BLUEFIELDS INDIAN & CARIBEAN UNIVERSITY BICU Facultad de ciencias de la educación y Humanidades FACEYH ESCUELA DE MEDICINA: DR. ROBERTO HODGSON JOSEPH CARRERA DE MEDICINA Tesis Monográfica para optar al título de Doctor en Medicina y Cirugía Autora: Br. Margarita Isabel Corea Tutor: Dr. Mariano Flores Médico especialista en Pediatría Núcleo-Bilwi, Puerto Cabezas RACCN, Nicaragua, febrero 2023 BLUEFIELDS INDIAN & CARIBEAN UNIVERSITY BICU Facultad de ciencias de la educación y Humanidades FACEYH ESCUELA DE MEDICINA: DR. ROBERTO HODGSON JOSEPH CARRERA DE MEDICINA Tesis Monográfica para optar al título de Doctor en Medicina y Cirugía Autora: Br. Margarita Isabel Corea Tutor: Dr. Mariano Flores Médico especialista en Pediatría Núcleo-Bilwi, Puerto Cabezas RACCN, Nicaragua, febrero 2023 2 1. INDICE. Contenido INDICE. ..................................................................................................................................i 1. Resumen ................................................................................................................................... ….iii Abstract........................................................................................................................................ iv I. INTRODUCCION ..................................................................................................................... 1 1.1. ANTECEDENTES .................................................................................................................................. 3 1.2. JUSTIFICACIÓN ................................................................................................................................... 6 1.3. PLANTEAMIENTO DE PROBLEMA....................................................................................................... 8 II. OBJETIVOS: .................................................................................................................. ……….9 III. MARCO TEORICO.............................................................................................................. 10 Viral: .................................................................................................................................................... 13 Bacteriana: .......................................................................................................................................... 13 Parasitaria ........................................................................................................................................... 14 Ambiental y familiar ................................................................................................................................ 14 Inherentes al niño ................................................................................................................................... 14 Edad .................................................................................................................................................... 14 3.6. Estado nutricional ........................................................................................................................ 14 3.7. Enfermedades de base................................................................................................................. 14 3.8. Enfermedad actual ....................................................................................................................... 14 Malabsortivas ...................................................................................................................................... 15 Inicie el tratamiento con zinc .............................................................................................................. 18 IV. DISEÑO METODOLÓGICO............................................................................................... 24 V. OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES .................................................................... 26 VI. RESULTADOS Y DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS ............................................. 29 VII. TABLA 1 ............................................................................................................................. 35 VIII. CONCLUSIONES ............................................................................................................. 38 IX. RECOMENDACIONES................................................................................................... 39 i XI. ANEXOS: ........................................................................................................................... 43 11.1 FICHA DE RECOLECCIÓN DE DATOS ................................................................................................ 43 11.2 ENTREVISTA.................................................................................................................................... 46 11.3 FOTOGRAFIAS. ................................................................................................................................ 47 ii Resumen La Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI) es una estrategia elaborada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF), trabajaron en conjunto para diseñar intervenciones de tratamiento de las enfermedades más prevalentes de la infancia, entre ellas la diarrea, con el objetivo de ayudar a reducir la morbi-mortalidad en la niñez. En el Hospital Nuevo Amanecer la diarrea, representa una de las enfermedades que con mayor frecuencia se presentan en nuestro medio por diversos factores que son condicionantes. En nuestro medio se planteó un estudio en donde se evaluó el cumplimiento de la normativa AIEPI para los menores de 5 años. Se realizó en este hospital un estudio descriptivo de corte transversal con una muestra de 60 niños que padecieron diarrea entre el periodo de enero a junio del 2021. Entre los principales resultados se encontró que el sexo masculino prevaleció con un 72%. La mayoría eran del área urbana. Con condiciones médicas de hacinamiento en su mayoría. Con mala disposición de las excretas predominando los que no almacenan la basura en relación con aquellos que si lo hacen en cajas. Por otro lado, el tipo de diarrea predominante fue aquella con algún grado de deshidratación manejada de forma inadecuada con uso excesivo de antibióticos. Pero si se les brindo información adecuada al momento del egreso. Palabras claves: Ciencias de la salud, Medicina, Pediatría iii Abstract Integrated Care for Prevalent Childhood Illnesses (IMCI) is a strategy developed by the World Health Organization (WHO) and the United Nations Children's Fund (UNICEF), worked together to design treatment interventions for the most prevalent diseases of childhood, including diarrhea, with the aim of helping to reduce morbidity and mortality in childhood. Diarrhea at Nuevo Amanecer Hospital represents one of the diseases that most frequently occurs in our environment due to various factors that are conditioning factors. 5 years. A descriptive cross-sectional study was carried out in this hospital with a sample of 60 children who suffered from diarrhea between the period from January to June 2021. Most were from the urban area. With mostly overcrowded medical conditions. With bad disposition of the excrete, predominating those who do not store the garbage in relation to those who do it in boxes. On the other hand, the predominant type of diarrhea was that with some degree of dehydration handled inadequately with excessive use of antibiotics, for which the means for diagnosis were not sent. But if they were given adequate information at the time of discharge. Keywords: Health sciences, Medicine, Pediatrics iv I. INTRODUCCION A nivel mundial los niños menores de 5 años, son afectados por diversas enfermedades que pueden ser prevenidos y tratados, sin embargo, estos padecimientos representan causas de muerte en numerosas ocasiones, hecho que ha generado la preocupación de diferentes gobiernos y organizaciones como OPS/OMS, dado a que la pirámide poblacional de muchos países sub desarrollados muestran un crecimiento regresivo en donde los niños constituyen un grupo de riesgo. Cada año mueren a nivel mundial, más de 5 millones de niños antes de llegar a los 5 años de edad, como consecuencias de las complicaciones relacionadas con la diarrea, siendo las principales la deshidratación y desnutrición (Instituto Nacional de la Salud. Equipo Inmunoprevenibles, 2014). En América Latina y Asia, las mayores tasas de mortalidad entre menores de 5 años, se registran de los 0 a 11 meses y de los 12 a 23 meses de edad respectivamente; con tasas superiores a 20 muertes por cada 1000 niños al año. El grupo de 2 a 4 años, tiene tasas de mortalidad alrededor de 5 muertes por cada 1000 niños al año. Respecto a su incidencia por grupos de edad, el grupo más afectado es el de 6 a 11 meses de