Subido por Martha Galindez

mi-gs-rg-104 acta de seguimiento a recomendaciones medicas laborales y condiciones de salud -2019

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Republica de Colombia
ACTA DE SEGUIMIENTO A RECOMENDACIONES
LABORALES Y CONDICIONES DE SALUD
Gobernación de Santander
CÓDIGO
ES-SIG-RG-104
VERSIÓN
0
FECHA DE
MODIFICACIÓN
PÁGINA
07/05/2019
1 DE 1
FECHA:
NOMBRE DEL FUNCIONARIO:
CÉDULA:
EDAD:
CARGO:
SECRETARIA:
DEPENDENCIA / COLEGIO :
MUNICIPIO
TIPO DE
VINCULACIÓN
CARRERA
LABORAL:
EN TRATAMIENTO MÉDICO:
PROGRAMA
DME
PSICOSOCIAL
PROVISIONAL
SI
CPS
NO
MPT
HSI
NOMBRE DEL JEFE INMEDIATO:
I.DIAGNÓSTICOS:
I.
II.
III.
IV.
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_____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
______________________________________________________________________
2. RECOMENDACIONES ACTUALES
I.
II.
III.
IV.
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
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3. FUNCIONES DEL CARGO QUE DESEMPEÑA ACTUALMENTE
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Republica de Colombia
ACTA DE SEGUIMIENTO A RECOMENDACIONES
LABORALES Y CONDICIONES DE SALUD
Gobernación de Santander
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4. OBSERVACIONES:
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¿Cumple con las recomendaciones y/o restricciones médicas de desempeño laboral?
SI ________ NO_________
IV. COMPROMISOS:
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Fecha: __________________________ Lugar: _____________________________________
IV. ASISTENCIA
Nombre
Cargo
Firma
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