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Diapositivas Clinica Ginecologica II Primer Parcial

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MICROBIOTA VAGINAL
ECOLOGIA VAGINAL
OBST. MARIA PALACIOS
Motivo de consulta frecuente:
Infecciones Vulvovaginales
• 20% de las consultas ginecológicas.
• 75% de las mujeres experimentan episodio de
vulvovaginitis sintomática a lo largo de su vida.
• 40-50%, al menos, un segundo episodio.
• Más frecuentes en edad fértil que en las
mujeres posmenopáusicas.
• Se asocian con una serie de complicaciones
obstétricas y ginecológicas.
https://sego.es/documentos/progresos/v59-2016/n5/17_GAP_vulvovaginitis.pdf
Microbiota Vaginal: Comunidad dinámica
Sujeta a la influencia de factores:
- Origen étnico
- Hormonas sexuales
- Anticonceptivos hormonales
- Comportamiento sexual
- Uso de duchas vaginales
- Dieta
- Tabaquismo
Equilibrada cuando su diversidad es baja
Greenbaum S, Greenbaum G, Moran-Gilad J, et al. Ecological dynamics of the vaginal microbiome in relation to health and disease. Am J Obstet Gynecol. 2019
Apr;220(4):324-335
www.biocodexmicrobiotainstitute.com/es/la-microbiota-vaginal
Flora vaginal normal
• Aerobios grampositivos
Lactobacillus (Döderlein)
Corynebacterium
Estreptococos no hemolíticos
Enterococos
Estafilococo epidermidis
Estafilococo aureus
• Aerobios gramnegativos
Escherichia coli
Gardnerella vaginalis
• Anaerobios
Clostridium
Peptoestreptococos
Bacteroides
Fusobacterium
50-75%
30%
25-35%
20-30%
40-55%
0-5%
10-30%
25%
5-20%
25-35%
20-40%
5-25%
Microbiota vaginal
Conjunto de microorganismos con
predominio de Lactobacilos: Inhiben
el crecimiento de microorganismos
patógenos.
1. Producción de ácido láctico.
2. Producción de peróxido de
hidrógeno.
3. Producción de bacteriocinas y
sustancias similares a
bacteriocinas.
4. Competencia con otros
microorganismos para adherirse al
epitelio vaginal.
GPA Diagnòstico y tratamiento de las Infecciones Vaginales, SEGO, 2016. (2) Fredricks, Anaerobe. 2011
Evolución de la microbiota vaginal
• Cambios hormonales
alteran el ritmo de nuestras
vidas y también repercuten
en la Microbiota vaginal.
https://www.biocodexmicrobiotainstitute.com/es/la-microbiota-vaginal
• Determinado por diversos factores endógenos
como exógenos:
➢ Edad
➢ Fase del ciclo menstrual
EQUILIBRIO DE LA FLORA
VAGINAL
➢ Factores hormonales
➢ Actividad sexual
➢ Método anticonceptivo
➢ Embarazo
➢ Antibióticos
➢ Productos higiénicos.
Pueden alterar el equilibrio de la flora vaginal.
FLORA VAGINAL NORMAL & DESCARGA VAGINAL
• VAGINA SALUDABLE
• Existe un equilibrio dinámico entre:
• Epitelio
• Organismos colonizantes normales (mayormente Lactobacilos)
• Factores secretorios locales e inmunidad celular
• PH vaginal: Acido 3,8 – 4,5
• Secreción vaginal normal
➢ Moco cervical
DESCARGA VAGINAL
FISIOLOGICA
➢ Trasudado vaginal
➢ Secreciones uterinas
➢ Secreciones de glándulas de Bartolino
• Volumen normal: variable, aceptado por la
paciente
• Secreción vaginal excesiva: Leucorrea (puede
manchar la ropa, tener olor, cambiar de color)
SECRECIÓN NORMAL
• Blanca, escasa o abundante
• Ovulacion: elástica, filante,
transparente
PRODUCCIÓN INCREMENTADA DE SECRECION VAGINAL
• Trasudado vaginal incrementado
- Excitación sexual
- Irritación química o duchas frecuentes
• Secreción uterina
- Pre menstrual
- Post menstrual
• Congestión Pélvica
- Psicosomática
- Patológica
FACTORES QUE ALTERAN EL MECANISMO DEFENSIVO
VAGINAL
• Fisiológicamente: Menstruación
• Patológicamente
➢ Penetración masiva de gérmenes externos
➢ Penetración masiva de gérmenes internos
➢ Lavados Vaginales
➢ Cuerpos extraños
➢ Inmunosupresión: Diabetes, HIV,
embarazo, etc
➢ Trastornos hormonales (Climaterio)
➢ Tratamiento con antibióticos
➢ Promiscuidad sexual
➢ Higiene inadecuada
➢ Ropa interior
INFECCIONES DEL
APARATO GENITAL
FEMENINO
INFECCIONES DEL
APARATO GENITAL
FEMENINO
• Disuria, polaquiuria, prurito vulvar, dispareunia y
leucorrea.
