GUÍA DE ANAMNESIS PSICOLÓGICA INFANTIL I. DATOS DE IDENTIFICACIÓN: Apellidos y Nombres: __________________________________________________ Fecha de Nacimiento: ___/ ___/ ____ Edad: _____________ Sexo: __________ Lugar de Nacimiento: _______________ _______________ _______________ Lugar que ocupa en su familia: __________________________________________ Religión : __________________________________________________ Institución Educativa: __________________________________________________ Apellidos y Nombres del Padre: ______________________ Grupo Sanguíneo: ___ Fecha de Nac. __/ __/__ Edad: ___ Instrucción: __________ Ocupación: _________ Grado y Especialidad: _______________________________ DNI N°: ____________ Centro de trabajo: ________________Dirección: ________________ Telf. _______ Edad de Ud. Al nacimiento de su hijo: _________________________ Apellidos y Nombres de la Madre: _____________________ Grupo Sanguíneo: __ Fecha de Nac. __/ __/__ Edad: ___ Instrucción: __________ Ocupación: _________ Grado y Especialidad: _______________________________ DNI N°: ____________ Centro de trabajo: ________________Dirección: ________________ Telf. _______ Edad de Ud. Al nacimiento de su hijo: _________________________ Si corresponde: Padrastro – Madrastra incluir los mismos datos de la madre y padre (a excepción de la edad) registrar la edad que tenía al hacerse cargo del evaluado(a) ____________ Informante: _________________________________________________________ Domicilio: ____________________________________________ Telf. _________ En caso de Emergencia a que teléfono llamar: _____________________________ Evaluador: _____________________________ Fecha: ___/ ___/ ___ Hermanos Nombre Fecha de Nacimiento Escolaridad Familiares que viven con el niño Parentesco Edad Grado de Instrucción Ocupación II. PROBLEMA ACTUAL: ¿Su hijo tiene algún problema? ______________________________ ¿Puedes describírmelo? __________________________________________ ¿Desde cuándo se dio cuenta?_____________________________________ ¿Quién fue el primero en darse cuenta? _____________________________ ¿Cómo reaccionaron los miembros de su familia? _____________________ _____________________________________________________________ ¿Tiene Ud. Información especializada con respecto al problema? SI ( ) NO ( ) Especifique ___________________________________________________ Su hijo acepta o rechaza el contacto con los demás: ___________________ Otros :________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ III. HISTORIA Y DESARROLLO DEL NIÑO: a) Condiciones de Embarazo y Parto: ANTECEDENTES PRE- NATALES Estado Psicológico de la Madre: ___________________________________ ______________________________________________________________ Actitud del padre durante el embarazo: _____________________________ Hijo deseado SI ( ) NO ( ) ¿Por qué? _____________ Actitud Tomada ______ Sexo deseado SI ( ) NO ( ) ¿Por qué? ____________ Actitud Tomada ______ N° de Embarazos: __________ Perdidas: _______ Abortos previos: _______ Han ingerido y/o tomado durante el embarazo: ¿Medicamentos sin consulta médica?: ______________________________ Estado de la madre durante la gestación: Hemorragias SI ( ) NO ( ) Infecciones: Rubeola ( ) Sarampión ( ) Hipertensión ( ) TBC SI ( ) NO ( ) Rayos X ________ Amenaza de Aborto ______ Toxoplasmosis SI ( ) NO ( ) Retención de Liquido __ Perdida de Liquido __ Intoxicación por: Mercurio ( ) Plomo ( ) Maltratos ( ) Otros: ___________________ Radiaciones ( ) Golpes y/o caídas ________ Especifique: ___________________________________________________ Complicaciones durante el embarazo: ______________________________ N° de controles: _______________ Inicio___________ Termino _________ Embarazo: Duración Pre- Término ( ) A Termino ( ) Post- Termino ( ) Cesárea imprevista ___ Asfixia ___ Carencia de llanto ___ Cesárea programada ___ Ictericia ___ Estrangulamiento ___ Uso de anestesia ___ Convulsiones ___ Noc. Traumático ___ Fórceps ___ Ayuda que recibió Capa de oxigeno: ______________________________Incubadora SI NO Reanimación _________________________________ Estado del Niño al Nacer: ________________________________________ Normal ( ) Con Problema( ) Explicar _________________________________________________ Actitud del Padre después del parto: _______________________________ ______________________________________________________________ Peso al nacer: _______________________ Talla: ______________________________ APGAR: ____________________________ Grupo Sanguíneo del niño: ____________ Comentario del médico sobre el niño (a) al momento de nacer: _______________________________________________________ Sentimientos de la madre al ver al niño (a) ____________________ _______________________________________________________ Existió depresión post- parto _______________________________ b) Condiciones Generales del Desarrollo: (Coloque el mes) b.1. Desarrollo neuromuscular Levanto al cabeza ___ Se arrastró ___ Se sentó con ayuda ___ Se sentó solo ___ Se paró con ayuda ___ Se paró solo ___ Camino ___ b.2. Desarrollo del Lenguaje Sonrisa ___ Gorjeo ___ Gestos imitativos ___ Parloteo ___ Sonidos Onomatopéyicos ___ Comprensión del no ___ Primeras palabras ___ Frases de dos palabras ___ Oraciones completas ___ A pedir objetos que quería ___ ¿Presentó dificultades para pronunciar las palabras? SI__ NO__ ¿Cuáles? ______________________________ Edad: ________ ¿Qué hacían cuando pronunciaba mal? Se reían______ Lo corregían_____ No le daban importancia_____ En la casa donde habita el niño hay alguna persona con dificultad para hablar: Si ( ) No ( ) Especifique ____________ Bilingüismo ___ ¿Hay alguna persona que solamente hable otro idioma? _________ Ante qué situación ___________ Con qué frecuencia ___________ Usa un lenguaje que solo es entendido por los familiares que viven con el SI ___ NO ___ Usa sólo un lenguaje mímico y /o gestual SI ___ NO ___ b.2. Visión ¿Presentó dificultades visuales? SI___ NO___ ¿Cuáles? ________________________ Usa correctamente _______ b.3. Audición Respondió a los estímulos auditivos _________________ Edad____ Discrimino voces ____________________ Sonidos ______________ b.4. Historia Escolar ¿A qué edad inicio su escolaridad? ____ Cuna__ Est. Temprana __ ¿Se adaptó fácilmente? Si ( ) No ( ) Especifique ________________ ¿Qué mano usó siempre? __________________________________ ¿Recuerda Ud. alguna observación que la profesora hizo en relación a su conducta? __________________________________________ Siempre concluye lo que inicia (tarea) ________________________ Otros: __________________________________________________ b.5. Juegos ¿Quién está a cargo del cuidado de los 3 primeros años de vida? ________________________________________________________ ¿Existe interés manifestado por el niño (a), hacia los juegos? SI NO Prefiere jugar con: Adultos ( ) Jugar solo ( ) con sus compañeros ( ) Mayores que él ( ) ¿Qué juegos prefiere? Motrices ( ) Sedentarios ( ) de salón ( ) ¿Dónde y con quién los realiza? _____________________________ Al jugar tiene tendencia a: Dirigir: Si__ No __ Ser dirigido: Si __ No __ ¿Es fácilmente aceptado por sus compañeros de juego? Si __ No __ Agrede al jugar __ siempre inicial él los juegos__ no controla sus impulsos __ Cuando juega: se cae ( ) bota las cosas ( ) se golpea ( ) IV. Cambia constantemente de juegos ( ) Permanece en un mismo juego por mucho tiempo ( ) Otros: __________________________________________________ HISTORIA FAMILIAR: Características de la relación parental: Descríbela: __________________________________________________________ ___________________________________________________________________ Situaciones más comunes que se presentan en su relación: RESPETO Padre ( ) Madre ( ) ANARQUISMO Padre ( ) Madre ( ) Ambos ( ) Ambos ( ) IMPOSICIÓN CORDIALIDAD DESCALIFICACIÓN AUTORITARISMO AGRESIVIDAD Padre ( Padre ( Padre ( Padre ( Padre ( ) ) ) ) ) Madre ( Madre ( Madre ( Madre ( Madre ( ) ) ) ) ) Ambos ( Ambos ( Ambos ( Ambos ( Ambos ( ) ) ) ) ) Relación con sus hijos: Autoritario(a) Afectuoso(a) Castigador(a) Carente de Indiferente Comprensible otros Normas Padre Madre ¿Motivo más frecuente de discusión? ______________________________ ¿Alguno de los padres abandono el hogar? Si ( ) No ( ) Cuando _________ ¿Por qué? _____________________________________________________ Los padres son y/o están: Casados __ Convivientes__ Separados__ Divorciados__ Viudo(a) __ Relación con sus hermanos: Preferido__ Agredido__ Mimado__ Aceptado__ Engreído__ Rechazado__ Hay peleas continuas__ Tiene celos: ________________ Familiares muy influyentes en el manejo de conducta del niño(a): ________ ______________________________________________________________ ¿Considera que existen modelos negativos en su hogar? Si__ No __ ¿Cuáles? _____________________________________________________ ¿Por parte de quién? ____________________________________________ ¿Cómo es el carácter del padre? ___________________________________ ¿Cómo es el carácter de la madre? ________________________________ ¿A quién se parece su hijo? ______________________________________ Tipo de castigo más utilizado Físico________ Verbal______________ Otros: __________________ ¿Quién utiliza mayor frecuencia en el castigo? Mamá__ Papá__ Otros: ___ ¿Cómo responde al