PROCEDIMIENTO PARA EL ANÁLISIS CAUSA RAÍZ (ACR), DE FALLAS RELEVANTES EN EQUIPOS, ACCIDENTES E INCIDENTES, OCURRIDOS EN LAS INSTALACIONES DE CFE PROCEDIMIENTO CFE SPA00-29 ABRIL 2008 REVISA Y SUSTITUYE A LA EDICIÓN DE FEBRERO 2005 MÉXICO PROCEDIMIENTO PARA EL ANÁLISIS CAUSA RAÍZ (ACR), DE FALLAS RELEVANTES EN EQUIPOS, ACCIDENTES E INCIDENTES, OCURRIDOS EN LAS INSTALACIONES DE CFE PROCEDIMIENTO CFE SPA00-29 CONTENIDO 1 OBJETIVO ______________________________________________________________________ 1 2 CAMPO DE APLICACIÓN __________________________________________________________ 1 3 NORMAS QUE APLICAN __________________________________________________________ 1 4 DEFINICIONES __________________________________________________________________ 1 4.1 Accidente_______________________________________________________________________ 1 4.2 Acto Inseguro ___________________________________________________________________ 1 4.3 Análisis Causa Efecto ____________________________________________________________ 1 4.4 Análisis Causa Raíz ______________________________________________________________ 1 4.5 Barrera _________________________________________________________________________ 2 4.6 Causa Aparente _________________________________________________________________ 2 4.7 Causa Directa ___________________________________________________________________ 2 4.8 Causa Raíz______________________________________________________________________ 2 4.9 Condiciones Inseguras ___________________________________________________________ 2 4.10 Evento _________________________________________________________________________ 2 4.11 Evento Relevante o Significativo____________________________________________________ 2 4.12 Factor Causal ___________________________________________________________________ 3 4.13 Factor Contribuyente _____________________________________________________________ 3 4.14 Grupo de Análisis Causa Raíz (GACR) _______________________________________________ 3 4.15 Incidente _______________________________________________________________________ 3 4.16 Peligro _________________________________________________________________________ 3 4.17 Recurrencia de un Evento _________________________________________________________ 3 4.18 Riesgo _________________________________________________________________________ 3 5 CARACTERÍSTICAS Y CONDICIONES GENERALES ___________________________________ 4 5.1 Responsabilidades _______________________________________________________________ 4 5.2 Actividades _____________________________________________________________________ 6 6 CONDICIONES DE OPERACIÓN ___________________________________________________ 16 7 CONDICIONES DE DESARROLLO SUSTENTABLE____________________________________ 16 8 CONDICIONES DE SEGURIDAD INDUSTRIAL ________________________________________ 16 050204 Rev 080411 PROCEDIMIENTO PARA EL ANÁLISIS CAUSA RAÍZ (ACR), DE FALLAS RELEVANTES EN EQUIPOS, ACCIDENTES E INCIDENTES, OCURRIDOS EN LAS INSTALACIONES DE CFE PROCEDIMIENTO CFE SPA00-29 9 CONTROL DE CALIDAD __________________________________________________________ 16 10 MARCADO _____________________________________________________________________ 16 11 EMPAQUE, EMBALAJE, EMBARQUE, TRANSPORTACIÓN, DESCARGA, RECEPCIÓN, ALMACENAJE Y MANEJO ____________________________________________ 16 12 BIBLIOGRAFÍA _________________________________________________________________ 16 APÉNDICE A ACTIVIDADES PRINCIPALES PARA LA ELABORACIÓN DEL ANÁLISIS CAUSA RAÍZ _________________________________________________________________ 17 APÉNDICE B HOJA DE ENTREVISTA ________________________________________________________ 19 APÉNDICE C CONSIDERACIONES PARA LA REVISIÓN DE LA INFORMACIÓN _____________________ 20 APÉNDICE D FACTORES CAUSALES DEL EVENTO____________________________________________ 21 APÉNDICE E RESUMEN DE METODOLOGÍAS PARA EL ANÁLISIS CAUSA RAÍZ ____________________ 50 APÉNDICE F METODOLOGÍA “DIAGRAMA DE EVENTOS Y FACTORES CAUSALES”________________ 51 APÉNDICE G ANÁLISIS DE ÁRBOL DE FALLAS _______________________________________________ 57 APÉNDICE H ANÁLISIS DE BARRERAS ______________________________________________________ 60 APÉNDICE I ANÁLISIS DE CAMBIOS _______________________________________________________ 63 APÉNDICE J ANÁLISIS DE CAUSA - EFECTO_________________________________________________ 66 APÉNDICE K VALIDACIÓN DE CAUSA RAÍZ, FACTORES CONTRIBUYENTES Y ACCIONES CORRECTIVAS _____________________________________________________ 67 APÉNDICE L INFORME DEL ANÁLISIS CAUSA RAÍZ ___________________________________________ 68 050204 Rev 080411 PROCEDIMIENTO PARA EL ANÁLISIS CAUSA RAÍZ (ACR), DE FALLAS RELEVANTES EN EQUIPOS, ACCIDENTES E INCIDENTES, OCURRIDOS EN LAS INSTALACIONES DE CFE PROCEDIMIENTO CFE SPA00-29 1 de 71 1 OBJETIVO Establecer los lineamientos y metodologías que permitan: 2 - realizar la investigación y el análisis de los eventos relevantes (fallas relevantes en equipos, accidentes e incidentes) no deseados, ocurridos en las instalaciones operativas y/o administrativas de Comisión Federal de Electricidad (CFE), para determinar la(s) causa(s) raíz de los mismos, - identificar la(s) causa(s) raíz y los factores causales que provocaron los eventos relevantes no deseados, - establecer las acciones para prevenir la ocurrencia o recurrencia de los eventos relevantes no deseados, originados por fallas en equipos, accidentes o fenómenos naturales ocurridos en las instalaciones de CFE. CAMPO DE APLICACIÓN Este procedimiento aplica a todas las instalaciones operativas y/o administrativas de CFE, incluyendo los proyectos de construcción. 3 NORMAS QUE APLICAN No aplica. 4 DEFINICIONES 4.1 Accidente Evento no deseado, no planeado y no intencional, que da lugar a pérdidas de vida o lesiones de personas, daños a la propiedad, al medio ambiente de trabajo, o a cualquier otro que tenga un valor inherente. NOTA: Rara vez son eventos simples, casi nunca son originados por una sola causa y la mayoría, involucra factores causales múltiples e interrelacionados. 4.2 Acto Inseguro Son las acciones realizadas por el trabajador, que omite o viola el método o medidas aceptadas como seguras. Desempeño humano inapropiado para una situación que puede derivar en un accidente o incidente. 4.3 Análisis Causa Efecto Metodología para determinar la secuencia o cadena de causas y efectos de un evento no deseado, comenzando con el efecto primario y terminando con la(s) causa(s) raíz. 4.4 Análisis Causa Raíz Proceso para la identificación de las causas indirectas (actos o condiciones inseguras), causas básicas o raíz, factores causales y contribuyentes, que al combinarse provocaron la ocurrencia de un evento no deseado. 050204 Rev 080411 PROCEDIMIENTO PARA EL ANÁLISIS CAUSA RAÍZ (ACR), DE FALLAS RELEVANTES EN EQUIPOS, ACCIDENTES E INCIDENTES, OCURRIDOS EN LAS INSTALACIONES DE CFE PROCEDIMIENTO CFE SPA00-29 2 de 71 4.5 Barrera Cualquier medio utilizado para controlar, prevenir o impedir que un peligro se convierta en un evento no deseado. En general las barreras pueden clasificarse en físicas y administrativas. NOTAS: 4.6 1. Las barreras físicas pueden ser entre otras: dispositivos de advertencia, seguridad y alivio, sellos y barreras cortafuego, equipo redundante, aislamiento y blindaje, válvulas, interruptores, dispositivos de protección de fallas a tierra, aseguramiento de puertas, sistemas de seguridad, relevadores de protección, equipos de protección personal, tolerancias de diseño, bardas y cercas, controles, “interlocks”, guardas, sensores infrarrojos, de vibración. 2. Las barreras administrativas pueden ser entre otras: sistemas de gestión, políticas, lineamientos y normas de seguridad, alarmas y anunciadores, requerimientos de trabajos de mantenimiento, métodos de comunicación, procedimientos e instructivos de operación y mantenimiento, libranzas, regulaciones especificas de procesos, practicas de supervisión, especificaciones de ingeniería, capacitación, adiestramiento y concienciación, certificación en competencia laboral de los trabajadores. Causa Aparente Es la causa más evidente o probable que originó la ocurrencia de un evento o condición adversa. 4.7 Causa Directa Causa que origina la liberación no planeada de energía (física, química, eléctrica, mecánica, entre otros) y/o de material peligroso. Son las condiciones inmediatas que causan un evento relevante. Es la razón que directamente provocó el problema, y es identificada o determinada sin un análisis detallado y a través de una investigación limitada. Explica como ocurrió el evento, pero no especifica el porqué. 4.8 Causa Raíz Causa fundamental que originó un evento relevante no deseado, que si es corregida, evita la recurrencia del mismo y/o de eventos similares, en los cuales intervienen los siguientes factores causales: comunicación, documentos y procedimientos escritos; interfases hombre-maquina, condiciones ambientales, programas de trabajo, prácticas de trabajo, planeación y organización del trabajo, métodos de supervisión, métodos de calificación y entrenamiento, administración del cambio, administración de recursos, métodos gerenciales, diseño/ configuración y análisis, condiciones del equipo, condiciones ambientales que afectan al equipo, especificaciones de compra, mantenimiento y pruebas, operación, condiciones o factores externos, entre otros. 4.9 Condiciones Inseguras Son las situaciones o circunstancias peligrosas que deriven de los elementos que conforman el medio ambiente laboral y su entorno, que pueden hacer posible la ocurrencia o recurrencia de un accidente, enfermedad de trabajo o daño material. 4.10 Evento Una acción o suceso que ocurre durante alguna actividad. 4.11 Evento Relevante o Significativo Es aquel evento que por sus consecuencias drásticas tienen una afectación importante tanto a la salud de los trabajadores, las consecuencias al proceso o al medio ambiente. 050204 Rev 080411 PROCEDIMIENTO PARA EL ANÁLISIS CAUSA RAÍZ (ACR), DE FALLAS RELEVANTES EN EQUIPOS, ACCIDENTES E INCIDENTES, OCURRIDOS EN LAS INSTALACIONES DE CFE PROCEDIMIENTO CFE SPA00-29 3 de 71 4.12 Factor Causal Condición, acción, o situación que propicia la ocurrencia o desarrollo de un evento relevante no deseado. NOTA: Cada factor causal puede tener uno o más factores contribuyentes. 4.13 Factor Contribuyente Causa que por si misma, no propicia el evento, pero es suficientemente importante como para reconocer que requiere una acción correctiva necesaria para mejorar la calidad del proceso o producto. Son factores que participan o contribuyen en la cadena causa-efecto, que originan el evento relevante no deseado. Individualmente no causan el evento, pero crean una condición necesaria en los procesos, sistemas, equipos, personas, programas y/o procedimientos, para que ocurra. Típicamente se presentan como actos y/o condiciones inseguras. 4.14 Grupo de Análisis Causa Raíz (GACR) Grupo conformado por especialistas de diversas disciplinas, preferentemente relacionados con el tema del evento relevante no deseado ocurrido, que han sido capacitados en la aplicación de diversas metodologías de análisis causa raíz. El GACR es el encargado de realizar la investigación estructurada que ayude a identificar la causa verdadera del problema, y a proponer las acciones correctivas necesarias para eliminarla. 4.15 Incidente Evento que puede dar como resultado un accidente o tiene el potencial para causarlo. Los incidentes importantes, aunque no lleguen a causar daño, deben ser sujetos de análisis. 4.16 Peligro Fuente o situación capaz de ocasionar un riesgo no aceptable a la salud, a la seguridad, al ambiente o a una combinación de éstas. 4.17 Recurrencia de un Evento Evento relevante, que tiene la misma causa raíz, aunque tenga diferentes consecuencias de uno ocurrido anteriormente y que se repite. 