edad, seguido del de 12 a 23 meses y luego el de 0 a 6 meses, este último grupo no es el más afectado debido a las prácticas de lactancia maternas. A partir del segundo año de vida, la incidencia disminuye progresivamente; manteniéndose un grupo de mayor riesgo el menor de 2 años. (OMS, 2010). En Latinoamérica y el Caribe, se presenta de 3 a 4 episodios diarreicos por cada niño al año; y un 5% de los niños cada día tendrá diarrea. La diarrea es causa de 2, 300,000 de muertes al año, lo cual corresponde aproximadamente al 30% de la mortalidad infantil en países en vía de desarrollo. (MINSA - Nicaragua, 2009). La respuesta a esta problemática se creó una estrategia de atención integral de las enfermedades prevalentes de la infancia (AIEPI), que es aplicada en Nicaragua a partir del año 1996 con el objetivo de asegurar la efectividad de los recursos humanos, materiales económicos destinados a reducir la mortalidad infantil. Enfoca además la atención de los menores de cinco años en su estado de salud más que en las enfermedades que ocasionalmente pueden afectarlos. De este modo, reduce las oportunidades perdidas de detección precoz y tratamiento de enfermedades que pueden pasar inadvertidas para los padres y para el personal de salud, con el consiguiente riesgo de agravarse y de presentar complicaciones. La AIEPI 3 incorpora, además, un fuerte contenido preventivo y de 1 promoción de la salud como parte de la atención. Así contribuye, entre otros beneficios, a aumentar la cobertura de vacunación y a mejorar el conocimiento y las prácticas de cuidado y atención de los menores de cinco años en el hogar, de forma de contribuir a un crecimiento y desarrollo saludables. (MINSA - Nicaragua, 2009). 2 1.1. ANTECEDENTES Valderramos, (2011) realizó un estudio descriptivo, retrospectivo de corte transversal en el Hospital Alemán Nicaragüense titulado Características y uso de antibióticos en la enfermedad diarreica. Cuyo Universo eran 61 pacientes. Sólo el 15 % recibieron antibióticos, el 92% eran menores de 1 año y a su vez el 66 % de éstos 8 correspondían a menores de 6 meses. El 93 % presentó cuadro diarreico líquido agudo y el 75 % recibió aminoglucósidos. Meneses Mena (2013) en Yucatán. México. desarrolló un tema sobre los conocimientos y habilidades sobre medidas de prevención en enfermedades diarreicas en niños menores de 5 años. Entre los principales resultados se encontraron que el 100 % de los participantes correspondió al sexo femenino. En relación al número de cuadros diarreicos que han presentado los niños menores de 5 años en los últimos 6 meses, el 10% refirieron no se han enfermado en ninguna ocasión, en el 21.4% han presentado EDAS 1 vez en 6 meses, el 27.1% ha presentado dos episodios, el 15.7% tres episodios, el 11.4% cuatro episodios y el 10% cinco cuadros de diarrea en los últimos 6 meses. En el tema relativo a las maneras de prevenir las diarreas agudas, donde el 27.1% de las participantes mencionaron que es importante el lavado de manos, el 5.7% lavar frutas y verduras antes de consumirlas o cocinar alimentos, el 18.5% consumir agua purificada de preferencia, el 11.4% comer en casa y de manera saludable, el 10% tener buena higiene en general y el 7.1% mencionó que es importante la desparasitación de manera regular, entre otros. Hospital Amistad Japón (2014), Nicaragua. Granada se realizó un estudio sobre el cumplimiento de la norma de atención integral a enfermedades prevalentes en la infancia, para el manejo de enfermedades diarreicas aguda en niños menores de 5 años de edad. Los resultados encontrados; la mayoría que presentaron diarrea tenían entre 12 a 59 meses de edad. De ellos EDA más algún grado de Deshidratación fue la forma clínica que más presentaron. La fiebre, el vómito y el dolor abdominal eran las manifestaciones más frecuentes. El plan C fue el más utilizado. El antibiótico que más frecuentemente se aplicó a los niños con diarrea fue Gentamicina. El antiparasitario más administrado con mayor frecuencia fue el Metronidazol. Entre otros. Saballos González & Solis (2015). Realizaron un estudio sobre la etiología de la diarrea aguda en niños menores de 5 años atendidos en el Hospital Infantil Manuel de Jesús Rivera. Encontrando como resultados relevantes que la diarrea aguda fue la forma más frecuente. Es auto limitada. El 3 germen más frecuente fue de origen parasitario, siendo identificados en orden de frecuencia Entamoeba coli, Giardia lamblia, Blastocytis hominis y Endolimax nana. Vaca y López (2015), realizaron un estudio en el Hospital Fernando Vélez Paiz, con una muestra de 56 lactantes, se determinó algunos factores biosociales que influyen en la diarrea, tales como: desnutrición, lactancia inadecuada. Predominando la clasificación clínica de enfermedad diarreica líquida aguda. El tratamiento recibido incluía sales de rehidratación oral en un 90 %, de igual forma el 64 % de los niños había recibido tratamiento con antibióticos. Guadamuz y Villagra (2016), realizaron un estudio en el Hospital Alemán Nicaragüense, el universo lo constituyo 72 niños egresados de la sala de gastroenterología. La muestra la constituyeron 62 niños menores de 5 años, elegidos según criterios de inclusión y exclusión. En el estudio se encontró que se utilizó antimicrobiano en un porcentaje elevado (79%) con respecto a las recomendaciones que se hacen en el manejo de la diarrea aguda en niños menores de 5 años. El antibiótico más utilizado fue la Gentamicina, el uso de antibióticos en la mayor parte de los pacientes fue de 5 días y el uso de antimicrobianos no modifico la duración de la diarrea. Alvarado (2016), realizó en el Hospital Fernando Vélez Paiz un estudio descriptivo, prospectivo de corte transversal. “Etiología bacteriana de la diarrea aguda en menores de 1 año, H.F.V.P”. Con una Muestra 51 niños. Se concluyó que las bacterias más comúnmente aisladas pertenecen a la flora normal en ambos sexos, independientemente del estado nutricional y origen del paciente. De los enteropatógenos aislados en el H.F.V.P. El cinectobacter fue el único aislado en un porcentaje bajo y en los cultivos realizados en laboratorio privado la bacteria entero patógena aislada fue la E. coli enteropatógena. Serapio y Pérez (2017), Se realizó un estudio de uso de antibióticos en pacientes menores de 5 años hospitalizados en el servicio de gastroenterología del Hospital Fernando Vélez Paiz, por enfermedad diarreica aguda, se estudiaron 40 expedientes de pacientes. El 90% de los pacientes estudiados encontraron las heces de consistencia líquida, con un gasto fecal bajo, con el 62.5%, en los exámenes de laboratorio realizados el 82.5% se les realizó citología fecal, y de estos el 21.2% tenían leucocitos mayores de 10x campo con presencia de polimorfo nucleares. La biometría hemática, se realizó a un 97.5%, encontrándose leucocitosis en 59% y linfocitosis en un 35%. 4 Gonzales y Terrero (2017) realizaron un estudio sobres el estado actual del uso de antimicrobianos en el servicio de enfermedades diarreicas agudas en el hospital infantil docente del sur de Santiago, durante el período comprendido entre marzo y agosto de 2017. El universo estuvo integrado por 427 pacientes ingresados, de los cuales sólo 13,1 % requirió el empleo de estos medicamentos: 9,4 % por infección enteral y 3,7 % por extra enteral bacteriana. Más de la tercera parte de los afectados curaron con alimentación continuada y rehidratación, en su mayoría oral, y fueron las diarreas persistentes y disentéricas las que más frecuentemente condicionaron su administración. El criterio clínico fue determinante en su indicación. Se realizó una revisión exhaustiva en donde se buscó en varias bases de datos como en Google académico, estudios de relevancia que tuvieran las siguientes palabras claves: AEIPI, Manejo terapéutico y Diarrea, con únicos resultados resaltados en este apartado con estudios mayores a los 5 años de antigüedad. A nivel Regional y local no encontramos un estudio de esta índole. 