EXPOSICIÓN A RIESGOS QUÍMICOS, FÍSICOS, TERMOHIGROMETRICOS Y/O BIOLÓGICOS Fecha ____ /____ /____ DATOS DE LA EMPRESA Razón social C.U.I.T. Establecimiento (Nº y nombre) C.I.I.U. Dirección Localidad ¿Declara trabajadores expuestos a riesgos químicos, físicos y/o biológicos? ESOP 40031 40035 40036 40043 40044 40054 40058 40071 40092 40096 40112 40130 40136 40142 40153 40170 40173 40201 40202 40203 40204 40206 40207 40208 40210 40211 40212 40213 40214 40216 40220 40221 40222 40223 40224 40225 40226 40227 40228 40229 40230 40231 40232 40233 40234 40235 40236 40237 40238 40239 40240 40241 40242 40243 40244 40245 (1) (2) CANCERÍGENOS (Res. 81/19) Asbestos Berilio y sus compuestos Benceno Bifenilos policlorados Cadmio y sus compuestos Bis(clorometil)eter; clorometil metil eter (grado técnico) Cloruro de vinilo 1,2-Dicloropropano Formaldehido Producción de coque Lindano Compuestos de níquel Óxido de etileno Pentaclorofenol Polvo de sílice cristalina, en forma de cuarzo o cristobalita Orto-Toluidina Tricloroetileno Aceites minerales no tratados o medianamente tratados Fabricación de Alcohol Isopropílico usando ácidos fuertes Alquitrán de hulla 4-Aminobifenilo Producción de auramina Bencidina Compuestos de cromo (VI) Gas Mostaza Minería subterránea de la hematita Hollín Producción de magenta 2-Naftilamina Radón-222 y sus productos de decaimiento Exposición ocupacional asociada al Proceso Acheson 1,3-Butadieno 2,3,4,7,8-Pentaclorodibenzofurano 2,3,7,8-Tetraclorodibenzo-p-dioxina 3,4,5,3´,4´-Pentaclorobifenilo (PCB126) 4,4´-Metilenbis(2-cloroanilina) (MOCA) Arsénico y sus compuestos inorgánicos Azatioprina Benzo [a] Pireno Bifenilos Policlorados, como dioxina, con un Factor de Toxicidad Equivalente (TEF) Busulfan Ciclofosfamida Ciclosporina Clorambucil Colorantes que se metabolizan a Bencidina Destilación de alquitran de hulla Erionita Etopósido Etopósido en combinación con cisplatino y bleomicina Fibras anfíboles de fluoro-edenita Fósforo-32, como fosfato Gasificación del carbón Humo de tabaco, ajeno Iodos radiactivos, incluido el Iodo-131 Melfalán Nieblas de ácidos inorgánicos fuertes 90010 90011 ESOP N-Nitrosonornicotina (NNN) y 4-(NNitrosometilamina)-1-(3- piridil)-1-butanona (NNK) Plutonio Productos de fisión, incluido el Estroncio-90 Radio-224 y sus productos de decaimiento Radio-226 y sus productos de decaimiento Radio-228 y sus productos de decaimiento Radionucleidos, emisores de partículas Alfa, internamente depositados Radionucleidos, emisores de partículas Beta, internamente depositados Torio-232 y sus productos de decaimiento Aflatoxinas Virus de la Hepatitis B (infección crónica) Virus de la Hepatitis C (infección crónica) Radiaciones ionizantes Radiación ultravioleta (longitudes de onda 100-400 nm abarcando las radiaciones UVA, UVB y UVC) Radiación neutrónica Rayos X y Radiación Gamma QUÍMICOS 40001 40002 40003 40004 40005 40006 40007 40008 40009 40010 40011 40012 40013 40014 40015 40016 40017 40019 40020 40021 40022 40023 40024 40025 40026 40027 40028 40029 40033 40034 40039 40040 40041 40042 40045 40046 40047 40048 40049 40050 40051 40052 Aceites Minerales