Grupo de Facebook: Libros de Medicina en PDF [◢ ◤ BMV ◢ ◤] ~ PARA UNIRTE AL GRUPO, PREVIAMENTE DEBES RESPONDER LAS 3 PREGUNTAS ~. AVISO IMPORTANTE: NO SE ACEPTARÁ EL INGRESO al grupo a personas que: 1. No hayan respondido las 3 preguntas 2. Estén en más de 60 grupos u oculten esa información 3. No tengan una foto de perfil real 4. Tengan menos de un año en facebook ("cuentas recién creadas") todo esto con el fin de evitar "spamers" o "robo" de contenido. Usar el buscador del grupo antes de publicar una solicitud de algún libro que necesiten. SE ELIMINARÁ Y BLOQUEARÁ PERMANENTEMENTE COMENTEN CON "PUNTOS", WARD, O SIMILARES. DEL GRUPO A QUIENES NOTA LEGAL: Los libros, software y vídeos que aparecen en este blog son links recopilados de otras webs, que han sido subidos por terceros que permanecen en el anonimato, por lo tanto quedamos exentos de cualquier responsabilidad que se nos quiera imputar. Por lo demás hacemos constar que cualquier persona que acceda a este sitio es consciente que los libros, software y vídeos a los que se hace mención son marcas registradas y pertenecen a sus respectivos autores, por lo que la descarga será responsabilidad de quien la efectué. Si te gusta alguno de los libros te recomendamos que después de leerlo lo compres. “El conocimiento es poder. La información es libertadora. La educación es la premisa del progreso, en toda sociedad, en toda familia.” -Kofi Annan- Manual de pruebas diagnósticas 2ª edición revisada y ampliada Biblioteca Médica Virtual España Editorial Paidotribo Les Guixeres C/. de la Energía, 19-21 08915 Badalona Tel.: 00 34 93 323 33 11 Fax: 00 34 93 453 50 33 www.paidotribo.com paidotribo@paidotribo.com Argentina Editorial Paidotribo Argentina Adolfo Alsina, 1537 C1088 AAM Buenos Aires Tel.: 00 54 11 4383 64 54 Fax: 00 54 11 4383 64 54 www.paidotribo.com.ar paidotribo.argentina@paidotribo.com Biblioteca Médica Virtual México Editorial Paidotribo México Lago Viedma, 81 Col. Argentina 11270 Delegación Miguel Hidalgo México D.F. Tel.: 00 52 55 55 23 96 70 Fax: 00 52 55 55 23 96 70 www.paidotribo.com.mx paidotribo.mexico@paidotribo.com © 2007, Antonio Jurado Bueno Iván Medina Porqueres Editorial Paidotribo Les Guixeres C/ de la Energía, 19-21 08915 Badalona (España) Tel.: 93 323 33 11 - Fax: 93 453 50 33 http://www.paidotribo.com http://www.paidotribo-ebooks.com E-mail: paidotribo@paidotribo.com Biblioteca Médica Virtual Primera edición ISBN: 978-84-8019-593-5 ISBN EPUB: 978-84-9910-129-3 Fotocomposición: Editor Service, S.L. Diagonal, 299 – 08013 Barcelona Impreso en España por A & M Gràfic Quedan rigurosamente prohibidas, sin la autorización escrita de los titulares del copyright, bajo las sanciones establecidas en las leyes, la reproducción parcial o total de esta obra por cualquier medio o procedimiento, comprendidos la reprografía y el tratamiento informático, y la distribución de ejemplares de ella mediante alquiler o préstamo públicos. Biblioteca Médica Virtual Prólogo El continuo avance del conocimiento en todas las ciencias nos hace cada vez más eficientes en su aplicación. Hoy en día, y en los próximos años, nos encontramos en la tan nombrada era de la información, donde el conocimiento es su principal producción. Si en eras anteriores la dificultad para el profesional era el acceso a la información, qué duda cabe que actualmente la dificultad ha cambiado de rumbo y se dirige hacia dos puntos fundamentales: seguir las pistas a las fuentes científicas de producción de datos y la ordenación de los mismos; sólo con este enfoque podremos ser capaces de seguir mejorando en nuestros tratamientos, confiados a la seguridad de su validez y aplicabilidad. Nos encontramos diariamente navegando en un océano de datos y técnicas que debemos hacer productivas en el acto fisioterápico, ofreciendo a nuestros pacientes soluciones a sus cada vez más exigentes demandas. Esto requiere técnicas de evaluación que nos permitan hallar el camino adecuado para la restitución de la salud del paciente. Técnicas aplicables que nos permitan reaccionar ante la complejidad que en tiempo y forma se nos presenta en una consulta. También en fisioterapia estamos pasando de una era reactiva, donde el profesional se convertía en simple ejecutor de técnicas cuya comunicación se centraba en un camino de ida y vuelta con el paciente; a una era proactiva, en la que necesitamos valorar cada paso que damos en nuestros tratamientos, evaluando los progresos y la validez de las técnicas de forma que la comunicación profesional albergue un círculo perfecto, con todos los implicados en un problema de salud, donde el paciente es el objetivo principal. Este nuevo planteamiento requiere un paso más firme y un compromiso serio donde se debe caminar despierto, con un espíritu investigador, desterrando la aplicación de una intuición calcificada por el desconocimiento y la repetición por sistema como escudo para no adaptamos al cambio. Biblioteca Médica Virtual La investigación en estos momentos está viviendo su ciclo de mayor hermanamiento con el pragmatismo, y la sociedad, rebosando sus límites tradicionales y acercándose hacia una nueva fuente de producción de conocimientos: el profesional. De nada sirve la ciencia sin virtud, o viceversa; ambas por sí solas se alejan de.la realidad. La investigación debe estar basada en conceptos básicos, pero igualmente debe dar solución a las demandas de la sociedad, de poco sirve investigar alejado de la realidad de la fisioterapia: el paciente. El presente manual se halla adornado e inspirado por las premisas expuestas, donde la inquietud, la búsqueda y las ganas de crecer se funden para producir un conjunto de técnicas de exploración que sirvan al profesional y al estudiante para desenredar las claves que producen la patología. Como si de un dualismo clásico se tratara, en esta obra se mezclan juventud y experiencia, conocimiento y observación, persistencia e ingenio, presente y futuro. Los autores son dos profesionales con interés en seguir ofreciendo lo mejor de sí mismos y volcarlo en su día a día, con la misma ilusión que les llevó a elegir el difícil camino de mejorar la salud de aquellos que les rode-an. Dos intereses atornillados en una motivación: la búsqueda del conocimiento de la luz. Con seguridad, este impulso a la fisioterapia les proyectará a un viaje sin fin, a seguir comprometiéndose con los profesionales de la salud, a inyectar y compartir sus progresos en otros libros que todos esperamos ya con inquietud. Jesús Roca Hernández Licenciado en Educación Física y Diplomado en Fisioterapia. Responsable del Departamento de Formación del Instituto Andaluz del Deporte. Biblioteca Médica Virtual Prefacio y agradecimientos En un momento en que los profesionales de la salud, para emitir un juicio, nos apoyamos cada vez más en la tecnología, pensamos que es de capital importancia retomar la exploración manual, capaz de aportar matices que, aunque subjetivos, continúan siendo inalcanzables para la máquina más sofisticada. Sin embargo, el diagnóstico de una lesión no puede sustentarse exclusivamente en la exploración física; es necesaria la aportación de pruebas complementarias para otorgarle un carácter definitivo o concluyente. Este libro se estructura en seis capítulos en los que se encuentran agrupadas las diferentes pruebas en función de la articulación o complejo articular evaluado. Su propósito es ofrecer, de un modo detallado y esquemático, una relación de los procedimientos diagnósticos de uso más frecuente en las distintas articulaciones en el ámbito de la Traumatología y la Ortopedia. Nuestro objetivo no fue aportar nuevos métodos de valoración ni afrontar desarrollos teóricos; tampoco lo fue ahondar en las características y contenidos del examen físico. Sencillamente quisimos recoger del modo más fiel posible todas aquellas maniobras que con el paso de los años han conformado por sí mismas un cuerpo teórico y exponerlas de un modo didáctico, proporcionando al profesional y al estudiante una fuente de información de rápido acceso, un manual de consulta al que poder acudir en el quehacer diario. Todas las pruebas siguen un mismo patrón explicativo: en primer lugar se define el objetivo de la exploración y las posiciones de examinador y paciente, así como el modo en que debe ejecutarse. A continuación se detallan las circunstancias en que el hallazgo obtenido se considera positivo, para finalmente, en el apartado de comentarios, añadir cualquier apreciación o dato relevantes que no tuvieran cabida en los apartados anteriores. El texto se refuerza por una o varias imágenes que facilitan su comprensión y su puesta en práctica. Nuestro agradecimiento a Raquel Cantero, Alejandro Subiri y Héctor Medina por su innata fotogenia; a David Sanz, Fernando Medina, Montserrat Serrano y Domingo Monné por el apoyo tecnológico; a Susan Trebon, Joan Edelstein, Christian Haumet, familia Soler-Pont, Biblioteca Médica Virtual familia Cabot, Mercedes Pérez, Rafael Salido, José Manuel Rey, Joaquín Acedo, Pablo Criado, Natalia Bóveda, Antonia Herrera y personal de la biblioteca del complejo hospitalario Carlos Haya, especialmente a José Vallejo, por su contribución a la dotación bibliográfica de la obra y por su incondicional colaboración; y a nuestras familias, sin cuyo apoyo este libro nunca hubiera visto la luz. Nuestro especial reconocimiento a todos los que nos enseñaron y a nuestros pacientes, por permitirnos seguir aprendiendo. Biblioteca Médica Virtual Glosario de abreviaturas LCA = Ligamento Cruzado Anterior LCP = Ligamento Cruzado Posterior LCM = Ligamento Colateral Medial LCL = Ligamento Colateral Lateral EIAS = Espina Ilíaca Anterosuperior EIPS = Espina Ilíaca Posterosuperior TFL = Tensor de la Fascia Lata SLAP = Shoulder Labrum Anterior Posterior Biblioteca Médica Virtual Índice Prólogo Prefacio y agradecimientos Glosario de abreviaturas CAPÍTULO 1 Columna y pelvis Prueba de Spurling Prueba de distracción Prueba de depresión del hombro Signo de Bakody Prueba de Valsalva Prueba de Lhermitte Prueba de Jackson Prueba de compresión del plexo braquial Prueba de Aspinall Prueba de inestabilidad lateral atlantoaxial Prueba de la arteria vertebral Prueba de Hautant Prueba de Naffziger Prueba del escaleno Prueba de deglución Prueba de Johnson Prueba de Wadsworth Prueba de aproximación escapular Prueba de compresión costal bilateral Prueba de compresión costal anteroposterior Prueba de inspiración/espiración Prueba de Lasègue Prueba de Brudzinski-Kernig Prueba de Naffziger II Maniobra de Valsalva Prueba de Cram Prueba de la caída Prueba de Betcherewis Prueba de Milgram Prueba de tracción del nervio femoral Biblioteca Médica Virtual Prueba de Pheasant Prueba del cuadrante Prueba de Hoover Prueba de los pulgares descendentes Prueba de estrés sacroilíaco Prueba de Piedallu Prueba de Gaenslen Prueba de supino a sentado Prueba de Yeoman Prueba de Trendelemburg Prueba de la nalga Prueba de Gillet Prueba de la bicicleta CAPÍTULO 2 Hombro Prueba del cajón anterior Prueba de compresión y deslizamiento Prueba del cajón posterior Prueba del surco Prueba de deslizamiento anterior Prueba de liberación anterior Prueba de aprensión Prueba de recolocación Prueba de Rockwood Prueba de fulcro Prueba del bíceps Prueba de Rowe Prueba de aprensión posterior Prueba de empuje/tracción Prueba del resalte Prueba de Kibler Prueba de Neer Prueba de Hawkins-Kennedy Prueba de Yocum Prueba de Jobe Prueba de la caída del brazo Prueba de Gerber Prueba de Patte Prueba de Gilcreest Prueba de Yergason Biblioteca Médica Virtual Prueba de Ludington Prueba de luxación bicipital Prueba de Speed Prueba de atrapamiento supraescapular Prueba de aducción cruzada Maniobra de Adson Maniobra de Allen Maniobra de Halstead Maniobra de hiperabducción Prueba de Roos Prueba de Wright Prueba del arco doloroso Prueba de Ellman Prueba de O'Brien o de compresión activa Bíceps load test Prueba de sacudida dolorosa Prueba para la rotura del tendón subescapular CAPÍTULO 3 Codo, muñeca y mano Prueba de Boyes Prueba de Elson Prueba de Durkan Prueba de la arruga Prueba activa para epicondilitis Maniobra de Mills Prueba activa para epitrocleítis Prueba pasiva para epitrocleítis Prueba de hiperextensión Prueba de la tecla de piano Prueba de disociación radiocubital Signo de Tinel Prueba de inestabilidad lateromedial del codo Pívot Shift para el codo Maniobra de compresión del pronador redondo Maniobra de compresión del supinador corto Prueba de Phalen Prueba de Watson Prueba de Bunnel Prueba de rechinamiento Prueba de inestabilidad mediocarpiana Biblioteca Médica Virtual Prueba de bamboleo Signo de Froment Prueba de percusión Prueba de Finkelstein Prueba de inestabilidad lateromedial del pulgar Prueba de inclinación cubital forzada Prueba de flexión del codo Prueba dinámica de estrés en valgo Prueba de Mody CAPÍTULO 4 Cadera Prueba de Faber Prueba de Craig Dismetrías de miembro inferior Maniobra de Weber-Barstow Prueba de Thomas Signo de Ludloff Prueba para contractura del recto anterior Prueba de Ober Prueba de Noble Prueba de Renne Prueba del piriforme Prueba de acortamiento isquiotibial Prueba del piriforme II Prueba de Phelp Prueba del fulcro Prueba de los aductores CAIPÍTULO 5 Rodilla Prueba de McMurray Prueba de Apley Prueba de extensión total Prueba de Lachman Prueba del cajón posterior Prueba del cajón anterior Prueba de inestabilidad lateral: varo forzado Prueba de inestabilidad medial: valgo forzado Prueba de derrame Biblioteca Médica Virtual Prueba de Macintosh Prueba de Noyes Prueba de Jakob Prueba activa del cajón Pruebade Godfrey Pruebade Dejour Pruebade Losee Pruebade Arnold Pruebade de aprensión de Smillie Signo de Clarke Prueba de McConnell Prueba de inclinación rotuliana Signo de Zohler Prueba de Hughston Prueba de O'Donoghue Prueba de Bragard Prueba de Anderson Signo de Cabot Prueba de la plica mediopatelar Prueba de la plica de Hughston Prueba de Oni Prueba de Loomer Prueba de traslación posterior dinámica Prueba de Slocum Prueba de Slocum II Prueba de Thesaly CAPÍTULO 6 Tobillo y Pie Prueba de Thompson Prueba de los peroneos laterales Prueba de Copeland Prueba de dislocación de los tendones peroneos Prueba de cajón anterior de tobillo Prueba de cajón anterior de tobillo II Prueba de inclinación astragalina Signo de succión Prueba de Kleiger Signo de Mulder Signo de Homans Prueba de O'Brien Biblioteca Médica Virtual Ángulo aquíleo-calcáneo Prueba de alineación antepié-retropié Línea de Feiss Torsión tibial Prueba de percusión Prueba de compresión tibioperonea Prueba de inversión forzada de tobillo Signo de la cola del astrágalo Prueba de posición neutra del astrágalo Prueba de dorsiflexión-eversión Bibliografía Biblioteca Médica Virtual Grupo de Facebook: Libros de Medicina en PDF [◢ ◤ BMV ◢ ◤] ~ PARA UNIRTE AL GRUPO, PREVIAMENTE DEBES RESPONDER LAS 3 PREGUNTAS ~. AVISO IMPORTANTE: NO SE ACEPTARÁ EL INGRESO al grupo a personas que: 1. No hayan respondido las 3 preguntas 2. Estén en más de 60 grupos u oculten esa información 3. No tengan una foto de perfil real 4. Tengan menos de un año en facebook ("cuentas recién creadas") todo esto con el fin de evitar "spamers" o "robo" de contenido. Usar el buscador del grupo antes de publicar una solicitud de algún libro que necesiten. SE ELIMINARÁ Y BLOQUEARÁ PERMANENTEMENTE COMENTEN CON "PUNTOS", WARD, O SIMILARES. DEL GRUPO A QUIENES NOTA LEGAL: Los libros, software y vídeos que aparecen en este blog son links recopilados de otras webs, que han sido subidos por terceros que permanecen en el anonimato, por lo tanto quedamos exentos de cualquier responsabilidad que se nos quiera imputar. 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Después se repite la maniobra con inclinación hacia el otro lado. Biblioteca Médica Virtual Hallazgo positivo: Aparición de dolor y/o parestesias que se irradian al brazo, indicativo de compresión de una raíz nerviosa, y/o intensificación de los síntomas. Comentarios: Cuando el dolor se localiza únicamente en el cuello, sin irradiación, no se considera signo positivo. Como en toda lesión discal debe investigarse la presencia de signos de debilidad muscular o hiporreflexia. Bradley describió una maniobra similar en tres pasos sucesivos: el primero con la cabeza en posición neutra, el segundo con el cuello en extensión; y el tercero en extensión y rotación del lado afecto. Si al comprimir aparece dolor en alguno de los pasos, no pro-cede realizar el Biblioteca Médica Virtual siguiente. Durante la compresión la fuerza es transmitida por el disco de una vértebra a otra de manera sucesiva, lo cual produce un aumento de la tensión en el anillo. La aparición de dolor es provocada por la compresión de la raíz nerviosa y el dolor se manifiesta en el dermatoma dependiente del nervio afectado. Si el dolor aparece en el lado opuesto a la rotación es señal de espasmo muscular, lo que se conoce como signo de Spurling inverso . La presión intervertebral está aumentada por alguna lesión que se encuentra ocupando parte del espacio de salida de la raíz, como puede ser un osteofito, una hernia de disco o un tumor. El proceso de compresión más frecuente en el raquis cervical es debido a la degeneración artrósica de las articulaciones uncover-tebrales e interapofisarias, que producen un estrechamiento del agujero de conjunción. Esta prueba se debe efectuar con precaución en pacientes afectos de osteoporosis severa o estenosis del canal raquídeo. PRUEBA DE DISTRACCIÓN Objetivo: Determinar la presencia de radiculopatía cervical. Posición del paciente: Sentado, con la cabeza en posición neutra. Posición del examinador: De pie, en la vertical del hombro afecto, el cual estará a la altura del tronco. Una mano bajo la mandíbula del paciente y la otra bajo el occipital, en la base del cráneo. Ejecución: Tracción en sentido ascendente de la cabeza del paciente. Biblioteca Médica Virtual Hallazgo positivo: El dolor decrece o desaparece mientras se mantiene la tracción. Comentarios: La disminución o desaparición del dolor se debe a la menor compresión sobre las raíces. Si el paciente lleva el brazo a abducción mientras la tracción es aplicada, los síntomas a menudo disminuyen algo más en el hombro, lo cual confirma que la raíz está comprimida a nivel cervical. Está contraindicado en pacientes con algún segmento vertebral inestable. Biblioteca Médica Virtual PRUEBA DE DEPRESIÓN DEL HOMBRO Objetivo: Valorar la presencia de radiculopatías de origen cervical. Posición del paciente: Sentado, con la cabeza en posición neutra. Posición del examinador: De pie, detrás del paciente, con una mano sobre la cabeza y la otra sobre el hombro. Biblioteca Médica Virtual Ejecución: Con una mano aplica una presión descendente sobre el hombro afecto. El paciente mantiene el hombro en ligera abducción y rotación externa con el antebrazo supinado y el codo, la muñeca y los dedos en extensión. Con la otra mano inclina la cabeza hacia el lado contrario. Hallazgo positivo: Aparición o aumento de dolor a nivel del antebrazo, borde radial de la mano y tres primeros dedos como consecuencia de la irritación o la compresión de las raíces espinales. Comentarios: Esta maniobra logra transferir tensión hacia los espacios C5-C6, C6-C7 y C7D1. Se emplea igualmente para valorar lesiones del plexo braquial. La sintomatología puede reproducirse en personas sanas, en las que se trata de un dolor irradiado. En presencia de compromiso radicular, el dolor se manifiesta en el punto de compresión de la raíz. SIGNO DE BAKODY Objetivo: Detectar la compresión de las raíces nerviosas cervicales. Posición del paciente: Sentado, con la cabeza en posición neutra. Posición del examinador: De pie, detrás del paciente. Ejecución: El examinador coge la mano y la lleva pasivamente por medio de una abducción de hombro sobre la cabeza del paciente. Biblioteca Médica Virtual Hallazgo positivo: La disminución o desaparición de los síntomas es compatible con una compresión extradural cuyo origen puede ser una hernia de disco o una compresión radicular a nivel de C4-C5, C5-C6 o C6-C7. Biblioteca Médica Virtual Comentarios: La abducción del hombro disminuye la elongación nerviosa y la presión sobre las raíces inferiores, produciendo un cambio clínico significativo –abolición del dolor–, tanto en casos de protrusión discal como en casos de estenosis foraminal debida a un osteofito. El agravamiento del dolor debe interpretarse como un incremento de la presión en el triángulo interescalénico. La prueba puede, asimismo, realizarse de modo activo. PRUEBA DE VALSALVA Biblioteca Médica Virtual Objetivo: Evidenciar la presencia de radiculopatías de origen mecánico. Posición del paciente: De pie, con la cabeza en posición neutra. Posición del examinador: Indiferente. Biblioteca Médica Virtual Ejecución: El examinador pide al paciente que ejecute una inspiración profunda y la mantenga mientras se agacha. Hallazgo positivo: Aumento o aparición del dolor debidos al incremento de la presión intratecal. Comentarios: De interpretación muy subjetiva, debe ejecutarse con sumo cuidado, pues el paciente puede marearse durante la ejecución del mismo o inmediatamente después, ya que el gesto compromete el riego sanguíneo cerebral. La compresión puede deberse a hernia discal, osteofito o tumor que obstruyen el canal medular. PRUEBA DE LHERMITTE Objetivo: Valorar el compromiso del canal medular posterior. Posición del paciente: Sentado sobre la camilla con ambas rodillas extendidas. Posición del examinador: De pie, lateral al paciente y a la altura de sus rodillas. Con una mano toma el tercio distal de la pierna y coloca la otra sobre el occipital. Ejecución: El examinador flexiona simultáneamente la cabeza del paciente y una de las caderas, manteniendo la extensión de rodilla y la dorsiflexión del tobillo. Biblioteca Médica Virtual Hallazgo positivo: Aparición de un dolor agudo en algún punto de la columna o en las extremidades debida a irritación dural o meníngea o a mielopatía cervical. Comentarios: La capacidad diagnóstica de esta prueba abarca todo el canal medular. En caso de valorar niveles dorsales o lumbares, el último parámetro a colocar sobre el paciente es la flexión cervical, que es, en definitiva, la que va a provocar el signo de respuesta. PRUEBA DE JACKSON Objetivo: Estudiar la compresión de raíces nerviosas cervicales. Posición del paciente: Sentado con la cabeza rotada hacia un lado. Biblioteca Médica Virtual Posición del examinador: De pie, situado tras el paciente, con ambas manos entrelazadas apoyadas sobre la cabeza del paciente. Ejecución: El examinador aplica una compresión descendente sobre la cabeza del paciente. A continuación rota la cabeza hacia el lado contrario y repite la maniobra. Hallazgo positivo: Aparición de dolor que se irradia al brazo. Comentarios: Representa una variante de la prueba de Spurling . Para determinar la raíz afectada es interesante conocer la distribución del dolor. Biblioteca Médica Virtual PRUEBA DE COMPRESIÓN DEL PLEXO BRAQUIAL Objetivo: Determinar la presencia de lesión mecánica en la columna cervical con compromiso del plexo braquial. Posición del paciente: Sentado, con la cabeza en posición neutra. Posición del examinador: De pie, detrás del paciente. Ejecución: El examinador pellizca firmemente el plexo braquial entre el primer dedo y los cuatro restantes y mantiene la presión durante unos segundos. Hallazgo positivo: Dolor irradiado al hombro o extremidad superior. Comentarios: Esta prueba provoca por sí misma la aparición de dolor en el lugar de la compresión, dolor uniforme en individuos sin patología neurológica, por lo que sólo es considerada positiva cuando el dolor irradia al hombro o al resto del miembro. Biblioteca Médica Virtual PRUEBA DE ASPINALL Objetivo: Poner de manifiesto una inestabilidad atlantoaxial. Posición del paciente: Decúbito supino estricto con la cabeza fuera de la camilla. Posición del examinador: De pie, a la cabeza del paciente, con una mano bajo el occipital y la otra sobre el mentón. Ejecución: El examinador efectúa una leve flexión cervical, estabiliza el occipucio sobre el atlas y lo mantiene en esta posición. Entonces aplica una discreta fuerza hacia delante sobre la cara posterior del atlas. Biblioteca Médica Virtual Hallazgo positivo: Sensación por parte del paciente de que tiene algo en la garganta motivada por el desplazamiento anterior del atlas hacia el esófago, propiciado, a su vez, por la hipermovilidad atlantoaxial. Comentarios: La presencia de chasquido se debe al movimiento hacia delante del atlas respecto al axis. Esta traslación anterior es consecuencia de la insuficiencia del ligamento transverso del atlas, bien por causa traumática o por anomalía congénita de la apófisis odontoides. Debido a la triple orientación del ligamento alar –fijador pri-mario–, cabe la modificación de la prueba en cuanto a ejecución con objeto de conseguir la tensión necesaria en la columna cervical, situando ésta en posición neutra o en extensión PRUEBA DE INESTABILIDAD LATERAL ATLANTOAXIAL Biblioteca Médica Virtual Objetivo: Valorar la posible inestabilidad de la articulación atlantoaxial. Posición del paciente: Decúbito supino, con la cabeza apoyada sobre la camilla. Posición del examinador: De pie a la cabeza del paciente. Coloca la falange proximal del 2º dedo de una mano contra la masa lateral del atlas. La otra mano, en idéntica disposición, se sitúa contra la apófisis transversa opuesta del axis. Ejecución: Se imprime una presión cizallante sobre ambas apófisis de manera simultánea. Hallazgo positivo: Desplazamiento de una vértebra sobre o bajo la otra. Biblioteca Médica Virtual Comentarios: En condiciones normales siempre existe un mínimo desplazamiento de una vértebra respecto a la otra. Una exce-siva movilidad obedece normalmente a una displasia de la apófisis odontoides. PRUEBA DE LA ARTERIA VERTEBRAL Objetivo: Provocar la aparición de sintomatología vascular de origen cervical. Posición del paciente: Decúbito supino, con la cabeza fuera de la mesa. Posición del examinador: De pie, en la cabecera. Una mano sujeta el hombro del paciente y la otra acuna el occipucio. Ejecución: Con la mano occipital lleva la cabeza a extensión y rotación hacia el lado a valorar, y mantiene esta posición unos 30 segundos. Hallazgo positivo: La aparición de síntomas –vértigo, mareo o nistagmo– en una de las rotaciones indica una compresión de la arteria vertebral en el lado de la rotación. Biblioteca Médica Virtual Comentarios: Para algunos autores esta prueba puede ejecutarse sustituyendo los parámetros establecidos por los de extensión e inclinación lateral. PRUEBA DE HAUTANT Objetivo: Diferenciar el síndrome vertiginoso de origen vascular del de origen mecánico o articular. Posición del paciente: Sentado, con ambos hombros en flexión anterior de 90°, codos extendidos, antebrazos en supinación y muñecas en posición neutra. Biblioteca Médica Virtual Posición del examinador: De pie, detrás del paciente. Biblioteca Médica Virtual Ejecución: La prueba se desarrolla en dos tiempos. En el primero el paciente permanece en la posición inicial con los ojos cerrados; debe mantener esta posición. En el segundo tiempo trata de mantenerla, pero esta vez con la cabeza extendida y rotada hacia un lado. Hallazgo positivo: Si al ejecutar la primera parte de la prueba la posición de los brazos se ve modificada, se trata de una disfunción articular o mecánica. Por el contrario, si este cambio ocurre durante la segunda parte de la prueba, existe un riego cerebral deficitario. PRUEBA DE NAFFZIGER Objetivo: Evidenciar una afectación mecánica de las raíces nerviosas cervicales. Biblioteca Médica Virtual Posición del paciente: Sentado, con la cabeza en posición neutra. Posición del examinador: De pie detrás del paciente, con los dedos sobre ambas venas yugulares. Ejecución: Se aplica compresión yugular bilateral por espacio de 30 segundos, tras los cuales se pide al paciente que tosa. Hallazgo positivo: Aparición de dolor que implica compresión de la raíz nerviosa. Biblioteca Médica Virtual Comentarios: Si apareciesen mareos u otros síntomas similares, la prueba debe suspenderse inmediatamente. PRUEBA DEL ESCALENO Objetivo: Manifestar la presencia del síndrome del escaleno. Posición del paciente: Decúbito supino, cuello en posición neutra. Posición del examinador: A la cabeza del paciente. Ejecución: El operador, con 2º y 3er dedos, aplica presión sobre las fibras bajas de la masa escalénica –cerca de su origen entre la primera