Machine Translated by Google Procedimientos de examen y evaluación Ellen Hillegass y Andrew Mills BOSQUEJO DEL CAPÍTULO Elementos del manejo del paciente 506 Historia del paciente 507 Revisión de expedientes médicos 507 Diagnóstico y fecha del evento 507 Síntomas 508 Otros problemas médicos e historial médico anterior 509 Medicamentos 509 Factores de riesgo de enfermedades del corazón 509 Herramienta de predicción de Wells para trombosis venosa profunda 509 Historia Social Relevante 509 Datos de laboratorio clínico 510 Estudios radiológicos 510 Terapia de oxígeno y otros tratamientos respiratorios 510 Procedimientos quirúrgicos 511 Otros Regímenes Terapéuticos 511 Electrocardiograma y monitorización serial 511 Pruebas de función pulmonar 511 Gases en sangre arterial 511 Datos de cateterismo cardíaco 511 Signos Vitales 512 Curso Hospitalario 512 Ingesta Nutricional 512 Historia Ocupacional 512 Hogar Ambiente y Situación Familiar 512 Entrevista con el paciente y la familia 512 Revisión de sistemas 513 Examen físico 513 Inspección 513 Machine Translated by Google Auscultación de los Pulmones 519 Auscultación del corazón 522 Palpación 524 Percusión Media 528 Evaluación de la actividad 529 Evaluación 537 Estudio de caso 16-1 537 Resumen 537 Referencias 538 La rehabilitación óptima depende de un examen completo de todo el paciente para evaluar el grado de disfunción que puede afectar el rendimiento futuro. En este capítulo, se describen los procedimientos de examen utilizados para proporcionar información sobre enfermedades específicas del sistema cardiopulmonar. El examen incluye una revisión de sistemas antes de un examen completo, así como una batería de pruebas y medidas. Mientras se realiza el examen inicial, se puede obtener información objetiva a partir de una revisión exhaustiva de la historia clínica, una entrevista con el paciente y una evaluación del paciente en reposo (que incluye observación e inspección, palpación, auscultación, percusión media, fuerza muscular general). , y rango de movimiento articular) y durante la actividad. Además, el fisioterapeuta debe tener un buen conocimiento de otros regímenes terapéuticos y problemas concomitantes y ser capaz de reconocerlos. Al concluir el examen, el terapeuta debe ser capaz de interpretar los hallazgos de la evaluación de manera adecuada para tomar una decisión con respecto a las intervenciones terapéuticas. Machine Translated by Google Elementos del manejo del paciente El proceso involucrado en la determinación de las intervenciones más apropiadas para abordar y, en última instancia, lograr los resultados deseados para el paciente involucra seis elementos (Fig. 16-1): ÿ Examen: una revisión integral del historial del paciente y una revisión de los sistemas, como así como pruebas y medidas específicas para la recogida de datos del paciente. ÿ Evaluación: Evaluación de los datos de la exploración para emitir un juicio clínico. FIGURA 16-1 Los elementos del manejo del paciente que conducen a resultados óptimos. La detección se lleva a cabo en cualquier lugar a lo largo de esta vía. ÿ Diagnóstico: Determinar el impacto de una condición en la función a nivel del sistema ya nivel del individuo. Este diagnóstico clasifica a un paciente dentro de un patrón específico e indica las disfunciones primarias para guiar al terapeuta hacia las intervenciones que deben abordarse inicialmente. Estos no deben confundirse con diagnósticos médicos. ÿ Pronóstico: determinar el nivel previsto de función óptima del paciente, así como el tiempo estimado para lograr la mejora esperada. Se desarrolla un plan de atención basado en el pronóstico, que incluye metas anticipadas y resultados esperados. ÿ Intervención ÿ Resultados Una vez realizados los elementos se establece un plan de cuidados. Reexaminación comienza, implementando el proceso de realización de pruebas y medidas para evaluar la Translated by Google elMachine progreso del paciente con modificaciones posteriores a la intervención. A lo largo del episodio de atención, las metas anticipadas y los resultados esperados determinados en la evaluación inicial se revisan y ayudan al médico a evaluar el impacto de la intervención en los dominios físico, social y psicológico del paciente. 1 Machine Translated by Google Historial del paciente La información se obtiene sobre los síntomas y problemas médicos actuales del paciente, así como el historial médico anterior, a partir de un formulario de historial y datos, expediente médico, entrevista con el paciente/la familia y/u otros miembros del equipo que trata al paciente (Fig. 16-2). Los datos obtenidos brindan la información inicial para comenzar a identificar deficiencias y limitaciones funcionales que pueden identificarse durante un examen físico, así como también brindan información para identificar áreas que pueden requerir intervención o educación para prevenir problemas de salud adicionales. La toma de antecedentes es una parte muy crítica del examen y, según un estudio de McMaster, es una diferencia distintiva clave entre los médicos novatos y los médicos experimentados. 2 Según el estudio mejores de McMaster, para tomar los médicos la historiaexperimentados clínica que los médicos son mucho novatos, y esto puede estar relacionado con el valor que los médicos experimentados han encontrado a lo largo de los años que han practicado. Debido a que no todos los pacientes se presentan al fisioterapeuta con un historial médico completo, se debe obtener mucha información de fuentes distintas al historial, como el paciente, la familia, los amigos y otros miembros del equipo. En ausencia del expediente médico, el fisioterapeuta debe recopilar la mayor cantidad de información que se analiza en las siguientes secciones como sea posible. En el futuro, posiblemente todos los pacientes se presenten a fisioterapia con su historial médico en una tarjeta de memoria para compartir con todos los proveedores médicos. Machine Translated by Google Revisión de expedientes médicos El propósito de la revisión de la historia clínica es extraer información pertinente para desarrollar una base de datos sobre el paciente. Con base en la información obtenida, el fisioterapeuta realiza la evaluación física adecuada y desarrolla un plan de tratamiento óptimo. En caso de que el paciente no se presente con una historia clínica, el terapeuta debe tratar de obtener información similar lo mejor posible. El terapeuta debe enfocar la revisión de la historia clínica identificando la siguiente información significativa: ÿ Diagnóstico y fecha del evento ÿ Síntomas al ingreso y después del ingreso del paciente ÿ Otros problemas médicos significativos en el historial médico pasado ÿ Medicamentos actuales ÿ Factores de riesgo de enfermedad cardiovascular y enfermedad pulmonar ÿ Historial social relevante, incluyendo tabaquismo, consumo de alcohol y drogas, estilo de vida y apoyo mecanismos ÿ Datos de laboratorio clínico ÿ Estudios radiológicos ÿ Oxigenoterapia y otros tratamientos respiratorios ÿ Procedimientos quirúrgicos ÿ Otros regímenes terapéuticos ÿ Monitoreo de electrocardiograma y telemetría ÿ Pruebas de función pulmonar ÿ Gasometría arterial ÿ Datos de cateterismo cardíaco ÿ Otras pruebas diagnósticas ÿ Signos vitales ÿ Curso hospitalario desde ingreso, particularmente en el paciente con lesión cardíaca, para determinar si ha sido un curso complicado o no complicado ÿ Ingesta nutricional ÿ Historia ocupacional ÿ Evaluación del entorno domiciliario Diagnóstico y fecha del evento El fisioterapeuta debe conocer y comprender el diagnóstico principal, así como cualquier diagnóstico adicional realizado desde el ingreso en el hospital o la derivación a rehabilitación para determinar la idoneidad del tratamiento y la necesidad de monitorear las respuestas del paciente. A menudo, el diagnóstico principal de un paciente puede haber sido el motivo de ingreso (p. ej., fractura de cadera), pero un diagnóstico secundario puede ser el motivo de derivación para fisioterapia (p. ej., neumonía posoperatoria). Cualquier diagnóstico que —” comience con "Descartar" requiere una revisión exhaustiva del cuadro para ver si el diagnóstico se confirmó o rechazó. Machine Translated by Google FIGURA 16-2 Tipos de datos que pueden generarse a partir del historial de un cliente. En este modelo, los datos sobre los sistemas viscerales se reflejan en el historial médico/quirúrgico. Los datos recopilados en esta parte del historial del paciente no son los mismos que la información recopilada durante la revisión de sistemas (ROS). Se ha recomendado que se agregue el componente ROS a esta figura. (De la American Physical TherapyAssociation: Guide to Physical Therapist Practice, ed 2, Baltimore, 2003, APTA). La fecha del evento es significativa porque determina la gravedad de la situación. La fecha del evento o diagnóstico primario a menudo se documenta en el historial médico y en el informe del examen físico; sin embargo, la revisión de las notas u órdenes de progreso del médico puede descubrir la fecha del diagnóstico secundario o posterior eventos. Machine Translated by Google Síntomas Es necesario evaluar tanto los síntomas cardiovasculares como los pulmonares. Los síntomas isquémicos cardíacos son aquellos que se presentan en cualquier lugar por encima de la cintura; típicamente se expresan o exacerban con el esfuerzo y se alivian con el descanso. Cada paciente puede describir estos síntomas de manera diferente. Clásicamente, cualquier molestia, como dolor torácico, opresión o presión, dificultad para respirar, palpitaciones, indigestión y ardor, debe considerarse un síntoma cardíaco a menos que se haya descartado una disfunción cardíaca. La revisión de los síntomas del paciente al ingreso y durante la hospitalización proporciona al terapeuta conocimiento de los síntomas que deben evaluarse como cardíacos o no cardíacos. Durante la actividad, el terapeuta puede estar tratando de reproducir esos síntomas y observar otros nuevos. Los síntomas relacionados con la isquemia también pueden estar presentes en otra vasculatura del cuerpo, y también deben evaluarse (por ejemplo, la claudicación de las molestias en las extremidades inferiores indica enfermedad arterial periférica). La angina se analiza con mayor detalle más adelante en este capítulo, en las respuestas anormales durante la evaluación de la actividad. Los síntomas pulmonares clásicos se describen como dificultad para respirar, disnea de esfuerzo, sibilancias audibles, tos, aumento del trabajo respiratorio y producción de esputo. Es importante identificar los síntomas y su gravedad, así como los medios de reproducción de estos síntomas. Los cambios en estos síntomas (p. ej., empeoramiento de los síntomas frente a mejoría) ayudan al terapeuta a desarrollar un plan de atención que satisfaga las necesidades cambiantes del paciente. Otros problemas médicos e historial médico anterior El historial médico anterior del paciente, incluidos otros problemas médicos, puede influir en la evaluación o el plan de tratamiento propuesto por el terapeuta. Los diagnósticos que no sean cardiovasculares y pulmonares pueden incluir diagnósticos ortopédicos, neurológicos, psicológicos o tegumentarios, y estos diagnósticos pueden afectar el plan de tratamiento óptimo propuesto. Por ejemplo, un intento de aumentar el nivel de actividad de un paciente con antecedentes de artritis reumatoide puede estar limitado por una disfunción ortopédica (articulación) más que por una afección cardiovascular o pulmonar. medicamentos Los medicamentos que el paciente está tomando actualmente generalmente se enumeran en el cuadro (a menudo en las órdenes del médico). En el entorno de pacientes hospitalizados, se puede encontrar una lista completa en el cuadro de medicamentos de la enfermera. El conocimiento de los medicamentos del paciente puede proporcionar información sobre el historial médico actual o pasado reciente del paciente y puede incluir pistas sobre el tratamiento de la hipertensión, insuficiencia cardiaca, angina, broncoespasmo, infección y similares. En el entorno ambulatorio, siempre se debe pedir a los pacientes que traigan una lista de sus medicamentos recetados y de venta libre actuales y suplementos herbales o los envases reales de los medicamentos, y estos medicamentos deben documentarse en su expediente ambulatorio. Debido a que ciertos medicamentos pueden afectar las respuestas del paciente al ejercicio, el estado físico Machine Translated by Google El terapeuta debe familiarizarse con las amplias categorías de medicamentos cardíacos y pulmonares, comprender las indicaciones para su uso y conocer sus efectos secundarios generales. Para obtener más información sobre los medicamentos y sus indicaciones y efectos secundarios, consulte los Capítulos 14 y 15. Factores de riesgo para enfermedades del corazón A partir de la historia y el examen físico, por lo general se puede determinar si el paciente tiene alguno de los siguientes factores de riesgo principales de enfermedad cardíaca 3 :ÿ Hipertensión ÿ Tabaquismo ÿ Colesterol sérico elevado o una dieta rica en colesterol ÿ Antecedentes familiares de enfermedad cardíaca ÿ Estrés (ira y hostilidad; factores de personalidad) ÿ Un estilo de vida sedentario ÿ Edad avanzada ÿ Género masculino ÿ Obesidad ÿ Diabetes El conocimiento de los factores de riesgo del paciente permite al terapeuta desarrollar objetivos para el tratamiento a largo plazo del paciente, identificar a otros miembros del equipo de rehabilitación a quienes se debe derivar al paciente, discutir un plan de prevención y, lo que es más importante, decidir las precauciones y el control del aumento de la actividad, según el riesgo de enfermedad cardíaca . Puede obtenerse información detallada sobre los factores de riesgo en el Capítulo 3. Herramienta de predicción de Wells para la trombosis venosa profunda Las personas tienen un mayor riesgo de tromboembolismo venoso (TEV) debido a los medicamentos, la inactividad, las lesiones e incluso el diagnóstico y tratamiento del cáncer. Por lo tanto, es imperativo que se evalúe el riesgo o la probabilidad de trombosis venosa profunda (TVP) de todos los pacientes durante una evaluación inicial del paciente. Los principales signos y síntomas de la TVP de las extremidades inferiores incluyen dolor, sensibilidad, hinchazón, calor o enrojecimiento/decoloración. Estos signos y síntomas deben hacer que un fisioterapeuta sospeche de una TVP en las extremidades inferiores, pero se deben realizar exámenes adicionales. La utilización de una herramienta estandarizada se ha recomendado en numerosas guías de práctica clínica y los fisioterapeutas deben utilizarla como parte de su proceso de exploración, especialmente en presencia de signos y síntomas. Los criterios de Wells para TVP son la herramienta más utilizada para determinar la probabilidad de TVP la evaluación inicial. 6 Consulte la tabla 16-1. y debe utilizarse en Historia social relevante Machine Translated by Google Los hábitos sociales autoabusivos, como el consumo excesivo de alcohol, el tabaquismo y el uso de drogas ilícitas, pueden afectar el sistema cardiopulmonar y podrían afectar la rehabilitación. Por lo tanto, el conocimiento de los hábitos del paciente, incluida la duración del hábito y el grado de consumo, es un componente importante de la evaluación. Parte de esta información se puede obtener de la historia y el examen físico, pero a menudo esta información se obtiene del paciente o la familia. El consumo excesivo de alcohol se ha asociado con el desarrollo de cardiomiopatía, y el tabaquismo a largo plazo se ha asociado con el desarrollo de enfermedad pulmonar obstructiva crónica y también afecta la cicatrización de heridas. El uso de drogas es un hábito que puede no reconocerse fácilmente, pero que puede sospecharse por el comportamiento del individuo (p. ej., nerviosismo extremo), antecedentes de insomnio, espasmos musculares, anorexia e irritación nasal. Por ejemplo, la cocaína tiene efectos graves en el sistema cardiovascular, particularmente en las arterias coronarias. Se sabe que la cocaína provoca un espasmo grave de las arterias coronarias y, en algunos casos, puede precipitar un infarto agudo de miocardio. 