• Difícil distinguir dichas infecciones entre sí solo sobre la
base de la sintomatología.
• Siendo obligatorio la exploración y el estudio
microbiológico para establecer el diagnóstico.
INFECCIONES DEL APARATO GENITAL FEMENINO
• En sintomatología de infección del tracto urogenital inferior:
1. Diferenciar si existe cistitis, uretritis, vaginitis o cervicitis.
2. Conocer la etiología precisa para establecer una terapéutica
adecuada.
3. Excluir la existencia de infecciones superiores (pielonefritis,
endometritis, enfermedad pélvica inflamatoria).
4. En caso de no observarse infección, establecer si las molestias son
funcionales o psicosomáticas.
La leucorrea puede deberse a una infección
vaginal o cervicitis mucopurulenta (CMP).
INFECCIONES DEL
APARATO GENITAL
FEMENINO
La infección vaginal se caracteriza habitualmente
por: Exudado vaginal, picor vulvar e irritación;
también puede detectarse olor vaginal.
Tres causas más frecuentes: Vaginitis por
Trichomonas vaginalis, la vaginitis candidiásica y
la vaginosis bacteriana (VB).
Infecciones vaginales más frecuentes
• Vaginosis Bacteriana (VB): 40 % de
prevalencia.
• Candidiasis o Candidosis
Vulvovaginal (CVV)
• Tricomoniasis Vaginal (VT)
• Vaginitis aeróbica (VA)
• Infecciones vaginales mixtas (IM)
Vaginosis Bacteriana: Epidemiología
20%-40% de todas las infecciones vaginales
•
Prevalencia en mujeres adultas oscila entre el 5% y el 30%,.
Livengood,Rev obstet Gynecol.2009. (2) Truter el al., Afr J Pharm Pharmacol.2013
Vaginosis Bacteriana: Fisiopatología
• Síndrome sinérgico polimicrobiano caracterizado por el agotamiento de
Lactobacillus spp, y gran incremento de la cantidad de bacterias anaerobias
comensales vaginales.
• Alteración de la flora vaginal normal y un cambio en el microambiente vaginal
Gardnerella
vaginalis
Mycoplasma
hominis
Bacteroides
spp
Atopobium
vaginae
Prevotella
spp
Mobiluncus
spp
Otros bacilos
gramnegativos
anaerobios
Patogenia de la Vaginosis Bacteriana
• Infección vaginal más común entre las mujeres en edad reproductiva.
• Sello distintivo o marcador crucial de la VB: Aparición de biopelícula
densa de múltiples especies en la mucosa vaginal.
Atopobium vaginae and Prevotella bivia Are Able to Incorporate and Influence Gene Expression in a Pre-Formed Gardnerella vaginalis Biofilm,
Journal MDPI, 2021.
Factores de riesgo de la Vaginosis Bacteriana:
• No considerada infección de transmisión
sexual (ITS)
• Fuertemente asociada con la actividad
sexual: más frecuente en mujeres
sexualmente activas y a menudo se asocia
con múltiples parejas sexuales.
Clínica de la Vaginosis Bacteriana
Infección
prevalente
Asintomática
Motivo de consulta
Clínica
Atención primaria y
especializada:40 % de
todas las infecciones que
alteran la vagina.
Aproximadamente 50 %
de las mujeres con VB no
presentan síntomas.
Ausencia de
prurito e
inflamación
No inflamación
Reconocen aumento del
flujo vaginal y olor
desagradable
Flujo
blanquecino
fluido y
homogéneo
Flujo y mal olor
Flujo desagradable con
olor pescado que es más
evidente después de RS
sin protección
https://www.infosalus.com/mujer/noticia-infecciones-vaginales-son-principales-motivos-consulta-ginecologica-especialistas20170217140201.html
VAGINOSIS BACTERIANA:
TRATAMIENTO
• En la mujer embarazada, para reducir el riesgo de
complicaciones como parto prematuro y endometritis
puerperal.
Diagnóstico de Vaginosis Bacteriana
• Criterios clínicos de Amsel
• Diagnóstico analítico con tinción de Gram
según los criterios de Nugent.
• No Cultivos vaginales para diagnóstico de VB.
