TRASTORNS DE LA CONDUCTA ALIMENTÀRIA ANORÈXIA I BULÍMIA NERVIOSA INTRODUCCIÓ ALS TRASTORNS DE LA CONDUCTA ALIMENTÀRIA Patró anormal d’alimentació amb alteració en la ingesta d’aliments Causa un deteriorament significatiu de la salut física i del funcionament psicosocial Es produeix un trastorns de l’auto imatge corporal Per ser considerats trastorns alimentaris no han de ser secundaris a cap altre trastorn mental o mèdic Aument considerable en les darreres dècades Reforçats pels cànons de bellesa imperants a les societats occidentals CLASSIFICACIÓ DELS TRASTORNS ALIMENTARIS PICA Ingestió de substàncies no nutritives ni alimentàries (guix, paper, cabell...) TRASTORN DE RUMIACIÓ Regurgitació d’aliments que es poden tornar a mastegar i empassar o escopir TRASTORN D’EVITACIÓ RESTRICCIÓ D’ALIMENTS La persona evita la ingesta de determinats aliments perquè li resulten aversives o repulsives per les seves característiques (no menjar pel color, ex verd o per la textura) ANORÈXIA NERVIOSA Restricció de la ingesta per por a engreixar-se acompanyat d’una alteració de l’autoimatge corporal BULÍMIA Episodis recurrents d’afartament seguits de comportaments compensatoris per evitar l’augment de pes (sobretot vòmits auto provocats) TRASTORNS D’AFARTAMENT Ingestió en un determinat període de temps d’una gran quantitat d’aliments amb sensació de falta de control (ingesta compulsiva) ANORÈXIA NERVIOSA: INTRODUCCIÓ CARACTERÍSTIQUES: Una restricció de la ingesta energètica persistent (dieta estricte) Una por intensa de guanyar pes Una alteració de la percepció de l’esquema corporal i la propiocepció. Pes corporal per sota del nivell mínim normal idea sobrevalorada d’aprimar-se i estar prim Pensaments obsessius en relació a no poder seguir perdent pes Tot acompanyat d’un sentiment general d’ineficiència personal, aspectes valoratius, baixa autoestima ANORÈXIA NERVIOSA: CARACTERÍSTIQUES CLÍNIQUES COMPLICACIONS FÍSIQUES Hipotèrmia Bradicàrdia (disminució del ritme cardíac) Hipotensió Edema (inflamació per excés de líquid) Lanugo (borrissol en algunes parts del cos) Canvis metabòlics: Hipoglucèmia Hipercolesterolèmia AMENORREA Altres conseqüències més greus i irreversibles: Osteoporosi Cianosis (coloració blavosa de la pell a causa de dèficit d’oxigenació de la sang) Fractures Cifosi Estrenyiment Prolapse de la vàlvula mitral ANORÈXIA NERVIOSA: CARACTERÍSTIQUES CLÍNIQUES SÍMPTOMES EMOCIONALS Por a guanyar pes (a engreixar-se) que provoca ansietat Disfòria: humor depressiu, irritabilitat Insatisfacció amb el propi cos (autoimatge corporal negativa) pot arribar al fàstic Hi ha una relació molt intensa entre ingesta i emocions • Vergonya (pel propi cos i a posteriori d’un episodi d’afartament) • Sentiments de culpa (si no s’aconsegueixen objectius de pèrdua de pes o després d’un episodi d’afartament) • També satisfacció i orgull quan s’aconsegueixen els objectius (duren poc) Baixa autoestima Sentiment d’ineficàcia personal ANORÈXIA NERVIOSA: CARACTERÍSTIQUES CLÍNIQUES SÍMPTOMES CONDUCTUALS: Els dividirem en 4 apartats 1. Comportament alimentari Restricció alimentària que cada vegada es va fent més exigent (deixar de menjar 1er alguns aliments de forma selectiva i anar-los incrementant) Menjar lent i petites porcions Comptar calories Amagar aliments Alternar la dieta amb episodis de dejuni Col·leccionar receptes de cuina i començar a cuinar Purgues (vòmits) Ús de diürètics i laxants Aquestes conductes