Urgencias en Traumatología Diagnóstico y Tratamiento - Scaletta, Schaider
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ZZZULQFRQPHGLFRQHW Diagnóstico y tratamiento Thomas A. Scaletta, M.D. Associate Director Department of Emergency Medicine Cook County Hospital Chicago, Illinois Jeffrey J. Schaider, M.D. Associate Residency Director Department of Emergency Medicine Cook County Hospital Chicago, Illinois Traducción: Dr. José Rafael Blenglo Pinto McGraw-Hill Interamericana HEALTHCARE GROUP MÉXICO • AUCKLAND • BOGOTÁ • CARACAS • LISBOA LONDRES MADRID • MILÁN • MONTREAL • NUEVA DELHI • NUEVA YORK SAN FRANCISCO • SAN JUAN • SINGAPUR • SIDNEY • TORONTO NOTA La medicina es una ciencia en constante desarrollo. Conforme surjan nuevos conocimientos, se requerirán cambios de la terapéutica. El (los) autor(es) y los editores se han esforzado para que los cuadros de dosificación medicamentosa sean precisos y acordes con lo establecido en la fecha de publicación. Sin embargo, ante los posibles errores humanos y cambios en la medicina, ni los editores ni cualquier otra persona que haya participado en la preparación de la obra garantizan que la información contenida en ella sea precisa o completa, tampoco son responsables de errores u omisiones, ni de los resultados que con dicha información se obtengan. Convendría recurrir a otras fuentes de datos, por ejemplo, y de manera particular, habrá que consultar la hoja de información que se adjunta con cada medicamento, para tener certeza de que la información de esta obra es precisa y no se han introducido cambios en la dosis recomendada o en las contraindicaciones para su administración. Esto es de particular importancia con respecto a fármacos nuevos o de uso no frecuente. También deberá consultarse a los laboratorios para información sobre los valores normales. URGENCIAS EN TRAUMATOLOGÍA Diagnóstico y tratamiento Prohibida la reproducción total o parcial de esta obra, por cualquier medio, sin autorización escrita del editor. DERECHOS RESERVADOS © 1997, respecto a la primera edición en español de McGRAW-HILL INTERAMERICANA EDITORES, S.A. de C.V. una división de The McGraw-Hill Companies, Inc. Cedro No. 512, Col. Atlampa, Delegación Cuauhtémoc, C.R 06450, México, D.F. Miembro de la Cámara Nacional de la Industria Editorial Mexicana, Reg. No. 736 ISBN 970-10-1668-8 Translated from the first english edition of Emergent Management of Trauma Copyright © 1996, by The McGraw-HilI Companies, Inc. All Rights Reserved Esta obra se terminó de imprimir en Noviembre de 1997 en ISBN 0-07-057238-0 Litográfica Ingramex Centeno Núm. 162-1 Col. Granjas Esmeralda 1234567890 Impreso en México Delegación Iztapalapa C.P. 09810 México, D.F. 9086543217 Printed in México Se tiraron 3,000 ejemplares Contenido Prefacio Agradecimientos xiii xv PRIMERA PARTE: CONCEPTOS SOBRE REANIMACIÓN 1 Procedimientos prehospitalarios Criterios del centro traumatológico Balística Estabilización anatomofuncional en el sitio de los hechos Desastres masivos Notificación al hospital Dictamen de fallecimiento en el sitio de los hechos 3 3 8 11 13 15 17 2 Preparación hospitalaria Tipos de centros traumatológicos Miembros del personal traumatológico Notificación prehospitalaria 19 19 20 23 3 Valoración inicial del paciente Exploración física primaria Anamnesis rápida Exploración física secundaria Datos de estudios de laboratorio Datos de estudios radiográficos Revaloración Transferencia 24 24 30 32 33 36 39 39 4 Intubación (asistencia ventilatoria) Indicaciones para intubación o asistencia ventilatoria Tipos de intubación Casos especiales 42 5 Choque Definición Fisiopatología 62 62 62 42 42 55 v vi Contenido Choque cardiógeno Choque neurógeno Choque hemorrágico 6 Fluidoterapia Soluciones isotónicas de cristaloides Otros complementos Sangre y hemoderivados Indicaciones para transfusión de sangre Complicaciones de la transfusión de sangre 63 64 64 69 69 70 70 72 72 SEGUNDA PARTE: ÁREAS ANATÓMICAS DE LESIÓN 7 Traumatismo craneoencefálico Intensidad de la lesión Hipertensión intracraneal Investigación diagnóstica Fracturas del cráneo Lesiones intracraneales Transferencia 79 79 80 83 85 86 90 8 Traumatismos oculares Valoración inicial Exploración radiográfica Lesiones de los ojos 91 91 93 94 9 Traumatismo maxilofacial Principios generales Fractura de los huesos de la nariz Fracturas del maxilar superior Fracturas cigomáticas Fractura del suelo orbitario Fractura del maxilar inferior Luxación mandibular Lesiones del conducto de Stenon/nervio facial Lesiones dentales 10 Traumatismos de la columna Principios generales Lesiones de huesos Radiografías de la columna Lesiones de la médula espinal Tratamiento 109 109 110 111 115 117 120 122 122 123 126 126 126 135 138 143 Contenido vii 11 Traumatismos del cuello Principios generales Traumatismos penetrantes Traumatismos contusos 145 145 145 151 12 Traumatismos no penetrantes del tórax Fracturas costales Tórax fláccido Contusión pulmonar Neumotórax Neumotórax a tensión Hemotórax Rotura traumática de la aorta Fractura escapular Fractura esternal Contusión del miocardio Rotura del miocardio Lesiones traqueobronquiales Rotura del esófago Rotura de diafragma Asfixia traumática 157 157 160 161 162 164 165 167 171 171 172 175 175 176 178 178 13 Traumatismos penetrantes del tórax Reanimación Tratamiento Lesiones transmediastínicas Heridas centrales Heridas toracoabdominales Heridas periféricas aisladas Taponamiento pericárdico Neumotórax comunicante Embolia aérea Penetración esofágica Toracotomía 181 181 182 182 183 185 188 190 191 192 193 194 14 Traumatismos contusos de vientre Fisiopatología Cuadro clínico Tratamiento 197 197 198 199 15 Traumatismos penetrantes de vientre Fisiopatología Cuadro clínico Tratamiento global 211 211 214 214 viii Contenido Tratamiento de heridas punzocortantes Tratamiento de heridas de bala 215 219 16 Traumatismos pélvicos Principios generales Clasificación de Kane Control de la hemorragia pélvica Lesiones intraabdominales coexistentes 223 223 225 230 233 17 Traumatismos de vías genitourinarias Comentarios generales Lesiones renales Lesiones ureterales Lesiones vesicales Lesiones uretrales Lesiones escrotales Lesiones testiculares Lesiones del pene Lesiones vulvovaginales 235 235 235 241 241 246 249 249 249 249 18 Traumatismos de extremidades Traumatismos penetrantes Traumatismos contusos Amputaciones traumáticas 250 250 251 253 TERCERA PARTE: TRAUMATISMOS ORTOPÉDICOS 19 Fracturas Fracturas de mano Fracturas de muñeca Fracturas de antebrazo Fracturas de codo Fracturas de húmero Fracturas de clavícula Lesión acromioclavicular Fracturas de cadera Fracturas del fémur Fracturas de la rodilla Fracturas de la rótula Fracturas de tibia y peroné Fracturas del tobillo Fracturas del pie 257 257 267 273 282 287 292 295 299 300 303 310 311 311 314 Contenido 20 Luxaciones Reducción Luxaciones de mano Luxaciones de muñeca Luxaciones del codo Luxaciones del hombro Luxaciones de articulación esternoclavicular Luxaciones de cadera Luxaciones de rodilla Luxaciones rotulianas Luxaciones del tobillo ix 324 324 324 325 328 330 334 336 337 338 339 CUARTA PARTE: GRUPOS ESPECIALES 21 Traumatismos en niños Principios generales Diferencias clave Tamaños de sondas para niños Acceso vascular Soluciones Mecanismos de lesión Abuso físico de niños 343 343 343 347 347 348 349 350 22 Traumatismos en embarazadas Principios generales Diferencias clave Desprendimiento prematuro de placenta Otras consideraciones 354 354 355 357 360 23 Traumatismos en ancianos Principios generales Diferencias clave Mecanismos de lesión 365 365 365 367 QUINTA PARTE: PROBLEMAS DE ORIGEN AMBIENTAL 24 Quemaduras Lesión térmica Lesión por corriente eléctrica Lesiones por sustancias químicas 371 371 376 378 x Contenido 25 Ahogamiento casi consumado Fisiopatología Cuadro clínico Tratamiento Pronóstico Destino 380 380 381 382 383 383 26 Síndromes de origen térmico Fisiopatología Hipertermia Hipotermia 384 384 386 388 27 Exposición a radiaciones Fisiopatología Tipos de exposición Síndrome de radiación agudo Tratamiento 395 395 397 397 400 SEXTA PARTE: RECURSOS ÚTILES 28 Técnicas y procedimientos Métodos para intubación Métodos vasculares Métodos en tórax Métodos abdominales Métodos neuroquirúrgicos Reparación de desgarros Bloqueos nerviosos Medición de la presión intracompartamental Técnica de inmovilización con férulas 405 405 421 429 437 440 442 446 454 455 29 460 460 469 471 473 478 481 485 486 490 493 496 497 Interpretación de radiografías simples Columna cervical Tórax Pelvis Cara Columna torácica Columna lumbar Mano Muñeca Codo Rodilla Tobillo Pie Contenido xi 30 Anatomía radiográfica Angiografía Pielografía intravenosa Tomografía computadorizada 500 500 507 508 31 Donación de órganos Declaración de muerte cerebral Consideraciones del donante 517 517 517 32 Profilaxis contra infecciones Profilaxis contra el tétanos Profilaxis contra la rabia Uso de antibióticos 519 519 520 521 33 Instrucciones por tratamiento Notificación de abuso Instrucciones al paciente 525 525 525 34 Farmacopea Principios generales Clasificación para uso en embarazadas Abreviaturas comunes Fármacos 527 527 528 528 530 35 Algoritmos en traumatología 596 Apéndice: valores, signos y posologías relevantes en urgencias traumatológicas 605 Bibliografía 611 Índice alfabético 613 Prefacio Este texto se distingue por su novedosa estructuración, útiles ilustraciones y cuidadosa organización del material y los conceptos; estas características lo convierten en una herramienta indispensable para todo el personal asistencial que atiende víctimas de traumatismos. Estudiantes y residentes se beneficiarán si lo emplean para consulta inmediata durante los "turnos" o "guardias" en el departamento de traumatología. La obra es esencial para preparar exámenes de cirugía y medicina de urgencia, como guía didáctica o, simplemente, para ampliar el acervo de conocimientos sobre traumatología. El libro contiene soluciones para dilemas tan frecuentes como: ¿en qué momento hay que solicitar la participación de un consultor? ¿Qué tipo de férula debe aplicarse? ¿Cuál es la dosis de algún fármaco para niños? El estilo esquemático permite presentar con claridad un gran volumen de información importante. En la medida de lo posible, se presentaron los conceptos de manera directa y se eliminaron "preferencias" o distorsiones institucionales. Se incluyeron secciones útiles en todos los aspectos asistenciales y terapéuticos de la traumatología. La primera parte se ocupa de la organización del personal como equipo de trabajo y define enfoques prácticos y completos para la valoración de la víctima durante las maniobras de reanimación. La sección principal del texto está organizada por áreas anatómicas de lesión. La sección sobre ortopedia permite el diagnóstico y tratamiento rápidos de fracturas y luxaciones frecuentes. Se exponen por separado las diferencias básicas del tratamiento de traumatismos en ancianos, niños y embarazadas. Se destacan las lesiones debidas a factores ambientales. También se explican con precisión técnicas de procedimientos propios de la práctica común. Los capítulos ilustrados sobre interpretación radiográfica presentan un enfoque sistemático para ejecutar dicha tarea en todas las radiografías de traumatismos. Por último, la farmacopea aporta datos significativos sobre los fármacos utilizados para la asistencia en este terreno. Los traumatismos siguen siendo una amenaza cada vez mayor para la salud, pues afectan de manera inesperada, en especial a jóvenes y pacientes sanos. El libro está dedicado al personal que brinda asistencia traumatológica y a los pacientes a quienes beneficiarán con su experiencia. Thomas A. Scaletta Jeffrey J. Schaider Agradecimiento Los autores expresan su agradecimiento especial a los Dres. Robert R. Simón y Alan M. Gelb, por la revisión meticulosa del manuscrito, y a Tony Jones, por su fino trabajo como ilustrador. También agradecemos a la enfermera titulada Mary Ellen Berger, Ed. D., a los Dres. Susan H. Gilkey, S. Marshal Isaacs, Robert W. Panton, Don W. Penney, John C. Riccio, y a la farmacóloga Pamala J. Tzallas, la revisión de los capítulos correspondientes. Gracias a Anna, Karen y Jack, por su estímulo durante la preparación de esta obra. PRIMERA PARTE CONCEPTOS DE REANIMACIÓN 1 Procedimientos prehospitalarios Criterios del centro traumatológico Elementos fisiológicos predictivos Principios generales los siguientes signos fisiológicos permiten predecir el diagnóstico de lesión traumática notable y si es necesario el transporte a un centro traumatológico regional, en la medida de lo posible. Signos vitales individuales Presión sistólica <90 mmHg Frecuencia cardiaca <50 o >120 latidos por minuto (lpm) Frecuencia respiratoria <10 o >30 por minuto Cálculo de la escala de coma de Glasgow (GCS) Cuadro 1-1. Escala de coma de Glasgow (GCS): adultos 3 4 Conceptos de reanimación Cuadro 1-1. Escala de coma de Glasgow (GCS): adultos (Continuación) Cuadro 1-2. Escala de coma de Glasgow (GCS): lactantes agregar la mejor puntuación de cada categoría (no son válidas las zonas sombreadas) la zona de puntos varía de 3 a 15 transportar a todas las víctimas con puntuaciones de 13 o menores a un centro traumatológico regional Escala de CRAMS Cuadro 1-3. Escala de CRAMS Procedimientos prehospitalarios 5 las puntuaciones varían de 0 a 10 transportar a todas las víctimas con puntuaciones de 8 o menos a un centro traumatológico regional Puntuación traumatológica revisada (RTS) las puntuaciones en bruto varían de 0 a 12 transportar a todas las víctimas con una puntuación total (en bruto) de 11, o menos, a un centro traumatológico regional puntuaciones traumatológicas revisadas (RTS) (en bruto) = GCS + SBP + RR toda víctima que no alcance la puntuación perfecta debe ser transportada a un centro traumatológico tasas de supervivencia que se calculan por una puntuación "ponderada" RTS ponderada = 0.94 GCS + 0.73 SBP + 0.29 RR la máxima es de 7.84 y la mínima es de 0 correlación con supervivencia supervivencia de 80% con RTS de 5 supervivencia de 50% con RTS de 3.5 supervivencia de 20% con RTS de 2 Puntuación traumatológica en niños 6 Conceptos de reanimación las puntuaciones varían de -6 a 12 transportar a todos los niños con puntuaciones de 8 o menos a un centro traumatológico tasas de supervivencia según la puntuación total supervivencia cercana al 100% con puntuaciones mayores de 8 mortalidad cercana al 100% con puntuaciones de 0 o menores las puntuaciones entre 0 y 8 guardan una relación directa con la mortalidad Factores anatómicos de predicción Principios generales los siguientes factores anatómicos de predicción de daño traumático importante obligan a transportar a la víctima a un centro traumatológico regional, en la medida de lo posible Traumatismos penetrantes en sentido proximal a rodillas o codos Traumatismo no penetrante tórax flaccido (politraumatizado) fractura de pelvis parálisis múltiples fracturas de huesos largos Amputaciones en sentido proximal a rodillas o codos Quemaduras cualquier tipo de quemadura que abarque más de 15% de la superficie corporal total quemaduras de todas las capas de la piel (espesor total), que abarquen más de 5% de la superficie corporal total lesión por inhalación, con insuficiencia respiratoria lesiones por corriente eléctrica de alto voltaje Procedimientos prehospitalarios 7 Elementos predictivos mecanísticos Principios generales los siguientes elementos mecanísticos de predicción de lesión traumática notable representan pautas para transportar o no a la víctima hasta un centro traumatológico regional cuando los pacientes mencionados no tienen ninguno de los criterios fisiológicos y anatómicos mencionados, habrá que recurrir al juicio de paramédicos o consultar los protocolos de sistemas de servicios médicos de urgencia, a fin de fundamentar la decisión de transportar o no al paciente a un centro traumatológico regional en términos generales, es mejor excederse y enviar al centro algunos pacientes que no lo necesiten que no transportar a víctimas que sí lo requerían Caídas caída desde una altura mayor de 6.6 m Colisiones en vehículos motorizados (MVC) velocidad más de 65 km por hora (kph) en el momento del impacto daños al vehículo deformidades en un tramo mayor de 50 cm deformación del volante intrusión mayor de 30 cm en el compartimiento de pasajeros características del ocupante expulsión violenta del vehículo la extracción de la víctima dura más de 20 min muerte de otro ocupante Colisión de un peatón con un vehículo en marcha lanzamiento o caída al suelo impacto a más de 8 kph Colisión en motocicleta velocidad de impacto mayor de 32 kph separación de la víctima y el vehículo 8 Conceptos de reanimación Cuadros premórbidos Principios generales algunos cuadros persistentes agravarán el riesgo de daño notable después de traumatismo cuando hay un centro traumatológico regional al alcance, las exigencias o condiciones para transportar a la víctima a esa institución no deben ser estrictas ni inflexibles Extremos de edad menos de 5 o más de 55 años Antecedentes médicos cardiopatía o neumopatía subyacente problemas graves y crónicos obesidad diabetes cáncer coagulopatías cirrosis hemofilia empleo de anticoagulantes Balística Energía la energía cinética es proporcional a la masa x velocidad2 por tanto, la velocidad de desplazamiento de un proyectil es mucho más importante que su tamaño, en lo que respecta a la energía que transmite al tejido casi todas las armas que se usan en la vida civil expulsan proyectiles de baia velocidad menos de 300 m/s los rifles militares expulsan proyectiles de alta velocidad mas de 600 m/s "Derrape" es el desplazamiento lateral sobre su eje (de un extremo a otro) de un proyectil, lo que ocasiona un daño hístico de mayor magnitud (fig. 1-1) Procedimientos prehospitalarios 9 Fig. 1-1. Desplazamiento lateral de una bala dentro de un tejido Onda de presión sonora la onda de presión de baja magnitud que sigue la trayectoria de un proyectil puede lesionar órganos huecos con gas en su interior Cavitación los proyectiles de alta velocidad generan una gran cavidad temporal cuando atraviesan tejidos y por lo regular ocasionan una herida muy grande en el punto de salida (fig. 1-2) Fig. 1-2. Representación de la entrada y salida de un proyectil en un tejido Balas con envoltura metálica se trata de balas con centro de plomo blando, cubierto por un "casquillo" de aleación de cobre dura diseñadas originalmente para armas de alta velocidad, a fin de conservar más el cañón del rifle las balas de "punta blanda" o con "casquillo parcial" tienen la porción de plomo suave al descubierto en la punta y se expandirán o aumentarán de diámetro al chocar con el blanco la perforación y ensanchamiento de la punta ocasiona una expansión aun mayor en el impacto 10 Conceptos de reanimación Balas municiones el grado de daño depende de la dispersión y la velocidad de las municiones las escopetas de cañón recortado ocasionan heridas de distribución muy amplia, pero sólo con perdigones de alta velocidad y disparados a muy corta distancia lesión de tipo I distancia mayor de 12 m y correlación con una dispersión mayor de 24 cm heridas de baja energía con penetración superficial se tratan igual que las lesiones causadas por perdigones lesión de tipo II distancia de 6 a 12 m y correlación con una dispersión de 6 a 24 cm heridas con energía moderada y penetración hística profunda lesión de tipo III distancia menor de 6 m y correlación con una dispersión menor de 6 cm heridas por energía masiva con destrucción hística extensa Chalecos protectores Kevlar capaz de detener proyectiles de baja velocidad de casi todas las armas de fuego manuales cómodos porque están hechos de tela ligera aunque detiene proyectiles, éstos pueden causar lesiones la disipación de la energía cinética en una zona circunscrita y localizada produce un efecto de estallido subyacente intenso, a pesar del aspecto indemne de la piel iniciar estudios para detectar lesión interna o contusión sin herida externa; como mínimo, hospitalizar para observación Chalecos militares pesados e incómodos porque contienen algunas láminas de cerámica mayor disipación de la energía cinética y disminución de la lesión por estallido Procedimientos prehospitalarios 11 Estabilización anatomofuncional en el sitio de los hechos Principios básicos Vías respiratorias despejar las vías respiratorias e intubar si es necesario Respiración practicar descompresión con aguja si se sospecha neumotórax a tensión en algunas zonas rurales donde el tiempo de transporte es largo, los paramédicos están capacitados para introducir sondas torácicas cuando hay signos clínicos de hemotórax o neumotórax Circulación establecer accesos intravenosos para tubos de grueso calibre en algunas zonas, los paramédicos están capacitados para colocar catéteres en venas centrales cohibir toda hemorragia externa Fluidoterapia Pautas en zonas urbanas donde es breve el lapso para transporte por lo común se administran volúmenes poco importantes de soluciones de cristaloides es importante recoger a la víctima, partir de inmediato y practicar todos los procedimientos necesarios en el trayecto al centro traumatológico por lo común es posible establecer accesos intravenosos (IV) adecuados en el trayecto al centro el acceso IV rápido y la administración de soluciones isotónicas de cristaloides constituyen la norma asistencial, siempre que no haya retraso alguno en el transporte al centro traumatológico hay que reducir al mínimo el volumen de líquidos administrado a individuos con lesión craneoencefálica, pero hemodinámicamente estables 12 Conceptos de reanimación la fluidoterapia puede ser perjudicial para personas con hemorragia intraabdominal activa el incremento resultante en la presión arterial elimina cualquier efecto de taponamiento hemostático y agrava las pérdidas sanguíneas al diluir los factores de la coagulación solamente es inocua si es inminente la práctica de medidas hemostáticas Traje antichoque neumático (PASG) Principios generales conocidos también como pantalones antichoque militares (MAST), fueron creados originalmente para miembros de la fuerza aérea estadounidense los médicos utilizan cada vez menos este aparato Aspectos en pro de su uso puede inmovilizar fracturas de pelvis o fémur y, a veces, controlar la hemorragia de extremidades pélvicas Aspectos en contra hoy, casi todos los especialistas consideran que su efecto en el mejoramiento del volumen circulatorio es insignificante y que pudiera empeorar una hemorragia interna activa el desplazamiento de las fracturas pélvicas inestables agrava la hemorragia pélvica que puede surgir mientras se aplica el dispositivo dificulta la ventilación y se acompaña de complicaciones isquémicas Contraindicaciones absolutas edema pulmonar o choque cardiógeno lesión de tórax empeora la hemorragia intratorácica dificulta la ventilación del paciente hernia o rotura diafragmática relativas embarazo avanzado Procedimientos prehospitalarios 13 empalamientos evisceración lesión craneoencefálica Técnica presión la presión mínima es de 40 mmHg es máxima cuando se desliza la zona velero inflar cada sección de piernas y después la del abdomen quitar tan pronto se haya estabilizado la presión arterial desinflar lentamente una sección cada vez (en primer lugar el vientre), con observación cuidadosa de la presión arterial si la presión sistólica desciende más de 5 mmHg, interrumpir el proceso hasta que la reposición volumétrica establezca compensación, antes de continuar desinflando el pantalón los paramédicos pueden colocarlo, pero el aparato se quitará sólo bajo la dirección de un médico complicaciones el uso por más de 2 h provoca lesiones isquémicas de extremidades pélvicas y síndrome de compartimiento musculoaponeurótico intensifica el trabajo respiratorio cuando está colocado el aparato es imposible explorar todo el cuerpo Desastres masivos Tría de campo (selección de pacientes) Principios generales el objetivo final es salvar el mayor número de víctimas que sea posible debe funcionar dentro de los límites de los recursos disponibles que incluyen número de personal asistencial equipo y abastos cantidad de hemoderivados asignar a un oficial de tría que clasifique a las víctimas en los siguientes grupos de tratamiento 14 Conceptos de reanimación Grupo prioritario personas que necesitan transporte inmediato y tienen posibilidad razonable de sobrevivir por lo común el código de color es rojo Grupo para el que puede diferirse la atención el número de personas incluidas en esta clase suele ser mayor que el correspondiente al grupo prioritario en una proporción de 5:1 pacientes fisiológicamente estables en quienes el retraso del tratamiento no pone en peligro la vida ni la viabilidad de una extremidad por lo común, el código de color es amarillo o verde Grupo sin esperanzas personas muertas o que se espera fallecerán a pesar de los recursos disponibles no se les dedican recursos por lo común, el código de color es negro Desastres mayores los retrasos muy prolongados en la atención definitiva suelen obligar a nuevas clasificaciones de pacientes de los grupos de tratamiento es necesario revalorar continuamente las víctimas en el sitio de los hechos y considerar los cambios en su estado anatomofuncional en circunstancias extremas, el objetivo es salvar vidas y no necesariamente extremidades Sistemas Planificación para atención en casos de desastre el sistema de urgencias médicas (EMS) de toda comunidad debe contar con un plan para desastres que incluya a paramédicos, personal hospitalario, policía, bomberos, guardia costera y otras entidades necesarias es importante hacer simulacros periódicos de desastres para que los participantes se familiaricen con el plan, además de identificar y resolver problemas adicionales inesperados Procedimientos prehospitalarios 15 es importante conservar una zona para tría o selección de campo y desplazar a todos los pacientes a tal área hay que colocar a los pacientes un distintivo con el código de color estándar, según la asignación que se les dio en la selección rojo: transporte inmediato en ambulancia a un centro traumatológico amarillo: transporte urgente en ambulancia a un centro no traumatológico verde: transporte diferido, a menudo en grupos y por autobús negro: no es necesario el transporte iniciar un sistema de comunicación entre el personal y los medios en el sitio de los hechos y el hospital u hospitales receptores suele citarse lo anterior como el aspecto de mayor importancia para conservar la organización desviar el tráfico y alejar a los curiosos Extracción de víctimas a veces se necesita auxilio del departamento de bomberos o compañías de servicios públicos nunca se arriesgará la seguridad del personal asistencial si subsisten los peligros siguientes: corriente de alto voltaje en cables eléctricos inhalación de humos o lesiones térmicas explosión medios (herramientas) herramientas particularizadas indispensables gato o montacargas tener la precaución de no generar chispas en presencia de materiales inflamables Notificación al hospital Notificación típica Principios generales la notificación debe ser breve y se elaborará en el trayecto al hospital 16 Conceptos de reanimación Aspectos demográficos número de la ambulancia y de la tripulación edad y sexo del paciente Valoración inicial mecanismo de lesión síntoma o problema principal signos vitales signos físicos pertinentes datos importantes de antecedentes médicos personales, medicamentos y alergias aspectos importantes en el sitio de los hechos lapso duradero de extracción del interior del vehículo entorno hostil necesidad de restringir el acceso al área o personal de vigilancia y seguridad permanente médico en el sitio de los hechos Asistencia y tratamiento tratamiento inmovilización de la columna maniobras en vías respiratorias acceso intravenoso medicamentos (solicitados o administrados) respuesta modificación de los signos vitales después del tratamiento Transferencia destino tiempo de transporte necesidad de helicóptero Notificación de desastres masivos Principios generales solicitud inicial de información en cuanto a recursos hospitalarios disponibles camas en la unidad de cuidados intensivos camas en pabellones médicos/quirúrgicos número máximo de pacientes que es posible tratar Procedimientos prehospitalarios 17 informar el número de pacientes por transportar dentro de cada categoría de selección o tría por lo común no se intercambia más información en situaciones extremas Dictamen de fallecimiento en el sitio de los hechos Principios generales es importante cumplir y seguir las pautas regionales para el dictamen de fallecimiento en el sitio de los hechos Las ventajas de elaborar un dictamen prehospitalario apropiado de fallecimientos son: menor peligro para paramédicos y civiles que realizan transportes innecesarios a toda velocidad menor riesgo de exposición a sustancias corporales para el personal asistencial, por pinchazos con agujas contaminadas conservación de las cosas en el sitio de los hechos (delictivos) mayores recursos para tareas más beneficiosas Criterios American College of Surgeons lividez por declive, rigidez cadavérica o descomposición decapitación o hemicorporectomía ningún signo de vida por más de 10 min ningún esfuerzo de ventilación espontánea ningún pulso ni presión arterial ninguna actividad eléctrica del corazón National Association of EMS Physicians cuando inicialmente no existen signos vitales, se incluyen los siguientes aspectos: masa encefálica que sobresale de una herida en la cabeza inmersión subacuática por más de 2 h evisceración del corazón incineración completa amputación de dos o más extremidades 18 Conceptos de reanimación Otros criterios en las víctimas de traumatismos contusos, inexistencia de pulsos en el sitio de los hechos asistolia en víctimas de traumatismos penetrantes, en el sitio de los hechos toda víctima de traumatismos a la que se apliquen medidas de reanimación cardiopulmonar (CPR) por más de 10 min sin reaparición de signos vitales 2 Preparación hospitalaria Tipos de centros traumatológicos Primer nivel se dispone inmediatamente de un médico y un cirujano traumatológicos para urgencias se cuenta con personal quirúrgico en todo momento: cirujano traumatológico de planta asistentes quirúrgicos anestesista personal de enfermería quirúrgica capacidad para aplicar medidas traumatológicas definitivas hay disposición inmediata de subespecialidades quirúrgicas neurocirujano cirujano ortopedista cirujano plástico urólogo hay disposición inmediata de medios radiográficos tomografia computadorizada angiografía Segundo nivel servicios y recursos básicos de atención traumatológica en casi todas las zonas suburbanas se dispone inmediatamente de médico de urgencias, de planta se dispone, en un periodo calculado, de los servicios del cirujano traumatólogo de planta y del personal operatorio están representadas casi todas las subespecialidades quirúrgicas 19 20 Conceptos de reanimación a veces se necesita transferencia interhospitalaria, en caso de algunas especialidades se dispone de servicios radiográficos de urgencia Tercer nivel servicios y recursos fundamentales para atención traumatológica en casi todas las áreas rurales en todo momento se dispone de un médico de urgencias anestesista en el hospital cirujano general y atención limitada a ciertas subespecialidades quirúrgicas, "a petición" se dispone de recursos radiográficos las transferencias interhospitalarias son más comunes Centros de especialidades Centros para quemados brindan atención intensiva a quemados con personal altamente capacitado son útiles en casos de quemaduras masivas o personas en extremos de edades (menores de 5 años o mayores de 55 años) Centros especializados en lesiones de médula espinal brindan atención intensiva en daños de médula espinal, con personal altamente especializado guardan relación con programas de rehabilitación especializados Centros de traumatología pediátrica brindan cuidados intensivos neonatales y pediátricos con personal muy capacitado médicos de todas las especialidades quirúrgicas especializados en cirugía pediátrica son comunes en grandes áreas urbanas, donde es de esperar un elevado número de traumatismos en niños Miembros del personal traumatológico Director del grupo médico con experiencia en tratamiento de traumatismos médico de urgencias Preparación hospitalaria 21 cirujano traumatólogo bajo la supervisión de los dos médicos anteriores, un residente en capacitación puede asumir estas obligaciones es responsable de todas las decisiones y es el único que puede dar órdenes debe ser la única persona que habla, excepto cuando se pide a otro que notifique algún dato mantiene el control y el orden de las maniobras de reanimación se ocupa de las revisiones primarias y secundarias delega todas las tareas al demás personal exploración física repetir la medición de signos vitales órdenes de medicamentos y soluciones asignaciones de procedimientos Otros médicos Personal traumatológico Por lo común, en los centros de primer nivel hay un número suficiente de médicos y estudiantes que intervienen en forma inmediata en las medidas de reanimación, al grado de que varias se aplican de modo simultáneo todos reciben instrucciones del director del grupo una persona es responsable de conservar el libre tránsito de aire en vías respiratorias y el control de la columna cervical disponible para realizar procedimientos necesarios propios de su nivel de preparación y experiencia en otros hospitales, el director o jefe del grupo puede ser el único médico que esté disponible en forma inmediata, y debe encargarse de la valoración y las técnicas en serie, antes que lleguen los auxiliares Consultores avisar a los consultores adecuados antes que llegue el enfermo, en la medida de lo posible anestesista auxilia en intubaciones difíciles o cuando es escaso el número de auxiliares los especialistas que se requieren mas a menudo son neurocirujano, para atención de lesiones craneoencefálicas o de médula espinal cirujano ortopedista para atención de fracturas y luxaciones 22 Conceptos de reanimación cirujanos cardiotorácicos para lesiones de corazón o grandes vasos cirujano vascular para lesiones en vasos de cuello, abdomen o extremidades, o amputaciones internista o pediatra para tratamiento de enfermedades médicas subyacentes Enfermeras Requisitos ideales haber tenido experiencia en el trabajo del servicio de urgencias o en unidades de cuidados intensivos preparación y certificación apropiadas Tareas y asignaciones preparar y conjuntar el equipo desvestir totalmente a la víctima establecer accesos intravenosos periféricos administrar soluciones y medicamentos colocar sondas nasogástricas y vesicales, sin complicaciones vigilar y medir frecuentemente signos vitales registrar las medidas de reanimación esto debe ser responsabilidad única de una enfermera auxiliar al grupo medico vigilar a individuos con lesiones graves, llevados a otros departamentos Personal auxiliar Auxiliares en la atención de pacientes limpiar heridas pequeñas y cubrirlas medir signos vitales auxiliar en tareas asistenciales de enfermería transportar a pacientes al sitio en que se realicen algunos procedimientos y regresarlos al sitio asignado transportar muestras al laboratorio y esperar los resultados Personal técnico neumología radiología Preparación hospitalaria 23 Personal administrativo iniciar esquemas, abrir expedientes y atender solicitudes tener un directorio de consultores para solicitar sus servicios llenar las órdenes de internamiento Personal de seguridad restringir el acceso al área clínica inmovilizar a sujetos que forcejean Capellán/trabajadoras para crisis apoyar a la familia en la fase de duelo o pena y a los amigos después de una lesión crítica o la muerte Notificación prehospitalaria Personal encargado de reunir y preparar materiales cuando se recibe una notificación prehospitalaria sobre la llegada de un enfermo con lesiones muy graves, el personal de traumatología debe reunir y preparar de inmediato ropas de protección, incluso guantes, protectores de ojos, mascarillas, bata impermeable y botas de tela para usar sobre el calzado alertar al personal de apoyo sobre la posibilidad de necesitar: consultores personal de quirófano técnicos radiólogos o en tomografía computadorizada personal de seguridad Preparación hospitalaria cuando los paramédicos avisan que un sujeto traumatizado inestable está en fase de transporte, es importante disponer inmediatamente de sangre donada de tipo O-negativo en el área clínica prever y localizar todo el equipo necesario aparato para goteo intravenoso a presión calefactor para sangre "bandejas" para diversos procedimientos quirúrgicos 3 Valoración inicial del paciente Exploración física primaria Principios generales conocidos como el "ABCDE", incluyen la exploración de vías respiratorias y columna cervical, respiración, circulación, detección de incapacidades y exposición a agentes nocivos en circunstancias ideales se realiza en menos de 1 min (excluyendo las intervenciones) define el tipo de exploración inicial que se debe practicar de inmediato la revisión física primaria tiene prioridad sobre el interrogatorio y otros aspectos de la exploración somática siempre se debe suponer que se realizará en el peor sitio, según el mecanismo de lesión o la exploración clínica, mientras no se descarte definitivamente una lesión cuanto más inestable sea el estado del enfermo, habrá menor necesidad de confirmar el diagnóstico mortal antes de tratarlo inmediatamente por ejemplo, la probabilidad de neumotórax a tensión en un individuo hipotenso, obliga a descompresión inmediata con aguja, antes de la revisión secundaria o de estudios radiológicos cualquier empeoramiento repentino en el estado funcional del enfermo obliga a volver a la exploración básica 24 Valoración inicial del paciente 25 Control de vías respiratorias y columna cervical Objetivos detectar y eliminar cualquier forma de obstrucción de vías respiratorias ejecutar maniobras de desplazamiento ascendente del mentón o del maxilar inferior, de modo que la lengua se desplace y separe de la parte posterior de la faringe en el sujeto inconsciente aspirar sangre, secreciones, material de vómito, piezas dentales desprendidas o cualquier otra forma de restos hísticos de la bucofaringe aplicar cánulas o sondas bucales o nasofaríngeas cuando sea necesario la cánula nasofaríngea está contraindicada para personas con traumatismo facial grave evitar mayor lesión de la columna cervical (fig. 3-1) Fig. 3-1. Inmovilización ideal de la columna cervical 26 Conceptos de reanimación Tratamiento y asistencia en individuos con lesiones supraclaviculares o algún mecanismo importante de daño de la columna cervical iniciar la inmovilización de la columna cervical mantenerla hasta después de descartar cualquier lesión, sobre bases clínicas o radiográficas intubar inmediatamente cuando sea imposible limpiar de manera adecuada las vías respiratorias obstruidas haya un hematoma cada vez mayor en el cuello exista probable obstrucción tardía de vías respiratorias la intubación se dificulte cada vez más haya manifestaciones de choque profundo la puntuación de la Escala de coma de Glasgow sea menor de 11 intubar decididamente a pacientes con lesión craneoencefálica y disminución de reactividad y reflejos el sujeto con una lesión que pone en peligro la vida o una extremidad puede forcejear el individuo es incapaz de conservar por sí mismo o proteger las vías respiratorias quemaduras térmicas o por cáustico en vías respiratorias por lo común, la intubación se facilita al inducir anestesia general en secuencia rápida; véase p. 44 puede intentarse la intubación en un sujeto consciente, por vía bucotraqueal o nasotraqueal cuando la persona respira en forma espontánea se prevé que la intubación bucotraqueal será técnicamente difícil es probable una lesión de la columna cervical no hay lesión craneoencefálica ni rotura del globo ocular abierto si es imposible la intubación se realiza una cricotirotomía e introduce en la tráquea una sonda endotraqueal o de traqueostomía en niños de corta edad, realizar cricotirotomía con aguja o emprender ventilación a chorro, cuando la cricotirotomía esté contraindicada Respiración Asistencia y tratamiento valorar: ruidos respiratorios Valoración inicial del paciente 27 frecuencia respiratoria oximetría de pulsos excursión y desplazamientos del tórax buscar un segmento polifracturado (fláccido) palpar en busca de enfisema subcutáneo, fracturas costales y expansión asimétrica del tórax cianosis signo muy tardío de hipoxia preterminal para que surja, se necesita que haya al menos 5 g de hemoglobina/decilitro ventilación con balón-válvula-mascarilla (BVM) seguida de ventilación inmediata en caso de hipoxia persistente, a pesar de oxígeno suplementario apnea o ventilación inadecuada tórax fláccido (polifracturado), con hipoventilación o hipoxia otras medidas terapéuticas inmediatas administrar oxígeno suplementario por mascara sin reinhalación, en caso de insuficiencia respiratoria o hipoxia realizar descompresión con aguja si se sospecha neumotórax a tensión sellar neumotórax abierto al crear una válvula en flúter con un vendaje de gasa vaselinada, fijada en tres lados (fig. 135) colocar una sonda en tórax si se advierte hemotórax < 160 o neumotórax clínico (o ambos) Circulación y control de hemorragia Asistencia y tratamiento en el sujeto sin pulsos, practicar toracotomía inmediata o dictaminar el fallecimiento del enfermo cohibir hemorragia externa aplicar presión manual en el punto sangrante o en una arteria proximal en algunos casos es eficaz un vendaje compresivo nunca se utilizará torniquete la hemorragia puede adquirir mayor importancia durante la fluidoterapia establecer un acceso intravenoso colocar dos catéteres de grueso calibre en todo individuo con un mecanismo significativo la necesidad de nuevos accesos intravenosos se juzga por el grado de inestabilidad hemodinámica 28 Conceptos de reanimación en el caso de personas con choque hemorrágico profundo, colocar en un vaso central (vena) un catéter de grueso calibre (p. ej., 8 Fr cordis) y establecer accesos intravenosos por arriba y por debajo del diafragma si no se detectan pulsos, se recomienda hacer venosecciones en niños de corta edad se utiliza la vía intraósea, si no se logran buenos resultados inmediatos en el establecimiento de un acceso periférico valorar en forma rápida signos de choque profundo (señalados en el cuadro 5-1) advertir la existencia, características y frecuencia de los pulsos los pulsos rápidos filiformes se correlacionan con choque la existencia de un pulso carotídeo denota presión sistólica mínima (mmHg) de 60; femoral, de 70, y radial de 80 los signos cutáneos indican: frialdad sobre rotulas o pies llenado capilar que se retrasa por más de 2 s estado psíquico desorientación o hiporreflexia agitación o forcejeo comenzar la fluidoterapia si la persona está en choque, de inmediato se obtienen muestras de sangre a la que no se hayan hecho pruebas cruzadas emprender la administración de soluciones de cristaloides isotónicas y sangre, según convenga colocar al individuo en posición de Trendelenburg si no hay lesión craneoencefálica o torácica algunos especialistas utilizan el "traje" neumático en caso de fracturas de pelvis o para controlar la hemorragia en extremidades pélvicas Discapacidades (neurológicas) Asistencia y tratamiento valorar el nivel de reactividad escala "AVPU", que incluye estado de alerta la orden vocal desencadena una respuesta el dolor desencadena una respuesta persona no reactiva cuantificación de la escala de coma de Glasgow; véase cuadro 1-1 Valoración inicial del paciente 29 en personas con alteraciones de la conciencia, descartar inmediatamente o tratar empíricamente las posibilidades médicas siguientes: hipoglucemia si en la tira colonmétrica hay hipoglucemia, administrar solución glucosada por vía IV (1 ml/kg de solución al 50%, hasta 50 ml) intoxicación por opioides si hay miosis e hipoventilación, administrar naloxona por vía IV a razón de 0.01 mg/kg, en niños, o 0.4 a 2 mg, en adultos encefalopatía de Wernike si se sospecha deficiencia del estado nutricional, administrar tiamina por vía IV (100 mg en adultos) en sujeto con lesión craneoencefálica y sin reactividad (puntuación de la Escala de coma de Glasgow menor de 11) obtener consulta neuroquirúrgica de urgencia extrema practicar inmediatamente intubación bucotraqueal después de inducir anestesia en secuencia rápida brinda protección a vías respiratorias permite hiperventilación leve (conservar Pco2 entre 25 y 30 mmHg) para inducir vasoconstricción cerebral y aplacar la presión intracraneal aporta oxígeno suplementario (se inicia con Fio2 al 50%) valorar en busca de hernia transtentorial que incluye los elementos siguientes: reactividad cada vez menor midriasis unilateral hemiparesia contralateral si existen signos clínicos de hernia transtentorial hacer inmediatamente orificios de trepano en el cráneo, en el área de reanimación, craneotomía descompresiva en el quirófano, o ambos procedimientos administrar manitol por vía IV (1.5 a 2 g/kg) reduce la presión intracraneal medidas para la práctica inmediata de tomografía computadorizada de la cabeza, sin medio de contraste esta contraindicada si el paciente sufre inestabilidad hemodinámica en algunos casos, el neurocirujano puede decidirse por la práctica de orificios de trépano, craneotomía descompresiva de urgencia o colocar un monitor de presión intracraneal (ICP), basado en la exploración clínica y sin confirmación por tomografía computadorizada 30 Conceptos de reanimación Descubrimiento (maniobras para desvestir a la víctima) Asistencia y tratamiento muchos enfermos permanecen parcialmente desnudos en el entorno prehospitalario desnudar en forma rápida y total a toda víctima de traumatismo para identificar signos ocultos de lesiones hacer maniobras de "rodamiento corporal" en bloque, para revisar el dorso, incluso si la persona tiene inmovilizada la columna para la práctica inocua de tal maniobra se necesitan como mínimo tres personas una persona conserva la orientación de cabeza-cuello-hombro durante todo el proceso el paciente es "rodado" hacia un ayudante, en tanto el otro inspecciona y palpa el dorso; después se rota al sujeto en dirección contraria (fig. 3-2) Fase de reanimación hay que ejecutar todas las maniobras de urgencia suma para revertir situaciones que generan peligro inmediato para la vida practicar procedimientos necesarios que no se hayan completado en la revisión primaria intubación o cricotirotomía venosección o colocación de un catéter en vena central toracostomía por aguja o sonda lavado peritoneal diagnóstico (DPL) o ultrasonido para detectar si existe hemoperitoneo toracotomía en la zona de reanimación continuar con la fluidoterapia y la transfusión de sangre según se necesiten clínicamente cuando se prevé intervención operatoria de urgencia informar a los consultores adecuados y al personal quirúrgico no retrasar el transporte del enfermo al quirófano, para nuevos estudios o tratamiento Anamnesis rápida realizar en menos de 5 min entrevistar al paciente y los paramédicos, amigos o familiares Valoración inicial del paciente 31 Fig. 3-2. Inspección y exploración del dorso identificar factores comorbosos (patógenos coexistentes), que sean causa posible del trastorno traumático el abuso de tóxicos y estupefacientes suele acompañar a todos los tipos de traumatismo un episodio de síncope puede ser la causa de una caída o un choque de vehículos motorizados el intento de suicidio puede manifestarse por una relación cronológica con la depresión o con una sustancia productora de estrés importante elaborar anamnesis en relación con los siguientes factores alergias medicamentos antecedentes clínicos hora de la última comida acontecimientos previos al evento 32 Conceptos de reanimación Exploración física secundaria Métodos Rápido idealmente se realiza en menos de 15 min Completo el operador debe inspeccionar toda la piel del cuerpo y palpar todos los huesos es necesario introducir un dedo (tacto), sonda o endoscopio en todos los orificios Ejemplos cabeza y cara palpar a través de los desgarros pericraneales, en busca de algún desnivel de huesos del cráneo buscar el signo de Battle y manifestaciones de traumatismo intenso en la zona media de la cara palpar todos los huesos de la cara y evaluar la sensibilidad de esta zona ojos medir la agudeza visual buscar equimosis periorbitarias, anisocoria, parálisis de músculos extraoculares, hipema y rotura del globo ocular hacer eversión del párpado si hay dolor ocular o hiperemia conjuntival, a fin de identificar cuerpos extraños utilizar el fundoscopio para observar hemorragias en retina o cuerpo vitreo, o papiledema la fluoresceína facilita el diagnóstico de abrasión o penetración de la córnea oídos utilizar el otoscopio para identificar hemotímpano u otorrea de líquido cefalorraquídeo vías nasales buscar hematomas del tabique nasal bucofaringe evaluar el libre transito de aire inspeccionar en busca de lesiones de dientes o hematomas intrabucales en expansión cuello Valoración inicial del paciente 33 palpar las apófisis espinosas en busca de deformidades o crepitaciones revisar en busca de hematomas en expansión, desplazamiento de la tráquea tórax revisar en busca de tórax polifracturado o fláccido auscultar en busca de asimetría de ruidos respiratorios o inexistencia de éstos palpar en busca de enfisema subcutáneo y dolor del esternón o las costillas a la palpación dorso si en la exploración primaria no se revisó el dorso, "rodar" como tronco el cuerpo de la víctima para observar y palpar la espalda sin perder la estabilización de la columna cervical abdomen revisar en busca de equimosis y distensión palpar el abdomen para identificar zonas de dolor a la palpación, signos peritoneales pelvis valorar la estabilidad mediante compresión suave de las alas del iliaco y la sínfisis del pubis recto practicar tacto rectal y valorar la posición de la próstata, el tono del esfínter anal y la existencia de sangre abundante genitales en varones, explorar en busca de hematoma o equimosis del escroto, sangre en el meato uretral, hematoma testicular en mujeres, buscar expulsión de sangre por vagina y realizar una exploración ginecológica bimanual suave extremidades buscar deformidades y edema palpar en busca de dolor (hiperestesia), crepitación, limitación del movimiento articular y pulsos anormales sistema nervioso realizar una exploración cuidadosa de pares craneales y funciones motosensoriales. Datos de estudios de laboratorio Hematócrito en todos los pacientes con un mecanismo notable de lesión traumática medir el valor hematócrito 34 Conceptos de reanimación los individuos que requieren soluciones de cristaloides para combatir el choque hemorrágico se benefician con las mediciones seriadas del valor hematócrito, las cuales permiten conocer el grado de hemodilución y la necesidad de efectuar transfusión de sangre la medición seriada del hematócrito es inadecuada como prueba de detección inicial de hemorragia oculta después de hemorragia, se produce desplazamiento compensatorio de líquido extravascular al interior del árbol vascular; esto ocasiona hemodilución, pero tarda varias horas en producirse si no se inicia la fluidoterapia por esa razón, en las víctimas que no reciben soluciones de cristaloides no hay disminución inmediata del valor hematócrito, aunque haya hemorragia importante las personas sin hemorragia oculta a quienes "por rutina" se administra un bolo de solución isotónica de cristaloides pueden sufrir consecuencias perjudiciales pueden producirse edema pulmonar en ancianos y cardiópatas en sujetos normovolémicos suele observarse una disminución en el valor hematócrito de dos a tres puntos por litro de solución administrada en forma rápida por la vena en individuos con cuadro inicial de deshidratación (como la que origina la intoxicación alcohólica), el valor hematócrito puede disminuir todavía más Creatinina medir selectivamente cuando se prevé la necesidad de un estudio con medio de contraste Glucemia en todos los individuos con alteraciones de la conciencia, se mide rápidamente la glucosa sanguínea para descartar hipoglucemia Amilasa y transaminasas medir en forma selectiva en casos de traumatismo abdominal es un estudio con sensibilidad para detectar lesiones pancreáticas aumenta en 80% de traumatismos contusos y en 25% de traumatismos penetrantes Valoración inicial del paciente 35 el incremento progresivo en los niveles de ambas enzimas intensifica la probabilidad de daño en páncreas, hígado o intestino las lesiones faciales pueden hacer que aumente la cifra por liberación de la amilasa salival no se justifica el empleo sistemático porque dicha medición es poco específica Enzimas cardiacas medir en forma selectiva en caso de traumatismo contuso e intenso en el tórax facilita el diagnóstico de contusión cardiaca Gases en sangre arterial (ABG) medir en forma selectiva en individuos con alteraciones de la conciencia, traumatismo de tórax o choque hemorrágico, para valorar la ventilación y la oxigenación la acidosis metabólica guarda relación neta con deficiencia de riego y se utiliza para valorar la eficacia de las medidas de reanimación Estudios de coagulación conviene medir los tiempos de protrombina (PT) y parcial de tromboplastina (PTT) cuando es posible alguna intervención quirúrgica se prevé la necesidad de transfusión el sujeto padece una coagulopatía (como hemofilia) o recibe anticoagulantes (como cumadina) la persona padece hepatopatía identificada o es bebedor empedernido Análisis de orina (UA) practicar análisis de orina en caso de traumatismo en dorso, flancos o abdomen la identificación positiva de sangre en orina mediante la tira colorimétrica corresponde a más de cinco eritrocitos por campo de gran amplificación Tipificación y pruebas cruzadas conviene practicar ambos estudios cuando es importante el mecanismo traumático de la lesión, hay algunas manifestacio- 36 Conceptos de reanimación nes de choque hemorrágico o se decide que es necesaria la cirugía Métodos toxicológicos de detección inicial a veces son útiles para explicar las alteraciones del estado psíquico pueden ser provechosos en estudios de epidemiología de salud pública Datos de estudios radiográficos Columna cervical Principios generales son estudios de gran prioridad, pues los procedimientos que se ejecuten después dependerán de si existe o no este tipo de lesión es importante mantener inmovilizado el cuello hasta que se haya descartado, sobre bases clínicas o radiográficas, alguna lesión de la columna cervical pueden esclarecer clínicamente la posibilidad de daño, a pesar del mecanismo traumático, si se cumplen las siguientes condiciones: no hay dolor espontáneo ni a la palpación en el cuello no hay parestesias ni déficit neurológico el estado psíquico es normal no hay trastornos de la conciencia por sustancias tóxicas, ni lesión craneoencefálica no hay dolor en puntos extremos del arco del movimiento el paciente tiene más de 4 años de edad Tres proyecciones (lateral, anteroposterior y de apófisis odontoides) la serie de tres proyecciones es el estudio básico en casi todas las instituciones, para descartar lesiones de columna cervical sobre bases radiográficas se practicará en todos los sujetos con mecanismos de lesión que no puedan esclarecerse sobre bases clínicas la proyección lateral debe mostrar la interfaz C7-T1 Valoración inicial del paciente 37 Proyecciones oblicuas ordenar proyecciones "traumatológicas oblicuas" porque la proyección oblicua corriente ocasiona movimiento del cuello ordenar proyección oblicua cuando la serie de tres proyecciones origine sospecha de fractura o luxación Proyecciones en flexión-extensión ordenar cuando los signos clínicos indiquen que es muy probable una lesión, aunque no haya signos que la sugieran en radiografías no dinámicas por ejemplo, si hay dolor desproporcionado para una distensión cervical o dolor a la palpación focalizado en apófisis espinosas también se ordenan cuando los cambios artríticos degenerativos dificultan la interpretación de proyecciones no dinámicas contraindicadas cuando las radiografías no dinámicas revelan signos de probables fracturas o subluxaciones nuevas o hay algún déficit neurológico nuevo el movimiento cervical debe ejecutarse cuando el paciente esté sobrio y colabore, además de contar con la supervisión del médico; se interrumpirá en el punto en que surjan dolor o síntomas neurológicos Tomografía computadorizada de la columna cervical se ordena cuando las radiografías simples revelan signos de probable fractura o cuando es imposible visualizar las siete vértebras del cuello y la interfaz C7-T1 practicar cortes de 2 a 3 mm hasta un cuerpo vertebral por arriba y otro por abajo de la zona sospechosa, sin medio de contraste la tomografía no es útil para identificar lesiones de ligamentos Tórax casi siempre, la radiografía inicial se toma en decúbito dorsal, y será anteroposterior en el paciente inmovilizado, hemodinámicamente inestable o que no colabora en la medida de lo posible, se toma una radiografía con el sujeto erguido para buscar neumoperitoneo y hacer una valoración más precisa de la anchura del mediastino son útiles los "marcadores" radioopacos para valorar lesiones penetrantes 38 Conceptos de reanimación Abdomen útil para localizar proyectiles o cuerpos extraños en lesiones penetrantes por lo común son innecesarias en casos de traumatismo contuso cuando el individuo no puede sentarse, la proyección en decúbito lateral izquierdo permite identificar neumoperitoneo sobre el hígado (lejos de la burbuja gástrica) la perforación duodenal puede causar "delineación" neumática retroperitoneal del riñon derecho Pelvis Proyecciones la radiografía anteroposterior está indicada en casos de mecanismos de lesión y dolor, dolor a la palpación o alteraciones de la conciencia proyecciones del estrecho pélvico superior son las mejores para visualizar los componentes posteriores proyecciones del estrecho pélvico inferior o tangenciales son las mejores para identificar componentes anteriores proyecciones de Judet las mejores para visualizar el acetábulo proyecciones laterales horizontales Columna torácica o lumbosacra Indicaciones en casos de mecanismo de lesión con dolor espontáneo y a la palpación, alteraciones de conciencia o signos neurológicos están indicadas en enfermos con dorsalgia después de un mecanismo de hiperflexión o extensión de poca energía en que es imposible descartar un traumatismo directo sobre bases clínicas es frecuente que se pasen por alto subluxación y fracturas en T12-L1 Proyecciones de extremidades Indicaciones zonas de dolor, hinchazón o deformidad articulaciones por arriba y por abajo de fracturas identificadas Valoración inicial del paciente 39 Revaloración Vigilancia continua practicar revaloraciones frecuentes durante todo el lapso de reanimación que incluyan: medición continua de signos vitales y oximetría de pulsos revaloración física localizada a determinados puntos en todos los sujetos con algún mecanismo de daño íntraabdominal se practican exploraciones abdominales seriadas la valoración seriada del estado neurológico es necesaria para todas las personas con lesiones craneoencefálicas y de la columna revisar las extremidades inmovilizadas para saber si tienen riego adecuado Repetir la exploración física practicar otra exploración física completa de la cabeza a los pies en etapa ulterior, pero antes de tomar la decisión final sobre dónde enviar al paciente es recomendable para que ningún trastorno pase inadvertido y sea detectado hasta más tarde a menudo se identifican fracturas menores ocultas, cuando aumentan la hinchazón y el dolor y se presta mayor atención a lesiones menos graves es recomendable repetir la exploración física cuando hay un cambio de turnos entre los médicos, de modo que los facultativos recién llegados estén perfectamente enterados del estado inicial o "basal" de la víctima Transferencia Destino o transferencia Principios generales cumplir las normas federales COBRA/OBRA (en Estados Unidos), los reglamentos del hospital y las decisiones del paciente y su familia en casi todos los centros de nivel más bajo se realiza sistemáticamente la transferencia de los pacientes a un centro de traumatología de primer nivel 40 Conceptos de reanimación se debe realizar tal transferencia tan pronto las necesidades de la víctima rebasen la capacidad del centro para solucionarlas o tratarlas debe haber un acuerdo entre el centro traumatológico y los hospitales locales que defina los criterios de transporte y los procedimientos que se apliquen Procedimiento estabilizar el estado clínico del paciente en el mayor grado posible obtener la aprobación de la víctima y del centro traumatológico hacer una descripción detallada del caso, de un médico a otro y de una enfermera a otra copiar el expediente médico, resultados de estudios, radiografías y formas de transferencia, y enviarlas con el paciente conseguir transporte en ambulancia equipada para sostén avanzado de la vida (ALS) a veces se necesita que una enfermera o un médico acompañen al enfermo cuyo estado es inestable Rechazo del tratamiento Principios generales sólo los pacientes competentes pueden abandonar el centro de asistencia contra el consejo médico registrar todos los criterios objetivos por los cuales se juzga que existe competencia desde el punto de vista médico el paciente debe ser un adulto totalmente orientado y que no esté bajo la influencia de ninguna sustancia psicotrópica o estupefacientes el individuo debe conocer con todo detalle el diagnóstico o los diagnósticos probables y el plan óptimo de tratamiento el individuo debe percatarse de las posibles consecuencias de rechazar la atención médica en términos generales, cuanto más amenazador sea el problema médico, el facultativo debe tener la mayor confianza de que el individuo es totalmente competente (desde el punto de vista legal y médico) para rechazar el tratamiento necesario corroborar y documentar con gran cuidado los criterios por los cuales se definió que existía competencia y que se indicó al Valoración inicial del paciente 41 paciente todo lo referente a la situación clínica, así como los riesgos en que incurría al no cumplir el plan terapéutico pedir al paciente que firme un documento que testifique todo lo antes señalado dar instrucciones adecuadas para cuidados ulteriores, medicamentos necesarios y envíos para atención extrahospitalaria 4 Intubación (asistencia ventilatoria) Indicaciones para intubación o asistencia ventilatoria paro respiratorio paro cardiopulmonar hipertensión intracraneal (ICP) tórax polifracturado grave (fláccido) riesgo de broncoaspiración hipoxia profunda perturbación o deterioro de vías respiratorias superiores heridas penetrantes de cuello, con posible deterioro de la ventilación choque hemorrágico grave quemadura intensa de tipo térmico o cáustico en vias respiratorias Tipos de intubación Intubación bucotraqueal Principios generales constituye un medio primario de asistencia ventilatoria practicar estabilización "en línea" de la columna cervical cuando hay posible lesión en tal zona anatómica conservar la relación existente entre la cabeza, el cuello y los hombros 42 Intubación (asistencia ventilatoria) 43 no aplicar tracción requiere inducción anestésica en secuencia rápida o sedación profunda prever dificultades para la intubación cuando el cuello es corto y musculoso la distancia del mentón al hioides es menor de tres traveses de dedo (unos 5 cm) el sujeto no puede abrir la boca más de 3 cm Técnica véase pág. 405 Inducción en secuencia rápida ventajas es casi inmediata control de la situación la dosis y la respuesta permanecen constantes la intubación es técnicamente menos difícil porque el individuo no se mueve al aplicar presión sobre el cricoides disminuye el riesgo de broncoaspiración desventajas la parálisis es irreversible si es imposible la ventilación con un balón-válvula-mascarilla, habrá que tomar alguna medida quirúrgica de urgencia para lograr la ventilación Sedación sin bloqueo neuromuscular ventajas es reversible las dosis grandes de sedante aseguran la colaboración del paciente desventajas dosis variables en algunos pacientes las dosis necesarias obligan a que transcurra más tiempo para alcanzar la sedación adecuada repetir la dosis si el individuo se vuelve agitado o combativo durante el procedimiento su inicio de acción es mas lento que la parálisis la hipoxia es más prolongada 44 Conceptos de reanimación el movimiento del paciente vuelve técnicamente más difícil la intubación sedación duradera después de intubación con dosis mayores es posible el laringospasmo Inducción en secuencia rápida (véase fig. 4-1) Principios generales método específico para inducir anestesia general antes de la intubación reduce al mínimo el riesgo de aspiración por administrar agentes de inducción y miorrelajantes a sujetos que tienen alimento en el estómago se incluye una técnica de tipo secuencial (el orden se señala en números romanos) con programa cronológico específico I - Oxigenación previa administrar oxígeno puro (100%) durante 3 a 5 min ejecutar esta maniobra mientras se prepara el equipo de intubación utilizar una mascarilla para oxígeno (100%) sin reinhalación permite 3 a 5 min de apnea sin desaturación notable Intubación en secuencia rápida: maniobras en serie 1. Preoxigenar con oxígeno puro 2. Usar 1.5 mg de lidocaína/kg de peso (en caso de hipertensión intensa e hipertensión intracraneal) 3. Administrar dosis de desfasciculación (opcional): pancuronio, 0.01 mg/kg; vecuronio, 0.01 mg/kg o rocuronio, 0.06 mg/kg 4. Atropina, 0.02 mg/kg (para niños menores de 5 años de edad) ESPERAR 3 MIN 5. Succinilcolina, 1.5 mg/kg 6. Sedante (opcional); etomidato, 0.3 mg/kg o tiopental, 3 a 5 mg/kg 7. Aplicar presión sobre cartílago cricoides ESPERAR 30 S 8. Intubar tan pronto el paciente esté fláccido Fig.4-1 Intubación (asistencia ventilatoria) 45 no ventilar al paciente (si no es necesario) antes del primer intento de intubación la ventilación con balón-válvula-mascarilla aumenta la posibilidad de insuflar aire al estómago, con vómito y broncoaspiración ulteriores II - Lidocaína administración endovenosa rápida a razón de 1.5 mg/kg de peso indicado en caso de hipertensión intracraneal atenúa la respuesta cardiovascular a la intubación III - Profilaxis de las fasciculaciones (cuadro 4-1) opcional para contrarrestar las fasciculaciones provocadas por la succinilcolina se aplica una dosis baja de "desfasciculación" de algún agente paralítico no despolarizante agentes vecuronio, 0.01 mg/kg pancuronio, 0.01 mg/kg rocuronio, 0.06 mg/kg IV - Atropina evita la aparición de bradicardia refleja en niños, causada por succinilcolina dosis = 0.02 mg/kg por vía endovenosa directa dosis mínima de 0.15 mg también está indicada cuando se utiliza cetamina (ketamina) como agente inductor para evitar la sialorrea excesiva V - Agente miorrelajante (paralizante) (cuadro 4-1) succinilcolina por vía endovenosa rápida, a razón de 1.5 mg/ kg de peso agente preferido comienzo de acción en término de 30 a 60 s su acción dura 4 a 6 min relativamente contraindicada en pacientes con los siguientes problemas 46 Conceptos de reanimación Intubación (asistencia ventilatoria) 47 lesiones abiertas del globo ocular (incrementa la presión infraocular) quemaduras, lesiones por aplastamiento o parálisis que tengan 48 h o más de acaecidas, y menos de seis semanas (puede ocasionar hiperpotasemia intensa) casos de hipertensión intracraneal sin tratamiento previo (véase después en este capítulo; se comenta su aplicación a víctimas de lesión craneoencefálica) rocuronio, en dosis de 0.6 a 1.2 mg/kg sólo se aplica cuando está contraindicada la succinilcolina comienza su acción en término de 1 a 2 min su acción es más breve que la del vecuronio vecuronio solo se aplica si está contraindicada la succinilcolina se puede optar por dosis altas, a razón de 0.25 mg/kg por vía intravenosa rápida comienzo de acción en término de 60 s duración de acción mayor de 90 min no se necesita una dosis de desfasciculación la opción de dosis baja es de 0.15 mg/kg de peso por vía endovenosa rápida la parálisis tarda un poco más en comenzar que con dosis mayores acción más breve que con dosis mayores administrar 4 min después una dosis desfasciculante de vecuronio VI - Sedación (cuadro 4-2) administrar inmediatamente después del agente miorrelajante o paralizante cuando se aplican sedantes de acción rápida, la parálisis y la sedación comienzan simultáneamente agente preferido etomidato a razón de 0.2 a 0.6 mg/kg por goteo endovenoso rápido comienza su acción antes de 60 segundos su acción dura 3 a 5 min mínimos efectos hemodinámicos hipnótico no barbitúrico ni narcótico no provoca liberación de histamina ni broncospasmo tiopental sódico (pentotal) a razón de 3 a 5 mg/kg de pese por goteo endovenoso rápido su acción comienza en 20 a 40 s su acción dura 5 a 10 min 48 Conceptos de reanimación Intubación (asistencia ventilatoria) 49 se administran dosis menores a pacientes hipotensos y ancianos interrumpir su empleo si surge hipotensión profunda atenúa la hipopotasemia inducida por succinilcolina otros agentes cetamina, 2 mg/kg por vía endovenosa rápida su acción comienza en término de 60 s su acción dura 15 min no disminuye la presión arterial; se puede administrar a pacientes hipotensos broncodilatador; es el mejor fármaco cuando hay estado asmático contraindicada si hay hipertensión intracraneal VIl - Presión sobre el cricoides (maniobra de Sellick) emprender después de administrar sedantes o miorrelaj antes la cara posterior del cricoides ocluye al esófago que está detrás de ella evita la regurgitación pasiva y la broncoaspiración facilita la intubación al permitir la visualización de la laringe interrumpir la presión después de intubación satisfactoria e inflación del manguito endotraqueal (ET) si el paciente vomita, aspirar inmediatamente VIII - Intubación iniciarla una vez que hay flaccidez si la intubación es insatisfactoria, después de intentar durante 60 s, habrá que ventilar al sujeto con balón-válvula-mascarilla y probar de nuevo Intubación auxiliada por sedantes (cuadro 4-2) Principios generales se prefiere cuando la anatomía del paciente dificulta la intubación por la boca o la ventilación con balón-válvula-mascarilla plantea problemas técnicos se prefieren agentes de acción breve y comienzo rápido de actividad 50 Conceptos de reanimación Opiáceos principios generales por vía endovenosa su inicio de acción es muy breve analgésicos potentes producen sedación notable su acción es reversible con 2 mg de naloxona por vía endovenosa rápida para narcómanos se prefieren dosis altas u otros agentes fentanil, 2 a 10 μg/kg de peso, por vía endovenosa rápida comienzo de acción en término de 1 min duración de acción, 30 a 60 min dosis mayor cuando se utiliza como único agente para sedación antes de intubación dosis menor si se administra de manera concomitante con una benzodiazepina precauciones hipotensión, bradicardia, rigidez muscular (la parálisis revierte dosis mayores) alfentanil, 20 a 40 μg/kg, por vía intravenosa rápida comienzo de acción en 30 s su acción dura 10 min superior al fentanil porque su acción comienza a más breve plazo y dura menos tiempo Benzodiazepinas principios generales propiedades amnésicas y sedantes son miorrelajantes se necesitan dosis mayores para alcohólicos inveterados acción reversible con 0.2 mg de flumazenil por vía intravenosa rápida (dosis máxima 1 mg) aplicar con cautela, pues puede inducir convulsiones midazolam, 0.07-0.3 mg/kg, por via intravenosa rápida comienzo de acción, 1 a 2 min duración de acción, 30 a 120 min se reduce la dosis para ancianos administrar dosis mayores cuando se utiliza como único agente para sedación antes de la intubación Cetamina, a razón de 2 mg/kg por vía endovenosa rápida comienzo de acción en 60 s duración de acción, 15 min Intubación (asistencia ventilatoria) 51 anestesia por disociación menor depresión respiratoria conserva intactos los reflejos protectores de vías respiratorias no disminuye la presión arterial a menudo se utiliza en sujetos hipotensos broncodilatador es el mejor fármaco cuando hay estado asmático contraindicado en caso de hipertensión intracraneal Intubación nasotraqueal Ventajas cuando el bloqueo neuromuscular es peligroso: por ejemplo, cuando se prevé una intubación bucotraqueal anatómicamente difícil si la laringoscopia es difícil cuando hay sospecha de lesión en columna cervical o maxilar inferior la columna cervical está totalmente inmovilizada el movimiento de la cabeza y del maxilar inferior no es necesario para la intubación evita la sedación paralizante o excesiva del paciente facilita la cirugía para reparar traumatismos del interior de la boca Técnica véase capítulo 28 Contraindicaciones apnea traumatismo maxilofacial intenso fractura en la base del cráneo coagulopatía administración de cumadina cirrosis hemofilia no aplicar a personas en sujetos con hipertensión intracraneal, salvo que se utilicen agentes farmacológicos para contrarrestar el incremento de presión del interior del cráneo 52 Conceptos de reanimación Ventilación por algún orificio quirúrgico Cricotirotomía es preferible, en vez de la traqueostomía, para ventilación quirúrgica inmediata el procedimiento es más rápido, de menor dificultad técnica y genera menos complicaciones no requiere movimiento de la columna cervical indicada siempre que sea imposible lograr la ventilación por otros medios, a causa de distorsión anatómica hemorragia masiva broncoaspiración intensa traumatismo maxilofacial intenso que impide en lo absoluto la intubación por la vía bucal o nasal cuerpo extraño en la porción superior de vías respiratorias edema masivo de vías respiratorias superiores por quemaduras por lesión química técnica véase capitulo 28 entre las contraindicaciones están: persona menor de 5 a 10 años (según la talla del pequeño) lesión notable a la laringe o al cartílago cricoides corte de la tráquea hematoma en expansión sobre la membrana cricotiroidea alteraciones laríngeas preexistentes Traqueostomía entre sus indicaciones están niños que necesitan ventilación por orificio quirúrgico, para quienes está contraindicada la cricotirotomía fractura de laringe corte de la tráquea hematoma en expansión sobre la membrana cricotiroidea cuerpo extraño en laringe técnica véase capítulo 28 contraindicada si hay un hematoma en expansión en la cara anterior del cuello Intubación (asistencia ventilatoria) 53 Cricotirotomía por aguja Principios generales permite el aporte de oxigeno por medio de ventilación translaríngea percutánea con chorro método provisional para niños menores de cinco años (en quienes no se puede realizar intubación endotraqueal) y mientras se practica la traqueostomía ventilación con presión positiva en chorro por la línea colocada a través de la membrana cricotiroidea razón insuflación: espiración, de 1:2 Indicaciones imposibilidad de realizar intubación endotraqueal rápida Técnica véase capítulo 28 Contraindicaciones obstrucción total de las vías respiratorias por arriba de las cuerdas vocales corte de la tráquea lesión en cartílago cricoides o laringe Ventajas sobre los orificios quirúrgicos para ventilación se ejecuta con mayor rapidez (si se dispone inmediatamente del equipo) cicatriz más pequeña menor hemorragia Desventajas de la ventilación transtraqueal percutánea perdura el riesgo de broncoaspiración barotrauma enfisema subcutáneo neumotórax 54 Conceptos de reanimación Intubación con aparato fibróptico Principios generales confiable si la practica un operador experto difícil cuando hay sangre y secreciones útil en intubaciones difíciles, urgentes y planeadas no es útil cuando se necesita ventilación inmediata tiempo de preparación y activación del equipo tiempo excesivo hasta lograr el libre tránsito de aire Indicaciones movimiento limitado de la columna cervical secundario a fractura o subluxación capacidad limitada para abrir la boca fracturas graves de la cara traumatismo penetrante del cuello con distorsión de las vías respiratorias Introducción retrógrada de guía de alambre Principios generales considerar esta técnica en vez de cricotirotomía o ventilación con chorro translaríngeo no se requiere mover el cuello Indicaciones imposibilidad de lograr intubación endotraqueal rápida traumatismo maxilofacial intenso o distorsión de la anatomía hemorragia intrabucal que dificulta la intubación bucotraqueal y nasotraqueal Técnica véase capítulo 28 Contraindicaciones coagulopatía hematoma en expansión sobre la membrana cricotiroidea imposibilidad de abrir la boca para recuperar la guía de alambre Intubación (asistencia ventilatoria) 55 Intubación digital Principios generales el paciente debe estar sedado o paralizado profundamente Indicaciones si han fracasado los métodos más comunes cuando la porción superior de vías respiratorias es inutilizable