Enteral nutrition in critically ill adults Literature review of protocols (1)

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Recibido: 22 de febrero de 2019 Revisado: 13 de agosto de 2019 Aceptado: 27 de agosto de 2019
DOI: 10.1111/nicc.12475
REVISIÓN DE LITERATURA
Nutrición enteral en adultos críticamente enfermos: revisión de la literatura
sobre protocolos.
Elizabeth A. Jordan MSN, RN, CCRN, enfermera de
planta1 | Shelley C. Moore PhD, MSN, RN, profesora asociada2
1
Unidad de Cuidados Intensivos Médicos, Tennessee
Sistema de Salud del Valle, Nashville,
Tennesse
2
Abstracto
Antecedentes: El manejo de la nutrición en pacientes críticos es una intervención importante
Escuela de Enfermería, Estado de Tennessee Medio
Universidad, Murfreesboro, Tennessee
para promover la curación. Se desconoce si la implementación de un protocolo que oriente el soporte de
nutrición enteral (NE) es efectiva para mejorar los resultados de los pacientes críticos.
Correspondencia
Elizabeth A. Jordan, enfermera de planta, Unidad de
Cuidados Intensivos Médicos, Tennessee Valley
Healthcare System, Nashville, Tennessee.
Correo electrónico: jordanbeth83@gmail.com
pacientes calicamente enfermos. Además, se desconoce si un protocolo impulsado por enfermeras es más
o menos eficaz que un protocolo no gestionado por enfermeras.
Fines y objetivos: El propósito de esta revisión de la literatura es determinar la actual
Estado de la ciencia sobre protocolos basados en evidencia para la administración.
y manejo de EN en pacientes críticos.
Estrategia de búsqueda, criterios de inclusión y exclusión: los estudios fueron identificados por
buscando en la base de datos Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature Plus los términos
“nutrición enteral Y enfermería”. Estudios con protocolos EN para adultos,
Se incluyeron pacientes críticos publicados desde 2011. Estudios sin protocolo
y los pertenecientes a ámbitos pediátricos, de enfermedades específicas, médico­quirúrgicos o comunitarios.
las poblaciones basadas fueron excluidas. Un total de 10 estudios que cumplieron los criterios de inclusión.
fueron identificados.
Conclusiones: Definir e implementar tanto el inicio temprano de EN como la adecuada
La titulación hasta el objetivo es importante para lograr la máxima ventaja nutricional. El
El mayor beneficio también se deriva de identificar y administrar una dieta calórica individualizada.
y/o objetivo proteico. Un protocolo aumenta la estandarización de la práctica en relación con
estos temas así como el manejo del volumen residual gástrico, complicaciones,
y potencialmente para gestionar las interrupciones de la alimentación. Debido a los importantes efectos
de la atención de enfermería en casi todos los aspectos de la gestión y prestación de EN, una enfermera­
Un protocolo impulsado puede producir un mayor cumplimiento y una mayor eficacia que un protocolo.
col que no está dirigida por una enfermera.
Relevancia para la práctica clínica: las enfermeras están a la vanguardia de la administración de EN,
aunque la colaboración interprofesional sigue siendo primordial. La práctica actual debe
alinearse con las mejores prácticas en el desarrollo e implementación de una EN
protocolo.
PALABRAS CLAVE
cuidados intensivos para adultos, guías clínicas, enfermería en cuidados críticos, nutrición
24
© 2019 Asociación Británica de Enfermeras de Cuidados Intensivos
wileyonlinelibrary.com/journal/nicc
Cuidados críticos de enfermería. 2020;25:24–30.
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JORDANIA Y MOORE
25
1 | INTRODUCCIÓN
LO QUE SE SABE SOBRE ESTE TEMA
Los efectos fisiológicos del estrés incluyen un aumento de la tasa metabólica basal y el
catabolismo de proteínas y lípidos.1­3 Un balance energético negativo provoca pérdida de masa
• La malnutrición, la desnutrición y la sobrealimentación se correlacionan
corporal, mayor riesgo de infección y trastornos metabólicos.
con malos resultados clínicos, mayor duración de la estancia hospitalaria,
mentos, disfunción orgánica y aumento de la morbilidad y mortalidad. En
y una alta morbilidad y mortalidad.