compensatòries es porten a terme d’amagat ANORÈXIA NERVIOSA: CARACTERÍSTIQUES CLÍNIQUES 2. Activitat física - Exercici intens per cremar calories (al gimnàs o a casa) - Increment de l’activitat física (hiperactivitat) anar a tot arreu caminant, pujar escales, estar molt activa tot el dia en general) 3. Conductes rituals en relació al cos - Conductes d’evitació: evitar mirar-se al mirall o posar-se determinada roba, evitar llocs (piscina) o determinada gent , etc - Rituals de comprovació: pesar-se contínuament, provar-se la mateixa roba o cinturons per comprovar la pèrdua de pes, etc. 4. Relacions interpersonals - Conflictivitat familiar degut al problema i al negativisme de la persona que el pateix - Aïllament social que implica manca de gratificacions socials. Només es relacionen amb persones que pensen o fan igual que elles. (molt connectades a internet) - Manipulació, enganys i desconfiança envers els demés. ANORÈXIA NERVIOSA: CARACTERÍSTIQUES CLÍNIQUES CARACTERÍSTIQUES COGNITIVES Idees sobrevalorades en relació al fet d’estar prim, d’aprimar-se, el menjar, etc. Alteració/distorsió de l’autoimatge corporal i de la valoració de la pròpia figura: avaluació errònia de les dimensions del cos (pes, volum...) no hi ha capacitat d’objectivar la primesa. No hi ha consciència de trastorn Disciplina i autocontrol (perfeccionisme) Minimització del problema i de la seva gravetat Pensament obsessiu en relació al menjar, les dietes, el pes, etc. Aquests pensaments s’acaben convertint en l’eix central i exclusiu de tota la seva vida La manca de nutrients igual que provoca dèficits a nivell físic també afecta a les funcions cognitives: pèrdua d’atenció i dificultat de concentració Com conseqüència de tot el que hem dit es produeixen gran quantitat de distorsions cognitives en la seva manera de pensar. ANORÈXIA NERVIOSA:CARACTERÍSTIQUES El DSM-5 distingeix entre dos subtipus d’anorèxia nerviosa: 1) Tipus restrictiu: la pèrdua de pes es basa en dietes estrictes, dejuni i fer exercici excessiu, i molt rarament hi ha episodis d’afartaments o purgues. 2) Tipus amb afartaments/purgues: a banda de la dieta excessiva, sovint (almenys una vegada a la setmana), hi ha episodis de grans afartaments i/o purgues (provocació de vòmits, ús de laxants, diürètics, etc.). NIVELL DE GRAVETAT SEGONS L’IMC • Lleu (IMC > 17) • Moderat (IMC 16-16,99) • Greu (IMC 15-15,99) • Extrem (IMC < 15) CURS CLÍNIC EDAT D’INICI: Adolescència inici edat adulta (13-18 anys) Poc freqüent abans o després INICI DEL TRASTORN: se sol associar a un esdeveniment vital que la persona viu com a estressant o després d’haver fet una temporada de dieta restrictiva CURS: molt variable. Pot anar des de un episodi únic i puntual a una cronificació patològica que pot posar en risc la vida del pacient. La negació i manca de consciència de pèrdua de pes i malaltia dificulta la demanda de tractament i quan es fa és quan el problema ja està molt avançat. Precocitat en l’edat d’inici, la bona relació paternofilial i una ràpida instauració de tractament són variables clíniques associades a un bon pronòstic. EPIDEMIOLOGIA L’anorèxia nerviosa es diagnostica més a dones que a homes, en una proporció aproximada de 10 a 1 Té una prevalença d’entre el 0,2 i el 0,8% de la població general (1 o 2% en la població d’adolescents) Té major incidència en països occidentals industrialitzats entre les classes socials i d’estatus econòmic alts tot i que