mayor • Promoción de alimentación adecuada. • Promoción de hábitos y estilos de vida saludable. • Prevención, identificación y tratamiento de enfermedades prevalentes. • Identificación de señales de peligro. • Prevención, identificación, accidentes o traumatismos. • Identificación de conductas de riesgo (automedicación, violencia, abandono, etc.). • Prevención, identificación de violencia. • Evaluación de problemas auditivos y visuales. • Promoción de las prácticas clave para la salud y nutrición. • Valoración geriátrica. 11 CONTENIDO EL CONTINUO DE LA ATENCIÓN ANTE LA PANDEMIA DE COVID-19. PARTE 1 ATENCIÓN INTEGRAL A LAS Y LOS ADOLESCENTES. CUADRO 1: • Evaluar el estado nutricional del/la Adolescente. • Clasificación del estado nutricional. • Alimentación saludable en las y los adolescentes. • Recomendaciones nutricionales. • Encuesta alimentaria. • Evaluar factores psicosociales. Metodología F.A.C.T.O.R.E.S. (++) • Proyecto de vida. • Fortalezas o factores protectores de los/as adolescentes. SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA CUADRO 2: • Evaluar riesgo de embarazo. • Anticoncepción en la adolescencia. CUADRO 3: • Evaluar trastornos menstruales en mujeres adolescentes. CUADRO 4: • Evaluar el riesgo de ITS/SIDA en adolescentes de ambos sexos, sexualmente activos. • Manejo sindrómico de las ITS. • Síndrome anogenital. Tratamiento de condilomas. RIESGOS SOCIALES CUADRO 5: • Evaluar riesgo de consumo de alcohol, tabaco y sustancias adolescentes de ambos sexos. • Efectos a largo plazo del abuso del consumo de algunas sustancias. CUADRO 6: • Evaluar riesgo de depresión en los/las Adolescentes. • Evaluar y tratar otros problemas o enfermedades. • Violencias y ciber-violencias. • Evaluación integral de la salud mental y conductual en adolescentes. • Tablas de presión arterial en adolescentes. • Escala de Tanner. • Patrones de crecimiento de la OMS. ATENCIÓN INTEGRAL A LA VIOLENCIA SEXUAL/FÍSICA EN ADOLESCENTES Y PERSONAS ADULTAS CUADRO 7: • Evaluar violencia sexual/física/autoinflingida, psicológica y de privación en adolescentes y personas adultas. PARTE 2 MUJER EN EDAD FÉRTIL - MUJER DURANTE EL EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO ATENCIÓN INTEGRAL A LA MUJER CUADRO 8. • Evaluar y determinar riesgo reproductivo preconcepcional. • Evaluación nutricional. • Hábitos, usos y costumbres de vida saludable. • Recomendaciones alimentario-nutricionales. • Recomendaciones para la salud oral. • Suplementación con hierro y ácido fólico. • Inmunizaciones. • Recomendaciones preconcepcionales. • Anticoncepción. • Prevención y control del cáncer de cuello uterino. • Prevención y control del cáncer de mama. • Historia Clínica No Gestacional. EMBARAZO Y PARTO CUADRO 9: • Evaluar y determinar el riesgo de las mujeres con hemorragia de la primera mitad del Embarazo (HPME). CUADRO 10: • Verificar señales de peligro para una atención inmediata. CUADRO 11: • Evaluar y determinar riesgo durante el embarazo – mujer sin trabajo de parto. • Control prenatal. • Antropometría fetal por ecografía. • Evaluación del estado nutricional materno. • Incremento de peso durante el embarazo. • Crecimiento fetal según altura de fondo uterino. • Recomendaciones nutricionales para la mujer embarazada. • Suplementación con hierro y ácido fólico. • Prácticas y tecnologías apropiadas de salud materna y neonatal. • Riesgo obstétrico - señales de peligro. • Intervenciones requeridas durante el control prenatal. • Manejo de emergencia frente a complicaciones del embarazo. • Historia Clínica Perinatal. CUADRO 12: • Evaluar y determinar el riesgo durante el trabajo de parto y parto. • Trabajo de parto. • Cuidados de apoyo durante el trabajo de parto. • Monitoreo del parto. El Partograma de la OMS modificado. CUADRO 13: • Atención a la mujer durante el parto con bajo riesgo perinatal. • Resumen de la integración de las prácticas de atención a la madre y al recién nacido inmediatamente después del nacimiento. ATENCIÓN POSTNATAL A LA MADRE. CUADRO 14: • Evaluar en la madre la condición de los senos. CUADRO 15: • Evaluar y clasificar el estado de salud de la madre en el periodo postparto. • Vigilancia de la madre después del parto. • Esquema de visitas de control postparto. • Señales de peligro durante el postparto (puerperio). • Manejo de emergencia frente a complicaciones obstétricas antes de la referencia al hospital. • Choque hipovolémico. • Hemorragia postparto. Código ROJO. • Compresión aórtica, Traje antichoque, oxitócicos, compresión bimanual del útero, extracción manual de placenta, taponamiento uterino con balón hidrostático. • Trastornos hipertensivos del embarazo. Código Azul. • Infecciones obstétricas. Código Amarillo. SOFA; omqSOFA. PARTE 3 ATENCIÓN AL RECIÉN NACIDO/A Y AL MENOR DE 2 MESES. ATENCIÓN INMEDIATA AL RECIÉN NACIDO/A CUADRO 16: • Preparación para el nacimiento (ayudando a los bebés a respirar). • Realizar la atención inmediata al recién nacido/a y evaluar la necesidad de reanimación. CUADRO 17: • Evaluar la condición al nacer. • Valoración inicial del recién nacido - edad gestacional. • Cuidados del RN en el servicio de salud. 12 • Vigilancia del RN durante las primeras 24 a 48 horas. • Orientar en lactancia materna inmediata y exclusiva y sobre los cuidados generales del recién nacido en el hogar. ATENCIÓN AL MENOR DE 7 DÍAS QUE ES LLEVADO AL ESTABLECIMIENTO DE SALUD. CUADRO 18: • Determinar si el RN tiene infección bacteriana. CUADRO 19: • Determinar si tiene ictericia neonatal. CUADRO 20: • Determinar si tiene problemas de alimentación o bajo peso. • Indicaciones para cuidados en el hogar. • Normas de estabilización, antes y durante el transporte. ATENCIÓN AL NIÑO/A DE 7 DÍAS A MENOR DE 2 MESES CUADRO 21. • Determinar si tiene infección bacteriana. CUADRO 22: • Determinar si tiene Diarrea y Deshidratación CUADRO 23: • Determinar si hay problemas de Alimentación o bajo peso. • Cuidados generales en el hogar del RN de 7 días a <2 m. • Reevaluación y seguimiento del niño/a. PARTE 4 ATENCIÓN AL NIÑO/A DE 2 MESES A MENOR DE 5 AÑOS (AIEPI - Nut CLÍNICO) CUADRO 24: • Determinar si presenta signos de peligro en general. CUADRO25: • Evaluar anemia en niños de 2 meses a menor de 5 años. CUADRO 26: • Evaluar desnutrición aguda. • Desnutrición aguda grave sin complicación. CUADRO 27. • Determinar si presenta sobrepeso / obesidad. CUADRO 28: • Evaluar la presencia de infecciones respiratorias. CUADRO 29: • Evaluar la presencia de diarrea. CUADRO 30: • Evaluar la presencia de fiebre. CUADRO 31: • Evaluar problemas de oído. CUADRO 32: • Evaluar violencia en niños/as menores de 5 años. CUADRO 33: • Evaluar el desarrollo en niños de 2 meses a menores de 5 años. • Tabla de valoración integral y seguimiento. • Esquema de vacunación - PAI. • Recomendaciones generales para la alimentación. • Problemas frecuentes durante la lactancia materna. • Evaluar la salud oral. • Suplementación con micronutrientes. • Recomendaciones para la alimentación del niño enfermo. • Guía para el manejo del niño/a con desnutrición aguda moderada sin complicaciones. • Recomendación para la administración de medicamentos en el hogar. • Planes de rehidratación. • Atención de reevaluación y seguimiento. • Recomendaciones para el transporte de niños/as referidos al hospital. • Administración de oxígeno. • Curvas de crecimiento de la OMS. PARTE 5 ATENCIÓN AL NIÑO/A DE 5 AÑOS A MENOR DE 10 AÑOS. CUADRO 34: • Determinar si presenta signos de peligro en general. CUADRO 35: • Evaluar el estado nutricional del/la Escolar. CUADRO 36: • Evaluar presencia de enfermedades del aparato respiratorio. CUADRO 37: • Evaluar presencia de dolor abdominal y/o diarrea. CUADRO 38: • Evaluar presencia de fiebre. CUADRO 39: • Evaluar traumatismos o accidentes. CUADRO 40: • Evaluar violencia física, sexual, negligencia y abandono en el escolar. CUADRO 41: • Evaluar problemas de audición y agudeza visual. • Evaluar la salud oral del escolar. • Administrar hierro. • Administración de medicamentos. • Proporcionar atención de reevaluación y seguimiento. • Recomendaciones para el transporte de niños/as referidos al hospital. PARTE 6 ATENCIÓN A LA PERSONA ADULTA MAYOR DE 60 AÑOS. CUADRO 42: • Determinar si presenta signos de peligro en general. CUADRO 43: • Evaluar el estado nutricional. CUADRO 44: • Evaluar presencia de infecciones respiratorias. CUADRO 45: • Evaluar presencia de diarrea. CUADRO 46: • Evaluar la presencia de enfermedades no transmisibles y crónicas. CUADRO 47: • Evaluar caídas. CUADRO 48: • Evaluar violencia física, sexual y abandono/negligencia a personas adultas mayores. CUADRO 49: • Evaluar depresión y demencia en las personas adultas mayores. • Recomendaciones nutricionales específicas. • Alimento complementario (Carmelo). • Autocuidado para personas adultas mayores. • Beneficios del ejercicio. • Ficha de valoración breve del adulto mayor. ANEXOS: • TRATAMIENTO DE LA MALARIA, ESQUEMAS TERAPÉUTICOS. • MAPA MALARIA. • ALGORITMO DIAGNOSTICO PARA VIH. • CERTIFICADO ÚNICO PARA CASOS DE VIOLENCIA. • REFERENCIAS. • AUTORES Y REVISORES. • ANEXO EDITORIAL. 13 El Continuo de la Atención ante la Pandemia de COVID-19. Este capítulo resume las recomendaciones referidas a la organización de los servicios de Atención Primaria en Salud para la atención de la población, en el marco del Continuo de la Atención, con énfasis en embarazadas, puérperas, recién nacidas/os, niñas/os y adolescentes, en el marco de la pandemia de COVID-19. Todos/as los/as pacientes tienen derecho a acceder a una atención de calidad. La reciente experiencia con el SARS-Cov2 ha demostrado que la capacidad de respuesta de la red asistencial, especialmente la identificación temprana de casos y la disponibilidad y acceso a cuidados críticos proporcionados por personal de salud competente, determinan si las personas infectadas y/o complicadas por el COVID-19 podrán sobrevivir o fallecer. Puntualizamos algunas recomendaciones a operacionalizar en las Redes Funcionales de Salud, tanto en el Primer Nivel de Atención (incluyendo medidas de intervención en la comunidad) como en los Hospitales para organizar la atención de salud. Estas recomendaciones apuntan hacia la gestión de los servicios de salud para reorganizar y ampliar la respuesta de acuerdo con la evolución de la Pandemia. El objetivo principal de los servicios de salud en respuesta al COVID-19 promover la salud, prevenir las enfermedades y tratarlas en forma temprana. La capacidad de respuesta de un país ante esta pandemia dependerá de múltiples factores que afectan la transmisibilidad del virus en la población; por tanto, todas las acciones que disminuyan el número de pacientes en el tiempo contribuirán a evitar el colapso de los servicios de salud. Las medidas de salud pública como el distanciamiento físico, el aseo de manos y el uso racional de barbijo tienen como objetivo cortar la cadena de transmisión del SARS-CoV-2. Se realizaron esfuerzos para influir en la curva epidémica de COVID-19, la capacidad de respuesta de los servicios de salud y acciones de control, que definieron el impacto del virus en la población. No hubo, de principio un eficiente control epidemiológico debido a la insuficiente capacidad de respuesta del Sistema de Salud, la falta de infraestructura, personal de salud y unidades de terapia intermedia e intensiva. No se implementaron medidas de control epidemiológico eficiente para reducir la velocidad de transmisión, sumadas a la escasez de medicamentos y el colapso de los servicios de salud en los nueve departamentos, impidiendo mitigar el impacto de la pandemia. Fuente: BOLIGRAFICA. https://www.boligrafica.com/covid-casos (Acceso, el 5-08-2021). Una lección aprendida fue que, la reorganización y ampliación de los servicios de salud no solo se limita a un mayor número de camas o a aumentar la complejidad de estas; se trata además de un conjunto de acciones desplegadas en el Primer Nivel de Atención que aumentan su capacidad de identificación y control de casos, seguimiento de pacientes en domicilio e identificación de complicaciones tempranas, triage, referencia de pacientes y educación a la población (tele-educación, teleconsulta); mantener servicios para pacientes con otras condiciones agudas y/o crónicas que requieren de un manejo prioritario. Esto en articulación con acciones de reorganización y ampliación de capacidades a nivel hospitalario; movilización y gestión efectiva de los recursos humanos, suministros y tecnológicos, financieros y; manteniendo las condiciones de protección y seguridad de todo su personal, en función al contexto según la etapa epidemiológica de la pandemia. Peor más que todo, se requiere voluntad política (una iniciativa para implementar la Tele-consulta para el primer nivel de atención, nunca pudo efectivizarse, desde agosto de 2020 hasta el presente). 14 La situación será distinta dependiendo de la fortaleza de la rectoría y liderazgo del sistema nacional de salud, la organización de la red de servicios, la capacidad resolutiva de sus recursos y de la designación de los centros de referencia. Es importante conocer la estructura de las Redes Funcionales de Salud en nuestro país: La situación será distinta dependiendo de la fortaleza de la rectoría y liderazgo del sistema nacional de salud, la organización de la red de servicios, la capacidad resolutiva de sus recursos y de la designación de los centros de referencia. Es importante conocer la estructura de las Redes Funcionales de Salud en nuestro país: PRIMER NIVEL: PRIMER NIVEL: RURAL: Puesto de Salud Centro de Salud con Internación Centro de Salud Integral URBANO: Centro de Salud Ambulatorio. Centro de Salud Integral RURAL: Puesto de Salud Centro de Salud con Internación Centro de Salud Integral URBANO: Centro de Salud Ambulatorio. Centro de Salud Integral Cada establecimiento tiene una población promedio asignada y debe estar a una distancia no mayor a dos horas en movilidad de un establecimiento de salud de mayor capacidad resolutiva. Cada uno tiene una cartera de servicios diferenciada en función a su complejidad y al recurso humano disponible y, por definición, cada Red de Servicios cuenta con un hospital de referencia, generalmente de II nivel. Los hospitales de III nivel son generalmente de responsabilidad departamental, o de ciudad o municipio, capital de departamento. Cada establecimiento tiene una población promedio asignada y debe estar a una distancia no mayor a dos horas en movilidad de un establecimiento de salud de mayor capacidad resolutiva. Cada uno tiene una cartera de servicios diferenciada en función a su complejidad y al recurso humano disponible y, por definición, cada Red de Servicios cuenta con un hospital de referencia, generalmente de II nivel. Los hospitales de III nivel son generalmente de responsabilidad departamental, o de ciudad o municipio, capital de departamento. Un Sistema de referencia y Contrarreferencia articula los establecimientos de salud entre sí, y de estos, hacia su cabecera de red, mediante sistemas de comunicación y transporte, basados en isócronas y medios de transporte diversos. Un Sistema de referencia y Contrarreferencia articula los establecimientos de salud entre sí, y de estos, hacia su cabecera de red, mediante sistemas de comunicación y transporte, basados en isócronas y medios de transporte diversos. Ante la pandemia del COVID-19, surge la necesidad de reorganizar y promover una complementación progresiva de la capacidad de respuesta de los establecimientos de salud que pueda aplicarse en los establecimientos de salud de primer nivel de atención. Ante la pandemia del COVID-19, surge la necesidad de reorganizar y promover una complementación progresiva de la capacidad de respuesta de los establecimientos de salud que pueda aplicarse en los establecimientos de salud de primer nivel de atención. La continuidad de servicios esenciales durante la pandemia implica la suspensión de algunas actividades que de forma rutinaria se realiza en el primer nivel de atención, implementar otras modalidades o formas de brindar los servicios, reforzar la capacidad resolutiva para brindar efectivamente servicios como la atención de emergencias y urgencias las 24 horas y los siete días de la semana (Centro de Salud Integral), cirugía ambulatoria, control prenatal, atención de parto, entrega de medicamentos y suplementos, reforzamiento de los equipos de APS con personal para manejo de casos y contactos de COVID-19 en la comunidad, establecer áreas físicas separadas para manejo de sintomáticos respiratorios, uso de tele-consulta y tele-medicina, entre otras. La continuidad de servicios esenciales durante la pandemia implica la suspensión de algunas actividades que de forma rutinaria se realiza en el primer nivel de atención, implementar otras modalidades o formas de brindar los servicios, reforzar la capacidad resolutiva para brindar efectivamente servicios como la atención de emergencias y urgencias las 24 horas y los siete días de la semana (Centro de Salud Integral), cirugía ambulatoria, control prenatal, atención de parto, entrega de medicamentos y suplementos, reforzamiento de los equipos de APS con personal para manejo de casos y contactos de COVID-19 en la comunidad, establecer áreas físicas separadas para manejo de sintomáticos respiratorios, uso de tele-consulta y tele-medicina, entre otras. La progresión de la pandemia debe generar la adaptación de guías, recomendaciones y orientaciones acerca de cómo el Primer Nivel de Atención puede asegurar la continuidad de los programas prioritarios y la atención de poblaciones en condición de vulnerabilidad, de forma diferente a las condiciones normales. La progresión de la pandemia debe generar la adaptación de guías, recomendaciones y orientaciones acerca de cómo el Primer Nivel de Atención puede asegurar la continuidad de los programas prioritarios y la atención de poblaciones en condición de vulnerabilidad, de forma diferente a las condiciones normales. 15 Las siguientes recomendaciones son una orientación sobre el funcionamiento de los Centros de atención primaria en el contexto epidemiológico actual, para garantizar su funcionamiento ante una emergencia epidemiológica como el COVID-19: RECOMENDACIONES GENERALES PARA EL PERSONAL DE LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD ANTE LA PANDEMIA DE COVID-19: 1- Se recomienda la colocación de información visual (afiches, folletos, trípticos, etc.) en lugares estratégicos de los establecimientos de atención primaria en salud para proporcionar a la población las instrucciones sobre higiene de manos e higiene respiratoria. Dicha información también podrá ser difundida por los medios de comunicación locales y tele-educación. 2- No restrinja la actividad asistencial programada del establecimiento de salud, procurando mantener y establecer canales de comunicación alternativos con su población vulnerable y prioritaria: embarazadas, recién nacidas/os, niñas/os menores de 1 año, adolescentes y adultos mayores. Cada establecimiento de salud deberá proveer un canal de comunicación (app, whatsapp, facebook, twitter, Instagram, teléfono, correo electrónico, etc.) para recibir inquietudes de su población a cargo y conformar un equipo de gestión de respuestas. 3- Planifique la solicitud de consultas vía canal de consulta establecido en la Red de Salud: a. Informe, oriente o aclare dudas por un medio establecido. b. Programe la atención con asignación de fecha de consulta en línea, tele-consulta, triage y atención médica, si corresponde. c. Triage a toda persona que acude al Establecimiento de Salud de emergencia ante presencia de señales de peligro de COVID-19 y definición de tipo de atención de emergencia. Asegure la capacitación del personal que realice el triage y realice la atención en el consultorio de pacientes sospechosos. Toda/o paciente que acude de emergencia, debe considerarse potencialmente sospechosa/o de cursar con COVID-19 y debe realizarse el TRIAGE correspondiente. d. Idealmente, el establecimiento de salud deberá preparar un ambiente (fuera del mismo, por ej: una carpa con equipos e insumos para triage). e. El personal de salud se preparará para el evento. Debe considerarse (si es pertinente) algún mecanismo de traslado mediante ambulancia u otro medio de transporte. 4- Si la/el paciente llega de emergencia al establecimiento de salud, debe contarse con una ruta crítica para la atención de pacientes sospechosos, y contar con un consultorio de aislamiento respiratorio (idealmente con acceso independiente). Asegure que el consultorio cuente con equipos de protección personal para los proveedores que asistan a estos pacientes. Asegure que todo el personal de salud conozca las medidas de prevención relativas a cada uno de los eventos de la emergencia sanitaria. 5- Mantenga una distancia entre pacientes de al menos 1 – 2 metros en las salas de espera. 6- El personal de salud con alguna signo-sintomatología de infección respiratoria debe informar a nivel superior, consultar y abstenerse de atender pacientes hasta ser evaluado. 7- Garantice la notificación oportuna de casos. El equipo de salud debe conocer el formato de la ficha epidemiológica y solicitud de estudios de laboratorio COVID-19 y poder llenarlo para la notificación de caso sospechoso. 8- Establezca los mecanismos internos para continuar el tratamiento farmacológico de los pacientes crónicos y población vulnerable. Promueva la dispensación de tratamientos crónicos por períodos prolongados siempre que sea posible y en la medida que la condición clínica de los pacientes lo permita 9- Garantice la provisión de anticonceptivos, incluyendo anticoncepción de emergencia, y medicamentos e insumos para otras situaciones relacionadas con la salud de la mujer. 10- Considerando que las situaciones de aislamiento forzoso podrían traer aparejadas situaciones de violencia doméstica/sexual, prevea insumos y medicamentos para la atención de las víctimas y sobrevivientes. Por otro lado, difunda canales de comunicación para la notificación y denuncia de estos hechos. 11- No provea servicios de atención regular en odontología, por el riesgo de transmisión por aerosoles. La atención odontológica, se limita a Urgencias y Emergencias, tomando en cuenta instructivo de Ministerio de Salud (CIET: MS/ VMSyP/DGSS/PPSON/IN/7/2020, de 20 de marzo de 2020 (aún vigente). La misma se realizará siguiendo todos los procedimientos de bioseguridad recomendados (triage, historia clínica, consentimiento informado, ambiente apropiado y equipo de protección personal). GOBIERNO AUTONOMO DEPARTAMENTAL DE LA PAZ, SERVICIO DEPARTAMENTAL DE SALUD,UNIDAD DE REDES Y SERVICIOS, AREA DE ODONTOLOGIA. PROTOCOLO DE BIOSEGURIDAD PARA LA ATENCIÓN EN ODONTOLOGÍA DURANTE LA PANDEMIA DE LA COVID-19 16 Se han adoptado diversos procedimientos para el triage ante el arribo de una embarazada, parturienta u otra persona. Se sugiere realizar: • Toma de la temperatura. • Control de la saturación de oxígeno. • Aplicación del formato de triage. Durante la internación, además del laboratorio estandarizado: determinación de Proteína C reactiva, leucograma y recuento plaquetario. El primer nivel de atención puede realizar estos pasos básicos de triage, como los referidos y el que se presenta líneas abajo. Se trata de una aplicación (app) de OMI/patient: https://omi.app/covid-19/welcome que permite al usuario (mediante la app o aplicando un formato de cuestionario) realizar preguntas simples para caracterizar la sospecha de presentar signo-sintomatología relacionada con la COVID-19. Al finalizar el registro de respuestas, se califica a la persona con o sin riesgo de sufrir COVID-19. RECOMENDACIONES GENERALES PARA LA POBLACIÓN 2, 3 La enfermedad se transmite de una persona infectada a otra, a través del aire, al toser y estornudar, al tocar o estrechar la mano de una persona enferma, o al tocar un objeto o superficie contaminada con el virus y luego tocarse la boca, la nariz o los ojos antes de asearse las manos. Manténgase al día con la información más reciente sobre el brote de COVID-19, a la que puede acceder en el sitio web de la OMS y a través de las autoridades de salud de su municipio y establecimiento de salud. Cuide su salud y proteja a los demás aplicando las siguientes recomendaciones: 1. Lávese las manos frecuentemente Lávese las manos con frecuencia con agua y jabón o con un desinfectante de manos a base de alcohol. ¿Por qué? Lavarse las manos con agua y jabón o con un desinfectante a base de alcohol mata el virus si este está en sus manos. 2. Limpie las superficies de su casa u oficina (trabajo) El virus puede permanecer activo varios días sobre una determinada superficie, por lo que es recomendable limpiar en forma regular las superficies de la casa u oficina que habitualmente utiliza. 2 3 • Limpie y desinfecte diariamente las superficies que se tocan con frecuencia. Esto incluye mesas, manijas de las puertas, interruptores de luz, mesones, barandas, escritorios, teléfonos, teclados, inodoros, grifos, lavamanos, lavaplatos, etc. • Si las superficies están sucias, límpielas. Lávelas con agua y detergente o jabón antes de desinfectarlas. • Luego, use un desinfectante de uso doméstico. La mayoría de los desinfectantes comunes para el hogar funcionarán. https://www.who.int/es/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/advice-for-public Las 10 recomendaciones de la OMS para prevenir el contagio del coronavirus. https://www.infobae.com/salud/2020/02/28/lavarse-las-manos-y-ventilar-los-ambientes-entre-las-10medidas-que-lanzo-la-oms-para-evitar-el-contagio-del-coronavirus/ 17 3. Infórmese sobre el coronavirus (SARS-CoV-2) Es preciso obtener información correcta de fuentes confiables y oficiales, debido a que la información falsa que circula no ayuda a controlar la epidemia. 4. Adopte medidas de higiene respiratoria Al toser o estornudar, cúbrase la boca y la nariz con la parte anterior del codo o con un pañuelo; tire el pañuelo inmediatamente y lávese las manos con agua y jabón o con un desinfectante de manos a base de alcohol. Al salir a la calle o ir al establecimiento de salud debe utilizar un barbijo ¿Por qué? Al cubrir la boca y la nariz durante la tos o el estornudo se evita la propagación de gérmenes y virus. Si usted estornuda o tose cubriéndose con las manos puede luego, contaminar los objetos o las personas que toque. 5. Mantenga el distanciamiento físico Mantenga al menos 1 – 2 metros de distancia entre usted y las demás personas, particularmente aquellas que tosan, estornuden y tengan fiebre. ¿Por qué? Cuando alguien con una enfermedad respiratoria, como la infección por el SARS-CoV-2, tose o estornuda, proyecta pequeñas gotículas que contienen el virus. Si está demasiado cerca, puede inhalar el virus. 6. Evite tocarse los ojos, la nariz y la boca ¿Por qué? Las manos tocan muchas superficies que pueden estar contaminadas con el virus. Si se toca los ojos, la nariz o la boca con las manos contaminadas, puedes transferir el virus de la superficie a si mismo. 7. Si tiene más de 60 años El virus tiene una tasa mayor de complicaciones y mortalidad en personas de más de 60 años y con una enfermedad preexistente (enfermedad cardiovascular, hipertensión arterial, diabetes, obesidad, etc.), por lo que es importante quedarse en casa y no permanecer en lugares donde se concentra mucha gente, a fin de no exponerse a contagios. 8. Si no se siente bien (se siente enfermo) Permanezca en casa si empieza a sentirse mal, aunque se trate de síntomas leves como dolor de cabeza y catarro leve, hasta que se recupere. ¿Por qué? Evitar los contactos con otras personas y las visitas a centros médicos permitirá que estos últimos funcionen con mayor eficacia y ayudará a protegerle a usted y a otras personas de posibles infecciones por el virus de la COVID-19 u otros. Es importante el aislamiento ante cualquier síntoma, para evitar contagiar a familiares, amigos o compañeros de trabajo. Si no es posible, hay que evitar compartir los mismos utensilios y cubiertos para comer, desinfectar bien los espacios cerrados como baños y habitaciones y mantenerse lo más alejado posible de otras personas. 9. Si tiene fiebre, tos y dificultad para respirar, solicite atención médica a tiempo El coronavirus es un virus que afecta principalmente las vías respiratorias. Por eso, ante cualquier dificultad para respirar, fiebre o tos, debe llamar a su establecimiento de salud y solicite una tele-consulta o una consulta de emergencia. ¿Por qué? Siempre que tenga fiebre, tos y dificultad para respirar, es importante que busque atención médica de inmediato, ya que dichos síntomas pueden deberse a una infección respiratoria o a otra afección grave. Los síntomas respiratorios con fiebre pueden tener diversas causas, y dependiendo de sus antecedentes de viajes y circunstancias personales, el SARS-CoV-2 podría ser una de ellas. Llamar con antelación permitirá que su proveedor de salud le oriente sobre la mejor conducta a seguir y realice un triage en línea para valorar su condición de salud y la necesidad de aislamiento domiciliario o una consulta de emergencia en el establecimiento de salud. Esto ayudará también a prevenir la propagación del virus SARS-CoV-2 y otros gérmenes. 10. Manténgase informado y siga las recomendaciones de los profesionales sanitarios Manténgase informado sobre las últimas novedades en relación con el COVID-19. Siga la orientación o indicaciones de su proveedor de salud, de las autoridades sanitarias pertinentes a nivel nacional y local o de su empleador sobre la forma de protegerse a sí mismo y a los demás ante el SARS-CoV-2. ¿Por qué? Las autoridades nacionales y locales dispondrán de la información más actualizada acerca de si el COVID-19 se está propagando en su municipio. Son los interlocutores más indicados para dar información sobre las medidas que la población de su municipio debe adoptar para protegerse. 18 DEFINICIONES DE CASO (S PARA LA VIGILANCIA - COVID-19 2 Caso Sospechoso (tres opciones): A. Es toda persona que cumple los criterios clínicos y epidemiológicos: Criterios clínicos: Aparición súbita de fiebre y tos o más signos o síntomas (fiebre, tos, debilidad general/fatiga1, cefalea, mialgia, dolor de garganta, resfriado nasal, disnea, anorexia/náuseas/vómitos, diarrea, estado mental alterado). Criterios epidemiológicos: 1. Haber residido o trabajado en un entorno de alto riesgo de transmisión del virus (por ejemplo, en entornos residenciales cerrados o entornos humanitarios tales como campamentos o estructuras similares para personas desplazadas) en algún momento del periodo de 14 días anterior a la aparición de los síntomas. 2. Haber residido en una zona en la que haya transmisión comunitaria o haber viajado a ella en algún momento del periodo de 14 días anterior a la aparición de los síntomas. 3. Haber trabajado en un entorno de atención de salud (lo que incluye establecimientos de salud y hogares) en algún momento del periodo de 14 días anterior a la aparición de los síntomas. Definición de caso: Persona que entre dos días antes y 14 días después del inicio de los síntomas en un casoprobable o confirmado ha estado expuesta a alguna de las situaciones siguientes: A. Contacto personal con un caso probable o confirmado a menos de un metro de distancia ydurante más de 15 minutos; B. Contacto físico directo con un caso probable o confirmado; C. Atención directa a un paciente con COVID-19 probable o confirmada sin utilizar D. el equipo deprotección personal recomendado (https://www.who.int/publications/i/ item/10665-331495). E. Situaciones de otro tipo en función de la evaluación local del riesgo (Ver cuadro 1 del documento Rastreo de contactos en el contexto de la COVID-19 (https://apps.who.int/iris/ handle/10665/332083) Más información sobre la verificación de contactos en el documento Rastreo de contactos en el contexto de la COVID-19 (https://apps.who.int/iris/handle/10665/332083). B. Paciente con enfermedad respiratoria aguda grave (ERAG: infección respiratoria aguda con antecedentes de fiebre o fiebre medida igual o superior a 38 °C; y tos; con inicio en los últimos 10 días; y que precisa hospitalización). C. Individuo asintomático que no cumple los criterios epidemiológicos y ha dado positivo en una prueba rápida de detección de antígenos del SARS-CoV-2. Caso probable de infección por SARS-CoV-2: A. Paciente que cumple los criterios clínicos mencionados anteriormente Y es contacto de un caso probable o confirmado, o está vinculado a un conglomerado de casos de COVID-19.3 B. Caso sospechoso (descrito anteriormente) con signos indicativos de COVID-19 en las imágenes diagnósticas del tórax.4 C. Persona con anosmia (pérdida del olfato) o ageusia (pérdida del gusto) de aparición reciente en ausencia de otra causa identificada. D. Muerte, sin otra causa conocida, en un adulto que haya presentado dificultad respiratoria antes de fallecer Y haya estado en contacto con un caso probable o confirmado o guarde relación con un conglomerado de casos de COVID-19 Caso confirmado de infección por SARS-CoV-2 (3 opciones): A. Individuo que ha dado positivo en una prueba de amplificación de ácidos nucleicos del SARS-CoV-2. B. Individuo que ha dado positivo en una prueba rápida de detección de antígenos del SARS- CoV-2 Y que cumple con la opción A o la opción B de la definición de caso probable o de la definición de caso sospechoso. C. Individuo asintomático que ha dado positivo en una prueba rápida de detección de antígenos de SARS-CoV-2 y que es contacto de un caso probable o confirmado. 2 https://www.paho.org/es/temas/coronavirus/brote-enfermedad-por-coronavirus-covid-19/definiciones-casos-para-vigilancia Si se identifica mediante tele-consulta o llega al establecimiento de salud una persona, presentando señales de peligro de COVID-19 (ver definición de caso sospechoso de COVID-19), y se confirma la sospecha mediante el triage, corresponde notificar a las autoridades y llenar la FICHA EPIDEMIOLÓGICA DE NOTIFICACIÓN DE CASOS SOSPECHOSOS DE COVID-19. La detección de casos sospechosos se puede dar en los servicios de salud de primer, segundo y tercer nivel de atención) sean estos públicos, seguridad social y privados con y sin fines de lucro, o en puntos de ingreso de viajeros. Debe verificarse que se cumpla la definición de caso sospechoso de COVID-19. Las personas que se identifiquen como casos sospechosos de COVID-19 deberán separarse de otras personas; utilizarán un barbijo quirúrgico y se las ubicará en un área específica para estudio del caso. El personal de salud que recibe e inicia la atención de un caso sospechoso de COVID-19, deberá hacerlo implementando las medidas de recomendadas de bioseguridad (equipo de protección personal-EPP). El médico del establecimiento de salud que atiende el caso al primer contacto con el paciente debe elaborar la historia clínica, realizar el examen físico, considerando los diagnósticos diferenciales, llenar la ficha epidemiológica y gestionar la recolección de las muestras respiratorias según protocolo respectivo, mismas que serán remitidas de inmediato a los laboratorios autorizados por el Ministerio de Salud, en coordinación con los SEDES (ver procedimiento de notificación de casos sospechosos en la Guía para Manejo del COVID-19; página 73, versión Mayo de 2020). 19 xix Usar barbijos para limitar la propagación de COVID-19 El distanciamiento físico y la buena higiene de las manos son los métodos más importantes para prevenir la transmisión del coronavirus, pero el uso de barbijos/máscaras en público puede limitar la propagación de COVID-19 por las personas que tienen el virus. Muchos tipos de barbijos se pueden hacer en casa usando tela, camisetas o pañoletas. Cómo usar adecuadamente un barbijo 1. Lávese las manos con agua y jabón durante al menos 20 segundos antes de ponerse el barbijo. 2. Asegure los lazos del barbijo detrás de las orejas o la cabeza, sin tocarse la cara. Los barbijos deben cubrir bien su nariz y boca, sin restringir la respiración. 3. No se toque la cara o la parte frontal del barbijo mientras lo utilice. 4. Al quitarlo, suelte las orejeras o los lazos sin tocar su cara ni el barbijo. 5. Lávese las manos con agua y jabón durante al menos 20 segundos después de quitarse el barbijo 20 21 ¿CÓMO ATENDER A UNA PERSONA CON COVID-19 EN CASA? 1. Instale al/la paciente en una habitación bien ventilada hacia el exterior de la vivienda, manteniendo las ventanas abiertas. 2. La/el paciente debe usar barbijo al interactuar con otros miembros de la familia. 3. Limite los movimientos de la/el paciente en casa, reduciendo al mínimo los espacios compartidos, o en todo caso, siempre bien ventilados. 4. Los demás habitantes en casa deben instalarse en otra habitación. 5. Si no es posible, se debe mantener una distancia mínima de más de un metro con la/el paciente y dormir en camas separadas. 6. Limite el número de cuidadores. Podría ser aquel que goza de buena salud y no tiene enfermedades crónicas. 7. Cuando esté en el mismo ambiente con la/el paciente, el cuidador debe utilizar un barbijo bien ajustado que cubra la boca y la nariz. 8. Lávese las manos con agua y jabón antes y después de cualquier contacto con la/el enferma/o y su entorno, preparar o comer alimentos y después de usar el baño. 9. Limpie diariamente la habitación de la/el paciente y desinfecte las superficies de uso cotidiano. Para limpiar superficies utilice detergente doméstico, luego aplique hipoclorito de sodio (lavandina) al 0,5 – 1%. 10. Las sábanas, toallas, platos y cubiertos utilizados por la/el paciente no deben compartirse con otras personas. 11. Use guantes para lavar la vajilla de la/el paciente. No es necesario desecharlos, pero sí, lavarlos con agua y jabón después de su uso. 12. No sacuda la ropa sucia y evite que su piel y ropa entren en contacto con los artículos contaminados. 13. La ropa, sábanas y toallas de la/el paciente deben remojarse por 30 minutos con agua y detergente antes de lavarse a mano. Si utiliza lavadora eléctrica, lave exclusivamente la ropa de la/el paciente, con agua a 60 grados de temperatura. 14. Los desechos, producto de la limpieza o de residuos de fluidos corporales de la/el paciente deben eliminarse en una bolsa de plástico. 15. Si la/el paciente empeora sus síntomas previos o si presenta algunas señales de peligro, acuda al establecimiento de salud: Fiebre (38oC o más), falta de aire (dificultad respiratoria, disnea), dolor en el pecho, desorientación (confusión). MEDIDAS DE AISLAMIENTO DOMICILIARIO (COVID-19) CUIDAR Y ATENDER A NUESTRA FAMILIA ES LO MÁS IMPORTANTE, PERO DEBEMOS TOMAR TODAS LAS PRECAUCIONES PARA EVITAR ENFERMAR 22 xx Las vacunas contra el COVID-19 Las vacunas contra el COVID-19 reducen el riesgo de infectarse por COVID-19 y sus posibles complicaciones graves. Todas las vacunas contra el COVID-19 que actualmente están autorizadas para ser utilizadas en los Estados Unidos ayudaron a proteger a las personas y evitar que se enfermen gravemente a causa del COVID-19 en entornos de ensayos clínicos. Hasta ahora, los estudios que han observado cómo funcionan las vacunas contra el COVID-19 en condiciones reales (estudios sobre la efectividad de las vacunas) han demostrado que estas vacunas son efectivas. Los datos sobre la efectividad de las vacunas que están disponibles actualmente están relacionados con las vacunas de ARNm (Pfizer-BioNTech y Moderna) porque estas vacunas han estado disponibles durante más tiempo. Los CDC y otros expertos continúan estudiando la efectividad de las vacunas de ARNm y la vacuna contra el COVID-19 Janssen de Johnson & Johnson (J&J/Janssen) en condiciones reales. Hasta ahora, las investigaciones sobre la efectividad de la vacuna de ARNm contra el COVID-19 en condiciones reales son alentadoras Los estudios sobre la efectividad de las vacunas proporcionan cada vez más evidencias que demuestran que las vacunas de ARNm contra el COVID-19 ofrecen una protección similar en condiciones reales a la que ofrecen en los entornos de ensayos clínicos, reduciendo el riesgo en un 90 por ciento o más de que las personas que recibieron la vacuna completa se infecten o enfermen gravemente a causa del COVID-19. Los datos sobre la efectividad de las vacunas que están disponibles actualmente están relacionados con las vacunas de ARNm. Los datos relacionados con la vacuna de J&J/Janssen se difundirán apenas estén disponibles. Además de brindar protección contra el COVID-19, cada vez hay más evidencia que demuestra que las vacunas contra el COVID-19 también ofrecen protección contra las infecciones por COVID-19 sin síntomas (infecciones asintomáticas). Las vacunas contra el COVID-19 pueden reducir la propagación de la enfermedad en general y ayudar a proteger a las personas que lo rodean. Las investigaciones sugieren que las vacunas de ARNm contra el COVID-19 funcionan mejor con dos dosis que con una Los datos en condiciones reales de los estudios sobre la efectividad de las vacunas demuestran que el hecho de recibir solo una dosis de estas vacunas de ARNm contra el COVID-19 proporciona cierta protección contra el COVID-19, al menos a corto plazo. Estos estudios también demuestran que en el caso de las vacunas de ARNm, dos dosis brindan mayor protección que una sola. Para obtener el máximo beneficio de la vacunación, las personas deben recibir la cantidad de dosis recomendada de la vacuna. Las vacunas contra el COVID-19 ayudan a evitar que los casos de infección en vacunados contra el COVID-19 se enfermen gravemente Si bien las vacunas contra el COVID-19 son efectivas, existe la posibilidad de que algunas personas se enfermen aunque hayan recibido la vacuna completa contra el COVID-19 porque ninguna vacuna es 100 % efectiva. A estos casos se los denomina casos de infección en vacunados. Sin embargo, algunos datos sugieren que la vacunación puede aliviar los síntomas en las personas que están vacunadas, pero de todos modos pueden infectarse por COVID-19. https://espanol.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/vaccines/effectiveness/work.html Se ha demostrado que las vacunas de ARNm contra el COVID-19 brindan protección a las personas de todas las edades elegibles para vacunarse al evitar que sean hospitalizadas y que se enfermen gravemente. Esto incluye a las personas de 65 años de edad o más que corren mayor riesgo de tener resultados graves a causa del COVID-19. Por lo general, el organismo demora cerca de 2 semanas en generar inmunidad después de la vacunación. Usted está completamente vacunado dos semanas después de recibir la segunda dosis de la vacuna de Pfizer o de Moderna y dos semanas después de recibir la vacuna de dosis única de J&J/Janssen. Existe la posibilidad de que se infecte por COVID-19 inmediatamente después de la vacunación porque su organismo no ha tenido suficiente tiempo para generar una protección completa. Siga tomando las precauciones hasta estar totalmente vacunado. Efectividad de las vacunas contra el COVID-19 • Todas L las vacunas contra el COVID-19 disponibles en la actualidad en Bolivia son efectivas • • • • • • • para prevenir el COVID-19, tal como se observó en diferentes ensayos clínicos. Lasa investigaciones aportan cada vez más evidencia de que las vacunas contra el COVID-19 deaARNm ofrecen una protección similar en condiciones de la vida real. Laavacunación contra el COVID-19 es una herramienta importante para ayudar a detener la pandemia del COVID-19. a Vacunarse contra el COVID-19 ayuda a las personas a protegerse de contagiarse o de a enfermarse gravemente a causa del COVID-19, y también podría ayudar a proteger a las a personas que las rodean. a Para que la protección sea máxima, las personas deben recibir todas las dosis recomena dadas de una vacuna contra el COVID-19. Algunas personas con la vacuna completa contra el COVID-19 pueden enfermarse, porque a no existe ninguna vacuna con un 100 % de efectividad. Los expertos continúan monitoreando y evaluando la frecuencia con la que esto ocurre, la gravedad de la a enfermedad y la prl obabilidad de que una persona vacunada contagie el COVID-19 a otras. a El Ministerio de Salud y Deportes recomienda que se vacune contra el COVID-19 apenas haya una vacuna disponible para usted. En Bolivia, la vacuna contra el COVID-19 se está administrando a personas desde los 18 años de edad. 23 ATENCIÓN INTEGRADA AL CONTINUO DEL CURSO DE LA VIDA PARTE 1 ATENCIÓN INTEGRAL A LAS Y LOS ADOLESCENTES 24 Flujograma para la Atención Integral de Adolescentes (AIDA) Ingreso al establecimiento por admisión Triage por Admisión o Enfermería Paciente Repetido Sí ¿Requiere MAC? Paciente Nuevo No Consulta médica integral Requiere cambiar de MAC Sí Tomar y registrar peso, talla, temperatura axilar, presión arterial, IMC. Consulta médica de orientación No Identificación del Motivo de Consulta (MC) específico Procedimiento abreviado de acceso a MAC modernos (Atención por enfermería) Usar la Historia Clínica S istematizada del/la adolescente (10 a 19 años) para PREGUNTAR-VERIFICAR-CLASIFICAR-TRATAR de acuerdo a los riesgos/enfermedades detectadas a través de la: • Evaluación del estado nutricional. • Evaluación de los “F.A.C.T.O.R.E.S.(++)”. Atención por enfermería / enfermera obstetriz: Orientación en MAC y seguimiento a efectos secundarios. En todos los casos: Entrega de RECETA y orientación sobre doble protección (condón + método de larga duración (DIU o implante) o método hormonal de corta duración (píldoras, inyectable). Orientar sobre el acceso a Anticoncepción Oral de Emergencia. Registro en Expediente Clínico. Fijar cita de control. Derivación a Farmacia Institucional para recojo de condones + método hormonal elegido: píldoras, inyectable o anticoncepción oral de emergencia. Administración de MAC inyectable por enfermería. Eligió un método hormonal, DIU o implante No Salida del Establecimiento Sí Atención por médico o personal de salud capacitado para evaluación de método hormonal, inserción de Implante o DIU. Sensibilización, información y orientación según factores de riesgo, protección y resiliencia identificados: • Prevención de ITS, VIH-sida, hepatitis • Alimentación y Nutrición. virales. • Salud Sexual y Reproductiva. • Prevención de violencias (escolar, física, • Sexualidad, autoestima, psicológica, sexual, LGTBQ+fóbica, ciberautodeterminación. violencias/violencias digitales, por privación • Sentido de vida. o descuido, autoinflingida). • Prevención de embarazos no • Consumo de sustancias. intencionales. Procedimiento/s en Consultorio) p. ej. Curaciones o inserción de MAC Derivación/Referencia (según corresponda) Atención psicológica / Defensoría de la Niñez y Adolescencia Atención Odontológica Laboratorio / Gabinete Atención de la Violencia Sexual (según Flujo de atención y Ruta Crítica). Referir a II, III nivel para atención especializada: Embarazo de menor de 15 años. Consulta por especialidad. COVID-19 25 LAS y LOS ADOLESCENTES NO SOLO PUEDEN TRANSMITIR EL COVID-19, TAMBIÉN ESTÁN EN RIESGO.* El distanciamiento físico puede ayudarte a protegerte del COVID-19. Quédate en casa si te lo solicitan; reúnete virtualmente con amigos u otros miembros de la familia. Lávate bien las manos con agua y jabón o con un gel a base de alcohol. Desinfecta las superficies que tocas a menudo, como teléfonos celulares, computadoras, manijas de las puertas. La situación de la COVID-19 puede ser estresante para todos, incluidos los jóvenes. Chatea o llama por video a amigos y familiares para mantenerte conectado. Limita la cantidad de medios sociales y noticias que consumes. Evita rumores y desinformación. Infórmate mediante noticias de fuentes confiables. *Los adolescentes también corren el riesgo de enfermedad grave, hospitalización y muerte por COVID-19 y pueden transmitir la enfermedad a personas que tienen un mayor riesgo de enfermedad grave y muerte. Haz ejercicio o medita en casa. Mantén una rutina familiar, mientras sigues practicando el distanciamiento físico, para ayudarte a sentirte más tranquilo y más en control. Comunícate con un adulto o un profesional de confianza si necesitas ayuda o te sientes triste o estresado. No salgas de tu casa si estás enfermo. Sigue las instrucciones de las autoridades de salud sobre cómo comunicarte con los servicios de salud si necesitas atención médica. Escucha a las autoridades locales para obtener otros consejos e instrucciones sobre cómo mantenerse saludable. Pero sobre todo NO OLVIDES: • Lavarte las manos con agua y jabón o utilizar alcohol gel. • Utilizar barbijo y protector facial al salir de casa. • Mantener por lo menos un metro de distancia para evitar las aglomeraciones. • Vacunarte, si tienes la edad e incentivar a otros a que se vacunen. “SI TE CUIDAS NOS CUIDAMOS TODOS” 26 Los proveedores de salud de primer nivel de atención a la salud de las/os adolescentes requieren destrezas especiales en materia de consulta, comunicación interpersonal y atención interdisciplinaria adecuadas a la etapa de desarrollo y el entorno de las personas. Quienes prestan asistencia a las/os adolescentes deben tener competencias en lo que respecta a la confidencialidad, la evaluación integral de riesgos, y los enfoques motivacional y cognitivo del asesoramiento y la asistencia en la transición de la atención pediátrica a la adulta. El hecho de que las capacidades de los adolescentes evolucionan con la edad y la experiencia significa que los proveedores de salud también deben ser competentes para evaluar la capacidad del adolescente para tomar decisiones autónomas a fin de mantener el equilibrio entre protección y autonomía. Por otro lado, en la práctica clínica se deben aplicar leyes y políticas que promuevan, protejan y hagan efectivo el derecho de los adolescentes a la salud. Es primordial prestar los servicios con arreglo a normas profesionales y de calidad, y conforme a los principios de equidad, no discriminación, participación e inclusión, y responsabilidad, en que se basan los derechos humanos. Este conjunto de conocimientos, destrezas y actitudes es esencial para garantizar la prestación de una atención de calidad e integral. El cuidado de las/os adolescentes con afecciones específicas requiere adaptar algunos enfoques terapéuticos. Es preciso que en el tratamiento se tenga en cuenta el desarrollo del adolescente. Por ejemplo, en lo que a las competencias se refiere, una cosa es examinar la prevención del VIH con un adulto, y otra muy distinta tratar el mismo tema con un adolescente que no es aun sexualmente activo o siente vergüenza porque las normas sociales condenan ciertos comportamientos o circunstancias (p. ej. la actividad sexual pre-matrimonial, no asistir a colegio, o la orientación sexual hacia personas del mismo sexo). Asimismo, el tratamiento eficaz de muchas afecciones requiere el apoyo de los padres y los/as proveedores/as de salud. Asimismo, la prevención y el tratamiento de los trastornos relacionados con la nutrición requieren que se instruya no solo a los propios adolescentes sino también a sus padres y a los proveedores de salud sobre el valor de una dieta sana y equilibrada. La OMS promueve un enfoque de competencias para las/os adolescentes que guardan relación con afecciones y/o problemas de desarrollo comunes en la adolescencia. En el cuadro 1 se enumeran las competencias referentes a la salud y el desarrollo de las/os adolescentes. 1 Con base en este esquema de competencias, se irán desarrollando los componentes prioritarios en el marco de la atención integral y diferenciada a las/os adolescentes. OMS. Competencias básicas en materia de salud y desarrollo de los adolescentes para los proveedores de atención primaria. 2015. 1 COMPETENCIAS Y ÁMBITOS EN LA ATENCIÓN INTEGRAL A LAS/OS ADOLESCENTES Competencia Competencia 1 Competencia 2 Competencia 3 Competencia 4 Competencia 5 Competencia 6 Competencia 7 Competencia 8 Competencia 9 Competencia 10 Competencia 11 Competencia 12 Competencia 13 Competencia 14 Competencia 15 Competencia 16 Competencia 17 Descripcion Demostrar conocimiento del desarrollo normal del adolescente, su repercusión en la salud y sus implicaciones para la atención integral y la promoción de la salud. Interactuar eficazmente con el usuario adolescente. Aplicar en la práctica clínica las leyes y políticas que afectan a la prestación de atención en salud integral al adolescente. Prestar servicios a los adolescentes de conformidad con normas de calidad. Evaluar el crecimiento normal y el desarrollo, y tratar los trastornos del crecimiento. Proporcionar inmunización. Tratar las afecciones comunes en la adolescencia. Evaluar la salud mental y tratar los problemas de salud mental. Prestar atención en materia de salud sexual y reproductiva. Prestar servicios de prevención, detección, tratamiento y atención de ITS/VIH. Fomentar estilos de vida saludables. Evaluar el estado nutricional y tratar los trastornos relacionados con la nutrición. Tratar las afecciones crónicas, incluida la discapacidad. Evaluar y tratar el consumo de sustancias y los trastornos provocados por ese consumo. Detectar la violencia y prestar apoyo a la víctima. Prevenir y tratar las lesiones involuntarias. Detectar y tratar las enfermedades endémicas. 27 Atención Integral de adolescentes (AIDA), atención adaptada a sus necesidades:2 En nuestro país, se toma en cuenta a los adolescentes desde las edades comprendidas entre los 10 a 14 años como adolescentes tempranos y de 15 a 19 años como adolescentes tardíos, en atención a la recomendación realizada por la OPS/OMS debido a los problemas epidemiológicos y los factores de riesgo existentes para la salud adolescente y las recomendaciones de los Objetivos de Desarrollo Sostenible. El marco genérico de la OMS para una “atención de calidad”, que sirve de orientación para las actividades relacionadas con la prestación de servicios de salud a los adolescentes, ofrece una definición de trabajo útil de los servicios de salud adaptados a los adolescentes. Estándares de calidad para mejorar los servicios de salud sexual yreproductiva para adolescentes1 Estándar 1 CONOCIMIENTOS DE LAS Y LOS ADOLESCENTES SOBRE SALUD Las y los adolescentes están informados dónde y cuándo obtener servicios de salud con énfasis en salud sexual y reproductiva. Estándar 2 APOYO DE LA COMUNIDAD Padres y madres, tutores/as, otros miembros de la comunidad y organizaciones comunitarias reconocen la importancia y apoyan la prestación y utilización de salud sexual y reproductiva para adolescentes Estándar 3 Para considerarlos “adaptados a las necesidades de los adolescentes”, los servicios deberán ser: Característica Accesibles: Aceptables: Equitativos: Apropiados: Eficaces: 1 2 Descripción Los adolescentes pueden hacer uso de los servicios prestados. Las barreras de accesibilidad geográfica, económica, generacional, de género, ruralidad, urbanidad y diversidad cultural son reducidas al máximo posible. Se realizan las adecuaciones necesarias de acuerdo al contexto y área de operación del servicio de salud. Los servicios de salud son dispensados de una manera que se ajusta a las expectativas de los y las adolescentes usuarios de esos establecimientos de salud (lo que los alentará a hacer uso de ellos). Se efectúan ajustes que permitan a las y los adolescentes reconocer que pueden acudir al servicio. Todos los adolescentes, no solo determinados grupos, pueden hacer uso de los servicios de salud que necesitan. Se provee los servicios de salud con las mismas características de calidad a las y los adolescentes, priorizando los casos que ameriten de acuerdo al criterio técnico de la prestación del servicio. Se facilitan servicios de salud acordes con las necesidades de los adolescentes. Se toman en cuenta las diferencias y características generacionales de este grupo etario, en combinación con otros rasgos del contexto local donde se encuentra el servicio. Los servicios facilitados son apropiados, se prestan de un modo adecuado y contribuyen de manera positiva a la salud de los adolescentes. Existe una fuerte orientación hacia la resolución de la demanda o motivo de consulta de las y los adolescentes. Estándar 4 Estándar 5 Estándar 6 Estándar 7 Estándar 8 PAQUETE DE SERVICIOS El establecimiento de salud ofrece un paquete de orientación, información, atención integral, referencia y contra referencia que responda a las necesidades de todas y todos los adolescentes. COMPETENCIAS DE LOS PRESTADORES El personal de salud demuestra las competencias requeridas para prestar servicios de salud sexual y reproductiva calificados a la población adolescente, conforme al paquete básico de servicios establecido, incluida la evaluación psicosocial y física adecuada y el cuidado holístico individualista. Así mismo respeta, protege y vela por que se cumplan los derechos sexuales y reproductivos de la población adolescente. ENTORNO FÍSICO Y EQUIPAMIENTO DE LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD El establecimiento de salud dispone de un horario adecuado, un entorno acogedor y limpio, y mantiene la intimidad y la privacidad. Cuenta con el equipo, los medicamentos, los suministros y la tecnología que se necesitan para garantizar la prestación de servicios de salud sexual y reproductiva intramurales o extramurales, conforme al paquete básico establecido. EQUIDAD El establecimiento de salud presta a toda la población adolescente servicios de SSR inclusivos y equitativos. DATOS Y MEJORA DE LA CALIDAD El establecimiento de salud recopila, analiza y usa datos sobre la utilización de las prestaciones de salud sexual y reproductiva en adolescentes y jóvenes y de la calidad de la atención, desglosados por tipo de atención y variables sociodemográficas. PARTICIPACIÓN DE LAS Y LOS ADOLESCENTES Las y los adolescentes participan en la planificación, el seguimiento y la evaluación de los servicios de salud sexual y reproductiva, y en las decisiones relacionadas a su propia atención. Adaptado de “Estándares de calidad para mejorar los servicios de salud sexual y reproductiva para adolescentes en América Latina y el Caribe”, Fondo de Población de las Naciones Unidas (UNFPA), 2016. https://www.who.int/maternal_child_adolescent/topics/adolescence/health_services/es/ 28 Atención Integral De Adolescentes (AIDA), adaptada a sus necesidades con estándares de calidad y cobertura en base al “Modelo Ecológico de los determinantes de la salud, el desarrollo y la política SAFCI” Estándar 1: Conocimiento de las y los adolescentes Estándar 8: Participación de las y los adolescentes Estándar 2: Apoyo de la Comunidad Edad, genero, educación, conocimientos teóricos, acceso a información y prácticos, autoeficacia Familia, amigos (trabajo de pares), docentes, redes sociales, expectativas, capital financiero y social Valores y normas de la comunidad, redes y apoyo comunitarios, cohesión social, líderes comunitarios y religiosos, normas y valores sociales CMCC: Estándares priorizados para la atención de adolescentes Prevención de embarazo Prevención de violencias Prevención de ITS, VIH-sida y HV Nutrición Salud Mental Certificación en AIDA Estándar 1: Estándar 3: Paquete de Individuales Renta nacional, disparidades de ingresos, guerra, disturbios sociales, efectos de la globalización Carreteras, escuelas (disponibilidad, valores éticos), establecimientos de salud (disponibilidad, idoneidad), oportunidades (de trabajo, recreación) Políticas y leyes, racismo, equidad, actitudes en materia de género, discriminación Entorno físico (medio construido, urbano/rural, agua y saneamiento, contaminación), entorno sociocultural, entorno biológico (epidemiologia), medios de comunicación Estándar 5: Entorno físico equipamiento de establecimientos de salud Estándar 4: Competenci as prestadores/ as Estándar 6: Servicios con equidad Estándar 7: Datos de calidad Indicador 1: Accesibilidad Indicador 2: Servicios Indicador 3: Información Indicador 4: Confidencialidad Indicador 5: Redes y alianzas locales Indicador 6: Sensibilización y Capacitación Indicador 7: Desempeño Indicador 8: Disponibilidad de Insumos, medicamentos y equipamiento Indicador 9: Retroalimentación de las y los Adolescentes sobre los El Modelo de Atención Integral De Adolescentes (AIDA) se centra en la oferta integral de productos y servicios en base a la Ley Nº 1152 del SUS, desde y/o vinculados a establecimientos de salud y que respondan a sus necesidades específicas contemplando los 7 niveles del modelo ecológico, los estándares regionales de calidad y cobertura, los estándares clínicos de los Ciclos de Mejora Continua de Calidad y apuntando hacia la Certificación en la oferta de la AIDA. Fuente: Elaboración propia en base a “Salud para los adolescentes del mundo: Una segunda oportunidad en la segunda década”. Organización Mundial de la Salud (OMS) 2014; “Estándares de calidad para mejorar los servicios de salud sexual y reproductiva para adolescentes en América Latina y el Caribe”. Fondo de Población de las Naciones Unidas; normas y manuales del Ministerio de Salud y Deportes. 29 CUADRO DE PROCEDIMIENTOS 1: EVALUAR EL ESTADO NUTRICIONAL DEL/LA ADOLESCENTE EVALUAR • IMC: El punto cae por ENCIMA DE LA CURVA 2, según edad y sexo. DETERMINE Y OBSERVE: • Enflaquecimiento extremo. • Peso en kg. • Talla en m. • Palidez palmar intensa. • Determine el IMC mediante la siguiente fórmula: IMC = Peso actual (Kg) Talla 2 (m) • Verifique el índice de masa corporal obtenido en la curva según edad y sexo. • Tome la presión arterial. CLASIFICAR PREGUNTAR: • ¿Qué opinas de tu figura corporal?, • ¿Crees que estás gordo/a o flaco/a? • IMC: El punto cae POR ENCIMA DE LA CURVA 1 HASTA LA CURVA 2 (INCLUYE SI EL PUNTO CAE EN LA CURVA 2), según edad y sexo. (Pág. 58 y 59). • Tome la presión arterial. Uno o más de los siguientes: • Enflaquecimiento extremo. • Palidez palmar intensa. • IMC: el punto cae por DEBAJO DE LA CURVA -3, según edad y sexo. Uno o más de los siguientes: • IMC: El punto cae POR DEBAJO DE LA CURVA -2 HASTA LA CURVA -3 (INCLUYE SI EL PUNTO CAE EN LA CURVA -3), según la edad y sexo. • Distorsión de la imagen corporal. • IMC: El punto cae entre las CURVAS 1 y -2 (INCLUYE SI EL PUNTO CAE EN LA CURVA -2), según la edad y sexo. CLASIFICAR OBESIDAD SOBREPESO DESNUTRICIÓN GRAVE O ANEMIA GRAVE TRATAR • Refiera al hospital para valoración y manejo integral. • Oriente sobre alimentación, nutrición y actividad física (Pág. 30 a 37). Si tiene hipertensión arterial: (Pág. 55) Refiera al Hospital para evaluación. • Realice encuesta alimentaria (Pág. 34). • Oriente sobre alimentación, nutrición y actividad física (Pág. 31, 32, 35, 36) • Promocione estilos de vida saludable (Pág. 31, 32, 35). • Proporcione recomendaciones para salud oral (Pág. 97). • Administre hierro y ácido fólico (Pág. 33 y 98). • Realice visita de seguimiento en 15 días. • Refiera DE EMERGENCIA al hospital. DESNUTRICIÓN/ TRASTORNO DE ALIMENTACIÓN • Si se identifica algún problema en la conducta alimentaria, refiera al hospital para evaluación. • Refiera para evaluación psicológica. • Realice orientación alimentario nutricional (Pág. 32, 35, 36, 37). • Administre vitamina A, 200.000 UI vía oral, dosis única. • Administre hierro y ácido fólico (Pág. 33 y 98). • Administre albendazol 400 mg o mebendazol 500 mg, VO, dosis única. • Promocione estilos de vida saludable (Pág. 31, 32, 35). • Proporcione recomendaciones para salud oral (Pág. 97). • Realice visita de seguimiento en 7 días. NO TIENE DESNUTRICIÓN NI OBESIDAD/ SOBREPESO • Brinde orientación alimentario nutricional (Pág. 32, 35, 36, 37). • Administre albendazol 400 mg o mebendazol 500 mg, VO, dosis única. • Proporcione recomendaciones para salud oral (Pág. 97). • Promocione estilos de vida saludable (Pág. 31, 32, 35). • Administre hierro y ácido fólico (Pág. 33 y 98). • Realice control cada 2 meses. EVALÚE, CLASIFIQUE/ DIAGNOSTIQUE Y TRATE CUALQUIER ENFERMEDAD QUE HAYA MOTIVADO LA CONSULTA EN EL ESTABLECIMIENTO DE SALUD, ANTES DE EVALUAR “F.A.C.T.O.R.E.S.++” 30 CLASIFICACION DEL ESTADO NUTRICIONAL Indicador talla para la edad EVALUAR CLASIFICAR > +2 DE Talla alta para la edad -2 a +2 DE Talla adecuada para la edad < -2 DE Talla baja para la edad • • • • • • TRATAR Realizar orientación alimentaria nutricional y de actividad física Índice de Masa Corporal - Mujeres – Puntuación Z (5 a 19 años) Índice de Masa Corporal - Varones – Puntuación Z (5 a 19 años) Talla para Edad – Mujeres – Puntuación Z (5 a 19 años) Talla para Edad – Varones – Puntuación Z (5 a 19 años) Peso para Edad – Mujeres – Puntuación Z (5 a 19 años) Peso para Edad – Varones – Puntuación Z (5 a 19 años) Tablas de (Pág 58 a 63) 31 PORCIONES RECOMENDADAS POR CADA GRUPO DE ALIMENTOS: ALIMENTACIÓN SALUDABLE EN LAS Y LOS ADOLESCENTES La alimentación saludable es una alimentación variada, preferentemente en estado natural o con procesamiento mínimo, que aporta energía y nutrientes que cada persona necesita para mantenerse sana, permitiéndole tener una mejor calidad de vida en todas las edades, mediante la alimentación podremos conseguir un estado nutricional óptimo para facilitar un crecimiento y desarrollo adecuados, previniendo enfermedades de base nutricional, tanto carenciales como por exceso. 32 RECOMENDACIONES NUTRICIONALES La alimentación se estructura siguiendo un patrón alimentario que se refleja en el número de comidas diarias, la combinación de alimentos en cantidad y variedad, con el suficiente aporte calórico. El patrón alimentario que se recomienda a las y los adolescentes son cinco comidas diarias, siendo las más importantes: el desayuno, almuerzo y cena, y otras dos de sostenimiento. En total las comidas importantes deben aportar el 75% de la energía total diaria y las de sostén el 25% restante. A esta edad es aconsejable no omitir ninguna comida: Se hace especial énfasis en el desayuno, porque pasan muchas horas de ayuno entre la última comida del día anterior y la primera comida del día, el gasto energético derivado de la jornada escolar o laboral, requiere de suficiente energía. Como referencia en el cuadro adyacente se sugiere un menú básico para un día: TIEMPO DE ALIMENTACIÓN ALIMENTOS Desayuno • Fruta o jugo de fruta. • Leche con cereal. • Pan con mermelada o mantequilla. • • • • Merienda • Sándwich de huevo con refresco lácteo. • 1 unidad de pan. • 1 unidad de huevo. • 1 sachet de refresco lácteo. Almuerzo • Carne de pollo, pescado, o res, con ensalada de verduras, papa, o camote, fruta. • 1 porción de carne de res (tamaño = 1 palma). • 2 tazas de verduras. Merienda • Yogurt. • Pan con mantequilla. • Pollo al horno, con ensalada de verduras, papa o camote y limonada. • • • • • Cena CANTIDAD 1 unidad de fruta de la estación. 1 taza de leche y 4 cucharillas de cereal. 1 unidad de pan de trigo o de arroz o de maíz. 2 cucharillas de mermelada. (*) 1 taza de yogurt. 1 unidad de pan con mantequilla. 1 pierna de pollo. 1 taza de verduras. 1 papa mediana asada. * El menú es solo un ejemplo, requiere ser adecuado al lugar y contexto del/la adolescente. RECOMENDACIONES NUTRICIONALES “CLAVE” PARA LAS Y LOS ADOLESCENTES • • • • • • • • • • • • La persona debe comer 5 veces al día, 3 comidas principales y dos meriendas, siempre debe tomar el desayuno. Los alimentos deben ser variados de todos los grupos (carnes magras -sin grasa-, lácteos, verduras, frutas y cereales). Es importante el consumo diario de leche y productos lácteos (yogurt, queso) y agua limpia. Consuma por lo menos 3 veces a la semana, alimentos de origen animal (carnes y vísceras), que son fuentes de hierro. Evite o reduzca al máximo: Comidas rápidas, masitas o bollería, frituras, bebidas azucaradas (gaseosas o jugos artificiales). Prefiera aceites vegetales y evite las grasas de origen animal, grasas y aceites recalentados. (Pág. 36) Use sal yodada sin exageración, evite el consumo excesivo de azúcar. (Pág. 36) Consuma cada día entre 6 a 8 vasos de agua limpia. Reduzca el consumo de té y café, remplácelos por leche, o jugos de fruta o api. Realice cada día, actividad física, por lo menos 30 minutos de caminata o deportes, practique ejercicios con regularidad. Camine al menos 30 minutos cada día; incremente con otros ejercicios o practique algún deporte. Lávese las manos antes de preparar y comer alimentos (también después de entrar al baño). 33 PUNTOS DE CORTE PARA DETERMINACION DE ANEMIA Anemia, según valores de Hemoglobina por piso ecológico Metros sobre el nivel del mar Moderada (g/dl) Severa (g/dl) A nivel del mar 8,0 - 11,0 < a 8,0 a 2.700 m 9,4 – 12,6 < a 9,4 a 3.800 m 11,0 – 14,0 < a 11,0 a 4.000 m 11,4 – 14,4 < a 11,4 a 4.500 m 12,4 – 15,4 < a 12,4 Fuente: NBS/MSPS-02/2000 ESQUEMA DE SUPLEMENTACIÓN CON HIERRO Y ÁCIDO FÓLICO PARA MUJERES ADOLESCENTES, EN EDAD FÉRTIL y EMBARAZADAS Condición Dosis (vía oral) intermitente Producto Duración Adolescentes de 10 a 19 años y mujeres en edad fértil. 60 mg de hierro elemental + 0,5 mg de ácido fólico + 150 mg de vitamina C). Mujer en edad fértil (atención pregestacional). 0,8 mg de ácido fólico. Tabletas de ácido fólico 1 tableta dia durante 3 meses consecutivos antes de la gestación). Mujer en edad fértil con antecedentes de recién nacidos con defectos del tubo neural. 5 mg de ácido fólico. Tabletas de ácido fólico 1 tableta dia durante 2 meses antes de la gestación). Tabletas de sulfato ferroso o fumarato ferroso (microencapsulado) 2 tabletas por semana durante 3 meses continuos cada año. 34 ORIENTACIONES GENERALES PARA REALIZAR UNA ENCUESTA ALIMENTARIA 1. Identifique un día ‘habitual’ (puede ser el día previo si ha sido un día festivo). 2. Determine el número de comidas diarias: • ¿Cuántas veces come al día? • ¿Cuáles son sus comidas principales? • ¿Come ‘meriendas’ o ‘entre comidas’? 3. Determine la variedad de los alimentos durante el día: • • • • ¿Qué ha comido durante el desayuno? ¿Qué ha comido durante el almuerzo? ¿Qué ha comido durante la cena? ¿Come meriendas o entre comidas?: ¿En qué consisten? 4. Determine la conducta alimentaria: • Evita comer (¿hace “dieta”?) • ¿Come demasiado? • ¿Se provoca el vómito después de comer? 5. Saque conclusiones sobre la alimentación del/la usuario/a: • • • • • • ¿Tiene una frecuencia diaria adecuada (5 veces al día: 3 principales y 2 entre comidas o meriendas)? ¿Es variada? (consume cereales, frutas, legumbres, verduras, carne -no embutidos-, leche y sus derivados -queso, yogurt). ¿Consume demasiados dulces, frituras, gaseosas, néctar, comida rápida y demasiada azúcar? (más de 5 cucharillas al día). ¿Consume demasiada sal? (más de una cucharilla semi colmada por día). ¿Su conducta alimentaria es aceptable (no hace dieta, no come demasiado, no se provoca el vómito después de comer). ¿Tiene otros problemas relacionados con la nutrición? 6. Si ha encontrado algún problema, converse con el/la usuario/a o con la persona que lo/la cuida (ej. madre en el caso de niño/as). 7. Cite al/la usuario/a (adolescente) o acuerde con la persona que lo/la cuida (niño/ a), para control en una semana, para verificar si las recomendaciones, han podido ser aplicadas. 35 RECOMENDACIONES GENERALES PARA PREVENIR O EVITAR EL SOBREPESO / OBESIDAD 1. Tipos de alimentos: • Disminuir la ingesta de grasas de origen animal (cerdo, cordero, grasa de vaca, piel de pollo). 4. Conducta alimentaria: • Establecer horarios para las comidas. No comer fuera de los horarios. • Consumir / ingerir 5 comidas diarias (3 comidas principales y 2 entre comidas). (Página 32, 35) • Disminuir la cantidad de porciones de carbohidratos (pan, fideo, papa). • Disminuir el consumo de sal y azúcar. (Pág. 36, 37). • Consumir desayuno todos los días. • Consumir alimentos de preferencia hervidos, cocidos o a la plancha, EVITAR FRITURAS. • Comer lentamente, masticando bien los alimentos. Consumir pescado. • Disminuir las cantidades de las porciones. • Consumir de preferencia pan negro o integral. • Evitar ayunos prolongados. • Aumentar el consumo de agua y evitar consumo de jugos azucarados y refrescos con gas (Pág. 36, 37). • Evitar comer de más en situaciones especiales (vacaciones, fiestas). • • Evitar consumir “comidas chatarra”, dulces, frituras, néctar, etc. 2. Registro de la ingesta de alimentos: • Llevar un registro personal de los alimentos, bebidas, dulces, frituras, etc., que ha consumido durante el día. Esto permite tomar conciencia de lo que come y cuánto come. • 5. Control de estímulos: • Evitar estímulos para comer, por ejemplo, ver televisión, internet, consolas, juegos de red y celulares. Realizar compromisos personales para el día siguiente, se debe plantear metas personales y factibles para el día siguiente. 3. Actividad física: • Realizar actividad física regular, adecuada para la edad y condición del/la usuario/a y (caminar, manejar bicicleta, correr, nadar, etc.) durante al menos 30 minutos cada día, caminata, deportes. 6. • Comer en el lugar destinado para ello, de preferencia compartir con la familia. • Consuma alimentos saludables antes de dar crédito a la publicidad de alimentos. Participación de la familia: • La obesidad es una enfermedad familiar que requiere un cambio en los hábitos y estilos de vida de la familia. • La familia debe participar y estimular a la persona para que disminuya de peso. LA BAJA INGESTA DE CALCIO (leche, queso, etc.) ES FACTOR DE RIESGO PARA OSTEOPORIS PREMATURA. LA MODIFICACIÓN DE HÁBITOS ALIMENTARIOS DEBE HACERSE PROGRESIVAMENTE. 36 RECOMENDACIONES GENERALES PARA PREVENIR EL SOBREPESO, OBESIDAD, SEGUN GRUPO DE EDAD RECOMENDACIONES DE AZÚCAR, GRASAS Y SAL, EN GRAMOS 11 A 18 AÑOS MUJER EN PERÍODO DE EMBARAZO MUJER QUE DA DE LACTAR ADULTO MAYOR FRECUENCIA 25 g 25 g 25 g 25 g 25 g Diaria No se recomienda 14,3 g 21,5 g 22,85 g 25 g 23 g Diaria No se recomienda 5g 5g 5g 5g 5g Diaria ALIMENTOS MENOR DE 2 AÑOS 5 A 10 AÑOS Azúcar No se recomienda Grasas saturadas Sal RECOMENDACIONES DE AZÚCAR, GRASAS Y SAL, EN PORCIONES ALIMENTOS MENOR DE 2 AÑOS 5 A 10 AÑOS 11 A 18 AÑOS MUJER EN PERÍODO DE EMBARAZO MUJER QUE DA DE LACTAR ADULTO MAYOR FRECUENCIA Azúcar No se recomienda 5 porciones 5 porciones 5 porciones 5 porciones 5 porciones Diaria No se recomienda 1,5 porciones 2 porciones 2 porciones 2,5 porciones 2 porciones Diaria 1 porción 1 porción 1 porción 1 porción Diaria Grasas saturadas Sal No se recomienda 1 porción Grasas saturadas: Aceite de coco, leche y sus derivados, chocolate, mantequilla, carne de vaca, carne de cerdo, manteca de cerdo, margarina, carne de pollo, carne de pescado, yema de huevo. No adicionar azúcar y sal en la dieta de la niña o niño menor de dos años. 37 PARA DEFINIR EL TAMAÑO DE LAS PORCIONES SE UTILIZAN MEDIDAS CASERAS QUE SON LAS SIGUIENTES: GRUPO PORCIÓN LÁCTEOS TAMAÑO DE LA PORCIÓN GRAMOS MEDIDA CASERA 1 200 ml 1 taza mediana CARNES 1 80 – 100 g 1 presa (pierna de pollo) o 1 palma de la mano CEREALES 1 40 – 50 g ¼ taza cruda - 1 unidad de pan TUBÉRCULOS Y RAÍCES 1 100 g 1 mediana o 2 pequeñas VERDURAS 1 50 – 100 g ½ plato plano (cruda – cocida) FRUTAS 1 100 g 1 mediana (3 pequeñas) ACEITES Y GRASAS 1 10 ml 1 cuchara AZÚCARES 1 5g 1cucharilla SAL 1 5g 1 cucharilla semi-colmada Fuente: OMS Directrices Nutrición: Azúcar, Sal (2011). 38 EVALUACIÓN DE FACTORES PSICOSOCIALES (RIESGOS/PROTECCIÓN O RESILIENCIA): Metodología F.A.C.T.O.R.E.S . (+ +) ASPECTO A EVALUAR PREGUNTAS DE ORIENTACIÓN PARA LA EVALUACIÓN Familia: Relación y grado de satisfacción con con madre/ padre, cuidador/a, tutor/a, hermanos/as y otros familiares con quién vive o comparte. Grado de escolaridad y ocupación de la mama/papa, otros aspectos socioeconómicos y familiares. Amistades: Actividades, deportes, tipo de relaciones, grado de satisfacción. Colegio/Universidad – Trabajo: Rendimiento, grado de satisfacción. Nivel de escolaridad. Tipo de Colegio en el que estudió (particular o fiscal), tipo de Universidad, tipo de trabajo. ¿Vives solo o en casa?, ¿Vives en hogar de acogida, situación de calle, privado de libertad? ¿Convives con tu madre, padre, madrastra, padrastro, hermanos, hermanos, pareja, hijo (a), otros? ¿La convivencia es en una casa, en un cuarto, compartes la cama? Tu papá y mamá, ¿están juntos, divorciados?, ¿Cómo es la relación en tu familia?; ¿Quién mantiene tu hogar?; ¿Tienes amigos? ¿Te es fácil hacer amigos(as)? ¿Mantienes tus amigos(as) por largo tiempo? ¿Te sientes discriminado o rechazado por otras(os adolescentes? ¿Practicas algún deporte o pasatiempo? ¿Qué deporte/s practicas? ¿Qué haces en tu tiempo libre? ¿Estudias? ¿En qué curso estás?, ¿En que año de la U estas? ¿Cómo te sientes en el Colegio/Universidad?, ¿Trabajas en algo?, ¿En qué trabajas? ¿Te sientes explotada(o) en el trabajo? ¿Cómo son tus calificaciones? ¿Sufres bullying, violencia o discriminación? ¡Por qué dejaste los estudios? ¡Cuantas al día y días de la semana trabajas? ¿En qué horario trabajas? Tóxicos: Experimentación o abuso de tabaco, alcohol, drogas, inhalantes, combustible combustible u otras sustancias toxicas. Objetivos: Metas, objetivos personales en relación al estudio, trabajo, familia. Ideales, ilusiones. Oportunidad/sentido de vida. Conductas de autodeterminación, autonomía en adolescentes. ¿Alguna vez tu o alguien de tu casa consumio alcohol drogas, inhalantes, combustibles, sedantes-analgesicos? ¿Con otros adolescentes?, ¿En tu casa o en el Colegio? ¿Cuáles son tus objetivos y metas hacia el futuro? ¿Qué objetivos tienes para el año actual? ¿Cómo te ves dentro de 5 años? ¿Sientes que eres capaz de conseguir lo que te propones? ¿Cómo crees que te irá en el futuro? ¿Qué piensas hacer al concluir colegio? ¿Sientes que tu familia te apoya o apoyará en los objetivos que te propones? ¿Sabes cómo hacer una planificación de vida? ¿Qué alternativas tiene si tus planes originales no resultan? Riesgos: De Embarazo no intencional, riesgo de trastornos menstruales, riesgo de ITS, VIH/sida, HV, riesgo de depresión, ansiedad o suicidio, riesgo de violencias (sexual, física, psicológica, auto-inflingida, por privación o descuido, violencia escolar, violencias digitales. ¿Te gustan los deportes extremos? ¿Cuáles? ¿En cuántas habitaciones vives con tu familia? ¿Cómo es tu casa? ¿Te sientes seguro/a en tu casa? ¿Te sientes seguro/a en la calle? ¿Alguien te agrede, golpea o insulta? ¿Alguien te obliga a hacer cosas que no quieres? ¿Dirías que la zona en la que vives es segura? ¿Alguna vez has experimentado temor por ser asaltado o agredido al llegar a tu zona? ¿Qué medidas tomas para mantenerte seguro o cuidar de ti mismo? 39 Estima: Aceptación personal, autoestima, valoración de la propia imagen, sentido de pertenencia e identidad familiar, identidad con tribus urbanas, identidad étnica - racial. Sexualidad: Información, identidad, actividad, precauciones, grado de información, identidad sexual, otros temas que le preocupan. +Tecnologías: Uso del celular, redes sociales, Juegos en red uso de apps, límites y seguridad, consumo de contenido peligroso, violencia cibernética, tele-educación. +Acceso: ¿Cómo te sientes contigo mismo/a? ¿Podrías definirte en tres palabras? ¿Cómo te sientes en tu familia? ¿En tu barrio? ¿Cómo te sientes con tus amigos? ¿Alguna vez te sentiste diferente o “relegado/a”? ¿Te has sentido discriminado alguna vez? ¿Por qué? ¿Te identificas con alguna nación indígena originaria? ¿Por qué? ¿Cómo te hace sentir esto? ¿Te identificas con alguna tribu urbana? ¿Por qué? ¿Cómo te sientes a partir de esto? ¿Sabes qué es la menstruación? ¿Recibiste alguna información sobre sexualidad? ¿Te interesaría recibir orientación en ese tema? ¿Tienes pareja? ¿Tuviste o tienes relaciones sexuales? ¿Cómo te cuidas? ¿Conversas con tu pareja sobre sexualidad y protección o prevención? ¿Te has sentido alguna vez atraído/a por alguien de tu mismo sexo? ¿Qué hiciste al respecto? ¿Has sido victima o te han involucrado en violencias digitales/Ciberviolencias: Ciberbullying, Ciber-acoso, Ciber-stalking/acecho, Ciber-baiting, Grooming, Trolling, Sexting, Sextorsion, Up-skirting? ¿Cuántas horas al dia pasas frente a una pantalla? ¿Tienes acceso a internet, a través de qué tipo de dispositivo? ¿Con qué frecuencia te conectas a internet, durante la semana, durante el día? ¿Cuánto tiempo al día pasas conectado a la red o en alguna actividad virtual (juegos, chat, aplicaciones)? ¿Has dejado de hacer alguna actividad por estar conectado a la red? ¿Estar en la red ha hecho que cambies tus horarios y hábitos? ¿Cuándo estas conectado/a qué tipo de cosas te gusta ver o hacer? ¿A qué tipo de comunidades o grupos perteneces o estas integrado en la red? ¿Alguna vez te has contactado con alguien que no conoces a través de la red? ¿Alguna vez has aceptado un encuentro con alguien que conociste en la red? ¿Alguna vez alguien te ha agredido a través de la red (con mensajes, amenazas, publicando algo que no quieres, burlándose de ti? ¿Conoces formas de proteger tu identidad y contenidos en la red? ¿Tienes cuentas en redes y cual el nivel de seguridad de tus cuentas? ¿alguna vez por las redes te han enviado o has accedido a material no conveniente (pornográfico, violento u otros)? ¿Alguna vez te han pedido que envíes tus fotos con y sin ropa (de contenido sexual)? ¿Realizas juegos en redes? ¿alguna vez has apostado en redes? ¿Alguna vez has entrado a la deep web? ¿como te sentiste con esto? ¿Prefieres comunicarte con las personas por chat o por vía virtual que en contacto directo? ¿A veces sientes que lo virtual se une con lo real y no puedes diferenciar con claridad entre ambas? ¿Has recibido atencion integral antes? ¿Has accedido a vacunas para tu edad? ¿A consulta medica de especialidad, o psicología? ¿Has recibido apoyo psicológico/medico en tu colegio? ¿Te has automedicado? ¿Has recibido la informacion requerida? ¿Conoces algún centro A servicios de salud, salud mental, salud sexual y de salud donde atiendan a los adolescentes? ¿En tu zona o distrito hay un centro de atención de adolescentes? ¿Con qué frecuencia reproductiva, cuantas consultas al año, acudes a los servicios de salud? ¿Por qué motivos generalmente vas al servicio de salud? ¿Cuándo vas al servicio de salud, sientes que se esquemas de vacunación, automedicación, adapta a tus necesidades? ¿Cuándo vas al servicio de salud encuentras respuesta (solución) a tus necesidades y demandas? ¿Qué crees informacion y orientación. que necesita el servicio de salud para responder de mejor manera a lo que necesitas? ¿conoces los servicios que se ofertan en el centro de salud (vacunas, anticoncepción, otros) 40 Promoviendo conductas de autodeterminación en las y los adolescentes para reflexionar y tomar decisiones informadas o resolver conflictos de presión1: 1 Busca informacion adecuada de fuentes adecuadas 2 Piensa en tus valores, comparalos con la info. recibida 3 Haz una lista de todas las opciones que tienes 4 Evalua las ventajas y desventajas de cada una de ellas 5 Piensa en las posibles consecuencias buenas y malas de tu decision, a corto, mediano y largo plazo 6 Toma tu decision según tu mejor opcion 7 Evalua los resultados de tu decision: ¿Esta contenta(o)? ¿Aun puedes corregir lo que no salio bien? Entendiendo sobre la Educación Integral en Sexualidad (EIS) aplicada desde el sector salud: La educación integral en sexualidad (EIS)2 es un proceso que se basa en un currículo para enseñar y aprender acerca de los aspectos cognitivos, emocionales, físicos y sociales de la sexualidad. Su objetivo es preparar a los niños, niñas, adolescentes y jóvenes con conocimientos, habilidades, actitudes y valores que los empoderarán para: realizar su salud, bienestar y dignidad; desarrollar relaciones sociales y sexuales respetuosas; considerar cómo sus elecciones afectan su propio bienestar y el de los demás; y entender cuáles son sus derechos a lo largo de la vida y asegurarse de protegerlos. La educación integral en sexualidad (EIS)3 se puede aplicar en 2 modalidades: EIS dentro de la escuela (EISDE): se imparte en la escuela a los estudiantes como parte del currículo escolar (independientemente de que este sea impartido dentro o fuera de los horarios escolares normales) EIS fuera de la escuela (EISFE): es impartida fuera del currículo escolar y pretende proporcionar EIS a niñas, niños, adolescentes y jóvenes que asisten a la escuela en situaciones en las que la EIS no forma parte del currículo escolar, que no están escolarizadas(os), o que requieren una complementación de la EIS dentro de la escuela en contextos en los que esta no es integral, de alta calidad y/o adecuada a sus diferentes necesidades. Conceptos clave, temas y objetivos de aprendizaje en base a la EIS que deben abordarse desde el establecimiento de salud con las y los adolescentes, padres, madres, cuidadores(as), tutores(as), familias y comunidades2: Concepto clave 1: Relaciones Temas: 1.1 Familias 1.2 Amistad, amor y relaciones románticas 1.3 Tolerancia, inclusión y respeto 1.4 Compromisos a largo plazo y crianza Concepto clave 2: Valores, derechos, cultura y sexualidad Temas: 2.1 Valores y sexualidad 2.2 Derechos humanos y sexualidad 2.3 Cultura, sociedad y sexualidad Concepto clave 3: Cómo entender el género Concepto clave 4: La violencia y la seguridad personal Concepto clave 5: Habilidades para la salud y el bienestar Concepto clave 6: El cuerpo humano y el desarrollo Concepto clave 7: Sexualidad y conducta sexual Concepto clave 8: Salud sexual y reproductiva Temas: 3.1 Construcción social del género y de las normas de género 3.2 Igualdad, estereotipos y prejuicios de género 3.3 Violencia de género 3.4 Masculinidades 3.5 Diversidades sexuales Temas: 4.1 Violencias 4.2 Consentimiento, privacidad e integridad física 4.3 Uso seguro de tecnologías de información y comunicación (TIC) 4.4 Violencia sexual 4.5 Practicas nocivas (Embarazo y maternidad infantil forzada, Matrimonios y Uniones infantiles tempranas Forzadas) Temas: 5.1 Influencia de normas y grupos de pares en la conducta sexual 5.2 Toma de decisiones 5.3 Habilidades de comunicación, rechazo y negociación 5.4 Alfabetización mediática y sexualidad 5.5 Cómo encontrar ayuda y apoyo 5.6 Oportunidades/Sentido de Vida Temas: 6.1 Anatomía y fisiología sexual y reproductiva 6.2 Reproducción 6.3 Pubertad 6.4 Imagen corporal Temas: 7.1 Relaciones sexuales, sexualidad y ciclo de vida sexual 7.2 Conducta sexual y respuesta sexual Temas: 8.1 Embarazo y prevención del embarazo 8.2 Estigma del VIH y del sida, atención médica, tratamiento y apoyo 8.3 Cómo entender, reconocer y reducir el riesgo de ITS, incluido el VIH Fuente: Adaptado de la “Estrategia congnitivo – conductual para promover conductas de autodeterminación en adolescentes” – Programa de Adolescencia. SEDES Santa Cruz. 2020 Fuente: “Orientaciones técnicas internacionales sobre educacion en sexualidad: Un enfoque basado en la evidencia”. UNESCO – ONUSIDA – UNFPA – UNICEF – ONUMUJERES – OMS. 2018 3 Fuente: ““ORIENTACIONES TÉCNICAS Y PROGRAMÁTICAS INTERNACIONALES SOBRE EDUCACIÓN INTEGRAL EN SEXUALIDAD FUERA DE LA ESCUELA: Un enfoque basado en evidencia para programas extraescolares”.UNESCO – ONUSIDA – UNFPA – UNICEF – ONUMUJERES – OMS. 2018 1 2 41 SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA CUADRO DE PROCEDIMIENTOS 2: EVALUAR RIESGO DE EMBARAZO EVALUAR Si la respuesta es afirmativa: PREGUNTAR: • ¿Ha iniciado sus menstruaciones? • ¿Cuándo fue la fecha de la última menstruación? • ¿Ha tenido relaciones sexuales coitales en las últimas 8 semanas? • ¿Presenta náuseas y/o vómitos matinales • ¿Usó/ usa algún método anticonceptivo?, ¿cómo lo usa? • ¿Las relaciones sexuales son consentidas? • ¿Alguien le obliga a mantener relaciones sexuales u otro tipo de actividad sexual? • ¿Ha tenido un embarazo previo? • ¿Ha tenido un aborto previo? OBSERVAR, IDENTIFICAR • Retraso menstrual. • Signos de violencia sexual o física (moretones, cicatrices, lesiones anales o genitales). • Tipo de relación familiar F.A.C.T.O.R.E.S.(++). CLASIFICAR PREGUNTAR: • ¿Ha tenido o tiene relaciones sexuales? Tiene retraso menstrual igual o mayor a 10 días y uno o más de los siguientes: • Tuvo relaciones sexuales coitales en las últimas 8 semanas y no usó ningún método anticonceptivo o lo usó mal. • Presenta náuseas / vómitos matinales. Uno o más de los siguientes • Tiene relaciones sexuales y no emplea métodos anticonceptivos modernos. • Tiene relaciones sexuales no consentidas. • Embarazo o aborto previos. • Sufre de violencia sexual o física. • No cuenta con respaldo familiar. • Presenta uno o más factores de riesgo: F.A.C.T.O.R.E.S.(++). • Ninguno de los anteriores. • Usa anticonceptivos modernos de larga duración. CLASIFICAR PROBABLE EMBARAZO ALTO RIESGO PARA EMBARAZARSE BAJO RIESGO PARA EMBARAZARSE TRATAR • Garantice confidencialidad, no emita ningún juicio. • Oriente y ayude a buscar apoyo en su familia o en el servicio de trabajo social. • Refiera al hospital para evaluación y/o exámenes complementarios • Indique seguimiento dos días después. • Realice prueba o test de embarazo Si el embarazo no ha sido confirmado: Refiera a Hospital para confirmar embarazo. • Si hay sospecha de violencia física, sexual (Cuadro de Procedimientos 7 • ha tenido • ,Si(Pág. 26, 27).relaciones sexuales hace menos de 5 días (sin protección alguna) y existe el riesgo de embarazo no intencional, administre anticoncepción de emergencia (Pág. 82 y 106). • Ofrezca consejería sobre los riesgos del embarazo en la adolescencia (Pág. 43). • Oriente sobre métodos anticonceptivos y oferte (Pág. 41 a 42). • Facilite acceso a métodos anticonceptivos. • Promueva conductas de autodeterminación (Pág. 39). • Estimule con las fortalezas o factores protectores (Pág. 39). • Realice control en 3 días. • Si existe sospecha de violencia sexual y/o física: Aplique el Cuadro de Procedimientos 7 (Pág. 72 a 74). • Ofrezca consejería sobre los riesgos del embarazo en la adolescencia (Pág. 43). • Oriente sobre métodos anticonceptivos (Págs. 41 a 42). • Facilite acceso a métodos anticonceptivos, si los necesita. • Promueva conductas de autodeterminación (Pág. 39). • Estimule las fortalezas o factores protectores (Pág. 39). • Planifique una nueva consulta. LA EVALUACIÓN DE LA SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA DEL/LA ADOLESCENTE DEBE SER REALIZADA EN UN AMBIENTE DE CONFIANZA Y CONFIDENCIALIDAD. EL ROL DEL PERSONAL DE SALUD ES BRINDAR ORIENTACIÓN E INFORMACIÓN PARA QUE EL/LA ADOLESCENTE ACLARE SUS DUDAS Y RESUELVA SUS PROBLEMAS (Atención Integral, diferenciada del adolescente). 42 42 ANTICONCEPCIÓN EN LA ADOLESCENCIA 1 Los/as adolescentes y los/as jóvenes son una población de especial cuidado, debido a su comportamiento sexual. Sus necesidades dependerán de cada situación particular. La mayor parte no son parejas en unión, pero son sexualmente activos.2 Más Efectivo Los/as adolescentes y jóvenes deben recibir atención de manera imparcial y respetuosa, haciendo énfasis en las adolescentes más jóvenes (<15 años). 3 • Aliente y felicite la asistencia al servicio. • Indique que lo que se conversará en la consulta no será difundido y se guardará la confidencialidad de toda la información, incluso si está acompañado o acompañada pida autorización al adolescente si quiere que el acompañante esté presente en los momentos críticos de la consulta. • Repita la información las veces que sea necesario y verifique la comprensión de la información transmitida. • Indague si existe la probabilidad de que esté siendo presionada para tener relaciones sexuales y oriente al respecto visibilizando el tema de la violencia en la pareja o noviazgo. • Evite emitir juicios de valor (por ejemplo, decir: “tú puedes” en lugar de “tú debes”). No criticar, aun cuando no se esté de acuerdo con lo que él o la adolescente. • Los anticonceptivos reversibles de acción prolongada (implantes y DIU), pueden ser una buena opción para adolescentes y jóvenes porque, son muy efectivos; no requieren ninguna acción por parte de las usuarias; son de larga duración, rápidamente reversibles y las otras personas no se enteran de que la adolescente está usando un método anticonceptivo.4 Método Ventajas para los y las adolescentes Dispositivo Intrauterino de Cobre DIU – Cu (T de cobre) Es una buena opción para las adolescentes porque: Implante hormonal subdérmico Inyectables Hormonales - Son muy efectivos. - No requieren ninguna acción por parte de la usuaria. - No tiene que planear por adelantado las relaciones sexuales. - Son rápidamente reversibles. - Es confidencial, solo la usuaria sabe que está usando el método. - Se puede colocar inmediatamente luego de un evento obstétrico (postaborto y postparto). - El método es reversible. - Puede interrumpirse en cualquier momento, ya sea para cambiar a otro método o para quedar embarazada. - Es privado. 1 Organización Panamericana de la Salud 2 Cuidados y recomendaciones específicos en adolescentes - Las adolescentes que no hayan tenido embarazos previos o que tengan una talla menor de 140 cm. tienen mayor riesgo de expulsión del DIU. - La colocación del DIU puede resultar dolorosa por lo que se debe administrar analgésicos luego se su inserción. - Durante las 3 semanas que siguen a la colocación existe un riesgo de infección por contaminación bacteriana menor del 1%. - Debe explicarse a las adolescentes que es de esperar un cambio en el sangrado menstrual (el 20% puede tener amenorrea y hasta el 50% sangrado irregular). - No suelen producirse cambios en el peso, alteraciones del humor o de la libido. - Se debe recomendar a las adolescentes que deben cuidar el sitio y el brazo donde se ha insertado el implante para evitar complicaciones. - La edad en si no constituye una razón médica para negar cualquier método a las y los adolescentes. Para ayudar a determinar si adolescentes con ciertas condiciones medicas o características pueden usar de manera segura un método anticonceptivo en particular, consulte los Criterios Médicos de Elegibilidad para el uso de anticonceptivos, quinta edición. 