5 1.2. JUSTIFICACIÓN En los últimos años, se ha generado cierta conciencia con respecto a la necesidad de tomar acciones concretas para la reducción de la morbilidad y mortalidad en los niños menores de 5 años. Esto ha contribuido a acelerar el proceso de diseño e implementación de estrategias cada vez más eficaces, para salvar de la enfermedad y la muerte a estos niños. La Estrategia de Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI), supone un esfuerzo conjunto de gran número de personas que permitan hacer accesible esta estrategia, a fin de contribuir de manera más eficiente y eficaz a la prevención, detección precoz y tratamiento de los principales problemas de salud que afectan a nuestra infancia. La estrategia de AIEPI fue reconocida como el modelo de atención más efectivo para mejorar la salud del niño y contribuir a la aplicación de medidas preventivas y de promoción de la salud infantil, ya que permite estandarizar los procedimientos en todos los niveles de atención, para garantizar un abordaje adecuado y con base científica de los pacientes. El Ministerio de Salud desde el año 2004 está implementando la Guía para el abordaje de las enfermedades infecciosas más comunes de la infancia y la desnutrición (AIEPI Hospitalario), en las unidades de salud que cuentan con servicios de hospitalización para la atención de los niños y niñas de 1mes hasta los menores de 5 años de edad. (MINSA – Nicaragua,2009). Este estudio tiene relevancia debido a que epidemiológicamente es un problema de relevancia nacional con alto nivel de morbilidad, pertinencia ya que es relevante para el ministerio de salud conocer estos datos y magnitud porque el estudio reflejó que aún debe de realizarse valoraciones constantes del cumplimiento del AEIPI, además de ser factible con respecto a que no se va a utilizar recursos debido a la coordinación realizada entre el ministerio de salud y la escuela de medicina. Además entre sus principales beneficiarios se encuentra los pacientes que son atendidos por el cuadro diarreico, los estudios descriptivos ayudan a entender cómo se está llevando a cabo la atención por lo que son importantes para dar datos realistas y objetivos de la situación actual y de forma indirecta, el beneficiario mayor es el ministerio de salud, ya que tendrá información fidedigna para actuar en las debilidades encontradas. Las unidades de salud cuentan con pocos estudios sobre el cumplimiento de protocolo. Teniendo en cuenta las altas tasas de ingresos hospitalarios por diarrea y considerando que los niños menores 6 de 4 años son un grupo vulnerable principalmente los menores de 1 año y siendo AIEPI un pilar fundamental para modificar las estadísticas de morbilidad y mortalidad de casos por diarrea, realice el siguiente estudio para evaluar el cumplimiento de las normas y según los resultados, elaborar estrategias que garanticen el cumplimiento. 7 1.3. PLANTEAMIENTO DE PROBLEMA Las enfermedades diarreicas agudas (EDA) son causantes de un gran porcentaje de muertes en niños y niñas menores de cinco años, en países con altos niveles de pobreza. Uno de los factores que inciden en la mortalidad infantil por diarreas, es la falta de reconocimiento de signos de peligro y la búsqueda tardía de atención médica. En el comportamiento epidemiológico de Nicaragua, los meses que registran mayor incidencia de las EDA son julio, en primer lugar, y marzo en segundo lugar. Con relación al comportamiento de la diarrea por área geográfica, las regiones o departamentos de mayor incidencia en orden jerárquico son: la Región Autónoma del Atlántico Norte (RAAN), la Región Autónoma del Atlántico Sur (RAAS), Matagalpa, Nueva Segovia, Río San Juan, Estelí, Madriz y Jinotega. Es de vital importancia cumplir con lo establecido en esta normativa debido a que es la forma en que el manejo de pacientes pediátricos se realiza en todo el país, y a su vez, es una guía la cual fue creada y realzada por profesionales en salud de todo el país con conocimientos de la situación en salud infantil que muestran una forma efectiva para el manejo y tratamiento de las principales enfermedades infantiles. Esto conlleva a plantearse la evaluación de las estrategias con el objetivo de estimar de forma estadística los diferentes procesos del manejo terapéutico que incluye aspectos como tratamiento farmacológico, uso de complementarios y recomendaciones para prevención de complicaciones. Por lo que llegamos a la siguiente pregunta como eje central de la investigación: ¿Cómo se realizó el manejo de la enfermedad diarreica aguda de acuerdo al AIEPI, en niños de 2 meses a 5 años ingresados en el servicio de pediatría del Hospital Nuevo Amanecer Enero a junio 2021? 8 II. OBJETIVOS: 2.1 General Evaluar el cumplimiento en el manejo de acuerdo al AIEPI en pacientes de 2 meses a 5 años de edad con enfermedad diarreica aguda, ingresados el servicio de pediatría de Hospital Nuevo Amanecer enero a junio del 2021. 2.2. Específicos Identificar los principales datos sociodemográficos e higiénicos sanitarios de la población en estudio. Precisar la clasificación clínica de la diarrea en los pacientes ingresados al servicio de pediatría. Determinar el cumplimiento de los planes terapéuticos de acuerdo a la clasificación de la diarrea determinada al ingreso. Estimar el desempeño del personal en transmitir las recomendaciones de prevenciones y promoción al alta. 9 III. MARCO TEORICO 3.1. Características de la población de la RACCN Ubicada en una gran planicie con sus municipios Waspán, Rosita Prinzapolka, Bonanza, Siuna, Puerto Cabezas, Waslala y Mulukuku, se caracteriza por la existencia de montañas cuyas alturas máximas son los 30mts sobre el nivel del mar, región selvática, con cultura multiétnica, en muchas de estas comunidades aún mantienen su forma ancestral de gobierno comunal encabezado por el Consejo de Ancianos. Sus costas son ricas en biodiversidad marina como los arrecifes coralinos de color rojo, La Reserva Biológica de Cayos Miskitus y la franja costera (Gobierno Regional Autónomo Costa Caribe Norte,2010, p 22). 3.2. Concepción de la enfermedad desde los pueblos indígenas. Los seres humanos y los pueblos tienen su propia cultura, su propia identidad la cual tiene una dimensión histórica y social que se expresa en un grupo social y un espacio geográfico determinado, donde se vive una práctica cotidiana que es el reflejo de su forma de ser, sentir y vivir en relación con su medio ambiente. (Organización Panamericana de la Salud, 2016, p 17) La concepción de las enfermedades se encuentra relacionada con la cultura y es en dependencia de esta que los distintos pueblos organizan su sistema de saludo, el cual se encentra organizado de manera tal que los responsables de la salud en la comunidad se especializan en distintos aspectos de la enfermedad o tomando en cuenta el origen de la enfermedad de acuerdo a su cosmovisión. El sistema de Medicina tradicional de los pueblos y la implementación del Modelo de Atención de Salud Intercultural de la Región Autónoma de Región Autónoma del Atlántico Norte (MASIRAAN) A través de La Ley No. 28 Ley de Autonomía y su Reglamento, la cual fue aprobada por la Asamblea Nacional en octubre de 1987, y el reglamento fue aprobado en el año 2003. Se establece que la responsabilidad administrativa es transferida del Gobierno Central al Gobierno Regional de la Costa Caribe. La ley establece que los Gobiernos Regionales participarán en la preparación, diseño, implementación, seguimiento y evaluación de los proyectos que se implementen en la Costa Caribe de Nicaragua. 10 De igual manera La Ley No. 423, Ley General de Salud (Título II, Capítulo IV), establece que “las Regiones Autónomas de la Costa Atlántica podrán definir un modelo de atención de salud, conforme a sus tradiciones, cultura, usos y costumbres, dentro del marco de las políticas, planes, programas y proyectos del Ministerio de Salud”. También señala que “El Ministerio de Salud coordinará con los Consejos Regionales todos los aspectos relacionados con los modelos de gestión institucionales, así como los requeridos para promover la descentralización, desconcentración y delegación en estas regiones. La organización que fue realizada está integrada por Agentes de medicina Tradicional, proveedores de los servicios de salud de este sistema. (Cunnigham, 2011, p 31). El MASIRAAN (Modelo de Atención de Salud Intercultural e la Costa Caribe Norte) es el instrumento a través del cual se organizan los servicios de promoción, prevención, curación y rehabilitación de salud para las comunidades, familias, mujeres y hombres de todos los grupos de edad de los pueblos indígenas y comunidades étnicas de la RACCN para mejorar sus condiciones de vida. Está organización está integrada por Agentes de medicina Tradicional, proveedores de los servicios de salud de este sistema. (Cunnigham, 2011, p 31) 3.3. Caracterización socio demográfica: Existen numerosos factores que influyen en el estado nutricional, así como en la conducta alimentaria, dentro de estos factores están los socioculturales, destacando en cada uno de ellos un aspecto que resulta especialmente relevante. Probablemente, el listado no será exhaustivo, dada la complejidad del acto de la alimentación, primer condicionante del estado nutritivo, pero al menos pretende ser ilustrativo de la magnitud del hecho. Edad: La edad está referida al tiempo de existencia de alguna persona, o cualquier otro ser animado o inanimado, desde su creación o nacimiento, hasta la actualidad. Según lo anterior la edad se refiere a las etapas del tiempo que las personas pasan según su desarrollo desde que nacen hasta el momento actual, a este respecto en lo que se refiere a la edad de la niñez se puede decir que un niño no es un adulto de dimensiones reducidas, sino un ser biológico distinto que está creciendo y desarrollándose. (Aranceta J, 2002) Sexo: Es el conjunto de elementos determinados por las