Suscríbete a DeepL Pro para poder traducir archivos de mayor tamaño. Más información disponible en www.DeepL.com/pro. Disfagia Disfagia 8:180-184 (1993) 0 Springer-Verlag New York Inc. 1993 Logopedia y disfagia: breve perspectiva histórica Robert M. Miller, PhDl y Michael E. Groher, PhD2 'Veterans Affairs Medical Center, Seattle, Washington; y 'James A. Haley V.A. Hospital, Tampa, Florida, EE.UU. Resumen. En la última década, los logopedas han asumido un papel de liderazgo en la gestión de los servicios para los pacientes con disfagia orofaríngea. Este artículo presenta la perspectiva histórica de este papel, la justificación para asumir la responsabilidad, y sugiere direcciones para la participación continua. Palabras clave: Disfagia - Logopedas - Deglución Trastornos de la deglución. En los últimos años, la Joint Commission for Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO), el Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE.UU. y la Health Insurance Association of America han reconocido el papel de los logopedas en la evaluación, gestión y tratamiento de pacientes con trastornos de la deglución. En una Encuesta Ómnibus de 1988, la Asociación Americana del Habla, Lenguaje y Audición (ASHA) informó que el 42,5% de los encuestados indicaron que atienden regularmente a una población de pacientes con trastornos de la deglución [1]. Con toda probabilidad, este porcentaje seguirá creciendo. El propósito de este artículo es ofrecer una breve perspectiva histórica que explique el rápido desarrollo de los programas de disfagia dentro de la disciplina de la logopedia, comentar el grado de aceptación de la función profesional por parte de las organizaciones sanitarias y describir los retos que la profesión tiene por delante en este ámbito. Dirigir las solicitudes de copias a: Robert M. Miller, Ph. D., Chief, Audiology/Speech Pathology (126), V.A. Medical Center, 1660 Co- lumbian Way South, Seattle, WA 98108, USA Perspectiva histórica Los profesionales de la logopedia han abordado, en cierta medida, los problemas de la alimentación y la deglución oral desde la década de 1930. Inicialmente, los trastornos motores orales de los niños con parálisis cerebral se trataban abordando tanto las manifestaciones del habla como las de la deglución. Durante los años 70 y 80, los entornos clínicos de los logopedas empezaron a evolucionar de lo que antes era casi exclusivamente una escuela pública y una población de atención ambulatoria, a una práctica en instituciones médicas de cuidados agudos y crónicos. La preparación académica y clínica de los logopedas los hacía únicos en el entorno médico. Con una base similar a la de la educación especial y la psicología del comportamiento, se añadieron fundamentos de anatomía y fisiología de los mecanismos orales, faríngeos y respiratorios. El examen clínico se basó en la inspección del otorrinolaringólogo y el inventario de sistemas del neurólogo, incluida una evaluación más detallada del estado mental centrada en los procesos de comunicación. Además, estos clínicos representaban a terapeutas que realizaban sus exámenes con el propósito de descubrir no sólo los déficits y las deficiencias en las funciones, sino también los puntos fuertes y las ventajas del paciente que podían utilizarse para la rehabilitación. Dado que la población de pacientes atendidos por la profesión a menudo presentaba problemas coexistentes de comunicación y deglución, y dado que los exámenes y los posibles procedimientos de rehabilitación se superponían, era lógico que los clínicos empezaran a centrar sus esfuerzos en el área de la disfagia. Aunque muchos logopedas han sido responsables de esta atención profesional a la disfagia, las carreras de 2 profesionales son ilustrativas de cómo comenzó y se alimentó este crecimiento. El primero, George L. Larsen, aportó a la profesión una experiencia única en servicios sanitarios. Su primera experiencia laboral R.M. Miller y M.E. Groher: Patología del Habla-Lenguaje y Disfagia Larsen había prestado diversos servicios relacionados con la salud a los nativos americanos que vivían en aldeas remotas de Wyoming. Trabajando con una enfermera de salud pública, Larsen a menudo representaba el único profesional sanitario accesible