SOS Casos polémicos y complicados 5 TEMAS ANALIZADOS EN PROFUNDIDAD: Como tratar las infecciones urinarias resistentes, Joe Bartges (USA) ¿Sirven las vacunas contra Giardias?, Gilberto Garcia (Mexico) El macho reproductor: todo lo que hay que saber, Carlos Sorribas (Argentina) Atropellados, trauma medular y abdomen agudo, Luis Tello (Chile) Traumatología y cirugía: casos difíciles, José Carrillo (España). d e la r s o id Añ ad 2014 b i b li o d i v e Editado por R Distribuido gratis por vetebooks.com ÍNDICE S.O.S. Capítulo 1: Gilberto García; “Vacuna contra Giardias: ¿Para que sirve?”. Tiempo aproximado de lectura: 10 minutos 18. Resumen ¿Para qué sirve la vacuna? Terapia y vacuna; vacuna y terapia Epidemiología aplicada Su condición de zoonosis 19. Algunos derechos reservados Capítulo 2: 18. Carlos Sorribas; “Clínica del aparato reproductor del perro”. Tiempo aproximado de lectura: 30 minutos Resumen Ficha técnica Minuto a minuto de la disertación Evaluación del macho reproductivo Traumatismos de pene y prepucio Enfermedades congénitas. Hipospadia Frenillo peneano persistente S.O.S 1 | VETEB KS 19. Imperforación prepucial Prolapso uretral Tumores de pene y prepucio Parafinosis Finosis Priapismo Sticker Preguntas y respuestas de los asistentes Algunos derechos reservados Capítulo 3: 47. Luis Tello; “Aproximación inicial al animal traumatizado”. ‘Tiempo aproximado de lectura: 30 minutos Resumen Ficha del disertante Preludio de la charla Aproximación inicial al animal traumatizado Claves para el manejo del trauma Método ABCD AB C D S.O.S 2 | VETEB KS 48. Algunos derechos reservados Capítulo 4: Luis Tello; “Correcto manejo del abdomen agudo”. Tiempo aproximado de lectura: 35 minutos. 75. Resumen Introducción Correcto manejo del abdomen agudo ¿Es quirúrgico o no? Método de evaluación AFAST Torciones: estómago, bazo e intestinos Diagnósticos diferenciales Tratamiento 76. Capítulo 5: José María Carrillo; “Diez frases sobre trauma medular”. (Apendice). Tiempo aproximado de lectura: 5 minutos 99. Capítulo 6: 103. José María Carrillo; “Casos complicados en traumatología y ortopedia. Cómo afrontarlos: ¿ Conservador o agresivo?”(parte 1). Tiempo aproximado de lectura: 20 minutos S.O.S 3 | VETEB KS Resumen Caso 1 Caso 2 Caso 3 Caso 4 Caso 5 Caso 6 Caso 7 Caso 8 Caso 9 Caso 10 Casos complicados por lesiones sistémicas Preguntas de los asistentes 104. Algunos derechos reservados Capítulo 7: 128. José María Carrillo; “Casos complicados en traumatología y ortopedia”(parte 2) Tiempo aprroximado de lectura: 20 minutos S.O.S 4 | VETEB KS Algunos derechos reservados Resumen Caso 1 Caso 2 Caso 3 Caso 4 Caso 5 Nefrectomía y su explicación Caso 6 Técnica quirúrgica Casos de abdomen agudo por perforaciones intestinales Casos oncológicos Preguntas de los asistentes S.O.S 5 | VETEB KS 129. QUÉ ES UN VETE-BOOK O VETE-LIBRO? Algunos derechos reservados Un veteBook es un libro electrónico veterinario, también conocido como ecolibro o libro digital veterinario. En otras palabras, es la versión electrónica o digital de un libro de veterinaria. Esta creciente tecnología permite al lector disponer de una verdadera librería móvil y una gran variedad de títulos y contenidos de descarga, sin moverse de su casa, lugar de trabajo, estudio o vacaciones. Ocho razones para elegir un veteBook 1. Portátil: Puedes cargar tu biblioteca entera en un eReader, dispositivo móvil o en tu computadora personal. 2. Rápido: descarga libros en segundos y comienza a leer sin esperas. 3. Accesible: los veteBooks son gratuitos. 4. Económico: no hay gastos de entrega o embalaje. 5. Ecológico: no se necesita papel para escribir un veteBook. 6. Funcional: busca palabras, haz comentarios al pié de la página y comparte tus notas con otros Readers. 7. Disponible: descarga tus libros cuando quieras y dónde quieras. 8. Duradero: tus documentos y archivos no sufrirán el paso del tiempo. S.O.S 6 | VETEB KS Algunos derechos reservados Descarga tu próximo libro en apenas segundos desde www.vetebooks.com Una PC, Mac, tablet o dispositivo de lectura portátil (eReader) son suficientes para acceder al infinito mundo de los veteBooks. S.O.S 7 | VETEB KS Algunos derechos reservados PRÓLOGO 8 | VETEB S.O.S KS El libro infinito, un movimiento ético Algunos derechos reservados Este libro nació como parte de un proyecto que se pregunta de qué manera un libro puede ser infinito. No conjeturamos otro procedimiento que el de un volumen cíclico, circular. Un volumen cuya última página fuese idéntica a la primera, con posibilidad de continuar indefinidamente. Imaginamos también una obra platónica, hereditaria, transmitida del veterinario al estudiante o de colega a colega, en la que cada especialista agregara un capítulo o corrigiera con piadoso cuidado la página de los menos actualizados. El nuevo paradigma del Open Access (Acceso Abierto) ha llegado a veterinaria. Para algunos un movimiento ético para otros un nuevo modelo cultural que cuestiona la validez de sistemas de producción. Esta es la clave que hace imposible separar al autor del lector, el código del contenido, el medio del mensaje. Hay dos imágenes que nos permiten aclarar mejor estos conceptos: la catedral y el bar. El sistema clásico, del libro impreso esta representado con la metáfora de la “catedral”. Una figura piramidal en donde los significados e importancia devienen de una autoridad superior. Se protege la homogeneidad y el control es autoritario y centralizado. En el otro extremo esta el concepto del “bar”, donde se alimenta la diversidad, la difusión y permite que diversos estilos compitan entre si, a veces, de manera casi promiscua pero que al fin, genera S.O.S 9 | VETEB KS un sinnúmero de estilos nuevos circulando, un coro de voces cuan Torre de Babel moderna. La voces críticas podrán ver en el gran diversidad, fragmentación y hasta falta de coherencia y continuidad comparando con el modelo centralizado y de organización única, diseñado para consumidores pasivos. Algunos derechos reservados El “bar” es la metáfora del Open Access, que gracias a internet, crea un modelo fragmentario, antológico y acumulativo de textos que pueden ser reutilizados y reescritos libremente. Esto genera un desplazamiento creativo y una reorientación permanente. El acceso abierto y libre permite la inclusión ya que todas las versiones podrán ser modificadas y enriquecidas siempre y cuando, se retransmitan de la misma manera (libre y abierta). Al estar visible para todos, los que tengan acceso son actores (inclusión) y a su vez, son agentes expansores y promotores de los temas. El lector es autor. Hoy vivimos una“cultura de la interfaz”, en donde el contexto-www. vetebooks.com- transforma el contenido. La cultura digital estimula la lectura no sólo como compañera furtiva o invisible de la escritura, la convierten en su igual. Se crea una relación entre la escritura y el archivo donde se pierde la identidad. Vemos la fragilidad y la historicidad de la autoría a través del tiempo y las culturas. Martín Soberano, socio fundador vetebooks.com S.O.S 10 | VETEB KS CAPÍTULO I Algunos derechos reservados S.O.S Casos polémicos y complicados. S.O.S 11 | VETEB KS Resúmen Capítulo I Algunos derechos reservados Vacuna contra Giardias La giardiasis es una enfermedad parasitaria que afecta el buen vivir de nuestros pacientes animales. No obstante, no solo la vida animal es modificada: los humanos podemos ser alcanzados por este patógeno. “Lo importante es lo que nosotros como veterinarios pensamos de las Giardias, cual es su verdadero impacto para la salud animal y pública”. El mejicano Gilberto García, ahonda así en la responsabilidad social que tenemos como veterinarios en la lucha contra estos patógenos. Este especialista ofrece en este capítulo las principales características de la vacuna con Giardias y la importancia de introducir esta dentro del calendario anual de vacunación. Por otro lado, realiza un paneo general de los efectos que produce en la salud humana, accediendo a estudios realizados por la Universidad Nacional de la Plata, ONU (organismo que califica a esta enfermedad como zoonosis), el Instituto Notti de Mendoza y la Organización Panamericana de Salud. El correcto manejo de las Giardias, se convierte en una prioridad al ser calificado por el especialista como “el parasito nacional de la Republica Argentina”. S.O.S 12 | VETEB KS Vacuna contra Giardias Interprete Dr. Gilberto García Algunos derechos reservados Para que sirve la vacuna “La vacuna de Giardia solo sirve para evitar la contaminación ambiental” El colega mejicano Gilberto García comenzó su plática dando en el blanco, siendo preciso con la indicación de la vacunación contra Giardias y no dejando dudas: solo sirve para controlar la diseminación ambiental del patógeno. S.O.S 13 | VETEB KS Terapia y vacuna; vacuna y terapia. “Si tenemos una alta carga de Giardias en el paciente no lo curaremos con la vacuna, pero si tiene diarrea veremos un cuadro clínico mas leve. Siempre deberemos hacer el tratamiento médico con antibióticos, estos no interfieren con la vacuna ni la vacunación interfiere con los antibióticos”, explicó García. ¿Por qué no interfiere la vacuna? Porque este compuesta con trofozoitos inactivados. Epidemiología aplicada ¿Dónde tendremos más riesgo de giardiasis? En lugares donde exista gran población de animales o hacinamiento como exposiciones, corridas, pensiones caninas, etc. Algunos derechos reservados “En estos casos la vacuna es muy útil”, dijo Gilberto. Y agregó: “La finalidad es prevenir y disminuir la contaminación ambiental como así también minimizar el cuadro intestinal”. ¿Hay inmunidad por cuadros espontáneos? Una vez que el animal tuvo Giardias quedará inmunizado, es decir, vacunados naturalmente contra el agente. “Los pacientes quedan torados, como decimos en México”, dijo el colega. S.O.S 14 | VETEB KS Es una zoonosis Las Giardias y la giardiasis cumplen un rol importante en las patologías que los animales pueden transmitir a los humanos, como zoonosis. Según la Organización Mundial de la Salud la giardiasis es una zoonosis y está presente en América Latina. “Lo que primero nos dicen los colegas es que les cuesta mucho trabajo introducir la vacuna contra Giadias dentro del calendario anual de vacunación”, dijo el especialista mejicano.“Es mejor aplicar dos vacunas en una misma sesión que no dar nada”, agregó García. “Es un mito que se sobrecarga el sistema inmune”. Algunos derechos reservados Pero lo importante es lo que nosotros como veterinarios pensamos de las Giardias, cual es su verdadero impacto para la salud animal y pública. Gilberto García hizo un repaso con la información que asocia las Giardias con distintos fenómenos como las alergias en humanos, su expansión luego de inundaciones, las diarreas que provoca en niños, etc. “Hay una correlación del 65% entre atopia e infecciones con Giardias en seres humanos. Sería por el ingreso de macro proteíS.O.S 15 | VETEB KS nas desde el intestino que luego desencadenan la respuesta inmune que deriva en atopia”. A su vez, la Organización Panamericana de Salud alertó sobre los brotes de giardiasis y las inundaciones. “Se observa un aumento de los casos de Giardias y Leptospiras entre 1 a 3 semanas luego de la inundación”, dijo García. El colega mejicano presentó un informe acerca de las enfermedades emergentes en niños de tres ciudades del territorio argentino: Mendoza, Buenos Aires y Berisso. Lo realizo el Instituto Notti de la ciudad de Mendoza sobre 1500 casos de diarrea en niños. “El 3° patógeno intestinal en niños con diarrea fueron las Giardias”, concluyó el informe. Fueron el 3,8% de los casos. Otro estudio se realizó en las escuelas primarias de Berisso. La Universidad de La Plata relevo 179 casos de los cuales 83 fueron giardiasis (cerca del 50% de los casos). Algunos derechos reservados Finalmente, Gilberto García preguntó: ¿Cuál creen que es el parásito gastrointestinal de la Argentina? Sin duda alguna, las Giardias son el parásito nacional. S.O.S 16 | VETEB KS Entonces, a lavarse las manos como medida central de higiene y a tener presente que vacunando a los perros podemos ayudar a cuidar la salud pública, en especial, en niños. Algunos derechos reservados La clave es evaluar el riesgo, y mostró esta foto que causo risas en los asistentes. ¿EVALUAR EL RIESGO? S.O.S 17 | VETEB KS CAPÍTULO II Algunos derechos reservados S.O.S Casos polémicos y complicados. S.O.S 18 | VETEB KS Algunos derechos reservados Resúmen Capítulo II En los últimos años, la estética ha ocupado un lugar central en la vida de muchos de nosotros. La importancia de la imagen, del parecer y de la seguridad que brinda “el sentirse bello”, ha determinado unos parámetros estéticos que nos afectan. Sin embargo, estos parámetros no solo son aplicables a la especie humana: las distintas razas caninas han sido cruzadas y modificadas genéticamente, con el simple objetivo de “hacerlas más lindas”. Esto ha producido que la parte reproductiva del perro se vea seriamente afectada. “Falta que nazcan con piercing o con tatuajes, todo lo que nos gusta por estética a los humanos obstaculiza la reproducción de la especie”, así Carlos Sorribas nos resume una problemática común, en este contexto de “razas artificiales”. Este especialista en reproducción, no ofrecerá en este capítulo una guía básica con todas las patologías que afectan el sistema reproductor del perro: Traumatismos, enfermedades, tumores, problemas con el frenillo, prolapsos, enfermedades congénitas, intersexo, entre otras. La importancia de esta guía se incrementa al ser conscientes que la reproducción canina se ha convertido, con el correr de los años, en una importante fuente de ingresos para muchos sectores de la sociedad. Estos motivos, hacen de esta sección una parada obligatoria para todo colega interesado. S.O.S 19 | VETEB KS FICHA TÉCNICA Tema: Reproducción Disertante: Carlos Sorribas Asistencia: 600 personas Lugar: Centro de Convenciones Metropolitan, Cuidad Rosario, Argentina (google MAPS) Dia 7 de Junio de 2013 Hora de inicio: 14:17hs Algunos derechos reservados CLÍNICA DEL APARATO REPRODUCTOR DEL PERRO S.O.S 20 | VETEB KS Algunos derechos reservados Dato de color: La foto muestra algo inédito: a Carlos con corbata. El mismo nos contó que iba a venir directamente vestido como estaba atendiendo en su clínica pero debió pasar por su casa y su mujer le pidió encarecidamente que mude su vestimenta. De hecho, le pidió a este cronista veterinario que le reenviara la foto. Minuto a minuto de la disertación. 