darrerament s’ha observat un desplaçament cap a les classes més baixes (Garfinkel i Garner, 1982) També es troba molt estès entre certes professions, com ara gimnastes, models, ballarines i actrius BULIMIA NERVIOSA: DEFINICIÓ La bulímia nerviosa és un trastorn que es caracteritza per episodis recurrents d’afartaments, seguits per comportaments compensatoris inadequats per a eliminar les calories ingerides i una alteració de la percepció de l’esquema corporal. BULÍMIA NERVIOSA:CARACTERÍSTIQUES CLÍNIQUES Les tres característiques essencials d’aquest trastorn, seguint Fairburn i Garner (1989), són les següents: 1) La pèrdua subjectiva del control sobre la ingesta i els episodis bulímics associats 2) Les conductes destinades al control del pes corporal 3) Una preocupació extrema per la figura i el pes corporal. Els pacients amb bulímia nerviosa solen estar dins del rang de pes normal o tenir sobrepès. EL COMPORTAMENT MÉS CARACTERÍSTIC DE LA BULÍMIA SÓN ELS EPISODIS D’AFARTAMENT SEGUIT DE CONDUCTES COMPENSATÒRIES Els aliments ingerits són d’alt contingut calòric BULÍMIA NERVIOSA:CARACTERÍSTIQUES CLÍNIQUES Inici dels afartaments: Per estats disfòrics, com ara estat d’ànim deprimit o avorriment Emocions positives i eufòriques Haver transgredit alguna regla dietètica Final de l’afartament: Dolor abdominal amb grans sentiments de culpabilitat i repulsa Acompanyats de por i ansietat pel possible augment de pes fruit de l’afartament els porta a dur a terme les conductes compensatòries COMPORTAMENTS COMPENSATORIS MÉS FREQÜENTS Vomitar (el més freqüent) Ús de laxants i diürètics Dejunis Exercici excessiu BULÍMIA NERVIOSA:CARACTERÍSTIQUES CLÍNIQUES IMPULSIVITAT: provoca els afartaments, se’l pot considerar un trastorn de l’ansietat amb alteració del control dels impulsos (~ cleptomania o joc patològic) CONDUCTA COMPULSIVA fruit dels pensaments obsessius relacionats amb el pes, el cos i la figura. Els afartaments solen produir-se d’amagat i amb el temps planificar-se Les persones afectades s’avergonyeixen del problema i intenten amagar-lo BULÍMIA NERVIOSA:CARACTERÍSTIQUES CLÍNIQUES A NIVELL FISIOLÒGIC: alguns símptomes ja detallats en l’AN A NIVELL COGNITIU comparteixen amb l’anorèxia pensaments erronis en relació amb el menjar, el pes i la figura. Concedeixen una importància excessiva al pes o a la constitució corporal en la seva autoavaluació i aquests factors són, en general, extremadament importants per a determinar-ne l’autoestima A NIVELL EMOCIONAL es repeteixen característiques com baixa autoestima, sensació d’inefectivitat personal (sentiments d’inadequació i insatisfacció personal, inseguretat i poc autocontrol sobre la pròpia vida) La possibilitat de focalitzar en exclusiva la seva eficàcia en el fet del control de pes reforça aquests comportaments. També poden presentar simptomatologia depressiva (sentiments de culpa, tristesa, ansietat, i hostilitat) NIVELL DE GRAVETAT EN FUNCIÓ DELS COMPORTAMENTS COMPENSATORIS • Lleu (mitjana d’entre 1 i 3 episodis de comportaments compensatoris inadequats a la setmana), • Moderat (mitjana d’entre 4 i 7 episodis a la setmana), • Greu (mitjana d’entre 8 i 13 episodis a la setmana) i • Extrem (mitjana de 14 o més episodis a la setmana). CURS CLÍNIC L’edat d’inici és una mica més tardana que en l’anorèxia 18-21 anys. Inici del trastorn: experiència de diversos esdeveniments estressants, haver iniciat temporades de dieta com a conseqüència d’un