y segunda costilla–, presión que mantiene unos 30 segundos. Hallazgo positivo: Aparición de dolor en pecho, cuello y zona interescapular, que en condiciones normales es uniforme y que no lo es en presencia de compresión neurovascular. Comentarios: El síndrome del escaleno es frecuentemente confundido con una hernia discal cervical. Sin embargo, el primero se manifiesta en los dermatomas correspondientes a las raíces C8 y T1 –distribución ulnar– y posee además un componente vascular por compresión de la arteria subclavia contra la primera costilla. Por otro lado, cualquier lesión cervical es susceptible de provocar un espasmo del escaleno. Biblioteca Médica Virtual Anatómicamente el plexo braquial y la arteria subclavia discurren por el “trígono costointerescalénico” formado por la primera costilla y las fibras escalénicas anteriores y medias. El desequilibrio biomecánico de cualquiera de estas estructuras puede dar lugar a la aparición de fenómenos compresivos. Entre las causas más frecuentes encontramos la hipertrofia o desplazamiento del escaleno, la presencia de costilla cervical y la compresión costoclavicular de la arteria subclavia. PRUEBA DE DEGLUCIÓN Objetivo: Poner de manifiesto una inestabilidad cervical alta. Posición del paciente: Sentado. Biblioteca Médica Virtual Posición del examinador: De pie próximo al paciente. Ejecución: El examinador pide al paciente que trague. Hallazgo positivo: El aumento del dolor o dificultad al tragar –disfagia– puede ser indicativo de subluxación vertebral, inflamación de partes blandas o tumoración en la zona cervical anterior. Comentarios: Se le pide al paciente que mantenga la cabeza en posición neutra de flexoextensión durante todo el proceso, ya que la extensión cervical dificulta la maniobra. PRUEBA DE JOHNSON Biblioteca Médica Virtual Objetivo: Valorar el alineamiento vertical de la columna dorsal. Posición del paciente: En bipedestación. Posición del examinador: De pie, detrás del paciente y subido a un banco. Ejecución: El operador, situado detrás del paciente, posa ambas manos sobre los hombros de éste y aplica una compresión axial en sentido descendente. Biblioteca Médica Virtual Hallazgo positivo: Aumento o aparición de dolor en el área estudiada. Comentarios: Esta prueba fue descrita por Johnson y Saliba, y su justificación estriba en que desarrolla un feedback kinestésico que recorre toda la columna. Al aplicar presión se consigue un aumento en las angulaciones de las curvas patológicas. Según estos autores, si se interrumpe la normal relación entre los tres segmentos espinales la columna es incapaz de transferir correctamente el peso a la pelvis, ya que concentra las fuerzas en la nueva vertical de los segmentos biomecánicamente alterados. PRUEBA DE WADSWORTH Objetivo: Valorar el grado de inestabilidad vertebral de la columna dorsal baja. Posición del paciente: Decúbito prono, con los miembros inferiores fuera del plano de la camilla y los pies reposando en el suelo. Posición del examinador: De pie, a la altura de la pelvis. Ejecución: La prueba consta de dos fases. En la primera el examinador aplica 2º y 3er dedos en yugo y produce un empuje posteroanterior sobre las apófisis transversas mientras el paciente reposa los pies en el suelo. En la segunda el examinador ejecuta la misma maniobra, mientras el paciente mantiene los pies suspendidos. Biblioteca Médica Virtual Biblioteca Médica Virtual Hallazgo positivo: Aparición de dolor cuando los pies se apoyan en el suelo, pero no al efectuar la extensión bilateral de las caderas, porque bajo esta circunstancia la musculatura paraespinal es solicitada, estabilizando el segmento vertebral correspondiente. PRUEBA DE APROXIMACIÓN ESCAPULAR Objetivo: Demostrar alteración mecánica en vértebras dorsales altas. Posición del paciente: Decúbito prono, con los miembros superiores a lo largo del cuerpo. Biblioteca Médica Virtual Posición del examinador: De pie, a la altura de las caderas. Ejecución: El examinador trata de aproximar ambas escápulas mediante tracción del hombro hacia arriba y hacia atrás. Hallazgo positivo: Aparición de dolor sobre las raíces correspondientes a D1 y/o D2. PRUEBA DE COMPRESIÓN COSTAL BILATERAL Objetivo: Poner de manifiesto patología condrocostal. Biblioteca Médica Virtual Posición del paciente: Decúbito supino. Posición del examinador: De pie, frente al paciente y a la altura de sus caderas, con las palmas de las manos aplicadas sobre las costillas afectadas. Ejecución: El operador comprime de manera bilateral las costillas y retira la presión lentamente. Hallazgo positivo: Aparición de dolor bien en la compresión o en la liberación. Comentarios: El dolor puede ser consecuencia de traumatismo sobre la costilla –fractura o Biblioteca Médica Virtual contusión– o subluxación costocondral. Esta prueba no debe realizarse si existe deformidad postraumática evidente. PRUEBA DE COMPRESIÓN COSTAL ANTEROPOSTERIOR Objetivo: Evidenciar patología costal. Posición del paciente: Decúbito supino. Posición del examinador: De pie, frente al paciente y a la altura de sus caderas, con una mano sobre la cara anterior de la costilla afecta y la otra sobre la cara posterior. Ejecución: El examinador aplica presión sobre las costillas desde anterior a posterior y la Biblioteca Médica Virtual retira tras unos segundos. Hallazgo positivo: Aparición de dolor al aplicar o retirar la presión. Comentarios: Al igual que en la maniobra de compresión lateral, el dolor es el resultado de un problema traumático. Esta prueba está contraindicada en caso de deformidad costal evidente. PRUEBA DE INSPIRACIÓN/ESPIRACIÓN Objetivo: Evidenciar una fractura costal Posición del paciente: Decúbito supino. Posición del examinador: Indiferente. Ejecución: Se pide al paciente que respire normalmente y que, tras una inspiración profunda, efectúe una rápida espiración. Hallazgo positivo: Presencia de dolor tanto en la inspiración profunda como en la espiración rápida, lo cual es sintomático de fractura costal o subluxación costocondral. Comentarios: Si las características del patrón respiratorio son rapidez y superficialidad, puede tratarse de una fractura costal. Las fracturas costales o subluxaciones costocondrales se manifiestan dolorosas igualmente con la movilización del tronco. Biblioteca Médica Virtual PRUEBA DE LASÈGUE Objetivo: Poner de manifiesto la existencia de una radiculopatía lumbar de origen mecánico. Posición del paciente: Decúbito supino estricto. Biblioteca Médica Virtual Posición del examinador: De pie, lateral al paciente, una mano sobre el muslo cerca de la rodilla y la otra en la cara plantar del antepié. Ejecución: El examinador flexiona la cadera unos 70º manteniendo la rodilla en extensión y aplicando ligera rotación interna y adducción de la cadera. Hallazgo positivo: Aparición de dolor en la zona lumbar o en ésta y en la cara posterior del miembro inferior por tensión del nervio ciático o de cualquiera de sus raíces. Comentarios: Esta prueba fue descrita en 1881 por Forst, un discípulo de Lasègue que la denominó así en honor a él. Ambos afirmaban que el dolor era producido por la contracción muscular alrededor del tronco nervioso. La teoría del estiramiento del nervio ciático fue introducida por De Beurmann pocos años después. Posteriormente otros autores como Brudzinski o Fajerstajn han ido completando la prueba original, a la que se añadieron la flexión cervical, la flexión dorsal de tobilo o la rotación interna y adducción de la cadera. Al aplicar la flexión de cadera, el nervio ciático está completamente estirado al conseguir los 70º de flexión. El dolor entre los 70 y 90º generalmente se debe a un problema mecánico de la articulación sacroilíaca o a un síndrome facetario. La sensación de tensión o molestia propia del estiramiento de la musculatura poplítea no debe confundirse con el dolor o la irradiación antes mencionados, pues suele deberse a un déficit de flexibilidad. En ese caso se debe hacer una comparación con el miembro inferior contralateral para confirmar diferencias. Biblioteca Médica Virtual El dolor puede ser aumentado por la flexión de cabeza, tobillo o ambos, y ello ocurre por el estiramiento de la duramadre o por la presencia de lesión espinal, como puede ser una hernia discal, tumor o meningitis. Si el dolor no aumenta con la flexión cervical, la lesión puede deberse a contractura de los isquiotibiales o afectación de las articulaciones lumbosacra o sacroilíaca. El dolor corresponde a un deficitario deslizamiento de la raíz nerviosa o bien al incremento en el trayecto recorrido por ésta debido a la presencia de núcleo herniado. Ambas situaciones provocan una tensión sobre el nervio ciático. Sin embargo, el hallazgo positivo no es exclusivo de la lesión discal, ya que el aumento de la tensión neural puede deberse a la alteración de los tejidos que habitan o conforman el canal medular. PRUEBA DE BRUDZINSKI-KERNIG Biblioteca Médica Virtual Objetivo: Evidenciar la presencia de una lesión mecánica en la columna lumbar. Posición del paciente: Decúbito supino, con las manos entrelazadas y situadas detrás de la cabeza. Posición del examinador: De pie, lateral al paciente. Ejecución: El examinador efectúa una flexión forzada de la cabeza sobre el pecho, mientras el paciente mantiene una flexión bilateral de 90º de cadera y rodilla. A continuación, extiende pasiva y lentamente la rodilla del lado afecto. Hallazgo positivo: El paciente refiere dolor en el cuello y, especialmente, en la zona lumbar durante la extensión de la rodilla. Biblioteca Médica Virtual Biblioteca Médica Virtual Comentarios: En realidad esta prueba es la suma de dos: flexión de la cabeza, que fue descrita por Brudzinski, y extensión de la rodilla con la cadera flexionada, propuesta por Kernig. El principio es similar a la de Lasègue, ya que persigue incrementar la tensión neural. El dolor se debe a compresión radicular o irritación meníngea o dural, y desaparece al flexionar la rodilla. PRUEBA DE NAFFZIGER II Objetivo: Poner de manifiesto una posible compresión mecánica en zona lumbar. Biblioteca Médica Virtual Posición del paciente: Decúbito supino. Posición del examinador: De pie, a la cabecera del paciente. Ejecución: El operador con las yemas de los dedos de ambas manos aplica presión suave sobre ambas venas yugulares durante 10 segundos. Se le pide al paciente que tosa. Hallazgo positivo: Aparición de dolor al toser en la región lumbar. Comentarios: Esta prueba se basa en la hipótesis de que la compresión yugular bilateral aumenta la presión en el espacio intratecal, la cual se ve incrementada por la tos. Dicho incremento es el responsable del dolor. MANIOBRA DE VALSALVA Biblioteca Médica Virtual Objetivo: Detectar la afectación mecánica del nervio ciático. Posición del paciente: Sentado. Posición del examinador: Indiferente. Biblioteca Médica Virtual Ejecución: Se le pide al paciente que efectúe una inspiración y que mantenga el tórax hinchado, tras lo cual debe incrementar la presión intraabdominal, como si fuera a defecar. Hallazgo positivo: Aparición de dolor en la zona lumbar que a menudo se irradia a lo largo del miembro inferior. Comentarios: Desde el punto de vista biomecánico esta maniobra consigue incrementar la presión intratecal y, con ello, el compromiso mecánico de la nervio ciático. Los síntomas pueden ser acentuados si se le pide al paciente que flexione las caderas. PRUEBA DE CRAM Objetivo: Poner de manifiesto la existencia de una radiculopatía lumbar de origen mecánico. Posición del paciente: Decúbito supino. Posición del examinador: Semisentado a los pies de la camilla. El talón del paciente descansa sobre el hombro del examinador, que apoya sus dos manos sobre la rodilla. Ejecución: El examinador mantiene la rodilla extendida, lo que provoca la aparición de dolor a lo largo de la cara posterior del miembro inferior. Posteriormente aplica una discreta flexión de rodilla –unos 20º– y los síntomas desaparecen; en ese momento presiona con los pulgares de ambas manos en la línea media del hueco poplíteo durante unos segundos. Biblioteca Médica Virtual Biblioteca Médica Virtual Hallazgo positivo: Aparición de dolor ciático al aplicar la presión, bien en la zona lumbar baja o en la glútea. Comentarios: Representa una variante de la prueba de Lasègue y es también conocida como signo de la presión poplítea o signo del nervio tibial posterior . Fue sugerido por primera vez en 1946 por Bateman tras observar la presión producida por una línea de sutura poplítea sobre el citado nervio. PRUEBA DE LA CAÍDA Objetivo: Valorar una disfunción neurológica de origen medular. Biblioteca Médica Virtual Posición del paciente: Sentado, con las rodillas al borde de la camilla. Las antebrazos cruzados a la espalda. Biblioteca Médica Virtual Posición del examinador: De pie, lateral al paciente y a la altura de los muslos de éste. Ejecución: La prueba consta de varias fases: en la primera se le pide al paciente que deprima el tronco dejándolo caer hacia delante en flexión de columnas dorsal y lumbar. En una segunda fase se solicita una flexión activa de la cabeza procurando acercar el mentón al pecho; en este momento el examinador aplica su mano sobre la zona occipital del paciente y produce una sobrepresión. En la tercera fase, el examinador toma el antepié del paciente con la mano libre y provoca dorsiflexión máxima del pie. Desde esta posición se le pide al paciente que efectúe extensión de la rodilla. Hallazgo positivo: Incapacidad para extender la rodilla a causa del dolor. Comentarios: Esta maniobra persigue aumentar la tensión neural de estructuras relacionadas con el canal medular: duramadre, plexos y raíces nerviosos, vasos sanguíneos del espacio epidural, así como ligamento longitudinal posterior, porción posterior de los discos intervertebrales y porción anterior de las láminas. El dolor suele manifestarse en el nivel donde se encuentra la lesión. Si, como se ha explicado, el sujeto no puede extender la rodilla, Biblioteca Médica Virtual se elimina la flexión cervical y se repite la prueba nuevamente; los síntomas entonces deben desaparecer, lo cual confirmaría el hallazgo positivo. Si persiste el dolor, la causa no es la tensión neural. El éxito de la prueba estriba en la posibilidad de diferenciar la sintomatología de causa local de aquella que se origina en el sistema nervioso. PRUEBA DE BETCHEREWIS Objetivo: Valorar una disfunción neurológica de origen medular. Posición del paciente: Sentado al borde de la camilla. Posición del examinador: De pie frente al paciente. Ejecución: Se le pide al paciente que flexione la cabeza con la cadera en flexión de 90° y, a continuación, que extienda una rodilla. Hallazgo positivo: Aparición de dolor en el trayecto nervioso ciático al extender una rodilla. Comentarios: Esta maniobra es una modificación de la prueba de la caída . En caso de negatividad, se le pide al sujeto que lo haga con ambas rodillas simultáneamente en busca de un signo positivo. El dolor de tipo ciático se localiza normalmente en la zona lumbar, en la cara posterior del muslo y, a veces, de la pierna. Biblioteca Médica Virtual PRUEBA DE MILGRAM Objetivo: Comprobar la presencia de compromiso intratecal lumbar. Posición del paciente: Decúbito supino, con los brazos cruzados sobre el pecho. Posición del examinador: Indiferente. Biblioteca Médica Virtual Ejecución: Se le pide al paciente que, manteniendo ambos miembros inferiores extendidos, los eleve unos 10 cm sobre el plano de la mesa de exploración y mantenga esta posición durante 30 segundos. Hallazgo positivo: Aparición de dolor en zona lumbar y cara posterior del muslo que indica compromiso intratecal. Comentarios: Para realizar esta maniobra el paciente debe poseer una musculatura abdominal conveniente. Una debilidad abdominal favorece un incremento de la tensión lumbosacra y, en consecuencia, una sensación molesta que no debe considerarse como positiva en el contexto de la prueba. El aumento de presión en el canal medular se debe en definitiva a una inestabilidad articular segmentaria. PRUEBA DE TRACCIÓN DEL NERVIO FEMORAL Objetivo: Determinar la presencia de patología mecánica en la región lumbar media. Biblioteca Médica Virtual Posición del paciente: Decúbito lateral sobre lado sano. Discreta flexión de cadera y rodilla para mayor estabilidad. Posición del examinador: De pie, detrás del paciente, con una mano fija la cadera y con la otra sostiene la pierna abarcando con la palma de la mano la cara interna de la rodilla. El paciente mantiene la columna neutra. Ejecución: Se le pide al paciente que flexione la cabeza ligeramente. El operador lleva el miembro afecto a extensión de rodilla y discreta extensión de cadera, unos 15º. La rodilla del paciente es flexionada 90º. Hallazgo positivo: Aparición de dolor localizado en la cara anterior del muslo. Biblioteca Médica Virtual Comentarios: La aparición del dolor se debe al estiramiento del nervio femoral. Su ejecución permite valorar las raíces comprendidas entre L2 y L4. Si el dolor se manifiesta en la cara anteromedial del muslo, la raíz afectada corresponde a L3. Si lo hace en la cara medial de la tibia, la raíz afectada es L4. La flexión de la cabeza tiene por objeto posicionar la raíz nerviosa en posición de máxima vulnerabilidad. PRUEBA DE PHEASANT Objetivo: Diferenciar el dolor neurológico del dolor mecánico en la columna lumbar. Posición del paciente: Decúbito prono. Biblioteca Médica Virtual Posición del examinador: De pie, lateral al paciente y a la altura de sus caderas. Ejecución: El examinador con la mano cefálica aplica presión sobre las vértebras lumbares bajas. Con la mano caudal, tomando la cara anterior de ambos tobillos, provoca flexión de rodilla, aproximando lo más posible los talones a los glúteos. Se mantiene la posición de 45 a 60 segundos y después las rodillas vuelven a 90º de flexión, valorando entonces los reflejos de rodilla y tobillo. Hallazgo positivo: Supresión o abolición de los reflejos y/o manifiesto aumento de debilidad del extensor largo del primer dedo, tibial anterior o tríceps sural debidos a la compresión de las raíces L3 o L4. Comentarios: La patofisiología de esta prueba depende de la compresión de los nervios espinales, lo cual se produce por una combinación de factores biomecánicos. Biblioteca Médica Virtual La flexión bilateral de ambas rodillas implica extensión lumbar y estiramiento del recto anterior, que a su vez provoca tracción del nervio femoral. Por otro lado, el movimiento inducido en la columna lumbar puede desencadenar dolor si existe algún segmento vertebral inestable. PRUEBA DEL CUADRANTE Objetivo: Detectar disfunciones articulares lumbares. Posición del paciente: De pie, los brazos caen a lo largo del cuerpo. Biblioteca Médica Virtual Posición del examinador: De pie, detrás del paciente, con las manos sobre los hombros de éste. Biblioteca Médica Virtual Ejecución: Se le pide al paciente que efectúe extensión de columna, siendo para ello controlado por el examinador a nivel de los hombros. La cabeza del paciente reposa sobre el hombro del examinador. Acto seguido se le pide al paciente que incline el tronco hacia el lado afecto. Hallazgo positivo: Aparición de dolor en la zona lumbar baja. Comentarios: Los síntomas se producen por el estrechamiento del espacio foraminal y, especialmente, por el sufrimiento facetario del lado de la inclinación. Una vez que aparece el dolor debe interrumpirse la movilización. PRUEBA DE HOOVER Objetivo: Manifestar un proceso patológico inespecífico que afecta al raquis lumbar. Biblioteca Médica Virtual Posición del paciente: Decúbito supino. Posición del examinador: De pie, a los pies del paciente. Ejecución: El examinador coloca sus manos bajos los calcáneos del paciente y le pide que, manteniendo las rodillas extendidas, eleve un pie. Hallazgo positivo: Incapacidad por parte del paciente para elevar el pie o bien que el examinador no sienta presión descendente sobre la mano opuesta. Comentarios: El hallazgo positivo de la prueba sólo indica que existe una disfunción, pero son necesarias otras pruebas para alcanzar un diagnóstico certero. Su aplicación primera fue la detección de simuladores. PRUEBA DE LOS PULGARES DESCENDENTES Objetivo: Valorar la movilidad sacroilíaca. Biblioteca Médica Virtual Posición del paciente: En bipedestación, con las manos apoyadas en la pared. Posición del examinador: De pie, a la espalda del paciente, con los dedos pulgares situados bajo las EIPS. Ejecución: Se le pide al paciente que flexione cadera y rodilla del lado a valorar. Hallazgo positivo: El no descenso del pulgar homolateral a la cadera flexionada corresponde a un bloqueo sacroilíaco del mismo lado. Comentarios: Ante una sacroilíaca no bloqueada, el pulgar del mismo lado desciende entre 0,5 y 2 cm. El ángulo formado por el eje vertical del raquis y el pulgar del examinador es mayor de 90º. En caso de bloqueo el descenso está disminuido y el ángulo formado permanece en 90º. Biblioteca Médica Virtual PRUEBA DE ESTRÉS SACROILÍACO Objetivo: Manifestar patología inespecífica de la región sacroilíaca. Posición del paciente: En realidad son dos pruebas: para la primera en decúbito supino, y para la segunda en decúbito lateral. Posición del examinador: De pie, a la altura de la pelvis del paciente. Ejecución: Para la primera posición, el examinador, con los brazos cruzados, aplica el talón de ambas manos sobre la EIAS e induce un empuje en dirección a la camilla. Para la segunda posición, el examinador coloca ambas manos, una reforzando la otra, sobre la cresta ilíaca suprayacente y aplica una presión hacia abajo que repetirá en el lado contralateral. Los hallazgos son comparados. Hallazgo positivo: Presencia de dolor durante la primera maniobra, que se irradia a glúteo y cara posterior del miembro inferior, lo cual indica acortamiento del ligamento anterior sacroilíaco. En la segunda posición, al aplicar la presión se tensan los ligamentos sacroilíacos posteriores, lo que ocasiona la aparición de dolor. Biblioteca Médica Virtual PRUEBA DE PIEDALLU Biblioteca Médica Virtual Objetivo: Valorar la correcta movilidad del sacro entre los ilíacos. Posición del paciente: Sentado. Posición del examinador: Detrás del paciente. Ejecución: El examinador coloca un pulgar sobre cada EIPS. Posteriormente pide al paciente que efectúe anteflexión del tronco, sin perder el contacto de los dedos. Hallazgo positivo: El dedo que se sitúa sobre la EIPS del lado afecto aparece más alto después de la anteflexión. Comentarios: Esta prueba es la de uso más frecuente para el estudio de la movilidad sacroilíaca. La situación alta de la EIPS se debe a hipomovilidad sacroilíaca, es decir, a la incapacidad del ilíaco para efectuar el discreto movimiento de retroversión, previo a la anteversión, que acompaña a la flexión ventral. Biblioteca Médica Virtual La sedestación consigue fijar los ilíacos. PRUEBA DE GAENSLEN Objetivo: Valorar disfunción sacroilíaca. Posición del paciente: Decúbito lateral sobre el lado sano. El miembro inferior subyacente en flexión máxima de cadera y rodilla, con esta última junto al tronco. El miembro inferior opuesto, con hiperextensión de cadera, cae por fuera de la camilla. Posición del examinador: Detrás del paciente. Con una mano fija la cadera y con la otra rodea la rodilla. Biblioteca Médica Virtual Ejecución: A partir de la posición inicial, el examinador, siempre fijando la cresta ilíaca, provoca hiperextensión de la cadera suprayacente. Hallazgo positivo: Aparición de dolor en la región sacroilíaca o coxo-femoral. Comentarios: Esta prueba es inespecífica, pues la presencia de dolor puede ser síntoma de al menos tres patologías: lesión sacroilíaca, disfunción coxofemoral o lesión mecánica que afecta a la raíz L4. Puede efectuarse con el paciente en decúbito supino y aplicar los mismos patrones que en decúbito lateral. Biblioteca Médica Virtual PRUEBA DE SUPINO A SENTADO Objetivo: Valorar el grado de anteversión pélvica. Posición del paciente: Decúbito supino, con los brazos cruzados. Posición del examinador: De pie, a los pies del paciente, con los pulgares sobre los maleolos mediales, asegurándose de que ambos estén al mismo nivel. Ejecución: Se le pide al paciente que flexione el tronco desde la posición de partida hasta la posición de sentado. Biblioteca Médica Virtual Hallazgo positivo: El examinador observa que uno de los maleolos mediales desciende respecto al otro, lo que se corresponde con una pierna larga funcional . Comentarios: La pierna larga funcional guarda relación con la anteversión ilíaca, donde el acetábulo adopta una posición más anterior y más baja. PRUEBA DE YEOMAN Objetivo: Estudiar la funcionalidad de los ligamentos sacroilíacos. Posición del paciente: Decúbito prono. Posición del examinador: De pie, a la altura de la pelvis del paciente y del lado a valorar. Biblioteca Médica Virtual Ejecución: El examinador coloca una mano bajo la rodilla del paciente y con la otra sujeta a la altura del tobillo. Lleva la rodilla a 90º de flexión y provoca extensión de cadera. Hallazgo positivo: Dolor en la articulación sacroilíaca, lo que es patognomónico de afectación de los ligamentos sacroilíacos. Comentarios: A veces puede aparecer dolor lumbar debido al cierre de las carillas articulares, lo que obligaría a hacer un estudio lumbar pormenorizado. Por otro lado, también es posible la aparición de parestesias por el estiramiento a que el nervio femoral es sometido. PRUEBA DE TRENDELEMBURG Objetivo: Valorar la competencia de la musculatura pélvica, especialmente del glúteo mediano. Posición del paciente: En bipedestación. Posición del examinador: Detrás del paciente. Ejecución: Se solicita un apoyo monopodal con discreta flexión de cadera y rodilla. Hallazgo positivo: Apreciación visual de un descenso de la hemi-pelvis del lado estudiado. Comentarios: La causa de que la hemipelvis ascienda se debe a que el glúteo mediano del lado opuesto –en carga– es solvente y capaz de sostener la pelvis. Si la hemipelvis del lado de Biblioteca Médica Virtual no carga aparece caída se considera un signo de debilidad de la musculatura abductora de la cadera, esencialmente del glúteo medio. Si la hemipelvis correspondiente al miembro inferior en descarga se mantiene en su nivel o asciende ligeramente, el hallazgo sería negativo. Biblioteca Médica Virtual Biblioteca Médica Virtual PRUEBA DE LA NALGA Objetivo: Poner de manifiesto la existencia de patología pelvitrocantérea. Biblioteca Médica Virtual Posición del paciente: Decúbito supino. Biblioteca Médica Virtual Posición del examinador: De pie, lateral al paciente y del lado de la pelvis a valorar. Ejecución: El examinador con una mano sobre la rodilla y la otra bajo el talón, manteniendo la extensión de rodilla, aplica flexión de cadera, unos 45º al miembro afecto. Si aparece dolor, el examinador flexiona la rodilla del paciente mientras intenta flexionar la cadera de nuevo. Hallazgo positivo: No incremento de la flexión de cadera con la rodilla flexionada. Comentarios: Las patologías más frecuentes en la región de la nalga son la bursitis trocantérea, el tumor y el abceso. Debe establecerse un diagnóstico diferencial entre el dolor de origen pelvitrocantéreo y el de origen lumbar. PRUEBA DE GILLET Biblioteca Médica Virtual Objetivo: Detectar una posible restricción de la movilidad sacroilíaca. Posición del paciente: En bipedestación, con los pies ligeramente separados y las manos apoyadas en la pared. Posición del examinador: Sentado detrás del paciente, con los ojos a la altura de la pelvis. El pulgar de una mano sobre la EIPS y el otro sobre la cresta sacra del mismo lado. Ejecución: El paciente realiza flexión de cadera y rodilla del lado a valorar. Hallazgo positivo: El dedo situado sobre la EIPS no se mueve o lo hace en sentido craneal. Biblioteca Médica Virtual Comentarios: En condiciones normales, el dedo que marca la EIPS se mueve en sentido caudal respecto al dedo que se encuentra en el sacro, siguiendo la normal rotación posterior del ilíaco respecto al sacro. La maniobra debe repetirse en el lado contralateral. PRUEBA DE LA BICICLETA Objetivo: Determinar la relación existente entre la sintomatología neurológica y la postura durante la marcha. Posición del paciente: En bipedestación. Posición del examinador: Indiferente. Ejecución: El paciente, en posición erguida, comienza a andar. Si los síntomas dolorosos aparecen o aumentan, comienza a encorvarse mientras continúa la marcha, en un intento por