Subido por Jhonathan Jhonas

NcC 62 Patología DISCO Y COLUMNA VERTEBRAL

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PATOLOGÍA
DISCO Y
COLUMNA
VERTEBRAL
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Prácticamente el 95% de la población presentará a lo largo de su vida algún
episodio más o menos agudo de dolor de espalda. De todos ellos sólo un pequeño
porcentaje
precisará
atención
por
el
neurocirujano
y
únicamente
el
1%
aproximadamente precisará una intervención quirúrgica.
La columna vertebral está constituida por una cadena de elementos
osificados, las vértebras. Existen 33 vértebras: 7 cervicales, 12 torácicas, 5
lumbares, 5 sacras y 4 coccígeas, aunque estas últimas suelen estar fusionadas para
formar respectivamente el sacro y el coxis.
La evolución del hombre hasta la postura erecta tuvo lugar principalmente a
través de una inclinación del sacro, con un enorme incremento del peso sostenido por
las articulaciones de los últimos segmentos que predispone al dolor lumbar o
lumbalgia, como lo vemos en esta viñeta.
En muchas circunstancias de la vida cotidiana, la columna lumbar está
expuesta a una sobrecarga mecánica, especialmente en determinadas profesiones o
incluso en actividades de ocio, y en definitiva se acepta que la especie humana no ha
adaptado satisfactoriamente su columna en la evolución desde la deambulación
cuadrúpeda a la tendencia sedentaria actual.
FUNCIONES DE LA COLUMNA VERTEBRAL
1. Sostener el cuerpo y permitir su movimiento:
Para sostener el peso del cuerpo, la espalda tiene que ser sólida, por eso
está compuesta por huesos resistentes y músculos potentes.
Para permitir el movimiento, la columna tiene que ser flexible. Por eso está
compuesta por las 33 vértebras articuladas. Entre vértebras adyacentes sólo son
posibles movimientos limitados, pero la suma de estos movimientos confiere un
considerable grado de movilidad a la columna vertebral en conjunto.
2. Proteger la médula espinal en un estuche óseo:
Para proteger la médula espinal, las vértebras tienen una forma especial:
consta de un cuerpo anterior, más o menos cilíndrico, y de un arco posterior
compuesto de dos pedículos y dos láminas, que se unen para formar la apófisis
espinosa. A cada lado, el arco sostiene una apófisis transversa y apófisis
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articulares superior e inferior.. El tamaño creciente de los cuerpos vertebrales
está relacionado con el mayor peso y fuerza que sostienen.
Los músculo paravertebrales se coordinan con los abdominales y el psoas para
mantener la columna recta. Los glúteos y el piramidal fijan la columna a la pelvis y
dan estabilidad al sistema. Los isquiotibiales se extienden por la parte posterior del
muslo desde la pelvis hasta la rodilla. Los vasos y nervios espinales pasan a través de
los agujeros intervertebrales. Los procesos patológicos que afecten a estas
estructuras pueden producir compresiones de los nervios que pasan a través de ellos.
DISCOS INTERVERTEBRALES
La unión entre vértebras se estabiliza también por ligamentos, cápsulas,
articulaciones y discos intervertebrales, que actúan como amortiguadores elásticos
que absorben la energía. La estructura del disco intervertebral es la siguiente:
1. Núcleo pulposo: parte central, semigelatinosa, amorfa y fibrilar. Resto de la
notocorda. Tiene un tejido conjuntivo constituido por fibras de colágeno,
mucopolisacáridos (condroitín sulfato A y C) y glicoproteínas No contiene
terminales nerviosas, lo que explica que la degeneración del disco pueda ser
indolora mientras no afecte a la capa más externa.
2. Anillo fibroso que encierra el núcleo pulposo. Fibrocartílago más resistente.
Es más frágil en la pared posterior, por ese motivo la mayoría de las veces en
las que se rompe, causando una hernia discal, lo hace por detrás.
3. Platillos cartilaginosos: cartílago hialino entre la esponjosa y el disco
propiamente dicho.