En pacientes que toman poco o nada por vía oral, la falta de uso del intestino fomenta la
permeabilidad intestinal y aumenta el riesgo de sepsis.3,4 La desnutrición y la desnutrición
disminuyen la respuesta inmune y la cicatrización de heridas,
aumentando así las tasas de infecciones y úlceras por presión, el tiempo en
• El cuidado nutricional promueve la curación y la recuperación en situaciones críticas.
enfermedad.
• Existen directrices nutricionales basadas en evidencia.
LO QUE AGREGA ESTE DOCUMENTO
ventilación mecánica, duración de la estancia hospitalaria y morbilidad y mortalidad.1,5,6
Algunos pacientes presentan desnutrición basal, mientras que otros su condición se deteriora
durante la hospitalización.5,6 Kuslapuu et al7 estiman
• La práctica real de nutrición enteral demuestra una extensión
variabilidad siva.
que los pacientes desarrollan un déficit de 6000 kcal dentro de una semana después del ingreso
• Un protocolo impulsado por enfermeras puede promover un mayor
a la unidad de cuidados intensivos (UCI).
normalización y cumplimiento porque las enfermeras participan en numerosos
Anteriormente, la atención nutricional se consideraba una función de apoyo más que
terapéutica.4 Sin embargo, los beneficios de la nutrición son más que un apoyo. La nutrición
enteral (NE) disminuye la respuesta inflamatoria y mantiene la función, integridad y motilidad
intestinal.3,4
aspectos de la evaluación nutricional, la administración
tración y manejo de complicaciones. • Se necesita más
investigación relacionada con los resultados de los pacientes
con el uso de un protocolo nutricional enteral.
Una nutrición adecuada reduce los efectos del estrés fisiológico y
disminuye las tasas de infecciones y úlceras por presión debido a una mejor inmunidad y
curación de los tejidos.1­4,8 Estos beneficios mejoran el pronóstico
y calidad de vida y disminuir la mortalidad. En particular, se ha descubierto que la
sobrealimentación aumenta la mortalidad.9 Un equilibrio energético adecuado
y se debe alcanzar la ingesta de proteínas.
4 | MÉTODOS DE BÚSQUEDA
Los estudios se identificaron mediante búsquedas en el Índice acumulativo de enfermería.
y base de datos Allied Health Literature (CINAHL) Plus. Todas las búsquedas
2 | FONDO
se realizaron en octubre de 2017 y se limitaron a artículos publicados
Existen directrices basadas en la evidencia para el manejo nutricional en situaciones críticas.
arrojó 368 resultados; parámetros adicionales de la investigación revisada por pares
desde 2011 con texto completo disponible. “Nutrición enteral Y enfermería”
pacientes clínicamente enfermos, incluidos los de la Sociedad Estadounidense de Nutrición
publicado en inglés limitó los resultados a 96. Los criterios de inclusión
Parenteral y Enteral (ASPEN), la Sociedad Europea de
fueron los siguientes: cualquier estudio que involucrara un protocolo NE para el
Nutrición Parenteral y Enteral (ESPEN) y las Guías Canadienses de Práctica Clínica de Cuidados
población de pacientes adultos en estado crítico. Los criterios de exclusión fueron los siguientes:
Críticos.1,2,5,8,10,11 Sin embargo, la práctica real no siempre se alinea con las guías
sigue: cualquier estudio que no presente un protocolo y/o aquellos que estudien
recomendadas.2­5,11,12
poblaciones específicas como pediátrica, médico­quirúrgica, comunitaria
Múltiples estudios han dado como resultado el desarrollo de protocolos para el cuidado
nutricional en pacientes críticos.2­5,7,8,11­14 Se sabe que ade­
Una nutrición adecuada es importante para la respuesta fisiológica a enfermedades críticas.
ness. Sin embargo, no se sabe si implementar un protocolo que
guía EN el apoyo es efectivo para mejorar los resultados de
pacientes enfermos. Además, se desconoce si un protocolo impulsado por enfermeras
col es más o menos eficaz que un protocolo no gestionado por enfermeras.
3 | APUNTAR
El propósito de esta revisión de la literatura es determinar el estado actual de
basado, o pacientes con una enfermedad particular.
Se identificaron ocho estudios. Revisión adicional de esos artículos.
las listas de referencias produjeron dos estudios más (Tabla 1). Sólo 2 de los 10 estudios
presentaron un protocolo claramente descrito como impulsado por enfermeras.3,7
Uno de estos protocolos impulsados por enfermeras se desarrolló como resultado del estudio
de Kuslapuu et al7; sin embargo, la efectividad del protocolo
aún no había sido probado.