sociedades con respecto a la sexualidad de los individuos, es decir que se clasifica a las personas en género masculino o femenino. Los 11 papeles relativos al género, de hombres y mujeres, socialmente construidos, interactúan con sus papeles biológicos para afectar el estado nutricional de la familia entera y el de cada género. Debido al comportamiento cíclico de la pérdida de hierro y de la maternidad en la mujer, su estado nutricional es particularmente vulnerable a las deficiencias en la dieta, en la atención y en los servicios de salud, más aún, el estado nutricional de los recién nacidos y los bebés está íntimamente ligado al estado nutricional de la madre antes, durante y después del embarazo. (López M, 1999) Acceso a servicios básicos: Se refiere a la provisión de agua potable y medios de eliminación de excretas y basura (agua, drenajes, alcantarillados). Una provisión adecuada contribuye a prevenir las enfermedades que alteran el estado de salud de las personas. El acceso a servicios básicos afecta en todos los países a los grupos más vulnerables, afecta especialmente la nutrición infantil en la que también inciden factores al margen de la pobreza extrema y la escasez alimentaria como puede ser la falta de acceso al agua potable y la insuficiencia de medios sanitarios, que suelen acarrear problemas como diarreas y enfermedades infecciosas. (Lowenberg, 2007) Procedencia: Dentro de las características demográficas el termino procedencia hace referencia al lugar donde se reside, teniendo como opciones las divisiones geográficas de zona urbana y rural, Existen estudios que avalan que los episodios diarreicos en personas que proceden de área rurales son más frecuentes. Así como la mencionada diarrea del viajero que se define como personas que viajan de países industrializados a lugares rurales. (Alonso socas, 2006) Hacinamiento: Cuando el número de ocupantes de una vivienda excede la capacidad del espacio disponible, ya sea medido como habitaciones o dormitorios o superficie, se produce una situación de hacinamiento que tiene resultados negativos para la salud física y mental. El hacinamiento es el resultado de un desajuste entre la vivienda y la familia. En múltiples estudios se han encontrado estrecha relación, entre el hacinamiento y la diarrea o enfermedades gastrointestinales o infecciones por parásitos intestinales. (Organización panamericana de la salud, 2022) 3.4. Educación Muchas veces determina el ingreso económico de las personas, ya que cuando se tiene un mayor nivel de escolaridad puede haber mayores oportunidades de trabajo con mejores salarios. Por otro lado, la persona estará en capacidad para conocer información sobre la alimentación de los niños menores de 5 años. 12 3.5. Características de la diarrea en niños Cuadro Clínico Signos y síntomas que pueden ser causados por una gran variedad de microorganismos con distintos mecanismos de acción. Un interrogatorio detallado orienta hacia la etiología y factores de riesgo, y el examen clínico determina el estado de hidratación, nutrición y presencia de enfermedades concomitantes (Figueroa y Quintanilla, 2018, p 43). Características clínicas según etiología Viral: generalmente afecta lactantes y niños pequeños, sobre todo en época otoñal, de comienzo brusco, con vómitos y fiebre que preceden en varias horas al comienzo de las deposiciones diarreicas (Walker, 2017, p 138). Bacteriana: más frecuente en época estival en niños mayores y con condiciones deficitarias de higiene personal, ambiental o alimentaria. Las diarreas acuosas, con moco y sangre, pueden corresponder a disentería y asociarse con síndrome urémico hemolítico (SUH). La mayoría son causadas por Shigella, E. coli enterohemorrágica productora de verotoxina símil Shigella y menos frecuentemente por Salmonella. En los casos de Shigella puede haber compromiso del sensorio, con o sin convulsiones por la liberación de neurotoxina. En algunas ocasiones Salmonella puede dar bacteriemia y focos a distancia. Los cuadros diarreicos, asociados a contaminación alimentaria por toxina estafilocóccica dan síntomas precoces luego de la ingesta, con pronta recuperación (Alvarez y Garcia, 2018, p 112). En caso de Clostridium perfringens, el comienzo es más tardío (18 a 36 hs.), ya que luego de su multiplicación en el intestino, libera la toxina que provoca el cuadro. En algunos pacientes puede presentarse lo que se conoce como diarrea asociada a antibióticos, cuyo germen productor es Clostridium difficcile (Alvarez, 2017, p 162). 13 Parasitaria Entamoeba hystolítica puede causar diarrea mucosanguinolenta generalmente con poco compromiso del estado general. Cryptosporidium parvun y Giardia lamblia si bien se asocian a diarrea prolongada, pueden dar episodios de diarrea aguda. Los factores de riesgo para contraer, prolongar o complicar la enfermedad diarreica, pueden ser de tipo Ambiental y familiar agua y alimentos contaminados, inadecuado manejo de excretas, hacinamiento, familiares con enfermedad diarreica, viajes, presencia de animales, condiciones higiénicas deficientes, mal medio social, bajo nivel de comprensión materna o madre adolescente. Inherentes al niño • Lactancia materna: en los alimentados a pecho, las infecciones entéricas son raras y cuando ocurren, el cuadro se autolimita más rápidamente. Edad el lactante pequeño tiene más riesgo de deshidratación, por su composición corporal. Asimismo, a menor edad, mayor riesgo de compromiso general por bacteriemia y/o sepsis asociada. 3.6. Estado nutricional en pacientes desnutridos la velocidad de recuperación de la mucosa intestinal es más lenta, puede estar aumentada la susceptibilidad a diarreas prolongadas que deterioran aún más su estado nutricional (Walker, 2017, p 67). 3.7. Enfermedades de base Deben ser tenidas en cuenta, ya que podrían modificar las conductas terapéuticas (cardiopatías, inmunodeficiencias, etc.). 3.8. Enfermedad actual debe considerarse forma de comienzo, tiempo de evolución, presencia de fiebre, vómitos, tipo, número y volumen de las deposiciones, tratamientos instituidos (medicación sintomática, 14 antibióticos, ácido acetilsalicílico, tóxicos como infusiones caseras), calidad y cantidad de líquidos aportados. Las características de las deposiciones son de gran valor diagnóstico, dado que permiten inferir el mecanismo fisiopatogénico involucrado y el sitio comprometido, estableciendo la siguiente clasificación: • Las diarreas acuosas involucran a intestino delgado, son líquidas, abundantes y llevan a la deshidratación con pérdidas variables de electrolitos, según el mecanismo de acción. -Secretoras: mediadas por enterotoxinas que actúan a través del AMP cíclico, estimulando la secreción activa de agua y electrolitos hacia la luz intestinal (pérdidas importantes de sodio. (Fusano, 2016, p 3,345). Por ejemplo: Vibrio cholerae, Escherichia coli enterotoxigénica (ECET), Shigella, Salmonella, Staphylococcus y Clostridium perfringens. Malabsortivas Por disminución de la superficie de absorción de la mucosa originan pérdidas intermedias de electrolitos y ocasionalmente pueden producir deposiciones con moco y estrías de sangre. Por ejemplo: Giardia lamblia, Rotavirus, Escherichia coli enteropatogénica (ECEP) y E. coli enterohemorrágica (ECEH). -Osmóticas: atraen agua y provocan deposiciones ácidas con bajo contenido de sodio (Na) y aumento en la producción de gas. • Las diarreas disentéricas, con invasión y penetración de la mucosa del colon y a veces del íleon terminal, se caracterizan por fiebre alta, heces frecuentes, pequeñas con moco y sangre, acompañadas de cólicos, pujos y tenesmo. Por ejemplo: Shigella, Escherichia coli enteroinvasiva (ECEI) y raramente Salmonella, Campylobacter yeyuni, Yersinia enterocolítica y Entamoeba hystolitica. Blanco (Alvarez J, et al. 2018) 3.9. Tratamiento médico. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) y el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (Unicef) los antibióticos no se deben usar en forma sistemática. Al ser la diarrea aguda en el niño(a) un proceso infeccioso autolimitado en la mayoría de los casos, sólo estarían justificados los antibióticos en: 15 • Pacientes inmunodeprimidos con enfermedad grave de base. • Todos los casos de diarrea aguda por Shigella y la mayoría de los producidos por E. colienteroinvasiva y enteropatógena, Clostridium difficile, E. Histolytica, GiardiaLamblia o Vibrio Cholerae; • Algunos casos de infección por Campylobacter, sobre todo si el tratamiento es precoz, por Yersinia, en casos de enfermedad grave y por Salmonella en lactantes menores de 3 meses con bacteremia. (Organización Panamericana de la Salud, 2016) Los medicamentos anti protozoarios son indicados con alguna frecuencia (diarrea persistente con signos y síntomas sugestivos de una etiología por protozoos). Inicie el tratamiento con zinc a una dosis de 10 mg una vez al día si el niño(a) tiene menos de 6 meses y si es mayor de 6 meses administre 20 mg por día, durante 14 días. 3.10. Tratamiento médico, control y seguimiento Abordaje de la deshidratación severa • Comience las soluciones intravenosas (solución Hartman o solución salina normal) de inmediato. • Si el niño (a) es desnutrido severo, administre los líquidos con precaución, en infusión lenta para no sobrecargar la circulación y el corazón. • Mientras se instala el goteo, administre al niño(a) las SRO de baja osmolaridad, si está en condiciones de beber. Control y seguimiento • Esté alerta para identificar los signos de sobre hidratación (respiración rápida y un pulso acelerado), esto puede conducir a insuficiencia cardiaca, verifique: frecuencia respiratoria, frecuencia del pulso, frecuencia de la orina, frecuencia de evacuaciones líquidas y vómitos. • Si usted observa signos de sobre hidratación detenga de inmediato la administración de líquidos y reevalúe al niño(a) una hora después. • Después, reevalúe al niño(a) verificando el pliegue cutáneo, el estado de conciencia y la capacidad de beber para confirmar que la hidratación mejora. 