por sangre o secreciones cuello corto si no se cuenta o no funciona con el equipo endotraqueal Técnica véase capítulo 28 Casos especiales Lesión craneoencefálica Principios generales la laringoscopia hace aumentar la presión intracraneal la succinilcolina eleva la presión intracraneal cuando se aplica con sedación adecuada control de la presión arterial tratamiento previo con una dosis de bloqueador muscular no despolarizante Técnica la técnica utilizada depende del tiempo disponible y de si el estado del enfermo es estable anestesia local en vías respiratorias bloquea los nervios sensoriales aferentes en cavidad bucal, laringe y tráquea agentes que se utilizan lidocaína en nebulización lidocaína viscosa lidocaína en aerosol bloqueo del nervio laríngeo superior 56 Conceptos de reanimación lidocaína, 1.5 mg/kg por vía endovenosa rápida preintubación de 3 min dosis de desfasciculación de un agente no despolarizante cuando se administra succinilcolina preintubación durante 2 min consultar el cuadro 4-1 fentanil, 5 a 8 Mg/kg o alfentanil, 30 Mg/kg preintubación durante 2 min las dosis grandes de opiáceos disminuyen la corriente sanguínea cerebral omitir o dar dosis menores al hipotenso bartitúrico-tiopental, 3-5 mg/kg por vía endovenosa rápida administrar junto con el agente paralizante administrar 0-3 mg/kg a hipotensos hiperventilación después de intubación para lograr Paco2 de 25 a 30 mmHg Lesión penetrante del cuello Principios generales conviene estar preparado para afrontar distorsión o sección de vías respiratorias y mantener el control de la ventilación el hematoma en expansión comprime la tráquea o la hipofaringe la distorsión anatómica puede persistir mientras se acumula el hematoma, lo que dificulta cada vez más la intubación se recomienda intervención profiláctica de vías respiratorias para personas asintomáticas en gran peligro de trastorno ventilatorio se debe intubar a heridos de bala, pues estos proyectiles producen lesiones y hemorragia más colaterales que las heridas punzocortantes, por los efectos del estallido y la cavitación intubar siempre que haya cualquier signo de insuficiencia respiratoria o de un hematoma en expansión contar con dos aparatos de aspiración como mínimo, porque la hemorragia puede ser muy intensa evitar la intubación nasotraqueal si hubo penetración a vías respiratorias puede desalojar el coágulo y ocasionar hemorragia o, bien, producir un conducto falso inmovilización de la columna cervical aspecto menos importante en caso de traumatismo no penetrante Intubación (asistencia ventilatoria) 57 en caso de traumatismo penetrante, si los datos de la exploración neurológica son normales, es posible que haya inestabilidad de la columna cervical en casos de urgencia es permisible manipular el cuello para facilitar la intubación bucotraqueal la técnica de intubación específica depende del mecanismo y de las observaciones clínicas Técnica en heridas de bala en el cuello y sin deterioro de la ventilación practicar intubación bucotraqueal profiláctica mediante la técnica de inducción en secuencia rápida en heridas penetrantes del cuello y mínimos signos de deterioro de ventilación, cuando se prevé que la ventilación con balón-válvula-mascarilla no será difícil aplicar la técnica de inducción en secuencia rápida e intubación bucotraqueal en heridas penetrantes del cuello con distorsión moderada o intensa de vías respiratorias que complicará la intubación por la boca y dificultará el uso de balón-válvula-mascarilla utilizar anestesia local de vías respiratorias combinada con sedación reversible inducir un estado reversible de anestesia general con dosis altas de opiáceos y benzodiazepinas administrar 5 a 10 μg de fentanil/kg o 40 μg de alfentanil/kg de peso combinar con 0.05 mg de midazolam/kg de peso considerar la posibilidad de aplicar cetamina si los métodos anteriores son ineficaces el paciente conserva sus reflejos protectores de vías respiratorias cuando se administra este fármaco con lentitud se produce mínima depresión respiratoria sólo se intenta intubación nasotraqueal cuando la lesión no interesa los tejidos de vías respiratorias emprender preparativos para la creación de un orificio ventilatorio quirúrgico, si es ineficaz la intubación cuando hay hematoma en expansión en la cara anterior del cuello evitar miorrelajantes porque pueden dificultar el uso de balón-válvula-mascarilla se aplican anestésicos tópicos en vías respiratorias, en cantidades prudentes, con sedación adecuada pero reversible, y se intenta la intubación por la boca 58 Conceptos de reanimación si es imposible intubar por la boca, se revierte la acción de los sedantes la intubación con guía de alambre retrógrada puede plantear dificultades técnicas, debido al hematoma si la herida no ha penetrado a vías respiratorias, se intenta intubación nasotraqueal la ventilación translaríngea percutánea permite resolver temporalmente la situación esta técnica consiste en colocar una cánula en la tráquea por arriba de la escotadura esternal, cuando el hematoma impide colocarla a través de la membrana cricotiroidea emprender preparativos para cricotirotomía o traqueotomía difícil la intervención quirúrgica en vías respiratorias se dificulta por distorsiones anatómicas y puede ocasionar hemorragia intensa con paro respiratorio comenzar ventilación con balón-válvula-mascarilla intentar intubación bucotraqueal si es ineficaz, se perfora un orificio quirúrgico para ventilación Posible lesión en columna cervical Principios generales se supone que hay daño en la columna cervical, mientras no se le descarte tal posibilidad por medios radiográficos la sola radiografía lateral no basta para detectar las lesiones cervicales en más de 20% de los casos Técnica intubación bucotraqueal con estabilización cervical "en línea" la tracción axil puede causar rotura de la médula espinal y no se debe ejercerla conservar la relación existente entre cabeza, cuello y hombros intubación nasotraqueal a ciegas, con anestesia local y sedación intravenosa se conserva la inmovilización de la columna cervical es preferible cuando se prevé que puede ser necesaria la manipulación del cuello para lograr buenos resultados con la intubación bucotraqueal Intubación (asistencia ventilatoria) 59 emprender cricotirotomía si las medidas anteriores son ineficaces Sujeto hipotenso Principios generales la reanimación inmediata es de gran importancia se debe establecer control óptimo de las vías respiratorias lo más pronto posible Técnica muchos sedantes reducen la presión arterial si la persona padece hipotensión profunda, no se utilizan sedantes en la inducción en secuencia rápida ya están "autosedados" por la deficiencia de riego cerebral el etomidato o la cetamina son excelentes para sedar a personas con hipotensión moderada, por sus mínimos efectos hemodinámicos Lesión penetrante del globo ocular Principios generales si no se prevé dificultad alguna para la intubación, se utilizan sustancias no despolarizantes, en vez de succinilcolina las fasciculaciones inducidas por succinilcolina pueden ocasionar aumento de la presión infraocular cuando se utiliza succinilcolina en estas circunstancias, hay que aplicar pretratamiento con una dosis desfasciculante del fármaco no despolarizante Quemaduras Principios generales son esenciales los cuidados intensivos de vías respiratorias cuando hay quemaduras en la mucosa o se produce esputo carbonoso, es posible que aparezca edema intenso de vías respiratorias la neumonitis y el edema pulmonar no cardiógeno pueden ocasionar hipoxia 60 Conceptos de reanimación tratar la intoxicación por monóxido de carbono o cianuro, que son complicaciones coexistentes indicaciones para intubación endotraqueal estridor edema de vías respiratorias insuficiencia respiratoria CADA VEZ PEOR quemaduras de la mucosa de vías respiratorias Técnica intubación bucotraqueal puede plantear dificultades técnicas por edema o distorsión de vías respiratorias cuando hay esputo espeso y carbonoso succinilcolina ocasiona hiperpotasemia leve en el sujeto con quemaduras agudas, pero no está contraindicada se provoca hiperpotasemia intensa cuando es aplicada a víctimas con quemaduras importantes de dos días a seis semanas de antieüedad intubación nasotraqueal no aplicarla en caso de quemaduras nasofaríngeas cricotirotomía es necesaria cuando los demás métodos son ineficaces Intubación en niños Diferencias clave tamaño de la cabeza proporcionalmente mayor en niños el niño normalmente está en la "posición de olfateo" en decúbito dorsal no es necesario colocar objeto alguno debajo de la nuca para mejorar la intubación lengua proporcionalmente mayor en niños utilizar la hoja del laringoscopio para hacer a un lado la lengua epiglotis un poco más rígida y corta en niños utilizar una hoja recta para mejor manipulación de la epiglotis diámetro de vías respiratorias en niños, es menor a nivel del anillo cricoideo, sitio donde se produce obturación Intubación (asistencia ventilatoria) 61 se utilizan sondas endotraqueales sin manguito en niños menores de 10 años de edad las sondas con manguito ocasionan estenosis traqueal Técnica se recomienda usar hoia recta en niños de corta edad tamaño 0 de Miller para prematuros tamaño 1 de Miller para lactantes y niños normales, hasta de dos años de edad tamaño 2 de Miller o Macintosh para niños de 2 a 10 años en decúbito dorsal, el niño está en "posición de olfateo" natural Calibre del tubo o sonda tamaño estimado (16+edad)/4 igual al diámetro del meñique del niño tener a mano cuando menos una sonda o tubo un número mayor al número calculado y otra un número menor 5 Choque Definición riego hístico inadecuado causado por diversos factores los síntomas clínicos se relacionan con los órganos terminales afectados Fisiopatoloqía la disminución o la distribución deficiente del gasto cardiaco origina isquemia hística el choque descompensado produce diversos cuadros clínicos la menor circulación al sistema nervioso central ocasiona agitación o alteraciones del estado psíquico hay constricción arteriolar selectiva en piel, músculos y riñones surge isquemia del miocardio en personas con miocardiopatía oculta subyacente surgen disnea e hipoxia en individuos con neumopatía oculta subyacente metabolismo anaeróbico a veces se produce un estado de hipercoagulación semejante al de la coagulación intravascular diseminada (DIC) cuando uno o más órganos vitales sufren daño irreversible, se produce choque terminal que culmina en la muerte, en cuestión de horas a días 62 Choque 63 Choque cardiógeno Principios generales el aspecto fundamental del diagnóstico es identificar el incremento de la presión venosa central (más de 20 mmHg) en un cuadro de hipotensión por lo común se manifiesta por distensión de venas yugulares con el sujeto sentado o mediante un tercer ruido cardiaco Causas contusión del miocardio más frecuente en casos de traumatismo infarto de miocardio se desencadena una lesión traumática semejante a la que produce una caída o un choque de vehículos motorizados puede deberse al estrés físico del traumatismo isquemia en el miocardio por riego coronario insuficiente es una complicación de choque hemorrágico en personas con arteriopatía coronaria subyacente Fisiopatología efecto inadecuado de bomba (perdida de la inotropia) cuando se debe a traumatismo, generalmente es causado por contusión cardiaca a veces se acompaña de choque hemorrágico e isquemia coronaria coexistente por lo común hay edema pulmonar obstrucción de la corriente de entrada al corazón neumotórax a tensión (resistencia al retorno venoso) y taponamiento pericárdico (resistencia a la diástole) no hay edema pulmonar Tratamiento "falla de la bomba" inotropicos, vasopresores o fármacos de ambos tipos ventilación mecánica para aminorar la carga al miocardio considerar la colocación de una bomba con balón intraaórtico el neumotórax a tensión se trata por descompresión con aguja y después toracostomía con sonda 64 Conceptos de reanimación el taponamiento pericárdico se trata con pericardiocentesis y pericardiotomía Choque neurógeno Principios generales pérdida de la resistencia vascular sistémica (tono simpático), por trastorno de las vías autónomas descendentes en lesiones de médula cervical a pesar de la hipotensión, los signos cutáneos parecen normales debido a la ventilación periférica la inexistencia de taquicardia compensadora constituye una pista diagnóstica el estado en cuestión es transitorio y se resuelve al término de una semana Tratamiento reposición volumétrica vasopresores alfa-1 dosis altas de dopamina adrenalina efedrina Choque hemorrágico Principios generales es el tipo de choque que padece la mayoría de los sujetos traumatizados se ha calculado que el volumen sanguíneo en litros, es 7% del peso corporal ideal (en kg) por ejemplo, el volumen sanguíneo de una persona de 70 kg será de unos 5 L la clase de choque hemorrágico depende del porcentaje del volumen sanguíneo perdido casi todos los signos clínicos de choque hemorrágico se deben a mecanismos de compensación estimulación excesiva del sistema nervioso simpático disminución de la corriente sanguínea periférica y renal pulsos palpables que guardan correlación con los niveles mínimos de presión arterial sistémica (en mmHg) Choque 65 carotídeo, 60 lpm femoral, 70 lpm radial, 80 lpm Clase I menos de 15% de pérdida sanguínea (menos de 750 mi en varones adultos) el grado de hemorragia es compensado adecuadamente por disminución del flujo sanguíneo a riñones, piel, intestino y músculos los principales signos clínicos característicos son: signos vitales cambios ortostáticos en la frecuencia cardiaca y en la presión sistólica frecuencia cardiaca normal frecuencia respiratoria normal piel normal estado psíquico normal diuresis más de 30 ml/h son escasos los signos tísicos objetivos, debido a mecanismos de adaptación por los que el corazón y el cerebro reciben un incremento al cuádruple del flujo sanguíneo durante la fase inicial de choque hemorrágico reanimar con soluciones de cristaloides isotónicas, y utilizar la regla de "3:1", en que el volumen de cristaloides de reposición es igual al triple de la pérdida sanguínea calculada Clase II más de 15% de pérdida sanguínea (más de 750 mi en varones adultos) signos clínicos característicos signos vitales presión sistólica normal, incremento de la presión diastólica y menor presión diferencial o del pulso frecuencia cardiaca mayor de 100 lpm frecuencia respiratoria mayor de 20 respiraciones por minuto (rpm) piel 66 Conceptos de reanimación ligero retraso del llenado capilar (1 a 2 s) estado psíquico aspecto ansioso o angustiado diuresis 20 a 30 ml/h reanimar con soluciones de cristaloides y, para ello, aplicar la regla de "3:1" Clase III más de 30% de pérdida sanguínea (más de 1 500 mi en varones adultos) signos clínicos característicos signos vitales presión sistólica, menor de 90 mmHg frecuencia cardiaca >120 lpm frecuencia respiratoria >30 rpm estado psíquico confusión piel retraso del llenado capilar mayor de 2 s diuresis 5 a 10 ml/h iniciar inmediatamente la transfusión sanguínea Clase IV pérdida sanguínea mayor de 40% (2 000 mi en varones adultos) signos clínicos característicos signos vitales presión sistólica menor de 70 mmHg frecuencia cardiaca >140 lpm frecuencia respiratoria >35 rpm estado psíquico combativo o comatoso piel fría, diaforética o con manchas no hay llenado capilar diuresis insignificante iniciar inmediatamente la transfusión de sangre Choque 67 Datos de estudios de laboratorio Hemodilución hemodilución pasiva o compensatoria se debe al paso de liquido intersticial del espacio intracelular al intravascular dura unas 12 h su velocidad varía de 100 a 1 000 ml/h la hemodilución activa por fluidoterapia es inmediata esperar el descenso del hematócrito, de cuando menos tres puntos por cada litro de solución administrada a un enfermo hipovolémico medición de hematócrito (o hemoglobina) una sola cifra es importante para definir un parámetro "basal" pero no es útil para identificar choque hemorrágico oculto la anemia puede ser un cuadro persistente las mediciones seriadas de hematócrito no son útiles en individuos que no reciben soluciones para reanimación la hemodilución pasiva quizá no se manifieste en un lapso breve de observación las mediciones seriadas del hematócrito son necesarias en pacientes que necesitan soluciones para reanimación, a fin de orientar todavía más la fluidoterapia Déficit basal cuantifica el grado de acidosis metabólica debida al incremento de lactato sérico, que es producto del metabolismo celular anaeróbico generado por el choque Cuadro 5-1 68 Conceptos de reanimación su amplitud guarda correlación directa con la intensidad del choque puede ser útil para diagnosticar choque temprano, sólo si los signos clínicos son equívocos Respuestas humorales compensadoras a traumatismos: 6 Fluidoterapia Soluciones isotónicas de cristaloides Principios generales tratamiento barato tratamiento no antigénico Tipos solución salina normal (0.9%) solución lactada de Ringer (LR) Plasmalyte™ Volúmenes la proporción de cristaloides y el volumen de sangre perdida según los cálculos, debe ser de 3:1 se conoce esto como la "regla de 3:1" la administración endovenosa inmediata de un litro, en incrementos, a los adultos disminuir a 250-500 mi en ancianos o personas con probable miocardiopatía administrar incrementos de 20 ml/kg en niños por goteo endovenoso rápido revalorar al paciente después de administrar cada volumen de solución si persiste la inestabilidad hemodinámica después de tres volúmenes seriados de soluciones de cristaloides iniciar la transfusión de sangre 69 70 Conceptos de reanimación búsqueda intensiva hasta identificar el origen de la pérdida de sangre considerar la transferencia inmediata al quirófano si hay probable hemorragia intraabdominal por lo común, cuando no se logra corregir el choque hemorragico en término de 15 min, se requerirá hemostasia quirúrgica Otros complementos Solución salina hipertónica Principios generales sólo se utiliza en protocolos de investigación para reanimación traumatológica disponible en concentraciones de 3 y 5% ocasiona expansión intravascular rápida a un volumen mucho mayor que el de la venoclisis pasa agua libre del espacio intracelular al plasma hiperosmolar entre los efectos adversos están edema pulmonar hipernatremia coma hiperosmolar Coloides no hemáticos Principios generales expansores volumétricos eficaces, pero no se ha demostrado que sean superiores a los cristaloides Tipos dextranos almidón heta (hetastarch) Sangre y hemoderivados Principios generales para prolongar el lapso de almacenamiento se agrega a la sangre una solución de ácido-citrato-dextrosa Fluidoterapia 71 el citrato es el que causa la disminución en el nivel de 2,3difosfoglicerato, que aumenta la afinidad de hemoglobina-oxigeno (desplazamiento a la izquierda"), con lo que disminuye el aporte del gas unas 24 h después de la transfusión una unidad de eritrocitos concentrados (paquete globular) contiene 250 mi con hematócrito de 70% la sangre entera (antes de separar el plasma y las plaquetas) es ideal, pero comúnmente no se dispone de ella para utilizarla en casos traumatológicos Sangre en que no se han practicado pruebas cruzadas tipo O, Rh-negativo es el "donador universal" no reacciona con los anticuerpos principales, Rh, A o B 50% de la población es del tipo O utilizar sangre Rh-negativa para premenopáusicas a fin de evitar sensibilización por el Rh transfundir inmediatamente en casos de choque probado de clases III o IV no esperar sangre de un tipo específico o en la que se hayan hecho pruebas cruzadas cada unidad aumenta 3% el valor hematócrito si se controla la hemorragia por lo general, a los niños se les administran eritrocitos concentrados (paquete globular) en incrementos de 10 mi/ kg; cada uno de éstos eleva el hematócrito en alrededor de 9% Especificidad de tipo esperar el resultado en término de 20 min identificar los principales antígenos (A, B, O, Rh) Sangre a la que se han hecho pruebas cruzadas esperar los resultados en unos 40 min se aplica el método en cuestión con mayor especificidad para evitar incluso reacciones antigénicas menores, por una mezcla in vitro y prueba de muestras del paciente y de sangre de donador 72 Conceptos de reanimación Transfusión autóloga Principios generales suele conocerse como autotransfusión se colecta sangre de alguna cavidad corporal del paciente en un depósito que contenga solución de citrato y, más tarde, se le reintroduce a través de un filtro por lo común, es sangre obtenida de grandes hemotórax, la cual se extrae mediante sonda torácica para que este procedimiento sea práctico, se requiere recuperar un mínimo de 500 ml Ventajas se dispone de ella inmediatamente y está a la temperatura corporal no existe riesgo de transmitir virus de hepatitis o de inmunodeficiencia humana no hay peligro de reacciones transfusionales sin embargo, en la mayoría de los casos, la autotransfusión representa sólo 25% de la sangre que recibirá el individuo; de tal suerte que el método no elimina los peligros de la sangre "de banco" o de donante Desventajas riesgo raro de embolia aérea la transfusión masiva puede provocar coagulación intravascular diseminada limitar a tres litros la autotransfusión peligro de contaminación por contenido intestinal es frecuente cuando se administra sangre intratorácica a una persona con lesión intestinal por rotura diafragmática no detectada Indicaciones para transfusión de sangre Criterios fisiológicos transfundir sangre de inmediato a pacientes con choque de clase III o IV Fluidoterapia 73 Valor hematócrito mantener el valor hematócrito por arriba de 20% en todos los sujetos traumatizados mantener el valor hematócrito por arriba de 30% para aumentar al máximo la capacidad oxífora en los casos siguientes ancianos personas con cardiopatía o neumopatía oculta graves hemorragia profusa constante y no controlada Complicaciones de la transfusión de sangre Coagulopatía Fisiopatología para hacer concentrados eritrocíticos se eliminan de la sangre entera casi 90% de los factores de coagulación (en el plasma) y 70% de las plaquetas la hipotermia es la causa de la prolongación de tiempos de coagulación y trombocitopenia la coagulación intravascular diseminada complica el traumatismo Prevención administrar una unidad de plasma fresco congelado (FFP) por cada cinco unidades de concentrado eritrocítico (paquete globular) administrar 10 unidades de plaquetas si persiste la hemorragia, y si el número de ellas es menor de 50 000 células/mm3 calentar la sangre y las soluciones a la temperatura corporal para evitar hipotermia y coagulación intravascular diseminada Hipotermia Fisiopatología la sangre almacenada a 4°C y múltiples transfusiones reducen la temperatura central la hipotermia empeora la coagulopatía 74 Conceptos de reanimación Prevención medir la temperatura central en todos los sujetos que necesitan reanimación intensiva (fluidoterapia) administrar líquidos y sangre a la temperatura corporal, en la medida de lo posible cubrir al enfermo con mantas tan pronto se complete la exploración secundaria Reacción de incompatibilidad Hemolítica menos común 81% en los casos de traumatismo dependen de errores administrativos, como identificación errónea de la muestra del paciente No hemolítica más común, con una frecuencia de 5% de todas las transfusiones Síntomas fiebre urticaria broncospasmo anafilaxia Tratamiento el tratamiento es similar al que se aplica contra reacciones alérgicas antihistamínicos esteroides adrenalina en casos de anafilaxia, broncospasmo interrumpir la transfusión Toxicidad por citrato la hipocalcemia es frecuente; por tanto, hay que realizar mediciones seriadas del calcio ionizado, después de administrar múltiples unidades de sangre y administrar complementos de calcio Fluidoterapia 75 cuando no es posible medir el calcio ionizado, se recomienda administrar un gramo de cloruro de calcio por cada cuatro unidades de eritrocitos concentrados (paquete), que se transfunda Infecciones Hepatitis en forma global, 0.5% por unidad de eritrocitos concentrados hepatitis B es rara en transfusiones, desde que se ha contado con los métodos de detección inicial hepatitis C antes llamada no-A, no-B constituyó 90% de los casos de hepatitis transmitida por transfusión antes que se contara con métodos de detección sistemática 30% terminan por desarrollar hepatitis activa crónica y 10%, cirrosis hepatitis D llamada tipo delta no se dispone de métodos de detección inicial se sabe poco de ella VIH riesgo un caso en 5 000, antes que se contara con métodos de detección inicial en la actualidad, un caso en 100 000, desde que se cuenta con tales métodos Infección bacteriana la transmisión es poco frecuente cuando surge tal complicación, 66% de los casos son causados por Klebsiella o Pseudomonas SEGUNDA PARTE ÁREAS ANATÓMICAS DE LESIÓN 78 7 Traumatismo craneoencefálico Intensidad de la lesión Escala de coma de Glasgow (GCS) sumar la mejor puntuación de cada una de las categorías siguientes y utilizar el resultado como base para valorar la intensidad de la lesión 79 80 Áreas anatómicas de lesión Signos clínicos predictivos signos neurológicos focales síntomas o signos de hipertensión intracraneal Hipertensión intracraneal Principios generales Fisiopatología la presión intracraneal depende de los volúmenes de parénquima cerebral, sangre, líquido cefalorraquídeo y cualquier lesión expansiva el espacio intracraneal es fijo, de modo que cualquier incremento volumétrico de cualesquiera de los factores intracraneales mencionados puede provocar un aumento extraordinario en la presión interior del cráneo presión de riego cerebral (CPP) = presión arterial media (MAP) —ICP los incrementos en la presión intracraneal (ICP) hacen que disminuya la CPP y, como resultado, se produzca isquemia cerebral Autorregulación cerebral la corriente sanguínea cerebral se conserva a nivel constante por autorregulación de la presión arterial media entre límites de 50 y 150 mmHg el traumatismo craneoencefálico puede anular la autorregulación la vasoactividad depende del dióxido de carbono Traumatismo craneoencefálico 81 la hipoventilación causa vasodilatación, lo cual incrementa la presión intracraneal la hiperventílación leve o moderada evita la vasodilatación y, así, disminuye la presión intracraneal la hiperventilación extrema causa vasoconstricción extraordinaria que ocasiona disminución de la presión de riego cerebral Síndrome de hernia cuando son ineficaces los mecanismos compensadores, la ICP no controlada ocasiona desplazamientos de la masa encefálica es mortal si no es controlada a muy breve plazo Cuadro clínico Síntomas cefalea intensa vómitos continuos Signos disminución del nivel de conciencia reflejo de Cushing incremento de la presión arterial lentificación de la frecuencia cardiaca es un signo tardío y ominoso depresión respiratoria midriasis debilidad motora o aparición de posturas características Tratamiento intubación inducción inmediata en secuencia rápida e intubación (vea se cap. 4) practicarla en toda persona con puntuación de GCS menor de 11 en casos de probable hipertensión intracraneal notable o hernia hiperventilar para mantener Pco2 entre límites de 25 y 30 mmHg 82 Áreas anatómicas de lesión causa vasoconstricción de arteria cerebral y aminora la presión intracraneal la Pco2 menor de 25 mmHg induce isquemia cerebral tratar de modo adecuado el choque hemorrágico para mantener la presión arterial media fármacos manitol, 1.5-2 g/kg de peso por vía IV en un lapso de 30 a 60 min los esteroides como la dexametasona no producen beneficio corroborado conservar la sedación adecuada utilizar benzodiazepinas, opiáceos, o ambos considerar la miorrelajación (parálisis) duradera considerar el uso de anticonvulsivos avisar al neurocirujano sobre la posibilidad de que se requiera intervención quirúrgica o realizar en forma inmediata la transferencia a una institución que cuente con sus servicios tomografía computadorizada inmediata de la cabeza permite el diagnóstico rápido y preciso realizar sólo a personas con estabilidad hemodinámica iniciar con cortes centrales, en los que se advierte la lesión quirúrgica, para reducir al mínimo el tiempo requerido para aplicar esta técnica criterios para la práctica de orificios de trépano o craneotomía descompresiva los signos clínicos de hernia transtentorial en traumatismo craneoencefálico no penetrante obligan a la práctica inmediata de orificios de trépano o craneotomía descompresiva tríada de la típica hernia de hipocampo transtentorial deterioro rápido del nivel de conciencia dilatación pupilar unilateral hemiparesia contralateral cuando se sospecha hernia, no hay tiempo para practicar tomografía computadorizada la práctica inmediata de orificios de trépano o craneotomía descompresiva salva la vida, incluso en 90% de víctimas que sufren hernia repentina de la masa encefálica cuando la persona con traumatismo craneoencefálico necesita laparotomía o toracotomía inmediatas y no hay tiempo para practicar una tomografía computadorizada de la cabeza, el cirujano puede colocar un monitor de presión intracraneal en el quirófano considerar la práctica de craneotomía descompresiva si aumenta la presión intracraneal Traumatismo craneoencefálico 83 Investigación diagnóstica Peligro de lesión intracraneal Bajo riesgo no está indicada la investigación diagnóstica si: el sujeto es asintomático hay cefalea leve mareo herida o hematoma en cuero cabelludo Alto riesgo la práctica inmediata de tomografía computadorizada de la cabeza está indicada si hay: cifras de GCS bajas o en disminución interrogatorio repetitivo o amnesia profunda signos neurológicos focales fracturas de cráneo con hundimiento heridas abiertas con descubrimiento de masa encefálica o fuga de líquido cefalorraquídeo lesión craneoencefálica penetrante convulsiones postraumáticas pérdida neta de la conciencia después de traumatismo craneoencefálico cefalea o vómitos postraumáticos progresivos Radiografía del cráneo Principios generales no conviene practicarla como recurso "aceptable" cuando esté indicada la tomografía computadorizada de la cabeza es adecuada para detectar fracturas de cráneo, pero no lesiones intracraneales la existencia de fractura de huesos de cráneo eleva notablemente el peligro de lesión intracraneal disposición inmediata para que se practique tomografía computadorizada de cráneo Indicaciones posibilidad de lesión intracraneal penetrante 84 Áreas anatómicas de lesión de ser cierta, conviene practicar tomografía computadorizada posibilidad de fractura con hundimiento de huesos de cráneo la proyección tangencial es óptima posibilidad de fractura abierta obliga a lavado profuso y algunos especialistas recomiendan administración profiláctica de antibióticos, de modo que es necesario hacer el diagnóstico niños menores de dos años de edad circunstancias de la lesión a menudo poco claras facilita la identificación y la corroboración de abuso físico de niños las fracturas con diastasis se acompañan de quistes leptomeníngeos Tomografía computadorizada Principios generales rápidos menos de 5 min con aparatos de la cuarta generación identifica con exactitud las hemorragias intracraneales que pueden corregirse con cirugía y las fracturas con hundimiento de huesos de cráneo Indicaciones cumple con los criterios de alto nesgo de lesión intracraneal (véanse párrafos anteriores) traumatismo craneoencefálico en un sujeto coagulopático puntuación menor de 15 en la escala GCS después de traumatismo craneoencefálico notable energía no penetrante "enfocada" herida tangencial por proyectil o golpe con martillo o pelota de golf penetración al cráneo Imágenes por resonancia magnética (MRI) por lo común no se recomienda para valoración de traumatismo craneoencefálico agudo mejor que la tomografía computadorizada para identificar lesiones subagudas o crónicas las lesiones específicas que se visualizan mejor mediante resonancia magnética que por tomografía computadorizada son Traumatismo craneoencefálico 85 hematomas subdurales isodensos que no producen efecto de masa lesión cerebral por cizallamiento lesión axonica difusa contusiones y edema de origen no hemorrágico Fracturas del cráneo Lineales no hay desplazamiento de los bordes óseos si no hay sospecha de lesión intracraneal, no se requiere tratamiento específico, salvo observación de la lesión craneoencefálica cuando hay probable lesión intracraneal, practicar CT de la cabeza las fracturas múltiples en niños por lo común dependen de abuso físico Base del cráneo fractura en la base del cráneo incluye los huesos occipital, esfenoides, etmoides y temporal (o estos dos últimos) signos clínicos equimosis de mastoides, llamada "signo de Battle" equimosis periorbitarias no dolorosas llamadas "ojos de mapache" hemotímpano causado también por barotraumatismo a la membrana timpánica rinorrea u otorrea con líquido cefalorraquídeo habrá que diferenciar el líquido cefalorraquídeo sanguinolento de otras causas de hemorragia, porque con él hay menor hematócrito y produce un patrón en "diana" cuando se coloca en una gota de papel filtro tratamiento practicar CT de la cabeza cuando haya sospechas clínicas hospitalizar hasta que cese la fuga de líquido cefalorraquídeo y vigilar en busca de meningitis en 80% de los casos hay resolución espontánea en algunos casos se necesita drenaje lumbar los antibióticos con fin profiláctico no son beneficiosos considerar cultivo de material de la retrofaringe 86 Áreas anatómicas de lesión Fracturas abiertas transgresión de cuero cabelludo, piel, senos nasales u oído medio, de lo que resulta fuga de líquido cefalorraquídeo tratamiento igual que en fracturas de base del cráneo Fractura con hundimiento mecanismo gran fuerza aplicada a una pequeña superficie tratamiento valoración por tomografía computadorizada elevación quirúrgica en adultos, en caso de fragmentos que se han hundido más de 5 mm por debajo de la tabla interna del cráneo niños, fragmentos por debajo de la tabla interna, en un grado que rebasa el espesor de la bóveda craneal Lesiones intracraneales Hematoma subdural se debe a rotura de las venas comunicantes o arterias corticales con hemorragia ulterior al espacio subdural Imagen en la tomografía computadorizada (fig. 7-1) zona semilunar junto a la tabla interna del cráneo sigue el contorno de la masa encefálica Clasificación la fase aguda tiene menos de dos días lesión de alta densidad de aspecto blanquecino en la tomografía computadorizada la fase subaguda abarca dos días a dos semanas después de ocurrido el traumatismo durante esta fase, la lesión se vuelve isodensa en relación con el parénquima cerebral y, por ello, es muy difícil de advertir ●utilizar medio de contraste intravenoso para definir el hematoma subdural la fase crónica dura más de dos semanas Traumatismo craneoencefálico 87 Fig. 7-1 las lesiones son hipodensas respecto al parénquima cerebral y por lo común se advierten fácilmente pero si son bilaterales pueden confundirse con atrofia cortical intensa la diferenciación mencionada puede mejorarse por el uso de medio de contraste intravenoso Tratamiento valoración neuroquirúrgica inmediata y decisión de recurrir o no a métodos operatorios es necesario evacuar si también hay un efecto expansivo o signos neurológicos focales la evacuación en término de 4 h mejora el pronóstico clínico y aminora la mortalidad Hematoma epidural Principios generales hemorragia arterial dentro del espacio epidural 88 Áreas anatómicas de lesión por lo común se debe a fracturas del temporal en el surco de la arteria meníngea media "presentación clásica" intervalo de lucidez entre el traumatismo y la aparición de los síntomas surge en menos de 33% de las víctimas generalmente no se acompaña de lesión cerebral directa Imagen en la tomografía computadorizada (fig. 7-2) lenticular o biconvexa, por unión íntima de la duramadre a la tabla interna, lo cual inhibe la difusión de sangre lesión de alta densidad de aspecto blanco Tratamiento drenaje neuroquirúrgico de urgencia Fig. 7-2 Traumatismo craneoencefálico 89 Hemorragia intraparenquimatosa Principios generales la hemorragia es más común en los lóbulos frontal anterior y temporal anterior áreas en las que el cerebro se golpea contra el hueso durante la desaceleración el cuadro clínico incluye alteración del nivel de conciencia, confusión, déficit focales (o los tres elementos), según el tamaño y el sitio del hematoma Tratamiento controlar la hipertensión intracraneal algunos hematomas focales pueden evacuarse mediante drenaje neuroquirúrgico Lesión axónica difusa Principios generales las fuerzas cortantes ocasionan hemorragias microscópicas en las áreas siguientes: unión de sustancias gris y blanca fascículos de sustancia blanca área periventricular cuerpo calloso cuadro clínico los signos clínicos varían desde perturbación neurológica leve hasta coma Signos radiográficos por lo común son pocos los hallazgos en la tomografía computadorizada el trastorno se visualiza mejor mediante resonancia magnética Tratamiento controlar la hipertensión arterial si es necesario tratamiento "expectante" 90 Áreas anatómicas de lesión Hemorragia subaracnoidea Principios generales las principales manifestaciones clínicas son cefalea intensa y rigidez de la nuca Imagen en la tomografía computadorizada presencia de sangre en ventrículos, cisternas o dentro de los surcos Tratamiento hospitalizar para observación minuciosa consulta neuroquirúrgica Transferencia Criterios para dar de alta traumatismo craneoencefálico con poco peligro de daño intracraneal traumatismo craneoencefálico con gran peligro de daño intracraneal si se cumplen las siguientes condiciones la clasificación en la GCS es menor de 15 puntos y los datos de la exploración neurológica son normales los signos de CT de la cabeza son normales brindar información sobre instrucciones de lesión craneoencefálica" (cap. 33) "alta" a cargo de un adulto responsable que vigilará al paciente Criterio de hospitalización puntuación anormal en GCS o el examen neurológico vómitos persistentes anormalidades identificadas en la tomografía computadorizada intoxicación importante no se cuenta con un adulto responsable que cuide al sujeto con un mecanismo notable de lesión intracraneal 8 Traumatismos oculares Valoración inicial Anamnesis mecanismo de lesión síntomas visuales "cuerpos flotantes" menor agudeza visual destellos diplopía dolor Agudeza visual si no se dispone de lentes utilizar el dispositivo con agujero central hacer que el paciente mire a través del oftalmoscopio y valorar en la carátula la mejor refracción utilizar la escala de visión cercana Exploración Inspección búsqueda de exoftalmos o enoftalmos deformidad de estructuras externas de los ojos revisión de conjuntivas en busca de cuerpos extraños, desgarros y sangre eversión de párpados superiores en busca de cuerpos extraños en los fondos de saco superiores 91 92 Áreas anatómicas de lesión Palpación dolor al tacto en huesos periorbitarios "búsqueda de escalones" propios de fracturas crepitación en fracturas de la mitad interna o medial de la órbita Pupilas tamaño forma reacción a la luz respuesta directa respuesta consensúa! Movimiento de músculos extraoculares revisar en todas direcciones revisar en busca de diplopía observación para corroborar el movimiento simétrico de los ojos Segmento anterior córnea cuerpo extraño desgarro/penetración identificación de abrasiones por medio de fluoresceína y luz azul cobalto hipema estudio del iris en busca de irregularidades cristalino es importante que no se vean sus bordes en el ojo normal se valora la profundidad de la cámara anterior por medio de la prueba de iluminación lateral Oftalmoscopia directa estudio de retina en busca de hemorragias, desgarros y desprendimiento claridad del vítreo búsqueda de cuerpos extraños Traumatismos oculares 93 Presión intraocular medir solamente si es poco probable que haya rotura del globo nunca medirla cuando haya desgarro de la córnea presión baja rotura del globo iritis traumática presión alta a menudo se identifica en traumatismos no descartar rotura del globo Exploración radiográfica Radiografías simples (véase interpretación de radiografías simples, cap. 29) Proyección de Waters es la que mejor define el suelo de la órbita los principales signos de fractura del suelo de la órbita son nivel hidroaéreo en el seno maxilar superior opacificación del seno maxilar superior "signo de la lágrima" que sobresale del suelo orbitario Proyección de Caldwell es la que mejor define pared interna o medial de la órbita bordes orbitarios externo y superior revisar senos etmoidales y frontales en busca de niveles hidroaéreos Proyección lateral es la que mejor define el techo de la órbita revisar senos maxilar superior y frontal en busca de fractura nivel hidroaéreo Tomografía computadorizada Técnica secciones de 1 a 2 mm proyecciones axil y coronal 94 Áreas anatómicas de lesión Indicaciones enoftalmos o exoftalmos agudos disminución inexplicada de la agudeza visual definición de la fractura orbitaria enfisema orbitario hemorragia orbitaria situación/definición de cuerpo extraño Imágenes por resonancia magnética son lo mejor para revisar tejidos blandos es la mejor técnica para identificar cuerpos extraños no metálicos que no se descubren mediante tomografía computadorizada contraindicada cuando es probable que exista un cuerpo extraño metálico Ultrasonido Indicaciones rotura de cristalino hemorragia del vítreo desprendimiento de retina cuerpo extraño infraocular Precaución no se practicará en caso de probable rotura o perforación del globo Lesiones de los ojos (fig. 8-1) Abrasión corneal Cuadro clínico dolor sensación de cuerpo extraño que cede con los anestésicos locales fotofobia hiperemia conjuntival lagrimación Fig. 8-1 Diagnóstico tinción de la córnea con fluoresceína estudio con lámpara azul de cobalto la fluoresceína se acumula en la abrasión corneal Precauciones buscar cuerpos extraños con mucha cautela eversión del párpado superior para valorar el fondo de saco conjuntival mantener gran sospecha de la presencia intraocular de un cuerpo extraño Tratamiento pomada con antibióticos gentamicina o tobramicina eritromicina administración de un ciclopléjico para aliviar el espasmo ciliar y la iritis secundaria administrar una o dos gotas de ciclopentolato al 5% utilizar parche ocular en caso de gran abrasión, para evitar parpadeo durante 24 h 96 Áreas anatómicas de lesión importante no conducir vehículos motorizados no manejar maquinaria pesada cita de vigilancia en 24 a 48 h profilaxis antitetánica Cuerpo extraño en córnea Cuadro clínico dolor sensación de cuerpo extraño irritación conjuntival Diagnóstico visualización del cuerpo extraño introducido, por medio de examen con lámpara de hendidura eversión del párpado superior en busca de más cuerpos extraños Tratamiento técnica de extracción intentar únicamente en personas que colaboren anestesia tópica de los ojos con gotas de tetracaína o proparacaína desalojar el cuerpo extraño utilizar una aguja de calibre 25 bajo visión directa; para ello, utilizar lámpara de hendidura y estabilizar con firmeza la cabeza del paciente puede utilizarse en vez de aguja, un pequeño hisopo con algodón humedecido eliminación del anillo de óxido residual las partículas de óxido ferroso pueden atravesar la córnea si no son extraídas en algunos centros se hace un orificio en la córnea mediante un taladro eléctrico especial se puede diferir 24 h la extracción para que la ejecute un oftalmólogo en su consultorio los cuerpos extraños incrustados a profundidad y los que se encuentren en el eje visual central debe extraerlos un oftalmólogo tratamiento ulterior, después de extracción pomada con antibióticos Traumatismos oculares 97 gentamicina o tobramicina eritromicina ciclopéjico para reducir el espasmo ciliar y la iritis secundaria ciclopentolato, 0.5%, una a dos gotas parche para mantener cerrado el ojo durante 24 h no conducir vehículos motorizados no operar maquinaria pesada cita de vigilancia oftalmológica en 24 h profilaxis antitetánica Cuerpo extraño infraocular Principios generales se debe sospechar que hay un cuerpo extraño siempre que el mecanismo de lesión comprenda: choque de un metal con otro uso de ruedas de esmeril o barrenos explosión Cuadro clínico sujeto asintomático inicialmente, que después siente dolor en el ojo disminución de la agudeza visual abrasión de la córnea pequeño defecto en el párpado o el globo ocular Signos radiográficos las radiografías orbitarias sencillas revelan la presencia de cuerpos extraños metálicos a veces se necesita tomografía computadorizada para determinar su localización exacta la resonancia magnética o el ultrasonido son útiles para diagnosticar y localizar cuerpos extraños no radioopacos Tratamiento consulta de urgencia con el oftalmólogo para posible extracción profilaxis con antibióticos combinación de una cefalosporina de la primera generación con un aminoglucósido 98 Áreas anatómicas de lesión Hemorragia subconjuntival Mecanismo lesión muy frecuente traumatismo contuso o penetrante estornudos, tos o maniobra de Valsalva (pujar) Cuadro clínico zonas indoloras lisas, de color rojo brillante, sobre la conjuntiva bulbar agudeza visual normal hemorragia bulosa en plano subconjuntival puede ocasionar rotura de la esclerótica Tratamiento el cuadro suele ser benigno cura espontáneamente en término de dos a cuatro semanas Hipema Mecanismo rotura de vasos en el iris o el cuerpo ciliar la sangre se acumula en la parte inferior por la gravedad (fig. 8-2) Fig. 8-2 Cuadro clínico dolor fotofobia visión borrosa presencia de sangre en la cámara anterior Traumatismos oculares 99 puede adquirir la forma de un menisco en la porción inferior de la cámara anterior, si transcurre tiempo suficiente para que se deposite la opacificación completa ocasiona una imagen de "bola octava" del ojo y anula el reflejo "rojo" o del fondo del ojo Tratamiento elevar 45° la cabecera del lecho protector metálico sobre el ojo afectado si se acompaña de incremento en la presión infraocular, conviene usar los siguientes medicamentos pilocarpina al 2%, una a dos gotas timolol al 0.5%, una a dos gotas acetazolamida, 250 mg o 5 mg/kg de peso cada 4 a 6 h manitol. 50 mi al 25%. ñor vía IV los ciclopléjicos pueden aminorar las molestias al enfermo solución de homatropina al 2-5%, una o dos gotas los esteroides tópicos pueden reducir al mínimo las molestias causadas por la iritis traumática prednisolona 0.125-0.5%, una o dos gotas cuatro veces al día ácido aminocaproico (Amicar) evita la conversión de plasminógeno en plasmina retrasa la disolución del coágulo aminora la frecuencia de nueva hemorragia no usar aspirina ni otros antnnflamatonos no esteroides (NSAID) antieméticos consulta urgente con el oftalmólogo en casos de hipemas pequeños en pacientes que colaboran y no tienen actividades agitadas, es posible dar tratamiento extrahospitalario tratamiento quirúrgico cuando hay hipema total que no se resuelve en cinco días hay incremento incontrolable de la presión intraocular Iritis traumática Mecanismo traumatismo contuso en iris y cuerpo ciliar que ocasiona reacción inflamatoria en la cámara anterior y culmina en espasmo del músculo ciliar 100 Áreas anatómicas de lesión Cuadro clínico (fig. 8-3) dolor fotofobia directa y consensual . por irritabilidad del iris y del cuerpo ciliar disminución de la agudeza visual miosis hiperemia del cuerpo ciliar o perilímbica células y "destello" en la cámara anterior se debe a fuga de leucocitos y proteína del cuerpo ciliar inflamado Tratamiento ciclopléjicos homatropina, 2 a 5%, una o dos gotas gotas oftálmicas esteroides prednisolona, 0.125-0.5%, una a dos gotas cuatro veces a día Midriasis traumática Mecanismo pequeño desgarro en las fibras del músculo esfinteriano Cuadro clínico midriasis Tratamiento medidas de sostén por lo común hay mejoría espontánea Fig. 8-3 Traumatismos oculares 101 Luxación traumática del cristalino Mecanismo la compresión anteroposterior del globo ocular rompe las fibras de la zónula la subluxación parcial es más frecuente que la luxación el cristalino puede estar totalmente luxado hacia atrás, en el vítreo (fig. 8-4), o hacia adelante, en la cámara anterior Cuadro clínico disminución extraordinaria de la agudeza visual si se dilata la pupila es posible visualizar el cristalino luxado inexistencia del reflejo "rojo" o del fondo del ojo iridodonesis temblor o estremecimiento del iris después de movimientos oculares rápidos signo indirecto de luxación del cristalino hacia atrás Fig. 8-4 102 Áreas anatómicas de lesión Tratamiento consulta con el oftalmólogo extracción quirúrgica si el cristalino está en la cámara anterior corrección por refracción en caso de desplazamiento del cristalino hacia atrás Hemorragia del vítreo Mecanismo desgarro de vasos retinianos hemorragia en el humor vítreo Cuadro clínico "cuerpos flotantes" pérdida intensa de la visión no se puede visualizar el fondo del ojo por turbiedad del vítreo menor reflejo del fondo de ojo (rojo) Tratamiento consulta con el oftalmólogo elevación de la cabeza evitar esfuerzo físico y maniobra de Valsalva están contraindicadas las sustancias que inhiben las plaquetas, como aspirina y antiinflamatorios no esteroides vitrectomía si persiste la sangre sin absorber Lesión coriorretiniana Mecanismo concusión del globo ocular "síndrome del lactante sacudido" ocasiona hemorragia prerretiniana y retiniana Cuadro clínico cuerpos flotantes por hemorragia del vítreo percepción de destellos por tracción y estimulación de las neuronas de la retina defectos en la campimetría visual Traumatismos oculares 103 agudeza visual normal o deficiente, según el sitio de la hemorragia en el estudio de fondo de ojo se advierte una membrana grisácea borrosa por desprendimiento de la retina Tratamiento consulta urgente con el oftalmólogo, en intento de reparación Rotura del globo ocular Mecanismo traumatismo penetrante en raras ocasiones, un traumatismo contuso ocasiona rotura de la esclerótica a nivel del limbo o en la inserción de los músculos del ojo Cuadro clínico desgarro de la conjuntiva bulbar o palpebral extrusión del contenido orbitario quemosis sanguinolenta prominencia hemorrágica de la conjuntiva bulbar sobre la rotura escleral menor agudeza visual hemorragia del vitreo Tratamiento consulta urgente con el oftalmólogo para intentar la reparación quirúrgica no manipular los ojos protector metálico para evitar la presión inadvertida sobre el globo ocular antieméticos para controlar náuseas y vómitos Hemorragia retrobulbar (fig. 8-5) Mecanismo lesión rara, pero que crea riesgo de pérdida de la visión hemorragia en los vasos del plexo orbitario, después de traumatismo contuso 104 Áreas anatómicas de lesión Fig. 8-5 la hemorragia en la zona periocular hace que aumente la presión intraorbitaria el incremento de la presión intraocular es resultado de la presión externa que se transmite al globo, por una mayor presión intraorbitaria el incremento de la presión ocasiona oclusión de la arteria central de la retina "síndrome del compartimiento orbitario" Cuadro clínico proptosis dolor náusea vómito Traumatismos oculares 105 diplopía mayor presión intraocular disminución de la agudeza visual defecto pupilar aferente Diagnóstico la tomografía computadorizada del ojo señala la presencia de un hematoma Tratamiento consulta urgente con el oftalmólogo terapéutica conservadora elevación de la cabeza aplicación de hielo no usar productos que contengan aspirina terapia intensiva si hay un defecto pupilar aferente o presión intraocular aumentada para disminuir la presión intraocular pilocarpina al 2%, una o dos gotas timolol al 0.5%, una gota acetazolamida, 250 mg o 5 mg/kg de peso, cada 4 a 6 h manitol al 50%, 50 mi por vía IV cantotomía externa de urgencia y cantolisis superior e inferior, indicadas si hay riego deficiente de la arteria central de la retina expande el volumen orbitario y disminuye la presión intraocular metilprednisolona, 15 a 30 mg/kg de peso IV aminora los efectos de la isquemia a nivel microvascular Reparación de desgarro Principios generales buscar lesión ocular coexistente reparar con puntos de sutura separados, de nylon 6-0 extracción de las suturas en tres a cinco días por lo común, un oftalmólogo repara los desgarros con cierre más complejo Desgarros complejos generalmente los repara un oftalmólogo 106 Áreas anatómicas de lesión desgarros del borde palpebral se necesita un cierre complejo en tres planos desgarro del sistema canalicular el tercio medial del párpado puede lesionar los conductos canaliculares y, con ello, provocar epifora persistente se requiere reparación operatoria con colocación de endoprótesis en el conducto lagrimal desgarro del tendón del ángulo ocular las heridas penetrantes de los ángulos interno o externo del ojo pueden seccionar los tendones en estas zonas desgarro del músculo elevador desgarro profundo del párpado superior a veces se necesita cierre en múltiples capas para evitar ptosis postraumática desgarro del tabique orbitario herida profunda en párpado superior el tabique se extiende entre el tarso y el borde orbitario superior la grasa de la órbita sobresale por la herida elevada frecuencia de perforación del globo se necesita cierre meticuloso en múltiples planos Desgarros de la conjuntiva bulbar desgarros pequeños cicatrizan espontáneamente profilaxis con pomada o gotas con antibióticos vigilancia y revisión por un oftalmólogo desgarros grandes (más de 1 cm) la reparación la debe hacer un oftalmólogo explorar con gran detenimiento en busca de penetración del globo ocular Desgarro de la córnea (laceración) difícil definir los desgarros totales de los parciales prueba de Seidel instilar fluoresceina en la cornea utilizar luz azul cobalto y lámpara de hendidura búsqueda de fugas del humor acuoso por la herida configuración "irregular" de la retina, en forma de lágrima tratamiento protector metálico rígido consulta urgente con el oftalmólogo Traumatismos oculares 107 Lesión por sustancias químicas Mecanismo las sustancias alcalinas ocasionan necrosis por licuefacción la sustancia sigue penetrando y disolviendo los tejidos si no es extraída causa lesión extensa de estructuras oculares profundas las sustancias acidas originan necrosis por coagulación la precipitación de la proteína hística limita la penetración Sustancias alcalinas materiales para la limpieza de fregaderos o vertederos detergentes químicos cal viva y concreto mezcla de argamasa sustancias para limpieza de estufas y vertederos detergentes químicos blanqueadores ácidos productos para limpieza de retretes ácido de baterías Cuadro clínico dolor ardor hiperemia conjuntival y de esclerótica Tratamiento lavado con agua abundante en el hogar y mientras se lleva a la persona al hospital en el área de reanimación, inmediatamente lavar los ojos con solución salina 0.9 normal a veces se necesitan varios litros de solución usar lentes de Morgan emprender el lavado antes de la exploración física global buscar la sustancia acumulada en el fondo de saco conjuntival inferior y medir en ella el pH por medio de tira colorimétrica nara orina seguir el lavado, hasta que el pH del ojo sea de 7.4 y permanezca sin cambios durante 30 min después del lavado 108 Áreas anatómicas de lesión pomada con antibióticos gentamicina o tobramicina eritromicina ciclopejía y midriasis para comodidad del enfermo esferoides tópicos en etapa aguda disminuye la inflamación y estimula la regeneración del epitelio consultar con el oftalmólogo en cuanto al uso de esferoides terapéutica adicional para lesiones por sustancias alcalinas la N-acetilcisteína disminuye la producción de colagenasa ácido ascórbico (vitamina C) la hidroxilación de aminoácidos durante la biosíntesis de colágena disminuye el peligro de perforación 5 a 10 g diarios por vía oral Quemadura térmica Cuadro clínico dolor hiperemia conjuntival captación de fluoresceína en zonas afectadas, que se detecta mediante luz azul de cobalto y lámpara de hendidura Tratamiento quemadura superficial lavado y antibióticos tópicos quemaduras de espesor parcial o completo pomada de antibiótico y envío al oftalmólogo 9 Traumatismo maxilofacial Principios generales Lesiones coexistentes las lesiones intracraneales comunes son graves y tienen prioridad en la atención en 10% de los casos con traumatismo maxilofacial intenso hay lesiones de la columna cervical Problemas de ventilación son frecuentes y se deben a hemorragia o edema de la cavidad bucal retroposición del paladar en las fracturas de tipo Le Fort aspiración de piezas dentales pérdida de los medios de apoyo de la mitad anterior de la lengua, debido a fracturas del maxilar inferior cuando la intubación bucotraqueal es ineficaz se necesita cricotiroidotomía inmediata la intubación nasotraqueal y las sondas nasogástricas están contraindicadas para pacientes con traumatismo intenso de la zona media de la cara en caso de fractura de la lámina cribosa del etmoides, la sonda puede introducirse al cráneo Hemorragia facial mantener elevada la cabecera del lecho en la medida de lo posible infiltrar la herida con lidocaína y adrenalina 109 110 Áreas anatómicas de lesión aplicar presión identificar la fuente de hemorragia y ligar los vasos sangrantes que se aislen no ligar ni pinzar a ciegas Fractura de los huesos de la nariz Tipos con hundimiento con desplazamiento lateral sin desplazamiento Cuadro clínico deformidad nasal edema y dolor a la palpación epistaxis crepitación e hipermovilidad Diagnóstico se basa en signos clínicos, sin necesidad de radiografías en caso de fracturas simples la necesidad de sacar radiografías es punto de controversia muchos pacientes las solicitan solo para saber si hubo rotura de la nariz" no modifican el tratamiento y, por ello, constituyen un gasto innecesario Complicaciones el hematoma del tabique nasal puede ocasionar necrosis del tabique cartilaginoso, y es importante evacuarlo por una incisión en la mucosa nasal epistaxis grave fuga de líquido cefalorraquídeo Tratamiento es importante controlar la epistaxis por las siguientes maniobras (ordenadas en forma secuencial) aplicar un alfa-agonista tópico para lograr vasoconstricción fenilefnna, 0.25 a 1%, o cocaína, 4 a 10% intentar la cauterización con nitrato de plata Traumatismo maxilofacial 111 taponamiento nasal primero la porción anterior y, si esto es ineficaz, la porción posterior a veces se aplica taponamiento con balón como medida temporal presión con tapón de gasa transbucal es necesario intubar con anticipación al paciente embolización angiográfica ligadura selectiva de carótidas interna o externa procedimiento empleado "como último recurso" después de aplicar anestesia tópica y bloqueo del nervio orbitario inferior, se considera la reducción de las deformidades notables en los huesos de la nariz las fracturas pequeñas necesitan envío a cirugía y reducción en término de cinco a siete días el traumatismo nasal en niños debe ser vigilado con gran cuidado, por el crecimiento ininterrumpido y la posibilidad de que quede deformidad grave 24 a 48 después de colocar taponamiento nasal anterior, se debe atender a la persona para extraer el tapón y efectuar una revaloración Es necesario hospitalizar a los sujetos a quienes se coloca taponamiento posterior Fracturas del maxilar superior Le Fort I (fig. 9-1) Definición fractura transversa u "horizontal" a lo largo del maxilar superior, que se desarticula de las apófisis cigomáticas y la base del cráneo Cuadro clínico permite desplazar el maxilar superior y, a la vez, mantener estable el puente nasal todas las fracturas tipo Le Fort suelen originar maloclusión dental Signos radiográficos proyección de Waters 112 Áreas anatómicas de lesión Fig.9-1 con todas las fracturas tipo Le Fort, se observa "opacidad" en ambos lados del maxilar superior muchas veces no se identifica la línea de fractura la fractura afecta a las siguientes estructuras abertura nasal maxilar superior pared lateral del maxilar superior lámina pterigoides Tratamiento consulta con el cirujano maxilofacial taponamiento nasal para cohibir la epistaxis profilaxis con antibióticos fijación intermaxilar (barras en arco) Traumatismo maxilofacial 113 Le Fort II (fig. 9-2) Definición fractura "piramidal" del maxilar superior, que se continúa en bloque con el puente nasal, pero está separada de las apófisis cigomáticas y los huesos frontonasales Cuadro clínico permite el desplazamiento del maxilar superior, junto con los huesos de la nariz aplanamiento nasal (salvo que sea disimulado por la hinchazón) un problema frecuente es el telecanto traumático (los ojos se apartan entre sí, debido a la rotura de los ligamentos de sus ángulos internos) Fig. 9-2 114 Áreas anatómicas de lesión cuando hay lesión de la lámina cribosa se produce rinorrea del líquido cefalorraquídeo Signos radiográficos la fractura abarca las siguientes estructuras apólisis frontal del maxilar superior huesos de la nariz pared interna de la órbita senos maxilares lámina pterieoides "opacidad" bilateral de los senos maxilares Tratamiento consultar con el cirujano maxilofacial taponamiento nasal para combatir la epistaxis profilaxis con antibióticos reducción abierta y fijación interna (ORIF) (con alambre) y fijación intermaxilar Le Fort III (fig. 9-3) Principios generales "disyunción craneofacial" de maxilar superior, apófisis cigomática, huesos de la nariz, etmoides y vómer Cuadro clínico la norma es la obstrucción intensa de vías respiratorias la fractura permite el movimiento de maxilar superior, huesos de la nariz y arco cigomático hace que la cara tenga aspecto de "muñeco desorbitado" (aplanamiento y elongación facial con ojos extraordinariamente edematosos y cerrados) casi siempre hay rinorrea de líquido cefalorraquídeo Signos radiográficos la zona media de la cara queda totalmente separada de la bóveda craneal y está en retroposición en ángulo de 45° separación o fractura de las suturas cigomaticofrontales opacificación de los senos maxilares y etmoidales elongación vertical de las órbitas Traumatismo maxilofacial Fig. 9-3 Tratamiento consultar con cirujano maxilofacial atención inmediata a la ventilación y vías respiratorias taponamiento nasal para cohibir la epistaxis profilaxis con antibióticos reducción abierta y fijación interna (con alambre) Fracturas cigomáticas Fractura del arco cigomático Cuadro clínico depresión preauricular y dolor a la palpación 115 116 Áreas anatómicas de lesión trismo por compresión de la apófisis coronoide del maxilar inferior en el arco, al abrir la boca Diagnóstico la fractura se identifica mejor en la proyección radiográfica submentoniana-vértice Tratamiento consultar al cirujano maxilofacial aplicación de hielo y analgesia posible elevación abierta si: se desea la corrección estética persiste el atrapamiento del maxilar inferior Fractura en trípode Tres partes diastasis (ensanchamiento) de la sutura cigomaticotemporal diastasis de la sutura cigomaticofrontal fractura del orificio infraorbitario (por la pared anterolateral del seno maxilar superior) Cuadro clínico edema de los carrillos aplanamiento de la cara equimosis periorbitaria por lo general hay anestesia en la zona de distribución del nervio infraorbitario son frecuentes las lesiones coexistentes del globo ocular Diagnóstico proyección de Waters (fig. 9-4) opacificación del seno maxilar ensanchamiento de la sutura cigomaticofrontal línea de fractura en el borde orbitario inferior radiografía submentoniana-vertice para valoración del arco cigomático Traumatismo maxilofacial 117 Fig. 9-4 Tratamiento consultar al cirujano maxilofacial aplicar hielo y administrar anestésicos se requiere reducción abierta y fijación interna si hay desplazamiento si no hay desplazamiento, enviar con un especialista para reparación planeada Fractura del suelo orbitario Mecanismo (fig. 9-5) un objeto romo, con un radio de curva menor de 5 cm golpea la órbita suele ser el puño cerrado o una esfera o bola pequeña el incremento rápido de la presión intraorbitaria ocasiona fractura por las partes más débiles de la pared de la órbita la fractura por lo común está en el suelo a veces está en sentido interno hernia del contenido a través de la fractura en la porción inferior de la pared orbitaria y posible atrapamiento del músculo recto inferior en la separación ósea Cuadro clínico dolor a la palpación en zona periorbitaria, hinchazón y equimosis 118 Áreas anatómicas de lesión Fig. 9-5 disminución de la movilidad ocular (en particular la mirada hacia arriba) o diplopía por atrapamiento del músculo recto inferior (fig. 9-6) hipestesia ínfraorbitana por compresión o contusión del nervio miraorbitario enoftalmos por hernia de la grasa orbitaria a través de la fractura Fig. 9-6 Traumatismo maxilofacial 119 enfisema periorbitario por fractura al interior del seno maxilar agudeza normal de la visión salvo que también haya lesiones oculares Signos radiográficos proyección de Waters (fie. 9-7) consultar capitulo 29 para su interpretación es difícil visualizar las fracturas de la porción inferior o interna de la órbita aparece el "signo de lágrima" por la hernia de grasa orbitaria y músculos en el techo del seno maxilar depresión de fragmentos óseos en el seno maxilar el seno maxilar está opaco o hay un nivel hidroaéreo por la hemorragia enfisema orbitario tomografía computadorizada señala detalles de la fractura de la pared orbitaria descarta la hemorragia retrobulbar Fig. 9-7 120 Áreas anatómicas de lesión Tratamiento en la mayoría de los enfermos, después de varios días hay resolución espontánea del atrapamiento o la diplopía, con disminución del edema el atrapamiento persistente o el enoftalmos antiestético, requiere reconstrucción de la órbita enviar al paciente con un cirujano maxilofacial, un oftalmólogo o ambos especialistas medicamentos inmunización antitetánica descongestivos durante tres dias profilaxis con antibióticos evitar esfuerzos (maniobra de Valsalva) o sonarse la nariz Fractura del maxilar inferior Anatomía (fig. 9-8) Principios generales en la mayor parte de los casos las fracturas son múltiples los sitios más frecuentes de fractura son ángulo del maxilar interior (3U7ó): las fracturas bilaterales desplazadas en el ángulo indicado ocasionan un "defecto en mango de cubeta", de modo que se pierden los medios de apoyo de la mitad anterior de la lengua y existe el peligro de obstrucción de vías respiratorias cóndilos (30%): las fracturas de ambos cóndilos ocasionan mordida hacia adelante cuerpo (30%): si ocurren a nivel del agujero mentoniano, suelen causar anestesia del nervio mentoniano sitios de fractura menos frecuentes (10%) rama del maxilar, a menudo hay cabalgamiento apófisis coronoides, rara sínfisis, es poco probable que haya diastasis o fractura, ya que el hueso es grueso en su porción anterior Cuadro clínico dolor y disminución del arco de movimiento maloclusión o dolor al contraer los músculos maseteros (el paciente no puede morder el abatelenguas) incapacidad de abrir la boca de manera completa Traumatismo maxilofacial 121 separación de espacios interdentarios con hemorragia intrabucal en caso de fracturas condileas, hay dolor preauricular al morder Valoración radiográfica la mejor proyección es la panorámica (panorex) proyección posteroanterior y lateral del maxilar inferior proyecciones oblicuas laterales derecha e izquierda para incluir los cóndilos proyección de Townes para abarcar los cóndilos Tratamiento en 90% de los casos es adecuada la reducción cerrada con fijación y oclusión (alambre interdental y bandas elásticas) durante cuatro a seis semanas en fracturas graves se necesita reducción abierta se requiere fijación externa cuando el maxilar inferior no tiene dientes o hay deficiencias en la dentadura casi todas son fracturas abiertas a la cavidad bucal y necesitan antibióticos se recomienda el uso de penicilina o clindamicina 122 Áreas anatómicas de lesión Luxación mandibular Causas golpe al mentón cuando la víctima tenía la boca abierta abertura amplia de la boca, en sujetos susceptibles los cóndilos se traban por delante de la eminencia articular temporal y el espasmo muscular impide que vuelvan a su posición normal Cuadro clínico si es bilateral, se produce mordida anterior con incapacidad para cerrar la boca si es unilateral, el maxilar se desplaza hacia el lado sano Tratamiento sedación (midazolam) el clínico debe cubrirse los pulgares con gasa y aplicar presión hacia abajo sobre los molares posteriores para lograr la reducción se da de alta y se prescriben analgésicos y dieta blanda, además de enviar al paciente con el otorrinolaringólogo Lesiones del conducto de Stenon/nervio facial Puntos anatómicos de referencia (fig. 9-9) Cuadro clínico lesión del nervio facial parálisis de la porción craneal periférica del nervio facial lesión del conducto parotídeo (de Stenon) fuga de azul de metileno instilado en una cánula por el conducto de Stenon Tratamiento consulta con el cirujano maxilofacial reparación de tejidos blandos en capas múltiples Traumatismo maxilofacial 123 Fig. 9-9 reparación de los desgarros del conducto de Stenon, con colocación de una endoprótesis y un dren reparación microquirúrgica de desgarros del nervio facial Lesiones dentales Clasificación de fracturas de Ellis Tipo I afecta únicamente el esmalte aspecto blanco gredoso tratamiento desbastar los bordes cortantes un dentista corregirá la deformidad estética por medio de adhesivos odontológicos Tipo II afecta el esmalte y llega a la dentina aspecto amarillento 124 Áreas anatómicas de lesión más grave en niños una vez expuesta la pulpa a la flora de la cavidad bucal, hay menor cantidad de dentina que la proteja contra infecciones tratamiento colocar pasta de hidróxido de calcio sobre la dentina expuesta y cubrir con papel de aluminio enviar al dentista en término de 24 h el paciente no debe ingerir líquidos o alimentos calientes ni fríos, para reducir al mínimo las molestias Tipo III afecta esmalte y dentina; además, se extiende a la pulpa se diagnostica al frotar la pieza dental con un aplicador de algodón; si hay sangre, significa que la pulpa está al descubierto se prevé que habrá dolor intenso, debido al nervio descubierto puede haber anestesia si el riego sanguíneo y la distribución nerviosa a la punta del diente se interrumpen tratamiento consulta de urgencia con el dentista colocar algodón humedecido sobre la pulpa al descubierto y cubrirla con un fragmento de papel de aluminio seco considerar el bloqueo nervioso del diente para controlar el dolor Subluxaclón Definición aflojamiento de la pieza dental, pero no avulsión Cuadro clínico la movilidad se advierte al comprimir la pieza con un abatelenguas se identifica sangre alrededor del surco gingival Tratamiento pieza con movimiento mínimo dieta blanda durante vanos días pieza con movimiento extenso estabilización del diente durante una a dos semanas Traumatismo maxilofacial 125 barras en arco o alambres dentales material adherente para esmalte consultar al dentista Avulsión Cuadro clínico golpe de la pieza y salida de su alveolo considerar radiografía de tórax, para descartar la broncoaspiración de una pieza dental Tratamiento si se recuperan las piezas dentales lavar con suavidad para eliminar todos los restos y suciedad devolver la pieza al alveolo técnica contraindicada en dientes de decidua se debe ejecutar esto con rapidez, ya que después de romperse las fibras periodontales, la posibilidad de regeneración disminuye en 1% por cada minuto que pasa si es imposible lo anterior, almacenar la pieza en medio de cultivo con pH controlado (que se distribuye en el comercio) o, si no se cuenta con este medio, en leche fijar al diente vecino si no se recupera la pieza y hay hemorragia alveolar el paciente debe morder un fragmento de gasa embebida en lidocaína al 2% y adrenalina al 1:100 000 durante 20 min si persiste la hemorragia, habrá que taponar con esponja de gelatina absorbible o celulosa regenerada oxidada, y fijar con sutura de seda 10 Traumatismos de la columna Principios generales Mecanismo colisiones de vehículos motorizados, 48% caídas, 21% agresiones, 15% deportes. 