CRITERIOS DE AMSEL
CRITERIOS DE NUGENT
VAGINOSIS BACTERIANA: TRATAMIENTO
• Clindamicina 300 mg/2v/d/7dias
• Tinidazol : 2-4 gr en una o dos tomas
• Metronidazol 500 mg 2 veces/dia/7 días
• Clindamicina crema y óvulos: 1 aplicador o 1 óvulo cada noche por 7 días en embarazo y por 3 días en
pcte no embarazada.
• Tinidazol 150 mg 1 óvulo o 1 aplicador/día/7 a 10 días.
• Tinidazol 500 mg 1 tab vag/día / 6 días.
• No se recomienda el tratamiento de las parejas.
CDC: Amplio espectro antimicrobiano
(1) Della Casa et al., Drug Res. 2002. (2) AHFS Drugs, 2009 (3) D’Auria et al., Ann Ig. 1989. (3) Lopes dos Santos et al., BMC. 2012. (4) FT de Suiza
VULVOVAGINITIS
POR CÁNDIDA
• La colonización vaginal por Cándida es relativamente
frecuente en mujeres con ITS.
• Muchas veces se presentan colonización en la zona
anorrectal.
Sintomatología:
• Inflamación vulvar y vaginal
• Fisuras vulvares
• Exudado adherente a la mucosa, blanquecino y
amarillento, con grumos (cottage cheese).
VULVOVAGINITIS POR CÁNDIDA
VULVOVAGINITIS POR
CÁNDIDA
Factores predisponentes:
• Diabetes
• Embarazo
VULVOVAGINITIS
POR CÁNDIDA
• Uso de contraceptivos orales
• Obesidad
• Empleo reciente de antimicrobianos
• Utilización de corticoides.
FORMA DE PRESENTACIÓN DE VULVOVAGINITIS POR
CÁNDIDA
Se clasifica en complicada o no complicada.
• Complicada: Es recurrente, grave, puede estar producida por otras especies de Cándida
diferentes a C. albicans(Glabrata, tropicalis) y se produce en diabéticas no controladas,
inmunodeprimidas y embarazadas.
VULVOVAGINITIS
POR CÁNDIDA:
TRATAMIENTO
Tratamientos tópicos mediante aplicación intravaginal.
• 1. Butoconazol 3% en crema, 5 g durante 3 días.
• 2. Clotrimazol 100 mg en óvulos vaginales, 2 óvulos
durante tres días.
• 3. Clotrimazol 500 mg en óvulos, una sola aplicación.
• 4. Miconazol 100 mg un supositorio u óvulo vaginal al día
durante 7 días.
• 5. Nistatina 100.000 unidades en tableta vaginal, una
tableta durante 14 días.
VULVOVAGINITIS POR CÁNDIDA: TRATAMIENTO
Tratamiento oral
• Fluconazol : 150 mg, dos dosis separadas 72 horas.
• Ketoconazol : tab orales 200 mg. 400mg diarios x 5 días.
• Itraconazol : tab orales 100 mg. 200 mg diarios x 3 días.
• Infecciones recurrentes: 150 mg cada 3 días ( 1,3,7 días).
Tratamiento de las parejas
• No está recomendado, pero puede ser considerado en aquellas mujeres que padecen de candidiasis
vulvovaginal (CVV) recidivante.
• Las formas recurrentes son las que se producen cuatro o más veces al año, y pueden estar causadas por
otras especies como C. glabrata, Estas formas y las graves se tratan tópicamente durante siete días o con
fluconazol por vía oral (150 mg) dos dosis separadas por 72 horas.
• T. vaginalis ETS más frecuentes.
• En embarazo se asocia a parto prematuro y
recién nacido de bajo peso.
VAGINITIS POR
TRICHOMONAS
• Sintomatología: Leucorrea profusa, espumosa,
amarillo-verdosa y maloliente, con abundantes
polimorfonucleares, pH alcalino y prurito
vaginal.
• En la exploración: vagina inflamada y el cérvix
enrojecido y edematoso con aspecto de
frambuesa.
• En el varón, la infección por T. vaginalis es
menos frecuente. La sintomatología que
produce es de uretritis y con frecuencia la
infección es asintomática.
VAGINITIS POR
TRICHOMONAS
VAGINITIS POR
TRICHOMONAS:
TRATAMIENTO
• Metronidazol que, en dosis única de 2 g o dosis múltiples
de 500 mg cada 12 horas durante 7 días, se ha mostrado
eficaz en más del 90% de las pacientes, al igual que los
nuevos compuestos tinidazol y ornidazol. Este tratamiento
se recomienda también en las mujeres embarazadas, en
las que no se ha mostrado teratogénico.
