Terapia ocupacional en los trastornos cognitivo. Curso 2018/19 TEMA 1. CONCEPTOS GENERALES, EVALUACIÓN E INTERVENCIÓN Las alteraciones cognitivas forman parte de gran número de patologías en las interviene habitualmente el terapeuta ocupacional. El daño cerebral adquirido o el Alzheimer son, probablemente la punta de lanza de estas alteraciones. 1. ¿QUE ES LA COGNICIÓN? La cognición comprende todos aquellos procesos mentales que permiten desempeñar acciones y conductas con significado, como el aprendizaje, el conocimiento, la memoria, la percepción, la planificación, el control y la adaptación al continuo cambio de información proveniente del entorno. En la dimensión cognitiva se deben evaluar los sistemas de entrada, de almacenamiento, elaboración y manejo de la información, y de salida. Los sistemas de entrada están compuestos por el sistema sensorial, el perceptivo y la atención. El de almacenamiento está formado por los diversos tipos de memoria. El sistema de elaboración y manejo de la información almacenada está constituido por el pensamiento en sus diversos formatos (razonamiento abstracto, verbal, solución de problemas, etc.), y como llevar a cabo las conductas (capacidad para proponer metas conductuales, planificar su secuencia, controlar su ejecución y llevarlas a cabo). Los sistemas de salida están integrados por el habla, la escritura, los gestos, las expresiones faciales y los movimientos. El sistema cognitivo es complejo y funciona como un todo, contiene subsistemas que interactúan en diferentes niveles de procesamiento y la alteración en un subsistema impacta en el sistema como un todo. Dicho de otro modo, es un sistema complejo y dinámico de componentes interrelacionados, los cuales permiten organizar y utilizar la información para poder ser funcionales en el entorno, de tal manera que la nueva información que entra al sistema es organizada y clasificada. La información almacenada además es evocada para poder interpretar el proceso nuevo. Cada componente de la cognición puede estar asociado a redes cuyos elementos se encuentran en las diferentes áreas corticales. Las personas que tienen una alteración en el mismo sitio del cerebro pueden experimentar consecuencias diferentes en función por ejemplo, de la extensión del daño cerebral y de las otras áreas del cerebro que se encuentran 1 Profesora: Begoña Medina Gómez Terapia ocupacional en los trastornos cognitivo. Curso 2018/19 implicadas. Los trastornos cerebrales, estructurales o funcionales, hereditarios o adquiridos, pueden generar dificultades en la forma de pensar, de sentir o de actuar de las personas. Estas dificultades pueden provocar la pérdida de capacidades y de habilidades, o la dificultad para adquirir o conservar las que se poseen. Esto produce cambios en las condiciones sociales, económicas y familiares del individuo y de su familia. En el contexto de la ocupación, los déficits cognitivos pueden impactar en algunos, por no decir en todos los aspectos de la vida, por lo tanto, la terapia ocupacional es un componente esencial de la rehabilitación. 2. ¿CÓMO EVALUAR EL IMPACTO DE LOS DÉFICITS COGNITIVOS? Aunque la evaluación, diagnóstico y la realización de informes neuropsicológicos es función del neuropsicólogo, los terapeutas ocupacionales deben manejar pruebas de evaluación y su interpretación ya que las actividades de la vida diaria están impregnadas por las capacidades cognitivas del paciente y ser capaces de identificar sus déficits se convierte en una herramienta insustituible para planificar un tratamiento ajustado a su realidad. La evaluación ocupacional es fundamental para averiguar el impacto de los déficits cognitivos en la vida de la persona afectada y también en las personas con las cuales interactúa. Uno de los primeros pasos para desarrollar un plan terapéutico es evaluar el estado cognitivo del paciente y considerar esta situación en el funcionamiento previo, actual y futuro. El proceso de evaluación se centra en indagar lo que el cliente quiere y necesita hacer, determinar lo que el cliente puede hacer y ha hecho, e identificar los factores que actúan como apoyo o limitación en la salud y la participación. Frecuentemente la evaluación ocurre tanto formal como informalmente durante todas las interacciones con el cliente. Es probable que se requieran observaciones formales y evaluaciones adicionales para explorar con mayor detalle el desempeño ocupacional del cliente y determinar el impacto de las deficiencias cognitivas con mayor precisión. Podemos decir que no existe una herramienta de evaluación ni un protocolo de evaluación perfecto. El terapeuta guiado por una serie de preguntas clave, debe usar el 2 Profesora: Begoña Medina Gómez Terapia ocupacional en los trastornos cognitivo. Curso 2018/19 razonamiento clínico para llegar a la elección más adecuada de métodos y herramientas de evaluación para cada cliente. En los últimos años se está enfatizando la importancia que tiene las implicaciones funcionales de los resultados de los test neuropsicológicos, por ello, cada vez están más valoradas las pruebas que tienen una mayor validez ecológica y que inciden en que las funciones y conductas evaluadas guarden relación con las actividades que desarrollan los pacientes habitualmente. La selección de instrumentos de evaluación debe hacerse en función de los déficits que presenta el paciente, de la fase del proceso en que se encuentra y debe tener en cuenta la sensibilidad al cambio que se da como resultado de la intervención. Es importante obtener más de un indicador del déficit o del desempeño a través de distintos test que evalúan la misma capacidad antes de concluir que hay una alteración en una determinada área. Existen a nuestro alcance instrumentos de evaluación cognitiva variados que podríamos clasificar en tres grandes grupos: escalas breves o pruebas de rastreo cognitivo, baterías generales y pruebas específicas. 