INFORME INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES/INCIDENTES Código: Página: Versión: 1. ANTECEDENTES DEL TRABAJADOR Apellido Paterno: Apellido Materno: Nombres: Edad: RUT: Años Antigüedad en el Cargo: Cargo: Fecha del Accidente: Hora del Accidente: Parte del Cuerpo Lesionada: Nombre y Cargo de la Jefatura Directa: 2. DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE/ INCIDENTE Lugar del Accidentes: Comuna: Actividad que realizaba (Tarea): Lugar Específico (Área de trabajo): Evento (Tipo de accidente): 3. ANÁLISIS DE PELIGROS Y CAUSA DEL ACCIDENTE/ INCIDENTE ACCIÓN INSEGURA (¿Qué hizo o dejó de hacer el trabajador u otra persona contribuyó directamente al accidente?) Relato (¿Qué paso?) Causas (¿Por qué paso?) CONDICIÓN INSEGURA (¿Qué cosa en el ambiente, herramienta, estructura, protecciones, etc. Contribuyó al accidente?) INFORME INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES/INCIDENTES Página: Versión: Código: 4. TESTIGOS Sr/a. Cargo: Sr/a. Cargo: 5. ACCIONES PARA EVITAR REPETICIÓN DEL ACCIDENTE/ INCIDENTE Describa las acciones para eliminar los peligros y causas indicadas en la sección anterior. Todas las variables que explican el evento deben ser abordadas. Las acciones descritas deben ser verificables. MEDIDAS DE CONTROL RESPONSABLE PLAZO MÁXIMO ESTADO I/NI 1. 2. 3. 6. INFORME Elaborado por: Cargo: Firma: Fecha: Revisado/ aprobado por: Nombre: Cargo: Firma: Fecha: 7. NIVEL DE RIESGOS Frecuencia Severidad Nivel de Riesgos Nivel de Riesgo SEVERIDAD LIGERAMENTE DAÑINO EXTREMADAMENTE PROBABILIDAD DAÑINO (4) (6) DAÑINO (8) 12 a 20 12 a 20 24 a 36 BAJA (3) Riesgo Riesgo Riesgo Moderado Aceptable Aceptable 12 a 20 24 a 36 40 a 54 MEDIA (5) Riesgo Riesgo Riesgo Importante Aceptable Moderado 24 a 36 40 a 54 60 a 72 ALTA (9) Riesgo Riesgo Riesgo Inaceptable Moderado Importante INFORME INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES/INCIDENTES Versión: Código: Página: ANEXOS PROBABIIDAD DE QUE OCURRA EL O LOS INCIDENTES ASOCIADO(S) Clasificación BAJA MEDIA ALTA Probabilidad de ocurrencia Puntaje El daño ocurrirá raras veces. El incidente potencial se ha 3 presentado una vez o nunca en el área, en el período de un año. El daño ocurrirá algunas veces. El incidente potencial se ha 5 presentado 2 a 10 veces en el área, en el período de un año. El daño ocurrirá siempre o casi siempre. El incidente 9 potencial se ha presentado 11 o más veces en el área, en el período de un año. TABLA 2 SEVERIDAD O GRAVEDAD DE LAS LESIONES ASOCIADAS A LOS INCIDENTES POTENCIALES Clasificación Severidad o Gravedad Puntaje * Daños superficiales: cortes y magulladuras pequeñas. LIGERAMENTE DAÑINO * Molestias e irritación: dolor de 4 cabeza, disconfort, irritación de los ojos, etc. * Lesiones que requieren tratamiento médico; quemaduras, fracturas menores, laceración que requiere suturas, erosiones DAÑINO 6 profundas etc. * Hipoacusia, dermatitis, asma, trastornos músculo esqueléticos, enfermedad que conduce a una incapacidad menor. * Amputaciones, fracturas mayores, envenenamientos, múltiples, muerte. EXTREMADA-MENTE lesiones 8 DAÑINO * Otras enfermedades que acorten severamente la vida, enfermedades agudas.