16 • El retorno de las lágrimas, la boca húmeda, los ojos y la fontanela menos hundidos, y una mejor turgencia de la piel son también signos de que la rehidratación progresa, pero muchos niños(as) que están severamente desnutridos, no mostrarán todos estos cambios aun cuando estén totalmente rehidratados. • En los niños desnutridos el volumen sanguíneo bajo puede coexistir con la presencia de edema, inclusive puede presentar hipovolemia y edema al mismo tiempo. • Es común que los niños(as) desnutridos evacuen heces en pequeñas cantidades, no formadas, estas no deben confundirse con las heces acuosas profusa. 3.11. PLAN DE REHIDRATACIÓN-PLAN C Tratar la deshidratación grave y el shock tanto en niños CON o SIN desnutrición severa Realice lo siguiente: • Canalizar una vena periférica y comience líquido intravenoso inmediatamente. Si el niño puede beber, darle SRO por la boca, mientras se establece el goteo. Administrar solución de lactato de Ringer 100 mL/kg (si no está disponible administrar solución salina normal), divididos de la siguiente manera: Niños SIN desnutrición Administre 20 mL/kg en bolo, sino mejora administrar un segundo bolo, sino mejora pasar un tercer bolo a las mismas dosis para un total de 60 mL/Kg en una hora7. Primera hora: 60 mL/kg Segunda hora: 20 mL/kg Tercera hora: 20 mL/kg Niños CON desnutrición Administre 10-15 mL/kg dosis en bolo, sino mejora repetir la dosis, sino mejora repetir una tercera dosis. Vigilar datos de insuficiencia cardiaca. (OPS, 2018, p 59) En ambos casos: • Vigilar constantemente y reevaluar al niño cada hora 17 • Tan pronto como el niño puede beber ofrecer SRO • Administre oxigeno por catéter nasal en caso de shock • Vigile signos vitales, signos de shock, gasto fecal y diuresis • Reclasifique la deshidratación, en consecuencia elija el plan adecuado (A, B,o C) para continuar con el tratamiento. Si no puede canalizar luego de dos a tres intentos, realice una osteoclisis, si es imposible realizar este procedimiento colocar sonda nasogástrica: • Administre inicialmente SRO a 20 mL/kg/hr y revalúe el estado de hidratación y reintente la terapia IV tan pronto como sea posible. • Reclasifique la deshidratación y elegir el plan adecuado (A, B o C) para continuar tratamiento. 3.12. PLAN DE REHIDRATACIÓN PLAN B Algún grado de deshidratación • Dar líquidos • Si el niño(a) además de la diarrea presenta un cuadro de desnutrición severa revise el plan de tratamiento a seguir. • Administrar SRO de manera inmediata y a tolerancia, usando taza o vaso y cucharita, durante 4 horas. Inicie el tratamiento con zinc sí es menor de 6 meses administrar una dosis de 10mg PO una vez al día si el niño(a); y si es mayor de 6 meses administre 20 mg PO por día, durante 14 días. (Bernaola, 2017, p 36) La cantidad aproximada de SRO necesaria (en mL) puede calcularse multiplicando: • el peso del niño (en Kg) por 100 mL para las 4 horas. • Si el niño quiere más SRO que la cantidad indicada, darle más. • Si vomita, esperar 10 minutos y después continuar, pero más lentamente. 18 Demostración de la madre como dar solución SRO: • Dale frecuentemente pequeños sorbos de una taza. • Si el niño vomita, esperar 10 minutos. Luego continuar, pero más lentamente. • Continuar la lactancia materna cuando el niño quiere. Después de cada hora: • Vuelva a evaluar al niño y clasifique por deshidratación. • Seleccione el plan adecuado para continuar el tratamiento. • Comience la alimentación del niño en la clínica. Si la madre debe abandonar antes de completar el tratamiento: • Muéstrele cómo preparar la solución de SRO en casa. • Muéstrele la cantidad de SRO que debe dar para terminar el tratamiento de 4 horas en casa. • Dele suficientes sobres de SRO para completar la rehidratación. Explique las 4 reglas de tratamiento en el hogar: • Dar más líquidos • Dar zinc (la edad de 2 meses hasta 5 años) • Seguir alimentando (lactancia materna exclusiva si la edad de menos de 6 meses • Cuando regresar a la unidad de salud PLAN A TRATAR LA DIARREA EN CASA SIN DESHIDRATACIÓN: • Dar líquidos • Suplementos de zinc • Alimentos para tratar diarrea en el hogar • Asesorar a la madre cuándo debe regresar de inmediato • Seguimiento en 24 a 48 horas 19 Dar líquidos para la diarrea y continuar la alimentación, aconsejar a la madre en las 4 reglas de tratamiento en el hogar: 1. Aumentar el consumo de líquidos 2. Dar suplementos de zinc (edad 2 meses hasta 5 años) 3. Continuar alimentación 4. Cuando regresar a la unidad de salud por signos de peligro o cita de seguimiento. 1. Dar más líquidos (tanto como el niño pudiera toma) Indicar a la madre: • Amamantar con frecuencia y durante más tiempo en cada toma. • Si el niño es amamantado exclusivamente, dar SRO, además de la leche materna. • Si el niño no recibe lactancia materna exclusiva, dar uno o más de los siguientes: • Solución de SRO, líquidos basados en los alimentos (tales como sopa, agua de arroz o agua limpia). Es especialmente importante dar SRO en casa cuando: • El niño ha sido tratado con el Plan B o Plan C durante esta visita. • El niño no puede regresar a una clínica si la diarrea empeora. Enseñar a la madre como mezclar y dar SRO, entregar 2 paquetes para usar en casa. Demostración de la madre cuánto líquido va a dar además del fluido habitual: Hasta 2 años 50 a 100 mL después de cada deposición líquida 2 años o más 100 a 200 mL después de cada deposición líquida Dígale a la madre: • Darle frecuentemente sorbos pequeños de una taza. • Si el niño vomita, esperar 10 minutos. Luego continuar, pero más lentamente. • Continuar dando líquido adicional hasta que la diarrea se detenga 2. Dar zinc (de 2 meses hasta 5 años): Decir la madre la cantidad de zinc que va a dar (tab 20 mg) • 2 a 6 meses: medio comprimido al día durante 14 días. 20 • 6 meses o más: 1 comprimido al día durante 14 días Demostración de la madre como dar suplementos de zinc. • Lactantes disolver la tableta en una pequeña cantidad de leche materna extraída, SRO o agua limpia en una taza. • Los niños mayores - tabletas pueden ser masticadas o disueltas en un poco de agua. 3. Seguir alimentando (lactancia materna exclusiva si la edad de menos de 6 meses). Medidas de Prevención La medida de higiene más efectiva es el lavado de manos con agua y jabón al llegar de la calle, antes de preparar los alimentos, antes de consumirlos, después de tocar alimentos crudos, después de ir al baño y después de cambiar pañales. Para evitar enfermedades diarreicas debemos: Usar agua purificada, hervida o clorada. Lavar y tallar con agua y jabón las verduras y frutas. Aquellas que no se pueden tallar, deberán lavarse con agua clorada (agregar 2 gotas de cloro por cada litro de agua) dejarlas reposar 30 minutos y escurrir sin enjuagar. Utilizar cuchillos diferentes para alimentos crudos y cocidos. Lavar carnes y vísceras antes de su preparación. Cocer o freír muy bien los alimentos, sobre todo marisco y pescado. No dejar alimentos cocidos a tempera ambiente por más de 2 horas. En caso de utilizar leche no pasteurizada, hervirla antes de beberla. No consumir alimentos después de su fecha de caducidad. Limpiar los productos enlatados o que estén en frascos de vidrio, antes de abrirlos y consumirlos. Mantener los alimentos tapados y en refrigeración. Añadir al depósito de agua un cuarto de taza de cloro para desinfectar el agua. Evitar estornudar, picarse la nariz, toser o escupir frente a los alimentos. 