y, por lo tanto, la prestación de cuidados se basaba únicamente en las necesidades. Una vez completada su formación doctoral en logopedia, siguió aplicando un enfoque a los problemas clínicos que era a la vez rápido y pragmático. A partir de 1964, Larsen desarrolló el programa de logopedia del Hospital de Veteranos de Seattle. Las habilidades de Larsen en la evaluación del sistema nervioso particular de la comunicación fueron reconocidas por el Jefe de Neurología, Henry Leffman. Durante sus rondas semanales, Leffman retó a Larsen a hacer algo por los pacientes con trastornos de la deglución. Leffman razonó que, dado que tanto el habla como la deglución compartían la misma inervación bulbar, hacer algo para la disfunción aguda de la deglución podría tener efectos positivos en la producción del habla. Convencido de que el abordaje de las alteraciones de la deglución era poco conocido y a menudo desorganizado, Larsen inició una exhaustiva búsqueda bibliográfica, con la esperanza de encontrar orientación sobre cómo tratar al paciente con disfagia orofaríngea. Lo que encontró fue una literatura repleta de información sobre la fisiología de la deglución, con unos pocos artículos aislados que describían poblaciones con alteraciones de la deglución orofaríngea, como las causadas por la poliomielitis y otros trastornos neurológicos progresivos. Algunos de los primeros estudios radiográficos sobre pacientes con enfermedades neurológicas progresivas y disfagia fueron realizados por el Dr. Martin Donner, cuyos logros se celebran en este Festschrift [2-4]. Lo que estaba notablemente ausente de la literatura eran los informes sobre la evaluación y el tratamiento del paciente que experimentaba disfagia de origen orofaríngeo. Como jóvenes residentes que trabajábamos con Larsen, nos informó de que empezaríamos a evaluar y tratar a pacientes que no podían tragar; era necesario crear una base de datos sobre estos pacientes. Supuso que nos interesaría, y fuimos de buena gana a la sexta planta. Ninguno de nosotros se dio cuenta de que, en cierto sentido, íbamos a ser testigos de una parte importante de la historia, que más tarde se convertiría en la mayor subespecialidad reconocida en nuestro campo. La primera evaluación clínica y el posterior tratamiento que Larsen realizó a un joven paciente que había sido derivado recientemente por hidrocefalia oculta fue imborrable. El paciente se presentaba como un individuo despierto y algo agitado que, cuando recibía diversos estímulos para tragar, no podía iniciar un reflejo faríngeo. Otros aspectos de la exploración física eran normales. Larsen llegó a la conclusión de que, dado que la paciente no 181 respondía a las indicaciones verbales para iniciar la deglución, tal vez fuera necesario un estímulo más fuerte y fisiológico. Había leído que la elevación laríngea era crucial para la deglución normal, y ahora quedaba el problema de cómo desencadenar su elevación. El sitio 182 Al día siguiente observamos con cautelosa incredulidad cómo Larsen se acercaba al paciente con una sonda envuelta en gasa y humedecida en suero salino que estaba conectada a una gran caja marrón de madera que, según supimos más tarde, era el anticuado estimulador del nervio facial del hospital. Al aplicar la corriente eléctrica a la escotadura tiroidea del paciente, se inició una deglución faríngea y el paciente siguió tragando como si de algún modo hubiera "liberado" la secuencia. Nuestra euforia y sorpresa colectivas por el hecho de que el "tratamiento" pudiera ser tan sencillo y satisfactorio se vieron rápidamente amortiguadas cuando Larsen advirtió de que podría ser peligroso utilizar esa técnica con todos los pacientes debido a las posibles consecuencias mortales del espasmo laríngeo. Larsen consideraba que su enfoque de la evaluación, la gestión y el tratamiento de los problemas encontrados era artístico e intuitivo. Aunque utilizaba datos radiográficos, manométricos y de laboratorio para evaluar muchos casos, la mayoría de las veces dependía de su propia evaluación clínica. Resumió sus primeras percepciones en su primera publicación sobre disfagia. Su artículo de 1972 "Re- habilitation for Dysphagia Paralytica" fue uno de los primeros en aparecer en la literatura