7–9 El uso de cocaína (especialmente el crack) se ha asociado con una mayor incidencia de arritmias graves y, en algunos casos, muerte súbita. Tabla 16-1 Puntuación de Wells de TVP de dos niveles Wells PS, Anderson DR, Rodger M, et al: Evaluación del dímero D en el diagnóstico de sospecha de trombosis venosa profunda, N Engl J Med 349(13):1227–1235, 2003. El médico u otro personal médico que trata al paciente puede no estar al tanto del alto consumo de alcohol o adicción a las drogas del paciente. Cualquiera de estas condiciones podría resultar un problema extremo al principio de la hospitalización del paciente debido a los síntomas y efectos secundarios de la abstinencia repentina de estas sustancias. Machine Translated by Google Datos de laboratorio clínico Los datos de laboratorio proporcionan información objetiva importante sobre el estado clínico del paciente con disfunción cardiopulmonar. La gravedad de la disfunción también puede deducirse de la magnitud de la desviación de los valores normales. Los datos de laboratorio específicos del paciente con disfunción cardiopulmonar incluyen los valores de enzimas cardiacas (troponina, creatina fosfoquinasa (específicamente isoenzima MB), lactato deshidrogenasa, aspartato aminotransferasa), lípidos en sangre (colesterol y triglicéridos), hemograma completo (específicamente hemoglobina, hematocrito, recuento de glóbulos blancos), BUN y creatinina, gases en sangre arterial y cultivo y sensibilidad, así como los resultados de estudios de coagulación, paneles de detección de electrolitos y pruebas de tolerancia a la glucosa. Estos se analizan con mayor detalle en los capítulos 8 y 10. Estudios radiológicos En la mayoría de las situaciones, el terapeuta revisa el informe radiológico y no las películas del estudio real debido a la falta de acceso. Los informes radiológicos que se revisan de forma rutinaria para pacientes con disfunción cardiopulmonar incluyen radiografías de tórax, tomografía computarizada (TC), resonancia magnética nuclear (RMN) y gammagrafía. Las radiografías de tórax proporcionan una evaluación estática general de las condiciones patológicas de los pulmones y la pared torácica, incluidos los cambios en el espacio pulmonar funcional, el espacio pleural, la configuración de la pared torácica, la presencia de líquido, el tamaño del corazón y la vascularización de los pulmones. A partir de la radiografía de tórax se puede obtener información sobre la extensión de la insuficiencia cardíaca o cardiomiopatía, así como neumonía, enfermedad pulmonar restrictiva, derrame pleural y similares. Además de las radiografías de tórax de referencia, los pacientes con insuficiencia cardíaca y disfunción pulmonar aguda pueden seguirse con radiografías en serie para controlar la progresión de la enfermedad, la eficacia del tratamiento o ambas. Por lo tanto, es importante anotar la fecha de la radiografía (especialmente si el estado del paciente es fluctuante). También es importante identificar la orientación de la radiografía de tórax. La radiografía de tórax ideal es una película posteroanterior (PA) tomada a una distancia de aproximadamente 6 pies con el paciente en posición vertical y realizando una inspiración máxima. El equipo portátil que utiliza la orientación anteroposterior (AP) se usa para tomar radiografías de tórax de pacientes que están demasiado enfermos o inestables para ser transportados al departamento de radiología para una radiografía PA estándar. La calidad de la película tomada con equipo portátil y usando la orientación AP es generalmente más pobre que una película PA debido a la posición del paciente y la incapacidad del paciente para cooperar o realizar una inspiración máxima. El terapeuta debe tener en cuenta estas limitaciones al evaluar los hallazgos de una radiografía de tórax AP portátil. Terapia de oxígeno y otros tratamientos respiratorios Se debe tener en cuenta el uso de oxígeno suplementario, junto con su método de administración (p. ej., cánula nasal, mascarilla facial, collar de traqueotomía, ventilador de soplado o mecánico). Machine Translated by Google ventilador), así como la respiración real realizada por el paciente con el oxígeno en uso. Si un paciente respira por la boca y recibe oxígeno suplementario a través de una cánula nasal, el paciente no obtendrá el máximo beneficio del oxígeno suplementario. El fisioterapeuta también debe conocer la cantidad de oxígeno que se administra (p. ej., 60 % a través de una máscara o 2 L a través de una cánula). Esta información debe correlacionarse con el análisis de gases en sangre arterial o los datos de saturación de hemoglobina para determinar si el paciente está adecuadamente oxigenado antes de comenzar cualquier terapia. Dependiendo de la información de gas en sangre arterial o de saturación de oxígeno, el terapeuta puede necesitar usar oxígeno o aumentar la cantidad de oxígeno mientras hace ejercicio al paciente (p. ej., durante el ejercicio formal, las actividades de la vida diaria [AVD], la marcha). Cualquier paciente con una PO2 en reposo de menos de 60 mm Hg con aire ambiente o un porcentaje de saturación de oxígeno de menos del 90% debe ser considerado para recibir oxígeno suplementario. Si un paciente tiene una PO2 baja pero no inferior a 60 mm Hg con aire ambiente o una PO2 baja con oxígeno, el paciente puede necesitar oxígeno suplementario con el ejercicio para prevenir la hipoxemia durante el ejercicio. Las recomendaciones prácticas sobre el uso de oxígeno suplementario con intervenciones de fisioterapia se publicaron en 2014 y deben utilizarse cuando se trabaja con pacientes que reciben oxígeno suplementario o que requieren oxígeno. los pacientes están recibiendo oxígeno suplementario. 10 El Capítulo 10 presenta un método para evaluar el grado de hipoxemia cuando Deben tenerse en cuenta otros tratamientos respiratorios (p. ej., aerosoles, tratamientos broncodilatadores, espirómetros de incentivo) que se prescriben porque estos tratamientos pueden mejorar el rendimiento del ejercicio del paciente si se administran antes del ejercicio; sin embargo, también pueden ser extremadamente fatigosos para el paciente y pueden requerir limitaciones en la actividad inmediatamente después del tratamiento. La necesidad de la coordinación de la fisioterapia y los tratamientos respiratorios para optimizar la rehabilitación debería ser evidente. Si el paciente está siendo ventilado mecánicamente, se debe identificar el modo de asistencia del ventilador, la frecuencia establecida, el volumen establecido, la presión inspiratoria máxima, la fracción de oxígeno inspirado, la frecuencia espontánea y similares. Una descripción completa de los ventiladores se encuentra en el Capítulo 13. Procedimientos quirúrgicos La comprensión de los enfoques y procedimientos quirúrgicos específicos, así como el conocimiento de la anatomía de la pared torácica, es parte integral del proceso de revisión de expedientes. El conocimiento del enfoque o procedimiento puede ser útil para definir el diagnóstico de fisioterapia y la extensión del problema y para identificar las limitaciones o precauciones de cualquier procedimiento terapéutico que se planifique (véase el Capítulo 11). Es importante comprender el número y la ubicación de los injertos de derivación, así como cualquier complicación que haya ocurrido durante el procedimiento (p. ej., si se insertó un marcapasos) en pacientes que se sometieron a una cirugía de derivación de la arteria coronaria. Para el paciente que se ha sometido a una cirugía de derivación con numerosos vasos que requieren injertos de derivación o que requieren una derivación principal izquierda o principal izquierda equivalente, se podría suponer que el paciente tenía una actividad más limitada antes de la cirugía. Con la enfermedad extensa, los pacientes suelen tener más síntomas con la actividad y pueden haber tenido restricciones con niveles bajos Translated by Google deMachine esfuerzo Además, el paciente que experimenta complicaciones (como un infarto de miocardio perioperatorio o un accidente cerebrovascular) durante o después de la cirugía generalmente tiene una recuperación más lenta y puede requerir una mayor supervisión de la actividad y puede tener un progreso más lento. En el paciente que se ha sometido a una cirugía pulmonar, la cantidad de tejido pulmonar que fue operado es importante tener en cuenta (por ejemplo, resección en cuña, lobectomía o neumonectomía), así como la ubicación de la incisión. Cuanto mayor sea la cantidad de tejido pulmonar que se eliminó, menor será la cantidad de espacio pulmonar disponible (uno esperaría) para difundir activamente oxígeno y dióxido de carbono y, por lo tanto, mayor será el deterioro en el desempeño de las actividades. Otros regímenes terapéuticos Como resultado de los diagnósticos primarios o secundarios del paciente o de los procedimientos quirúrgicos posteriores, las intervenciones terapéuticas adicionales podrían tener un impacto en el tratamiento propuesto. La identificación de estas intervenciones (p. ej., implantación de marcapasos, administración de fármacos por vía intravenosa o intraarterial, nutrición parenteral, reposición de electrolitos o limitaciones del reposo en cama) ayuda al fisioterapeuta a desarrollar un plan de tratamiento apropiado con las precauciones adecuadas. Electrocardiograma y monitorización en serie El electrocardiograma (ECG) proporciona información valiosa sobre el estado del músculo cardíaco y el ritmo del corazón en el momento del ECG. El ECG se utiliza para definir lesión miocárdica previa y actual, hipertrofia del músculo cardíaco, compromiso pericárdico o retrasos en la generación del impulso de despolarización. La monitorización de ECG en serie proporciona un registro histórico de la lesión cardíaca y las alteraciones del ritmo del paciente y permite la correlación del historial de alteraciones del ritmo con los cambios en los medicamentos o el estado médico. Los electrocardiogramas no predicen el futuro y no pueden dar información médica de la anatomía coronaria. Los detalles del ECG y las alteraciones del ritmo se analizan en el Capítulo 9. Pruebas de función pulmonar Una prueba de función pulmonar (PFT) es un componente esencial del proceso de evaluación porque las PFT anormales indican los efectos de la condición patológica y pueden proporcionar pistas sobre la motivación del paciente. La medición de las PFT se realiza mediante espirometría. Las pruebas de función pulmonar pueden medir las propiedades estáticas y dinámicas del tórax y los pulmones, así como el intercambio de gases. Las mediciones estáticas evalúan los volúmenes y capacidades pulmonares (p. ej., volumen corriente, capacidad vital, volumen de reserva inspiratoria) y determinan anomalías mecánicas, mientras que las mediciones dinámicas brindan datos sobre las tasas de flujo de aire que entra y sale de los pulmones. Las propiedades dinámicas reflejan los componentes no elásticos del sistema pulmonar e incluyen los flujos espiratorios forzados y Machine Translated by Google volúmenes Los valores de PFT se utilizan principalmente para identificar una línea base de disfunción pulmonar, como así como para seguir la progresión de la mecánica respiratoria alterada en enfermedades pulmonares y musculoesqueléticas crónicas. El Capítulo 10 explica las PFT con mayor detalle. Los valores de PFT pueden describirse como anormales debido a los valores estáticos (volúmenes y capacidades), los valores dinámicos (caudales y caudales), o ambos. Cuando los pacientes demuestran volúmenes y capacidades disminuidos, muestran una disfunción pulmonar restrictiva. Por lo tanto, tienen menos espacio pulmonar para la difusión activa de oxígeno al sistema circulatorio y dióxido de carbono fuera del sistema. Los pacientes con valores dinámicos disminuidos a menudo tienen limitaciones en el ejercicio debido a la incapacidad de mover activamente grandes volúmenes de aire rápidamente. La planificación del tratamiento requiere modificaciones, que posiblemente incluyan oxígeno suplementario para pacientes con volúmenes pulmonares extremadamente bajos o medicación broncodilatadora antes del ejercicio para pacientes con tasas de flujo o volúmenes reducidos. Gases en Sangre Arterial Los gases en sangre arterial son una medida del estado ácido-base y de oxigenación de los pacientes a través de muestras de sangre arterial. Las determinaciones de gases en sangre pueden identificar la eficacia de un tratamiento diseñado para mejorar la ventilación y la limpieza de las vías respiratorias. Por lo tanto, los gases en sangre arterial en serie a menudo se miden para proporcionar información sobre el régimen terapéutico al personal médico. Los gases en sangre arterial se analizan con mayor detalle en el capítulo 10. Datos de cateterismo cardíaco El cateterismo cardíaco, que es un procedimiento de diagnóstico invasivo, proporciona información sobre la anatomía de las arterias coronarias y puede brindar una evaluación dinámica del músculo cardíaco. Además, se puede obtener información sobre la medición hemodinámica (p. ej., estimaciones de la fracción de eyección o las presiones sistólica y diastólica), así como la función valvular. Los cateterismos cardíacos se realizan para visualizar la disfunción cardíaca y ayudar en el proceso de toma de decisiones con respecto al tratamiento médico versus quirúrgico. Los cateterismos cardíacos repetidos también brindan información sobre la progresión o, en casos raros, la regresión de la enfermedad coronaria o la disfunción valvular. Consulte el Capítulo 8 para obtener información más detallada. Signos vitales Los registros diarios de los signos vitales a menudo se mantienen en la sección de gráficos del cuadro. Los signos vitales, como la frecuencia cardíaca, la temperatura, la presión arterial y la respiración, son importantes para revisar las tendencias, así como para establecer una línea de base. Por ejemplo, a los pacientes pulmonares con infección que están siendo monitoreados para mejorar se les puede dar seguimiento controlando la temperatura y, en algunos casos, la respiración y la frecuencia cardíaca. hiperten Translated Google ElMachine tratamiento de labyhipertensión se puede controlar diariamente mediante la visualización de los registros de presión arterial (teniendo en cuenta que estos se han registrado en reposo y, por lo general, en posición supina). Curso hospitalario Una revisión minuciosa de la historia clínica, incluidas las notas de los médicos y otros cuidadores, y las hojas de órdenes deben revelar información pertinente sobre el curso clínico del paciente desde su ingreso. Por ejemplo, los pacientes con complicaciones graves dentro de los primeros 4 días de un infarto de miocardio tienen una mayor incidencia de complicaciones graves posteriores o muerte. Los criterios para un curso hospitalario posinfarto de miocardio complicado 11 : según lo definido por McNeer y colaboradores incluyen los siguientes ÿ Taquicardia y fibrilación ventricular ÿ Aleteo o fibrilación auricular ÿ Bloqueo auriculoventricular (AV) de segundo o tercer grado ÿ Taquicardia sinusal persistente (más de 100 latidos por minuto ) ÿ Hipotensión sistólica persistente (inferior a 90 mm Hg) ÿ Edema pulmonar ÿ Shock cardiogénico ÿ Angina persistente o extensión del infarto Los pacientes que se caracterizan como “sin complicaciones” tienen una morbilidad significativamente menor y las tasas de mortalidad después de sus eventos cardíacos iniciales. Un curso hospitalario prolongado o complicado puede afectar la progresión de la actividad de un individuo debido a los efectos de la inactividad o el reposo en cama. Ingesta Nutricional La identificación de la ingesta nutricional es especialmente importante en individuos con bajo peso o sobrepeso, sin embargo, se debe evaluar la ingesta de todos los pacientes durante el tiempo de rehabilitación. Los pacientes pueden recibir alimentación enteral (suministro de alimentos a través de una sonda en la nariz, el estómago o el intestino) o parenteral (por vía intravenosa; sin pasar por la alimentación y la digestión) o simplemente por vía oral. Si el paciente se está alimentando a sí mismo, entonces la ingesta nutricional debe verificarse mediante una entrevista con el paciente y la familia para saber qué tan bien está comiendo el paciente. Sin una ingesta adecuada de carbohidratos y proteínas, el paciente puede verse limitado en el rendimiento del ejercicio. Historia ocupacional Identificar el tipo de trabajo que el paciente realiza actualmente permite establecer metas realistas y desarrollar un plan para volver al trabajo, si es posible. Por ejemplo, un paciente que ha sufrido un infarto de miocardio complicado masivo puede no ser un candidato apropiado para volver a un trabajo que requiera levantar objetos pesados y puede necesitar una derivación para rehabilitación vocacional. Cuanto antes se haga la remisión, menor será la posibilidad Translated by Google deMachine angustia financiera o emocional. Además, si un paciente requiere modificaciones en el trabajo o se demorará en regresar al trabajo, se pueden hacer derivaciones a los miembros del equipo apropiados para ayudar al empleador a hacer los cambios necesarios o para ayudar al paciente con la planificación financiera. Entorno del Hogar y Situación Familiar Una familia de apoyo es importante para el éxito de la rehabilitación de cualquier paciente. Un sistema de apoyo puede mejorar la capacidad del paciente para responder a la enfermedad, mientras que un entorno doméstico negativo puede impedir la rehabilitación del paciente. 12 Además, si el paciente requiere muchos cuidados, se debe evaluar la capacidad de la familia para brindar estos cuidados y sus recursos económicos. La evaluación temprana de la situación familiar y el entorno del hogar, así como la participación de la familia en la rehabilitación del paciente, proporciona una transición óptima al hogar. Machine Translated by Google Entrevista con el paciente y la familia Después de una revisión minuciosa del expediente, la entrevista con el paciente y la familia es el siguiente paso en la evaluación inicial del fisioterapeuta. El propósito de esta entrevista es recopilar información importante sobre la queja actual del paciente, antecedentes de problemas médicos, informe de síntomas, factores de riesgo, percepción y comprensión del problema, situación familiar, disposición para aprender y metas para la rehabilitación (tanto ocupacional como ocio). Los componentes importantes de la entrevista son el establecimiento de una comunicación y una relación efectivas con el paciente y la familia. Las preguntas sencillas y abiertas que utilicen un lenguaje fácilmente comprensible para el paciente y la familia deben obtener las respuestas necesarias. Por ejemplo, el terapeuta podría preguntar: "¿Cómo se sintió su malestar cuando fue admitido en el hospital?" o “¿Cuánto tiempo hace que tiene este problema respiratorio?” Escuchar es esencial para conocer los problemas del paciente, así como su comprensión y reacción ante ellos. El terapeuta debe recordar que un paciente con disfunción pulmonar puede tener dificultad con la fonación debido a la dificultad para respirar y puede tener que respirar con frecuencia entre palabras. La tabla 16-2 proporciona algunos ejemplos de descriptores y preguntas para evaluar los síntomas cardíacos. Tabla 16-2 Diferenciación de las molestias no anginosas de la angina Angina estable Malestar no anginoso (dolor en la pared torácica) Aliviado por nitroglicerina (30 seg a 1 min) La nitroglicerina generalmente no tiene efecto Aparece al mismo ritmo cardíaco y presión arterial y se alivia con el descanso (dura solo unos minutos) Ocurre en cualquier momento; dura horas no palpable Dolor muscular, dolor articular, evocado por palpación o respiraciones profundas Asociado con sentimientos de fatalidad, sudores fríos, dificultad para respirar Síntomas adicionales mínimos A menudo se observa con depresión del segmento ST Sin depresión del segmento ST De Irwin SI, Techlin JS: Terapia física cardiopulmonar, ed 2, St. Louis, 1990, Mosby. Machine Translated by Google Revisión de sistemas La revisión de sistemas es un examen breve de todos los sistemas que afectarían la capacidad del paciente para “iniciar, mantener y modificar el movimiento con propósito para la realización de acciones, tareas o actividades que son importantes para la función” 1(p. . La34) revisión de sistemas es un examen limitado que se realiza antes del examen completo y se utiliza como una evaluación de todos los sistemas principales. La revisión de sistemas incluye la evaluación de lo siguiente: ÿ Capacidad de comunicación, afecto, cognición, lenguaje y estilo de aprendizaje ÿ Los sistemas cardiovascular y pulmonar, con un examen de la frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, presión arterial y presencia de edema ÿ El sistema musculoesquelético, con un examen de simetría macroscópica, rango macroscópico de movimiento, fuerza bruta, altura y peso ÿ El sistema neuromuscular, incluido un examen del movimiento grueso que involucre equilibrio, marcha, locomoción, transferencias y transición, así como control motor y aprendizaje motor ÿ El sistema del tegumento, incluido el examen de la flexibilidad (textura), la presencia