SOLICITUD DE EXENCIÓN DE PAGO NOMBRE COMPLETO

SOLICITUD DE EXENCIÓN DE PAGO
NOMBRE COMPLETO*:_____________________________________________________________
CARRERA*: _______________________ SEMESTRE*:______ Nº DE CONTROL*: _______________
DOMICILIO*:______________________________________________________________________
TEL*:___________________
CEL*:_______________________ ID:___________________________
E-MAIL*:__________________________________ EDAD:__________
ESTADO CIVIL:
SOLTERO/A
HIJOS:
NO (
SI (
)
(
) CASADO/A
(
SEXO M ( )
F( )
)
) N° HIJOS: ________
PROMEDIO DEL SEMESTRE ANTERIOR INMEDIATO:___________
¿CUENTAS CON ALGUN OTRO TIPO DE BECA? *
(Incluye beca de exención)
NO (
)
SI (
)
VIVES CON TUS PADRES:
NO (
)
SI (
)
¿LA CASA DONDE VIVES ES?:
PROPIA (
)
RENTADA(
)
PRESTADA (
)
SE ESTA PAGANDO (
)
OTRA (
)
¿CUÁNTOS DORMITORIOSTIENE TU CASA?:____________
¿CON QUE SERVICIOS CUENTAS EN TU CASA?:
INTERNET (
)
CABLE (
)
TELEFONO (
)
¿CUANTAS PERSONAS VIVEN EN TU CASA?
N° TOTAL: ___________ TRABAJAN:_____________ ESTUDIAN:__________
CUENTAS CON AUTOMOVIL:
SI (
)
NO (
)
NOMBRE DEL PADRE O TUTOR:
________________________________________________________________________________
OCUPACIÓN:
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* Campos obligatorios. La solicitud no será válida si no cuenta con ellos.
NOMBRE DE LA MADRE:
________________________________________________________________________________
OCUPACIÓN:
________________________________________________________________________________
¿ACTUALMENTE TRABAJAS?:
SI (
) NO (
)
EMPRESA:________________________________________
PUESTO:_________________________________________
INGRESO FAMILIARES MENSUAL*
PADRE
$
MADRE
$
HERMANOS
$
PROPIOS
$
OTROS
$
TOTAL DE
$
INGRESOS
¿SUFRES DE ALGUNA ENFERMEDAD CRONICA?
(COMPROBAR)
SI (
)
NO (
)
¿PORQUE SOLICITAS ESTA BECA?:*
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Declaro que toda información proporcionada es verídica y se apega a los lineamientos de la convocatoria y me pongo
en disponibilidad de comprobarla en caso de ser necesario. Así mismo en caso de ser beneficiado con el descuento en
el pago de reinscripción me comprometo a cumplir 20 hrs de servicio social.
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FIRMA Y NOMBRE DEL SOLICIANTE
* Campos obligatorios. La solicitud no será válida si no cuenta con ellos.