Orientadora 1 // SOCIOMEDICA // Crecimiento y Desarrollo. Crecimiento y desarrollo del individuo. Los procesos de crecimiento y desarrollo son fenómenos que ocurren de forma simultánea e interdependiente, cuyas características son comunes a todos los individuos de la misma especie, pero con amplias diferencias entre ellos. El crecimiento está dado por el aumento de las dimensiones del cuerpo humano, expresado en multiplicación y aumento de tamaño individual de las células; es eminentemente anatómico, o sea, es un fenómeno cuantitativo. El desarrollo, por su parte, implica básicamente diferenciación celular con adquisición de nuevas funciones, unido al incremento de la estructura tanto orgánica como funcional, a través de un proceso de maduración. El desarrollo es fundamentalmente fisiológico, o sea, un proceso cualitativo. Ambos procesos ocurren a lo largo de toda la vida con velocidad y ritmos variables, además de constituir componentes esenciales de los procesos de salud. Tiene carácter individual y ocurre desde la fecundación hasta la muerte con dos grandes períodos: el prenatal y el postnatal. - El prenatal se extiende desde la fecundación hasta el nacimiento, se caracteriza por una rápida diferenciación celular y acelerada órgano génesis en el primer trimestre; ya en el segundo comienza la función de los órganos primitivos y del crecimiento, así como el intercambio placentario madre-feto. En el tercer trimestre el feto aumenta sobre todo en peso, a causa del desarrollo del tejido adiposo subcutáneo y la masa muscular. - Periodo postnatal El período postnatal por otra parte, se extiende desde el nacimiento hasta la muerte. Constituye un salto cualitativo en el desarrollo del individuo, al pasar de un medio con condiciones permanentes como es el útero materno, a otro de condiciones constantemente variables como es el mundo exterior, en el cual se requiere ajustar mecanismos como el cese de la circulación placentaria y el inicio de un nuevo sistema de oxigenación de la sangre, donde participan los pulmones y los sistemas cardiovascular y digestivo. Durante esta etapa el individuo continúa su desarrollo fuera del claustro materno, pero a un ritmo diferente, con características particulares para cada período de edades. Estos períodos son un continuo donde cada etapa comienza a partir de la anterior. Los rangos establecidos para enmarcar cada uno de ellos varían según el criterio de los autores y en esta asignatura se asumirá la clasificación que a continuación se relaciona. - Período es de recién nacido; el cual se extiende hasta los 28 días de vida extrauterina y entre sus características está que el niño presenta cabeza voluminosa, abdomen con mayores dimensiones que el tórax y piernas cortas, siendo similar la longitud de las extremidades superiores e inferiores. - El período de lactante, desde los 29 días de nacido y hasta los 11 meses y 29 días. - El transicional a partir del primer año de edad hasta los 2 años, 11 meses y 29 días. - El preescolar a partir de los 3 años hasta los 5 años, 11 meses y 29 días. - El período escolar desde los 6 años hasta los 9 años, 11 meses y 29 días; - La adolescencia, que comienza a los 10 años de edad hasta los 19 años, 11 meses y 29 días; - La juventud a partir de los 20 años hasta los 29 años, - la adultez desde los 30 hasta los 64 años. - el período de adulto mayor, el cual se considera en algunos países a partir de los 60 y en otros a partir de los 65 años de edad. En esta asignatura se asumirá a partir de los 65 años. En cada uno de estos períodos el organismo presenta características propias que lo distinguen como expresión del proceso de crecimiento y desarrollo individual, susceptible de ser afectado por diferentes factores. Factores relacionados con el crecimiento y el desarrollo. Entre esos factores muy relacionados con el crecimiento y desarrollo, se encuentran: - Genéticos, - Ambientales, - Psicológicos y -Economicosociales. 