hacerlos desaparecer. En la posición final, el paciente se sienta con una anteroflexión de tronco tal que propicie la completa desaparición del dolor. Biblioteca Médica Virtual Hallazgo positivo: Desaparición o disminución de los síntomas con la introducción progresiva de anteroflexión de tronco. Biblioteca Médica Virtual Comentarios: El fundamento biomecánico de esta prueba descansa en el principio de que la extensión lumbar estrecha el espacio foraminal, y que éste se abre con la anteroflexión. Esta prueba recibe su nombre de la primera descripción realizada por sus autores, quienes lo presentaron sobre un bicicleta estática. Biblioteca Médica Virtual 2 Hombro Biblioteca Médica Virtual PRUEBA DEL CAJÓN ANTERIOR Objetivo: Valorar el grado de inestabilidad o insuficiencia del hombro en sentido anterior. Posición del paciente: Decúbito supino. Biblioteca Médica Virtual Posición del examinador: Frente al hombro afecto, sostiene la mano del paciente en la axila más alejada de la camilla para asegurar la completa relajación. La mano proximal sostiene firmemente la escápula por su borde superior, con los dedos sobre la espina escapular y el pulgar sobre la coracoides. Biblioteca Médica Virtual Ejecución: El hombro es situado en una posición confortable: 80-120º de abducción, 20º de adducción horizontal y 30º de rotación externa. El examinador, con su mano libre, abarca la cabeza humeral y la desplaza anteriormente. Hallazgo positivo: Excesivo desplazamiento anterior de la cabeza humeral que puede acompañarse o no de chasquido audible y/o aprensión. Comentarios: Prueba de elección en instabilidades anteriores con prueba de aprensión negativa o cuadros hiperálgicos. Ocasionalmente puede apreciarse un chasquido audible – afectación del labrum– asociado a veces a aprensión, lo que le ha valido la denominación de “clunk” test . El grado de inestabilidad, definido por la cantidad de desplazamiento de la cabeza humeral, se valora de I a III. Cualquier inestabilidad puede verse temporalmente enmascarada por cualquier proceso patológico de carácter retráctil que afecte al hombro en cualquiera de sus elementos: cápsula, estructuras subacromiales, tendones, etc. Todos las pruebas de inestabilidad pretenden reproducir los síntomas e identificar los movimientos anómalos. El testimonio verbal del sujeto es más significativo que el grado de laxitud hallado. PRUEBA DE COMPRESIÓN Y DESLIZAMIENTO Objetivo: Valorar el grado y el sentido de una probable inestabilidad glenohumeral. Posición del paciente: En sedestación, sin respaldo. La mano reposa sobre el muslo. Cuello y hombro completamente relajados. Biblioteca Médica Virtual Posición del examinador: Permanece de pie detrás del sujeto. Sitúa la mano proximal sobre la clavícula y la escápula. La otra agarra la cabeza humeral con el pulgar en la cara posterior y el resto de los dedos sobre la línea media anterior. Ejecución: Se comprime la cabeza contra la fosa glenoidea y se desplaza entonces en sentido anterior y posterior, apreciando la cantidad de desplazamiento. Biblioteca Médica Virtual Hallazgo positivo: Desplazamiento excesivo de la cabeza humeral, cuyo sentido determina el carácter de la inestabilidad. Comentarios: El hecho de no comprimir la cabeza ocasiona un mayor desplazamiento de ésta, lo que alteraría el resultado de la prueba. La prueba queda definida por la cantidad de desplazamiento y por la facilidad con que éste ocurre, así como por la reproducción de los síntomas. Es importante asegurar que la cabeza humeral esté perfectamente ubicada dentro de la fosa glenoidea antes de ejecutar la prueba, con objeto de iniciar ésta en posición neutra. La presencia de un chasquido audible es signo de un posible desgarro del labrum. PRUEBA DEL CAJÓN POSTERIOR Objetivo: Valorar el grado de inestabilidad o de insuficiencia del hombro en sentido posterior. Posición del paciente: Decúbito supino, al borde de la camilla. Posición del examinador: De pie, del lado a examinar. Ejecución: Con el codo flexionado unos 120º, y el hombro abducido 80-120º y en adducción horizontal de 20-30º, el examinador ubica su mano proximal en la raíz del miembro, con los dedos sobre el acromion y la espina escapular y el pulgar sobre la cabeza humeral, inmediatamente lateral a la apófisis coracoides. Biblioteca Médica Virtual La otra mano, sobre el tercio proximal del antebrazo, rota el húmero internamente y lo aproxima en el plano horizontal unos 80º, momento en el cual el pulgar desplaza la cabeza hacia abajo. Hallazgo positivo: Excesivo desplazamiento posterior de la cabeza humeral que puede acompañarse o no de chasquido audible y/o aprensión. Comentarios: El grado de inestabilidad, definido por la cantidad de desplazamiento de la cabeza humeral, se valora de I a III. No suele ir acompañada de dolor, pero sí de un grado variable de aprensión que permite al examinador identificar nítidamente la posición inestable. Deberá prestarse especial atención, ya que puede provocar dislocación o subluxación. El primer frenador del desplazamiento posterior a 90º de abducción es el ligamento glenohumeral inferior conjuntamente con la cápsula posterior. Biblioteca Médica Virtual PRUEBA DEL SURCO Objetivo: Poner de manifiesto una inestabilidad glenohumeral inferior. Posición del paciente: Sedestación, con los antebrazos sobre los muslos. Posición del examinador: De pie tras el sujeto. Ejecución: La mano distal abraza el segmento del brazo por su tercio distal y tracciona éste en sentido vertical y descendente. Hallazgo positivo: Tanto el examinador como el examinado pueden percibir la subluxación de la cabeza humeral respecto a la glenoide y la aparición de un surco entre el acromion y la cabeza humeral, indicativo de inestabilidad inferior. Comentarios: Es necesaria la completa relajación de la musculatura periarticular. En condiciones normales, un hombro presenta un punto final firme y sólo permite un discreto desplazamiento en sentido anterior. Los frenadores primarios en la posición inicial son los ligamentos glenohumerales superior y medio. Un exceso de fuerza al traccionar el húmero puede provocar la inclinación del tronco y la consiguiente anulación de la prueba. Para evitarlo, el examinador se sitúa detrás y fija con el antebrazo proximal el tronco, posicionándolo sobre la región supraescapular, a la vez que con los dedos palpa el espacio subacromial y sus posibles alteraciones. Es importante aplicar la tracción sobre el brazo y no sobre el antebrazo, a fin de eliminar la acción de bíceps y tríceps braquiales. Biblioteca Médica Virtual El grado de descenso de la cabeza humeral, que viene dado por la distancia entre ésta y el margen inferior del acromion, puede clasificarse en: < 1 cm –grado I–, 1-2 cm –grado II– y > 2 cm –grado III–. Esta distancia puede verse incrementada por una insuficiencia del manguito rotador debida a fatiga. Constituye un hallazgo clínico que rara vez se presenta aislado, ya que suele formar parte de un cuadro más complejo de una inestabilidad multidireccional. Se piensa que la presencia de una inestabilidad inferior es señal de que una inestabilidad multidireccional está presente. La prueba puede igualmente efectuarse a 45º de abducción de hombro, en cuyo caso el húmero se sitúa en el plano de la escápula. Biblioteca Médica Virtual PRUEBA DE DESLIZAMIENTO ANTERIOR Objetivo: Detectar una posible rotura en la zona superior del labrum glenoideo. Posición del paciente: De pie o sentado, con las manos en las caderas. Biblioteca Médica Virtual Posición del examinador: De pie, detrás del paciente. La mano proximal sobre el hombro con el dedo índice sobre la cara anterior del acromion. La otra mano, ahuecada, abarca el codo. Ejecución: El examinador, con la mano situada en el codo, aplica sobre éste una fuerza hacia delante y hacia arriba. Partiendo de esta situación se le pide al paciente que empuje hacia abajo, tratando de contrarrestar la fuerza ascendente. Hallazgo positivo: Aparición de dolor localizado en la cara anterior del hombro, que puede acompañarse o no de chasquido en esta zona. Biblioteca Médica Virtual Comentarios: Los desgarros del labrum superior son reconocidos como la principal causa de compromiso funcional en el hombro de los lanzadores. Mediante esta prueba pueden identificarse las lesiones del rodete, a pesar de la pobre inervación que posee esta estructura . PRUEBA DE LIBERACIÓN ANTERIOR Objetivo: Manifestar inestabilidades ocultas del hombro. Posición del paciente: Decúbito supino. Hombro a valorar al borde de la camilla y a 90º de abducción. Biblioteca Médica Virtual Posición del examinador: De pie frente al paciente. Una mano coge el antebrazo del paciente y la otra aplica el borde cubital de la misma sobre la cabeza humeral. Ejecución: El examinador aplica una fuerza en sentido posterior sobre la cabeza humeral, al tiempo que lleva el hombro a rotación externa máxima. A continuación retira súbitamente dicha fuerza. Hallazgo positivo: Aparición repentina de dolor al retirar la mano y/o reproducción de los síntomas. Comentarios: Maniobra de elección en pacientes que sufren episodios de subluxación recurrente, sin que exista una dislocación manifiesta. Es lo que Protzman y cols. denominaron inestabilidad oculta, presente en un gran número de las lesiones del hombro, especialmente en atletas que emplean el lanzamiento o trabajan con el brazo por encima de la cabeza. Biblioteca Médica Virtual PRUEBA DE APRENSIÓN Objetivo: Identificar una inestabilidad glenohumeral anterior. Posición del paciente: Decúbito supino. Posición del examinador: De pie, a la altura del hombro a examinar. Una mano sobre el codo y la otra en la muñeca. Ejecución: Partiendo de 90-135º de abducción del hombro se induce una rotación externa máxima. Hallazgo positivo: Reacción de aprensión, normalmente dolorosa, y resistencia/reticencia al deslizamiento humeral anterior. Comentarios: Se conoce también como prueba de Crank . Debe ejecutarse suavemente pues un gesto brusco puede provocar la subluxación capital, especialmente en sujetos hiperlaxos. La aprensión puede manifestarse como un cambio súbito en la expresión facial o una involuntaria reacción de protección que se opone a la ejecución de la maniobra. El paciente relata que la sensación que experimenta es similar a la sufrida en episodios luxantes o subluxantes anteriores. Se anotará el grado de rotación externa existente en el momento de la aprensión. Cuando es practicada a 45º de abducción, solicita el subescapular y el ligamento glenohumeral medio, mientras que con 90º será el ligamento glenohumeral inferior el que sufra un mayor Biblioteca Médica Virtual estrés. Para Rowe y Zarins la prueba de aprensión es positiva cuando provoca aprensión y dolor, y en ausencia de una respuesta fuertemente positiva debe sospecharse cualquier otra disfunción del hombro. La respuesta dolorosa aislada es un hecho positivo pero inespecífico que se asocia a múltiples entidades patológicas: tendinitis del manguito de los rotadores, lesiones acromioclaviculares, síndromes de atrapamiento, lesión del borde anteroinferior del labrum etc., que pueden provocar dolor en una posición de abducción y rotación externa. La aparición únicamente de dolor no debe considerarse como un hallazgo positivo si no va Biblioteca Médica Virtual acompañado de cierto grado de inestabilidad o la prueba no consigue reproducir los síntomas. PRUEBA DE RECOLOCACIÓN Objetivo: Confirmar la presencia de una inestabilidad glenohumeral anterior. Posición del paciente: Decúbito supino con el hombro al borde de la camilla. Posición del examinador: De pie, junto al hombro a examinar, con una mano sostiene el tercio proximal del antebrazo y la otra sobre la cabeza humeral. Ejecución: El examinador sitúa el húmero entre 90 y 135º de abducción y rotación externa máxima, y en esa posición aplica una fuerza posterior y descendente. Hallazgo positivo: Desaparece la reacción de aprensión, disminuye el dolor y aumenta la amplitud pasiva de la rotación externa. Comentarios: La prueba se considera positiva si logra disminuir el dolor, aun cuando no existe aprensión. Al liberar la presión sobre la cabeza humeral, la sensación de dolor y/o aprensión aparece de nuevo. Especialmente indicada en pacientes afectos de inestabilidad anterior, ya que en el punto de aprensión la cabeza humeral se encuentra ligeramente subluxada y al empujarla posteriormente es reducida. Esta maniobra pretende establecer un diagnóstico diferencial entre el atrapamiento primario, Biblioteca Médica Virtual donde el paciente no aprecia variación alguna de dolor, y la inestabilidad primariaatrapamiento secundario, en la que el paciente experimenta una disminución de su dolor. Biblioteca Médica Virtual PRUEBA DE ROCKWOOD Objetivo: Evidenciar una inestabilidad anterior de la articulación glenohumeral. Posición del paciente: Sedestación. Posición del examinador: De pie, detrás del sujeto. Biblioteca Médica Virtual Ejecución: Con el codo junto al tórax, se efectúa una rotación externa pasiva. A continuación, se abduce el hombro 45º y se repite la rotación externa pasiva. El procedimiento es repetido a 90 y 120º de abducción. Hallazgo positivo: Marcada reacción de aprensión en los 90º de abducción, asociada a dolor posterior. A 45 y 120º el sujeto suele experimentar cierta incomodidad y malestar. Comentarios: La prueba se lleva a cabo en diferentes posiciones debido a que la participación de los estabilizadores pasivos del hombro difiere en función del grado de abducción. En posición neutra rara vez aparece la aprensión. PRUEBA DEL FULCRO Objetivo: Reproducir o incrementar la sensación de inestabilidad en sentido anterior del hombro. Biblioteca Médica Virtual Posición del paciente: En decúbito supino con el hombro en abducción de 90º. Posición del examinador: De pie, junto al ángulo toracobraquial. La mano proximal queda ubicada bajo la cabeza humeral, actuando a modo de fulcro. Con la otra mano se realiza una presa antebraquial que permita controlar dicho segmento. Ejecución: El examinador induce una retropulsión horizontal y una rotación externa sobre el hombro merced al fulcro. Hallazgo positivo: Sensación de aprensión y/o dolor. Comentarios: Representa el paso siguiente a la prueba de aprensión anterior. Biblioteca Médica Virtual La posición inicial del hombro hace que la banda anterior del ligamento glenohumeral inferior abrace la cara anterior de la cabeza humeral, previniendo el desplazamiento anterior. Matsen sugiere mantener la posición al menos durante un minuto para fatigar el subescapular con objeto de anular su función sobre la cápsula en el desplazamiento humeral anterior. Debe valorarse bilateralmente la calidad del punto final, blando en caso de inestabilidad. PRUEBA DEL BÍCEPS Objetivo: Valorar la integridad del labrum glenoideo superior. Posición del paciente: En decúbito supino. Posición del examinador: Sentado, a la altura del hombro a evaluar. Coloca una mano sobre el codo y la otra sobre la cara anterior de la muñeca. Ejecución: El examinador sitúa el hombro en abducción de 90º, con el antebrazo en supinación. En esta posición realiza una rotación externa reproduciendo la prueba de aprensión anterior. Ante la aparición de la aprensión, suspende cualquier movimiento pasivo y solicita una flexión resistida del codo con la mano distal. Hallazgo positivo: Alivio o desaparición de la sensación de aprensión o malestar. Comentarios: La prueba debe repetirse indicándole al paciente que flexione únicamente el codo y no traccione con todo el miembro superior. La aplicación de la resistencia debe respetar los ejes y planos mencionados, a fin de no alterar el grado de abducción o rotación Biblioteca Médica Virtual del hombro. Está especialmente indicada en aquellos hombros que han sufrido luxaciones recidivantes. PRUEBA DE ROWE Objetivo: Evidenciar una inestabilidad glenohumeral anterior Posición del paciente: En decúbito supino, con la mano detrás de la cabeza Posición del examinador: Del lado a examinar, coloca el puño cerrado bajo la cabeza humeral, en su cara posterior. Biblioteca Médica Virtual Ejecución: Con la mano distal sobre el codo, imprime sobre éste una fuerza descendente en dirección al plano de la camilla. Hallazgo positivo: La aprensión y/o dolor indica inestabilidad anterior. Comentarios: Constituye una sencilla variante de la prueba del fulcro, aunque peor tolerada en conflictos subacromiales y demás afecciones que cursan con limitaciones de la movilidad más allá de los 90º de abducción. PRUEBA DE APRENSIÓN POSTERIOR Objetivo: Poner de manifiesto una inestabilidad glenohumeral posterior. Biblioteca Médica Virtual Posición del paciente: Decúbito supino. El hombro y el codo se encuentran flexionados a 90º, con el primero en rotación interna máxima. Posición del examinador: De pie, del lado a examinar. Con una mano estabiliza el borde medial de la escápula y con la otra abarca el tercio proximal del antebrazo a la altura del codo. Ejecución: El examinador aplica sobre el codo una fuerza axial en sentido posterior o descendente, hacia la mesa de exploración. Hallazgo positivo: Reacción de aprensión, normalmente dolorosa, y resistencia al deslizamiento humeral posterior. Biblioteca Médica Virtual Comentarios: La aprensión puede manifestarse como un cambio súbito en la expresión facial o una involuntaria reacción de protección que se opone a la ejecución de la maniobra. Para Pagnani y Warren, en una prueba positiva es más probable que aparezca dolor que aprensión. Un chasquido audible podría aparecer en ambos casos. La maniobra puede practicarse con el hombro en 90º de abducción, palpando la cabeza humeral posterior con una mano e imprimiendo una fuerza subluxante posterior con la otra; la escápula permanece fija y estable contra el plano de la camilla. PRUEBA DE EMPUJE/TRACCIÓN Objetivo: Valorar la presencia de inestabilidad glenohumeral posterior. Posición del paciente: En decúbito supino, con el hombro en 90º de abducción y 30º de adducción horizontal, y el codo en ángulo recto. Biblioteca Médica Virtual Posición del examinador: La mano distal apresa el tercio distal del antebrazo, mientras la otra se sitúa plana sobre la cara anterior de la cabeza humeral. Ejecución: Se llevan a cabo dos movimientos contrapuestos: uno, el de la mano proximal, en sentido descendente, y otro, en sentido ascendente, traducido en una tracción vertical y hacia arriba del segmento antebraquial. Hallazgo positivo: Aparición de dolor y/o aprensión. Comentarios: La correcta ejecución de la maniobra se basa en una perfecta sincronización entre las fuerzas contrapuestas. Radiológicamente la inestabilidad se manifiesta por un desplazamiento de la cabeza humeral mayor del 50% de su diámetro. Biblioteca Médica Virtual PRUEBA DEL RESALTE Objetivo: Poner de manifiesto una insuficiencia de los elementos retentivos posteriores del hombro. Biblioteca Médica Virtual Posición del paciente: En decúbito supino, el hombro rotado internamente y flexionado unos 90º, manteniendo el codo en posición relajada, ligeramente flexionado. Posición del examinador: Apresa el tercio humeral proximal con su mano proximal, mientras sostiene el miembro desde el codo. Ejecución: Se ejerce una compresión axial en sentido proximal a la que se une una aproximación horizontal. Hallazgo positivo: La inestabilidad posterior recurrente se manifiesta aquí por un súbito resalte producto de la subluxación de la cabeza humeral. Comentarios: Al regresar a la posición inicial, la reducción de la subluxacion humeral puede Biblioteca Médica Virtual provocar un segundo resalte. PRUEBA DE KIBLER Objetivo: Valorar la función estabilizadora de la musculatura escapular o el ritmo escapulohumeral. Posición del paciente: Bipedestación. Posición del examinador: De pie, detrás del sujeto. Ejecución: Se marcan los ángulos inferiores de ambas escápulas y el punto de intersección entre una línea que una estos dos puntos y la línea media, tomando este último como referencia. Se lleva a cabo en tres posiciones: 1. Miembros a lo largo del tronco. 2. Manos a la cintura. 3. Abducción bilateral en rotación interna –pulgares hacia abajo–. Biblioteca Médica Virtual Biblioteca Médica Virtual Hallazgo positivo: Un deslizamiento lateral excesivo –campanilleo externo– y/o asincrónico o el despegamiento del borde escapular medial del plano del tórax –escápula alada– son señal inequívoca de la ineficacia de la musculatura estabilizadora del omoplato. Comentarios: Es una prueba pseudoestática en el cual se valora la posición de las escápulas Biblioteca Médica Virtual respecto al eje vertebral en tres posiciones determinadas. Los hallazgos pueden ser confirmados mediante solicitaciones diferentes, como la flexión anterior bilateral de ambos hombros o la flexión de miembros superiores contra un plano vertical. Lecturas asimétricas estarán presentes en escoliosis torácicas o en hombros congelados. El dolor o la imposibilidad de adoptar las posiciones 2 y 3 deben hacer sospechar una lesión o inflamación del manguito. En la mayor parte de los casos esta disfunción se debe a una sobreactividad del trapecio superior respecto al inferior. Un deslizamiento lateral anómalo o excesivo del omoplato representa una mala adaptación de esta musculatura periescapular al empleo del hombro en actividades en elevación por encima de la cabeza, lo cual predispone al desarrollo de lesiones por sobreuso. Por su parte, la escápula alada se manifiesta a partir de una debilidad de la musculatura escapulovertebral. PRUEBA DE NEER Biblioteca Médica Virtual Objetivo: Poner de manifiesto la presencia de un conflicto subacromial. Posición del paciente: Sedestación. Posición del examinador: De pie, detrás del sujeto. Biblioteca Médica Virtual Ejecución: Mediante una toma distal sobre el tercio proximal del antebrazo, se efectúa una elevación anterior del hombro con éste en rotación interna. La mano proximal se sitúa sobre la escápula. Hallazgo positivo: La aparición de dolor o malestar en la región a estudiar, especialmente al Biblioteca Médica Virtual final del arco de movimiento, delata la existencia de un conflicto de espacio. Comentarios: Con la elevación anterior y ante un estrechamiento patológico del espacio subacromial se consigue una impactación de la tuberosidad mayor contra la bóveda constituida por superficie anteroinferior del acromion y ligamento coracoacromial, con la consiguiente compresión de las estructuras subacromiales-tendón del supraspinoso, bursa subdeltoidea y tendón de la porción larga del bíceps–. Esta prueba también resulta positiva en capsulitis retráctiles, inestabilidades anteriores o procesos articulares inflamatorios. El diagnóstico diferencial, según el propio Neer, se lleva a cabo mediante la inyección de 10 cc de anestésico bajo el acromion anterior, tras la cual, y en caso de que exista atrapamiento de partes blandas, la maniobra se vuelve indolora. PRUEBA DE HAWKINS-KENNEDY Objetivo: Evidenciar la presencia de un conflicto anteromedial en el hombro. Posición del paciente: Sedestación, con el hombro y el codo flexionados 90º. Posición del examinador: De pie, detrás del sujeto. Una mano sostiene el codo mientras la otra apresa el tercio distal del antebrazo. Biblioteca Médica Virtual Ejecución: El examinador imprime una rotación interna forzada en el hombro. Hallazgo positivo: La rotación interna desencadena la aparición o exacerbación del atrapamiento subacromial y su manifestación como dolor o ligera molestia. Comentarios: La maniobra produce un atrapamiento de las estructuras subacromiales-tendón del supraspinoso, bursa subdeltoidea y tendón de la porción larga del bíceps– por estrechamiento del espacio subacromial. La rotación interna dirige la tuberosidad mayor bajo el arco coracoacromial, con lo que el atrapamiento se produce fundamentalmente entre la cabeza humeral y la apófisis coracoides, afectando principalmente a la porción larga del bíceps. Según Dines y cols., el dolor se exacerba al añadir adducción horizontal y enfrentar la tuberosidad menor a la apófisis coracoides, situación que Gerber y cols. describieron años antes como atrapamiento subcoracoideo . Biblioteca Médica Virtual PRUEBA DE YOCUM Objetivo: Detectar la presencia de un conflicto anteromedial en el hombro. Posición del paciente: En sedestación, con la mano sobre el hombro contralateral. Posición del examinador: De pie, detrás del sujeto. Una mano sobre el hombro y la otra sobre el hombro contralateral. Ejecución: Solicitación de la elevación del codo por encima de la horizontal. Hallazgo positivo: La presencia de dolor o malestar en la región periacromial es indicativa de la existencia de un conflicto subacromial anteromedial. Comentarios: La inclusión del componente de adducción otorga a esta prueba mayor sensibilidad de la que gozan otras de talante similar. Biblioteca Médica Virtual PRUEBA DE JOBE Objetivo: Valorar el músculo supraspinoso y su inserción tendinosa. Posición del paciente: De pie, con ambos hombros abducidos 90º y rotados internamente y los antebrazos pronados, de modo que los pulgares siempre estarán orientados hacia abajo. Los miembros superiores se hallan en el plano de omoplato, es decir, en unos 30º de antepulsión horizontal. Posición del examinador: De pie, detrás del sujeto. Ejecución: Se solicita el mantenimiento de la posición ante la aplicación de una fuerza descendente en ambos brazos. Biblioteca Médica Virtual Hallazgo positivo: El dolor o la incapacidad para soportar la fuerza externa indican un proceso inflamatorio o degenerativo en el tendón del supraspinoso. Comentarios: Blackburn y cols. Hallaron otra posición que también solicitaba aisladamente el tendón: en decúbito prono, con el hombro abducido 90-100º y en rotación externa máxima – pulgar hacia arriba–, y el codo extendido. El hallazgo positivo coincide en muy raras ocasiones con la afectación del nervio supraescapular. PRUEBA DE LA CAÍDA DEL BRAZO Objetivo: Estudiar la integridad de los tendones del manguito de los rotadores. Biblioteca Médica Virtual Posición del paciente: De pie. Posición del examinador: De pie, detrás del sujeto. Ejecución: Se lleva el hombro a unos 90º de abducción y se le pide al paciente que lo lleve lentamente a la posición neutra. Hallazgo positivo: Incapacidad para soportar el peso del miembro o ejecución de la maniobra con dolor considerable. Biblioteca Médica Virtual Comentarios: Existe la posibilidad de que el sujeto no pueda descender activamente el miembro, pero sí detener la caída o sostenerlo desde el hombro. Una sola palmada sobre la muñeca lo hará caer y pondrá de manifiesto la inoperancia o el desgarro del complejo rotador, en especial del supraspinoso. PRUEBA DE GERBER Objetivo: Valorar la integridad del tendón del músculo subescapular. Posición del paciente: Sentado, con el hombro completamente extendido, rotado internamente, y el codo flexionado, de modo que el dorso de la mano contacta con la espalda. Posición del examinador: De pie, detrás del sujeto. Una mano estabiliza la escápula y la otra Biblioteca Médica Virtual se sitúa sobre la palma de la mano o el tercio distal del antebrazo del miembro superior a examinar. Ejecución: El sujeto intenta separar contra resistencia la mano del dorso merced a una rotación interna del hombro. Hallazgo positivo: Incapacidad para separar el dorso de la mano de la espalda y/o dolor en la cara anteromedial del tercio hume-ral proximal. Comentarios: Clínicamente, la ruptura del subescapular se manifiesta por una rotación externa pasiva aumentada y vagamente dolorosa en sus últimos grados; ejecutada en posición neutra, puede provocar molestia y aprensión. Esta prueba carece de fiabilidad si el sujeto no posee una rotación interna pasiva completa o si la activa se encuentra limitada por el dolor. El requisito para ejecutar la prueba es poder adoptar y mantener la posición de partida, hecho imposible en patologías que afecten al aparato capsuloligamentoso, como pueda ser la capsulitis retráctil. En dicha posición, músculos de acción sinérgica como el pectoral mayor, el dorsal ancho y el redondo mayor quedan en desventaja mecánica, pues se encuentran acortados. PRUEBA DE PATTE Objetivo: Valorar patología del tendón infraspinoso. Posición del paciente: Sentado, con una separación de 90º del brazo y el codo flexionado también 90º. Biblioteca Médica Virtual Posición del examinador: De pie, detrás del sujeto. Una mano sobre la escápula y la otra sobre el tercio distal del antebrazo. Ejecución: Se solicita y