de formación de cicatrices, el color de la piel y la integridad de la piel RECUADRO 16-1 Categorías de guía para pruebas y medidas • Capacidad/ resistencia aeróbica • Características antropométricas • Activación, atención y cognición • Dispositivos de asistencia y adaptación • Circulación (arterial, venosa, linfática) • Integridad de los nervios craneales y periféricos • Ambiente, hogar, y barreras laborales (trabajo/escuela/juego) • Marcha, locomoción y equilibrio • Integridad tegumentaria • Integridad y movilidad de las articulaciones • Función motora (control motor y aprendizaje motor) • Rendimiento muscular (incluyendo fuerza, potencia y resistencia) • Desarrollo neuromotor e integración sensorial • Dispositivos ortopédicos, de protección y de apoyo • Dolor • Postura • Requisitos protésicos • Rango de movimiento (incluida la longitud de los músculos) • Integridad de los reflejos • Autocuidado y manejo del hogar (incluidas las actividades de la vida diaria y los instrumentos actividades de la vida diaria) • Integridad sensorial Translated by Google •Machine Ventilación y respiración/intercambio de gases • Integración o reintegración laboral (trabajo/escuela/juego), comunidad y ocio (incluidas las actividades instrumentales de la vida diaria) De la Asociación Estadounidense de Terapia Física: Guía para la práctica del fisioterapeuta, ed. 2, Baltimore, 2003, APTA. Los resultados de la revisión de los sistemas deben documentarse en el gráfico. Después de la revisión de los sistemas, el terapeuta puede utilizar una extensa batería de pruebas y medidas para definir mejor las limitaciones o los problemas. El resto del examen físico requiere que el fisioterapeuta use pruebas seleccionadas y medidas que son apropiadas para examinar las deficiencias y limitaciones funcionales del paciente (Cuadro 16-1). En pacientes con disfunción cardiopulmonar, las habilidades de inspección, palpación, percusión, auscultación y evaluación de la actividad son los procedimientos más comunes utilizados para evaluar las deficiencias y limitaciones funcionales, por lo que estos son los que se discutirán en este capítulo. Estos componentes se encuentran en las categorías capacidad/resistencia aeróbica, circulación y ventilación y respiración/intercambio de gases. Después de realizar la evaluación completa, se debe documentar los hallazgos de todos los componentes que se examinaron. Machine Translated by Google Examen físico El examen físico es el tercer paso en la evaluación inicial del paciente. Antes del examen completo, se debe realizar una revisión de los sistemas en todos los pacientes. Inspección La inspección (observación) es un componente clave en la evaluación de cualquier paciente, pero es extremadamente importante en pacientes con disfunción cardiopulmonar. La apariencia física del paciente puede cambiar ligeramente a medida que cambia el estado clínico. El reconocimiento de estos ligeros cambios es esencial para el manejo diario y el tratamiento terapéutico de los pacientes con disfunción cardiopulmonar. La inspección debe realizarse de manera sistemática, comenzando por la cabeza y siguiendo caudalmente (hasta que el terapeuta haya desarrollado cierto grado de competencia). Además de la apariencia general, las otras áreas específicas que deben tenerse en cuenta en la inspección incluyen la expresión facial, el esfuerzo para respirar por la nariz o la boca, el cuello, el tórax tanto en una situación de reposo como dinámica, fonación, tos y producción de esputo, postura y posicionamiento, y finalmente las extremidades. Apariencia general El nivel de conciencia del paciente, el tipo de cuerpo, la postura y la posición, el tono de la piel y la necesidad de un equipo de apoyo o monitoreo externo se deben considerar en una evaluación de la “apariencia general”. Obviamente, el nivel de conciencia de un paciente (p. ej., alerta, agitado, confuso, semicomatoso, comatoso) puede tener un impacto directo en la comprensión del plan de tratamiento. Un paciente en coma puede requerir atención constante para el posicionamiento y la prevención de la disfunción pulmonar, mientras que un paciente confundido puede no ser capaz de seguir las instrucciones de un terapeuta sin ayuda. La observación del tipo de cuerpo (p. ej., obeso, normal, caquéctico) es un aspecto rutinario de la evaluación que brinda una medida indirecta de la nutrición y, en algunos casos, una indicación del nivel de tolerancia al ejercicio. Por ejemplo, un paciente que es muy obeso puede mostrar una menor tolerancia al ejercicio y un mayor trabajo respiratorio debido a los efectos restrictivos de un abdomen excesivamente grande que empuja contra el diafragma (fig. 16-3). Por el contrario, los pacientes caquécticos también pueden demostrar una disminución de la tolerancia al ejercicio y un aumento del trabajo respiratorio con el ejercicio debido a la debilidad por la atrofia muscular. Machine Translated by Google FIGURA 16-3 El aumento de tamaño del abdomen en la obesidad (o el embarazo) restringe el movimiento completo hacia abajo del diafragma durante la inspiración y restringe el tejido pulmonar en reposo, creando así un efecto restrictivo en el pulmón. También se debe evaluar la postura y la posición del cuerpo para determinar su impacto en el sistema pulmonar. La cifosis y la escoliosis son dos posturas que limitan funcionalmente la capacidad vital y, por tanto, pueden afectar a la tolerancia al ejercicio. Además, si un paciente adopta la posición de profesor (inclinándose hacia adelante sobre las rodillas o sobre algún objeto; fig. 16-4) y demuestra un mayor esfuerzo para respirar y un mayor uso de los músculos accesorios, se podría comenzar a suponer que el paciente tiene una enfermedad obstructiva crónica . enfermedad. La mayoría de los pacientes con disfunción cardiopulmonar no pueden tolerar acostarse en una cama con la cabeza plana y, a menudo, se encuentran acostados en la cama en posición de semi-Fowler (fig. 16-5) o sentados al costado de la cama o en una silla. El tono de la piel puede indicar el nivel general de oxigenación y perfusión de la periferia. Una persona que tiene un aspecto cianótico general (color azulado más notorio en los labios y en el lecho de las uñas) puede tener una PO2 baja y puede necesitar oxígeno suplementario. Por último, debe señalarse la presencia de todo el equipo utilizado en el manejo del paciente, incluido el equipo de monitorización o de apoyo. Además, una evaluación debe Machine Translated by Google determinar si el equipo está siendo utilizado correctamente por el paciente. Por ejemplo, un paciente que requiere oxígeno suplementario puede estar respirando por la boca y, por lo tanto, no inhalar el oxígeno adecuadamente. Como resultado, el paciente puede estar en un estado de confusión, lo que puede resultar en una situación clínica inestable. La apariencia general de este paciente puede ser cianótica, cuando en realidad los valores de gases en sangre más recientes registrados en el gráfico con el paciente en el oxígeno son normales. Sin embargo, si el paciente se olvidó de ponerse la máscara de oxígeno o se quitó la máscara debido a "sensaciones de asfixia" y se volvió confuso y agitado, además de cianótico, el cambio agudo que el terapeuta puede notar al entrar en la habitación del paciente puede ser revertirse simplemente observando que el oxígeno no se está usando apropiadamente. La rápida actuación del terapeuta puede solucionar esta situación clínica inestable. Además, el uso de un monitor cardíaco, un catéter en la arteria pulmonar o un balón de contrapulsación intraaórtico indica un paciente más grave que puede tener alteraciones del ritmo o hemodinámicas (fig. 16-6). FIGURA 16-4 La posición de profesor proporciona estabilización del tórax y los brazos para aumentar la eficacia de los músculos accesorios durante la respiración. Machine Translated by Google FIGURA 16-5 Posición de Semi-Fowler. Los pacientes con disfunción cardiopulmonar a menudo requieren que se eleve la cabecera de la cama. Características faciales La expresión facial y el esfuerzo para respirar son dos características que se pueden observar fácilmente; ambos dan información importante para la evaluación clínica del paciente. Las expresiones faciales de angustia o fatiga pueden indicar la necesidad de un cambio en el tratamiento terapéutico. Los signos faciales de angustia incluyen aleteo nasal, sudoración, palidez y pupilas dilatadas o enfocadas. El esfuerzo para respirar puede evaluarse no solo por la expresión facial de angustia, sino también por el grado de trabajo realizado por la musculatura de la cara y el cuello y el movimiento de los labios para respirar. La respiración con los labios fruncidos es un signo clínico de enfermedad pulmonar obstructiva crónica, se realiza para aliviar el atrapamiento de aire en los pulmones y mejorar el intercambio de gases, y se caracteriza por que el paciente exhala contra los labios que en su mayoría están cerrados y con forma circular. moda (Fig. 16-7 ). Machine Translated by Google FIGURA 16-6 Sistema de monitorización hemodinámica invasiva. Las llaves de paso dobles se utilizan para cerrar el sistema de tubos o tomar muestras de sangre del paciente. Esto luego se conecta al puerto distal del catéter de la arteria pulmonar. Este mismo sistema de monitorización se puede utilizar con un catéter arterial para la monitorización continua de la presión y la toma de muestras de sangre. (Redibujado de Oblouk DG: Hemodynamic Monitoring, Filadelfia, 1987, Saunders). Evaluación del Cuello La actividad de la musculatura del cuello durante la respiración y el aspecto de la yugular. Machine Translated by Google Las venas deben ser parte de la evaluación estándar del paciente. La presencia de hipertrofia o acortamiento adaptativo de los músculos esternocleidomastoideos puede indicar una afección pulmonar crónica. (El músculo esternocleidomastoideo es un músculo respiratorio accesorio muy importante que a menudo se hipertrofia cuando se usa en exceso para respirar; fig. 16-8 ). Además, debido a una postura crónica inclinada hacia adelante de la cabeza y el tronco que normalmente se supone que mejora la eficiencia del esfuerzo respiratorio, el músculo esternocleidomastoideo puede acortarse de forma adaptativa y las clavículas pueden parecer más prominentes. Los esfuerzos respiratorios durante la actividad pueden provocar más trabajo de los músculos accesorios del cuello para levantar la pared torácica y ayudar a respirar durante el descanso. FIGURA 16-7 Demostración de la respiración con los labios fruncidos y sus efectos en pacientes con enfisema. Las vías respiratorias de los bronquiolos debilitados se mantienen abiertas por los efectos de la presión positiva creada por los labios fruncidos durante la espiración. Machine Translated by Google FIGURA 16-8 Los músculos esternocleidomastoideos a menudo se hipertrofian en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica debido al aumento del trabajo de los músculos accesorios para ayudar con la respiración. Machine Translated by Google FIGURA 16-9 Ejemplo de distensión venosa yugular en una mujer joven con derrame pericárdico. (De Adams J, Barton E, Collings J: Emergency Medicine, ed 2, St. Louis, 2013, Saunders.) La presencia de distensión venosa yugular debe evaluarse con el paciente sentado o recostado en la cama con la cabeza elevada al menos 45 grados. Se dice que hay distensión venosa yugular si las venas se distienden por encima del nivel de las clavículas. Es una indicación de aumento de volumen en el sistema venoso y puede ser un signo temprano de insuficiencia cardíaca derecha (cor pulmonale) (fig. 16-9). Además, el paciente puede tener insuficiencia cardíaca del lado izquierdo (insuficiencia cardíaca congestiva), pero esta distinción requiere la auscultación de los pulmones, mediciones de la presión arterial y posiblemente una radiografía de tórax. Machine Translated by Google FIGURA 16-10 A. Diámetro anteroposterior (AP) anómalo. B, El aumento del diámetro AP en un tórax crónicamente hiperinflado. Evaluación del tórax: en reposo y dinámico El tórax en reposo se evalúa en cuanto a su simetría, configuración, ángulos de las costillas, espacios intercostales y musculatura. La verificación de la simetría entre los lados y la comparación de los diámetros AP y transversal proporcionan información sobre la cronicidad de la disfunción cardiopulmonar, así como cualquier condición patológica presente. Por ejemplo, un paciente con enfermedad obstructiva crónica puede tener un tórax hiperinflado, lo que aumenta el diámetro AP (más en forma de barril). El diámetro AP normal es la mitad del tamaño del diámetro transversal (medido de hombro a hombro). En la pared torácica crónicamente hiperinflada, el diámetro AP puede ser igual al diámetro transversal (fig. 16-10). Un individuo con escoliosis tiene asimetría de un lado a otro cuando se lo observa desde el frente o desde atrás. La escoliosis también rota los pulmones a medida que la curva escoliótica progresa a lo largo de la vida. Además, un individuo que se somete a una cirugía torácica con una incisión lateral puede haber desarrollado asimetría debido al dolor y la inmovilización o debido a la pérdida real de un pulmón o costilla debido al procedimiento quirúrgico (v . fig. 5-31). La simetría de la pared torácica también se evalúa dinámicamente con la palpación de las apófisis espinosas, las costillas y las clavículas, comparando el movimiento de lado a lado y de arriba a abajo, anterior, lateral y posterior. Algunos defectos congénitos como pectus excavatum (tórax en embudo) o pectus carinatum (pecho de paloma) son importantes de observar, aunque a menudo tienen poco efecto sobre Machine Translated by Google función pulmonar a menos que se trate de una deformidad grave (v . figs. 5-25 y 5-26). El pectus excavatum puede tener un impacto en la función cardíaca. Se deben observar los ángulos de las costillas y los espacios intercostales en busca de anomalías que puedan sugerir la presencia de una enfermedad crónica. Normalmente, los ángulos de las costillas miden menos de 90 grados (fig. 16-11) y se unen a las vértebras en ángulos de aproximadamente 45 grados. Los espacios intercostales normalmente son más anchos en la parte posterior que en la anterior, pero la hiperinsuflación crónica hace que aumenten los ángulos de las costillas y que los espacios intercostales se ensanchen en la parte anterior. En consecuencia, se aplica un mayor estiramiento al músculo del diafragma, que se adapta haciéndose más plano y, por tanto, menos efectivo (v . fig. 16-11). FIGURA 16-11 Ángulos de las costillas. A, Normal: mide menos de 90 grados y se inserta en las vértebras en un ángulo de aproximadamente 45 grados. B, Anormal: ángulos de las costillas mayores de 90 grados y unión a las vértebras con ángulos mayores de 45 grados en el tórax hiperinflado. También tenga en cuenta que la posición del diafragma es aplanada. Otros músculos respiratorios accesorios pueden hipertrofiarse como resultado de una enfermedad obstructiva crónica. enfermedad pulmonar (EPOC) debido a la demanda que se les impone debido a la capacidad disminuida del músculo del diafragma. Los escalenos, el trapecio y los intercostales trabajan más de lo normal cuando aumenta su contribución al descanso normal o al ejercicio de la respiración. En última instancia, los músculos realizan cambios de adaptación a las mayores cargas de trabajo al hipertrofiarse. Consejo clínico Los pacientes con paredes torácicas rígidas o con diagnóstico de fibrosis pulmonar difusa suelen demostrar una falta total de expansión costal lateral. Por lo tanto, la pared torácica va Machine Translated by Google hacia arriba y hacia abajo, pero no hay expansión hacia el exterior. Así como debe evaluarse la pared torácica en reposo, también debe evaluarse el tórax dinámico o en movimiento. muro. Deben realizarse observaciones de los patrones respiratorios, frecuencias (tabla 16-3), proporciones inspiratorias y espiratorias y simetría del movimiento de la pared torácica. Los patrones respiratorios anormales deben anotarse con terminología descriptiva, como se presenta en el cuadro 16-4. La frecuencia respiratoria normal de un adulto es de 10 a 20 respiraciones por minuto y se puede evaluar contando las respiraciones durante 1 minuto completo. La observación y la palpación del tórax en movimiento son los métodos recomendados, pero un problema con la evaluación de la frecuencia respiratoria es el hecho de que los pacientes a menudo saben que se están contando las respiraciones y, por lo tanto, pueden alterar la frecuencia de manera subconsciente. La relación entre la inspiración y la espiración durante el ciclo respiratorio normal es un factor importante. consideración. La relación normal entre inspiración y espiración es de 1:2; sin embargo, en individuos con EPOC, particularmente en asmáticos, la relación puede reducirse a 1:4 debido a su incapacidad para eliminar el aire de los pulmones. Además, se debe tener en cuenta el patrón de respiración: la respiración paradójica se produce debido a un deterioro del control del centro respiratorio sobre la respiración (a menudo se encuentra en enfermedades respiratorias crónicas o lesiones neurológicas). Un ejemplo de respiración paradójica es el individuo con EPOC y atrapamiento de aire que debe contraer activamente la musculatura abdominal durante la espiración para disminuir el aire atrapado en los pulmones. El mismo tipo de respiración paradójica se encuentra en un bebé con dificultad respiratoria. Tabla 16-3 Tasas respiratorias desde bebés hasta adultos Años Infante: nacimiento a 1 año Frecuencias respiratorias (respiraciones/ minuto) 30 a 60 Niño de 1 a 3 años 24 a 40 Preescolar de 3 a 6 años 22 a 34 Escuela primaria 6 a 12 años 18 a 30 Adolescente 12 a 18 años 12 a 16 Adulto 18+ años 12 a 20 Machine Translated by Google Tabla 16-4 Los patrones de respiración comúnmente encontrados en la evaluación de pacientes con problemas respiratorios Patrón de respiración Descripción Apnea Ausencia de ventilación boca de pescado Apnea con apertura y cierre de la boca concomitante; asociado con extensión del cuello y bradipnea Eupnea Ritmo normal, profundidad normal, ritmo regular bradipnea Ritmo lento, profundidad superficial o normal, ritmo regular; asociado con sobredosis de drogas taquipnea Ritmo rápido, poca profundidad, ritmo regular; asociado con enfermedad pulmonar restrictiva hiperpnea Ritmo normal, mayor profundidad, ritmo regular Cheyne Stokes Profundidad creciente y luego decreciente, período de apnea intercalado; ritmo algo regular; asociado a pacientes en estado crítico (periódico) de biot Ritmo lento, poca profundidad, períodos de apnea, ritmo irregular; asociado con