21 Si se opta por comer en lugares públicos se debe revisar: Establecimientos con instalaciones limpias (trapos para limpiar, utensilios de cocina, vestimenta, uso de cubre pelo, cubreboca, uñas cortas, sin anillos ni pulseras.) Los baños deben estar limpios y deben contar con agua potable, jabón (de preferencia liquido), papel sanitario, toallas desechables, depósito de basura con bolsa plástica y la basura debe estar tapada y la recolección debe ser periódica. Es importante recordar que la diarrea se caracteriza por evacuaciones frecuentes de heces sueltas o liquidas, en la cual existe una pérdida de sales que son importantes para mantener el estado de hidratación. La diarrea suele ser un síntoma de infección del tracto digestivo ocasionado por virus, bacterias o parásitos que se adquieren al consumir agua o alimentos contaminados o bien de una persona a otra por una higiene inadecuada, por vía fecal oral (ano, mano, boca). Para evitar la deshidratación se sugiere: Tomar suero oral después de cada evacuación. Acudir a revisión médica inmediata. Seguir las recomendaciones del personal de salud y guardar reposo en casa Estar atento ante signos de deshidratación Mantener estrictas normas de higiene especialmente en la preparación y consumo de alimentos. Si se trata de una lactante continuar la lactancia y si es un bebé que ya está recibiendo alimentos continuarlos de forma habitual y ofrecerlos con mayor frecuencia al igual que la ingesta de líquidos. (México, 2015) . La diarrea aguda en niños en una patología que afortunadamente consta con tratamiento barato y eficaz, pero en los países en desarrollo solo el 39% recibe el tratamiento 33 adecuado. El último informe de la Organización Mundial de la Salud (OMS) revela una estrategia preventiva que consta de 7 pasos: Reposición de líquidos para evitar deshidratación. Administración de zinc. Vacunación contra el rotavirus y sarampión. 22 Fomento de la lactancia materna temprana exclusiva y administración de la vitamina A. Fomento de lavado de manos con jabón. Mejora cualitativa y cuantitativa de suministro de agua, con inclusión del tratamiento almacenamiento seguro de agua doméstica. Fomento del saneamiento a nivel comunitario. (OMS, Estrategia para prevenir y tratar la diarrea, 2009) 23 IV. DISEÑO METODOLÓGICO Área de estudio El presenta trabajo se investigativo se realizó en Bilwi, Puerto Cabezas. En el Hospital Nuevo Amanecer. es un municipio y una ciudad de la República de Nicaragua. La ciudad se ubica en la costa norte del Mar Caribe de Nicaragua. Después de Bluefields, es la segunda ciudad más grande del país en dicha costa. El nombre indígena Bilwi significa literalmente "Hoja de serpiente" en la etnia Mayangna. El municipio, así como toda la región son tierras indígenas. La ciudad de Puerto Cabezas limita con la Comunidad de Diez Comunidades. En el Hospital Nuevo Amanecer, se encuentran los servicios de pediatría, cirugía, medicina interna y ginecología, con otras especialidades médicos-quirúrgicas de relevancia, cuenta con quirófanos, sala de cuidados intensivos, sala de emergencia y consulta externa, todas cubiertas por médicos generales, enfermeros, especialistas y otros técnicos del área de salud. El servicio revisado es el de pediatría con una cantidad de 200 pacientes atendidos de forma mensual en promedio con diferente patología. Tipo de estudio según su enfoque Es un estudio descriptivo, cuantitativo, de corte transversal. Población de estudio El universo de estudio estuvo conformado por el total de pacientes ingresado durante el periodo independientemente de la edad con cuadro diarreico, diagnosticados y tratados en la sala de pediatría del Hospital Nuevo Amanecer. Para un total de 60 pacientes revisados que cumplen con los criterios de inclusión. Criterios de inclusión. Infantes entre las edades de 2 meses y 5 años atendidos en la unidad de salud Ingresos durante el primer semestre del año 2021 Con diagnóstico de enfermedad diarreica aguda. Originarios de la ciudad de Puerto Cabezas. 24 Criterios de Exclusión. Ingresos por otras comorbilidades No cumplir la edad establecida en el estudio Expedientes con letras ilegibles y que no cumplan con la normativa AIEPI. Tipo de muestreo El tipo de muestreo que se utilizó fue el probabilístico, aleatorio simple. Técnicas e instrumentos para recopilar información • Técnica La técnica que se implementó para la recolección de información fue a través de fichas de recolección de datos y por medio de entrevistas abiertas a familiares de pacientes. • Instrumento Como instrumentos se utilizaron las fichas clínicas para la recolección de datos y cuestionario a los familiares de pacientes. Fuentes de información • Fuentes primarias Las fuentes primarias son las entrevistas se aplicaron a padres o tutores de los pacientes. Fuentes secundarias Las fuentes secundarias serán fichas del estudio que se aplicaron los expedientes. Procesamiento de la información A través del programa SPSS statistics 25, se organizaron los datos de manera ordenada, organizando correctamente las variables dicotómicas y policotomicas, con la consecuente producción de estadísticas descriptivas. 25 V. OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES Variable Concepto Indicador Escala OBJETIVO 1 Sexo Procedencia Hacinamiento Manejo de desechos Condición biológica que sirve como diferenciación al momento de la reproducción Fenotipo Lugar de origen. Área Masculino Femenino Rural Espacio donde la población vive. Urbana Condición Acumulación de individuos o de animales en un mismo lugar, el cual no se haya físicamente preparado para albergarlos Si (menor de 3 personas en un cuarto) Acción de responsabilidad Tipos individual, privada o del estado en hacerse cargo de la finalidad de la basura producido por los individuos Bolsas o sacos No (Mayor de 3 personas en un cuarto) Canastas o cajas Amontonados en el patio No almacenan basura Tipos de sanitario Origen de agua consumida Conjunto de servicios en donde los seres humanos pueden realizar necesidades fisiológicas de excretas sin contaminar Tipos Procedencia y calidad del tipo de agua ingerida por la comunidad, en dependencia de ella, se puede encontrar de mejor a peor calidad. Origen Letrina Inodoro Potable Pozo OBJETIVO 2 26 Clasificación de la diarrea según tipo clínico Forma, lista o relación ordenada de cosas o personas con arreglo a un criterio determinado, siendo en este caso la deshidratación Descripción Diarrea Liquida aguda + sin Deshidratación Diarrea Liquida aguda + con algún Deshidratación Diarrea Liquida aguda + con deshidratación grave OBJETIVO 3 Plan terapéutico Cumplimiento de normas AEIPI en tratamiento farmacológico El Plan terapéutico que requería de acuerdo a las manifestaciones clínicas de la diarrea que el niño presentaba más su estado de nutrición o la presencia de enfermedades concomitante según AIEPI. Su instauración y Tipos Si Plan A No Conjunto de medicamentos con evidencia científica que sirven para el tratamiento de la diarrea y se encuentra debidamente normados por el país: - Plan de rehidratación oral, antibióticos, antiparasitarios, sales de rehidratación oral, probióticos - zinc Descripción Plan B Plan C Si (ha cumplido de forma justificado el uso) No (No ha cumplido de forma justificado el uso) OBJETIVO 4 27 Prevención y promoción Estrategias utilizadas por el Ministerio de salud con el objetivo de que la población no desarrollen enfermedades. Cumplimiento Si No 28 VI. RESULTADOS Y DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS 80% 70% 60% 50% 40% 72% 30% 20% 28% 10% 0% Masculino Femenino Masculino Femenino Figura 1 Sexo de los pacientes atendidos en la unidad durante el estudio Fuente. Información obtenida de ficha de recolección de datos El porcentaje de los niños que formaron parte del estudio comprenden el sexo masculino con 71.7% de los casos (43) con lo que se diferencia al sexo femenino que comprende el 28% de los casos (17) cuyos datos fueron obtenidos de los expedientes clínicos. Relacionando este dato en los estudios referidos se encontró que en el estudio realizado en el hospital Fernando Vélez Paiz por Valderamos (2011), se encontró que no hay predilección por sexo, dado que la flora bacteriana o patógena ataca por igual a varones y a mujeres. Siendo otros factores como el nivel socioeconómico, y el estado nutricional más determinantes que el sexo, por lo que, aunque en el nuestro los varones duplicaron a las niñas esto no tiene repercusión en la evolución de la enfermedad ni en su pronóstico. En otros estudios como el realizado en el hospital la mascota el sexo no es determinante. Sino más otros factores predisponentes como el estado nutricional y las medidas de asepsia entre otros por lo que este resultado no es concluyente en este tipo de estudio. 