5 Recomendaciones generales Se debe tener especial cuidado si tiene varias parejas sexuales dado que puede incrementar el riesgo de ITS, por lo que debe recomendarse el uso combinado con el condón de todos los métodos: - Ante la posibilidad de olvido o fallo del método se debe orientar sobre la anticoncepción oral de emergencia (AOE- PAE) y en lo posible entregarla previamente. (OPS), & C. F. (2019). Planificación familiar: Un manual mundial para proveedores (Tercera ed.). Baltimore y Washington: OMS Jiménez., M. R. (Mayo de 2015). Anticoncepción ¿Qué necesitan los adolescentes? ADOLESCERE. Revista de Formación Continuada de la Sociedad Española de Medicina de la Adolescencia, II(2). doi:https://www.adolescenciasema.org/wp-content/uploads/2015/06/adolescere-2015-vol3-n2_69-79_Anticoncepcion.pdf 3 Organización Panamericana de la Salud. (2010). Estrategia y plan de acción regional sobre los adolescentes y los jóvenes 2010 – 2018 (Primera ed.). (OPS, Ed.) Washington: OPS 4 OPS. op. cit. 5 OMS/OPS. (2018). Recomendaciones sobre prácticas seleccionadas para el uso de anticonceptivos, tercera edición [Selected practice recommendations for contraceptive use, 3rd edition]. 43 - A algunas jóvenes les resulta particularmente difícil tomar anticonceptivos orales regularmente, puesto que pueden tener limitaciones para mantener la confidencialidad del método. - Puede generar en algunos casos incremento de peso por lo que se debe considerar este tipo de información durante la orientación. - Puede mejorar los dolores del síndrome de tensión premenstrual. - Puede mejorar la irregularidad menstrual. - Puede mejorar el acné no complicado. Anticonceptivos orales de emergencia (AOE) o píldoras anticonceptivas de emergencia (PAE): - Las adolescentes pueden tener menos control que las mujeres mayores en - Las adolescentes pueden estar más cuanto a tener relaciones sexuales sin el uso de métodos anticonceptivos. expuestas a tener relaciones sexuales sin 6 Pueden necesitar PAE con mayor frecuencia. Si están disponibles, el uso de métodos anticonceptivos. suminístreles PAE por anticipado, para que las utilicen cuando sea - Pueden necesitar PAE con mayor necesario. frecuencia. Si están disponibles, suminístreles PAE por anticipado, para que - Las PAE pueden ser utilizadas siempre que se hayan tenido relaciones sexuales sin protección, o contra su voluntad, o si ocurrió una equivocación las utilicen cuando sea necesario. con un método anticonceptivo. - Las PAE pueden ser utilizadas siempre que se hayan tenido relaciones sexuales sin - Las adolescentes podrían necesitar en particular las AOE - PAE debido a las altas tasas de relaciones sexuales forzadas, al estigma asociado a la entrega protección, o contra su voluntad, o si de anticonceptivos, la limitada capacidad de planificar las relaciones hubo un error al utilizar algún método sexuales y a los errores con el uso de los anticonceptivos. anticonceptivo. - La PAE no es un método de uso regular sino de emergencia, requiere orientación en su uso. Condones masculinos y femeninos - Previenen el embarazo y las ITS, incluido el VIH. - Se consiguen fácilmente y son asequibles y convenientes para las relaciones sexuales ocasionales. Menos Efectivo Anticonceptivos hormonales orales Métodos basados en el conocimiento de la fertilidad - Las adolescentes son más propensas a olvidar tomar las píldoras y por ello pueden necesitar apoyo y orientación. - El uso recurrente de AOE - PAE es una indicación de que la adolescente requiere más información y asesoramiento sobre otras opciones anticonceptivas de uso regular. - Los hombres adolescentes y jóvenes suelen tener poca habilidad para usar los condones correctamente, y por tanto pueden requerir práctica para colocarse los condones. - Las adolescentes mujeres suelen tener barreras y limitaciones para el uso del condón femenino; se debe orientar sobre las características y ventajas del método. - En lo posible realice la práctica y demostración si se dispone de modelos. Hasta que una adolescente no tenga ciclos menstruales regulares, los métodos basados en el conocimiento de la fertilidad no deberían ser utilizados o ser utilizados con mucho cuidado dado que no se tiene mucha oportunidad para que puedan programar cuando tener relaciones sexuales. Todos los métodos anticonceptivos temporales, son seguros para los adolescentes y jóvenes. De acuerdo con recomendaciones internacionales se debe utilizar un método de larga duración para la prevención del embarazo, más un método de barrera para la prevención de ITS y el VIH (DOBLE PROTECCIÓN). 6 UNESCO. (2017). Embarazo precoz y no planificado y el sector de la educación,REVISIÓN DE LA EVIDENCIA Y RECOMENDACIONES (Primera ed.). Paris: UNESCO. 44 INFORMACIÓN SOBRE RIESGOS ASOCIADOS A UN EMBARAZO/ PARTO/ POST-PARTO EN LA ADOLESCENCIA • Para la madre adolescente: - Mayor riesgo de infecciones, hipertensión arterial, aborto, parto prematuro, complicaciones durante el parto y el puerperio. - Bajo nivel educativo y fracaso escolar (abandono de estudios). - Depresión. - Mayor mortalidad - Mayor vulnerabilidad socioeconómica. - Reingreso al círculo de pobreza - Mayor inestabilidad con la pareja a corto y largo plazo - Riesgo de ser victima de violencias. • Para el recien nacido(a): - Prematuridad, bajo peso al nacer, muerte súbita, infecciones. - Mortalidad perinatal y neonatal. - Violencia infantil. INTERVENCIONES/ESTRATEGIAS COSTO-EFECTIVAS PARA PREVENIR EMBARAZOS NO INTENCIONALES EN LA ADOLESCENCIA 1. Acceso pleno a Educación Integral en Sexualidad (EIS) dentro y fuera de la escuela y que contemple los 8 conceptos clave (ver. Página 40). 2. Estrategias dentro y fuera del establecimiento de salud y apoyo comunitario para garantizar el acceso universal a servicios esenciales en salud sexual y reproductiva incluyendo la disponibilidad asegurada y acceso a Métodos Anticonceptivos modernos. 3. Mantener a las niñas y adolescentes en la escuela. 4. Influir sobre las normas culturales y sociales que respaldan prácticas nocivas: Embarazo infantil forzado (EIF), Maternidad infantil forzada (MIF) y Matrimonios y uniones infantiles tempranas forzadas (MUITF) 5. Informar a las adolescentes sobre los servicios de Interrupción Legal del Embarazo (ILE) en el marco de la Sentencia Constitucional 0206/2014. 6. Promover y mejorar la comprensión de la comunidad sobre los peligros del aborto inseguro. 7. Desarrollar estrategias para mejorar la comunicación entre padres/madres e hijos(as). 8. Desarrollar estrategias de prevención y atención de las violencias en todas sus formas. 45 SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA CUADRO DE PROCEDIMIENTOS 3: EVALUAR TRASTORNOS MENSTRUALES EN MUJERES ADOLESCENTES PREGUNTAR: En caso afirmativo: PREGUNTAR: • ¿Tiene sangrado vaginal anormal?, ¿es abundante y con coágulos? • ¿Tiene dolor intenso durante la menstruación? • ¿Los ciclos menstruales son irregulares? • ¿A qué edad ha iniciado sus ciclos menstruales? • Duración del ciclo menstrual: - ¿Menos de 21 días? - ¿Más de 35 días? • Duración del periodo menstrual. - 2 días o menos. - 7 días o mas. • ¿Ausencia de sangrado en 3 ciclos o 6 meses? • ¿Está muy irritable o de mal humor? • Los pechos ¿están sensibles o le duelen? • ¿Tiene distensión abdominal? • ¿Tiene vómitos? OBSERVAR: • Palidez palmar. • Fiebre. • Dolor abdominal. • Sangrado vaginal abundante, con coágulos y/o restos de membranas. • Compromiso del estado general. • Tiene clasificación de PROBABLE EMBARAZO. CLASIFICAR ¿TIENE SANGRADO VAGINAL ANORMAL U OTRO PROBLEMA RELACIONADO CON LA MENSTRUACIÓN? EVALUAR CLASIFICAR Sangrado vaginal con coágulos y/o membranas y uno o más de los siguientes: • Dolor abdominal. • Palidez palmar. • Fiebre. • Compromiso del estado general. HEMORRAGIA GENITAL Si los ciclos menstruales se han iniciado hace más de 2 años, uno o más de los siguientes: • Duración del ciclo: - Menos de 21 días. - Más de 35 días. • Duración de la menstruación. - 2 días o menos. - 7 días o más. TRATAR Refiera DE EMERGENCIA al hospital. Evalúe según el Cuadro de Procedimientos 9. EVALÚE Y DETERMINE EL RIESGO DE LAS MUJERES CON HPME y medidas de EMERGENCIA (Pág.123 - 125). Refiera al hospital o especialista para evaluación Si los ciclos menstruales se han iniciado hace menos de TRASTORNO DEL dos años, oriente a la adolescente que, al inicio, los CICLO MENSTRUAL ciclos son generalmente irregulares, tanto en la duración del ciclo, como en la cantidad de la menstruación. Ausencia de menstruación durante 3 ciclos o durante 6 meses, sin evidencia de embarazo. Si antes de la menstruación presenta uno o más de los siguientes: • Dolor en las mamas. • Dolor en hipogastrio durante la menstruación. • Distensión abdominal. • Vómitos. SÍNDROME PREMENSTRUAL/ DISMENORREA • En caso de dolor, administre Ibuprofeno-400 mg o Paracetamol-500 mg cada 8 horas por 2 días. • Promocione estilos de vida saludables (Pág. 31, 32, 35). • Recomiende evitar café, tabaco, alcohol (Pág. 32). • Consumo de sal sin exageración (Pág. 35). • Consumo de azúcar (Pág. 35 a 37). • Recomiende realizar ejercicio físico regularmente (Pág. 32). • La menstruación se ha iniciado antes de TRASTORNO EN EL INICIO DE LA los 8 años o después de los 16 años. Refiera al hospital o especialista para evaluación. MENSTRUACIÓN 46 CUADRO DE PROCEDIMIENTOS 4: EVALUAR EL RIESGO DE ITS/VIH, EN ADOLESCENTES DE AMBOS SEXOS (SEXUALMENTE ACTIVOS) EVALUAR El/la adolescente ha iniciado su actividad sexual: PREGUNTAR /OBSERVAR: • ¿Ha cambiado con frecuencia de pareja sexual? • ¿Utiliza condón o preservativo (masculino – femenino) en todas sus relaciones coitales? - Si lo usa, ¿lo utiliza apropiada y correctamente? • ¿Usa drogas intravenosas? • ¿Ha perdido peso? • ¿Tiene fiebre?, ¿Ha durado más de un mes? • ¿Ha sido forzada/o a mantener relaciones sexuales? • ¿Tiene úlceras en cavidad oral o mucosas? • ¿Vive “en situación de calle”? Signos / síntomas Hombre: • ¿Secreción uretral? • ¿Dolor / ardor al orinar? • ¿Lesiones en región anal / genital?: • ¿Úlceras? ¿Ampollas? ¿Verrugas? • ¿Masas o ganglios inguinales palpables? Mujer: • ¿Flujo vaginal anormal? ¿Grisáceo? ¿Amarillento? ¿Purulento? • ¿Picazón o ardor vulvar? • ¿Dolor / sangrado vaginal después de las relaciones sexuales? • ¿Lesiones en región genital y o anal? • ¿Úlceras? ¿Ampollas? ¿Verrugas? • ¿Masas o ganglios inguinales? • También preguntar si la pareja presenta los signos y síntomas descritos. CLASIFICAR ACTIVIDAD SEXUAL: CLASIFICAR Ha iniciado relaciones sexuales y uno o más de los siguientes: Masculino: • Secreción uretral. • Dolor / ardor al orinar. • Lesiones en región / anal genital. • Úlceras - Ampollas - Verrugas. • Masas o ganglios inguinales. Femenino: • Flujo vaginal anormal: amarillento grisáceo o purulento. • Picazón o ardor vulvar. • Dolor / sangrado vaginal después de tener relaciones sexuales. • Lesiones en región genital y/o anal. • Masas o ganglios inguinales. ITS / PROBABLE VIH Ambos sexos: • Pérdida de peso o enflaquecimiento acentuado. • Úlceras en cavidad oral u otras mucosas. Ha iniciado relaciones sexuales y uno o más de los siguientes: • No emplea condón o no sabe cómo usarlo. • Varias parejas sexuales. • Relaciones con personas desconocidas. • Ha sufrido violencia sexual. • Pareja cursa con ITS. • Uso de drogas intravenosas. • Vive “en situación de calle”. • Presenta uno o más factores de riesgo: F.A.C.T.O.R.E.S.(++). ALTO RIESGO DE ITS/ VIH • Ninguno de los anteriores. BAJO RIESGO DE ITS/VIH TRATAR • Garantice confidencialidad. • Negocie con el / la adolescente la forma y necesidad de hacer conocer a sus padres o familiares sobre el problema. • Realice el manejo sindrómico de las ITS (Pág. 46, 84). • En caso de no poder realizar manejo sindrómico de las ITS: refiera de EMERGENCIA al Hospital. • Averigüe sobre personas con las que ha tenido contacto sexual. • Evalúe y trate a la pareja. • Realice exámenes de laboratorio para ITS/ VIH y sífilis. • Ofrezca información sobre la prevención general de las ITS/VIH (Pág. 48). • Si ha perdido peso o presenta enflaquecimiento acentuado o úlceras en cavidad oral u otras mucosas: Refiera DE EMERGENCIA AL HOSPITAL. • Ofrezca información sobre la prevención general de las ITS/VIH y/o anticoncepción. (Págs. 48, 41, 42). • Realice exámenes de laboratorio para ITS/VIH y sífilis. • Evalúe a la pareja. • Indique control dentro de los 7 días. • Entregue condones. • Si existe sospecha de violencia sexual, violencia física: Aplique Cuadro de Procedimientos 7 (Pág. 72 a 74). • Ofrezca información sobre la prevención de las ITS/VIH. • Administre vacuna contra el VPH si tiene 10 años. • Brinde información y orientación en anticoncepción (Págs. 41, 42). • Entregue condones. • Consentimiento informado para otros métodos. • Motive la participación de la pareja. 47 MANEJO SINDRÓMICO DE LAS ITS Factores de riesgo (Pareja con flujo uretral, menor de 21 años, múltiples parejas sexuales, pareja nueva en tres meses previos, relaciones sexuales no protegidas): SÍNDROME Flujo vaginal (sin Factores de Riesgo) Vaginosis bacteriana Tricomoniasis Candidiasis vaginal SÍNTOMAS/SIGNOS • • • • Flujo vaginal anormal. Picazón vaginal. Dolor al orinar. Dolor durante el acto sexual. Flujo vaginal (con Factores de Riesgo) Gonorrea Clamidiasis Flujo uretral (Gonorrea, Clamidiasis*, uretritis no gonocócica*) Úlcera genital (Sífilis primaria y secundaria, Chancroide, Herpes genital) Dolor abdominal bajo (Gonorrea, Clamidiasis) Edema en escroto (Gonorrea, Clamidiasis) Bubón inguinal (Linfogranuloma venéreo*, Chancroide**) • Flujo por la uretra. • Con o sin dolor al orinar. • Llagas, heridas y/o ampollas en genitales. • • • • Dolor abdominal bajo. Dolor durante el acto sexual. Flujo vaginal anormal. Temperatura mayor a 38oC. • Hinchazón y dolor en escroto. • Hinchazón dolorosa en la ingle. • Ganglios linfáticos inguinales hinchados. • Abscesos fluctuantes. • Úlceras. TRATAMIENTO Sin factores de riesgo (FR): • Metronidazol 2 g vía oral, dosis única (4 comp. de 500 mg); (en vaginosis, 500mg VO c/12 h x 7 días). • Si existe picazón vaginal y/o flujo grumoso: Agregar clotrimazol 100 mg vía vaginal, una vez al día, antes de dormir, durante 7 días. Con factores de riesgo : • Ceftriaxona 250 mg vía intramuscular, dosis única; MÁS • Azitromicina 1 g vía oral, dosis única; MAS • Metronidazol 2 g vía oral, dosis única (o tinidazol 2 g vía oral, dosis única). • Si existe picazón vaginal y/o flujo grumoso: Agregar clotrimazol 100 mg vía vaginal, una vez al día, antes de dormir, durante 7 días. Embarazo: No emplear metronidazol durante el primer trimestre. • Ceftriaxona 250 mg vía intramuscular, dosis única (alternativa, Cefixima 400 mg VO dosis única); MÁS • Azitromicina 1 g vía oral, dosis única ó Doxiciclina 100 mg por vía oral, cada 12 h, por 7 días. * Úlcera genital confirmada • Penicilina benzatínica 2.400.000 UI vía intramuscular, dosis única; (Niños: 50.000 U/kg VIM, dosis única) MÁS • Azitromicina 1 g vía oral, dosis única o Ceftriaxona, 250 mg VIM, dosis única. • Ante alergia a la penicilina: Eritromicina, 500 mg VO c/6 hs por 14 días o Doxiciclina 100 g VO c/12 hs por 14 días. Lesión vesicular confirmada • Aciclovir, 400 mg vía oral, 3 veces/día por 7 – 10 días. (Herpes recurrente: Aciclovir 400mg c/8h x 5 días). • Durante el embarazo: Aciclovir, administrar desde las 36 semanas de gestación. Dolor abdominal bajo confirmado, sin cuadro de emergencia (ej. apendicitis, peritonitis) • Ceftriaxona 250 mg vía intramuscular, dosis única; MÁS • Azitromicina 1 g vía oral, dosis única; ó Doxiciclina 100 mg, vía oral, dos veces al día (cada 12 h) por 14 días; MAS • Metronidazol 500 mg vía oral, dos veces al día (cada 12 h) por 14 días. Embarazo: No emplear doxiciclina ni metronidazol durante el primer trimestre. • Ceftriaxona 250 mg vía intramuscular, dosis única; MÁS • Azitromicina 1 g vía oral, dosis única. • Doxiciclina 100 mg vía oral, cada 12 h durante 21 días (Embarazo: eritromicina 500mg oral c/6h x 21 días). * No emplear doxiciclina en el embarazo y ni en menores de 16 años. • Azitromicina 1g vía oral, dosis única ó Ceftriaxona 250mg VIM, dosis única. ** Ref: Frieden R, Jaffe H, Cono J, Richards C, et al. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, CDC, 2015. MMWR Recomm Rep 2015;64 SUMINISTRE CONDONES (Doble protección) 48 Síndrome Ano-genital SÍNDROME SÍNTOMAS/SIGNOS En las personas con prácticas anales receptivas y más frecuentemente en varones y mujeres trans, pueden verse manifestaciones ano rectales de ITS. Las etiologías pueden ser: C. trachomatis (cepas de linfogranuloma venéreo), gonococia, virus Herpes simplex (VHS), sífilis, Mycoplasma genitalium, VPH. Pueden requerir ano o rectoscopía para visualización de lesiones y toma de muestras además de causas no descartar infecciosas. * Síntomas ano-rectales: dolor y/o secreción anal, vesículas, úlceras, tumoraciones, tenesmos, constipación (alternancia con diarrea en proctocolitis). 3 presentaciones: • Con ulcera (Sifilis, Herpes). • Con secreción sin lesiones. • Con verrugas. TRATAMIENTO Con Úlcera: • Prueba RPR para sífilis: Si es reactivo 1:8 o mayor: • Sífilis: Penicilina benzatínica 2,4 Millones IM cada semana por 3 semanas consecutivas (+ tratamiento de VHS). • Hacer seguimiento con una prueba de RPR después de los 3 meses para ver si los títulos bajaron. • Herpes: Aciclovir 400mg c/8hs VO x 10 días (+ tratamiento de sífilis). Secreción anal: • De elección: Ceftriaxona 250-500 mg IM + Azitromicina 1g, dosis única. • Alternativo: Ceftriaxona 250-500 mg IM (o cefixime 400 mg vo), dosis única. • Persistencia: Doxiciclina 100 mg c/12hs VO x 7 días + Metronidazol 2 g, VO dosis única. Con factores de riesgo : • Si son condilomas planos por sífilis secundaria tratar con: Penicilina benzatínica 2,4 Millones IM. • Referir a especialista en proctología. * Adaptado de “Guía: Recomendaciones de diagnóstico, tratamiento, prevención y vigilancia de las Infecciones de Transmisión Sexual”. Ministerio de Salud. Uruguay, 2019. RECOMENDACIONES PARA TRATAMIENTO DE LOS CONDILOMAS GENITALES EN EL ESTABLECIMIENTO DE SALUD • Aplicar podofilina al 25% en las verrugas, teniendo cuidado de no aplicarla en la piel normal o en mucosas. • Dejar que la podofilina actúe durante 4 horas, luego lavarla con abundante agua tibia. • Realizar las aplicaciones de podofilina, en el establecimiento de salud cada semana, hasta un máximo de 6 semanas. • Pregunte si tiene la vacuna contra el VPH (10 años de edad). • EN EL HOGAR (AUTOAPLICACIÓN) • El usuario debe aplicarse solución o gel de podofilina al 0,5%, en las verrugas, teniendo cuidado de no aplicarla en la piel normal o mucosas. • La aplicación de podofilina al 0,5% debe ser realizada 2 veces al día durante 3 días consecutivos, luego dejar 4 días sin realizar las aplicaciones. • Luego de la aplicación de la podofilina, dejar que actúe durante 4 horas y luego lavar con agua tibia. • Lavarse las manos con agua y jabón después de cada aplicación en la zona afectada. • Repetir este procedimiento durante 4 ciclos como máximo. Durante el embarazo: Ácido tricloroacético glacial al 50%, aplicaciones diarias hasta resolución del cuadro, realizada por el personal de salud. 49 MEDIDAS GENERALES PARA PREVENIR LAS ITS/VIH ¿Qué significa? ¿Cuál es su efectividad? POSTERGAR EL INICIO DE ACTIVIDAD SEXUAL No tener relaciones sexuales hasta que se haya alcanzado un adecuado grado de madurez emocional, psicológica y física. 100% USAR CONDÓN EN TODA RELACIÓN SEXUAL Y EN CADA TIPO DE RELACIÓN, EN COMBINACION CON OTRO MÉTODO ANTICONCEPTIVO Uso correcto del condón masculino o femenino en todos los contactos sexuales (oral, vaginal, anal). Promoción de la “Doble protección”. REALIZAR PRUEBAS DE LABORATORIO PARA VIH, SIFILIS Acudir al establecimiento de salud para realizar prueba rápida de VIH y SIFILIS en sangre. Aproximadamente el 98%. Comentarios • El/la adolescente debe estar consciente que él o ella son los que deben decidir el tener o no relaciones sexuales y que no pueden ser obligados/as a tenerlas. • No es 100% Seguro. • Reduce el riesgo de ITS/VIH y embarazo (doble protección). • Ofrece menor protección frente a la Chlamydia trachomatis, virus del papiloma y herpes genital. Recomendar la prueba rápida, para Sífilis y VIH. • La prueba debe ser realizada con el consentimiento Elevada sensibilidad para informado del/la usuario/a y son confidenciales. detectar anticuerpos contra • El conocer que una persona está infectada con el VIH, le el VIH. permite tomar precauciones para no contagiar a su compañero/a sexual. 50 RIESGOS SOCIALES CUADRO DE PROCEDIMIENTOS 5: EVALUAR RIESGO DE CONSUMO DE ALCOHOL, TABACO Y SUSTANCIAS - ADOLESCENTES DE AMBOS SEXOS EVALUAR • ¿Consume tabaco / alcohol / thinner , clefa, gasolina, marihuana u otros en forma regular? • ¿Si no los consume ahora, los ha consumido antes? • ¿En la familia se consume tabaco, alcohol / drogas? • ¿Su grupo de amigos consume tabaco/ alcohol / drogas? • ¿Ha sufrido eventos traumáticos: crisis familiar o pareja / duelo reciente / desintegración familiar / violencia? • ¿Vive en “situación de calle”? • ¿Ha abandonado el colegio? • ¿Los padres son muy estrictos, permisivos o distantes / ausentes? • ¿Tiene fácil acceso a estas sustancias? OBSERVAR: • El / la adolescente acepta que consume tabaco, alcohol, o drogas en forma regular. Descuido personal extremo. CLASIFICAR PREGUNTAR: Dos o más de los siguientes: • Uso previo de sustancias. • Familia y /o amigos que consumen tabaco, alcohol, otras sustancias. • Eventos traumáticos. • Adolescente en "situación de calle". • Abandono escolar. • Padres muy estrictos / permisivos / ausentes • Fácil acceso a sustancias. • Descuido personal extremo. • Presenta uno o más factores de riesgo: F.A.C.T.O.R.E.S.(++). • Ninguno de los anteriores. CLASIFICAR TRATAR CONSUMO DE SUSTANCIAS • Refiera al Hospital o a un servicio especializado (PSIQUIATRÍA) • Negocie con el/la adolescente la forma y necesidad de hacer conocer a sus padres o familiares sobre el problema. ALTO RIESGO PARA CONSUMO DE SUSTANCIAS BAJO RIESGO PARA CONSUMO DE SUSTANCIAS • Informe a los adolescentes sobre los efectos que trae el uso de sustancias (Pág. 50). • Promocione estilos, Recomiende que evite las ocasiones en las que hay disponibilidad de alcohol o drogas. • Solicite el nombre de 2 adultos de su confianza y converse con ellos. • Garantice confidencialidad aclarando la posibilidad de requerir apoyo de los padres. • Promueva conductas de autodeterminación (Pág. 39). • Informe a los adolescentes sobre los efectos que trae el uso de sustancias (Pág. 50). • Promocione estilos de vida saludables (Pág. 31, 32, 35). • Promueva conductas de autodeterminación (Pág. 39). 51 EFECTOS A LARGO PLAZO DEL ABUSO DEL CONSUMO DE ALGUNAS SUSTANCIAS SUSTANCIA Alcohol Tabaco EFECTOS A LARGO PLAZO EFECTOS A LARGO PLAZO SUSTANCIA • Insomnio. • Pérdida de peso. Problemas cutáneos: acné, arañas vasculares, rinofima (crecimiento de la nariz). • Náuseas. • Infarto cardíaco, accidentes vasculares cerebrales. • Alteraciones en la memoria: "lagunas" mentales. • Impotencia sexual. • Impotencia sexual. • Convulsiones. • Cirrosis (enfermedad del hígado). • • Violencia. Hepatitis e infección por VIH cuando la droga se usa inyectada con jeringas contaminadas. • Disrupción familiar. • Ansiedad, inquietud. • Abandono escolar. • Anhedonia: Incapacidad para experimentar placer. • Cáncer • Depresión. • Otros problemas pulmonares: Enfisema, no puede respirar bien. • Psicosis y alucinaciones. • Dependencia psicológica: deseo imperioso de consumir la droga. • Náuseas y sangrado nasal. • Dolor de cabeza, debilidad muscular y dolor abdominal. • Conducta violenta. • Disminución paulatina del olfato. • Hepatitis, daño pulmonar y renal. • Dificultad para el control de esfínteres. • Daño cerebral irreversible. • Gastritis, esofagitis. • Pérdida del apetito, desnutrición. • • Dientes teñidos, mal aliento. • Infarto cardiaco. • Cataratas. • Envejecimiento de la piel. Cocaína Inhalantes (thinner, clefa, etc.) 52 CUADRO DE PROCEDIMIENTOS 6: EVALUAR RIESGO DE DEPRESIÓN EN LOS/LAS ADOLESCENTES EVALUAR SI EL ADOLESCENTE PRESENTA ALGÚN FACTOR DE RIESGO (FACTORES), PREGUNTAR, OBSERVAR: OBSERVAR: • • • • Descuido personal evidente. Se lo ve triste y deprimido. Llora con facilidad. Heridas y cicatrices. TRATAR DEPRESIÓN GRAVE CON RIESGO DE SUICIDIO • Refiera DE EMERGENCIA al Hospital o a un centro especializado (Hospital Psiquiátrico) acompañado por otra/s persona/s. • Negocie con el/la adolescente la forma y necesidad de hacer conocer a sus padres, o familiares sobre el problema. • Establezca contacto con la familia. SIGNOS DE ALERTA DE DEPRESION • Elogie el hecho de acudir al centro. • Negocie con el/la adolescente la forma y necesidad de hacer conocer a sus padres, o familiares sobre el problema. • Establezca contacto con la familia. • Recomiende actividades que eviten el aislamiento, recomiende que continúe asistiendo a clases y que realice actividades sociales. • Promocione estilos de vida saludable (Pág. 31, 32, 35). • Si existe sospecha de violencia sexual: Aplique el Cuadro de Procedimientos 7 (Pag. 72 a 74). • Intento suicida reciente. CLASIFICAR • ¿Cómo está su rendimiento en el colegio? • ¿Tiene cambios en el patrón del sueño durante las últimas dos semanas? (No puede dormir, despierta muy temprano, duerme mucho) • ¿Está realizando sus actividades habituales las últimas dos semanas? (comer normalmente, ir al colegio, practicar deportes, etc.) • ¿Fue víctima de BULLYING? • ¿Ha sufrido algún evento traumático durante los últimos 3 meses? (muerte de un ser querido, separación de algún familiar o de la pareja, violencia física, sexual o psicológica, aborto reciente, etc.) • ¿Se ha fugado de su casa? • ¿Habla frecuentemente de la muerte o suicidio durante las últimas dos semanas? • ¿Existen antecedentes familiares de depresión o suicidio? realizado un intento suicida • ¿Ha recientemente? CLASIFICAR Se ve triste y deprimido/a y presenta dos o más de los siguientes: • Antecedentes familiares de depresión o suicidio. • El /la adolescente habla frecuentemente de muerte o suicidio. • Existió un evento traumático reciente. Se ve triste y deprimido/a y presenta dos o más de los siguientes: • Cambios en el patrón del sueño. • Ha dejado de realizar sus actividades habituales. • Se ha fugado de la casa. • Descuido personal evidente. • Llora con facilidad. • Bajo rendimiento en el colegio. • Presenta uno o más factores de riesgo (F.A.C.T.O.R.E.S.++). • Si es posible, refiera a un profesional en salud mental (Pág. 54). • Promueva conductas de autodeterminación (Pág. 39). 53 EVALUAR Y TRATAR OTROS PROBLEMAS O ENFERMEDADES • Realizar tratamiento de acuerdo a Normas Nacionales de Atención Clínica (NNAC) y de acuerdo a lineamientos de la Norma Nacional para la Atención Integral y Diferenciada de Adolescentes (AIDA), 2021, si el adolescente presenta otras enfermedades o síntomas, como ser: - • Tos o dificultad para respirar: Bronquitis, neumonía, asma, tuberculosis pulmonar (tos por más de 15 días). Dolor de garganta: Faringitis, amigdalitis. Dolor abdominal agudo: Apendicitis, peritonitis, otras causas. Fiebre: Infecciones virales, bacterianas, malaria, otras causas. Cefalea, migraña. Otros problemas o enfermedades (ITS – acné). Problemas nutricionales. Riesgo de embarazo en la adolescencia. Accidentes, heridas, fracturas, lesiones, etc. Efectos del abuso de alcohol, tabaco y drogas. Manejo de las infecciones de transmisión sexual. FACTORES PROTECTORES. Proyecto de vida. En caso de sospecha de malaria: Tome una muestra de sangre para gota gruesa y prueba rápida, llene el formulario M-1 y proceda al tratamiento de acuerdo a las tablas que se encuentran en las páginas 347, 348. RECOMENDACIONES PARA EL/LA ADOLESCENTE CON ACNÉ Si el/ la adolescente presenta lesiones en la piel de la cara y la espalda: comedones abiertos (puntos negros), comedones cerrados (puntos blancos), o con lesiones inflamatorias como: pápulas, vesículas, nódulos o quistes; recomiende: • Evitar la manipulación de las lesiones. • Usar jaboncillo y shampoo antiseborreico. • Usar cabello corto o recogido, evitando que el cabello tenga contacto con las áreas afectadas. • Peróxido de benzoilo para los casos graves (loción, crema). • Antibióticos para casos graves: Eritromicina 500 mg/día (en menores de 11 años) o doxiciclina 100 mg/vía oral/día (11 años y más) durante 2 meses. • Si no mejora, refiera al especialista dermatólogo. 54 Esquema para la evaluación integral de la salud mental y conductual en adolescentes DETECTAR TRASTORNOS DEL DESARROLLO Ev alúe todos los indicadores del desarrollo motor, cognitivo, social, de la comunicación y de la adaptación: Tiene dificultades en: • La escuela (en el aprendizaje, en leer y escribir) • En comunicarse e interactuar con otras personas. • En el autocuidado y las actividades domésticas diarias DETECTAR PROBLEMAS DE FALTA DE ATENCIÓN O DE HIPERACTIVIDAD Evalúe Es: • ¿Demasiado activo? • ¿Incapaz de quedarse quieto por un tiempo? • ¿Se distrae fácilmente, tiene dificultad para completar las tareas? • Se mueve persistentemente? • • • • DETECTAR TRASTORNOS CONDUCTUALES Indague si el adolescente muestra (en forma repetida) comportamiento agresivo, de desobediencia o desafiante, por ejemplo: • Discute con los adultos. • Desafía o se niega a cumplir los pedidos o reglas de los adultos. • Irritabilidad o ira extremas. • Rabietas frecuentes y enconadas. • Dificultad para congeniar con otras personas. • Conducta provocativa. • Niveles excesivos de belicosidad o acoso. • Crueldad hacia animales o personas. • Destrucción grave de la propiedad; provoca incendios. • Roba, miente reiteradamente, falta injustificadamente a la escuela, se fuga del hogar. • Culpa a los demás de sus errores. DETECTAR TRASTORNOS EMOCIONALES Indague si el adolescente ha tenido alguno de estos comportamientos: • ¿Tiene problemas con el estado de ánimo: se siente irritable, abatido o triste o ha perdido el interés o el placer de realizar actividades o tiene sensación de que su vida no tiene sentido? • ¿Tiene pensamientos recurrentes que vuelven una y otra vez? • ¿Ha tenido varios de los siguientes síntomas adicionales la mayoría de los días en las 2 últimas semanas? − ¿Alteraciones del sueño, insmonio o dormir demasiado. − Cambio significativo del apetito o el peso (disminución o aumento). − Creencias de culpa excesiva o de que no tiene ningún mérito. − Fatiga o pérdida de energía. − Menor concentración. − Indecisión. − Agitación observable o inquietud física. − Habla o se mueve más lentamente de lo usual. − Desesperanza. − Pensamientos o actos suicidas. EVALUAR ENTORNO FAMILIAR Evalúe para detectar: • Son los problemas emocionales, conductuales o del desarrollo una reacción a una situación angustiante o atemorizante, o son agravados por esa situación? • Características clínicas o cualquier elemento en la historia clínica que sugieran maltrato o exposición a la violencia. • Algún factor estresante grave reciente o en curso (por ejemplo, la enfermedad o la muerte de un familiar, condiciones de vida y circunstancias económicas difíciles o si es víctima de acoso o agresiones. • Peleas y confrontación frecuente o permanente entre los padres. • Los padres o alguna persona adulta no se encuentran en el ámbito familiar para poner reglas, brindar apoyo u orientación o cuando se encuentran, evaden esta posibilidad. • Negación o infravaloración permanente por parte de los padres. • Acoso, violencia, consumo frecuente de alcohol u otras sustancias en el contexto familiar. • Parentalización o exigencia de cumplimiento de actividades para las cuales el o la adolescente no se encuentra preparado/a. • Exigencia de cumplimiento de actividades que el o la adolescente no quiere, no puede o no debe realizar de acuerdo a su edad y desarrollo. EVALUAR ENTORNO ESCOLAR ¿El niño o adolescente asiste a la escuela? El niño o el adolescente: • ¿Sufre intimidación, acoso o es objeto de burlas? • ¿Es incapaz de participar • aprender? • ¿No quiere o se rehúsa asistir a la escuela? • ¿Es frecuentemente agresivo con sus pares o presenta conductas inapropiadas? Después de obtener el consentimiento del niño o y del del adolescente cuidador, póngase en contacto con los profesores y otro personal escolar. ¿Son afirmativas las respuestas a TODAS las siguientes preguntas? ¿Están los síntomas presentes en múltiples entornos? ¿Han durado por lo menos 6 meses? ¿Son inapropiados para el nivel de desarrollo del adolescente? ¿Hay considerables dificultades en el funcionamiento diario y en el ámbito personal, familiar, social, educativo, ocupacional o de otro tipo? DEBE SER REFERIDO A PROFESIONAL DE PSICOLOGIA (Defensoría de la Niñez y Adolescencia, Servicios Legales Integrales Municipales, establecimiento de salud de mayor complejidad o al Centro Especializado de Prevención y Atención Terapéutica-CEPAT dependiente del SEDEGES). Fuente: Adaptado de “Guía de intervención mhGAP para los trastornos mentales, neurológicos y por consumo de sustancias en el nivel de atención de salud no especializada” v.2.0. Washington, D.C.: OPS; 2017. 55 56 Tablas de presión arterial en adolescentes Valores de Presion Arterial (PA) en varones, por edad y talla Valores de Presion Arterial (PA) en mujeres, por edad y talla Actualizacion: Enero, 2012 Edad en años 12 14 15 16 98 100 102 103 105 106 58 59 60 61 61 62 63 112 114 115 117 119 119 73 73 74 75 76 77 78 80 HTA Etapa 1 115 116 117 119 121 122 123 77 78 79 80 81 81 82 93 HTA Etapa 2 127 128 130 132 133 135 135 90 91 91 93 93 94 95 104 105 59 59 59 60 61 62 62 Pre Hipertension 112 112 114 115 116 118 118 73 73 73 74 75 76 76 HTA Etapa 1 116 116 117 119 120 121 122 77 77 77 78 79 80 HTA Etapa 2 128 128 130 131 132 134 134 89 89 90 91 91 92 10 Talla - cm 132,4 135,0 139,4 144,3 149,2 153,7 156,4 132,4 135,0 139,4 144,3 149,2 153,7 156,4 132,4 134,9 139,0 143,7 148,5 152,9 155,6 132,4 134,9 139,0 143,7 148,5 152,9 155,6 Normal 99 100 102 104 105 107 107 59 59 60 61 62 63 63 Pre Hipertension 113 114 115 117 119 120 121 74 74 75 76 77 78 78 81 HTA Etapa 1 117 118 119 121 123 124 125 78 78 79 80 81 82 82 94 HTA Etapa 2 129 130 132 134 135 137 137 91 91 92 93 94 95 95 Normal 100 101 102 103 105 106 107 60 60 60 61 62 63 63 Pre Hipertension 114 114 116 117 118 119 120 74 74 74 75 76 77 77 HTA Etapa 1 118 118 119 121 122 123 124 78 78 78 79 80 81 HTA Etapa 2 130 130 131 133 134 135 136 90 90 91 92 92 93 11 Talla - cm 139,2 142,0 146,5 151,5 156,4 160,8 163,5 139,2 142,0 146,5 151,5 156,4 160,8 163,5 137,3 139,9 144,3 149,3 154,4 159,0 161,9 137,3 139,9 144,3 149,3 154,4 159,0 161,9 Normal 101 102 104 106 108 109 110 59 60 61 62 63 63 64 Pre Hipertension 115 116 118 120 121 123 123 74 75 75 76 77 78 79 82 HTA Etapa 1 119 120 122 123 125 127 127 78 79 80 81 82 82 83 95 HTA Etapa 2 131 132 134 136 138 139 140 91 92 93 94 95 95 96 Normal 102 103 104 105 107 108 109 61 61 61 62 63 64 64 Pre Hipertension 116 116 117 119 120 121 122 75 75 75 76 77 78 78 HTA Etapa 1 119 120 121 123 124 125 126 79 79 79 80 81 82 HTA Etapa 2 132 132 133 135 136 137 138 91 91 92 93 93 94 12 Talla - cm 145,9 148,4 152,7 157,3 162,0 166,1 168,6 145,9 148,4 152,7 157,3 162,0 166,1 168,6 143,6 146,4 151,1 156,4 161,7 166,6 169,5 143,6 146,4 151,1 156,4 161,7 166,6 169,5 Normal 104 105 106 108 110 111 112 60 60 61 62 63 64 64 Pre Hipertension 117 118 120 122 124 125 126 75 75 76 77 78 79 79 83 HTA Etapa 1 121 122 124 126 128 129 130 79 79 80 81 82 83 83 96 HTA Etapa 2 133 135 136 138 140 141 142 92 92 93 94 95 96 96 Normal 104 105 106 107 109 110 110 62 62 62 63 64 65 65 Pre Hipertension 117 118 119 121 122 123 124 76 76 76 77 78 79 79 HTA Etapa 1 121 122 123 124 126 127 128 80 80 80 81 82 83 HTA Etapa 2 133 134 135 137 138 139 140 92 92 93 94 94 95 13 Talla - cm 149,7 152,1 156,0 160,5 164,9 168,9 171,3 149,7 152,1 156,0 160,5 164,9 168,9 171,3 150,5 153,6 158,7 164,1 169,5 174,2 177,0 150,5 153,6 158,7 164,1 169,5 174,2 177,0 Normal 106 107 109 111 113 114 115 60 61 62 63 64 65 65 Pre Hipertension 120 121 123 125 126 128 128 75 76 77 78 79 79 80 84 HTA Etapa 1 124 125 127 128 130 132 132 80 80 81 82 83 84 84 97 HTA Etapa 2 136 137 139 141 143 144 145 92 93 94 95 96 97 97 Normal 106 106 107 109 110 111 112 63 63 63 64 65 66 66 Pre Hipertension 119 120 121 122 124 125 125 77 77 77 78 79 80 80 HTA Etapa 1 123 123 125 126 127 129 129 81 81 81 82 83 84 HTA Etapa 2 135 136 137 138 140 141 141 93 93 94 95 95 96 14 Talla - cm 151,3 153,6 157,5 161,9 166,3 170,2 172,6 151,3 153,6 157,5 161,9 166,3 170,2 172,6 156,7 159,8 164,8 170,1 175,3 179,8 182,4 156,7 159,8 164,8 170,1 175,3 179,8 182,4 Normal 109 110 112 113 115 117 117 61 62 63 64 65 66 66 Pre Hipertension 122 124 125 127 129 130 131 76 77 78 79 80 80 81 85 HTA Etapa 1 126 127 129 131 133 134 135 81 81 82 83 84 85 85 98 HTA Etapa 2 139 140 141 143 145 147 147 93 94 95 96 97 98 98 Normal 107 108 109 110 111 113 113 64 64 64 65 66 67 67 Pre Hipertension 120 121 122 123 125 126 127 78 78 78 79 80 81 81 HTA Etapa 1 124 125 126 127 129 130 131 82 82 82 83 84 85 HTA Etapa 2 136 137 138 139 141 142 143 94 94 95 96 96 97 15 Talla - cm 151,9 154,3 158,2 162,6 166,9 170,9 173,2 151,9 154,3 158,2 162,6 166,9 170,9 173,2 160,8 163,7 168,5 173,6 178,6 182,9 185,5 160,8 163,7 168,5 173,6 178,6 182,9 185,5 Normal 111 112 114 116 118 119 120 63 63 64 65 66 67 67 Pre Hipertension 125 126 128 130 131 133 134 78 78 79 80 81 82 82 86 HTA Etapa 1 129 130 132 134 135 137 137 82 83 83 84 85 86 87 98 HTA Etapa 2 141 142 144 146 148 149 150 95 95 96 97 98 99 99 Normal 108 108 110 111 112 114 114 64 64 65 66 66 67 68 Pre Hipertension 121 122 123 124 126 127 128 78 78 79 80 81 81 82 HTA Etapa 1 125 126 127 128 130 131 132 82 82 83 84 85 85 HTA Etapa 2 137 138 139 140 142 143 144 95 95 95 96 97 98 Talla - cm 17 97 103 Talla - cm 128,2 130,5 134,4 138,8 143,3 147,4 149,0 128,2 130,5 134,4 138,8 143,3 147,4 149,0 111 102 Talla - cm Talla - cm Presion diastolica (mmHg) Pre Hipertension 100 Talla - cm Created by IPHA, 2011, all rights reserved Presion sistolica (mmHg) Estado Normal 99 Talla - cm 13 Presion diastolica (mmHg) 127,5 129,8 133,7 138,2 142,8 147,0 149,6 127,5 129,8 133,7 138,2 142,8 147,0 149,6 98 Talla - cm Actualizacion: Enero, 2012 Edad en años Normal Talla - cm 11 Presion sistolica (mmHg) Estado Talla - cm 10 Created by IPHA, 2011, all rights reserved 16 152,3 154,6 158,6 162,9 167,3 171,2 173,6 152,3 154,6 158,6 162,9 167,3 171,2 173,6 Normal 108 109 110 111 113 114 115 64 65 65 66 67 67 68 Pre Hipertension 122 122 123 125 126 127 128 78 79 79 80 81 81 82 HTA Etapa 1 125 126 127 129 130 131 132 82 83 83 84 85 85 HTA Etapa 2 138 138 139 141 142 143 144 95 95 96 96 97 98 Talla - cm 163,1 165,8 170,4 175,3 180,2 184,5 187,0 163,1 165,8 170,4 175,3 180,2 184,5 187,0 Normal 114 115 116 118 120 121 122 65 66 66 67 68 69 70 Pre Hipertension 127 128 130 132 134 135 136 80 80 81 82 83 84 84 86 HTA Etapa 1 131 132 134 136 138 139 140 84 85 86 87 87 88 89 98 HTA Etapa 2 144 145 146 148 150 151 152 97 98 98 99 100 101 102 17 Fuente: International Pediatric Hypertension Association (IPHA). Blood Pressure Limits Chart. Acceptable blood pressure values for age and gender. Updated January 2012. 57 La escala de Tanner describe los cambios físicos observados en genitales, mamas y vello púbico, a lo largo de la pubertad en ambos sexos. Esta escala, que está aceptada internacionalmente, clasifica y divide las transformaciones puberales en cinco etapas sucesivas, que van del niño (grado I) al adulto (grado V). Tanner I o prepuberal Sin tejido glandular; la aréola sigue los contornos de la piel del tórax. Edad normalmente de 10 años o menor. Tanner II Botón mamario, con una pequeña zona de tejido circundante glandular; la aréola comienza a ensancharse. Edad entre 10 y 11,5 años. Tanner III La mama comienza a elevarse, y se extiende más allá de los límites de la aréola, que continúa aumentando, pero permanece dentro del contorno mamario. Edad entre 11,5 y 13 años. Tanner IV Elevación y aumento de tamaño de los senos; aréola y pezón forman un montículo secundario que sobresale del reborde de la mama. Edad entre 13 y 15 años. Tanner V La mama alcanza su tamaño definitivo de adulto; la aréola vuelve al nivel de la superficie mamaria, pero el pezón sigue haciendo prominencia. Edad 15 años o mayor. 58 Tanner I o prepuberal Volumen testicular menor de 1,5 ml. Pene pequeño, de 3 cm o menos. Edad normalmente 9 años o menor. Tanner II Volumen testicular entre 1,6 y 6 ml. La piel del escroto se adelgaza, se enrojece y se agranda. La longitud del pene sin cambios. Edad entre 9 y 11 años. Tanner III Volumen testicular entre 6 y 12 ml. El escroto se agranda aún más. El pene comienza a alargarse. Edad entre 11 y 12,5 años. Tanner IV Volumen testicular de entre 12 y 20 ml. El escroto se agranda más y se oscurece. El pene incrementa su longitud, y hay diferenciación del glande. Edad entre los 12,5 y los 14 años. Tanner V Volumen testicular mayor de 20 ml. Escroto y pene de adulto. Edad 14 años o mayor. Vello púbico (masculino y femenino) Tanner I o prepuberal Sin vello púbico. Edad de 10 años o menor. Pequeña cantidad de vello largo y aterciopelado con una ligera pigmentación en la base del pene y el escroto (hombres) o en los labios mayores Tanner II (mujeres). Edad entre 10 y 11,5 años. Tanner III Tanner IV Tanner V El vello se vuelve más grueso y rizado, y comienza a extenderse lateralmente. Edad entre 11,5 y 13 años. Las características del vello son similares a las del adulto; se extiende a través del pubis pero no alcanza los muslos. Edad entre los 13 y los 15 años. El vello se extiende por la superficie medial de los muslos. Edad 15 años o mayor. 59 PATRONES DE CRECIMIENTO OMS 1 • • • • • • 1 Curvas de la OMS. Versión en español. Índice de Masa Corporal - Mujeres – Puntuación Z (5 a 19 años) Índice de Masa Corporal - Varones – Puntuación Z (5 a 19 años) Talla para Edad – Mujeres – Puntuación Z (5 a 19 años) Talla para Edad – Varones – Puntuación Z (5 a 19 años) Peso para Edad – Mujeres – Puntuación Z (5 a 19 años) Peso para Edad – Varones – Puntuación Z (5 a 19 años) 60 61 62 Talla para edad - Mujeres Puntuación Z (5 a 19 años) 63 Talla para edad - Varones Puntuación Z (5 a 19 años) 64 Peso para edad - Mujeres Puntuación Z (5 a 19 años) 65 Peso para edad - Varones Puntuación Z (5 a 19 años) 66 66 67 67 HISTORIA CLINICA SISTEMATIZADA PARA LA ATENCIÓN INTEGRAL DE ADOLESCENTES (10 - 19 AÑOS) 68 69 69 70 VIOLENCIA SEXUAL/FÍSICA Y LA PANDEMIA DE COVID-19 La pandemia de la enfermedad por coronavirus (COVID-19) está teniendo una dimensión sin precedentes para la mayoría de los seres humanos. Los niños, niñas y adolescentes son sin duda un grupo fuertemente afectado por la pérdida de su ritmo de vida habitual que esta alterado por la cuarentena: no asisten a clases, no pueden ir a parques y lugares de esparcimiento, no hacen deporte, y el visitar a sus familiares y amigos es no solamente difícil sino insensato, especialmente la afectación sanitaria en los más pequeños está todavía descubriéndose. Sobre lo difícil de vivir en este escenario, el Ministerio Público informó que la violencia contra las mujeres, niñas, niños y adolescentes se ha agravado durante este periodo de cuarentena. De los 1.743 casos registrados durante este periodo, 1.370 corresponden a delito de violencia familiar o doméstica y 94 casos de violación de infante, niño, niña o adolescente. Esto se suma a los alarmantes datos de 24 infanticidios y 41 feminicidios ocurridos desde inicio de año. Estas cifras confirman lo que ya han revelado numerosos estudios: el hogar puede ser el lugar más violento y peligroso para miles de niños, niñas y adolescentes bolivianos. El confinamiento obligatorio los ha puesto en una situación de aún mayor vulnerabilidad a manos de su propia familia y su entorno más cercano; es decir, de quienes deberían amarlos y protegerlos. La pandemia ha afectado los servicios de protección de la mujer, niñez y adolescencia porque han visto limitada su capacidad de brindar respuesta y asistencia a las víctimas en el afán de evitar propagar el virus y con recursos limitados; y con el cierre de las escuelas y la limitación para acceder a servicios de salud, los profesores y personal de salud tienen menos posibilidades de identificar signos de maltrato y denunciarlos. El efecto es que muchos casos van a quedar en la impunidad y será muy difícil el restituir derechos de estos niños, niñas y adolescentes para que puedan acceder a la atención y apoyo que necesitan. Aunque la mayor parte de los recursos del Estado, sociales, comunitarios e individuales estén ya centrados en responder a la emergencia, no podemos soslayar la responsabilidad de velar por la seguridad y protección de los niños, niñas y adolescentes. Esta responsabilidad esta, como nunca, en manos de los ciudadanos, de las familias, de los vecinos que deben dejar de naturalizar la violencia que ocurre casi frente a sus ojos. No hay, ni habrá ley o política que baste para eliminar la violencia contra la niñez, adolescencia y mujeres sin el compromiso de la población, de los progenitores en primer lugar y de todos quienes sean cercanos a la familia. Esto es especialmente importante en este ambiente de angustia e incertidumbre en la que vivimos todos. Un profesor o profesora tiene los elementos profesionales para detectar si un alumno es víctima, un vecino o un dueño de casa ven agresiones o escuchan un llanto, parientes o amigos perciben el cambio de comportamiento; todos podemos ser cuidadores y todos podemos crear un espacio seguro y de protección en el que no quepan el daño ni la violencia. Es de vital importancia impedir que esta pandemia, ya terrible por sí misma, se convierta también en una crisis de protección de la infancia, niñez y adolescencia. A la hora de continuar o levantar el aislamiento físico, así como otras medidas de respuesta y esfuerzos de recuperación ante el COVID-19, se debe tener en cuenta los derechos de los niños, niñas y adolescentes y ofrecerles una sociedad respetuosa e inclusiva. Comenzando por cada uno de nosotros. El presente artículo fue publicado en el periódico La Razón el 15 de mayo de 2020. Ref.: ¿Qué es la violencia en contra de niñas, niños, adolescentes y mujeres? UNICEF 2019. 71 72 CUADRO DE PROCEDIMIENTOS 7: EVALUAR VIOLENCIA SEXUAL/FÍSICA / AUTOINFLINGIDA, PSICOLÓGICA Y DE PRIVACIÓN EN ADOLESCENTES Y PERSONAS ADULTAS • ¿Alguien le ha tocado alguna parte intima de su cuerpo sin su consentimiento? • ¿Tuvo relaciones sexuales que fueron por voluntad propia? Si presenta lesiones: • ¿Como se produjeron? • ¿Cuándo se produjeron? ¿Es la primera vez? • ¿Dónde se produjeron? (casa, colegio, otro lugar) • Se siente inseguro/a, en su casa o colegio? • ¿Fue golpeado en su casa o colegio? • Ha pensado escaparse de su casa/ colegio? • ¿Alguna vez, se ha escapado de su casa? • ¿Ha recibido gritos, insultos, burlas, amenazas en su casa o en el colegio? • ¿Se ha hecho daño a si mismo? • ¿Logra conciliar el sueño? • ¿Le importa lo que los demás piensen de usted? • Sus padres, tutores, apoderados… ¿consumen sustancias prohibidas? EVALUAR DETERMINAR Lesiones sugestivas de violencia sexual: Lesiones en el cuerpo, boca y cavidad oral, área genital: • Equimosis, Hematomas, sugilaciones, excoriaciones, mordeduras en entrepiernas, glúteos, mamas. • Desgarros en labios mayores, menores, himen. • Sangrado Vaginal. • Cuerpos extraños en genitales y/o ano. Lesiones sugestivas de violencia física: • Equimosis, hematomas, contusiones, heridas cortantes, punzantes, contundentes, punzocortantes, laceraciones, cicatrices, quemaduras, mordeduras en extremidades, cara u otras regiones. • Heridas por arma de fuego. Lesiones sugestivas de violencia autoinfligida (provocadas por la / el mismo adolescente: Lesiones físicas antiguas o nuevas, provocadas por el mismo adolescente, como: cutting, quemaduras, autogolpes tallado corporal, etc. CLASIFICAR Al menos uno de los siguientes: CLASIFICAR PREGUNTAR • Alguien le ha tocado alguna parte intima de su cuerpo, sin su consentimiento. • Tuvo relaciones sexuales que NO fueron por voluntad propia. Puede o no presentar: • Equimosis. • Hematomas. • Sugilaciones. • Excoriaciones. • Mordeduras en las entrepiernas, glúteos, mamas, desgarros en labios mayores, labios menores, himen. • Sangrado Vaginal. • Cuerpos extraños en genitales, ano. VIOLENCIA SEXUAL (Sospecha) TRATAR Si la víctima adolescente de violencia sexual acude al establecimiento de salud: DENTRO DE LAS 72 HORAS (Pág. 77 a 83): • Realice la atención en ambiente tranquilo y privado y determine si la/ el adolescente quiere que los padres estén presentes. Si los padres no están presentes, deben ser acompañados por un tercero (enfermera, trabajadora social). • Obtenga el Consentimiento informado; Si no está presente el padre o tutor, firma la adolescente, si la víctima se encuentra imposibilitada de firmar, debe hacerlo la DNA. • Realice: - Contención emocional (Pág. 77). - Entrevista con escucha activa y ofreciéndole protección en todo momento. - Examen físico. - Recolección de la evidencia médico legal utilizando la caja de evidencias (Pág. 80). Preserve la vestimenta de la víctima. • Cure las lesiones-heridas extra-genitales, para-genitales y genitales (previa recolección de evidencias. Si no puede recolectar evidencias, refiera inmediatamente a otro establecimiento de salud con la competencia). • Realice anticoncepción de emergencia independientemente de su menstruación (Pág. 82 y 106). • Asegure la prevención de ITS-Hepatitis B y Prevención VIH (Pág. 82, 83). • Llene el Certificado Único para Casos de Violencia (física o sexual), como REQUISITO OBLIGATORIO). • Notifique y denuncie inmediatamente a la Policía (FELCV) y a la autoridad competente: (Defensoría de la Niñez y Adolescencia o SLIM) SEGÚN LA RUTA CRITICA. (Pág. 88). • Envíe al IDIF la caja de evidencias con la Policía (FELCV), para asegurar la cadena de custodia (Pág. 81). 73 EVALUAR CLASIFICAR TRATAR DESPUÉS DE LAS 72 HORAS (Pág. 84 a 87): • Atención en ambiente privado y confidencial. • Obtenga el Consentimiento Informado. • Realice la entrevista y el examen físico. • Realice la curación de las lesiones extra-genitales, para-genitales y genitales. • Realice tratamiento de ITS (sindrómico). (Pág. 82, 84). • Refiera al CDVIR para laboratorios y tratamiento de Hepatitis B y VIH (Pág. 83). • Realice interrupción legal del embarazo (ILE) solo con Misoprostol, o Combinados Mifepristona y Misoprostol. (Pág. 85, 86). • Guarde restos ovulares o productos de la ILE (Pág. 87). • Llene el Certificado Único para Casos de Violencia (REQUISITO OBLIGATORIO). • Notifique y denuncie inmediatamente a la Policía (FELCV) y a la autoridad competente (Defensoría de la Niñez y Adolescencia o SLIM) SEGÚN LA RUTA CRÍTICA. (Pág. 88). Una o más de las siguientes lesiones físicas: • Equimosis, hematomas, contusiones, heridas cortantes, heridas punzantes, contundentes, punzocortantes, laceraciones, quemaduras, mordeduras en extremidades, cara u otras regiones, cicatrices. • Heridas por arma de fuego. • Fue golpeado/a en su casa o colegio. • Se siente inseguro/a en su casa o colegio. • Ha pensado escaparse de su casa o colegio o ya se escapó. VIOLENCIA FÍSICA • Trate las lesiones, el dolor, según normas y la capacidad resolutiva del establecimiento de salud. • Llene el Certificado Único para Casos de Violencia (REQUISITO OBLIGATORIO). • Refiera DE EMERGENCIA al hospital si corresponde, según gravedad de lesión, con normas de estabilización y transporte. • Llene el Formulario de Referencia y Contrarreferencia. • Contáctese con la Trabajadora Social de la Red de Salud. • Notifique y denuncie a la autoridad competente (Defensoría de la Niñez y Adolescencia, FELCV u otra institución de protección). • Cite a consulta de seguimiento en 14 días, en casos de resolución en el mismo establecimiento. • Promueva medidas de buen trato y respeto por los derechos (Pág.273). 74 EVALUAR DETERMINAR Lesiones sugestivas de violencia psicológica: • Es víctima de gritos o insultos, amenazas, sufre de confinamiento, noviazgo violento (ejercicio de control de celos). • Tiene cambios de comportamiento emocional: temor inseguridad, se aísla, tiene tristeza, personalidad negativa. Lesiones sugestivas de violencia autoinflingida provocadas por la /el mismo adolescente: • Lesiones físicas antiguas o nuevas, provocadas por el mismo adolescente, como: cutting, quemaduras, autogolpes tallado corporal, etc. Lesiones sugestivas de violencia, de privación o descuido: • Tiene aspecto descuidado en su higiene. • Hay descuido en su salud y nutrición. • Abandono o inasistencia escolar. Factores sugestivos de Ciber-violencias o Violencia Escolar: • Ha sufrido humillación pública, agresiones y/o discriminación dentro o fuera del ámbito educativo, relacionadas o no a redes sociales. • Ha sido víctima de acoso cibernético, extorsión, rumores, mensajes ofensivos u otras acciones en redes sociales y en su entorno real. • Sufre discriminación, insultos, maltrato por su condición física, social, religiosa, cultural o de otra índole. Factores sugestivos de Violencia LGBTIQ+ fóbica: • Ha recibido discriminación, maltrato, humillación pública que vulneran el Articulo 14 de la CPE y las leyes 045, Ley 070 y la Sentencia Constitucional 0076/2017. • Ha sido víctima de discriminación, agresiones verbales o físicas debido a su identidad de género u orientación sexual. CLASIFICAR • Realice la Contención Emocional (Pág. 77). • Refiera al Psicólogo (Hospital), Centro de Salud Mental o Uno o más: • Es víctima de gritos o insultos, amenazas o confinamiento, o noviazgo violento (celos). • Cambios en el comportamiento emocional: temor, inseguridad, aislamiento, tristeza, personalidad negativa. •Lesiones físicas nuevas o antiguas auto-infligidas en el cuerpo (Ej: Cutting, quemaduras, autogolpes, •tallado corporal, etc.). Espontáneamente, adolescente expresa que las lesiones fueron auto-infligidas. • Aspecto descuidado en su higiene • Descuido en su salud y nutrición • Abandono o inasistencia escolar VIOLENCIA • Determine qué tipo de CiberViolencia está sufriendo la/el adolescente (Pág 53). • Evalúe lesiones físicas, • Evalúe salud mental y cambios en VIOLENCIA AUTO INFLINGIDA VIOLENCIA PRIVACIÓN DESCUIDO VIOLENCIA ESCOLAR / CIBERVIOLENCIAS el comportamiento emocional (Ver flujograma (Pág. 54). VIOLENCIA • Determine el grado de violencia y FÓBICA alcance. Defensoría de La Niñez y Adolescencia o SLIM. PSICOLÓGICA • Evalúe salud mental y cambios en el comportamiento emocional (Ver flujograma pag. 54). TRATAR LGBTIQ+ • Realice la Contención Emocional (Pág. 77). • Refiera al Psicólogo (Hospital), Centro de Salud Mental o Defensoría de La Niñez y Adolescencia o SLIM. • Realice la Contención Emocional (Pág. 77). • Refiera al Psicólogo (Hospital), Centro de Salud Mental o Defensoría de La Niñez y Adolescencia o Servicio Legal Integral Municipal (SLIM). • Realice la Contención Emocional (Pág. 77). • Refiera al Psicólogo (Hospital), Centro de Salud Mental o Defensoría de La Niñez y Adolescencia o Servicio Legal Integral Municipal (SLIM). • En casos necesarios coordine con la Dirección Distrital de Educación, Defensoría de la Niñez y Adolescencia, SLIM, Defensoría del Pueblo y/o Policía Boliviana acciones de apoyo dentro de la Unidad Educativa, seguimiento y denuncia. • Realice la Contención Emocional (Pág. 77) • Refiera a la Defensoría de la Niñez y Adolescencia o Servicio Legal Integral Municipal. • En casos necesarios, coordine con la Dirección Distrital de Educación, Defensoría de la Niñez y Adolescencia, SLIM, Defensoría del Pueblo y/o Policía Boliviana acciones de apoyo dentro de la Unidad Educativa, seguimiento y denuncia. 75 76 FLUJO DE ATENCIÓN PARA VÍCTIMAS DE VIOLENCIA SEXUAL (NIÑO, NIÑA, ESCOLAR, ADOLESCENTE, ADULTO Y ADULTO MAYOR) RECEPCIÓN EN EL ESTABLECIMIENTO DE SALUD ATENCIÓN DE EMERGENCIA Terapia psicológica o < 72 Hrs. o 1 o o ¿Tiempo transcurrido entre la agresión y el momento que se presentó la mujer en el servicio? CONTENCIÓN EMOCIONAL: Preferentemente por personal especializado: psicóloga/o. En ausencia de personal especializado: médico/a – enfermero/a. Informar a la víctima sobre los procedimientos y sus derechos. ATENCIÓN CLÍNICA: Consentimiento informado para la realización de exámenes y procedimientos clínicos. o Examen físico o Toma de evidencias/certificado único o Exámenes complementarios >72 Hrs. o Hasta 3 meses (grupo de autoayuda) Después de 3 meses (grupo de autoayuda) ATENCIÓN CLÍNICA: Consentimiento informado para la realización de exámenes y procedimientos clínicos. o Examen físico o Toma de evidencias/certificado único (en caso que sea necesario) o Exámenes complementarios Brindar profilaxis o tratamiento de ITS, incluido Hepatitis B ¿El servicio de salud cuenta con psicología? NO 2 Diagnóstico y tratamiento de VIH: De acuerdo a flujograma de diagnóstico del programa de VIH, casos (+) referir al programa para tratamiento. Diagnóstico y tratamiento sindrómico de ITS Diagnóstico y tratamiento de Hepatitis B Ofrecer profilaxis post exposición al VIH: Compartir la toma de decisiones con la víctima. Brindar anticoncepción de emergencia (AE) SI ¿La víctima cuenta con la copia de la denuncia de violación? SI A solicitud voluntaria realizar Interrupción Legal del Embarazo (S.C. 0206/2014) NO 1 77 ATENCIÓN INTEGRAL, MENORES DE 5 AÑOS, ESCOLARES, ADOLESCENTES, ADULTOS Y PERSONAS ADULTAS MAYORES, VÍCTIMAS DE VIOLENCIA SEXUAL, COMO EMERGENCIA, DENTRO DE LAS 72 HORAS SI FUE VÍCTIMA DE VIOLENCIA SEXUAL (INCESTO O ESTUPRO), ACUDA AL ESTABLECIMIENTO DE SALUD MÁS PRÓXIMO. DENTRO DE LAS 72 HORAS: • Realice la atención de la víctima de violencia sexual (incluye la física y sexual). • Siga el MODELO DE CINCO PASOS: 1. Contención emocional. 2. Entrevista (anamnesis). 3. Examen físico. 4. Recolección de evidencia médico-legal, sin necesidad de requerimiento judicial. (Pág. 81). 5. Siga la “cadena de custodia”. • Tratamiento integral: - Anticoncepción de emergencia. (Pág. 37, 106). - Prevención de ITS/ VIH y Hepatitis B. (Pág. 83, 84). - Tratamiento/curación de las lesiones extra genitales, para-genitales y genitales. • Llene el Certificado Único para casos de violencia (en el marco de la Ley 348) (Pág. 370 373). 1. CONTENCIÓN EMOCIONAL: La violencia sexual es una emergencia médica. Es importante darle a la víctima, la privacidad necesaria para su atención. Conocer los hechos, determinando en principio si hay riesgo vital. Se debe brindar una actitud facilitadora y orientadora, sin juzgarla o reprocharla. Así, se debe evitar dar órdenes, predicar moralismos, expresar opiniones o cualquier actitud que incomode o afecte más a la víctima. Brindar: • Escucha activa con respuesta comprensiva. • Asimilación de la persona afectada con percepción sensible. • Respetar su discurso sin interrumpirle y permitirle periodos de silencio. • Examinar las dimensiones del problema identificando las necesidades actuales y próximas, escuchando las opiniones de la víctima. • Apoyar en la toma de alguna(s) decisión(es) concreta(s). • Preparar a la víctima para el apoyo sostenido a manera de seguimiento psicológico. 78 ATENCIÓN INTEGRAL, MENORES DE 5 AÑOS, ESCOLARES, ADOLESCENTES, ADULTOS Y PERSONAS ADULTAS MAYORES, VÍCTIMAS DE VIOLENCIA SEXUAL, COMO EMERGENCIA, DENTRO DE LAS 72 HORAS 2. ENTREVISTA (RELATO DE LOS HECHOS). • Conduzca a la víctima de violencia sexual, a un consultorio para mantener la privacidad. (La víctima, podrá tener las o los acompañantes que desee). Anamnesis: • Ningún procedimiento médico, debe ser realizado bajo coerción (obtener consentimiento informado). • Establezca una relación de confianza (personal de salud actúa con serenidad, empatía y escucha activa). • Explique a la víctima y/o familiares, que la información que aporten, es crucial para la conducta médica posterior y que se manejará de manera confidencialidad. Pregunte: • Datos generales: nombre, edad, sexo. • Datos del hecho. • Antecedentes gineco-obstétricos. • Estado de la víctima, consciente, bajo efectos de alcohol o drogas, estado mental, etc. • El motivo de consulta y la descripción del hecho debe registrarse entre comillas, tal y como la victima lo cuente, registre de manera textual, antecedido por los vocablos “paciente refiere”; ejemplo: “me botaron al piso”. • EL CERTIFICADO ÚNICO PARA CASOS DE VIOLENCIA (EN EL MARCO DE LA LEY 348), DEBE SER LLENADO POR EL PROVEEDOR DE SALUD QUE ATIENDE A LA VÍCTIMA (Pág. 371-374). 3. EXAMEN FÍSICO. Observar áreas sugerentes de: • Sugilaciones (equimosis por succión, o chupones,) en cuello, región mamaria o genital. • Hematomas y equimosis perineales y/o de áreas próximas. • Hemorragia genital, contusiones, hematomas y/o desgarros (en genitales, área perineal o anal). • Lesiones por traumatismos. • Marcas por mordedura. • Lesiones en la boca, dientes, encías, en la cara (tejidos blandos y duros). • Desgarros en la mucosa oral, originadas por fuerza directa en la cara. • Queilitis (lesiones en las comisuras labiales por carencia de vitaminas y por violencia sexual, física o por negligencia, descuido de los padres o tutores). • Equimosis en paladar blando por contacto con objeto contundente, alimentación forzada por violencia sexual o física. • Lesiones por quemaduras orales y peri-orales. • Huellas sugestivas de violencia sexual anterior (buscar). • Realice examen de la región génito-anal. Orden del examen: zonas extra genitales (cabeza, cuello, tórax), en seguida áreas para-genitales (abdomen, parte anterior de caderas, parte anterosuperior de muslos, monte de venus y glúteos); finalmente, el área genital (genitales externos, periné y región ano-rectal. USE UN DIAGRAMA (Certificado Único para Casos de Violencia). 79 ATENCIÓN INTEGRAL, MENORES DE 5 AÑOS, ESCOLARES, ADOLESCENTES, ADULTOS Y PERSONAS ADULTAS MAYORES, VÍCTIMAS DE VIOLENCIA SEXUAL, COMO EMERGENCIA, DENTRO DE LAS 72 HORAS LLENADO DE LOS DIAGRAMAS. Los diagramas que se encuentran en el Certificado Único para Casos de Violencia corresponden a la silueta de una mujer y de un hombre, además de dos específicos del área genital de la mujer y de la región anal. Estos esquemas se utilizan para anotar las lesiones que se encuentran al examen físico. Al pie de cada uno de ellos existe una referencia numerada de los tipos de lesión encontrada. Describa la lesión observada en el examen físico según la región anatómica correspondiente. SI ADEMÁS HAY UNA AGRESIÓN SEXUAL. se emplearán los esquemas para este propósito en relación c o n e l examen ginecológico y proctológico, siguiendo la misma metodología de los anteriores esquemas en relación con las lesiones observadas REGIÓN GENITAL Y REGIÓN ANORRECTAL FEMENINO UBICACIÓN HORARIA HOMBRE Y MUJER, CUERPO COMPLETO, PLANOS ANTERIOR Y POSTERIOR REGIÓN GENITAL Y REGION ANORRECTAL FEMENINA TIPO DE LESIÓN ENCONTRADA 1. Excoriación, 2. Equimosis. 3. Hematoma. 4. Herida contusa. 5. Herida cortante. 6. Herida punzo cortante. 7. Herida punzante. 8. Herida contuso cortante. 9. Herida de entrada por proyectil disparado por arma de fuego. 10. Herida de salida por proyectil disparado por arma de fuego. 11. Laceraciones. 12. Mordedura humana. 13. Quemadura. Otros: UBICACIÓN HORARIA 80 ATENCIÓN INTEGRAL, MENORES DE 5 AÑOS, ESCOLARES, ADOLESCENTES, ADULTOS Y PERSONAS ADULTAS MAYORES, VÍCTIMAS DE VIOLENCIA SEXUAL, COMO EMERGENCIA, DENTRO DE LAS 72 HORAS 4. RECOLECCIÓN DE EVIDENCIA MÉDICO LEGAL, SIN NECESIDAD DE REQUERIMIENTO JUDICIAL. Cumpla con los siguientes pasos: 81 ATENCIÓN INTEGRAL, MENORES DE 5 AÑOS, ESCOLARES, ADOLESCENTES, ADULTOS Y PERSONAS ADULTAS MAYORES, VÍCTIMAS DE VIOLENCIA SEXUAL, COMO EMERGENCIA, DENTRO DE LAS 72 HORAS 5. SIGA LA “CADENA DE CUSTODIA”: • • • Marque o rotule: quién tomó, a quién se tomó, cuándo se tomó, de dónde se tomó cada muestra y embale correctamente las muestras. Llene el “Acta de Toma de Muestra” y firme conjuntamente la víctima, dos testigos (familiar y otro personal de salud), y autoridad local (fiscal o policía o autoridad comunitaria). Envíe las muestras al Instituto de Investigaciones Forenses (IDIF). Para cada toma de muestra (personal de salud): • Utilice barbijo. • Utilice guantes de látex. • Evite la contaminación (las muestras no deben tocar objetos no estériles). Colección de muestras, evidencias y responsabilidades legales para proveedores/as de salud” Se deben colectar las evidencias, identificarlas, preservarlas y trasladarlas adecuadamente, para ser procesadas técnicamente en las primeras 72 horas luego de ocurrida la agresión sexual. 82 ATENCIÓN INTEGRAL, MENORES DE 5 AÑOS, ESCOLARES, ADOLESCENTES, ADULTOS Y PERSONAS ADULTAS MAYORES VÍCTIMAS DE VIOLENCIA SEXUAL, COMO ATENCIÓN DE EMERGENCIA, DENTRO DE LAS 72 HORAS (Continuación) PREVENCIÓN DE HEPATITIS B, CON INMUNOGLOBULINA DE HEPATITIS B (VACUNA HBIG) PREVENCIÓN DE VIH Cuatro semanas (30 días) Antirretroviral Tenofovir (TDF) Efavirenz (EFV) Lamivudina (3TC) Presentación Dosis Frasco con 30 comprimidos conteniendo los tres antivirales. 300 mg 400 mg 300 mg Vía de administración VO Tomar 1 comprimido cada día por 30 días. Formula Levonorgestrel 1,5 mg. 1 Número de píldoras 12 horas más tarde 2 ------ Combinados de dosis “estándar” que contienen 0,125 o 0,25 mg de levonorgestrel o 0,5 mg de norgestrel más 0,05 mg (50 mcg) de etinil estradiol. 2 2 4 Adolescentes 11 a 19 años. 0,5 ml (5 mcg). Adultos > 20 años. 1,0 ml (10 mcg). ESQUEMA PARA PREVENCIÓN DE ITS HOMBRES / MUJERES ADULTOS 4 Presentación Dosis Vía de administración Penicilina Benzatínica 2,4 millones UI. Dosis única VIM Metronidazol Tabletas de 500 mg, 4 tabletas juntas (2 g). Dosis única VO Ceftriaxona Fco ampolla 1 g. Dosis única VIM Azitromicina Tabletas de 500 mg. Dos tabletas juntas. Dosis única VO Doxiciclina Cápsulas de 100 mg. Una cápsula cada 12 hs, por 7 días VO ------ Levonorgestrel 0,75 mg. Combinados de dosis baja que contienen 0,15 ó 0,25 mg de levonorgestrel o 0,5 mg de norgestrel más 0,03 mg (30 mcg) de etinil estradiol. 0,25 ml (2,5 mcg). Genérico ANTICONCEPCIÓN DE EMERGENCIA Número de píldoras, primera dosis Niños y niñas hasta 10 años. 83 ATENCIÓN INTEGRAL, MENORES DE 5 AÑOS Y ESCOLARES <10 AÑOS, VÍCTIMAS DE VIOLENCIA SEXUAL, COMO ATENCIÓN DE EMERGENCIA, DENTRO DE LAS 72 HORAS (Continuación) ESQUEMA PARA PREVENCIÓN DE ITS NIÑOS/ NIÑAS, DE 5 AÑOS a MENORES DE 10 AÑOS ESQUEMA PARA PREVENCIÓN DE ITS NIÑOS/ AS, MENORES DE 5 AÑOS Genérico Presentación Dosis Vía de administración Genérico Presentación Dosis Penicilina Benzatínica 1 Fco amp de 600.000 UI 600.000 UI IM Penicilina Benzatínica 1 fco amp 1.200.000 UI 1.200.000 UI Metronidazol Tab. de 100 mg 15 – 35 mg/kg/día (2 g, máximo VO dosis única) Ciprofloxacina Tab. de 500 mg 20-30 mg/kg/día (dosis única) Comp 500 mg 5-12 mg/kg/día (dosis máxima 500 mg/día) VO 100 mg c/día VO x 7 días Azitromicina Doxiciclina Cápsula 100 mg 15 – 35 mg/kg/día (2 g máximo, VO, dosis única) Vía de administración IM VO Metronidazol Tab de 100 mg VO Ciprofloxacina Tab. 500 mg 20-30 mg/kg/día (dosis única) VO Comp 500 mg 20 mg/kg (máximo 1 g,) dosis única VO Cápsula 100 mg 100 mg cada 12 horas x 7 días Mayores 8 años (< 45 kg) 2,2 mg/kg/día, cada 12 horas por 7 días VO x 7 días Azitromicina Doxiciclina VO 84 ATENCIÓN INTEGRAL A MENORES DE 5 AÑOS, ESCOLARES, ADOLESCENTES, PERSONAS ADULTAS Y ADULTOS MAYORES, VÍCTIMAS DE VIOLENCIA SEXUAL, COMO ATENCIÓN DE EMERGENCIA, DESPUES DE LAS 72 HORAS DESPUÉS DE LAS 72 HORAS: SI FUE VÍCTIMA DE VIOLENCIA SEXUAL (INCESTO, VIOLACIÓN O ESTUPRO), ACUDA AL ESTABLECIMIENTO DE SALUD MÁS PRÓXIMO. • • • • Administre anticoncepción de emergencia (puede administrarse hasta cinco días luego de la relación sexual). Realice laboratorio para VIH (confirmar estado serológico), prueba rápida y repetir a los 3 meses. Realice el tratamiento de VIH, según norma del programa. Proceda a la recolección de muestras para evidencia médico legal, sin necesidad de requerimiento judicial (LEY 348). • Realice prueba de embarazo (B - HCG) cualitativa y en lo posible cuantitativa. • Proceda a la Interrupción Legal del Embarazo (ILE), de acuerdo con la Sentencia Constitucional 0206/ 2014 (Ningún caso de Violencia Sexual, requiere de autorización judicial). • Cumpla con el requisito para la ILE, copia de la denuncia de violencia sexual (violación, incesto o estupro), de la Fiscalía o Policía (FELCC/ FELCV) y Consentimiento Informado de la víctima. Tratamiento de ITS de acuerdo con el diagnóstico sindrómico Tratamiento de VIH y ESTRÉS POST TRAUMA • Para tratamiento de VIH, proceda de acuerdo a normas del programa VIH/SIDA • Refiera a Hospital de III Nivel, en caso de Estrés Post Traumático. • Realice la recolección de evidencias medicolegales, sin necesidad de requerimiento judicial. Síndrome Úlceras genitales. Tratamiento - Ciprofloxacina 500 mg, VO, dos veces al día por siete días. El tratamiento de las lesiones - Penicilina benzatínica 2,4M, VIM dosis única (previa prueba ulcerativas de genitales, orientado a de sensibilidad). cubrir: - Doxiciclina 100 mg cada 12 horas, durante 14 días, o - Treponema pallidum. - Tetraciclina 500 mg cada 6 horas por 14 días y ceftriaxona 250 mg, IM - Haemophilus ducreyi. dosis única. - En mujeres embarazadas, eritromicina base 500 mg y VO, cada 6 horas por un mínimo de tres semanas. Flujo uretral, cervicitis purulenta Para tratar la secreción uretral y la cervicitis mucho-purulenta el manejo está orientado a cubrir: - Neisseria gonorrhoeae. - Chlamydia trachomatis. - Ceftriaxona 250 mg, IM, dosis única + - Azitromicina 1 g VO, (2 comprimidos de 500 mg) en dosis única. - Doxiciclina 100 mg cada 12 horas por 7 días. 85 ATENCIÓN INTEGRAL A NIÑAS MENORES DE 15 AÑOS, ADOLESCENTES Y MUJERES EN EDAD FÉRTIL EMBARAZADAS, PRODUCTO DE VIOLENCIA SEXUAL El primer nivel de atención es la puerta de entrada de los embarazos en niñas menores de 15 años, adolescentes y mujeres en edad fértil. Es deber de los/as proveedores de salud realizar un adecuado abordaje de estas usuarias y apoyar en su resolución. Actividades: • Detecte el embarazo en la niña menor de 15 años, adolescente o MEF. • Elaboraer una historia clínica y realice un examen físico mínimo (captación del embarazo) y pruebas de laboratorio (si están disponibles). • Inscríbala en el Sistema Único de Salud (SUS) para evitar barreras administrativas en la atención. Si es beneficiaria de algún Seguro de corto plazo, no existen barreras para la atención. • Contacte a la Defensoría de la Niñez y Adolescencia (DNA) o SLIM. • Asegúrese que en el caso de sospecha de que el embarazo pueda ser producto de una violación se garantice la protección frente al abusador y que no se la revictimice con preguntas durante la consulta. • Asegure la referencia acompañada “de emergencia” (si es <15 años), y según norma, a un hospital de II o III nivel de atención. • Brinde orientación (información clara, fidedigna, completa y basada en evidencias científicas, en un lenguaje sencillo, que la niña pueda entender). Si dispone de insumos y medicamentos, previo consentimiento informado, proceda a la ILE. Procedimiento para la InterrupciónLegal del Embarazo (ILE). Sea cual sea el procedimiento a utilizar, la niña será internada y estará bajo la tutela del Estado (si es ≥18 años, podría realizarse en forma ambulatoria según edad gestacional. • Explique a la usuaria en qué consiste la ILE. • Describa en palabras simples el procedimiento a realizarse. • Verifique el llenado completo de la Historia Clínica (HC): (orientación, anamnesis, evaluación física, realización de pruebas de laboratorio y ecografía, interconsultas, si las hubiere, incluyendo la orientación en anticoncepción. • Revise el llenado correcto y firma del Consentimiento Informado de la niña y el acompañante/apoderado (si es ≥18 años, solo se requiere que ella lo firme). • Registre la información necesaria en la Historia Clínica. • Defina el procedimiento a realizar. • Confirme con la niña, el tipo de procedimiento a realizar: ya sea mediante el manejo clínico, el manejo quirúrgico, o ambos (si tiene capacidad resolutiva; si nó, refiera). Requisitos para la Interrupción Legal del Embarazo: Copia de la denuncia ante la FELCV, Fiscalía. Consentimiento Informado de la víctima Manejo farmacológico de la Interrupción Legal del Embarazo (ILE) Procedimiento farmacológico de la ILE: Explique a la usuaria que se le administrarán medicamentos preparación del procedimiento de ILE. para la 1. Coloque los comprimidos de misoprostol en el fondo de saco vaginal o espacio entre la encía y la mejilla (bucal) o bajo la lengua (sublingual). 2. Deje absorber a través de la mucosa oral. El comprimido es altamente soluble y puede disolverse en 20 minutos o menos. 3. Pasados 30 minutos, pida que la mujer degluta el residuo de los comprimidos. 4. La mujer es dada de alta después de la evacuación uterina y cuando se compruebe la ausencia de hemorragia genital o en escasa cantidad (manchado). Si el proceso es ambulatorio, se monitoreará a la usuaria. En el primer trimestre del embarazo, el régimen combinado de mifepristona y misoprostol produce un aborto completo sin necesidad de efectuar la evacuación por aspiración en más del 95% de los casos y tiene una tasa de complicaciones menor al 1%. Los cuadros siguientes describen las dosis del régimen farmacológico de la ILE. 86 INTERRUPCIÓN LEGAL DEL EMBARAZO CON MISOPROSTOL INTERRUPCIÓN LEGAL DEL EMBARAZO INDICACIÓN EDAD GESTACIONAL DOSIS VÍA <12 semanas (84 días desde la FUM). 800 mcg Vaginal, sublingual o bucal. 12 a <22 semanas. 400 mcg Vaginal, sublingual o bucal. FRECUENCIA INDICACIONES • Ablandamiento y dilatación Repetir la dosis cada 3 horas, hasta su del cuello uterino. expulsión* (generalmente 3 dosis son • Usada para la terminación suficientes). de embarazos hasta las 12 semanas de gestación. • Inducción del parto en la muerte fetal en útero. Repetir la dosis cada 3 horas hasta la expulsión del feto y la placenta. CONTRAINDICACIONES EFECTOS SECUNDARIOS • Sospecha de embarazo ectópico o masa anexial no diagnosticada. • Porfiria heredada. • Insuficiencia suprarrenal crónica. Asma grave no controlada. • DIU (extraerlo). • Trastornos hemorrágicos. • Terapias con anticoagulantes o de corticosteroides de largo plazo. • Cardiopatías. • Dolor abdominal, contracciones uterinas y sangrado o manchado vaginal por un promedio de 9 a 16 días. • Nausea, vómito, diarrea, mareos, fatiga y fiebre. • Anemia grave INTERRUPCIÓN LEGAL DEL EMBARAZO CON MIFEPRISTONA Y MISOPROSTOL COMBINADOS Mifepristona 200 mg, vía oral dosis única en todas las semanas INTERRUPCIÓN LEGAL DEL EMBARAZO INDICACIÓN EDAD GESTACIONAL <9 semanas (63 días desde la FUM) 9 a 12 semanas * DOSIS VÍA 200 mg Oral 800 mcg Vaginal, sublingual o bucal. 200 mg Oral 400 mcg Vaginal, sublingual o bucal. FRECUENCIA Mifepristona, dosis única Misoprostol administrado entre 1 a 2 días después de la Mifepristona. Repetir la dosis cada 3 horas, hasta su expulsión* (generalmente 3 dosis son suficientes). Mifepristona, dosis única. Misoprostol administrado entre 1 a 2 días después de la Mifepristona; continuar con 400 mcg de misoprostol cada 3 horas hasta la expulsión*. Se pueden considerar dosis repetidas de misoprostol para lograr el éxito del proceso de aborto. INDICACIONES • En todos los casos en los que se requiera la interrupción legal del embarazo, en el primer trimestre de la gestación (embarazo intrauterino). • Para la preparación y dilatación del cuello antes de un aborto quirúrgico. CONTRAINDICACIONES EFECTOS SECUNDARIOS • Sospecha de embarazo • El sangrado debe ser en poca ectópico o masa anexial no cantidad concordante con la edad diagnosticada. gestacional. • Coagulopatías o tratamiento actual • Los cólicos se resuelven con la con anticoagulantes. administración de analgésicos no opiáceos o antinflamatorios no • Alergia a las prostaglandinas. esteroideos. • Disfunciones hepáticas severas. • Náuseas, vómitos y diarrea se • DIU (retirar antes del presentan entre el menos del 10% procedimiento). de los casos • Fiebre con o sin escalofríos, cefalea o mareos. No requieren intervención, dado que se auto limitan en las primeras 12 horas 87 Recolección de muestras de tejido ovular (estudio de ADN). Control post - procedimiento (dentro de los siete días). En los casos en que la ILE se haya realizado por causal de violación, es importante conservar el material (muestra de restos coriónicos o fetales) para un eventual estudio de ADN1. La visita de seguimiento, cuando tiene lugar, es una oportunidad para hablar con la mujer sobre su experiencia, en caso de ser necesario. Por ejemplo, las mujeres que tienen una Interrupción Legal del Embarazo (ILE) por causal salud o por violación, pueden sentir necesidad de hablar sobre la sensación de pérdida o ambivalencia, o desear orientación adicional. Puede informarse/orientarse y brindar servicios de anticoncepción post ILE. Procedimiento de recolección de muestras de tejido ovular 1. Utilice guantes estériles. 2. Tome los recaudos necesarios para evitar la contaminación de muestras. 3. Utilice un frasco preferentemente de vidrio y, si fuera posible, estéril, sin agregar ninguna solución liquida. 4. Coloque sal entera dentro del frasco (en caso de que no tenga, puede usar sal común) coloque los restos embrionarios y cúbralos completamente con sal entera. 5. Separe, de ser posible, en recipientes diferentes los tejidos fetales (feto y cordón) de los de la paciente o de la mezcla de tejidos (decidua y placenta). 6. Rotule el frasco (anote el tipo de muestra, procedencia, fecha y hora de recolección) y precíntelo, con firma y sello del profesional que realiza la práctica. 7. El o los frascos que contengan el material deben conservarse en un lugar seco y de preferencia, oscuro (que no le den los rayos solares). 8. Inmediatamente se concluya el procedimiento de la Interrupción Legal del Embarazo (ILE), deberán comunicarse con la fiscalía para poner en conocimiento de la ILE. 9. Consigne en la Historia Clínica todo lo realizado. Debido a que el material se encuentra en cadena de custodia, solo podrá ser retirado de la institución mediante una orden judicial. En ese caso, deben registrarse los datos de quien lo retira en la Historia Clínica y/o en aquellos sistemas de registro establecidos en cada institución. El embarazo no deseado a causa de violación puede ser considerado una falla del sistema de salud, en caso de que no se le hubiere brindado la anticoncepción de emergencia en el servicio de salud que la atendió durante las 72 horas. 88 ATENCIÓN INTEGRAL A MENORES DE 5 AÑOS, ESCOLARES, ADOLESCENTES Y PERSONAS ADULTAS, Y ADULTOS MAYORES, VÍCTIMAS DE VIOLENCIA SEXUAL, COMO ATENCIÓN DE EMERGENCIA RUTA CRÍTICA • • • • VÍCTIMA DE VIOLENCIA SEXUAL Atención de emergencia. Recolección de evidencias. Llenado del Certificado Único. Interrupción legal del embarazo (ILE) Sentencia Constitucional 0206/2014. POLICÍA FELCV ESTABLECIMIENTO DE SALUD DEFENSORÍA DE LA NIÑEZ Y ADOLESCENCIA (DNA) o SERVICIO LEGAL INTEGRAL MUNICIPAL (SLIM) Telefonea IITCUP (Instituto de Investigaciones Técnicas Científicas de la Universidad Policial) IDIF Fiscalía Tribunal de Sentencia 89 ATENCIÓN INTEGRADA AL CONTINUO DEL CURSO DE LA VIDA PARTE 2 MUJER EN EDAD FÉRTIL-MUJER DURANTE EL EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO 90 91 SIGNOS Y SÍNTOMAS DE LA COVID-19 Las pandemias exacerban las desigualdades de género para las mujeres y las niñas, y pueden tener un impacto en la forma en que reciben tratamiento y atención. LA SALUD Y LOS DERECHOS SEXUALES Y REPRODUCTIVOS SON UN PROBLEMA DE SALUD PÚBLICA QUE REQUIERE DE ATENCIÓN PARTICULAR DURANTE LAS PANDEMIAS La respuesta de emergencia al brote de la COVID-19 también significa que los recursos para los servicios de salud sexual y reproductiva pueden desviarse con el propósito de hacer frente al brote. Esta situación se traducirá en un aumento en la mortalidad materna y neonatal, un incremento en las necesidades insatisfechas de planificación familiar y un aumento en el número de abortos en condiciones de riesgo e infecciones de transmisión sexual. La provisión de insumos de anticoncepción y otros insumos y servicios de salud sexual y reproductiva, incluidos aquellos relacionados con la salud menstrual, es central para la salud, el empoderamiento y la dignidad de las mujeres y las niñas, y puede verse afectada en la medida en que las cadenas de suministros se vean sometidas a alteraciones como resultado de la respuesta a la pandemia de la COVID-19. Las mujeres representan el setenta por ciento de la fuerza laboral de la salud en el mundo. Esto destaca la naturaleza de género de la fuerza laboral de la salud y el riesgo de infección para las mujeres que forman parte de la misma. Si consideramos que las mujeres llevan a cabo la mayoría de las intervenciones de atención primaria de salud, incluida la interacción a nivel comunitario, es preocupante que no participen de manera plena en la planeación y la toma de decisiones relacionadas con las intervenciones y los mecanismos de seguridad, vigilancia, detección y prevención. La experiencia muestra que el papel de las mujeres al interior de las comunidades a menudo las coloca en una buena posición para identificar tendencias a nivel local, incluidas aquellas que podrían indicar el inicio de un brote y la situación de salud en general. El cierre de escuelas para controlar la transmisión de la COVID-19 tiene un efecto económico diferencial en las mujeres, ya que ellas se ocupan de la mayor parte del cuidado informal al interior de las familias, con consecuencias que limitan sus oportunidades laborales y económicas. Anosmia Ageusia 92 RECOMENDACIONES • • Ofrecer una atención y mensajes de apoyo adecuados con el fin de mejorar la seguridad, la dignidad y los derechos de las personas. • Dada su proximidad a nivel local, sus acciones de vigilancia y sus perspectivas pueden ayudar a Asegurarse de que las políticas y las intervenciones alrededor de la respuesta respondan a las necesidades de todas las personas. Este es un paso fundamental para entender los efectos primarios y secundarios de una emergencia de salud en diferentes personas y comunidades. Al mismo tiempo, las necesidades de protección de las mujeres y las niñas deben estar en el centro de los esfuerzos de respuesta. • • Asegurarse de que la respuesta a la COVID-19 no reproduzca o perpetúe normas de género nocivas, prácticas discriminatorias y desigualdades. Es importante reconocer que las normas, los roles y las relaciones sociales, culturales y de género influyen en la vulnerabilidad de las mujeres y los hombres a la infección, la exposición y el tratamiento. • • Incluir a las mujeres en los procesos de toma de decisiones relacionados con la preparación y respuesta a los brotes y asegurar su representación en los espacios de políticas nacionales y locales relacionadas con la COVID-19. • Incorporar las voces de las mujeres en la primera línea de la respuesta a través de la inclusión de las mujeres que forman parte del personal de salud y aquellas más afectadas por la enfermedad en las políticas o prácticas de preparación y respuesta a futuro. • Apoyar la participación significativa de las mujeres y las niñas a nivel comunitario, incluidas sus redes y organizaciones, para asegurarse de que los esfuerzos y la respuesta no continúen discriminando y excluyendo a las personas con mayor riesgo. • Asegurarse de que los gobiernos y las instituciones de salud a nivel mundial consideren los efectos directos e indirectos por edad, sexo y género de la COVID-19 al realizar el análisis de los impactos del brote. Asegurarse de prestar particular atención a la salud y los derechos sexuales y reproductivos durante la pandemia de la COVID-19, considerando que estos aspectos pueden verse afectados severamente durante los brotes, entre otras cosas, a través de un apego estricto a las orientaciones para la prevención de la infección, con el fin de tener embarazos y partos sin riesgos. • Priorizar la recopilación de datos correctos y completos desagregados por edad y sexo Considerar cómo es que estos impactos pueden ser diferentes entre mujeres y hombres, particularmente los más excluidos, como aquellos situación de pobreza, las personas con discapacidad, las personas desplazados internos o los refugiados, las personas LGBTIQ, y otras enfrentan múltiples formas de discriminación de carácter transversal. Ref.: UNFPA. INFORME TÉCNICO COVID-19: Un Enfoque de Género PROTEGER LA SALUD Y LOS DERECHOS SEXUALES Y REPRODUCTIVOS Y PROMOVER LA IGUALDAD DE GÉNERO, MARZO 2020. los grupos de que viven en indígenas, los personas que • Considerar cómo es que la experiencia de la cuarentena puede ser diferente para las mujeres y los hombres, por ejemplo, si se están satisfaciendo las diferentes necesidades físicas, culturales, de seguridad y sanitarias de las mujeres y los hombres. Reconocer que el hogar puede no ser un lugar seguro para algunas mujeres y que, de hecho, puede aumentar la exposición a la violencia infligida por la pareja. • Actualizar las rutas de derivación para casos de violencia de género de modo que reflejen los cambios en los servicios disponibles. • detectar el inicio de un brote y mejorar la situación de salud en general. Priorizar la participación de las mujeres, ya que el papel que juegan al interior de las comunidades típicamente las coloca en una buena posición para influir de manera positiva en el diseño y la implementación de actividades de prevención. para entender cómo es que la COVID-19 impacta a las personas de manera diferente desde el punto de vista de su prevalencia, tendencias, y otra información importante. 93 ATENCIÓN INTEGRAL A LA MUJER CUADRO DE PROCEDIMIENTOS 8: EVALUAR Y DETERMINAR RIESGO REPRODUCTIVO PRECONCEPCIONAL (ANTES DE LA GESTACIÓN DESEADA) CLASIFICAR EVALUAR HISTORIA CLÍNICA DE LA MUJER NO GESTANTE CLASIFICAR TRATAR Uno o más de los siguientes: REFIERA A HOSPITAL (Referencia no urgente) • Edad < 15 años. • IMC (bajo peso u obesidad). • Anemia severa o palidez palmar intensa. • ITS / VIH, sin tratamiento • Enfermedad (crónica). previa sin control: hipertensión (140/90 mmHg o mas), diabetes (glicemia en ayunas mayor a 95 mg/dl). hipotiroidismo, etc. • Consumo de cigarrillos, alcohol u otras sustancias nocivas. • Antecedentes de violencia familiar o de pareja. • Antecedentes de malformaciones mayores (Ej: tubo neural, anencefalia, mielo meningocele, etc.) • PAP o IVAA positivo. • Patología de mama. • Zika positivo. • Para control de enfermedad previa, (diabetes, hipertensión, cardiovascular, pulmonar, renal, neurológica, endocrinológica, infecciones), refiera a Hospital con especialista para control. • Realice orientación nutricional, salud oral, hábitos, usos y costumbres saludables (Págs. 95, 96, 97). • Administre hierro con ácido fólico (Pág. 98). • Desparasite con Mebendazol / Albendazol (Pág. 141). • Oriente sobre: sustancias nocivas, alcoholismo y tabaquismo. • En caso de Violencia física y/o sexual, llene de Certificado Único para Casos de Violencia y atienda a la víctima. Cuadro 7 (Pág. 73 a 75). • Realice prueba rápida para sífilis y prueba rápida para VIH (si disponible). • Prevención y tratamiento de ITS/VIH, Hepatitis (Págs. 82). • En caso de VIH reactivo/positivo, refiera a programa VIH. • Si evidencia caries o periodontitis refiera al odontólogo. • Aplique vacunas según esquema PAI (Pág. 98). • Oriente y brinde servicios de anticoncepción (Pág. 100 a 106) • Prevención del cáncer cuello uterino y de mama (Página 107, 113). • Realice IVAA. Si el resultado es positivo y cumple criterios, realice CRIOTERAPIA (VER Y TRATAR) (Pág. 107 a 112). • Refiera a Hospital, en caso de PAP positivo o sospecha de patología de mama (para diagnóstico y tratamiento). • Explique la importancia de postergar el embarazo (si corresponde). • Si antecedente de malformación tubo neural: ácido fólico 4 - 5 mg. VO/ día x 3 meses, antes del embarazo. • En caso de antecedente de otras malformaciones congénitas mayores, de la mujer o de la pareja, refiera para orientación genética. (Pág. 99). NO SE RECOMIENDA EMBARAZO, (POSTERGAR) 94 ATENCIÓN INTEGRAL A LA MUJER CUADRO DE PROCEDIMIENTOS 8: EVALUAR Y DETERMINAR RIESGO PRECONCEPCIONAL (ANTES DE LA GESTACIÓN DESEADA) Uno o más de los siguientes: ÚLTIMO PARTO/CES. <2500g 4000g a Antecedente malformación a • Menor de 20 años • >35 años o más. • IMC (leve sobrepeso o sobrepeso). • Anemia moderada. • Enfermedad crónica previa controlada. • Problemas de salud oral (periodontitis). Exposición a • químicos e insecticidas. • Antecedente de muertes perinatales, bajo peso al nacer, prematurez, abortos previos. • Anomalías congénitas menores. • Múltiples parejas sexuales. • No utiliza métodos anticonceptivos. • ITS/VIH con tratamiento. Fragmento de la Historia No Gestacional No presenta ninguna de las señales anteriores Anemia, según valores de Hemoglobina por piso ecológico: Metros sobre el nivel del mar Moderada (g/dl) Severa (g/dl) A nivel del mar 8,0 - 11,0 < a 8,0 a 2.700 m 9,4 – 12,6 < a 9,4 a 3.800 m 11,0 – 14,0 < a 11,0 a 4.000 m 11,4 – 14,4 < a 11,4 a 4.500 m 12,4 – 15,4 < a 12,4 Fuente: NBS/MSPS-02/2000 EN CONDICIONES DE EMBARAZARSE CON FACTORES DE RIESGO • Oriente sobre nutrición y dieta adecuada (Págs. 95, 96). • Administre hierro y ácido fólico 3 meses antes del embarazo (Pág. 98). • Realice desparasitación con Albendazol/ Mebendazol (Pág. 141). • Recomiende sobre higiene personal (Pág. 95). • Recomiende profilaxis y tratamiento salud oral (Pág. 97). • Si detecta caries y/o periodontitis refiera al odontólogo. • Aconseje sobre prevención de cáncer cuello uterino y cáncer de mama (Pág. 107, 112). • Si la mujer emplea algún método anticonceptivo, evalúe satisfacción y continuidad de uso. • Si desea embarazarse, suspensión o retiro de MAC. • REFERENCIA AL HOSPITAL (atención por Especialista en 2do o 3er nivel, para valoración). MUJER EN CONDICIONES DE EMBARAZARSE • Realice orientación nutricional , salud oral, hábitos, usos y costumbres saludables (Págs. 95, 96, 97, 98). • Ejercicio, prevención exposición a sustancias químicas, tóxicas, alcohol, tabaco, otras sustancias (marihuana, cocaína). • Oriente en métodos anticonceptivos y prevención de ITS/VIH (Págs. 100 a 106). • Si la mujer emplea algún método anticonceptivo y desea embarazarse, suspensión o retiro. • Prueba reactiva para Sífilis y VIH. • Administre hierro con ácido fólico (Pág. 98). • Aplique vacunas según esquema PAI (Pág. 98). • Oriente sobre la prevención y control del cáncer de cuello uterino (Toma de IVAA o PAP - crioterapia) (Pág. 107 a 112 y cáncer de mama (Pág. 113 a 116). • Realice el examen clínico de mamas y enseñe el autoexamen de mamas (Pág. 114 a 116) 95 HÁBITOS, USOS Y COSTUMBRES DE VIDA SALUDABLE Cuidados generales para la salud: • Asista, por lo menos, a un control médico anual. • Duerma por lo menos 8 horas al día.. • Realice caminatas al menos durante 30 minutos cada día u otro tipo de actividad física ej. Correr, manejar bicicleta, etc.) • Reemplace la televisión, internet, celular, juegos, evitar el uso de chats, por otras actividades recreativas, educativas y/o deportivas. • Use bloqueador solar, gorra o sombrero. • Evite ruidos intensos (ej. música muy fuerte y el uso prolongado de audífonos). • Consuma alimentos frescos y variados, principalmente frutas y semillas. Consuma 2 litros de agua segura al día. Reduzca el consumo de alimentos grasos, frituras, dulces, pasteles, etc. Reduzca el consumo de azúcar blanca; reemplácela por miel de abeja o de caña. Evite el consumo de bebidas alcohólicas, tabaco, medicamentos innecesarios, etc. Mantenga limpios, ventilados y ordenados los lugares de vivienda, trabajo o estudio. • Elimine criaderos de mosquitos, (elimine recipientes que acumulan agua: tira, tapa y voltea). • • • • • Durante la menstruación: • • Realice sus actividades normales: bañarse, hacer deporte y comer normalmente. Es conveniente que emplee una toalla o paño higiénico limpio y que se lo cambie de acuerdo a necesidad. Prevención de accidentes y/o violencia: • • • • • • • • Evite situaciones de riesgo de violencia física, psicológica o sexual (consumo de alcohol, pertenencia a pandillas, etc.) Evite el manejo/uso de armas blancas (objetos cortopunzantes) o de fuego USE obligatoriamente, medidas de seguridad en automóviles, buses, bicicletas, motocicletas etc. (ej. cinturón de seguridad, casco; no viaje en asientos delanteros de buses, etc.) Denuncie cualquier tipo de violencia (psicológica, física y sexual) Evite el consumo de tabaco, alcohol y otras sustancias Participe con la comunidad en actividades contra la violencia de todo tipo y prevención del tabaquismo, alcoholismo y drogadicción Utilice medidas de protección en sus lugares de trabajo. En lo posible, aprenda a nadar Salud mental: • • • • • • • Aprenda a conocerse a sí mismo (valores) Aprenda a valorar sus fortalezas Explore nuevos roles y respete a las personas que le rodean Recurra a un profesional de salud de su confianza cuando esté muy triste, frustrada o lo considere necesario Reflexione en relación con sus inquietudes religiosas y espirituales; trate de satisfacerlas Aprenda a reconocer y manejar el estrés Defina un "proyecto de vida" (objetivos de la vida, profesión, metas, etc.) de acuerdo a la cultura local. SI LA MUJER PRESENTALESIONES SOSPECHOSAS DE VIOLENCIA FÍSICA Y/O SEXUAL, REALICE LA EVALUACIÓN SEGÚN EL CUADRO DE PROCEDIMIENTOS 7 (Pág. 72 - 74). EN CASO NECESARIO, LLENE EL CERTIFICADO ÚNICO PARA CASOS DE DE VIOLENCIA (Pág. 371 a 374). 