trastornos del sistema nervioso central como la meningitis apnéustico Ritmo lento, inspiración profunda seguida de apnea, ritmo irregular; asociado con trastornos del tronco encefálico Prolongado Inspiración rápida, espiración lenta y prolongada pero frecuencia, profundidad y ritmo regulares normales; asociado con enfermedad pulmonar obstructiva vencimiento ortopnea Dificultad para respirar en posturas que no sean erguidas Hiperventilación Ritmo rápido, mayor profundidad, ritmo regular; da como resultado una disminución del dióxido de carbono arterial, la tensión; llamada respiración de Kussmaul en la acidosis metabólica; también asociado con trastornos del sistema nervioso central como la encefalitis psicógeno Ritmo normal, intervalos regulares de suspiros; asociado con la ansiedad disnea disnea Tasa rápida, poca profundidad, ritmo regular; asociado con la actividad de los músculos accesorios Tope de puerta Frecuencia y ritmo normales; caracterizado por el cese abrupto de la inspiración cuando se encuentra restricción; asociado con la pleuresía Adaptado de Irwin SI, Techlin JS: Cardiopulmonary Physical Therapy, ed 2, St. Louis, 1990, Mosby. Tabla 16-5 Pautas para evaluar la tos y las secreciones Características de la tos Características asociadas Interpretación inespecífico Dolor de garganta, secreción nasal, ojos llorosos infección pulmonar aguda; Productivo Precedida por una tos anterior, dolorosa e improductiva asociada con una Pulmonía lobular traqueobronquitis infección del tracto respiratorio superior Seco o productivo Bronquitis aguda Bronconeumonía paroxístico; esputo mucoide o manchado de sangre Síndrome gripal Esputo purulento Esputo anteriormente mucoide Mycoplasma o neumonía viral Exacerbación aguda de crónica. bronquitis Bronquitis crónica Productivo por más de 3 meses consecutivos y por al menos 2 años Esputo purulento copioso, maloliente y en capas Problema de larga data bronquiectasias esputo teñido de sangre Tuberculosis o infección por hongos Neumonitis, fibrosis intersticial, Mes de duración Persistente, improductivo infiltrados pulmonares Persistente, mínimamente productivo Antecedentes de tabaquismo, faringe inyectada “Tos del fumador” inespecífico; hemoptisis mínima De larga data Enfermedad neoplásica improductivo De larga data; disnea Metálico Neoplasia mediastínica Aneurisma aortico tos violenta Repentino; inicio al mismo tiempo que signos de asfixia; Sibilancias localizadas Aspiración de cuerpo extraño esputo espumoso Empeora en posición supina; disnea Insuficiencia cardiaca, edema pulmonar hemoptisis Repentino; disnea simultánea; Derrame pleural infarto pulmonar Adaptado de Fishman AP: Pulmonary Disease and Disorders, vol 1, Nueva York, 1980, McGraw-Hill. Producción de fonación, tos y tos La evaluación del habla de un paciente también es una evaluación de la dificultad para respirar en reposo. Cuando se interrumpe el habla para respirar, se describe que un individuo tiene disnea de fonación. Existe confusión en la literatura, así como en la clínica, debido a la brevedad de la respiración y la disnea a menudo se usan indistintamente. La definición de disnea es “la Machine Translated by Google informe subjetivo del paciente sobre la incomodidad con la respiración”. La dificultad para respirar es, por lo tanto, el síntoma real observado. Por lo tanto, la descripción de la disnea de fonación se realiza identificando cuántas palabras se pueden expresar antes de la siguiente respiración. Por ejemplo, una palabra disnea significaría que el habla se interrumpe por un respiro entre cada palabra. El control de la voz también se puede utilizar para evaluar la dificultad para respirar, así como la fuerza de la musculatura utilizada para hablar y respirar, porque el control deficiente de la voz a menudo indica una musculatura débil tanto para respirar como para hablar. Se debe evaluar la fuerza de la tos del paciente, así como la producción de secreciones de la tos (si están presentes). Varias características de la tos son esenciales para evaluar, incluida la efectividad de la tos (fuerza, profundidad y duración de la tos). Por ejemplo, un individuo con músculos accesorios respiratorios débiles (p. ej., uno que tiene una lesión en la parte alta de la médula espinal) tendría una tos muy débil y, por lo tanto, ineficaz. Además, una persona con broncoespasmo puede tener una tos espasmódica muy prolongada que es igual de ineficaz. Las secreciones deben evaluarse y describirse en cuanto a cantidad, color, olor, y consistencia (cuadro 16-5). Normalmente, las personas pueden levantar 100 ml de moco (transparente a blanco) por día y no notarlo. Además del olor del esputo, se debe evaluar el olor del aliento del individuo. Falta el aliento con olor puede indicar una infección anaeróbica de la boca o de las vías respiratorias, mientras que un aliento con acetona puede indicar cetoacidosis diabética. Apariencia de las extremidades La observación de los dedos de las manos y los pies y las pantorrillas de las piernas debe indicar si existen problemas a largo plazo con la circulación y la oxigenación. Los dedos en palillo de tambor de los dedos de manos y pies indican hipoxia tisular crónica y se encuentran en muchos casos de enfermedad que produce hipoxemia (fig. 16-12). La cianosis (coloración azulada) de los lechos ungueales también puede indicar disfunción cardiopulmonar, pero la cianosis puede ser una indicación de disminución de la circulación en estas áreas debido al frío, vasoespasmo, enfermedad vascular periférica o disminución del gasto cardíaco. Se deben observar las pantorrillas de las piernas para detectar cambios de color de la piel de azul o púrpura. Esto puede ser indicativo de insuficiencia vascular periférica. Machine Translated by Google FIGURA 16-12 Clubbing digital. (De Scully C: Problemas médicos en odontología, ed. 7, Edimburgo 2014, Churchill Livingstone.) Auscultación de los pulmones La auscultación es una técnica de evaluación que se utiliza para confirmar los hallazgos de la evaluación e inspección de las historias clínicas, así como para descartar otras disfunciones cardiopulmonares. La auscultación también es una excelente herramienta para la reevaluación de la ventilación de un individuo siguiendo técnicas de tratamiento para mejorar la higiene bronquial o la ventilación regional. La auscultación requiere un equipo adecuado (el estetoscopio), así como las instrucciones adecuadas para el paciente y el posicionamiento adecuado. Se recomienda que el fisioterapeuta invierta en un estetoscopio personal porque los estetoscopios se adaptan a diferentes personas de diferentes maneras debido a los tipos, tamaños y posiciones de los auriculares. La elección más adecuada es un estetoscopio que venga con auriculares ajustables, con un tubo adecuado pero no excesivo, y con un diafragma (el lado plano) y una campana, incluida una válvula para girar hacia el diafragma o la campana. La auscultación de los ruidos pulmonares se realiza con el diafragma del estetoscopio preferentemente en un ambiente tranquilo (fig. 16-13). La auscultación de los sonidos cardíacos requiere tanto el diafragma como la campana y, de nuevo, un entorno tranquilo. Otra opción que se está volviendo más popular es el uso del estetoscopio electrónico; ofrecen la ventaja de poder amplificar los sonidos en mayor medida que el estetoscopio convencional. Pueden proporcionar una mejor calidad de sonido que los estetoscopios convencionales; sin embargo, aún no se ha probado si esta mejora es clínicamente significativa o no. 13 A medida que la tecnología mejora y los estetoscopios electrónicos se vuelven más refinados, es posible que veamos que el estetoscopio convencional se vuelve obsoleto. Una de las principales ventajas que ofrece el estetoscopio electrónico es la capacidad de que una persona escuche a distancia, lo que puede aumentar en uso con la popularización de la telemedicina. Además, el estetoscopio electrónico ofrece la capacidad de grabar los sonidos para poder escucharlos en un momento posterior. Por ejemplo, un cardiólogo podría escuchar lo que sucede con el corazón durante la actividad sin estar presente mientras el Translated by Google elMachine paciente estaba realizando actividades. FIGURA 16-13 Estetoscopio que muestra el diafragma (lado aplanado) y la campana. FIGURA 16-14 Un método para auscultar el tórax. A, El pecho. B, La espalda. (Redibujado de Buckingham EB: Aprimer of Clinical Diagnostic, ed. 2, Nueva York, 1979, Harper & Row). Machine Translated by Google Para la auscultación de los ruidos pulmonares, la posición óptima es que el paciente esté sentado para permitir la auscultación de todo el espacio pulmonar, incluidas la pared torácica anterior y posterior. Además, la auscultación óptima implica quitarse la ropa de cama para exponer la piel desnuda mientras el individuo respira profundamente con la boca abierta. Desafortunadamente, algunos de los pacientes más graves no pueden tolerar la posición sentada en el momento de la visita inicial ni realizar respiraciones profundas adecuadas para la auscultación. La auscultación debe realizarse en todo el espacio pulmonar, con al menos una respiración auscultada en cada segmento broncopulmonar. La intensidad, el tono y la calidad de los sonidos respiratorios deben compararse entre la derecha y la izquierda y en dirección craneocaudal. La auscultación debe realizarse de manera sistemática, primero en sentido anterior y luego posterior (o viceversa) (fig. 16-14). Las precauciones que se deben tomar durante la auscultación son las siguientes: ÿ Evitar que el paciente se caiga si nota debilidad o falta de equilibrio. ÿ Evitar que el paciente se maree por hiperventilación auscultando lentamente entre los segmentos pulmonares. FIGURA 16-15 A. Diagramas de sonidos respiratorios: traqueobronquial normal (A); broncovesicular (B): vesicular (C) ruidos respiratorios. La carrera ascendente representa la inspiración y la caducidad descendente. El grosor de la línea indica intensidad. B, Las posiciones en las paredes torácicas anterior y posterior en las que se identifican los ruidos respiratorios vesiculares y broncovesiculares normales. (Redibujado de Wilkins RL, Hodgkin JE, LopezB: Sonidos: Guía Práctica, St. Louis, 1988, Mosby.) Translated by Google ÿ Machine Mantenga el paño adecuado para el paciente, en particular para las mujeres. ÿ Si la auscultación revela sonidos muy débiles o distantes, recuerde al paciente que respire profundamente y que inhale y exhale por la boca para que se pueda realizar una nueva verificación. Definiciones de sonidos pulmonares Existe desacuerdo con respecto a los términos utilizados para identificar los sonidos pulmonares auscultados. 14 No obstante, los ruidos pulmonares se pueden dividir en dos tipos: ruidos respiratorios normales y ruidos respiratorios adventicios. Los sonidos respiratorios normales son los ruidos normales de la respiración que se pueden escuchar con un estetoscopio. Se describen como vesiculares y son sonidos suaves y de tono bajo que se escuchan principalmente durante la inspiración. Durante la espiración, los sonidos vesiculares bajos son mínimos y se producen sólo durante el tercio inicial de la espiración. Los sonidos espiratorios fluyen directamente de los sonidos inspiratorios, sin interrupción de los so Se auscultan diferentes sonidos respiratorios en diferentes porciones de la traqueobronquial. árbol, que también son normales. Los ruidos respiratorios bronquiales, descritos como ruidos tubulares, son ruidos intensos y agudos con una duración inspiratoria y espiratoria aproximadamente igual. Además, se produce una pausa entre los componentes inspiratorio y espiratorio. Un tercer tipo de sonido respiratorio "normal" se escucha sobre la unión de los bronquios principales con los bronquios segmentarios, llamado broncovesicular. Los sonidos respiratorios broncovesiculares son una versión más suave de los sonidos bronquiales, pero solo se diferencian en que son continuos entre la inspiración y la espiración. Posteriormente, los ruidos broncovesiculares normalmente se escuchan sólo entre las escápulas (fig. 16-15). La tabla 16-6 proporciona una lista de errores de auscultación que se deben evitar. La tabla 16-7 proporciona un resumen de los sonidos respiratorios normales. Tabla 16-6 Errores de auscultación a evitar errores Técnica correcta Escuchar los sonidos respiratorios a través de la bata del paciente Colocar la campana o el diafragma directamente contra la pared torácica Permitir que los tubos rocen las barandillas de la cama o la bata del paciente Mantener los tubos libres de contacto con cualquier objeto durante la auscultación Intentar auscultar en una habitación ruidosa Apagar la televisión o la radio Interpretar los sonidos del vello torácico como sonidos pulmonares adventicios Humedecer el vello torácico antes de la auscultación si es grueso Auscultando solo las áreas “convenientes” Pedir al paciente alerta que se siente; girar al paciente comatoso de lado para auscultar los lóbulos posteriores Consejo clínico Para entender qué son los sonidos respiratorios bronquiales, tome su estetoscopio y escuche la respiración sobre el tórax anterior, justo cerca de la tráquea sobre el esternón (cerca de la muesca esternal). Los sonidos respiratorios son fuertes. Luego, escuche la respiración posterior en la parte más inferior de los pulmones. Si los sonidos que se escuchan anteriormente cerca de la muesca esternal se encuentran posteriormente en cualquiera de los segmentos de los pulmones o anteriormente en las partes media e inferior de las costillas, estos son ruidos respiratorios anormales. Machine Translated by Google Tabla 16-7 Sonidos respiratorios normales IN: inspiración EX: espiración Estos sonidos normales se producen por la turbulencia del flujo de aire en las vías respiratorias. los la creencia es que el componente inspiratorio de los sonidos vesiculares se produce regionalmente dentro de cada pulmón y posiblemente dentro de cada lóbulo. 15 Se cree que el componente espiratorio se produce en las vías respiratorias más grandes. El hecho de que el flujo de aire se aleje de la pared torácica durante la espiración podría explicar el desvanecimiento del sonido durante la espiración y la razón por la que solo se escucha aproximadamente el primer tercio de la espiración. Una condición patológica en los pulmones puede cambiar la transmisión de los sonidos. Un aumento en la densidad del tejido pulmonar provoca una mayor transmisión del sonido. Esta es la razón por la cual uno puede escuchar ruidos respiratorios bronquiales en áreas distintas a los bronquios principales cuando existe una condición patológica que causa la consolidación. Una disminución de la densidad del tejido pulmonar, como en el pulmón enfisematoso, provocaría una disminución de la transmisión del sonido. También se produce una disminución de la transmisión del sonido si solo se realizan respiraciones superficiales o si aumenta la distancia de transmisión entre las vías respiratorias y el estetoscopio (como en la obesidad, el derrame pleural o el tórax en tonel). Cuando se sospecha una condición patológica del pulmón debido al aumento o disminución de los sonidos de transmisión, se deben tomar medidas de evaluación adicionales. La egofonía, la broncofonía y la pectoriloquia susurrante son tres técnicas para evaluar más a fondo la transmisión anormal del sonido. Pedirle a un paciente que diga "99" o "E" o que susurre son tres técnicas que se pueden emplear para evaluar los sonidos transmitidos de manera anormal. La egofonía se demuestra cuando se le pide a un paciente que diga “E” en voz alta, pero el sonido que se ausculta sobre el pecho es “A”. La broncofonía se demuestra cuando se le pide al paciente que diga “99”, y las palabras se auscultan claramente sobre todo el tórax. La pectoriloquia susurrante es evidente cuando se le pide a un paciente que susurre, y las palabras susurradas se escuchan clara y distintamente a través del estetoscopio. La fuerza relativa de cada uno de los sonidos auscultados al usar estas técnicas sugiere el grado de consolidación o hiperinsuflación del pulmón subyacente; se escuchan sonidos más fuertes y fuertes en presencia de patología de consolidación, mientras que se escuchan sonidos más débiles y suaves en presencia de hiperinsuflación. Sonidos pulmonares adventicios Los sonidos pulmonares adventicios son los ruidos anormales que se escuchan solo con un estetoscopio. Estos se pueden dividir en dos categorías: sonidos pulmonares continuos y discontinuos. La Sociedad Torácica Estadounidense y el Colegio Estadounidense de Médicos del Tórax (ATS-ACCP) Machine Translated by Google El Subcomité Ad Hoc sobre Nomenclatura Pulmonar aclaró aún más los sonidos continuos como sibilancias (anteriormente definidos como ronquidos) y los sonidos pulmonares adventicios discontinuos como crepitantes dieciséis (anteriormente llamados estertores). Sibilancias Las sibilancias son sonidos pulmonares adventicios continuos con un tono constante y una duración variable. Estos sonidos se escuchan con mayor frecuencia en la exhalación y están asociados con la obstrucción de las vías respiratorias. Algunos médicos todavía abogan por el uso del término roncus para describir los sonidos pulmonares adventicios continuos de tono bajo. La ATS-ACCP, sin embargo, recomienda referirse a todos los sonidos adventicios continuos como sibilancias y especificar si son de tono alto o bajo. Al describir las sibilancias, es extremadamente importante documentar el momento de su aparición (inspiración o espiración) porque esto puede ayudar a diferenciar las condiciones patológicas. Las sibilancias al espirar son las más comunes y a menudo se asocian con la constricción de las vías respiratorias, como ocurre en el broncoespasmo o cuando las secreciones estrechan las vías respiratorias. Las sibilancias en la inspiración no son muy comunes e indican una obstrucción más severa 17 Las sibilancias sonido adventiciopueden continuodisminuir y monofónico o cambiar que se de escucha tono como enresultado las vías respiratorias del broncodilatador superiores de la devía unaérea. paciente tratos. con El obstrucción de las vías respiratorias superiores (como cuando un maní se aloja en un bronquio o cuando se produce una interferencia epiglótica) se denomina estridor y difiere de las sibilancias normales en intensidad y tono. crepitantes Los crepitantes son sonidos pulmonares adventicios discontinuos que suenan como estallidos breves de burbujas que revientan. Los crepitantes se escuchan más comúnmente durante la inspiración y pueden estar asociados con trastornos respiratorios restrictivos u obstructivos porque pueden producirse a través de varios mecanismos. 