5 | RECOMENDACIONES
5.1 | tiempo de iniciación
ciencia en cuanto a protocolos basados en evidencia para la administración y
Manejo de EN en pacientes críticos. La población/paciente, inter­
Todos los estudios menos uno abordaron el tema del inicio “temprano” de EN
Se utilizó el método de intervención, comparación y resultado (PICO) para guiar la revisión.15
para el máximo beneficio. El plazo recomendado para el inicio
La pregunta PICO fue la siguiente: en adultos críticamente enfermos
varió entre los hallazgos de la revisión de la literatura de cada autor, oscilando entre 24 y 48
pacientes, ¿el uso de un protocolo impulsado por enfermeras para la alimentación enteral?
horas pero hasta 72 horas.2,3,8,13 El evento que
¿Producir mejores resultados para los pacientes que no utilizar un protocolo impulsado por enfermeras?
comenzó el período de tiempo también varió desde el ingreso a la UCI, la última ingesta oral,
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JORDANIA Y MOORE
TABLA 1 Características del estudio
Método de investigación y
Autor(es)
Objetivo(s)
diseño
Muestra
Hallazgos/resultados
País
Compton et
Para evaluar el impacto de una
Cuantitativos, pre y
Pre: 73 pacientes
Uso de un protocolo EN
Alemania
al12
protocolo de apoyo nutricional en
diseño post­implementación
Puesto: 87 pacientes
prescripción y entrega nutricional
Damratowski y
Goetz5
Evaluar el conocimiento de las enfermeras.
alcanzar los objetivos de alimentación.
Diseño cualitativo con
antes y después de
encuestas pre y
implementación de un algoritmo de
postintervención.
Pre: 19 enfermeras
Puesto: 16 enfermeras
Identificar e implementar las mejores
prácticas. Investigar los efectos de los
enfermería basada en evidencia
Estados Unidos
la educación condujo a
práctica mejorada y
estandarizada.
alimentación enteral
Ellis2
acortó el tiempo para
Cuantitativos, pre y
diseño post­implementación
Pre: 33 pacientes
Puesto: 18 pacientes
protocolos NE para disminuir el retraso
Uso de un protocolo EN
Estados Unidos
llevó a una iniciación más temprana
de alimentación y mayor
en la alimentación y aumentar la
ocurrencia de alcanzar la tasa
ingesta de calorías para mejorar la
meta.
nutrición.
Friesecke et
al3
Heyland et
al13
Examinar si asignar la responsabilidad
de un procedimiento operativo
Cuantitativos, pre y
diseño post­implementación
Asignar la responsabilidad de un
enfermeras condujo a una etapa anterior
Inicio de la alimentación y
y escalar antes y calórico
mayor logro.
objetivos a cumplir con más frecuencia
de objetivos calóricos.
Para determinar el efecto de la
Diseño cuantitativo;
18 UCI con
Alemania
protocolo NE a las
Las enfermeras de la UCI provocan que se inicie la NE
Uso de la alimentación
Estados Unidos
Mejora del suministro de proteína
ensayo prospectivo, grupal
nutricional
El protocolo resultó en un
y
y energía a través de la vía enteral.
y aleatorizado
protocolos establecidos
aumento de la ingesta de
Canadá
y con baja
proteínas y calorías.
combinado con un programa educativo
nutricional de base
intervención comparada con la
métricas de estado
atención habitual basada en la cantidad de
1059 mecánicamente
pacientes ventilados
Proteínas y calorías recibidas.
Sutton4
Puesto: 97 pacientes
estándar EN a
(PEP uP) protocolo de alimentación
jardín y
Pre: 101 pacientes
Para determinar si una práctica
la iniciativa de cambio impacta tempranamente
Cuantitativos, pre y
diseño post­implementación
Pre (2009): 25
pacientes
Cambio de práctica:
EN, tasa de tiempo hasta alcanzar el
94 encuestas
objetivo, porcentaje de EN prescrita
Publicación
recibido, complicaciones de EN y VGR medio
Las medidas de EN
Nueva Zelanda
la iniciación, el tiempo hasta
la meta y el volumen
entregado mejoraron con
el cambio de práctica.