96 RECOMENDACIONES ALIMENTARIO-NUTRICIONALES PARA LAS MUJERES EN EDAD FÉRTIL Promover Evitar o desalentar el consumo de: • El consumo de 5 comidas al día, 3 comidas principales y dos meriendas; no dejar de tomar el desayuno. • Que coma alimentos variados y frescos cada día: Cereales (arroz, quinua, maíz, etc.); frutas de la estación, legumbres, verduras, carne con poca o sin grasa; leche y sus derivados (queso, yogurt). • Que coma alimentos ricos en hierro: Carnes rojas, vísceras, hojas verdes, leguminosas (ej. entejas, habas, arvejas secas). • Que coma lentamente, masticando bien los alimentos. • El consumo de agua segura: 2 litros al día. • La preparación de alimentos con sal fluorada y yodada. • Consumir alimentos fortificados (harina, leche, aceite, etc.) El lavado de manos, antes de comer, después de ir al baño y antes de preparar los alimentos. • Recomendar caminatas diarias, por lo menos de 30 min. • BP: Bajo peso • N: Normal. • LSP: Leve sobrepeso. • SP: Sobrepeso. • O: Obesidad. Fragmento de la Historia Clínica No Gestacional • “Comida rápida”: hamburguesas, ‘salchipapas’, papas fritas, etc. • Dulces, golosinas, frituras, pastelería, etc. • Sal en cantidad excesiva. Mujeres en edad fértil máximo 1 cucharilla semi colmada por día (no más 5 gramos por día). • Azúcar en cantidad excesiva. En personas de 5 años a 18 años, 2 cucharillas (10 gramos) por día. (Pág. 36). • Bebidas dulces (gaseosas, jugos azucarados y saborizados, néctar) • Cigarrillos, alcohol y otras sustancias nocivas (Pág. 50). 97 RECOMENDACIONES PARA LA SALUD ORAL Realizar una consulta regular con el odontólogo una o dos veces al año. ACUDIR CON URGENCIA AL ODONTÓLOGO EN CASO DE: • • • • • • • Caries única o múltiple. Mal aliento. Inflamación o enrojecimiento de las encías. Sangrado al cepillar los dientes o morder alimentos duros. Pus alrededor de los dientes. Movilidad o dolor de alguna pieza dentaria al masticar. Traumatismo dental. • • • • • Alimentación Consumir alimentos que fortalecen los dientes (leche, huevo, pescado, queso, cereales, frutas). Tarwi, amaranto, quinua, avena y otros aumentar. Reducir el consumo de carbohidratos y azúcares (dulces), ya que favorecen la formación de caries y el desarrollo de enfermedad periodontal. El café, té, bebidas gaseosas con colorantes y el cigarrillo, tiñen la superficie de los dientes. El cigarrillo predispone a la inflamación de las encías. Emplear sal con yodo y flúor para la preparación de los alimentos. RECOMENDACIONES PARA LA SALUD ORAL: TÉCNICA DE CEPILLADO DE LOS DIENTES • Cepillar los dientes después de las comidas por lo menos 3 veces al día: después de desayunar, después de almorzar y antes de dormir (el cepillado nocturno es el más importante). • Utilizar un cepillo de cerdas duras (blandas en caso de inflamación gingival). • Realizar movimientos de barrido en los dientes anteriores y posteriores, cara externa y cara interna, así como la cara oclusal de los molares (donde se mastica). • Cepillar la lengua con movimientos suaves hacia fuera, para eliminar las bacterias que se acumulan y evitar el mal aliento. • Si no es posible el cepillado de los dientes, enjuagar la boca con agua limpia. • Usar de preferencia pasta dental con flúor, la cantidad apropiada de pasta dental es el equivalente al tamaño de una arveja. • No compartir el cepillo de dientes. • Reemplazar el cepillo de dientes cada tres meses Uso del hilo dental: • Usar aproximadamente 50 cm de hilo. • Colocar el hilo dental entre los dientes, siguiendo con cuidado la curva de los mismos. • Desplazar el hilo a medida que se va ensuciando. Empleo de enjuague bucal (después del cepillado de los dientes): • Emplear un enjuague bucal indicado para uso diario. • Mantener el enjuague en la boca durante aproximadamente 30 segundos haciendo buchadas para que el enjuague pase por todas las superficies de la boca. • No enjuagar la boca ni consumir alimentos durante, aproximadamente, una hora. En caso de radiografía dental: Es recomendable usar un Collarete Tiroideo. *NOTA: Algunas presentaciones de enjuague bucal con clorhexidina requieren dilución con agua. Leer la etiqueta del fabricante. 98 ESQUEMA DE SUPLEMENTACIÓN CON HIERRO Y ÁCIDO FÓLICO PARA MUJERES EN EDAD FÉRTIL Condición Dosis (vía oral) intermitente Producto Duración Adolescentes de 10 a 19 años y mujeres en edad fértil. 60 mg de hierro elemental + 0,5 mg de ácido fólico + 150 mg de vitamina C). Mujer en edad fértil (atención pregestacional). 0,8 mg de ácido fólico. Tabletas de ácido fólico 1 tableta dia durante 3 meses consecutivos antes de la gestación). Mujer en edad fértil con antecedentes de recién nacidos con defectos del tubo neural. 5 mg de ácido fólico. Tabletas de ácido fólico 1 tableta dia durante 2 meses antes de la gestación). Tabletas de sulfato ferroso o fumarato ferroso (microencapsulado) ESQUEMA DE INMUNIZACIONES (PAI 2018) 2 tabletas por semana durante 3 meses continuos cada año. 99 RECOMENDACIONES PRECONCEPCIONALES ANTECEDENTES DE MALFORMACIONES CONGÉNITAS Y ESTILOS DE VIDA MALFORMACIONES CONGÉNITAS. • Llamadas también anomalías congénitas, enfermedades congénitas o defectos del nacimiento. Pueden ser anomalías estructurales y funcionales (ejemplo trastornos metabólicos como hipotiroidismo, fibrosis quística, etc.), se producen durante la vida intrauterina y se pueden identificar antes de nacer, al nacer o más tarde. • Las anomalías estructurales, por su intensidad, pueden ser anomalías congénitas mayores, externas (algunos ejemplos: Anencefalia, espina bífida, mielomeningocele, onfalocele, labio fisurado, paladar hendido, pie zambo, pie equino varo, hernia diafragmática, ano imperforado, etc.) y las anomalías menores externas (criptorquidia, frenillo lingual, apéndice o fosita auricular, etc.). • Si existiera antecedentes de malformaciones congénitas en la familia, refiera a un hospital para interconsulta con un especialista en Genética para que reciba Consejería Genética. (Si existiera). En mujeres embarazadas, una ecografía alrededor de las 12 semanas y la determinación de Alfa Feto Proteína (AFP) en muestra de sangre, constituyen pruebas de tamizaje para malformaciones congénitas ESTILOS DE VIDA (HABITOS). Algunos hábitos pueden determinar riesgos para las mujeres en edad fértil, identificarlos y modificarlos beneficia a las mujeres y su futuro embarazo. • El hábito de fumar activo o pasivo, puede ocasionar: infertilidad, aborto espontáneo, bajo peso al nacer, restricción del crecimiento fetal, riesgo de parto pre término, desprendimiento de placenta, muerte fetal y perinatal, aumento del riesgo de infecciones del tracto respiratorio del recién nacido. Prioritario que dejen de fumar (si hubiera, grupo de ayuda, estimule su participación, no existe un programa). • El alcohol no hay una dosis considerada segura para su uso, razón por la que OPS/OMS recomienda no consumir alcohol durante el embarazo. El consumo, está asociado a muerte intrauterina, restricción en el crecimiento pre y postnatal, bajo peso al nacer y si es excesivo, provoca el Síndrome de Alcohol Fetal. Debe posponerse el embarazo hasta que se logre abandono del consumo (Grupos de Ayuda) • Drogas ilegales (cocaína, marihuana). • El uso de cocaína durante la gestación, está asociado a anomalías del sistema nervioso central, defectos por reducción de miembros y Restricción de Crecimiento Intrauterino. La marihuana, presenta efectos similares a los causados por el cigarrillo. Es prioritario el abandono de la adicción; mientras esto no se consigue se deberá sugerir posponer el embarazo, para lo cual debe indicarse un contraceptivo seguro. Referir a un Centro Especializado. SI LA MUJER PRESENTALESIONES SOSPECHOSAS DE VIOLENCIA FÍSICA Y/O SEXUAL, REALICE LA EVALUACIÓN SEGÚN EL CUADRO DE PROCEDIMIENTOS 7 (Pág. 72 - 74). EN CASO NECESARIO, LLENE EL CERTIFICADO ÚNICO PARA CASOS DEDE VIOLENCIA (Pág. 371 a 374). 100 ORIENTACIÓN EN ANTICONCEPCIÓN La orientación para la anticoncepción, es una comunicación de doble vía entre el proveedor de servicio y el/la usuaria, con el fin de facilitar o confirmar la elección informada, para usar o no un método anticonceptivo. DERECHOS DE LAS USUARIAS/OS • • • • • • • • • • Fragmento de la Historia Clínica No Gestacional Se registrará el método elegido durante la ORIENTACIÓN, incluyendo la fecha en que se realizó (según código establecido). A continuación el método brindado (fecha inicio) y código del método elegido. Si la usuaria cambia de método, se anotará el código del segundo método elegido y la fecha de inicio. Luego, la fecha de seguimiento y si el uso es adecuado. Finalmente, la causa de abandono (código) y fecha del mismo. Privacidad. Información. Dignidad. Elección. Seguridad. Confidencialidad. Opinión. Comodidad. Continuidad. Acceso. OBJETIVOS DE LA ORIENTACIÓN 1. Evaluar las necesidades reproductivas de los y las usuarias: Implica averiguar el número de hijos, el intervalo entre los embarazos deseados y preferencia por el método. 2. Evaluar el momento en que se encuentra la usuaria: Postparto, postaborto. 3. Analizar con él o la usuaria las opciones anticonceptivas: Al considerar las opciones anticonceptivas el proveedor analiza con él o la usuaria los diferentes métodos que más se adecuen a sus necesidades. 4. Facilitar que él o la usuaria realice una elección informada sin presión: Después de evaluar las necesidades reproductivas y analizar las opciones anticonceptivas, el proveedor facilitará una elección informada proporcionando a los/las usuarias el tiempo necesario para pensar y decidir. 5. Asegurar el uso correcto del método elegido: Una vez elegido el método, el proveedor reforzará y verificará la comprensión del usuario/ a, respecto del uso correcto del método elegido INFORMAR NO ES LO MISMO QUE ORIENTAR Informar: Es brindar referencias sobre opciones disponibles. Orientar: Es la comunicación de doble vía, que ayuda a la usuaria a tomar una decisión propia (ELECCIÓN INFORMADA). 101 PASOS PARA UNA ORIENTACIÓN EFECTIVA EN ANTICONCEPCIÓN MODERNA Paso 1. Establecer una relación cordial (afinidad) Paso 2. Identificar las necesidades de anticoncepción • • • • En este paso, debe tener habilidad para identificar adecuadamente las necesidades del/la usuario/a en cuanto a anticoncepción y averigüe si la pareja está dispuesta también a utilizar algún método. Por lo tanto: • • • • • Verifique la privacidad de la atención y salude cortésmente. Ofrézcale asiento. Preséntese en forma cordial, dando a conocer su nombre. Averigüe si la persona desea recibir la orientación, estando acompañada o no. Establezca un clima de confidencialidad. Sea amable con el/la usuario/a y dedíquele tiempo. Emplee preguntas abiertas. Utilice lenguaje sencillo y apropiado. Emplee un tono de voz adecuado. • Tome en cuenta la edad, preste particular atención a las necesidades de los/ las adolescentes. • Para adolescentes y jóvenes, todos los métodos, son seguros. • Formule preguntas adecuadas. - Averigüe la frecuencia de relaciones sexuales y las situaciones en las que se producen. - Conozca cuán accesible es el establecimiento de salud para el/la usuario/a. - Otras (ej. si mantiene una unión estable). • Escuche con atención. Paso 3. Responder a las necesidades Paso 4. Verificar la comprensión Explique brevemente los métodos anticonceptivos que podrían responder a sus necesidades (incluyendo las características, el modo de uso, efectos secundarios, señales de peligro y la efectividad). Si las/los usuarios ya tienen elegido el método, enfatice la orientación en el método elegido. • Proporcione información veraz, correcta y oportuna. • Utilice lenguaje sencillo y comprensible. • Utilice materiales de apoyo (Ej. Disco de criterios de elegibilidad, rotafolio de métodos anticonceptivos, muestrarios de anticonceptivos, “dildo”, mosaico uterino, etc.). Formule preguntas específicas sobre el método elegido para asegurarse de que el/la usuario/a haya comprendido la información o si sigue teniendo dudas: • Pregunte sobre dudas del método (limitaciones, beneficios y/o señales de alarma). • Escuche con atención. • Aclare dudas. • Verifique la comprensión, solicitando que repita en sus palabras, lo asimilado. Explique de no se requiere el consentimiento de pareja. Paso 5. Mantener una relación cordial. Explique que debe obtenerse Consentimiento Informado para métodos permanentes (para procedimiento y método). • • Explique sobre la disponibilidad de métodos y servicios. Planifique el seguimiento (próxima visita). 102 TEMPORALES BASADOS EN EL CONOCIMIENTO DE LA FERTILIDAD Método de Lactancia Amenorrea - MELA. Métodos de abstinencia periódica: • Método del calendario. • Método del moco cervical. • Método de la temperatura basal. MODERNOS "T" de cobre Implante subdérmico. Inyectable trimestral. Anticonceptivos orales. Anticoncepción de emergencia. • Condón Masculino. • Condón Femenino. • • • • • DISCO DE CRITERIOS MÉDICOS DE ELEGIBILIDAD DE LA OMS PERMANENTES Anticoncepción quirúrgica voluntaria: Ligadura de trompas Vasectomía Categoría 1: Condición en la que no existen restricciones para el uso del método anticonceptivo. Categoría 2: Condición en la que, en general, las ventajas de usar el método superan los riesgos teóricos o comprobados. Categoría 3: Condición en la que, en general, los riesgos teóricos o comprobados superan las ventajas de usar el método. Categoría 4: Condición que representa un riesgo de salud inadmisible si se usa el método anticonceptivos. 103 MÉTODO Implante HORMONALES DIU hormonal DESCRIPCIÓN Son varillas pequeñas y flexibles que se insertan debajo de la piel del brazo de la mujer. Liberan una hormona que inhibe la ovulación y engrosan el moco cervical. Hay 2 tipos: 1) dos varillas (levonorgestrel) y 2) una varilla (etonorgestrel). Sistema intrauterino, con forma de T, que libera la hormona levonogestrel cuyo mecanismo de acción es lograr el engrosamiento del moco cervical para prevenir el paso de los espermatozoides e inhibir la ovulación. EFICACIA N° de embarazos por cada 100 mujeres en un año de uso típico. Muy eficaz. 99,9% Muy eficaz. 99,2% (NO CUBIERTO POR LA LEY 1152) BENEFICIOS Anticonceptivo reversible de larga duración para inserción subcutánea, lo que permite sea discreto y difícilmente visible/perceptible. Protección entre 3 a 5 años dependiendo del tipo. Fácil de usar. No interfiere con las relaciones sexuales. El retorno de la fertilidad es inmediato, una vez retirado. Debe ser colocado y retirado por personal capacitado; el proceso puede ser doloroso. Algunas mujeres ven como desventaja el no presentar sangrado menstrual (efecto que suele presentase después del año de uso). Anticonceptivo reversible de larga duración, discreto y difícilmente visible/perceptible. Protección durante 3 a 5 años dependiendo del tipo. Fácil de usar. No interfiere con las relaciones sexuales. El retorno a la fertilidad es inmediato una vez retirado. Al cabo de un año, las menstruaciones se pueden hacer más escasas y menos dolorosas o menos frecuentes, lo que disminuye el riesgo de adquirir anemia. Su inserción y retiro requiere de personal capacitado. Las adolescentes pueden requerir mayor manejo del dolor durante la colocación. Algunas mujeres ven como desventaja el no presentar sangrado menstrual (efecto que suele presentase después de 1 año de uso). Anticonceptivo reversible de corta duración y de aplicación intramuscular. No es evidente o perceptible para la pareja. Ampliamente disponible. Fácil de usar. No interfiere con las relaciones sexuales. El retorno de la fertilidad varía entre 1 a 4 meses más, dependiendo del tipo de inyectable. Depende de la memoria de la usuaria. Puede haber dolor en el sitio de aplicación. La inyección mensual requiere indicación con criterio clínico en pacientes con antecedentes o presencia de riesgos cardiovasculares (como hipertensión arterial, accidente cerebro vascular, tromboembolismo venoso, cirugía mayor con inmovilización prolongada, uso de anticoagulantes, entre otros), en el posparto o la lactancia. Anticonceptivo reversible de corta duración. Ampliamente disponible. Fácil de usar. No interfiere con las relaciones sexuales. Puede ayudar a regularizar la menstruación y disminuir los cólicos menstruales. Las píldoras combinadas brindan protección contra cáncer de ovario y endometrial, podría disminuir el riesgo de cáncer colorectal. Las píldoras combinadas requieren indicación con criterio clínico en pacientes con antecedentes o presencia de riesgos cardiovasculares (como hipertensión arterial, accidente cerebro vascular, tromboembolismo venoso, cirugía mayor con inmovilización prolongada, uso de anticoagulantes, entre otros), en el posparto o la lactancia. Aplicación periódica que inhibe la ovulación y engrosa el moco cervical. Hay 2 tipos: a) con una hormona (progestina), aplicación cada 3 meses (acetato de medroxiprogesterona de depósito) o para aplicar cada 2 meses (enantato de noretisterona). b) de aplicación mensual (estrógenos y progestinas) Inyectables Los dos últimos, NO CUBIERTOS POR LA LEY 1152) Pastillas de toma diaria, con dosis bajas de hormonas que inhiben la ovulación y engrosan el moco cervical. Hay 2 tipos: a) con una hormona (progestina) o b) combinadas (estrógenos y progestinas). Píldoras Eficaz. 96% Eficaz. >99%: uso correcto. 93%: uso común. LIMITANTES POSIBLES EFECTOS SECUNDARIOS Sangrado irregular. Sensibilidad mamaria, cefalea, náusea, mareo, cambio de estado de ánimo, acné (puede mejorar o empeorar), cólico abdominal. Sangrado irregular principalmente los primeros 6 meses. Sensibilidad mamaria, cefalea, náusea, mareo, cambio de estado de ánimo, acné (puede mejorar o empeorar), cólico abdominal. Leve riesgo de expulsión si existe o se produce una infección durante la colocación. Sangrado irregular. Sensibilidad mamaria, cefalea, náusea, mareo, cambio de estado de ánimo o disminución de la libido. Aumento de peso. Sangrado irregular. Sensibilidad mamaria, cefalea, náusea, mareo, cambio de estado de ánimo. Cambio de peso. Acné (puede mejorar o empeorar). 104 MÉTODO NO HORMONALES DIU DESCRIPCIÓN Dispositivo intrauterino de cobre, con forma de T, que tiene un efecto de barrera y produce un ambiente tóxico para los espermatozoides. EFICACIA N° de embarazos por cada 100 mujeres en un año de uso típico. Muy eficaz. 99,2% de cobre PERMANENTES Uso correcto y constante: Muy eficaz. 98%.. Condón Masculino Funda de látex o poliisopreno que se coloca desenrrollándolo sobre el pene erecto, antes del coito. El hombre eyacula dentro del condón, evitando la entrada de semen a la vagina. Generalmente viene lubricado. Se puede añadir lubricantes a base de agua o silicona, pero nunca de petróleo. Uso correcto y constante: Muy eficaz. 95%. Condón Femenino Funda suave de nitrilo o poliuretano que cubre el interior de la vagina. No usarlo al mismo tiempo que el condón masculino. Actúa impidiendo la entrada del semen a la vagina. Puede colocarse hasta 8h antes del coito. Se recomienda usar lubricantes a base de agua o silicona. Consiste en cortar y bloquear el tránsito de espermatozoides a través de los conductos que comunican con el pene. Es un procedimiento seguro y sencillo. Se debe esperar 3 meses para que surta efecto. Vasectomía Ligadura tubária o salpingoclasia PAE Píldora Anticonceptiva de Emergencia Uso típico: Moderadamente eficaz. 87%. Uso típico: Poco eficaz. 79%. Muy eficaz: 99,8 % (NO CUBIERTO POR LA LEY 1152) Consiste en cortar o bloquear las trompas de falopio en las mujeres para prevenir que el óvulo y el espermatozoide se unan. Píldora que contiene LEVONORGESTREL, 1,5 mg. Inhibe o retrasa la liberación de óvulos (ovulación) y espesa el moco cervical. Está indicado cuando la mujer es víctima de violación o cuando tiene sexo sin proteccion o ante la falla en el uso de un método anticonceptivo. Con el método de Yuzpe, deben tomarse 4 píldoras (primera dosis) y 4 píldoras luego de 12 horas. Muy eficaz. 99,5% Muy eficaz cuando se toma en las primeras 24h, la eficacia es de 95%, pero la misma va disminuyendo conforme pasan los días. Con el Yuzpe, 75% de eficacia, el primer día. LIMITANTES POSIBLES EFECTOS SECUNDARIOS Anticonceptivo reversible de larga duración, discreto y difícilmente visible/perceptible. Protección durante 12 años dependiendo del tipo. Fácil de usar. No interfiere con las relaciones sexuales. El retorno a la fertilidad es inmediato una vez retirado. Su inserción y retiro requiere de personal capacitado. Las adolescentes pueden requerir mayor manejo del dolor durante la colocación. Sangrado irregular, usualmente más abundante y prolongado, acompañado de cólicos, principalmente los primeros 3 a 6 meses. Leve riesgo de expulsión si existe o se produce una infección durante la colocación. Anticonceptivo de barrera. Involucra al hombre en el mejoramiento de la salud reproductiva. Previene ITS, incluyendo el VIH. Fácil de conseguir. Carecen de efectos colaterales hormonales y pueden ser utilizados como método transitorio o de espaldo (doble protección). Puede ser usado por todos los hombres sin importar edad o condición de salud. Algunas personas ven como desventaja que modifica la sensibilidad al evitar el contacto directo (piel con piel). Es un método que controla el hombre, por lo que su uso muchas veces depende del compromiso y sensibilización del hombre. No es reutilizable. Aunque es poco frecuente, podría romperse o deslizarse durante el coito. Reacción alérgica, irritación local. Anticonceptivo de barrera, controlado por la mujer. Previene ITS, incluyendo el VIH. Carece de efectos colaterales hormonales y pueden ser utilizados como método transitorio o de respaldo (doble protección). Puede ser usado por todas las mujeres sin importar edad, paridad o condición de salud. Posible costo elevado y menos conocido que el condón masculino. Para su colocación, requiere paciencia, práctica y autoconocimiento del cuerpo. Se debe guiar el pene para asegurar que la penetración sea dentro del condón. No es reutilizable. Aunque es poco frecuente, podría deslizarse o romperse durante el coito. Reacción alérgica, irritación local. El anillo interno puede causar molestia a la mujer y requerir reposicionamiento. Anticonceptivo quirúrgico (generalmente) irreversible. Participación activa por parte del hombre en la responsabilidad de la anticoncepción. No interfiere con la satisfacción, ni deseo sexual. Se realiza de manera ambulatoria. Su costo es menor en comparación al uso de métodos regulares. Tiene menos efectos colaterales y complicaciones en comparación con los usados por la mujer. En general, es segura para todos los hombres. Debe ser realizado por personal médico capacitado. Se requiere criterio clínico en pacientes con diabetes, ITS activas, población joven. Utilice otro método durante los primeros 3 meses hasta que la vasectomía comience a funcionar. Es muy eficaz después de 3 meses. Sangrado e inflamación, leve malestar, dolor en el escroto, infección local, absceso, hinchazón y hematomas, que suelen desaparecer. Anticonceptivo quirúrgico (generalmente) irreversible. No tiene efectos colaterales a largo plazo. No existen contraindicaciones médicas para que le sea negado este método por razones de edad, paridad o condición civil. Debe ser realizado por personal médico capacitado. Habitualmente es irreversible y permanente. Involucra valoración clínica. Suele implicar hospitalización. Infección local, absceso, dolor local. Complicaciones de la cirugía o anestesia (poco frecuentes a raros). Ayuda a proteger a la mujer contra el riesgo de embarazo. No hay riesgos conocidos para la salud. Puede alterar el patrón del sangrado menstrual (retraso o adelanto) o provocar sangrado, 1 - 2 días después de tomar PAE. Puede presentar náuseas y vómitos (Yuzpe). Si vomita dentro de las dos horas posteriores a la toma de la PAE, debe repetir la dosis. Si vuelve a vomitar, puede colocar la/las píldoras por vía vaginal. Si vomita luego de las 2 horas de haberla/s tomado, no tiene que repetir la dosis. BENEFICIOS 105 LA VENTAJA DEL CONDÓN: LA DOBLE PROTECCIÓN (NO USAR DOS CONDONES A LA VEZ) MÉTODO ANTICONCEPTIVO EN QUÉ CONSISTE CÓMO FUNCIONA CONDÓN MASCULINO Funda de látex o poliisopreno que se coloca en el pene erecto antes de una relación sexual. El condón cubre el pene durante la relación sexual, el semen eyaculado queda dentro del condón, actúa como barrera. Evita contacto entre el pene, vagina y sus fluidos. Efectividad: • 98% uso correcto. • 87% con el uso común. CONDÓN FEMENINO Funda de nitrilo o poliuretano que se coloca en el canal vaginal y vulva. El condón cubre la vulva y canal vaginal durante la relación sexual, el semen eyaculado queda dentro del condón. Evita contacto entre la vagina, pene y sus fluidos. Efectividad del 95% con uso correcto y 79% con el uso común o habitual. CÓMO SE UTILIZA Oriente al usuario: 1. Vea la fecha de caducidad, no lo utilice si está vencido. 2. Verifique el colchón de aire y abra sin usar tijeras, ni dientes, ni las uñas (use la yema de los dedos). 3. Saque cuidadosamente el condón del paquete. 4. Coloque el condón en la punta del pene erecto, sujetándolo con la yema de los dedos y dejando un pequeño espacio en su interior para que sea depositado el semen; con la otra mano, desenróllelo hasta la base del pene. 5. Verifique que no exista aire en la punta del condón. 6. Después de haber eyaculado, sujete el condón desde la base, presionando hacia el cuerpo del pene para que el semen no se derrame. 7. Quítese el condón deslizándolo cuidadosamente. 8. Tírelo a la basura SIN ANUDARLO; recuerde usar un condón nuevo para cada contacto sexual. Oriente a la usuaria: 1. Abra el paquete cuidadosamente. 2. El condón tiene dos anillos: uno pequeño y otro grande, sujete el anillo pequeño con los dedos pulgar, índice y medio. 3. Busque una posición cómoda (recostada o sentada con las rodillas separadas o parada con un pie sobre un lugar elevado). Apriete el anillo pequeño y colóquelo en el interior de la vagina, empujándolo hacia adentro tanto como sea posible. 4. Introduzca un dedo en el interior del condón y empuje nuevamente el anillo pequeño dentro la vagina. 5. El anillo externo debe quedar sujeto a su cuerpo cuando el pene esté dentro del condón. Cuide que el pene entre dentro del condón. 6. Después de que su pareja haya eyaculado, retire cuidadosamente el condón, retorciendo el anillo externo y jalando el condón hacia afuera. No derrame el semen. 7. Tírelo a la basura. Use un nuevo condón en cada contacto sexual. CÓMO ES RECOMENDACIONES Oriente que el condón no debe ser guardado en el bolsillo trasero del pantalón o la billetera ya que puede sufrir daños. Utilizar un condón para cada relación sexual. Si el condón se rompió durante la relación sexual, se recomienda utilizar anticoncepción de emergencia. En caso de sospecha de ITS ir a Pág. 46. Oriente sobre su uso, debe utilizarse un condón en cada acto sexual. Se debe verificar la fecha de caducidad. El condón se puede colocar hasta 8 horas antes de una relación sexual. El contacto del condón, con la vagina, durante el acto sexual, disminuye las molestias por el roce o falta de lubricación y protege la mucosa. 106 ANTICONCEPCIÓN DE EMERGENCIA Tipo de hormona Píldoras combinadas con Levonorgestrel y Etinil estradiol “METODO YUZPE” Levonorgestrel Levonorgestrel Dosis Dosis Baja: 30 μg etinil estradiol y 0.15 mg de levonorgestrel o 30 μg de norgestrel 4 1.5 mg Dosis única 0.75 mg 2 tabletas juntas RECOMENDACIONES PARA EL USO • Excluir la posibilidad de que la usuaria ya esté embarazada, determinando la fecha de su última menstruación. • Determinar la fecha y hora de la relación coital sin protección para asegurar que la usuaria está a tiempo de recibir el tratamiento dentro del margen de tiempo requerido, dentro las primeras 120 horas de una relación sexual sin protección. La efectividad del método es mayor cuanto más pronto se lo utilice. • Dar las instrucciones específicas sobre la forma de toma, efectos colaterales y su manejo. • Planificar una visita de seguimiento para control clínico y orientación en métodos anticonceptivos adecuados para la situación de la usuaria y la prevención de ITS/VIH. • • 1era DOSIS 2da DOSIS (a las 12 horas) 4 NO SE REQUIERE Efectividad 75% el primer día 95% el primer día EFECTOS SECUNDARIOS • Náuseas, en el 40% de las usuarias que utilizan el régimen combinado de PAE y en 25% con el uso de Levonorgestrel puro. No duran más de 24 horas. • Vómitos, en el 20% de las usuarias que utilizan el régimen combinado de PAE y en 5% o menos con Levonorgestrel puro. • Dolor abdominal tipo cólico. • Congestión mamaria. • Cefalea. • Vértigo y mareo. • Retención de líquidos. • La mayoría de las mujeres tendrá su menstruación en la fecha esperada pero puede adelantarse o atrasarse hasta 10 o más días. EN CASO DE NO DISPONER LEVONOGESTREL, UTILIZAR EL MÉTODO DE "YUZPE". NO SE RECOMIENDA EL USO HABITUAL DE LA “PAE”, PORQUE DISMINUYE LA EFECTIVIDAD E INCREMENTA LOS EFECTOS SECUNDARIOS. 107 PREVENCIÓN Y CONTROL DEL CÁNCER DE CUELLO UTERINO En Bolivia, el cáncer más frecuente en la mujer es el cáncer de cuello uterino. Para el año 2018, la tasa estimada de incidencia es de 38,5 por 100.000 mujeres (1949 casos nuevos por año); la tasa estimada de mortalidad es de 19 por 100.000 mujeres de 25 a 64 años, o sea, mueren 1022 mujeres por año (2018) (fallecen casi tres mujeres por día). Los Virus del Papiloma Humano (VPH) de "alto riesgo" pueden provocar cambios celulares premalignos y cáncer. De los 13 virus de alto riesgo (oncogénicos), los tipos 16 y 18 son los que provocan aproximadamente el 70% de los cánceres de cuello uterino. Intervenciones programáticas durante el Ciclo de Vida para la prevención y control del cáncer de cuello uterino Los eventos o pasos necesarios y conocidos de la carcinogénesis del cuello uterino son la infección de epitelio metaplásico en la zona de transformación por uno o mas tipos virales carcinogénicos, la persistencia viral y la falta de depuración, la progresión clonal del epitelio persistentemente infectado hacia el precáncer, y la invasión. La causa esencial de todas las lesiones precancerosas y cáncer de cuello uterino es atribuida a la infección persistente del VPH, por consecuencia es una condición importante en la progresión al cáncer. PREVENCIÓN PRIMARIA PREVENCIÓN SECUNDARIA Niñas de 9 a 13 años. En ausencia de una infección persistente por VPH, el riesgo de cáncer de cuello uterino es extremadamente bajo. • Vacunación contra el VPH (tipos 16-18). Niñas y niños, según corresponda. Mujeres de más de 30 años. Detección y tratamiento según sea necesario. Todas las mujeres según sea necesario. Tratamiento del cáncer invasor a cualquier edad. • Detectar y tratar, mediante IVAA, una tecnología de bajo costo, seguida de crioterapia. • Pruebas de detección de tipos de VPH de alto riesgo (por ejemplo, los tipos 16,18 y otros). • PAP, entre 50 a 64 años (NNAC 2013). • Cirugía ablativa. • Radioterapia. • Quimioterapia. • Información sanitaria y advertencias acerca del consumo del tabaco. • Educación sobre sexualidad, adaptada a la edad y la cultura. • Promoción y/o suministro de condones entre quienes sean sexualmente activos. • Circuncisión masculina. Virus del Papiloma Humano (VPH) PREVENCIÓN TERCIARIA FUENTE: Organización Panamericana de la Salud. Incorporación de la prueba del virus del papiloma humano en programas de prevención de cáncer cervicouterino. Manual para gerentes de programas de salud. Washington, DC : OPS, 2016. 108 PREVENCIÓN Y CONTROL DEL CÁNCER DE CUELLO UTERINO La educación para la salud puede mejorar el conocimiento y la comprensión entre las mujeres sobre la importancia del tamizaje y la búsqueda de atención. Los FACTORES DE RIESGO son aquellas condiciones sociales, económicas o biológicas, conductuales o ambientales, que están asociadas o causan un incremento de la susceptibilidad para una enfermedad específica, una salud deficiente o lesiones. Factores de riesgo: • Infección persistente por el virus del papiloma humano • • • • • • • • • • (alto riesgo), es el factor de riesgo más importante. Co-infección con otras ITS, tales como el herpes simple, clamidiasis y gonorrea. Mujeres que nunca se realizaron una prueba de tamizaje. Múltiples parejas sexuales (femeninas o masculinas). Existe una relación directamente proporcional entre el riesgo de lesión intraepitelial y el número de parejas sexuales. Edad temprana de inicio de relaciones sexuales (inicio precoz de relaciones sexuales). Multiparidad, las mujeres que han tenido tres o más embarazos a término tienen un riesgo aumentado de padecer cáncer de cuello uterino. Tabaquismo, las fumadoras (activas y pasivas) tienen aproximadamente el doble de probabilidades respecto a las no fumadoras de padecer cáncer de cuello uterino. Malnutrición. Estado de inmunodepresión, mayor riesgo de infección con VPH. Nivel socioeconómico bajo, la mayoría de mujeres con bajos ingresos cuentan con acceso limitado a atención en salud, acudiendo a la atención médica ya con la enfermedad avanzada. El uso de anticonceptivos orales durante más de cinco años (co-factor débil). Prevención primaria: • Oriente e informe cómo controlar los factores de riesgo. • Disminuya el riesgo de exposición al virus del papiloma humano (VPH): Ej. Postergar inicio de relaciones sexuales, evitar múltiples compañeros sexuales o compañero sexual con muchas compañeras sexuales • Sensibilice a la población en general y en particular a la población adolescente para la utilización del condón y evitar prácticas sexuales de riesgo. • Promueva estilos de vida saludables (Pág. 95 a 97). • Promueva la vacunación contra el virus del papiloma humano (VPH) las cepas 6 y 11(condiloma acuminado), 16 y 18 (cáncer de cuello uterino), en niñas de 10 años, 0.5 ml vía intramuscular, dos dosis, la primera al contacto consulta y la segunda a los 6 meses, (PAI 2018) (Pág. 98). Prevención secundaria: De acuerdo a las Guías Prácticas Esenciales de Control Integral del Cáncer Cervical, elaboradas por la OPS-OMS, deben tomarse en cuenta las siguientes recomendaciones: • El cáncer cervical suele ser de evolución lenta: Las lesiones premalignas tempranas tardan de 10 a 20 años en convertirse en un cáncer invasor, de manera que esta enfermedad es rara antes de los 30 años. El tamizaje de mujeres más jóvenes detectará muchas lesiones que nunca se convertirán en cáncer y dará lugar a tratamientos innecesarios, por lo que no es eficaz en función de los costos. • La detección precoz, mediante el tamizaje de todas las mujeres del grupo etario previsto, seguida del tratamiento de las lesiones pre malignas detectadas, permiten prevenir la mayoría de los cánceres de cuello uterino. • Las pruebas moleculares del VPH, PAP e IVAA pueden ser usados como métodos de tamizaje. • En el enfoque de “TAMIZAJE y TRATAMIENTO” o “VER Y TRATAR”, la decisión sobre el tratamiento se basa en una prueba de tamizaje, y el tratamiento se dispensa con prontitud o, idealmente, de inmediato tras una prueba de tamizaje positiva. • Este enfoque reduce la perdida de pacientes para el seguimiento y puede reducir el retraso de inicio del tratamiento de las mujeres. • En las mujeres con resultados negativos en la prueba de IVAA o en el PAP, el nuevo tamizaje deberá realizarse en tres años. • En las mujeres con resultados negativos en la prueba de tamizaje de VPH, se debe proceder a un nuevo tamizaje tras un intervalo mínimo de cinco años. 109 PREVENCIÓN Y CONTROL DEL CÁNCER DE CUELLO UTERINO - TEST DE VPH Se dispone de tres tipos diferentes de pruebas de tamizaje: Citología convencional (Papanicolaou), Inspección visual con ácido acético (IVAA) y Prueba de detección del VPH. Un aspecto importante es que estas pruebas se recomiendan hacer a partir de los 30 años. Lo que buscan es detectar infecciones por VPH persistentes que son las que se asocian con cáncer de cuello uterino. También se ha estudiado su uso como parte de la estrategia de “VER y TRATAR” con excelentes resultados. Como mínimo, se recomienda someter a tamizaje a toda mujer de 30 a 49 años, al menos una vez en la vida. El tamizaje puede extenderse tanto a mujeres más jóvenes como de más edad, según su riesgo inicial de presentar lesiones precancerosas. Independientemente de la prueba de tamizaje, se requiere un programa organizado que incluya los siguientes elementos: • Cobertura alta en el grupo de mujeres de alto riesgo (30 – 49 años) • Seguimiento para tratamiento a todas aquellas mujeres que presenten resultados anormales. CAPTURA HÍBRIDA II (VPH-CH2) PARA DETECCION DEL VPH. La prueba de VPH por captura híbrida es una tecnología de biología molecular que detecta la presencia de DNA de los 13 tipos de VPH considerados de alto riesgo oncogénico en las células del cuello del útero. La evidencia muestra que las pruebas de VPH tienen una mayor sensibilidad y son más efectivas para detectar las lesiones precancerosas. Por el momento son las únicas en el mundo cuya efectividad para reducir la incidencia y mortalidad por CaCU ha sido demostrada científicamente. Una prueba de VPH positiva indica la presencia de cualquiera de los 13 VPH de alto riesgo oncogénico en la mujer. Si la prueba de VPH es negativa, se recomienda volver a realizarla a los 5 años. Si una prueba de detección de VPH da resultado positivo, se procederá a la IVAA como segunda prueba de tamizaje para determinar si se ofrecerá tratamiento. • Paciente en posición ginecológica y cubierta con una sabanilla. • Introduzca un espéculo limpio y seco en la vagina en forma paralela al eje anatómico y realice las maniobras respectivas para visualizar y “centralizar” el orificio cervical externo. • Introduzca el cepillo en el conducto endocervical y rótelo 90 a 180° (aplique una presión muy leve sobre el cérvix ya que sangra con facilidad). • Luego de tomar la muestra, rote el cepillo unas diez veces dentro del tubo colector con líquido conservador. Retire el cepillo y deséchelo. • Tape el tubo de ensayo. Almacene en ambiente fresco y seco, de 15 a 30oC. No requiere refrigeración. • Informe a la mujer cuándo debe volver por los resultados de la prueba. • Envíe la muestra al laboratorio en el lapso de 2 a 5 días luego de tomada la muestra (el laboratorio acordará con los establecimientos de salud, el procedimiento de entrega o envío). Insumos para toma de muestra de Captura Híbrida para VPH. 110 PREVENCIÓN Y CONTROL DEL CÁNCER DE CUELLO UTERINO - PAP - IVAA Citología cervical o Papanicolaou (PAP): Inspección visual con ácido acético (IVAA): Es un examen de tamizaje del cáncer de cuello uterino, en el que, con un cepillo o espátula, se toma una muestra de células de la zona de transformación (abertura del cuello uterino). Puede realizarse por personal de la salud entrenado. Consiste en examinar el cuello del útero bajo una luz brillante; aproximadamente un minuto después de la aplicación de ácido acético diluido al 5%. Al entrar en contacto con el ácido acético diluido, el tejido anómalo adquiere transitoriamente un color blanquecino “acetoblanco”, permitiendo al proveedor evaluar de inmediato si el resultado es positivo (anormal o negativo (normal). Tiene una sensibilidad del 85%. La muestra se coloca en una lámina y luego de fijarla se realiza una coloración especial para examinar las células bajo un microscopio. • La mujer debe abstenerse de mantener relaciones sexuales 24 a 48 horas antes del examen citológico. La IVAA tiene numerosas ventajas. Se trata de una prueba sencilla, segura y asequible. Los resultados están disponibles de forma inmediata, permitiendo que el resultado y/o el tratamiento se lleven a cabo en una visita única siempre que sea posible. Como prueba de tamizaje, la inspección visual con ácido acético proporciona resultados de una calidad superior a los del Papanicolaou para identificar las lesiones preneoplásicas. • Debe evitar el uso de tampones, geles anticonceptivos, cremas vaginales y espumas, así como el uso de medicamentos u óvulos en las 48 horas previas a la prueba. Además, los proveedores pueden comunicar los resultados de la inspección visual de forma inmediata a las mujeres, lo que les permite examinar y tratar a las mujeres en una misma consulta (VER Y TRATAR). Siendo una prueba relativamente sencilla, son muchos los pasos que pueden fallar: la toma de la muestra, la coloración y la lectura. En la IVAA, el resultado es positivo si se observan placas blancas sobresalientes o engrosadas con bordes bien definidos; levanta sospecha de cáncer cuando se observa una úlcera o masa en forma de coliflor, con áreas de necrosis y hemorragia en el cuello uterino. Los resultados del tamizaje visual son negativos cuando el revestimiento del cérvix es liso, uniforme, visualizándose de color rosado, y sin signos que llamen la atención. Es importante considerar que: • No debe citarse a la usuaria durante la menstruación. La sensibilidad del PAP se estima en alrededor del 50%, Además el otro grave problema en nuestro medio es que la lectura de las muestras requiere personal muy entrenado, toma tiempo, las pacientes frecuentemente no recogen su resultado y se pierden oportunidades valiosas de tratar tempranamente. La usuaria debe ser informada del tiempo que demorará el reporte de laboratorio, citándola en la fecha correcta. Ante un resultado positivo (PAP+ la usuaria debe ser referida a II o III nivel para realización de colposcopia, biopsia y un tratamiento a definir. Toma de muestra para PAP con espátula de Ayre y cepillo endocervical Existen tres opciones de resultado de la IVAA: • Negativo. • Positivo. • Lesión sospechosa de cáncer. Observación del cuello uterino antes y después de aplicar ácido acético al 5%. Note las características de la lesión acetoblanca (blanca, gruesa y de bordes netos). Lesión sospechosa de cáncer. 111 PREVENCIÓN Y CONTROL DEL CÁNCER DE CUELLO UTERINO - IVAA Y CRIOTERAPIA Procedimiento: Preparación de la usuaria: Explique el procedimiento, la forma en que se realiza y el significado de un resultado positivo. Cerciórese de que la mujer lo ha entendido y obtenga su consentimiento informado (en lo posible, utilice láminas o figuras para explicarle). Realización de la IVAA: Después del tamizaje: • Introduzca un espéculo en la vagina; Visualice el cuello uterino. • Acomode una fuente de luz que permita una adecuada inspección de las características anatómicas del cérvix e identificación de alteraciones • Limpie el cérvix, suavemente, con una torunda, removiendo secreciones o moco cervical. • Identifique la zona de transformación (Zona T), orificio cervical y unión escamo-columnar. • Aplique una torunda empapada con ácido acético sobre el cuello del útero; espere uno o dos minutos hasta que el ácido acético se absorba. Si aparecen áreas blancas, por reacción al ácido (reacción acetoblanca), la prueba es positiva. • Observe si ha variado el aspecto del cuello uterino. Preste especial atención a las anomalías que estén cerca de la zona de transformación. • Examine atentamente la unión escamo-columnar y asegúrese que puede verla por completo. Busque placas sobresalientes y engrosadas o epitelio acetoblanco. • Anote si el cuello uterino sangra con facilidad. Elimine la sangre o las partículas residuales generadas durante el examen. • Utilice un hisopo seco para eliminar los residuos de ácido acético de la vagina. • De ser necesario, repita el procedimiento. • Retire delicadamente el espéculo. • Anote sus observaciones y los resultados de la prueba. Trace un esquema de los resultados anómalos en el formulario de Reporte de IVAA. • Analice los resultados de la prueba de detección con la paciente. Si el resultado es negativo, explíquele a la usuaria que debe repetir la prueba al año siguiente y luego cada tres años. • Si el resultado es positivo o se sospecha cáncer, comuníquele lo que se recomienda hacer en esos casos (generalmente, una crioterapia). Si es necesario derivar a la paciente a otro servicio para efectuar pruebas adicionales o administrarle tratamiento, efectúe los trámites y suminístrele todas las indicaciones y los formatos que hagan falta antes de que la usuaria se retire. • Si puede concertar la cita de inmediato, hágalo. • Entréguele el Reporte de IVAA, apropiadamente lleno e informe sobre los pasos a seguir (seguimiento, control, referencia, etc.) • Si se decide realizar una crioterapia, debe firmar un consentimiento informado. IMPORTANCIA CLÍNICA DE LA LOCALIZACIÓN DE LAS LESIONES IVAA POSITIVO Áreas acetoblancas gruesas de bordes bien definidos que aparecen en la ZT. IVAA NEGATIVO Zona acetoblanca lejos de la UEC. IVAA NEGATIVO Una línea acetoblanca que aparece justo en el borde del exocervix. IVAA NEGATIVO IVAA NEGATIVO Áreas acetoblancas difusas, sin contorno definidos. La apariencia linear acetoblanca no es significativa. IVAA NEGATIVO Áreas circulares tenues en el endocérvix. 112 PREVENCIÓN Y CONTROL DEL CÁNCER DE CUELLO UTERINO - CRIOTERAPIA Procedimiento: Crioterapia: La crioterapia es la congelación de las zonas anómalas del cuello uterino mediante la aplicación de un disco muy frío sobre ellas. Dura solamente unos minutos y por lo general causa solamente un dolor de tipo cólico ligero. Ventajas: • • • • • • • Efectivo 90-95%, para lesiones pequeñas y medianas. Asequible y fácil de aprender. Equipo fácil de usar. No se necesita anestesia. No requiere electricidad. Mínimos efectos secundarios /complicaciones. Relativamente económico. Desventajas: • Menos efectivo en lesiones grandes. • No se obtiene tejido para estudio histológico. • Requiere suministro regular de gas congelante. • Consejería y consentimiento informado. • Verifique el equipo y los insumos. • Pida a la paciente que suba a la mesa de examen (posición ginecológica). (descarte inflamación, infecciones y lesiones a nivel de vulva. • Lavado de manos, calzado de guantes y colocación del espéculo. • Visualización adecuada del cuello uterino. • Limpie secreciones. • Aplique la criopunta sobre el cuello uterino, cubriendo la zona acetoblanca. • 1er. Congelamiento: 3 minutos. • Descongelamiento: 5 minutos. • 2do. Congelamiento: 3 minutos. • Espere que descongele y retire la pistola. • Inspeccione cérvix y vagina. • Retire el espéculo y quítese los guantes (DAN). • Indicaciones postcrioterapia. Formación de la “bola de hielo” por fuera del borde de la criosonda. Criocauterio con sus componentes (criosondas) Observación del cervix inmediatamente luego de la crioterapia. Si estamos ante una lesion sospechosa de cáncer, o que ocupa más del 75% de la superficie del cuello uterino, invade vagina o se introduce >2 mm en el endocérvix, o se extiende >2 mm por fuera del diámetro de la criopunta, no realice la crioterapia. La paciente debe ser referida a II o III nivel (Hospital que cuente con una Unidad de Patología Cervical) 113 PREVENCIÓN Y CONTROL DEL CÁNCER DE MAMA De acuerdo a información de GLOBOCAN , para el año 2018, en Bolivia se estima una tasa de incidencia estandarizada de 62,1 por 100.000 mujeres mayores de 40 años, y una tasa de mortalidad de 20,5 por 100.000 mujeres. Este cáncer es una de las causas principales de muerte de mujeres en nuestro país. Cada día se presentan 2 - 3 casos nuevos y muere una mujer por este problema. La educación para la salud puede mejorar el conocimiento y la comprensión entre las mujeres sobre la importancia del tamizaje y la búsqueda de atención. Aunque las causas del cáncer de mama siguen siendo desconocidas, los factores que pueden aumentar el riesgo incluyen: los antecedentes familiares, la edad temprana en la menarquia y edad avanzada en el primer parto, el uso de hormonas, la obesidad y el alcohol. La detección temprana, unida a un diagnóstico preciso y un tratamiento adecuado son necesarios para controlar el cáncer de mama. Prevención primaria: 1. La promoción de hábitos y estilos de vida saludables (Pág. 95 a 97). 2. Autocuidado de la salud. 3. Promoción y educación para la salud en alimentación y nutrición. 4. Abordaje de los factores de riesgo. 5. Promoción de la lactancia materna (Pág. 209). • El propósito de la prevención primaria es promover actividades que incluyen la comunicación educativa a la población para el conocimiento de los factores de riesgo y promover estilos de vida saludables que contribuyan a disminuir la morbilidad por el cáncer de la mama. • Fomentar la demanda de la detección temprana con el objeto de mejorar la oportunidad del diagnóstico y tratamiento. • Las acciones de promoción también incluyen el desarrollo de entornos saludables, el reforzamiento de la participación social, la orientación de los servicios de salud a la prevención y las necesidades interculturales de las personas, así como el impulso de políticas públicas saludables. Prevención secundaria: 1. Autoexamen de mamas. • No se recomienda la realización del autoexamen de las mamas como estrategia de tamizaje. • Se recomienda la enseñanza del autoexamen como estrategia de concientización y autoconocimiento. • Diversos estudios evidencian que este procedimiento NO REDUCE LA MORTALIDAD POR CÁNCER DE MAMA. 2. Exploración clínica de las mamas. Es el examen clínico de las mamas, realizado por personal de salud competente, con el fin de identificar la presencia de masas palpables en etapa temprana. • Se recomienda la realización del examen clínico de las mamas a partir de los 40 años, como parte del examen clínico general de la mujer, por lo menos una vez al año, con un método estandarizado y por parte de médicos debidamente entrenados, asegurando la referencia inmediata y oportuna a un sistema de diagnóstico adecuado en el evento de haber detectado lesiones sospechosas (Recomendación fuerte). • Se recomienda la implementación de escenarios para la enseñanza del examen clínico de la mama, con el fin de generalizar y estandarizar la técnica. 3. Mamografía, para la identificación en fase preclínica. • El diagnóstico temprano permite alcanzar mejores resultados en salud. • El tamizaje mediante mamografía de alta calidad, unido al tratamiento oportuno, han llevado a mejores resultados para las mujeres con cáncer de mama. Prevención terciaria: • La prevención terciaria tiene como meta brindar tratamiento y reducir el progreso o las complicaciones del cáncer de mama y es un aspecto importante de la terapéutica y de la medicina de rehabilitación. Consiste en el estadiaje clínico, diagnóstico histológico, estudio de extensión del cáncer, estadiaje ganglionar y el TRATAMIENTO, quirúrgico conservador (mastectomía) y radioterapia complementaria (quimioterapia, hormonoterapia y radioterapia). • Los cuidados paliativos permiten mejorar la calidad de vida de las pacientes y sus familias, y pueden además tener un impacto positivo sobre el curso de la enfermedad. • Pueden satisfacer las necesidades psicosociales y de apoyo de las mujeres con cáncer de mama. 114 AUTOEXAMEN DE MAMAS Debe realizarse cada mes, a los 7 a 10 días del ciclo menstrual. Las mujeres postmenopáusicas y las mujeres jóvenes sometidas a histerectomía o embarazadas deben elegir un día fijo de cada mes para el autoexamen, todos los meses. PASO 1: Inspección cuidadosa de las mamas (frente a un espejo) que permita su visualización completa. Observar colocando las manos sobre las caderas y ejerciendo cierta presión sobre las mismas. Observe sus mamas para detectar cualquier cambio en tamaño, forma, contorno, hundimientos o enrojecimiento de los pezones o de la piel de las mamas. Cuando se hace presión hacia abajo a las caderas, los músculos de la pared torácica se contraen y esto hace que sobresalga cualquier cambio en las mamas. Se continúa la inspección levantando los brazos y realizando movimientos giratorios del tronco, para visualizar los hemisferios mamarios de ambos lados, lo que permitirá identificar cuando están presentes alguno o varios de los siguientes signos: • Asimetría del volumen. • Desviación de la dirección del pezón. • Retracción del pezón o de otras áreas cutáneas. • Edema de la piel. • Ulceraciones o escoriaciones. • Aumento de la vascularidad. PASO 2: • Acuéstese y coloque el brazo derecho detrás de la cabeza. El examen se realiza mientras está acostada y no de pie. • Esto se debe a que cuando se está acostada el tejido del seno se extiende uniformemente sobre la pared torácica, haciendo que el tejido esté lo más delgado posible. Esto permite que se pueda palpar todo el tejido del seno con mayor facilidad. • Utilice las yemas de los tres dedos del medio de la mano izquierda, para palpar cualquier masa, bulto o protuberancia del seno derecho. • Emplee movimientos circulares contiguos, del tamaño de una moneda de diez centavos, para palpar el tejido del seno. • Use tres niveles de presión diferentes para palpar todo el tejido del seno. La presión leve es necesaria para palpar el tejido que está más cercano al pie; la presión moderada servirá para palpar un poco más profundo, y la presión firme para palpar el tejido más cercano al tórax y a las costillas. • Emplee cada nivel de presión para palpar todo el seno antes de pasar a la próxima área. • Enrojecimiento cutáneo. • Salida espontánea o provocada de secreciones. PASO 3: • Mueva las yemas de sus dedos de arriba hacia abajo, comenzando con una línea vertical imaginaria dibujada en su costado, palpe desde la axila y hasta el medio del esternón. Asegúrese de examinar toda el área de la mama yendo hacia abajo hasta donde usted siente sólo las costillas y hacia arriba hasta llegar al cuello o a la clavícula. • Repita el examen con la mama izquierda, empleando las yemas de los dedos de la mano derecha. PASO 4: • Examine cada axila mientras esté sentada o parada y con su brazo ligeramente levantado para que usted pueda palpar esa área con facilidad. Si levanta el brazo completamente, el tejido estará rígido en esa área, lo que hará más difícil examinarla. • Posteriormente, revise toda la axila y al final apriete el pezón para ver si hay salida anormal de líquido (seroso, sanguinolento o blanquecino). • Explore la otra mama de la misma manera. ANTE CUALQUIER HALLAZGO ANORMAL (EJ: DOLOR, ASIMETRÍAS, NODULACIONES, ETC.) DEBE ACUDIR AL HOSPITAL 115 EXPLORACIÓN CLÍNICA DE LAS MAMAS Es el examen de la mama realizado por personal de salud con el fin de identificar la presencia de masas palpables en etapa temprana Se recomienda que las mujeres acudan a su centro de salud y se realicen un examen clínico de las mamas por lo menos cada año, una vez llegan a los 40 años. Inspección estática: Paciente sentada, con el tórax y brazos descubiertos. Inspección dinámica: El proveedor de salud observa signos referentes a la forma, volumen, simetría, bultos, hundimientos o cambios de coloración de la piel que orienten a la sospecha de una lesión mamaria. • Esta se realiza indicando a la paciente que levante los brazos con el propósito de contraer los músculos pectorales, durante este procedimiento se manifiestan signos cutáneos retráctiles, que pueden ser inadvertidos durante la inspección estática. • Paciente con tórax descubierto frente al explorador con los brazos sobre la cadera y ligeramente inclinada hacia delante para detectar la presencia de lesiones mamarias que pudieran ocasionar retracción de la piel. Algunos signos clínicos que pueden encontrarse a la inspección son: A. B. C. D. Umbilicación y cambios de dirección del pezón. Retracción de la piel. Cambios de coloración de la piel. Secreción por el pezón. B A C D El examen de ecografía/ mamografía, debe realizarse a partir de los 40 años una vez al año. Si existieran antecedentes de cáncer, realizar antes. 116 EXPLORACIÓN CLÍNICA DE LAS MAMAS Es el examen de la mama realizado por personal de salud con el fin de identificar la presencia de masas palpables en etapa temprana Se recomienda que las mujeres acudan a su centro de salud y se realicen un examen clínico de las mamas por lo menos cada año, una vez llegan a los 40 años. PALPACIÓN: Se realiza con la yema de los dedos, suave y metódicamente, buscando lesiones existentes. Se aprovecha la posición sentada de la paciente para iniciar la exploración de la región axilar, presionando sobre las costillas y tratando de identificar los ganglios existentes y sus características. Médicos debidamente entrenados utilizarán un método estandarizado de examen clínico, asegurando la referencia inmediata y oportuna de la paciente a un sistema de diagnóstico adecuado en caso de haber Palpación del hueco axilar y región clavicular: • La paciente debe tomar (con su mano izquierda) el antebrazo izquierdo del explorador, quien palpa la región axilar izquierda con la mano derecha. En la axila derecha se realiza la misma maniobra. • La región clavicular se divide en supra e infraclavicular. En estadios avanzados del cáncer mamario los ganglios afectados, se localizan en estas regiones y al primer ganglio afectado se lo denomina “ganglio centinela”, la palpación se realiza con los dedos índice y medio. Se requiere que la paciente realice movimientos rotatorios de la cabeza con la finalidad de contraer el músculo homohioideo para identificarlo adecuadamente y diferenciarlo de un posible tumor. • En caso positivo, se anota el número y tamaño de los ganglios encontrados. Se evalúa la consistencia y movilidad de los tumores palpables. detectado lesiones sospechosas (II o III nivel). Exploración mamaria: • Debe realizarse en forma suave y con los dedos (índice, medio y anular). • Se divide la mama en "cuatro cuadrantes" trazando dos líneas imaginarias: una longitudinal y otra transversal que pasen por el pezón. • La paciente debe estar echada de espaldas con el tórax descubierto, con una almohada en su espalda, para una mejor exposición de los elementos anatómicos de la mama. • Los cuadrantes externos se deben explorar con la mano de la paciente sobre el abdomen, se inicia con el cuadrante inferior externo siguiendo una serie de líneas que pueden ser: Paralelas: De la clavícula al surco submamario, en dirección céfalo-caudal. Radiadas: Del borde del hemisferio mamario hasta el pezón. Circulares: Desde el pezón hasta los bordes mamarios. • Los cuadrantes Internos se exploran con la misma técnica, pero con los músculos pectorales contraídos lo cual se logra al elevar el brazo de la paciente formando un ángulo recto con el cuerpo. • La exploración del pezón debe realizarse cuidadosamente con la intención de diferenciar el tejido normal con induraciones como los papilomas intraductales difíciles de identificar en el examen clínico. • Al final de la exploración debe realizarse presión sobre la mama hacia el pezón, en forma suave con la intención de detectar secreciones anormales, de las cuales se le solicitará estudio citológico. El examen de ecografía/ mamografía, debe realizarse a partir de los 40 años una vez al año. Si existieran antecedentes de cáncer, realizar antes. 117 HISTORIA CLÍNICA DE LA MUJER NO GESTANTE UNIDAD DE REDES DE SERVICIOS DE SALUD Y CALIDAD CONTROL PARA DEFINIR EL RIESGO REPRODUCTIVO PRECONCEPCIONAL CÓDIGO DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD NOMBRE........................................................................................................................... DOMICILIO........................................................................................................................ ZONA............................................................... RED.......................................................... C.I. LOCALIDAD/COMUNIDAD................................................................................................ NÚMERO DE HISTORIA CLÍNICA TELÉFONO..................................................TELEF.CONTACTO...................................... < 1 año ÚLTIMO PARTO/CES. <2500g 4000g Hemoglobina Antecedente malformación Este color significa ALTO RIESGO REPRODUCTIVO PRECONCEPCIONAL. ¿TIENE LA USUARIA ALTO RIESGO REPRODUCTIVO PRECONCEPCIONAL? SI CONTESTÓ SÍ a 2 o más preguntas, la usuaria tiene ALTO RIESGO. Este color significa ALERTA. SITUACIONES QUE CLASIFICAN DIRECTAMENTE A LA USUARIA COMO DE ALTO RIESGO PRECONCEPCIONAL · Hipertensión crónica ........................ · Psicosis............................................ · Enf. Neurológica Incapacitante........ · Insuficiencia renal ............................ · Insuficiencia hepática ...................... · Insuficiencia pulmonar ....................... · TBC pulmonar..................................... · Diabetes........................................... FECHA Cuello normal (IVAA-) Cuello anormal (IVAA +) Sospecha de cáncer PAP (-) PAP (+) Colposcopia Bopsia Tratamiento:especifique. Control SI Trat. SI NO Trat. NO SI Trat. NO SI NO Método elegido Día Mes Año Inicio Método anticonceptivo HCNG versión 10-07-2020. Bolivia Día Mes Mes Año Mes Mes Día Mes Uso adecuado Año Cambio de método anticonceptivo Día Día Uso adecuado Cambio de método anticonceptivo Día Método elegido Orientación Día Mes Uso adecuado Año Día Mes Método elegido Orientación Año Si No Año Si No Año Si No Año Día Mes Uso adecuado Día Mes Uso adecuado Día Mes Uso adecuado Día Mes ¿Usó antes algún método anticonceptivo? Si No Método elegido Orientación Año Si No Año Si No Año Si No Año si no no BP N LSP TALLA (cm) PESO SP O TX no FECHA sí TX no MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS: ANTICONCEPCIÓN 01 MELA 02 Abstinencia periódica 03 Método de los días fijos 04 Condón masculino 05 Condón femenino 06 Dispositivo intrauterino 07 DIU con levonorgestrel 08 Anticonceptivos orales combinados EFECTOS SECUNDARIOS, CAUSAS DE CAMBIO / ABANDONO DE UN MÉTODO ANTICONCEPTIVO 01 Alergia/hipersensibilidad 10 Amenorrea 19 Inflamación/infección local 02 Infección 11 Embarazo 20 Cambios de humor 03 Enfermedad pélvica inflamatoria 12 Dolor de cabeza 21 Desea embarazarse 22 Otra causa: 04 perforación uterina 13 Aumento de peso 05 Menstruación prolongada/abundante 14 Náusea/vómitos 06 Hemorragia genital irregular 15 Cambios en la piel 07 Dolor abdominal 16 Flebotrombosis 08 Expulsión DIU 17 Embolia pulmonar 09 Retraso menstrual 18 Flujo genital Orientación IMC Diastólica Sistólica CONT sí TX no PAREJA FECHA sí TX no Tricomoniasis Vaginosis bacteriana Candidiasis Clamidiasis Gonorrea Sífilis Chancroide Condilomatosis Herpes genital VIH / SIDA Otro · Otras (especifique) ................................................... Trat. (mes/año): a si sí Úlcera genital Flujo vaginal Flujo uretral Dolor abdominal bajo Bubón inguinal DETECCIÓN Y CONTROL DE CACU FECHA Presión arterial INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL · Cáncer de mama o cuello uterino......................... · Antecedente malformaciones mayores................. · 2 ó más cesáreas ................................................. · 5 embarazos o más............................................... · Infertilidad.............................................................. · Consumo tabaco, alcohol y sust. nocivas............. · Antecedente violencia física, sexual..................... · Insuficiencia cardiaca....................... a Día Mes Uso adecuado Día Mes Uso adecuado Día Mes Uso adecuado Día Mes Si No Año Si No Año Si No Año Si, previa Día Método elegido Mes Mes Uso adecuado Día Mes Uso adecuado Día Mes Si No Año Si No Año Si No Año Día Hepatitis A COVID-19 dT adulto Método elegido Mes Mes Uso adecuado Día Mes Uso adecuado Día año Rubéola Uso adecuado Día mes Hepatitis B Orientación Año día Influenza No total de dosis: 1 Uso adecuado Día No VPH Cuál? Orientación Año INMUNIZACIÓN 09 Píldoras de progestina sola 10 Anticoncepción de emergencia 11 Inyectable trimestral 12 Inyectable mensual/bimestral 13 Implante 14 Parche / Anillo vaginal 15 Ligadura tubaria 16 Otro _____________________ Mes 2 3 Si No Año Si No Año Si No Año Día Mes Uso adecuado Día Mes Uso adecuado Día Mes Uso adecuado Día 5 Método elegido Orientación Año 4 Mes Año Si No Año Si No Año Si No Año NOTAS: .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... PARA EL PERSONAL DE SALUD: Este Carnet debe ser entregado a la MUJER con la indicación que debe llevarlo a todos los controles de SALUD. De cumplirse esta indicación, el carnet se constituye en un excelente instrumento de referencia. Todos los establecimientos que oferten servicios de atención integral a la MUJER deben registrar en el carnet los datos recabados durante la atención NO GESTACIONAL. 118 119 MUJER EN EDAD FÉRTIL - MUJER DURANTE EL EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO 120 La COVID-19, EL EMBARAZO, EL PARTO Y LA LACTANCIA MATERNA – Preguntas y Respuestas. ¿Supone la COVID-19 un mayor riesgo para las mujeres embarazadas? A la fecha, son numerosos los estudios que demuestran que existe un mayor riesgo de complicaciones maternas y fetales en gestantes con COVID-19, y comparadas con la población no obstétrica tienen 3 veces más posibilidades de requerir una admisión a una unidad de cuidados intensivos, 2,9 veces más posibilidades de requerir ventilación mecánica y 70% mayor riesgo de mortalidad. Estoy embarazada. ¿Cómo puedo protegerme contra la COVID-19? Las embarazadas deben tomar las mismas precauciones que el resto de la población para evitar la COVID-19. Usted puede protegerse: • Lavándose las manos con frecuencia con agua y jabón o utilizando un desinfectante de manos a base de alcohol. • Manteniendo una distancia física con las demás personas, y evitando lugares concurridos. Uso de barbijo en la calle y el establecimiento de salud. • Evitando tocarse los ojos, la nariz y la boca. • Observando una buena higiene respiratoria. Supone cubrirse la boca y la nariz con el codo flexionado o con un pañuelo al toser o estornudar. A pesar de todo, estas medidas no son suficientes y a falta de un tratamiento eficiente y efectivo, los esfuerzos se han enfocado en el desarrollo de las vacunas de ARN mensajero, vector de adenovirus, y virus inactivado, las cuales a la fecha han demostrado su eficacia, y no deberían estar asociadas a riesgo materno o fetal. • Si tiene fiebre, tos o dificultad para respirar, busque enseguida asistencia médica. Antes de acudir a un centro médico llame por teléfono y siga las instrucciones de su médico o el personal de salud. Las mujeres embarazadas y las que hayan dado a luz recientemente -incluidas las afectadas por COVID-19- deben acudir a sus citas médicas de rutina. ¿Debería someterse a las mujeres a pruebas de COVID-19? La recomendación de la OMS es que toda mujer embarazada con síntomas de COVID-19 debería ser priorizada para que se le realice una prueba diagnóstica, ya que podría necesitar algún tipo de cuidado especial. ¿Puede la COVID-19 transmitirse de una mujer a su bebé durante el embarazo o luego del parto? Al presente no hay evidencia de que una mujer embarazada pueda transmitir el virus a su feto o bebé durante el embarazo o el parto. Asimismo, a la fecha, no se han encontrado muestras del virus en el líquido amniótico o en la leche materna. ¿Qué atención debería dispensarse durante el embarazo y el parto? Todas las mujeres embarazadas, incluso cuando se sospeche o se haya confirmado que tienen la COVID-19, tienen derecho a recibir atención de calidad, antes, durante y después del parto. Esto incluye atención de salud prenatal, intraparto, neonatal y postnatal. Durante el embarazo: Dado que existen ciertas limitaciones/temor a asistir a control del embarazo en los establecimientos de salud, es importante considerar la aparición de señales de peligro (ver historia clínica y carnet perinatal): • Disminución de los movimientos fetales. • Salida de sangre o líquido por los genitales. • Dolor de cabeza, zumbido en los oídos, hinchazón en manos y cara. • Fiebre, flujo genital con mal olor, malestar general. Una experiencia de parto segura y positiva implica: • • • • • Ser tratada con respeto y dignidad. Estar acompañada por una persona de su elección durante el parto (si es factible). Comunicación clara del personal del servicio de maternidad. Estrategias adecuadas de alivio del dolor. Ambulación durante el trabajo de parto, de ser posible, y elección de la postura del parto. Si se sospecha o se ha podido confirmar que la embarazada tiene la COVID-19, los proveedores de salud deben tomar todas las precauciones adecuadas para reducir su riesgo de infección y el de terceros, incluida la higiene de manos y el uso de equipos de protección personal (EPP). La atención a embarazadas o parturientas con COVID-19 será en establecimientos que disponen de todos los materiales, equipos, insumos, medicamentos y, especialmente, recurso humano, con la indumentaria de protección necesaria. 121 Si se sospecha o se ha podido confirmar que la embarazada tiene la COVID-19, los proveedores de salud deben tomar todas las precauciones adecuadas para reducir su riesgo de infección y el de terceros, incluida la higiene de manos y el uso de equipos de protección personal (EPP). La atención a embarazadas o parturientas con COVID-19 será en establecimientos que disponen de todos los materiales, equipos, insumos, medicamentos y, especialmente, recurso humano, con la indumentaria de protección necesaria. ¿Deben las embarazadas dar a luz por cesárea si se sospecha o se ha podido confirmar la COVID-19? La recomendación de la OMS es que las cesáreas se lleven a cabo únicamente cuando estén médicamente justificadas. El tipo de parto debe determinarse de modo personalizado y de acuerdo con la preferencia de la mujer y las indicaciones obstétricas. ¿Puedo tocar y tener en brazos a mi bebé recién nacido si tengo la COVID-19? Si la madre consiente la lactancia materna, puede establecer un contacto directo y temprano, así como la lactancia materna inmediata y exclusiva. En este caso debe: • Amamantar observando una buena higiene respiratoria. • Debe lavarse las manos antes y después de tocar al bebé. • Limpiar y desinfectar de manera rutinaria las superficies que haya tocado. ¿Pueden amamantar las mujeres con COVID-19? Sí. Una mujer con COVID-19 puede amamantar a su bebé si así lo desea (se consideran tres opciones). • Lactancia materna (madre con EPP, lavado de manos y aseo previo de mamas y limpiar y desinfectar de manera rutinaria las superficies que haya tocado). • Extraer leche materna y alimentar al recién nacido por una persona sana. • Alimentar al recién nacido con fórmula (madre en terapia intensiva, o en caso de que la madre no pueda lactar a su bebe directamente) y posterior relactación. Las prácticas de lactancia materna requieren consenso con la familia. 5 5 Chandrasekharan, P., Vento, M., Trevisanuto, D., Partridge, E., Underwood, M. A., Wiedeman, J., …Lakshminrusimha, S. (2020). Neonatal Resuscitation and Post Resuscitation Care of Infants Born to Mothers with Suspected or Confirmed SARS-CoV-2 Infection. American Journal of Perinatology, (April). https://doi.org/10.1055/s-0040-1709688 ¿Deben vacunarse las embarazadas? Los primeros reportes de vacunación en gestantes , se señala en la vigilancia de la vacuna ARN mensajero, (BioTech-Pfizer y Moderna) en 36,000 gestantes vacunadas, que la incidencia de las reacciones adversas es la misma que en la población general (dolor en zona de punción, fatiga, cefalea y mialgias); lo mismo con las complicaciones fetales (aborto espontaneo y óbito fetal en gestantes vacunadas); De igual forma, las complicaciones neonatales (parto prematuro, pequeño para edad gestacional, abortos, óbito fetal) ocurren en porcentaje similar a la población obstétrica general. Además, en gestantes que fueron vacunadas se han reportado varios casos de transferencia de anticuerpos contra el SARS-CoV2 a través de la placenta y la leche materna, los cuales podrían potencialmente proteger al neonato de COVID-19. En tal sentido, y considerando el incremento de la morbilidad y la mortalidad maternafetal secundaria al COVID-19, la Federación Latinoamericana de Sociedades de Obstetricia y Ginecología (FLASOG) considera que se debe incluir la vacunación contra el COVID-19 en las gestantes o en quienes están dando de lactar; y hace las siguientes recomendaciones: 1. Dar prioridad a las mujeres gestantes o lactantes en el acceso a la vacunación. 2. Incentivar a las mujeres embarazadas a vacunarse, en forma voluntaria en contra del COVID-19. 3. Dar una asesoría adecuada a la gestante para la toma de decisión informada, que incluya el nivel de actividad del virus en su comunidad, riesgo y gravedad potencial de la enfermedad materna por COVID-19, la eficacia de la vacuna, la seguridad en el embarazo, efectos secundarios esperados por la vacunación. 4. No limitar la vacunación a un trimestre de gestación específico. 5. Dar un tiempo de separación de por lo menos de 14 días con la vacuna triple (Tdap) e Influenza. 6. Monitorear la vacunación contra COVID 19 en la mujer embarazada por el profesional de salud respectivo. 7. No retrasar el embarazo o interrumpirlo debido a la vacunación. 8. No suspender la lactancia por la vacunación contra COVID 19. 9. No hacer prueba de embarazo como requisito para la vacunación contra COVID 19. 10.Realizar estudios de seguimiento a las mujeres embarazadas vacunadas y sus hijos, de parte de las Sociedades de Ginecología y Obstetricia. 11.En caso de que las mujeres embarazadas declinen la colocación de vacuna contra COVID 19, se les dará información sobre los riesgos que esto implica y se insistirá en las otras medidas de prevención. 122 EMBARAZO Y PARTO: FLUJOGRAMA DE ATENCIÓN DE LA MUJER EMBARAZADA REALICE TRIAGE OBSTÉTRICO Ingreso de la mujer embarazada o en trabajo de parto al establecimiento REGISTRO •Llene la Historia Clínica Perinatal y el Carnet Perinatal. •Realice la toma de Signos Vitales (PA, Pulso, FR, Índice de choque). •Tome y registre la Talla y el Peso; calcule el Índice de Masa Corporal. •Tome y registre la temperatura axilar. VERIFIQUE SI PRESENTA SEÑALES DE PELIGRO Embarazada sin trabajo de parto Embarazada en trabajo de parto Evalúe y determine riesgo durante el embarazo: • Embarazo con Alto Riesgo Obstétrico y Perinatal (ROP). • Embarazo con Mediano ROP. • Embarazo con Bajo ROP. Señales de peligro (Pág. 145, 146): • Aborto. • Hemorragia obstétrica. • Trast hipertensivos. • Infección. • Otras. Evalúe y determine riesgo perinatal durante el trabajo de parto y parto: • Trabajo de Parto con Alto Riesgo Perinatal. • Parto Inminente con Alto Riesgo Perinatal. • Trabajo de Parto con Bajo Riesgo Perinatal. Tratamiento: • Estabilización y tratamiento pre-referencia. • Referencia acompañada. • Tratamiento en caso de infecciones u otras enfermedades. Promoción y prevención: • Evaluación del estado nutricional. • Desparasitación. • Orientación nutricional. • Suplementación con hierro y ácido fólico. • Vacunación. • Prueba rápida para VIH y Sífilis (VDRL o RPR). • Plan de parto. • Orientación sobre señales de peligro. • Orientación sobre signos de inicio de trabajo de parto. • Cuándo volver a consulta y cuándo volver de inmediato. Tratamiento: • Referencia a hospital ante alto riesgo perinatal. • Estabilización y tratamiento pre-referencia. • Si la referencia no es posible, atienda el parto y trate la patología. IDENTIFICAR LESIONES SOSPECHOSAS DE VIOLENCIA FÍSICA Y/O SEXUAL • Atención del parto. • Atención a la mujer con bajo riesgo perinatal. • Atención con enfoque intercultural. • Atención al recién nacido/a. ATENCIÓN INMEDIATA AL RECIÉN NACIDO. 123 EMBARAZO Y HEMORRAGIA DE LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO (HPME) CUADRO DE PROCEDIMIENTOS 9: EVALUAR Y DETERMINAR EL RIESGO DE LAS MUJERES CON HPME EVALUAR (Informar a la usuaria que todo cuanto se diga es confidencial y que en este establecimiento de salud se respetan los derechos de las mujeres) PREGUNTAR: • ¿Cuándo fue su última menstruación? • ¿Cuándo empezó la hemorragia genital? • ¿Cómo es el sangrado? • ¿Tiene dolor en bajo vientre o en otro lugar (intensidad)? • ¿Usó algún medicamento o le hicieron algún procedimiento para terminar el embarazo? • ¿Ha tenido fiebre, dolor de cabeza, visión borrosa, desmayos, pérdida de conciencia? • • • • • • • • • • • • • DETERMINAR Y OBSERVAR Fecha última menstruación Antecedentes Gineco-obstétricos. Presión arterial. Temperatura Edad Gestacional por FUM y altura uterina en cm. Cantidad de sangrado. Especuloscopia. Características del abdomen (Blumberg +). Examen físico general Alergias Ecografia ( en caso de contar con el recurso) Prueba de embarazo positiva. Si existe la disponibilidad: Hb, Hto, Grupo Sanguíneo y factor Rh, coagulograma y plaquetas CLASIFICAR Si la embarazada presenta sangrado/hemorragia genital, proceder de la siguiente manera: CLASIFICAR TRATAR Hemorragia genital profusa, durante la primera mitad del embarazo y uno o más de los siguientes: • Fiebre • Pérdida o disminución de la conciencia (tiempo, espacio, persona). • Antecedente de maniobras abortivas o consumo de medicamentos para provocar el aborto. HPME CON • Dx de aborto incompleto en gestación mayor de 12 ALTO RIESGO semanas, mola hidatidiforme, embarazo ectópico, ACTIVACIÓN aborto inducido, aborto retenido CÓDIGOS • Dx de perforación uterina, sepsis. • Dx de choque hipovolémico o séptico • ACTIVE EL CÓDIGO DE EMERGENCIA CORRESPONDIENTE (ROJO, AMARILLO AZUL) • Asegúrese de que la vía respiratoria está permeable. • Administre oxígeno, de acuerdo a disponibilidad. • Canalice doble vía con bránula (Nº 16 ó 18) y administre líquidos por vía IV (Rínger lactato 1000 ml/60gotas por minuto). • Administre ergometrina 0,2 mg VIM o misoprostol 800 microgramos por vía sublingual). • Si es un aborto incompleto, AMEU de emergencia. • En caso de infección, sepsis, CHOQUE SÉPTICO O HIPOVOLÉMICO o ante sospecha de perforación uterina o lesión intraabdominal: Tratamiento de emergencia (Pág.124). • Llene Formulario de Referencia. • Refiera DE EMERGENCIA al hospital. Hemorragia genital leve + prueba de embarazo positiva • Amenaza de aborto menos 12 semanas, reposo y tratamiento ambulatorio. • Internación en amenaza de aborto de más de 12 semanas. • Tratamiento con AMEU (si existe la competencia) o Misoprostol 600 μg VO. • Orientación antes, durante y postprocedimiento de AMEU. • Anticoncepción postaborto, previa orientación (Pág. 125). • Cita de control en 2 días. • Si la hemorragia persiste: REFIERA AL HOSPITAL. • Determinar Edad Gestacional por FUM y examen ginecologico bimanual. • Dx Amenaza de aborto, gestación de menos de 12 semanas, aborto incompleto, aborto completo. • Laboratorio mínimo: Hb, Hto, Grupo Sanguíneo y factor Rh, plaquetas y COAGULOGRAMA. • Ecografia (en caso de contar con el recurso). • HMPE CON BAJO RIESGO Para estimar la cantidad de hemorragia genital: Hemorragia genital profusa: Empapa una compresa en menos de 5 minutos • Hemorragia genital leve: Empapa una compresa en más de 5 minutos SI LA MUJER PRESENTALESIONES SOSPECHOSAS DE VIOLENCIA FÍSICA Y/O SEXUAL, REALICE LA EVALUACIÓN SEGÚN EL CUADRO DEPROCEDIMIENTOS 7 (Pág. 72 - 74). EN CASO NECESARIO, LLENE EL CERTIFICADO ÚNICO PARA CASOS DE VIOLENCIA (Pág. 371 a 374). 124 DIAGNÓSTICO DE LAS HEMORRAGIAS DE LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO AMENAZA DE ABORTO ABORTO EN CURSO ABORTO INMINENTE ABORTO INEVITABLE ABORTO INCOMPLETO ABORTO COMPLETO ABORTO RETENIDO EMBARAZO ECTÓPICO NO ROTO EMBARAZO MOLAR SIGNOS Y SÍNTOMAS QUE A VECES SE PRESENTAN SIGNOS Y SÍNTOMAS TÍPICOS DIAGNÓSTICO • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Hemorragia leve Cuello cerrado Útero correspondiente al FUM Hemorragia en mayor cantidad con coágulos Cuello dilatado hasta OCI No se palpa descenso del producto y /o huevo Dolor pélvico tipo cólico, sobre todo si el embarazo es de varias semanas Útero correspondiente al FUM Hemorragia profusa y continua Cuello dilatado Se palpa descenso del polo inferior producto y/o huevo Dolor pélvico tipo cólico expulsivo Útero correspondiente al FUM Expulsión de líquido amniótico No se palpa descenso del producto y /o huevo Útero correspondiente al FUM Hemorragia variable Cuello Dilatado Expulsión parcial de productos de la concepción Útero más pequeño que el correspondiente al FUM Hemorragia escasa Cuello cerrado Dolor Leve o Ausente Útero más pequeño que el correspondiente al FUM Hemorragia leve oscura en ocasiones ausente Cuello cerrado Útero más pequeño que el correspondiente al FUM Hemorragia leve, oscura, irregular Cuello uterino cerrado Dolor difuso, discontinuo, en una de las fosas ilíacas o hipogastrio Útero de menor tamaño al correspondiente al FUM Hemorragia roja variable Cuello uterino dilatado Útero más grande que el correspondiente al FUM Expulsión parcial de vesículas • Contracciones /Cólico de poca intensidad • Útero sensible • Presencia de hemorragia escasa o abundante • Dolor tipo cólico variable en intensidad • Rara vez hemorragia abundante por afibrinogenemia • • • • • • • • • Sensibilidad al movimiento del cuello Sensibilidad del fondo de saco vaginal. Masa anexial discretamente sensible Signos de irritación peritoneal. Náuseas/ vómitos Cólico/dolor abdominal inferior Quistes ováricos Aparición temprana de preeclampsia No hay indicios de feto 125 IDENTIFICACIÓN Y TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES DE LA HPME Complicaciones Infección o sepsis Lesión intraabdominal/ Perforación uterina Signos y Síntomas • Fiebre mayor a 38,5°C, escalofrío, sudoración, piel pálida y taquicardia. • Flujo genital fétido. • Dolor abdominal o dolor a la movilización uterina • Blumberg +, distensión abdominal. • Hipotensión arterial. • Hemorragia genital prolongada excesiva. • Antecedentes de maniobras abortivas. • Repercusión variable sobre el estado general. • Cuello reblandecido, OCE permeable. • • • • • • • • • • • Choque hipovolémico (Págs. 174 - 177 Código Rojo) Tratamiento inicial • • • Antecedentes de maniobras abortivas Dolor abdominal fijo o tipo cólico Distensión abdominal Ruidos hidroaéreos disminuidos o ausentes Abdomen tenso y duro Dolor a la palpación superficial y/o profunda Blumberg (+) Nauseas y/o vómitos Dolor de hombro Fiebre Presencia de tejidos u órganos abdominales en los restos, protruyendo por el cérvix o en vagina (grasa, epiplón, etc.) Ansiedad, confusión, agitación, letargia o inconsciencia. Palidez, frialdad, sudoración; llenado capilar lento (> 3 segundos). Pulso rápido y débil. Hipotensión arterial. Control de signos vitales cada 15 minutos. Control y registro de diuresis horaria. Asegúrese de que la vía respiratoria esté permeable. Canalice vena con bránula N° 16 o de mayor calibre y administre líquidos por vía IV (Ringer Lactato 1000 ml/60gotas por minuto). Administre oxitocina 10 UI IM, Y • Administre 20 UI de oxitocina, diluidas en 1000 ml de solución fisiológica para 12 horas Iniciar antibioticoterapia: • Amoxicilina 1 g EV cada 8 horas + gentamicina 240 mg IM cada 24 horas + metronidazol 500 mg IV, dosis inicial (en 20 minutos) Si es necesario aplique toxoide tetánico. Administre oxígeno, de acuerdo a necesidad y disponibilidad. Llene Formulario de Referencia. Refiera DE EMERGENCIA a hospital de II o III nivel. Control de signos vitales cada 15 minutos Asegúrese que la vía respiratoria esté permeable. Administre soluciones IV (Ringer Lactato 1000 ml/60gotas por minuto) Si existe hemorragia genital • Canalice doble vía venosa y administre Ringer Lactato o Solución Fisiológica a chorro; luego, mantenga vía venosa hasta llegar al establecimiento de referencia. Por segunda vía: Oxitocina 20 UI IV. Diluidas en 1000 cc de Sol. fisiológica, a goteo continuo. Administre oxígeno, de acuerdo a disponibilidad. Sonda vesical para control de diuresis horaria y control de líquidos. Inicie antibioticoterapia según esquema anterior Llene Formulario de Referencia Refiera DE EMERGENCIA a hospital de II o III nivel. Controle o reduzca la hemorragia genital (compresión aórtica, traje anti-choque). Control de signos vitales cada 15 minutos Administre soluciones isotónicas • Canalice doble vía venosa con bránula N° 16 o de mayor calibre • Vía 1: Administre Rínger lactato o Sol. Fisiológica (500 ml de cristaloides calientes, a 39 oC (para prevenir una hipotermia), a chorro y continúe con bolos de 500 ml cada 30 minutos, de acuerdo con respuesta hemodinámica. • VIA 2: - Oxitocina: 20 UI en 500 ml de cristaloide para 4 h. (125 ml/hora o 40 gts X'). - Ergometrina: 0,2 mg VIM. 2da dosis a los 20 min, luego cada 4 horas (Max. 5 dosis). - Misoprostol: 800 mcg, vía sublingual u oral (si no cuenta con oxitocina-ergometrina). Llene Formulario de Referencia Refiera DE EMERGENCIA a hospital de II o III nivel. 126 SEÑALES DE PELIGRO DESPUÉS DE LA AMEU/LUI RECOMIENDE QUE ACUDA AL ESTABLECIMIENTO DE SALUD MÁS PRÓXIMO, SIN DEMORA, DE DÍA O NOCHE SI PRESENTA ALGUNA DE LAS SIGUIENTES SEÑALES DE PELIGRO Dolor abdominal intenso. Sangrado abundante por vagina. • Mayor al de una menstruación. • Sangrado que se incrementa en vez de disminuir. Sangrado vaginal con mal olor. Fiebre y/o escalofríos. Malestar general. Desvanecimiento. Distensión abdominal. ANTICONCEPCIÓN POSTABORTO En toda mujer que ha sufrido un aborto y/o que se realice AMEU/LUI, SE DEBE OFERTAR ANTICONCEPCIÓN POSTABORTO, respetando la elección libre e informada de la usuaria. En el caso de la AMEU o LUI, la orientación debe realizarse antes y después del procedimiento. Debe asegurarse que la mujer conozca que: • Puede quedar embarazada de nuevo antes de la próxima menstruación (la ovulación puede ocurrir luego de 14 días). • Existen métodos seguros para evitar o retrasar el embarazo. • Dónde y cómo pueden obtener servicios y métodos de anticoncepción. • Si desea embarazarse, recomiende postergar el nuevo embarazo por lo menos durante seis meses. Condición clínica Criterios de selección Todos los métodos temporales para uso inmediato. Sin complicación alguna después del tratamiento de un aborto incompleto. Implantes, inyectables (DMPA), DIU (T de cobre), anticonceptivos orales combinados. Condón masculino: (Doble protección: ITS/VIH/SIDA y anticoncepción), cuando se reanude la actividad sexual. Anticoncepción quirúrgica voluntaria femenina. Brinde información, orientación y servicios de anticoncepción. Recomiende métodos anticonceptivos de larga duración (LARC) y entregue condones. Precauciones Anticoncepción natural: No es recomendable hasta que se restablezca un patrón menstrual regular. Anticoncepción quirúrgica voluntaria femenina: Remitir al Hospital o al servicio donde realicen el procedimiento. Es aconsejable posponer el procedimiento hasta que el útero vuelva a su tamaño normal (4 a 6 semanas). 127 EMBARAZO Y PARTO CUADRO DE PROCEDIMIENTOS 10: VERIFICAR SI PRESENTA SEÑALES DE PELIGRO PARA UNA ATENCIÓN INMEDIATA EVALÚE CLASIFIQUE TRATE • Estado de conciencia • SIGNOS VITALES. Triage obstétrico ¿Tiene una o más de las siguientes señales de peligro durante el embarazo, parto y postparto? • • • • • • • • • • • • • • • • • Hemorragia genital abundante. Índice de choque ≥ 1 (hemorragia obstétrica). Dolor en epigastrio o hipocondrio derecho. Encefalopatía hipertensiva (visión borrosa, escotomas, amaurosis, fosfenos, cefalea, tinnitus, acúfenos). Convulsiones tónico-clónicas. Hipertonía uterina. omqSOFA: - Alteración de la conciencia. - Frecuencia respiratoria ≥ 25 X'. - Hipotensión arterial <90 mmHg. Disminución de movimientos fetales. Trabajo de parto prolongado (>12 horas). Parto obstruido/distocias, (situación transversa, salida de cordón por genitales, etc). Salida de líquido por genitales. Actividad uterina antes de las 37 sem (amenaza de parto pretérmino). Dificultad respiratoria. Taquicardia. Hipertensión o hipotensión arterial. Frecuencia respiratoria <18 o ≥ 25 X'. Fiebre o hipotermia. SEÑALES DE PELIGRO DURANTE EL EMBARAZO Dé máxima prioridad para la atención (atiéndala inmediatamente). Evalúe con base en la Historia Clínica Perinatal. Estabilice (manejo prereferencia) de acuerdo a clasificación. Refiera de Emergencia a Hospital. Sistema de alerta obstetrica temprana - Triage obstetrico Referencias: Singh 5, A validation study of the CEMACH recommended modified early obstetric warning system (MEOWS) Anaesthesia 2012;67:12-18. Smithson D, Implementing an obstetric triage acuity scale: interraterreliabiIity and patient flow analysis. American Journal of Obstetrics & Gynecology. 2013; 209(4):287-93 Esta acción debe realizarse antes del registro o entrega de ficha para la atención. 128 CUADRO DE PROCEDIMIENTOS 11: EVALUAR Y DETERMINAR RIESGO DURANTE EL EMBARAZO MUJER SIN TRABAJO DE PARTO Completar la Historia Clínica Perinatal (Encabezado, Antecedentes y Gestación Actual) CLASIFICAR EVALÚE • • • • • • • • • • • • • • • Utilizar la Historia Clínica Perinatal. SI DURANTE EL CONTROL PRENATAL SE DETECTA UNO O MÁS DE LOS SIGUIENTES: Menor de 15 años y > 35 años. Hemorragia genital (HPME, placenta previa, DPPNI). Preeclampsia severa (Dolor de cabeza intenso, edema en manos y cara, dolor en epigastrio/hipocondrio derecho, visión borrosa). Eclampsia (convulsiones, pérdida de conciencia). Rotura prematura de membranas (salida de líquido por la vagina). Fiebre (igual o mayor a 38,5 oC). Infección urinaria (ITU) con fiebre. Amenaza de parto pretérmino (edad gestacional <37 semanas). Sospecha de restricción de crecimiento intrauterino. Embarazo mayor de 41,1 semanas (FUM confiable o ecografía precoz). Disminución de movimientos fetales (menos de 10 en dos horas). Cambios en la frecuencia cardiaca fetal (menos de 120 o más de 160 latidos fetales por min.) Diagnóstico de presentación pelviana al término del embarazo. Sospecha de Diabetes Gestacional (glicemia en ayunas mayor a 95 mg/dl). Sospecha de ZIKA en el embarazo. CLASIFIQUE TRATE Manejo de la emergencia. - Si Hemorragia genital, active el Código ROJO (Pág. 173 a 188). - Si Preeclampsia/Eclampsia, inicie tratamiento. Active el Código AZUL (Pág. 189 a 192). EMBARAZO CON ALTO RIESGO OBSTÉTRICO Y PERINATAL - Si presenta RPM, signos de infección y disfunción orgánica, active el Código AMARILLO (Pág. 193 a 197). - Si presenta Amenaza de parto pretérmino: Manejo de emergencia (Pág. 150). - Si hiperglicemia, refiera para confirmación diagnóstica y tratamiento. En embarazos de 24 a 36,6 sem: aplique dosis inicial de betametasona 12 mg VIM y refiera. Mantenga a la embarazada en decúbito lateral izquierdo. Administre oxígeno de acuerdo a disponibilidad. Llene el Formulario de Referencia. Refiera inmediatamente (de EMERGENCIA) a hospital de II o III nivel (previa coordinación). Alteraciones de la presión arterial: Es hipertensión arterial en el embarazo cuando: • La presión diastólica (PAD) es igual o mayor a 90 mm de Hg. • o la presión diastólica tiene una variación mayor a 15 mm de Hg con relación a la presión de base. Es hipotensión cuando: • La presión sistólica es menor a 90 mm de Hg. • El pulso puede ser mayor a 100 por minuto. UN MAPA OBSTÉTRICO CON ISOCRONAS FACILITA LA REFERENCIA EFECTIVA Y OPORTUNA EN LA RED FUNCIONAL. 129 CUADRO DE PROCEDIMIENTOS 11: EVALUAR Y DETERMINAR RIESGO DURANTE EL EMBARAZO – MUJER SIN TRABAJO DE PARTO Completar la Historia Clínica Perinatal (Encabezado, Antecedentes y Gestación Actual) EVALUAR CLASIFICAR CLASIFICAR Fragmento de la HCP - Si existe Alto Riesgo de desarrollar preeclampsia, administre (ácido acetilsalicílico, 100 mg/cada día desde las 12 hasta las 36,6 semanas). - Si existe hemorragia genital escasa, aplique el Cuadro de Procedimientos 15 (Pág. 165, 173 a 188). - Preeclampsia: Inicie tratamiento y refiera a nivel superior (Pág. 189 a 192). - Si cesáreas previas, gestione ecografía para localización placentaria (riesgo de acretismo). - Ante riesgo de prematurez, administre dosis inicial de Betametasona, 12 mg por VIM y refiera. • • • • • • • Muerte fetal o muerte neonatal previas. Malformación congénita mayor (Pag. 99). Antecedentes de 3 o más abortos espontáneos o consecutivos Peso al nacer del último bebé <2.500 g o >4.000 g. Hipertensión o preeclampsia/eclampsia en el último embarazo. Cirugías previas en el tracto reproductivo (excepto cesárea). Cesárea previa. ANTECEDENTES FAMILIARES Y PERSONALES • Tuberculosis. • Diabetes tipo I ó II ó gestacional. • Hipertensión crónica. • Preeclampsia/eclampsia en embarazo previo. • Preeclampsia en familiar de primer grado (madre, hermana). • Cualquier otra enfermedad o afección médica severa. • Diagnóstico o sospecha de embarazo múltiple. • Enfermedad renal crónica. • Enfermedad autoinmune. • Edad materna <18 o >35 años. • Periodo intergenésico <2 o >5 años. • Indice de masa corporal <20 y >30. • Isoinmunización Rh en el embarazo actual o anterior. • Palidez palmar y/o anemia moderada. • Tumor pélvico. HISTORIA CLÍNICA GENERAL • Infección por VIH: PVVS. • RPR, VDRL ó Tira reactiva (+) • Nefropatía/Cardiopatía. Laboratorio y gabinete • Proteinuria (+ o más) o detección de proteínas con ácido acético. • Prueba rápida para VIH reactiva. • Zika (en zonas de riesgo). • PAP (+) o IVAA (+). EMBARAZO ACTUAL • Edad Gestacional no confiable. • Altura Uterina (AFU) sin correlación con edad gestacional. • Fumadora activa / pasiva. • Caries, gingivitis y/o periodontitis. • Embarazada Rh negativa. • Detección de Estreptococo B Hemolítico (35 a 37 semanas). • Toxoplasmosis: IgG (+), IgM (+). • Prueba ELISA para Chagas (+). • Gota gruesa para malaria (+). • Infección urinaria y bacteriuria asintomática. • Palidez de piel y mucosas y/o Anemia moderada. • Náuseas y vómitos persistentes. • Flujo genital fétido. • Hallazgos anormales en el examen clínico de mamas (Pag. 96, 97). TRATAR Manejo de urgencia: Uno o más de los siguientes ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS: RPR, VDRL (+) y tira reactiva (+): Penicilina benzatínica 2,4 millones VIM 1 dosis y también trate a la pareja. EMBARAZO CON MEDIANO RIESGO OBSTÉTRICO Y PERINATAL Registre esta información en el Carnet Perinatal y la HCP. Caries, gingivitis y/o periodontitis: Refiera a odontología. Infección urinaria y bacteriruria asintomática: gestione urocultivo y adm. tratamiento (Pág. 148). Flujo genital: Manejo sindrómico de ITS (Pág 82, 84). Administre hierro y ácido fólico (Pág. 141). Administre vacunas: TT y una dosis de refuerzo dT en la 2da mitad del embarazo. En zonas de alta prevalencia de parasitosis, administre mebendazol o albendazol (Pág. 141). Si sospecha de Zika, refiera a Hospital. Brinde orientación en nutrición y cuidados del embarazo (Pág. 140). Oriente a la familia y llene el Plan de Parto y Nacimiento Seguros. Programe la nueva consulta (Pág. 131 a 138). Oriente sobre: - Prevención de ITS/VIH. - Prevención y control del cáncer de cuello uterino (Pág. 107 a 112). - Estilos de vida saludable (Pág. 95, 96). - Importancia de realizar control prenatal. - Posición correcta y el buen agarre para la lactancia (Pág. 209). - Anticoncepción post evento obstétrico. Consejería sobre señales de peligro durante el embarazo y señales de trabajo de parto (Pág. 145, 146). Refiera a hospital, para interconsulta y/o monitoreo materno-fetal. 