17-19 Pueden deberse a la apertura movimiento repentina dede laslas vías secreciones respiratorias durante cerradas la inspiración (fig. 16-16) y la o al 15-21 espiración. llamados crepitantes. 22 Algunos médicos todavía usan el término estertores para lo que ahora son Las vías respiratorias periféricas pueden colapsar debido a atelectasia, edema pulmonar, fibrosis o compresión por derrame pleural y, a menudo, los crepitantes auscultados con estas condiciones patológicas se encuentran en la segunda mitad de la inspiración. Crepitantes que ocurren en la primera mitad de 21 El cierre de la inspiración a menudo resulta de la apertura de las vías respiratorias más proximales. las vías respiratorias proximales pueden deberse al debilitamiento de las estructuras de soporte bronquiales y bronquiolares, como ocurre en las últimas etapas de las enfermedades patológicas obstructivas crónicas, como la bronquitis o el enfisema. Los crepitantes debidos al movimiento de fluidos o secreciones dentro de los pulmones a menudo se describen como de tono bajo y se pueden encontrar en la inspiración o la espiración o en ambas. roce pleural Otro sonido anormal que debe verificarse mediante auscultación en las áreas laterales inferiores del tórax (tanto derecha como izquierda) es un roce pleural (fricción), que puede ser una indicación de Machine Translated by Google inflamación pleural. El roce pleural suena como dos pedazos de cuero o papel de lija rozándose, 17 y ocurre con cada inspiración y espiración. La evaluación de los sonidos respiratorios a través de la auscultación debe ser sistemática, comenzando con una descripción inicial como vesicular, broncovesicular, bronquial, disminuida o ausente. Si se encuentran sonidos bronquiales y broncovesiculares en el tejido pulmonar periférico, se deben emplear otras técnicas definitivas como la egofonía, la broncofonía y la pectoriloquia susurrante. Si se escuchan sonidos adventicios, primero deben definirse como continuos o discontinuos. Siguiendo esta distinción, deben usarse descriptores como el tono, la intensidad, la duración y la parte del ciclo respiratorio en el que ocurren para definir mejor los sonidos. Al completar la evaluación auscultatoria, el terapeuta puede interpretar los sonidos con respecto a lo que pueden indicar (la tabla 16-8 describe los sonidos respiratorios adventicios). FIGURA 16-16 Reexpansión repentina de vías respiratorias periféricas colapsadas. (Redibujado de Murphy RLH: Sonidos pulmonares: fundamentos de las enfermedades respiratorias, Am Thor Soc 8(4):1–6, 1980). Auscultación del corazón La auscultación de los sonidos cardíacos requiere un ambiente tranquilo y un estetoscopio con diafragma y campana. El diafragma se coloca firmemente sobre la piel y se utiliza para auscultar inicialmente las áreas topográficas de la pared torácica, identificando sonidos agudos. La campana acentúa los sonidos de baja frecuencia, incluidos los galope auriculares y ventriculares, Machine Translated by Google filtrando los sonidos agudos. Se debe tener cuidado de colocar la campana ligeramente sobre la piel y de no presionar con fuerza, ya que el aumento de la presión hace que la piel actúe como un diafragma y no se escuchen los sonidos de baja frecuencia. La tabla 16-9 proporciona un resumen de los sonidos cardíacos. Consejo clínico La auscultación de los ruidos cardíacos es una habilidad clínica que solo se puede aprender mediante la práctica de la auscultación en personas con diferentes ruidos cardíacos. No se debe esperar que el médico principiante sea competente en la auscultación de todos los sonidos cardíacos. Sin embargo, un médico de nivel de entrada debe ser capaz de realizar una auscultación sistemática competente del corazón y ser capaz de notar los sonidos cardíacos normales y los sonidos cardíacos claramente anormales (p. ej., soplos fuertes y galopes auriculares o ventriculares fuertes). La auscultación del corazón requiere una escucha selectiva de cada componente del ciclo cardíaco mientras se coloca el estetoscopio sobre las cinco áreas topográficas principales para la auscultación (fig. 16-17). Las cinco áreas donde los sonidos se escuchan mejor son: ÿ El área aórtica: se ausculta mejor en el segundo espacio intercostal cerca del esternón en a la derecha del esternón ÿ El área pulmonar: se ausculta mejor en el segundo espacio intercostal a la izquierda del esternón ÿ El tercer espacio intercostal izquierdo: los soplos de origen aórtico y pulmonar son los mejores oído aquí Tabla 16-8 Resumen de sonidos respiratorios adventicios IN: inspiración EX: espiración ÿ El área tricuspídea: ubicada en el borde esternal inferior izquierdo, aproximadamente del cuarto al quinto espacio intercostal ÿ El área mitral (vértice del corazón): ubicada en el quinto espacio intercostal izquierdo, medial al línea medioclavicular Al igual que con los sonidos respiratorios, la auscultación de los sonidos cardíacos debe realizarse de manera sistemática, por ejemplo, comenzando en el área aórtica y escuchando tanto el primer como el segundo ruido cardíaco. Al escuchar los sonidos, la intensidad y el tiempo, así como by Google yaMachine que seTranslated debe tener en cuenta cualquier división, sonidos adicionales o soplos. La intensidad varía según la proximidad a la válvula y la pared torácica. El primer ruido cardíaco, S1 (el lub del lub-dub), se asocia con el cierre de las válvulas mitral y tricúspide y se corresponde con el inicio de la sístole ventricular. El sonido S1 normalmente es más fuerte, más largo y de tono más bajo cuando se ausculta en el vértice o incluso en la región tricuspídea. El segundo sonido cardíaco, S2 (el dub de lub-dub), está asociado con el cierre de las válvulas aórtica y pulmonar y se corresponde con el inicio de la diástole ventricular. El sonido S2 tiene mayor intensidad cuando se ausculta en las regiones aórtica o pulmonar. Se puede notar una división transitoria del primer o segundo sonido durante la inspiración. El desdoblamiento de S1 se escucha mejor sobre la región tricuspídea, mientras que el desdoblamiento de S2 se escucha más fácilmente sobre la región pulmonar. Ambos sonidos de división se consideran normales y son indicativos de ligeras diferencias de tiempo entre el cierre de las válvulas cardíacas izquierdas y las válvulas cardíacas derechas. Sonidos cardíacos anormales Tercer sonido del corazón Un tercer ruido cardíaco (S3) ocurre temprano en la diástole mientras el ventrículo se llena rápidamente (inmediatamente después de S2 y suena como lub-dub-dub). El sonido S3 es de tono bajo y debe auscultarse con la campana del estetoscopio. La auscultación a menudo se realiza mejor con el paciente acostado sobre el lado izquierdo, de modo que el vértice del corazón esté lo más cerca posible de la pared torácica. Cuando se escucha un S3 en niños sanos o adultos jóvenes, se considera normal y se denomina tercer ruido cardíaco fisiológico. Cuando se ausculta un S3 en una persona mayor, físicamente inactiva o en presencia de una enfermedad cardíaca, generalmente indica una pérdida de distensibilidad ventricular (falla), a menudo denominada galope ventricular. En pacientes con sospecha de disfunción ventricular, el médico debe buscar cuidadosamente la presencia de un galope ventricular porque es un signo diagnóstico clave para la insuficiencia cardíaca congestiva. Machine Translated by Google FIGURA 16-17 Áreas para auscultar los sonidos generados por las válvulas aórtica, pulmonar (pulmonar), tricúspide y mitral. En el corazón normal, el área mitral es el punto apical del pulso y el punto de máximo impulso. Tabla 16-9 Resumen de la auscultación de los sonidos cardíacos básicos Cuarto sonido del corazón El cuarto sonido cardíaco (S4) ocurre al final de la diástole (justo antes de S1 y suena como la lub-dub) y está asociado con la contracción auricular. S4 también es un sonido de tono bajo que se escucha mejor con la campana del estetoscopio. S4, también conocido como sonido de galope auricular, no es normal y está asociado con una mayor resistencia al llenado ventricular. Un S4 se escucha comúnmente en personas con enfermedad cardíaca hipertensiva, enfermedad de las arterias coronarias o enfermedad pulmonar y también se encuentra comúnmente en personas con antecedentes de infarto de miocardio o cirugía de derivación de la arteria coronaria. Machine Translated by Google Soplos Los soplos pueden ser muy complejos y difíciles de entender para el médico principiante. Sin embargo, hay tres clasificaciones amplias de soplos que pueden ayudar a entender el mecanismo de los soplos: ÿ Soplos causados por altas tasas de flujo a través de válvulas normales o anormales ÿ Soplos causados por flujo directo a través de una válvula constreñida (estenosis) o deformada o por flujo hacia un vaso dilatado o cámara ÿ Soplos causados por reflujo a través de una válvula (regurgitación) 23 Los soplos se clasifican según su momento, calidad, intensidad, tono, ubicación y radiación. Además, los soplos se clasifican por la posición del paciente en la que se escucha mejor el soplo y por la parte del ciclo respiratorio en la que se escucha mejor. Los soplos se clasifican en una escala de I a VI, con un soplo clasificado como I/VI como difícil de escuchar pero de intensidad muy suave. Un grado IV/VI o V/VI sería muy fácil de auscultar y sería de gran intensidad, lo que significaría una mayor regurgitación o estenosis en la válvula. Soplos sistólicos y diastólicos Los soplos sistólicos son los más comunes y pueden ser causados por eyección o regurgitación. Estos soplos se escuchan entre S1 y S2 y se describen mejor como un sonido de "silbido" asociado con S1 (en lugar de escuchar lub-dub, generalmente se escucha "lush-dub"). Uno de los soplos sistólicos más clásicos está asociado a la estenosis aórtica. El soplo que se escucha es un soplo de tono alto, que se escucha mejor en el borde esternal derecho, segundo espacio intercostal, que con frecuencia se irradia al cuello y las arterias carótidas. Los soplos sistólicos pueden deberse a otras formas de disfunción valvular, incluidos los defectos congénitos de las aurículas y los ventrículos. Además, pueden ocurrir soplos diastólicos, aunque poco comunes. Estos soplos se escuchan inmediatamente después del S2 y disminuyen de intensidad rápidamente. Las condiciones patológicas asociadas con estos soplos incluyen regurgitación aórtica y pulmonar y estenosis mitral. Otro soplo común está asociado con la disfunción de la válvula mitral y se llama prolapso de la válvula mitral. El prolapso de la válvula mitral es una disfunción valvular común y benigna que a menudo se encuentra en las mujeres. Cuando existen anormalidades en las cuerdas tendinosas (como en la ruptura del músculo papilar después de un infarto de miocardio o en el prolapso de la válvula mitral), se pueden escuchar chasquidos en medio de la sístole ventricular. Estos se conocen como clics mesosistólicos. 24 La discusión adicional de los soplos está más allá del alcance de este texto porque está más allá de la habilidad del profesional principiante. Machine Translated by Google FIGURA 16-18 Palpación de la posición del mediastino para evaluar la desviación traqueal. Frotamiento por fricción pericárdica Un sonido anormal asociado con cada latido del corazón se conoce como roce pericárdico. Es el signo de inflamación pericárdica (pericarditis). La auscultación de un frote pericárdico se realiza mejor con el paciente en decúbito supino, con el terapeuta escuchando sobre el tercer o cuarto espacio intercostal a lo largo de la línea axilar anterior. El roce pericárdico suena como un "crujido" con cada latido y también se ha descrito como un sonido "correoso", como si se frotaran dos piezas de cuero. 24 Palpación La palpación es una técnica de evaluación empleada para refinar la información recopilada previamente a partir de la revisión, inspección y auscultación de la historia clínica. El propósito de la palpación es evaluar el mediastino (para el desplazamiento traqueal), el movimiento torácico, el dolor de la pared torácica, el frémito, la actividad muscular de la pared torácica y el diafragma y el estado circulatorio. El mediastino (posición traqueal) La evaluación del mediastino valora el desplazamiento traqueal debido a presiones intratorácicas o volúmenes pulmonares desproporcionados entre los dos lados del tórax. El contenido del tórax puede desplazarse hacia el lado afectado cuando el volumen pulmonar o Translated by en Google la Machine presión intratorácica ese lado disminuye. Esto puede suceder después de una lobectomía o neumonectomía o un alto grado de atelectasia. El contenido del tórax puede desplazarse hacia el lado no afectado (lado contralateral) cuando hay aumento de presión en el mismo lado, como sucede en un derrame pleural, un tumor o un neumotórax no tratado. La palpación de tales cambios se realiza mientras el paciente está sentado erguido con el cuello flexionado ligeramente para permitir la relajación de los músculos esternocleidomastoideos, y el mentón debe colocarse en la línea media. La palpación continúa colocando la punta del dedo índice en la muesca supraesternal, primero medialmente a la articulación esternoclavicular izquierda y empujando hacia adentro, hacia la columna cervical. Luego, el dedo índice se coloca medial a la articulación esternoclavicular derecha y se empuja hacia adentro, hacia la columna cervical (fig. 16-18). FIGURA 16-19 A. Palpación del movimiento del lóbulo superior. B, palpación del movimiento de los lóbulos medio e izquierdo de la língula derecha. C, Palpación del movimiento del lóbulo inferior. (Redibujado de Cherniack RM, Cherniack L: Respiration in Health and Disease, ed 2, Filadelfia, 1972, WB Saunders). Cuando ocurre un cambio significativo hacia el lado no afectado, generalmente se recomienda un tratamiento agresivo. indicado. Si el cambio se debe a un neumotórax, generalmente se inserta un tubo torácico Machine Translated by Google inmediatamente. En el caso de un derrame pleural grande, se puede realizar una toracocentesis para drenar el líquido o para evaluar el contenido del líquido o ambos. Cuando el desplazamiento va hacia el lado afectado en el paciente después de una lobectomía o neumonectomía, se debe advertir al paciente que no se acueste sobre el lado afectado porque esto solo aumentaría el desplazamiento mediastínico. Movimiento del pecho La palpación se realiza por segmentos para comparar el movimiento de la pared torácica sobre los lóbulos superior, medio e inferior mientras el paciente respira tranquilamente y respira profundamente. Los componentes importantes de la evaluación incluyen la cantidad de movimiento de las manos, la presencia o ausencia de simetría de movimiento y el momento del movimiento (fig. 16-19). La ubicación de los lóbulos del pulmón y la anatomía superficial correspondiente se pueden encontrar en la figura 16-20. El terapeuta evalúa la expansión de la pared torácica superior colocando las palmas de las manos anteriormente sobre la pared torácica desde la cuarta costilla hacia arriba. Los dedos deben estirarse hacia arriba y sobre el trapecio, y los pulgares deben colocarse juntos a lo largo de la línea media del pecho. Puede ser necesario movilizar la piel del tórax del paciente para colocar las palmas de las manos hacia abajo con los pulgares tocándose. Se debe pedir al paciente que haga una inspiración máxima y las manos del terapeuta deben estar relajadas para que se muevan con la pared torácica. Es importante anotar la extensión del movimiento y la simetría del mismo (v . fig. 16-19). El terapeuta evalúa el movimiento de la pared torácica sobre el lóbulo medio derecho y los segmentos de la língula del lóbulo superior izquierdo colocando los dedos lateralmente y sobre los pliegues axilares posteriores, con las palmas presionando firmemente la pared torácica anterior. Luego, la piel se estira medialmente hasta que los pulgares se encuentran en la línea media. El paciente debe realizar una inspiración máxima con las manos del terapeuta deslizándose con el movimiento de los lóbulos por debajo. Nuevamente, se debe documentar la extensión del movimiento y la simetría del movimiento (v . fig. 16-19, B). La expansión de la pared torácica inferior se evalúa con la espalda del paciente hacia el terapeuta. y los dedos del terapeuta envueltos alrededor del pliegue axilar anterior. Luego, la piel se estira medialmente hasta que las puntas de los pulgares se encuentran en la columna vertebral. Mientras el paciente realiza una inspiración máxima, el terapeuta debe permitir que las manos se deslicen con el movimiento de la caja torácica, y debe documentarse la extensión del movimiento, así como la simetría (ver Fig. 16-19, C). Evaluación de Fremitus Fremitus se define como la vibración que se produce por la voz o por la presencia de secreciones en las vías respiratorias y se transmite a la pared torácica y se palpa con la mano. La palpación del frémito se realiza con las palmas de las manos colocadas ligeramente sobre la pared torácica mientras el paciente repite alguna palabra, como “99”, para distinguir el frémito vocal normal del frémito anormal producido por las secreciones (fig. 16-21). Normalmente, la palpación revela una vibración uniforme en toda la pared torácica. El aumento de fremitus se palpa en presencia de un aumento de secreciones en un área particular. Translated by Google LaMachine disminución del fremitus indica un aumento de aire en el área en particular. La palpación del frémito es especialmente importante cuando la auscultación ha definido un área de disminución de los ruidos respiratorios que puede ser un área de consolidación por secreciones. Cuando aumenta el fremitus, se apoya la sospecha de consolidación. La evaluación de la actividad muscular de la pared torácica y la palpación del diafragma es una excelente herramienta para evaluar la cantidad de actividad muscular accesoria utilizada durante la respiración tranquila. Palpando los músculos accesorios, en particular los escalenos y los trapecios, se puede hacer una evaluación de la cantidad de trabajo respiratorio (Fig. 16-22). Además, la extensión de la contribución diafragmática se puede evaluar con el paciente en decúbito supino (fig. 16-23). La respiración tranquila normal la realiza principalmente el diafragma, con un movimiento igual y ascendente de la caja torácica inferior. La palpación de la pared torácica anterior con los pulgares sobre los márgenes costales y las puntas de los pulgares juntándose en el xifoides proporciona la evaluación más precisa de la extensión de la actividad diafragmática. Con una inspiración profunda, las manos deben viajar igualmente separadas, aumentando el diámetro circunferencial total en al menos 2 a 3 pulgadas. La extensión del movimiento es una parte importante de la evaluación de la excursión diafragmática. Por ejemplo, un individuo con una enfermedad pulmonar obstructiva crónica significativa puede exhibir un aumento de la actividad muscular de los músculos accesorios respiratorios y una disminución de la contribución diafragmática a la respiración tranquila. Machine Translated by Google FIGURA 16-20 A, B. Anatomía de la superficie de los pulmones con lóbulos subyacentes. (De Drake RL, Vogl AW, Mitchell AWM, et al: Gray's Atlas of Anatomy, Oxford, 2008, Churchill Livingstone.) Dolor o malestar en la pared torácica La palpación también se puede realizar para evaluar el malestar en la pared torácica y debe incluir todas las áreas de la pared torácica: regiones anterior, posterior y lateral del tórax. Los pacientes a menudo pueden desarrollar dolor musculoesquelético por el reposo en cama y la inactividad, que con frecuencia se asocian con enfermedades del sistema cardiopulmonar. El dolor musculoesquelético debe diferenciarse del dolor anginoso; la palpación es una herramienta extremadamente útil para distinguir entre los dos. Si el dolor torácico aumenta con la inspiración profunda o si aumenta o se reproduce mediante la palpación puntual directa, es menos probable que sea de origen cardíaco que del músculo esquelético. Si un paciente informa dolor torácico durante la entrevista con el paciente y puede señalar el área exacta del dolor, se debe realizar una palpación para evaluar si este dolor es de origen musculoesquelético. Consulte el cuadro 16-10 para comparar el dolor torácico. Evaluación de Circulación Los pulsos a lo largo de las extremidades deben palparse durante la evaluación inicial Machine Translated by Google debido a la naturaleza difusa de la enfermedad aterosclerótica (v . cap . 