FORMATO DE ENTREGA DE EQUIPOS NUEVOS POR COMPRA, COMODATO O RENTA. PROVEEDORES (Versión 5 / 15.01.2016) Este formato debe ser llenado en su totalidad por el proveedor para cada equipo comprado, adquirido en comodato o renta, por las empresa del Grupo Sura (Equipo Biomédico, Dotación de sedes, Adecuación de inmuebles, etc). Se deben entregar dos (2) copias una con el equipo y otra con la factura. Los documentos relacionados en la parte inferior del formato que apliquen al equipo, deben anexarse a este formato y entregarlos con el equipo en la sede al contacto relacionado en la orden de compra. IMPORTANTE: La entrega de la Documentación completa del equipo es requisito fundamental para el pago de la factura. Equipos que aplican: Biomédico - Odontológico - Aire Acondicionado - Sistemas de Extracción - Plantas Eléctricas - Subestación - Transformadores - Motobombas Dispensadores - Ascensores - Neveras - Extintores - UPS - Compresores - Tanques de Agua. Proveedor: SYSMEX COLOMBIA SAS Nombre del vendedor: Gloria L Rendón T Información Modalidad de Entrega: Compra:________ Comodato: X Renta:_______ General Número de orden de compra: Número de Factura (Aplica Compra): Nombre del Equipo: Sysmex UN- 3000 Configuración: (1) UC 3500™ + (1) UF 5000™ + (1) UD-10™ UC-3500™ Analizador automatizado de tira reactiva de la orina Espeficaciones Técnicas del equipo: UF-5000™ Analizador automático de partículas de orina Información del UD-10™ Dispositivo de Imágenes digitales de partículas de orina totalmente Equipo Marca: SYSMEX Modelo: Número de Serie: Duración Garantía: Periodo del Comodato Fecha Inicio Garantía: (dd/mm/aaaa) ago-23 Fecha Fin Garantía: (dd/mm/aaaa) ago-30 UC-3500™: 276 muestras por hora Número de horas de funcionamiento o ciclos, exámenes, UF-5000™: 105 muestras por hora disparos, otros, del equipo por unidad de tiempo (información Fluidos corporales: máximo 20 muestras/hora entregada por el Comprador para la selección del equipo): UD-10™: Modo normal: 50 muestras/hora Modo precisión 30 muestras/hora Información de Tiempo de Vida útil (en años) estimado del equipo según punto Garantía 7 (siete) anterior: Hay rutinas de mantenimiento sin costo SI: X NO: ______ durante Garantía Cuantos meses: Dos (2) al año Fechas (dd/mm/aaaa) Fechas iniciales del cronograma de Visita 1 Visita 2 Visita 3 Mantenimiento mantenimiento durante garantía: Información de entrega: Calibración: VOLTAJE Nombre y teléfono de la persona encargada de Mantenimiento durante garantía: Ingeniero: Mauricio Arévalo 322 508 9842 Sede en la que se efectuó la entrega: Portal de Genovés Fecha de entrega: (dd/mm/aaaa) Pend Nombre de la persona que recibió el equipo: Maira Alejandra Lobo Campo Aplica calibración? SI: X NO:______ Variable (s) de Calibración Fecha Calibración (dd/mm/aaaa): Proveedor local que hizo la calibración inicial: ESPECIFICACIONES TÉCNICAS Y CONDICIONES DE OPERACIÓN SEGÚN MANUAL DE SERVICIO CORRIENTE POTENCIA FRECUENCIA HUMEDAD PARTES O FUNGIBLES DEL EQUIPO PARTE FRECUENCIA (MESES) NA UC-3500 serial XXXXX + CV-11 seria XXXXX NA UF-5000 serial XXXXX + CV-11 serial XXXXX PU SN NA UD-10 serial XXXXX, + CV-11 serial XXXXX NA PC (Modelo 92007-50 SN SMXXXXXXXXXXX) Computador (Modelo 92007-40 SN NA SMXXXXXXXXXXX) con Software UWAM NA UPS MODELO SRTXXXXXXX SN XXXXXXXXXXXX Aplica para todos los equipos: Documentos a anexar: Aplica para Equipo Biomédico: TEMPERATURA DIMENSIONES PESO VELOCIDAD PRESION OTROS CONSUMIBLES DEL EQUIPO Y FRECUENCIA DE CAMBIO PARTE FRECUENCIA (MESES) - Manuales de usuario y Servicio del equipo EN ESPAÑOL. - Certificado de Garantía del equipo - Fotocopia de Manifiesto de importación - Cronograma completo de mantenimiento y calibración durante garantía - Copia de la factura o pedido de compra - Certificado PQS - Acta de entrega y recibido -Carta capacidad de suministro de M46 accesorios, repuestos y servicio de mantenimiento como mínimo durante (5) cinco años o la vida util del equipo - Fotocopia de RegistroINVIMA - Certificado de calibración local - Guía rápida de uso para ubicar en el equipo, plastificada Todos - Permiso de comercialización del equipo - Recomendaciones del fabricante para el mantenimiento y calibración (Check List) extraído del manual SI: X SI: X SI: X SI: X SI: ____ APLICA No: ____ No: ____ No: ____ No: ____ No: X SI: X No: ____ SI: X SI: X SI: SI: SI: X No: ____ No: ____ No: ____ No: ____ No: ____ SI: X No: ____ Aplica para Equipo Biomédico: SI: ____ No: X - Hoja de vida del equipo si no es nuevo SI: No: ____ - Contrato de préstamo Prestamo/backup SI: ____ No: X - Formato de equipo de soporte Nombre y firma responsable recepción equipo en Sede Sura: _______________________________________________________________ Comodato