14% gran parte de los casos se producen en accidentes de buceo en aguas poco profundas Lesiones de huesos Hlperflexión Fractura en cuña anterior (fig. 10-1) estable fuerzas compresivas en sentido anterior, suficientes para causar impacción de una vértebra contra la inmediata superior o la inmediata inferior . imagen radiográfica compresión en la mitad anterior del cuerpo vertebral Fractura en "lágrima", por flexión (fig. 10-2) muy inestable 126 Traumatismos de la columna 127 la hiperflexión intensa ocasiona desgarro de todos los ligamentos desgarro de articulaciones facetarías es común por accidentes de buceo son comunes los síndromes de la mitad anterior de la médula imagen radiográfica fractura triangular del ángulo anteroinferior del cuerpo vertebral las vértebras afectadas pueden quedar desplazadas y rotadas 128 Áreas anatómicas de lesión Fractura de apófisis espinosa "del paleador de arcilla" (fig. 10-3) estable orden de posibilidades: C7 > C6 > TI no hay afección neurológica mecanismos flexión de la cabeza y la porción superior de la columna cervical contra la acción de los ligamentos el ligamento interespinoso desgarra y separa un fragmento de la apófisis espinosa a menudo se le denomina del "paleador de arcilla", porque un mecanismo común era que el trabajador intentara sacar arcilla de un agujero y arrojarla por arriba del hombro, lo cual ocasionaba hiperflexión cervical traumatismo directo a las apófisis espinosas imagen radiográfica fractura por avulsión de la apófisis espinosa Subluxación potencialmente inestable rotura de estructuras ligamentosas sin fractura ósea por lo común queda intacto el ligamento longitudinal anterior que confiere estabilidad imagen radiográfica ensanchamiento del espacio interespinoso la proyección en flexión-extensión demuestra mejor el desplazamiento de la columna Luxación facetaría bilateral (fig. 10-4) inestable es común el daño de la médula espinal desgarro de ligamentos posteriores con las facetas superiores que sobresalen de las facetas inferiores en sentido anterior y superior imagen radiográfica desplazamiento anterior igual a la mitad del diámetro anteroposterior del cuerpo vertebral las facetas de las vértebras afectadas quedan por delante de la vértebra inferior se advierte con mayor nitidez en las proyecciones oblicuas Traumatismos de la columna 129 Hiperextensión Fractura del arco posterior de la primera vértebra cervical (fig. 10-5) estable, pero es importante no confundir esta lesión con una fractura de Jefferson (véase después en este capítulo), que es inestable compresión del arco posterior de la primera vértebra cervical, entre el occipucio y la apófisis espinosa de la segunda vértebra el arco anterior y el ligamento transverso quedan intactos imagen radiográfica en la proyección lateral se aprecia fractura vertical del arco posterior de la primera vértebra cervical con mínimo desplazamiento es normal el espacio que está por delante de la apófisis odontoides no hay abombamiento prevertebral en la proyección odontoide no se observa desplazamiento de masas laterales Fractura de los "ahorcados" (fig. 10-6) inestable espondilosis traumática de C2 130 Áreas anatómicas de lesión causada por hiperextensión repentina la fractura lleva el nombre que se le ha dado, porque es la que se produce en el cuello de los ajusticiados en la horca imagen radiográfica fracturas verticales del pedículo de la segunda vértebra cervical desplazamiento del complejo C1-C2 notable abombamiento prevertebral Fractura en "lágrima" causada por extensión (fig. 10-7) inestable el ligamento longitudinal anterior ejerce tracción sobre el ángulo anteroinferior del cuerpo vertebral y lo separa de éste sitios casi siempre, la fractura es en la segunda vértebra cervical C5-C7 con frecuencia ocurre en ancianos que caen y se golpean el mentón se acompaña del síndrome medular central imagen radiográfica avulsión de un fragmento triangular de la porción anteroinferior del cuerpo vertebral (por lo común C2) que se identifica en la radiografía lateral Traumatismos de la columna 131 Fractura por hiperextensión o luxación inestable la fuerza se transmite por masas laterales y elementos posteriores fractura conminuta de la masa articular con extensión a pedículos y láminas es común la lesión neurológica imagen radiográfica fractura en extremo conminuta de la masa articular desplazamiento del cuerpo vertebral hacia adelante Hiperflexión-rotación Luxación facetaría unilateral estable durante la flexión y la rotación, una faceta actúa como pivote y la otra se luxa de modo que la faceta superior queda desplazada hacia adelante sobre la punta de la inferior y se apoya en el agujero de conjunción el cuadro inicial puede ser una neuropatía de raíces cervicales por angostamiento del agujero de conjunción el grado de daño ligamentoso es lo que rige la estabilidad, pero suele considerarse como un trastorno estable porque queda "fijo" en su sitio imagen radiográfica la radiografía lateral demuestra que el cuerpo vertebral afectado se desplazó hacia adelante las radiografías oblicuas señalan mejor el desplazamiento hacia adelante hay alteración del perfil de la serie de apófisis espinosas la radiografía AP revela desviación de las apófisis espinosas por arriba de la lesión hacia el lado de la luxación Compresión vertical (carga axil) Fractura estrellada o conminuta del cuerpo vertebral potencialmente inestable fractura conminuta y estrellada del cuerpo vertebral los fragmentos anteriores pueden parecerse a los de una fractura en lágrima los fragmentos posteriores pueden quedar desplazados hacia el conducto raquídeo 132 Áreas anatómicas de lesión es frecuente que surjan déficit neurológicos síndrome medular anterior imagen radiográfica fragmentación del cuerpo vertebral menor espacio discal (disco intervertebral) Fractura de Jefferson (fig. 10-8) inestable fractura de C1 en cuatro partes y estrellada dos fracturas en el arco anterior dos fracturas en el arco posterior a menudo la médula espinal permanece indemne porque el conducto raquídeo es ancho a nivel de la primera vértebra cervical suele ser causada por buceo imagen radiográfica en radiografías tomadas a sujetos con la boca abierta se observa que las masas laterales se desvían hacia afuera se aprecia abombamiento prevertebral en la radiografía lateral Fig. 10-8 Extensión-rotación Fractura del pilar articular estable la hiperextensión y la rotación imponen una fuerza sobre un solo pilar y ocasionan que éste se fracture se acompaña de desgarro del ligamento longitudinal anterior Traumatismos de la columna 133 imagen radiográfica fractura en el pilar articular abombamiento prevertebral en la radiografía lateral Flexión-rotación Fracturas de apófisis odontoides hay de tres tipos (fie. 10-9) tipo I: avulsión del extremo de la apófisis odontoides en el sitio de inserción del ligamento alar estable tipo II: fractura transversa en la base de la apófisis odontoides inestable es el tipo más común tipo III: fractura por el cuerpo de la segunda vértebra cervical; abarca una o ambas facetas articulantes superiores potencialmente inestable imagen radiográfica en la proyección con la boca abierta se demuestra mejor la fractura con la tomografía corriente se demuestra mejor la fractura en la tomografía computadorizada quizá no se identifique la fractura transversa Otras fracturas/luxaciones Fractura de la apófisis transversa estable traumatismo directo o mecanismo por flexión es más común en la zona lumbar imagen radiográfica la proyección anteroposterior revela fractura vertical en la apófisis transversa Luxación atlanto-occipital inestable desgarro de todas las uniones ligamentosas entre Cl y el occipucio casi siempre mortal imagen radiográfica 134 Áreas anatómicas de lesión Fig. 10-9 desplazamiento de los cóndilos occipitales desde las facetas articulares superiores de C1 abombamiento prevertebral nunca aplicar presión ni tenacillas de Crutchfield Luxación atlantoaxoidea inestable Traumatismos de la columna 135 frecuente en la artritis reumatoide porque el ligamento transverso está debilitado por la inflamación crónica de la articulación sinovial entre la apófisis odontoides (axis) y la cara anterior de la primera vértebra cervical (atlas) también es común en niños la rotura del ligamento transverso arrastra a la apófisis odontoides al interior del bulbo raquídeo es frecuente que haya déficit neurológico imagen radiográfica mayor espacio preodontoides > 3 mm en adultos > 5 mm en niños posición anormal de C1-C2 en la proyección con la boca abierta se observan subluxaciones rotatorias y fracturas de la apófisis odontoides Radioarafías de la columna Radiografías simples Columna cervical en el capítulo 29 se presentan pautas para la interpretación en términos generales, se toma una serie radiográfica no dinámica de toda persona con lesión traumática supraclavicular sin embargo, es posible llegar a un diagnóstico clínico sin radiografías, si se cumplen las siguientes condiciones no hay dolor, ni espontáneo ni a la palpación, en el cuello no hay parestesias ni déficit neurológicos el estado psíquico es normal no hay alteración de la conciencia por tóxicos o lesión craneoencefálica no hay dolor por distracción el paciente tiene más de cuatro años de vida la proyección lateral sola es inadecuada porque con ella no se detectan 15% de las lesiones la proyección tridimensional tiene sensibilidad de 95% para excluir por medios radiográficos lesiones de la columna cervical lateral debe mostrar la interfaz entre C7 y TI anteroposterior proyección odontoide (boca abierta) 136 Áreas anatómicas de lesión con la proyección submentoniana (odontoide con boca cerrada) se observa la apófisis odontoides, cuando la persona no puede o no quiere colaborar para la práctica de la proyección odontoide con boca abierta radiografías oblicuas se ordenan oblicuas traumatologicas que, a diferencia de las oblicuas corrientes, no necesitan de movimiento del cuello es útil si en la proyección tridimensional se sospechan signos de daño algunas instituciones practican por sistema una serie de cinco proyecciones (la tridimensional y oblicuas bilaterales) radiografías en flexión-extensión consisten en proyecciones cervicales laterales en flexión y extensión practicarlas cuado hay la probabilidad clínica de que exista lesión, a pesar de que las radiografías no dinámicas no revelen daño alguno dolor que no guarda proporción con el producido por la distensión cervical dolor a la palpación, focalizado en apófisis espinosas la interpretación de la serie no dinámica se dificulta cuando hay extensos cambios artríticos degenerativos detecta la inestabilidad de ligamentos condiciones por parte del paciente debe estar alerta y sobrio se desplaza con lentitud sin auxilio, y no llega más allá del punto de la molestia debe detenerse si surgen síntomas neurológicos un médico debe estar presente durante la práctica del método contraindicada cuando cualquier proyección no dinámica revela signos de probable fractura o subluxación hay signos clínicos de lesión aguda de la médula espinal Columna torácica/lumbar ordenar proyección anteroposterior y lateral indicaciones dolor de huesos a la palpación signos neurológicos mecanismo notable de fractura con alteración del estado psíquico Traumatismos de la columna 137 carga axil fractura del calcáneo, después de caída desde una altura mayor prontitud para practicar dicho método en el anciano Tomografía computadorizada Principios generales ordenar cortes de 2 a 3 mm por arriba y por debajo del área de interés no se requiere medio de contraste Indicaciones las fracturas identificadas o sospechadas en radiografías simples deben ser corroboradas y vigiladas por tomografía computadorizada para obtener mejor definición las radiografías simples son inadecuadas cuando en las radiografías laterales no se visualizan todas las vértebras cervicales ni la articulación C7-T1 existe gran probabilidad clínica de lesión, aunque las radiografías simples sean normales Ventajas imágenes excelentes de anatomía ósea compleja valoración inicial de la médula espinal y del conducto raquídeo el paciente permanece en inmovilización espinal Desventajas utilidad limitada en caso de desgarros ligamentosos en la reconstrucción axil hay poca visibilidad de fracturas con orientación horizontal Resonancia magnética Ventajas es la modalidad imagenológica idónea para detectar daño neurológico permite la visualización directa de anormalidades intramedulares y extramedulares en la columna 138 Áreas anatómicas de lesión Desventajas incompatible con el equipo para sostén de la vida no tiene gran resolución de detalles anatómicos del hueso a menudo no se dispone de ella inmediatamente es un método lento Contraindicaciones cuerpos extraños metálicos marcapasos clips en aneurismas cerebrales Lesiones de médula espinal Fisiopatología interrupción de la arteria espinal hemorragia edema necrosis o compresión de sustancias gris y blanca Examen neurológico (fig. 10-10 y cuadro 10-1) Cuadro clínico inicial Choque espinal el operador debe descartar ante todo choque hemorrágico choque cardiógeno neumotórax a tensión taponamiento pericárdico es causado por interrupción de la corriente nerviosa en las vías descendentes del sistema autónomo la pérdida del tono vascular simpático por debajo del nivel de lesión ocasiona "hipotensión neurológica" la frecuencia cardiaca es normal o el tono vagal no contrarrestado la lentifica la bradicardia cede con atropina gracias a la vasodilatación, los signos cutáneos son normales, a pesar de la hipotensión dar tratamiento inicial con soluciones de cristaloides y seguir con alfa-agonistas dopamina en dosis altas Traumatismos de la columna 139 Fig. 10-10. Dermatomas y principales nervios: (A) cara anterior; (B) cara posterior adrenalina efedrina el estado anterior es transitorio y se resuelve en término de una semana Síndrome medular completo fisiopatoloaia pérdida de la función motosensorial por debajo del nivel de lesión exploración clínica la exploración neurológica clínica permite precisar el nivel de lesión (cuadro 10-1) el hecho de que la zona sacra quede indemne denota lesión parcial, con posibilidad de recuperación, y se manifiesta por 140 Áreas anatómicas de lesión Cuadro 10-1 sensación en el área perianal tono del esfínter rectal pronóstico si el déficit motosensorial persiste por más de 24 h, no habrá recuperación en 99% de los casos es común el choque espinal Síndrome de la porción central de la médula (fig. 10-11) fisiopatología durante la hiperextensión forzada, el ligamento amarillo comprime la médula y ocasiona contusión de su porción central es más frecuente en ancianos con artritis cervical Traumatismos de la columna 141 Fig. 10-11 la afección de la sustancia gris central (motora) y los fascículos piramidal/espinotalámico (sensitivos) genera mayor déficit en extremidades superiores que en las inferiores exploración clínica el déficit motosensorial es mayor en las extremidades superiores o escapulares, que en las inferiores o pélvicas las fibras que controlan la función voluntaria del recto (defecación) y la vejiga (micción) se localizan en el centro de la médula y también las abarca la afección pronóstico terapéutica no operatoria uno de cada dos enfermos recuperan moderada función Síndrome de Brown-Sequard (fig. 10-12) fisiopatología la hemisección de la médula espinal suele ser consecuencia de lesiones penetrantes o fracturas de masas laterales de la columna cervical exploración clínica pérdida ipsolateral de potencia motora, sensación vibratoria y propriocepción (posición articular) pérdida contralateral de las sensaciones de dolor y temperatura pronostico casi todos los pacientes mejoran 142 Áreas anatómicas de lesión Fig. 10-12 Fig. 10-13 Síndrome de la mitad anterior de la médula (fig. 10-13) fisiopatología interrupción de las arterias espinales anteriores puede surgir por operaciones para reparación de lesiones en la aorta descendente las lesiones por flexión, con protrusión posterior de los fragmentos óseos o hernia de discos vertebrales, ocasionan daño directo en la mitad anterior de la médula exploración clínica parálisis motora y pérdida de la sensación dolorosa (anestesia) por debajo de la lesión conservación de la sensación vibratoria y de la propriocepción (está intacta la columna posterior) pronóstico puede haber moderada mejoría, pero casi ningún enfermo recupera la función motora cuando se comprueba que hay compresión ventral se necesita cirugía Traumatismos de la columna 143 Tratamiento Principios generales conservar la inmovilización de la columna con un collar y un tablón buscar lesiones de médula espinal consulta neuroquirúrgica inmediata en caso de lesiones inestables o signos neurológicos considerar la transferencia del enfermo a una unidad especializada en lesiones de médula espinal, después de la estabilización (si es necesaria) buscar traumatismos en múltiples órganos o sistemas la insensibilidad (anestesia) complica la valoración clínica la exploración abdominal no aporta datos útiles para la valoración de lesiones intraabdominales Inmovilización de la columna (fig. 3-1) Cabeza collar, bolsas de arena, toallas o sábanas enrolladas (o los tres elementos juntos) fijar al tablón inferior estabilización cervical en línea (y no tracción) durante intubaciones por la boca Cuerpo inmovilizar con correíllas el tronco y las extremidades en el tablón, por si el paciente intenta movimientos muy intensos (agresivo), de modo que la mitad superior del cuerpo no se mueva junto con la cabeza, y el cuello quede inmovilizado Metilprednisolona (Solumedrol) el esteroide en cuestión está indicado cuando desaparecen los síntomas subjetivos o cualquier dato neurológico objetivo que sea congruente con daño de médula espinal emprender su uso en cuanto sea posible, y en término de 8 h de la lesión dosis administración intravenosa rápida = 30 mg/kg en 15 min dosis de sostén = 5.4 mg/kg por hora en las siguientes 23 h 11 Traumatismos del cuello Principios generales la falta de protección ósea vuelve al cuello vulnerable a sufrir lesiones hay un gran número de estructuras vitales al descubierto la lesión concomitante de estructuras múltiples es común es de máxima importancia la protección temprana de las vías respiratorias está indicada una investigación diagnóstica rápida pero completa Traumatismos penetrantes Zonas anatómicas (fig. 11-1) Zona l por debajo de la escotadura esternal (sin embargo, algunos autores establecen la línea de demarcación por debajo del nivel del cartílago cricoides) puede ocasionar lesión a estructuras cercanas al estrecho torácico superior Zona II por arriba de la escotadura esternal (o del cartílago cricoides), y debajo del ángulo del maxilar inferior es la zona donde es más fácil, por métodos quirúrgicos, poner al descubierto, valorar y reparar estructuras lesionadas 145 146 Áreas anatómicas de lesión Fig. 11-1 Zona III por arriba del ángulo del maxilar inferior zona muy difícil de descubrir quirúrgicamente y, por consiguiente, se necesita investigación diagnóstica extensa Tratamiento Intervención inicial en el caso de lesiones graves, es esencial el control inmediato de vías respiratorias (intubación) el hematoma en expansión y la lesión de la laringe pueden entorpecer el libre tránsito de aire y dificultar la intubación en estos casos se necesita la intubación profiláctica temprana el estado del enfermo puede empeorar al sacarlo del área de reanimación para la práctica de métodos diagnósticos por lo común, la columna cervical es estable después de traumatismos penetrantes, si no evolucionan las lesiones de médula espinal Traumatismos del cuello 147 a diferencia del traumatismo contuso, cuando los datos de la exploración neurológica inicial son normales, la inmovilización de la columna cervical no influye en la intubación endotraqueal cohibir la hemorragia con presión, pero no con pinzas separar los bordes de la herida e inspeccionar, pero no intentar la penetración con sondas, porque existe gran riesgo de interrumpir la hemostasia o empeorar el daño después de la estabilización inicial, llevar de inmediato al quirófano a sujetos con indicaciones claras de cirugía, incluso choque, hematoma en expansión o hemorragia incoercible, Lesiones de la zona I la intervención operatoria está indicada en lesiones importantes identificadas en la exploración física o por algún método diagnóstico auxiliar Lesiones de zona II subsiste la controversia de si la exploración quirúrgica debe ser obligatoria o selectiva exploración quirúrgica obligada en todas las heridas con penetración del músculo cutáneo del cuello se necesita exploración quirúrgica ventajas evita complicaciones desastrosas por retraso del tratamiento genera poca morbilidad quirúrgica operación técnicamente fácil exploración selectiva se aplican métodos diagnósticos auxiliares para descartar lesión oculta e identificar candidatos para la exploración quirúrgica intervención operatoria para buscar signos importantes en procedimientos diagnósticos de estudio o por indicaciones clínicas (cuadro 11-1) ventajas es inocua y segura evita una tasa de exploración negativa de 50% Lesiones de zona III es importante realizar una exploración bucofaríngea cuidadosa en heridas de la zona III 148 Áreas anatómicas de lesión Cuadro 11-1 Indicaciones clínicas para exploración de cuello, sin necesidad de métodos diagnósticos auxiliares la intervención operatoria está indicada en lesiones importantes identificadas en la exploración física o por métodos diagnósticos auxiliares Lesiones de vasos Cuadro clínico hemorragia activa hematoma en expansión disminución del pulso carotideo soplos déficit neurológico Angiografía (véase el algoritmo, p. 144) lesiones de zona I la angiografía está indicada para todos los pacientes estables valorar la integridad de los vasos del estrecho torácico superior, cuya reparación obliga a toracotomía antes de la exploración del cuello lesiones de zona II empleo obligatorio del método quirúrgico la angiografía es innecesaria porque en la cirugía se definen con precisión los contornos anatómicos Traumatismos del cuello 149 empleo del método de tratamiento selectivo se toma angiografía en forma selectiva cuando el estado general del individuo es estable es innecesaria en sujetos asintomáticos estables, después de lesiones con proyectiles de muy baja velocidad (como serían heridas punzocortantes o por perdigones), en quienes es posible la observación detenida se utiliza para descartar lesión vascular cuando se planea tratamiento no quirúrgico para lesiones por proyectiles de alta velocidad (como seria GSW) innecesaria si se cumplen los criterios clínicos para operar (cuadro 11-1), ya que durante la operación se definen con precisión los contornos anatómicos lesiones de zona III la angiograña está indicada en todos los sujetos estables con ella se valora el estado de la arteria carótida interna y la circulación intracerebral las lesiones pueden ser sometidas a embolización durante la angiografía y, de este modo, se evita una operación técnicamente difícil, por la anatomía compleja que hay cerca de la base del cráneo Lesiones del esófago Principios generales es difícil su identificación porque los signos clínicos son sutiles está indicada la evaluación diagnóstica intensiva la reparación diferida ocasiona una elevada cifra de complicaciones por contaminación del espacio paraesofágico Signos clínicos dolor espontáneo o a la palpación en el cuello disfagia disnea hematemesis enfisema subcutáneo Diagnóstico principios generales no existe ningún estudio aislado confiable para confirmar o descartar lesión esofágica 150 Áreas anatómicas de lesión la corroboración del diagnóstico depende de la combinación de signos físicos, esofagoscopia y datos de radiografías simples y con contraste radiografías del cuello practicar AP y lateral para "tejidos blandos" localizar la posición del proyectil signos de lesión aire en plano subcutáneo (enfisema) neumomediastino incremento del espacio de tejidos blandos prevertebrales radiografías simples signos de lesión derrame pleural neumotórax neumomediastino ensanchamiento del mediastino estudios esofágicos con medio de contraste principios generales tasa de 30 a 50% de resultados negativos falsos se realizan junto con esofagoscopia para incrementar la sensibilidad indicaciones signos clínicos positivos cuando la trayectoria del proyectil es muy cercana a la línea media o si rebasó los límites de la exploración quirúrgica existencia de aire subcutáneo en las radiografías simóles utilizar Gastrografín ínicialmente y si no se obtienen resultados positivos, utilizar papilla de bario el bario ocasiona mediastinitis química esofagoscopia indicaciones las mismas que para estudio esofágico con medio de contraste (véase párrafo anterior) sospecha clínica, a pesar de haber obtenido resultados negativos en estudios con medio de contraste para mejorar la sensibilidad diagnóstica uso de endoscopio rígido, que es más sensible que el flexible Tratamiento la reparación quirúrgica temprana mejora el pronóstico antibióticos de amplio espectro Traumatismos del cuello 151 Lesiones laríngeas Cuadro clínico alteraciones de la voz (disfonía) deterioro de la ventilación disfagia enfisema subcutáneo o crepitación hemoptisis Diagnóstico radiografía de "tejidos blandos" del cuello puede revelar enfisema subcutáneo o aire prevertebral fractura laríngea (cuando es visible la laringe calcificada) laringoscopia directa método preferido para identificar lesiones indicaciones signos clínicos positivos probable lesión laríngea con el se pueden detectar roturas de la mucosa hemorragia desplazamiento tomografía computadonzada identifica con precisión el sitio y la extensión de las fracturas laríngeas indicaciones incapacidad para realizar laringoscopia sospecha de fractura, incluso si los datos de la laringoscopia son negativos Tratamiento la reparación quirúrgica inmediata es el método óptimo Traumatismos contusos Principios generales los signos clínicos suelen ser más sutiles que en los casos de traumatismo penetrante del cuello es frecuente que coexistan lesiones de la columna cervical 152 Áreas anatómicas de lesión la intubación temprana es indispensable ante el primer signo de deterioro de la ventilación Daño vascular Signos clínicos hematoma en expansión soplo déficit neurológico síndrome de Horner síndrome de ataque isquémico transitorio déficit no congruentes con los signos de la tomografía computadorizada (CT) de la cabeza síndrome de accidente cerebrovascular sin manifestaciones de daño del parénquima cerebral en la tomografía computadorizada de la cabeza intervalo lúcido entre el traumatismo y la aparición de déficit neurológico con CT normal de la cabeza Diagnóstico el problema es muy difícil de diagnosticar porque hasta 50% de los enfermos no tienen signos externos de traumatismo por norma, los déficit neurológicos surgen tardíamente 10% de los déficit aparecen en término de 1 h la mayor parte surge a lo largo de las primeras 24 h 17% aparecen días o semanas después de la lesión angiografía de cuatro vasos indicaciones signos clínicos positivos alta probabilidad clínica de lesión, cuando existe un mecanismo lesivo importante incluye ambas arterias carótidas y cerebrales, porque en 40% de los casos hay lesiones múltiples Tratamiento es posible la reparación quirúrgica si se definen las siguientes condiciones: flujo anterógrado continuo déficit neurológico leve lesiones accesibles, de inicio reciente Traumatismos del cuello 153 la revascularización es poco útil después de embolización intracerebral extensa Lesión de esófago Principios generales una lesión contusa extraordinariamente rara a menudo disimulada por traumatismo laríngeo Signos clínicos dolor del cuello disnea hematemesis enfisema subcutáneo Diagnóstico radiografías de cuello AP y lateral "para tejidos blandos" signos indicativos aire subcutáneo neumomediastino mayor espacio prevertebral de tejidos blandos estudios esofágicos con medio de contraste principios generales tasa alta de resultados negativos falsos se practica junto con esofagoscopia para mejorar el índice de confirmación diagnóstica indicaciones signos físicos positivos/alta probabilidad clínica presencia de aire subcutáneo en las radiografías simples utilizar Gastrografín inicialmente y, si no se obtienen resultados positivos, seguir con papilla de bario el bario ocasiona mediastinitis química esofagoscopia indicación probabilidad clínica, aunque se hayan obtenido resultados negativos en estudios con medio de contraste para aumentar la sensibilidad diagnóstica debe practicarse después de estudios con medio de contraste, para reducir al mínimo la posibilidad de empeorar la lesión al introducir el endoscopio 154 Áreas anatómicas de lesión Tratamiento el tratamiento quirúrgico temprano mejora el pronóstico antibióticos de amplio espectro Lesiones laríngeas Mecanismo compresión de cartílagos tiroides y cricoides contra la columna cervical "síndrome de tablero acojinado" cuando la laringe golpea con el tablero acojinado en choques vehiculares Signos clínicos disfonía (alteraciones de la voz) deterioro de la ventilación disfagia enfisema subcutáneo o crepitación hemoptisis Diagnóstico radiografías de cuello "para tejidos blandos" indicaciones signos clínicos positivos mecanismo notable de lesión signos indicativos enfisema subcutáneo o aire prevertebral fractura de laringe (si se advierte la laringe calcificada) la combinación de tomografía computadorizada y laringoscopia directa es el método óptimo indicaciones signos positivos en clínica o en estudios radiográficc simples gran probabilidad clínica de lesión laringoscopia directa datos positivos edema hematoma rotura de la mucosa tomografía computadorizada identifica con exactitud el sitio y la magnitud de las fracturas de la laringe Traumatismos del cuello 155 Tratamiento proteger las vías respiratorias contra cualquier deterioro potencial de la ventilación la intubación endotraqueal es punto de controversia en caso de fracturas con desplazamiento amplio se recomienda traqueotomía cuando está indicada la creación quirúrgica de un orificio para ventilación la cricotirotomía está relativamente contraindicada se necesita la reparación quirúrgica inmediata para corregir las fracturas desplazadas de la laringe o el cartílago luxado algunas fracturas sin desplazamiento se tratan por medios no operatorios 156 12 Traumatismos contusos del tórax Fracturas costales Fisiopatología Definiciones el término "costillas superiores" abarca las primeras tres el término "costillas medias" comprende de la cuarta a la novena el término "costillas inferiores" comprende las últimas tres, de la décima a la duodécima Mecanismo las fuerzas anteroposteriores ocasionan fracturas "hacia afuera", por lo común en el ángulo posterolateral, que es la zona más delgada de la costilla los golpes directos ocasionan fracturas "hacia adentro" o con hundimiento en el punto de impacto, a veces con perforación del parénquima pulmonar Otras lesiones 10% de los sujetos con fracturas de las costillas inferiores derechas sufre lesiones del hígado 157 158 Áreas anatómicas de lesión 20% de los sujetos con fracturas de las costillas inferiores izquierdas padece lesiones del bazo muchas fracturas de costillas medias ocasionan lesiones de pulmón fractura de costillas superiores denota un mecanismo extraordinario de lesión porque las costillas están perfectamente protegidas por las clavículas, los omóplatos y los músculos del hombro mortalidad de 36% causada por otras lesiones intratorácicas 6% de las víctimas sufre lesiones de vasos de grueso calibre y hay que considerar la práctica de aortografía/angiografía Cuadro clínico el diagnóstico se determina principalmente por datos de la exploración clínica Síntomas dolor pleurítico localizado dolor agravado por cambios de posición disnea Signos (diagnósticos) dolor focal a la palpación la compresión de la jaula costal en un punto distal desde la fractura ocasionará dolor focal en el sitio de la fractura crepitación ósea las fracturas de costillas superiores se acompañan de insuficiencia arterial y plexopatía braquial Radiografías de tórax se practican para descartar hemotórax o neumotórax coexistentes en 50% de los casos, no permite detectar las fracturas costales por lo común, permite identificar las fracturas de costillas superiores Traumatismos contusos del tórax 159 Radiografías de costillas consisten en proyecciones oblicuas aumentan la capacidad de detección de fracturas en general se considera que no son necesarias porque las decisiones terapéuticas pueden basarse en el diagnóstico clínico de las fracturas costales Tratamiento Analgesia la analgesia administrada adecuadamente mejora la ejecución de ejercicios respiratorios profundos para evitar la aparición de atelectasia o neumonía debidas a la inmovilización costal considerar el uso de bloqueos intercostales para analgesia temporal (cap. 28) no es recomendable el uso de cinturones, fajas costales ni inmovilización de la pared torácica con bandas adhesivas, pues restringen el movimiento de la pared del tórax y propician el desarrollo de atelectasia e insuficiencia ventilatoria Toracostomía se debe practicar toracostomía profiláctica siempre que se aplique anestesia general de urgencia y existan signos clínicos o radiográficos de fracturas costales, ya que la ventilación con presión positiva puede ocasionar neumotórax a tensión cuando hay lesión del parénquima pulmonar Grupos especiales niños para que se produzcan fracturas de costillas, se requiere una fuerza mayor porque su tórax es más flexible; por tanto, debe suponerse que el mecanismo de lesión es muy grave y hay que buscar lesiones intratorácicas embarazadas a término y ancianos tienen menor reserva funcional y son más propensos a hipoxia o hipoventilación la existencia de múltiples fracturas costales obliga a hospitalización 160 Áreas anatómicas de lesión Flg. 12-1 Tórax fláccido Flsiopatología (fig. 12-1) fracturas de dos o más costillas adyacentes, en dos sitios cada una, con lo cual se crea un segmento fláccido el segmento se desplaza en forma paradójica, hacia adentro con inspiración y hacia afuera con la espiración en raras ocasiones es causada por pérdida de continuidad esternocostal ("tórax flaccido esternal") insuficiencia ventilatona causada por menor capacidad vital el llamado pendeluft, que denota los gases que pasan de un pulmón a otro con el esfuerzo ventilatorio y que no se intercambian con el aire atmosférico contusión pulmonar desplazamiento mediastínico con los esfuerzos respiratorios, lo cual hace que disminuya el retorno venoso al corazón inmovilización por dolor mortalidad de 10% Cuadro clínico y diagnóstico la inspección cuidadosa por medio de luz tangencial o palpación indica que el segmento fláccido se mueve en forma paradójica en 20% de los casos, se establece el diagnóstico con un retardo mayor de 24 h después de la valoración inicial Traumatismos contusos del tórax 161 Tratamiento antes de llevar a la víctima a un hospital, se estabiliza el segmento flaccido aplicar presión manual colocar al paciente de modo que el segmento flaccido quede en plano inferior administrar analgesia adecuada la medición seriada de gases en sangre arterial indica si hay insuficiencia ventilatoria por lo general se necesita intubación y hay que instalarla ante el primer signo de insuficiencia ventilatoria o hipoxia Contusión pulmonar Fisiopatología las fuerzas traumáticas contusas sobre los pulmones ocasionan daño en el parénquima de estos órganos, lo cual origina fugas o derrames intersticiales de sangre o proteína por lo común, la lesión alcanza su máxima gravedad en 48 a 72 h Cuadro clínico Síntomas disnea que empeora en forma progresiva Signos taquipnea disminución de la saturación de oxígeno e incremento del gradiente alveoloarterial, que se detectan en mediciones seriadas de los gases en sangre arterial Diagnóstico Radiografía de tórax por lo común se toma 6 a 12 h después de la exploración clínica, de tal manera que no es satisfactoria como método predictivo clínico temprano en la zona lesionada se advertirá un infiltrado pulmonar denso 162 Áreas anatómicas de lesión la velocidad de evolución de los signos clínicos y radiográficos guarda correlación con la intensidad Tratamiento oxígeno suplementario intubación selectiva hipoventilación hipoxia evitar hidratación excesiva, pero cuidar que la fluidoterapia no sea deficiente en caso de contusiones mayores, se necesita monitoreo de la presión venosa central (CVP) Neumotórax Fisiopatología la penetración al parénquima pulmonar ocasiona que entre aire y quede atrapado en el hemitórax puede producirse fuga de aire por rotura de una bula pulmonar, durante la maniobra de Valsalva, o por un mecanismo de aplastamiento Cuadro clínico Síntomas disnea dolor pleurítico retrosternal hombro doloroso dorsalgia Signos taquipnea enfisema subcutáneo inexistencia de ruidos respiratorios hiperresonancia a la percusión (timpanismo) Diagnóstico por lo común se advierte en la radiografía anteroposterior de tórax Traumatismos contusos del tórax 163 Fig. 12-2. Silueta del neumotórax simple en radiografía de tórax es posible hacer un cálculo aproximado del tamaño de la lesión, según el volumen de aire en la periferia del hemitórax (fig. 12-2) 1 cm, 10% 2 cm, 20% 3 cm, 30% las radiografías de tórax en espiración y con el sujeto erecto dan mejor resolución Tratamiento la toracostomía es necesaria cuando hay neumotorax mediano o grande utilizar una sonda torácica de calibre fino (24 Fr) se acompaña de hemotórax utilizar sonda torácica de calibre grueso (36 Fr) los neumotórax pequeños (menos de 20%) se atienden con observación estrecha y sin toracotomía si el paciente es confiable y, por lo demás, esta sano no se prevé la necesidad de ventilación artificial la ventilación con presión positiva puede transformar un neumotórax simple en otro a tensión todo paciente al que se aplique anestesia general de urgencia, por cualquier razón, requerirá toracostomía con sonda como medida profiláctica 164 Áreas anatómicas de lesión una radiografía de tórax después de 6 a 12 h no indica incremento en el tamaño del neumotórax no empeoran los síntomas pulmonares Neumotórax a tensión Fisiopatología (fig. 12-3) se produce una fuga de aire que actúa como válvula unidireccional, es decir, el aire penetra en la cavidad pleural con la inspiración, pero no sale en la espiración lo anterior ocasiona desplazamiento mediastínico progresivo que entorpece el retorno de sangre venosa al corazón un neumotórax simple puede transformarse en otro a tensión durante la ventilación con presión positiva Cuadro clínico Signos disnea extrema hipotensión taquicardia cianosis inexistencia de ruidos respiratorios e hiperresonancia a la percusión Fig. 12-3. Silueta de neumotórax a tensión en radiografía de tórax Traumatismos contusos del tórax 165 desviación de la tráquea que la aleja del hemitórax afectado distensión venosa yugular Diagnóstico el diagnóstico se basa totalmente en el mecanismo lesivo y en los signos clínicos la radiografía de tórax indicara desplazamiento del mediastino, pero nunca se debe ordenarla antes del tratamiento cuando las bases clínicas del diagnóstico son concluyentes Tratamiento practicar inmediatamente descompresión con aguja introducir una sonda de grueso calibre (10 a 16) en el segundo espacio intercostal, en plano anterior o en el quinto espacio intercostal lateral efectuar una toracostomia con sonda después de la descompresión Hemotórax Fisiopatología (flg. 12-4) la penetración al parénquima pulmonar o daño a vasos mamarios internos o intercostales causa hemorragia intratorácica Fig. 12-4. Silueta de hemotórax en la radiografía de tórax 166 Áreas anatómicas de lesión por lo común, la hemorragia masiva continua es consecuencia de lesiones del hilio, rotura traumática de la aorta o rotura del miocardio Cuadro clínico Síntomas disnea dolor retrosternal pleurítico dolor de hombro o dorsalgia Signos taquipnea inexistencia de ruidos respiratorios matidez a la percusión Radiografías de tórax las radiografías con el sujeto erecto permiten demostrar un derrame mayor de 300 mi con frecuencia, las radiografías con el sujeto en decúbito sólo muestran borramiento del hemitórax en muchas ocasiones, las radiografías de tórax no permiten diagnosticar un hemitórax muy pequeño y, al final, éste se resuelve por sí solo Tomografía computadorizada de tórax es un método muy sensible, incluso en caso de hemitórax pequeñísimo Tratamiento • tratar el choque hemorrágico • la toracostomía con sonda torácica de grueso calibre (36 Fr) es indispensable en caso de hemotórax agudo aplicar autotransfusión de sangre si se reúnen más de 500 mi las indicaciones para toracotomía de urgencia se correlacionan con el estado hemodinámico del sujeto, sus necesidades de líquidos o volumétricas y otras lesiones; las principales pautas son más de 20 ml de sangre/kg de peso drenados inicialmente Traumatismos contusos del tórax 167 hemorragia continua mayor de 3 ml/kg de peso/h, durante un lapso de varias horas choque rebelde al tratamiento Rotura traumática de la aorta Fisiopatología la desaceleración horizontal rápida origina una fuerza cortante y desgarro entre el cayado aórtico móvil y la aorta descendente fija por lo común, la rotura completa ocasiona desangramiento rápido; con menor frecuencia, el hematoma vecino queda "taponado" o circunscrito por la pleura puede limitarse a la íntima y ocasionar disección la desaceleración vertical rápida ocasiona avulsión en la base de la aorta y, por lo común, muerte repentina por taponamiento cardiaco o hemorragia profusa mecanismos de lesión caídas de más de 10 m de altura desaceleración repentina al viajar a velocidades mayores de 50 kph el volante o la columna vertebral son lesionados por el impacto del tórax durante la desaceleración repentina en 85% de los casos, los desgarros se producen en ubicación apenas distal a la arteria subclavia izquierda (véase la fig. 12-5) Cuadro clínico Síntomas dolor retroesternal que irradia hacia el dorso o hacia el área infraescapular disnea estridor por compresión de vías respiratorias ronquera por compresión de laringe disfagia por compresión de esófago dolor de extremidades por isquemia Signos en una de cada dos víctimas se detecta hipotensión durante la exploración inicial 168 Áreas anatómicas de lesión algunas personas padecen hipertensión refleja por estiramiento de las fibras simpáticas aórticas 30% de los enfermos tienen un soplo sistólico áspero síndrome de seudocoartación (hipertensión de extremidad superior con disminución de pulsos femorales) se acompaña de fracturas en costillas superiores, esternón o escápula, a pesar de que en la mitad de los casos no hay signos exteriores de traumatismo torácico Signos radiográficos en tórax (fig. 12-6) ésta es la mejor de todas las modalidades de detección inicial método los datos de la radiografía AP con el sujeto en decúbito dorsal suelen ser positivos falsos, debido a la amplificación del mediastino la radiografía PA con sujeto erecto aporta datos más precisos y se debe practicarla siempre que sea posible sensibilidad de 75 a 90% especificidad de 10% cuando se dispone de una radiografía de tórax anterior al cuadro patológico, habrá que hacer comparaciones con ella 10 a 25% con TAR tienen una radiografía inicial normal signos preocupantes Traumatismos contusos del tórax 169 Fig. 12-6. Silueta de rotura traumática de la aorta en radiografía de tórax el ensanchamiento del mediastino (más de 8 cm) es el signo más predictivo oscurecimiento del contorno del botón aórtico la tráquea y la sonda endotraqueal o nasogástrica se desvían hacia la derecha el bronquio principal izquierdo está desviado hacia abajo "capuchón" apical izquierdo de hematoma extrapleural (densidad en el vértice izquierdo) hemotórax masivo (por lo común del lado izquierdo) el riesgo se agrava si hay fractura de esternón, omóplato o costillas superiores Métodos diagnósticos confirmatorios Aortografía está indicada cuando hay un mecanismo lesivo y signos clínicos o radiográficos sospechosos cuando se aplica este método se realiza en forma oportuna, debe esperarse un índice de resultados positivos en apenas 10% de los casos se considera que esta técnica es la fundamental para el diagnóstico 170 Áreas anatómicas de lesión define la anatomía durante el preoperatorio en 20% de los pacientes hay múltiples desgarros identificados cabe recurrir a otras modalidades (que se explicarán más adelante) en pacientes escogidos con un método de detección inicial Tomografía computadorizada de tórax modalidad de detección inicial para enfermos estables con signos clínicos o radiográficos inespecíficos el método más sensible es la exploración tomográfica dinámica helicoidal, con cortes delgados esta técnica no delinea los desgarros y, por tanto, conviene ordenar un aortograma preoperatorio cuando se obtienen datos positivos en la tomografía de tórax esto produce doble carga de medio de contraste Ecocardiografía transesofágica modalidad de detección inicial para sujetos inestables porque puede ejecutarse sin mover al paciente de su cama la precisión depende del operador se requiere sedación para introducir sonda esofágica contraindicada cuando hay probable lesión en el esófago es recomendable ordenar aortograma preoperatorio cuando hay datos ecocardiográficos positivos Tratamiento los sujetos con deterioro hemodinámico deben ser sometidos inmediatamente a toracotomía las personas hipertensas requieren control de la presión arterial, con disminución de la presión sistólica a 120 mmHg el régimen óptimo es esmolol, seguido de nitroprusiato la dosis de esmolol puede ajustarse en forma rápida y la vida media del fármaco es breve el nitroprusiato sólo intensifica la fuerza cortante en el desgarro Pronóstico en 85% de los casos, la rotura es completa y el paciente muere en la escena de los hechos Traumatismos contusos del tórax 171 de los supervivientes que llegan al servicio de urgencias el 30% fallece en plazo máximo de 6 h cuando se difiere la reparación, otro 20% fallece en plazo máximo de 24 h Fractura escapular Fisiopatología el omóplato o escápula es una estructura gruesa, móvil y bien protegida, resistente a las lesiones cuando se fractura, en 80% de los casos se acompaña de otras lesiones graves una de cada dos víctimas sufre contusión pulmonar una de cada dos víctimas padece fracturas ipsolaterales de costillas superiores en 10% de los casos, hay lesión arterial de la extremidad ipsolateral en 10% de los casos, hay lesión del plexo braquial Cuadro clínico dolor espontáneo o a la palpación en escápula crepitación ósea movilidad disminuida en el hombro Tratamiento inmovilizar el hombro y colocar el brazo en cabestrillo la reparación quirúrgica es necesaria en caso de fracturas con desplazamiento muy amplio descartar otras lesiones Fractura esternal Fisiopatología mecanismo de lesión fuerza no penetrante anterior el mecanismo más común es el impacto del tórax contra el volante de un vehículo durante la desaceleración rápida 172 Áreas anatómicas de lesión Cuadro clínico Síntomas dolor retroesternal anterior Signos dolor esternal a la palpación equimosis en la cara anterior del tórax Diagnóstico por lo general, las radiografías laterales del esternón demuestran la fractura Tratamiento considerar medios de investigación para detectar contusión o rotura del miocardio rotura de la aorta torácica contusión pulmonar hospitalizar a los pacientes para observación analgesia Contusión del miocardio Fisiopatología una fuerza en sentido anterior se transmite a la aurícula o al ventrículo derecho y causa una disfunción cardiaca análoga a la del infarto del miocardio el mecanismo clásico es el de un conductor que no usaba el cinturón de seguridad y sufrió un choque frontal que produjo flexión del volante o rotura de la columna del volante algunos automóviles nuevos tienen columna colapsable del volante, para aminorar la fuerza que se transmite al tórax a diferencia del infarto del miocardio, la mayoría de las veces la zona de contusión cura del todo y la evolución clínica es más benigna más de 50% de los pacientes sufre disminución del gasto cardiaco Traumatismos contusos del tórax 173 Cuadro clínico Síntomas dolor retroesternal Signos dolor a la palpación en esternón o zona paraesternal equimosis en la cara anterior del tórax en 27% de los casos no hay manifestaciones externas d traumatismo las principales complicaciones son insuficiencia congestiva cardiaca y choque cardiógeno Diagnóstico Principios generales la única norma diagnóstica definitiva es la confirmación histológica en la necropsia el diagnóstico clínico se determina mediante la combinación de resultados de las modalidades siguientes Electrocardiograma mejor elemento predictivo que los signos clínicos el dato más frecuente es la taquicardia sinusal los patrones de daño agudo son los signos más específicos, pero son poco frecuentes porque muchas lesiones se localizan en las aurículas o el ventrículo derecho, zonas con poca influencia en el electrocardiograma toda anormalidad electrocardiográfica nueva que no pueda explicarse debe considerarse como posible indicio de contusión miocárdica en 50% de los casos con anormalidades no existe contusión del miocardio, pero en todos ellos hay que descartar este cuadro Marcadores en suero banda de la creatincinasa del miocardio (CK-MB) indica lesión si rebasa 5% de CK total 174 Áreas anatómicas de lesión hay 40% de resultados negativos falsos porque las áreas típicas de lesión tienen la mínima masa de miocardio troponina/mioglobina puede ser de alguna utilidad y está en fase de evaluación Ecocardiograma las zonas focales de hipocinesia constituyen la base para el diagnóstico presuncional su mayor utilidad es para descartar derrame pericárdico Pruebas cardiacas con radionúclidos pueden demostrar zonas de lesión en el miocardio Tratamiento norma de la atención hospitalizar para monitoreo directo por un mínimo de 24 h practicar electrocardiogramas seriados y mediciones de CKMB cada 8 h ordenar ecocardiografía (o una prueba con radionúclidos en corazón) en plazo máximo de 24 h para corroborar zonas identificables de lesión algunas instituciones se basan en la existencia de todos los cuadros siguientes para no hospitalizar a individuos escogidos si la persona es menor de 60 años y no padece alguna cardiopatía oculta, y el mecanismo de lesión origina signos clínicos mínimos, y los datos electrocardiográficos iniciales son normales, y durante 6 h de observacióon no se observaron complicaciones, y no hay cambios electrocardiográficos al momento de salir de la unidad la confirmación del diagnóstico obliga a internar en la unidad de cuidados intensivos monitoreo minucioso de la hemodinámica instalar un catéter en vena central (CVP) o en arteria pulmonar cuando sea necesario consulta con el cardiólogo tratar arritmias y paro cardiaco por memo ae las pautas ACLS comunes tratar el choque cardiógeno con vasopresores y una bomba con balón intraaórtico Traumatismos contusos del tórax 175 Rotura del miocardio Fisiopatología causada directamente por compresión esternal o aplastamiento entre el esternón y la columna espinal causada indirectamente por rotura de las cámaras debido a repentina distensión excesiva que se acompaña de aplastamiento de la mitad inferior del cuerpo Pronóstico en casi todos los casos de rotura, el sujeto muere inmediatamente la mortalidad es de 50% en quienes viven hasta llegar al servicio de urgencias Cuadro clínico choque hemorrágico taponamiento pericárdico si el pericardio permanece intacto Tratamiento reparación quirúrgica inmediata Lesiones traqueobronquiales Fisiopatología la rotura traumática del árbol traqueobronquial es ocasionada por mecanismos de desaceleración, ya que la tráquea está relativamente fija con respecto a los bronquios en 80% de los casos, se produce en un radio de 2.5 cm desde la carina, que es el punto más vulnerable durante la primera hora fallece el 15% de las víctimas la mortalidad global es de 30% Cuadro clínico Síntomas insuficiencia respiratoria 176 Áreas anatómicas de lesión disnea dolor retrosternal Signos enfisema subcutáneo hemoptisis hasta en 50% los casos fuga masiva de aire después de toracostomía signos de hipoventilación o hipoxia Signos radiográficos neumomediastino y aire en tejidos cervicales blandos neumotórax Diagnóstico se confirma mediante broncoscopia Tratamiento intubación endotraqueal si es necesaria en el caso de lesiones proximales, considerar la intubación con un broncoscopio fibróptico, para evitar la salida desde el tubo endobronquial hacia un espacio falso toracostomía en caso de haber neumotórax reparación quirúrgica urgente Rotura del esófago Fisiopatología es un problema raro en casos de traumatismo contuso, pero a veces es provocada por aplicación directa de una fuerza sobre la mitad inferior del esternón o el epigastrio el diagnóstico es difícil 33% de los casos se diagnostican en término de 1 h otro 33% se diagnostica en 24 h el 33% restante se diagnostica después de 24 h el hecho de no diagnosticar la rotura ocasiona mediastinitis tardía e incrementa la morbilidad a 50% Traumatismos contusos del tórax 177 Cuadro clínico Síntomas dolor desproporcionado para la magnitud de los signos físicos Signos neumomediastino neumopericardio auscultar en busca del "crunch de Hamman", que es un ruido literal de "crunch" o de cascadura sobre el corazón, que se percibe con cada sístole derrame pleural izquierdo neumotórax sin fracturas costales el drenaje por toracostomía indica material en partículas o burbujas de aire, sin variación en la inspiración y la espiración Esofagograma aplicación de medio de contraste hidrosoluble (como Gastrografín) en primer término si los resultados son negativos o indeterminados, se administra bario diluido para aumentar la sensibilidad (aunque este elemento empeorará la mediastinitis) Esofagoscopia incrementa el índice de confirmación diagnóstica cuando se utiliza en combinación con esofagografía se practica siempre que hay sospechas de lesión, incluso si los datos del esofagograma son negativos se ejecuta después del esofagograma la esofagoscopia puede empeorar lesiones no diagnosticadas el aparato rígido es más sensible que el flexible Tratamiento ayuno absoluto (NPO) está contraindicada la introducción de sonda nasogástrica o bucogástrica practicar toracostomía en caso de derrame o neumotórax 178 Áreas anatómicas de lesión administrar antibióticos de amplio espectro hacer preparativos para reparación quirúrgica y drenaje mediastínico inmediatos Rotura del diafragma Fisiopatología predominio de 9:1 en el lado izquierdo, porque el hígado protege el lado derecho cuadro inicial de choque en 50% de los casos la mortalidad por lesiones coexistentes es de 20% el hecho de no diagnosticar la rotura ocasiona importantes complicaciones futuras víscera hueca encarcelada o estrangulada Diagnóstico radiografía simple de abdomen se observan estomago, aire en intestinos o la punta de una sonda nasogástrica colocada adecuadamente en un plano superior al diafragma hemidiafragma elevado en 25% de los casos hay signos normales el diagnostico se facilita mediante serie gastroduodenal con medio de contraste ingerido (UGI) y tomografía computadorizada lavado peritoneal existe alto índice de resultados negativos falsos el diagnóstico se confirma mediante laparoscopia o tora coscopia Tratamiento reparación quirúrgica inmediata está contraindicado el uso del traje neumático antichoque Asfixia traumática Fisiopatología el mecanismo de aplastamiento del tórax hace que aumente en grado notable la presión venosa, con lo cual se revierte el flujo Traumatismos contusos del tórax 179 de las venas que salen de la cabeza y el cuello, que no tienen válvulas pronóstico excelente si no se acompaña de otras lesiones Cuadro clínico Síntomas cianosis peribucal edema de la cara petequias de cara y cuello Tratamiento medidas de sostén elevar la cabecera del lecho 180 13 Traumatismos penetrantes del tórax Reanimación Principios generales cabe declarar muertos a los sujetos asistólicos los pacientes con actividad cardiaca eléctrica, pero sin pulsos o que sufren asfigmia en el hospital, necesitan toracotomía en el área de reanimación inmediata todo sujeto con lesiones penetrantes de tórax necesita inmediatamente exploración física primaria ("ABCDE") colocación de dos o más catéteres de grueso calibre en venas monitoreo cardiaco oxígeno suplementario los individuos hemodinámicamente inestables necesitan las siguientes intervenciones seriadas, hasta que recuperen la estabilidad descompresión con aguja cuando se sospecha probable neumotorax a tensión intubación inmediata fluidoterapia (reanimación) toracotomía en el área de reanimación 181 182 Áreas anatómicas de lesión Principios generales Valoración clínica inicial nunca se introducen sondas en heridas ni se extraen objetos incrustados en esta etapa es posible empeorar inadvertidamente la lesión o anular la hemostasia al desalojar un coágulo Toracostomía con sonda las indicaciones dependen de que los estudios clínicos o radiográficos confirmen: hemotórax neumotorax planear el inicio de ventilación con presión positiva (incluso si los signos en la radiografía de tórax son normales) para eliminar la posibilidad de neumotorax a tensión Observación cuando la radiografía inicial de tórax no revela signos anormales, se necesita tomar otra en 6 a 24 h o de inmediato, cuando se advierte evolución de cualquiera de los síntomas torácicos Variación anatómica el tratamiento depende de la clasificación anatómica de las lesiones, según se resume a continuación si las lesiones son múltiples o afectan distintas zonas anatómicas, hay que establecer jerarquías terapéuticas en el orden siguiente lesiones transmediastínicas lesiones en el interior o centro del cuerpo lesiones toracoabdominales lesiones periféricas Lesiones transmediastínicas Principios generales esta clase de lesiones incluye a todas las que atraviesan el mediastino Traumatismos penetrantes del tórax 183 el mediastino comprende todas las estructuras ubicadas entre uno y otro pulmones, en un espacio tridimensional creado por la unión de los "espacios" anterior y posterior (que describiremos más adelante) al considerar en cuáles órganos es mayor el riesgo de lesión, se debe revisar la anatomía axil del tórax y definir la supuesta trayectoria del proyectil en 66% de los casos hay lesiones mortales hay que investigar las posibilidades siguientes taponamiento pericárdico lesión del corazón o de un gran vaso lesión esofágica o traqueobronquial Tratamiento ordenar ecocardiografía para corroborar o descartar lesiones en corazón o taponamiento pericárdico practicar aortografía para diagnosticar o descartar lesiones en aorta u otros grandes vasos esofagograma seguido de esofagoscopia broncoscopia estar preparado para la práctica inmediata de toracotomía, si los signos vitales se deterioran en forma repentina Heridas centrales Sitio (fig. 13-1) la zona anatómica calificada como "central", tiene una forma más o menos rectangular borde superior escotadura suprasternal y clavículas en sentido anterior cara superior de los omóplatos en sentido posterior borde inferior área subxifoidea, en sentido anterior borde costal, en sentido posterior bordes laterales por dentro de los pezones, en sentido anterior por dentro de los bordes internos del omóplato, en sentido posterior Tratamiento heridas centrales anteriores 184 Traumatismos penetrantes del tórax 185 practicar ecocardiografía transtorácica o transesofágica (o tomografía computadorizada dinámica del tórax) para descartar hemopericardio oculto repetir el ecocardiograma transtorácico en término de 6 h, para lograr la máxima precisión el estudio transesofágico está indicado cuando hay probable lesión esofágica abrir de inmediato una "ventana" pericárdica si los signos fisiológicos o ecocardiográficos indican cualquier probabilidad de hemopericardio heridas centrales posteriores practicar ecocardiografía si la trayectoria de proyectiles se acerca al mediastino hay heridas punzocortantes profundas ordenar aortograma del cayado si el trayecto de la herida esta muy cerca de la aorta surge cualquier signo clínico o radiográfico de lesión aórtica realizar esofagograma y esofagoscopia si el trayecto de la herida es cercano al esófago hay signos clínicos o radiográficos de lesión esofágica tratar como lesiones transmediastínicas a las heridas de proyectil que pasan por los planos anterior-posterior (véanse párrafos anteriores) Heridas toracoabdominales Sitio (fig. 13-2) por debajo de los pezones y por arriba del borde costal en plano anterior por abajo de los omóplatos y por arriba del borde costal, en sentido posterior Tratamiento Principios generales el diafragma tiene una gran amplitud de excursión o movimiento y llega hasta la cuarta vértebra torácica durante la espiración la penetración del diafragma ocurre en 46% de todas las heridas toracoabdominales por bala Traumatismos penetrantes del tórax 187 15% de todas las heridas penetrantes toracoabdominales las lesiones diafragmáticas no identificadas pueden ocasionar complicaciones notables hernia y posible estrangulación de intestino o estómago dentro de un hemitórax Posibilidades diaqnósticas lavado peritoneal diagnóstico (DPL) (véase cap. 28) estudio con poca sensibilidad para detectar lesiones diafragmáticas, aunque es mejor que la tomografía computadorizada para definir la positividad de esta investigación, conviene basarse en una cifra límite de 5 000 eritrocitos/mm3 para lograr mayor sensibilidad tomografía computadorizada define con precisión las lesiones en órganos sólidos, riñones y plano retroperitoneal poca sensibilidad para detectar lesiones diafragmáticas indicada en lesiones toracoabdominales posteriores utilizar tomografía "con triple contraste (si los datos del lavado peritoneal son negativos), para mejorar la sensibilidad en la búsqueda de lesiones retroperitoneales laparoscopia precisión de 95% por ende, hay pocas laparotomías no terapéuticas desventaja algunos operadores empiezan a practicar la técnica con anestesia local, pero la mayoría prefiere anestesia general, lo cual necesita de tiempo para la preparación del equipo toracoscopia se practica en algunos centros porque permite diagnosticar lesiones diafragmáticas de manera muy precisa investigaciones adicionales en caso de heridas toracoabdominales posteriores heridas por detrás de la línea media axilar la tomografía computadorizada con "triple contraste" está indicada cuando la estabilidad clínica del sujeto permite valorar lesiones retroperitoneales la pielografía intravenosa "de una toma" está indicada en pacientes que necesitan de laparotomía inmediata puede no haber hematuria, a pesar de lesiones renales o renovasculares graves 188 Áreas anatómicas de lesión Destino hospitalizar a todos los individuos cuya investigación diagnóstica no arrojó datos positivos para repetir las radiografías de tórax y continuar la observación Heridas periféricas aisladas Sitio (fig. 13-3) en plano anterior por fuera de los pezones por arriba de la línea mamaria en sentido posterior por fuera del borde escapular interno por arriba del vértice de los omóplatos Tratamiento Principios generales se puede permitir sin riesgos que el sujeto regrese a su hogar, si sólo sufrió una herida punzocortante periférica, los signos radiográficos iniciales del tórax fueron normales y, después de 6 h, no han cambiado en caso de heridas por debajo de los pezones, en plano anterior, o abajo del vértice de los omóplatos, en plano posterior, es indispensable dar tratamiento adecuado para lesiones toracoabdominales penetrantes Angiografía hematoma supraclavicular en aumento hemorragia activa (externa o por toracostomía) hematoma apical en las radiografías de tórax es necesario descartar lesión en el tronco braquiocefálico o en la arteria subclavia déficit o asimetría de pulsos en extremidades superiores lesión próxima a una arteria de grueso calibre o al plexo braquial 189 190 Áreas anatómicas de lesión Taponamiento pericárdico Principios generales se caracteriza por obstrucción al ingreso de sangre al corazón surge en 2% de los casos de traumatismo penetrante en la cara anterior del tórax al menos en 50% de los casos, las víctimas sobreviven si aún tienen pulsos al llegar al centro de atención cuando haya penetración central del tórax o transmediastínica, es importante descartar este taponamiento Cuadro clínico causa estado de choque cardiógeno sin edema pulmonar tríada de Beck ruidos cardiacos distantes difícil de advertir en zona de reanimación con mucho ruido signos de mayor presión venosa, como distensión de venas yugulares, con las siguientes excepciones se detecta esta hipertensión en casi todos las personas en decúbito dorsal sin taponamiento no se descubre en personas hipovolémicas con taponamiento hipotensión taquicardia incremento de la presión venosa central colocar un catéter en vena central y hacer mediciones siempre que se sospeche este diagnóstico la presión normal es menor que 10 mm H2O antes de la reposición volumétrica, quizá los sujetos con hipotensión profunda no padezcan presión elevada el incremento inicial de la presión venosa central puede convertirse en deterioro clínico grave en muy poco tiempo pulso paradójico se define como una disminución mayor de 10 mmHg en la presión sistólica con la inspiración no forzada no es un signo sensible ni específico este signo es de esperarse en individuos con neumopatía crónica alternancia eléctrica cambios de amplitud o morfología del complejo QRS en una sola derivación, cada tercer latido (fig. 13-4) Traumatismos penetrantes del tórax 191 Fig. 13-4 signo patognomónico rara vez es observada Estudios diagnósticos radiografía de tórax no aporta datos útiles ecocardiografla los estudios transtorácicos seriados tienen una exactitud de 96% un solo estudio transesofágico tiene una exactitud cercana al 100% Tratamiento si el paciente desarrolla hipotensión profunda o asfigmia, se practica toracotomía inmediata en el área de reanimación y se abre el saco pericárdico se puede practicar pericardiocentesis cuando la víctima sufre deterioro y es imposible efectuar toracotomía inmediata el tratamiento definitivo es la pericardiotomía quirúrgica Neumotórax comunicante Fisiopatología suele ser causado por estallido de proyectiles disparados a muy corta distancia, o proyectiles de gran calibre y alta velocidad cuando el diámetro del defecto en la pared torácica es mayor que el de la tráquea, es imposible la ventilación espontánea porque la presión intratorácica se equilibra con la atmosférica 192 Áreas anatómicas de lesión Cuadro clínico gran defecto en la pared del tórax llamada "herida con succión", debido al ruido que produce el aire cuando penetra por la abertura de la lesión Tratamiento colocar un apósito estéril que se fija con cinta adhesiva en tres sitios en torno a la herida, para crear una válvula unidireccional (flúter) que corrija el defecto, permita la salida del aire y evite que la lesión se transforme en un neumotórax a tensión (fig. 13-5) practicar toracostomía con sonda en un sitio lejano a la herida, y después cerrar el apósito "unidireccional" en grandes defectos se necesita la reparación quirúrgica Embolia aérea Fisiopatología son las comunicaciones alveolovenosas provocadas por traumatismo penetrante en el tórax, que ocasiona burbujas de aire en las venas pulmonares; si dichas burbujas se transmiten a las venas coronarias, pueden ocasionar isquemia o infarto del miocardio Fig. 13-5 Traumatismos penetrantes del tórax 193 Cuadro clínico a consecuencia de la embolia aérea, puede haber paro cardiaco repentino inmediatamente después de la intubación en la radiografía de tórax se puede advertir el signo de "vagón cerrado", que denota la presencia de burbujas de aire dentro de arterias coronarias mantener gran sospecha clínica del problema, ya que a menudo no se entrevé el diagnóstico Tratamiento en caso de paro cardiaco mantener al sujeto en decúbito lateral izquierdo o posición de Trendelenburg, para "retener" el aire en el vértice del ventrículo izquierdo practicar toracotomía inmediata pinzar en forma transversal el hilio pulmonar del lado de la lesión aspirar aire de la punta del ventrículo izquierdo Penetración esofágica Principios generales el diagnóstico es difícil, porque los signos clínicos son sutiles cuando no se diagnostica, el cuadro ocasiona mediastinitis tardía y agrava la morbilidad hasta 50% es necesario combinar estudios clínicos y radiográficos para descartar esta lesión Cuadro clínico síntomas/signos dolor espontáneo o a la palpación en el cuello disnea hematemesis enfisema subcutáneo Signos radiográficos radiografías de cuello o tórax mayor espacio de tejidos blandos prevertebrales neumomediastino 194 Áreas anatómicas de lesión neumopericardio auscultar en busca del tronido de Hamman , que es un verdadero crujido sobre el corazón, en cada sístole derrame pleural izquierdo neumotórax (si no hay fracturas costales) esofagograma indicaciones sospecha clínica lesiones transmediastínicas trayectoria del proyectil muy cercana al esófago neumomediastino o enfisema subcutáneo no explicado utilizar medio de contraste hidrosoluble (como el Gastrografín) en primer término y, si los datos son negativos o indeterminados, recurrir al bario diluido el bario es más sensible en caso de lesiones, pero empeorará la mediastinitis en quienes la padecen esofagoscopia debe practicarse cuando se obtienen resultados negativos en estudios con medio de contraste para aumentar la sensibilidad de la detección el aparato rígido es más sensible que el flexible Tratamiento conservar en ayunas al enfermo están contraindicados el uso de sondas nasogástrica o bucogástrica y el ecocardiograma transesofágico practicar toracostomía si hay derrame o neumotórax administrar antibióticos de amplio espectro emprender inmediatamente la reparación quirúrgica Toracotomía Finalidad Cuadro 13-1 Traumatismos penetrantes del tórax 195 Toracotomía en el área de reanimación si el personal paramédico señala que la víctima no tiene pulsos y sufrió un traumatismo no penetrante, o está asistólico después de un traumatismo penetrante, no es necesaria la toracotomía y cabe hacer la declaración formal de la muerte del sujeto las tasas de supervivencia más altas corresponden a víctimas con heridas punzocortantes en el corazón y que sufren paro repentino hasta 50% de los sujetos logran recuperarse cuando se ejecuta toracotomía de inmediato Toracotomta en quirófano no existen criterios absolutos y, por ello, hay que individualizar la atención en cada caso presentamos algunas pautas apreciadas generalmente, pero deben guardar relación con el estado hemodinámico y la fluidoterapia necesaria pérdida masiva de sangre 20 ml/kg de peso inicialmente, a través de la toracostomía más de 3 ml/kg por hora en hemorragia continua, a lo largo de varias horas inestabilidad hemodinámica a pesar de las maniobras intensivas de reanimación en casos de traumatismo de tórax signos radiográficos de lesión en un gran vaso sospecha de lesión traqueobronquial grave hemoptisis continua e intensa fuga masiva de aire de la sonda torácica signos radiográficos o endoscópicos signos de lesión esofágica o rotura diafragmática sospechar o confirmar hemopericardio o lesión del corazón embolo como cuerpo extraño dentro del corazón o la arteria pulmonar objetos incrustados o retenidos dentro del tórax Método consúltese el capítulo 28 respecto a la técnica de toracotomía en el área de reanimación 14 Traumatismos contusos de vientre Fisiopatología Principios generales Mecanismo rotura o estallamiento de órgano hueco, por incremento repentino de la presión intraabdominal la compresión abdominal daña vísceras sólidas la desaceleración ocasiona un mecanismo de fuerza cortante en los puntos de fijación de vísceras huecas y sólidas Órganos dañados en caso de traumatismos contusos, los órganos sólidos son los lesionados con mayor frecuencia la hemorragia intraabdominal causa mínimos signos perifonéales en las primeras horas después de ocurrir la lesión a continuación se incluye una lista de órganos, ordenados según su frecuencia de lesiones: bazo hígado riñones porción intraperitoneal del intestino delgado vejiga colon diafragma páncreas duodeno retroperitoneal 197 198 Áreas anatómicas de lesión Cuadro clínico Exploración física Principios generales las exploraciones en serie, ejecutadas por un mismo operador, mejoran la sensibilidad del diagnóstico los signos a explorar a menudo quedan "enmascarados" por la acción de tóxicos la lesión de médula espinal disimula u oculta cuadros y signos clínicos el signo de Kehr consiste en dolor del hombro izquierdo que acompaña al hemoperitoneo a veces surge en lesiones del bazo Signos abdominales buscar signos externos de traumatismo contuso contusiones o excoriaciones equimosis en el área que cubre el cinturón de seguridad se acompaña de lesiones en mesenterio, intestinos y columna lumbar se observan sobre todo en niños sujetos con el cinturón de seguridad y sin un dispositivo de sujeción de hombros la equimosis periumbilical y del flanco son signos tardíos de hematoma retroperitoneal palpar en busca de dolor al tacto, reflejo de "retracción" o rigidez en 40% de los casos de hemoperitoneo no hay signos clínicos inspeccionar en busca de distensión el hemoperitoneo de vanos litros tal vez no incremente de modo visible la circunferencia abdominal Datos en el tacto rectal presencia de sangre franca posición de la próstata tono del esfínter anal Pulsos distales buscar si hay asimetría de pulsos o no Traumatismos contusos de vientre 199 Tratamiento Datos Laboratorio medir el hematócrito como parámetro basal cuantificar la creatinina en caso de que se necesite algún estudio de riñones con medio de contraste análisis de orina la inexistencia de hematuna no descarta lesión genitourinaria, pero su presencia incrementa la sospecha el aumento de la concentración de enzimas hepáticas o de amilasa agravan la sospecha de daño intraabdominal prueba de embarazo Radiografías las radiografías simples de abdomen no son de utilidad la radiografía de tórax con el sujeto erecto permite detectar neumoperitoneo las lesiones intraabdominales pueden provocar fractura pélvica Indicaciones para laparotomía Criterios absolutos peritonitis neumoperitoneo o neumorretroperitoneo signos de defecto diafragmático hemorragia franca de estómago o recto distensión abdominal con hipotensión evisceración prueba diagnóstica positiva de lesión intraabdominal Métodos diagnósticos Indicaciones mecanismo de lesión en caso de choque hemorrágico no explicado lesiones graves en tórax o pelvis dolor abdominal a la palpación 200 Áreas anatómicas de lesión menor respuesta al dolor exposición a tóxicos menor nivel de conciencia dolor "de distracción" parálisis imposibilidad de practicar exploraciones seriadas paciente a quien se administrará anestesia general para un procedimiento no relacionado con el vientre Lavado perltoneal diagnóstico (DPL) Ventajas detección precisa de lesiones en órganos sólidos es una técnica rápida, fácil y barata baja frecuencia de complicaciones Desventajas no es un método sensible para la detección de lesiones de diafragma, intestinos, páncreas, plano retroperitoneal y área subcapsular carece de especificidad puede originar que se practiquen laparotomías innecesarias no define la lesión exacta de las vísceras Consideraciones estadísticas se aplica en casos de traumatismo abdominal contuso y se considera un recuento eritrocitario de 100 000/mm3 como criterio para definir que un estudio es positivo su precisión es de 98% produce 1% de resultados positivos falsos produce 1% de resultados negativos falsos las cifras de resultados positivos falsos aumenta después de practicar cirugía de vientre, porque las adherencias pueden impedir la extracción de muestras de toda la cavidad abdominal en promedio, 15% de los resultados positivos del DPL son consecuencia de pequeñas lesiones intraabdominales, que no requieren reparación quirúrgica culmina en la práctica de laparotomías no terapéuticas Traumatismos contusos de vientre 201 Contraindicaciones absolutas cuando está bien establecida la necesidad de laparotomía Técnicas (cap. 28) cerrada por lo común, via de acceso infraumbilical vía de acceso transcutánea, por medio de técnica de Seldinger segura en pacientes escogidos la aspiración puede completarse en término de 3 min el lavado se completa en término de 15 min semiabierta disecar hasta la línea blanca y después colocar un catéter o trocar por medio de la técnica de Seldinger abierta disecar planos y abrir el peritoneo y colocar una sonda en la cavidad peritoneal, bajo visualización directa en términos generales, se considera que es la técnica más segura en sujetos con fractura pélvica, la vía de acceso supraumbilical es indispensable para visualizar un hematoma de la pared ventral, que se acompañe de hemorragia retroperitoneal se recomienda a quienes se han sometido a cirugía de abdomen, para disminuir la posibilidad de lesión a zonas con adherencias de intestino, las cuales pueden formarse al aplicar técnicas cerradas se recomienda para embarazadas a término (por la vía de acceso suprafúndica) para aminorar el riesgo al útero la aspiración se completa en término de 15 min el lavado se completa en término de 30 min Interpretación punción/aspiración la prueba es positiva cuando se aspiran 5 mi de hemorragia franca por medio de la aguja intraperitoneal (punción) o el catéter o sonda (aspiración) ahorra al enfermo la necesidad de que se le practique DPL completo recuento eritrocitario en el líquido de lavado 202 Áreas anatómicas de lesión el criterio de positividad subjetivo consiste en que no se pueda leer los caracteres de un periódico a través de un tubo de ensayo con el líquido de lavado, debido a su turbiedad es objetivamente positivo cuando el recuento eritrocitario es mayor de 100 000/mm3 basta que haya dentro del abdomen unos 20 mi de sangre para que el número de eritrocitos sea de 100 000/mm3 el resultado es "ambiguo" si el recuento eritrocitario es de 20 000 a 100 000/mm3 si los datos son ambiguos, se considerará la posibilidad de repetir el lavado horas después, o practicar tomografía computadorizada del vientre para aumentar la precisión diagnóstica el resultado es negativo cuando hay menos de 20 000 eritrocitos/mm3 recuento de leucocitos en líquido de lavado el recuento es positivo cuando el recuento leucocitario es mayor de 500/mm3 hay leucocitosis falsa cuando la práctica de DPL se retrasa más de 7 h después de la lesión su valor predictivo de positividad es de sólo 23% algunos centros no la utilizan por su poca sensibilidad y especificidad métodos enzimáticos en líquido de lavado los resultados de amilasa son positivos cuando la concentración es mayor de 20 UI/L los resultados de fosfatasa alcalina cuando la concentración es mayor de 3 UI/L estos métodos provocan lesiones leves en intestino delgado o páncreas tienen alto índice de resultados negativos falsos la presencia de bacterias, bilis o materia vegetal en líquido de lavado, indica lesión de viscera hueca Complicaciones la tasa global es menor de 1% tipos de complicación catéter o sonda mal colocados en pared abdominal en vejiga en viscera hueca aparición de hematoma en la pared abdominal Traumatismos contusos de vientre 203 daño a intestino, vejiga, mesenterio o vasos sanguíneos infecciones en la herida y peritonitis cuando los resultados del lavado peritoneal diagnóstico son negativos, hay que hospitalizar al enfermo y observarlo en busca de complicaciones Tomografia computadorizada del abdomen Principios generales en casos de traumatismo contuso, se ordena tomografía computadorizada con medio de contraste IV e ingerido en circunstancias óptimas, se administran 400 mi, cuando menos 20 min antes de la CT, y otros 250 mi inmediatamente antes de practicar la prueba inyección IV de 100 mi de medio de contraste yodado al 60%, inmediatamente antes de la tomografía computadorizada Ventajas método sin penetración corporal cuantifica el hemoperitoneo demuestra lesiones de órganos sólidos permite la clasificación de lesiones de órganos sólidos algunas lesiones leves en niños son tratadas en forma no quirúrgica es posible valorar hematoma o lesiones retroperitoneales las heridas cortantes en la mitad inferior del tórax indican hemotórax demasiado pequeños para ser advertidos en la radiografía de tórax Desventajas requiere de personal especializado, equipo y un intérprete experto peligroso para quienes pueden desarrollar inestabilidad hemodinámica antes de salir del departamento de radiología toma más tiempo que el DPL menos sensible que el DPL para detectar lesiones de diafragma o intestinos retrasa y prolonga el tiempo para llevar al enfermo al quirófano, en tanto que el DPL puede realizarse en la misma sala de operaciones, si es necesario 204 Áreas anatómicas de lesión la administración de medio de contraste puede tener efectos adversos reacciones alérgicas disfunción renal Consideraciones estadísticas sensibilidad hasta de 97%, según la calidad del equipo y la experiencia del intérprete su especificidad varia de 95 a 100% Hallazgos posibles hemopentoneo se identifica con precisión los cúmulos de sangre libres se advierten en fondo de saco de Morrison entre el hígado y el riñon derecho, que es la zona peritoneal más declive en la mitad superior del abdomen espacio perihepático acanaladuras paracólicas pelvis el cúmulo de sangre localizado junto a un órgano, conocido como "coágulo centinela", es un signo preciso de lesión lesión de bazo o hígado extraordinariamente sensible y especifico la precisión en casos de daño hepático rebasa el 95% esencial en el tratamiento no quirúrgico de lesiones esplenicas lesión y función de riñones permite determinar el tipo y magnitud de daño renal, con mayor precisión que la pielografía intravenosa o el ultrasonido define con