Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. TÍTULO Perfeccionismo y depresión: revisión conceptual y aplicaciones en terapia cognitiva. AUTORES Lic. Fernán Arana. arana@interar.com.ar Lic. Adriana Lago. aelago@hotmail.com Dr. Eduardo Keegan. ekeegan@psi.uba.ar Av. Sta. Fé 5165, 3ro D. Capital Federal. CP1425. Tel: (011) 4585-6416 / Fax: (011) 4786-6151 AFILIACIÓN Universidad de Buenos Aires ÁMBITO Psicología Clínica ÁREA TEMÁTICA Psicopatología. PALABRAS CLAVE Perfeccionismo. Vulnerabilidad Depresión. específica. Modelo Esquemas Cognitivo. . sociotrópicos. Psicopatología. Esquemas de autonomía. MATERIAL REQUERIDO Retroproyector para filminas en Power Point. RESUMEN En este artículo de revisión se presenta un nuevo recorrido conceptual acerca del constructo psicológico perfeccionismo y su relación con el trastorno depresivo mayor. Se destaca el concepto como clave dentro del marco de la investigación actual y se describe brevemente las características de los individuos perfeccionistas. Luego se realiza un análisis del perfeccionismo y la depresión en dos niveles, el primero Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. referente al estatus teórico del primer término dentro del modelo cognitivo, y el segundo, referente a la ubicación y aporte del término dentro de los modelos cognitivos de vulnerabilidad a la depresión. Por último, se analizan las implicancias en la práctica clínica cotidiana, y se sugieren nuevas interrogantes y vías de investigación a futuro. METODOLOGÍA. Revisión bibliográfica. Análisis conceptual. OBJETIVOS. Se espera a través de esta presentación transmitir la relevancia que tiene el concepto de perfeccionismo en nuestra práctica clínica cotidiana y en su relación con la depresión. CONCLUSIONES. Si bien se han realizado estudios sobre perfeccionismo y depresión, se alienta a que se desarrolle un mayor cuerpo teórico y empírico al respecto, que delimite la relación entre ambos. Tomar al perfeccionismo como una variable de predisposición a la depresión nos da una nueva perspectiva sobre futuras intervenciones clínicas. Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. 1. Introducción Si bien hoy día el perfeccionismo tiene más de veinte acepciones distintas sustentadas en diferentes bases empíricas (Flett & Hewitt, 2002), una de las definiciones más difundidas del mismo es que es la tendencia a establecer altos estándares de desempeño en combinación con una evaluación excesivamente crítica de los mismos y una creciente preocupación por cometer errores (Frost, Marten, Lahart, & Rosenblate, 1990). Este exhaustivo deseo de querer hacer las cosas mucho más que bien, conlleva a un marcado malestar intrapersonal e interpersonal. Resulta desgastante tener una desmedida exigencia para consigo mismo así como también requerir la perfección en los demás o percibir que los otros puedan requerir la perfección de uno (Hewitt & Flett, 1991b; Hewitt, Flett, & Mikail, 1995). El constructo es concebido en la actualidad desde una doble vertiente: como rasgo estable de la personalidad y también como específico a situaciones o dominios en particular (Flett & Hewitt, 2002; Mitchelson & Burns, 1998), pudiendo ejercer una influencia tanto adaptativa como desadaptativa sobre la cognición, el afecto y la conducta (Terry-Short, Owens, Slade, & Dewey, 1995; Frost, Heimberg, Holt, Mattia, & Neubauer, 1993; Davis & Oathout, 1987; Hamachek, 1978). El concepto pasó en la práctica y la teoría de una visión unidimensional a una multidimensional, esto fue un avance teórico y técnico importante, ya que ahora hablamos de diversos rasgos en sus dimensiones interpersonales e intrapersonales (Frost et al., 1990; Hewitt & Flett, 1991b) en lugar de una definición aislada e imprecisa. Independientemente de su evidente relación con la psicopatología, los individuos perfeccionistas se destacan por sobre sus pares noperfeccionistas por algunas características comunes, a saber: experimentan mayor preocupación sobre su desempeño y sobre la posibilidad de cometer errores (Frost, & Henderson, 1991; Frost & Marten, 1990; Frost, Turcotte, Heimberg, Mattia, Holt, & Hope, 1995), se autoevalúan con mayor dureza, reportan también un mayor malestar al cometer errores (Brown, Heimberg, Frost, Makris, Juster, & Leung,1999; Frost et al., 1995; Frost, Trepanier, Brown, Heimberg, Juster, Makris, & Leung, 1999; Frost & Marten, 1990), responden a tareas de evaluación Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. con mayor afecto negativo o con una disposición cognitiva general negativa (Brown et al., 1999; Flett, Hewitt, Endler, & Tassone, 1995; Frost et al., 1997; Frost & Henderson, 1991; Frost & Marten, 1990). Son individuos que creen que pueden alcanzar y, de hecho, deben, un desempeño ideal y perciben cualquier esfuerzo menor que esto como insatisfactorio. Atienden selectivamente a las claves que confirman que sus estándares no son realizados (Hanachek, 1978; Burns, 1980; Pacht, 1984). Subestiman su capacidad para enfrentar las tareas y reportan sentirse más molestos por pensamientos negativos (DiBartolo, Frost, Dixon, & Almodovar, 2001), además de reportar baja autoestima (Gotwals, Dunn, & Wayment, 2003). Nuestra revisión plantea dos niveles de análisis teóricos basados en los datos que hasta ahora arrojaron las investigaciones empíricas sobre perfeccionismo y depresión. Dentro del primer nivel, intentamos trazar las relaciones entre el modelo cognitivo, el trastorno depresivo, y el perfeccionismo. Dentro del segundo nivel, nos concentramos en la relación del perfeccionismo con la vulnerabilidad a la depresión (y eventualmente como posible factor predictor de la misma). Por último, comentamos brevemente algunas implicancias clínicas del problema. 