3) (fig. 16-24). La identificación de los factores de riesgo y los síntomas de la enfermedad arterial es un componente de la historia que ayuda en la evaluación de la enfermedad arterial. El dolor isquémico aparece en el tejido blando irrigado por la arteria enferma. Además de la anamnesis, la inspección visual de los cambios tróficos (pérdida de cabello, atrofia muscular, piel seca y, en algunos casos, gangrena o úlceras secas) es una valiosa herramienta de evaluación, en particular para examinar a personas con oclusión arterial de moderada a grave. Las pruebas de flujo sanguíneo brindan información adicional sobre el grado de oclusión en las extremidades. Se puede realizar una prueba de hiperemia reactiva elevando bruscamente las extremidades para producir palidez. El palidez es más rápido en la extremidad con oclusión parcial o grave que en la extremidad normal. Además, se puede realizar la palpación del pulso y la temperatura de la piel para evaluar la perfusión de las extremidades y la cabeza y el cuello. Los pacientes con diabetes o enfermedad vascular periférica a menudo tienen pulsos disminuidos, particularmente en las manos y los pies. Además, las personas con insuficiencia cardíaca del lado derecho y edema periférico bilateral muestran pulsos disminuidos en el pie y el tobillo. La siguiente es una lista de ubicaciones para la palpación del pulso: Machine Translated by Google FIGURA 16-21 Palpación del frémito. (Tomado de Harkreader H, Hogan MA, Thobaben M: Fundamentals of Nursing, ed 3, St. Louis, 2008, Saunders.) Machine Translated by Google FIGURA 16-22 Palpación de la actividad de los músculos escalenos durante la respiración tranquila. FIGURA 16-23 Palpación del movimiento diafragmático. A, En reposo. B, Al final de una inspiración normal. (Redibujado de Cherniack RM, Cherniack L: Respiration in Health and Disease, ed 2, Filadelfia, 1972, WB Saunders). Machine Translated by Google Tabla 16-10 Evaluación del dolor/malestar de la pared torácica ÿ Arteria braquial ÿ Arteria radial ÿ Arteria carótida ÿ Arteria femoral ÿ Arteria poplítea (palpada con los dedos de ambas manos) ÿ Arteria tibial posterior ÿ Arteria dorsal del pie Debe anotarse la calidad del pulso y compararse con los pulsos de la extremidad opuesta para determinar diferencias unilaterales o individuales. La palpación del pulso puede ser difícil de cuantificar y tiene un grado de falta de confiabilidad de un médico a otro. Como resultado, la palpación del pulso ahora a menudo se complementa con técnicas no invasivas para medir el flujo sanguíneo, como la velocimetría Doppler. La velocimetría Doppler es particularmente útil para identificar individuos con arteriopatía asintomática o aquellos cuyo pulso está gravemente obliterado. 25 Percusión Media La percusión mediata es el componente final del examen de tórax y se realiza para evaluar más a fondo cualquier hallazgo anormal, especialmente cambios en la densidad pulmonar. Además, la percusión es útil para evaluar la extensión de la excursión diafragmática. La percusión se realiza con el dedo medio de una mano colocado plano sobre la pared torácica a lo largo del espacio intercostal entre dos costillas (generalmente la mano no dominante), mientras que todos los demás dedos se levantan de la pared torácica. La otra mano se coloca con la muñeca en dorsiflexión, actuando como punto de apoyo, y la mano se mueve hacia adelante y hacia atrás en rápida sucesión con la punta del dedo medio golpeando el dedo medio no dominante en la pared torácica (fig. 16-25). La percusión suele proceder en dirección cefalocaudal y de un lado a otro entre los lados izquierdo y derecho, anterior y posterior. Tres tipos de sonidos se producen típicamente con percusión. Un sonido normal es cuando Se percute el tejido pulmonar normal y se produce una resonancia normal. Se produce un sonido sordo con la percusión sobre el hígado u otro tejido denso (como ocurre con la consolidación o los tumores) y se describe como un “golpe sordo”. El estudiante puede reproducir el sonido sordo percutiendo sobre un muslo desnudo. Un sonido timpánico es fuerte, largo y hueco y se puede escuchar con el estómago vacío o con el pecho hiperinflado. La figura 16-26 muestra el Machine Translated by Google áreas de sonidos normales, timpánicos y sordos en el pecho. La figura 16-27 muestra la técnica sistemática para evaluar la densidad pulmonar. Machine Translated by Google FIGURA 16-24 Pulsos a través de las extremidades. (Redibujado de Pierson FM: Principios y técnicas de Machine Translated by Google Atención al paciente, ed. 4, St. Louis, 2008, Saunders). FIGURA 16-25 Técnica de percusión mediata. Machine Translated by Google FIGURA 16-26 Patrón de resonancia normal del tórax. A, anteriormente. B, posteriormente. También se muestran áreas de matidez (círculos) y áreas timpánicas (puntos pequeños). (Redibujado de Irwin SI, Techlin JS: Cardiopulmonary Physical Therapy, ed 2, St. Louis, 1990, Mosby). Machine Translated by Google FIGURA 16-27 La técnica sistemática para la evaluación de la densidad pulmonar anterior (A) y posterior (B). La excursión diafragmática también se puede evaluar mediante percusión. El paciente debe estar sentado con la espalda expuesta para evaluar la excursión diafragmática. La percusión desde el vértice de los pulmones hasta la base de los pulmones se realiza mientras el paciente respira tranquilamente, y se dibuja una línea que mide el punto de demarcación entre la resonancia y el embotamiento en el lado izquierdo y derecho. Después de dibujar estas líneas, el terapeuta le pide al paciente que haga una inspiración máxima y que contenga la respiración. En este momento, el terapeuta continúa la percusión desde la línea hacia abajo para determinar dónde se ubica el nuevo punto de embotamiento a la resonancia y dibuja una segunda línea. La distancia entre las líneas es la distancia de excursión diafragmática. La excursión normal es de 3 a 5 cm, pero puede disminuir mucho en el paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crónica debido a la hiperinflación del tórax y al aplanamiento del diafragma (fig. 16-28). Machine Translated by Google FIGURA 16-28 Evaluación de la excursión diafragmática (normal, 3 a 5 cm); respiración normal (línea continua), inspiración profunda (línea discontinua). Evaluación de la actividad Después del examen de la pared torácica, el terapeuta está listo para realizar una evaluación inicial de las respuestas del paciente al ejercicio. La evaluación de la actividad es una valoración de las respuestas del paciente a las siguientes situaciones: reposo (supino), sentado, de pie, algún tipo de actividad de la vida diaria (p. ej., vestirse las extremidades inferiores o superiores, peinarse, cepillarse los dientes) y deambulación de alguna distancia; en algunos casos también se realiza la maniobra de Valsalva. Machine Translated by Google Tabla 16-11 Evaluación de la actividad Para los pacientes que se están recuperando recientemente de un infarto de miocardio, la evaluación discutida previamente debe realizarse tan pronto como el paciente sea capaz de levantarse de la cama. Esto a menudo ocurre tan pronto como 1 o 2 días después de un infarto de miocardio sin complicaciones. Si el paciente no ha sufrido un infarto de miocardio pero tiene algún tipo de disfunción cardiovascular o pulmonar, esta evaluación se realiza tan pronto como el paciente se considera estable. Los pacientes que reciben asistencia ventilatoria mecánica pueden realizar estas actividades mientras aún están conectados al ventilador. Durante la evaluación de la actividad, se deben controlar la frecuencia y el ritmo cardíacos del paciente (a través de telemetría de ECG si es posible), la presión arterial y los síntomas con todas las actividades (y la saturación de O2 , si corresponde). Vea la Tabla 16-11 para una evaluación de actividad de muestra. Los sonidos cardíacos y pulmonares deben evaluarse antes de cada actividad e inmediatamente después de la última actividad. Las respuestas deben registrarse e interpretarse a lo largo de toda la evaluación. La evaluación finaliza en cualquier momento durante la evaluación que se identifique una respuesta anormal si dicha respuesta hace que la continuación de la evaluación sea inapropiada o insegura. Al concluir la evaluación de las actividades, se inicia un programa individualizado de aumento progresivo de la actividad supervisado si las respuestas se evaluaron como seguras y apropiadas. Los estudios han demostrado que la frecuencia cardíaca, la presión arterial y las respuestas del ECG con la deambulación durante la evaluación de las actividades se correlacionan fuertemente con las respuestas que ocurren con el programa de deambulación monitoreado diariamente del paciente. 26 Consejo clínico La evaluación de la actividad es una evaluación clave de la capacidad del paciente para realizar las AVD. Esta evaluación debe incluir una evaluación de lo que estaba haciendo el paciente antes de la admisión al hospital, así como la meta del paciente al momento del alta. Medición de la frecuencia cardíaca La frecuencia cardíaca se puede medir mediante palpación y generalmente se realiza mediante el pulso radial; también se puede medir desde el ECG, ya sea directamente desde una lectura digital o desde un Machine Translated by Google registro de una tira de ECG de 6 segundos. Consulte la Tabla 16-12 para conocer los valores normales de frecuencia cardíaca en reposo. Aunque un registro de ECG puede ser más preciso, el método de palpación puede ser más común en la clínica debido a la falta de disponibilidad de equipos de ECG. Ritmo cardíaco (el presencia o ausencia de alteraciones del ritmo) también puede evaluarse si se palpa continuamente durante al menos 1 minuto, pero se registra con mayor precisión a través del ECG. Ver Capítulo 9 para la medición de la frecuencia cardíaca en ECG y definiciones de arritmia. Tabla 16-12 Valores normativos de FC en reposo Años Infante: Nacimiento a 1 año Bajo (latidos/minuto) Alto (latidos/minuto) 100 160 Niño de 1 a 3 años 90 150 Preescolar de 3 a 6 años 80 140 Escuela primaria de 6 a 12 años 70 120 Adolescente de 12 a 18 años 60 100 Adulto 18+ años 60 100 FIGURA 16-29 Respuesta de la frecuencia cardíaca al aumento de la carga de trabajo en un individuo sedentario normal (A) versus un individuo entrenado (B). La frecuencia cardíaca debe registrarse con toda actividad, pero el factor importante es el corazón tasa de respuesta a la actividad. La respuesta normal de la frecuencia cardíaca a cualquier esfuerzo es un aumento gradual con un aumento de trabajo. Si el individuo está bien entrenado (participa regularmente en un actividad de ejercicio aeróbico), el ritmo de aumento de la frecuencia cardíaca es mucho más moderado (fig. 16-29). Machine Translated by Google Consejo clínico La frecuencia cardíaca también se puede medir con un oxímetro de pulso que puede proporcionar información sobre la saturación de O2 en la sangre del paciente. Sin embargo, este equipo puede ser inexacto cuando hay mala circulación periférica, cuando el ritmo cardíaco no es regular o por mal manejo del equipo. Verifique la precisión comprobando el pulso manualmente. En un paciente que toma ciertos medicamentos cardíacos, específicamente medicamentos bloqueadores ÿ, se anticipa y se considera normal una respuesta de la frecuencia cardíaca al ejercicio atenuada (velocidad de aumento más lenta y pico más bajo). El aspecto de la tasa de aumento más lento de la respuesta es similar al exhibido por personas altamente entrenadas que también muestran una tasa de aumento muy gradual en la frecuencia cardíaca con un mayor trabajo. Además, la frecuencia cardíaca alcanzada con la actividad debe compararse con la frecuencia cardíaca máxima prevista. La frecuencia cardíaca máxima predicha de un individuo está relacionada con la edad. Un método para determinar la tasa máxima predicha es restar la edad del paciente de 220 (220 ÿ edad). Sin embargo, se sabe que este método subestima la frecuencia cardíaca máxima en personas bien entrenadas y de edad avanzada. Para estos pacientes se recomiendan las siguientes dos fórmulas: para varones, 205 ÿ 1/2 edad; para las mujeres, 225 - Por lo tanto, si un individuo estuviera rindiendo cerca de su capacidad máxima, es una edad razonable. esperar que la frecuencia cardíaca máxima medida se aproxime a la frecuencia cardíaca 27 máxima predicha. Normalmente, en el entorno de cuidados intensivos, los pacientes no deberían estar trabajando en ningún lugar cercano a la frecuencia cardíaca máxima. Consejo clínico Si se palpa una disminución de la frecuencia cardíaca con la actividad, esto puede deberse a un aumento de las arritmias que se palpan como pausas. Verifique los registros de telemetría para detectar arrit Un aumento de las contracciones ventriculares prematuras con la actividad es una respuesta anormal a la actividad. Las respuestas anormales de la frecuencia cardíaca son de tres tipos: ÿ Un aumento muy rápido de la frecuencia cardíaca con una mayor carga de trabajo ÿ Una frecuencia de aumento muy uniforme (respuesta bradicárdica) ÿ Una disminución de la frecuencia cardíaca palpada Los pacientes que demuestran un aumento rápido de la frecuencia cardíaca generalmente tienen uno de dos problemas: falta de condición física grave o una afección cardiovascular que limita el volumen sistólico. Se cree que los pacientes que no toman medicamentos para el corazón y que muestran una tasa muy uniforme de aumento de la frecuencia cardíaca tienen una enfermedad cardiovascular subyacente. Además, las personas que tienen una disminución en la frecuencia cardíaca palpada en realidad no muestran una verdadera disminución de la frecuencia cardíaca, sino una disminución en la frecuencia cardíaca palpable. Si se dispone de una unidad de telemetría de ECG, estos individuos deben ser monitoreados, porque la disminución palpable de la frecuencia cardíaca indica un aumento de las arritmias (probablemente ventriculares). Cuándo Google losMachine latidos Translated ectópicosby prematuros surgen en el corazón, a menudo se pueden palpar como un salto o una pausa en el pulso. Cuando se palpa un mayor número de pausas, al palpar el pulso puede parecerle al terapeuta que la frecuencia cardíaca en realidad disminuyó con el ejercicio, cuando en realidad aumentó el número de arritmias. Si se contaran las pausas y los latidos palpables, es posible que no se vea una disminución de la frecuencia cardíaca con el ejercicio, sino un aumento de la frecuencia cardíaca con el ejercicio. Entonces, en realidad, la frecuencia cardíaca no disminuye con el ejercicio, pero la frecuencia cardíaca palpada puede parecer disminuir si aumenta el número de arritmias. Un aumento de las arritmias con el ejercicio también se considera una respuesta anormal al ejercicio (ver “Ritmo cardíaco”). Ritmo cardíaco El ritmo cardíaco se puede palpar para evaluar la regularidad durante el ejercicio, pero la interpretación de cualquier alteración específica del ritmo no se puede realizar sin la monitorización del ECG. Numerosos pacientes, con y sin disfunción cardiopulmonar, tienen arritmias, por lo que los fisioterapeutas deben poder identificar las arritmias básicas y potencialmente mortales comúnmente observadas, así como también poder evaluar la gravedad de estas arritmias para tomar las decisiones clínicas adecuadas. Las arritmias se analizan en el Capítulo 9. El ritmo cardíaco debe permanecer regular con el ejercicio; sin embargo, si una persona tiene arritmias en reposo, la respuesta normal sería la ausencia de cambios en la frecuencia o el tipo de arritmia con un aumento de la actividad. Si se produce un cambio con el aumento de la actividad, se deben considerar cuatro factores en el proceso de toma de decisiones clínicas: (1) si las arritmias representan un hallazgo nuevo, (2) si las arritmias son benignas o potencialmente mortales, (3) si el paciente régimen farmacológico puede estar produciendo las arritmias, y (4) la gravedad de los síntomas asociados con las arritmias. Desde el punto de vista clínico, es posible que los pacientes con arritmias ocasionales no presenten arritmias graves con un aumento de la actividad; de hecho, las arritmias pueden disminuir o desaparecer con la actividad (como en la arritmia sinusal). Además, las arritmias pueden controlarse bien con medicamentos cuando el paciente está en reposo, pero no cuando se vuelve activo. Existe un problema grave cuando un paciente desarrolla síntomas debido a una arritmia o cuando la arritmia cambia de carácter y se vuelve potencialmente mortal. Se ha demostrado que las personas que muestran una frecuencia creciente de ectopia ventricular prematura con actividad tienen una enfermedad arterial coronaria más grave (enfermedad de dos y tres vasos) que las personas que no la tienen. 28 Además, se ha demostrado que los pacientes que muestran una ectopia ventricular prematura en reposo que desaparece con la actividad tienen una mayor incidencia de enfermedad coronaria. 