1 Los factores genéticos Constituyen uno de los elementos determinantes de este proceso y le procura a cada individuo un patrón de crecimiento y desarrollo específico, el cual puede ser modificado por otros factores. La genética influye en la talla final del individuo, en sus proporciones corporales y en diversos procesos dinámicos madurativos, tales como: la secuencia de maduración ósea y dentaria, la velocidad de crecimiento y la edad de menarquia, entre otros. Evidencia de ello lo constituye el hecho de que: Los individuos del sexo masculino tienen como promedio una estatura superior a los del sexo femenino; Existe una correlación positiva entre la estatura de los padres y la de los hijos; El crecimiento y desarrollo de los gemelos idénticos es casi superponible, a diferencia de los gemelos no idénticos y El desarrollo óseo de las hembras es más avanzado que el de los varones durante toda la etapa del crecimiento. Los factores ambientales.La nutrición y las enfermedades infectocontagiosas son particularmente importantes, así como el clima y la estación. La nutrición quizás sea el más relevante dentro de este grupo, pues se ha comprobado que el aporte adecuado de nutrientes permite un crecimiento armónico que refleja fielmente el potencial genético; en cambio, la alimentación insuficiente puede comprometer el proceso de crecimiento y desarrollo. Con relación a la influencia de las enfermedades se ha evidenciado que la atención médica adecuada y la práctica sistemática de inmunizaciones preventivas da como resultado un mejor crecimiento y desarrollo de la población infantil; en cambio, cuando el desarrollo sanitario de un país es bajo el desarrollo físico de los individuos es pobre y la mortalidad infantil aumenta. El clima también influye en el proceso, y se ha demostrado que en los países no tropicales existe mayor velocidad de crecimiento en primavera y verano, que en otoño e invierno. Los factores psicológicos.Constituyen otro de los elementos que, muy relacionados con los anteriores, influyen sobre el crecimiento y desarrollo del individuo, pues se ha evidenciado que en el niño sometido a estados de estrés emocional prolongado, se afecta la hormona del crecimiento y se produce retardo en el mismo; mientras que al suprimir la causa del estrés, la recuperación es semejante a la de la administración terapéutica de la hormona. Así mismo se ha observado que la afectividad beneficia el desarrollo equilibrado de un niño en sus aspectos emocionales, sociales y laborales y en casos de existir alteraciones afectivas en el vínculo con los padres o con la familia, el desarrollo puede afectarse. Los factores economicosociales, Es de señalar que ellos constituyen el denominador común de los factores ambientales antes señalados. En las poblaciones con diferentes status socioeconómico, los niños que disfrutan de mejores condiciones de vida alcanzan mayores dimensiones corporales que los menos favorecidos, incluso se ha observado que la aparición de la menarquia en las niñas es más temprana. 2 Igual sucede con los niños de las poblaciones urbanas en relación con los de las zonas rurales, y se supone que en ello influya la mejor distribución de productos y servicios, así como las mejores facilidades sanitarias, mayor acceso a los centros de salud y superiores niveles educacionales en los lugares urbanizados. Resumiendo, la interacción de todos los factores antes mencionados, crean las condiciones necesarias para lograr un determinado crecimiento y desarrollo en el individuo, de ahí la importancia de la valoración integral de éste. Modificaciones durante el embarazo. Las modificaciones que se producen durante el embarazo, las cuales le permiten al feto tener un entorno saludable, sin comprometer la salud de la madre. Estas transformaciones pueden ser locales o sistémicas. A nivel Locales están: Aumento de tamaño de los ovarios hasta el sexto mes, provocado por edema y aumento de la vascularización y de las células intersticiales; a partir de entonces dejan de funcionar y adquieren aspecto senil. Crecimiento en longitud de las Trompas de Falopio hasta las 19 ó 20 semanas. Modificación en forma y consistencia del útero, aumentando su volumen por hipertrofia e hiperplasia de las fibras musculares hasta los 4,5 meses de gestación, para dar paso a un crecimiento por distensión. Aumento de la longitud y capacidad de la vagina por hipertrofia e hiperplasia de sus fibras elásticas y musculares y Alteraciones estructurales y funcionales de las mamas por aumento de volumen, consistencia y sensibilidad, todo lo cual permite su preparación para la lactancia después del parto. A nivel sistémico Se producen alteraciones cardiovasculares, tales como: Incremento progresivo del volumen plasmático, volumen sistólico y frecuencia cardiaca basal hasta el final del embarazo, y en