informed consent for long-term controlled medicines for chronic pain

Consentimiento Informado para
Administración de Medicamentos Controlados a Largo
Plazo Para el Dolor Crónico
Yo, ____________________________, y _________________________, hemos decidido usar medicamentos
(Paciente)
(Proveedor)
Controlados para tratar: _____________________________________________________________________.
(síntoma, causa)
Razones para el uso de estos medicamentos y lo
que se puede esperar:
Este formulario me informa lo que puede pasar
cuando utilizo medicamentos controlados para
aliviar mi dolor crónico (continuo). Los
medicamentos controlados, tales como los
opioides (como la codeína, fentanilo, metadona,
morfina, oxicodona, Percocet y Vicodin) pueden
reducir mi dolor.
También pueden mejorar mi capacidad de realizar
las actividades diarias.
Mi proveedor y yo hemos decidido que debo tomar
medicamentos controlados porque otros
tratamientos no me han ayudado lo suficiente.
 Mis síntomas pueden mejorar.
 Es posible que mis síntomas no desaparezcan
por completo.
 Es posible que necesite más pruebas para elegir
el mejor tratamiento.
 Mi proveedor puede cambiar mi tratamiento.
Esto es para asegurarme de que mi tratamiento
sea el mejor para mí.
Entiendo que hay riesgos con este tratamiento.
Algunos riesgos son:
Riesgo de que se les dé un uso incorrecto o que
los usen otras personas:
 Los opioides y otros medicamentos controlados
son medicamentos muy potentes.
 Pueden ser peligrosos si no los tomo como me
lo indicó mi proveedor.
 Es importante que nadie más que yo tome los
medicamentos.
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
Pueden ocasionar una sobredosis (tomar
demasiado) o la muerte.
Efectos secundarios:
 Mis medicamentos me pueden causar efectos
secundarios.
 No debo conducir ni manejar maquinaria
pesada hasta que de qué forma me afecta el
medicamento.
 Es importante que le informe a mi proveedor si
estoy tomando otros medicamentos.
 Algunos medicamentos pueden ser dañinos si
los tomo con los opioides.
 Algunos medicamentos pueden contener
Tylenol. Los niveles altos de Tylenol pueden
dañar mi hígado.
Algunos efectos secundarios de estos
medicamentos son:
 sensación de somnolencia o cansancio
 estreñimiento
 malestar estomacal
 picazón en la piel
 respiración lenta o poco profunda
 sensación de "lentitud"
 sobredosis: si tomo demasiado de este
medicamento podría dejar de respirar y podría
morir
 efectos en mis huesos, mi estado de ánimo y mi
función sexual
Mujeres únicamente: es importante hablar con mi
proveedor si estoy embarazada o quiero quedar
embarazada.
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Si tomo estos medicamentos durante el embarazo,
el bebé podría nacer con dependencia de ellos.
El riesgo de que ocurran defectos congénitos es
bajo.
Los efectos secundarios que podría tener por el uso
de otros medicamentos controlados (no opioides)
con receta médica incluyen:
__________________________________________
__________________________________________
Otros síntomas de abstinencia por suspender otros
medicamentos (no opioides) son:
__________________________________________
__________________________________________
Tolerancia/aumento del dolor:
Mi cuerpo se puede llegar a "acostumbrar" o
volverse tolerante a estos medicamentos.
Los medicamentos opioides pueden causar que mi
cuerpo sienta más dolor. Si esto ocurre, es posible
que las dosis más altas del medicamento
funcionen. Entonces, me podrían cambiar, reducir
o suspender los medicamentos.
Dependencia física:
Mi cuerpo se puede volver dependiente de estos
medicamentos. Esto es normal.
Puedo sufrir de abstinencia si reduzco o suspendo
Adicción:
súbitamente estos medicamentos (parar en seco).
Los opioides pueden causar adicción a las drogas.
Los síntomas de abstinencia de los opioides
El riesgo es mayor en personas que tienen
incluyen:
antecedentes de adicción.
 dolor de estómago
Es importante informarle a mi proveedor sobre mi
 sensación de estar nervioso
historial personal y familiar de adicción o de uso de
 diarrea
sustancias.
 dolor
__________________________________________
 corazón acelerado
__________________________________________
 sensación de temblor
__________________________________________
 secreción nasal
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 malestar estomacal.
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Estos síntomas son incómodos. No causarán un
__________________________________________
daño grave. Pueden tratarse.
__________________________________________
 La mayoría de las veces, los medicamentos
__________________________________________
deberían reducirse gradualmente.
 Debo hablar con mi proveedor si dejo de tomar
mis medicamentos.
 El reinicio de estos medicamentos después de
dejarlos por un tiempo podría causarme una
sobredosis que me podría causar la muerte.
Entiendo este formulario. He podido hacer preguntas sobre estos medicamentos, las cuales me fueron
respondidas.
Se me ha ofrecido una copia de este formulario.
Estoy de acuerdo con el tratamiento de mi condición con medicamentos controlados.
Firma del paciente:
X ________________________________
Firma del testigo: _________________________________ Fecha: _________________
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6600 0610
Acuerdo Paciente-Proveedor Para el Uso de
Medicamentos Controlados a Largo Plazo Para el Dolor
Crónico
Yo, ____________________________, y _________________________, hemos decidido usar medicamentos
(Paciente)
(Proveedor)
controlados para tratar: _____________________________________________________________________.
(síntoma, causa)
PROPÓSITO
El propósito de este acuerdo es poner en claro lo que puedo esperar cuando me receten medicamentos
controlados (como codeína, fentanilo, metadona, morfina, oxicodona, Percocet y Vicodin) como parte de mi
tratamiento para el dolor. Describe lo que puedo esperar de mi proveedor y lo que mi proveedor espera de
mí.
LAS RESPONSABILIDADES DE MI PROVEEDOR
Es la responsabilidad de mi proveedor evaluar mi dolor y crear y supervisar un plan de tratamiento que sea
seguro y apropiado para mi condición. Mi proveedor también es responsable de asegurarse de que mi
tratamiento se apegue a la ley sobre medicamentos controlados. Esto incluye asegurarse de que yo no haga
mal uso de los medicamentos que se me receten y de que otras personas no obtengan ni usen mis
medicamentos.
MIS RESPONSABILIDADES
Yo, _________________________________entiendo y estoy de acuerdo con lo siguiente:
(Paciente)
 Mi plan de tratamiento puede incluir otras
 Mis recetas médicas no se pueden reponer
cosas además de medicamentos, tales como:
antes de tiempo. Me puedo quedar sin
pruebas de diagnóstico, visitas de grupo o
medicamentos si tomo más de lo que mi
visitas a especialistas. Acepto seguir el plan de
proveedor me ha indicado.
tratamiento que mi proveedor y yo hemos
 Sólo puedo reponer mis recetas médicas
acordado.
durante el horario regular de la clínica y de
 Mi plan de tratamiento puede incluir otras
acuerdo con la política de reposición de mi
cosas además de medicamentos, tales como:
clínica.
pruebas de diagnóstico, visitas de grupo o
 Guardaré mis medicamentos como mi dinero o
visitas a especialistas. Acepto seguir el plan de
mis joyas. No se podrán reemplazar las recetas
tratamiento que mi proveedor y yo hemos
o los medicamentos perdidos, robados o
acordado.
dañados.
 Sólo yo tomaré estos medicamentos. No voy a
 No buscaré medicamentos controlados en
compartir, regalar, prestar, vender o
otros lugares sin antes hablar con mi
intercambiar estos medicamentos. No
proveedor. Esto incluye la atención de urgencia
permitiré que otros usen mis medicamentos.
y en el departamento de emergencia.
 Sólo voy a tomar estos medicamentos según lo
Informaré a mi proveedor de inmediato si me
indicado.
recetan otros medicamentos controlados.
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