Tratamiento oral:
• Metronidazol oral 2 gr x 1 dosis.
VAGINITIS POR
TRICHOMONAS:
TRATAMIENTO
• Metronidazol oral 500 mg cada 12 horas por 7
días (inclusive en embarazo)
• Tinidazol oral 2 gr x 1 dosis.
• Ornidazol 500 mg: 1 gr diario x 5 días
• Metronidazol vaginal c/12 horas por 7 días.
VAGINITIS POR
TRICHOMONAS:
TRATAMIENTO
• Tinidazol 150 mg: Óvulos 1 cada noche por 7 a 10 días.
• Tínidazol 500 mg: 1 tab vag cada noche x 6 días (Mikotin
Neo ).
• Tratamiento combinado.
• Repetirse a los 15 días ( recaída )
VULVOVAGINITIS Y VAGINOSIS
INFECCIONES VAGINALES
Ficha Tecnica de Gynoflor
• Importante su diagnóstico y complicaciones:
endometritis y la salpingitis y en embarazo, el
parto prematuro, la infección puerperal y la
iniciación o promoción de una neoplasia
cervical.
CERVICITIS(CMP)
• CMP: Exudado del cérvix obtenido con una
torunda de algodón blanco, tras una primera
limpieza de la mucosidad, debe manchar la
torunda de color amarillento o verdoso.
• En examen microscópico: debe contener al
menos 10 polimorfonucleares por campo, en 5
campos no adyacentes observados de forma
consecutiva.
CERVICITIS(CMP)
Agentes causales de CMP:
Endocervicitis
1. C. trachomatis
2. N. gonorrhoeae
El diagnóstico etiológico se establece mediante cultivos del
exudado endocervical, que debe obtenerse tras la limpieza
previa del orificio externo del cérvix.
Exocervicitis
3. Herpes simple
4. T. vaginalis.
• Azitromicina 1 g en dosis única o doxiciclina 100
mg cada 12 horas por vía oral durante 7 días.
CERVICITIS(CMP):
TRATAMIENTO
Régimen alternativo:
• Levofloxacino 500 mg al día durante 7 días.
• La doxiciclina y levofloxacino están
contraindicados en embarazo, la azitromicina es
eficaz y segura.
• Por riesgos de infección del neonato debe
repetirse el cultivo a las tres semanas de
finalizado el tratamiento.
CERVICITIS (CMP)
LINFOGRANULOMA VENEREO
•
•
•
•
Enfermedad de Durand-Nicolas Favre
Bubón tropical
ITS
Enfermedad ulcerativa crónica producida por
los serotipos L1 L2 L3 de la C. Trachomatis
PATOGENIA
• C. TRACHOMATIS SEROVARS LGV penetra a
través de abrasiones cutáneas o infecta las
células epiteliales de la mucosa genital y
rectal.
• El microorganismo es transportado por los
conductos linfáticos hasta los ganglios
linfáticos regionales donde se multiplica al
interior de los fagocitos mononucleares
PATOGENIA
• El cuadro histopatológico es un granuloma con
el desarrollo de pequeños abscesos que
pueden fusionarse y tornarse necróticos para
dar lugar a focos purulentos.
SINTOMAS
• Las linfadenopatias inguinales representan las
manifestaciones mas características y la
detectada con mas frecuencia del estadio
secundario del LGV
- Fiebre
- Cefalea
- Mialgias
SIGNO DE GROOVE
• La división entre los ganglios linfáticos
femorales e inguinales por el ligamento
inguinal es el responsable del “surco” o signo
de Groove descrito como hallazgo
característico del LGV
SIGNO DE GROOVE
DIAGNOSTICO
• Mediante cultivo del
aspirado de una adenopatía,
inmunofluorescencia directa
o detección de ácido
desoxirribonucleico o
ribonucleico (ADN/ARN) de
tipos específicos de C.
trachomatis en las lesiones
ulceradas, el recto o el
aspirado de una adenopatía.
DIAGNOSTICO: CULTIVO
TRATAMIENTO
• Opción preferente: doxiciclina 100mg/12h VO durante 21 días
(contraindicado en gestantes)
• Opción aceptable: Existen dos opciones terapéuticas
alternativas
- Eritromicina 500mg/6h VO durante 21 días
- Azitromicina 1g VO en monodosis o 1g/semana por 3
semanas)
- En gestantes y lactantes la doxiciclina está contraindicada por
lo que se recomienda una pauta larga de azitromicina
- AINES
TRATAMIENTO PARA LA PAREJA
• Doxiciclina 100mg/12h durante 3 semanas
CLAMIDIA TRACHOMATIS
• Serovares D-K de C.