2.1. Instrumentos y herramientas de evaluación estandarizadas Para seleccionar los test se deben tener en cuenta: las funciones que se quieren evaluar, la finalidad de la evaluación, las limitaciones que conlleva, las características del paciente, la edad, el repertorio de test de que se tenga en el entorno de trabajo y el tiempo del que se dispone. Una vez elegidos los test a aplicar, se pueden ir modificando en función de los resultados que se van obteniendo durante la evaluación e intervención. Escalas breves o pruebas de rastreo cognitivos de carácter general o screening Son test muy fáciles de aplicar, se realizan en poco tiempo y proporcionan una visión rápida muy discriminativa entre una situación normal y patológica en el paciente. Además estos test poseen buena fiabilidad, simplicidad, su coste económico es bajo y es válido por su adaptabilidad transcultural. Solo proporciona un índice general del rendimiento y no un perfil cognitivo, por lo que deben utilizarse como paso previo a una evaluación más exhaustiva Test de Pfeiffer (Short Portable Mental State Questionnaire, SPMSQ) (Pfeiffer, 1975). Es un cuestionario corto para detectar deterioro cognitivo en pacientes ancianos. Consta de 10 ítems que evalúan orientación, memoria a corto plazo, 3 Profesora: Begoña Medina Gómez Terapia ocupacional en los trastornos cognitivo. Curso 2018/19 concentración, cálculo e información de hechos cotidianos. Se adjudica un punto por cada error, considerando un total de 5 ó más puntos. Se permite un error más si el paciente no ha cursado estudios primarios o uno de menos si ha cursado estudios superiores. Establece grados de deterioro en función de los errores registrados: 0-2 errores: Funcionamiento intelectual intacto 3-4 errores: Deterioro cognitivo leve 5-7 errores: Deterioro cognitivo moderado 8-10 errores: Deterioro cognitivo grave Mini-Examen Cognoscitivo de Lobo (MEC) (Lobo et al., 1979). Versión adaptada y validada en España del MMSE (Mini Mental State Examination, Folstein, Folstein y McHungh, 1975). Es una herramienta para el cribado de demencia que consta de 5 apartados: orientación, fijación, concentración y cálculo, memoria, y lenguaje y construcción. Punto de corte establecido es 24, si hay que anular algún ítem porque el paciente presenta analfabetismo, ceguera, hemiplejia, se recalcula proporcionalmente. Según el MEC se pueden obtener distintos grados de deterioro: o Bordeline o incipiente: pequeños fallos en las funciones cognitivas que no interfieren en la capacidad funcional de la persona. Esta presenta pequeños olvidos o despistes. o Leve: fallos que se dan principalmente en cuanto a orientación temporoespacial y memoria a corto plazo. En este punto la persona comienza a presentar problemas para desarrollar algunas de las actividades instrumentales de la vida diaria. o Moderado: existe ya una afectación general de las funciones cognitivas, existiendo trastornos más o menos importantes en la mayoría de las áreas. Constituye el inicio de la pérdida de capacidad para desarrollar las actividades básicas de la vida diaria de forma correcta, a pesar de que la personas no presente ninguna limitación física. o Severo: significa la pérdida de las capacidades cognitivas de la persona con afectación total de la orientación en las tres esferas (tiempo, espacio y 4 Profesora: Begoña Medina Gómez Terapia ocupacional en los trastornos cognitivo. Curso 2018/19 persona), la memoria e incluso el lenguaje. El enfermo ya precisa de asistencia para la mayoría de las AVDs, puede ser capaz de realizar algunas tareas de forma automática (comer, abrocharse la ropa, peinarse, etc.) persona sin obtener un resultado del todo adecuado. Dentro de cada grado existen variaciones dependiendo de las áreas que se encuentren más afectadas, así como diferencias personales teniendo en cuenta el nivel de estudios y la base cognitiva que presenta cada paciente. Evaluación Cognitiva Montreal (Montreal Cognitive Assessment/MoCA). Ha sido concebida para evaluar las disfunciones cognitivas leves. Este instrumento examina las siguientes habilidades: atención, concentración, funciones ejecutivas (incluyendo la capacidad de abstracción), memoria, lenguaje, capacidades visuoconstructivas, cálculo y orientación. El tiempo de administración requerido es de aproximadamente diez minutos. El puntaje máximo es de 30; un puntaje igual o superior a 26 se considera normal. Añada un punto si el sujeto tiene 12 años o menos de estudios. Baterías generales de evaluación La mayoría de los instrumentos elaborados para la evaluación de las funciones cognitivas se integran en baterías neurológicas. Incluyen la exploración de un amplia gama