consecuencia aumento del gasto cardiaco. Redistribución del volumen plasmático hacia útero, placenta, riñones y piel. Anemia dilucional y ferropénica y Descenso de la tensión arterial. Es de señalar que durante el embarazo el aumento del gasto cardiaco es incluso para bajas intensidades de ejercicio físico, secundario al incremento de la frecuencia cardiaca y volumen sistólico. Cuanto mayor sea la intensidad del ejercicio, mayor será el gasto cardiaco, a expensas, sobre todo del mayor volumen sistólico. La función respiratoria, también sufre modificaciones pues el crecimiento del útero eleva la posición del diafragma lo que reduce la capacidad pulmonar, además de aumentar la frecuencia de la respiración, lo que es más significativo a partir de la 21 semana de gestación. A nivel del aparato digestivo se produce: Relajación muscular en el tubo digestivo que causa aumento del reflujo gastroesofágico y del vaciamiento gástrico, así como reducción de los movimientos intestinales. La aparición de síntomas como el ardor gástrico y el estreñimiento pueden deberse, en parte, a la disminución del tono de la musculatura lisa intestinal. Entre otras de las modificaciones sistémicas que se producen se encuentran: 3 La hiperlaxitud ligamentosa por aumento en la secreción de la hormona relaxina, con especial repercusión en las articulaciones pelvianas. El desplazamiento del centro de gravedad hacia atrás, aumento de la lordosis de la columna y aumento de la base de sustentación, en el tercer trimestre del embarazo. Incremento de la secreción de insulina con grandes fluctuaciones de la glicemia. Así como, el aumento de la suceptibilidad emocional. Aumento progresivo en el consumo energético e Incremento de grasa materna durante el 1er y 2do trimestre por hiperinsulinemia, y estabilización o disminución ligera en el 3er trimestre, por aumento del lactógeno placentario. Usted debe profundizar en las modificaciones maternas ocurridas durante la gestación, revisando el capítulo 6. Semiología obstétrica del libro Obstetricia y Ginecología, que aparece en el CD de la asignatura. Comportamiento del peso en la embarazada El comportamiento del peso en la embarazada es uno de los aspectos a valorar en este período de la vida, pues el crecimiento y desarrollo fetal necesitan de una buena nutrición materna. Para determinar si una embarazada tiene el peso adecuado o no, se calcula al principio del embarazo el índice de masa corporal. Cuando este valor se encuentra entre 18,7 a 23,6 kg/m2 indica Normopeso y cifras inferiores traducen Bajo peso en la embarazada. Cuando el Índice de Masa Corporal se encuentra entre 23,6 a 26,5 kg/m2 indica que hay sobrepeso, y cifras superiores a ello obesidad. Se considera que toda mujer debe aumentar como mínimo 8 Kg. de peso durante toda la gestación, aun aquéllas con sobrepeso en el momento de la captación, y se aceptan como cifras totales a alcanzar entre 12 y 15 Kg. de peso. Junto a ello se debe lograr que el modo de aumentar sea lento y continuo, por lo tanto ese incremento será diferente según los trimestres del embarazo. - En los tres primeros meses el aumento será mínimo, e incluso la mujer puede adelgazar si tiene náuseas y vómitos. - Ya en el segundo trimestre comienza el aumento de peso en forma constante, que debería ser de 1Kg a 1.5 Kg. por mes, aproximadamente 0,5 Kg por semana. Durante los últimos meses la curva de aumento de peso de la embarazada es más notoria, determinada por el crecimiento fetal a expensas de la grasa subcutánea. De forma general es importante conocer el peso de una madre para orientar el tratamiento nutricional, pues si el aumento es escaso, se corre el riesgo de obtener un recién nacido con bajo peso al nacer y si es exagerado, estará presente el riesgo de macrosomía fetal o enfermedad hipertensiva del embarazo. Por ello las embarazadas de bajo peso requieren ingerir una dieta que aporte entre 35 y 45 cal/Kg. de peso, las normopeso entre 30 y 35 cal/kg de peso, las sobrepesos requieren entre 25 y 30 cal/Kg de peso y las obesas entre 20 y 25 cal/Kg de peso. Antropométricas.