Mis registros de farmacia podrán ser revisados.
Me comportaré de manera respetuosa con
todo el personal. No me comportaré de manera
abusiva ni grosera.
Me han aconsejado no usar drogas ilegales ni
medicamentos controlados que no me hayan
recetado. Se me puede pedir hacer pruebas de
detección de drogas en cualquier momento.
o Si mi prueba de drogas muestra el uso de
drogas ilegales o de medicamentos
controlados no recetados, mis
medicamentos serán suspendidos y es
posible que tenga que someterme a un
tratamiento por abuso de sustancias para
poder continuar recibiendo los
medicamentos controlados.
o Si mi prueba de drogas muestra que no
estoy usando mis medicamentos recetados,
mi proveedor puede suspender estos
medicamentos.
Cualquier tratamiento médico empieza como
una prueba. Mi receta médica puede ser
suspendida. Esto podría pasar si no hay signos
de que los medicamentos me estén ayudando o
si hay signos de daño o mal uso.
 Hablaré con mi proveedor si estoy embarazada
o quiero quedar embarazada.
 Informaré a mi proveedor si estoy tomando
otros medicamentos.
 Informaré a mi proveedor sobre mi historial
personal y familiar de adicción o de uso de
sustancias.
 Entiendo los posibles riesgos y beneficios de
estos medicamentos
 Otros términos:
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________


Si no cumplo con este acuerdo, mi proveedor
puede dejar de recetarme los medicamentos
controlados.
Este acuerdo será revisado por lo menos una
vez al año. También puede ser revisado si
cambio de proveedor o dejo de cumplir con el
acuerdo.
Entiendo este formulario. He podido hacer preguntas sobre este acuerdo, las cuales me fueron
respondidas.
Se me ha ofrecido una copia de este formulario.
Estoy firmando este formulario porque deseo hacerlo. Acepto todos sus términos.
Paciente:
X _____________________________
Proveedor: ____________________________
Fecha: _______________________________
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