4.18 Riesgo Medida cuantitativa expresada en función de la probabilidad y magnitud de las consecuencias de que ocurra un evento no deseado, identificado como peligroso. Es la probabilidad de que un peligro se materialice, debido a una vulnerabilidad existente, ocasionando una consecuencia específica de daño o perjuicio. NOTA: 050204 El riesgo involucra la ocurrencia u ocurrencia potencial de algunos accidentes, consistentes de un evento o secuencia de eventos. Para cada evento ocurrido, existen diversos tipos de consecuencias subsecuentes. Rev 080411 PROCEDIMIENTO PARA EL ANÁLISIS CAUSA RAÍZ (ACR), DE FALLAS RELEVANTES EN EQUIPOS, ACCIDENTES E INCIDENTES, OCURRIDOS EN LAS INSTALACIONES DE CFE PROCEDIMIENTO CFE SPA00-29 4 de 71 5 CARACTERISTICAS Y CONDICIONES GENERALES 5.1 Responsabilidades 5.1.1 Responsable del centro de trabajo - establecer los criterios para que se realicen, en el centro de trabajo, los análisis causa raíz de eventos relevantes no deseados (fallas relevantes en equipos, accidentes, entre otros), con el fin de prevenir su recurrencia, - establecer los lineamientos para poner en práctica el presente procedimiento, - proporcionar las facilidades para llevar a cabo el análisis causa raíz, asignando los recursos necesarios, - designar al coordinador del grupo de análisis causa raíz (GACR), para administrar los recursos necesarios para la realización del análisis de cada evento relevante no deseado específico, - designar, conjuntamente con el coordinador del grupo de análisis causa raíz, a los integrantes del grupo (GACR), el cual debe integrarse con especialistas de las diversas disciplinas requeridas para el análisis del evento específico. Aprobar el informe final del análisis causa raíz. 5.1.2 5.1.3 050204 Subgerentes, jefes de departamento, jefes de oficinas o supervisores - promover y en su caso solicitar al coordinador del grupo de análisis causa raíz, la aplicación del presente procedimiento en los eventos relevantes no deseados, que se presenten en el centro de trabajo, - ante la ocurrencia de un evento relevante no deseado, proporcionar al GACR, las facilidades y la documentación técnica y administrativa necesaria, para que se realice de forma inmediata el análisis causa raíz, - establecer y ejecutar el programa de acciones preventivas y correctivas que eviten la ocurrencia o recurrencia de eventos, - promover un ambiente de confianza y trabajo en equipo en sus áreas de responsabilidad, a fin de facilitar los trabajos de análisis y la identificación de las causas de los eventos, - apoyar el proceso de análisis causa raíz con los recursos requeridos, lo que incluye entre otros, la asignación de especialistas y del personal involucrado en el evento. Coordinador del grupo de análisis causa raíz Rev - designar conjuntamente con el responsable del centro de trabajo, al grupo de análisis causa raíz (GACR) requerido para llevar a cabo los análisis de eventos relevantes no deseados (fallas en equipos, accidentes e incidentes), - proporcionar asesoría y apoyo en cuanto a la aplicación y uso del presente procedimiento, 080411 PROCEDIMIENTO PARA EL ANÁLISIS CAUSA RAÍZ (ACR), DE FALLAS RELEVANTES EN EQUIPOS, ACCIDENTES E INCIDENTES, OCURRIDOS EN LAS INSTALACIONES DE CFE PROCEDIMIENTO CFE SPA00-29 5 de 71 5.1.4 5.1.5 conducir el análisis causa raíz, utilizando las metodologías descritas en el presente procedimiento, con el apoyo del GACR, de especialistas, y del personal involucrado en el evento, - organizar reuniones técnicas de trabajo con las áreas involucradas en el evento relevante no deseado, a fin de facilitar la determinación de la causa raíz, - participar en la definición de las acciones preventivas y correctivas asociadas, - elaborar el informe respectivo, - servir de enlace entre todas las áreas de la organización para la atención de cualquier tema relacionado con la aplicación de la metodología de análisis causa raíz, - revisar el informe del análisis causa raíz, y remitirlo al responsable del centro de trabajo para su aprobación, - promover la difusión del análisis causa raíz realizado, la elaboración de un programa de actividades, y de las acciones correctivas a toda la estructura orgánica del centro de trabajo. Grupo de análisis causa raíz (GACR) - definir el programa de actividades del GACR para cada evento relevante no deseado, ocurrido en el centro de trabajo, - participar en la realización del análisis causa raíz, apegándose estrictamente al presente procedimiento, - elaborar los reportes del análisis causa raíz de los eventos relevantes no deseados, ocurridos en el centro de trabajo, - enviar los informes finales del análisis causa raíz, así como la propuesta de las acciones correctivas requeridas, al coordinador del GACR para su aprobación, - verificar la existencia de eventos relevantes en el centro de trabajos o en otros. Personal involucrado en el evento a) 050204 - Rev No es objetivo primordial de estos trabajadores encontrar culpables del evento. - proporcionar la información relacionada con las causas directas que dieron origen al evento no deseado, así como de las consecuencias del mismo, las cuales pueden incluir: personas fallecidas, personas heridas, daños a la propiedad y otros posibles efectos, - realizar una descripción de las causas indirectas (actos inseguros y condiciones inseguras) que se presentaron, así como un relatorio del evento no deseado, para reproducir documentalmente y en forma detallada, como se fueron sucediendo los hechos en cuánto a: ¿qué se escuchó?, ¿qué se vió?, ¿qué se olió?, ¿se interrumpió el suministro de energía eléctrica?, ¿qué trabajos se encontraba realizando él o sus compañeros de trabajo cuando se presentó el evento?, ¿qué equipos fallaron o interrumpieron su funcionamiento inicialmente?, entre otros, 080411 PROCEDIMIENTO PARA EL ANÁLISIS CAUSA RAÍZ (ACR), DE FALLAS RELEVANTES EN EQUIPOS, ACCIDENTES E INCIDENTES, OCURRIDOS EN LAS INSTALACIONES DE CFE PROCEDIMIENTO CFE SPA00-29 6 de 71 procurar veracidad en la descripción de los hechos ocurridos, en el entendido de que el objetivo primordial de su participación, es identificar la causa raíz y las acciones correctivas que deben ser implementadas para evitar la recurrencia del evento no deseado. - 5.2 Actividades 5.2.1 Información que debe ser considerada para poder realizar un análisis causa raíz 5.2.1.1 Experiencia operacional e información técnica 5.2.1.2 050204 - eventos relevantes no deseados ocurridos ó recurrentes en el centro de trabajo. - incidentes ocurridos en el centro de trabajo, relacionados con el incumplimiento de las condiciones de operación, mantenimiento, seguridad, así como violaciones a normas, procedimientos, instructivos de trabajo, códigos, entre otros, - especificaciones técnicas de diseño correspondientes a sistemas, maquinaria, equipo y materiales, - datos de diseño complementarios, - guías y recomendaciones del fabricante para llevar a cabo los trabajos de mantenimiento, - recomendaciones resultantes de auditorias, evaluaciones, análisis de riesgos e inspecciones técnicas, que afecten la operación y la seguridad de los procesos, - información sobre violaciones o vulnerabilidad del sistema de seguridad física de la instalación, - bases de datos conteniendo información de eventos anteriores. Fallas en protecciones operativas, sistemas de detección, alarma y extinción de incendios y equipos o dispositivos de seguridad, entre otras Rev - sistemas, maquinaria y equipo, - equipo de control supervisorio, - sistemas contra incendio, - sistemas de seguridad industrial, - sistemas de protección civil, - sistemas de seguridad física, - sistemas de protecciones operativas, - sistemas de comunicaciones. 080411 PROCEDIMIENTO PARA EL ANÁLISIS CAUSA RAÍZ (ACR), DE FALLAS RELEVANTES EN EQUIPOS, ACCIDENTES E INCIDENTES, OCURRIDOS EN LAS INSTALACIONES DE CFE PROCEDIMIENTO CFE SPA00-29 7 de 71 5.2.1.3 5.2.1.4 5.2.1.5 5.2.1.6 Fallas relevantes de equipos e instalaciones que afecten al proceso, tales como - interrupción del proceso, - reducciones de carga mayores al 10 %, - reducción en la eficiencia térmica, - fallas en transformadores de potencia, - fallas en interruptores de potencia, - vibraciones excesivas en equipo rotatorio principal, - baja presión de aceite lubricante en equipo principal, - sobrevelocidad en equipo principal, - parámetros de operación fuera de rango, - fugas o derrames significativos (combustible, aceite lubricante, agua de alimentación, gases, sustancias y residuos peligrosos, materiales tóxicos), - rotura de maquinaria, - fallas en sistemas de protecciones operativas. Eventos relevantes ocurridos - explosiones, - incendios, - accidentes e incidentes del personal originados por actos o condiciones inseguras. Eventos originados por causas externas - factores hidrometerologicos, geológicos y sanitarios, - factores humanos y socio organizativos, - terceros. Accidentes por violaciones a la normativa ambiental, consecuencias subsecuentes, un impacto ambiental - 050204 Rev que hayan originado como cuando las condiciones de los procesos, sistemas, maquinaria y equipo, así como de los productos o servicios, no garanticen que los riesgos de las instalaciones se encuentran bajo control, se requiere la consideración de la probabilidad de ocurrencia de un accidente con sus subsecuentes consecuencias, que pueden afectar severamente al ambiente. 080411 PROCEDIMIENTO PARA EL ANÁLISIS CAUSA RAÍZ (ACR), DE FALLAS RELEVANTES EN EQUIPOS, ACCIDENTES E INCIDENTES, OCURRIDOS EN LAS INSTALACIONES DE CFE PROCEDIMIENTO CFE SPA00-29 8 de 71 5.2.2 Actividades importantes que deben llevarse a cabo inmediatamente después de que se presenta un evento Restringir en lo posible el acceso y acordonar el área afectada. Evitar en todo lo posible, poner en riesgo a los trabajadores, así como a los sistemas, maquinaria y equipos. 5.2.3 - preservar las evidencias o pruebas que sirvan de base para el análisis causa raíz, - reportar inmediatamente el evento al responsable del centro de trabajo, - integrar el grupo de análisis causa raíz (GACR) de forma inmediata, - elaborar una relación del personal involucrado en el evento no deseado ocurrido en el centro de trabajo, para que posteriormente aporte sus comentarios sobre las causas que originaron el mismo. Actividades principales Las actividades principales que deben realizarse para la elaboración del análisis causa raíz se muestran en el Apéndice A. 5.2.3.1 Recopilación de la información Sin que se afecte la seguridad o la operación del centro de trabajo, el grupo de análisis causa raíz, conjuntamente con el supervisor o responsable del personal involucrado en el evento no deseado, iniciará la recopilación y clasificación de la información requerida para el análisis, tarea que se debe realizar lo más pronto posible después de ocurrido el evento, a fin de evitar la pérdida de la misma. Esta información puede ser, entre otra, la siguiente: - condiciones de la instalación, procesos, sistemas, maquinaria o equipo, previas, durante y posteriores al evento ocurrido, - registros de la instrumentación de los sistemas de detección, alarma, parámetros de operación y protecciones operadas, - antecedentes históricos del desempeño de los procesos, sistemas, maquinaria o equipo, - acciones autorizadas o no, que se realizaron previas al evento ocurrido, - información aportada por el personal involucrado en el evento ocurrido como son (ruidos, vibraciones, olores, condiciones anormales, actos inseguros, entre otros), - recolección de evidencias físicas de los daños ocurridos, - cualquier otra información que pueda facilitar el proceso de análisis, - registros / hechos que pudieran estar relacionados con el evento ocurrido: ⋅ 050204 Rev 080411 información contenida en los registradores de eventos (equipo de control supervisorio), PROCEDIMIENTO PARA EL ANÁLISIS CAUSA RAÍZ (ACR), DE FALLAS RELEVANTES EN EQUIPOS, ACCIDENTES E INCIDENTES, OCURRIDOS EN LAS INSTALACIONES DE CFE PROCEDIMIENTO CFE SPA00-29 9 de 71 050204 Rev ⋅ lecturas de parámetros, ⋅ gráficos y reportes, ⋅ libranzas, licencias, permisos, bitácoras y relatorios de operación. - procedimientos, lineamientos de fabricantes e instrucciones especiales relacionadas con los procesos, sistemas, maquinaria o equipo afectado, - condiciones de seguridad de las instalaciones, sistemas, maquinaria y equipo previas al evento, - resultados previos de análisis de riesgos, evaluaciones, supervisiones y auditorias técnicas de seguridad, - informes de investigaciones y análisis de accidentes similares o relacionados con el evento, en el centro de trabajo, - informes de tendencias de incidentes ocurridos, - informes de violaciones importantes a la normativa de seguridad vigente, - condiciones ambientales y del ambiente de trabajo, previas al evento, - circunstancias especiales que pudieron haberse presentado previas al evento ocurrido, - especificaciones técnicas de los sistemas, maquinaria, equipo y componentes relacionadas con el evento, - evidencias fotográficas / de vídeo de los sistemas, maquinaria, equipo, componentes, elementos así como de las áreas dañadas, - residuos o evidencias de uso de productos químicos, - registros de capacitación y competencia del personal involucrado, - informes de pruebas de laboratorio, tales como análisis metalúrgicos y de fallas destructivas y no destructivas, - antecedentes de verificaciones de la conformidad de recipientes sujetos a presión, - disposición original del área afectada a través de fotografías o videos tomados antes del evento, - investigación para verificar si en la experiencia operacional externa (institucional o de la industria) existe información de eventos similares, - registros de fabricantes y proveedores de equipo, para determinar si se han presentado problemas similares, - registros de pruebas de recepción y puesta en servicio, - registros de mantenimiento programado, 080411 PROCEDIMIENTO PARA EL ANÁLISIS CAUSA RAÍZ (ACR), DE FALLAS RELEVANTES EN EQUIPOS, ACCIDENTES E INCIDENTES, OCURRIDOS EN LAS INSTALACIONES DE CFE PROCEDIMIENTO CFE SPA00-29 10 de 71 - registros de inspección del equipo involucrado, - Otros registros importantes. a) Integración del archivo de información del evento, que servirá de base fundamental para la realización del análisis causa raíz. b) Métodos para recopilar la información del evento. - entrevistas / declaraciones. Las entrevistas deben ser realizadas para buscar información de hechos que faciliten el proceso de análisis, no para buscar culpables. La preparación de las preguntas antes de la entrevista es un aspecto esencial, ya que permite asegurar que toda la información requerida es obtenida. Para ello, se pueden utilizar técnicas