- Otro de los aspectos a considerar en el proceso de crecimiento y desarrollo son las dimensiones antropométricas, entre las que se encuentran: el peso, la talla, el perímetro cefálico, el perímetro braquial y los pliegues grasos; estas variables deben obtenerse por medio de un instrumental preciso y una técnica apropiada que permitan lograr resultados fiables para evaluar correctamente este fenómeno. La talla es la dimensión que mide la longitud o altura de todo el cuerpo; cuando se le toma en posición acostada se le denomina longitud supina y cuando se mide en posición de pie, estatura; esta última forma debe realizarse a partir de los 2 años. El crecimiento comienza desde la primera división que realiza el óvulo fecundado. 4 El embrión se incrementa lentamente durante las primeras 20 semanas, para aumentar en forma sostenida hasta el final de la gestación donde el feto alcanza aproximadamente 50 cm con oscilaciones entre 49 y 51 cm, es decir logra alrededor del 30% de su talla final. Durante los siguientes 21 años de vida, la estatura aumenta aproximadamente tres y media veces. De forma general la talla en el individuo varía en relación al sexo, la edad e incluso las estaciones del año. En relación con el sexo, los varones al nacer tienen talla y peso mayores que las niñas; sin embargo, esta diferencia va disminuyendo progresivamente y casi no se aprecia al año de edad; se revela nuevamente en la pubertad, relacionado con el momento del inicio del incremento de talla, su magnitud y duración. La talla también varia con la edad. En el primer año se alcanzan 24 cm. como promedio, repartidos por trimestres: 9 cm. en el primero, 7 cm. en el segundo, 5 cm. en el tercero y 3cm. en el cuarto. A los 2 años de edad el niño crece 12 cm., en el tercer año 10 cm. y en el cuarto año se debe crecer 8 cm. A partir de esa edad y hasta el inicio de la pubertad el crecimiento es más lento y sostenido, con una velocidad que varía entre 4,5 y 7 cm. por año; a partir de entonces la velocidad de crecimiento máxima puede llegar hasta 12 cm. por año en el varón y 9 cm. por año en la mujer. En cambio, a partir de la edad adulta la talla disminuye un centímetro por década. Las estaciones también influyen en este parámetro, pues se ha observado que durante la primavera y el verano la velocidad de crecimiento es hasta 2,5 veces mayor que en el otoño y el invierno. De forma general la talla se considera la dimensión más útil para la evaluación retrospectiva del crecimiento. El peso, éste expresa el crecimiento de la masa corporal en su conjunto. Para evaluar adecuadamente su significado hay que tener en cuenta la edad del individuo, la talla, la configuración del cuerpo, las proporciones de grasa, músculo y hueso, el peso al nacimiento y la constitución física de los padres, entre otros. Una de las formas de relacionar el peso con la talla es a través del índice de masa corporal, el que se obtiene dividiendo el peso en Kilogramos por el cuadrado de la estatura en metros. La Organización Mundial de la Salud considera normal cuando el índice resultante es una cifra que está entre 18,50 y 24,99, independientemente de la edad y sexo. Estudios realizados en la etapa prenatal han demostrado que el feto alcanza como promedio 1,1 Kg. de peso a las 28 semanas, 2,2 Kg. a las 34 semanas y 3,3 Kg. al término de las 40 semanas, lo que representa el 5,7% del peso de un adulto, sin embargo es necesario resaltar que en recién nacidos a término, el peso promedio varía de acuerdo con las distintas características de la población de la cual provienen. En general, para poblaciones de raza blanca y países desarrollados, oscila entre 3 300 y 3 400 g. Durante los primeros días, el recién nacido puede experimentar una ligera pérdida de peso y ello se debe a la evacuación de los emuntorios y a la natural adaptación al medio externo, sin embargo al cabo de la semana o a los 10 días recupera el peso inicial, y de ahí en adelante, en condiciones de normalidad debe esperarse que aumente durante el primer semestre, como promedio, 1 onza diaria, o sea media libra semanal o 1 libra quincenal o 2 libras mensuales. En el transcurso del segundo semestre de la vida, el incremento es menor y lo hace a razón de media onza diaria, media libra quincenal o 1 libra mensual. Con este incremento de peso, el niño duplica a los 5 meses de edad lo que pesó al nacer, lo triplica al año y lo cuadriplica a los 2 años y medio. A los 10 años de edad se multiplica por 10 el peso al nacer, a los 5 años se duplica lo que pesaba al año de nacido y a los 14 años se quintuplica. Entre los 40 y los 50 años de edad existe un incremento de peso que luego decrece a partir de los 70 años de edad. La Circunferencia cefálica es otra de las dimensiones antropométricas. Se utiliza en los menores de 6 años y fundamentalmente, en los menores de 1 año para conocer y evaluar el crecimiento del perímetro de la cabeza. 