TEMA 1. MEDICINA LEGAL Y FORENSE CONCEPTO La Medicina legal junto a la Medicina preventiva y social y a la Historia de la Medicina, forma parte de las disciplinas denominadas médico-sociales. La Medicina legal o judicial o forense, nació de las exigencias de la Justicia, y a esas exigencias (PALMIERI) debe quedar indisolublemente ligada, tanto por su naturaleza, como por su contenido. La Medicina legal es, el conjunto de conocimientos médicos y biológicos necesarios para la resolución de los problemas que plantea el Derecho, tanto en la aplicación práctica de las leyes como en su perfeccionamiento y evolución. Es una ciencia auxiliar insustituible del Derecho, sin la cual no se concibe una recta administración de justicia. CONTENIDO • Derecho Médico: Estudia las disposiciones legales que regulan el ejercicio de la profesión médica en general, así como los derechos y obligaciones del médico. Comprende el estudio de documentos, certificados, secreto médico, responsabilidad profesional, eutanasia, trasplantes, problemas organización burocrática en hospitales, etc. • Criminalística: Disciplina del Derecho Penal que se encarga de demostrar y explicar un delito, determinar sus autores y la participación de éstos, a través de un conjunto de procedimientos, técnicas y conocimientos científicos. Está en progreso continuo. Comprende entre otros la inspección ocular del lugar de los hechos, investigación de vestigios, huellas (dactiloscopia), pelos, manchas (sangre, esperma, etc), identificación de personas… • Patología Forense: Estudia las causas y los mecanismos de muerte y las huellas que dejan en el cadáver, así como las lesiones traumáticas en sus múltiples aspectos y sus repercusiones dentro de los distintos campos del derecho. • Traumatología Médico-Legal: Estudio de las lesiones traumáticas tanto en el vivo (VDC) como en el cadáver. Es una de las partes más importantes por el gran nº de asuntos en que el M-F interviene, como son: -El control periódico de lesionados (VDC) que ocupa el mayor % de actos M-L en vivos. -Necropsias por muerte de origen traumático, bien de etiología accidental (accidentes de tráfico, casuales o laborales), u otras etiologías traumáticas. • Sexología Forense: Problemas periciales relacionados con el instinto de generación de la especie, englobando delitos contra: -La libertad e indemnidad sexual -Interrupción de la gestación -Problemática sexual matrimonial -Estudios de filiación (paternidad) Página 1 de 198 • Psiquiatría Forense: Estudia aspectos generales y específicos de las principales enfermedades mentales y sus aspectos médico-legales. Ante los Tribunales de Justicia, los peritajes psiquiátricos, son labor cotidiana del Médico forense: -Incapacidades -Internamientos -Drogadicción -Imputabilidad • Toxicología: Estudia los tóxicos y las intoxicaciones. Considera los venenos como arma delictiva y los envenenamientos como causa de lesiones o muerte. Tiene una rama → Química Analítica Forense, que estudia: -Comprobación de venenos -Exámenes de tóxicos en alimentos -Restos • Medicina Legal del Trabajo: Empezó en España con el nombre de “Higiene Industrial”. Estudia los problemas laborales relacionados con la ley; en particular accidentes de trabajo y enfermedades profesionales. Por otra parte, tenemos los peritajes médicos y judiciales de etiología laboral ante los juzgados de lo Social para determinar: grados de incapacidad laboral, invalidez, etc… • Tanatología: Estudia el cadáver y sus fenómenos evolutivos, así como de las técnicas más adecuadas para obtener datos del cadáver en cuanto a esclarecimiento de un posible delito o las circunstancias de la muerte. LIMITES Y RELACIÓN CON OTRAS CIENCIAS ▪ MEDICINA GENERAL Y OTRAS ESPECIALIDADES. -Traumatología (VDC) -Ginecología y obstetricia (sexología forense, aborto etc) -Psiquiatría y psicología (capacidad civil, responsabilidad penal) -Patología quirúrgica (negligencia médica) -Anatomia humana y comparada (autopsias) -Anatomía patológica (Autopsias) -Fisiología (Mecanismo de la muerte) -Bacteriología (Causas de muerte) -Medicina interna (diferentes patologías o enfermedades) ▪ DERECHO. (necesidad del conocimiento de las leyes por el perito medico forense para dar un enfoque jurídico a los informes y ayudar a resolver) BIOLOGÍA. (investigación de la paternidad, delitos sexuales y criminalística) ANTROPOLOGÍA. (investigación de restos óseos) Otras: (Ciencias sociales, bioquímica, ciencias físico-químicas (Laboratorio Forense)) ▪ ▪ ▪ Página 2 de 198 EVOLUCIÓN HISTÓRICA A. PREHISTORIA (acción curativa de vegetales/alimentos o venenos). B. EDAD ANTIGUA • Mesopotamia (Babilonia, Código de Hammurabi, 2200 a.C.) • Egipto (embalsamientos y examen de puérperas y sus hijos) • Israel: en Judá, en el reinado de Salomón (961-922 a.C.), dos mujeres se pelean porla potestad de un niño. Se describen las costumbres y las obligaciones relacionadas con la actividad sexual, y causas medicas de nulidad del matrimonio y divorcio). • China (compilación del Hsi-Yuan-Lu mediados del s. XIII; es le primer compendio exclusivo de medicina legal). Reparación de las injusticias. Se clasificaban las lesiones según el instrumento que las causaba y su gravedad. • India (valoración de las lesiones – castigo (por ej: pena por adulterio = amputación). • Raíces directas de nuestra cultura, las culturas clásicas (griega y romana). ▪ Grecia. Se empleaban Docimasias (exámenes para comprobar la fortaleza del recién nacido). Los débiles o deformes eran arrojadosdesde el monte Taijeto. ▪ Roma. La Ley de las Doce Tablas, código de derecho romano mas antiguo. Incluye normas sobre la duración del embarazo y la responsabilidad del enfermo mental (Hipócrates – estudio de las lesiones y clasificación según su letalidad) (Lex Cornelia y Aquilia –necesidad de examinar las lesiones, envenenamientos y reconocimientos de cadáveres). C. EDAD MEDIA. Primera consolidación. • Alemania y Francia. Se indemnizaba a la víctima, pero hasta el 1100 no aparece el peritaje médico, con el edicto de Godofredo de Bouillon (ASSIES de Jerusalén). • Se desarrolla el Derecho Canónico y la peritación médica progresa y se introduce en la sociedad • El derecho de autopsia fue concedido a la Facultad de Medicina de Montpellier en 1374. • En España: Alfonso X el Sabio. Se incapacitaban los enfermos mentales para actos como testar y se establecía la necesidad de su protección. Se castigaba la violación y la homosexualidad. En casos de múltiples lesiones era importante determinar la lesión causante de la muerte (LEYES de ESTILO). Textos jurídicos del Medievo. D. EDAD MODERNA • Renacimiento – periodo de desarrollo. Se promulga la Constitutio Criminalis Carolina (1532) exigía el peritaje médico en las lesiones, el homicidio, el aborto, el infanticidio, el parto clandestino, en procesos penales contra enfermos mentales. Los peritos debían ser nombrados de oficio y debían actuar como amicus curiae. • El primer tratado científico de Medicina Legal, »Des rapports et des movens d'ambaumer les corps mort » (AMBROSIO PARE, 1575). • Paolo Zacchia (Roma, 1621) Publica “Cuestiones Médico-Legales”, con especial atención a las exigencias del Derecho Canónico, Civil, Penal e Higiene Pública. E. EDAD CONTEMPORÁNEA • FODERE y ESQUIROL sobresalen por sus estudios de las acciones legales del enfermo mental. • Se aplica estadística a medicina legal. (ORFILA y TARDIEU) • Nace la Toxicología moderna (ORFILA) • Paso al concepto de Medicina de Estado y reconocimiento de la Especialidad. • Despegue científico: París (ORFILA); en España PEDRO MATA (1811-1877) creador de las Página 3 de 198 cátedras de Medicina Legal e impulsor del Cuerpo Nacional de Médicos Forenses. • Profesor Juan Antonio GISBERT-CALABUIG • (Valencia, 1922-2000) EL INFORME PERICIAL ANTE LAS DISTINTAS JURISDICCIONES ▪ CIVIL Y LABORAL -La comparecencia de testigos y peritos es siempre a instancia de la parte -La prueba mediante un testigo requiere su petición por escrito, adjuntando las preguntas que le serán formuladas a los testigos, pudiendo el Juez no admitir las que considere -Los testigos son citados judicialmente y su comparecencia será obligada -La prueba por perito requiere acuerdo de las partes en uno determinado, en caso contrario, cada parte designará los que crea conveniente y se decidirá por insaculación. Una vez nombrado, se le hará saber al interesado a fin de que acepte y jure desempeñar el cargo bien y fielmente -Los peritos pueden ser recusados antes o después del nombramiento -En la legislación laboral se suelen citar en el juicio en acto único a los peritos que las partes propongan -La cualificación profesional del perito puede ser decisiva en cuanto a valorar su pericia en el procedimiento y el Juez debe actuar ante una opinión pericial “de acuerdo con las reglas de la sana crítica” -En ambos procedimientos, si el Juez o Tribunal tuvieran alguna duda sobre lo actuado en la prueba pericial y antes de dictar sentencia, pueden acordar que se emita un último informe médico para mejor proveer ▪ PENAL -Los testigos deben ser citados personalmente o el Juez puede constituirse donde sea necesario para recibirles declaración -El Juez, previo juramento o promesa le advertirá de la obligación de ser veraz y mencionarle las penas por falso testimonio -La comparecencia es siempre obligatoria, bajo apercibimiento de sanción o ser conducido por las fuerzas de seguridad del Estado -El testigo perito normalmente es citado para reconocer y concretar las circunstancias de los hechos, en fase de instrucción o en el juicio oral -El perito médico puede ser cualquiera que el Juez ordene, cuando precise conocer algún hecho o circunstancia en el procedimiento que requiera conocimientos artísticos o científicos -Los peritos pueden ser recusados, como en el orden civil -Los peritos médicos oficiales de la jurisdicción penal son los médicos forenses DOCUMENTOS MÉDICO-LEGALES La palabra documento deriva del latín “docere”, que significa enseñar o dar a conocer. Los documentos médico-legales son todas las actuaciones escritas empleadas por el médico en sus relaciones con las autoridades, los organismos oficiales, el público y aún los particulares (GISBERTCALABUIG). Es el instrumento o escrito, con el que se prueba, acredita, o hace constar un hecho o una cosa. Se define por ser ESCRITO, puede ser ATRIBUIDO A UNA PERSONA, destinado a ingresar en el TRÁFICO JURÍDICO y produce EFECTOS JURÍDICOS. Página 4 de 198 Puede ser: Parte 2. Denuncia 3. Citación 4. Receta 5. Historia clínica 6. Oficio e Instancia 7. Certificación 8. Declaración 9. Informe 10. Consulta 11. Dictamen 12. Memoria 13. Actas y boletines 14. Tasación o Minuta de Honorarios. 1. HISTORIA CLÍNICA Es el documento médico por antonomasia, constituye el registro del acto médico y jurídicamente es prueba de este acto y de su idoneidad. Es un deber y un derecho del médico. Es un derecho del paciente. Debe incluir: -Hoja de ingreso -Hoja de evolución -Hoja de enfermería -Hoja de tratamiento -Hoja de consentimiento -Alta voluntaria Debe ser completa y es de uso obligatorio, tanto en centros públicos como privados. Fin asistencial y valor médico-legal, es el instrumento que solicita la Justicia para conocer la conducta del médico, del paciente o de la institución sanitaria. Es propiedad del médico y tiene la obligación se conservarla, pero no puede disponer libremente de ella, necesitando el consentimiento del paciente para utilizarla con fines científicos, cederla o destruirla. Código de Ética y Deontolología Médica(art. 19). Su control y acceso está regulado en la LO 15/1999 de 13 de diciembre de Protección de datos de carácter persona. RECETA Es el documento extendido por los facultativos en el que se prescribe la medicación que se debe administrar al paciente y que ha de dispensarse por la oficina de farmacia. En ella se da instrucciones al paciente sobre la forma de administración, posología y duración del tratamiento prescrito. El RD 1910/1984 de 24 de septiembre, regula la receta médica. Hay recetas especiales o específicas. DENUNCIA Es una obligación general por la que se notifica a la autoridad o sus agentes un hecho delictivo, que se conoce o se sospecha, para que se proceda a su averiguación y pena correspondiente. El médico Página 5 de 198 se ve doblemente obligado a realizar la denuncia, como ciudadano (art 265 de L.E. Cr.) y como profesional (art 262). Puede hacerse de palabra o por escrito, personalmente o a través de mandatarios (art 265). La denuncia verbal se recoge en forma de Acta por la autoridad receptora o como declaración (art 267). La denuncia escrita deberá ser firmada por el denunciante o su representante (art 266). Puede presentarse ante el Juez, el Fiscal o el Tribunal mediante comunicación telefónica. ACTA Es la forma de recoger una denuncia verbal. La palabra acta viene del latín y significa “los hechos”, no es más que un testimonio escrito de los hechos ocurridos en cualquier circunstancia. No suele ofrecer problemas especiales en su redacción DECLARACIÓN Es la transcripción de la exposición que, bajo juramento o promesa, hace el médico, testigo o perito, en causas civiles o criminales. Es el documento más solemne de cuantos se prestan ante la Administración de Justicia. Forma: • Se encabeza con la filiación del declarante • Se antepone a la parte expositiva la palabra “DECLARA” “SER CIERTO CUANTO A CONTINUACIÓN SE EXPONE” • Finaliza con el lugar, fecha y firma Antes de firmar hay que leer cuidadosamente el documento y previamente a su firma, solicitar las correcciones pertinentes. La firma el médico, junto con el Letrado de la Administración de Justicia (antes Secretario judicial y el Juez (confiere autenticidad al documento). DECLARACIÓN COMO TESTIGO TESTIGO: cualquier persona física que, sin ser parte en el procedimiento judicial, declara en el mismo, exponiendo sus conocimientos adquiridos por percepción directa o por referencia de otras personas, sobre la existencia y circunstancias de los hechos que se juzgan. Intervención oral. Comparecencia obligatoria OFICIO Es la carta oficial. Es el medio habitualmente empleado para comunicarse por escrito con autoridades, corporaciones oficiales etc… Tradicionalmente se redactaba en una cuartilla en sentido vertical, en cuyo margen izquierdo se colocaba el sello. Podemos distinguir tres partes: preámbulo, cuerpo del oficio y fórmula final. CITACIÓN Es un documento con indudables implicaciones legales, en el que se comunica a una persona que debe comparecer a un juicio bien como testigo, bien como perito. La forma de citar es variada, bien por oficio, con un documento de formato preestablecido, por telegrama o cualquier otra vía PARTE Documento de corta extensión, suscrito por un facultativo, mediante el que se comunica a la autoridad judicial o administrativa o al público en general, un hecho determinado en el que se ha intervenido profesionalmente. Es de obligado cumplimiento para todo médico que ha asistido a un Página 6 de 198 lesionado (art 355 de la L.E.Cr.), cualquiera que sea el origen de la lesión, una muerte violenta o sospechosa de criminalidad (art 262 y 240 L.E.Cr.) No existe un modelo universalmente admitido. Puede darse también oralmente, por teléfono, fax etc… Es esencial en la práctica médico-forense, ya que con él se comunica al Juez toda la información referente al lesionado. Consta de: • Identificación del facultativo y del paciente • Descripción lo más detallada posible de la lesión • Pronóstico • Fecha y Firma Tipos de partes: I-PARTE DE PRIMERA ASISTENCIA o LESIONES o de MUERTE Deriva de la obligación de denuncia contemplada en la L.E.Cr. y tiene por objeto comunicar un hecho a la autoridad judicial (que puede ser constitutivo de delito), que es conocido debido a su profesión. Ha de recoger los datos más elementales, para que se puedan adoptar las medidas más inmediatas. Siempre habrá de emitirse cuando el médico reconozca a un lesionado por primera vez. Debe contener: -Descripción detallada de las lesiones -Naturaleza y localización -Posible mecanismo etiológico -Pronóstico a juicio del facultativo Siempre hay que rellenarlo en: -Traumatismos (agresiones, accidentes de tráfico, fortuitos o laborales) -Intoxicaciones -Muerte de origen desconocido o violenta También hay que reflejar las lesiones psíquicas. En ocasiones la profesión del lesionado es importante. Es un escrito dirigido al Juez de Guardia, pero pueden utilizarse otras vías. También se emplea para comunicar las enfermedades infecto-contagiosas (EDO). II-PARTES DE ESTADO Y DE ADELANTO Con estos partes, los médicos que asisten a un herido notifican los incidentes que las lesiones experimentan en los periodos de tiempo que se señalen por la autoridad judicial (Parte de Estado) o inmediatamente que ocurra cualquier novedad importante (Parte de Adelanto), sea que el paciente esté en su domicilio, en la cárcel, hospital u otro establecimiento. El MF es el encargado de la inspección, vigilancia y asistencia sanitaria de la víctima del delito (art. 350 L.E. Cr.) y puede estar en desacuerdo con el tratamiento empleado hacia el paciente (art. 351 L.E.Cr.). Puede ser oral ante el juez en forma de DECLARACIÓN. Página 7 de 198 III-PARTE DE ESPERA Modificación del Parte de Estado, por el que se comunica al Juez que el tiempo de curación de las lesiones se ha interrumpido, aunque siga incapacitado para sus ocupaciones habituales (p.e. se está a la espera del resultado de una prueba o una interconsulta), cuando se emita el parte definitivo, éste podrá ser de Estado si la evolución continúa, o de Sanidad, si se produce el alta. IV- PARTE O DECLARACIÓN DE SANIDAD Cuando se produce el alta del paciente, con o sin secuelas, se extiende el PARTE o DECLARACIÓN DE SANIDAD. En él debe constar si la lesión precisó para su curación además de una primera asistencia facultativa, tratamiento médico o quirúrgico, el tiempo de curación de las lesiones, así como los días impeditivos y no impeditivos para su ocupación habitual y las secuelas. Si el paciente fallece, será sustituido por el INFORME DE AUTOPSIA. INFORME Documento que se redacta a petición de las autoridades o de los particulares y en el que se valora el significado de los hechos jurídicos o administrativos, que por su carácter médico o biológico precisan del conocimiento del facultativo. Puede ser escrito o verbal (declaración). CONSULTA O DICTAMEN: cuando el informe se emite en relación con otros informes anteriores, contradictorios o incompletos. Es el informe de los informes El médico informará como perito si lo hace sobre sucesos que precisan de conocimientos científicos o artísticos, sin necesidad de poseer titulación específica. El perito normalmente emplea el escrito denominado INFORME PERICIAL. El informe no es vinculante, pero apartarse del resultado pericial exige del Juez un razonamiento en la Sentencia. • ESQUEMA del INFORME PERICIAL MÉDICO: 1.Descripción detallada del objeto del peritaje 2.Relación de las operaciones practicadas y sus resultados 3.Consideraciones derivadas de los resultados obtenidos 4.Conclusiones de acuerdo a lo solicitado en el peritaje • PARÁMETROS PARA RESOLVER INFORMES MÉDICOS CONTRADICTORIOS: 1.Imparcialidad del perito 2.El rigor del método seguido 3. La especialidad 4.La coherencia interna y la solidez de las afirmaciones del informe y sus respuestas en el juicio oral CERTIFICADO Origen en el reconocimiento secular por parte de la sociedad, de la cualificación profesional y ética del médico. Es un documento oficial en el que el médico, “da fe” de un hecho del que tiene conocimiento como consecuencia del ejercicio de su profesión. El profesional que lo redacta asume una gran responsabilidad personal, que avala con su firma (equivale a la fe notarial). Tiene trascendencia ética, basada en la aceptación de la palabra y el honor del médico como garantía. Es obligatorio y gratuito. Debe expedirse por un médico colegiado, en un impreso oficial editado y Página 8 de 198 avalado por el Colegio de Médicos. Aunque es un documento privado, tiene valor jurídico probatorio, transformándose en documento público. A la hora de certificar se debe preservar el “Secreto Médico”, según el destino que vaya a tener el certificado y advertir al interesado que lo que se hace constar en él, puede tener graves consecuencias, según donde se entregue, por ello sólo debe entregarse al interesado. Preceptivo “a petición del interesado”. MEMORIA Es la relación sistemática y ordenada de hechos, méritos, publicaciones, investigaciones etc… Su redacción no suele plantear problemas, salvo por la obligación de ser veraz y su repercusión administrativa. TASACIÓN O MINUTA Es un informe destinado a justipreciar los honorarios de los facultativos. DOCUMENTOS MÉDICO-LEGALES Es un informe destinado a justipreciar los honorarios de los facultativos. DOCUMENTOS MÉDICO – LEGALES DELITOS DE FALSEDADES DOCUMENTALES (art. 390-396 y 397-399 del CP) Libro II. Título XVIII. Capítulo II. - Sección 1ª: Documentos públicos u oficiales (art 390-394) Sección 2ª: Documentos privados (art 395 y 396) Sección 3ª. Certificados (art 397-399) Página 9 de 198 TEMA 2: TRATAMIENTO JURÍDICO DE LAS LESIONES 1.CONCEPTO DE LESIÓN: LA LESIÓN COMO EXPRESIÓN DEL DAÑO CORPORAL RAE: daño o detrimento corporal causado por una herida, golpe o enfermedad. OMS: pérdida o anormalidad en una estructura o función fisiológica, anatómica o psicológica. Médica: alteración anatómica o funcional producida como consecuencia de la actuación de un agente externo o interno. Médico – legal: alteración anatómica o funcional producida como consecuencia de la actuación de un agente externo que puede ser causado por agentes violentos o ser secundaria a la administración de sustancias o bebidas nocivas. Jurídica El CP no define las lesiones y la JURISPRUDENCIA dice que es “todo daño causado en la integridad corporal o en la salud física y/o mental de una persona con una intención que no sea médica, incluido el delito de omisión”. CLASIFICACIÓN DE LESIONES • Según el origen: congénitas o adquiridas. Características morfológicas: lesiones especificas/inespecíficas. • Según el nivel estructural: macroscópico – tisular – celular – molecular. • Según mecanismo de producción: directo/indirecto – activo/pasivo – inmediato/tardío – local/distancia – fortuito/voluntario – factor humano (presente o no). • Según el CP: mortales/no mortales. • ACCIDENTAL NATURAL HOMICIDA MUERTE VIOLENTA ETIOLOGÍA M-L SUICIDA SUPLICIO O JUDICIAL DEPENDE DEL TAMAÑO DEL OBJETO GRAVEDAD DE LAS LESIONES VELOCIDAD REGIÓN CORPORAL CARACTERÍSTICAS DEL AGENTE LESIVO CARACTERÍSTICAS INDIVIDUALES DEL SUJETO TIPO DE AGENTE LESIVO Página 10 de 198 INTERNO MECÁNICO NATURAL TIPOS DE AGENTES LESIVOS FÍSICO EXTERNO QUÍMICO BIOLÓGICO PSICOLÓGICO NATURAL 2.DELITO DE LESIONES. Art.147 CP 1. El que, por cualquier medio o procedimiento, causare a otro una lesión que menoscabe su integridad corporal o su salud física o mental, será castigado, como reo del delito de lesiones con la pena de prisión de tres meses a tres años o multa de seis a doce meses, siempre que la lesión requiera objetivamente para su sanidad, además de una primera asistencia facultativa, tratamiento médico o quirúrgico. La simple vigilancia o seguimiento facultativo del curso de la lesión no se considerará tratamiento médico. 2. El que, por cualquier medio o procedimiento, causare a otro una lesión no incluida en el apartado anterior, será castigado con la pena de multa de uno a tres meses. 3. El que golpeare o maltratare de obra a otro sin causarle lesión, será castigado con la pena demulta de uno a dos meses. 4. Los delitos previstos en los dos apartados anteriores sólo serán perseguibles mediante denunciade la persona agraviada o de su representante legal. REQUISITOS PARA CONSIDERAR UNA LESIÓN COMO DELITO 1. Objetivamente la lesión. 2. Asistencia facultativa. 3. Tratamiento médico o quirúrjico Primera asistencia facultativa vs tratamiento • Primera asistencia facultativa. Requisitos: 1. Necesaria. 2. Facultativa. 3. Carácter único o múltiple. • Tratamiento médico/quirúrgico (posterior a la 1ª asistencia): Tratamiento: conjunto de actos realizados en el trascurso del tiempo con finalidad curativa o paliativa. Requisitos: 1. Distinto y posterior a 1ª asistencia. Página 11 de 198 2. Necesario para la curación de la lesión. 3. Finalidad curativa. 4. Prescrito por facultativo. SUBTIPOS AGRAVADOS ART 148 CP - Armas o instrumentos peligrosos para la salud o la vida. alevosía o ensañamiento. Victima especialmente vulnerable que convive con el autor. La victima es una expareja (mujer). Victima menor de 14 o discapaz. ART 149 Y 150 CP - Pérdida o inutilidad de un órgano principal (149) – no principal (150). SUBTIPOS ATENUADOS (arts. 155 y 156 CP) LESIONES CONSENTIDAS 1 O 2 GRADOS ART.155 SUBTIPOS ATENUADOS TRANSPLANTES DE ÓRGANOS CONSENTIMIENTO EXIME DE RESP.PENAL ART.156 ESTERILIZACIONES CIRUGÍA TRANSEXUAL 3.VALORACIÓN DEL DAÑO CORPORAL CONCEPTO: actuaciones medicas dirigidas a conocer exactamente las consecuencias que un suceso traumático concreto ha tenido sobre la salud o integridad psicofísica de una persona. “Detrimento, deterioro o destrucción que sufre una persona respecto al estado anterior”. FINALIDAD: evaluación final que permita establecer al juzgador las consecuencias exactas del mismo,para así poder reparar el daño causado. Corresponde al perito medico valorar: -Naturaleza -Manifestaciones -Tratamiento necesario -Tiempo de curación -Secuelas -Repercusiones en el ámbito laboral → INCAPACIDADES Juzgador: debe cuantificar las penas, indemnizaciones y responsabilidades. Página 12 de 198 CONCEPTO: CURACIÓN – SECUELA: “restitutio ad integrum”: tras tratamiento de curación completo - Secuelas: menoscabo permanente con deformidad o incapacidad. Estabilización lesional: máxima curación científica de la lesión. Evaluación de las secuelas – uso de baremos -LEY 35/2015 de 22 sept. -RD 1971/1999 -ASOCIACIÓN MÉDICA AMERICANA (AMA) Valoración del daño corporal • Cuantificación de este daño. • Consecuencias que produce sobre la vida de la víctima. Página 13 de 198 TIPOS DE DAÑO • Personales • Materiales (daño emergente o lucro cesante) • Morales El perjuicio puede ser Patrimonial (€€) o Extrapatrimonial (Dolor, Moral, Estético o Pérdida de bienestar) 4.CAUSAS Y CONCAUSAS DE LAS LESIONES CAUSA: acción/omisión x cualquier medio o procedimiento que da lugar a una lesión. En M.Legal→determinar con la máxima certeza posible la causa. CONCAUSA: circunstancia o hecho que tiene lugar antes, durante o después del hecho lesivo y que modifica la evolución y/o consecuencias anatómicas o funcionales. Tipos: • Posteriores o sobrevenidas. • Simultáneamente o concurrentes. • Anteriores o preexistentes. DIFERENCIA CAUSA – CONCAUSA: causa-> necesaria y suficiente por sí misma // concausa->condición necesaria, pero no suficiente. Página 14 de 198 RELACIÓN CAUSA – EFECTO ¿Cómo ocurrió el daño? -> info extraída de: - Parte de lesiones Historia clínica (antecedentes…) Pruebas complementarias (Rx, TAC…) Tratamientos Atestado policial Declaraciones RELACIÓN CAUSAL = Imputabilidad M – L Criterios de Cordonnier: - Etiológico Cuantitativo Topográfico Cronológico Continuación sistemática Integridad anterior Exclusión Verosimilitud (+importante) TIPO DE CAUSALIDAD (ROSSEAU) • Cierta o hipotética (puede ser evidente/cierta o hipotética/dudosa) • Total o parcial • Directa o indirecta 5.ACCIDENTE DE TRABAJO Y ENFERMEDAD PROFESIONAL Alteraciones de salud en los trabajadores: 1. Accidente de trabajo Def. art 119 LGSS: “toda lesión corporal que el trabajador sufre con ocasión o por consecuencia eltrabajo que ejecuta por cuenta ajena”. EVENTO SÚBITO → CAUSA EXTERIOR ACCIDENTE DE TRABAJO (JURISPRUDENCIA) - In itinere Desempeño cargos sindicales Tareas extrañas a la categoría Actos de salvamento o análogos (conexión con el trabajo) Enfermedad no profesional causada exclusivamente por la ejecución del trabajo Estado anterior patológico agravado por la lesión accidental Imprudencia profesional Culpabilidad de un 3º Página 15 de 198 Toda lesión que le ocurra al trabajador durante el desempeño de sus funciones no es un accidente de trabajo, ya que puede ser debido a una fuerza mayor extraña al trabajo o por dolo/imprudenciatemeraria del trabajador. Art. 135 LEC Lesiones RESULTAS ACCIDENTE DE TRABAJO Incapacidad Integridad Obito Lesión permanente no invalidante Autopsia Judicial 2. Enfermedad profesional Def: “contraída a consecuencia del trabajo ejecutado por cuenta ajena en las actividades que se especifiquen en el cuadro que se apruebe y que esta proceda por la acción de elementos o sustancias que en dicho cuadro se indiquen por cada enfermedad profesional”. Características: Relación de causalidad → no se precisa demostrar. • Causa → origen tasado. • Criterio cronológico. • CUADRO DE ENFERMEDADES PROFESIONALES (RD 1299/2006) Apartados (6): - Enf. Producidas por agentes químicos. Enf. Producidas por agentes físicos. Enf. Producidas por agentes biológicos. Enf. Producidas por inhalación. Enf. de la piel. Enf. Producidas por carcinógenos o sistemáticas. Página 16 de 198 Modificación en 2015 -> anexo II a I del amianto (asbesto) →sospecha relación entre cáncer de laringe y amianto. PARTICULARIDADES ENF. PROFESIONAL: Prevención riesgos laborales (reconocimientos médicos – papel de las Mutuas). Periodo de observación (6+6 meses, INSS previo EVI). - Traslado de puesto de trabajo. - REPERCUSIONES M.L. (Acc. Trabajo y E.P.): • Asistencia sanitaria (informes sanidad, estado…) • Social: incapacidades. • Enfermedad Común VS A. trabajo. • Responsabilidad penal. SITUACIONES DERIVADAS: a) • • • Incapacidad temporal (I.T.) Impedido para su trabajo habitual. Duración: máx. 12 meses + 6 meses. Previsión de mejoría o curación. b) • • • Incapacidad permanente (I.P.) Reducciones anatómicas o funcionales graves. Objetivables. Previsiblemente definitivas. Página 17 de 198 TIPOS I.P. -Total: inhabilita para ejercer la profesión habitual, pero puede realizar otros oficios. Pensión vitalicia del 55% o 75% de la base reguladora. Condiciones del beneficiario: →Haber cumplido más de 55 años →Tener dificultades para encontrar empleo - Parcial: supone una disminución mínima del 33% del rendimiento de la persona afectada. Condiciones del beneficiario: →No haber cumplido la edad ordinaria de jubilación. →Estar en situación de alta o asimilada al alta. →Haber cotizado un mínimo de tiempo. - Absoluta: inhabilita por completo para cualquier profesión. Pensión vitalicia del 100% de labase reguladora. - Gran invalidez: inhabilita por completo y precisa asistencia de otra persona para sus actividades diarias. Pensión vitalicia del 100% de la base reguladora + un complemento. PRESTACIONES Y COBERTURAS POR IP: subsidio por accidente de trabajo con diferentes grados basados en el porcentaje de reducción del rendimiento de trabajo. 3. Accidente no laboral 4. Enfermedad común Página 18 de 198 TEMA 3: SEMIOLOGÍA GENERAL DE LAS LESIONES MECÁNICAS Definiciones o LESIÓN. Cualquier daño corporal que se produce por la aplicación de una fuerza mecánica. › La lesión traumática o mecánica se produce por un mecanismo directo cuando un objeto animado por una fuerza viva choca contra el cuerpo. › Se produce por un mecanismo indirecto cuando es el cuerpo humano el que choca contra el objeto. P.e desaceleración en AT. › La intensidad de la fuerza sigue las leyes de la Física. › Las violencias mecánicas no actúan por una acción única sino por la combinación en varios planos de la presión, tracción, torsión y angulación o acción tangencial. Estudio de las contusiones CONTUSIÓN: Lesión traumática producida en tejidos vivos por un agente u objeto de superficie roma, que no rompe la solución de continuidad. o Mecanismo: › Presión › Presión+frotamiento › Tracción o Tipos de instrumentos productores › Expresamente construidos para contundir. › Órganos de animales de ataque o defensa. › Instrumentos de uso habitual. o Profundidad: › Superficiales › Profundas. o Localización: › Directas. › Indirectas. CLASIFICACIÓN DE LAS CONTUSIONES: • CONTUSIONES SIMPLES con integridad de la piel. 1. Equimosis y Hematomas. 2. Contusiones profundas. 3. Derrames de serosidad. 4. Derrames cavitarios. • CONTUSIONES SIMPLES con lesión de la piel. 1. Erosiones y excoriaciones. 2. Heridas Contusas. • CONTUSIONES COMPLEJAS. 1. Arrancamiento. 2. Aplastamiento. Página 19 de 198 3. Mordedura. 4. Caída. 5. Precipitación. De primer grado o equimosis. “cardenales”, consecuencia de pequeñas rupturas vasculares. Su color evoluciona con la degradación de la hemoglobina sanguínea que contienen desde el morado de los primeros días al verde y al amarillo. En tejidos laxos como el escroto o los párpados pueden alcanzar un gran tamaño a pesar de su escasa trascendencia clínica. › ROTURA VASCULAR -------> EXTRAVASACIÓN ----> EQUIMOSIS De segundo grado o hematoma. La sangre se colecciona en una “bolsa” entre los extremos de las fibras lesionadas o puede introducirse entre los tejidos constituyendo el hematoma difuso, a veces invisible desde el exterior. En los derrames de Morell-Lavallé, la sangre se acumula sobre el plano aponeurótico del muslo o la espalda, muy resistentes, y han sido descritos en los atropellos, causados por el paso de las ruedas del vehículo sobre estas zonas EQUIMOSIS “Efecto de la presión sobre la piel y el tejido celular subcutáneo, con afectación de vasos y nervios”. Se produce DOLOR y DERRAME de la SANGRE. Tipos: EQUIMOSIS pp. La sangre se infiltra en los tejidos en forma laminar EQUIMOMA. Más extenso que el anterior. SUGILACIÓN o Equimosis de succión (amorosos). Forma ovalada que reproduce el orificio bucal. PETEQUIA. Son equimosis de pequeñas dimensiones a menudo agrupadas “punteado hemorrágico”. HEMATOMA. La sangre se colecciona en una bolsa subcutánea, formada por el desprendimiento de la piel de su adherencia a planos profundos. Para que se forme, es necesario que se rompan vasos de mayor calibre que en la equimosis. BOLSA SANGUÍNEA. Es un hematoma de mayores dimensiones, formando una acentuada prominencia de la superficie de la piel. Evolución de las equimosis - Los contornos son netos al principio y luego se difuminan por la difusión de la sangre. - El colorido evoluciona también con el tiempo. Con el paso de las horas, los hematomas se hacen más aparentes y como consecuencia de la degradación de la hemoglobina, su color se va modificando. - En las primeras horas su color es rojo oscuro (depende del grosor de la piel), a los pocos días la tonalidad se va haciendo más oscura, casi violácea y aun negruzca, para ir virando a azulado, después al verde, amarillo, hasta desaparecer. - El color es siempre más marcado en el centro que en la periferia. Data de las equimosis - Rojo: menos de 48 horas Página 20 de 198 - Negruzco: entre dos y tres días Azulado: entre tres y seis días Verde: entre seis y quince días Amarillo: más de quince días Excepciones a la evolución cromática Las equimosis subconjuntivales: no cambian de color, sólo se atenúan de color progresivamente. Las equimosis subungueales: pueden oscurecerse, pero luego persisten, sin modificarse, hasta su eliminación por el crecimiento ungueal Formas de las equimosis - Variable, depende del instrumento y del modo como haya sido manejado. - Formas más corrientes: › REDONDAS. › ALARGADAS. › CUADRANGULARES. › DIGITADAS. Duración de las equimosis Depende de: › Superficialidad y extensión de la contusión. › Laxitud del tejido celular subcutáneo. › Edad del sujeto. › Estado de salud del traumatizado. › Profundidad de la extravasación sanguínea. › Localización de la extravasación: vascularización. Equimosis verdaderas y falsas • En el vivo: › Contusiones sin equimosis. Vasos sanguíneos elásticos que resistan el traumatismo sin desgarrarse; por rotura del corazón, la muerte sea tan rápida que no llegue a enviar una onda sanguínea a la periferia después del traumatismo o pq el instrumento contuso esté envuelto en un cuerpo blando. › Equimosis sin contusiones. Se deben a la existencia de enfermedades en la que se producen equimosis espontáneas (diátesis hemorrágicas, escorbuto, intoxicación por organofosforados etc) • En el cadáver: › Equimosis espontáneas. Son las que no tienen origen traumático. -Equimosis asfícticas. -Equimosis patológicas. › Coloraciones pseudoequimóticas. Son los cambios de coloración, que pueden encontrarse en el cadáver. -Manchas cianóticas. P.e cianosis en esclavina. Página 21 de 198 -Livideces cadavéricas. -Manchas de putrefacción. Se trata de la hemolisis postmortal de la sangre que libera hemoglobina, que difunde entre los tejidos y da lugar a la imbibición cadavérica por líquidos rojizos. Diagnóstico vital/postmortal equimosis Si la equimosis se produjo en vida, la sangre se habrá infiltrado por las mallas del tejido celular, aparecerá fuertemente coagulada e íntimamente adherida a éste, por lo que no es posible desprenderla ni eliminarla ni aún tras lavado. Si la equimosis se produce después de la muerte, la sangre aparece a la incisión extravasada, fluida o débilmente coagulada; en este caso el coágulo no está adherido fuertemente a los tejidos, se elimina con el lavado. Agente Causal (Lesiones figuradas) La equimosis sólo indica que ha habido una violencia contusiva, no la forma ni el tamaño del instrumento. La forma + localización a veces indica la naturaleza de la violencia. P.e. estrangulación a mano, agresión sexual. Las Equimosis figuradas indican la probabilidad de la naturaleza del instrumento. › Forma característica: Látigo, martillo, llave inglesa. Topografía de las equimosis y contusiones La localización de la equimosis suele corresponder al sitio traumatizado. -Equimosis a distancia, debidas a la tendencia a la migración de las equimosis. Son aquellas en que la sangre recorre los espacios libres de la región, siguiendo las vías anatómicas, hasta llegar a depositarse en zonas declives. Número de equimosis y traumatismos Generalmente coincide el número de equimosis con el de traumatismos. Excepciones: › Un objeto irregular puede crear varias contusiones con un solo golpe. › Un objeto contundente golpeando varias veces en el mismo sitio puede producir una sola equimosis. Estudio de las erosiones EROSIONES Y EXCORIACIONES: “lesiones superficiales de la piel que se producen cuando el agente contundente actúa preferentemente por un mecanismo de frotamiento” EROSIÓN: la pérdida de sustancia cutánea afecta solo a epidermis EXCORIACIÓN: Se afecta también la dermis › Síntoma principal: costra Página 22 de 198 1.EXCORIACIONES EN PLACA 2.EXCORIACIONES EN PINCELADA 3. EXCORIACIONES UNGUEALES Etiología médico-legal de las contusiones Traumática. › Accidental. › Criminal. Espontánea. Terapeútica. Signos de defensa o lucha -Inspección del lugar de los hechos. -En los vestidos de la víctima. -Se concentran en manos y brazos. -Lesiones típicas de defensa: marcas de presión sobre la boca, erosiones en las muñecas, en agresiones sexuales (hematomas en muñecas y muslos, en agresiones por arma blanca heridas incisas o incisopunzantes en manos y antebrazos Página 23 de 198 Valoración médico-legal EROSIONES VITALES O POSTMORTALES • • VITAL: COSTRA POSTMORTAL: APERGAMINAMIENTO es la deshidratación facilitada por la denudación de la dermis. Contusiones profundas EQUIMOSIS PROFUNDAS. Se localizan por debajo de las aponeurosis y entre planos ms DISLOCACIÓN DE LOS ÓRGANOS. Luxaciones articulares, ptosis viscerales, hernias, prolapsos ROTURAS VISCERALES. Desgarros, roturas, estallidos de vísceras huecas DERRAMES DE SEROSIDAD. Derrames de Morell-Lavallé, la sangre se acumula sobre el plano aponeurótico del muslo o la espalda, muy resistentes. Descritos en los atropellos, causados por el paso de las ruedas del vehículo sobre estas zonas DERRAMES CAVITARIOS › Derrames hemáticos › Derrames serofibrinosos Estudio de las heridas contusas -PLANO ÓSEO SUBYACENTE. -Diagnóstico Diferencial con HERIDAS INCISAS. Puentes de unión Diferencias con las heridas incisas: -Forma irregular. -Puentes de unión. -Bordes afectados o contundidos. -Lesiones acompañantes: erosiones, equimosis etc. -Localización. En regiones en que la piel está en contacto con hueso. Contusiones complejas Participan dos o más mecanismos de contusión. Puede asociarse otro tipo de acción lesiva no contundente 1. Arrancamiento MECANISMO: presión + tracción violenta ETIOLOGÍA: sobre todo, accidente laboral LOCALIZACIÓN: partes prominentes LESIONES: - Superficie irregular - Poco sangrantes - Bordes como deshilachados Página 24 de 198 2. Aplastamientos MECANISMO: compresión ejercida por dos superficies más o menos irregulares DESTRUCCIÓN DE PARTES PROFUNDAS SÍNDROME DE COMPRESIÓN 3. Mordeduras “Lesiones contusas producidas por los dientes” MECANISMO: presión + tracción TIPOS: humanas, animales 4. Caída “El desplome se produce en el mismo plano de sustentación del sujeto, desde su propia altura sobre el suelo o de otras muy próximas” PRONÓSTICO. En general buen pronóstico. › Muerte en caída complicada, acelerada, factores agravantes individuales. MECANISMO DE MUERTE: -Lesiones cráneoencefálicas. -Complicaciones del decúbito. Lesiones en la caída Poca constancia en el cuadro de lesiones. A) EXTERNAS. Las lesiones CUTÁNEAS suelen ser superficiales y leves (excoriaciones, equimosis o bolsas sanguíneas, heridas contusas). B) INTERNAS. Craneales, MMSS, fémur. - Generalmente lesiones focalizadas en la CABEZA con escasas o nulas lesiones corporales. › Fracturas en bóveda craneal. › Hemorragias meníngeas y cerebrales. › Contusión cerebral…. Problemas médico legales MECANISMO LESIVO. › Accidental. › Doloso o criminal. DIAGNÓSTICO DE CAUSALIDAD: › Valorar la causalidad entre el mecanismo de caída y las lesiones, complicaciones o incluso la muerte. Página 25 de 198 5. Precipitación “El desplome se produce sobre una superficie muy por debajo de la que ocupaba el sujeto”. La energía que se libera en el momento del impacto se trasmite a todo el cuerpo, los efectos se generalizan y se producen LESIONES EN CASI TODO EL CUERPO. La fuerza de la gravedad y en ocasiones otras fuerzas propulsivas, pueden aumentar la gravedad de las lesiones. Lesiones 1. Cutáneas: La piel suele estar íntegra, cuando hay lesiones suelen ser excoriaciones, equimosis y heridas contusas. 2. Esqueléticas: (clasificación de Dalla Volta) 2.1- Precipitación sobre extremidad superior del cuerpo: “fractura en saco de nueces” y fracturas vertebrales. 2.2- Precipitación sobre extremidad inferior del cuerpo: -Lesiones en extremidades inferiores (nalgas y pies). -Lesiones en pelvis (rotura cavidad cotiloidea hundimiento de cabeza femoral en la pelvis). -“signo de las cuatro fracturas”. -Luxaciones y fracturas vertebrales. 2.3- Precipitación lateral del cuerpo: -Fracturas costales. -Fracturas vertebrales (st dorsolumbares). 