de funciones cognitivas, facilitan la oportunidad de disponer de una amplia base de datos del usuario y son útiles para el diagnóstico. Estos instrumentos se basan en las limitaciones de la persona, es decir, se centran en los componentes de las destrezas que se encuentran en el desempeño ocupacional. Para su correcta aplicación se necesitan varias horas. Batería de Evaluación Neurológica de Chessington para Terapeutas Ocupacionales (COTNAB). Está elaborada para ser aplicada por terapeutas ocupacionales a pacientes con daño cerebral adquirido, puede identificar áreas de dificultad funcional para guiar la planificación e implementación de programas de tratamiento. Evalúa paciente entre los 16 y los 65 años. Se divide en 4 secciones con 3 pruebas cada una: percepción visual, capacidad constructiva, capacidad sensitivo-motora y capacidad para seguir instrucciones. cada una de las doce pruebas miden la 5 Profesora: Begoña Medina Gómez Terapia ocupacional en los trastornos cognitivo. Curso 2018/19 capacidad para completar la tarea y el tiempo empleado en completar dicha tarea, de modo que al combinar estos dos valores se obtienen una medida funcional denominada ejecución total. El material es fundamentalmente manipulativo. se podrá aplicar la batería cada 3 meses durante el tratamiento de los déficits y cada 6 en el seguimiento. Batería de Evaluación Cognitiva de Terapeutas Ocupacionales de Loewnstein (LOTCA) (Loewnstein, 1974). Diseñada para ser aplicada por terapeutas ocupacionales en la evaluación de pacientes de 20 a 70 años con daño cerebral. La batería consta de 20 subtest, agrupados en cuatro áreas: orientación, percepción, operaciones mentales y organización visuomotora. Otras Baterías Generales son: Test Barcelona Revisado (TBR) (Peña Casanova, 2005), Batería Luria-ADN (Manga y Ramos, 2000), Cuestionario de Madurez Neuropsicológica Escolar (CUMANES) y Cuestionario de Madurez Neuropsicológica Infantil (3-6 años) (CUMANIN) (Portellano et al., 2012), Prueba de Exploración Cambridge (CAMDEX-R) (Roth, Huppert, Mountjoy y Tym, 1988), Escala de Inteligencia de Weschler para Adultos IV (WAIS-IV) (Weshsler, 2012), Escala de Demencia de Blessed (BDS) (Blessed et al. 1968), -validada por Hernández Fleta en 1991-, Batería de Evaluación Mental en Personas Mayores de Middlesex (MEANS) (Yaretzky et al. 2000). Neuropsi: Evaluación Neuropsicológica Breve en Español (Ostrosky, Solis, Ardila y Rosselli, 2000). Pruebas específicas de funciones específicas En la aplicación de cada una de las pruebas específicas se puede obtener información sobre el funcionamiento de una o varias capacidades cognitivas concretas. Permite una aproximación más flexible y a la vez, profundizar en las distintas funciones, por lo que son más útiles en el contexto rehabilitador. La cantidad de pruebas neuropsicológicas disponibles en español es muy escasa y el número es más reducido si se exige que estén baremadas en población española. Algunos ejemplos de estas escalas aparecen en los temas correspondientes. En general al comenzar un estudio neuropsicológico se aplican pruebas de rastreo cognitivo y dependiendo de los resultados obtenidos en ellas, de la finalidad de la 6 Profesora: Begoña Medina Gómez Terapia ocupacional en los trastornos cognitivo. Curso 2018/19 evaluación, de las quejas del paciente y sus familiares, de la existencia de datos clínicos médicos o de neuroimagen importantes, se decidirá el camino a seguir, es decir, si se precisa una evaluación más exhaustiva o no, en algunos casos, será suficiente ese rastreo y controles evolutivos posteriores para conocer la situación cognitiva del paciente, en otros casos, se requerirá el estudio a través de baterías neuropsicológicas completas, en otras ocasiones, será necesaria la aplicación de tests específicos de función. se puede decir, que el objetivo de la valoración cognitiva es determinar el grado de deterioro cognitivo que presenta el paciente, ya que constituye la base para determinar el grado de dependencia funcional que muestra el paciente, puesto que la situación cognitiva determina en gran medida la capacidad de la persona para desarrollar las habilidades de la vida diaria. Los profesionales encargados de esta valoración son el terapeuta ocupacional y/o el psicólogo que mediante escalas y test estandarizados valoraran las principales funciones cognitivas: orientación; memoria; capacidad de mantener la atención y concentración; percepción; lenguaje; gnosias; praxias; y razonamiento lógico y abstracto. Nota: Para ampliar información leer el artículo. Contador, I., Fernández-Calvo, B., Ramos F, Tapias-Merino E, Bermejo-Pareja F. El cribado de la demencia en atención primaria. Revisión crítica. Rev Neurol 2010; 51: 677-86 Escalas funcionales o complementarias Una vez valoradas las dificultades cognitivas es preciso continuar con el estudio neuropsicológico y conocer la funcionalidad que pueda presentar el paciente (si las hubiere). Con las escalas que evalúan aspectos funcionales se pretende valorar la conducta cotidiana del paciente, es decir, su desempeño en el medio habitual en que se desenvuelve. Los datos que se recogen en estas escalas se basan en la observación directa del cliente en su medio habitual o en la información que proporciona los familiares o/y cuidadores