lleuger sobrepes. Alguns pacients procedeixen de l’anorèxia nerviosa Quan el quadre és pur (sense anorèxia) el pronòstic és més favorable, en el cas contrari es pot cronificar i evolucionar cap a èpoques en les quals es menja segons uns patrons de normalitat que s’alternen amb èpoques d’afartaments. Les recaigudes són molt freqüents i es donen en la majoria dels casos EPIDEMIOLOGIA Es diagnostica més en dones que en homes en una proporció de 9 a 1. La prevalença de la bulímia nerviosa entre les dones està entre l’1 i l’1,5% de la població. Distribució social més amplia que en l’anorèxia observant-se en totes les classes socials. També s’ha observat un augment en la incidència que en part, s’explicaria pels actuals valors socioculturals (que igual que en l’anorèxia) prioritzen el estar prim com una qualitat desitjable en la nostra societat. És un trastorn difícil de detectar perquè totes les seves característiques són comportaments que la pacient intenta ocultar. A més, en aquest cas, al contrari que en l’anorèxia nerviosa, el pes no necessàriament crida l’atenció ETIOLOGIA DE L’AN I LA BN Abordatge multi dimensional on hi tenen cabuda teories biològiques i organicistes, psicològiques i socioculturals. TEORIES BIOLÒGIQUES Paper de l’herència està per aclarir. Heretabilitat de trets de personalitat que poden predisposar. Estudis apunten factors neurobioquímics en base a alteracions dels nivells serotoninèrgics FACTORS PERSONALS QUE PODEN PREDISPOSAR A PATIR UN TCA: Factors de personalitat Tendència a valorar-se en funció de l’aparença física i la seva imatge corporal Tendència al sobrepès Insatisfacció amb el propi cos ETIOLOGIA DE L’AN I LA BN FACTORS SOCIOCULTURALS QUE PODEN PREDISPOSAR A PATIR UN TCA Cànons de bellesa que imposen un estereotip de persona amb èxit basat en la imatge corporal, sobrevalorant la primesa (especialment en el món occidental) i rebutjant el sobrepès. FACTORS QUE PODEN PRECIPITAR/DESENCADENAR UN TCA Patir algun esdeveniment vital estressant Rebre crítiques i rebuig a causa de la imatge física/corporal Dieta restrictiva a conseqüència del sobrepès A nivell d’interacció familiar: conflictiva/hostil o context familiar en el que es reforcin i s’animin intents d’aprimar-se i fer dietes, que s’elogiin les pèrdues de pes i on es tingui a casa un model familiar ETIOLOGIA DE L’AN I LA BN FACTORS MANTENIDORS O PERPETUANTS DEL PROBLEMA Distorsió de l’autoimatge corporal Totes les idees errònies i distorsions cognitives relatives a les dietes, el cos, el sobrepès... Molts factors predisposants (sobretot) i precipitadors poden actuar, també, com a mantenidors (trets de personalitat, factors emocionals i estat d’ànim, establiment de mecanismes de reforç de les pròpies dietes i de les conductes compensatòries que fan que s’assoleixin objectius) Reforç per l’atenció que reben per part de les famílies (preocupació pel pes i les conseqüències del trastorn) Reforç social per la pèrdua de pes (comentaris favorables dels amics, poder comprar roba de talla menor...) DIAGNÒSTIC DIFERENCIAL Malalties mèdiques: malalties del tracte digestiu, diabetis, hipo i híper tiroïdisme, etc (que cursen amb alteracions de la gana i i del pes). En aquest cas no hi ha alteracions de l’autoimatge corporal ni desig explícit d’aprimar-se. Consum de substàncies tòxiques: hi ha pèrdua de pes associada a mala nutrició i no hi ha preocupació pel cos ni pel pes (només amb AN) Trastorns mentals