lOMoARcPSD|26778552 Incapacidad Nueva EPS estadistica (Institución Educativa Julio Caicedo y Téllez) Studocu no está patrocinado ni avalado por ningún colegio o universidad. Descargado por Estefania Villarraga (jenny1720@outlook.es) lOMoARcPSD|26778552 AUTORIZACION DE INCAPACIDAD IPS EXCLUSIVA SALUD DE OCCIDENTE SEDE ESPECIALISTAS-CONSULTA Consecutivo: 7000098903 Nro. Incapacidad EPS: DATOS AFILIADO 000747922 Nombre CINDY TATIANA LOPEZ GOMEZ Tipo Cotizante CONTRIBUTIVO Fecha Exped: 2022-07-21 10:20:01 Identificación 1193526519 Empresa donde labora Fecha Nacimiento 2002-04-08 Id Empresa Ciudad: CALI Edad 20 Años Estado de incapacidad Transcrita DATOS INCAPACIDAD/LICENCIA Tipo Remisión AMBULATORIA Diagnostico Origen Fecha Inicial Días solicitados 5 Fecha Final Días en Letra CINCO DIAS Prorroga N39.0 2022-07-21 2022-07-25 NO INFECCION URINARIA Procedimiento Estático decreto 047/2000 art. 3 IBL Observación DATOS DEL MEDICO O IPS PRESTADOR DEL SERVICIO Nombre profesional JONATHAN OROZCO HERRERA Reg. profesional 761323 Razón social prestatario UT SALUD DE OCCIDENTE ID 900664545 Especialidad MEDICINA GENERAL Ciudad prestador CALI INCAPACIDAD TRANSCRITA Señor(a) aportante, los datos contenidos en el presente certificado están sujetos a verificación, por lo tanto, éstos pueden ser modificados. Señor(a) aportante, si desea cobrar las incapacidades a cargo de la EPS de forma directa podrá realizarlo a través de nuestro portal web www.nuevaeps.com.co o en su ciudad en la oficina de atención más cercana. Tenga cuenta que si es la primera vez que ejecuta esta operación, deberá adjuntar y hacer llegar a nuestras oficinas l siguientes documentos por una sola vez: Persona Jurídica: solicitud de pago, certificado de liquidación original, fotocopia del RUT y del representante registro de Cámara y Comercio (original no mayor a 30 días) o certificado de existencia y representación además de la certificación bancaria (original) de la cuenta del empleador a la cual se deben girar los recursos. Persona Natural: solicitud de pago, certificado de liquidación original, fotocopia de la cédula de ciudadanía del empleador y una certificación bancaria (original) de la cuenta del empleador a la cual se deben girar los recursos. Firmado Electrónicamente Por JONATHAN OROZCO HERRERA Registro Medico: 761323 REMISIÓN DE INCAPACIDAD Nro. : 7000098903 - Impresión: 2022-07-21 10:40:01 - PAGINA 1 DE 1 Descargado por Estefania Villarraga (jenny1720@outlook.es) Días Acumulados 0
