Historial de la muestra Nombre de la persona que toma la muestra: ______________________________________ _________________________________________________________________________ Fecha y Hora de la toma:__________________________________ Razon del muestreo:_______________________________________________________ DATOS DE LA MUESTRA Nombre del producto:________________________________________________________ Nombre del fabricante/productor/marca:__________________________________________ Lugar/país de elaboración:____________________________________________________ La muestra fue tomada a granel: Sí _____ No _____ Estado físico de la muestra:___________________________________________________ Tipo de empaque donde se encontraba: ______________________________________________________________ Número de unidades: _________________ Peso/volumen: ______________________ Temperatura de la toma de la muestra: ________ °C Fecha de caducidad: ____________________ Número de Lote:________________________ TOMA Y TRANSPORTE DE MUESTRA Método de muestreo:_________________________________________________ LUGAR DE MUESTREO Condiciones de almacenamiento (higiénicas) Buenas ______ Malas _____ Condición del empaque :Buena _____ Mala _____ Temperatura de almacenamiento: _____°C Humedad: Sí ____ No ____ Medidas para la toma de muestra: Buenas ____ Malas ____ TRANSPORTE Contenedor _______________________________ Estado del contenedor: ______________________ Temperatura de transporte: _____°C Tiempo de transporte: _______________________ RECEPCIÓN DE LA MUESTRA Nombre de quien recibe: _____________________________________________________ Fecha y hora de recepción: ___________________________________________________ Fecha y hora de análisis: _____________________________________________________ Condiciones de muestra: _____________________________________________________ Análisis a realizar: ___________________________________________________________ OBSERVACIONES: _________________________________ Firma del muestreador _________________________________ Firma del analista