del habla y el lenguaje sobre trastornos de la deglución [5]. No limitado por las restricciones de la patología tradicional del habla y el lenguaje, sugirió un examen clínico que tomaba prestado del otorrinolaringólogo y el neurólogo. Específicamente, él recomendó el uso de la inspección laríngea, un examen sensorial y motor orofaríngeo completo, y pruebas de reflejo para evaluar completamente cada caso. Al revisar varias publicaciones del Dr. Larsen, uno se encuentra con una gran cantidad de recomendaciones de gestión y tratamiento. En su opinión, la gestión se caracteriza por medidas que se utilizan para ayudar al paciente a hacer frente a las deficiencias descubiertas en la exploración. Por el contrario, las técnicas que intentan cambiar las funciones básicas se consideran tratamiento. Al describir el tratamiento de la disfagia, comenta la postura adecuada de la cabeza y el cuello para minimizar los riesgos de aspiración y atragantamiento, y la necesidad de que algunos pacientes "aguanten la respiración" durante la deglución [6]. Hizo hincapié en un enfoque didáctico del tratamiento, explicando a sus pacientes lo que ocurre durante una deglución satisfactoria o cuando se precipita un atragantamiento. Observó que algunos pacientes se beneficiaban de controlar voluntariamente la deglución, al intelectualizar la secuencia de deglución [5]. Los ajustes dietéticos, en términos de las consistencias de bolo más satisfactorias y el aumento de la entrada sensorial, eran consideraciones de manejo importantes. Incluso en sus primeras publicaciones describe un enfoque de equipo para la evaluación y el tratamiento de la disfagia, que incluye R.M. Miller y M.E. Patologíaformados del Habla-Lenguaje Disfagia en el uso de Groher: voluntarios para yayudar la alimentación [6]. Las descripciones del tratamiento de Larsen carecían de eficacia datos. Sin embargo, en consonancia con su formación ecléctica, R.M. Miller y M.E. Groher: Patología del Habla-Lenguaje y Disfagia sus presentaciones de casos ofrecían una miríada de enfoques dignos de mención. Por ejemplo, informó de una serie de 5 casos con "parálisis bulbar y pseudobulbar", 3 de los cuales presentaban trastornos de la deglución de tipo apráxico, tratados mediante estimulación farádica de la laringe externa [7]. Se describió que la aplicación breve de una corriente eléctrica tetanizante intempestiva en la escotadura tiroidea producía una deglución. Se dijo que cuatro de estos pacientes se habían rehabilitado con éxito. También describió la técnica de hacer que los pacientes tragaran sondas de alimentación, que actúan como un bolo recuperable para ejercitar los músculos de la deglución [8]. A Larsen también se le puede atribuir el desarrollo de una cuchara de "émbolo" o de glosectomía para ayudar a algunos pacientes que no pueden manipular adecuadamente los alimentos por vía oral. La otra persona, Jeri A. Logemann, se asocia más recientemente con la implicación de la logopedia en la disfagia. Durante su experiencia postdoctoral en la Universidad Northwestern entre 1968 y 1970, trabajó con un radiólogo de cabeza y cuello, el Dr. B.J. Hill, para examinar el habla, la voz y la deglución utilizando diversos protocolos innovadores. Habiendo aprendido mucho sobre técnicas radiográficas, se unió a la facultad de la Universidad Northwestern y comenzó a emplear estas técnicas para estudiar la deglución orofaríngea en pacientes con enfermedad de Parkinson. Se estaba introduciendo el fármaco levadopa para controlar los síntomas parkinsonianos, y se necesitaba una metodología para evaluar de forma segura y objetiva las funciones de deglución a medida que se retiraba la medicación anterior y se introducía el nuevo fármaco. Trabajando en el Departamento de Neurología, diseñó técnicas radiográficas que requerían la introducción de pequeñas cantidades de líquido, pasta y material masticado para reducir el riesgo de aspiración de cualquier volumen significativo. Como la mayoría de los logopedas, la demanda clínica de los conocimientos de la Dra. Logemann fue en aumento. Pronto se le pidió que se centrara en el tratamiento de los trastornos del habla y la deglución en pacientes con cáncer de cabeza y cuello. Al principio utilizó un examen de cabecera