2. Depresión y perfeccionismo 2. 1. Modelo cognitivo de la depresión y perfeccionismo El modelo cognitivo ha sido desarrollado, en contraste a las investigaciones sobre perfeccionismo, casi totalmente en base a observaciones clínicas y le debe relativamente poco a las tradicionales teorías del rasgo y de la personalidad (como sí le debe el perfeccionismo). Más aún, a pesar de haber constructos generales como perfeccionismo, desesperanza, y baja autoestima, que son importantes componentes en la mirada cognitiva de la psicopatología, son típicamente entendidos bajo la referencia de las operaciones mentales que conllevan y la manera en que esas operaciones son llevadas a cabo. Con respecto a este énfasis en las operaciones mentales, una observación recurrente en formulaciones Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. cognitivas sobre las dificultades emocionales es que la gente que tiene este tipo de problemas tiende a razonar, resolver problemas, e interpretar ciertas experiencias de una forma rígida y arbitraria. Esta forma de pensar se manifiesta en muchas avenidas, y una de ellas es para la terapia cognitiva el perfeccionismo (para un mayor desarrollo, ver Brown & Beck, 2002). El individuo que tiene una depresión tiende a una mirada estereotipada y rígida de las situaciones, que generalmente redunda en una visión negativa de tres temas: sobre sí mismo, el mundo y el futuro. Esto es lo que Beck llamó la “triada cognitiva” (Beck, 1983). La conceptualización del modelo plantea además que si las personas se deprimen y pueden recaer es probable que esto se deba a la existencia de creencias disfuncionales basales que son duraderas puesto que representan la forma en que los sujetos ven sus propias experiencias. Dichas creencias pueden estar latentes en ausencia de un trastorno mental y ser activadas por un estresor específico. Dentro del espectro de estas creencias basales, Beck ubica a las creencias perfeccionistas (Brown & Beck, 2002). Los resultados que veremos adelante sobre respuesta al tratamiento le dan un fuerte soporte empírico a este último planteo. 2. 2. Perfeccionismo y vulnerabilidad a la depresión Existen, por otro lado, dos dimensiones de la personalidad que se relacionan con la vulnerabilidad a la depresión (Arieti & Bemporad, 1980; Beck, 1983; Bemporad, 1971; Blatt, 1974; Blatt & Zuroff, 1992; Robins, Ladd, Welkowitz, Blaney, Diaz, & Kutcher, 1994). Una dimensión refleja una excesiva preocupación sobre el logro autónomo mientras que la otra refleja una excesiva preocupación sobre las relaciones interpersonales. Muchos autores desde diversas posiciones teóricas hablaron de estos términos, que en terapia cognitiva se han denominado esquemas sociotrópicos y de autonomía. Individuos con personalidad autónoma se caracterizan por tener una alta necesidad de independencia y de logro personal. La depresión es más probable que ocurra en respuesta al fracaso o no cumplimiento de los logros (Beck, 1983). En contraste, aquellos con personalidad sociotrópica exhiben una fuerte necesidad de Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. interacción positiva. Aquí la depresión es más probable que ocurra frente a la pérdida de una persona significativa para uno o frente a la desaprobación de los demás. Basados en una revisión de la literatura, Robins et al. (1994) identificaron 3 dominios para cada una: Vulnerabilidad de logro (donde se incluyen las dimensiones de control, perfeccionismo y separación defensiva) y Vulnerabilidad interpersonal (aquí se incluyen la dimensiones de inquietud por lo que otros piensan, dependencia y agradabilidad frente a los otros). Teóricamente, el perfeccionismo estuvo relacionado con el primero de los dominios por la mayoría de los autores especialistas en depresión. Incluso Beck ha marcado, por ejemplo, el valor de un alto nivel de desempeño exigido por los padres a la hora de contribuir con este esquema (Sacco & Beck, 1995). Luego, a través de la revisión de la estructura de estos dominios se encontró que el perfeccionismo, designado en principio a la parte autónoma, estaba fuertemente relacionado con las dos dimensiones (Bagby, Parker, Joffe, Schuller, & Gilchrist, 1998). Este estudio fue replicado en grupos cultural y demográficamente diferentes con similares resultados (Hong & Lee, 2001), lo cual agrega mayor validez externa a las conclusiones del estudio previo. Recientemente, se