130 CÁLCULO DE LA FECHA PROBABLE DE PARTO POR FUM: - (Fecha del primer día de la última menstruación) + 7 DÍAS - 3 MESES (Según la regla de Naegele) • No presenta ninguno de los signos/síntomas (señales) anteriores. Puede utilizar el gestograma del CLAP EMBARAZO CON BAJO RIESGO OBSTÉTRICO Y PERINATAL Anemia, según valores de Hemoglobina por piso ecológico, durante el embarazo: Metros sobre el nivel del mar Moderada (g/dl) Severa (g/dl) A nivel del mar 8,0 - 11,0 < a 8,0 a 2.700 m 9,4 – 12,6 < a 9,4 a 3.800 m 11,0 – 14,0 < a 11,0 a 4.000 m 11,4 – 14,4 < a 11,4 a 4.500 m 12,4 – 15,4 < a 12,4 Fuente: NBS/MSPS-02/2000 Administre hierro y ácido fólico (Pág. 141) Administre una dosis de refuerzo dT en la segunda mitad del embarazo. En zonas con parasitosis, administre mebendazol o albendazol (Pág. 141). Brinde orientación nutricional, cuidados del embarazo (Pág. 96 a 140). Llene el Plan de Parto y Nacimiento Seguros. Programe la reconsulta (Pág. 132). Orientación sobre: - Señales de peligro del embarazo y de trabajo de parto (Pág. 145, 146). - Estilos de vida saludable (Pág. 95). - Prevención de ITS/VIH. - Posición correcta y el buen agarre para la lactancia (Pág. 209). - Prevención y control del cáncer de cuello uterino (Pág. 107 a 112). - Importancia de realizar control prenatal. - Ecografía básica (Centro de Salud Integral). - Anticoncepción postevento obstétrico. - Interconsulta con Salud Oral. NÚMERO DE CONTROLES PRENATALES NECESARIOS En embarazos de bajo riesgo: 5 controles prenatales Esquema de controles según la semana del embarazo en la que acude la mujer Número de Consultas 5 consultas (situación ideal) 4 consultas, si acude entre las 22-24 semanas 3 consultas, si acude entre as 27 a 29 semanas 2 consultas si acude desde las 35 semanas 11-13 1ra SEMANAS DE EMBARAZO 22-24 27-29 33-35 37-40 2da 3ra 4ta 5ta 1ra 2da 3ra 4ta 1ra 2da 3ra 1ra 2da 131 CONTROL PRENATAL - Prescripción de hierro con ácido fólico, advirtiendo que las heces se pondrán oscuras por el hierro. Es el conjunto de actividades periódicas, secuenciales y programadas que proporciona el personal de salud a la mujer gestante, para el desarrollo del embarazo, la oportuna detección de riesgos, complicaciones y la toma de decisiones preventivas y curativas, con la finalidad de obtener las mejores condiciones de bienestar para ella y su hijo o hijos. - Explicación sobre sus derechos y beneficios reconocidos por el Estado, tales como el subsidio de lactancia, Bono Juana Azurduy, ley 475, entre otros. DEFINICIÓN OBJETIVOS Promover la salud y prevenir las enfermedades mediante la información y educación a la embarazada, sobre aspectos relacionados a su estado y que son de cumplimiento obligatorio (aplicación del toxoide tetánico, suplementación con hierro y ácido fólico, no consumo de tabaco y alcohol, parto institucional, controles postparto, lactancia materna, anticoncepción post evento obstétrico). Detectar y tratar complicaciones con oportunidad, eficiencia y efectividad (preeclampsia, anemia, ITS/VIH, otras enfermedades maternas y fetales. INTERVENCIONES DEL CONTROL PRENATAL • Promoción de la salud durante el embarazo. • Prevención, detección y tratamiento de enfermedades. • Orientación sobre la importancia de tener un parto institucional atendido por personal capacitado o experimentado (personal de salud o partera tradicional reconocida). • Orientación para la atención del parto y sobre riesgos de posibles complicaciones. • Orientación para el fortalecimiento de la nutrición en la embarazada. 1. Promoción de la salud durante el embarazo - Eduque sobre la importancia de los controles prenatales. Trabaje con la embarazada, la familia y la comunidad, explicando la trascendencia de la periodicidad, programación y obligatoriedad de la realización de los controles, que al menos deberán ser cinco y en fechas programadas con la gestante. Durante el último mes, los controles serán cada semana. - Realice alianzas estratégicas con autoridades locales de salud, para la detección precoz de embarazadas, así como la protección social de las mismas, por la comunidad. - Orientación para el desarrollo de hábitos saludables de vida (ejercicio, buena nutrición, higiene, uso de ropa holgada y zapatos de taco bajo). - Toda embarazada está expuesta al riesgo de que se presente una complicación, por lo que no existe embarazo sin riesgo; por ello, es imprescindible la información y educación sobre las señales de peligro que requieren atención inmediata. - Finalmente, anímela a preguntar, dar sugerencias y si es el caso reclamar, resolviendo y aclarando sus dudas y cuestionamientos. 2. Prevención, detección y tratamiento de enfermedades - Administración de la vacuna antitetánica. - Ante la detección de enfermedades como infección urinaria baja o alta, hipertensión arterial, diabetes, ITS/VIH y otros, proceda acuerdo a la norma correspondiente. 3. Orientación sobre la importancia del parto institucional - Toda mujer embarazada debe ser motivada y orientada para ser atendida en un establecimiento de salud, bajo el concepto de que no existe trabajo de parto y parto sin riesgo de presentar complicaciones, inmediatas o mediatas, no sólo maternas sino también en el recién nacido/a. - Se considera parto institucional al parto que es atendido en un establecimiento salud que cuente con recurso humano competente y los equipos e insumos necesarios para la atención del parto limpio y seguro y el manejo inicial de las complicaciones, así como la posibilidad de referir de manera efectiva y oportuna. - Es de fundamental importancia para la atención institucional del parto que la mujer sea monitoreada y convocada o visitada si es que no acude en fecha prevista. 4. Orientación para la atención del parto, riesgos de posibles complicaciones El Plan de Parto es un instrumento importante en el primer nivel de atención, ya que permite dialogar y establecer parámetros que faciliten el acceso de la embarazada al establecimiento donde decida tener su parto: - Personas o familiares que le acompañarán. - Personas o familiares con las que dejará a sus hijos o hijas. - Contar con dinero para gastos imprevistos no cubiertos por el seguro de salud. 132 - Definición del medio de transporte que utilizará para asistir al establecimiento de salud. - Permite planificar el traslado a una casa materna (si su vivienda queda lejos o es difícil trasladarse). - Permite orientarla sobre las señales de peligro del embarazo, parto y postparto. (Pág. 145, 146). - Capacidad de evaluación de las consecuencias si se demora en la asistencia al establecimiento de salud con trabajo de parto. - Orientación sobre la importancia de los controles pre y postnatales. 5. Orientación para la nutrición en la embarazada (Pág.137, 138). Recomendación sobre: • Consumo de micronutrientes (hierro, ácido fólico, multivitaminas). • Alimentación equilibrada combinando verduras, cereales, lácteos, grasas, proteínas e hidratos de carbono, de acuerdo con la disponibilidad económica y de la región. • Es importante que la embarazada no reduzca la cantidad de alimentos que acostumbra a comer (desayuno, almuerzo, té y cena). Ningún alimento está prohibido, excepto aquel que la propia embarazada rechace o perciba que le hace daño. PERIODICIDAD DE LOS CONTROLES PRENATALES Los momentos recomendados para los controles prenatales en un embarazo normal son: • • • • • Primer control, entre la 11ª y la 13ª semanas de gestación. Segundo control, entre la 22ª y 24ª semana de gestación. Tercer control, entre las 27ª y 29ª semana de gestación Cuarto control, entre las 33ª y 35ª semana de gestación Quinto control, entre las 37ª y 40ª semana de gestación. Las fechas de las consultas prenatales serán programadas en cada visita con la embarazada. Primer control prenatal El primer control prenatal debe ser precoz. La decisión de acudir al control prenatal con el personal de salud debe ser apoyada por la familia y la comunidad; es posible imaginar que esa decisión puede estar basada en experiencias previas, presiones familiares y sociales, las facilidades que ofrece el sistema de salud (atención gratuita) o por la valoración que la embarazada tiene de su salud como necesidad biológica y derecho social. La atención cálida, amigable y sensitiva de todo el personal, incluido el administrativo y el personal manual, puede determinar que la embarazada regrese o no para su siguiente control. En el primer control prenatal: • • • • • • • Llene la historia clínica perinatal (HCP) y el “Carnet de Salud de la Madre”. Confirme el embarazo y su edad gestacional en semanas. Evalúe el estado general de la embarazada. Mida la talla de la gestante. Investigue el peso actual y anterior. Tome la presión arterial de base (Pág. 149). Evalúe el índice de masa corporal y proyecte el peso que la madre debe ganar durante el embarazo. • Busque la presencia de señales de peligro o de alerta (Pág. 145, 146). • Evalúe el tamaño uterino y la frecuencia cardiaca fetal. • Planee con ella los controles subsiguientes o por lo menos el siguiente. • Brinde orientación sobre alimentación, nutrición, descanso, vestimenta y señales de peligro. • Solicite pruebas de laboratorio y una primera ecografía básica precoz. • Realice un examen de PAP de acuerdo con la norma. Segundo control prenatal En el segundo control prenatal no es necesario repetir todas las tareas cumplidas en el primer control porque a partir de éste, como antecedente, se conoce la situación actual de la embarazada para poder tomas decisiones. Se controlarán: • Cambios fisiológicos producidos en las distintas etapas del embarazo sobre el organismo materno. 133 • • • • • • • • • • • • • • • • a presión arterial. La a peso de la gestante y registre en la gráfica de ganancia de peso en el carnet perinatal. El a crecimiento uterino y registre en la gráfica de AFU en el carnet perinatal. El a Signos de alarma y enfermedades. a Busque nuevos signos de alarma. a Realice lapruebaparadetectarproteínasenorina(enespecialenprimigestas, hipertensas con antecedentes de preeclampsia). Realice orientación de acuerdo con la edad gestacional en los cuidados a prenatales: nutrición, hábitos, actividad física, descanso y vestimenta. Oriente en señales de peligro. a Promocione el parto en establecimiento de salud. a Llene el “Plan de Parto” que incluye la planificación de la fecha y el lugar donde la a a embarazada quisiera tener su parto. a pacientes de alto riesgo para preeclampsia inicie la administración de 100 mg de ácido En a acetil salicílico por día (prevención de preeclampsia). (100 mg/día desde las 12 hasta las 36,6 semanas o hasta el momento del parto/cesárea). a Controles prenatales subsiguientes: a Continúe con la vigilancia de los parámetros que evolucionan o se modifican (fondo a uterino, ganancia de peso, presión arterial, frecuencia cardíaca fetal, signos de a peligro, revisión del “Plan de Parto”). Continúe promoviendo el parto institucional, aunque el embarazo no sea de riesgo a ni a presente complicaciones, sin embargo, respete la decisión de la embarazada sobre el lugar que prefiere para su parto. a Si a prefiere un parto domiciliario, recomiéndele que sea atendido por personal calificado o experimentado (personal de salud o partera tradicional reconocida), y que se a cuente con plan de traslado de emergencia, vigilado por la comunidad. Durante los controles subsiguientes es ideal brindar orientación en anticoncepción a postevento obstétrico, en especial en pacientes con alto riesgo obstétrico. a después del quinto control se debe informar a la embarazada que acuda en una semana, a si a aún noha tenido parto. Durante todo el embarazo debe acudir de forma inmediata ante las siguientes señales de peligro: cefalea intensa, sangrado genital, dolor abdominal, eliminación de líquido por la vagina y disminución o ausencia de los movimientos fetales, para evaluar el bienestar de la embarazada y el de su feto (Pág 124, 125). DETERMINACIÓN DE LA EDAD GESTACIONAL Y DE LA FECHA PROBABLE DE PARTO Gestación actual: Luego de confirmar el embarazo, se deberán establecer la edad gestacional y la fecha probable de parto. Los métodos habitualmente usados para determinar la edad gestacional son: • Pregunte y precise la fecha de la última menstruación (amenorrea). • Evalúe el tamaño del útero (altura de fondo uterino - AFU). • Antropometría ecográfica (solo está indicada si persisten dudas con los métodos clínicos). Amenorrea: La medición del tiempo transcurrido desde la fecha de la última menstruación (FUM) es el método de elección para calcular la edad gestacional en las mujeres con ciclos menstruales regulares y que no han usado anticonceptivos hormonales en los últimos meses. Fragmento de la HCP Es necesario preguntar una sola vez con precisión y tranquilidad, acerca del primer día y el mes de la última menstruación. Si estos datos son confiables, a partir de ellos se calculará la edad del embarazo y la fecha probable de parto. Las semanas de gestación se pueden estimar usando el Gestograma del CLAP/ SMR. En su defecto, sumando los días transcurridos desde la FUM la fecha de la consulta y dividiéndolos entre 7 también se obtendrán las semanas de amenorrea. La fecha probable de parto (FPP) también se puede calcular fácilmente con el gestograma del CLAP/SMR. Si no se cuenta con un gestograma o calendario obstétrico, la fecha probable de parto se puede determinar mediante el uso de la Regla de Naegele: Fecha del primer día de la última menstruación + 7 DÍAS – 3 MESES 134 Antropometría fetal por ecografía (CLAP): Diámetro biparietal: En algunas ocasiones los elementos clínicos son insuficientes para calcular la edad gestacional. En esos casos se podrá recurrir a la ecografía. Su aplicación está basada en la relación que existe entre la amenorrea, el desarrollo anatómico del feto y la medida de ciertos segmentos fetales. Cuanto más pronto se realice, se obtendrá mayor precisión, además de poder repetir las mediciones con cierta periodicidad, lo que disminuye considerablemente el error de estimación. Las medidas antropométricas que se usan actualmente, por su mejor correlación con la amenorrea, son: Se obtiene midiendo desde la tabla externa del parietal proximal a la tabla externa del parietal distal o de la tabla externa del parietal proximal a la tabla interna del parietal distal. Se puede realizar desde la semana 12.ª hasta el término. Longitud máxima cefalocaudal: Consiste en medir la mayor distancia existente entre ambos polos fetales. Es el parámetro ecográfico más fiel. Se usa entre las semanas 8.ª y 13.ª. El error de la estimación se sitúa en ± 7 días. Estimación de la edad gestacional según longitud cefalocaudal Longitud cefalocaudal (LCC) (mm) Amenorrea (semanas) Variabilidad (semanas) 13 a 15 8 ±1 16 a 19 8,3-8,4 ±1 20 a 23 9 ±1 24 a 28 9,3-9,4 ±1 29 a 33 10 ±1 34 a 38 10,3-10,4 ±1 39 a 43 11 ±1 44 a 48 11,3-11,4 ±1 49 a 54 12 ±1 55 a 63 12,3-12,4 ±1 64 a 75 13 ±1 Fescina RH, Lastra L, Sugo M, Parreño J, Garcias A, Scwarcz R. Evaluación de diferentes métodos para estimar la edad gestacional. Obstet Ginecol Latinoam 1984;42:237-242 El error de la estimación varía en relación con lo tardía o temprana de la fecha en que se hace la medición: Estimación de la edad gestacional a partir de la medida del diámetro biparietal (DBP) de tabla externa del parietal proximal a tabla externa del parietal distal Diámetro biparietal (mm) Amenorrea (semanas) Intervalo de confianza 90% (semanas) Diámetro biparietal (mm) Amenorrea (semanas) Intervalo de confianza 90% (semanas) 19 a 22 12 ±1 68 a 70 26 ±1 23 a 27 13 ±1 71 a 73 27 ±1 28 a 31 14 ±1 74 a 76 28 ±2 32 a 34 15 ±1 77 a 79 29 ±2 35 a 37 16 ±1 80 a 82 30 ±2 38 a 41 17 ±1 83 a 84 31 ±2 42 a 45 18 ±1 85 a 86 32 ±2 46 a 48 19 ±1 87 a 88 33 ±2 49 a 52 20 ±1 89 a 90 34 ±2 53 a 55 21 ±1 91 a 92 35 ±2,5 56 a 58 22 ±1 93 a 94 36 ±2,5 59 a 61 23 ±1 95 a 96 37 ±2,5 62 a 64 24 ±1 97 a 98 38 ±2,5 65 a 67 25 ±1 99 a 100 39 ±2,5 Fescina RH, Lastra L, Sugo M, Parreño J, Garcias A, Scwarcz R. Evaluación de diferentes métodos para estimar la edad gestacional. Obstet Ginecol Latinoam 1984;42:237-242 135 Estimación de la edad gestacional a partir de la medida del diámetro biparietal (DBP) medio de borde externo a borde interno Diámetro biparietal (mm) Amenorrea (semanas) Intervalo de confianza 90% (semanas) Diámetro biparietal (mm) Amenorrea (semanas) Intervalo de confianza 90% (semanas) 18 a 21 12 ±1 65 a 67 26 ±1 22 a 26 13 ±1 68 a 70 27 ±1 27 a 30 14 ±1 71 a 73 28 ±2 31 a 33 15 ±1 74 a 76 29 ±2 34 a 36 16 ±1 77 a 79 30 ±2 37 a 39 17 ±1 80 a 81 31 ±2 40 a 43 18 ±1 82 a 83 32 ±2 44 a 46 19 ±1 84 a 85 33 ±2 47 a 50 20 ±1 86 a 87 34 ±2 51 a 53 21 ±1 88 a 89 35 ±2,5 54 a 56 22 ±1 90 a 91 36 ±2,5 57 a 59 23 ±1 92 a 93 37 ±2,5 60 a 62 24 ±1 94 a 95 38 ±2,5 63 a 64 25 ±1 96 a 97 39 ±2,5 Longitud del fémur: Se obtiene midiendo la longitud máxima del fémur desde la 11a semana hasta el término. En los fetos de 35 a 36 semanas se puede visualizar el núcleo de osificación del fémur (núcleo de Béclard), que al término mide de 7 a 8 mm. Estimación de la edad gestacional a partir de la medida de la longitud del fémur Longitud fémur (mm) Amenorrea (semanas) Intervalo de confianza 90% (semanas) Longitud fémur (mm) Amenorrea (semanas) Intervalo de confianza 90% (semanas) 10 a 12 13 ±1 50 a 52 27 ±1,5 13 a 15 14 ±1 53 a 54 28 ±1,5 16 a 19 15 ±1 55 a 56 29 ±1,5 20 a 22 16 ±1 57 a 58 30 ±1,5 23 a 25 17 ±1 59 a 61 31 ±2,5 26 a 28 18 ±1 62 a 63 32 ±2,5 29 a 31 19 ±1,5 64 a 65 33 ±2,5 32 a 34 20 ±1,5 66 a 67 34 ±2,5 35 a 37 21 ±1,5 68 a 69 35 ±2,5 38 a 39 22 ±1,5 70 a 71 36 ±2,5 40 a 42 23 ±1,5 72 a 73 37 ±3 43 a 44 24 ±1,5 74 a 75 38 ±3 45 a 47 25 ±1,5 76 a 77 39 ±3 48 a 49 26 ±1,5 78 a 79 40 ±3 Madurez placentaria: Aunque no es un indicador de edad gestacional, se ha visto que la correlación entre la madurez placentaria por ecografía y la madurez pulmonar fetal es fiable. Esto es especialmente relevante cuando se desconoce la edad gestacional y es necesario tomar una decisión sobre la interrupción o continuación del embarazo. 136 El gestograma del CLAP es una tecnología de apoyo al CPN para el personal de salud. En el ANVERSO, al calendario obstétrico se le han agregado medidas de algunos parámetros seleccionados que permiten, a partir de la fecha de la última menstruación (FUM), calcular la edad gestacional y del recién nacido, vigilar el crecimiento y vitalidad fetal y verificar la normalidad del incremento de peso materno, de la presión arterial y de las contracciones uterinas. Al hacer girar un disco sobre otro, al hacer coincidir la flecha roja con el primer día de la FUM y buscando la fecha correspondiente a la consulta, se encontrará la edad gestacional en semanas cumplidas. Los valores por comparar están ubicados a la izquierda de la semana encontrada: los percentiles 90 y 10 de la altura uterina, percentiles 90 y 25 de ganancia de peso materno y los percentiles 95 y 5 del perímetro abdominal fetal estimado por ecografía. Si se desconoce la FUM, el REVERSO del gestograma permite estimar la edad gestacional con un error conocido a partir de medidas ecográficas embriofetales (longitud céfalocaudal y diámetro biparietal). Desde la semana veinte se presentan los valores de los p90 y p10 del peso fetal y del p50 de la talla correspondiente a cada semana. 137 EVALUACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL MATERNO INCREMENTO DE PESO MATERNO DURANTE EL EMBARAZO El peso materno pre-gravídico insuficiente, la baja talla de la madre y el escaso o el exagerado incremento de peso durante el embarazo se asocian a malos resultados perinatales. Cuando el peso pregravídico es conocido o la primera consulta ocurre en el primer trimestre (y el peso determinado se asume como pregravídico) se calcula el índice de masa corporal (IMC) (dividiendo el peso en kilogramos entre la talla en metros al cuadrado: peso [kg]/talla [m]2). Esto permite estimar los rangos de aumento de peso adecuados según el IMC previo al embarazo. Como se ve en el cuadro inferior, la ganancia adecuada depende del IMC inicial: Categoría de peso IMC (kg/m2) Bajo peso 12,0 – 18,4 Aumento total de peso (kg) 12,5 – 18,0 Peso normal 18,5 – 24,9 11,5 – 16,0 Sobrepeso 25,0 – 29,9 7,0 – 11,5 Obesidad 30,0 o más 5,0 – 9,0 La variación de peso durante la gestación es enorme y oscila entre 6 kg y 18 kg al término dependiendo del estado nutricional previo al embarazo. Técnica de medición: la talla deberá medirse en el primer control. La técnica consiste en que la gestante se coloque de pie, sin calzado, con los talones juntos y la espalda lo más cercana al tallómetro, bien erguida, con los hombros hacia atrás y la vista al frente. El peso se debe medir en la primera consulta, con la gestante en ropa liviana y sin calzado. Conviene usar balanzas de pesas, que deberá calibrarse regularmente. En la Pág. 139 se presenta un gráfico para la evaluación nutricional de las embarazadas según su IMC durante todo el embarazo. Por otro lado, se describen los puntos de corte de IMC para clasificar a las embarazadas (bajo peso, normal, sobrepeso y obesidad). En la Pág. 140 se incluyen RECOMENDACIONES NUTRICIONALES PARA MUJER EMBARAZADA, tanto durante el embarazo como en el periodo de lactancia. LA Aumento de peso: si la embarazada conoce su peso habitual pregravídico, se controlará su incremento, utilizando como patrón de referencia los valores de la figura líneas arriba, que también se encuentran graficada en el carnét perinatal. Se resta al peso actual el pregravídico y de esta manera se determina el incremento de peso. Este incremento de peso se relaciona con la edad gestacional, para determinar en definitiva el incremento de peso para esa edad gestacional. Dicho valor normal está entre los límites máximo (p90) y mínimo (p25). • El aumento excesivo de peso materno se mostrará en la curva, por encima del p90. Investigar posibles causas: obesidad, diabetes, edema, macrosomía fetal, embarazo múltiple y exceso de ingesta alimentaria. • El escaso incremento (por debajo de P25), se asocia con desnutrición materna, infecciones, parasitosis, anemia y Restricción de Crecimiento Intrauterino (RCIU). 138 TECNOLOGÍAS PARA MEDIR EL CRECIMIENTO FETAL Las tecnologías más usadas son la evaluación del incremento de la altura uterina, la evaluación de la ganancia de peso materno y la antropometría fetal por ecografía. CRECIMIENTO FETAL SEGÚN ALTURA DE FONDO UTERINO Evaluación del incremento de la altura uterina: El feto aumenta su tamaño con la edad gestacional y ese crecimiento se determina clínicamente mediante la medición de la altura uterina con una cinta métrica flexible e inextensible, desde el pubis hasta el fondo uterino (determinado por palpación). En el CLAP/SMR se han desarrollado curvas de altura uterina en función de la edad gestacional en las que los percentiles 10 y 90 marcan los límites de la normalidad. El aumento insuficiente de la altura uterina (cuando se tienen datos confiables de amenorrea y se ha descartado el feto muerto o el oligoamnios) permite diagnosticar RCIU con una sensibilidad de 56% y una especificidad de 91%. La sensibilidad de la altura uterina para el diagnóstico de la macrosomía fetal es del 92% y la especificidad de 72%, una vez excluido el embarazo gemelar, el polihidramnios y la miomatosis uterina. La técnica de medición del fondo uterino estandarizada en Bolivia consiste en colocar el cero de la cinta sobre el borde superior del pubis con una mano, deslizando la cinta entre los dedos índice y mayor de la otra mano, hasta alcanzar el fondo uterino con el borde cubital de esa mano. El valor hallado en la medición se traslada a la curva de altura para la edad gestacional del carné perinatal. Interpretación: Valor normal: es el comprendido entre los percentiles 10 y 90 de la curva patrón de altura uterina para la edad gestacional. Valor anormal: es el que excede al percentil 90 o está por debajo del percentil 10 de la curva de referencia. Toda gestante con un valor anormal debe ser referida a valoración de alto riesgo. Evaluación de la ganancia de peso materno: la sospecha de RCIU se reafirma si además de una altura uterina menor que el p10 existe un aumento de peso materno menor que el p25. La asociación de la altura uterina en paralelo con la ganancia de peso de la madre durante la gestación tiene una alta sensibilidad (75%) para predecir PEG, solo superada por el perímetro abdominal fetal medido por ecografía (94%). Los casos con sospecha clínica de RCIU, excluido el oligoamnios, el error de amenorrea, etc., deberán ser confirmados por ecografía para descartar los falsos positivos, y una vez confirmado el diagnóstico se deberá referir a estas gestantes a consulta de alto riesgo. TÉCNICA DE MEDIDA, CON CINTA ENTRE LOS DEDOS ÍNDICE Y MAYOR. 139 Clasificación del estado nutricional de la embarazada según índice de masa corporal y edad gestacional REFERENCIAS: O = Obesidad. S = Sobrepeso. N = Nutrición normal. E = Enflaquecida, desnutrida. Fórmula para el cálculo del IMC: IMC = Peso (kg) Estatura2 (m) 140 RECOMENDACIONES NUTRICIONALES PARA LA MUJER EMBARAZADA MENSAJES 1. Consuma diariamente una alimentación variada, que incluya alimentos de todos los grupos, aumentando la cantidad de verduras y frutas. 2. Aumente el consumo de leche y productos lácteos. 3. Consuma por lo menos 3 veces a la semana alimentos de origen animal, fuentes de hierro: carnes y vísceras. 4. Prefiera aceites vegetales y evite las grasas de origen animal, grasas y aceites recalentados. 5. Use siempre sal yodada en las comidas, sin exageración. 6. Consuma diariamente de 6 a 8 vasos de agua complementarios a las comidas. 7. Evite el consumo exagerado de azúcar, dulces, bebidas gaseosas y alcohólicas. 8. Reduzca el consumo de té y café y reemplácelos por leche y jugos de frutas, mates o apis. 9. Realice diariamente actividad física, por lo menos 30 minutos (caminata, deportes y otros). 10. Lávese las manos antes de preparar y comer los alimentos. MS, Bolivia. Guía alimentaria para la mujer durante el periodo de embarazo y lactancia. Publicación Nº 345, 2013. RECORDAR CÓMO TENER UNA BUENA COMUNICACIÓN: PREGUNTAR – ESCUCHAR – ORIENTAR Y VERIFICAR LA COMPRENSIÓN DEL MENSAJE LA BASE DE UNA BUENA COMUNICACIÓN ES EL RESPETO A LA PERSONA, SUS USOS Y COSTUMBRES. 141 MANEJO PREVENTIVO Y TERAPÉUTICO DE LA ANEMIA EN MUJERES EMBARAZADAS, PUÉRPERAS Y SUPLEMENTACIÓN CON ACIDO FÓLICO Dosis (vía oral) intermitente Condición 60 mg de hierro elemental + 0,5 mg de ácido fólico + 150 mg de vitamina C). Mujeres embarazadas y puérperas Mujer embarazada con antecedentes de recién nacidos con defectos del tubo neural. Duración Producto Tabletas de sulfato ferroso o fumarato ferroso (microencapsulado) 0,8 mg de ácido fólico. Tabletas de ácido fólico 5 mg de ácido fólico. Tabletas de ácido fólico 2 tabletas por semana durante 3 meses continuos. 1 tableta dia durante 3 meses consecutivos desde principios del embarazo (1er control prenatal) 1 tableta /dia hasta el tercer mes de gestación). USO DE ANTIPARASITARIOS (ANTIHELMÍNTICOS) EN EL EMBARAZO Parásito Prevalencia de la infestación/infección Endémica (20-30%) Recomendaciones para el tratamiento • Tratamiento antihelmíntico en el segundo y tercer trimestre del embarazo. • El tratamiento de dosis única (DU), incluye: - Mebendazol: 500 mg DU o 100 mg dos veces al día por 3 días - Albendazol 400 mg DU. • Igual que el tratamiento para áreas endémicas, más una dosis adicional en el tercer trimestre del embarazo Uncinarias Altamente endémica (> 50%) Medidas de prevención • Empleo de agua segura y disponibilidad de saneamiento básico No realice tratamiento antiparasitario durante el primer trimestre del embarazo. 142 PRÁCTICAS Y TECNOLOGÍAS APROPIADAS DE SALUD MATERNA Y NEONATAL (Resolución Ministerial Nº 0496; 02 de octubre de 2001) En el control prenatal: 1. 2. 3. 4. Llene la Historia clínica perinatal. Llene el Carnet perinatal. Elabore con la gestante y su familia el Formulario «Planeando mi parto». Detecte proteinuria con la técnica del ácido acético / tira reactiva o EGO. 5. 6. 7. 8. 9. Ambulación y cambio de posición. Presencia de un familiar o allegado como apoyo emocional. Ingestión de líquidos. La eliminación de la práctica del enema y rasurado del vello pubiano. Llene el Partograma de la OMS modificado. En la atención del trabajo de parto, promueva: En la atención del parto: 10. Restrinja el uso de la episiotomía. 11. Realice el Manejo Activo de la Tercera Etapa del Parto (MATEP). (Pág. 161) Descarte la presencia de un embarazo gemelar. Oxitocina 10 UI IM luego del parto. Ligadura tardía del cordón umbilical (hasta que deje de pulsar: 2 a 4 min). Tracción controlada del cordón umbilical (si tiene la competencia para hacerlo; de otro modo, no la realice). e. Masaje uterino para verificar retracción uterina. f. Verificación de la indemnidad de membranas (amnios y corion) y cotiledones. g. Revisión de la vulva y reparación de laceraciones o desgarros (vulva, vagina). a. b. c. d. 12. Devuelva la placenta (ofrézcala a la madre) En la atención al recién nacido: 13. Brinde atención inmediata. 14. Preserve el calor corporal del bebé. Oriente en los cuidados del recién nacido en el hogar y señales de peligro. En la relación del servicio con las embarazadas y familiares: 15. 16. 17. 18. Realice una referencia efectiva. Promueva las prestaciones durante el embarazo, parto y puerperio. Informe sobre la atención de denuncias. Proporcione información sanitaria. Otras evidencias y buenas prácticas relacionadas con una mejor salud materno-neonatal (2020 - 2021) 1. En lo posible, toda gestante adolescente debe ser referida y tener su parto en un hospital de II o III nivel. 2. Pacientes con cesárea previa e iterativa, deben ser referidas a II ó III nivel a las 34 semanas de gestación para continuar su control prenatal y atención de parto vaginal o programación de cesárea, respectivamente. 3. Ante sospecha de embarazo con presentación pelviana, la gestante debe ser referida a II ó III nivel de atención a las 37 semanas de gestación (para programar su cesárea o intento de versión externa). 4. Ante sospecha de amenaza de parto pretérmino (<37 sem), administre betametasona 12 mg VIM, administre una dosis de nifedipino y refiera de emergencia. 5. Se recomienda el uso de la compresión aórtica para el tratamiento de la HPP por atonía uterina después de un parto vaginal, como medida temporaria hasta que se disponga de la atención apropiada (estabilización y referencia). 6. Se recomienda el uso del traje anti-choque no neumático (TAN), como medida temporaria hasta que se disponga de la atención apropiada (estabilización y referencia). 7. El TAN debe ser colocado tan rápido como sea posible, y antes de buscar accesos venosos para la administración de soluciones cristaloides (Rínger lactato, Solución fisiológica). 8. Se recomienda el uso de cristaloides isotónicos (Rínger Lactato o Solución Fisiológica) con preferencia al uso de coloides (Haemacel, Poligelina) para la reanimación inicial con líquidos intravenosos de las mujeres con hemorragia postparto (HPP). 9. Si no hay respuesta al tratamiento con agentes uterotónicos, se recomienda el taponamiento con balón intrauterino para el tratamiento de la HPP por atonía uterina. 10. Si la gestante tiene alto riesgo de desarrollar preeclampsia, administre ASA (ácido acetil-salicílico, 100 mg/día desde las 12 hasta las 36,6 semanas o hasta el momento del parto/cesárea). 11. Se recomienda la administración de sulfato de magnesio, con preferencia sobre otros anticonvulsivantes, para prevenir la eclampsia en las mujeres con preeclampsia severa y eclampsia. 12 Ante paciente embarazada con signos de infección y omqSOFA (+), refiera a II ó III nivel de atención, previa administración de la primera dosis de antibiótico de amplio espectro (alto riesgo de sepsis materna). No se recomienda la profilaxis antibiótica de rutina en mujeres con episiotomía. 143 PREVENCIÓN DE LA VIOLENCIA OBSTÉTRICA Todas las mujeres tienen derecho a recibir el más alto nivel de cuidados en salud, a no sufrir violencia ni discriminación1; que incluye el derecho a una atención digna y respetuosa durante todo el embarazo, el preparto, parto, y postparto. Marco legal: Ley Integral para Garantizar a las Mujeres una Vida libre de Violencia 348 (2013) . ARTÍCULO 7, Inc. 8: Violencia contra los Derechos Reproductivos: Acción u omisión que impide, limita o vulnera el derecho de las mujeres a la información, orientación, atención integral y tratamiento durante el embarazo o pérdida, parto, puerperio y lactancia; a decidir libre y responsablemente el número y espaciamiento de hijas e hijos; a ejercer su maternidad segura, y a elegir métodos anticonceptivos seguros. ARTÍCULO 7, Inc. 9: Violencia en Servicios de Salud: Toda acción discriminadora, humillante y deshumanizada y que omite, niega o restringe el acceso a la atención eficaz e inmediata y a la información oportuna por parte del personal de salud, poniendo en riesgo la vida y la salud de las mujeres. Tipología de formas de Violencia Obstétrica TIPOLOGÍA EJEMPLOS Violencia física: Es aquella que se ejerce sobre el cuerpo de la mujer. Realización de tactos vaginales repetitivos y agresivos, uso rutinario de la episiotomía; realización de cesáreas innecesarias; manejo inapropiado de dolor (sea antes, durante y después del parto); realización de procedimientos sin la analgesia adecuada (retiro manual de la placenta, suturas, episiorrafias); contención física de piernas y brazos durante el parto normal; manobra de Kristeller, entre otras. Violencia verbal y psicológica: Es aquella que se ejerce sobre la estabilidad emocional de la mujer. Se produce tanto por acción como por omisión. Palabras y Frases groseras, con falta de respeto, coercitivas, discriminatorias, moralistas, comentarios críticos, irónicos y negativos, inferiorización, humillación. La presencia frases como: “¿Por qué está llorando? “¡Pero ni duele tanto así!”; “seguro al año que viene estás aquí de nuevo”; “Si no puja correctamente, su bebé va a sufrir”; “Si grita, ya no la atiendo” y otras. Es importante identificarlas para no reproducirlas. Amenazas, gritos, discurso autoritario y hostil, intimidaciones frente al comportamiento de las pacientes. Atribución de culpa a la mujer en situaciones como: sufrimiento fetal; dificultad de realizar pujos en el período expulsivo. Atribución de incapacidad a la mujer durante el parto. Violencia sexual: Realización de tacto vaginal sin guantes; manipulación de genitales de forma grosera, toques en el cuerpo y otros toques sin el consentimiento de la mujer. Discriminación social Falta de respeto, estigma, prejuicio o tratamiento diferencial a la mujer frente a su color, pertenencia cultural u origen, condición social, económica, conyugal, opción sexual, religión, educación entre otros. Negligencia en la asistencia Asistencia indiferente, abandono, denegar cuidados a las mujeres consideradas “conflictivas”, “escandalosas”, “poco colaborativas”, “cuestionadoras”. Uso inadecuado de procedimientos y tecnologías Procedimientos iatrogénicos, uso abusivo de oxitocina, inmovilidad en la cama durante el trabajo de parto, parto en posición de litotomía, realización rutinaria de amniotomía, ayuno prolongado sin indicación, manejo inadecuado del dolor sin justificación, no realización de contacto piel a piel y clampeaje precoz del cordón umbilical. 144 TODO EMBARAZO IMPLICA UN RIESGO PARA LA MADRE Y PARA EL BEBÉ RIESGO MATERNO RIESGO PARA EL BEBÉ Es la probabilidad de morir o de sufrir una complicación grave como resultado del embarazo, parto o puerperio. • • Tenga en cuenta que: Es la probabilidad de morir o sufrir una complicación grave durante la gestación, parto o durante los primeros días de vida. Está fuertemente vinculado a la salud, bienestar y condiciones de la madre antes y durante el embarazo, parto y puerperio. Muchas mujeres que son clasificadas como de “Alto Riesgo" no llegan a presentar ninguna complicación. La mayoría de las mujeres que presentan complicaciones no tienen factores de riesgo previos, y por lo tanto, son clasificadas en la categoría de “Bajo Riesgo”. Es prácticamente imposible predecir qué mujer en particular presentará complicaciones que pongan su vida en peligro. La mayor parte de las complicaciones obstétricas no se pueden predecir ni evitar, pero pueden ser tratadas. • • • • EL NUEVO PARADIGMA: Una emergencia obstétrica puede ocurrir en cualquier momento (embarazo, parto y puerperio), en cualquier entorno, en un domicilio, un Centro de Salud Integral u Hospital, razón por la que el personal de salud debe desarrollar competencias y estar preparado para el abordaje de la misma. • UNA MUJER QUE NO PRESENTA NINGÚN FACTOR DE RIESGO PUEDE COMPLICARSE EN CUALQUIER MOMENTO DEL EMBARAZO, DURANTE O DESPUÉS DEL PARTO. • EL OBJETIVO PRINCIPAL DEL CONTROL PRENATAL ES ORIENTAR A LA EMBARAZADA SOBRE LA APARICIÓN DE SEÑALES DE PELIGRO, DETECTAR A TIEMPO CUALQUIER PATOLOGÍA Y/O COMPLICACIÓN Y ANTE LA APARICIÓN DE ALGUNA, ESTABILIZAR A LA EMBARAZADA, INICIAR TRATAMIENTO Y CONSIDERAR REFERIRLA A UN MAYOR NIVEL DE COMPLEJIDAD. • EL CONTROL PRENATAL ES UNA EXCELENTE OPORTUNIDAD EN LA QUE EL PROVEEDOR DE SALUD PUEDE SENSIBILIZAR Y ENSEÑAR A LA EMBARAZADA Y SU FAMILIA SOBRE LAS SEÑALES DE PELIGRO. SI LA MUJER PRESENTA LESIONES SOSPECHOSAS DE VIOLENCIA FÍSICA Y/O SEXUAL, REALICE LA EVALUACIÓN SEGÚN EL CUADRO DE PROCEDIMIENTOS 7 (Pág. 72 - 74). EN CASO NECESARIO, LLENE EL CERTIFICADO ÚNICO PARA CASOS DE VIOLENCIA(Pág. 371 a 374). 145 SEÑALES DE TRABAJO DE PARTO RECOMIENDE A LA EMBARAZADA QUE ACUDA AL ESTABLECIMIENTO DE SALUD MÁS PRÓXIMO, SI PRESENTA ALGUNA DE LAS SIGUIENTES SEÑALES: • Contracciones uterinas dolorosas, cada 5 - 10 minutos. • Salida del tapón mucoso por vagina. • Salida de líquido por vagina (rotura de membranas). CONVERSE CON LA EMBARAZADA Y SU FAMILIA SOBRE LA PREPARACIÓN PARA EL PARTO. Utilice el Plan de Parto y Nacimiento Seguros. SEÑALES DE PELIGRO DURANTE EL EMBARAZO RECOMIENDE A LA EMBARAZADA QUE ACUDA AL ESTABLECIMIENTO DE SALUD MÁS PRÓXIMO, SIN DEMORA, DE DÍA O DE NOCHE, SI PRESENTA ALGUNA DE LAS SIGUIENTES SEÑALES DE PELIGRO: • • • • • • • • • • • • • Vómitos incontrolables. Hemorragia genital. Convulsiones (ataques). Dolor de cabeza intenso. Visión borrosa. Edema de manos y cara. Zumbido de oídos. Contracción uterina dolorosa, que no calma. Dolor intenso en epigastrio e hipocondrio derecho (en barra) o signo de Chaussier. Salida de líquido por vagina (rotura de membranas). Fiebre. Disminución marcada de movimientos fetales. Gran aumento de peso. SEÑALES DE PELIGRO DURANTE EL PARTO • • • • • Hemorragia genital. Convulsiones (ataques). Salida de cordón o miembro fetal por los genitales maternos. Feto en mala posición. Retención placentaria. SEÑALES DE PELIGRO DESPUÉS DEL PARTO • • • • • • • Hemorragia genital (atonía uterina, retención de restos ovulares). Convulsiones (ataques). Fiebre. Flujo genital o loquios fétidos (con mal olor). Dolor en el periné, hematomas en la región. Dificultad respiratoria. Problemas en los seños (congestión mamaria, dolor, etc.) 146 147 INTERVENCIONES REQUERIDAS DURANTE EL CONTROL PRENATAL Situación Detección de proteinuria Conducta Para evitar que la orina se contamine por secreciones vaginales o líquido amniótico realice higiene de región urogenital y toma de muestra de la mitad del chorro de orina PRUEBA DE TIRA REACTIVA • Coloque la muestra de orina en un tubo de vidrio, aproximadamente 10ml. • Sumerja la tira reactiva en la orina. • Observe la tira que en presencia de proteínas vira al color verde, que indica positividad. PRUEBA DEL ÁCIDO ACÉTICO • Coloque la muestra de orina en un tubo de vidrio aproximadamente 10ml. • Caliente esta muestra en una fuente de calor (mechero o vela) evitando que hierva. • Agregue una gota de ácido acético al 2% (vinagre) • Observe: La presencia de opacidad indica positividad. De acuerdo a la intensidad de la turbidez, subjetivamente podemos interpretar como leve (+) moderada (++) intensa (+++). NOTA: La ausencia de proteinuria NO descarta el diagnóstico de PREECLAMPSIA. Examen general de orina (EGO) anormal – – – – Infección urinaria Bacteriuria asintomática Infección urinaria baja Infección urinaria alta – Detección (cultivo recto-vaginal) de Estreptococo Beta hemolítico (a las 35-37 sem) a todas las mujeres embarazadas. Tinción GRAM. Cultivo. – – La presencia de glucosa en la orina puede ser normal durante el embarazo; pero, niveles >250 mg/dl pueden relacionarse con una diabetes gestacional. La presencia de proteínas puede indicar una infección urinaria, enfermedad de los riñones o trastornos hipertensivos del embarazo. • El examen de orina en la primera consulta sirve para descartar la existencia de lesiones renales (hematuria, proteinuria, cilindruria, etc.) y de diabetes (glucosuria). • Un segundo examen alrededor de las 28 semanas, que tendrá como principal finalidad la detección de proteínas para descartar una preeclampsia. • Un tercer examen de orina entre las 33 y 35 semanas podrá hacer sospechar cualquiera de las tres condiciones patológicas previas, aunque su principal finalidad sea descartar preeclampsia. 148 INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO EN EL EMBARAZO - ITU Situación El embarazo provoca numerosos cambios en el cuerpo de la mujer que aumentan la probabilidad de infecciones del tracto urinario (ITU). Los cambios hormonales y mecánicos pueden promover la estasis urinaria y el reflujo vesicoureteral. Estos cambios, junto con una uretra corta (3 a 4 cm en las mujeres) y la dificultad para la higiene debido a la distensión del abdomen gestante, ayudan a que las infecciones urinarias sean las infecciones bacterianas más comunes durante el embarazo. La bacteruria no tratada durante el embarazo está asociada con riesgos tanto para el feto como para la madre, incluyendo pielonefritis, parto prematuro, bajo peso al nacer y aumento de la mortalidad perinatal. Conducta La ITU se define como la presencia de al menos 100,000 organismos por mililitro de orina en una paciente asintomática, o como más de 100 organismos/ml de orina con piuria (> 7 glóbulos blancos/ml). El diagnóstico de ITU debe ser respaldado por un cultivo positivo para un uropatógeno, particularmente en pacientes con síntomas vagos. Bacteriuria asintomática: Presencia de más de 100,000 organismos/ml en 2 muestras de orina consecutivas en ausencia de síntomas declarados. La bacteriuria asintomática no tratada es un factor de riesgo de cistitis aguda (40%) y pielonefritis (25-30%) en el embarazo. Esto generalmente ocurre al comienzo del embarazo. Los factores de riesgo incluyen infecciones urinarias previas, diabetes preexistente, mayor paridad y bajo nivel socioeconómico. Cistitis: La cistitis aguda afecta solo el tracto urinario inferior; Se caracteriza por la inflamación de la vejiga como resultado de causas bacterianas o virales. Se desarrolla en aproximadamente el 1-2% de embarazadas, de las cuales el 60% tiene un resultado negativo en la detección inicial. Los signos y síntomas incluyen hematuria, disuria, molestias suprapúbicas, frecuencia, urgencia y nicturia. La cistitis aguda puede complicarse con una pielonefritis en 15-50% de los casos. Pielonefritis aguda: La pielonefritis es la complicación más frecuente del tracto urinario en mujeres embarazadas, y ocurre en aproximadamente 0,5-2% de todos los embarazos. La pielonefritis aguda se caracteriza por fiebre, dolor dorsolumbar y malestar general, además de bacteriuria significativa. Otros síntomas pueden incluir náuseas, vómitos, frecuencia, urgencia y disuria. Mayormente se presenta en la segunda mitad del embarazo. Etiología: La E. coli es la causa más común de ITU, y se presenta en 70-80% de los casos en el embarazo. Se origina en la flora fecal que coloniza el área periuretral, causando una infección ascendente. Otros patógenos incluyen los siguientes: Klebsiella pneumoniae (5%); Proteus mirabilis (5%); Especies de enterobacterias (3%); Staphylococcus saprophyticus (3%); Estreptococo betahemolítico del grupo B (GBS; 2-5%), etc. Fragmento de la HCP Tratamiento: Nitrofurantoína, 100 mg por vía oral dos veces al día durante 5-7 días. Amoxicilina, 875 mg por vía oral dos veces al día (alternativa: 500 mg-1 g por vía oral tres veces al día) durante 7 a 10 días. Amoxicilina-clavulanato, 500/125 mg por vía oral tres veces al día durante 5 -7 días (alternativa: 875/125 mg por vía oral dos veces al día durante 5-7 días). Cefalexina, 500 mg por vía oral cuatro veces al día durante 5-7 días 149 TÉCNICA DE TOMA DE PRESIÓN ARTERIAL (PA) 1. La mujer debe permanecer sentada, inmóvil y sin las piernas cruzadas, los pies apoyados en el suelo y la espalda apoyada en el respaldo de una silla. Debe estar en una posición que permita la lectura de una presión arterial real; la posición supina puede provocar hipotensión; de la misma forma, el decúbito lateral izquierdo tiene el potencial de dar una lectura engañosamente baja, ya que el brazo derecho con frecuencia se eleva por encima del nivel del corazón durante la medición de la presión arterial. 2. La mujer no debe hablar, leer, mirar su teléfono/computadora, o ver televisión. 3. El brazo de la mujer debe estar descansando al nivel de su corazón (puede necesitarse una almohada). 4. La mujer debe descansar durante 5 minutos antes de tomar la presión arterial. 5. El manguito de presión arterial debe colocarse sobre el brazo desnudo de la mujer, y no sobre la ropa. 6. El manguito debe tener el tamaño correcto. Debe ser, lo suficientemente largo y lo suficientemente ancho. La longitud debe cubrir dos tercios de la distancia entre su hombro y codo; El borde inferior debe estar a 2 cm por encima de la flexura del codo. El ancho de la parte inflable del manguito de presión debe cubrir alrededor del 80% de la circunferencia del brazo de la mujer, donde se medirá la presión arterial. 7. La presión arterial debe medirse usando la técnica apropiada para el dispositivo a utilizar: • La PA se tomará dos veces, con un minuto de diferencia y el promedio es la medida para ese control. • La fase V de Korotkoff (marcada por la desaparición de los sonidos de Korotkoff) debe utilizarse para determinar la PAD. En comparación con la fase IV (marcada por la amortiguación de los sonidos de Korotkoff), la identificación de la fase V es más confiable que la de la fase IV y los resultados del embarazo son similares utilizando ambas. La fase IV de Korotkoff se debe utilizar para la PAD sólo si los sonidos de Korotkoff son audibles hasta un nivel de presión arterial, cercano a “0” mmHg. Presión arterial sistólica (primer sonido auscultado) Sonidos en el estetoscopio Presión arterial diastólica (último sonido auscultado) Sonidos de Korotkoff El Grupo Americano de Trabajo de Servicios Preventivos (USPSTF) recomienda la detección de preeclampsia en mujeres embarazadas con mediciones de la presión arterial durante el embarazo (recomendación B). 150 MANEJO DE EMERGENCIA FRENTE A COMPLICACIONES DEL EMBARAZO Complicación AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO • Gestación entre 22 a 36,6 semanas • Contracciones uterinas regulares en frecuencia e intensidad (≥1 en 10 min, o de 8 en 60 Minutos, >30 segundos de duración). • Modificaciones cervicales: borramiento del cuello uterino de <50 % y una dilatación cervical <3cm. • Puede existir Rotura de Membranas (en tal caso se contraindica inhibir el parto). TRABAJO DE PARTO PRETÉRMINO • Actividad uterina: 2-3 min, > 30 seg. de duración. • Borramiento del cuello uterino >50 % y una dilatación cervical ≥4cm. ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS (RPM) Conducta • Establecer la edad gestacional y vitalidad fetal hasta efectivizar referencia: – Reposo absoluto – Control de dinámica uterina cada 30 minutos. – Control de signos vitales, frecuencia cardiaca fetal y movimientos fetales. – Control de pérdidas por vía vaginal. (líquido amniótico, sangre) – Hidratación parenteral con solución fisiológica 0.9%, pasar 400ml en 10 minutos y continuar con mantenimiento de vía. • Maduración fetal: Betametasona 12 mg, VIM, dos dosis con 24 horas de intervalo. • Tocolisis: Indometacina, supositorios, 100 mg vía rectal cada 24h, por tres días, hasta las 32 semanas de gestación. Nifedipino, dosis de ataque 20 mg VO; luego, 10 mg a los 30 minutos (no sobrepasar 50 mg la primera hora. Iniciar tratamiento y Referir a II o III nivel. Fragmento de la HCP Si el embarazo es mayor de 24 semanas y menor de 37 semanas: Betametasona 12 mg IM (24 - 36,6 semanas). Dosis inicial eritromicina 500 mg VO o amoxicilina 1 g IM. • • • Refiera a un hospital. Si el embarazo es ≥37 semanas, con trabajo de parto activo o parto inminente, atienda el mismo con las siguientes consideraciones: Restrinja los tactos vaginales, evalúe el descenso mediante palpación abdominal. Profilaxis antibiótica: Amoxicilina 1 g IM C/8h, hasta el momento del parto. Si las membranas se han roto más de 6 horas: o Fragmento de la HCP o o o Canalice una vía con bránula Nº 16 o 18, y administre S. fisiológico o Ringer Lactato 1000 ml, para mantener vía, y administre: Amoxicilina 2g IV STAT y luego 1g IV cada 8 horas hasta el momento del parto. Realice la atención del parto respetando las condiciones obstétricas (ausencia de contraindicaciones) y de bioseguridad. Si no hay signos de infección después del parto, interrumpa los antibióticos (recuerde que se utilizó como profilaxis de infección por estreptococo del grupo B en el recién nacido). Si el parto fue de un recién nacido pretérmino refiera a la madre y al recién nacido al hospital (técnica Madre-canguro). Mujer embarazada sin trabajo de parto, con trabajo de parto o puérpera con signos de infección (Tº axilar mayor a 38,5 ºC, piel caliente, salida de líquido con mal olor por genitales): Canalice VEV con bránula Nº 16 o 18 y administre S. Fisiológico o Rínger Lactato 1000 ml a 40 - 60 gotas X'. Administre Penicilina G 5 millones IV como dosis inicial, luego c/4 horas o amoxicilina 2g IV STAT y luego 1g IV cada 8 horas más gentamicina 240 mg VIM c/24 h. Refiera al hospital. 151 152 153 CUADRO DE PROCEDIMIENTOS 12: EVALUAR Y DETERMINAR RIESGO DURANTE EL TRABAJO DE PARTO Y PARTO EVALUAR Empleando la Historia Clínica Perinatal y el Partograma, correctamente llenados, evaluar el Riesgo durante el Trabajo de parto Revisar el carnet Perinatal y Utilizar la Historia Clínica Perinatal La parturienta presenta menos de 3 contracciones en 10 minutos o, usando el partograma, el parto NO es inminente y tiene una de las siguientes señales: • Hemorragia genital abundante. • Tiene menos de 15 o más de 35 años. • Hipertensión o hipotensión arterial. • Tiene o ha tenido recientemente convulsiones (ataques) o desmayos. • Proteinuria (++ - +++) • Tiene o ha tenido recientemente dolor de cabeza intenso y/o visión borrosa y/o zumbido en los oídos o edema de manos y cara. • Fiebre. • Flujo genital fétido. • Rotura de Membranas mayor a 12 horas. • Rotura prolongada de membranas (>24 horas). • Edad Gestacional: <37 semanas o >41,1 semanas, por FUM o ECO. • FCF menor a 120 o mayor a 160 latidos/minuto. • Altura Uterina (AFU) no correlacionada con edad gestacional. • Palidez intensa de piel y mucosas y/o anemia severa. • Sospecha de presentación pelviana o situación transversa. • Antecedente de cesárea previa/iterativa. • Sospecha de embarazo múltiple. • Antecedente de retención placentaria. • Gran multiparidad (más de 4 partos previos). CLASIFICAR TRATAR Si hemorragia abundante, Active el Código ROJO. Canalice vía venosa con bránula N° 16, corta y administre Suero Fisiológico o Rínger Lactato, 500 ml a chorro y evalúe respuesta (código rojo) (Pág. 173 a 175). Si sospecha de preclampsia/eclampsia: Active el Código AZUL (Págs. 189 a 192). TRABAJO DE PARTO INICIAL CON ALTO RIESGO PERINATAL Si existe sospecha de infección (RPM mayor a 18 horas, fiebre y/o flujo genital con mal olor): Active el Código AMARILLO (Pág.193 a 196. Ante sospecha de amenaza de parto pretérmino: Manejo de emergencia Pag. 150). Refiera DE EMERGENCIA al hospital, acompañada por personal de salud. SI, ADEMÁS de una o más de la señales del cuadro superior, presenta: • 3 o más contracciones intensas en 10 minutos y/o • Ganas de pujar y/o • Adelgazamiento de periné y/o • Apertura de la vagina, cabeza fetal visible. PARTO INMINENTE CON ALTO RIESGO PERINATAL La madre tiene contracciones uterinas y: • Revise el Carnet Perinatal y busque factores de riesgo y señales de peligro. • Antecedente de retención placentaria en parto previo. • Proteinuria (+). • Edad gestacional 37 a 41 semanas. • Rotura de membranas <6 horas. TRABAJO DE PARTO CON MEDIANO RIESGO PERINATAL Proceda a atender el parto de acuerdo al Cuadro de Procedimientos 13 (Pág. 154 a 162). Canalice vía venosa empleando Suero Fisiológico o Ringer Lactato a 40 gotas X'. Preeclampsia/eclampsia: Active el Codigo AZUL (Págs. 189 a 192). Ante sospecha de infección/sepsis (RPM mayor de 24 horas, fiebre y/o flujo vaginal con mal olor): active el Código AMARILLO (Pág.193 a 196). Prevea alta probabilidad de Reanimación Neonatal (Pág.202, 203) Atienda al recién nacido. Considere necesidad de referir en postparto a la madre y al recién nacido). Llene el Formulario de Referencia. Proceda a atender el parto de acuerdo al Cuadro de Procedimientos 13 (utilizando el partograma). Prevea probabilidad de maniobras de Reanimación Neonatal (202 a 203). Profilaxis antibiótica (si es necesario). Promueva acompañamiento por familiar o allegado. 154 TRABAJO DE PARTO Se recomienda para la práctica el uso de las siguientes definiciones de las fases latente y activa del período de dilatación del parto: • La fase latente del período de dilatación es un período que se caracteriza por contracciones uterinas dolorosas y cambios variables del cuello uterino, incluso con un cierto grado de borramiento y progresión más lenta de la dilatación, hasta 5 cm. • La fase activa del período de dilatación es un período que se caracteriza por contracciones uterinas dolorosas y regulares con un grado importante de borramiento y dilatación más rápida del cuello uterino, a partir de los 5 cm hasta la dilatación completa Duración del período de dilatación: Se debe informar a las mujeres que no se ha establecido una duración estándar de la fase latente del período de dilatación y que puede variar ampliamente de una mujer a otra. Sin embargo, la duración de la fase activa del período de dilatación activa (a partir de los 5 cm hasta la dilatación completa del cuello uterino) generalmente no excede las 12 horas en las primigestas y, normalmente, no excede las 10 horas en los partos subsecuentes. Representación gráfica de la curva de Friedman Moreno-Santillán AA, Celis-González C, Posadas-Nava A, Martínez-Adame LM, Villafan-Cedeño L. Descripción de la curva de trabajo de parto en un hospital de tercer nivel de atención. Ginecol Obstet Mex. 2018 junio;86(6):368-373. DOI: https://doi.org/10.24245/gom. v86i6.1572 Progreso del período de dilatación: Para las embarazadas con inicio del trabajo de parto espontáneo, el umbral de velocidad de dilatación del cuello uterino de 1 cm por hora durante la fase activa del período de dilatación (como se muestra en la línea de alerta del partograma) no es preciso para identificar a las mujeres que corren riesgo de sufrir resultados adversos del parto y, por ende, no se recomienda para este propósito. Una velocidad de dilatación del cuello uterino mínima de 1 cm por hora durante la fase activa del período de dilatación podría ser irrealmente rápida para algunas mujeres y, por ende, no se recomienda para identificar un progreso anormal del trabajo de parto. Por esta razón, la evaluación será integral, monitoreando tanto la frecuencia cardiaca fetal, las contraccione suterinas, el progreso en el descenso de la cabeza fetal y la estabilidad hemodinámica de la parturienta. Es posible que el trabajo de parto no se acelere naturalmente hasta alcanzar un umbral de dilatación del cuello uterino de 5 cm. Por consiguiente, no se recomienda el uso de intervenciones médicas para acelerar el trabajo de parto y el nacimiento (como la estimulación con oxitocina o la cesárea) antes de este umbral, siempre y cuando se aseguren las buenas condiciones del feto y de la madre. • Se recomienda realizar un tacto vaginal a intervalos de dos a cuatro horas para una valoración de rutina e identificación de la prolongación del trabajo de parto activo. • Ref: WHO recommendations: intrapartum care for a positive childbirth experience. Geneva: World Health Organization; 2018. Adaptación de la curva de Friedman a las recomendaciones de la OMS. 155 CUIDADOS DE APOYO DURANTE EL TRABAJO DE PARTO Asegure a la parturienta un ambiente limpio para la atención del parto. En lo posible, la parturienta debe tener el mismo proveedor durante el trabajo de parto y el parto: − Anime a la mujer a contar con el apoyo de una persona de su elección durante el trabajo de parto y el parto. La compañía de apoyo permite enfrentar el miedo y el dolor, la soledad y la angustia. − Anime al/la acompañante a que brinde apoyo a la mujer durante el trabajo de parto y el parto, por ejemplo, frotándole la espalda, limpiándole la frente con un paño húmedo, ayudándole a moverse, ambular y tomar líquidos (jugos, sopas, etc.) Asegure una buena comunicación y apoyo por parte del personal: − Explique todos los procedimientos, solicite permiso y discuta los resultados con la mujer. − Brinde un ambiente de apoyo y aliento para el nacimiento que respete los deseos de la mujer. − Asegure la privacidad y confidencialidad. Trabajo de parto normal y parto: − Lávese las manos con jabón antes y después de cada examen. − Asegure la limpieza de las salas de pre-parto y parto. Asegure la ambulación: − Anime a la mujer a moverse libremente, especialmente a estar en posición vertical. − Anímela a asumir la posición que ella desee durante el trabajo de parto y parto. − Anime a la mujer a vaciar su vejiga regularmente. − Anime a la mujer a comer y beber como desee. Posición sentada Decúbito lateral izquierdo Si la mujer tiene un desgaste severo visible o se cansa durante el parto, asegúrese de que está alimentada. Las bebidas líquidas nutritivas son importantes. Enseñe a la mujer técnicas de respiración para el trabajo de parto y el parto. Anime a la mujer a que respire más lentamente de lo normal y se relaje con cada espiración. Ayude a la mujer en trabajo de parto que está ansiosa, temerosa o con dolor: – Bríndele aliento y tranquilidad. – Brinde información sobre el proceso y progreso de su parto. – Escuche a la mujer y sea sensible a sus sentimientos. – Anime a su acompañante a proporcionar el mismo apoyo. Si la mujer está angustiada por el dolor: Posición "a gatas" – Sugiera cambiar de posición y fomente la ambulación. – Anime a su acompañante a darle un masaje en la espalda o tomar su mano, pasar un pañuelo por su cara (entre las contracciones) y colocar un paño fresco en la parte posterior de su cuello. – Anime a la mujer a utilizar técnicas de respiración. – Anime a la mujer a tomar un baño o una ducha tibia (si está disponible). Posición vertical con apoyo Ref: WHO recommendations: intrapartum care for a positive childbirth experience. Geneva: World Health Organization; 2018. 156 157 USO DEL PARTOGRAMA DE LA OMS MODIFICADO El partograma de la OMS se ha modificado para que sea más simple y fácil de usar. La fase latente se ha eliminado y el trazado en el partograma comienza en la fase activa cuando el cuello uterino está dilatado 5 cm y hay una actividad uterina efectiva (3-4 contracciones en 10 minutos de 30 a 40 segundos de duración). INFORMACIÓN SOBRE LA PARTURIENTA: Anote el nombre completo. Antecedentes obstétricos: Gesta (no incluir el embarazo actual), Para, Cesáreas y Abortos. Número de historia clínica. Fecha y hora de ingreso. Anotar el estado de las membranas ovulares. Fecha y hora de la rotura, y el tiempo (en horas) transcurrido desde la rotura de las membranas hasta el ingreso (si ocurrió antes de comenzar el registro gráfico en el partograma). FRECUENCIA CARDÍACA FETAL: Registre cada 30 minutos. Escuche el corazón fetal inmediatamente después de la contracción uterina. LÍQUIDO AMNIÓTICO: Registre el aspecto del líquido amniótico y el estado de las membranas luego de cada examen genital: - I: Membranas intactas. R: Momento de la rotura de membranas. C: Líquido amniótico claro. M: Líquido con manchas de meconio. S: Líquido con manchas de sangre. MOLDEAMIENTO DE LA CABEZA FETAL: - 1: suturas lado a lado. - 2: suturas superpuestas, pero reductibles. - 3: suturas superpuestas y no reductibles. DILATACIÓN DEL CUELLO UTERINO: Luego de cada tacto genital, marque con una cruz (X) la dilatación cervical en el espacio correspondiente. Inicie el registro del partograma con la parturienta en trabajo de parto activo (dilatación ≥5 cm y actividad uterina de 3 a 4 contracciones en 10 min, de 30 a 40 segundos de duración). Si la usuaria ingresa con 5 cm o más, de dilatación, inicie el registro sobre la línea de alerta, donde corresponda. Una las “X” (marcadas) con una línea continua. Cuando el trabajo de parto progresa apropiadamente, el registro de la curva de dilatación permanece a la izquierda o sobre la LÍNEA DE ALERTA. Si la curva de dilatación atraviesa la línea de alerta (se desplaza a la derecha), es posible que el trabajo de parto se esté prolongando; por tanto, intensifique la vigilancia de la madre y el feto, y haga planes para una intervención apropiada o referencia. LÍNEA DE ALERTA: Se inicia el registro a partir de los 5 cm de dilatación del cuello uterino hasta el punto de dilatación completa esperada, a razón de 1 cm por hora. LÍNEA DE ACCIÓN: Es paralela a la línea de alerta y 4 horas a la derecha de la misma. EVALUACIÓN DEL DESCENSO MEDIANTE PALPACIÓN ABDOMINAL: Se refiere al segmento de la cabeza (dividida en cinco partes) palpable por encima de la sínfisis del pubis; se registra como un círculo (O) en cada examen abdominal. En el nivel “0/5”, el sincipucio (S) está al nivel de la sínfisis del pubis. HORAS DE TRABAJO DE PARTO: Se refiere al tiempo que transcurre desde que se inició la fase activa del trabajo de parto (observado o extrapolado). • HORA REAL: Registre la hora real en la cual está realizando la atención del trabajo de parto, lo más cerca posible a la línea correspondiente. Monitoree a la parturienta si acude con menos de 5 cm de dilatación (evaluar PA, actividad uterina, descenso de la cabeza fetal, dilatación cervical y oriente sobre señales de peligro). Si ingresa con más de 5 cm, marque una “X” sobre la línea de alerta a la altura de la dilatación y hora correspondientes. • CONTRACCIONES UTERINAS EN 10 MINUTOS: Cada 30 minutos, cuente el número de contracciones en un período de 10 minutos y controle la duración de las mismas (en segundos). Marque según corresponda: - Menos de 20 segundos. - Entre 20 y 40 segundos - Más de 40 segundos. • OXITOCINA: Cuando se utiliza, registre la dilución de oxitocina (U.I. por litro) y el goteo administrado. Debe ajustarse el goteo cada 30 minutos, según respuesta (actividad uterina). • MEDICAMENTOS ADMINISTRADOS: Registre cualquier medicamento adicional que se administre. • PULSO: Registre cada 30 minutos y marque con un punto (.) sobre la línea de la hora correspondiente. • PRESIÓN ARTERIAL: Registre cada 4 horas y marque con flechas. El registro se realizará entre dos líneas verticales, un poco por delante de la hora correspondiente. Ante una paciente de riesgo, controle más seguido. • TEMPERATURA: Registre cada 2 horas. • PROTEÍNA, ACETONA Y VOLUMEN: Registre cada vez que se produce orina. • Registre los detalles del parto: (terminación, fecha y hora, peso, talla, APGAR al nacer) en el espacio, a la derecha de la línea de acción. Palpación abdominal del descenso de la cabeza fetal 158 VALORACIÓN DE LA PROPORCIÓN FETO-PÉLVICA Y LA CAPACIDAD DE LA PELVIS MATERNA Antes del parto, el tamaño de la cabeza fetal solo es susceptible de estimación clínica aproximada, mediante la evaluación de la altura uterina, el tamaño fetal y la relación de la cabeza fetal con el plano del estrecho superior. El tipo de pelvis y sus diámetros, pueden evaluarse apropiadamente mediante el tacto vaginal. Si la presentación esta encajada, es un buen indicio de la proporcionalidad para ese feto en particular. Si la proporción esta levemente ajustada y no es obstáculo para el parto, se producirá el encajamiento, pero la evolución del parto será lenta y con mayor frecuencia de deflexión y asinclitismo (pelvis límite). Si la presentacion no encaja, hay mayor riesgo de prolapso de cordón. La evaluación de la pelvis por medio del tacto, se efectúa tratando de tocar el promontorio con el dedo medio. Si se logra tactar el promontorio, se fija el borde radial del dedo índice contra la sínfisis y se señala el punto de contacto. La medida entre ese punto y el vértice del dedo medio es el conjugado diagonal o diámetro promonto-subpubico; (ver figura) superior en 1,5 cm al conjugado obstétrico o promonto retro púbico de 10,5 cm. Puesto que el diámetro biparietal (DBP) fetal a término es aproximadamente de 9,5 cm, se comprenderá que si este conjugado supera los 9,5 cm el parto vaginal a término es posible. En pelvis normales, no se toca o se toca con gran dificultad el promontorio. Deben considerarse en el examen, la amplitud de la vagina y la vulva, la relajación perineal y la longitud de los dedos del explorador. MANEJO FRENTE A COMPLICACIONES DEL PARTO Complicación PARTO OBSTRUIDO • • • • • • • • • Desproporcion cefalo-pélvica (DCP) (feto normal y pelvis estrecha o feto grande y pelvis normal) Altura uterina >35 cm. En el Partograma encontramos: - Curva de dilatación a la derecha de la curva de alerta. - Moldeamiento del cráneo fetal 2 o 3. - Líquido amniótico sanguinolento. - Contracciones uterinas regulares o intensas. Si la parturienta estaba en su domicilio, refiere un trabajo de parto >12 horas (prolongado). Situación transversa. Maniobras de Leopold que evidencian ausencia de polo en hipogastrio. Maniobra mensuradora de Pinard (+) (Figura). FCF se ausculta por encima del ombligo en presentación cefálica. Signos de inminencia de rotura uterina. Conducta Canalice vía venosa y administre Ringer Lactato, 1000 ml a 40 gotas por minuto. Coloque sonda vesical, Foley Nº 16, para proteger la vejiga y cuantificar la diuresis. Si tiene competencia, inicie utero-inhibición (Pág. 150). Si la duración del trabajo de parto es >24 horas, administre antibióticos: Amoxicilina 1 g IV o IM c/8 horas. Refiera de emergencia a Hospital de II o III nivel. Palpación mensuradora de Pinard: I. Normal. DESPROPORCIÓN: Normal. II. Leve. III. Moderada. IV. Absoluta. I. II. III. IV. 159 CUADRO DE PROCEDIMIENTOS 13: ATENCIÓN A LA MUJER DURANTE EL PARTO CON BAJO RIESGO PERINATAL LUEGO DE APLICAR EL “CUADRO DE PROCEDIMIENTOS 12 (EVALUAR Y DETERMINAR RIESGO DURANTE EL TRABAJO DE PARTO Y PARTO). SI LA EMBARAZADA TIENE LA CLASIFICACIÓN "TRABAJO DE PARTO O PARTO INMINENTE CON RIESGO PERINATAL", PROCEDA SEGÚN LAS SIGUIENTES RECOMENDACIONES: MOMENTO/PERIODO 1. INGRESO AL ESTABLECIMIENTO DE SALUD Lávese las manos antes de atender a la parturienta EVALUAR Si el parto no es inminente: • Verifique la información del Carnet Perinatal o recabe esta información (si no realizó prenatal) y realice anamnesis, examen físico general y el examen obstétrico correspondiente. • Determine el estadio del trabajo de parto. • Valore la viabilidad de la pelvis para el tamaño fetal (proporción fetopélvica). • Busque Señales de Peligro (Pág. 145, 146). Si el parto es inminente (por la presencia de 3 o más contracciones intensas en 10 minutos, pujos, adelgazamiento del periné, apertura de la vagina, cabeza fetal visible, etc.): Si la emergencia le permite, realice: • Maniobras de Leopold para determinar situación, posición, presentación fetal y grado de encajamiento cefálico. • Mida la altura uterina. • Ausculte la frecuencia cardíaca fetal y sus variaciones. • Determine la dilatación y borramiento del cuello uterino y el estado de las membranas. 2. PERIODO DE DILATACIÓN • Promueva la evolución fisiológica del trabajo de parto. • Promueva la participación activa de la mujer y familiares o allegados (según su preferencia). • Identifique precozmente la aparición de señales de peligro. • Promueva un parto en las mejores condiciones psíquicas y físicas, maternas y fetales. Registre en el Partograma. • Explique a la mujer las maniobras que realizará; recuerde hacer el examen con calma y suavidad (maniobras de Leopold). • Ausculte la frecuencia cardiaca fetal, contracciones uterinas y pulso materno cada 30 minutos. • Inicie el registro del partograma desde los 5 cm de dilatación y trabajo de parto activo. • Controle y registre la PA cada 4 horas (si hay hipertensión, hágalo cada media hora) y Temperatura cada 2 horas. • Evalúe el progreso de la dilatación y el descenso de la presentación. • Controle el descenso de la cabeza fetal mediante palpación abdominal (regla de 5/5). • Si encuentra descenso de la cabeza fetal, recién realice tacto vaginal y valore la dilatación y borramiento del cuello uterino. • Controle y registre la indemnidad de las membranas y las características del líquido amniótico, si están rotas. • Controle y registre el moldeamiento cefálico, después de cada tacto. • Registre la utilización de medicamentos o soluciones parenterales. • Registre las características de la orina. TRATAR Si el parto no es inminente: Interne a la paciente. Anime a la parturienta a ambular y permanezca atento a la aparición de señales de peligro. Monitoree el parto (ver cuadro de PERIODO DE DILATACIÓN) • Brinde apoyo y orientación a la embarazada y a los familiares. • Si es un parto inminente sin riesgo perinatal aparente, atienda el parto (ver cuadro de PERIODO EXPULSIVO). Si existe alto riesgo perinatal refiera a un hospital. Si existe alto riesgo perinatal y la referencia no es posible o el parto es inminente: • Explique a la embarazada y a sus familiares el riesgo perinatal en el que se encuentra y los procedimientos que realizará. • Obtenga el consentimiento informado para la atención del parto. • Aliente a que hagan preguntas. • Proceda a atender el parto, teniendo en cuenta lo siguiente: - Si diagnostica rotura prematura, precoz o tempestiva de membranas, (Pág. 150). - Si sospecha preeclampsia/eclampsia, (Pag. 189 a 192). • Si existe hemorragia genital y el parto es inminente, canalice doble vía venosa con bránula corta, No 16 y administre cristaloides. Active el Código Rojo (Pág. 173 a 188). Invite a la mujer a adoptar la posición que desee durante el trabajo de parto Motive la ambulación de la parturienta. Motive su participación activa y la de su pareja o familiar. Ofrézcale líquidos para beber. Dé las facilidades para que la parturienta pueda orinar y eliminar deposiciones espontáneamente. Transmita la información en lenguaje apropiado a las características socioculturales de la parturienta, asegurando el respeto por parte del equipo de salud, de sus condiciones y valores. La evaluación de las modificaciones cervicales por tacto vaginal, depende de la valoración del descenso de la cabeza fetal mediante palpación abdominal y la frecuencia de las contracciones; si el parto evoluciona normalmente, el tacto se realizará cada 2 o más horas, si es el primer parto; cada hora, en multíparas. Si las membranas están rotas, limite los tactos vaginales. Si la evolución del parto es más lenta de lo esperado o la curva de dilatación se desvía a la derecha, evalúe nuevamente a la madre y el feto y de acuerdo a su capacidad resolutiva corrija la anomalía o refiera al hospital. Lleve un equipo de parto para posible atención de parto en la ambulancia. 160 MOMENTO/PERIODO 3. PERÍODO EXPULSIVO Definición y duración del período expulsivo: Se recomienda para la práctica clínica el uso de la siguiente definición y duración del período expulsivo: • El período expulsivo es el período comprendido entre la dilatación total del cuello uterino y el nacimiento del bebé durante el cual la mujer tiene un deseo involuntario de pujar como resultado de las contracciones uterinas expulsivas. • Se debe informar a las mujeres que la duración del período expulsivo varía de una mujer a otra. En los primeros partos, el nacimiento se completa normalmente en 3 horas, en tanto en los partos subsecuentes, el nacimiento se completa por lo general en menos de 2 horas. EVALUAR Durante el periodo expulsivo: • Si está en área de preparto, traslade a la parturienta a la sala de partos: - Cuando tenga dilatación completa (10 cm) y la cabeza fetal esté "perineando" (si es su primer hijo/a). - Cuando tenga 8 – 9 cm de dilatación o la parturienta sienta ganas de pujar (si es multípara). • Apoye psicológica y físicamente a la parturienta en un ambiente adecuado para el parto y alumbramiento. • • • • • - Mantenga una temperatura adecuada (25 °C) en la sala de partos. - Prepare el instrumental (equipo de atención de parto), guantes y campos estériles. Lávese las manos. Realice aseo perineal (SOLUCIÓN DE CLORHEXIDINA). Atienda el parto. Luego del parto, promueva el apego precoz, piel a piel, del recién nacido con su madre, colóquele un gorrito y promueva la lactancia materna inmediata. Ligue y corte el cordón umbilical una vez que ha dejado de pulsar (aprox. 2 a 4 min). Maniobra de RITGEN modificada TRATAR Medidas generales: • Motive la participación de su pareja u otro familiar que la acompañe en la sala de partos. • Procure que la mujer puje espontáneamente (cuando sienta la necesidad de hacerlo). Posición de la paciente: • Permita que elija la posición según su comodidad y costumbres. Puede optar entre: – Semisentada con un ángulo de 120 grados y apoyando los pies. – Sentada con un ángulo de 90 grados. – De cuclillas. – De pie, apoyada sobre una mesa o la cama. – De rodillas. Episiotomía Restringida: • La episiotomía no es un procedimiento de rutina, ni en las primigestas. • Realice episiotomía solamente en las parturientas con producto macrosómico o periné corto y riesgo de desgarro perineal. Desprendimiento de la presentación (expulsión de la cabeza): • Instruya a la parturienta para que no puje en ese momento. • Con la mano más hábil proteja el periné (maniobra de Ritgen modificada; ver gráfico). • Controle el desprendimiento cefálico, permitiendo que la salida del polo cefálico se produzca suave y lentamente, favoreciendo la distensión progresiva del periné, y evitando así desgarros del mismo. • En caso de que el cordón umbilical se encuentre alrededor del cuello, deslícelo con suavidad por encima de la cabeza (reducción) si es posible. • Permita que se produzca la rotación externa de la cabeza. • Coloque sus manos en la cabeza, con puntos de apoyo a nivel mastoideo y mentón; traccione suavemente hacia abajo hasta desprender el hombro anterior, y luego hacia arriba, para desprender el hombro posterior. • Tome al bebé alrededor del tórax para ayudar al parto y coloque al recién nacido/a sobre el abdomen de la madre. Cuidados del recién nacido: • Evalúe rápidamente la necesidad de reanimación neonatal. (Pag. 202, 203). • Coloque al recién nacido(a) sobre el abdomen de la madre promoviendo el apego precoz, piel a piel (Pag. 162). • Seque de inmediato (excepto las manos del bebé) y abrigue al recién nacido/a con otra frazada o toalla tibia y seca para evitar la pérdida de calor. • Ligue y corte el cordón umbilical una vez que haya dejado de pulsar, aproximadamente 2 - 4 minutos después del nacimiento. (Pag. 161, 162). • Coloque al recién nacido entre los pechos de la madre, para iniciar el apego precoz y la lactancia materna inmediata (durante la primera hora después del nacimiento), en la sala de partos o donde se atendió el parto. (Pag. 162). 161 MOMENTO/PERIODO 4. ALUMBRAMIENTO Promueva la expulsión de la placenta y membranas mediante el Manejo Activo de la Tercera Etapa del Parto (MATEP). TRATAR - LISTA DE VERIFICACIÓN EVALUAR • Descarte la presencia de otro bebé dentro del útero. • Una vez que se ha producido el alumbramiento, revise la vulva y periné, para verificar si hay desgarros o laceraciones. • Examine la placenta y verifique la indemnidad de las membranas y cotiledones. • Evalúe el tono uterino (contracción uterina) luego del alumbramiento. El MATEP en el primer nivel de atención considera siete pasos a cumplir. Luego se promueve algunos pasos complementarios. 1. Descarte la presencia de un segundo bebé (gemelo): 2. Administre a la madre 10 UI de oxitocina por vía IM, tan pronto como el bebé ha nacido (se haya o no utilizado oxitocina endovenosa para conducir el parto). 3. Luego de que el cordón deje de pulsar (2 a 4 minutos) pince y corte con técnica estricta de antisepsia. 4. Traccione suavemente el cordón (durante la contracción uterina) para retirar la placenta mientras por encima del pubis, la otra mano ejerce una presión ascendente sobre el útero. No existe evidencia que esta maniobra disminuya el riesgo de hemorragia postparto, por el contrario, su uso rutinario expone a mayor riesgo de inversión uterina y/o rotura del cordón. Una vez que la placenta esté visible, en el orificio vaginal, agárrela con ambas manos y torsione la misma sobre su eje para facilitar el desprendimiento de las membranas. 5. Realice masaje uterino, inmediatamente (verifique el tono uterino) y enseñe a la madre a hacerse el masaje uterino. 6. Coloque la placenta en una mesa de Mayo y verifique la integridad de las membranas y cotiledones. 7. Separe los labios vulvares con delicadeza e inspeccione la parte inferior de la vagina y el periné para determinar si hay desgarros (si son sangrantes, repárelos). Realice aseo perineal y aplique una compresa limpia y seca en la vulva. 8. Ofrezca la placenta a la paciente (respetando sus prácticas culturales). 9. Sumerja todo el material en solución de hipoclorito de sodio al 0,5% (10 min), luego realice DAN. 10. Lávese las manos y séquese. 11. Registre los detalles del parto, en la HCP y el Partograma. 12. Oriente y enseñe la posición correcta y el buen agarre del pezón para asegurar la lactancia materna. *La oxitocina debe ser almacenada de acuerdo a las recomendaciones del fabricante. Requiere cadena de frío para mantenerla a una temperatura entre 2 a 8 °C MOMENTO/PERIODO 5. POST-ALUMBRAMIENTO EVALUAR • Controle cada 15 minutos: - Tono uterino. - Características de los loquios. - Estado de conciencia. - Pulso y Presión Arterial. - Índice de CHOQUE, hasta cumplir dos horas. • El control puede ser en una sala contigua a la sala de partos o en sala de puerperio, pero asegurando una supervision continua y permanente. • Asegure la disponibilidad de cadena de frío para el almacenamiento de la oxitocina. TRATAR El periodo de post-alumbramiento, comprende las 2 horas siguientes al parto. Dentro de estas 2 primeras horas la mujer está expuesta a mayor riesgo de hemorragia y choque hipovolémico. También el recién nacido puede tener hemorragia, ante un despinzado inadvertido del cordón umbilical. Por estas razones, es recomendable que durante estas dos primeras horas, la mujer y su hijo/a, permanezcan en un sector en el que se les garantice una efectiva supervisión por parte de enfermería. La puérpera podrá estar acompañada en todo momento por un familiar, durante las primeras 2 horas que siguen a la salida de la sala de partos y cada 15 minutos, el equipo de salud (médico, enfermera, auxiliar) vigilará los siguientes aspectos: • Grado de retracción uterina (Globo de seguridad de Pinard). • Cantidad de loquios (escasos, moderados, abundantes). • Estado de conciencia (GLASGOW). • Presión arterial y pulso materno. • ÍNDICE DE CHOQUE (Relación Pulso/PA sistólica). Normalmente es <1,0. Si luego de este periodo de observación todo es normal, la puerpera y su niño/a podrán pasar a una sala de alojamiento conjunto, en el que los controles son menos frecuentes (AUNQUE NO MENOS IMPORTANTES). 162 RESUMEN DE LA INTEGRACIÓN DE LAS PRÁCTICAS DE ATENCIÓN A LA MADRE Y AL RECIÉN NACIDO INMEDIATAMENTE DESPUÉS DEL NACIMIENTO (OPS 2008) 1. inmediato. Después del nacimiento, seque al recién nacido de Si se observa vigoroso, colóquelo en posición 5. Para la expulsión de la placenta, realice tracción controlada del cordón umbilical y aplique contrapresión prona sobre el abdomen de su madre y cúbralo con una frazada o toalla tibia y seca, para evitar la pérdida del calor. sobre el útero. No existe evidencia que esta maniobra disminuya el riesgo * Si el recién nacido está pálido, hipotónico o no respira, es mejor colocarlo al nivel del periné para que el flujo sanguíneo y la oxigenación sean óptimos durante la reanimación. rutinario uterina de HPP; por expone a mayor y/o rotura del LA MANIOBRA SI NO el contrario, riesgo cordón. su uso de inversión NO REALICE CUENTA CON LA COMPETENCIA. El pinzamiento temprano será necesario en el caso de que los métodos de reanimación inmediatos no se puedan aplicar sin pinzar y cortar el cordón. 2. Administre oxitocina (10 U.I. por vía 6. Aplique masaje uterino después de la expulsión de la intramuscular), inmediatamente después del parto (habiendo descartado la posibilidad de un embarazo gemelar). placenta. 7. Durante la recuperación, Verifique el tono o retracción uterina (globo de seguridad), cantidad de loquios, pulso, presión arterial y estado de conciencia, cada 15 minutos durante las primeras dos horas del puerperio (post-alumbramiento). 3. Después de que el cordón deje de pulsar (alrededor de los 2 a 4 minutos), pince y corte conforme a técnicas estrictas de asepsia. ¡¡ESPERE!! 4. Coloque al recién nacido directamente sobre el pecho de su madre, con la piel del lactante en contacto con la piel de la madre. A pesar de que la piel de la madre ayudará a regular la temperatura del bebé, cubra a la madre y al recién nacido con una frazada o toalla seca y caliente para evitar la pérdida de calor. Cubra la cabeza del recién nacido con un gorro. HA DEJADO DE PULSAR ¡¡LIGUE Y CORTE!! 8. Demore los procedimientos habituales (como pesar y bañar al recién nacido) al menos durante los primeros 30 a 60 minutos para que la madre y su bebé puedan estar en contacto ininterrumpido piel con piel y que comience la lactancia materna. Ofrézcale a la madre la asistencia necesaria (si es la primera vez que amamanta a su bebé), teniendo en cuenta su deseo e intimidad. 163 ATENCIÓN POST-PARTO A LA MADRE: FLUJOGRAMA DE ATENCIÓN Ingreso de la mujer puérpera al establecimiento de salud o puérpera internada VERIFIQUE SI PRESENTA SEÑALES DE PELIGRO (TRIAGE OBSTÉTRICO) •Solicite y revise la Historia Clínica Perinatal y el Carnet Perinatal. •Tome Signos Vitales (PA, Pulso, FR). •Tome y registre la temperatura axilar. Evalúe y clasifique el estado de salud de la madre en el periodo postparto • Puerperio con complicación severa. • Puerperio con complicación. • Puerperio sin complicación. Evalúe la condición de los senos o mamas de la madre. • Mastitis infecciosa o absceso de mama. • Ingurgitación mamaria. • Pezones fisurados. • Mamas sin problemas. EVALUAR SI LA MADRE PRESENTA: Promoción y prevención • Cuidados generales del puerperio. • Orientación de señales de peligro durante el puerperio y cuándo volver de inmediato. • Promoción de la lactancia materna exclusiva. • Orientación sobre señales de peligro del recién nacido. • Administración de micronutrientes. • Anticoncepción postparto y espaciamiento intergenésico. • Consulta de control puerperio. • • • • • Hemorragia obstétrica. Trastornos hipertensivos. Infección - sepsis materna - omqSOFA. Ingurgitación mamaria. Mastitis, absceso mamario Abordaje: • Active el Código ROJO, AZUL o AMARILLO. • Estabilice a la paciente. • Refiera a hospital con capacidad resolutiva. IDENTIFICAR LESIONES SOSPECHOSAS DE VIOLENCIA FÍSICA Y/O SEXUAL 164 CUADRO DE PROCEDIMIENTOS 14: EVALUAR EN LA MADRE LA CONDICIÓN DE LOS SENOS LUEGO, EVALUAR LA CONDICIÓN DE LOS SENOS EN TODAS LAS MUJERES PUÉPERAS • ¿Tiene dolor al dar de mamar? • ¿Tiene fisuras o grietas en el pezón? • ¿Tiene algún otro problema para dar de mamar a su bebé? DETERMINAR, OBSERVAR • Temperatura axilar • Fisuras, grietas en el • • • • • • pezón Pezones planos o invertidos Mamas hinchadas, endurecidas, enrojecidas, adoloridas y/o con aumento de calor local - ¿Está afectado uno o ambos senos? Presencia de nódulos duros o fluctuantes Absceso drenado espontáneamente Salida de pus o sangre por pezón ¿La leche fluye de los pechos? CLASIFICAR PREGUNTAR EVALUAR El seno o una parte de él está enrojecido, hinchado y uno de los siguientes: • Fiebre. • Dolor y sensibilidad en una mama. • Calor y área enrojecida, cuneiforme • • • • • en la mama. Tumoración dolorosa a la palpación o masa fluctuante en una o ambas mamas. Salida de pus o sangre por pezón. Adenopatía axilar. Necrosis cutánea. Señales de omqSOFA. MASTITIS INFECCIOSA O ABSCESO DEL SENO • Dolor y sensibilidad de las mamas, 3-5 días después del parto. • Mamas agrandadas, duras. • Ambas mamas afectadas. • Turgencia mamaria bilateral. • Alza térmica 37,5 a 39 ºC. • Ingurgitación venosa. Ninguna de las anteriores señales. TRATAR Si existe absceso fluctuante, realizar el drenaje y curación plana. Dar antibióticos (cloxacilina 500 mg VO cada 6 h por 10 días). Dar Paracetamol, 500 mg en caso de dolor, máximo 4 veces al día. Recomendar reposo. Alentar a la madre para que continúe con la lactancia materna, iniciando con el pecho sano. Colocar paños tibios antes de dar el seno. Recomendar masajes suaves al seno afectado, desde la axila al pezón. Enseñar la posición correcta y el buen agarre para la lactancia (Pág. 209). Recomendar visita de seguimiento 2 días después. Si los síntomas persisten o han empeorado, referir al hospital. Si el bebé no succiona, ayudar a la madre a que se extraiga la leche. Alentar a la madre para que amamante con mayor frecuencia usando ambos senos La leche NO fluye normalmente y uno o más de los siguientes: Pezones rajados, agrietados o con fisuras y dolor durante la lactancia. Es importante evaluar la lactancia materna (agarre y posición) en todas las mujeres que acuden al control postnatal y tienen un hijo/a vivo/a CLASIFICAR en cada lactada. Enseñar la posición correcta y el buen agarre para la lactancia (Pág. 209). Recomendarle que se coloque compresas calientes a los senos antes de dar de INGURGITACIÓN MAMARIA lactar, o alentar a que tome una ducha caliente. Recomendar masajes suaves del cuello, espalda y senos. Antes de dar de lactar, extraer un poco de leche y mojar el área del pezón. Después que el bebé ha mamado. - sujetar los senos con una faja o sostén. - aplicar compresas frías a los senos entre lactadas. - Administrar paracetamol 500 mg VO en caso de fiebre o dolor. Reevaluar dos días después. Alentar a la madre para continuar con la lactancia materna las veces que pueda. Enseñar la posición correcta y el buen agarre, para la lactancia (Pág. 209). PEZONES Colocar un poco de leche sobre el pezón al final de las mamadas. FISURADOS Mantener el pezón y pecho seco para evitar infecciones. Reevaluar dos días después. SIN PROBLEMAS Alentar a la madre para que continúe con la lactancia materna, frecuentemente, al menos 10 veces en 24 horas. EN LOS SENOS Reforzar ventajas de la lactancia materna y la adecuada posición y agarre. SI LA MUJER PRESENTALESIONES SOSPECHOSAS DE VIOLENCIA FÍSICA Y/O SEXUAL, REALICE LA EVALUACIÓN SEGÚN EL CUADRO DE PROCEDIMIENTOS 7 (Pág. 72 - 74). EN CASO NECESARIO, LLENE EL CERTIFICADO ÚNICO PARA CASOS DE VIOLENCIA (Pág. 371 a 374). 165 ATENCIÓN POSTNATAL A LA MADRE CUADRO DE PROCEDIMIENTOS 15: EVALUAR Y CLASIFICAR EL ESTADO DE SALUD DE LA MADRE EN EL PERIODO POSTPARTO EVALUAR La HCP es útil para la evaluación del puerperio de la madre CLASIFICAR ACTIVE: Realice TRIAGE OBSTÉTRICO. Evalúe el estado de la paciente. (Pag. 168). Una o más de las siguientes señales: • • • • • Hemorragia genital abundante. Taquicardia >100 X'. Hipotensión <80 mmHg. Índice de choque ≥1. Palidez intensa de piel y mucosas. • Hipertensión PAS >140 mmHg. PAD >90 mmHg. – Signos de encefalopatía hipertensiva: - Dolor de cabeza. - Visión borrosa. - Escotomas. - Amaurosis. - Fosfenos. - Tinnitus o acúfenos (zumbido de oídos). – Dolor abdominal intenso. – Ataques (convulsiones). El Área de Morbilidad consta de 8 secciones: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Hemorragia obstétrica. Trastornos hipertensivos. Infecciones. Otras complicaciones obstétricas. Criterios clínicos y de laboratorio. Otros trastornos. Trastornos metabólicos. Infecciones por virus Zika. Intervenciones. Temperatura >38 oC o <36 oC. Salida de restos ovulares. Salida de loquios con mal olor. omqSOFA - Frecuencia respiratoria ≥25 X'. - PA: <90 mmHg. - Alteración de la conciencia. – Mastitis, absceso mamario. – Tristeza, llanto fácil o inactividad, por más de 2 semanas. – – – – TRATAR PUERPERIO CON COMPLICACIÓN SEVERA - Código ROJO (Hemorragia obstétrica) (Pág. 173 a 188). Ante hemorragia postparto, inicie abordaje: - Detenga la hemorragia (compresión aórtica, TAN pinzamiento de arterias uterinas o Técnica de ZEA). - Convoque a Equipo de Respuesta Rápida. - Active Código AZUL (Trastorno hipertensivo) (Pág. 189 a 192). - Active Código AMARILLO (Infección, sepsis materna) (Pág. 193 a 197). Convoque al EQUIPO DE RESPUESTA RÁPIDA para el abordaje de la EMERGENCIA OBSTÉTRICA. Continúe los procedimientos o intervenciones necesarias para estabilizar a la paciente. Organice la REFERENCIA ACOMPAÑADA de la paciente (prevea la disponibilidad de ambulancia). Informe a la familia la condición de la paciente, el tratamiento administrado, los riesgos y explique la necesidad de referir. Registre todas las CONDICIONES POTENCIALMENTE PELIGROSAS PARA MORBILIDAD OBSTÉTRICA SEVERA en la Historia Clínica Perinatal (Pág. 151, 152). –Registre Criterios clínicos y de laboratorio, si están disponibles. –Tome muestras de sangre (si disponible). –Registre otros trastornos (sospecha o evidencia diagnóstica). –Registre la sospecha de trastornos metabólicos. –Registre las INTERVENCIONES realizadas en el abordaje de la complicación o emergencia obstétrica. Llene el Formulario de Referencia (Pág. 366). Refiera de EMERGENCIA a hospital CON MAYOR CAPACIDAD RESOLUTIVA, luego de haber estabilizado a la paciente y haber iniciado tratamiento específico. 166 ATENCIÓN POSTNATAL A LA MADRE CUADRO DE PROCEDIMIENTOS 15: EVALUAR Y CLASIFICAR EL ESTADO DE SALUD DE LA MADRE EN EL PERIODO POSTPARTO EVALUAR CLASIFICAR Una o más de las siguientes señales: ÍNDICE DE CHOQUE OBSTÉTRICO: Cálculo del Índice de choque: Frecuencia cardiaca Presión arterial sistólica Rango normal = 0,7 - 0,9. El índice de choque ≥1 es una herramienta útil en la estimación de la pérdida de sangre en casos de hemorragia postparto masiva y como predictor de la necesidad de transfusión sanguínea y hemocomponentes. • Palidez de piel y mucosas (anemia). • Sutura de episiotomía (si hubiera) con dehiscencia o signos de infección. • Sutura de herida de cesárea con signos leves de infección. • Tristeza o llanto fácil por menos de 2 semanas. • Enfermedad obstétrica en tratamiento (preeclampsia, eclampsia, etc.) • Enfermedad sistémica en tratamiento. • Ingurgitación mamaria. • No presenta ninguna de las señales de peligro anteriores. PUERPERIO CON RIESGO DE COMPLICACIÓN TRATAR Continúe la vigilancia a la madre después del parto y brinde cuidados generales (Pág. 168). Cure lesión en periné o cesárea e inicie o continúe antibióticos. Brinde apoyo emocional. Realice control de Hb, 24 Hs. postparto. Administre hierro durante 90 días. Administre Vitamina A, 200.000 UI si no la recibió después del parto. Oriente sobre: - Lactancia materna exclusiva. (Pág. 209) - Señales de peligro durante el puerperio y cuándo volver de inmediato. (Pág. 169) - Cuidados generales en el postparto incluyendo el aseo perineal. - Anticoncepción postparto. (Págs. 167). - Señales de peligro en el recién nacido. (Pág. 210). - Cuidados generales del recién nacido. (Pág. 207). Indique control de puerperio en 3 días. Ofrezca anticoncepción postparto de larga duración. PUERPERIO SIN Vigile a la madre después del parto. COMPLICACIÓN Brinde cuidados generales. Administre hierro durante 90 días. Administre Vitamina A 200.000 UI si no la recibió después del parto. Indique cuándo volver de inmediato (Pág. 169). Indique cuándo volver a control (Pág. 169). Monitoree lactancia materna exclusiva (Pág. 209). Oriente sobre: - Señales de peligro durante el puerperio (Pág. 169). - Cuidados generales en el postparto incluyendo el aseo perineal. - Anticoncepción postparto (Pág. 167). - Señales de peligro en el recién nacido (Pág. 210). - Cuidados generales del recién nacido (Pág. 207). Indique que vuelva para control en 3 días. Brinde anticoncepción postparto de larga duración. 