5 El cerebro alcanza alrededor del 25% de su peso adulto al momento del nacimiento, lo que se corresponde con 34 cm, con una variabilidad entre 32 y 36 cm., a partir de entonces el niño incrementa sus valores en aproximadamente 6 cm. durante el primer trimestre, 3 cm. en el segundo, 2 cm. en el tercero y 1 cm. en el cuarto; logrando al año de edad entre 44, 8 cm. y 46 cm., aumentando unos 2 cm. en el segundo año. A los 3 años de edad alcanza los 49 cm. y a los 5 años tiene 50 cm.. A edad escolar la circunferencia cefálica solo aumenta unos 2 a 3 cm. y a los 15 años el promedio es alrededor de 55 cm. Son también dimensiones útiles para evaluar el proceso de crecimiento y desarrollo la medición de los pliegues grasos y el perímetro braquial. Usted debe profundizar en ellas revisando el Capítulo 4 Crecimiento y desarrollo del libro de texto “Temas de Pediatría”, que aparece en el CD de la asignatura. Índices antropométricos. Los índices antropométricos como método para evaluar el crecimiento en el individuo, éstos son combinaciones de variables o dimensiones que resultan imprescindibles para la interpretación del proceso, los mas usados son el peso para la talla, la talla para la edad y el peso para la edad. Ellos pueden ser expresados en forma de percentiles, puntuaciones Z o porcentajes de la mediana lo que permite comparar al niño o a la persona estudiada con una población de referencia. Lo mas común para expresar las curvas de crecimiento son los percentiles; ellos indican determinadas posiciones dentro de la distribución de valores que puede alcanzar una dimensión específica en una determinada población, cuando estos se ordenan en magnitudes ascendentes o descendentes al agrupar personas de la misma edad cronológica o que tienen otras características antropométricas comunes. Para ello se han diseñado tablas con 7 columnas que indican los percentiles. Valores por debajo del percentil 3 o por encima del 97 nos indica que el paciente se encuentra fuera de los límites de normalidad. Es necesario puntualizar que siempre debe llevarse un registro gráfico del progreso del niño y seguir la trayectoria de la curva de crecimiento. El método ideal para dar seguimiento a este proceso es el de comparar el peso, estatura u otra medición que se requiera, con el recogido en un gráfico de percentiles de una población a la que pertenece el individuo en cuestión, pues estos gráficos tienen la virtud de que señalan la variabilidad de cada observación dentro del rango admitido para cada edad. La Organización Mundial de la Salud recomienda que cada país cuente con estándares nacionales de crecimiento, y ello ha sido reforzado por organizaciones y autoridades científicas internacionales. Usted debe revisar la interpretación y limitación de los percentiles en el Capítulo 6 Crecimiento y desarrollo del libro de Pediatría que aparece en el CD de la asignatura. Canalización del crecimiento. Muy en relación con lo anterior está la canalización del crecimiento, lo que se produce durante las edades preescolares y se expresa a través de un comportamiento estable, durante toda la infancia, de la curva de crecimiento de los niños sanos dentro de los diferentes canales de crecimiento. Estos canales son el rango de valores que existe entre uno y otro de los percentiles que habitualmente se estiman. 6 Aproximadamente el 75% de los niños se mueve del percentil en que nació, ya sea acelerando o frenando el crecimiento, hasta alcanzar el canal determinado por su carga genética. Una vez alcanzado este canal, existe una fuerte tendencia a que el individuo se mantenga dentro de sus límites; sin embargo al actuar una noxa, el individuo se desvía de él y regresa una vez que se recupere de la misma, produciéndose un incremento compensatorio de la velocidad de crecimiento. Si la injuria es intensa y prolongada, y particularmente si ocurre, durante los períodos de crecimiento rápido, esta recuperación puede ser parcial o no ocurrir. Por todo ello es necesario expresar los percentiles en el expediente clínico con las diferentes medidas antropométricas y hacer el seguimiento longitudinal de cada niño, lo que permitirá mostrar cuál es su canal de