Acido Cianhídrico Acido Clorhídrico Acido Fluorhídrico Acido Fosfórico Acido Mercaptopropiónico Acido Nítrico Acido Perclórico Acido Sulfúrico Acrilonitrilo Alcohol Butílico Alcohol Furfurílico Alcohol Isopropílico Alcohol Metílico Alcohol Propílico Algodón Alúmina Calcinada Aminas Aromáticas y sus derivados Amoníaco (Gas) Amonios cuaternarios Anhídrido Ftálico Anhídrido Hexahidroftálico Anhídrido Himico Anhídrido Sulfuroso Anhídridos Trimelíticos Anilina Antibióticos Macrólidos Antimonio Azodicarbonamida Azucares Benzonitrilos Bromoxinil Bromuro de Metilo Bisulfitos Cáñamo Caolín Carbaril Carbón mineral Cemento Cetonas Cianoacrilatos Cianuros 40246 40247 40248 40249 40250 40251 40252 40253 40254 40255 60021 60022 90002 90004 Contrato Nº Actividad Provincia SÍ NO Cant. de trabajadores del establecimiento Teléfono Fax Adjuntar la Nómina de Personal Expuesto según establece la Res. SRT 37/10 y firmar el formulario al pie. No presenta personal expuesto, firmar el formulario al pie. 40053 40055 40056 40057 40059 40061 40062 40063 40064 40065 40066 40067 40068 40069 40072 40073 40074 40075 40076 40077 40078 40079 40080 40081 40082 40083 40084 40085 40086 40087 40088 40089 40090 40091 40093 40094 40095 40097 40098 40099 40100 40101 40102 40103 40104 40105 40106 40107 40108 40109 40110 40111 40113 40114 40115 40116 40117 40119 40120 40121 40122 40123 40124 Cloro (gas) Cloroplatinato Clorpirifos Cloruro de metileno Carburo de Cobalto Cromo y sus compuestos (NO hexavalentes) DDT Derivados del fenol Derivados del petroleo Diacrilatos Diazinon Diazonio (Sales de) Diciclo Hexil Carbonimida Dicloroetano, 1,2 Diclorvos Dicloroetileno Dieldrin Diisocianato de Hexametileno Dinitrofenol y derivados Dinitro Orto Cresol Dinoseb Dióxido de Nitrógeno Disulfuro de Carbono Ditiocarbamatos Dodecil-amino-etil-glicina Epiclorhidrina Esmeril Estireno (Vinil Benceno) Estrógenos de síntesis Eteres Fenotiazinas Fluor (gas) Fluor y derivados Fluoruros Fósforo y sus compuestos Fosfuros Furfural Granito Hexa Cloro Benceno Hexa Cloro Naftaleno N-Hexano Hidrocarburos aromáticos policíclicos (se refiere a HIDROXIPIRENO) Hidrógeno Seleniado Hidrógeno Sulfurado Hidroquinonas Hipocloritos alcalinos Hipopigmentantes de piel Insecticidas carbamatos Insecticidas organofosforados Isocianatos orgánicos N-Isopropil-N-Parafenil-Endiamina Ioxinil Lino Malathion Manganeso Mercapto Benzotiazol Mercurio Inorgánico Metacrilato de Butilo Metacrilato de Etilo Metacrilato de Metilo Metil-Butil-Cetona Metileno Difenil Isocianato Metomil 40125 40126 40127 40128 40131 40132 40134 Mica Monoclorobenceno Monocrotophos Monóxido de Carbono Nieblas y Aerosoles de ácidos minerales Nitratos alifáticos Nitrobenceno Nitroderivados aromáticos 40135 40137 40138 40139 Nitroglicerina Oxido de Hierro Para-Tert-Butil-Catecol Para-Tert-Butil-Fenol 40140 40141 40143 Parathion Penicilina y sus sales Pentóxido de Vanadio 40144 40145 40146 Persulfatos alcalinos Plomo (compuestos alquílicos) Plomo (compuestos inorgánicos) Polvos abrasivos (referido a: GRANITO,ESMERIL, ALUMINA CALCINADA, CUARZO) Propoxur Ranitidina Resinas epoxi Selenio