167 ANTICONCEPCION POSTPARTO • • • • Se debe evaluar: Si la paciente tiene alguna condición médica a considerar en los Criterios Medicos de Elegibilidad: Diabetes, hipertensión, enfermedad cardiovascular, VIH en etapas 3 o 4, entre otras; si usa algún medicamento (antibiótico o terapia antiretroviral) o es fumadora. Si está con lactancia exclusiva, mixta o no. Además, considerar el tiempo transcurrido entre el momento del parto y el contacto con la paciente. En general se puede usar el siguiente cuadro para los métodos y el tiempo transcurrido para su inicio: Categoría: Parto Todas las mujeres 48 horas 3 sem 4 sem 6 sem 6 meses 12 meses Inserción de DIU de Cobre Implantes de progesterona Esterilización femenina Esterilización masculina Condones masculinos Con lactancia Método de Lactancia Amenorrea (MELA) Inyectables de progesterona (AMDP AMDP-SC) Anticonceptivos orales combinados (AOC) Sin lactancia Inyectables de progesterona (AMDP AMDP-SC) Anticonceptivos orales combinados (AOC) https://postpartumfp.srhr.org/ 168 VIGILANCIA DE LA MADRE DESPUÉS DEL PARTO Usar esta tabla para la vigilancia continua de la madre después del parto y hasta su alta del establecimiento de salud LUEGO DE LAS DOS HORAS, VIGILAR A LA MADRE CADA 4 - 6 HORAS MIENTRAS PERMANECE EN EL SERVICIO VIGILE A LA MADRE CADA 15 MINUTOS DURANTE DOS HORAS DESPUÉS DEL PARTO (POST-ALUMBRAMIENTO) Vigile el estado de conciencia (GLASGOW). Evalúe el grado de retracción uterina (Globo de seguridad de Pinard). Vigile la cantidad dé loquios y si presenta salida de restos ovulares. Vigile signos vitales: Presión arterial y pulso materno. Calcule el Índice de CHOQUE (Pulso / PA sistólica). Normalmente es <1,0. Vigile si presenta: - Ataques (convulsiones) - Fiebre - Dolor abdominal intenso • Vigile la episiorrafia (si se realizó). • Vigile otros problemas: Color de la piel, retención de orina (globo vesical). • Asegure el bienestar y comodidad de la madre. Fragmento de la HCP CUIDADOS GENERALES PARA LA MADRE EN EL ESTABLECIMIENTO DE SALUD • • • • • • • • • • • Vigile signos vitales: Pulso materno, presión arterial, frecuencia respiratoria. Evalúe el índice de choque. Evalúe el globo de seguridad y luego, si el útero permanece contraído. Evalúe las características de los loquios y si se eliminan restos ovulares. Vigile si presenta: - Fiebre, escalofríos. - Vómitos. - Dolor abdominal intenso. - Dolor de cabeza intenso, trastornos visuales. - Ataques (convulsiones). • Verifique si la madre orinó (dificultad para orinar, incontinencia, etc.). • Vigile otros problemas (Ej. inflamación en la zona de episiorrafia, hematoma vulvar, dolor en el pecho, dolor en las piernas, etc.) • • • • • • • • • • • Registre los hallazgos, tratamientos y procedimientos en la historia clínica y el carnet perinatal. Administre una dosis de vitamina A, 200.000 UI. Aliente a la madre a comer y tomar líquidos. En caso de que la puérpera lo solicite, permita el consumo de líquidos calientes (caldo de gallina, sopa de cordero u otro de acuerdo a usos y costumbres). Brinde apoyo a la madre para asegurar una lactancia materna exclusiva. Asegure que la madre cuente con paños higiénicos (trapitos limpios) para los loquios. Asegure que la habitación esté caliente (25 ºC) y/o abrigar a la madre. Invite al familiar o acompañante a permanecer con la madre. Apoye a la madre en el lavado de los genitales con agua tibia. Aliente a la madre a caminar para facilitar la evacuación de loquios. Permita y apoye cualquier práctica tradicional que no afecte negativamente a la salud de la madre y del recién nacido y que le dé seguridad a la madre. ORIENTE A LA MADRE SOBRE CUIDADOS GENERALES DEL PUERPERIO • • • • • • • • Señales de peligro durante el puerperio. Señales de peligro del recién nacido/a. Alimentación variada (de los 7 grupos del Arco de la Alimentación). Continúe con la suplementación con hierro, durante 3 meses después del parto. Higiene: Lavado de manos, aseo genital. Descanso y evitar levantar cosas muy pesadas. Cuándo realizar sus controles postparto (3er día, 7-14 días, 6 semanas). Oriente sobre: - Cuidados generales de salud (higiene). - Inicio de relaciones sexuales. - Métodos anticonceptivos, anticoncepción y espaciamiento intergenésico. - Seguro Universal de Salud, Bono Juana Azurduy. - Inscripción al registro civil. - Vacunas para el bebé. - Plan de emergencias para el postparto. No olvide mantener a la madre y recién nacido/a juntos en la sala, sin separarlos Si el post-parto transcurre sin complicaciones, dé alta a la madre y a su recién nacido/a luego de haber cumplido las indicaciones de los cuadros (líneas arriba). El egreso será 24 horas luego del parto y habiendo llenado los formularios de alta (para la madre y el recién nacido/a) 169 ORIENTAR SOBRE CUÁNDO VOLVER DE INMEDIATO SEÑALES DE PELIGRO DURANTE EL POSTPARTO (PUERPERIO) RECOMIENDE A LA PUÉRPERA QUE ACUDA AL ESTABLECIMIENTO DE SALUD MÁS PRÓXIMO, SIN DEMORA, DE DÍA O DE NOCHE, SI PRESENTA ALGUNA DE LAS SIGUIENTES SEÑALES DE PELIGRO • • • • • • • • • • Sangrado por vagina. - Sangra y mancha 2 o 3 paños cada media hora. - El sangrado se incrementa en vez de disminuir. Dolor de cabeza intenso. Visión borrosa. Convulsiones (ataques). Fiebre. Dolor abdominal intenso. Dificultad respiratoria. Dolor en periné, hematomas en la región. Loquios fétidos o salida de pus. Problemas en las mamas (hinchazón, dolor, etc.). CONVERSAR CON LA EMBARAZADA Y LA FAMILIA CÓMO PREPARAR UN PLAN DE EMERGENCIAS EN EL POSTPARTO • • • • • • ¿Dónde acudirá en caso de emergencia o en presencia de alguna señal de peligro? ¿Cómo llegará allí? ¿Cuánto costará la atención y el transporte? ¿Tiene dinero ahorrado o puede empezar a ahorrarlo desde hoy? ¿Quién le acompañará durante el traslado? Si tiene otros niños, ¿quién los cuidará? 170 EMERGENCIA HEMORRAGIA POR DESGARRO PERINEAL O VAGINAL • Desgarro de primer o segundo grado. El desgarro es pequeño e involucra únicamente la mucosa vaginal y el tejido conectivo (Ier grado), y los músculos subyacentes (desgarro de segundo grado). • Desgarro de tercer y cuarto grado. El desgarro es largo y profundo a través del periné e involucra al esfínter anal y la mucosa rectal CONDUCTA Determinar el grado de lesión: Si es superficial (primero o segundo grado) . • Si sangra, deje la herida abierta: Haga que la mujer mantenga las piernas juntas, durante 10 minutos, luego controle si persiste el sangrado. • Si persiste el sangrado, repare con sutura. Si no tiene la competencia, refiera a II o III nivel. Si es de tercer y/o cuarto grado (compromete recto y ano): Referir de EMERGENCIA al Hospital. Reparación de un desgarro perineal o episiotomía. Si el desgarro es de primer o segundo grado y la hemorragia persiste después de aplicar presión sobre la herida: Suture el desgarro o refiera a II o III nivel, si no hay personal competente disponible. Suture el desgarro usando precauciones universales, técnica aséptica y equipo estéril. Infiltre la zona con lidocaína al 1%. Utilice catgut cromado "0" ó "1". Asegúrese de visualizar el vértice del desgarro antes de empezar a suturar. La reparación tradicional de una episiotomía utiliza una sutura interrumpida. - Sutura continua cruzada de mucosa vaginal. - Puntos sueltos en plano muscular. - Puntos sueltos en la piel perineal. • NO suture si pasaron >12 horas desde el parto. Refiera a la mujer a II o III nivel. • • • • • • 171 EMERGENCIA HEMATOMA VULVAR Hemorragia que se produce en el espesor del tejido conectivo peri-vaginal, peri-vulvar. Puede limitarse a la vulva y el periné, aunque también puede extenderse hacia arriba, hasta el ligamento ancho. DESGARRO CERVICAL Si se presenta hemorragia genital constante, roja, rutilante, posterior al alumbramiento (en ocasiones puede escurrir sangre antes del nacimiento), con útero bien contraído (la hemorragia ocurre cuando el desgarro cervical es mayor de 2 centímetros). CONDUCTA Determine la extensión del hematoma. • La conducta es expectante si el hematoma vulvar es pequeño. • Coloque una bolsa de hielo y administre antibióticos profilácticos. • Si el dolor es intenso y el hematoma sigue aumentando de tamaño, realice incisión, drene el mismo, haga hemostasia y suture, si tiene la competencia. • REFIERA de EMERGENCIA al Hospital. Reparación • Visualice el desgarro examinando con ayuda de valvas (puede ser necesaria la participación de un/a ayudante para que maneje las valvas). • Tome ambos labios del cuello uterino con pinzas Aro y traccione suavemente hasta visualizar el desgarro en toda su extensión. • Si el desgarro no es muy extenso y se visualiza con facilidad, repárelo con puntos sueltos o sutura continua de material absorbible (catgut cromado Nº 1). • Comience con un punto por encima del ángulo superior de la herida. • REFIERA DE EMERGENCIA si no existe la capacidad resolutiva en el establecimiento de salud. En este caso, active el CÓDIGO ROJO, canalice vía endovenosa, realice taponamiento vaginal y refiera. 172 ESQUEMA DE VISITAS DE CONTROL POSTPARTO (para la madre y el recién nacido) ORIENTE A LA MADRE SOBRE CUÁNDO REALIZAR EL CONTROL POSTPARTO Aliente a la madre para que acuda al establecimiento de salud CON EL RECIÉN NACIDO (considere la necesidad de una visita domiciliaria) Puntos esenciales de la atención posparto. Ofrezca atención durante las primeras 24 horas posteriores al parto: • El alta de los hospitales y Centros de Salud Integral (CSI), será luego de 24 horas, como mínimo. • En el caso de partos domiciliarios, visite a la mujer y su recién nacido en las primeras 24 horas. Se recomiendan cuatro controles/visitas postparto a cada madre y recién nacido: • El primer día, a las 24 horas (esto puede ser previo al alta). • Entre los 3 y 7 días. • A las 4 - 6 semanas (a las seis semanas puede realizarse una visita para iniciar un método anticonceptivo). • A los 4 - 6 meses. Promueva las visitas domiciliarias por profesionales calificados, o trabajadores comunitarios de la salud, competentes y supervisados. La visita postparto materna y neonatal debe considerar la pesquisa de señales de peligro y la referencia, tanto de la madre como del recién nacido/a. Recomiende a la madre realizar 4 controles postparto durante el primer mes del puerperio. Si la madre no acude al menos a un control postparto durante los primeros 7 días, debe realizar VISITA DOMICILIARIA, para evaluar a la madre y al recién nacido/a. Si el parto ha ocurrido en domicilio, visite y controle a la madre y al recién nacido/a dentro de las primeras 24 horas postparto. PROMUEVA UNA BUENA COMUNICACIÓN: PREGUNTE – ESCUCHE – ORIENTE Y VERIFIQUE LA COMPRENSIÓN DEL MENSAJE. LA BASE DE UNA BUENA COMUNICACIÓN ES EL RESPETO HACIA LA PERSONA, A SUS HÁBITOS, USOS Y COSTUMBRES. 173 MANEJO DE EMERGENCIA FRENTE A COMPLICACIONES OBSTÉTRICAS ANTES DE LA REFERENCIA AL HOSPITAL EMERGENCIA Sistema de alerta obstetrica temprana - Triage obstetrico CONDUCTA SISTEMA DE ALERTA OBSTÉTRICA TEMPRANA TRIAGE OBSTÉTRICO El Triage Obstétrico consiste en clasificar la situación de gravedad/emergencia de la embarazada, parturienta o puérpera, y precisar las acciones inmediatas y necesarias para preservar la vida del binomio o bien la viabilidad de un órgano dentro del lapso terapéutico establecido. Cuando una paciente es identificada con alguna complicación o emergencia se enlaza y se activa un sistema de alarma que convoca a un equipo de respuesta rápida. Este sistema se utiliza en cualquier ambiente de un centro de salud donde se atienden partos, con énfasis en “admisión de pacientes” y “sala de partos”. Mediante el triage, se identifica rápidamente a las pacientes con riesgo vital, mediante un sistema estandarizado de clasificación. Se prioriza la atención dependiendo de la condición clínica de la paciente y reduciendo los tiempos de espera. En la tabla de la izquierda se muestran los puntos de corte para la clasificación del triage obstétrico. Una vez identificada la complicación y emergencia obstétrica, corresponde el abordaje efectivo y oportuno de la misma: 174 MANEJO DE EMERGENCIA FRENTE A COMPLICACIONES OBSTÉTRICAS CHOQUE HIPOVOLÉMICO EQUIPO DE RESPUESTA RÁPIDA • Un reto del equipo de salud de primer nivel de atención es la conformación del EQUIPO DE RESPUESTA que iniciará el abordaje de la emergencia, estabilizará a la paciente y organizará su traslado. • Un Centro de Salud Integral podrá contar con médicos, enfermeras, auxiliares de enfermería, incluso algún ginecólogo. • Un Centro de salud cuenta con médico y enfermera, en cambio un puesto de salud solo cuenta con un auxiliar de enfermería. • El personal de salud debe prever la organización de equipos de respuesta y desarrollar competencias; establecer roles y definir funciones de cada uno de los componentes de éste, incluso involucrando a recurso comunitario de salud y familiares, según el tipo de Código activado (rojo, azul o amarillo). Habiendo evaluado los parámetros para establecer el grado de choque, se debe ACTIVAR EL CÓDIGO ROJO OBSTÉTRICO. La activación se realiza por la primera persona del equipo asistencial que establece contacto con la paciente. El GRADO DE CHOQUE, es establecido por el PARÁMETRO MÁS ALTERADO (sensorio, perfusión, pulso y presión arterial sistólica). Si nos encontramos en un Centro Integral de Salud (primer nivel de atención), se debe estabilizar a la paciente y preparar su referencia a un nivel superior. Los objetivos del tratamiento son salvar la vida de la madre y reducir la morbilidad resultante de la hemorragia. Fórmula para el cálculo del ÍNDICE DE CHOQUE Frecuencia cardiaca materna IC = Presión arterial sistólica 175 MANEJO DE EMERGENCIA FRENTE A COMPLICACIONES DEL PUERPERIO, ANTES DE LA REFERENCIA AL HOSPITAL CHOQUE HIPOVOLÉMICO LA HORA DE ORO DE LA REANIMACION CONDUCTA ACTIVE EL CÓDIGO ROJO: ¡Pida ayuda! Movilice y alerte al personal. CHOQUE HEMORRÁGICO OBSTÉTRICO. Establezca el grado de choque utilizando el parámetro más alterado del cuadro de la PÁGINA ANTERIOR. Minuto 0: Activación del Código Rojo. Minuto 1 al 20: Reanimación y determinación de la causa. La resucitación inicial en el choque hemorrágico incluye la restauración del volumen circulante mediante la aplicación de bránula No 14 o 16 y la infusión de cristaloides calientes (a 39oC). Manejo farmacológico. De manera simultánea, realice la identificación de la causa y su control, mientras se aplican medidas iniciales de reanimación. REFIERA DE EMERGENCIA a II-III Nivel. Minutos 21 al 60: Una resucitación adecuada requiere la evaluación continua de la respuesta, mediante la vigilancia de los signos clínicos. Minuto 61 en adelante: - Manejo avanzado. - Medidas quirúrgicas. • • • • • • • • Realice compresión aórtica (Pág. 178) o coloque el traje antichoque (TAN) (Pág. 179). Aplique CAB de la reanimación (circulación, vía aérea, ventilación, etc.) Oxígeno por cánula (3 L/min).; por mascarilla (10 L/min). Si dispone de oxímetro de pulso: >95% de saturación. Eleve las piernas de la paciente a 45 grados. Valore el estado de conciencia y la perfusión, cada 10-15 min. Mida y registre signos vitales (pulso y PA), cada 10-15 min. Canalice 2 venas de grueso calibre con bránula Nº 14-16. Tome muestras en tres tubos (tapa roja, morada y gris) y procese (Hb, Hcto, Grupo, plaquetas, tiempo de protrombina, T. parcial de tromboplastina, fibrinógeno) Si no dispone de laboratorio, envíe las muestras junto con la paciente. • Vía 1: Administre Rínger lactato o Sol. Fisiológica (500 ml de cristaloides calientes, a 39 oC (para prevenir una hipotermia), a chorro y continúe con bolos de 500 ml cada 30 minutos, de acuerdo con respuesta hemodinámica. • VIA 2: - Oxitocina: 20 UI en 500 ml de cristaloide para 4 h. (125 ml/hora o 40 gts X'). - Ergometrina: 0,2 mg VIM. 2da dosis a los 20 min, luego cada 4 horas (Max. 5 dosis). - Misoprostol: 800 mcg, vía sublingual u oral (si no cuenta con oxitocina-ergometrina). • Coloque sonda vesical Nº 14 ó 16 y controle diuresis horaria. • Mantenga la temperatura corporal (evite hipotermia). • Realice masaje uterino bimanual mientras determina la causa (Regla de las 4T’s). (Pág. 176, 177). • Refiera DE EMERGENCIA a Hospital de II o III nivel. CONSIDERAR LA ATENCIÓN CON LICENCIADA O AUXILIAR DE ENFERMERÍA. PROGRAME SIMULACIONES PARA OPTIMIZAR EL MANEJO 176 CLASIFICACIÓN DE LA HEMORRAGIA POSTPARTO POR ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO REGLA DE LAS 4 T's PARA LA DETERMINACIÓN DE LA CAUSA EL ABORDAJE DE LA HEMORRAGIA OBSTÉTRICA Proceso Tono 70% Trauma 20% Tejido 9% Trombos 1% Etiología Sobredistensión uterina. Parto prolongado/ precipitado (Ej: inducción). • Gran multípara. • Polihidramnios. • Embarazo múltiple. • Macrosomía fetal. • Hidrocefalia severa. Fatiga muscular uterina. • Trabajo de parto prolongado. • Corioamnionitis. • Rotura prolongada de membranas*. Medicamentos. • Tocolíticos. • Antiinflamatorios no esteroideos (AINES). Desgarro vaginal/cervical/perineal. • Parto instrumental • Episiotomía. Extensión del desgarro en la cesárea. • Malposición fetal. • Manipulación durante la extracción fetal. Rotura uterina. • Cirugía uterina previa. Inversión uterina. • Excesiva tracción del cordón. • Placenta fúndica. • Gran multípara. Retención de restos ovulares. • Placenta o membranas, alumbramiento. Anormalidades placentarias. • Localización: placenta previa. • Invasión: placenta ácreta, increta, percreta. • Congénitas: Útero bicorne. • Adquiridas: Cirugía previa, leiomioma Coagulopatías congénitas. • Hemofilia. • Enfermedad de Von Willebrand. • Hipofibrinogemia. Coagulopatías adquiridas durante el embarazo. • Hipertensión arterial (HTA). • Muerte fetal. • Enfermedad hepática. • Síndrome HELLP. Púrpura trombocitopénica idiopática. Coagulación intravascular diseminada. Fragmento de la HCP Intervención Factores de riesgo • Muerte fetal intrauterina. • Preeclampsia-eclampsia • Abruptio placentae. • Embolia de líquido amniótico. • Sepsis. Coagulopatía dilucional. • Transfusiones masivas. Anticoagulación. • Historia de trombosis venosa profunda (TVP). • Historia de tromboembolia pulmonar (TEP). • Uso de aspirina, heparina. **: Rotura de membranas, 24 horas o más antes de iniciarse el trabajo de parto. DETENGA LA HEMORRAGIA − Compresion aórtica. − Colocación del traje antichoque (TAN). TONO • • • • • Taponamiento uterino con balón hidrostático. Compresión bimanual del útero. Masaje del fondo uterino. Manejo farmacológico. ESTABILICE Y REFIERA. TRAUMA • Sutura de desgarro (cervical, vaginal, perineal). • ESTABILICE Y REFIERA. TEJIDO • Masaje uterino. • Retiro de restos ovulares. • Extracción manual de placenta (si tiene la competencia) • ESTABILICE Y REFIERA. TROMBOs • ESTABILICE Y REFIERA. Una vez estabilizada y habiendo realizado la intervención de primer nivel para detener el sangrado, REFIERA A LA PACIENTE BAJO SUPERVISIÓN (acompañada) Y CON LA FAMILIA. 177 MANEJO DE EMERGENCIA FRENTE A COMPLICACIONES DEL PUERPERIO, ANTES DE LA REFERENCIA AL HOSPITAL HEMORRAGIA OBSTÉTRICA - CÓDIGO ROJO Hemorragia genital durante el alumbramiento o postparto (>500 ml postparto) CON SIGNOS DE HIPOVOLEMIA ACTIVE CÓDIGO ROJO: ¡Pida ayuda! Movilice y alerte al personal. Establezca el grado de choque utilizando el parámetro más alterado de la tabla de la página 174. Detenga la hemorragia y luego inicie reanimación, según protocolo de choque hipovolémico. PREPARE PARA REFERENCIA A NIVEL SUPERIOR. 8WLOLFHSDUDODUHIHUHQFLDORVIRUPDWRVGHmRQLWRUHRGH&yGLJR5RMR Pág. 187 Identifique la causa de la hemorragia (Regla de las 4 T’s). Realice alguna de las siguientes maniobras: • Aplique compresión aórtica (si no cuenta con TAN). • Coloque el Traje Antichoque No neumático (TAN). • COLOQUE BALÓN HIDROSTÁTICO. • Inicie manejo farmacológico de la hemorragia. • Revise cavidad uterina y retire placenta o restos ovulares. • Suture desgarros (cervical, vaginal, perineal). (VER PROCEDIMIENTOS) REANIMACIÓN: • Aplique CAB de la reanimación (circulación, vía aérea, ventilación, etc.) • Oxígeno por cánula (3 L/min). • Si dispone de oxímetro de pulso: 95% de saturación. • Eleve las piernas de la paciente a 45 grados. • Valore el estado de conciencia y la perfusión, cada 10-15 min. • Mida y registre signos vitales (pulso y PA), cada 10-15 min. • Canalice 2 venas de grueso calibre, bránula Nº 14-16 (tome muestras de sangre, administre cristaloides 500 ml a chorro, administre oxitócicos). ver procedimiento en Pág. 175. • Coloque sonda vesical Nº 14 ó 16 y controle diuresis horaria. • Mantenga la temperatura corporal (abrigue a la paciente). REFIERA !!! Sutura de desgarro cervical Fragmento de la HCP Estos PROCEDIMIENTOS se aprenden mediante sesiones de SIMULACIÓN, que el personal de salud debe desarrollar. 178 PROCEDIMIENTOS PARA EL ABORDAJE DE LA HEMORRAGIA OBSTÉTRICA EN PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN COMPRESIÓN AÓRTICA DESCRIPCIÓN Cuando estamos ante una paciente en choque moderado a severo, no hay tiempo y debe actuarse de inmediato. La primera opción es realizar una COMPRESIÓN AÓRTICA. De esta manera, detenemos la hemorragia y ganamos tiempo mientras acude la ayuda. Entonces podremos iniciar venoclisis y atender la causa de la hemorragia. PROCEDIMIENTO 1. Palpe el pulso femoral en la zona inguinal. 2. Aplique el puño sobre el área umbilical (justo por encima del ombligo y ligeramente a la izquierda) con el antebrazo perpendicular al plano horizontal (ver gráfico a la izquierda). 3. Perciba el pulso de la aorta abdominal con el puño. 4. Comprima el puño hasta apoyarse en la superficie ósea de la columna vertebral. • Si el procedimiento fue efectivo, el pulso femoral dejará de percibirse y la hemorragia se detendrá. Una vez que logramos detener la hemorragia, podemos permanecer así mientras un ayudante aplica las maniobras o procedimientos necesarios para tratar la causa de la hemorragia postparto. • En caso necesario el procedimiento aplicado puede mantenerse mientras la mujer es trasladada a otro establecimiento de mayor complejidad. La compresión aórtica puede mantenerse durante dos a tres horas, sin riesgo alguno. • Si no cuenta con competencia técnica o insumos para realizar el tratamiento ulterior de la hemorragia postparto, habiendo controlado la hemorragia, REFIERA AL HOSPITAL. • Recordar tres cosas (que facilitan la realización del procedimiento): - No hay resistencia muscular en la pared abdominal debido al parto reciente. - Es más fácil hacer la compresión sobre el abdomen en una mujer semi-inconsciente. - La presión arterial está baja debido al pre-choque o choque, razón por la que solo se requiere una leve presión. • Apenas haya controlado la hemorragia, convoque al equipo de respuesta rápida y prepare un balón hidrostático para taponamiento uterino. • Si en aproximadamente 30 segundos (compresión aórtica) no logra controlar la hemorragia, debe cambiar de estrategia (a una compresión bimanual del útero). 179 PROCEDIMIENTOS PARA EL ABORDAJE DE LA HEMORRAGIA OBSTÉTRICA EN PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN COLOCACIÓN DEL TRAJE ANTI-CHOQUE NO NEUMÁTICO (TAN) DESCRIPCIÓN El TAN es un insumo de peso ligero, de neopreno, relativamente barato, lavable, formado por 6 segmentos horizontales articulados: • Tres segmentos sobre cada pierna/muslo. • Un segmento sobre la pelvis. • Dos segmentos sobre el abdomen, que incluyen una bola de espuma de compresión. Criterios para colocar el TAN: • Hemorragia de >750 ml • Presión arterial sistólica <90 mm Hg. • FC >100 latidos por minuto. • Índice de Choque ≥ 1 (inestabilidad hemodinámica). Estos criterios deben ser parte de los protocolos de manejo de la HPP. PROCEDIMIENTO Cuando, luego de atender el parto se presenta una atonía uterina o llega al establecimiento de salud una paciente en choque hipovolémico por atonía uterina o retención placentaria, postparto domiciliario, colocar el traje antichoque puede ser una alternativa de estabilización y control de la hemorragia obstétrica. En el choque descompensado, el corazón, pulmones y cerebro están privados de oxígeno mientras la sangre se acumula en la parte inferior del cuerpo. En la HPP, la sangre se pierde por los genitales o hacia el retroperitoneo. El TAN revierte el choque aumentando la sangre circulante en la parte superior del cuerpo: corazón, cerebro y pulmones. Reduce la pérdida de sangre porque comprime los vasos de los miembros inferiores y la zona esplácnica. Cuando el radio de los vasos disminuye, el flujo de sangre se reduce ostensiblemente. La FIGO recomienda utilizar el TAN en cualquier mujer embarazada o en postparto con hemorragia severa que presente signos de choque/inestabilidad hemodinámica, en establecimiento de primer nivel de atención o si es necesario el transporte a un hospital II – III. Procedimiento: (Aplicar tan rápido como sea posible) 1. Extienda el TAN debajo de la mujer, con el borde superior a nivel de su última costilla (ver flecha naranja). o 2. Comience en los tobillos con el segmento N 1. En las pacientes de menor estatura, empiece con el segmento No2 (doble el segmento No1 sobre el segmento No2). Coloque el TAN, lo suficientemente apretado o ajustado. A continuación, cierre el segmento No2 en cada pierna. 3. Deje la rodilla de la mujer libre en el espacio entre segmentos de manera que ella pueda doblar las piernas y así poder articular las rodillas si llegara a pasar a la sala de partos (ver flecha naranja). 4. Aplique el segmento No3 (en los muslos), en la misma forma que los segmentos No1 y 2. Recuerde: cierre los segmentos lo suficientemente apretados (si hay dos personas presentes, podrán aplicar rápidamente los primeros tres segmentos simultáneamente, trabajando una pierna cada uno, siempre empezando por los tobillos). 5. El segmento No4 (pelvis), va completamente alrededor de la mujer, a nivel del pubis. 6. Coloque el segmento No5, con la bola de presión directamente sobre el ombligo. A continuación, cierre el TAN con el segmento No 6 (no lo cierre tan apretado para no dificultar la respiración). 7. Una vez colocado el TAN, solicite a la mujer (si está consciente) que respire profundamente. 180 PROCEDIMIENTOS PARA EL ABORDAJE DE LA HEMORRAGIA OBSTÉTRICA EN PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN RETIRO DEL TRAJE ANTI-CHOQUE NO NEUMÁTICO (TAN) DESCRIPCIÓN La paciente puede estar con el TAN >48 horas. PROCEDIMIENTO Procedimiento para el retiro del TAN • Controlar la presión arterial y el pulso. • Comenzar con el segmento # 1 del tobillo, esperar 15 minutos, volver a controlar la presión arterial y el pulso y así sucesivamente. • Si la presión arterial baja 20 mm/Hg, o el pulso aumenta en 20/min después de retirar un segmento, cerrar nuevamente todos los segmentos, aumentar la tasa de fluidos por VEV, y buscar el origen del sangrado. • Terminar el retiro una vez que la presión arterial y el pulso están estables. Procedimiento para la manipulación y almacenamiento del TAN • Una vez utilizado debe someterse a limpieza, descontaminación, lavado, secado al aire libre y almacenamiento (doble cada segmento separadamente tomando en cuenta que la superficie con el “adhesivo” quede cubierta): - 1er. paso: Limpieza y enjuague del TAN para eliminar sangre y fluidos corporales. Utilizar agua tibia y un detergente suave. Criterios para el retiro del TAN El TAN debe permanecer colocado hasta que se identifica el origen de la hemorragia, se corrige ésta y la mujer sangra entre 20-50 ml por hora. Además, evidencia signos vitales estables. • Puede ser usado en forma segura durante más de 48 horas. • Debe ser retirado en un establecimiento de salud, luego de determinar y tratar la causa. No debe retirarse intempestivamente ya que es peligroso, incluso mortal. • Sangrado <50 ml por hora, durante dos horas. • Presión arterial sistólica >90 mm/Hg y pulso <100 por minuto. • Hemoglobina >9 g/dl, o hematocrito de 20%. - 2do. paso: Descontaminación (remojar en hipoclorito de sodio al 0,5%). Sumergir el TAN en un balde con lavandina diluida durante 10 minutos. - 3er. paso: Lavado con detergente suave, manualmente o en lavadora automática. Secado al aire libre. - 4to. paso: Doblado y Almacenamiento apropiados. • El almacenamiento debe ser en un lugar fresco y seco; mejor, si se mantiene en una bolsa protectora. • Debe estar en un lugar visible, accesible y estar listo para un nuevo uso. • Si se guarda "bajo llave", ésta debe estar disponible cuando se presente la emergencia. 181 PROCEDIMIENTOS PARA EL ABORDAJE DE LA HEMORRAGIA OBSTÉTRICA EN PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN DESCRIPCIÓN PROCEDIMIENTO MANEJO FARMACOLÓGICO DE LA HPP MANEJO FARMACOLÓGICO • La hemorragia postparto (HPP), es generalmente causada por uno o la combinación de cuatro problemas obstétricos: atonía uterina (más frecuente), trauma obstétrico, retención de placenta/membranas o anomalías de la coagulación. • La prevención de la HPP se basa en el MATEP, que reduce el riesgo de hemorragia en un 62% (Pág. 161, 162). • Cerca de 1-5% de los partos se asociará a HPP severa. • El primer paso en el abordaje de la HPP es el control de la hemorragia • Durante la reanimación se realizará el manejo farmacológico de la misma. Los medicamentos que usualmente se utilizan en este manejo son: oxitocina, ergometrina y misoprostol. OXITOCINA ERGOMETRINA DOSIS RECOMENDADA: • 500 ml de Rínger lactato o solución fisiológica con 20 UI de oxitocina, a 40 gotas por minuto. • 125 ml/hora para pasar en 4 horas por bomba de infusión Ampollas de 0,2 mg: 1 ampolla por VIM, seguida por otra dosis a los 20 minutos y después 0,2 mg VIM cada 4 horas hasta un total de 5 dosis como dosis máxima en 24 horas (si no hay hipertensión). MISOPROSTOL DOSIS RECOMENDADA: Comprimidos de 800 mcg por vía sublingual si no se cuenta con oxitocina o maleato de metilergonovina (ergometrina). Fuente: Bohlmann M, Rath. Medical prevention and treatment of postpartum hemorrhage: A comparison of different guidelines. Arch Gynecol Obstet. 2014;289(3):555–67. Ante una hemorragia postparto importante (triage obstétrico): DETENGA / CONTROLE LA HEMORRAGIA - DETERMINE LA CAUSA (Dx de las 4 T's). • Si cuenta con la competencia (realice procedimiento correspondiente o aplique dispositivo): − Realice compresión aórtica. − Coloque traje anti-choque no neumático (TAN) − Realice taponamiento uterino con balón hidrostático. − Retire restos ovulares (AMEU o revisión de cavidad). − Retire la placenta (bajo sedación) − Suture desgarro perineal, vaginal o cervical. − Active el Código Rojo. • Active Código Rojo y convoque al equipo de respuesta rápida. • Inicie el abordaje (reanimación CABD, masaje uterino continuo y permanente). • El medicamento de elección es la oxitocina en la dosis recomendada líneas arriba (NO ADMINISTRE EN BOLO ENDOVENOSO NI "A CHORRO"). • Puede utilizar ergometrina simultáneamente (contraindicado si la paciente es hipertensa). REFIERA A II o III nivel (HOSPITAL). 182 PROCEDIMIENTOS PARA EL ABORDAJE DE LA HEMORRAGIA OBSTÉTRICA EN PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN DESCRIPCIÓN COMPRESIÓN BIMANUAL DEL ÚTERO Considere estas situaciones: − Ante una puérpera con hemorragia genital por atonía uterina, intenta realizar compresión aórtica y luego de aprox. 30 segundos no logra su cometido: − Se recomienda "no perder el tiempo". La siguiente maniobra a realizar es una compresión bimanual del útero. PROCEDIMIENTO Este procedimiento está indicado ante atonía uterina postparto y/o fracaso en el intento de realizar una compresión de la aorta abdominal. • Sedación a la paciente. • Evacúe la vejiga. • Realice profilaxis antibiótica. • Utilice guantes estériles. • Introduzca una mano en la vagina y cierre el puño. • Coloque el puño en el fondo de saco anterior y presione la cara anterior del útero. • La otra mano comprime a través del abdomen la cara posterior del útero. • Junte ambas manos para presionar el útero entre ellas. • Mantenga la compresión hasta lograr el control de la hemorragia y la contracción del útero. • Administre antibióticos profilácticos. Las evidencias demuestran una menor hemorragia a los pocos minutos. Si tiene éxito, continúe con la reanimación (CABD). Inicie dos vías endovenosas y administre cristaloides calientes y oxitócicos. SI TIENE COMPETENCIA TÉCNICA, resuelva la causa de la hemorragia, de otra forma, puede realizar taponamiento uterino con balón hidrostático y luego... REFIERA DE EMERGENCIA a un Hospital de II o III nivel. 183 PROCEDIMIENTOS PARA EL ABORDAJE DE LA HEMORRAGIA OBSTÉTRICA EN PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN DESCRIPCIÓN EXTRACCIÓN MANUAL DE PLACENTA Considere estas situaciones: − La placenta se encuentra fírmemente adherida. Si sospecha un acretismo placentario (Ier nivel), refiera a la paciente de EMERGENCIA a un nivel mayor de resolución. − La placenta se encuentra totalmente adherida. En estos casos, no hay hemorragia, sin embargo, ante la sospecha de acretismo, refiera de EMERGENCIA. − Si la mujer presenta hemorragia genital importante y la placenta aún no se expulsó, ACTIVE EL CÓDIGO ROJO: • Controle la hemorrragia (compresión aórtica) • Canalice dos vías (ver procedimiento) • Si tiene la competencia, realice la extracción manual de la placenta. PROCEDIMIENTO • Sedación a la paciente. • Evacúe la vejiga. • Realice profilaxis antibiótica. • Utilice guantes estériles largos. • Teniendo fijo el fondo del útero a través de la pared abdominal (con la mano izquierda), introducir la mano derecha en la vagina y el útero hasta alcanzar la placenta (utilizando el cordón umbilical como guía). • Deslice la mano hasta el borde de la placenta y "como un cortapapel" entre la placenta y la pared, separe las adherencias en su totalidad. Es una maniobra suave y debe hacerse con cuidado. • Una vez desprendida la placenta, ésta "caerá" en la mano del operador, entonces, retírela. • Examine la placenta y verifique su integridad. De otra forma retire los fragmentos retenidos con una legra roma. Si la placenta está parcialmente desprendida. En este caso la hemorragia es casi habitual y debe procederse de acuerdo con la gravedad de la misma. Si es leve se puede recurrir al masaje o a los oxitócicos, pero si apremia, extraiga manualmente la placenta. • Si la placenta está desprendida y retenida en el útero, y sólo resta su expulsión al exterior, esta situación autoriza a la expresión del útero y a una tracción controlada del cordón: si se presentara una inercia ulterior, aplique el procedimiento correspondiente (masajes, oxitócicos, etc.). Se consideró una revisión sistemática que compara el manejo conservador (misoprostol) versus la extracción manual de placenta, sin embargo no se encontró una diferencia significativa para promover alguno de los procedimientos. Hoy por hoy, se recomienda sedar a la paciente si se planea extraer manualmente la placenta. ANTE UNA RETENCIÓN PLACENTARIA SIN HEMORRAGIA, canalice VEV y refiera de EMERGENCIA a un Hospital de II o III nivel. 184 PROCEDIMIENTOS PARA EL ABORDAJE DE LA HEMORRAGIA OBSTÉTRICA EN PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN TAPONAMIENTO UTERINO CON BALÓN HIDROSTÁTICO DESCRIPCIÓN • Se trata de un dispositivo inflable (preservativo, guante quirúrgico, etc.) que se sujeta a una sonda Nélaton y luego se introducen en el útero en condiciones asépticas. • El taponamiento uterino puede realizarse con una sonda Nélaton + un preservativo o un guante estéril. Es un método seguro de control de la hemorragia, efectivo y fácilmente utilizable. • En caso de controlarse la hemorragia, se convierte en una medida terapéutica (puede permanecer dentro del útero, entre 12 a 24 horas). PROCEDIMIENTO - Explique el procedimiento a la paciente. Antisepsia del área vulvo-vagino-perineal. Coloque sonda Foley y monitoree diuresis. Aplique un antibiótico profiláctico: 2 g de cefazolina. Administre 1000 ml Sol. Fisiológica + 40 UI oxitocina, VEV a 40 gotas X’. Asegúrese que el útero no tiene restos ovulares. Si es necesario realice revisión de cavidad con legra roma de Pinard. - Arme el dispositivo: Amarre un guante estéril o un condón masculino sobre una sonda Nélaton, aproximadamente a 10 cm de la punta. • Efectividad del balón hidrostático: 94 al 97%. • Criterios para colocar el Balón: − Hemorragia de >750 ml. − Presión arterial sistólica <90 mm Hg. − Pulso >100 latidos por minuto. • Insumos: - Condón masculino o guante estéril. Sonda Nélaton Nº 14 - 16. Sonda Foley (evacuar vejiga) Hilo de sutura (seda) estéril. Suero, 1000 ml (Rínger lactato). Equipo de venoclisis. Dos Pinzas Aro (para antisepsia e inserción del dispositivo). Tijera para cortar hilo. Apósito y gasas estériles (taponamiento vaginal). Esparadrapo. Una vez realizado el procedimiento, REFIERA A HOSPITAL DE II O III NIVEL 185 PROCEDIMIENTOS PARA EL ABORDAJE DE LA HEMORRAGIA OBSTÉTRICA EN PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN TAPONAMIENTO UTERINO CON BALÓN HIDROSTÁTICO PROCEDIMIENTO Insumos para elaborar un balón hidrostático A − Tome el labio anterior del cérvix con una pinza Aro y traccione suavemente (figura A). − Introduzca el dispositivo con una pinza ARO hasta alcanzar el fondo uterino (puede guiarse por palpación bimanual). (figura B). − Utilice una solución de Rínger Lactato o Sol. FIsiológica, 1000 ml e inicie el inflado del balón con la venoclisis conectada a la sona Nélaton, con aproximadamente 300 a 500 ml (figura C). − Cada vez que introduce volumen, evalúe el sangrado; puede no ser necesario utilizar los 500 ml. B C 186 PROCEDIMIENTOS PARA EL ABORDAJE DE LA HEMORRAGIA OBSTÉTRICA EN PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN TAPONAMIENTO UTERINO CON BALÓN HIDROSTÁTICO PROCEDIMIENTO PLANILLA DE MONITOREO Y EVALUACIÓN DE PACIENTES CON HEMORRAGIA OBSTÉTRICA (Pag. 187). - Una vez que esté inflado el balón, traccione levemente el catéter para que la superficie del balón se adose a las paredes del útero (figura D). - Realice un empaquetamiento en el fondo de la vagina (con gasa), luego de verificar que la hemorragia se ha detenido (figura E). - Fije el catéter a la parte interna del muslo de la paciente. - Si la hemorragia cede, el procedimiento fue exitoso. Palpe el fondo uterino y señale con un marcador el nivel alcanzado (esta marca es una referencia importante para notar cualquier aumento de volumen del útero, que claramente revelaría que la hemorragia uterina persiste). REFIERA a la paciente a II o III nivel de atención, donde pueda resolverse definitivamente el evento. Durante el traslado: − − − − Continúe con el protocolo farmacológico para hemorragia postparto (oxitócicos, reposición de líquidos, etc.) Monitoree y registre (cada media hora): Frecuencia cardiaca, presión arterial, sensorio, perfusión y temperatura. Monitoree hemorragia genital y diuresis horaria. Palpe el fondo uterino y evalúe el nivel de la AFU con relación a la marca realizada previamente. D E 187 ANEXO: Formatos de monitoreo y seguimiento del Código Rojo 188 189 MANEJO DE EMERGENCIA FRENTE A COMPLICACIONES DEL EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO - CÓDIGO AZUL Factores de Riesgo de desarrollar preeclampsia/eclampsia Uno o más factores de ALTO RIESGO: • • • • • • Preeclampsia en embarazo previo. Embarazo múltiple. Hipertensión crónica. Diabetes tipo 1 o 2. Enfermedad renal crónica. Enfermedad autoinmune. Más de un factor de RIESGO MODERADO: • • • • • • • Primer embarazo. Obesidad (IMC >30. Historia familiar de preeclampsia. Edad materna ≥ 35 años. Antecedente BPN-PEG. P. intergenésico >10 años. Evento adverso en embarazo previo. Recomendaciones • Inicie el control prenatal antes de los cuatro meses de embarazo (búsqueda activa de gestantes al inicio del embarazo). • Busque factores de riesgo (registre en la historia clínica perinatal). • Monitoree pacientes de alto riesgo, a quienes se indicará ASA 100 mg/día desde las 12 semanas de gestación hasta el momento del parto. • Implemente estrategias de detección de preeclampsia durante el embarazo, mediante mediciones periódicas de la presión arterial a lo largo del embarazo. Detección de preeclampsia durante el embarazo • Existen importantes evidencias que sustentan el argumento de que la detección de preeclampsia se realiza midiendo la presión arterial a toda embarazada que acude a control prenatal.(Recomendación fuerte, pruebas científicas de calidad moderada). • Esto se hace con un tensiómetro aneroide, que mide la presión arterial con un manguito inflable (de forma manual) a nivel del tercio medio del brazo. Todas las mujeres embarazadas están en riesgo de desarrollar preeclampsia y deben someterse a exámenes de detección. • Mida en cada control prenatal la presión arterial, y en forma rutinaria para detectar la preeclampsia. • Si una embarazada tiene una lectura de presión arterial elevada, repita la medición y REFIERA A LA EMBARAZADA A II - III NIVEL. Las estrategias de manejo para la preeclampsia diagnosticada pueden incluir monitoreo fetal y materno cercano, medicamentos antihipertensivos, sulfato de magnesio y la interrupción del embarazo. Por estas razones, los/as proveedores/as de primer nivel de atención deben referir de inmediato a toda paciente que muestre una presión arterial elevada, especialmente si existen factores de riesgo. 190 MANEJO DE EMERGENCIA FRENTE A COMPLICACIONES DEL EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO - CÓDIGO AZUL DESCRIPCIÓN PROCEDIMIENTO HIPERTENSIÓN GESTACIONAL Es la presencia de PA sistólica y diastólica igual o mayor a 140/90 mmHg, respectivamente, sin proteinuria, detectada después de las 20 semanas de gestación, la cual desaparece luego de los 3 meses postparto. PREECLAMPSIA Es una hipertensión de nueva aparición en la segunda mitad del embarazo. Se trata de un diagnóstico de exclusión, al que se llega al haber descartado una preeclampsia severa. Presencia o no de proteinuria y: - Alteraciones de laboratorio. - Uno o más signos de encefalopatía hipertensiva: • • • • • Acúfenos (zumbidos). Dolor de cabeza (cefalea). Epigastralgia. Visión borrosa, brillos (moscas volantes). Fosfenos (visión de puntos brillosos). Toda embarazada que acude a control prenatal y presenta una elevación de la presión arterial debe ser referida a II o III nivel, para estudio, diagnóstico y tratamiento, si es pertinente. No amerita tratamiento, sin embargo, la embarazada debe ser monitoreada. Considere la referencia a HOSPITAL DE II O III NIVEL (cabecera de Red) para confirmación y manejo ulterior. Si no puede referir: − Oriente sobre señales de peligro. − Realice pesquisa diaria de la aparición de signos de encefalopatía y movimientos fetales (por la embarazada). − Monitoree de la PA dos veces por semana, y en cada control prenatal. − Recuento plaquetario y de enzimas hepáticas, cada semana (si está disponible). − Pesquisa semanal de proteinuria. − Si la hipertensión persiste, puede que se trate de Hipertensión crónica y embarazo: Referir al hospital. La sospecha de preeclampsia obliga a referir inmediatamente. SI no puede referir inmediatamente, trate como si fuera preeclampsia severa. REFIERA A HOSPITAL DE II O III NIVEL. − Ante presión arterial diastólica mayor a 90mmHg en forma persistente o con gran variabilidad circadiana, iniciar tratamiento y referir inmediatamente a nivel de mayor capacidad resolutiva (utilizar uno de los fármacos siguientes, según criterio clínico y disponibilidad): • Nifedipino 10-20 mg por vía oral (VO) cada 8 horas (no administrar por vía sublingual), o • Alfametildopa 250-500 mg VO cada 6-8 horas. No sobrepasar los 2 g/día, o • Hidralazina, 50 mg VO cada 6 a 8 horas. − Administre Betametasona 12 mg VIM cada 24 horas (dos dosis) si embarazo es <37 semanas. − La terminación del embarazo dependerá de la presencia de signos de encefalopatía hipertensiva o alteraciones de laboratorio. será a las 37 semanas o menos, dependiendo de la evolución (inducción del parto o por cesárea). Converse con la embarazada y explíquele sobre las diversas señales de peligro de preeclampsia: Dolor abdominal, contracciones uterinas, hemorragia genital, rotura de membranas, disminución de movimientos fetales. Se le recomendará acudir de inmediato a consulta ante la aparición de cualquiera de estas señales de peligro. 191 MANEJO DE EMERGENCIA FRENTE A COMPLICACIONES DEL EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO - CÓDIGO AZUL DESCRIPCIÓN PROCEDIMIENTO PREECLAMPSIA SEVERA CRITERIOS DE SOSPECHA: INICIE TRATAMIENTO Y REFIERA DE EMERGENCIA • PAS ≥140 mmHg, una PAD ≥90 mmHg más signos de encefalopatía hipertensiva asociados y/o alteraciones de laboratorio. • Dolor intenso y persistente del cuadrante superior derecho del abdomen o dolor en epigastrio que no responde a tratamiento. (Signo de Chaussier). • Edema pulmonar y/o cianosis. − Administre Sulfato de Magnesio (esquema de ZUSPAN) ampollas de 1 g (10 ml), • 4 g en bolo lento (5 a 10 minutos) ó 4 g diluidos en 100 ml de solución fisiológica 0,9% o Rínger lactato (200 gotas X’). A continuación: • 1 g/hora (10 ampollas de 1 g en 900ml de solución cristaloide) a 33 gotas por minuto o 100 ml/hora, para prevención de convulsiones. − Nifedipino 10 mg. VO dosis inicial; si no se controla en 30 minutos administre otros 10 mg; luego 10 mg cada 6 a 8 horas, para mantener una presión arterial no menor a 140/90 mmHg. − Betametasona 12 mg/VIM, cada día por dos días, entre la semana 26 y 36,6, para maduración pulmonar. − Limite la administración de cristaloides por VEV a 80-100 ml/hora (incluido el esquema de Zuspan) para prevenir el edema pulmonar. − En caso de intoxicación con sulfato de magnesio evidenciada por la pérdida progresiva del reflejo patelar, frecuencia respiratoria menor a 12 respiraciones por minuto y oliguria menor a 30 ml/hora, suspenda infusión de sulfato de magnesio y administre Gluconato de calcio 1 g, IV lento al 10%. − Coloque sonda Foley (vesical) No 16 e inicie control de diuresis horaria. − REFERENCIA ACOMPAÑADA A II o III NIVEL. ALTERACIONES DE LABORATORIO (si disponibles): • • • • • • Plaquetas <150.000 por microlitro X 109/L. Creatinina y/o bilirrubinas aumentadas. GPT y GOT > 40 UI/L y menor de 70 UI/L. Deshidrogenasa Láctica (DHL) > 400 y menor de 600 UI/L. Tiempo Parcial de Tromboplastina (PTT) prolongado. Razón Internacional Normalizada (INR) prolongada. ECLAMPSIA INICIE TRATAMIENTO Y REFIERA DE EMERGENCIA • Convulsión (actual o reciente). • Inconsciencia (preguntar si tuvo una convulsión reciente). • Hipertensión Arterial. − − − − − − Fragmento de la HCP Proteja a la mujer de caídas o que se haga daño. Mantenga la vía aérea permeable colocando una cánula de mayo. Administre oxigeno, 8 - 10 litros/minuto por mascarilla o 3 litros/min, por cánula nasal. Posicione a la embarazada en decúbito lateral izquierdo. Administre Sulfato de Magnesio (esquema de ZUSPAN) ampollas de 1 g (10 ml) (igual que preeclampsia severa). Si está despierta: Nifedipino 10 mg. VO dosis inicial; luego 10 mg cada 6 a 8 horas, para mantener una presión arterial no menor a 140/90 mmHg. − REFERENCIA ACOMPAÑADA A II o III NIVEL. 192 193 MANEJO DE EMERGENCIA FRENTE A COMPLICACIONES DEL EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO INFECCIONES OBSTÉTRICAS - CÓDIGO AMARILLO DESCRIPCIÓN Factores de Riesgo de desarrollar infecciones obstétricas y sepsis materna • • • • • • • • • • • • • • Infección del tracto urinario (ITU) (Pág 148). Trabajo de parto prolongado. Retención de restos ovulares. Duración tiempo de latencia en rotura prematura de membranas (Pág. 150). Número de exámenes vaginales. Parto vaginal operatorio o cesárea. Obesidad. Anemia. Parto pretérmino (Pág. 150). Lesión de tejidos blandos (desgarros-hematomas) (Pág. 170, 171). Líquido amniótico con meconio. Vaginosis bacteriana. Sala de partos que no cuentan con normas de seguridad para la paciente. Bajo nivel socioeconómico. Fragmento de la HCP PROCEDIMIENTO Recomendaciones • Realice profilaxis antibiótica (2 g de amoxicilina o una cefalosporina de primera generación (en dosis única) previas a la sutura de una episiotomía, desgarro perineal o laceración vaginal-cervical, resuelta en primer nivel. También si está atendiendo un parto y hay más de seis horas de bolsas rotas. • Utilice el partograma de la OMS para evaluar el descenso del polo cefálico durante el parto, así racionaliza el número de tactos vaginales (reduciendo a la vez el riesgo de infección obstétrica). La Organización Mundial de la Salud (WHO) define a la sepsis materna como una condición que amenaza la vida: una disfunción orgánica, resultado de una infección durante el embarazo, parto, post-aborto o postparto (2017). Para la identificación de la disfunción orgánica, se recomienda emplear una variación de 2 o más puntos en la escala SOFA (Evaluación Secuencial de Falla Orgánica relacionada con sepsis), considerando una puntuación basal de 0 y que se maneja en hospitalización y terapia intensiva. 194 MANEJO DE EMERGENCIA FRENTE A COMPLICACIONES DEL EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO INFECCIONES OBSTÉTRICAS - CÓDIGO AMARILLO DESCRIPCIÓN PROCEDIMIENTO SEPSIS MATERNA. Criterios de sospecha: INICIE TRATAMIENTO Y REFIERA DE EMERGENCIA Para la evaluación en PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN, se desarrolló una nueva escala, denominada omqSOFA (obstetrically modified quick SOFA o "modificación obstétrica de qSOFA"), que incluye exclusivamente criterios clínicos, fáciles y rápidamente mensurables “al pie de la cama”. • Los criterios del omqSOFA son: - Alteración del nivel de conciencia (una puntuación en la escala de Glasgow <15). - Presión arterial sistólica < 90 mmHg. - Frecuencia respiratoria ≥ 25 rpm. • Cuando al menos 2 de los 3 criterios están presentes, tienen una validez predictiva similar a SOFA para la detección de aquellas pacientes con sospecha de infección y probabilidad de presentar una evolución desfavorable (sepsis). • Por lo tanto, resulta útil en la identificación de pacientes que pudieran precisar de un nivel de vigilancia más estrecho y un estudio más específico en busca de la posibilidad de presentar disfunción orgánica. Hay una serie de factores que están directamente relacionados con un mejor pronóstico materno y perinatal: • ¿CÓMO PODEMOS MEDIR omqSOFA? • Reconocimiento y diagnóstico oportuno de la sepsis obstétrica • Rápido inicio de la terapia antimicrobiana. • Eliminación de la fuente de la infección. • Terapia temprana Por esta razón, el proveedor de un establecimiento de primer nivel, debe buscar signos de infección durante el embarazo o puerperio (infección urinaria alta, episiorrafia infectada, endometritis, etc., y asociar con la presencia de dos o más criterios de omqSOFA. Si la paciente tiene un omqSOFA POSITIVO, la probabilidad de (en el corto plazo), desarrollar una disfunción orgánica con riesgo de muerte, es alta. La conducta debe ser agresiva: Inicie tratamiento antibiótico de amplio espectro y REFIERA DE EMERGENCIA a hospital de II ó III. Infectadas Mientras que solo 1 de cada 4 pacientes infectadas tiene Alteración del nivel de conciencia Respiración rápida 2+ puntos en omqSOFA Presión arterial disminuida Dos o más criterios sugieren un mayor riesgo de tener un mal resultado representa a 3 de cada 4 Muertas defunciones por SEPSIS 195 MANEJO DE EMERGENCIA FRENTE A COMPLICACIONES DEL EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO INFECCIONES OBSTÉTRICAS - CÓDIGO AMARILLO DESCRIPCIÓN PROCEDIMIENTO Ante la presencia de: CHOQUE SÉPTICO • Se identifica clínicamente por la necesidad de vasopresores para mantener una tensión arterial media ≥65 mmHg y por presentar un lactato sérico ≥2 mmol/L (18 mg/dl) en ausencia de hipovolemia. Esta situación refleja tasas de mortalidad superiores al 40 % . - Hallazgos clínicos Hipotensión o choque (PAS <90 mmHg). Fiebre o inestabilidad de la temperatura (>38oC o <36oC). Taquicardia (frec. cardiaca >110 latidos X’). Taquipnea (frecuencia respiratoria ≥ 25 X’). Diaforesis. Piel fría y húmeda o marmórea. Náuseas y vómitos. Oliguria o anuria. Dolor (basado en el sitio de la infección). Alteración del estado mental (confusión, estado de alerta disminuido) o Glasgow <15. • • • • • • • El manejo del choque séptico en las primeras 6 horas implica el reconocimiento del mismo, la terapia antibiótica empírica, la eliminación de la fuente de infección (si procede), la reanimación con líquidos y terapia con vasopresores. en un el inicio del tratamiento mayor riesgo de muerte antibiótico Antecedente de maniobras abortivas, trauma. Fiebre mayor a 38,5°C, escalofrío, sudoración, piel pálida y taquicardia. Hipotensión arterial. Dolor abdominal o dolor a la movilización uterina. Blumberg + distensión abdominal. Cuello reblandecido, OCE permeable. Loquios fétidos. INICIO DEL ABORDAJE El reconocimiento y diagnóstico oportuno de la infección y la sepsis obstétrica, un rápido inicio de la terapia antimicrobiana, la eliminación de la fuente de la infección, y la terapia temprana están directamente relacionadas con un mejor pronóstico materno y perinatal. Un retraso asocia con • • • • • • • se • • • Asegure vía respiratoria permeable. Administre oxígeno, de acuerdo a necesidad y disponibilidad. Control de signos vitales cada 15 minutos. Tome muestras para cultivo (sangre venosa, arterial, sitio de la infección). Inicie antibioticoterapia de AMPLIO ESPECTRO: - Amoxicilina 1 g EV cada 8 horas + - Gentamicina 240 mg IM o IV cada 24 horas + - Metronidazol 500 mg IV cada 8 horas. Elevación pasiva de los miembros inferiores a 45° y evalúe respuesta. Canalice vena con bránula N° 16 o de mayor calibre y adm. líquidos (Rínger Lactato, 1000-2000ml a 60 gotas por minuto). Control y registro de diuresis horaria (sonda Foley). Monitoree respuesta hemodinámica. Adm. Norepinefrina (Meta = PAM >65 mmHg). Si sospecha de una sepsis o cuadro de infección severa y se encuentra en primer nivel de atención: • Estabilizar, iniciar antibióticos, VEV. • Llenar Formulario de Referencia. • REFERIR DE EMERGENCIA. 196 197 Escala de COMA de Glasgow1 P • Espontánea • Frente a órdenes verbales • Frente a estímulos dolorosos • Ausencia de respuesta 4 3 2 1 M • Obedece 6 • Localiza 5 • Movimiento de retracción 4 • Respuesta flexora anómala 3 • Respuesta extensora 2 • Ausencia de respuesta 1 V • Orientación • Respuesta confusa • Respuesta inapropiada Ruidos • incomprendidos • Ausencia de respuesta 5 4 3 2 1 Puntuación del coma: (P + V +M) = 3 a 15 198 199 ATENCIÓN INTEGRADA AL CONTINUO DEL CURSO DE LA VIDA PARTE 3 ATENCIÓN AL RECIÉN NACIDO/A Y AL MENOR DE 2 MESES (AIEPI Neonatal) 200 ATENCIÓN AL RECIÉN NACIDO EN EL CONTEXTO DE COVID-19 En el caso de los recién nacidos o madres con los resultados de las pruebas pendientes o que dan negativo para COVID-19 al recibir el alta hospitalaria, los cuidadores deben tomar medidas para reducir el riesgo de transmisión al lactante, incluido el seguimiento. El alta virológico definitivo solo se podría dar con dos pruebas negativas para COVID-19, separados por 24 horas. No disponer de pruebas podrá requerir un período de aislamiento que podría llegar al mes, luego de desaparecidos los síntomas. Cuidar a bebés y madres con COVID-19: Los trabajos científicos publicados se basan en estudios con pocos casos de recién nacidos y lactantes nacidos de mujeres con infección por COVID-19. En general aquellos casos que se han reportado experimentaron una enfermedad leve o bien cuadros leves o moderados, aunque no se ha confirmado la infección en los recién nacidos y por tanto, no se ha confirmado hasta el momento la transmisión vertical. La lactancia materna protege contra la morbilidad y la muerte en el período neonatal y durante la infancia. El efecto protector es particularmente fuerte contra las enfermedades infecciosas que se previenen mediante la transferencia directa de anticuerpos y otros factores antiinfecciosos y la transferencia duradera de competencia y memoria inmunológicas. Los bebés nacidos de madres con sospecha, probabilidad o confirmación de infección por COVID-19 deben ser alimentados de acuerdo con las pautas estándar de alimentación infantil, mientras aplican medidas generales de Prevención y Control de Infecciones (PCI). La lactancia materna debe iniciarse dentro de 1 hora después del nacimiento. La lactancia materna exclusiva debe continuar durante 6 meses con la introducción oportuna de alimentos complementarios adecuados, seguros y apropiados a los 6 meses de edad, mientras continúa amamantando hasta los 2 años o más. Debido a que existe un efecto dosis-respuesta, en el sentido de que el inicio más temprano de la lactancia materna da como resultado mayores beneficios, las madres que no son capaces de iniciar la lactancia materna durante la primera hora después del parto, deben ser apoyadas para amamantar tan pronto como puedan. Esto puede ser relevante para las madres que dan a luz por cesárea, después de un anestésico, o para aquellas que tienen inestabilidad clínica que impide el inicio de la lactancia materna dentro de la primera hora después del nacimiento. Al igual que con todos los casos confirmados o sospechosos de COVID-19, las madres que están amamantando o practicando contacto piel con piel o cuidado de madre canguro, deben practicar la higiene respiratoria, y hacer uso de mascarilla cuando amamanta o cuida del niño (si la madre tiene síntomas respiratorios), realizar la higiene de las manos antes y después del contacto con el niño y limpiar y desinfectar rutinariamente las superficies con las que la madre sintomática ha estado en contacto. El asesoramiento sobre la lactancia materna, el apoyo psicosocial básico y el apoyo práctico a la alimentación deben proporcionarse a todas las mujeres embarazadas y a las madres con bebés y niños pequeños, ya sea que en ellas o sus bebés y niños pequeños se haya sospechado o confirmado la infección por COVID-19. Se debe permitir que las madres y los lactantes permanezcan juntos y practiquen el contacto piel con piel, el cuidado de la madre canguro cuando sea indicado y practiquen el alojamiento durante el día y la noche, especialmente inmediatamente después del nacimiento y durante la lactancia materna 201 ATENCIÓN AL ATENCIÓN AL RECIÉN NACIDO/A Y AL MENOR DE 2 MESES: FLUJOGRAMA DE ATENCIÓN PREPARARSE PARA EL NACIMIENTO (PARTO O CESÁREA) PARTO NACIMIENTO DEL BEBÉ ¿LLORA? Aplicar secuencia de Atención inmediata al Recién Nacido • • • • CON LLANTO Apego precoz (1ª hora). Secado, abrigo. Ligadura tardía del cordón umbilical. Lactancia materna inmediata. PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN • Lactancia materna inmediata y exclusiva. • Vigilancia estrecha y cuidados de rutina. • Tamizaje neonatal de enfermedades congénitas del metabolismo e infecciosas (Chagas). • Promoción de prácticas de cuidados en el hogar. • Consulta de control. • Cuando volver de inmediato. SIN LLANTO • Reanimación neonatal básica • • • • EVALUAR CONDICIÓN AL NACER Condición grave al nacer. Posible aspiración de meconio. Condición de cuidado al nacer. Condición buena al nacer. TRATAMIENTO • REFERENCIA en caso necesario, aplicando normas de estabilización y transporte. • Antibióticos, en caso necesario. 202 CUADRO DE PROCEDIMIENTOS 16: ATENCIÓN INMEDIATA AL RECIÉN NACIDO/A, EVALUAR LA NECESIDAD DE REANIMACIÓN Y REANIMACIÓN NEONATAL BÁSICA Antes del nacimiento: • Identificar los factores de riesgo, empleando la Historia Clínica Perinatal y el Partograma. • Preparar el ambiente adecuado y el equipamiento necesario. Antes y después de tocar al recién nacido/a LAVARSE LAS MANOS con abundante agua limpia y jabón. Emplear guantes descartables. 203 PREPARARSE PARA EL NACIMIENTO • Identifique un asistente y revise el plan de emergencia - El/la asistente puede ayudar a la madre y asistir durante la atención al bebé. - El plan de emergencia debe incluir la comunicación y el transporte al hospital de referencia en caso de necesidad. • Prepare el área para el parto El área donde nazca el bebé debe estar: - Limpio - Templado, alrededor de 24oC. Cerrar ventanas y puertas para evitar corrientes de aire, en caso necesario encender una estufa. - Bien I l u m i n a d a . • Lávese las manos cuidadosamente y utilice guantes descartables • Prepare el espacio para la reanimación y verifique el equipo - El espacio (mesa) debe estar seco y debe ser plano, firme, seguro y accesible para que el bebé, en caso necesario, sea ventilado con presión positiva. - El equipo (bolsa, mascarillas neonatales, perilla de aspiración, estetoscopio) debe estar colocado en la mesa y listo para su uso. - El equipo debe estar desinfectado. - Pruebe el f u n c i o n a m i e n t o de la bolsa y máscara de ventilación. • Prepare los otros insumos necesarios para la atención al recién nacido - Guantes; Tijeras; ligaduras o clamp para el cordón; dos toallas limpias y secas; reloj con s e g u n d e r o fácilmente visible; gorro para el bebé. LA PERSONA QUE VA A ATENDER AL RECIÉN NACIDO/A DEBE ESTAR CAPACITADA EN ATENCIÓN INMEDIATA Y REANIMACIÓN NEONATAL. REANIMACIÓN NEONATAL BÁSICA, PUNTOS CRÍTICOS Los primeros 30 segundos deben estar dedicados a la estabilización del recién nacido; esto incluye los siguientes cuidados: • Evite la pérdida de calor o hipotermia, secarlo completamente, cambiando la toalla y colocándolo en contacto piel a piel con su madre. • En caso de que el líquido amniótico esté teñido con meconio, antes del secado, limpie la vía aérea, empleando una perilla o gasa. • Si luego del secado, el bebé no llora, respira mal o no respira, coloque sobre el abdomen de la madre con el cuello ligeramente extendido, caliéntelo, despeje las vías aéreas con una perilla y estimule frotando su espalda una o dos veces. • Si el bebé, aun no llora, respira mal o no respira, c o rte el cordón umbilical e inicie la ventilación a presión positiva, tomando en cuenta lo siguiente: - Coloque al bebé sobre un área limpia, caliente y con buena luz para evaluarlo. - Párese donde se encuentra la cabeza del bebe. - Seleccione la mascarilla de tamaño correcto, que debe cubrir el mentón, la boca y la nariz, pero no los ojos (cierre hermético). - Posicione la cabeza ligeramente extendida. - Posicione la mascarilla sobre la cara. - Realice un cierre hermético y firme entre la mascarilla y la cara mientras aprieta la bolsa para producir un movimiento suave en el pecho (como si el bebé respirara fácilmente) (Ver el Manual "Ayudando a los Bebés a Respirar). - La frecuencia de ventilación es de 40 ventilaciones por minuto • Para la ventilación NO se debe emplear oxígeno al 100%. • La decisión sobre el inicio de la ventilación debe ser tomada antes del minuto del nacimiento. • Si luego de un minuto de ventilación, el bebé no respira o respira mal, verifique la frecuencia cardiaca; si ésta es menor a 100 latidos/minuto, continúe la ventilación a s e g u r á n d o s e que la técnica sea la correcta. • Si después de 10 minutos de aplicación correcta de las maniobras, el bebé no respira y la frecuencia cardiaca es “0”, suspenda la reanimación neonatal. 204 CUIDADOS PARA MANTENER VÍA AÉREA PERMEABLE, DURANTE LA VENTILACIÓN • • • • • OXIGENOTERAPIA CÓMO ADMINISTRAR OXÍGENO A FLUJO LIBRE Asegúrese que el recién nacido/a esté acostado de espaldas. Asegúrese que la cabeza esté en posición neutra. La hiperextensión o flexión de la cabeza dificulta la respiración del recién nacido/a. Utilice una compresa o toalla enrollada, colocada debajo de los hombros del recién nacido/a, para mantener la posición neutra de la cabeza. Coloque la cabeza hacia un costado, para la aspiración de la boca y nariz. Aspire primero la boca y luego la nariz. VALORACIÓN DE LA DIFICULTAD RESPIRATORIA DETERMINAR LA DIFICULTAD RESPIRATORIA (Silverman-Andersen) SIGNO 0 1 2 Movimientos toraco-abdominales Rítmico y regular Tórax inmóvil, Abdomen en movimiento Tórax y abdomen (sube y baja) Tiraje intercostal No Discreto Intenso y constante Retracción xifoidea No Discreta Notable Aleteo nasal No Discreto Muy intenso Quejido espiratorio No Discreto Constante e intenso La puntuación de Silverman-Andersen mide la intensidad de la dificultad respiratoria: • • • • 5 puntos o más: dificultad respiratoria grave. 3 a 4 puntos: dificultad respiratoria moderada. 1 a 2 puntos: dificultad respiratoria leve. 0 puntos: sin dificultad respiratoria. • Administre oxígeno a flujo libre, al recién nacido/a que presenta: - Cianosis generalizada. - Dificultad para respirar (Silverman- Andersen igual o mayor a 3 puntos). • Forma de administración: Catéter nasal, flujo de 0,5 litro/min. - Antes de colocar el catéter nasal, limpie con cuidado las fosas nasales. - Mida el catéter nasal desde el ala de la nariz hasta el borde interno de la ceja. - Verifique continuamente que la punta del catéter no se haya obstruido. - Si el niño se torna rosado, reduzca el flujo de oxígeno hasta conseguir el flujo mínimo necesario para mantenerlo así. - Utilice siempre un catéter nasal limpio. La excesiva administración de oxígeno a un recién nacido/a prematuro puede provocarle lesiones en vasos de la retina (Retinopatía del Prematuro), causa de ceguera que es prevenible. No utilice Oxigeno al 100%, 205 CUADRO DE PROCEDIMIENTOS 17: EVALUAR LA CONDICIÓN AL NACER PREGUNTAR DETERMINAR /OBSERVAR • ¿Hubo rotura prematura de membranas mayor a 12 horas? • ¿La madre, presenta fiebre al momento del examen, • ¿La madre presentó flujo genital con mal olor? • ¿Hubo meconio en el líquido amniótico? • ¿El recién nacido ha sido reanimado, empleando maniobras de reanimación neonatal? • ¿Madre VIH positiva? • Dificultad respiratoria (Silverman Andersen). • Color de la piel • Cianosis generalizada. • Palidez intensa, plétora o ictericia. • Malformaciones. • Peso al nacer. • Longitud. • Perímetro Cefálico. • Temperatura. • Edad gestacional (Capurro). • Apgar a los 5 minutos. • Trauma severo al nacimiento. • Líquido amniótico. CUIDADOS GENERALES DURANTE LA ATENCIÓN AL RECIÉN NACIDO DESPUES DE LA PRIMERA HORA DE VIDA • • • • Antes y después de tocar al recién nacido/a LÁVESE LAS MANOS con agua, jabón y solución antiséptica. Mantenga al recién nacido siempre en un ambiente caliente para evitar el enfriamiento (hipotermia). La temperatura axilar de un recién nacido debe estar entre 36,5 – 37,5°C. Aplique a todo RN los cuidados esenciales y rutinarios después de clasificar y tratar. CLASIFICAR EVALUAR El RN presenta uno o más de los siguientes: • RPM mayor a 12 horas. • Madre con flujo genital fétido. • Antecedente de reanimación neonatal. • Dificultad respiratoria moderada o severa. • Cianosis generalizada o palidez intensa. • Peso <2000 g o >4000 g. • Edad gestacional menor a 35 semanas. • Malformaciones congénitas mayores o PC. • APGAR <7 a los 5 minutos. • Temperatura axilar <35,5 o ≥38,0 oC. • Traumas severos durante el nacimiento con CLASIFICAR TRATAR • Administrar OXÍGENO, si tiene dificultad respiratoria o cianosis generalizada. (Pág.204). • • CONDICIÓN GRAVE AL • NACER • • Cuidados para evitar retinopatía. Nada por boca, si tiene dificultad respiratoria. Dar la Primera Dosis de Antibióticos apropiados (Pág. 219) en caso de: Rotura de membranas >12 horas. Fiebre materna o flujo genital con mal olor. Referir DE EMERGENCIA al hospital según normas de estabilización y transporte. (Pág. 218). Mantener al RN abrigado en el trayecto al hospital (Mamá Canguro). Si la madre es VIH positivo, restringir lactancia materna (a menos que no se tenga opción). alteración de la conciencia. • Infección intrauterina (VIH/TORCH). El RN presenta ALGUNO DE LOS SIGNOS ANTERIORES Y • Líquido amniótico con meconio. Uno o más de los siguientes: • Peso entre 2.000 a 2.500 g. • Edad gestacional entre 32 a menor de 37 • • • • • semanas. Peso mayor a 3.800 g. Fiebre materna. Dificultad respiratoria leve. Antecedentes de riesgo perinatal. Trauma leve. • Administrar OXÍGENO (Pág. 203,204) POSIBLE ASPIRACIÓN • Dar la Primera Dosis de Antibióticos apropiados. (Pág. 219). DE MECONIO • Referir de EMERGENCIA al hospital según normas de estabilización y transporte. (Pág. 218). APEGO PRECOZ LA 1ª HORA DE NACIDO Y LACTANCIA INMEDIATA. Vigilar al recién nacido durante las primeras 24-48 horas de vida (Pág. 208). Mantener al recién nacido junto con su madre. Aplicar los cuidados esenciales y rutinarios al RN. (Pág. 207). Orientar a la madre sobre: CONDICIÓN - Lactancia Materna Exclusiva. (Pág. 209). DE CUIDADO - Cuidados del RN en el hogar. (Pág. 210). - Cuidados para el RN prematuro o con bajo peso al nacer (Pág. 211). AL NACER • Realizar tamizaje de Enf. Congénitas/metabólicas. (Pág. 207). • Enviar a su domicilio, junto con la madre, una vez cumpla los criterios de alta. • Indicar cuándo volver de inmediato. (Pág. 220). • Recomendar a la madre volver a consulta de seguimiento a las 24h, o realizar visita domiciliaria. • • • • • No presenta ninguno de los signos anteriores. CONDICIÓN BUENA AL NACER APEGO PRECOZ LA 1ª HORA DE NACIDO Y LACTANCIA INMEDIATA. Vigilar al recién nacido durante las primeras 24-48 horas de vida. (Pág. 208) Mantener al recién nacido junto con su madre. Aplicar los cuidados esenciales y rutinarios al RN. (Pág.207). Orientar a la madre sobre: Lactancia Materna Exclusiva. (Pág. 209) y cuidados del RN en el hogar. (Pág. 210). • Realizar tamizaje neonatal. (Pág. 207). • Indicar cuándo volver de inmediato. (Pág. 220) • • • • 206 VALORACIÓN INICIAL DEL RECIÉN NACIDO/A, EDAD GESTACIONAL (Método de CAPURRO) SIGNOS FÍSICOS Y CARACTERÍSTICAS Puntaje CÁLCULO: Se suman los valores de cada signo físico, lo que da un puntaje parcial. Luego se aplica la siguiente fórmula: Puntaje parcial + 204 7 Puntaje Parcial: Postmaduro 42 semanas o más A término 37 a 41 semanas Prematuro 36 semanas o menos 207 CUIDADOS DEL RECIÉN NACIDO/A EN EL SERVICIO DE SALUD TAMIZAJE DE ENFERMEDADES CONGENITAS DEL METABOLISMO (*) CUIDADOS ESENCIALES Y RUTINARIOS • • • • • • • • • • • • • • • • • • Lávese las manos con agua y jabón antes y después de tocar al recién nacido/a. Atienda al recién nacido activo y con llanto enérgico, sobre el abdomen de su madre. Realice el Apego Precoz, inmediatamente después de nacer, piel a piel. Espere 2 a 3 minutos, antes de ligar y cortar el cordón umbilical con un instrumento esterilizado o espere hasta que el cordón haya dejado de pulsar (en caso de madre VIH (+), pinzamiento precoz del Cordón umbilical). Iniciar la lactancia materna durante los primeros 60 minutos después de nacer. En caso de madre con VIH +, el recién nacido recibirá sucedáneos de la leche. (PROGRAMA VIH 2018). Enseñe a la madre la posición correcta de un buen agarre y una buena succión al seno para la lactancia materna. Mantenga a la madre y el recién nacido/a juntos, en contacto piel a piel durante la primera hora después del nacimiento, antes de proceder con los cuidados de rutina. Aplique antibiótico oftálmico en ambos ojos (sulfato de gentamicina, ungüento al 0,3%). Administre vitamina K 1 mg (0,5 mg en menor de 1.500 g), intramuscular en tercio superior externo del muslo. Examine al bebé en un ambiente templado. Tome y registre la temperatura axilar. Pese al recién nacido/a, mida la longitud, perímetro cefálico. Administre vacuna BCG, intradérmica, dosis única 0,1 ml, registre en CSI. Realice tamizaje de enfermedades congénitas del metabolismo. Enseñe a la madre, cómo mantener limpio y seco el cordón umbilical, sin colocar ninguna sustancia. Espere 24 horas después del nacimiento, para darle al recién nacido/a, su primer baño. Asegure que el bebé permanezca junto con su mamá (alojamiento conjunto). (Entre tercer y quinto día de vida**) 1. 2. 3. 4. 5. 6. Anote todos los datos en la tarjeta antes de tomar la muestra. Caliente el talón durante 2 o 3 minutos en agua tibia a 41°C o mediante un suave masaje. Limpie el área del talón, gasa impregnada en alcohol y seque con gasa estéril. Puncione en una de las partes laterales del talón (ver figura izquierda). Limpie la primera gota de sangre con gasa estéril. Deje caer libremente una gota de sangre sobre cada círculo de la tarjeta, de papel filtro, las dos carillas deben estar impregnadas, no toque el papel con la mano o con cualquier solución (ver figura derecha). 7. Deje secar en lugar fresco sobre una superficie plana por tres horas. 8. Guarde y almacene cada muestra en sobre de papel y protegida de la luz directa, en papel de aluminio a temperatura de refrigeración por un periodo no mayor a ocho semanas. 9. Remita las muestras, debidamente etiquetadas al laboratorio de tamizaje. 10.En caso de madre (+) para Chagas, aplique norma (Manual Chagas). (*) Hipotiroidismo Congénito; Fenilcetonuria; Fibrosis Quística, Hiperplasia Suprarrenal Congénita. (**) Si la madre y el RN son dados de alta al 2do día del nacimiento y se considera improbable que acudan a control durante los siguientes 3 días, tome la muestra el día del alta. 208 VIGILANCIA DEL RECIÉN NACIDO/A EN EL ESTABLECIMIENTO DE SALUD DURANTE LAS PRIMERAS 24-48 HORAS DE VIDA CONDICIÓN DE CUIDADO AL NACER. VIGILAR CADA 2 HORAS CONDICIÓN BUENA AL NACER. VIGILAR AL MENOS UNA VEZ (1ra Hora) * Temperatura: hipotermia o fiebre. Temperatura: hipotermia o fiebre. Color de la piel: cianosis o palidez. Color de la piel: cianosis o palidez. Dificultad respiratoria: Silverman-Andersen. Dificultad respiratoria: Silverman-Andersen. Problemas de alimentación: Mal agarre, Succión débil o no mama. Problemas de alimentación: Succión débil o no mama. Sangrado del cordón. Sangrado del cordón. Deposiciones: Ausencia de eliminación de meconio. EL RECIÉN NACIDO CON CLASIFICACIÓN DE “CUIDADO AL NACER”, PUEDE SER ENVIADO AL HOGAR (CRITERIOS DE ALTA) CUANDO EN LOS ÚLTIMOS 4 CONTROLES (CADA 2 HORAS): (*) SI EL RN PRESENTA UNO DE ESTOS SIGNOS, ATIENDA SEGÚN PROTOCOLO Y REFIERA DE EMERGENCIA EN CASO DE QUE EL RN NO MEJORE (PREVIA ESTABILIZACIÓN). EL PERSONAL DE SALUD: DURANTE LA PERMANENCIA DE LA MADRE Y DEL RECIÉN NACIDO EN EL ESTABLECIMIENTO DE SALUD, DEBE ENSEÑAR A LA MADRE LA POSICIÓN DE AMBOS, EL AGARRE Y LA SUCCIÓN CORRECTOS, PARA UNA LACTANCIA EXITOSA • • • Mantiene la temperatura axilar en valores normales, entre 36,5 y 37,5 oC. Está rosado. No presenta ningún signo de dificultad respiratoria. • • • Succiona bien. Presenta micción (diuresis) y evacuaciones intestinales. No tiene otros problemas. Realice control al día siguiente del alta, en el establecimiento de salud o realizar visita domiciliaria. 209 ORIENTAR A LA MADRE SOBRE LA LACTANCIA MATERNA INMEDIATA Y EXCLUSIVA AYUDAR a la madre a iniciar la lactancia materna durante los primeros 60 minutos después del parto DAR CALOSTRO El calostro: • Es la primera leche que se produce hasta aproximadamente los tres días después del parto. • Se produce en poca cantidad, pero es suficiente para la alimentación del recién nacido/a. • Protege contra infecciones respiratorias e intestinales. • Protege contra alergias. • Ayuda a eliminar el meconio. • Ayuda a prevenir la ictericia. • Ayuda a madurar el intestino. DAR SOLAMENTE LECHE MATERNA • La producción de la leche materna se incrementa partir del tercer día después del parto y es suficiente para la alimentación del recién nacido/a hasta los 6 meses. Sus ventajas son: • Tiene nutrientes adecuados y es fácilmente digerible. • Protege contra infecciones respiratorias e intestinales. • Está lista para su administración, es accesible de bajo costo. • Favorece el vínculo madre – hijo. • Ayuda a retrasar un nuevo embarazo. • Protege la salud de la madre y del recién nacido. LA MADRE NO DEBE EMPLEAR BIBERÓN PARA DAR LA LECHE MATERNA, NI EMPLEAR CHUPONES O CHUPETES YA QUE ALTERAN EL PATRÓN DE SUCCIÓN DEL BEBÉ Y PUEDEN PROVOCAR INFECCIONES. CONDICIÓN DE LA MADRE: • Madre relajada tranquila. • Ubique una posición cómoda para ella. Muestre a la madre, cómo debe sostener al recién nacido, durante la lactancia: POSICIÓN (puntos claves): • • • • • El oído, hombro y cabeza del recién nacido, en una misma línea. Cuerpo de recién nacido pegado a cuerpo de la madre. Nariz del recién nacido, frente al pezón. La madre debe sostener todo el cuerpo del recién nacido y no solo los hombros. Indique a la madre que aproxime al pecho, cuando el recién nacido abra bien la boca, debe introducir hasta la parte de la areola. AGARRE (Puntos clave): • La madre, con la mano agarra el pecho en forma de “C”. • Roza con el pezón los labios del recién nacido, para que abra la boca. • Acerca al pecho, rápidamente al recién nacido (NO el pecho al recién nacido/a. OBSERVAR SIGNOS DE BUEN AGARRE: • • • • El recién nacido/a toca la mama o pecho con el mentón. Tiene la boca bien abierta. Tiene el labio inferior volteado hacia fuera. Se ve más aréola por encima de la boca que por debajo. SUCCIÓN (Puntos Clave): • Las mejillas están llenas. • La succión es lenta y sonidos de deglución. Enseñe cómo se realiza la extracción de leche: Si la madre resultara VIH +, no se dará lactancia materna exclusiva y en lugar de ello, el recién nacido recibirá sucedáneos de la leche. El Ministerio de Salud, a través de las Unidades de Alimentación Nutrición y el Programa VIH/SIDA, han acordado no promover la lactancia materna. 210 ORIENTAR A LA MADRE O ACOMPAÑANTE SOBRE LOS CUIDADOS GENERALES DEL RECIÉN NACIDO EN EL HOGAR ALIMENTACIÓN DEL RECIÉN NACIDO/A: • Oriente a la madre, para que ofrezca lactancia materna exclusiva. • Que no dé ningún otro líquido (agua, mates, jugos). • Que no dé leches artificiales. (Ley 3460, 2006). No biberones. • El RN debe tomar pecho las veces que quiera, al menos 10 veces en 24 horas. CUIDAR EL CORDÓN UMBILICAL: • No coloque ninguna sustancia sobre el cordón umbilical (cremas, medicamentos, mercurio, alcohol yodado, etc.) • Vístalo con ropa suelta para que el cordón umbilical esté libre. • Si el cordón está sucio, lave el cordón con agua limpia y jabón, secándolo luego cuidadosamente. • No utilice apósitos, gasas o fajas, polvos, ni cubra con el pañal. • No manipule el cordón sin necesidad • Vigile si el cordón presenta coloración roja o supuración y/o mal olor. CUIDADO DE LOS OJOS: • Lávese las manos antes de manipular al recién nacido/a. • Si es necesario, limpie los ojos con un paño limpio, hacia la parte externa de cada ojo. • Vigile si aparece un enrojecimiento y/o presencia de secreción purulenta en los ojos. RECOMIENDE A LA MADRE QUE VUELVA DE INMEDIATO SI EL RN PRESENTA ALG UNA DE LAS SIGUIENTES SEÑALES DE PELIGRO: • No puede mamar o mama mal • Vomita todo lo que mama • Tiene calentura o se pone frío • Respira mal • Se mueve poco o se ve mal (letárgico) • Secreción purulenta en los ojos o el ombligo • Sangre en las heces • Está irritable • Si presenta ictericia (se pone amarillo/a) o cianosis (se pone morado/a). • En caso de madre VIH (+), el recién nacido recibirá sucedáneos de la leche. PREVENIR EL ENFRIAMIENTO (HIPOTERMIA) • • • • Vestir y/o abrigar al recién nacido/a. Mantener la temperatura de la habitación caliente, sin corrientes de aire. Cubrir la cabeza del recién nacido con una gorra. Si el RN es menor a 37 semanas, o pesa menos de 2500 g o está frío colocarle en contacto piel a piel con la madre, usando la Técnica Canguro. • El RN debería dormir con la madre: - Evitar el contacto del RN con superficies frías. - No bañarlo durante las primeras 24 horas de vida. RECOMENDACIONES PARA LA TÉCNICA CANGURO • La técnica canguro es ideal para evitar que el recién nacido/a se enfríe o para calentarlo cuando está hipotérmico/a. • Es recomendable, por tanto, en casos de: - Recién nacidos prematuros o con bajo peso. - Para la referencia al hospital. TÉCNICA CANGURO: El recién nacido: • Debe vestir gorra, medias, mitones y pañal. • Debe ser colocado entre los senos de la madre, el pecho del padre u otra persona, en posición vertical, con las piernas y brazos abiertos en "posición de rana". • Debe apoyar su mejilla en el tórax de la madre y mirar de frente a uno de sus senos. • Debe ser cubierto/a con la misma ropa de la madre/padre. • Debe estar asegurado a la madre/padre para mantener el contacto permanente piel a piel. • Debe cambiarse la posición de la cabeza hacia el otro seno, después de cada mamada. Aconseje que la madre NO entre en contacto con sustancias tóxicas (agroquímicos, pesticidas, humo de guía de dinamita, etc). 211 CUIDADOS EN EL HOGAR, PARA NEONATOS PREMATUROS/AS, CON BAJO PESO AL NACER DESPUES DEL ALTA Método Madre - Canguro: Cuidados para evitar que se enfríen: Diferentes estudios científicos han demostrado que el Método Madre Canguro no solo mejora la sobrevivencia de los bebés prematuros, también es clave en la formación cerebral, emocional y psicológica del niño y de su familia. • Enseñe a la madre, al padre y familia la ‘Técnica Canguro’. • Promueva que el niño/a permanezca junto con la madre y en caso necesario, junto al padre. • Que mantengan al bebé, abrigado/a, con gorro, mantillas, incluso en lugares cálidos. • Que eviten lugares donde haya corrientes de aire, ventanas cercanas. • Que el baño, sea con agua tibia y lo sequen rápidamente. El Método Madre Canguro (MMC) se ofrece a recién nacidos prematuros de menos de 37 semanas de gestación (independiente del peso) o recién nacidos con pesos menores a 2500 g (bajo peso, independiente de la edad gestacional). Se promueve el contacto piel a piel entre la madre y el niño, 24 horas al día, colocado en estricta posición vertical, entre los senos de la madre y debajo de la ropa. Las madres cumplen no solo la función de mantener la temperatura corporal del niño (reemplazando en esta función a las incubadoras) sino que además son la fuente principal de alimentación y estimulación. Se utiliza un soporte elástico de tela (de algodón o de fibra sintética elástica) que permite al proveedor de la posición relajarse y dormir mientras el niño se mantiene permanentemente y de forma segura en posición canguro. El soporte de tela ayuda a que la vía aérea del niño no se obstruya por cambios de posición (por ejemplo: flexión o hiperextensión del cuello) lo que es particularmente importante ya que debido a la hipotonía que habitualmente presenta el niño prematuro, sin este apoyo se pueden producir apneas obstructivas posicionales. El bebé puede ser alimentado en cualquier momento permaneciendo en contacto piel a piel. Cualquier otra persona (el padre por ejemplo) puede compartir el papel de la madre cargándolo en la "posición canguro". Beneficios: • • • • • • • Regula el ritmo cardíaco y respiratorio del recién nacido. Mantiene la temperatura corporal del bebé. Proporciona una mayor calidad en el sueño del bebé. Dismiuye la frecuneica de infecciones. Desarrollo precoz de la función de succión por lo cual favorece la lactancia. Disminuye el riesgo de muerte y el tiempo de hospitalización. Permite la referencia de bebés que requieren hospitalización. Cuidados para prevenir infecciones y cuidado con la piel: • Que se laven las manos antes de tocar al bebé, antes de comer y luego de entrar al baño. • Que mantengan el cordón umbilical seco y limpio. • Que mantenga limpia el área ano-genital Apoyo con la lactancia materna: • Que la madre, de al recién nacido, solo leche materna. • En caso necesario, se empleará la alimentación con vaso para la administración de leche materna. • Apoyo y que practique las técnicas de posición, agarre y succión adecuadas para la lactancia materna. Control y seguimiento por el personal de salud: • Control, por el personal de salud, al menos una vez por semana durante el primer mes de vida, ya sea en el hogar o en el establecimiento de salud (el primero es el más importante). 212 ATENCIÓN AL MENOR DE 7 DÍAS, QUE ES LLEVADO AL ESTABLECIMIENTO DE SALUD: FLUJOGRAMA DE ATENCIÓN Ingreso del menor de 7 días al Establecimiento de Salud REGISTRO DE IDENTIFICACIÓN: • Solicite y revise Carnet Perinatal y Carnet de Salud Infantil. • Tome y registre la Longitud, el Peso, Perímetro cefálico. • Tome y registre la temperatura axilar. • Llene la Hoja de Atención Sistematizada para el Menor de 7 días. Determinar si tiene infección bacteriana: • • • • Infección Bacteriana Grave Infección Ocular Grave Infección Bacteriana Local Sin Infección Bacteriana Determinar si tiene ictericia neonatal: • • • Ictericia Grave. Ictericia Moderada. Ictericia Leve. El Código Niña, Niño y Adolescente (Ley 548), en su artículo 16 (Derecho a la Vida) afirma que: “La niña, niño o adolescente tienen derecho a la vida, que comprende el derecho a vivir en condiciones que garanticen para toda niña, niño o adolescente una existencia digna”. “El Estado en todos sus niveles, tiene la obligación de implementar políticas públicas que aseguren condiciones dignas para su nacimiento y desarrollo integral, con igualdad y equidad”. Determinar si tiene infección bacteriana • • • • Determinar si tiene problemas de alimentación o bajo peso. Peso muy bajo. Problemas de Alimentación o Bajo peso. Sin Problemas de Alimentación Ni Bajo peso. Tratamiento • • • Referencia en caso necesario, aplicando normas de estabilización y transporte. Antibióticos antes de la referencia, según clasificación. Tratamiento de infecciones locales. Determinar si tiene otros problemas Promoción y prevención • • • • • • • Lactancia materna exclusiva. Promoción de cuidados en el hogar. Vacunación (BCG), si no la recibió antes. Verificar si se realizó tamizaje neonatal, Chagas. Consulta de control. Cuando volver de inmediato. OTROS PROBLEMAS. 213 CUADRO DE PROCEDIMIENTOS 18: DETERMINAR SI EL RN TIENE INFECCIÓN BACTERIANA EVALUAR ¿El recién nacido/a tuvo convulsiones? (ataques) ¿Puede mamar o succionar? ¿Vomita todo lo que mama? ¿Tiene sangre en las heces? • Dificultad para respirar: - Contar la frecuencia respiratoria en un minuto. El bebé - Repetir si el recuento Debe estar es alto o bajo. Tranquilo. - Tiraje subcostal severo - Aleteo nasal - Quejido espiratorio • Fontanela abombada. • Irritable. • Ombligo enrojecido o con supuración. • ¿El enrojecimiento se extiende a la piel? • Tomar la temperatura axilar o sentir al tacto: - Fiebre (mayor a 38o C). - Hipotermia (menor a 36,5oC). • Determinar el color de la piel: cianosis, palidez. • Pústulas en la piel: - ¿10 o más? - ¿Menos de 10? • Estado de conciencia: - ¿Letárgico, inconsciente o hipoactivo? • Secreción ocular con o sin hinchazón de párpados. • Peso. • Respiración rápida: 60 o más por minuto. • Respiración lenta: 30 o menos por minuto. Período neonatal temprano: 0 a < 7 días (CIE 11). Período neonatal tardío: 7 a < 28 días. Período neonatal: 0 a < 28 días. OMS: se llama también recién nacido de 0 a menos de 28 días. • • • • • • • • • • • • • Convulsiones (ataques). No puede mamar o succionar. Vomita todo lo que mama. Tiene sangre en las heces. Respiración rápida o lenta. Tiraje subcostal severo. Aleteo nasal. Quejido espiratorio. Fontanela abombada. Enrojecimiento del ombligo que se extiende a la piel. Fiebre: temperatura axilar mayor a 38oC o muy caliente al tacto. Hipotermia: temperatura axilar menor a 35,5oC o muy frío al tacto. Cianosis generalizada o palidez intensa. Pústulas en la piel: 10 o más. Letárgico, inconsciente o hipoactivo. Peso menor a 2.000 g. Secreción ocular CON hinchazón de párpados. TRATAR • Administre oxígeno si hay dificultad respiratoria o cianosis Uno o más de los siguientes: OBSERVAR, DETERMINAR CLASIFICAR PREGUNTAR CLASIFICAR INFECCIÓN BACTERIANA GRAVE generalizada (Pág. 204). • Administre la Primera Dosis de Antibiótico por vía intramuscular (Pág. 219). • Refiera DE EMERGENCIA al hospital, según normas de estabilización y transporte (Pág. 218) INFECCIÓN • Administre la primera dosis de antibiótico por vía OCULAR GRAVE intramuscular (Pág. 219). • Refiera DE EMERGENCIA al hospital, según normas de estabilización y transporte. (Pág. 218). Uno o más de los siguientes: • Ombligo enrojecido o con supuración. • Pústulas en la piel: menos de 10. • Secreción ocular SIN hinchazón de párpados. • No presenta ninguno de los signos anteriores. INFECCIÓN BACTERIANA LOCAL Indicaciones de cuidado, en el hogar, de infección neonatal. (pág. 217). • En caso de secreción ocular, administre antibiótico oftálmico (Pág. 217). • Oriente a la madre sobre lactancia materna exclusiva. (Pág. 209). SIN INFECCIÓN • Oriente a la madre sobre: - Lactancia Materna Exclusiva (Pág. 209). BACTERIANA - Cuidados del RN en el hogar (Pág. 210). • Verifique vacunas (Pág. 260). • Indique cuándo debe volver de inmediato (Pág. 220). • Recomiende que vuelva a consulta de atención integral según cronograma (Pág. 220). 214 CUADRO DE PROCEDIMIENTOS 19: DETERMINAR SI TIENE ICTERICIA NEONATAL EVALUAR PREGUNTAR DETERMINAR, OBSERVAR • ¿Desde cuándo está amarillo (ictérico)? • ¿Lloró / respiró Inmediatamente al nacer? • ¿Tiene antecedentes de reanimación neonatal? • ¿Ha tenido deposiciones? • ¿Cuántas veces al día? • ¿Está orinando? • ¿Cuántas veces al día? • ¿Cuánto pesó al nacer? • Zonas de ictericia (ver el cuadro de abajo). • Estado de Conciencia: - letárgico, irritable. • Determine: - Peso actual. - Edad gestacional. • ¿Hay hematomas en cualquier parte del cuerpo? • Estado de hidratación. Ictericia que llega hasta las zonas 4 ó 5 de Kramer y uno o más de los siguientes: CLASIFICAR SI LA MAMÁ O EL PERSONAL DE SALUD OBSERVAN PRESENCIA DE ICTERICIA, PROCEDER DE LA SIGUIENTE MANERA: • • • • • • • • Inicio de ictericia antes de 24 horas de vida. Letárgico o irritable. No lloró, no respiró inmediatamente al nacer. Antecedentes de reanimación neonatal. Ausencia de deposiciones desde el nacimiento. Ausencia de micción. Peso menor a 2500 g. Menor a 37 semanas de edad gestacional. Uno o más de los siguientes: • Ombligo enrojecido o con supuración. CLASIFICAR ICTERICIA GRAVE ICTERICIA Ictericia que llega hasta zona 3 (incluye zonas 1 y 2) y uno o más de los siguientes: • Tiene hematomas en cualquier parte del cuerpo. • NO tiene otras señales de ictericia grave. TRATAR • Refiera DE EMERGENCIA al hospital, según normas de estabilización y transporte (Pág. 218) • Indique a la madre que debe continuar dando el pecho a demanda y exclusiva (Pág. 209). • Indique a la madre sobre cuidados del RN en el hogar. (Pág. 210). • Indique a la madre cuándo volver de inmediato. (Pág. 220). • Recomiende que vuelva a visita de seguimiento 1 día después. ZONAS DE KRAMER ZONAS DE ICTERICIA Bilirrubinas ZONA 1 Ictericia en cabeza y cuello. = 6 mg/dl ZONA 2 Ictericia hasta el ombligo = 9 mg/dl ZONA 3 Ictericia hasta las rodillas. = 12 mg/dl ZONA 4 Ictericia hasta los tobillos. = 15 mg/dl ZONA 5 Ictericia plantar y palmar. = 18 mg/dl 215 CUADRO DE PROCEDIMIENTOS 20: DETERMINAR SI TIENE PROBLEMAS DE ALIMENTACIÓN O BAJO PESO EVALUAR PREGUNTAR ¿El RN es alimentado/a con leche materna? Si la respuesta es SI: - ¿Cuántas veces en 24 horas? ¿Recibe otros líquidos? Si la respuesta es SI: - ¿Cuáles y con qué frecuencia? - ¿Qué utiliza para darle otros líquidos? Determinar el peso Verificar si tiene: - Úlceras o placas blanquecinas en la boca (moniliasis oral) EVALUAR EL AMAMANTAMIENTO SI EL RECIÉN NACIDO/A: • No necesita ser referido/a DE EMERGENCIA al hospital. • Está siendo amamantado/a menos de 10 veces en 24 horas, o • Está recibiendo cualquier otro líquido, o • Pesa entre 2.000 a 2.500 g: • Si el recién nacido/a NO recibió lactancia durante la última hora, pedir a la madre que le dé el pecho: - Observar el amamantamiento durante 4 minutos. • Si el recién nacido recibió lactancia durante la última hora: - Preguntar a la madre si puede esperar y pedirle que avise cuando el recién nacido/a quiera tomar el pecho otra vez. • Verificar si tiene la nariz obstruida, ya que puede dificultar el amamantamiento. • ¿El RN es amamantado en buena posición y tiene buen agarre? • ¿El RN mama bien, con succión lenta, profunda y con pausas ocasionales? CLASIFICAR DETERMINAR, OBSERVAR • Peso menor de 2.000 g. Peso de 2.000 g a 2.500 g y/o uno o más de los siguientes: • Se alimenta al pecho menos de 10 veces en 24 horas. • Recibe otros líquidos. • No es amamantado en posición correcta ni tiene buen agarre. • No recibe seno materno o leche materna. • Moniliasis oral (úlceras o placas blancas en la boca). • Es alimentado/a con biberón y/o recibe chupón. Peso mayor a 2.500 g: • Ningún problema de alimentación CLASIFICAR BAJO PESO GRAVE PROBLEMAS DE ALIMENTACIÓN Y BAJO PESO TRATAR • Refiera DE EMERGENCIA al hospital, según normas de estabilización y transporte. (Pág.218). • Recomiende a la madre que le dé el pecho las veces que el RN quiera (por lo menos 10 veces en 24 horas). • Si el RN no agarra bien o no mama bien, enseñe a la madre la posición y el agarre correctos (Pág.209). • Recomiende que reciba lactancia materna exclusiva (Pág. 209). • Si tiene candidiasis (moniliasis) oral, enseñe a la madre cómo tratarla en el hogar (Pág. 217). • Oriente a la madre sobre cuidados del RN en el hogar (Pag.210). • Indique cuándo volver de inmediato (Pág.220). • Recomiende que vuelva a visita de seguimiento 2 días después para ver problemas de alimentación o moniliasis. • Recomiende cuidados "extra"a ambos padres (Pág.221). SIN PROBLEMAS • Oriente a la madre sobre: - Lactancia Materna Exclusiva (Pág. 209). DE - Cuidados del RN en el hogar (Pág. 210). ALIMENTACIÓN • Verifique vacunas (Pág. 260). NI BAJO PESO • Indique cuándo debe volver de inmediato (Pág. 220). • Recomiende que vuelva a consulta de atención integral según cronograma (Pág. 220). Verificar el amamantamiento siguiendo las recomendaciones de pág. 209. El recién nacido con Bajo Peso, requiere una atención muy cuidadosa y una vigilancia estrecha, es recomendable que los controles sean realizados con mayor frecuencia y, si es necesario, debe ser visitado en su hogar. 216 VERIFICAR LOS ANTECEDENTES DE VACUNACIÓN DEL RECIÉN NACIDO/A MENOR DE 7 DIAS VACUNA BCG ENFERMEDAD QUE PREVIENE EDAD A LA QUE SE APLICA Tuberculosis (Miliar y Meningitis TBC). Recién nacido o primer mes de vida. DOSIS 1 dosis. 0,1 mL por vía intra dérmica. EVALUAR OTROS PROBLEMAS: Malformaciones congénitas, trauma al nacer, lesiones cutáneas, madre VIH+, antecedentes de sífilis materna, madre con enfermedad de Chagas y otros que la madre refiera. RECORDAR CÓMO TENER UNA BUENA COMUNICACIÓN CON LA MADRE. PREGUNTAR – ESCUCHAR – ELOGIAR – ACONSEJAR Y VERIFICAR QUE LA MADRE ENTENDIÓ. LA BASE DE UNA BUENA COMUNICACIÓN ES EL RESPETO HACIA LA PERSONA Y A SUS COSTUMBRES. 217 INDICACIONES PARA CUIDADOS, EN EL HOGAR EN CASO INFECCIONES LOCALES DEL RECIEN NACIDO/A O NEONATO • Para tratar pústulas de la piel o infecciones de ombligo La madre/ cuidador, debe: - Lavarse las manos antes y después de atender al recién nacido. - Lavar la zona suavemente con agua limpia y jabón para limpiar el pus y retirar las costras. - Secar la zona con toalla o paño limpios. - En caso de infección del ombligo: Limpiar con gasa o paño limpio empapado en alcohol, tres veces al día, durante 5 días. - No cubrir con faja. • Para tratar secreción ocular (conjuntivitis) La madre/ cuidador, debe: - Lavarse las manos antes y después de atender al recién nacido. - Usar paño y agua limpios para retirar la secreción de cada ojo, la limpieza de cada ojo debe ser realizada de adentro hacia afuera. - Aplicar antibiótico ocular en ambos ojos: Solución oftálmica de cloranfenicol, una gota en cada ojo, cada 4 horas, por siete días. • Para tratar candidiasis oral (úlceras o placas blancas en la boca) La madre/ cuidador, debe: - Lavarse las manos antes y después de atender al recién nacido. - Limpiar la boca del recién nacido con un paño suave enrollado en un dedo y humedecido con agua bicarbonatada (*), antes de aplicar nistatina. - Aplicar nistatina en suspensión de 100.000 UI/mL. - Aplicar a la boca del niño 1 mL, empleando el gotero, 4 veces al día, durante 5 días. - Suspender el uso de chupones y de otros artículos parecidos. (*) Para preparar el agua bicarbonatada, disuelva una cucharilla de bicarbonato en 200 mL de agua limpia (una taza). • Para tratar el pezón de la madre en caso de enrojecimiento, escozor y/o dolor La madre debe: - Utilizar Nistatina en crema 100.000 UI/g. - Aplicar a los pezones, 4 veces al día, después de las mamadas. - Continuar la aplicación hasta cumplir 7 días. 218 NORMAS DE ESTABILIZACIÓN ANTES Y DURANTE EL TRANSPORTE DEL RECIÉN NACIDO A MENOR DE 2 MESES 1. PREVENIR Y/O TRATAR LA HIPOTERMIA: • Coloque al recién nacido/a o neonato: gorro, pañal y medias, póngalo en contacto piel a piel (Técnica Canguro). • Envuelva al recién nacido/a con paños limpios, tibios y secos, incluyendo la cabeza (coloque gorrito), en el caso de no utilizar la técnica canguro. (Ej. Por Reanimación neonatal, por exposición de vísceras, etc.). • Según disponibilidad utilice cualquier fuente de calor: cuna radiante, caja de transporte, incubadora, u otro (según disponibilidad). 