principales. Las escalas más utilizadas son: el Índice de Katz de Actividades de Vida Diaria, Índice de Barthel, Medida de Independencia Funcional (FIM), Escala de Lawton y Brody, Escala de Valoración del Grado de dependencia y Autonomía de las Actividades de la Vida Diaria (VIABI), Evaluación de Habilidades Motoras y de Procesamiento (AMPS), Medida Canadiense del Desempeño Ocupacional (COMP), Pediatric Evaluation of Disability Inventory (PEDI), Escala de Independencia 7 Profesora: Begoña Medina Gómez Terapia ocupacional en los trastornos cognitivo. Curso 2018/19 Funcional (EIF). Escalas conductuales o psicopatológicas Las escala conductuales o psicopatológicas se aplican cuando es necesario explorar los posibles cambios que se hayan podido producir en el plano emocional, conductual y de personalidad en pacientes con trastornos cognitivos. La evaluación de estos aspectos corresponde a los psicólogos o psiquiatras más que a los terapeutas ocupacionales. Para ello cuentan con diferentes instrumentos estandarizados para estos fines y el juicio clínico. 2.2. Evaluaciones no estandarizadas Estas evaluaciones se basan en la observación del desempeño funcional de las habilidades de la vida diaria que están relaciones con el tipo de vida del paciente. Se puede evaluar los aspectos particulares y los problemas relacionados con los procesos cognitivo como la percepción, memoria, atención, praxias, razonamiento, etc. mientras el paciente realiza actividades funcionales, para ello, se puede verificar el desempeño del paciente cuando realiza actividades mediante instrucciones verbales, escritas o visuales, utilizando dibujos o fotografías, etc. 3. ¿CÓMO INTERVENIR? El equipo de rehabilitación para atender adecuadamente a las personas con daño cerebral varía de unos servicios a otros, suele estar formado por un médico rehabilitador neurólogo que coordine un grupo multidisciplinario de profesionales expertos: fisioterapeutas, enfermeras, psicólogos o neuropsicólogo, trabajador social, logopeda, técnico de ortopedia y terapeuta ocupacional. La labor del terapeuta ocupacional es tratar de minimizar el impacto de los déficits cognitivo y mejorar su desempeño ocupacional, sus funciones y su vida en general. Así como, la evaluación es un paso fundamental para planificar las intervenciones y la medición de resultados es crucial para valorar los efectos de las intervenciones, y por otro lado, posibilitar el crecimiento de la práctica profesional. A pesar de los avances en la investigación en el campo de la neurociencia, en general, la recuperación total de una lesión congénita o adquirida no es posible en la actualidad, sin embargo, la 8 Profesora: Begoña Medina Gómez Terapia ocupacional en los trastornos cognitivo. Curso 2018/19 rehabilitación ayuda a los pacientes en la optimización de la recuperación de sus funciones, potencia sus capacidades preservadas y ayuda a adaptarse a sus limitaciones, a fin de conseguir la máxima autonomía posible. Algunos factores que pueden estar influyendo en el éxito o no de la rehabilitación de los pacientes con trastornos cognitivo son la edad, las características de las lesiones cerebrales, el tipo de alteraciones neuropsicológicos y las condiciones premorbidas y apoyos actuales. 3.1. Etapas en la asistencia La asistencia a las personas con lesiones cerebrales adquiridas pasa por una serie de etapas en las que van cambiando los objetivos de la intervención en función de las condiciones y necesidades prioritarias. Fase aguda: En un primer momento y en caso de lesiones cerebrales adquiridas, los servicios de emergencia y de urgencias tratan de mantener vivo al paciente, prevenirle de cualquier afectación neurológica permanente, intervenirle quirúrgicamente si es necesario y estabilizarle médicamente. La rehabilitación neuropsicológica se halla estrechamente ligada a la resolución de alteraciones del funcionamiento normal neuronal que comienzan durante la fase aguda. en esta fase es aconsejable utilizar una escala específica para daño cerebral, de valoración global de déficit neurológico, junto con una escala de valoración de las AVDS básicas, para detectar las áreas más deficitarias y determinar la discapacidad resultante. En esta valoración ha de incluirse el control de esfínteres y el grado de autonomía de la movilidad y los autocuidados elementales (comida, higiene, vestido). El índice de Barthel es una escala de uso habitual y repetidamente ha mostrado ser válido, fiable y de aplicación sencilla. Es también una escala sensible a los cambios, pero tiene efecto techo y es incapaz de detectar cambios en los niveles más altos de función en personas con daño cerebral leve o moderado. Una alternativa al índice de Barthel es la Escala de Medida de Independencia Funcional (FIM). Indice de Barthel <20% y de la escala FIM <40 son considerados por algunos autores como de mal pronóstico funcional. 