3. Lesiones viscerales: Roturas de vísceras torácicas y abdominales Mecanismo de muerte ▪ Hemorragia interna. ▪ Lesiones cerebrales y meníngeas. ▪ Lesiones medulares/bulbares. ▪ Shock traumático. Problemas médico – legales (en la autopsia hay que tomar muestras para determinar la alcoholemia según las normas de la Orden Ministerial de 13 mayo 2010) a) ETIOLOGÍA MÉDICO LEGAL. - Accidental (niños, accidentes de trabajo…) - Suicida -> “jumping” - Homicida. b) PRECIPITACIÓN POSTMORTAL. - Para enmascarar lesiones homicidas. - Comprobar en la autopsia las características vitales de las lesiones. c) PRECIPITACIÓN LABORAL. Página 26 de 198 TEMA 4: HERIDAS POR ARMA BLANCA 1. CONSIDERACIONES GENERALES DE LAS ARMAS BLANCAS Arma --RAE: ‘instrumento, medio o máquina destinados a atacar o defender’ por ejemplo punzones, vidrios, hojas de afeitar, cuchillos de cocina, destornilladores, tijeras… →Lesiones por OBJETOS AGUDOS: Afilados o Puntiagudos Historia EDAD DE PIEDRA: piedras de borde afilado y puntas de flecha de pedernal al objeto de matar o herir a sus presas o enemigo usando materiales como hueso o madera. MESOPOTAMIA (3500 AC): Metal (armas blancas). EDAD MEDIA: espada como herramienta de guerra de los caballeros - El Cid y El Rey Arturo ANTIGUA ROMA (44 AC): Julio César apuñalado. REVOLUCIÓN FRANCESA (1793): Luis XVI guillotinado. Vincent van Gogh (1888): automutilación. Concepto ARMA BLANCA: ‘instrumento lesivo manejable manualmente que ataca la superficie corporal por un filo, una punta o por ambos a la vez’. Clasificación 1. NATURALES 2. ARTIFICIALES TÍPICOS: espadas, estiletes… - ATÍPICOS: destornillador, tijeras… - HERIDAS POR ARMA BLANCA SIMPLES COMPLEJAS -Incisa/cortante -Inciso –punzantes -Punzante -Inciso--contusas -Dislacerante -Punzante—dislacerante Perfil de sección CILINDROCÓNICO: agujas, punzones, clavos, astas animales.. OJIVAL: lima.. TRIANGULAR: estilete, puñal, daga.. CUADRANGULAR: estoque.. RÓMBICO: destornillador.. Página 27 de 198 2. MORFOLOGÍA DE LAS LESIONES EXTERNAS 2.1 HERIDAS PUNZANTES O PERFORANTES (Alfileres, Dardos, Agujas, Clavos, Punzones…) -Objetos alargados -Diámetro pequeño -Acabados en punta Mecanismo de acción Fuerza viva en superficie muy limitada (puntiforme) - Instrumento fino + lesión vital → distensión pequeña tejidos→ausencia de trayecto si retirada - Instrumento grueso → desgarro → permanencia del trayecto si retirada - Lesión: pequeñas en superficie pero gran profundidad - No generan cola Morfología a) Orificio de entrada - PUNTIFORME: mínimo de color rojizo (desaparece en días) // ojo: riesgo lesiones/hemorragias internas no sospechadas por la leve lesión externa. - OJAL -> Reglas de Filo y Langer: heridas punzantes siempre se dirigen en un mismosentido cuando asienta en una misma región. • Orificio de entrada > orificio salida • Bordes invertidos / evertidos • Orla erosive b) Trayecto Canal que va cambiando su trayecto a medida que atraviesa los distintos tejidos. c) Orificio de salida Inconstante Irregular Salida < entrada Pronóstico depende Localización y profundidad de la herida Grosor del instrumento Estado de limpieza del arma Rotura del arma -> fragmentos internos *suele ser bueno 2.2 HERIDAS POR INSTRUMENTOS CORTANTES - Heridas incisas - Instrumento cortante: hojas de poco espesor y sección triangular que obra por su filo - Lesiones extensas en superficie y poca profundidad Página 28 de 198 Mecanismo de acción Penetra tejidos por sección →solución de continuidad Morfología a) Heridas lineales: Instrumento que actúa perpendicularmente a la superficie de corte Orificio de entrada en ojal con bordes retraídos Bordes limpios, regulares sin signos de contusión Extremos con colas de ataque y de salida. (PAREDES CON SECCIÓN TRIANGULAR EN PROFUNDIDAD) b) Heridas en colgajo o en scalp: Filo oblícuo y en profundidad. c) Heridas mutilantes: Incisión separa parte del cuerpo de la inserción d) Heridas atípicas: -Rozaduras o erosiones -En puente -Irregulares o en zigzag Evolución de heridas incisas -Hemorragias o embolia grasa →muerte rápida -Complicaciones infecciosas →muerte tardía -Secuelas → cicatrices, lesión nerv-muscular Repercusión médico legal 2.3 HERIDAS POR INSTRUMENTOS CORTO-PUNZANTES (Puñales, Cuchillos con punta…) - Heridas más importantes desde el punto de vista ML - Homicidas, suicidas, delito de lesiones… - Parte lesivos filo + punta - Lesiones más profundas que largas - Mecanismo acción: mixto por sección (filo) + penetración (punta) Morfología a) Orificio entrada HOJA PLANA MONOCORTANTE: - Orificio fusiforme - Extremos uno agudo (cola) y uno redondo Página 29 de 198 HOJA PLURICORTANTE: - Orificio estrellado, tantas puntas como bordes afilados posea el objeto HOJA PLANA BICORTANTE: - Orificio forma fusiforme - Extremos ambos agudos • Arma penetra perpendicularmente: no cola • Arma penetra oblicuamente: 1 cola • Arma penetra oblicuamente por un extremo y sale igual por el otro: 2 colas Trayecto - Único o múltiple - En fondo ciego o en canal completo Orificio de salida - No es constante - < que entrada Irregular 2.4 HERIDAS POR INSTRUMENTOS CORTO-CONTUNDENTES - Heridas inciso-contusas - Instrumentos con una hoja afilada y peso considerable Mecanismo de acción Filo cortante + fuerza viva (peso) Morfología ▪ Ángulos sin cola ▪ Paredes irregulares ▪ Fondo profundo ▪ Bordes no rectos con aspecto dislacerante ▪ Frecuente afectación de huesos Diagnóstico diferencial Página 30 de 198 3. LESIONES VISCERALES Corazón Intestino Hemorragias internas con o sin taponamiento Más frecuente a nivel abdominal Apto respiratorio Urgencia médica: peritonitis / hemorragia Neumotórax Hígado Embolismo graso Hemorragia tardía Enfisema intersticial Bazo y páncreas Hemotórax Fístulas / peritonitis / hemorragia Esófago estómago duodeno Riñón y vejiga Peritonitis química Fístulas / infecciones perineales / hemorragias Estenosis cicatricial Enfisema Sistema vascular Heridas lesivas pequeñas: cierre espontáneo Fístulas arteriovenosas Trombosis 4. EVOLUCIÓN CLÍNICA • Muerte ( violenta -autopsia médico legal) • Curación íntegra / secuelas (valoración daño corporal) 5. CUESTIONES MÉDICO LEGALES a) Identidad del instrumento: Difícil solución en la práctica. Determinar: • Clase de instrumento • Nº bordes • Longitud del arma • Nº de armas si varias heridas b) Etiología ml • SUICIDA - Sección de vasos - Harakiri - Degüello: Lesión región anterior de cuello con intención suicida u homicida • HOMICIDA - Degüello Página 31 de 198 • ACCIDENTAL Se deduce de: - Localización heridas Nº heridas ▪ Multiplicidad ¿homicidio? Examen de los vestidos Sección de venas: • • Típicas de suicidio Región anterior de la muñeca - c) Causa de la muerte/ Mecanismo de muerte • Hemorragia • Embolia gaseosa: lesiones del cuello que afectan a la yugular • Asfixia por aspiración sangre • Infecciones d) Vitalidad de las lesiones • Existencia de hemorragia externa o interna. • Embolia gaseosa en las heridas que interesen las venas del cuello. • Retracción de los bordes de la herida y su intensidad. • Propulsión del tejido adiposo subcutáneo entre los bordes de la herida. • Presencia de coágulos sanguíneos íntimamente adheridos a las mallas de los tejidos que resisten la prueba del lavado. TEMA 4B: HERIDAS POR ARMA DE FUEGO 1. GENERALIDADES: EL ARMA DE FUEGO ARMA: todo instrumento o mecanismo destinado a ofender o defenderse y cuyo daño es mayor que el producido con las manos. ARMAS DE FUEGO: son instrumentos de dimensiones y formas variadas destinados a lanzar violentamente ciertos proyectiles aprovechando la fuerza expansiva de los gases que desprenden al inflamarse de forma instantánea sustancias explosivas en un espacio confinado. «Toda arma portátil que tenga cañón y que lance, esté concebida para lanzar o pueda transformarse fácilmente, para lanzar un perdigón, bala o proyectil por la acción de un combustible propulsor» CLASIFICACIÓN DE LAS ARMAS DE FUEGO Según alcance y longitud del arma: • • Cortas: Cañón <= a 30 Cm. Ej: Pistolas y revólveres Largas: (cañón> 30 cm y longitud total> 60 cm). Ej: Escopetas, fusiles… Atendiendo al TIPO de CAÑÓN: • • De cañón liso: escopetas y revólveres De cañón estriado: pistolas y carabinas Página 32 de 198 Atendiendo a la VELOCIDAD del proyectil respecto al sonido: • • • Hipersónicas: cuando disparan por encima de la velocidad del sonido (340m/s), sería el casode un fusil de asalto. Sónicas: alrededor de 340m/s Subsónicas: por debajo de 340m/s Según la MODALIDAD del DISPARO: • • • Automáticas Semiautomáticas Repetición Según la CONSTITUCIÓN: • • TÍPICAS: Todas las armas comerciales fabricadas en serie ATÍPICAS. Según la CARGA que disparan: • • De proyectiles múltiples: suelen ser las de caza y algunas de uso militar De proyectil único: son las más numerosas MODO DE CARGA: • • AVANCARGA RETROCARGA NUMERO DE PERSONAS: necesarias para accionarlas: • • Individuales: revólveres, rifles… Colectivas: obuses, morteros, ametralladoras. 2. COMPONENTES DE UN ARMA DE FUEGO Partes de que constan - Culata - Caja de mecanismo: • De disparo (percutor y gatillo) • De extracción - Cañón: • Boca de carga • Boca de fuego - Elementos de puntería: • Punto de mira • Alza Munición • Cartucho: Objeto que reúne en sí mismo todos los elementos necesarios para la produccióndel disparo en un arma de fuego • Proyectil: pieza de metal +/- cónica ¿bala y proyectil es lo mismo? Estudio del cartucho Consta de: • La vaina o casquillo: estuche metálico, cartón.. • El pistón o fulminante: inicia la explosión Página 33 de 198 • La pólvora o propelente: propiedades deflagrantes. Diversos tipos y efectos. CLASIFICACIÓN DE LOS CARTUCHOS Según el nº de proyectiles que contengan: únicos o múltiples Según el tipo de percusión: Central: son los actualmente utilizados Anular Lateral o de espiga Según la composición del cartucho: metálicos, semimetálicos o de plástico Proyectiles Partes: cabeza, cuerpo y base Tipos: Por su forma: cilíndricos, ojivales, mixtos, esféricos, planos, achatados. Según su composición: explosivos, incendiarios, trazadores, etc. Según el calibre: -En los revólveres se usa generalmente el calibre 22, el 38 es el especial y el 44 de la mágnum. -Las pistolas utilizan el calibre 22, y también de 9 mm. -Las escopetas, fusiles y subfusiles, utilizan calibres muy variados A. Pólvora Elementos que integran el disparo B. Taco C. Proyectil Página 34 de 198 A. PÓLVORA La pólvora es una mezcla de sustancias con propiedades deflagrantes. La deflagración es un tipo de combustión rápida (oxidación rápida) que produce llama, que se propaga lentamente (pero más rápido que en una combustión común) por difusión térmica Es el elemento propulsor de la bala, al aprovechar las altas presiones originadas por la confinación de los gases resultantes de su combustión TIPOS DE PÓLVORA • Pólvora negra: la mas antigua . 75 % de nitrato de potasio, 15 % de carbono y 10 % de azufre. Imprime velocidad al proyectil y produce cantidad de residuos. • Pólvora marrón: Inventada en 1880, 78 % de salitre, 19 % de carbón rojo y 39 % de azufre. • Pólvora blanca: También llamada pólvora sin humo o pólvora piroxilada. Está compuesta por sustancias muy energéticas, fundamentalmente nitrocelulosa o nitrocelulosa mezclada con nitroglicerina. Al aire libre, se inflama e imprime una gran velocidad al proyectil, emitiendo pocos residuos en forma de humos. La + utilizada actualmente. EFECTOS DE LA PÓLVORA Comunicando su fuerza de propulsión al proyectil. A través de los productos procedentes de su combustión: 1. Gases de explosión No intervienen en las heridas cuando tienen plena libertad de expansión. Intervienen cuandola boca de cañón contacta con el blanco (a boca de jarro) o cuando el disparo se hace en una cavidad cerrada (ej.: la boca). Los destrozos que producen se hallan en relación directa con: - La carga de la pólvora - La potencia del arma - La dirección del tiro 2. Llama Sale un cono de llama del cañón durante el disparo procedente de la deflagración de la pólvoracon escaso alcance. Su acción se manifiesta a corta distancia y sobre todo en revólveres. 3. Granos de pólvora no quemados Sólo actuará a corta distancia. Se incrustan en la piel y se dibujan en ella. 4. Negro de humo En los disparos a boca de jarro o a quemarropa produce un depósito separable por el lavado cuyo color es el de la pólvora: - Negro (si pólvora antigua) - Gris verdoso (piroxilada) B. TACO Su acción se ejerce solamente en los disparos a corta distancia siendo de < imp. con las armas modernas (muy pequeño). Casi exclusivamente las escopetas de caza llevan tacos en su munición. Página 35 de 198 C. PROYECTIL Es el agente más importante en las heridas por arma de fuego. 3. CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LAS LESIONES POR ARMA DE FUEGO Lesiones por el ingreso en el cuerpo de uno o varios proyectiles sólidos, dotados de gran energía. La percusión violenta en la piel originará una lesión contusa y la penetración del proyectil, un trayecto y un orificio de salida. Heridas punzantes VS herida por arma de fuego: Las características de las heridas por armas de fuego estarán influenciadas por: - Tipo y calibre de arma. Tipo de proyectil empleado. Número de disparos y distancia desde la que fueron efectuados. Región lesionada (imp. de los órganos o estructuras alcanzadas) Diferenciaremos la morfología de las heridas producidas por: - Proyectil único (bala) - Proyectil múltiple (perdigones) -Lesiones originadas por proyectil único • Orificio entrada • Trayecto • Orificio de salida 1) ORIFICIO DE ENTRADA Orificio + contorno Orificio Forma: depende de la distancia a la que se ha hecho el disparo. - En las heridas a gran distancia, adopta forma de un ojal o hendidura lineal. - En las producidas a corta distancia, tiene un aspecto desgarrado, como de estrella. Dimensiones: variables - En los disparos a corta distancia, el orificio es muy grande - A larga distancia, el tamaño del orificio es menor que el calibre de la bala. Contorno a) ANILLO DE CONTUSIÓN O CINTILLA Originado por la percusión del proyectil contra la piel. Es un anillo que rodea el orificio deentrada, de color oscuro y tacto duro y seco como el pergamino. Página 36 de 198 Forma variable: - disparos perpendiculares -> forma circular - disparos oblicuos -> forma semilunar En su formación intervienen varios mecanismos: - La contusión de la piel por la bala. - La erosión que la distensión de la piel originaria antes de perforarse y que produce verdadera rotura de fibras cutáneas. - La frotación del proyectil sobre la piel deprimida en dedo de guante. b) COLLARETE DE LIMPIEZA O ANILLO DE ENJUGAMIENTO Reborde interno del anillo de contusión impurezas que arrastra el proyectil A veces no es muy evidente si se oculta por suciedad, sangre o tejidos y hay que emplear la luz infrarroja. c) TATUAJE O TARACEO Los rastros coloreados que un disparo a corta distancia deja sobre los vestidos. Falta en: los disparos a larga distancia Entre estos signos se encuentran: - Quemadura. Producida por la llama y los gases incandescentes que salen por la bocade fuego del arma. - Incrustación de granos de pólvora. Suelen depositarse en epidermis, pero pueden llegar a la dermis. Estos elementos forman el denominado tatuaje verdadero, que no desaparece con el lavado. - Ahumamiento. El negro de humo de la pólvora del disparo se deposita en la piel con una coloración gris pizarra o negruzca. Enmascara o difumina el resto del tatuaje Puede hacerse desaparecer por el lavado con agua. Página 37 de 198 Tipos de disparo según la distancia o DISPARO A BOCA JARRO: Boca del arma en contacto con la piel - Lesión: “boca de mina o en forma de volcán”. - Disparo típico de los suicidas. - “Signo de Benassi” en las zonas con hueso subyacente. o DISPARO A QUEMARROPA A muy poca distancia, a pocos cm. Llama de la pólvora alcanzauna distancia que puede quemar la ropa. Orificio de entrada: anillo de Fisch + tatuaje denso y oscuro o DISPARO A CORTA DISTANCIA A medio metro más o menos. No afectación por el humo ni gases pero si por la pólvora. Tatuaje formado por el ahumamiento y los granos de pólvora incrustados. o DISPARO A LARGA DISTANCIA Cualquier disparo moderno que sobrepase los 50cm Ausencia de ahumamiento y la pólvora, permaneciendo los elementos básicos del anillo de Fish. 2) TRAYECTO Corresponde al recorrido de la bala en los tejidos. El trayecto puede ser único o múltiple. Su trayectoria no siempre es rectilínea debido a desviaciones por choques contra planos óseos, migración por el torrente circulatorio (bala peregrina). Su interior se ocupa por sangre que marca el paso del proyectil, en forma de línea rojo oscura. 3) ORIFICIO DE SALIDA No es constante. Puede ser múltiple (fragmentación del proyectil). + Irregular y grande que el de entrada, con los bordes evertidos. Por arrastre de esquirlas óseas y deformación de la bala. Página 38 de 198 -Lesiones originadas por proyectiles múltiples Según la distancia del disparo: a) A corta distancia: Los perdigones están reunidos a modo de bala. Se une el efecto de los perdigones al de los gases de la pólvora y causa enormes trastornos. b) A mayor distancia: Los perdigones se separan y actúan de forma aislada, ocupando las lesiones una superficie mucho mayor, pero que, por separado, tiene menor gravedad. “Rosa de dispersión” Lesiones craneales 4. CONCEPTOS FUNDAMENTALES DE BALÍSTICA BALÍSTICA: ciencia que tiene por objeto el estudio del alcance y dirección de los proyectiles. Estudia el disparo, englobando los efectos de las armas de fuego: la munición, la ejecución del disparo,el impacto sobre el blanco o la efectividad del proyectil. Globalmente se compone de tres ramas diferenciadas: - Balística interna. Página 39 de 198 - Balística externa. - Balística de efectos o terminal. BALÍSTICA INTERNA Desde que se percute e inicia el pistón, hasta que el proyectil abandona la boca del arma. La relación principal viene dada por el arma y la munición. Entre los elementos a destacar tenemos: - El cierre de la recámara. - El cálculo de la longitud del cañón. - El tipo de pólvora. - Y el estudio del cañón. BALÍSTICA EXTERNA Estudia el proyectil desde que abandona la boca de fuego hasta que logra alcanzar el blanco. La relación viene dada por el proyectil y el sistema de puntería del arma. Comprende el estudio de: el tiro, la línea de tiro, ángulo de tiro, espacio abatido, trayectoria, velocidad, rebotes, dispersión de losproyectiles, distancia y dirección del disparo. BALÍSTICA TERMINAL Estudia los fenómenos ocurridos desde que el proyectil impacta en el blanco, hasta que se detiene. Comprende el estudio de: el orificio de entrada, trayectoria y orificio de salida. La efectividad de los proyectiles queda determinada por la energía cinética que mantienen cuando impactan, que está en función de: • Su masa --- su velocidad ---la resistencia que oponen a su paso los tejidos Contusiones Heridas. De uno de los siguientes tipos: • Surco o estria: cuando un proyectil actúa tangencialmente. Se produce en zonas con hueso bajo la piel subyacente, sin tejidos blandos interpuestos. • Heridas penetrantes o en fondo de saco: el proyectil atraviesa partes blandas y huesos quedando incluido en el organismo. • Heridas transfixivas, tubuliformes o en sedal: el proyectil atraviesa el organismo. Las heridas de cerebro, corazón y grandes vasos son casi siempre mortales de necesidad, en un plazo variable, por hemorragia y shock, excepto en el cerebro, donde prima la destrucción de centros vitales. 5. CUESTIONES MÉDICO FORENSES a) Etiología Medico-legal • Lugar de los hechos: Se oponen al suicidio: desorden (indicio de lucha), ausencia del arma, etc. • Examen del cadáver: Se oponen al suicidio: - Signos de defensa y lucha. - Disparos en regiones inaccesibles, que apuntan a accidente u homicidio. - Disparo en la nuca, en principio indica homicidio. Página 40 de 198 - Múltiples heridas en distintas regiones corporales o por armas distintas. • HERIDAS DE BALA: la distancia no puede determinarse de forma precisa, distinguimos: - Disparo a boca de jarro: se realiza con el arma en contacto con la piel. Las lesiones serán muy violentas, originando la herida en boca de mina. - Disparo a quemarropa: es el realizado a una distancia inferior al alcance de la llama. - Disparo a corta distancia: disparos realizados a distancias inferiores al alcance d ellos elementos del tatuaje. - Disparo a larga distancia: disparos realizados a distancias superiores al alcance de loselementos del tatuaje. • HERIDAS DE PERDIGONES: los elementos del tatuaje sirven para diferenciar los disparos a corta distancia. En los de larga distancia, el grado de dispersión de los perdigones, proporcionaindicaciones de la distancia. b) Distancia del disparo c) Dirección del disparo El hueso puede definir muy bien la dirección y sentido del disparo por la forma del orificio. d) Número de disparos Un solo proyectil puede atravesar diversas partes del cuerpo, por lo que será preciso unareconstrucción de la posición. Las ropas ofrecen una reconstrucción de la posición. e) Vitalidad de las lesiones Presencia de hemorragia, retracción de los tejidos, eritema, sangre coagulada, reacción tisularperilesional o formación leucocitaria. Página 41 de 198 TEMA 5: INCENDIOS, EXPLOSIONES Y CATÁSTROFES INCENDIAR: Equivale a poner fuego a una cosa, que no está destinada a arder, con el resultado de la destrucción o menoscabo de la misma. Constituye el delito de incendio (arts 351-359 CP). ETIOLOGÍA MÉDICO – LEGAL: - ACCIDENTAL: incendios en viviendas, forestales, etc. CRIMINAL O DOLOSA: con le intención de hacer desaparecer las huellas del crimen. SUICIDA: prenderse fuego “a lo bonzo”. SUPLICIO O JUDICIAL: “quema en la hoguera”. -INTERVENCIÓN DEL PROFESIONAL DE LA MEDICINA FORENSE EN LAINVESTIGACIÓN DE LOS INCENDIOS 1) IDENTIFICACIÓN DEL CADÁVER CADÁVER CARBONIZADO Puede ser difícil: • • • • No confundir la edad con la reducción del volumen corporal. El sexo se determina por la constatación de los órganos sexuales a nivel interno Radiografías previas de senos craneales o por las características dentales Objetos personales, restos de ropa, etc. CADÁVER NO CARBONIZADO • • • Se realizará determinando el DNA Radiografía dental Examen de ropas, objetos personales (al igual que en el sujeto vivo) 2) DIAGNÓSTICO DE LAS QUEMADURAS Es sencillo, tanto en el vivo como en el cadáver. Pueden plantear problemas las FLICTENAS, ya que pueden confundirse con ampollas de la putrefacción o ciertas dermitis infantiles como el Pénfigo del recién nacido. El diagnostico diferencial lo da la observación detallada macro o microscópica de las lesiones. 3) DIAGNÓSTICO DEL AGENTE ETIOLÓGICO LLAMA: amplias y extensas QUEMADURAS de superficie contorno irregular. GASES EN IGNICIÓN: extensas quemaduras, poco profundas que respetan las zonas cubiertas por la ropa. Los pelos están chamuscados y la vía aérea puede estar inflamada. Su peligro radica más en su extensión que en su profundidad. VAPORES A ALTA TEMPERATURA: producen escaras blanquecinas amplias, pero poco profundas. No respetan las zonas cubiertas, donde incluso son mas profundas. Respetan los cabellos. LÍQUIDOS CALIENTES: queman en su escurrimiento y producen surcos o regueros quemados que siguen el sentido de la fuerza de la gravedad. Página 42 de 198 SÓLIDOS AL ROJO: imprimen su perfil en la quemadura, con profundidad variable, los pelos y cabellos no se queman en su totalidad, se enroscan. 4) DIAGNÓSTICO ENTRE QUEMADURA VITAL O POSTMORTAL Nos basaremos en los signos de reacción vital: ERITEMA: el eritema que rodea a las lesiones vitales desaparece después de la muerte. Puede quedar una areola rojiza alrededor de las quemaduras de 2º y 3º grado, pero solo tendrá valor fuera de las zonas hipostáticas. FLICTENAS: lesión típicamente vital, pero puede producirse en el cadáver reciente o edematoso por un proceso patológico. El agua hirviendo también puede producir flictenas en el cadáver. Cuando la lesión es vital hay una areola inflamatoria alrededor y en la base de la vesícula. Dibujo en la base de una red vascular dilatada de color oscuro. Pus en su interior. Aparecen sustancias albuminoideas, leucocitos e iones de Ca, Ci, etc. ESCARAS: es signo de vitalidad el edema periférico. Red vascular en la superficie (apergaminada en el cadáver), llena de sangre coagulada, de color oscuro, adherida. En profundidad encontramos vasodilatación, infiltración de leucocitos, exudación, etc. FRACTURAS CRANEALES: la reacción vital se determina con métodos histológicos. Infiltrado hemorrágico en el borde y microfracturas perpendiculares a la línea de corte. -PROBLEMAS MÉDICO – LEGALES RELACIONADOS CON LA CARBONIZACIÓN 1) Identificación de cadáveres carbonizados. 2) Determinar si el sujeto vivió en el foco del incendio. Es útil para determinar la etiología accidental del homicida. Si el sujeto estaba vivo cuando se produjoel incendio, respiró en su interior, inhalando humo, los productos de combustión e incluso la llama, se demuestra mediante: - El hallazgo de productos de la combustión en el aparato respiratorio y digestivo, a nivel profundo, como bronquios o porciones bajas del esófago: negro de humo y cenizas. - Quemaduras en la base de la lengua, epiglotis, faringe y laringe. - Demostración de CO en sangre cardiaca o en vasos profundos. En casos de muertes muy rápidas (shock) podría no llegar a formarse carboxihemoglobina en personas fallecidas en el incendio. 3) Determinar la causa de la muerte. - Quemaduras. - Espasmo de glotis. - Intoxicación, generalmente por CO u otros gases. - Lesiones por aplastamiento por salida desordenada o derrumbe de la estructura. - Precipitación desde edificios en llamas. - Shock neurógeno (miedo), hay que excluir otros diagnósticos. Página 43 de 198 - En delitos sexuales seguidos de homicidio, puede encontrarse esperma. - Importante realizar determinaciones de alcohol y drogas de abuso como posibles circunstancias que acompañan a la muerte. Lesiones en los incendios A) EFECTO TÉRMICO: • Quemaduras: 1º, 2º, 3º y 4º grado • Golpe de calor: habitualmente se da la forma asfíctica, con pérdida de conciencia, intoxicación y muerte • Explosiones B) INTOXICACIONES • Humo: edema de vía respiratoria superior que puede originar asfixia obstructiva • La inhalación de humo puede producir lesión pulmonar por tres mecanismos: • Lesión térmica • Intoxicación por monóxido de carbono (CO) • Inhalación de componentes nocivos del humo • Posibles hallazgos clínicos, en casos de supervivencia, por inhalación de humo: • Quemaduras faciales, cutáneas • Cianosis labial, dificultades de conversación • Disnea, taquipnea, ronquera, estridor, tos, esputo de hollín, ruidos pulmonares • Evolución clínica: Insuficiencia pulmonar, edema pulmonar y Neumonía (3-10º día) Mecanismo de muerte A) MECANISMO DIRECTO: • Térmico: o Llamas que originan las quemaduras o Elevada Tª que origina el golpe de calor o Explosiones • Tóxico: Intoxicación por CO u otros gases liberados por la combustión de los materiales (NO2, CHN, acroleínas, vapores mercuriales, clorados) • Traumático: o Derrumbamiento y desplome de vigas y paredes o Atropello por multitudes o Precipitación o Efecto traumático de las explosiones • Otras causas o Espasmo de glotis o Shock neurógeno B) MECANISMO INDIRECTO: Por acción de los gases inhalados (distres respiratorio, infecciones, neumonitis química), síndrome de aplastamiento, fracaso hepático Página 44 de 198 Estudio del cadáver carbonizado EXAMEN EXTERNO • Reducción del volumen de órganos y miembros, aparentando ser más joven • Actitud “de combate” o de “boxeador” por rigidez muscular en flexión • La carbonización no es homogénea • Estallido craneal, con bordes fractuarios sin reacción vital • Córnea de aspecto opalescente ( iris azul), cataratas por coagulación del cristalino • Desaparición del surco nasogeniano • Boca abierta, por retracción de los labios, con dientes móviles y friables • Apertura de cavidad abdominal, torácica o craneal • Amputaciones espontáneas EXAMEN INTERNO • Cuando no hay apertura de las cavidades anatómicas, las vísceras se encuentran bien conservadas, permitiendo un estudio necrópsico detallado: • Las meninges se retraen, pudiéndose producir un “hematoma extradural por el calor” • En el interior de las vías respiratorias podemos encontrar restos de cenizas y materiales de combustión • El corazón y los músculos tienen aspecto de cocidos, con sangre coagulada en su interior • Las extremidades pueden fracturarse, generalmente a nivel de la unión del 1/3 superior con los 2/3 inferiores de las extremidades -Las explosiones • EXPLOSIÓN: Trasformación química brusca de sustancias con producción de un volumen considerable de gases en un espacio incapaz de contenerlos. Resulta un rápido desprendimiento de energía en un espacio limitado • EXPLOSIVO: Todo cuerpo o mezcla de cuerpos capaces de producir una explosión, que arden o se descomponen rápidamente, generando grandes cantidades de gas y calor y los consiguientes efectos de presión repentinos TIPOS DE EXPLOSIVOS • SUSTANCIAS GASEOSAS: gases, combustibles domésticos o industriales, vapores de éter, alcohol • MÁQUINAS DE VAPOR Y RECIPIENTES CON GASES COMPRIMIDOS • MATERIAS PULVERULENTAS ORGÁNICAS: polvos de carbón o harina, capaces de fermentar con producción de gases • SUSTANCIAS EXPLOSIVAS: Deben ser rápidas, producir gran cantidad de gases y tener elevada temperatura de reacción. Ej. Dinamita, nitroglicerina, etc… ARTEFACTOS, ARTIFICIOS Y TRAMPAS EXPLOSIVAS • ARTEFACTO: “obra mecánica hecha según arte o carga explosiva” Ej. mina, petardo, granada etc… • ARTIFICIO: generalmente nos referimos a fuegos de artificio o pirotecnia, que son “mecanismos o materiales incendiarios, que se utilizan para la transmisión de señales o como entretenimiento” • TRAMPAS EXPLOSIVAS: artificio explosivo de forma y funcionamiento diverso, realizado con fines bélicos o terroristas. o Son dispositivos variados, ideados para iniciar la explosión al poner en marcha un sistema mecánico. o Se localizan sobre el terreno (minasterrestres), debajo de un vehículo (coche bomba), en un paquete o sobre (carta bomba) o La naturaleza del explosivo, cantidad y posición que adopta el sujeto en el momento de la explosión, determina la naturaleza de las lesiones Página 45 de 198 • ARTEFACTOS INCENDIARIOS: El efecto mecánico de la explosión, se acompaña de efecto de llama, p.e. ácido pícrico, pólvora negra (llamas de hasta 1,5 m). Las lesiones semejan a las quemaduras. - Tipos: balas incendiarias y balas trazadoras CLASIFICACIÓN DE LAS EXPLOSIONES 1. POR SU ORIGEN • Explosiones Físicas: mecánicas o eléctricas • Explosiones Químicas • Explosiones Nucleares 2. POR SU ETIOLOGÍA MÉDICO-LEGAL • ACCIDENTALES: - Laboral: explosión de gas grisú en minas; fábricas de pólvora, pirotecnia, polvorines, canteras, demolición de edificios - Doméstico (muy frecuentes): gas ciudad o butano, uso imprudente de petardos, o cohetes - Armas bélicas: campos de minas, campos de tiro • CRIMINALES: - Atentados terroristas, incendios intencionados de casas o negocios - Realizados bajo agresión directa o mediante artificios simulados, trampas explosivas (cartas o coches bomba) • SUICIDAS: (en terroristas o población militar) 3. SEGÚN LOS FENÓMENOS DE LA EXPLOSIÓN • Deflagración: Fenómeno de superficie basado en la conductividad térmica. Inicia la descomposición del explosivo, produciéndose una combustión muy rápida, que genera intenso calor y resplandores • Detonación: Es un fenómeno de masa, produciéndose una onda de choque que recorre el explosivo y lo descompone, dando lugar a una intensa reacción química • Liberación de presión: Cuando un contenedor por acción del fuego o calor explota e inflama todo el gas licuado a la vez, dando lugar a una tremenda bola de fuego • Descomposición: Rápida descomposición de determinados materiales (pólvora negra…) debiéndose a los efectos de la onda expansiva 4. SEGÚN SU USO O FINALIDAD • Fines bélicos: - Explosivos para la propulsión de proyectiles en armas de fuego y cohetes - Granadas, bombas, minas… • Fines no bélicos: - Voladuras en minería o cantería - Demolición de edificios de forma controlada - Fuegos artificiales, aparatos de señalización - Soldadura o modelación de metales… LESIONES Y MUERTES ORIGINADAS POR LAS EXPLOSIONES Obedecen a dos mecanismos: 1. ACCIÓN MECÁNICA DEL EFECTO PROPIO DEL EXPLOSIVO: metralla, derrumbe de edificios etc… 2. ONDA EXPLOSIVA: Blast síndrome o Síndrome de explosión. Página 46 de 198 LESIONES TRAUMÁTICAS • LESIONES MECÁNICAS - Heridas, fracturas y mutilaciones por el efecto propulsivo de la explosión - Lesiones de muchos tipos e intensidad • LESIONES TÉRMICAS - Quemaduras por la llama, por el calentamiento de los gases o por el incendio, de diversos grados y extensión • LESIONES QUÍMICAS - Debidas a irritación por contacto, por residuos o productos de descomposición del explosivo - Desde erupciones vesiculosas a intoxicaciones • RASGOS DIFERENCIALES DE LESIONES POR AGENTES EXPLOSIVOS: - Dinamita: Heridas sangrantes, rojas, sin quemadura, rotura de vestidos, cuerpo y objetos cubierto de fino polvillo blanco - Pólvora: Deja un depósito negro como el hollín • POSIBILIDAD DE INTOXICACIÓN POR GASES: CO, vapores mercuriales, clorados etc… SÍNDROME DE EXPLOSIÓN BLAST OCULAR - Aumento de la PIO Hemorragias intraoculares y retrobulbares Desprendimiento retina Lesión nervio óptico Glaucoma BLAST AUDITIVO - Rotura del tímpano - Lesiones internas (acufenos, sordera, vértigos…) BLAST NEUROLÓGICO - Rotura de venas corticales que dan hemorragias bulbares - Coma, hemiplejia, síndrome parkinsoniano, temblor cerebeloso, depresión, cuadros - confusionales… BLAST PULMONAR - Sobreexpansión de capilares y rotura - Tos, esputos sanguinolentos - Hemorragias pulmonares, hemotórax, neumotórax, edema agudo de pulmón, desgarros pleuropulmonares, rotura cardiaca y aórtica. BLAST ABDOMINAL - Aparece casi siempre acompañado de blast pulmonar - Frecuentes el dolor y rigidez abdominal, hematuria, melenas - Hemorragias gastrointestinales, desgarros de vísceras huecas, riñones, bazo… - Posibilidad de estallido de cavidades llenas de liquido - Gangrena intestinal BLAST GENERALIZADO - Debido a la explosión violenta o a su proximidad - Cuadro intenso de shock: obnubilación, pulso rápido, hipotensión, disnea, sudoración, cianosis, frialdad… - Fracaso circulatorio periférico, anemia aguda hemorrágica… Página 47 de 198 - Aparente inexistencia de lesiones externas -Problemas médico forenses 1. DIAGNÓSTICO. Es el principal problema de este tipo de lesiones. - Estudio del lugar de los hechos ( destrozos, demoliciones etc) - Los cuerpossuelen estar cubiertos de polvo: Blanco (sílice), Negro (pólvora), amarillo (pícrico) - Localizar el punto de explosión y tomar muestras de forma precoz(de restos de explosivo y tierra o fragmentos de la pared del cráter). Los restos de explosivos se recogen en bolsas de plástico. - Lesionessecundarias por proyección de proyectiles, por quemaduras, por irritación química… - En función de lo expuesto Masson describió varias categorías de lesionados: 2. IDENTIFICAR A LA VÍCTIMA - Dependerá del estado del cuerpo - Cada fragmento debe ser recogido, cada vestigio lavado y clasificado. En cada uno de ellos puede extraerse: - Ropas, restos de polvo, fragmentos de explosivo - Número de cuerpos,sexo, edad, raza - Número de extremidades, dientes, macizosfaciales - Número de genitales: pene y útero - Huellas dactilares (necroidentificación), identificación dental (ficha dental), DNA (obtención de muestras de músculo, dientes,sangre…) - Cuando se hayan visto implicadas varias personas y existen amputaciones severas, se ha proceder a identificar a todas las víctimas. 3. DETERMINAR LA CAUSA Y NATURALEZA O ETIOLOGÍA MÉDICO-LEGAL DE LA MUERTE - Mecanismo directo: Las lesiones traumáticas ya descritas - Mecanismo indirecto: Síndrome de explosión - Si la muerte de debe a la onda explosiva, pueden estar ausentes las lesiones externas - Si se ha producido por un artefacto, proyectil o derrumbe de edificios, existen lesiones externas, que pueden llegar a destrozar la víctima - Hay que hacer diagnóstico diferencial entre lesiones vitales y postmortales - ETIOLOGÍA M-L: SUICIDA (soldados, mineros) , ACCIDENTAL (minas, laboratorios, polvorines, fábricas), HOMICIDA (actosterroristas y de sabotaje) Página 48 de 198 4. AUTOPSIA MÉDICO-FORENSE: EXAMEN EXTERNO - Estudio de las ropas - Piel y tegumentos: suelen estar respetados. Heridas en zonas donde apoyan estructuras óseas, lesiones por lanzamiento a distancia y lesiones por metralla - Cabeza: lesiones directas por metralla, afectación timpánica (casi siempre) - Tórax y abdomen: lesiones externas por metralla, derrumbe de edificios… - Extremidades: heridas, fracturas, amputaciones… EXAMEN INTERNO - Cabeza: Frecuentemente aparece hematoma subdural, hemorragias bulbares, intraoculares, posibilidad de signos de anemia aguda encefálica - Cuello: En caso de incendio determinar si vivió en el foco - Pulmones: Lesiones del Blast Syndrome. AP: infiltración hemorrágica pulmonar y equimosis subpleurales - Corazón: Posibilidad de signos de anemia aguda - Abdomen: Lesiones del Blast Syndrome ESTUDIO RADIOGRÁFICO - Es importante en el diagnóstico del blast pulmonar y abdominal y en el estudio de la edad del cadáver (carbonización) PRUEBAS COMPLEMENTARIAS - Determinación de tóxicos, CO, estudio histológico de las vísceras, de acuerdo a las Normas del INT y CCFF (OM de 13 de mayo de 2010) 5. VALORACIÓN DE LAS COMPLICACIONES Y SECUELAS - Si sobrevive pueden aparecer cuadros con consecuencias físicas y/o psíquicas - Se realizará una valoración M-L igual que en otro tipo lesional (VDC) - Las lesiones físicas se caracterizan por su tendencia a la infección y a la mala cicatrización - Las lesiones psíquicas son habituales y rebeldes al tratamiento 6. IDENTIFICACIÓN DEL EXPLOSIVO - Fundamental ya que explica la lesionología y es muy útil para perseguir al criminal - Su estudio pertenece a laboratorios especializados - Existen Kits de orientación para detectar restos de explosivos en manos de sospechosos del tipo de TNT, ácido pícrico o sus sales, dinamita, PENT, nitrocelulosa y pólvoras sin humo. 7. POSICIÓN DE LAS VÍCTIMAS RESPECTO AL FOCO Y ENTRE ELLAS MISMAS - Para situar a las víctimas en el lugar de los hechos recogeremos las declaraciones de los supervivientes y anotaremosla posición de cada cuerpo. - La lesionología orienta situando a la víctima cerca o lejos, de pie, de espaldas o sentada. * cerca: destrucción completa con fragmentación y desparrame del cuerpo, quemaduras… - Debe tenerse en cuenta la estructura del local y los efectos de reflexión, proyecciones y derrumbamientos originados. -Grandes catástrofes CONCEPTO: Acontecimiento en el que se producen muchas víctimas de manera simultánea, generando un desequilibrio entre las necesidades y recursos sanitarios, sociales etc… de forma que requiere disposiciones especiales para ser resuelto. Se produce en un corto periodo de tiempo. Página 49 de 198 -Terreno de emergencia: PMA -Terreno de emergencia: Centro de Gestión Médico Legal Los recursos médico legales se organizan en dos frentes: - La Unidad Básica Judicial, en el lugar de la emergencia - La Unidad de Identificación de Víctimas, en el Centro M-L CLASIFICACIÓN 1. POR SU ORIGEN - Naturales: Inundaciones, terremotos, huracanes…no se pueden evitar pero sí minimizarsus efectos - Debidas al hombre: Pueden evitarse, guerra nuclear, accidentes… 2. POR SU VOLUMEN - Menores: 25-100 lesionados o muertos, precisan hospitalización 50 - Moderadas: 100-1000 lesionados o muertos, precisan hospitalización más de 250 - Mayores: Más de 1000 lesionados o muertos, precisan hospitalización más de 250 Página 50 de 198 3. POR SU AMPLITUD - Instantáneas: Alteran menos la estructura de la sociedad - De corta duración: Duran menos de 1 hora - Moderadas: Duran menos de 24 horas - De larga duración: Desorganizan en profundidad (inundaciones) -Actitud y respuesta frente a la catástrofe, con especial referencia al médico forense 1. PROBLEMAS DE ÍNDOLE ORGANIZATIVO: Actuación 1.1 Objetivos asistenciales. OBJETIVOS POSTERIORES - Prevención de epidemias - Saneamiento ambiental - Vigilancia epidemiológica (infecciones de transmisión, intoxicaciones…) OBJETIVOS INMEDIATOS - Disminuir morbilidad y mortalidad - Minimizar extensión consecuencias - Prevenir el pánico - Garantizar la continuidad asistencial de los enfermos graves en tratamiento - Colaborar con los aspectos médico legales de identificación 1.2 Deficiencias de asistencia en las catástrofes - Retraso en la evaluación de la gravedad de la situación - Mala planificación y coordinación - Retraso y deficiencia en primeros auxilios - Ignorancia en el principio (TRIAGE) - Trasporte inadecuado de víctimas 1.3. Cadena asistencial - ÁREA DE RESCATE: los equipos actúan mediante: • Soporte básico • Noria de camilleros • Triage. Se clasifican las victimas por su pronóstico, con tarjetas de diferente color. - ÁREA DE SOCORRO: contigua al lugar del triage. Permite realizar un soporte vital avanzado en los pacientes con tarjeta roja. Cuidados de resucitación, estabilización y evacuación de lasvictimas a un hospital. - ÁREA DE TRANSPORTE: Evacuación. - ÁREA DE HOSPITALIZACIÓN. Al ingreso se realiza un nuevo triage e identificación. Losenfermos se distribuyen según criterios de gravedad. Norias de trasporte con SAMU al hospital terciario más cercano o con unidad de quemados Noria de ambulancias con SVB, al hospital de 2º o 1º nivel próximos Trasladados a centros alejados o centros básicos próximos. Gran nº afectados →Hospitales Campaña Depósito provisional En el área de apoyo. Identificarlo antes de su movilización Página 51 de 198 1.4. Actitudes posteriores - Poner en marcha los dispositivos para evitar los efectos posteriores de los desastres - Sistemas de prevención de epidemias - Restauración de los sistemas comunitarios básicos - Restablecimiento de las estructuras sanitarias 2. ACTUACIÓN DEL MÉDICO FORENSE: El Equipo de Actuación en Grande Catástrofes, se habrá encargado de organizar 2 zonas de interés M-L • ZONA DEL SINIESTRO: Donde se realizará el levantamiento del cadáver, de forma ordenada y planificada: • Cuadricula de la zona Planificación del rastreo Acotamiento de los hallazgos Fotografía y video Recogida de restos humanos y materiales Fotografía facial precoz ZONA PARA EL DEPÓSITO DE LOS CADÁVERES En ella se va a terminar la tarea identificadora y si es posible la autopsia: - Es preferible un único deposito - Los hospitales no deben ser utilizados como depósitos - No debe usarse el depósito municipal - Lo mejor es habilitar un espacio especifico y amplio para organizarlo adecuadamente - (pabellón, carpa, hangar…) -Aspectos de interés médico legal 1. SUJETO VIVO. Se deberá hacer el seguimiento de las lesiones, según el art. 350 LECr, especificando: - Etiología de las lesiones - Localización - Reconocimiento psicopatológico: Síndrome de estrés postraumático - Tipo de tratamiento que precisó y si este fue el adecuado - Días que tardó en curar - Días de incapacidad temporal - Días de estancia hospitalaria - Estado anterior - Secuelas 2. CADÁVER: Se deberá proceder a la práctica de la autopsia M-L, por tratarse de una muerte violenta (art 343 LECr) con el fin de establecer: 1. Identificación de fallecidos: - sexo, edad, talla, peso, raza… Página 52 de 198 - Fundamentalmente: huellas dactilares, dientes y elementos personales - En casos concretos, recogida de material biológico para análisis de DNA y cotejo 2. Establecimiento de la causa de la muerte - Examen externo del cadáver (exhaustivo, toma de fotografías, esquema de lesiones y detalles importantes) - Examen interno del cadáver (autopsia completa complementada con análisis toxicológico) - Conservación del cadáver (cámaras o inyección de líquido conservador) - Tras la autopsia el cadáver no identificado se marcará con un Nº, se guardan en una bolsa los objetos personales y se extraen los maxilares, que se marcarán con Nº 3. Mecanismo de la muerte. Suelen ser complejos - Politraumatismos - Quemados - Sumersión 4. Conmoriencia entre las víctimas. Cronotanatodiagnóstico - Debe probarse la premoriencia para ejercitarse el derecho de sucesión - A falta de pruebas en el CC español, se presumen muertas al mismo tiempo y no tiene lugar la transmisión de derechos - El problema en ocasiones se resuelve debido a que: * se acredita una asistencia médica después de la catástrofe * la tasa de CO de una de las víctimas es superior (sobrevivencia de 1ª) 5. Datos relativos a la prevención - El perito debe colaborar con las diferentes Comisiones de Investigación: - en la recogida de datos - facilitando datos necrópsicos, para prevención de otras catástrofes 6. Actuaciones especiales - En ocasiones los hallazgos de una muerte natural o relacionada con el consumo de tóxicos en pilotos y conductores explican la causa de la catástrofe - Siempre tomar muestras para estudio toxicológico e histológico, de sustancias explosivas o incendiarias, por si de ello se pudiera establecer la etiología médico-legal de la muerte Página 53 de 198 TEMA 6: ATROPELLO Y ACCIDENTES DE TRÁFICO 1. CONCEPTO, CLASIFICACIÓN Y ETIOLOGÍA DE LOS ACCIDENTES DE TRÁFICO Interés médico legal - Densidad de circulación Velocidad de los vehículos Cuadro lesivo del atropello Delitos contra la seguridad del tráfico como figura jurídica Gastos sanitarios ACCIDENTE: suceso no premeditado que genera un daño corporal evidenciable ACCIDENTE TRÁFICO: súbito, violento e inesperado. Características: producido por un vehículo a motor; provoca trastornos o lesiones; tiene lugar en medio terrestre. Datos DGT 2020 → Fallecidos: 870 personas (< respecto años previos) →pandemia / Vías interurbanas 797 accidentes mortales / Mayor siniestralidad en carreteras convencionales. Clase de vehículos: trayecto fijo / trayecto no fijo. Características dinámicas del accidente: choque (3º) / atropello (2º) / colisiones (1º) / incendio / vuelco / otros. ETIOLOGÍA – 4 FACTORES RELAICONADOS ENTRE SÍ: A) Factor humano (más importante) - Edad y sexo. - Infracciones: conductores (alta velocidad / distracción / adelantamiento inapropiado); peatones (cruce inadecuado). - Experiencia conductor (7 años “malditos”). - Enfermedades subyacentes (apnea del sueño). - Drogas (alcohol, BZP…) - Fatiga - Frustración / estrés. Comportamiento humano defectuoso: • FACTORES NO MORBOSOS: esfera psíquica y somática. • FACTORES MORBOSOS OCASIONALES: intoxicaciones no voluntarias (CO) / intoxicaciones voluntarias (OH). • FACTORES MORBOSOS PERMANENTES: enfermedad RD 818/2009. B) Factor lugar - Accidentes -> más frecuentes en vías urbanas - Letalidad y mayor nº heridas -> carretera - Accidentes con víctimas -> rectas Página 54 de 198 C) Factor tiempo - TIEMPO CRONOLÓGICO: por la noche menos accidentes pero más graves y mortales. - TIEMPO METEOROLÓGICO: niebla = riesgo / lluvia mucho más riesgo. D) Factor vehículo Ciclomotores y bicicletas >>> automóvil 2. CUADROS LESIVOS CUADROS LESIVOS EN VUELCO, CHOQUE Y PRECIPITACIÓN • Tranvía: - Descarrilamiento más frecuente con o sin vuelco -> lesiones leves (heridas y golpes) - Vuelco completo -> lesiones > graves: fx extremidades o TCE. - Precipitación -> victimas mortales por shock traumático, TCE… - Choque -> poco frecuente, salvo con automóviles. • Metro: - Descarrilamiento - No precipitación - Electrocuciones -> incendio • Trenes: - Descarrilamiento o vuelcos: ▪ Fx múltiples o politrauma ▪ Lesiones viscerales intensas ▪ Muerte frecuente por shock hemorrágico y destrucción centros vitales Página 55 de 198 • Incendios →intoxicación • Choques frontales: - Muerte del conductor - Pasajeros proyectados: TCE, fx, traumatismo torácico… • Bicicletas: - Choque con obstáculo + vuelco -> erosiones y excoriaciones - Choque con vehículo -> fx múltiples, TCE, lesiones viscerales graves -> muerte habitual - Precipitación -> caída sobre parte superior cuerpo: TCE (fx estallido cráneo) y caída sobre EEII: fx pelvis y mmii. • • Motocicletas: - TCE alta mortalidad. - Caída acelerada: ▪ Heridas pulmonares ▪ Estallido cardiaco ▪ Desgarro hepático Autobuses, camiones y automóviles: - Vuelcos: lesiones más graves si son lanzados fuera del vehiculo. + grave en camiones yautobuses. →Riesgo de aplastamiento y atropello. - Choques: contra obstáculos. →Contra otros vehículos (leisones más graves) →Conductor: fx esternón, parrilla costal, muñeca, pelvis, lux codo, desgarro pulmonar y cardiaco, herida en scalp, latigazo cervical… →Ocupante delantero (corre + riesgo): fx faciales, craneal, vertebral, pelvis fx mmii(maléolos, rotula) heridas y cortes. → Ocupantes posteriores: menos grave - Precipitación: lesiones -> mortal • Cinturón de seguridad: - Cinturón abd bajo: lesiones columna vertebral. - Cinturón que atraviesa pecho y hombro izq: Alto: ahorcamineto, lesiones vasculares cuello, fx costales y esternales. Bajo: rotura hepática o esplénica. *en todos los casos erosiones cutáneas. • Mecanismo muerte ocupantes vehículo: - Eyección - Latigazo brusco - Choque o caída fuera del vehículo - Quemaduras o explosión - Intoxicación por CO - Electrocución - Sumersión si cae a un lago, rio… Página 56 de 198 3. ATROPELLO (Accidente de tráfico que más problemas ML causa) Concepto Pasar de forma precipitada por encima de algo o derribar o empujar a alguien para abrirse paso ML: encuentro entre un cuerpo humano y un vehículo o animal en movimiento Factores delimitantes de la levsividad de los vehículos Masa // Velocidad // Tipo de ruedas // Estabilidad // Maniobralidad // Fuerza viva Tipos de vehículos atropellantes a) Vehículos de ruedas neumáticas • De cuatro ruedas: automóviles y vehículos de gran mole • De dos ruedas: velocípedos y motocicletas b) Vehículos sin ruedas neumáticas • Vehículos de trayecto obligado • Vehículos de tracción animal Fases de atropello • Atropello típico completo: a) Choque o impacto Único o múltiple Lesiones: contusiones, heridas contusas / punzantes / corto – punzantes / en brecha y a veces fracturas. Afecta las lesiones a las extremidades inferiores. b) Caída Victima lanzada a +/- distancia. Lesiones: contusiones, heridas contusas, fracturas, lesiones viscerales y luxaciones. Afectan a la parte superior del cuerpo, cabeza y extremidades superiores. c) Arrastre Excoriaciones en partes descubiertas y salientes (forma de estrías o líneas alargadas) d) Aplastamiento Lesiones cutáneas de escasa gravedad pero de interés ML. Lesiones: fx, roturas viscerales. • Atropello incompleto: Individuo yace en tierra como en casos de suicidio. Individuo de pie -> arrastre no es constante. Fases aisladas -> problemas diagnóstico. Cuadros lesivos Clasificación de De Vicentis: gravedad lesiones esqueléticas / gravedad lesiones viscerales Página 57 de 198 1. Casos con lesiones solo craneoencefálicas - Fx cráneo -> gran mortalidad. - Por velocípedos y motocicletas 2. Casos con graves lesiones esqueléticas del tronco - Asociación con fx craneales o de extremidad - Ausencia o solo una lesión visceral o En caso atropello por automóvil 3. Casos con graves fracturas de la cabeza, tronco y extremidades, acompañadas por alteraciones de múltiples vísceras. - En casos de atropellos x vehículos tracción animal con ruedas provistas de llantas metálicas, los debidos a vehículos de gran masa y a los atropellos ferroviarios. 