resiste la rotación externa del hombro mediante una toma sobre el tercio distal del antebrazo. Hallazgo positivo: Sensación dolorosa localizada bajo el ángulo posterolateral del acromion. Comentarios: La puesta en práctica de esta maniobra manteniendo el codo junto al tórax impediría aislar el infraspinoso del deltoides. La posición adoptada, por tanto, solicita selectivamente el infraspinoso, considerado como principal rotador externo. Biblioteca Médica Virtual Frecuentemente, una rotura del infraspinoso se acompaña de una hipotrofia muscular patente en la fosa infraspinosa. PRUEBA DE GILCREEST Objetivo: Evidenciar una inflamación del tendón de la porción larga del bíceps braquial. Posición del paciente: De pie, con ambos miembros superiores en el plano de omoplato, es decir, en unos 30º de antepulsión horizontal. Los antebrazos permanecen supinados. Posición del examinador: De pie, detrás del sujeto. Ejecución: Se solicita y resiste el ascenso de ambos desde la palma de las manos. Hallazgo positivo: Dolor o incapacidad para vencer la resistencia que indican una inflamación de la porción larga del bíceps. Comentarios: Conocida clásicamente como prueba de palma arriba, ha sido también descrita aplicando una carga de unos 2 ó 3 kg en lugar de la resistencia manual. Biblioteca Médica Virtual PRUEBA DE YERGASON Objetivo: Detectar la inflamación del tendón de la porción larga del bíceps braquial. Posición del paciente: Sentado, con el brazo junto al tórax y el codo pronado y flexionado 90º. Posición del examinador: De pie, del lado a examinar. Con una mano sostiene el codo y con la otra toma la muñeca del paciente. Biblioteca Médica Virtual Ejecución: Son resistidas la supinación del antebrazo y la rotación externa del hombro. Hallazgo positivo: Aumento de la sensibilidad en la corredera bicipital o luxación ocasional del tendón de la porción larga del bíceps correspondientes a tendinitis bicipital o lesión del ligamento transverso, respectivamente. Biblioteca Médica Virtual Comentarios: La efectividad de esta prueba es menor que la de Speed, ya que provoca un menor desplazamiento del tendón en la corredera. Por otro lado, el dolor tendinoso bicipital tiende a aparecer ante la movilización o la palpación más que al colocarlo en tensión. La presencia de dolor asociado a chasquido en la corredera bicipital guarda relación con un cuadro de tenosinovitis. Biblioteca Médica Virtual PRUEBA DE LUDINGTON Objetivo: Determinar si existe rotura del tendón de la porción larga del bíceps braquial. Posición del paciente: Sentado, con las manos detrás o sobre la cabeza y los dedos entrelazados. Posición del examinador: De pie, detrás del sujeto. Coloca la yema de dos dedos sobre la porción larga de cada bíceps. Ejecución: El paciente contrae y relaja alternativamente los músculos bíceps. Biblioteca Médica Virtual Hallazgo positivo: Imposibilidad para palpar la porción larga de dicho músculo. Comentarios: En ocasiones resulta complicado el aprendizaje o la comprensión por parte del paciente de las indicaciones del examinador, pues se trata de una prueba eminentemente activa. PRUEBA DE LUXACIÓN BICIPITAL Objetivo: Estudiar la estabilidad del tendón de la porción larga del bíceps braquial en el seno de la corredera bicipital. Posición del paciente: Sentado, con el hombro en abducción y rotación interna. Biblioteca Médica Virtual Biblioteca Médica Virtual Posición del examinador: De pie, detrás del sujeto, sosteniendo el miembro desde el codo. La mano proximal palpa la corredera bicipital con los dedos 2º y 3º. Ejecución: Se efectúa una rotación externa; la maniobra será repetida cuantas veces sea necesario. Hallazgo positivo: La entrada y salida del tendón ante los movimientos de rotación indican una rotura del ligamento humeral transverso y, por tanto, una luxación bicipital. PRUEBA DE SPEED Biblioteca Médica Virtual Objetivo: Solicitar selectivamente la porción larga del bíceps braquial y evidenciar una inflamación de la misma. Posición del paciente: En sedestación. El miembro superior situado a lo largo del tórax, con el antebrazo supinado y el codo extendido. Posición del examinador: De pie, lateralmente al sujeto, palpando la porción larga del bíceps a su paso por la corredera bicipital. Ejecución: Es resistida la flexión anterior del hombro mediante una oposición manual sobre la cara anterior del tercio proximal del antebrazo. Biblioteca Médica Virtual Hallazgo positivo: Dolor y/o debilidad percibidos por el sujeto en la corredera bicipital Comentarios: Una evidente debilidad manifestada en la supinación resistida debe hacer sospechar una rotura de 2º o 3er grado de la porción distal del bíceps. Esta misma prueba puede practicarse de modo excéntrico, solicitando al sujeto que sostenga el miembro en 90º de flexión y resista una fuerza aplicada hacia la extensión. Se la considera más efectiva que la de Yergason, ya que el húmero se desplaza respecto al tendón durante la ejecución. La maniobra puede provocar dolor y, por tanto, ser positiva si existe una lesión SLAP. PRUEBA DE ATRAPAMIENTO SUPRAESCAPULAR Objetivo: Descubrir el atrapamiento del nervio supraescapular en la escotadura coracoidea. Posición del paciente: En sedestación, con el hombro en abducción de 90º. Biblioteca Médica Virtual Posición del examinador: De pie, detrás del sujeto, sosteniendo el miembro al tiempo que percibe el pulso con el 2º y 3er dedo. Ejecución: Aproximación horizontal activa del hombro Hallazgo positivo: Sujeto refiere un dolor de pobre localización en la cara posterior del hombro. Comentarios: Los síntomas se acompañan de una marcada atrofia de los músculos supraspinoso e infraspinoso y la consiguiente pérdida de fuerza en los movimientos de separación y rotación externa del hombro, principalmente. Biblioteca Médica Virtual El atrapamiento se produce frecuentemente a nivel de la escotadura coracoidea, aunque la tracción repetida sobre el nervio puede igualmente provocar su afectación. PRUEBA DE ADDUCCIÓN CRUZADA Objetivo: Valorar la integridad de la cápsula glenohumeral posteroinferior. Posición del paciente: En sedestación. Posición del examinador: De pie, detrás del sujeto, efectúa una toma antebraquial y una contratoma supraescapular. Ejecución: Se ejecuta una aproximación horizontal pasiva del hombro de unos 40º partiendo de una posición de flexión de 90º y cierta rotación interna. Hallazgo positivo: Protrusión posterior de la cabeza humeral o dolor local indica lesión de la cara posteroinferior de la cápsula articular. Biblioteca Médica Virtual Comentarios: La aparición de dolor en la cara anterior del hombro indica una posible bursitis subcoracoidea o, por otro lado, una lesión capsular o del labrum glenoideo. MANIOBRA DE ADSON Objetivo: Detectar la presencia de un fenómeno compresivo vasculonervioso en el desfiladero toracobraquial. Posición del paciente: En sedestación, con el miembro superior ligeramente separado del tronco y la cabeza rotada hacia ese mismo lado. Posición del examinador: De pie, detrás del sujeto, localiza el pulso radial con el 2º y 3er dedo. Biblioteca Médica Virtual Ejecución: El paciente extiende la cabeza al tiempo que el examinador extiende y rota externamente el hombro. Entonces se le pide al paciente que inspire profundamente y mantenga el aire en los pulmones. Hallazgo positivo: Disminución o desaparición del pulso radial al posicionar al sujeto o tras la inspiración profunda que se acompaña de parestesias y dolor. Comentarios: Maniobra de elección cuando se sospecha el síndrome del escaleno o síndromes del desfiladero torácico . La arteria subclavia, la vena subclavia y el plexo braquial discurren a través del foro formado por los fascículos anterior y medio del escaleno, la primera costilla y el esternocleidomastoideo. En condiciones normales, existe espacio suficiente para ser atravesado sin compromiso neurovascular, pero problemas estructurales pueden dar patología por compromiso del paquete vasculonervioso. Dolor referido en los dedos y antebrazo, así como signos de parestesia o hiperestesia son normales cuando existe compresión de las raíces a nivel del último espacio cervical y primero dorsal. En función del grado de compresión, puede ocurrir o no cambio en la coloración de la piel. El examen puede revelar signos de atrofia de la musculatura interósea e hipotenar. Biblioteca Médica Virtual MANIOBRA DE ALLEN Objetivo: Valorar una compresión vasculonerviosa en el desfiladero torácico. Posición del paciente: En sedestación, con el hombro en abducción horizontal y rotación externa y el codo flexionado 90º. Posición del examinador: De pie, detrás del sujeto, sosteniendo el miembro a la vez que percibe el pulso con el 2º y 3er dedo. Ejecución: El sujeto rota la cabeza hacia el lado contrario. Hallazgo positivo: Disminución o pérdida del pulso radial al posicionar al sujeto o tras una inspiración profunda. Biblioteca Médica Virtual MANIOBRA DE HALSTEAD Objetivo: Identificar una compresión del paquete vasculonervioso a su paso por el desfiladero toracobraquial. Posición del paciente: En sedestación, con el miembro superior ligeramente separado del tronco. La cabeza se sitúa en extensión y en rotación contraria al lado sometido a examen. Posición del examinador: De pie, detrás del sujeto. Con su mano distal estrecha la mano del sujeto e induce una leve extensión de la muñeca, a fin de favorecer la posterior maniobra de Biblioteca Médica Virtual tracción. La mano proximal procura localizar y percibir el pulso radial con el 2º y 3er dedo. Ejecución: El examinador efectúa una tracción mantenida en sentido distal siguiendo el eje del miembro. Hallazgo positivo: Disminución o desaparición del pulso radial durante la maniobra. MANIOBRA DE HIPERABDUCCIÓN Objetivo: Evidenciar una compresión del paquete vasculonervioso a su paso por el desfiladero toracobraquial. Biblioteca Médica Virtual Posición del paciente: En sedestación, con ambos miembros superiores a lo largo del tronco. Posición del examinador: De pie, detrás del sujeto, se limita a palpar el pulso radial con el 2º y 3er dedo. Ejecución: El sujeto efectúa una abducción bilateral activa. Hallazgo positivo: Reproducción de los síntomas y disminución o desaparición del pulso radial. Comentarios: La compresión del paquete neurovascular bajo la apófisis coracoides y el músculo pectoral menor se debe a la depresión de la inserción coracoidea de este último y se ve agravada por la elevación del brazo. Biblioteca Médica Virtual PRUEBA DE ROOS Objetivo: Evidenciar una compresión vasculonerviosa costoclavicular. Posición del paciente: En bipedestación, con abducción bilateral de hombros de 90º, rotación externa máxima y flexión de 90º de los codos, de modo que los brazos se sitúan ligeramente por detrás del plano frontal. Posición del examinador: Indiferente. Ejecución: El paciente abre y cierra la mano lenta y repetidamente por espacio de 3 minutos. Hallazgo positivo: Incapacidad para soportar la posición inicial durante 3 minutos o presencia de dolor isquémico, debilidad manifiesta en el brazo o entumecimiento y parestesias en la mano durante esos 3 minutos. Comentarios: La aparición de incomodidad o de una leve sensación de fatiga se consideran hallazgos negativos. Conocida coloquialmente como la prueba de manos arriba, se le ha atribuido poca especificidad debido a los frecuentes falsos positivos. Biblioteca Médica Virtual PRUEBA DE WRIGHT Objetivo: Poner de manifiesto la presencia de un fenómeno compresivo vasculonervioso en el desfiladero torácico. Posición del paciente: Sentado, los brazos descansan sobre los muslos. Posición del examinador: De pie, detrás del paciente, con una mano sobre la escápula del lado a examinar y la otra asiendo el antebrazo a nivel de la muñeca, al tiempo que palpa la arteria radial con los dedos 2º y 3º. Ejecución: Se lleva el hombro del paciente a abducción y rotación externa. Una vez en esta posición se le pide que gire la cabeza al lado contrario. Efectúa entonces una inspiración profunda que debe mantener unos segundos. Hallazgo positivo: Aparición de dolor en cara medial del brazo. A veces el dolor se puede irradiar a cara y cuello. Biblioteca Médica Virtual Comentarios: Es una de las pruebas más fiables para provocar la compresión a la salida del tórax y la única que somete el paquete vasculonervioso a una compresión contra el plano inferior del espacio subcoracoideo. PRUEBA DEL ARCO DOLOROSO Objetivo: Detectar la presencia de un conflicto subacromial. Posición del paciente: Sentado. Posición del examinador: De pie, en posición de 3/4, anterolateral al hombro afecto. Biblioteca Médica Virtual Ejecución: Manteniendo el codo extendido, el paciente lleva a cabo una abducción activa del hombro. Hallazgo positivo: Aparición de dolor en la cara lateral del brazo que comienza entre 45-60º y continúa hasta los 120º. Comentarios: Si el dolor continúa por encima de los 120º significa que la articulación acromioclavicular está implicada. La posición de 3/4 es ideal para observar arco y calidad del movimiento. PRUEBA DE ELLMAN Biblioteca Médica Virtual Objetivo: Identificar la presencia de un proceso degenerativo en la articulación glenohumeral. Biblioteca Médica Virtual Posición del paciente: Decúbito lateral contralateral, con el brazo sobre el tronco y el codo flexionado unos 90º. Posición del examinador: Detrás del paciente, coloca una o dos manos sobre la cabeza humeral. Ejecución: El examinador presiona firmemente la cabeza humeral en dirección al plano de la camilla. Se le pide al paciente que efectúe rotaciones en ambos sentidos varias veces. Hallazgo positivo: Aparición de dolor al rotar el húmero. Comentarios: La presión sobre la cabeza humeral persigue obtener máxima coaptación glenohumeral. En ocasiones la rotación se acompaña de crepitaciones. Biblioteca Médica Virtual Esta prueba resulta más informativa si previamente se puede abolir el dolor subacromial por medio de un anestésico local. PRUEBA DE OBRIEN O DE COMPRESIÓN ACTIVA Objetivo: Detectar una posible inestabilidad acromio-clavicular o la afectación del labrum glenoideo. Posición paciente: De pie. El hombro a valorar en posición de flexión anterior de 90º y discreta aproximación horizontal (10-15º), con el codo en extensión completa. Posición del examinador: De pie, del lado a examinar. Una mano se sitúa sobre el tercio proximal del antebrazo, mientras que la otra lo puede hacer indistintamente sobre un hombro u otro, ya que su función es procurar cierta estabilidad de la cintura escapular. Ejecución: El examinador aplica presión uniforme hacia abajo sobre el antebrazo del paciente en dos posiciones: Biblioteca Médica Virtual 1. Antebrazo en pronación y hombro en rotación interna. 2. Antebrazo en supinación y hombro en rotación externa. Biblioteca Médica Virtual Hallazgo positivo: Aparición de dolor en la primera maniobra y disminución o desaparición del mismo durante la segunda. Comentarios: El dolor localizado en la articulación acromio-clavicular o cara superior del hombro indicaría afectación de dicha articulación, mientras que un dolor percibido por el paciente más en profundidad, hacia el interior de la articulación, y que pudiera acompañarse de un chasquido también doloroso, pondría de manifiesto una lesión labral. La prueba se basa en el hecho de que tanto el examinador como el examinado pueden o saben distinguir entre un dolor “superficial o en cara superior” y un dolor “profundo o en el interior de la articulación”. La frecuencia con que los cambios degenerativos a nivel de la articulación acromio-clavicular son confundidos con otras alteraciones, y pese a lo cual ésta pueda permanecer asintomática, unido a la cuestionada aportación del diagnóstico por imagen en todos estos procesos confieren a esta prueba clínica más importancia si cabe. Su sensibilidad y su especificidad, sin embargo, siguen constituyendo un motivo de debate. BÍCEPS LOAD TEST Objetivo: Valorar la integridad de la porción superior del labrum glenoideo. Posición paciente: Decúbito supino. Posición del examinador: De pie, o sentado junto a la camilla y del lado a examinar. Ejecución: El terapeuta sostiene con una mano la muñeca y con la otra el codo. El hombro a valorar se lleva a 90º de abducción, manteniendo el antebrazo supinado. En esta posición se le pide al paciente que se relaje. A continuación, se lleva el hombro a rotación externa hasta que aparece el signo de aprensión, momento en que cesa la rotación externa. Entonces se solicita Biblioteca Médica Virtual la flexión del codo, resistida por el terapeuta con su mano distal. Hallazgo positivo: Si el grado de aprensión no varía, aumenta o bien la maniobra resulta dolorosa, es orientativo de una lesión en SLAP. Comentarios: La prueba debe solicitar de manera nítida y selectiva la flexión del codo y evitar compensaciones que disminuyan su fiabilidad. Para ello resulta útil abordar el hombro del paciente en ángulo recto; la dirección de la resistencia que opone el examinador debe situarse en el mismo plano del brazo del paciente con objeto de no modificar el grado de abducción y rotación del hombro. Es importante que el antebrazo permanezca en supinación máxima durante el desarrollo de la prueba, lo que permite una solicitación neta del complejo labrum superior-tendón del bíceps, al tiempo que aumenta la estabilidad gleno-humeral en esa posición extrema. Biblioteca Médica Virtual Una variante de esta prueba la constituye el Bíceps load test II, en el cual la abducción inicial del hombro es de 120º. Esta segunda prueba persigue reproducir el mecanismo de producción de las lesiones SLAP tipo II, propias de la fase tardía de armado del brazo para el lanzamiento. PRUEBA DE SACUDIDA DOLOROSA Objetivo: Valorar la integridad del labrum glenoideo posteroinferior. Posición paciente: Sentado. Posición del examinador: De pie, del lado a valorar. Biblioteca Médica Virtual Ejecución: El terapeuta con una mano estabiliza la escápula homolateral y con la otra sostiene el codo, llevando el hombro a 90º de abducción y rotación interna. A partir de esta posición, aplica una fuerza en sentido posterior y a lo largo del eje humeral que comprime la cabeza humeral contra la glenoides. Entonces se efectúa aproximación horizontal del brazo. Hallazgo positivo: Una crepitación repentina, provocada por el deslizamiento posterior de la cabeza humeral, indica afectación del labrum posteroinferior y, por tanto, presencia de inestabilidad posteroinferior. Comentarios: El retorno a la posición inicial suele generar una segunda crepitación producto de la vuelta de la cabeza humeral a su lugar en la glenoides. Pese a que la crepitación primera es típica de la inestabilidad posteroinferior, en algunos casos puede ser el dolor el único Biblioteca Médica Virtual hallazgo. La prueba de Kim es similar a ésta, pero hace uso de un mayor componente de elevación del hombro, lo que incrementa su sensibilidad en lesiones labrales de predominio inferior. La prueba de sacudida dolorosa presenta, por el contrario, mayor sensibilidad en lesiones de localización posterior. En ambos casos resulta útil sentar al paciente en una silla y utilizar su respaldo como oposición a la fuerza aplicada en dirección axial. PRUEBA PARA LA ROTURA DEL TENDÓN SUBESCAPULAR Objetivo: Evidenciar la rotura del tendón subescapular. Posición paciente: Decúbito supino. Posición terapeuta: De pie, a la cabecera del paciente, al borde de la camilla. Biblioteca Médica Virtual Ejecución: El terapeuta lleva ambos brazos a abducción, con los codos extendidos y los antebrazos en supinación. Se le pide entonces al paciente que baje los brazos (aproximación). Hallazgo positivo: Percepción de una súbita pérdida de fuerza y dolor en el arco comprendido entre los 100 y los 60º, lo cual hace que el paciente de forma refleja lleve el brazo a flexión y rotación interna y el antebrazo a pronación. Comentarios: El cambio súbito en la dirección del movimiento se debe al hecho de que el tendón subescapular es un importante estabilizador dinámico anterior del hombro. Cuando se encuentra total o parcialmente dañado, el balance biomecánico está alterado. En ocasiones, el paciente hace uso del miembro superior sano para auxiliar al afecto en el Biblioteca Médica Virtual último tramo del descenso. Biblioteca Médica Virtual Grupo de Facebook: Libros de Medicina en PDF [◢ ◤ BMV ◢ ◤] ~ PARA UNIRTE AL GRUPO, PREVIAMENTE DEBES RESPONDER LAS 3 PREGUNTAS ~. AVISO IMPORTANTE: NO SE ACEPTARÁ EL INGRESO al grupo a personas que: 1. No hayan respondido las 3 preguntas 2. Estén en más de 60 grupos u oculten esa información 3. No tengan una foto de perfil real 4. 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La educación es la premisa del progreso, en toda sociedad, en toda familia.” -Kofi Annan- 3 Codo, muñeca y mano Biblioteca Médica Virtual PRUEBA DE BOYES Objetivo: Valorar la integridad de la bandeleta central del extensor de la articulación interfalángica proximal. Posición del paciente: Sentado, con la mano apoyada sobre la camilla y el puño cerrado, excepto el dedo a estudiar, que se mantiene en extensión. Biblioteca Médica Virtual Posición del examinador: Sentado frente al paciente Ejecución: El examinador mantiene extendida la articulación interfalángica proximal mientras solicita una flexión activa de la articulación interfalángica distal. Hallazgo positivo: Imposibilidad o dificultad para flexionar la interfalángica distal, lo que es indicativo de rotura de la bandeleta central del capuchón extensor de la interfalángica proximal. Comentarios: La flexión independiente de la articulación interfalángica distal puede ejecutarse manteniendo la interfalángica proximal en extensión. Esto se debe a que la acción del flexor superficial es bloqueada, de modo que el flexor profundo, aislado, puede actuar sobre la articulación distal. Esta prueba únicamente es positiva cuando el segmento proximal de la banda central lesionada se retrae y se adhiere a los tejidos adyacentes, situación que se da en estadios avanzados. Biblioteca Médica Virtual PRUEBA DE ELSON Objetivo: Valorar la integridad de la bandeleta central del extensor de la articulación interfalángica proximal. Posición del paciente: Sentado, con la mano apoyada sobre la camilla y la articulación interfalángica proximal del dedo a valorar colocada al borde de la mesa de exploración, con una flexión de 90º. Posición del examinador: Sentado frente al paciente, aplica un dedo sobre la falange proximal y otro sobre la falange media. Ejecución: A partir de la posición de flexión de la interfalángica proximal, se le pide al paciente que proceda a extenderla contra una ligera resistencia que le opone el examinador . Biblioteca Médica Virtual Hallazgo positivo: La percepción por parte del examinador de un leve intento de extensión así como de un cierto grado de rigidez de la interfalángica distal es patognomónico de ruptura de la bandeleta central. Comentarios: La explicación la podemos encontrar en que las bandas laterales se encuentran distendidas en su inserción a nivel de la interfalángica distal cuando la bandeleta central está intacta, por lo que articulación distal permanece neutra. Sin embargo, la ruptura de la banda central activa y otorga predominancia a las bandas laterales, con la consiguiente tendencia a la extensión de la fa-lange distal ante una extensión activa. La ejecución de esta prueba resulta fundamental para la detección precoz de la rotura de la bandeleta central del extensor, sin necesidad de aguardar al desarrollo de adherencias o retracciones dorsales. Biblioteca Médica Virtual PRUEBA DE DURKAN Objetivo: Evidenciar neuropatía del nervio mediano. Posición del paciente: Sentado, con el antebrazo en supinación apoyado sobre la camilla. Posición del examinador: Sentado frente al paciente, los dedos pulgares de ambas manos sobre el nervio mediano a su paso por el túnel del carpo. Ejecución: El examinador aplica presión directa sobre el nervio mediano durante al menos 30 segundos. Hallazgo positivo: Hormigueo en dedo pulgar, índice y cara lateral de dedo medio. Biblioteca Médica Virtual Comentarios: Se ha considerado una prueba más sensible y específica que las de Phalen o Tinel. PRUEBA DE LA ARRUGA Objetivo: Valorar una posible pérdida de sensibilidad en los dedos. Posición del paciente: Sentado. Los dedos son sumergidos en agua caliente, a unos 45 ºC. Posición del examinador: Indiferente. Ejecución: Transcurridos unos 10 minutos, el paciente saca los dedos del agua. El Biblioteca Médica Virtual examinador observa entonces el pulpejo de los dedos. Biblioteca Médica Virtual Hallazgo positivo: El pulpejo de los dedos aparece terso, con su textura normal, sin las arrugas que aparecen en condiciones normales. Comentarios: Esta prueba sólo puede utilizarse en los primeros meses de evolución de la lesión; posteriormente carece de validez. PRUEBA ACTIVA PARA EPICONDILITIS Objetivo: Poner de manifiesto la presencia de inflamación en los tendones de la musculatura epicondílea. Posición del paciente: Sentado, con el antebrazo pronado y apoyado sobre la mesa. Posición del examinador: Sentado frente al sujeto, fija el codo con una mano. Biblioteca Médica Virtual Biblioteca Médica Virtual Ejecución: Con la mano libre resiste la extensión y la desviación radial de muñeca aplicando selectivamente la oposición sobre el 3er metacarpiano –segundo radial– y sobre la falange proximal del 3er dedo –extensor común de los dedos– . Hallazgo positivo: Dolor localizado en la región epicondílea que indica tendinitis del segundo radial o del extensor común de los dedos. Comentarios: La relajación de los dedos durante la extensión resistida sobre el 3er metacarpiano permite aislar el segundo radial del extensor común de los dedos. Por otro lado, la aparición de dolor ante la supinación contrariada, con el codo flexionado, evidencia una afectación del supinador corto. La patología muculotendinosa debe, en estos casos, diferenciarse de las epicondilalgias producidas por afectación radicular, neuropatía por atrapamiento o artropatía degenerativa. Biblioteca Médica Virtual MANIOBRA DE MILLS Objetivo: Valorar la presencia de inflamación en los tendones de la musculatura epicondílea. Posición del paciente: Sentado. Posición del examinador: De pie, del lado a examinar. Ejecución: El examinador, con la mano distal, prona el antebrazo y flexiona los dedos y la muñeca del paciente, llevando el hombro en rotación interna hasta la horizontal. La mano proximal asegura con el pulgar la extensión del codo, necesaria para el estiramiento de la musculatura epicondílea. Hallazgo positivo: Aparición de dolor a lo largo de la región del epicóndilo. Biblioteca Médica Virtual Comentarios: La presencia de dolor es debida a la elongación de la musculatura epicondílea. Es importante no perder el contacto con la zona del epicóndilo para poder valorar la tensión muscular y localizar con exactitud el origen del dolor. Esta misma posición será la de partida para efectuar la manipulación del mismo nombre. Esta maniobra provoca una compresión del nervio radial y exacerba un posible síndrome de compresión radial que, por otro lado, es sintomáticamente muy similar a la epicondilitis de inserción. El diagnóstico diferencial se efectúa mediante un electromiograma. PRUEBA ACTIVA PARA EPITROCLEÍTIS Objetivo: Comprobar la existencia de patología tendinosa de inserción en la epitróclea Biblioteca Médica Virtual humeral. Posición del paciente: Sentado, con el codo en extensión completa y el antebrazo en supinación. Posición del examinador: Frente al sujeto, fija con una mano el codo y sitúa la otra en la palma de la mano del paciente. Ejecución: Partiendo de una posición de flexión dorsal de muñeca, el examinador resiste su flexión palmar y la pronación del antebrazo. Hallazgo positivo: Dolor localizado en la región epitroclear. Biblioteca Médica Virtual Comentarios: Según Nirschl, los músculos que se afectan con más frecuencia son el pronador redondo y el palmar mayor. Es conveniente completar la prueba resistiendo el movimiento de flexión de los dedos, a fin de valorar el flexor común superficial. PRUEBA PASIVA PARA EPITROCLEÍTIS Objetivo: Valorar una lesión insercional a nivel de la epitróclea humeral. Posición del paciente: Sentado, con el codo en extensión completa y el antebrazo en supinación. Biblioteca Médica Virtual Posición del examinador: Frente al sujeto, con una mano en la cara posterior del codo y la otra sobre la palma de la mano. Ejecución: Partiendo de