(2013): 40 pacientes
kelly11
Implementar un protocolo EBP para EN
Cuantitativos, pre y
diseño post­implementación
Pre: 10 pacientes
Puesto: 15 pacientes
Los cuidadores de cabecera
Estados Unidos
pueden liderar el cambio a
través de la colaboración y la PBE.
Kuslapuu et
al7
Identificar las razones de la
nutrición insuficiente.
Diseño cuantitativo; estudio
observacional
1 UCI
87 pacientes
EN la mayoría de las veces no era
Estonia
iniciado por motivos
quirúrgicos. ES no fue
prospectivo
aumentado para clínica
inestabilidad. La EN
generalmente se redujo o
se suspendió debido a un GRV alto.
Reeves
et al14
Para evaluar de forma multidisciplinar
aceptación de los Algoritmos para
Porción cuantitativa: 108
pacientes
El algoritmo recibió comentarios
prospectivo,
Terapia parenteral y determinar si
aleatorio
enfermeras,
80% de los objetivos de
ensayo
3 médicos, 3
alimentación.
era comparable a la de un estudio
observacional internacional.
Para determinar el efecto de
alimentación basada en volumen según
Porción cualitativa: semi­
Porción cualitativa: 8
Australia
positivos por su usabilidad.
Cuidados Críticos Enterales y
la ingesta de energía y proteínas
Taylor y cols.8
Diseño de métodos mixtos.
Porción cuantitativa: control
Se alcanzaron más del
dietistas
entrevistas estructuradas
Cuantitativos, pre y
diseño post­implementación
Pre: 54 pacientes
Puesto: 56 pacientes
Un protocolo de alimentación
basado en el volumen
la entrega NE y el suministro de
aumentó las calorías y las
calorías y proteínas
proteínas suministradas.
Abreviaturas: PBE, práctica basada en evidencia; ES, nutrición enteral; GRV: volumen residual gástrico; Unidad de cuidados intensivos.
Estados Unidos
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JORDANIA Y MOORE
o el momento de la intubación.2,3,11­13 El protocolo impulsado por enfermeras de Friesecke
El protocolo impulsado por enfermeras de Kuslapuu et al7 requiere una orden médica para
et al3 exigía el inicio de la NE el mismo día de la admisión a la UCI si
identificar el objetivo de la NE. Heyland et al13 afirman que no existe ningún estándar para EN
el ingreso se produjo antes de las 10 a.m., o en caso contrario al día siguiente.
existe prescripción.
Tres estudios demostraron una reducción del tiempo transcurrido hasta el inicio de la NE con
la implementación del protocolo EN. Un estudio demostró una
disminución en el tiempo de inicio desde el día 1 después de la intubación hasta el día 0, el
5.3 | Tiempo hasta alcanzar el objetivo
día de la intubación.12 Este es el único estudio que contó días en lugar de horas. Ellis2
Algunos de los estudios examinaron el período de tiempo necesario para que los pacientes
encontró que el 83% de los pacientes recibieron NE dentro de las 48 horas posteriores a la
reciban NE a la tasa objetivo.4,11,12,14 Esta es una consideración importante
intubación, un aumento con respecto a la etapa previa a la implementación. La implementación
porque incluso si la NE se inicia tempranamente, la tasa inicial suele ser baja.4,7,12,14 Los
del protocolo impulsado por enfermeras de Friesecke et al3 también observó un aumento al
pacientes no recibirán una nutrición adecuada si la tasa aumenta hasta el objetivo demasiado
64% en el número de pacientes que recibieron NE dentro de las 24 horas posteriores al
lentamente o no se aumenta en absoluto. Por esta razón, el algoritmo desarrollado por
ingreso, con un promedio de dentro de las 28 horas posteriores al ingreso.
Heyland et al13 se centró en un diario, volumen­
admisión.
Otros tres estudios no observaron cambios significativos en el tiempo hasta el inicio de
la EN con la implementación de un protocolo de EN.4,8,11 Ningún estudio demuestra
demostró un mayor tiempo hasta el inicio de la EN.