reconocidas de entrevistas o la metodología de diagrama de eventos y factores causales, como herramientas de ayuda en la adecuada formulación de preguntas. Las entrevistas deben ser conducidas, preferentemente por personas familiarizadas con el proceso, sistemas, maquinaria o equipo afectados y que pertenezcan al GACR. Los resultados de las entrevistas deben ser documentados por el entrevistador de acuerdo al formato del Apéndice B. 5.2.3.2 Revisión documental a) 050204 Rev Es la revisión de los documentos que faciliten la aportación de información referente al proceso donde se presentó el evento ocurrido y que sirvan como respaldo para el análisis causa raíz. Ejemplos de estos documentos, entre otros, pueden ser: - procedimientos operativos / administrativos e instructivos de trabajo, - manuales de operación de los sistemas, maquinaria y equipo afectados, - registros de inspección / vigilancia, - registros de mantenimiento, - minutas de reuniones relacionadas con la operación y mantenimiento de los sistemas, maquinaria y equipo afectados, - datos de sistemas de control operativos y registradores de eventos computarizados, y de sistemas automáticos de adquisición de datos en tiempo real, - dibujos, diagramas y planos, - informes funcionales de prueba y resultados, - registros históricos del desempeño de los sistemas, maquinaria y equipo afectados, - cambios, modificaciones o modernizaciones a sistemas, maquinaria, equipos y componentes, - especificaciones técnicas de diseño o modificadas, 080411 PROCEDIMIENTO PARA EL ANÁLISIS CAUSA RAÍZ (ACR), DE FALLAS RELEVANTES EN EQUIPOS, ACCIDENTES E INCIDENTES, OCURRIDOS EN LAS INSTALACIONES DE CFE PROCEDIMIENTO CFE SPA00-29 11 de 71 5.2.3.3 - reportes relacionados con el control de calidad, - gráficas y cartas de tendencias operativas, - registros de afectaciones o violaciones previas a la seguridad, - lecturas de parámetros operativos, - resultados de muestreo y análisis, - ordenes de trabajo. b) Adquisición de información adicional relativa al evento. c) Determinación de la importancia del evento ocurrido así como de sus consecuencias. Igualmente se requiere realizar una revisión previa o la aplicación de una lista de verificación para evaluar si la información con la se cuenta, es suficiente para llevar a efecto el análisis causa raíz. Para verificar lo anterior, se deben tomar en cuenta las consideraciones mencionadas en el Apéndice C. Análisis de la causa del evento Después de la ocurrencia de un evento, se debe realizar de inmediato el registro del mismo, mediante un informe preliminar. En dicho informe se debe determinar si el evento es o no relevante. En caso de no ser relevante, la utilización posterior de la información debe ser en los análisis de tendencias. Si por el contrario el evento es relevante, se debe realizar la notificación del mismo hacia los niveles jerárquicos correspondientes y se debe determinar el tipo de análisis que se debe llevar a cabo. Si el evento se identifica en forma inmediata con la causa directa del mismo, se requiere de un análisis de causa aparente. Para eventos en los cuales la causalidad no puede ser determinada fácilmente, es necesario realizar el análisis causa raíz, con el fin de separar en todas sus partes la secuencia de causas y efectos que contribuyeron a la ocurrencia del mismo. Algunos de los conceptos que deben ser considerados cuando se evalúen las causas aparentes y raíz están identificados en las categorías de factores causales del evento, listados en el Apéndice D. a) 050204 Rev El GACR: - inicia el análisis del evento, convocando a las reuniones técnicas necesarias, - analiza las evidencias del evento, - desarrolla la secuencia de los hechos, - analiza la causa aparente del evento, - de ser requerido realiza el análisis de causa raíz, considerando: ⋅ cuales son las áreas afectadas, sistemas, maquinaria, equipo o componentes que se tienen que analizar, ⋅ si el evento es clasificado como un accidente, incidente o falla relevante de equipo. 080411 PROCEDIMIENTO PARA EL ANÁLISIS CAUSA RAÍZ (ACR), DE FALLAS RELEVANTES EN EQUIPOS, ACCIDENTES E INCIDENTES, OCURRIDOS EN LAS INSTALACIONES DE CFE PROCEDIMIENTO CFE SPA00-29 12 de 71 Cuando las causas aparentes del evento han sido determinadas, se debe utilizar para su registro la hoja de trabajo de los factores causales provista en el Apéndice D y se debe aplicar el método de análisis que determine el diagrama de flujo del Apéndice E. La tabla 1 de éste último Apéndice, proporciona un resumen de las metodologías para el análisis causa raíz. 5.2.4 Metodologías para realizar un análisis causa raíz (Apéndice E) Para identificar la(s) causa(s) raíz de los eventos relevantes, es necesario conocer y aplicar las metodologías para realizar los análisis, las cuales se encuentran relacionadas en el resumen que se incluye en la tabla 1 del Apéndice E. En algunos eventos simples o evidentes, una sola metodología puede ser utilizada, sin embargo para que el análisis sea más efectivo y preciso, en la mayoría de los casos, sobre todo cuando las causas no son tan evidentes, se requiere utilizar más de una metodología, combinando los resultados finales de las que se hayan seleccionado. 5.2.4.1 Diagrama de eventos y factores causales (Apéndice F) La metodología busca establecer un despliegue gráfico de la cronología del evento relevante no deseado. Se utiliza principalmente para compilar y organizar la evidencia con el fin de representar la secuencia de eventos que condujeron al evento relevante. Esta técnica trata de responder tres preguntas fundamentales acerca del evento relevante: - ¿qué pasó? - ¿por qué pasó? - ¿cómo prevenir su recurrencia? La aplicación de este método consta principalmente de dos grandes etapas: a) Construcción del diagrama de eventos y factores causales. b) Análisis del diagrama de eventos y factores causales. El Apéndice F de este procedimiento, describe a mayor detalle las etapas para la aplicación de esta metodología. 5.2.4.2 Análisis de árbol de fallas (Apéndice G) El análisis de árbol de fallas es una metodología utilizada para analizar la causa raíz, en base a los posibles mecanismos de falla que pueden presentarse en sistemas, maquinaria y equipo. El análisis de árbol de fallas es una metodología a través de la cual muchos eventos interactúan para producir otros eventos, que pueden utilizarse como simples relaciones lógicas (compuertas “AND” y “OR”), estas relaciones lógicas permiten construir metodológicamente una estructura que representa al sistema. Para completar la construcción de un árbol de fallas para un sistema complejo, es necesario primeramente entender como funciona el sistema. Un diagrama de funcionamiento del sistema o diagrama de flujo, es utilizado con el objeto de representar el camino por el cual, las señales operativas son transmitidas entre los componentes que integran el sistema. Solo después de que el funcionamiento del sistema es completamente entendido, debe el analista construir el árbol de fallas. 050204 Rev 080411 PROCEDIMIENTO PARA EL ANÁLISIS CAUSA RAÍZ (ACR), DE FALLAS RELEVANTES EN EQUIPOS, ACCIDENTES E INCIDENTES, OCURRIDOS EN LAS INSTALACIONES DE CFE PROCEDIMIENTO CFE SPA00-29 13 de 71 En la construcción de un árbol de fallas, el evento del sistema fallado que debe ser estudiado, es denominado evento tope. Eventos de falla sucesivamente subordinados (subsistemas) pueden contribuir a la ocurrencia del evento tope y entonces ser identificados y ligados a éste, por una función de conectividad lógica. Los eventos subordinados pueden ser separados de su contribución lógica y de ésta manera, crear una nueva estructura de árbol de eventos de falla. En la práctica, todos los eventos básicos son considerados estadísticamente independientes, a menos que ellos sean fallas de causa común. Tales fallas, surgen de una causa común o de un evento iniciador. En el caso particular de dos o más eventos primarios, éstos no son independientes por mucho tiempo. El Apéndice G describe a mayor detalle esta metodología. 5.2.4.3 Análisis de Barreras (Apéndice H) La metodología de "análisis de barreras" es utilizada para determinar los problemas del proceso de trabajo e identificar las barreras que controlan el flujo del mismo. Estas pueden ser físicas o administrativas. La metodología consiste de los siguientes pasos: - identificar todos los componentes del proceso y las barreras aparentes, - evaluar cada barrera del proceso en forma individual, para determinar cuál fue la que falló, - determinar como falló cada barrera y las causas de falla de la misma. Se debe poner especial atención en este punto, ya que si el investigador no identifica todas las barreras falladas, el análisis quedará incompleto. Por esta razón, se recomienda que el análisis de barreras sea utilizado siempre en conjunto con otra técnica, o como medio de verificación. El Apéndice H describe a mayor detalle las etapas para la aplicación de esta metodología. 5.2.4.4 Análisis de Cambios (Apéndice I) Esta metodología es utilizada cuando el problema es evidente. Es un proceso simple de seis pasos que generalmente se usa para un evento individual y se concentra sobre elementos que han cambiado. El análisis de cambios compara la actividad anterior libre de problemas con el evento para identificar diferencias. Estas diferencias son entonces evaluadas para ver como contribuyeron al evento. El método de análisis de cambios se utiliza cuando existe desviación entre lo que se esperaba y lo que ocurrió o cuando la(s) causa(s) raíz de un evento es(son) una condición relativa. El evaluador pregunta esencialmente las diferencias de lo que ocurrió en la salida de esta tarea o actividad y de otras tareas que se completaron en otra ocasión. El manejo de la información concerniente a esta metodología, se debe realizar utilizando el formato del Apéndice I. La técnica consiste en contestar las preguntas: ¿que?, ¿cuando?, ¿donde?, ¿como? y ¿quién?. Las respuestas nos proporcionan una dirección hacia la(s) causa(s) raíz del evento. El análisis debe desarrollarse de la siguiente manera: 050204 Rev - considerar el evento que contenga consecuencias no deseables, - considerar una actividad comparable, que tenga consecuencias deseables, 080411 PROCEDIMIENTO PARA EL ANÁLISIS CAUSA RAÍZ (ACR), DE FALLAS RELEVANTES EN EQUIPOS, ACCIDENTES E INCIDENTES, OCURRIDOS EN LAS INSTALACIONES DE CFE PROCEDIMIENTO CFE SPA00-29 14 de 71 - comparar la condición que contenga consecuencias no deseables con la de consecuencias deseables, - establecer todas las diferencias conocidas sean o no relevantes, - analizar las diferencias de los efectos que producen consecuencias no deseables. Esto debe ser realizado con cuidado y atención al detalle, asegurando que las relaciones indirectas y poco claras queden identificadas, - integrar la información relevante del proceso de investigación, a las causas contribuyentes de las consecuencias no deseables. El Apéndice I describe esta metodología a mayor detalle. 5.2.4.5 Análisis Causa – Efecto (Apéndice J) Esta metodología, también conocida como diagrama “Ishikawa”, es la más sencilla y tiene como propósito principal, entender que causó el problema. Se basa en el principio de que “para cada efecto existe una causa” y ésta a su vez, se puede convertir en el siguiente efecto. La última causa hallada que tenga influencia en el evento, será la causa raíz. Se puede utilizar también, para alimentar la metodología denominada “diagrama de eventos y factores causales”. Proceso básico: - identifique el último efecto o consecuencia, - con base en la información disponible, determine cuál fue la causa del mencionado efecto, - muestre cómo se establece la relación entre la causa y el efecto, - repita los pasos 2 y 3, hasta llegar a una causa que si fuera eliminada prevendría la repetición del evento, o bien hasta que: ⋅ el control de la causa, esté fuera del alcance de la instalación/empresa, ⋅ las acciones correctivas para eliminar las causas raíz sean prohibitivas en costo, ⋅ la cadena causa-efecto generada explique completamente el evento relevante. El Apéndice J proporciona una explicación más amplia. 5.2.5 Validación de la(s) causa(s) raíz, factores contribuyentes y acciones correctivas 5.2.5.1 Causa(s) raíz y factores contribuyentes (Apéndice K) Para ser válidas, las causas raíz determinadas deben cumplir con los siguientes tres criterios: 050204 Rev - el problema no habría ocurrido si la causa raíz no hubiera estado presente, - el problema no debe volver a ocurrir debido a la misma causa raíz si esta es corregida o eliminada, - la corrección o eliminación de la causa raíz evita la recurrencia de condiciones similares. 080411 PROCEDIMIENTO PARA EL ANÁLISIS CAUSA RAÍZ (ACR), DE FALLAS RELEVANTES EN EQUIPOS, ACCIDENTES E INCIDENTES, OCURRIDOS EN LAS INSTALACIONES DE CFE PROCEDIMIENTO CFE SPA00-29 15 de 71 Los factores contribuyentes requieren ser validados de igual manera para verificar que efectivamente tomaron parte en el evento relevante ocurrido. 