mayor detalle los hematomas perirrenales y la extravasación de orina permite la mejor diferenciación entre las diversas categorías de traumatismo renal es esencial en el tratamiento no quirúrgico de lesiones renales lesión del páncreas difícil de identificar los estudios imagenológicos de vigilancia, practicados en término de 12 a 24 h, pueden ser útiles porque, a veces, los signos de la lesión aparecen en forma tardía Traumatismos contusos de vientre 205 lesión de intestinos y mesenterio signos aire extraluminal extravasación de material de contraste ingerido líquido peritoneal o retroperitoneal pared intestinal engrosada coágulo de alta densidad junto al asa intestinal afectada ("coágulo centinela") aire peritoneal libre y extravasación del medio de contraste ingerido signo específico de perforación intestinal poca sensibilidad, ya que no aparece tal signo en casi 50% de los enfermos líquido o sangre entre las asas intestinales signo clave de perforación intestinal por lo común, el hemopentoneo por lesión de órgano sólido se acumula en la acanaladura paracólica y otras regiones declive diafragma sensibilidad muy amplia para diagnosticar daño diafragmático vejiga la tomografía permite diferenciar los tipos de rotura y estallamiento de vejiga la rotura intraperitoneal requiere reparación quirúrgica la rotura extraperitoneal se trata con sonda de drenaje técnica instilar medio de contraste en la vejiga y hacer el rastreo tomográfico, con una sonda de Foley pinzada continuar con radiografías simples de drenaje para detectar extravasación Contraindicaciones cualquier grado de inestabilidad hemodinámica o gran probabilidad de que el paciente la sufra en el departamento de radiología está claramente definida la necesidad de laparotomía Lavado peritoneal diagnóstico (DPL) y tomografía computadorlzada Indicaciones para practicar DPL después de CT cuando hay alta probabilidad clínica de lesión intestinal y los datos de la tomografía computadorizada son negativos 206 Áreas anatómicas de lesión hiperamilasemia signo del "cinturón de seguridad" la tomografía indica líquido libre que quizá no sea sangre ascitis Indicaciones para practicar CT después de DPL datos ambiguos del DPL alta probabilidad de lesión y resultados negativos del DPL en mas de 50% de estos casos, la tomografía aporta información importante los resultados del lavado peritoneal son positivos, el sujeto tiene estabilidad hemodinámica y se desea obtener mayores datos antes de operar algunas lesiones leves en órganos sólidos se tratan sin cirugía hay sospecha de lesiones en riñón u otros órganos retroperitoneales Ultrasonido Principios generales su sensibilidad varía de 69 a 100% su especificidad varía de 86 a 100% los médicos y cirujanos de urgencias con preparación y experiencia en esta técnica informan que los resultados son excelentes en el estudio ultrasonográfico en un sujeto inestable, la presencia de líquido dentro del abdomen es indicación para practicar laparotomía inmediata los estudios seriados con ultrasonido pueden mejorar el índice de confirmación diagnóstica Ventajas método barato, extracorporal, puede practicarse con equipo portátil y es posible repetirlo permite valorar el tórax y el retroperitoneo, además de la cavidad peritoneal en cuestión de minutos, confirma la existencia de hemoperitoneo complemento muy útil durante desastres con múltiples víctimas Traumatismos contusos de vientre 207 diferencia entre la actividad eléctrica sin pulsos (PEQA) y el estado extremo de choque precisa la edad gestacional y la viabilidad fetal si se planea algún parto abdominal de urgencia Desventajas para generar resultados positivos, se necesita la acumulación de 100 a 200 ml de líquido intraperitoneal, como mínimo el lavado peritoneal necesita la presencia de 20 ml la precisión depende del operador y del intérprete es técnicamente difícil en obesos pacientes con enfisema subcutáneo extenso es difícil identificar las lesiones de intestino delgado no permite valorar la composición de líquido sin embargo, la sangre coagulada tiene una imagen característica Técnica se coloca el transductor en cuatro posiciones para detectar líquido anormal (fig. 14-1) Fig. 14-1 208 Áreas anatómicas de lesión hemopericardio hemoperitoneo cuadrante superior derecho del abdomen (el fondo de saco de Morrison es el espacio entre el riñón derecho y el hígado) (fig. 14-2) cuadrante superior izquierdo del abdomen (fig. 14-3) la visualización de la pelvis (fondo de saco de Douglas) es óptima cuando la vejiga está llena (fig. 14-4) proyección longitudinal derecha intercostal o subcostal sola, con el paciente en posición de Trendelenburg se completa en 1 min mejora la sensibilidad al maximizar el volumen de sangre dentro del fondo de saco de Morrison Laparoscopia Ventajas define con precisión la magnitud de lesiones de órganos y precisa si es necesario ejecutar laparotomía define las lesiones intraabdominales que pueden ser tratadas con seguridad por medios no quirúrgicos más sensible que el lavado pentoneal diagnóstico o tomografía computadorizada para detectar lesiones diafragmáticas lesiones de víscera hueca Fig. 14-2 Traumatismos contusos de vientre 209 Fig. 14-3 Desventajas el neumoperitoneo puede incrementar la presión intracraneal y aumentar el trabajo de ventilación por lo común se necesita anestesia general a pesar de que puede realizarse bajo anestesia general, con analgesia suplementaria es difícil visualizar el bazo los pacientes deben tener estabilidad hemodinámica Fig. 14-4 210 Áreas anatómicas de lesión Complicaciones la introducción de la aguja de Verres puede ocasionar hemorragia o lesión es posible que se produzcan embolia aérea con interrupción de la circulación venosa del órgano sólido y neumoperitoneo 15 Traumatismos penetrantes de vientre Fisiopatología Mecanismo Principios generales en casos de traumatismo penetrante en el vientre, es mayor la frecuencia de lesiones en vísceras huecas y diafragma que cuando se trata de lesiones contusas los contaminantes externos inoculan la herida Heridas de bala en lesiones por proyectiles de baja velocidad, el daño se limita al trayecto del proyectil en lesiones por proyectiles de alta velocidad hay un efecto de estallido y cavitación, además de las lesiones causadas por el proyectil en su trayectoria ochenta y cinco por ciento de las heridas de bala anteriores afectan el peritoneo de éstas, 95% causan lesión intraabdominal los órganos que ocupan el mayor espacio suelen ser los más dañados a continuación aparece una lista de órganos abdominales por orden decreciente de sus frecuencias de lesión hígado intestino delgado estómago 211 212 213 214 Áreas anatómicas de lesión colon bazo riñones páncreas Heridas punzocortantes la lesión del cuadrante superior izquierdo del vientre es la más común en heridas punzocortantes el agresor por lo común empuña el instrumento con su mano derecha en promedio, 60% de las heridas punzocortantes anteriores violan el peritoneo cincuenta por ciento de ellas requieren reparación del daño intraabdominal el riesgo de lesión intraabdominal, según el sitio de penetración del arma punzocortante, es en cara anterior o flanco: 30% en porción toracoabdominal: 15% en el dorso: 10% Cuadro clínico inspeccionar para precisar el sitio de las lesiones palpar el abdomen en busca de dolor al tacto, "reflejo de retracción", rigidez y distensión a pesar de que el estudio clínico no permite detectar penetración peritoneal medir pulsos distales en cuanto a simetría y características hacer tacto rectal para buscar hemorragia franca nunca se introducirán sondas en las heridas pueden empeorar las lesiones y anular la hemostasia, con lo cual surgiría hemorragia incoercible en vez de ello, con gran suavidad se separarán los bordes de la piel para ver si se detecta la base de la lesión Tratamiento global Principios generales introducir cuando menos dos catéteres intravenosos de grueso calibre Traumatismos penetrantes de vientre 215 identificar el tipo de sangre y hacer pruebas cruzadas en un mínimo de cuatro unidades de eritrocitos concentrados (paquete globular) en casos de penetración toracoabdominal practicar toracostomía profiláctica con sonda a personas que recibirán ventilación con presión positiva elimina la posibilidad de que surja neumotorax tardío a tensión administrar profilaxis con toxoide tetánico y antibióticos, según se necesite Datos Laboratorio medir el valor hematócrito inicial medir creatinina cuando se necesiten estudios renales con medio de contraste análisis de orina la ausencia de sangre no descarta lesión de vías genitourinarias, pero su presencia obliga a emprender una investigación muy minuciosa prueba de embarazo Radiografías marcar los sitios de la herida con objetos radiopacos, antes de practicar otros métodos colocar con material adhesivo, clips para papel, o utilizar electrodos electrocardiográficos Tratamiento de heridas punzocortantes Radiografías Radiografía de tórax con sujeto erecto neumotórax el neumotórax indica penetración peritoneal Abdomen por medio de la radiografía anteroposterior, se descarta la presencia de algún cuerpo extraño retenido 216 Áreas anatómicas de lesión Laparotomía Indicaciones inestabilidad hemodinámica hemorragia franca por el tubo nasogástrico o por el recto evisceración signos clínicos o radiográficos de lesión diafragmática signos peritoneales en la exploración abdominal presencia del arma punzocortante retenida estudio diagnóstico positivo tomografía computadorizada, lavado peritoneal diagnóstico, laparoscopia Exploración local de la herida (LWE) Definición disección del trayecto de la herida para identificar su base o saber si hubo penetración peritoneal Contraindicaciones se estableció la necesidad de laparotomía heridas toracoabdominales, ya que tienen alta probabilidad de complicaciones yatrógenas múltiples heridas punzocortantes sujetos técnicamente difíciles obesos personas que no cooperan Signos cuando se demuestra con claridad la base de la herida y no hubo penetración del peritoneo, el sujeto puede volver a su hogar después de atención adecuada de su lesión cuando se obtienen datos ambiguos o positivos, se necesitará mayor investigación diagnóstica que incluya lavado peritoneal diagnóstico. tomografía computadorizada o ambos métodos Lavado peritoneal diagnóstico (DPL) Contraindicaciones absolutas se estableció con claridad la necesidad de laparotomía Traumatismos penetrantes de vientre 217 relativas cirugía abdominal mayor previa se necesita DPL con técnica abierta, para aminorar la posibilidad de dañar un asa intestinal con adherencias Criterios para eritrocitos la interpretación es diferente, según el sitio anatómico herida Dunzocortante en la cara anterior del abdomen se considera que la existencia de 100 000 eritrocitos/mm3 es un resultado positivo del estudio diagnóstico de daño intraabdominal hasta 5% de resultados negativos falsos hasta 7% de resultados positivos falsos algunos centros se basan en recuentos mayores de 5 000 eritrocitos/mm3, a los que consideran resultados positivos del estudio e indicativos de penetración peritoneal heridas punzocortantes en dorso o flancos se les define como lesiones en las áreas comprendidas entre el ángulo inferior del omóplato y la cresta iliaca superior, limitadas a los lados por las líneas medioaxilares recuentos mayores de 5 000 eritrocitos/mm3 definen la penetración peritoneal y también la positividad del estudio si hay menos de 5 000 eritrocitos/mm3, se practicará tomografía computadorizada con triple contraste la tomografía computadorizada con triple contraste, es mejor que el DPL para valorar la lesión retroperitoneal heridas toracoabdominales punzocortantes se definen según su área por debajo de los pezones y por arriba del borde costal en sentido anterior por debajo de los omóplatos y por arriba del borde costal, en sentido posterior más de 5 000 eritrocitos/mm3 define un estudio como positivo se prefiere una cifra menor para mejorar la detección de lesiones diafragmáticas Criterios para leucocitos constituye un marcador poco confiable de lesión el dato es "positivo" cuando hay más de 500 leucocitos/mm3 hay falso incremento, cuando el DPL se practica después de 7 h de ocurrido el daño 218 Áreas anatómicas de lesión no se utiliza en muchos centros por su poco grado de sensibilidad y especificidad Enzimas se considera positiva la detección de amilasa si rebasa las 20 UI/L se considera positiva la fosfatasa alcalina si rebasa las 3 UI/L se acompaña de lesión de intestino delgado el incremento combinado despierta sospechas de lesión de intestino delgado alto índice de resultados negativos falsos Otros aspectos la presencia de bacterias, bilis o materia vegetal, denota lesión de víscera hueca Transferencia (destino) cuando el DPL resulta positivo, es indispensable una exploración quirúrgica de urgencia cuando el DPL resulta negativo, se requieren observación detenida y exploraciones abdominales seriadas durante 12 a 24 h Tomografía computadorizada de abdomen Principios generales en todos los enfermos, se deben utilizar medios de contraste por vía IV e ingeribles los estudios con "triple contraste" comprenden enema de Gastrografín para diferenciar planos en el recto, para mejorar la detección de lesiones retroperitoneales Indicaciones es muy útil para la búsqueda de lesiones en riñones y plano peritoneal por herida punzocortante en flanco o dorso define el sitio y la extensión de la lesión de órgano sólido en heridas de cara anterior y toracoabdominales Transferencia cuando la tomografía computadorizada resulta positiva, se requiere exploración quirúrgica de urgencia Traumatismos penetrantes de vientre 219 cuando la tomografía computadorizada resulta negativa, debe ser seguida por DPL y observación minuciosa, con estudios y exploraciones abdominales seriadas durante 12 a 24 h Comparación entre DPL y CT Lavado peritoneal diagnóstico (DPL) detecta las lesiones de intestino delgado mejor que la CT se prefiere en heridas de la cara anterior del abdomen detecta las lesiones diafragmáticas mejor que la CT se prefiere en heridas toracoabdominales Tomografía computadorizada (CT) detecta las lesiones retroperitoneales mejor que el DPL esencial en heridas de flancos y dorso puede hacerse junto con DPL o en vez del lavado Laparoscopia modalidad excelente si el operador es experto permite identificar rápidamente lesiones diafragmáticas por herida toracoabdominal punzocortante es de gran utilidad para evitar laparotomía innecesaria, en casos de herida punzocortante Tratamiento de heridas de bala Radiografías Abdominales en todos los casos, practicar proyección anteroposterior cuando hay proyectil retenido, practicar proyección lateral para identificar su localización exacta Pielografía intravenosa "de una toma" practicarla si el trayecto del proyectil está muy cerca de los riñones o los uréteres indica el estado funcional preoperatorio de ambos riñones puede modificar la estrategia transoperatoria, si se planea nefrectomía y el otro riñón no es funcional 220 Áreas anatómicas de lesión Indicaciones para laparotomía herida de bala con probable penetración peritoneal estudio diagnóstico positivo en heridas tangenciales o causadas por perdigones Exploración local de la herida (LWE) Indicaciones heridas de bala tangenciales en el abdomen, si no hay certeza de que hubo penetración peritoneal heridas superficiales por proyectil de muy baja velocidad (perdigones) Contraindicaciones cuando ya está definida la necesidad de laparotomía heridas toracoabdominales, ya que hay gran probabilidad de complicaciones yatrógenas por dificultades técnicas Signos cuando se demuestra con toda claridad la base de la herida y no hay penetración del peritoneo practicar DPL o CT, para descartar lesión en órgano sólido por el efecto de estallido cuando se demuestra penetración del peritoneo, está indicada laparotomía si los datos no son concluyentes practicar DPL en caso de heridas tangenciales practicar CT para localizar perdigones Lavado peritoneal diagnóstico Indicaciones sospecha de heridas tangenciales en el abdomen, causadas por bala Contraindicaciones absolutas después de definir la necesidad de laparotomía Traumatismos penetrantes de vientre 221 relativa cirugía abdominal mayor previa se necesita DPL abierto para disminuir la posibilidad de lesionar asas intestinales con adherencias Criterios para recuento eritrocitario en heridas tangenciales por bala y heridas BB o perdigones (balas expansivas) los recuentos superiores a 5 000 eritrocitos/mm3 definen la Dositividad de un estudio indican penetración al peritoneo cuando se considera la cifra base de 100 000 eritrocitos/ mm3, se obtiene una tasa de 20% de resultados negativos falsos en heridas tangenciales Transferencia si el DPL resulta negativo, se requiere exploración quirúrgica de urgencia si el DPL resulta negativo, se requiere minuciosa observación abdominal seriada durante 12 a 24 h Tomografía computadorizada de abdomen Indicaciones sospecha de lesiones tangenciales por bala en flanco y dorso, aunque el lavado peritoneal haya resultado negativo utilizar triple contraste estudio complementario cuando está contraindicado el lavado o no es posible realizarlo si la exploración local de la herida no es concluyente o está contraindicada, localizar la bala o los perdigones Transferencia CT positiva obliga a una exploración quirúrgica de urgencia CT negativa hospitalizar para observación minuciosa mediante exploraciones seriadas de abdomen durante 12 a 24 h 222 16 Traumatismos pélvicos Principios generales Estadísticas Causas 60% se deben a choques en vehículos motorizados 30% se deben a caídas Mortalidad 10%, global 50%, si el sujeto tiene cuadro clínico inicial de hipotensión Lesiones coexistentes con fracturas graves 50% de las víctimas también sufre lesiones intraabdominales 15% de las víctimas también sufre lesiones uretrales 10% de las víctimas también sufre lesiones de vejiga Clasificaciones paciente con o sin estabilidad hemodinámica paciente con o sin estabilidad esquelética diferenciar entre cerrada y abierta mayor morbilidad si la lesión está abierta a perineo, recto o vagina 223 224 Áreas anatómicas de lesión clasificación de Kane se basa en el punto de solución de continuidad en el anillo pélvico, si la hay modificación de la investigación de Key y Conwell clasificación de Youne/Bureess con base en el mecanismo de lesión modificación de la investigación de Tile y Pennel Diagnóstico clínico Exploración física buscar equimosis y laceraciones hematomas y deformidades óseas verificar los pulsos femorales practicar compresión pélvica manual, en forma suave lateral o medial a las crestas iliacas anterior-posterior en la sínfisis del pubis anterior-posterior en las crestas iliacas exploración rectal posición de la próstata hemorragia rectal franca tono del esfínter anal excoriaciones o fracturas palpables exploración de la uretra sangre en el meato del pene equimosis o uroma en escroto o perineo exploración bimanual de la vagina laceraciones dolor a la palpación Interpretación se descarta fractura pélvica cuando los resultados de la exploración física son normales y se confirma todo lo siguiente: estado psíquico y examen neurológico normales no hay dolor enmascarado no hay sustancias tóxicas no comprimir demasiado la pelvis puede aumentar la hemorragia si la pelvis es inestable Radiografía buscar fractura en la proyección AP de la pelvis Traumatismos pélvicos 225 cuando se confirma la fractura o continúa la sospecha clínica de que la hay, practicar proyecciones de los estrechos pélvicos superior e inferior, de Judet y lateral (p. 473) cuando se observa fractura, con la CT se obtienen mayores detalles en particular cuando hay afección acetabular se identifican lesiones intraabdominales y retroperitoneales no se requiere mover al enfermo la uretrografía retrógrada está indicada cuando hay signos o síntomas de lesión de la uretra hay fractura pélvica con diastasis de la sínfisis del pubis la cistografía está indicada cuando hay traumatismo abdominal contuso y hematuria franca hay fractura pélvica grave (Kane, tipo III) Clasificación de Kane Tipo I Definición fractura de un hueso pélvico, sin solución de continuidad del anillo pélvico hay estabilidad esquelética Ejemplos (fig. 16-1) avulsión de las espinas iliacas anterosuperior o anteroinferior o de la tuberosidad isquiática fractura de una rama del pubis o del isquion fractura del ala iliaca (de Duverney) por traumatismo directo fractura del sacro 90% coexisten con fractura pélvica 25% se acompañan de déficit neurológicos puede requerirse la fijación quirúrgica si también hay lesión nerviosa fractura del cóccix Tratamiento analgésicos y reposo en cama rara vez se necesita tratamiento quirúrgico 226 Áreas anatómicas de lesión A. Avulsión de la espina iliaca anterosuperior; B. Avulsión de la tuberosidad isquiática; C. Fractura de la rama del isquion; D. Fractura de la rama púbica inferior; E. Fractura de la rama superior del pubis; F. Fractura del ala del iliaco; G. Fractura del sacro; H. Fractura del cóccix; I. Avulsión de la espina iliaca anteroinferior Fig. 16-1 Tipo II Definición solución de continuidad única en el anillo, cerca de la sínfisis o la articulación sacroiliaca (SI) pueden surgir roturas simples solas cerca de un área móvil se mantiene la estabilidad esquelética Ejemplos fracturas de la rama isquiopúbica en un lado (fig. 16-2) constituyen la mayor parte de las fracturas de tipo II línea de fractura vertical fracturas con desplazamiento notable que se acompañan de una segunda fractura en el anillo (tipo III) fractura cerca de la sínfisis del pubis o subluxación de esta zona se acompaña de lesiones en la porción baja de vías genitourinarias (GU) fractura cerca de la articulación SI o subluxación de la misma Tratamiento analgésicos y reposo en cama Traumatismos pélvicos 227 Fig. 16-2 es necesario descartar lesiones coexistentes en vías genitourinarias, intraabdominales o de tejidos blandos, que sufre hasta 25% de las víctimas Tipo III Definición afecta dos sitios en el anillo óseo se pierde la estabilidad esquelética casi todas se acompañan de lesiones intraabdominales, de vías genitourinarias o de tejidos blandos Ejemplos fracturas dobles de la rama del pubis, en ambos lados (a "horcajadas" o "silla de montar") (fig. 16-3) constituyen la mayor parte de las fracturas de tipo III hay fractura de las cuatro ramas isquiopúbicas 33% de estas lesiones dañan la porción inferior de vías genitourinarias el tratamiento de la fractura es conservador, porque no abarca un arco principal que soporte peso fractura o luxación vertical doble (fig. 16-4) llamada fractura de Malgaigne causada por una gran fuerza cortante en sentido vertical el componente anterior consiste en fracturas unilaterales de la rama isquiopúbica o diastasis de la sínfisis del pubis 228 Áreas anatómicas de lesión Fig. 16-3 el componente posterior consiste en fracturas del sacro o el iliaco, o alteración de la articulación SI en el mismo lado, como el componente inferior puede ocurrir con fractura en "silla de montar" en "libro abierto" o pelvis "encogida" (fig. 16-5) rotura de la sínfisis del pubis y articulaciones SI causada por compresión anteroposterior fractura en "mango de cubeta" fractura de la articulación SI y oblicua en la rama isquiopúbica contralateral fracturas múltiples graves Fig. 16-4 Traumatismos pélvicos 229 Fig. 16-5 Tratamiento búsqueda intensiva de otros traumatismos estabilización de la pelvis para cohibir la hemorragia activa fijador externo reducción abierta y fijación interna tracción Tipo IV Definición fracturas de acetábulo Diagnóstico las proyecciones Judet y la tomografía computadorizada son útiles para el diagnóstico Tipos fractura en la porción posterior del estrecho pélvico acompañada de luxación posterior de la cadera fractura transversa fractura de la columna ilioisquiática fractura de la columna iliopúbica 230 Áreas anatómicas de lesión Tratamiento se necesita restauración anatómica reposo en cama cuando se trata de fractura sin desplazamiento fijación quirúrgica en fracturas con desplazamiento Control de la hemorragia pélvica Principios generales la hemorragia es la complicación más grave de las fracturas de la pelvis casi toda la sangre que proviene de la pelvis es venosa el espacio retroperitoneal tiene capacidad para unos cuatro litros de sangre, antes que el peritoneo intacto "tapone" la hemorragia venosa el hematoma retroperitoneal es más frecuente en fracturas posteriores de la pelvis en caso de hemorragia activa hacer transfusión para conservar el hematócrito por arriba de 20% por arriba de 30% en ancianos y en sujetos con cardiopatía o neumopatía subyacente evitar coagulopatias prever dicha posibilidad después de transfusión eritrocitaria masiva evitar la hipotermia por medio de un calentador de sangre transfundir suficiente plasma fresco congelado y plaquetas, según se necesiten, para conservar en nivel adecuado los factores de coagulación vigilar en forma seriada los signos vitales y hacer mediciones de la presión venosa central, para conocer el estado volumétrico mantener la presión sistólica en 100 mmHg, aproximadamente Reanimación (fluidoterapia) con fracturas pélvicas de tipo Kane III se necesita reposición de sangre, con una frecuencia dos veces mayor que en casos de fracturas de los tipos I, II, IV en 60% de los sujetos se observa cuadro clínico inicial de inestabilidad hemodinámica; mejoran con la fluidoterapia por- Traumatismos pélvicos 231 que, al final, la hemorragia pélvica se cohibirá por taponamiento del retroperitoneo Trajes neumáticos antichoque (PASG) es una medida temporal para cohibir fracturas pélvicas y "taponar" la hemorragia de plexos venosos primero se inflan los compartimientos de las piernas, para seguir con el compartimiento abdominal la presión mínima es de 40 mmHg se alcanza la presión máxima cuando comienzan a separarse las tiras velero indicaciones inestabilidad hemodinámica tiempo prolongado para transportar a la víctima retraso en la aplicación de un fijador externo quitar el traje tan pronto se estabilice la presión arterial antes de 2 h para evitar complicaciones isquémicas desinflar lentamente una sección cada vez (en primer lugar el abdomen), y observar y medir con gran cuidado la presión arterial si la presión sistólica disminuye en más de 5 mmHg, interrumpir el procedimiento y aplicar soluciones endovenosas en bolo contraindicaciones intenso traumatismo torácico o craneoencefaheo coexistente empalamientos o evisceraciones edema pulmonar o choque cardiógeno rotura diafragmática embarazo avanzado Fijación externa aminora la hemorragia masiva en enfermos inestables, pero no la elimina indicación hemorragia peritoneal profusa y fracturas de la pelvis de tipo Kane III acciones restinge el movimiento disminuye la hemorragia en el sitio de fractura y en el plexo venoso interespinoso mejora el taponamiento al restablecer las dimensiones de la pelvis verdadera y controlar el volumen del espacio extraperitoneal potencial 232 Áreas anatómicas de lesión propicia la movilización temprana de la víctima no cohíbe la hemorragia arterial se recomienda la aplicación expedita cuando hay inestabilidad hemodinámica y la fractura puede ser sometida a fijación externa Angiografía y embolización indicaciones hipovolemia persistente con control de otros puntos hemorrágicos, si no hay mejoría con la fijación externa, o existe un patrón de fractura que no es compatible con este método práctica simultánea de angiografía para detectar otras lesiones ventajas método diagnóstico adecuado para lesiones en grandes arterias las lesiones en las iliacas primitiva y externa, así como la femoral, necesitan intervención quirúrgica método diagnostico y terapéutico en lesiones de arterias de menor calibre la embolización a través de catéter cohíbe la hemorragia y disminuye las cantidades necesarias de sangre por transfundir la hemorragia esplénica se controla mediante embolización en casos de fractura grave de la pelvis, el bazo es el órgano extrapélvico que se lesiona con mayor frecuencia embolizar 6 h después de ocurrida la lesión para obtener los mejores resultados otras consideraciones es un método lento que depende en gran medida de la habilidad del operador es importante no practicar una evaluación de vías gastrointestinales antes de la angiografía, pues la extravasación del medio de contraste después del cistograma, puede dificultar la identificación de la hemorragia arterial durante la angiografía pélvica Control operatorio directo la intervención operatoria inmediata está indicada en sujetos con hemorragia intensa que no mejoran con medidas de reanimación intensiva Traumatismos pélvicos 233 es necesario el control quirúrgico inmediato de lesiones de grandes arterias que incluyan a las ramas proximales de la iliaca interna Lesiones intraabdominales coexistentes Principios generales en el caso de una fractura pélvica grave, no suponer que la hemorragia es retroperitoneal solamente casi 50% de las víctimas con fracturas pélvicas graves también sufren una lesión intraabdominal Estudios Lavado peritoneal diagnóstico practicarlo en pacientes inestables vía supraumbilical abierta la aspiración importante de sangre es indicación para laparotomía inmediata resultado positivo del recuento celular (más de 100 000 eritrocitos/mm3) frecuencia de 10% de resultados positivos falsos del lavado peritoneal, en fracturas pélvicas la frecuencia es 10 veces mayor que en casos de traumatismo abdominal contuso sin fractura pélvica practicar fijación externa o angiografía, si está indicada en el preoperatorio si la persona se estabiliza, considerar la posibilidad de tomografía computadorizada abdominal para identificar la fuente de la hemorragia y disminuir el índice de laparotomías negativas falsas Tomografía computadorizada de abdomen y pelvis practicar en sujetos estables identifica lesiones intraabdominales hematoma retroperitoneal define la extensión de la fractura pélvica 234 17 Traumatismo de vías genitourinarias Comentarios generales prevalencia traumatismo de riñones, 65% traumatismo de vejiga, 25% traumatismo de uretra/uréteres. 10% la mortalidad causada directamente por lesiones renales es menor de 3%, pero las cifras elevadas de muerte dependen de otras lesiones coexistentes tiene prioridad el tratamiento de lesiones craneoencefálicas, torácicas y abdominales la investigación de las vías urinarias se hace en forma "retrospectiva" en primer lugar, hay que considerar la posibilidad de lesión en la uretra, después de la vejiga y, por último, de los ríñones Lesiones renales Principios generales Cuadro clínico el grado de microhematuria no indica la intensidad ni la naturaleza del traumatismo de ríñones la positividad en la tira colorimétrica guarda relación con recuentos superiores a 10 eritrocitos/campo de gran amplificación 235 236 Áreas anatómicas de lesión casi todos los traumatólogos consideran que no es útil la cuantificación precisa de la microhematuria por análisis microscópico Diagnóstico Traumatismo penetrante en todos los casos de traumatismo penetrante en la región de los riñones se necesita un estudio con medio de contraste Traumatismo contuso se necesita un método imagenológico en los ríñones cuando hay hematuria macroscópica se advierte estabilidad hemodinámica con microhematuria los métodos imagenológicos en riñones no son necesarios cuando hay microhematuria, pero el sujeto es hemodinámicamente estable en esta forma se disminuye sin riesgos el número de estudios con medio de contraste por practicar es necesario confirmar la resolución de la hematuria que surge en la mayoría de los pacientes, mediante repetición del análisis de orina unos días después si persiste la microhematuria, está indicado el estudio con medio de contraste algunas instituciones aplican métodos con medio de contraste en personas que sufrieron traumatismos contusos y, para ello, fijan un recuento límite, por lo común de 50 eritrocitos/campo de gran amplificación Estudios renales con medio de contraste riesgos 2% de los pacientes sufre reacciones alérgicas si el sujeto es alérgico al medio de contraste endovenoso o a los mariscos emprender la premedicación con 50 mg de clorhidrato de difenhidramina y 125 mg de metilprednisolona utilizar medio de contraste no ionizado no realizar estudios con medio de contraste si hay alergia corroborada mortal a éste tomografía computadorizada estudio preferido para sujetos estables Traumatismo de vías genitourinarias 237 permite la clasificación de las lesiones renales permite valorar otros órganos intraabdominales se practica con rapidez pielograma excretor "de una toma" (pielografía intravenosa) está indicado cuando existe la necesidad definitiva de practicar laparotomía de urgencia y la trayectoria del proyectil es muy cercana a ríñones o uréter hay hematuria macroscópica no explicada puede ejecutarse en el transoperatorio y no ocasiona retrasos de la atención en el quirófano se practica para descartar disruncion del riñon contralateral, que pudiera constituir un factor importante en el tratamiento operatorio método administrar por vía intravenosa 150 ml de solución con medio de contraste al 30-60% (2 ml/kg en niños) acto seguido, se obtiene una radiografía abdominal anteroposterior, a los 5 min pielografía intravenosa (IVP) formal puede utilizarse en la búsqueda inicial de lesiones de riñones en sujetos estables se practica en caso de microhematuria persistente después de traumatismo contuso confirma que hay riego sanguíneo, define el parénquima y también el sistema colector angiografía renal indicaciones no hay "intensificación" renal ni zonas sin intensificación segmentaria los resultados de CT/IVP son ambiguos puede ser útil para planear el tratamiento quirúrgico de lesiones renales graves, identificadas mediante CT/IVP el enfermo debe estar hemodinámicamente estable es posible la embolización para la hemostasia Tipos de lesiones renales Clasificación de Nunn divide las lesiones en cinco clases I - contusión II - desgarro cortical III - desgarro caliceal 238 Áreas anatómicas de lesión IV - fractura completa de riñones ("riñón despedazado") V - lesión del pedículo vascular de todas las lesiones renales el 70% son de las clases I y II el 20% son de la clase III el 10% son de las clases IV y V Tratamiento Principios generales 10% de las lesiones contusas necesitan de cirugía 50% de las lesiones penetrantes necesitan cirugía Contusión (clase I de Nunn) (fig. 17-1) frecuencia la lesión contusa más común en riñones cuadro clínico si el traumatismo contuso del flanco se acompaña de hematuria, se puede dar un diagnóstico presuntivo signos radiográficos el estudio urgente con medio de contraste no es indispensable en caso de hematuria microscópica, pero no macroscópica datos normales de la pielografía intravenosa Fig. 17-1 Traumatismo de vías genitourinarias 239 la tomografía computadorizada puede revelar la existencia de un hematoma subcapsular tratamiento es expectante y extrahospitalano, con repetición de los análisis de orina en unos cuantos días, para asegurar la resolución de la hematuria cuando se observa hematuria persistente en la vigilancia, es indispensable practicar un estudio con medio de contraste Desgarros desgarro cortical (clase II de Nunn) (fig. 17-2) el estudio con medio de contraste indica extravasación extrarrenal tratamiento obliga a hospitalizar para observación no se necesita intervención quirúrgica desgarro caliceal (clase III de Nunn) (fig. 17-3) el estudio con medio de contraste indica extravasación intrarrenal tratamiento hospitalizar es debatible la necesidad de intervención quirúrgica Fia. 17-2 Fig. 17-3 fractura renal completa (clase IV de Nunn) (fig. 17-4) el estudio con medio de contraste indica extravasación intrarrenal y extrarrenal 240 Áreas anatómicas de lesión Fig. 17-4 Fig. 17-5 tratamiento intervención quirúrgica la culminación suele ser la nefrectomía Lesión del pedículo vascular (clase V de Nunn) (fig. 17-5) frecuencia incluye solo 1 % de las lesiones contusas de ríñones casi todos los casos son consecuencia de traumatismos penetrantes mecanismo casi todas las lesiones surgen como consecuencia de desaceleración vertical que genera una fuerza cortante entre el riñón móvil y el pedículo vascular relativamente fijo cuadro clínico hasta en 50% de los casos, el cuadro inicial del paciente no incluye hematuria signos radiográficos en los estudios con medio de contraste no se observa "intensificación" de riñones la sospecha del problema anterior obliga a practicar angiografía renal de urgencia tratamiento exige intervención quirúrgica es necesaria la cirugía en término de 6 h, para restablecer el riego sanguíneo y evitar disfunción renal sólo es posible salvar a 33% de los pacientes, incluso con la reperfusión oportuna Traumatismo de vías genitourinarias 241 98% de los sujetos sufren traumatismo de múltiples órganos y sistemas, con una mortalidad global cercana a 25% y hay que conceder prioridad a otras lesiones que amenacen la vida Lesiones ureterales Principios generales son las más raras de las lesiones de vías genitourinarias muchas son yatrógenas y ocurren durante procedimientos quirúrgicos cuando son causadas por traumatismos, éstos suelen ser penetrantes el traumatismo contuso ocasiona avulsión de la unión ureteropélvica casi todos los casos ocurren en niños Cuadro clínico hematuria microscópica en 60% de los casos no surge en 30% de los casos macroscópica en 10% los síntomas y signos suelen ser eclipsados por los de otras lesiones Diagnóstico se confirma mediante estudio con medio de contraste que revela extravasación en el sitio de la lesión Tratamiento se necesita la reparación quirúrgica Lesiones vesicales Principios generales Mecanismo contusos incluyen a 85% de estas lesiones 242 Áreas anatómicas de lesión casi todas se producen en colisiones de vehículos motorizados (MVC), cuando la vejiga llena recibe una fuerza no penetrante relación con fractura de la pelvis en 66% de los casos de rotura vesical, hay rotura de la pelvis en 15% de los casos de fracturas pélvicas graves hay rotura vesical relación con fracturas de uretra en 5 a 10% de casos con rotura de vejiga, también hay lesión de uretra penetrantes constituyen el 15% de estas lesiones Cuadro clínico dolor suprapúbico a la palpación imposibilidad de orinar casi siempre hay hematuria macroscópica Diagnóstico Cistografía indicaciones traumatismo abdominal contuso con hematuria macroscópica fractura grave de la pelvis herida penetrante cerca de la vejiga, con microhematuria técnica (fig. 17-6) colocar una sonda en la vejiga después de descartar por medios clínicos o radiográficos una lesión uretral es posible realizar cistografía por una sonda suprapúbica, si hay lesión de la uretra practicar la radiografía inicial después de administrar, en goteo por gravedad, 100 ml del material de contraste hidrosoluble (1.5 ml/kg en niños) descarta extravasación macroscópica si es negativo, continuar distender por completo la vejiga después de transfundir por gravedad el volumen máximo, se utiliza una jeringa para instilar 50 ml adicionales en adultos (0.5 ml/kg en niños) y, acto seguido, se pinza la sonda vesical Traumatismo de vías genitourinarias 243 Fig. 17-6 el total suele ser de unos 5 ml/kg de peso (aproximadamente 350 ml de medio de contraste en adultos) radiografías practicar proyecciones AP de la vejiga, oblicuas y, de ser posible, también laterales 244 Áreas anatómicas de lesión practicar siempre una radiografía posdrenaje o "posmiccional", porque estas proyecciones únicamente identifican 15% de las roturas y estallamientos de vejiga cuando de igual manera se puede llenar la vejiga para tomografía computadorizada, hay que pinzar la sonda durante este último procedimiento precisión se acerca al 100%, con la distensión completa a veces se obtienen resultados negativos falsos cuando la vejiga no está totalmente distendida o en caso de heridas de bala de baja velocidad o punzocortantes Tipos Rotura extraperitoneal de la vejiga (fig. 17-7) 65% de los casos de roturas o estallamiento de la vejiga están limitados a la pelvis mecanismos de traumatismo abdominal contuso el 33% se debe a penetración directa por un fragmento de hueso el 66% se debe a una fuerza de estallamiento o cortante Fig. 17-7. Rotura extrapentoneal de la vejiga. Extravasación del medio de contraste limitado a la pelvis Traumatismo de vías genitourinarias 245 se produce en la pared anterolateral de la vejiga, cerca del cuello tratamiento drenaje con sonda y observación detenida por lo común no se necesita la reparación operatoria Rotura intraperitoneal de la vejiga (fig. 17-8) 35% de las roturas de vejiga son intraperitoneales alrededor de 33% de éstas tiene un componente extraperitoneal casi todas se deben a que la vejiga está llena en el momento en que ocurre el traumatismo abdominal contuso cuando la vejiga está totalmente distendida, asciende por arriba del ombligo Fig. 17-8. Rotura intraperitoneal de la vejiga 246 Áreas anatómicas de lesión la lesión se produce en el fondo de la vejiga o en sentido posterior, donde las paredes vesicales son más débiles tratamiento necesita de reparación quirúrgica Lesiones uretrales Principios generales Anatomía (varones) (fig. 17-9) la uretra anterior está formada por las porciones peniana y bulbosa la posterior, por la membranosa y la prostática; contiene las fibras nerviosas que gobiernan la continencia y la eyaculación los componentes anterior y posterior están divididos por el diafragma urogenital Fig. 17-9. Uretra del varón Traumatismo de vías genitourinarias 247 Mecanismo por lo común se deben a traumatismo contuso que ocasiona fracturas pélvicas graves con menor frecuencia son causadas por traumatismos penetrantes directos son muy raras en mujeres porque en ellas es una estructura muy pequeña Cuadro clínico síntomas dolor peritoneal imposibilidad de orinar signos hematuria macroscópica sangre en el meato uretral tumefacción/equimosis perineal signos prostáticos anormales en el tacto rectal ausencia posición alta "congestionada" Tipos Lesión uretral anterior mecanismo la lesión casi siempre se debe a caídas con traumatismo "en silla de montar" o aplicación de una fuerza no penetrante en el perineo la uretra es aplastada entre la pelvis anterior y el objeto que golpea pocas veces hay rotura completa empeora con la introducción de un instrumento la introducción de una sonda en vejiga puede ocasionar que una rotura uretral parcial se vuelva completa rara vez es causada por traumatismo penetrante relación con la capa membranosa de la aponeurosis superficial del abdomen (fascia de Buck) (fig. 17-9) si está intacta, limita y contiene la orina extravasada a una zona cercana a la uretra si no está intacta, permite la extravasación hacia el escroto y por detrás de la pared abdominal anterior 248 Áreas anatómicas de lesión Lesión uretral posterior relación con fractura pélvica grave en más de 90% de casos, la lesión uretral posterior se acompaña de fracturas pélvicas intensas en 15% de casos con fracturas pélvicas intensas también hay lesión uretral posterior relación con rotura de vejiga en 10% de los casos, estas lesiones se acompañan de rotura de la vejiga Métodos diagnósticos Uretrografía retrógrada indicaciones signos o síntomas de lesión uretral fractura pélvica acompañada de diastasis de la sínfisis del pubis método introducir, sin lubricante, una sonda 2 cm en el meato, de manera que el baloncito quede en la fosa navicular inflar el balón con 1 ml de solución salina para sellar el orificio uretral administrar 30 ml de medio de contraste tomar la radiografía el medio de contraste disperso producirá artefactos si no se le elimina Tratamiento si el uretrograma es positivo consultar un urólogo no hacer intentos de introducir una sonda en vejiga la rotura completa y la imposibilidad de orinar son indicaciones para colocar una sonda o practicar cistostomía suprapúbica este procedimiento debe ejecutarlo un medico de urgencias o un cirujano traumatólogo, si no se dispone de un urólogo si el individuo puede orinar sin complicaciones, no se necesita una intervención de urgencia en algunos casos de rotura parcial, los urólogos intentan introducir con suavidad una sonda vesical Traumatismo de vías genitourinarias 249 el proceso a veces es facilitado por tallos e introductores, o por sondas uretrales rígidas la introducción satisfactoria de una sonda "inmoviliza" a manera de endoprótesis la lesión y ahorra al paciente la necesidad de una cistostomía suprapúbica Lesiones escrotales el tejido redundante y la vascularización densa facilitan las reparaciones desde el punto de vista técnico y producen buenos resultados Lesiones testiculares practicar un ultrasonograma para descartar rotura en 90% de los casos de testículos rotos, éstos pueden salvarse si la reparación se efectúa en plazo máximo de 72 h Lesiones del pene en caso de amputaciones completas, es importante intentar la reinserción por técnicas microquirúrgicas en plazo máximo de 6 h, para lograr algunos resultados satisfactorios la impotencia es frecuente después de lesiones extensas del pene descartar lesiones de uretra antes de reparar los desgarros Lesiones vulvovaginales las heridas penetrantes en la pelvis obligan a exploración cuidadosa para saber si hay alguna comunicación vulvovaginal las lesiones en las paredes de la vagina son causadas por mecanismos de traumatismo "en silla de montar" o por fracturas pélvicas hacer una exploración ginecológica bimanual suave en toda mujer con fracturas de la pelvis, pues los fragmentos óseos pueden desgarrar la pared de la vagina durante la exploración consultar a un ginecólogo si se detectan lesiones importantes en caso de heridas penetrantes y desgarros acompañados de fracturas pélvicas, se recomienda administrar profilaxis con antibióticos 18 Traumatismos de extremidades Traumatismo penetrante Lesión de arterias Cuadro clínico signos netos de lesión vascular ("evidentes o sólidos") hemorragia pulsátil hematoma en expansión thrill palpable o soplo audible signos de isquemia distal dolor palidez falta de pulsos parálisis parestesias poiquilotermia (frialdad al tacto) signos moderados de lesión de vasos ("leves") menores índices de presión sistólica (ABI) humeral y del tobillo utilizado para valorar lesiones de extremidades pélvicas se define como la razón de la presión sistólica del tobillo (medida por ultrasonografía Doppler de la arteria dorsal del pie o la tibial posterior)/presión sistólica de la arteria humeral la razón ABI <0.9 es anormal y, si es asimétrica, obliga a practicar angiografía pulsos distales inexistentes o débiles en forma asimétrica Traumatismos de extremidades 251 antecedente de hemorragia moderada y herida muy cerca de una gran arteria déficit de nervios periféricos Indicaciones para angiografía se necesita cirugía de urgencia (con angiografía transoperatoria o sin ella), en caso de isquemia distal (los seis puntos indicados) practicar angiografía de urgencia si hay pruebas netas de daño vascular practicar angiografía menos urgente, si hay pruebas moderadas de daño vascular en caso de una lesión penetrante asintomática muy cerca de una gran arteria, sin signos clínicos "sólidos" ni "leves" de lesión no hay consenso respecto a la investigación en busca de daño arterial las lesiones por proyectiles de alta velocidad conllevan el máximo riesgo de lesión de arterias, de manera que se recomienda la angiografía urgente las lesiones de baja velocidad (o punzocortantes) con menor peligro de lesión arterial permiten observación estrecha durante 24 h Traumatismos contusos Fracturas (cap. 19) inmovilizar, elevar y aplicar compresas heladas tan pronto sea posible, para reducir al mínimo la tumefacción si la fractura es abierta, administrar antibióticos por vía parenteral ordenar dos proyecciones radiográficas de todas las zonas en que haya tumefacción o dolor a la palpación de huesos consultar al ortopedista para el tratamiento definitivo en una fractura de fémur, puede producirse pérdida notable de sangre (hasta dos litros) Complicaciones neurovasculares (cuadro 18-1) la angiografía está indicada cuando existen signos objetivos de daño vascular (véase antes en este capítulo), lo mismo que en todos los casos de luxaciones de la rodilla 252 Áreas anatómicas de lesión Cuadro 18-1 Síndrome del compartimiento musculoaponeurótico Cuadro clínico es frecuente observarlo en lesiones por aplastamiento o fracturas con tumefacción extraordinaria buscar los seis signos mencionados (véase antes en este capítulo) dolor con el estiramiento pasivo de músculos dentro del compartimiento afectado (cuadro 18-2) dolor a la palpación en el compartimiento los pulsos distales pueden estar intactos Cuadro 18-2 Traumatismos de extremidades 253 Tratamiento quitar apósitos compresivos o enyesados la sospecha obliga a la medición inmediata de las presiones dentro del compartimiento métodos transductor manual (Stryker quirúrgico) técnica de manómetro-aguja (cap. 28) se trata con fasciotomía de urgencia Amputaciones traumáticas Tratamiento inicial Cuidado del muñón lavar con solución salina para eliminar sustancias contaminantes cubrir con gasa estéril humedecida en solución salina colocar férula y elevar la zona no aplicar torniquete ni pinzar puntos arteriales hemorrágicos aplicar presión con fin hemostático Preparación de la parte amputada lavado con solución salina para eliminar la contaminación envolver en una gasa humedecida con solución salina colocar toda la zona en una bolsa de plástico hermética introducir la bolsa en un recipiente con agua helada Reimplante Principios generales consulta quirúrgica inmediata el retraso en el reimplante empeora los resultados se obtienen mejores resultados con amputaciones distales que con las proximales las heridas punzocortantes con poca lesión coexistente tienen los mejores índices de buenos resultados se obtienen mejores resultados en niños que en adultos, por su mayor capacidad de regeneración y rehabilitación 254 Áreas anatómicas de lesión Lesiones de la mano pulgar en este caso, se harán todos los intentos dinámicos y decididos de reimplante, pues la pérdida de ese dedo ocasiona discapacidad de 40 a 50% de la mano varios dedos justifica los intentos intensivos de reimplante un solo dedo a veces se piensa que no es necesario el reimplante se obtienen mejores resultados mediante amputaciones en sentido proximal de la articulación interfalángica distal (DIP) y en sentido distal a la inserción del flexor común superficial de los dedos Lesiones de la cara las orejas y la nariz reimplantadas cicatrizan de modo adecuado Contraindicaciones relativas isquemia caliente duradera más de 6 h más de 12 h para un dedo contaminación extremidad pélvica Contraindicaciones absolutas aplastamiento muy grave incapacidad para soportar un procedimiento quirúrgico largo TERCERA PARTE TRAUMATISMOS ORTOPÉDICOS 19 Fracturas Cuando se requieran métodos de inmovilización por férulas, consultar las técnicas ortopédicas de inmovilización en el capitulo 28. Fracturas de la mano Falanges distales Sin desplazamiento (fig. 19-1) férula protectora ("en horquilla para pelo") durante tres a cuatro semanas Con desplazamiento (fig. 19-2) reducir con tracción longitudinal férula palmar durante tres a cuatro semanas las fracturas irreductibles pueden obligar a la colocación de un clavo Articulación interfalángica distal (DIP) (intraarticular) superficie dorsal de la falange distal dedo en "martillo" (fig. 19-3) fractura o avulsión intraarticular en la cara dorsal de la falange distal, que causa pérdida de la extensión completa a nivel de la articulación DIP también puede producirse sin fractura ("dedo en martillo no óseo"), con avulsión del tendón extensor desde la base de la falange distal 258 Traumatismos ortopédicos Fig. 19-1 Fig. 19-2 Fig. 19-3 tratamiento inicial inmovilizar con férula únicamente la articulación DIP en hiperextensión tratamiento definitivo menos de 25% de la superficie articular: mantener la articulación DIP en hiperextensión e inmovilizada durante seis semanas (fig. 19-4) más de 25% de la superficie articular: fijación quirúrgica o fjación de la articulación DIP en hiperextensión durante seis semanas (fig. 19-5) superficie palmar (fig. 19-6) tratamiento inicial inmovilización palmar mediante férula tratamiento definitivo fijación quirúrgica Falanges media y proximal Principios generales la alineación defectuosa en rotación nunca es aceptable para fracturas falángicas y metacarpianas Fracturas Fig. 19-4 Fig. 19-5 259 Fig. 19-6 ocasiona deterioro funcional, especialmente en el segundo y el tercer dedos para valorar la deformidad en rotación se flexionan los dedos de la mano y se observa la dirección de las falanges distales la angulación puede producirse en cualquier dirección, pero es más frecuente en sentido palmar siempre se toma una radiografía lateral verdadera de fracturas metacarpianas y falángicas para determinar el grado de angulación Diáfisis tratamiento inicial férula de aluminio en cara palmar articulación metacarpofalángica (MCP) en flexión de 70° articulación interfalángica proximal (PIP) en flexión de 15° articulación DIP en flexión de 10° tratamiento definitivo férula de aluminio en cara palmar durante dos semanas, seguido de férula dinámica (p. ej., inmovilización con el dedo vecino) durante una semana, en caso de fracturas en rama verde fracturas sin desplazamiento 260 Traumatismos ortopédicos reducción seguida de colocación de férula, si la fractura es con desplazamiento (fig. 19-7) angulada rotada se necesita fijación quirúrgica en casos de fracturas espirales (fig. 19-8) angulación mayor de 15° en el plano de movimiento incapacidad de conservar la reducción fracturas múltiples fracturas abiertas fracturas conminutas Fig. 19-7 Fig. 19-8 Intraarticulares tratamiento inicial férula de aluminio en cara palmar tratamiento definitivo inmovilización dinámica con férula en caso de fracturas sin desplazamiento Fracturas 261 fijación quirúrgica en caso de fracturas condileas con desplazamiento (fig. 19-9) fractura del borde palmar con desplazamiento, cuando hay afección de más del 25% de la superficie articular (fig. 19-10) fracturas con desplazamiento en el borde dorsal de la articulación DIP, y afección de más del 25% de la superficie articular (fig. 19-11) fracturas conminutas Fig. 19-9 Fig. 19-10 Fig. 19-11 Primer metacarpiano Diáfisis del metacarpiano (fig. 19-12) tratamiento no quirúrgico la deformidad en ángulos menores de 20 a 30° requiere colocación de una espica en el pulgar o enyesado durante cuatro semanas 262 Traumatismos ortopédicos Fig. 19-12 la deformidad en ángulos mayores de 20 a 30° requiere reducción, seguida de inmovilización mediante férula o enyesado en "espica" del pulgar la fijación quirúrgica se necesita en fracturas oblicuas deformidad en rotación fractura con angulación mayor de 20 a 30°, inestable después de reducción Base intraarticular fractura de Bennet (fig. 19-13) fractura o luxación en la base del primer metacarpiano (MC) subluxación del primer metacarpiano por tracción de los abductores corto y largo del pulgar tratamiento inicial inmovilización con férula en espica del pulgar tratamiento definitivo fijación quirúrgica con colocación de clavo percutáneo Fracturas Fig. 19-13 263 Fig. 19-14 fractura de Rolando (fig. 19-14) fractura conminuta en la base del primer metacarpiano tratamiento inicial inmovilización con férula en espica del pulgar tratamiento definitivo fijación quirúrgica pulgar del guardabosque (fig. 19-15) mecanismo estrés en sentido radial sobre la articulación del primer metacarpofalángico (lesión en palo de esquí) avulsión del ligamento colateral cubital de la articulación del primer metacarpofalángico aplicar tensión en valgo a la primera articulación metacarpofalángica, manteniento ésta en flexión de 40°, para evaluar su laxitud tratamiento inicial inmovilización con férula en espica del pulgar tratamiento definitivo en desgarros parciales, mantener el enyesado en espica del pulgar durante tres a seis semanas en desgarros de mayor tamaño, hacer reparación quirúrgica del ligamento colateral cubital 264 Traumatismos ortopédicos Fig. 19-15 Segundo a quinto metacarpianos Tratamiento inicial reducción de la fractura con desplazamiento inmovilización con una férula acanalada o palmar, que se extienda desde la articulación DIP hasta el codo, con flexión de la metacarpofalángica a 70-80° flexión de PIP y DIP a 15-20° dorsiflexión de la muñeca a 15° definitiva fracturas sin desplazamiento (ñg. 19-16) férula o enyesado durante tres a seis semanas reducción anatómica inestable o deficiente indicaciones para reducción quirúrgica Cabeza del metacarpiano indicaciones para fijación interna grandes fragmentos intraarticulares desplazados Fracturas 265 Fig. 19-16 fracturas conminutas que pueden reducirse en forma adecuada (fig. 19-17) Cuello del metacarpiano (fig. 19-18) suele ser consecuencia de choque superficial con el puño cerrado a la fractura del quinto metacarpiano se suele llamarla "de los boxeadores" indicaciones para fijación interna deformidad rotacional angulación del cuarto o quinto metacarpianos en más de 40° angulación del segundo o tercer metacarpianos en más de 10 a 15° Diáfisis metacarpiana indicaciones para fijación interna mas de 5 mm de acortamiento 266 Traumatismos ortopédicos Fig. 19-17 Fig. 19-18 deformidad rotacional (fig. 19-19) angulación del cuarto o quinto metacarpianos, mayor de 30° angulación del segundo o tercer metacarpianos, mayor de 10o Fig. 19-19 Fracturas 267 Base del metacarpiano indicaciones para inmovilización por férula (muñeca en extensión de 30° y articulación MCP libre) fracturas intraarticulares aisladas sin desplazamiento de segundo o tercer metacarpianos (fig. 19-20) fractura de cuarto metacarpiano aislada y sin desplazamiento requiere vigilancia minuciosa, debido al desplazamiento frecuente de los fragmentos de la fractura indicaciones para fijación quirúrgica fractura intraarticular del quinto metacarpiano por subluxación de la articulación entre el hueso ganchoso y el metacarpiano (fig. 19-21) defecto rotacional Fig. 19-20 Fig. 19-21 Fracturas de la muñeca Tratamiento Inicial inmovilización con una férula corta en el brazo 268 Traumatismos ortopédicos Definitivo las fracturas sin desplazamiento requieren inmovilización las fracturas con desplazamiento obligan a reducción abierta y fijación interna Escafoides también llamado hueso navicular es el hueso del carpo que se fractura con mayor frecuencia sospechar sobre bases clínicas, sin confirmación radiográfica, cuando hay dolor a la palpación en la "tabaquera anatómica" tabaquera anatómica el borde cubital es el extensor largo del pulgar el borde radial está formado por el extensor corto del pulgar y el abductor largo del pulgar el borde proximal es la porción distal del radio el borde distal es la base del primer metacarpiano Tratamiento si existe la sospecha clínica, pero las radiografías son negativas inmovilización de pulgar y brazo mediante espica corta exámenes de vigilancia y radiografías en 7 a 10 días sin desplazamiento (fig. 19-22) espica larga de pulgar-brazo durante seis semanas seguido por espica corta de pulgar-brazo durante dos a seis semanas con desplazamiento (fig. 19-23) separación mayor de 1 mm terapéutica inicial inmovilización de pulgar mediante espica envió al ortopedista tratamiento definitivo reducción cerrada, seguida por inmovilización del pulgar con enyesado en espica fijación quirúrgica si no se obtienen buenos resultados con la reducción cerrada Piramidal Esquirla dorsal (fig. 19-24) se advierte en plano dorsal en la proyección lateral de la muñeca Fracturas Fig. 19-22 269 Fig. 19-23 férula corta palmar en brazo durante dos a cuatro semanas, con la muñeca en extensión de 15° Transversa sin desplazamiento enyesado corto en brazo durante dos a cuatro semanas Cuerpo desplazado fijación quirúrgica Semilunar (fig. 19-25) Principios generales las fracturas de semilunar producen la mayor frecuencia de necrosis avascular (enfermedad de Keinbock), de cualesquiera de las fracturas del carpo Sospecha clínica dolor a la palpación en la fosa del semilunar, con radiografías negativas 270 Traumatismos ortopédicos Fig. 19-24 localización de la fosa del semilunar palpar en zona apenas distal al centro de la porción distal del radio, con la muñeca en flexión el semilunar es el primer hueso que se palpa en sentido distal al radio enyesado del pulgar en espica durante dos semanas y volver a revisar Sin desplazamiento enyesado corto en el brazo durante cuatro a seis semanas Cuerpo desplazado fijación quirúrgica Fracturas 271 Fig. 19-25 Fractura pequeña del borde dorsal o palmar enyesado corto en el brazo durante cuatro a seis semanas Fractura del borde, con desplazamiento, que abarca la superficie articular fijación quirúrgica Hueso grande (fig. 19-26) Sin desplazamiento enyesado corto en espica sobre pulgar y brazo Con desplazamiento intentar la reducción cerrada, seguida de colocación de enyesado corto en espica sobre brazo y pulgar si no se logra la reducción, se requiere fijación quirúrgica 272 Traumatismos ortopédicos Fig. 19-26 Fig. 19-27 Ganchoso (fig. 19-27) Sin desplazamiento enyesado corto en el brazo durante seis semanas Con desplazamiento fijación quirúrgica algunas fracturas sintomáticas de la curva del hueso ganchoso requieren extirpación Trapecio (fig. 19-28) Sin desplazamiento enyesado corto en espica sobre pulgar y brazo durante seis semanas Con desplazamiento fijación quirúrgica Fracturas Fig. 19-28 273 Fig. 19-29 Pisiforme (fig. 19-29) inmovilización del brazo mediante enyesado corto de brazo durante seis semanas a veces, si persisten los síntomas después del periodo de inmovilización, se necesita extirpación Fracturas del antebrazo Porción distal del radio o el cubito Sin desplazamiento inmovilización del brazo mediante enyesado corto durante cuatro a seis semanas en fracturas intraarticulares, puede estar indicada la colocación de clavo percutáneo Fractura de Colles (fig. 19-30) fractura en extensión desplazamiento dorsal de los fragmentos 274 Traumatismos ortopédicos Fig. 19-30 indicaciones para reducción cerrada pérdida de longitud del radio mayor de 5 mm giro dorsal mayor de 10° indicaciones para fijación quirúrgica pérdida de longitud del radio mayor de 5 mm después de reducción cerrada giro dorsal mayor de 15° después de intentos de reducción cerrada fractura abierta fractura conminuta fracturas intraarticulares con desplazamiento Fractura de Smith (fig. 19-31) fractura en flexión desplazamiento palmar de fragmentos tratamiento reducción cerrada en fractura con desplazamiento a menudo es infructuosa porque la tensión de los músculos flexores causa nuevo desplazamiento por lo común se necesita la fijación quirúrgica Fracturas 275 Fig. 19-31 Fractura de Barton fractura en el borde intraarticular de la porción distal del radio fractura de Barton dorsal (fig. 19-32) fractura en el borde dorsal de la porción distal del radio tratamiento en caso de fracturas pequeñas sin desplazamiento, aplicar enyesado corto en el brazo, con la muñeca en posición neutra en fracturas con desplazamiento, intentar la reducción cerrada y la inmovilización con enyesado la fijación quirúrgica es necesaria en caso de fragmentos inestables o de reducción inadecuada fractura de Barton palmar (fig. 19-33) fractura del borde palmar en la porción distal del radio tratamiento la reducción cerrada es difícil de conservar por la tensión de los músculos flexores por lo común está indicada la fijación quirúrgica Apófisis estiloides del radio (fractura de chofer) (fig. 19-34) si no hay desplazamiento, se trata por medio de inmovilización con enyesado las fracturas con desplazamiento obligan a fijación quirúrgica 276 Traumatismos ortopédicos Fractura dorsal de Barton, con proyección lateral de la muñeca Fractura palmar de Barton, con proyección lateral de la muñeca Fig. 19-32 Fig. 19-33 Fig. 19-34 Fractura intraarticular con desplazamiento y conminuta en la porción distal del radio reducción cerrada con fijación interna reducción, abierta si la reducción cerrada es insatisfactoria Fracturas 277 Diáfisis de huesos del antebrazo Diáfisis proximal del radio sin desplazamiento (fie. 19-35) enyesado largo en el brazo, con el codo en flexión de 90° y el antebrazo en supinación tercio proximal desplazado (fig. 19-36) las fracturas tienden a provocar desplazamiento por la fuerza de supinación ejercida sobre el fragmento proximal y la fuerza de pronación ejercida sobre el fragmento distal tratamiento inicial férula larga anteropostenor (AP) en el brazo, con el codo en flexión de 90° y el antebrazo en supinación tratamiento definitivo fijación quirúrgica quinto proximal desplazado (fig. 19-37) tratamiento inicial férula larga AP en el brazo, con el codo en flexión de 90° y el antebrazo en supinación tratamiento definitivo reducción e inmovilización, con el codo en flexión de 90° y el antebrazo en supinación la fijación quirúrgica es difícil Zona media de la diáfisis radial (fig. 19-38) sin desplazamiento tratamiento inicial férula posterior tratamiento definitivo enyesado largo en el brazo, con el codo en flexión de 90° y el antebrazo en supinación con desplazamiento tratamiento inicial férula larga AP en el brazo, en posición cómoda tratamiento definitivo fijación quirúrgica Porción distal de la diáfisis radial sin desplazamiento tratamiento inicial férula posterior tratamiento definitivo 278 Traumatismos ortopédicos Fig. 19-35 Fig. 19-36 Fig. 19-37 Fig. 19-38 Fracturas 279 enyesado largo en el brazo con el codo en flexión de 90° y el antebrazo en pronación puede acompañarse de subluxación de la articulación radiocubital con desplazamiento tratamiento inicial férula larga AP en el brazo, en posición cómoda, con el codo en flexión de 90° tratamiento definitivo fijación quirúrgica fractura o luxación de Galeazzi (fig. 19-39) fractura con desplazamiento de la porción distal del radio, que se acompaña de luxación de la articulación radiocubital requiere de fijación quirúrgica siempre practicar radiografías de muñeca en caso de fracturas diafisarias con desplazamiento, para identificar fractura o luxación de Galeazzi Cubito Sin desplazamiento tercio proximal (fig. 19-40) tratamiento inicial férula posterior tratamiento definitivo es punto de controversia el uso de un enyesado largo en el brazo, por la intensa tumefacción de tejidos blandos reducción abierta y fijación interna dos tercios distales (fig. 19-41) tratamiento inicial férula larga palmar en el brazo tratamiento definitivo envolver el brazo en apositos ligeros Con desplazamiento (fig. 19-42) tratamiento inicial férula posterior larga en el brazo tratamiento definitivo reducción abierta y fijación interna fractura o luxación de Monteggia (fig. 19-43) tercio proximal de la diáfisis cubital con luxación de la cabeza radial 280 Traumatismos ortopédicos Fig. 19-39 Fig. 19-40 Fig. 19-41 Fig. 19-42 Fracturas 281 Fig. 19-43 tratamiento reducción cerrada en niños fijación quirúrgica en adultos ordenar radiografías de codo en todos los casos de fractura diafisaria con desplazamiento, para identificar fractura o luxación de Monteggia Fractura mixta de radio y cubito Sin desplazamiento (fig. 19-44) lesión rara enyesado largo en el brazo, con el codo en flexión de 90° y el antebrazo en posición neutra Con desplazamiento (fig. 19-45) opciones fijación quirúrgica inmovilización seguida de reducción cerrada Fig. 19-44 282 Traumatismos ortopédicos Fig. 19-45 Fracturas del codo Olécranon Sin desplazamiento (fig. 19-46) inmovilización mediante férula larga posterior en el brazo, con el codo en flexión de 50 a 90° y el antebrazo en posición neutra inmovilizar durante seis a ocho semanas dos a tres semanas después, iniciar ejercicios de amplitud de movimiento del codo en adultos y ancianos Con desplazamiento (fig. 19-47) tratamiento inicial inmovilización con el codo en flexión de 50 a 90° y el antebrazo en posición neutra tratamiento definitivo fijación quirúrgica Fig. 19-46 Fig. 19-47 Fracturas 283 Cabeza del radio Sin desplazamiento (fig. 19-48) menos de un tercio de la superficie articular menos de 1 mm de separación tratamiento inicial cabestrillo tratamiento definitivo si es posible aspirar la sangre intraarticular, inyectar la articulación con anestésico local iniciar tempranamente el movimiento con apoyo en cabestrillo Con desplazamiento (fig. 19-49) tratamiento inicial férula larga posterior en el brazo tratamiento definitivo no hay bloqueo mecánico del movimiento articular y está afectada menos de un tercio de la superficie articular férula posterior larga en el brazo, seguida por movimiento temprano hay bloqueo mecánico del movimiento articular, un tercio de la superficie articular está deprimido más de 3 mm o existe desplazamiento mayor de 1 mm de desplazamiento en ancianos se necesita ablación de la cabeza del radio, seguida por ejercicios tempranos de amplitud de movimiento (ROM) pacientes más jóvenes necesitan fijación quirúrgica Fig. 19-48 Fig. 19-49 284 Traumatismos ortopédicos Fractura en extremo conminuta (fig. 19-50) tratamiento inicial férula larga posterior en el brazo tratamiento definitivo ablación quirúrgica de la cabeza radial Fig. 19-50 Supracondílea Por extensión tratamiento inicial las fracturas con desplazamiento requieren hospitalización y observación minuciosa (revisiones neurovasculares) por la tumefacción persistente y el deterioro ulterior en la función de vasos y nervios tratamiento definitivo sin desplazamiento (angulación posterior menor de 20°) (fig. 19-51) férula posterior larga en el brazo durante una a dos semanas ejercicios tempranos de amplitud de movimiento intraarticular conminuta con desplazamiento (fig. 19-52) considerar siempre la posibilidad de que exista el síndrome del compartimiento musculoaponeurótico en niños que sufren fracturas supracondileas con desplazamiento reducción cerrada, seguida de férula larga posterior en el brazo durante cuatro a seis semanas Fracturas Fig. 19-51 285 Fig. 19-52 tracción desde arriba sobre el olécranon fijación quirúrgica si la reducción cerrada fue ineficaz, hay otras lesiones relacionadas o se procura movilidad temprana Por flexión (fig. 19-53) reducción cerrada, seguida de inmovilización fijación quirúrgica, si la reducción cerrada fue ineficaz Fig. 19-53 286 Traumatismos ortopédicos Transcondílea (fig. 19-54) Definición fractura que abarca epicóndilo y epitróclea y llega a la cápsula articular Tratamiento inicial colocar una férula sin cambiar la posición del brazo la flexión o la extensión articulares pueden ocasionar que disminuya el riego sanguíneo Tratamiento definitivo fracturas sin desplazamiento enyesado largo en el brazo durante tres a cuatro semanas después, férula removible con ejercicios de amplitud de movimiento durante tres a cuatro semanas fractura con desplazamiento fijación quirúrgica Epicóndilo (fig. 19-55) Tratamiento inicial férula larga posterior en el brazo, con codo fijo a 90° antebrazo en supinación muñeca en extensión esta posición aminora la distracción que ocasiona la acción de los músculos extensores en el epicóndilo Tratamiento definitivo sin desplazamiento inmovilizar con férula durante dos dias y colocar después un enyesado largo en el brazo con desplazamiento fijación quirúrgica Epitróclea (fig. 19-56) Tratamiento inicial férula larga en el brazo con flexión del codo a 90° Fracturas 287 antebrazo en pronación muñeca en flexión la posición anterior reduce al mínimo la distracción que ocasiona acción de los músculos flexores en la epitróclea Tratamiento definitivo fractura sin desplazamiento inmovilizar con férula durante dos días y seguir con enyesado largo en el brazo fractura con desplazamiento fijación quirúrgica Fracturas del húmero Diáfisis Sin desplazamiento (fig. 19-57) tratamiento inicial y definitivo férula por coaptación con cabestrillo y venda elástica Con desplazamiento (fig. 19-58) tratamiento inicial férula por coaptación 288 Traumatismos ortopédicos Fig. 19-57 Fig. 19-58 tratamiento definitivo casi todas se tratan sin cirugía (cifra alta de buenos resultados); opciones férula por coaptación enyesado colgante vendaje de Velpeau ortesis funcional indicaciones relativas para fijación quirúrgica fracturas segmentarias fractura abierta disminución del riego vascular fracturas bilaterales fracaso de la reducción cerrada Fracturas 289 luxación ipsolateral del codo traumatismos múltiples fracturas en espiral en la zona distal del radio (puede haber lesión del nervio radial) Porción proxlmal del húmero Sistema Neer se utiliza para clasificación y tratamiento de las fracturas se revisan cuatro segmentos del húmero proximal para detectar las relaciones que guardan entre sí (fie. 19-59) cuello anatómico cuello quirúrgico troquíter troquín el desplazamiento denota que una de las cuatro partes esta desviada a más de 45° de su alineación normal o que tiene separación mayor de 1 cm desde su posición anatómica normal una parte denota que ningún fragmento está desplazado dos partes denota que un fragmento está desplazado tres partes denota que dos fragmentos están desplazados cuatro partes denota que tres fragmentos están desplazados Fig. 19-59 290 Traumatismos ortopédicos Tratamiento la rigidez por inmovilización es una complicación grave de las fracturas en la porción proximal del húmero hay que recomendar al paciente que interrumpa la inmovilización en cabestrillo e inicie ejercicios en péndulo, en término de uno a tres días fractura de una parte (sin desplazamiento) cabestrillo y movilización temprana fractura de dos partes se necesita reducción en todos los casos cuello anatómico (fig. 19-60) fijación quirúrgica en un enfermo joven hemiartroplastia en ancianos cuello quirúrgico (fig. 19-61) reducción cerrada, seguida de inmovilización en cabestrillo y venda elástica fijación quirúrgica si la reducción fue inadecuada troquíter (fig. 19-62) fijación quirúrgica troquin (fig. 19-63) inmovilización en cabestrillo suele coexistir con luxación posterior del hombro fijación quirúrgica si el fragmento de fractura bloquea la rotación medial fractura de tres partes (fig. 19-64) fijación quirúrgica fractura de cuatro partes (fig. 19-65) fijación quirúrgica en el paciente joven alta frecuencia de necrosis avascular hemiartroplastia en ancianos activos elimina el dolor de hombro y le da potencia adecuada, pero limita su movilidad cabestrillo en ancianos inactivos limita la movilidad y la potencia del hombro fractura y luxación si hay luxación anterior, se practica reducción cerrada, con fractura bipartita del troquíter si hay luxación anterior, se practica fijación quirúrgica, con fractura bipartita del cuello anatómico o quirúrgico fractura tripartita hemiartroplastia en luxación anterior, con fractura cuadripartita Fracturas Fig. 19-60 Fig. 19-62 Fig. 19-64 Fig. 19-61 Fig. 19-63 Fig. 19-65 291 292 Traumatismos ortopédicos Fracturas de clavícula Fractura del tercio medio (flg. 19-66) Principios generales incluye 80% de los casos de este trastorno Opciones terapéuticas se prefiere la inmovilización en cabestrillo aún se puede utilizar un vendaje clavicular en forma de "8" (Velpeau) para alivio del dolor (fig. 28-68) Fig. 19-66 Fractura del tercio externo Principios generales incluye 15% de este tipo de trastornos Tratamiento sin desplazamiento (fig. 19-67) inmovilización en cabestrillo y movilización temprana con desplazamiento (fig. 19-68) fijación quirúrgica superficie articular (fig. 19-69) inmovilización en cabestrillo y movilización temprana Fracturas Fig. 19-67 Fig. 19-68 Fig. 19-69 Fractura del tercio Interno Principios generales incluye 5% de este tipo de trastornos 293 294 Traumatismos ortopédicos Tratamiento sin desplazamiento (fig. 19-70) inmovilización en cabestrillo con desplazamiento (fig. 19-71) reducción quirúrgica Fig. 19-70 Fig. 19-71 Indicaciones para fijación quirúrgica lesión neurovascular que persiste después de reducción cerrada fragmentos de fractura que pueden perforar la piel (p. ej., en caso de distensión cutánea en "V invertida") fractura con desplazamiento en el tercio externo fractura coexistente en la cintura escapular desplazamiento irreductible fractura abierta Fracturas Lesión acromioclavicular Tipo I (fig. 19-72) Patrón del daño distensión del ligamento acromioclavicular (AC) ligamento coracoclavicular (CC) intacto no hay desplazamiento de la clavícula Datos de la exploración clínica dolor a la palpación en la articulación acromioclavicular signos normales en las radiografías Tratamiento inmovilización en cabestrillo ejercicios diarios de amplitud de movimiento Fig. 19-72 Tipo II (fig. 19-73) Patrón de lesión desgarro del ligamento acromioclavicular distensión del ligamento coracoclavicular 295 296 Traumatismos ortopédicos Fig. 19-73 Datos de la exploración clínica dolor a la palpación en la articulación acromioclavicular, con mínima separación separación de la articulación al levantar pesos, advertida en las radiografías Tratamiento inmovilización en cabestrillo ejercicios diarios de amplitud de movimiento Tipo III (fig. 