crecimiento y detectar precozmente la desviación de su percentil habitual y con ello, los trastornos del crecimiento, que pueden ser expresión de situaciones morbosas que requieren decisiones clínicas oportunas. Evaluación del crecimiento. Resumiendo, en la evaluación del crecimiento en el individuo es necesario realizar: Anamnesis cuidadosa, valorando los factores que influyen en el crecimiento y desarrollo. Examen físico riguroso. Obtención de datos antropométricos con instrumentos y técnicas apropiadas. Expresar los índices antropométricos en percentiles, puntuaciones Z o porcentajes de la mediana. Registrar los datos obtenidos en la curva de crecimiento en distancia. Interpretar los datos registrados, observando la tendencia evolutiva de la curva y canal de crecimiento, así como Representar gráficamente la velocidad de crecimiento. Estimación de la talla definitiva. Como ya se ha observado el crecimiento en el individuo sucede con regularidad, lo que permite que se puedan hacer estimaciones de la talla definitiva que va a tener una persona, y para ello nos apoyamos en la talla que tiene a una edad determinada. Uno de los procedimientos que se utilizan es el uso de los valores del coeficiente de correlación entre la estatura a cierta edad y la que se alcanzará a la edad adulta. El cuadrado del coeficiente de correlación a una edad determinada representa, muy aproximadamente, el porcentaje de la estatura definitiva que ha alcanzado el sujeto en ese momento. Para ello existen tablas que permiten calcular las predicciones sobre la base de la estatura que ha alcanzado el niño y su edad cronológica. Crecimiento. Otros procedimientos tienen en cuenta el grado de maduración ósea alcanzado por el individuo en un momento dado, su talla y la de sus padres, siendo más precisos sus resultados. Algunas fórmulas como las que se muestran en la imagen, se han establecido para correlacionar cuán adecuado es el canal de crecimiento de un niño en relación al promedio de talla de sus padres, considerando que el factor hereditario es fundamental en cuanto a la determinación de la talla final. El resultado de estas fórmulas se lleva a la curva de talla-edad al nivel de los 18 años y se ve si el canal de crecimiento del niño corresponde al que se ha calculado con los datos de sus padres. Se acepta una diferencia entre el resultado de la fórmula y el canal de crecimiento que lleva el niño de ± 7.5 cm. en los varones y ± 6 cm. en las hembras. Esto es válido en la 7 medida que los padres hayan sido sanos, y haber crecido el niño en un ambiente apropiado, de tal manera que la carga genética de los padres haya podido expresarse acertadamente. A continuación le proponemos las siguientes tareas docentes: Complete para cada una de las dimensiones antropométricas el cuadro resumen que se muestra en la imagen, atendiendo a: Equipo y Técnica utilizada para su medición. Para ello le recomendamos revisar el Capítulo 4 Crecimiento y desarrollo del libro de texto Temas de Pediatría y el Capítulo 6 Crecimiento y desarrollo del libro de Pediatría que aparecen en el CD de la asignatura. 2. En el escenario de formación donde usted realiza su práctica docente identifique niños de la etapa transicional y realice: Medición del peso, la talla y la circunferencia cefálica. Valoración antropométrica, utilizando las tablas de peso/talla, peso/edad y talla/edad. Confeccione un informe donde exponga los resultados y en caso de observar desviaciones del estado de normalidad, valore los posibles factores que han influido en ello. Debe revisar la bibliografía básica del tema que se presenta en el CD de la asignatura. Conclusión. Al finalizar la actividad orientadora de hoy podemos concluir que: Los procesos de crecimiento y desarrollo son fenómenos que ocurren de forma simultanea e interdependiente. Los factores genéticos, ambientales, psicológicos y económico-sociales influyen en el crecimiento y desarrollo del individuo durante los períodos prenatal y postnatal. Las mediciones seriadas permiten construir un perfil de desarrollo del individuo y calcular su velocidad de crecimiento. Durante el embarazo se producen modificaciones locales y sistémicas en la madre, que le permiten al feto tener un entorno saludable para crecer y desarrollarse. La evaluación del crecimiento y desarrollo es indicador de las condiciones de salud del individuo o grupo poblacional evaluado. 8