5.2.5.2 - el problema no habría ocurrido sin la participación de cada uno de los factores contribuyentes, - el problema no debe volver a ocurrir debido a la participación de los factores contribuyentes si estos son evitados o corregidos, - el corregir la participación de los factores contribuyentes evita la recurrencia del evento relevante no deseado. Acciones correctivas El coordinador del análisis causa raíz y los especialistas de las áreas, identifican la(s) acción(es) correctiva(s) requerida(s) para cada causa raíz, debiéndose asegurar que ésta(s), refleje(n) la causa raíz. Entonces se deben aplicar los siguientes criterios a la acción correctiva para asegurar que son viables; si no lo son, se deben reevaluar las soluciones. (Simplemente dicho, cada vez que una causa raíz es revelada, se deben hacer preguntas, tratando de validar las acciones correctivas seleccionadas, hasta que se asegure que son las apropiadas). - ¿previene esta acción correctiva la recurrencia del evento relevante no deseado (condición)?, - ¿está la acción correctiva dentro de la capacidad de implementación del centro de trabajo?, - ¿permite la acción correctiva que el centro de trabajo cumpla su función primordial (la segura y confiable generación, transmisión, transformación, control y distribución de energía eléctrica)?, - ¿los riesgos asumidos han sido claramente establecidos?. Si la acción correctiva no cumple con alguno de los criterios anteriores, entonces no es una acción apropiada y debe descartarse como tal. Para la determinación de las acciones correctivas, se debe considerar no solamente el impacto que éstas tienen sobre las causas raíz y los criterios establecidos, sino también el impacto que estas acciones pueden tener en los diferentes grupos de la organización involucrados en la implementación de las mismas. Una vez definidas las causas raíz y las acciones correctivas, se deben reunir los integrantes del GACR, para hacer un la revisión independiente de las mismas, aplicando el análisis de barreras para verificar lo adecuado de las acciones correctivas, extendiéndolas a equipos y condiciones similares. 5.2.6 Generación del informe (Apéndice L) Una vez concluido el análisis, determinadas y validadas las causas raíz y propuestas las acciones correctivas correspondientes a cada una de las ellas, se debe organizar la información que sirvió como soporte para el desarrollo del análisis y utilizarla para generar el informe. Agregar al informe del análisis causa raíz, las hojas de trabajo de los análisis aplicados. Agregar la hoja del resumen ejecutivo del análisis causa raíz (Apéndice M). 5.2.7 Aprobación del informe Una vez aprobado el informe, este debe ser emitido y difundido a todos los interesados incluyendo al responsable del centro de trabajo. 050204 Rev 080411 PROCEDIMIENTO PARA EL ANÁLISIS CAUSA RAÍZ (ACR), DE FALLAS RELEVANTES EN EQUIPOS, ACCIDENTES E INCIDENTES, OCURRIDOS EN LAS INSTALACIONES DE CFE PROCEDIMIENTO CFE SPA00-29 16 de 71 6 CONDICIONES DE SEGURIDAD INDUSTRIAL No aplica. 7 BIBLIOGRAFÍA [1] Manual Corporativo del Sistema de Gestión de Calidad, Protección Ambiental y Seguridad Industrial de CFE. [2] Procedimiento Administrativo Nucleoeléctricas. Revisión 3. [3] Root Cause Analysis. INPO Good Practice OE-907 INPO 90-004. January 1990 [4] Root Cause a Way of Thinking.- Manual of Logical Processes to Prevent Problem Recurrence. General Electric Company. May 1990. [5] Root Cause Analysis: Literature Review. WS Atkins Consultant Ltd, for the Health and Safety Executive. [6] The Root Cause Analysis Handbook: Max Ammerman. Productivity Press. 1998. [7] IEC 60812 Analysis Techniques for System Reability- Procedures for Failure Mode an Effects Analysis. [8] IEC 61025 Failure Tree Analysis. 050204 Rev 080411 Análisis Causa Raíz PAG-46, Gerencia de Centrales PROCEDIMIENTO PARA EL ANÁLISIS CAUSA RAÍZ (ACR), DE FALLAS RELEVANTES EN EQUIPOS, ACCIDENTES E INCIDENTES, OCURRIDOS EN LAS INSTALACIONES DE CFE PROCEDIMIENTO CFE SPA00-29 17 de 71 APÉNDICE A ACTIVIDADES PRINCIPALES PARA LA ELABORACIÓN DEL ANÁLISIS CAUSA RAÍZ Evento relevante no deseado ocurrido o recurrente en el centro de trabajo 1 Recopilar la información para realizar el análisis ¿Se identifican las causas directas de forma inmediata? - información técnica y de experiencia operacional, - fallas en protecciones operativas, sistemas de detección, alarma y extinción de incendio, equipos o dispositivos de seguridad, Conformar el Grupo de Análisis Causa Raíz - GACR fallas relevantes de equipos e instalaciones que afecten al proceso, Desarrollar la secuencia de hechos - - eventos relevantes significativos, - consecuencias de fallas originadas por fenómenos naturales, - accidentes o violaciones a la normativa ambiental. Desarrollar la(s) metodología(s) seleccionada(s) Clasificar la información Analizar las causas del evento Integrar el archivo de información del evento Determinar los factores contribuyentes Realizar entrevistas Determinar los factores causales (Apéndice D) A o Seleccionar la(s) metodologías(s) a emplear (Apéndice E) Revisar la documentación B Si ¿Es un evento relevante? 1 No Realizar el análisis de tendencias FIN Continúa… 050204 Rev 080411 PROCEDIMIENTO PARA EL ANÁLISIS CAUSA RAÍZ (ACR), DE FALLAS RELEVANTES EN EQUIPOS, ACCIDENTES E INCIDENTES, OCURRIDOS EN LAS INSTALACIONES DE CFE PROCEDIMIENTO CFE SPA00-29 18 de 71 …continuación A Realizar análisis causa aparente - ACAP Determinar los factores causales (Apéndice D) B Determinar la(s) causa(s) raíz Proponer la(s) acción(es) correctiva(s) y/o preventiva(s) requerida(s) Validar la(s) causa(s) raíz, factores contribuyentes y acción(es) correctiva(s) y/o preventiva(s) - (Apéndice K) Elaborar y aprobar el informe del análisis causa raíz (Apéndice L) Elaborar el informe ejecutivo (Apéndice M) FIN 050204 Rev 080411 PROCEDIMIENTO PARA EL ANÁLISIS CAUSA RAÍZ (ACR), DE FALLAS RELEVANTES EN EQUIPOS, ACCIDENTES E INCIDENTES, OCURRIDOS EN LAS INSTALACIONES DE CFE PROCEDIMIENTO CFE SPA00-29 19 de 71 APÉNDICE B HOJA DE ENTREVISTA Titulo del evento: _____________________________________________________________________________ Descripción del evento: Nombre Área Fecha Puesto 1. Desde tu punto de vista, ayúdanos a describir el evento. ___________________________________________________________________________________________ 2. ¿Cuál era tu actividad durante el evento? 3. ¿Que actividad se estaba haciendo inmediatamente antes del evento? 4. Describe la secuencia de eventos y acciones que tomaste durante el mismo 5. Describe cualquier alarma no usual o indicación recibida durante el evento 6. Describe si algún equipo no opero como esperabas y por que 7. Alguna Información Adicional que quieras aportar ___________________________________________________________________________________________ 050204 Rev 080411 PROCEDIMIENTO PARA EL ANÁLISIS CAUSA RAÍZ (ACR), DE FALLAS RELEVANTES EN EQUIPOS, ACCIDENTES E INCIDENTES, OCURRIDOS EN LAS INSTALACIONES DE CFE PROCEDIMIENTO CFE SPA00-29 20 de 71 APÉNDICE C CONSIDERACIONES PARA LA REVISIÓN DE LA INFORMACIÓN C.1 COLECCIÓN DE DATOS Y CONSERVACIÓN DE EVIDENCIA Para asegurar que la investigación se realice con suficiente detalle, la siguiente información debe ser colectada. 050204 a) Una breve descripción de las condiciones o eventos que resultaron en la acción inapropiada. En el caso de falla de equipo esta debe contener una breve descripción del equipo junto con las condiciones de operación pertinentes al momento de la falla. b) Una breve descripción de cada acción inapropiada o falla de equipo. c) La causa de la acción inapropiada o falla de equipo, e información que soporte o razones para que se sospeche sea la causa. d) Si existiese, descripción de las acciones correctivas temporales implementadas, que son aquellas acciones de reparación, no programadas, que permiten el retorno a servicio. e) Registre la siguiente información para cada acción inapropiada. Rev - organización ó departamento responsable del proceso donde ocurrió el evento, - proceso de trabajo involucrado, - procedimiento involucrado, - actividades importantes involucradas, - hora y fecha cuando ocurrió el evento. 080411 PROCEDIMIENTO PARA EL ANÁLISIS CAUSA RAÍZ (ACR), DE FALLAS RELEVANTES EN EQUIPOS, ACCIDENTES E INCIDENTES, OCURRIDOS EN LAS INSTALACIONES DE CFE PROCEDIMIENTO CFE SPA00-29 21 de 71 APÉNDICE D FACTORES CAUSALES DEL EVENTO Los factores causales son las condiciones cuyas características propiciaron la ocurrencia del evento. Existen 19 factores causales asociados al análisis causa raíz. Se dividen en factores causales derivados de problemas de desempeño humano (12) y factores causales derivados de problemas de desempeño de equipo (6) y uno de causas externas. Los factores causales derivados de problemas del desempeño humano son los siguientes: D.1 COMUNICACIÓN VERBAL Factores relacionados con la presentación o intercambio de información hablada. La efectividad de la presentación es afectada por el método empleado para presentar la información. Se refiere a un tipo Inadecuado de comunicación para el intercambio de información (cara a cara, telefónico, entre otros). D.2 DOCUMENTOS Y PROCEDIMIENTOS ESCRITOS Factores relacionados con la presentación o intercambio de información escrita. La efectividad de la comunicación es afectada por el contenido del documento y los métodos utilizados para presentar la información. Se refiere a un procedimiento o instrucción escrita de operación, mantenimiento, o prueba especial, dibujo inapropiado, manual de equipo, especificación técnica. D.3 DISEÑO DE INTERFASE HOMBRE-MAQUINA O CONDICIÓN DEL EQUIPO Factores relacionados con el diseño y mantenimiento del equipo usado para trasmitir información del proceso a la persona (“displays” (pantallas) / etiquetas) o de una persona hacia el proceso (controles). También se refiere a las consideraciones de diseño para mantener la confiabilidad del equipo. Se refiere a que existan insuficientes o incorrectas etiquetas, calibradores, anunciadores, alarmas, accesorios de control. D.4 CONDICIONES DEL AMBIENTE DE TRABAJO Factores relacionados con las condiciones físicas encontradas en el área de trabajo. La configuración física del equipo afecta su accesibilidad y las condiciones del ambiente de trabajo afectan la mantenibilidad o envejecimiento de los componentes. Se refiere a una iluminación inadecuada, el espacio de trabajo, la ropa de trabajo, el ruido, radiación, temperatura ambiente. D.5 PROGRAMACIÓN DE TRABAJOS Factores relacionados con el tiempo, que afectan adversamente la habilidad del trabajador para realizar la actividad asignada de manera efectiva. El excesivo tiempo extra, rotación de turnos de trabajo y trabajando en una actividad por amplios periodos de tiempo, tienen una influencia negativa en la capacidad de un persona para desempeñar adecuadamente una actividad. Se refiere al excesivo tiempo extra, tiempo insuficiente para la preparación o ejecución de la actividad. 050204 Rev 080411 PROCEDIMIENTO PARA EL ANÁLISIS CAUSA RAÍZ (ACR), DE FALLAS RELEVANTES EN EQUIPOS, ACCIDENTES E INCIDENTES, OCURRIDOS EN LAS INSTALACIONES DE CFE PROCEDIMIENTO CFE SPA00-29 22 de 71 D.6 PRACTICAS DE TRABAJO Factores relacionados con el método que un trabajador utiliza rutinariamente para asegura que la ejecución de una actividad sea segura y exitosa. Incluye los hábitos del trabajador para detectar un error, el uso de documentos, la utilización de equipo o de material y la preparación del trabajo. Se refiere, específicamente, a la falta de auto-verificación, incapacidad para seguir o ejecutar un procedimiento. D.7 PLANEACIÓN Y ORGANIZACIÓN DEL TRABAJO Factores relacionados con las actividades para desarrollar el trabajo, incluyendo la planeación, el alcance y la asignación de la tarea a ser desarrollada. Una adecuada planeación y organización del trabajo es un factor importante para lograr que el trabajo se realice a tiempo y sin errores. Se refiere específicamente al tiempo insuficiente para preparar la actividad, la planeación de la actividad no coordinada con los departamentos involucrados en ella, actividades con subactividades repetitivas. D.8 MÉTODOS DE SUPERVISIÓN Factores relacionados con las técnicas empleadas para controlar directamente las actividades relacionadas con el trabajo, en particular, el método utilizado para dirigir y monitorear a los trabajadores en el cumplimiento de sus actividades. Se refiere específicamente a una inadecuada dirección, interferencia del supervisor y, un excesivo énfasis en la programación. D.9 CAPACITACIÓN Y ENTRENAMIENTO Factores relacionados con el proceso de proporcionar información (entrenamiento) relacionado con la manera en que la actividad debe ser realizada, previa a la ejecución o realización de la misma. Considerando la frecuencia con que se realiza la actividad, debe incluirse un re-entrenamiento periódico a fin de determinar la competencia del trabajador, así también, como las acciones que deben ser tomadas en cuenta para corregir las deficiencias de entrenamiento. La efectividad del entrenamiento es afectada tanto por el método como el contenido del entrenamiento. Se refiere específicamente al insuficiente conocimiento técnico, la falta de entrenamiento, lo inadecuado de los materiales de entrenamiento, el uso inadecuado de herramientas y las prácticas insuficientes. D.10 ADMINISTRACIÓN DEL CAMBIO Factores relacionados con el proceso mediante el cual los documentos o el equipo asociado con una operación en particular, una metodología o un sistema son modificados. Se refiere específicamente a modificaciones inapropiadas; falta de revisión de procedimientos o documentos después de un cambio, y modificaciones requeridas con el re-entrenamiento debido a cambios. D.11 ADMINISTRACIÓN DE RECURSOS Factores relacionados con el proceso mediante el cual la fuerza de trabajo y los materiales son asignados para un objetivo o actividad particular. Se refiere específicamente a la indisponibilidad de herramientas, información, personal o supervisión. 