29 35% 65% Urbano Rural Figura 2 procedencia de los pacientes atendidos durante el periodo de estudio Fuente. Ficha de recolección de datos. El lugar de nacimiento se presenta de la manera siguiente, en caso de los pacientes provenientes de área urbana su porcentaje es del 65% (39) y los provenientes del área rural comprenden el 35% (21) de los casos analizados. De acuerdo a los estudios realizados y la bibliografía recomendada como en Vaca & López (2015) y Guadamuz & Villagra (2016), se encontró que la procedencia no es un determinante para el desarrollo de los casos de diarrea, sin embargo en nuestra región se considera que por las características de pluviosidad de la zona asociado al hecho de que la mayor parte de la población procede de las comunidades se convierte en un factor asociado para el desarrollo de las enfermedades prevalentes de la infancia principalmente en el grupo menor de los cinco años, siendo entre estas las diarreas y las enfermedades respiratorias las más frecuentes. En el estudio la mayoría corresponden al área urbana. Con acceso a las unidades de salud entre otros. Esto significa que existe poca promoción del nivel primaria en los signos y síntomas de alarma respecto a este tipo de patología. Otro factor influyente es el cultural. En esta zona la mayoría de la población prefiere la medicina tradicional basado en conocimientos ancestrales de la cosmovisión de los pueblos indígenas. Por lo que considera factores múltiples influyentes en el desarrollo de las diferentes enfermedades prevalentes de la infancia incluyendo la diarrea. 30 28% No 72% Si 0% 10% 20% 30% 40% Si 50% 60% 70% 80% No Figura 3 Hacinamiento presente en pacientes atendidos por diarrea. Fuente. Ficha de recolección de datos La media en cuanto al número de habitantes se encuentra asociada a aquellas viviendas en las que conviven de 6-10 personas 45% (27) y en sus extremos encontramos a las viviendas con más de 11 personas con un porcentaje de 26.7% (16), se destaca la cantidad baja de personas que viven sin hacinamiento representando un porcentaje de 28% (17). Este dato es relevante puesto que en la actualidad el hacinamiento es considerado uno de los factores de riesgo para el desarrollo de varias zoonosis propias de la zona, vaca & Lopez (2015), no siendo la excepción en nuestro medio. Aunque la mayor asociación está relacionada con enfermedades respiratorias, las diarreas en nuestro medio son bastante frecuente y fuertemente asociadas a conductas de mala higiene la cual se observa incrementada en lugares pequeños en donde conviven varias personas a la misma vez, esto asociado al poco acceso de ciertas zonas al agua potable, Alvarado (2016). Uso de pozos artesanales no tratados en su mayoría, fecalismo al aire libre, o bien letrinas cercanas a los viviendas o fuentes de agua, desnutrición. Condiciones de insalubridad entre otros, todos forman una cadena epidemiológica que al final conlleva al incremento de las enfermedades regionales no siendo la excepción las diarreas. 31 28% 27% 28% 17% Figura 4. Distribución del tipo de manejo de los desechos en casa de pacientes atendidos con diarrea. Fuente. Ficha de recolección de datos. La basura se almacena según su frecuencia en bolsas y sacos 16.7%, seguida por el almacenamiento en canastas y cajas 28.3%, aquellos que amontonan la basura en el patio presentan una frecuencia de 26.7% y aquellos que no almacenan su basura representan una frecuencia de 28.3%. Todo esto tiene relación con el cuadro anterior y las condiciones de insalubridad de algunos lugares, según Alvarado (2016). En nuestro estudio la mayoría no tiene prácticas para el almacenamiento adecuada de los desechos. Esto incrementa el riesgo de padecer enfermedades entre ellas las diarreas. Hay que recordar que en este medio la basura se acumula con mayor frecuencia debido a las pocas prácticas de almacenamiento, problemas con la clasificación de la misma y la pobre eliminación por parte de las autoridades sanitaria. Esto obliga a disponer vertederos locales en predios baldíos y montosos incrementando el riesgo de enfermedades múltiples. Entre ellas las diarreas. 32 28% 72% 0% 10% 20% 30% 40% Letrina 50% 60% 70% 80% Inodoro Figura 5. Distribución de los tipos de sanitarios en los pacientes atendidos por diarrea. Fuente. Ficha de recolección de datos Las excretas son realizadas en el 71.7% de los pacientes de estudio en letrinas y el 28% es realizado en inodoros. Esto es determinante de acuerdo a los estudios y la bibliografía recomendada. La disposición de excretas y el fecalismo al aire libre son factores determinantes en la aparición de las diarreas, según información de Organización Panamericana de la salud (2016). Además, en muchos hogares el fecalismo al aire libre en predios montosos. El pobre acceso al agua en algunos casos son factores que influyen como coadyudante para el desarrollo de diferentes enfermedades incluidas las diarreas. Estudios correlacionan la disposición de excretas como factor determinante para el desarrollo de enfermedades prevalentes predominando las enfermedades respiratorias y diarreicas. 33 38% 62% agua de pozo agua potable Figura 6. Distribución del tipo de agua consumida en pacientes atendidos con diarrea Fuente. Ficha de recolección de datos. El agua consumida por los pacientes del estudio es obtenida en el 61% (37) de los casos del agua de pozo, el 38% (12) del agua potable y los que cuentan con agua potable. Se ha explicado ya que debido a las características de la región el acceso al agua potable está limitado en varias zonas rurales. Esto promueve el consumo de agua de pozo no tratados por el ministerio de salud. Lo que condiciona la aparición de enfermedades prevalentes. incluidas las diarreas, estos datos al compararse con estudios como el de vaca & López (2015) hay datos muy parecidos por lo que es una tendencia nacional y de países en desarrollo no siendo la excepción en nuestra zona donde existe un alto índice de usos de pozos artesanales no evaluados por el ministerio de salud, sin el cumplimiento de los requerimientos establecidos por el ministerio de salud 34 VII. TABLA 1 Relación entre la terapéutica administrada y planes de tratamiento según clasificación de las diarreas TERAPEUTICA ADMINISTRADA Tratamiento según la Clasificación PLAN A PLAN B PLAN C TOTAL N° 22 N° 0 N° 38 N° 60 N° % N° % N° % N° % 10 45.4 - - - - 10 16.6 12 54.6 - - 30 78.9 42 70 - - - - 8 21.1 8 13.4 - 10 26.3 32 53.3 Clasificación Diagnostica EDA + Sin DH EDA + Algún grado DH EDA + DH Grave Administraron SRO de baja osmolaridad durante las 4 primeras horas 22 100 Se administró alimento de manera adecuada 22 100 - - 10 26.3 32 53.3 Se vigiló el balance hídrico, gasto fecal y diuresis 5 22.7 - - 28 46.6 33 55 Fue correcta la indicación de líquido de mantenimiento 7 31.8 - - 35 92.1 42 70 Comienzan el tratamiento para la 22 deshidratación antes de comenzar a tratar otra enfermedad. 100 - - 38 100 60 100 Inicia el tratamiento con zinc a dosis adecuada para su edad 22 100 - - 30 78.9 52 86.7 Aplicación de Antibióticos 15 68.1 - - 38 100 53 88.3 El seguimiento fue adecuado 22 100 - - 38 100 60 100 Fuente. Ficha de recolección de datos 35 En el presente cuadro se estableció una relación entre el abordaje indicado a los pacientes de acuerdo a la normativa, relacionando los planes de manejo de acuerdo al estado de hidratación establecido al ingreso de los pacientes. Se observa de forma general que en nuestra unidad existe problemas con la implementación de los planes debido a que no contamos con sala de URO. Situación que imposibilita la vigilancia requerida durante las cuatro horas establecidas. Sin embargo, se observó de acuerdo a la muestra obtenida que la mayor parte de los casos corresponde al plan C. Se administró líquido de acuerdo al plan correctamente solo en un 70% de los casos. En el 100% de los casos se priorizo la recuperación del estado de hidratación, se manejó el balance hidro mineral en su mayoría. La administración del Zinc elemental fue adecuada sin embargo llama la atención que en el 88% de los casos se usó antibiótico como manejo complementario de la patología en cuestión. Esto se puede explicar quizás a un abordaje inadecuado al ingreso, puesto que considero que en la mayoría de los casos a la etiología de la diarrea es viral y no corresponde con los datos encontrados en este estudio. Además, cabe señalar que fue correcta la indicación de líquido de mantenimiento de acuerdo al caso. El seguimiento fue adecuado entre otros. Correlacionando la información obtenida con estudios encontrados se determinó que existe relación con otros como el realizado en el hospital de Granada en el año 2014 en donde se realizó un abordaje similar respecto al cumplimiento de la normativa estableciendo manejo dinámico de acuerdo al manejo de los líquidos endovenosos, vigilancia de la diuresis. Uso de terapia de sostén como el zinc. Con resultados definidos siendo los más relevantes la mayor afectación de los niños que presentaron diarrea tenían entre 12 a 59 meses de edad. De ellos el 60.0% tuvieron EDA más algún grado de DH que fue la forma clínica que más presentaron de manera general. El plan más utilizado fue el C.y el porcentaje de antibiótico fue poco en relación al encontrado en el nuestro. Siendo más frecuentes el uso de antiparasitarios como manejo integral. Al realizar el ponderado del cumplimiento de normas AEIPI en tratamiento farmacológicos tomando en cuenta si se tomaron y reflejaron las justificaciones correctas para el uso de planes de rehidratación oral/intravenoso, uso de probióticos y antibióticos, encontramos un alto número de infracción en este caso se ha dado por altos índices de uso indiscriminado de antibióticos y no justificación según el plan presentado con dosis de líquido intravenoso dados, al compararse con otros estudios nacionales el de Valderamos (2011) y Guadamuz & Villagra (2016) encontramos similitudes donde los casos valorados durante los procesos se acompañaban de alto índice de antibioticoterapia y uso indiscriminado de líquido intravenoso. 