una extensión completa del codo, se realiza una flexión dorsal pasiva. Hallazgo positivo: Dolor localizado en la epitróclea humeral. Comentarios: El dolor es debido al estiramiento de la musculatura epitroclear. La flexión dorsal puede también efectuarse de un modo brusco, golpeando la palma de la mano. Entre las pruebas pasivas se encuentra igualmente la movilización en valgo del codo en flexión de 15º, que también provoca dolor. PRUEBA DE HIPEREXTENSIÓN Objetivo: Valorar la integridad de la cara anterior de la cápsula articular del codo. Posición del paciente: Sentado, el codo en extensión completa y el antebrazo en supinación. Posición del examinador: De pie detrás del brazo del paciente. Con la mano proximal abarca el tercio distal del húmero, fijando con los dedos el epicóndilo y la epitróclea; la mano distal sujeta el tercio distal del antebrazo. Ejecución: El examinador procede a llevar el codo a la extensión completa, hasta el punto en que el movimiento se encuentra limitado. Biblioteca Médica Virtual Hallazgo positivo: Excesiva extensión del codo que puede acompañarse o no de dolor. Comentarios: Es importante en esta prueba, en caso positivo, valorar la calidad del punto final, pues éste varia en función de la severidad de la patología. Debe descartarse la hiperlaxitud fisiológica, siendo necesaria la evaluación del codo contralateral. PRUEBA DE LA TECLA DE PIANO Objetivo: Evidenciar inestabilidad radiocubital distal. Biblioteca Médica Virtual Posición del paciente: Sentado con el antebrazo en pronación. Posición del examinador: Sentado, frente al paciente, agarra con una mano la epífisis distal del radio. Ejecución: El examinador aplica una presión descendente sobre la cabeza del cúbito. Hallazgo positivo: Presencia de hipermovilidad y/o dolor en la articulación radiocubital inferior. Comentarios: La estabilidad radiocubital distal depende de los ligamentos radiocubitales inferiores –anterior y posterior–, del complejo fibrocartilaginoso del triangular y de la membrana interósea. Biblioteca Médica Virtual El examen se lleva a cabo en pronación, posición de relativa incongruencia radiocubital distal. PRUEBA DE DISOCIACIÓN RADIOCUBITAL Objetivo: Evidenciar una lesión de la sindesmosis radiocubital. Biblioteca Médica Virtual Posición del paciente: Sentado, el antebrazo apoyado sobre la mesa de exploración y en pronosupinación media. Posición del examinador: Sentado frente al paciente. Con una mano fija el antebrazo por su zona distal y con la otra agarra la mano del paciente. Ejecución: El examinador provoca la hipersupinación del ante-brazo; posteriormente, lleva el antebrazo a pronación. Hallazgo positivo: En la primera maniobra –hipersupinación– puede apreciarse la disociación volar del cúbito, la cual se manifiesta como una desaparición de la cabeza cubital, de mayor o menor importancia. Por el contrario, la subluxación en sentido dorsal se acompaña de supinación limitada y dolorosa, junto a una mayor prominencia del cúbito. En la segunda maniobra –pronación– el hallazgo positivo consistiría en pronación limitada y dolorosa, a la vez que el cúbito se presenta en situación de prominencia volar. Aparece el signo del surco dorsal. Biblioteca Médica Virtual Comentarios: La radiografia lateral puede mostrar subluxación del cúbito dorsal o volarmente. SIGNO DE TINEL Objetivo: Evidenciar neuropatía del nervio cubital. Posición del paciente: Sentado. Posición del examinador: Lateral al paciente, con una mano sujeta el antebrazo del mismo. Ejecución: Con el dedo índice de la mano libre, el examinador golpea suavemente el nervio cubital a su paso por el canal epitrocleoolecraniano. Hallazgo positivo: Sensación de descarga eléctrica a lo largo del trayecto nervioso, en sentido caudal o craneal. Biblioteca Médica Virtual Comentarios: El signo de Tinel se puede utilizar para valorar distintos nervios, no es exclusivo del cubital. El signo de Tinel positivo verdadero nunca es doloroso; si hay dolor asociado a ligero golpeteo, se trata de un neuroma. Aparece a las 4-6 semanas de la lesión. Su validez se limita a aquellas pares-tesias asociadas con ramas nerviosas en crecimiento, muy sensibles a percusiones ligeras y lejanas al área en que se encuentra el nervio lesionado o reparado. La sensación de “corriente eléctrica” se debe al estado de regeneración de las células cilíndricas jóvenes. El punto más distal con sensación anormal representa el límite de la regeneración nerviosa; permite, por tanto, valorar el progreso de la reparación. Biblioteca Médica Virtual PRUEBA DE INESTABILIDAD LATEROMEDIAL DEL CODO Objetivo: Poner de manifiesto una lesión de los ligamentos colaterales del codo. Posición del paciente: Sentado, con el antebrazo en supinación y discreta flexión de codo, unos 10-20º. Posición del examinador: Lateralmente al paciente, a la altura del antebrazo, con una mano abraza el tercio distal del antebrazo y con la otra el codo. Ejecución: 1.- La valoración de los ligamentos del compartimento lateral se lleva a cabo mediante la aplicación de una fuerza en adducción o varo. Esto se consigue sosteniendo con una mano el codo y con la mano distal el tercio medio del antebrazo y ejerciendo dos fuerzas en sentido opuesto. 2.- Para examinar el complejo capsuloligamentoso medial la posición inicial es idéntica a la anterior, pero la fuerza es aplicada en el sentido de la abducción o valgo. Hallazgo positivo: Presencia de dolor o bostezo articular en el lado afecto. Comentarios: En ambos casos puede apreciarse la tensión ligamentaria con la mano proximal. La laxitud fisiológica del codo entre 10 y 20º de flexión, tanto en valgo como en varo, no supera los 5º. Un bostezo superior a 1 cm con un punto final blando sugiere una rotura completa del ligamento colateral sometido a estrés y convive frecuentemente con la condromalacia de la fosa olecraniana. Biblioteca Médica Virtual Biblioteca Médica Virtual Algunos autores recomiendan asociar la rotación interna del húmero al estrés en varo y la rotación externa al estrés en valgo. La estabilidad en valgo está determinada en un 78% por el ligamento colateral medial –fascículo anterior– y las estructuras óseas –cabeza radial–, adoptando el primero un papel primordial entre los 20 y los 120º de flexión. La flexión del codo resulta fundamental para dejar libre el olécranon. PÍVOT SHIFT PARA EL CODO Objetivo: Poner de manifiesto una inestabilidad rotatoria posterolateral del codo. Biblioteca Médica Virtual Posición del paciente: En decúbito supino, con el hombro flexionado 160-180º y en rotación externa máxima. Posición del examinador: De pie, en la cabecera. Con la mano distal apresa el tercio inferior del antebrazo, mientras la mano proximal hace lo propio con el codo. Ejecución: Partiendo de extensión completa del codo y supinación del antebrazo, se imprime una fuerza valguizante sobre el codo a medida que éste se flexiona. Hallazgo positivo: Reacción aprensiva por parte del paciente que se acompaña de la subluxación de la articulación húmerocubital. Biblioteca Médica Virtual Comentarios: La razón por la que ocurre este fenómeno se encuentra, según O´Driscoll y cols., en una anómala laxitud de la porción ulnar del LCL, la cual permite una momentánea subluxación rotatoria de la articulación húmerocubital, que es máxima a unos 40º de flexión del codo, y una dislocación secundaria de la radiohumeral. Durante la ejecución puede apreciarse una prominencia posterior correspondiente a la cabeza del radio, alrededor de la cual aparece un pequeño hoyuelo en la piel. Al no verse afectado el ligamento anular, la articulación radiocubital superior no sufre dislocación alguna. Una flexión superior a 40º produce una repentina, palpable y visible reducción de la articulación radiohumeral. La prueba debe su nombre a su parecido con la prueba de inestabilidad rotatoria para la rodilla. Los resultados más claros y las subluxaciones más evidentes se obtienen cuando el paciente se encuentra bajo anestesia general. MANIOBRA DE COMPRESIÓN DEL PRONADOR REDONDO Objetivo: Evidenciar neuropatía del nervio mediano. Posición del paciente: Sentado con el codo en ligera flexión –unos 20º– y antebrazo en pronosupinación media. Biblioteca Médica Virtual Posición del examinador: Frente al paciente, con una mano sostiene el codo y con la otra toma la mano del paciente. Biblioteca Médica Virtual Ejecución: El sujeto trata de extender y pronar el antebrazo contra la resistencia que le ofrece el examinador. Hallazgo positivo: Sensación parestésica percibida a lo largo del trayecto del nervio mediano a su paso por antebrazo y mano. Comentarios: La aparición de dolor se debe a la compresión que la contracción del pronador redondo produce sobre el nervio mediano. Otra maniobra de provocación consiste en la oposición a la pronación y a la flexión palmar de la muñeca. MANIOBRA DE COMPRESIÓN DEL SUPINADOR CORTO Objetivo: Evidenciar neuropatía del nervio interóseo posterior. Posición del paciente: Sentado, codo en ligera flexión –20º aproximadamente– y antebrazo en pronosupinación media. Biblioteca Médica Virtual Posición del examinador: Frente al paciente, con una mano fija el codo de éste y con la otra toma la mano del paciente. Ejecución: Se le pide al paciente que lleve el antebrazo a supinación. Esta maniobra es resistida por el examinador. Hallazgo positivo: Aparición de dolor o alteraciones sensitivas en la región correspondiente al nervio interóseo posterior. Comentarios: El dolor generalmente está motivado por anomalía anatómicas del túnel radial, de ahí que el síndrome sea conocido como síndrome del túnel radial . PRUEBA DE PHALEN Biblioteca Médica Virtual Objetivo: Evidenciar la compresión del nervio mediano bajo el túnel carpiano. Posición del paciente: Sentado, con los codos apoyado en la camilla y los antebrazos perpendiculares a la misma y en posición neutra de pronosupinación. Posición del examinador: Sentado frente al paciente. Ejecución: Se le pide la paciente que, en la posición descrita, efectúe una flexión palmar completa de ambas muñecas, enfrentando los dedos de las manos, y que mantenga esa posición durante aproximadamente 1 minuto. Hallazgo positivo: Aparición de entumecimiento y parestesia en el territorio correspondiente al nervio mediano. Biblioteca Médica Virtual Comentarios: La flexión palmar comprime el nervio mediano entre el borde proximal del ligamento transverso del carpo y el radio y los tendones flexores adyacentes. En sujetos afectos de síndrome del túnel del carpo, esta maniobra causa una inmediata agravación de sus síntomas, que, en casos severos pueden llegar a manifestarse en el antebrazo. La prueba carece de validez si la mano padece una pérdida importante de sensibilidad. Por otro lado, el mantenimiento prolongado de esta posición puede producir entumecimiento y parestesia también en individuos sanos. PRUEBA DE WATSON Objetivo: Poner de manifiesto una inestabilidad escafolunar. Posición del paciente: Sentado, con el codo apoyado sobre la camilla y el antebrazo pronado. Posición del examinador: Sentado frente al paciente toma su mano a nivel del metacarpo y lleva la muñeca a inclinación cubital y ligera extensión. Coloca el pulgar de la otra mano sobre el polo distal del escafoides y con el resto de los dedos completa la presa sobre el tercio distal del radio. Biblioteca Médica Virtual Ejecución: El examinador moviliza de modo pasivo la mano del paciente hacia la desviación radial y ligera flexión, manteniendo una presión constante sobre el escafoides. Biblioteca Médica Virtual Hallazgo positivo: Aparición de un chasquido doloroso secundario a una subluxación dorsal palpable y reductible del escafoides, producto de su inestabilidad. Comentarios: La presión ejercida sobre el escafoides se opone a su rotación fisiológica a la vez que provoca un estrés subluxante. Cuando cesa dicha presión el escafoides se reduce hacia su posición normal tras un “clunk” audible. El examen es siempre comparativo. En inclinación cubital, el eje largo del escafoides es prácticamente una prolongación del eje del antebrazo. Tras el paso a flexión e inclinación radial, ambos ejes son perpendiculares y el polo distal del escafoides se hace prominente en la cara palmar de la muñeca. Una subluxación evidente, caracterizada por una hipermovilidad asimétrica, se debe bien a desgarro del ligamento o bien a hiperlaxitud ligamentosa. Por el contrario, una disminución de la movilidad escafoidea tiene su origen en la presencia de cambios degenerativos o de rigidez ligamentaria periescafoidea debida a la fibrosis. De igual modo, una menor movilidad puede obedecer a una reacción inflamatoria aguda de los tejidos adyacentes. El dolor constituye un hallazgo significativo cuando logra reproducir los síntomas. La sensación dolorosa en el contexto de una traslación exagerada es interpretada como una subluxación rotatoria del escafoides. El hallazgo será también positivo en las fracturas escafoideas, debido a la divergencia provocada entre los fragmentos óseos. Esta prueba es también conocida como prueba de traslación escafoidea o como prueba de estrés radial . Su versión activa consiste en presionar dorsalmente el escafoides mientras se le pide al sujeto que lleve a cabo una desviación radial. PRUEBA DE BUNNEL Objetivo: Valorar el estado de la musculatura intrínseca de la mano –lumbricales e interóseos– y de la cápsula articular de la interfalángica proximal. Biblioteca Médica Virtual Posición del paciente: Sentado. El dedo a valorar en extensión. Biblioteca Médica Virtual Posición del examinador: Sentado frente al paciente, con una mano mantiene la articulación metacarpofalángica en ligera extensión. Ejecución: El examinador efectúa una flexión de la articulación interfalángica proximal con su mano libre. A continuación, flexiona la metacarpofalángica y realiza nuevamente la flexión de la interfalángica. Hallazgo positivo: Déficit de flexión de la articulación interfalángica proximal mientras la metacarpofalángica permanece en extensión. Si la flexión interfalángica total se produce con ligera flexión metacarpofalángica, puede existir una contractura de la musculatura intrínseca. Si, pese a añadir cierta flexión metacarpofalángica, la interfalángica conserva el déficit de flexión, se trata de una retracción capsular. Comentarios: La disminución de la movilidad en ausencia de tensión muscular se debe a aumento de la tensión intracapsular de la articulación afecta, como ocurre en las artritis traumáticas. Se le conoce también como prueba de Bunnel-Littler o Finochietto-Bunnel . PRUEBA DE RECHINAMIENTO Objetivo: Evidenciar un proceso degenerativo de la articulación metacarpofalángica del primer dedo. Posición del paciente: Sentado, con el antebrazo sobre la mesa. Biblioteca Médica Virtual Posición del examinador: Sentado frente al paciente. Con una mano controla la muñeca del paciente y con la otra mano coge el pulgar del paciente. Biblioteca Médica Virtual Ejecución: El examinador aplica compresión axial y rotación en ambos sentidos sobre la articulación metacarpofalángica. Hallazgo positivo: Aparición de dolor en la base del pulgar. Comentarios: La aparición de dolor se debe a la presencia de alteraciones degenerativas en la articulación metacarpofalángica, o bien a fractura de cualquiera de la superficies óseas enfrentadas. PRUEBA DE INESTABILIDAD MEDIOCARPIANA Objetivo: Valorar el aparato cápsuloligamentoso del mediocarpo. Biblioteca Médica Virtual Posición del paciente: Sentado, con el codo flexionado 90º apoyado sobre la camilla y el antebrazo supinado. Posición del examinador: Sentado frente al paciente, con una mano estabiliza el antebrazo de éste y con la otra toma su mano e induce extensión de la muñeca. Ejecución: El examinador lleva la mano del paciente a inclinación cubital. Hallazgo positivo: Dolor localizado en el interespacio entre el grande y semilunar o bien entre el piramidal y el ganchoso, lo que indica lesión de la cápsula, de los ligamentos interóseos o de ambos. Biblioteca Médica Virtual Comentarios: El sujeto puede quejarse de chasquidos dolorosos con la desviación cubital y pronación de la muñeca. La radiología es normal. PRUEBA DE BAMBOLEO Objetivo: Evidenciar una inestabilidad lunopiramidal. Posición del paciente: Sentado, con el antebrazo sobre la camilla. Posición del examinador: Sentado frente al paciente. Coloca ambos pulgares sobre la cara dorsal de piramidal y semilunar, y ambos índices en su cara palmar, completando una toma en doble pinza. Biblioteca Médica Virtual Ejecución: Efectúa una compresión axial de la muñeca, a la que asocia desviación cubital o radial. Hallazgo positivo: Aparición de crepitación, dolor y/o hiperlaxitud asimétrica durante la maniobra, indicativos de inestabilidad lunopiramidal. Comentarios: El dolor suele localizarse en la cara cubital de la muñeca, donde existe un punto de dolor selectivo en la palpación de la interlínea articular. SIGNO DE FROMENT Objetivo: Valorar la competencia del nervio cubital. Posición del paciente: Sentado. Posición del examinador: Sentado frente al paciente. Biblioteca Médica Virtual Ejecución: Se le pide al paciente que sujete un trozo de papel entre el 1er y 2º dedos. A Biblioteca Médica Virtual continuación, el examinador tira del papel. Hallazgo positivo: Flexión de la interfalángica distal del 1er dedo debida a incompetencia del músculo aductor propio del 1er dedo. Comentarios: La inoperancia muscular se debe a neuropatía del nervio cubital. Si además aparece hiperextensión de la articulación metacarpofalangica del 1er dedo, la gravedad de la lesión es probablemente mayor. Por otro lado, si al solicitarle al sujeto el enfrentamiento de las puntas de los dedos índice y pulgar, éste enfrenta los pulpejos, se encuentra afectada la función del nervio interóseo anterior –rama del nervio mediano–. Este signo ha sido también descrito para los cuatro últimos dedos de la mano. La incapacidad para retener la hoja de papel entre dos de ellos pone de manifiesto una debilidad de la musculatura intrínseca de la mano –lumbricales e interóseos palmares–, causada igualmente por la afectación del nervio cubital. PRUEBA DE PERCUSIÓN Objetivo: Valorar la presencia de una posible fractura de las falanges. Posición del paciente: Sentado, el dedo a estudiar en extensión. Posición del examinador: Sentado frente al sujeto. Biblioteca Médica Virtual Ejecución: El examinador golpea con la yema de su 2º dedo el extremo del dedo del paciente. Hallazgo positivo: La aparición de dolor en el lugar de la lesión es patognomónico de fractura falángica. Comentarios: El golpe se puede aplicar asimismo con un martillo de exploración. El aumento del dolor se debe al efecto que la vibración produce a lo largo del eje del hueso y a su exacerbación en el lugar de la fractura. PRUEBA DE FINKELSTEIN Objetivo: Valorar la presencia de una tenosinovitis de los tendones del abductor largo y del extensor corto del primer dedo. Biblioteca Médica Virtual Posición del paciente: Indiferente; cierra la mano con el pulgar en su interior, de modo que los cuatro últimos dedos abracen al primero. Biblioteca Médica Virtual Posición del examinador: Frente al sujeto, sostiene el antebrazo con la mano proximal y rodea el puño con la mano distal. Ejecución: Manteniendo fijo el segmento del antebrazo con la mano proximal, se induce en la muñeca una desviación cubital. Hallazgo positivo: Aparición de dolor en los tendones antes referidos, a nivel de la estiloides radial. Comentarios: El dolor suele irradiar hacia el pulgar y hacia el antebrazo. Frecuentemente, ante una sinovitis, esta maniobra o cualquiera que movilice el pulgar provoca crepitación, debido a la inflamación de la vaina tendinosa y la correspondiente oclusión parcial de su luz. No obstante, en sujetos sanos la movilización en estas condiciones suele provocar una ligera molestia, por lo que el examen deberá ser comparativo. Previo a la introducción de esta prueba, esta afección ya era conocida como síndrome de De Quervain . PRUEBA DE INESTABILIDAD LATEROMEDIAL DEL PULGAR Objetivo: Valorar la integridad del ligamento colateral cubital del primer dedo y ligamentos colaterales accesorios. Posición del paciente: Indiferente. La mano completamente relajada. Posición del examinador: Estabiliza con una mano el 1er meta-carpiano y con la otra pinza la Biblioteca Médica Virtual falange proximal. Ejecución: El examinador provoca una desviación radial de la fa-lange proximal respecto al metacarpiano, lo que podría denominarse estrés en valgo. Hallazgo positivo: Dolor en la cara cubital de la articulación. Comentarios: La maniobra se lleva a cabo en extensión y en 30º de flexión de la articulación metacarpofalángica. En el primer caso, una angulación de 35º o más indica una lesión del ligamento colateral cubital propio y del accesorio; en el segundo, un valgo igual o mayor de 35º expresa una lesión aislada del ligamento co-lateral. La presencia de una masa palpable en el ligamento se debe gene-ralmente a una lesión de Stener, caracterizada por un defecto en la cicatrización del ligamento colateral cubital. Biblioteca Médica Virtual PRUEBA DE INCLINACIÓN CUBITAL FORZADA Objetivo: Estudiar la integridad del complejo fibrocartilaginoso del triangular. Posición del paciente: Indiferente. Posición del examinador: Lateral al paciente. La mano proximal apresa el antebrazo por su tercio medio. Con la mano distal toma la mano del paciente como si fuera a estrecharla y la lleva a desviación cubital. Biblioteca Médica Virtual Ejecución: Se induce una compresión axial de la muñeca incrementando el componente de inclinación cubital. Hallazgo positivo: Presencia de dolor en la cara cubital de la muñeca. Comentarios: La inclinación radial o la pronosupinación forzada de la muñeca con el antebrazo fijo desencadenan igualmente los síntomas. PRUEBA DE FLEXIÓN DEL CODO Objetivo: Poner de manifiesto la presencia del síndrome del túnel cubital. Posición paciente: De pie, con los codos en flexión máxima y supinación completa y las muñecas en flexión dorsal. Posición del examinador: Indiferente. Ejecución: Mantener la posición descrita durante 3 minutos. Hallazgo positivo: Aparición o aumento de uno o más de los siguientes síntomas: dolor, parestesia, hormigueo. Comentarios: Parestesia y hormigueo siguen a la propia distribución sensitiva del nervio cubital, pero el dolor suele extenderse más allá de esa área. La rápida instauración y desaparición del cortejo sintomático sugiere la isquemia de un determinado segmento del nervio cubital como causa del cuadro. Biblioteca Médica Virtual Novak y cols. consideran suficiente un minuto para provocar la aparición de los síntomas, e incluso recomiendan monitorizar la respuesta del paciente a los 30 segundos. En definitiva, es el inverso de la prueba de Phalen aplicado a otra rama nerviosa. PRUEBA DINÁMICA DE ESTRÉS EN VALGO Objetivo: Evidenciar la afectación del ligamento colateral medial del codo. Biblioteca Médica Virtual Posición paciente: Sentado, hombro a 90º de abducción y codo totalmente flexionado. Posición del examinador: De pie, frente al paciente y el codo a examinar. La mano distal sujeta la muñeca del paciente y la proximal controla el segmento del brazo desde su tercio medio o distal. Ejecución: El codo es sometido a una discreta tensión en valgo hasta alcanzar el límite de rotación externa del hombro. Manteniendo siempre el componente de valgo, el codo es súbitamente extendido hasta los 30º de flexión. Hallazgo positivo: Dos premisas a tener en cuenta: 1. La ejecución de la maniobra reproduce el dolor sobre el LCM, análogo al que el paciente Biblioteca Médica Virtual experimenta con las actividades. 2. El dolor debe ser máximo en el rango comprendido entre las posiciones de armado del brazo (120º) y aceleración inicial (70º) durante la extensión del codo. Este sector angular de máximo dolor se conoce como sector trasquilado . Comentarios: El hallazgo positivo puede confirmarse mediante la ejecución inversa de la prueba, desde extensión a flexión. Durante la ejecución de esta prueba hay que estar muy atento a los pequeños detalles, pues la sola puesta en tensión de las articulaciones puede producir una retracción involuntaria del brazo. Esta lesión es típica de lanzadores. Biomecánicamente tiene su justificación en que cuando una estructura blanda genera un gradiente de tensión, por su capacidad elástica, la tensión generada a su vez produce fuerzas de cizallamiento dentro del tejido. Sobre el codo se distribuyen las fuerzas generadas durante la fase de aceleración del lanzamiento, por lo que el LCM es sometido a grandes tensiones. Estas fuerzas son mayores cerca del origen del ligamento en el epicóndilo humeral, lugar donde típicamente se observan los desgarros. Especial precaución merecen aquellos pacientes con afectación del hombro y cuyos síntomas pueden agravarse con esta prueba. PRUEBA DE MODY Objetivo: Diferenciar entre la rotura completa del tendón del flexor largo del primer dedo y la parálisis del nervio interóseo anterior. Biblioteca Médica Virtual Posición paciente: Indiferente. Posición terapeuta: Indiferente. Biblioteca Médica Virtual Ejecución: El terapeuta sostiene con su mano proximal el tercio distal del antebrazo y con 2º y 3er dedo de su mano distal induce la hiperextensión de la muñeca y de la articulación metacarpofalángica del dedo a valorar. Hallazgo positivo: La ausencia de flexión pasiva de la articulación interfalángica sugiere una falta de continuidad en el tendón del flexor largo del primer dedo, y por tanto, su rotura. Cuando éste se encuentra íntegro (aunque afectado por la parálisis), la flexión pasiva se producirá necesariamente. Comentarios: La presentación clínica de estas patologías guarda bastante similitud, de ahí la importancia de poder distinguir clínicamente ambos cuadros. La prueba de Melton ha sido igualmente descrita con este fin, con la diferencia de que en ella la falta de continuidad se demuestra a partir de una presión firme en la unión miotendinosa del flexor largo del primer dedo. Es fundamental para el correcto desarrollo de la prueba que el componente de extensión del resto de las articulaciones sea máximo y constante. Biblioteca Médica Virtual 4 Cadera Biblioteca Médica Virtual PRUEBA DE FABER Objetivo: Valorar el tono del psoas ilíaco. Posición del paciente: Decúbito supino. Posición del examinador: De pie, a la altura de la pelvis del paciente. Biblioteca Médica Virtual Ejecución: El examinador toma con su mano caudal la rodilla del paciente y lleva el miembro a flexión de cadera y rodilla hasta que la planta del pie reposa sobre la rodilla contralateral. A continuación, lleva la cadera a abducción mientras la otra mano frena el adelantamiento de la hemipelvis contralateral. Hallazgo positivo: Déficit de separación por el que la rodilla permanece claramente por encima de la rodilla contralateral, lo cual es indicativo de un espasmo del psoas. Comentarios: En condiciones normales, la rodilla ipsilateral desciende hasta el plano de la camilla o, al menos, se sitúa a la altura de la opuesta. De no ser así podría tratarse no sólo de un problema muscular, sino también de una disfunción articular coxofemoral o sacroilíaca. Esta maniobra se conoce también como prueba de Patrick . PRUEBA DE CRAIG Objetivo: Valorar el grado de anteversión femoral. Posición del paciente: En decúbito prono, con la rodilla flexionada a 90º. Biblioteca Médica Virtual Posición del examinador: De pie, perpendicular al eje de los miembros inferiores. Ejecución: El examinador palpa con una mano el trocánter mayor. Con la mano opuesta toma el pie del paciente e induce rotación interna o externa de la cadera hasta colocar el trocánter mayor paralelo al plano de la camilla. El grado de anteversión queda definido por el ángulo formado entre el eje de la pierna y la vertical. Hallazgo positivo: El grado de anteversión viene dado por el ángulo medido en el momento en que el trocánter mayor es paralelo a la camilla. Biblioteca Médica Virtual Comentarios: Se considera normal un ángulo entre 10 y 15º, aunque en jóvenes puede ser algo mayor. Mediciones que superen estas cifras son indicativas de anteversión femoral excesiva, la cual se acompaña de rotación interna aumentada y rotación externa disminuida. Esta medición recibe también el nombre de método Ryder, igualmente válido para medir el ángulo de retroversión del cuello fe-moral. DISMETRÍAS DE MIEMBRO INFERIOR Objetivo: Conocer desigualdades en la longitud de los