Trachomatis.
• Asintomáticas (70-95% en
mujeres y más del 50% en
varones) En estos casos, con
frecuencia sólo se observa
secreción uretral y/o disuria.
CHLAMYDIA TRACHOMATIS: Enfermedad silenciosa
•
La EIP y la infección “silenciosa” puede causar daño permanente
- Trompas de Falopio
- Útero y a los tejidos circundantes.
•
El daño puede llegar a causar dolor pélvico crónico, Infertilidad y embarazo ectópico
• En muy pocos casos, la infección clamidial genital puede
causar artritis que puede estar acompañada de lesiones en la
piel e inflamación de los ojos y de la uretra (síndrome de
Reiter).
CLINICA: CLAMIDIA TRACHOMATIS
MUJER
• Secreción vaginal
• Edema o friabilidad cervical (cervicitis)
• Sangrado postcoital
• Dolor abdominal o abdominopélvico.
• Dolor en la parte inferior del abdomen.
• Dolor de espalda, náusea, fiebre.
• Sangrado entre los períodos menstruales.
• La infección del cuello uterino puede propagarse al recto.
HOMBRES
• - Dolor testicular o epididimitis.
• - La infección rectal por C. trachomatis puede presentarse asintomática o en forma de
proctitis
Las infecciones faríngeas por C. trachomatis: Faringitis inespecífica leve
.
DIAGNÓSTICO
• Las pruebas NAATs de amplificación del ADN o ARN
• Muestra vulvovaginal en mujeres o una muestra de orina (primera
micción) en varones.
TRATAMIENTO
•
•
•
•
•
Doxiciclina 100mg/12h VO durante 7 días
Azitromicina 1g VO en monodosis.
Eritromicina 500 mg/6 h VO durante 7 días
Levofloxacino 500 mg/24h VO durante 7 días
Ofloxacino 200 mg vía oral /12h durante 7 días
GONORREA
GONORREA
• Infección de Transmisión sexual
• Agente causal: Neisseria gonorrhoeae
(gonococo)
• Se reproduce en áreas húmedas del
aparato reproductivo: cuello uterino,
trompas de Falopio, uretra así como
en boca, ano, ojos, garganta.
SINTOMAS EN LOS HOMBRES
•
•
•
•
Sensación de ardor al orinar.
Secreción blanca, amarillenta o verdosa del pene.
Dolor o inflamación en los testículos
Dolor en la garganta (Faringitis gonocócica)
SINTOMAS EN LAS MUJERES
•
•
•
•
•
Gran cantidad de flujo vaginal inusual
Micciones frecuentes y dolorosas
Dolor durante las relaciones sexuales
Sangrado entre períodos menstruales
Sangrado vaginal después de las relaciones sexuales no
relacionado con el período menstrual
• En el Ano: Prurito, dolor en la defecación, sangrado. (Hombres
y mujeres)
DIAGNOSTICO DE GONORREA
• Tinción de Gram y cultivo (Hombre secreción uretral)
(muestras obtenidas con hisopo)
• Pruebas basadas en ácidos nucleicos (muestras de
hisopado genital, bucal y rectal).
TRATAMIENTO ACTUAL
• Los Centros para el Control y la Prevención de
Enfermedades (CDC) de EE. UU. Recomiendan:
La Ceftriaxona sea el tratamiento de primera
línea para esta enfermedad de transmisión
sexual (ETS)
TRATAMIENTO
Infección gonocócica de uretra, Cuello uterino o recto
• Dosis unica de 1 gr de ceftriaxona IM más 1 g de azitromicina
VO en una sola dosis (alternativa a la azitromicina es 100 mg
de doxiciclina 2 veces al día por vía oral, durante 7 días).
• Segunda opción: dosis única de cefixima 400 mg VO, más
azitromicina 1 g VO una vez
TRATAMIENTO
Los pacientes que son alérgicos a las cefalosporinas:
dosis única de
• Gentamicina 240 mg IM, más azitromicina 2 g VO
• Fluoroquinolonas (Ciprofloxacina, levofloxacina,
ofloxacina).
TRATAMIENTO
• La Azitromicina es tratamiento concurrente
para Clamidia (tratamiento epidemiológico) en
quienes la coinfección es frecuente.
TRATAMIENTO EN GONORREA FARINGEA
• Gonorrea faríngea: Dosis única de ceftriaxona
(1 gr por vía intramuscular), ciprofloxacina
(500 mg por vía oral), u ofloxacina (400 mg
por vía oral).