CAUSAS DEL DOLOR DE ESPALDA
El dolor aparece por un mecanismo neurológico que implica la activación de los
nervios que transmiten el dolor y el desencadenamiento de la contractura muscular y
la inflamación. Se constituye un círculo vicioso porque la inflamación y la contractura
muscular mantienen activados los nervios del dolor.
Existen una serie de factores que predisponen al dolor lumbar, como son el
sobrepeso, los esfuerzo intensos o la adopción de posturas inadecuadas, la atrofia
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muscular y el sedentarismo, el tabaquismo (en el fumador, la circulación es peor y
podría empeorar todavía más la irrigación del anillo fibroso). Algunos tipos de
personalidad y el stress pueden aumentar la percepción del dolor y provocar un
aumento del tono muscular y facilitar la aparición de contracturas.
El dolor puede desencadenarse por una alteración de la estructura de la
columna vertebral, como la hernia discal. Pero también pueden desencadenarse sin
lesión estructural. Por ejemplo, el mantenimiento de una postura incorrecta puede
sobrecargar un grupo muscular y provocar su contractura. Si la musculatura del
paciente es insuficiente la sobrecarga puede mantenerse durante tiempo. En este
caso, ninguna exploración radiológica permitiría ver la lesión que causa el dolor.
II. PATOLOGÍA DEGENERATIVA
Los mecanismos envueltos en el envejecimiento y la degeneración de la
columna vertebral se manifiestan clínicamente en dolor cervical –cervicalgia- o
lumbar –lumbalgia-, a veces asociados a dolor radicular –cervicobraquialgia o
lumbociática- y en el caso de afectación medular a nivel cervical, mielopatía.
Las entidades clínicas principales son:
1.
2.
3.
4.
5.
Síndrome facetario de las articulaciones posteriores.
Patología del disco intervertebral, en especial la hernia discal
Estenosis de canal, cervical o lumbar, con diferentes tipos y causas.
Espondilolistesis degenerativa
El fenómeno de la inestabilidad
1. SÍNDROME FACETARIO ARTICULACIONES POSTERIORES.
Ocurre de modo secuencial como resultado de la afectación progresiva de las
articulaciones posteriores: pequeños desgarros capsulares y ligamentarios, reacción
sinovial, degeneración del cartílago, laxitud capsular, erosión del proceso articular y
formación de osteofitos periféricos.
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Clínicamente se manifiestan por un dolor cervical o lumbar de evolución aguda,
subaguda o crónica, sin características específicas, aunque suele irradiar a nalgas y
caderas, y se agudiza con la hiperextensión y con los movimientos bruscos.
El diagnóstico radiológico no es específico y en el tratamiento se aconsejan
medidas conservadoras y ocasionalmente infiltraciones facetarias. En casos
seleccionados puede estar indicado realizar una rizolisis o lesión mediante
radiofrecuencia del nervio accesorio o nervio intervertebral de Luschka, rama de la
división primaria posterior de las raíces sensitivas
2. DISCOPATIA DEGENERATIVA. HERNIA DISCAL.
A partir del nacimiento se produce el desarrollo de la vascularización del disco
intervertebral, hasta la pubertad, donde se detiene, y su contenido es avascular.
Entonces comienzan los problemas.
a. Patogenia: Inicialmente se produce un pinzamiento discal que puede evolucionar
hacia una protusión contenida y finalmente a una hernia discal. Son múltiples los
factores patogénicos de la discopatía degenerativa:
-
Involutivos: como la deshidratación y la aparición de fisuras en el anillo fibroso,
que favorecen la herniación del núcleo pulposo.
-
Factores mecánicos: La flexo-extensión y rotación repetida aumento la presión
en el disco intervertebral, si en ese momento se carga peso, la presión se dispara
y puede llegar a romperlo y producir una hernia discal.
-
Factores genéticos e inmunológicos desencadenados por fenómeno autoinmune
de respuesta contra el núcleo pulposo avascular en época fetal que en la edad
adulta contacta con el sistema vascular.