0:00 minutos Presentación de “clínica del aparato reproductor masculino en el perro” Evaluación de macho (más para reproductores que para mascotas) 1- Anamnesis Raza (hipotiroidismo en braquicefalicos, Basset y Labradores) Edad Numero de servicios Numero de cachorros vivos, muertos, defectuosos Patologías del aparto reproductor ¿Tomó anabólicos? 2- Rx de columna y tren posterior. Tema Bulldog (raza artificial). “Es muy importante hacer una buena evaluación de columna, cadera y del sostén óseo. Hay que descartar para la reproducción a los que tengan problemas congénitos aunque a simple vista se vean óptimos”, explicó Carlos. S.O.S 21 | VETEB KS 00:06 minutos Evaluar a todo el animal Machos/hembras: revisar aparato mamario. Mastitis gangrenosa. 00:08 minutos Espermiograma. Ecografía de testículos y próstata. 00:09 minutos Mostró fotos y comentó ejemplos. Mala relación prepucio y pene del Bulldog y Basset. Problemas de intersexo. Pseudohermafroditismo masculino (1 y 2 foto). Alta incidencia en Cocker 00:10 Inflamación perineal: Dioctofima renale que llego al testículo. Algunos derechos reservados 00:11 Fotos inspección del pene, propiamente dicho, y del escroto (dermatitis escrotales). 00:12 Descripción de las patologías congénitas de pene y prepucio. 00:13 Descripción de las adquiridas. S.O.S 22 | VETEB KS 00:14 Traumatismo de pene y prepucio. 00:17 Casos de traumas que llevan a la amputación del pene. 00:19 Casos de estrangulamiento por pelos (Shit-Tzu) 00:21 Balanopostitis 00:24 Gangrena por anaerobios 00:30 Intersexo 00:33 Frenillo peneano persistente Algunos derechos reservados 00:40 Imperforación prepucial 00:41 Prolapso uretral S.O.S 23 | VETEB KS 00:46 Tumores de pene y prepucio 00:48 Parafimosis 00:51 Fimosis 00:52 Priapismo 00:54 Tumor venéreo transmisible 01:04 Algunos derechos reservados Preguntas y respuestas ¿Cuáles son las patologías del pene y del prepucio? Se dividen, según Carlos Sorribas, en congénitas y adquiridas. Dentro del grupo de la primera encontramos: -Hipospadias -Imperforación de prepucio -Intersexo -Frenillo peneano persistente -Prolapso de uretra - Fimosis y parafimosis. S.O.S 24 | VETEB KS Las patologías adquiridas más frecuentes en el pene y el prepucio son: -Traumatismos -Balanopostitis -Fimosis y parafimosis -Priapismo. -Fractura del hueso peneano. -Tumores. Algunos derechos reservados Evaluación del macho reproductivo 1- Anamnesis e historia reproductiva 2- Radiografías de tren posterior y la columna 3-Inspeccionar todo el animal y luego, en detalle el aparato reproductor. 4-Espermograma 5- Ecografía de testículos y próstata 1- Anamnesis e historia reproductiva Es clave preguntar todo lo referido al problema que da motivo a la consulta y luego todo acerca de lo que pudo haber pasado. ¿Recibió anabólicos? Esa pregunta se torna muy importante. 2- Radiografías de tren posterior y la columna Debemos descartar problemas óseos antes de pensar en problemas funcionales. Son fundamentales para el coito y los movimientos S.O.S 25 | VETEB KS de acometida del macho. “Después de siglos de cruzas hemos mejorado lo que vemos pero empeoramos la parte reproductiva del perro, algo clave para su supervivencia. Los humanos hemos ido metiendo la cuchara y a esto llegamos”, explicó Sorribas. Luego dio el ejemplo de la raza Bulldog. “Es una raza totalmente artificial”, dijo el especialista. En un trabajo de 2011, evidenció que “el 90% de los Bulldogs necesitan de la mano del hombre para reproducirse: inseminación, extracción de semen, cesarías, ¿y todo para qué?”, se preguntó el especialista. Para mejorar el color del pelaje, que sean mas cabezones, etc. “Falta que nazcan con piercing o con tatuajes, todo lo que nos gusta por estética a los humanos obstaculiza la reproducción de la especie”, afirmó el especialista. Algunos derechos reservados 3-Inspeccionar todo el animal y luego, en detalle el aparato reproductor. “Conlleva una gran importancia hacer una buena y organizada inspección”, explicitó Sorribas. S.O.S 26 | VETEB KS Algunos derechos reservados Caso de pseudo hermafrodismo, vemos un pene rudimentario y un prepucio abierto. Luego explicó algo que nos enseñan en los primeros años de la carrera pero que siempre debemos recordar: “no perder de vista el bosque, ver todo. Luego ver el árbol, es decir, el problema puntual de los órganos reproductivos”. En el detalle, en hembras, no perder de vista la conformación externa de las mamas y los pezones. Ver asimetrías y aumento o disminución de números de pezones. El especialista observó un incremento de mastitis gangrenosa por la mala formación de los pezones.“Es un detalle tonto que no se le da la importancia que tiene”dijo Carlos Sorribas. Luego explorar bien el largo del prepucio y el pene en busca de S.O.S 27 | VETEB KS Algunos derechos reservados fimosis, parafimosis, heridas en la cara mucosa del escroto (ocasionado por la masturbación contra objetos rígidos, como macetas), etc. Observar la relación prepucio/pene que podemos ver en el Basset o en el Bulldog: se exterioriza la punta del pene fuera del prepucio. También observar intersexo o pseudohermafroditismo masculino: no tiene ni pene ni prepucio normal. “En esta foto de la zona inguinal, vemos un gran edema, generalizado, desde el canal inguinal hasta los testículos, era una migración del dioctofima renal a través del canal que llego hasta el escroto. Sorprendente” afirmó Sorribas. Al pene debemos verlo normal e ingurgitado. S.O.S 28 | VETEB KS Algunos derechos reservados Pene normal Pene ingurgitado S.O.S 29 | VETEB KS Examinar testículos y escroto. Sospechar de Brucella canis cuando vemos dermatitis escrotal. 4-Espermiograma: cantidad de semen y calidad. Observar espermatozoides muertos o defectuosos. Es clave para ver al potencial reproductivo del individuo. No debe faltar en una evaluación reproductiva del macho. 5- Ecografía de testículos y próstata. Luego de 40 minutos, solicitó que vayan pensando preguntas, algo que Sorribas cree que son lo más importante de la charla. CLAVE: uso de collar isabelino en todos los casos de machos con patologías en el aparato reproductor. Algunos derechos reservados Traumatismos de pene y prepucio Normalmente sus causas son: saltos de cercas, atravesar vidrios rotos, peleas con otros perros, autolesiones o heridas por exceso de lamido, separación forzada de la copula (ver aparte) y estrangulamiento por pelo en perros de raza de pelo largo. Los animales cursan con hemorragias y el lamido constante en la zona prepucial. El perro se siente muy molesto. ¿Cómo lo diagnosticamos? Simplemente con la exteriorización del pene e inspección visual. S.O.S 30 | VETEB KS El tratamiento es sintomático si la herida es leve, controlamos la hemorragia y aplicamos antibióticos tópicos y sistémicos. Si es mas grave, deberemos reparar la albugínea del pene con suturas reabsorbibles, antibióticos tópicos y sistémicos con la inmediata colocación de un collar isabelino para evitar auto traumas. Si la herida es muy grave se debe amputar el pene. Por eso, antes de mencionar el pronóstico deberemos evaluar la gravedad de la lesión. Algunos derechos reservados SEPARACIÓN FORZADA DE LA COPULA: EDUCAR AL DUEÑO Dato práctico: una gran cantidad de lesiones por separación forzada durante la copula se dá cuando la gente intenta separar a los animales, en especial los mestizos, ocasionando lesiones en la base del pene que pueden ser graves, en especial en el plano vascular. Si no son tratadas pueden producirse adherencias posteriores que impiden la exteriorización del pene. S.O.S 31 | VETEB KS Hay lesiones por auto trauma en razas chicas como chihuahua o caniche. Mostró un caso que se masturbaba contra una maceta y otro que se lamía el pene permanentemente (debemos colocarle el collar isabelino). En nuestro país solo tenemos el collar, en otros países tienen collares inflables (tipo Minerva) que impiden que gire el cuello, pero no son tan incomodos como el nuestro que choca con todos los muebles. Algunos derechos reservados ATENCION: Al colocar el collar isabelino le bloqueamos la defensa contra las moscas ya que no puede ahuyentarlas. Esto puede conllevar a una bichera por lo que debemos evitar el lamido del curabichera que puede intoxicar especialmente a razas chicas como los caniche toy. Balanopostitis, inflamación de pene y prepucio con secreción purulenta o serosanguinolenta. En los machos es normal hasta la pubertad una secreción verdosa en la punta del pene. Es importantísimo tomar una muestra y hacer una tinción, esta no debe tener glóbulos blancos ya que esto significaría la existencia de una infección que merece ser tratada. Las causas son traumas, cuerpos extraños, bacterias, tumores, tvt y verrugas virales. Los síntomas son la presencia de secreción que se diagnostica con inspección y laboratorio junto a cultivo y antibiograma. Hay que hacer una identificación de gérmenes, en especial los micoplasmas. (Atención que es causa de infertilidad y subfertilidad). Los diagnósticos diferenciales de la balanopostitis es S.O.S 32 | VETEB KS con cistitis, uretritis, litiasis, TVT (cada día se ven mas casos), “Debemos ser cuidadosos en el pedido de los complementarios y para el tratamiento debemos atacar la causa”dijo Sorribas. “Últimamente aumentó el aislamiento de bacterias anaerobias generadoras de gangrenas” dijo Carlos. En especial clostridios prefringens en cachorros de 1 o 2 días. Otra vez, utilizar el collar isabelino, es indispensable para evitar el lamido. Algunos derechos reservados Enfermedades congénitas. Hipospadia “La hipospadia es una malformación congénita del pene”, enfatizó el especialista. La uretra peneana se abre en la cara ventral del pene desde el glande al perine. Luego habló de la parte embrionaria del miembro. Cuando se abre la uretra en ventral del pene se llama hipospadia y puede ubicarse en todo el trayecto desde el perine al glande (surco uretral), esta última es la mas sencilla. Mostró la foto de un caso con hipospadia y atresia de ano. En machos cachorros es muy frecuente la unión recto- uretrales. El animal elimina materia fecal por el pene con megacolon asociado por la atresia de ano. También una fístula con la uretra. “Son fallos embrionarios donde debemos intentar la cirugía plástica pero el funcionamiento no mejora mucho”, explicó. S.O.S 33 | VETEB KS Se relacionan con los casos de intersexo. El pronostico es bueno pero debemos educar al dueño ya que muchas veces tienen incontinencia y, a su vez, infertilidad permanente. Debemos tener sumo cuidado con la administración de progestagenos durante la gestación (medroxiprogesterona- clormadinona o con estrógenos). Esta se utiliza para evitar la preñez por robo en mestizas. “Nunca debemos utilizar los PG una vez iniciado el PROESTRO (sangrado). No cortamos el estro ni evitamos la preñez. Si es de depósito, alterara los cachorros. Ocurre lo mismo con los estrógenos”, explicó Carlos. Algunos derechos reservados Intersexo Muy común en cockers. Vulva con existencia de pene y hueso. “Muchas veces tenemos una piometra en algo que parece un macho. Son piometras de los animales con intersexo”, explicitó Sorribas. También en Ovejero Alemán se ve hipospadia, escroto bifido con un testículo de cada lado del surco uretral, rudimento de pene y alteración de prepucio. La cirugía plástica ayuda para eliminar lo “inútil” pero no es necesaria porque no mejora la calidad de vida y solo para la vista del dueño no estará defectuoso. “Siempre nos guiamos con una ecografía abdominal, y si la operan aprovechen para castrar”, dijo el especialista. S.O.S 34 | VETEB KS Algunos derechos reservados Frenillo peneano persistente Según palabras de Carlos: “esta es otra de las patologías congénitas que no traerán problemas cuando el perro llegue al estado adulto” No podrá realizar el servicio, ya que la banda de tejido fibrosa evita la exteriorización del mismo. Dobla el pene hacia abajo e impide la copula. El problema se origina cuando no se detecta esta patología de cachorro y el animal en cuestión llega a la adultez. Hay casos que el animal muerde y es agresivo en la copula por el dolor. En perros blancos (caniches) verán una zona amarilla en el orificio uretral externo. Los dueños consultan por el “olor a pis” que tiene el animal y que reconoceremos al inspeccionar e intentar exteriorizar el pene. El animal tiene dolor al orinar y no orienta el chorro de la micción correctamente. Se soluciona fácilmente cortando el frenillo, utilizando anestesia local o tópica. “Es mucho mas sencilla la cosa de lo que le cuentan a uno”, afirmó el disertante. Luego, contó el caso de un perro que por 4 años no pudo servir una perra por el frenillo persistente. Mordía a todo el mundo durante el acto. Se resolvió operar y a los 45 días ya estaba montando a la perra. Su primer camada fue de 8 cachorros. S.O.S 35 | VETEB KS Imperforación prepucial Alteración congénita rara, es la ausencia del orificio prepucial externo. Produce anuria al no poder eliminar la orina. También un globo en el subcutáneo del prepucio. Se opera y el pronóstico es bueno siempre y cuando el pene sea normal. Algunos derechos reservados Prolapso uretral “Esta si que es una patología importante”, afirmó Sorribas. Se ve cada vez más frecuentemente, en una raza de las más problemáticas como la Bulldog. Según los autores, la excesiva presión de la cavidad abdominal del perro hace que se pueda dar el prolapso de uretra. Se da en braquicefálicas como el Boston terrier y los Bulldogs. El motivo de consulta es el sangrado por el prepucio con síntomas como intranquilidad, lamidos y quejido al lamerse. Al revisarlo, una porción de la uretra esta prolapsada. Mostró un caso de un Bulldog de 7 meses y un caniche toy de la misma edad. Ambos casos por sangrado intermitente. En el Bulldog sangraba cada vez que salía debajo de la cama (por el cambio de la presión abdominal). Esta patología es, generalmente, quirúrgica. El tratamiento médico con corticoides, collar isabelino y anestésicos tópicos es paliativo. Hay que fijar la uretra quirúrgicamente y se la va cortando por cuartos, luego se la sutura con la piel del pene. Post operación utilizar collar isabelino, antibióS.O.S 36 | VETEB KS ticos y realizar un control a las 2 semanas. Muchas veces recidiva ya que la presión abdominal sigue. Debemos hacer diagnóstico diferencial con enfermedad prostática, uretritis, orquiepididimitis o intoxicación con warfarinicos. Ojo que son perros jóvenes y por eso lo de próstata se descarta. Podemos frenar el sangrado con frio, por vasoconstricción. Si el sangrado no es grave no se trata. La principal complicación es la recidiva y las adherencias. Debemos evitar la hiperexcitación del animal alejándolos de las perras en celo para evitar la recaída del prolapso. Algunos derechos reservados Tumores de pene y prepucio Son tumores raros en