plantea por el contrario que la autonomía puede ligarse a la depresión a través de un patrón de bajo apoyo social y dificultades interpersonales (contrariamente a las primeras predicciones teóricas) y que los individuos sociotrópicos pueden no tener objetivamente un pobre ajuste social más allá de sus ideas sobre este tema. Esto es así como que también los autónomos no necesariamente tienen un peor o mejor ajuste laboral más allá de sus esfuerzos (Campbell, Kwon, Reff, & Williams, 2003). Más allá de que el perfeccionismo juega un rol importante en la vulnerabilidad específica a la depresión, muchos autores (por dentro y por fuera del marco cognitivo) encontraron que el perfeccionismo es un importante factor de riesgo para la depresión (Hewitt & Dyck, 1986; Hewitt, Flett & Ediger, 1996; Pirot, 1986). A través de un importante proyecto destinado a combatir la depresión (TDCRP, ver referencias) se encontró que los perfeccionistas completaban el tratamiento en mayor porcentaje, pero a la vez tenían una peor respuesta en todos los grupos al final del tratamiento, aún hasta los 18 meses de seguimiento (Blatt, Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. Quinlan, Pilkonis, & Shea, 1995; Blatt, Zuroff, Bondi, Sanislow, & Pilkonis, 1998). Hay evidencia de que el perfeccionismo está asociado con la dificultad en formar una fuerte alianza terapéutica y consecuentemente tiene un impacto negativo en el tratamiento de la depresión (Blatt et al., 1998; Zuroff, Blatt, Sotsky, Krupnick, Martin, Sanislow, & Simmens, 2000). Esto dio por conclusión que el perfeccionismo afecta directamente el éxito del tratamiento (Shafran, 2001), con lo cual es cada vez más importante revisar el concepto para obtener respuestas al porqué del asunto. El perfeccionismo socialmente prescripto está mayormente ligado a la depresión y a la baja autoestima (Chang & Rand, 2000; Flett et al., 1991; Flett et al., 1994; Hewitt & Flett, 1991b, 1993), la variable interactúa tanto con el estrés interpersonal así como de logro personal para predecir la depresión (Hewitt & Flett, 1993). También se intentó testear el perfeccionismo en función del modelo de diátesis-estrés. Se comprobó que los sujetos perfeccionistas que experimentan estrés son más vulnerables a la depresión, en parte porque los eventos negativos representan una falla en mantener el control por sobre los resultados negativos (Flett et al., 1995). Nuevamente (antes para ansiedad Heimberg et al., 1995 y Antony et al., 1998- , ahora para vulnerabilidad a la depresión), se recurre a la necesidad de control para explicar los procesos cognitivos de los perfeccionistas. 3. Discusión de aspectos clínicos Dentro del aspecto clínico, no hay demasiadas expectativas de que el perfeccionismo se reduzca cuando uno trata el trastorno mental asociado. Al parecer, si no es el foco explícito del tratamiento no se obtienen resultados a pesar de que sí se obtengan reducciones en el trastorno (Bastiani, Rao, Weltzin, & Kaye, 1995; Srinivasagam, Kaye, Plotnicov, Greeno, Weltzin, & Rao, 1995; Sullivan, Bulik, Fear, & Pickering, 1998; Szabo & Terre Blanche, 1997). Se vio que las personas con alta preocupación por cometer errores subestiman su capacidad para enfrentar las tareas y reportan sentirse más molestos por pensamientos negativos. Al parecer, una intervención cognitiva acotada no funciona (DiBartolo et al., 2001). La tendencia a ser autocrítico y establecer metas Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. irreales a lo largo del tratamiento no parecen cambiar mucho o los logros son muy limitados (Ferguson & Rodway, 1994). De todas formas, se concluyó que la terapia cognitiva es una herramienta útil para remediar los estándares críticos e irreales de los perfeccionistas (Brouwer & Wiggum, 1993; Burns, 1980; Halgin & Leahy, 1989), pero aún no se han hecho evaluaciones controladas de un tratamiento que apunte directamente al perfeccionismo. Rastreamos dos estudios que evidencian cierta utilidad de la terapia cognitivo-conductual (CBT) (Barrow & Moore, 1983; Ferguson & Rodway, 1994). No es de extrañar que la intervención más apropiada sea la terapia cognitiva, dado que el contenido del perfeccionismo se manifiesta en la mayoría de las veces en el autorreporte de creencias disfuncionales, o en el monitoreo de las mismas mediante registros o medidas estandarizadas. Además, no podemos olvidar que el objetivo central de la terapia cognitiva es llegar a la modificación de las creencias negativas, dando lugar a una autoevaluación más realista, y a una flexibilización de la cognición. Como se demuestra en otros trabajos (Rice & Slaney, 2002) el carácter netamente cognitivo del perfeccionismo es evidente. Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. REFERENCIAS Antony, M. M., Purdon, C. L., Huta, V., & Swinson, R. P. (1998). Dimensions of perfectionism across the anxiety disorders. Behaviour Research and Therapy, 36, 1143-1154. Arieti, S., & Bemporad, J. R. (1980). The psychological organization of depression. 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