En estos cortes histológicos podemos diferenciar la situación de normalidad con
un disco bien hidratado que mantiene la altura del espacio entre ambas vértebras
frente a la situación de degeneración, deshidratación y colapso discal. En una
proyección axial observamos la herniación discal a través de la zona posterolateral
del anillo fibroso, que compromete al saco dural y a la raíz nerviosa emergente.
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b. Clínica:
Hernia discal lumbar: El 95 % en L4-L5 y L5-S1 debido a la mayor carga
sobre los últimos segmentos. Suele comenzar con lumbalgia por lesión del nervio de
Luschka. Aparece la ciática si hay irritación de la raíz nerviosa, que irradia por cada
dermatoma: en L5 por la cara lateral del muslo y antero-externa de la pierna hasta
el dedo gordo. En la afectación de la raíz S1 el dolor irradia por la cara posterior del
muslo, lateral de la pierna y puede alcanzar los dedos pequeños de pie.
El paciente adopta frecuentemente una postura antiálgica para compensar el
dolor. A veces se objetiva un signo de Lasegue, por irritación radicular a la extensión
y elevación de la pierna. No son infrecuentes los trastornos de la sensibilidad. Más
raro, afortunadamente, por su peor pronóstico, se objetiva déficit motor: de la
flexión dorsal en lesión L5 o de la flexión ventral en S1.
•
Formas clínicas: La más frecuente es la herniación lateral, con afectación
radicular. A nivel L4-L5 afectará a la raíz emergente que es L5. La hernia
medial presenta clínica variable, a ese nivel L4-L5 puede llegar a afectar a
la raíz S1 que aún no ha salido del canal. En la forma foraminal, más
externa, la hernia comprime a la raíz en el agujero de conjunción. A veces
la hernia discal puede estar totalmente extruída afectando a todas las
raíces y ocasionado un síndrome de cola de caballo: retención urinaria,
anestesia en silla de montar, afectación motora asimétrica y arreflexia
rotuliana y aquílea y que supone una urgencia quirúrgica.
Hernia discal cervical: Similar a la lumbar, pero con la particularidad de que a
nivel cervical hay médula en el canal raquídeo, a diferencia de la región lumbar en la
que ya sólo hay raíces nerviosas (la médula termina en D12-L1). Pueden aparecer
producirse diferentes síndromes clínicos: dolor cervical local, dolor cervico-cefálico,
dolor irradiado a extremidad superior denominado braquialgia, o un síndrome
medular.
c. Diagnóstico:
•
Alto grado de sospecha con la clínica y la exploración física.
•
Rx simple y funcionales: aportan datos sobre la alineación y estabilidad de la
columna vertebral, no información directa de la hernia discal (no se detecta).
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•
EMG: diagnóstico neurofisiológico de afectación de raíz nerviosa
•
Mielografía y mieloTAC: únicamente en casos seleccionados.
•
Discografía: Por su invasividad no se realiza en muchos centros
•
TAC y RMN son los estudios de elección. Esta animación sirve para
comprender mejor lo que vemos en la RMN. En caso de hernia discal se
objetiva un claro compromiso en la salida de la raíz nerviosa.
Insistir en que en el 85 % de los casos de lumbociática no se encuentra una
causa subyacente. En esos casos el pronóstico en general es bueno y normalmente
remite incluso sin tratamiento médico. Es necesario descartar otros diagnósticos:
1. Neuropatía periférica: Sdme. piriforme, meralgia parestésica…
2. Enfermedades inflamatorias y metabólicas: Abscesos espinales, enf.
reumáticas, ocronosis…
3. Dolor psicógeno
4. Tumores raquimedulares
5. Dolor referido: Gastrointestinal, vascular, caderas, rodilla, sacroilíaco…
d. Tratamiento:
Hay un primer escalón que incluye las medidas de prevención, como son:
•
Cumplir las normas de higiene postural y ergonomía. Para ello es necesaria una
mayor educación en este sentido, incluso en los colegios, donde precisamente ver
a los chavales cargados con sus mochilas no supone un buen indicador.