Kuslapuu et al7 desarrollaron un protocolo impulsado por enfermeras basado en los
hallazgos de que la NE no se inició en el 61% de los pacientes, y la decisión de suspender
la NE se tomó después del día 3 de la UCI en el 60% de los casos. El nuevo protocolo
ordenó que la NE comenzara dentro de las 6 horas posteriores al ingreso en la UCI.7 Sólo
otro estudio demostró el inicio en menos de 12 horas.14 Kelly11 observó un tiempo promedio
hasta el inicio de 12 horas.
objetivo basado en tarifas en lugar de un objetivo por horas. El protocolo utilizado por Jarden
y Sutton4 tenía como objetivo promover una titulación rápida de EN.
Con la implementación del protocolo EN, Compton et al12
logró tasas de entrega objetivo en aproximadamente 6 días y 2 días para
rutas gástrica y yeyunal, respectivamente, ambas mejoradas desde antes del protocolo. De
manera similar, Jarden y Sutton4 observaron
plazos más reducidos para alcanzar la tasa objetivo. Con
En el protocolo de titulación rápida, la tasa objetivo se alcanzó en un promedio de
34 horas desde el ingreso y una media de 10 horas desde el inicio de la NE. El estudio de
Kelly11 estableció como objetivo que la tasa objetivo fuera
alcanzado en 48 horas. Un total del 100% de los pacientes lograron esto mediante
5.2 | Meta calórica y entrega.
utilizando el protocolo, con un tiempo promedio de 18,5 horas, lo que supuso una mejora
previa al protocolo. Reeves et al14 demostraron
Casi todos los estudios discutieron la intención de proporcionar un aporte calórico y/o proactivo.
Tein gol de EN. Hubo variación entre los estudios en cuanto a qué porcentaje de la meta es
apropiado. Damratowski y Goetz5 identificaron que los pacientes experimentan compromiso
nutricional si reciben menos del 65% de las calorías diarias requeridas. Ellis2 afirmó que la
entrega de más del 70% de las calorías recomendadas a través de la EN puede aumentar
las complicaciones y, por lo tanto, el objetivo de ingesta era del 60%. La mayoría de los
demás estudios tenían como objetivo que los pacientes recibieran el 80% o más de su
consecución del ritmo objetivo aproximadamente a las 12 horas.
La escalada en el protocolo impulsado por enfermeras fue gradual para cada
paciente durante varios días antes de la individualización.3 El nuevo protocolo impulsado
por enfermeras de Kuslapuu et al7 describe el inicio de la NE a 20 ml por
hora y la tasa aumenta a intervalos regulares hasta alcanzar el objetivo según
tolerancia del paciente y volumen residual gástrico (VGR).
objetivo calórico con EN.
Con la implementación del protocolo EN, el 78% de los pacientes alcanzó la meta del
5.4 | Gestión de GRV
60% en el estudio de Ellis2, lo que supuso una mejora con respecto a la implementación
previa. Un total del 60% de los pacientes del estudio de Reeves et al14 alcanzaron el 82%
de sus objetivos calóricos y proteicos; Esto fue una mejora con el protocolo. En el estudio de
Heyland et al13, los pacientes recibieron el 47% y el 44% de sus proteínas y calorías objetivo,
respectivamente. Aunque esto parece bajo en comparación con la meta del 80%, estas cifras
demostraron una mejora con la implementación del protocolo. Taylor et al8 implementaron
una versión revisada del protocolo de Heyland et al13 y mejoraron el aporte calórico y
proteico al 89%.
Se produjeron variaciones significativas en la definición y gestión de GRV.
identificado. El GRV se define entre 200 ml y 500 ml. El
La respuesta al GRV también varía, desde mantener, detener o disminuir EN.
tasa de considerar agentes de motilidad gástrica. Se desarrollaron dos algoritmos para
estandarizar el manejo de GRV.5,11 El protocolo impulsado por
enfermeras de Friesecke et al3 considera un GRV
umbral de 400 ml. El protocolo impulsado por enfermeras desarrollado por Kuslapuu et al7
apunta a un GRV inferior a 200 ml para aumentar la EN
Tres estudios no identificaron un objetivo, pero informaron el número de pacientes que
alcanzaron su objetivo de NE. Un total del 74% de los pacientes en el estudio de Compton
et al12 alcanzaron su objetivo, que se mantuvo sin cambios respecto a antes de la
tasa, pero no indica mantener EN hasta que GRV sea mayor que
500 mililitros.