para evaluar la función de deglución en esta población. Sin embargo, al descubrir que no era capaz de definir con precisión y de forma adecuada los problemas de deglución, comenzó a utilizar las mismas técnicas radiográficas originalmente diseñadas para los pacientes parkinsonianos. Estas técnicas, que se distinguían claramente de la tradicional deglución baritada de la función esofágica, pasaron a conocerse como "deglución baritada modificada", o más popularmente como "prueba de deglución de galletas". A diferencia del enfoque artístico e intuitivo de Larsen para estudiar los trastornos de la deglución, Logemann ha sido sistemática y objetiva en sus mediciones. Además de su histórica publicación en la que describe las conductas de deglución normales y 183 anormales y detalla el protocolo de deglución de barriga modificado [9], la Dra. Logemann ha contribuido en gran medida a la comprensión de la fisiología básica de la deglución. 184 de la disfagia y la eficacia del tratamiento. Reconociendo los efectos sistemáticos del volumen del bolo en la fisiología de la deglución, ha ampliado su protocolo radiográfico para incluir no sólo pequeños volúmenes medidos de bolos líquidos, pastosos y masticados, sino también la ingesta en taza de líquidos poco espesos. Aboga por la utilización del entorno radiográfico para introducir técnicas terapéuticas con el fin de determinar la eficacia de cada estrategia. Los talleres del Dr. Logemann han sido responsables en gran medida del rápido aumento de la participación de la logopedia en este campo. Los conocimientos y habilidades necesarios para participar en la evaluación, gestión y tratamiento de los trastornos de la deglución no suelen adquirirse durante la preparación académica del logopeda. Reconociendo que los clínicos tienen una base que debe mejorarse, ha intentado formar a profesionales para que amplíen sus prácticas clínicas al servicio del paciente disfágico. Continúa haciendo importantes contribuciones a la literatura científica y clínica en diversas revistas y, como logopeda, ha asumido un papel de liderazgo en la formación de otras disciplinas médicas sobre el papel del logopeda en el cuidado y tratamiento de pacientes con disfagia orofaríngea. Larsen también reconoció la necesidad de formación especializada; sin embargo, sus esfuerzos se dirigieron hacia el desarrollo de equipos multidisciplinares. Organizando talleres patrocinados por los Centros Regionales de Educación Médica de la Administración de Veteranos, reunió a profesionales de los campos de la neurología, otorrinolaringología, enfermería, dietética, terapia ocupacional y logopedia con el propósito común de proporcionar un enfoque organizado al paciente con trastornos de la deglución. Lamentablemente, no se incluyó la radiología, ya que los enfoques de tratamiento de Larsen se guiaban únicamente por los resultados de la evaluación física. Estos talleres continúan en una forma más sofisticada a medida que la base de conocimientos de las profesiones asociadas en relación con el paciente disfágico sigue creciendo. Las investigaciones científicas que describen la neuro Los mecanismos de control fisiológico y de la musculatura periférica del habla y la deglución interesan desde hace tiempo a las ciencias de la comunicación. Los logopedas siguen haciendo importantes contribuciones a la comprensión de los trastornos de la deglución. Dos referencias importantes sobre la evaluación y el tratamiento de pacientes con disfagia orofaríngea son autoría de logopedas [9,10]. La implicación de esta profesión en los trastornos de la deglución está bien establecida. En el Manual de Acreditación para Hospitales de 1988, la JCAHO proporcionó una descripción de los servicios ofrecidos por los logopedas que incluía la evaluación, el diagnóstico y la rehabilitación de los trastornos de la deglución. R.M. Miller y M.E. Groher: Patología del Habla-Lenguaje y Disfagia R.M. Miller y M.E. Groher: Patología del Habla-Lenguaje y Disfagia en su publicación Monitoring and Evaluation. Servicios de Rehabilitación Física. Como reconocimiento adicional del valor del servicio a la población disfágica, las normas de la JCAHO para la acreditación de los cuidados en residencias de ancianos incluyen