la especie canina. Es más frecuente el tumor de prepucio que el de pene. Los boxer y dogo argentino tienen predisposición racial. Según Sorribas, el carcinoma de células escamosas es un tumor bastante invasivo. También el de los ganglios satélites e inguinales, el cual genera áreas ulceradas y puede estar por fuera o por dentro del prepucio”. Además vemos adenomas de células hepatoides, melanomas, mastocitomas y hemangiosarcomas en la zona de pene y del prepucio. El papiloma de prepucio, a pesar de ser un tumor raro, puede darse. No obstante, es benigno y se opera sin problemas. Al ser S.O.S 37 | VETEB KS viral, debemos utilizar criocirugía o bisturí eléctrico. El hemagiosarcoma hay que complementarlo mediante la cirugía con citostaticos. Y el de células escamosas a veces impide la micción por el tamaño. Algunos derechos reservados Parafimosis Es la estrangulación del pene en el área prepucial que impide retrotraer el mismo después de la erección. La edad es un factor predisponente, en especial los menores del año y de razas pequeñas. También por falta de manejo correcto en razas de pelo largo y por malformaciones del prepucio. Puede darse, además, por traumas o infecciones. Hay varios tipos, como los parciales o completos. El motivo de consulta es porque el pene no vuelve a su posición normal. Los exámenes complementarios no reportan datos de interés. El diagnóstico diferencial es priapismo, alteraciones del músculo retractor del pene y otras alteraciones vasculares o neurológicas. Intentar tratamiento médico y sino una cirugía para abrir el orificio prepucial. “Sino tratamos la parafimosis podemos llegar a la necrosis del pene”, afirmó el especialista. Hay casos de 24 a 36 hs sin retracción: es grave y lleva a la amputación. S.O.S 38 | VETEB KS Fimosis Es la imposibilidad de exteriorizar el pene, a diferencia de la anterior que era de volverlo a su sitio. Las causas son similares a la parafimosis. El pronóstico es bueno y favorable. Priapismo Debemos hacer el diagnóstico diferencial entre priapismo y parafimosis. Esta es la erección permanente no relacionada con la excitación sexual. Nunca reintroduce el pene. La diferencia es que reintroducir el pene es difícil en la parafimosis y, por su parte, en el priapismo se mete fácil pero vuelve rápido a exteriorizarse. Carlos mostró un caso de priapismo con necrosis de pene que terminó con la amputación del mismo. La cirugía es el tratamiento de elección y el pronóstico va de bueno a reservado. Algunos derechos reservados TVT o tumor de Sticker “Una de las patología que más está avanzando es el tumor de Sticker” dijo el especialista en reproducción. Por definición es una patología neoplásica reticuloendotelial benigna y transmisible. Algunos autores la consideran malignas con metástasis a órganos.“Yo nunca vi eso, pero si a las mucosas”, afirmó el disertante. S.O.S 39 | VETEB KS Algunos derechos reservados Afecta a machos y hembras, y se transmite por las células neoplásicas que se transplantan. Carlos aclaró las distintas terminologías para nombrarlo. Se dá en perros jóvenes y en estado de abandono. La célula exfoliada se transplanta y, en zonas de mucosas lesionadas, se multiplican. En un rango de entre 14 a 20 días aparecen nódulos de 1 a 3 mm que luego forman masas de hasta 10 cm que impiden muchas veces retrotraer el pene. Se pierden pedazos de tejido y sangra. Ese es el motivo de consulta, el sangrado y que el dueño dice: “va perdiendo trozos de carne por el prepucio”. Luego, el especialista mostró los ejemplos de una perra con Sticker en la boca. Otro perro poseedor de la patología en el ojo y otro en la conjuntiva. “Tiene una predisposición en la zona de mucosas y el diagnostico clínico es el mas importante junto a la impronta sobre el tumor”, explicó Carlos. Se utiliza la tinción 15 para ver la citología. Las células son redondeadas de núcleos grandes. El tratamiento de elección es el quimioterapico con un 90% de respuesta. “Nunca vi un TVT que haya regresado espontáneamente, como dicen algunos autores”, afirmó. La Vincristina es la droga de elección, que viene de una planta vinca rosae y por vía EV a 0,5 – 0,7 mg/m2 o 0,025 mg por kilo de peso cada 7 días. Total de 4 a 5 aplicaciones. S.O.S 40 | VETEB KS Algunos derechos reservados Estrictamente EV ya que su salida produce inflamación, necrosis y esfacelacion del tejido. El disertante rechazó la dosis intratumoral y descartó esta vía por los daños locales. Es necesario un hemograma antes de cada dosis y nunca darla cuando tenemos menos de 4000 leucocitos por mm3. Si no da resultado, se puede usar ciclofosfamida vía oral a 5 mg por kilo por 10 días, combinada con prednisolona, o vinblastina EV. Otro tratamiento es con doxorrubicina, pero sin diferencias significativas con el más barato que es la Vincristina. Es ideal el tratamiento radiante y la cirugía solo para los muy pequeños. “La evolución es muy buena en el 95% de los casos con TVT”. Mostró un caso muy favorable, luego de 3 y 4 dosis, y otro con una regresión total luego de 120 días. PREGUNTAS Y RESPUESTAS 1- ¿Osteosarcoma de hueso peneano? ¿Osteitis en el mismo? Nunca vi personalmente ninguno de los dos. Aclara el colega: por ecografía vieron litiasis y observó una deformación en el hueso. Con Rx aparece la deformación del hueso peneano. Hizo una uretrostomia posescrotal pero no logró curarlo. La Rx de control esta idéntica. No encontró nada en la bibliografía. S.O.S 41 | VETEB KS ¿No puede ser una fractura de hueso peneano mal resuelta?, preguntó otro colega. Puede ser por el callo exuberante. El colega del caso dice que no se ve el callo, sino osteólisis. Es un animal viejo. Posiblemente requiera una amputación peneana. 2- Cirugía de TVT (colega que cuenta una experiencia) Luego de extirpar “toda la tumoración”, a los 4 meses crecieron los ganglios inguinales Según el colega, por la cirugía se expandieron las células. Se confirmó histológicamente la expansión a ganglios. Sorribas, recomendó que antes de operar hagan una terapia con Vincristina y observen el resultado del tratamiento. La cirugía es la última alternativa. Algunos derechos reservados 3-¿Vincristina subcutánea? No me animaría por lo que hace cuando se extravasa. Es muy irritante. Habría que ver la fundamentacion científica para ver como se llegó a esos resultados. S.O.S 42 | VETEB KS Algunos derechos reservados 4- En los perros monorquidos, ¿la castración recomendable en el retenido o en los dos? El que está bien ubicado, ¿hasta que tiempo se puede dejar sin operar? En el tema del criptorquidismo unilateral hay que ver: a- Si es de raza b- Si no es de raza, si el dueño quiere tener un hijo de ese perro c-otras características. “Si es de raza tienen que sacarse los dos testículos porque nosotros estamos perpetuando un defecto congénito” Si no es de raza sacamos el retenido por ser el que tiene más riesgo de torsión o de desarrollo de tumor de Sertoli. Hace 10 días nacieron dos cachorros Boxer, de una perra cuyo macho de 9 años tenía un tumor de Sertoli en un solo testículo. El otro por ecografía era normal al igual que el espermiograma. Oper solo el tumoral. Luego sirvió la perra y tuvo dos cachorros. En este caso los dos estaban bien ubicados pero uno era tumoral. Si pueden extirpen ambos para eliminar la posibilidad de transmisión de defectos hereditarios. Para resumir, en un criptorquido unilateral hay que sacar el retenido. Si es de raza, sacar los dos para evitar que se reproduzca. Repregunta: por temas culturales la gente no quiere quitar ambos. Carlos respondió que el tema es que el testículo no es normal. El que esta dentro se va rumorando y altera el desarrollo de céS.O.S 43 | VETEB KS lulas, libera estrógenos y altera al otro causándole adherencia al escroto. El que esta adentro altera la síntesis de hormonas y genera hipoplasia testicular. “La inseminación artificial: ¿es buena o mala?” Algunos derechos reservados “Es lo peor que tenemos en estos momentos. Es muy mala. Paulatinamente estamos desarmando las razas. Yo hago muchas inseminaciones pero debemos tener mucho cuidado porque transmitimos defectos graves”, respondió el especialista. Un perro que no puede servir una perra, en la vida natural, jamás se reproduciría. Así nunca seguirán esas características en la progenie. De esta manera, solo porque es lindo, porque se “pinta con la raya al medio”, sigue reproduciéndose. 4- ¿Qué hago cuando NO ENCUENTRO el testículo retenido? Esa es una buena pregunta, dijo Sorribas. Hay que hacer una laparotomía exploratoria, no queda otra. Ahora bien, si tenemos un testículo retenido, ¿lo trato con medicamentos, cirugía o no lo trato nunca? S.O.S 44 | VETEB KS Algunos derechos reservados El descenso testicular se produce a los 28 días de nacer. Cuando hay una alteración en el gobernaculum testicular por más drogas que le pongamos, no bajara nunca. “Si un cachorro a los 28 día no descendieron los testículos, debemos hacer un tratamiento con gonadotropina coriónica entre los 40 y los 45 días. Si podemos, ayudémonos con una ecografía previa para ver si está entrando al canal inguinal o sigue en el polo caudal del riñón. Si sigue cerca del riñón no dará resultado el tratamiento médico. Si esta en el canal podemos dar gonadotropina coriónica entre 200 y 500 unidades, día por medio SC por 3 dosis. Descansa 7 días y se repite lo mismo. Se comparan las ecografías. Siempre menos de 60 días. Mas grande no se puede hacer nada. La orquiopexia no es ética porque perpetúa un defecto indeseable. Termina en general en una castración.” Repregunta: ¿ Y en perros de 2 o 3 años? Abrir el abdomen y buscarlo. ¿Y si no lo encuentro? Anorquidismo (sin testículos) es muy raro. También podemos ver monorquido con solo un testículo y las variantes de criptorquidismo uni y bilateral (es una alteración del desarrollo de los testículos). S.O.S 45 | VETEB KS Algunos derechos reservados 5-Ese cachorro que tratamos para descenso del testículo ¿va a reproducir? No, porque transmitirá el defecto. Hablar con el criadero y plantear humildemente para el reembolso del dinero o del perro. Sorribas contó el caso de una perra comprada en un criadero de Buenos Aires por $25.000 (us$ 4000) con demodeccia. Le hace un certificado del diagnóstico con la foto microscópica de los demodex. No la trata para que al devolverla le hagan el raspaje confirmatorio. En el criadero le dijeron que estaba haciendo sufrir al animal por no tratarlo. Si le hago 3 aplicaciones de doramectina dará negativo y al ir a reclamar te dirán que no tiene nada. Le hizo el tratamiento, la llevo al criadero, le hicieron el raspaje y dio negativo. Conclusión: el veterinario que le dijo que tenia demodeccia era un inútil ya que la perra no tiene nada. No me metan más en problemas ya que esta perra no puede ser reproducida. Atención con el manejo con los propietarios. S.O.S 46 | VETEB KS CAPÍTULO III Algunos derechos reservados S.O.S Aproximación inicial al animal traumatizado S.O.S 47 | VETEB KS Resúmen Capítulo III Algunos derechos reservados Trauma. La ciudad argentina de Rosario, dio lugar a la disertación que Luis Tello denominó: “Aproximación inicial al animal traumatizado”. Luis, nacido en Chile y recibido de la Universidad de aquel país en el año 1987, reside y trabaja hace varios años en Pórtland, Estados Unidos. Sus años de experiencia en Norteamérica son garantes de este capítulo que trata una de las patologías más frecuentemente encontradas en una clínica: los politraumatizados. La correcta organización de la clínica frente a estos casos y su influencia en la vida del animal accidentado:“La mejor clínica de emergencias no es la que tiene mejor aparatología. Por el contrario, es la clínica en donde todos saben que hacer”, los órganos claves a tratar y el correcto entendimiento de la fisiopatología para realizar una aproximación clínica adecuada, son algunos de los conceptos claves que el especialista desarrolla. No obstante, la exposición no ofrece algo fundamental: una forma de ordenarnos frente a una emergencia, el método ABCD. Este nos permite saber las prioridades frente a un animal en estado crítico. El manejo de las vías aéreas, la correcta ventilación y hemorragia, la circulación sanguínea y los niveles de conciencia, y el daño neurológico- defibrilar, son los temas que, en su respectivo orden, no plantea cada una de las letras del método que este especialista desarrollará. S.O.S 48 | VETEB KS FICHA TÉCNICA Tema: Trauma Disertante: Luis Tello Asistencia: 600 personas Algunos derechos reservados Lugar: Centro de Convenciones Metropolitan, Rosario, Argentina (google MAPS) Día: 7 de Junio de 2013 Hora de inicio: 18:15hs Apellido Nombre Nacionalidad Universidad y año de egreso Cuidad de residencia Cumpleaños Hobby Equipo de futbol Anécdota Tello Luis chilena U de Chile, 1987 Pórtland (USA) 16 de junio Karate Unión Española “Una vez tuve que buscar una pulga dentro del abdomen durante una simple castración”. S.O.S 49 | VETEB KS Preludio de la charla “Bueno, nos sentamos. ¡Las damas de allí hacen un esfuerzo supremo y se callan!”