•
El ejercicio
es eficaz para desarrollar la musculatura y disminuir el riesgo de
que aparezcan dolores de espalda pero está contraindicado durante la crisis
agudas de dolor de espalda. El ejercicio mal prescrito o mal realizado puede
agravar los desequilibrios musculares que padezca el paciente.
En un segundo nivel, consideramos ya las medidas terapéuticas:
•
Reposo en cama: únicamente en fase de aguda y evitar que sea prolongado.
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•
Corsés y ortesis: Contribuyen a soportar la posición de la columna disminuyendo
el trabajo de la musculatura. Su uso prolongado conlleva a la atrofia muscular.
•
Fármacos:
o Analgésicos: para disminuir el dolor
o Antiinflamatorios no esteroideos: para disminuir la inflamación.
o Relajantes musculares: para disminuir la contractura muscular.
o Antiinflamatorios esteroideos: son muy potentes, pero con efectos
secundarios importantes sobre el tubo digestivo, glucemia, etc. por lo
que limitamos su uso para casos de sintomatología muy intensa.
o Opioides y derivados de la morfina: muy potentes pero con riesgo de
dependencia,
pero en casos concretos como en el postoperatorio
inmediato está indicado su uso.
o Antidepresivos.
•
Fisioterapia: Aplicación de calor, frío, masajes o aparatos de diatermia por onda
corta, ultrasonidos, magnetoterapia o láser.
•
Manipulaciones y tracciones vertebrales: según distintas escuelas (osteopatía,
quiropráxis, fisioterapia), plantean diferentes objetivos: recolocar la vértebra en
su correcta posición ó provocar la relajación de la musculatura contracturada.
En un tercer nivel, consideramos medidas terapéuticas semi-invasivas:
•
Infiltraciones epidurales, locales y en punto gatillo: pueden ser eficaces a
corto plazo para disminuir el dolor de espalda con ciática.
•
TENS: estimulación eléctrica transcutánea, que consiste en estimular fibras
nerviosas de la piel mediante la aplicación de una corriente eléctrica muy suave.
•
Lesión nerviosa mediante radiofrecuencia.
•
Finalmente la cirugía, último recurso en lesiones estructurales.
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•
Quimionucleolisis: técnica en desuso, consistía en inyectar quimiopapaína en el
interior del disco, que destruía el núcleo pulposo.
•
Nucleotomía percutánea: consiste en extraer el núcleo pulposo del disco
intervertebral a través de una pequeña incisión en la piel.
•
Discectomía endoscópica: Consiste en aplicar la técnica endoscópica.
•
Microdiscectomía: mínima laminotomía con microscopio y resección discal.
•
Cirugía abierta convencional: la lumbar se realiza por vía posterior, mediante
una pequeña incisión en piel, mínima resección de la lámina y del ligamento amarillo
se accede al disco y se reseca. En columna cervical el acceso es por vía anterior,
con posterior reemplazamiento del disco mediante un injerto.
•
Disco
artificial:
actualmente
en
desarrollo,
pretenden
reemplazar
la
funcionalidad discal con una prótesis. Por su filosofía puede ser la esperanza de
futuro para muchísimos pacientes con problemas incapacitantes de columna
lumbar. Existen diferentes modelos: la prótesis total contiene un dispositivo
articulado en su interior y dispone de dos cubiertas metálicas radioopacas que se
adaptan a los platillos de los cuerpos vertebrales adyacentes. La prótesis de
núcleo pulposo tiene aspecto de almohadilla y contiene un gel viscoelástico. En
esta animación podemos comprender el procedimiento quirúrgico a nivel lumbar.