TRATAMIENTO PARA EIP
• Infección del tracto genital alto (EIP)
• Ceftriaxona 1 gr IM, en dosis única junto con
doxiciclina 100 mg/12h, VO y metronidazol
500 mg/12 h, VO, ambos durante 14 días.
CERVICITIS
CERVIX
CAUSAS DE CERVICITIS
• Infecciones de transmisión sexual. Gonorrea, Clamidiasis,
Tricomoniasis y el herpes genital.
• Reacciones alérgicas: a espermicidas o al látex de los
preservativos, reacción a productos de higiene femenina,
como duchas y desodorantes vaginales.
• Crecimiento excesivo de bacterias: Crecimiento excesivo de
algunas de las bacterias normalmente presentes en la vagina
(vaginosis bacteriana).
CERVICITIS
• Suele estar precedida por un período de incubación de > 10 días.
• Síntomas: disuria y flujo vaginal que pueden ser leves o graves.
• Al examen pélvico se puede identificar secreción cervical mucopurulenta
o purulenta y el orificio cervical puede estar eritematoso y sangrar
fácilmente cuando contacta con el espéculo.
• La paciente puede presentar uretritis concomitante, con expresión de pus
a través de la uretra cuando se comprime la sínfisis del pubis o los
conductos de las glándulas de Skene o de Bartholin.
CERVICITIS
• Sangrado entre períodos menstruales.
• Dispareunia
• Sin embargo, también es posible tener
cervicitis y no sufrir ningún signo ni síntoma.
HERPES GENITAL Y MOLUSCO CONTAGIOSO
Etiología
El herpes genital es una enfermedad mucocutánea ulcerosa
causada por el virus del herpes simple (VHS) de la familia
Herpeviridae.
VHS-1: se transmite principalmente por contacto de
boca a boca y causa una infección en la boca o
alrededor de ella.
VHS-2: se transmite casi exclusivamente por vía sexual y
causa una infección en el área genital o anal.
Factores de Riesgo
Etnicidad
Estado civil
Inmunodeficiencia
Promiscuidad
Dentro de los
factores que
pueden influir
en la adquisición
de la
enfermedad
están:
Nivel
Educacional
Antecedentes de
ITS
Lugar de
residencia
Transmisión
Se transmite
principalmente por
contacto con el
virus en las
úlceras, la saliva o
la zona bucolabial.
VHS-1
VHS-2
También puede
transmitirse a la
zona genital por
contacto
bucogenital.
Durante las
relaciones sexuales,
por contacto con las
superficies genitales
o anales, la piel y
las vesículas.
También puede transmitirse de la madre al recién
nacido durante el parto y provocar herpes neonatal.
Pude ocurrir con
frecuencia en
ausencia de
síntomas.
INCUBACIÓN
El ciclo infeccioso
del virus se inicia
tras el contacto
con la mucosa
oral o genital, a
través de
abrasiones o
microfisuras en la
piel del huésped.
La replicación
comienza en la
epidermis y
penetra en las
terminaciones
cutáneas de los
nervios sensitivos.
El VHS puede
replicarse dentro de
las neuronas
ganglionares
sensitivas o
permanecer en fase
de latencia durante
meses e incluso
años, y reactivarse
espontáneamente o
en respuesta a
diversos estímulos .
En el caso de herpes genital primario
encontramos que entre el 7 y el 50% de los
casos están causados por infección VHS-1,
mientras que del 50 al 93% se deben a
VHS-2. Estas proporciones varían en
función del ámbito geográfico y
socioeconómico.
El periodo de incubación es de unos
4días (puede llegar a variar entre 2 y
12días).
SINTOMATOLOGÍA
Fase prodrómica, que se pueden
manifestar con fiebre, malestar
general, dolor de cabeza,
mialgia, escozor o picor en la
zona anal-genital, flujo vaginal
anómalo y dolor en piernas,
nalgas o genitales.
En mujeres inmunocompetentes
las lesiones (ampollas que
pueden progresar a úlceras) se
manifiestan en áreas de infección
(vulva, cuello uterino, vagina,
periné y/o uretra), ocasionando
uretritis y/o linfoadenopatía
inguinal dolorosa.
La mayoría de los casos de herpes genital primario no causan síntomas notorios; muchas
personas infectadas por el HSV-2 no saben que tienen herpes genital.
Las lesiones genitales primarias se desarrollan entre 4 y 7 días después del contacto. Las
vesículas suelen erosionarse y formar úlceras. Pueden ocurrir lesiones en las siguientes
ubicaciones:
En los labios, el
clítoris, el periné, la
vagina y el cuello
uterino en las
mujeres.