. De esta forma Luis dio inicio a su disertación, en la cual trató una de las patologías más frecuentemente encontradas en una clínica: los politraumatizados. Para comenzar, el especialista mostró el caso de un cocker que estiró su cuello a través de una cerca y lo cogió un ovejero. El resultado fue factura de ambas temporomandibulares con la piel despegada, lo que le produjo la muerte. “Hoy día en EE.UU hay mucha gente que dice que no tiene dinero. Uno piensa que solo acontece en Latinoamérica”, enfatizó el chileno. Algunos derechos reservados ¿Las principales causas? Siguen siendo los accidentes vehiculares. ¡Como los perros y gatos no manejan, hasta lo que yo sé, son atropellados¡, respondió provocando risas entre los asistentes. Título de la disertación APROXIMACION INICIAL AL ANIMAL TRAUMATIZADO “Los accidentes vehiculares siguen siendo la principal causa de traumas en el mundo”, dijo el colega chileno afincado hace años en Pórtland, EE.UU. Actualmente trabaja como asesor médico internacional de los hospitales Banfield. S.O.S 50 | VETEB KS Y otro concepto que sorprendió a los asistentes fue:“La principal causa de muerte en los politraumatizados en la desorganización” Algunos derechos reservados “La principal causa de muerte en los politraumatizados en la desorganización” Debemos organizarnos antes de que llegue el primer accidentado. Alguien tiene que planificar que debe hacer cada integrante del equipo. “La secretaria Jenny, como se llaman todas las secretarias S.O.S 51 | VETEB KS en EE.UU. (risas), es esencial. No puede ser que no este entrenada y no debemos dejar por sentado que sabe como proceder, ya que lo mas probable es que no sepa nada”, explicó el doctor. “La mejor clínica de emergencias no es la que tiene mejor aparatología, ni donde se escuchan muchos ruidos procedentes de equipos de última generación. Por el contrario, es la clínica donde todos saben que hacer”exclamó Luis. “Como regla general, trate lo importante, no lo espectacular y siga un método similar siempre. Los órganos claves son: cerebro, corazón y pulmón”. Algunos derechos reservados Los órganos claves son: cerebro, corazón y pulmón Ahora bien, ¿que es el trauma? Ni más ni menos que un traspaso de energía. Por su parte los politraumas son aquellos en donde hay más de un sistema comprometido, por ejemplo, la pelvis y un neumotórax. Es el conjunto de lesiones externas o internas provocadas por un agente traumático, que son fuerzas mecánicas o físicas que al interactuar con los tejidos producen lesiones diversas. Se incluye al calor, al frió o a los agentes químicos. S.O.S 52 | VETEB KS 53 | VETEB S.O.S KS Algunos derechos reservados Algunos derechos reservados “En la bibliografía se dice que los perros tienen más traumas que los gatos, pero no ocurre esto en los gatos latinoamericanos que viven una vida distinta al de los gatos gringos. Allí, son más indoor, habitan la mayor parte de su vida adentro de las casas mientras que en Chile, o en Argentina, la mayor parte de su vida están en los techos “haciendo sociales”. La epidemiología del trauma también nos dice que los más afectados son los individuos jóvenes, los machos enteros, y las razas grandes. ¿Saben la diferencia de masa que hay entre un automóvil y un perro grande? Más de 50 veces. Esto es para aquel comentario que supone a los perros grandes más fuertes frente un auto que los pequeños. Por más que sea un perro grande, lo sufren igual. Las lesiones pueden ser mayores a las esperadas, debido a que, por unidad de superficie corporal, existe una mayor concentración de órganos. Por eso, cada tejido tiene distintos grados de daño según su elasticidad, flexibilidad y resistencia.”. CLAVE PARA EL MANEJO DEL TRAUMA Según Luis Tello, “Usted DEBE TENER un correcto entendimiento de la fisiopatología, para realizar una aproximación clínica adecuada y una terapia apropiada. En una emergencia, lo único peor que un ignorante es un ignorante que cree que sabe”. “En una emergencia, lo único peor que un ignorante es un ignorante que cree que sabe” S.O.S 54 | VETEB KS ¿Hay alguna guía para el trauma? “Si, hay varias instituciones que se dedicaron a crear procesos para organizar el trabajo durante el trauma. En 1935, un medico vio morir a su familia en un accidente de avión. Fue tal la desorganización que se juramentó hacer algo y creó el sistema ATLS (Advanced Trauma Life Support). Luego vinieron otras organizaciones como: AITP (Atención Inicial del Trauma Pediátrico), MIAT (Manejo Inicial del Animal Traumatizado), RABAP (Resucitación Avanzada y Básica en Animales Pequeños) y ABC TRAUMA LAVECCS”, respondió Luis. Algunos derechos reservados Tello explicó que sin organización se salva solo el que no iba a morir. Debemos saber quien hace que y cada clínica debe organizarse a si mismo, tratando de no copiar sistemas ajenos. Aún si trabajamos solos: debo saber qué pasos seguir en una emergencia. No pueden dejar al gato solo mientras buscan la peladora. “En los casos de traumas piensen si los daños son locales o sistémicos. En la Clínica Veterinaria Las Condes de Chile donde trabajé, vi la perra más mordida de toda mi vida”, contó el especilista. S.O.S 55 | VETEB KS Perro mordido que Tello atendió cuando trabajaba en Chile. “El problema no eran las decenas de injurias en la piel sino la respuesta inflamatoria gigante, una reacción x100 de la normal que mata al paciente si no la tenemos en cuenta. El cuerpo responde siempre igual, utiliza los mismos mecanismos siempre sin importar el estímulo” Algunos derechos reservados CAMBIA, TODO CAMBIA. ¿Hay reglas generales a seguir en el trauma? Antes teníamos un orden: cerebro, corazón, pulmón. Pero hoy vemos que todo cambia, día tras día. Un ejemplo: alta mortalidad en la fracturas de pelvis en mujeres. ¿Por qué? Aparentemente por el síndrome compartimental intramuscular, que es la compresión de grandes músculos. Ese exceso de presión general metabolitos que terminan matando a la paciente. S.O.S 56 | VETEB KS Tenemos otra forma de ordenarnos, el método ABCD. A (airway) son las vías aéreas. B (Breathing- Bleeding) es la ventilación y hemorragia. C de circulación y nivel de conciencia. D (disability-defribillation) de daño neurológico-defibrilar. “No solo saber esto, se debe hacer en los tiempos adecuados. No pueden estar una hora tratando de intubar al perro. Por eso, reitero que todos deben saber quien hace que”, explicó el chileno. ¿Cuál es el timing adecuado? A (airway) +B (Breathing- Bleeding)+ C = 0 a 5 minutos con el objetivo de resucitación funcional. D (disability-defribillation) tiempo de 5 a 8 minutos para protección neurológica. Algunos derechos reservados Fase intermedia de 8 a 15 minutos para evaluación de lo realizado. Evaluación secundaria y tratamientos definitivos: de 15 a 30 minutos para determinar lesiones no centrales y programar sus terapias. S.O.S 57 | VETEB KS En humanos, un trabajo sobre la forma en que se tomaban las decisiones brindó un dato sorprendente: el 70% de las decisiones médicas se tomaban en los pasillos de charlas y experiencias entre médicos. Así surgió la medicina basada en la evidencia (MBE) para tener normas que minimicen las arbitrariedades. “¿Saben cuál es el promedio de tiempo en un estudio en veterinaria? Una hora y media. Sin embargo esto debería debe ser de entre 15 a 30 minutos”, explicó el especialista. El objetivo es respetar la condición del paciente aceptada por el propietario. Algunos derechos reservados DATO: CUIDADO CON LOS ABREBOCAS EN LOS GATOS, PUEDEN CAUSAR CEGUERA. Si mantenemos en su máxima apertura un abreboca en un gato, la compresión en sus cóndilos general afecta a los vasos sanguíneos que irrigan parte de la zona central de la corteza visual. CONSEJO PARA COLEGAS: si trabajan en una clínica en donde el colega titular ya sabe el diagnostico del paciente antes de pasar por la puerta de entrega, el consejo es que salgan corriendo porque no podrán aprender buenas practicas. Ese colega no basa su conocimiento en MBE sino en su criterio como única herramienta. S.O.S 58 | VETEB KS FRASE La cirugía es un trauma controlado. Por eso, si tienen un paciente con heridas externas, preguntarnos ¿realmente hay que cerrarlas ahora mismo o se puede esperar? Algunos derechos reservados Del ABCD, el AB Despejen rápidamente las vías aéreas y oxigenen. Si lo hacen en más de 10 minutos es un gato muerto. De 0 a 4 minutos es ideal. De 4 a 6 habrá un posible daño cerebral. De 6 a 10 minutos un alto riesgo de daño y será irreversible si pasan los 10 minutos. El oxigenar brinda beneficios en el 99% de los casos. ¿Cómo brindar O2? “A mi me gusta colocarle un collar isabelino y un celofán que lo cubra pero no todo, para dejar que exhale el CO2.”, respondió Luis S.O.S 59 | VETEB KS Algunos derechos reservados La manguera de O2 se introduce y fija al mismo collar, así tendrán un buen equilibrio entre oxígeno y dióxido de carbono. Nunca una pecera cerrada ya que debe irse el CO2. Otros sistemas más complejos son excelentes proveedores de gases pero no dejan tocar al paciente. Ninguno es perfecto pero cada clínica deberá seleccionar el suyo. LA PREGUNTA AL AUDITORIO ¿Dónde esta el trauma si un paciente deja súbitamente de respirar? EN EL CRANEO O CERVICALES ALTAS. No es por neumotórax ni hemotórax ya que dan disnea pero nunca dejan de respirar. DATO “El 80% de una intubación exitosa depende de quien te ayuda”. La intubación endotraqueal es una arte más que una técnica, dijo Tello. S.O.S 60 | VETEB KS Algunos derechos reservados “Siempre se intuba con el animal de frente, la laringe debe estar recta. Nunca sostenerlo del cuello sino de los colmillos y con la extensión de la lengua hacia fuera. ¿Qué tubo? El más grande. No sean avaros. Intenten respirar por un sorbete de gaseosa y luego me cuentan lo que siente el animal cuando le colocan un tubo pequeño. En los gatos tengan cuidado por el colapso laringeo ya que si se cierra (edema) el animal fallece. Nunca levanten al animal del cuello”, explicó el doctor. S.O.S 61 | VETEB KS Algunos derechos reservados ! NUNCA LEVANTARLO DEL CUELLO Ahora bien, ¿Cuáles son las ventajas de intubar? Luis recordó que la intubación aísla y mantiene la vía aérea permeable, permite aspirar fluidos dentro de la misma y también ventilar (manual o con ventilador mecánico). También es una buena vía para administrar fármacos aunque deberemos duplicar la dosis. Finalmente, la ventilación mecánica es lo último que compraría para un servicio de emergencias. No solo por el costo sino que después no sabremos cuando ni como desconectarlo. ¿Cuáles son las indicaciones precisas de intubación en pacientes traumatizados? S.O.S 62 | VETEB KS -Apnea -Dificultad respiratoria sin ventilación mecánica disponible. -Shock con alteración sensorial. -TEC grave. -Lesión de vías aéreas o de ventilación GRAVES. -Sospecha de paro respiratorio. Algunos derechos reservados La respiración es la entrada/salida de gas (aire) en los alvéolos mientras que la ventilación es el intercambio de gases entre alvéolos y eritrocitos. Tengan en cuenta que a veces se ventila pero por el mismo trauma no llega al lugar adecuado para la correcta ventilación del paciente. Nunca se olvide del V/Q. Si esto sucede, deberemos pensar en: Dolor neumotórax neumotórax a tensión hemotórax fracturas de costillas ruptura diafragmática tórax volante contusión pulmonar combinación de las anteriores S.O.S 63 | VETEB KS PRESENTACIÓN DE CASOS (conclusiones) 1- En animaesl con una herida en la cara, siempre piensen en heridas internas y en la pérdida del sensorio. Nunca lo levanten del cuello ya que comprimirán las yugulares y disminuirán el retorno venoso al cerebro. Eviten la ketamina y la acepromacina en estos pacientes. Y recuerden:“los pacientes politraumatizados pierden la capacidad de controlar el flujo sanguíneo del cerebro. La perfusión cerebral se iguala a la circulación, es una relación 1 a 1. Si baja la circulación, baja en la misma proporción la irrigación del cerebro”. 2- Sepan hacer traqueotomías. “Yo solo la tuve que hacer tres veces pero deben aprenderse la técnica”, aclaró el especialista. Algunos derechos reservados FRASE Recuerden que los tubos para traqueotomía NO son los mismos que los utilizados para intubación. 3- Si no tienen nada para ventilar, bien sirve la respiración boca a boca. Su eficiencia Fio2 es del 16 al 18% comparada con 20-21% del Ambú, 30-40% del Ambú +O2, 80-90% del Ambú con bolsa y del 100% con equipo de anestesia. Y recuerden que por mas que ventilen, sino mejora es porque pueden tener un trauma en el tórax que impide la difusión. S.O.S 64 | VETEB KS CLAVE Si nos golpeamos la mano, se hinchara, dolerá, se pondrá roja. En el pulmón sucede lo contrario: la zona traumatizada no se vasodilata como sucede en la piel. Solo se prefunden zonas bien ventiladas. Por eso, luego del trauma pulmonar, empeora la situación en vez de mejorar. DATO El diagnostico de neumotórax es clínico no radiológico. Algunos derechos reservados “Si tenemos líquido en el espacio pleural deberemos hacer una punción. Es fácil y si no quieren depilar la zona, no importa. No precisan gastar más que una jeringa, aguja y llave de tres vías”, exclamó el chileno. Del ABCD, el C Al abordar la C deben chequear todo el cuerpo, ver la piel, recto y cavidades. Para observar signos de hemorragia debemos explorar bien el tórax y abdomen. Ver frecuencia cardíaca, pulso y ritmo junto al tiempo de llenado capilar. Es necesario hacerse una pregunta, especialmente en gatos: ¿Hay shock? La presión arterial (PA) es esencial, es la clave de todo ya que todas las variables dependen de ella. Si la presión arterial esta bien, S.O.S 65 | VETEB KS todo lo demás también. Si ven que no se recupera la PA puncen el tórax y/o abdomen en busca de hemorragias. RECUERDEN QUE VENDAR EL ABDOMEN EN CASOS DE HEMORRAGIA ESTA CONTRAINDICADO. Exacerba la isquemia y genera mas daño. Ahora bien ¿Cuándo abrir el abdomen? No hay un consenso pero yo aconsejo: “Abran cuando tienen hemoabdomen y shock hipovolémico” Tello, recomendó que “no esperen demasiado y ojalá tengan un buen cirujano. Chequeen la hemodinamia, no sean sobre agresivos con los fluidos, trabajen con metas y !buena suerte¡”, lo que causó risas en el auditorio. Algunos derechos reservados “Si baja el hematocrito, baja la presión arterial y el abdomen esta distendido, el pronóstico es malo pero igual operen. Peor es nada: se morirá”, recomendó Luis. Otro tema del que nunca nadie habla: las miocarditis traumáticas que producen arritmias. Normalmente se las asocia a los golpes directos sobre el corazón, pero la causa es indirecta: las arritmias las generan las alteraciones hidro- electrolíticas causadas durante el trauma. No tratar con drogas cardiológicas sino mejorar el estado general del animal. S.O.S 66 | VETEB KS RECUERDEN “La gran mayoría de los corazones no fueron golpeados sino que sufren por los cambios de su ambiente”. Los complejos ventriculares prematuros son la respuesta mas frecuente al trauma. Algunos derechos reservados Si fuera el corazón golpeado en forma directa, tendremos un taponamiento cardíaco donde la sangre contenida en el saco pericardio anula la aurícula derecha. Como esta es la de menor presión, queda inmóvil con los trastornos circulatorios derivados. ¿Qué hacemos con las hemorragias masivas? Cambia, todo cambia: transfundir no mejora la sobrevida sino que la empeora Un estudio reciente comparó individuos transfundidos con los no transfundidos (Testigos de Jehová) luego de hemorragia masiva. Los primeros tuvieron menor mortalidad inicial pero mayor mortalidad tardía, aparentemente por daños renales asociados a trombosis y trastornos coagulativos. Recuerden que es mejor transfundir durante la cirugía y, también, pueden reutilizar la propia sangre del paciente previo filtrado. S.O.S 67 | VETEB KS Del ABCD, el D El D viene de disability. Observen a sus pacientes, en el gato el estado de conciencia es crítico. Si está perdido o desconectado, lo más probable es que muera por la baja perfusión cerebral. “Un midriático sin respuesta esta en los brazos del Señor”, exclamó Tello. Repaso de los distintos niveles de conciencia: normal (BAR) deprimido o letárgico (QAR) Estupor (QNAPR) Coma (QNANR) Signos de trauma craneano. Algunos derechos reservados La fase intermedia sigue al ABCD. Hay que hacer