29 Desde el punto de vista clínico, las alteraciones del ritmo cardíaco deben controlarse al menos durante una primera evaluación mediante palpación directa. Cuando se sabe que los pacientes tienen alteraciones del ritmo (ya sea por palpación directa o por antecedentes), los esfuerzos adicionales deben incluir la monitorización del ECG durante la actividad y la evaluación de los síntomas con las arritmias. Medición de la presión arterial La presión arterial es un indicador general de la función del corazón como bomba. los Translated by Google LaMachine presión sanguínea arterial se define como la presión sistólica (presión ejercida contra las arterias durante el ciclo de eyección) y la presión diastólica (presión ejercida contra las arterias durante el reposo). Los factores que afectan la presión arterial incluyen el gasto cardíaco, la resistencia periférica, la distensibilidad de las arterias (tono vasomotor), el volumen de sangre en el sistema, la viscosidad de la sangre y la información neural. La presión arterial normal en la aorta y las arterias se define como inferior a 120 mm Hg. El cuadro 16-13 incluye las pautas del Instituto Nacional del Corazón, los Pulmones y la Sangre para la hipertensión normal, la prehipertensión y las etapas I y II. Los valores pediátricos se encuentran en el cuadro 16-14. Además, las recomendaciones para el tratamiento se incluyen en el cuadro 16-15. La presión arterial se puede medir directamente por medio de un cateterismo arterial permanente utilizando un catéter insertado en una arteria (como se hace en situaciones de laboratorio o de cuidados intensivos) o indirectamente utilizando un esfigmomanómetro. Las presiones arteriales generalmente se toman en la parte superior del brazo con el margen distal del manguito aproximadamente 3 cm por encima de la fosa antecubital. Se realiza palpación para localizar el pulso de la arteria braquial. Este es el lugar para la auscultación de la presión arterial. Después de inflar el manguito, la auscultación del primer sonido audible designa la presión sistólica, mientras que la presión diastólica es el valor cuando los sonidos se amortiguan. Tabla 16-13 Directrices del NHLBI para las definiciones de presión arterial en reposo (adultos) NHLBI, Instituto Nacional del Corazón, los Pulmones y la Sangre. Tabla 16-14 Valores pediátricos de presión sistólica bajos-normales Años Bajo normal (mmHg) >60a Infante (nacimiento a 1 año) Niño pequeño (1 a 3 años) >70a Preescolar (3 a 6 años) >75 Edad escolar primaria (6 a 12 años) >80 Adolescente (12 a 18 años) >90 a Bebés y niños de 3 años o menos: sustituya la lectura de la presión arterial por un pulso central fuerte del Departamento de Salud del Estado de Nueva York. Machine Translated by Google Tabla 16-15 Pautas de tratamiento para la hipertensión (NHLBI 2003) Tipo de hipertensión Pautas de tratamiento prehipertensión Modificación del estilo de vida 120 a 139 sistólica 80 a 89 diastólica Hipertensión etapa 1 140 diuréticos tiazídicos a 159 sistólica 90 a 99 Puede considerar el inhibidor de la diastólica ECA ÿ-Blocker, bloqueador de los canales de calcio Hipertensión en estadio 2 ÿ160 sistólica ÿ100 diastólica Combinación de dos medicamentos Tiazida y ACE u otros ACE, enzima convertidora de angiotensina; NHLBI, Instituto Nacional del Corazón, los Pulmones y la Sangre. La presión arterial puede variar entre extremidades, con cambios de posición y con cualquier tipo de actividad. Los cambios entre extremidades similares pueden reflejar una resistencia periférica desigual debido a diferencias en el tono vasomotor o a la oclusión arterial. Los cambios en la presión arterial con la posición del cuerpo pueden reflejar las influencias del tono vasomotor, el retorno venoso o los efectos hidrostáticos de la gravedad, o una combinación de los tres. Los cambios en la presión arterial asociados con la actividad suelen reflejar la cantidad de trabajo que debe realizar el corazón para satisfacer las demandas metabólicas de la actividad. Consejo clínico Los manguitos de presión arterial automáticos portátiles se utilizan a menudo en el hospital. Este equipo no siempre es preciso con múltiples usos. La precisión en la medición es fundamental para la correcta interpretación de la presión arterial. Los problemas surgen en la medición precisa de la presión arterial con actividad cuando un terapeuta no utiliza una buena técnica. Cuando un paciente deja de realizar una actividad, las demandas metabólicas directas disminuyen y se detiene la actividad muscular que ayuda al retorno de la sangre venosa. Como resultado, la presión arterial puede caer rápidamente (dentro de 15 29 medición de Por la lo presión tanto, arterial es esencial y conocedor que el fisioterapeuta de las respuestas sea competente normales de enlasegundos presión arterial de sangre). al esfuerzo, además de ser capaz de identificar y reaccionar ante respuestas anormales. Consejo clínico Es fundamental controlar tanto la presión arterial como la frecuencia cardíaca durante la actividad en lugar de realizar estas evaluaciones después de la actividad, ya que la presión arterial puede descender a los 15 segundos de detener la actividad. La frecuencia cardíaca y la presión arterial sistólica son los determinantes clave de la demanda de oxígeno del miocardio. Evaluación de la Saturación de Oxígeno by Google SeMachine debe Translated evaluar la tolerancia a la actividad de los pacientes con insuficiencia cardíaca, hipertensión pulmonar o enfermedad pulmonar mediante el control de la frecuencia cardíaca, la presión arterial, los síntomas y la saturación de oxígeno. Se usa un oxímetro de pulso (fig. 16-30) para evaluar la saturación de oxígeno de la hemoglobina, que tiene un rango normal de 98% a 100% (saturación de Hb). El pulsioxímetro portátil compara las señales recibidas y calcula el grado de saturación de oxihemoglobina en función de la intensidad de la señal recibida. La respuesta normal a la actividad es que la saturación de O2 permanezca en el rango normal. Sin embargo, los pacientes con disfunción pulmonar crónica o insuficiencia cardíaca congestiva a menudo desaturan el oxígeno de la hemoglobina con actividad. Se debe tener precaución con los pacientes que se desaturan con actividad por debajo del 90%. No se debe continuar con el ejercicio si la saturación de oxígeno cae al 88 % o menos (a menos que se indique lo contrario en la política del centro y lo apruebe el director médico). Consulte el Capítulo 10 para obtener más información. Respuestas normales Para comprender las respuestas normales al ejercicio, es importante reconocer que dos factores clave afectan la respuesta de la presión arterial: el gasto cardíaco y la resistencia vascular periférica. En general, con un mayor trabajo, el gasto cardíaco aumenta y la resistencia vascular periférica disminuye como resultado de (1) la respuesta hipotalámica al aumento de la temperatura corporal y (2) los efectos locales de los iones de hidrógeno, el calor, la disminución de la disponibilidad de oxígeno y el aumento de la temperatura corporal. producción de dióxido de carbono en las arteriolas. Por tanto, hay un aumento normal de la presión arterial sistólica con niveles crecientes de esfuerzo (fig. 16-31). Es importante señalar que las mujeres adultas tienden a mostrar una tasa de aumento más lenta de la presión sistólica durante el esfuerzo en contraste con los hombres adultos. Machine Translated by Google Machine Translated by Google FIGURA 16-30 Principios de la espectrofotometría de reflectancia. La fibra óptica transmite dos o tres longitudes de onda de luz desde diodos emisores de luz. Otro haz de fibra óptica envía información al fotodetector sobre la cantidad de luz reflejada por la hemoglobina oxigenada y desoxigenada. El microprocesador luego calcula el porcentaje de hemoglobina saturada con oxígeno. (A, de Wilkins RL, et al, editores: Egan's Fundamentals of Respiratory Care, ed 8, St. Louis, 2003, Mosby. B, Imagen superior: cortesía de Nonin Medical, Inc., Plymouth, Minnesota. IN Lewis SL, et al.: Enfermería médico-quirúrgica: evaluación y manejo de problemas clínicos, ed. 7, St. Louis, 2007, Mosby; Imagen inferior: Usada con autorización de Respironics, Inc., Murrysville, PA IN Lewis SL, et al. ( Enfermería médico-quirúrgica: evaluación y manejo de problemas clínicos, ed. 7, St. Louis, 2007, Mosby). La respuesta diastólica normal es un máximo de 10 mm Hg de aumento o disminución de el valor de reposo debido a la dilatación adaptativa del lecho vascular periférico que ocurre con el ejercicio. Las personas más jóvenes y los atletas entrenados pueden mostrar una disminución progresiva de la presión diastólica durante el ejercicio como resultado del aumento de la vasodilatación periférica. Por lo tanto, una caída en la presión diastólica superior a 10 mm Hg puede considerarse una respuesta normal en esta población, pero no en personas mayores y sin entrenamiento. FIGURA 16-31 La presión arterial sistólica aumenta gradualmente con un aumento gradual de la carga de trabajo. La presión arterial diastólica debe cambiar muy poco (±10 mm Hg) con un aumento de la carga de trabajo. (Redibujado de Scully R, Barnes ML: Fisioterapia, Filadelfia, 1989, JB Lippincott.) Machine Translated by Google Tabla 16-16 Resumen de las respuestas normales a la actividad Variable fisiológica Respuesta al aumento de trabajo Respuesta a la actividad de resistencia Ritmo cardiaco Tasa de aumento gradual con el aumento de la carga de trabajo Permanece igual con la continuación de la actividad más allá del estado estable (primeros minutos) Presión sanguínea Tasa de aumento gradual con el aumento de la carga de trabajo Permanece igual con la continuación de la actividad más allá del estado estacionario (primeros sistólica Presión arterial ±10 mm Hg con cualquier actividad minutos) ±10 mm Hg con cualquier actividad diastólica SpO2 Se mantiene igual o aumenta La frecuencia respiratoria Aumento gradual con la carga de trabajo, rápida tasa de aumento después de anaeróbico Se mantiene en el mismo umbral Se mantiene igual o aumenta SpO2 , saturación de oxígeno del oxímetro de pulso. Las respuestas normales de la presión arterial sistólica y diastólica a la actividad de resistencia (cuando un individuo mantiene una carga de trabajo submáxima constante) deben permanecer constantes o incluso disminuir ligeramente. Esto indica que el cuerpo ha alcanzado una condición de estado estacionario y que los mecanismos centrales y periféricos que ajustan la presión arterial (p. ej., gasto cardíaco y resistencia vascular periférica) se han acomodado a la carga de trabajo. Consulte el cuadro 16-16 para obtener un resumen de las respuestas normales a la actividad. Respuestas anormales Si uno conoce y comprende las respuestas normales de la presión arterial al ejercicio, entonces se simplifica la identificación de las respuestas anormales. Pueden existir anomalías con la respuesta sistólica o diastólica o ambas. Primero se definen las respuestas anormales y luego se describen el mecanismo de acción y las implicaciones clínicas. Respuestas sistólicas anormales Hay tres respuestas anormales de la presión arterial sistólica a la actividad que se describen en la literatura: hipertensiva, hipotensiva y embotada o plana. Una respuesta hipertensiva de la presión arterial es aquella en la que un individuo que es normotenso en reposo exhibe una presión arterial sistólica anormalmente alta para un nivel dado de esfuerzo. Este tipo de respuesta se ha asociado con un mayor riesgo de desarrollo futuro de hipertensión en reposo. Además, esta respuesta debe distinguirse de la que se encuentra en un individuo que es hipertenso en reposo pero exhibe una presión arterial sistólica normalmente creciente durante 30 niveles crecientes de esfuerzo. Dado que la respuesta de la presión arterial Aunque el hipertensiva mecanismo no se comprende por completo, puede estar relacionada con lo siguiente: un aumento de la concentración plasmática de catecolaminas, un aumento de la resistencia al flujo sanguíneo que surge de una enfermedad oclusiva vascular periférica o un tono vasomotor en reposo anormal mediado centralmente. La hipotensión sistólica por esfuerzo se describe como un aumento normal de la presión sistólica a niveles submáximos, seguido de una disminución repentina y progresiva de la presión arterial sistólica ante el aumento de la carga de trabajo (fig. 16-32); ha sido altamente correlacionado con condiciones cardíacas patológicas. 31 Las personas con hipotensión por esfuerzo a menudo muestran defectos de perfusión coronaria en las pruebas de esfuerzo con talio y enfermedad coronaria grave. Machine Translated by Google enfermedad, mala función ventricular, o ambas documentadas por angiografía coronaria. Una respuesta atenuada de la presión arterial se define como un ligero aumento de la presión arterial sistólica a niveles bajos de esfuerzo sin que aumente con niveles crecientes de trabajo. Esta definición se aplica solo a aquellas personas que no reciben una intervención farmacológica que pueda afectar la presión arterial. El hecho de no alcanzar una presión arterial sistólica superior a 130 mm Hg en el esfuerzo máximo en ausencia de cualquier medicamento que restrinja la presión arterial se asocia con un alto riesgo de muerte súbita futura. 32 Sin embargo, esto es equivalente a la respuesta atenuada observa que ense personas que reciben antagonistas adrenérgicos ÿ como parte de un régimen farmacológico terapéutico. Cuando se recetan estos medicamentos, se espera que la respuesta de la presión arterial disminuya y se considere normal. 30 FIGURA 16-32 Una respuesta anormal de la presión arterial a un aumento en la carga de trabajo. Una carga de trabajo superior a 2,5 mph hizo que la presión arterial sistólica disminuyera continuamente, lo que demuestra una falla del músculo cardíaco para satisfacer las demandas. (Redibujado de Scully R, Barnes ML: Fisioterapia, Filadelfia, 1989, JB Lippincott.) Una respuesta de presión arterial hipotensiva o embotada indica que el corazón la producción no satisface las demandas del cuerpo o que la resistencia vascular periférica está disminuyendo rápidamente. La evidencia en la literatura sugiere que las respuestas de presión arterial 33,34 hipotensas o contundentes se deben con mayor frecuencia a un gasto cardíaco defectuoso. Debido a que el gasto cardíaco depende directamente del volumen sistólico y la frecuencia cardíaca, si el volumen sistólico no puede aumentar adecuadamente para un nivel de trabajo dado, cualquier aumento en el gasto cardíaco surge únicamente como resultado de un aumento en la frecuencia cardíaca. En esta situación, la presión arterial puede aumentar ligeramente o permanecer plana. Desafortunadamente, debido al aumento concomitante en la demanda de oxígeno del miocardio que acompaña a un aumento en la frecuencia cardíaca, el corazón no puede mantener un gasto cardíaco aumentado durante un período de tiempo significativo, lo que resulta en una caída de la presión arterial. Cuando un individuo está realizando ejercicio de resistencia de más de 3 a 5 minutos en duración, un aumento continuo de la presión arterial sistólica se considera una respuesta anormal. Las personas que demuestren una respuesta anormal de la presión arterial durante Translated by Google ElMachine ejercicio de resistencia suele tener una de dos condiciones: un alto grado de disfunción de la pared ventricular o una disfunción en la capacidad del tejido miocárdico para extraer oxígeno del sistema circulatorio. Implicaciones clínicas Los pacientes que demuestran respuestas anormales de la presión arterial durante el ejercicio suelen padecer enfermedad de las arterias coronarias (p. ej., tienen antecedentes de angioplastia, angina, cirugía de derivación coronaria o infarto de miocardio), estenosis valvular aórtica de moderada a grave u otra enfermedad del músculo cardíaco.35,36 disfunción. La evaluación de la presión arterial máxima, así como la interpretación de la respuesta de la presión arterial durante la actividad, es un componente esencial de la evaluación inicial y continua de cada paciente. Aunque las restricciones en cualquier actividad pueden ser innecesarias, los pacientes con respuestas anormales de la presión arterial sistólica deben ser monitoreados de cerca durante las actividades típicas y especialmente durante las nuevas actividades de esfuerzo. Además, el tratamiento o la prescripción del ejercicio pueden requerir alteraciones en la duración, la intensidad o ambas. Algunas actividades pueden requerir supervisión para que el paciente pueda realizar la actividad de manera segura. Además, los propios pacientes deben ser educados sobre sus limitaciones específicas y los signos y síntomas de sobreesfuerzo al realizar cualquier actividad. Respuestas diastólicas anormales Como se indicó anteriormente, una respuesta normal de la presión arterial diastólica es aquella en la que el cambio no supera los 10 mm Hg: una respuesta anormal de la presión arterial diastólica sería un aumento o una disminución de más de 10 mm Hg (en una persona no entrenada). o población mayor). Además, una elevación sostenida de la presión arterial diastólica durante la fase de recuperación de la actividad se considera anormal. 