9 Profesora: Begoña Medina Gómez Terapia ocupacional en los trastornos cognitivo. Curso 2018/19 Fase postaguda y crónica: Los objetivos se centran en cuidar al paciente, minimizar la discapacidad y la minusvalía residual, y prevenir la aparición de complicaciones. En esta fase, los equipos de rehabilitación multidisciplinares tratan de restablecer la condición motora y sensorial básica, las habilidades de cuidado, la recuperación de las competencias cognitivas básicas y de proporcionar un tratamiento adecuado de los trastornos emocionales y conductuales. Esta intervención se debe iniciar en los centros hospitalarios y continuarla cuando se produce el alta hospitalaria en unidades de lesión cerebral, centros de día o en el propio domicilio. Un daño cerebral sobrevenido puede dañar la memoria, la atención, la orientación, las habilidades de cálculo y constructivas, y disminuir la capacidad de aprender y retener información. Estas funciones deberían ser valoradas por un neuropsicólogo o un psicólogo. En esta fase en estrecha colaboración entre terapeutas ocupacionales, logopedas y psicólogos, se deben valorar las AVDs básicas y se debe complementar con la evaluación de AVDs instrumentales. La medida objetiva de la función mediante escalas o mediadas válidas y fiables permite, en cada paciente, identificar los problemas, establecer objetivos, determinar las intervenciones, controlar su eficacia y evaluar los resultados. Lo primero para iniciar cualquier rehabilitación cognitiva es elaborar un plan de trabajo organizado por objetivos. Se deben establecer objetivos a corto plazo, realistas y centrados en mejorar una función, con el objeto de conseguir unos objetivos a largo plazo. 3.2. De la rehabilitación neuropsicológica a la estimulación cognitiva La rehabilitación neuropsicológica es un proceso a través del cual la persona con lesión cerebral trabaja junto con distintos profesionales, entre los que se incluye el terapeuta ocupacional, para minimizar, remediar o aliviar los déficits cognitivos, las alteraciones emocionales, y los cambios de conducta y personalidad que presenta las personas con lesión cerebral, teniendo como objetivo global, la máxima independencia funcional posible y mejorar la calidad de vida de los pacientes y de su familia. Por lo tanto, los programas de rehabilitación neuropsicológica deben considerar todos los aspectos relevantes de la persona, es decir, deben tener un carácter holístico e integral. 10 Profesora: Begoña Medina Gómez Terapia ocupacional en los trastornos cognitivo. Curso 2018/19 Algunas recomendaciones y consideraciones importantes que hay que tener presentes al llevar a cabo un programa de rehabilitación neuropsicológica se pueden resumir en los siguientes: Debe iniciarse después de la lesión cerebral tan pronto como sea posible. Una vez terminados los tratamientos quirúrgicos y farmacológicos iniciales, hay que evaluar las alteraciones cognitivas del paciente de acuerdo con unos principios teóricos y siempre adaptándose a las características de la persona. Se recomienda que el paciente comience con la rehabilitación desde el momento en que se encuentre medicamente estable. El equipo profesional debe estar constituido por profesionales y especialistas de todas las áreas para abordar las intervenciones desde todos los ámbitos. Se debe tener en cuenta la situación que es estresante para la persona afectada y para las personas de su entorno próximo. Hay que tener en cuenta que el especialista se le exigen que consiga la recuperación completa, por lo que una rehabilitación con éxito es la mejor recompensa para el profesional. Existe cierta tendencia a equiparar el concepto de rehabilitación neuropsicológica con el de rehabilitación cognitiva, sin embargo, el concepto de rehabilitación neuropsicológica es más amplio e incluye diferentes tipos de intervención como se indica a continuación: La rehabilitación cognitiva dirigida al tratamiento de funciones cognitivas alteradas. La modificación de las conductas desadaptativas y estados emocionales. La reintegración en los ámbitos sociales, profesional, académico, etc. El apoyo psicosocial y la terapia o psicoeducación familiar. La rehabilitación cognitiva engloba el conjunto de procedimientos aplicados para mejorar diversas capacidades y habilidades (atención, memoria, lenguaje y comunicación, funciones ejecutivas, etc.) con el objeto de favorecer una mayor 11 Profesora: Begoña Medina Gómez Terapia ocupacional en los trastornos cognitivo. Curso 2018/19 independencia funcional en una amplia variedad de situaciones de la vida diaria. Los programas de rehabilitación cognitiva ayudan a ejercitar los diferentes componentes de cada una de las funciones cognitivas que están afectadas o preservadas, indicar el modo en que se pueden entrenar, reforzar o compensar aquellos componentes que estén afectados, así como, el orden o jerarquía de las tareas a realizar. En la rehabilitación cognitiva se comienza por los aspectos más básicos y se van incorporando, poco a poco, elementos cada vez más complejos, requiriendo para la realización de tareas más elaboradas, niveles superiores de competencia personal. Otro término ampliamente utilizado es el de estimulación cognitiva o psicoestimulación hace referencia a todas aquellas actividades dirigidas a mejorar el rendimiento cognitivo general o alguno de sus procesos y componentes (atención, memoria, lenguaje, funciones ejecutivas, cálculo, etc.), ya sea en sujetos sanos o en pacientes con algún tipo de lesión en el Sistema Nervioso Central. Se basa en la presentación de forma organizada y lo más individualizada posible de la información con el fin de adecuarla a las capacidades cognitivas del cliente, y de este modo potenciar al máximo las capacidades que ya posee y recuperar las que ha perdido o están en proceso de deterioro. 