050204 Rev 080411 PROCEDIMIENTO PARA EL ANÁLISIS CAUSA RAÍZ (ACR), DE FALLAS RELEVANTES EN EQUIPOS, ACCIDENTES E INCIDENTES, OCURRIDOS EN LAS INSTALACIONES DE CFE PROCEDIMIENTO CFE SPA00-29 23 de 71 D.12 MÉTODOS GERENCIALES Factores relacionados con las técnicas empleadas para dirigir, monitorear, evaluar, modificar o delegar responsabilidades relacionadas con la ejecución de las actividades. Se refiere específicamente a la falta o insuficiencia de responsabilidad, políticas, metas y programas; las fallas para asegurar que los problemas previos han sido resueltos; el uso insuficiente de la experiencia operacional, la falta de una adecuada asignación de responsabilidades, la falta de comunicación o aplicación de estándares y la falta de concienciación en aspectos de seguridad. Los factores causales derivados de problemas del desempeño de equipo son los siguientes: D.13 DISEÑO /CONFIGURACIÓN Y ANÁLISIS Factores relacionados con el diseño y la distribución de los sistemas y subsistemas requeridos para apoyar las operaciones y el mantenimiento del proceso, incluyendo las especificaciones iniciales de diseño, los cálculos de diseño y análisis, la selección de materiales y el control de subsecuentes cambios al diseño. Se refiere específicamente a la inapropiada distribución de los sistemas y subsistemas, la inapropiada orientación de componentes, la omisión de componentes, los errores en suposiciones, métodos o cálculos durante el diseño o determinación de los límites operacionales, la inadecuada selección de materiales y componentes y las condiciones del ambiente de trabajo no consideradas en el diseño original. D.14 CONDICIONES DEL EQUIPO Factores relacionados con los mecanismos de falla del equipo, los cuales están relacionados con las condiciones físicas del mismo. Se refiere específicamente a las fallas ocasionadas por erosión, corrosión, torsión, turbulencia, fatiga de material, ataque por hidrogeno, inestabilidad de los fluidos, desbalanceo, desalineación, interferencia mecánica, sobrecalentamiento, radiación, sobrepresión, sobrevoltaje, entre otros. D.15 CONDICIONES DEL AMBIENTE DE TRABAJO Factores relacionados con las condiciones físicas del ambiente de trabajo o del área en la cual se localiza el equipo, tales como temperatura, humedad, radiación, entre otros. D.16 ESPECIFICACIONES DEL EQUIPO PARA MANUFACTURA E INSTALACIÓN Factores relacionados con los procesos que involucran la manufactura e instalación de equipo. Se refieren específicamente a un inapropiado tratamiento térmico, maquinado, fundición, fabricación en sitio o instalación. D.17 MANTENIMIENTO Y PRUEBAS Factores relacionados con los procesos que aseguran que los sistemas y componentes son mantenidos en óptimas condiciones y probados periódicamente para verificar su operabilidad. Se refieren específicamente al mantenimiento inadecuado, pruebas insuficientes después del mantenimiento, mantenimiento preventivo inadecuado, inadecuado control de calidad de las actividades, entre otros. 050204 Rev 080411 PROCEDIMIENTO PARA EL ANÁLISIS CAUSA RAÍZ (ACR), DE FALLAS RELEVANTES EN EQUIPOS, ACCIDENTES E INCIDENTES, OCURRIDOS EN LAS INSTALACIONES DE CFE PROCEDIMIENTO CFE SPA00-29 24 de 71 D.18 OPERACIÓN DE LOS SISTEMAS Y EQUIPOS Factores relacionados con el desempeño actual de los sistemas o componentes, cuando su operación precisa, es requerida (sin desviaciones). Se refiere específicamente a los cambios en los parámetros operativos o de desempeño de los sistemas o equipos, durante el encendido, la puesta fuera de servicio y las operaciones normales y de emergencia; debidos a un insuficiente monitoreo, envejecimiento de componentes, falta de precisión o desempeño errático de los componentes, entre otros. D.19 CAUSAS EXTERNAS Factores relacionados con amenazas externas no controladas por el centro de trabajo (fenómenos hidrometeorológicos, geológicos, humanos, socio-organizativos y sanitarios). Se refiere específicamente a factores como sismos, tormentas, inundaciones, huracanes, vandalismo, sabotaje, fauna nociva, plagas, entre otros. D.1 COMUNICACIÓN VERBAL a) Definición. Presentación o intercambio de información hablada. La efectividad de la presentación es afectada por el método empleado para presentar la información. b) Ejemplos. Inadecuado intercambio de información cara a cara, telefónicamente, entre otros. Tipo de comunicación Indicar Observaciones cuál Función en proceso a) Cambio de turno o cambio de actividad Teléfono b) Instrucciones pre-trabajo Intercomunicador, “Gaytronic” o localizador c) Desempeño del trabajo d) Señales con las manos d) Seguimiento del trabajo e) Radio o diadema e) Otro (especificar) f) Otra (especificar) a) Cara a cara b) c) 050204 Rev 080411 Indicar Observaciones cuál PROCEDIMIENTO PARA EL ANÁLISIS CAUSA RAÍZ (ACR), DE FALLAS RELEVANTES EN EQUIPOS, ACCIDENTES E INCIDENTES, OCURRIDOS EN LAS INSTALACIONES DE CFE PROCEDIMIENTO CFE SPA00-29 25 de 71 ¿Por qué la comunicación verbal fue una causa? seleccione la(s) causa(s) raíz Califique cada causa raíz Método de comunicación a) 1 = Primario 2 = Secundario b) c) 3 = Posible d) e) f) g) h) i) j) k) l) m) n) o) p) q) r) Indique cuál Observaciones Las instrucciones pre-trabajo no fueron ejecutadas o no completadas Las consecuencias de un error potencial no fueron discutidas antes de comenzar el trabajo La notificación no fue realizada o requerida cuando el trabajo comenzó, fue interrumpida, o no fue completada El cambio de turno no fue desarrollado o completado El supervisor no fue notificado de la sospecha de problema La información requerida no fue transmitida La información enviada no fue entendida El mensaje fue transmitido inadecuadamente Mucha información nueva fue presentada a la vez La información fue comunicada demasiado tarde Los medios de comunicación no se encontraban disponibles Los equipos de comunicación era inadecuados o funcionaron inapropiadamente Uso inadecuado del equipo de comunicación Lenguaje usado no habitual o con interpretación errónea El receptor no escuchó al emisor Mucha de la información proporcionada excedió las necesidades del receptor Las prioridades de las tareas asignadas no fueron discutidas Otra (especificar): Para cada Causa Raíz seleccionada, defina las acciones correctivas recomendadas: D.2 PROCEDIMIENTOS Y DOCUMENTOS ESCRITOS a) Definición. Presentación o intercambio de información escrita. La efectividad de la comunicación es afectada por el contenido del documento y los métodos utilizados para presentar la información. b) Ejemplos. Inadecuados procedimientos o instructivos de mantenimiento, operación o de pruebas, dibujos, manuales de equipos y especificaciones técnicas. 050204 Rev 080411 PROCEDIMIENTO PARA EL ANÁLISIS CAUSA RAÍZ (ACR), DE FALLAS RELEVANTES EN EQUIPOS, ACCIDENTES E INCIDENTES, OCURRIDOS EN LAS INSTALACIONES DE CFE PROCEDIMIENTO CFE SPA00-29 26 de 71 Tipo de instrucción a) b) Procedimiento permanente Procedimiento temporal Indicar cuál Observaciones Función de la instrucción a) Operación normal b) Operación anormal Operación de emergencia Mantenimiento preventivo Prueba de verificación o prueba funcional Calibración Control de radiación o de la contaminación c) c) Informal d) Solicitud de trabajo de mantenimiento e) Instrucciones del manual del vendedor f) Ordenes/memorandos g) Dibujos h) Especificaciones técnicas Tarjetas de libranzas o relatorios Otra (especificar) d) e) f) g) i) j) h) Control químico i) Implementación de modificación Otro (especificar) j) Indicar Observaciones cuál ¿Por qué la información escrita fue una causa? seleccione la(s) causa(s) raíz: a) b) c) d) e) f) g) h) i) j) k) l) a) b) Método de presentación Indique cuál Observaciones La secuencia de la instrucción o de la información estaba equivocada Deficiencias en el formato Deficiencias en la presentación de las instrucciones Deficiencias en la presentación de la información Referencias o fuentes de información inapropiadas Falta de claridad o uso de palabras complejas o fallas gramaticales Ilegibilidad Énfasis Inapropiado en la secuencia de la instrucción o información Deficiencias en el uso de ayudas (graficas, tablas, diagramas, anexos, entre otros) Los cambios en la implementación no fueron adecuadamente coordinados Los cambios en los procedimientos no fueron evidentes para el trabajador Otro (especificar) Contenido Información insuficiente para identificar el documento correcto Inexactitudes técnicas Continúa… 050204 Rev 080411 PROCEDIMIENTO PARA EL ANÁLISIS CAUSA RAÍZ (ACR), DE FALLAS RELEVANTES EN EQUIPOS, ACCIDENTES E INCIDENTES, OCURRIDOS EN LAS INSTALACIONES DE CFE PROCEDIMIENTO CFE SPA00-29 27 de 71 …continuación c) d) e) f) g) h) i) a) b) Omisión de información relevante Inadecuado suministro de documentación Implementación de cambios no coordinada apropiadamente Información no diseñada para usuarios con poca experiencia Información demasiado genérica (no especifica del equipo) Información no diseñada para usuarios con experiencia (detalles excesivos) Otra (especificar) Falta de procedimiento Procedimiento necesario que no ha sido escrito Otro (especificar) Para cada Causa Raíz seleccionada, defina las acciones correctivas recomendadas: D.3 DISEÑO DE INTERFASE HOMBRE-MAQUINA O CONDICIÓN DEL EQUIPO a) Definición. Compatibilidad de la interfase entre las personas y el equipo empleado para transmitir información del proceso a la persona o de la persona hacia el proceso, incluyendo la confiabilidad del equipo. b) Ejemplos. Etiquetas insuficientes o incorrectas, calibradores, alarmas y dispositivos de control. Tipo de despliegue o señal Indicar cuál Observaciones Tipo de control a) Etiquetas a) Perillas b) Demarcación o mímicos b) Volantes c) Anunciadores (Alarmas) c) Palancas / “switches” deslizables d) Luces de estado d) Botones (“Pushbuttons”) e) Pantallas / video e) “Switches” f) f) Impresoras Selectores manuales o automáticos Indicar cuál Observaciones Continúa … 050204 Rev 080411 PROCEDIMIENTO PARA EL ANÁLISIS CAUSA RAÍZ (ACR), DE FALLAS RELEVANTES EN EQUIPOS, ACCIDENTES E INCIDENTES, OCURRIDOS EN LAS INSTALACIONES DE CFE PROCEDIMIENTO CFE SPA00-29 28 de 71 …continuación g) Registradores o grabadoras h) Medidores i) Señales audibles j) Otra (especificar) g) Selectores de ajuste o controladores h) Dispositivos entrada a computadora i) Otro (especificar) ¿Por qué el diseño de interfase hombre-maquina o la condición del equipo fue una causa? seleccione la(s) causa(s) raíz. a) b) c) d) e) f) g) h) i) j) k) l) m) n) o) p) a) b) c) d) Diseño de la interfase Controles o paneles (displays) necesarios pero no disponibles Identificación inadecuada de controles o paneles Diseño inadecuado del arreglo (layout) Lectura inadecuada Manipulación inadecuada Accesibilidad inadecuada Exactitud del panel inadecuada Precisión inadecuada de los controles Intervalo de operación inapropiado Lineamientos de diseño no seguidos Señales audibles inadecuadas Interfase no coordinada apropiadamente con la implementación de cambio Características particulares del diseño no fueron evidentes o enfatizadas La confiabilidad del equipo no fue analizada detalladamente durante el diseño. Distracción debido a información ajena a la información de la tarea en proceso Otro (especificar) Indique cuál Condición del equipo Rotulados de las etiquetas no mantenidos o restaurados Paneles activos no mantenidos o no funcionales Controles no mantenidos o no funcionales Otro (especificar) Para cada Causa Raíz seleccionada, defina las acciones correctivas recomendadas: 050204 Rev 080411 Observaciones PROCEDIMIENTO PARA EL ANÁLISIS CAUSA RAÍZ (ACR), DE FALLAS RELEVANTES EN EQUIPOS, ACCIDENTES E INCIDENTES, OCURRIDOS EN LAS INSTALACIONES DE CFE PROCEDIMIENTO CFE SPA00-29 29 de 71 D.4 CONDICIONES DEL AMBIENTE DE TRABAJO a) Definición. Factores relacionados con las condiciones físicas encontradas en el área de trabajo. La configuración física del equipo afecta su accesibilidad y las condiciones del ambiente de trabajo afectan la mantenibilidad o envejecimiento de los componentes. b) Ejemplos. Inadecuada iluminación, espacio de trabajo, ropa de trabajo, ruido, temperatura ambiente, radiación, entre otros. ¿Por qué las condiciones del ambiente de trabajo fue una causa? seleccione la(s) causa(s) raíz. Ambiente de trabajo a) Nivel de iluminación insuficiente b) Exposición prolongada con iluminación inadecuada c) Arreglo inadecuado (áreas) del lugar de trabajo d) Espacio de trabajo reducido e) Área de trabajo desordenada (agua en el piso, basura, entre otros) f) Demasiado personal en el área de trabajo g) Nivel de ruido excesivo h) Temperatura o humedad no confortables i) Radiación en el área j) Radiación asociada con la tarea k) Equipo de protección respiratoria requerido l) Equipo especial de seguridad