No 49756629 INCAPACIDAD pagina 1 Fecha y hora 16/Febrero/2023 7:31:15 am ENTIDAD RESPONSABLE DE PAGO NOMBRE: Salud Total EPS – Virrey Solis DATOS DEL PACIENTE Tipo Documento: Cédula De Ciudadanía Nombre: Jeison Javier Martinez Forero Dirección: CLL 59 #97A-10 Departamento: Bogota D.C Teléfono celular: 3138080455 CÓDIGO: EPS : 011 DOCUMENTO: 1127606763 Fecha Nacimiento:04/09/1996 Teléfono: 2003027 Municipio: Bogota D.C Email: jeisonjaviermartinezforero@gmail.com DATOS DE LA TRANSACCION Tipo: AMBULATORIA Motivo:Otras infecciones virales, de localización no especificada Diagnóstico: B34.8 Ubicación del paciente: Ambulatorio Servicio: Enfermedad General DETALLE Régimen: Fecha vencimiento: Nap. Anterior: 31585-57841687 No Solicitud: PRESENTE ESTE FORMATO EN LA BARRA DE ATENCION PARA QUE SEA EFECTUADA LA LIQUIDACION CORRESPONDIENTE. Días de Incapacidad: 1 Fecha Inicio Incapacidad: 16/02/2023 PR - 1587425 Fecha final incapacidad: 16/02/2023 INFORMACION DEL PRESCRIPTOR Nombre: BRAYAN EDUARDO RIZO BLANCO Cargo o Actividad: URGENCIAS IPS que Prescribe: VS IPS Virrey Solis Estación pradera Dirección: (Bogotá D.C) CLL 9 # 66A-27 Teléfono: Teléfono Celular: Teléfono: 2003027 OBSERVACIONES Esta incapacidad no requiere ser inscrita, por lo tanto, es válida para presentar al empleador, de acuerdo al parágrafo 1 del decreto 2943 de 2013 SOLO PARA ORDENES DE COMPRA DE SERVICIOS Virrey Solís I.P.S S.A sumirá la cobertura económica de los servicios de salud brindados si hicieran parte de la atención de urgencias. En casi que corresponda, favor cobrar LA CUOTA MODERADORA o el COPAGO, de acuerdo al rango salarial, los montos máximos los limites legales las excepciones establecidas por la normatividad vigente y servicios adicionales y/o derivados solicitarse de acuerdo a lo establecido en la Resolución 3047-de 2008, sin perjuicio de modelo de atención diseñado e implementado por Virrey Solís I.P.S S.A Autorización a verificación de pertenecía por auditoria Medica Firma Virrey Solis IPS S A Firma Usuario Las ordenes de de compra de servicios dada hacen parte de los aportes para el cobro de la cuenta VirreySolis I.P.S S.A Teléfonos:Contributivo: 485 45 55 – nacional 01 8000 114 524 subsidiado. Información 485 18 51 – autorizaciones 485 46 66 – Nacional 01 800 112 219