4. Casos especiales. - La muerte se produce tardíamente. 4. PROBLEMAS MF EN EL ATROPELLO A) IDENTIFICACIÓN ENTRE TIPO LESIVO Y VEHÍCULO ATROPELLANTE Vehículos de tracción animal Insignificancia o ausencia de las lesiones externas. Lesiones viscerales pueden ser múltiples y extensas. - Fracturas costales +/- laceraciones vísceras, fx óseas, aplastamiento extremidades, fx craneal + hemorragia, incluso pueden sobreañadirse las lesiones producidas por las patas del animal o animales de tracción. Vehículos de trayecto obligado Gravedad -> casi siempre mortales Velocípedos Ausencia casi completa de lesiones externas. Casos mortales -> lesiones cráneo y su contenido. Casos no mortales -> fracturas en brazos y piernas. Motocicletas Lesiones cutáneas escasas, más abundantes las esqueléticas por todo el cuerpo. Automóviles Lesiones cutáneas superficiales. Placa apergaminada (estriada). Desprendimientos subcutáneos de la piel (linfáticos tipo de Morell – Lavallèe). Arrancamiento de fibras musculares. Signo del “salto traumático” de Piga. Página 58 de 198 B) ELEMENTOS PARA ENJUICIAR EL ATROPELLO LUGAR DEL SUCESO Lugar del suceso - Huellas de frenada Partículas o manchas Morfología de la carretera, las curvas o peraltes, la visibilidad y la distancia de aquellas allugar del suceso. Inspección ocular. Estudio del vehículo - Forma del vehículo, partes salientes e irregulares de su superficie. Examen minucioso -> restos orgánicos. Estudio de la víctima Lesiones -> naturales del vehículo agresor C) MECANISMO DE MUERTE Muerte inmediata - Destrucción centros vitales - Shock traumático - Hemorragias Muerte tardía o mediata - Shock secundario Embolia grasa Complicaciones infecciosas, pulmonares, encefálicas. D) ETIOLOGÍA ML 1. Accidental 2. Suicida 3. Homicida 5. OTRAS CUESTIONES FORENSES EN ACCIDENTES DE TRÁFICO 1) Identificar su situación espacial 2) Tomar muestras de sangre y orina 3) Descartar la existencia de enfermedades 4) Excluir la muerte por otra violencia 5) En el caso de un peatón -> indagar a la búsqueda de limitaciones físicas. Es OBLIGATORIO determinar si los conductores implicados en un accidente estaban bajo la influencia del alcohol y/u otras sustancias. ACCIÓN SUBSIDIARIA de delito: tasa de alcohol en aire espirado superior a 0.60 ml/l o con una tasa de alcohol en sangre superior a 1.2 g/l. Página 59 de 198 6. ATROPELLO NAÚTICO Resultante del encuentro entre un individuo sumergido o semisumergido y una embarcación en movimiento. FASES ATROPELLO NÁUTICO a) Lesiones de choque • PLANO SUPERFICIAL: contusiones, heridas incisas y heridas inciso – contusas. Las heridas superficiales pueden reproducir el saliente que contactó con la victima y uno de sus bordes presenta desgarros y despegamientos. • PLANO PROFUNDO: contusiones y fracturas. Las fracturas profundas suelen ser abiertas y con marcada separación de los fragmentos. ▪ Fracturas craneales tienen forma de depresión “en terraza” con hundimiento de fragmentos y estrelladas. ▪ Fracturas de la cintura escápulo – humeral, fracturas craneales y fracturas – luxaciones vertebrales. b) Lesiones de deslizamiento • PIEL TRAUMATIZADA ▪ Patología específica del deslizamiento es exclusivamente cutánea y comprende: placas erosivas, erosiones lineales y, en ocasiones, heridas incisas. • Si fricción sostenida entre la dermis y superficie de la embarcación -> quemaduras. c) Lesiones de arrollamiento por hélices • Heridas inciso – contusas -> colas • Morfología curvilínea en media luna. Página 60 de 198 TEMA 7: ASFIXIAS MECÁNICAS 1. CONCEPTO Y TIPOS CONCEPTO: Etimológicamente procede del griego “a” negación y “sphizos” yo palpito, designaba las muertes por parada cardiorrespiratoria. Actualmente es el cuadro producido por la existencia de anoxia e hipercapnia, resultante de la dificultad o supresión de la función respiratoria. TIPOS de ANOXIA: ▪ Por falta de oxigenación de la sangre (hipoxia o anoxia) debido a: o Respirar dentro de una atmósfera viciada (escasez de O2 o presencia de gases tóxicos) o Interferencia mecánica del paso de aire al tracto respiratorio - Obstrucción de orificios respiratorios (sofocación) - Obstrucción de las vías respiratorias (atragantamiento, estrangulación) o Compresión externa del tórax o la pared abdominal interfiriendo con los movimientos respiratorios (aplastamientos) o Por parálisis del centro respiratorio (electrocución) o Por enfermedades pulmonares que afectan a la membrana alveolo-capilar (neumonía, edema, fibrosis) ▪ Por disminución de la capacidad de trasporte de O2 de la sangre (intox por CO) ▪ Por falta del riego sanguíneo adecuado a los tejidos (hemorragia o shock) ▪ Por afectación de la cadena oxidativa de los tejidos (intox por Cianuro) 2. GENERALIDADES SOBRE LAS ASFIXIAS Y SU CLASIFICACIÓN A) ASFIXIAS POR ACCIÓN MECÁNICA EXTERNA: ▪ Oclusión de los orificios respiratorios (nariz y boca) p.e. sofocación ▪ Constricción del cuello: p.e. ahorcadura y estrangulación ▪ Compresión o inmovilización, extrínseca toracoabdominal, p.e. crucifixión B) ASFIXIAS POR PENETRACIÓN DE SUSTANCIAS EXTRAÑAS EN VÍAS RESPIRATORIAS: ▪ Sólidos: Sepultamiento y aspiración de cuerpos extraños ▪ Líquidos: Sumersión ▪ Gases: Confinamiento, respiración de aire enrarecido (CO2 o gases inertes) La palabra Asfixia deriva del griego-→ Confinamiento // Sofocación // Oclusión de las vías aéreas por cuerpos extraños // Compresión toraco-abdominal // Ahorcada // Estrangulación // Sumersión 3. FISIOPATOLOGÍA La falta de O2 (anoxia) en la sangre conduce a una serie de cambios cardiocirculatorios que van a culminar en la casi simultánea parada cardiaca y respiratoria. La fisiopatología dependerá de los mecanismos letales, que pueden ser: Página 61 de 198 Anoxia anóxica // Anoxia encefálica // Inhibición cardiorrespiratoria refleja // Alteraciones electrolíticas // Alteraciones musculares // Intoxicación por disolventes o pegamentos // Inhalación en bolsas de plástico // Respiración de gases tóxicos 4. LOS SIGNOS CLÁSICOS DE ASFIXIA Son signos típicos de hipoxia, por lo que se encontrarán en muchas muertes donde el factor determinante sea el déficit de O2 tisular HEMORRAGIAS PETEQUIALES: ▪ Son punteados hemorrágicos que aparecen en la esclerótica y cara inferior de serosas (pleura y pericardio) ▪ Debidas al aumento de la presión venosa con rotura de las finas paredes de las vénulas ▪ Localización: cara y ojos (por compresión del cuello y tórax), superficie epicárdica del corazón, pleura pulmonar visceral (Equimosis de Tardieu), cara interna de cuero cabelludo y en la sustancia blanca cerebral ▪ Indican congestión venosa intensa ▪ Pueden formarse postmortem en regiones hipostáticas, por lo que son un hallazgo frecuente en autopsias ▪ Pueden faltar en sumersiones, confinamientos y sofocaciones ▪ Tiene gran valor en la cara y conjuntiva ocular, salvo que el individuo haya quedado con la cabeza más baja que el cuerpo, p.e caída de la cama, su hallazgo obliga a descartar una asfixia mecánica CIANOSIS: ▪ Es el color azulado de piel y mucosas por un aumento de la hemoglobina reducida, más que de la carencia de la hemoglobina oxigenada ▪ Se aprecia mejor en los labios, pabellones auriculares,lecho ungueal, manos y pies ▪ Es muy frecuente en la estrangulación ▪ La muerte asfíctica no se acompaña siempre de cianosis, debido a que puede producirse un fracaso circulatorio de forma precoz, sin que de tiempo a que se forme suficiente cantidad de Hb reducida o esta no se evidencia por existir vasoconstricción periférica ▪ Trastornos locales como el frío pueden producir cianosis o patologías sanguíneas como la metahemoglobinemia o la policitemia ▪ Algunos fenómenos cadavéricos como las livideces pueden tener color azulado y confundirse con cianosis CONGESTIÓN Y EDEMA: ▪ Se debe a la hiperemia (obstrucción del retorno venoso) ▪ Produce edema y coloración rojo-azulada en cabeza, cuello, parte superior del cuello debido a la anoxia, con color más oscuro que el de la cianosis ▪ Es muy frecuente en las asfixias por compresión del cuello o tórax p.e. compresión torácica ▪ La congestión mantenida produce edema por trasudación rápida a través de paredes capilares, formándose edema muy evidente en casos de estrangulación, en cerebro y pulmones ▪ La congestión también se da en las vísceras tanto en muertes asfícticas como no asfícticas, por lo que es un hallazgo con poco valor diagnóstico si no se aprecia precozmente postmortem FLUIDEZ DE LA SANGRE: ▪ Se ha atribuido a la acción ineficaz de la fibrina, aumento de la fibrinolisina, aumento de la antitrombina o alteraciones en el calcio plasmático Página 62 de 198 ▪ Su presencia puede ayudar al diagnóstico, aunque no es patognomónico EFECTOS SOBRE EL CORAZÓN Y GRANDES VASOS: ▪ Durante la asfixia aumenta el volumen minuto y la presión sanguínea, fenómeno que se cree ligado a la isquemia miocárdica. Luego cae la PA, frecuencia cardiaca, hay dilatación de capilares y el retorno venoso se interrumpe. ▪ Si la persona padece una enfermedad cardiaca previa, la muerte por fallo circulatorio tiene lugar antes de que hayan fallado los mecanismos de estimulación del centro respiratorio,por lo que pude no parecer ningún signo orientativo de asfixia ▪ En la asfixia hay dilatación de cavidades cardiacas derechas, de la cava, que se encuentran repletas de sangre fluida y oscura. Si se da una asfixia mantenida se dilatan también las cavidades izquierdas. Se encuentran petequias subepicárdicas y subendocárdicas ▪ A veces la muerte sobreviene al cabo de unos días, por fallo cardiaco en una persona con patología cardiaca previa EFECTOS SOBRE EL SNC: ▪ A los 5 min se anoxia la corteza y los ganglios basales cerebrales ya muestran cambios degenerativos, ya que el cerebro es muy sensible al déficit de O2 y a los 10 min los cambios ya están establecidos ▪ La muerte por asfixia mecánica produce hiperemia, petequias o edema cerebral más apreciables en la sustancia blanca ▪ Hasta las 24 horas no se aprecian lesiones de necrosis isquémica macroscópicamente EFECTOS SOBRE EL BAZO: ▪ En las muertes por asfixia se objetiva un bazo de color pálido grisáceo, retraído con superficie arrugada ▪ Al corte se aprecia parénquima pobre en sangre EFECTOS SOBRE EL HÍGADO: ▪ Congestivo, al corte se aprecia parénquima con la porción central de los lóbulos de color rojo y la periferia pardo-amarilla, aspecto de hígado en “Nuez Moscada” CAMBIOS PULMONARES: ▪ Presencia de petequias subpleurales derivadas del déficit de O2 5. ESTUDIO DE LAS DIVERSAS ASFIXIAS MECÁNICAS Confinamiento Es el resultado de respirar en una atmósfera viciada o deficiente de oxígeno, bien por desplazamiento de éste por gases (intoxicación por CO), bien por una insuficiente cantidad de oxígeno (descompresiones de las cabinas de aviones). Aumenta el CO2, produciendo cefaleas, somnolencia e hipoxia. El metano y el hidrógeno sulfurado que se producen durante la fermentación de la materia orgánica (cloacas, pozos o silos), el metano desplaza el O2 de la atmósfera y el hidrógeno sulfurado reduce la hemoglobina. ▪ HALLAZGOS AUTOPSIA: Cianosis y congestión visceral. ▪ TOXICOLOGÍA: Investigar la presencia de carboxihemoglobina (CO), sulfometahemoglobina (SH2) o hematina ácida (SO2) como mecanismos de muerte. Página 63 de 198 Sofocación Es la obstrucción al paso del aire por oclusión de los orificios respiratorios externos (bolsa, almohada, amordazamiento, peso de la cabeza en decúbito prono…). Clásico mecanismo infanticida, hay que hacer diagnóstico diferencial entre muerte súbita del lactante y sofocación. ▪ Examen externo: Marcas de presión en la cara, hematomas y/abrasiones en mejillas, labios, cambios de coloración en la cara… Muy importante buscar signos de defensa o lucha, como lesiones labiales por dientes, marcas de presión en boca o nariz. Si la persona ha intentado defenderse: congestión, cianosis, petequias faciales y conjuntivales. La ingesta de alcohol y/o drogas pueden provocar pérdida de consciencia y sofocación postural. ▪ Etiología ML: Accidental (bolsas como maniobra masoquista), suicida, homicida. Oclusión de las vías aéreas por cuerpos extraños Lo más frecuente es la etiología ML accidental en niños y ancianos (cuerpo extraño impactado entre la faringe y la bifurcación de la tráquea), siendo la muerte por reflejo vaso-vagal o inhibición cardiaca refleja. Como homicidio introducción de prendas, calcetines etc… El contenido más frecuente es material alimenticio (carne, jamón o contenido gástrico regurgitado). Si encontramos una aspiración de contenido gástrico, puede ser postmortem, por lo que debe ser una cantidad grande. En la impactación de cuerpos extraños en la laringe, se produce un espasmo laríngeo antes de la hipoxia, por lo que la muerte es por inhibición. En la impactación de cuerpos en la faringe, tapando la apertura laríngea, es más frecuente la muerte asfíctica por anoxia anóxica Ahorcadura Es la constricción del cuello con un lazo que es la fuerza constrictiva que se aplica indirectamente con el peso del cuerpo. ▪ COMPLETA si el cuerpo queda suspendido. ▪ INCOMPLETA si apoya alguna parte de él en el suelo u otro objeto, como las piernas (muy frecuente). ▪ Etiología ML: accidental (trabajadores con poleas), suicida (la más frecuente), homicida, método de ejecución. ▪ Mecanismo de muerte: Inhibición cardiaca refleja, oclusión de las arterias carótidas y vertebrales, oclusión venosa, anoxia anóxica por obstrucción de la vías respiratorias por la base de la lengua contra la faringe, lesión vértebro-medular… Examen externo: ▪ CARA PÁLIDA (por compresión carotídea e inhibición refleja, con pérdida de conciencia en segundos por un descenso brusco del riego cerebral) ▪ Presencia de SURCO, que casi nunca rodea completamente el cuello, salvo en nudos corredizos. El punto de suspensión queda indicado por un espacio vacío en la piel, a uno de los dos lados del cuello o en el centro de la nuca. Más profundo al lado contrario al punto de suspensión. Aspecto apergaminado y de coloración marrónamarillento, con ribete rojizo por encima y debajo. Suele estar en un plano más alto que el de la estrangulación, por debajo del mentón y rodeando los ángulos mandibulares, con dirección ascendente en la dirección que marca el punto de suspensión Página 64 de 198 ▪ LIVIDECES en extremidades inferiores y manos ▪ PROTUSIÓN LINGUAL, HEMORRAGIAS PETEQUIALES, EXOFTALMOS Examen interno: ▪ Contusión de tejidos conectivos y musculares. ▪ Lesiones de cartílagos laríngeos (35-45%) fracturas del hioides, y lesiones de la túnica interna carotídea (Signo de Amussat, cuya presencia no es constante, es un desgarro transversal de la cara interna de la arteria carótida por elongación) ▪ La línea argentina o línea de plata. Al diseccionar la piel de la cara anterior del cuello por la línea media, se observa en su cara interna, una línea blanquecina o pálida que subyace de forma coincidente con la posición del surco en su cara externa Pruebas complementarias: ▪ Determinación de tóxicos ▪ Análisis histológico de las muestras de la piel del cuello para estudiar los signos de reacción vital Estrangulación -ESTRANGULACIÓN A MANO Etiología ML homicida, casi siempre desproporción de fuerzas (homicidios en violencia de género, crímenes sexuales o maltrato infantil), accidental (inhibición cardiaca por presión involuntaria del cuello de la víctima en juegos) Examen externo: ▪ CONGESTIÓN FACIAL Y HEMORRAGIAS PETEQUIALES EN CONJUNTIVAS Y CARA (comunes a todas las asfixias) ▪ Si la víctima estaba tumbada sobre una superficie EROSIONES O CONTUSIONES en la parte posterior del cuero cabelludo, nuca y dorso. ▪ Si el agresor apoyó las rodillas sobre la víctima HEMATOMAS EN EL TORSO o ABDOMEN, FRACTURAS COSTALES o ROTURAS DE VÍSCERAS ABDOMINALES Página 65 de 198 Examen interno: ▪ Buscaremos lesiones ungueales, erosiones profundas por el desplazamiento de las uñas y hematomas superficiales digitiformes, en uno o los dos lados del cuello si se emplearon las manos, si se empleó el antebrazo situándose por detrás, no suelen quedar lesiones ▪ Hematomas en planos profundos de la piel, vainas y músculos del cuello, tiroides, glándulas submaxilares, retrofaringe y base de la lengua ▪ Fracturas del hioides y astas superiores del tiroides ▪ La fracturas extensas de la laringe que afecten a varios cartílagos son típicas de estrangulación con antebrazo ▪ Hemorragias en el interior de la laringe y punteado equimótico de epiglotis ▪ En las muertes por inhibición son por exclusión, ante la ausencia de congestión, cianosis o punteado petequial -ESTRANGULACIÓN A LAZO Es un lazo el que ejerce la fuerza constrictora sobre toda la circunferencia del cuello o parte de el. Los LAZOS pueden ser rígidos (cuerdas, alambres, cinturones) o blandos (pañuelos, corbatas, toallas). El lazo puede no llegar a dar la vuelta alrededor del cuello o darle varias vueltas. La presencia de varias vueltas con nudos complicados es más sugestiva de suicidio. Etiología ML: homicida, suicida, accidental (niños con cuerdas de persianas o de cortinas)por presión involuntaria del cuello de la víctima en juegos) La causa de la muerte suele ser una hipoxia anóxica, pero también se han descrito casos de muerte por inhibición Examen externo: ▪ SURCO dejado por el lazo: ÚNICO o MÚLTIPLE. La anchura del surco no suele coincidir con la del lazo y con frecuencia se observa que está ribeteado de una zona periférica rojiza. Suele ser HORIZONTAL y MÄS BAJO que el de la ahorcadura, habitualmente por debajo de la prominencia laríngea o “nuez”. ▪ Si hay nudo, suele quedar en el mismo plano que el surco (el de la ahorcadura queda en un plano superior) ▪ La propia víctima suele ARAÑAR su piel, al intentar quitarse el lazo. Es más infrecuente la lesión de los músculos del cuello o las lesiones de la laringe ▪ Pueden verse FRACTURAS DEL HIOIDES y de las ASTAS del TIROIDES en estrangulaciones altas ▪ La piel por encima del surco suele estar edematosa y congestiva, frente a la zona inferior del surco que se encuentra pálida ▪ Son frecuentes las HEMORRAGIAS PETEQUIALES EN CONJUNTIVAS Y CARA (comunes a todas las asfixias), hemorragia nasal y auditiva, protrusión De la lengua y EXORBITISMO ▪ En la autopsia encontraremos CONGESTIÓN VISCERAL GENERALIZADA Página 66 de 198 Asfixia sexuales Se suele dar en hombres, sobre todo adultos de mediana edad. Buscan voluntariamente una hipoxia cerebral con fines eróticos, aplicando un lazo sobre el cuello que comprometa el retorno venoso o el flujo carotídeo. Al producirse la hipoxia cerebral se pierde progresivamente la conciencia, con lo que la persona afloja la presión y así se recupera La muerte sobreviene por alguna complicación no prevista. Se suele realizar mediante un nudo corredizo alrededor del cuello y el extremo libre pasa por la espalda y se asegura en los tobillos, de modo que al extender las piernas el lazo aprieta alrededor del cuello. Muchas personas acompañas esta maniobra de desnudez, material pornográfico, espejos, vestimenta peculiar. Puede haber emisión de semen de tipo espontáneo, sin prácticas masturbatorias Compresión toraco-abdominal Se produce un impedimento a la entrada de aire en los pulmones por restricción de los movimientos respiratorios, comprimiendo el tórax y el abdomen (sepultamientos y aplastamientos por multitudes). Un hallazgo muy frecuente es la intensa congestión y cianosis en cara, hombros y cuello, hemorragia conjuntival, punteado petequial en labios o cuero cabelludo, otorragia, epistaxis. Además podemos encontrar erosiones y excoriaciones debidas al objeto compresor y las lesiones internas de asfixia (hemorragias petequiales subpleurales, sangre fluida y oscura, distensión de cavidades derechas, ventrículo y aurícula derecha y vena cava superior) Sumersión Asfixia por impedimento a la entrada de aire en los pulmones por un medio líquido o semilíquido (agua dulce o salada, aceite, lodo…) ▪ COMPLETA/INCOMPLETA (sólo hay sumersión de los orificios respiratorios) ▪ Etiología ML: accidental (caída en pozo, imprudencia en el baño,inundaciones) suicida, homicida (raro) ▪ Mecanismo de Muerte: -ASFIXIA (ahogados azules) por carencia de O2 -ALTERACIONES HIDROELECTROLÍTICAS, la penetración de agua altera la membrana alveolo-capilar y la aparición de insuficiencia ventricular derecha -MUERTE POR INHIBICIÓN (ahogados blancos o hidrocución) se da por contacto con el agua fría sobre piel y mucosas, sorpresa y miedo, golpes en el cuello o plexo solar -BAROTRAUMA por aumento de la presión del aire -INTOXICACIÓN POR GASES A GRANDES PROFUNDIDADES (O2, dióxido de carbono, H2 y nitrógeno) Evolución 1. FASE DE SORPRESA 2. LUCHA 3. FASE DE APNEA 4. FASE DE GRANDES RESPIRACIONES Página 67 de 198 5. FASE DE ESPIRACIONES SUPERFICALES, TERMINALES Y ARRÍTMICAS 6. PARADA CARDIORRESPIRATORIA Y MUERTE DEL SUJETO Examen del lugar de los hechos: Tª del agua, tipo, corriente, maniobras empleadas para extraer el cadáver del agua. ▪Levantamiento del cadáver: posición (decúbito prono), ropas, fenómenos cadavéricos (enfriamiento se acelera si el agua está fría y se enlentece en estercoleros o letrinas), livideces rosadas y amplias por la hemodilución, rigidez precoz “carne de gallina”, la manchas verde comienza en los orificios naturales, tendencia a la saponificación que comienza al 1,5 meses y es franca al 3º mes. Autopsia judicial Examen externo: ▪ Maceración de la piel, se arruga, blanquea sobre todo en callosidades de palmas y plantas. A los 15 días se desprende en forma de colgajos, “guantes” o “calcetines” Examen interno: ▪ Punteado equimótico en zonas oto-mastoideas y celdillas etmoidales (Niles y Alvarado) ▪ Laringe congestiva y contenido espumoso en vías aéreas ▪ Pulmones hinchados, “enfisema hidroaéreo” “Manchas de Palfauf” ▪ Dilatación de cavidades cardiacas y sangre fluida ▪ Líquido de sumersión en estómago e intestino delgado. ▪ Congestión visceral ▪ Pruebas complementarias (estudios microscópicos para comprobar las modificaciones que provoca el agua en las células, demostrar sustancias en solución en el líquido de sumersión y sus efectos). El hallazgo de fitoplancton y zooplancton en órganos del círculo mayor circulatorio es prueba de sumersión vital SUMERSIÓN: CUESTIONES MÉDICO-LEGALES ▪ Supervivencia. El agua fría deprime el metabolismo, se han conseguido supervivencias a -10º de hasta 22 minutos ▪ Síntomas residuales. La mayoría de ahogados recuperados fallece a los pocos minutos u horas debido a un EAP. Si se recupera suele haber confusión mental, amnesia, excitación psicomotriz o complicaciones pulmonares (neumonía, bronquitis) ▪ Lesiones vitales/postmortales ▪ Diagnóstico de muerte por sumersión (distinguir si es por sumersión, inhibición o un cadáver sumergido) ▪ Tiempo para que se produzca la muerte oscila entre 2-5 minutos (Taylor), 4-8 minutos (Brouardel) ▪ Etiología ML: accidental (inundaciones, Tsunami) suicidio, homicidio Página 68 de 198 ▪ Cronotanatodiagnóstico. La data de sumersión no tiene porqué coincidir con el momento de la muerte. ▪ Reconstrucción de los hechos. Muy importante el estudio del plancton ▪ Determinación de tóxicos en sangre. Hemodilución ▪ Flotación del cadáver. La posición habitual es de decúbito prono con las extremidades pendiendo, descendiendo hasta el fondo o hasta la capa correspondiente la termoclina. Cuando se inicie la putrefacción el cadáver ascenderá y flotará en posición ventral. Si no es recogido, al perder los gases volverá a hundirse. ▪ Desplazamiento del cadáver siguiendo las corrientes ▪ Identificación. Si hay maceración se inyecta parafina en el pulpejo y se deshidrata posteriormente con etanol ▪ Recogida de muestras: contenido pericárdico, líquido pleural, líquido peritoneal, contenido gástrico y cardiaco Página 69 de 198 TEMA 8: LOS EFECTOS FINALES DE LAS LESIONES Hay una gran variedad de lesiones, cuya evolución final es hacia la muerte. Los mecanismos fisiopatológicos de la muerte son: ◦ La destrucción de centros vitales neurológicos ◦ La alteración del control simpáticoparasimpático ◦ Alteraciones hidroelectrolíticas MUERTE POR HEMORRAGIA CONCEPTO: Extravasación sanguínea traumática o espontánea por rotura o laceración de un vaso sanguíneo Clasificación de las hemorragias A) Por su LOCALIZACIÓN: - Hemorragia EXTERNA: se produce una pérdida hemática al exterior evidente - Hemorragia INTERNA: pérdida hemática al interior (tercer espacio) - Hemorragia arterial, venosa o mixta B) Por su TIEMPO DE EVOLUCIÓN: - Hemorragia AGUDA: se produce una pérdida hemática brusca. p.e sección completa de la arteria aorta - Hemorragia CRÓNICA: se produce una pérdida hemática escasa y duradera en el tiempo, p.e. una hemorragia digestiva (anemia ferropénica o sangre oculta en heces) C) Por sus CARACTERÍSTICAS: - Equimosis. Extravasación superficial de sangre de carácter macular o plano - Hematoma. Colección hemática tras traumatismo - Colección hemática en cavidades: Hemotórax, hemopericardio o hemoperitoneo - Petequias. Hemorragias de pequeño tamaño, que se producen en piel, mucosas y superficies serosas - Púrpura. = que petequias pero de tamaño hasta 1 cm Fisiopatología Debido a la pérdida de sangre→ déficit perfusión tisular, que si no es compensada conduce a lesiones orgánicas irreversibles y a la muerte, instaurándose un SHOCK HIPOVOLÉMICO POSTHEMORRÁGICO. La pérdida de sangre conduce a un ↓de la P. arterial, y aparece una Taquicardia y Taquipnea compensadoras. Los órganos menos importantes de la economía (piel y aparato digestivo) sufren una vc y se redistribuye el Gc a favor de la circulación cerebral y coronaria. Habrá palidez y frialdad de extremidades. ↓el FG: Oliguria Si el sangrado es agudo: Ansiedad, asfixia. Si el sangrado es lento: Mareo, náuseas, síncope, sudoración, hipotensión ortostática. Página 70 de 198 SHOCK TRAUMÁTICO: MECANISMOS DE PRODUCCIÓN Es un fenómeno progresivo que afecta a la mayoría de los sistemas y cuya principal característica es la reducción del volumen sanguíneo circulante, y secundariamente un descenso del retorno venoso, del gasto cardiaco y la tensión arterial→ hemoconcentración y fallo renal. En general se produce por: - ↓Gasto cardiaco por la pérdida de líquidos. - Anoxia por la ↓P. art, de V sistólico o capacidad transportadora de 02. - ↑de la permeabilidad capilar. Se genera un círculo vicioso, en el que la reposición de fluidos empeora la situación por existir atonía capilar y finalmente se produce el fallo circulatorio y la muerte. Actualmente se acepta que el shock traumático es un síndrome complejo debido a una combinación de factores tóxicos, neurogénicos y hemorrágicos. Fisiopatología En la instauración del shock podemos distinguir las siguientes FASES: a) PERIODO DE COMPENSACIÓN: tras las lesiones, se ponen en marcha mecanismos de defensa y adaptación. • Respuesta adrenérgica con liberación de catecolaminas→ vc en arteriolas de la piel, pulmón y área esplácnica y ↑del tono venoso y de las resistencias periféricas para mantener la P arterial normal. • Estimulación de los receptores ß del miocardio, con ↑de la contracciones por minuto→Taquicardia • Es una primera secuencia de respuestas que ayudan a la supervivencia, con una respuesta biológica a las agresiones • Se produce un ↑de la ACTH→producción elevada de corticoides b) PERIODO DE DESCOMPENSACIÓN: la insuficiente perfusión de la sangre, origina un aporte inadecuado de O2 a las células, y afecta más intensamente a órganos como el riñón, pulmón, hígado e intestino. c) FASE DE IRREVERSIBILIDAD: Se produce un fracaso de diferentes órganos, que termina con la claudicación total del organismo, causando el FRACASO MULTIORGÁNICO y la muerte SHOCK NEURÓGENO Situación clínica de etiología múltiple, cuyo denominador común es la existencia de hipoperfusión e hipoxia tisular, que provoca deterioro celular. Se produce de un modo reflejo, inmediatamente después de la lesión. Puede ser resultado de la inhibición parasimpática o la estimulación simpático-adrenérgica. A) ESTIMULACIÓN SIMPÁTICA: Puede producir la muerte tras emociones o dolor, en personas con patología cardiovascular previa, debido a la aparición de arritmias cardiacas (extrasístoles y fibrilación ventricular). • CLÍNICA: ◦ Cianosis Página 71 de 198 ◦ Dolor anginoso severo y disnea marcada ◦ Ansiedad, temblor, molestias abdominales ◦ Midriasis ◦ Sudoración, taquicardia, ↑T arterial ◦ Edema Agudo de Pulmón (EAP) • HALLAZGOS AUTOPSIA ◦ Buscar patología cardiaca previa. ◦ AE coronaria, valvulopatías, hipertrofia cardiaca ◦ Aneurismas, fibrosis miocárdica ◦ Congestión visceral generalizada ◦ EAP ◦ Petequias en órganos B) ESTIMULACIÓN PARASIMPÁTICA O MUERTE POR INHIBICIÓN: Es una muerte súbita o repentina, sin causa evidente, que sorprende a una persona previamente sana. El traumatismo que le precede es mínimo, sin embargo el efecto ocasionado es la parada cardiorrespiratoria. INHIBICIÓN: FISIOPATOLOGÍA La irritación nerviosa en determinadas zonas reflexógenas(p.e bifurcación de la arteria carótida, el plexo esplácnico o fondo de saco de Douglas), produce por mecanismo reflejo a través del bulbo raquídeo y ciertos núcleos motores como el del nervio vago, una vasodilatación paralítica con la suspensión del ritmo respiratorio o cardiocirculatorio e incluso la muerte (p.e golpe en el cuello). • CLÍNICA ◦ Síncope con bradicardia o asistolia ◦ ↓P. art brusca, ↓riego cerebral, pérdida de consciencia, palidez sin cianosis ni distrés respiratorio ◦ Vasodilatación ◦ A veces lo preceden síntomas como náuseas, vómitos o vértigos ◦ Generalmente se recupera, en caso contrario se produce asistolia y muerte • HALLAZGOS AUTOPSIA: ◦ Palidez cutáneo-mucosa ◦ Repleción de grandes venas y cavidades cardiacas derechas ◦ Ausencia de congestión pulmonar y de síntomas asfícticos ◦ Equimosis subepicárdicas o subendocárdicas • TRIADA DIAGNÓSTICA: ◦ Historia de un estímulo o traumatismo periférico mínimo ◦ Muerte rápida (segundos o minutos) ◦ Autopsia negativa Página 72 de 198 TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO Es una causa de muerte violenta, por ello será preceptiva la realización de la autopsia judicial. Mecanismos de producción - Directo. Que un objeto impacte en el cráneo. - Indirecto. Que el cráneo dotado de energía impacte sobre el objeto o superficie inmóvil (precipitación). - Mecanismo de aceleración-desaceleración de la cabeza Cuadros lesivos 1. LESIONES DE PARTES BLANDAS. • CONTUSIONES en cara y cuero cabelludo, que indican los puntos del impacto. En los TCE su ausencia no excluye la existencia de lesiones internas • Especial interés las EQUIMOSIS PALPEBRALES o EN ANTEOJOS y la EQUIMOSIS MASTOIDEA (Signo de Battle), que pueden indicar la existencia de una fractura de la base del cráneo • EROSIONES (por fricción en arrastres) y HERIDAS (característica en scalp) 2. AFECTACIÓN DE LA PORCIÓN ÓSEA. • Equimosis óseas • Fracturas de bóveda craneal o Lineales o En estrella o Hundidas (martillo) o Perforaciones por proyectiles o En saco de nueces con piel íntegra • Fracturas de base de cráneo 3. AFECTACIÓN INTRACRANEAL. • HEMORRAGIA EPIDURAL. Rotura traumática de los vasos sanguíneos que discurren entre la duramadre y el periostio. Puede haber un periodo de latencia entre el traumatismo y el sangrado de 2 horas-7 días. • HEMORRAGIA SUBDURAL. Más frecuente. En las sacudidas craneales se desgarran los vasos venosos del espacio subdural, se acumula sangre entre la duramadre y la aracnoides. No tiene porqué ir asociada a fractura craneal o Hematoma subdural agudo. o Hematoma subdural crónico. Típico en fragilidad capilar como ancianos o alcohólicos • HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA. Puede ser espontánea, por rotura de un aneurisma de una arteria de la base cerebral o traumática, asociándose en este caso lesiones parenquimatosas. • CONTUSIÓN CEREBRAL. Es una lesión focal del cerebro por impacto. Puede ser única o múltiple, asociada muchas veces a hemorragia subdural aguda, en la zona del impacto o en la contraria “Contusión por contragolpe” cuyo origen es el desplazamiento del cerebro. • HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA. Son hemorragias en la sustancia blanca contiguas a contusiones cerebrales. Las traumáticas se dan en lóbulos frontales y parietales. Las de ganglios de la base, diencéfalo, protuberancia o cerebelo son no son traumáticas (HTA…) Página 73 de 198 Valoración ML de los TCE • Etiología Médico Legal ◦ Natural o patológica ◦ Violenta: Accidental, criminal o suicida • Identificar el objeto traumático • Superposición de golpes • Primer y último golpe • Posición víctima-agresor • Fracturas vitales o postmortales • Secuelas Secuelas de los TCE - SÍNDROME POSTCONMOCIONAL TRASTORNOS PSÍQUICOS POSTRAUMÁTICOS EPILEPSIA POSTRAUMÁTICA SECUELAS NEUROLÓGICAS INANICIÓN, EXPOSICIÓN Y ABANDONO Estos procesos suelen darse juntos y existen dos formas de presentación: ABANDONO DE UNO MISMO y ABANDONO EN LA INFANCIA. La exposición al frio del invierno, producen alteraciones tróficas en la piel, e infecciones. • CLÍNICA ◦Piel fina, seca, como un pergamino, con fisuras y úlceras, firmemente adherida a los relieves óseos. ◦ Ojos hundidos ◦ Mejillas hundidas ◦ Abdomen excavado ◦ Pigmentación cutánea, desde pálida hasta melanosis franca • HALLAZGOS AUTÓPSICOS: ◦ Atrofia de órganos ◦ Paredes de estómago e intestinos finas y transparentes ◦ Vesícula biliar agrandada y repleta de bilis. ◦ Ausencia de quilo en intestinos • DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: ◦ Neoplasias ◦ Tuberculosis ◦ Hipertiroidismo, etc LESIONES POR EL CALOR El calor radiante actúa sólo sobre partes descubiertas del cuerpo (cara, manos, pies) originando QUEMADURAS DE 1º GRADO (ERITEMAS) o de 2º GRADO (AMPOLLAS O VESÍCULAS). Se da en exposiciones solares o laborales (hornos, calderas etc). ↑Tª ambiental ↓P arterial bruscamente: Shock plasmorrágico hipovolémico, incrementado por la sudoración que hace perder líquidos. Previamente congestión facial, bostezos, desvanecimiento, Página 74 de 198 inconsciencia y muerte. Si la instauración es lenta, palidez, sudoración, pulso filiforme y apnea respiratoria. Golpe de calor - Hipótesis del sobrecalentamiento de los centros cerebrales Piel seca y congestionada Pulso lleno y rápido Tª corporal 40-43º o Forma asfíctica: inicio brusco con pérdida de conciencia y caída al suelo. Clínica st respiratoria: cianosis, taquicardia, taquipnea, y PCR. o Forma apoplética: inicio lento, cefalea intensa, mareos, vértigos, no hay sudor, ↑de orina, delirio, convulsiones y coma. Autopsia: ◦ Rigor mortis de aparición y desaparición precoz. ◦ Enfriamiento lento ◦ Escasos hallazgos ◦ Congestión de venas y cavidades derechas ◦ Coagulación intravascular diseminada (CID) Quemaduras térmicas Lesiones de la piel, producidas por agentes físicos o químicos: • Calor ◦ Por llama, calor radiante, líquidos o vapores a altas temperaturas, sólidos incandescentes, láser.. • Frío • Sustancias químicas cáusticas (ácidos y álcalis) • Radiaciones ionizantes • Electricidad Clasificación de las quemaduras I Grado - Enrojecimiento - Dolor - Hinchazón II Grado - Enrojecimiento - Dolor - Hinchazón - Ampollas III Grado - Destrucción extensa de la piel - Lesiones no dolorosas IV Grado - Carbonización Hallazgos autopsia ◦ Estatura más baja ◦ Aspecto externo:Color negro-marrón, con zonas indemnes protegidas por ropa ◦ Piel seca, endurecida, resquebrajada en pliegues de flexión ◦ Posición en semiflexión de “boxeador”. Rigidez. ◦ Músculos y vísceras “cocidos” y color rosáceo por la Carboxihemoglobina ◦ Fracturas craneales y amputaciones espontáneas Página 75 de 198 ◦ Congestión visceral generalizada ◦ [] de carboxiHb si respiró en el foco >40% y negro de humo en vías respiratorias bajas y ap digestivo ◦ Quemaduras en base lengua, epiglotis, laringe faringe QUEMADURAS TÉRMICAS Etiología ML. ◦ Accidental la más frecuente. ◦ Suicidio. En enfermos mentales o reivindicaciones “Quemarse a lo bonzo”. ◦ Homicidio. Raras, pero frecuentes para ocultar una muerte violenta Factores pronósticos: ◦ Edad, estado patológico previo ◦ % de superficie corporal quemada ◦ Profundidad de la quemadura, lesiones internas por inhalación ◦ Tratamiento Lesiones por el frío (hipotermia) El frio intenso produce placas de estasis vascular en la piel que pueden evolucionar a ampollas sanguinolentas. Se producen parestesias de extremidades pérdida de sensibilidad (eritromelalgia) y temblores, que desaparecen al disminuir el metabolismo. Finalmente aparece un sopor placentero y sobreviene la muerte -Urticaria a frigore -Sabañones • Autopsia ◦ “Placas azuladas en hombros, rodillas, manos y pies” ◦ Autodigestión del páncreas ◦ Erosiones en estómago o intestino La hipotermia es más grave en niños y ancianos. La hipotermia retrasa el diagnóstico de muerte encefálica Lesiones por electricidad El paso de la corriente eléctrica a través del cuerpo puede producir lesiones cutáneas, viscerales o la muerte. Si la lesión se produce por el paso de la corriente eléctrica: ELECTROCUCIÓN. Si la lesión es causada por la electricidad atmosférica: FULGURACIÓN La lesión eléctrica requiere una diferencia de potencial entre la entrada y la salida de la corriente y que se interponga como conductor el cuerpo humano. La corriente entra por un punto (mano) y sale por un punto de contacto con tierra o con el polo neutro del circuito. La clave está en que el circuito se pueda o no cerrar. o Generalmente la corriente sigue el camino más corto entre la entrada y la salida pasando por: El corazón (mano-mano; mano-pie) se produce una arritmia cardiaca y muerte en asistolia o Tórax o abdomen, con parálisis respiratoria por espasmo de los músculos intercostales o el diafragma o Cerebro, con muerte encefálica Página 76 de 198 Marca eléctrica - “Lesión electro-específica de Jellinek”, si la resistencia de la piel es muy pequeña es insignificante (lupa) - Reproduce el objeto conductor - Color blancoamarillento y consistencia firme - Incrustada, como en sacabocados, con centro deprimido y bordes sobresalientes - Es indolora - Se elimina con escasa secreción, de una vez o por fragmentos - Cicatrización fácil sin tendencia retráctil - Los pelos de la región están indemnes y retorcidos en forma de sacabocados - Profundidad de la lesión variable, pudiendo llegar hasta el plano óseo y hacer desaparecer porciones completas de una extremidad Lesiones locales Quemaduras con distinta profundidad Metalizaciones. Impregnación superficial de la piel por pequeñas partículas metálicas fundidas que reproducen la forma del objeto metálico del que proceden. Salpicaduras. Mayor tamaño y dispersas Pigmentaciones o precipitados. Son partículas pulverulentas o grumosas arrancadas al cuerpo conductor o procedentes de la destrucción del material aislante del cable Lesiones generales Signos faciales: Palidez cutánea Signos cutáneos: Contusiones Signos óseos: Fracturas en extremidades Lesiones viscerales: ◦ En pulmón signos inespecíficos de asfixia ◦ En corazón, dilatación de cavidades st derechas y AD. Equimosis subpericárdicas y subendocárdicas.Hemorragias miocárdicas ◦ SNC: hemorragias petequiales en cerebro y médula; cromatolisis, dilataciones espacios perivasculares y fragmentación de axones y cambios en la mielina de nervios periféricos Causas de muerte - Arritmias cardiacas:Fibrilación ventricular Insuficiencia respiratoria. Congestión del cadáver Lesión SNC. Quemaduras, carbonizaciones, politraumatismos, shock diferido Fulguración Son los efectos de la electricidad atmosférica. El voltaje implicado es muy alto, millones de voltios, corrientes de 50.000 mA en tiempo de 30-500 microsegundos. Y además existe una onda expansiva. Cuando se descarga sobre el hombre da: ◦ Lesiones locales y generales Página 77 de 198 ◦ Lesiones externas e internas ◦ Desgarros por estallido de la ropa/desnudez Fulguración: lesiones - Grandes traumatismos, por efectos mecánicos del rayo Heridas y contusiones (electromecánicas). Quemaduras indoloras, no tienen reacción local, no se infectan y evolucionan favorablemente Imágenes del rayo: huellas cutáneas de color rojo azulado, de forma alargada, anchas con ramificaciones, “forma de árbol o helecho” Erupciones multiformes. Volatilización de los pelos. Metalizaciones: penetración cutánea de finas partículas de los metales que contactan con la piel al fundirse por efecto del rayo. Muerte suele ser inmediata por parálisis bulbar o las extensas quemaduras. Otras causas de muerte • Lesiones de muerte por mecanismo indirecto: la muerte se debe a un proceso morboso despertado, agravado o aparecido por la lesión ◦ Anterior: diabetes, hemofilia, ruptura aneurisma, perforación de víscera hueca ◦ Concomitante: contaminación bacteriana, embolias ◦ Posterior: Shock séptico, úlceras de decúbito, Síndrome de disfunción orgánica Lesiones en vida y después de la muerte Los límites entre las lesiones vitales y las postmortales son difusos, ya que las funciones vitales se extinguen poco a poco. - Lesiones agónicas. Durante la agonía persisten las funciones vitales, ya que los órganos funcionan en el límite inferior Lesiones intermedias. Cuando la persona ha fallecido, pero falta la muerte de tejidos y órganos. Faltarán las características vitales generales pero permanecerán las locales Lesiones vitales - Labios de la herida engrosados, endurecidos, infiltrados de sangre, separados, debido a la retracción de los tejidos - Hemorragia abundante con infiltración de sangre en los tejidos circundantes - Presencia de sangre coagulada en el interior de la herida o sobre la piel Lesiones postmortales - Labios de la herida blandos, aproximados, no engrosados - No hay hemorragia ni infiltración de sangre en los tejidos de alrededor - Ausencia de sangre coagulada en el interior de la herida o sobre la piel MÉTODOS HISTOLÓGICOS - Reacción tisular perihemorrágica. Busca la presencia de leucocitos en la zona lesionada (a partir de los 5 min) - Desintegración de los glóbulos rojos y de la hemoglobina (al 10º-12º día) - Alteraciones del tejido conjuntivo: comprobación de la rotura de la malla y retraimiento de la herida vital Página 78 de 198 - Necrosis de los bordes de la herida (se estudian las fosfatasas, esterasas y aminopeptidasas) - Cloro. ↑de ión Cloro, Ca, Mg; Zn y Cu en tejidos lesionados en vida - Histamina y Serotonina. Signo bastante precoz (20-30 minutos). ↑de hasta el 100% respecto a la zona homóloga no lesionada HALLAZGOS A DISTANCIA El hallazgo de hemorragias a distancia, requieren de cierta supervivencia (Otorrea). Los derrames linfáticos de Morell Lavallé en atropellos, requieren de cierta supervivencia. Trombosis, embolias grasas y gaseosas, son signos de supervivencia. La aspiración de