industrial requerido m) Falta de confort o uso prolongado de equipo de protección n) Exposición a tuberías calientes, a equipos no asegurados o a descargas eléctricas o) Otra (especificar) Indique cuál Para cada Causa Raíz seleccionada, defina las acciones correctivas recomendadas: 050204 Rev 080411 Observaciones PROCEDIMIENTO PARA EL ANÁLISIS CAUSA RAÍZ (ACR), DE FALLAS RELEVANTES EN EQUIPOS, ACCIDENTES E INCIDENTES, OCURRIDOS EN LAS INSTALACIONES DE CFE PROCEDIMIENTO CFE SPA00-29 30 de 71 D.5 PROGRAMACIÓN DE TRABAJOS a) Definición. Factores relacionados con el tiempo, que afectan adversamente la habilidad del trabajador para realizar la actividad asignada de manera efectiva. El excesivo tiempo extra, rotación de turnos de trabajo, y trabajando en una actividad por amplios periodos de tiempo, tienen una influencia negativa en la capacidad de un persona para desempeñar adecuadamente una actividad. b) Ejemplos. Excesivo tiempo extra, insuficiente tiempo para la preparación o ejecución de la actividad, entre otros. a) b) c) a) b) c) Tipo de problema Excesivo tiempo extra Requerimiento para otra actividad Diseño demasiado detallado de la programación de trabajos Indicar cuál Observaciones Efecto general de la Programación Indicar cuál Incapacidad para ajustar el sueño a un rol de turno de trabajo rotativo Tiempo de sueño normal interrumpido por la programación de trabajos No percibido (rutinario) Observaciones ¿Por qué la programación de trabajos fue una causa? seleccione la(s) causa(s) raíz. a) b) c) d) e) f) g) h) i) j) k) l) m) Planeación del trabajo Indique cuál Observaciones Capacidad de alertamiento o vigilancia disminuida Somnolencia en el trabajo Lentitud para reaccionar a tiempo Reducción de la habilidad para realizar movimientos precisos Reducción de la habilidad para interpretar, comprender o diagnosticar Reducción de la habilidad para realizar juicios o tomar decisiones Problemas para realizar actividades repetidas Reducción del tiempo de concentración. Atención frecuente a aspectos no relacionados con el trabajo (absorto en sus pensamientos, fantasías o problemas, meditabundo, mientras esta despierto) Conflicto en la programación de actividades asignadas con las preferencias de trabajo Tiempo insuficiente para preparar la actividad Tiempo insuficiente para asignar la actividad Otra (especificar) Para cada causa raíz seleccionada, defina las acciones correctivas recomendadas: 050204 Rev 080411 PROCEDIMIENTO PARA EL ANÁLISIS CAUSA RAÍZ (ACR), DE FALLAS RELEVANTES EN EQUIPOS, ACCIDENTES E INCIDENTES, OCURRIDOS EN LAS INSTALACIONES DE CFE PROCEDIMIENTO CFE SPA00-29 31 de 71 D.6 PRACTICAS DE TRABAJO a) Definición. Factores relacionados con el método que un trabajador utiliza rutinariamente para asegura que la ejecución de una actividad sea segura y exitosa. Incluye los hábitos del trabajador para detectar un error, el uso de documentos, el uso de equipo o de material, y la preparación del trabajo. b) Ejemplos. Falta de auto-verificación, falla en el seguimiento y ejecución de procedimientos o instructivos de trabajo. Documentos que establecen las prácticas de trabajo a) Procedimientos administrativos b) Procedimientos o instructivos trabajo c) Otros documentos de trabajo d) Practicas de trabajo no establecidas formalmente Indicar cuál Observaciones Método de detección de error requerido o previsto a) Auto-verificación b) Verificación inmediata por una segunda persona Verificación noinmediata por una segunda persona c) d) Documentado e) Directo Indirecto f) Indicar cuál Observaciones ¿Por qué las prácticas de trabajo fueron una causa? seleccione la(s) causa(s) raíz. Prácticas de detección de errores a) Auto-verificación no aplicada para asegurar que se trabaja en el equipo, maquinaria o proceso correcto b) Alineamiento del sistema, retiro de libranza o restauración del equipo no verificada c) Condición general del equipo no verificada antes de comenzar el trabajo (temperatura, presión, entre otros) d) Auto-verificación no aplicada para asegurar el componente correcto antes de iniciar el trabajo e) Auto-verificación no aplicada para asegurar que la acción planeada sea correcta antes de iniciar el trabajo f) Auto-verificación no aplicada para asegurar la respuesta esperada g) Otras verificaciones requeridas o planeadas no efectuadas h) Otra (especificar) Indique cuál Observaciones Continúa … 050204 Rev 080411 PROCEDIMIENTO PARA EL ANÁLISIS CAUSA RAÍZ (ACR), DE FALLAS RELEVANTES EN EQUIPOS, ACCIDENTES E INCIDENTES, OCURRIDOS EN LAS INSTALACIONES DE CFE PROCEDIMIENTO CFE SPA00-29 32 de 71 …continuación Prácticas en el uso de documentos a) Procedimientos, diagramas u otros documentos requeridos no utilizados b) Documentos no seguidos correctamente c) Documentos actualizados no utilizados d) Otra (especificar) Prácticas de uso de equipos y materiales a) Herramientas utilizadas no diseñadas para el trabajo b) Sustitución no autorizada de materiales c) Falta de uso o uso inapropiado de equipo de protección d) Otra (especificar) Prácticas de preparación de los trabajos a) No se tenían los materiales, herramientas o equipos necesarios para el trabajo en sitio, antes de iniciar la actividad b) No se tenía la información o instrucciones apropiadas para el trabajo en sitio, antes de iniciar la actividad c) Otras (especificar) Para cada causa raíz seleccionada, defina las acciones correctivas recomendadas: D.7 PLANEACIÓN Y ORGANIZACIÓN DEL TRABAJO a) Definición. Factores relacionados con las actividades para desarrollar el trabajo, incluyendo la planeación, el alcance y la asignación de la actividad a ser desarrollada. Una adecuada planeación y organización del trabajo es un factor importante para lograr que la actividad se realice a tiempo y sin errores. b) Ejemplos. A un trabajador se le asigna tiempo insuficiente para preparar o ejecutar la actividad debido a que el mantenimiento no estaba programado. ¿Por qué la planeación y organización del trabajo es una causa? seleccione la(s) causa(s) raíz. Planeación y ejecución del trabajo a) Tiempo insuficiente para que el trabajador prepare la actividad b) Tiempo insuficiente asignado para efectuar la actividad Indique cuál Observaciones Continúa… 050204 Rev 080411 PROCEDIMIENTO PARA EL ANÁLISIS CAUSA RAÍZ (ACR), DE FALLAS RELEVANTES EN EQUIPOS, ACCIDENTES E INCIDENTES, OCURRIDOS EN LAS INSTALACIONES DE CFE PROCEDIMIENTO CFE SPA00-29 33 de 71 …continuación c) Cargas de trabajo no esta bien distribuidas entre el personal d) Muy pocos trabajadores asignados a la actividad e) Número insuficiente de personal capacitado o con experiencia asignado al trabajo Planeación no coordinada con la información obtenida de los recorridos o del análisis de tareas El alcance del trabajo no identificó interrupciones potenciales de la actividad, ni estrés del ambiente de trabajo El alcance del trabajo no identificó condiciones o circunstancias especiales La planeación de la actividad no se coordinó con todos los departamentos involucrados en la actividad f) g) h) i) j) La tarea contiene sub-tareas repetitivas k) Otras (especificar) Para cada causa raíz seleccionada, defina las acciones correctivas recomendadas: D.8 MÉTODOS DE SUPERVISIÓN a) Definición. Factores relacionados con las técnicas empleadas para controlar directamente las actividades relacionadas con el trabajo, en particular, el método utilizado para dirigir y monitorear a los trabajadores en el cumplimiento de sus actividades. b) Ejemplos. Inadecuada dirección, interferencia del supervisor y énfasis excesivo en la programación de las actividades. ¿Por qué los métodos de supervisión fueron una causa? seleccione la(s) causa(s) raíz. Lineamientos de supervisión a) b) c) Indique cuál Observaciones Las tareas y responsabilidades no fueron claras o bien definidas para el trabajador Al avance o estado de la actividad no se le dio un adecuado seguimiento El nivel apropiado de supervisión de la actividad no fue determinado antes de iniciarla Continúa… 050204 Rev 080411 PROCEDIMIENTO PARA EL ANÁLISIS CAUSA RAÍZ (ACR), DE FALLAS RELEVANTES EN EQUIPOS, ACCIDENTES E INCIDENTES, OCURRIDOS EN LAS INSTALACIONES DE CFE PROCEDIMIENTO CFE SPA00-29 34 de 71 …continuación d) e) f) El involucramiento de la supervisión directo de la tarea perdió de vista el aspecto global El énfasis en la programación excedió al énfasis en los métodos y la realización de un buen trabajo Los estándares de auto-verificación y la ejecución del trabajo no fueron comunicados apropiadamente g) Muchas tareas concurrentes asignadas a un trabajador h) Trabajos frecuentemente retrasados en su ejecución i) La asignación de la actividad no consideró que se requería personal con mayor capacitación La asignación no consideró los efectos de actividades previas del trabajador La asignación no consideró los patrones de trabajo arraigados en el trabajador Contacto infrecuente con el trabajador para detectar cambios de actitudes Se proporciono al trabajador retroalimentación de actividades realizadas erróneamente pero no por actividades realizadas correctamente. j) k) l) m) n) Otra (especificar) Para cada causa raíz seleccionada, defina las acciones correctivas recomendadas: D.9 CAPACITACIÓN Y ENTRENAMIENTO a) Definición. Factores relacionados con el proceso de proporcionar información (entrenamiento) relacionado con la manera en que la actividad debe ser realizada, previa a la ejecución o realización de la misma. Considerando la frecuencia con que se realiza la actividad, debe incluirse un reentrenamiento periódico a fin de determinar la competencia del trabajador, así también, como las acciones que deben ser tomadas en cuenta para corregir las deficiencias de entrenamiento. La efectividad del entrenamiento es afectada tanto por el método como el contenido del entrenamiento. b) Ejemplos. Conocimiento técnico insuficiente, falta de entrenamiento, material de entrenamiento inadecuado, uso inadecuado de herramientas, prácticas insuficientes, entre otros. 050204 Rev 080411 PROCEDIMIENTO PARA EL ANÁLISIS CAUSA RAÍZ (ACR), DE FALLAS RELEVANTES EN EQUIPOS, ACCIDENTES E INCIDENTES, OCURRIDOS EN LAS INSTALACIONES DE CFE PROCEDIMIENTO CFE SPA00-29 35 de 71 ¿Cómo fue determinado el contenido del entrenamiento? a) Analizando el desempeño de la actividad b) No analizando el desempeño de la actividad ¿Cuánto tiempo ha estado involucrada la persona, en el desempeño exitoso de la actividad o ha mostrado competencia en la misma? a) Menos de una semana b) Entre una semana y un mes c) Entre uno y 6 meses d) Entre 6 meses y un año e) Más de un año f) Nunca ha realizado la actividad ¿Cómo fue entrenado el personal encargado de realizar la actividad? a) Sesiones teóricas b) Entrenamiento en laboratorio c) Auto-estudio guiado o asistido por computadora d) Entrenamiento informal en la actividad e) Entrenamiento estructurado en la actividad f) En simulador de entrenamiento parcial de la tarea g) En simulador especifico del cuarto de control h) En simulador genérico i) Con maquetas de equipos j) Habilidades obtenidas instalaciones k) Entrenamiento no proporcionado l) Otro (especificar) en trabajos previos o en Indicar cuál Observaciones Indicar cuál Observaciones Indicar cuál Observaciones otras ¿Por qué la capacitación y el entrenamiento fueron una causa? seleccione la(s) causa(s) raíz. ¿Porque el contenido no es adecuado? a) Basado en sistemas o componentes genéricos b) Basado en sistemas o componentes demasiado específicos c) Basado en sistemas o componentes que esta siendo operados o trabajando sin poder ponerse fuera de servicio d) No basado en las herramientas o equipos utilizados para el desarrollo de la actividad e) No basado en los procedimientos o instructivos requeridos para el desarrollo de la actividad f) No considera la importancia de la actividad en relación con la operación total del proceso Indique cuál Observaciones Continúa… 050204 Rev 080411 PROCEDIMIENTO PARA EL ANÁLISIS CAUSA RAÍZ (ACR), DE FALLAS RELEVANTES EN EQUIPOS, ACCIDENTES E INCIDENTES, OCURRIDOS EN LAS INSTALACIONES DE CFE PROCEDIMIENTO CFE SPA00-29 36 de 71 …continuación g) No considera las consecuencias potenciales de acciones inapropiadas h) No basado en prácticas de verificación o auto-diagnóstico i) No considera la importancia de la función del control de calidad j) No considera estándares (normas) para la realización de las actividades k) No considera el trabajo en equipo l) No considera una demostración de la destreza requerida para realizar la actividad m) Otro (especificar) ¿Porque el método no es el adecuado? a) Presentación inadecuada de los materiales del curso b) Insuficientes prácticas o falta de desarrollo de destreza manual c) Evaluación inadecuada de la destreza requerida en la actividad d) Re-entrenamiento insuficiente e) Ausencia de objetivos de capacitación y entrenamiento f) Deficiencias en la ejecución de la actividad por falta de retroalimentación de objetivos g) Entrenamiento no proporcionado h) No existe una coordinación apropiada con los cambios implementados i) Inadecuada simulación de las condiciones del proceso j) Otra (especificar) Para cada causa raíz seleccionada, defina las acciones correctivas recomendadas: D.10 ADMINISTRACIÓN DEL CAMBIO a) Definición. Proceso mediante el cual los documentos o el equipo asociado con una operación en particular, una metodología o un sistema son modificados. 