También existen variaciones en el manejo del GRV entre los clínicos.
implementación del protocolo NE. Los pacientes en el estudio con el protocolo dirigido por
pautas. Las Guías Canadienses de Práctica Clínica definen una aceptación
enfermeras recibieron aproximadamente el 60 % de la EN prescrita.3 Un total de 80 % de
GRV posible entre 250 y 500 ml y se recomiendan medidas de rutina.
los pacientes en el estudio de Jarden y Sutton4 alcanzaron su tasa objetivo (en lugar de un
ment.16 ESPEN sugiere que la medición del GRV puede ser sólo necesaria durante el inicio
objetivo calórico o proteico).
y avance de la NE.17 Un estudio realizado por ASPEN10 desaconseja mantener la EN para
Pocos estudios abordaron cómo se identificó el objetivo nutricional.
GRV inferior a 500 ml.
Varios estudios identificaron que el objetivo se calculaba para cada paciente
aunque, en particular, no sugiere ningún seguimiento rutinario del GRV en
individual.3,5,8,14 Sólo dos identificaron valores específicos.5,8 El nuevo
pacientes críticamente enfermos que reciben NE.
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JORDANIA Y MOORE
La implicación para la práctica es que cada instalación debe determinar si
cumplimiento durante el período de estudio, pero se observó una disminución al 80%
y cuándo se debe medir el GRV de forma rutinaria y, de ser así, cómo se administra.
después de que cesó la iniciativa, lo que sugiere falta de sostenibilidad. Similarmente,
Envejecido. Los objetivos finales deben ser la tolerancia del paciente a la EN y la máxima
Heyland et al13 informaron un cumplimiento deficiente de algunos aspectos del
estado nutricional adaptado.
Protocolo ES. Friesecke et al3 informaron que monitorearon el cumplimiento de las
protocolo impulsado por enfermeras, pero no presentó resultados.
5.5 | Complicaciones
Complicaciones de la NE, como intolerancia gástrica, regurgitación, emesis,
en seis de los estudios se midieron la aspiración, los vómitos y la diarrea. Dos estudios no
informaron hallazgos.12,13 El protocolo impulsado por enfermeras desarrollado por Kuslapuu
et al7 proporciona orientación para la
tratamiento de la diarrea, aumento de la presión intraabdominal,
5.9 | Estandarización
Se han presentado numerosos datos cuantitativos y se han realizado comparaciones precisas.
La comparación entre estudios es un desafío. Sin embargo, es importante destacar que varios
Los estudios informaron que la implementación del protocolo EN produjo
Estandarización notable de la práctica en la entrega y atención de NE.
vómitos, distensión abdominal y dolor.
Friesecke et al3 identifican que el enfoque de NE impulsado por enfermeras promueve
La mayoría de los investigadores no encontraron cambios estadísticamente significativos en la
aparición de complicaciones de la EN con la implementación del protocolo.
Friesecke et al3 informaron que dos pacientes que recibieron NE con el
El protocolo impulsado por enfermeras experimentó una motilidad reducida. Damratowski
un enfoque estandarizado para el apoyo nutricional en los primeros días de la crisis.
enfermedad cal. Nuevamente, el otro protocolo impulsado por enfermeras aún no se había implementado.
implementado, por lo que no se probó ni el cumplimiento ni la estandarización.
y Goetz5 identificaron que aumentar el umbral de GRV a 500 ml
no afecta la tasa de aspiración y regurgitación si el jefe de
6 | DISCUSIÓN
la cama está elevada. Sólo Taylor et al8 observaron un aumento en la tasa de complicaciones,
específicamente diarrea, en pacientes que recibieron volumen­
basado en EN.
6.1 | Estandarización
Varios estudios demostraron que el uso de un protocolo EN mejoró
estandarización de la práctica. Sin embargo, la falta de estandarización entre
5.6 | Resultados de los pacientes
Desafortunadamente, los resultados de los pacientes no se midieron en la mayoría de los
protocolos era evidente. Numerosos elementos de la práctica EN son
incluidos en cada protocolo, lo que aumenta la oportunidad de variabilidad.
estudios. Quienes midieron los resultados clínicos no observaron cambios significativos
Cada elemento debe definirse individualmente, como el momento adecuado,
después de la implementación de un protocolo EN. Compton et al12 notaron una
marco para el inicio “temprano” de la EN, un método para determinar la nutrición
aumentó la tasa de mortalidad, pero no fue estadísticamente significativa. Taylor y cols.8
prescripción y metas, porcentaje ideal de la meta a entregar,
observó una mayor duración de la estancia hospitalaria, pero informó que la solidez de los hallazgos
y medición y respuesta al GRV.
disminuyó cuando los pacientes fallecidos fueron retirados. Friesecke et al3 y Taylor et al8
encontraron que la mortalidad no se vio afectada significativamente por la implementación de
un protocolo NE, el primero de los cuales está impulsado por enfermeras. Tampoco lo hizo
Taylor et al8 observan un cambio en el tiempo de ventilación mecánica.