Precisa de un abordaje anterior, tras una meticulosa resección del disco se
implanta la prótesis para conseguir una normalización de la función.
e. Evolución postquirúrgica:
Podemos afirmar que cuando la intervención quirúrgica ha sido correctamente
indicada y realizada los resultados son muy satisfactorios. En general mejoran 2/3
de los pacientes con las técnicas quirúrgicas. Pero la cirugía en sí misma representa
una agresión y como tal puede causar molestias, si bien éstas tienden a desaparecer
espontáneamente en un plazo variable. Otras complicaciones que pueden presentarse
son:
-
Lesión directa de elementos nerviosos.
-
Lesión grandes vasos y vísceras.
-
Infección.
9
-
Inestabilidad.
-
Aracnoiditis crónica adhesiva o fibrosis post-quirúrgica, que consiste en la
cicatrización excesiva de los tejidos alrededor de la raíz nerviosa, que
acaba comprometiendo la salida por el agujero de conjunción.
-
Estenosis postquirúrgica.
f. Cuidados postoperatorios.
A partir del momento en el que damos el alta al paciente es necesario adoptar
las mismas medidas de prevención que quienes nunca han sido operados.
a) Hacer ejercicio: permite mejorar la potencia, resistencia, coordinación y
flexibilidad de la musculatura implicada en el funcionamiento de la espalda, lo
cual es especialmente importante entre quienes han sido operados, pues suelen
perder forma muscular -bien debido a la propia intervención, bien por el
reposo en cama, o bien como consecuencia del dolor sufrido antes de ser
operados-.
b) Mantenerse físicamente activo: El sedentarismo aumenta el riesgo de
padecer dolor de espalda, y el reposo en cama incrementa el riesgo de que
dicho dolor se prolongue. A la inversa, estar físicamente activo disminuye el
riesgo de padecer dolor de espalda. Incluso si el dolor aparece, mantener el
mayor grado posible de actividad física ha demostrado acortar su duración y
reducir el riesgo de que se repita en el futuro.
c) Cumplir las normas de higiene postural
d) Adoptar una actitud mental sana: los síntomas duran menos y es menos
probable que reaparezcan entre quienes mantienen una actitud mental sana y
se enfrentan al dolor.
3. ESTENOSIS DE CANAL
O estrechamiento del canal vertebral. Puede ser de diferentes tipos:
•
Estenosis del receso lateral, que puede ser fija, por subluxación de las carillas
articulares y formación de nuevo hueso, estrangulando la salida de la raíz. O
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dinámica, por rotación o extensión que condiciona el desplazamiento de la carilla
articular superior contra el pedículo, produciendo la radiculopatía.
•
Estenosis central. Se debe a la formación de nuevo hueso en la parte medial del
canal vertebral, estrechándolo progresivamente. Puede afectar un sólo nivel, lo
más frecuente L4-L5, o ser múltiple a varios niveles, incluso toda la columna.
• Estenosis congénita. No es factor desencadenante sino predisponente. Canal de
dimensiones reducidas ya desde el nacimiento, y que ante la aparición de cualquier
factor sobreañadido (por ejemplo una pequeña hernia discal) producirá
sintomatología con mayor facilidad.
•
Y
estenosis
secundaria
a
otras
causas:
postraumática,
postquirugica,
acondroplasia, etc...
.
Clínica:
-
Lumbalgia
-
Postura antropoide: flexión exagerada de la columna para reducir la lordosis.
Mielopatía espondilótica cervical, que puede producir cualquier síndrome de
compresión medular: síndrome medular central, síndrome Brown-Secquard, etc.
Claudicación neurógena de la marcha, diferente de la vascular (resultado de la
isquemia de los músculos en ejercicio). Aparece dolor lumbar uni o bilateral,
-
ocasionalmente irradiado a nalgas, caderas y piernas, y que obliga a detener la
marcha a distancias variables. Existen una serie de características
diferenciadoras de la claudicación de la marcha de origen neurológico frente a la
insuficiencia vascular:
• El dolor y la sensibilidad están alterados en un dermatoma en la neurológica,
mientras que se distribuye en guante y calcetín en la de origen vascular.
• El factor predisponente característico es el ejercicio en ambos casos, en la
neurológica las distancias son variables de un día a otro, en la insuficiencia
vascular sulelen ser distancias más o menos iguales.