4. ¿QUÉ ENFOQUES TERAPÉUTICOS PODEMOS UTILIZAR EN LA REHABILITACIÓN COGNITIVA? En realidad, rara vez un terapeuta ocupacional utiliza de manera exclusiva un único enfoque, sino que, a partir de la evaluación y análisis de las fortalezas y dificultades del cliente, de la naturaleza de la patología o la lesión, de los conocimientos y destrezas de los profesionales, de la ideología y criterios de funcionamiento del servicio terapéutico,… se utiliza el enfoque o combinación de enfoques y técnicas más adecuados para llevar a cabo el programa de rehabilitación más idóneo. A continuación, se comentan muy brevemente, los enfoques que se utilizan en la actualidad. Enfoque recuperador, restitución o restauración: El objetivo es recuperar y mejorar las funciones alteradas, trabajando directamente sobre ellas, mediante la facilitación y estimulación de la capacidad de plasticidad y recuperación encefálica. Se basa en la premisa de la repetición o práctica y en la generalización de las tareas de entrenamiento al mundo real. En la fase crónica es el momento de informar al paciente y la familiar 12 Profesora: Begoña Medina Gómez Terapia ocupacional en los trastornos cognitivo. Curso 2018/19 sobre la adaptación del domicilio y la necesidad de recuperar una vida de relación, sin excluir actividades de ocio y de participación social. El objetivo ya no es recuperar sino sacar al máximo partido al estado logrado. En esta fase tenemos que hablar del uso de órtesis, ayudas técnicas y hacer recomendaciones sobre la adaptación del hogar y del entorno del paciente y sus cuidadores Enfoque adaptador, compensador, sustitución: Este enfoque presupone que la recuperación del sistema nervioso central es limitada y por lo tanto, el objetivo se centra en optimizar las funciones remanentes y en usar la habilidad de la persona para aprender nuevas estrategias y técnicas para sobrellevar las dificultades, sin olvidar, las modificaciones del entorno para satisfacer las necesidades del sujeto. El objetivo de las técnicas de re-adaptación consiste, esencialmente, en mantener al paciente lo mas autónomo y durante el máximo tiempo posible, prolongar una integración de calidad en su medio sociofamiliar y, en algunos casos, retrasar su institucionalización. Estas técnicas no son recomendables llevarlas a cabo de forma grupal, sino individualizada y personalizada. Enfoque funcional: Se centra en el cliente, más concretamente en el desempeño, que es el resultado de la interacción entre los factores ambientales externos y los factores internos del cliente. Constituye uno de los procedimientos preferidos en la actualidad. Los mecanismos de rehabilitación cognitiva se pueden desarrollar a través de diferentes modalidades entre los que podemos citar: Entrenamiento inespecífico: Se basa en la idea de que el funcionamiento cognitivo puede mejorarse estimulando el sistema cognitivo de forma general. Entrenamiento de procesos específicos o estimulación dirigida: Es imprescindible la realización de una evaluación inicial adecuada para que los programas de tratamiento puedan diseñarse para paliar los procesos concretos que están alterados. Entrenamiento en estrategias: Consiste en enseñar estrategias cognitivas que sean aplicables en una amplia variedad de contextos, pueden ser estrategias de ayuda de interna o externa. Cualquiera que sea el enfoque que se utilice, se busca que todas las intervenciones 13 Profesora: Begoña Medina Gómez Terapia ocupacional en los trastornos cognitivo. Curso 2018/19 terapéuticas consigan que el cliente aprenda a realizar algo de otra forma para compensar una deficiencia o aprenda nuevas destrezas o vuelva a aprender destrezas y actividades que realizaba con anterioridad. 5. LA INTERVENCIÓN EN LOS TRASTORNOS COGNITIVOS DESDE LA TERAPIA OCUPACIONAL 5.1. Recomendaciones para la intervención Para hacer una rehabilitación estratégica es necesario analizar exhaustivamente el perfil cognitivo de la persona que acude a rehabilitación. Esto permite realizar una valoración de los puntos fuertes y débiles y los objetivos prioritarios que se plantean en el tratamiento junto con el paciente y su entorno. Dada la interacción que existe entre todas las funciones cognitivas superiores, muchas de las actividades propuestas en los programas de rehabilitación pueden servir para tratar una, varias de ellas o incluso todas a la vez. A la hora de llevar a cabo los tratamientos hay que tener en cuenta las siguientes consideraciones: Establecer periodos de descanso durante la actividad. Modificar el ambiente para reducir estímulos distractores, cuidar la iluminación, temperatura y mobiliario para crear una atmosfera agradable que facilite que el paciente se centre en la tarea. Simplificar las instrucciones pare reducir la cantidad de información que debe ser procesada y controlar la velocidad a la que la información es dispensada. Proporcionar ayudas externas verbales para facilitar que el paciente focalice su atención en la tarea a realizar o cambie la atención de un componente a otro. Conceder tiempos prudenciales para la realización de la tarea, ya que tiempos reducidos aumentan la sensación de estrés y afecta al rendimiento. Entrenar al paciente a preguntar y a hacer comentarios sobre la tarea a ejecutar o facilitar que se cuestione algunos aspectos de la misma, con el fin de que mantenga la atención e interés por ella. Variar las actividades frecuentemente para mantener la motivación del paciente. Entrenar al paciente para que identifique los signos de fatiga y sea capaz de llevar a cabo acciones apropiadas para su reducción. 