la prestación de asistencia en la función sensoriomotora oral y fonética como parte de los servicios del logopeda. Un informe de 1986 sobre las relaciones entre consumidores y profesionales de la Health Insurance Association of America afirma que los servicios del logopeda deben incluir la evaluación y el tratamiento de los trastornos de la deglución [12]. El National Center for Health Services Research and Health Care Technology Assessment informó en 1989 sobre "El papel de los logopedas en el tratamiento de la disfagia" [13]. Tras recibir información de los Institutos Nacionales de Salud, la Academia Americana de Neurología y la ASHA, y reconociendo las posiciones de la JCAHO, las juntas estatales de licencias y la Asociación Ameri- cana de Seguros de Salud, el informe concluía que "puede obtenerse una mejoría significativa en el trastorno de la deglución de pacientes adecuadamente seleccionados en un programa de rehabilitación con logopedas adecuadamente formados y experimentados". Es importante reconocer los retos a los que se enfrenta la profesión logopédica a la hora de satisfacer las necesidades de las personas con disfagia. El mayor reto es establecer la eficacia mediante ensayos clínicos controlados de las estrategias de tratamiento propuestas que actualmente emplean los logopedas y otros profesionales sanitarios. La demostración de la eficacia es imperativa si la profesión quiere mantener la credibilidad y avanzar en el tratamiento de los pacientes con disfagia en las fases oral y faríngea de la deglución. El Comité Ad Hoc de ASHA sobre Disfagia, reconociendo la necesidad de estándares educativos para establecer niveles adecuados de preparación para la profesión y el hecho de que no se requieren horas de reloj clínicas en disfagia en la preparación de postgrado, propuso las siguientes áreas de preparación que deben abordarse para desarrollar la competencia: 1. Anatomía y fisiología normales de las estructuras 2. Fisiología normal y desarrollo de las funciones relacionadas 3. Las c ondiciones médicas, conductuales y psicológicas que alteran el funcionamiento. 4. Terminología médico-quirúrgica aplicable 5. La experiencia de otros profesionales sanitarios implicados en la evaluación y el tratamiento de la disfagia. 6. Neuroanatomía y neuropatologías 7. Alcance de las técnicas de evaluación y su aplicación en el diagnóstico 185 8. La variedad de técnicas de gestión y sus implicaciones 9. Técnicas de asesoramiento 10. Investigación actual sobre deglución normal y alterada, diagnóstico y tratamiento [14]. Además, el comité recomendó que las directrices sobre la experiencia clínica incluyeran lo siguiente: 1. Amplia observación de los procedimientos de evaluación y tratamiento con una variedad de condiciones anormales. 2. Participación en la gestión multidisciplinar de los trastornos 3. Aplicación de técnicas de evaluación e interpretación de resultados 4. Revisión y comprensión de los historiales médicos, y reconocimiento de los factores que pueden afectar a la función relacionada con la deglución. 5. Preparación de informes médicos en los que se describan los resultados del diagnóstico, los planes de tratamiento y la evolución. 6. Consulta con otros profesionales de la salud para comprender la variedad de terapias médicas y métodos de ingesta nutricional. 7. Técnicas de emergencia y seguridad para prevenir o inter- venir ante complicaciones médicas. Las recomendaciones sobre la mejor manera de aplicar y documentar esta formación están siendo estudiadas actualmente por la División de Especial Interés en Disfagia de la ASHA. A medida que la profesión de la logopedia continúa madurando y desarrollando una identidad más clara, debe abordar no sólo el problema de la eficacia del tratamiento, sino también el de establecer estándares de práctica clínica que puedan ser apoyados por las instituciones educativas. Los profesionales pioneros como los doctores Logemann y Larsen, sus predecesores y sus estudiantes han abierto oportunidades para que los futuros profesionales aumenten la eficacia de sus tratamientos y proporcionen una atención más amplia a los pacientes que sufren trastornos de la comunicación y la deglución. 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