sangre, material digestivo o el hallazgo de polvo en vías respiratorias bajas, son signos de supervivencia. La presencia de material exterior en la circulación, como el CO en los incendios o plankton en las sumersiones, son signos de supervivencia. La deglución de grandes cantidades de líquido en ahogados (≥500 cc) o su paso a duodeno es un signo vital Página 79 de 198 TEMA 9: VIOLENCIA DE GÉNERO Y DOMÉSTICA Terminología en violencia Los primeros datos estadísticos sobre la violencia en el ámbito familiar aparecen en España en el año 1984, al publicar el Ministerio del Interior el número de denuncias presentadas en las Comisarias. En 1998 la Fiscalía General de Estado dictó la Instrucción1/1998, en la que utiliza un concepto amplio de violencia doméstica, en cuanto que incluye las acciones u omisiones penalmente sancionables cuando se cometen por un miembro de la familia contra otro miembro que convive en el mismo domicilio. De manera paulatina y sobre todo a raíz de la Ley Orgánica 1/2004, de Medidas de Protección Integral contra la Violencia de Género, se ha ido implantando el término violencia de género para referirse a las muertes y lesiones sufridas por las mujeres a manos de sus cónyuges o parejas. En el ámbito internacional el término más utilizado sería el de violencia contra la mujer. Las Naciones Unidas en su 85ª sesión plenaria, el 20 de Diciembre de 1993, ratificó: la Declaración sobre la Eliminación de la Violencia contra la Mujer, donde se afirma que esta violencia es un grave atentado a los derechos humanos de la mujer. Artículo 1 "Todo acto de violencia basado en la pertenencia al sexo femenino que tenga o pueda tener como resultado un daño o sufrimiento físico, sexual o psicológico para las mujeres, inclusive las amenazas de tales actos, la coacción o la privación arbitraria de libertad, tanto si se produce en la vida pública como en la vida privada" Futuro en violencia de género Nos encaminamos hacia una necesidad de adaptar la violencia de género a todos los tipos de violencia contra las mujeres contenidos en el Convenio de Estambul (2011), que establece un concepto mucho más amplio de violencia de género, por lo que en un futuro, se prevé se amplíe el concepto de violencia de género actual hasta límites insospechados Epidemiología →El número de mujeres víctimas de violencia de género aumentó un 7,9% en el año 2018, hasta 31.286 →El número de víctimas de violencia doméstica creció un 6,9% Casi la mitad de las víctimas de violencia de género (el 47,3%) tenían entre 25 y 39 años. La edad media de las víctimas fue de 36,5 años. Atendiendo al lugar de nacimiento, casi dos de cada tres víctimas de violencia de género habían nacido en España (el 64,9% del total), proporción similar a la del año anterior. Relaciones víctimas/denunciados Atendiendo al tipo de relación existente entre la víctima y el denunciado, en el 20,9% de los casos la víctima y el denunciado eran cónyuges y en el 5,9% excónyuges. Por su parte, el 22% mantenía una relación de pareja de hecho y el 23,2% era expareja de hecho. Variables relacionadas Historia de maltrato familiar o personal en la infancia Página 80 de 198 Nivel socioeconómico bajo La edad del victimario, joven Padecimiento de algún trastorno mental o psiquiátrico (trastorno de personalidad antisocial o trastorno de ánimo depresivo) Presenta algún tipo de adicción o conductas de abuso de tóxicos (alcohol, drogas y fármacos) Factores predictivos - La conductas violentas se inician durante el noviazgo (comportamientos no respetuosos o abusivos) o los primeros años de la relación de pareja (comportamientos utilizados por el hombre para controlar a la mujer a través del miedo y la intimidación). - Aumento progresivo de la frecuencia y de la gravedad de los incidentes violentos (insultos, menosprecios, humillaciones, aislamiento). - Una vez aparecido el primer episodio, y a pesar de la existencia de arrepentimiento, las posibilidades de reproducción se incrementan. - La existencia de maltrato psicológico en un primer momento es un factor predictivo de agresión física. - La mayoría de las mujeres maltratadas no creen que su relación sea problemática o justifican las conductas violentas al consumo abusivo de alcohol, sustancias de abuso o el estrés, sin reconocer la intencionalidad CICLO DE LA VIOLENCIA FASE DE TENSIÓN FASE DE AGRESIÓN FASE DE ARREPENTIMIENTO Fases de la violencia • Fase de Tensión: Todo se inicia con insultos y demostraciones de violencia. El agresor expresa su hostilidad pero no de forma extrema. La mujer responde intentando calmarlo o evitando hacer aquello que a él le pueda molestar, creyendo erróneamente, que puede controlarlo. • Fase de Agresión: Se presenta en situaciones extremas de tensión, produciendo abusos físicos, sexuales y psicológicos. • Fase de Conciliación o Arrepentimiento: Cuando el agresor muestra arrepentimiento, pide perdón y promete que no volverá a ocurrir. Esta fase es esencial para entender por qué la mujer tiene la creencia de que la violencia es sólo algo pasajero y que su pareja la quiere y en el fondo no pretende hacerle daño. Página 81 de 198 Pirámide de la violencia Agresiones físicas Violencia verbal Agresiones psicológicas Formas de violencia de género a) Malos tratos físicos: incluyen cualquier acto de fuerza contra el cuerpo de la mujer, con resultado o riesgo de producir lesión física o daño en la víctima b) Malos tratos psicológicos: incluyen toda conducta que produce en la víctima desvalorización o sufrimiento, a través de amenazas, humillaciones o vejaciones, exigencia de obediencia o sumisión, coerción verbal, insultos, aislamiento, culpabilización, limitaciones de su ámbito de libertad y cualesquiera otros efectos semejantes. c) Malos tratos económicos: incluyen la privación intencionada y no justificada legalmente de recursos para el bienestar físico o psicológico de la víctima y de sus hijos e hijas o la discriminación en la disposición de los recursos compartidos en el ámbito familiar, en la convivencia de pareja o en las relaciones posteriores a la ruptura de las mismas. d) Agresiones sexuales: cualquier acto de naturaleza sexual forzada por el agresor o no consentida por la víctima, abarcando la imposición, mediante la fuerza o con intimidación, de relaciones sexuales no consentidas y el abuso sexual, con independencia de que el agresor guarde o no relación conyugal, de pareja, afectiva o de parentesco con la víctima. e) Abusos sexuales a niñas: incluye las actitudes y comportamientos, incluida la exhibición ante ellas y la observación de las mismas, realizada por un adulto para su propia satisfacción sexual o la de un tercero, bien empleando la manipulación emocional, el chantaje, las amenazas, el engaño o la violencia física. f) Acoso sexual: que incluye aquellas conductas consistentes en la solicitud de favores de naturaleza sexual, para sí o para una tercera persona, prevaliéndose el sujeto activo de una situación de superioridad laboral, docente o análoga, con el anuncio expreso o tácito a la víctima de causarle un mal relacionado con las expectativas que la víctima tenga en el ámbito de dicha relación, o bajo la promesa de una recompensa o premio en el ámbito de la misma. g) El tráfico o utilización de mujeres y niñas con fines de explotación sexual, prostitución y comercio sexual, cualquiera que fuere el tipo de relación que una a la víctima con el agresor y el medio utilizado. h) Mutilación genital femenina: comprende el conjunto de procedimientos que implican una eliminación parcial o total de los genitales externos femeninos o lesiones causadas a los órganos genitales femeninos por razones culturales, religiosas o, en general, cualquier otra que no sea de orden estrictamente terapéutico, aun cuando se realicen con el consentimiento, expreso o tácito, de la víctima. i) Violencia contra los derechos sexuales y reproductivos de las mujeres: comprende cualquier tipo de actuación que impida o restrinja el libre ejercicio por las mujeres de su derecho a la salud reproductiva Página 82 de 198 y, por tanto, que afecte a su libertad para disfrutar de una vida sexual satisfactoria y sin riesgos para su salud, a su libertad para acceder o no a servicios de atención a la salud sexual y reproductiva, anticonceptivos, y para ejercer o no su derecho a la maternidad. j) Cualesquiera otras actuaciones o conductas que lesionen o sean susceptibles de lesionar la dignidad o integridad de la mujer. Otras conductas delictivas • • • SEXTING: (art 197.7 del CP): Castiga a quien sin autorización de la persona afectada, difunda, revele o ceda a terceros imágenes o grabaciones audiovisuales de aquélla que hubiera obtenido con su anuencia en un domicilio o en cualquier otro lugar fuera del alcance de la mirada de terceros, cuando la divulgación menoscabe gravemente la intimidad de esa persona… STALKING (art 172 ter CP): Nuevo delito de acoso, acecho u hostigamiento, mediante llamadas telefónicas continuas, seguimientos o cualquier otra fórmula que pueda lesionar gravemente la libertad y el sentimiento de seguridad de la víctima, aunque no se produzca violencia. DELITO DE CHILD GROOMING O PROPUESTA SEXUAL A MENORES TELEMÁTICA (artículo 183 bis): “El que a través de Internet, del teléfono o de cualquier otra tecnología de la información y la comunicación contacte con un menor de 16 años y proponga concertar un encuentro a fin de realizar actos de carácter sexual….o busque captar o utilizar a menores de edad en espectáculos exhibicionistas o pornográficos para elaborar cualquier clase de material pornográfico… CONSECUENCIAS DE LA VIOLENCIA DE GÉNERO 1. SOBRE LA MUJER • Daño físico (lesiones): Características de las lesiones→ - Distribución central de las lesiones - Lesiones defensivas en los antebrazos - Lesiones en la cabeza, cuello y boca - Lesiones que no parecen haber sido justificadas adecuada o coherentemente. - Lesiones en múltiples áreas - Hematomas en distintos procesos de curación - Síntomas neurológicos como pérdidas de audición y visión, cefaleas, entumecimiento y hormigueo(incluso con una aparente buena justificación) - Golpes injustificados en una mujer joven - Cualquier tipo de lesión causada por una agresión sexual Cualquier lesión traumática de localización sobre todo central (en cara, cuello, tórax, abdomen, genitales), en zonas no visibles, pudiendo presentar diferente estadios evolutivos. Las más frecuentes son las lesiones de naturaleza contusa (contusiones simples o complejas). -Trastornos gastrointestinales (epigastralgias, Síndrome del intestino irritable…) -Síndrome de dolor crónico, mialgias, poliartralgias… -Hemorragias oculares -Hipoacusia por rotura timpánica -Dolor torácico, palpitaciones, disnea… Página 83 de 198 Consecuencias para la salud reproductiva y sexual(menstruaciones irregulares o dolorosas, síndrome premenstrual, enfermedades de trasmisión sexual, infertilidad, enfermedad inflamatoria pélvica y/o dolor pélvico crónico, embarazo no deseado, complicaciones del embarazo y/o aborto, disfunciones sexuales (dispareunia, vaginismo) Lesiones de defensa o lucha Desorden en el lugar de los hechos. Desgarros en los vestidos de la víctima. Las lesiones se concentran en manos y brazos. Lesiones típicas de defensa: - marcas de presión sobre la boca, - erosiones en las muñecas, - en agresiones sexuales (hematomas en muñecas y parte interna de muslos), - en agresiones por arma blanca heridas incisas o inciso-punzantes en manos y antebrazos Violencia sexual Abarca cualquier contacto sexual no deseado, generando angustia y trastornos psicológicos. El agresor sexual no es necesariamente un desconocido para la víctima, en ocasiones es, precisamente, su cercanía cotidiana, la que le ha facilitado un grado de confianza, imponiendo así su violencia. Acoso, Abuso sexual, Agresión sexual-violación, El comercio sexual-Prostitución Infantil, La ablación femenina, Matrimonio Forzoso, Otros: aislamiento o privación de libertad, infanticidio femenino, venta de órganos. • Daño psicológico: micromachismos La manifestación más frecuente de la violencia de género, y se las denomina” micro machismos”. Definidos los micro machismos como las maniobras interpersonales que realizan los varones para mantener, reafirmar, recuperar el dominio sobre las mujeres, o para resistirse al aumento de poder de ellas, o para aprovecharse de dicho poder, se muestran los efectos que por su reiteración, ocasionan en las personas. Tipos de micromachismos: - Micromachismos coercitivos: intimidación, toma repentina del mando, insistencia abusiva “ganar por cansancio”, control del dinero, uso expansivo del espacio físico - Micromachismos encubiertos: abuso de la capacidad femenina de cuidado; negación del reconocimiento; silencios (encerrarse en si mismo), inclusión invasiva de amigos… - Micromachismos“ de crisis”: dar lástima, hacer méritos (regalos), Debemos diferenciar el maltrato psicológico de la mala relación de la pareja. El matiz es la existencia de una desigualdad de poder y dominación del hombre sobre la mujer en el maltrato psicológico. La ausencia de secuelas psicológicas no implica la ausencia de afectación emocional en el momento de la agresión. Conductas verbales coercitivas como insultos Amenazas Humillaciones Exigencia de obediencia Desvaloraciones o desprecio Crueldad Aislamiento o control de salidas Dependencia o limitación económica Rotura de objetos Daño psicológico y conductas de riesgo - Baja autoestima - Ansiedad y depresión Página 84 de 198 - Fobias y trastornos de pánico Trastornos alimentarios (anorexia o bulimia nerviosa) Fobias y Síndrome de estrés postraumático Enfermedades psicosomáticas Disociación Tabaquismo, abuso de psicofármacos, alcohol y drogas Autolesiones, suicidio Homicidio Victimización secundaria y terciaria Victimización Victimización primaria: Es la padecida por la víctima debida a la agresión. Victimización secundaria: Para Albertin (2006), la victimización secundaria se deriva de las relaciones entre la victima y las instituciones sociales (servicios sociales, sanitarios, medios de comunicación, jurídicos, etc.), quienes en algunas ocasiones brindan una mala o inadecuada atención a la víctima (Beristain, 1999). Trastorno ansioso - Se produce por la existencia de incertidumbre, ambivalencia, y miedo a las represalias tras denunciar - Malestar excesivo y recurrente - Preocupación - Angustia - Miedo - Pesadillas - Quejas repetidas de síntomas físicos (somatizaciones) Trastorno depresivo Es una respuesta de adaptación de la víctima: - Tristeza - Labilidad emocional - Anhedonia - Apatía - Anorexia - Autoculpabilidad - Baja autoestima Trastorno de estrés postraumático ❑Reexperimentación del acontecimiento: pensamientos recurrentes, pesadillas ❑Evitación de estímulos asociados al suceso traumático y aislamiento social ❑Hiperactivación: irritabilidad • Daño social Es la situación de afectación social por pérdida de oportunidades presentes y futuras como resultado de la exposición violenta Consecuencias sociales - Incomunicación y aislamiento del entorno - Dificultad para establecer relaciones sociales Página 85 de 198 - Disminución del rendimiento laboral, pérdida de empleo - Más responsabilidades con familiares e hijos - Ausencia de vivienda - Precariedad económica Consecuencias laborales y sanitarias - Mayor número de hospitalizaciones e intervenciones quirúrgicas - Hiperfrecuentación médica - Incremento de bajas médicas por enfermedad - Aumento del consumo de medicamentos - Mayor uso de los servicios de salud mental 2. SOBRE LAS HIJAS E HIJOS Comportamientos auto o heterodestructivos Dificultades de aprendizaje y socialización Sentimientos de amenaza y miedo, pesadillas, ansiedad, depresión Mayor frecuencia de enfermedades psicopatológicas o psicosomáticas Víctimas directas de la violencia por parte de sus progenitores Mayor posibilidad de ser víctimas de violencia o agresores, “violencia transgeneracional” (la violencia se aprende) Maltrato infantil CONCEPTO: Conducta que supone la aplicación de medios físicos y/o psíquicos con la finalidad de infligir un sufrimiento al menor (superioridad del agresor) Se han descrito gran variedad de modos de maltratar a los niños (TARDIEU,1860). KEMPE y SILVERMAN acuñan el término “Battered Child Syndrome” (1946). Las observaciones de fracturas óseas promueven el término “Síndrome Metafisario” (STRAUSS) *Obligación del facultativo de dar parte al Juzgado, ante la sospecha* Legislación CP. Art 148. Las lesiones resultan agravadas cuando la víctima es menor de 12 años o incapaz. Capítulo III del Libro II “ De los delitos contra los derechos y deberes familiares” - Inducción a abandonar el hogar - Abandono del menor - Utilización del menor como mendigos TIPO DE EXPOSICIÓN A LA VIOLENCIA - DIRECTA: Los menores sufren el mismo tipo de actos violentos que la madre, maltrato psicológico (insultos, humillaciones, amenazas, menosprecios, (manipulación emocional, intimidación) o físico (bofetadas, puñetazos, patadas…) - INDIRECTA: Cuando son testigos de los actos violentos que padecen sus madres y aunque no lo CONSECUENCIAS - Consecuencias físicas (además de lesiones) retraso del crecimiento y del desarrollo, alteraciones del sueño… - Consecuencias psicológicas: ansiedad, depresión, baja autoestima, trastorno de estrés postraumático, problemas cognitivos como retraso en el lenguaje, absentismo y fracaso escolar, alteraciones de conducta - Incapacidad de las víctimas para atender a las necesidades básicas de las niñas y Página 86 de 198 presencien, pero no pueden tomar distancia de sus progenitores (oyen las discusiones, golpes, perciben el miedo…) niños (situaciones de negligencia y abandono) - Incapacidad de los victimarios de establecer una relación adecuada con sus hijas e hijos (problemas de vinculación afectiva y establecimiento de relaciones de apego) Cuadro lesivo - Lesiones en piel y mucosas (equimosis y hematomas, algunos figurados), erosiones por ligaduras y edemas por compresión, alopecias por arrancamiento de mechones de cabello, quemaduras por dar alimentos calientes o introducirlos en baños de agua caliente - Lesiones del sistema esquelético (fracturas craneales, costales y de huesos largos) - Lesiones viscerales (hematoma cerebral subdural crónico, contusiones hepáticas, esplénicas, renales, hemorragias retinianas, desgarros en genitales) - Lesiones psíquicas: tristeza, temor, actitud de defensa, baja autoestima, hipervigilancia, falta de empatía, déficit lingüísticos y cognitivos 3. SOBRE LOS PROFESIONALES QUE LAS ATIENDEN Malestar emocional, dolor. Síndrome de Burnout o “estar quemado”: es un síndrome frecuente entre profesionales que realizan actividades de ayuda a otras personas, conllevando agotamiento emocional (desgaste, pérdida de energía, agotamiento y fatiga, que puede manifestarse física, psicológicamente o como una combinación), despersonalización (en un principio sería una respuesta adaptativa para los profesionales, pero esta misma respuesta, en grado excesivo, demostraría sentimientos patológicos hacia los otros, de insensibilidad y cinismo) y baja realización personal (moral baja, incremento de la irritabilidad, evitación de las relaciones profesionales, baja productividad, incapacidad para soportar la tensión, pérdida de la motivación hacia el trabajo y baja autoestima). Intervención del profesional de la medicina forense La Administración de Justicia es un eslabón más dentro de la cadena de respuesta social en estos casos, debiendo ser el estudio forense INTEGRAL (LO 1/2004 de Medidas de Protección Integral contra la Violencia de Género, enfocando el fenómeno desde distintas perspectivas y disciplinas (psicología, trabajo social…) Prueba pericial - Dotada de rigor científico suficiente que permita al operador judicial tomar conciencia de lo que sucede - Obtención de datos que permitan el tratamiento global de la víctima - Proteger a la persona de futuras agresiones Página 87 de 198 Parte de lesiones al Juzgado de Guardia o al Juzgado de Violencia sobre la Mujer Solicitud de reconocimiento médico forense o informe a la vista Página 88 de 198 TEMA 10. DELITOS CONTRA LA LIBERTAD SEXUAL y ABORTO. LA MUERTE VIOLENTA DEL RECIÉN NACIDO DELITOS CONTRA LA LIBERTAD SEXUAL CONCEPTO: Son infracciones derivadas del instinto sexual no controlado por la voluntad, caracterizado por la falta de consentimiento de la víctima y/o la existencia de violencia, intimidación o engaño. El bien jurídico protegido sería la “Libertad e indemnidad sexual”, entendidas como la facultad o capacidad de la persona de determinarse espontáneamente en el ámbito de la sexualidad. Epidemiología En el año 2020 (INE), en España un total 2885 personas fueron condenadas por delitos contra la libertad e indemnidad sexual, de ellos 2.318 adultos (↓ un 12,3% los adultos y un 6,3% los menores respecto a 2019) • Agresiones sexuales: 428 • Abusos sexuales: 1070 • Abusos y agresiones sexuales a menores de 16 años: 560 • Acoso sexual: 58 • Exhibicionismo y provocación sexual: 340 • Prostitución y corrupción de menores: 429 La agresión sexual se da en cualquier edad, sexo, raza, estado civil, nivel económico o sociocultural. Un 30-50% se produce en el propio domicilio (con frecuencia los agresores son familiares, amigos o conocidos de la víctima). Entre un 50-70% son premeditadas, estando el alcohol implicado en un 30-40% de los casos. Legislación CP. Libro II, Título VIII «Delitos contra la libertad e indemnidad sexuales» (LO 10/1995, de 23 de noviembre) • Capítulo I De las agresiones sexuales: arts. 178, 179 y 180 • Capítulo II De los abusos sexuales: arts. 181, 182, 183 • Capítulo III Del acoso sexual: art. 184 • Capítulo IV De los delitos de exhibicionismo y provocación sexual: arts. 185 y 186 • Capítulo V De los delitos relativos a la prostitución y la corrupción de menores: arts. 188, 189 y 190 La LO 5/2010, de 22 de junio, de reforma del Código Penal, añade un nuevo Capítulo II bis, al Título VIII del Libro II del CP “ “De los abusos y agresiones sexuales a menores de trece años”, modificándose el art 183 que queda: • El que realizare actos que atenten contra la indemnidad sexual de un menor de 13 años…responsable de abuso sexual Página 89 de 198 • Si el ataque se produce con violencia o intimidación…delito de agresión sexual La LO 1/2015, de 30 de marzo, eleva la edad del consentimiento de los 13 a los 16 años e introduce el delito de sexting (art 197.7 del CP): • Castiga a quien sin autorización de la persona afectada, difunda, revele o ceda a terceros imágenes o grabaciones audiovisuales de aquélla que hubiera obtenido con su anuencia en un domicilio o en cualquier otro lugar fuera del alcance de la mirada de terceros, cuando la divulgación menoscabe gravemente la intimidad de esa persona… Añade un nuevo artículo 183 bis (Delito de child grooming): • “El que a través de Internet, del teléfono o de cualquier otra tecnología de la información y la comunicación contacte con un menor de 16 años y proponga concertar un encuentro a fin de realizar actos de carácter sexual….o busque captar o utilizar a menores de edad en espectáculos exhibicionistas o pornográficos para elaborar cualquier clase de material pornográfico… DELITOS CONTRA LA LIBERTAD SEXUAL La agresión sexual es toda relación de carácter sexual no consentida, que se consigue por medio de la violencia o intimidación. Violación: Agresión sexual con acceso carnal vía vaginal, anal o bucal // Introducción de miembros corporales u objetos vía vaginal o anal. Tipo agravado: violencia degradante, persona vulnerable, <16 años (tras reforma CP 2015), acción conjunta por dos o más personas, prevaliendo relación superioridad o parentesco, uso de armas o medios peligrosos.. El abuso sexual es toda relación sexual que tiene lugar sin que exista un consentimiento expreso por parte de la víctima, pero sin mediar violencia o intimidación. Consentimiento viciado: privación de sentido, trastorno mental, uso de fármacos, drogas, sedación (sumisión química), situación de superioridad, engaño, menores. Estado actual: El 6 de julio de 2021 el Consejo de Ministros de España, aprobó el Proyecto de Ley Orgánica de Garantía Integral de la Libertad Sexual o “Ley del sólo sí es sí”. Dicha legislación considera como violación todo acto sexual en el que no haya consentimiento, independientemente de si se usó o no la fuerza o la intimidación. Se elimina la diferenciación entre abuso sexual y agresión sexual (violación) y se estipula que sólo el consentimiento expreso de la mujer, será válido a la hora de entablar relaciones sexuales. El borrador de ley aún requiere la aprobación parlamentaria, que se espera para fin de año. El acoso sexual: solicitar favores de naturaleza sexual para sí o para un tercero, prevaliéndose de una situación de superioridad laboral, docente o análoga, de prestación de servicios, continuada o habitual, y con tal comportamiento provocare a la víctima una situación objetiva y gravemente intimidatoria, hostil o humillante, con el anuncio expreso o tácito de causar a la víctima un mal relacionado con las legítimas expectativas que pueda tener en el ámbito de dicha relación. Exhibicionismo y provocación sexual: • Efectuar actos de exhibición obscena ante menores de edad o incapaces. Página 90 de 198 • El que por cualquier medio directo, difundiere, vendiere o exhibiere material pornográfico entre menores de edad o incapaces. Prostitución, explotación sexual y corrupción de menores • Corrupción de menores: El que con fines sexuales, determine a un menor de 16 años a participar en un comportamiento de naturaleza sexual o le haga presenciar actos de naturaleza sexual, aunque el autor no participe en ellos. INTERVENCIÓN MF EN CASO AGRESIONES Y ABUSOS SEXUALES - Explorar a la víctima y al agresor, en busca de lesiones y de signos de penetración Determinar la cronología de los hechos Determinar si hubo consentimiento o no Determinar el número de agresores Valorar si las lesiones o la muerte constituyen un delito contra la libertad sexual Si se trata de una simulación, con el objeto de obtener algún beneficio Intervención en caso agresiones y abusos sexuales La declaración de la víctima y el examen médico son los únicos datos que demuestran si ha tenido lugar el delito o no, Tipo de víctimas Orificios de penetración -Mujeres -Oral -Niña-os -Vaginal -Hombres -Rectal PENETRACIÓN VAGINAL • CASOS DE MUJERES Y NIÑAS: a) Morfología del himen. - El himen es una membrana fina y rosada que se encuentra alojada en la entrada vagina. - Semilunar, anular, labiado. - Atípicos: biperforado, cribiforme, agenesia himeneal. - Consistencia: generalmente reducida, se desgarra en la primera cópula. Existen hímenes carnosos, tendinosos y cartilaginosos. Existen hímenes complacientes. b) Signos de Desfloración: 1. Desgarro del himen: cierta molestia o dolor y pequeña hemorragia. “Describirlos con la referencia de la esfera horaria”. • Desgarros típicos. • Desgarros atípicos. - Profundidad del desgarro - Cicatrización de los desgarros. 3-4 días. “carúnculas himeneales”. Muescas congénitas. 2. Lesiones genitales. - Raras en la mujer adulta o erosiones Página 91 de 198 - Se dan si existe desproporción entre los órganos sexuales - Violencia - En las niñas se pueden producir desgarros del periné, tabique recto-vaginal, fondos de saco vaginales e incluso producir la muerte - Hallazgos Inespecíficos: Irritación dérmica, erosiones en vulva (son comunes en niñas como resultado de una mala higiene local, o rascado por prurito consecutivo a una infección local, o bien maceración de la piel por humedad de los pañales) - Hallazgos específicos: desgarros recientes, cicatrices, aumento del diámetro himeneal (1cm) - En niñas < 6 años el coito es anatómicamente imposible - Niñas de 6-12 años: La cópula es posible pero se producen desgarros perineales o tabique recto-vaginal - De 11 años a edad núbil: Desgarro del himen y lesiones genitales leves - En vírgenes adultas las lesiones genitales son excepcionales 3. Signos biológicos Días después del primer coito aparece en el suero de la mujer el Ag de revestimiento del espermatozoide, que puede ser detectado mediante pruebas inmunológicas c) Signos generales a todo coito vaginal: - Presencia de esperma en los genitales femeninos - Presencia de pelos pubianos - Contagio de ETS - Fecundación 4. Lesiones extragenitales. - Equimosis en brazos, muñecas, cara interna de muslos, caderas, hombros, omoplatos - Estigmas ungueales (arañazos) en cuello, boca, nariz - Sugilaciones - Mordeduras en zonas erógenas PENETRACIÓN ANAL • CASOS DE HOMBRES Y NIÑOS: a) Lesiones locales anorrectales: - No existen lesiones si no media la violencia o existe desproporción anatómica. Incluso en el RN es posible el paso de 1-2 dedos a través del esfínter anal sin existir lesión - Excoriaciones, desgarros mucosos o de pliegues de la piel - Reacción inflamatoria, dolor, escozor, malestar al andar o defecar - Trastornos funcionales; parálisis del esfínter anal con dilatación y disposición en embudo del ano - Curan entre 5-15 días b) Lesiones a distancia: - Localización. Escroto y muslos - Lesiones de defensa y lucha de la víctima - Arañazos, excoriaciones, equimosis y heridas Página 92 de 198 c) Demostración del esperma en la cavidad rectal: Se administra un enema y se analiza el líquido recogido d) Trasmisión de ETS. PENETRACIÓN BUCAL No suelen encontrarse lesiones orales en la víctima. Permiten su diagnóstico: - Trasmisión de ETS a la mucosa labio-bucal - Presencia de eyaculación en cavidad bucal - Lesiones en el pene del agresor por la dentadura de la víctima “mordedura” PENETRACIÓN DE OBJETOS El CP equipara la introducción de objetos o partes del cuerpo vía vaginal y anal al acceso carnal (penetración del pene vía vaginal). Signos que podemos encontrar: - Traumatismos locales - Vulvovaginitis traumática - Presencia de partes fragmentadas de los cuerpos extraños introducidos OTRAS CIRCUNSTANCIAS Otros actos de naturaleza sexual diferentes a la penetración: - Tocamientos con el pene - Tocamientos con el dedo - Tocamientos con cuerpos extraños Son maniobras que salvo contagio de ETS no dejan huella: - Tocamientos con el pene - Tocamientos con el dedo - Tocamientos con cuerpos extraños RECONOCIMIENTO MÉDICO-FORENSE -Se realizará exploración conjunta de la víctima por parte de ginecólogo y 2 médicos-forenses. • DATOS FILIACIÓN • ANAMMESIS • ASPECTO GENERAL • ESTADO DE LOS VESTIDOS • EXAMEN FÍSICO EXTRAGENITAL • EXAMEN FÍSICO GENITAL • TOMA DE MUESTRAS: OM de 13 de mayo de 2010 Página 93 de 198 PROTOCOLO MÉDICO FORENSE Datos de filiación y del procedimiento ▪ Nombre y Apellidos de la víctima ▪ Fecha y hora de los hechos referidos ▪ Edad/Sexo ▪ Tipo de agresión ▪ Estado civil ▪ Persona que la/lo acompaña ▪ Dirección y teléfono de contacto ▪ Actitud ante la exploración ▪ Fecha y hora del reconocimiento médico ▪ Estado emocional (shock postraumático) ▪ Lugar de la agresión Preguntas que no deben faltar en la entrevista: - ¿Qué ha ocurrido (hechos)? El relato ha de comprender si hubo fuerza, intimidación, consentimiento de unos actos y no de otros, etc. - ¿Cuándo? Establecer la data de los hechos - ¿Dónde? Hay que realizar la inspección ocular del lugar de los hechos - ¿Quién o quienes fueron los agresores? En ocasiones son conocidos de la víctima o ésta puede describirlos - ¿Cómo ocurrió? La vía empleada (vaginal, oral, anal), posición, uso de preservativo, eyaculación, uso de armas, ingesta de bebidas, sustancias tóxicas, ligaduras, duración de la agresión, etc. - y ¿cuántas veces? - ¿ Lo atribuye a algo? En ocasiones el agresor hace comentarios de venganza, reproche, etc, que pueden traducir una patología mental (misoginia) o despecho por una ruptura sentimental - ¿Qué sintió durante y después? Centrado en si sangró, tuvo dolor, si el agresor eyaculó… Datos que orientaran para la búsqueda de lesiones o posibles indicios biológicos - ¿Qué hizo después de los hechos? - ¿Se ha lavado, duchado o cambiado de ropa? - ¿Ha recibido atención médica? Página 94 de 198 Antecedentes personales: - Menarquia - ETS - Ciclo menstrual - Hepatitis/Sida - Relaciones sexuales previas - Hábitos tóxicos - Fecha de la última regla (FUR) y duración - Intervenciones quirúrgicas - Número de Gestaciones/Partos/Abortos - Antedecentes psiquiátricos - Uso de anticonceptivos - Otros (alergias, medicamentos) - Semanas de Gestación Exploración física: - Constitución - Estado nutricional - Lesiones corporales en la inspección Examen ginecológico - Vulva - Ano - Himen - Tacto vaginal - Vagina - Tacto rectal - Periné - Prueba de embarazo Toma de muestras: - Según normas de la OM de 13 de mayo de 2010 - Las remito a: INT y Ciencias Forenses de Barcelona - Cadena de Custodia - Solicito: • Investigación de restos de semen humano • PSA • Grupo ABO • Análisis de ADN y cotejo - Tomas vaginales, anales o bucales: • • Muestras vaginales (2) con hisopos secos-estériles sin medio conservante, para investigación de esperma, identificados (nombre víctima y fecha), envío rápido Muestras vaginales (2) y cervicales (2) con hisopos estériles de algodón en medio de mantenimiento para estudio de E.T.S. Página 95 de 198 • Lavado vaginal con 10 ml. suero fisiológico estéril, recogida de éste en tubo con cierre, empleo de torundas de algodón estéril y con medio de mantenimiento (E.T.S.). - En caso de agresión sexual anal: • toma anal con torundas de algodón en seco (esperma) y estériles con medio de mantenimiento (E.T.S.) -En la agresión sexual bucal: • toma faríngea con torundas en seco (esperma) y con dos torundas de algodón estéril y con medio de mantenimiento (E.T.S.) - Manchas de semen: • • • Envío de prendas de la víctima, así como otros objetos o soportes donde se sospeche su existencia Si están húmedas dejarlas secar antes de empaquetarlas Incluir en envoltorios individuales, que permitan la transpiración y perfectamente identificadas (papel) Pruebas complementarias - Muestras de sangre del presunto agresor y de la víctima: ▪ Ante la existencia de semen, se remitirá sangre o hisopo bucal, del supuesto agresor y de la víctima, para comparar su perfil genético con el de los restos de semen (análisis de ADN) ▪ Se enviarán 5 ml. de sangre con anticoagulante (EDTA) de la víctima y del agresor, en tubos apropiados, etiquetados, herméticos y refrigerados a 4º-8º C ▪ También se estudiará la serología de VIH, hepatitis B y sífilis en ambos Página 96 de 198 - Opcional: Toma de muestras en la víctima de sangre/orina para determinación de alcohol y drogas de abuso - No olvidar investigar la posible ingesta de Drogas de Sumisión Química: ▪ Escopolamina ▪ Éxtasis líquido ▪ GHB (ácido gammahidroxibutírico) ▪ Benzodiazepinas ▪ Disolventes orgánicos (Tolueno) ▪ Alcohol etílico -Examen de ropas y uñas ▪Búsqueda de desgarros y/o restos de sangre o semen en ropa interior ▪Búsqueda de pelos ▪Examinar uñas (restos orgánicos si hubo defensa o lucha o fibras) SIEMPRE SE DEBEN OBSERVAR LAS MÁXIMAS GARANTÍAS EN LA CADENA DE CUSTODIA Intervención en caso de muerte Ante cualquier sospecha en un cadáver de agresión sexual, hay que proceder al examen de la región genital o paragenital HALLAZGOS DE AUTOPSIA: - Mucosa oral: erosiones, hematomas o heridas (al intentar besar a la víctima) - En cuello, hombros, mamas, cara interna de muslos o glúteos: equimosis de succión o sugilaciones, estigmas ungueales o mordeduras (determinación de restos de saliva) - Región anal: erosiones o equimosis digitadas (al intentar separar las nalgas) - Manos: Buscar indicios biológicos en región subungueal (restos de sangre, células epidérmicas) pelos, o fibras. - En hombros, espalda o glúteos: contusiones, excoriaciones por arrastre, restos de tierra, hojas, ramas - Región anal: erosiones o equimosis digitadas, al intentar separar las nalgas Según la causa de la muerte: - Contusiones craneales - Signos de asfixia mecánica (estrangulación a mano o a lazo, sofocación) - Heridas por arma blanca o de fuego - Inspección de las ropas buscando desgarros, manchas de sangre o esperma Página 97 de 198 - Recogida de la ropa interior para estudio de esperma y ADN - Peinado del pubis Cuestiones complementarias EL CONSENTIMIENTO: - Falta de consentimiento, si ha existido violencia, intimidación o inferioridad psíquica - Signos de violencia: buscar lesiones producidas en maniobras para inmovilizar, aturdir, acallar, o separar los muslos de la víctima - Intimidación: la violencia psíquica se deduce más estudiando la personalidad de la víctima, el relato de los hechos, la existencia de limitaciones físicas que coloquen a la víctima en situación de inferioridad respecto al agresor-res- La demostración de un retraso psíquico en la víctima implica la incapacidad para consentir - Se establece una edad inferior a 16 años, como incapacidad para consentir (antes de la reforma del CP en 2015, era <13 años) - La presencia de embriaguez, o anulación de la voluntad mediante sustancias químicas, también anularían el consentimiento PLURIDAD DE AGRESORES→La existencia de dos o más agresores constituye un agravante penal SIMULACIÓN DE AGRESIÓN SEXUAL - Las denuncias falsas son frecuentes en este tipo de delitos - Acusaciones de tocamientos a niños en caso de padres separados, para obtener la custodia, por venganza, resentimiento - Denuncia de prostitutas que no han cobrado su trabajo etc Delitos contra la libertad sexual Es necesaria la DENUNCIA de para que se persiga el delito. Preferiblemente denuncia previa al reconocimiento - Evitar la victimización secundaria. - Interpretación de resultados. (En niños y niñas las lesiones producidas por rascado pueden ser interpretadas como abusos) - Autopsia judicial en caso de muerte: en el cadáver, las dilataciones del esfínter del ano no deben interpretarse como una penetración, pues tras la muerte se produce la dilatación del esfínter. - Consecuencias - Secuelas en víctima Reconocimiento del presunto agresor Casi siempre por el médico asistencial (lesiones). Si lo solicita la autoridad judicial reconocimiento por el MÉDICO-FORENSE (lesiones, hábitos tóxicos, imputabilidad, otros) - ANAMNESIS - ASPECTO FÍSICO, ACTITUD, ESTADO MENTAL - BUSCAR LESIONES. Examen minucioso cuerpo y pene Página 98 de 198 - SIGNOS DE COITO VIOLENTO BUSQUEDA DE CÉLULAS VAGINALES (TÉCNICA DE PAPANICOLAU) EXAMEN DE LOS VESTIDOS TOMAR MUESTRAS (sangre, orina, frotis bucal, vello púbico, meato urinario, región balano-prepucial) EXAMEN PSIQUIÁTRICO (trastorno mental, drogadicción, imputabilidad) EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS Y TRATAMIENTO ABORTO CONCEPTO MÉDICO: Interrupción del embarazo cuando el feto es aún incapaz de vivir fuera del claustro materno. ▪ OMS: Expulsión o extracción del embrión o del feto, de 500 gr o menos (equivalente a 20-22 semanas de gestación). CONCEPTO JURÍDICO: Muerte del producto de la concepción, ligada con íntima relación de causa-efecto a la interrupción provocada del embarazo antes de haber llegado a su término fisiológico. ▪ Regulado en los artículos 144, 145 y 146 del CP ▪ El Código Penal (CP), no define aborto, se limita a tipificar sus diferentes formas En el concepto jurídico y por tanto médico-legal de aborto, estarán todos los casos en que el producto de la concepción, sea expulsado violenta y prematuramente del claustro materno. ▪ Independientemente de: su edad, sexo, vitalidad y grado de desarrollo, suceda en el primer o último mes de embarazo, seguido o no de evolución regular ▪ Siempre que se demuestre la provocación del mismo por medios violentos ▪ Tanto si el feto muere en el interior del útero, como a raíz de su expulsión ABORTO PRECOZ: cuando tiene lugar antes de la 12 semana. ABORTO TARDÍO: cuando tiene lugar entre la 12 y la 20 semana. ABORTO ESPONTÁNEO: cuando no está precedido de ninguna maniobra voluntaria para su producción. ABORTO PROVOCADO: cuando hay alguna maniobra voluntaria para su producción. Causas médicas A) CAUSAS OVULARES: ▪ Anomalías cromosómicas. 50-60% de los abortos en el 1º trimestre (trisomías 16, 21, 22, monosomías etc). ▪ Alteraciones genéticas no cromosómicas (mutaciones genéticas, enfermedades poligénicas, factores ambientales). ▪ Alteraciones del desarrollo del embrión y de la placenta. Página 99 de 198 B) CAUSAS MATERNAS: ▪ Anomalías anatómicas uterinas. Son la causa más frecuente de abortos de repetición. Congénitas (malposición uterina ) o adquiridas (endometriosis, sinequias uterinas). ▪ Enfermedades sistémicas. LES, Enfermedad de Wilson. ▪ Endocrinopatías. Diabetes tipo 1 mal controlada, Insuf. fase lútea. ▪ Infecciones (sífilis, toxoplasmosis, parotiditis). ▪ Agresiones externas (traumatismos, Rx). ▪ Enfermedades AI (incompatibilidad HLA entre madre y padre). Causas de aborto provocado Suele deberse a motivos económicos y sociales. Aborto “honoris causa”, trata de impedir que se haga pública una relación sexual ilícita. ETIOLOGÍA según los MEDIOS EMPLEADOS: • Medios mecánicos: 1. INDIRECTOS O EXTRAGENITALES: - Traumatismos abdominales. Contusivos y cerca del útero. - Masaje uterino. Es selectivo. Debe tener cierta intensidad. - Compresión abdominal mediante fajas u otros medios. 2. DIRECTOS O GENITALES: - Sobre la vagina y superficie externa del cuello.Taponamiento vaginal, cauterizaciones del cuello uterino. - Sobre el conducto cervical. Maniobras digitales, dilatadores mecánicos, tallos de laminaria etc. - Sobre el contenido del útero: Punción o desprendimiento de membranas (introduciendo un instrumento, el dedo, inyección intrauterina de líquidos a presión, o glicerina solidificada), vaciamiento uterino (legrado, aspiración uterina, histerotomía), muerte directa del feto (formolización del huevo, salinización). • Medios físicos. 1. CALOR. - Duchas vaginales calientes, lavados intrauterinos, enemas calientes etc. 2. ELECTRICIDAD. - corrientes galvánicas, baño eléctrico. 3. RAYOS X. - antes del 4º mes de embarazo. - En caso de no provocar el aborto, pueden ocasionar malformaciones fetales. • Medios tóxicos. El aborto directo y específico, mediante tóxicos, solamente puede lograrse mediante una grave intoxicación a menudo mortal. - Administración ORAL: Muerte del feto o Desprendimiento del huevo. Estimulación de contracciones uterinas. Intoxicación de la madre. Página 100 de 198 - Administración LOCAL: Irritación de la mucosa. Síndrome tóxico general. - PRINCIPALES ABORTIVOS. Minerales (Fosforo, Plomo, Arsénico, Mercurio). Alcaloides: Quinina, cornezuelo de centeno. Aceites esenciales obtenidos de la sabina, perejil, azafrán. De origen animal: Cantárida y hormonas (Oxitocina, PGE2 Clínica del aborto 1. ABORTO SIMPLE. Evoluciona sin incidentes en tres fases: 1. Dolor. 2. Hemorragias. 3. Expulsión. 2. ABORTO COMPLICADO: Además de la clínica propia del aborto, está la derivada de la causa del aborto o su evolución: 1. Accidentes de maniobras abortivas (inmediatos, consecutivos). 2. Complicaciones (infecciones, infarto hemorrágico uterino, insuficiencia renal aguda, shock hemorrágico). 3. Secuelas (anexitis crónicas, adherencias uterinas doloras, esterilidad, amenorrea, histerectomías). Detección del aborto Detección de signos de aborto en la MUJER VIVA: • Un aspecto reblandecido del cérvix con un útero ligeramente aumentado de tamaño y hemorragia (orientador). • Turgencia mamaria (valor indirecto). • Objetivables: Frotis citológico vaginal que durante los 5 días después del aborto puede presentar células de aspecto navicular propias del embarazo, con fuerte infiltración hemática o leucocitaria. • Estudios hormonales propios del embarazo, en sangre y orina. (HCG puede permanecer 4 días positiva tras el aborto) • Ecografía uterina. En el caso del CADÁVER: • Lesiones más importantes, son las huellas instrumentales en cérvix, laceraciones o destrucción mecánica del endometrio o la placenta y la perforación del útero pueden considerarse como patognomónicas de una intervención reciente sobre el útero. • El hallazgo de tejido placentario o restos fetales, de hipertrofia uterina, de cambios deciduales del endometrio, de un cuerpo lúcido o de hipertrofia e hiperplasia de las mamas, aportan pruebas presuntivas sobre un procedimiento reciente de iniciación o consumación de un aborto. Página 101 de 198 Aborto Determinar si se trata de un aborto provocado y no espontáneo, es difícil. Deben estudiarse los antecedentes previos de la mujer, buscando factores etiológicos posibles de aborto espontáneo, y la exploración genital de la mujer a la búsqueda de posibles lesiones instrumentales o químicas y la investigación toxicológica de posibles agentes abortivos. Si el aborto ha sido provocado, es más fácil que evolucione más desfavorablemente. Los hallazgos más importantes que orientan hacia un aborto provocado, son la infección y la hemorragia. El punto inicial de la mayoría de las infecciones post-aborto es la endometritis séptica. 