14 Profesora: Begoña Medina Gómez Terapia ocupacional en los trastornos cognitivo. Curso 2018/19 Graduar el nivel de dificultad de las tareas para que el resultado no esté condicionado por la fatiga (por ejemplo, las más sencillas para el final, de lo concreto hacia lo abstracto). Mejorar el desempeño a través de la repetición y práctica, y aumentar la conciencia de las dificultades que persisten. Las ayudas que se van facilitando se irán reduciendo progresivamente a medida que avance el tratamiento, consiguiendo que el paciente desarrolle las destrezas en un entorno lo más normalizado posible. 5.2. Rol del terapeuta ocupacional en la rehabilitación de los trastornos cognitivos La meta de la rehabilitación neuropsicológica es mejorar el desempeño funcional de una persona y compensar los déficits cognitivos resultantes de un daño o lesión cerebral con la finalidad de reducir las limitaciones funcionales, aumentando la habilidad de las personas para realizar actividades de la vida diaria, con el objeto de mejorar la calidad de vida de las personas. El terapeuta ocupacional evalúa el impacto que las alteraciones físicas, sensoriales, psicológicas tienen en las actividades de la vida diaria, el trabajo, las relaciones sociales, el tiempo libre del paciente. En función de la evaluación, planifica y desarrolla programas mediante técnicas y actividades de carácter ocupacional tendentes a mejorar o sustituir funciones motoras, sensoriales, cognitivas o psicosociales deterioradas. El ámbito de actuación es heterogéneo, ya que debe estar dirigido a la persona, la actividad y el entorno físico y humano (familia y amigos). El resultado es la mejora del desempeño ocupacional del paciente en todos sus aspectos (autocuidado, productividad laboral, juego, ocio y tiempo libre, etc.). Como ya se ha comentado el terapeuta ocupacional no intervine solo, sino que forma parte de un equipo de profesionales que trabajan conjuntamente. El terapeuta ocupacional abarca diversos aspectos y campos de acción con respecto al trabajo multidisciplinar: Debe tener conocimientos sobre la estructura y función del cuerpo humano, 15 Profesora: Begoña Medina Gómez Terapia ocupacional en los trastornos cognitivo. Curso 2018/19 fisiopatología, psicología, psicopatología, sociología y antropología que le capaciten para evaluar y planificar tratamientos ocupacionales para y con el paciente y la familia. Dominar los fundamentos de la autonomía personal para el entrenamiento del paciente y su familia. Dominar la fabricación de férulas o rodillos para el paciente encamado con deformidades articulares o espasticidad, junto con el conocimiento de los productos de apoyo necesarios para cada fase rehabilitadora del paciente. Realizar la estimulación sensorial del paciente en estado vegetativo, de mínima respuesta o con daño cerebral en fase de desorientación tempoespacial. Realizar las adaptaciones del entorno, si fueran necesario, para disminuir o eliminar las barreras arquitectónicas (vivienda, escuela, trabajo), cognitivas y sociales. Conocer en profundidad el campo ocupacional y ergonómico, así como, su utilización terapéutica para conseguir la integración del individuo en su entorno. Desarrollar la capacidad para trasladar sus valoraciones al resto del equipo, prestar consejo y asesoría cuando sea necesario y trabajar conjuntamente para el logro de los objetivos propuestos de forma consensuada. 5.3 Tecnología para persona con trastornos cognitivos Toda la tecnología a disposición de las personas con trastorno cognitivo se pueden clasificarse en cuatro granes grupos según tipo de dispositivo: Dispositivo de organización de rutinas, diarios, agendas, alarmas electrónicas que permiten establecer rutinas, tablas de orientación, planificación o avisos de mediación, son útiles que permiten a las personas con algún tipo de deterioro cognitivo puedan seguir con las actividades cotidianas. Dispositivos de comunicación. móviles, tabletas, ordenadores táctiles a los que se les puede cambiar la accesibilidad de los mismos. 16 Profesora: Begoña Medina Gómez Terapia ocupacional en los trastornos cognitivo. Curso 2018/19 Mobiliario adaptado, dispositivos que se pueden incorporar en el mobiliario de la personas con trastornos cognitivo para facilitar la independencia. La adaptación de un entorno estimulante para preservar la función es un elemento clave en el mantenimiento de las funciones cognitivas. Sistemas computerizadas de entrenamiento cognitivo: se realizan ejercicios con un ordenador para entrenar las funciones cognitivas. Las investigaciones evidencian que los programas eran efectivos en cuanto a mejorar los resultados en los test que evalúan la memoria, las funciones ejecutivas, la rapidez de procesamiento, la atención, la inteligencia fluida pero sólo si eran las capacidades que habían sido entrenadas. Las generalizaciones de estas mejoras a otras capacidad no se produjo y, su transferencia a las actividades de la vida diaria no ha sido estudiada en profundidad. 