miembros inferiores. Posición del paciente: Decúbito supino, con los pies separados unos 15 cm. Posición del examinador: De pie, junto al paciente y a la altura de las rodillas. Biblioteca Médica Virtual Ejecución: Con una cinta métrica se mide la distancia entre la EIAS y el maleolo tibial, y se compara ésta con el miembro contralateral. Comentarios: La medida puede ser falseada por un déficit del vasto medial, por lo que es conveniente medir la distancia entre la EIAS y el maleolo lateral. La posición de los miembros respecto a la pelvis debe ser la misma. Una diferencia menor a 1-1,5 cm es considerada normal, aunque puede ocasionar síntomas. Las dismetrías pueden aparecer como consecuencia de adaptaciones del paciente debidas a contracturas o patologías presentes en columna, pelvis o extremidades inferiores. Suele emplearse asimismo la distancia apéndice xifoides-maleolo tibial u ombligo-maleolo tibial, aunque los valores pueden verse alterados por atrofia muscular, obesidad, asimetría xifoidea o umbilical, asimetría de miembros inferiores, etc. Biblioteca Médica Virtual MANIOBRA DE WEBER-BARSTOW Objetivo: Detectar dismetrías de miembros inferiores. Posición del paciente: En decúbito supino, con caderas y rodillas flexionadas y pies apoyados sobre la camilla. Biblioteca Médica Virtual Posición del examinador: De pie, a los pies del paciente, apoya las manos sobre el dorso de los pies y con ambos pulgares palpa el borde inferior de los maleolos mediales. Ejecución: Se pide al paciente que levante la pelvis, mientras el examinador continúa con los pulgares en los maleolos, y posteriormente se le pide que descienda despacio, hasta apoyar nuevamente la pelvis sobre la camilla. El examinador extiende entonces las rodillas y compara la posición de los maleolos. Hallazgo positivo: Si los pulgares se encuentran a distinto nivel, existe una dismetría. Comentarios: El examen se completa objetivando la dismetría con una cinta métrica. No se debe confundir con el falso acortamiento debido a la adaptación del paciente a determinadas patologías, como contracturas lumbares o problemas que afectan a la alineación de la pelvis. Biblioteca Médica Virtual PRUEBA DE THOMAS Objetivo: Valorar el grado de flexibilidad-acortamiento de la musculatura flexora de la cadera. Posición del paciente: Decúbito supino estricto. Posición del examinador: Indiferente. Ejecución: El paciente abarca con ambas manos la rodilla contra-lateral y la lleva hacia el tronco en flexión máxima de cadera. Hallazgo positivo: En caso de contractura en flexión, la ejecución de la maniobra produce flexión de la cadera y la rodilla contralaterales, incrementándose la distancia entre el hueco poplíteo y la camilla. Biblioteca Médica Virtual Comentarios: En la posición inicial debe valorarse la lordosis lumbar, normalmente aumentada ante una contractura en flexión de la cadera. Frecuentemente la contractura está localizada en el psoas ilíaco y puede ser palpada en la fosa ilíaca anterior. Se debe descartar un origen óseo o articular de la restricción. Si la respuesta no es en flexión, sino en abducción, existe entonces una contractura de la banda iliotibial. SIGNO DE LUDLOFF Objetivo: Poner de manifiesto patología insercional del psoas ilíaco –psoítis–. Posición del paciente: Sentado con el dorso apoyado y las rodillas extendidas. Biblioteca Médica Virtual Posición del examinador: Indiferente. Ejecución: Se le pide al paciente que despegue los talones de la camilla unos 5 cm. Hallazgo positivo: Aparición de dolor a nivel del iliopsoas, compatible con una psoítis. Comentarios: Es importante respetar escrupulosamente la posición de partida, donde actúa selectivamente el psoas ilíaco. PRUEBA PARA CONTRACTURA DEL RECTO ANTERIOR Biblioteca Médica Virtual Objetivo: Valorar el grado de flexibilidad-acortamiento del recto anterior del cuádriceps. Biblioteca Médica Virtual Posición del paciente: Decúbito supino, con las rodillas flexionadas al borde de la camilla y pies en el aire. Posición del examinador: Indiferente. Ejecución: El paciente abarca con ambas manos la rodilla contra-lateral de la cadera a estudiar e induce en ambas una flexión máxima. Hallazgo positivo: Si la rodilla no movilizada inicia la extensión, es indicativo de contractura del recto anterior. Comentarios: Deben ser estudiadas y comparadas ambas extremidades. Biblioteca Médica Virtual PRUEBA DE OBER Objetivo: Valorar el grado de flexibilidad-acortamiento del TFL –banda iliotibial–. Posición del paciente: Decúbito lateral contralateral. La extremidad inferior en flexión de cadera y rodilla para dotar de mayor estabilidad a la maniobra y reducir la lordosis lumbar. Extremidad a examinar en extensión. Posición del examinador: De pie, aborda al sujeto por detrás. Fija el segmento pélvico con su mano cefálica sobre la cresta ilíaca mientras la otra acuna la rodilla por su cara medial. Ejecución: El examinador lleva a cabo extensión de cadera y cierta abducción, hasta que la extremidad queda alineada con el tronco, fuera de la camilla. En este punto se permite el descenso del muslo hacia la adducción. Biblioteca Médica Virtual Hallazgo positivo: Déficit de adducción de la cadera debido a la presencia de contractura del TFL. Comentarios: Aunque originalmente descrito con la rodilla flexionada, el hecho de extender la articulación incrementa el grado de estiramiento de la fascia lata. Si la rodilla queda en flexión, el nervio femoral también sufre la tensión, por lo que, de estar afectado, la maniobra provocaría signos neurológicos en el trayecto nervioso. PRUEBA DE NOBLE Objetivo: Poner de manifiesto el síndrome de cintilla iliotibial. Posición del paciente: Decúbito supino, en flexión de cadera y rodilla, con el pie apoyado. Biblioteca Médica Virtual Posición del examinador: De pie, a la altura de la rodilla del paciente, con el pulgar sobre el epicóndilo femoral lateral. Biblioteca Médica Virtual Ejecución: Se aplica la presión sobre el cóndilo femoral lateral se le pide al paciente que lentamente extienda la rodilla, aproximándola a la camilla. Hallazgo positivo: Aparición de dolor severo al llegar a los 30-40º de flexión. Comentarios: La sensación referida es similar a la padecida por el paciente durante la carrera. PRUEBA DE RENNE Objetivo: Evidenciar patología de la banda iliotibial. Posición del paciente: De pie. Apoyo monopodal sobre el miembro a estudiar. Posición del examinador: Indiferente. Ejecución: El paciente flexiona activamente la rodilla hasta 30-40º, posición que mantiene durante unos segundos. Hallazgo positivo: Aparición de dolor en el trayecto de la banda iliotibial. Comentarios: Puede incrementarse la sensibilidad de la prueba asociando rotaciones internas y externas de la tibia, para lo cual se pide al paciente que efectúe pequeños giros sobre el eje de la pierna apoyada. Biblioteca Médica Virtual Anatómicamente, durante la extensión, la banda iliotibial se encuentra situada por delante de la tuberosidad del cóndilo femoral lateral. Durante el movimiento de flexión la banda iliotibial barre el cóndilo lateral de delante hacia atrás. Entre 30 y 40º de flexión las fibras de la banda se sitúan sobre el epicóndilo femoral. Este deslizamiento anteroposterior debido al movimiento de flexoextensión ha dado lugar a que la patología a ello debida se conozca como síndrome del limpiaparabrisas . Biblioteca Médica Virtual PRUEBA DEL PIRIFORME Objetivo: Valorar el grado de flexibilidad-acortamiento del músculo piriforme. Biblioteca Médica Virtual Posición del paciente: En decúbito lateral 3/4 ventral, el miembro inferior superior con flexión de 60º de cadera y flexión de rodilla –100º aproximadamente, por fuera de la camilla–, y el pie sobre el hueco poplíteo de la rodilla del miembro subyacente. Posición del examinador: De pie, en posición de 3/4, a la altura de la rodilla suprayacente. Ejecución: El examinador estabiliza con la mano cefálica la cadera, mientras que con la mano caudal aplica a la rodilla presión vertical y descendente. Hallazgo positivo: La aparición de dolor en el cuerpo del músculo es signo de contractura del piriforme. Comentarios: Si el piriforme comprime el nervio ciático a su paso por la nalga dará lugar a la aparición de una ciatalgia. Biblioteca Médica Virtual PRUEBA DE ACORTAMIENTO ISQUIOTIBIAL Objetivo: Valorar el grado de flexibilidad-acortamiento de los isquiotibiales. Biblioteca Médica Virtual Posición del paciente: En decúbito supino, con flexión bilateral de ambas caderas. Las manos ayudan a mantener los muslos en dicha posición. Posición del examinador: Indiferente. Ejecución: El sujeto extiende la rodilla todo lo que puede. Hallazgo positivo: Un flexo mayor de 20º se considera signo de acortamiento. Comentarios: La prueba puede efectuarse igualmente de modo pasivo. Siempre es conveniente comparar con el miembro contralateral. Biblioteca Médica Virtual Esta prueba puede desencadenar síntomas relacionados con una afectación radicular lumbar. PRUEBA DEL PIRIFORME II Objetivo: Valorar el grado de flexibilidad-acortamiento del músculo piriforme. Posición del paciente: Decúbito prono, con ambas rodillas flexionadas entre 70 y 80º. Posición del examinador: De pie, a los pies del paciente. Ejecución: El examinador coloca sus puños cerrados en ambos maleolos mediales y solicita una rotación externa bilateral, es decir, una aproximación de los maleolos hacia la línea media. Hallazgo positivo: Aparición de dolor en el cuerpo del piriforme o proyección de dicha sensación a través del recorrido ciático. Biblioteca Médica Virtual Comentarios: Pretende reproducir el dolor de proyección ciática mediante la compresión nerviosa a partir de la contracción activa del músculo, poniendo de manifiesto la existencia del llamado síndrome del piriforme . Es una prueba bastante sensible y específica, pero no patognomónica, ya que esta maniobra puede reproducir o exacerbar un dolor discogénico por elongación del nervio. En presencia de este síndrome suele existir una limitación de la rotación externa de la cadera y dolor al final de la rotación interna. Biblioteca Médica Virtual La posición inicial puede ser una rotación interna en lugar de rotación externa. PRUEBA DE PHELP Objetivo: Valorar el grado de flexibilidad-acortamiento del recto interno. Posición del paciente: Decúbito prono estricto. Posición del examinador: A los pies del paciente. Ejecución: Se lleva a cabo una abducción pasiva bilateral máxima de las caderas. A Biblioteca Médica Virtual continuación se añade una flexión de 90º de las rodillas. En dicha posición, el examinador trata de incrementar el grado de abducción. Hallazgo positivo: Un aumento de la abducción con las rodillas flexionadas es señal de contractura del recto interno. Comentarios: El carácter biarticular del recto interno hace necesaria la inclusión de la flexión de rodilla para su relajación, con lo que se le aisla de los músculos aductores monoarticulares. PRUEBA DEL FULCRO Objetivo: Detectar la presencia de una fractura de estrés en la diáfisis femoral. Posición del paciente: Sentado al borde de la camilla. Posición del examinador: De pie, entre las rodillas del sujeto. Biblioteca Médica Virtual Ejecución: El examinador coloca su antebrazo bajo el muslo del miembro a examinar, a modo de fulcro. Con su otra mano aplica una leve presión descendente sobre la cara anterior del tercio inferior del muslo. Hallazgo positivo: Dolor agudo y aprensión cuando el antebrazo se encuentra bajo la fractura y la presión es aplicada. Comentarios: La maniobra debe efectuarse cuantas veces sea necesaria hasta valorar toda la diáfisis femoral, teniendo siempre el fémur contralateral como referencia. PRUEBA DE LOS ADUCTORES Objetivo: Valorar la integridad y/o funcionalidad del complejo miotendinoso de la musculatura aductora. Biblioteca Médica Virtual Posición paciente: Decúbito supino, con caderas y rodillas flexionadas a 45 y 90º, respectivamente, y los pies juntos. Posición terapeuta: De pie, al borde de la camilla, donde el paciente descansa los pies. Ejecución: El terapeuta coloca su puño entre las rodillas del paciente y le pide que lo apriete merced a una contracción máxima de aductores, a mantener durante unos segundos. Biblioteca Médica Virtual Hallazgo positivo: Aparición de dolor en la región inguinal. Comentarios: Han sido descritas con distintos nombres otras pruebas que en realidad no son más que variantes de ésta. Una de ellas consiste en aplicar resistencia en la cara interna de ambos pies, para lo cual las rodillas han de estar extendidas y el grado de flexión de caderas permanece constante. De igual modo, se puede llevar a cabo una valoración unilateral aplicando la resistencia sobre el pie correspondiente. En líneas generales, se debe tener en cuenta que la ejecución de la prueba con flexión de rodillas solicita la musculatura aductora corta, mientras que una extensión de estas últimas solicitaría la musculatura aductora larga. La isometría permite valorar por igual la inserción tendinosa, el cuerpo del tendón, la unión miotendinosa o el vientre muscular. La identificación de la zona concreta de dolor por parte del paciente no suele ser nítida, por lo que suele ser necesario recurrir a la palpación diagnóstica para confirmar la naturaleza y ubicación exacta del problema. Biblioteca Médica Virtual 5 Rodilla Biblioteca Médica Virtual PRUEBA DE McMURRAY Objetivo: Valorar la afectación de meniscos y regiones parameniscales. Posición del paciente: Decúbito supino. Posición del examinador: Homolateralmente a la rodilla, coloca el pulgar en la interlínea articular lateral y el resto de los dedos en la interlínea articular medial. La otra mano realiza una presa calcánea tal que permita controlar el grado de rotación tibial. Ejecución: En flexión máxima de rodilla, se efectúan rotaciones extremas en ambos sentidos. La maniobra puede repetirse a distintos grados de flexión, conservando siempre el componente rotacional. Hallazgo positivo: La aparición de un chasquido o un resalte articular audible o palpable, en ocasiones doloroso, es compatible con un desgarro meniscal, probablemente de localización posterior. Biblioteca Médica Virtual Biblioteca Médica Virtual Comentarios: Durante su ejecución puede acontecer la reducción espontánea del bloqueo articular, el cual no siempre acompaña a este tipo de lesiones. El chasquido aparece siempre en el mismo ángulo de flexión, momento en que el cóndilo contacta con el fragmento meniscal u oprime éste contra el platillo tibial, lo que reproduce el dolor y el chasquido. Mediante esta prueba es posible evaluar la mitad posterior del menisco; toda lesión anterior a este segmento suele pasar inadvertida. Esta misma maniobra puede reproducirse en carga, emulando el mecanismo que seguramente produjo el daño. Una variante es el signo de Payr, que consiste en caminar en posición de cuclillas. En ambos casos su negatividad no descarta el daño meniscal. Hoppenfeld, entre otros, propuso posteriormente asociar una fuerza valguizante a la rotación externa –valoración del compartimento medial– y una fuerza varizante a la rotación interna – valoración del compartimento lateral–. Contrariamente, auto-res como Kim y cols. emplean la rotación externa para valorar el compartimento lateral y la rotación interna en el compartimento opuesto, lo que les permite detectar básicamente tres tipos de lesiones meniscales: roturas en asa de cubo de la mitad posterior, desgarros oblicuos de localización posterior y meniscos discoides. Biblioteca Médica Virtual PRUEBA DE APLEY Objetivo: Valorar la afectación de meniscos y regiones parameniscales. Posición del paciente: Decúbito prono, con la rodilla en flexión de 90º. Posición del examinador: Del lado de la rodilla a estudiar. Fija el segmento del muslo con una rodilla sobre la cara posterior de su tercio inferior. Con una mano apresa el retropié y con la otra agarra el tercio medio-inferior de la pierna. Ejecución: El examinador realiza una presión descendente sobre la pierna. Manteniendo esta presión, se practica la rotación en ambos sentidos. Biblioteca Médica Virtual Biblioteca Médica Virtual Hallazgo positivo: Presencia de dolor y/o chasquido audible en el compartimento lateral al realizar la rotación interna, o en el opuesto al rotar externamente, que indican lesión meniscal. Comentarios: Previo a la ejecución de la prueba, se efectúan pasiva y bilateralmente, de un modo consecutivo, los siguientes movimientos: rotación externa, flexión máxima, rotación interna y extensión completa. Con ello se pretende localizar alteraciones dolorosas o de movilidad en la rotación y el grado de flexión en que éstas se producen, información útil para el examen posterior. El diagnóstico diferencial con las afectaciones capsulares o de ligamentos colaterales se lleva a cabo asociando tracción de la pier-na hacia arriba en lugar de compresión; es lo que se conoce como prueba de distracción, de obligada ejecución tras la de compresión. Si al efectuar la distracción se produce un aumento en la sensación dolorosa hay que pensar en la posibilidad de una lesión ligamentosa más que meniscal. Un hallazgo positivo es compatible con fenómenos inflamatorios en la zona parameniscal, ricamente inervada y vascularizada, sin que por ello exista alteración anatómica del menisco. Por otro lado, puede ser necesario incrementar el grado de flexión para reproducir el dolor en caso de afectación de los cuernos meniscales posteriores. PRUEBA DE EXTENSIÓN TOTAL Objetivo: Valorar la integridad de los cuernos anteriores de los meniscos. Posición del paciente: Decúbito supino. Posición del examinador: Semisentado sobre la mesa de exploración, con la pierna apoyada sobre el hombro más próximo al sujeto y ambas manos sobre la cara anterior del tercio Biblioteca Médica Virtual inferior del muslo. Ejecución: A través de los dos puntos de apoyo y merced a un empuje vertical descendente efectuado con las manos, se obtiene una extensión forzada de la rodilla. Hallazgo positivo: Aparición de dolor selectivo en la porción anterior de la interlínea articular que indica afectación de los cuernos meniscales anteriores. Comentarios: Reproducible en aquellos casos en que no exista limitación o bloqueo articular. La presencia de un flexo con tope final blando tiene como causa más probable la lesión meniscal. Sin embargo, es interesante conocer la localización y características del dolor, a fin de descartar aquellas lesiones que cursan con dicho bloqueo: hidrartrosis, artropatía degenerativa, etc. Normalmente, la hemiinterlínea dolorosa es la anatómicamente dañada. Biblioteca Médica Virtual La sencillez de su ejecución no está reñida con su fiabilidad, ya que junto a la prueba de McMurray y el dolor en la interlínea son los signos más fiables de lesión meniscal. PRUEBA DE LACHMAN Objetivo: Estudiar la integridad del LCA. Posición del paciente: Decúbito supino. Posición del examinador: De pie, frente a la rodilla a estudiar. Ejecución: El examinador sitúa la rodilla entre la extensión completa y los 15º de flexión. Biblioteca Médica Virtual Con la mano craneal sobre la cara anterior del tercio inferior del muslo estabiliza el fémur, mientras la otra sostiene la pierna por su tercio superior y aplica una presión firme cuya finalidad es producir un desplazamiento anterior de la tibia, para el cual es necesaria la relajación completa de musculatura anterior. Hallazgo positivo: Apreciación propioceptiva o visible de una traslación anterior anormal o excesiva de la tibia respecto al fémur unida a un punto final blando, indicativa de afectación del LCA. Comentarios: Esta posición ha sido empleada por Daniel y cols. en la medición instrumental de la laxitud anterior desde sus orí-genes. La prueba de Lachman viene determinada por el grado de traslación y por la calidad del punto final. El grado de traslación se calcula en milímetros y admite diversas gradaciones: 1+ –0-5 mm–, 2+ –5-10 mm– y 3+ –más de 10 mm–. El punto final se denomina firme, marginal o blando; su calidad puede ser definitiva para establecer un diagnóstico certero. Cuando ambos parámetros son normales el hallazgo es negativo, pero si sólo uno de ellos es anormal el hallazgo se considera positivo. Una prueba de Lachman positiva es sinónimo de laxitud ligamentosa –como ocurre en adolescentes–, pero no necesariamente de inestabilidad funcional. Pueden aparecer falsos positivos al reducir un subluxación posterior de rodilla por rotura del LCP; detectar la afectación del LCP requiere una mayor destreza y atención por parte del examinador. Por otra parte, se pueden apreciar falsos negativos como resultado de una rotura meniscal en asa de cubo, por contractura de los isquiotibiales o por rotura del LCM, así como los derivados de una ejecución equivocada –estabilización inadecuada del fémur o posicionamiento de la tibia en rotación interna–. El limitador primario en esta prueba es el LCA, actuando como limitadores secundarios el LCM, el ligamento oblicuo posterior y el ligamento poplíteo arqueado. La versión “activa” de esta prueba consiste en solicitar una extensión activa al sujeto a partir de 30º de flexión. El desplazamiento anterior de la tibia unido a la ausencia previa de un cajón Biblioteca Médica Virtual posterior indica un desgarro del LCA. Aunque su introducción se ha atribuido clásicamente a Lachman, esta maniobra ya fue descrita por autores como Ritchey, Trillat, Hey-Groves, Segond o Noulis. PRUEBA DEL CAJÓN POSTERIOR Objetivo: Valorar la integridad del LCP y del complejo postero-lateral. Posición del paciente: Decúbito supino, con rodillas y caderas flexionadas 90º y 45º, respectivamente. Posición del examinador: Semisentado sobre el pie del sujeto, inmovilizándolo. Biblioteca Médica Virtual Ejecución: El examinador aplica la primera comisura de cada mano sobre la cara anterior de la epífisis proximal de la tibia, pulgares sobre la interlínea y con el resto de los dedos termina de abrazarla. En esta posición se imprime un empuje en sentido posterior intentando producir un cajón posterior. Este gesto debe repetirse con la tibia en rotación externa e interna. Hallazgo positivo: Excesiva traslación posterior del extremo proximal de la tibia respecto al fémur. Comentarios: El LCP proporciona el 95% del total de la fuerza restrictiva que se opone a la traslación posterior de la tibia. En su ausencia actúan secundariamente la cápsula posterolateral –que ofrece un 58% de la resistencia– y el LCM – que aporta un 16%–, además de otras estructuras menores como la cápsula posteromedial, el LCL, el ligamento poplíteo arqueado o el ligamento oblicuo posterior. En la posición inicial, y mediante una mera inspección visual, puede apreciarse, ante una rotura del LCP, una retroposición de la tuberosidad tibial anterior respecto al fémur, que se traduce en una deformidad de la rodilla. En presencia de una insuficiencia rotatoria posterolateral, compatible con afectación asociada de la cápsula posterolateral, el cajón posterior es claramente positivo en rotación externa, ligeramente positivo en rotación neutra y negativo en rotación interna. Tanto el deslizamiento anterior como el posterior de la tibia no gozan de una interpretación unívoca, y sólo en los casos en que existen diferencias notables con la contralateral es definitiva la exploración clínica. PRUEBA DEL CAJÓN ANTERIOR Biblioteca Médica Virtual Objetivo: Valorar la integridad del LCA. Posición del paciente: Decúbito supino, con la rodillas flexionadas a 90º y las caderas a 45º. Pies apoyados sobre la mesa. Posición del examinador: Semisentado sobre el pie del sujeto, bloqueándolo. Ejecución: El examinador abraza con ambas manos la epífisis proximal tibial, sitúa los pulgares sobre la cara anterior de la interlínea para sentir el grado de desplazamiento anterior o aumento del escalón femorotibial, e induce una traslación anterior de la tibia, en posición neutra de la rodilla. Hallazgo positivo: Se aprecia un deslizamiento anterior excesivo del extremo proximal de la Biblioteca Médica Virtual tibia respecto a los cóndilos femorales. Comentarios: Con el tiempo se ha demostrado que posee una menor fiabilidad frente a otras pruebas en la detección de lesiones ligamentosas y comienza a caer en desuso. Siempre se ha de tener en cuenta que el principal estabilizador en la prueba del cajón anterior es el LCA, que aporta, según Butler y cols., el 86% del total de la fuerza restrictiva. El resto de las estructuras –tracto y banda iliotibiales, tercio medio de las cápsulas posterolateral y posteromedial, ligamentos poplíteo arqueado y oblicuo posterior y ambos ligamentos colaterales– desempeñan un papel secundario, ya que ninguna aporta más del 3% a la estabilidad total. Los falsos positivos se deben normalmente a meniscectomía previa o a la afectación de la cápsula o de los ligamentos colaterales. Un error frecuente es el de reproducir la maniobra sin comprobar previamente la posición inicial de la tibia respecto al fémur, ya que su posición retrasada, compatible con una lesión del LCP, da lugar a un falso cajón anterior positivo. Resulta fundamental asegurar la completa relajación muscular del sujeto, en especial de la musculatura posterior del muslo, encargada de detener el avance anterior de la tibia. Asimismo, la presencia de fluido intraarticular puede comprometer el éxito de la maniobra. Otras circunstancias que motivan los falsos negativos son la propia geometría condilar, la tensión cápsuloligamentosa o el bloqueo de la rodilla por lesión asociada que impide colocar la rodilla en posición neutra. En un intento por simplificar la maniobra y evitar los falsos negativos, Weatherwax introdujo una modificación con la cadera y rodilla flexionadas 90º. El examinador ubica la pierna en su axila y, con las dos manos posicionadas como en la prueba anterior, aplica una fuerza ascendente suficiente para levantar la pelvis del paciente de la camilla. Esta variante permite transmitir una mayor cantidad de fuerza a cambio de menor espasmo y dolor. Además, la fuerza es prácticamente idéntica en cada ocasión, puesto que viene determinada por el peso del paciente. Biblioteca Médica Virtual PRUEBA DE INESTABILIDAD LATERAL: VARO FORZADO Objetivo: Apreciar el grado de inestabilidad lateral de la rodilla. Posición del paciente: Decúbito supino. Posición del examinador: Semisentado, entre ambos miembros inferiores, sitúa la mano proximal en la cara medial de la rodilla, apoyando las eminencias tenar e hipotenar en los cóndilos mediales del fémur y de la tibia, respectivamente. La otra mano agarra la pierna por su tercio distal, a la altura del maleolo lateral. Biblioteca Médica Virtual Ejecución: Con la mano más distal se fija el tobillo y con la proximal se imprime una fuerza varizante en la rodilla. Se lleva a cabo en extensión completa y en unos 30º de flexión. Hallazgo positivo: La presencia de bostezo articular o aumento del espacio articular correspondiente al compartimento lateral, frecuentemente acompañado de dolor, alerta sobre la afectación de estructuras laterales, principalmente del LCL. Biblioteca Médica Virtual Comentarios: Un varo severo en extensión indica afectación de alguna de las siguientes estructuras: LCL, cápsula posterolateral, ligamento poplíteo arqueado, tendón del bíceps femoral, LCP, LCA y/o cintilla de Maissiat. La inclusión del componente de flexión sitúa a los ligamentos cruzados en posición relajada, excluyéndolos del examen. Es conveniente valorar el punto final, que puede estar ausente –en caso de rotura completa– o ser blando –en caso de rotura parcial–. La sensibilidad o fiabilidad de la prueba puede verse aumentada con la palpación de la interlínea articular, lo que permite apreciar el grado de apertura. PRUEBA DE INESTABILIDAD MEDIAL: VALGO FORZADO Objetivo: Apreciar el grado de inestabilidad medial de la rodilla. Posición del paciente: Decúbito supino. Posición del examinador: Perpendicular al eje del miembro, sitúa la mano proximal en la cara lateral de la rodilla, apoyando la eminencia hipotenar sobre la articulación tibioperonea superior y la tenar sobre el cóndilo lateral del fémur. La otra mano agarra la pierna por su tercio distal, a la altura del maleolo medial. Biblioteca Médica Virtual Ejecución: La mano caudal estabiliza el tobillo por su maleolo medial y lleva la rodilla a discreta rotación externa. La mano cefálica aplica una fuerza sobre la cara lateral de la rodilla hacia el valgo. Se lleva a cabo en extensión completa y en unos 30º de flexión. Hallazgo