un control de los signos vitales, tacto rectal, sondear la vejiga para determinar si esta produciendo orina, tratar el dolor, sedarlo si es necesario, dar antibióticos y, finalmente, curar heridas y erosiones. Y reenfatizó: “Siempre coloquen una sonda para medir la producción de orina: debe ser de 1 a 2 ml por kilo por hora”. S.O.S 68 | VETEB KS Lo nuevo en TRAUMA Resumen FAST/TFAST Resucitación hipotensiva Manejo del dolor Transfusiones sanguíneas… ¿SI o NO? Cirugía…. ¿Cuándo? Corticoides… ¿SI/NO? Fluidos… ¿Mucho/lento…poco/rápido? Algunos derechos reservados En trauma toráxico hagan ecografías: protocolo de cuatro imágenes (derecha e izquierda) del TFAST. ¿Cómo lo hacemos? En la 7° a 9° región dorso lateral sosteniendo la sonda perpendicular al tórax de craneal a caudal entre dos costillas. Por otro lado, 5° a 6° espacio intercostal región ventrolateral por detrás del codo moviendo la sonda a lo largo de los ejes longitudinal y transversal. S.O.S 69 | VETEB KS Algunos derechos reservados -Esencial el manejo del dolor. Es una estupidez lo que decían mis maestros: que debemos dejar que les duela para que no se muevan. -La asociación americana de hospitales publicó un trabajo en donde vieron una mejoría superior en los pacientes que fueron visitados por sus dueños. Por eso, su personal debe tratar bien a los pacientes internados, ¡deben gustarles los animales¡ -Los coloides están en duda y la última moda es la fluidoterapia intraosea. -No se utiliza más la albúmina concentrada humana al 25%. -Antes se creía que era“relativamente”segura y más barata que el plasma rico en plaquetas pero últimamente generó muchas dudas por las reacciones agudas y tardías. Debemos utilizarlo como terapia de emergencia y por única vez. -Resucitación con bajo volumen: concepto nuevo que utiliza salino hipertónico 7,5% o 9%. Atrae agua al vascular, mejora la perfusión y la volemia de manera rápida. Pocos efectos colaterales conocidos aunque puede ocasionar deshidratación e hipernatremia. Se necesita más investigación. Tello explicó: “es muy bueno para rehidratar rápidamente con bajo volumen. -Parte del líquido viene del mismo animal, al fluir desde un compartimiento al flujo sanguíneo. Por eso, puede deshidratarse sino se continúa el tratamiento con alguna solución isotónica. Es ideal para trauma craneano, pelvis y columna”. S.O.S 70 | VETEB KS Otro tema importante: ¿Cuáles son los criterios de manejo actuales para una correcta fluidoterapia en emergencias? -Debe ser individualizado. -Personalizado -Monitorizable. -Sin recetas “todo paciente” -Cuantitativo -dinámico en el tiempo -en busca de “end points”(METAS) “ Solución salina 7,5% o 9% es lo ideal” Algunos derechos reservados Correcta y eficiente expansión del volumen plasmático Un tema importante que abordó el especialista, es como expandir correctamente el plasma y con que. Puso como META 1000 ml de expansión plasmática. Ahora bien, ¿con qué fluido necesitaremos más volumen y con cual menos? Con dextrosa al 5%, para aumentar 1 litro necesitaremos 14. Si, 14000 ml para que se expanda 1000, generando una expansión del fluido intersticial de 3700ml y del intracelular de 9300ml... Lo opuesto ocurre con albúmina 25%, donde para expandir S.O.S 71 | VETEB KS Algunos derechos reservados 1000cc debemos infundir 250ml de Albúmina, pero atención que los 750ml vendrán de fluidos intersticiales. Con Ringer Lactato o con salina, para expandir 1 litro deberemos infundir 4700ml que irán 3700 al espacio intersticial. Lo mejor son los fluidos HES 130/0,4 que para expandir 1000, se infunden 1000 sin transferencia a ningún espacio que no sea el plasmático. S.O.S 72 | VETEB KS Algunos derechos reservados FLUIDOTERAPIA INTRAÓSEA En humanos se esta utilizando porque evita la búsqueda de venas pero debemos tener ciertos recaudos: Debe hacerse bajo anestesia. Los fluidos deben entibiarse. Infusión lenta: después de 2 horas. En humanos esta contraindicado en personas obesas y en ancianos. Herramientas para la fluido terapia intraosea y evaluación radiográfica del sitio de colocación. Así Luis Tello finalizó su charla, y presentó un video divertido de Bridgestone.S.O.S 73 | VETEB KS Algunos derechos reservados PREGUNTAS Y RESPUESTAS No hubo. S.O.S 74 | VETEB KS CAPÍTULO IV Algunos derechos reservados S.O.S Correcto manejo del abdomen agudo S.O.S 75 | VETEB KS Resúmen Capítulo IV Algunos derechos reservados Abdomen Agudo. En esta ocasión, el especialista chileno Luis Tello, quien está radicado desde hace varios años en los Estados Unidos de America, propone una guía básica para el buen tratamiento y diagnóstico del abdomen agudo, al que define como: “cualquier dolor abdominal intenso, con compromiso en la conducta”. De esta forma el disertante abarca varias patologías que pueden hacerse presentes en el consultorio: hernias, rotura de órganos, torsiones, abscesos, hematomas intraabdominales. Ante la dificultad que supone un buen diagnóstico de estas patologías, donde los diagnósticos diferenciales son muy frecuentes, Luis ofrece también un método sencillo pero práctico de evaluar el abdomen, el llamado método AFAST cuyo significado es “evaluación enfocada en el abdomen con sonografía después de trauma”. Finalmente, el especialista brindará los puntos principales para la realización de un buen tratamiento, remarcando que en la mayoría de las veces“el diagnóstico y su correspondiente terapia son al unísono”. Cada una de las características de las distintas partes de la terapia son detalladas, así como también los distintos tipos de drogas y su eficacia, en un capítulo que se torna interesante tanto por las anécdotas del chileno como por su gran experiencia en estas situaciones de emergencia. S.O.S 76 | VETEB KS Abdomen agudo Intérprete: Luis Tello. Algunos derechos reservados Luis Tello rodeado de colegas del Paraguay. Introducción “Al término abdomen agudo lo robamos de la medicina humana” Así comenzó su exposición el colega chileno radicado en EE.UU. y quien trabaja en los hospitales Banfield. En humanos se caracteriza por pacientes con un dolor creciente. Es pungitivo, la persona no puede funcionar mientras lo tenga (no puede mirar la TV mientras se le pasa). Finalmente es in crecendo y por ciclos…”se me paso pero…ahí viene de nuevo”, explicitó Luis. S.O.S 77 | VETEB KS Algunos derechos reservados Esta definición de humanos no corresponde a lo que ocurre en veterinaria. En este caso, abdomen agudo es cualquier dolor abdominal intenso, con compromiso en la conducta (un perro que usualmente es agresivo se torna dócil, por ejemplo). Los dueños dicen que esta echado todo el día y que no quiere comer. Clínicamente veremos signos como jadeo e hiperventilación, en especial en perros. En los gatos es marcado el cambio de hábitos: se aíslan, dejan de comer y no utilizan la caja de arena. “Ocasionalmente podemos ver signos digestivos producto del abdomen agudo: vómitos, diarrea o nauseas”. “En los gatos, las nauseas se pueden confundir con el sonido de cacería, un chasquido entre los dientes. También tienen un poco de salivación”. En los perros, los veremos con arcadas cuando tratan de vomitar”, explicó el especialista. Veremos signos de shock, que según Tello es una gran bolsa que contiene muchas definiciones. Sin embargo, la definición actual es el déficit de la perfusión tisular en partes importantes del cuerpo. Lo que se observa en los perros es acidosis, taquipnea y taquicardia. En el gato veremos cambio de conducta, disminución de la capacidad mental y usualmente hipotermia e hipotensión. ¿Cómo llega al hospital el paciente típico? La dueña dice que esta raro. Antes de continuar, Tello aclaró: “pido disculpas porque soy un mal hablado”y prosiguió con su charla, llamando a la dueña como una vieja. Esto despertó risas en el auditorio. S.O.S 78 | VETEB KS La principal queja de la“vieja”es que no quiere comer, sin embargo sigue sin expresar claramente lo que esta pasando. El animal no quiere que lo toquen, tiene signos de dolor y aislamiento. Se mueve distinto, con cautela y a la palpación abdominal el perro deja en claro o que le duele, o que si lo vuelven a hacer les sacará la mano. Algunos derechos reservados “En abdomen agudo no siempre es lo que parece” Muchas veces diagnosticamos pacientes con abdomen agudo y no lo tienen. ¡No es fácil diferenciarlo ¡ No es un tema de equipamiento o de tecnología, sino que a veces los síntomas no son siempre iguales. “Todos vieron una perra con piómetra, con vómitos, diarrea, deshidratada y anoréxica . Pero hay otros casos en que vienen moviendo la cola, comen, viven, saltan y parece que no tuvieran nada”, dijo Luis. Los síntomas son difusos e individuales, y eso lo olvidamos. “El abdomen agudo no siempre es lo que parece. Muchas veces diagnosticamos pacientes con abdomen agudo y no lo tienen, los síntomas no son siempre iguales.” Los signos de dolor son bastante variables. Siempre nos dicen que son animales que vocalizan, que se quejan, que pueden atacar, con S.O.S 79 | VETEB KS contracción abdominal y se nos olvida lo que pasa en humanos donde existe el dolor irradiado. Por ejemplo, con una peritonitis la gente tiene dolor en las piernas.. En el caso del perro, el dolor irradiado se da en las zonas lumbares. “En estos pacientes con dolor intenso, lo tocan en la zona lumbar y se defienden”, explicó Luis. Los afectado necesitan terapia de apoyo. Una regla en medicina dice: “trata una vez que sepas lo que estas tratando”. Sin embargo, en estos pacientes el tratamiento parte antes de tener una idea clara de lo que tiene. “El tratamiento parte antes de tener una idea clara de lo que tiene” Algunos derechos reservados CAMINO HACIA EL CORRECTO MANEJO DEL ADBOMEN AGUDO Primero, deben preguntar que sucedió. “Por desgracia en Latinoamérica generalmente la gente no sabe mucho cuando que le preguntamos si su animal comió o tomó agua. Los gringos son bastante más detallistas en esto. Aun cuando dicen todo, debemos preguntar. El último abdomen agudo que tuve fue en un gato con una hernia diafragmática crónica que quedó con un lóbulo hepático atrapado luego de 7 meses de un trauma. S.O.S 80 | VETEB KS Tenía todos los signos”, explicó el especialista. “Algo del pasado les puede pasar la cuenta” “Algo del pasado les puede pasar la cuenta”, explicó el especialista. Contó luego el caso de una propietaria con 6 perros chicos y uno gigante que cotidianamente se come a un pequeño. Uno de estos perros hizo un abdomen agudo por adherencia intestinal tras una mordida luego de varias semanas. La historia es clave, donde vive, la cronicidad, la historia de trauma o los golpes. Algunos derechos reservados “LOS VOMITOS PUEDEN SER CAUSA O CONSECUENCIA DEL ABDOMEN AGUDO” Nos es lo mismo un perro que vomita una vez al día del que lo hace 15 veces al día. No es igual el vomito de comida que el de un estomago vacío con sangre. Si el dueño dice: “Lo traigo porque vomita” debe preguntarse bien y estrechar el sentido. “Necesitan apoyo diagnostico con estudio y soy un arduo defensor de las laparotomías exploratorias. En Chile le decían “la S.O.S 81 | VETEB KS tomografía del pobre” pero de verdad es una buena alternativa cuando el caso no cierra. Repito, siempre es una buena alternativa”, afirmó el doctor. “Con abdómenes agudos necesitan decisiones agresivas” Deben comunicar al propietario que no es un problema simple, que con 2 gotas no mejora. Debe entender que no se diagnostica fácil y que muchas veces no mejora con el tratamiento. Algunos derechos reservados “Una gran pregunta en estos casos es: ¿Esto es quirúrgico o médico? Una vez mas la respuesta no es fácil. Para dejar esto en evidencia, Luis mostró un caso que necesitó antes la estabilización para luego operar. Los cirujanos suelen decir fríamente:“estabilizado” pero no tienen idea de lo que significa. ¿Qué tengo que hacer para que este más estable? Nadie te contesta”, afirmó el doctor. Los cuerpos extraños generan mucho dolor. Algunos pueden estar semanas con un cuerpo lineal o un carozo y están relativamente bien, pero un gato obstruido tiene signos abdominales y luego de la desobstrucción puede morir. Por lo general creemos que la ruptura de órganos es una emergencia que debe operarse rápidamente: esta demostrado que no siempre es así. S.O.S 82 | VETEB KS Los órganos macizos y de mayor volumen como hígado o bazo pueden ser una emergencia al igual que el estomago distendido o un útero grávido. “Una ruptura de vejiga no es necesariamente una urgencia” explicó Luis Tello. Hay que hacer algo pero no en las siguientes 6 horas. Luego preguntó: ¿Qué está haciendo ese perro agachado? ¿Reza al Islam? “Es la forma que los perros realizan para desviar el dolor hacia la zona craneal. También se pueden parar en dos patas como en las pancreatitis tratando de mover el dolor hacia atrás. Si ven esto el animal les está diciendo que siente dolor”, explicitó Tello. Algunos derechos reservados Uno de los métodos para evaluar el abdomen (en especial post trauma) se llama AFAST que significa “evaluación enfocada en el abdomen con sonografía después de trauma”. NO ES UNA ECO GRAFÍA ABDOMINAL. Luego del accidente, lo colocan en la mesa y miran 4 puntos: Diafragmático- hepático Esplénico-renal Ceco-cólico Hepato-renal S.O.S 83 | VETEB KS ¿Qué hay que observar? “Esencialmente si hay liquido. La cantidad de liquido existente en esos cuadrantes son indicadores de la necesidad de transfusión que el paciente tiene. Si hay líquido solo en un lugar tienen 25% de necesidad pero si hay liquido en los cuatro sitios apurense a buscar la sangre”, respondió el especialista. Mostro la imagen clásica de un abdomen con líquido libre. El siguiente paso es saber que líquido es. Hay discusiones si sirve o no saber. “Si tienen un buen ecografista les aconsejo hacer una buena exploración general del abdomen. Pueden encontrar un bazo lacerado o traumatizado, una piometra, un ganglio enorme, o una cadena de ganglios, etc. Tuve casos de mucocele: malla de fibrina con colesterol que se forma dentro de la vesícula biliar y da una obstrucción aguda similar al cálculo biliar”, afirmó. Algunos derechos reservados Las torsiones: estómago, bazo e intestinos. “La torsión de bazo es subcrónica: un bazo torcido sangra y duele lentamente”, explicó. Luego agregó que:“no es una emergencia como la torsión de estomago o de intestino. Las oclusiones vasculares no las veía mucho cuando ejercía en Chile, pero los tromboembolismos (en gatos) han aumentado y no sabemos porque”. S.O.S 84 | VETEB KS “Un gato con tromboembolismo tiene un cáncer o una cardiopatía severa” (“En pocas palabras…lo está llamando el Señor”, dijo Tello) Abscesos:“he visto bastante en particular los post- pancreatitis en