Sericina Sisal Sulfitos Sulfuro de Tetrametil Tiouram Sustancias Nocivas para el esmalte y la estructura de los dientes Sustancias sensibilizantes de la piel Sustancias sensibilizantes del pulmón Sustancias sensibilizantes de las vías respiratorias Talco (NO conteniendo fibras asbestiformes) Teflón Tetracloruro de carbono Tioglicolato de amonio Tiourea (derivados) Carburo de Titanio Tolueno Toluen Diisocianato Tribromometano Tricloroetano-1,1,1 Triclorometano Trinitrotolueno Carburo de Tungsteno (Wolframio) Xileno Cefalosporinas y sus derivados Enzima de Origen Vegetal, animal o bacteriano Sustancias irritantes de vías respiratorias Monobromobenceno Tricloroetano Acrilatos Benzoquinona Dinitrotolueno Fenol Metacrilatos Dinitrobenceno Alcohol Isobutílico Harinas 40129 40147 40148 40149 40150 40151 40152 40154 40155 40156 40157 40158 40159 40160 40161 40162 40164 40165 40166 40167 40168 40169 40171 40172 40174 40175 40176 40179 40180 40181 40182 40183 40184 40185 40186 40187 40188 40189 40190 40191 40192 40193 ESOP 60001 60002 60004 60005 60006 60007 60008 60009 60010 60011 60012 60013 60014 60015 60016 60017 60018 60019 60070 ESOP 90001 90003 90005 90006 90007 90008 ESOP 80001 80002 80003 80004 GR 80004 PF 80005 80006 80007 80009 80010 80011 Tetracloroetileno (percloroetileno) BIOLÓGICOS Brucella Virus de la Hepatitis A Bacilus Anthracis (carbunclo) Mycobacterium Tuberculosis Leptospira (leptospirosis) Clamydia Psittaci (psitacosis) Histoplasma Capsulatum (histoplasmosis) Cestodes: equinococus granulosus, equinoc. Multilocularis (Hidatidosis) Plasmodium (paludismo) Leishmania Donovani Ghagasi (leishmaniasis) Virus amarilicos (fiebre amarilla) Arbovirus-Adenovirus-Virus Junin (Fiebre Hemorrágica Argentina) Citomegalovirus Virus de la inmunodeficiencia humana (H.I.V.) Virus del Herpes simple Cándida Albicans Hantavirus Tripanosoma Cruzi (Chagas Mazza) Priones FÍSICOS Ruido Radiaciones infrarrojas Rayos láser Iluminación insuficiente Vibraciones transmitidas a la extremidad superior por maquinarias y herramientas Vibraciones de cuerpo entero TERMOHIGROMÉTRICOS Calor Presión superior a la atmosférica estándar Presión inferior a la atmosférica estándar Posiciones forzadas y gestos repetitivos en el trabajo I (extremidad superior) Posiciones forzadas y gestos repetitivos en el trabajo I (extremidad superior) Posiciones forzadas y gestos repetitivos en el trabajo II (extremidad inferior) Sobrecarga del uso de la voz Otros agentes termohigrometricos (no incluidos en el decreto 658/96 y sus modificatorios) Aumento de la presión intraabdominal (2) Aumento de la presión venosa en miembros inferiores (2) Carga, posiciones forzadas y gestos repetitivos de la columna vertebral lumbosacra (2) Al declarar alguna sustancia cancerígena en la Res. 81/19, deberá inscribirse en el Sistema de Vigilancia y Control de Sustan cias y Agentes Cancerígenos (S.V.C.C.), esto lo podrá realizar en nuestro sitio web (www.provinciart.com.ar). Se deberá adjuntar la planilla de evaluación del riesgo según decreto 49/14 que podrá descargar del sitio web (www.provinciart.com.ar). PV-01-F004cd