50% la peritonitis es la complicación principal. Tromboflebitis en la pared uterina, los ligamentos anchos y en las venas ilíacas internas u ováricas. Insuficiencia renal aguda, Embolia aérea. Legislación Código Penal (CP) artículos 144 (aborto sin consentimiento), 145 (con consentimiento de la mujer) y 146 (aborto imprudente). Ley Orgánica 2/2010, de 3 de marzo, de salud sexual y reproductiva y de la interrupción voluntaria del embarazo. ▪ Título II. De la interrupción voluntaria del embarazo. ▪ Capítulo I. Condiciones de la interrupción voluntaria del embarazo. INTERRUPCIÓN DEL EMBARAZO A PETICIÓN DE LA MUJER. (dentro de las primeras 14 semanas) ▪ Se habrá informado a la mujer embarazada sobre los derechos, prestaciones y ayudas públicas de apoyo a la maternidad en los términos que se establecen en los apartados 2 y 4 del artículo 17 de esta Ley. ▪ Que haya transcurrido un plazo de al menos 3 días desde la información anterior y la realización de la intervención. INTERRUPCIÓN POR CAUSAS MÉDICAS. ▪ Que no superen las 22 semanas de gestación y siempre que exista grave riesgo para la vida o la salud de la embarazada y así conste en un dictamen emitido con anterioridad a la intervención, por un médicoa especialista distinto del que la practique o dirija. En caso de urgencia por riesgo vital para la gestante podrá prescindirse del dictamen. ▪ Que no superen las 22 semanas de gestación y siempre que exista riesgo de graves anomalías para el feto y así conste en un dictamen emitido con anterioridad a la intervención, por dos médicos especialistas distintos del que la practique o dirija. ▪ Cuando se detecten anomalías fetales incompatibles con la vida y así conste en un dictamen emitido con anterioridad a la intervención, por un médico-a especialista distinto del que practique la intervención o cuando se detecte en el feto una enfermedad extremadamente grave e incurable en el momento del diagnóstico y así lo confirme un comité clínico. Delito de lesiones al feto Título IV CP: art 157. El que por cualquier medio o procedimiento causare en un feto una lesión o enfermedad que perjudique gravemente su normal desarrollo o provoque en el mismo una grave tara física o psíquica, será castigado con pena de prisión de uno a cuatro años e inhabilitación especial para Página 102 de 198 ejercer cualquier profesión sanitaria o para prestar servicios de toda índole en clínicas, establecimientos o consultorios ginecológicos, públicos o privados por tiempo de dos a ocho años. Art 158. El que por imprudencia Grave cometiere los hechos descritos en el artículo anterior será castigado con la pena de prisión de tres a cinco meses o multa de seis a diez meses. Cuando los hechos descritos en el artículo anterior fueren cometidos por imprudencia profesional, se impondrá asimismo la pena de inhabilitación especial para el ejercicio de la profesión, oficio o cargo por un período de seis meses a dos años. La embarazada no será penada a tenor de este precepto. 1. Que la denuncia por estos hechos tenga lugar cuando se presume la realización de los mismos y sus consecuencias, es decir, durante el embarazo; en estos casos se deben poner en marcha los procedimientos diagnósticos adecuados a efectos del aborto no punible. 2. Que la denuncia de los hechos tenga lugar cuando se ha producido el alumbramiento y la existencia de una lesión, enfermedad o tara en el recién nacido se relacione con cualquier actuación que hubiera tenido lugar durante el embarazo. Desde el punto de vista médico legal son graves los problemas derivados de la actuación médica, que pueden presentarse en relación con este artículo. Pero, además cabe hacer una consideración en relación directa con la posibilidad de que se lleve a cabo una interrupción voluntaria del embarazo. En caso de producirse unas lesiones graves al feto podría estar justificado el aborto (en las 22 primeras semanas de gestación). Debe interponerse una denuncia por la realización de unas supuestas acciones perjudiciales para el desarrollo del feto, efectuarse los trámites judiciales derivados y establecerse el diagnóstico médico-legal de la afectación del nasciturus. La pericia médico-legal, además de establecer la posible existencia de un daño fetal, debe completarse, tras la interrupción del embarazo, con la autopsia del producto abortado para comprobar si presenta las alteraciones que se presumían y si éstas tienen relación con los hechos denunciados. Recién nacido o neonato Producto proveniente de una gestación de 22 semanas o más, separado del seno materno, hasta que cumple 28 días de vida extrauterina. Signos de madurez morfológica del feto a término Página 103 de 198 VIABILIDAD DEL PRODUCTO Es la aptitud para la vida extrauterina. El grado óptimo de viabilidad lo tiene el recién nacido a término. Signos positivos: • Métricos - Peso promedio: 3250 gramos - Talla: 50 centímetros - Perímetro Craneal: 35-37 cm - Longitud Promedio del Cordón Umbilical: 50 cm - Implantación del Cordón Umbilical: 1-2 cm por debajo del punto medio del cuerpo • Embriológicos - Punto de osificación de beclard - Punto de osificación en calcáneo y astrágalo - Signo de billard - Signo de palma, scala y bello • Morfológicos - Piel rosada y elástica - Cabellos de 0.5 cm longitud - Uñas de las manos alcanzan los pulpejos - Pliegues en el escroto y en la planta de los pies • Placentarios - Diámetro: 25-30 cm - Espesor: 2,5-3 cm - Peso: 500-600 gramos NACIMIENTO Y DERECHO CIVIL El nacimiento determina la personalidad, pero la adquisición de la misma y los derechos que ello comporta están regulados en el Código Civil. Art 30. Para los efectos civiles sólo se reputará nacido el feto que tuviere forma humana y viviere veinticuatro horas enteramente desprendido del seno materno. (DEROGADO). La nueva Ley del Registro Civil 20/2011 de 21 de julio, ha modificado el criterio de adquisición de la personalidad civil: Disposición final tercera. Reforma del Código Civil. Se modifica el artículo 30 del Código Civil, que queda redactado en los siguientes términos: «La personalidad se adquiere en el momento del nacimiento con vida, una vez producido el entero desprendimiento del seno materno.» El nuevo criterio, fundamentado únicamente en el nacimiento entendido desde su consideración jurídica –desprendimiento del seno materno–, permite prescindir, desde este “momento”, de cualquier limitación a la proyección jurídica, tanto personal como patrimonial, del RN, incluyendo así los efectos sucesorios mortis causa. Página 104 de 198 MUERTE VIOLENTA DEL RECIÉN NACIDO Las maniobras criminales para matar a un RN no se diferencian de las utilizadas en los homicidios. Ante un cadáver de un RN, hay que estudiar: - Los caracteres del niño, para establecer si es prematuro, a término o postmaduro. Si existen malformaciones o no. Demostrar si nació vivo o no. Si la muerte es natural, accidental o criminal. Si la muerte es violenta, si puede ser debida a la intervención de terceras personas (por acción o por omisión). Causas violentas de muerte RN LESIONES CONTUSIONES HERIDAS QUEMADURAS golpes y caídas desde altura, compresión de la cabeza. con instrumentos cortantes o punzantes (o mixtos). poco frecuente para matar pero si es frecuente como método para intentar hacer desaparecer el cadáver ASFIXIA ENVENENAMIENTO Sepultamiento vivo o postmortem Confinación Sumersión Estrangulación Sofocación Oclusión Introducción de cuerpos extraños Compresión del tórax Sustancia y también es un mecanismo raro. ASFIXIAS • CONTUSIONES: Obedecen a golpes, caídas de altura, o lesiones forzadas. Las lesiones en golpes o caídas son similares. - cabeza aparece deformada o alargada. - Las lesiones son siempre importantes, y sobre todo localizadas a nivel craneal: desde el estallido craneal, con formación de múltiples fragmentos, hasta focos de fracturas limitados de los que parten varias fisuras radiadas. Las líneas de fractura son sinuosas, irregulares y afectan a superficies craneales extensas. - Hemorragias meníngeas, laceración del encéfalo por impactación de fragmentos óseos. La compresión de la cabeza entre dos fuerzas de sentido opuesto, o entre una fuerza y una resistencia, origina fisuras perpendiculares al sentido de aplicación de la violencia. La separación máxima de los bordes de las fisuras está situada en su centro. El paso forzado de la cabeza a través de un orificio, produce fractura lineales, sin hundimiento o con ligero acabalgamiento de los bordes de la fractura. Se suelen localizar en las partes más salientes del cráneo. Página 105 de 198 • HERIDAS: Las heridas suelen ser provocadas por objetos cortantes o punzantes. Las zonas interesadas son: las fontanelas craneales, la nuca o sienes, el cuello, el tórax y alcanzan a veces el corazón. Los instrumentos utilizados suelen ser caseros (agujas, tijeras, cuchillos, navajas). En abdomen y extremidades son muy raras, excepto si tiene como finalidad el descuartizamiento del cadáver para ocultar el crimen. Cuando ha habido descuartizamiento se estudiará la vitalidad de las heridas. • QUEMADURAS: El homicidio por combustión es muy raro. Se quema el cadáver para hacerlo desparecer, y en ocasiones hay problemas de identificación. La docimasia hidrostática se afecta por el calor, por ello es conveniente realizar la docimasia histológica, para complementar la anterior, ya que el calor no altera la estructura del parénquima pulmonar hasta que la carbonización no está muy avanzada. • ASFIXIA: Es el mecanismo más clásico de muerte violenta del RN, incluso utilizando una combinación de dos o más mecanismos. En la asfixia violenta del RN aparece: - Intensa congestión visceral. - Equimosis subpleurales en la superficie pulmonar (E. de Tardieu), subpericárdicas y subpericraneales, muy evidentes, numerosas, puntiformes y de color oscuro. - Además de la existencia de equimosis asfícticas, hay que encontrar las lesiones locales correspondientes a la variedad asfíctica utilizada, ya que en las anoxias fetales (circulares de cordón, sufrimiento fetal prolongado) también aparecen. Tipos de asfixias: - ESTRANGULACIÓN A LAZO: Se caracteriza por el SURCO del cuello. Diagnostico diferencial con el surco producido por las circulares o vueltas de cordón. Surco en estrangulación a lazo Más estrecho Duro Apergaminado Profundo Dirección transversal u excoriado Surco por circulares de cordón Más ancho, como el cordón Blando-os Regular A menudo múltiple Dirección ascendente Los pulmones aparecen aireados (el niño respiró previamente). Si se utiliza el propio cordón para la estrangulación, el surco tendrá las características ya descritas, pero las docimasias serán positivas. FALSOS SURCOS: son debidos a la hiperflexión del cuello en niños de cuello corto y abundante panículo adiposo. En casos dudosos, se estudiará la placenta, que será normal en la estrangulación criminal y por el contario dura y seca en las asfixias intrauterinas (por anemia e infarto). - ESTRANGULACIÓN CON LA MANO: Es frecuente, a menudo se combina con la oclusión de los orificios respiratorios. Diagnóstico: - Inspección del cuello: Estigmas ungueales en dirección vertical, en cara anterior, lateral o posterior y en menor número que en casos de adultos. - En la autopsia: Hemorragias musculares, planos subcutáneos y en torno a la laringe y en ocasiones fractura de cartílagos. - OCLUSIÓN DE LOS ORIFICIOS RESPIRATORIOS: Aplicando la mano o un objeto blando sobre la cara a nivel de los orificios respiratorios o poniendo la cara contra la almohada, o ropas, sujetando la cabeza por detrás con fuerza. De este tipo de maniobras solamente quedan huellas características cuando la mano se cierra sobre la cara, dejando la huella en el unto sebáceo, o se hunden las uñas en la piel de Página 106 de 198 alrededor de los orificios respiratorios. Si la compresión se hace con cierta violencia y se prolonga algún tiempo, es común el aplastamiento de la nariz y la presencia de excoriaciones en los labios. - OBSTRUCCIÓN DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS POR CUERPOS EXTRAÑOS: Se trata de un medio brutal que va siempre unido a lesiones de boca y de garganta, con desgarros que llegan hasta la faringe e incluso fracturas de los maxilares. Suele objetivarse por la presencia del cuerpo extraño (pedazos de trapos, gasas o algodones, papeles y otros materiales). A veces el cuerpo extraño ha sido retirado del cadáver y la mujer trata de justificar las lesiones como maniobras que realiza en la ejecución del parto (autoasistencia al parto) ejerciendo tracción sobre la cabeza que ha salido en primer lugar. El diagnóstico diferencial se basa en: Maniobras de autoasistencia al parto Estigmas ungueales en la parte fetal de la presentación y concavidad hacia el punto de tracción. Hemorragias subcutáneas de las lesiones superficiales más tenues. Lesiones bucofaríngeas más leves y proximales. Ausencia de lesiones internas asfícticas Obstrucción intencional vías respiratorias Estigmas ungueales alrededor de la boca, cuello..concavidad depende de la agresión (eje longitudinal del cuerpo u otra dirección). Hemorragias subcutáneas de las lesiones superficiales menos tenues. Lesiones bucofaríngeas más graves y profundas (desgarros faríngeos, fracturas de maxilar). Presencia de lesiones internas asfícticas - COMPRESIÓN TORACO-ABDOMINAL: Es la muerte de RN, por compresión de las paredes del tórax y abdomen. Fue considerado el mecanismo de las maternidades simplemente dejando caer su peso sobre el niño. Si no hay otras huellas es imposible decidir la intencionalidad criminal de tales maniobras. - CONFINAMIENTO: No es muy frecuente como mecanismo de muerte asfíctica, sí como un medio de ocultar el cadáver del niño nacido muerto o al que se ha matado. Introducción del cadáver en una caja, maleta, armario, cesta etc. No se observan huellas externas objetivas de valor diagnóstico. En la autopsia se encontrarán los signos generales de asfixia intensos (congestión visceral generalizada, sangre muy oscura, petequias y equimosis viscerales). - SEPULTAMIENTO: Enterramiento en tierra, arena, ceniza, granero etc, es más habitual. En este mecanismo de acción se asocian dos o más variedades de asfixia mecánica, además de la aspiración del medio sepultante, que obstruye las vías respiratorias, puede haber oclusión de los orificios respiratorios y compresión de las paredes torácicas. El diagnóstico lo da la presencia de finas partículas de medio sepultante en las vías respiratorias bajas, ya que un cadáver enterrado en estos medios, puede tener partículas en las vías respiratorias altas, por penetración pasiva. - SUMERSIÓN: Puede tener lugar en el mar, río, pozos, recipientes llenos de agua, letrinas y cloacas. Se ha citado algún caso extraordinario en el que la mujer se introduce en el agua en el mismo momento del parto pero es mucho más común dejar caer al niño en un medio líquido después del nacimiento. Existe la posibilidad remota de una sumersión accidental, propia del parto por sorpresa. Para aceptar esta hipótesis los pulmones deben mantener su estado fetal (colapsados), la expresión del contenido bronquial contendrá líquido amniótico o sangre y estarán presentes los signos del parto precipitado: Página 107 de 198 - Feto escasamente desarrollado. - No es visible o poco el tumor del parto. - Si el feto se desprende desde la posición de bipedestación de la madre, puede desgarrarse el cordón a nivel del tercio fetal o desprenderse la placenta con el. - La madre presentará lesiones en el cuello del útero y periné, que a menudo se desgarran por falta de elasticidad del canal del parto y de preparación adecuada. A veces hemorragias por atonía uterina e inversión uterina. No se admitirá un parto precipitado si los pulmones están plenamente aireados y la docimasia gastrointestinal es positiva. La sumersión en letrinas y cloacas se realiza para ocultar el cadáver de un RN muerto al nacer. El fallecimiento se produce por distintos mecanismos: - Caída: lesiones traumáticas graves. Paso forzado del niño a través de angosturas: lesiones craneales por compresión. Sumersión en medio semilíquido: asfixia. Si flota el cuerpo por la consistencia del medio: grave intoxicación por emanación de gas sulfhídrico (SH2). • ENVENENAMIENTO: La eliminación del neonato mediante la introducción de sustancias tóxicas en su organismo es muy rara. La mayor parte de los casos conocidos se trataba de la muerte de niños con algunos días de vida, que eran alimentados (se añadía el veneno a la leche). MUERTE POR ABANDONO DEL RECIEN NACIDO La madre o personas encargadas del cuidado del niño omiten voluntariamente aquellos cuidados necesarios para el mantenimiento de la vida. Las omisiones o faltas pueden ser de diversa naturaleza: ASFIXIAS debidas a la posición en que se dejó al RN. ABANDONO del RN desnudo expuesto al frío o excesivo calor. OCLUSIÓN DE ORIFICIOS RESPIRATORIOS. SUMERSIÓN EN EL LÍQUIDO AMNIÓTICO. ARRANCAMIENTO O FALTA DE LIGADURA DEL CORDÓN UMBILICAL. FALTA DE ALIMENTOS. La madre intenta explicar la muerte mediante una de estas razones: →su inexperiencia acerca de los cuidados que hay que suministrar al RN →el estado de extrema debilidad en que se encontraba →pérdida de conciencia prolongada/estado de confusión mental o de delirio. Página 108 de 198 Legislación CÓDIGO PENAL. o Libro II. Delitos y sus penas. ➢ Título I: del homicidio y sus penas. ➢ Título XII; Capítulo III; sección 2. Del abandono de familia, menores e incapaces. o Libro III. Faltas y sus penas. (derogado) ➢ Título I: Faltas contra las personas. El CP de 2015 sustituye las faltas por el Delito Leve de Lesiones. En el CP de 1995, desapareció el término infanticidio, considerado como una lesión mortal, junto al homicidio y al aborto. La muerte del RN, violenta o por abandono, es considerada como un delito de homicidio (art 138). Signos de vida extrauterina Consisten en los cambios que el organismo experimenta al adquirir vida autónoma, los cuales se demuestran por pruebas llamadas docimasias. Del griego docimos: examinar. Docimasias fetales El problema de la vida tras el nacimiento, ya interesó a GALENO, y se asoció al hecho de haber iniciado los movimientos respiratorios. Es de capital importancia para el diagnóstico de muerte violenta del RN, demostrar que éste ha vivido de forma autónoma separado del seno materno y se ha producido después la muerte. La vida independiente que inicia el RN al nacer se concreta en: Aparición de la respiración pulmonar. Comienzo de la nutrición por vía gastrointestinal. Cese de la circulación fetoplacentaria. De ello se han derivado una pruebas denominadas docimasias fetales (del griego doimasein, que significa probar), que deben estudiarse en todos los casos de muerte de un recién nacido. • DOCIMASIAS ANTES DE ABRIR EL CADÁVER: A) DOCIMASIA RADIOLÓGICA (Bordas): Es el aspecto radiológico de los pulmones a través de tórax cerrado. Si no hubo respiración, los pulmones dan una imagen pálida propia de una masa esponjosa lacunar. Si hubo respiración, los pulmones aparecen oscuros. VAILLANT añadió la Rx abdominal , si el feto no ha vivido no se observa ningún órgano. Después de las primeras inspiraciones, se hace visible el estómago y el intestino. A las horas se hace visible la sombra del hígado y la del corazón. Si se alimenta el tubo digestivo. Actualmente TAC-RM. B) DOCIMASIA DE ICARD. Existe retracción pulmonar. C) DOCIMASIA ÓTICA, o AURICULAR (Wendt-Wredden) Se demuestra aire en el oído medio cuando el feto ha respirado. Docimasia auricular). Se comprueba al punzar el techo del tímpano con la base del cráneo llena de agua. La docimasia es positiva cuando se desprenden pequeñas burbujas. Página 109 de 198 D) Otras pruebas: Podemos encontrar el comienzo de la dilatación y caída del cordón umbilical, o el estado de cicatrización del ombligo esto nos indicaría que el niño ha vivido. • DOCIMASIAS TRAS LA APERTURA DEL CADÁVER A) DOCIMASIAS RESPIRATORIAS: Tienen como objetivo demostrar que se ha establecido la función respiratoria. Si el feto respiró después de nacer, se tiene la evidencia de que nació vivo. B) DOCIMASIA DIAFRAGMÁTICA o de CASPER: Consiste en la altura de la cúpula del diafragma en relación con los espacios intercostales. Requiere empezar la autopsia por el abdomen. Si hubo respiración, la cúpula desciende al sexto espacio intercostal; de lo contrario, esta a la altura del cuarto espacio. C) DOCIMASIAS DESCRIPTIVAS: Consiste observar la apariencia del pulmón a simple vista. El pulmón que ha respirado es de tono rosa claro y aspecto vesicular en la superficie; los bordes se reúnen en la línea media y recubren la mayor parte del corazón. D) DOCIMASIA HIDROSTÁTICA de GALENO: Consiste en probar si los pulmones flotan en el agua o se hunden. Esta prueba se basa en un fenómeno físico: la disminución del peso específico del pulmón por la presencia de aire en su interior y aumento del volumen. Fases: 1. Apertura del tórax y extracción del árbol traqueobronquial y los pulmones ya sea seccionando la tráquea y pinzando la parte superior, o bien sacando todos los órganos en una sola pieza, seccionando vasos y esófago a nivel del diafragma. Todo el conjunto se pone en el agua en un recipiente suficientemente grande y se observa si flota o se hunde. 2. Se corta el pulmón entero o en partes y se observa si flotan o se hunden todos los pedazos o algunos de ellos. 3. Se toma un trozo de pulmón que haya flotado, dejando hacia arriba la superficie de sección, se comprime fuertemente debajo del agua y se observa lo que sucede. Pueden desprenderse de ese trozo de pulmón burbujas de aire, que suben en forma de espuma y quedan en la superficie del agua. 4. Se toma un pedazo de pulmón que haya flotado, esta vez comprimiéndolo violenta y repetidamente dentro de la mano o contra las paredes del recipiente y al soltarlo en el agua, apreciar si sigue flotando o se hunde después de la compresión. 5. Quinto tiempo(Icard): Los trozos hundidos se colocan en un frasco con agua tapado al que se le produce vacío mediante una jeringa. Si vuelven a flotar, se comprueba la presencia del aire residual en un pulmón que ha respirado. - PRUEBA POSITIVA: el pulmón ha respirado, flotación en los tiempos primero, segundo y cuarto. Y desprendimiento de burbujas pequeñas abundantes en el tercer tiempo. - PRUEBA NEGATIVA: el pulmón no ha respirado, se hunde. No hay desprendimiento de burbujas. E) DOCIMASIA ÓPTICA o ESTUDIO HISTOLÓGICO DEL PULMÓN. (Bouchut-Tamassia) Consiste en los cambios comprobados mediante estudio microscópico que presentan los alvéolos, su revestimiento epitelial, los capilares, las fibras elásticas, la malla fibrilar y los bronquiolos. Página 110 de 198 RN vivo: bronquios y bronquiolos dilatados, tabiques con vasos con sangre en su interior, células alveolares planas. RN muerto: epitelio alveolar cúbico, paredes que contactan entre si, forma irregular. Constituye el criterio más confiable de vida extrauterina. F) DOCIMASIAS GASOMÉTRICAS. G) DOCIMASIAS GASTROINTESTINALES. Actuación médico forense En caso del hallazgo de un recién nacido muerto y de una mujer que se sospecha que ha dado a luz a aquel, habrá que realizar la inspección ocular del lugar de los hechos y examinar a la mujer. En el lugar podremos encontrar restos de sangre, líquido amniótico o meconio (tomar muestras). Reconociendo de la mujer, buscando signos de embarazo y parto cronológicamente compatible con la data de muerte del niño. Datos médicos y paramédicos (amigos o testigos). Examen psicológico de la mujer y su reacción ante los hechos. Página 111 de 198 TEMA 11: ESTUDIO DE LA MUERTE Y SUS FENÓMENOS ASOCIADOS. CONCEPTO DE MUERTE Se caracteriza por la desaparición de toda actividad biológica referible al organismo humano. Es la que tiene lugar cuando la circulación, la respiración y el sistema nervioso dejan de funcionar definitivamente. En la actualidad se considera que el individuo ha muerto cuando cesa la función nerviosa Diagnóstico de la muerte Para el diagnóstico del denominado “Síndrome de Muerte”, es decir el diagnóstico certero o definitivo de la muerte, nos basaremos fundamentalmente en la constatación de alguno o todos los signos de cese de las funciones vitales (signos negativos de vida) y de los signos originados por el establecimiento de los fenómenos cadavéricos (signos positivos de muerte). 1. SIGNOS DE CESE DE LAS FUNCIONES VITALES La parada funcional irreversible de cualquiera de las funciones vitales que constituyen el denominado “trípode de Bichat” (función respiratoria, circulatoria y sistema nervioso) equivale a la muerte del individuo. Aparato respiratorio Ante un aparente cese de la función respiratoria, las primeras maniobras a realizar han de ir dirigidas a asegurar el aporte de oxígeno al individuo, realizando las maniobras de RCP básicas y/o avanzadas. Si estas maniobras son infructuosas, hay que comprobar el cese de la función respiratoria y cardíaca. Mediante la auscultación pulmonar puede comprobarse la ausencia de ruidos respiratorios. El cese de la función respiratoria como signo aislado, carece de validez, debe valorarse tras la comprobación de la existencia de otros signos clínicos que presente el individuo. ▪ Métodos auxiliares: la radiología o la electromiografía. Los signos clásicos, no son fiables. p.e. la existencia de respiración sería la responsable de que la llama de una vela oscilase en una determinada dirección o que el calor exhalado en la respiración empañase un espejo, la colocación de un vaso de agua sobre el apéndice xifoides..dan innumerables falsos positivos y negativos. Aparato cardiovascular Observaremos tanto los signos de parada cardíaca como los derivados del cese de la circulación periférica. Para constatar la parada cardíaca lo usual es recurrir a la auscultación cardíaca. Debe realizarse mediante fonendoscopio durante 5 minutos ininterrumpidos, en cada uno de los 4 focos cardíacos. ▪ Pruebas clásicas: Cardiopuntura o akeidopeirastia de Middeldorf que consiste en introducir una aguja en el 5º-6º espacio intercostal izquierdo, al lado del esternón, hasta que la punta quede enclavada en el corazón. Si existen contracciones cardíacas, brotarán oleadas de sangre en la aguja, que oscilará rítmicamente, en ese caso inyectaremos adrenalina al 1% intracardíaca como estimulante cardíaco. El cese de la circulación periférica puede comprobarse mediante muchas pruebas: Palidez cérea del cadáver Ausencia de transiluminación de los tejidos en el cadáver Provocación de quemaduras Palpación negativa de los pulsos arteriales Oscilometría negativa etc. Página 112 de 198 ▪ El electrocardiograma (ECG) y la ecocardiografía ▪ Angiografía cerebral ▪ Comprobación de la diferencia arterio-venosa cerebral de O2 ▪ Ecoencefalograma… Sistema nervioso Las funciones cardiaca y respiratoria se pueden mantener de forma artificial, por ello la muerte encefálica es la que representa el cese de la vida. Existen signos propios de muerte cerebral y signos derivados del cese de las funciones neurológicas. Deberemos comprobar la pérdida absoluta de conciencia con ausencia de respuesta a cualquier estímulo y la midriasis bilateral arreactiva o la carencia de reflejos cefálicos (corneal, oculocefálico, nauseoso entre otros). La pérdida de las funciones del sistema nervioso periférico se manifiesta de forma inmediata por: o la pérdida de tono muscular, que hace que los músculos se palpen blandos. o A nivel ocular se puede comprobar la dilatación pupilar consecuencia del cese de la contracción muscular vital. ▪ SIGNOS DE MUERTE NEUROLÓGICA: o o o o o Inmovilidad corporal y actitud característica Flaccidez muscular Midriasis arrefléctica Relajación de esfínteres Electromiografía: ausencia del tono muscular (signo tardío) o Electroencefalografía. EEG plano durante 6 horas La muerte cerebral sucede en diversos niveles: • Decorticación. Se conservan los reflejos • Descerebración. Permanece la función cardiorrespiratoria • Espinalización. Permanece sólo el latido cardíaco Página 113 de 198 DIAGNÓSTICO DE MUERTE ENCEFÁLICA Anexo I. Real Decreto 1723/2012, de 28 de diciembre de 2012, por el que se regulan las actividades de obtención, utilización clínica y coordinación territorial de los órganos humanos destinados al trasplante y se establecen requisitos de calidad y seguridad. Hallazgos fundamentales • Coma arreactivo • Ausencia de reflejos troncoencefálicos. (fotomotor, corneal, oculocefálicos, oculovestibulares, nauseoso y tusígeno) • Ausencia de respuesta al Test de la Atropina • Apnea, demostrada mediante el “test de apnea” Pruebas instrumentales de soporte a) PRUEBAS QUE EVALÚAN LA FUNCIÓN NEURONAL • Electroencefalografía. • Potenciales evocados. b) PRUEBAS QUE EVALÚAN EL FLUJO SANGUÍNEO CEREBRAL • Arteriografía cerebral de los 4 vasos. • Arteriografía cerebral por sustracción cerebral (arterial o venosa). • Arteriografía cerebral mediante TAC multicorte o RM. • Angiogammagrafía cerebral con fármacos. • Sonografía doppler transcraneal. Evaluación del paciente en coma • • • • • • • Historia clínica Examen físico general Evaluación neurológica Nivel de conciencia Reflejos de TE Respuesta motora Patrón respiratorio • Reflejos de TE 1. Pupilar 2. Corneal 3. Oculocefálico 4. Oculovestibular 5. Tusígeno-faríngeo 6. Respiratorio (P apnea) 2. SIGNOS DE MUERTE POR EL ESTABLECIMIENTO DE LOS FENÓMENOS CADAVÉRICOS. Observación de los “fenómenos cadavéricos” o signos de muerte inequívoca, es decir aquellos cambios que se suceden en el cuerpo sin vida, a partir del momento en que se extinguen los procesos bioquímicos vitales, sufriendo de forma pasiva la acción de las influencias ambientales. Los fenómenos cadavéricos pueden ser ▪ Bióticos: expresan los cambios de naturaleza físicoquímica que tienen lugar una vez producida la muerte ▪ Abióticos: modificaciones que sufre el cadáver debido a influencias ambientales Página 114 de 198 ESQUEMA HALLAZGOS MACROSCÓPICOS I • 20-45 min → Aparición de livideces en el cuello • 45 min → Opacificación corneal en ojos abiertos • 1 hora → Descenso de Tª rectal 1ºC • 1-2 h → Tacto frío en cara, manos y pies • 1.45 h → Confluencia de livideces en el cuello • 2-4 h → Rigidez mandibular • 4-5 h → Tacto frío generalizado • 6-8 h → Rigidez muscular generalizada • 8 h → La rigidez muscular no se puede vencer • 10-12 h → Livideces estables y fijadas • 12 h → Apergaminamiento de genitales externos • 14 h → Inicio de la mancha verde (clima caluroso) Desarrollo máximo de las livideces • 24 h → Opacidad corneal en ojos cerrados • 36 h → Inicio de la desaparición de rigidez muscular • 48 h → Pérdida de turgencia de globos oculares Mancha verde establecida • 3-4 días → Desaparición total de rigidez muscular • 8 días → Cuerpo completamente verdoso • 12 días → Mancha verde (en clima frío) • 15 días → Hinchazón general del cuerpo CRONOTANATODIAGNÓSTICO 1. *Data de muerte en el cadáver reciente.* 1. SIGNOS DE VIDA RESIDUAL. • Reacción pupilar hasta 4 h después de la muerte. • Motilidad de espermatozoides hasta 34-36 h. 2. SIGNOS DERIVADOS DEL CESE DE LAS FUNCIONES VITALES. • Estado de replección de la vejiga. • Fase de digestión. • Longitud del pelo de la barba. (0,5 mm/día). 3. FENÓMENOS DESTRUCTORES (tempranos). 1.ABIÓTICOS. • ENFRIAMIENTO. • DESHIDRATACIÓN. • LIVIDECES. Página 115 de 198 2.BIÓTICOS. • RIGIDEZ. • ESPASMO CADAVÉRICO. • CAMBIOS BIOQUÍMICOS EN LA SANGRE (K). 4. FENÓMENOS CONSERVADORES. • NATURALES/ARTIFICIALES. FENÓMENOS CADAVÉRICOS ABIÓTICOS 1.1. ENFRIAMIENTO CADAVÉRICO (Algor mortis): • Debido al cese de los procesos exotérmicos del organismo. • Comienza en zonas acras, pies, manos y cara. • Luego afecta a extremidades, tórax, dorso. • Finalmente afecta a abdomen, axilas y cuello. • La Tª corporal puede no variar en las primeras 2 horas postmortem o incluso ser superior a la fisiológica. • El enfriamiento sigue una curva exponencial. - La Tª ↓ 0,5 ºC/hora las primeras 3-4 h. - 1ºC/hora entre las 6-10 horas. - A partir de las 10 horas ↓ ¾, ½ o ¼ de grado/h hasta nivelarse con la Tª ambiente. El enfriamiento cadavérico viene condicionado por diversos factores: • La causa de la muerte. - Rápido en enfermedades crónicas, hemorragias, intoxicaciones por P, alcohol, As, frío y grandes quemaduras. - Lento en enfermedades agudas, calor, insolación, sofocación y venenos convulsivantes. • Factores individuales. Rápido en fetos, recién nacidos y niños, ancianos, malnutridos o caquécticos. • Factores ambientales. Rápido a Tª ambiental ↓, humedad y ventilación↑. 1.2. DESHIDRATACIÓN CADAVÉRICA. • A nivel general: La pérdida de peso es constante, pero varía según la condiciones ambientales externas y la edad. Más acusada en las primeras 24 horas. • A nivel local: Apergaminamiento cutáneo a las 6 horas por desecación de la capa córnea de la epidermis. Piel amarillenta, seca y de consistencia como “pergamino” y superficie recubierta por una trama de vasos de color oscuro. Desecación de mucosas (st en labios y vulva). Opacificación corneal con formación de la “telilla albuminosa”, formada por restos de epitelio. • Opacificación corneal con formación de la “telilla albuminosa”. Formada por restos de epitelio corneal desprendido y reblandecido, trasudados albuminoides y partículas de polvo. Aparece de forma precoz (45 min) en cadáveres con los ojos abiertos y a las 24 horas si tienen los ojos cerrados. • “Mancha esclerótica de Sommer-Larcher” a las 10-12 horas. Mancha irregular de color negro localizada en la zona externa de los globos oculares y posteriormente aparece en la zona interna, con tendencia a confluir. No es constante. • Hundimiento del globo ocular o “Signo de Stenon-Louis”, aparece a las 2 horas de la muerte, debido a la evaporación de los líquidos intraoculares y la disminución de la PIO. Página 116 de 198 1.3. LIVIDECES CADAVÉRICAS (Livor mortis). • Fenómeno derivado del paro circulatorio, momento a que la sangre queda sometida a la fuerza de la gravedad • Son manchas de color rojo-violáceo que parecen en planos declives del cadáver no sometidos a la presión, debido al éxtasis sanguíneo • Indican la posición en la que ha permanecido el cuerpo • Inicio a los 20-45 minutos en la parte posterior del cuello y comienzan a confluir tras 1 hora 45 minutos, ocupando todo el plano inferior del cadáver a las 10-12 horas de la muerte • Al principio son desplazables al tacto (no son fijas) • No aparecen en las zonas de apoyo de la piel. • Son intensas, extensas y de localización típica a las 10-12 horas de la muerte • Una vez establecidas, no suelen cambiar de forma ni de coloración, hasta que se inician los fenómenos putrefactivos, momento en el que las livideces se van invadiendo por el tinte verde oscuro y negruzco propio de éstos • Si se cambia el cadáver de posición antes de las 10-12 horas, las livideces también cambian al nuevo plano • Si se cambia el cadáver de posición entre las 10- 12 horas y antes de las 20-24 horas, las livideces las encontramos en dos planos “ Fenómeno de Trasposición de las livideces”. • Si se cambia el cadáver de posición cuando las livideces ya se han fijado definitivamente (después de las 20-24 horas) las livideces no cambian de plano, las encontraremos en un plano diferente al que deberían estar según la posición del cadáver. TRANSPOSICIÓN DE LAS LIVIDECES: Son livideces en planos distintos y aún opuestos. Ocurre cuando se cambia el cadáver de posición habiendo comenzado el proceso de fijación (10- 12 horas) sin haberse completado del todo. Indican un cambio de posición del cadáver después de las 10-12 horas del fallecimiento y antes de las 20-24 horas. Su coloración es menos intensa, más tenue. Variedades: • Púrpura hipostática: Punteado parecido al que se observa en la Escarlatina, por la ruptura de vasos por la hipostasis cadavérica. También se observa en la intoxicación por P, alcohol, septicemias y cadáveres suspendidos por los pies. • “Livideces paradójicas”: Se forman en regiones no declives. Se observan en cadáveres en posición de decúbito supino en la cara y regiones anteriores del cuello y tórax. Son manchas y suelen acompañarse de petequias hemorrágicas. Son más frecuentes en muertes repentinas y en muertes asfícticas. 1.4. HIPOSTASIS VISCERALES • Es el acúmulo de sangre en las partes declives de las vísceras. • Se manifiesta en los órganos internos el mismo fenómeno que en la superficie cutánea. • Se acumula sangre en las partes declives de hígado, bazo, riñones, pulmones, corazón y cerebro. Página 117 de 198 • En el tubo digestivo las asas intestinales más bajas, presentan una lividez intensa y las más altas se encuentran pálidas. • No hay que confundirlas con la congestión vital que se da en algunas patologías. • Para ello nos fijaremos en su localización en: - Planos declives. - Ausencia de exudado. - Estado normal de las porciones más altas del órgano estudiado. • En el mesenterio y otras membranas serosas observaremos la ingurgitación de los vasos, pero sobre un fondo seroso normal. FENÓMENOS CADAVERÍCOS BIÓTICOS 2.1 RIGIDEZ CADAVÉRICA (Rigor mortis) • Estado de dureza, retracción y de tiesura, que sobreviene en los músculos después de la muerte (Lacassagne). • Tras la muerte se produce una relajación y flaccidez muscular total que dura 3-6 horas, seguido un lento proceso de contractura muscular generalizada, que comienza en el maxilar inferior y progresa en sentido caudal. • Se instaura entre las 6-12 horas, es completa a las 8-12 horas, alcanza su máxima intensidad a las 24 horas y comienza a desaparecer entre las 36-48 horas postmortem, en el mismo sentido en que apareció. • En la primera fase (antes de las 24 horas) puede vencerse aplicando cierta fuerza, recuperando los miembros la flaccidez para volver a ponerse rígidos después de un tiempo. • En una segunda fase (periodo de estado) la rigidez es prácticamente invencible, sin producir desgarros o roturas. • En una tercera fase (a partir de las 36 horas) comienza la resolución de la rigidez, si se vence la resistencia muscular ya no vuelve a instaurarse la rigidez. • A los 3-4 días desaparece totalmente la rigidez muscular y empiezan a hacerse evidentes los signos de descomposición cadavérica. “LEY DE LA RIGIDEZ CADAVÉRICA (Nysten)”: - Si la rigidez es precoz, su intensidad es escasa y su duración corta (P.L.C.) y por el contrario - Si la rigidez es de instauración tardía (T), su intensidad es notable (F) y su duración prolongada (D). Circunstancias que siguen la ley de nyssen: - Rigidez precoz: • Niños y ancianos. • Malnutrición o escaso desarrollo muscular. Página 118 de 198 • Enfermedades crónicas o caquexia. • Hemorragias intensas. - Rigidez tardía: • Buena nutrición o buen desarrollo muscular. • Muertes repentinas. • Anasarca Circunstancias que se apartan de la ley de nysten: - Convulsiones: Precoz, intensa y duradera. - Electrocución: Precoz e intensa. - Lesiones SNC: Precoz. - Calor: Precoz, intensa y poco duradera. - Frío: Precoz, intensa y duradera. - Intoxicación por Cocaína o Curare: Tardía, escasa y breve duración 2.2 ESPASMO CADAVÉRICO: • Es una forma especial de rigidez cadavérica, que se produce de forma inmediata a la muerte, sin relajación previa, precede a la instauración de la rigidez ordinaria y permanece durante todo el tiempo en que persiste la rigidez propiamente dicha. • Se produce ocasionalmente en muertes en las que ha mediado una intensa actividad física y/o emocional. • Se cree que se inicia por una acción nerviosa motora. • Sin razón conocida se interrumpe el paso a la relajación normal del primer periodo y afecta en la mayoría de casos a un solo grupo muscular (st antebrazos y manos) aunque puede ser un espasmo generalizado. • Se ha descrito el espasmo en muertes suicidas por arma de fuego o arma blanca, cuando ésta estaba fuertemente asida en el momento de morir. 2. Data de la muerte en el cadáver antigüo. 1.FENÓMENOS DESTRUCTORES: AUTOLISIS. • Es el conjunto de procesos a nivel celular, debidos a la falta de O2 , por los cuales se hace permeable la membrana de los lisosomas, vertiendo sus enzimas al espacio intracelular, dando la autodigestión celular. • Se producen: - Alteraciones estructurales: en sangre, encéfalo, bilis, páncreas, glándula suprarrenal, estómago, esófago… - Alteraciones bioquímicas (Tanatoquimia). El humor vítreo es la mejor muestra. Página 119 de 198 2.FENÓMENOS DESTRUCTORES. PUTREFACCIÓN. • Es el proceso de fermentación de origen bacteriano, cuya función es reintegrar los componentes tisulares al medio ambiente, completando el ciclo biológico de la cadena alimenticia. • Los microorganismos responsables proceden de la flora intestinal y en menor grado del exterior, a partir de la boca, nariz y aparato respiratorio. • Se produce por procesos de oxidación y reducción (gases fétidos). • La descomposición de las proteínas da entre otras sustancias, Ptomaínas. Evolución de la putrefacción PERIODO CROMÁTICO: El primer signo objetivo de la putrefacción es la aparición de la “Mancha verde”, en la fosa iliaca derecha. Aparece a las 24-48 horas. Se cree que se produce por el ácido sulfídrico producido por la putrefacción de los tejidos que se une a la Hb en presencia de O2, produciéndose sulfohemoglobina. También se producen otros pigmentos verdes (Coleglobina). Se va extendiendo a todo el abdomen. En los fetos las bacterias penetran por los orificios naturales, principalmente por las vías respiratorias, por lo que la mancha verde se inicia en el cuello y parte superior del tórax. También ocurre así en las sumersiones. En los cuerpos que presentan lesiones neoplásicas o supuradas, la mancha verde aparece alrededor de las lesiones. En traumatismos internos sin lesión cutánea, en la piel cercana a la lesión interna. PERIODO ENFISEMATOSO. Se caracteriza por la formación de gran cantidad de gases que abomban y desfiguran el cadáver. Se produce la hinchazón de la cara, protuyendo los globos oculares y la proyección de la lengua al exterior. El tórax y el abdomen se distienden, se hace muy evidente la red venosa superficial. Aumenta el volumen de los genitales masculinos. Duración: hasta 15 días. PERIODO COLICUATIVO. Se produce el despegamiento de la epidermis por reblandecimiento y se forman ampollas similares a las que se producen en las quemaduras de 2º grado, que tienen un contenido de color pardo. Salida por los orificios naturales de un líquido de color pardo. Se desprenden uñas, vello y cabello. Hundimiento ocular, se aplastan las fosas nasales, se denuda el cráneo, se destruyen las partes blandas de la cara. Se originan soluciones de continuidad en el abdomen, por las que salen los líquidos de la putrefacción al exterior. Se origina el reblandecimiento de los órganos, pero todavía permanecen individualizados, haciendo útil la autopsia. Duración: meses (8-10 meses). PERIODO DE REDUCCIÓN ESQUELÉTICA. Paulatinamente desaparecen las partes blandas del cadáver y quedan restos compuestos por una materia de coloración pardo-oscura, adherida a los planos laterales del raquis: el putrílago. Los elementos más resistentes son el tejido fibroso, los ligamentos y el cartílago. En la cara resisten las mejillas y las orejas, pero finalmente la cabeza se desprende del tronco. El tórax se deprime, de desinsertan las costillas y el esternón. Los pulmones llenos de vesículas pútridas se hunden. El corazón, los bronquios y la tráquea se reconocen durante mucho tiempo. El bazo y el páncreas se destruyen rápidamente. El tubo digestivo permanece alrededor de 1,5 años. El hígado y los riñones tardan más tiempo en desaparecer. El útero es muy resistente a la destrucción, por lo que en ocasiones se puede establecer en esta fase el sexo del cadáver. Duración: ente 2-3 a 5 años. Los distintos mecanismos de muerte pueden acelerar o retrasar la putrefacción del cadáver, así como el medio en que se halla el cadáver. Página 120 de 198 Adelanto de la putrefacción 1. Heridas extensas. 2. Grandes contusiones. 3. Enfermedades infecciosas Retraso de la putrefacción • Hemorragias intensas. • Tratamiento antibiótico. 3.FENÓMENOS CONSERVADORES NATURALES: - MOMIFICACIÓN: • Es la deshidratación del cadáver de forma rápida, por lo tanto no se desarrollan los gérmenes y no se produce la putrefacción. • Disminuye el cuerpo entero de volumen y peso y se hace tieso y quebradizo. • Aspecto de piel curtida, que resuena como un tambor a la percusión. • Se conservan las formas exteriores, se reconocen las facciones. • La conservación de las partes internas es menos completa. • Según su naturaleza puede ser: • NATURAL. • ARTIFICIAL. • Según la extensión puede ser: • PARCIAL. • TOTAL. • Comienza en las partes expuestas del cuerpo (cara, manos, pies…). • Las partes afectadas se van encogiendo y toman un color pardo. • Los órganos internos se endurecen. • Duración del proceso: 1-12 meses. • La conservación de las momias depende del lugar en que estén depositadas. • En condiciones idóneas de sequedad y a salvo de flora y fauna, pueden ser indefinidas. • Normalmente sufren un deterioro progresivo hasta su destrucción. • CONDICIONES PARA LA MOMIFICACIÓN: Página 121 de 198 • Ambientales: - Tª ambiente elevada. - Corrientes de aire. - Gran sequedad. • Individuales: - Escasa edad, delgadez. - Mujeres. - Causas de muerte: hemorragias, diarreas…. • Ambientes secos y bien ventilados - SAPONIFICACIÓN: • Comienza a partir de las 6 semanas y se completa al cabo de 1 año o más. • Formación externa de una coraza grasa, untuosa y viscosa en estado húmedo, que al secarse adquiere consistencia dura, granulosa, de color gris blanquecino. • Esta sustancia tiene propiedades intermedias entre la cera y la grasa (adipocira). • Va precedida de fenómenos macerativos y putrefactivos de diversa intensidad. • Inicio en mejillas y nalgas, pudiendo alcanzar a todo el tejido celular subcutáneo. • Los órganos internos siguen la evolución normal. • Favorecen su formación: Factores individuales: - Edad precoz. - Mujer. - Obesidad. -Alcoholismo. Factores ambientales: - Suelo arcilloso húmedo. -Tª y humedad extremas. - Poca aireación. Permanencia en capas inferiores de cadáveres apilados. (Adipocira→ En ambientes húmedos y mal ventilados) - CORIFICACIÓN: • Es como un embalsamamiento natural, que sólo se da en cadáveres que han permanecido en ambiente hermético. p.e cajas de zinc soldadas. • El aspecto del cadáver es de “marcada desnutrición”, coloración gris-amarilla, desecación de los tejidos, conservación de la forma. Cadáver consistente, resistente, flexible y blando, “aspecto de cuero curtido”. Página 122 de 198 ARTIFICIALES: -CONSERVACIÓN TRANSITORIA. -EMBALSAMAMIENTO. 