el perro y que en el humano se llaman pseudo quistes pancreáticos. Los acinos se llenan de líquido y usualmente se contaminan. Otro sitio frecuente de hallar abscesos es en estomago y uréteres. Estos pueden dar cierta signología de abdomen agudo”, explicitó. Algunos derechos reservados “No juzguen por el aspecto intraoperatorio del bazo” Se pueden equivocar y mucho ya que lo que ven parece un tumor pero era una torsión de esplénica. ¿Qué condiciones no requieren intervención quirúrgica inmediata? Ejemplo, pancreatitis. Uno de los misterios de la medicina es porque razón a un perro le da pancreatitis. Hay mil estudios y la respuesta es siempre la misma:“no tenemos idea”. Aparentemente el uso de corticoides o el trauma, pero realmente no se sabe. En humano se supone que la dieta rica en grasa o las comidas frías pueden ser motivos, pero la predisposición genética es lo que más firme sigue hasta el momento. S.O.S 85 | VETEB KS “La amilasa no sirve para diagnosticar pancreatitis. El único diagnostico confiable es la lipasa canina (PPL) no la humana”. DIAGNOSTICO DE PANCREATITIS “Si pueden juntar la lipasa canina PPL mas una radiografía ventrodorsal y una ecografía abdominal podrán estar seguros de que es una pancreatitis”. Otra patología que puede esperar son los hematomas intraabdominales. Busquen algo adicional porque para que exista un hematoma grande debió ser dañado algo más. También debemos enfatizar que la sangre libre en el abdomen duele y mucho. Algunos derechos reservados HAY UN NUEVO TIPO DE PARVOVIRUS: EL TIPO C Estamos viendo una nueva variante del virus que no es tan agresivo en perros vacunados, que si bien se enferman no lo hacen gravemente. “A los cachorros no vacunados se los lleva el Señor”, explicó el especialista. PROSTATITIS/ ABSCESOS: el 85% de los machos están castrados y por eso vemos muy pocos casos. “Algunos abdómenes agudos son iatrogénicos” S.O.S 86 | VETEB KS Eviten dar un AINE cuando el animal estaba siendo tratado con corticoides. Vomitaran sangre con una hematemesis marcada. Ninguna droga bloquea este efecto sobre las mucosas, ni los antiulcerosos, ni sucralfato, ni famotidin, ni ondansentron. Algunos derechos reservados Recuerde: Para medicar con corticoides luego de la terapia con AINES deben esperar 2 tiempos de vida media del AINE. Por ejemplo para carprofeno son 2 días después de la última dosis. S.O.S 87 | VETEB KS Diagnósticos diferenciales de AA Existen otras causas que parecen abdomen agudo pero no son, estas pueden ser las pericarditis o los embolismos. En el neumotórax, la posición del animal nos engaña y podemos creer que es un abdomen agudo. Pacientes con tumores gástricos, mesoteliomas o linfomas, pueden parecer AA por el dolor. Algunos derechos reservados “Los signos que parecen abdominales provienen de otras partes”, aclaró el Luis. Por ejemplo, lesiones severas de columna pueden parecer dolor abdominal. Mostró un caso de dolor abdominal que solo tuvo un leve enfisema pulmonar. Se golpeó en la camioneta. Tenía 45000 leucocitos y con un estafilococo aureus resistente que es zoonosis, así que cuidado. Este es uno de los contaminantes más peligrosos en infecciones hospitalarias. ¿Suena en Argentina este estafiloco persistente? No, pero ojo que es de los dos lados: humano-perro y perro- humano. Lean porque se vienen con todo. También tienen estreptococos resistentes. S.O.S 88 | VETEB KS JUEGO CON LOS ASISTENTES Caso de un Basset que estaba jugando con su dueño y de repente colapso. ¿Cuál fue la causa? Una colega acertó y recibió un regalo: torsión gástrica. ¿Por qué? Porque es un Basset, la prueba viviente de que Dios tiene sentido del humor. LAS FRASES Algunos derechos reservados “Nunca pero jamás dejen irse un paciente con abdomen agudo sin un examen rectal” Es simple, es rápido y es diagnóstico. “Todos los pacientes con abdomen agudo merecen una abdominocentesis” Si lo que viene es sangre y no tuvo ningún traumatismo, lo más probable es que algo sangre dentro del abdomen. Allí deberán hacer más imágenes. “Si la punción de abdomen es negativa no se debe descartar sangrado abdominal” S.O.S 89 | VETEB KS ¿Cómo saben si es una ruptura de vejiga, quilo tórax o de intestino? Es algo que en Latinoamérica no hacemos y nos ahorraríamos mucho tiempo y dinero: una gota de material d punción, colorante y observación directa. Muy fácil. Si ven una parvada de neutrofilos y macrofilos es una infección. Si no encuentran nada seria una ascites o uroperitoneo. Si ven gotitas de grasa a lo mejor es un quilotorax. No cuesta nada. Es solo una gota. Pueden hacer 3 o 4 extendidos, algunos lo tiñen, otros no. Al patólogo no lo manden ya que se demorara dos días y no servirá. Solo para decir: “por eso se murió…” PARA LOS QUE ESTABAN SENTADOS ATRÁS DEL SALON Algunos derechos reservados ¿Qué significa que la muestra venga con “espuma”? LO ÚNICO QUE SIGNIFICA ES QUE CONTIENE PROTEÍNAS. Alguna vez escuché que si tenia espuma es porque estaba infectado y no es cierto. TRATAMIENTO DE LOS PACIENTES CON ABDOMEN AGUDO La mayoría de las veces el diagnostico y su terapia son al unísono. S.O.S 90 | VETEB KS Necesitan generalmente de los: a) fluidos. b) toma de muestra para estudios c) analgesia y d) sedación. “No se como trabaja cada uno de ustedes en sus clínicas pero necesitan una buena base de datos para tener información adicional”. ¿Qué estudios pedimos nosotros para evaluar un abdomen agudo? Hemograma completo, Bioquímica, electrolitos, coagulación, lipasa canina y urianalisis. ¿Cuál es la gran deuda histórica en veterinaria? NUNCA le hacemos un urianalisis a los pacientes siendo la combinación perfecta con la bioquímica para evaluar la función renal. Algunos derechos reservados “SIEMPRE traten que estos pacientes estén confortables”, dijo Luis Tello. “SIEMPRE y en todo lugar midan la producción y la calidad de la orina (otra deuda histórica). No importa lo que hagan, si le dan o no antibióticos, corticoides o lo que sea, pero si no produce orina al paciente se lo está llevando el Señor”, dijo el chileno. S.O.S 91 | VETEB KS “Por favor estos pacientes TIENEN que tener una medición de orina. En humanos esto de rutina, no se porque en veterinaria no lo es”, afirmó. ¿Radiografías? “Tengan un buen radiólogo, sino no la hagan. El “Uhm, puede ser esto o aquello”. No pierdan ni tiempo ni dinero. Es como el ECG: para decir que las rayitas están raras no lo pidan”, respondió. Momento en donde mostró algunos ejemplos. ¿Cómo le dicen los mejicanos al olvido de una gasa en el abdomen? TEXTILOMA (Tello no lo había escuchado en su vida). Algunos derechos reservados Ejemplos - de fractura de costillas complicado por el dolor. Al tragar aire, distiende el abdomen, con aumento de prensa abdominal con bajo retorno y presión. Es grave. -Cálculo en cuello de la vejiga. -Distensión intestinal: operen siempre Chiste: ¿Saben donde esconder un billete de u$s100 de un cirujano? En un libro de medicina S.O.S 92 | VETEB KS ESTUDIOS CONTRASTADOS: han perdido espacio por el advenimiento de la ecografía que depende del operador calificado. Recuérdenlo. LAPAROSCOPIA: “me parece que en medicina veterinaria tiene un terreno bastante reducido porque da lo mismo si la perra no estira bikini este año”expresó Tello. Algunos derechos reservados “SI EL CUADRO NO LES CIERRA, SI EL PERRO SIGUE CON LOS SIGNOS CLÍNICOS, SI LA TERAPIA NO FUNCIONA, SI LOS EXAMENES NO SE RELACIONAN CON LO QUE UNO VE EN EL PACIENTE...ABRANLÓ (LAPAROTOMIA EXPLORATORIA). “No existen laparotomías inútiles. Debemos perder el miedo de decirle al dueño: no se y por eso requiero abrir”, explicó. “Pero si van a entrar díganle al dueño que pueden no encontrar nada raro y siempre estén preparados para todo: deben tener los materiales para una enterectomía, una lobectomía, etc. Tomen BIOPSIAS, si ven algo raro. Incluso si la“vieja”aun no aprobó la misma. No pueden abrir de nuevo mañana”, exclamó el chileno. S.O.S 93 | VETEB KS “Estos pacientes necesitan el catéter EV mas ancho y mas corto posible, al menos en dos venas periféricas” (un 18 para perros grandes). También en yugulares. “Estos pacientes necesitan analgesia fuerte, no el tramadol o un poco de Ketoprofeno”, afirmó Luis. Luego prosiguió diciendo: “Necesitan las grandes drogas analgésicas, aunque se de las restricciones locales para el acceso a estas. Estoy hablando de buprenorfina, hidromorfona, de morfina, fentanilo...es para ese nivel de dolor”, explicó. “Para la inquietud de estos pacientes, mi droga de elección es el midazolam pero otra gente utiliza diazepam. Voto en contra de la acepromazina por la baja presión”. Algunos derechos reservados Fluidoterapia: estos pacientes recibían la terapia de shock, es decir, 80 a 90 ml/kilo por hora. Así era históricamente. ANÉCDOTA DE TELLO “Alguna vez le pregunte a un gran autor de este tema de donde “cuernos” sacaron ese numero... ¿80 -90 ml/kg/hora? Es enorme la cifra, para un ovejero es 2,5 litros en una hora. ¿Saben que me respondió? Por esos años sonaba como un buen numero”. La anécdota provocó risas en el auditorio S.O.S 94 | VETEB KS Hoy sabemos que no es así. Utilizamos la medición de electrolitos y aconsejó: “NO AGREGUEN POTASIO SI NO SABEN SU NIVEL SERICO” Algunos derechos reservados ¿Por qué? Porque si la causa es una obstrucción, pueden tener variaciones muy importantes de electrolitos. Sino saben o no pueden medir electrolitos pongan un isotónico común y corriente. Idealmente alguno sin lactato como el normosol. Si sospechan de una obstrucción intestinal utilicen solución salina. Es un fluido ácido y pueden provocar acidosis e hipercloremia si la ponen rápido. “No es agüita con sal”, confirmó el chileno. ¿Cuánto infundir? “Depende lo que esté sucediendo: si hay vómitos o diarrea, si esta deshidratado o no. Hoy hacemos así: le doy una prueba de carga, por ejemplo, 10 ml por kilo en 30 minutos, y luego miro. ¿Cambiaron la temperatura? ¿La presión venosa central? ¿Paso algo? Dale otra carga. Lo que no podemos hacer es darle fluidos y ¡que el Señor lo cuide¡”, afirmó Tello. S.O.S 95 | VETEB KS LA TENDENCIA ACTUAL DE LA FLUIDOTERAPIA ES: COLOCO PERO MIRO. Estos son mis objetivos y busco alcanzarlos. La fluidoterapia es: individual. Planifique por objetivos (end points) Monitoreo, sino resulta, cambiar. Algunos derechos reservados ¿Qué debo medir para saber si esta funcionando? “El que tiene más investigación es el lactato, una expresión de lo que sucede en las células. Sin oxigeno las células sufren de anaerobiosis y sube el lactato. Al ingreso medir lactato (solo un biomarcador cuyo numero mágico es 4 mili moles) si tiene16 y luego de dos horas está en 18, algo no funciona. Es algo objetivo para decidir. Hay otros pero más complejos que ustedes no medirán. El lactato es una foto de lo que pasa pero no es magia”, rspondió ¿Antibiótico? “Solo si la causa lo requiere. Deben ser EV, bactericida y de amplio espectro. Cefazolina con metronidazol para ruptura intestinal. El Baytril nunca fue aprobado para vía EV pero todo el mundo lo utiliza. El oxafloxacino es nuevo. Pero ampicilina mas gentamicina también es bueno. Pregúntense que bacterias quiero matar. Si es intestino entonces serán enterobacterias”. S.O.S 96 | VETEB KS ¿Antieméticos? “Si vomitan deben tratarlos porque el vomito, por la presión abdominal, agrava los síntomas”, afirmó. ¿Ya tienen el cerenia- maropitant?, preguntó Tello. Luego continuó diciendo: “paran los síntomas y es un riesgo porque la dueña cree que esta mejor. Por ejemplo una perra con piometra que recibe maropitant deja de vomitar pero no le mejora la piometra. Lo mismo para cuerpo extraño”. Existen muchas dudas sobre el efecto antiemético de la metoclopramida, y se sospecha que los gatos ni siquiera tienen receptores. El ondansetron tiene excelente efecto en gatos y el cisapride también. Algunos derechos reservados ¿La domperidona? ¿Los antiespasmódicos? “No sirve para un carajo (sic). Ninguno de los llamados“antiespasmódicos” sirven en animales. Están hechos para humanos porque en dicha especie la diarrea es hiperperistaltica mientras que en perros y gatos es hipersecretoria. Yo mismo utilizaba domperidona con dipirona y atropina. Los matábamos a todos con parvo por el íleo paralítico que le provocábamos. Es una de las causas de muertes en los cachorros con parvo, iatrogénica por antiespasmódicos”. ¿Dolor? Tratarlo. Sino lo tratan por la liberación de cortisol hace inmunoparalisis. Si, por ejemplo, tiene una peritonitis se agravará. Mostró un video final. S.O.S 97 | VETEB KS Algunos derechos reservados PREGUNTAS Y RESPUESTAS No hubo. S.O.S 98 | VETEB KS CAPÍTULO V Algunos derechos reservados S.O.S Apéndice S.O.S 99 | VETEB KS Diez frases sobre trauma medular. Dr. José Maria Carrillo Poveda. Algunos derechos reservados 1- LO PRIMERO QUE DEBEN HACER, EN SOSPECHA DE TRAUMA MEDULAR, ES ATARLO A UNA MESA O TABLA “En humanos con traumas lo primero que hacen es colocarle un collar en el cuello. En veterinaria lo atamos a una tabla. Aun si no la tenemos, un pizarrón sirve”, explicó José. (ver foto). 2- EVALUAR LA EXISTENCIA DE DOLOR PROFUNDO Las lesiones que cursan sin dolor profundo son las más graves. Si tiene dolor profundo más del 50% de los animales traumatizados tendrán una vida normal, aunque no serán los campeones del mundo según Carrillo. Se debe tener bien claro si tiene o no dolor profundo. Si al pinzar retira una pata no es que lo tiene sino solo un reflejo. Debe tener conciencia del dolor y por eso debe apretar el dedo “con toda fuerza” (de mala leche según José). La conciencia del dolor la podemos evidenciar en las pupilas, al ver una midriasis que acompaña el apretón. S.O.S 100 | VETEB KS 3- NO PODEMOS EVALUAR LESIONES PROFUNDAS POR UNA RADIOGRAFÍA. Una buena radiografía no exime de la falta de dolor profundo y viceversa. Las lesiones medulares no se ven en la RX por ser tejido blando. Nunca debemos decir: “Uh tiene una fractura medular, el pronóstico es muy malo”. Por el contrario, debemos preguntarnos: ¿Cómo está el perro? ¿Cuál es su performance en la realidad? Debemos pensar siempre en el perro. Algunos derechos reservados 4- METODOS DE DIAGNÓSTICO PARA MÉDULA Lo primero es el manejo, manejo y más manejo. Luego ayudarnos con sedación o anestesia para manipular correctamente al paciente y sin riesgos de realizar malos movimientos que empeoren las lesiones o ser agredidos por el perro. Podemos hacer RX seriadas o en stress, mielografías y/o una tomografía axial computarizada. Poveda, remarcó la importancia del contraste en las RX. 5- NO HABLEN DE PRONÓSTICOS EN CIRUGÍAS DE MÉDULA. “Nunca digais que volverá o que no volverá a caminar” Siempre es lago relativo. Contó el caso de un cirujano que operó la columna de una persona muy famosa.Al responder la pregunta del periodismo sobre las chances de recuperación, respondió: “de 0 a 100%”. S.O.S 101 | VETEB KS 6- UTILIZO CORTICOIDES LAS PRIMERAS 8 HORAS DEL TRAUMA. El uso o no de corticoides es un tema controvertido. Para Carrillo es como creer en Dios. En humanos se utilizan y nosotros, en Valencia, en las primeras 8 horas”, respondió. Succinato o acetato de metilprednisolona endovenosa a una dosis de 10 a 30 mg/kg o en infusión continua de 5,4 mg por kilo por hora. 7-EL REPOSO ES CLAVE Debe ser fijo y bien estricto el reposo del animal. 