6.2 | Generalizabilidad
La falta de estandarización entre los protocolos EN puede haber contribuido
tado a la variabilidad en los resultados. Tres investigadores observaron una disminución
5.7 | Otras consideraciones EN
tiempo hasta el inicio de la EN con la implementación de un protocolo de EN.2,3,12
Otros tres estudios no demostraron cambios.4,8,11 Cuatro estudios demostraron
Otros temas importantes se discutieron con menor prevalencia. Dos
demostró que la implementación de un protocolo EN aumentó la tasa de
Los autores mencionaron la necesidad de consultar a especialistas en dietética, incluso con
el uso de un protocolo EN.5,8 Un autor abordó la selección de
Tipo EN.14 Dos estudios consideraron el uso suplementario de administración parenteral.
nutrición con EN.12,13 Administración de administración continua versus bolo
feeds es un tema importante a abordar.2,8 Otro tema importante es
colocación de sonda en el estómago o el intestino delgado.3,7,12,14 En particular, la colocación
yeyunal se considera en ambos protocolos impulsados por enfermeras. Finalmente,
Manejar las interrupciones de la alimentación es importante para un parto adecuado.
Porcentaje de pacientes que recibieron sus calorías objetivo y/o
proteína.2,8,13,14
La inconsistencia entre los criterios de inclusión de la muestra también afecta la
Capacidad para sacar y generalizar conclusiones. Aunque el protocolo revisado de Taylor et
al8 demostró una mejor entrega de proteína total
y calorías en comparación con el estudio original de Heyland et al,13 la muestra
Los criterios de inclusión de la población eran diferentes, lo que dificultaba la obtención de resultados.
comparar. Ambos estudios incluyeron pacientes ventilados mecánicamente con
ingreso o dentro de las 6 horas posteriores al ingreso. Sin embargo, Heyland et al13
5.8 | Cumplimiento
En la mitad de los estudios se monitorizó el cumplimiento del protocolo.
Sólo se incluyeron pacientes ventilados mecánicamente durante más de
72 horas y con nutrición iniciada tras el ingreso. Por el contrario, Tay­lor et al8 solo incluyeron
Kelly11 pretendía tener una tasa de cumplimiento de solo el 50 % y cumplió este objetivo.
pacientes con una estancia hospitalaria de al menos 7 días y
al 67%. Jarden y Sutton4 informaron un mayor cumplimiento del manejo del protocolo por
demostración de tolerancia a EN, como lo demuestra la EN administrada para
parte de enfermería. Taylor et al8 observaron un protocolo del 90%
al menos 72 horas después de alcanzar el objetivo EN.
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JORDANIA Y MOORE
7.2 | Brechas en el conocimiento
La tasa de complicaciones fue el hallazgo más consistente entre
los estudios; la mayoría de los investigadores no encontraron cambios significativos con el
uso de un protocolo EN.
La brecha de conocimiento más evidente es la identificación de pautas estandarizadas para
la administración de EN. Debido a la variabilidad en la práctica, cada elemento de la práctica
EN aparentemente podría tener un protocolo de
6.3 | Cumplimiento del protocolo
Los protocolos sirven para numerosos propósitos de guiar la toma rápida de decisiones,
proporcionar orientación para superar barreras y promover la estandarización.8,14 La falta
de cumplimiento distorsiona los resultados mensurables y limita los
su propio. Un algoritmo podría guiar el inicio y el avance de la EN
mientras que otro dirige la medición y gestión del GRV. Este
podría promover la estandarización, sin embargo, probablemente sería demasiado engorroso.
algunos para uso práctico.
sostenibilidad. Sin embargo, ¿cuál es un objetivo razonable de cumplimiento?
¿Cómo se mide y se hace cumplir el cumplimiento?
7.3 | Investigación futura
La respuesta a esta última pregunta es examinar las barreras al cumplimiento.