4.OTROS FENÓMENOS DESTRUCTORES 1. FAUNA CADAVÉRICA. SIGNOS PARA CALCULAR LA DATA DE LA MUERTE EN EL CADÁVER RECIENTE A) A partir de la supervivencia de tejidos y funciones orgánicas. - Movimiento de cilios del epitelio respiratorio y capacidad de fagocitosis del epitelio de las fosas nasales. 13-69 horas postmortem. - Movilidad espermatozoides. Hasta 34-36 horas p.m. - Excitabilidad eléctrica de la musculatura. 2-6 horas p.m. - Conducción nerviosa en los nervios mediano y cubital. Hasta 80 minutos p.m. - Respuesta pupilar a la instilación de Atropina. Hasta 4 horas p.m. - Recuento de leucocitos muertos en sangre. El 8% a las 5 horas, el 58% a las 30 horas y el 90% a las 70 horas p.m. B) A partir de los fenómenos cadavéricos. Son bastante aproximados en las 12 primeras horas y de utilidad hasta las 48 horas. - Cuerpo caliente al tacto, sin rigidez ni livideces: muerte reciente (6-8 horas). - Cuerpo frío al tacto, rígido, con livideces acentuadas y sin putrefacción: muerte de 24-48 horas. - Rigidez ya resuelta, mancha verde y presencia de gases: muerte de más de 36 horas. - Deshidratación: enturbiamiento corneal y pérdida de transparencia a los 45 minutos (cadáver con los ojos abiertos) y a las 24 horas (cadáver con los ojos cerrados). - Enfriamiento: frialdad de cara, manos y pies al tacto a las 1-2 horas. Las zonas corporales cubiertas por la ropa se palpan frías a las 4-5 horas. - Cálculo a partir de la Tª rectal: - En las primeras 3 horas p.m. se pierden 0,5 ºC/hora. - En las 6 horas siguientes se pierde 1ºC por hora. - Desde la 9ª a la 12ª hora se pierde 0,75 ºC/hora. - Desde las 12ª a la 15ª hora la pérdida es de 0,5ºC/h. - Livideces. Las livideces se inician en la región posterior del cuello (cadáver en decúbito supino) entre 22-45 minutos postmortem. Aparecen en el resto de cadáver a las 3-5 horas. No hay transposición de livideces ni desaparecen a la presión a partir de las 1-12 horas. - Rigidez. La rigidez mandibular aparece a las 2-4 horas. Se extiende a las extremidades a las 6-8 horas y es completa a las 13 horas. Resolución a partir de las 48 horas. C) Otros: - Contenido gástrico. El estado de digestión de los alimentos es muy útil si se conoce la hora la de última comida del individuo. (p.e. arroz: 1 hora; leche: 2 horas; cordero 3 horas). - Estado de la vejiga. La vejiga vacía tarda unas 6 horas en llenarse. Página 123 de 198 - Longitud del pelo de la barba. La barba crece unos 0,5 mm/día. - Estudio del K postmortem en el humor vítreo. Tras la muerte sale de la célula al espacio extracelular, incrementándose en éste, según la ecuación de una recta. SIGNOS PARA CALCULAR LA DATA DE LA MUERTE EN EL CADÁVER ANTIGUO. Según PIGA PASCUAL, el problema de determinar la data de la muerte es esencialmente médico-legal y no anatómico, por lo que recurriremos a todos los elementos de juicio que consideremos necesarios (datos paramédicos). •Datos observados en la inspección ocular: si el cuerpo está mojado y el suelo sobre el que está el cadáver está seco (el cuerpo ya estaba allí cuando empezó a llover), si es verano y el cadáver está sobre la hierba, que está seca, han transcurrido 3-4 días…) •Testimonios. •Datos objetivos (facturas, tickets de aparcamiento, recibos de cajeros automáticos, compras, registro de llamadas telefónicas.. • Evolución de la PUTREFACCIÓN: •Período cromático. •Período enfisematoso. •Período colicuativo. •Período de reducción esquelética. Bastan 2-3 años de inhumación para que desaparezcan la mayor parte de tejidos blandos, la esqueletización total se da en 5 años. • ENTOMOLOGÍA CADAVÉRICA: •Tras la muerte y a veces ya en la agonía, ciertos insectos ponen sus huevos sobre el cadáver (hendidura palpebral, comisura labial…). •Tras la inhumación lo invaden otros insectos, y es presa de las larvas que han nacido de los huevos. ENTOMOLOGÍA FORENSE ▪ Datación de la muerte a través de la fauna cadavérica, determinación del intervalo post mortem. ▪ Determinación de la época del año en que se produjo la muerte. ▪ Determinación de si hubo o no traslado del cuerpo. ▪ Fiabilidad y apoyo a otros medios de datación forenses. ▪ Toxicología. COMPOSICIÓN de las “escuadras de la muerte” ▪ I Escuadra: Dípteros, Tachinidos y Anthomidae ▪ II Escuadra: Tachinidos ▪ III Escuadra: Coleópteros y Lepidópteros ▪ IV Escuadra: Dípteros y Coleópteros Página 124 de 198 ▪ V Escuadra: Dípteros y Coleópteros ▪ VI Escuadra: Acaridae ▪ VII Escuadra: Coleópteros y Lepidópteros ▪ VIII Escuadra: Coleópteros Página 125 de 198 TEMA 12: LA INTERVENCIÓN MÉDICA TRAS LA MUERTE 1. INTRODUCCIÓN El fallecimiento de una persona desencadena una serie de procedimientos. Con la muerte desaparece la personalidad jurídica de una persona, dejando de ser titular de derechos y de obligaciones, los cuales, en algunos casos pasan a sus herederos. Este importante hecho biológico con repercusiones jurídicas ha de quedar en primer lugar correctamente constatado. El documento que así lo hace es el Certificado de Defunción o el Informe de Autopsia, según los casos. Repaso histórico • Egipto: historiador Manetón narró que el faraón médico Athotis escribió libros de medicina en los que se encontraban descripciones anatómicas en el año 4000 antes de Cristo. • Desde el año 3000 a.C. se realizaban embalsamamientos en cadáveres humanos. • El cirujano Yan-Hua en el año 16 después de Cristo (d.C.), anatomista y acupunturista, describió la disección del cadáver de un criminal para pesar y medir las “cinco vísceras”, y señalar con un estilete de bambú, a modo de guía, el trayecto de los vasos, para obtener información y conseguir como fin último, la curación de enfermedades. • 1247. Song Ci escribió "Hsi Yüan Lu", un manual de instrucciones sobre cómo realizar investigaciones médico-legales, examinar cadáveres y determinar el momento y la causa de la muerte. Se ilustraron otras cuestiones forenses con visión de futuro, como el envenenamiento, la descomposición, las heridas de varias armas, el estrangulamiento y las heridas falsas. • En la India, en el siglo VI a.C. se documentó la existencia de Sushruta, individuo que se dedicaba a realizar disecciones. • Caída del Imperio romano y auge Cristianismo medicina árabe: amplios conocimientos de anatomía basados en la disección de cuerpos humanos. • 1091–1161. Ibn Zuhr, considerado el padre de la cirugía experimental, inventa el procedimiento quirúrgico de la traqueotomía. Zuhr estaba realizando disecciones y autopsias postmortem en un momento en que eran un gran tabú. A través de los resultados de su autopsia, concluye que la enfermedad de la piel es causada por un parásito, lo que contradice la teoría de los cuatro humores. • Foro Criminal o Maleficio de Padua, en 1363, inicio de la relación de la Medicina con la Administración de Justicia Renacimiento: • Leonardo Da Vinci primero con interés artístico, pero también con afán científico, legando más de setecientos dibujos anatómicos en su “Cuaderni d´anatomia”. Página 126 de 198 • El barbero realizaba la disección en el cadáver y el médico estaba sentado arriba en un estrado médico belga Andrés Vesalio abandonó esta jerárquica (refutar las enseñanzas de Galeno, desprestigiar la figura del médico, criticar abiertamente en sus obras a los colegas que no lo hacían). • En 1543 Vesalio publica "Humani Corporis Fabrica Libri Septem".(Los siete libros sobre la estructura del cuerpo humano ), refutando la teoría de los cuatro humores. Desafortunadamente la teoría de los cuatro humores aún dominó el discurso patológico hasta el siglo XIX. • A partir del siglo XVII interés por la función de las estructuras, surgiendo la fisiología y más adelante por la disfunción, dando origen a la fisiopatología, siempre con el objetivo de entender mejor las enfermedades para tratarlas bases de especialidades médicas actuales como la Anatomía Patológica y la Medicina Legal. • Giovanni Battista Morgagni (1682-1771) operación técnica sistematizada correlación clínico patológica : las enfermedades generalmente dejan huellas en el organismo que son reveladoras y la forma más clara de verificar el tipo de enfermedad que llevó a la muerte al paciente es, precisamente, el estudio de las huellas dejadas por la enfermedad. • Marie François Xavier Bichat (1771-1802): estudio de los tejidos • 1740. La anatomista Anna Morandi casada con el artista y escultor de cera Giovanni Manzolini, lideraron un resurgimiento de la ciencia médica en Bolonia. Juntos, diseccionaron cientos de cadáveres y crearon cientos de esculturas anatómicas de cera. Los dos iniciaron un método novedoso para el tiempo: en lugar de acercarse a todo el cuerpo para la disección y el estudio, extrajeron sistemas de órganos para una mayor bisección y estudio por separado, lo que les permitió crear intrincados modelos de cera de sistemas de órganos individuales con fines educativos. • Karl von Rokitansky (1804-1878): separa la Anatomía Patológica de la medicina clínica • Rudolph Ludwig Karl Virchow (1821: “Técnicas de autopsia” 1902) inspección lo más completa posible y que altere lo menos posible las conexiones de las partes correspondientes 1º- MÉTODO DE MORGAGNI 2º- ORFILA 3º- Rodrigo 4º- MATA 5º- MARCO 6º- WIRCHOV 7ºLETAMENDI 2. EL CERTIFICADO DE DEFUNCIÓN MUERTE → DIAGNÓSTICO Natural: certificar o pedir necropsia clínica y certificar Violenta: parte judicial Sospechosa de criminalidad: parte judicial Funciones CMD Legales 1. Dar fe de la muerte de una persona y causar baja en el registro 2. Establecer la naturaleza de la muerte: violenta, sospechosa de criminalidad o natural. Página 127 de 198 3.Establecer la causa inicial como información legal para seguir otras diligencias 4. Establecer las causa intermedias e inmediatas por las repercusiones civiles y laborales que pudieran derivarse (indemnizaciones, enfermedad profesional, accidente de trabajo) Científicas 1. Conocimientos epidemiológicos de las causas de muerte 2. Medidas preventivas 3. Políticas sanitarias : planificación y estrategias sanitarias 4. Economía sanitaria ¿Qué contiene el CMD? CAUSA DE DEFUNCION (Inmediata) CAUSA BASICA DE DEFUNCION ( Inicial o Fundamental) CAUSAS ANTECEDENTES: Intermedia u Otros Procesos ➢ SECUENCIA LOGICA: Cirrosis>>Varices esofágicas>>Hemorragia ➢ CAUSA MAL DEFINIDA: no deben usarse por su imprecisión (selinidad, fiebre..) ➢ BEP (Boletin estadístico de parto) nacidos muertos o los nacidos vivos que fallecen durante el primer día de vida (origen fetal y origen materno) 3. LA AUTOPSIA JUDICIAL FRENTE A LA CLÍNICA Letamendi: examen cadavérico de carácter profesional inmediato, clínico o forense Autopsia Clínica: valor científico, es instructiva Todo lo que es ajeno al cadáver es indiferente Busca aclarar o confirmar un diagnóstico Autopsia Judicial: además valor legal, es informativa Lo que rodea al cadáver es elemento de juicio Informar a la autoridad judicial Página 128 de 198 Fases autopsia 1. LEVANTAMIENTO DEL CADÁVER →Confirmar la muerte →Identificar al cadáver →Precisar data de la muerte →Estimar el mecanismo de muerte →Descripción de las lesiones en función de la muerte sospechada 2. EXAMEN EXTERNO -judicialINSPECCIÓN DETALLADA DEL CADÁVER • Signos relativos a la identificación: edad, talla, sexo, retrato hablado, huellas • Signos relativos a la data de la muerte: evolución de los fenómenos cadavéricos • Signos relativos a la causa de la muerte: • Signos relativos al medio en el que haya permanecido : momificación … • Signos relativos a las circunstancias de los hechos: estado de los orificios naturales … -clínicaEdad, sexo, estatura y peso del cadáver se tienen que conocer de antemano. Anotar cualquier cambio de coloración, o cualquier otro signo que pudiera dirigir la investigación hacia una enfermedad determinada. 3. EXAMEN INTERNO Sistemático, siguiendo un orden determinado para no omitir la observación de ninguna parte del organismo Página 129 de 198 4. ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS • BIOQUÍMICO • MICRO • TOXICOLÓGICO • ANATOMOPATOLÓGIC O • BIOLÓGICO 4. LA AUTOPSIA CLÍNICA Causa de la muerte por proceso natural o enfermedad, encaminado al diagnóstico etiológico, patogénico, histopatológico o clínico. - Contribuir a la explicación de las complicaciones médicas -Causa de la muerte o el dx principal sean desconocidos -Muertes no esperadas tras procedimientos dx o terapéuticos -Muertes de pacientes que han participado en protocolos hospitalarios de investigación. -Muertes aparentemente naturales no esperadas, inexplicables -Muertes por infecciones de alto riesgo y enfermedades contagiosas -Muertes de posible origen obstétrico -Muertes perinatales e infantiles precoces -Muertes por enfermedad ambiental o laboral Legislación -Reglamento de Policía Sanitaria Mortuoria Art. 5 establece la prohibición de realizarse la autopsia clínica si ya se hubiese concedido la licencia de enterramiento. Art. 19 instituye la obligación de solicitar autorización especial en los casos de autopsia clínica con fines de investigación. - Ley 29/1980 de 21 de Junio desarrollada por el R.D. 2330/1982 Art. 3 contempla la posibilidad de efectuar autopsia al paciente fallecido que, por sí mismo en cualquier momento o a través de sus familiares, no hubiese manifestado su oposición. Art. 5 se entiende que no existe tal oposición -del fallecido o de los familiares- cuando no conste en el libro de registro del hospital y no haya manifestado por el cónyuge o familiar de primer grado oposición dentro de las cuatro horas siguientes al momento en que se les entregue el cadáver. Recomendación nº(99) del consejo de ministros de los estados miembros, para la armonización metodológica de las autopsias médicolegales 1. Recomienda a los Gobiernos de los Estados Miembros • adoptar en su legislación interna, los principios y modelos contenidos en esta recomendación; 2. Invita a los Gobiernos de los Estados Miembros a informar al Secretario General del Consejo de Europa • sobre las medidas tomadas para seguir los principios y reglas contenidas en esta recomendación. Página 130 de 198 Principios y reglas relacionadas con los procedimientos de autopsias médicolegales • LUGAR DE LOS HECHOS Y EXAMINAR CUERPO • INDEPENDENCIA E IMPARCIALIDAD • PATÓLOGO FORENSE • ÉTICA MÉDICA • FAMILIA PUEDE VER EL CUERPO • REGLAS MÍNIMAS - Fecha, hora y lugar de la autopsia. Nombre perito médico legal y asistentes - Examinar ropas, estudio fotográfico y relación - Examinar cuerpo - Descripción lesiones - Signos de vitalidad perilesionales - Signos recientes y antiguos de IQ - Disección por planos cabeza-tórax-abdomen. Columna + articulaciones - Descripción órganos y peso - Patrones lesivos específicos. Descripción técnicas específicas - Recogida muestras: órganos, sangre periférica, orina, contenido gástrico, humor vítreo - Transporte muestras en recipiente y condiciones de seguridad adecuadas • • LEVANTAMIENTO CADÁVER SALA AUTOPSIAS - EXAMEN EXTERNO - EXAMEN INTERNO - TÉCNICAS COMPLEMENTARIAS INFORME PERICIAL 5. LA AUTOPSIA JUDICIAL O FORENSE Se investigan lesiones o alteraciones A-P, cuyo descubrimiento o comprobación van a servir para ayudar al esclarecimiento de la causa de la muerte y sus circunstancias en un caso jurídico. Diagnóstico de las causas de la muerte y las circunstancias que han concurrido en ésta. Finalidad de la autopsia judicial: 1. Asegurar la realidad de la muerte: dx de muerte cierta 2. Establecer la identidad del fallecido 3. Determinar el momento de la muerte 4. Determinar si se trata de una muerte natural o violenta 5. Conocer la causa y el mecanismo desencadenante 6. Determinar si el origen es homicida, suicida o accidental 7. Averiguar otras causas de trascendencia penal o civil Indicada por imperativo legal: • 1. MUERTE VIOLENTA • 2. MUERTE SOSPECHOSA DE CRIMINALIDAD Página 131 de 198 • 3. Solicitud fundamentada de la familia a la Autoridad Judicial - puede servir como de CMD - El médico → entrega un documento al Juzgado instructor *El cadáver no puede abandonar las instalaciones del Instituto de Medicina Legal hasta su tramitación *La Autoridad Judicial puede denegar el permiso para la cremación en previsión de eventuales autopsias posteriores -- orden de inscripción de la defunción en el Registro Civil -licencia de enterramiento Recomendaciones de Consejo de Europa - muertes obvias o sospechosas de causas no naturales - en particular las que se relacionan con: ▪ Homicidio o sospecha de homicidio. ▪ El síndrome de muerte súbita del lactante. ▪ Cualquier violación de derechos humanos, como es la sospecha de tortura o cualquier forma de maltrato. ▪ Suicidio o sospecha de suicidio. ▪ Sospecha de malpraxis médica. ▪ Accidentes de circulación, laborales o domésticos. ▪ Enfermedad y riesgos laborales. ▪ Desastres tecnológicos y naturales. ▪ Muertes durante detenciones o muertes en actividades policiales o militares. ▪ Cuerpos no identificados o restos óseos. Marco normativo Art. 778.4 Ley 38/2002 (reforma parcial LECrim) El Juez podrá acordar que no se practique la autopsia cuando por el médico forense o quien haga sus veces se dictaminen cumplidamente la causa y las circunstancias relevantes de la muerte sin necesidad de aquélla. Art. 778.6 LECrim L15/2003 Se añade un nuevo apartado 6 al artículo 778, redactado en los siguientes términos: « El juez puede autorizar al médico forense que asista en su lugar al levantamiento del cadáver; en este caso se debe Página 132 de 198 adjuntar a las actuaciones un informe que ha de incorporar una descripción detallada de su estado, identidad y circunstancias, especialmente todas las que tengan relación con el hecho punible.» Artículo 343 LECrim En los sumarios a que se refiere el artículo 340, aun cuando por la inspección exterior pueda presumirse la causa de la muerte, se procederá a la autopsia del cadáver por los Médicos forenses, o en su caso por los que el Juez designe, los cuales, después de describir exactamente dicha operación, informarán sobre el origen del fallecimiento y sus circunstancias. Técnicas de apertura cadavérica Conjunto de procesos operatorios→facilitar la exteriorización y examen de los órganos, tejidos y cavidades. Exige aclarar la causa de la muerte Las incisiones cutáneas se realizarán de manera que luego se puedan suturar y cerrar. Toda anomalía o lesión se respetará hasta que se haya estudiado completamente. Debe preverse la posibilidad de tomar muestras para estudios posteriores. La autopsia será completa y reglada, con un orden sistemático, al tiempo que se procura que sea lo más breve posible. Debe tomarse notas de todo para realizar el posterior informe. Fundamentos Se basa en la relación existente entre enfermedad y lesión, de forma que el examen de éstas permite deducir la enfermedad y la causa de la muerte. Para ello es necesario un buen conocimiento de la anatomía descriptiva y topográfica, así como de la estructura de órganos y de las lesiones que pueden afectarlos. Operaciones practicadas Una vez ha finalizado el levantamiento del cadáver y su traslado al depósito o I.A.F. correspondiente, se procede a la realización de la autopsia propiamente dicha, que comprende el examen externo y el interno, tras la apertura de la cavidad. Este examen debe ser sistemático siguiendo un orden: raquis (si procede), cabeza, cuello, tórax, abdomen, apto. génito-urinario y extremidades. MÉTODO DE MATA: se practica en España. Sus principales ventajas: altera poco el aspecto del cadáver, conserva sus rasgos fisonómicos, por lo que no interfiere en la identificación, causa una mínima mutilación y destrozo, permite un fácil embalsamamiento. MÉTODO DE VIRCHOW: Es el más universalizado y considerado como base en la mayor parte de los reglamentos de autopsias vigentes en muchos países. Tiene patentes ventajas para la observación interna y visceral, que realiza mediante cortes encuadernados, observando los órganos en su situación anatómica según un lema: reconocimiento completo, respetando las conexiones interorgánicas por si se precisa una inspección complementaria posterior. Técnica de apertura Técnica. Se coloca el cadáver en decúbito supino calzado por una cuña debajo de la nuca, de modo que inmovilice por completo la cabeza. Apertura de la cavidad craneal. Una vez realizado el estudio externo. Se realiza igual en ambas técnicas o Incisión única de mastoides a mastoides, separando a raya los cabellos. Página 133 de 198 o Disección de dos colgajos hacia delante y atrás. o Corte circular del cráneo por encima de arcos orbitarios y protuberancia occipital externa. o Estudio de meninges y encéfalo y extracción del mismo para el examen de la bóveda. Apertura de torax-abdomen Técnica de Virchow: El tórax y el abdomen se abren con una incisión media que parte del mentón y continúa vertical hasta el pubis, rodeando por la izquierda el ombligo; se separa la piel de las costillas lateralmente y éstas se cortan longitudinalmente a ambos lados del esternón. La técnica de Mata: el tórax y el abdomen se abren mediante una incisión en “U” invertida que parte de cada cadera, asciende hasta las uniones de las clavículas con los hombros, y un trazo horizontal une ambas por encima de la línea de las claviculas. Toda la zona incidida se puede levantar a modo de tapa que se reclina sobre los muslos. Pruebas complementarias - La autopsia no puede ser considerada como finalizada hasta que se tomen las muestras necesarias para los correspondientes estudios complementarios. - La O.J. 1291/2010, especifica la recogida y envío de muestras en los distintos casos. - Las pruebas que con mayor frecuencia se practican: 1. Estudios de Tanatoquimia 2. Estudios microbiológicos 3. Toxicológicos, tanto a nivel de sangre como en orina o pelos 4. Histopatología 5. Biología molecular para estudio de marcadores genéticos 6. Estudios radiológicos Las pruebas complementarias tendrán o no carácter urgente a la hora de solicitarse: - En los estudios bioquímicos según los parámetros - En los estudios microbiológicos es dónde se exige mayor premura por el rápido desarrollo de los gérmenes responsables de procesos de putrefacción. - En estudios de tóxicos gaseosos como el CO, metales pesados.. - Los procesos destructivos del cadáver exigen que los estudios histopatológicos sean rápidos. - Las investigaciones genéticas no tienen carácter urgente. - Los estudios radiológicos son urgentes puesto que los fenómenos cadavéricos impiden la interpretación de las imágenes. Conclusiones obtenidas •Origen de la muerte • Causa inmediata • Causa fundamental • Data o ubicación temporal ..en casos criminales - Posición entre el agresor y la víctima (secuencia de movimientos) - Tiempo de supervivencia de la víctima (capacidad de actuar herido de muerte) - Determinar entre varias posibles la herida mortal - Estado de intoxicación de la víctima y repercusión del mismo en la capacidad de obrar - Identificación biológica del agresor. - Armas empleadas - Traslados o cambios de posición del cuerpo de la víctima fallecida Página 134 de 198 - Número de agresores Autopsias especiales: • Fetos y recién nacidos • Autopsias parciales • Autopsias incompletas • Autopsias de restos cadavéricos Destinos del cadáver Recogida en el art. 6 del Reglamento de Policía Sanitaria y Mortuoria, en el que hace referencia al destino final de todo cadáver, sin perjuicio de lo establecido por la legislación vigente sobre obtención de piezas anatómicas para trasplante y utilización de cadáveres para fines científicos y pedagógicos, será uno de los 3 siguientes: • Enterramiento en lugar autorizado • Incineración • Inmersión en el mar Tb. tendrán estos destinos, los restos humanos de entidad suficiente procedentes de abortos, mutilaciones y operaciones quirúrgicas, sin otro requisito que el certificado facultativo en que se acredite la causa y procedencia de tales restos. 6. EXTRACCIÓN Y TRASPLANTE DE ÓRGANOS En la compleja esfera asistencial de los trasplantes, en los que la exigencia máxima es la seguridad, los principios de beneficencia y no-maleficencia, son los principios éticos fundamentales. Legislación • La Legislación española sobre el Trasplante de Órganos queda regulada por la Ley 30/1979, y el Real Decreto 1723/2012, que son los que se expondrán con mayor precisión en este tema. • La Ley 30/1979, sobre extracción y trasplante de órganos establece los requisitos para la cesión, extracción, conservación, intercambio y trasplante de órganos humanos con fines terapéuticos • Los progresos científicos y técnicos llevaron a una derogación de dicho desarrollo por el Real Decreto 2070/1999 que introdujo novedades como la donación tras la muerte por parada cardiorrespiratoria, los avances tecnológicos en el diagnóstico de muerte encefálica, así como el funcionamiento de las organizaciones estatales y autonómicas dedicadas a la coordinación de esta actividad asistencial. • La Directiva 2010/53/UE del Parlamento Europeo y del Consejo sobre normas de calidad y seguridad de los órganos humanos destinados al trasplante • La Ley 14/1986 General de Sanidad, asigna a la Administración General del Estado competencias para la reglamentación sobre acreditación, homologación, autorización y registro de centros o servicios, de acuerdo con lo establecido en la legislación sobre trasplante de órganos. • La Ley 41/2002 , básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones, refuerza y completa lo establecido en la Ley 14/1986, en referencia a los derechos de los pacientes, siendo de particular importancia lo relativo a su voluntad y consentimiento, y a la confidencialidad. Página 135 de 198 LEY 30/1979 - Único fin aceptado en la cesión, extracción, conservación, intercambio y trasplante de órganos humanos será exclusivamente con fines terapéuticos. - No existirá ninguna contraprestación económica en los dos extremos del proceso, ni al donante ni al receptor. - En el caso de los donantes vivos, el procedimiento acentúa la seguridad, para que en ningún caso sea gravosa para él o para su familia. Por este motivo exige una serie de requisitos: 1. Que sea mayor de edad 2. Que posea plenas facultades mentales, y haya sido informado de las consecuencias de su decisión 3. Que el donante otorgue su consentimiento libre y consciente. En ningún caso podrá efectuarse sin la firma de este documento. No podrán obtenerse de personas que, por deficiencias psíquicas o físicas, no puedan otorgar su consentimiento expreso. -Donante fallecido Deberá hacerse previa comprobación de la muerte cierta RD 1723/2012 Extracción de órganos → si el fallecido no hubiera dejado constancia expresa de su oposición Juez → autorizar la obtención de los órganos, siempre que esta intervención no obstaculice la instrucción del propio sumario Los individuos tendrán la posibilidad de manifestar su rechazo a la cesión de sus órganos - Receptor Deberá ser consciente del tipo de intervención a realizar, riesgos y ventajas, que puedan derivar del trasplante. Conformidad cuando se hayan realizado las pruebas de compatibilidad oportunas, y se exprese por escrito su consentimiento * La Ley favorece la creación de Organizaciones de carácter nacional, pero también autonómicas, e insta a colaborar con Entidades internacionales para posibilitar el acceso a órganos para trasplantes REAL DECRETO 1723/2012- REGULADOR DE LAS ACTIVIDADES DE OBTENCIÓN, UTILIZACIÓN CLÍNICA Y COORDINACIÓN TERRITORIAL DE LOS ÓRGANOS HUMANOS DESTINADOS AL TRASPLANTE El progreso científico y técnico, mejora de la capacidad diagnóstica y la publicación de nuevas guías internacionales sobre los criterios que se aplican al diagnóstico de muerte, deben tenerse en cuenta en este RD. Desarrolla la Ley, en su aplicación y adecuación a los actuales sistemas sanitarios del país. Regulación, en la obtención, utilización y elaboración de un procedimiento de calidad del trasplante de órganos humanos, siempre con fines terapéuticos. Este RD descarta, de su ámbito regulatorio, los órganos cuya finalidad exclusiva es la investigación, la sangre y derivados, tejidos y células, gametos, embriones y fetos humanos, pelo, uñas, placenta y otros anejos, donación completa del cuerpo para investigación, las autopsias, y el xenotrasplante. Página 136 de 198 Obliga a respetar los Derechos fundamentales del donante, respetando los principios éticos de voluntariedad, altruismo, confidencialidad, ausencia de ánimo de lucro y gratuidad. Recalca la eficacia y eficiencia en el proceso de obtención de órganos para trasplantes. En la recepción de órganos para trasplantes, la selección y acceso se regirá por el principio ético de la equidad . Las autoridades sanitarias promoverán la información y educación de la población y la formación continuada de los profesionales sanitarios. En los Donantes vivos el RD expone los procedimientos para obtener el consentimiento del donante, siempre conforme a los criterios éticos más exigentes. En los donantes fallecidos, se podrá realizar la extracción, siempre que se cumplan los siguientes requisitos: a) Que el donante no haya dejado constancia expresa de su oposición. En el caso de menores de edad o incapacitados, dicha oposición la delega en sus representantes legales, según la legislación civil. b) Antes de la extracción, encarga la comprobación de la elección del donante, al Coordinador hospitalario de trasplantes El RD es muy garantista en lo relacionado con el diagnóstico certero de la muerte del posible donante, así como en su certificación posterior. El intercambio de órganos humanos con otros países, será objeto de autorización previa por el Ministerio de Sanidad a través de la ONT. Marco de acuerdos de colaboración internacionales. Las CCAA establecerán Unidades de Coordinación autonómica, que colaborarán en los objetivos generales que marque la Comisión Permanente de Trasplantes del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud. Las competencias del Ministerio de Sanidad, le son atribuidas a la ONT. Página 137 de 198 LA DONACIÓN DE ÓRGANOS Y TEJIDOS PARA TRASPLANTE EN SITUACIONES DE MUERTE CEREBRAL Y EN SITUACIONES DE ASISTOLIA: ASPECTOS ÉTICOS Y MÉDICO-LEGALES El anexo del RD 1723/2012, establece los criterios y protocolos de diagnóstico y certificación de la muerte para extracción de órganos de donantes fallecidos: - Sólo pueden extraerse los órganos del cuerpo de la persona fallecida, cuando se diagnostique y certifique la muerte. - Para el diagnóstico de muerte, se basan en la confirmación del cese irreversible de las funciones cardiorrespiratorias o de las funciones encefálicas CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE MUERTE ENCEFÁLICA: Coma de etiología conocida y de carácter irreversible Evidencia clínica o por neuroimagen de lesión destructiva en el SNC Imprescindible: la estabilidad hemodinámica, oxigenación y ventilación adecuadas, Tª>32 ausencia de alteraciones metabólicas, endocrinas, sustancia o fcos depresores del SNC que puedan ser causantes del coma o de bloqueantes neuromusculares. - Los tres hallazgos fundamentales son: o Coma arreactivo: o Ausencia de reflejos troncoencefálicos y de respuesta cardiaca a la Atropina ev. o Apnea, demostrada mediante el test de apnea. DIAGNÓSTICO DE MUERTE POR PARADA CARDIORRESPIRATORIA: - Los criterios de basarán en la constatación de forma inequívoca de: o Ausencia de circulación, demostrada por la asistolia en un trazado electrocardiográfico continuo, ausencia de flujo sanguíneo en la monitorización invasiva de la presión arterial o ausencia de flujo aórtico en un ecocardiograma durante un período no inferior a 5 minutos - Se deberán constatar tras el adecuado período de aplicación de maniobras de reanimación cardiopulmonar avanzada La solicitud de extracción de órganos, deberá acompañarse de: o El certificado de defunción o El informe médico explicativo de las circunstancias personales y de ingreso en el hospital. o Una hoja acreditativa, firmada por el responsable a quien corresponda dar la conformidad para la extracción de que el médico o médicos que firman el certificado son distintos al que va a realizar la extracción y/o el trasplante. Página 138 de 198 RECOMENDACIONES DEL CONSEJO DE EUROPA EN MATERIA DE TRASPLANTES - Surge de la necesidad de una legislación comunitaria común que regula: o - Las extracciones, donaciones y trasplantes de órganos y tejidos. o - Y su intercambio entre países para un mejor aprovechamiento de los mismos. o - Así como el establecimiento de la adecuación de dichas técnicas a la Bioética. RECOMENDACIONES DEL COMITÉ DE BIOÉTICA DEL CONSEJO DE EUROPA - Señalándose como principio básico, que todos los seres humanos deben ser protegidos ante cualquier acción que atente su integridad y dignidad y que además debe garantizarse el acceso justo y equitativo a los servicios de trasplantes de órganos.. - Son derechos del donante: o Información, consentimiento escrito libre y válido, cambiar de criterio. o Si se trata de donantes incapacitados o menores, con carácter excepcional se admite la posibilidad de que se puedan extraer tejidos regenerativos, - Derechos del receptor: acceder en condiciones de igualdad al servicio de trasplantes de órganos. - Responsabilidad de la Administración y Servicios Sanitarios: o Garantizar la confidencialidad del donante y receptor. o Transparencia y profesionalidad Página 139 de 198 TEMA 13: EXAMEN LUGAR DE LOS HECHOS 1. OBJETIVOS, FINES Y MEDIOS INSTRUMENTALES Investigación criminal Conjunto de conocimientos y técnicas que tienen por fin conocer y demostrar la existencia del delito, las circunstancias de su producción y la autoría del hecho, con todas sus ramificaciones actoras, encubridoras e inductoras. No es una mera asociación de conocimientos, sino que dispone de un método y criterios propios, procedimientos y doctrinas específicos, volviéndose una auténtica e indiscutible ciencia. Criminalística; Surge de la necesidad de alcanzar una mayor tecnificación en la investigación delictiva Intenta establecer la verdad jurídica acerca de un acto criminal. Hans Gross (1847-1915) Se le considera el padre de la criminalística. Término criminalística con el que se refería al «análisis sistemático de las huellas dejadas por el culpable». Manual para jueces instructores (1893) utilizo por primera vez palabra Criminalística. Real e Imperial Instituto de Criminología de la Universidad de Graz", único a escala mundial en 1912. Método científico conocido como ‘escuela de Graz’. Prioriza las pruebas materiales sobre las declaraciones de testigos. Concepto Es la disciplina auxiliar del Derecho Penal que se ocupa del descubrimiento y verificación científica del delito y del delincuente". La criminalística es la ciencia que estudia los indicios dejados en el lugar del delito. Gracias a los indicios puede establecerse, en muchos casos, la identidad del criminal y las circunstancias que concurrieron en el hecho delictivo. CARACTERÍSTICAS: • Búsqueda de los indicios • Transformación de estos en prueba • Demostrar la culpabilidad o inocencia Se ocupa de: • El examen del lugar de los hechos recogiendo los indicios biológicos • Identificación del sujeto vivo • Estudio médico-forense de los huesos y fragmentos • Dactiloscopia • Estudio médico-forense de los pelos y cabellos • Estudio de manchas de esperma, sangre, meconio, flujo vaginal, orina, heces… • Investigación de la paternidad • Determinación de la edad en el sujeto vivo. En la investigación pericial de un indicio se recogen tres etapas: - Búsqueda en la escena del crimen. - Recogida del indicio y envío al laboratorio. - Exámenes analíticos y su interpretación. Página 140 de 198 Diferentes especialistas: policías, médicos, biólogos… El policía y el médico forense son los que primero intervienen en la instrucción. Es imprescindible para ellos familiarizarse con lo básico de la investigación criminal. Importancia de conocer el rol de cada miembro. 2. PRINCIPIOS DE LA INVESTIGACIÓN TÉCNICO- PERICIAL Funcionarios de policía + médicos forenses + cualquier otro experto que precise el Juez. Dirección- juez instructor Legislación Según el artículo 126 de la Constitución, son funciones de los Fuerzas y Cuerpos de Seguridad del Estado, la averiguación del delito y el descubrimiento y aseguramiento del delincuente. Ley Orgánica del Poder Judicial atribuye a los MF las “funciones de asistencia técnica en las materias de su disciplina profesional” Art. 344 de la Ley de Enjuiciamiento Criminal las de “auxiliar a la administración de justicia en todos los casos y actuaciones en que sea necesaria o conveniente la intervención y servicios de su profesión” Pautas básicas Policiales - Comprobar la realidad del aviso localizando el lugar lo antes posible. Ir preparados para encontrar personas armadas o heridas. En caso de hallar una persona fallecida, poner en conocimiento el hecho de los superiores y del Juez. A la menor duda acerca de la vitalidad de una persona inconsciente, avisar al médico. Entretanto se personan el médico, especialistas, el Juez, etc, mantener a la persona o cadáver fuera del área de acción de curiosos, prensa; establecer un cordón de protección; intervenir el tráfico; recoger antecedentes sobre la persona. - Recordar correctamente lo que se ha tocado en este intervalo de espera. Una vez establecido el cordón, procurar moverse lo menos posible dentro de él y si no es posible, usar siempre el mismo recorrido. Anotar los datos de cada persona que entre en el mismo, estando prohibido el paso a toda persona ajena a la investigación, salvo los servicios de urgencias médicas. - No mover ni tocar nada dentro del área delimitada hasta que no haya sido fijado y examinado. Para la fijación, habitualmente se emplean: - Descripción escrita. El art. 332 de la L.E. Cr. ordena que todas las diligencias judiciales consten en acta de inspección ocular. - Dibujo. - Fotografía. - Planimetría - Moldeado. Previsto para huellas o indicios sobre material no transportable, perecedero, o de duración limitada. Examen lugar de los hechos ESCENA DEL CRIMEN Lugar relacionado con la comisión del delito en alguna de sus fases y en el que debe haber quedado alguna huella o signo del autor o de algunas de las características del hecho. Se denomina ESCENA DEL CRIMEN Página 141 de 198 PRIMARIA al lugar donde se encuentra el cadáver (o cuerpo del delito), ya que suele ser donde se inicia la investigación. Puede haber dos o más escenas del crimen denominadas ESCENAS SECUNDARIAS, y suelen estar en relación a: • Lugar desde donde se trasladó el cadáver. • Lugar donde se produjo el ataque. • Lugar donde falleció la víctima. • Lugar donde se descubre cualquier indicio. • Vehículo usado para transportar el cuerpo. • Ruta de huida Los elementos del cuerpo del delito se pueden enfocar en 3 esferas: Corpus Criminis (cadáver) Corpus instrumentorum (armas) Corpus Probatorium (huellas) TIPOS ESCENA DEL CRIMEN: • Según sus características TIPICO (indicios y evidencias se encuentran en la misma área ATIPICO (se encuentran en lugares diferentes respecto al lugar de los hechos) • Según la relación entre agresor y víctima: lugar de los hechos ( primario) lugar del hallazgo (secundario) lugar del enlace (terciario) • Según la localización del crimen. En cambo abierto, campo cerrado o escena mixta OBJETIVOS: Búsqueda e identificación de huellas objetivas para esclarecer si la muerte ha sido debida a un accidente, suicidio u homicidio. *MÉTODO DE INVESTIGACIÓN O FASES* 1. Protección del lugar de los hechos: función de los cuerpos y fuerzas de seguridad del estado, cumpliendo tres reglas fundamentales: Página 142 de 198 - Llegada con rapidez al lugar de los hechos, desalojar a los curiosos y establecer un cordón de protección. - No mover ni tocar nada, ni permitirlo, hasta que haya sido examinado y fijado el lugar - Seleccionar las áreas por donde se va a caminar 2. Observación del lugar de los hechos: Hacer las reflexiones oportunas in situ, con objeto de formar un juicio inicial sobre el hecho . Para ello es recomendable la aplicación de los siguientes métodos: • Método lugares cerrados: • Método lugares abiertos • Previamente protegida un área de por los menos 50 metros de diámetro, a continuación se actua como en los lugares cerrados. • Perímetro pericial • Perímetro oficial • Perímetro para terceros • Método para carreteras y campo abierto Por las áreas laterales de las carreteras se extiende una línea de hombres que abarque por lo menos 200 metros, estando los observadores separados entre ellos no más de 10 metros. Se debe examinar la zona mirando de derecha a izquierda manteniendo un paso regular y colocaran señales para que en caso de duda o necesidad, se prolonguen las áreas de búsqueda. 3.Fijación del lugar de los hechos: Mediante la descripción escrita, la fotografía forense y la planimetría forense. Página 143 de 198 4. Recogida de indicios: -Vestidos: o Identifican a la víctima: o Determinan la forma médico-legal de las heridas o de la muerte. o Precisan la naturaleza del arma letal o Identifican al autor o Establecen la posición de la víctima. o Pueden reconstruir las fases del crimen.. - Identificación cadavérica: Técnica o conjunto de métodos que permiten determinar los signos, rasgos físicos y biológicos que caracterizan a una persona después de la muerte. - Piezas de convicción: o Armas y cuchillos. o Frascos, vasos, Botones, cadenas,... Todos los indicios serán cuidadosamente envasados y etiquetados (siguiendo la normativa de toma recogida y envío de muestras -O.J. 1291 del 13 mayo de 2010). *MEDIOS INSTRUMENTALES EMPLEADOS DESDE EL PUNTO DE VISTA MF* 1. Instrumentos útiles: guantes, pinzas,botes estériles, torundas, hisopos, cámara fotográfica…. 2. Huellas objetivas: - Huellas descriptivas: Se pueden describir y registrar fotográficamente. Son fugaces y efímeras. - Huellas concretas: Pueden obtenerse y trasladarse al laboratorio Las huellas descriptivas y concretas (huellas indeterminadas) sirven para: o Descubrimiento del hecho judicial. - Impresiones: Huellas que dibujan figuras. Las impresiones o huellas determinantes sirven para: o Identificación del agresor. 3. LA PRUEBA INDICIARIA La ley no habla de indicios, sino de “vestigios o pruebas materiales”. Página 144 de 198 Diferencias Indicios y Evidencia - Es una presunción de según hecho que pudo haber ocurrido. - Son fuente de prueba. Los indicios son integrados al proceso para ser analizados e investigados. - Son hipótesis que conllevan a una suposición. - Las pruebas son todo indicio y evidencia que luego de haber sido analizadas se integran al proceso penal como prueba. - Son hecho verídico que realmente sucedió, comprobado. 1. Quién ha precedido al investigador en la escena de los hechos Dar prioridad antes de nada para que nadie entre en un recinto que acotará con una amplitud variable para tratar de mantener la situación original. 2. El indicio es frágil, puede pasar inadvertido Para encontrar algo escondido lo primero es pensar en ello. 3. El valor relativo de la prueba indiciaria pues los indicios pueden ser una acción voluntaria del criminal para crear confusión o haber sido tratado sin las garantías necesarias para proceder a una acusación criminal. Reconstrucción lugar hechos -La LECr, expone: que “la reconstrucción de los hechos se realizará cuando sea conveniente, para aclarar y comprobar mejor los hechos”. - Es un trabajo en común de Juzgado de guardia, policía judicial y médico-forense. - Pretende de forma posterior y para poder tener convicción de la forma en que sucedieron los hechos, reconstruir la escena en base a la planimetría, fotografías, videos, etc., junto a los testigos, victimarios y Médico Forense. - Se realiza la formulación de hipótesis y la elección de la más probable. 1. La investigación del hecho Explicar el cómo; el porqué (las posibles causas); el cuando y el donde. Para ello es esencial la recogida de información, mediante: a) Inspección ocular b) Testimonio de los testigos e implicados c) Informes periciales 2. Análisis de la información. 