8- TENGAN A MANO UN TOMÓGRAFO DE UN MÉDICO CONOCIDO. Mucha importancia a este estudio y el valor de saber a donde ir cuando tenemos la necesidad de hacer un estudio. Algunos derechos reservados 9- LA MEJOR FORMA DE APRENDER A OPERAR: UNA PASANTÍA. 10- NUNCA SE APUREN A OPERAR, DEJEN QUE EL PERRO LES DIGA CUANDO. S.O.S 102 | VETEB KS CAPÍTULO VI Algunos derechos reservados S.O.S Casos complicados en traumatología y ortopedia. S.O.S 103 | VETEB KS Resúmen Capítulo VI Traumatología y ortopedia. Algunos derechos reservados En su disertación titulada “Casos complicados en traumatología y Ortopedia. Como afrontarlos: ¿Conservador o Agresivo?”, el especialista nos plantea un interrogante ampliamente discutido y debatido en las clínicas veterinarias existentes alrededor del mundo. Mediante diez casos que debió afrontar a lo largo de su experiencia veterinaria, José nos ofrece un repaso y una actualización de los principales conceptos traumatológicos. “Hay que intentar evitar el cirujano con ganas de operar. Cuando era joven, cuanto más sangrienta la cirugía, mejor. Hoy la moda es ser poco agresivos”. De esta forma José planteará una idea que defenderá a lo largo del texto: El mejor cirujano es el que menos opera. Su amplia experiencia nos ofrecerá un mayor conocimiento para los casos más complicados en traumatología, conceptos que pueden resultar claves en cualquier emergencia. S.O.S 104 | VETEB KS Algunos derechos reservados Casos complicados en traumatología y ortopedia. ¿Cómo afrontarlos? ¿Conservador o agresivo? Dr. José Maria Carrillo Poveda. S.O.S 105 | VETEB KS Algunos derechos reservados Apellido Carillo Poveda Nombre José Nacionalidad ESPAÑA Universidad y año de egreso U de Murcia 1997 Ciudad de residencia Valencia (ESPAÑA) Día de Nacimiento 3 de octubre Hobby Sus 3 perros y 5 gatos Equipo de futbol Barcelona Anécdota “Jugué al fútbol profesional en la 2° división como n°7, centrodelantero izquierdo” Sábado 8 de junio de 2013 a las 9:14hs Sala: 50% de su capacidad. ¿Por qué son complicados los casos? Porque los diagnósticos lo son y porque hay problemas sistémicos. S.O.S 106 | VETEB KS Algunos derechos reservados Caso1 Siamés de 3 años y 4 kilos de peso con síndrome del gato paracaidista. Ante todo, deberemos elegir entre tratamiento conservador, clavos, placa, fijadores externos, entre otros. “Tengo amigos que sólo ponen clavos y luego se quejan que no funcionan bien, que solo el 50% de los casos resulta. Hay que conocer más sistemas y saber aplicarlos correctamente.”Explicó José, quien S.O.S 107 | VETEB KS luego compartió un cuadro con una tabla de puntos, que nos ayudan a realizar una mejor manipulación y tratamiento del caso. SUMAN PUNTOS BAJAN PUNTOS Abordaje mínimo/cielo cerrado Grandes abordajes Manipulación mínima foco Manipulación Excesiva foco de de fractura fractura Algunos derechos reservados Tiempos quirúrgicos cortos Tiempos largos Buena estabilidad Mala estabilidad Reducción anatómica No reducción anatómica No implantes residuales Implantes residuales Fracturas cerradas Fracturas abiertas Buena vascularizacion intrínseca Mala vascularizacion intrínseca. Luego comentó que“los gatos en general son agradecidos, el hueso se ve feo pero camina”. S.O.S 108 | VETEB KS “Intentar evitar el cirujano con ganas de operar. Cuando era joven, cuanto mas sangrienta la cirugía, mejor. Hoy la moda es ser poco agresivos” “ Hoy la moda es ser poco agresivos” Caso 2 “Las fracturas de húmero son las que menos me gustan, intento no abrir ni exponer”. Explicó el doctor. Algunos derechos reservados Caso 3 Roni, Braco de 3 meses Fractura conminuta de tibia en cachorros. “Lo único que deben hacer es mantener la alineación y el soporte del peso. No abran y en 15 días pueden hacer una radiografía”, exclamó el español. S.O.S 109 | VETEB KS Caso 4 Raza cruzado de 2 años y 7 kilos con fractura de trocánter y cuello de fémur. ! Algunos derechos reservados “Hicimos una reducción cerrada por ser articular”. ! Caso 5 Ovejero alemán de 45 kilo, muy malo. “Solo utilizamos fijadores externos. Utilizamos un taladro de 23 euros por ser mas barato que el quirúrgico de 9000 euros”. Agregó una doble barra para que sustente el perro y este apoyó la pata al despertar. S.O.S 110 | VETEB KS Caso 6 Rocky, un mastín de 85 kilos que tenía la pata como un jamón. “No se me ocurren abrir este tipo de fracturas”. “La traumatología es más simple de lo que me explicaron. El que abre para colocar el hueso en su sitio está equivocado.” Luego de 48 días se quitan los fijadores externos. Algunos derechos reservados Caso 7 Golden Retriever de 4 años atropellado con fractura conminuta de tibia. S.O.S 111 | VETEB KS Algunos derechos reservados El paciente, pasó por dos clínicas que le recomendaron amputación. “El problema era que no teníamos hueso proximal para colocar el clavo y por eso estabilizamos desde el tobillo al trocánter mayor”, explicó el especialista. S.O.S 112 | VETEB KS 113 | VETEB S.O.S KS Algunos derechos reservados Algunos derechos reservados Se colocó un fijador transarticular. Pero ¿fijamos la articulación por 40 días? “Si, es mejor que amputar. Luego de semanas se la libera y en 65 días estará OK”, respondió José. S.O.S 114 | VETEB KS Caso 8 “Dama” gata europea, 3 años sin castrar con fractura de tibia expuesta. Algunos derechos reservados Se colocó un pin con fijador externo, al clavo lo dejó. Comentó que su error fue no haber diagnosticado una fractura de peroné asociada y por eso al quitar el implante se refracturo. S.O.S 115 | VETEB KS Preguntó al auditorio: ¿A nadie de Ustedes se le refracturó un caso? Antes de sacar los implantes vi un callo mínimo pero no le di importancia y me apuré a sacar los fierros por la presión de la dueña. Tuve que colocar una placa de bloque. Algunos derechos reservados ¿ HEPARINA PARA LOS TRAUMAS? Utilizamos heparina de bajo peso molecular (no la sódica) en todos los traumas. Dosis de 100UI/kg una vez al día vía subcutánea. S.O.S 116 | VETEB KS Algunos derechos reservados Caso 9 Mestizo de podenco, 27 kilos con fractura abierta. S.O.S 117 | VETEB KS Algunos derechos reservados “Lo que menos necesita este animal es otra incisión”, explicó el doctor. Utilizamos la misma herida. S.O.S 118 | VETEB KS Algunos derechos reservados ¿La cerramos? MALA IDEA. S.O.S 119 | VETEB KS “Solo se limpia, se enfrentan los bordes óseos, inyectamos hueso esponjoso del propio humero con factores de crecimiento. Se hace una pasta moldeable. Antes tirábamos el plasma pobre en plaquetas pero ahora lo usamos para crear una malla que tape la herida. NO SUTURAMOS la piel, sino la malla pobre en plaquetas. Nunca cerramos la herida (se sutura la malla como si fuera un chicle)”, respondió José. La cicatrización es desde adentro hacia fuera. “Este caso fue increíble porque no vimos callo fracturario: la unión fue tan buena que la cicatriz ósea fue por primera intención”, comentó Algunos derechos reservados “Antes tirábamos el plasma pobre en plaquetas pero ahora lo usamos para crear una malla que tape la herida. NO SUTURAMOS la piel, sino la malla pobre en plaquetas”. S.O.S 120 | VETEB KS 121 | VETEB S.O.S KS Algunos derechos reservados Caso 10 Fractura bilateral: utilizó clavo/placa, factores de crecimiento e injertos. Una pata con fijadores y la otra con tornillos: dolió menos la que tenía fijadores. La manipulación de la fractura agregó tiempo a la recuperación. Algunos derechos reservados CONCEPTOS FINALES ¿Qué hacer cuando no queda espacio para colocar mas implantes? Férulas mas factores de crecimiento. Debemos evitar la “carrera de quien coloca mas tornillos”, cuanto menos es mejor. ¿Qué hacer en rotura del tendón rotuliano? En lo libros se simplifica mucho el tema como si fuera tan fácil. “es como suturar un espárrago” dijo Carrillo. Se rompe todo, se deshilacha. “Es un verdadero ingenuo el que escribió que es muy fácil”. Es muy difícil la retracción del tendón. Lo que hago es suturar una malla como en las hernias, con factores de crecimiento y un bloqueo a la flexión de la rodilla con fijadores externos. En 10 semanas tiene el alta. CASOS COMPLICADOS POR LESIONES SISTEMICAS “Somos médicos antes que cirujanos” Si tienen una fractura costal estabilicen el tórax. Solo recorten un Tupperware con el tamaño de la parrilla costal y lo vendan. S.O.S 122 | VETEB KS Cuando vean una herida externa deben preguntarse: Si le hizo semejante herida, ¿Por qué no una ruptura del bazo? En caso de infecciones nunca podrán curarla a menos que estabilicen la articulación, por ejemplo, con fijadores externos. GRANDES HERIDAS URGENCIA Mostró el caso de un gatito de 650 gramos con una fractura supracondilea de húmero y conminuta de fémur, abierta con perdida de tejido. Algunos derechos reservados ¿Amputo? 1° No meterlo al quirófano, se morirá 2° Terapia sintomática 3° Operar el humero y luego el fémur 4° Hacer todo lo más rápido posible “Debemos tener la sensibilidad de saber cuando operar y cuando no” El doctor, explicó que los animales con fractura de pelvis tienen un 30% de mortalidad durante la operación. S.O.S 123 | VETEB KS Por eso, la estabilización de la fractura debe ser simple para disminuir el dolor y evitar la liberación de trombos. Luego de la fijación el perro debería decir: “ya mis huesos no se mueven, que bueno”. En ese momento le colocamos el fijador. “Aun con el perro hecho puré y con algo ortopédico, debemos fijar los huesos de manera rápida. Si vemos un perro joven con una fractura de cadera que no le permite levantarse, lo primero que deberemos pensar es en que se levante”. Algunos derechos reservados Al especialista le llegó un caso de un perro con fractura de fémur que no caminaba. Era evidente que algo más tenía, sino debería lograr caminar. S.O.S 124 | VETEB KS Investigando descubrió que tenia una fractura de columna antigua y, al fijarla, el perro comenzó a caminar. “Debemos simplificar las cosas. A los perros hay que palparlos ya que hay veces que por mas que hagamos una RX no sale nada (rotura de ligamento colateral lateral). Sedarlo y tocarlo...luego los rayos.”, explicó. CONCEPTO Algunos derechos reservados “Los fijadores externos transarticulares son las férulas de los perros” Además, dijo José, se pueden cobrar porque son aparatos de hierro y las férulas no, provocando risas en la audición. S.O.S 125 | VETEB KS RESUMEN -NO TE RINDAS ENSEGUIDA A LA EVIDENCIA -NO TE PREDISPONGAS A LO QUE TE CUENTAN -ESTUDIAR BIEN AL PACIENTE -MANEJAR VARIOS SISTEMAS Y CONOCER LOS RECURSOS (ser agresivos en reintervenciones) -EXPLICAR DETENIDAMENTE A LOS PROPIETARIOS -OPERAR LO OPERABLE Las leyendas urbanas están para ser desmentidas: la moda es ser lo menos agresivos posibles. “El mejor cirujano es el que menos opera” Debemos prestar mas atención a los tratamientos médicos que a los quirúrgicos y dentro de 30 años, se aplicarán genes para solucionar problemas que actualmente se operan o reciben drogas. Algunos derechos reservados PREGUNTAS Y RESPUESTAS DEL AUDITORIO 1-¿Se fija una luxación sacro iliaco? Raramente y solo si es doble. 2-Heparina para trauma: ¿la común? No, la de bajo peso molecular. S.O.S 126 | VETEB KS 3-¿Sección del tendón de Aquiles? Igual que el rotuliano. Utilizo una malla, FC y fijación transarticular. 4-¿Qué malla utiliza para los tendones? La de hernias, de polipropileno. Algunos derechos reservados ÚLTIMA DIAPOSITIVA S.O.S 127 | VETEB KS CAPÍTULO VII Algunos derechos reservados S.O.S Casos complicados en traumatología y ortopedia. S.O.S 128 | VETEB KS Resúmen Capítulo VII Traumatología y ortopedia. (2) Algunos derechos reservados En la segunda parte de su disertación, José María Carrillo Poveda nos ofrece nuevos casos quirúrgicos complicados. “No veamos lo más evidente, sino el contexto”, así el especialista intenta ampliar y profundizar la mirada en situaciones de emergencia. EL capítulo cuenta con los casos que marcaron la experiencia veterinaria de José., quien nos indica los conceptos básicos y los pasos a seguir en las distintas situaciones de emergencia. Por otro lado, aporta conceptos de nefrectomía y su procedente explicación. Sobre el final del capítulo encontrarán una experiencia quirúrgica de estenosis pulmonar supraventricular, conceptos difíciles de encontrar en libros veterinarios. La técnica quirúrgica utilizada fue el by pass, que le salvó la vida al paciente. Finalmente, Poveda ofrece sus conocimientos en casos de abdomen agudo por perforaciones intestinales y en casos oncológicos su correcto tratamiento. S.O.S 129 | VETEB KS Casos quirúrgicos complicados (PARTE II) Dr. José María Carrillo Poveda. Algunos derechos reservados Caso 1 Gata Sphynx de 7 meses con ablución de mentón. S.O.S 130 | VETEB KS “Lo primero de que debemos pensar, si algo fue grave, es: ¿Puede tener algo adicional?”dijo José Carrillo. “Lo que hicimos fue lavado, suturas, antibióticos, analgésicos, y esperar. Luego radiografías y posterior evolución”, prosiguió. “En segundo lugar nos preguntamos: ¿Qué tal el gato? ¿Cómo esta? Se lo ve mal pero adivinen: también tuvo una hernia diafragmática”, cerró el especialista. Algunos derechos reservados LA FRASE “No veamos lo más evidente sino el contexto.” Luego de la reconstrucción, la técnica quirúrgica que empleó no esta en los libros, según el español. S.O.S 131 | VETEB KS LOS CONCEPTOS BÁSICOS DE JOSÉ -TODA LESION VA UNIDA A UN PACIENTE -LO IMPORTANTE ES EL PACIENTE -EN LA CLINICA VETERINARIA HAY QUE PRESERVAR LA CALIDAD DE VIDA -NUNCA CORRER, PERO NO PARAR -TRATAR LA URGENCIA VITAL -PRIORIZAR TRATAMIENTOS, Algunos derechos reservados EL DEFINITIVO DESPUÉS. S.O.S 132 | VETEB KS Algunos derechos reservados La paciente se recuperó plenamente con cuidados no agresivos. S.O.S 133 | VETEB KS Algunos derechos reservados Caso 2 Felino macho de 3 años con la uretra expuesta por una herida traumática. Tenía hasta piedras de su baño en la herida. Pasos a seguir: 1° ¿Tiene algún otro problema? 2° ¿De esto puede morirse? 3° Curaciones y sondaje uretral. 