050204 Rev 080411 PROCEDIMIENTO PARA EL ANÁLISIS CAUSA RAÍZ (ACR), DE FALLAS RELEVANTES EN EQUIPOS, ACCIDENTES E INCIDENTES, OCURRIDOS EN LAS INSTALACIONES DE CFE PROCEDIMIENTO CFE SPA00-29 37 de 71 b) Ejemplos. Modificaciones inapropiadas, falta de revisión de procedimientos o documentos después de un cambio, modificaciones requeridas con el re-entrenamiento debido a cambios, entre otros. ¿Por qué la administración del cambio fue una causa? seleccione la(s) causa(s) raíz. Administración del cambio a) Los métodos de identificación del problemas no identificaron la necesidad del cambio b) Cambio no implementado en el momento adecuado c) Los recursos aplicados al cambio fueron inadecuados d) Apoyos del vendedor al cambio fueron inadecuados e) Los riesgos y consecuencias asociados con el cambio no fueron adecuadamente revisados ó evaluados f) Las interacciones del sistema no fueron consideradas g) Las interacciones del personal y los departamento no fueron considerados Los efectos del cambio en los programas no fueron adecuadamente analizados El entrenamiento relacionado con el cambio no fue realizado o no fue el adecuado Los cambios en los documentos relacionados con el cambio no fueron realizados o revisados Las modificaciones al equipo relacionado con el cambio no fueron efectuadas o revisadas h) i) j) k) l) Los cambios no fueron comunicados adecuadamente m) Los cambios no fueron identificados durante la actividad n) La precisión y efectividad de la administración del cambio no fue verificada o validada o) La inefectividad del cambio no fue notificada p) Otro (especificar) Indique cuál Observaciones Para cada causa raíz seleccionada, defina las acciones correctivas recomendadas: D.11 ADMINISTRACIÓN DE RECURSOS a) Definición. Factores relacionados con el proceso mediante el cual la fuerza de trabajo y los materiales son asignados para un objetivo o actividad particular. 050204 Rev 080411 PROCEDIMIENTO PARA EL ANÁLISIS CAUSA RAÍZ (ACR), DE FALLAS RELEVANTES EN EQUIPOS, ACCIDENTES E INCIDENTES, OCURRIDOS EN LAS INSTALACIONES DE CFE PROCEDIMIENTO CFE SPA00-29 38 de 71 b) Ejemplos. Indisponibilidad de herramientas, de información, de personal o de supervisión. ¿Por qué el la administración de recursos fue una causa? seleccione la(s) causa(s) raíz. Administración de recursos a) b) c) d) e) f) g) h) i) j) Indique cuál Observaciones Demasiadas responsabilidades administrativas asignadas a los supervisores inmediatos Recursos de supervisión insuficientes para proporcionar la supervisión necesaria Insuficiente fuerza de trabajo para apoyar los objetivos y metas identificados No se cuenta con los recursos suficientes para proporcionar o mantener un entrenamiento adecuado Los cambios necesarios no fueron aprobados o carecen de presupuesto Falta de medios para asegurar que los procedimientos y documentos sean de la calidad adecuada y estén actualizados Falta de medios para asegurar la disponibilidad adecuada de materiales y herramientas apropiadas Falta de medios para asegurar la adecuada calidad, confiabilidad y operabilidad de los equipos Los métodos de selección de personal no proporcionan la compatibilidad entre la descripción del trabajo y las motivaciones del personal Otro (especificar) Para cada causa raíz seleccionada, defina las acciones correctivas recomendadas: D.12 MÉTODOS GERENCIALES a) Definición. Técnicas empleadas para dirigir, monitorear, evaluar, modificar o delegar responsabilidades relacionadas con la ejecución de las actividades. b) Ejemplo. Falta o insuficiencia de responsabilidad, de políticas, de metas y de programas; fallas para asegurar que los problemas previos han sido resueltos, uso insuficiente de la experiencia operacional, falta de una adecuada asignación de responsabilidades, falta de comunicación o aplicación de estándares y falta de concienciación en aspectos de seguridad. 050204 Rev 080411 PROCEDIMIENTO PARA EL ANÁLISIS CAUSA RAÍZ (ACR), DE FALLAS RELEVANTES EN EQUIPOS, ACCIDENTES E INCIDENTES, OCURRIDOS EN LAS INSTALACIONES DE CFE PROCEDIMIENTO CFE SPA00-29 39 de 71 ¿Por qué los métodos gerenciales fueron una causa? seleccione la(s) causa(s) raíz. Direcciones administrativas a) Los métodos no permiten una respuesta oportuna a los problemas conocidos b) Los objetivos y metas no fueron adecuadamente considerados por todas las áreas que conocían el problema c) Los métodos no aseguran tomar en cuenta la información y comentarios requeridos para la determinación de las metas y objetivos. d) Los métodos no aseguran contar con suficiente información para la toma de decisiones e) Los riesgos y consecuencias de las decisiones no fueron identificados o evaluados completamente f) La efectividad de los métodos o asignaciones de responsabilidad no fueron adecuadamente monitoreadas g) Los métodos permitieron la aprobación de propuestas o documentos sin tomar en cuenta la adecuación de criterios h) Los métodos no aseguran la inclusión de toda la información requerida en la programación i) Los métodos no aseguran la suficiente comunicación inter-departamental j) Las fortalezas de talento e innovación de los subordinados no es empleada de manera eficaz k) No fueron comunicadas las bases o justificaciones de las decisiones que afectaron a los subordinados l) Los métodos resultaron en respuestas de castigo para acciones no intencionadas m) La política no esta definida adecuadamente n) La política no esta comunicada adecuadamente o) La política no esta enfocada adecuadamente p) Otro (especificar) a) b) a) b) c) Indique cuál Observaciones Evaluación administrativa Las causas raíz de un evento previo o de un problema conocido no fueron determinadas adecuadamente La experiencia operativa externa o interna no fue usada efectivamente para prevenir la ocurrencia o recurrencia de eventos relevantes similares Acción correctiva La acción correctiva para un problema previamente identificado o la causa de un evento previo, se realizo a destiempo La acción correctiva para un problema previamente identificado o la causa de un evento previo, no fue la adecuada para prevenir la recurrencia Otro (especificar) Para cada causa raíz seleccionada, defina las acciones correctivas recomendadas: 050204 Rev 080411 PROCEDIMIENTO PARA EL ANÁLISIS CAUSA RAÍZ (ACR), DE FALLAS RELEVANTES EN EQUIPOS, ACCIDENTES E INCIDENTES, OCURRIDOS EN LAS INSTALACIONES DE CFE PROCEDIMIENTO CFE SPA00-29 40 de 71 D.13 DISEÑO / CONFIGURACIÓN Y ANÁLISIS a) Definición. El diseño y la distribución de los sistemas y subsistemas requeridos para apoyar las operaciones y el mantenimiento del proceso, incluyendo las especificaciones iniciales de diseño, los cálculos de diseño y análisis, la selección de materiales y el control de subsecuentes cambios al diseño. b) Ejemplos. Inapropiada distribución de los sistemas y subsistemas; inapropiada orientación de componentes; omisión de componentes; errores en suposiciones, métodos o cálculos durante el diseño o determinación de los limites operacionales; inadecuada selección de materiales y componentes; y condiciones del ambiente de trabajo no consideradas en el diseño original. ¿Por qué el diseño/ configuración y análisis fueron una causa? seleccione la(s) causa(s) raíz. Cambios al diseño/configuración a) Los cambios al diseño no fueron efectuados en un tiempo razonable b) Los cambios al diseño no son compatibles con la configuración en el momento de la implementación Los cambios al diseño no fueron coordinados apropiadamente con la implementación El problema original no fue resuelto con la implementación del cambio al diseño La disponibilidad requerida del componente, sistema o de la planta no fue considerada en el diseño original La mantenibilidad no fue considerada en el diseño original o en el cambio al diseño (mantenimiento/pruebas) El diseño del equipo no considero apropiadamente las condiciones sísmicas o del ambiente de trabajo (temperatura, humedad, atmósfera corrosiva, ciclos de fatiga, entre otros) c) d) e) f) g) Indique cuál Observaciones Análisis del diseño a) Aplicación o interpretación errónea de los requerimientos de diseño (códigos y estándares de ingeniería, requisitos normativos, bases de diseño, criterios de diseño, entre otros) b) Revisión independiente inadecuada c) Revisión de seguridad inadecuada d) Análisis de modos de falla y efecto inadecuado e) Deficiencias en el análisis de diseño (cálculos: tensión, hidráulicos, térmicos, eléctricos y otros) La preparación del cambio de diseño utilizo documentación imprecisa o incompleta (diagramas, información de vendedor, entre otros) f) g) Problemas en la configuración de sistemas o componentes Continúa… 050204 Rev 080411 PROCEDIMIENTO PARA EL ANÁLISIS CAUSA RAÍZ (ACR), DE FALLAS RELEVANTES EN EQUIPOS, ACCIDENTES E INCIDENTES, OCURRIDOS EN LAS INSTALACIONES DE CFE PROCEDIMIENTO CFE SPA00-29 41 de 71 …continuación h) Equipos de diseño probado no considerados (historial de mantenimiento del equipo) i) Inadecuadas pruebas post-modificación especificadas por ingeniería j) Inadecuada o impropia secuencia especificada de instalación de cambios múltiples de diseño k) Pobre ergonomía (Ingeniería de factores humanos) l) Selección inapropiada de componentes m) Consideración incorrecta de los parámetros de operación o ambientales n) Selección inapropiada de materiales o) Falta de anticipación en la interacción de sistemas o componentes p) Deficiencias funcionales de diseño de sistemas o componentes (lógica, instrumentación, aplicación, entre otros) q) Instalación inadecuada de equipos de soporte r) Inadecuada consideración de la información de campo requerida para el cambio de diseño de sistemas o componentes, por operabilidad, mantenibilidad, constructibilidad y pruebas s) Modificaciones al diseño no autorizadas o no revisadas t) Otro (especificar) Para cada causa raíz seleccionada, defina las acciones correctivas recomendadas: D.14 CONDICIONES DEL EQUIPO a) Definición. Los mecanismos de falla de los equipos están relacionados con las condiciones físicas del mismo. b) Ejemplo. Fallas ocasionadas por erosión, corrosión, torsión, turbulencia, fatiga de material, ataque por hidrogeno, inestabilidad de los fluidos, desbalanceo, desalineación, interferencia mecánica, sobrecalentamiento, radiación, sobrepresión, sobrevoltaje, entre otros. 050204 Rev 080411 PROCEDIMIENTO PARA EL ANÁLISIS CAUSA RAÍZ (ACR), DE FALLAS RELEVANTES EN EQUIPOS, ACCIDENTES E INCIDENTES, OCURRIDOS EN LAS INSTALACIONES DE CFE PROCEDIMIENTO CFE SPA00-29 42 de 71 ¿Por qué las condiciones del equipo fue una causa? seleccione la(s) causa(s) raíz: Fragilidad, sobreesfuerzo, envejecimiento, tensión, entre otros a) Fragilidad debida a la tensión o al envejecimiento b) Fragilidad por incremento de temperatura (500 °F) c) Fragilidad por templado d) Fragilidad por laminación e) Fragilidad por ataque de hidrógeno f) Fragilidad por cambio brusco de temperatura g) Desintegración del material por corrosión intergranular h) Fragilidad por temperatura en el rango de 400 °C a 500 °C i) Fragilidad en las fases sigma j) Granulización k) Fragilidad en los componentes inter-metalicos l) Fragilidad por ataque neutrónico m) Sobreesfuerzo por compresión n) Sobreesfuerzo en sección longitudinal o) Sobreesfuerzo por tensión p) Sobreesfuerzo por torsión q) Vibración por turbulencia r) Desgaste de material debido a la turbulencia de rotación de un fluido (efecto vórtice) s) Vibración inducida por el efecto vórtice t) Ondas de choque u) Inestabilidad en fluidos estáticos v) Desbalanceo w) Desalineación x) Vibración por centrifugado de líquidos y) Impacto mecánico z) Otra (especificar) 050204 Rev 080411 Indique cuál Observaciones PROCEDIMIENTO PARA EL ANÁLISIS CAUSA RAÍZ (ACR), DE FALLAS RELEVANTES EN EQUIPOS, ACCIDENTES E INCIDENTES, OCURRIDOS EN LAS INSTALACIONES DE CFE PROCEDIMIENTO CFE SPA00-29 43 de 71 Fatiga, erosión, corrosión, entre otros a) Vibración torsional b) Fatiga por flexión rotacional c) Fatiga por flexión unidireccional d) Fatiga por torsión e) Fatiga por corrosión f) Erosión por goteo g) Erosión por cavitación h) Corrosión general i) Erosión / Corrosión j) Corrosión galvánica k) Corrosión por picaduras (pitting) l) Golpe de ariete m) Lubricación inadecuada n) Impacto con un objeto en movimiento o) Esfuerzos por defectos de diseño a las estructuras de los rodamientos p) Interferencia conductiva q) Interferencia capacitiva r) Interferencia inductiva s) Interferencia radiactiva t) Sobrecalentamiento u) Sobrepresión v) Sobrevoltaje w) Otra (especificar) Indique cuál Para cada causa raíz seleccionada, defina las acciones correctivas recomendadas: 050204 Rev 080411 Observaciones PROCEDIMIENTO PARA EL ANÁLISIS CAUSA RAÍZ (ACR), DE FALLAS RELEVANTES EN EQUIPOS, ACCIDENTES E INCIDENTES, OCURRIDOS EN LAS INSTALACIONES DE CFE PROCEDIMIENTO CFE SPA00-29 44 de 71 D.15 CONDICIONES DEL AMBIENTE DE TRABAJO a) Definición. Condiciones físicas del ambiente de trabajo o del área en la cual se localiza el equipo. b) Ejemplo. Temperatura, humedad, radiación, entre otros. ¿Por qué las condiciones del ambiente de trabajo fue una causa? seleccione la(s) causa(s) raíz: Factores incidentes en el ambiente de trabajo a) Ventilación inadecuada b) Área de trabajo desordenada (agua en el piso, basura, entre otros) c) Temperaturas extremas d) Humedad excesiva e) Alta radiación en el área f) Ruido excesivo g) Requerimiento de empleo de equipo de seguridad especializado h) Exposición a tuberías calientes i) Aseguramiento inadecuado de los equipos (cadenas, cinchos, flejes, soportes, entre otros) j) Exposición a descargas eléctricas k) Otro (especificar) Indique cuál Observaciones (véase nota 1) Para cada causa raíz seleccionada, defina las acciones correctivas recomendadas: D.16 ESPECIFICACIONES DEL EQUIPO PARA MANUFACTURA E INSTALACIÓN a) Definición. Procesos que involucran la manufactura e instalación de equipo. b) Ejemplos. Tratamiento térmico, maquinado, fundición, fabricación en sitio o instalación, inapropiados. 