19-74) Patrón de lesión desgarro de ligamento acromioclavicular desgarro de ligamento coracoclavicular Datos de la exploración clínica dolor a la palpación en la articulación acromioclavicular, con ensanchamiento e "irregularidad en escalón" abertura completa de la articulación, en la radiografía Tratamiento inicial inmovilización en cabestrillo Fracturas 297 Opciones terapéuticas definitivas arnés, de Kenny Howard para hombro reduce la separación tres semanas de uso continuo incómodo difícilmente se cumplen las órdenes médicas fijación quirúrgica inmovilización en cabestrillo Fig. 19-74 Tipo IV (fig. 19-75) Patrón de lesión desgarro del ligamento acromioclavicular desgarro del ligamento coracoclavicular la clavícula se desplaza para atrás, hacia el músculo trapecio Tratamiento fijación quirúrgica Tipo V (fig. 19-76) Lesión desgarro del ligamento acromioclavicular desgarro del ligamento coracoclavicular 298 Traumatismos ortopédicos Fig. 19-75 Fig. 19-76 la clavícula se desplaza hacia arriba y hay desgarro de los músculos deltoides y trapecio Tratamiento fijación quirúrgica Tipo VI (fig. 19-77) Patrón de lesión desgarro del ligamento acromioclavicular desgarro del ligamento coracoclavicular clavícula desplazada hacia abajo y trabada debajo de la apófisis coracoides Fracturas 299 Fig. 19-77 Tratamiento fijación quirúrgica Fracturas de la cadera Cabeza del fémur (fig. 19-78) Opciones terapéuticas fijación quirúrgica hemiartroplastia Cuello del fémur Fractura sin desplazamiento (fig. 19-79) fractura por fatiga está indicada la intervención quirúrgica en ancianos opciones terapéuticas en personas más jóvenes fijación quirúrgica muletas para eliminar la carga ponderal durante 6 a 12 semanas Desplazamiento parcial (fig. 19-80) opciones terapéuticas fijación quirúrgica en plazo máximo de 12 h para evitar la necrosis avascular hemiartroplastia 300 Traumatismos ortopédicos Fig. 19-78 Fig. 19-79 Fig. 19-80 Fracturas 301 Con desplazamiento (fig. 19-81) opciones terapéuticas fijación quirúrgica de urgencia (en plazo máximo de 12 h) para evitar la necrosis avascular hemiartroplastia artroplastia total de cadera Intertrocantérica (fig. 19-82) Tratamiento fijación quirúrgica Trocantérica Trocánter mayor (fig. 19-83) sin desplazamiento tratamiento reposo en cama, seguido por marcha apoyada en muletas con desplazamiento opciones terapéuticas Fig. 19-81 Fig. 19-82 302 Traumatismos ortopédicos Fig. 19-83 Fig. 19-84 fijación quirúrgica, en caso de desplazamiento mayor de 1 cm en un enfermo joven reposo en cama, seguido de marcha apoyada en muletas Trocánter menor (fig. 19-84) sin desplazamiento tratamiento reposo en cama, seguido de marcha en muletas con desplazamiento opciones terapéuticas fijación quirúrgica cuando hay desplazamiento amplio (mayor de 2 cm) en un enfermo joven reposo en cama, seguido de marcha apoyada en muletas Fracturas del fémur Diáfisis femoral Transversa o en espiral (fig. 19-85) tratamiento inicial Fracturas 303 Fig. 19-85 inmovilización con férula (férula Sager con tracción) 2 a 5 kg de tracción tratamiento definitivo fijación quirúrgica por clavo intramedular el tratamiento pediátrico es con cuatro semanas de tracción, seguidas por inmovilización en enyesado Fractura abierta tratamiento inicial desbridamiento quirúrgico de urgencia; más adelante, se coloca un clavo intramedular Fracturas de la rodilla Porción distal del fémur tratamiento inicial en todos los tipos inmovilización valorar e! estado de los vasos desde el principio tracción antes de fijación quirúrgica tardía 304 Traumatismos ortopédicos Supracondílea sin desplazamiento (fig. 19-86) opciones terapéuticas definitivas fijación quirúrgica enyesado y tracción con desplazamiento (fig. 19-87) fijación quirúrgica conminuta (fig. 19-88) opciones de tratamiento definitivo fijación quirúrgica tracción esquelética Intercondílea (fig. 19-89) tratamiento definitivo fijación quirúrgica Condílea sin desplazamiento (fig. 19-90) el tratamiento definitivo depende del tamaño de los fragmentos y las opciones incluyen enyesado enyesado con ortesis Fig. 19-86 Fig. 19-87 Fracturas Fig. 19-88 Fig. 19-90 tracción esquelética fijación quirúrgica con desplazamiento (fig. 19-91) tratamiento definitivo fijación quirúrgica Fig. 19-89 Fig. 19-91 305 306 Traumatismos ortopédicos Porción proximal de la tibia Tratamiento no quirúrgico fracturas con desplazamiento mínimo enyesado largo en la pierna durante cuatro a ocho semanas fracturas con desplazamiento que no pueden ser reducidas ni estabilizadas suspensión esquelética "balanceada" Tratamiento quirúrgico se practica cuando el desplazamiento intraarticular es mayor de 3 mm si hay inestabilidad ligamentosa si hay desviación de alineación de la rodilla Cóndilos tibiales Fractura condílea sin desplazamiento (fig. 19-92) si los ligamentos son estables, el tratamiento incluye enyesado largo en la pierna durante cuatro a ocho semanas es frecuente la rigidez de la rodilla Fig. 19-92 Fracturas 307 Compresión local (fig. 19-93) depresión localizada en la superficie articular dolor a la palpación junto a la tuberosidad tibial considerar este diagnóstico mientras no se corrobore lo contrario opciones terapéuticas inmovilización con férula posterior, sin apoyo ponderal y con vigilancia minuciosa se practicará intervención quirúrgica si hay depresión mayor de 8 mm depresión en las porciones anterior o media de los cóndilos tibiales otras lesiones en ligamentos Compresión condílea y dehiscencia (fig. 19-94) el trastorno mencionado afecta más frecuentemente el cóndilo externo lateral con frecuencia coexiste fractura de la cabeza o el cuello del peroné opciones terapéuticas inmovilización con enyesado si la depresión articular es menor de 6 mm Fig. 19-93 Fig. 19-94 308 Traumatismos ortopédicos es posible recolocar el fragmento desprendido en su posición anatómica por medio de reducción cerrada fijación quirúrgica si la depresión articular es mayor de 6 mm si no se logró la reducción cerrada Depresión total (fig. 19-95) fractura oblicua que comienza cerca de la eminencia intercondílea y se extiende a la corteza de los cóndilos interno o externo de la tibia tratamiento con depresión menor de 5 mm reducción cerrada e inmovilización con enyesado con depresión mayor de 5 mm las principales opciones son tracción esquelética para devolver el cóndilo desplazado a su sitio, seguida de enyesado largo en la pierna y fijación quirúrgica Fractura con dehiscencia (fig. 19-96) en este caso, un gran fragmento articular se separa de la posición posterior del cóndilo interno de la tibia opciones terapéuticas reducción cerrada e inmovilización con enyesado si se logra la reducción de fragmentos la rodilla es estable en extensión se practica fijación quirúrgica si los fragmentos no son reductibles los ligamentos de la rodilla son inestables Fractura bicondílea (fig. 19-97) opciones terapéuticas se prefiere el tratamiento no operatorio ortesis con enyesado tracción esquelética algunos especialistas recomiendan la fijación quirúrgica Espina de la tibia Avulsión incompleta (fig. 19-98) se produce con desplazamiento o sin él opciones terapéuticas Fracturas Fig. 19-95 Fig. 19-96 Fig. 19-98 309 Fig. 19-97 Fig. 19-99 reducción cerrada, seguida por inmovilización con enyesado, y flexión de 10° durante cuatro a seis semanas fijación quirúrgica si también hay lesiones de ligamentos o la reducción fue incompleta Avulsión completa (fig. 19-99) Tratamiento fijación quirúrgica 310 Traumatismos ortopédicos Fracturas de la rótula Sin desplazamiento (fig. 19-100) Tratamiento inicial algunos operadores aspiran la hemartrosis si es grande, para aliviar el dolor y disminuir la tensión intraarticular Opciones terapéuticas definitivas inmovilizador de rodilla en extensión completa enyesado cilíndrico largo en la pierna, modelado alrededor de la rótula y con la rodilla en extensión total Transversa con desplazamiento (>2 mm) (fig. 19-101) Tratamiento fijación quirúrgica Conminuta (fig. 19-102) Opciones terapéuticas fijación quirúrgica rotulectomía Fig. 19-100 Fig. 19-101 Fig. 19-102 Fracturas 311 Fracturas de tibia y peroné Diáfisis tibial Principios generales en caso de fracturas tibiales, incluso con desplazamiento mínimo, puede surgir síndrome de compartimiento musculoaponeurótico Opciones terapéuticas reducción cerrada y colocación de enyesado a lo largo de la pierna, que se usará durante 12 semanas, en caso de que la fractura sea sin desplazamiento (fig. 19-103) fracturas en espiral longitudinal que recibieron poca energía conviene la fijación quirúrgica, si la fractura es con desplazamiento o inestable (fig. 19-104) hay extensión intraarticular la fractura es abierta las fracturas son bilaterales Diáfisis peronea aislada (fig. 19-105) Opciones terapéuticas vendaje elástico grueso férula posterior o enyesado con talón para la marcha con mayor comodidad Fracturas del tobillo Principios generales Clasificación identificar si las lesiones del tobillo son estables o inestables habrá que considerar al tobillo como un anillo cerrado que rodea al astrágalo (fig. 19-106) y está formado por membrana interósea (a) maleólo externo (b) ligamentos laterales (c) calcáneo (d) ligamento deltoides (e) 312 Traumatismos ortopédicos Fig. 19-103 Fig. 19-104 Fig. 19-105 Fig. 19-106 maleolo interno (f) superficie articular de la tibia (g) cualquier solución de continuidad en dicho anillo consiste en fracturas o desgarros ligamentosos Fracturas 313 Categorías Rotura única del anillo lesión estable ejemplos fracturas del peroné aisladas y sin desplazamiento (fig. 19107) rotura aislada del ligamento deltoides tratamiento inicial férula corta en la pierna tratamiento definitivo enyesado corto en la pierna, con talón para marcha Rotura doble del anillo lesión inestable las radiografías con el talón "sometido a esfuerzo" puede facilitar el diagnóstico de una lesión ligamentosa, si hay dolor a la palpación en un punto opuesto al de la fractura ejemplos dos fracturas en el anillo fractura bimaleolar (fig. 19-108) una fractura y una lesión ligamentosa en el anillo fractura del maleolo externo, con ensanchamiento de la articulación interna por rotura del ligamento deltoides fractura con desplazamiento en el anillo, que denota una lesión ligamentosa fractura del maleolo interno con asimetría en la mortaja tibioastrasalina Fig. 19-107 Fig. 19-108 314 Traumatismos ortopédicos rotura de dos ligamentos en el anillo interno y externo tratamiento inicial férula larga posterior en la pierna tratamiento definitivo enyesado largo en la pierna durante seis semanas, la reducción anatómica cerrada si se conserva adecuadamente sin nueva manipulación el tratamiento quirúrgico está indicado si no se logra la reducción cerrada la reducción cerrada requiere una colocación anormal o forzada del pie hay fracturas inestables que ocasionan desplazamiento del astrágalo o ensanchamiento de la mortaja tibioastragalina en más de 2 mm Fractura de Maisoneuve Definición fractura del maleolo interno o desgarro del ligamento deltoides fractura oblicua en la porción proximal del peroné desgarro del complejo ligamentoso de articulación peroneotibial inferior Tratamiento inicial férula larga posterior en la pierna Tratamiento definitivo enyesado largo en la pierna durante 6 a 12 semanas, si no hay fractura del maleolo interno el espacio articular interno es normal de otro modo, se hará fijación quirúrgica Fracturas del pie Astrágalo Principios generales la luxación coexistente requiere reducción inmediata (de urgencia) Fracturas 315 Tratamiento inicial férula corta posterior en la pierna Tratamiento definitivo fractura sin desplazamiento (fig. 19-109) enyesado corto en la pierna sin apoyo podálico durante 6 a 10 semanas fractura con desplazamiento (fig. 19-110) fijación quirúrgica Calcáneo Tratamiento inicial férula corta posterior en la pierna Fig. 19-109 Fig. 19-110 Tratamiento definitivo fracturas extraarticulares sin desplazamiento (fig. 19-111) vendaje compresivo, reposo en cama, elevación del pie apoyo ponderal progresivo ejercicio activo durante 8 a 12 semanas fracturas extraarticulares con desplazamiento (fig. 19-112) no quirúrgicas vendaje compresivo 316 Traumatismos ortopédicos Fig. 19-111 Fig. 19-112 inicialmente, reposo en cama y elevación apoyo ponderal progresivo y ejercicio activo durante 8 a 12 semanas fijación quirúrgica indicado en pacientes jóvenes activos que hayan sufrido fracturas con desplazamiento más intenso fracturas intraarticulares sin desplazamiento (fig. 19-113) las extremidades inferiores no deben soportar peso durante cuatro a ocho semanas la inmovilización con enyesado ocasiona rigidez fracturas intraarticulares con desplazamiento (fig. 19-114) emprender fijación quirúrgica, si Fig. 19-113 Fig. 19-114 Fracturas 317 el ángulo de Bohler es menor de 10° (fig. 29-40) no hay congruencia articular de la carilla posterior existe acortamiento de la tuberosidad mayor de 4 mm, en la proyección axil pérdida del paralelismo entre las carillas posteriores del calcáneo y el astrágalo fracturas de la tuberosidad posterior sin desplazamiento (fig. 19-115) enyesado sin apoyo ponderal, con el pie en equino durante seis a ocho semanas con desplazamiento (fig. 19-116) fijación quirúrgica Fig. 19-115 Fig. 19-116 Escafoides o (navicular) del tarso Tratamiento inicial férula corta posterior en la pierna Tratamiento definitivo fractura con esquirla dorsal (fig. 19-117) enyesado corto en la pierna para deambulación durante cuatro semanas 318 Traumatismos ortopédicos fractura de la tuberosidad (fig. 19-118) los sujetos inactivos necesitan un vendaje compresivo los pacientes activos necesitan un enyesado corto en la pierna para deambulación durante cuatro semanas fractura del cuerpo elevada frecuencia de necrosis avascular sin desplazamiento (fig. 19-119) enyesado corto en la pierna sin apoyo ponderal durante cuatro semanas, seguido de enyesado para deambulación con desplazamiento (fig. 19-120) fijación quirúrgica Fig. 19-117 Fig. 19-119 Fig. 19-118 Fig. 19-120 Fracturas 319 Cuboides Tratamiento inicial férula corta posterior en la pierna Tratamiento definitivo sin desplazamiento (fig. 19-121) enyesado corto en la pierna para deambulación durante seis semanas con desplazamiento (fig. 19-122) o con luxación fijación quirúrgica Cuñas Tratamiento inicial férula corta posterior en la pierna Fig. 19-121 Fig. 19-122 Tratamiento definitivo sin desplazamiento (fig. 19-123) enyesado corto en la pierna para deambulación durante seis semanas con desplazamiento (fig. 19-124) o luxación fijación quirúrgica 320 Traumatismos ortopédicos Fig. 19-124 Fig. 19-123 Fractura o luxación de Lisfranc (fig. 19-125) Principios generales es una fractura o luxación tarsometatarsiana la fractura con desplazamiento en la base del segundo metatarsiano y el edema difuso de tejidos blandos constituyen una fractura o luxación de Lisfranc, que se redujo en forma espontánea, mientras no se demuestre lo contrario la luxación de Lisfranc no se advierte fácilmente en las radiografías repetir las radiografías y proyecciones si las primeras placas no son adecuadas para casos de dolor en el pie y edema intensos y son "normales" Fig. 19-125 Fracturas 321 Tratamiento fijación quirúrgica Metatarsianas Sin desplazamiento (fig. 19-126) tratamiento enyesado corto en la pierna durante dos a cuatro semanas Con desplazamiento (fig. 19-127) tratamiento reducción cerrada con tracción axil enyesado corto en la pierna si no se logró la reducción cerrada, se necesita reducción abierta Fig. 19-126 Fig. 19-127 Fractura de Jones (fig. 19-128) tratamiento fractura transversa en un radio no mayor de 1 cm en torno a la base del quinto metatarsiano enyesado corto en la pierna durante seis semanas a veces se requiere fijación quirúrgica 322 Traumatismos ortopédicos Avulsión de la base del quinto metatarsiano (fig. 19-129) tratamiento apósito compresivo calzado con suela dura (de madera) muletas durante dos a tres semanas evolución rápida hasta la deambulación completa Fig. 19-128 Fig. 19-129 Falángica Sin desplazamiento tratamiento inmovilización dinámica (venda de fijación a un dedo vecino) zapato de suela dura Con desplazamiento tratamiento reducir después de bloqueo de nervios colaterales de los dedos venda de fijación a un dedo vecino no apoyar peso hasta que se tolere la bipediación Fracturas 323 Fractura intraarticular del primer dedo, con desplazamiento (fig. 19-130) opciones terapéuticas intentar la reducción cerrada, seguida de enyesado corto en la pierna, que abarque el primer dedo del pie fijación quirúrgica Hueso sesamoideo (fig. 19-131) Tratamiento inicial férula corta posterior en la pierna Tratamiento definitivo enyesado corto en la pierna para deambulación durante tres a cuatro semanas después se usará calzado con suela rígida y cojincillo metatarsiano Fig. 19-130 Fig. 19-131 20 Luxaciones Reducción Principios generales reducir inmediatamente si hay deterioro de la función neurovascular la reducción quirúrgica está indicada si es imposible reducir las luxaciones por el método cerrado hay que lograr analgesia adecuada y relajación muscular aplicar bloqueo nervioso, siempre que sea posible administrar una combinación de opiáceos y benzodiazepinas, en dosis progresivas, hasta que el enfermo tolere el método terapéutico disponer la vigilancia ortopédica consultar el capítulo 28 respecto a técnicas de inmovilización recomendadas para después de la reducción Luxaciones de mano Articulación interfalángica distal bloqueo del nervio colateral de los dedos tracción longitudinal con manipulación hasta reubicar la estructura luxada en la articulación para reducción estable (revisar los ligamentos colaterales) inmovilización con férula durante dos semanas en caso de reducción inestable inmovilización con férula en flexión de 30° durante tres semanas 324 Luxaciones 325 Articulación interfalángica proximal Luxaciones posteriores bloqueo del nervio colateral de los dedos tracción longitudinal y manipulación para recolocar la parte luxada en la articulación inmovilización con férula en flexión de 15° durante tres semanas, seguida de inmovilización dinámica durante tres semanas Luxaciones anteriores bloqueo del nervio colateral de los dedos tracción longitudinal, con manipulación para recolocar la parte luxada en la articulación inmovilización mediante férula en extensión en las articulaciones interfalángicas (proximales y distales) en extensión, con flexión de 50° en la articulación metacarpofalángica luxación acompañada de lesión de la lengüeta media de la expansión dorsal puede ocasionar deformidad en "botonero" enviar al paciente con un cirujano de mano, para vigilancia Articulación metacarpofalángica (MCP) las luxaciones dorsales son las más frecuentes anestesia mediante bloqueo de nervio en el metacarpiano tracción longitudinal con manipulación para recolocar la parte luxada en la articulación después de la reducción, inmovilizar la articulación MCP en flexión de 50 a 70°, durante siete días; a continuación, aplicar inmovilización dinámica a veces no se logra la reducción cerrada por interposición de la lámina palmar entre la base de la falange proximal y la cabeza del metacarpiano Luxaciones de muñeca Semilunar Información general es el hueso del carpo que se luxa con mayor frecuencia puede haber desplazamiento palmar o dorsal 326 Traumatismos ortopédicos el desplazamiento palmar se acompaña de daño al nervio mediano Imagen radiográfica proyección anteroposterior aspecto triangular del semilunar proyección lateral (fig. 29-27) desplazamiento del semilunar en sentido palmar o dorsal, en relación con la faceta lunar del radio, y sin relación con la faceta proximal del hueso grande Tratamiento inicial inmovilizar en posición neutra envío urgente al ortopedista para reducción Opciones de tratamiento definitivo en casi todos los casos se necesita reducción o fijación quirúrgica técnica de reducción cerrada (luxación en sentido palmar) dorsiflexión de la muñeca, en tanto se aplica sobre el semilunar una fuerza de la cara palmar hacia la dorsal, para reducirlo en la faceta lunar de la porción distal del radio la maniobra siguiente es la de flexión palmar de la muñeca para reducir el hueso grande del carpo en la cavidad de la porción distal del semilunar Luxación perilunar Imagen radiográfica proyección anteroposterior signo de apiñamiento del carpo hilera distal del carpo que cabalga sobre la proximal hilera lateral (fig. 29-28) semilunar en la faceta lunar de la porción distal del radio el hueso grande con la superficie proximal desplazada en sentido dorsal o palmar, fuera de la concavidad en la porción distal del semilunar Tratamiento inicial inmovilizar en posición neutra envío urgente al ortopedista para reducción Luxaciones 327 Opciones terapéuticas reducción cerrada con tracción o/manipulación e inmovilización con enyesado técnica para reducción de la luxación dorsal (técnica de reducción contraria para la luxación palmar) distracción mecánica de los dedos durante 5 a 10 min, con relajación muscular y analgesia dorsiflexión de la muñeca tracción longitudinal flexión en sentido palmar, de modo que el hueso grande del carpo se reduzca sobre el borde dorsal del semilunar se prefiere la fijación quirúrgica porque la reducción cerrada suele ser inestable Naviculosemilunar Imagen radiográfica proyección anteroposterior espacio de la articulación naviculosemilunar mayor de 2 mm, sospecha de luxación mayor de 4 mm, luxación confirmada Tratamiento inicial inmovilizar con espica en el pulgar envío urgente al ortopedista para reducción Opciones de tratamiento definitivo reducción cerrada seguida por enyesado con presión sobre tres puntos (en las porciones palmar del escafoides, dorsal de hueso grande y dorsal de la porción distal del radio) para conservar la reducción reducción cerrada con colocación de clavo percutáneo reducción con control artroscópico y colocación de clavo percutáneo fijación quirúrgica y reparación de ligamento fusión intercarpiana Radiocarpiana Imagen radiográfica proyección lateral 328 Traumatismos ortopédicos el carpo y la mano están desplazados en sentido palmar o dorsal al radio las fracturas de huesos del carpo son frecuentes Tratamiento inicial inmovilización en posición neutra envío urgente al ortopedista para reducción Opciones de tratamiento definitivo se intenta la reducción cerrada cuando no hay otras lesiones de huesos del carpo distracción mecánica de dedo tracción con manipulación de la hilera carpiana y recolocación en su sitio reducción abierta en caso de fracaso de la reducción cerrada que haya fractura o inestabilidad de los huesos del carpo Luxaciones del codo Posterior Principios generales desplazamiento del olécranon hacia atrás es la más común de este tipo de lesiones Técnicas de reducción técnica con la extremidad colgante colocar al sujeto en la camilla en decúbito ventral, de modo que el codo cuelgue a un lado suspender pesas en la muñeca comenzar con 2 kg y aumentar según se requiera, hasta lograr la reducción satisfactoria técnica de tracción-contratracción aplicar tracción y contratracción sobre el codo, con esta articulación flexionada a 90° recolocar en la posición anatómica técnica palma-palma el operador toma con su mano (palma-palma) la del paciente y flexiona sus dedos para asirla (fig. 20-1) Luxaciones 329 Fig. 20-1. Técnica palma-palma para reducir una luxación posterior del codo el explorador coloca su codo en el hueco del codo de la víctima "distrae" la luxación al empujar hacia abajo la porción distal del húmero del enfermo; para ello se vale de su propio codo tira hacia atrás el codo luxado para recolocarlo en su posición anatómica Tratamiento después de la reducción colocar el brazo en flexión de 90° e inmovilizarlo con férula larga 330 Traumatismos ortopédicos Anterior Principios generales desplazamiento del olécranon en sentido anterior suele acompañarse de lesiones de vasos y nervios inmovilización y envío de urgencia para reducir la lesión Técnica de reducción extensión parcial y tracción distal, con presión retrógrada sobre el antebrazo Luxaciones de hombro Principios generales son esenciales la analgesia y la relajación muscular Anterior Técnicas de reducción manipulación escapular (fig. 20-2) sujeto erguido el asistente aplica tracción leve al brazo, en sentido anterior se rota hacia adentro el ángulo inferior de la escápula se rota hacia afuera la cara superior de la escápula sujeto en decúbito ventral se deja que el brazo afectado cuelgue fuera de la mesa o cama y se le colocan 2.25 a 4.5 kg de peso, para ejercer tracción se rota hacia adentro el ángulo inferior de la escápula se rota hacia afuera la cara superior de la escápula Técnica de Hennepin (figs. 20-3A y 20-3B) se flexiona el codo a 90° se apoya el codo a un lado del tórax se toma la muñeca y se rota suavemente el húmero, en sentido externo tracción-contratracción (fig. 20-4) colocar una sábana alrededor de la mitad superior del tórax para contratracción Luxaciones 331 Fig. 20-2 si una sola persona intenta la reducción, atar la sábana al barandal de la cama tomar el brazo afectado y aplicar tracción una ligera rotación interna y externa ayuda a la reducción Stinson (fig. 20-5) paciente en decúbito ventral con el brazo afectado colgando fuera de la mesa o cama suspender pesas del brazo y comenzar con 4.5 a 6.75 kg Tratamiento después de la reducción persona menor de 30 años de edad inmovilización del hombro durante tres semanas después se harán ejercicios suaves de amplitud de movimiento durante tres semanas evitar la abducción y rotación externas 332 Traumatismos ortopédicos Fig. 20-3A Fig. 20-4 Fig. 20-3B Fig. 20-5 personas mayores de 30 años inmovilización del hombro durante una semana seguir con ejercicios suaves con amplitud de movimiento evitar la abducción y la rotación externa los ejercicios tempranos con amplitud de movimiento evitan la rigidez Luxaciones 333 Posterior Principios generales son menos frecuentes que las luxaciones anteriores brazo en aducción y rotación interna el espasmo de los músculos anteriores potentes ocasiona impacto de la cabeza humeral en la porción posterior del cuello de la escápula la luxación a menudo no es detectada la imposibilidad de reducirlas es más frecuente que con las luxaciones anteriores Técnicas de reducción tracción-contratracción utilizar la misma técnica que en luxación anterior (fig. 20-4) además, aplicar presión anterior directa a la cabeza del húmero técnica de Stinson la misma técnica que se usa en luxación anterior (fig. 20-5) Tratamiento después de reducción inmovilización en rotación neutra y extensión leve, durante tres semanas rotación externa y ejercicios isométricos del deltoides durante la inmovilización iniciar un programa de condicionamiento después del periodo de inmovilización Inferior (luxación erecta) Principios generales al principio el paciente tiene el brazo en abducción completa, a 180° de elevación Técnica de reducción (fig. 20-6) tracción aplicada al brazo se aplica contratracción al hombro en tanto se conserva la tracción, se rota el brazo hacia abajo siguiendo un arco hasta la posición de aducción completa 334 Traumatismos ortopédicos Fig. 20-6 Tratamiento después de reducción inmovilización durante dos a cuatro semanas Luxaciones de la articulación esternoclavicular Anterior Principios generales es más frecuente que la posterior Técnica de reducción con el sujeto en decúbito dorsal, colocar una sábana doblada entre los omóplatos aplicar tracción lateral sobre el brazo en abducción (fig. 20-7A) desplazar la clavícula y recolocarla en su sitio (fig. 20-7B) Tratamiento después de reducción inmovilizar con vendaje de Velpeau y cabestrillo durante dos a seis semanas Luxaciones Fig. 20-7A 335 Fig. 20-7B la articulación suele ser inestable después de la reducción no se recomienda la fijación quirúrgica Posterior Principios generales se acompaña de lesiones intratorácicas graves compresión traqueal neumotórax están indicadas la angiografía o la tomografía computadorizada dinámica, para descartar lesiones de estructuras vasculares subyacentes Técnica de reducción con la víctima en decúbito dorsal, se coloca una sábana doblada detrás de los omóplatos se aplica tracción lateral al brazo en abducción después de infiltrar un anestésico local, se toma la clavícula con una pinza quirúrgica de campo y se reubica este hueso en su posición Tratamiento después de reducción inmovilización con vendaje de Velpeau durante tres a cuatro semanas 336 Traumatismos ortopédicos Luxaciones de cadera Luxación posterior Principios generales 90% de las luxaciones de cadera son de este tipo mecanismo común golpe a la rodilla con flexión de la cadera y la rodilla, como sucede cuando la rodilla choca con el tablero de instrumentos en una colisión de vehículos motorizados posición de la extremidad cuando se recibe al paciente rotación interna y abducción flexión de la cadera flexión de la rodilla urgencia real la reducción inmediata aminora el peligro de necrosis avascular Técnicas de reducción decúbito dorsal analgesia y relajación muscular adecuadas un asistente inmoviliza la pelvis (fig. 20-8A) se aplica tracción en la misma dirección lineal que la deformidad (fig. 20-8A) flexionar la cadera a 90° aplicar tensión en la cadera hacia adelante para reducir la luxación (fig. 20-8B) rotar la cadera hacia adentro y afuera durante la tracción, hasta que se reduzca técnica de Stinson en decúbito ventral cadera afectada en flexión sobre el extremo de la mesa el asistente estabiliza la pelvis al aplicar presión sobre el sacro flexionar la cadera y la rodilla afectadas hasta llevarlas a 90° aplicar presión descendente detrás de la rodilla en flexión rotar la extremidad (hacia adentro y afuera), en tanto el asistente desplaza el trocánter mayor hacia adelante en el acetábulo Tratamiento después de reducción hospitalización para tracción Luxaciones Fig. 20-8A 337 Fig. 20-8B Luxación anterior Principios generales extremidad rotada en sentido externo, en extensión y abducción a nivel de la cadera a menudo se necesita administrar anestesia general o raquianestesia para ejecutar la reducción enviar al ortopedista para reducción Técnica de reducción emprender sedación consciente o anestesia general/raquídea el asistente estabiliza la pelvis aplicar tracción longitudinal potente, junto con una fuerza lateral, a la porción proximal del muslo tirar de la cabeza del fémur en sentido distal al acetábulo rotar la cadera hacia adentro para reducir la luxación Tratamiento después de la reducción hospitalización para tracción Luxaciones de rodilla Principios generales son frecuentes las lesiones neurovasculares 338 Traumatismos ortopédicos en todas las luxaciones de la rodilla se recomienda la práctica de angiografía para descartar lesión de la arteria poplítea en todo individuo con inestabilidad aguda en la rodilla y laxitud extrema en dos direcciones suponer que existe una luxación reducida de forma espontánea está indicada la angiografía Luxación anterior tibia en sentido anterior al fémur técnica de reducción se ejerce tracción longitudinal en la tibia se eleva el fémur hacia adelante para reducir la luxación evitar hiperextensión de la rodilla tratamiento desDués de reducción inmovilizar la rodilla en flexión de 15 Posterior tibia en sentido posterior al fémur técnica de reducción tracción longitudinal en la tibia la porción proximal de la tibia se eleva en sentido anterior para reducir la luxación evitar hiperextensión de la rodilla tratamiento después de reducción inmovilizar la rodilla en flexión de 15° Luxaciones de la rótula Luxación lateral opciones para analgesia artrocentesis e instilación de 10 a 15 mi de lidocaína agentes intravenosos técnica de reducción flexionar la cadera extender lentamente la rodilla con suavidad, aplicar presión directa para "distracción" de la rótula hacia adentro tratamiento después de reducción uso de inmovilizador de rodilla Luxaciones 339 Luxaciones de tobillo Lateral es la más común se acompaña de fractura de los maleolos o la porción distal del peroné técnica de reducción tracción longitudinal del pie contratracción de la pierna se manipula el pie para recolocarlo en su sitio tratamiento después de la reducción enyesado largo en la pierna, seguido de envío para cirugía fijación quirúrgica de fracturas coexistentes/inestabilidad Posterior técnica de reducción flexión plantar del pie pie llevado hacia adelante tratamiento después de la reducción férula posterior reparación quirúrgica de lesiones capsulares Anterior técnica de reducción dorsiflexión del pie para "desencajar" el astrágalo tracción descendente del pie desplazar el pie hacia atrás para reducir la luxación tratamiento después de reducción inmovilización inicial mediante férula enviar al especialista para la reparación de ligamentos y vigilancia para detectar posible fractura de la cúpula astragalina CUARTA PARTE GRUPOS ESPECIALES 21 Traumatismos en niños Principios generales Estadística Mortalidad los traumatismos constituyen la causa principal de muerte en niños 85% son contusos 15% son penetrantes el numero de víctimas es dos veces mayor en varones que en mujeres Centros de traumatología pediátrica se recomienda su creación en áreas urbanas se ha corroborado que con ellos aumentan las tasas de supervivencia las principales diferencias son personal médico y de enfermería expertos en traumatismos en niños disponibilidad de un cirujano pediatra disponibilidad de un intensivista pediatra Diferencias clave Principios generales la presente sección se ocupa de las diferencias clave de la asistencia y el tratamiento de traumatismos en niños de los aplicados con adultos 344 Grupos especiales Fase prehospitalaria Inmovilización suele ser difícil porque los niños traumatizados por lo común no colaboran y son pugnaces si un lactante quedó fijo en el sillín para niños después de un choque de vehículos motorizados, se puede dejarlo donde está, con la cabeza estabilizada, ya que no se necesita mayor exposición en el sitio del accidente Vías respiratorias/respiración Principios generales los lactantes son respiradores nasales obligados su lengua es relativamente grande y es fácil que obstruya la bucofaringe es importante limpiar con gran cuidado y eliminar el moco o la obstrucción nasales se les colocará una sonda o cánula bucal o nasofaríngea, si es necesario se les colocarán tubos o sondas bucales y no nasogástricas, si son necesarios Ventilación manual utilizar un balón de volumen adecuado, con una válvula a presión para evitar el barotrauma evitar presión submandibular al aplicar la mascarilla causa obstrucción yatrógena de vías respiratorias Intubación endotraqueal cálculo del tamaño y calibre ideales de la sonda (16 + edad)/4 la sonda tendrá el mismo calibre que el meñique del paciente siempre conviene contar con una sonda cuyo diámetro sea un número mayor y otro menor que el calculado debe haber capacidad de que la sonda pase un poco más allá de las cuerdas vocales, pero no más el anillo cricoides es la zona más angosta de las vías respiratorias la introducción forzada puede lesionar la laringe y la tráquea Traumatismos en niños 345 en niños menores de 10 años de edad utilizar sondas sin manguito el anillo cricoides constituye un sello natural para sondas de calibre adecuado las sondas con manguito ocasionan estenosis traqueal en niños el ajuste y obturación perfectos denotan que no hay resistencia durante la colocación y después no habrá fugas de aire los niños tienen la cabeza proporcionalmente mayor que los adultos y, por ello, normalmente están en la posición de "olfateo" en decúbito dorsal, de modo que no hay necesidad de elevarles la nuca (occipucio) durante la intubación bucotraqueal Cricotirotomía cricotirotomía corriente contraindicada en niños menores de 5 a 10 años (según la talla del niño) cricotirotomía con aguja la insuflación con chorro de oxígeno por una aguja de calibre 14 permite la oxigenación adecuada la hipercarbia es frecuente cuando la ventilación es inadecuada una medida temporal antes de nuevos intentos de intubación traqueal, o de que un cirujano otorrinolaringólogo practique una traqueostomía formal Impedimentos a la ventilación correíllas de sujeción distensión gástrica frecuentes en niños, por aerofagia se parecen a las lesiones intraabdominales generan mayor posibilidad de broncoaspiración se resuelven con la introducción de una sonda bucogástrica Columna cervical Principios generales la cabeza de los lactantes es relativamente grande, en comparación con el cuerpo, de manera que el cuello se flexiona cuando están en decúbito dorsal colocar una toalla o sábana doblada debajo de los hombros o el dorso, para mantener el cuello en posición neutra 346 Grupos especiales lesiones son poco comunes en niños porque sus ligamentos cervicales son más flexibles casi siempre se producen en la porción superior de la columna cervical hay lesiones de médula espinal sin anormalidades radiográficas (SCIWORA) y son comunes se acompañan de parestesias y debilidad generalizada los síntomas surgen tardíamente en 25% de los casos Circulación Principios generales el choque hemorrágico temprano es difícil de diagnosticar, pues los niños tienen mejores mecanismos de compensación que los adultos los niveles altos de catecolaminas causan vasoconstricción intensa los niños pueden perder incluso la mitad de su volumen sanguíneo, antes de que disminuya su presión arterial la mejor manera de diagnosticar el choque clínico en niños es por sus signos cutáneos: piel fría, húmeda, manchada y con llenado capilar lento a menudo se subestima el volumen de sangre perdida Medición de signos vitales utilizar siempre un manguito de esfigmomanómetro de tamaño adecuado mediciones usuales, según edades Cuadro 21-1 Traumatismos en niños 347 Hipotermia la mayor superficie corporal con respecto al peso corporal provoca la pérdida calórica medidas de prevención calefactores o luces en el plano superior mantas líquidos calentados compresas calientes vigilar en forma seriada la temperatura corporal central Tamaños de sondas para niños Sonda endotraqueal utilizar la fórmula (16 + edad)/4 para calcular el calibre de la sonda la sonda debe tener el mismo calibre que el meñique del paciente Sonda nasogástrica o vesical es del doble del tamaño calculado para la sonda endotraqueal Sonda torácica cuadruplicar el diámetro calculado para la sonda endotraqueal, respecto al calibre más grande recomendado en neumotórax aislado pueden utilizarse calibres menores Acceso vascular Sitios vena del hueco del codo por lo común constituye el primer sitio adecuado limitar nuevos intentos si se necesita un acceso urgente intraósea (cap. 28) colocar el catéter en una extremidad sana (por lo común la porción proximal y anterior de la tibia) rápida y segura en niños menores de seis años de edad tiene mayor índice de buenos resultados 348 Grupos especiales se ejecuta con mayor rapidez que la venosección o la colocación de catéteres centrales durante el colapso circulatorio venosección (cap. 28) permisible a cualquier edad venas centrales no se recomienda en niños menores de dos años Soluciones Reanimación (fluidoterapia) Solución isotónica de cristaloides administración intravenosa rápida en incrementos de 20 ml/ kg, siempre que haya signos de inestabilidad hemodinámica utilizar la regla 3:1, según la cual, el volumen de soluciones de cristaloides será el triple de la pérdida sanguínea calculada comenzar la transfusión de sangre después del tercer bolo de solución, si persiste la inestabilidad hemodinámica Transfusión de sangre administrar eritrocitos concentrados en incrementos de 10 ml/ kg; cada uno aumentará el valor hematócrito 9% Sostén sistemático Tipo en niños menores de dos años, utilizar mezclas de solución glucosada al 5% y solución salina 0.2 normal en niños mayores de dos años, utilizar solución glucosada al 5% y solución salina 0.45 normal Volumen para calcular el volumen total de líquidos que se administrarán en 24 h, utilizar la siguiente fórmula 100 ml/kg para los primeros 10 kg 50 ml/kg para los 10 kg siguientes 20 ml/kg por cada kilogramo que exceda de 20 kg por ejemplo, un niño de 25 kg necesita 1 600 ml/24 h, o 67 ml/h de una mezcla de solución glucosada al 5% y salina 0.45 normal Traumatismos en niños 349 Mecanismo de lesión Colisiones en vehículos motorizados constituyen la mitad de todos los traumatismos en niños dispositivos de seguridad (sujeción) con ellos podrían evitarse hasta 75% de los fallecimientos de niños menores de cuatro años que no estaban sujetos con frecuencia, los dispositivos de sujeción para niños son usados en forma inadecuada el cinturón de seguridad (a nivel del regazo), ocasiona muchas de las lesiones lumbares e intraabdominales Atropellamiento de peatones por vehículos causa principal de muerte de niños de cinco a nueve años, quienes corren en las calles y son atropellados por vehículos Caídas de bicicletas y motocicletas los cascos evitan 85% de la morbilidad y la mortalidad por lesiones craneoencefálicas Ahogamiento es frecuente en niños menores de cinco años rodear los depósitos de agua con una cerca de 1.50 m de alto y utilizar una puerta de cierre automático, con pestillo Quemaduras constituyen 80% de las lesiones térmicas en el hogar los niños menores de cuatro años suelen sufrir escaldaduras y quemaduras de origen eléctrico Armas de fuego la frecuencia de lesión por arma de fuego se ha incrementado mucho netamente por la fácil disponibilidad de ellas 350 Grupos especiales Abuso físico de niños Principios generales en todos los casos de traumatismos en niños, considerar el abuso físico es más frecuente en niños de corta edad y lactantes 66% de los casos se producen en niños menores de tres años 33% de los casos se producen en niños menores de seis meses si no se advierte el abuso uno de cada tres niños nuevamente será objeto de abuso físico uno de cada 10 fallecerá como consecuencia del abuso repetido clasificación lesión intencional agresión física o emocional lesión no intencional pasajero sin sujeción en una colisión de vehículos de motor supervisión inapropiada en el momento de la lesión Patrones comunes de lesión Lesión craneoencefálica causa principal de abuso mortal en niños 85% de los casos se producen en niños menores de dos anos fractura de cráneo ocupa el segundo lugar entre las lesiones esqueléticas propias del abuso físico sospechar que hubo abuso cuando existe fractura compleja (p. ej., conminuta, diastasis o con hundimiento), sin que exista un mecanismo importante de traumatismo síndrome del niño maltratado a menudo no hay signos exteriores de lesión hemorragias retinianas en 50 a 80% de los casos hemorragia intracraneal Traumatismo contuso en el vientre segunda causa de abuso mortal en niños en muchos casos hay manifestaciones externas Traumatismos en niños 351 Equimosis en "zonas no sospechosas" sobre prominencias óseas (como el borde tibial o la frente) son unilaterales y focales en zonas sospechosas en cara, cuello, abdomen, dorso, glúteos, muslos múltiples áreas de lesión si fueron infligidas, corresponderán a diversas fechas marcas manos o dientes cinturón o cuerdas Quemaduras zonas no sospechosas salpicaduras o derrames zonas sospechosas inmersión extremidades, glúteos o genitales sumergidos en agua hirviente patrones de quemadura por cigarrillos Fracturas golpe directo por ejemplo, fractura en la porción media del cubito, que es una lesión frecuente "por defensa" torsión por ejemplo, fractura en espiral en el fémur la prevalencia de abuso físico en niños cuyo cuadro inicial es la fractura, disminuye con la edad 50% de los casos es en niños menores de un año 30% de los casos es en niños menores de tres años Valoración clínica inicial Grado de "sospecha" buscar alguna interacción no natural entre el niño y sus progenitores hablar con el niño en ausencia del progenitor para obtener detalles de la lesión prestar atención a los aspectos de la historia que sean raros o cambiantes 352 Grupos especiales los retrasos innecesarios o no explicados en la búsqueda de tratamiento, intensifican las sospechas nesgo mayor en niños prematuros con discapacidades del aprendizaje o físicas hijos adoptivos o hijastros Tratamiento Notificación notificar cualquier caso sospechoso de abuso inmediatamente a las autoridades competentes (en Estados Unidos, el Department of Child and Family Services [DCFS]) registrar minuciosamente la situación en el expediente clínico e incluir todos los datos pertinentes de la anamnesis y la exploración física Investigación practicar una exploración física detallada para buscar manifestaciones externas de lesiones viejas hacer una revisión del esqueleto para detectar fracturas ocultas en fase de cicatrización Destino o transferencia si hay sospecha de abuso, facilitar los trámites para hospitalizar al niño no asumir una actitud acusatoria, sino explicar a los padres que el método es de práctica sistemática ante el cuadro clínico y la situación en que ocurrió un trabajador de DCFS o instituciones idóneas debe completar una valoración de aspectos que constituyan peligro de nuevo abuso, en opinión del médico, antes de devolver al niño a sus padres custodia y protección solicitarla si los padres desean llevar al niño fuera del hospital, y existe la sospecha razonable de que puedan ocurrir nuevas lesiones solicitar inmediatamente los servicios de las autoridades competentes (DCFS) solicitar los servicios de segundad/policía local para evitar fugas Traumatismos en niños 353 asumir una actitud profesional, imparcial y objetiva explicar que la situación es un problema legal y que el facultativo no tiene control sobre la misma 22 Traumatismos en embarazadas Principios generales Estadísticas Traumatismo no penetrante surge en 6% de todos los embarazos y al acaecer ocasiona complicaciones en 6% de ellos más frecuente en el tercer trimestre de la gestación que en cualquier otro lapso de la vida de la mujer Tratamiento Aspectos esenciales suponer que toda mujer traumatizada y en edad de procreación, está embarazada hasta que se demuestre que la prueba de embarazo es negativa intentar medidas de reanimación intensiva en la mujer y no prestar atención al feto hasta que el estado de su madre sea estable o no haya posibilidad de salvamiento las indicaciones para practicar radiografía no cambian a causa del embarazo, de tal manera que no hay que hacer modificaciones de las normas corrientes de práctica el feto es potencialmente viable después de las 20 semanas de gestación, y tal dato muestra correlación con la altura del fondo uterino a nivel del ombligo 354 Traumatismos en embarazadas 355 hacer vigilancia cardiotocográfica fetal en toda mujer traumatizada y embarazada, que tenga un feto viable incluso si sufre traumatismo leve practicar decididamente métodos para salvar la vida, precisamente por el embarazo las manifestaciones iniciales de choque materno pueden acompañarse de sufrimiento fetal grave, de tal manera que hay que emprender fluidoterapia adecuada Diferencias clave Exploración física Cálculo de la edad gestacional con base en la altura del fondo uterino (fig. 22-1) después de las 20 semanas de la gestación, la altura del fondo uterino (en cm) por arriba de la sínfisis del pubis, guarda relación con el número de las semanas de la gestación Fig. 22-1 Confirmación de la presencia del latido fetal (FHT) el latido fetal puede detectarse con seguridad por el método Doppler transabdominal, después de las 12 semanas de la gestación 356 Grupos especiales es indispensable corroborar la presencia del latido fetal después de traumatismo medirlo cada 10 min en víctimas de traumatismos graves los límites normales son de 140 + 20 lpm la bradicardia sostenida es un signo de mal pronostico y se observa en caso de desprendimiento prematuro de placenta o traumatismo craneoencefálico del feto Ventilación después del primer trimestre, el volumen ventilatorio y la ventilación por minuto aumentan en 50%, con lo cual hay Pco2 de 30 y pH normal, por la compensación metabólica la cifra de Pco2 de 40 puede representar insuficiencia ventilatoria se advierte un incremento de 15% en el consumo de oxígeno, lo que disminuye la reserva de dicho gas el diafragma asciende incluso 4 cm, lo cual aminora la reserva funcional y hace que los casos de hemotórax o neumotórax sean más graves introducir una sonda de toracostomía que no vaya más abajo del cuarto espacio intercostal para asegurar que está por arriba del diafragma Hemodinámica el volumen de sangre aumenta poco a poco hasta llegar a casi 45% a las 28 semanas de la gestación ante el menor incremento en la masa eritrocítica, hay hemodilución y el hematócrito es de 32% en promedio ha recibido el nombre de "anemia del embarazo" ocasiona una menor presión oncótica del plasma, con lo cual hay un mayor peligro de edema pulmonar de cualquier causa las cifras de presión arterial disminuyen en 10 mmHg y la frecuencia cardiaca aumenta 15 lpm, en relación con las cifras previas, durante el embarazo la hipotensión o la taquicardia en un caso de traumatismo nunca deben atribuirse a esos cambios funcionales, si no se ha descartado hemorragia oculta es posible que se pierda incluso 30% del volumen sanguíneo (1 500 ml) antes de que surjan manifestaciones clínicas del choque de la gestante los signos de sufrimiento fetal constituyen la primera manifestación de hemorragia materna oculta Traumatismos en embarazadas 357 la corriente sanguínea por útero disminuye para fines de compensación antes de que surjan signos de choque en la gestante las cifras de presión venosa central suelen ser falsamente bajas por compresión de la vena cava inferior el choque de la gestante se acompaña de una mortalidad de 80% del feto Cuadro 22-1 Síndrome de hipotensión en la gestante en decúbito después de las 20 semanas de gestación, cuando la mujer está en decúbito dorsal, puede haber inestabilidad hemodinámica y menor oxigenación al feto el síndrome es resultado de menor retorno venoso, cuando el útero comprime la vena cava inferior disminución de la presión sistólica de la gestante en 25 mmHg y del gasto cardiaco en 25%, como consecuencia de la menor precarga la situación puede corregirse, si se pide a la mujer que se coloque sobre su costado, de preferencia izquierdo, o al desplazar manualmente el útero hacia la izquierda Desprendimiento prematuro de placenta Fisiopatoloqía (fig. 22-2) el golpe directo al útero o la desaceleración rápida puede hacer que actúe una fuerza de cizallamiento entre la placenta y el útero, y hace que la primera se fracture o desprenda 358 Grupos especiales surge el problema porque el útero es elástico, en tanto que la placenta es relativamente inelástica y friable ocasiona hemorragia de diversa magnitud entre el útero y la placenta se observa en 3% de los casos de traumatismos menores y 38% de traumatismos mayores no penetrantes Fig. 22-2 Cuadro clínico en un corto número de gestantes se advierte la tríada clásica se advierte en 80% de los casos salida de sangre por la vagina en 66% de los casos hay dolor abdominal en 33% de los casos hay irritabilidad uterina otros signos dolor o dureza del útero a la palpación dorsalgia baja Traumatismos en embarazadas 359 puede haber contracciones prematuras puede surgir fuga del liquido amniótico el papel de nitrazina adquiere color azul en presencia de líquido amniótico, que tiene un pH mayor de 7 pero puede generar un resultado falsamente positivo, en presencia de sanare u orina cuando se seca el líquido amniótico se advierte la configuración en el helecho en una laminilla que se examina en el microscopio la hipovolemia de la gestante puede surgir cuando incluso dos litros de sangre se acumulan en el útero el sufrimiento fetal aparece por menor corriente de sangre al útero y quizá se manifieste sólo después de que ha habido un desprendimiento mayor de 50% la coagulación intravascular diseminada surge a veces cuando el útero libera las reservas de tromboplastina hay que medir los tiempos de protrombina y tromboplastina parcial (PT/PTT), plaquetas, fibrinógeno y productos de degradación de fibrina en el término de la gestación, el nivel de fibrinógeno es el doble de la cifra corriente, de tal manera que cualquier valor señalado como "normal" puede ser compatible con coagulación intravascular diseminada Diagnóstico Ultrasonido sensibilidad de 50% únicamente no descarta con precisión el desprendimiento prematuro de placenta Vigilancia cardiotocográfica fetal (fig. 22-3) llamada también "prueba sin contracción" modalidad muy sensible para detectar desprendimiento prematuro de placenta y choque oculto de la gestante en todo caso de traumatismo de una embarazada con un feto potencialmente viable (más de 20 semanas de gestación), emprender la vigilancia cardiotocográfica del producto en traumatismos de poca monta, incluso sin manifestaciones clínicas de lesión, vigilar como mínimo 4 h en traumatismos grandes o en casos de contracciones uterinas o expulsión de sangre por vagina, vigilar durante 24 h como mínimo 360 Grupos especiales Fig. 22-3 considerar el sufrimiento fetal, y que puede ser necesaria la extracción abdominal de emergencia, si hay bradicardia (menos de 120 lpm) o taquicardia fetales (más de 160 lpm) hay una variación "plana" del latido fetal desaceleraciones tardías Pronóstico la mortalidad materna es menor de 1% mortalidad fetal es de 30% en promedio si hay un desprendimiento de la placenta mayor de 50%, el feto por lo regular fallecerá si no es extraído por cesárea de emergencia Otras consideraciones Traumatismo de tórax nunca debe introducirse una sonda de toracostomía en el embarazo a término, por debajo del nivel del cuarto espacio intercostal Traumatismos en embarazadas 361 Traumatismo de vientre Cuadro clínico los signos perifonéales por hemoperitoneo, a menudo son "disimulados" a finales de la gestación Lavado peritoneal diagnóstico es un método rápido, seguro, y con 95% de exactitud utilizar una técnica supraumbilical abierta, si el útero se palpa por arriba de la sínfisis del pubis (mas de 12 semanas) en etapa avanzada del embarazo, las heridas punzocortantes de la mitad superior del vientre más a menudo causan perforaciones de víscera hueca, de tal manera que la positividad del estudio se definirá incluso con un número menor de eritrocitos en el lavado peritoneal diagnóstico Ultrasonido método rápido, seguro y con exactitud mayor de 90%, para detectar hemoperitoneo Tomografía computadorizada considerar la necesidad de proteger la pelvis contra la radiación, y limitar la técnica a la mitad superior del abdomen en los comienzos del embarazo por medio de la tomografía se detectará hemoperitoneo en lesiones de hígado/bazo Fracturas de la pelvis a finales del embarazo, como consecuencia de compresión de la vena cava inferior por parte del útero, se advierte congestión notable de venas pélvicas, que puede ocasionar hemorragia densa después de fracturas de huesos de la pelvis la distancia normal menor de 5 mm en la sínfisis puede aumentar a 20 mm en el embarazo a término, y ocasionar un diagnóstico erróneo de "abertura" traumática de la pelvis "en libro abierto" hacer la estimación clínica con base en la presencia de dolor a la palpación 362 Grupos especiales Complicaciones obstétricas Trabajo de parto pretérmino las contusiones del útero liberan ácido araquidónico, que causa irritabilidad de esta víscera se observa en uno de cada cuatro casos de traumatismo uterino no penetrante cesa espontáneamente en 90% de los casos Rotura del útero complicación rara guarda relación con cesáreas previas (extracción abdominal) se debe a la aplicación de una fuerza no penetrante directamente al útero se diagnostica sobre bases clínicas, por signos como asimetría uterina, signos peritoneales, choque de la gestante y palpación de las partes fetales durante la exploración abdominal la mortalidad de la madre es de 10% y la del feto se acerca al !00% Sensibilización a Rh un feto Rh-positivo causa sensibilización de su madre Rh-negativa, después de que unas cuantas gotas de la sangre del nonato penetran en la circulación de la madre después de traumatismo abdominal, en particular si se acompaña de expulsión de sangre por vagina, toda embarazada Rhnegativa debe recibir inmunoglobulina Rhogam, por la posibilidad de hemorragia fetomaterna oculta la dosis usual es de 300 μg por vía intramuscular se necesitan dosis mayores en caso de hemorragia fetomaterna masiva, que puede evaluarse por la técnica de Kleihauer-Betke Abuso físico se observa incluso en una de cada seis embarazadas, en particular adolescentes averiguar esta posibilidad cuando una embarazada acude por primera vez con signos de traumatismo Traumatismos en embarazadas 363 Consideraciones radiográficas es importante practicar siempre las radiografías necesarias, sin preocuparse por la radiación al feto utilizar protector de plomo para evitar la exposición a radiaciones dispersas pueden practicarse sin problemas radiografías de la columna cervical y del tórax, y se utilizan los mismos criterios que para mujeres no embarazadas las radiografías en caso de traumatismos, que exponen al feto a dosis grandes de radiación incluyen las de pelvis, caderas, porción proximal de fémur, columna lumbar pielografía intravenosa o radiografías de abdomen tomografía computadorizada de abdomen o pelvis no se ha demostrado que los agentes de contraste sean nocivos para el feto Fig. 22-4 364 Grupos especiales Cesárea post mortem las medidas de reanimación de la gestante tienen prioridad respecto al feto y la extracción abdominal no debe intentarse hasta que la madre sea considerada como "insalvable" en la gestante con un paro traumático cuyo fondo uterino está por arriba del ombligo, puede practicarse en forma simultánea toracotomía inmediata y parto abdominal en forma óptima, un obstetra debe hacer extracción por cesárea la supervivencia del neonato es más probable si han transcurrido menos de 10 min entre la muerte de su madre y la extracción abdominal no hay posibilidades de supervivencia del feto, si su madre ha estado sin pulsos por más de 25 min antes de la extracción abdominal método (fig. 22-4) hacer una incisión vertical del apéndice xifoides al punto suprapúbico seccionar todas las capas de la pared abdominal y el peritoneo con cuidado abrir el útero y extraer al pequeño cortar y pinzar el cordón iniciar la reanimación del neonato 23 Traumatismos en ancianos Principios generales para el año 2030 en Estados Unidos habrá 65 millones de personas mayores de 65 años de edad en la actualidad representan 15% de los pacientes traumatizados el traumatismo constituye la quinta causa de muerte en personas mayores de 65 años en traumatismos con un mismo grado de intensidad, la mortalidad es cinco veces mayor si la persona tiene más de 70 años en traumatismos con un mismo grado de intensidad, la mortalidad es 25 veces mayor en personas mayores de 80 años Diferencias clave Lesión craneoencefálica mayor incidencia de hematoma subdural se debe a la mayor fragilidad de las venas durales y disminución de la elasticidad con el envejecimiento la atrofia del cerebro permite mayor desplazamiento de dicha víscera en el interior de la bóveda craneal no deben imponerse restricciones excesivas para la práctica de tomografía computadorizada mal pronóstico en general 66% de personas mayores de 65 años de vida, que son atendidas en estado inconsciente fallecerán 366 Grupos especiales Lesión del tórax en los ancianos, el tórax es menos sensible y está más expuesto a sufrir daño la reserva pulmonar disminuye con el envejecimiento hospitalizar a los ancianos con fracturas múltiples de costillas, ya que la inmovilización con férulas suele ocasionar insuficiencia ventilatoria y neumonitis las personas con neumopatía obstructiva crónica oculta (COPD) o insuficiencia congestiva (CHF), pueden tener deterioro pulmonar notable, incluso con la fractura de una sola costilla puede haber tórax fláccido o polifracturado por una simple caída por la osteopenia, y conlleva una cifra importante de complicaciones Lesiones cardiovasculares menor posibilidad de que se incremente el gasto cardiaco "sobre demanda" por: menor distensibilidad por envejecimiento menor capacidad de aumentar el aporte de oxígeno al miocardio durante etapas de estrés muy probablemente la persona recibe beta-bloqueadores o diuréticos si la aorta es relativamente inelástica, resulta más vulnerable a la sección en ancianos traumatizados, hay que aumentar al máximo la capacidad oxífora; para ello es necesario mantener el hematócrito como mínimo en 30% y conservar oxigenación satisfactoria se advierte un grado limitado de taquicardia compensadora correspondiente a una disminución particular en el volumen sistólico Lesiones en el vientre los signos de irritación peritoneal son más sutiles los ancianos son más propensos a complicaciones posoperatorias los trastornos en la función renal complican el restablecimiento Lesiones ortopédicas los huesos osteoporóticos son más propensos a fracturas disminuye la percepción del dolor y, en consecuencia, quizá pasen inadvertidas fracturas sutiles Traumatismos en ancianos 367 las fracturas de la pelvis conllevan una tasa extraordinariamente grande de mortalidad realizar una gammagrafía de huesos, si existe alta probabilidad de que haya fractura notable, aunque no se advierta en las radiografías Medidas de reanimación disminuir las exigencias para emprender vigilancia hemodinámica penetrante temprana mantener vigilancia estrecha y medir minuciosamente ingresos y egresos la eliminación de creatinina disminuye con el envejecimiento, pero esto se debe a disminución de la masa muscular y, por tanto, la concentración sérica de dicha sustancia se mantiene estable y constituye un índice inadecuado de la función renal los riñones del anciano ya no concentran adecuadamente orina conservar oxigenación satisfactoria, pero tener presente la posibilidad de narcosis por hipercarbia en personas con neumopatía obstructiva crónica considerar la posibilidad de transfusión para mantener el hematócrito por arriba de 30% para aumentar al máximo la capacidad oxífora (en particular si hay alguna cardiopatía o neumopatía subyacentes) no imponer exigencias excesivas para la práctica de intubación y realizarla sin retrasos, siempre que sea necesario Mecanismos de lesión Caídas Estadísticas 25% de personas mayores de 70 años sufren un mínimo de una caída al año 50% de ellos caen en repetidas ocasiones en los asilos se advierten hasta dos caídas por paciente cada año Morbilidad/mortalidad en 25% de los casos hay fracturas y otras lesiones graves 368 Grupos especiales 50% de los lesionados fallecerán en plazo máximo de un año, a partir de la caída por lo común las caídas se deben a problemas médicos subyacentes, lo que obliga a realizar una evaluación médica completa cada vez Quemaduras Fisiopatología la dermis del anciano es más delgada el remplazo epidérmico disminuye tarda más tiempo en cicatrizar es más difícil valorar las necesidades de líquidos emprender sin demasiadas trabas la vigilancia hemodinámica en vena central Morbilidad/mortalidad en quemaduras que abarcan más de 20% de la superficie corporal total 50% de los quemados vivirá; si la víctima tiene más de 60 años 90% vivirá, si tienen menos de 60 años por lo común, en los supervivientes de quemaduras no se acorta la esperanza de vida ni hay pérdida notable en su nivel de función Abuso físico de ancianos esta situación no es notificada en su frecuencia real por las víctimas, por rechazo o aceptación de la situación como "normal" miedo de ser abandonados ignorancia del personal asistencial buscar las siguientes manifestaciones clínicas lesiones de diferente fecha (como en el abuso físico de niños) dosis excesivas de medicamentos, no explicadas descuido físico QUINTA PARTE PROBLEMAS DE ORIGEN AMBIENTAL 24 Quemaduras Lesión térmica Fisiopatología las quemaduras causan necrosis celular desnaturalización de la colágena en la dermis oclusión vascular formación de edema la liberación de mediadores de inflamación desencadena una respuesta inflamatoria entre los mediadores están histamina serotonina prostaglandinas complemento si la quemadura abarca menos de 10% de la superficie corporal total (TBSA), la reacción seguirá siendo local si el área quemada es mayor de 20% de laTBSA, la respuesta es sistémica las pérdidas por evaporación aumentan hasta 19 tantos la piel quemada es un medio excelente para la proliferación de bacterias oportunistas Clasificación de quemaduras Quemaduras de primer grado de espesor parcial sólo afectan la epidermis 371 372 Problemas de origen ambiental no se forman vesículas la piel adquiere color rojo y se vuelve hipersensible, como sucede en "quemaduras solares leves" en tres a cuatro días, se produce descamación del epitelio lesionado (despellejamiento) Quemaduras de segundo grado de espesor parcial, si son superficiales afectan epidermis y la porción superior de la dermis a veces, pocas horas después de producida la lesión se forman vesículas con líquido en la interfaz epidermis-dermis la base de la vesícula es de color rosa, húmeda, dolorosa y palidece al tacto con atención adecuada, la lesión cura espontáneamente en tres semanas de espesor total (todas las capas de la piel), si es profunda se extiende hacia la base de la dermis se forman motas de color rosa en la base de las vesículas, la cual palidece por flujo capilar lento después de aplicar presión provocan dolor mínimo las lesiones son menos sensibles al tacto que la piel normal vecina con atención adecuada, la lesión cura espontáneamente en tres a nueve semanas, pero deja cicatrices puede ser necesaria la colocación de injertos se necesitan varios días para diferenciar entre las lesiones de espesor total y las de espesor parcial Quemaduras de tercer grado de espesor total (todas las capas de la piel) abarca todas las capas de la dermis e incluye folículos pilosos y glándulas sudoríparas aspecto moteado o céreo rara vez palidece con la presión es indolora, debido a la destrucción de nervios cura por contractura de la herida, epitelización desde el borde de la lesión o por colocación de un injerto de piel Quemaduras de cuarto grado de espesor total llega a tejidos subcutáneos, músculos o hueso Quemaduras por lo común ocasiona alguna pérdida de función siempre se requiere la colocación de injertos Tamaño de las quemaduras "Regla de los nueves" (fig. 24-1) es válida para adultos toda la cabeza, 9% Fig. 24-1 373 374 Problemas de origen ambiental cada extremidad escapular, 9% cara anterior del tórax, 9% abdomen, 9% mitad superior del dorso, 9% mitad inferior del dorso, 9% cada muslo, 9% cada pierna, 9% perineo, 1% se usan otras cifras para niños y lactantes la cabeza de ellos es mayor en proporción al cuerpo cabeza de lactantes = 20% de TBSA "Regla de las palmas" la palma de una mano equivale a 1% de la superficie corpora Cuadro clínico en vías respiratorias se advierte a veces lesión térmica con formación de edema puede advertirse sobre bases clínicas el síndrome tóxico por monóxido de carbono o cianuro hipotensión íleo paralítico escara constrictiva Asistencia general Vías respiratorias intubación profiláctica necesaria si hay una lesión térmica notable de la faringe Escarotomía practicarla, si es necesaria las quemaduras de toda la circunferencia torácica dificultan la ventilación las heridas circunferenciales de extremidades disminuyen el riego sanguíneo Fluidoterapia Fórmula de Parkland repone el liquido que se pierde al espacio extracelular estima el volumen de soluciones de cristaloides necesarias para las primeras 24 h Quemaduras 375 líquidos totales (ml) = 4 x peso del paciente (en kg) x superficie corporal total quemada (en porcentaje) la mitad del volumen de soluciones se aplica en las primeras 8 h; el resto, en las 16 h siguientes iniciar si las quemaduras de espesor total abarcan más del 10% de la superficie corporal total las manifestaciones objetivas de normovolemia deben regir la fluidoterapia de reposición, sea cual sea la cantidad calculada con la fórmula Parkland diuresis mayor de 0.5 ml/kg por hora mantener la presión venosa central en 10 mmHg en promedio Cuidado de la quemadura aplicar líquidos fríos para aplacar el dolor en quemaduras que sólo afectan un porcentaje pequeño de la total en caso de quemaduras por alquitrán caliente, enfriar inmediatamente para frenar el proceso de destrucción omitir el enfriamiento en quemaduras de grandes áreas de superficie corporal, por el riesgo de hipotermia limpiar con suavidad, con detergente quirúrgico cuando hay vesículas por quemaduras de segundo grado desbridar el tejido no viable y las vesículas rotas dejar intactas las vesículas pequeñas para eliminar el alquitrán adherido, utilizar un solvente de hidrocarburos (como pomada de neosporina o vaselina) pomada con antibióticos sulfadiacina argéntica en crema al 1% (Silvadene™) pomada de bacitracina cubrir con apositos o lienzos estériles Medicamentos no administrar antibióticos parenterales con fin profiláctico estos fármacos pueden ocasionar proliferación selectiva de microorganismos resistentes profilaxis antitetánica analgesia adecuada Otras intervenciones sonda nasogástrica sonda vesical 376 Problemas de origen ambiental Destino o transferencia Criterios de hospitalización quemadura de espesor parcial (de segundo grado) más de 15% de la TBSA en adultos más de 10% de la TBSA en niños quemaduras de espesor total mayor de 5% de TBSA acelerar los trámites de hospitalización para personas menores de 5 años o mayores de 55 años enfermos crónicos víctimas con problemas sociales Transferencia considerar la transferencia a una unidad especializada en quemaduras, si el paciente tiene estabilidad hemodinamica la quemadura es de espesor parcial (de segundo grado) abarca más de 25% de la TBSA abarca más de 20% de la TBSA en una víctima menor de la quemadura de espesor total abarca más de 10% de la TBSA hay quemaduras extensas en cara, ojos, orejas, manos, pies o perineo las quemaduras fueron causadas por electricidad de alto voltaje Lesiones por corriente eléctrica Física voltaje se define como la fuerza de los electrones es directamente proporcional al amperaje (I) y la resistencia (R) la ley de Ohm señala que V = I x R el amperaje es análogo al número de electrones que fluyen la resistencia varía de un tipo de tejido a otro y, en orden ascendente (es decir, desde el que ofrece resistencia mínima hasta el que presenta resistencia máxima) es nervios (los mejores conductores), sangre, músculos, piel, tendones, grasa, huesos Quemaduras 377 la corriente alterna ocasiona contracción muscular sostenida que puede impedir que la víctima suelte un cable de alta tensión la corriente directa debe tener mayor voltaje para causar daño en lesiones por rayo, la corriente directa llega a tener dos mil millones de voltios, pero dura menos de 100 milisegundos (ms) la mayor parte de la corriente pasa al exterior del cuerpo son raras las lesiones de entrada o salida es poco común la lesión de tejidos profundos por el fenómeno de "desaparición de la centella" Cuadro clínico paro cardiaco la corriente directa suele causar asistolia la corriente alterna suele causar fibrilación ventricular paro respiratorio mas común en lesiones por rayo es causado por parálisis del centro bulbar de la respiración puede culminar en paro cardiaco hipóxico las anormalidades ECG más frecuentes son taquicardia sinusal fibrilación auricular elevación transitoria del segmento ST bloqueos de rama del haz de His quemaduras en los sitios de entrada o salida de la corriente pueden tener aspecto de "beso" por el efecto de arco en la superficie flexora suelen ser mucho más extensas de lo que parecen superficialmente quemaduras por rayo por lo común superficiales por el fenómeno de "dispersión de la chispa" rara vez hay daño profundo de músculos mionecrosis (mecanismo similar al de aplastamiento) hiperpotasemia acidosis rabdomiólisis que causa mioglobinuria las principales secuelas neurológicas son pérdida de la conciencia convulsiones parálisis o síndromes de médula espinal confusión y coma lesiones ortopédicas fracturas de columna vertebral 378 Problemas de origen ambiental luxación posterior de hombro como consecuencia de convulsiones las lesiones por rayo causan rotura de membrana timpánica en 50% de los casos cataratas Tratamiento son necesarias las maniobras del plan ACLS (American College of Lung Surgery) fluidoterapia administrar volúmenes adecuados de soluciones de cristaloides para conservar diuresis mayor de 0.5 ml/kg por hora las cantidades necesarias de soluciones pueden ser mayores que las indicadas por las fórmulas estándar para quemaduras, por pérdida extensa al tercer espacio en el músculo lesionado en caso de rabdomiólisis o mioglobinuria hidratación alcalinización considerar el uso de manitol o furosemida monitoreo cardiaco durante 6 a 24 h de observación profilaxis antitetánica Criterios de hospitalización lesiones por corriente de alto voltaje o rayo pérdida sostenida de la conciencia disritmias o anormalidades electrocardiográficas incremento de la fracción MB de creatincinasa (más de 3% del total) signos de rabdomiólisis/mioglobinuria por mionecrosis incremento de la creatincinasa total proteínas de hem en orina indicación positiva de sangre en tira colorimétrica de detección hemática, sin eritrocitos en la muestra microscópica acidemia quemaduras cutáneas notables Quemaduras por sustancias químicas Fisiopatología causadas por ácidos o álcalis potentes Quemaduras 379 la lesión evoluciona hasta que se diluyen las sustancias químicas o son inactivadas por reacción con tejidos los álcalis suelen ser más peligrosos que los ácidos Cuadro clínico inicialmente tiene aspecto benigno la penetración continúa durante 24 a 48 h las quemaduras de espesor total engañosamente parecen superficiales Tratamiento lavar de inmediato con volúmenes abundantes de líquido por un mínimo de 15 min a veces se necesita fluidoterapia en quemaduras grandes antídotos contra ácido fluorhídrico gluconato de calcio al 10% (tópico, subcutáneo o intraarterial) fenoles aplicar torundas empapadas en una mezcla de dos partes de polietilenglicol por una de alcohol etílico industrial fósforo en una solución de sulfato de cobre al 1% se identifica al fósforo residual (al generar un precipitado negro insoluble) que podrá ser eliminado 25 Ahogamiento casi consumado Fisiopatología Ahogamiento 'ahogamiento húmedo" en 85% de los casos hay broncoaspiración "ahogamiento seco" en 15% de los casos no hay broncoaspiración la asfixia se debe a laringospasmo la hipoxemia profunda es la vía final común Diferenciación entre el ahogamiento en agua dulce y en agua marina Principios generales casi ninguna victima aspira agua en cantidad suficiente para causar cambios mortales en el volumen sanguíneo ni en las concentraciones séricas de electrólitos hay que aspirar más de 10 mi de líquido/kg de peso para que se produzcan cambios notables en el volumen intravascular hay que aspirar más de 22 ml/kg de peso para que se produzcan cambios en los electrólitos las impurezas que contenga el agua constituyen el factor más importante para hacer el pronóstico 380 Ahogamiento casi consumado 381 Agua dulce el agua dulce es hipotónica con respecto al plasma; así, cuando llega a los pulmones, atraviesa con facilidad las paredes de los vasos de estos órganos e ingresa a la circulación el volumen sanguíneo aumenta 3 a 4 min después de la aspiración y hace que disminuya la concentración de electrólitos séricos puede aumentar la concentración de potasio sérico por lisis de eritrocitos ocasiona "eliminación por arrastre" de la sustancia tensoactiva, lo cual ocasiona atelectasia, desequilibrio entre la ventilación y el riego, e hipoxia la destrucción directa de las células alveolares permite la acumulación de líquido en los pulmones y disminuye su distensibilidad Agua marina la osmolaridad del agua marina es tres veces mayor que la del plasma llena los alvéolos y arrastra el líquido rico en proteínas de los capilares pulmonares hacia los alvéolos y el plan intersticial el volumen sanguíneo disminuye y aumentan las concentraciones de electrólitos Cuadro clínico Pulmones la atelectasia y el edema pulmonar culminan en hipoxia horas a días después de las maniobras de reanimación iniciales puede surgir insuficiencia ventilatoria, a causa de neumonitis por aspiración la aparición de disnea y tos o taquipnea denota afección pulmonar moderada Sistema nervioso la hipoxia ocasiona lesión neurológica intensa hasta en 25% de las víctimas de ahogamiento casi consumado la hipotermia brinda protección limitada contra la hipoxia 382 Problemas de origen ambiental Tratamiento Factores de supervivencia Ambientales temperatura del agua determina el grado de hipotermia la supervivencia es mayor si el agua está a menos de 10°C duración del cuerpo sumergido contaminación del agua Edad en las víctimas más jóvenes los resultados son mejores por lo común sobreviven cuando la inmersión duró menos de 3 min duró menos de 10 min en agua a menos de 15°C Consideraciones para la reanimación reanimación rápida y eficaz en fase prehospitalaria oxígeno