• La recuperación con el descanso es lenta en la neurológica y casi inmediata
en la vascular.
• Los movimientos de flexión o carga resultan molestos en el primer tipo e
indiferentes en el vascular.
• Podemos observar palidez en el pie en la causa vascular con pulsos
periféricos disminuidos, normalidad en la neurológica
• Finalmente, la temperatura del pie es menor en la causa vascular.
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Diagnóstico:
En la RX simple se aprecia una disminución del diámetro anteroposterior. En la
TAC es característica la imagen “en trébol”, acompañada además de hipertrofia de
ligamento amarillo, artropatía facetaria y en ocasiones una protusión e incluso hernia
discal. La mielografía nos detecta múltiples melladuras. Y la RMN, aunque es pobre
para el estudio del hueso, es muy efectiva para el resto de estructuras blandas.
Tratamiento:
Inicialmente tratamiento médico conservador, y si fracasa: cirugía, cuyos
objetivos son:
- Aliviar el dolor
- Detener la progresión
- Y si es posible, revertir algún déficit.
Puede realizarse una descompresión simple mediante laminectomía o asociarla
a una fijación o artrodesis en otros casos.
4. ESPONDILOLISTESIS DEGENERATIVA
Consiste en un deslizamiento entre cuerpos vertebrales por erosión de las
pars interarticularis. Aparece con más frecuencia en mujeres, sobre todo en L4-L5.
Este deslizamiento atrapa la raíz emergente a este nivel que es la L5.
Existen diferentes grados en función de la cantidad de deslizamiento:
Grado I: menos del 25 % del cuerpo vertebral
Grado II: entre un 25 y un 50%
Grado III: del 50 al 75 %
Grado IV: entre el 75 % hasta una dislocación completa.
La clínica es de lumbalgia asociada o no a ciática, el diagnóstico es radiológico
y el tratamiento es quirúrgico en aquellos casos muy sintomáticos, en alguna ocasión
puede bastar con una descompresión liberando la salida de la raíz, pero en otros se
necesitará realizar una fijación vertebral.
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5. INESTABILIDAD
La inestabilidad espinal surge en cualquier circunstancia en la que se produce
un incremento anormal en el patrón del movimiento. Clínicamente se manifestará
como lumbalgia asociada o no a radiculopatía, y puede ser de aparición aguda, en
casos de: traumatismo, infección, neoplasia o tras una intervención quirúrgica; o
crónica, en casos de envejecimiento o patología degenerativa.
Para el diagnóstico se realizan exploraciones dinámicas como radiografías
simples funcionales, en flexión y extensión. En ellas podemos calcular el movimiento
entre diferentes puntos y compararlo con los límites normales. También se
comienzan a realizar estudios funcionales con resonancia magnética. En situación de
normalidad se mantiene una cifosis de cada cuerpo vertebral mantenida entre los 3 y
los 8 grados. En algunos casos se produce una compensación con ángulo negativo a
nivel L5-S1 por inestabilidad en este segmento.
El tratamiento inicialmente es conservador, pero cuando fracasa, entonces
estará indicada la intervención quirúrgica. En este sentido la evidencia del concepto
de inestabilidad es tal que la tendencia clásica de no instrumentar del neurocirujano
está dejando paso a una indicación de artrodesar en casos seleccionados.
Disponemos de injertos intersomáticos, unos casquillos roscados que se
rellenan de hueso para ocupar el espacio discal. Los abordajes son habitualmente
posteriores aunque también se practican abordajes anteriores. En la imagen podemos
ver el control postoperatorio de uno de nuestros pacientes.
Otra opción de instrumentación son los tornillos pediculares, que han sido
estrictamente supervisados por la FDA americana para su aprobación en fechas
recientes. Realizamos una laminectomía liberando el saco dural y las raíces e
implantamos los tornillos por los pedículos. Añadimos el hueso del propio paciente,
procedente de la laminectomía o de la cresta ilíaca, con el fin de obtener la fusión.
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