positivo: La presencia de bostezo articular o aumento del espacio articular correspondiente al compartimento medial, frecuentemente acompañado de dolor, alerta sobre la afectación del LCM. Comentarios: Cuando disminuye la tensión aplicada sobre la articulación puede llegar a sentirse el encaje entre las superficies articulares. Al igual que en la prueba de estabilidad lateral, hay que valorar la calidad del punto final. La segunda parte de la maniobra se lleva a cabo en flexión en un intento por estudiar de manera aislada el LCM, el cual se encuentra reforzado por el ligamento oblicuo posterior, el Biblioteca Médica Virtual LCP y la cápsula posteromedial. Estas estructuras se ven asimismo respaldadas por el LCA, la expansión del vasto medial y el semimembranoso durante el examen en extensión completa. A fin de proporcionar un mayor grado de relajación, se aconseja apoyar el muslo sobre la camilla. Al valorar radiológicamente la inestabilidad lateromedial en extensión, pueden emplearse gradaciones: - Grado I, hasta 5 mm de bostezo articular. - Grado II, de 5-10 mm de bostezo articular. - Grado III, más de 10 mm de bostezo articular. PRUEBA DE DERRAME Objetivo: Evidenciar la presencia de líquido intrarticular. Posición del paciente: En decúbito supino, con rodillas extendidas y musculatura relajada. Biblioteca Médica Virtual Posición del examinador: Sitúa la primera comisura sobre el muslo, a unos 5 cm del borde superior de la rótula. La otra mano queda libre. Ejecución: Se realiza una presión en sentido caudal y medial desde los fondos de saco suprarrotulianos y la cara lateral de la rodilla. Con las yemas de los dedos de la mano superior o de la que quedó libre se deprime la rótula contra el surco intercondíleo. Hallazgo positivo: La sensación de rebote y, en ocasiones, la observación del desplazamiento del líquido hacia los espacios libres habla en favor de cantidades anómalas o excesivas de líquido intraarticular. Este rebote es conocido como chapoteo rotuliano . Comentarios: En aquellos casos con un importante derrame intraarticular, basta con deprimir la rótula, sin necesidad de “exprimir” la articulación. Evidentemente, existe una relación de proporcionalidad directa entre la cantidad de líquido y la facilidad para detectar su presencia. PRUEBA DE MACINTOSH Biblioteca Médica Virtual Objetivo: Evidenciar una insuficiencia del LCA. Posición del paciente: Decúbito supino. Posición del examinador: Lateralmente al miembro a examinar. Con una mano abarca el pie y la otra la cara posterior de la rodilla. Ejecución: La mano caudal imprime una rotación interna forzada a la pierna desde el pie, al tiempo que la mano libre induce una flexión pasiva y lenta en sentido valguizante acentuada por la fuerza de la gravedad. La rotación se mantiene en todo momento. Biblioteca Médica Virtual Hallazgo positivo: En torno a los 25-30º de flexión, y tras apreciar una resistencia, acontece un súbito resalte que externamente se manifiesta como un salto del platillo tibial lateral delante del cóndilo femoral homolateral y que puede llegar a ser palpable y/o doloroso. Comentarios: El fenómeno conjunto de resalte y reducción se conoce como pívot shift lateral y se caracteriza por una subluxación del platillo tibial lateral respecto al cóndilo femoral, a medida que la rodilla se extiende, y su espontánea reducción hacia la flexión, a unos 30º aproximadamente. En ningún momento dicho fenómeno se debe a bloqueo o desbloqueo del compartimento lateral como consecuencia de una lesión meniscal, sino que representa una inestabilidad de dicho compartimento debida a insuficiencia del LCA. La afectación aislada de la cápsula lateral o del menisco lateral provoca, durante la maniobra, una sacudida del compartimento lateral causante de falsos positivos. Pueden observarse falsos negativos si la fuerza valguizante es insuficiente, si la rotación interna es máxima o si existe afectación severa del complejo capsuloligamentoso medial. Los limitadores primarios de pívot shift son, en rotación interna, el LCA, seguido de la cintilla iliotibial y como limitador secundario el LCM; y en rotación externa, los limitadores Biblioteca Médica Virtual primarios son el LCA y el LCM, mientras que el limitador secundario es la banda iliotibial. Kapandji modificó la prueba añadiendo el componente de compresión axial para acentuar el chasquido o resalte; no es más que reproducir el mecanismo lesional. Esta prueba ha sido también descrita en el decúbito lateral 3/4 dorsal, con igual distribución y manejo de las manos. Clancy y Ray demostraron que el pívot shift en rotación externa es siempre de mayor o igual intensidad que en rotación interna, por lo que recomiendan realizarlo en ambas posiciones. Bach y cols., por su parte, proponen ejecutarlo con abducción de cadera y, preferentemente, rotación externa de la tibia, argumentando que la banda iliotibial es tensada en adducción y puede enmascarar hallazgos positivos. PRUEBA DE NOYES Objetivo: Poner de manifiesto una inestabilidad anterolateral de la rodilla. Posición del paciente: Decúbito dorsal. Posición del examinador: De pie, homolateralmente a la rodilla estudiada, sostiene la tibia con ambas manos: una en la cara posterolateral del tercio superior y otra en la cara posteromedial del tercio medio. Para mayor control apresa el tobillo entre su brazo y el tronco. Biblioteca Médica Virtual Ejecución: El examinador lleva pasivamente la rodilla a 20-30º de flexión con ésta en rotación neutra. Una vez ahí empuja la tibia en sentido posterior. Hallazgo positivo: Reducción de la subluxación anterior, merced al empuje posterior. Comentarios: Conocida también como prueba del cajón en flexiónrotación, debe su nombre a que la subluxación producida puede ser reducida disminuyendo el grado de flexión e imprimiendo a la tibia un empuje en sentido posterior, como en la búsqueda de un cajón posterior. PRUEBA DE JAKOB Objetivo: Poner de manifiesto una inestabilidad posterolateral. Biblioteca Médica Virtual Posición del paciente: Decúbito supino. Posición del examinador: Del lado de la rodilla a examinar. Con una mano abraza el tobillo del paciente y coloca el pie contra la pelvis del examinador. La otra mano la coloca en la articulación tibioperonea superior. Biblioteca Médica Virtual Ejecución: Partiendo de una flexión de 70 u 80º de cadera y rodilla con la pierna externamente rotada, la mano proximal des-plaza la rodilla hacia el valgo mientras la distal acompaña el movimiento hacia la extensión. La pelvis del examinador proporciona una carga axial adicional a la maniobra. Hallazgo positivo: El resalte anterior del platillo tibial lateral a unos 20º de flexión o la reproducción de los síntomas descubren la insuficiencia rotatoria posterolateral. Comentarios: Prueba diagnóstica de referencia para valorar las inestabilidades rotatorias posterolaterales, incluye la subluxación posterior del platillo tibial lateral y su reducción. El desplazamiento anterior de la tibia se produce a partir de una posición de subluxación posterior y rotación externa, y queda reducida en extensión y rotación neutras. Al colocar la rodilla en flexión el platillo tibial lateral sufre una subluxación posterior visible y palpable; la rotación externa contribuye a este hecho. El retorno a la extensión vuelve a reducir la tibia. La intensidad del resalte y de la reacción del paciente dependerán del grado de inestabilidad presente. Biblioteca Médica Virtual La estabilidad posterolateral está asegurada por la presencia del ligamento poplíteo arqueado, del LCL y, sobre todo, del tendón poplíteo. Roturas aisladas del LCP suelen pasar desapercibidas ante esta prueba. Este mecanismo es el opuesto al verdadero pívot shift, donde la tibia se subluxa en extensión y se reduce en flexión. PRUEBA ACTIVA DEL CAJÓN Objetivo: Valorar la competencia del LCA. Posición del paciente: Decúbito supino, cadera flexionada 45º, rodilla a 90º de flexión y pie sobre la mesa. Biblioteca Médica Virtual Posición del examinador: De pie, lateral al paciente y frente a la rodilla. Se inclina hacia delante para situar los ojos a la altura de la rodilla. Ejecución: El examinador coloca la mano caudal a la altura del mediopié y aplica el pie contra la camilla, sin permitir el movimiento del mismo. Se le pide al paciente que intente extender la pierna. Hallazgo positivo: Se aprecia un ligero desplazamiento anterior de la tibia. Comentarios: En la misma situación, si se pide al paciente una contracción de los isquiotibiales, la prueba es válida para valorar el LCP, en cuyo caso el signo positivo consistiría en un desplazamiento posterior de la tibia. PRUEBA DE GODFREY Biblioteca Médica Virtual Objetivo: Valorar la presencia de inestabilidad posterior de la rodilla. Posición del paciente: Decúbito supino, con ambas caderas y rodillas flexionadas 90º. Posición del examinador: De pie, a la altura de la pelvis del paciente, con la mirada a la altura de las rodillas. Ejecución: El examinador sostiene ambas piernas con una mano asiéndolas por los talones y con la otra mantiene los muslos paralelos, con lo que asegura la completa relajación del sujeto. En esta posición observa el contorno de la rodilla afecta comparándola con la sana. Hallazgo positivo: Desplazamiento posterior de la tibia del lado afecto, por acción de la Biblioteca Médica Virtual gravedad. Comentarios: Insall y Hood hablan del signo de la caída tibial : subluxación posterior de la tibia respecto al fémur por la acción de la gravedad. La contracción del cuádriceps durante la medición puede enmascarar una insuficiencia del LCP. PRUEBA DE DEJOUR Objetivo: Valorar el LCA y la cápsula posteromedial. Posición del paciente: Decúbito supino. Posición del examinador: De pie, a la altura de la rodilla afecta, aplica la pierna contra su cuerpo y apresa el tercio proximal de la tibia con una mano. La otra mano se apoya sobre la cara antero-lateral del tercio distal del muslo. Biblioteca Médica Virtual Ejecución: El examinador ejerce una tracción tibial en sentido anterior, al tiempo que con la mano cefálica imprime una fuerza sobre el muslo en sentido posteromedial. Hallazgo positivo: Subluxación anteromedial de la tibia al extender totalmente la rodilla. Comentarios: Al flexionar la rodilla se produce una reducción de la subluxación, lo que confirma la afectación del LCA y/o de la cápsula posteromedial. Si dicha reducción es dolorosa, el menisco medial puede estar lesionado. PRUEBA DE LOSEE Biblioteca Médica Virtual Objetivo: Evidenciar una inestabilidad rotatoria anterolateral de la rodilla. Posición del paciente: Decúbito supino. Biblioteca Médica Virtual Posición del examinador: De pie, lateral al paciente y perpendicular al eje de la pierna. Toma el tobillo con la mano caudal y lo aplica contra su abdomen manteniendo la rodilla externamente rotada. La mano cefálica se sitúa sobre la rótula y con el primer dedo engancha la cabeza del peroné. Ejecución: A partir de la posición inicial el examinador lleva la rodilla a 30º de flexión, asegurándose de que los isquiotibiales estén relajados. Con la mano cefálica provoca un estrés en valgo al empujar la rodilla medialmente –con el abdomen como fulcro– y reafirma la rotación externa con la otra mano. A continuación extiende lentamente la rodilla, permitiendo su libre rotación. A medida que es extendida, la cabeza del peroné es empujada hacia delante por el primer dedo, usando los demás dedos como contrapresión. Hallazgo positivo: Subluxación anterior del platillo tibial lateral. Comentarios: La rotación externa inicial de la rodilla asegura que la subluxación tibial no esté presente al comienzo de la prueba. La subluxación anterior del platillo tibial lateral Biblioteca Médica Virtual obedece a una insuficiencia del LCA y de la cápsula lateral. El chasquido coincide con el movimiento que el paciente reconoce como desencadenante de la inestabilidad experimentada en episodios previos. Durante la ejecución es importante no comprimir el nervio peroneo con el pulgar. Por otro lado, una presa demasiado intensa del tobillo o la ausencia de relajación en el bíceps femoral impiden la subluxación anterior. En individuos voluminosos o demasiado nerviosos, la ejecución se torna complicada, y es preferible emplear pruebas como la de Slocum o la de MacIntosh. Es fundamental aplicar el estrés en valgo, ya que traslada la tensión a las estructuras del compartimento lateral y convierte la subluxación, en caso de lesión, en un hallazgo más evidente. Los falsos positivos ocurren cuando existe una subluxación posterior previa del platillo tibial lateral. PRUEBA DE ARNOLD Objetivo: Valorar la competencia del LCA. Posición del paciente: De pie, con los miembros inferiores cruzados. La rodilla objeto de estudio permanece en el plano posterior respecto a la sana, en rotación interna. Biblioteca Médica Virtual Posición del examinador: De pie, detrás del paciente, sujeta con ambas manos los hombros de éste y con un pie fija al suelo el pie del miembro afecto, pisándolo. Biblioteca Médica Virtual Ejecución: Se lleva el tronco del paciente en rotación hacia el lado del pie fijado, aproximadamente unos 90º. En esta posición, efectúa una contracción del cuádriceps, la cual mantiene mientras flexiona las rodillas. Hallazgo positivo: Aparición de malestar, sensación de inestabilidad o incapacidad para ejecutar la prueba. Comentarios: Su intención es reproducir el mecanismo lesional a partir del deslizamiento anterior de la banda iliotibial, la contracción del cuádriceps y la subluxación lateral del platillo tibial. Podría, pues, calificarse como el equivalente en carga del pívot shift lateral . PRUEBA DE APRENSIÓN DE SMILLIE Objetivo: Valorar la estabilidad de la rótula en el surco intercondíleo. Posición del paciente: Decúbito supino, con rodillas extendidas y cuádriceps relajado. Posición del examinador: Desde el lado contralateral, coloca ambos pulgares en el borde medial de la rótula. El resto de los dedos reposa sobre el miembro inferior asegurando un contacto firme. Ejecución: Se efectúa un desplazamiento de la rótula en sentido lateral intentando provocar su luxación, al tiempo que se solicita una flexión activa de la rodilla. Biblioteca Médica Virtual Hallazgo positivo: La reacción temerosa o de malestar ante la prueba indican inestabilidad potencial o real de la patela en el seno del surco intercondíleo. Comentarios: Permite confirmar la tendencia luxante o subluxante de la rótula en sujetos con antecedentes de inestabilidad patelar o en los que se sospeche tal tendencia. Biblioteca Médica Virtual La sensación dolorosa motivada por el desplazamiento de la rótula se conoce como signo de Fairbank. SIGNO DE CLARKE Objetivo: Evidenciar una alteración de la biomecánica femoropatelar. Posición del paciente: Decúbito supino con rodillas extendidas y musculatura relajada. Posición del examinador: De pie junto al lado afecto. Ejecución: El examinador desplaza la rótula en sentido caudal aplicando la primera comisura sobre su borde superior. Manteniéndola en dicha posición, solicita una contracción del cuádriceps. Biblioteca Médica Virtual Hallazgo positivo: La incapacidad para completar la prueba o la aparición de dolor durante la ejecución de la misma son indicativos de sufrimiento condral. Comentarios: Es frecuente que el dolor aparezca también en sujetos sanos, por lo que es necesario compararlo con la contralateral. Por otro lado, resulta interesante completar la prueba evaluando toda la superficie retropatelar, repitiendo la maniobra a 30, 60 y 90º de flexión. PRUEBA DE McCONNELL Objetivo: Poner de manifiesto la existencia de una condromalacia rotuliana. Biblioteca Médica Virtual Biblioteca Médica Virtual Posición del paciente: Sentado con la cadera en rotación externa. Posición del examinador: Sentado, lateral al paciente, una mano sobre el muslo y la otra en la cara anterior del tobillo. Biblioteca Médica Virtual Ejecución: El examinador sitúa la rodilla del paciente en distintas angulaciones –120, 90, 60, 30 y 0º– y solicita contracciones isométricas en cada una de ellas, manteniendo la contracción unos 10 segundos. Si aparece dolor en algún punto el examinador vuelve de manera pasiva la articulación a la extensión completa. El paciente entonces apoya la pierna sobre la rodilla del examinador, quien desliza la rótula medialmente y sitúa nuevamente la rodilla en el mismo arco doloroso, donde el paciente efectúa otra contracción isométrica. Hallazgo positivo: La aparición de dolor en la parte inicial de la prueba es representativa de condromalacia femoropatelar. Si al ejecutar la segunda parte el dolor decrece o desaparece, la primera impresión diagnóstica se ve reforzada. Comentarios: El desplazamiento medial de la rótula trata de normalizar la disfunción biomecánica femoropatelar y, con ello, la sensación dolorosa. El proceder será el mismo para valorar cada angulación. PRUEBA DE INCLINACIÓN ROTULIANA Objetivo: Apreciar o pronosticar la presencia de un síndrome femoropatelar. Posición del paciente: Decúbito supino, con rodilla extendida y cuádriceps relajado. Biblioteca Médica Virtual Posición del examinador: De pie, lateral al paciente y a la altura de sus rodillas, con una mano sujeta los bordes medial y lateral de la rótula: el primer dedo sobre el borde lateral, y 2º y 3er dedos en el borde opuesto. Ejecución: El examinador separa el borde lateral de la rótula del cóndilo femoral homolateral, al tiempo que presiona el borde medial suavemente, intentando que la patela permanezca en el surco intercondíleo. El ángulo formado por la nueva situación rotuliana respecto a la primitiva es normalmente de 15º. Hallazgo positivo: Angulos inferiores a 15º predisponen al padecimiento de un síndrome femoropatelar. Comentarios: En los varones llegan a considerarse normales mediciones angulares 5º inferiores a la anteriormente citada. Biblioteca Médica Virtual SIGNO DE ZOHLER Objetivo: Valorar la existencia de condromalacia rotuliana. Posición del paciente: Decúbito supino con rodillas extendidas. Posición del examinador: A los pies del paciente, con ambos pulgares tracciona de la patela en sentido caudal. Ejecución: En la posición ya descrita, se solicita una contracción del cuádriceps. Hallazgo positivo: La presencia de dolor indica una probable condromalacia patelar. Biblioteca Médica Virtual Comentarios: La aparición de dolor se debe a la compresión del cartílago rotuliano maltrecho sobre los cóndilos femorales; su severidad estará en función del grado de afectación condral. Esta prueba suele ser positiva en una parte importante de población no afecta de condromalacia patelar. PRUEBA DE HUGHSTON Objetivo: Examinar la competencia del LCM. Posición del paciente: Decúbito supino, al borde de la camilla. La rodilla flexionada 20º cae por fuera de la camilla. Posición del examinador: De pie, perpendicular al eje de la pierna. Biblioteca Médica Virtual Ejecución: El examinador aplica la mano cefálica sobre la cara externa de la rodilla e imprime una fuerza en sentido medial – valgo–, mientras con la mano caudal coge el primer dedo del pie y lo lleva hacia la abducción. Hallazgo positivo: Aumento del valgo, lo que implica lesión de alguna de las estructuras estabilizadoras de la rodilla en su zona medial. PRUEBA DE O´DONOGHUE Objetivo: Valorar la integridad de ambos meniscos. Posición del paciente: Decúbito supino con la rodilla flexionada 90º. Posición del examinador: De pie, lateral al paciente. La mano cefálica controla la rodilla y la mano caudal agarra el pie del paciente. Biblioteca Médica Virtual Biblioteca Médica Virtual Ejecución: El examinador flexiona la rodilla y la cadera unos 90º y procede a rotar la tibia tanto medial como lateralmente. Esta movilización se repite en flexión máxima de rodilla. Hallazgo positivo: La aparición de dolor provocado por las rotaciones en alguna de las posiciones descritas es indicativo de irritación capsular o desgarro meniscal. PRUEBA DE BRAGARD Objetivo: Valorar la integridad del menisco medial. Posición del paciente: Decúbito supino. Posición del examinador: De pie, lateral al paciente. Con su mano distal sostiene el calcáneo y apoya el antepié sobre su antebrazo. La mano proximal reposa sobre la cara anterior del muslo. Biblioteca Médica Virtual Ejecución: El examinador sitúa la rodilla en flexión de 90º aproximadamente y la rota externamente, llevándola seguidamente a extensión. Biblioteca Médica Virtual Hallazgo positivo: Aparición de dolor en la interlínea medial, patognomónico de afectación del menisco medial, y/o disminución o desaparición de dolor al rotar internamente y flexionar la rodilla. Comentarios: Desde la posición final de extensión, la rotación interna y la flexión de la rodilla contribuyen a disminuir la sensación dolorosa. PRUEBA DE ANDERSON Objetivo: Valorar la integridad de ambos meniscos. Posición del paciente: Decúbito supino. Posición del examinador: De pie, lateral al paciente, acuna con una mano la pierna por su tercio superior y apresa firmemente el tobillo entre el brazo y el tronco. Con el pulgar y el índice de la otra mano palpa la interlínea articular anterior. Biblioteca Médica Virtual Biblioteca Médica Virtual Ejecución: Partiendo de extensión completa de la rodilla, se aplica un estrés en valgo asociado a una flexión de 45º y continuado por un estrés en varo durante el retorno a la extensión; se describe así un movimiento circular. El movimiento se repite varias veces, aumentando el varo y el valgo en cada ocasión. Hallazgo positivo: La aparición de dolor y/o rechinamiento en la interlínea puede asociarse a patología meniscal. Comentarios: La presencia de un desgarro longitudinal o solapado produce una característica sensación de “estar moliendo o triturando” el fibrocartílago a nivel de la interlínea articular. Se ha demostrado una elevada incidencia de falsos positivos y falsos negativos con la práctica de esta prueba, por lo que no puede considerarse como patognomónica. La sensación de rechinamiento es también compatible con una meniscectomía previa o un proceso articular Biblioteca Médica Virtual degenerativo. Frecuentemente produce un pívot shift en la rodilla con insuficiencia del LCA. Entre sus ventajas se encuentra el estar especialmente indicada en estadios lesionales precoces, ya que, a diferencia de otras pruebas, no requiere una excesiva flexión de rodilla. SIGNO DE CABOT Objetivo: Valorar la integridad del menisco lateral. Posición del paciente: Decúbito supino, con la cadera en abducción y la rodilla en flexión, de modo que el pie reposa sobre la rodilla opuesta, lo que provoca varo y rotación externa. Posición del examinador: De pie junto al paciente, aplica el pulgar sobre la interlínea articular lateral, inmediatamente delante del LCL. El resto de los dedos completan la presa sobre la cara medial de la rodilla. Con la otra mano abraza el tercio inferior de la pierna. Biblioteca Médica Virtual Ejecución: Se solicita la extensión de la rodilla contra la resistencia que le opone el examinador. Hallazgo positivo: Aparición de dolor agudo e incapacidad para completar el movimiento, indicativas de lesión degenerativa del menisco lateral. Comentarios: Signo de gran valor diagnóstico que se basa en la existencia de una zona de menor resistencia mecánica en el tercio medio-posterior del menisco lateral, concretamente en el hiato u ojal de paso del tendón del músculo poplíteo, la cual predispone a la degeneración quística local. La expresión clínica de este hecho se conoce como síndrome del hiato poplíteo, por lo que esta prueba ha venido a denominarse también signo poplíteo . El sujeto no puede llevar a cabo el movimiento en tanto el examinador no retire la presión digital. El hallazgo se considera positivo cuando concurren ambas circunstancias –dolor e incapacidad– de modo simultáneo. Biblioteca Médica Virtual PRUEBA DE LA PLICA MEDIOPATELAR Objetivo: Valorar la plica mediopatelar. Posición del paciente: Decúbito supino. Posición del examinador: De pie, a la altura de las rodillas del paciente. Coloca el antebrazo bajo la rodilla a examinar y sitúa la mano sobre la rodilla contralateral, induciendo en la primera unos 30º de flexión. Ejecución: El examinador aplica presión en sentido medial de la rótula con el pulgar de la mano libre; el resto de los dedos ejercen una contrapresión. Biblioteca Médica Virtual Hallazgo positivo: Aparición de dolor en la región peripatelar superomedial. Comentarios: El dolor es causado por el atrapamiento de la plica entre la rótula y el cóndilo femoral medial. El desplazamiento medial de la rótula aumenta la tensión en la banda medial y, por tanto, los síntomas. Una plica mediopatelar sintomática puede en ocasiones ser palpada como una estructura blanda y depresible que discurre paralela al borde medial de la rótula. En esas condiciones pueden aparecer falsos positivos al practicar la prueba de McMurray para el menisco medial. El hecho de que la extensión anterior de la plica se inserte en el menisco medial puede dar sintomatología referida a la interlínea anterior de características similares a la patología meniscal. Biblioteca Médica Virtual PRUEBA DE LA PLICA DE HUGHSTON Objetivo: Valorar la plica suprapatelar. Posición del paciente: Decúbito supino. Posición del examinador: De pie, perpendicular al eje de la pier-na, con el primer dedo sobre el borde lateral de la patela. La otra mano sujeta el antepié. Ejecución: El examinador rota internamente la rodilla con la mano distal. Con el pulgar de la otra mano presiona medialmente la patela, siguiendo el curso de la plica suprapatelar hacia el Biblioteca Médica Virtual cóndilo femoral medial. A continuación efectúa una flexoextensión pa-siva de la rodilla. Hallazgo positivo: La sensación de un “clic” y/o dolor bajo los dedos del examinador indica afectación de la plica suprapatelar. Comentarios: El signo más significativo es la presencia de dolor debido a inflamación de la plica, cuyas características son comunes al dolor femoropatelar, por lo que el diagnóstico diferencial será minucioso. Tanto este dolor como el chasquido están motivados por el contacto de la rótula sobre la plica. PRUEBA DE ONI Objetivo: Valorar la integridad meniscal. Biblioteca Médica Virtual Posición del paciente: Decúbito supino. Posición del examinador: Homolateralmente a la rodilla a estudiar. Con la mano caudal toma el tobillo del paciente y con la otra sobre la rodilla flexiona ésta unos 30º. Ejecución: Previa relajación completa del miembro, el examinador lleva la rodilla súbitamente a la extensión. Hallazgo positivo: Aparición de dolor sobre la interlínea articular del lado del menisco dañado. Biblioteca Médica Virtual Comentarios: El dolor puede no localizarse exclusivamente en la interlínea e irradiar hacia arriba o hacia abajo. Suele considerarse también positiva la incapacidad para completar la extensión debido a bloqueo articular, ocasionado por la interposición el fragmento meniscal. Evidente y necesaria resulta la relajación del paciente. PRUEBA DE LOOMER Objetivo: Poner de manifiesto una inestabilidad rotatoria posterolateral de la rodilla. Posición del paciente: Decúbito supino. Caderas y rodillas flexionadas 90º. Posición del examinador: En bipedestación, a los pies de la camilla, agarra un pie con cada mano, con los cuatro últimos dedos sobre la cara medial y el pulgar en el borde opuesto, lo que requiere rotación interna de los hombros y pronación de los antebrazos. Biblioteca Médica Virtual Ejecución: El examinador lleva a cabo una rotación externa bilateral máxima de las rodillas. Hallazgo positivo: Excesiva rotación externa de la rodilla afecta junto a una sutil caída posterior del tubérculo tibial. Comentarios: El propio autor lo define como una modificación de la prueba del cajón posterolateral. Deben aparecer necesariamente ambos signos. La afectación aislada del LCP provoca una caída posterior de la tibia, pero ésta permanece en rotación neutra. Por el contrario, ante una inestabilidad rotatoria posterolateral, existe una rotación externa exagerada junto a una caída posterior del tubérculo tibial. Cuando coexisten la rotura del LCP y la inestabilidad rotatoria posterolateral, la tibia retrocede en rotación neutra y presenta una excesiva rotación externa. Si al provocar la rotación externa ésta es exagerada pero la tube-rosidad tibial se adelanta, se trata de una prueba de Slocum positiva, por lo que la inestabilidad tiene entonces un sentido anterior. La prueba requiere que el paciente