JARDIN DE NIÑOS “” IDENTIFICACION: Nombre del niño (a) Fecha de nacimiento Domicilio GRADO Y GRUPO: Edad: años meses Teléfono DATOS FAMILIARES Nombre del padre Ocupación: Domicilio del trabajo Nombre de la mamá Ocupación: Domicilio del trabajo Edad Escolaridad: No. De Hijos Tel Edad Escolaridad: Tel AMBIENTE FAMILIAR Personas que viven con el alumno (a) en casa No.de hermanos que integran su familia Tipo de familia: Nuclear (padre y madre) separados Compuesta Homoparental(2 padres del mismo sexo) Lugar que ocupa No. de personas Monoparental(1 padre o madre) Adoptiva Padres Extensa(padres, abuelos primos, tios) SITUACIÓN LEGAL DE LA FAMILIA Casados Divorciados Unión libre Madre-padre soltero Abuelos A quien corresponde la tutela del menor: De las personas que viven con su hijo(a) señale: Nombre Edad Parentesco Grado de estudios Ocupación ANTECEDENTES PRENATALES Embarazo (normal o con complicaciones) Peso al nacer Alguna Complicación Tratamiento Secuelas Tipo de sangre ANTECEDENTES MÉDICOS Cardiacos Alergias Usa lentes cuenta con el esquema básico de vacunación Problemas al hablar ¿Quién lo ha atendido? Diagnóstico y tratamiento Problemas Psicomotores (coordina movimientos) ¿Problemas de conducta observados en casa? Recuerde que cualquier observación sobre la salud de su hijo es importante: Peso Estatura HISTORIA PESONAL ¿A qué edad habló? ¿A qué edad caminó? ¿A qué edad controló esfínteres? ¿Presenta alguna dificultad en su desarrollo? ¿Cuál? De las siguientes acciones mencione cuales realiza solo(a) o con ayuda: Comer desvestirse bañarse vestirse lavado de manos y dientes Ir al baño dormirse Indique si presenta algunas de estas conductas: Acata ordenes o instrucciones ( ) es obediente ( ) rebelde ( ) hace berrinche ( ) es amable ( ) acomedido ( ) llora por todo ( ) agrede o resuelve sus problemas con agresión ( ) platicador ( ) gritón ( ) distraído ( ) otra ( ) mencione cual _ ¿Ha pasado o está pasando por alguna situación personal o familiar que le causa estrés, angustia, tristeza, coraje, miedo? Si( ) No( )) ¿Cuál? ¿A qué edad comenzó a asistir a la escuela o guardería? ¿Tuvo problemas para adaptarse? ¿Presenta algún problema de tipo escolar diagnosticado? ¿Ha estado alguna vez en Terapia? Si ( ) No ( ) ¿Cuánto tiempo? ¿Cómo describiría a su hijo(a)? ¿Por qué? DINÁMICA FAMILIAR: Generalmente, ¿Con quién toma los alimentos? _ ¿Come solo (a)? ¿Cuánto tiempo ve televisión? ¿Qué programas? ¿En compañía o solo/a? ¿Con quién juega y a qué? ¿Se viste solo (a) o quién le ayuda? ¿Qué le gusta? ¿Qué le disgusta? ¿En casa juega con mamá y papá? ¿Cada cuánto lo hace? ¿Dedican tiempo a actividades en familia? Si ( ) No ( ) ¿Qué tipo de actividades? ¿Tiene algún compañero o amigo preferido de juegos? ¿A que juegan? ¿Qué tipo de relación lleva con sus hermanos? _ ¿Qué tan sociable es su hijo? ¿Alguna conducta de su hijo que considere inaceptable? ¿Qué método ha utilizado para modificar esta conducta? ¿Le ha funcionado? si la respuesta es no ¿a qué cree usted que se deba? ¿Su hijo(a) tiene asignado alguna tarea o actividad diaria para colaborar en el hogar? No ( ) ¿Por qué? ¿Considera importante manejar libro de apoyo de lectoescritura y matemáticas en el jardín de niños? ¿Por qué? ¿Quién le ayuda en casa a realizar las tareas a su hijo (a)? _ ¿Por qué? ¿la realiza? Si ( ) ¿Cuál es la disposición que ve en su hijo respecto a sus trabajos escolares? En ausencia de los padres ¿quién se queda bajo la responsabilidad de los hijos? Antecedentes importantes proporcionados por los padres ¿Qué espera del jardín de niños para su hijo (a)? NOTA: Declaro que los datos proporcionados en esta entrevista son verdaderos Nombre y firma de la madre, padre o tutor LUGAR Y FECHA a de del