En el prepucio, el
glande y el cuerpo
del pene en los
hombres.
Lesiones perianales
y rectales en los
hombres o las
mujeres que
practican sexo anal.
Diagnóstico Clínico
La exploración física se realiza mediante examen externo e interno de genitales, búsqueda de
adenopatías (dura, móvil, bilateral y muy dolorosas) y localización del virus en otras zonas (boca y
ojos), junto a historia clínica del paciente. La lesión inicial son una o más vesículas agrupadas sobre
una base eritematosa. Estas vesículas posteriormente se abren y conducen a ulceraciones poco
profundas.
Frotis de Tzanck: A partir de
vesícula no rota. Consiste en
la toma de una muestra del
contenido líquido de las
vesículas herpéticas o del
frotis de la base de las
lesiones úlcero-costrosas. Esta
muestra se fija en un
portaobjetos y se tiñe con
tinción de Giemsa o azul de
toluidina, con el fin de
observar el efecto citopático
que ejerce el virus.
Serología específica de tipo
para anticuerpos IgG antiVHS específicos: relevante en
pacientes con historia de lesión
genital atípica no diagnosticada,
sospecha de infección de pareja
con paciente infectado y
gestantes con riesgo de
transmisión al recién nacido.
Igualmente se trata de técnicas
rápidas, baratas. Destacan las
altas sensibilidad (93-96%) y
especificidad (80-98%).
Técnicas de inmunofluorescencia
directa/indirecta: técnicas rápidas,
baratas, muchas de ellas
disponibles totalmente
automatizadas o semiautomáticas,
con una sensibilidad-especificidad
entre el 85 y el 99%
Cultivo viral: aunque el aislamiento en
cultivo celular es relativamente sencillo y
rápido en comparación con otros virus, el
rendimiento es mayor ante la presencia de
vesículas (80%) y la toma de muestras los
dos primeros días tras su aparición, y
menor en la fase de costra o en las
recurrencias (25-50%). Los efectos
citopáticos característicos suelen aparecer
en el plazo de 12-48h
PCR: su uso en la práctica clínica está en auge
gracias a las PCR múltiples que permiten la
detección simultánea de los principales
organismos presentes en úlceras infecciosas de
origen sexual (Treponema pallidum, Haemophilus
ducreyi, Chlamydia trachomatis serovarL que
provoca el linfogranuloma venéreo y VHS1-2).
Esta técnica presenta una alta sensibilidad y
especificidad (ambas próximas al 100%)
PRONÓSTICO
Las lesiones se curan incluso sin tratamiento, pero la infección no
Cabe la posibilidad que tenga más brotes
Suelen ser más frecuentes los primeros años de la infección
Personas con el sistema inmunitario deprimido pueden aparecer lesiones
más extensas y con mayores complicaciones
Posibilidad de transmisión de madre a hijo, sobre todo si la mujer se infecta
en los últimos meses del embarazo
Tratamiento
El tratamiento se realiza con:
▪ aciclovir, 400 mg por vía oral, 3 veces al día durante 7 días
▪ valaciclovir, 1000 mg por vía oral, dos veces al día durante 7 días
▪ famciclovir, 250 mg por vía oral, 3 veces al día durante 7 días
Régimen recomendado para la infección recurrente:
▪
▪
▪
▪
▪
aciclovir, 400 mg por vía oral, 3 veces al día durante 5 días
aciclovir, 800 mg por vía oral, dos veces al día durante 5 días
valaciclovir, 500 mg por vía oral, dos veces al día durante 5 días
valaciclovir, 1000 mg por vía oral, una vez al día durante 5 días
famciclovir, 125 mg por vía oral, dos veces al día durante 5 días.
Régimen recomendado para el tratamiento supresivo:
▪ aciclovir, 400 mg por vía oral, dos veces al día, como tratamiento
permanente
▪ valaciclovir, 500 mg por vía oral, una vez al día
▪ valaciclovir, 1000 mg por vía oral, una vez al día
▪ famciclovir, 250 mg por vía oral, dos veces al día
Régimen recomendado para la enfermedad grave:
▪ aciclovir, 5 a 10 mg / kg por vía endovenosa, cada 8 horas por
5 a 7 días o hasta obtener la resolución clínica.
Régimen recomendado en lesiones graves de herpes simplex con coinfección por VIH:
▪ aciclovir, 400 mg por vía oral, 3 a 5 veces al día hasta obtener la
resolución clínica.