castigo? ____________________________________ ¿Puede Ud. describirme a su hijo? ________________________________ ____________________________________________________________ V. ¿A cargo de quién se quedan sus hijos, cuando salen a trabajar? _________ ¿Algún miembro de la familia ingiere alcohol? Si__ No__ Con qué frecuencia _____ ¿Cuál es el parentesco con el niño? _________ ¿Cuál es la conducta de esa persona en su casa? _____________________________________________ ANTECEDENTE: DE SALUD Registro de Vacunas: ________________________________________________________ Enfermedades Infecciosas (otros): ______________________________________________ Problemas Sensoriales (visuales – auditivos): _____________________________________ Enfermedades Broncopulmonares: _____________________________________________ Enfermedades Cardiacas: _____________________________________________________ Enfermedades Renales: ______________________________________________________ Enfermedades Alérgicas: _____________________________________________________ Ha sufrido quemaduras SI ( ) NO ( ) Necesito de asistencia médica ___________________ Quedó cicatriz _____ que piensa su niño(a) en relación a su cicatriz __________________ Su hijo ha sido hospitalizado SI ( ) NO ( ) ¿Por qué?_______________________________ A qué edad ___ ¨Por cuanto tiempo ______ ¿Quién lo acompañó?____________________ ANTECEDENTES FAMILIARES SI Trastorno del Aprendizaje Retardo Mental Trastorno del Lenguaje Especificar _________ Epilepsia Alcoholismo Psicosis Sordo Trastorno de Conductas Diabetes Tiroides Drogadicción Otros NO PARENTESCO ENFERMEDADES Y TRAUMATISMOS ENFERMEDAD Meningitis Encefalitis Otitis Conjuntivitis Ictericia Anemia Fiebres Altas Epilepsia Golpes en la cabeza con pérdidas de conocimiento Cólicos agudos Hepatitis Parásitos Degenerativas Neoplasias Intoxicaciones Hidrocefalia SI NO EDAD Ha tomado sustancias peligrosas: SI_ NO_ Cuando ________ Consecuencias _____________ Le ha hecho examen: Neurológico: ______ Dx: ____________ Psiquiátrico: _______ Dx: ________________ Audiológico: ______ Dx: ____________ Oftalmológico: _______ Dx: _______________ Psicológico: ______ Dx: _____________ Otros: ____________ Dx: _________________ Existe algo que quiera decirme Ud. que no le haya preguntado en relación a la problemática de su hijo ____________________________________________________ Observaciones: _____________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Fecha de entrevista: ______________________ Firma del Informante/Padre/Madre/tutor: __________________________ Nombres y Apellidos: ______________________________________________________ D.N.I: ________________________________________ Celular: _____________________ Correo Electrónico: _________________________________________________________ Firma del Especialista Responsable: ____________________________________________ DESCRIPCIÓN DE CONDUCTAS DEL NIÑO: EMOCIONALES SOCIALES SINTOMATOLOGÍA ACADEMICAS ___Muy Tranquilo ___Tranquilo ___Inquieto ___Ansioso ___Autoritario ___Emotivo ___Lábil ___Estable ___Seguro ___Desconfiado ___Alegre ___Triste ___Quejumbroso ___Llorón ___Miedoso ___Sugestionable ___Manipulador ___Engreído ___Irritable Otros: ___________ _________________ ¿Cómo percibe la autoestima de su hijo? _________________ _________________ _________________ ___Obediente ___Desobediente ___Dependiente ___Independiente ___Comunicativo ___Introvertido ___Extrovertido ___Retraído ___Sociable ___Agresivo ___Cooperador ___Peleador Otros: __________________ __________________ __________________ Trast. En el control de Esfínteres Orina Heces Control diurno ______ ______ Control nocturno ______ ______ 1. ¿Cómo se comunica su hijo? Gestos ___ Palabras ___ Frases ____ 2. ¿Comprende órdenes y mandatos? Simples_____ Complejas____ 3. ¿Narra acontecimientos? Mediatos_____ Inmediatos____ Sensibilidad: Al tacto ____________ Al dolor _____________ A la temperatura __________________ Otros: ___se come las uñas ___dice malas palabras ___presenta Tics ___le transpiran las manos Cognitivos Se distrae fácilmente SI__ NO__ No retiene lo que aprende SI__ NO__ Se confunde con facilidad SI__ NO__ Otros: _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ Otros: ______________ MOTORAS ___Se cae constantemente ___Se ensucia con frecuencia ___Babea ___Torpeza al manipular objetos ___Corre o camina con movimientos excesivo de brazos ___Presenta sobrepeso ___Torpeza de miembros inferiores OTROS _________________________ _________________________ _________________________ _________________________ _________________________ _________________________ _________________________