suplementario intubar si hay pérdida de reflejos protectores en vías respiratorias hay un gradiente alveoloarterial amplio, a pesar de la administración de grandes volúmenes de oxígeno suplementario utilizar presión teleespiratoria positiva (PEEP) radiografías la inexistencia de anormalidades en la primera radiografía no asegura que los pulmones sean normales gases en sangre arterial sonda nasogástrica y succión para evacuar el contenido del estómago la víctima puede deglutir volúmenes masivos de agua que después vomitará, aunque puede haber broncoaspiración durante las maniobras de reanimación no esta indicada la profilaxis con antibióticos ni con esteroides la hipotermia se trata por los medios corrientes (cap. 26) hay que revisar la columna cervical, debido a la gran frecuencia de lesiones por saltos al agua ("clavados") a veces, el ahogamiento casi consumado se debió a que la persona no pudo nadar, por algún síndrome de médula espinal Ahogamiento casi consumado 383 Pronóstico depende del grado de anoxia cerebral sufrida 95% de las víctimas jóvenes sobreviven y quedan, en el peor de los casos, con déficit neurológicos leves, a pesar del paro cardiopulmonar, siempre que la inmersión haya sido breve se necesitaron menos de 10 min de reanimación cardiopulmonar, antes que reapareciera en forma espontánea la circulación Destino Criterios de hospitalización síntomas pulmonares signos vitales anormales anormalidades en radiografías, gases en sangre arterial o electrocardiogramas Criterio para dar de alta sujeto asintomático o desaparición de los síntomas datos normales de estudios radiográficos y de laboratorio se puede dar de alta al sujeto 4 h después de la inmersión, es seguro que tendrá vigilancia adecuada 26 Síndromes de origen térmico Fisiopatología Mecanismos Pérdida calórica radiación transferencia de calor por medio de ondas electromagnéticas comprende 65% de la pérdida calórica en entornos fríos principal fuente de incremento calórico en entornos cálidos evaporación la conversión de un liquido en gas consume energía calórica produce 30% del enfriamiento en reposo es máxima en climas secos/fríos/ventosos en temperaturas ambiente mayores de 35°C, la evaporación del sudor origina toda la pérdida calórica la pérdida calórica por evaporación es limitada por la humedad si hay más de 90% de humedad no se produce evaporación el sudor simplemente gotea de la piel conducción transferencia de energía calórica de los objetos mas calientes a los más fríos, por contacto físico directo genera 2% de la pérdida calórica corporal el agua conduce el calor con una eficacia 32 veces mayor que el aire la inmersión en agua fría y las ropas húmedas incrementan la pérdida convección pérdida calórica al aire que circula alrededor del cuerpo 384 Síndromes de origen térmico 385 origina 10 a 15% de la pérdida calórica varía notablemente con la velocidad del viento factores que aceleran la pérdida calórica quemaduras bebidas alcohólicas modifican la conducta protectora deteriora la termorregulación a temperaturas muy altas o muy bajas inicia la termogénesis mediante tiritación disminuye y altera la termorregulación los trastornos del sistema nervioso central pueden afectar el hipotálamo corte de médula espinal sedantes como barbitúricos, fenotiacinas y benzodiazepinas Incremento calórico (ganancia de calor) interrupción de los mecanismos de enfriamiento ocasionaría un aumento de l°C/h en la producción calórica normal del cuerpo el trabajo pesado hace aumentar 12 veces la producción de calor cuando la temperatura ambiente aumenta por arriba de 33°C, también se incrementa en forma extraordinaria la frecuencia de golpe de calor en medios con alto grado de humedad y temperatura elevada, se bloquean las defensas corporales contra la producción calórica, lo que puede ocasionar formas graves de enfermedades térmicas Compensación funcional Corriente sanguínea en vasos cutáneos mecanismo importante para regular !a temperatura corporal la corriente sanguínea prácticamente cesa en exposición a frío muy intenso, debido a vasoconstricción extrema Aparato cardiovascular es el más importante para la disipación de calor 97% del enfriamiento ocurre en la piel, razón por la cual la dilatación de los vasos cutáneos aumenta al máximo la superficie de enfriamiento el gasto cardiaco debe duplicarse o cuadruplicarse para conservar la presión arterial 386 Problemas de origen ambiental Sudor aumenta durante la carga térmica velocidad máxima 1.5 L/h en individuos no aclimatados 3L/h en individuos aclimatados Hipertermia Agotamiento por calor Principios generales síndrome inespecífico debido a depleción volumétrica, que se produce en casos de gran incremento térmico (estrés calórico) Cuadro clínico cefalea anorexia náuseas/vómitos malestar hipotensión ortostática taquicardia calambres musculares por lo común, la temperatura se eleva un poco, casi siempre por debajo de 40°C no hay alteraciones del estado psíquico Tratamiento reposo entorno frío rehidratación por vías intravenosa o bucal los síntomas desaparecen en 12 h, sin dejar secuelas permanentes Golpe de calor (siriasis) Principios generales el sujeto pierde el control térmico y la temperatura corporal aumenta repentinamente a niveles que lesionan células y órganos de toda la economía Síndromes de origen térmico 387 hay lesión por el incremento térmico y por el tiempo que el sujeto estuvo expuesto a la temperatura alta se han señalado casos de recuperación completa, a pesar de temperaturas centrales hasta de 46°C Cuadro clínico aspectos esenciales para el diagnóstico exposición a la carga térmica elevación de la temperatura corporal (más de 41°C) forma importante de disfunción del sistema nervioso central signos del sistema nervioso central delirio, coma, conducta anormal convulsiones el cerebelo es el órgano con mayor sensibilidad al calor y el más expuesto a sufrir lesión permanente aparato cardiovascular hiperdinámico baja resistencia vascular periférica taquicardia incremento del índice cardiaco puede haber sudación o no esto depende del grado de deshidratación se produce insuficiencia renal aguda por deshidratación y rabdomiólisis coagulación intravascular diseminada lesión hepática con necrosis celular Tratamiento ABC de la reanimación (ventilación, respiración y circulación) quitar ropas y comenzar inmediatamente el enfriamiento, para evitar daño celular permanente Enfriamiento inmediato enfriamiento por evaporación rociar la piel con agua "atomizada" (nebulización fina) utilizar abanicos eléctricos para acelerar la evaporación las velocidades de enfriamiento varían de 0.04 a 0.3°C/minuto es posible evitarse escalofríos mediante rocío de agua tibia (a temperatura corporal) clorpromazina 388 Problemas de origen ambiental compresas de hielo en áreas de máxima transferencia calórica cuero cabelludo axila ingle cuello lavado peritoneal con solución helada gran rapidez de enfriamiento es penetrante y, por ello, hay que reservarlo para casos extremos lavado gástrico con solución helada efecto mínimo por la pequeña área afectada interrumpir el enfriamiento si la temperatura corporal disminuye a 39°C Hipotermia Etapas de la hipotermia Cuadro 26-1 Etapa Leve Características Temperatura (en °C) Temperatura normal Termogénesis mecánica con temblor muscular máximo Amnesia y disartria Estimulación respiratoria máxima Surgen ataxia y apatía Moderada Estupor Disminución de 25% en el consumo de oxígeno Cese de la termogénesis mecánica por temblor muscular Fibrilación auricular Susceptibilidad a la fibrilación ventricular Disminución de 50% en el consumo de oxígeno Profunda Pérdida de reflejos y movimiento voluntario Hipotensión notable Riesgo máximo de fibrilación ventricular Disminución de 75% en el consumo de oxígeno Trazos electroencefalográficos lineales Asistolia Síndromes de origen térmico 389 Respuesta fisiológica 32 a 35°C: la termogénesis se mantiene por medio de escalofríos mecanismos endocrinos vasoconstricción 24 a 32°C se conserva la vasoconstricción los escalofríos y los mecanismos endocrinos son ineficaces menos de 24°C todos los mecanismos de conservación del calor son ineficaces Cuadro clínico Sistema nervioso central disminución lineal en el metabolismo cerebral 6 a 7% por grado de temperatura (°C) de 35 a 25°C los trazos electroencefalográficos quedan "silenciosos" o "planos" a los 19°C Sistema cardiovascular taquicardia temprana seguida por bradicardia progresiva a 28°C la frecuencia cardiaca disminuye a la mitad bradicardia causada por menor despolarización espontánea de células de marcapaso resistente a la atropina el sistema de conducción es más sensible al frío que el miocardio ampliación de los intervalos PR, QRS y QT onda J de Osborn llamada también la "giba hipotérmica" a menos de 32°C, hay anormalidades de la repolarización en la unión de los segmentos QRS y ST disritmias a menos de 32CC, surgen disritmias auriculares y ventriculares a menos de 25°C, puede aparecer fibrilación ventricular espontánea y asistolia Pulmones insuficiencia ventilatoria progresiva 390 Problemas de origen ambiental cuando hay hipotermia profunda, se producen retención de bióxido de carbono y acidosis respiratoria Datos de estudios de laboratorio Gases en sangre arterial durante la fase de hipotermia, no es necesario hacer correcciones por temperatura a las mediciones de gases en sangre arterial, pues no modifica el tratamiento el recalentamiento corrige todas las alteraciones inducidas por la hipotermia Electrólitos cambios durante el recalentamiento hay que volverlos a cuantificar continuamente Perfil de coagulación es común que se prolongue el tiempo de coagulación y surja trombocitopenia Tratamiento Información general por lo común, el recalentamiento conlleva mejor pronóstico cuando es rápido ( l a 2°C/h) que cuando es lento (menos de 0.5°C/h) las mediciones imprecisas de la temperatura central pueden ocasionar omisión del diagnóstico de hipotermia la temperatura rectal es la más práctica, salvo que la sonda quede en excremento frío la temperatura en la membrana timpánica es la más cercana a la del hipotálamo Tratamiento inicial desvestir al enfermo aislar con mantas monitoreo y oxigenoterapia fluidoterapia (soluciones a temperatura corporal) se recomienda una mezcla de solución glucosada al 5% y solución salina casi normal (0.9N) Síndromes de origen térmico 391 no se utiliza solución lactada de Ringer porque el hígado en frío no metaboliza el lactato Intubación en casos de hipotermia, las indicaciones para intubación endotraqueal son idénticas a las correspondientes a normotermia la intubación cuidadosa por vía bucal no incrementa la cifra de paro cardiaco la intubación nasotraqueal es segura cuando está indicada Tratamiento cardiovascular Reanimación los principales factores que inducen la fibrilación ventricular son: manipulación poco cuidadosa del paciente hipoxia cambios acidobásicos inestabilidad cardiovascular la reanimación cardiopulmonar es menos eficaz porque hay disminución en la elasticidad de la pared del tórax Desfibrilación rara vez es satisfactoria a menos de 30°C la corriente directa generada por la desfibrilación daña el miocardio practicar hasta en tres ocasiones y repetir después del recalentamiento Arritmias fibrilación auricular es común a temperaturas menores de 30°C por lo común hay conversión espontánea con el recalentamiento no está indicada la administración de digitálicos (digitalización) la frecuencia ventricular suele ser baja arritmia ventricular no tratar arritmias ventriculares transitorias la hipotermia provoca respuestas anormales a muchos medicamentos que actúan sobre el corazón 392 Problemas de origen ambiental el bretilio es el medicamento preferido contra las arritmias malignas no usar lidocaína ni procainamida pueden agravar la fibrilación ventricular Recalentamiento pasivo técnica ideal para la mayoría de sujetos sanos con hipotermia leve (más de 32°C) cubrir al paciente con material aislante seco, en un entorno cálido la termogénesis endógena debe generar recalentamiento con un ritmo aceptable, para que produzca buenos resultados la velocidad de recalentamiento varía de 0.2 a 0.6°C/h Recalentamiento activo Información general este método es necesario cuando la temperatura central es menor de 32°C los escalofríos desaparecen a menos de 32°C los humanos son poiquilotérmicos a menos de 30°C por debajo de 28°C, la generación calórica por el metabolismo corporal disminuye a menos de 50% Medios externos aplicar calor directamente a la piel mediante un dispositivo de calentamiento aplicarlo al tronco, de preferencia es inocua en jóvenes que han estado sanos y que son víctimas de hipotermia aguda las velocidades de recalentamiento varían de 0.5 a 2.0°C/h Intubación indicada en todos los sujetos cuya temperatura es inferior a 32°C aplicar con humidificación completa a 40-45°C la velocidad de recalentamiento puede aumentar hasta 1.5°C/h Vía intravenosa administrar líquidos calentados a 40-42°C Síndromes de origen térmico 393 es importante mantener a velocidad alta el flujo de administración de líquidos a temperatura corporal en niños o en pacientes que necesitan goteo lento el calentador de soluciones debe estar cerca del paciente es importante el aislamiento térmico de los tubos intravenosos calentamiento de la solución venosa por microondas calentar un litro, con los controles de microondas al máximo durante 1 min agitar la bolsa después de calentar para que, en su interior, la solución fría se mezcle con la tibia Lavado gástrico tiene efectos limitados, porque la superficie interna de la viscera es pequeña riesgo de broncoaspiración si no se introdujo una sonda o cánula no se recomienda Lavado pleural técnica colocar sondas torácicas en el lado izquierdo tercer espacio intercostal en la línea media clavicular (entrada) quinto espacio intercostal en la línea axilar posterior (salida) aplicar solución salina calentada a 40-42°C no emprender en individuos que tengan ritmo cardiaco organizado la sonda torácica puede inducir fibrilación ventricular los ritmos de recalentamiento varían de 4 a 20°C/h Lavado peritoneal con solución tibia/diálisis indicaciones sujetos hipotérmicos inestables pacientes estables con hipotermia profunda, con velocidad de calentamiento menor de l°C/h técnica colocar sondas en la cavidad abdominal, en la misma forma que para lavado peritoneal diagnóstico instilar líquido a 40-45°C y extraerlo por la misma sonda o por otra velocidad de recalentamiento de 1 a 5°C/h 394 Problemas de origen ambiental ventajas sobre otras técnicas dosis excesivas: puede eliminar sustancias tóxicas rabdomiólisis: el efecto de "diálisis peritoneal" puede ser provechoso recalienta el hígado Derivación cardiopulmonar ventaja principal conservación del flujo si se pierde la actividad mecánica del corazón es el tratamiento preferido para hipotermia intensa, sobre todo si hay paro cardiaco se inicia a través de una esternotomía media o por derivaciones de arteria o vena femorales la derivación femoral es la preferida en sujetos inestables con hipotermia profunda la temperatura central puede aumentar 1 a 2°C cada 2 a 5 min en pacientes con probable coagulopatia, contraindicaciones para heparinización, o ambos problemas puede realizarse sin heparina y, para ello, se utilizan bombas centrífugas atraumáticas no trombógenas y, en casos excepcionales, bombas comunes Pronóstico considerar la interrupción de la reanimación, si la temperatura es menor de 15°C hay asistolia sin reanimación cardiopulmonar por más de 2h la persona estuvo sumergida más de 1 h nivel inicial de potasio mayor de 7 27 Exposición a radiaciones Fisiopatología Tipos de radiación electromagnética Radiación no ionizante longitudes de onda relativamente largas y baja frecuencia (Hz) incluye rayos ultravioleta, luz visible, infrarrojo, ondas de radio y microondas causan lesión en las formas siguientes producción de calor microondas, láseres, luz visible cáncer cutáneo en etapa tardía rayos ultravioleta lesiones oculares rayos ultravioleta, láseres, luz visible Radiación ionizante rayos con longitud de onda relativamente corta y elevada frecuencia, así como radiaciones de partículas incluye rayos alfa, beta y gamma, emitidos durante la desintegración de isótopos inestables, así como rayos X y haces de partículas generados por aparatos causan mutaciones génicas, cambios cromosómicos e incluso muerte celular ocasionan el síndrome de irradiación aguda 395 396 Problemas de origen ambiental Sustancias radiactivas Principios generales los isótopos radiactivos son sustancias que emiten radiación el ser irradiado denota que el objeto absorbió la radiación contaminación radiactiva de una persona significa que ésta tiene material radiactivo en su piel o ropas medición de la exposición a la radiación una "dosis de radiación absorbida (rad) denota una cantidad fija de energía impartida a la materia 1 rad = 100 ergs/gramo el gray (Gy), es la unidad en el sistema internacional de medidas SI 1 Gy = 100 rads Tipos de radiación ionizante partículas alfa equivalen a núcleos de helio y provienen de la desintegración de algunos núclidos de elementos pesados, como plutonio (Pu), radio (Ra), polomo (Po), radon (Rn) y uranio (U) casi todos ellos son bloqueados por el estrato córneo de la piel y sólo penetran parcialmente la epidermis los materiales emisores de rayos alfa contaminan heridas cutáneas y se eliminan con la limpieza de la piel partículas beta son iguales a los electrones y provienen de la desintegración de innumerables núcleos pueden penetrar la piel y, con el paso del tiempo, lesionarla y causar alteraciones similares a las quemaduras térmicas los materiales que emiten radiaciones beta pueden ser eliminados por limpieza de la piel es importante corroborar su eliminación completa, por medio de dosímetros en el departamento de medicina nuclear se pueden obtener dosímetros de radiación rayos gamma esencialmente idénticos a los rayos X los rayos gamma son producidos en el núcleo de los átomos rayos X producidos por interacción orbitaria (p. ej., se bombardea un "blanco" de metal pesado con electrones acelerados) las posibles fuentes de peligro son Exposición a radiaciones 397 radiografía industrial diagnósticos y estudios médicos laboratorios de investigación transporte de isótopos radiactivos desastres en reactores nucleares penetran profundamente y son los principales causantes del síndrome de irradiación aguda Tipos de exposición Fuente de radiación intencional durante la radioterapia contra el cáncer no hay peligro de contaminación Contaminación Interna inhalación o ingestión de sustancias radiactivas muchos casos se tratan en igual forma que la ingestión de metales pesados Externos exposición de superficies a material radiactivo el tratamiento incluye aislamiento y eliminación del material Síndrome de radiación aguda Principios generales surge después que una zona importante del cuerpo es irradiada por rayos de penetración profunda, con una dosis que suele exceder 1 Gy los tejidos con mayor ritmo de división celular son los más radiosensibles los órganos más vulnerables son los de las vías gastrointestinales y los hematopoyéticos la exposición afecta todos los órganos y sistemas por muerte celular dosis letales después de irradiación de todo el cuerpo la LD50 sin tratamiento es de 3.5 Gy la LD50 con tratamiento óptimo es de 4.5 Gy las dosis mayores de 10 Gy siempre son mortales 398 Problemas de origen ambiental Cuadro clínico Piel es el órgano afectado con mayor frecuencia las zonas de eritema que surgen en término de 48 h evolucionarán hasta la aparición de úlceras o radiodermatitis crónica el tratamiento es análogo al de quemaduras térmicas y depende de la profundidad de la lesión Sistema hematopoyético pancitopenia por supresión de médula ósea periodo de latencia de dos a tres semanas, con una dosis menor de 6 Gy después de la fase de latencia hay depresión de médula ósea que se acompaña de anemia sintomática se trata con transfusiones de eritrocitos concentrados (paquete globular) la trombocitopenia que causa petequias y hemorragia aparece con dosis que exceden 2 a 4 Gy después de unas cuatro semanas la hemorragia activa o el recuento plaquetario menor de 20 000 células/mm3 obliga a transfundir plaquetas la linfopenia y la neutropenia causan fiebre y mayor susceptibilidad a las infecciones el recuento absoluto de linfocitos (ALC) a las 48 h se correlaciona con el pronóstico si es posible controlar la infección, y las dosis son menores de 10 Gy las células precursoras al final se normalizarán suele considerarse trasplante de médula ósea si la persona recibió dosis altas de radiación Vías gastrointestinales (Gl) inicialmente náuseas, vómitos y anorexia que duran hasta 48 h la dosis de radiación guarda correlación con el comienzo de los síntomas gastrointestinales iniciales mencionados menos de 0.5 Gy, >6 h menos de 2 Gy, 2 a 6 h mayor de 4 Gy, 30 min a 2 h menos de 10 Gy, menos de 30 min con dosis mayores de 10 Gy después de un periodo de latencia de una semana, se advierte atrofia cada vez mayor de la mucosa Exposición a radiaciones 399 gastrointestinal, la cual se desprende y deja al desnudo las capas profundas deshidratación por el trasudado de plasma al interior de las vías gastrointestinales, vómitos y diarrea al surgir la supresión de médula ósea, las vías GI se vuelven punto de partida de septicemia Sistema nervioso central (SNC) cefalea, alteraciones del estado psíquico, vértigo, síntomas motosensoriales surge después de exposición masiva y si la irradiación corporal fue completa, siempre es mortal cabe esperar la muerte en término de 48 h la persona puede sobrevivir sólo si la exposición se limitó a la cabeza y se resuelven los efectos sobre el SNC Categorías de enfermedad denota la exposición breve a la penetración de rayos gamma o X en todo el cuerpo Cuadro 27-1 400 Problemas de origen ambiental Cuadro 27-1 (Continuación) Tratamiento Etapa prehospitalaria recurrir al plan regional de desastres, si se cumplen algunos criterios preestablecidos sujetos contaminados estables descontaminar en el sitio de los hechos la sola eliminación de ropas, reduce en 80% la contaminación contar con regaderas y pedir a los sujetos ambulatorios que se laven lo mejor posible por sí mismos colocar las ropas en agua de lavado en un recipiente y etiquetarlo como radiactivo y salir del sitio de los hechos pacientes contaminados inestables desvestir a la persona y desechar de manera adecuada sus ropas alertar al hospital u hospitales receptores en cuanto a la necesidad de emprender un método de descontaminación Fase hospitalaria Principios generales las víctimas irradiadas, pero no contaminadas, no son radiactivas y no entrañan riesgos por sí mismas para el personal asistencial las víctimas contaminadas quizá no representen un peligro notable de exposición a la radiación para el personal asistencial; y el tratamiento de problemas médicos graves debe tener prioridad respecto a las preocupaciones de radiación Descontaminación externa lavar a los pacientes en la mejor forma posible Exposición a radiaciones 401 en primer lugar lavar ojos, orejas y heridas contaminados, con abundantes líquidos después usar jabón y agua en la piel intacta frotar con un cepillo o esponja suaves, pero no raspar la piel evitar el agua caliente lavar el cabello varias veces y rasurarlo, si la dosis no dis minuye a los niveles del entorno utilizar un dosímetro para cuantificar la limpieza adecuada Descontaminación interna iniciar la descontaminación intestinal correspondiente a ingestiones a veces, los agentes ligantes están indicados en una sustancia cabe utilizar yoduro de potasio como agente de bloqueo, para impedir que la glándula tiroides capte yodo-131 radiactivo están indicados diversos agentes quelantes después de la ingestión de algunos metales pesados radiactivos Aislamiento definir un área de descontaminación de radiación y limitar el acceso al personal para aminorar la contaminación a menudo se transforma la zona de necropsias de un hospital en área de descontaminación, porque normalmente está alejada, cuenta con agua corriente, drenaje y acceso directo al exterior el personal debe ser declarado como no contaminado por parte del encargado de seguridad de radiaciones, antes de incorporarse a sus actividades corrientes si el tiempo lo permite, hay que cubrir suelos, manijas de puertas e interruptores de luz el personal debe utilizar ropas protectoras desechables eliminar todos los desperdicios en forma adecuada en forma óptima, el agua de lavado debe reunirse y analizarse antes de vaciarla en el alcantarillado Tratamiento de sostén hidratación adecuada para corregir las pérdidas gastrointestinales tratamiento sintomático con antieméticos y analgésicos 402 Problemas de orinen ambiental aplicar los métodos quirúrgicos necesarios en etapa temprana, para reducir al mínimo el riesgo de infección y hemorragia, por los efectos hematopoyéticos tardíos de la radiación disminuir el riesgo de infección por oportunistas mediante aislamiento protector Recursos para auxilio en cualquier momento, en Estados Unidos, llamar a Radiation Emergency Assistance Center/Training Site (REAC/ TS) en Oak Ridge, TN, (423)576-3131 (días de asueto) y (423)481-1000 (noches y fines de semana) SEXTA PARTE RECURSOS ÚTILES 28 Técnicas y procedimientos Métodos para intubación Intubación por la boca Equipo aspiración balón-válvula-mascarilla (BVM) y fuente de oxígeno cánula o sonda bucal jeringa de 10 mi oxímetro de pulsos sonda endotraqueal (ET) (tamaño en mm) para varones adultos, usar sonda de 7.5 a 8.5 para mujeres adultas, de 7.0 a 8.0 para niños usar la fórmula (16 + edad)/4 igual calibre que el del meñique del niño revisar el manguito de la sonda endotraqueal estilete hoja de laringoscopio en términos generales, utilizar la hoja y el aparato en los que se tengan mayor experiencia y dominio hoja curva (p. ej., Macintosh) preferible en adultos y especialmente en pacientes con cuello grueso y corto la hoja más ancha es útil para mantener la lengua en retracción hoja recta (como la de Miller) preferible en lactantes y niños de corta edad 405 406 Recursos útiles mejor para la mitad anterior de la laringe mejor si la laringe está fija por tejido cicatrizal Método alinear el eje de las vías respiratorias; para ello, se coloca a la persona en posición de "olfateo", en caso de no haber lesión de la columna cervical (figs. 28-1A y 28-IB) en decúbito dorsal, los niños quedan normalmente en posición de "olfateo", debido a que tienen la cabeza relativamente más grande Fig. 28-1A Fig. 28-1B Técnicas y procedimientos 407 la colocación de una toalla o una sábana plegada bajo la nuca ayudará al adulto a colocarse en la posición comentada para abrir la boca del paciente, "hacer tijera" con la mano derecha, es decir, con el pulgar sobre los dientes inferiores y los dedos segundo y tercero en los superiores introducir la hoja en la boca por el lado derecho de la lengua, y se desplaza este órgano hacia la izquierda con la punta de la hoja curva, hacer presión sobre las valéculas o fosillas glosoepiglóticas, con lo que se desplaza la faringe y la epiglotis se eleva de modo indirecto (fig. 282A) con la punta de la hoja recta, elevar directamente la epiglotis (fig. 28-2B) Fig. 28-2A Fig. 28-2B aplicar tracción ascendente (es importante no girar ni hacer palanca con la hoja) visualizar las cuerdas vocales colocar la sonda endotraqueal entre las cuerdas vocales introducir el manguito a 1-2 cm más allá de las cuerdas vocales inflar el manguito (5 a 7 mi de aire) corroborar que en ambos lados hay ruidos respiratorios fijar la sonda endotraqueal a nivel de los dientes, en un tramo de 21 cm para las mujeres y de 23 cm para los varones en niños, el sitio aproximado donde se debe fijar con cinta la sonda, a nivel de los dientes, queda a una distancia igual a tres veces el calibre de la sonda endotraqueal (en cm) tomar radiografía de tórax para confirmar la posición de la sonda 408 Recursos útiles Complicaciones lesión de los dientes desgarro de los labios o la mucosa de la boca intubación en el esófago vómito y broncoaspiración Intubación nasotraqueal a ciegas Ventajas para sujetos con escaso movimiento del cuello o del maxilar inferior no se necesita mover la columna dorsal para la intubación evita la miorrelajación y la sedación excesiva del enfermo facilita la cirugía de la cavidad bucal impide lesiones en piezas dentarias Contraindicaciones apnea traumatismo maxilofacial o nasal grave coagulopatía (p. ej., por administración de coumadina) no aplicarla en sujetos con hipertensión intracraneal, salvo que se administren algunos agentes farmacológicos para aplacarla Equipo preparados con un agonista alfa o con anestésico fenilefrina con rocío (spray) de lidocaína o cetacaína cocaína para aplicación tópica lidocaína en gel para lubricación sonda endotraqueal jeringa de 10 mi balón-válvula-mascarilla y fuente de oxígeno oxímetro de pulsos dispositivo de aspiración central Método administrar oxígeno puro (100%) por la mascarilla, durante 5 min aplicar en plano profundo la preparación con agonista alfa o anestésico en la nasofaringe, en ambos lados Técnicas y procedimientos 409 fenilefrina con nebulización de lidocaína o cetacaína deben mediar 60 s hasta la anestesia y la vasoconstricción cocaína se debe esperar 5 mín hasta la anestesia y la vasoconstricción posición de la cabeza "posición de olfateo óptima, si no hay lesión de columna cervical posición neutra con inmovilización cervical si existe probable lesión de la columna cervical selección de la sonda endotraqueal 6.5 a 7.5 en mujeres 7.0 a 8.0 en varones se recomiendan las sondas Endotrol porque permiten la flexión del extremo distal para guiar la sonda dentro de la laringe lubricar la sonda y la fosa nasal con lidocaína viscosa (gel) introducir la sonda con el bisel vuelto hacia el tabique nasal (fig. 28-3A) una vez en la faringe, la curvatura de la sonda debe quedar hacia abajo (fie. 28-3B) introducir la sonda a la hipofaringe auscultar ruidos respiratorios (fig. 28-3C) colocar la otra mano sobre la laringe aplicar presión hacia atrás para facilitar el paso de la sonda a través de las cuerdas vocales palpar la zona paratraqueal, para verificar que la sonda endotraqueal no haya seguido una dirección equivocada pasar la sonda con firmeza, pero sin demasiada fuerza, en el comienzo de la inspiración si pasa por detrás hacia el esófago retraer la sonda hasta que se escuchen los ruidos respiratorios aplicar presión en la laringe Fig. 28-3A Fig. 28-3B 410 Recursos útiles Fig. 28-3C extender el cuello (si la columna cervical está indemne) reintroducir en el comienzo de la inspiración si la sonda entra por un lado de la laringe retraer un tramo corto rotar la sonda hacia el centro si la punta de la sonda está en las cuerdas vocales pero no puede pasar a través de ellas, debido a laringospasmo introducir 25 a 50 mg de lidocaina para "uso cardiaco" hasta la zona endotraqueal, para anestesiar las cuerdas vocales reintroducir la sonda al comenzar la inspiración si la sonda está en la posición correcta la persona toserá y no podrá hablar en ambos lados se escucharán adecuadamente los ruidos respiratorios en ambos lados de la ventilación con balónválvula-mascarilla habrá desplazamiento importante de aire por la sonda endotraqueal durante la espiración se advertirán gotitas de liquido condensado en el interior de la sonda fijar la sonda en su sitio tomar una radiografía de tórax para confirmar la posición de la sonda Complicaciones epistaxis fractura de los cornetes desgarro retrofaríngeo intubación nasotraqueal Técnicas y procedimientos 411 Cricotirotomía Contraindicaciones edad menor de 5 a 10 años (según la talla del niño) el límite de edad no ha sido precisado lesión en la laringe o el cartílago cricoides o sección de la tráquea sección de la traquea hematoma en expansión sobre la membrana cricoides trastornos laríngeos previos Equipo bisturí #11 dilatador de Trousseau gancho traqueal pinza hemostática curva, pequeña sonda de traqueostomía del número 6 a 8, en adultos, o sonda endotraqueal dispositivo de aspiración central jeringa de 10 mi iluminación adecuada Métodos introducir oxígeno al 100% preparación aséptica del cuello con yodopolivinilpirrolidona (betadine) colocar la cabeza en hiperextensión, si no hay rotura de la columna cervical tomar el cartílago tiroides con el pulgar y el dedo medio de la mano no dominante; con el índice localizar la membrana cricotiroidea (fig. 28-4) con el bisturí, hacer un corte en la piel y la membrana cricotiroidea, a través de una incisión (fig. 28-5) cuidar que la incisión no quede en plano demasiado profundo, pues puede lesionar el esófago hacer una incisión transversa por la membrana en una y otra direcciones, sin sacar el bisturí (fig. 28-6) introducir el gancho traqueal para retraer la laringe hacia arriba (fig. 28-7) extraer el bisturí introducir un dilatador de Trousseau (opcional) (fig. 28-8) colocar el tubo, sea sonda o cánula de traqueostomía o sonda endotraqueal (fig. 28-9) 412 Recursos útiles Fig. 28-4 Fig. 28-6 Fig. 28-8 Fig. 28-5 Fig. 28-7 Fig. 28-9 Técnicas y procedimientos 413 Otro método hacer una incisión vertical de 3 a 4 cm de largo, sobre la línea media (fig. 28-10) permite mejor identificación de la membrana cricotiroidea en sujetos con puntos anatómicos de referencia imprecisos después se hace una incisión transversa a través de la membrana cricotiroidea introducir un gancho traqueal para retraer la laringe hacia arriba extraer el bisturí introducir un dilatador de Trousseau (opcional) colocar el tubo, sea cánula o sonda de traqueostomía o sonda endotraqueal Fig. 28-10 Complicaciones perforación esofágica hemorragia enfisema subcutáneo lesión de cuerdas vocales prolongación del método operatorio Recursos útiles 414 Traqueostomía Indicaciones paciente en quien sena técnicamente difícil la cncotirotomia niños fractura laríngea corte de la traquea hematoma en expansión sobre la membrana cricotiroidea cuerpo extraño en laringe Contraindicaciones hematoma en expansión sobre el sitio de la traqueotomía Equipo igual que el utilizado para cricotirotomia, con dos pinzas más Método introducir oxígeno al 100% hiperextensión del cuello si se corrobora que no hay fractura de la columna cervical preparación aséptica del cuello con yodopolivinilpirrolidona (betadine) incisión cutánea vertical en la línea media, desde la altura del cartílago cricoides hasta la escotadura suprasternal (fig. 28-11) continuar la incisión en plano profundo hasta llegar a la fascia pretraqueal separar los bordes de la incisión efectuar disección roma para separar el istmo del tiroides y la tráquea colocar dos pinzas en el istmo del tiroides y seccionarlo (fig. 28-12) colocar el gancho de traqueostomía entre el primero y el segundo anillos traqueales para estabilizar y ejercer tracción ascendente (fig. 28-13) hacer una incisión vertical a través del tercero y cuarto anillos traqueales introducir la sonda (fig. 28-14) sonda traqueal de tamaños 6, 7 u 8 sonda endotraqueal de tamaño 6.0 extraer el obturador de la sonda traqueal e inflar el manguito Técnicas y procedimientos Fig. 28-11 Fig. 28-12 Complicaciones hemorragia enfisema mediastínico "paso" en falso (túnel) Fig. 28-13 415 416 Recursos útiles Fig. 28-14 Insuflación transtraqueal percutánea en chorro Principios generales medida temporal para personas que necesitan ventilación, pero no es posible intubar de inmediato la retención del bióxido de carbono sigue siendo un problema no se impide la broncoaspiracion es el método mas indicado para niños menores de cinco años, cuando la intubación con sonda endotraqueal resulta infructuosa la práctica de orificio quirúrgico para ventilación se dificulta en este grupo de edad Indicaciones imposibilidad de intubación con sonda endotraqueal, en forma oportuna y rápida Contraindicaciones obstrucción total de las vías respiratorias por arriba de las cuerdas vocales corte traqueal lesión en el cartílago cricoide o la laringe Técnicas y procedimientos 417 Equipo lo óptimo es utilizar directamente el oxígeno de la toma corriente en la pared (distribución central) o de un cilindro común de oxígeno (50 libras/pulgada2); en la práctica, hay ocasiones en que sólo es posible utilizar un regulador de flujo y colocar su control en flujo máximo los reguladores de flujo por litro (15 a 17 litros/minuto) no generan la corriente necesaria tubos estándar para oxígeno angiocath de calibre 14, o una cánula semejante elaborada de manera específica para ventilación percutánea llave/valvula de tres vías (de plástico) Método (fig. 28-15) hacer un orificio lateral cerca del extremo distal de un tubo estándar para oxígeno colocar la llave de tres vías en el tubo de oxígeno unir el tubo de oxígeno a la toma de la pared preparación aséptica del cuello con yodopolivinilpirrolidona (betadine) puncionar la membrana cricotiroidea en un ángulo de 45°, en sentido caudal, con una jeringa a la que se unió un angiocath calibre 14 (fig. 28-16) avanzar mientras se aplica presión negativa a la jeringa la entrada de un chorro de aire en la jeringa indica que ésta ha penetrado en la laringe quitar la aguja fijar la sonda a la piel con puntos de sutura Fig. 28-15 418 Recursos útiles Fig. 28-16 unir al tubo de oxígeno administrar oxígeno al paciente, a razón de 50 libras/pulgada2 colocar el pulgar sobre el orificio lateral para insuflar los pulmones durante un segundo quitar el pulgar para permitir la salida o espiración, durante 2s Complicaciones punción del esófago enfisema subcutáneo y mediastinico Intubación retrógrada con guía de alambre Indicaciones imposibilidad de lograr la intubación con sonda endotraqueal en forma oportuna y rápida traumatismos bucofaciales graves que deforman la anatomía sangre en el campo operatorio que dificulta la intubación endotraqueal Contraindicaciones coagulopatía hematoma en expansión sobre la membrana cricotiroidea imposibilidad de abrir la boca para extraer la guía de alambre Equipo guía de alambre, de 80 cm y con una punta doblada en J aguja para introducir la guía de alambre Técnicas y procedimientos 419 pinza larga para tomar la guía de alambre tijeras sonda endotraqueal Método durante todo el procedimiento, administrar oxígeno suplementario al enfermo anestesiar y aplicar yodopolivinilpirrolidona a la piel sobre la membrana cricotiroidea puncionar la mitad inferior de la membrana cricotiroidea con aguja, con su bisel colocado hacia arriba aspirar aire para asegurar que se colocó la sonda en el sitio idóneo el ángulo de la aguja debe ser de 30 a 45° en sentido cefálico introducir la guía a través de la aguja hasta que se vea la punta en la boca del paciente (fig. 28-17) tomar y recuperar la guía de alambre con la pinza extraer la aguja de la zona cricotiroidea, sobre la guía de alambre (fig. 28-18) introducir a la sonda la guía de alambre, a través del orificio lateral de la sonda endotraqueal y, de ahí, pasarla hasta el extremo proximal del tubo (fig. 28-19) fijar ambos extremos de la guía de alambre introducir la sonda endotraqueal sobre la guía de alambre hasta que se sienta resistencia sobre el sitio de la punción cricotiroidea (fig. 28-20) cortar la guía en el sitio cricotiroideo, al mismo tiempo que se hace avanzar la sonda endotraqueal hacia el interior de la tráquea (fig. 28-21) extraer el extremo distal de la guía a través de la sonda endotraqueal confirmar el sitio en que está la sonda endotraqueal y fijarla Complicaciones enfisema subcutáneo y mediastínico Fig. 28-17 420 Recursos útiles Fig. 28-18 Fig. 28-20 Fig. 28-19 Fig. 28-21 lesión de cuerdas vocales hemorragia punción esofágica infección Intubación digital Indicaciones ineficacia de los métodos convencionales sangre o secreciones que obstaculizan la visión de vías respiratorias superiores sujetos con cuello corto carencia de sondas endotraqueales que sirvan Procedimiento es importante que el enfermo esté sedado o miorrelajado profundamente colocar un abrebocas entre las piezas dentales superiores e inferiores Técnicas y procedimientos 421 colocar el estilete en la sonda endotraqueal y doblarlo en forma de "J" palpar el extremo de la epiglotis con la mano no dominante (fig. 28-22) usar la mano no dominante para guiar la sonda endotraqueal hacia adelante, para colocarla entre las cuerdas vocales (fig. 28-23) Fig. 28-22 Fig. 28-23 Métodos vasculares Principios generales para canulación de la subclavia y la yugular interna, colocar al sujeto en posición de Trendelenburg una vez canulada una vena, cubrir el catéter permanentemente para evitar embolia aérea utilizar una técnica estéril aséptica Técnica de canulación (Seldinger) identificar el punto de inserción anestesiar la piel y los tejidos subcutáneos canular el vaso con la aguja (fig. 28-24A) introducir la sonda a través de la aguja (fig. 28-24B) quitar la aguja (fig. 28-24C) agrandar el sitio de punción junto a la guía, con una pequeña contraincisión; para ello, usar la punta de un bisturí número 11 (fig. 28-24D) introducir la sonda (con dilatador) sobre la guía (fig. 28-24E) fijar el extremo proximal de la guía a través del extremo proximal de la sonda o catéter 422 Recursos útiles avanzar el catéter sobre la guía al interior del vaso, con un movimiento giratorio (fig. 28-24F) extraer la guía de alambre (fig. 28-24G) extraer el dilatador aspirar la sangre del catéter conectar el catéter con el tubo que viene del frasco de solución intravenosa fijar el catéter con puntos de sutura y apósitos Fig. 28-24 Técnicas y procedimientos 423 Complicaciones de la canulación venosa neumotórax embolia aérea infección desgarro del conducto torácico hematoma perforación arterial posición defectuosa del catéter Puntos anatómicos de referencia para canulación de la vena yugular interna Vía anterior tradicional girar la cabeza del paciente hacia el lado contrario de donde se hará la canulación palpar y localizar la arteria carótida para evitar su perforación inadvertida introducir la aguja en el vértice del triángulo formado por los dos fascículos del esternocleidomastoideo (fig. 28-25A), en un ángulo de 30° con respecto a la piel y dirigirla hacia el pezón ipsolateral (fig. 28-25B) se penetrará la vena en un radio no mayor de 2 cm, desde el punto de inserción de la aguja Vía anterior directa mantener la cabeza del paciente en posición neutra o girarla sólo 5° hacia el lado contrario Fig. 28-25A 424 Recursos útiles Fig. 28-25B Fig. 28-25C palpar y localizar la arteria carótida para evitar su perforación inadvertida introducir la aguja en el vértice del triángulo formado por los dos fascículos del esternocleidomastoideo, y dirigirla hacia el pezón ipsolateral (fig. 28-25A), formando un ángulo de 60° con la piel (fig. 28-25C) se penetrará la vena en un radio no mayor de 1.5 cm, desde el punto de inserción de la aeuia Vía posterior introducir la aguja en el borde posterior del esternocleidomastoideo, por arriba del cruce de la vena yugular externa, y dirigirla hacia la escotadura supraesternal (fia. 28-26) hay que penetrar la vena en un radio no mayor de 5 cm, desde el punto de inserción de la aguja Puntos anatómicos de referencia para canulación de la vena subclavia Vía infraclavicular introducir la aguja por debajo de la clavícula (en la unión de sus tercios medio e interno) y dirigirla hacia un punto ubicado a 1 cm por arriba del hueco supraesternal, pasando debajo de la clavícula (fig. 28-27) Técnicas y procedimientos 425 Fig. 28-27 Fig. 28-26 se penetrará a la vena en un radio no mayor de 4 cm, desde el punto de inserción de la aguja Vía supraclavicular introducir la aguja a 1 cm por fuera del fascículo clavicular del esternocleidomastoideo (SCM) y a 1 cm por arriba del borde superior de la clavícula (fig. 28-28) dirigir la aguja 10 a 15° por arriba del plano horizontal, de manera que biseque el ángulo formado por la unión de la clavícula y el SCM, en sentido caudal, hacia la tetilla contralateral (en varones) se penetrara a la vena en un radio no mayor de 3 cm, desde el punto de inserción de la aguja se prefiere el lado derecho Fig. 28-28 426 Recursos útiles el trayecto de la subclavia derecha, en relación con el tronco braquiocefálico y la vena cava superior, es más recto que el de la izquierda el conducto torácico se halla a la izquierda Puntos anatómicos de referencia para la canulación de la vena femoral Técnica en tanto se palpa la vena femoral con el índice y el dedo medio de la mano no dominante, se introduce la aguja en sentido cefálico, en ángulo de 45°, a 1 o 2 cm por debajo del pliegue inguinal y a una distancia de 0.5 a 1.0 cm, en sentido medial a la arteria (fig. 28-29) la vena está localizada en el punto medio entre el pubis y la espina iliaca anterosuperior utilizar los puntos anatómicos de referencia mencionados cuando se intente la canulación en el sujeto asfígmico Fig. 28-29 Venosección safena en el tobillo Técnica con un bisturí, seccionar la piel a dos traveses de dedo por arriba del maleólo interno, en sentido transversal, desde el borde anterior de la tibia hasta el borde posterior del maleolo mencionado (fig. 28-30A) con una pinza hemostática curva, disecar en forma roma y aislar la vena safena (fig. 28-30B) Técnicas y procedimientos 427 Fig. 28-30A-E pasar dos ligaduras detrás de la vena (fig. 28-30C) con un bisturí No. 11, hacer una incisión transversa que abarque la mitad de la anchura de la vena (fig. 28-30D) introducir la cánula (tubo de extensión IV biselado o angiocath de calibre 14) en la vena (fig. 28-30E) anudar la ligadura proximal alrededor de la vena con el catéter, y la ligadura distal con cinta adhesiva, fijar el tubo IV a la piel y rodear con la cinta una vez el primer dedo del pie cerrar la piel con puntos de sutura Venosección safena a nivel de la ingle Método hacer una incisión cutánea transversa desde el punto en que el escroto o el pliegue del labio mayor interseca la cara interna del muslo, a 6 cm por fuera (fig. 28-31) 428 Recursos útiles Fig. 28-31 mediante disección roma, aislar la vena safena en el punto en que es superficial e interna, con respecto a la arteria y la vena femorales este punto se localiza en el sitio donde la incisión transversa cruza una línea trazada directamente hacia abajo desde el borde externo del "triángulo" de vello púbico pasar dos ligaduras detrás de la vena con un bisturí No. 11, hacer una incisión transversa que abarque la mitad de la anchura de la vena introducir el catéter (tubo de extensión IV biselado o angiocath de calibre 14) en el interior de la vena anudar la ligadura proximal alrededor de la vena donde está el catéter; hacer lo mismo en la ligadura distal fijar el tubo IV a la piel, por medio de cinta adhesiva cerrar la piel con punto de sutura Introducción intraósea de la aguja Agujas aguja de calibre 16 para médula ósea aguja de calibre 18 para raquianestesia Técnica (fig. 28-32) sitio usual de inserción Técnicas y procedimientos 429 línea media en la superficie plana de la cara anterior de la tibia 2 cm por debajo de la tuberosidad tibial directamente perpendicular a la piel en sentido caudal, a 60° la penetración en la médula se advierte por la disminución repentina de resistencia extraer el estilete y aspirar la sangre o el contenido medular introducir la solución fijar con cinta adhesiva Fig. 28-32 Complicaciones paso forzado de la aguja a través del hueso penetración incompleta de hueso extravasación de solución por puntos de punciones previas, después de varios intentos osteomielitis Métodos en tórax Bloqueo de nervios intercostales (fig. 28-33) aplicar el bloqueo entre la línea axilar posterior y la línea media axilar, o por fuera del borde lateral de la masa común espinal (a 3 cm desde la línea media) introducir la aguja en sentido perpendicular a la piel, por la porción inferior de la costilla introducir la aguja hasta que choque con la costilla 430 Recursos útiles con cuidado "rastrear" la aguja en sentido anterior, hasta que se desliza desde el borde inferior de la costilla avanzar la aguja 3 mm inyectar 2 a 5 mi de anestésico (mitad de lidocaína al 1% y mitad de bupivacaína al 0.5%) repetir en las costillas superior e inferior adyacentes para anestesiar las afectadas Fig. 28-33 Toracostomía por sonda Equipo sonda de tamaño adecuado para hemotórax en adultos utilizar una sonda de grueso calibre (36 a 40 Fr) para evitar que se coagule la sangre en su interior para neumotorax simple en adultos utilizar una sonda de menor calibre (24 Fr) en hemotórax en niños y lactantes, cuadruplicar el calibre calculado de la sonda endotraqueal equivalente a 16 + edad bisturí con hoja No. 10 pinza curva grande pinza recta grande tijeras seda de sutura (00) Técnica colocar al individuo con la cabecera del lecho elevada 30 a 60° (si es posible), y el brazo ipsolateral por arriba de la cabeza Técnicas y procedimientos 431 preparar en forma aséptica el área y anestesiar la piel y estructuras más profundas con lidocaína los bloqueos de nervios intercostales por arriba y por debajo de los sitios de la sonda logran anestesia excelente el anestésico local inyectado en la pleura parietal vuelve más tolerable la porción más dolorosa de la técnica cortar el extremo proximal de la sonda de tórax en sentido transverso y pinzarla y ocluirla hacer una incisión de 2 a 4 cm en la quinta o sexta costilla a nivel de la línea media axilar (fig. 28-34) introducir una pinza curva o tijeras, y hacer un túnel hacia arriba penetrar en el tórax en el cuarto o quinto espacio intercostales entre el borde externo del pectoral mayor y el interno del dorsal ancho se penetra en la cavidad pleural al puncionar los músculos intercostales y la pleura parietal en sentido superior sobre la costilla, para no lesionar el paquete neurovascular debajo de cada costilla (fig. 28-35) se necesita fuerza precisa, pero hay que controlarla para evitar una lesión pulmonar yatrógena no conviene usar trocares porque su uso a veces causa graves lesiones pulmonares en individuos con adherencias pleurales, las cuales se observan incluso en 25% de la población introducir el dedo enguantado en la cavidad torácica y hacer una exploración digital (fig. 28-36) confirmar el sitio preciso de estructuras subyacentes palpar en busca de adherencias romper hematomas Fig. 28-34 Fig. 28-35 432 Recursos útiles Fig. 28-36 Fig. 28-37 por medio de un dedo como guía o con una pinza curva en el extremo de la sonda torácica, introducir esta última un poco más allá de la última perforación (de la sonda) en la cavidad torácica (fig. 28-37) la sonda debe ser dirigida con suavidad lo más atrás posible en el espacio pleural unir la sonda torácica al dispositivo de aspiración fijar la sonda a la piel por medio de un punto de sutura a través de esta última, y rodear los extremos largos alrededor de la sonda varias veces en direcciones contrarias y hacer un nudo (fig. 28-38) cubrir el sitio con gasa vaselinada y vendaje después de esta técnica, confirmar la reexpansion pulmonar y la evacuación adecuada del hemotórax por medio de una radiografía simple de tórax Complicaciones infección hemorragia desgarro de vasos intercostales lesión de vasos pulmonares hematoma en la incisión local Técnicas y procedimientos 433 Fig. 28-38 lesión a órganos abdominales bazo higado colocación imprecisa de la sonda colocación subcutánea colocación extraparietal acodamiento de la sonda Equipo para autotransfusión colocar 100 mi de solución de citrato en el depósito para reunión después de que se llena de sangre el depósito, desprenderlo de la sonda torácica, unirlo a tubos para sangre y reintroducirla hay un límite de 4 h para utilizar la sangre que drena del tórax Pericardiocentesis Equipo anestesia local con aguja y jeringa 434 Recursos útiles solución de yodopolivinilpirrolidona para preparación aséptica jeringa de 50 ml aguja para raquianestesia calibre 18 pinzas de cocodrilo (opcional) monitor electrocardiográfico (opcional) Vía subxifoidea (fig. 28-39) colocar al sujeto en decúbito dorsal y de ser posible, sedente con un ángulo de 45°, de modo que el corazón quede más cerca de la pared del tórax preparar la zona en forma aséptica con solución de yodoforo (yodopolivinilpirrolidona) y cubrirla con lienzos estériles unir una aguja de calibre 18 para raquianestesia a una jeringa de 60 ml si hay actividad cardiaca, unir un electrodo V del monitor ECG a la aguja (opcional) introducir la aguja en el ángulo entre el apéndice xifoides y el arco costal izquierdo y dirigirla hacia el hombro izquierdo en un ángulo de 30° respecto a la piel aspirar continuamente sangre observar el monitor cardiaco para detectar cambios o ectopia ventricular cuando la aguja toca el epicardio Fig. 28-39 Técnicas y procedimientos 435 Vía intercostal paraesternal igual que la vía subxifoidea, excepto porque la aguja se introduce a la piel en sentido perpendicular, en el quinto o sexto espacio intercostal, a la izquierda del esternón Complicaciones tasa alta de resultados negativos falsos, debido a sangre coagulada en el pericardio desgarro de pericardio o vasos coronarios arritmias neumotórax Toracotomía Equipo bisturí con hoja #20 tijeras de Mayo, curvas separadores costales pinzas para vasos portaagujas pinzas de disección, de 10 pulgadas tijeras para sutura pinza Debakey para oclusión tangencial, de 10 pulgadas suturas de seda 2-0 preparación aséptica de la zona con solución de yodóforo (povidona yodada o yodopolivinilpirrolidona) Técnica seccionar la piel, tejidos subcutáneos y músculos superficiales en el quinto espacio intercostal, a la derecha del esternón, para seguir por este hueso y en la porción izquierda del mismo espacio intercostal, hasta la línea axilar posterior en sentido lateral (fie. 28-40) se accede por una incisión por debajo de la tetilla izquierda en varones o el pliegue inframamario en mujeres, en tanto se eleva el tejido mamario se hace una pausa momentánea en la ventilación mecánica, a fin de identificar y puncionar los músculos intercostales en la línea axilar anterior con tijeras curvas de Mayo 436 Recursos útiles con las mismas tijeras de Mayo, seccionar los músculos intercostales en sentido superior y, luego, en sentido inferior; al seccionar los músculos intercostales, se utilizan el segundo y tercer dedos de la mano izquierda para separar la pleura de los pulmones, desde la pared del tórax (fig. 28-41) introducir un separador costal, con la barra hacia abajo, y abrir la cavidad del tórax (fig. 28-42) desplazar el pulmón hacia arriba e identificar el saco pericárdico hacer una pericardiotomía al seccionar y cortar el saco pericárdico en sentido longitudinal, por delante del nervio frénico (fig. 28-43) evacuar la sangre que haya dentro del pericardio y reparar cualquier lesión cardiaca si así conviene, comenzar el masaje con corazón abierto al comprimir los ventrículos entre las dos manos o sobre el esternón pinzar la aorta en forma transversal, con una pinza atraumática vascular localizarla deslizando la mano sobre la pared torácica posterior por arriba del diafragma y separarla del esófago si es posible la aorta es la primera estructura por delante de los cuerpos vertebrales pinzar en forma transversal el hilio pulmonar afectado, para cohibir hemorragia pulmonar intensa Fig. 28-40 Fig. 28-41 Técnicas y procedimientos Fig. 28-42 437 Fig. 28-43 Métodos abdominales Lavado peritoneal diagnóstico (DPL) Preparación general descomprimir la vejiga (sonda vesical) y el estómago (sonda nasogástrica) hacer preparación aséptica de la zona con un yodóforo y cubrir con lienzos estériles la pared anterior del abdomen utilizar mascarilla, guantes y bata estériles anestesiar la piel a 1 cm por debajo del ombligo, siguiendo la línea blanca (lidocaína con adrenalina para hemostasia) Técnica cerrada con guía de alambre utilizar equipo DPL de tipo Seldinger introducir una aguja de calibre 18 a 1 cm por debajo del ombligo y a 60° con respecto a la piel, en dirección caudal, hacia la pelvis (fig. 28-44) puncionar con cuidado la cavidad pentoneal al sentir dos ruidos tipo "pop" el primero, al perforar la línea blanca el segundo, al atravesar el peritoneo aspirar sangre, si la hay introducir la guia de alambre y la sonda con la técnica de Seldinger (véase antes en este capítulo) 438 Recursos útiles Fig. 28-44 aspirar sangre si la hay introducir a la cavidad peritoneal 1 L de una solución salina estéril e isotónica a la temperatura corporal (10-15 ml/kg en niños) al terminar el tiempo de introducción de la solución, cuando queden unos 50 mi, colocar el depósito de solución IV sobre el suelo para recibir el líquido (cuando no quede líquido en el depósito, el efecto de sifón desaparecerá) si no sale el líquido, quizá convenga probar los métodos siguientes para obtenerlo alternar la colocación de la persona entre las posiciones de Trendelenburg y Trendelenburg inversa introducir y extraer la sonda o c. éter hasta que reaparezca la corriente si aún no se obtienen buenos resultados, introducir un segundo litro de líquido y repetir los pasos anteriores extraer la sonda pentoneal después de recibir el liquido en el depósito enviar el líquido para análisis Técnica abierta indicaciones embarazo cirugía abdominal previa fractura de la pelvis Técnicas y procedimientos 439 método se necesita la participación de un asistente para retracción puede realizarse por arriba o por debajo del ombligo, lo mismo que en el cuadrante inferior izquierdo incisión de 2 a 3 cm en el sitio escogido disección roma hasta la línea blanca, que se ejecuta con separadores como los de la marina y el ejército de Estados Unidos seccionar la línea alba con bisturí y disecar con gran cuidado hasta llegar al peritoneo con suavidad, elevar el peritoneo con dos pinzas hemostáticas y hacer en él una pequeña incisión (5 mm) bajo visualización directa (fig. 28-45) introducir el catéter orientándolo a la pelvis (fig. 28-46) aspirar sangre si la hay colocar una sutura "en bolsa de tabaco" alrededor del catéter, con material de sutura absorbible introducir en la cavidad peritoneal 1 L de solución salina estéril, isotónica y a la temperatura corporal (10 a 15 ml/kg en niños) al finalizar el lapso de introducción, cuando queden unos 50 mi, colocar el depósito de solución IV en el suelo para recibir el líquido (cuando no quede líquido en el depósito, se perderá el efecto de sifón) Fig. 28-45 Fig. 28-46 440 Recursos útiles si no reaparece el líquido, cabe probar los métodos siguientes para que salga alternar la colocación del sujeto entre las posiciones de Trendelenburg y Trendelenburg inversa introducir y extraer la sonda hasta que reaparezca el líquido si aun no se obtienen buenos resultados, introducir un segundo litro de solución y repetir los pasos anteriores extraer el catéter después de obtener el liquido cerrar la línea blanca con seda 2-0 y la incisión cutánea con nylon 4-0 enviar el líquido para análisis Complicaciones perforación intestinal infección hemorragia dentro de la vaina del recto introducción de líquido en la pared abdominal el líquido no retorna de la cavidad abdominal penetración vesical desgarro de vasos mesentencos Métodos neuroquirúrgicos Orificios de trépano Equipo broca de mano, perforador y fresas sonda Frazier para aspiración y separadores autostaticos bisturí y elevador perióstico osteotomo pinza gubia gancho para duramadre Perforación de agujeros de trépano en serie primer orificio de trépano sobre el sitio manifiesto de fractura o muy junto a él, en el lado de la midriasis ocular si no se obtiene buen resultado, escoger un segundo sitio segundo orificio de trépano Técnicas y procedimientos 441 localización en el hueso temporal, en el lado de la midriasis pupilar a dos traveses de dedo por arriba del arco cigomático a dos traveses de dedo por atrás de la apófisis frontal del malar evacuar el hematoma epidural en la fosa media (producido por desgarro de la arteria meníngea media) sitio en el cual están situados el 70% de los hematomas epidurales si no se obtienen buenos resultados, escoger un tercer sitio tercer orificio de trépano a dos traveses de dedo por arriba del pabellón del oído a dos traveses de dedo por detrás del meato auditivo externo en el mismo lado de la midriasis pupilar Técnica elevar 15 a 20° la cabecera del lecho (si es posible) seccionar la piel cabelluda y el periostio despegar el hueso con el elevador perióstico o el extremo romo del bisturí perforar el primer orificio con fresa utilizar el perforador manual con la punta del cincel hasta perforar el cráneo (fig. 28-47) perforar en sentido perpendicular a los huesos del cráneo eliminar los fragmentos óseos y corroborar periódicamente la profundidad de la penetración cuando la punta ha penetrado en el cráneo, se advertirá un cambio de la resistencia a los giros después de penetrar la tabla interna de los huesos del cráneo, cambiar la punta perforadora a la punta de trépano en el mandril Fig. 28-47 442 Recursos útiles continuar perforando hasta que quede un borde fino de hueso debajo de la punta de la fresa abocardar el borde restante de hueso con un osteotomo si es necesario, agrandar el orificio con una pinza gubia comprobar si hay sangre epidural se debe aspirar los coágulos si la sangre no esta coagulada, habrá hemorragia persistente si no hay sangre epidural, abrir la duramadre introducir el gancho para la duramadre a través de la lamina externa de esta capa elevar la duramadre y seccionarla con bisturí y hoja #11 aspirar con gran cuidado sangre y coágulos la aspiración demasiado intensa puede lesionar la masa encefálica que está por debajo del coágulo Complicaciones penetración inadvertida a la masa encefálica con el perforador o la fresa hemorragia infección lesión de vasos y senos venosos, por la colocación inadecuada del orificio de trépano Material de sutura Tipo y extracción, según el sitio Cuadro 28-1 Técnicas y procedimientos 443 Principios generales tiempo máximo permisible desde que se produce el desgarro hasta el cierre 8 h en heridas de la mitad superior del cuerpo y extremidades 24 h para heridas de la cara en caso de que el sujeto sea llevado demasiado tarde para realizar cierre primario de la herida practicar cierre tardío, tres o cuatro días después de la lesión cubrir la herida con apósitos esterilizados, secos o húmedos, y cambiarlos diariamente Preparación aséptica de la herida aplicar un yodóforo a la piel que rodea la herida aplicar anestesia local dosis máxima de lidocaína simple = 4 mg/kg dosis máxima de lidocaína con adrenalina = 7 mg/kg eliminar partículas y restos de la herida lavado con chorro y solución salina 0.9 normal y, para ello, usar un angiocath de calibre 18 unido a una jeringa de 20 mi para lograr potencia óptima no instilar dentro de la herida productos que retarden MI cicatrización, como peróxido de hidrógeno (agua oxigenada) solución cutánea del yodóforo Sutura con cuidado, hacer eversión de los bordes de todas las heridas al suturarlas (fig. 28-48) Fig. 28-48 444 Recursos útiles causar el mínimo traumatismo local a los tejidos durante la reparación cierre en planos indispensable en desgarros profundos de la cara óptimo en zonas de la herida sometidas a gran tensión necesario para desgarros profundos con gran espacio muerto no colocar puntos de sutura profundos en desgarros de mano o pie Atención posoperatoria (cap. 33) aplicación diaria de pomada con antibiótico (bacitracina) dejar colocado el apósito inicial durante 24 h después, lavar con suavidad diariamente, con jabón y agua, y aplicar de nuevo pomada con antibiótico y apósitos aplicar steristrips (vendoletas) después de quitar los puntos de sutura, si la extracción se realiza en etapa temprana (cara) o los puntos están en zonas de gran tensión (articulaciones) aplicar profilaxis con antibióticos en casos de desgarro de alto riesgo (durante cinco días) afección de tendones, músculos o aponeurosis dicloxicilina o cefalexina desgarros profundos del interior de la boca que son suturados penicilina o chndamicina mordeduras profundas, de humanos o animales augmentin o combinación de cefalexina y penicilina los primeros seis meses posteriores a la herida, utilizar "pantalla solar" que contenga ácido paraaminobenzoico, durante las exposiciones de la lesión al sol, para evitar que haya hiperpigmentación de la cicatriz Desgarros especiales Desgarros en la cara lavar perfectamente las heridas en la cara colocar suturas, incluso 24 h después de ocurridas, para mejorar el aspecto de la zona colocar puntos profundos "enterrados" en desgarros profundos de la cara, para reducir al mínimo la formación de cicatrices los desgarros en el borde bermellón de los labios necesitan de aproximación meticulosa alinear el borde bermellón y colocar una sola sutura o marcar el borde, antes de infiltrar anestésico local Técnicas y procedimientos 445 utilizar bloqueo de campo, siempre que sea posible el cierre en planos es importante cuando la herida llega al tejido subcutáneo o al músculo los desgarros profundos de la lengua requieren reparación en doble capa desgarros periorbitanos los desgarros del borde palpebral deben ser reparados por un oftalmólogo sospechar lesión del conducto lagrimal en todo desgarro del ángulo interno del ojo no rasurar ni desbridar desgarros de las cejas consultar con un cirujano plástico si hay desgarros complejos se necesita desbridamiento extenso avulsión cutánea mayor de 1 cm2 perdida rustica de labios Desgarros en manos para determinar si hay lesiones en tendones y articulaciones, mover los dedos en el arco completo de movimiento, mientras se revisa la herida un torniquete digital facilita la exploración y la reparación técnica aplicar un guante estéril a la mano cortar la porción de la yema del guante y enrollarlo hasta la base del dedo de este modo se crea un campo estéril con torniquete quitar el torniquete en plazo máximo de 20 min la presión excesiva del torniquete puede lesionar los tejidos lesiones del lecho ungueal reparar con puntos de sutura absorbibles 5-0 en caso de avulsión de la una, colocar un pequeño trozo de la misma o Telfa en la matriz ungueal, para conservar la función de esta capa si hay hematoma subungueal sencillo, en un punto donde la uña está adherida firmemente no es necesario quitar la uña para buscar desgarro en el lecho ungueal se debe drenar el hematoma subungueal, si abarca la mayor parte de la superficie subungueal, para establecer analgesia utilizar una perforación con aguja calibre 18 o un cauterio eléctrico 446 Recursos útiles Desgarros de la oreja en heridas que abarcan el cartílago del pabellón reaproximar el cartílago con puntos absorbibles 4-0 o 5-0 en los principales puntos de referencia de esta estructura incorporar el pericondrio en el arco de las suturas de la piel aplicar tensión mínima colocar un apósito perfectamente modelado en el pabellón que apoye la integridad arquitectónica cubrir el desgarro con pomada de bacitracina y yodoformo "cubrir" los surcos del pabellón con torundas de algodón embebidas en aceite mineral aplicar apó sitos voluminosos sostenidos por un vendaje alrededor de la cabeza Bloqueos nerviosos Indicaciones impiden la distorsión de los tejidos por infiltración de anestésico local reparación de desgarros grandes o múltiples, en sitios donde se necesitan múltiples inyecciones o grandes dosis de anestésico local Técnica identificar el sitio del bloqueo nervioso que se pretende realizar (véase más adelante) limpiar el sitio de inyección con un antiséptico para manos, pies o cara, utilizar una aguja de calibre 25-30 utilizar una aguja de calibre 23 para otros bloqueos introducir la aguja y aspirar en busca de sangre, para evitar la inyección intravascular del anestésico inyectar el agente anestésico en todos los casos es posible administrar anestésicos con adrenalina, excepto en zonas periféricas (como oídos, nariz, dedos de las manos, pene o dedos del pie) Cara Nervios supraorbitario y frontal interno (fig. 28-49A) localizar los nervios mediante palpación del borde supraorbitario, hasta identificar la escotadura Técnicas y procedimientos 447 Fig. 28-49 es el punto donde atraviesa el nervio supraorbitario el nervio frontal interno sale junto al nervio supraorbitario, en sentido medial inyectar 2 a 3 mi de anestésico en la zona de la escotadura y en un punto que esté a 0.5-1.0 cm de ella, en sentido medial otra técnica es la infiltración local del agente anestésico en ambos bordes supraorbitarios (fig. 28-50) bloquear todas las ramas en ambos lados de los nervios supraorbitarios y frontales internos Nervio infraorbitario (fia. 28-49B) vía intrabucal anestesiar la membrana mucosa en el sitio de inyección; para ello, se colocan unas cuantas gotas de lidocaína en la mucosa introducir la aguja en el pliegue vestibulogingival, junto al canino superior, en sentido medial colocar un dedo por fuera del borde orbitario inferior evitar que la aguja penetre en la órbita introducir la aguja hacia el agujero infraorbitario no penetrar en el agujero la inyección en la zona del agujero producirá suficiente anestesia 448 Recursos útiles Fig. 28-50 después de aspirar, inyectar 1 a 2 mi de anestésico vía extrabucal palpar para buscar la escotadura en el borde infraorbitario introducir la aguja en sentido perpendicular a la piel, 0.5 cm por debajo de la escotadura, en la zona del agujero infraorbitario aspirar y después inyectar 1 a 2 mi de anestésico Nervio mentoniano (fig. 28-49C) via intrabucal anestesiar la mucosa en el sitio de la inyección introducir la aguja a nivel del canino inferior y dirigirla hacia el agujero mentoniano que está exactamente por debajo del nivel del segundo premolar aspirar y después inyectar 1 a 2 mi del anestésico vía de acceso extrabucal localizar la zona del agujero mentoniano introducir la aguja en sentido perpendicular a la piel avanzar hasta topar con hueso aspirar y después inyectar 3 mi de anestésico Técnicas y procedimientos 449 Zona auricular (fig. 28-51) infiltrar 5 a 10 mi de anestésico local en la base de la oreja, en forma circunferencial Extremidad escapular Pulgar (fig. 28-52) introducir la aguja en la línea media, en el pliegue palmar proximal del pulgar avanzar por tejidos blandos y dirigir la aguja hacia las caras radial y cubital del pulgar depositar 1 a 2 mi del anestésico en cada lado hacer una "pápula" o botón en la cara dorsal de la porción proximal del pulgar Dedos índice a meñique de la mano (fig. 28-53) se dispone de varias técnicas, pero señalamos la recomendable introducir la aguja —en sentido perpendicular a la piel— en la cara palmar, sobre la línea media del dedo a nivel de la articulación metacarpofalángica avanzar por tejido blando y dirigir la aguja hacia la cara radial y cubital de la cabeza del metacarpiano, sin extraerla depositar 1 a 2 mi de anestésico en cada lado Fig. 28-51 450 Recursos útiles Fig. 28-52 Fig. 28-53 Bloqueo del carpo (fig. 28-54) nervio radial (fig. 28-55) inyectar en plano subcutáneo el anestésico, dentro de una banda que se extiende desde la cara palmar de la apófisis estiloides del radio hasta la cara dorsal del carpo o muñeca para bloquear la rama del nervio radial nervio mediano (fig. 28-56) localizar el tendón del palmar menor; para ello, se oponen el pulgar y el meñique, mientras se palpa a nivel de la muñeca (10 a 15% de las personas no lo tienen) localizar el palmar mayor (FCR); para ello, se flexiona la muñeca en sentido radial introducir la aguja en sentido perpendicular a la piel, entre los tendones de los palmares mayor y menor, en la cara proximal del pliegue cutáneo proximal avanzar la aguja a través del retináculo flexor (se percibe resistencia) avanzar 5 mm más si surgen parestesias, inyectar 2 ml de anestésico si no surgen parestesias, inyectar 5 ml de anestésico Técnicas y procedimientos Fig. 28-54 Fig. 28-55 451 452 Recursos útiles Fig. 28-57 Fig. 28-56 nervio cubital localizar el tendón del cubital anterior (FCU) mediante palpación del hueso pisiforme con la muñeca flexionada introducir la aguja en sentido perpendicular a la piel, en el lado radial del cubital anterior, a nivel del pliegue cutáneo proximal (fig. 28-57) guiar la aguja por debajo del FCU, pero no a través del retináculo flexor inyectar 2 mi de anestésico para bloquear las ramas palmares bloquear las ramas dorsales del nervio por infiltración subcutánea completa del anestésico (5 a 10 ml), desde el borde lateral del FCU hasta la línea media dorsal (fig. 28-58) Fig. 28-58 Técnicas y procedimientos 453 Anestesia de la cara plantar del pie aplicar bloqueo de nervios sural y tibial posterior (fig. 28-59) Bloqueo de nervio sural introducir la aguja junto al tendón de Aquiles, en sentido lateral, a 1 cm por arriba del maleolo externo, dirigiéndola a 1 cm por arriba de la porción distal del peroné infiltrar una banda de 3 a 5 mi de anestésico entre el tendón de Aquiles y el maleolo externo Fig. 28-59 Bloqueo del nervio tibial posterior palpar la arteria tibial posterior el nervio tibial posterior está junto a la arteria, más profundo y en sentido lateral introducir la aguja en sentido perpendicular a la piel medial al tendón de Aquiles, a nivel del borde superior del maleolo interno dirigir la aguja por fuera de la arteria e introducirla hasta que toque la tibia si el movimiento de la aguja desde la línea media hacia un lado provoca parestesias, inyectar 5 mi de anestésico si no surgen parestesias, inyectar 10 mi del anestésico en el espacio profundo y mientras se extrae la aguja 454 Recursos útiles Medición de la presión intracompartamental Técnica de aguja-manómetro materiales aguja de calibre 18 jeringa de 20 ml llave de tres vías tubos de extensión IV (2) solución salina normal preparación del equipo colocar la aguja en el primer tubo de extensión IV unir el otro extremo del tubo de extensión IV a la llave de tres vías unir la jeringa a la llave de tres vías unir el segundo tubo de extensión IV a la llave de tres vías y después a un manómetro para presión arterial técnica cerrar la llave de tres vías hasta el manómetro aspirar la solución salina normal estéril hasta la mitad del primer tubo de extensión cerrar el primer tubo de extensión retirar la jeringa de la llave de tres vías y colocar 20 mi de aire en ella volver a colocar la jeringa en la llave de tres vías introducir la jeringa en el compartimiento girar la llave de tres vías para crear un sistema abierto entre los tres puntos de unión comprimir el émbolo de la jeringa para incrementar la presión en el sistema cuando comience a desplazarse el menisco aire/líquido, leer la cifra de presión en el manómetro (es la presión hística) Técnica de inmovilización con férula Inmovilización en "gancho de pelo"/ falange distal (fig. 28-60) articulación interfalángica distal en extensión completa inmovilizar en sentido distal a la articulación interfalángica proximal Técnicas y procedimientos 455 Fig. 28-60 Inmovilización dinámica (fig. 28-61) inmovilización del dedo afectado mediante fijación al vecino normal brinda estabilidad, pero conserva la movilidad Férula digital palmar (fig. 28-62) la férula de aluminio se coloca en la cara palmar del dedo afectado y llega a la porción distal del antebrazo posición articular interfalángica distal en 10° de flexión interfalángica proximal en 15° de flexión metacarpofalángica en 70° de flexión puede envolverse la férula alrededor de la yema del dedo y procurar que abarque los planos palmar y dorsal para mayor protección Férula palmar corta en brazo (fig. 28-63) la franja de enyesado debe cubrir cara palmar del antebrazo, muñeca y mano Fig. 28-61 Fig. 28-62 456 Recursos útiles Fig. 28-63 flexionar 15 a 30° las articulaciones interfalángica proximal y distal flexionar 70° la articulación metacarpofalángica Férula en espica de pulgar (fig. 28-64A y B) "banda" ancha de yeso en la cara radial del antebrazo que llega a la mano e inmoviliza el pulgar Fig. 28-64A Técnicas y procedimientos 457 Fig. 28-64B el pulgar debe estar en la misma posición que cuando sostiene una lata de soda o refresco la muñeca y el pulgar deben quedar inmóviles Férula larga en brazo (fig. 28-65) banda de plástico en la cara cubital del antebrazo, que va desde la muñeca y se extiende hasta la porción proximal y posterior del húmero utilizar cabestrillo para apoyar la férula Fig. 28-65 Fig. 28-66 458 Recursos útiles Férula por coaptación (fig. 28-66) banda de plástico en la cara superior del hombro, que se extiende sobre la cara externolateral del húmero, debajo del codo flexionado a 90° y llega a la cara interna del húmero, hasta la axila utilizar cabestrillo para sostener el antebrazo Cabestrillo y venda elástica (fig. 28-67) inmoviliza el hombro y el codo Fig. 28-67 Fijación clavicular en forma de 8 (figs. 28-68A y B) la fijación en forma de "8" estabiliza la clavícula ajustar para mantener la reducción adecuada de los cabos de la fractura Fig. 28-68A Fig. 28-68B Técnicas y procedimientos 459 Férula corta posterior en pierna (fig. 28-69) franja de enyesado colocada en la porción posterior de la pierna en sentido distal a la rodilla y que se extiende a la cara plantar del pie el tobillo debe estar en flexión de 90° Fig. 28-69 29 Interpretación de radiografías simples Columna cervical Principios generales la toma