2. PREVENIR Y/O TRATAR LA HIPOGLUCEMIA: • Leche materna, Dextrosa al 5% o agua azucarada por vía oral o sonda orogástrica, 50 ml, administrados lentamente. • Como emergencia, coloque media cucharilla (2,5 g) de azúcar corriente, humedecida, debajo de la lengua del recién nacido, para absorción sublingual. • Si existe personal capacitado, canalice vía periférica con Solución intravenosa con dextrosa al 10%, 100 ml (según disponibilidad), a 12 microgotas/minuto. NOTA: Para preparar agua azucarada, emplee cuatro cucharillas de azúcar al ras (20 g) en una taza de 200 mL de agua limpia. 3. MANTENER VÍA RESPIRATORIA PERMEABLE Y OXIGENACIÓN ADECUADA: • Aspiración de secreciones (primero boca y luego nariz) y posición adecuada. • Administre oxígeno a flujo libre por catéter nasal; no más de 0,5 L/min. 4. APOYO CARDIOCIRCULATORIO • Realice maniobras de reanimación neonatal en caso de paro respiratorio o cardiaco. 5. DAR LA PRIMERA DOSIS DE ANTIBIÓTICO (ANTES DEL TRANSPORTE) • Por vía intramuscular según clasificación. 6. OTROS CUIDADOS IMPORTANTES Si el Recién Nacido presenta: • Distensión abdominal: Coloque una sonda orogástrica nueva (Ej. Nélaton 10) y déjela abierta. • Dificultad respiratoria: Refiera (transporte) con sonda orogástrica nueva, abierta y administre oxígeno. • Malformación con exposición de vísceras: Envuelva con compresas con solución fisiológica. • Fractura o trauma: Inmovilice el área afectada. DURANTE LA REFERENCIA, EL/LA RECIÉN NACIDO/A O N E O NA T O DEBE SER ACOMPAÑADO/A POR PERSONAL DE SALUD CAPACITADO EN REANIMACIÓN. ES RECOMENDABLE TRANSPORTAR AL RECIÉN NACIDO EN AMBULANCIA EQUIPADA. 219 TRATAR AL RECIÉN NACIDO/A Y AL MENOR DE 2 MESES, ANTES DE LA REFERENCIA AL HOSPITAL Dar la PRIMERA DOSIS de antibiótico apropiado, POR VÍA INTRAMUSCULAR, TERCIO EXTERNO SUPERIOR DEL MUSLO, antes de la referencia DE EMERGENCIA al hospital (CONDICIÓN GRAVE AL NACER, POSIBLE ASPIRACIÓN DE MECONIO, INFECCIÓN BACTERIANA GRAVE, INFECCIÓN OCULAR GRAVE, DISENTERÍA Administre gentamicina MÁS ampicilina PESO 2 – 2,9 Kg 3 – 3,9 Kg 4 – 4,9 Kg 5 - 6 Kg GENTAMICINA Dosis 4 mg por Kg/dosis Frasco de 20 mg en 2 mL GENTAMICINA Dosis 4 mg por Kg/dosis Frasco de 80 mg en 2 mL Sin diluir frasco de 2 mL= 20 mg 1mL = 10 mg 0,8 mL 1,2 mL 1,6 mL 2 mL Añadir 6 mL de agua destilada 1 mL= 10 mg 0,8 mL 1,2 mL 1,6 mL 2 mL AMPICILINA Dosis 50 mg Kg/dosis Frasco de 1g Diluir con 5 mL de agua destilada 1 mL= 200 mg 0,5 mL 0,8 mL 1 mL 1,3 mL Si no existe disponibilidad de gentamicina más ampicilina, administre Ceftriaxona CEFTRIAXONA DOSIS (ÚNICA PREREFERENCIA) PESO Dosis: 100 mg por Kg/dosis Frasco de 1 g Diluir con 5 mL de agua destilada – 1 mL= 200 mg 2- 2,9 Kg 1 mL IM 3 -3,9 Kg 1,5 mL IM 4-4,9 Kg 5 – 6 Kg 2 mL IM 2,5 mL IM Refiera de inmediato, continúe con la administración antibióticos: • Gentamicina más Ampicilina: Repetir la dosis de gentamicina cada 24 horas y repetir la dosis de ampicilina cada 12 horas, hasta la referencia. • Todo recién nacido con peso menor 2 Kg, debe ser referido, luego de la aplicación de una dosis de antibiótico. • Reevalúe al recién nacido/a diariamente durante el tratamiento en caso de demora o rechazo familiar de la referencia, pese a la insistencia del personal. • Cuando tiene la clasificación INFECCIÓN OCULAR GRAVE, además del antibiótico intramuscular apropiado realice la limpieza frecuente de ambos ojos, usando un paño y agua limpios para retirar la secreción de cada uno de los ojos, hasta su mejoría. • La administración de dosis excesivas de antibióticos al recién nacido/a puede provocarle daño renal. 220 RECOMENDAR A LA MADRE O ACOMPAÑANTE CUÁNDO DEBE VOLVER Volver para consulta de seguimiento en: Clasificación • CONDICIÓN DE CUIDADO AL NACER. • ICTERICIA MODERADA. • INFECCIÓN BACTERIANA LOCAL. • PROBLEMAS DE ALIMENTACIÓN CANDIDIASIS. • ICTERICIA LEVE. • CONDICIÓN BUENA AL NACER. • BAJO PESO (menor de 1 mes). 24 horas, luego cada día durante 3 días seguidos. 1 día. O • SIN INFECCIÓN BACTERIANA. • SIN PROBLEMAS DE ALIMENTACIÓN NI BAJO PESO. 2 días. 2 días. 2 días, luego controles frecuentes, al menos una vez a la semana durante el primer mes. Según cronograma, al menos 3 controles durante el primer mes de vida. Cuando debe volver de inmediato RECOMENDAR A LA MADRE QUE VUELVA DE INMEDIATO SI EL RN PRESENTA CUALQUIERA DE LOS SIGUIENTES SIGNOS: • Mama mal o no puede mamar. • Vomita todo lo que mama. • Tiene calentura (fiebre) o se pone frío. • Respira mal. • Se mueve poco o se ve mal (letárgico). • Presenta ataques (convulsiones). • Secreción purulenta en ojos o en ombligo. • Sangre en las heces. • Irritabilidad. • Presenta coloración amarilla o morada de la piel. Si la madre es VIH (+), recomendar a la madre la determinación de la carga viral en el recién nacido a las 48 horas de vida y luego a los 2 meses de vida. CRONOGRAMA DE CONTROL AL RECIÉN NACIDO/A QUE HA NACIDO EN EL HOGAR O EN EL ESTABLECIMIENTO DE SALUD Si el bebé ha nacido en el hogar Recomiende a la madre que lleve al recién nacido/a al establecimiento de salud: • • • • Primer Control: Durante las primeras 24 horas de vida; (1-2 día post parto) Segundo Control: Al tercer día de vida; (3 – 6 día postparto) Tercer Control: Durante la segunda semana de vida (a los 10 días); (7 – 13 días post parto En cada control, llene la Hoja de Sistematización para la madre y el recién nacido. Si el bebé ha nacido en el establecimiento de salud Recomiende a la madre que lleve al recién nacido/a al establecimiento de salud: • Primer Control: Al segundo día del alta del establecimiento de salud. • Control posterior: Durante la segunda semana de vida (a los 10 días). Si el recién nacido NO es llevado al establecimiento de salud para el control después del nacimiento, realice una visita a su hogar. Para realizar el control, aplique los Cuadros de Procedimientos que correspondan a la edad del niño/a. REALIZAR EL CONTROL AL RECIÉN NACIDO Y EL CONTROL POSTNATAL A LA MADRE RECOMENDAR A LA MADRE QUE REALICE LA INSCRIPCIÓN DEL NIÑO/A AL BONO JUANA AZURDUY PARA RECIBIR SUS BENEFICIOS 221 RECOMENDACIONES PARA EL SEGUIMIENTO Y REEVALUACIÓN DEL MENOR DE 7 DÍAS INFECCIÓN BACTERIANA LOCAL PROBLEMAS DE ALIMENTACIÓN O CANDIDIASIS Después de 2 días: Después de 2 días: • Examine el ombligo: ¿Está enrojecido o presenta supuración/ pus? ¿El enrojecimiento se extiende a la piel? • Examine las pústulas de la piel: ¿Son 10 o más? • Examine los ojos: ¿Existe secreción o hinchazón de los párpados? Tratamiento: • Pregunte sobre los problemas de alimentación detectados en la primera consulta. • Aconseje a la madre sobre cualquier problema nuevo o persistente. • Si le recomienda a la madre que haga cambios importantes en la alimentación, solicite que vuelva en 2 días. • Si no hay mejoría a los 2 días, refiera al hospital. • Si la madre por distintas circunstancias se separa de su bebé, oriente sobre la extracción de la leche. Observar moniliasis: • Si los signos de INFECCIÓN BACTERIANA LOCAL continúan o han empeorado, refiera al hospital según normas de estabilización y transporte. • Si los signos de INFECCIÓN BACTERIANA LOCAL han disminuido, recomiende a la madre que continúe dándole el tratamiento y que vuelva a control en 2 días. • Si los signos de INFECCIÓN BACTERIANA LOCAL han desaparecido, recomiende a la madre que continúe dándole el tratamiento hasta completar 5 días. • Si continúa o ha empeorado, refiera al hospital. • Si ha disminuido, recomiende continuar tratamiento hasta completar 5 días. ICTERICIA PROBLEMAS DE BAJO PESO Después de 1 día en caso de ictericia Después de 2 días o en los controles posteriores: • Pregunte si el RN: Mama y succiona bien, si ha tenido deposiciones, cuántas veces, si presenta micciones (orina) • Si tenía hematomas, ¿han aumentado? • Observe el color de la piel Tratamiento: • Verifique las técnicas de amamantamiento y proporcione ayuda práctica, refiera a un Grupo de apoyo para Lactancia Materna. • Averigüe si el niño/a se alimenta bien al seno materno. • Tome la temperatura y pregunte si el RN se enfría en la casa o si presenta fiebre. • Pese al niño y compare con el peso anterior: - Si el peso se incrementó 40 g o más, elogie a la madre y estimule para que continúe con lactancia materna exclusiva. - Si el peso no se incrementó en 40 g, no se alimenta bien, tiene fiebre o hipotermia: REFIERA DE EMERGENCIA AL HOSPITAL. • Si la ictericia o los hematomas han aumentado, no mama o no tiene deposiciones: Refiera al hospital. • Si la ictericia continúa igual, recomiende a la madre que vuelva para control en 1 día. • Si la ictericia ha disminuido, recomiende a la madre que vuelva para control en 2 días. • Si la ictericia ha desaparecido, recomiende a la madre que regrese a su consulta de atención integral según cronograma. Control en el recién nacido con Retardo del Crecimiento intrauterino. Si el recién nacido no es llevado al establecimiento de salud para la visita de control, el personal de salud, debe realizar obligatoriamente una visita a su hogar 222 223 HOJAS PARA LA ATENCIÓN SISTEMATIZADA EVALUAR LA CONDICIÓN AL NACER ATENCIÓN AL MENOR DE 7 DÍAS QUE ES LLEVADO AL ESTABLECIMIENTO DE SALUD 224 HOJA PARA LA ATENCIÓN SI STEMATIZADA EVALUAR LA CONDICIÓN AL NACER Apellidos del RN : Edad (horas): Peso: Talla: Temperatura: Evaluar (marcar con círculo los signos presentes) Fecha: / Sexo: M ( ) F ( ) Clasificar Tratar LUEGO DE LA ATENCIÓN INMEDIATA EVALUAR LA CONDICIÓN AL NACER PREGUNTAR: • ¿Hubo rotura prematura de membranas mayor a 12 horas? • ¿La madre presenta fiebre? • ¿La madre presentó flujo genital con mal olor? • ¿Hubo meconio en el líquido amniótico? • ¿El recién nacido ha sido reanimado, empleando maniobras de reanimación neonatal? VERIFICAR, DETERMINAR, OBSERVAR: • Dificultad respiratoria (usando la escala • de Silverman Andersen) • Color de la piel: - Cianosis generalizada - Palidez intensa • Verificar presencia de: - Malformaciones - Traumas • Peso al nacer: _ • Valorar la edad gestacional (Capurro): Edad Gestacional semanas. • CONDICIÓN GRAVE AL NACER • POSIBLE ASPIRACIÓN DE MECONIO • CONDICIÓN DE CUIDADO AL NACER • CONDICIÓN BUENA AL NACER Comentarios: _________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ VOLVER PARA CONSULTA DE SEGUIMIENTO O CONTROL EL ……/………/……… NOMBRE Y APELLIDOS DEL PERSONAL DE SALUD: …………………………………………. / 225 HOJA PARA LA ATENCIÓN SISTEMATIZADA ATENCIÓN AL MENOR DE 7 DÍAS QUE ES LLEVADO AL ESTABLECIMIENTO DE SALUD Nombre y apellidos: Fecha de nacimiento: Edad: Peso: Talla: ¿Por qué trajo al niño/a?: ¿Está inscrito/a en el BJA?: Evaluar (marcar con círculo los signos presentes) DETERMINE SI TIENE INFECCIÓN BACTERIANA PREGUNTAR: • ¿El recién nacido/a tuvo convulsiones? (ataques) • ¿Puede mamar o succionar? • ¿Vomita todo lo que mama? • ¿Tiene sangre en las heces? Respiración rápida: 60 o más/min. Respiración lenta: 30 o menos/ min. Fecha: / _/_ Sexo: M ( ) F ( ) Tº: Clasificar Tratar VERIFICAR, DETERMINAR, OBSERVAR: • Dificultad para respirar - Contar la frecuencia respiratoria en un minuto: resp/min - Repetir si el recuento es El bebé alto o bajo debe estar - Tiraje subcostal severo tranquilo/a - Aleteo nasal - Quejido espiratorio - Fontanela abombada • Irritable • Ombligo enrojecido o con supuración - ¿El enrojecimiento se extiende a la piel? • Tomar la temperatura axilar o sentir al tacto - Fiebre _ºC - Hipotermia _ºC • Determinar el color de la piel: cianosis, palidez • Pústulas en la piel: - ¿10 ó más? - ¿Menos de 10? • Estado de conciencia: - ¿Letárgico, inconsciente o hipoactivo? • Secreción ocular con o sin hinchazón de párpados • Peso ICTERICIA NEONATAL SÍ ( ) NO ( ) • ¿Desde cuándo está amarillo • Zonas de ictericia: (ictérico)? • Estado de Conciencia: • ¿Lloró / respiró Inmediatamente al Letárgico, irritable nacer? • Peso actual: g. • ¿Tiene antecedentes de • Edad gestacional: _sem. reanimación neonatal? • ¿Hay hematomas en cualquier parte del • ¿Ha tenido deposiciones cuerpo? SÍ ( ) NO ( ) – ¿Cuántas veces al día? • Estado de hidratación: • ¿Está orinando? Con Deshidratación – Sin deshidratación – ¿Cuántas veces al día? • ¿Cuánto peso al nacer? DETERMINE SI TIENE PROBLEMAS DE ALIMENTACIÓN O BAJO PESO • ¿El RN es alimentado/a con leche • Determinar el peso: g. materna? Si la respuesta es SÍ: • Verificar si tiene: - Úlceras o placas blanquecinas en la - ¿Cuántas veces en 24 horas? boca (moniliasis oral) • ¿El RN recibe otros líquidos? Si la respuesta es SÍ: • Evaluar el amamantamiento - ¿Cuáles y con qué frecuencia? - ¿Qué utiliza para darle otros líquidos? • INFECCIÓN BACTERIANA GRAVE • INFECCIÓN OCULAR GRAVE • INFECCIÓN BACTERIANA LOCAL • SIN INFECCIÓN BACTERIANA • ICTERICIA GRAVE • ICTERICIA • BAJO PESO GRAVE • PROBLEMAS DE ALIMENTACIÓN O BAJO PESO • SIN PROBLEMAS DE ALIMENTACIÓN NI BAJO PESO EVALÚE EL AMAMANTAMIENTO • • • • - ASPECTOS A EVALUAR La posición para mamar ¿es correcta? El agarre ¿es adecuado? ¿Succiona bien? ¿Tiene algún problema para darle de lactar? ¿Cuál es el problema? Práctica ideal • La cabeza y el cuerpo del niño/a deben estar en línea recta • La nariz del niño/a deben estar frente al pezón • El cuerpo del niño/a deben estar pegados al cuerpo de la madre • La madre debe sostener todo el cuerpo del niño/a y no solo su cuerpo y hombros • Toca la mama o pecho con el mentón • Tiene la boca bien abierta • Tiene el labio inferior volteado hacia fuera • Se ve más areola por encima de la boca que por debajo • Succiona en forma lenta, profunda y con pausas ocasionales • La mamá siente que el niño/a traga la leche • La mamá debe comunicar al personal de salud cualquier problema con la lactancia (pezones adoloridos, llanto del bebé, etc.) Práctica real • BUENA POSICIÓN • MALA POSICIÓN • BUEN AGARRE • MAL AGARRE • BUENA SUCCIÓN • MALA SUCCIÓN Problemas: Conducta 226 VERIFICAR LOS ANTECEDENTES DE VACUNACIÓN DEL NIÑO/A • ¿Ha recibido vacuna BCG? (vacuna antituberculosa) EVALUAR EL DESARROLLO DEL NIÑO/A EMPLEAR HOJA DE ATENCIÓN SISTEMATIZADA ESPECÍFICA EVALUAR OTROS PROBLEMAS • Observe y /o pregunte a la madre o cuidador por otros problemas (Malformaciones congénitas, trauma al nacer, lesiones cutáneas, madre VIH+, antecedentes de sífilis materna, madre con enfermedad de Chagas y otros que la madre refiera) • Otros problemas: PREGUNTE POR LA SALUD DE LA MADRE Vacunas completas para la edad Sí ( ) No ( ) Volver para la próxima vacuna: Cumple con todos los hitos de desarrollo para su edad Sí ( ) No ( ) Fecha NO SE VERIFICÓ Otros problemas: Problemas de la madre: Comentarios: _________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ VOLVER PARA CONSULTA DE SEGUIMIENTO O CONTROL EL……/………/……… NOMBRE Y APELLIDOS DEL PERSONAL DE SALUD: …………………………………………. RECORDAR CÓMO TENER UNA BUENA COMUNICACIÓN CON LA MADRE PREGUNTAR – ESCUCHAR – ELOGIAR – RECOMENDAR Y VERIFICAR QUE LA MADRE ENTENDIÓ LA BASE DE UNA BUENA COMUNICACIÓN ES EL RESPETO HACIA LA PERSONA Y A SUS COSTUMBRES 227 ATENCIÓN AL NIÑO/A DE: 7 DÍAS A MENOR DE 2 MESES: FLUJOGRAMA DE ATENCIÓN Ingreso del niño/a al al Establecimiento de Salud REGISTRO: • Llene la Hoja de Atención Sistematizada (Niño/a de 7 días a menor de 2 meses), cada vez que se atiende a un niño/a (por consultas nuevas o repetidas). • Solicite el Carnet de Salud Infantil (CSI). • Anote el nombre y los datos generales del niño/a. • Tome el peso y longitud y perímetro cefálico del niño/a y registre en el CSI y Hoja de Atención Sistematizada. • Tome y registre la temperatura axilar. Determine si tiene infección bacteriana: • Infección Bacteriana Grave. • Infección Bacteriana Local. • Sin Infección Bacteriana. Determine si tiene diarrea y deshidratación: • Determinar si tiene diarrea y deshidratación. • Deshidratación grave. • Con deshidratación. • Sin deshidratación. • Si tiene diarrea hace 14 días o más. • Diarrea persistente con deshidratación. • Diarrea persistente sin deshidratación. • Si hay sangre en las heces. • Disentería. Determine si hay problemas de alimentación o bajo peso • Desnutrición grave. • Problemas de Alimentación o Bajo peso. • No tiene bajo peso. Tratamiento • Referencia en caso necesario, aplicando normas de estabilización y transporte. • Tratamiento antes de la referencia. • Tratamiento según clasificaciones. Determine si tiene otros problemas EVALÚE PROBABLE VIOLENCIA (SI PRESENTA LESIONES SOSPECHOSAS) EVALÚE EL DESARROLLO Promoción y prevención • Promoción de la lactancia materna exclusiva y prolongada. • Vacunación. • Estimulación temprana. • Cuidados generales del niño/a en el hogar. • Promoción de los derechos del niño/a. • Cuando volver para consulta integral. • Cuando volver de inmediato. 228 ATENCIÓN AL NIÑO/A DE 7 DÍAS A MENOR DE 2 MESES CUADRO DE PROCEDIMIENTOS 21: DETERMINAR SI TIENE INFECCIÓN BACTERIANA PREGUNTAR • ¿El niño/a tuvo convulsiones? (ataques) Respiración rápida: 60 o más por min. Respiración lenta: 30 o menos por min. OBSERVAR, DETERMINAR • Determinar el estado de conciencia: ¿Está letárgico, inconsciente, hipoactivo? • Dificultad para respirar - Contar la frecuencia respiratoria en un minuto - Repetir si el recuento es alto o bajo - Tiraje subcostal severo - Aleteo nasal - Quejido espiratorio • Fontanela abombada • Examinar el ombligo - ¿Está enrojecido o presenta supuración? - ¿El enrojecimiento se extiende a la piel? • ¿Presenta distensión abdominal? • Tomar la temperatura axilar (o tocarlo para saber si está muy caliente o muy frío • Observar la piel para determinar si tiene pústulas. - ¿Son muchas o extensas? • Observar si hay secreción ocular con o sin hinchazón de párpados. • Determinar el color de la piel. - ¿Tiene cianosis o palidez? - ¿Tiene ictericia generalizada? CLASIFICAR EVALUAR PREGUNTAR A LA MADRE QUÉ PROBLEMAS TIENE EL NIÑO/A DE 7 DÍAS A MENOR DE 2 MESES. • Verificar si está inscrito en el Bono Juana Azurduy (BJA). • Determinar si es la primera consulta para este problema o si es una consulta de seguimiento. Si es una consulta de seguimiento, seguir las instrucciones de “Seguimiento”. • Si es la primera consulta de atención integral examinar al niño/a del siguiente modo: Uno o más de los siguientes: • Convulsiones (ataques). • No puede mamar o alimentarse. • Vomita todo lo que mama. • Letárgico, inconsciente, hipoactivo. • Dificultad Respiratoria: - Respiración rápida (>60/min). - Respiración lenta (<30/min). - Tiraje subcostal severo. - Aleteo nasal. - Quejido espiratorio. • Fontanela abombada. • El enrojecimiento del ombligo se extiende a la piel. • Fiebre: Temperatura axilar de 38°C o más o muy caliente al tacto. • Hipotermia: temperatura axilar menor a 35.5 °C o muy frío al tacto. • Pústulas en la piel: muchas o extensas. • Secreción ocular CON hinchazón de Párpados. • Cianosis generalizada o palidez intensa. • Ictericia generalizada. • Abdomen distendido. CLASIFICAR TRATAR Dé la Primera Dosis de Antibiótico por vía intramuscular (Pág. 219). INFECCIÓN BACTERIANA GRAVE • En caso de temperatura mayor a 38oC, utilizar medios físicos. • Administre oxígeno si hay dificultad respiratoria o cianosis generalizada (Pág. 204). • Refiera de EMERGENCIA al hospital, según normas de pre-referencia y transporte (Pág. 218). Uno o más de los siguientes: • Ombligo rojo o con supuración (Neonato). • Pústulas en la piel. • Secreción ocular SIN hinchazón de párpados. • Enseñe a la madre los cuidados del niño en el hogar INFECCIÓN (Pág. 231). BACTERIANAL • Enseñe a la madre a curar las infecciones locales en OCAL el hogar (Pág. 233). • Reevalúe 2 días después (Pág. 232). • No presenta ninguno de los signos anteriores. • Enseñe a la madre los cuidados del niño en el hogar (Pág. 231). SIN INFECCIÓN BACTERIANA • Indique que vuelva a visita de atención integral según cronograma (Pág. 232). • Indique a la madre cuándo debe volver de inmediato (Pág. 232). 229 CUADRO DE PROCEDIMIENTOS 22: DETERMINAR SI TIENE DIARREA Y DESHIDRATACIÓN El niño/a de 7 días a menor de 2 meses, ¿tiene diarrea? las heces? • ¿Cuántas veces ha tenido diarrea en las últimas 24 horas? • Determinar el estado general del niño: - ¿Está letárgico, o inconsciente? - ¿Inquieto o irritable? • Determinar si tiene los ojos hundidos • Signo del pliegue cutáneo. La piel vuelve al estado anterior: - Muy lentamente (más de 2 segundos) - Lentamente (2 segundos o menos) Si hay sangre en las heces CLASIFICAR • ¿Hace cuánto tiempo? • ¿Hay sangre visible en OBSERVAR, DETERMINAR CLASIFICAR DESHIDRATACIÓN Si la respuesta es afirmativa: PREGUNTAR EVALUAR Dos o más de los siguientes: • Letárgico o inconsciente. • Ojos hundidos. • Signo del pliegue cutáneo: La piel vuelve muy lentamente al estado anterior. Dos o más de los siguientes: • Ombligo rojo o con supuración (Neonato). • Inquieto/irritable • Ojos hundidos • Signo del pliegue cutáneo: La piel vuelve lentamente al estado anterior • NO hay suficientes signos para clasificar CLASIFICAR TRATAR EDA CON DESHIDRATACIÓN GRAVE Si el niño NO tiene otra clasificación grave: • Administrar líquidos para la deshidratación grave (Plan C) (Pág. 278). SI el niño TIENE otra clasificación grave: • Referir DE EMERGENCIA al hospital según normas de transporte (Pág. 218). • Recomendar a la madre que continúe dándole el pecho o SRO en el trayecto al hospital. EDA CON DESHIDRATACIÓN como Deshidratación grave o Con deshidratación. EDA SIN DESHIDRATACIÓN • Con uno o deshidratación. DIARREA PERSISTENTE CON DESHIDRATACIÓN • Sin signos de deshidratación. • Sangre en las heces. Si tiene diarrea hace ≥14 días más signos de DIARREA PERSISTENTE SIN DESHIDRATACIÓN DISENTERÍA Si el niño NO tiene otra clasificación grave: • Administrar SRO (Plan B) (Pág. 277). • Indicar a la madre que vuelva en 1 día. • Indicar cuándo volver de inmediato (Pág. 232). Si el niño TIENE otra clasificación grave: • Referir DE EMERGENCIA al hospital según normas de transporte (Pág. 218). • Recomendar a la madre que continúe dándole el pecho o SRO en el trayecto al hospital. • • • • Recomendar a la madre que continúe dándole el pecho Dar SRO para tratar la diarrea en casa (Plan A) (Pág. 277. Indicar a la madre cuándo volver de inmediato (Pág. 232). Tratar la deshidratación antes de referir según planes A, B o C (Págs. 277, 278). • Referir DE EMERGENCIA al hospital según normas de transporte (Pág. 218). • Recomendar a la madre que continúe dándole el pecho. • • • • • Recomendar a la madre que continúe dándole el pecho. Dar SRO para tratar la diarrea en casa (Plan A) (Pág. 277). Control en 2 días (Pág. 232). Si no mejora en 2 días referir al hospital. Indicar cuándo volver de inmediato (Pág. 232). • Dar la primera dosis de CEFTRIAXONA (Pág. 219). • Referir DE EMERGENCIA al hospital de acuerdo con las normas de transporte (Pág. 218). 230 CUADRO DE PROCEDIMIENTOS 23: DETERMINAR SI HAY PROBLEMAS DE ALIMENTACIÓN O BAJO PESO EVALUAR DETERMINAR EN TODOS LOS NIÑOS Y NIÑAS SI HAY PROBLEMAS DE AIMENTACIÓN Y BAJO PESO OBSERVAR, DETERMINAR • ¿Recibe seno materno? • Si la respuesta es afirmativa: - ¿Cuántas veces en 24 horas? - ¿Tiene alguna dificultad para mamar? ¿Recibe otros alimentos, • leche de vaca u otros líquidos? • Si la respuesta es afirmativa: - ¿Con qué frecuencia? - ¿Qué alimentos o líquidos le da? - ¿Con qué le da los otros alimentos o líquidos? ¿Recibe biberón • (mamadera)? • Peso/Edad en la curva, según el sexo del niño/a (Manual de antropometría 2017). • Verificar si hay emaciación visible. • Observar la boca del niño/a para ver si hay lesiones de moniliasis. • Evaluar el amamantamiento (posición y agarre). ENSEGUIDA, VERIFICAR EN EL CSI O PREGUNTANDO A LA MADRE, SI RECIBIÓ VACUNA BCG (CONTRA LA TUBERCULOSIS). CLASIFICAR PREGUNTAR Uno de los siguientes: • Emaciación visible o • Peso/Edad cae por DEBAJO DE LA CURVA -3, según el sexo Uno o más de los siguientes: • Peso /Edad cae POR DEBAJO DE LA CURVA -2 HASTA LA CURVA -3 (INCLUYE SI EL PUNTO CAE EN LA CURVA -3), según el sexo. • No tiene buen agarre. • Se alimenta al pecho menos de 10 veces en 24 horas. • Recibe otros alimentos o bebidas. • Tiene moniliasis oral (úlceras o placas blancas en la boca). • No recibe seno materno. • Recibe biberón. • Peso/Edad cae EN O POR ENCIMA DE LA CURVA -2. CLASIFICAR DESNUTRICIÓN GRAVE PROBLEMAS DE ALIMENTACIÓN O BAJO PESO SIN PROBLEMAS DE ALIMENTACIÓN TRATAR • Dar la Primera Dosis de Antibiótico por vía intramuscular (Pág. 219). • Referir DE EMERGENCIA al Hospital de acuerdo con la norma. Recomendar a la madre que continúe dándole el pecho • Verifique técnica de amamantamiento (Pág. 209). • Enseñar a la madre los cuidados del niño/a en el hogar (Pág. 210). • Promover la lactancia materna exclusiva (Pág. 209). • Recomendar a la madre que le dé el pecho las veces que el niño/a quiera (por lo menos 10 veces en 24 horas). • Si el niño/a no agarra bien o no mama bien, enseñar a la madre la posición y el agarre correctos (Pág. 209). • Si está recibiendo otros alimentos o líquidos, recomendar a la madre que le dé el pecho más veces, reduciendo los otros alimentos o líquidos hasta eliminarlos. • Si tiene moniliasis oral, enseñar a la madre a tratar la moniliasis en casa (incluyendo tratamiento de pezones) (Pág. 217). • Orientar a la madre para que evite el uso de biberón. • Hacer el seguimiento para cualquier problema de alimentación o para moniliasis 7 días después (Pág. 232). • Control de peso cada 14 días. • Si no mejora en dos controles, referir al Establecimiento de Salud con mayor capacidad resolutiva. • Indicar cuándo volver de inmediato (Pág. 232). • Averiguar si la madre tiene problemas con la lactancia materna y dar orientación adecuada (Pág. 209). • Enseñar a la madre los cuidados del niño en el hogar (Pág. 210). 231 CUIDADOS GENERALES EN EL HOGAR DEL RECIEN NACIDO DE 7 DÍAS A MENOR DE 2 MESES RECOMENDACIONES A LA MADRE / CUIDADOR MANTENERLO/A CONFORTABLEMENTE CALIENTE DARLE SENO MATERNO • Que lo vistan adecuadamente, no muy abrigado o no muy desabrigado, dependiendo de la temperatura del lugar. • En lugares muy fríos, que le pongan gorro, guantes y medias (polkos). • Que eviten le llegue corrientes de aire al menor de 2 meses y que lo alejen de las ventanas y ventiladores. • Que mantengan la temperatura adecuada de la habitación (templada). • Que la madre durante las noches, duerma en la misma habitación con el niño. • Que el niño menor de 2 meses, reciba lactancia materna exclusiva de día y de noche, las veces que el niño quiera, por lo menos 10 veces en 24 horas. • No darle ningún otro alimento o líquido (mates, agua, etc.). • Que la madre, espere que él bebe se retire del pecho para comenzar con el otro pecho. • Que la posición, agarre y succión del niño, sean adecuadas para una buena lactancia (el personal de salud debe orientar sobre la posición, agarre y succión correctos) (pág. 209). • PROHIBIR el uso del biberón o chupones que son la causa más frecuente de diarrea, cólicos y otros problemas para el niño/a (Ley 3460). • Que sepa cómo realizar la extracción manual de leche materna y alimentación por vasito. MANTENERLO/A LIMPIO/A • Que la madre o cuidador se lave las manos con agua y jabón frecuentemente, en especial antes de darle el pecho, después de cambiar los pañales sucios y después de entrar al baño. • Que el menor de 2 meses sea aseado todos los días, si es posible que lo bañen, con agua limpia y tibia. • Que limpien cuidadosamente los pliegues del cuello, glúteos, axilas y región perianal. • Que cambien los pañales del niño/a cada vez que estén sucios • Mantener al niño/a con ropa limpia. HACERLE COLOCAR LA VACUNA BCG, (SI NO LA RECIBIO AL NACIMIENTO) • Que, durante el primer mes, debe recibir la vacuna BCG que es en el hombro derecho. RECORDAR CÓMO TENER UNA BUENA COMUNICACIÓN: PREGUNTAR – ESCUCHAR – ELOGIAR – ACONSEJAR Y VERIFICAR QUÉ ENTENDIÓ LA BASE DE UNA BUENA COMUNICACIÓN ES EL RESPETO HACIA LA PERSONA Y A SUS COSTUMBRES 232 ACONSEJAR A LA MADRE O CUIDADOR/A SOBRE CUÁNDO DEBE VOLVER Recomendar a la madre que vuelva de inmediato si el niño (a) presenta cualquiera de las siguientes señales de PELIGRO: Consulta de seguimiento para MENORES DE 2 MESES Si el niño tiene Clasificación de: Volver para una consulta de seguimiento en: • INFECCIÓN BACTERIANA LOCAL. 2 DÍAS • DIARREA CON DESHIDRATACIÓN. 1 DÍA • DIARREA SIN DESHIDRATACIÓN. • DIARREA PERSISTENTE SIN DESHIDRATACIÓN. 2 DÍAS • PROBLEMAS DE ALIMENTACIÓN O BAJO PESO (MAYOR DE UN MES). 7 DÍAS • • • • • • • • • • No toma el pecho o tiene dificultades al mamar. Tiene calentura (fiebre) o se pone muy frío (Hipotermia). Respira mal. Sangre en heces. Vomita todo lo que mama. Se mueve menos, se ve mal. Presenta ataques (convulsiones). Secreción ocular con hinchazón de párpados. Cianosis generalizada o palidez intensa. Empeora. CRONOGRAMA DE CONTROL PARA CONSULTA INTEGRAL NIÑOS MENORES DE 2 MESES EDAD DEL NIÑO NEONATO (0 a 28 días de vida). Número de controles 3-4 controles durante el primer mes de vida. El control durante la primera semana de vida es EL MÁS IMPORTANTE. SI LA MADRE NO PUEDE ASISTIR AL ESTABLECIMIENTO DE SALUD EL PERSONAL DE SALUD DEBE ACUDIR A SU HOGAR 233 REEVALUACIÓN Y SEGUIMIENTO DEL NIÑO DE 7 DÍAS A MENOR DE 2 MESES Si el niño no es llevado al servicio de salud para reevaluación y seguimiento, visite su domicilio INFECCIÓN BACTERIANA LOCAL Después de 2 días: • Examine el ombligo: ¿Está enrojecido o presenta supuración?, ¿el enrojecimiento se extiende a la piel? • Examine las pústulas de la piel: ¿Son muchas o extensas? • Examine los ojos: ¿Presenta secreción o hinchazón de los párpados? Tratamiento: • Si el pus o enrojecimiento han empeorado o se mantienen igual, refiera DE EMERGENCIA al hospital, según normas de estabilización y transporte. • Si el pus o enrojecimiento han disminuido o desaparecido, indique a la madre que continúe con el tratamiento y recomiende que siga dándole pecho y mantenga abrigado al niño. • Si las pústulas han empeorado o se mantienen igual, refiera DE EMERGENCIA al hospital, según normas de estabilización y transporte. • Si la secreción ocular se agrega hinchazón de los párpados o si no hay mejoría, refiera al hospital. • Si la secreción ocular ha disminuido, recomiende a la madre que continúe tratamiento en casa hasta completar 5 días. MONILIASIS ORAL Después de 2 días: • Verifique si hay úlceras o placas blancas en la boca DEL NEONATO. • Examine los pezones para ver si hay cambios de color. • Pregunte a la madre si tiene dolor. • Evalúe la lactancia. Tratamiento: • Si la moniliasis ha empeorado o está igual o si el niño tiene problemas de agarre o en la succión, refiera al hospital. • Si la moniliasis ha disminuido, y si el niño está alimentándose bien, continúe con el tratamiento hasta completar 5 días. 234 DIARREA Después de 2 días: • Evaluar nuevamente la diarrea • Preguntar: ¿Disminuyeron las evacuaciones? ¿El niño mama, se alimenta mejor? ¿Tiene fiebre? ¿Cómo recibe las SRO? Tratamiento: • Mantenga la lactancia materna • Si el niño está deshidratado, trate la deshidratación según PLAN B o C. • Si el número de evacuaciones sigue igual, la alimentación no mejora, o si el niño tiene fiebre, o no tolera las SRO, refiera DE EMERGENCIA al hospital según normas de estabilización y transporte. • Si el número de evacuaciones disminuyó, tolera bien las SRO y se alimenta mejor, mantenga la lactancia materna. Siga el plan A mientras dure la diarrea. PROBLEMAS DE ALIMENTACIÓN O BAJO PESO DIARREA PERSISTENTE SIN DESHIDRATACIÓN Después de 2 días: • Evalúe al niño con diarrea persistente • Pregunte: ¿Disminuyeron las evacuaciones? ¿El niño mama/, se alimenta mejor? ¿Cómo recibe las SRO? Tratamiento: • Mantenga la lactancia materna. • Si la diarrea sigue igual y la alimentación no mejora, o no tolera las SRO, refiera DE EMERGENCIA al hospital según normas de estabilización y transporte. • Si el número de evacuaciones disminuyó, tolera bien las SRO y se alimenta mejor, mantenga la lactancia materna. Siga el plan A mientras dure la diarrea. Después de 7 días: • Reevalúe el amamantamiento La posición, agarre y succión ¿son correctos? ¿Está mamando a demanda, al menos10 veces o más en 24 horas? Si tenía lesiones de moniliasis oral ¿Las lesiones han desaparecido? • Pese al niño/a. • Si los problemas de lactancia se han corregido: - Cite para control en 7 días, para verificar la evolución del peso. - Si persisten los problemas de lactancia, verificar y brindar apoyo práctico en la técnica de amamantamiento, citar para control en 7 días. - Si el Peso para la Edad, tomado a los 15 días está POR DEBAJO de la curva -2 de acuerdo con el sexo, refiera al hospital. - Si se piensa que la alimentación no va a mejorar o si el niño menor de 2 meses ha bajado de peso, refiera al hospital. 235 HOJAS DE ATENCIÓN SISTEMATIZADA (FORMULARIOS DE REGISTRO) ATENCIÓN AL NIÑO/A DE 7 DÍAS A MENOR DE 2 MESES 236 Nombre y apellidos: Fecha de nacimiento: HOJA DE ATENCIÓN SISTEMATIZADA ATENCION AL NIÑO/A DE 7 DIAS A MENOR DE 2 MESES Fecha: / _/_ Edad: Peso: Talla: Tº: Sexo: M ( ) F ( ) ¿Por qué trajo al niño/a? ¿Está inscrito/a en el BJA?: Primera consulta Consulta de seguimiento Evaluar (marcar con círculo los signos presentes): DETERMINE SI TIENE INFECCIÓN BACTERIANA Clasificar VERIFICAR: ¿Está letárgico, inconsciente, hipoactivo? ¿Tiene dificultad para respirar? Contar las respiraciones en un minuto _______resp/min. Repetir si el recuento es alto o bajo ¿Hay tiraje subcostal severo? ¿Tiene aleteo nasal? ¿Tiene quejido espiratorio? • Examinar y palpar la fontanela ¿Está abombada? • Examinar el ombligo ¿Está enrojecido o presenta supuración? ¿El enrojecimiento se extiende a la piel? • ¿Tiene fiebre? o está muy frío/a (tomar la temperatura axilar o tocarlo para saber si está muy caliente o muy frío) • Observar la piel para determinar si tiene Respiración rápida es pústulas Menor de 2 meses: 60 o más/min. ¿Son muchas o extensas? Respiración lenta es • ¿Tiene secreción ocular con o sin Menor de 2 meses: 30 o menos/min. hinchazón de párpados? • Determinar el color de la piel ¿Tiene cianosis o palidez? ¿Tiene ictericia generalizada? EL NIÑO/A MENOR DE 2 MESES TIENE DIARREA SÍ ( ) NO ( ) • Determine el estado general del niño: • ¿Hace cuánto Tiempo? - ¿Está letárgico, o inconsciente? .............. días - ¿Inquieto o irritable? • ¿Hay sangre en las heces? • ¿Tiene los ojos hundidos? • ¿Cuántas veces ha tenido diarrea • ¿Tiene signo del pliegue cutáneo? en las últimas 24 horas? La piel vuelve al estado anterior: -Muy lentamente (2 segundos o más) -Lentamente (menos de 2 segundos) Tratar PREGUNTAR: • ¿El niño/a tuvo convulsiones? (ataques) • ¿Puede mamar o succionar? • ¿Vomita todo lo que mama? • ¿Tiene fiebre o se pone frio/a? • • • INFECCIÓN BACTERIANA GRAVE • INFECCIÓN BACTERIANA LOCAL • SIN INFECCIÓN BACTERIANA • • • • • • EVALÚE SI HAY PROBLEMAS DE ALIMENTACIÓN O BAJO PESO • ¿Recibe seno materno? Sí...No… • ¿Tiene emaciación visible? Si la respuesta es afirmativa: • El Peso/Edad en la curva, según el sexo - ¿Cuántas veces en 24 horas?........ del niño/a está: - ¿Tiene alguna dificultad para mamar? - Por debajo de -3, según el sexo - Entre -2 y -3 según el sexo • ¿Recibe otros alimentos, leche de vaca - Por encima de -2 según el sexo u otros líquidos? Sí…No… Si la respuesta es afirmativa: • ¿Tiene lesiones de moniliasis en la boca? - ¿Con qué frecuencia?........ • Evaluar el amamantamiento (posición y - ¿Qué alimentos o líquidos le da? agarre) - ¿Con qué le da los otros alimentos o líquidos?........ - ¿Recibe biberón (mamadera)? VERIFIQUE EL DESARROLLO EMPLEE HOJA DE ATENCIÓN SISTEMATIZADA ESPECÍFICA DESHIDRATACIÓN GRAVE CON DESHIDRATACIÓN SIN DESHIDRATACIÓN DIARREA PERSISTENTE CON DESHIDRATACIÓN DIARREA PERSISTENTE SIN DESHIDRATACIÓN DISENTERÍA • DESNUTRICIÓN GRAVE • PROBLEMAS DE ALIMENTACIÓN O BAJO PESO • NO TIENE BAJO PESO ¿Cumple con todos los hitos de desarrollo para su edad? Sí ( ) No ( ) NO SE VERIFICÓ Práctica real Conducta SI EXISTEN LESIONES SOSPECHOSAS, EVALÚE PROBABLE MALTRATO, EMPLEE LA HOJA DE ATENCIÓN SISTEMATIZADA ESPECÍFICA EVALÚE EL AMAMANTAMIENTO ASPECTOS A EVALUAR • La posición para mamar, • ¿es correcta? • ¿El agarre es adecuado? • ¿Succiona bien? • • • • • • • • • • • ¿Tiene algún problema para darle de lactar? • ¿Cuál es el problema? • Práctica ideal La cabeza y el cuerpo del niño/a en línea recta. La nariz del niño/a frente al pezón. El cuerpo del niño/a pegado al de la madre. La madre debe sostener todo el cuerpo del niño/a y no solo su cuerpo y hombros. Toca la mama o pecho con el mentón. Tiene la boca bien abierta. Tiene el labio inferior volteado hacia fuera. Se ve mas areola por encima de la boca que por debajo. Succiona en forma lenta, profunda y con pausas ocasionales. La mamá siente que el niño/a traga la leche. La mamá debe comunicar al personal de salud cualquier problema con la lactancia (pezones adoloridos, llanto del bebé, etc.). BUENA POSICIÓN MALA POSICIÓN BUEN AGARRE MAL AGARRE BUENA SUCCIÓN MALA SUCCIÓN Problemas: 237 • VERIFIQUE LOS ANTECEDENTES DE VACUNACIÓN DEL NIÑO/A ¿Ha recibido vacuna BCG? (vacuna antituberculosa) Vacunas completas para la edad Sí ( ) No ( ) Volver para la próxima vacuna: PREGUNTE A LA MADRE O CUIDADOR SI EL NIÑO/A TIENE OTROS PROBLEMAS Otros problemas: PREGUNTE A LA MADRE POR SU SALUD Comentarios: _________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ VOLVER PARA CONSULTA DE SEGUIMIENTO O CONTROL EL ..……./………/……… NOMBRE Y APELLIDOS DEL PERSONAL DE SALUD: ………………………………………….. RECORDAR CÓMO TENER UNA BUENA COMUNICACIÓN CON LA MADRE PREGUNTAR – ESCUCHAR – ELOGIAR – ACONSEJAR Y VERIFICAR QUE LA MADRE ENTENDIÓ Fecha 238 HOJA DE ATENCIÓN SISTEMATIZADA VERIFIQUE EL DESARROLLO DEL NIÑO MENOR DE 2 MESES Nombre: Fecha de Nacimiento: Edad: meses OBSERVAR/EVALUAR Y MARCAR (SÍ O NO) PREGUNTAR, ANOTAR Y MARCAR (SÍ O NO) • ¿Realizó control prenatal? • • • • • • • • • Ausencia o prenatal incompleto: ¿Tuvo algún problema durante el embarazo o parto del niño/a? Problemas durante el embarazo o parto: ¿Nació prematuro/a? Prematuridad: ¿Cuál fue el peso al nacer?:_ Menor a 2.500 g: ¿Se puso muy amarillo/a? Ictericia grave: ¿Fue hospitalizado/a durante el primer mes de vida? Hospitalización en el periodo neonatal: ¿Tuvo enfermedades graves como meningitis, traumatismo de cráneo o convulsiones?Enfermedades graves ¿Los padres tienen algún parentesco?, ¿cuál? Parentesco entre los padres: ¿Existe alguna persona de la familia con problemas o deficiencia mental? Deficiencia mental u otro problema a mental en la familia: En la familia, existe violencia, la madre está con depresión, alguien consume drogas o alcohol de manera frecuente Para el personal: Existe sospecha de violencia sexual, física Factores de riesgo ambiental/ abuso: CLASIFICAR (ENCERRAR EN CÍRCULO) TRATAR • Perímetro cefálico • - < -2DS o > +2DS: Entre -2 DE y +2 DE: Presencia de alteraciones fenotípicas Hendidura palpebral oblicua: Hipertelorismo: Implantación baja de las orejas: Labio leporino: Hendidura palatina: Cuello corto o largo: Pliegue palmar único: Curvatura en el 5º dedo de la mano. • Hitos del desarrollo (por franjas etarias) OBSERVAR Y MARCAR 0-1 mes - Reflejo de Moro: - Reflejo cócleo-palpebral: - Reflejo de succión: - Boca arriba: Brazos y piernas flexionados, cabeza lateralizada: - Manos cerradas: 1 a 2 meses - Vocaliza o emite sonidos: - Movimientos de piernas alternados: - Sonrisa Social: - Abre las manos: PROBABLE RETRASO DEL DESARROLLO DESARROLLO NORMAL CON FACTORES DE RIESGO ALERTA PARA EL DESARROLLO DESARROLLO NORMAL Comentarios: _________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 239 ATENCIÓN INTEGRADA AL CONTINUO DEL CURSO DE LA VIDA PARTE 4 ATENCIÓN AL NIÑO/A DE 2 MESES A MENOR DE 5 AÑOS 240 ATENCIÓN AL NIÑO/A DE 2 MESES A MENOR DE 5 AÑOS: FLUJOGRAMA DE ATENCIÓN Ingreso del niño/a al al Establecimiento de Salud REGISTRO: • Llene la Hoja de Atención Sistematizada (Niño/a de 7 días a menor de 2 meses), cada vez que se atiende a un niño/a (por consultas nuevas o repetidas). • Solicite el Carnet de Salud Infantil (CSI). • Anote el nombre y los datos generales del niño/a. • Tome el peso y longitud o talla y regístrelos en el CSI y en la Hoja de Atención Sistematizada de AIEPI-Nut. • Tome y registre la temperatura axilar. Determine si presenta señales de peligro en general: • Determine si presenta anemia. • Determine si presenta desnutrición aguda. • Determine si presenta sobrepeso u obesidad Evalúe y clasifique: • La talla/longitud del niño y la velocidad de crecimiento lineal. • la presencia de infecciones respiratorias. • la presencia de diarrea (Estado de hidratación; Duración; Presencia de sangre en las deposiciones diarreicas). • La presencia de problemas de oído. • la presencia de fiebre según riesgo de malaria. Defina conducta frente al niño con desnutrición aguda moderada, complicada o sin complicaciones. Tratamiento • Referencia en caso necesario. • Tratamiento antes de la referencia. • Tratamiento según clasificaciones. • Suplementación terapéutica con zinc para diarrea y talla baja. Determine si tiene otros problemas EVALÚE PROBABLE VIOLENCIA (SI PRESENTA LESIONES SOSPECHOSAS) EVALÚE EL DESARROLLO Promoción y prevención • Promoción de la lactancia materna exclusiva y prolongada. • Recomendaciones para la alimentación apropiada según la edad y problemas identificados. • Vacunación. • Suplementación con micronutrientes. • Desparasitación. • Estimulación temprana Promoción de los derechos del niño/a. • Cuando volver para consulta integral. • Cuando volver de inmediato. 241 ATENCIÓN AL NIÑO O NIÑA DE 2 MESES A MENOR DE 5 AÑOS CUADRO DE PROCEDIMIENTOS 24: DETERMINAR SI PRESENTA SIGNOS DE PELIGRO EN GENERAL Pregunte a la madre, qué problemas tiene el niño/a: • Determine si es la primera consulta para este problema o si es una consulta de seguimiento • Si es una consulta de seguimiento, siga las instrucciones de ‘Seguimiento’ • Si es la primera consulta, examine al niño del siguiente modo: VERIFIQUE SE PRESENTA SIGNOS DE PELIGRO EN GENERAL Pregunte: El niño/a: • ¿Puede lactar o alimentarse? • ¿Vomita todo lo que ingiere? • ¿Ha tenido o tiene convulsiones o ataques durante esta enfermedad? EVALUAR Observe o verifique: • El niño/a ¿está letárgico o inconsciente? (como desmayado) DETERMINAR SI TIENE ALGÚN SIGNO DE PELIGRO EN GENERAL Tiene uno o más de los siguientes signos de peligro: • NO puede lactar o alimentarse • Vomita todo lo que ingiere • Ha tenido o tiene convulsiones o ataques durante esta enfermedad • Está letárgico o inconsciente. CLASIFICAR TIENE ALGÚN SIGNO DE PELIGRO EN GENERAL TRATAR • Complete de inmediato la evaluación de la desnutrición aguda, tos o dificultad para respirar, diarrea y fiebre. • Realice tratamiento pre-referencia de acuerdo con las clasificaciones. • Refiera DE EMERGENCIA al Hospital siguiendo las recomendaciones para el transporte (Pág. 286). RECORDAR CÓMO TENER UNA BUENA COMUNICACIÓN CON LA MADRE: PREGUNTAR – ESCUCHAR – ELOGIAR – ACONSEJAR Y VERIFICAR QUE LA MADRE ENTENDIÓ LA BASE DE UNA BUENA COMUNICACIÓN ES EL RESPETO HACIA LA PERSONA Y A SUS COSTUMBRES 242 CUADRO DE PROCEDIMIENTOS 25: EVALUAR ANEMIA EN NIÑOS DE 2 MESES A MENOR DE 5 AÑOS • ¿Ha recibido hierro o micronutrientes en los últimos 6 meses? (edad 6 m adelante) ANTECEDENTES DEL NIÑO/A • ¿Prematurez?, ¿Bajo peso al nacer? • ¿Sin Lactancia materna exclusiva? • ¿Sin Chispitas desde los 6 meses? • ¿Deficiente alimentación complementaria de alimentos ricos en hierro? • ¿Infecciones recurrentes? • Examen de Hb., en los últimos 6 meses, resultados? OBSERVAR, DETERMINAR EVALUAR Hemoglobina en sangre, determinado mediante: • Analizador portátil HEMOCUE. • Laboratorio Clínico • Palidez palmar intensa. CLASIFICAR PREGUNTAR Uno de los siguientes: • Hemoglobina < 7 g/dl • Palidez palmar intensa. Uno de los siguientes: • Hemoglobina: 7,0 a 10,0 g/dl • Palidez palmar que no es intensa. CLASIFICAR • REFIERA DE EMERGENCIA al hospital, siguiendo las ANEMIA SEVERA recomendaciones (Pág. 286). • Si no fuera posible refiera DE INMEDIATO, entre tanto inicie tratamiento de acuerdo con la GUIA: Manejo Inicial del Desnutrido Agudo Grave (Pág. 271). • Administre hierro para tratamiento (Ver pág. 268), ANEMIA • • • ANTECEDENTES MATERNOS • ¿Sin control prenatal? • ¿Madre con bajo peso, IMC < 20? • ¿Ganancia de peso durante embarazo? • ¿Tomó todas las tabletas de hierro? • ¿Periodo intergenésico < 2 años? ANTECEDENTES MEDIO AMBIENTE • ¿Inseguridad alimentaria? • ¿Exposición constante a metales pesados (mercurio, plomo) y agroquímicos? • ¿Vive en zonas endémicas de parasitosis? TRATAR • • • Uno de los siguientes: • Hemoglobina: ≥ 11,0 g/dl • NO TIENE Palidez palmar. evaluando la Hb, evidenciando mejoría en los valores, de manera mensual. Cuando la Hb de control esté igual o por encima de 11 g/dl, continúe con el hierro a dosis de tratamiento hasta completar los 4 meses. De Mebendazol (si es mayor de 1 año) (Pág. 275). Aconseje a la madre sobre la administración correcta de las Chispitas Nutricionales (Pág. 244). Aconseje alimentación adecuada y consumo de alimentos ricos en hierro (Pág. 244). Control cada mes en el servicio REFERIR a Hospital de mayor capacidad resolutiva si en la Hb de control al mes no evidencia mejoría. • De Chispitas nutricionales en niños de 6 a 59 meses NO TIENE ANEMIA según esquema (Ver página 266). • Dar Mebendazol (si es mayor de 1 año). (Pág. 275). • Enseñe a la madre cuando volver de inmediato • Recomiende asistencia a la consulta de crecimiento y desarrollo. • Felicite a la madre. 243 HEMOCUE: TOMA DE MUESTRA E INTERPRETACIÓN PARA DETERMINAR ANEMIA MATERIALES: PROCEDIMIENTO: Analizador portátil de hemoglobina (Hemocue) Hb 201 ó 301. Microcubeta para Hb 201 ó 301. • Alcohol en Gel. • Guantes de látex descartables. • Torundas con alcohol o toallitas impregnadas de alcohol. • Lancetas descartables. • Curitas (vendita adhesiva). • • • • • • • • • • Ajuste por altura m.s.n.m: Reste el valor leído en el Hemocue, con el factor de corrección de acuerdo con la altura en la que tomó la muestra. Ejemplo: Valor leído en el Hemocue: 12,7 g/dl. Altura en la que se tomó la muestra: 3600 m.s.n.m.: Corresponde un factor de corrección de 2,9. Se procede al ajuste: 12,7 - 2,9 = 9,8 g/dl. Clasificación Valor Sin anemia Anemia Anemia severa ≥ 11 g/dl 7 a 10,9 g/dl < 7 g/dl Organización Mundial de la Salud. Concentraciones de hemoglobina para diagnosticar la anemia y evaluar su gravedad. Ginebra, Organización Mundial de la Salud, 2011. (WHO/NMH/NHD/Mn M/11.1). (http://www.who.int/vmnis/indicators/haemoglobin_es.pdf Adaptada para Bolivia. • • • Utilice guantes para la toma de muestra. En climas frígidos, calentar la mano de la niña o niño masajeando suavemente. Limpiar y desinfectar el área de cualquier lado lateral de los dedos medio ó anular (falange distal). Realice una punción con la lanceta, inmediatamente obtendrá una gota de sangre, la cual debe ser desechada. Cargar la microcubeta con la segunda gota de sangre. No forzar la formación de la gota de sangre aplicando excesiva presión sobre el dedo de la niña o niño. Limpiar el exceso de sangre de la parte superior e inferior de la punta de la microcubeta. Verificar que no haya burbujas de aire en la microcubeta con la muestra, si existieran burbujas de aire, tomar nueva muestra, en otra microcubeta, (las burbujas afectan la lectura que realiza el Hemocue). Colocar inmediatamente la micro cubeta en la porta cubeta del Hemocue y cerrar suavemente en la posición de lectura, cubrir la punción realizada con una venda pequeña (curita). La lectura deberá ser realizada inmediatamente. El resultado de la hemoglobina aparecerá en la pantalla del Hemocue entre 10 a 30 segundos de haber colocado la micro cubeta. Una vez que el resultado es obtenido y registrado, retirar la micro cubeta y desecharla inmediatamente en la bolsa de bioseguridad junto a la lanceta, guantes, torundas utilizadas. Apague el equipo Hemocue, límpielo y guarde en su caja. Realice el ajuste del cálculo de hemoglobina según la altura sobre el nivel del mar en la que se tomó la muestra. 244 Alimentos fuente de hierro a partir de los 6 meses Chispitas nutricionales (preparación correcta) 1. Abra un sobre de las Chispitas Nutricionales, cada día durante 60 días seguidos 2. Separe 2 cucharadas de la comida o papilla espesa (de forma ideal papillas de frutas), la comida o papilla nunca debe estar caliente ni muy líquida (no dar en sopas ni en jugos, ni con el Nutribebé). 3. Vacíe todo el contenido de las Chispitas Nutricionales en la porción separada de la comida o papilla espesa. 4. Mezcle con movimientos suaves todo el contenido del sobre de las Chispitas Nutricionales 5. Dar a su niña o niño ésta mezcla inmediatamente, luego continuar con el resto de la comida o papilla. 6. No guardar la preparación con Chispitas Nutricionales para ser consumida luego. 7. No compartir la porción de Chispitas Nutricionales (dosis exclusiva para cada niña o niño). 8. Conservar los sobres de Chispitas Nutricionales en un lugar fresco y seco. • • • Alto contenido y alta absorción: carnes rojas, vísceras como el hígado, riñón, corazón, yema de huevo, Alto contenido, pero baja absorción: Leguminosas como la lenteja, cereales como la cañahua y verduras color verde oscuro: acelga, espinaca, otros. Harina fortificada, Alimento Complementario para menor de 2 años (Nutribebé) Factores dietéticos que favorecen la absorción del hierro • • Ácido ascórbico: frutas y jugos de frutas particularmente cítricas, vegetales como tomate, brócoli, etc. Carnes rojas y blancas. Factores dietéticos que inhiben la absorción del hierro • • • Fitatos: presente en cereales, granos de cereales, harinas integrales, salvado, frutos secos y leguminosas. Taninos: té, café, mate, cacao. Exceso de Calcio: leche y productos lácteos como yogurt y quesos. 245 CUADRO DE PROCEDIMIENTOS 26: EVALUAR DESNUTRICIÓN AGUDA EN NIÑOS DE 2 MESES A < DE 5 AÑOS EVALUAR OBSERVAR, DETERMINAR • Emaciación visible (enflaquecimiento extremo). • Edema en AMBOS pies. • Peso/ Talla, según curva y según sexo. • Perímetro Braquial medio (Solo en caso de Desnutrición Aguda Grave). • Prueba del apetito. • Lesiones en piel. SI EL NIÑO/ NIÑA, FUE CLASIFICADO CON DESNUTRICIÓN AGUDA GRAVE, MODERADA: Determine, si fue clasificado además con: • Neumonía • Diarrea con deshidratación • Disentería • Diarrea persistente • Malaria • Sospecha de Sarampión. CLASIFICAR DETERMINAR EN TODO NIÑA/ NIÑO, SI PRESENTA DESNUTRICIÓN AGUDA Uno o más de los siguientes: • Emaciación visible • Edema ambos pies • Peso/Talla, según sexo, punto cae por debajo de la curva -3 Peso/ Talla, según sexo: el punto cae por debajo de la curva -2, hasta la – 3 (Incluye si punto cae en la curva -3) Y una o más de las siguientes Clasificaciones: • Neumonía. • Diarrea con deshidratación. • Disentería. • Diarrea persistente. • Malaria. • Sospecha de Sarampión. • Peso/talla por debajo de -3. • No hay edemas. • Perímetro Braquial medio > 11,5 mm. • Prueba del apetito positivo o aprobada. • Alerta. • Sin lesiones en piel. • Sin complicaciones médicas. CLASIFICAR DESNUTRICIÓN AGUDA GRAVE CON COMPLICACION DESNUTRICIÓN AGUDA MODERADA CON COMPLICACIÓN DESNUTRICION AGUDA GRAVE SIN COMPLICACION TRATAR • De vitamina A (Pág. 268) Guía de manejo Integral Desnutrido Agudo Grave. • De primera dosis de CEFTRIAXONA (Pág. 279). • REFIERA DE EMERGENCIA al hospital, siguiendo las recomendaciones para el Transporte (Pág. 286). • Si no es posible referir DE INMEDIATO, inicie tratamiento de acuerdo con la Guía de Manejo inicial del desnutrido agudo grave (Pág. 271). • Dar vitamina A (Pág. 266). • Dar el tratamiento de acuerdo con la clasificación o complicación. • REFIERA DE EMERGENCIA al Hospital, siguiendo las recomendaciones, para el transporte (Pág. 286). • Si no es posible referir DE INMEDIATO, inicie tratamiento de acuerdo con la Guía de MANEJO INICIAL DEL DESNUTRIDO AGUDO GRAVE (Pág. 271), mientras se efectiviza la referencia. • Prueba del apetito con ATLU (Alimento Terapéutico Listo para su Uso), aprobado (Pág. 248), en caso de no aprobar, Refiera a UTDAG u Hospital. • En menores de 6 meses, lactancia materna exclusiva (relactación), En caso necesario excepcionalmente Sucedáneo. • En mayores de 6 meses F-100 (ATLU) y alimentación con sólidos (Página 272). • Dar Vitamina A, si no recibió en los últimos 6 meses (Pág. 266). • Control de Peso diario registrado en una gráfica. • Estimulación lúdica en etapa de rehabilitación. • Orientación a los padres para prevenir recaídas, enseñando la preparación de comidas. • Control en 7 días. • Si no hay mejoría, REFIERA a la UTDAG. (Unidad de Tratamiento del Desnutrido Agudo Grave). 246 Peso/ Talla, según sexo: el punto cae por debajo de la curva -2, hasta la – 3 (Incluye si punto cae en la curva -3). Y no tiene ninguna de las clasificaciones anteriores (fila roja). Peso/ Talla, según sexo: el punto cae en la curva 2, o por debajo hasta la - 2 (Incluye si el punto cae en la curva - 2). DESNUTRICIÓN AGUDA MODERADA SIN COMPLICACIÓN NO TIENE DESNUTRICIÓN AGUDA • Luego de haber completado la evaluación de los síntomas principales y no haber identificado complicación alguna, realice manejo de acuerdo con la Guía para el manejo del niño o niña con desnutrición aguda moderada sin complicaciones (pág. 270). • Administre mebendazol, si es mayor de 1 año (Pág. 275). • Evalúe salud oral (Pág. 265). • Realice seguimiento en 7 días, empleando el Formulario de Seguimiento Nutricional. Ver pág. 292. • Indique a la madre, cuando volver de inmediato (Pág.284). • Brinde recomendaciones nutricionales, según la edad del niño/a (Pág. 261, 262). • Administre mebendazol, si es mayor de 1 año (Pág. 275). • Administre Vitamina A, si no recibió en los últimos 6 meses (Pág.266). • Oriente sobre uso de NUTRIBEBÉ, o similares (niño de 6 meses a 23 meses. (Pág. 263). • Administre Chispitas Nutricionales de acuerdo con la edad y mensajes para promover su uso. (Pág. 266, 268). • Evalúe salud oral. (Pág. 265). • Indique a la madre, cuando volver de inmediato. (Pág. 284). • Realice control regular según cronograma. (Pág. 284). • Aconseje a la madre sobre el cuidado y protección de su salud (Pág. 285) y alimentación. • Felicite a la madre o cuidador. 247 DESNUTRICIÓN AGUDA GRAVE SIN COMPLICACIÓN CRITERIOS ANTROPOMÉTRICOS PARA DESNUTRICIÓN AGUDA GRAVE Lactantes menores de 6 meses: Indicador Peso/talla (P/T) Edema, ambos pies INSTRUCCIONES PARA LA TOMA DEL PERIMETRO BRAQUIAL MEDIO • Indique a la madre que descubra todo el miembro superior izquierdo desde el hombro. • Mida la longitud desde el vértice del hombro hasta el codo y marque el punto medio del brazo. • Utilice una cinta métrica delgada y mida el perímetro a la mitad del brazo izquierdo • Registre el perímetro expresado en centímetros. Otros signos y síntomas de enfermedad grave. Desnutrición aguda grave < -3DE Presente Muy débil para succionar o alimentarse. Niños/as de 6 meses a 5 años Peso/talla (P/T) PBM* Edema, ambos pies < -3DE < 11,5 mm Presente Cuando observe edema, refiera a la UTDAG (Hospital). 248 DESNUTRICIÓN AGUDA GRAVE SIN COMPLICACIÓN PRUEBA DE APETITO: Sirve para definir si el niño/a con desnutrición aguda grave mayor de 6 meses, está en condición de ser tratado en primer nivel de atención, refleja el estado de gravedad del niño/a, en caso de que no se manifiestan claramente enfermedades infecciosas, trastornos metabólicos y otros. Técnica para llevar a cabo la Prueba del Apetito: Ambiente tranquilo y separado. Explique a la madre/ padre o cuidador: - El propósito de la Prueba del Apetito y cómo se llevará a cabo. - Que se lave las manos; las manos y rostro del niño/a con jabón y agua. - Que pueda sentarse cómodamente con el niño/a en sus faldas y que ofrezca el ATLU desde el sobre o con su dedo. - Que ofrezca el ATLU en pequeñas cantidades, incentivando al niño/a todo el tiempo para que coma. - La prueba no debe pasar de 60 minutos. - No forzar al niño/a, que coma el ATLU. - Mientras recibe el ATLU, también dar agua limpia y hervida en volumen suficiente. PRUEBA POSITIVA O APROBADA PRUEBA NEGATIVA, NO APROBADA Niño/a, si toma por lo menos la cantidad mínima de ATLU para su peso (ver Tabla adjunta). El niño/a, NO ingiere la cantidad mínima de ATLU según su peso. Explique a la madre o al cuidador, las alternativas de tratamiento y decida de manera conjunta si el niño/a debería ser tratado en comunidad o en hospital (incentive al tratamiento comunitario cuando esté seguro de no tener riesgos de muerte). Explique al cuidador las opciones de tratamiento y las razones para REFERIR a un hospital especializado (UTDAG). Comience con tratamiento. el proceso de admisión y Tabla. Cantidad mínima de ATLU ingerida, según peso del niño/a, para pasar la PRUEBA DEL APETITO, en 60 Minutos. Si la prueba es negativa o No Aprobada, refiera a la UTDGA u Hospital. Peso en kg Menos de 4 k. 4 a 6,9 7 a 9,9 10 a 14,9 15 a 29 Más de 30 k. Sobre ATLU ⅛ ¼ ⅓ ½ ¾ a ¼ a ⅓ a ½ a ¾ a 1 >1 249 CUADRO DE PROCEDIMIENTOS 27: DETERMINAR SI PRESENTA SOBREPESO U OBESIDAD (NIÑOS DE 2 MESES a MENORES DE 5 AÑOS) • ¿Cuánto pesó la mamá en el primer control? • ¿Durante el embarazo, cuanto aumentó de peso? • ¿Cuál fue la edad gestacional al parto? • ¿Fue un embarazo múltiple? • ¿Cuánto pesó y midió al nacer, su niña o niño? • ¿Tuvo un bebé que nació con más de 4 kg de peso? • ¿Tiene Antecedentes de diabetes gestacional de la madre? • ¿El niño/a, tiene o tuvo Lactancia Materna Exclusiva? • La apariencia de la niña o niño. • Edema en ambos pies. • Talla para la edad. • Peso para la Talla. El seguimiento de la niña o niño con sobrepeso u obesidad debe ser realizado por la UNI. Peso/ Talla, según sexo: el punto cae POR ENCIMA de la curva 3. CLASIFICAR PREGUNTAR EVALUAR OBSERVAR DETERMINAR Peso/ Talla, según sexo: el punto cae POR ENCIMA de la curva 2, hasta la curva 3 (Incluye si el punto cae en la curva 3). CLASIFICAR OBESIDAD TRATAR • REFIERA a hospital, a la consulta con Pediatría, para manejo interdisciplinario. • Evalúe la alimentación y corrija los problemas identificados (Hoja de SOBREPESO atención sistematizada). • Proporcione recomendaciones nutricionales, según la edad del niño/a, (Pág. 261, 262 y 263). • Promueva la Lactancia Materna. • Aconseje el no consumo de sucedáneos de la leche, advirtiendo de los riesgos que implica. • Aconseje el no consumo de azúcar (bebidas azucaradas, gaseosas, néctar, dulces, pasteles), grasas (frituras, aceites animales, margarina, etc.), presentes en la comida rápida, alimentos procesados (snack, chicitos, galletas azucaradas, pipocas, aderezos y otros). • Evite consumo excesivo de sal y uso de saleros en la mesa. • Incentive la realización de actividades lúdicas a tiempo de limitar el uso de "pantallas" (ver Recomendaciones OMS sobre el uso de pantallas) (Pág. 250). • Incentive la actividad física en la familia, (juegos de acuerdo con la edad del niño/a), para evitar el sedentarismo. • Oriente sobre uso de NUTRIBEBÉ, (niño de 6 meses a menor de 2 años (Pág. 263). • Administre mebendazol (Si la niña o niño ya cumplió 1 año) (Pág. 275). • Administre Vitamina A, Hierro, de acuerdo con la edad (Pág. 266, 268). • Evalúe la salud oral (Pág. 265). • Realice control regular, según cronograma (Pág. 284). • Si después de 2 controles regulares, persiste con obesidad o sobrepeso, de la UNI (Unidad de Nutrición Integral), REFIERA a la consulta con Pediatría (maneo interdisciplinario). 250 EVALUAR RECOMENDACIONES OMS SOBRE USO DE PANTALLAS (Televisión, computadora, celular, videojuegos) EDAD USO PANTALLAS RECOMENDACIONES DE ACTIVIDAD FÍSICA Bebés menores de 1 año No se recomienda que pasen tiempo frente a pantallas. En momentos de inactividad, se recomienda que un cuidador les lea o cuente cuentos. Niños de 1 a 2 años No se deben usar pantallas hasta cumplir los dos años; después, durante una hora al día como máximo; cuanto menos mejor. Deben estar físicamente activos varias veces al día de diferentes formas, especial-mente mediante el juego interactivo en el suelo; cuanto más, mejor. Para aquellos que todavía no se mueven, esto incluye al menos 30 minutos en posición prona (boca abajo) repartidos a lo largo del día mientras estén despiertos. Deben pasar al menos 3 horas realizando diversos tipos de actividad física de cualquier intensidad, incluida la actividad física de intensidad moderada a elevada, distribuidos a lo largo del día; cuanto más, mejor. Niños de 3 y 4 años El tiempo dedicado a actividades sedentarias frente a una pantalla no debe exceder de una hora; cuanto menos mejor. Deben pasar al menos 3 horas realizando diversos tipos de actividad física de cualquier intensidad, incluidos al menos 60 minutos de actividad física de intensidad moderada a elevada, distribuidos a lo largo del día; cuanto más, mejor. WHO guidelines on physical activity, sedentary behaviour and sleep for children under 5 years of age. Geneva: World Health Organization; 2019. Peso/ Talla, según sexo: el punto cae POR ENCIMA de la curva 1, hasta la curva 2 (Incluye si el punto cae en la curva 2) CLASIFICAR TRATAR • Evalúe la alimentación y corrijalos problemas identificados (Hoja de RIESGO DE SOBREPESO atención sistematizada). • Proporcione recomendaciones nutricionales, según la edad de la niña o niño, (Pág. 261, 262 y 263). • Promueva la Lactancia Materna y desincentivar el consumo de sucedáneos de la leche, advirtiendo de los riesgos que implica. • Desincentive el consumo de azúcar (bebidas azucaradas, gaseosas, néctar, dulces, pasteles), grasas (frituras, aceites animales, margarina, etc) y sal, presentes en la comida rápida, alimentos procesados (snack, chicitos, galletas azucaradas, pipocas, embutidos y otros). • Incentive la realización de actividades lúdicas a tiempo de limitar el uso de "pantallas". • Aconseje que evite el consumo excesivo de sal. • Promueva la actividad física (juegos de acuerdo con la edad del niño/a) para evitar el sedentarismo. • Oriente sobre uso de NUTRIBEBÉ, (niño de 6 meses a <2 años (Pág. 263). • Administre mebendazol (Pág. 275). • Administre Vitamina A, Hierro, de acuerdo con la edad (Pág. 266, 268). • Evalúe la salud oral (Pág. 265). • Realice Control regular, según cronograma (Pág. 284). • Si en dos controles regulares, no hubo mejoría, o aumentó de peso REFIERA a la UNI (Unidad de Nutrición Integral). 251 CUADRO DE PROCEDIMIENTOS 28: EVALUAR LA PRESENCIA DE INFECCIONES RESPIRATORIAS EVALUAR PREGUNTE POR LA MOLESTIA PRINCIPAL: TOS O DIFICULTAD PARA RESPIRAR CLASIFICAR CUALQUIER SIGNO DE PELIGRO EN GENERAL y/o uno o más de los siguientes: • Tiraje subcostal. • Estridor en reposo. • Cianosis. CLASIFICAR NEUMONÍA GRAVE O ENFERMEDAD MUY GRAVE TRATAR • Si tiene sibilancias, administre salbutamol en aerosol; espere 20 minutos y vuelva a clasificar la tos y dificultad para respirar (Pág. 276). • Administre la primera dosis de PENICILINA PROCAÍNICA (Pág. 279). • Refiera DE EMERGENCIA al hospital siguiendo las recomendaciones para el transporte (Pág. 286). • Administre oxígeno (Pág. 287). • Si tiene sibilancias, administre salbutamol en aerosol; espere 20 El niño o niña ¿tiene tos o dificultad para respirar? SI LA RESPUESTA ES AFIRMATIVA: Preguntar: • ¿Hace cuánto tiempo? • ¿Tiene SIBILANCIAS o SILBIDOS durante la espiración? - ¿Es la primera vez que el niño o niña tiene sibilancias? NEUMONÍA Observar, Escuchar (el niño o niña debe estar tranquilo) • Contar las respiraciones en un minuto. • Observar si hay tiraje subcostal. • Escuchar si hay estridor. • Escuchar si hay sibilancias • Cianosis. Si el niño o niña tiene RESPIRACIÓN RÁPIDA, quiere decir: • • Respiración rápida. ≥ 50 por minuto (de 2 a 11 meses). ≥ 40 por minuto (de 1 año a <5 años). Ningún signo de neumonía o enfermedad muy grave ni neumonía SIN NEUMONÍA minutos y vuelva a clasificar la tos y dificultad respiratoria. Si no mejora la dificultad respiratoria o aumenta, administre AMOXICILINA 3 días (Pág. 275). • Si mejora refiera a Hospital para evaluación y probable manejo a largo plazo, con dosis cada 6 horas. • Si no tiene sibilancias, indique AMOXICILINA durante 3 días (Pág. 275). • Indique a la madre que regrese en 2 días. • Indique a la madre cuándo debe volver de inmediato (Pág. 284). • Brinde recomendaciones para la alimentación del niño o niña. á ) • Si elf niño (o niña tiene tos por 15 días o más, refiéralo al hospital para un examen. • Brinde recomendaciones para la alimentación del niño o niña enfermo (Pág. 269). • Indique a la madre que vuelva en 5 días si el niño o niña no mejora. • Indique a la madre cuándo debe volver de inmediato (Pág. 284). • Si tiene sibilancias, administre salbutamol en aerosol durante 5 días y refiéralo al hospital para una evaluación y probable manejo a largo plazo. • Realice control regular para la atención integral, según cronograma (Pág. 284). 252 CUADRO DE PROCEDIMIENTOS 29: EVALUAR LA PRESENCIA DE DIARREA EVALUAR OBSERVAR, DETERMINAR: • ¿Hace cuánto tiempo? Determine el estado general • ¿Hay sangre visible del niño: en las heces? - ¿Está letárgico, o inconsciente? - ¿Inquieto o irritable? Determine si tiene los ojos hundidos. Ofrézcale líquidos, el niño o niña: - ¿No puede beber o bebe mal? - ¿Bebe ávidamente, con sed? Signo del pliegue cutáneo. La piel vuelve al estado anterior: - Muy lentamente (más de 2 segundos). - Lentamente (2 segundos o menos). SI HAY SANGRE EN LAS HECES • NO hay suficientes signos para clasificar como Deshidratación grave o Con deshidratación. deshidratación. TRATAR Si el niño niña no tiene otra clasificación grave: EDA CON • Administre Plan C en el establecimiento de salud. (Pág. 278). DESHIDRATACIÓN SI el niño o niña tiene otra clasificación grave: GRAVE • Refiera DE EMERGENCIA al hospital siguiendo las recomendaciones para el transporte, dándole sorbos frecuentes de SRO en el trayecto. (Pág. 278). • Recomiende a la madre que continúe dándole el pecho. Si el niño o niña no tiene otra clasificación grave: • Administre Plan B en el establecimiento de salud (Pág. 277). EDA CON • Administre zinc, por 14 días. DESHIDRATACIÓN SI el niño o niña tiene otra clasificación grave: • Refiera DE EMERGENCIA al Hospital dándole sorbos frecuentes de SRO en el trayecto (Pág. 278). • Recomiende a la madre que continúe dándole el pecho. • Administre Plan A (Pág. 277). EDA SIN • Administre zinc, por 14 días (Pág. 268). DESHIDRATACIÓN • Indique a la madre cuándo volver de inmediato (Pág. 284). • Indique a la madre que vuelva en 5 días si el niño o niña no mejora. • Brinde recomendaciones para la alimentación del niño/a enfermo. (Pág. 269). • Con signos de SI TIENE DIARREA PERSISTENTE HACE 14 DÍAS O MÁS El niño niña ¿tiene diarrea? Si la respuesta es afirmativa, PREGUNTAR: CLASIFICAR DESHIDRATACIÓN PREGUNTE POR LA MOLESTIA PRINCIPAL: DEPOSICIONES LÍQUIDAS. Dos o más de los siguientes: • Letárgico o inconsciente. • Ojos hundidos. • No puede beber o bebe mal. • Signo del pliegue cutáneo: La piel vuelve muy lentamente al estado anterior. Dos o más de los siguientes: • Inquieto/irritable. • Ojos hundidos. • Bebe ávidamente, con sed. • Signo del pliegue cutáneo. CLASIFICAR • Trate la deshidratación según Plan B o C, antes de referir al niño o niña, salvo que tenga DIARREA PERSISTENTE CON DESHIDRATACIÓN otra clasificación grave. • Refiera de EMERGENCIA al hospital (Pág. 286). • Recomiende a la madre que continúe dándole el pecho. • Si no es posible referir al niño, luego de tratar la deshidratación siga recomendaciones de DIARREA PERSISTENTE SIN DESHIDRATACIÓN (Pág. 280). • Sin signos de deshidratación. DIARREA PERSISTENTE SIN DESHIDRATACIÓN • Dé vitamina A (Pág. 266). • Dé zinc, por 14 días (Pág. 268). • Explique a la madre cómo debe alimentar al niño o niña con diarrea persistente sin deshidratación (Pág. 280). • Recomiende a la madre que continúe dándole el pecho. • Haga seguimiento 5 días después. • Indique a la madre cuándo volver de inmediato (Pág. 284). • Sangre en las heces. DISENTERÍA • • • • • Administrar CIPROFLOXACINA durante 3 días o Cotrimoxazol durante 5 días. (Pág. 275). Dar zinc, por 14 días (Pág. 268). Dar recomendaciones para la alimentación del niño o niña enfermo. (Pág. 269). Hacer seguimiento 2 días después. Indicar a la madre cuando volver de inmediato. (Pág. 284). 253 CUADRO DE PROCEDIMIENTOS 30: EVALUAR LA PRESENCIA DE FIEBRE EVALUAR El niño/a ¿tiene fiebre? Verificar si tiene Fiebre por: • Interrogatorio, o • Se siente caliente al tacto, o • Tiene temperatura axilar de 38oC o más. Si la respuesta es afirmativa: • Determinar si vive en una zona con o sin riesgo de malaria (ver mapa). Preguntar • ¿Hace cuánto tiempo? • Si ha tenido fiebre hace Verificar • Si tiene rigidez de CON RIESGO DE MALARIA Cualquier signo de peligro en general y/o: • Rigidez de nuca. • Fiebre. CLASIFICAR LA FIEBRE PREGUNTAR POR EL SÍNTOMA PRINCIPAL: FIEBRE nuca • Tiene otra causa de fiebre. CLASIFICAR ENFERMEDAD FEBRIL MUY GRAVE O MALARIA GRAVE MALARIA ENFERMEDAD FEBRIL más de 7 días: • ¿Ha tenido fiebre todos los días? Evaluar sarampión SIN RIESGO DE MALARIA • ¿Tiene o ha tenido erupción cutánea en los últimos 30 días? • Si tiene erupción cutánea verificar: - ¿La erupción cutánea es generalizada y no vesicular? (sin ampollas) • Tiene uno de los tres siguientes signos: - Tos, catarro u ojos enrojecidos. Cualquier signo de peligro en general y/o: • Rigidez de nuca. • Fiebre. CLASIFICAR SARAMPIÓN Erupción cutánea generalizada no vesicular, cefalocaudal y: • Tos o catarro u ojos enrojecidos. ENFERMEDAD FEBRIL MUY GRAVE ENFERMEDAD FEBRIL SOSPECHA DE SARAMPIÓN TRATAR • • • • • • Tome muestra de sangre para gota gruesa y prueba rápida. Llene formulario M-1. Administre QUININA intramuscular para malaria grave (Pág. 367). Administre la primera dosis de CEFTRIAXONA (Pág.279). Administre paracetamol para la fiebre (Pág. 275). Refiera DE EMERGENCIA al hospital siguiendo las recomendaciones para el transporte (Pág. 286). • Tome muestra de sangre para gota gruesa y prueba rápida. • Llene formulario M-1. • Dé antimalárico apropiado de acuerdo con el resultado de gota gruesa y prueba rápida (Págs. 367, 368). • Dé paracetamol para la fiebre (Pág. 275). • Indique a la madre cuándo debe volver de inmediato (Pág. 284). • Haga seguimiento 2 días después si persiste la fiebre. • Si ha tenido fiebre diaria por más de 7 días, refiera al hospital para evaluación. • Dar recomendaciones para la alimentación del niño/a enfermo (Pág. 269) • Administre paracetamol para la fiebre (Pág. 275). • Indique a la madre cuando debe volver de inmediato (Pág. 284). • Haga seguimiento 2 días después si persiste la fiebre. • Si ha tenido fiebre diaria por más de 7 días, referir al hospital para evaluación. • Dar recomendaciones para la alimentación del niño/a enfermo (Pág. 269). • Dar la primera dosis de CEFTRIAXONA (Pág. 279). • Dar paracetamol para la fiebre (Pág. 275). • Referir DE EMERGENCIA al hospital siguiendo las recomendaciones para el transporte (Pág. 286). • Tomar muestra de sangre para gota gruesa y prueba rápida. • Llenar formulario M-1. • Dar antimalárico apropiado de acuerdo con el resultado de gota gruesa y prueba rápida (Págs. 367, 368). • Dar paracetamol para la fiebre (Pág. 275). • Dar paracetamol para la fiebre (Pág. 275). • Indicar a la madre cuando debe volver de inmediato (Pág. 284). • Hacer seguimiento 2 días después si persiste la fiebre. • Si ha tenido fiebre diaria por más de 7 días, referir al hospital para evaluación. • Dar recomendaciones para la alimentación del niño/a enfermo (Pág. 269). 254 CUADRO DE PROCEDIMIENTOS 31: EVALUAR PROBLEMAS DE OÍDO EVALUAR • Tumefacción dolorosa al tacto detrás de la oreja. CLASIFICAR • Dar la primera dosis de PENICILINA PROCAÍNICA (Pág. MASTOIDITIS PREGUNTAR POR EL SÍNTOMA PRINCIPAL: DOLOR/SUPURACIÓN DE OÍDO Observar, palpar: • ¿Desde hace cuánto tiempo? • Determinar si hay supuración del oído. • Palpar detrás de la oreja para determinar si hay tumefacción dolorosa. • Dar la primera dosis de paracetamol para el dolor • Referir DE EMERGENCIA al hospital. • Dar cotrimoxazol durante 10 días (Pág. 139). Uno de los siguientes: CLASIFICAR Preguntar: 279). (Pág. 275). El niño o niña ¿tiene problema de oído? (dolor y/o supuración). Si la respuesta es afirmativa: TRATAR • Supuración visible del oído e información que comenzó hace menos de 14 días. INFECCIÓN AGUDA DEL OÍDO • Dolor de oído. • Dar paracetamol para el dolor (Pág. 275). • Enseñar a la madre a tratar la supuración del oído (Pág. 276). • Hacer seguimiento 5 días después. • Indicar a la madre cuando debe volver de inmediato (Pág. 284). • Dar recomendaciones para la alimentación del niño o niña enfermo (Pág. 269). • Supuración visible del oído e información que comenzó hace 14 días o más. INFECCIÓN CRÓNICA DEL OÍDO • Secar el oído frecuentemente (al menos 3 veces al día), empleando mechas de gasa. • Enseñar a la madre a tratar la supuración del oído (Pág. 276). • Si existe disponibilidad, aplicar en el oído CIPROFLOXACINA en gotas; 3 gotas, tres veces al día durante dos semanas, después del aseo cuidadoso del oído. • Hacer seguimiento 5 días después. • Indicar a la madre cuándo debe volver de inmediato (Pág. 284). ENSEGUIDA, VERIFICAR LOS ANTECEDENTES DE VACUNACIÓN DEL NIÑO/A 255 CUADRO DE PROCEDIMIENTOS 32: EVALUAR VIOLENCIA EN NIÑOS/ AS, MENORES DE 5 AÑOS EVALUAR SI EL NIÑO/A PRESENTA: LESIONES (MORETONES, TRAUMAS, ETC.), INTOXICACIÓN O EXISTE ALGUNA SOSPECHA DE VIOLENCIA. PREGUNTAR • ¿Cómo se produjeron las lesiones? • ¿Cuándo produjeron las lesiones • ¿Dónde se DETERMINAR • Si presenta lesión física: - ¿Es sugestiva de violencia física? - ¿Inespecífica de violencia física? • ¿Existen lesiones -recientes o antiguas- en el área genital o anal y/o flujo genital? se produjeron las lesiones? • ¿Existe discrepancia entre los antecedentes del hecho / la edad y el tipo de la lesión? • ¿El niño/a expresa espontáneamente que es víctima de maltrato) (recibe golpes, pellizcos, etc.) • ¿El niño/a está descuidado? (sucio/a, desnutrido/a, enfermo/a, etc.) • Observar: - ¿El comportamiento / conducta del niño/a está alterado? (ej. asustado/a, irritable) - ¿El comportamiento del / los cuidadores, es anormal? (responden con evasivas, están muy nerviosos, etc.) En caso de que se decida evaluar la violencia y/o violencia sexual, emplear la HOJA DE ATENCIÓN SISTEMATIZADA: EVALUAR LA VIOLENCIA Y/O VIOLENCIA SEXUAL. Dos o más de los siguientes: • Lesión física sugestiva de violencia. CLASIFICAR Proceder de la siguiente manera: CLASIFICAR • Fractura grave en cabeza o tórax. • Marcas de mordedura humana. • Lesión sugestiva de violencia sexual, como traumatismos extra genitales (lesión abdominal, lesión muslos o genitales, disuria, dolor en la defecación, hematuria, enuresis, cambios en la frecuencia miccional, constipación, flujo vaginal, dolor de garganta crónico). • Problemas emocionales (miedos, fobias, síntomas depresivos, ansiedad, baja autoestima, sentimiento de culpa, autolesiones). • Problemas funcionales (pesadillas, falta de sueño, pérdida de control de esfínteres, trastornos de la conducta alimentaria, quejas somáticas). • Conducta disruptiva y disocial (hostilidad, agresividad, ira y rabia, oposicionista desafiante). trastorno • Evitan contacto con el sexo que le agrede. • Cambio brusco en el rendimiento escolar. • Lesiones en genitales, en ano. • Comportamiento alterado del niño. VIOLENCIA SEXUAL (EMERGENCIA) TRATAR Si la víctima de violencia sexual niño, niña acude dentro de las 72 horas se debe realizar (Pág. 77 a 83): • En niños lactantes, hasta los cinco años, no tienen desarrollado el lenguaje, con la capacidad de expresar lo ocurrido, por tanto, harán alusión al rango más saliente de la violencia inflingida, ejemplo dolor. • En caso de que los padres sepan quién es el agresor, preguntarle: qué te tocó, dónde te tocó, cómo te tocó, para obtener detalles. • Ofrecerle protección en todo momento. • En caso de violencia sexual en menor de cinco años refiera al hospital y comunique a la policía y fiscalía para el acompañamiento. • Estabilice al niño/a según el tipo de lesión. • Realice tratamiento de los traumatismos extra genitales y genitales, según capacidad de resolución; si no, refiera. • Prevención de ITS/VIH-SIDA y Hepatitis B. • Refiera DE EMERGENCIA al hospital, según las normas de estabilización y transporte (Pág.286). Realice el llenado obligatorio del Certificado Médico Único para casos de violencia (Pag. 371 a 374): • Si la víctima de violencia sexual acude después de las 72 horas. (Pág. 84 a 87). Tratamiento de ITS. Laboratorio de VIH-SIDA y Hepatitis B. Tratamiento de VIH-SIDA. Terapia psicológica. Notifique y denuncie a la Policía y a la autoridad competente (Defensoría Niñez y Adolescencia, otra institución de protección a la niñez, Fiscalía). • Refiera al hospital, para atención especializada. • • • • • 256 • Trate las lesiones, el dolor, según normas y la capacidad resolutiva del establecimiento de salud. • Llene el CERTIFICADO MEDICO UNICO PARA CASOS DE VIOLENCIA. (Pág. 371 a 374). • Llene la Ficha de Referencia y Contra-referencia (Pág. 366). CLASIFICAR EVALUAR Dos o más de los siguientes: • El niño expresa espontáneamente que es víctima de violencia física o psicológica. • Lesiones físicas inespecíficas (cicatrices, pellizcos, etc.). • Comportamiento alterado del niño. • Comportamiento cuidadores. anormal de los • Niño descuidado en su higiene. • Niño descuidado en su salud y nutrición. • SI EL NIÑO/A TIENE ALGUNA DISCAPACIDAD MENTAL Y/O MOTORA (MODERADA O GRAVE) UNO O MÁS DE LOS ÍTEMS ANTERIORES. • No tiene ninguna de las señales anteriores. VIOLENCIA FÍSICA TRATAR • Llene el CERTIFICADO MEDICO UNICO PARA CASOS DE VIOLENCIA (Pág. 371 a 374). • Llene la Ficha de Referencia y Contra-referencia (Pág. 366). • Contáctese con la Trabajadora Social de la Red de Salud. • Notifique y denuncie a la autoridad competente (Defensoría Niñez y Adolescencia, FELCV u otra institución de protección a la niñez). • Cite al niño a consulta de seguimiento en 14 días, en casos de resolución en el mismo establecimiento. • Realice seguimiento del caso mediante visitas domiciliarias (Pág. 283). • Promueva medidas de buen trato y respeto por los derechos de la niñez (Pág.273). • Si se confirman señales de violencia, referir de emergencia al hospital según clasificación COMPATIBLE VIOLENCIA FÍSICA Y/O VIOLENCIA SEXUAL. CON NO HAY SOSPECHA • Elogie a la madre/ cuidador. DE VIOLENCIA • Promueva el respeto de los derechos de la niñez (página 273). • Indique cronograma de controles para consulta integral (Pág. 284). 257 CUADRO DE PROCEDIMIENTOS 33: EVALUAR EL DESARROLLO EN NIÑOS DE 2 MESES A MENORES DE 5 AÑOS PREGUNTAR • Parentesco entre padres. • Lugar que ocupa entre los hermanos. • Vivienda en zona minera, industrial, uso de pesticidas. Vivienda con agua segura/potable. Embarazo planificado. Control prenatal (cuántos, dónde) Problemas durante el embarazo (hipertensión, diabetes, infecciones, depresión, otros). • Problemas durante el parto (duración del parto, lugar de atención, tipo de parto). • Prematuridad. • Asfixia intrauterina, sufrimiento fetal. • Peso, talla, perímetro cefálico, APGAR al nacer. • Se puso amarillo el primer día; ¿desde cuándo se puso amarillo? ¿recibió tratamiento (ictericia grave)? • ¿Lactancia materna inmediata y exclusiva? • Hospitalización en el primer mes. • Enfermedades graves (meningitis, convulsiones, trauma craneoencefálico, otros). • Utilizó arnés. • Expuesto a factores de riesgo psicosociales (violencia o violencia sexual, deficiencia u otro problema mental en la familia, adicción a drogas o alcoholismo). • • • • OBSERVAR / DETERMINAR Señales de riesgo • Perímetro cefálico: (>+2DS ó <-2DS). • Alteraciones fenotípicas (hendidura palpebral oblicua, hipertelorismo, implantación baja de las orejas, labio leporino, hendidura o fisura palatina, cuello corto o largo, pliegue palmar único, 5to dedo de la mano, corto y curvo). • Palidez palmar intensa. • Desnutrición crónica/talla baja (ver puntos de corte de edad). • Desnutrición grave/desnutrición aguda grave. Áreas del Desarrollo Infantil: • Motricidad gruesa y fina. • Socio-emocional. • Comunicación y lenguaje. • Cognitiva. Reflejos primarios: • Reflejo de marcha. • Reflejo de Moro. • Reflejo de prehensión palmar. • Reflejo tónico cervical asimétrico. • Reflejo de extensión cruzada. • Reflejo de succión. • Reflejo de prehensión plantar. • Reflejo de Galant o incurvación del tronco. • Reflejo óculo-palpebral. EVALUAR PUNTAJE: • 4 ó MENOS PUNTOS. CLASIFICAR • Si el niño/a no tiene una clasificación grave, ni tiene algún problema (que cause malestar, irritabilidad), EVALÚE EL DESARROLLO. • Si no fuera posible evaluar el desarrollo durante la consulta, cite a la madre para una fecha, lo más próxima posible (cuando el niño/a haya superado el problema). • Es particularmente importante evaluar el desarrollo en todo niño/a menor de cinco años. (detección de tres o más factores de riesgo). PUNTAJE: • 6 PUNTOS. CLASIFICAR TRATAR ALTO RIESGO EN EL DESARROLLO • Refiera al Hospital de 3er nivel para manejo RIESGO / REZAGO EN EL DESARROLLO • Si especializado. dispone de sala de estimulación temprana, realice actividades según el área afectada. • Cite a la madre en 15 días (si la niña/o es menor de 1 año). • Cite a la madre en 1 mes (si la niña/o es mayor de 1 año). • Si NO dispone sala de estimulación temprana, refiera a otro establecimiento de salud con sala. PUNTAJE: • 8 PUNTOS. ALERTA EN EL DESARROLLO • Oriente sobre estimulación temprana según Guía de Consejería para madres, padres y cuidadores. • Cite al próximo control de acuerdo con la edad. PUNTAJE: • 10 PUNTOS. (Cumple con todos los hitos de las 5 esferas del desarrollo infantil y no presenta ninguna señal de riesgo). DESARROLLO INTEGRAL ADECUADO • Felicite a la madre, padre y/o cuidador principal y oriente para que continúe estimulando a su niña o niño. • Cite al próximo control de acuerdo con la edad. EN EL CASO DE DETECTAR ≥ 3 FACTORES DE RIESGO, REFIERA A LAS INSTANCIAS CORRESPONDIENTES. LUEGO, DETERMINE SI TIENE OTROS PROBLEMAS (SI PRESENTA LESIONES SOSPECHOSAS, EVALÚE PROBABLE VIOLENCIA (CUADRO DE PROCEDIMIENTOS 32). PARA LA EVALUACIÓN DEL DESARROLLO INFANTIL, EMPLEE LAS HERRAMIENTAS DE VALORACIÓN Y REGISTRO (PÁG: 258, 259). 258 INSTRUMENTO DE VIGILANCIA DEL DESARROLLO INFANTIL TEMPRANO (1 año a < 5 años) Simbología: (M) = Utilizar materiales para la prueba. (*) = Preguntar a la mamá si realiza la prueba. (^) = Intentar tomar la prueba o preguntar a la mamá. 259 259 260 ESQUEMA DE V ACUNACIÓN P rog rama Amplia do de Inmunizaciones (PAI) 2018 261 RECOMENDACIONES GENERALES PARA LA ALIMENTACIÓN DEL NIÑO/A SEGÚN LA EDAD* EDAD RECOMENDACIONES El niño o niña debe recibir seno materno inmediatamente después de nacer (dentro de la primera hora) Dar el pecho las veces que el niño/a quiera, por lo menos 10 veces durante 24 horas (vaciar los dos pechos en cada mamada), de día y de noche Dar SOLAMENTE LECHE MATERNA HASTA LOS 6 MESES (no dar biberón, mates, jugos ni otras leches) NIÑO O NIÑA MENOR DE 6 MESES FACILITAR EL AGARRE Paso 1. Agarrar el pecho con la mano en forma de C. Paso 2. Rozar con el pezón los labios del niño o niña para que abra la boca. Paso 3. Acercar rápidamente al niño o niña al pecho (no el pecho al niño o niña). Paso 4. Observar signos de buen agarre. • Toca la mama o pecho con el mentón. • Tiene la boca bien abierta. • Tiene el labio inferior volteado hacia fuera. • Se ve más areola por encima de la boca que por debajo. UN MAL AGARRE PROVOCA: • Dolores en los pezones (grietas, fisuras). • El bebé no podrá succionar eficazmente y al extraer poca cantidad de leche el pecho puede presentar congestión (se hincha). • El bebé traga aire, que le puede producir cólicos. • Como hay poca leche, el niño o niña llora demasiado y se niega a mamar. • Finalmente, el niño o niña no sube de peso. LOGRAR UNA POSICIÓN CORRECTA PARA LA LACTANCIA • La cabeza y el cuerpo del niño o niña deben estar en línea recta. • La nariz del niño o niña deben estar frente al pezón. • El cuerpo del niño o niña debe estar en contacto con el de la madre. • La madre debe sostener todo el cuerpo del niño o niña y no solo los hombros del niño o niña. UNA MALA POSICIÓN PROVOCA: • Un mal agarre y sus consecuencias • Cansancio, dolor de espalda y cuello de la madre Continuar con la lactancia materna las veces que el niño o niña quiera (de día y de noche) Debe empezar a comer EN SU PROPIO PLATO. Los alimentos se deben preparar en forma de papilla o puré espeso, no deben ser ralos. No se debe añadir azúcar ni sal “extras” a ningún alimento o bebida. No se debe dar a los niños o niñas gaseosas ni bebidas azucaradas (pro ej: Néctar). A partir de esta edad debe recibir SUPLEMENTOS CON MICRONUTRIENTES: Vitamina A (dosis según la edad) y Chispitas Nutricionales PRIMERAS 4 SEMANAS DEL INICIO DE LA ALIMENTACIÓN COMPLEMENTARIA, A PARTIR DE LOS 6 MESES DE VIDA INCORPORACIÓN GRADUAL DE NUEVOS ALIMENTOS A LA DIETA DEL NIÑO O NIÑA NIÑO O NIÑA DE 6 MESES (INICIO DE LA ALIMENTACIÓN COMPLEMENTARIA) PRIMERA SEMANA DE INICIO DE LA ALIMENTACIÓN COMPLEMENTARIA • Dar papa o camote aplastados y mezclados con leche materna. • Dar alimentos aplastados (papa, arroz, vegetales, alimentos de origen animal como pollo, pescado, huevo o carne, hígado, se puede mezclar – en caso necesario - con leche materna, aumentando gradualmente un alimento a la vez cada 1-2 días). • Se le debe alimentar por lo menos 2 veces al día, 3 cucharas rasas, en cada comida. • Cuando el niño o niña empieza a comer puede parecer que escupe la comida, no se desanime y siga dándole (esto es normal cuando comienza a alimentarse con la cuchara) Iniciar Nutribebé entre las comidas, mezclar con agua, fruta, vegetal, para que exista variedad (ver recetario Nutribebé). SEGUNDA SEMANA TERCERA SEMANA CUARTA SEMANA • Mantener las indicaciones de la primera • Mantener las indicaciones de las anteriores • Mantener las indicaciones de las anteriores • • • • semana. Agregar otros alimentos, de los 7 grupos alimentarios (Pág XX) (Arco de Alimentación. Iniciar Nutribebé entre las comidas, mezclar con agua, fruta, vegetales, para que exista variedad (ver recetario Nutribebé). Se le debe alimentar por lo menos 2 veces al día, 3 cucharas rasas, en cada comida. Se deben mezclar estos alimentos con los de la primera semana y variar cada día. semanas • Introducir otros alimentos, de los 7 grupos alimentarios. • Darle Nutribebé. • Ahora ya se le debe alimentar por lo menos 3 veces al día, 6 cucharas rasas en cada comida. *NOTA. La alimentación, a partir de los 6 meses, debe ser adecuada al tipo de alimentos disponibles a nivel local. En la ‘Cartilla para la Madre’, existen recomendaciones para el empleo de alimentos según región (altiplano, valles y llanos) EDAD RECOMENDACIONES semanas • Introducir otros alimentos, de los 7 grupos alimentarios • Se le debe alimentar por lo menos 3 veces al día, 6 cucharas rasas en cada comida. • Continuar con el Nutribebé. 262 NIÑO O NIÑA/ DE 7 A MENOR DE 12 MESES NIÑO O NIÑA DE UN AÑO A MENOR DE 2 AÑOS NIÑO O NIÑA DE 2 A MENOR DE 5 AÑOS ESCOLAR DE 5 A MENOR DE 12 AÑOS A esta edad el niño o niña ya sabe cómo comer alimentos semisólidos o sólidos. Aumentar nuevos alimentos en mayor cantidad y frecuencia. Los alimentos deben ser preparados con sal yodada. Continuar con la lactancia materna, las veces que el niño o niña quiera. Debe comer 5 veces al día, 3 de ellas como desayuno, almuerzo y cena (comidas principales); en las dos restantes darle Nutribebé. En cada comida principal, debe recibir por lo menos 7 cucharadas rasas (a los 7 meses) e ir aumentando una cuchara por cada mes cumplido, hasta llegar a ≥ 11 cucharas rasas a los 11 meses. Los alimentos deben ser administrados en forma de puré o papilla espesa o picados en trozos muy pequeños. En el caso de las sopas, darle la parte espesa y no únicamente la parte líquida. Los alimentos recomendados además de los que ya come desde los 6 meses son: o Carnes: de vaca, llama, cordero, conejo, pescado, pollo, hígado de pollo (de acuerdo con la región). (Charque previo hervido para reducir la cantidad de sal). o Cereales y derivados: Quinua, maíz, trigo, avena, sémola, amaranto, cañahua, cebada (de acuerdo con la región), pan o galletas sin relleno dulce. o Tubérculos: Yuca, walusa, racacha (de acuerdo con la región). o Verduras: Haba fresca sin cáscara, arveja fresca, plátano de cocinar, plátano verde (de acuerdo con la región). o Frutas: Melón, durazno, peramota, mango, plátano, naranja, mandarina (de acuerdo con la región). o Leguminosas: Haba y arveja seca, porotos, garbanzo, tarhui, lentejas (sin cáscara), soya (de acuerdo con la región). Colocar en cada comida, una cucharada de hojas verdes (acelga, espinaca, apio), para proporcionarle hierro. Se debe mezclar alimentos de los 7 grupos, excepto azúcar, sal en menores de 2 años. A esta edad el niño o niña, ya puede comer todo lo que la familia consume, los alimentos deben ser preparados con sal yodada (Única forma del consumo de Yodo). Continuar con la lactancia materna, las veces que el niño o niña quiera. Debe comer 5 veces al día, 3 de ellas como desayuno, almuerzo y cena; (comidas principales); en las dos restantes darle Nutribebé . Es importante que la alimentación del niño o niña sea variada y que reciba: o Leche y huevo: Cualquier leche animal y sus derivados (queso, yogurt, mantequilla, requesón, quesillo) y huevos. o Frutas: Naranja, mandarina, pomelo, limón, lima, kiwi, frutilla, tomate (de acuerdo a la región). o Oleaginosas: Nuez, almendra. o Pescado fresco. o Vegetales: Lechuga, pepino, rábano, repollo, brócoli, coliflor, choclo, lacayote, berenjena (de acuerdo con la región). En cada comida principal debe recibir por lo menos 12 cucharadas rasas. Aumentar el número de cucharas, hasta que a los 2 años coma 15 cucharas en cada comida o medio plato graduado. Dar la comida en trocitos bien picados. Colocar en cada comida, una cucharada de hojas verdes (acelga, espinaca, apio), para proporcionarle hierro (Que incluya alimentos de todos los grupos del arco de la Alimentación). Se debe mezclar alimentos de los 7 grupos, excepto azúcar, sal en menores de 2 años. A esta edad el niño o niña, ya puede comer todo lo que la familia consume, los alimentos deben ser preparados con sal yodada. Debe comer 5 veces al día, 3 de ellas como desayuno, almuerzo y cena; (comidas principales); en las dos restantes (entre comidas), darle frutas o pan o Es importante que la alimentación del niño o niña sea variada y que reciba: Leche y huevo, frutas, oleaginosas, pescado fresco y vegetales (revisar los ejemplos mencionados en la edad previa) En cada comida principal debe recibir por lo menos 15 cucharadas rasas hasta llegar a las 25 cucharas por comida, o un plato graduado, a los 5 años. Azúcar, sal, sin exceso. (Pág.37, 96) A esta edad, el escolar deberá comer todo lo que la familia consume, los alimentos deben ser preparados con sal yodada. Debe comer 5 veces al día, 3 de ellas como desayuno, almuerzo y cena; (comidas principales); en las dos restantes (entre comidas), darle frutas o O, YOUGURT NATURAL. Es importante que la alimentación del escolar sea variada y que reciba: o Leche y huevo: 3 vasos diarios de cualquier leche animal y/o sus derivados (queso, yogurt, mantequilla, requesón, quesillo) y huevos. o Carnes: Res, ave, pescado, vísceras (hígado de pollo): 1 porción en el almuerzo y otra en la cena. Evitar consumo frecuente de embutidos y carne de cerdo o cordero. o Frutas: 3 unidades diarias de: Naranja, mandarina, lima, plátano o cualquier fruta de acuerdo con la región y época. o Oleaginosas: Nuez, almendra, maní, de acuerdo con la región, un puñado una vez por semana. o Vegetales, 2 porciones de verdura al día de: Acelga, zapallo, zanahoria, espinaca, lechuga, etc. de acuerdo con la región y época. o Leguminosas: Consumir ½ plato acompañadas con cereal por lo menos una vez por semana. o Tubérculos: Consumir una unidad mediana de papa, camote, yuca, chuño, según región y época. o Aceites: 3 cucharas de aceite vegetal utilizadas para las preparaciones o para sazonar ensaladas. o Azúcares: No más de 5 cucharillas al día. Desincentivar el consumo de azúcar (bebidas azucaradas, néctar, dulces, pasteles), grasas (frituras, aceites animales, margarina, etc.). presentes en la comida rápida, alimentos procesados (snack, chicitos, galletas azucaradas, pipocas y otros). o Agua: Consumir 6 vasos diarios. o No consumir sal en exceso, no más de media cucharilla al día. (Recomendación OMS 2016), (Pág. 37, 96). 