mantenga unidas sus rodillas y los pies relajados. PRUEBA DE TRASLACIÓN POSTERIOR DINÁMICA Objetivo: Valorar el grado de inestabilidad rotatoria posterolateral y/o posterior de la rodilla. Posición del paciente: Decúbito supino. Biblioteca Médica Virtual Posición del examinador: De pie, del lado a examinar. Biblioteca Médica Virtual Ejecución: El examinador flexiona la cadera y la rodilla del sujeto unos 90º. Coloca una mano debajo del tercio distal de la pier-na y la otra en la cara anterior del tercio distal del muslo. Manteniendo el fémur en rotación neutra, inicia lentamente la extensión pasiva de la rodilla. Hallazgo positivo: Reducción de la subluxación tibial posterior próxima a la extensión completa, que se manifiesta por una sacudida visible o audible. Dicha reducción delata la afectación del LCP y otras estructuras posterolaterales. Biblioteca Médica Virtual Comentarios: Similar a la prueba de Jakob, difiere de ésta en la posibilidad que ofrece de poder controlar la rotación del fémur. Debe realizarse igualmente en la rodilla opuesta para descartar laxitud fisiológica. El cajón posterior que aquí se provoca se debe al tiraje de los músculos isquiotibiales. Si en el transcurso de la maniobra aparece dolor excesivo antes de completar la extensión de la rodilla, se disminuye la flexión de cadera hasta alcanzar la amplitud total, teniendo en cuenta que los isquiotibiales deben tener cierto grado de tensión. En presencia de inestabilidad posterior, los platillos tibiales se desplazan anteriormente por igual. Cuando la inestabilidad es rotatoria posterolateral, el platillo lateral sufre una mayor tracción hacia atrás debida a la tensión muscular, lo que incrementa la rotación tibial durante la reducción. Mediante esta prueba no es posible distinguir la inestabilidad rotatoria posterolateral de la exclusivamente posterior. PRUEBA DE SLOCUM Objetivo: Poner de manifiesto una inestabilidad rotatoria antero-lateral o anteromedial de la rodilla. Posición del paciente: Decúbito supino, con el pie apoyado y la rodilla flexionada 90º. Posición del examinador: Semisentado sobre el dorso del pie del sujeto, bloqueándolo. Biblioteca Médica Virtual Ejecución: El examinador abraza con ambas manos la epífisis proximal tibial, los pulgares situados sobre la cara anterior de la interlínea para sentir el grado de traslación anterior o aumento del escalón femorotibial, y tracciona en sentido anterior de la tibia. La prueba se lleva a cabo en dos tiempos: primero, en rotación interna de 30º de rodilla; segundo, con unos 15º de rotación externa de rodilla. Biblioteca Médica Virtual Hallazgo positivo: Se aprecia una traslación anterior excesiva del extremo proximal de la tibia respecto a los cóndilos femorales que indica una inestabilidad rotatoria anteromedial –en rotación externa– o anterolateral –en rotación interna–. Comentarios: La prueba de inestabilidad rotatoria es considerada como una modificación del cajón anterior, aunque su interpretación dista bastante de la de éste. En ambos debe comprobarse que no exista una retroposición tibial patológica previa. Además, la musculatura posterior debe encontrarse relajada, ya que puede dar lugar a falsos negativos. Un bloqueo en el movimiento de rotación también puede provocar interpretaciones erróneas. En rotación interna, la cápsula posterolateral, el LCP, el tendón poplíteo, el LCL y la porción terminal del tendón de la fascia lata son las estructuras que previenen el avance anterior de la tibia. En rotación externa lo hacen el LCA y la porción anterior longitudinal del LCM, como estabilizadores primarios, y la cápsula medial – ligamento oblícuo posterior–, como secundario. Si en la primera parte de la prueba se detecta una inestabilidad anterolateral, la segunda parte Biblioteca Médica Virtual pierde valor diagnóstico. PRUEBA DE SLOCUM II Objetivo: Detectar la presencia de una inestabilidad rotatoria anterolateral de la rodilla. Posición del paciente: Decúbito supino ò dorsal, con miembro subyacente en triple flexión para mayor estabilidad. La hemipelvis del lado afecto cae discretamente hacia atrás, permaneciendo la rodilla en extensión. La postura del paciente crea cierto estrés en valgo, mientras que la posición de la pelvis y el pie aportan un leve componente de rotación interna a la tibia. Posición del examinador: De pie a la altura de la rodilla, con los pulgares a ambos lados de la interlínea articular: uno sobre el cóndilo femoral lateral y el otro sobre la cabeza del peroné. Biblioteca Médica Virtual Ejecución: Con ambos pulgares se transmite una fuerza valguizante al tiempo que se flexiona progresivamente la rodilla. Hallazgo positivo: Reducción de una subluxación tibial anteromedial en el sector angular de 30-40º de flexión en el desplazamiento hacia la flexión, acompañada de un resalte palpable y, en ocasiones, audible. Comentarios: El “clic” que se percibe se debe a la reducción del platillo tibial en el momento en que el tracto iliotibial pasa tras el eje transverso de rotación. De especial interés en pacientes obesos, en los que, por razones evidentes, el sostenimiento del miembro condiciona y dificulta otras pruebas. PRUEBA DE THESALY Biblioteca Médica Virtual Objetivo: Identificar una lesión meniscal. Posición paciente: Apoyo monopodal sobre el miembro inferior a evaluar, con ambas manos al frente. Biblioteca Médica Virtual Posición terapeuta: Bipedestación, frente al paciente. Biblioteca Médica Virtual Ejecución: El paciente rota el tronco en ambos sentidos induciendo rotación externa e interna de la rodilla, hasta en tres ocasiones, manteniendo una ligera flexión de dicha articulación, aproximadamente unos 5º. El mismo procedimiento se repite a 20º de flexión. Hallazgo positivo: Sensación de disconfort o malestar percibida en la interlínea medial o lateral que puede eventualmente acompañarse de bloqueo o resalte articular. Comentarios: Se trata de una reproducción dinámica de la transmisión de carga en la articulación de la rodilla y, por tanto, susceptible de provocar la sintomatología propia del paciente. Suele realizarse en primer lugar sobre la rodilla sana, al objeto de entrenar al sujeto en la ejecución de la prueba y en el reconocimiento por análisis comparativo de un posible hallazgo positivo en la rodilla afectada. De las pocas pruebas que llevan el nombre de una comarca. Biblioteca Médica Virtual 6 Tobillo y pie Biblioteca Médica Virtual PRUEBA DE THOMPSON Objetivo: Evidenciar una rotura completa del tendón de Aquiles. Posición del paciente: Decúbito prono, con las rodillas extendidas y pies fuera de la mesa. Posición del examinador: De pie junto al segmento a evaluar. Biblioteca Médica Virtual Ejecución: Se abarca el tercio medio de la pantorrilla entre el pulgar y el resto de los dedos y se comprime en dirección cefálica. Hallazgo positivo: Ausencia de flexión plantar, compatible con rotura completa del tendón de Aquiles. Comentarios: Totalmente fiable en casos agudos, en casos crónicos su fiabilidad desciende en torno al 20%. Requiere la completa relajación de los grupos musculares explorados o relacionados. Puede también ejecutarse con el sujeto arrodillado al borde de la mesa. La capacidad del paciente para efectuar una flexión plantar o dorsal activa no excluye la posibilidad de rotura completa. PRUEBA PARA LOS PERONEOS LATERALES Objetivo: Evidenciar un proceso inflamatorio en los tendones de los músculos peroneo lateral corto y peroneo lateral largo. Posición del paciente: Decúbito supino con los pies fuera de la camilla. Posición del examinador: De pie junto al lado afecto. Ejecución: Partiendo de una inversión máxima del tobillo, se le pide al paciente que efectúe una eversión mientras se le resiste el movimiento a nivel de las cabezas de 4º y 5º metatarsianos. Biblioteca Médica Virtual Hallazgo positivo: Aparición de dolor en el cuerpo del tendón o peritendón. Comentarios: Cuando la inflamación afecta a la vaina tendinosa, la crepitación es un signo frecuente. En estadios iniciales dicha inflamación puede llegar a ser visible debido a la localización superficial del tendón. PRUEBA DE COPELAND Objetivo: Valorar la integridad del tendón de Aquiles. Posición del paciente: Decúbito prono, rodilla flexionada 90º y tobillo en flexión plantar. Biblioteca Médica Virtual Posición del examinador: De pie junto a la zona a evaluar. Ejecución: Se aplica un manguito de presión alrededor de la pantorrilla y se infla hasta alcanzar aproximadamente 100 mmHg. Seguidamente se realiza una dorsiflexión pasiva presionando en cara plantar del antepié. Hallazgo positivo: Ausencia de cambios significativos en la presión indican afectación del tendón de Aquiles. Biblioteca Médica Virtual Comentarios: Si el tendón de Aquiles se encuentra indemne, la presión subirá en torno a los 140 mmHg. Es necesario conocer previamente el valor de presión normal mediante una medición contralateral. La prueba se fundamenta en la aplicación de un cilindro sobre una masa cónica. La dorsiflexión hace que el cono desplace el aire contenido en el cilindro, originando lecturas mayores. PRUEBA DE DISLOCACIÓN DE LOS TENDONES PERONEOS Objetivo: Valorar la estabilidad retromaleolar de los tendones peroneos. Posición del paciente: Decúbito supino, con rodillas extendidas y tobillos en posición neutra. Biblioteca Médica Virtual Posición del examinador: De pie frente a los pies del paciente. Ejecución: Partiendo de cierta inversión de tobillo, se resiste la eversión desde las cabezas de 4º y 5º metatarsianos. Hallazgo positivo: Los tendones se deslizan desde su ubicación en zona retromaleolar a la zona anterior del maleolo de un modo visible y palpable. Comentarios: Una corredera escasamente profunda predispone al desarrollo de este fenómeno, especialmente si se encuentra asociada a un pie plano, un retropié valgo, hiperlaxitud o inestabilidad articular, o rotura del retináculo peroneo superior. Ante una subluxación los tendones se sitúan delante del surco peroneo retromaleolar sin sobrepasar los límites del peroné, circunstancia que sí acontece ante una luxación traumática. PRUEBA DE CAJÓN ANTERIOR DE TOBILLO Objetivo: Valorar el grado de inestabilidad anterior del tobillo. Posición del paciente: Decúbito supino, con el pie relajado. Posición del examinador: De pie, a los pies del paciente. Ejecución: El examinador recoge en su mano caudal el calcáneo, de modo que la planta del pie queda enfrentada a la cara anterior de su antebrazo. Con la mano cefálica abarca el tobillo del paciente sobre la cara anterior de los maleolos. Provoca una tracción anterior del pie Biblioteca Médica Virtual evitando cualquier movimiento del segmento de la pierna. Hallazgo positivo: Excesivo desplazamiento anterior del astrágalo bajo la mortaja tibioperonea. Comentarios: Es requisito imprescindible la relajación de la musculatura periarticular del tobillo. Puede ser necesario situar la rodilla en flexión de 90º con objeto de relajar el tríceps sural, lo que requiere el decúbito lateral contralateral. El desplazamiento anterior es aún mayor cuando también se encuentran afectados el LCM – fascículos superficial y profundo– y la cápsula anterolateral, desplazamiento que aumenta al ejecutarlo en dorsiflexión. El estudio se centra sobre el LCL cuando se añade un componente de inversión. Como norma general, cuando se encuentran afectados los estabilizadores de un solo lado, el grado de traslación anterior aumenta en dicho lado. La dorsiflexión debe acompañarse de flexión de la rodilla para aliviar la tensión sobre el Aquiles. Biblioteca Médica Virtual Para Frost y Hanson el examen debe llevarse a cabo con el tobillo en posición neutra, ya que la flexión plantar tensa los elementos cápsuloligamentosos anteriores y favorece la impactación del astrágalo en la mortaja, lo que dificulta su avance. PRUEBA DE CAJÓN ANTERIOR DE TOBILLO II Objetivo: Valorar el grado de inestabilidad anterior del tobillo. Posición del paciente: En decúbito prono, con el pie fuera de la mesa. Posición del examinador: De pie, a la altura del maleolo lateral, sitúa una mano sobre la cara posterior de la pierna, por encima de los maleolos. La otra mano aplica la primera comisura sobre el calcáneo y lo abraza. Biblioteca Médica Virtual Ejecución: Mientras la mano cefálica estabiliza el segmento tibioperoneo, con la mano caudal ejerce un empuje vertical y descendente. Hallazgo positivo: Excesiva traslación anterior del astrágalo que suele acompañarse de una succión de la piel a ambos lados del tendón de Aquiles. Comentarios: La mano estabilizadora puede a la vez palpar la cara posterior del astrágalo. El decúbito prono parece incrementar la relajación del sujeto. PRUEBA DE INCLINACIÓN ASTRAGALINA Objetivo: Valorar la integridad del ligamento peroneocalcáneo. Posición del paciente: En decúbito lateral contralateral, rodilla en ligera flexión para favorecer la relajación del tríceps sural. Pie fuera de la mesa de reconocimiento y tobillo a estudiar en posición neutra. Posición del examinador: De pie, detrás del paciente y a la altura del tobillo. Biblioteca Médica Virtual Ejecución: Se abraza con ambas manos el tercio distal de la pierna y se sitúan los pulgares sobre la zona de inserción calcánea del ligamento. Con estos dedos se efectúa una presión hacia la supinación. Hallazgo positivo: Excesiva supinación del retropié que suele acompañarse de dolor. Comentarios: En posición neutra, el ligamento peroneocalcáneo es perpendicular al eje del astrágalo. Mediante el movimiento de pronación el estrés ligamentario se traslada a los ligamentos deltoideo, tibioescafoideo, tibiocalcáneo y tibioastragalino posterior. SIGNO DE SUCCIÓN Objetivo: Valorar la competencia del ligamento peroneoastragalino anterior. Posición del paciente: Decúbito supino. Biblioteca Médica Virtual Posición del examinador: De pie, a los pies del paciente. Ejecución: El examinador fija la pierna con una mano sujetándola a la altura de los maleolos y con la otra, tomando el talón por su cara posterior, aplica tracción hacia delante. Hallazgo positivo: Aparición de una depresión que aumenta el espacio de la interlínea articular peroneoastragalina. Comentarios: La depresión se debe a la aplicación de la ley de Boyle, según la cual la creación de una presión intraarticular negativa provoca una succión de los tejidos subcutáneos que circundan el desgarro. El hoyuelo no aparece con la inversión del astrágalo porque el tejido subcutáneo y la piel se encuentran estirados atravesando la línea articular. PRUEBA DE KLEIGER Biblioteca Médica Virtual Objetivo: Valorar la integridad del LCM o deltoideo. Posición del paciente: Sentado al borde de la camilla, rodilla flexionada 90º y el pie relajado. Posición del examinador: Sentado frente al paciente. La mano, situada en la cara lateral, fija la pierna por su tercio medio, mien-tras la otra mano pinza el pie por la cabeza del 1er metatarsiano. Ejecución: La mano distal induce una abducción con un componente de pronación sobre el antepié. Hallazgo positivo: Dolor de localización medial y lateral y exagerado desplazamiento astragalino bajo la mortaja que indican una lesión del ligamento deltoideo. Biblioteca Médica Virtual Comentarios: La abducción pura no es posible, y siempre va unida a un leve componente de pronación y flexión dorsal. Debe prestarse atención a las compensaciones a distancia, ya que si éstas existen pueden darse movimientos que incluyan dos ejes mecánicos, configurando un movimiento fisiológico ilógico. SIGNO DE MULDER Objetivo: Evidenciar la presencia de un neuroma intermetatarsiano. Posición del paciente: Decúbito supino. Posición del examinador: De pie, a los pies del paciente. Ejecución: Compresión manual de las cabezas de los metatarsianos entre sí con los dedos pulgar e índice. Biblioteca Médica Virtual Hallazgo positivo: Dolor y quemazón de frecuente localización entre el 3er y 4º espacio intermetatarsiano, que puede irradiar hacia los dedos o proximalmente siguiendo el trayecto del nervio afectado. Comentarios: Debe hacerse un diagnóstico diferencial exhaustivo con fracturas de estrés metatarsianas, que también se evidencian con esta prueba. SIGNO DE HOMANS Objetivo: Poner de manifiesto una tromboflebitis venosa profunda. Posición del paciente: En decúbito supino, con las rodillas extendidas y los tobillos en posición neutra. Biblioteca Médica Virtual Posición del examinador: De pie, lateralmente al paciente. Coloca una mano sobre la cara anterior del tercio distal del muslo. La otra apresa el calcáneo y controla el grado de flexión de tobillo con el antebrazo sobre la planta del pie. Ejecución: El examinador lleva el pie pasivamente a flexión dorsal. Hallazgo positivo: Aparición de dolor en la pantorrilla o en el hueco poplíteo. Comentarios: Valorar la presencia de palidez e inflamación en la pierna, así como la pérdida del pulso pedio. La pantorrilla suele ser extremadamente sensible a la palpación. PRUEBA DE O´BRIEN Objetivo: Valorar la integridad del tendón de Aquiles. Biblioteca Médica Virtual Posición del paciente: Decúbito prono. Posición del examinador: Lateral al paciente y a la altura de la pantorrilla a valorar. Ejecución: Utilizando técnica aséptica, se clava una aguja estándar de calibre fino en ángulo recto respecto al eje longitudinal de la pierna, en la línea media, a unos 10 cm de la inserción aquílea en el calcáneo. La aguja se introduce suavemente hasta notar una discreta resistencia. Seguidamente, se lleva el pie a flexión dorsal y plantar. Biblioteca Médica Virtual Hallazgo positivo: Si la aguja se mueve en la dirección del movimiento del pie, es decir, en sentido craneal en la flexión dorsal y en sentido caudal en la flexión plantar, el hallazgo es negativo; pero si la aguja no se mueve con la movilización del pie o el movimiento es muy ligero –debido a la tensión sobre la piel–, existe pérdida de continuidad en el tendón de Aquiles. Comentarios: Se lo ha definido como una prueba fiable, pero inva-siva y probablemente dolorosa. Biblioteca Médica Virtual ÁNGULO AQUÍLEO-CALCÁNEO Objetivo: Valorar el alineamiento pierna-talón. Posición del paciente: En decúbito prono, con los pies fuera de la mesa. Posición del examinador: De pie frente al paciente. Ejecución: Con un rotulador se marcan dos puntos separados 5 cm a lo largo del tendón de Aquiles. De igual modo, se marca su punto de inserción en el calcáneo y otro punto 1 cm más abajo. A continuación, se trazan dos líneas: una que une los puntos aquíleos y otra que une los puntos sobre el calcáneo, y se halla el ángulo que forma su intersección cuando la articulación subastragalina está en posición neutra. Biblioteca Médica Virtual Hallazgo positivo: Cuando ambas líneas son paralelas o manifiestan un ligero varo –entre 2 y 8º– el alineamiento se considera normal. Cifras superiores con el talón invertido corresponden a un retropié en varo; si el talón está evertido, se trata de un retropié en valgo. PRUEBA DE ALINEACIÓN ANTEPIÉ-RETROPIÉ Objetivo: Valorar la alineación antepié-retropié. Posición del paciente: En decúbito supino, con los pies fuera de la mesa. Posición del examinador: De pie frente al paciente. Ejecución: El examinador mantiene con una mano la articulación subastragalina en posición neutra, al tiempo que lleva las articulaciones mediotarsianas a máxima pronación. Aquí observa la relación entre el eje vertical del talón y el plano de las cabezas de los metatarsianos medios –2º, 3º y 4º–, que normalmente son perpendiculares entre sí. Hallazgo positivo: Si el lado medial del pie está elevado, se trata de un antepié varo. Si el lado lateral del pie está elevado, nos encontramos ante un antepié valgo. Comentarios: La movilidad antepié-retropié reside sobre el mediopié, concretamente sobre tres articulaciones: astrágaloescafoidea, calcáneoescafoidea y calcáneocuboidea, por lo que un incremento del ángulo de alineación antepié-retropié comulga con la alteración mecánica de una o varias de las articulaciones citadas. LINEA DE FEISS Biblioteca Médica Virtual Objetivo: Determinar el grado de aplanamiento de la bóveda plan-tar. Posición del paciente: Decúbito supino. Posición del examinador: De pie, frente al arco medial del pie. Ejecución: El examinador marca con un rotulador el ápex del maleolo tibial y la cara medial de la primera articulación metatarsofalángica, uniendo estos dos puntos con una línea; todo ello en carga. Posteriormente marca la tuberosidad del escafoides. Biblioteca Médica Virtual Hallazgo positivo: Si la marca sobre la tuberosidad del escafoides cae por debajo de la línea trazada, se trata de un pie plano congénito. Comentarios: En situación de carga, la marca escafoidea debe encontrarse en la línea trazada o muy cerca de ella. Si la tuberosidad cae un tercio de la distancia entre la línea trazada y el suelo, se trata de un pie plano de 1er grado. Si cae dos tercios, sería un 2º grado, y si reposa sobre el suelo, se trataría de un pie plano grado III. Para su estudio los pies deben situarse ligeramente separados, unos 10 cm. TORSIÓN TIBIAL Objetivo: Determinar el grado de torsión tibial. Posición del paciente: Sentado al borde de la mesa de exploración y rodilla flexionada 90º. Posición del examinador: De pie frente al paciente. Biblioteca Médica Virtual Ejecución: Se traza el eje transversal de la rodilla, el cual atraviesa la zona más prominente de ambos cóndilos femorales. El examinador sitúa el índice y el pulgar de una mano sobre el ápex de cada maleolo. Con un goniómetro mide el ángulo que forman ambas líneas imaginarias. Biblioteca Médica Virtual Hallazgo positivo: El ángulo normal se encuentra entre los 12-18º; mediciones mayores son indicativas de torsión tibial excesiva. Comentarios: La anteversión de la cabeza femoral puede ser un factor predisponente de torsión tibial. PRUEBA DE PERCUSIÓN Objetivo: Poner de manifiesto la presencia de una fractura en el esqueleto del pie. Posición del paciente: En decúbito supino. Posición del examinador: De pie, frente al maleolo lateral. Biblioteca Médica Virtual Ejecución: El examinador sostiene con su mano cefálica el tobillo en ángulo recto mientras con la yema de los dedos 2º y 3º de su mano caudal golpea las cabezas y cuerpos de los metatarsianos. Posteriormente, en flexión dorsal máxima, golpea el calcáneo. Hallazgo positivo: La provocación de dolor en el lugar de la lesión es indicativo de fractura. Comentarios: El golpeo sobre un hueso lesionado ocasiona, por el efecto de la vibración, un dolor referido e intenso en el lugar de la fractura. La prueba pierde gran parte de su valor en pies con deformidades evidentes. PRUEBA DE COMPRESIÓN TIBIOPERONEA Objetivo: Valorar la integridad de la unión sindesmoide tibioperonea distal. Biblioteca Médica Virtual Posición del paciente: Decúbito supino. Posición del examinador: De pie, a los pies del paciente, con las palmas de las manos ahuecadas sobre los maleolos; completa la presa entrelazando los dedos en el plano posterior. Ejecución: Compresión de tibia y peroné entre sí. Hallazgo positivo: Dolor de localización intermaleolar que indica lesión de la sindesmosis tibioperonea. Comentarios: El área de hipersensibilidad puede extenderse proximalmente varios cm como consecuencia de la afectación de la membrana interósea. El dolor se deberá al desplazamiento interóseo y nunca a la presión directa sobre los maleolos, signo frecuente en lesiones de Biblioteca Médica Virtual ligamentos colaterales. Puede asociarse a la compresión un cizallamiento anteroposterior de ambos huesos entre sí, donde cada talón de la mano desplaza el maleolo en sentido opuesto a su homónimo. Deben descartarse otras patologías como síndrome comparti-mental, fractura, contusión, síndrome medial de la tibia, etc. PRUEBA DE INVERSIÓN FORZADA DE TOBILLO Objetivo: Manifestar afectación del ligamento peroneoastagalino anterior. Posición del paciente: Decúbito supino, con los pies fuera de la mesa. Tobillo en posición neutra. Posición del examinador: De pie, frente al pie a examinar. La mano cefálica fija el tercio distal de la pierna y con la mano caudal abarca el antepié. Biblioteca Médica Virtual Ejecución: Se induce una inversión forzada del tobillo. Hallazgo positivo: Presencia de dolor en el ligamento peroneoastragalino anterior. Comentarios: Con el movimiento de inversión el astrágalo es conducido hacia delante y hacia fuera, y en esta excursión tensa los tres fascículos del LCL. La tensión puede transferirse selectivamente sobre cada fascículo en función del grado de flexoextensión de tobillo. Así, el fascículo peroneocalcáneo se estudiará en posición neutra, mientras que para el fascículo peroneoastragalino posterior se empleará una discreta flexión dorsal. SIGNO DE LA COLA DEL ASTRÁGALO Objetivo: Detectar la presencia del síndrome de la cola del astrágalo. Posición del paciente: Decúbito supino, con los pies fuera de la mesa. Posición del examinador: De pie frente al pie a valorar. Coloca el dedo índice sobreapoyado por el dedo medio bajo la falange distal del 1er dedo del pie. Biblioteca Médica Virtual Ejecución: Se solicita una flexión resistida del 1er dedo. Hallazgo positivo: Aparición de dolor de localización retromaleolar. Comentarios: La flexión del 1er dedo activa el flexor largo del 1er dedo, cuyo tendón discurre entre las dos tuberosidades posteriores del astrágalo. En presencia de un síndrome de la cola del astrágalo, el citado tendón se encuentra afectado como consecuencia de la fricción contra el tubérculo posterolateral. Por otro lado, la flexión plantar forzada del tobillo reproduce los síntomas referidos por el paciente. Resulta fundamental establecer un diagnóstico diferencial respecto a otras patologías con manifestaciones álgicas similares, como esguinces de tobillo –afectación de fascículos colaterales posteriores– o tendinopatías aquíleas de localización baja. Biblioteca Médica Virtual PRUEBA DE POSICIÓN NEUTRA DEL ASTRÁGALO Objetivo: Determinar la posición neutra del astrágalo en el seno de la mortaja tibioperonea. Posición del paciente: Decúbito supino, pies fuera de la mesa. Biblioteca Médica Virtual Posición del examinador: De pie frente al paciente. Ejecución: El examinador sujeta con 1er y 2º dedos el pie, a nivel de las cabezas de 4º y 5º metatarsianos. Con el 1er y 2º dedos de la otra mano palpa las eminencias medial y lateral de la cabeza del astrágalo. A continuación lleva el pie a dorsiflexión hasta sentir una ligera resistencia. En este punto, se lleva el pie a supinación, con lo que la protuberancia lateral de la cabeza del astrágalo protruye hacia lateral; posteriormente, se lleva el pie a pronación, siendo la protuberancia medial la que protruye medialmente, en este caso. Biblioteca Médica Virtual Hallazgo positivo: El astrágalo está en posicionamiento neutro cuando no predomina en su exposición la protuberancia de un lado sobre la del lado opuesto. PRUEBA DE DORSIFLEXIÓN-EVERSIÓN Biblioteca Médica Virtual Objetivo: Evidenciar la existencia del síndrome del túnel del tarso. Posición paciente: Decúbito supino o sedestación. Posición del examinador: A los pies del paciente, con una mano sujeta el talón y con la otra el antepié. Ejecución: El examinador lleva el antepié del paciente a dorsiflexión y eversión máxima, al tiempo que aplica máxima flexión dorsal sobre las articulaciones metatarso-falángicas. Esta posición la mantiene entre 5 y 10 segundos. Hallazgo positivo: Aparición de parestesias, dolor o la combinación de ambos. Biblioteca Médica Virtual Comentarios: La flexión dorsal, la pronación y la separación del pie solicitan el nervio tibial en elongación a su paso por el retináculo flexor, detrás del maléolo tibial, lo que contribuye a agravar un hipotético estado de compresión nerviosa. Biblioteca Médica Virtual Bibliografía COLUMNA Y PELVIS – Aspinall W. Clinical testing for the craniovertebral hyper-mobility syndrome. J Orthop Sports Phys Ther 1990; 12: 47-54. – Beatty RM, Fowler FD, Hanson EJ. The abducted arm as a sign of ruptured cervical disk. Neurosurgery 1987; 21: 731-2. – Binkley J, Finch E, Hall J, Black T, Gowland C. Diagnostic classification of patients with low back pain: report on a survey of physical therapy experts. Phys Ther 1993; 73: 138-50. – Cantu RC. The cervical spinal stenosis controversy. Clin Sports Med 1998; 17: 121-6. – Cibulka MT. Evaluación y tratamiento de las lesiones de la columna cervical. Clin Med Deport 1989; 4: 727-38. – Cram RH. A sign of sciatic root pressure. 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