La investigación futura debería centrarse en la medición de los resultados de los pacientes en
ance. Lo más probable es que los culpables sean los problemas de los procesos y sistemas, no individuos individuales.
esfuerzos e intenciones de las personas. Las áreas de incumplimiento pueden ser
además de la utilización del mismo protocolo EN en todos los entornos de práctica.
identificados a través de auditorías periódicas de gráficos. Las herramientas de mejora de procesos pueden
A medida que se miden las complicaciones y los resultados, cualquier tendencia negativa
utilizarse para identificar brechas, desarrollar listas de verificación y mejorar la adherencia.
merecen una cuidadosa investigación. Las guías de práctica clínica existentes.
La aplicación del protocolo es un proceso continuo de mejora de la calidad.
debería implementarse en la práctica, aunque parece que se realizan más investigaciones
necesario para una validación y estandarización continuas.
6.4 | Papel de la enfermería
A pesar de la impresión inicial de que sólo dos de los estudios considerados
8 | CONCLUSIONES
los protocolos NE deben ser impulsados por enfermeras, reconocieron varios autores
que las enfermeras desempeñan un papel importante en la implementación del protocolo en
Esta revisión de la literatura ha identificado numerosos temas importantes.
práctica. Las enfermeras suelen ser los primeros médicos en evaluar el estado nutricional.6
relacionados con la administración de EN y la implementación de un protocolo de EN.
Las enfermeras suelen ser responsables de iniciar, monitorear y
columna. Definir e implementar tanto la iniciación temprana como la adecuada
avanzar en la NE y en el manejo de las complicaciones.1,8 Durante la administración de la
La titulación a la tasa objetivo es importante para lograr el máximo valor nutricional.
NE, las enfermeras pueden minimizar las interrupciones, permitiendo a los pacientes
ventaja cional. La colaboración interprofesional es primordial. Fisi­
recibir la máxima nutrición.2,5
ASPEN recomienda el desarrollo de protocolos para numerosos
Los médicos, enfermeras y profesionales de las ciencias de la nutrición deben trabajar juntos.
para determinar y entregar la prescripción, tipo,
ruta y tarifa.
aspectos de la administración y atención de la EN, desde la evaluación nutricional hasta
Un protocolo EN aumenta la estandarización de la práctica de lo anterior.
administración, titulación, seguimiento y manejo de complicaciones de la EN.18 En particular,
se recomiendan protocolos impulsados por enfermeras para
temas mencionados así como el manejo de GRV, complicaciones,
Administración EN basada en volumen para permitir la máxima entrega de un día
e interrupciones de la alimentación. Debido a los importantes efectos de la enfermería
objetivo nutricional teniendo en cuenta las interrupciones. Hay disponible un camino
atención en casi todos los aspectos del manejo y entrega de NE, una enfermera
desarrollado por ASPEN para ayudar a guiar a las instalaciones en la gestión de EN en
El protocolo impulsado puede producir un mayor cumplimiento y una mayor eficacia.
pacientes críticamente enfermos. De manera similar, las Guías de práctica clínica canadienses
que un protocolo que no esté dirigido por enfermeras. Sobre todo, la práctica actual
recomiendan el uso de un protocolo de alimentación que promueva el máximo
debe alinearse con la mejor evidencia.
entrega, como un enfoque basado en el volumen.16 Tanto ASPEN como ESPEN
resaltar que la estandarización no pretende lograr una atención uniforme en todos
pacientes, sino más bien orientación hacia una atención segura y eficaz.17,18
ORCIDO
E
Jho
A
0
7 | IMPLICACIONES PARA LA PRACTICA
7.1 | Limitaciones
Debido a que la búsqueda de literatura se limitó a una base de datos, algunas
Es posible que la literatura sobre alquiler haya sido excluida de la revisión de la literatura. Un
La revisión ampliada puede proporcionar recursos adicionales y relevantes. Cómo­
Sin embargo, la falta de estandarización entre los estudios presenta una limitación a la
generalización de los hallazgos. La mayor limitación para
La respuesta a la pregunta clínica fue que los resultados de los pacientes no eran
medido en la mayoría de los estudios. Se necesita más investigación para
determinar el beneficio de un protocolo NE sobre los resultados clínicos.
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Cómo citar este artículo: Jordan EA, Moore SC. Nutrición enteral
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