ANAMNESIS I. Datos personales Nombre completo: Nombre cuidador: Fecha de nacimiento: Edad: Nacionalidad: Rut: Lateralidad: Estado civil: Escolaridad Básica: Media: Sexo: Superior: Profesión u oficio: II. Antecedentes Mórbidos Enfermedades importantes, hospitalizaciones, cirugías. __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ III. Farmacología __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ IV. Antecedentes psicomotores Control de cabeza Sonrisa Sentarse sin apoyo Camina con apoyo Camina sin apoyo Control de esfínter diurno Control de esfínter nocturno Actualmente como lo encuentra motoramente a nivel grueso (adecuado, “torpe”, se cae constantemente, con dificultad), ¿por qué? Actualmente como lo encuentra a nivel de motricidad fina (dibujos, uso de objetos en vida diaria, etc) V. Antecedes de Lenguaje Actualmente como se comunica a nivel expresivo (que de ejemplos de ser necesario) Actualmente como se comunica a nivel comprensivo (que de ejemplos de ser necesario) Cómo lo ayudan frente a las dificultas del habla, lenguaje y/o comunicación Que hace el usuario frente a sus dificultades comunicacionales VI. I. Antecedentes de Alimentación Hábitos alimenticios ( Horarios y cantidad de alimentos) Hora Alimento Desayuno Almuerzo Once Cena ¿Dificultades con texturas al momento de la alimentación? Sí ______ No ______ Sí ______ No ______ ¿Cuáles? ¿Trastorno alimenticio? ¿Cuál o cuáles? VII. Antecedentes Audiológicos Pérdida auditiva ______ OD ______ OI Sensación de oído tapado Otalgia Tinnitus Otitis Vértigo Falta de equilibrio VIII. ______ Súbita ______ Fluctuante Mareo Antecedentes AVD Sí Logra bañarse por sí solo/a Logra comer por si sí solo/a Logra lavarse los dientes sí solo/a Logra peinarse sí solo/a Logra vestirse por sí solo/a Logra seguir una idea IX. Antecedentes Psicosociales ¿Se siente apoyado o comprendido/a? Sí ______ No______ Frecuencia: ¿Se ha sentido sin ánimo o deprimido/a? Sí ______ No______ Frecuencia: ¿Tiene familia/res que lo visiten? ¿Cómo comparte con su familiar/es? ¿Tiene amigos? ¿Cómo comparte con sus amigos? No A veces ¿Qué tipo de actividades son de su interés? ¿Ha realizado estas actividades dentro del establecimiento? ¿Le gusta compartir con sus familiares/amigos? ¿Realiza actividad física? X. Sí ______ No______ Frecuencia: Antecedentes Comunicativos Preguntas ¿Siente motivación por iniciar conversaciones con otras personas? ¿Con quién conversa habitualmente? Sí No A veces ¿Por qué? ¿Disfruta cuando la conversa con otras personas o solo lo hace cuando tiene alguna necesidad? ¿De qué temas le gusta conversar? ¿Ha notado que su memoria ya no es como la de antes? ¿Las demás personas entienden cuando usted habla? ¿Ha notado algún cambio en su voz con los años? ¿Le molesta o preocupa este cambio en su voz? Observaciones Generales: __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ Fonoaudióloga Cuidadora