37 Se cree que el mecanismo detrás del aumento progresivo de la presión arterial diastólica es ser una respuesta a la necesidad de una mayor presión de conducción en las arterias coronarias, que es necesaria para superar la mayor resistencia al flujo dentro de las arterias coronarias. Cuando el flujo de sangre a través de las arterias coronarias disminuye por debajo del nivel necesario para satisfacer la demanda del miocardio como resultado del aumento del tono vascular o de la oclusión vascular, se crea un estímulo para que aumente la presión de conducción para hacer que la sangre fluya a través de las arterias 37 resistentes. . documentación sobre esta anormalidad, el fisioterapeuta debe de la respuesta A pesar deser la consciente falta de investigación basada fisiológica normal anticipada y, por lo tanto, ser muy sensible a un aumento progresivo de la presión diastólica, interpretándolo como una respuesta anormal. Los pacientes que demuestran un aumento progresivo de la presión diastólica generalmente tienen numerosos factores de riesgo de enfermedad cardíaca, se consideran de alto riesgo o ya tienen enfermedad de las arterias coronarias, o tienen antecedentes de angioplastia coronaria o cirugía de derivación. Los pacientes con cardiopatía hipertensiva e insuficiencia cardíaca compensada también pueden mostrar esta respuesta anormal. Consulte la Tabla 16-17 para obtener un resumen de las respuestas anormales a la actividad. Otros síntomas de insuficiencia cardiovascular Machine Translated by Google Los otros síntomas asociados con insuficiencia cardiovascular son más difíciles de interpretar y, por lo tanto, más difíciles de tratar. La angina, la dificultad para respirar y las palpitaciones son los síntomas más comunes de los pacientes con disfunción cardiopulmonar. Los otros síntomas clásicos a tener en cuenta son mareos, palidez y fatiga. El terapeuta, por lo tanto, debe tener un conocimiento profundo de cómo evaluar estos síntomas. Angina La angina es una molestia que se encuentra en cualquier lugar por encima de la cintura, pero más probablemente en el pecho, el cuello o la mandíbula, y generalmente se describe con términos como dolor sordo, opresión, plenitud, ardor, presión, indigestión o malestar en el cuello o la mandíbula. La angina clásica (o estable) es provocada por el esfuerzo o el trastorno emocional ya veces por comer; se alivia con reposo o con nitroglicerina. La angina y otras molestias de la pared torácica o neurológicas se diferencian por la actividad que reproduce la molestia. La angina es reproducible solo al aumentar el consumo de oxígeno del miocardio (como en la actividad o la emoción), mientras que el dolor musculoesquelético puede reproducirse por palpación o inspiración profunda y espiración, y el dolor neurológico puede seguir un dermatoma y existir todo el tiempo. Tabla 16-17 Resumen de respuestas anormales a la actividad Variable fisiológica Respuesta al aumento de trabajo Respuesta a la actividad de resistencia Ritmo cardiaco Tasa rápida de aumento Aumentar progresivamente los RR.HH. Tasa de aumento embotada y NO en medicamentos para afectar HR Caída significativa de recursos humanos Descenso en recursos humanos Ritmo cardiaco Comienza regular, se vuelve irregular Comienza regular, se vuelve irregular Más de 6 "saltos" por minuto o PVC documentados por encima de la cantidad de reposo Más de 6 "saltos" por minuto o PVC documentados por encima de la cantidad de reposo Presión sanguínea Tasa rápida de aumento Ascenso progresivo sistólica Aumento amortiguado sin ÿ-bloqueadores Disminución y sintomático con disminución Trabajo de disminución con aumento > Sangre diastólica 10 mm de elevación > 10 mm de elevación Trabajo de disminución con aumento Disminución presión SpO2 Los hombres y las mujeres a menudo se presentan con diferentes síntomas de angina. Hombres clásicamente se quejan de opresión retroesternal o torácica o indigestión que se irradia, a veces hacia el brazo, la mandíbula o el cuello. Las mujeres, por otro lado, se quejan de tirantez o incomodidad en la parte posterior entre los omóplatos, o presentan síntomas de indigestión, náuseas, dificultad para respirar o incluso fatiga excesiva. Debido a los diferentes síntomas que experimentan las mujeres, sus síntomas no se evalúan como de naturaleza cardiovascular y, a menudo, la comunidad médica los ignora. En caso de que hombres o mujeres presenten estos síntomas, se debe realizar un análisis de factores de riesgo de enfermedad cardiovascular y, en caso de riesgo de enfermedad moderado a alto, se debe considerar que estos síntomas probablemente estén relacionados con la enfermedad cardiovascular. Sin embargo, existen seis tipos de “dolor torácico” que dificultan el diagnóstico diferencial de la angina. Dos de estas situaciones se relacionan con la angina e incluyen angina variante (como se encuentra en la forma pura llamada angina de Prinzmetal) y angina preinfarto. Machinevariante Translated by Google Angina La angina variante, definida como angina producida por vasoespasmo de las arterias coronarias en ausencia de enfermedad oclusiva (es decir, las arterias están libres de enfermedad), se denomina angina de Prinzmetal. Las personas que experimentan vasoespasmo a menudo desarrollan dolor torácico en reposo, lo molestias que hace que la clásica de angina sea inapropiada. es más probable que el individuo tenga sedefinición deban a trastornos emocionales o a la inspiración de aire frío. La angina variante generalmente responde a la nitroglicerina y generalmente se diagnostica cuando se encuentra que la nitroglicerina es efectiva o cuando se encuentra que otra terapia farmacológica a largo plazo es efectiva. Los bloqueadores de los canales de calcio suelen ser la opción farmacológica a largo plazo para el tratamiento de la angina variante. Estos fármacos retardan la captación de calcio en las células y, por tanto, inhiben la contracción del músculo liso de las paredes arteriales (véanse los capítulos 2 y 14). Consejo clínico Las mujeres y los pacientes diabéticos con enfermedad de las arterias coronarias no se quejan de la típica opresión en el pecho con el esfuerzo, sino de dificultad para respirar. Esta dificultad para respirar desaparece lentamente (o se “alivia”) con el descanso. Por lo tanto, la dificultad para respirar en estos grupos de pacientes debe evaluarse con gran detalle para descartar que la dificultad para respirar no sea un equivalente de angina. Evaluar el riesgo de enfermedad coronaria en estos pacientes. Angina preinfarto La angina preinfarto se define como angina inestable; ocurre en reposo y empeora con la actividad. La angina inestable puede despertar a una persona en medio de la noche. Un individuo puede o no haber tenido síntomas de angina clásica antes de experimentar el dolor intenso y constante de la angina preinfarto. Esta condición es la que requiere tratamiento médico inmediato para prevenir un infarto transmural completo. Aunque la descripción de la angina puede variar de un individuo a otro, la descripción permanece constante para cada individuo. Por lo tanto, una vez que el terapeuta llega a la conclusión de que los síntomas descritos constituyen angina, los términos que el paciente usó para describir la angina deben recordarse y usarse en todas las evaluaciones futuras de los síntomas. Los otros cuatro tipos de dolor torácico además de la angina son la pericarditis, la disfunción de la válvula mitral, el broncoespasmo y el espasmo esofágico. Pericarditis La pericarditis es una inflamación del saco pericárdico que rodea el corazón y, de hecho, puede resultar en una restricción del gasto cardíaco. Los pacientes de los que se sospeche que tienen dolor pericárdico deben ser remitidos para recibir tratamiento médico inmediato y suspender las actividades de esfuerzo hasta que desaparezca la pericarditis. La pericarditis produce un síntoma de dolor en el pecho que es constante y agudo y se describe como intenso y “punzante”. Translated by Google ElMachine dolor de la pericarditis generalmente no aumenta con la actividad (sin embargo, en algunos casos puede aumentar con la actividad) y, a menudo, permanece constante las 24 horas del día y es muy intenso. También pueden ocurrir fiebre y fatiga asociadas con el dolor punzante, así como cambios en el 39 El dolor pericárdico es un síntoma común después de la cirugía de bypass de la arteria ECG. coronaria y ocurre ocasionalmente en la fase temprana después de un infarto de miocardio. El dolor pericárdico también es más común en algunas de las enfermedades inflamatorias como el lupus eritematoso sistémico. El tratamiento generalmente incluye medicamentos antiinflamatorios. Disfunción de la válvula mitral Las personas con disfunción de la válvula mitral (prolapso de la válvula mitral o regurgitación de la válvula mitral) pueden mostrar angina clásica con el esfuerzo, pero carecen de un perfil de factores de riesgo sospechoso. Tienden a ser más jóvenes y están libres de enfermedad cardiovascular oclusiva. La auscultación de los ruidos cardíacos suele revelar un soplo sistólico o un chasquido. La ecocardiografía suele identificar la disfunción de la válvula mitral. El dolor de angina por disfunción de la válvula mitral surge de la disminución del flujo sanguíneo que resulta de la subsiguiente 40 disminución del gasto cardíaco. Broncoespasmo Algunos pacientes experimentan broncoespasmo inducido por el ejercicio, que puede manifestarse como opresión o malestar en la pared torácica, o ambos, con el esfuerzo. La diferenciación del broncoespasmo inducido por el ejercicio de la angina de esfuerzo se realiza evaluando el grado de dificultad para respirar del individuo. Un individuo que experimenta broncoespasmo inducido por el ejercicio generalmente demuestra un trabajo respiratorio mucho mayor, así como un esfuerzo extremo para tomar la siguiente respiración. El dolor o la opresión de la pared torácica a menudo cambia con la respiración, lo cual es una señal de que no se trata de angina. Espasmo esofágico El espasmo esofágico o la inflamación pueden producir un dolor medioesternal que se confunde con 41 El espasmoespasmo esofágicoesofágico se sospecha difuso cuando suele el sermalestar idiopático torácico y produce se desarrolla dolor torácico al comer con yangina. puede disfagia diagnosticarse El con manometría esofágica o con deglución de bario. El tratamiento para este tipo de dolor de pecho incluye medicamentos para disminuir el reflujo ácido hacia el esófago, nitroglicerina sublingual y bloqueadores de los canales de calcio. 42 Dificultad para respirar La dificultad para respirar es uno de los otros síntomas comunes que se encuentran en pacientes con disfunción cardiopulmonar. La dificultad para respirar puede deberse a varios mecanismos fisiológicos diferentes, incluido el equivalente a la angina de pecho en personas que no pueden percibir el dolor o la incomodidad en el pecho, como en el diabético con neuropatía periférica. La dificultad para respirar también puede deberse a una reserva cardiovascular limitada en pacientes con enfermedad coronaria o disfunción del músculo cardíaco; enfermedad pulmonar con reserva ventilatoria, difusión o capacidad arterial de transporte de oxígeno limitadas; y finalmente fisiológico Machine Translated by Google limitaciones en el sistema de transporte de oxígeno de un individuo cuando se presenta dificultad para respirar durante el ejercicio. Cuando se desarrolla dificultad para respirar durante la evaluación, estos mecanismos deben evaluarse para determinar la causa y tomar decisiones clínicas apropiadas con respecto a la progresión de la actividad. Palpitaciones Las palpitaciones son una queja común de los pacientes con disfunción cardiopulmonar. 43 Las palpitaciones suelen indicar arritmias. la Las palpitaciones deben evaluarse para determinar gravedad de las alteraciones del ritmo, así como la causa de los síntomas. Si la telemetría está disponible, el paciente debe estar conectado a la telemetría para cualquier evaluación de actividad. La evaluación formal por lo general implica un monitoreo Holter de 24 horas. Mareo Los mareos pueden tener varios orígenes, incluido el sistema vestibular, la visión, los medicamentos, la presión arterial y el gasto cardíaco. El mareo es un síntoma que debe evaluarse con referencia a la actividad que lo produce y luego compararlo con la respuesta de la presión arterial. Si una persona se marea al ponerse de pie y se nota una caída de la presión arterial, la afección se describe como hipotensión ortostática. Sin embargo, si el paciente se queja de mareos con un aumento en la actividad y se nota una caída de la presión arterial, se define que este paciente tiene hipotensión por esfuerzo. Por lo tanto, la toma de decisiones clínicas depende de la constelación de síntomas que presente el paciente y del efecto que el mareo asociado tenga sobre su actividad. Fatiga La fatiga también puede tener varios orígenes, incluida la depresión, el deterioro general del estado físico, el manejo farmacológico y los efectos secundarios, y la limitación fisiológica, como se observa en el individuo con disfunción del músculo cardíaco. Por lo tanto, la fatiga nunca debe ser el único síntoma que el terapeuta utilice para tomar una decisión clínica con respecto a la prescripción o progresión del ejercicio. Es posible que sea necesario investigar más a fondo la causa de la fatiga si es la única actividad que limita los síntomas y todas las demás respuestas son normales. Machine Translated by Google Evaluación Al completar el examen cardiopulmonar completo (evaluación), incluido el examen torácico y la evaluación de la actividad, el fisioterapeuta desarrolla un juicio clínico (evaluación) basado en los datos recopilados y formula una decisión con respecto a las intervenciones que se utilizarán. Las intervenciones de atención aguda se analizan en el Capítulo 17, las intervenciones cardíacas en el Capítulo 18, la rehabilitación pulmonar en el Capítulo 19 y las intervenciones pediátricas en el Capítulo 20. Sin embargo, el terapeuta siempre debe recordar que cada sesión de tratamiento se convierte en una evaluación, en particular de las respuestas al tratamiento. Por lo tanto, cada sesión de tratamiento es, en esencia, una sesión de actividad monitoreada, que requiere una reevaluación y evaluación constantes en cuanto a la importancia de los hallazgos clínicos. La evaluación incluye el desarrollo de un diagnóstico o diagnósticos basados en la clínica hallazgos e incluye el impacto de los hallazgos o problemas, también conocidos como limitaciones funcionales y discapacidad. Con el desarrollo de un diagnóstico, se guía al terapeuta a un esquema de clasificación que implica ubicar al paciente en función de la disfunción primaria en un grupo de diagnóstico. Esto permite que el terapeuta seleccione de las intervenciones disponibles un plan de atención para el paciente que logre de manera óptima los resultados esperados en la cantidad de tiempo documentada. Consejo clínico Los fisioterapeutas desarrollan un diagnóstico que es un diagnóstico de fisioterapia, no un diagnóstico médico. Un reexamen es el proceso formal de selección de pruebas y medidas para evaluar el progreso y modificar o redirigir las intervenciones. Las indicaciones para un nuevo examen incluyen la falta de respuesta del paciente a las intervenciones o cuando se desarrollan nuevos hallazgos clínicos o problemas. Estudio de caso 16-1 Una mujer de 72 años que contrajo poliomielitis en 1948 se cayó en el apartamento de su casa de retiro y se fracturó el fémur izquierdo proximal. La encontraron de inmediato porque usó su cable de llamada de emergencia en su apartamento. El paciente se sometió a reducción abierta con fijación interna con anestesia espinal 3 días antes, y el médico acaba de ordenar fisioterapia para actividades fuera de la cama y deambulación con andador. La revisión del expediente reveló lo siguiente: • Un historial de 54 años de fumar aproximadamente 1.5 a 2 paquetes por día • Sin antecedentes de hipertensión, antecedentes familiares de enfermedad cardíaca u otra enfermedad médica importan problemas (el paciente había estado ambulatorio con un andador trípode con ruedas y vive solo) • Los resultados del estudio de laboratorio dentro de los límites normales Translated by Google •Machine La radiografía de tórax muestra tórax hiperinflado con pocas áreas parcheadas de infiltrado en ambas bases En la entrevista la paciente refiere que tiene mucho dolor. ella planea volver a la atención prolongada en la casa de retiro hasta que pueda cuidar de sí misma. El examen físico reveló lo siguiente: • Aspecto general: ligera coloración grisácea; delgado, ligeramente bajo de peso • Cuello: observación de hipertrofia de los músculos esternocleidomastoideos bilateralmente; hacia adelante cabeza, y se sienta en la cama con la cabecera de la cama elevada a 60 grados • Pecho: movimiento hacia arriba del pecho con cada respiración; se observa que el paciente tiene aumento del uso de músculos accesorios, aumento del diámetro AP y aumento de la frecuencia respiratoria • Fonación, tos y producción de tos: se observa que el paciente tiene humedad, tos improductiva e ineficaz; la fonación requiere respiraciones entre las palabras de la oración; las extremidades tienen palpitaciones leves, color gris azulado con manchas de tabaco • Auscultación: disminución de los ruidos respiratorios auscultados con sibilancias gruesas y estertores húmedos al espirar en bases bilaterales pero que desaparecen levemente con tos; la auscultación del corazón demuestra un fuerte galope auricular con latidos cardíacos rápidos. Palpación: disminución del movimiento de la pared torácica palpable en todas partes, con frémito palpable en las bases bilaterales; mayor uso de los músculos accesorios, incluidos el esternocleidomastoideo y los escalenos, con disminución de la excursión diafragmática; buenos pulsos en todas partes, excepto dorsalis pedis bilateral • Percusión: leve matidez a la percusión notada en las bases • Evaluación de la actividad: el paciente fue evaluado en posición supina para sentarse solamente; el paciente no podía tolerar estar de pie debido al aumento del dolor en la extremidad inferior izquierda y mareos • Signos vitales: frecuencia cardíaca 100 (supino), 120 (sentado); presión arterial 110/70 (supina), 90/66 (sesión) Estos hallazgos de la evaluación cardiopulmonar muestran a una mujer de edad avanzada con antecedentes de tabaquismo a largo plazo y signos de EPOC además de la fractura de cadera. Ella está en riesgo extremo de neumonía. Además, la paciente tiene un problema de hipotensión ortostática como lo demuestran sus signos vitales. La EPOC y el estado pulmonar presente (p. ej., infiltrados en bases, secreciones retenidas), así como la hipotensión ortostática, afectarán la progresión de su actividad. Estos necesitan ser abordados. Machine Translated by Google Resumen ÿ Un examen completo del paciente es esencial para un tratamiento óptimo. ÿ Incluido en el examen (evaluación) cardiopulmonar se encuentra una revisión completa de la historia clínica para identificar antecedentes médicos, estudios de diagnóstico y estado médico actual. ÿ El fisioterapeuta debe recordar que aunque la ficha debe tener todos los información necesaria sobre el paciente, la situación óptima es aquella que permite la adquisición de información pertinente directamente del paciente. ÿ La entrevista con el paciente puede arrojar nueva luz sobre la información del expediente, o puede proporcionar una imagen completamente diferente. ÿ Realizar un examen físico del paciente proporciona la información más precisa sobre el estado cardiopulmonar actual del paciente. ÿ El examen físico incluye una inspección minuciosa, auscultación, palpación, percusión y evaluación de la actividad. ÿ Con base en la evaluación inicial, se puede desarrollar un plan de tratamiento o prescripción de ejercicios para una rehabilitación óptima. ÿ La evaluación debe ser continua y los componentes del examen físico deben realizarse diariamente para evaluar el estado del paciente con mayor actividad.