4° Terapia general del trauma. Luego de 10 días… S.O.S 134 | VETEB KS Algunos derechos reservados La mejoría fue notable y con unas semanas adicionales… S.O.S 135 | VETEB KS Algunos derechos reservados “Pudimos respetar a los amigos (testículos) y al capitán (pene)” dijo Carrillo Poveda, causando risas en el auditorio. S.O.S 136 | VETEB KS LA FRASE “En traumas perineales, evitemos la tendencia de castrar y de hacer uretrostomias a toda costa” Algunos derechos reservados TIEMPO AL TIEMPO “Cuando les das tiempo a este tipo de heridas podrán ver mas opciones. Si van de primera, nunca”. S.O.S 137 | VETEB KS Caso 3 Kika, una yorkshire con heridas por mordeduras en tórax con perforación. Algunos derechos reservados “Estos casos son los que entran vivos y se te mueren a ti” explicó el especialista. Primero debemos lavar, suturar el pulmón y los tejidos adyacentes “En medicina con un tórax abierto el perro vive”. En este caso pasó varias semanas con el tórax abierto pero luego cerró solo. “Aunque sean heridas torácicas infectadas, aun así dar tiempo para operar”, especificó Poveda. S.O.S 138 | VETEB KS Algunos derechos reservados De la cabeza a los pies: Poveda dando su disertación S.O.S 139 | VETEB KS Caso 4 Algunos derechos reservados CASO DE UNA PATA RECIEN TRAUMATIZADA “No suturen todo, dejen un espacio para que drenen los exudados cada 3 a 4 días”, explicó Carrillo S.O.S 140 | VETEB KS 141 | VETEB S.O.S KS Algunos derechos reservados 142 | VETEB S.O.S KS Algunos derechos reservados Algunos derechos reservados Caso 5 “TEO”con abdomen agudo por una piedra renal Piedra en el riñón: nefrectomía y su explicación S.O.S 143 | VETEB KS Nefrotomía José contó cómo hacerla y aconsejó seguir la técnica quirúrgica de libro, las recomendaciones de cualquier texto. “Los cálculos renales que se ubican en la pelvis renal no salen tan fáciles”, explicitó. Se debe ingresar por el lado ventral del órgano y aspirar las pequeñas piedritas. Se sutura en punto U. Hay otra técnica en donde se ingresa por la cara dorsal pero deben tener cuidado con la arteria y venas renales. Por este sitio se evita perder funcionalidad. Vías biliares: obstrucción del conducto colédoco. La clave es preguntarse dónde se sitúa la obstrucción. Se ingresa por el duodeno y se sondea la papila de drenaje utilizando un catéter urinario de gato. Si es barro asegurarse que la papila este desobstruida, SIEMPRE. Algunos derechos reservados Caso de “Perdigón”: “ORINA LECHE” según la dueña. ¿En qué libro encuentran esta patología? ¿En internet? Al hacer una punción abdominal nos encontramos con pus.Al hacer una ecografía la imagen era de una piometra, ¡pero era un macho¡ Entonces hicimos una laparotomía exploratoria y nos encontramos con esto: S.O.S 144 | VETEB KS Perdigón, el perro macho que “meaba leche” Algunos derechos reservados El perro tenía pene pero no testículos. Al abrir no supimos donde hacer la incisión, donde dejar el muñón. Encontramos unos órganos que eran tanto ovarios como testículos por su aspecto. Lupita: “caga por la vulva” (sic) según su dueño Lo mismo que en el caso anterior, no lo hayamos fácilmente en la bibliografía. Era una fístula rectal con el techo de la vagina. Le hicimos una S.O.S 145 | VETEB KS Algunos derechos reservados endoscopia y vimos la fístula. La cirugía consistió en una episiotomía para exponer la zona de la fístula con la disección del recto asociada. Debemos dejar el recto laxo para que no se forme nuevamente la fístula. ¿Cómo dejarle de cerrado el ano? Preguntó a los asistentes y desató las risas de los mismos. La solución es dejar la puerta de salida bien abierta para que no vuelva a ocurrir la falla. S.O.S 146 | VETEB KS Caso 6 Estenosis pulmonar supraventricular en una perra de 24 kg y un año de edad. Tenía intolerancia al ejercicio y abdomen distendido. Algunos derechos reservados Presencia de liquido en abdomen y soplo en el área de proyección pulmonar de grado 5/6 Otros hallazgos fueron: • Bloqueo ventricular de rama derecha. • Derrame pleural de ambos hemotórax. Tras toracocentesis se observa aumento de la silueta cardiaca. • Presencia de líquido abdominal • Hipertrofia de ventrículo derecho y septo interventricular. S.O.S 147 | VETEB KS • Dilatación de aurícula derecha • Estenosis de la válvula pulmonar por anillo fibrotico a nivel supravalvular, acompañada por hipoplasia valvular. Algunos derechos reservados Se realizó una angiografía de contraste para ver el grado de estenosis, y la medición de presión pre y post valvular (Swan- Ganz) para ver la gravedad de la patología y la elección del tratamiento a seguir. Tuvieron que hacer un by pass sin circulación extracorpórea. Ante la gravedad del problema debieron colocar una prótesis de politetrafluoroetileno en la arteria pulmonar. S.O.S 148 | VETEB KS Algunos derechos reservados Técnica quirúrgica S.O.S 149 | VETEB KS “El diámetro normal de la arteria es de 1,2cm y por la estenosis era de 0,6 por lo que el by pass debió hacerse de 0,6cm” explicó José Carrillo. El paciente debe estar anticoagulado de por vida, eso es muy importante. ABDOMEN AGUDO por perforaciones intestinales. FRASE “Si al punzar el abdomen encuentran sangre, deben abrir inmediatamente” comentó José Carrillo Poveda al iniciar la sección de intervenciones quirúrgicas complicadas en el abdomen. Algunos derechos reservados Cuando sospechen de una perforación intestinal deben buscar cuerpos extraños o pensar en realizar una enterotomía por si hallan un tumor, como por ejemplo un carcinoma intestinal.“Estén preparados”, recomendó el cirujano. “En los casos de intususcepciones deben buscar la causa. No se equivoquen porque hay veces que la causa es parasitaria y al tratar con un antihelmíntico y terapia de sostén el caso revierte”, explicitó. Mostró un caso de una animal que trago un “pinche”o brochette para tapas españolas. José operó tres casos con éxito, pero esto S.O.S 150 | VETEB KS Algunos derechos reservados depende de que vean bien que otras estructuras no hayan sido atravesadas por el estilete de madera (ver foto) Perforación intestinal por ingestión de un pinche o estilete de madera. S.O.S 151 | VETEB KS Algunos derechos reservados Las invaginaciones ceco-cólicas pueden ocurrir y provocan un bloque linfático que simula una apendicitis. “Siempre hagan un parche con el epiplón”recomendó Carrillo Poveda. S.O.S 152 | VETEB KS Invaginación intestinal TEMA ESPECIAL: LOS ANZUELOS Algunos derechos reservados En el caso de tener anzuelos clavados en el esófago, Carrillo Poveda recomendó no operar e intentar quitarlo por medio de una vara, provocando la extracción forzada del mismo. Aunque tengamos hemorragia local y trauma de los tejidos alrededor del anzuelo, laestructura muscular del esófago es fuerte y no tendremos injurias graves. Este método se recomienda en los casos en donde tenemos el hilo de la tanza como guía y ,por este mismo, introduciremos el tubo hueco. S.O.S 153 | VETEB KS Uso de un tubo de PVC hueco para extracción de un anzuelo ubicado en el esófago. Algunos derechos reservados También podremos utilizar endoscopia y todas sus herramientas para extracción de objetos endoluminales. En los casos en donde no queda otra alternativa, irá a cirugía (ver foto) S.O.S 154 | VETEB KS Algunos derechos reservados Contó el caso de “Crisis”un Buldog francés con un cuerpo extraño en el esófago que termino siendo un hueso de cordero atascado a la altura de la base cardíaca. Radiografía de tórax de“Crisis”con una hueso de cordero en esófago toráxico. ¿Cuál fue el plan de acción? Lo último que debemos pensar es en operar el esófago. La enS.O.S 155 | VETEB KS doscopia falló en los tres intentos de sacar el hueso. Luego probamos de empujarlo hacia el estomago sin éxito. Hicimos una laparotomía alta y a través del diafragma intentamos pujar el hueso al estomago pero no pudimos. Finalmente hicimos una toracotomía como última opción. Algunos derechos reservados FRASE “Lo ultimo que deberemos de pensar es abrir el esófago. Como consejo, les recomiendo intentar todas las formas sin abrir ni el tórax ni el esófago” S.O.S 156 | VETEB KS Algunos derechos reservados Los últimos casos de su disertación fueron oncológicos, comenzando por el caso de“Sony”un animal con secreción nasal y diagnóstico de adenocarcinoma. Se realizo una rinotomía, que según José es como abrir la“tapa del baúl”del automóvil y luego curetear. Sangra bastante y ese mismo líquido ingresa a la faringe por lo que debemos tenerlo bien intubado y con aspirador de líquidos. Esta terapia es paliativa. S.O.S 157 | VETEB KS Otro caso fue el de un Boxer con tos, cuyo propietario lo único que solicitaba era que parase de toser. No le importaba otra cosa. A pesar de ser un tumor decidieron abrir el tórax y extirpar la masa. Algunos derechos reservados Neoplasia pulmonar en un Boxer cuyo único signo fue la tos. El animal dejó de toser y el propietario accedió a la consulta oncológica para continuar con drogas. S.O.S 158 | VETEB KS Algunos derechos reservados El siguiente caso fue el de un tumor bucal en el que el animal no podía cerrar la boca por la masa. S.O.S 159 | VETEB KS La comunicación con el propietario es clave para convencerlo de que, luego de la operación, el animal queda bien y podrá comer sin problemas aun con la lengua pendiendo del lado operado. Algunos derechos reservados Se realizó una hemimandibulectomia y, para evitar que la lengua caiga demasiado, se cierra del mismo lado la comisura bucal. S.O.S 160 | VETEB KS Algunos derechos reservados “El animal comió al instante luego de la cirugía”dijo José Carrillo Poveda a los asistentes. Otro caso fue el de un carcinoma de células escamosas de tercer molar en donde se realizó un injerto del cúbito para mantener la integridad de la mandíbula. S.O.S 161 | VETEB KS 162 | VETEB S.O.S KS Algunos derechos reservados Algunos derechos reservados Extracción de parte del cúbito para reemplazo de mandíbula. S.O.S 163 | VETEB KS El último caso antes de las preguntas y respuestas fue un neo de mentón. Algunos derechos reservados Antes de la cirugía. Después de la mandibulectomía rostral. S.O.S 164 | VETEB KS PREGUNTAS Y RESPUESTAS DE LOS ASISTENTES 1.- ¿Cuándo descomprimir en un trauma endocraneano? (El colega esperó un año para hacer esta pregunta, ya que tuvo la duda en la disertación anterior de José sobre patologías traumáticas de cabeza y cuello) Si el aumento de la presión endocraneana no responde al tratamiento médico deberemos descomprimir. Para ello deberemos perforar el cráneo en distintos sitios, por lo menos en dos. La zona elegida es la temporal y si no tenemos apoyo de un resonador magnético no tendremos un lugar específico. En medicina humana se hace vía percutánea. Algunos derechos reservados ¿Con taladro? Si, con taladro. Evitemos pasarnos para no atravesar masa encefálica. 2- Al insertar el tubo para retirar el anzuelo ¿no rompemos la mucosa? Si, la mucosa se romperá siempre. Lo grave es dañar la muscular del esófago y eso es muy raro que acontezca. Es difícil que el anzuelo atraviese la muscular ya que normalmente está muy desarrollada en esta parte del tracto digestivo. Lo ideal sería utilizar un endoscopio pero sino S.O.S 165 | VETEB KS contamos con el equipamiento siempre eviten abrir el esófago: utilicen el palo hueco de PVC. Aún por vía endoscópica deberán “comer la mucosa de alrededor”del sitio para extirpar completamente el anzuelo. Una aclaración: luego de la extracción indicar sucralfato. Algunos derechos reservados 3- Un colega tiene un Ovejero Alemán con problemas uretrales y detectó un incipiente uroperitoneo. ¿Debe preocuparse? Si no es muy importante el volumen de orina libre en la cavidad no debería preocuparse ya que se reabsorbe en un tiempo. S.O.S 166 | VETEB KS Algunos derechos reservados ACCESO LIBRE Y ABIERTO S.O.S 1 | VETEB KS ACCESO LIBRE Y ABIERTO El Cronista Veterinario es parte del movimiento Open Access (Acceso Abierto) La principal motivación del movimiento del Acceso Abierto es el libre acceso al saber creado recientemente y su libre circulación. Algunos derechos reservados El periódico para veterinarios El Cronista Veterinario y el sitio de descargas de libros digitales vetebooks.com se unieron al movimiento que propone “allanar los obstáculos innecesarios para la circulación del saber científico y la información técnica”. Tanto el diario como los libros digitales son de licencia Creative Commons es decir, que su copyright es libre, de dominio público para que se democratice la producción, la publicación y la distribución de contenidos para veterinaria. Únicamente se controla que se nombre la fuente, no se utilicen los contenidos comercialmente y que se re-distribuyan de la misma manera que fueron recibidos los textos. S.O.S 2 | VETEB KS ACCESO LIBRE Y ABIERTO Algunos derechos reservados A su vez, la producción de El Cronista Veterinario y www.vetebooks. com firmaron la Iniciativa de Budapest (texto fundador del Acceso Abierto) y las declaraciones de Bethesda y de Berlín, que son las guías del movimiento y cuya definición es la siguiente: Por “acceso abierto” a estos textos queremos decir su disponibilidad gratuita en la Internet pública, permitiendo a los veterinarios y estudiantes de veterinaria, leer, descargar, copiar, distribuir, imprimir, buscar o crear un vínculo con dichos materiales, diseccionarlos para indexarlos, usarlos como datos para otros artículos o usarlos con cualquier propósito legal, sin ninguna barrera financiera, legal o técnica, fuera de las que son inseparables de las que implica acceder a Internet mismo. La única limitación en cuanto a reproducción y distribución, y el único rol del copyright en este dominio, deberá ser dar a El Cronista Veterinario y al sitio www.vetebooks.com el control sobre la integridad de sus trabajos y el derecho de ser adecuadamente reconocidos y citados”. S.O.S 3 | VETEB KS ACCESO LIBRE Y ABIERTO El Acceso Abierto está ligado al entorno digital: es el nuevo espacio de publicación y de intercambio del saber y de la información. Sean todos bienvenidos. 1.- Para una definición y un análisis del Acceso Abierto léase su Open Access Overview. http://www.earlham.edu/~peters/fos/overview.htm Algunos derechos reservados 2.- La iniciativa ha sido objeto de dos adaptaciones (Bethesda y Berlín) y aquí están sus textos en español: http://www.scribd.com/doc/5808893/Bethesda-Statement-onOpen-Access-Publishing-ESPANOL http://www.oca.usal.es/documentos/declaracion_berlin.pdf S.O.S 4 | VETEB KS Algunos derechos reservados OPINIONES 1 | VETEB S.O.S KS Recibimos sus opiniones y las haremos realidad Por favor, llene esta breve encuesta para ayudarnos a producir mejores libros digitales. Sus opiniones y sugerencias serán tomadas en consideración y un cuidadoso análisis de cada una será realizado. 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