263 CUIDADOS GENERALES PARA LA ALIMENTACIÓN DEL NIÑO O NIÑA A PARTIR DE LOS 6 MESES LA LIMPIEZA E HIGIENE • La mamá o la persona que cuida al niño/a, debe lavarse las manos con agua y jabón, especialmente: - Antes de preparar la comida del niño o niña. - Antes de alimentar al niño o niña. - Después de ir al baño. - Después de limpiar la caca del niño. • Si el niño o niña ya come por si solo/a, se debe lavar sus manitos con agua y jabón antes de las comidas. • Lavar los alimentos que NO serán cocidos (frutas, verduras), con abundante agua limpia (hervida, filtrada o clorada). • Lavar los platos, cubiertos y otros utensilios que son empleados para comer, con agua limpia (hervida, filtrada o clorada). LA VARIEDAD Y FRESCURA DE LO ALIMENTOS • Es importante variar los alimentos de la dieta. • Los alimentos deben consumirse rápidamente después de su preparación, NO SE LOS DEBE GUARDAR. • Desde los 6 meses, al niño o niña, debe darle huevo, queso, pescado, tomate Kiwi, frutilla, nuez, almendra, maní, carne, hígado, vainilla, etc. La introducción tardía de estos alimentos (al año), más bien, provoca alergias. • Las sopitas o caldos ralos (aguados) solo llenan el estómago del niño o niña y NO lo alimentan adecuadamente. LA ALIMENTACIÓN ACTIVA Y PERCEPTIVA La madre o la persona que cuida al niño/a debe dedicar tiempo a la alimentación, estar con el niño o niña hasta que termine su comida y animarle para que coma. El niño o niña debe sentir que este es un momento muy importante, que le produce placer, seguridad y amor. El niño o niña debe ser la primera persona de la familia en alimentarse. El niño o niña debe acostumbrase a tener horarios de alimentación y que no coma dulces, golosinas, o tome gaseosas antes de las comidas. Es importante que la madre o cuidador que alimenta al niño o niña reconozca las señales de hambre o saciedad del niño. • • • • • NUTRIBEBÉ: ALIMENTO COMPLEMENTARIO ENRIQUECIDO • El Nutribebé no reemplaza una alimentación complementaria adecuada; la enriquece con micronutrientes (vitaminas y minerales) y energía. • El Nutribebé debe ser administrado a niños de 6 a 23 meses, particularmente a los que viven en regiones donde existe una elevada inseguridad alimentaria. • Viene en bolsas tri-laminadas de 750 g, con una cuchara dosificadora de 25 g. Una vez que el envase ha sido abierto el producto debe ser consumido durante los 60 días siguientes. Es importante que el Nutribebé sea guardado en un lugar fresco, seco y protegido del sol. • Para preparar el Nutribebé es necesario: - Lavarse las manos antes de preparar el producto. - Emplear utensilios limpios, mejor recién lavados con agua hervida. - Llenar una medida (25 g) de Nutribebé y vaciarla en el plato del niño o niña; luego llenar dos medidas de agua limpia u otro líquido (jugos de fruta) y mezclar la preparación. - La preparación debe tener consistencia de puré o papilla. • Preparar el puré de Nutribebé dos veces al día y darle al niño o niña COMO ENTRECOMIDAS (o meriendas). • El niño o niña debe comer todo el puré de Nutribebé y no se debe guardar el puré preparado. • Para recoger una siguiente entrega, la madre debe devolver las dos bolsas vacías del Nutribebé consumido por el niño o niña. No dar Nutribebé en biberón, es mejor utilizar cucharilla. LA HIGIENE DURANTE LA PREPARACIÓN DEL NUTRIBEBÉ ES MUY IMPORTANTE 264 PROBLEMAS FRECUENTES DURANTE LA LACTANCIA MATERNA Problemas encontrados Orientación o acción a tomar Rara vez es un problema real, generalmente el niño o niña recibe la cantidad de leche que necesita. • Los signos que realmente indican que el bebé está recibiendo poca leche son: - Poca ganancia de peso (menos de 500 g al mes). - Orina menos de 6 veces al día. • Las posibles causas de poca producción de leche son: - Mamadas poco frecuentes (y cortas, menos de 15 minutos). - Horarios rígidos para la lactancia. - No lo amamanta por la noche. - Mal agarre. - Enfermedades de la boca del niño o niña: paladar hendido, moniliasis. - Recibe otros líquidos. - Recibe mamadera. - La mamá tiene poca confianza en sí misma, está preocupada, cansada o le disgusta amamantar. - La mamá usa anticonceptivos orales. - La mamá consume alcohol o tabaco. • Evaluar la lactancia materna, identificar el problema y corregirlo. Problemas encontrados • La madre refiere poca producción de leche (no ‘tiene leche’) Si al observar la lactancia el niño o niña presenta mal agarre o mala posición • • Dar el pecho con mayor frecuencia asegurando buena posición y agarre. • Si luego de que el niño o niña no ha vaciado ambos senos, extraerse la leche manualmente o con extractor. • Colocar compresas de agua fría sobre los pechos después de amamantar o extraer la leche. • Pechos dolorosos, hinchados, tensos Corregir la posición y/o el agarre. Explicar a la madre las consecuencias de la mala posición y/o agarre. Orientación o acción a tomar • Las causas de llanto excesivo del niño o niña lactante son: - Está incómodo/a (está sucio/o, muy abrigado o desabrigado). - Está cansado/a, debido a que muchas personas lo visitan. - Tiene dolor o está enfermo, el llanto es muy agudo. - Está hambriento/a. - La madre está comiendo comidas condimentadas, toma mucho café, fuma o toma medicamentos. - Tiene cólico. - Es un bebé demandante, algunos niños/as lactantes lloran más que otros y exigen ser mantenidos en brazos. • Identifique el problema y corríjalo. • Generalmente se debe a un mal agarre del niño o niña, o al uso frecuente de jabón y agua (que elimina el aceite natural de los pezones) o a una infección de los pezones (moniliasis). • Recomiende: - Continuar con el seno materno, el niño o niña debe iniciar las mamadas en el seno menos afectado. - Mejorar la posición y el agarre. - Aplicar su propia leche al pezón, después de las mamadas. - Dejar los pezones expuestos al aire. - SI es necesario dar a la madre 500 mg de paracetamol para el dolor. - Considerar dar el pecho en otra posición. El niño o niña llora mucho La madre tiene pezones adoloridos 265 EVALUAR LA SALUD ORAL DEL NIÑO O NIÑA • Determinar si hay caries. • Revise las arcadas superior e inferior, con la ayuda de un baja lenguas • Si observa la presencia de caries (una o más), refiera al niño a la consulta odontológica • Evaluar las prácticas de higiene oral del niño o niña. • Pregunte: ¿Cómo asea la boca y los dientes del niño o niña? • Dar recomendaciones para la salud oral del niño o niña. • A partir de la erupción de los dientes, recomiende que inicie el cepillado con pasta dental, 2 • • • • • • • Conducta frente a la salida o erupción de los dientes. veces al día; en menores de 6 meses a menores de 1 año, con la mitad de un grano de arroz; 1 a 2 años, cantidad similar a 1 grano de arroz; 3 a < 5 años, cantidad de 1 arveja o lenteja. Realizar diariamente la higiene de los dientes dos veces al día utilizando una gasa húmeda, paño bien limpio o un cepillo dental suave y pequeño, puede emplear pasta dental para niños/as. Acostumbrar al niño o niña al cepillado de los dientes después cada comida y antes de dormir. Referir al dentista para aplicaciones de flúor, si no las recibió los seis meses previos, a partir del año. Recomendar alimentos que den resistencia al diente (leche, queso, pescado, cereales, frutas y verduras), de acuerdo a la edad del niño o niña. Evitar el uso de mamaderas o chupones. Recomendar el control odontológico (con el dentista) por lo menos 2 veces al año, a partir de la erupción de sus primeros dientes. Si está disponible, emplear sal con flúor, además de yodo (sal fluoro-yodada), para la preparación de los alimentos. • Los primeros dientes del niño o niña comienzan a salir entre los 4 a 6 meses en la arcada inferior (incisivos inferiores). • En este periodo el niño está molesto e irritable, puede tener fiebre y salivación excesiva (babeo); este período suele durar una a dos semanas. • En caso de ser necesario administrar paracetamol, de acuerdo con la edad. 266 SUPLEMENTACIÓN CON MICRONUTRIENTES: SUPLEMENTACIÓN UNIVERSAL Y TERAPÉUTICA • VITAMINA A. Como suplemento universal a todos los niños/as de 6 meses a menores de 5 años: - Dar una mega dosis en el servicio de salud si no la recibió en los últimos 6 meses y registrar en el CSI. - El niño o niña debe recibir dos megadosis, cada año/vida, con un intervalo de 6 meses. VITAMINA A Megadosis EDAD 6 meses a menor de 12 meses 12 meses a menor de 5 años 200.000 UI ½ perla 1 perla 100.000 UI 1 perla 2 perlas • VITAMINA A. Como parte del tratamiento de la desnutrición aguda grave, aguda moderada, diarrea persistente y sospecha de sarampión: EDAD 2 meses a menor de 6 meses 6 m, a menor de 12 meses 12 meses a menor de 5 años DOSIS UNICA DE VITAMINA A 50.000 UI (media perla de 100,000 UI) 100.000 UI 200,000 UI Si el niño o niña tiene desnutrición aguda grave, diarrea persistente o sospecha de sarampión, administrar vitamina A, incluso si recibió una dosis en los últimos 6 meses. • CHISPITAS NUTRICIONALES, HIERRO: Como suplementación universal para todos los niños de 6 a menores de 5 años. EDAD 6 meses a menor de 12 meses 12 meses a menor de 2 años • • • • Chispitas Nutricionales 2 años a menor de 3 años 1 sobre por día (60 sobres) anual 1 sobre por día (60 sobres) anual 1 sobre por día (60 sobres) anual 3 años a menor de 5 años 1 sobre por día (60 sobres) anual No administrar hierro en caso de malaria ni en caso de desnutrición aguda severa (al inicio del tratamiento). El hierro puede producir cambio en el color de las heces (café oscuro) Las Chispitas nutricionales deben ser tomadas durante 60 días seguidos cada año, cada día un sobre Se debe explicar cuidadosamente la manera correcta de prepararlas y administrarlas al niño/a En el caso de niños o niñas prematuros/as, se puede iniciar el empleo diario de Solución de Hierro en gotas, a partir de los 2 meses hasta los 6 meses a la dosis de 10 gotas por día. A partir de los seis meses iniciar chispitas nutricionales según las recomendaciones habituales. 267 ADMINISTRAR ZINC EN DESNUTRICIÓN AGUDA, DIARREA Y TALLA BAJA • • Zinc. Para tratamiento de la desnutrición aguda moderada y diarrea (aguda, persistente y disentería). Jarabe de Zinc Tabletas dispersables de Zinc EDAD Frasco de 20 mg/5mL Administrar una vez al día durante 14 días Tableta de 20 mg Diluir en 5 ml de agua (una cucharilla) administrar una vez al día durante 14 días 2 m, a menor de 6 meses Media cucharilla Media tableta Mayor e igual de 6 meses Una cucharilla Una tableta Zinc. Para suplementación terapéutica en talla baja, en niños/as de 6 meses a menores de 2 años. Jarabe de Zinc Tabletas dispersables de Zinc Frasco de 20 mg/5mL Administrar una vez al día durante 3 meses (12 semanas) Tableta de 20 mg Diluir en 5 ml de agua (una cucharilla) administrar una vez al día durante 3 meses (12 semanas) Media cucharilla (10 mg) Media tableta (10 mg) Nota: Si el niño o niña tiene diarrea, además de talla baja, primero completar el tratamiento con zinc para la diarrea, a las dosis indicadas en el cuadro A y luego continuar con el zinc a las dosis indicadas en el cuadro B. El zinc debe ser administrado alejado de las comidas; por ejemplo, durante la noche antes de dormir. Antes del segundo ciclo, evaluar hemograma, coproparasitológico (según disponibilidad en E. de Salud), si no se dispone, referencia a UNI u Hospital de segundo nivel. 268 MICRONUTRIENTES: GUÍA DE MENSAJES CLAVE QUE DEBEN SER TRANSMITIDOS A LA MADRE Y FAMILIA DE LOS NIÑOS/AS DE 6 MESES A MENORES DE 5 AÑOS Micronutriente ¿Por qué debe darle a su niño? ¿En qué alimentos se encuentra? ¿Cómo se suplementa? Vitamina A (Suplementación universal) • La vitamina A es necesaria para una buena salud, protege los ojos y hace que el cuerpito del niño o niña se defienda mejor contra las infecciones. • En la leche materna, sobre todo en la primera leche (calostro). • En los vegetales de hojas de color verde oscuro (ej. espinaca), las frutas de color amarillo (mango, papaya) verduras y las zanahorias. • En el hígado de los animales, sobre todo de las ovejas. • Cada vez que compre aceite para cocinar, fíjese que esté enriquecidos con vitamina A. • Además de los alimentos que tienen vitamina A, los niños/as necesitan dosis adicionales de vitamina A. • Puede conseguir la vitamina A en ‘perlas’ en todos los establecimientos de salud, el personal de salud administrará la vitamina A su niño o niña. • Es necesario que su niño o niña reciba una dosis de 100.000 UI entre los 6 meses y 12 meses. • A partir del año debe recibir una dosis de 200.000 UI cada 6 meses. Hierro (Suplementación universal) Chispitas Nutricionales. • El hierro evita que el niño o niña presente anemia. • Si el niño o niña pequeño/a tiene anemia no podrá ser un buen estudiante cuando entre al colegio. • Leche materna. • Carnes rojas, vísceras. • Vegetales con hojas de color verde oscuro (ej. espinacas). • El pan, siempre que haya sido preparado con harina enriquecida con hierro. • A partir de los 6 meses a menor de 12 meses, el niño o niña debe recibir Chispitas Nutricionales, 1 sobre cada día, por 60 días seguidos. • A partir de los 12 meses, hasta antes de cumplir los 5 años, el niño o niña debe Chispitas Nutricionales, 1 sobre cada día, por 60 días seguidos, cada año. • Las Chispitas se mezclan con una porción de la comida (papillas) de su niño o niña, esta porción debe ser ingerida completamente. NO colocarlas en la sopa ni en la leche. • A veces, los niños/as que reciben hierro pueden presentar coloración oscura de los dientes o de las heces, esto no debe provocar la suspensión del hierro. • La coloración oscura de los dientes puede ser limpiada fácilmente y la coloración oscura de las heces se pasa cuando se concluye con la suplementación. Zinc (Suplementación) • El zinc es un mineral necesario para que el cuerpo funcione bien. • Mejora las defensas del cuerpo contra las infecciones. • Acorta la duración de la diarrea. • Si el niño o niña de 6 a 23 meses tiene talla baja, el zinc le ayudará a crecer. • Es necesario que el niño o niña reciba zinc cuando tiene diarrea, además de más líquidos y seguir alimentándole. • Carnes y vísceras (hígado, corazón). • El zinc, se da a los niños de 6 meses a menores de 2 años, con talla baja, media tableta que se disuelve con un poco de agua limpia, o media cucharilla si es jarabe. • El niño debe recibir el zinc siguiendo las recomendaciones del personal de salud. • El Nutribebé y las Chispitas Nutricionales también contienen zinc. • En caso de desnutrición aguda moderada y diarrea, el Zinc como tratamiento, se administra según página…… 269 RECOMENDACIONES PARA LA ALIMENTACIÓN DEL NIÑO ENFERMO Si el niño tiene la nariz tapada, colocarle gotas de agua tibia en las fosas nasales para destapar la nariz. Continuar con la lactancia materna, más veces que de costumbre. Si el niño/a es mayor de 6 meses aumentar la cantidad de líquidos. Si el niño esta desganado y no quiere comer es importante que la madre o la persona que le cuida, insista en su alimentación. Es importante que el niño(a) siga comiendo las mismas comidas en pequeñas cantidades, con mayor frecuencia. Todos los alimentos a dar al niño(a) deben estar bien cocidos e higiénicamente preparados. Todos los utensilios deben estar limpios. Durante la recuperación, el niño/a debe recibir una ración extra. CÓMO ALIMENTAR AL NIÑO CON DIARREA PERSISTENTE SIN DESHIDRATACIÓN • Recomendaciones generales: - Continuar con la leche materna, exclusiva en menores de 6 meses y prolongada hasta los 2 años o más. - Seguir las recomendaciones nutricionales según la edad. - Evitar consumo de gaseosas o jugos dulces. • Si el niño o niña recibe leche de vaca o leche artificial (en polvo): - Suspender la leche de vaca o leche artificial. - Reemplazar la leche de vaca por yogurt natural diluido (sin saborizantes ni sustancias que lo endulcen). - Preparar el yogurt del siguiente modo: Edad Cantidad de yogurt natural Cantidad de agua hervida tibia para mezclar Cantidad de azúcar 2 a menor de 6 meses 2 cucharas (1 onza) 1 cuchara y media (3/4 de onza) 0 6 a menor de 12 meses 4 cucharas (2 onzas) 2 cucharas (1 onza) 0 1 año a menor de 2 años 6 cucharas (3 onzas) 4 cucharas (2 onzas) 0 2 años a menor de 5 años 8 cucharas (4 onzas) 6 cucharas (3 onzas) 3 cucharillas (15 g) Administrar el yogurt preparado, solamente como reemplazo a la leche de vaca o leche artificial que el niño o niña tomaba, el niño o niña debe tomar esta preparación con cucharilla o vaso. Desalentar el empleo del biberón (mamadera). 270 TRATAR AL NIÑO O NIÑA DE 2 MESES A MENOR DE 5 AÑOS GUÍA PARA EL MANEJO DEL NIÑO O NIÑA CON DESNUTRICIÓN AGUDA MODERADA SIN COMPLICACIONES • • • • • Verifique prácticas nutricionales y corríjalas en caso necesario (Hoja de Atención Sistematizada). Brinde orientación nutricional en base al cuadro de Recomendaciones Nutricionales Según Edad. Administre suplementos vitamínicos y minerales: - Administre vitamina A de acuerdo con la edad, si no la recibió en los últimos seis meses. - Dé Chispitas Nutricionales a niños de 6 meses a 2 años. - Dé jarabe de hierro a niños mayores de 2 años. - Administre zinc de acuerdo con la edad. Enseñar el uso del Alimento Terapéutico Listo para el Uso (ATLU) y entregar la provisión que corresponda a la edad del niño o niña. Otras medidas: - Evalúe desarrollo psicomotor. - Evalúe salud oral. - Indique a la madre cuándo volver de inmediato. Niño o niña menor de 6 meses • Lactancia Materna exclusiva. • Recomiende a la madre que le dé el seno las veces que el niño o niña quiera, por lo menos 10 veces durante el día y la noche (debe vaciar los dos pechos). • En caso de que la madre haya suspendido la lactancia, aplique la técnica de relactación. • En caso de que no sea posible la relactación, refiera a UNI. Niño o niña de 6 meses a menor de 5 años • El niño o niña debe recibir el Alimento Terapéutico Listo para el Uso (ATLU), en su hogar, durante DOS SEMANAS, según las dosis presentadas a continuación: Edad NÚMERO DE SOBRES DE ATLU (*) PARA DESNUTRICIÓN AGUDA MODERADA 6 meses a menor de 2 años 1 en 24 horas 2 años a menor de 5 años 2 en 24 horas (*) En el país se emplea Plumpy’ Nut ® • El niño o niña con desnutrición aguda moderada debe regresar al establecimiento para realizar seguimiento nutricional cada 7 días. • Una vez que hayan concluido las dos semanas de tratamiento con ATLU y la evolución es favorable, realizar seguimiento cada 15 días durante dos meses. • Para realizar el seguimiento nutricional se empleará el Formulario de seguimiento nutricional para niños o niñas de 2 meses a menores de 5 años. 271 GUÍA PARA EL MANEJO INICIAL DE NIÑO O NIÑA CON DESNUTRICIÓN AGUDA GRAVE CUANDO NO ES POSIBLE LA REFERENCIA DE EMERGENCIA (PARA LAS PRIMERAS 12 HORAS, MIENTRAS SE EFECTIVIZA LA REFERENCIA) NIÑO o NIÑA de 2 meses a menor de 6 meses Además del tratamiento indicado en EVALUAR Y CLASIFICAR AL NIÑO O NIÑA para la clasificación DESNUTRICIÓN AGUDA GRAVE, siga las siguientes recomendaciones: NIÑO o NIÑA de 6 meses a menor de 5 años Además del tratamiento indicado en EVALUAR Y CLASIFICAR AL NIÑO O NIÑA para la clasificación DESNUTRICIÓN AGUDA GRAVE, siga las siguientes recomendaciones: • Evite que el niño o niña se enfríe (abríguele, aléjele de ventanas y corrientes de aire o coloque una estufa, cuando sea necesario). Evite que el niño o niña se enfríe (abríguele, aléjele de ventanas y corrientes de aire o coloque una estufa, cuando sea necesario). • Administre por vía oral 50 mL de dextrosa al 10% una sola vez. • Administre por vía oral 50 mL de dextrosa al 10% una sola vez. • • Dele leche materna, en tomas de 20 minutos cada dos horas. • Si no recibe seno materno, excepcionalmente, se debe dar una fórmula láctea para lactantes pequeños, en el Marco de la Ley 3460. De Alimento Terapéutico Nutricional Listo Para el Uso (ATLU) cada 2 horas, hasta completar el número de sobres que le corresponde a la edad (ver cuadro de la página siguiente). • Continúe con la lactancia materna. • REFIERA AL HOSPITAL manteniendo el consumo del Alimento Terapéutico Nutricional Listo Para el Uso (ATLU). • Si la referencia al hospital no es posible, refiera a la UNI más cercana. • • • REFIERA AL HOSPITAL manteniendo el seno materno. Si la referencia al hospital no es posible, refiera a la UNI más cercana. EL NIÑO/A CON DESNUTRICIÓN AGUDA GRAVE DEBE SER ATENDIDO/A EN UNA UNIDAD ESPECIALIZADA PARA SU MANEJO En caso de que la referencia a la unidad especializada sea imposible, referir a la niña/o, a la UNI. 272 USO DEL ALIMENTO TERAPÉUTICO NUTRICIONAL LISTO PARA USO (ATLU), PLUMPY’ NUT ® RECOMENDACIONES GENERALES PARA EL USO DEL ATLU EN EL NIÑO O NIÑA MAYOR DE 6 MESES • El ATLU es considerado un medicamento para tratar la desnutrición aguda grave y moderada sin complicaciones. • • • El ATLU, es el equivalente a una fórmula especial para el niño o niña con desnutrición aguda (F-100). Es una pasta que viene en un paquete o sobre. No necesita ninguna preparación adicional (no debe ser cocido ni se le debe agregar sal, azúcar o aceite), está listo para su uso. El ATLU no necesita ser refrigerado, pero, no debe ser expuesto al sol. El personal de salud debe DEMOSTRAR cómo administrar el ATLU. Durante el consumo de ATLU el niño o niña debe recibir agua hervida (enfriada) en la cantidad que desee beber. • • • Demostrar el uso de ATLU (Plumpy´Nut): • La madre o cuidador debe lavarse las manos antes de manipular o administrar el ATLU. • • • • • • • • • • • • Enseñe cómo abrir los sobres en una esquina, desde donde pueden ser ingeridos directamente o bien con una cuchara. Explique la dosis diaria que le corresponde a su niño o niña. Explique que el ATLU se administra en pequeñas cantidades, varias veces al día (8-12 veces). Explique que, mientras el niño o niña consume ATLU, debe tomar agua limpia para mantenerse hidratado Si el niño o niña quiere más agua, permítale beber más. Explique que la cantidad sobrante debe ser conservada en el sobre solo hasta su siguiente administración, Si el niño o niña recibe leche materna, debe seguir siendo amamantado, administre ATLU después de cada mamada. Si el niño recibe alimentación complementaria, el ATLU debe administrarse antes de cualquier comida. Si el niño o niña aún tiene hambre después de la dosis correcta de ATLU, se le puede dar una pequeña cantidad de comida nutritiva hasta que esté satisfecho/a. Recalque que la efectividad del tratamiento con ATLU requiere que sea cumplido de manera estricta. Solicite a la madre o cuidador que guarde los sobres vacíos de ATLU ya que Ud. los revisará cada vez que controle al niño o niña. Explique que solo el niño o niña bajo tratamiento puede consumir el ATLU y que no debe ser compartido con otros miembros de la familia. DOSIS Y NÚMERO DE SOBRES DE ATLU (PLUMPY´NUT) PARA EL TRATAMIENTO DE LA DESNUTRICIÓN AGUDA GRAVE, MIENTRAS SE ORGANIZA Y SE LOGRA LA REFERENCIA Peso del niño o Niña en kg N° de sobres por día 3.5 – 3. 9 1. 5 4.0 – 5.4 2 5.5 – 6.9 2.5 7.0 – 8.4 3 8.5 – 9.4 3.5 9.5 – 10.4 4 10.5 – 11.9 4.5 12.0 – 13.5 5 >13.5 En base a 200Kcal/Kg/día* * 92 g del sobre de ATLU (Plumpy´Nut) contienen 500 Kcal Aporte promedio diario: 200 Kcal/Kg. 273 PROMOCIÓN DEL BUEN TRATO Y DE LOS DERECHOS DEL NIÑO/A EL BUEN TRATO AL NIÑO/A ES: • Expresarle amor todos los días, con palabras, sonrisas y caricias. • Cuidarle todo el tiempo. • Escucharle con interés y atención y conversar con él/ella. • Aceptarle como es, sin olvidar que es un niño/a. • Reconocer sus cualidades, para fortalecer su confianza y autoestima. • Ayudarle a resolver los conflictos mediante el diálogo. • Dedicarle tiempo para la diversión y el juego. • Enseñarle con el buen ejemplo. • Estimularle para que aprenda cada vez más y valorar sus logros. DERECHOS DEL NIÑO BOLIVIANO EL NIÑO /A TIENE DERECHO A: 1. Nacer en condiciones adecuadas y rodeado de las máximas atenciones médicas e higiénicas. 2. Conocer a sus padres y llevar un nombre que no sea lesivo a su condición humana ni constituya un estigma social de reconocimiento negativo. 3. Todas las oportunidades de la vida, desde su nacimiento hasta el desarrollo completo de su personalidad. 4. Ser alimentado, asistido, instruido y educado suficientemente para gozar de las prerrogativas de todo ser humano. 5. No ser maltratado moral o materialmente por los suyos, o por cualquier miembro de la colectividad. 6. La igualdad, a la relación social y al contacto con todos los niños. 7. Ser respetado por sus creencias religiosas. 8. Escoger las actividades y los juegos de su preferencia y la orientación libre para su protección. 9. Atención preferencial en su protección y ayuda en relación con los otros miembros de la sociedad. 10. Todas las medidas de prevención y seguridad sociales. 11. El respeto por parte de los demás y en cuanto a su dignidad y al goce de todo lo bello. 12. La protección integral de su vida. ESTOS DERECHOS SON RECONOCIDOS POR LA NUEVA CONSTITUCIÓN POLÍTICA DEL ESTADO PLURINACIONAL. 274 RECOMENDACIÓN PARA LA ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS EN EL HOGAR Enseñe a la madre c ó m o administrar medicamentos por vía oral en el hogar Siga las instrucciones que figuran a continuación para todos los medicamentos orales que PUEDEN administrarse en el hogar: • • • • • • • • • • • Determine los medicamentos y las dosis apropiados para la edad y el peso del niño. Explique a la madre la razón por la cual se administra el medicamento al niño. Demuestre cómo debe medir la dosis. Observe a la madre mientras practica la medición de la dosis. Solicite a la madre que administre la primera dosis en el servicio de salud. Explique minuciosamente cómo debe administrar el medicamento. Después, guardar el medicamento en el envase y rotulando el mismo (si corresponde). Si se debe administrar más de un medicamento aconseje a la madre, que seleccione, cuente y envase cada medicamento por separado (si corresponde). Explique que todos los comprimidos, cápsulas y jarabes deben continuar administrándose hasta que termine el tratamiento, aunque el niño mejore. Explique que DEBE guardar todos los medicamentos fuera del alcance de los niños/as. Verifique que la madre haya entendido todas las explicaciones previas antes de que se vaya del Servicio de Salud, REALIZANDO PREGUNTAS ABIERTAS (ej. ¿Por qué?, ¿Cómo?, etc.). Aconseje a la madre que evite la automedicación. 275 MEDICAMENTOS QUE PUEDEN SER ADMINISTRADOS POR VÍA ORAL EN CASA AMOXICILINA Es el antibiótico de elección para el tratamiento ambulatorio (en el hogar) de la NEUMONÍA (Neumonía no grave, clasificada en base al incremento de la frecuencia respiratoria para la edad, sin tiraje subcostal ni estridor en reposo). PARACETAMOL Para la fiebre (temperatura axilar mayor a 38°C), dolor de oído, dolor durante la erupción de los dientes. AMOXICILINA Administrar CADA 12 HORAS (dos veces al día), durante 3 días. Dosis: 40 mg/kg/dosis Edad 2 meses a < 6 meses 6 meses a < 3 años 3 años a < 5 años SUSPENSIÓN 500 mg en 5 mL 5 mL, 2 veces/día 2,5 mL, 2 veces/día 2 a menor de 6 meses 10 mL, 2 veces/día 5 mL, 2 veces/día 6 a menor de 12 meses 15 mL, 2 veces/día 7,5 mL, 2 veces/día 1 año a menor de 2 años COTRIMOXAZOL Es el antibiótico de primera línea para el tratamiento ambulatorio (en el hogar) para la infección aguda del oído. COTRIMOXAZOL (Trimetoprim + Sulfametoxazol) Administrar dos veces al día, durante 10 días en caso de infección aguda del oído. 2 a menor de 6 meses EDAD SUSPENSIÓN 250 mg en 5 mL En caso de no disponer de amoxicilina, el antibiótico de segunda línea es el cotrimoxazol, durante 5 días, a las dosis presentadas en el cuadro “Cotrimoxazol”. Edad PARACETAMOL Administrar cada 6 horas hasta que pase la fiebre, el dolor de oído o dolor de la erupción de los dientes. COMPRIMIDO PEDIÁTRICO 20 mg trimetoprim 100 mg sulfametoxazol Jarabe pediátrico En 5 mL: 40 mg trimetoprim 200 mg sulfametoxazol 1 comp. , 2 veces/día 2,5 ml, 2 veces/día 6 meses a menor de 3 años 2 comp. , 2 veces/día 5 ml, 2 veces/día 3 años a menor de 5 años 3 comp. , 2 veces/día 7,5 ml, 2 veces/día En caso de cólera: administrar cotrimoxazol a las dosis indicadas, durante 3 días. Gotas (1 mL/20 gts=100 Comprimidos (100 mg) 10 gotas cada 6 horas 15 gotas cada 6 horas 2 años a menor de 5 años 1 comp. cada 6 horas 1 y 1/2 comp. cada 6 horas CIPROFLOXAXINA PARA DISENTERÍA Si no existe disponibilidad de ciprofloxacina de 250 mg, emplear cotrimoxazol durante 5 días, a las dosis presentadas en el cuadro de “Cotrimoxazol”. EDAD CIPROFLOXACINA Comp.de 250 mg 2 a 5 meses ¼ comp. Cada 12 horas por 3 días 6 a 11 meses ½ comp.cada 12 horas por 3 días 1 año a 2 años ¾ comp.cada 12 horas por 3 días 2 años a menor de 5 años 1 comp.cada 12 horas por 3 días MEBENDAZOL: Mebendazol, tabletas de 500 mg 500 mg de mebendazol (1 tableta), en el servicio de salud a todo niño de 1 año a menor de 5 años, si no Administre recibió ninguna dosis en los últimos 6 meses. 276 ENSEÑE A LA MADRE A TRATAR LA SUPURACIÓN DEL OÍDO Seque el oído con una mecha de gasa, tres veces al día: • • • • Retuerza un pedazo de gasa, formando una mecha. Coloque la mecha en el oído del niño. Retire la mecha cuando esté empapada. Con una mecha limpia, repita el procedimiento hasta que el oído esté seco. ADMINISTRE SALBUTAMOL EN AEROSOL EN CASO DE SIBILANCIAS INSUMOS NECESARIOS • Salbutamol para inhalar en aerosol (spray) de 200 dosis, 100 mcg • por dosis. Aerocámara limpia de 400 o 500 cc (puede emplearse un recipiente vacío de suero (de medio litro o un vaso grande, adaptados para conectarse con el aerosol). PROCEDIMIENTO • Agite el inhalador de salbutamol. • Quite la tapa del inhalador. • Adapte el inhalador a la aerocámara. • Coloque el extremo abierto de la aerocámara sobre la boca y nariz del niño/a evitando que haya escape de aire. • Presione el inhalador una vez. • Deje que el niño respire el aerosol unas seis veces sin retirar la aerocámara o cuente hasta 10, lentamente. • Aplique una segunda dosis del inhalador. • Deje que el niño respire unas 6 veces sin retirar la aerocámara. • Retire la aerocámara. • Limpie la cara del niño/a. • Dé un poco de agua o leche materna al niño/a. • Espere 20 minutos y evalúe nuevamente la TOS o DIFICULTAD PARA RESPIRAR. ADMINISTRE SALBUTAMOL EN AEROSOL EN EL HOGAR DURANTE 5 DÍAS EN CASO DE QUE EL NIÑO/A PRESENTE SIBILANCIAS • • • • Administre, cada 6 horas día y noche, siguiendo el procedimiento ya explicado. Dé un máximo de 10 dosis al día. Verifique si la madre comprendió el procedimiento (pedirle que repita el procedimiento). El niño/a debe ser referido al hospital para determinar el tratamiento a largo plazo. 277 PLANES DE REHIDRATACIÓN PLAN A: Trate la diarrea en casa. Aconseje a la madre o acompañante sobre las 4 reglas de manejo de la diarrea en el hogar: 1) Aumente el aporte de líquidos; 2) Dé suplementación con zinc (a partir de los de 2 meses 3) Continúe con la alimentación; 4) Sepa cuándo regresar al establecimiento de salud. 1. Aumente el aporte de líquidos (tanto como el niño o usuario/a pueda beber) • Dar las siguientes instrucciones a la madre: - Si el niño/a recibe pecho: Aumente la frecuencia y por más tiempo cada vez. - Administre SRO después de cada deposición. - Explique y demuestre cómo preparar el SRO. - Si el niño ya recibe alimentación complementaria, es escolar adolescente o adulto mayor, administre uno o varios de los siguientes líquidos: SRO de baja osmolaridad; agua limpia; sopas; agua de arroz, agua de canela, jugo de frutas frescas u otros líquidos de uso corriente en el hogar sin excesiva azúcar. Es especialmente importante dar SRO si: • Durante esta consulta el usuario/a fue tratado con plan B o C. • El usuario/a no podrá volver a un servicio de salud o si la diarrea empeora. • Entréguele dos sobres de SRO para usar en casa. • Muestre a la madre o acompañante la cantidad de SRO que debe administrar en casa, además de los líquidos que habitualmente le da. - Menores de 2 años: 50 a 100 mL de SRO (1/4 a 1/2 taza) después de cada deposición acuosa. - Mayores de 2 años: 100 a 200 mL (1/2 a 1 taza) después de cada deposición acuosa. 2. Dé suplementación con zinc (a partir de los 2 meses de edad) • Explique a la madre o acompañante cuánto zinc debe administrar según la edad. • Demuestre cómo disolver la tableta dispersable de zinc y administre la primera dosis en el establecimiento de salud. 3. Continúe alimentándolo • En el caso de niños/as lactantes: Apoye la lactancia materna: Exclusiva, si es menor de 6 meses, y Prolongada, si es mayor de 6 meses. • En niños/as o personas mayores: Continúe con la alimentación, evitando comidas de difícil digestión y condimentadas. 4. Sepa cuándo regresar al establecimiento de salud • Oriente en señales de peligro y recomiende CONTROL del/la niño/a en 24 horas. PLAN B: Trate la deshidratación SRO: • Si no conoce el peso: administre SRO a libre demanda usando una taza y cucharilla. • Si conoce el peso: dar 50 a 100 mL/Kg durante 4 horas o si la niña/o usuario/a quiere más SRO, darle más. • Muestre a la madre o acompañante cómo se prepara y administra el SRO: - Prepare el SRO con un litro de agua segura, mejor si es hervida y enfriada. - Administre con frecuencia pequeños sorbos de líquido en una taza y con cucharilla. - Si el niño o usuario/a vomita, espere 10 minutos y después continúe, pero más lentamente. - Si es lactante: Continúe dándole el pecho siempre que el niño lo desee. • Cuatro horas después: - Reevalúe al niño o usuario y clasifique la deshidratación. - Seleccione el plan apropiado para continuar el tratamiento. - Si el niño o usuario/a continúa deshidratado repita plan B durante dos horas más. - Si presenta signos de deshidratación grave: cambie a Plan C. - Si no presenta signos de deshidratación: cambie a Plan A. • En el caso de niño/as: Si la madre o tiene que irse antes de que termine la administración del tratamiento: - Inicie la rehidratación oral por dos horas y si tolera, enseñe a la madre a preparar el SRO para continuar el tratamiento en el hogar. - Enseñe a la madre las 4 reglas para el manejo de la diarrea en el hogar: 1. 2. 3. 4. Aumente el aporte de líquidos. Dé suplementación con zinc (a partir de los de 2 meses). Continúe con la alimentación. Sepa cuándo regresar al establecimiento de salud. 278 Plan C: TRATAR RÁPIDAMENTE LA DESHIDRATACIÓN GRAVE (SEGUIR LAS FLECHAS: SI LA RESPUESTA ES AFIRMATIVA, IR A LA DERECHA; SI LA RESPUESTA ES NEGATIVA, IR HACIA ABAJO) Comenzar aquí: ¿Puede administrar líquidos IV inmediatamente? Comience tratamiento IV inmediatamente. Intente administrar SRO mientras se consigue canalizar una vena. Administre Rínger Lactato o, si no está disponible, Suero Fisiológico, según el siguiente esquema: SÍ • • NO ¿Puede referir a un lugar cercano? Carga Rápida Primera hora 50 mL/kg SÍ Segunda hora 25 mL/kg Tercera hora 25 mL/kg • Evalúe al niño/a o usuario continuamente. Si no mejora, aumente la velocidad de infusión. Apenas pueda beber (usualmente después de 2 a 3 horas) pruebe tolerancia al SRO, mientras, continúe con el tratamiento IV. Al completar la carga rápida, reevalúe al niño/a o usuario para seleccionar Plan B, Plan A o repetir Plan C. • • Refiere inmediatamente, siguiendo normas de estabilización y transporte. Prepare SRO y enseñe cómo darle al niño o usuario/a utilizando una cucharilla y taza, durante el camino. • • • • • Comience SRO por la sonda 20 mL/kg/hora durante 6 horas (total 120 ml/kg). Reevaluar al niño/a o usuario/a cada hora. Si vomita varias veces o si observa distensión abdominal, dar el líquido más lentamente. Si la deshidratación no mejora al cabo de 3 horas, referirlo para que reciba tratamiento IV. Reevalúe 6 horas después. Clasifique la deshidratación. En seguida, seleccione el plan apropiado (A, B o C) para continuar el tratamiento. (30 minutos de distancia) NO ¿Sabe usar sonda nasogástrica? SÍ NO Refiera DE EMERGENCIA para tratamiento IV. NOTA: • • Observe al niño o usuario/a durante el tiempo que dura la rehidratación endovenosa o por sonda. Una vez rehidratado, enseñe a los familiares a mantenerlo hidratado. 279 MEDICAMENTOS PARA SER ADMINISTRADOS POR VÍA PARENTERAL (INYECTABLES) Administre los tratamientos que figuran a continuación sólo en el servicio de salud, antes de referir al niño o niña. - Explique a la madre la razón por la cual se administra el medicamento. Determine la dosis apropiada para la edad o el peso del niño. Utilice jeringas y agujas descartables y medir la dosis con exactitud. Administre el medicamento mediante inyección intramuscular. ANTIBIÓTICOS POR VÍA INTRAMUSCULAR (IM) PENICILINA PROCAÍNICA. Para manejo pre-referencia de Neumonía Grave o Enfermedad muy Grave y Mastoiditis. EDAD PENICILINA PROCAÍNICA Dosis: 50.000 UI por Kg/día (frasco de 400.000 UI) 1 mL= 200.000 UI Diluir con 2 mL de agua destilada 2 a menor de 6 meses 6 meses a menor de 2 años 2 años a menor de 5 años 1,5 mL 2,5 mL 4,0 mL SI NO ES POSIBLE REFERIR AL NIÑO O NIÑA: • Repita la inyección de penicilina procaínica cada 24 horas durante 7 días. • En cuanto el niño sea capaz de tolerar la vía oral pase a un antibiótico oral apropiado. CEFTRIAXONA: Para manejo pre-referencia de Desnutrición Aguda Grave/Anemia Grave y Enfermedad Febril muy Grave. EDAD 2 a menor de 6 meses 6 meses a menor de 1 año 1 año a menor de 2 años 2 años a menor de 5 años CEFTRIAXONA 50 mg/kg/día vía IM 1 frasco = 1 gramo. Disolver 1 frasco con 5 mL de agua destilada 1,5 mL VIM cada 24 horas 2,0 mL VIM cada 24 horas 3,0 mL VIM cada 24 horas 4,0 mL VIM cada 24 horas SI NO ES POSIBLE REFERIR AL NIÑO O NIÑA: Repita la inyección de CEFTRIAXONA cada 24 horas durante 7 días. 280 PROPORCIONE ATENCIÓN DE REEVALUACIÓN Y SEGUIMIENTO • Atienda al niño que regresa para una consulta de reevaluación y seguimiento de acuerdo con las instrucciones de los recuadros que correspondan a las clasificaciones realizadas en la consulta integral anterior. • Si el niño presenta un problema nuevo: evalúe, clasifique y trate al niño según el cuadro: “EVALUAR Y CLASIFICAR”. • Si el niño no es llevado al servicio de salud para reevaluación y seguimiento: Visite su domicilio. NEUMONÍA DIARREA Después de 2 días: • Evalúe al niño para determinar si presenta signos de peligro en general. • Evalúe al niño para determinar si tiene dificultad para respirar. Preguntar • El niño o niña ¿está respirando normalmente? • ¿Le bajó la fiebre? • ¿Está comiendo mejor? • ¿Ha cumplido el tratamiento según lo recomendado? Tratamiento • Si hay algún signo de peligro en general, tiraje subcostal, o si la frecuencia respiratoria sigue elevada, administre la primera dosis de un antibiótico intramuscular apropiado y refiera DE EMERGENCIA al hospital. • Si la respiración se ha normalizado, complete el tratamiento de 3 días con amoxicilina. Cite al niño para una nueva consulta integral. Si el niño o niña presentaba sibilancias • Verifique si recibió el salbutamol según lo recomendado. • Verifique si continúa con sibilancias. • Si persisten las sibilancias: Refiera al Hospital. Después de 5 días (diarrea sin deshidratación) o 2 días (disentería): • Evalúe nuevamente la diarrea. Pregunte: • ¿Disminuyó la frecuencia de la diarrea? • ¿Hay menos sangre en las heces? • ¿Bajó la fiebre? • ¿Está comiendo mejor? • ¿Está recibiendo suplementación con zinc, tal como se le indicó? • ¿Ha cumplido el tratamiento según lo recomendado? Tratamiento • Si el niño está deshidratado, trate la deshidratación. • Si la cantidad de evacuaciones, la cantidad de sangre en heces, la fiebre o la alimentación siguen igual o han empeorado: refiera DE EMERGENCIA al hospital. • Si el niño evacua menos, hay menos sangre en las heces, le ha bajado la fiebre y está comiendo mejor, continúe el tratamiento hasta su conclusión y cite al niño para una nueva consulta integral. • Refuerce la orientación sobre la suplementación con zinc. DIARREA PERSISTENTE Después de 5 días, pregunte: • ¿Paró la diarrea? • ¿Cuántas veces por día tiene una deposición acuosa? • ¿Está recibiendo suplementación con zinc, tal como se le indicó? • ¿Ha cumplido el tratamiento según lo recomendado? Tratamiento • Si la diarrea continúa (si continúa teniendo tres o más evacuaciones acuosas por día): Refiéralo al hospital para exámenes y tratamiento. • Si la diarrea ha disminuido (tiene menos de tres evacuaciones acuosas por día): Realice recomendaciones nutricionales para la edad y citar al niño para una nueva consulta integral. • Refuerce la orientación sobre la suplementación con zinc. 281 PROPORCIONE ATENCIÓN DE REEVALUACIÓN Y SEGUIMIENTO Malaria (en zonas con riesgo de malaria) Si la fiebre persiste después de 2 días: • Realice un nuevo examen completo al niño o niña. • Consulte el cuadro: “EVALUAR Y CLASIFICAR”. • Examine al niño o niña para determinar si presenta otras causas de fiebre. Tratamiento • Si el niño o niña presenta cualquier signo de peligro en general o rigidez de nuca trate como ENFERMEDAD FEBRIL MUY GRAVE O MALARIA GRAVE. • Si presenta cualquier otra causa de fiebre que no sea malaria, administre tratamiento según la enfermedad sospechada. • Si la malaria es la única causa aparente de fiebre: Inicie tratamiento. • Si la fiebre persiste durante 7 días, refiera al niño o niña al hospital. Enfermedad Febril (en zonas sin riesgo de malaria) Si la fiebre persiste después de 2 días: • Realice un nuevo examen completo al niño o niña. • Consulte el cuadro: EVALUAR Y CLASIFICAR. • Examine al niño o niña para determinar si presenta otras causas de fiebre. Tratamiento • Si el niño o niña presenta cualquier signo de peligro en general o rigidez de nuca, trate como ENFERMEDAD FEBRIL MUY GRAVE. • Si el niño o niña presenta cualquier otra causa aparente de fiebre, administre tratamiento según la causa sospechada. • Cerciórese que el niño o niña no ha viajado a un área con riesgo de malaria en los últimos 2 meses. Si ha viajado o proviene de un área con riesgo de malaria, trate con un antimalárico apropiado de acuerdo con el resultado de gota gruesa y prueba rápida. Pida a la madre que regrese en 2 días, si la fiebre persiste. • Si la fiebre persiste durante 7 días, refiera al niño o niña al hospital. • Si no hay ninguna causa aparente de fiebre, asuma que es una infección viral e indique manejo sintomático. • Aconseje a la madre que le dé al niño o niña mayor cantidad de líquidos y mantenga la alimentación acostumbrada. • Indique a la madre que vuelva en 2 días, si la fiebre persiste. 282 PROPORCIONE ATENCIÓN DE REEVALUACIÓN Y SEGUIMIENTO Infección de oído Desnutrición Aguda Moderada sin complicaciones Después de 5 días: Después de 7 días: • Reevalúe el problema del oído. Tratamiento • Realice el Seguimiento de acuerdo con el FORMULARIO DE SEGUIMIENTO NUTRICIONAL PARA NIÑOS/AS DE 2 MESES A MENOR DE 5 AÑOS CON DESNUTRICIÓN AGUDA MODERADA. Si hay dolor o tumefacción retroauricular: • Refiera DE EMERGENCIA al hospital. • Infección aguda del oído: si el dolor de oído o la supuración persisten, continúe con el mismo antibiótico y refiera al hospital. • Infección crónica del oído: si después de 5 días de secado el oído persiste la secreción, refiera al hospital. • Si no hay dolor ni supuración, complete el tratamiento con cotrimoxazol, hasta cumplir 10 días. Talla baja • Verifique si el niño o niña recibe el zinc según el esquema recomendado (si este micronutriente ha sido indicado). • Verifique si el niño o niña ha recibido la alimentación según las recomendaciones realizadas y negocie con la madre las alternativas para mejorar la alimentación. • Evalúe la velocidad de crecimiento lineal en niños/as de 6 a 23 meses de edad. • Si el niño o niña, en dos controles sucesivos, cada dos meses, presenta velocidad de crecimiento inadecuada (que no se modifica o existe tendencia a bajar): REFIERA a la UNI o al hospital para una evaluación. El personal de salud de la UNI o del hospital de referencia, están autorizados para repetir un nuevo ciclo de suplementación con zinc, luego de una valoración más profunda y la realización de exámenes complementarios. En caso de que el Establecimiento de Salud disponga de laboratorio (hemograma, coproparasitológico, orina), realice la evaluación para iniciar 2do ciclo. 283 SEGUIMIENTO A LA CLASIFICACIÓN “SOSPECHA DE VIOLENCIA INFANTIL” La clasificación “SOSPECHA DE VIOLENCIA INFANTIL” es una clasificación transitoria. El seguimiento domiciliario y en el establecimiento de salud debe determinar si el niño/a puede ser clasificado como “COMPATIBLE CON VIOLENCIA FÍSICA Y/O VIOLENCIA SEXUAL” o “NO HAY SOSPECHA DE VIOLENCIA”. Visita Domiciliaria en casos de “SOSPECHA DE VIOLENCIA”, durante los primeros 3 días de la evaluación inicial. Consulta de seguimiento a los 14 días, de la evaluación inicial, niño/a clasificado como “SOSPECHA DE VIOLENCIA”. OBJETIVOS: • Complementar información que permita determinar si la niña/o fue o es víctima de violencia. • Detectar los riesgos familiares que condicionan la violencia infantil. • Prevenir la violencia infantil y promover los derechos de la/el niña/o. OBJETIVOS: • Realice una nueva evaluación y clasificación de la Violencia Infantil. • Prevenga el maltrato infantil y promueva los derechos del niño/a. ACTIVIDADES: • Obtenga más información sobre las lesiones sospechosas de violencia. • Converse con otros miembros de la familia, vecinos, etc., sobre el trato que recibe el niño/a. • Evalúe el riesgo a que está expuesto el niño en su hogar y la posibilidad de que sea víctima de violencia, haya ocurrido o pueda ocurrir. • Evalúe la dinámica familiar y grado de disfuncionalidad. • Promueva el buen trato y respeto a los derechos de la niñez. • Elabore un informe que permita tomar decisiones. ACTIVIDADES: • Realice la evaluación completa del niño nuevamente. • Si existe alguno de los criterios para clasificar como “COMPATIBLE CON VIOLENCIA FÍSICA Y/O SEXUAL”, trate como se recomienda en el Cuadro de Procedimientos correspondiente. • Si no existen criterios para clasificar como “Compatible con violencia física y/o sexual”, clasifique como “NO HAY SOSPECHA DE VIOLENCIA” y trate como se recomienda en el Cuadro de Procedimientos correspondiente. • Si no asistió con la Trabajadora Social u otro responsable asignado al caso, contáctese con la autoridad competente (Defensoría Niñez y Adolescencia u otra institución de protección a la niñez). La visita domiciliaria debería ser realizada por un/a Trabajador/a Social o por el personal de salud. TODOS LOS CASOS DE ‘SOSPECHA DE VIOLENCIA’ DEBEN SER SEGUIDOS HASTA DETERMINAR SI EXISTIÓ O NO VIOLENCIA Y ACTUAR DE ACUERDO CON LAS RECOMENDACIONES. EL PERSONAL DE SALUD DEBE COORDINAR LAS ACTIVIDADES CON LAS AUTORIDADES COMPETENTES QUE TRABAJAN EN EL MUNICIPIO, PARA PREVENIR LA VIOLENCIA Y BRINDAR EL MEJOR TRATAMIENTO Y APOYO POSIBLES AL NIÑO/A. 284 ACONSEJE A LA MADRE SOBRE CUÁNDO DEBE VOLVER A CONSULTAR CONSULTA DE SEGUIMIENTO (Establecimiento de Salud o Domicilio) para niños de 2 meses a menores de 5 años Si la niña o el niño tiene clasificación de: • • • • Neumonía. Disentería. Malaria, si la fiebre persiste. Enfermedad febril, si la fiebre persiste. • • • • • Diarrea persistente sin deshidratación. Infección aguda de oído. Infección crónica de oído. Problema de alimentación. Cualquier otra enfermedad, si no mejora. Volver para una consulta de seguimiento en: Sospecha de maltrato. • • • Talla baja. desarrollo normal con factores de riesgo. alerta para el desarrollo. • Cualquier niño o niña enfermo que: • No puede beber ni tomar pecho. • Empeora. • Tiene fiebre. • El niño o niña SIN NEUMONÍA que presenta: • Respiración rápida. • Dificultad respiratoria. • El niño o niña con DIARREA que presenta: • Sangre en las heces. • Dificultad para beber. • El niño o niña con DESNUTRICIÓN AGUDA MODERADA: • Presenta diarrea, tos, fiebre. • No está tomando el seno o no quiere comer. • No consume o no tolera el ATLU. 2 días. 5 días. • Desnutrición aguda moderada sin complicaciones. • Recomendar a la madre que vuelva de INMEDIATO si la niña/o presenta cualquiera de los siguientes signos: 7 días. 14 días 30 días Si la madre no retorna para la consulta de seguimiento, realice VISITA DOMICILIARIA. CRONOGRAMA DE CONTROLES PARA CONSULTA INTEGRAL Niños y niñas de 1 mes a menor de 2 años 1 control cada mes. Controles (para el seguimiento) más frecuentes según clasificaciones AIEPI-Nut. Niños y niñas de 2 años a menor de 5 años 1 control cada 2 meses. Controles (para el seguimiento) más frecuentes según clasificaciones AIEPI-Nut. 285 RECOMIENDE A LA MADRE SOBRE SU PROPIA SALUD • Si la madre está enferma, administre tratamiento o refiera al hospital. • Si tiene algún problema en las mamas (ingurgitación o hinchazón de los senos, pezones doloridos, grietas en los pezones o infección de las mamas) realice la orientación y administre el tratamiento necesario. • Recomiende que coma bien, o lo mejor posible, para mantenerse fuerte, sana y que aumente el consumo de líquidos en caso de que esté dando de lactar. • Los alimentos deben ser variados (carne, verduras, frutas, cereales) y frescos. • Recomiende y oriente sobre el consumo de suplementos con micronutrientes: - Si está embarazada: Tabletas con hierro y ácido fólico. - Si está en período de puerperio: Vitamina A, 200.000 UI dosis única y tabletas con hierro y ácido fólico. - Pregunte los antecedentes de vacunación de la madre y si es necesario, administre toxoide tetánico. - Recomiéndele sobre el cuidado de su salud oral. - Si está embarazada, una buena alimentación ayudará al buen desarrollo de los dientes de su bebé. - Visite al dentista, al menos dos veces al año para obtener más información y recibir tratamiento, si es necesario. - Si está embarazada visite al dentista al menos una vez por trimestre, durante el embarazo. - Recomiende que se cepille los dientes por lo menos dos veces por día, en especial por la noche, antes de dormir (momento más importante). Brinde orientación sobre: • - Salud sexual y reproductiva. - Prevención de ITS y SIDA. - O refiérala a otro establecimiento de salud para que reciba esta orientación. - Si la madre no está embarazada, aconseje que la madre realice control para conocer algún riesgo de Salud Sexual Reproductiva. - Que consuma alimentos ricos en calcio (leche, queso, yogurt), al menos una vez al día. 286 RECOMENDACIONES PARA EL TRANSPORTE DE NIÑOS/AS REFERIDOS AL HOSPITAL 1. PREVENGA Y/O TRATE LA HIPOTERMIA: • Evite que el niño o niña se enfríe: - Manténgalo abrigado, incluyendo la cabeza, manos y pies. - Evite que le lleguen corrientes de aire. - Utilice una fuente de calor si disponible: caja o incubadora de transporte (en el caso de niños/as pequeños), o contacto piel a piel (técnica canguro). 2. PREVENGA Y/O TRATE LA HIPOGLUCEMIA: • Administre por vía oral (con cucharilla o un vaso), o mediante sonda naso-gástrica: 50 mL de una de las siguientes soluciones: - Leche materna. - Dextrosa al 10%. - Agua azucarada. Modo de preparación: Cuatro cucharillas de azúcar disueltas en una taza de 200 mL de agua limpia. Si no tolera la vía oral o el abdomen está distendido/a, administrar: Dextrosa al 10%, POR VÍA ENDOVENOSA, 100 mL, pasar a 4 gotas o 12 micro-gotas por • minuto (si está disponible). Como medida de urgencia: Media cucharilla (2,5g) de azúcar corriente, humedecida, colocarla debajo de la lengua (para absorción sublingual). • 3. MANTENER LA VÍA AÉREA PERMEABLE Y EN CASO NECESARIO, ADMINISTRAR OXÍGENO: • Limpie o aspire secreciones de la boca y de la nariz. • Mantenga la cabeza en posición neutra (NO flexionada ni hiperextendida). • Si el niño o niña tiene los labios cianóticos (morados), tiraje subcostal, quejido espiratorio, una frecuencia respiratoria muy elevada (más de 70 por minuto), o no puede beber: Administre oxígeno empleando catéter naso-faríngeo durante el trayecto al Hospital. Si el niño o niña presenta períodos de apnea (deja de respirar por 20 segundos) o paro respiratorio: Provea ventilación positiva empleando ambú. • • El niño o niña necesita aire, nadie debe fumar ni encender o quemar ninguna sustancia cerca de él o ella. 4. VIGILE AL NIÑO O NIÑA DURANTE EL TRAYECTO AL HOSPITAL: • Frecuencia cardiaca. • Color de la piel. • Realice maniobras de reanimación en caso de paro respiratorio o cardiaco. Es necesario que el personal de salud CAPACITADO (con competencia en REANIMACIÓN), acompañe al niño o niña referido durante el trayecto al hospital para cuidarlo/a durante el viaje, asegúrese de que llegará al hospital en las mejores condiciones posibles y verifique que será recibido/a y atendido/a por el personal del hospital de manera inmediata y adecuada. (Debe existir ambú y oxígeno). 287 ADMINISTRACIÓN DE OXÍGENO • • • CUIDADOS CON EL USO DEL OXÍGENO: - El oxígeno es altamente inflamable, evite que fumen o prendan fuego cerca de los balones de oxígeno. - El balón de oxígeno debe contar con manómetro que permita regular la salida del oxígeno. COLOCACIÓN DEL CATÉTER NASO-FARÍNGEO (siempre utilice un catéter limpio): - Antes de colocar el catéter nasal, asegúrese que las fosas nasales se encuentren limpias. - Mida el catéter desde el ala de la nariz hasta el trago auricular. - Introduzca cuidadosamente el catéter por la fosa nasal y asegúrese que el extremo esté 1 cm debajo de la úvula. Verifique periódicamente que el extremo no esté obstruido por secreciones. - DOSIS DEL OXÍGENO: - Por catéter nasal, la dosis de oxígeno es de 1 a 2 L/minuto. - NO ADMINISTRE MÁS CANTIDAD DE OXÍGENO QUE LA NECESARIA. - Por mascarilla, en niños/as en edad escolar: 5 L/min. A: Mida la distancia entre el ala de la nariz y el trago auricular. B: Corte sagital para ver la posición del catéter naso-faríngeo. C: La punta del catéter puede verse justo detrás del paladar. 288 289 HOJAS DE ATENCIÓN SISTEMATIZADA (FORMULARIOS DE REGISTRO) ATENCIÓN AL NIÑO/A DE 2 MESES A MENOR DE 5 AÑOS 290 HOJA DE ATENCIÓN SISTEMATIZADA ATENCION AL NIÑO/A DE 2 MESES A MENOR DE 5 AÑOS (AIEPI-NUT) ESTABLECIMIENTO DE SALUD: ………………………………………………….. Nombre y apellidos: Fecha de nacimiento: ¿Por qué trajo al niño/a?: ¿Está inscrito/a en el BJA?: Primera consulta Edad: Peso: Talla: Fecha: / _/_ Sexo: M ( ) F ( ) Tº: Consulta de seguimiento Evalúe (marque con un círculo los signos presentes) VERIFIQUE SI PRESENTA SIGNOS DE PELIGRO EN GENERAL REGUNTAR: VERIFICAR • El niño/a ¿puede lactar o alimentarse? • ¿Está letárgico o inconsciente? • ¿Vomita todo lo que ingiere? • ¿Ha tenido convulsiones o ataques? DETERMINE SI PRESENTA DESNUTRICIÓN AGUDA Y/O ANEMIA O SOBREPESO/OBESIDAD • Tiene emaciación visible • Emaciación visible • Tiene edema en AMBOS pies • Edema en AMBOS pies • Palidez palmar intensa • Tiene palidez palmar intensa • Peso/Talla, el punto cae POR DEBAJO de la curva -3, según el sexo • Peso/Talla, el punto cae POR DEBAJO de la curva -2 HASTA LA -3 (INCLUYE SI EL PUNTO CAE EN Desnutrición aguda LA CURVA-3), según el sexo • Peso/Talla, el punto cae EN LA CURVA 2 O POR DEBAJO HASTA LA CURVA -2 (INCLUYE SI EL PUNTO CAE EN LA CURVA -2), según el sexo • Peso/Talla, el punto cae POR ENCIMA DE LA CURVA 2 HASTA LA CURVA 3 (INCLUYE SI EL Sobrepeso/obesidad PUNTO CAE EN LA CURVA 3) según el sexo • Peso/Talla, el punto cae POR ENCIMA de la curva 3, según el sexo EVALÚE LA TALLA/LONGITUD • Talla/Edad, el punto cae por DEBAJO O DE LA CURVA -2, según el sexo • Talla/Edad, el punto cae EN O POR ENCIMA de la CURVA -2 según el sexo SI EL NIÑO/A TIENE 6 A 24 M: EVALUAR LA VELOCIDAD DE CRECIMIENTO LINEAL • La tendencia del crecimiento lineal es horizontal o tiende a aproximarse a la curva inferior • La tendencia del crecimiento lineal es paralela a las curvas EL NIÑO/A TIENE TOS O DIFICULTAD PARA RESPIRAR SÍ ( ) NO ( ) • Contar las respiraciones en un minuto ....................resp./min. • ¿Tiene respiración rápida? • ¿Tiene tiraje subcostal? Respiración rápida es: • ¿Tiene estridor? • ¿Hace cuánto tiempo? ............ días • ¿Tiene sibilancias?, • ¿Es la primera vez que tiene sibilancias? • De 2 a 11 meses: 50 o más por minuto. • De 1 año a < 5 años: 40 o más por minuto. EL NIÑO/A TIENE DIARRREA • ¿Hace cuánto tiempo? ............ días • ¿Hay sangre visible en las heces? SÍ ( ) NO ( ) • • • • • - • - Determinar el estado general del niño/a: Está letárgico o inconsciente Está inquieto/irritable Tiene los ojos hundidos Ofrecer líquidos al niño/a: No puede beber o bebe mal Bebe ávidamente, con sed Signo del pliegue cutáneo: La piel vuelve muy lentamente (2 o más seg.) La piel vuelve lentamente (menos de 2 seg.) EL NIÑO/A TIENE FIEBRE SÍ ( ) NO ( ) (Por interrogatorio, se siente caliente al tacto o tiene temperatura axilar de 38°C o más) Determinar el riesgo de malaria: Con riesgo de malaria – Sin riesgo de malaria • Tiene rigidez de nuca • ¿Hace cuánto tiempo tiene • Determinar signos de sarampión: fiebre? ....... días - Erupción cutánea generalizada y uno de los • ¿Ha tenido fiebre todos los días? siguientes signos: Tos, catarro u ojos enrojecidos Clasificar Tiene algún signo de peligro en general Sí ( ) No ( ) • DESNUTRICIÓN AGUDA GRAVE Y/O ANEMIA GRAVE • DESNUTRICIÓN AGUDA MODERADA • NO TIENE DESNUTRICIÓN AGUDA • SOBREPESO • OBESIDAD • TALLA BAJA • NO TIENE TALLA BAJA • CRECIMIENTO • • NEUMONÍA • • • • • • • • • • • • • • • • EL NIÑO/A TIENE UN PROBLEMA DE OÍDO SÍ ( ) NO ( ) • Determinar si hay supuración en el oído • Palpar detrás de la oreja para determinar si En caso afirmativo: hay tumefacción dolorosa - Hace cuánto tiempo? ..... días • • EL NIÑO/A TIENE CLASIFICACIÓN DE DESNUTRICIÓN MODERADA SÍ ( ) NO ( ) • • • ¿Tiene dolor de oído? • ¿Tiene supuración de oído? • Definir conducta frente al niño/a con Desnutrición Moderada • Determinar si el niño/a con Desnutrición Moderada tiene, además, clasificaciones de: - Neumonía Diarrea con deshidratación Disentería - Diarrea persistente Malaria Sospecha de sarampión LINEAL INAPROPIADO CRECIMIENTO LINEAL APROPIADO • • • • GRAVE O ENFERMEDAD MUY GRAVE NEUMONÍA SIN NEUMONÍA DESHIDRATACIÓN GRAVE CON DESHIDRATACIÓN SIN DESHIDRATACIÓN DIARREA PERSISTENTE CON DESHIDRATACIÓN DIARREA PERSISTENTE SIN DESHIDRATACIÓN DISENTERÍA ENFERMEDAD FEBRIL MUY GRAVE MALARIA GRAVE MALARIA ENFERMEDAD FEBRIL MUY GRAVE ENFERMEDAD FEBRIL SOSPECHA DE SARAMPIÓN MASTOIDITIS INFECCIÓN AGUDA DEL OÍDO INFECCIÓN CRÓNICA DEL OÍDO DESNUTRICIÓN AGUDA MODERADA COMPLICADA DESNUTRICIÓN AGUDA MODERADA SIN COMPLICACIONES Tratar 291 VERIFIQUE LOS ANTECEDENTES DE VACUNACIÓN DEL NIÑO/A BCG Pentavalente 1 Antipolio 1 Pentavalente 2 Antipolio 2 Pentavalente 3 Antipolio 3 SRP Antiamarílica Antirotavirus 1 Antirotavirus 2 Influenza 1 Influenza2 SI EXISTEN LESIONES SOSPECHOSAS, EVALÚE PROBABLE VIOLENCIA EMPLEANDO EL CERTIFICADO ÚNICO PARA CASOS DE VIOLENCIA. VERIFIQUE EL DESARROLLO EMPLEE HOJA DE ATENCIÓN SISTEMATIZADA ESPECÍFICA ¿Vacunas completas para la edad? Sí ( ) No ( ) Volver para la próxima vacuna: Fecha ¿Cumple con todos los hitos de Desarrollo para su edad? Sí ( ) No ( ) NO SE VERIFICÓ EVALÚE LAS PRÁCTICAS DE ALIMENTACIÓN DEL NIÑO/A DE 2 MESES A MENOR DE 5 AÑOS A. EVALÚE LA LACTANCIA MATERNA DEL NIÑO/A DE 2 MESES A MENOR DE 6 MESES ASPECTOS A EVALUAR Práctica ideal • ¿Recibe lactancia materna El niño/a, hasta los 6 meses debe recibir SOLO seno materno. No debe recibir NINGÚN otro alimento o líquido (excepto vacuna antipolio o vitaminas). • ¿Cuántas veces en 24 horas? • ¿Recibe otros alimentos o líquidos? • ¿Recibe biberón (mamadera, Al menos 10 veces en 24 horas. Ningún alimento o líquido. No debe recibir biberón. • ¿La posición para mamar es • • • • • ¿El agarre es adecuado? • • • • • ¿Vacía los dos pechos? • • ¿Tiene algún problema para darle • La mamá debe comunicar al personal de salud • cualquier problema con la lactancia (pezones exclusiva? chupete)? correcta? de lactar? - Cuál es el problema? Práctica real Conducta La cabeza y el cuerpo del niño/a en línea recta. La nariz del niño/a frente al pezón. El cuerpo del niño/a pegado al de la madre. La madre debe sostener todo el cuerpo del niño/a y no solo su cuerpo y hombros. Toca la mama o pecho con el mentón. Tiene la boca bien abierta. Tiene el labio inferior volteado hacia fuera. Se ve más areola por encima de la boca que por debajo. La mamá le debe dar ambos pechos hasta vaciarlos. adoloridos, llanto del bebé, etc.) B. EVALÚE LA ALIMENTACION DEL NIÑO/A MAYOR DE 6 MESES A MENOR DE 5 AÑOS • El niño/a debe recibir lactancia materna hasta • ¿Le sigue dando lactancia materna? • ¿Ha iniciado la alimentación los 2 o más años. • La alimentación complementaria debe complementaria? • ¿Qué alimentos le da al niño/a • ¿Cuántas veces le da? • ¿Cuánto le da por vez? • El niño/a ¿come en su propio plato? • ¿Quién le da de comer? • SI el niño está enfermo - ¿Durante la enfermedad ¿ha realizado algún cambio en la alimentación? - ¿Cuál fue? • • • • • • • • • • • iniciarse a partir de los 6 meses. (Si tiene 6 meses enseñar cómo iniciar la alimentación complementaria). Debe recibir sopas espesas, carnes, cereales, tubérculos, frutas, leguminosas y el Nutribebé (6 meses a menor de 2 años), huevo. Debe comer 5 veces al día, 3 comidas principales y dos entre comidas (Nutribebé). Depende de la edad (ver en Cuadros de Procedimientos: Recomendaciones según edad). El niño/a debe tener su propio plato y no compartir el plato con los hermanos, padres u otras personas. La madre o cuidador/a debe hacerle comer, con mucha paciencia y amor. Durante la enfermedad del niño/a se le debe continuar alimentando y se le debe dar más líquidos. Después de la enfermedad necesita comidas extras para que se recupere. PREGUNTE A LA MADRE O CUIDADOR SI EL NIÑO/A TIENE OTROS PROBLEMAS Otros problemas: PREGUNTE A LA MADRE POR SU SALUD ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ VOLVER PARA CONSULTA DE SEGUIMIENTO O CONTROL EL ..……./………/……… NOMBRE Y APELLIDOS DEL PERSONAL DE SALUD: ………………………………………….. 292 HOJA DE ATENCIÓN SISTEMATIZADA VERIFIQUE EL DESARROLLO DEL NIÑO DE 2 MESES A MENOR DE 5 AÑOS Nombre: Fecha de Nacimiento: _________________________Edad: años _meses ___________ FORMULARIO DE SEGUIMIENTO NUTRICIONAL PARA NIÑOS/AS DE 2 MESES A MENORES DE 5 AÑOS PREGUNTAR, ANOTAR Y MARCAR (SÍ O NO) • ¿Realizó control • • • • • • • • • • prenatal?Ausencia o prenatal incompleto: ____ ¿Tuvo algún problema durante el embarazo o parto del niño/a? Problemas durante el embarazo o parto: ____ ¿Nació prematuro/a? Prematuridad: ____ ¿Cuál fue el peso al nacer?:________ Menor a 2.500g: ___ ¿Se puso muy amarillo/a? Ictericia grave: ____ ¿Fue hospitalizado/a durante el primer mes de vida? Hospitalización en el periodo neonatal: ____ ¿Tuvo enfermedades graves como meningitis, traumatismo de cráneo o convulsiones? Enfermedades graves____ ¿Los padres tienen algún parentesco?, ¿cuál? Parentesco entre los padres: ____ ¿Existe e alguna persona de la familia con problemas o deficiencia mental? Deficiencia mental u otro problema a mental en la familia: ____ En la familia, existe violencia, la madre está con depresión, alguien consume drogas o alcohol de manera frecuente Para el personal: Existe sospecha de violencia sexual o física. Factores de riesgo ambiental/abuso: ____ CLASIFICAR (ENCERRAR EN CÍRCULO) OBSERVAR/EVALUAR Y MARCAR (SÍ O NO) TRATAR • Perímetro cefálico • - <2DS o > +2DS: ____ Entre -2 DE y +2 DE:____ Presencia de alteraciones fenotípicas Hendidura palpebral oblicua: ____ Hipertelorismo: ____ Implantación baja de las orejas: ___ Labio leporino: ____ Hendidura palatina: ____ Cuello corto o largo: ____ Pliegue palmar único: ____ 5to dedo de la mano, corto y curvo: ____ • PROBABLE RETRASO DEL DESARROLLO • DESARROLLO NORMAL CON FACTORES DE RIESGO • ALERTA PARA EL DESARROLLO • DESARROLLO NORMAL • Hitos del desarrollo (por franjas etarias) (VER REVERSO) Comentarios: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 293 • • • - • - Hitos del desarrollo OBSERVAR Y MARCAR (SÍ O NO) 2 a 24 meses 2 años a menores de 5 años 2 a 4 meses • 12 a 15 meses • 2 años a 2 años y 6 • 4 años a 4 años y 6 meses meses Mira el rosto: ____ - Imita gestos: ___ Sigue un objeto: ____ - Pinza superior: ___ Iguala colores:____ - Se quita la ropa: ____ Reacciona a un sonido: __ - Produce jerga: ____ Copia un círculo: ____ - Construye una torre de - Camina con apoyo: ____ - Habla de manera Eleva la cabeza: ____ tres cubos: ____ comprensible: ____ - Señala dos figuras: ____ - Salta en un solo pie: ____ 4 a 6 meses • 15 a 18 meses - Patea una pelota: ____ Responde al examinador: - Ejecuta gestos a pedido: • 2 años y 6 m. a 3 años • 4 años y 6 meses a 5 ___ ____ años Agarra objetos: ____ - Coloca cubos en un - Se viste con supervisión: - Se viste sin ayuda: ____ Emite sonidos recipiente: ____ ____ - Copia una cruz: ____ (carcajadas): ____ - Dice una palabra: ____ - Construye torre de 6 Comprende 4 órdenes: __ Sostiene la cabeza: ____ - Camina sin apoyo: ____ cubos: ____ - Se para en cada pie por 3 Forma frases de dos 6 a 9 meses • 18 a 24 meses segundos: ____ palabras: ____ Intenta alcanzar un - Identifica dos objetos: ___ Salta con ambos pies: ___ juguetes: ____ - Garabatea: ____ Lleva objetos a la boca: __ espontáneamente: ____ • 3 años a 3 años y 6 meses Localiza un sonido: ____ - Dice tres palabras: ____ - Dice el nombre de un amigo: Cambia de posición - Camina para atrás: ____ ____ activamente (gira sobre - Imita una línea vertical: ____ su cuerpo): ____ - Reconoce dos acciones: ____ - Tira la pelota: ____ 9 a 12 meses Juega a taparse y descubrirse: ____ Transfiere objetos de una • 3 años y 6 m. a 4 años mano a la otra: ____ Pronuncia sílabas: ____ - Se pone una camiseta: ____ Se sienta sin apoyo: ___ - Mueve el pulgar con mano cerrada: ____ - Comprende dos adjetivos: ____ - Se para en cada pie por 1 segundo: _____ Comentarios: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 294 295 FORMULARIO DE SEGUIMIENTO NUTRICIONAL PARA NIÑOS/AS DE 2 MESES A MENORES DE 5 AÑOS CON DESNUTRICIÓN AGUDA MODERADA 296 FORMULARIO DE SEGUIMIENTO NUTRICIONAL PARA NIÑOS/AS DE 2 MESES A MENOR DE 5 AÑOS CON DESNUTRICIÓN AGUDA MODERADA Nombre del Niño/a: …………………………………………. Peso inicial: …kg… gs. Talla inicial: ............... cm. Fecha de la primera consulta: ……………………………… Clasificaciones de la primera consulta: ………………………………………………. PRIMER CONTROL Fecha:……………. Peso …kg..... gs Talla… ...cm. EVALUAR A. Realizar nueva toma de Peso y Talla B. Ubicar el valor de la curva Peso/Talla de acuerdo al sexo y compararlo con el Peso/Talla previos. El valor de Peso/Talla: El val • Está más abajo () • Está igual () • Subió () ………………………………………………. SEGUNDO CONTROL TERCER CONTROL Fecha:……………. Fecha:……………. Peso …kg..... gs Peso …kg..... gs Talla…... cm Talla… ...cm or de Peso/Talla: • Está más abajo • Está igual • Subió C. Evaluar la alimentación y aporte de vitaminas y minerales ¿Recibe lactancia SÍ ( ) NO ( ) SÍ ( ) NO ( ) materna? SÍ ( ) NO ( ) SÍ ( ) NO ( ) Si recibe lactancia, ¿tiene problemas con Si anotó SI, ¿cuáles? Si anotó SI, ¿cuáles? la lactancia? Si es mayor de 6 meses: ¿Está comiendo según lo indicado? SÍ ( ) NO ( ) ¿Por qué NO? ¿Está consumiendo SÍ ( ) NO ( ) ATLU según lo ¿Por qué NO? indicado? ¿Está recibiendo zinc SÍ ( ) NO ( ) según lo indicado? ¿Por qué NO? ¿Está recibiendo las SÍ ( ) NO ( ) Chispitas Nutricionales ¿Por qué NO? según lo indicado? D. Enfermedades prevalentes y estado general del niño/a SÍ ( ) NO ( ) El niño/a tiene algún signo de peligro? SÍ ( ) NO ( ) En los últimos días, ¿El niño/a estuvo con Si anotó SÍ, evalúe al tos, diarrea, fiebre, niño/a empleando el problema de oídos u formulario de registros otro problema? E. Evaluar el peso para la talla / longitud F. Determinar conducta G. Definir fecha para el próximo seguimiento OBSERVACIONES: • El va or de Peso/Talla: Peso en () • Está más abajo () () • Está igual () () • Subió () SÍ ( ) NO ( ) SÍ ( ) NO ( ) Si anotó SI, ¿cuáles? SÍ ( ) NO ( ) ¿Por qué NO? SÍ ( ) NO ( ) ¿Por qué NO? SÍ ( ) NO ( ) ¿Por qué NO? SÍ ( ) NO ( ) ¿Por qué NO? SÍ ( ) NO ( ) ¿Por qué NO? SÍ ( ) NO ( ) ¿Por qué NO? SÍ ( ) NO ( ) ¿Por qué NO? SÍ ( ) NO ( ) ¿Por qué NO? SÍ ( ) NO ( ) SÍ ( ) NO ( ) SÍ ( ) NO ( ) SÍ ( ) NO ( ) Si anotó SÍ, evalúe al niño/a empleando el formulario de registros Si anotó SÍ, evalúe al niño/a empleando el formulario de registros Si el punto del • Si el punto del • Si el Peso/Talla se Peso/Talla se mantiene Peso/Talla se mantiene mantiene igual o por igual o por debajo: igual o por debajo: debajo: Referir Control en 7 días Referir inmediatamente inmediatamente a UNI a UNI • Si el punto del Peso • Si el Peso para la Talla está más arriba: control para la Talla está más • Si el Peso para la Talla rutinario en 60 días arriba: Control en 15 está más arriba: control días en 30 días • Felicite a la madre • Avise a la madre que el • Avise a la madre que el niño/a se está niño/a se está recuperando recuperando • Mantener/reforzar • Mantener/reforzar • Mantener/reforzar recomendaciones ( ) recomendaciones ( ) recomendaciones ( ) • Corregir problemas de • Corregir problemas de • Corregir problemas de alimentación () alimentación () alimentación () • Corregir administración • Corregir administración • Corregir administración de vitaminas y de vitaminas y de vitaminas y minerales () minerales () minerales () • Referir a la UNI () • Referir a la UNI () • Referir a la UNI () • Referir al Hospital ( ) • Referir al Hospital ( ) • Referir al Hospital ( ) • Si en dos controles el peso para la talla se mantiene sin modificaciones e incluso el peso ha disminuido: Referir a la UNI o al Hospital más cercano • Si el niño/a presenta algún signo de peligro o complicación: Referir DE EMERGENCIA al Hospital Fecha de próximo control Fecha de próximo control Fecha de próximo control ……………………. ……………………. ……………………. 297 PATRONES DE CRECIMIENTO OMS 1 CURVAS DE CRECIMIENTO PARA MENORES DE 5 AÑOS • Peso para la longitud Niñas (Nacimiento a 2 años – Puntuación Z) • Peso para la talla (estatura) Niñas (2 a 5 años – Puntuación Z) • Peso para la longitud Niños (Nacimiento a 2 años – Puntuación Z) • Peso para la talla (estatura) Niños (2 a 5 años – Puntuación Z) • Longitud para la para la edad Niñas (Nacimiento a 2 años – Puntuación Z) • Talla (estatura) para la edad Niñas (2 a 5 años – Puntuación Z) • Longitud para la para la edad Niños (Nacimiento a 2 años – Puntuación Z) • Talla (estatura) para la para la edad Niños (2 a 5 años – Puntuación Z) • Peso para la edad Niñas (Nacimiento a 6 meses – Puntuación Z) • Peso para la edad Niños (Nacimiento a 6 meses – Puntuación Z) • Perímetro Cefálico Niñas (Nacimiento a 5 años – Puntuación Z) • Perímetro Cefálico Niños (Nacimiento a 5 años – Puntuación Z) 1 Curvas de la OMS, en versión español. Pueden ser descargadas de la página Web http://www.who.int/childgrowth/standards/es/ 298 299 300 301 302 303 304 305 306 307 308 309 310 311 ATENCIÓN INTEGRADA AL CONTINUO DEL CURSO DE LA VIDA PARTE 5 ATENCIÓN AL NIÑO/A DE 5 AÑOS A MENOR DE 10 AÑOS 312 313 En todo el mundo, la vida de los niños se ha visto completamente alterada: la mayoría de ellos viven en países en los que se aplica algún tipo de restricción de movimiento o confinamiento; los niños se ven afectados por el distanciamiento físico, las cuarentenas y el cierre de escuelas en todo el país. Algunos niños y jóvenes pueden sentirse más aislados, ansiosos, aburridos e inseguros, y pueden sentir miedo y pena por el impacto del virus en sus familias. 314 ATENCIÓN AL NIÑO O NIÑA DE 5 AÑOS A MENOR DE 10 AÑOS CUADRO DE PROCEDIMIENTOS 34: DETERMINAR SI PRESENTA SIGNOS DE PELIGRO EN GENERAL Preguntar a la madre o cuidador/a qué problemas tiene el niño/a • Determinar si es la primera consulta para este problema o si es una consulta de seguimiento • Si es una consulta de seguimiento, seguir las instrucciones de ‘Seguimiento’ • Si es la primera consulta, examinar al escolar del siguiente modo: EVALUAR VERIFICAR SI PRESENTA SIGNOS DE PELIGRO EN GENERAL Preguntar. El escolar: ¿Vomita todo lo que ingiere o tiene vómitos intensos? • ¿Ha tenido o tiene convulsiones o ataques durante esta enfermedad? • Observar o verificar: • ¿Tiene compromiso del estado de conciencia? (confundido, letárgico o inconsciente). • ¿Tiene compromiso del estado general? (decaimiento muy acentuado). Tiene uno o más de los siguientes signos de peligro: • Vomita todo lo que ingiere o tiene vómitos intensos. DETERMINAR SI TIENE ALGUNA SEÑAL DE PELIGRO EN GENERAL • Ha tenido o tiene convulsiones o ataques durante esta enfermedad. • Compromiso del estado de conciencia. • Severo compromiso del estado general. CLASIFICAR TRATAR • Complete de inmediato la evaluación para EDA CON verificar si presenta otra clasificación grave. DESHIDRATACIÓN • Realizar tratamiento pre-referencia de GRAVE acuerdo a las clasificaciones. • Refiera DE EMERGENCIA al Hospital siguiendo las recomendaciones para el transporte (Pág.331). RECORDAR CÓMO TENER UNA BUENA COMUNICACIÓN CON LA MADRE Y EL NIÑO/A: PREGUNTAR – ESCUCHAR – ELOGIAR – ACONSEJAR Y VERIFICAR QUE LA MADRE ENTENDIÓ LA BASE DE UNA BUENA COMUNICACIÓN ES EL RESPETO HACIA LA PERSONA Y A SUS COSTUMBRES 315 CUADRO DE PROCEDIMIENTOS 35: EVALUAR EL ESTADO NUTRICIONAL DEL/LA ESCOLAR OBSERVAR, DETERMINAR: Enflaquecimiento extremo. • Peso en Kg. • Talla en cm. • Palidez palmar (intensa – con palidez – sin palidez) • • Determinar el IMC mediante la siguiente fórmula IMC= Peso actual (Kg) 2 Talla (m) • VERIFICAR EL ÍNDICE DE MASA CORPORAL OBTENIDO EN LA CURVA SEGÚN EDAD Y SEXO. CLASIFICAR EVALUAR EL ESTADO NUTRICIONAL EN TODOS LOS/LAS ESCOLARES EVALUAR CLASIFICAR • IMC: El punto cae por ENCIMA DE LA CURVA 2, según la edad y sexo. OBESIDAD • IMC: El punto cae por ENCIMA DE LA CURVA 1 HASTA LA CURVA 2 (INCLUYE SI EL PUNTO CAE EN LA CURVA 2), según la edad y sexo. Uno o más de los siguientes: • Enflaquecimiento extremo. • Palidez palmar intensa. • IMC: el punto cae por DEBAJO DE LA CURVA -3, según la edad y sexo. Uno o más de los siguientes: • IMC: El punto cae POR DEBAJO DE LA CURVA -2 HASTA LA CURVA -3 (INCLUYE SI EL PUNTO CAE EN LA CURVA -3), según la edad y sexo. • Palidez palmar. • IMC: El punto cae entre las CURVAS 1 y -2 (INCLUYE SI EL PUNTO CAE EN LA CURVA -2), según la edad y sexo. • No tiene palidez palmar. TRATAR • Referir al hospital para valoración y manejo integral. • Realizar recomendaciones generales para sobrepeso y obesidad (Pág. 31). • Evaluar salud oral (Pág. 322). SOBREPESO • Realizar encuesta alimentaria (Pág. 30). • Realizar recomendaciones generales para sobrepeso y obesidad (Pág. 31). • Evaluar salud oral (Pág. 322). • Promocionar estilos de vida saludable: Cuidados generales de salud, prevención de accidentes y violencia. • Visita de seguimiento en 30 días. DESNUTRICION GRAVE Y/O ANEMIA GRAVE DESNUTRICIÓN Y/O ANEMIA Referir DE EMERGENCIA al Hospital siguiendo las recomendaciones para el transporte (Pág. 331). • Realizar encuesta alimentaria (Pág. 30). • Dar recomendaciones generales para la alimentación del escolar (Pág. 262). • Dar hierro (Pág. 324). • Dar albendazol 400 mg vía oral, dosis única o mebendazol 500 mg, dosis única (Pág. 141). • Evaluar salud oral (Pág. 322). • Visita de seguimiento en 15 días. • Dar recomendaciones generales para la alimentación del escolar (Pág. NO TIENE 262). DESNUTRICIÓN NI • Dar albendazol 400 mg vía oral o mebendazol 500 mg, dosis única OBESIDAD / • Promocionar estilos de vida saludable: Cuidados generales de salud, SOBREPESO prevención de accidentes y violencia. • Evaluar salud oral (Pág. 322). • Control cada 3 meses. 316 CUADRO DE PROCEDIMIENTOS 36: EVALUAR LA PRESENCIA DE ENFERMEDADES DEL APARATO RESPIRATORIO EVALUAR PREGUNTAR POR EL SÍNTOMA PRINCIPAL: TOS O DIFICULTAD PARA RESPIRAR O DOLOR DE GARGANTA. Preguntar: Observar, Escuchar (el escolar debe estar tranquilo): • ¿Hace cuánto tiempo? • ¿Tiene sibilancias o • Tomar la temperatura axilar. • Contar las respiraciones en un silbido durante la espiración? • ¿Es la primera vez que el Escolar tiene sibilancias? minuto. • Verificar retracción intercostal, aleteo nasal, uso de músculos accesorios. • Presencia de cianosis en boca y labios. • Escuchar si hay sibilancias. • Observar faringe y palpar cuello: - Faringe enrojecida, placas blanquecinas, puede existir un puntillado petequial y amígdalas aumentadas de tamaño. - Ganglios cervicales: Aumentados de tamaño y dolorosos. Si el escolar tiene de 5 a 10 años: Respiración rápida implica 30 ciclos o más por minuto. • Retracción intercostal. • Aleteo nasal. • Uso de músculos accesorios NEUMONÍA GRAVE O ASMA GRAVE (esternocleidomastoideos). • Cianosis (labio y boca). • Sibilancias. Uno de los siguientes: • Respiración rápida. • Sibilancias. Faringe enrojecida y dos o más de los siguientes: • Placas blanquecinas. • Puntillado Petequial. • Fiebre. • Ganglios cervicales aumentados de tamaño y dolorosos. • Amígalas aumentadas de tamaño. • Faringe enrojecida. TRATAR • Si tiene sibilancias, administrar salbutamol en aerosol, 4 disparos, Dos o más de los siguientes: CLASIFICAR El Escolar ¿tiene tos o dificultad para respirar o dolor de garganta? SI LA RESPUESTA ES AFIRMATIVA: CLASIFICAR NEUMONÍA , ASMA FARINGITIS BACTERIANA esperar 20 min. y volver a clasificar (Pág. 276). • Si las sibilancias y la dificultad respiratoria persisten, repetir la administración de salbutamol cada 20 minutos durante una hora mientras se refiere al hospital. • Si tiene dificultad respiratoria sin sibilancias dar la primera dosis de penicilina procaínica IM (Pág. 326). Referir DE EMERGENCIA al hospital siguiendo las recomendaciones para el transporte (Pág. 331). • Si tiene sibilancias, administrar salbutamol en aerosol 2 disparos, esperar 20 min. y volver a clasificar (Pág.276). • Referir al hospital para probable manejo a largo plazo de ASMA. • Si no tiene sibilancias: dar Amoxicilina VO c/12 h por 5 días (Pág. 325). • Indicar a la madre cuándo debe volver de inmediato (Pág. 330). • Dar recomendaciones para la alimentación del niño/a enfermo (Pág. 269). • Consulta de seguimiento en 2 días • Administrar Penicilina Benzatínica IM, dosis única (Pág. 326). • Indicar paracetamol para dolor faríngeo o fiebre (Pág. 325). • Indicar a la madre cuándo debe volver de inmediato (Pág. 330). • Dar recomendaciones para la alimentación del niño/a enfermo (Pág. 269). • Consulta de seguimiento en 5 días. • Si el niño o niña tiene tos por 15 días o más referirlo al hospital para un SIN NEUMONÍA examen. • Dar recomendaciones para la alimentación del niño o niña enfermo (Pág. 269). • Indicar a la madre que vuelva en 5 días si el niño o niña no mejora. • Indicar a la madre cuándo debe volver de inmediato (Pág. 330). • Realizar control regular para la atención integral, según cronograma (Pág. 330). 317 CUADRO DE PROCEDIMIENTOS 37: EVALUAR LA PRESENCIA DE DOLOR ABDOMINAL Y/O DIARREA EVALUAR El Escolar ¿tiene dolor abdominal y/o diarrea? SI LA RESPUESTA ES AFIRMATIVA: Preguntar: Observar, Escuchar (el escolar debe estar tranquilo): • ¿Desde • Dolor • • • • hace cuánto tiempo? ¿Se acompaña de fiebre? ¿Se acompaña de vómitos? ¿El dolor abdominal es persistente o disminuye a momentos? ¿Tiene diarrea con sangre visible en las heces? abdominal a la palpación: localizado / Generalizado / rebote positivo. • Compromiso del estado general (fiebre, malestar general, decaimiento). • Fiebre: Temperatura axilar >38ºC. CLASIFICAR PREGUNTAR POR EL SÍNTOMA PRINCIPAL: DOLOR ABDOMINAL Y/O DIARREA CLASIFICAR TRATAR Dolor abdominal y dos o más de los siguientes: • Referir DE EMERGENCIA al hospital siguiendo las recomendaciones • Fiebre. • Vómitos. • Dolor persistente de menos de 24 • No administrar nada por vía oral (NINGUN MEDICAMENTO). • Colocar vía venosa con Ringer Lactato (AGREGAR CUADRO DE horas de duración. • Muy localizado o generalizado a la palpación o rebote positivo. • Compromiso del estado general. para el transporte (Pág. 331). PROBABLE ABDOMEN AGUDO Dolor abdominal y dos o más de los siguientes: • Disminuye a momentos. • Diarrea sin sangre. • No hay compromiso del estado general. DOLOR ABDOMINAL/ DIARREA • Dolor abdominal y diarrea con sangre visible en heces. DISENTERÍA ADMINISTRACION DE SOLUCIONES PARA ESTE GRUPO ETAREO). • Recomendar reposo. • Recomendar líquidos caseros mates, sopas y alimentación. • Si existe diarrea, evaluar el estado de hidratación y aplicar plan A, B o C (Págs. 277, 278). • Visita de seguimiento en 24 horas o, si existe la posibilidad, mantener en observación durante 24 horas en el Establecimiento de Salud. • Si el dolor persiste: referir al hospital para evaluación y exámenes complementarios. • Indicarle cuándo volver de inmediato (Pág. 330). • Ciprofloxacina 250 mg VO cada 12 horas, durante 3 días. • Recomendar mayor consumo de líquidos (Plan A o B). • Visita de seguimiento en 2 días. • Indicarle cuándo volver de inmediato (Pág. 330). 318 CUADRO DE PROCEDIMIENTOS 38: EVALUAR LA PRESENCIA DE FIEBRE EVALUAR PREGUNTAR POR EL SÍNTOMA PRINCIPAL: FIEBRE El Escolar ¿tiene fiebre? CON RIESGO DE MALARIA Si la respuesta es afirmativa: • Determinar si vive en una zona con o sin riesgo de malaria (ver mapa Pág. 369). Preguntar • ¿Hace cuánto tiempo? • Si ha tenido fiebre hace Verificar • Si tiene rigidez de CLASIFICAR LA FIEBRE Verificar si tiene Fiebre por: • Interrogatorio, o • Se siente caliente al tacto, o • Tiene temperatura axilar de 38oC o más. nuca Cualquier signo de peligro en general y/o: • Rigidez de nuca. • No presenta otra causa grave de fiebre. • Fiebre. • No presenta otra causa grave de fiebre. • Tiene otra causa no grave de fiebre (ej: resfrío) CLASIFICAR ENFERMEDAD FEBRIL MUY GRAVE O MALARIA GRAVE MALARIA ENFERMEDAD FEBRIL más de 7 días: • ¿Ha tenido fiebre todos los días? SIN RIESGO DE MALARIA Evaluar sarampión • ¿Tiene o ha tenido erupción cutánea en los últimos 30 días? • Si tiene erupción cutánea verificar: - ¿La erupción cutánea es generalizada y no Cualquier signo de peligro en general y/o: • Rigidez de nuca. • No presenta otra causa grave de fiebre. • Fiebre. vesicular? (sin ampollas) • Tiene uno de los tres siguientes signos: - Tos, catarro u ojos enrojecidos. ENFERMEDAD FEBRIL MUY GRAVE ENFERMEDAD FEBRIL CLASIFICAR SARAMPIÓN Erupción cutánea generalizada y: • Tos o catarro u ojos enrojecidos. SOSPECHA DE SARAMPIÓN TRATAR • • • • • • Tomar muestra de sangre para gota gruesa y prueba rápida. Llenar formulario M-1. Dar QUININA intramuscular para malaria grave (Pág. 368). Dar la primera dosis de CEFTRIAXONA (Pág. 326). Dar paracetamol para la fiebre (Pág. 325). Referir DE EMERGENCIA al hospital siguiendo las recomendaciones para el transporte (Pág. 331). • • • • • • • • Tomar muestra de sangre para gota gruesa y prueba rápida. Llenar formulario M-1. Dar antimalárico apropiado de acuerdo a resultado de gota gruesa y prueba rápida (Págs. 367). Dar paracetamol para la fiebre (Pág. 325). Indicar a la madre cuándo debe volver de inmediato (Pág. 330). Hacer seguimiento 2 días después si persiste la fiebre. Si ha tenido fiebre diaria por más de 7 días, referir al hospital para evaluación. Dar recomendaciones para la alimentación del escolar enfermo (Pág. 269) • • • • • Dar paracetamol para la fiebre (Pág. 325). Indicar a la madre cuando debe volver de inmediato (Pág. 330). Hacer seguimiento 2 días después si persiste la fiebre. Si ha tenido fiebre diaria por más de 7 días, referir al hospital para evaluación. Dar recomendaciones para la alimentación del escolar/a enfermo (Pág. 269). • Dar la primera dosis de CEFTRIAXONA (Pág. 326). • Dar paracetamol para la fiebre (Pág. 325). • Referir DE EMERGENCIAl hospital siguiendo las recomendaciones para el transporte (Pág. 331). • • • • • Dar paracetamol para la fiebre (Pág. 325). Indicar a la madre cuando debe volver de inmediato (Pág. 330). Hacer seguimiento 2 días después si persiste la fiebre. Si ha tenido fiebre diaria por más de 7 días, referir al hospital para evaluación. Dar recomendaciones para la alimentación del escolar enfermo (Pág. 269). • • • • Dar vitamina A 200.000 UI. Dar paracetamol para la fiebre (Pág. 325). Comunicar el caso a la unidad de epidemiología correspondiente. Dar recomendaciones para la alimentación del escolar enfermo (Pág. 269). De acuerdo a las normas del Programa Malaria se actualizarán las dosis de antimaláricos, según edad y tipo de agente. 319 CUADRO DE PROCEDIMIENTOS 39: EVALUAR TRAUMATISMOS O ACCIDENTES EVALUAR EL ESCOLAR ¿HA SUFRIDO UN TRAUMA O ACCIDENTE? Antecedentes de traumatismo grave y uno o más de los siguientes: • Dificultad para respirar • Desvío de la tráquea. • Palidez cutánea y llenado capilar lento • Antecedente del traumatismo y/o accidente. • ¿El accidente o trauma fue grave? (caída de una altura elevada, trauma craneal con pérdida de la conciencia, atropellamiento, accidente en vehículo en el que existieron heridos o muertos, etc.). Observar, palpar: • ¿Está respirando normalmente, sin dificultad? • ¿La tráquea está en posición medial (al centro del cuello)? • ¿Está pálido/a, frío y tiene un llenado capilar (en la punta de los dedos) normal? • ¿Está consciente, responde a las preguntas y órdenes? • ¿Las pupilas están reactivas a la luz y tienen el mismo tamaño? • ¿Existe deformidad, aumento de volumen o impotencia funcional de miembros? • ¿Existen heridas abiertas, que sangran profusamente? • ¿Existe hundimiento de cráneo? • ¿Existe salida de sangre o líquido claro por uno o los dos oídos? • ¿Existe aumento de volumen del abdomen? CLASIFICAR Si la respuesta es afirmativa: Preguntar: CLASIFICAR TRATAR • Asegurar la vía aérea colocando la cabeza en posición neutra, TRAUMA SEVERO/ POLITRAUMATISMO (más de 2 segundos). • Alteración del estado de conciencia • Una o más heridas sangran profusamente. • Deformidad en una o más extremidades, con impotencia funcional. Antecedente de trauma craneal y uno o más de los siguientes: limpiando secreciones o sangre y retirando cuerpos extraños de la cavidad oral. • Si está inconsciente o hay antecedente de trauma en cuello: Fijar la cabeza con collarín. • Si no se dispone de collarín, emplear un rollo de periódico o de cartón. • Administrar oxígeno por mascarilla a 5 L/min. • Inmovilizar el miembro o miembros afectados. • Reducir el sangrado por compresión. • Canalizar vía y administrar Solución Fisiológica. • Evaluar según escala de Glasgow. • Refiera de EMERGENCIA al hospital (Pág. 331). • No abre los ojos espontáneamente (solo al hablarle o producir dolor). • No habla, está confuso o dice palabras TCE GRAVE inadecuadas. • No obedece órdenes (solo retira sus miembros al dolor). • Salida de líquido claro o sangre de oídos. • Pupilas de diferente tamaño (anisocoria). • Hundimiento en el cráneo. • Antecedentes de traumatismo no grave. • No presenta ninguno de los signos previos. • Observar durante 4-6 horas. • Evaluar el estado de conciencia, respiración y palidez cutánea cada hora. TRAUMA LEVE / POLICONTUSO • Si hay dolor, administrar ibuprofeno o paracetamol (Pág. 325). • Luego de las 4-6 horas, enviar al niño/a a su domicilio. • Enseñar a la madre cuándo volver de inmediato (Pág. 330). • Control en 2 días para verificar evolución de las contusiones o golpes. 320 CUADRO DE PROCEDIMIENTOS 40: EVALUAR VIOLENCIA FISICA, SEXUAL, NEGLIGENCIA Y ABANDONO EN EL ESCOLAR EVALUAR Uno o más de los siguientes: SI EL ESCOLAR PRESENTA: LESIONES (MORETONES, TRAUMAS, ETC.), INTOXICACIÓN O EXISTE ALGUNA SOSPECHA DE MALTRATO. PREGUNTAR: OBSERVAR, PALPAR: • ¿Cómo se • Si presenta lesión física: produjeron las lesiones? • ¿Cuándo se produjeron las lesiones • ¿Dónde se produjeron las lesiones? - ¿Es sugestiva de maltrato físico? - ¿Inespecífica de maltrato físico? • ¿Existen lesiones -recientes o antiguas- en el área genital o anal y/o flujo genital? • ¿Existe discrepancia entre los antecedentes del hecho / la edad y el tipo de la lesión? • ¿El niño/a expresa espontáneamente que es víctima de maltrato) (recibe golpes, pellizcos, etc.) • ¿El niño/a está descuidado? (sucio/a, desnutrido/a, enfermo/a, etc.) • Observar: - ¿El comportamiento / conducta del niño/a está alterado? (ej. asustado/a, irritable). - ¿El comportamiento del/los cuidador/es, es anormal? (responden con evasivas, están muy nerviosos, etc.) En caso de que se decida evaluar la violencia sexual, emplear el CERTIFICADO ÚNICO PARA CASOS DE VIOLENCIA. CLASIFICAR Proceder de la siguiente manera: • Lesión física sugestiva de maltrato. • Fractura grave en cabeza o tórax. • Marcas de mordedura humana. • Lesiones en genitales o ano. • Intoxicación de cualquier tipo. Dos o más de los siguientes: • El niño expresa espontáneamente que es víctima de violencia física, sexual o psicológica. • Lesiones físicas inespecíficas (cicatrices, pellizcos, etc.). • Comportamiento alterado del niño. • Comportamiento anormal de los cuidadores. • Escolar descuidado en su higiene. • Escolar descuidado en su salud y nutrición. CLASIFICAR COMPATIBLE CON VIOLENCIA FÍSICA Y/O SEXUAL TRATAR • Trate las lesiones, el dolor o la intoxicación, según normas y la capacidad resolutiva del establecimiento de salud. • Estabilice al/la niño/a según el tipo de lesión. • Llene el CERTIFICADO ÚNICO PARA CASOS DE VIOLENCIA (Págs. 85 • 88). Refiera DE EMERGENCIA al hospital según las normas de estabilización y transporte (331). • Contáctese con la Trabajadora Social de la Red de Salud. • Notifique a la autoridad competente (Defensoría de la Niñez y Adolescencia u otra institución de protección a la niñez) . • Llene el CERTIFICADO ÚNICO PARA CASOS DE VIOLENCIA (Págs. 371 SOSPECHA DE VIOLENCIA A 374). • Contáctese con la Trabajadora Social de la Red de Salud. • Realice seguimiento del caso mediante visitas domiciliarias. • Cite al niño/a a consulta de seguimiento en 14 días. • Promueva medidas de buen trato y respeto por los derechos del Escolar. • Si se confirma el maltrato, refiera de emergencia al hospital según clasificación "COMPATIBLE CON VIOLENCIA FÍSICA Y/O SEXUAL" (Pág. 328). • SI EL ESCOLAR TIENE ALGUNA DISCAPACIDAD MENTAL Y/O MOTORA (MODERADA O GRAVE) UNO O MÁS DE LOS ITEMS ANTERIORES. • NO tiene ítems anteriores. NO HAY SOSPECHA DE VIOLENCIA • Elogie a la madre. • Promueva los derechos de la niñez (Pág. 273). • Indicar cronograma de controles para consulta integral (Pág. 330). 321 CUADRO DE PROCEDIMIENTOS 41: EVALUAR AUDICIÓN Y AGUDEZA VISUAL PREGUNTAR por factores que ayudan a sospechar problemas de audición. OBSERVAR, DETERMINAR: • Lenguaje inmaduro o atrasado para su • Aplicar la “Prueba del edad. • Errores de pronunciación. • Dificultad de comprensión en el aula y/o bajo rendimiento en la escuela. • Problemas de conducta. • Antecedentes de infecciones del oído a repetición. • Antecedentes de uso de antibióticos durante el primer mes de vida. susurro” (Pág. 332). CLASIFICAR EVALUAR EN TODOS LOS/AS ESCOLARES LA AUDICIÓN Y LA AGUDEZA VISUAL. AGUDEZA AUDITIVA EVALUAR CLASIFICAR Dos o más factores de sospecha: • Prueba del susurro positiva, NO repite correctamente 3 o más palabras susurradas. POSIBLE PROBLEMA DE AGUDEZA AUDITIVA • Test del susurro negativo. Repite correctamente 3 o más palabras. Dos o más factores de riesgo presentes y: • Prueba con cartilla de SNELLEN menor a 20/20. PREGUNTAR por factores que ayudan a sospechar problemas de Visión. OBSERVAR, DETERMINAR: • Se acerca mucho para ver objetos o la • Aplicar televisión. • Dolor de cabeza. • Frunce los ojos para ver a distancia. • Bajo rendimiento en la escuela. la cartilla SNELLEN (Pág. 333). de CLASIFICAR AGUDEZA VISUAL • Prueba NORMAL con la cartilla de SNELLEN. TRATAR • Referir al hospital para evaluación de especialista en otorrinolaringología. • Si presenta bajo rendimiento escolar, referir SIN PROBLEMAS DE AUDICIÓN POSIBLE PROBLEMA DE AGUDEZA VISUAL SIN PROBLEMAS DE AGUDEZA VISUAL para evaluación psicológica para la alimentación del niño/a enfermo. (Pág. 269). • Enseñar higiene del Conducto Auditivo Externo (Pág. 323). • Enseñar higiene nasal (Pág. 323). • Referir para evaluación de especialista en oftalmología. • Si en los controles, los factores de sospecha persisten, referir al oftalmólogo. 322 EVALUAR LA SALUD ORAL DEL ESCOLAR Revisar las arcadas superior e inferior, con la ayuda de un baja lenguas si se observa. • Encías enrojecidas, hinchadas, que sangran fácilmente. • Mal aliento. • Manchas blancas, parduscas, destrucción del tejido dentario en las superficies de los dientes. • Sospeche enfermedad periodontal. En ambos casos • Caries dental. Higiene Oral en la edad escolar: Enseñar a realizar un cepillado de dientes correcto: • Colocar pasta dentífrica del tamaño de una arveja sobre las cerdas del cepillo de dientes y mojarla con poco de agua• Comenzar cepillando la cara externa de los dientes, con movimientos verticales de arriba abajo y de abajo arriba, con el cepillo en plano horizontal. Primero los incisivos, luego los caninos, premolares y acabar con los molares. • Proseguir limpiando el interior de los dientes, con el cepillo en plano horizontal, empleando movimientos verticales de las encías hacia fuera. Acabar la limpieza con las superficies de masticación. • Realizar movimientos circulatorios y arrastrando las cerdas hacia el exterior de los dientes. • La lengua también debe ser incluida en la tarea de limpieza bucal. Se la debe cepillarla desde el interior hacia afuera. • Algunos cepillos incluyen cerdas de plástico muy suaves, en la cara posterior, con el propósito especifico de cepillar la lengua. Recomendaciones para la salud oral en la edad escolar: • Cepillarse los dientes después de cada comida de 3 a 5 veces por día durante 1 a 3 minutos empleando pasta dental básica de adultos (de 1500 partes por millón o ppm). • Visitar al odontólogo por lo menos una vez al año. • Consumir una dieta de frutas y verduras. • Evitar o reducir al máximo el consumo de golosinas y bebidas azucaradas. refiera al odontólogo. 323 HIGIENE DEL CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO (CAE) HIGIENE NASAL • El cerumen cumple una función protectora y fisiológicamente es movilizado desde la parte interna del CAE hacia la parte externa del meato auditivo. • La limpieza del CAE debe ser realizada empleando la punta de una toalla delgada o una gasa húmedas, y solo por fuera (limpieza externa). • La limpieza profunda, empleando cotonetes o palos de fósforo para extraer el cerumen provoca la impactación del cerumen, altera el pH del CAE y modifica la composición del cerumen, disminuyendo la capacidad de defensa contra los gérmenes. • La nariz, además de tener una función fundamental en el sentido del olfato, interviene en la respiración, acondicionando el aire para que llegue a los pulmones con la temperatura y humedad adecuadas y libre de partículas extrañas. • El moco actúa como lubricante y filtro, pero su exceso obstruye las fosas nasales y dificulta la respiración. • La limpieza de la nariz permite eliminar el moco y las partículas que haya retenido. No se debe: • Introducir llaves, puntas de lápiz y pasadores para el cabello en el CAE. • Usar cotonetes para limpiarlos por dentro. • Usar gotas para los oídos, a no ser que hayan sido indicadas por el personal de salud. Otras recomendaciones: • Si existe formación de tapones de cerumen, se debe acudir al médico. • No se debe nadar en aguas contaminadas. • Evitar la exposición cercana a fuentes de ruido intenso como cohetes y bocinas o parlantes en fiestas. • Evitar golpes y juegos bruscos que puedan afectar los oídos. Para limpiar la nariz se debe: • Emplear un pañuelo limpio, mejor si es desechable. • Obstruir una alternativamente una ventana nasal y luego la otra mientras se expulsa el aire SIN MUCHA FUERZA. • Si existe mucosidad seca, se la puede humedecer con gotas de agua de manzanilla. Otras recomendaciones: • No introducir ningún objeto en las fosas nasales. • Si luego de la limpieza del moco, la nariz sigue obstruida, es posible que la mucosa nasal esté congestionada (ej. por un resfrío); en este caso, se debe humedecer o vaporizar el ambiente y no intentar despejar la nariz pidiendo al niño/a que se ‘suene’ la nariz cada vez con mayor fuerza. 