3. Planteamiento de hipótesis Página 145 de 198 4. BÚSQUEDA, RECOGIDA Y ENVÍO DE INDICIOS BIOLÓGICOS *INDICIO: “Todo lo que el sospechoso deje o se lleve del lugar del delito, o que de alguna manera pueda conectarse con este último". Clasificación de los indicios (Locard): Cuerpo-objeto: huellas dactilares, fluidos corporales… Objeto-superficie: huellas de neumáticos en calzada, trazos por empleo de armas.. Otros: indicios extraídos de documentos… Tipos de indicios según su relación con los hechos: • Indicios determinados: Requieren de un análisis minucioso a simple vista o con lentes de aumento. • Indicios indeterminados: Requieren de un análisis completo para el conocimiento de su composición y estructura de acuerdo con su naturaleza física. • Indicios no asociativos: Se localizan en el lugar del hecho o del hallazgo, pero no están relacionados íntimamente con el caso que se investiga Interpretación “in situ” antes de manipular nada El perito debe abstenerse de hacer cualquier tipo de ensayo sobre los vestigios. Especial atención a los objetos desplazados o situados en lugares anómalos. Se anotará la distribución de las manchas, dirección, caracteres, etc. Recogida Las huellas dactilares son de máxima importancia, pues por sí solas permiten identificar a una persona. Los residuos microscópicos son difíciles de buscar, pero de gran valor identificador. Se suelen emplear aspiradores, bombas de vacío, cintas adhesivas, siempre señalando cuidadosamente el lugar de procedencia. Los vestigios orgánicos como pelos, fibras textiles, manchas de sangre o pintura requieren un tratamiento particular. Tras ser reconocido, todo indicio debe ser adecuadamente filiado, recogido, empaquetado y preservado… Durante la recogida, conservación y envío, debe evitarse la contaminación.. En este sentido deben seguirse las siguientes normas generales: 1. Procurar las máximas condiciones de esterilidad 2. Volver a limpiar o utilizar un nuevo instrumento para recoger un indicio diferente 3. Usar diferentes recipientes para cada indicio 4. Etiquetar perfectamente cada uno de los recipientes 5. Enviar lo más rápidamente posible al Juzgado o laboratorio, asegurando que las muestras que lo necesiten lo hagan en las condiciones adecuadas (frío) 6. Es fundamental y básico tomar muestras testigo de la víctima y/o sospechoso 7. Tomar la filiación de todas las personas que han intervenido o colaborado en la recogida de la evidencias por si se produce algún problema de contaminación cruzada. • En los lugares cerrados las huellas dactilares son lomás importante • En lugares abiertos se buscarán huellas de pies, de neumáticos o de otros cuerpos, hierbas fracturadas, presencia de pelos y manchas orgánicas • En los vehículos se buscarán manchas orgánicas e inorgánicas, fragmentos de vidrio, pintura. • Los vestidos de la víctima deben recogerse completos, debidamente señalizadosy enviados al laboratorio una vez secos. • La sangre que pueda ser recogida líquida ha de ser tratada previamente con anticoagulantes antes de su remisión Página 146 de 198 • Los pelos han de envasarse por separado y se precisa una referencia de pelo de la cabeza y de vello corporal de la víctima. • Las manchas de sangre se pueden revelar con luminol, bencidina o en la oscuridad iluminadas por luz ultravioleta, que visualiza las manchas de color oscuro • La sangre se debe enviar en su soporte absorbente, si fuera posible; de lo contrario, se raspará con cuidado mediante una hoja de bisturí y se enviará en un sobrecito de papel satinado. Los vestidos Los testigos oculares suelen recordar mejor cómo iban vestidas las personas que sus rasgos faciales. Los vestidos suelen proporcionar mucha información sobre quien los lleva y además adsorben gran cantidad de vestigios. Buscaremos en bolsillos, forros,restos de vidrio, aceites, polvos, residuos de metales que pueden ayudar a identificar la profesión, si ha llevado un arma en el bolsillo, etc. Las manchas de sangre, semen, orina se deben estudiar a la luz ordinaria y ultravioleta. Los trozos de vestido que se puedan recuperar pueden formar parte de la prenda problema y el laboratorio debe disponer de una gran base de datos de fibras textiles a través del espectro que dejan o cromatografía. Las huellas y los zapatos que las dejan son también una valiosa fuente de información. El estudio físicoquímico del material de la suela o la captación de una huella mediante su molde de escayola son técnicas muy habituales. Los indicios húmedos hay que dejarlos secar a temperatura ambiente, sin aplicar ninguna fuente de calor. No deben guardarse en estado húmedo. Los restos sólidos cuando sean antiguos se pueden coger directamente usando guantes, pero sin son recientes, frágiles o maleables se deben usar pinzas. PRINCIPIOS CIENTÍFICOS APLICADOS A LA CRIMINALÍSTICA -BASE CIENTÍFICA 1º Principio de uso: en los hechos que se cometen siempre aparecen o se utilizan agentes mecánicos, químicos, físicos o biológicos 2º Principio de producción: el uso de los agentes anteriores siempre produce elementos materiales reconstructores o identificadores 3º Principio de intercambio de indicios: al consumarse el hecho y de acuerdo con las características de su mecanismo se origina un intercambio de indicios entre el autor, la víctima y el lugar de los hechos 4º Principio de correspondencia de características: “la acción dinámica de los agentes mecánicos sobre determinados cuerpos dejan impresas sus características , reproduciendo la figura de su cara que impacta” 5º Principio de reconstrucción de hechos y fenómenos 6º Principio de probabilidad: nunca podemos hablar de valores absolutos 7º Principio de certeza 5. DESCRIPCIÓN SOMÁTICA Y RASGOS FISIOGNÓMICOS La identificación de una persona se realiza mediante aquellos rasgos que permiten distinguirlo de los demás, determinando su individualidad. En la descripción somática se recogen todos aquellos datos físicos y particulares del individuo. Los datos fisiognómicos constituyen el método más simple para su identificación, recurriéndose a él en la vida ordinaria. Lo que no debe omitirse en una ficha, además de la fotografía es: - Sexo - Peso Página 147 de 198 - Talla - Edad - Pelo - Color de ojos y de la piel - Estado de la dentición - Marcas particulares 6. HUELLAS DACTILARES Identificación (dactiloscopia)→la dactiloscopia es la disciplina auxiliar de la criminalística encargada de individualizar a las personas vivas o muertas de forma indubitable, por medio del estudio de las crestas papilares existentes en las yemas de los dedos de las manos. CONCEPTO Dactiloscopia es el estudio de las impresiones digitales utilizadas para identificar a las personas. Están formadas por dibujos constituidos por unas líneas entrantes y salientes que corresponden a los surcos y crestas epidérmicas. FUNDAMENTOS Características: 1. VARIABILIDAD 2. INDIVIDUALIDAD Y ESPECIALIDAD 3. INMUTABILIDAD 4. PERENNIDAD 5. INALTERABILIDAD CARACTERES GENERALES Los dactilogramas están constituidos por crestas separadas por surcos, que forman líneas, pudiéndose distinguir tres sistemas: - Basilar. De dirección transversal se ubican en la base del pulpejo. Es el sistema de líneas por encima del pliegue de flexión. Recorren el dedo de un lado a otro. La cresta superior se denomina Limitante Basilar - Marginal. Son las líneas que contornean el pulpejo y pasan de un lado a otro del dactilograma describiendo un arco. . Crestas de la parte alta y laterales del dactilograma que recorren también el dedo de un lado a otro. La cresta inferior se denomina Limitante Marginal. - Nuclear. Puede o no existir, Si existe, está encerrado entre los dos anteriores. No cruzan el dedo. La cresta interna más próxima a las otras dos limitantes se denomina Limitante Nuclear CLASIFICACIÓN DE LOS DACTILOGRAMAS Clasifica los dactilogramas por el nº y situación de los deltas. Delta es la figura triangular formada en la confluencia del sistema marginal, basilar y nuclear. TIPOS DE DACTILOGRAMAS ADELTOS: Carecen de núcleo y, por tanto, de delta. Combinación única de los sistemas basilar y marginal. Su notación es A para los dedos pulgares y 1 para los otros dedos. En otros sistemas se les denomina arcos. Los adeltos se subdividen en adeltos puros y pseudoadeltos. Página 148 de 198 MONODELTOS: Dactilograma que sólo presenta un delta. Dextrodeltos: cuando se encuentra a la derecha del observador respecto al eje del dactilograma Sinistrodeltos: a la inversa. Su notación es D ó S para el pulgar y 2 ó 3 para el resto de los dedos. En otros sistemas se les llama presilla interna y presilla externa. BIDELTOS: Presentan dos deltas. Su notación es V para el pulgar y 4 para los restantes dedos. En otros sistemas se denominan vorticilos. Los bideltos se clasifican según la línea de trazo • Intradelto: Si la limitante izq. pasa por encima de la dcha, se formula con una i • Extradelto: Si la limitante izq pasa por debajo de la dcha, se formula con una e • Mesodelto: Ambas limitantes se funden, se formula con una m Cuando el dactilograma es ilegible o inclasificable se anota como X y si falta el pulpejo por amputación se anota como O. Fórmula dactiloscópica: Conjunto de signos que representan a cada dedo. o En nuestro país la fórmula dactiloscópica decadactilar se expresa en forma de doble quebrado, el 1º corresponde a la mano derecha y el 2º a la izquierda. IMPRESIONES PALMARES Dibujos dermopapilares que se extienden a las palmas de las manos y plantas de los pies. Para la clasificación de las fichas se sigue la clasificación de Ferrer: ◦ Tenar , hipotenar y superior ◦ Superior, inferior, externo e interno La fórmula viene representada por seis quebrados: o Los 3 primeros representan la región tenar, hipotenar y superior de la mano dcha. o Los siguientes a la mano izq. Los numeradores indican la variedad correspondiente , el exponente suele explicar la subclase y el denominador la característica secundaria. 7. IDENTIFICACIÓN GRAFOLÓGICA Filosofía grafológica procede de un filósofo ateniense, Demetrio de Falera (345-283 Ac) que dijo “ la letra expresa el alma”. Estudio científico del grafismo o conjunto de conocimientos concernientes a la expresión gráfica inscrita. Se busca identificar a un individuo a través de la escritura. Para Simonin puede resultar útil en tres casos: - Para reconocer a un individuo cuya identidad es desconocida. - Cuando el que escribe deforma o modifica su escritura para hacer la irreconocible. - Cuando un individuo imita un grafismo dado. Existen diversas técnicas de identificación por la escritura: ◦ Grafología ◦ Grafometría ◦ Grafopsicología Página 149 de 198 8. QUEILOSCOPIA Y PALATOSCOPIA Las posibilidades para la identificación en la cavidad bucal no se limitan a los dientes y maxilares, sino que también se utilizan el paladar y los labios. QUEILOSCOPIA Estudio desde el punto de vista de la identificación de los surcos del labio mucoso y de las huellas que dejan. ◦ Métodos de estudio: Soporte de celofán diseñado para los labios Los labios se dividen en 4 cuadrantes para su estudio ◦Características de los surcos: Invariables desde las primeras etapas de la vida intrauterina. Permanentes. Distintos de unos individuos a otros excepto los gemelos univitelinos. ◦ Métodos de clasificación →Suzuki y Tsuchihashi: Tipo 1: Son huellas verticales completas, Tipo II: Son huellas verticales incompletas, Tipo III: Son huellas ramificadas o bifurcadas. Tipo IV: Son huellas entrecruzadas en forma de aspa. Tipo V: Son huellas reticuladas Tipo VI: Formas inclasificables PALATOSCOPIA Se encarga del estudio del paladar. El paladar blando, presenta una serie de rugosidades, pliegues palatinos transversos, las cuales permanecen invariables a lo largo de la vida. ◦Métodos de estudio. El método de elección es la confección de un modelo del paladar para su estudio: Se crea de esta forma un rugograma, sobre el que se trabaja. ◦Características de las rugas: Invariables. Inmutables Permanentes. Diferentes de unos individuos a otros incluidos los gemelos univitelinos Página 150 de 198 ◦ Métodos de clasificación: clasificación de Trobo Hermosa Por su forma: o Simples: Se representa con las letras A,B,C,D,E, F, se distinguen, punto, recta, curva , ángulo, sinuosa y círculo. o Compuestas: Son las formadas por dos o más simples, se representan por una X. Por su posición: o Principales: Están más cerca del rafe y se representan con mayúsculas o Derivadas: Provienen de la principal y se clasifican con minúsculas 9. ODONTOLOGIA FORENSE Los dientes son tejidos muy mineralizados, duros y resistentes, por lo tanto constituyen una evidencia de gran importancia en antropología forense. Se ha creado una rama especializada conocida con el nombre de Odontología Forense. EL DIENTE ◦ Morfología Corona + raíz En la corona se observan una serie de cúspides o surcos. La raíz termina de forma afilada constituyendo el ápice, puede ser única (incisivos) o múltiple (molares). En el interior del diente aparece una cavidad que aloja la pulpa dentaria. ◦ Anatomía o En los dientes anteriores la cara que mira hacia afuera se denomina labial y en los posteriores vestibular. o En los dientes superiores la cara que mira hacia adentro se denomina palatina y en los inferiores lingual. o La cara mesial es la más próxima a la línea media. o La cara distal es la contraria. o La superficie de trituración en los dientes posteriores se denominan caras o superficies oclusales y en los dientes anteriores borde cortante. ◦ Histología o Están formados por tres tejidos duros (esmalte, cemento y dentina) y uno blando (pulpa dentaria). o La corona está cubierta por el esmalte y la raíz por el cemento, en el interior está formado por la dentina en el centro por la cavidad que contiene la pulpa dentaria. ERUPCIÓN DENTARIA El diente crece a partir del gérmen dentario. Hay dos tipos de erupción dental: Erupción alveolar Página 151 de 198 Erupción clínica La erupción no es simétrica en ambos maxilares. Los dientes aparecen siguiendo unos patrones cronológicos que son bastante constantes de unos sujetos a otros. Hay dos tipos de dentición: ◦ De leche o decidual ◦ Dentición permanente IDENTIFICACIÓN DE CADA UNO DE LOS DIENTES • INCISIVOS: o Son de forma cónica y muy alargada. o Su corona tiene forma de cuña, la raíz es única o Los incisivos superiores son de> tamaño que los inferiores • CANINOS: o Tienen forma de cono alargado, son los dientes más largos. o Su corona tiene forma de cono, o Tiene una raíz única o Los caninos superiores son más altos que los inferiores. • PREMOLARES: o Son de forma cónica o Su corona tiene dos cúspides y la raíz es única • MOLARES: o Los superiores se distinguen de los inferiores por poseer 3 raíces, corona rectangular. o El primer molar es más grande que los otros tiene cuatro cúspides o Los molares inferiores tiene sólo dos raíces, la corona tiene forma rectangular. IDENTIFICACIÓN PARA ESTUDIO DE LA DENTADURA - Concepto: Identificación dental es el conjunto de técnicas desarrolladas para la determinación de los signos dentales que diferencian a un sujeto del resto. Página 152 de 198 - Fundamentos: Individualidad: No existen dos personas con la misma dentadura. Resistencia: Los dientes tienen una gran resistencia a los agentes que causan destrucción de partes blandas de cuerpo - Técnicas: Técnicas reconstructivas Técnicas comparativas - Consta de tres pasos: 1. Recogida de datos (datos postmortem). - Proceden de la autopsia de la cavidad bucal. - Se registran en la ficha dental postmortem. - Se obtiene: o Número de dientes o Prótesis y trabajos de restauración. o Patología dental o Malposición y malrotación o Formas anómalas de los dientes o Endodoncia o Prótesis completas o Tipo de mordida o Patología oral o Estudio histológico o Estudio genético 2. Recogida de datos del sujeto identificado (datos antemortem). - Es imprescindible para llegar a la identificación positiva de un sujeto. - Si es posible dicha información debe incluir la ficha dental. - Radiografías - Moldes - Prótesis - Fotografías - Declaraciones Página 153 de 198 3. Dictamen de identidad propiamente dicho. - Se efectúa mediante la comparación de los datos antemortem recogidos de un sujeto identificado y los datos postmortem recogidos de un cadáver a identificar. LA FECHA ODONTOLÓGICA PARA LA IDENTIFICACIÓN FORENSE • FICHA DENTAL: Son los registros en los que los profesionales de la Salud dental describen la historia clínica de un paciente. - Normalmente incluyen: o Fecha de los tratamientos. o Dientes tratados, superficies restauradas. o Material utilizado. o Estado cuentas económicas. o La construcción de prótesis parciales o totales, número de piezas de un puente. o Estado anterior. o Restauraciones realizadas por otros profesionales • NOTACIÓN DENTAL: Es la representación gráfica de los dientes y su situación en las arcadas dentarias respectivas. -Sistema FDI: El diente se representa por dos dígitos, el primero corresponde al cuadrante y el segundo al tipo de diente. - Sistema universal: - Sistema Thompson, para la dentición definitiva se emplean los números de 1 al 32 - En el caso de la dentición temporal se denomina por las letras mayúsculas de la A a la T de la misma forma que el anterior. - Sistema Palmer: - Sistema antropológico: o Se emplea la inicial del grupo del diente en mayúscula acompañada del nº de orden dentro del grupo. • NOTACIÓN DE ANOMALÍAS Y TRATAMIENTOS: - Lo realizado por otros profesionales se marca en azul, si es una extracción se expresa con un signo matemático = - Si lo realiza el propio odontólogo lo remarca en rojo, si es una extracción con una X. - A la hora de registrar los datos en los formularios antemortem- postmortem: Indicar las caras del diente: ▪ M= mesial. ▪ D =distal. ▪ O = oclusal. Página 154 de 198 ▪ V = vestibular. ▪ L = lingual. Indicar los trabajos de restauración: ▪ Negro = amalgama. ▪ Rojo = oro. ▪ Verde = materias del color del diente ◦ Los dientes perdidos antemortem con un aspa grande sobre el diente. ◦ Los perdidos postmortem con un círculo sobre el diente. 10. CADÁVERES EN AVANZADO ESTADO DE DESCOMPOSICIÓN Y RESTOS ESQUELÉTICOS En este tipo de casos NO se puede emplear la descripción morfológica, las marcas de su cuerpo o el método dactiloscópico, entre otros. Página 155 de 198 TEMA 14: INDICIOS BIOLÓGICOS 1. INTRODUCCIÓN Indicio: “todo lo que el sospechoso deje o se lleve del lugar del delito, o que de alguna manera pueda conectarse con este último” Todo elemento, objeto, marca, rastro, señal o vestigio que se usa y se produce en la comisión de un hecho delictivo. Locard: “Los indicios son testigos mudos que no mienten” Clasificación de los indicios ( Locard): • Cuerpo-objeto: huellas dactilares, fluidos corporales… • Objeto-superficie: huellas de neumáticos en calzada, trazos por empleo de armas.. • Otros: indicios extraídos de documentos… Indicios biológicos: Todo aquello localizado en el lugar de los hechos y que por sus características se trate de algún tejido o fluido de origen humano. Los vestigios biológicos que más comúnmente reciben los laboratorios forenses con fines identificativos están impregnados con sangre, semen, saliva, piel, pelos, tejidos, uñas, restos óseos y dientes. Principio de transferencia de Locard: "Donde quiera que se para, lo que sea que toque, lo que deje detrás, aunque sea inconscientemente, servirá como testigo silencioso contra esa persona. No sólo sus huellas dactilares o de zapatos, pero también su pelo, las fibras de su ropa, el vaso que rompa, las marcas de herramientas, la pintura que rasguñe, la sangre o semen que deposite o colecte." 2. ESTUDIO PELOS Y CABELLOS El pelo es un indicio biológico filamentoso. “Trama densa y elástica, asociación de tejido conectivo y epidérmico implantado en un hueco de la piel por la raíz”. Tiene una gran importancia como evidencia (importancia práctica): o La ventaja más importante es que son resistentes a la destrucción. o Sus inconvenientes son su pequeñez y poco peso. Los problemas médico-forenses en los que pueden estar implicados son: - Delitos de lesiones Delitos contra la libertad sexual Problemas de identificación Intoxicaciones Data de la muerte Estructura del pelo Es un anejo de la piel compuesto de una extremidad libre o Tallo y una extremidad intradérmica o Raíz. - Raíz: Asienta sobre el folículo que contiene el órgano generador del pelo o bulbo. Página 156 de 198 o El bulbo tiene interés M-L para diferenciar pelos caídos espontáneamente (bulbos llenos) y arrancados (no tienen bulbo). - Tallo: Extremidad libre del pelo compuesta por: o Cutícula: Capa delgada no pigmentada o Corteza: Capa más externa y gruesa del pelo, responsable de su resistencia, elasticidad, forma y color. - Constituida por células muertas que no se individualizan al microscopio. - Características médico-legales: Homogeneidad de sus células. Distribución del pigmento: en el hombre se localiza en la periferia y en los animales en el centro. o Médula: Constituye el eje del pelo aunque su presencia no es constante, como en pelos jóvenes, vello y pelos muy finos. Está constituida por una columna de células, entre célula y célula hay espacios de aire (espacios oscuros) que impiden el examen medular microscópico. Composición química: o Compuestos orgánicos: - Los mayoritarios son la queratina y la melanina. En menor proporción se encuentran las vitaminas, colesterol, ácido úrico. Para el estudio de las peculiaridades orgánicas del pelo se utiliza la gas-cromatografía. o Compuestos inorgánicos: - Los más frecuentes son el arsénico, plomo, silicio, hierro y fosfatos. Se analiza por activación neutrónica Búsqueda y recogida de pelos Siguiendo las normas de la OJ 13 de Mayo de 2010: o Pelos y cabellos dubitados: los pelos y cabellos dubitados presentes en la cabeza y el pubis se obtendrán mediante un peinado suave, para evitar que sean arrancados. Los que se encuentren en manos, uñas y superficie corporal se recogerán con pinzas estériles o Pelos y cabellos indubitados: deberán ser siempre arrancados Investigación • Estudio preliminar: - Inicialmente debe examinarse al microscopio tal como se ha encontrado, viéndose si está manchado, si tiene parásitos o tintes, etc. - Después hay que desengrasar y limpiar con alcohol-éter y se ve de nuevo, montándolo en bálsamo de Canadá, se investigará: o La presencia de bulbo, para saber si es un pelo caído o arrancado. Página 157 de 198 o Aspecto de la punta y tipo de corte. o Coloración. o Si hay médula, a qué tipo corresponde. • Examen complementario: - Índices: Se han de realizar cortes transversales del pelo • Índice medular • Índice de sección - Estudios de las células - Estudio de la médula: se realiza un corte longitudinal del pelo - Componentes orgánicos e inorgánicos o Cromatografía de gas, activación neutrónica Aplicación en criminalística -Diagnóstico del pelo: examen microscópico -Especie animal o humana: diagnóstico diferencial de Lambert y Balthazard o Raza: Puede resolverse mediante el índice de sección - Raza amarilla: Pelo liso de sección circular e índice de sección entre 80-85. - Raza blanca: Sección elíptica con un índice de 65-80. - Raza negra: Sección arriñonada con un índice de 40-58. o Sexo: se realiza mediante el estudio de la cromatina de Barr y la fluorescencia del cromosoma Y. o Edad: Es fácil diferenciar el pelo del feto del de los niños o Región de procedencia del pelo: Página 158 de 198 - Los pelos femeninos son más gruesos que los del hombre. o Identificación individual: se realiza por la investigación de los aglutinógenos. - Determinación del grupo ABO Examen microscópico En la actualidad este método permite resultados fiables. Investigación de queratinas Investigación del ADN o En el caso de fragmentos de pelos, los estudios a realizar son los de ADN mitocondrial. o En el caso de pelos con bulbo se puede determinar en qué fase vital se encuentra éste. o En los pelos con bulbo telogénico( en fase de caída) se suele realizar análisis de ADN mitocondrial y en los pelos con raíz anagénica( en fase de crecimiento) se puede realizar un análisis de ADN nuclear. Traumatismos capilares: o El diagnosticar si el pelo ha caído o ha sido arrancado es relativamente fácil: en la caída espontánea, la raíz muestra la presencia de bulbo; si es arrancado, falta el bulbo. o Pueden ocasionar lesiones en el pelo los traumatismos mecánicos, agentes físicos o químicos. o Los pelos cortados terminan en una sección plana y los que no se han cortado, terminan en punta. 3. MANCHAS DE SANGRE Es el indicio biológico más frecuentemente hallado en las escenas criminales. Las manchas sanguíneas constituyen la base del estudio de la hematología forense, que estudia su mecanismo de producción, su forma, extensión, situación, tamaño, color, aspecto, cantidad y orientación. La hematología forense puede ser reconstructora o identificatoria. Se realizan exámenes en posibles manchas de sangre y muestras sanguíneas, determinando: 1.- La naturaleza biológica. 2.- Origen humano. 3.- Tipificación por sistemas de grupos sanguíneos. 4.- Análisis de la morfología y patrones de las manchas sanguíneas. La sangre es un tejido formado por líquidos y sólidos que circula por los vasos sanguíneos de nuestro organismo. La parte líquida se llama plasma, contiene agua, sales y proteínas y representa aproximadamente el 60% de la sangre. La parte sólida está constituida por glóbulos rojos, glóbulos blancos y plaquetas. Podremos encontrarla en forma líquida o en forma de mancha. - Mancha: es toda modificación de color, suciedad o adicción de sustancia extraña visible o no en la superficie del cuerpo humano, instrumento o objeto. Viene determinada por el depósito de un producto líquido, blando o sólido. - Mancha de sangre: Depósito de sangre sobre el cuerpo humano, instrumento u objeto, indicio biológico más importante en las pericias médico legales. Estudio morfológico de las manchas Página 159 de 198 El aspecto de la mancha depende del soporte, antigüedad y el mecanismo de producción. *SEGÚN EL SOPORTE: - SOPORTE ABSORBENTE (tejido): o De color claro: Primero las manchas son de color rojo oscuro y posteriormente se vuelven negras por transformación de la hemoglobina en metahemoglobina y hematina. o De color oscuro: Es necesario en ocasiones emplear luminol para que las manchas se hagan aparentes - SOPORTE NO ABSORBENTE (piso, paredes): o La sangre tiende a formar costras a modo de escamas o agujas. o El color de las costras depende del grosor de las mismas y de la antigüedad de la mancha - MANCHAS LAVADAS: o Morfología imprecisa, color rosado *SEGÚN EL MECANISMO DE PRODUCCIÓN 1-PROYECCIÓN: Cuando la sangre sale proyectada con cierta fuerza viva, describiendo una curva parabólica o en caída libre. Puede producirse por: o Sección de una arteria. o Sacudir con violencia un objeto manchado de sangre. o Pisar con fuerza un charco de sangre. o Golpe brusco en una cabeza ensangrentada. o Reguero de sangre que gotea desde cierta altura o Caída perpendicular: suele darse una mancha redondeada, cuyo aspecto dependerá de la cantidad de sangre, la altura y la naturaleza del soporte. ▪ SEGÚN LA ALTURA: • A poca altura la mancha aparece redondeada, de bordes uniformes. • Si aumenta la altura el diámetro de la mancha se hace mayor, los contornos irregulares. Puede llegar a darse gotas satélites ▪ NATURALEZA DEL SOPORTE: • En superficies duras y lisas no absorbentes se forman gotas circulares. • En superficies rugosas las manchas serán irregulares con gotas satélite. • Cuando el soporte es absorbente predomina el mecanismo de impregnación, no hay gotas satélite. o Caída oblicua: - La gota de sangre incide sobre la superficie con un determinado ángulo, alargándose en el sentido de la dirección. Página 160 de 198 - En casos extremos es forma una gota satélite en la punta (signo de admiración). 2-ESCURRIMIENTO: - La sangre babea y por concentración de cierta cantidad, cae por la acción de la gravedad formando regueros, charcos,... - Determina la posición original del cadáver - Regueros opuestos indicará un cambio de posición 3-CONTACTO: -Cualquier contacto del objeto ensangrentado con un sustrato deja una impresión. 4-IMPREGNACIÓN: -Consiste en la imbibición del sustrato por el líquido. 5-LIMPIAMIENTO: -Mecanismo mixto entre los dos anteriores (contacto e impregnación) Estudio topográfico - En la fase de búsqueda, en el lugar de los hechos. - Hay que buscarlas en la víctima, sospechoso, alrededores, vestidos, instrumentos, lugar de los hechos,... - Se deben buscar todos estos datos con diferente luz (natural, artificial, tangencial, polarizada). - En principio se debe fotografiar y posteriormente se procede a la recogida de muestras, manchas, objetos que deben ser analizados en el laboratorio. - La recogida de muestras se realiza en virtud de la OJ del 13 de Mayo de 2010: o La mayor cantidad posible unido a una explicación detallada del lugar donde se encontraba. o La recogida de las manchas secas se realiza mediante el raspado de las costras o previa dilución en suero isotónico. También puede realizarse enviando directamente el soporte en el que asientan. o Las manchas líquidas se recogen absorbiéndolas con un papel de filtro o secante. o Los vestidos se envían completos o se recorta la zona de la mancha. o Se debe alterar lo menos posible. o Se ha de mantener en todo momento la cadena de custodia 4. MANCHAS DE ESPERMA Y OTROS FUIDOS BIOLÓGICOS MANCHAS DE ESPERMA: Semen o esperma es un líquido viscoso y blanquecino, de olor característico, expulsado por el pene durante la eyaculación y formado por espermatozoides y plasma seminal. Página 161 de 198 Los espermatozoides proceden del testículo. El plasma seminal procede del epidídimo, próstata, vesículas seminales y glándulas de Cowper. El estudio del líquido espermático tiene un gran interés en medicina legal: o Ámbito penal: - Reconstrucción de un delito contra la libertad e indemnidad sexual, y de algunos delitos de escándalo público - Identificación del sospechoso, por medio del diagnóstico grupal o individual mediante las técnicas del DNA o Ámbito civil: Permite resolver cuestiones de filiación El líquido espermático se puede presentar de tres formas distintas: • como mancha, impregnando un tejido • mezclado con otros fluidos corporales como la secreción vaginal • directamente como semen cuando se obtiene directamente del sujeto como donante. Estudio de las manchas de esperma: • Piel: al desecarse adquiere aspecto de película fina pegamentosa (rastro de caracol) • Pelos: aspecto de engomados. • Tejidos absorbentes: el esperma forma manchas típicas irregulares con contornos bien delimitados similares a mapas, con textura de tejido almidonado. • Difusión de la mancha: no se realiza de un modo homogéneo (los elementos celulares no difunden quedando en el centro de la mancha) • Iluminación para su detección: mediante luz de Wood: Dan fluorescencia blanco amarillento, que va ganando en amarillo con el tiempo. Examen de laboratorio Pruebas preliminares: • Orientativas: se trata de técnicas que nos revelan la posible naturaleza de la mancha pero no nos la aseguran, es decir, sirven sólo para descartar, pero no para concluir. • De certeza: nos permiten determinar el tipo de resto biológico analizado con seguridad. • Específicas En el caso de muestras de origen humano se procederá a realizar la segunda etapa del estudio destinada a individualizar la muestra mediante técnicas de ADN. ¿Cómo identificar manchas de esperma? Las pruebas de laboratorio comprenden una gama de alternativas, pero las más eficaces son: • la detección de espermatozoides • la actividad de la fosfatasa acida • el Antígeno Prostético Especifico. Página 162 de 198 Inmunoensayo cromatográfico con anticuerpos monoclonales. Bien aplicada, esta técnica puede incluso detectar la concentración, y por tanto la cantidad relativa, de PSA presente en los restos de semen analizados. El PSA es una proteína producida en la próstata y secretada en el líquido seminal. Actualmente, para determinar a qué individuo pertenece una muestra biológica se recurre al estudio de parte de su ADN. El análisis de ADN se realiza en cuatro fases: a) Extracción del ADN: Consiste en separar la molécula de ADN del resto de componentes celulares. Se trata de un paso fundamental en el análisis genético de muestras forenses, pues el éxito del estudio puede verse afectado en gran medida si no se realiza un buen aislamiento de la molécula. Existen gran cantidad de sustancias que pueden interferir en este proceso, bien de los propios reactivos utilizados durante la extracción o bien de los soportes en los que se encuentran situados las manchas biológicas. b) Cuantificación de ADN: Finalizada la extracción se realiza la cuantificación para saber qué cantidad de ADN se ha aislado y en qué estado se encuentra c) Amplificación de ADN: Consiste en copiar muchas veces el fragmento concreto de ADN a estudiar para obtener una cantidad adecuada que permita su detección. Este proceso se denomina PCR y gracias a él se puede analizar pequeñas cantidades de muestra biológica. d) Detección del producto amplificado o tipaje: Fase final del análisis molecular que permite caracterizar y clasificar los fragmentos de ADN estudiados en cada muestra para diferenciar unas de otras. Análisis resultados Se pueden presentar dos situaciones: 1. Que se disponga de muestras indubitadas de referencia para cotejar con las evidencias. El resultado de la comparación entre muestras dubitadas e indubitadas puede ser de dos tipos: Coincidencia o compatibilidad/ No coincidencia o incompatibilidad 2. Que no se disponga de acceso a muestras de referencia para comparar Podemos introducir los perfiles genéticos obtenidos en una base de datos de perfiles anónimos. La analítica de ADN se ha denominado en múltiples ocasiones «huella genética»; OTROS FLUIDOS a) Flujo vaginal: El flujo está compuesto por el exudado normal de la vagina más las secreciones del cuello del útero. - Aspecto macroscópico parecido al esperma. El flujo generalmente es claro o lechoso, floculado, altamente viscoso, sin olor, con pH < 4,5. Luz de Wood: fluorescencia blanco-amarillenta. b) Orina - Visualización directa: La orina es un líquido transparente de color amarillento. La orina normal puede variar de color, desde casi incolora hasta amarilla oscura. - Luz de Wood: Se revelan bien sobre los tejidos por su fluorescencia blanco-celeste que es bastante intensa a la luz de Wood. Página 163 de 198 c) Saliva: Es una secreción clara, alcalina y un tanto viscosa producida por las glándulas parótida, submaxilar y sublingual. Hoy tienen un gran interés ML, desde la introducción de la biología molecular en la investigación médico legal. Puede plantearse la investigación de los grupos sanguíneos y ADN en objetos impregnados por saliva (cigarrillo, sello de correos). -Obtención de material biológico por método incruento -La presencia de moco da una fluorescencia azulada con la luz de Wood. d) Meconio: Conjunto de sustancias (aparato digestivo), que durante la gestación se acumulan en el tubo intestinal del feto. El meconio fresco, es una pasta viscosa, untuosa, verde oscura, adherente e inodora. - Luz de Wood: Fluorescencia verde-moreno (variable) e) Calostro y leche El calostro, secretado en el puerperio, es un líquido lechoso o amarillento, poco espeso pobre en grasas y rico en proteínas y glóbulos blancos. • Manchas de calostro: poco extendidas, contorno sinuoso, irregulares, color amarillento o grisáceo. • Las manchas de leche, son difíciles de diferenciar macroscópicamente 5. TOMA Y ENVÍO DE MUESTRAS SEGÚN OJ 1291 del 13 de Mayo de 2010 por la que se aprueban las normas para la preparación y remisión de muestras objeto de análisis por el Instituto Nacional de Toxicología y Ciencias Forenses. El Instituto Nacional de Toxicología y Ciencias Forenses, se configura como un órgano técnico cuya misión es auxiliar a la Administración de Justicia. Se remitirán al Instituto los elementos que vayan a ser objeto de examen, teniendo en cuenta que para su recogida, preparación o envío habrán de observarse las instrucciones que establezca el Ministerio de Justicia a propuesta del propio Instituto. Esta orden tiene por objeto regularlas normas para la recogida, preparación y envío de muestras para su análisis en el Instituto Nacional de Toxicología y Ciencias Forenses, así como la elaboración de formularios para la remisión de muestras. Normas generales estudio de los indicios: • Se tomarán tanto muestras dubitadas como indubitadas en diferentes soportes , recogiendo las dubitadas en primer lugar. • Se utilizarán diferentes soportes para recoger y empaquetar las muestras dubitadas y las indubitadas, que se remitirán siempre por separado, en contenedores apropiados al tamaño y tipo de muestra, correctamente etiquetados y precintados. • En caso de que los indicios se encuentren en prendas húmedas, se deberán dejar secar a temperatura ambiente y en lugar protegido, sin exposición al sol ni a secadores. Se remitirán en bolsas de papel, evitando el plástico. Página 164 de 198 Las muestras objeto de estudio por el Instituto Nacional de Toxicología y Ciencias Forenses, a efectos del servicio que presta en la investigación pericial forense, deberán ser remitidas a: DEPARTAMENTO DE MADRID • DEPARTAMENTO DE BARCELONA • DEPARTAMENTO DE SEVILLA • DELEGACIÓN DE LA LAGUNA Las muestras que se reciban en INTCF deben llevar triple embalaje de seguridad: 1. Embalaje primario: En contacto directo con la muestra. Será un recipiente impermeable y estanco de vidrio, metal o plástico dependiendo del tipo de muestra y de la temperatura de transporte. 2. Embalaje secundario: Sirve de protección a uno o más recipientes primarios, será a prueba de derrames. Deberá contener material absorbente suficiente para absorber la totalidad del contenido de los recipientes primarios. 3. Embalaje exterior: Protege al embalaje secundario, caja, cilindro, tambores, etc... Sección 4.ª Estudios biológicos Subsección 1.ª Estudios de identificación genética Los estudios de identificación genética que se realizan son: 1. Investigación biológica de la paternidad y/o maternidad. 2. Identificación de restos cadavéricos. 3. Identificación de indicios biológicos de interés criminal procedentes del lugar de los hechos. 4. Identificación de indicios biológicos procedentes del cuerpo de la víctima y/o sospechoso. 5. Identificación de indicios biológicos en casos de agresión sexual. 6. Identificación genética de muestras clínicas. La toma de muestra se realiza: 1. Aislar y proteger lo más rápidamente posible el lugar de los hechos y recoger los indicios biológicos. 2. Usar guantes limpios y cambiarlos con frecuencia, especialmente cuando se manipulan indicios biológicos susceptibles de tener distinto origen. 3. Utilizar instrumental desechable de un solo uso siempre que sea posible o limpiarlo bien antes de recoger cada indicio biológico. 4. No añadir conservantes a las muestras. 5. Dejar las muestras secar a temperatura ambiente, en un lugar protegido, antes de empaquetarlas para su envío al laboratorio. 6. Empaquetar cada muestra por separado. 7. Empaquetar las muestras en bolsas de papel o cajas de cartón evitando utilizar plástico. Los hisopos deben ser introducidos en cajas específicas para los mismos. 8. Enviar inmediatamente las muestras al laboratorio. Procesos que afectan a la integridad de una muestra 1. Contaminación por material biológico humano Página 165 de 198 2. Transferencia de indicios biológicos 3. Contaminación microbiológica 4. Contaminación química 5. Degradación del ADN 6. Interferencia con los análisis posteriores, eliminación o enmascaramiento de vestigios por el uso de reactivos para revelar manchas latentes Identificación de indicios biológicos en casos de agresión sexual 1. Tomas bucales para búsqueda de semen. Se recogerán los posibles restos de semen con dos hisopos estériles que se pasarán, por debajo de la lengua, alrededor de las encías, de los dientes y por el paladar. Esta es la primera toma que debe realizarse. 2. Peinado de vello púbico y recogida de pelos dubitados. Mediante peinado suave para no arrancar pelos de la víctima, sobre un papel blanco, enviándose tanto el peine como el papel sobre el que se ha realizado el peinado. 3. Tomas vaginales, cervicales y de genitales externos. Se deben obtener con dos hisopos estériles secos limpiando la cavidad vaginal, dos para el cuello uterino y uno para la región vulvar. La toma de los hisopos deberá realizarse de la zona exterior a la interior, primero la vulva, después la cavidad vaginal y por último el cuello uterino. Esta toma deberá realizarse antes de hacer el lavado vaginal. 4. Lavado vaginal. Se lleva a cabo después de la toma con hisopos, para lo cual se utilizarán unos 10 ml de suero fisiológico estéril que se recogerá en un tubo o frasco de plástico. Enviar refrigerado. 5. Tomas anales y del margen anal. Deben ser obtenidas limpiando con dos hisopos estériles secos el conducto ano rectal y el margen anal, respectivamente. No enviar heces. 6. Las ropas vestidas por la víctima en el momento de la agresión deberán envolverse cada una por separado en papel, e introducirse en bolsas de papel independientes. Identificación IB de interés criminal en el lugar de los hechos 1. Manchas secas en muestras de fácil transporte. En general, este tipo de muestras serán recogidas e introducidas cada una por separado en bolsas de papel o cajas de cartón. Las muestras más frecuentes son: Colillas, Chicles. Sobres y sellos, Armas blancas, Llaves, monedas, joyas y similares. 2. Manchas secas en muestras no transportables de superficie no absorbente, pueden recogerse frotando con un hisopo estéril ligeramente mojado en agua destilada o suero salino, para su introducción inmediata en cajas para hisopos; o bien raspando la mancha con un bisturí sobre un papel que debe ser cuidadosamente doblado e introducido en una bolsa de papel. 3. Manchas secas en muestras no transportables de superficie absorbente. Para estas muestras, cortinas, alfombras y similares, lo más adecuado es recortar las manchas con un bisturí o unas tijeras y enviarlas por separado en bolsas de papel. 4. Ropas con indicios húmedos. Hay que dejarlas secar en un lugar protegido, sobre una superficie limpia. Una vez secas, empaquetarlas por separado en bolsas de papel. 5. Preservativos con semen. Se atan bien para que no se derrame el contenido y se introducen en frascos de plástico de boca ancha. Enviar refrigerados. Página 166 de 198 6. Orina u otros fluidos. Deben recogerse con una pipeta de plástico desechable e introducirse en tubos o frascos de plástico de boca ancha. Enviar refrigerados. 7. Pelos dubitados. Los pelos dubitados deben ser recogidos con unas pinzas limpias colocando cada pelo o cada grupo de pelos en un papel pequeño que debe ser doblado con cuidado e introducido en una bolsa de papel pequeña. Identificación de IB procedentes del cuerpo de la víctima / sospechoso 1. Manchas de saliva, sangre, semen u otros fluidos biológicos en el cuerpo de la víctima. Recoger las manchas con hisopos estériles ligeramente mojados con agua destilada o suero salino. Limpiar todo el área presionando suavemente y si es posible con un solo hisopo. Introducir en cajas de cartón específicas para hisopos. 2. Saliva en marcas de mordeduras. Recoger la mancha con hisopos estériles ligeramente mojados con agua destilada. 