36 68% 70% 60% 42% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Realizada No Realizada Figura 7. Comportamiento de la información de prevención y promoción impartida a pacientes que dieron de alta atendidos por diarrea. Fuente: Entrevista a familiares Los datos de relevancia reflejan que en 2/3 de la población fueron efectivamente dadas las recomendaciones para la prevención y promoción con un 68% (ver figura 10), a pesar de ser una mayoría, sigue siendo deficiente ya que la única forma de prevenir las recaídas es a través de estas charlas educativas que propician el entendimiento y da herramientas para enfrentarse con esta enfermedad, destacamos, que en los estudios realizados y consultados como antecedentes no dan información sobre esta variable. 37 VIII. CONCLUSIONES Los principales datos sociodemográficos, encontramos predominancia de pacientes del sexo masculino, con pobres hábitos higiénicos sanitarios y de procedencia rural. Según la clasificación clínica de la diarrea de las normas AEIPI encontramos que los pacientes ingresados se encontraban en su mayoría como en algún grado de deshidratación con un más del 50 %, seguido de sin deshidratación y no hubo casos de deshidratación grave o severa. De acuerdo a los diferentes manejos como el uso de antibiótico, sobre pasa lo establecido por la norma e inclusive con la doble aplicación de antibiótico en algunos casos. Los tratamientos farmacológicos exceden la media comparada con otros estudios, con altos índices de antibioticoterapia y fluido terapia lo que conlleva a un aumento de gasto en salud y estancia intrahospitalaria. El desempeño del personal en transmitir las recomendaciones de prevención y promoción al alta fueron aceptables de acuerdo a lo establecido en el AEIPI Encontramos que el cumplimiento del manejo terapéutico se encuentra por debajo de la mitad de los casos, esto es un problema ya que por norma nacional esto debe de encontrarse por encima del noventa por ciento (90%) por lo que se considera un manejo en la mayoría de los casos con aspectos deficientes. 38 IX. RECOMENDACIONES. A nivel de SILAIS. Seguir promoviendo a nivel primario la prevención de la diarrea basado en las buenas prácticas higiénicas en la comunidad y la familia. Además de promover la atención mediante la implementación de las salas de URO en el policlínico y subsedes, con el fin de que sean estas unidades el primer paso, para derivar la atención al hospital. Siempre insistir en la importancia de la promoción de las buenas prácticas a nivel comunitario que permita que la población identifique manifestaciones que les permita tomar decisión de acudir oportunamente a las unidades primarias de atención para evitar las complicaciones que se puedan derivar a causa de la deshidratación. La calidad de vida de las personas depende siempre de la promoción y prevención A Nivel hospitalario. - Reestructurar el área que existe en observación y equiparla creando una unidad de terapia de rehidratación oral (URO), donde se valore y traten a los niños con diarrea durante las 4 horas establecidas según la normativa. Esto permitirá incidir en la reducción de ingresos innecesarios de pacientes estables cuya vigilancia debe ser realizada en casa de habitación por los padres una vez que estos conozcan los signos de peligro - En cuanto al abordaje medico por especialistas se deberá siempre realizar cursos y talleres para mejorar el tecnicismo del personal para tratar estos casos. -Se debe de realizar revisiones más seguidas sobre el cumplimiento de la norma para mejorar el manejo de pacientes con diarrea y monitorear el uso de antibiótico y antiparasitarios permanentemente tanto a nivel de emergencia como en sala de hospitalizados de esta unidad de salud. A Nivel del equipo de Pediatra. Siempre se debe de promover hacer uso adecuado de la clínica y de los estudios complementarios de acuerdo a la necesidad. Garantizar la atención adecuada y la vigilancia estricta de los pacientes a través del monitoreo, evaluación de los ingeridos y eliminados que le permitirá tomar decisiones oportunas en el caso de que se presente alguna complicación. 39 X. BIBLIOGRAFÍA Alvarez y Garcia (2018) Estrategia AIEPI. Investigaciones operativas sobre Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia. Editores: Yehuda Benguigui, juan Carlos Bossio, Hugo Roberto Fernández. Washington, D.C: OPS, Abril de 2001 Alvarado (2016). Seguimiento y evaluación. Instrumentos, métodos y enfoques. Washington, D.C. 2016 2. OPS. AIEPI Comunitario: El sistema de monitoreo y evaluación. Alianza Regional AIEPI Comunitario. Washington DC Abril. Bernaola Aponte G, Aparicio Sánchez JL (2017). La administración oral de zinc disminuye la duración de la diarrea aguda y de la diarrea persistente. 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ANEXOS: BLUEFIELDS INDIAN & CARIBEAN UNIVERSITY BICU 11.1 FICHA DE RECOLECCIÓN DE DATOS 1.- Datos personales Nombre: _____________________________ edad: _________ Fecha y Lugar de Nacimiento: ____________ Sexo: F ____ M ____ Procedencia: _______________________ 2.- Características del entorno Casa: Material construido: ____________ N° Habitantes _____ N° de cuartos: ____ Dirección habitual: _____________ Disposición de excretas: _____________ Disposición de basura: ______________ tipo de agua ___________________ Entorno Limpieza de predios: Si ____ no ____ Describa brevemente: _____________________________________________ Disposición de la basura comunal: Si ____ No ____ Intervenciones en salud: si _____ no _____ ¿Cuáles? ____________________ Intervenciones de medicina tradicional: si _____ no _____ Otros hábitos ____________________________________________________ 3.- Característica clínicas Tiempo de inicio: _____________ Frecuencia de deposiciones ____________ Otros síntomas asociados ______________ 43 De acuerdo al resultado de laboratorio: Bacteriano ____ Viral: ____ Parásitos ______ si es positivo, ¿cuál? _______________________________ Intervenciones de medicina tradicional: si ____ No ____ Otros hábitos ___________________________________________________ 3.- Manejo en la unidad de salud Uso de planes de AIEPI. Si _______ No _______ Si la respuesta es sí. Plan A ______ Plan B ______ Plan C ______ Líquidos sistémicos. Si _____ No _____ Líquidos orales. Si____ No _____ Procinéticos: Si ____ No ____ Probióticos: Si ____ No ____ Zinc elemental: Si ____ No ____ Antibióticos orales _________ si es positivo. ¿Cuál? _________ ¿Antibiótico sistémicos ___________ si es positivo, cuál? ________ 5.- comorbilidad asociada. Si ______ No _____ si la respuesta es sí, describa brevemente. Respiratorio: ____________________________________________________ Gastrointestinal: _________________________________________________ Sistémica: ______________________________________________________ Renal: _________________________________________________________ Otras: _________________________________________________________ Uso de antibióticos sistémicos previamente utilizados si _____ no _____ 6.- Condición al egreso: Días de estancia: ___________ Alta: ____________ 44 Facellido: ___________ Trasladado: __________ 7.- Satisfacción del usuario: 45 BLUEFIELDS INDIAN & CARIBEAN UNIVERSITY BICU 11.2 ENTREVISTA Buen dia, soy estudiante finalista de la carrera de medicina. En esta ocación me dirijo a usted con mucho respeto, para solicitar su apoyo en la elaboración del presente cuestionario, el cual es con fines academicos y en donde se mantendra su identidad se mantendra en el anonimato. Preguntas a los familiares de pacientes objetivo de estudio 1.- Describa brevemente como vive su familia en su casa de habitaciones. 2.- cuantas personas mayores viven y cuantos cuartos tiene la casa. 3.- Quien trabaja en la casa. Qué tipo de trabajo realiza. 4.- Su hijo fue o es alimentado por pecho materno o recibe formula suplementaria. 5.- como ha estado el estado nutricional de sus hijos. ¿Ha sido catalogado en algún momento como desnutrido? 6.- ¿Qué tipo de alimentos consumen sus hijos y con qué frecuencia reciben frituras? 7.- Con qué frecuencia se enferman sus hijos y en qué momento deciden llevarlos a la unidad de salud. 8.- Como consideró la atención de la unidad hospitalaria. 46 11.3 FOTOGRAFIAS. Foto 1: Dra. Margarita corea realizando revisión de expediente clínico. Foto 2: Dra. Margarita corea realizando revisión de expediente clínico. 47 Foto 3: Dra. Margarita corea entrevista a paciente Foto 4: Dra. Margarita corea entrevista a paciente 48