324 ADMINISTRAR HIERRO PARA EL TRATAMIENTO DE LA ANEMIA EN ESCOLARES HIERRO • Mineral necesario para la formación de los glóbulos rojos de la sangre • Para tratar anemias por falta de HIERRO causadas por hemorragias, mala alimentación, parasitosis intestinal, ataques INDICACIONES repetidos de malaria. • Para prevenir y tratar la anemia en la mujer embarazada y la niñez. • No dar junto con Tetraciclinas (el Hierro disminuye su absorción), Ni con antiácidos, leche o café (impiden la absorción OBSERVACIONES GENERALES de HIERRO). • Puede dar dolor en la boca del estómago, náuseas, vómitos, diarrea, constipación (estreñimiento). En caso de molestias intestinales tomarlo con la comida: • El hierro tiñe de negro las heces (es normal). • Puede teñir los dientes, pero esta tinción es transitoria. PRECAUCIONES NO DEJAR EL MEDICAMENTO AL ALCANCE DE LOS NIÑOS/AS La intoxicación con hierro puede producir la muerte. • Tomar el medicamento con jugos naturales para que se absorba bien. 325 MEDICAMENTOS QUE PUEDEN SER ADMINISTRADOS POR VÍA ORAL EN CASA AMOXICILINA • La amoxicilina es el antibiótico de elección para el tratamiento ambulatorio (en el hogar) de la NEUMONÍA (Neumonía, clasificada en base al aumento de la frecuencia respiratoria). EDAD 5 a menor de 10 años AMOXICILINA Dar CADA 12 HORAS (dos veces al día), durante 5 días Dosis: 90 mg/kg/día COMPRIMIDOS 500 mg SUSPENSIÓN 500 mg en 5 ml 2 comp. cada 12 horas 10 mL cada 12 horas ERITROMICINA* Dar CADA 8 HORAS (tres veces al día), durante 10 días Dosis: 50 Mg/kg/día COMPRIMIDOS 500 mg 1 comp. cada 8 horas SUSPENSIÓN 500 mg en 5 ml 5 mL cada 8 horas * En caso de no disponer de amoxicilina, el antibiótico de segunda línea es la eritromicina. PARACETAMOL O IBUPROFENO para la fiebre (temperatura axilar mayor a 38°C) o dolor. EDAD 5 a menor de 10 años PARACETAMOL Dar cada 6 horas hasta que pase la fiebre o el dolor de oído o dolor, máximo 3 días IBUPROFENO Dar cada 8 horas hasta que pase la fiebre o el dolor de oído o dolor máximo 3 días Comprimidos (500 mg) Comprimidos (400 mg) 1/2 comp. cada 6 horas Una tableta cada 8 horas 326 MEDICAMENTOS INYECTABLES ADMINISTRADOS EN EL ESTABLECIMIENTO DE SALUD Antibióticos inyectables para ser administrados en el establecimiento de salud según las clasificaciones. EDAD 5 a menor de 10 años PENICILINA BENZATÍNICA (Fco. Ampolla de 1.200.000 UI) PENICILINA PROCAÍNICA Fco. Ampolla de 1.000.000 UI (Dosis 100.000 UI/kg/día) Menor de 30 Kg: 600.000 UI (medio fco.) IM, dosis única Dosis pre-referencia: 1 y medio Fco Amp. IM. Mayor de 30 Kg: 1.200.000 UI (1 fco.) IM, dosis única. Si la referencia no es posible o demora más de 12 horas: 1,000.000 UI, IM cada 12 horas, durante 7-10 días. CEFTRIAXONA Fco. Ampolla de 1g (Dosis: 100 mg/kg/día) Dosis pre-referencia: 1 y medio Fco. Amp. (1,5 g) IM. Si la referencia no es posible o demora más de 24 horas: 1,5 g IM cada 24 horas, durante 7-10 días. Nota: Es importante que los niño/as con clasificaciones graves que requieren referencia y tratamiento antibiótico pre-referencia, sean efectivamente trasladados de EMERGENCIA a un Hospital . No se recomienda aplicar esquemas de tratamiento antibiótico para enfermedades severas en establecimientos de salud del primer nivel de atención, a no ser que exista una real imposibilidad para realizar la referencia. 327 PROPORCIONAR ATENCIÓN DE REEVALUACIÓN Y SEGUIMIENTO Malaria (en zonas con riesgo de malaria) Enfermedad Febril (en zonas sin riesgo de malaria) Si la fiebre persiste después de 2 días: • Hacer un nuevo examen completo al niño o niña. • Consultar el cuadro: EVALUAR Y CLASIFICAR. • Examinar al niño o niña para determinar si presenta otras causas de fiebre. Si la fiebre persiste después de 2 días: • Hacer un nuevo examen completo al Escolar. • Consultar el cuadro: EVALUAR Y CLASIFICAR. • Examinar al Escolar para determinar si presenta otras causas de fiebre. Tratamiento Tratamiento • Si el Escolar presenta cualquier signo de peligro en general o rigidez de nuca, tratar como ENFERMEDAD FEBRIL MUY GRAVE O MALARIA GRAVE. • Si presenta cualquier otra causa de fiebre que no sea malaria, administrar tratamiento según la enfermedad sospechada. • Si la malaria es la única causa aparente de fiebre: Iniciar tratamiento. • Si la fiebre persiste durante 7 días, referir al Escolar al hospital. • Si el escolar presenta cualquier signo de peligro en general o rigidez de nuca, • • • • • • tratar como ENFERMEDAD FEBRIL MUY GRAVE. Si presenta cualquier otra causa aparente de fiebre, administrar tratamiento según la causa sospechada. Cerciorarse que el niño o niña no ha viajado a un área con riesgo de malaria en los últimos 2 meses. Si ha viajado o proviene de un área con riesgo de malaria, tratar con antimalárico apropiado de acuerdo con el resultado de gota gruesa y prueba rápida. Decir a la madre que regrese en 2 días, si la fiebre persiste. Si la fiebre persiste durante 7 días, referir al escolar al hospital. Si no hay ninguna causa aparente de fiebre, asumir que es una infección viral e indique manejo sintomático. Aconsejar a la madre que le dé al escolar mayor cantidad de líquidos y mantener la alimentación acostumbrada. Indicar a la madre que vuelva en 2 días, si la fiebre persiste. 328 SEGUIMIENTO A LA CLASIFICACIÓN “SOSPECHA DE VIOLENCIA FISICA Y/O SEXUAL” La clasificación "SOSPECHA DE VIOLENCIA al Escolar" es una clasificación transitoria. El seguimiento domiciliario y en el establecimiento de salud debe terminar si el escolar puede ser clasificado como "COMPATIBLE CON VIOLENCIA FÍSICA Y/O VIOLENCIA SEXUAL" o "NO HAY SOSPECHA DE VIOLENCIA". Visita Domiciliaria en casos de “SOSPECHA DE VIOLENCIA”, durante los primeros 3 días de la evaluación inicial. Consulta de seguimiento a los 14 días, de la evaluación inicial, niño/a clasificado como “SOSPECHA DE VIOLENCIA”. OBJETIVOS: • Complementar información que permita determinar si la niña/o fue o es víctima de violencia. • Detectar los riesgos familiares que condicionan la violencia infantil. • Prevenir la violencia infantil y promover los derechos de la/el niña/o. OBJETIVOS: • Realizar una nueva evaluación y clasificación de la Violencia y maltrato Infantil. • Prevenir el maltrato infantil y promover los derechos del niño/a. ACTIVIDADES: • Obtener mayor información sobre las lesiones sospechosas de violencia. • Conversar con otros miembros de la familia, vecinos, etc., sobre el trato que recibe el niño/a. • Evaluar el riesgo a que está expuesto el niño en su hogar y la posibilidad de que sea víctima de violencia, haya ocurrido o pueda ocurrir. • Evaluar la dinámica familiar y grado de disfuncionalidad. • Promover el buen trato y respeto a los derechos de la niñez. • Elaborar un informe que permita tomar decisiones. ACTIVIDADES: • Realizar la evaluación completa del niño nuevamente. • Si existe alguno de los criterios para clasificar como ‘COMPATIBLE CON VIOLENCIA FÍSICA Y/O SEXUAL’ y tratar como se recomienda en el Cuadro de Procedimientos correspondiente. • Si no existen criterios para clasificar como “Compatible con violencia física y/o sexual”, clasificar como ‘NO HAY SOSPECHA DE VIOLENCIA’ y tratar como se recomienda en el Cuadro de Procedimientos correspondiente. • Si no asistió con la Trabajadora Social u otro responsable asignado al caso, contactarse con la autoridad competente (Defensoría Niñez y Adolescencia u otra institución de protección a la niñez). La visita domiciliaria debería ser realizada por un/a Trabajador/a Social o por el personal de salud. TODOS LOS CASOS DE “SOSPECHA DE VIOLENCIA” DEBEN SER SEGUIDOS HASTA DETERMINAR SI EXISTIÓ O NO Y ACTUAR DE ACUERDO A LA LAS RECOMENDACIONES. EL PERSONAL DE SALUD DEBE COORDINAR LAS ACTIVIDADES CON LAS AUTORIDADES COMPETENTES QUE TRABAJAN EN EL MUNICIPIO, PARA PREVENIR LA VIOLENCIA Y BRINDAR EL MEJOR TRATAMIENTO Y APOYO POSIBLES AL ESCOLAR. 329 VIOLENCIA ESCOLAR Y VIOLENCIA CIBERNÉTICA Existen diferentes formas de violencia que pueden presentarse en el ámbito escolar. Estas pueden estar asociadas a violencia a través de las redes sociales o en otros ámbitos del entorno de las y los adolescentes. * Dónde se desarrolla la violencia de género en el ámbito escolar: Diferentes formas de violencia de género en el ámbito escolar * Orientaciones Internacionales para abordar la Violencia de Genero en el ámbito escolar. UNESCO y ONU Mujeres, 2019. 330 ACONSEJAR A LA MADRE SOBRE CUÁNDO DEBE VOLVER CONSULTA DE SEGUIMIENTO Para niños de 5 años a menores de 10 años Si el escolar tiene clasificaciones de: • SOBREPESO/OBESIDAD. • DESNUTRICIÓN Y/O ANEMIA. • • • • Volver para una consulta de seguimiento en: • • Cualquier niño o niña en edad escolar que: 2 días • DOLOR ABDOMINAL. 1 día • Presenta vómitos intensos. • Empeora. • Presenta somnolencia excesiva, se muestra confundido/a. 30 días NEUMONÍA. DISENTERÍA. MALARIA, si la fiebre persiste. ENFERMEDAD FEBRIL, si la fiebre persiste. • TRAUMA LEVE/POLICONTUSO. • SOSPECHA DE VIOLENCIA. Recomendar a la madre que vuelva de INMEDIATO si el escolar presenta cualquiera de los siguientes signos: • Presenta fiebre. • Respira mal, respiratoria. tiene 14 días EN TRAUMA LEVE O POLICONTUSO, TRATADO SEGÚN CAPACIDAD RESOLUTIVA, VOLVER EN 2 DÍAS, DE LO CONTRARIO REFIERA CRONOGRAMA DE CONTROLES PARA CONSULTA INTEGRAL Niños y niñas de 5 años a menor de 10 años 1 control cada 3 meses Controles (para el seguimiento) más frecuentes según clasificaciones dificultad 331 RECOMENDACIONES PARA EL TRANSPORTE DE NIÑOS/AS REFERIDOS AL HOSPITAL 1. PREVENIR Y/O TRATAR LA HIPOTERMIA: • Evitar que el niño o niña se enfríe: - Mantenerlo abrigado, incluyendo la cabeza, manos y pies. - Evitar que le lleguen corrientes de aire. 2. PREVENIR Y/O TRATAR LA HIPOGLUCEMIA: • Administrar por vía oral (con cucharilla o un vaso), o mediante sonda naso-gástrica: 50 mL de una de las siguientes soluciones: - Dextrosa al 10%. - Agua azucarada. Modo de preparar: Cuatro cucharillas de azúcar disueltas en una taza de 200 mL de agua limpia. • Si no tolera la vía oral o el abdomen está distendido/a, administrar: Dextrosa al 10%, POR VÍA ENDOVENOSA, 200 mL, pasar a 8 gotas por minuto. 3. MANTENER LA VÍA AÉREA PERMEABLE Y EN CASO NECESARIO, ADMINISTRAR OXÍGENO: • Limpiar o aspirar secreciones de la boca y de la nariz. • Mantener la cabeza en posición neutra (NO flexionada ni hiperextendida). • Si el niño o niña tiene los labios cianóticos (morados), tiraje subcostal, quejido espiratorio, una frecuencia respiratoria muy elevada (más de 30 por minuto): Administrar oxígeno empleando mascarilla durante el trayecto al Hospital. • El escolar necesita aire, nadie debe fumar ni encender o quemar ninguna sustancia cerca de él o ella. 4. VIGILAR AL NIÑO O NIÑA DURANTE EL TRAYECTO AL HOSPITAL: • Frecuencia cardiaca. • Color de la piel. • Realizar maniobras de reanimación en caso de paro respiratorio o cardiaco. Es necesario que el personal de salud CAPACITADO (con competencia en REANIMACIÓN), acompañe al escolar referido durante el trayecto al hospital para cuidarlo/ a durante el viaje. Asegurarse de que llegará al hospital en las mejores condiciones posibles y verificar que será recibido/a y atendido/a por el personal del hospital de manera inmediata y adecuada. 332 EVALUACIÓN DE LA AGUDEZA AUDITIVA (PRUEBA DEL SUSURRO) Visita Domiciliaria en casos de “PRUEBA DEL SUSURRO”, durante los primeros 3 días de la evaluación inicial. 1. 2. 3. 4. 5. Colóquese al lado del niño/a, a una distancia de 60 cm del oído que será explorado, equivale a la distancia de un brazo colocado sobre el hombro del niño/a. Obstruya el oído contralateral, haciendo que el niño/a se lo tape con un dedo. Mencione en voz baja (susurrando) una serie de 6 palabras cortas, como ser: • Casa-gasa-goma-coma-corro-gorro. • Cana-gana-toca-toga--cama-gama. • Par-bar-boca-poca-peso-beso. Luego de susurrar cada palabra, solicite al niño/a que la repita. Repita el procedimiento con el otro oído. Interpretación • Si el niño/a falla en repetir correctamente tres o más palabras, sospeche hipoacusia y refiéralo para consulta especializada con el otorrinolaringólogo. El realizar esta prueba en ningún reemplaza la interconsulta con el especialista EVALUACIÓN DE LA AGUDEZA VISUAL (CARTILLA DE SNELLEN) AGUDEZA VISUAL (AV): Definición: es la expresión numérica del sentido de las formas, en relación al objeto más pequeño que puede ser percibido. TÉCNICA: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Emplee la cartilla de Snellen impresa en los Cuadros de Procedimientos (Pág. 333). La prueba debe ser realizada con buena luz. Coloque al niño/a a 2,8 metros frente de la cartilla (si la altura de la letra más grande tiene 41mm) (*). Haga la prueba con un ojo a la vez, si empieza con el ojo derecho, cubra el izquierdo sin presionarlo. Para examinar el ojo izquierdo cubra el derecho. Solicite al niño/a que lea la cartilla de letras desde la más grande a la más pequeña. Siempre comience por la fila 1. Para que el examen sea más fácil, permita que una segunda persona vaya indicando las letras que debe leer en las diferentes líneas de letras. Interpretación • Si puede leer las letras de la línea que corresponde a la fila 8, de agudeza visual 20/20, la visión es óptima. • Si la agudeza visual es menor que 20/20, filas 1 a 7, debe ser referido/a para interconsulta con el oftalmólogo. NOTA: Tome los resultados como una orientación. Los resultados NO indican un diagnóstico. El realizar esta prueba en ningún caso reemplaza la interconsulta con el oftalmólogo, ya que usted puede omitir signos que sólo un especialista puede encontrar. (*) Si se emplea otra impresión de la cartilla de Snellen, la fórmula para determinar la distancia a la que se debe colocar el niño/a, según el tamaño de la letra más grande es: altura de la letra más grande en mm, dividir este valor entre 88 y multiplicar el resultado por 6 (ej: 41/88=0,46x6= 2,79 ). 333 CARTILLA DE SNELLEN 334 EVALUACIÓN DE LA AGUDEZA VISUAL (CARTILLA DE SNELLEN) 335 HOJAS PARA LA ATENCIÓN SISTEMATIZADA ATENCIÓN AL ESCOLAR DE 5 AÑOS A MENOR DE 10 AÑOS 336 HOJA DE ATENCIÓN SISTEMATIZADA ATENCION AL ESCOLAR DE 5 AÑOS A MENOR DE 10 AÑOS ESTABLECIMIENTO DE SALUD: ……………………………………………….. Nombre y apellidos: Fecha de nacimiento: Edad: Peso: Talla: ¿Por qué trajo al niño/a?: Primera consulta Fecha: / _/_ Sexo: M ( ) F ( ) Tº: Consulta de seguimiento Evalúe (marque con círculo los signos presentes) Clasificar VERIFIQUE SI PRESENTA SIGNOS DE PELIGRO EN GENERAL PREGUNTAR: VERIFICAR • ¿Vomita todo lo que ingiere o tiene • ¿Tiene compromiso del estado de vómitos intensos? conciencia? (confundido, letárgico o inconsciente) • ¿Ha tenido o tiene convulsiones o ataques durante esta enfermedad? • ¿Tiene compromiso del estado general? (decaimiento muy acentuado) EVALÚE EL ESTADO NUTRICIONAL DEL/LA ESCOLAR • • • • • • Enflaquecimiento extremo Peso en Kg Talla en cm Palidez palmar (intensa, con palidez, sin palidez) Determinar el IMC mediante la siguiente fórmula IMC= Peso actual (Kg) Talla 2 (m) VERIFICAR EL ÍNDICE DE MASA CORPORAL OBTENIDO EN LA CURVA SEGÚN EDAD Y SEXO Tiene algún signo de peligro en general Sí ( ) No ( ) • IMC: El punto cae por ENCIMA DE LA CURVA 2, según la edad y sexo • IMC: El punto cae por ENCIMA DE LA CURVA 1 • • • • • • • • • HASTA LA CURVA 2 (INCLUYE SI EL PUNTO CAE EN LA CURVA 2), según la edad y sexo Enflaquecimiento extremo Palidez palmar intensa Palidez palmar IMC: el punto cae por DEBAJO DE LA CURVA -3 IMC: El punto cae POR DEBAJO DE LA CURVA -2 HASTA LA CURVA -3 (INCLUYE SI EL PUNTO CAE EN LA CURVA -3), según la edad y sexo IMC: El punto cae entre las CURVAS 1 y -2 (INCLUYE SI EL PUNTO CAE EN LA CURVA -2), según la edad y sexo • • OBESIDAD SOBREPESO DESNUTRICIÓN GRAVE Y/O O ANEMIA GRAVE DESNUTRICIÓN Y/O ANEMIA NO TIENE DESNUTRICIÓN NI OBESIDAD/ SOBREPESO EL ESCOLAR TIENE TOS O DIFICULTAD PARA RESPIRAR O DOLOR DE GARGANTA SÍ ( ) NO ( ) • ¿Hace cuánto tiempo? • ¿Tiene sibilancias o silbido durante la • espiración? ¿Es la primera vez que el Escolar tiene sibilancias? Respiración rápida es: De 5 años a menor de 10 años: 30 o más por minuto • Contar las respiraciones en un minuto: ………..resp./min. ¿Es rápida? • Verificar retracción intercostal, aleteo nasal, uso de músculos accesorios • Presencia de cianosis en boca y labios • Escuchar si hay sibilancias • Observar faringe y palpar cuello: - Faringe enrojecida, placas blanquecinas, puede existir un puntillado petequial y amígdalas aumentadas de tamaño • Ganglios cervicales: Aumentados de tamaño y dolorosos TIENE DOLOR ABDOMINAL Y/O DIARREA • • • • • ¿Desde hace cuánto tiempo?, ¿dura más o menos de 24 h? ¿Se acompaña de fiebre? ¿Se acompaña de vómitos? ¿El dolor abdominal es persistente o disminuye a momentos? ¿Tiene diarrea con sangre visible en las heces? • • • • Tiene rigidez de nuca • Determinar signos de sarampión: - Erupción cutánea generalizada y uno de los siguientes signos: Tos, catarro u ojos enrojecidos HA SUFRIDO TRAUMATISMOS O ACCIDENTES una altura elevada, trauma craneal con pérdida de la conciencia, atropellamiento, accidente en vehículo en el que existieron heridos o muertos, etc.) • NEUMONÍA/ ASMA FARINGITIS BACTERIANA SIN NEUMONÍA • • • PROBABLE ABDOMEN AGUDO DOLOR ABDOMINAL/ DIARREA DISENTERÍA Determinar el riesgo de malaria: Con riesgo de malaria – Sin riesgo de malaria • ¿El accidente o trauma fue grave? (caída de • • • NEUMONÍA GRAVE O ASMA GRAVE SÍ ( ) NO ( ) Dolor abdominal a la palpación: localizado/ Generalizado/rebote positivo Compromiso del estado general (fiebre, malestar general, decaimiento) Fiebre: Temperatura axilar > 38ºC EL ESCOLAR TIENE FIEBRE SÍ ( ) NO ( ) (Por interrogatorio, se siente caliente al tacto o tiene temperatura axilar de 38°C o más) • ¿Hace cuánto tiempo tiene fiebre? ....... días • ¿Ha tenido fiebre todos los días? • • • • • • ENFERMEDAD FEBRIL MUY GRAVE O MALARIA GRAVE MALARIA ENFERMEDAD FEBRIL MUY GRAVE ENFERMEDAD FEBRIL SOSPECHA DE SARAMPIÓN SÍ ( ) NO ( ) • ¿Está respirando normalmente, sin dificultad? • ¿La tráquea está en posición medial (al centro del cuello)? • ¿Está pálido/a, frío y tiene un llenado capilar (en la punta de los dedos) normal? • ¿Está consciente, responde a las preguntas y órdenes? • ¿Las pupilas están reactivas a la luz y tienen el mismo tamaño? • ¿Existe deformidad, aumento de volumen o impotencia funcional de miembros? • ¿Existen heridas abiertas, que sangran profusamente? • ¿Existe hundimiento de cráneo? • ¿Existe salida de sangre o líquido claro por uno o los dos oídos? • ¿Existe aumento de volumen del abdomen? SI EXISTEN ANTECEDENTES O LESIONES SOSPECHOSAS, EVALUAR PROBABLE MALTRATO EMPLEANDO HOJA ESPECÍFICA • • • TRAUMA SEVERO/ POLITRAUMATISMO TEC GRAVE TRAUMA LEVE/ POLICONTUSO Tratar 337 EVALÚE AGUDEZA AUDITIVA • Lenguaje inmaduro o atrasado para su edad • Errores de pronunciación • Dificultad de comprensión en el aula y/o bajo rendimiento en la escuela • Problemas de conducta • Antecedentes de infecciones del oído a repetición • Antecedentes de uso de antibióticos durante el primer mes de vida EVALÚE AGUDEZA VISUAL • Prueba del susurro: Positiva ( ) • Negativa ( ) • • Se acerca mucho para ver objetos o la • Línea hasta la que puede leer la cartilla de televisión Snellen .............. , corresponde a una visión de:…./…. • Dolor de cabeza • Frunce los ojos para ver a distancia • Bajo rendimiento en la escuela EVALÚE LA SALUD ORAL EN TODOS LOS ESCOLARES EVALÚE OTROS PROBLEMAS • • POSIBLE PROBLEMA DE AGUDEZA AUDITIVA SIN PROBLEMAS DE AUDICIÓN POSIBLE PROBLEMA DE AGUDEZA VISUAL SIN PROBLEMAS DE AGUDEZA VISUAL EVALÚE LA ALIMENTACIÓN ASPECTOS A EVALUAR • ¿Cuántas veces comió el día de ayer? • • • ¿Qué comió cada vez? Desayuno: Merienda Mañana: Almuerzo: Merienda Tarde: Cena: ¿Consume gaseosas, bebidas dulces, frituras? ¿Con qué frecuencia y cuánto? ¿Realiza ejercicio físico, cuál, cuánto tiempo y cuántos días a la semana? Práctica ideal Práctica real Conducta • Debe comer 5 veces al día, 3 comidas principales y 2 meriendas o entrecomidas • Debe recibir una dieta variada, que incluya leche, carnes, verduras, hidratos de carbono, según la disponibilidad del medio. Los alimentos deben ser frescos y seguros • Debe limitar al máximo este tipo de alimentos • El ejercicio físico debe ser realizado cada día, al menos durante 30 minutos Comentarios: _________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ VOLVER PARA CONSULTA DE SEGUIMIENTO O CONTROL EL ..……./………/……… NOMBRE Y APELLIDOS DEL PERSONAL DE SALUD: ………………………………………….. 338 HOJA DE ATENCIÓN SISTEMATIZADA EVALÚE VIOLENCIA FÍSICA Y/O SEXUAL EN NIÑOS Y NIÑAS (MENORES DE 5 AÑOS Y DE 5 A MENORES DE 10 AÑOS) Nombre: Fecha de Nacimiento: _Edad: SI EL NIÑO/A PRESENTA: LESIONES (MORETONES, TRAUMAS, ETC.), INTOXICACIÓN O EXISTE ALGUNA SOSPECHA DE VIOLENCIA, Proceder de la siguiente manera: Tipo de lesiones: PREGUNTAR Y ANOTAR • ¿Cómo se produjeron las lesiones? • ¿Cuándo se produjeron las lesiones • ¿Dónde se produjeron las lesiones? OBSERVAR/EVALUAR • Si presenta lesión física: - ¿Es sugestiva de violencia física? - ¿Inespecífica de violencia física? • ¿Existen lesiones recientes o antiguas- en el área genital o anal y/o flujo genital? • ¿Existe discrepancia entre los antecedentes del hecho / la edad y el tipo de la lesión? • ¿El niño/a expresa espontáneamente que es víctima de violencia) (recibe golpes, pellizcos, etc.) • ¿El niño/a está descuidado? (sucio/a, desnutrido/a, enfermo/a, etc.) • Observar: - ¿El comportamiento/ conducta del niño/a está alterado? (ej. asustado/a, irritable) - ¿El comportamiento del/los cuidador/es, es anormal? (responden con evasivas, están muy nerviosos, etc.) CLASIFICAR • COMPATIBLE CON VIOLENCIA FÍSICA Y/O SEXUAL • SOSPECHA DE VIOLENCIA • NO HAY SOSPECHA DE VIOLENCIA LLENE LA FICHA DE NOTIFICACIÓN Y REFERENCIA PARA LAS CLASIFICACIONES: COMPATIBLE CON VIOLENCIA FÍSICA Y/O SEXUAL - SOSPECHA DE VIOLENCIA Comentarios: TRATAR 339 ATENCIÓN INTEGRADA AL CONTINUO DEL CURSO DE LA VIDA PARTE 6 ATENCIÓN INTEGRAL A PERSONAS ADULTAS MAYORES A PARTIR DE LOS 60 AÑOS 340 RECOMENDACIONES PARA LAS PERSONAS ADULTAS MAYORES CON RELACIÓN AL COVID-19 Ante la pandemia de la COVID-19, las personas adultas mayores (≥ 60 años), especialmente aquellas en situación de vulnerabilidad y con patologías de base de todas las edades (diabetes, hipertensión arterial, cardiopatías, enfermedades pulmonares o cáncer) parecen tener síntomas más graves que las demás personas. Por esta situación de vulnerabilidad, estarían más predispuestas a contagiarse y a desarrollar formas graves y complicadas de la enfermedad. El propio proceso de envejecimiento, la coexistencia de una o más enfermedades lo favorecen. Ello hace muy recomendable que los/as adultos/as mayores permanezcan en su casa y no salgan de su hogar, salvo situaciones extremas o de necesidad. Por lo tanto, se trata de una situación que depende en gran parte de nuestra propia conducta. La prevención y el autocuidado, es la primera y mayor estrategia de protección. Implica que los propios adultos mayores y su entorno familiar o de cuidados, incluyendo los propios servicios de salud y las instituciones de estadía prolongada (residencias y hogares), desarrollen las medidas previstas. Para evitar infectarse hay cinco cosas que puede hacer: 1. 2. 3. 4. 5. Lávese las manos a fondo y con frecuencia con agua y jabón o utilice alcohol en gel. Cúbrase la boca y la nariz con el codo flexionado o con un pañuelo al toser o estornudar. Evite tocarse los ojos, la nariz y la boca. Mantenga una distancia física entre usted y los demás. Cada día, limpie y desinfecte regularmente las superficies que suelen tocarse. 341 342 ATENCIÓN A PERSONAS ADULTAS MAYORES (A PARTIR DE LOS 60 AÑOS): FLUJOGRAMA DE ATENCIÓN REGISTRO DE IDENTIFICACIÓN: Ingreso de la PERSONA ADULTA MAYOR • • • • • Verifique Carnet de Identidad (zona, barrio, Municipio) y verificar Boleta Renta Dignidad. Si es la primera consulta, abra una ficha de valoración breve y registre: nombre, dirección, teléfono, croquis, contactos. Si es una consulta repetida, busque la ficha llenada previamente. Abra una nueva hoja de atención sistematizada para cada consulta. Tome signos vitales (FR, presión arterial, temperatura axilar, FC), Peso y Talla IMC, Saturación O2. Reciba a la persona con respeto y calidez. Debe crear, un ambiente confidencial y de confianza Nunca debe negarse la atención a ninguna persona. Promoción y prevención • • • • • • • • • Referencia en caso necesario. Recomiende una alimentación apropiada y según problemas identificados. Oriente para consumo del CARMELO. Oriente sobre manejo adecuado medicamentos (evitar la iatrogenia). Prevenga sobre conductas de riesgo (consumo de substancias, alcohol, violencia). Planifique visitas de seguimiento. Repita pruebas y escalas. Mantenga la funcionalidad física de las personas. Derechos y cuando volver. Atención: • Determine el motivo de consulta. • Determine si presenta signos de peligro en general. • Evalúe Estado nutricional. • Evalúe la presencia de infecciones respiratorias. • Evalúe la presencia de diarrea. • Determine enfermedades no transmisibles y crónicas. • Evalúe caídas. • Evalúe violencia física, sexual o abandono/ negligencia. • Evalúe depresión y demencia. • Evalúe funcionalidad física. • Evalúe otros problemas. • Proporcione consejería, Autocuidado. Tratamiento • Tratamiento según la clasificación o según Normas Nacionales. • Realice referencia, en caso necesario. 343 ATENCIÓN A LA PERSONA ADULTA MAYOR DE 60 AÑOS CUADRO DE PROCEDIMIENTOS 42: DETERMINAR SIGNOS DE PELIGRO EN GENERAL EVALUAR VERIFICAR SI LA PERSONA ADULTA MAYOR PRESENTA SEÑALES DE PELIGRO EN GENERAL • ¿Tiene alguna enfermedad conocida? ¿Cuál? • ¿Toma algún medicamento? ¿Cuál? ¿Por qué motivo? ¿En qué cantidad?, ¿Fue con receta? • ¿Ha tenido un desmayo o pérdida de conciencia? Observar, verificar: • Estado de conciencia: Responde a las preguntas: Nombre, edad, fecha, lugar dónde se encuentra. • Movilidad de los músculos faciales y miembros. de CLASIFICAR Preguntar a la persona adulta mayor o al acompañante: Presencia de uno o más de los siguientes: • Alteración del estado de conciencia. • Presión arterial elevada: igual o mayor a 160 mmHg (sistólica); igual o mayor a 100 mmHg (diastólica). • Dolor intenso en el pecho. • Frecuencia respiratoria mayor a 30 ciclos/min. • Tiraje intercostal. • Parálisis facial o de los miembros. CLASIFICAR ADULTO MAYOR CON SIGNOS DE PELIGRO TRATAR • Si está inconsciente o tiene dificultad respiratoria: Asegure vía aérea permeable (limpie secreciones, retire cuerpos extraños). • Administre oxígeno por mascarilla a 5L/min. • Refiera DE EMERGENCIA al hospital. • Converse con el/los acompañantes/s, para solicitar su apoyo. los • Presión arterial. • Frecuencia respiratoria. • Retracción intercostal. Hipertensión estadio 2: Igual o mayor a 160 (sistólica); igual o mayor a 100 mm Hg (diastólica). Fuente: 7mo. Consenso Hipertensión. Enfermedades No Transmisibles. Ministerio de Salud. • ¿Ha tenido convulsiones? • ¿Presenta dolor de pecho? • ¿Es intenso? • ¿Presenta vómitos intensos? CÓMO TENER UNA BUENA COMUNICACIÓN CON LAS PERSONAS ADULTAS MAYORES: PREGUNTAR – ESCUCHAR – ACONSEJAR Y VERIFICAR SI ENTENDIÓ En situaciones de emergencia, tómese un tiempo para explicar y escuchar a la familia y a la persona que atiende, de esta manera su trabajo será más eficiente. 344 CUADRO DE PROCEDIMIENTOS 43: EVALUAR EL ESTADO NUTRICIONAL EVALUAR DETERMINAR EN TODA PERSONA ADULTA MAYOR, SI PRESENTA DESNUTRICIÓN O SOBREPESO/OBESIDAD • IMC igual o > 30. CLASIFICAR TRATAR OBSESIDAD • Refiera al hospital para evaluación. • De recomendaciones nutricionales tomando en cuenta hábitos, cultura y situación socio económica. • Realice Encuesta Alimentaria y corregir los problemas identificados OBSERVAR, DETERMINAR Peso actual (Kg) Talla 2 (m) SOBREPESO CLASIFICAR • Enflaquecimiento extremo • Determinar el Índice de Masa Corporal (IMC): • IMC de 28 a 30. • Si existe peso previo, determinar la cantidad de peso Perdido, en kg. Realice control mensual del IMC, en caso de no haber cambio positivo, refiera UNI u Hospital. • IMC de 23 a 27,9 Uno o más de los siguientes: • IMC menor a 23 (OMS). • Pérdida de peso reciente, sin causa aparente (>5 kg en 6 meses). ESTADO NUTRICIONAL NORMAL BAJO PESO (Pág. 34) o MNA Cribaje de la Guía alimentaria del Adulto Mayor. • Realice recomendaciones generales para el Sobrepeso y Obesidad, tomando en cuenta hábitos, cultura y situación socioeconómica (Pág. 35). • Realice recomendaciones nutricionales específicas (Pág. 352). • Refiera para valoración por nutricionista. • Promueva la actividad física, de acuerdo a su capacidad y estado de salud. • Corrija otros factores de riesgo (uso innecesario de fármacos, tabaquismo, consumo de alcohol). • Promueva estilos de vida saludable: Evitar tabaquismo y consumo de alcohol; realizar ejercicios físicos según su capacidad, por lo menos 30 minutos al día. • Recomiende prácticas de higiene y de alimentación saludable. • Realice recomendaciones nutricionales específicas (Pág. 352). • Promueva la salud oral. • Promueva socialización con familiares, y su entorno. • Promueva compromiso individual y familiar. • Recomiende control mensual de peso y talla (Pág. 352). • Refiera al hospital para evaluación. • Realice recomendaciones nutricionales generales (Guía alimentaria para el adulto mayor). • Realice recomendaciones nutricionales específicas (Pág. 352). • Referencia a trabajo social, o SLIM, o Unidad del Adulto Mayor (cuando se disponga), en caso de rechazo a referencia. Fuente: Bolivia (2013). Guía alimentaria para el Adulto Mayor Publicación 246, Ministerio de Salud, Pág. 27. 345 CUADRO DE PROCEDIMIENTOS 44: EVALUAR PRESENCIA DE INFECCIONES RESPIRATORIAS EVALUAR LA PERSONA ADULTA MAYOR, ¿TIENE TOS Y/O DIFICULTAD PARA RESPIRAR? Uno o más de los siguientes: • Frecuencia respiratoria aumentada (Más En caso afirmativo, proceder de la siguiente manera: • ¿Desde hace cuántos días está dificultad respirar? con para • ¿Ha tenido o tiene fiebre? • Frecuencia respiratoria. • Retracción intercostal. • Compromiso del estado general. • Cianosis en labios y lengua. • Temperatura axilar (ver fiebre o hipotermia). CLASIFICAR Observar, verificar: Preguntar: CLASIFICAR TRATAR SOSPECHA DE NEUMONÍA • Refiera DE EMERGENCIA al Hospital. • Administre 500 mg de amoxicilina, VO o IM (si no tolera vía oral), de 30 ciclos/min). • Retracción intercostal. • Compromiso del estado general (muy decaído/a). • Hipotermia. • No presenta ninguna de las señales anteriores. repetir cada 8 horas si la referencia demora o no es posible. • Si presenta cianosis en labios y lengua, administre oxígeno a 5 L/min. • Si presenta fiebre, administre paracetamol 500 mg, VO. INFECCIÓN RESPIRATORIA • Recomiende reposo relativo. • Recomiende que siga alimentándose e incrementar el consumo de líquidos (agua, refrescos caseros, sopas, mates). • En caso de fiebre, administre paracetamol, 500 mg cada 6 horas durante dos días o ibuprofeno, 400 mg cada 8 horas durante dos días. • Si presenta tos por más de 15 días, realice Baciloscopia. • Realice control en 5 días. • Recomiende que regrese de inmediato si empeora, la fiebre persiste, o presenta dificultad para respirar. Alerta: En algunos casos, la neumonía en personas adultas mayores puede presentarse sin tos y sin señales claras de dificultad respiratoria. 346 CUADRO DE PROCEDIMIENTOS 45: EVALUAR PRESENCIA DE DIARREA EVALUAR LA PERSONA ADULTA MAYOR, ¿TIENE DIARREA? (HECES LÍQUIDAS) días? • ¿Cuántas veces al día? • ¿Hay sangre visible en las heces? • ¿Tiene vómitos? • ¿Puede beber? Observar, verificar: • Estado de conciencia. • ¿Está letárgico inconsciente o confuso? o • Humedad de mucosa oral • Tiene los ojos hundidos • Signo del pliegue cutáneo: “La piel vuelve al estado anterior muy lentamente, más de 2 segundos”. CLASIFICAR • ¿Desde hace cuántos TRATAR Existen dos o más de los siguientes: En caso afirmativo, proceder de la siguiente manera: Preguntar: CLASIFICAR • Si tolera vía oral, priorizar la rehidratación oral: Plan B (Pág. 277). DIARREA CON DESHIDRATACIÓN • Si no tolera vía oral, aplicar Plan C, realizando control • Letárgico, inconsciente o confuso. estricto de signos vitales (Pág. 278). • Ojos hundidos. • Una vez estabilizado, refiera DE EMERGENCIA al Hospital, • Mucosa y lengua seca. dándole sorbos frecuentes de SRO en el trayecto. • No puede beber o bebe mal. • Signo del pliegue cutáneo, la piel se vuelve muy lentamente (más de 2 segundos). • No presenta ninguna de las señales anteriores. • Diarrea con sangre visible en las heces. • Aplique plan A (Pág. 277). DIARREA SIN DESHIDRATACIÓN • Recomiende que siga alimentándose. • Si la diarrea tiene una duración de 14 días o más, refiera al hospital para evaluación. • Realice control en 5 días. • Indique que vuelva de inmediato si la diarrea aumenta, vomita, o no puede beber. DISENTERÍA • De ciprofloxacina, 500 mg VO cada 12 horas por 3 días. • Recomiende que siga alimentándose y consuma líquidos. • Realice control en dos días. 347 CUADRO DE PROCEDIMIENTOS 46: EVALUAR PRESENCIA DE ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES Y CRÓNICAS EVALUAR Uno o más de los siguientes • Presión Arterial Sistólica de140 a 160 mmHg y/o diastólica de 90 a 100 mmHg. SOSPECHA DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL Observar, verificar: • Pérdida de peso en los 3 últimos meses. • Medir arterial. la presión • Presencia de masas o tumoraciones cervicales, axilares, inguinales. • Aplicar la ficha de evaluación breve: Escala de Tinetti (aparato locomotor). • Solicitar glicemia o medir con tira reactiva (glucómetro). • En mujeres, tomar muestra para Papanicolaou (si en el último año, no se realizó el estudio). Rango de edad para la toma de PAP en adultas mayores: 60 a 64 años (Ver Norma CaCU vigente). CLASIFICAR ¿Tiene dolor de cabeza constante? ¿Visión borrosa? ¿Tiene poco o mucho apetito? ¿cansancio extremo? ¿orina mucho? ¿Tiene mucha sed? ¿Está perdiendo peso sin causa aparente? ¿Las heridas tardan en sanar? ¿Tiene tos que dura más de 2 semanas? ¿Tiene algún lunar que ha crecido o cambiado de apariencia? Dificultad para orinar en los hombres ¿Presenta dolor persistente en alguna articulación? ¿Hay limitación de los movimientos? ¿Existen factores de Riesgo, como: Sedentarismo, Tabaquismo, Abuso de alcohol, Ingesta elevada de sal, azúcar, obesidad, estrés. ¿Ha tenido heces fecales con sangre?, o de color oscuro? ¿Con que frecuencia? TRATAR • Presión sistólica mayor a 160 mmHg y/o SOSPECHA DE CRISIS • Administre Nifedipino 10 mg VO, dosis única. diastólica mayor a 100 mmHg. • Refiera DE EMERGENCIA al hospital. HIPERTENSIVA La persona adulta mayor puede presentar una variedad de síntomas que podrían deberse a la presencia de una enfermedad no transmisible y crónica que requiere diagnóstico y tratamiento apropiado. Preguntar: CLASIFICAR Dos o más de los siguientes: • Cansancio extremo. • Orina mucho. • Tiene mucho apetito. • Ha perdido peso. • Tiene mucha sed. • Las heridas tardan en sanar o Si existe resultado de glicemia: - 126 o más mg/dl en ayunas ó - 200 o más mg/dl (a cualquier hora). hora). Uno o más de los siguientes: • Pérdida de peso sin causa aparente (3 kg en los últimos 3 meses). • Ganglios aumentados de volumen, (cervicales, axilares, inguinales) generalmente indoloros. • Dificultad para orinar (en hombres). • Lunar que ha modificado su apariencia. • Resistencia a tratamiento correspondiente (Ej. tos, úlceras). • Presencia de sangrado vaginal. • Heces con sangrado u oscuras. Uno o más de los siguientes: • Dolores articulares con o sin limitación de los movimientos. • Inflamación de articulaciones. • Deformidad de articulaciones. • Ver marcha y equilibrio (Tinetti). • Recomiende reducir ingesta de sal (menos de 1 cucharilla/día). • Recomiende evitar hábitos nocivos (tabaquismo, alcoholismo, sustancias controladas). • Promueva ejercicio físico adecuado para la edad. • Controle la presión arterial cada semana. • Si la presión se mantiene elevada en dos controles, refiera al hospital para valoración. • Enalapril 10 mg VO, dosis única STAT. • Refiera DE EMERGENCIA al hospital. SOSPECHA DE DIABETES MELLITUS SOSPECHA DE CÁNCER • Refiera DE EMERGENCIA al hospital. SOSPECHA DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL • Promueva manejo general de apoyo: Fisioterapia, ayudas adaptativas (bastón, burrito, compresas calientes). • Recomiende evitar el alcohol y el tabaco. • Reducir el peso, en caso de sobrepeso/obesidad. • Promueva la actividad física según la edad. • Administre: Paracetamol 500 mg (VO cada 8 horas) o Ibuprofeno 400 mg VO (cada 12 horas) o Diclofenaco 50 mg VO (cada 8 horas), en caso de dolor. • Refiera al hospital para evaluación y tratamiento a largo plazo. 348 CUADRO DE PROCEDIMIENTOS 47: EVALUAR CAÍDAS EVALUAR PREGUNTAR POR: CAÍDAS Uno o más: • Deformidad ósea. • Limitación funcional. • Dolor intenso. Si la respuesta es afirmativa: OBSERVAR: • ¿Ha sufrido caídas en • Deformidad de miembros con • ¿Cuántas veces? • ¿Por qué causas / • Señales de caídas previas: • ¿De noche o de día? • Aplicar la Ficha de Evaluación los últimos 6 meses? razones? ó ¿con luz o sin luz? • ¿Con desmayo o sin dolor y limitación funcional. moretones, cicatrices, desvío de la nariz, etc. CLASIFICAR PREGUNTAR: CLASIFICAR PROBABLE FRACTURA TRATAR • Inmovilice la zona afectada. • Utilice medicamentos para reducir el dolor, alternativas: - Metamizol 1 g VIM cada 8 h, ó - Diclofenaco Sódico 75 mg VIM cada 8 h (contraindicado en caso de hipertensión arterial). • Refiera DE EMERGENCIA al hospital (Especialista). Una de las siguientes: • Caídas repetidas (más de 1). • Escala de Tinetti menor a 19 (pág. 363). CAÍDAS A REPETICIÓN Breve. Escala de Tinetti (aparato locomotor). • Analice las causas y corregirlas. • Refiera al hospital para evaluación, ante sospecha de problemas de visión, problemas neurológicos o del aparato locomotor: - Promueva la actividad física para mejorar la fuerza o el tono muscular. - Refiera al hospital (Especialista). desmayo? La caída puede tener varias consecuencias negativas en la persona adulta mayor, como ser: • Miedo a salir y caminar, • Aislamiento social, • Depresión • Fracturas, las cuales pueden conllevar la discapacidad y la muerte. Por eso es importante realizar una búsqueda activa de su presencia e identificar sus probables causas y medir la funcionalidad de las personas mayores (Escala de Katz) (Pág. 362). 349 CUADRO DE PROCEDIMIENTOS 48: EVALUAR VIOLENCIA FISICA, SEXUAL, ABANDONO / NEGLIGENCIA PERSONAS ADULTAS MAYORES EVALUAR SI EL/LA PERSONA ADULTA MAYOR PRESENTA: LESIONES SOSPECHOSAS DE VIOLENCIA FÍSICA Y/O SEXCAL O REFIERE QUE HA SIDO OBJETO DE VIOLENCIA, PROCEDA DE LA SIGUIENTE MANERA: • ¿Con quién vive? • ¿Dónde vive? • Si presenta • Si presenta lesiones físicas en el cuerpo, boca y cavidad oral o área genital: - ¿Son sugestivas de maltrato lesiones: ¿Cómo se produjeron las lesiones? físico? - ¿Sugestivas de violencia sexual? (flujo genital, úlceras, condilomas, desgarros vaginales y/o anales, etc.) • ¿Cuándo se produjeron las lesiones?, ¿Es la primera vez? • ¿Existen lesiones recientes o antiguas (cicatrices) en el área genital o anal y/o flujo genital? • ¿Dónde se produjeron las lesiones? ¿En la casa u otro sitio? • ¿Le insultan gritan? • ¿Le o obligan a realizar actos que no quiere hacer? • Las lesiones, ¿ponen en riesgo la vida MAYOR? del/la ADULTO/A Observar: • El comportamiento/conducta • • • • ¿está alterado? Por ejemplo: - Asustada/o, desconfiado/a. - ¿Ideas o intento de suicidio?, - Conducta sexual inapropiada. Malnutrición. Deshidratación. Úlceras por presión. Referente a la medicación (automedicación, omisión, sobredosificación, otros.) CLASIFICAR DETERMINAR: PREGUNTAR: Dos o más de los siguientes: CLASIFICAR TRATAR Si la víctima de violencia sexual acude al establecimiento de salud VIOLENCIA dentro de las 72 horas, se debe realizar: (Pág. 77 a 83) • Problemas emocionales: (miedos, SEXUAL • Lleve al/la adulto/a mayor a un ambiente tranquilo y privado; fobias, síntomas depresivos, (EMERGENCIA) determine si la persona ADULTA MAYOR quiere que algún ansiedad, baja autoestima, familiar esté presente. sentimiento de culpa, autolesiones, • Obtenga el Consentimiento informado; Si no está presente ideas y conducta suicidas. algún familiar o allegado, o si la víctima se encuentra • Problemas funcionales: Pesadillas, imposibilitada de firmar, debe hacerlo un representante del SLIM. falta de sueño, pérdida de control de • Realice: esfínteres, trastornos de la conducta - Contención emocional (Pág. 77). alimentaria, quejas somáticas. - Entrevista con escucha activa y ofreciéndole protección en todo • Conductas sexualizadas: momento. masturbación compulsiva, imitación - Examen físico. de actos sexuales, uso de - Recolección de la evidencia médico legal utilizando la caja vocabulario sexual inapropiado, de evidencias (Pág. 80) . Preserve la vestimenta de la víctima. conductas exhibicionistas, • Realice curación de las lesiones-heridas extra genitales, para curiosidad sexual excesiva). genitales y genitales (previa recolección de evidencias. Si no • Conducta disruptiva y disocial: puede recolectar evidencias, refiera inmediatamente a otro hostilidad, agresividad, ira y rabia, establecimiento de salud con la competencia). trastorno oposicionista desafiante. • Asegure la prevención de ITS-Hepatitis B y prevención de VIH • Evita contacto con el sexo que le (Pág. 82). agrede. • Llene el Certificado Único para Casos de Violencia (REQUISITO • Lesión sugestiva de violencia sexual OBLIGATORIO) (Pág. 371 a 374). como traumatismos extra-genitales (dolor abdominal, dolor de muslos o • Notifique y denuncie inmediatamente a la Policía (FELCV) y a la genitales, disuria, dolor a la autoridad competente (SLIM) SEGÚN LA RUTA CRITICA. (Pág. 88). defecación, hematuria, enuresis, • Envíe al IDIF la caja de evidencias con la Policía (FELCV), para asegurar la cadena de custodia (Pág. 81). cambios en la frecuencia miccional, constipación, flujo genital. • Lesiones en genitales. • Lesiones en ano. 350 EVALUAR CLASIFICAR TRATAR DESPUÉS DE LAS 72 HORAS (Pág.84 a 87): • Lleve al/la adulto/a mayor a un ambiente tranquilo y privado; Dos o más de las siguientes: • Lesión física sugestiva de violencia física. • El adulto mayor expresa VIOLENCIA FÍSICA • Refiera DE EMERGENCIA al hospital si corresponde según gravedad espontáneamente que es víctima de violencia física, gritos o insultos. • Lesiones físicas inespecíficas (cicatrices, pellizcos, etc.). • Comportamiento alterado. • Aspecto descuidado en su higiene. • Su salud y nutrición. Al menos uno o dos de los siguientes: • Malnutrición. • Deshidratación. • Úlceras por presión. • Referente a la medicación (omisión, automedicación, otros). sobredosificación, determine si la persona ADULTA MAYOR quiere que algún familiar esté presente. Solicite la firma del Consentimiento informado al SLIM en caso que la víctima se encuentre imposibilitada de firmar. • Realice la entrevista con escucha activa y ofreciéndole protección en todo momento. • Realice curación de las lesiones-heridas extra genitales, para genitales y genitales. • Realice tratamiento de ITS (Pág. 82). • Refiera al CDVIR para laboratorios y tratamiento de VIH y/o hepatitis B (Pág. 82). • Llene el Certificado Único para Casos de Violencia (REQUISITO OBLIGATORIO). • Notifique y denuncie inmediatamente a la Policía (FELCV) y a la autoridad competente (SLIM) SEGÚN LA RUTA CRITICA. (Pág. 88). • Trate las lesiones, el dolor, según normas y la capacidad resolutiva del establecimiento de salud. de lesión, con normas de estabilización y transporte. • Llene el Formulario de Referencia y Contrareferencia. • Contáctese con la Trabajadora Social de la Red de Salud. • Notifique y denuncie a la autoridad competente (SLIM, FELCV u otra institución de protección). • Cite a consulta de seguimiento en 14 días, en casos de resolución en el mismo establecimiento. ABANDONO O NEGLIGENCIA • Analice las causas y corregirlas. • Refiera al hospital para evaluación, ante sospecha de problemas de visión, problemas neurológicos o del aparato locomotor: - Promueva la actividad física para mejorar la fuerza o el tono muscular. - Refiera al hospital (Especialista). 351 CUADRO DE PROCEDIMIENTOS 49: EVALUAR DEPRESIÓN Y DEMENCIA EN LAS PERSONAS ADULTAS MAYORES La persona mayor puede presentarse, o ser llevada, debido a preocupación por su estado mental o por cualquier causa (enfermedad). • ¿Tiene cambios en el patrón del sueño durante las últimas dos semanas? (No puede dormir, despierta muy temprano, duerme mucho). • ¿Está realizando sus actividades habituales durante las últimas dos semanas? • ¿Ha sufrido algún evento traumático durante los últimos 3 meses? (muerte de un ser querido, separación de algún familiar o de la pareja, violencia física, sexual o psicológica). • ¿Habla frecuentemente de la muerte o suicidio durante las últimas dos semanas? • ¿Existen antecedentes familiares de depresión o suicidio? • ¿Existen cambios de comportamiento: irritabilidad, falta de memoria, ¿falta de interés? OBSERVAR: • Descuido personal evidente. • Se lo/la ve triste y deprimido/a. • Llora con facilidad. • Está desorientado/a en tiempo, persona y lugar. • Aplicar la escala de Yesavage (ver en la ficha de valoración geriátrica) para la depresión (Pág. XX). • Aplicar la Escala de Evaluación Cognitiva (MMSE) para ver si existe una sospecha de demencia. CLASIFICAR PREGUNTAR: EVALUAR CLASIFICAR Puntaje de la escala de Yesavage es mayor a 6 o, Si se ve triste y deprimido/a y presenta dos o más de factores de riesgo siguientes: SOSPECHA DE DEPRESIÓN TRATAR • Refiera DE EMERGENCIA al Hospital o a un centro especializado (Hospital psiquiátrico) acompañado por otra/s persona/s. • Establezca contacto con la familia. • Antecedentes familiares de depresión o suicidio. • Habla frecuentemente de muerte o suicidio. • Evento traumático reciente o jubilación reciente. • Enfermedad crónica. • Intento suicida reciente. Presenta dos o más de los siguientes: • Cambios en el patrón del sueño • Ha dejado de realizar sus actividades habituales. • Descuido personal evidente. • Llora con facilidad, aparece deprimido/a. • Desorientación témporo-espacial. • Irritabilidad. • Pérdida de la memoria. SOSPECHA DE DEMENCIA Presenta desorientación, depresión o sospecha de demencia y uno o más de los siguientes • Deshidratación. • Fiebre. • Hipertensión. ALTERACIÓN MENTAL SECUNDARIA • Promueva su participación en grupos de autoayuda, • No presenta ninguna señal previa ESTADO MENTAL NORMAL actividades de esparcimiento, para mejorar su participación social, cuidar la memoria. • Recomiende Controles de pruebas (escalas) cada año, a tiempo de consultar con Salud Mental. EVALUAR OTROS PROBLEMAS DE SALUD, según el caso y realizar tratamiento de acuerdo a Normas Nacionales o, en caso necesario, refiera al Hospital. 352 RECOMENDACIONES NUTRICIONALES ESPECÍFICAS, PERSONAS ADULTAS MAYORES • • • • • • • • • • La alimentación es un acto social, comer en solitario conlleva alteraciones nutricionales importantes (menor ingesta, dieta descuidada con comidas de fácil preparación y no siempre saludable). Recomiende una alimentación variada, (todos los grupos del arco de la alimentación con alimentos accesibles y de alto contenido en nutrientes). Los alimentos deben ser suaves y de fácil digestión. Recomiende la disminución del consumo de néctar, bebidas azucaradas (gaseosas), dulces, pasteles, no más de 5 cucharillas de azúcar al día; frituras o grasas saturadas, no más de 2 porciones o cucharas por día, etc. Evitar comida rápida (hamburguesas, salchipapas, etc.). Recomiende evitar carnes grasas, embutidos, quesos cremosos, ají y alimentos enlatados. Recomiende evitar el exceso de sal (no más de 1 cucharilla semicolmada por día). Recomiende el consumo preferentemente de hidratos de carbono complejos (pan integral, cereales). Recomiende el consumo de alimentos ricos en fibra (frutas sin pelar y vegetales). Consumir dos litros de agua al día (agua, zumos, refrescos caseros). Recomiende una alimentación equilibrada, aporta la cantidad suficiente de vitaminas; sin embargo, todo adulto mayor, debe consumir el alimento complementario CARMELO, tomando en cuenta las recomendaciones para su preparación y consumo. (Pág. 353). CLASIFICACIÓN DEL IMC PARA ADULTOS MAYORES DE AMBOS SEXOS CLASIFICACIÓN RANGOS • BAJO PESO • MENOR DE 23,0. • NORMAL • 23,0 - 27,9. • SOBREPESO • 28,0 - 30,0. • OBESIDAD • IGUAL O MAYOR DE 30. Ref: Bolivia (2013). Guía Alimentaria para el Adulto Mayor. Bolivia. Publicación 346. 353 ALIMENTO COMPLEMENTARIO: CARMELO, (PREPARACIÓN Y CONSUMO) • El Carmelo es un producto instantáneo de fácil preparación enriquecida con micronutrientes (vitaminas y minerales) y macronutrientes, no reemplaza a ninguno de los 5 tiempos de comida. • El Carmelo debe ser administrado al adulto mayor, BENEFICIARIO • Viene en bolsas trilaminadas de 900 g, con una cuchara Sin patología de base proporcionando una bolsa de forma mensual. medidora de 30 g. Una vez que el envase ha sido abierto el producto debe ser consumido durante los 30 días siguientes. Con Desnutrición • Es importante que el Carmelo sea guardado en un lugar fresco, seco y protegido del sol. PREPARACION: Para preparar el Carmelo es necesario: - Lavarse las manos antes de preparar el producto. - Emplear utensilios limpios, mejor recién lavados con agua hervida. - Llenar una medida (30 g) de Carmelo y vaciarla en el recipiente; luego incorporar dos medidas de agua segura (agua hervida tibia o fría) u otro líquido y mezclar la preparación. - La preparación debe tener consistencia líquida. Recomiende el consumo de acuerdo a la tabla adjunta: Con Sobrepeso / Obesidad Con Hipertensión Con Diabetes Contraindicado TIEMPO DE ENTREGA Cada mes, 1 Bolsa RECOMENDACIÓN PARA EL CONSUMO 30 g del producto en 150 ml de agua segura 15 g del producto en 150 ml de agua segura 30 g del producto en 150 ml de agua segura 30 g del producto en 150 ml de agua segura DOSIS 1 toma diaria 1 toma día, cuando es la primera entrega Cada mes, 1 Bolsa 1 toma día, desde la segunda entrega 1 toma día, a media Cada mes, 1 Bolsa mañana o media tarde 1 toma día, a media 15 g del producto en Cada mes, 1 Bolsa mañana y 150 ml de agua segura 1 a media tarde 1 toma día, a media 15 g del producto en Cada mes, 1 Bolsa mañana y 150 ml de agua segura 1 a media tarde 1) INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Y/O CRÓNICA 2) INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA Y/O CRÓNICA 354 AUTOCUIDADO, PARA PERSONAS ADULTAS MAYORES: Autocuidado: Es lo que cada persona hace por sí misma y lo que hacen otras personas por ella, para ayudarle a mantener su salud o mejorarla. El autocuidado comprende las acciones de la vida diaria, como bañarse, lavarse los dientes, alimentarse, descansar, pasear y otras que se realizan en caso de enfermedad como tomar las medicinas. ORGANO/ SISTEMA PIEL AUTOCUIDADO • Bañarse frecuentemente, si fuera posible diariamente. • Tomar abundante líquido (al menos 2 litros), que sea hervida, ORGANO/ SISTEMA CAVIDAD ORAL filtrada o tratada (Cloro). • Usar protector de sol, sombrero, sombrilla en horarios como • Utilizar enjuagues bucales tres veces al día. • Mantener limpia la prótesis (si la tiene). • Acudir al dentista para ajustar la prótesis en caso de molestias. • Retirar la prótesis diariamente de 15 a 30 minutos. • Es mejor retirar la prótesis por las noches y dejarlas en agua con bicarbonato • Abrigarse bien en caso de frío y usar ropa fresca en clima cálido. • Ingerir alimentos como frutas y verduras. • Consultar al médico sobre alteraciones en la piel como lunares, verrugas, úlceras, granos, cambios de coloración o escozor. OJOS • No limpiar los ojos con pañuelos sucios. • No utilizar medicamentos para los ojos, sin haber consultado SISTEMA DIGESTIVO y lavarlas antes de volver a usarla. OÍDOS • Mantener los lugares bien iluminados. • Usar lentes orientados por el médico. • No llevar las manos sucias a los ojos. • Consultar al médico sobre cualquier tipo de alteración en la visión. con el médico. • Masticar lentamente los alimentos. • No hablar con la boca llena por que corre el riesgo de atragantarse. • No ingerir alimentos pesados en horas de la noche. • Consumir alimentos ricos en fibra como frutas, papa con cáscara, verduras y cereales, para prevenir el estreñimiento. • Realizar la higiene con un cepillo suave para evitar lastimarse. • Lavar dientes y lengua para barrer una serie de restos de alimentos. • Consultar al dentista 1 vez al año para revisión, la falta de piezas dentarias, ocasiona una mala alimentación. medio día. • Secar bien la piel después del baño para evitar hongos. AUTOCUIDADO • El aseo diario. • No introducir objetos como trabas, palitos de fósforo, llaves, horquillas. • Visitar al médico en caso de alguna alteración (dolor, tapón de cera, secreción de pus). • Si la audición disminuye consulte con el otorrinolaringólogo, para un estudio audiométrico. De ser necesario uso de audífono adecuado. NARIZ • Vivir en un ambiente bien ventilado para que exista circulación del aire. • No introducir objetos extraños en la nariz. • Utilizar pañuelos limpios o mejor desechables. SISTEMA • Realizar ejercicios bajo orientación médica. MUSCULOESQUELÉTICO • Mantener siempre una buena posición del cuerpo. • Caminar lo más recto posible, enderezar el cuerpo, evitar doblar el cuerpo. • Movilización cada 2 horas en caso de encontrase postrado y 30 minutos (en caso de estar en silla de ruedas). 355 AUTOCUIDADO DE LAS PERSONAS ADULTAS MAYORES, CUANDO TENGAN ALGUNA ENFERMEDAD ENFERMEDAD DIABETES SINTOMAS MAS FRECUENTES • Poco ánimo • Mucha sed. • Mucha hambre. • Orina frecuentemente y en gran cantidad. • Pérdida de peso. • Cansancio y fatiga. • Vista borrosa. • Heridas que demoran en sanar. • Picazón en partes íntimas femeninas. AUTOCUIDADO • Usar ropa holgada y zapatos cómodos. • Realizar algún tipo de ejercicio físico como caminar. • Comer adecuadamente (verduras, frutas). • Evitar dulces, pastelería y gaseosas. • Tomar los medicamentos recetados por el médico. • Evitar bebidas alcohólicas y el consumo de cigarrillos. • Cuidar la piel con lociones hidratantes. • Tratar con el médico las cortadas y magulladuras. • Controlar el nivel de azúcar con chequeos regulares. • Inspeccionar sus pies todos los días e informar inmediatamente al médico en caso de tener algún enrojecimiento, área caliente, herida o ampolla. • Reducir el estrés. • Realizar ejercicio físico adecuado y orientado por un personal de salud de acuerdo a capacidad física, para mejorar la calidad de vida. PROSTATA (Cuando está crecida) CANCER DE MAMA CANCER CERVICOUTERINO OSTEOPOROSIS • Imposibilidad de orinar o la disminución de la fuerza de salida de esta, orina • • • • • a goteo, o el deseo de orinar frecuentemente. Sensación de vaciamiento incompleto de la vejiga. Dolor al orinar. Sangre en la orina. Dolor constante en espalda, cadera o pelvis. Piel del seno con pequeños hundimientos, por lo que se parece a la cáscara de una naranja. Piel del seno, de la aréola o del pezón reseca, enrojecida o irritada. Pezón desviado o hundido. Hinchazón o bulto en el seno o en la axila. Secreción por el pezón. • • • • • Sangrado después de la menopausia puede ser un síntoma de cáncer cervical. • Tenga la costumbre de consultar por lo menos una vez al año a un urólogo (ecografía). • Evite el estreñimiento, ya que favorece la absorción en el intestino de toxinas que lesionan la próstata. • Evite el sedentarismo no estar mucho tiempo sin hacer ejercicio. • Mamografía: es una radiografía especial del seno que frecuentemente puede detectar cáncer de seno. La mamografía debe hacerse cada año. • Examen clínico de seno: el Doctor usando las yemas de los dedos examina cada seno y axila buscando bultos u otros cambios que pueden ser señal de cáncer del seno. • Acudir a revisión ginecológica anual. • Hacerse la prueba del Papanicolaou (la prueba del PAP) una vez al año. Prueba muy sencilla • Una mayor secreción vaginal puede ser otro síntoma de cáncer cervical. • • • • Dolor de espalda y columna. Pérdida de apetito. Disminución de estatura. Encorvamiento. • • • • • y rápida, se puede hacer en el consultorio del médico, dura solo unos minutos. Detecta si hay células anormales en el cuello uterino. No se recomienda realizar IVAA en mujeres de 60 años y más (debido al entrópion cervical). Ingestión del calcio para fortalecer los huesos. Ingesta de alimentos ricos en calcio como: leche, queso, mantequilla, frijoles, espinacas, sardinas, quinua, sésamo, etc. Realizar ejercicio físico adecuado y orientado por un personal de salud de acuerdo a capacidad física, para mejorar la calidad de vida. Eliminar tabaco, alcohol y café. 356 ENFERMEDAD CAUSAS AUTOCUIDADO HIPERTENSION ARTERIAL • • • • • • • Tener padres o hermanos con esta enfermedad. Ser diabético. Tener poca o nula actividad física. Estar con sobrepeso. Fumar y consumir bebidas alcohólicas. Consumo excesivo de sal. Tener mucho estrés. • Adoptar una dieta adecuada (evitando frituras, bebidas y alimentos con mucha azúcar). CAIDAS • • • • • • • • • • • • • • • Mal uso de bastones, muletas o sillas de ruedas. Pérdida del control del equilibrio (mareos). Trastornos de la marcha. Disminución de la visión. Alcoholismo. Arrastre de los pies en lugar de levantarlos adecuadamente. Frecuencia urinaria (cuando el adulto mayor intenta llegar de prisa al baño). Suelos resbaladizos. Juguetes en el suelo. Alfombras arrugadas, cables eléctricos sueltos. Escaleras mal iluminadas o sin barandas. Agua derramada. Enfermedades como Epilepsia, Parkinson, Pérdida de memoria. Uso de sedantes. Calzado flojo, vestidos y camisones largos. • • • • • • • • Hasta 5 cucharillas de azúcar por día. Menos de 1 cuchara de aceites y grasa por día. Disminuir el consumo de sal, a 1 cucharilla semicolmada por día (como máximo). Reducir de peso si es elevado. Evitar el consumo de bebidas alcohólicas y tabaco. Realizar ejercicio físico adecuado y orientado por un personal de salud de acuerdo a capacidad física, para mejorar la calidad de vida. • Eliminar alimentos grasosos, enlatados, ahumados o embutidos. • Tomar el medicamento indicado por el médico. • • • • Evitar agacharse en exceso. Es recomendable el uso de los utensilios al alcance de la mano. Mantener limpios los lentes. Acudir una vez al año al oftalmólogo. Utilizar zapatos cómodos. Instalar barandas de apoyo en los baños y gradas. No tener objetos amontonados. No mirar directamente luces brillantes como la de los carros. Bajar y subir gradas con cuidado. VACUNAS • De acuerdo al PAI 2018 (Hepatitis B, neumonía, Influenza H1N1, H1N3, Td). FALTA DE EJERCICIO (SEDENTARISMO) • Antes de comenzar cualquier actividad física por primera vez consultar con el médico. • Realizar ejercicio físico de manera gradual, adecuado y orientado por un personal de salud de acuerdo a capacidad física, para mejorar la calidad de vida, iniciar con 30 minutos de manera suave y moderada durante varios días o semanas y progresar hasta 1 hora de acuerdo a indicación y/o tipo de ejercicio. • No hacer ejercicios después de las comidas. • Tomar suficiente líquido durante la actividad física. • En caso de presentar mareos, dolor en el pecho, deberá suspender la actividad física y comunicar al personal de salud. 357 BENEFICIOS DEL EJERCICIO: • • • • • • • • • • Protegen al hombre y a la mujer de la osteoporosis. Evita la obesidad. Mejora la circulación sanguínea. Mejora el equilibrio. Mejora la resistencia o la fuerza. Aumenta la eliminación de colesterol disminuyendo el riesgo de hipertensión y el peligro de infarto. Mejora la oxigenación cerebral reforzando la memoria y el pensamiento. Contribuye a tener una visión más positiva de la vida. Mejora la funcionalidad cardio pulmonar. Mejora la funcionalidad en enfermedad osteoarticular crónica. 358 359 HOJAS PARA LA ATENCIÓN SISTEMATIZADA EVALUAR Y CLASIFICAR EL ESTADO DE SALUD DE LA PERSONA ADULTA MAYOR 360 HOJA PARA LA ATENCIÓN SISTEMATIZADA EVALUAR Y CLASIFICAR EL ESTADO DE SALUD DE LA PERSONA ADULTA MAYOR Nº de Registro del SUS: Nombre y apellidos: Edad: Peso: Fecha: Talla: Primera consulta IMC: Tº: PA: FC: FR: / / Sat O2: Consulta de seguimiento LLENAR LA FICHA DE VALORACIÓN BREVE DEL SUS (PUEDE SER LLENADA EN VARIAS CONSULTAS) – LA ATENCIÓN TIENE QUE SER OPORTUNA – EN CASO DE REFERENCIA, DEBE SER INMEDIATA Y CUMPLIENDO LAS NORMAS) EVALUAR OBSERVAR, DETERMINAR VERIFICAR SI LA PERSONA ADULTA MAYOR PRESENTA SIGNOS DE PELIGRO EN GENERAL • ¿Tiene alguna enfermedad conocida?, • Estado de conciencia: Responde a las ¿Cuál? preguntas: Nombre, edad, fecha, lugar dónde se encuentra • ¿Toma algún medicamento? ¿Cuál? ¿Por qué motivo? ¿En qué cantidad? • Movilidad de los músculos faciales y de los miembros • ¿Ha tenido un desmayo o pérdida de • Presión arterial conciencia? • ¿Ha tenido convulsiones? • Frecuencia respiratoria • ¿Presenta dolor de pecho? ¿Es intenso? • Tiraje intercostal • ¿Presenta vómitos intensos? • Dolor intenso en el pecho EVALUAR EL ESTADO NUTRICIONAL • Enflaquecimiento extremo • Determinar el Índice de Masa Corporal (IMC), Peso actual (Kg) Talla 2 (m) Si existe peso previo, determinar la cantidad de peso perdido, en kg.: …kg. PÉRDIDA RECIENTE: Más de 3 kg en los últimos 3 meses (Guía Alimentaria para el Adulto Mayor, Publicación 346. Ministerio de Salud, 2013). Pág. 25, MNA. CLASIFICAR • ADULTO MAYOR CON SIGNOS DE PELIGRO • NO TIENE SIGNOS DE PELIGRO • OBESIDAD • SOBREPESO • ESTADO NUTRICIONAL NORMAL • BAJO PESO LA PERSONA ADULTA MAYOR ¿TIENE TOS Y/O DIFICULTAD PARA RESPIRAR? SÍ ( ) NO ( ) • ¿Desde hace cuántos días está con tos y/o • Frecuencia respiratoria. dificultad para respirar? • Retracción intercostal. • ¿Ha tenido o tiene fiebre? • Compromiso del estado general. • Cianosis en labios y lengua. • Temperatura axilar (fiebre o hipotermia). LA PERSONA ADULTA MAYOR ¿TIENE DIARREA? SÍ ( ) NO ( ) Estado de conciencia ¿Está letárgico o • ¿Desde hace cuántos días? inconsciente o confuso? • ¿Cuántas veces al día? Humedad de mucosa oral. • ¿Hay sangre visible en las heces? Tiene los ojos hundidos. • ¿Tiene vómitos? Signo del pliegue cutáneo: La piel • ¿Puede beber? vuelve al estado anterior muy lentamente más de 2 segundos; lentamente 2 segundos menos. EVALUAR PRESENCIA DE ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES Y CRÓNICAS • ¿Tiene dolor de cabeza constante? ¿Visión borrosa? • ¿Tiene poco o mucho apetito? ¿Cansancio extremo?, ¿orina mucho? • ¿Tiene mucha sed? • ¿Está perdiendo peso sin causa aparente? • ¿Las heridas tardan en sanar? • ¿Tiene tos que dura más de 2 semanas? • ¿Tiene algún lunar que ha crecido o cambiado de apariencia? • Dificultad para orinar en los hombres • ¿Presenta dolor persistente en alguna articulación? ¿Hay limitación de los movimientos? • ¿Existen factores de riesgo?: Sedentarismo, Tabaquismo, Abuso de alcohol, Ingesta elevada de sal, obesidad, estrés. • Sangre en heces o heces oscuras. • Presión arterial (≥160/110 mmHg). • Presencia de masas o tumoraciones cervicales, axilares, inguinales. • Solicitar glicemia (o medir glicemia ≥126 mg/dl en ayunas) o (≥200 mg/dl a cualquier hora) o medir con tira reactiva. • En mujeres, tomar muestra para Papanicolaou. ¿HA SUFRIDO ALGUNA CAÍDA? SÍ ( ) NO ( ) • ¿Ha tenido caídas en los últimos 6 meses? Deformidad en miembros con dolor o impotencia funcional. ¿Cuántas veces? Señales de caídas previas: moretones, • ¿Por qué causas / razones? cicatrices, desvío de la nariz, etc. • ¿De noche o de día o con luz o sin luz? • Aplicar la ficha de evaluación breve: • ¿Con desmayo o sin desmayo? Escala de Tinetti (aparato locomotor) …….. Puntos. • Evaluar funcionalidad (Escala de Katz). • SOSPECHA DE NEUMONÍA • INFECCIÓN RESPIRATORIA • DIARREA CON DESHIDRATACIÓN • DIARREA SIN DEHIDRATACIÓN • DISENTERÍA • SOSPECHA DE CRISIS HIPERTENSIVA • SOSPECHA DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL • SOSPECHA DE DIABETES MELLITUS • SOSPECHA DE CÁNCER • ENFERMEDAD OSTEOARTICULAR CRÓNICA • PROBABLE FRACTURA • CAÍDAS A REPETICIÓN TRATAR 361 EVALUAR MALTRATO, ABANDONO, VIOLENCIA Y DISCRIMINACIÓN POR EDAD • ¿Con quién vive? ¿Dónde vive? • Si presenta lesiones: ¿Cómo • Aspecto físico: tristeza, llora con • VIOLENCIA facilidad, descuido en su higiene y SEXUAL vestimenta (Emergencia) • Lesiones físicas sugestivas de maltrato: Mordeduras, moretones en el cuerpo, • VIOLENCIA FÍSICA cicatrices de lesiones por golpe con correa, ataduras, etc. • VIOLENCIA • Lesiones en el área genital y perianal PSICOLÓGICA • Discrepancia entre los antecedentes • ABANDONO del hecho y el tipo de la lesión • Observar el comportamiento del/los • NEGLIGENCIA acompañantes/s: ¿El comportamiento es anormal? (responden con evasivas, están muy nerviosos, etc. EVALUAR DEPRESIÓN Y DEMENCIA EN LAS PERSONAS ADULTAS MAYORES • Descuido personal evidente. • ¿Tiene cambios en el patrón del sueño? • SOSPECHA DE durante las últimas dos semanas? (No • Se lo/la ve triste y deprimido/a. DEDEPRESIÓN puede dormir, despierta muy temprano, • Llora con facilidad. duerme mucho) • Está desorientado/a en tiempo, persona • SOSPECHA DE • ¿Está realizando sus actividades y lugar. DEMENCIA habituales durante las últimas dos • Aplicar la escala de Yesavage semanas? (ESCALA ABREVIADA) valor ≥ 2 (ver • ALTERACIÓN • ¿Ha sufrido algún evento traumático MENTAL en la ficha de valoración geriátrica) SECUNDARIA durante los últimos 3 meses? (muerte de para la depresión. un ser querido, separación de algún • ESTADO MENTAL familiar o de la pareja, violencia física, NORMAL sexual o psicológica) • ¿Habla frecuentemente de la muerte o suicidio durante las últimas dos semanas? • ¿Existen antecedentes familiares de depresión o suicidio? • ¿Existen cambios de comportamiento como ser irritabilidad, falta de memoria, falta de interés? Orientación sobre AUTOCUIDADO: Posterior a la evaluación del adulto mayor, el personal debe orientar sobre el autocuidado general y específico, de acuerdo a la patología (enfermedad con la que cursa el adulto mayor). indicando que las recomendaciones se apliquen en las actividades de su vida diaria. Indique fecha para la consulta de seguimiento, para verificar el cumplimiento de las recomendaciones. produjeron? ¿Cuándo? ¿Dónde? se Otros problemas: Comentarios: _________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ VOLVER PARA CONSULTA DE SEGUIMIENTO O CONTROL EL DÍA: ………/………/……… NOMBRE Y APELLIDOS DEL PERSONAL DE SALUD: ………………………………………………………………... RECORDAR CÓMO TENER UNA BUENA COMUNICACIÓN CON LAS PERSONAS ADULTAS MAYORES: PREGUNTAR – ESCUCHAR – ACONSEJAR Y VERIFICAR SI ENTENDIÓ LA BASE DE UNA BUENA COMUNICACIÓN ES EL RESPETO HACIA LA PERSONA Y A SUS COSTUMBRES SE DEBE UTILIZAR UN LENGUAJE, CLARO Y COMPRENSIBLE PARA LA PÉRSONA ADULTA MAYOR 362 FUNCIONALIDAD EN PERSONAS DE LA TERCERA EDAD LA EVALUACIÓN DEL ESTADO FUNCIONAL ES NECESARIA EN VIRTUD DE QUE: • El grado de deterioro funcional no puede estimarse a partir de los diagnósticos médicos en un adulto mayor. • El deterioro de la capacidad funcional constituye un factor de riesgo para numerosos eventos adversos como las caídas y la institucionalización. PARA ESTIMAR LA CAPACIDAD FUNCIONAL: • Pregunte por las actividades realizadas en el mismo día de la visita. • Si hay deterioro cognoscitivo corrobore la información con él o la acompañante. • Al observar cómo el paciente ingresa a la sala, se sienta y se levanta de la silla se obtiene información adicional. SI SE IDENTIFICA DETERIORO FUNCIONAL: • Precise la causa del mismo. • Precise el tiempo de evolución (esto determina la potencial reversibilidad). La funcionalidad, se define a partir de 3 pruebas o escalas: Katz, Lawton, Tinetti (El Índice de LAWTON, evalúa las Actividades Instrumentales de la vida diaria), sin embargo, no será aplicado en el primer nivel. Índice de KATZ (Evalúa Actividades Básicas de la vida diaria) N Actividades Básicas de la Vida Diaria (ABVD) 1. Lavarse 2. Vestirse 3. Uso del Servicio Higiénico 4. Movilizarse 5. Continencia 6. Alimentarse Nombre y Apellidos: Dependiente Independiente Nº Historia Clínica: Referencia: PUNTAJE DE DIAGNÓSTICO FUNCIONAL INDEPENDIENTE Ningún Ítem positivo de dependencia. DEPENDIENTE PARCIAL De 1 a 5 Ítems positivos dependencia. DEPENDIENTE TOTAL Los 6 ítems positivos de dependencia. Permite una valoración de la capacidad funcional de la persona adulta mayor, si es independiente realiza las funciones sin ayuda, de lo contrario en las recomendaciones considere que la persona requiere ayuda parcial o total para realizar las funciones. 363 Escala de Tinetti Modificada (Evalúa la Capacidad de Equilibrio y Marcha): EVALUACION DEL EQUILIBRIO Con Silla: Coloque una silla dura y sin brazos contra la pared. Dé instrucciones al paciente para las siguientes maniobras. 1. Al sentarse: 0 = se inclina o desliza en la silla. 1 = se sienta firme y seguro, pero sin cumplir el criterio 2. 2 = se sienta firme y seguro con el trasero tocando el espaldar de la silla, los muslos en el centro de la silla. 2. Equilibrio mientras está sentado: 0 = incapaz de mantener su posición (se desliza marcadamente hacia el frente o se inclina hacia el frente o hacia el lado). 1 = se inclina levemente o aumenta levemente la distancia entre los glúteos y el respaldo de la silla. 2 = firme, seguro, erguido. 3. Al levantarse: 0 = incapaz sin ayuda o pierde el balance o requiere más de 3 intentos. 1 = capaz, pero requiere 3 intentos. 2 = capaz en 2 intentos o menos. 4. Equilibrio inmediato al ponerse de pie (primeros 5 segundos): 0 = inestable, se tambalea, mueve los pies, marcado balanceo del tronco, se apoya en objetos. 1 = estable, pero usa andador o bastón, o se tambalea levemente, pero se recupera sin apoyarse en un objeto. 2 = estable sin andador, bastón u otro soporte. De Pie: Ver ilustraciones de posiciones específicas de los pies: 5. Equilibrio con pies lado a lado: 0 = incapaz o inestable o sólo se mantiene ≤ 3 segundos. 1 = capaz, pero usa andador, bastón, u otro soporte o sólo se mantiene por 4 – 9 segundos. 2 = base de sustentación estrecha, sin soporte, por 10 segundos. Tiempo: ___ ___ , ___ segundos. 6. Prueba del Tirón (el paciente en la posición máxima obtenida en # 5; el examinador parado detrás de la persona, tira ligeramente hacia atrás por la cintura): 0 = comienza a caerse. 1 = da más de 2 pasos hacia atrás. 2 = menos de 2 pasos hacia atrás y firme. 7. Se para con la pierna derecha sin apoyo: 0 = incapaz o se apoya en objetos de soporte o capaz por < 3 segundos. 1 = capaz por 3 ó 4 segundos. 2 = capaz por 5 segundos. Tiempo: ___ ___ , ___ segundos 8. Se para con la pierna izquierda sin apoyo: 0 = incapaz o se apoya en objetos de soporte o capaz por < 3 segundos. 1 = capaz por 3 ó 4 segundos. 2 = capaz por 5 segundos. Tiempo: ___ ___ , ___ segundos 9. Posición de Semi-tándem: 0 = incapaz de pararse con la mitad de un pie frente al otro (ambos pies tocándose) o comienza a caerse o se mantiene ≤ 3 segundos. 1 = capaz de mantenerse 4 a 9 segundos. 2 = capaz de mantener la posición semi-tándem por 10 segundos. Tiempo: ___ ___ , ___ segundos 10. Posición Tándem: 0 = incapaz de pararse con un pie frente al otro o comienza a caerse o se mantiene por ≤ 3 segundos. 1 = capaz de mantenerse 4 a 9 segundos. 0 = capaz de mantener la posición tándem por 10 segundos. Tiempo: ___ ___ , ___ segundos 11. Se agacha (para recoger un objeto del piso): 0 = incapaz o se tambalea. 1 = capaz, pero requiere más de un intento para enderezarse. 2 = capaz y firme. 12. Se para en puntillas: 0 = incapaz. 1 = capaz, pero por < 3 segundos. 2 = capaz por 3 segundos. Tiempo: ___ ___ , ___ segundos 13. Se para en los talones: 0 = incapaz. 1 = capaz, pero por < 3 segundos. 2 = capaz por 3 segundos. Tiempo: ___ ___, ___ segundos 364 EVALUACIÓN DE LA MARCHA INSTRUCCIONES: La persona se para junto al examinador, camina por el pasillo o habitación (mida 3 metros), da la vuelta y regresa por el mismo camino usando sus ayudas habituales para la marcha, como el bastón o andador. El piso debe ser plano, no alfombrado y sin irregularidades. Anote el tipo de piso: ---linóleo/cerámica ---madera ---cemento/concreto ---otro: __________ 1. Inicio de la marcha (Inmediatamente después de decirle “camine”): 0 = cualquier vacilación o múltiples intentos para comenzar. 1 = sin vacilación. 2. Trayectoria (estimada en relación a la cinta métrica colocada en el piso), Inicia la observación de la desviación del pie más cercano a la cinta métrica cuando termina los primeros 30 centímetros y finaliza cuando llega a los últimos 30 centímetros. 0 = marcada desviación. 1 = moderada o leve desviación o utiliza ayudas. 2 = marcha recta, sin utilizar ayudas. 3. Pierde el paso (tropieza o pérdida del balance): 0 = sí, y hubiera caído o perdió el paso más de 2 veces. 1 = sí, pero hizo un intento apropiado para recuperarlo y no perdió el paso más de 2 veces. 2 = no. 4. Gira, da la vuelta (mientras camina): 0 = casi cae. 1 = leve tambaleo, pero se recupera, usa andador o bastón. 2 = estable, no necesita ayudas mecánicas. 5. Camina o marcha con presencia de obstáculos (se debe evaluar durante una caminata separada donde se colocan dos zapatos en el trayecto, con una separación de 1.22 metros): 0 = comienza a caer ante cualquier obstáculo o incapaz o camina alrededor de cualquier obstáculo o pierde el paso > 2 veces. 1 = capaz de caminar por encima de todos los obstáculos, pero se tambalea un poco, aunque logra recuperarse o pierde el paso una o dos veces. 2 = capaz y firme al caminar por encima de todos los obstáculos sin perder el paso. ESCALA DE DEPRESIÓN GERIÁTRICA ABREVIADA (YESAVAGE) INSTRUCCIONES: Responda a cada una de las siguientes preguntas según como se haya sentido Ud. durante la ÚLTIMA SEMANA: Pregunta Respuesta ¿Está Ud. básicamente satisfecho con su vida? si NO ¿Ha disminuido o abandonado muchos de sus intereses o actividades previas? SI no ¿Siente que su vida está vacía? SI no ¿Se siente aburrido frecuentemente? SI no ¿Está Ud. de buen ánimo la mayoría del tiempo? si NO si NO ¿Está preocupado o teme que algo malo le va a pasar? SI no ¿Se siente feliz la mayor parte del tiempo? si NO ¿Se siente con frecuencia desamparado? SI no ¿Prefiere Ud. quedarse en casa a salir a hacer cosas nuevas? SI no ¿Siente Ud. que tiene más problemas con su memoria que otras personas de su edad? SI no ¿Cree Ud. que es maravilloso estar vivo? si NO ¿Se siente inútil o despreciable como está Ud. actualmente? SI no ¿Se siente lleno de energía? si NO ¿Se encuentra sin esperanza ante su situación actual? SI no ¿Cree Ud. que las otras personas están en general mejor que Usted? SI no Puntaje SUME TODAS LAS RESPUESTAS SI EN MAYÚSCULAS o NO EN MAYÚSCULAS, ES DECIR: SI = 1; si = 0; NO = 1; no = 0 TOTAL: _________ Puntuación Máxima: 15 puntos 0 a 4: NORMAL 5 a 8: Regular 9 a 11: DEPRESION LEVE 12 a 15: DEPRESION SEVERA 365 ANEXOS • FORMULARIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA. • TRATAMIENTO DE LA MALARIA, ESQUEMAS TERAPÉUTICOS. • MAPA MALARIA. • ALGORITMO DIAGNÓSTICO PARA VIH. • CERTIFICADO ÚNICO PARA CASOS DE VIOLENCIA. • REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS. • AUTORES Y REVISORES. 366 FORMULARIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA 367 TRATAMIENTO DE LA MALARIA: ESQUEMAS TERAPÉUTICOS A. MALARIA POR PLASMODIUM VIVAX: CLOROQUINA Y PRIMAQUINA EDAD RN - 2 meses 3- 5 meses 6 - 12 meses 2 - 3 años 4 - 5 años 6 - 7 años 8 - 10 años 11 - 12 años 13 - 14 años 15 o más años Cloroquina (Tab. 250 mg, 150 mg base) Dosis 10 mg/kg/día los primeros 2 días Y 5 mg/kg/día el 3er día Rangos de peso 3,3 - 6 kg 6,1 - 7,5 kg 1,6 - 10 kg 11 - 14 kg 15 – 18 kg 19 - 23 kg 24 - 33 kg 34 - 42 kg 43 - 54 kg 55 kg o más Primaquina (Tab. 5 mg) 0,5 mg/kg/día Día 1 Día 2 Día 3 Día 1 a 7 ¼ tab. ½ tab. ½ tab. 1 tab. 1 tab. 1 y ½ tab. 2 tab. 3 tab. 3 tab. 4 tab. ¼ tab. ½ tab. ½ tab. 1 tab. 1 tab. 1 y ½ tab. 2 tab. 3 tab. 3 tab. 4 tab. ¼ tab. ¼ tab. ¼ tab. ½ tab. ½ tab. 1 tab. 1 tab. 1 y ½ tab. 1 y ½ tab. 2 tab. 1 tab. 1 y ½ tab. 2 tab. 2 tab. 3 tab. 4 tab. 5 tab. 6 tab. B. MALARIA NO COMPLICADA POR PLASMODIUM FALCIPARUM TRATAMIENTO DE MALARIA NO COMPLICADA, ESQUEMA DE PRIMERA LÍNEA CON PRESENTACIONES COMBINADAS A DOSIS FIJA (ARTESUNATO+MEFLOQUINA) Y PRIMAQUINA EDAD Rangos de peso Artesunato + Mefloquina (Tabs. combinadas/empaques). Para niños/as de 6 meses a 5 años: Artesunato 25 mg, Mefloquina 55 mg; para niños/as de 6-11 años: Artesunato 100 mg, Mefloquina 220 mg; para 12 o más años: Artesunato 100 mg, Mefloquina 200 mg ) Primaquina (Tab. 5 mg) 0,75 mg/kg/día Día 1 Día 2 Día 3 Dosis única al tercer día 6-8 meses 7,6 - 8,5 kg 1 tab. 1 tab. 1 tab. 1 y ½ tab. 9 meses -2 años 8,6 - 12 kg 1 tab. 1 tab. 1 tab. 1 y ½ tab. 3 - 4 años 13 – 16 kg 1 tab. 1 tab. 1 tab. 2 tab. 5 - 7 años 17 - 23 kg 1 tab. 1 tab. 1 tab. 3 tab. 8 – 9 años 24 - 29 kg 1 tab. 1 tab. 1 tab. 4 tab. 10 - 12 años 30 - 42 kg 1 tab. 1 tab. 1 tab. 5 y ½ tab. 13 - 14 años 43 - 49 kg 1 tab. 1 tab. 1 tab. 6 y ½ tab. 15 años o más 50 kg o más 1 tab. 1 tab. 1 tab. 9 tab. NOTA: Es muy importante que el personal de salud emplee el empaque que contiene la combinación de artesunato + mefloquina, que corresponda a la edad de la persona que recibirá el tratamiento. 368 ESQUEMA ALTERNATIVO CON PRESENTACIONES SIMPLES, SI NO SE DISPONE DE PRESENTACIONES COMBINADAS MEFLOQUINA, ARTESUNATO Y PRIMAQUINA Mefloquina Tab.250 mg Artesunato Tab. 50 mg Primaquina (Tab. 5 mg) 0,75 mg/kg/día Rangos de peso EDAD Dia 1 Dia 2 Dia 1 Día 2 Día 3 Dosis única al tercer día 6 - 8 meses 7,6 - 8,5 kg ¼ tab. ¼ tab. ½ tab. ½ tab. ½ tab. 1 y ½ tab. 9 meses -2 años 8,6 - 12 kg ½ tab. ½ tab. 1 tab. 1 tab. 1 tab. 1 y ½ tab. 3 - 4 años 13 - 16 ¾ tab. ¾ tab 1 tab. 1 tab. 1 tab. 2 tab. 5 - 7 años 17 - 23 kg 1 tab. 1 tab. 1 y ½ tab. 1 y ½ tab. 1 y ½ tab. 3 tab. 8 - 9 años 24 - 29 kg 1 tab. 1 tab. 2 tab. 2 tab. 2 tab. 4 tab. 10 - 12 años 30 - 42 kg 2 tab. 2 tab. 3 tab. 3 tab. 3 tab. 5 y ½ tab. 13 - 14 años 43 - 49 kg 2 y ½ tab. 2 y ½ tab. 4 tab. 4 tab. 4 tab. 6 y ½ tab. 15 años o más 50 kg o más 3 tab. 3 tab. 5 tab. 5 tab. 5 tab. 9 tab. Ref. MSD, Programa Nacional de ETVs, Malaria y Dengue. Cartilla para el tratamiento de la malaria. Impresa el 2011 C. MALARIA GRAVE O COMPLICADA POR PLASMODIUM FALCIPARUM (EN ZONAS CON RIESGO DE MALARIA, EL/LA USUARIO/A PRESENTA FIEBRE, ALTERACIÓN DEL ESTADO DE CONCIENCIA, CONVULSIONES, POSTRACIÓN, DIFICULTAD RESPIRATORIA). REFERIR DE EMERGENCIA AL HOSPITAL TRATAMIENTO PREREFERENCIA EDAD Rangos de peso Diclorhidrato de quinina (ampollas) IM: 10 mg/kg/dosis. 300 mg = 2 mL 2 - 5 meses 4 – 5 kg 0,3 mL 6 - 11 meses 6 - 9 kg 0,5 mL 1 - 2 años 10 - 12 kg 0,7 mL 2 a menor de 5 años 13 - 16 kg 1 mL 5 - 7 años 17 - 23 kg 1,5 mL 8 - 9 años 24 - 29 kg 2 mL 10 - 12 años 30 - 42 kg 2,5 mL 13 - 14 años 43 - 49 kg 3 mL 15 años o más 50 kg o más 4 mL 369 RIESGO DE MALARIA EN BOLIVIA Municipios con RIESGO de MALARIA Municipios SIN riesgo de malaria Municipios con Plamodium falciparum y vivax 370 ALGORITMO DIAGNÓSTICO PARA VIH Fuente: Informe Final Nuevo Algoritmo Diagnóstico para VIH en Bolivia. Programa Nacional de ITS/VIH/SIDA y Hepatitis Virales. 201.. 371 CERTIFICADO ÚNICO PARA CASOS DE VIOLENCIA EN EL MARCO DE LA LEY 348 En el establecimiento de salud: _____________________________________________________de_________nivel de la Red de Salud: _______________Ubicado en: _______________________________________________________ de la Ciudad/Localidad: ____________Municipio: _________Provincia: __________ Departamento: ______________ El/La proveedor (ra): ______________________________________________ Matrícula Profesional: ______ en uso específico de sus funciones, Certifica que a horas: ___ del día: _____ del mes: ______ y año: _______ se realizó el examen médico del o la paciente cuyos datos son los siguientes: Nombre: __________________________________________________________Sexo: F___ M___ Otros___________ Edad: ______Estado civil: ________________ C.I.:______________ Dirección __________________Tel.:__________ CONSENTIMIENTO INFORMADO Yo____________________________________________________, con C.I.:__________________he sido informada por el proveedor (a) en salud: _____________________________ sobre todos los procedimientos que se llevarán a cabo en mi persona, en el examen físico, de la importancia de los mismos para la investigación y las consecuencias posibles que se derivarían de la imposibilidad de practicarlos, por lo cual, SI - NO otorgo en forma libre y espontánea mi consentimiento, autorizando la toma de muestras y evidencias biológicas y no biológicas, necesarias e imprescindibles, así como todo procedimiento necesario. C.I.: ………………………………… Firma y/o impresión digital: ………………………………………… Aclaración de firma:…………………………………………………………………………………………… IMPRESIÓN DACTILAR DE PULGAR DERECHO Anamnesis: Fecha y Hora de la Agresión: Día Mes Año Hora Hogar sustancias embriagantes SI NO Desconoce Propiedad Pública Si el agresor la agredió físicamente SI NO Desconoce Propiedad Privada Vehículo automotor Vía Pública Estimulación de Depresión del SNC Trabajo Otros ..…….………… Si la víctima se encontraba bajo el influjo de sustancias embriagantes, en lo posible indagar que sustancia SI NO Alucinaciones No especifica Desconoce SI NO Vínculo con el agresor Pareja Ex Pareja Si el agresor resulto lesionado Sí hubo forcejeo o defensa SI Efecto referido: SNC. Si el presunto agresor (a) es conocido Número de personas que le agredieron Escuela Lugar en que ocurrió el hecho: Min Si el agresor se encontraba bajo el influjo de Centro de diversión NO SI NO Familiar Otro Especifique familiar……………… Si en el hecho existió violencia a nivel de las vestiduras SI NO BREVE RELATO DEL HECHO:______________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 372 EXAMEN FÍSICO. DIAGRAMA SEÑALAR LA ZONA CON EL NÚMERO DE LA LESIÓN MUJER, CUERPO COMPLETO - PLANOS ANTERIOR Y POSTERIOR SEÑALAR LA ZONA CON EL NÚMERO DE LA LESIÓN MUJER, CUERPO COMPLETO - PLANOS LATERALES TIPO DE LESIÓN ENCONTRADA 1. Excoriación. 2. Equimosis . 3. Hematoma. 4. Herida contusa. 5. Herida cortante. 6. Herida punzo cortante. 7. Herida punzante. 8. Herida contuso cortante. 9. Herida de entrada por proyectil disparado por arma de fuego. 10. Herida de salida por proyectil disparado por arma de fuego. 11. Laceraciones. 12. Mordedura humana. 13. Quemadura. Otros:____________________________________________________________________________________________________________________________________ EXAMEN FÍSICO. DIAGRAMA SEÑALAR LA ZONA CON EL NÚMERO DE LA LESIÓN HOMBRE, CUERPO COMPLETO - PLANOS ANTERIOR Y POSTERIOR SEÑALAR LA ZONA CON EL NÚMERO DE LA LESIÓN HOMBRE, CUERPO COMPLETO - PLANOS LATERALES Nombre ........................................................... Asunto No .................. Fecha ..................... TIPO DE LESIÓN ENCONTRADA 1. Excoriación. 2. Equimosis . 3. Hematoma. 4. Herida contusa. 5. Herida cortante. 6. Herida punzo cortante. 7. Herida punzante. 8. Herida contuso cortante. 9. Herida de entrada por proyectil disparado por arma de fuego. 10. Herida de salida por proyectil disparado por arma de fuego. 11. Laceraciones. 12. Mordedura humana. 13. Quemadura. Otros:____________________________________________________________________________________________________________________________________ DESCRIPCIÓN ESCRITA (debe de coincidir con diagrama) Cráneo: _________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ Rostro: _________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ Cuello: __________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ Tórax Anterior: __________________________________________________________________________________ Tórax Posterior: __________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ Abdomen: _______________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ 373 Región Lumbar: __________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ Pelvis: __________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ Extremidades Superiores: _________________________________________________________________________ Extremidades Inferiores: __________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ EXAMEN GINECOLÓGICO-DIAGRAMA REGIÓN GENITAL Y REGIÓN ANORRECTAL FEMENINO UBICACIÓN HORARIA 12 9 3 6 TIPO DE LESIÓN ENCONTRADA 1. Excoriación. 2. Equimosis. 3. Hematoma. 4. Herida contusa. 5. Herida cortante. 6. Herida punzo cortante. 7. Herida punzante. 8. Herida contuso cortante. 9. Laceraciones. 10. Tipo de Himen: a.- Circular b.- Semilunar c.- Bilabiado.- Otro. Especificar___________________________________________________________ 11. Tipo de desgarro.- Completo - Incompleto. 12. Data de desgarro: A.-Reciente B- Antiguo Especificar Ubicación horaria____________________________________ 13. Otro_________________________________________________________________________________________________________________________________ EXAMEN DE LA REGIÓN DEL ANO UBICACIÓN HORARIA 12 REGIÓN DEL ANO POSICIÓN GENU PECTURAL 9 3 6 6 TIPO DE LESIÓN ENCONTRADA 1. Excoriación. 2. Equimosis. 3. Hematoma. 4. Herida contusa. 5. Herida cortante. 5. Herida punzo cortante. 6. Herida punzante. 7. Herida contuso cortante. 8. Laceraciones. 9. Fisuras: 10. Desgarros.- Otro. Especificar: ________________________________________________________________________________________________________ Ubicación horaria: _______________________________________12. __ ____________________________________________________________________________ casos de violencia sexual realizar el examenOtro: en: En casos de violencia sexual, realizar el examen en: Genitales Externos: _______________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ Himen:__________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ Examen anal: ____________________________________________________________________________________ 374 MUESTRAS Y EVIDENCIAS COLECTADAS EN CASOS DE DELITOS SEXUALES - RECOMENDACIONES y/o EXÁMENES SOLICITADOS. TOMA DE MUESTRAS-hasta las 72 horas del hecho. Orina para toxicología PROFILAXIS (Antes de las 72 hrs) () Sangre para genética () Peinado púbico () Profilaxis para ITS () Profilaxis para VIH () Anticoncepción de emergencia Prueba de () Hisopados paredes internas de labios menores, mayores y del vestíbulo. ( ) embarazo Hisopados del canal vaginal ( ) Contención emocional Hisopados fondo de saco, más frotis en porta objeto ( ) Hisopados anales, más frotis en porta objeto Extremos distales de las uñas Hisopado de las sugilaciones ( ) () (después de las 72 horas) () () ( ) Tratamiento para ITS () Tratamiento para VIH ( ) Otras: ……………………………………………………………………….. Tratamiento del estrés post traumático SE ………………………………………………………………………………... RECOMIENDA: ………………………………………………………………………………… Prueba de embarazo ( ) Observaciones: ……………………………………………………………...... Estudio ecográfico ( ) ………………………………………………………………………………… Estudio Radiológico ………………………………………………………………............................ Referencia a hospital de mayor nivel. ( ) ( ) Otra indicación…………………………………………… Las muestras o evidencias colectadas, deberán ser embaladas y rotuladas adecuadamente y entregadas a la brevedad posible a PERSONAL POLICIAL- FISCAL QUE CONOCE EL CASO, bajo cadena de custodia. Nombre de funcionario que recepciona las muestras y evidencias colectadas: _________________________________ _______________________________C.I.: _____________________Tel: _________Firma: ___________________ Fecha de recepción: _______________________________________________________________________________ EXÁMENES COMPLEMENTARIOS Y DOCUMENTOS ADJUNTOS: a. b. c. ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ Por lo expuesto anteriormente el/la suscrito(a) se encuentra en situación de emitir la siguiente: IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA: 1. 2. 3. ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ Es cuanto me permito informar, para fines consiguientes de Ley. Firma: Aclaración de firma: _______________________________________ Sello del o la proveedor (a) C.I.: ……………………………… Teléfono:…………………………. Cargo que Ocupa:…………………………… Fecha:…………………………………………………………………………………………………… Sello de la Institución 375 BIBLIOGRAFÍA UTILIZADA EN LA ELABORACIÓN – ACTUALIZACIÓN DEL DOCUMENTO 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. 51. 52. Estado Plurinacional de Bolivia. Ministerio de Salud y Deportes. Unidad de Redes de Servicios de Salud y Calidad. Atención integrada al continuo del curso de vida: adolescente-mujer en edad fértil-mujer durante el embarazo, parto y puerperio-recién nacido/a-niño/a menor de 5 años-niño/a de 5 años a menor de 12 años de edad-personas adultas mayores: Cuadros de procedimientos para el primer nivel de atención. La Paz: OPS/OMS - MSD, 2013 (Publicación Técnica Nº 240) 244p. 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Narda Málaga (Ex-Responsable Adolescentes, Área del Continuo MS.) • Dra. Malena Morales. (IPAS) • Dra. Mabel Morales (Jefa de ASUS) • Lic. Nery Salas (Responsable Genero SEDES La Paz) • Dra. Karina Salazar (Responsable Violencia, Área del Continuo MS.) • Dra. Rosalinda Hernández Muñoz (OPS/OMS) • Dr. Oscar Gonzales (Consultor OPS/OMS) • Dr. Víctor Conde Altamirano (Hospital La Paz). MUJER EN EDAD FÉRTIL- EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO: • Mariela Becerra Ayala (Responsable de Mujer en Edad Fértil-Anticoncepción - URSSyC, Ministerio de Salud). • Franco Espada Flores (Responsable del Componente de Embarazo, Parto, Postparto y VEMM - URSSyC, Ministerio de Salud). • Dr. Víctor Conde Altamirano (Hospital La Paz). • Dra. Rosalinda Hernández (OPS/OMS) RECIÉN NACIDO, MENOR DE 2 MESES Y MENOR DE 5 AÑOS: • Dra. América Bustos (Responsable Menor de Cinco Años - URSSyC, Ministerio de Salud). • Dr. Abraham Badner, Sociedad de Neonatología • Dr. Adalid Zamora, Pediatra, Hospital del Niño • Dra. Mary Tejerina, Pediatra Hospital del Niño • Dra. Rosalinda Hernández Muñoz (OPS/OMS) • Dr. Oscar Gonzales (Consultor OPS/OMS) NIÑO/A DE 5 AÑOS A MENOR DE 12 AÑOS: • Dra. Patricia Apaza Peralta (Responsable Componente del Escolar - URSSyC, Ministerio de Salud). ADULTO MAYOR: • Dr. Efraín Monje (Responsable Adulto Mayor - URSS y C, Ministerio de Salud). • Dra. María Elena Chambi Villasante (Medico Geriatra Asilo San Ramón La Paz) • Dr. Ricardo Belzu Gonzales (Gerontólogo, Centro San Francisco) • Lic. Mariana Claudia Sejas Calle (Fisioterapia Kinesiología, Hospital S. Francisco de Asís. • Lic. Viviana Aruquipa Mendoza (Fisioterapia Kinesiologia, Centro de Rehabilitación Mario Parma) • Dra. Ivette Rosangela Rivera Bonardi (Medico General, Sedes Santa Cruz) • Dr. Luis Marcinio Altieri Méndez (Medico Geriatra, Sedes Santa Cruz• Dra. Rosalinda Hernández Muñoz (OPS/OMS) • Dr. Oscar Gonzales (Consultor OPS/OMS) 378 ANEXO EDITORIAL: • Dra. Rosalinda Hernández Muñoz OPS/OMS • Dra. Susana Asport Terán Coordinadora de Salud - IPAS) • Dr. William Michel Chávez Responsable SSR - UNFPA • Oscar Gonzales Consultor OPS/OMS TALLER NACIONAL DE REVISIÓN DEL DOCUMENTO DEL CONTINUO (28-30 de noviembre de 2018) - LA PAZ. • Rosalinda Hernández Muñoz OPS/OMS • Susana Asport Terán Coordinadora de Salud - IPAS) • William Michel Chávez Responsable SSR - UNFPA • Oscar Gonzales Consultor OPS/OMS • Vladimir Ticona Calderón Consultor FORSA • Franco Espada Flores Profesional Técnico URSSyC-MS • Mariela Becerra Ayala Profesional Técnico URSSyC-MS • Efraín Monje Arteaga Profesional Técnico URSSyC-MS • Karina Salazar Patzi Resp. Violencia URSSyC • América Andrea Bustos Resp Salud Infantil URSSyC • Martín D. Paredes Consultor Área el Continuo URSSyC • Wayra Hinojosa Gallo Profesional Técnico Salud Oral MS • David Ajuacho Sosa Técnico UAN/MS • Edson Márquez F. Resp. Continuo SERES El Alto • Leydi Portugal Garcia SEDES La Paz • María Teresa Centellas Hospital Boliviano Holandés • Ruth Gálvez Rioja Resp. SSR SEDES Santa Cruz • Hellen Poggi Resp. Continuo SEDES Santa Cruz • Magda Maldonado Resp. SSR SEDES Oruro • Oscar Condori Jarro Resp. Adolescencia SEDES Oruro • Carolina Veliz Atahuichi SEDES Oruro • Wilber Leytón Resp. SSR Tarija • Carmen Rosa Ojeda Leaño Resp. Continuo SEDES Tarija • Addy Rivera Soria Pediatra Cochabamba • Carlos Dávila Díaz Resp AIMSSR Potosí • Borys Arrazola Matías Resp. Continuo de la Vida – SEDES Beni • Patricia Barrera B. SEDES Chuquisaca • Angel Colque Calsina Coord. Dptal SAFCI Mi Salud Pando • Mario Espada Llanos Resp. Continuo SEDES Pando • Lucas Azurduy Calderón Jefe Unidad Servicios de Salud • Rocío Ramos Rosas Area del Continuo • Judith Rodillo Perales Coord. SAFCI Mi Salud • Gustavo G. Paredes Balderrama Coord. Dptal SAFCI Mi Salud • Juan Rasguido Mejía Coord. Dptal SAFCI Mi Salud Oruro • William Leaño Herrera Programa SAFCI-Mi Salud • Cremen Rosa Navarro Cayo Programa SAFCI-Mi Salud • Juan Alberto Montaño Hinojosa Coordinador Programa SAFCI-Mi Salud • Miguel A. Sarmiento L. Coord. Dptal SAFCI Mi Salud La Paz • Ismael Baldiviezo Salas Coord. Dptal SAFCI Mi Salud Chuquisaca 379
