CONSEJO MEXICANO DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA, A.C. WORLD TRADE CENTER MONTECITO No. 38 PISO 26 OFICINAS 31 Y 32 COL. NÁPOLES C.P. 03810 MÉXICO, D.F. TELS. Y FAX: 90-00-42-58 AL 61 SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN EXAMEN PARA LA RENOVACIÓN DE LA VIGENCIA DE CERTIFICACIÓN Nombre (s) y Apellidos (con acentos): ________________________________________________________ Fecha de Nacimiento: _______________________________Nacionalidad: __________________________ R.F.C.:__________________ C.U.R.P.:___________________ No. De Cedula Prof: ___________________ No. Ced. Especialista:__________________________ MOVIL: ____________________________________ Correo Electrónico: ______________________________________________________________________ Colegio o Sociedad afiliado a FEMECOT o CMO:_______________________________________________ Domicilio Particular: ____________________________________________________________________ Col. ____________ Deleg. o Municipio.________________ Cuidad_________________________________ Estado_________________________ C.P._________________ Tel y Lada.__________________________ Dirección Fiscal: Calle y N°________________________________________________________________ Col. ___________________________________Deleg. o Municipio_________________________________ Ciudad_____________________________ Estado______________________________ C.P.___________ Hospital en el que labora: __________________________________________________________________ Fecha de Certificación inicial:____________________ Fecha de última Recertificación:_________________ ___________________________________________ Firma del Solicitante DOCUMENTOS A ENTREGAR 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. SOLICITUD DIRIGIDA AL PRESIDENTE DEL CONSEJO MEXICANO DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA, A.C. COPIA DEL DIPLOMA DE CERTIFICACIÓN INICIAL, EN CASO DE NO TENERLO INFORMAR FECHA DE PRESENTACIÓN DEL EXAMEN PARA COTEJAR CONTRA REGISTROS EN ACTAS DEL CMOT. CURRICULUM. COPIA DE NOMBRAMIENTO O CONSTANCIA QUE ACREDITE SU PRÁCTICA CLÍNICA INSTITUCIONAL PÚBLICA O PRIVADA. BITÁCORA DE ACTIVIDADES QUIRÚRGICAS (EN CASO DE PRÁCTICA PRIVADA SOLAMENTE). CARTA ACTUALIZADA DE SOCIO ACTIVO DE SU COLEGIO O SOCIEDAD ORTOPÉDICA A LA QUE PERTENECE. 2 FOTOGRAFÍAS TAMAÑO INFANTIL A COLOR (CUADRADAS), 2 FOTOGRAFÍAS TAMAÑO DIPLOMA (OVALADAS) SIN RETOQUE, EN BLANCO Y NEGRO (CON TRAJE OBSCURO Y CORBATA PARA LOS VARONES). ENTREGAR SOLICITUD CORRESPONDIENTE, DISPONIBLE EN LA PÁGINA WEB DEL CONSEJO (info@cmot.com.mx). COPIA DE IDENTIFICACIÓN OFICIAL (IFE, INE, PASAPORTE). CURP. CÉDULA DE IDENTIFICACIÓN FISCAL CON DOMICILIO. FICHA DE DEPÓSITO ORIGINAL O TRANSFERENCIA BANCARIA POR EL PAGO DE DERECHOS, $8,500.00 (OCHO MIL QUINIENTOS PESOS 00/100 M.N.) LA CUENTA ES 4055016810 CON CLABE INTERBANCARIA 021180040550168102 HSBC A NOMBRE DEL CONSEJO MEXICANO DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA, A.C. (EN NINGÚN CASO TENDRÁ CARÁCTER DEVOLUTIVO). NOTA: SI FALTA ALGUNO DE LOS DOCUMENTOS REQUERIDOS NO SE PODRÁ LLEVAR A CABO LA INSCRIPCIÓN. INSCRIPCIONES ABIERTAS DEL 16 DE FEBRERO AL 10 DE ABRIL DEL 2015 EL EXAMEN SE LLEVARÁ A CABO DURANTE EL PRIMER DÍA DE ACTIVIDADES DE LA “XXVIII JORNADA NACIONAL DE ORTOPEDIA, PUEBLA 2015” DEL COLEGIO MEXICANO DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA, A.C. EL MIÉRCOLES 29 DE ABRIL DEL 2015