de las radiografías y su interpretación tienen prioridad absoluta porque muchas decisiones terapéuticas dependen de que exista o no una lesión mantener el cuello inmovilizado hasta que desaparezcan los signos clínicos o radiográficos de lesión el sujeto puede ser dado de alta clínicamente, si se cumplen los siguientes requisitos no hay dolor cervical espontáneo ni a la palpación no hay parestesias ni déficit neurológico el estado psíquico del paciente es normal los tóxicos o la lesión craneoencefálica pueden causar disminución de la conciencia no hay dolor por "distracción" el paciente tiene más de cuatro años de edad radiografía lateral única "tangencial" su sensibilidad para detectar lesiones es de sólo 80 a 90% no se debe confiar en esta única proyección para descartar una lesión tres proyecciones (lateral, anteroposterior y odontoides) sensibilidad para detectar lesiones mayor de 95% norma de atención en casi todas las instituciones casi todas las instituciones incluyen proyecciones lateral, oblicua o ambas, con sujeto erecto, cuando las tres proyecciones son normales 460 Interpretación de radiografías simples 461 Sistema de valoración radiográfica Proyección lateral es importante contar las vértebras para asegurar la visualización desde el occipucio hasta la apófisis espinosa de la primera vértebra torácica (fig. 29-1) técnicas para mejorar la capacidad para mostrar la interfaz C7-T1 incrementar la penetración llevar los hombros un poco hacia abajo tomar la proyección de nadador proyecciones oblicuas de traumatismos si las anteriores son insuficientes, ordenar tomografía computadorizada aplicar el "ABCD" de la técnica radiográfica A: Alineación: revisar los siguientes aspectos (fig. 29-2) línea del contorno anterior el borde anterior de los cuerpos vertebrales debe seguir una línea que no se desvíe más de 1 mm en algunos niños se observa una seudoluxación a nivel de C2 sobre C3 y de C3 sobre C4 Fig. 29-1 462 Recursos útiles Fig. 29-2 línea del contorno posterior borde posterior de los cuerpos vertebrales línea espinolaminar bases de las apófisis espinosas cara posterior de las apófisis espinosas línea laminar posterior entre Cl y C3 (fie. 29-3) deben seguir una línea que no se desvíe a más de 2 mm desde la base de la apófisis espinosa en la segunda vértebra cervical B: Huesos: revisar su integridad cuerpos vertebrales articulaciones facetarías apófisis espinosas posteriores apófisis odontoides distancia normal entre la cara posterior de la primera vértebra cervical y la anterior de la apófisis odontoides (fig. 29-3) llamado espacio preodontoides <3 mm en el adulto <5 mm en el niño Interpretación de radiografías simples Fig. 29-3 C: Cartílago: revisar los discos intervertebrales altura uniforme D: Tejidos blandos: buscar edema en el espacio prevertebral (fig. 29-4) configuración normal el espacio prevertebral debe ser paralelo a la mitad anterior de las vértebras de C2 a C4 anchura estándar en adultos por delante de C2, <7 mm por delante de C3/C4, <5 mm por delante de C6, <22 mm anchuras estándar en niños por delante de C3/C4, <2/3 de la anchura del cuerpo de la segunda vértebra cervical por delante de C6, <14 mm buscar "prominencias" o "protuberancias" locales 464 Recursos útiles Fig. 29-4 en aproximadamente 50% de las lesiones de huesos hay alguna hinchazón buscar lesiones de ligamentos si hay hinchazón de tejidos blandos, sin lesión de huesos Proyección anteroposterior inspeccionar las apófisis espinosas deben seguir una línea recta (fig. 29-5) la alineación defectuosa puede denotar una luxación facetaría unilateral (fig. 29-6) una sola apófisis espinosa, que no esté alineada, puede denotar una fractura revisar la distancia entre una y otra apófisis espinosas la distancia entre las apófisis espinosas debe ser igual ningún espacio debe tener una anchura mayor a la mitad de los que están inmediatamente arriba y abajo salvo que el cuello esté en flexión por espasmo el ensanchamiento anormal de un espacio interespinoso denota luxación cervical anterior (fig. 29-7) en fracturas y luxaciones facetarías bilaterales se produce alineación defectuosa Interpretación de radiografías simples 465 Fig. 29-5 revisar los pedículos tienen aspecto de óvalos verticales buscar fracturas en dichas estructuras revisar los espacios intervertebrales (discales) deben ser iguales buscar fracturas en los cuerpos vertebrales inspeccionar la mitad superior del tórax en busca de fracturas costales y neumotórax Proyección odontoides (boca abierta) revisar la alineación (fig. 29-8) 466 Recursos útiles Fig. 29-6 Fig. 29-7 los bordes laterales de Cl deben estar alineados con los de C2 los espacios en ambos lados de la apófisis odontoides deben ser iguales una ligera rotación del cuello puede hacer que los espacios mencionados parezcan desiguales los bordes laterales de Cl y C2 deben quedar alineados normalmente, si lo anterior se debe a la rotación inspeccionar la apófisis odontoides y el resto de la segunda vértebra cervical, en busca de fracturas Interpretación de radiografías simples 467 Fig. 29-8 las sombras sobrepuestas pueden causar artefactos (el llamado efecto Mach), por superposición de arco de la primera vértebra cervical incisivos occipucio tejidos blandos de la nuca proyección submentoniana (o boca cerrada) en sujetos que no colaboran Proyecciones oblicuas principios generales se toman proyecciones oblicuas de traumatismos con el cuello inmovilizado practicarlas cuando la serie de tres proyecciones señala signos de probable fractura o facetas "trabadas" las proyecciones oblicuas estándar obligan a mover el cuello y están contraindicadas en los sujetos traumatizados buscar el aspecto de "tejamanil" por las láminas superpuestas (fig. 29-9) la desigualdad sugiere luxación facetaría las láminas tienen el aspecto de una elipse intacta en sentido posterior buscar fracturas la distancia interlaminar debe ser igual una distancia mayor sugiere subluxación Proyecciones en flexión-extensión principios generales ordenarlas cuando los datos de las radiografías son normales, pero existe gran sospecha de lesión de ligamentos 468 Recursos útiles Fig. 29-9 dolor a la palpación focalizado en la línea media posterior de la columna cervical dolor cervical intenso el individuo debe estar consciente, ser colaborador, y tener sus funciones neurológicas intactas, además de mover el cuello de modo independiente Interpretación de radiografías simples 469 es necesario interrumpir el movimiento del cuello cuando se intensifica el dolor y cuando surgen parestesias o signos neurológicos algunos operadores realizan la supervisión neuroquirúrgica bajo control fluoroscópico buscar interrupción de las líneas del contorno o ensanchamiento de los espacios interespinosos en la proyección lateral Tomografía computadorizada de la columna cervical consultar las páginas 515 y 516 (figs. 30-24 a 30-26), para conocer la anatomía observada en la tomografía computadorizada este método tiene una sensibilidad de 80% para detectar fracturas ejecutar si hay signos de probable fractura en la radiografía simple, o ésta fue inadecuada no permite detectar lesiones ligamentosas practicar cortes de 2 a 3 mm, un cuerpo vertebral por arriba y otro por debajo de la zona sospechosa sin embargo, constituye un medio de detección inicial impráctico algunos autores recomiendan la practica sistemática de tomografía computadorizada de primera y segunda vértebras cervicales en todo caso de lesiones intracraneales o faciales notables, por la elevada frecuencia con que se acompañan de lesiones de la columna cervical Tórax Principios generales la proyección con sujeto erecto muestra mejor la anchura del mediastino, derrames pleurales y neumotorax analizar la radiografía en cuanto a rotación y técnica es importante principiar en la parte superocentral de la radiografía, avanzar hacia abajo en el centro y, después, hacia las porciones más periféricas de la imagen, en todas las direcciones Sistema de valoración radiográfica Proyecciones anteroposterior o posteroanterior tráquea ubicación en la línea media 470 Recursos útiles mediastino ensanchamiento la proyección AP en decúbito dorsal puede generar una imagen falsa de ensanchamiento la proyección PA con el sujeto erecto permite calcular mejor la anchura del mediastino se considera que es normal, si es menor de 8 cm 8 a 10 cm es un dato equívoco más de 10 cm es un signo anormal desplazamiento botón aórtico desplazamiento de sonda nasogástrica neumomediastino causado por neumotorax lesiones traqueales/bronquiales rotura esofágica tamaño y forma del corazón columna torácica fractura desplazamiento campos pulmonares neumotórax hemotórax contusión pulmonar ángulos costofrénicos en individuos erectos deben ser nítidos cualquier borramiento denota la presencia de líquido hemidiafragma claro y nítido con curvaturas apropiadas el hemidiafragma derecho debe estar en nivel más alto que el izquierdo costillas fracturas desplazamiento fracturas de costillas superiores (primera a tercera) causadas por traumatismo intenso se acompañan de lesión vascular fracturas de costillas inferiores (décima a duodécima) acompañan a lesiones de bazo, hígado y riñones no se visualizan adecuadamente las radiografías de costillas muestran mejor las fracturas fuera de la jaula torácica fracturas coexistentes el enfisema subcutáneo sugiere neumotórax Interpretación de radiografías simples 471 cuerpos extraños aire intraperitoneal libre Proyección lateral fractura esternal fractura de la columna torácica hemotórax contusión pulmonar neumomediastino Pelvis Principios generales la radiografía está indicada cuando existen mecanismos de lesión y dolor espontáneo y a la palpación, inestabilidad o alteraciones de la conciencia Sistema de valoración radiográfica Radiografía AP de pelvis (fig. 29-10) revisar los tres anillos pélvicos en busca de fracturas anillo pélvico principal dos anillos menores formados por el pubis y el isquion articulaciones sacroiliacas su anchura normal es de 2 a 4 mm los tramos deben ser iguales en anchura revisar la cara inferior de la articulación en busca de desplazamiento la fractura de la apófisis transversa de la quinta vértebra lumbar suele acompañar a las alteraciones en la articulación sacroiliaca sínfisis del pubis es necesario que haya alineación de las caras superiores de los ramos del pubis anchura de la articulación menos de 5 mm en el adulto hasta 10 mm en el adolescente agujeros sacros las fracturas son difíciles de detectar, por los gases y excremento que se interponen en plano anterior las líneas arcuatas deben ser completas y simétricas 472 Recursos útiles Fig. 29-10 las líneas arcuatas (continuación de las líneas iliopectíneas) denotan fractura del sacro acetábulo comparar un lado con el otro para valorar la simetría revisar en busca de fracturas/anormalidades caderas revisar la cabeza y el cuello del fémur y la región íntertrocantérica en busca de fracturas los huesos osteopénicos en ancianos esconden fracturas a veces, el diagnóstico de fracturas requiere técnicas como gammagrafía de huesos, resonancia magnética o tomografía computadorizada sitios de fracturas por avulsión (fig. 16-1) espina iliaca anterosuperior (recto crural) espina iliaca anteroinferior (sartorio) tuberosidad isquiática (tercer aductor o aductor mayor) fracturas Interpretación de radiografías simples 473 es posible que la fractura en un punto del anillo se acompañe de otra en esa misma estructura el ensanchamiento de la articulación sacroiliaca o de la sínfisis del pubis es signo de fractura en el anillo principal las dobles soluciones de continuidad en el anillo son inestables Proyecciones adicionales Judet oblicua interna y externa a 45° muestran mejor las fracturas del acetábulo y fracturas de las porciones anterior o posterior de la columna proyecciones de estrecho pélvico superior angulacion de 25 a 40 en sentido caudal muestra mejor el anillo pélvico superior proyecciones del anillo pélvico inferior angulacion de 35° en sentido cefálico muestra mejor el borde acetabular postenor, la rama inferior del pubis y la lámina cuadrilátera de la pelvis Tomografía computadorizada muestra fracturas y hematomas retroperitoneales coexistentes Cara Principios generales las radiografías simples están indicadas cuando hay dolor intenso a la palpación, hinchazón o deformidad en casi todas las instituciones, la "serie facial" estándar (fig. 29-11) consiste en proyección de Waters proyección de Caldwell proyección lateral Fig. 29-11 474 Recursos útiles la tomografía computadorizada como método de vigilancia es útil para definir la magnitud de las fracturas observadas en las radiografías simples Sistema de valoración radiográfica Proyección de Waters principios generales es muy útil en senes de la cara muestra el mayor número de fracturas estructuras identificadas (fig. 29-12) malar y arcos cigomáticos borde orbitario arco del hueso nasal tabique nasal senos maxilar superior y frontal en los que la sangre tiene un nivel hidroaéreo cuando el paciente está erecto, o una zona difusa y opaca cuando el individuo está en decúbito Fig. 29-12 Interpretación de radiografías simples 475 Fig. 29-13 el sistema de análisis utiliza las tres líneas de McGrigor (fig. 29-13) línea A pasa por la sutura cigomaticofrontal, el borde orbitario superior y el seno frontal; continúa al otro lado buscar fracturas, ensanchamiento de la sutura cigomaticofrontal y líquido en el seno frontal línea B delinea el borde superior del arco cigomático, cruza el cuerpo del malar, continúa por el borde inferior de la órbita y sigue el contorno de la nariz para continuar en el otro lado buscar: fractura del arco cigomático (rotura en "trompa de elefante") (fig. 29-14), que es la solución de continuidad a través del borde inferior de la órbita; signo de la lágrima en el techo del antro maxilar que indica hernia del contenido orbitario en una fractura con desplazamiento y estallada, con depresión/asimetría del contorno nasal línea C 476 Recursos útiles Fig. 29-14 sigue el borde inferior del arco cigomático hasta el antro maxilar, después el borde inferior del antro y pasa por el maxilar superior que incluye las raíces dentales y continúa al otro lado hay que buscar fracturas del malar y el antro maxilar, así como nivel de líquido en este último Proyección lateral principios generales muestra mejor las fracturas del seno frontal identifica si la pared posterior del seno frontal está fracturada y puede servir como puerta de entrada para la infección del líquido cefalorraquídeo difícil de interpretar, por la superposición de estructuras bilaterales se revisa la pared anterior del seno frontal en busca de fracturas revisar las paredes anterior y posterior del maxilar superior en busca de fracturas buscar niveles hidroaéreos en senos esfenoidal maxilar superior frontal etmoidal Interpretación de radiografías simples 477 Proyección de Caldwell (fig. 29-15) principios generales es la que mejor muestra la fractura de los bordes superior y lateral de la órbita revisar el borde orbitario en busca de fracturas buscar niveles hidroaéreos en senos frontales etmoidales Proyección submentoniana-vértice (fig. 29-16) principios generales es la mejor proyección para identificar fractura del arco cigomático revisar si hay dolor intenso, sea espontáneo o a la palpación, o deformidades en los arcos cigomáticos revisar los arcos cigomáticos en busca de fractura o depresión Fig. 29-15 478 Recursos útiles Fig. 29-16 Fracturas comunes Fractura del suelo de la órbita ("estallada") mecanismo la mayor presión intraorbitaria causa la fractura del suelo de la órbita o, con menor frecuencia, la pared interna de esta cavidad, que es la parte más débil el contenido orbitario puede herniarse hacia abajo por el suelo orbitario aspecto radiográfico en la proyección de Waters (fig. 29-17) "signo de la lágrima" en tejidos blandos, en el techo del seno maxilar enfisema orbitario líquido en seno maxilar las fracturas de la porción inferior o interna de la órbita son difíciles de visualizar Fractura en trípode (fig. 29-18) fractura en tres partes ensanchamiento de la sutura cigomático-frontal ensanchamiento de la sutura cigomático-temporal fractura por el cuerpo del malar o a través de la pared anterolateral del seno maxilar Columna torácica Principios generales indicaciones para radiografías Interpretación de radiografías simples 479 Fig. 29-17 mecanismo notable de lesión, con dolor espontáneo y a la palpación, alteraciones de la conciencia o signos neurológicos lesión por desaceleración en colisión de vehículo motorizado, con la persona sujeta por cinturón de seguridad (pero no abarca los hombros), lo cual ocasiona lesiones de la porción baja torácica (TI 1, T12) Fig. 29-18 480 Recursos útiles si una persona tiene dorsalgia después de hiperflexión/extensión de baja energía, pero no sufrió traumatismo directo, por lo común es posible darla de alta sobre bases clínicas imponer menos requisitos para la admisión hospitalaria de ancianos Sistema de valoración radiográfica Proyección lateral observar los aspectos fundamentales alineación huesos cartílagos visualizar todas las vértebras torácicas la proyección de nadador es necesaria para las vértebras torácicas superiores revisar la alineación de los cuerpos vertebrales los bordes anteriores alinean con desviación máxima de 1 mm los bordes posteriores están alineados con desviación máxima de 1 mm las irregularidades de la línea posterior indican compresión de fragmentos óseos en el conducto raquídeo inspeccionar los huesos en busca de fracturas los cuerpos vertebrales tienen la misma altura en sus porciones anterior y posterior el borde posterior de cada cuerpo vertebral es levemente cóncavo revisar los elementos posteriores cartílago: revisar los espacios intervertebrales (discales), que deben ser iguales Proyección anteroposterior visualizar las 12 vértebras y valorar (fig. 29-19) simetría altura contorno capas corticales apófisis espinosas alineación distancia interespinosa entre las vértebras superior e inferior la solución de continuidad en la corteza indica fractura pedículos Interpretación de radiografías simples 481 Fig. 29-19 revisar si hay continuidad en la corteza ovalada de los pedículos la rotura de la corteza indica fractura del pedículo el aumento anormal de la distancia interpedicular de una vértebra puede denotar solución de continuidad en los elementos posteriores se debe valorar la línea paraespinal muy cerca de los cuerpos vertebrales el aumento de la separación entre éstos denota un hematoma causado por una fractura (fig. 29-20) revisar porciones posteriores de costillas apófisis transversa uniones costovertebrales Columna lumbar Principios generales indicaciones para tomar radiografías mecanismo de lesión, con dolor espontáneo y a la palpación, alteración de la conciencia o signos neurológicos 482 Recursos útiles Fig. 29-20 lesión por desaceleración en un choque vehicular, con la persona sujeta por cinturón a nivel de la cintura (pero no a nivel de los hombros) si una persona tiene dorsalgia después de un mecanismo de hiperflexión/extensión de poca energía, pero no sufrió traumatismo directo, es posible darla de alta con base en el diagnóstico clínico Sistema de valoración radiográfica Proyección lateral (fig. 29-21) visualizar L1-L5, además de T11 y T12 observar los aspectos fundamentales alineación huesos cartílagos revisar la alineación de los cuerpos vertebrales el contorno del borde anterior no debe desviarse más de 1 mm el contorno del borde posterior no debe desviarse más de 1 mm Interpretación de radiografías simples 483 Fig. 29-21 las irregularidades de la línea posterior indican compresión de fragmentos óseos en el conducto raquídeo huesos los cuerpos vertebrales deben tener la misma altura en sus porciones anterior y posterior el borde posterior de cada cuerpo vertebral es levemente cóncavo revisar los elementos posteriores cartílagos los espacios intervertebrales (discales), deben ser iguales Proyección anteroposterior (fig. 29-22) visualizar las cinco vértebras y valorar simetría 484 Recursos útiles Fig. 29-22 altura contorno capas corticales apófisis espinosas revisar la alineación revisar la distancia interespinosa entre las vértebras superior e inferior la discontinuidad en la corteza denota una fractura pedículos revisar la continuidad de la corteza oval la discontinuidad en la corteza indica que hay una fractura la distancia entre los pedículos aumenta en forma gradual de L1 a L5 la separación anormal puede ser signo de discontinuidad en los elementos posteriores revisar en busca de fracturas de los cuerpos vertebrales y las apófisis transversas Interpretación de radiografías simples 485 revisar las costillas inferiores y las zonas sacroiliacas en busca de fracturas el íleo localizado puede ser un signo secundario a traumatismo óseo Mano Principios generales las fracturas sutiles quizá se identifiquen sólo en alguna proyección particular Sistema de valoración radiográfica Proyecciones anteroposterior y oblicua buscar minuciosamente fracturas y luxaciones la distancia entre las articulaciones carpometacarpianas debe ser de 1 a 2 mm revisar todas las líneas articulares en busca de fracturas sutiles Proyección lateral buscar fracturas y luxaciones revisar el grado de angulación anterior en fracturas metacarpianas Fracturas y luxaciones comunes en el capítulo 19 se describe la terapéutica correspondiente Dedo en martillo (fig. 19-3) la fractura y la avulsión intraarticulares de la superficie dorsal de la falange distal causan pérdida de la extensión completa, a nivel de la articulación interfalángica distal Fractura de Bennet (fig. 19-13) fractura-avulsión oblicua en la base de la superficie articular del primer metacarpiano, con subluxación radial de la articulación carpometacarpiana 486 Recursos útiles Fractura de Rolando (fig. 19-14) fractura intraarticular conminuta en la base del primer metacarpiano Fractura de los boxeadores fractura en el cuello del quinto metacarpiano es la fractura más común de los metacarpianos Luxaciones carpometacarpianas son más frecuentes en las articulaciones cuarta y quinta se observan con mayor claridad en radiografía oblicua Pulgar de guardabosque (fig. 19-15) rotura del ligamento colateral interno de la primera articulación metacarpofalángica se acompaña de fractura-avulsión en la superficie interna de la primera falange proximal las radiografías con carga facilitan el diagnóstico Muñeca Sistema de valoración radiográfica Proyección posteroanterior (fig. 29-23) revisar la alineación en las dos hileras de los huesos del carpo revisar los tres arcos carpianos (fig. 29-24) primer arco = bordes articulares proximales de la hilera proximal de huesos carpianos (escafoides, semilunar, piramidal) segundo arco = bordes articulares distales de la hilera proximal tercer arco = bordes articulares proximales de los huesos grande y ganchoso buscar con cuidado fracturas y luxaciones 90% de las fracturas carpianas incluyen al escafoides cuando es muy probable que exista fractura del escafoides, pero la primera radiografía aporta signos negativos, se ordena una proyección escafoidea especial del carpo, la cual es más sensible Interpretación de radiografías simples 487 Fig. 29-23 Fig. 29-24 casi todas las lesiones del carpo se producen dentro de la zona vulnarable (fig. 29-25) buscar fracturas en la porción distal del radio y en el cubito 488 Recursos útiles Fig. 29-25 los espacios interarticulares entre los huesos del carpo deben ser de 1 a 2 mm y uniformes una separación mayor es signo de subluxación intercarpiana buscar discontinuidad de la articulación radiocubital la cabeza del cubito es 1 a 2 mm más corta que la del radio la cabeza del cubito toca o se superpone ligeramente sobre el radio en la articulación radiocubital distal Proyección lateral revisar la alineación de los huesos el radio, el semilunar y el hueso grande se articulan mutuamente y están en línea recta (fig. 29-26) buscar luxación del semilunar (fig. 29-27) el semilunar se luxa hacia adelante la cavidad del semilunar está vacía el radio y el hueso grande mantienen alineación rectilínea buscar luxación de tipo perilunar (fig. 29-28) todo el carpo excepto el semilunar, están desplazados hacia atrás la concavidad del semilunar está vacía el radio y el semilunar mantienen alineación rectilínea el hueso grande está desplazado en sentido posterior buscar fractura del escafoides coexistente Interpretación de radiografías simples Fig. 29-26A Fig. 29-27 Fig. 29-26B Fig. 29-28 489 490 Recursos útiles buscar fracturas buscar en la cara dorsal de la muñeca por lo general, los pequeños fragmentos de hueso representan fractura del piramidal, que es la segunda fractura más frecuente en los huesos del carpo (fig. 19-24) revisar la porción distal del radio en busca de fracturas de Colles = desplazamiento posterior del fragmento distal de Smith = desplazamiento anterior del fragmento distal fractura en toras = contracción de la corteza (en niños) revisar la sombra del pronador cuadrado el músculo se contrae desde la cara palmar del cubito hacia el radio en la radiografía lateral, la grasa que está por arriba del plano aponeurótico queda en sentido palmar a la porción distal del radio las fracturas de la porción distal del radio cambian el aspecto del plano aponeurótico desplazamiento anterior borramiento irregularidad obliteración revela signos de una fractura por lo demás oculta Codo Sistema de valoración radiográfica Proyección anteroposterior revisar las cortezas en busca de fracturas la cabecita o cóndilo humeral se articula con la cabeza radial revisar la línea radiocondílea (fig. 29-29) una recta que pase por el centro de la diálisis en la porción proximal del radio, debe cruzar por el cóndilo en adultos si la línea no pasa por el cóndilo, debe sospecharse luxación de la cabeza radial la tróclea se articula con el cubito Proyección lateral revisar las capas corticales en busca de fracturas revisar en busca de luxación anterior o posterior del codo Interpretación de radiografías simples Fig. 29-29 491 Fig. 29-30 revisar la línea radiocondílea (fig. 29-30) la recta que pase por el centro de la diáfisis de la porción proximal del radio debe cruzar por el cóndilo en los adultos por el centro de osificación del cóndilo en niños si la línea no pasa por el cóndilo, hay que sospechar luxación en la cabeza del radio la regla siempre es válida en la proyección lateral verdadera fractura-luxación de Monteggia (fig. 19-43) luxación de la cabeza radial fractura del tercio proximal del cubito revisar la línea humeral anterior en la radiografía lateral verdadera, la línea trazada por la cortical anterior del húmero debe cruzar por el tercio medio del cóndilo (fig. 29-31) si menos de la tercera parte del cóndilo está en plano anterior, buscar minuciosamente una fractura supracondílea (fig. 29-32) es una proyección menos confiable en niños de corta edad, quienes sólo tienen osificación parcial del cóndilo 492 Recursos útiles Fig. 29-31 Fig. 29-32 revisar los dos cojincillos grasos signos normales (fig. 29-33) uno esta situado por delante y el otro por detrás de la porción distal del húmero el cojincillo graso anterior se identifica en la radiografía lateral verdadera normal en contacto con la cápsula articular tiene el aspecto de una estría negra en los tejidos blandos vecinos, de color gris signos anormales (fig. 29-34) derrame articular, porque la fractura desplaza los cojincillos grasos y los separa del hueso si el cojincillo graso posterior es visible, siempre es signo de derrame, pues debe quedar oculto en la cavidad olecraniana Fig. 29-33 Fig. 29-34 Interpretación de radiografías simples 493 si el cojincillo graso anterior sobresale, también denota derrame el hecho de que los cojincillos grasos no sean visibles no descarta posibles fracturas si hay desplazamiento del cojincillo graso pero no rotura ósea manifiesta, hay que buscar con cuidado las fracturas siguientes en la cabeza del radio supracondílea, especialmente en niños en caso de desplazamiento del cojincillo graso, pero sin fractura visible tratar como fractura de la cabeza del radio e inmovilizar en un cabestrillo revisar de nuevo en 10 días en niños, revisar la ubicación de los centros de osificación (fig. 29-35) por lo general, el orden de aparición de los centros de osificación en las radiografías es el siguiente cóndilo (un año de edad) cabeza radial (3 a 6 años de edad) epitróclea (interna) (5 a 7 años de edad) tróclea (9 a 10 años de edad) olécranon (9 a 10 años de edad) epicóndilo (lateral) (9 a 13 años de edad) buscar avulsión de la epitróclea lesión frecuente porque en ella se insertan los flexores del antebrazo si la tróclea está osificada, habrá que revisar la epitróclea si la epitróclea no es visible en posición normal, hay que sospechar fractura-avulsión y revisar la articulación en busca de un fragmento desplazado se ordenan proyecciones comparativas para visualizar mejor las anormalidades Rodilla Sistema de valoración radiográfica Proyección anteroposterior revisar en busca de fracturas y luxaciones casi todas son manifiestas se visualiza la rótula a través de la cabeza del fémur y hay que revisarla en busca de fracturas revisar el sitio 494 Recursos útiles Fig. 29-35 la rótula alta cabalgante acompaña a la rotura infrarrotuliana del tendón del cuadríceps las fracturas-avulsión de la espina tibial de los cóndilos femorales pueden indicar lesión de ligamentos a veces es difícil visualizar las fracturas de los cóndilos tibiales la línea perpendicular trazada en el borde más externo del fémur no debe estar a más de 5 mm de la porción externa de la tibia vecina (fig. 29-36) cuando se transgrede la norma anterior, hay que buscar detenidamente una fractura de los cóndilos tibiales buscar zonas de mayor densidad ósea Interpretación de radiografías simples 495 Fig. 29-36 Proyección lateral buscar fracturas y luxaciones buscar derrame articular la distensión de la bolsa suprarrotuliana desplaza la rótula del fémur Proyección en "sol naciente" (fig. 29-37) el haz transcurre en un ángulo rasante con la rodilla en flexión ordenarla cuando hay probable fractura de la rótula especialmente útil en caso de fracturas verticales no desplazadas de la rótula Fig. 29-37 496 Recursos útiles Tobillo Sistema de valoración radiográfica Proyección anteroposterior el espacio interarticular debe ser uniforme revisar la integridad de la cúpula astragalina buscar fracturas en la porción distal de tibia y peroné cuando se advierte fractura en un lado de la articulación, revisar el contrario en busca de fractura o signos de rotura ligamentosa cuando se descubren las lesiones indicadas a continuación, se debe ordenar una radiografía de toda la tibia y el peroné para buscar fractura en la porción proximal del peroné (de Maisonneuve) fractura del borde posterior de la porción distal de la tibia ensanchamiento de la articulación medial fractura con desplazamiento del maleolo interno, sin fractura del maleolo externo ni la porción distal del peroné revisar la base del quinto metatarsiano en busca de avulsiónfractura Proyección de la mortaja astragalina proyección anteroposterior tomada con rotación interna de 15o revisar el espacio articular alrededor del astragalo, para verificar si hay simetría o discontinuidad buscar fracturas de las porciones distales de tibia y peroné Proyección lateral revisar la porción distal del peroné en busca de fracturas a través de la tibia suprayacente revisar la superficie tibial (en particular la cara posterior), en busca de fracturas revisar la base del quinto metatarsiano en busca de una avulsiónfractura revisar otros huesos del tarso visualizados, en busca de fracturas Interpretación de radiografías simples 497 Pie Sistema de valoración radiográfica Proyección anteroposterior (fig. 29-38) revisar los bordes corticales de todos los huesos en busca de fracturas alineación normal borde lateral del primer metatarsiano y borde lateral de la primera cuña margen medial de la base del segundo metatarsiano y margen medial de la cuña media la lesión de Lisfranc es una luxación tarsometatarsiana Proyección oblicua (fig. 29-39) revisar los bordes corticales de todos los huesos en busca de fracturas alineación normal Fig. 29-38 Fig. 29-39 498 Recursos útiles borde interno de la base del tercer metatarsiano y borde interno de la tercera cuña borde externo de la base del tercer metatarsiano y borde externo de la tercera cuña borde interno del cuarto metatarsiano y borde interno del cuboides (puede haber una prominencia de 2 a 3 mm) esta proyección permite identificar las siguientes fracturas metatarsianas fractura por fatiga, más común en el segundo y tercer metatarsianos fractura de Jones fractura transversa en la base del quinto metatarsiano, a una distancia de 1.5 a 2 cm, en sentido distal a la articulación tarsometatarsiana avulsión-fractura de la base del quinto metatarsiano después de una lesión por inversión Proyección lateral del pie revisar los bordes corticales de todos los huesos en busca de fracturas revisar la base del quinto metatarsiano en busca de fractura revisar el calcáneo en busca de fracturas medir el ángulo de Boehler (fig. 29-40) ángulo normal (20 a 40°) no excluye alguna fractura disminución del ángulo con fractura por compresión del calcáneo Fig. 29-40 Interpretación de radiografías simples 499 proyecciones adicionales la proyección axil demuestra las apófisis interna y externa (fig. 29-41) fracturas del calcáneo acompañadas de fracturas por compresión lumbar Fig. 29-41 30 Anatomía radiográfica este capítulo presenta ilustraciones donde se señalan los datos de estudios radiográficos especiales que suelen practicarse en casos de traumatismo Angiografía De la cara(fig. 30-1) Fig. 30-1. Angiografía facial Anatomía radiográfica Aortografia anteroposterior (fig. 30-2) Fig. 30-2. Aortograma (anteroposterior) 501 502 Recursos útiles lateral (fig. 30-3) Fig. 30-3. Aortograma (lateral) Anatomía radiográfica Extremidades escapular (figs. 30-4 y 30-5) pélvica (figs. 30-6 y 30-7) Fig. 30-4. Angiografía de hombro/brazo 503 504 Recursos útiles Fig. 30-5. Angiografía de codo/antebrazo Anatomía radiográfica Fig. 30-6. Angiografía de muslo y rodilla 505 506 Recursos útiles Fig. 30-7. Angiografía de pierna y pie. Anatomía radiográfica Pielografía intravenosa (fig. 30-8) Fig. 30-8. Anatomía de vías urinarias 507 508 Recursos útiles Tomografía computadorizada De la cabeza figuras 30-9 a 30-15 Fig. 30-9 Fig. 30-10 Anatomía radiográfica Fig. 30-11 Fig. 30-12 509 510 Recursos útiles Fig. 30-13 Fig. 30-14 Anatomía radiográfica Fig. 30-15 Abdomen figuras 30-16 a 30-21 Fig. 30-16 511 512 Recursos útiles Fig. 30-17 Fig. 30-18 Anatomía radiográfica Fig. 30-19 Fig. 30-20 513 514 Recursos útiles Fig. 30-21 Fig. 30-22 Anatomía radiográfica Fig. 30-23 Columna cervical figuras 30-24 a 30-26 Fig. 30-24 515 516 Recursos útiles Fig. 30-25 Fig. 30-26 31 Donación de órganos Declaración de muerte cerebral Criterios dos electroencefalogramas que demuestren inactividad total de ondas cerebrales dos médicos titulados concuerdan en que no hay signos clínicos de actividad cerebral y firman el certificado de defunción Consideraciones del donador confirmar que se ha producido la muerte cerebral establecer contacto con una organización regional tener la información necesaria con antelación por lo común, el supervisor de enfermería es la persona encargada criterios de exclusión muerte por infección abrumadora (sepsis) enfermedad transmisible conocida por virus de inmunodeficiencia humana tuberculosis activa sífilis hepatitis viral problema medico grave y de vieja fecha diabetes hipertensión enfermedad vascular periférica lesión de algún órgano requerido algunos tipos de cáncer 517 518 Recursos útiles no obstante, los cánceres de cerebro, piel y huesos no son contraindicaciones absolutas si no se cumplen los criterios de exclusión, proponer la donación a la familia y explicar este concepto es preferible que se encargue esta tarea a representantes profesionales de algún organismo idóneo cumplir los requisitos de las normas institucionales y las leyes locales brindar apoyo emocional a la familia, cualquiera que sea su decisión si la familia acepta (o el donador no tiene una), la organización idónea supervisará los siguientes procesos consentimiento (aceptación) métodos para detectar enfermedades transmisibles atención médica avanzada para conservar la vida y optimizar la viabilidad de órganos y sistemas, antes de extraerlos maniobras de ACLS prevención por hipotermia conservar la presión arterial y la función renal organizar con la familia la vigilancia a corto y largo plazos Disponibilidad de donadores la donación de órganos se produce sólo en uno de cada siete donadores idóneos 40% de las personas que sufren muerte repentina son donadores idóneos 66% de ellas mueren por traumatismo craneoencefálico casi todos los demás fallecen por rotura de aneurisma cerebral, tumores cerebrales, dosis excesivas de fármacos, lesión cerebral anóxica Acta de Donación Anatómica Uniforme en Estados Unidos, la ley federal ordena a los hospitales que indiquen la posibilidad de donar órganos a las familias de donadores idóneos se considera donadores a pacientes que no tomaron una decisión explícita al respecto o no se sabe cuál fue ésta si no hay parientes presentes y el donador es idóneo, entonces legalmente se exige iniciar el proceso de extracción u obtención de órganos 32 Profilaxis contra infecciones Profilaxis contra el tétanos Principios generales el término "herida propensa al tétanos" no es válido todas las heridas traumáticas son "propensas al tétanos" la mayoría de las victimas del tétanos no recuerdan haber sufrido una herida Tratamiento Cuadro 32-1 Dosis Toxoide tetánico/diftérico componente tetánico 0.5 mi por vía IM es la dosis estándar componente diftérico 520 Recursos útiles la dosis estándar para la inmunización antidiftérica de un lactante se señala con la letra "D" la dosis de refuerzo antidiftérica tiene potencia de 1/4 a 1/ 10 de D, y se señala con la letra "d" dosis si el niño tiene menos de seis años, se recomienda la vacuna triple contra difteria-tos ferina (pertussis)-tétanos (DPT) excluir la dosis contra tos ferina, siempre que esté contraindicada si el niño tiene 6 años o más, se recomienda la vacuna contra difteria-tétanos (dT) Inmunoglobulina antitetánica (TIG) 250 U IM en niños 500 U IM en adultos utilizar sitios separados para inyectar toxoide tetánico y TIG Profilaxis contra la rabia Factores animales Riesgo alto mofetas mapaches murciélagos zorros gatos monteses Riesgo inmediato ganado perros y gatos domesticados Ningún riesgo roedores ratones y ratas conejos y liebres ardillas y perrillos de la pradera (chipmunks) cricetos (hamsters), cobayos y gerbos Profilaxis contra infecciones 521 Tratamiento Principios generales emprender el tratamiento en todas las mordeduras de animales de alto riesgo el tratamiento incluye inmunoglobulina antirrábica humana y vacuna con células diploides humanas al descartar la posibilidad de rabia, ya no es necesario continuar el tratamiento observar durante 10 días a los animales domesticados y si siguen sanos, interrumpir el tratamiento sacrificar a los animales salvajes y extraer muestras para estudio enviar la cabeza del animal, refrigerada, al laboratorio local adecuado para que se practique la prueba de anticuerpos antirrábicos fluorescentes interrumpir el tratamiento si los resultados de la prueba son negativos en caso de mordeduras de perros o gatos, si se desconoce el estado del animal en zonas donde es endémica la rabia de perros y gatos, emprender el tratamiento si el animal tiene aspecto enfermo o la mordedura no fue provocada en zonas donde los animales domésticos están vacunados, por lo común no es necesario el tratamiento, salvo que lo recomienden las autoridades locales de salud pública Inmunoglobulina antirrábica humana (HRIG) 20 UI/kg inyectar la mitad de la dosis por vía IM en los glúteos e infiltrar el área de la mordedura con el resto Vacuna de células diploides humanas (HDCV) aplicar 1 mi por vía IM, inmediatamente, y repetir la dosis en los días 3, 7, 14 y 28, hasta un total de cinco no utilizar la misma jeringa para HRIG Uso de antibióticos Principios generales se advierte enorme variación en cuanto al uso de antibióticos entre instituciones y médicos 522 Recursos útiles consultar las notificaciones de sensibilidad a los antibióticos, que publica cada hospital o institución para orientarse en la selección de éstos por lo común se recomienda profilaxis antibiótica con un ciclo de cinco días si la persona acude al médico después de 48 h de ocurrida la lesión y no hay signos clínicos de infección, no se necesita la administración profiláctica de antibióticos Desgarros lesiones que abarcan tendones o vainas cartílago cápsulas articulares aponeurosis y fascias estructuras neurovasculares contaminadas por cuchillo con el que se ha cortado carne cruda aguas de mar o lago Heridas perforantes la perforación de la planta del pie por un clavo, a través de un zapato deportivo, tiene una elevada incidencia de infecciones por Pseudomonas utilizar ciprofloxacina en adultos utilizar ampicilina/clavulanato en niños Mordeduras o picaduras en estos casos es esencial la limpieza meticulosa mordeduras de humanos se requieren antibióticos contra microorganismos de la piel, Eikenella corrodens y anaerobios de la boca lesiones por golpes del puno cerrado muy propensas a la infección se necesitan radiografías para descartar la retención de algún fragmento de diente regímenes antibióticos aceptables ampicilina/sulbactam o cefazolina/penicilina por vía IV para sujetos hospitalizados amoxicilina/clavulanato ingeribles (PO) para pacientes ambulatorios eritromicina, si hay alergia a la penicilina Profilaxis contra infecciones 523 perros o gatos brindar protección con antibióticos contra Pasteurella multocida causa infección en término de 24 h las mordeduras y arañazos de gato predisponen mucho más a la infección que las mordeduras de perro algunos médicos utilizan dosis intravenosas iniciales contra mordedura de gatos algunos no usan medidas profilácticas contra mordeduras de perro ampicilina/sulbactam por vía IV amoxicilina/clavulanato por vía oral utilizar doxiciclina, si hay alergia a la penicilina Lesiones penetrantes Principios generales los proyectiles de baja velocidad nunca adquieren "suficiente energía térmica" como para ser considerados estériles la penetración permite la inoculación de restos y bacterias provenientes de ropas y piel no esterilizadas Cuello o cavidad torácica utilizar cefalosporinas de la primera generación (o un producto antibiótico equivalente) Penetración esofágica utilizar antibióticos de amplio espectro cuando se sospecha o confirma la penetración Cavidad abdominal o pelvis utilizar cefalosporinas de la segunda o tercera generación, o clindamicina/aminoglucósido (si la persona es alérgica a la penicilina) Lesiones contusas Fracturas abiertas utilizar cefalosporinas de la primera generación (o un antibiótico equivalente) 524 Recursos útiles Fracturas maxilofaciales utilizar penicilina o clindamicina en fracturas de maxilar inferior, con comunicación al interior de la boca típicamente fracturas del ángulo o el cuerpo del maxilar Rotura de víscera hueca utilizar cefalosporinas de segunda o tercera generación (o antibiótico equivalente) Casos en que no son necesarios los antibióticos fracturas de la base del cráneo quemaduras no infectadas hemotórax o neumotórax por traumatismo contuso 33 Instrucciones postratamiento Notificación de abuso conocer en detalle las normas estatales y de la localidad en que se vive respecto a la notificación de abuso de cónyuge, niño o anciano en caso de violencia hogareña, se insta a los pacientes a presentar un informe por escrito a la policía y un registro clínico donde se detallen las lesiones el médico debe indicar a terceras partes cuando es probable que el o la paciente lesione a otros por ejemplo, si un enfermo hostil sale del hospital con intento de lesionar a una persona particular, el médico debe llamar a la policía y advertir a la posible víctima esta situación rebasa el marco de confidencialidad entre paciente y médico Instrucciones al paciente en las páginas siguientes se incluyen instrucciones escritas para el paciente, en relación con los problemas traumatológicos más comunes fuera del hospital Cuidado de heridas conserve la herida limpia y seca regrese en dos días para revisar la herida mantenga cubierta la herida si tiene que trabajar en un ambiente sucio 525 526 Recursos útiles si se le ensucia la herida, lávela con agua y jabón, y séquela bien con una toalla regrese antes si la herida se pone roja, caliente, hinchada, muestra pus o rayas rojas o siente usted más dolor días para quitarle los puntos regrese en Torceduras/contusiones/fracturas llene una bolsa de plástico con hielo y póngala sobre el área durante 20 min, cada 6 h durante dos días mantenga en elevación el área lastimada para disminuir la hinchazón si tiene una venda elástica y ésta queda muy apretada o muy suelta, quítela y colóquela de nuevo afloje la venda si usted nota hinchazón, entumecimiento, sensación de hormigueo o cambio de color (palidez o color azuloso) no se quite el enyesado hasta que le atienda el especialista, no camine con la pierna entablillada y si necesita desplazarse, use muletas no moje el yeso ni trate de rascarse debajo del vendaje porque puede infectarse la piel Golpes en la cabeza (traumatismo craneoencefálico) evite actividades agotantes durante 24 h procure que el paciente repose en cama si el dolor de cabeza continúa o si aparecen otros síntomas administre dos tabletas de Tylenol contra el dolor de cabeza, cada 4 h aplique compresas de hielo sobre el área golpeada durante 30 min, cada 6 h despierte al paciente cada 2 h, para saber si su estado psíquico es satisfactorio regrese inmediatamente si ocurre lo siguiente vómitos repetidos, nausea o fiebre pupilas dilatadas (o si una pupila no tiene el mismo diámetro que la contraria) sueno constante, inconsciencia y convulsiones problemas con el equilibrio, parálisis o dificultad para el uso normal de los brazos y piernas, o adormecimiento de la piel confusión mental, desorientación, mareos respiración irregular o dificultad para respirar 34 Farmacopea Principios generales Finalidad la farmacopea breve que presentamos incluye fármacos de uso común en la asistencia urgente a sujetos traumatizados no es un formulario completo y no incluimos algunos productos que pocas veces se usen en el terreno mencionado Precauciones incluimos sólo una lista parcial de datos pertinentes o comunes de farmacoterapia sólo se incluyeron indicaciones válidas para casos de traumatismos por ejemplo, las indicaciones para usar adrenalina incluyen paro cardiaco o como complemento de la anestesia local, pero no en anafilaxia o asma el médico debe consultar una referencia farmacológica definitiva si no conoce la forma de tratar algunos cuadros médicos o de recetar algunos medicamentos, o no tiene experiencia en este terreno los autores y el editor no aceptan responsabilidad directa o indirecta por los efectos adversos que surjan al utilizar esta sección de farmacopea, sea por la información sobre recetas y dosis, errores no detectados e interpretación equivocada del lector 527 528 Recursos útiles se supone (y por consiguiente no lo repetiremos), que una alergia conocida a los medicamentos del mismo género o la que surge por reacción cruzada, constituye una contraindicación para el empleo del fármaco esta farmacopea debe utilizarse como orientación general y no sustituye en absoluto a un criterio clínico bien fundamentado los clínicos sistemáticamente deben consultar la información específica de farmacoterapia en todos los medicamentos que ordenen y apliquen siempre se consultará una referencia farmacológica definitiva en sujetos con deterioro de las funciones renal o hepática, porque puede ser necesario disminuir la dosificación o prolongar el intervalo entre una y otra dosis las dosis intraóseas son iguales a las intravenosas y la administración por la vena denota que la vía intraósea es aceptable Clasificación para uso en embarazadas los estudios no han corroborado riesgo alguno no hay riesgos corroborados, pero no se ha estudiado en forma adecuada el fármaco efectos adversos corroborados en animales, pero no en humanos; los beneficios suelen superar los riesgos, pero hay que consultar al obstetra signos de riesgo para el feto humano corroborados, por lo que el fármaco puede estar relativamente contraindicado; los beneficios pueden rebasar los riesgos en algunos casos; se necesita consultar al obstetra corroboración de manifestaciones de anormalidades fetales, y ello vuelve al fármaco absolutamente contraindicado Abreviaturas comunes Principios generales con frecuencia se utilizan las siguientes abreviaturas en las recetas u órdenes medicamentosas y, además, aparecen en todo el texto de este libro Frecuencia de dosis (posología) (NOTA: las abreviaturas siguientes corresponden a palabras latinas, que no se utilizan uniformemente en todos los países de habla hispana) Farmacopea 529 BID (bis in die) dos veces al día TID (ter in die) tres veces al día QID (quarter in die) cuatro veces al día d, día h, hora min, minuto seg, segundo prn, por razón necesaria q (quaque), cada año mes Vía PO, per os o por vía bucal IV, intravenosa IM, intramuscular ET, sonda endotraqueal 10, intraóseo PR, per rectum, por vía rectal Cantidades U, unidades, o UI, unidades del Sistema Internacional MU, miliunidades, o MUI, miliunidades del Sistema Internacional g, gramos mg, miligramos mcg, microgramos meq, miliequivalentes mi, mililitros máx, máximo gtt (gutta), gotas Forma div, dividido o en fracciones susp, suspensión tabs, tabletas caps, cápsulas amps, ampolletas elix, elíxir liq, líquido supp, supositorios pom, pomada 530 Recursos útiles sin, solución iny, inyección oft, preparado oftálmico Otras abreviaturas sig., signatura o información sobre dosis NSAID, antiinflamatorios no esferoides prom, promedio Fármacos Acetaminofén (Anacin-3, Datril, Tempra, Tylenol) clase analgésico no opioide indicación alivio del dolor leve precauciones/contraindicaciones categoría B de riesgo para el embarazo no usar en casos de insuficiencia hepática dosis/vía presentación Acetaminofén/codeína (Tylenol #3 o #4) clase analgésico, opioide indicación alivio del dolor moderado precauciones/contraindicaciones categoría C de riesgo para el embarazo (D, si está cercano al término) no usar en casos de insuficiencia hepática Farmacopea 531 sus principales efectos adversos son depresión del SNC, hipotensión, vómitos y depresión respiratoria dosis/vía niños: (de acetaminofén) contra el dolor adultos: presentación Acetaminofén/Oxicodona (Percocet) clase analgésico, opioide indicación alivio del dolor moderado o intenso precauciones/contraindicaciones categoría C de riesgo para el embarazo (D si está cerca del término) no usar en caso de insuficiencia hepática sus efectos adversos incluyen depresión del sistema nervioso central (SNC), hipotensión, vómitos y depresión respiratoria dosis/vía niños: no se ha definido su uso inocuo o seguro adultos: 1-2 tabs PO q 4-6 h prn presentación su suministro exige receta por triplicado (restricción C-II) tabs, acetaminofén 325 mg/oxicodona 5 mg Acetazolamida (Ak-zol, Diamox) clase inhibidora de anhidrasa carbónica indicaciones traumatismo ocular con incremento de la presión intraocular (IOP) mayor de 20 mmHg (p. ej., hemorragia retrobulbar, complicación de hipema) precauciones/contraindicaciones categoría C de riesgo para el embarazo no utilizar en casos de desequilibrio electrolítico, disfunción hepática o insuficiencia renal utilizar con cautela en personas con problemas respiratorios, porque puede ocasionar acidosis dosis/vía 532 Recursos útiles niños: adultos: presentación Adenosina (Adenocard) clase anti arrítmico indicación fármaco de primera línea contra la taquicardia supraventricular de complejos angostos (SVT) puede utilizarse para el diagnóstico de taquicardias de complejos anchos y tipo desconocido farmacodinámica/farmacocinética categoría C de riesgo para el embarazo nucleósido natural que lentifica la conducción por el nudo auriculoventricular (AV) y, por tanto, cabe esperar bloqueo transitorio o asistolia antagonizado por metilxantinas (como la teofilina), de manera que a veces se necesitan dosis mayores es potenciado por dipindamol y, en estos casos, puede ser necesario disminuir la dosis sus efectos adversos más frecuentes son dolor retrosternal transitorio e irritabilidad precauciones/contraindicaciones los enfermos con bloqueo cardiaco oculto de segundo o tercer grado, o síndrome de seno enfermo, pueden padecer inestabilidad hemodinámica después de terminar la SVT y es importante contar con un marcapaso posible broncoconstricción en asmáticos dosis/vía administrar por vía endovenosa rápida y, a continuación, aplicar 20 mi de solución salina normal por la misma vía interrumpir la administración si terminó la SVT o si se diagnostican fibrilación o flúter auriculares niños: 0.05 mg/kg; repetir en 1 a 2 min con incrementos de 0.05 mg/kg; interrumpir al alcanzar la dosis máxima de 0.25 mg/kg adultos: 6 mg, si la SVT no termina en 1 a 2 min, incrementar la dosis a 12 mg y repetir con otra dosis de 12 mg si es necesario presentación Farmacopea 533 Adrenalina (Epinefrina) clase estimulante cardiaco vasoconstrictor indicación tratamiento del paro cardiaco, la fibrilación ventricular (VF), la taquicardia ventricular asfígmica (VT), la asistolia y la actividad eléctrica asfígmica (PEA) complemento de los anestésicos locales para disminuir la hemorragia y prolongar el efecto anestésico precauciones/contraindicaciones categoría C de riesgo para el embarazo en paro cardiaco y si se cumplen los protocolos ACLS, no hay contraindicaciones no utilizar con anestésicos locales en tejido con deficiencia de riego o zonas periféricas (como dedos de manos o pies, orejas, nariz o pene) dosis/vía, ACLS niños: primera dosis, 0.01 mg/kg (o 0.1 ml/kg de sol al 1:10 000) adultos: primera dosis, 1 mg repetir la dosis cada 3 a 5 min durante el paro aumentar en forma sucesiva las dosis, duplicándolas de modo continuo se pueden utilizar "dosis altas" o 10 veces la primera dosis dosis/vía, con anestésico local 1:500 000 a 1:50 000 premezclado con anestésico local, o agregar 0.1 mg a 10 mi del anestésico local simple; la dosis máxima es de 0.005 mg/kg presentación iny, 1:1 000 (1 mg/ml); 1:10 000 (0.1 mg/ml); 1:100 000 (0.01 mg/ml) jeringas precargadas: 1 mg/10 mi premezclado con diversos anestésicos locales Alfentanil (Alienta) clase analgésico, opioide indicación inducción de la anestesia farmacodinámica/cinética duración 10 min 534 Recursos útiles puede causar rigidez de músculo estriado y dificultar la ventilación, por rigidez de la pared torácica la hipoventilación se revierte con naloxona la bradicardia se trata con atropina precauciones/contraindicaciones categoría C de nesgo para el embarazo los efectos adversos incluyen el síndrome de "tórax rígido", depresión respiratoria, bradicardia y vómitos dosis/vía utilizar una jeringa de 1 mi para dosificación precisa las dosis se basan en el peso ideal, para pacientes que tienen 20% más de dicho peso niños: 12 años, no se ha definido su inocuidad niños 12 años y adultos: 8 a 20 mcg/kg para inducción y seguir con incrementos de 3 a 5 mcg/kg de peso presentación iny, 500 mcg/ml Amikacina (Amikin) clase antibiótico aminoglucósido precauciones/contraindicaciones categoría D de riesgo para el embarazo sus principales efectos adversos son nefrotoxicidad reversible y, a veces, ototoxicidad irreversible administrar con cautela si el enfermo ha tenido problemas de la audición, enfermedad neuromuscular o insuficiencia renal dosis/vía, IV/IM niños y adultos: 15 mg/kg/d IV/IM div q 8-12 h en personas con deterioro de la función renal, calcular los intervalos de dosis en (h) = creatinina (mg/100 mi) x 9 se disminuye la dosis, según se requiera de acuerdo a los niveles máximos/mínimos medidos después de la tercera dosis; el nivel máximo debe ser 15-30 mcg/ml y el mínimo 5-10 mcg/ml presentación iny, 50 o 250 mg/ml Amoxicilina (Amoxil, Larotid, Polymox, Trimox, Wymox) precauciones/contraindicaciones categoría B de nesgo para el embarazo causa erupción en sujetos con mononucleosis Farmacopea 535 dosis/vía niños: 20-40 mg/kg/día PO div TID adultos: 250-500 mg PO TID presentación elix, 125 mg/5 mi o 250 mg/5 ml tabs, 250 mg, 500 mg tabletas masticables, 125 mg, 250 mg Amoxicilina/ácido clavulánico (Augmentin) clase antibiótico; aminopenicilina con inhibidor de la betalactamasa precauciones/contraindicaciones categoría B de riesgo para el embarazo causa erupción en enfermos de mononucleosis dosis/vía se basa en la dosis de amoxicilina niños: 20-40 mg/kg/día PO div TID adultos: 250-500 mg PO TID presentación tabs, 250/125 mg, 500/125 mg tabs masticables, 250/62.5 mg susp, 250/62.5 mg/5 ml Ampicilina (Amcil, Omnipen, Polycillin, Principen, Totacillin) clase antibiótico aminopenicihnico precauciones/contraindicaciones categoría B de riesgo para el embarazo causa erupción en sujetos con mononucleosis dosis/vía niños: 100-200 mg/kg/día div PO QID o IV/IM q 6 h adultos: 250-500 mg PO QID o 500 mg-4 g IV/IM q 6 h presentación elix, 125 o 250 me/5 mi tabs, 250 mg, 500 mg tabletas masticables, 125 mg, 250 mg Ampicilina/sulbactam (Unasyn) clase antibiótico; aminopenicilina con inhibidor de la betalactamasa 536 Recursos útiles precauciones/contraindicaciones categoría B de riesgo para el embarazo causa erupción en pacientes con mononucleosis dosis/vía se basa en dosis de ampicihna niños: IM o IV 100-200 mg/kg/día div q 6 h adultos: IM o IV 1.5-3 g cada 6 h Aspirina (ASA, Ascriptin, Bayer, Bufferin, Ecotrin, Empirin) clase analgésico, no opioide/NSAID indicación alivio del dolor leve precauciones/contraindicaciones categoría D de riesgo para el embarazo no administrar a niños con infección viral, dado que puede surgir síndrome de Reye sus efectos anticoagulantes pueden empeorar las hemorragias por traumatismo no utilizar con otros NSAID dosis/vía niños: 15 mg/kg PO q 4-6 h prn, según dolor adultos: 325-650 mg tabs PO q 4-6 h prn, según dolor presentación tabletas con capa entérica tabs, 325 mg, 500 mg, 650 mg caps, 325 mg, 500 mg supp, 60 mg, 125 mg, 325 mg, 650 mg, 1 200 mg Aspirina/codeína (Empirin con codeína) clase analgésico, opioide indicación alivio del dolor moderado precauciones/contraindicaciones categoría D de riesgo para el embarazo no prescribir a niños con infecciones virales, dado que puede surgir síndrome de Reye sus efectos anticoagulantes pueden empeorar hemorragias causadas por traumatismos entre sus efectos adversos están depresión del SNC, hipotensión, vómitos y depresión respiratoria Farmacopea 537 dosis/vía niños: no se ha definido si es inocua adultos: 1-2 tabs PO q 4-6 h prn, según dolor presentación tabs, 325/30 mg Atracurio (Tracrium) clase miorrelajante (paralitico), no despolarizante indicación parálisis para intubación, ventilación mecánica y otros procedimientos farmacodinámica/cinética el efecto máximo comienza en 3 a 5 min duración: 20 a 35 min precauciones/contraindicaciones categoría C de riesgo para el embarazo no utilizar en casos de enfermedad neuromuscular efectos adversos es frecuente la liberación de histamina dosis/vía niños menores de 1 mes: no se ha definido su inocuidad niños de 1 mes a 2 años: 0.3-0.4 mg/kg, como dosis inicial o para sostén niños mayores de 2 años y adultos: 0.4 mg/kg inicialmente y para sostén presentación iny, 10 mg/ml Atropina (Isopto) clase antiarrítmico, anticolinérgico indicaciones bradicardia sintomática preinducción para vagohsis y disminuir secreciones farmacodinámica/cinética el efecto máximo comienza en 2 a 3 min causa taquicardia precauciones/contraindicaciones categoría C de nesgo para el embarazo puede desencadenar glaucoma de ángulo agudo dosis/vía niños: 0.01-0.02 mg/kg IV/IM/ET q 5 min, hasta un máximo de 0.04 mg/kg 538 Recursos útiles adultos: 0.5-1 mg IV/IM/ET q 5 min, hasta un máximo de 3 mg utilizar una sola dosis menor para preinducción presentación inyecciones con diversas concentraciones Azitromicina (Zithromax) clase antibiótico, macrólido farmacodinámica/cinética su vida media es de 68 h precauciones/contraindicaciones categoría B de riesgo para el embarazo no administrar a pacientes con disfunción hepática interactúa con astemizol, oratadina o terfenadina y puede desencadenar arritmias dosis/vía niños: no se ha definido su uso inocuo adultos: 500 mg PO en el primer día y seguir con 250 mg PO cada día tomar con el estómago vacío presentación caps, 250 mg Aztreonam (Azactam) clase antibiótico, monobactámico precauciones/contraindicaciones categoría B de riesgo para el embarazo no prescribir a pacientes con una alergia que pueda ser mortal a otros antibióticos betalactámicos (como penicilinas y cefalosporinas) sus principales efectos adversos son convulsiones, confusión e hipotensión dosis/vía niños: 90-120 mg/kg/día div q 6-8 h adultos: 500 mg-2 g q 6-8 h; máx 8 g/día Bacampicilina (Spectrobid) clase antibiótico, aminopenicilina farmacodinámica/cinética Farmacopea 539 precursor de ampicilina precauciones/contraindicaciones categoría B de nesgo para el embarazo causa erupción en pacientes de mononucleosis dosis/vía niños 25 kg: 12.5-25 mg/kg PO q 12 h niños 25 kg y adultos, 400-800 mg PO q 12 h presentación Bacitracina (Aktracin, Baciguent) clase antibiótico, polipéptido, a menudo en combinación con neomicina y polimixina B precauciones/contraindicaciones categoría C de riesgo para el embarazo no aplicar en conducto auditivo externo si hay perforación del tímpano dosis/vía niños y adultos: aplicar pomada oftálmica o local a la herida de la piel o los ojos BID-QID presentación pomada, 500 U/g Betaxolol (Betoptic, Kerlone) clase antiglaucoma, betabloqueador indicación reduce la IOP aumentada por hipema u otras lesiones oculares farmacodinámica/cinética se cree que disminuye la IOP al aminorar la producción del humor acuoso precauciones/contraindicaciones categoría C de riesgo para el embarazo no utilizar si hay bloqueo AV de segundo o tercer grado, o insuficiencia congestiva cardiaca dosis/vía niños y adultos: una gota en cada ojo afectado BID presentación solución oftálmica: 0.5% en frascos con gotero de 5 a 10 mi 540 Recursos útiles Bicarbonato de sodio clase agente alcalinizante indicación complemento contra la acidosis metabólica intensa, por prolongación de la reanimación cardiopulmonar precauciones/contraindicaciones categoría C de riesgo para el embarazo no utilizar en acidosis por hipoventilación dosis/vía niños y adultos: 1 meq/kg q 10 min, según los resultados de mediciones de gases en sangre arterial presentación solución al 8.4% (50 meq/50 ml) Bretilio (Bretylol) clase antiarrítmico, clase III indicación arritmias ventriculares hemodinámicamente inestables, resistentes a la lidocaína farmacodinámica/cinética cuando es aplicado por vía IV, inicia su acción antifibrilatoria en 3 min; por vía IM, tarda de 20 a 60 min (irregular); en inyección IV suprime la taquicardia ventricular en 20 min a 2h su efecto dura de 6 a 24 h precauciones/contraindicaciones categoría C de riesgo para el embarazo no aplicar a pacientes con arritmias inducidas por digitálicos en 50 a 75% de los casos, aparece hipotensión que puede ser nociva para personas que padecen hipertensión pulmonar o estenosis aórtica y para quienes no logran compensación fisiológica dosis/vía niños y adultos: 5 mg/kg IV/IM inicialmente; repetir 10 mg/kg en 5 min si persiste la arritmia; la dosis de sostén es de 5-10 mg/kg q 6 h; la máxima es de 30 mg/kg en 24 h presentación iny, 50 mg/ml Bupivacaína (Marcaine, Sensorcaine) indicación Farmacopea 541 anestesia local o bloqueo nervioso de acción prolongada farmacodinámica/cinética categoría C de riesgo para el embarazo bloqueo sensorial que dura 6 a 8 h; el bloqueo motor se prolonga 1 a 2 h con frecuencia se administra en combinación con lidocaina, la cual inicia más pronto su efecto anestésico, y con adrenalina, que prolonga la duración de la misma precauciones/contraindicaciones sus principales efectos adversos son convulsiones, hipotensión y bradicardia dosis/vía niños 12 años: no se ha definido su inocuidad 12 años y adultos: aplicar inyección local en la niños herida; las dosis máximas son de 2.5 mg/kg (producto sencillo) y 3 mg/kg (con adrenalina) presentación iny, 0.25% o 0.5%, con adrenalina o sin ella (1:200 000) Cefaclor (Ceclor) clase antibiótico, cefalosporina (de segunda generación) precauciones/contraindicaciones categoría B de riesgo para el embarazo dosis/vía niños: 40 mg/kg PO div TID adultos: 250-500 mg PO TID presentación susp, 125 o 250mg/5 ml caps, 250 mg, 500 mg Cefadroxil (Duracef, Ultracef) clase antibiótico, cefalosporina (de primera generación) precauciones/contraindicaciones categoría B de riesgo para el embarazo dosis/vía niños: 30 mg/kg PO div BID adultos: 1-2 g PO q d o div BID presentación susp, 125, 250 o 500 mg/5 ml caps, 500 mg tabs, 1 g 542 Recursos útiles Cefalexina (Keflet, Keflex, Keftab) clase antibiótico, cefalosporina (de primera generación) precauciones/contraindicaciones categoría B de nesgo para el embarazo dosis/vía niños: 25-100 mg/kg/día div PO QID adultos: 250 mg-1 g PO QID presentación tabs, 250 mg, 500 mg, 1 g caps, 250 mg, 500 mg susp, 125 o 250 mg/5 mi Cefalotina (Keflin, Seffin) clase antibiótico, cefalosporina (de primera generación) precauciones/contraindicaciones categoría B de nesgo para el embarazo dosis/día niños: 80-160 mg/kg/d IV/IM div q 4-ó h adultos: 500 mg-2 g IV/IM q 4-6 h Cefamandol (Mandol) clase antibiótico, cefalosporina (de segunda generación) precauciones/contraindicaciones categoría B de riesgo para el embarazo dosis/vía niños: 50-150 mg/kg/d IV/IM div q 4-8 h adultos: 500 mg-2 g IV/IM q 4-8 h IV/IM presentación iny, 1/2/10 g Cefaprin (Cefadryl) clase antibiótico, cefalosporina (de primera generación) precauciones/contraindicaciones categoría B de riesgo para el embarazo dosis/vía niños < 3 meses: no se ha definido su inocuidad Farmacopea 543 niños 3 meses: 40-80 mg/kg/d IV/IM div q 6 h adultos: 1-2 g IV/IM q 6 h Cefazolina (Ancef, Kefzol, Zolicef) clase antibiótico, cefalosporina (de primera generación) precauciones/contraindicaciones categoría B de riesgo para el embarazo dosis/vía niños menores de un mes: no se ha definido su inocuidad niños mayores de un mes: 50-100 mg/kg/d div cada 6-8 h adultos: 250 mg-1 g IV/IM q 6-8 h Cefixima (Suprax) clase antibiótico, cefalosporina (de tercera generación) precauciones/contraindicaciones categoría B de riesgo para el embarazo dosis/vía niños < 6 meses: no se ha definido su inocuidad niños 6 meses: 8 mg/kg PO q d o div BID; máx 400 mg adultos: 400 mg PO q d o div BID presentación susp, 100 mg/5 ml tabs, 200 mg, 400 mg Cefmetazol (Zefazona) clase antibiótico, cefalosporina (de segunda generación) precauciones/contraindicaciones categoría B de riesgo para el embarazo los efectos adversos más frecuentes son posible reacción similar al antabús (disulfiram) dosis/vía: niños: no se ha definido su inocuidad adultos: 1-8 g/d IV div q 6-12 h presentación iny, 1 g, 2 g Cefonocid (Monocid) clase antibiótico, cefalosporina (de segunda generación) 544 Recursos útiles precauciones/contraindicaciones categoría B de riesgo para el embarazo dosis/vía niños: no se ha definido su inocuidad adultos: 500 mg-2 g IV/IM q d Cefoperazona (Cefobid) clase antibiótico, cefalosporina (de tercera generación) precauciones/contraindicaciones categoría B de riesgo para el embarazo dosis/vía niños: no se ha definido su inocuidad adultos: 1-2 g IV/IM q 8 h Cefotaxima (Claforan) clase antibiótico, cefalosporina (de tercera generación) precauciones/contraindicaciones categoría B de riesgo para el embarazo dosis/vía niños: 50 kg: 50-200 mg/kg/d IV/IM div q 4-6 h niños: 50 kg y adultos: 1-2 g IV/IM q 6-8 h Cefotetán (Cefotan) clase antibiótico, cefalosporina (de segunda generación) precauciones/contraindicaciones categoría B de riesgo para el embarazo dosis/vía niños: no se ha definido su inocuidad adultos: 1-2 g IV/IM q 12 h Cefoxitina (Mefoxin) clase antibiótico, cefalosporina (de segunda generación) precauciones/contraindicaciones categoría B de riesgo para el embarazo dosis/vía la inyección IM es dolorosa niños: 80-160 mg/kg/d IV/IM div q 4-6 h adultos: 1-2 g IV/IM q 6-8 h; máx 12 g/d Farmacopea 545 Cefpodoxima (Vantin) clase antibiótico, cefalosporina (de segunda generación) precauciones/contraindicaciones categoría B de riesgo para el embarazo dosis/vía niños 6 meses: no se ha definido su inocuidad niños 6 meses: 5 mg/kg/dosis IV/IM q 12 h adultos: 100-400 mg PO BID presentación susp, 50 o 100 mg/5 ml tabs, 100 mg, 200 mg Cefprozil (Cefzil) clase antibiótico, cefalosporina (de segunda generación) precauciones/contraindicaciones categoría B de nesgo para el embarazo dosis/vía niños: 15 mg/kg/d PO div BID adultos: 250-500 mg PO BID o qd presentación susp, 125 o 250 mg/5 ml tabs, 250 mg, 500 mg Cefradina (Anspor, Velosef) clase antibiótico, cefalosporina (de primera generación) precauciones/contraindicaciones categoría B de riesgo para el embarazo dosis/vía niños 1 año: no se ha definido su inocuidad niños año: 25-100 mg/kg/día div PO QID o IV/IM q 6 h adultos: 500 mg-1 g PO QID o IV/IM q 6 h presentación caps, 250 mg, 500 mg susp, 125 o 250 mg/5 ml Ceftazidima (Fortaz, Tazicef, Tazidime) clase antibiótico, cefalosporina (de tercera generación) 546 Recursos útiles precauciones/contraindicaciones categoría B de riesgo para el embarazo dosis/día niños: 30-50 mg/kg/dosis IV/IM q 8 h adultos: 500 mg-2 g IV/IM q 8-12 h Ceftizoxima (Cefizox) clase antibiótico, cefalosporina (de tercera generación) precauciones/contraindicaciones categoría B de riesgo para el embarazo dosis/vía 6 meses: no se ha definido su inocuidad 6 meses: 150-200 mg/kg/d IV/IM div q 6-8 h adultos: 500 mg-2 g IV/IM q 8-12 h Ceftriaxona (Rocephin) clase antibiótico, cefalosporina (de tercera generación) farmacodinámica/cinética la vida media es de 7 h precauciones/contraindicaciones categoría B de riesgo contra el embarazo entre los efectos adversos están la "seudocolelitiasis" (lodo vesicular) dosis/vía niños: 50-75 mg/kg/d IV/IM div q 12 h, máx 2 g/d adultos: 1-2 g IV/IM q d o div q 12 h, máx 4 g/d Cefuroxima (Ceftin, Kefurox, Zinacef) clase antibiótico, cefalosporina (de segunda generación) precauciones/contraindicaciones categoría B de nesgo para el embarazo dosis/vía niños < 3 meses: no se ha definido su inocuidad 3 meses: 50-150 mg/kg/d IV/IM div q 6-8 h o 125 mg PO BID (menos de 10 kg)/250 mg PO BID (más de 10 kg) adultos: 750 mg-1.5 g IV/IM q 8 h, o 250-500 mg PO BID presentación tabs, 125 mg, 250 mg, 500 mg susp, 125 mg/5 mi Farmacopea 547 Cetamina (Ketalar) clase sedante, anestésico por disociación indicación sedación para diversos métodos inducción para intubación farmacodinámica/cinética comienzo de acción en término de 60 seg por vía IV; 3-4 min IM duración de la inconsciencia, 10-15 min; analgesia, 30-40 min; amnesia, incluso 2 h precauciones/contraindicaciones categoría D de riesgo para el embarazo no utilizar si hay trastornos psicóticos o cuando puede ser peligroso un incremento repentino en la presión arterial (como sería hipertensión intracraneal, hipertensión sistémica, enfermedad cardiaca o aneurismas) entre sus efectos adversos están hipertensión, taquicardia y sialorrea (se evitan por tratamiento previo con atropina) dosis/vía, inducción de la anestesia general niños y adultos: 3-5 mg/kg IV/IM dosis/vía, sedación niños y adultos: 2-3 mg/kg IM, o 1-2 mg/kg IV a menudo se utiliza en combinación con una benzodiazepina presentación inyecciones en concentraciones variables Cetoprofén (Orudis) clase analgésico, NSAID indicación alivio de dolor leve o moderado precauciones/contraindicaciones categoría B de nesgo para el embarazo (D en el tercer trimestre) no usar cuando han existido problemas de vías GI, o insuficiencia renal interrumpir su uso en casos de dolor abdominal, hemorragia GI, o empeoramiento de la función renal dosis/vía niños: no se ha definido su inocuidad adultos: 50-75 mg PO TID o QID presentación caps, 25 mg, 50 mg, 75 mg 548 Recursos útiles Cetorolac (Toradol) clase analgésico, NSAID farmacodinámica/cinética su acción puede comenzar en término de 1 h, antes de llegar al efecto máximo precauciones/contraindicaciones categoría C de nesgo para el embarazo no usar si han existido problemas GI o insuficiencia renal interrumpir su uso en casos de dolor abdominal, hemorragia GI o empeoramiento de la función renal dosis/vía niños: no se ha definido su inocuidad adultos: 30 mg IV/IM como dosis inicial, para seguir con 15 mg IM/IV q 6 h; 10 mg PO QID prn presentación tabs, 10 mg iny, 15 o 30 mg/ml Ciclobenzaprina (Flexeril) clase relajante de músculo estriado precauciones/contraindicaciones categoría B de nesgo para el embarazo no utilizar en casos de hipertiroidismo, cardiopatias o consumo de un inhibidor de la monoaminooxidasa (MAO) en término de dos semanas administrar dosis pequeñas en casos de depresión o de abuso de estupefacientes, porque dosis grandes o excesivas pueden causar la muerte dosis/vía niños: no se ha definido su inocuidad adultos: 10 mg PO BID a QID, incluso durante dos semanas presentación tabs, 10 mg Ciclopentolato (AK-Pentolate, Cyclogyl, I-Pentolate, Mlnims, Pentolar) clase midriático/ciclopléjico indicación tratamiento de la iritis traumática Farmacopea 549 farmacodinámica/cinética inicio de efecto máximo en 15 a 60 min recuperación de la cicloplejía en 6-24 h y de la midriasis en 24 h mejor que la homatropina, porque su duración de acción es más breve precauciones/contraindicaciones categoría C de nesgo para el embarazo no utilizar en caso de aumento de la IOP dosis/vía niños y adultos: 0.5-2% de solución en un ojo y repetir en 5 min presentación solución oftálmica al 0.5%, 1% y 2% Ciprofloxacina (Cipro) clase antibiótico, fluoroquinolona farmacodinámica/cinética importante los antiácidos aminoran la absorción hasta en 98%; por tanto, se debe esperar que transcurra un mínimo de 2 h, antes de administrar otro precauciones/contraindicaciones categoría C de nesgo para el embarazo dosis/día niños: contraindicado adultos: 250-750 mg PO BID o 400 mg IV q 12 h presentación tabs, 250 mg, 500 mg, 750 mg Claritromicina (Biaxin) clase antibiótico, macrólido farmacodinámica/cinética incrementa los niveles de teofilina y carbamacepina precauciones/contraindicaciones categoría C de riesgo para el embarazo evitar el uso concomitante de astemizol, loratadina o terfenadina, porque con otros macrólidos han surgido arritmias ventriculares dosis/vía niños: 15 mg/kg/día div PO BID adultos: 250-500 mg PO BID 550 Recursos útiles presentación susp, 125 o 250 mg/5 ml tabs, 250 mg, 500 mg Clindamicina (Cleocin) clase antibiótico, no clasificado precauciones/contraindicaciones categoría B de riesgo para el embarazo entre sus efectos adversos se cuentan enterocolitis seudomembranosa (descontinuar este fármaco si surge diarrea) y dolor con inyección IM no administrar en casos de insuficiencia hepática dosis/vía niños: 20-30 mg/kg/día div PO QID; 25-40 mg/kg/día div IV/IM q 6-8 h adultos: 150-450 mg PO QID, 300 mg IV/IM q 6-12 h, máx 1.8 g/d presentación caps, 150 mg, 300 mg solución, 75 mg/5 ml Cloral, hidrato de (Aquachloral, Noctec, Novochlorhydrate) clase sedante inespecífico indicaciones sedante/hipnótico de acción breve, para métodos diagnósticos y terapéuticos farmacodinámica/cinética inicio de acción: 30 a 60 min vida media de eliminación: 8 a 10 h precauciones/contraindicaciones categoría C de riesgo para el embarazo dosis/vía administrar al menos 30 min antes del método por realizar niños: sedación, 5-15 mg/kg PO o PR; hipnosis, 25-75 mg/ kg PO o PR adultos: sedación, 250 mg PO o PR; hipnosis, 500-1 000 mg POoPR presentación caps, 250 mg, 500 mg jarabe, 250 o 500 mg/5 ml susp, 325 mg, 500 mg, 650 mg Farmacopea 551 Cloranfenicol (Chloracol, Chloromycetin, Ocu-Chlor) clase antibiótico, sin grupo definido precauciones/contraindicaciones categoría C de nesgo para el embarazo no administrar en casos de insuficiencia hepática o renal, porfiria o deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G-6-PD) (causa hemolisis) administrar con cautela en neonatos, porque ocasiona el "síndrome de bebé gris" (distensión abdominal, cianosis, insuficiencia respiratoria y posible muerte) dosis/vía niños y adultos: 50-100 mg/kg/dia div PO QID o IV q 6 h presentación susp, 150 mg/5 ml caps, 250 mg, 500 mg Clorpromazina (Chlorazlne, Ormazine, Promapar, Promaz, Sonazine, Thorazine, Thor-Prom) clase sedante, fenotiacina indicación sedación, control de psicosis aguda farmacodinámica/cinética comienzo de acción a los 20 min duración: 4-6 h precauciones/contraindicaciones categoría C de riesgo para el embarazo entre sus efectos adversos están hipotensión ortostatica y reacciones distónicas (se tratan con difenhidramina o benzatropina) no utilizar en caso de cardiopatías o cuadros convulsivos dosis/vía niños: 0.25-0.5 mg/kg IV/IM q 4-6 h; repetir la dosis en 20 min, si es necesario adultos: 25-100 mg IV/IM; repetir la dosis en 20 min, si es necesario presentación iny, 25 mg/ml Cloruro de calcio indicaciones 552 Recursos útiles reanimación cardiaca y probable hipocalcemia (p. ej., paro después de transfusión masiva de sangre), o hiperpotasemia (p. ej., paro en sujeto con insuficiencia renal) no administrarlo de manera sistemática en casos de paro cardiaco precauciones/contraindicaciones categoría C de riesgo para el embarazo no utilizar en casos de toxicidad por digitálicos o fibrilación ventricular (salvo que haya gran sospecha de hipocalcemia) la administración IM o SC, o la extravasación IV, ocasionan necrosis intensa de la piel entre sus efectos adversos están hipotensión, bradicardia y arritmias dosis/vía no mezclar con bicarbonato de sodio niños: 10 a 20 mg/kg por vía intravenosa lenta directa; es posible repetir la dosis cada 10 min, si es necesario adultos: 500 mg-1 g por vía IV directa lenta presentación solución inyectable al 10% (100 mg/ml) Cloruro de etilo clase anestésico local indicación anestesia local para técnicas pequeñas farmacodinámica/cinética las dosis repetidas ocasionan notable lesión epitelial no se almacene ni emplee cerca de fuentes calóricas, porque es muy inflamable y explosivo precauciones/contraindicaciones categoría C de riesgo para el embarazo no inhalar ni usar cerca de los ojos, piel con grietas o mucosas dosis/vía niños y adultos: sostener la "boquilla" a unas 12 pulgadas (30 cm) del área y nebulizar brevemente hasta que surge una zona levemente congelada presentación líquido para nebulización local Cloxacilina (Cloxapen, Tegopen) clase antibiótico, penicilina resistente a penicilinasa Farmacopea 553 precauciones/contraindicaciones categoría B de riesgo para el embarazo dosis/vía niños: 50-100 mg/kg/día div PO QID adultos: 250-500 mg PO QID presentación solución, 125 mg/5 ml caps, 250 mg, 500 mg Cocaína clase anestésico local indicación anestesia tópica de mucosas farmacodinámica/cinética inicia su acción en las mucosas en 1 min y el efecto máximo se observa en 5 min ideal en epistaxis porque causa anestesia y vasoconstricción, que lentifica o cohibe la hemorragia precauciones/contraindicaciones categoría D de riesgo para el embarazo administrar con cautela en hipertensión, cardiopatía grave o tirotoxicosis entre los efectos adversos están hipertensión, taquicardia, convulsiones dosis/vía utilizar la dosis mínima eficaz no exceder de 1 mg/kg presentación solución al 4%, 10% Cotrimoxazol [trimetoprim/sulfametoxazol] (Bactrim, Cotrim, SMZ-TMP, Sulfatrlm, UroPlus, Septra) clase antibiótico, sulfonamida/antagonista de folato precauciones/contraindicaciones categoría B de riesgo para el embarazo (D, cerca del término) dosis/día niños < 2 meses: no se ha definido su inocuidad niños meses: para el componente de trimetoprim, 8 mg/ kg/d div PO BID o IV q 6-12 h 554 Recursos útiles adultos: una tableta de potencia doble (DS) PO BID o dosis equivalente IV q 6-12 h presentación susp, 40/200 mg/5 mi tabs, regular, 80/400 mg; DS, 160/800 mg Dexametasona (AK-Dex, Dalalone, Decadrol, Decadron, Decaject, Decameth, Dexacen, Dexasone, Dexon, Dexone, Hexadrol, Solurex) clase glucocorticoide indicación tratamiento del edema cerebral precauciones/contraindicaciones categoría C de riesgo para el embarazo dosis/vía niños: 0.20 mg/kg IV, seguidos de 0.5 mg/kg q 6 h adultos: 10 mg IV, seguidos de 4 mg q 6 h presentación inyecciones en concentraciones variables Dextrán (Gentran, Macrodex) clase expansor volumétrico, polímero de glucosa indicación tratamiento del choque hemorrágico farmacodinámica/cinética el polímero de alto peso molecular expande el volumen circulatorio en mayor grado que la cantidad transfundida duración: sus efectos duran 12 h, aproximadamente precauciones/contraindicaciones categoría C de nesgo para el embarazo no utilizar en caso de miocardiopatia, insuficiencia cardiaca congestiva o renal, edema o coagulopatía dosis/vía adultos: administración endovenosa rápida de 500 ml; máx 20 ml/kg/d niños: administración endovenosa rápida 5-10 ml/kg; máx 20 ml(kg/d presentación dextrán 40 inyectable al 10% (peso molecular 40 000); dextrán 70 al 6%, dextrán 75 al 6% Farmacopea 555 Diacepam (Valium) clase anticonvulsivo, benzodiazepina sedante, benzodiazepina relajante del músculo estriado indicación status epilepticus sedación relajación del músculo estriado farmacodinámica/cinética la inyección IM no se utiliza, porque su absorción es irregular comienzo de acción, 1-5 min por vía IV; 30-60 min PO duración: su efecto dura 3 h; varios días en caso de ancianos o disfunción renal/hepática efecto smérgico con opiáceos precauciones/contraindicaciones categoría D de riesgo para el embarazo no utilizar en casos de glaucoma, choque o coma entre sus efectos adversos están depresión del SNC e hipoventilación dosis/vía: sedación/relajación muscular niños: 0.05-0.1 mg/kg PO/IV q 6-8 h adultos: 2-10 mg PO QID o IV q 6-8 h dosis/vía: status epilepticus niños: 0.2 mg/kg IV o 0.5 mg/kg PR q 10 min adultos: 5-10 mg IV q 10 mm presentación tabs, 2 mg, 5 mg, 10 mg caps, 15 mg (liberación extendida) solución, 5 mg/5 mi o 5 mg/ml iny, 5 mg/ml Diclofenac sódico (Voltaren) o Diclofenac potásico (Cataflan) clase analgésico, NSAID indicación alivio de dolor leve o moderado farmacodinámica/cinética el producto sódico inicia su acción en 2 h, el potásico en 10 min duración de acción, 2 h para el producto sódico u 8 h para el producto potásico 556 Recursos útiles precauciones/contraindicaciones categoría B de riesgo para el embarazo no administrar si han existido problemas de vías gastrointestinales o insuficiencia renal interrumpir su uso en caso de dolor abdominal, hemorragia de vías gastrointestinales o empeoramiento de la función renal dosis/vía adultos: 25-75 mg PO BID-QID; máx 200 mg/d presentación tab (Diclofenac Na), 25 mg, 50 mg, 75 mg tab (Diclofenac K), 50 mg Dicloxacilina (Dycill, Dynapen, Pathocil) clase antibiótico, penicilina resistente a penicilinasa precauciones/contraindicaciones categoría B de riesgo para el embarazo dosis/vía niños: 25-50 mg/kg/d div PO QID, sin exceder de la dosis del adulto adultos: 250-500 mg PO QID consumir con el estómago vacío presentación susp, 62.5 mg/5 mi caps, 125 mg, 250 mg, 500 mg Diflunisal (Dolobid) clase analgésico, NSAID indicación alivio del dolor leve o moderado precauciones/contraindicaciones categoría C de riesgo para el embarazo no administrar si han existido problemas GI, colestasis o insuficiencia renal interrumpir su uso en caso de aparecer dolor abdominal, hemorragia GI o empeoramiento de la función renal dosis/vía niños: no se ha definido su inocuidad adultos <70 años: 1 g inicialmente, para seguir con 250-500 mg PO BID adultos 70 años: la mitad de la dosis usual del adulto Farmacopea 557 presentación tabs, 250 mg, 500 mg Dobutamlna (Dobutrex) clase vasopresor indicación tratamiento del choque cardiogeno farmacodinámica/cinética inicio de acción: el efecto se manifiesta en 2 min y llega a su máximo en 10 min duración de acción: 2 min después de interrumpir la administración precauciones/contraindicaciones categoría C de riesgo para el embarazo corregir la hipovolemia antes de utilizar la dobutamina no utilizar en casos diagnosticados de estenosis subaórtica hipertrófica idiopática no utilizar en caso de alergia a sulfitos entre sus efectos adversos están taquicardia, dolor retrosternal isquémico y arritmias ventriculares no mezclar con otros fármacos dosis/vía niños y adultos: 2-20 mcg/kg/min ajustar la dosis de modo que la frecuencia cardiaca no rebase 10% de la cifra basal o inicial presentación 12.5 mg/ml Dopamina (Dopastat, Intropin) clase inotrópico y vasopresor indicación tratamiento del choque cardiogeno contraindicaciones alergia a sulfitos feocromocitoma farmacodinámica/cinética efecto máximo en 10 a 20 min vida media de 2 min precauciones/contraindicaciones categoría C de nesgo para el embarazo entre sus efectos adversos están taquicardia, dolor retrosternal isquémico y arritmias ventriculares 558 Recursos útiles no mezclar con otros fármacos si surge extravasación, infiltrar fentolamina dosis/vía niños y adultos: ajustar la dosis para que la frecuencia cardiaca no exceda de 10% de la cifra inicial o basal presentación inyecciones en concentraciones variables Doxacurio (Nuromax) clase miorrelajante, no despolarizante indicación parálisis para intubación, ventilación mecánica y otros métodos farmacodinámica/cinética inicio de acción en 10 min duración de acción, 100 min precauciones/contraindicaciones categoría C de nesgo para el embarazo utilizar cautamente en caso de enfermedad neuromuscular dosis/vía niños < 2 años: no se ha definido su inocuidad niños > 2 años y adultos: 0.05 mg/kg inicialmente y seguir con 0.005-0.01 mg/kg prn para conservar la miorrelajación presentación iny, 1 mg/ml Droperidol (Inapsine) clase sedante, fenotiacínico indicación sedación de pacientes agresivos control de psicosis aguda farmacodinámica/cinética inicio de acción en 3 a 10 min, que alcanza su máximo en 30 min duración de acción, 2-4 h sedación más profunda que con otras fenotiacinas su efecto antiemético potente constituye una ventaja Farmacopea 559 precauciones/contraindicaciones categoría C de nesgo para el embarazo sus efectos adversos mas frecuentes son hipotensión ortostática y reacciones distónicas (tratarlas con difenhidramina o benzatropina) dosis/vía niños: 0.1-0.15 mg/kg, repetir en 30 min, si se necesita, y seguir q 4-6 h adultos: 2.5-10 mg IV/IM, repetir en 30 min, si es necesario, y seguir q 4-6 h presentación iny, 2.5 mg/ml Efedrina (Bofedrol, Efedron) clase vasopresor indicación tratamiento de la hipotensión que acompaña al choque neurógeno (lesión de médula espinal) farmacodinámica/cinética duración, 1 h efectos alfa y beta adrenergicos precauciones/contraindicaciones categoría C de nesgo para el embarazo utilizar con cautela en ancianos, hipertensos, o personas con cardiopatía o hipertiroidismo subyacentes entre sus efectos adversos están ansiedad, agitación, retención de orina, hipertensión y taquicardia se necesita corregir la depleción volumétrica, antes de utilizar cualquier vasopresor dosis/vía niños: 0.1-0.3 mg/kg lentamente q 5-10 min prn adultos: 10-25 mg IV lentamente q 5-10 min prn no exceder de 3 mg/kg/día presentación inyecciones en concentraciones variables Eritromicina base (E.