3. Uñas. Examinar las manos y uñas, recogiendo con unas pinzas los pelos o fibras existentes. Cortar el borde distal de las uñas para analizar en el laboratorio la posible presencia de restos de sangre y piel. 4. Pelos dubitados. Los pelos dubitados deben ser recogidos con unas pinzas limpias colocando cada pelo o cada grupo de pelos en un papel pequeño que debe ser doblado con cuidado e introducido en una bolsa de papel pequeña 6. PROBLEMAS JURÍDICOS RELACIONADOS CON LAS PRUEBAS BIOLÓGICAS A la hora de aplicar determinadas técnicas científicas avanzadas, como es el caso de la identificación por el ADN de presuntos delincuentes en una investigación criminal como objeto de una prueba pericial en un proceso penal, se presentan varios y complejos problemas: • Fiabilidad de las técnicas de investigación científica • Complejidad de las técnicas para la comprensión en el ámbito no científico • Limitaciones “formales” en el mundo del derecho • Consentimiento informado Página 167 de 198 LABORATORIO 1: EL INFORME MÉDICO-LEGAL PERICIAL DOCUMENTOS MÉDICOS El término documento tiene su origen en la palabra latina “docere” que significa, enseñar, mostrar o dar a conocer. En castellano, lo utilizamos en el sentido de escrito, instrumento o acta, con el que se prueba, acredita o hace constar una cosa o un hecho. El documento médico deber tener valor probatorio y relevancia jurídica y administrativa. Los documentos médico-legales son todas las actuaciones escritas empleadas por el médico en sus relaciones con las autoridades, los organismos oficiales, el público y aún los particulares (GISBERTCALABUIG). La actividad pericial queda plasmada en los documentos médico-legales Destacamos: ➢El INFORME y ➢ La DECLARACIÓN EL INFORME: ESTRUCTURA FORMAL ➢PREÁMBULO. Debe constar: • La filiación del perito, titulación, y residencia, • Autoridad o persona que ha solicitado el informe, • El objeto de la pericia e identificación del asunto, • Lugar, día y hora en que se realiza ➢DESCRIPCIÓN DEL OBJETO DE LA PERICIA (documentos, personas): • Documentos médico-legales aportados • Partes de los autos • Objetos • Personas ➢EXPLORACIONES PRACTICADAS Y SU RESULTADO: • Entrevista • Pruebas complementarias realizadas (clínicas, radiodiagnósticas, analíticas, tests psicométricos, etc) y sus resultados. ➢CONSIDERACIONES MÉDICO-FORENSES O DISCUSIÓN DE LOS HECHOS • Es la parte fundamental del informe • Es la valoración de los hechos por parte del perito • Precisa razonamiento lógico y claro, que sirva de nexo entre los hechos y las conclusiones que se establecen • No se puede realizar sobre hipótesis o hechos no probados • Extenderse lo necesario, sin abundar en detalles sin importancia ➢CONCLUSIONES MÉDICO-LEGALES • Son deducciones en forma lógica de la valoración, concreta y ajustada al objeto y fin de la pericia • Concisas y claras • Se formulan numerándolas en párrafos aparte, de forma clara y concisa Página 168 de 198 Primera. Segunda. Tercera…. ➢FÓRMULA FINAL • Pueden emplearse diversas fórmulas. p.e. • “ Lo cual es cuanto puede manifestar en cumplimiento de la misión que le ha sido encomendada” ➢PIE: Por último la fecha y la firma de/los informantes. PARÁMETROS PARA RESOLVER INFORMES CONTRADICTORIOS ➢Imparcialidad del perito ➢Rigor en el método seguido ➢Especialización ➢La coherencia interna y la solidez del informe y sus respuestas en el juicio Hay un tema central, y todas las ideas, principales y secundarias, deben estar siempre relacionadas con esa idea, con armonía y sin contradicciones. LA DECLARACIÓN Es la exposición verbal que el médico presta bajo juramento como perito. En causas criminales, civiles, demás casos previstos en las leyes y reglamentos. Se considera documento porque queda escrito en las actuaciones judiciales. Es recomendable presentarlo por escrito, para incluirlo en el expediente y evitar errores. Características: -Carácter oficial -Se presta bajo juramento -Versa sobre hechos examinados delante de la autoridad que hace declarar -Sus aplicaciones son de gran transcendencia -Tiene una estructura formal y material propia y característica PARTES ➢PREÁMBULO DEL SECRETARIO. Una vez prestado el juramento, el Secretario, escribe una fórmula similar a ésta: En la ciudad de , a de de 2020, comparece ante SSª , Don/a Médico-forense o ( Licenciado/a en Medicina y Cirugía), quien previo juramento, manifiesta: ➢PREÁMBULO DEL MÉDICO. En él debe constar: - La autoridad que le ha ordenado declarar. (en caso de ser perito de parte, cual es la que le ha asignado) Página 169 de 198 - El objeto de la declaración. Se copia literalmente entre comillas el contenido de la orden recibida - Lugar, día y hora e incidentes que pudieron surgir - En su caso, si está en desacuerdo con otros peritos y que procede declarar aparte. ➢EXPOSICIÓN DE LOS HECHOS. - Si han llegado a conocimiento del perito por referencias ( a la vista de ) o por examen directo. - A diferencia del informe, no precisa razonamientos, ya que se declara bajo juramento. ➢CONCLUSIONES MÉDICO-FORENSES. La fórmula que se utiliza es: “ De los hechos (exploración realizada, documentación revisada, relato de los hechos) se deducen las siguientes conclusiones…”. Se formulan numerándolas en párrafos aparte. Primera. Segunda. Tercera….. ➢FÓRMULA FINAL. Corresponde al Secretario Judicial y puede formularse de varias formas. p.e. “ Leída que le ha sido, se ratifica en su contenido, firmando después de SSª, de lo que yo, el Secretario, doy fe”. Declaración Recordar que en la declaración, a diferencia del Informe no hace falta hacer RAZONAMIENTOS O CONSIDERACIONES. Legislación L.e. Cr. Libro II-Título V-Capítulo VII Del Informe pericial. Art 456-485 Comparecencia en juicio ➢ PREPARACIÓN ➢ EVITAR INTENTOS DE MANIPULACIÓN ➢ VERACIDAD ➢ CREDIBILIDAD ➢ IMPARCIALIDAD ➢ AUTOCONTROL ➢ PRECISIÓN ➢ IMPASIBILIDAD Y RESERVA ➢ PRUDENCIA Y DISCRECIÓN ➢ ESTILO CASO PRÁCTICO ➢Juzgado de lo Penal nºX de Castellón ➢Asunto: JO XX/2013 Página 170 de 198 ➢Cita en la clínica médico-forense de Castellón el día 1 de julio de 2015 a un varón de 40 años para reconocimiento ➢Informar sobre el padecimiento de un trastorno mental, alteración de su conducta por dependencia a sustancias tóxicas y/o síndrome de abstinencia ➢Hechos: Robo el día 4 de marzo de 2008. ➢Documentación aportada: - Resolución de minusvalía del 25 de enero de 2005. - Informe de médico cabecera de 10 de julio de 2006. - Informe médico de UCA Castellón de 21 de septiembre de 2009. • Informe de contacto de CSM de Castellón de 1 de noviembre de 2011 • Informe de la psicóloga de la UCA de Castellón, de 03 de febrero de 2012 • Informe médico de 15 de marzo de 2012 • Informe de la UCA de Castellón, de 30 de marzo de 2012 ➢ Antecedentes documentales: - Según los documentos anteriormente indicados, el explorado está diagnosticado de Esquizofrenia paranoide crónica, abuso de hachís, cocaína, opiáceos y alcohol. - Según el informe de 15 de marzo de 2012, el más reciente previo al reconocimiento, Juan mantiene la abstinencia a heroína y cocaína, desde el 11 de agosto de 2011, pero no a cannabis ni alcohol. ➢ Reconocimiento 1 de julio 2015. - Refiere: Que tiene una Esquizofrenia paranoide, que está desempleado y que es pensionista. Que está en tratamiento con RISPERIDONA 100 mg©, una inyección IM cada 15 días y algún DIAZEPAN© y TRANKIMAZIN© a demanda, ya que a veces pierde el control y tiene episodios heteroagresivos, el último fue hace unos 30 días previos al reconocimiento. - Que consume múltiples drogas desde los 12 años, con varios intentos de desintoxicación, y que se encuentra desintoxicado. - Dice que desde hace aproximadamente tres años no consume ni Cocaína, ni pastillas; - Que actualmente continúa consumiendo Cannabis, unos 15 euros al día (10-12 porros) y que también toma alcohol cuando sale con colegas, sobre todo cerveza, unos 1,5 litros al día - Que el consumo de Cannabis y alcohol no interfiere en las relaciones interpersonales, funcionalidad diaria, etc. - Que podría dejarlo si quisiera, pero que el consumo no le afecta y que le calma - Sobre los hechos: No conoce el motivo del reconocimiento, pero cuando se le informa, refiere que no recuerda muy bien qué pasó, que entró en una tienda y en un descuido, robó el dinero de una hucha que estaba sobre el mostrador (había 15 euros) - Que en esa época estaba mal, consumía, que no sabía lo que hacía. Lo descubrieron, y salió corriendo de la tienda. Página 171 de 198 - Que lo hizo porque necesitaba consumir, de hecho se gastó todo el dinero en Cannabis - Que tiene antecedentes penales y ha estado en prisión por otros robos ➢Exploración psicopatológica: • Aspecto higiénico desaliñado. Edad aparente superior a la cronológica • Colaborador. Escaso contacto visual • Consciente, orientado en persona, espacio, y tiempo • Lenguaje fluido, con discurso espontáneo, sin parafasias ni incoherencias. Ideas poco reales sobre la realidad de su situación • Conservación de la memoria inmediata y remota. Leve alteración de la memoria reciente o de evocación • Inteligencia dentro de los límites de la normalidad • No alteraciones de la sensopercepción • Conservación de la lectoescritura y capacidad de cálculo CONSIDERACIONES MÉDICO-LEGALES - Se mantienen de forma adecuada funciones psicológicas superiores tales como orientación, atención, concentración memoria, inteligencia, pensamiento y capacidad de cálculo - Escasa conciencia del problema que supone el consumo de Cannabis y alcohol, así como ideas exageradas sobre su situación real - Buen control de su enfermedad mental y escaso de su dependencia (minimiza el consumo) - Del relato de los hechos y de la exploración se considera que el informado conoce el alcance de sus actos - Sobre su adicción a drogas de abuso: • • • Diagnosticado de dependencia a opiáceos, abuso de alcohol, cannabis y cocaína. Está en tratamiento en la UCA de Castellón desde el 21 de septiembre de 2009 Que mantiene la abstinencia a heroína y cocaína, desde el 11 de agosto de 2011, pero no a cannabis ni alcohol, consumos que minimiza, pues se considera ya rehabilitado Padece una dependencia grave, puesto que no se ha conseguido modificar la percepciónconciencia del problema del consumo de sustancias, especialmente en su caso, al presentar patología dual (esquizofrenia-policonsumo de sustancias) - Sobre la alteración de la conducta por dependencia a sustancias tóxicas y/o síndrome de abstinencia • • No es posible conocer el estado mental en el momento de los hechos (marzo 2008), si bien queda acreditado que el informado estaba diagnosticado de Esquizofrenia y dependencia a opiáceos, esto último desde 2007, por lo que cabe la posibilidad que actuara con una finalidad económica para satisfacer la necesidad del consumo de dichas drogas Resulta imposible valorar la existencia de un estado de síndrome de abstinencia y/o intoxicación en el momento de los hechos, con la exploración efectuada y los documentos médicos aportados Página 172 de 198 - Primera: El informado está diagnosticado de una enfermedad mental (Esquizofrenia paranoide) y de Dependencia a opiáceos, Abuso de alcohol, Cannabis y Cocaína - Segunda: El informado mantiene la capacidad mental para comprender la ilicitud del hecho - Tercera: Se desconoce si en el momento de los hechos presentaba un estado de intoxicación y/o abstinencia que afectaran a la capacidad volitiva - Cuarta: La dependencia a drogas de abuso determina la necesidad de conseguir medios económicos para el consumo (robos continuados denunciados) Página 173 de 198 LABORATORIO 2. ENTOMOLOGÍA Y CRONOTANATODIAGNÓSTICO. - Tanatología: estudio del cadáver y todas sus circunstancias. Muerte: cese irreversible de las funciones cardiorrespiratorias o encefálicas. - Bichat: proceso cronológico que conduce a una catástrofe fisiológica. - Formas de muerte: o Aparente. o Relativa. o Intermedia. o Absoluta. Forma aparente CATALEPSIA Thoinot Fenómenos cadavéricos: Abióticos: o enfriamiento. o deshidratación o livideces o hipostasis - Bióticos: o rigidez cadavérica o espasmo cadavérico - Cronotanatodiagnóstico: <3 h postmortem No livideces No rigidez 15-24h postmortem Livideces fijadas Rigidez en fase estado Tª rectal >33ºC Enfriamiento partes descubiertas Tª rectal >25ºC Enfriamiento partes cubiertas No macha verde Putrefacción cadavérica: - fermentación bacteriana →reintegración tisular en el ambiente. - Evolución: 1. periodo cromático o colorativo →mancha verde abdominal. 2. periodo enfisematoso →aspecto macrosómico. 3. periodo colicuativo o de licuefacción ▪ Despegamiento de la epidermis →ampollas. ▪ Desprendimiento uñas y pelos ▪ Reblandecimiento de órganos 4. periodo reducción esquelética →putrílago // esqueletización. - Condicionantes putrefacción: o Influencias individuales. o Influencias ambientales. - Auxiliares putrefacción: etimología cadavérica. Entomología: Desde el momento de la muerte todo cadáver (salvo casos especiales) es colonizado por una sucesión de fauna en la que se incluyen insectos y otros invertebrados. Página 174 de 198 - Historia: o Código HAMMURABI (1700 AC): descripción de hasta 10 especies de moscas distintas →MOSCA VERDE (Phaenicia) MOSCA AZUL (Callíphora) o SUNG TZÚ (722 al 481 AC) o Egipcios (papiro GIZED): embalsamamiento o Francesco Redi (1626-1697): fundador helmintología. ▪ Larvas proceden de insectos. ▪ Mosca azul (Calliphora vomitoria) ▪ Mosca negra franjas grises (Sarcophaga carnaria) ▪ Moscas domésticas (Musca domestica) ▪ Moscas verdes (Lucillia caesar) - Datación muy variable: o <36h: fenómenos abióticos. o >36h: inicio putrefacción. o >72h: colonización insectos. - Orden habitual descomposición de órganos humanos: 1. Intestinos, estómago, hígado, corazón y aparato circulatorio. 2. Vías aéreas y pulmones. 3. Cerebro. 4. Riñones y vesículas. 5. Musculatura estriada. 6. Útero. - Colonización cadavérica: Cadáver sin enterrar o moscas (dípteros) primeras en alcanzar el cadáver o Depositan sus huevos en zonas húmedas y calientes de vascularización superficial ▪ abertura palpebral, narina, oído externo, boca, abertura vulvar, ano. Cadáver enterrado: o Detiene el proceso colonizatorio, continuando el desarrollo de las especies ya presentes. o cadáveres enterrados en las condiciones habituales tras su fallecimiento, patrón de la colonización es insignificante →sin interés médico-legal. - Fases colonización: o ANTES DE LA LLEGADA DE LA FAUNA Depende decisivamente de las condiciones medioambientales y suele ser inferior a 24 horas o LLEGADA DE LA FAUNA Y FASE DE HUEVO Colonización sobre orificios naturales y es muy breve 1. PRIMER, SEGUNDO Y TERCER ESTADIO ▪ Cada uno entre 24-72h ▪ La mayoría de las larvas se encuentran en el tercero 2. FASE DE PUPACIÓN (PREPUPA Y PUPA) ▪ Suelen durar en conjunto aproximadamente un mes. Es muy frecuente encontrar fases de prepupa 3. ADULTEZ ▪ Resulta más fácil remitir larvas o pupas, porque los adultos en el caso de los dípteros, vuelan ▪ Cuando se remiten suelen estar muertos y eso indica mayor data. Página 175 de 198 - Categorías de fauna cadavérica: Necrófagos (1º más importante) Dípteros (CALÍFORAS) Coleópteros (FAMILIAS DE SÍLFIDOS) Derméstidos Especies omnívoras Preparadores y parásitos de losnecrófagos (2º más importante) Coleópteros Avispas Dípteros Ciertos coleópteros Atacan el cuerpo y a las especies previas Otras especies del medio Arácnidos Acáridos Otros - Condicionantes cronotanatodiagnóstico en etimología: o Temperatura, Posición, Humedad, Viento, Radiación solar, Altura respecto al nivel del mar, Estación del año, Ropa del cadáver, Causa de la muerte, Vegetación, Constitución del cadáver. (11) Clasificación Mégnin: cuadrillas de obreros de la muerte. - Primera cuadrilla. o 1º: Dípteros, moscas domésticas y curtonerva. o 2º: Mosca azul de carne y Anthomya Vicina. o Solo ataca a los cadáveres frescos ya veces ya en el proceso agónico. - Segunda cuadrilla. o Moscas lucilia (verde) y Sarcophaga. o Cuando se instala la putrefacción en su fase gaseosa (huele). - Tercera cuadrilla. o Coleópteros y lepidópteros. o Se presenta en el periodo de putrefacción butílica. Cuando existen grasas acidificadas. o 3-6 meses después de la muerte. - Cuarta cuadrilla. o Dípteros y coleópteros. o Corresponde al periodo de putrefacción butulica y gaseosa (grasas y proteínas acidificadas) - Quinta cuadrilla. o Dípteros y coleópteros. o Atraída por fermentación amoniacal - Sexta cuadrilla. o Dípteros y coleópteros. o Absorbe los humores líquidos que dejan las cuadrillas anteriores por lo que desecan y pueden llegar a modificar los tejidos orgánicos aun existentes. - Séptima cuadrilla: o Coleópteros →mismo tipo que roen los vestidos, tapices y pieles. o Se presentan cuando quedan solo restos modificado que no permite que actúen los fermentativos. - Octava cuadrilla: o Dos especies: Enebrio (Monitor o gusano de la harina y Obscurus) y Ptinus brunneus. Trezza refiere que en nuestro medio no se ha encontrado esa cuadrilla. Página 176 de 198 LABORATORIO 3: SUMISIÓN QUÍMICA. DROGAS RECREATIVAS DEFINICIÓN Término traducido del francés “soumission chimie”. Utilización de sustancias psicoactivas para manipular la voluntad de las personas o modificar su comportamiento con fines delictivos. Los efectos farmacológicos de la sustancia administrada evitan que la víctima presente resistencia a su atacante o pueda prestar su consentimiento legal. Como traducción del término inglés “drugfacilited sexual assault” también se utiliza el término “agresión sexual facilitada por alcohol o drogas”. El término “sumisión química” incluye todas las figuras delictivas asociadas a esta práctica (robos, homicidios, sedación e incapacitación de ancianos, enfermos o niños y agresiones sexuales) EPIDEMIOLOGÍA Varias encuestas realizadas en seis países de la Unión Europea, revelaron que aproximadamente un 20% de las mujeres europeas han experimentado algún tipo de agresión sexual durante su vida adulta. El número de casos de agresiones sexuales en los que interviene la administración de alguna sustancia se ha incrementado en los últimos 10 años. Las sustancias implicadas con más frecuencia son las Benzodiacepinas (BZD) de ellas el Clonazepam y Bromazepam. Entre las drogas de abuso, las más frecuentemente empleadas fueron el Cannabis y la Cocaína. Estudios británicos detectaron la presencia sobre todo de Alcohol etílico, Cannabis y Cocaína. Estudios canadienses, establecieron que entre los 1.594 casos de agresión sexual estudiados, un 21% estaría relacionado con la sumisión química, confirmándose en un 15,4% de casos. Las sustancias implicadas con más frecuencia son las BZD (Flunitrazepam, Lorazepam, Alprazolam) y otras sustancias como Ketamina, Hipnóticos (Zolpidem), Hidrato de Cloral y GHB. En España, se ha descrito el primer caso de intoxicación confirmada por burundanga (Palma de Mallorca 2016) Perfil víctima Mujer de 20-30 años // Extranjera // Ha consumido alcohol durante la noche con un individuo que acaba de conocer // Acude en las primeras 24 h al servicio de Urgencias alegando Amnesia // Hay descritos casos en hombres, st en caso de robos y asociado a la búsqueda de relaciones sexuales (prostitutas que roban a sus clientes) // Niños, víctimas de pederastas o de familiares, son drogados para que “no causen problemas” Agresor En los casos de agresión sexual, el agresor es un varón, conocido de la víctima, 70%. En casos de robo o agresión a niños, puede ser un varón o una mujer, o un familiar. Se han descrito agresiones sexuales por parte de personal sanitario a pacientes, durante un procedimiento terapéutico o diagnóstico o en un ingreso hospitalario SUSTANCIAS EMPLEADAS Son depresoras del SNC. CARACTERÍSTICAS DE LAS SUSTANCIAS: - Insípidas, incoloras e inodoras, muy solubles en medio acuoso - De acción rápida y de corta duración Página 177 de 198 - Efectos inespecíficos y confundibles con una intoxicación etílica o una enfermedad Fáciles de obtener Administración de forma discreta, oral Efectos a dosis bajas Efectos buscados Amnesia anterógrada Sedación Efectos alucinógenos (desorientación temporal y espacial) Sesinhibición LA AGRESIÓN SE COMETE BAJO TRES CIRCUNSTANCIAS: 1. INGESTA INVOLUNTARIA DE SUSTANCIAS INCAPACITANTES. La víctima consume un alimento o bebida a la que ha sido añadida subrepticiamente una sustancia psicoactiva sin su consentimiento. Posteriormente se comete el delito 2. INGESTA VOLUNTARIA E INVOLUNTARIA DE SUSTANCIAS INCAPACITANTES. Consume voluntariamente sustancias psicoactivas (Alcohol, Cannabis) pero involuntariamente ingiere otras que la incapacitan 3. INGESTA VOLUNTARIA DE SUSTANCIAS INCAPACITANTES. La víctima las consume, pero obviamente no para los fines que persigue el agresor Sustancias - Alcohol etílico Benzodiacepinas Hipnóticos (Zolpidem) Cannabinoides Analgésicos-Anestésicos. (Ketamina, Fentanilo, Escopolamina) Barbitúricos GHB (ácido gammahidroxibutírico) LSD Disolventes orgánicos (Tolueno) ACTUACIÓN MÉDICO FORENSE Debe realizarse con carácter urgente por el médico forense de guardia del lugar en que se produce la asistencia, según se establece en la Guía y Manual de Valoración Integral Forense de la Violencia de Género y Doméstica, editada por la Secretaría General Técnica del Ministerio de Justicia en su Boletín de Información (Suplemento al núm. 2000, 1 de noviembre de 2005), capítulo específico de “investigación en casos con hospitalización y/o por agresión sexual” Tipo de muestras A) Sangre venosa periférica. (dos tubos de 5 ml) -Al menos uno con fluoruro sódico como conservante y oxalato potásico como anticoagulante -Un tubo de sangre total anticoagulada con EDTA (ácido edético) para evitar la formación in vitro de GHB -Debe enviarse en condiciones de refrigeración Página 178 de 198 B) Orina. Toda la que se pueda recoger en frasco de seguridad de 50 ml. Debe enviarse en condiciones de refrigeración. ◆ VENTAJAS: La sangre informa del consumo reciente de la sustancia Puede permitir establecer la correlación entre la concentración y el efecto clínico ◆ DESVENTAJAS: Rápida eliminación de las sustancias de esta muestra biológica Es probable que la sustancia haya desaparecido de la sangre, en caso de existencia de retraso en la solicitud de ayuda médica C) Muestras no biológicas. -Fármacos encontrados en el lugar de los hechos -Recipientes o utensilios utilizados (botellas, vasos) -Jeringuillas, papelinas -Bebida o alimento sospechoso -La propia sustancia aportada por la víctima D) Cabello y pelos. -En casos en que no se ha podido recoger una muestra de forma inmediata -En caso que se estime que ya se ha producido la eliminación del tóxico de la sangre y orina -Recogida a las 4-5 semanas del hecho, de 1-2 mechones de cabello cortado de la zona occipital, próximo al cuero cabelludo del grosor de un lápiz -Se depositará sobre un trozo de papel fijado con cinta adhesiva, indicando cual es la zona proximal (raíz) y la zona distal (punta) -El cabello al crecer, va incorporando a su composición las sustancias químicas presentes en la sangre -La velocidad de crecimiento del cabello es de 1 cm/mes, por lo tanto mediante el análisis del segmento proximal obtenido a las 4-5 semanas se podría detectar la sustancia administrada y/o su metabolito Obtención sistemática de muestras Según el protocolo de la Societé Française de Toxicologie Analytique: Sangre. Orina. Cabello La asociación de toxicólogos norteamericanos recomienda además de las muestras anteriores PARCHES DE SUDOR, que deben llevarse 3-7 días tras la agresión. Muestras ◆ Para los Institutos de Medicina legal, el laboratorio de referencia es el INT y Ciencias Forenses en sus distintos departamentos. ◆ El médico-forense en su solicitud y según los datos de la anamnesis, orientará el estudio. Siempre deberá remitir muestras de sangre y orina, teniendo en cuenta que los tiempos de detección de la Página 179 de 198 sustancia dependen de la vida media del tóxico, de la dosis administrada y de la sensibilidad del método analítico empleado. ◆ En caso de remisión de las muestras a otro laboratorio diferente, este deberá acreditar su competencia para analizar adecuadamente las muestras problema. Vida media plasmática de algunas sustancias Alprazolam: 6-27 horas. Escopolamina: 2-6 horas. Cocaína: 0,7-1,5 horas. Zolpidem: 2,1 horas. GHB: 0,3-1 hora. Lorazepam: 9-16 horas. Etanol: 2-14 horas. Delta-9-THC (Tetrahidrocannabinol): 20-36 horas. Detección en orina de algunas sustancias Alcohol: 12 horas. Cannabis: 30 días (esporádico), 80 días (crónico). Anfetaminas: 4 días. Metadona: 10 días. Cocaína: 4 días. Benzodiazepinas: 7-10 días. Heroína: 4 días. Métodos analíticos Deben detectar concentraciones muy bajas de sustancias, incluso a nivel traza. La demora en acudir a un centro médico y por tanto en la obtención de muestras biológicas, es inversamente proporcional a las posibilidades de detección de las sustancias implicadas. La técnica analítica más adecuada es la CROMATOGRAFÍA DE LÍQUIDOS acoplada a ESPECTROMETRÍA DE MASAS EN TÁNDEM (LC-MS-MS). ALCOHOL ETÍLICO Es uno de los compuestos que predominan en este tipo de casos, y se encuentra tanto en la víctima como en el agresor. Las causas de su incidencia en estos casos son obvias debido al consumo arraigado del alcohol en nuestra sociedad. Es una sustancia depresora de SNC, aunque con efecto inicial euforizante. Los efectos del alcohol facilitan el consumo de otras sustancias y provocan pérdida de conciencia, y la alteración de la percepción de determinados hechos, etc. EFECTOS INMEDIATOS: - Euforia seguida de depresión. Dificultad para expresarse, visión doble, falta de coordinación y equilibrio. Deshidratación. ↑ frecuencia cardiaca EFECTOS A LARGO PLAZO: - Afecta al pensamiento, juicio y motivación. - Hipotonía o flojedad muscular. - ↑ Tensión arterial. Página 180 de 198 - Alteraciones gastrointestinales (Gastritis, diarreas, úlcera péptica). - Hígado graso, hepatitis y cirrosis hepática. - ↓de la líbido, esterilidad y disfunciones sexuales. BENZODIACEPINAS Constituyen una amplia familia de medicamentos, la mayoría incluidos en las listas de psicotropos controlados legalmente. Sus efectos hipnóticos, y en definitiva depresores del SNC, las hacen sumamente idóneas para esta finalidad. Son los fármacos sedantes más prescritos, por lo que son fáciles de obtener. Acción ansiolítica-relajante muscular. Incidencia en un 12% de los casos, st el Flunitrazepam y el Alprazolam. EFECTOS ADVERSOS: - Sedación, somnolencia. Laxitud muscular. ↓Agudeza mental y habilidades motoras. Agitación paradójica. Ataxia. Amnesia anterógrada (memoria episódica). Potencia los efectos del alcohol y barbitúricos. HIPNÓTICOS - Hipnóticos de última generación (Zolpidem). Vida media ultracorta (insomnio conciliación). Efectos generales similares a BZD (ansiolíticos no benzodiazepínicos). No acción relajante muscular. Débil actividad anticonvulsivante. Página 181 de 198 - Efectos adversos: Menor tolerancia, dependencia e Insomnio de rebote (tras la retirada) que las BZD. Amnesia anterógrada. ÉXTASIS: MDMA - Composición, anfetaminas a las que se adicionan otras sustancias - Estimulantes y alucinógenas - A dosis pequeñas desinhibición, sociabilidad, estado de alerta, aumento de las percepciones sensoriales - Pupilas dilatadas - Boca seca - ↑Tensión arterial, taquicardia - Náuseas, vértigos. - Insomnio. - Dificultad de coordinación corporal. - Alteración de la percepción del tiempo. - Alteración de la concentración. - Irritabilidad, ansiedad, depresión. - Uno de los efectos más conocidos el bruxismo (apretar los dientes) - A dosis altas: Confusión, alucinaciones visuales y auditivas. ESCOPOLAMINA - Depresor de SNC y de las terminaciones nerviosas. - También se conoce como “Burundanga”. - Antagonista competitivo de las sustancias que estimulan el sistema nervioso parasimpático, a nivel del SNC y periférico, produciendo un efecto anticolinérgico, que bloquea de forma competitiva e inespecífica los receptores muscarínicos, localizados en el SNC, corazón, intestino y otros tejidos, específicamente los receptores tipo M1. - Produce dilatación pupilar (midriasis). - Contracción de los vasos sanguíneos. - Reducción de la secreción salival y estomacal. - En dosis altas (> de 10 mg en niños o más de 100 mg en adultos) puede causar convulsiones, depresión severa, arritmias cardíacas (taquicardia, fibrilación), insuficiencia respiratoria, colapso vascular y muerte. GHB (Ɣ-HIDROXIBUTIRATO) - Se sintetizó en los años sesenta como agente analgésico. - Incorrectamente denominada “éxtasis líquido”. - Actualmente se utiliza con fines médicos en el tratamiento de: Narcolepsia. Adicción al alcohol. Síndromes de abstinencia del alcohol y opioides. - Prevalencia de consumo baja. - Droga euforizante, ansiolítica. - Principal riesgo: PÉRDIDA DE CONCIENCIA (st si se combina con alcohol u otras drogas sedantes). - ↓Tª corporal. - Nauseas y vómitos. - Hipotensión. Página 182 de 198 - Bradicardia. Típico: Depresión respiratoria grave, que alterna con periodos de agitación y lucha. Alucinaciones. Cambios en el comportamiento (agresión, delirio). Coma. Se ha observado una dependencia física al GHB después de un consumo prolongado. KETAMINA - Prevalencia de consumo en Reino Unido <05%. Se la denomina también “vitamina K” o “especial K”. Se suele tomar por insuflación, pero también vía subcutánea, endovenosa o por inyección im. Estimulante del SN simpático. La duración de los síntomas suele ser <1 hora. Somnolencia, letargo o agitación, confusión. Anestesia disociativa (conservación de todos los reflejos p.e. palpebral, tos, laríngeo, y movimientos coordinados pero no conscientes) . Analgesia somática. Aspecto catatónico (inmovilidad), con ojos abiertos, HTA y taquicardia. Inestabilidad en la marcha, rigidez. Dificultad respiratoria, ↑ todas las secreciones. Hipertermia, convulsiones. No causa hipnosis ni relajación muscular. BARBITÚRICOS - Son drogas depresoras del SNC. Fármacos hipnosedantes de origen sintético (p.e Tiopental o Fenobarbital). “Bombones”. Producen desinhibición y somnolencia. Estupor. Embotamiento. Convulsiones. Inconsciencia y muerte. CANNABIS Página 183 de 198 COCAÍNA - Alcaloide que se extrae de las hojas de la planta de coca. Acción estimulante del SNC. Exaltación del estado de ánimo. Ausencia de fatiga, de hambre y de sueño. Mayor seguridad en si mismo, desinhibición. ↑Tensión arterial, Taquicardia. Dilatación pupilar. ↑Tª corporal, sudoración. Perforación tabique nasal. Anestésico local. ↑ deseo sexual y demora de la eyaculación, pero también puede dificultar la erección. Irritabilidad. Alucinaciones Auditivas. El consumo crónico da síntomas psíquicos: Depresión, Ideas paranoides… La supresión del consumo tras un periodo prolongado da un fenómeno de rebote, con somnolencia, depresión… OPIOIDES: HEROÍNA - Es un derivado de la Morfina, un derivado semisintético originada a partir de la adormidera (Opio) . - El componente activo responsable de los efectos de la droga es el Diacetilmorfina. - Sequedad de boca. - Pupilas pequeñas: miosis. - Pérdida de apetito. - Depresión del SNC. - Supresión del dolor. - Nauseas y vómitos. - Estreñimiento. - A largo plazo: abcesos cutáneos, adicción, endocarditis, enfermedades infecciosas (VIH/SIDA, Hepatitis B y C) DISOLVENTES VOLÁTILES: INHALANTES - Son sustancias volátiles que producen vapores que al inhalarse producen efectos psicoactivos (pegamentos, colas). EFECTOS DE LA INTOXICACIÓN. - Agresividad. Somnolencia. Alucinaciones visuales y auditivas. Taquicardia. Dificultad respiratoria. Microinfartos cerebrales. INHALANTES EFECTOS A LARGO PLAZO. - Insuficiencia respiratoria aguda. - Problemas cardíacos. Página 184 de 198 - Cirrosis hepática. Insuficiencia renal crónica. Anemia. Infertilidad. Lesiones cerebrales mayores. ALUCINÓGENOS El Síndrome alucinogénico está caracterizado por la aparición de alucinaciones y/o delirio. Se denomina también “Síndrome incapacitante psíquico”. LSD - Sustancias capaces de producir alteraciones sensoriales. - Psicomimético, psicodisléptico o psicodélico. - Alucinación: percepción sensorial sin fundamento en el mundo exterior, (la ilusión es la interpretación falsa de una imagen sensitiva real). - No producen dependencia. - Se clasifican de acuerdo a su estructura química y similitud con determinados neurotransmisores. Manifestaciones clínicas Desorientación. // Midriasis. // Taquicardia y taquipnea. // Diaforesis. // Hipertensión. // Arritmias. // Agitación y alucinaciones visuales. // Ataques de pánico. // Aumento del peristaltismo. Sustancias alucinógenas MEDICAMENTOS DROGAS DE ABUSO Y SETAS ➢ISRS ➢Anfetaminas ➢Baclofeno ➢Cocaína ➢Algunos agentes causales del S. anticolinérgico. ➢LSD ➢Setas tóxicas: Géneros Psilocybe y Paneolus CONCLUSIONES Realizar una anamnesis exhaustiva del caso, que incluya las circunstancias del hecho, la clínica de la víctima y el tiempo transcurrido desde la agresión. Necesidad de incluir el screening toxicológico en la investigación de los delitos contra la libertad sexual. Toma de muestras lo más rápidamente posible, incluyendo sangre, orina y pelo. Uso de técnicas analíticas muy sensibles. Es fundamental que se difunda la existencia de la sumisión química porque: “Lo que no se conoce, no se denuncia y parece inexistente”. Página 185 de 198 LABORATORIO 4: IDENTIFICACIÓN EN SUJETO VIVO Identidad: Constituiría la unión de caracteres, condiciones o peculiaridades que sirven para distinguir o diferenciar dentro de una misma especie a un individuo de otro. Identidad M-L: ‘conjunto de signos que distinguen un individuo de todos los demás, durante la vida y después de la muerte’ Tiene una gran importancia en medicina legal, y en la práctica forense la identificación se centra sobre: o Sujetos vivos o Cadáveres recientes o Restos cadavéricos Identificación de sujetos vivos se centra en casos de: o Desaparecidos o Usurpaciones de personalidad o Disputas de personalidad o Enfermos mentales con amnesia o trastornos de conducta o Menores (sin familiares o sin documentos válidos) o Criminales,... Proceso identificatorio se realiza en dos ámbitos: 1. Policial • Métodos morfológicos • Papiloscópicos 2. Medico legal • Identificación por el registro de voz • Estudios por imágenes • Odontologia forense • Estudios de materiales biológicos Página 186 de 198 • Antropología forense • Estudios inmunogenéticos Métodos fotográficos: La fotografía es una reproducción fiel de la persona. Método más sencillo para la descripción de los datos fisionómicos. Origen: Daguerrotipos 1840 Fotografía signalética de Bertillon: • Fotografía de frente y de perfil • Enfoque correcto y sin retoque alguno Fotografía actual empleada por el cuerpo nacional de policía: 4 fotogramas que se positivan en tiras de papel 6x18 1º Fotograma→tarjetillo identificativa 2º Fotograma → perfil derecho detenido 3º Fotograma → sujeto de frente 4º Fotograma → semiperfil izquierdo Se completa con fotografía cuerpo entero, cicatrices y tatuajes si tiene Señas particulares: Marcas que resaltan y están presentes en el cuerpo de una persona, las cuales pueden ser de nacimiento, adquiridas o patológicas. Por ejemplo: a) Cicatrices: Huellas patológicas inmutables, persistentes y visibles. b) Tatuajes: dibujos que se realizan sobre la superficie cutánea introduciendo colorantes mediante mecanismos de punción o escarificación. c) Estigmas Profesionales: Modificaciones físicas que sufre la piel, manos, pies y ciertos órganos, con ocasión del uso de herramientas, actitudes profesionales y sustancias manipuladas: Callosidades y durezas, Desgaste de dedos, Hipertrofia de grupos musculares, Bolsas serosas, Contractura de la mano, Varices y úlceras, Polvo o material pulvígeno, Manipuladores de productos químicos: Eczemas, coloración de piel. d) Incapacidades o deformidades: Congénitas o adquiridas Datos Antropométricos: - El método de Bertillon: Clasificación tipos morfológicos: o Talla. o Longitud y anchura de la cabeza. o Longitud del dedo medio izquierdo. o Brazos en cruz. o Color del iris izquierdo Página 187 de 198 - El método de Levinson: ANTROPOMETRÍA RADIOLÓGICA o Distancia xifoides al pubis. o Estudio RX del cráneo. o Estudio RX de los senos frontales. - Identificación individual Identificación por las huellas genéticas: • El DNA contiene toda la información hereditaria. • Puede obtenerse de sangre, semen, pelos, saliva, orina,... • Este tipo de investigación se ha llevado acabo en la práctica forense, en casos de paternidad… Dto del sexo Determinación de la edad Evolución de la osificación: • Desde la concepción hasta los 13-14 años: Presencia de la dentición permanente, estudio del axis y evolución de las metáfisis. • Desde los 14-18 años: Estudio de la relación metáfisis-epífisis, persistencia de algunos puntos de osificación. • Desde los 18-30 años: Estudio de las suturas craneales, estado de las articulaciones. • Con posterioridad se pasa al estudio de las alteraciones degenerativas en edades avanzadas. Nuevas técnicas -Identificación del registro de voz: • Osciloscopio • Mide vibración cuerdas vocales -Métodos papiloscópicos Es el estudio de las crestas papilares de la piel de los dedos de las manos, palmas y plantas de los pies. Se clasifican de acuerdo a ello en: • Dactiloscopia(dedos): disciplina auxiliar de la criminalística encargada de individualizar a las personas vivas o muertas de forma indubitable, por medio del estudio de las crestas papilares existentes en las yemas de los dedos de las manos. • Palmatoscopia o quiroscopia (palmas) • Pelmatoscopia (plantas de pie) Página 188 de 198 IDENTIFICACIÓN RECIÉN NACIDO FETO A TÉRMINO: ‘ se encuentra en condiciones de adaptarse a la vida extrauterina’ Caracteres feto a término • Parámetros madurez morfológica • Vitalidad RN • Somatometría • Estado osificación del esqueleto • Histología órganos y tejidos • Signos bioquímicos • Docimasías fetales Parámetros de madurez morfológica: • Piel • Cabello • Desarrollo de los cartílagos auriculares y nasales • Genitales externos Vitalidad del RN • Test APGAR • Exploración de los reflejos REFLEJO DE SUCCIÓN REFLEJO DE MORO REFLEJO DE BÚSQUEDA DE PEIPER Página 189 de 198 Estudio de osificación del esqueleto • Punto de osificación de Beclard • Medidas de fémur • Las fontanelas • Tabicamiento del maxilar inf Docimasias fetales: Pruebas, ensayos o exámenes destinados al dto del nacimiento con vida: -Radiológicas -Respiratorias -Gastrointestinales Página 190 de 198 LABORATORIO 6: NECROIDENTIFICACIÓN 1. NECROIDENTIFICACION EN CADÁVER RECIENTE Los métodos de identificación del cadáver reciente tienen en cuenta: • Características físicas generales del sujeto: Examen visual: Método más utilizado para identificar cadáveres recientes. Datos fisonómicos Fotografía: - Se realizará fotografía del conjunto y detallada de cada uno de los objetos e indicios. - Fotografía de la ropa (talla, marca,...). - La descripción del rostro del cadáver debe apoyarse con fotografías del mismo. Datos antropomórficos: o Sexo o Peso o Talla: o Hábito ( desarrollo. Constitución..) o Piel y sistema piloso o Edad: Niños: Tablas de crecimiento. Examen radiográfico de la mano. Estudio de dientes. Adolescentes: Grado de desarrollo de los caracteres sexuales secundarios. Examen radiográfico de las fusiones epifisarias. Adultos: estado de las uñas ,arco senil córneal, calvicie, vello pubiano y de las piernas. Examen de los vestidos y objetos personales • Marcas particulares: : Señales visibles a la inspección que por sus características morfológicas o su localización permiten la identificación de un individuo. Tipos: o Cicatrices o Deformidades o Tatuajes o Estigmas profesionales Otros métodos: - Huellas dactilares: Es el método habitual de identificación de un cadáver - Estudio dental: Es un método secundario en cadáver reciente - Radiología: tiene doble valor identificador Método de identificación reconstructiva Método de identificación comparativa - Patología: Cicatrices quirúrgicas, historia clínica del sujeto - ADN: Es de uso extraordinario en el cadáver reciente. Excepciones: fetos y neonatos. • Exámenes específicos Página 191 de 198 2. NECROIDENTIFICACIÓN EN CADÁVER PUTREFACTO Limitación que impone el avance de los procesos destructores del cadáver. Se tratan de posibles desaparecidos. • Características físicas generales - En las primeras fases de putrefacción se desfigura el rostro, pero todavía es posible el examen visual. - Señalar la talla de las ropas para estimar la corpulencia del sujeto. • Marcas particulares: Se deben registrar las que están visibles. • Otros métodos: - Huellas dactilares: Se requiere que el pulpejo del dedo esté lo más seco posible. - Odontología: Es de primera elección el estudio dental en caso de que no pueda aplicarse el examen visual o la dactiloscopia. - Radiología: - Superposición de imágenes: o Se añade la imagen de una estructura sobre otra, para efectuar el cotejo. o Actualmente se utiliza la técnica Video-informática - Patología: Indicios similares al cadáver reciente - DNA: OJ 1291 13 mayo 2010 3. NECROIDENTIFACIÓN EN CADÁVER MUTILADO Limitación de las regiones anatómicas presentes o íntegras para su identificación. - Miembros amputados: o Estudios genéticos (es raro pero valioso) o Estudio de marcas particulares, patología y radiología 4. GRANDES CATÁSTROFES Catástrofe se refiere a un suceso fatídico que altera el orden regular de las cosas. La catástrofe puede ser natural, como un tsunami, una sequía o una inundación, o provocada por el hombre, como una guerra. Las tareas identificadoras • Fotografía • Objetos y prendas: retirada y estudio • Examen externo: datos antropológicos, marcas particulares, huellas de violencia • Autopsia • Toma de muestras • Dactilograma • Odontograma • Radiología Real Decreto 32/2009, de 16 de enero, por el que se aprueba el Protocolo nacional de actuación Médicoforense y de Policía Científica en sucesos con víctimas múltiples. Podemos determinar la especie de los restos óseos en base a las características de los CONDUCTOS de Havers : Página 192 de 198 5. NECROIDENTIFACIÓN EN RESTOS ÓSEOS Identificación positiva de un individuo Otros métodos más orientativos que determinativos son: Origen ancestral: Data de los restos óseos: A) CRITERIOS MORFOLÓGICOS: Como guía para determinar la data de la muerte empleamos el esquema de Müller: 1. Formación de una capa de moho en los sepultados en tierra: después de 2 a 4 años postmortem.. 2. Desaparición de los ligamentos y cartílagos en sepultados en tierra: después de 5 o más años. 3. Desaparición de la grasa de los huesos: después de 5 a 10 años. 4. Inicio de la destrucción de los huesos: después de 10 a 15 años. 5. Estado quebradizo y frágil, y superficie porosa: tras más de 50 años. B) CRITERIOS QUÍMICOS: - Se basan en las modificaciones que sufre el hueso en su composición química con la evolución postmortal. - Donde pondremos en evidencia: o Disminución de materia orgánica ya que sufre un proceso de degradación putrefactiva. o Aumento de la parte mineral, st. si el hueso está en contacto con la tierra, se produce un intercambio mineral con el medio. Página 193 de 198 C) MÉTODOS BIOLÓGICOS: Basados en el estudio de la fauna cadavérica o entomología forense: La sucesión de insectos depende de las condiciones atmosféricas, del lugar,... D) MÉTODOS FÍSICOS En Medicina Forense se emplea la luz de Wood o luz ultravioleta, pudiendo determinar la data de la muerte a groso modo. E) LA TÉCNICA DE DATA DE RESTOS ÓSEOS ANTIGUOS Existen muchas técnicas para determinar la data de los restos antiguos: • Carbono-14: Se basa en que toda materia viviente contiene cantidades pequeñas pero constantes del isótopo radiactivo del C: el C14 , porque es captado de la atmósfera. 0años: La concentración de 14C es igual a la ambiental del momento. 5.730 años: Solo queda la mitad de la concentración original 57.300 años: Eliminado el 99,9% del 14C • Método del Uranio: Método basado en que el individuo a lo largo de toda su vida capta el uranio radiactivo existente en la naturaleza, en el terreno, en los alimentos… Este uranio es incorporado al hueso • Método del Potasio/ Argón • Método del Flúor: Aparece un compuesto muy estable: la fluorapatita, que retiene los átomos de Fluor, • Método del Nitrógeno • Racemización de los aminoácidos: Es la técnica más importante desde el punto de vista antropológico. Se calcula la proporción de Dextrógiross /Levógiros que aumenta después de la muerte • Técnicas de Activación Neutrónica DIAGNÓSTICO DEL SEXO Autores como Stewart, Olivier,... señalan que hay un margen de error de: o 10-20% en la determinación del sexo. Podemos diferenciar en los huesos unos caracteres sexuales morfológicos y bioquímicos. Caracteres sexuales morfológicos • Generales: Estos datos son orientativos. Página 194 de 198 • Específicos: - Cráneo: - Pelvis: Proporciona la información más fiable para determinar el sexo, pudiendo alcanzar un 90-95 % de exactitud. Página 195 de 198 - Clavícula: • En el varón más robusta y larga. • Si la longitud es superior a 150 mm----→ varón • Si la longitud por debajo de 138 mm--→hembra - Huesos largos: • Húmero: •De sexo masculino suele presentar una torsión fisiológica en el 1/3 medio de éste, mientras que podemos encontrar en el húmero femenino el olécranon perforado • Femúr • La línea áspera tiene poco relieve en la mujer mientras que en el hombre constituye una verdadera pilastra. • Además el áng. que forman el cuello y el eje de la diáfisis tiende a ser cerrado en el hombre y más abierto en la mujer • Radio: La mayor diferencia sexual se encuentra en la cabeza del radio: si mide 20 mm o menos es seguramente un radio de mujer • Tibia: menos de 320 mm de longitud son femeninas, las mayores de 380mm son de varón • Peroné: Su longitud y robustez es mayor en el varón Caracteres sexuales bioquímicos Si se realizan análisis bioquímicos en fragmentos óseos desde el comienzo de la pubertad hasta el climaterio, el tej. esponjoso del esqueleto femenino contiene > cantidad de citrato. En los casos de grandes mutilaciones se puede recurrir a la determinación del sexo en la piel o céls existentes, demostrando la existencia de la cromatina X ó Y. DETERMINACIÓN DE LA TALLA Determinación de la estatura en el esqueleto completo • Talla esquelética + las estructuras articulares blandas. • De esta forma: Talla = Talla esquelética + 108 mm +/- 23 mm Determinación de la estatura a partir de huesos largos: Fórmulas de cálculo de estaturas y tablas establecidas en función de los diferentes huesos. Determinación de la estatura en huesos largos con epífisis de crecimiento En función de la longitud del fémur sin sus epífisis Para ello se emplea la tabla de Steward que es válida para ambos sexos Determinación de la estatura a partir de las alturas vertebrales: Cuando se dispone de todas las vértebras, se toman las medidas de C2 a L5, empleando la tabla de Krogman Página 196 de 198 Si a la hora de determinar la estatura, faltase alguna vértebra, se puede interpolar su altura media deducida de la superior e inferior o tb se puede utilizar la tabla de Olivier, en la que establece unos porcentajes para cada vértebra, desde C2 a L5. Determinación de la estatura a partir de fragmentos de huesos largos Müller ideó un método que consiste en dividir cada uno de los huesos en una serie de segmentos, los cuales determinan un porcentaje o coeficiente de la longitud total del hueso. Determinación de la talla fetal: la base para determinar la estatura, es la diáfisis de los huesos largos. DETERMINACIÓN DE LA EDAD Cuanto más inmaduro sea un sujeto, mayor exactitud puede alcanzarse. Caracteres que aparecen a nivel craneal y extracraneal CRANEAL - INMADUROS: cráneo de un niño. o Estudio de las fontanelas o La mejor estimación de la edad en el cráneo hasta los 14 años, es mediante el estudio de la dentición - MADUROS: Sinóstosis o cierre de las suturas craneales: Estudio dental: fenómenos de Gustafson. o Aparecen en el diente con la edad: abrasión dental, periodontitis, dentina secundaria, aposición de cemento en la raíz, reabsorción y transparencia de la raíz. ESQUELETO EXTRACRANEAL - INMADUROS: aparición de los centros de osificación y la fusión de los mismos - MADUROS: ▪ Estudio de las costillas: La edad produce cambios en los extremos esternales de las costillas, debido a la osificación de los cartílagos costales. ▪ Estudio de la sínfisis pubiana Página 197 de 198 ▪ Método histológico: basado en el proceso de remodelación del hueso, ▪ Estudio articular: el estudio de las lesiones artrósicas degenerativas 6. FORMULARIOS DE NECROIDENTIFICACIÓN Impresos normalizados en los que se recoge sistemáticamente los datos útiles para la identificación del individuo. • FORMULARIO DE LA INTERPOL: Emplea un formulario de identificación para las grandes catástrofes, que puede usarse también en casos individuales. Propone un sistema de colores para que sea aceptado internacionalmente: a. Rosa: Formulario postmortem (restos humanos). b. Amarillo: Formulario antemortem (personas desaparecidas). c. Verde: Formulario de conciliación. d. Azul: Formulario de identificación final. • FORMULARIO POSTMORTEN: Posee varias secciones, cada una de las cuales consta de una o varias hojas. • FORMULARIO ANTEMORTEM EL DICTAMEN DE IDENTIDAD FINAL Se establece por cotejo de datos de la persona desaparecida y del cuerpo sin identificar. Página 198 de 198