PREVENCIÓN
Si es sexualmente activo, puede hacer lo
siguiente para reducir sus probabilidades de
contraer herpes genital:
•
•
Tener una relación mutuamente
monógama a largo plazo con una
pareja que no esté infectada con una
enfermedad de transmisión sexual
Usar condones de látex de manera
correcta cada vez que tenga
relaciones sexuales.
Si está en una relación con una persona que se
sabe que tiene herpes genital, puede reducir su
riesgo de contraer la infección si:
•
•
La pareja toma un medicamento
contra el herpes todos los días. Esto es
algo que la pareja debe consultar con
el médico.
Evitar tener relaciones sexuales
vaginales, anales u orales cuando la
pareja tenga síntomas de herpes.
Molusco
Contagioso
El virus del molusco contagioso (MCV) es un virus ADN de gran
tamaño, ampliamente distribuido que replica en el citoplasma de la
célula infectada.
Es un miembro de la familia Poxviridae, género Molluscipoxvirus.
El nombre de la familia Poxviridae deriva de "pox" que significa
pústula. Actualmente debido a la erradicación de la viruela, es el
principal poxvirus causante de enfermedad en humanos.
Los poxvirus son causantes de infecciones generalizadas, así como
también localizadas en un amplio espectro de organismos.
A diferencia de los herpesvirus y los papilomavirus, no hay evidencia
de que los poxvirus desarrollen latencia.
Etiología
A pesar de que el MCV, no produce latencia, este puede ser difícil de
erradicar, especialmente en algunos pacientes con patrones de
disrregulación de la respuesta inmune como los que presentan
dermatitis atópica o los infectados por HIV-1.
Epidemiología
Se observa en países
subdesarrollados y en áreas
tropicales.
Presenta un pico de incidencia
entre los dos y tres años, así
como también entre los 10-12
años este último favorecido
por la concurrencia a piletas
de agua caliente.
Se observa también en adultos
sexualmente activos,
participantes de deportes que
requieran contacto e
individuos con alteraciones en
la inmunidad celular.
En los niños las lesiones se
localizan más frecuentemente
en las extremidades, axilas,
fosa ante cubital, hueco
poplíteo, pero pueden ser
difusas.
Existen MCV I, MCV II,
MCV III, MCV IV, de ellos el
más frecuente es el MCV I
que produce hasta el 90% de
las infecciones.
Factores de Riesgo
Contacto con personas que presenten
lesiones o con fómites que contengan el
virus, como toallas o el agua del baño.
La humedad, el calor y la falta de
higiene
La inmunodepresión facilita la
infección y la propagación del virus.
Transmisión
El contagio se produce
por contacto directo,
fómites y
autoinoculación.
En los adultos el
contagio es
generalmente sexual,
localizándose en los
genitales.
Los pacientes con compromiso
inmunológico (p. ej., debido al HIV/sida, el
uso de corticosteroides o quimioterapia)
pueden desarrollar una infección más
generalizada
Fue reportada también la
diseminación a través de
electrólisis y tatuajes.
En los hombres jóvenes
inmunosuprimidos, las
lesiones en cara son
frecuentes y se
diseminan al afeitarse.
Incubación
El tiempo medio de incubación varía entre 2 y 7 semanas,
pudiendo extenderse hasta 6 meses.
Sintomatología
El síntoma del molusco contagioso es la presencia de pápulas de aspecto
blanco céreo.
Las pápulas son múltiples, presentan hundimiento central y suelen tener como
máximo 5 mm. Se sitúan en grupos que pueden tener un borde enrojecido.
Pueden auto inocularse o transmitirse por contacto a otros individuos.
En el caso de los niños, se presenta sobre todo en la cara y los pliegues del
cuello.
En adultos pueden encontrarse en la zona púbica cuando se contagia por
contacto sexual.
En paciente con inmunosupresión por VIH, puede presentar un crecimiento
muy rápido.
Las lesiones pueden presentarse en cualquier parte del cuerpo salvo palmas de
manos y plantas de pies.
Diagnóstico
El diagnostico usualmente
es clinico.
La citologia puede ayudar
en casos de duda
Biopsia cutánea
Diagnostico diferencial
- foliculitis, ancé
miliar y verrugas
(lesiones <2mm)
- xantogranuloma juvenil
y nevo de Spitz (lesiones
>2mm)
• Las lesiones del molusco contagioso pueden persistir
desde unos pocos meses hasta unos cuantos años.
• Con el tiempo desaparecen sin dejar cicatrices
• Puede persistir en personas con sistema inmunitario
debilitado.
Pronóstico
Diagnóstico Diferencial
Tratamiento
Evitar tocar los bultos.
No compartir elementos personales
Prevención
Evitar el contacto sexual
Proteger los bultos
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