i de personalitat: En l’esquizofrènia es poden observar patrons d’alimentació poc freqüents i els pacients poden aprimar-se de vegades de manera significativa, però rares vegades tenen por de guanyar pes ni presenten alteració de la imatge corporal (necessàries per a establir el diagnòstic d’anorèxia nerviosa). Tampoc diagnosticarem bulímia nerviosa si els afartaments es donen en el sí d’un trastorn límit de la personalitat, però si es compleixen els criteris per a tots dos trastorns, s’establiran els dos diagnòstics. DIAGNÒSTIC DIFERENCIAL Trastorns de depressió major: es poden donar alteracions de la ingesta i pèrdua de pes però no es produeixen mesures compensatòries ni preocupació per la imatge corporal i el pes. BULÍMIA VS ANORÈXIA: Es pot donar certa confusió en la diferenciació entre anorèxia nerviosa i bulímia nerviosa. Tenen en comú els episodis recurrents d’afartaments, els comportaments de compensació (purgues) i la preocupació excessiva per la imatge corporal i el pes. La diferència és que en la bulímia es manté un pes corporal igual o per sobre del pes òptim, també en el cas de la bulímia l’episodi de purga es dona sempre després d’un episodi d’afartament objectiu, en canvi en l’AN es pot produir després d’una ingesta normalitzada (àpats habituals: esmorzar, dinar, sopar) SI HI HA SIMPTOMATOLOGIA PRÒPIA DE L’AN SEMPRE ES DIAGNOSTICARÀ AQUESTA. COMORBIDITAT En el cas de l’AN també es poden donar comorbiditat amb trastorns com OB-compulsiu, fòbia social o trastorns somatoformes. La comorbiditat de la bulímia nerviosa és molt alta: es calcula que el 71% dels pacients presenten depressió, el 35% crisi d’ansietat, el 21% abús de substàncies, trastorn d’ansietat generalitzada i trastorn obsessivocompulsiu i el 14% fòbia social, distímia o ciclotímia TRACTAMENT INTERVENCIONS COMPLEXES I MULTIDISCIPLINARS Tractaments mèdics per restablir nivells òptims de salut física (si cal ingressos hospitalaris) Teràpies cognitiu-conductuals per reconduir patrons de conducta alimentària normalitzades i sanes i treballar les idees distorsionades i errònies en relació al menjar i les dietes, el pes, la imatge corporal etc... Si n’hi ha tractar les patologies associades (antipsicòtics o antidepressius) Teràpies familiars Prevenció de recaigudes El tractament farmacològic no s’ha demostrat eficaç per aquest tipus de trastorns (antidepressius si hi ha trastorns afectius o antipsicòtics) ALTRES ALTERACIONS DE L’ALIMENTACIÓ TRASTORN PER AFARTAMENT Episodis d’afartament sense conductes compensatòries associades (associat a l’obesitat i el sobrepès) i no necessàriament associat a dietes restrictives (tot i que puntualment les poden fer). Solen presentar fluctuacions de pes. TRASTORN PER OBESITAT Greu problema de salut que va en augment Es presenta un excés de greix corporal degut a la descompensació entre ingesta calòrica i despesa energètica corporal que es tradueix en un augment del pes corporal Associada a diverses malalties com la HPTA, malalties cardiovasculars, la diabetis, etc. Es considera obesa aquella persona que excedeix un 20% el seu pes òptim en funció de sexe, talla i edat (IMC=index de masa corporal). Aquest problema pot repercutir en trastorns a nivell psicosocial (baixa autoestima, rebuig, poques HHSS...) Cal treballar aspectes en quan a patrons alimentaris i psicològics per reconduir-los (ex: menjar no ha de ser un reforç i canviar aquests reforços per altres coses)
