CERTIFICADO MEDICO Apellido: Nombre (s): A ser llenado por el solicitante: Ha sufrido o sufre de lo siguiente: A B C D E F G H I J K L M N O P R S T U V W X Y Z Sexo: No Sí Si la respuesta es afirmativa, por favor especifique No Sí Si la respuesta es afirmativa, por favor especifique Normal Anormal Corazón (Enfermedades cardiovasculares) Hipertensión Diabetes Epilepsia Trastornos mentales Tuberculosis Asma bronquial Trastornos visuales Malaria Enfermedades de transmisión sexual ( Incluido el SIDA) Malignidades ( incluidos tumores) Hemorragia interna Ha pasado alguna operación? Se ha hecho exámenes médicos durante este año? Está usando actualmente algún medicamento? Está Ud. embarazada? En que mes? A ser llenado por el medico de familia: El solicitante, ha sufrido o sufre de lo siguiente: A B C D E F G H I J K L M N O P Q Fecha de nacimiento: Corazón (Enfermedades cardiovasculares) Hipertensión Diabetes Epilepsia Trastornos mentales Tuberculosis Asma bronquial Trastornos visuales Malaria Enfermedades de transmisión sexual ( Incluido el SIDA) Malignidades ( incluidos tumores) Hemorragia interna Ha pasado alguna operación? Se ha hecho exámenes médicos durante este año? Está usando actualmente algún medicamento? Está Ud. embarazada? En que mes? Problemas ginecológicos Examen físico, especifique: Presión sanguínea Funciones cardíacas Funciones respiratorias Hígado Bazo Ganglíos linfáticos Edema en las piernas Análisis de lab: ESR HB/ HCT WBC HIV Resultados: Conclusiones del médico/ Comentarios generales: Nombre del médico: Glucosa en la orina Firma y sello: Proteina en la orina