5.4 Programas y recursos para la rehabilitación cognitiva A lo largo de los años, se han ido elaborando programa que han demostrado su efectividad en la rehabilitación de personas con problemas cognitivos, algunos de ellos se enumeran a continuación y pueden ser recursos que pueden guiar la práctica profesional. Muchos de ellos y otros de nueva creación están siendo mejorados permitiendo la incorporación de los avances sucesivos que se están produciendo en el ámbito de las tecnologías y en los programas de evaluación y estimulación psicocognitiva. La mayoría de ellos todavía requieren de más investigación científica que certifique su idoneidad. Dichas técnicas de rehabilitación que usan tecnología TIC se engloban en el concepto de tele-rehabilitación o ciber-neuropsicología. Los programas de rehabilitación cognitiva por ordenador tienen múltiples ventajas en su aplicación, entre las que cabe mencionar las siguientes: • El modo interactivo propicia un proceso de aprendizaje muy dinámico. • Existe una gran flexibilidad en la elaboración de programas, lo que reduce la habituación y el aprendizaje de los mismos. • Permiten graduar el tiempo, el número de estímulos y los diferentes parámetros de estos (tamaño, color, movimiento...) en función de la necesidad de cada paciente. 17 Profesora: Begoña Medina Gómez Terapia ocupacional en los trastornos cognitivo. Curso 2018/19 • La adaptación de los estímulos y el tipo de tarea personalizada para cada persona aumenta la motivación del sujeto; en concreto, para trabajar con niños se pueden confeccionar en formatos de juego. • El feedback con relación a los errores y fracasos es inmediato y muy rico. • Tienen la capacidad de poder ser repetidos múltiples veces. • Ofrecen la posibilidad de registrar las puntuaciones basándose en aciertos, fallos, omisiones o tiempo de ejecución. De este modo, permiten un registro muy fiable, consistente y fácil de analizar. • Permiten controlar la evolución del rendimiento, así como presentar y registrar los resultados tras cada sesión de rehabilitación. Pero también es importante conocer las limitaciones del uso del ordenador en rehabilitación con el fin de evitar o minimizar, en la medida de lo posible, las consecuencias negativas que pudieran tener. Entre los inconvenientes podemos citar el desconocimiento de su uso en una gran proporción de la población (fundamentalmente en la de mayor edad), el olvido o dificultad de su uso en casos de daño cerebral adquirido (en los que puede producirse una amnesia retrógrada que afecte a conocimientos procedimentales previos), las dificultades de aprendizaje en el manejo de las nuevas tecnologías, la gran cantidad de recursos cognitivos que supone la realización de estas tareas, la ausencia de la consideración de variables emocionales (como la frustración o el cansancio), la falta de contacto humano y la pérdida de supervisión y feedback por parte de un profesional del área, y la escasa valoración o el análisis de los procesos, puesto que hacen mayor hincapié en el producto final. Por todas estas razones es imprescindible, en el proceso de rehabilitación cognitiva, la presencia de un profesional que supervise y guíe los avances producidos y que establezca objetivos progresivos. Activa la mente. http://obrasocial.lacaixa.es/ambitos/activalamente/activalamente_es.html . Gradior. http://www.intras.es/index.php/que-hacemos/idi/gradior. Neuron UP (Yantz, Johnson-Greene, Higginson y Emmerson, 2010). 18 Profesora: Begoña Medina Gómez Terapia ocupacional en los trastornos cognitivo. Curso 2018/19 https://www.neuronup.com/media/pdf/Theoretical_Framework_es.pdf. Programa Rehacom (HASOMED GmbH, 1996). http://www.hasomed.de/ index.php?id=157. Programa de estimulación cognitiva Smartbrain (educamigos) https://www.smartbrain.net/smartbrain/previo_es.html. Rehacop. Programa integral y estructurado para la rehabilitación cognitiva (Universidad de Deusto y diputación Foral de Bizcaia). http://www.psicologiayeducacion.deusto.es/cs/Satellite/psicologiayeducacion/es/inv estigacion-y-transferencia/transferencia/rehacop/generico?idPest=1#seccion. Programa Mindfit, gimnasio de la mente (Cognifit) http://www.emindfitness.com o en http://www.cognifit.com/es/profesional. INSTRUCCIONES PARA ADMINISTRAR PRUEBAS NEUROPSICOLÓGICAS ESTANDARIZADAS Seguir los procedimientos tal y como se describen en el manual del test Si el paciente tiene alguna limitación que dificulta la administración en condiciones estandarizadas, a veces, el evaluador debe ampliar instrucciones o repetirlas para asegurarse que el paciente ha entendido lo que tienen que hacer o se puede aceptar otra modalidad de respuesta. Minimizar los factores externos que pueden influir en el rendimiento: ruidos, luz, etc. Asegurarse que el paciente esta alerta y suficientemente activo para ser evaluado, salvo si es esto lo que se quiere medir, se puede solucionar con descansos, cambios del tono de voz. Proporcionar sólo la ayuda y ánimo necesarios Revisar las instrucciones periódicamente Lo importante son los objetivos que persigue la evaluación no la aplicación de la prueba en sí mismo. 19 Profesora: Begoña Medina Gómez