-mycin, Eryc, Eryfed, Erithril 500, Robimycin), Estolato (llosone), Etilsuccinato (E.E.S., E-Mycin E, EryPed, Pediamycin, Pediazole, Wyamycin E) y Lactobionato (parenteral) clase antibiótico macrólido 560 Recursos útiles farmacodinámica/cinética algunas formas ingeribles tienen cubierta entérica para evitar la destrucción por ácidos del estómago ingerir la eritromicina base con el estómago vacío precauciones/contraindicaciones categoría B de riesgo para el embarazo (no administrar estolato) interactúa con astemizol, loratadina o terfenadina y puede desencadenar arritmias; con la teofilina y carbamacepina, al incrementar niveles; con los anticoagulantes ingeribles, al prolongar el tiempo de protrombina entre sus efectos adversos están vómitos, cólicos abdominales y toxicidad hepática (ictericia colestática reversible) dosis/vía niños: 20-40 mg/kg/d div PO/IM/IV QID, o q 6 h, máx 4 g/ d adultos: 250-500 mg PO QID o IM/IV q 6 h presentación, base tabs, 250 mg, 333 mg, 500 mg pellets, 125 mg, 250 mg presentación, etüsuccinato susp 200 o 400 mg/5 mi tabletas masticables, 200 mg presentación, estolato gotas, 100 mg/ml susp, 50 o 125 o 250/5 ml tabs, 500 mg tabletas masticables, 125 mg, 250 mg caps, 125 mg, 250 mg presentación, pomada oftálmica 5 mg/g Esmolol (Brevibloc) clase antihipertensivo, bloqueador beta-adrenérgico antiarrítmico, bloqueador beta-adrenérgico indicación hipertensión acompañada de rotura traumática de la aorta taquicardia supraventricular farmacodinámica/cinética comienzo de acción en 2 min duración de acción: el efecto cesa 9 min después de interrumpir el uso del fármaco Farmacopea 561 la ventaja primaria que tiene respecto a otros bloqueadores beta-adrenérgicos, es su capacidad de terminar rápidamente su efecto en caso de que aparezcan efectos adversos significativos precauciones/contraindicaciones categoría C de riesgo para el embarazo no utilizar en casos de bradicardia, hipotensión, bloqueo AV de segundo o tercer grado, insuficiencia cardiaca congestiva utilizar cautamente en casos de asma, COPD o diabetes sus efectos adversos incluyen bradicardia, retrasos de la conducción auriculoventricular e hipotensión si hay extravasación, infiltrar la zona con fentolamina para evitar la necrosis dosis/vía niños: no se ha definido su inocuidad adultos: extraer 20 mi de solución de un recipiente de 500 mi para uso IV, y agregar 20 mi (5 g) de esmolol (2 amps), para obtener una solución que tenga 10 mg/ml —dosis inicial 500 mcg/kg en 1 min y administrar 50 mcg/kg/min durante 4 min— si la respuesta es inadecuada, repetir la carga y aumentar la administración en 50 mcg/kg/min; repetir en forma semejante cada 4 min prn, interrumpir cuando se haya alcanzado el efecto hemodinámico deseado, o se llegue a un máximo de 300 mcg/kg/min presentación 250 mg/ml Etodolac (Lodine) clase analgésico, NSAID indicación alivio del dolor leve o moderado precauciones/contraindicaciones categoría C de nesgo para el embarazo (D, en el tercer trimestre) no usar si han existido problemas de vías gastrointestinales o insuficiencia renal interrumpir su uso si surgen dolor abdominal, hemorragia en vías gastrointestinales o empeoramiento de la función renal dosis/vía niños: no se ha definido su inocuidad adultos: 200-400 mg PO TID o QID prn; máx 1 200 mg/d 562 Recursos útiles presentación caps, 200 mg, 300 mg tabs, 400 mg Etomidato (Amidato) clase sedante, no específico indicación sedación, inducción de intubación farmacodinámica/cinética inicio de acción en término de 60 seg duración de acción 3-5 min mínimas alteraciones hemodinámicas en comparación con el tiopental precauciones/contraindicaciones categoría C de nesgo para el embarazo entre sus efectos adversos están movimientos transitorios de músculos estriados dosis/vía niños 10 años: no se ha definido su inocuidad niños 10 años y adultos: 0.3 mg/kg (límites, 0.2-0.6 mg/ kg) IVP lentamente durante 1 min presentación iny, 2 mg/ml Fenilefrina (Allerest, Neo-Synephrine, Sinex) clase descongestivo nasal indicación prevención de congestión nasal por fracturas de senos de la cara farmacodinámica/cinética vasoconstricción por receptores alfa-adrenérgicos precauciones/contraindicaciones categoría C de nesgo para el embarazo entre sus electos adversos están congestión nasal por rebote (cuando se utiliza por más de tres días) dosis/vía no utilizar por más de tres días niños 6 años: solución al 0.12%, aplicar 2-3 gotas en cada fosa nasal cada 4 h niños 6 años y adultos: solución al 0.25-1%, 2-3 gotas en cada fosa nasal q 4 h Farmacopea 563 presentación nebulizador nasal, al 0.12%, 0.25%, 0.5%, 1% Fenilhidantoína (Dilantin) clase anticonvulsivo indicación control de convulsiones farmacodinámica/cinética las concentraciones séricas de 10-20 mcg/ml son terapéuticas vigilancia de la función cardiaca y medición frecuente de la presión arterial durante la primera dosis precauciones/contraindicaciones categoría D de riesgo para el embarazo entre sus efectos adversos están hipotensión y arritmias (por la administración IV rápida de la primera dosis) dosis/vía niños y adultos: primera dosis, 18 mg/kg IV durante 20 min; la velocidad máxima de aplicación es de 50 mg/min presentación iny, 50 mg/ml Fenobarbital (Barbita, Solfton) clase anticonvulsivo, barbitunco indicación control de convulsiones farmacodinámica/cinética inicio de acción en término de 5 min, que llega a su máximo en término de 30 min duración: 4-10 h las concentraciones séricas de 20-40 mcg/ml son terapéuticas precauciones/contraindicaciones categoría D de riesgo para el embarazo entre síls efectos adversos están hipotensión, depresión respiratoria y menor nivel de conciencia dosis/vía niños y adultos: 10-20 mg/kg de peso, a una velocidad menor de 50 mg/min presentación inyecciones en concentraciones variables 564 Recursos útiles Fenoprofén (Nalfon) clase analgésico, NSAID indicación alivio del dolor leve o moderado precauciones/contraindicaciones categoría B de riesgo para el embarazo (D, en el tercer trimestre) no usar si han existido problemas de vías GI o insuficiencia renal interrumpir su uso en caso de dolor abdominal, hemorragia GI o empeoramiento de la función renal dosis/vía niños: no se ha definido su inocuidad adultos: 300-600 mg PO TID o QID prn presentación caps, 200 mg, 300 mg tabs, 600 mg Fentanil (Sublimaze) clase analgésico, opioide indicación alivio de dolor intenso, analgesia durante alguna técnica quirúrgica o de intervención farmacodinámica/cinética inicio inmediato por vía IV duración de acción, 30 a 60 min precauciones/contraindicaciones categoría B de nesgo para el embarazo (D, cerca del termino) entre sus efectos adversos están vómitos, hipertensión intracraneal, depresión respiratoria, bradicardia y rigidez de músculos torácicos (propio de la administración rápida y altas dosis) dosis/vía niños: < 2 años: no se ha definido su inocuidad 2 años y adultos: 1-2 mcg/kg IV para analgesia/ niños: sedación utilizar la mitad de la dosis inicial cada 5-10 min durante el método por practicar, y ajustar la dosis con arreglo al dolor y el nivel de reactividad introducción endovenosa en dosis lentamente en 1 a 2 min presentación iny, 50 mcg/ml Farmacopea 565 Flumazenil (Romazicon) indicación anulación de la sedación yatrógena excesiva por benzodiazepinas farmacodinámica/cinética la acción comienza en término de 1 a 2 min y alcanza su máximo en 6 a 10 min duración de acción menor de 1 h precauciones/contraindicaciones categoría C de nesgo para el embarazo no utilizar en casos de cuadros convulsivos o dependencia a benzodiazepinas sus efectos adversos incluyen convulsiones y dolor en el sitio de inyección la acción del flumazenil dura menos que la de las benzodiazepinas, razón por la que debe vigilarse con gran detenimiento al paciente durante 1 h, como mínimo, después de la última dosis, para evitar paro respiratorio no detectado dosis/vía niños: < 20 kg: 0.01 mg/kg en 15 seg, repetir 0.005 mg/kg q 1 min prn hasta un máx 1 mg niños: 20 kg y adultos: 0.2 mg IV lentamente en 15 seg; repetir q 1 min prn hasta máx 1 mg cada 20 min repetir la dosis inicial total, si reaparece la sedación presentación iny, 0.1 mg/ml Flurbiprofén (Ansaid) clase analgésico, NSAID indicación alivio de dolor leve o moderado precauciones/contraindicaciones categoría B de nesgo para el embarazo (D, en el tercer trimestre) no usar si han existido problemas de vías gastrointestinales o insuficiencia renal interrumpir su uso en caso de dolor abdominal, hemorragia GI o empeoramiento de la función renal dosis/vía niños: no se ha definido su inocuidad adultos: 50-100 mg PO BID-QID prn, máx 300 mg/d 566 Recursos útiles presentación tabs, 50/100 mg Gentamicina (Garamycln, Gentacidln) clase antibiótico, aminoglucósido precauciones/contraindicaciones categoría C de riesgo para el embarazo entre sus efectos adversos están nefrotoxicidad y ototoxicidad utilizar con cautela si han existido problemas de la audición o insuficiencia renal dosis/vía, IV/IM niños: 2-2.5 mg/kg IV/IM q 8 h adultos: 2 mg/kg dosis inicial IV/IM para seguir con 1-1.7 mg/kg IV/IM q 8 h en personas con disminución de la función renal, calcular los intervalos entre una y otra dosis de este modo, (h) = creatinina (mg/100 mi) x 8 la dosis inicial es fija, pero las ulteriores se disminuyen en caso de insuficiencia renal después de la tercera dosis; la concentración máxima debe ser de 4-10 mcg/ml y la mínima < 2 mcg/ml dosis/vía, oftálmica niños y adultos: 1 a 2 gotas de solución o aplicar pomada en uno o dos ojos cada 4 h presentación oftálmica: 3 mg/g para la pomada o 0.1% para la solución Haloperidol (Haldol) clase sedante, fenotiazina indicación sedación, tratamiento de psicosis agudas farmacodinámica/cinética el lapso que media hasta el efecto máximo es de 30 a 45 min vida media, 20 h precauciones/contraindicaciones categoría C de riesgo para el embarazo sus efectos adversos incluyen hipotensión ortostática, reacciones distónicas (se tratan con difenhidramina o benztropina), y síndrome maligno por neurolépticos dosis/vía niños: 1-3 mg IV/IM q 4-8 h, máx 0.1 mg/kg/día Farmacopea 567 adultos: 2-10 mg IV/IM q 4-8 h; dosis menores para el anciano presentación iny, 5 mg/ml Hidromorfona (Dilaudid) clase analgésico, opiáceo indicación alivio de dolor moderado o intenso farmacodinámica/cinética el inicio de su acción se realiza en 15 a 30 min y el máximo, en 30 a 60 min duración de acción, 4-5 h precauciones/contraindicaciones categoría B de riesgo para el embarazo (D, cerca del término) entre sus efectos adversos están depresión respiratoria y vómitos dosis/día niños: 0.01 mg/kg IV/IM q 4 h adultos: 1-4 mg IV/IM q 4 h; dosis menores en el anciano dosis IV aplicar en un lapso de 2 a 5 min presentación inyecciones con concentraciones variables Homatropina clase midriático/ciclopléjico indicación tratamiento de iritis traumática farmacodinámica/cinética el lapso que media hasta el efecto máximo es de 30-90 min la recuperación de la cicloplejía dura 10 a 48 h precauciones/contraindicaciones categoría C de nesgo para el embarazo no utilizar si hay incremento de IOP utilizar con cautela en cardiópatas dosis/día niños: 1 gota de solución al 2% en el ojo y repetir en 5 a 10 min si es necesario adultos: 1 a 2 gotas de solución al 2-5% en el ojo, y repetir si es necesario en 5 a 10 min presentación solución oftálmica, 2 o 5% 568 Recursos útiles Ibuprofén (Advil, Medipren, Motrin, Nuprin, PediaProfen, Rufen, Trendar) clase analgésicos, NSAID indicación alivio de dolor leve o moderado precauciones/contraindicaciones categoría B de nesgo para el embarazo (D en el tercer trimestre) no usar si han existido problemas GI o insuficiencia renal interrumpir su uso en caso de dolor abdominal, hemorragia GI, o empeoramiento de la función renal dosis/vía niños: 5-10 mg/kg q 6-8 h, máx 40 mg/kg/d adultos: 400-800 mg q 6-8 h; máx, 3 200 mg/d presentación susp, 100 me/5 ml tabs, 200 mg, 300 mg, 400 mg, 600 mg, 800 mg Imipenem-cilastatina (Primaxin) clase antibiótico, carbapenémico precauciones/contraindicaciones categoría C de riesgo para el embarazo no utilizar en caso de alergia a penicilina/cefalosporinas entre sus efectos adversos están las convulsiones dosis/vía niños: 60-100 mg/kg IV div q 6 h, a pesar que no se ha definido la inocuidad de su empleo adultos: 250 mg-1 g IV q 6-8 h; la dosis máxima es menor de 50 mg/kg/día o 4 g/dia dosificación menos frecuente en casos de insuficiencia renal Isoproterenol (Isuprel) clase vasopresor indicación bradicardia e hipotensión refractaria a atropina estados de bajo gasto cardiaco precauciones/contraindicaciones categoría C de riesgo para el embarazo no utilizar si han existido arritmias ventriculares o cardiopatía isquémica Farmacopea 569 no usar si hay alergia a sulfitos entre sus efectos adversos están taquicardia y arritmias ventriculares farmacodinámica/cinética comienzo de acción inmediata duración de acción: sus efectos duran sólo unos minutos después de interrumpir el uso del fármaco dosis/vía niños: 0.05-2 mcg/kg/min adultos: 2-20 mcg/min iniciar con dosis menor y ajustaría hasta llegar a la respuesta buscada presentación iny, 20 o 200 mcg/ml KanamJcina (Kantrex) clase antibiótico aminoglucósido precauciones/contraindicaciones categoría D de riesgo para el embarazo entre sus efectos adversos están nefrotoxicidad y ototoxicidad utilizar con cautela si han existido problemas de audición o insuficiencia renal dosis/vía niños y adultos: 15-30 mg/kg/d IV/IM div q 8-12 h personas con disminución de la función renal, calcular los intervalos entre las dosis, con la siguiente fórmula (h) = creatinina (mg/100 mi) x 9 se necesitan dosis menores, con base en los niveles máximos/mínimos medidos después de la tercera dosis; el nivel máximo debe ser de 15-30 mcg/ml y el mínimo, de 5-10 mcg/ml Labetalol (Normodyne, Trandate) clase antihipertensivo; bloqueador adrenérgico alfa y beta indicación tratamiento de la hipertensión con rotura traumática de la aorta farmacodinámica/cinética su acción comienza en 2 a 5 min, alcanza su máximo en 5 a 15 min duración de acción, 2 a 4 h 570 Recursos útiles precauciones/contraindicaciones categoría C de nesgo para el embarazo no utilizar en casos de asma, cardiomiopatia, bradicardia o bloqueo cardiaco entre sus efectos adversos están perturbaciones de la conducción AV dosis/vía niños: no se ha definido su inocuidad adultos: 20 mg IV lentamente en 2 min, para repetir 40-80 mg IV cada 10 min, hasta obtener la respuesta deseada o llegar a un máximo de 300 mg; como otra posibilidad, 2 mg/min IV en goteo hasta la respuesta buscada, o un máximo de 300 mg; la dosis usual es de 50-200 mg presentación iny, 5 mg/ml Lidocaína (Xylocaine) clase anestésico local de tipo amida antiarrítmico, clase IB indicación anestesia local arritmias ventriculares farmacodinámica/cinética su acción comienza en término de 60 seg por vía IV duración de acción: 10-20 min IV; 30-60 min local precauciones/contraindicaciones categoría B de riesgo para el embarazo no utilizar en casos de bloqueo cardiaco o sensibilidad a otros anestésicos de tipo amida entre sus efectos adversos están las convulsiones dosis/vía, antiarrítmico niños o adultos: 1-1.5 mg/kg IV/ET, repetir cada 5 a 10 min hasta un máximo de 3 mg/kg; si se alcanza la respuesta buscada, administrar en goteo a razón de 30-50 mcg/kg/ min dosis/vía, anestésico local infiltrar localmente solución al 1 o 2% a menudo se utiliza con adrenalina para prolongar el efecto anestésico e inducir vasoconstricción se puede amortiguar su pH con bicarbonato para reducir al mínimo el dolor de la infiltración una parte de bicarbonato por 10 partes de lidocaína presentación Farmacopea 571 inyecciones en concentraciones variables inyección local, 2%, 4%, 10% gel, 2% pomada, 5% Lincomicin (Lincocin) clase antibiótico, no clasificado precauciones/contraindicaciones categoría C de riesgo para el embarazo entre sus efectos adversos están enterocolitis seudomembranosa (interrumpir su uso en caso de diarrea) y dolor con la inyección IM no usar en casos de insuficiencia hepática dosis/vía niños < 1 mes: no se ha definido su inocuidad niños 1 mes: 30-60 mg/kg/d div PO TID o QID; 10-20 mg/kg/d IV/IM div q 6-8 h adultos: 500 mg POTID o QID; 600 mg-1 g IV/IM q 8-12 h; máx 8 g/d presentación caps, 250 mg, 500 mg jarabe, 250 mg/5 ml Lorazepam (Alzapam, Ativan, Loraz) clase sedante, benzodiazepina anticonvulsivo, benzodiazepina indicación sedación o ansiolisis control inmediato de convulsiones farmacodinámica/cinética su acción comienza en 20 min duración de acción, 6-8 h la absorción IM es rápida (a diferencia del diazepam) precauciones/contraindicaciones categoría D de riesgo para el embarazo no utilizar en caso de hipotensión o glaucoma intensos entre sus efectos adversos están hipotensión y depresión respiratoria dosis/vía neonatos: no se ha definido su inocuidad niños: 0.025 mg/kg IV/IM prn 572 Recursos útiles adultos: 1-2 mg IV/IM prn administración IV lenta en un lapso de 2 a 5 min dosis/vía, control de convulsiones niños: 0.05 mg/kg IV/IM, repetir una vez si es necesario, en término de 15 min; saber que en niños no se ha definido su inocuidad adultos: 4 mg IV/IM, repetir una vez si es necesario, en término de 15 min presentación iny, 2 o 4 mg/ml Manitol (Osmitrol) clase diurético osmótico indicación disminución de la hipertensión intracraneal disminución de depresión intraocular precauciones/contraindicaciones categoría C de nesgo para el embarazo no utilizar en casos de hemorragia intracraneal activa, edema pulmonar ni anuria entre sus efectos adversos están edema pulmonar farmacodinámica/cinética inicio de acción: para disminuir la hipertensión intracraneal, menos de 15 min; para diuresis, 1-3 h duración: para disminuir ICP, 3-6 h incrementa el volumen mtravascular y puede constituir una medida temporal en el choque hemorrágico hasta que surge la diuresis dosis/vía niños o adultos: 1.5-2 g/kg IV en 30-60 min presentación sol al 15%, 20%, 25% Meperidina (Demerol) clase analgésico, opioide indicación alivio de dolor moderado o intenso farmacodinámica/cinética su acción comienza y llega a un máximo en 10-45 min duración de acción, 2-4 h Farmacopea 573 precauciones/contraindicaciones categoría B de nesgo para el embarazo (D, cercano al término) entre sus efectos adversos están depresión respiratoria y convulsiones (con dosis altas) dosis/vía niños y adultos: 1-2 mg/kg IV/IM q 3-4 h presentación iny, en concentraciones variables Meticilina (Staphcillin) clase antibiótico, penicilina resistente a penicilinasa precauciones/contraindicaciones categoría B de nesgo para el embarazo entre sus efectos adversos están nefritis intersticial (que llega a 17% de los casos con empleo duradero) dosis/vía niños: 100-400 mg/kg/d IV/IM div q 6 h adultos: 1-2 g IV/IM q 4-6 h Metilprednisolona (Solu-Medrol) clase glucocorticoide indicación tratamiento de defectos motosensoriales causados por lesión aguda de médula espinal precauciones/contraindicaciones categoría C de riesgo para el embarazo usar con cautela en casos de ulceropatía péptica, nefropatías, diabetes e infecciones sistémicas dosis/vía (en lesión de médula espinal) niños: no se ha definido su inocuidad adultos: 30 mg/kg IV en 15 min, seguidos por goteo a razón de 5.4 mg/kg/h IV durante 23 h Metronidazol (Flagyl) clase antibiótico, no clasificado farmacodinámica/cinética reacción de tipo antabus (disulfiram) con alcohol excelente protección contra bacterias anaerobias 574 Recursos útiles precauciones/contraindicaciones categoría B de nesgo para el embarazo (no hay consenso en cuanto a si está contraindicado en el primer trimestre) utilizar con cautela en la insuficiencia hepática interactúa con anticoagulantes ingeribles, al prolongar el tiempo de protrombina dosis/vía niños y adultos: inicialmente 30 mg/kg IV q 6 h; máx 4 g/día Mezlocilina (Mezlin) clase antibiótico; penicilina contra seudomonas precauciones/contraindicaciones categoría B de riesgo para el embarazo usar con cautela en casos de insuficiencia renal dosis/vía niños y adultos: 100-350 mg/kg/d IV/IM div q 4-6 h Midazolam (Versed) clase sedante, benzodiazepina indicación sedación/ansiolisis preoperatoria inducción de anestesia general para intubación farmacodinámica/cinética acción que comienza en 2-5 min IV; 15 min IM/PO duración de acción 1-4 h, media, 2 h precauciones/contraindicaciones categoría D de riesgo para embarazo no utilizar en caso de hipotensión/choque profundo dosis/vía, sedación/ansiolisis niños: 0.05-0.15 mg/kg/dosis IV/IM/intranasal; repetir q 2 min prn para sedación, hasta un máximo de 0.6 mg/kg; se ha señalado administración de 0.5 mg/kg PO en jugo; sin embargo, no se ha definido su inocuidad en niños adultos: 1-2 mg IV/IM q 2 min para sedación dosis/vía, para inducción de anestesia general adultos: 0.3 mg/kg IV en 20-30 seg; repetir 0.1 mg/kg IV prn q 2 min hasta un máx de 0.6 mg/kg presentación iny, 1 o 5 mg/ml Farmacopea 575 Morfina (MS) clase analgésico, opioide indicación alivio de dolor moderado o intenso farmacodinámica/cinética el efecto máximo se alcanza en 20 min por vía IV, en 30-60 min por vía IM duración de acción, 4-5 h precauciones/contraindicaciones categoría B de riesgo para el embarazo (D cerca del término) dosis/vía niños y adultos: 0.1-0.2 mg/kg/dosis IV/IM q 15 min prn hasta obtener la respuesta deseada, para seguir con q 3-4 h para sostén presentación inyecciones en concentraciones variables Nafcilina (Nafcil, Unipen) clase antibiótico; penicilina resistente a penicilinasa precauciones/contraindicaciones categoría B de riesgo para el embarazo entre sus efectos adversos están necrosis con la extravasación, hipopotasemia y neutropenia dosis/vía niños: 100-200 mg/kg/d IV/IM div q 4-6 h adultos: 500 mg-2 g IV q 4-6 h Naloxona (Narcan) clase antagonista de opioides indicación tratamiento de hipoventilación (por lo menos parcialmente), causada por opiáceos diagnóstico de intoxicación por opiáceos farmacodinámica/cinética su acción comienza en 1-2 min IV, 2-5 min, IM se aprecia un despertamiento mínimo breve cuando no hay opiáceos precauciones/contraindicaciones categoría B de nesgo para el embarazo 576 Recursos útiles entre sus efectos adversos están edema pulmonar, síndrome agudo de abstinencia de opiáceos y rebeldía e inquietud utilizar con cautela en embarazadas dependientes de opiáceos dosis/vía niños: 0.01 me/ke IV/IM, repetir q 2-3 min prn adultos: 0.4-2 mg IV/IM; repetir q 2-3 min prn hasta max de 10 mg considerar el uso de una dosis pequeña (como 1 mcg/kg), en sujetos sin hipoventilación, en quienes se utiliza naloxona con fin diagnóstico para evitar síntomas de abstinencia aguda y agresividad presentación iny, 0.4 o 1 mg/ml Naproxén (Aleve, Anaprox, Naprosyn) clase analgésico, NSAID indicación alivio del dolor leve o moderado farmacodinámica/cinética 275 mg de naproxén sódico (Aleve, Anaprox) = 250 mg de naproxén (Naprosyn) precauciones/contraindicaciones categoría B de riesgo para el embarazo (D en el tercer trimestre) no usar si han existido problemas de vías GI o insuficiencia renal interrumpir su uso si surgen dolor abdominal, hemorragia GI o empeoramiento de la función renal dosis/vía niños < 2 años: no se ha definido su inocuidad niños 2 años: 5 mg/kg PO BID adultos: 250-500 mg PO BID presentación susp, 125 mg/5 ml (naproxén) tabs, 250 mg, 375 mg, 500 mg (naproxén); 275 mg, 550 mg (naproxén sódico) Napsilato de propoxifeno (Darvon-N) clase analgésico, opioide indicación alivio del dolor moderado Farmacopea 577 farmacodinámica/cinética su acción comienza en 20-60 min; alcanza su máximo en 2h duración de acción, 4-6 h precauciones/contraindicaciones categoría C de nesgo para el embarazo dosis/vía adultos: 100 mg PO q 4 h prn presentación caps, 50 mg, 100 mg tabs, 50 mg, 100 mg susp, 50 mg/5 mi Nitroprusiato (Niprlde, Nitropress) clase antihipertensivo indicación tratamiento de hipertensión con rotura de aorta torácica (junto con un bloqueador adrenérgico beta) farmacodinámica/cinética su acción comienza en término de 2 min duración de acción: la presión arterial vuelve a las cifras iniciales 1-10 min después de interrumpir su uso para evitar la exposición a la luz, envolver con papel de aluminio el depósito de solución IV que contiene el fármaco precauciones/contraindicaciones categoría C de nesgo para el embarazo no utilizar si hay disminución del riego cerebral entre sus efectos adversos están toxicidad posible por cianuro/tiocianato (en particular cuando hay insuficiencia renal) dosis/vía niños y adultos: 0.5-10 mcg/kg/min; ajustar las dosis según la respuesta; en promedio, 3 mcg/kg/min medir en forma periódica la presión arterial cuando menos cada 5 min en la fase de ajuste de la dosis, para seguir después cada 15 min presentación iny, 10 mg/ml Noradrenalina (Levophed) clase vasopresor 578 Recursos útiles indicación tratamiento de choque cardiogeno profundo farmacodinámica/cinética su acción comienza en término de 1 min duración: la presión arterial vuelve a las cifras iniciales, 12 min después de interrumpir su uso estimula los receptores adrenérgicos beta! y alfa precauciones/contraindicaciones categoría D de riesgo para el embarazo entre sus efectos adversos están isquemia del miocardio (porque aumenta la cantidad necesaria de oxígeno por parte del miocardio), y al haber extravasación, necrosis hística dosis/ vía ajustar la dosis hasta alcanzar el efecto deseado niños: comenzar con 0.05-0.1 mcg/kg/min, y ajustar la dosis hasta alcanzar la respuesta deseada adultos: comenzar con 4 mcg/min, y ajustar la dosis hasta obtener la respuesta deseada presentación iny, 1 mg/ml Norfloxina (Noroxin) clase antibiótico, fluoroquinolona precauciones/contraindicaciones categoría C de riesgo para el embarazo contraindicado en niños dosis/vía niños: contraindicada adultos: 400 mg PO BID presentación tabs, 400 mg Ofloxina (Floxin) clase antibiótico, fluoroquinolona precauciones/contraindicaciones categoría C de riesgo para embarazo dosis/vía niños: contraindicada adultos: 200-400 mg PO BID o 400 mg IV q 12 h presentación tabs 200 mg, 300 mg, 400 mg Farmacopea 579 Oxacilina (Bactocill, Prostaphlin) clase penicilina resistente a penicilinasa precauciones/contraindicaciones categoría B de riesgo para el embarazo entre sus efectos adversos se incluyen disfunción hepática reversible dosis/vía niños: 50-100 mg/kg/d PO div QID o IV/IM div q 6 h adultos: 500 mg-1 g PO QID o 250 mg-2 g IV/IM q 4-6 h presentación caps, 250 mg, 500 mg sin, 50 mg/5 ml Oximetazolina (Afrin) clase descongestivo nasal indicación prevención de la congestión nasal que acompaña a fracturas de senos de la cara farmacodinámica/cinética vasoconstricción por acción en receptores alfa-adrenérgicos precauciones/contraindicaciones categoría C de riesgo para el embarazo utilizar con cautela en casos de hipertensión, hipertiroidismo o cardiopatía entre sus efectos adversos están congestión nasal "de rebote" (cuando se utiliza por más de tres días) dosis/vía niños: < 6 años: solución al 0.025%, 2-3 gotas en cada fosa nasal BID niños: 6 años y adultos: solución al 0.05%, 2-3 gotas en cada fosa nasal BID limitar su uso a tres días presentación solución al 0.025% (niños) gotas o nebulización nasales, 0.05% (adultos) Pancuronio (Pavulon) clase paralítico (miorrelajante) no despolarizante 580 Recursos útiles indicación parálisis para intubación, ventilación mecánica, y otras técnicas farmacodinámica/cinética comienzo de acción, 3-5 min duración de acción, 45-60 min el comienzo y la duración de acción dependen de la dosis causan mínima o nula liberación de histamina precauciones/contraindicaciones categoría C de nesgo para el embarazo no utilizar si no se dispone de medios de sostén ventilatorio/ventilación (sonda o cánula) adecuados dosis/vía niños y adultos: 0.1 mg/kg IV para inducción; las dosis ulteriores de 0.01 mg/kg IV logran miorrelajación durante 45-60 min para mantenimiento presentación iny, 1 o 2 me/ml Penicilina G potásica (Cryspen, Deltapen, Lanaclllin,Parclllin, Pensorb, Pentlds) o Penicilina G procaína (Crystlcillln, Duracillin, Pf Izerpen, Wyclllin) clase antibiótico, penicilina natural precauciones/contraindicaciones categoría B de riesgo para el embarazo una de cada 2 000 personas presenta reacción anafiláctica y fallece hasta un 10% de quienes la padecen dosis/vía niños: 25 000-100 000 U/kg IV/IM div q 4-6 h adultos: 600 000 U-4.8 MU (por lo común 1.2 MU) IV/IM q4-6h Penicilina V potásica (Beepen-VK, Pen-Vee K, Veetids) clase antibiótico, penicilina natural precauciones/contraindicaciones categoría B de riesgo para el embarazo dosis/vía niños: 25-50 mg/kg/día div PO QID Farmacopea 581 adultos: 250-500 mg PO QID presentación susp, 125 o 250 mg/5 ml tabs, 125 mg, 250 mg, 500 mg Pentobarbital (Nembutal) clase sedante, barbitúrico indicación coma por barbitúricos contra hipertensión intracraneal o convulsiones incontrolables farmacodinámica/cinética comienzo de acción en término de 1 min por vía IV duración de acción 3-4 h precauciones/contraindicaciones categoría D de nesgo para el embarazo usar con cautela en todos los pacientes y siempre comparar los beneficios con los riesgos el enfermo debe ser intubado dosis/vía niños y adultos: 1-3 mg/kg IV inicialmente, para seguir con l-3mg/kg/hIV presentación iny, 50 mg/ml Pilocarpina (oftálmica) clase miótico indicación tratamiento de traumatismo del ojo, que se acompaña de una presión intraocular (IOP) mayor de 20 mmHg (p. ej., hemorragia retrobulbar, complicación de hipema) precauciones/contraindicaciones categoría C de riesgo para el embarazo no utilizar en caso de posible iritis dosis/vía niños y adultos: 1-2 gotas de solución al 2% en el ojo cada 5 min, incluso hasta un total de tres a seis dosis (interrumpir la administración cuando se controle IOP); seguir con una gota cada 1 a 3 h para conservar el control de la IOP presentación solución oftálmica al 2% 582 Recursos útiles Piperacilina (Pipracil) clase antibiótico, penicilina antiseudomonas precauciones/contraindicaciones categoría B de riesgo para el embarazo dosis/vía niños y adultos: 100-300 mg/kg/día IV/IM div q 4-6 h; en niños menores de 12 años no se ha definido su inocuidad Piperacilina/Tazobactama (Zosyn) clase antibiótico, penicilina antiseudomonas precauciones/contraindicaciones categoría B de nesgo para el embarazo dosis/vía niños: no se ha definido su inocuidad adultos: 3/0.375 g IV en 30 min q 6 h Piroxicam (Feldene) clase analgésico, NSAID indicación alivio del dolor leve o moderado precauciones/contraindicaciones categoría B de riesgo para el embarazo (D, en el tercer trimestre) dosis/vía niños: no se ha definido su inocuidad adultos 60 años: 20 mg PO QID adultos > 60 años: 10 mg PO QID presentación caps, 10 mg, 20 mg Prednisolona (oftálmica) clase corticosteroide indicación tratamiento de la iritis traumática precauciones/contraindicaciones categoría C de nesgo para el embarazo no utilizar en casos de posible infección de los ojos Farmacopea 583 dosis/vía niños y adultos: 1-2 gotas en el ojo QID presentación solución oftálmica al 0.125%, 0.5%, 1% Proclorperazina (Compazine) clase antiemético indicación tratamiento de vómitos farmacodinámica/cinética su acción comienza en 3-5 min IV, y en 20 min por vía IM duración de acción, 4-6 h precauciones/contraindicaciones categoría C de nesgo para el embarazo entre sus efectos adversos están hipotensión ortostática y reacciones distónicas (se tratan con difenhidramina o benztropina) dosis/vía niños: 0.1-0.15 mg/kg IV/IM q 6 h prn adultos: 5-10 mg IV/IM q 6 h prn presentación iny, 5 me/ml Prometazina (Phenergan) clase antiemético indicación tratamiento de los vómitos farmacodinámica/cinética su acción comienza en 3-5 min por vía IV y en 20 min por vía IM duración de acción, 4-6 h precauciones/contraindicaciones categoría C de riesgo para el embarazo sus efectos adversos incluyen hipotensión ortostática y reacciones distónicas (se tratan con difenhidramina o benz-tropina) dosis/vía niños: 0.25-0.1 mg/kg IM q 6 h prn adultos: 12.5-50 mg IV/IM q 6 h prn presentación iny, 25 o 50 mg/ml 584 Recursos útiles Propofol (Diprivan) clase sedante, derivado fenólico indicación inducción de anestesia general antes de intubación farmacodinámica/cinética vida media de 2-8 min precauciones/contraindicaciones categoría B de nesgo para el embarazo no utilizar en caso de hipertensión intracraneal dosis/vía niños: no se ha definido su inocuidad adultos: 2-2.5 mg/kg IV q 10 seg, hasta que se obtiene la respuesta buscada; utilizar la mitad de la dosis en ancianos o personas hipovolémicas presentación iny, 10 mg/ml Rocuronio (Zemuron) clase miorrelajante (paralitico) no despolarizante indicación miorrelajación (parálisis) para intubación, ventilación mecánica y otros métodos farmacodinámica/cinética su acción comienza en término de 2 min duración de acción, 30 min precauciones/contraindicaciones categoría B de riesgo para el embarazo no utilizar en caso de no disponer de medios de sostén ventilatorio/sondas y cánulas adecuadas dosis/vía niños y adultos: 0.6-1.2 mg/kg IV para inducción; con dosis ulteriores de 0.6 mg/kg IV, se obtiene parálisis durante 30 min, como forma de sostén presentación iny, 10 mg/ml Succinilcolina (Anectine, Quelicin, Sucostrin) clase miorrelajante (paralitico) despolarizante Farmacopea 585 indicación miorrelajación (parálisis) para intubación farmacodinámica/cinética su acción comienza en 30 seg, y alcanza su máximo en 60 seg; es más tardía en sujetos hipotensos duración de acción, 4-6 min causa liberación de histamina precauciones/contraindicaciones categoría C de riesgo para el embarazo entre sus efectos adversos están las fasciculaciones musculares que pueden intensificar la presión intracraneal e intra-ocular, y también ocasionar elevación transitoria del nivel de potasio sérico las fasciculaciones se evitan por la administración previa de un agente miorrelajante no despolarizante no utilizar en lesiones penetrantes del globo ocular o glau-coma preexistente no utilizar en caso de quemaduras subagudas (entre 48 h y 6 semanas), lesión de médula espinal o mecanismo de aplastamiento, porque puede surgir hiperpotasemia demasiado intensa y peligrosa no utilizar en caso de hiperpotasemia o accidente cerebrovascular preexistente (CVA) dosis/vía niños y adultos: 1-2 mg/kg IV para inducción presentación inyecciones con concentraciones variables almacenar en el refrigerador Sufentanil (Sufenta) clase analgésico, opioide indicación inducción de anestesia general farmacodinámica/cinética su acción comienza en 2-3 min vida media, 2.5 h - precauciones/contraindicaciones categoría C de riesgo para el embarazo (D, en el término) no utilizar si hay hipertensión intracraneal o depresión respiratoria entre sus efectos adversos están rigidez de la pared torácica, hipotensión, bradicardia, depresión del SNC y vómitos 586 Recursos útiles dosis/vía niños y adultos: 8-30 mcg/kg para inducción, y seguir con incrementos de 3-5 mcg/kg presentación 50 mce/ml Sulindac (Clinoril) clase analgésico, NSAID precauciones/contraindicaciones categoría B de riesgo para el embarazo (D, en el tercer trimestre) no usar si han existido problemas GI o insuficiencia renal interrumpir su uso en caso de dolor abdominal, hemorragia GI, o empeoramiento de la función renal dosis/vía niños: no se ha definido su inocuidad adultos: 150-200 mg PO BID presentación tabs, 150 mg, 200 mg Ticarcilina (Ticar) clase antibiótico, penicilina antiseudomonas precauciones/contraindicaciones categoría B de nesgo para el embarazo entre sus efectos adversos está la coagulopatía dosis/vía niños y adultos: 200-300 mg/kg/día IV/IM div q 4-6 h; en neonatos no se ha definido su inocuidad Ticarciiina/Clavulanato (Timentin) clase antibiótico, penicilina antiseudomonas precauciones/contraindicaciones categoría B de riesgo para el embarazo entre sus efectos adversos está la coagulonatía dosis/vía neonatos: no se ha definido su inocuidad Farmacopea 587 niños y adultos: 200-300 mg/kg/día IV/IM div q 4-6 h (basado en la ticarcilina) Timolol (Blocadren, Timoptic) clase agente antiglaucoma indicación disminución de IOP precauciones/contraindicaciones categoría C de riesgo para el embarazo no utilizar en casos de bradicardia, bloqueo cardiaco o insuficiencia congestiva cardiaca dosis/vía niños y adultos: solución al 0.25% 1 gota BID; aumentar a solución al 0.5% si es necesario presentación solución oftálmica, al 0.25%, 0.5% Tiopental sódico (Pentothal) clase anestésico barbitúrico indicación inducción de la anestesia general para intubación, en particular en caso de lesiones craneoencefálicas ■ farmacodinámica/cinética su acción comienza en 20-40 seg su acción dura 5-10 min la extravasación causa necrosis porque su pH es de 10.6 (nunca aplicar por vía IM) precauciones/contraindicaciones categoría C de riesgo para el embarazo entre sus efectos adversos está la hipotensión dosis/vía niños: 2-3 mg/kg IV adultos; 3-5 mg/kg IV; utilizar dosis menores en ancianos o personas hipotensas presentación inyecciones en concentraciones variables Tobramicina (Nebcin) clase 588 Recursos útiles antibiótico, aminoglucósido precauciones/contraindicaciones categoría D de riesgo para el embarazo entre sus efectos adversos están nefrotoxicidad y oto-toxicidad farmacodinámica/cinética se necesita disminuir la dosis con base en los niveles máximo/mínimo medidos después de la tercera dosis; el nivel máximo debe ser 4-10 mcg/ml y el mínimo, 1-2 mcg/ml dosis/vía, parenteral niños y adultos: 2 mg/kg IV/IM como primera dosis, y seguir con 1.7 mg/kg IV/IM q 8 h la primera dosis es fija, pero las ulteriores se disminuyen aún más en caso de insuficiencia renal medir los niveles máximo y minimo después de la tercera dosis, para precisar si se necesitan más dosis y con ello su frecuencia dosis/vía, oftálmica niños y adultos: 1-2 gotas de solución al 0.3% (o pomada) en el ojo afectado, q 4 h presentación solución o pomada oftálmicas al 0.3% Tolmetin (Tolectin) clase analgésico, NSAID precauciones/contraindicaciones categoría C de riesgo para el embarazo (D, en el tercer trimestre) no usar si han existido problemas GI o insuficiencia renal interrumpir su uso si surgen dolor abdominal, hemorragia GI o empeora la función renal dosis/vía niños < 2 años, no se ha definido su inocuidad niños > 2 años: 15-30 mg/kg/d PO div TID, o QID adultos: 400 mg PO TID o QID presentación tabs, 200 mg caps, 400 me Toxoides diftérico y tetánico (Td, DT) clase Farmacopea 589 inmunización, contra el tétanos indicación véase capítulo 32 precauciones/contraindicaciones categoría C de nesgo para el embarazo puede ser ineficaz en enfermos inmunosuprimidos dosis/vía niños < 6 años: DT, 0.5 mi IM niños > 6 años y adultos: dT, 0.5 mi IM presentación DT inyectable = dosis pediátrica/0.5 mi, dT = dosis para el adulto/0.5 mi Vancomicina (Vancocin) clase ■ antibiótico, glucopeptido precauciones/contraindicaciones categoría C de riesgo para el embarazo no utilizar en personas con pérdida auditiva entre sus efectos adversos están eritema pruriginoso en cara/ cuello/hombros ("síndrome del hombre rojo"), y nefrotoxicidad y ototoxicidad dosis/vía niños: 60 mg/kg/d IV div q 6 h adultos: 1 g IV q 8-12 h Vecuronio (Norcuron) clase miorrelajante paralizante, no despolarizante indicación parálisis para intubación, ventilación mecánica y otros métodos es el agente miorrelajante no despolarizante preferido en sujetos en insuficiencia renal farmacodinámica/cinética su acción comienza en 3-5 min duración de acción, 25-40 min precauciones/contraindicaciones categoría C de riesgo para el embarazo no utilizar si no se dispone de cánulas o sondas adecuadas/ sostén ventilatorio dosis/vía 590 Recursos útiles niños y adultos: 0.15-0.25 mg/kg IV, para inducción; dosis ulteriores de 0.1 mg/kg IV, logran 25-40 min de parálisis para mantenimiento presentación iny, 10 mg Farmacopea 591 Apéndice 34-1 Principales categorías de medicamentos Analgésicos No opioides Acetaminofén Aspirina Cetoprofén Cetorolac Diclofenac Difunisal Etodolac Fenoprofén Flurbiprofén Ibuprofén Naproxén Piroxicam Sulindac Tolmentín Opioides Acetaminofén/ codeína Acetaminofén/ cxicodona Alfentanil Aspirina/codeína Hidromorfona Meperidina Morfina Propoxifeno Sufentanil Agentes anestésicos Miorrelajantes (paralíticos) Atracurio Doxacurio Pancuronio Rocuronio Succinilcolina Vecuronio Sedantes barbitúricos Pentobarbital Tiopental Sedantes, benzodiazepinas Diacepam Lorazepam Midazoiam Sedantes, fenotiacinas Clorpromacina Droperidol Aloperidol Sedantes de otro tipo Cetamina Cloral, hidrato de Etomidalo Propofol Agentes que actúan en el corazón Antiarrítmicos Adenosina Atropina Bretilio (clase III) Esmolol Lidocaína (clase Ib) Aminopenicilinas Amoxicilina Amoxicilina/ clavulanato Ampicilina Ampicilina/sulbactam Bacampicilina Antiseudomonas Mezlocilina Piperacilina Piperacilina/ tazobactam Ticarcilina Ticarcilina/ clavulanato Cefalosporinas, primera generación Cefadroxil Cefazolina Cefalexina Cefalotina Cefaprina Cefradina Vasopresores Adrenalina Dobutamina Dopamina Efedrina Isoproterenol Noradrenalina Cefalosporinas, segunda generación Cefaclor Cefamandol Cefmetazol Cefonocid Cefotetán Cefoxitina Cefpodoxima Cefprozil Ceftazidima Cefuroxima Antibióticos Aminoglucósidos Amikacina Gentamicina Kanamicina Tobramicina Cefalosporinas, tercera generación Cefixima Cefoperazona Cefotaxima Ceftizoxima Ceftriaxona 592 Recursos útiles Apéndice 34-1 Principales categorías de medicamentos (Continuación) Fluoroquinolonas Ciprofloxacina Norfloxina Ofloxina Macrólidos Azitromicina Claritromicina Eritromicina Penicilinas naturales Penicilina G Penicilina V Penicilinas resistentes a penicilinasa Cloxacilina Dicloxacilina Meticilina Nafcilina Oxacilina Otras Aztreonam (monobactam) Clindamicina Cloranfenicol Cotrimoxazol (trimetoprim/ sulfametoxazol) Imipenem-cilastatina (carbapenem) Lincomicina Metronidazol Vancomicina (glucopéptido) Farmacopea Apéndice 34-2 Formulario alfabético Acetaminofén (Anacin-3, Datril, Tempra, Tylenol) Acetaminofén/codeína (Tylenol #3 o #4) Acetaminofén/Oxicodona(Percocet) Acetazolamida (Ak-zol, Diamox) Adenosina (Adenocard) Adrenalina (Epinefrina) Alíentanil (Alfenta) Arru/acina (Amikin) Amoxicilina (Amoxil, Larotid, Polymox, Trimox, Wymox) Amoxicilina/ácido clavulánico (Augmentln) Ampicilina (Amcll, Omnipen, Polycillin Principen, Totacilin) Ampicilina/sulbactam (Unasyn) Aspirina (ASA, Ascnptin, Bayer, Bufferin, Ecotrin, Empirin) Aspirina/codeína (Empirin con codeína) Atracurio (Tracrium) Atropina (Isopto) Azitromicina (Zithromax) Aztreonam (Azactam) Bacampicilina (Spectrobid) Bacitracina (Aktracin, Baciguent) Betaxolol (Betoptic, Kerlone) Bicarbonato de sodio Bretilio (Bretylol) Bupivacaína (Marcaine, Sensorcaine) Cefaclor (Ceclor) Cefadroxil (Duracef, Ultracef) Cefalexina (Keflet, Keflex, Keftab) Cefalotina (Keflin, Seffin) Cefamandol (Mandol) Cefaprin (Cefadryl) Cefazolina (Ancef, Kefzol, Zolicef) Cefixima (Suprax) Cefmetazol (Zetazona) Cefonocid (Monocid) Cefoperazona (Cefobid) Cefotaxima (Claforan) Cefotetán (Cefotan) Cefoxitina (Mefoxin) Cefpodoxima (Vantin) Cefprozil (Cefzil) Cefradina (Anspor, Velosef) Ceftazidima (Fortaz, Tazicef, Tazidime) Ceftizoxima (Cefizox) Ceftriaxona (Rocephin) Cefuroxima (Ceftin, Kefurox, Zinacef) Cetamina (Ketalar) Cetoprofén (Orudis) Cetorolac (Toradol) Ciclobenzaprina (Flexeril) 593 594 Recursos útiles Apéndice 34-2 Formulario alfabético (Continuación) Ciclopentolato (AK-Pentolate, Cyclogyl, I-Pentolate, Minims, Pentolar) Ciprofloxacina (C¡pro) Clarltromlclna (Biaxin) CI¡ndam¡c¡na(Cleoc¡n) Cloral, hidrato de (Aquachloral, Noctec, Novochlorhydrate) Cloranfenicoi (Chloracol, Chloromycetin, Ocu-Chrol) Clorpromazlna (Chlorazine, Ormazine, Promapar, Promaz, Sonazine, Thorazine, Thor-Prom) Cloruro de caldo Cloruro de etilo Cloxaclllna (Cloxapen, Tegopen) Cocaína Cotrlmoxazol [trimetoprim/sulfametoxazol] (Bactrim, Cotrim, SMZ-TMR Sulfatrlm, UroPlus, Septra) Dexametasona (AK-Dex, Dalalone, Decadrol, Decadron, Decaject, Decameth, Dexacen, Dexasone, Dexon, Dexone, Hexadrol, Solurex) Dextrán (Gentran, Macrodex) Diacepam (Valium) Diclofenac sódico (Voltarén) o Dlclofenac potásico (Cataflan) Dicloxacllina (Dycill, Dynapen, Pathocil) Diflunisal (Dolobid) Dobutamlna (Dobutrex) Dopamlna (Dopastat, Intropin) Doxacurio (Nuromax) Droperldol (Inapslne) Efedrina (Bofedrol, Efedron) Erltromlclna base (E.-mycin, Eryc, Eryfed, Erithril 500, Roblmycln), Estolato (llosone), Etllsuccinato (E.E.S., E-Mycin E, EryPed, Pediamycin, Pedlazole, Wyamycin E) y Lactoblonato (parenteral) Esmolol (Brevlbloc) Etodolac (Lodlne) Etomldato (Amidato) Fenllefrlna (Allerest, Neo-Synephrlne, Sinex) Fenilhldantoína (Dilantin) Fenobarbltal (Barbita, Solfton) Fenoprofén (Nalfon) Fentanil (Subllmaze) Flumazenll (Romazlcon) Flurblprofén (Ansald) Gentamlcina (Garamycln, Gentacldln) Haloperldol (Haldol) Hldromorfona (Dilaudid) Homatroplna Ibuprofén (Advll, Medlpren, Motrln, Nuprin, PedlaProfen, Rulen, Trendar) Imipenem-cilastatlna (Prlmaxln) Isoproterenol (Isuprel) Kanamlclna (Kantrex) Labetalol (Normodyne, Trandate) Lldocaína (Xylocalne) Farmacopea Apéndice 34-2 Formulario alfabético (Continuación) Lincom¡c¡n (Uncodn) Lorazepam (Alzapam, Ativan, Loraz) Manitol (Osmitrol) Meticilina (Staphcillin) Meper¡d¡na (Demerol) Metilprednisolona (Solu-Medrol) Metronidazol (Flagyl) Mezloc¡l¡na (Mezlin) Midazolam (Versed) Morfina (MS) Nafcilina (Nafcil, Unipen) Naloxona (Narcan) Naproxén (Aleve, Anaprox, Naprosyn) Napsilato de propoxifeno (Darvon-N) N¡troprus¡ato (Nipride, Nitropress) Noradrenalina (Levophed) Norfloxina (Noroxin) Ofloxina (Floxin) Oxacilina (Bactocill, Prostaphlin) Oximetazolina (Afrin) Pancuronio (Pavulon) Penicilina G potásica (Cryspen, Deltapen, Lanacillin, Parcillin, Pensorb, Pentids) o Penicilina G procaína (Crysticillin, Duracillin, Pfizerpen, Wycillin) Penicilina V potásica (Beepen-VK, Pen-Vee K, Veetids) Pentobarbital (Nembutal) Pilocarpina (oftálmica) Piperacilina (Pipracil) Piperacilina/Tazobactama (Zosyn) Piroxicam (Feldene) Prednisolona (oftálmica) Proclorperazina (Compazine) Prometazina (Phenergan) Propofol (Diprivan) Rocuronio (Zemuron) Succinilcolina (Anectine, Quelicin, Sucostrin) Sufentanil (Sufenta) Sulindac (Clinoril) Ticarcilina (Ticar) Ticarcilina/Clavulanato (Timentin) Timolol (Blocadren, Timoptic) Tiopental sódico (Pentothal) Tobramicina (Nebcin) Tolmetin (Tolectin) Toxoides diftérico y tetánico (Td, DT) Vancomicina (Vancocin) Vecuronio (Norcuron) 595 35 Algoritmos en traumatología 596 597 600 601 604 Apéndice Valores, signos y posologías relevantes en urgencias traumatológicas Osmolalidad sérica normal 280-295 normal < 10 Brecha amónica normal = 8-12 meq/l Gradiente A-a normal < 15 Conversión de temperatura 605 606 Apéndice Apéndice Hallazgos clínicos en lesiones nerviosas Sedantes e inductores del sueño 607 608 Apéndice Bloqueadores neuromusculares *las pro = profilaxis de fasciculación, RSI = inducción de secuencia rápida, M = dosis de mantenimiento. Inducción de secuencia rápida 1. Preoxigenado con oxígeno al 100% 6. Succinilcolina 1.5 mg/kg IVP 2. Lidocaína 1 mg/kg IVP (para HTN intensa/ICP elevada) 7. Sedante: etomidato 0.2-0.4 mg/kg IVP o tiopental 3-5 mg/kg (opcional) 3. Dosis de destasciculación (opcional) 4. Atropina 0.02 mg/kg (para niños < 5 años) 5. ESPERE 3 MINUTOS Equipos de ventilación primaría Adulto sin requerimientos especiales 8. Aplique presión cricoidea 9. ESPERE 30 SEGUNDOS 10. Intubar tan pronto el paciente esté fláccido Apéndice 609 BIBLIOGRAFÍA American College of Surgeons, Advanced Trauma Life Support Instructor Manual, 1993 American Heart Association, Pediatric Advanced Life Support, 1994 American Heart Association, Textbook of Advanced Cardiac Life Support, 1994 American Medical Association, A Guide to the Hospital Management of Injuries Arisingfrom Exposure to or Involving ionizing Radiation, January 1984 Dailey RH, Simón B, Young GP, Stewart RD, The Airway —Emergency Management, Mosby-Year Book, 1992 Fleckenstein P, Tranum-Jensen J, Anatomy in Diagnostic Testing, W. B. 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Véase Radiografía Antibióticos, profilaxis con, 521-524 Aórtica, rotura traumática, 167-170 Aortografía, 169-170, 501-502 Apilador de barro, fractura, 128 Aplastamiento, lesión por, 252 Asfixia, 179 traumática, 179 Atracurio (Tracrium), 46, 537 Atropina, 45, 537-538 Bala, heridas por, 10, 191 en abdomen, 213, 219-222 en cuello, 145-152 en extremidades, 250-251 en tórax, 180, 182-190 613 614 Índice alfabético Balística, 8-10 Barton, fractura de, 275-276 Bennet, fractura de, 262-263, 485 Boehler, ángulo, 317, 498 Boxeadores, fractura, 265-266, 486 Brown-Sequard, síndrome, 141 Cara, traumatismos en. Véase Traumatismos maxilofaciales Catéteres centrales. Véase Acceso vascular Cesárea (post mortem), 364 Chofer, fractura, 276 Choque cardiógeno, 63 de columna o espinal, 138 fluidoterapia para reanimación, 69-70 hemorrágico, 64-68 neurógeno, 64 problemas en niños, 346 transfusión de sangre en, 70-74 Cistografia, 242-245 Coaptación, férula para, 458 Colles, fractura de, 273-274 Compartimiento aponeurótico, síndrome de cuadro clínico, 252-253 técnica de aguja-manómetro, 253, 454 Contusión en el miocardio, 172-175 Corazón, lesiones en. Véase Tórax, traumatismos de CRAMS, escala de, 4 Craneoencefálico, traumatismo agujeros de trépano indicaciones, 83 técnica, 440-442 algoritmos, 78, 596 en ancianos, 365 escala de coma de Glasgow, 3-4, 79 factores de riesgo, 83 fracturas de cráneo, 85-86 hemorragia intracraneal, 86-90 hipertensión intracraneal, 80-82 instrucciones postratamiento, 525-526 en niños, 350 radiografías de cráneo, 83-84 revisión primaria, 29 tomografía computadorizada de cabeza anatomía, 508-511 principios, 84 Cricotirotomía, 52, 411-413 Cushing, reflejo, 81 Dermatomas, 139 Desastres, 13-15 Desgarros instrucciones postratamiento, 525-526 profilaxis con antibióticos, 522 reparación, 442-446 Destino (transferencia) en abuso físico de niños, 352-353 alta contra recomendación médica, 40 casi ahogamiento, 383 de quemados, 376, 378 transferencia interhospitalaria, 41 Diafragma, rotura, 178 Diagnóstico, lavado perítoneal (DPL) análisis de líquido, 217 calentado en hipotermia, 393-394 Índice alfabético técnica. 437-440 en traumatismo abdominal contuso, 200-203, 205-206 penetrante, 216-218, 220-221 en traumatismo pélvico, 233 Difusa, lesión axónica, 89 Dinámica, férula, 455 pulmonar, 161-162 Electrocardiografía, 174 Ellis, sistema de clasificación, 123-124 Embarazo cálculo de la edad gestacional, 355-356 cambios fisiológicos, 355-357 categorías de riesgo con fármacos, 528 cesárea post mortem, 364 desprendimiento prematuro de placenta, 357-360 fracturas de pelvis, 361 sensibilización a Rh, 362 traumatismo abdominal, 361 de tórax, 360 ultrasonido en, 359 vigilancia fetal, 359-360 Embolia aérea, 192-193 Epidural, hematoma, 87-88 Escroto, lesiones de, 249 Esmolol (Brevibloc), 170, 560-561 Esofágica, lesión contusa, 153-154, 176-178 penetrante, 149-150, 193-194 Extremidades, traumatismos en con amputaciones, 6, 253-254 fracturas, 251, 257-323 lesión, arterial, 250-251, 503-506 neurovascular, 251 luxaciones, 324-339 615 Fármacos. Véase Formulario (farmacopea) Fentanil (Sublimaze), 48, 50, 564 Férulas cabestrillo y faja, 458 coaptación, 458 corta, de pierna, 459 dinámica, 455 espica de pulgar, 456-457 en gancho de pelo, 454 larga, de brazo, 457 en ocho, para clavícula (vendaje en 8), 458 Formulario (farmacopea) abreviaturas, 528-530 fármacos (lista alfabética), 530-590 principales categorías de fármacos, 591-592 Fracturas abierta, 523 en abuso físico de niños, 351 de acetábulo, 229-230 en el anciano, 366, 367 antebrazo (radio/cúbito) de apófisis estiloides del radio (de chofer), 275 de Barton, 276 de Colles, 273-274 de diáfisis, cubital, 279-281 radial, 277-279, 281 de Galeazzi, 279 de Monteggia, 281 de Smith, 274 de cadera, 299-302 de clavícula, 292-294 de codo de cabeza radial, 283-284. 493 condílea, 286 de olécranon, 282 supracondílea, 284-285, 491, 492 transcondílea, 286 616 índice alfabético de costillas, 157-159 de cráneo, 83-86 de dientes (sistema de clasificación de Ellis), 123-124 de escápula, 171 esternal, 171-172 de fémur, 302-303 de húmero clasificación de Neer, 289-291 diafisaria, 287-289 proximal, 289-291 instrucciones postratamiento, 525-526 de Maisoneuve, 314 malar (trípode), 116-117 mandibular, 120-121 de mano de Bennet, 262, 485 bloqueos nerviosos en, 449-452 de los boxeadores, 265, 486 de falanges, 257-262 interpretación radiográfica, 485 en martillo, 257-258, 485 de metacarpianos, 261-267 de Rolando, 263, 486 maxilar superior (Le Fort), 111-116 de muñeca escafoide, 268-269, 486 ganchoso, 272 hueso grande, 271 interpretación radiográfica, 486-490 piramidal, 268 pisiforme, 273 semilunar, 269-271 trapecio, 272 nasal, 110-111 de pie astrágalo, 314 calcáneo, 315-318 cuboide, 319 cuneiforme, 319 escafoides, 317 interpretación radiográfica, 497-499 de Jones, 321-322 lesión de Lisfranc, 320-321 metatarsianos, 321-322 sesamoideos, 323 de pierna (diáfisis de tibia y peroné), 311 de rodilla de cóndilos tibiales, 306-308 distal del fémur, 303-306 de espina tibial, 308 interpretación radiográfica, 493-495 rotuliana, 310 del suelo orbitario, 117-120 de tobillo, 311-315 de trípode (malar), 116 Galeazzi, fractura/luxación, 279 Gases en sangre arterial (ABG), 35, 67, 161 Genitourinarias, traumatismos de vías algoritmos, 234, 604 lesiones de escroto, 249 de pene, 249 de ríñones, 235-241 de testículos, 249 de uréteres, 241 de uretra, 246-248 de vejiga, 241-244 vulvovaginales, 249 Glasgow, escala de coma de, 3-4, 79 Guardabosque, pulgar de, 263, 486 Índice alfabético Hematócrito, 33-34, 67 Hematoma subdural, 86 Hematuria, 35, 235-237 Hemorragia choque por, 64-68 control (hemostasia), 27-28 retrobulbar, 103-106 que sale por sonda de toracostomía, 166, 195 subaracnoidea, 90 subconjuntival, 98 Hemotórax, 165-166 Hepatitis, 75 Herida del tórax, en aspiración, 191-192 Hipema, 98-99 Hipertermia agotamiento por calor, 386 psoriasis o insolación, 386-388 regulación de la temperatura, 385 Hipotermia etapas fisiológicas, 388-390 problemas en niños, 347 reanimación, 391 recalentamiento, 392-394 regulación de la temperatura, 385 Inducción en secuencia rápida. Véase Intubación Inmovilización. Véase Férulas Instrucciones postratamiento, 525-526 Insuflación percutánea con chorro transtraqueal, 53-54, 416-418 Intercostales, bloqueo de nervios, 429-430 Intraósea, inserción de aguja, 347, 428-429 Intravenosos (IV) catéteres. Véase Acceso vascular 617 Intubación con aparato fibróptico, 54 bucotraqueal principios, 42-43 técnica, 405-408 cricotirotomía por aguja principios, 53 técnica, 411-414 digital principios, 55 técnica, 420-421 con guía de alambre retrógrada principios, 42-43 técnica, 418-420 inducción en secuencia rápida, 43-49 en lesiones craneoencefálicas, 55-56 de columna cervical, 58-59 penetrantes en cuello, 56-58 penetrantes en ojos, 59 nasotraqueal principios, 51 técnica, 408-410 en niños, 60-61, 344-345 orificio quirúrgico para ventilación cricotirotomía, 52, 411-413 principios, 52 traqueostomía, 52, 414-415 en quemados, 59-60 en sujetos hipotensos, 59 técnica, 420-421 Jefferson, fractura de, 132 Jones, fractura de, 321 Kane, clasificación de, 225-230 618 Índice alfabético Laboratorio, métodos de análisis, de líquido de lavado peritoneal, 217 de orina, 35 criterios para ordenar la práctica, 33-36 estudios, de coagulación, 35 toxicológicos de detección, 36 gases en sangre arterial, 35, 67, 161 hematócrito, 33-34, 67 pruebas serológicas amilasa, 34-35 banda de creatina cinasa del miocardio (CK-MB), 173 creatinina, 34 transaminasas, 34-35 tipo sanguíneo y pruebas cruzadas, 35-36 Lágrima, fractura con desgarro en, 126-127, 130, 131 Laparoscopia en traumatismos abdominales contusos, 207 penetrantes, 219 Lavado, Véase Diagnóstico, lavado peritoneal Le Fort, fracturas, 111-115 acromioclavicular, 295-298 deltoides, 311 ligamentos, lesiones de, 216, 220 pulgar de guardabosque, 263, 486 Lesión axónica difusa, 89 central, 141 consideraciones para la reducción, 324 elementos de predicción, 6-8 esternoclavícular, 334-335 por frío. Véase Hipotermia de hombro, 330-334 laríngea, 151, 155-156 patrones, en el anciano, 367-368 en niños, 349 punzocortantes de abdomen, 212, 215-219 de cuello, 145-151 de extremidades, 251 de tórax, 180, 182-188 renales, 235-241 de rodilla, 337-338 de rótula, 338 térmicas. Véase Hipertermia testiculares, 249 de tobillo, 339 ureterales, 241 uretrales, 246-248 secundaria, 32-33 Lisfranc, lesión, 320 Local, exploración de la herida, 216, 220 Lumbar, lesiones de columna. Véase Traumatismos en la columna Luxaciones acromioclavicular, 295-298 bloqueos nerviosos en, 446-453 de cadera, 336 de codo, 328-329 de columna torácica. Véase Traumatismos en la columna de mano, 324-325 de maxilar inferior, 122 de muñeca escafosemilunar, 327 perilunar, 326, 488, 489 radiocarpiana, 272 del semilunar, 325-326, 488, 489 Índice alfabético Maisoneuve, fractura, 314 Manos, traumatismos en bloqueos nerviosos en, 449-452 desgarros, 445 con fracturas, 257-267 interpretación radiográfica de, 485 luxaciones, 324-325 reimplantación después de, 253 Martillo, dedo en. 257-258, 485 Medicamentos. Véase Formulario (farmacopea) Médula cervical, lesiones de. Véase Traumatismos en cuello Metilprednisolona, 144, 573 Midazolam (Versed), 48, 50, 574 Miocardio, rotura de, 174 Monteggia, fractura/luxación, 281 Mordeduras y picaduras profilaxis, con antibióticos, 522-523 antirrábica, 520-521 Neer, clasificación de, 281-282 Nerviosos, bloqueos auricular, 449 cubital, 451, 452 de dedos, 449 infraorbitario, 447-448 del nervio mediano, 450, 451 del nervio mentoniano, 448 del pulgar, 449 radial, 450, 451 supraorbitario, 446-447 sural, 453 tibial posterior, 453 Neumático, traje antichoque (PASG), 12 619 Neumotórax abierto, 191-192 simple, 162-163 a tensión, 164-165 toracostomía (sonda torácica) en, 430-433 Niños, traumatismos en abuso físico, 350-353 calibre de las sondas o catéteres, 347 centros de osificación del codo, 493 colocación de aguja intraósea, 347, 428-429 mecanismo de lesión, 349 puntuación traumatológica, 5-6 soluciones en, 348 venosección, 348, 426 Nitroprusiato, 170, 577 Ojo(s), traumatismo en cuadro clínico, 91-93 estudios radiográficos, 93-95 hemorragia, retrobulbar, 103-105 subconjuntival, 98 del vítreo, 102 hifemia, 98-99 iritis, 99-100 lesión, coriorretiniana, 102-103 de la córnea, 94-97 luxación del cristalino, 101-102 midriasis, 100 penetración del globo, 97, 103 quemaduras, 108 reparación de desgarro, 105-106 Órgano, donación, 517-519 620 índice alfabético Pancuronio (Pavulon), 46, 579-580 Parkland, fórmula de, para soluciones, 374 Pene, lesiones, 249 Perforación, heridas por, 522 Pericárdico, taponamiento, 190-191 Pericardiocentesis en taponamiento cardiaco, 191 técnica, 433-435 Peritoneal, lavado. Véase Diagnóstico, lavado peritoneal Pielografía intravenosa (IVP), 237, 507 Placenta, desprendimiento prematuro, 357-360 Polifracturado, tórax (flaccido), 160-161 Prehospitalarios, puntos atención de víctimas de desastres, 13-14 criterios para transporte a un centro traumatológíco, 3-8 declaración oficial de muerte, 17-18 estabilización del paciente, 11-14 notificación del hospital, 15-17 Presión venosa central (CVP), 63, 190, 372 Profilaxis antitetánica, 519-520, 588-589 Pulgar, férula en espica, 456-457 Pulmones, lesiones. Véase Tórax, traumatismos de Puntuación de traumatismos revisada (RTS), 5 Quemaduras por electricidad, 376-378 por sustancias químicas, 378-379 térmicas en ancianos, 368 cálculo del área, 373-374 clasificación, 371-373 con base en gravedad. 372 cuidado de la herida, 375 escarotomía, 374 fórmula de Parkland para soluciones, 374 problemas de intubación, 59-60, 374 Rabia, profilaxis contra, 520-521 Radiación, exposición a síndrome de radiación aguda, 397-399 tipos, 395-397 tratamiento, 400-402 Radiografía de abdomen, 219 angiografía de aorta, 169, 501-502 de cara, 500 de carótida, 148-149 de extremidades, 251, 503-506 luxación de rodilla, 338 de ríñones, 237 de la cara en fracturas de maxilar inferior, 121 de maxilar superior (Le Fort) 111-115 del suelo de la órbita, 93-94, 119 interpretación, 474-478 cistografía, 242-244 de codo, 490-493 Índice alfabético columna cervical indicaciones, 135-136 interpretación, 461-469 de columna torácica/lumbar indicaciones, 136-137 interpretación, 480-481 de cráneo, 83-84 criterios para la práctica, 36-38 esofagograma, 177 esofagoscopia, 177 de mano, 485 de la muñeca, 486-490 de pelvis indicaciones, 224-225 interpretación, 471-473 pielografia intravenosa (IVP) anatomía, 507 en heridas abdominales por bala, 219 traumatismo renal, 237 problemas en el embarazo, 363 resonancia magnética (MR) de cabeza, 84-85 de cuello, 137-138 de ojos, 94 de rodilla, 471-473 tomografía computadorizada de abdomen, 203-206, 218-219, 221, 236, 511-514 de cabeza, 84, 508-511 de cuello, 137,469, 515-516 de ojos, 93-94 de pelvis, 514-515 de tórax, 170 de tórax interpretación, 469-471 en rotura traumática de aorta, 168-169 sujeto erecto, 215 ultrasonido abdominal, 206-207 621 en desprendimiento prematuro de placenta, 359 ecocardiografia transesofágica (TEE), 170, 174 uretrografía, 248 Reanimación (fluidoterapia) con coloides, 70 con cristaloides, 69 en niños, 348 con sangre, 70-75 con solución salina hipertónica, 70 Resonancia magnética (MR) de cabeza, 84-85 cervical, 137-138 de ojos, 94 Revisión primaria ("ABCDE"), 11, 24-30 Rh, sensibilización a, 362 Rocuronio (Zemuron), 46,47,584 Rolando, fractura de, 263, 486 Rotura traumática de aorta, 167-171 Sangre, transfusión de autóloga, 72 complicaciones, 73-75 con especificidad de tipo, 71 indicaciones, 72-73 sin pruebas cruzadas, 71 pruebas cruzadas antes de, 71 Seldinger, técnica de, 421-422 Sellick, maniobra de, 49 Síndrome medular anterior, 142 Smith, fractura de, 274 Sonda torácica. Véase Toracostomía Stenon, lesión del conducto de. 122, 123 Succinilcolina, 44-45, 584-585 Suturas. Véase Desgarros, reparación 622 índice alfabético Tensión, neumotórax a, 163-165 Tomografía computadorizada (CT) abdominal, 203-207, 218-219, 221, 233, 237, 511-513 de la cabeza, 84, 508-511 cervical, 137-138, 469, 515-516 de la columna, 516 ocular, 93-94 de la pelvis, 233, 514-515 renal, 237 de tórax, 169-170 Toracostomía (sonda de tórax) indicaciones, 163, 165, 182,192 lavado con solución a temperatura corporal en hipotermia. 393-394 técnica, 430-433 Toracotomía finalidad, 194 indicaciones, 195 técnica, 435 Tórax, traumatismos de en el anciano, 366 contusos algoritmo, 156 asfixia traumática, 178, 179 contusión, de miocardio, 172-174 pulmonar, 161-162 fractura esternal, 171-172 fracturas de costillas, 157-159 hemotórax, 165-167 con lesión esofágica, 176-178 lesión traqueobronquial, 175-176 neumotórax a tensión, 164-165 neumotórax simple, 162-163 por rotura, de diafragma, 178 de miocardio, 175 traumática de aorta (TAR), 166-169 tórax polifracturado (flaccido), 160-161 en el embarazo, 360 penetrantes algoritmo, 180, 599 embolia aérea, 192-193 lesión central, 183-185 lesión esofágica, 193-194 lesión periférica aislada, 188-189 lesión toracoabdominal, 185-188 neumotorax comunicante (abierto), 191-192 taponamiento cardiaco, 190-191 toracotomía, 194-195 transmediastínica, 182-183 Toxicológicos, métodos de detección, 36 Transfusión. Véase Sangre, transfusión de Traqueobronquial, lesión, 175-176 Traqueostomía, 52, 414-416 Traumatismo abdominal en ancianos, 366 contuso algoritmo, 196, 600 CT abdominal, 203-206 cuadro clínico, 198 indicaciones para laparotomía, 199 laparoscopía, 208-210 lavado peritoneal diagnóstico (DPL), 200-203, 216-218 radiografía, 199 ultrasonido, 206-208 Índice alfabético en embarazo, 361 penetrante algoritmo de heridas, por arma punzocortante, 212, 601 en heridas por bala, 213, 602 CT abdominal, 218-219, 221 cuadro clínico, 214 exploración local de la herida, 216, 220 heridas de bala, 213, 219-222 heridas punzocortantes, 211, 212, 215-219 indicaciones para laparotomía, 216, 220 laparoscopia, 219 lavado peritoneal diagnóstico, 216-218, 220-221 radiografía, 215-216, 219 tratamiento, 215-221 Traumatismo oftalmológico. Véase Ojo(s), traumatismo en Traumatismo, puntuación en niños, 5-6 revisada (RTS), 5 Traumatismos en cuello algoritmo, 144 angiografía, 148-149 lesiones contusas esofágicas, 153-154 laríngeas, 154-155 vasculares, 152-153 lesiones penetrantes esofágicas, 149-150 laríngeas, 151 vasculares, 148-149 tratamiento, 146-148 zonas anatómicas, 145-146 623 Traumatismos en la columna fracturas de la apófisis espinosa ("de los apiladores de barro"), 128 de apófisis odontoides, 133 de apófisis transversa, 133 del arco posterior de Cl, 129 cuneiforme anterior, 126 en estallamiento de cuerpo vertebral, 131-132 de Hangman, 129-130 Jefferson (polifractura de Cl), 132 en lágrima, 126-127, 130 del pilar articular, 132-133 inmovilización de, 25-26, 143 lesión medular anterior, 142 de Brown-Sequard, 141 central, 140-141 completa, 139-140 exploración, 138 luxaciones atlanto-occipitales. 133-134 atlantoaxoideas, 134-135 de faceta unilateral, 131, 464 de facetas bilaterales, 128 en hiperextensión, 131 de lesión ligamentosa, 128 problemas en niños, 345-346 uso de metilprednisolona, 143 Traumatismos maxilofaciales angiografía facial, 500 bloqueos nerviosos en, 446-449 fracturas cigomático (en trípode). 116-117 624 Índice alfabético de dientes (clasificación de Ellis), 123-124 mandibular, 120-121 maxilar superior (Le Fort), 111-115 nasal, 110-111 de suelo orbitario, 117-120 lesión, de conducto de Stenon, 122, 123 de nervio facial, 122-123 lesiones en dientes, 123-125 luxación mandibular, 122 orificio quirúrgico para ventilación, 52, 411-415 radiografías, 93-94, 111-112, 114, 119, 121 reparación de desgarro de oído, 446 reparación de desgarro facial, 445-446 Traumatismos pélvicos algoritmo, 222, 603 clasificación de Kane, 225-230 control de hemorragia (hemostasia) angiografía/embolización, 232 fijación externa, 231-232 quirúrgico, 232 traje antichoque neumático (PASG), 12,231 en embarazo, 361 lavado peritoneal diagnóstico, 233 radiografía, 224-225 tomografía computadorizada, 233 Traumatología, centros de criterios para transporte a, 3-8 en niños, 20, 343 tipos de, 19-20 Traumatología, personal de, 20-23 Trépano, orificios indicaciones, 82 técnica, 440-442 Trípode (malar o cigomática), fractura en, 116-117 Ultrasonido abdominal, 206-208 en desprendimiento prematuro de placenta, 359 ecocardiografía transesofágica(TEE), 170, 174 Uretrografía retrógrada, 248 Vecuronio (Norcuron), 46, 47, 589-590 Vehículos motorizados, choques de elementos de predicción mecanística de la lesión, 7 problemas en niños, 349 Vejiga, lesiones de, 241-246 Vías respiratorias, asistencia. Véase Intubación Virus de inmunodeficiencia humana (VIH), 75 Vulvovaginales, lesiones, 249