050204 Rev 080411 PROCEDIMIENTO PARA EL ANÁLISIS CAUSA RAÍZ (ACR), DE FALLAS RELEVANTES EN EQUIPOS, ACCIDENTES E INCIDENTES, OCURRIDOS EN LAS INSTALACIONES DE CFE PROCEDIMIENTO CFE SPA00-29 45 de 71 Deficiencias en la manufactura e instalación a) b) c) Indicar cuál Observaciones Debidas a la Institución Debidas al contratista Debidas al proveedor (fabricante o vendedor) ¿Por qué las especificaciones del equipo para manufactura e instalación fue una causa? seleccione la(s) causa(s) raíz: Manufactura a) Error de planeación b) Inapropiada aplicación de los estándares de manufactura c) Inapropiado uso de los estándares de manufactura d) Deficiencia del material (material fuera de especificaciones) e) Deficiencia de fabricación f) Inadecuadas especificaciones técnicas en componentes o una inadecuada manufactura de partes g) Erróneo material de fabricación utilizado h) Errónea secuencias de fabricación i) Material defectuoso (calidad inadecuada) j) Falta de herramientas apropiadas para la manufactura k) Falta de actualización de las especificaciones de manufactura de componentes originales o partes l) Inapropiados requerimientos de servicios m) Inapropiados requerimientos de interfases de sistemas o componentes n) Falta de herramientas apropiadas para la instalación o) Problemas de calidad (calificación del trabajador, entre otros) p) Controles de calidad no aplicados q) Control de calidad no cumplidos r) Requerimientos inadecuados de control de calidad s) Segregación inadecuada de materiales extraños t) Partes de repuesto inadecuadas o incorrectas u) Requerimientos de funcionamiento inadecuados v) Manufactura fuera de diseño w) Otra (especificar) 050204 Rev 080411 Indique cuál Observaciones PROCEDIMIENTO PARA EL ANÁLISIS CAUSA RAÍZ (ACR), DE FALLAS RELEVANTES EN EQUIPOS, ACCIDENTES E INCIDENTES, OCURRIDOS EN LAS INSTALACIONES DE CFE PROCEDIMIENTO CFE SPA00-29 46 de 71 Instalación a) Ensamble incorrecto b) Instalación inapropiada c) Error en la planeación d) Instrucciones de ensamble o instalación inadecuadas o incorrectas e) Materiales utilizados incorrectos f) Otro (especificar) Deficiencias de construcción a) Construcción inadecuada b) Instrucciones inadecuadas c) Controles de calidad y aseguramiento de calidad inadecuados d) Aplicación inadecuada de códigos de construcción e) Uso inadecuado de códigos o estándares f) Otro (especificar) Indique cuál Observaciones Indique cuál Observaciones Para cada causa raíz seleccionada, defina las acciones correctivas recomendadas: C.17 MANTENIMIENTO Y PRUEBAS a) Definición. Procesos que aseguran que los sistemas y componentes son mantenidos en óptimas condiciones y probados periódicamente para verificar su operabilidad. b) Ejemplos. Mantenimiento inadecuado, pruebas insuficientes después del mantenimiento, mantenimiento preventivo inadecuado, inadecuado control de calidad de las actividades, entre otros. Tipo de mantenimiento o pruebas a) Mantenimiento correctivo b) Mantenimiento preventivo c) Mantenimiento predictivo d) Pruebas post - mantenimiento e) Pruebas post - modificación f) Vigilancias 050204 Rev 080411 Indicar cuál Observaciones PROCEDIMIENTO PARA EL ANÁLISIS CAUSA RAÍZ (ACR), DE FALLAS RELEVANTES EN EQUIPOS, ACCIDENTES E INCIDENTES, OCURRIDOS EN LAS INSTALACIONES DE CFE PROCEDIMIENTO CFE SPA00-29 47 de 71 ¿Por qué el mantenimiento o las pruebas fue una causa? seleccione la(s) causa(s) raíz. Mantenimiento a) El mantenimiento correctivo efectuado no corrigió el problema b) Otros problemas observados no fueron corregidos durante la ejecución de las actividades de mantenimiento c) Reensamble incorrecto de componentes d) Mantenimiento preventivo inadecuado e) Mantenimiento preventivo no efectuado f) Mantenimiento predictivo inadecuado g) Trabajos en la cercanía contribuyeron a la falla h) Otro (especificar) Indique cuál Pruebas a) Pruebas requeridas no efectuadas b) Inadecuadas pruebas de post-mantenimiento o post-modificación c) Retardo en la ejecución de pruebas subsecuentes d) Prueba no efectuada tal como estaba programada e) Prueba no especificada f) El criterio de aceptación de la prueba no estaba claramente determinado o especificado g) Equipo de pruebas inapropiado h) Los resultados de la prueba no fueron revisados para su aceptación por personal calificado i) Otra (especificar) Función del control de calidad a) Control de calidad no requerido b) Control de calidad no empleado o no dado a conocer al personal c) Control de calidad no realizado d) Requerimientos inadecuados del control de calidad e) Segregación inadecuada de material extraño f) Partes de repuesto inadecuadas o incorrectas g) Otro (especificar) Para cada causa raíz seleccionada, defina las acciones correctivas recomendadas: 050204 Rev 080411 Observaciones (véase nota 1) PROCEDIMIENTO PARA EL ANÁLISIS CAUSA RAÍZ (ACR), DE FALLAS RELEVANTES EN EQUIPOS, ACCIDENTES E INCIDENTES, OCURRIDOS EN LAS INSTALACIONES DE CFE PROCEDIMIENTO CFE SPA00-29 48 de 71 D.18 OPERACIÓN DE LOS SISTEMAS Y EQUIPOS a) Definición. Referida al desempeño actual de los sistemas o componentes, cuando su operación precisa es requerida (sin desviaciones). b) Ejemplos. Cambios en los parámetros operativos o de desempeño de los sistemas o equipos, durante el encendido, la puesta fuera de servicio y las operaciones normales y de emergencia; debidos a un insuficiente monitoreo, envejecimiento de componentes, falta de precisión o desempeño errático de los componentes, entre otros. ¿Por qué la operación de los sistemas y equipos fue una causa? seleccione la(s) causa(s) raíz. Falla notada durante a) Arranque b) Paro c) Operación normal d) Operación de emergencia Indique cuál La falla fue resultado de a) b) c) Los sistemas o componente no operaron dentro de los parámetros de diseño El efecto del cambio en los parámetros de operación no fue evaluado apropiadamente Los parámetros de operación no fueron monitoreados adecuadamente para prevenir la ocurrencia de la falla d) Indicación imprecisa de los parámetros e) Insuficiente monitoreo de componentes f) Condiciones de daño por factores externos no corregidas g) El comportamiento errático no fue percibido h) Un sub-componente degradado contribuyó a la falla i) Operación efectuada sin el uso de procedimientos j) Envejecimiento de componentes k) Falta de mantenimiento preventivo l) Falta de mantenimiento predictivo m) Otra (especificar) Para cada Causa Raíz seleccionada, defina las acciones correctivas recomendadas: 050204 Rev 080411 Observaciones PROCEDIMIENTO PARA EL ANÁLISIS CAUSA RAÍZ (ACR), DE FALLAS RELEVANTES EN EQUIPOS, ACCIDENTES E INCIDENTES, OCURRIDOS EN LAS INSTALACIONES DE CFE PROCEDIMIENTO CFE SPA00-29 49 de 71 D.19 CAUSAS EXTERNAS a) Definición. Factores relacionados con amenazas externas no controladas por el centro de trabajo (fenómenos hidrometeorológicos, geológicos, humanos, socio-organizativos y sanitarios). b) Ejemplo. Sismos, tormentas, inundaciones, huracanes, vandalismo, sabotaje, fauna nociva, plagas, entre otros. ¿Por qué un factor externo fue una causa? seleccione la(s) causa(s) raíz. Factores hidrometeorológicos, geológicos y sanitarios a) Huracán b) Tornado c) Vientos fuertes d) Inundación e) Terremoto f) Temperaturas extremas g) Precipitaciones pluviales intensas h) Plagas i) Fauna nociva j) Descargas atmosféricas k) Terrenos inestables l) Tsunamis m) Alto nivel de contaminación n) Otro (especificar) Indique cuál Factor humanos y socio-organizativos a) Mítines, marchas, plantones o bloqueos b) Robo c) Sabotaje d) Vandalismo e) Colisión f) Enfermedades de trabajo g) Problemas personales o distracciones h) Otro (especificar) Para cada causa raíz seleccionada, defina las acciones correctivas recomendadas: 050204 Rev 080411 Observaciones PROCEDIMIENTO PARA EL ANÁLISIS CAUSA RAÍZ (ACR), DE FALLAS RELEVANTES EN EQUIPOS, ACCIDENTES E INCIDENTES, OCURRIDOS EN LAS INSTALACIONES DE CFE PROCEDIMIENTO CFE SPA00-29 50 de 71 APÉNDICE E RESUMEN DE METODOLOGÍAS PARA EL ANÁLISIS CAUSA RAÍZ Método Cuando utilizar Diagrama de eventos y factores causales Se puede utilizar para eventos simples pero sobre todo debe emplearse para resolver problemas complejos Se utiliza en problemas de diversa naturaleza, y para la evaluación de fallas de equipos Análisis causa y efecto Análisis de árbol de fallas Se utiliza para problemas complejos o recurrentes. Es una de las metodologías mas completas. Análisis de cambios Se utiliza en problemas medianamente complejos, especialmente en la evaluación de fallas de equipos Análisis de barreras Utilizado para problemas relacionados con procedimientos técnicos o administrativos y de desempeño humano 050204 Rev 080411 Ventajas Desventajas Observaciones Requiere la participación de un grupo de trabajo interdisciplinario integrado por personal técnico especializado. Consume mucho tiempo y requiere estar familiarizado con el proceso Muy útil para la realización de entrevistas. Involucra problemas de fallas de equipos y de desempeño humano. Debe utilizarse tan pronto como el evento haya ocurrido. Ayuda a realizar un análisis pro-activo Consume mucho tiempo y requiere estar familiarizado con el proceso, para que la metodología sea efectiva Requiere una perspectiva amplia del evento, para identificar problemas no relacionados. Ayuda a identificar desviaciones ocurridas de otros métodos aceptables Requiere la participación de un grupo de trabajo interdisciplinario integrado por personal técnico especializado. Puede ser que solo identifique el área de la causa, no las causas específicas Si este proceso falla para identificar áreas con problemas, busque ayuda adicional o utilice el análisis causa y efecto Proceso simple de seis pasos De valor limitado debido al riesgo de aceptar respuestas obvias en forma errónea Técnica para problemas simple que puede ser utilizada como soporte para una investigación mayor. No todas las causa raíz pueden ser identificadas Proporciona un enfoque sistemático Requiere de cierta familiaridad con el problema analizado, a fin que la metodología sea efectiva Permite visualizar todos los hechos ocurridos, discretizar entre hechos reales y suposiciones. Permite mostrar las relaciones de las barreras existentes, los cambios, y las relaciones causa-efecto. Organiza y proporciona un buen entendimiento de la información recolectada Suministra un despliegue visual del proceso de análisis. Identifica probables factores contribuyentes Puede ser utilizado con un entrenamiento limitado También puede ser utilizado en fallas de equipos PROCEDIMIENTO PARA EL ANÁLISIS CAUSA RAÍZ (ACR), DE FALLAS RELEVANTES EN EQUIPOS, ACCIDENTES E INCIDENTES, OCURRIDOS EN LAS INSTALACIONES DE CFE PROCEDIMIENTO CFE SPA00-29 51 de 71 APÉNDICE F METODOLOGÍA “DIAGRAMA DE EVENTOS Y FACTORES CAUSALES” Esta metodología es una herramienta analítica en la cual se muestran en un despliegue gráfico cronológico, las relaciones entre los evento (hechos) ocurridos, eventos secundarios, las condiciones existentes al momento de ocurrencia del evento, los cambios ocurridos, las barreras existentes, los factores causales y los factores contribuyentes; empleando una simbología estándar para cada uno de estos elementos. Esta metodología permite, principalmente, compilar y organizar las evidencias con el fin de representar la secuencia de eventos que condujeron al evento relevante. Este método tiene por objeto responder a tres preguntas fundamentales acerca del evento ocurrido: - ¿qué pasó? - ¿por qué pasó? - ¿cómo se previene su recurrencia? El propósito de este método es identificar y documentar la secuencia de eventos desde el inicio hasta la conclusión del mismo, identificando todos los factores involucrados que contribuyeron a la ocurrencia del evento. La aplicación de este método consta principalmente de dos grandes etapas: F.1 - construcción del diagrama de eventos, - determinación de los factores causales, - análisis del diagrama de eventos y factores causales. CONSTRUCCIÓN DEL DIAGRAMA DE EVENTOS Esta etapa del análisis busca representar en forma gráfica la secuencia de eventos o hechos que condujeron a la ocurrencia del evento relevante (colocados en una línea de tiempo) y las condiciones que afectaron a estos eventos. Para la construcción del diagrama, la metodología proporciona algunos símbolos, los cuales se muestran en la figura F1. 050204 Rev 080411 PROCEDIMIENTO PARA EL ANÁLISIS CAUSA RAÍZ (ACR), DE FALLAS RELEVANTES EN EQUIPOS, ACCIDENTES E INCIDENTES, OCURRIDOS EN LAS INSTALACIONES DE CFE PROCEDIMIENTO CFE SPA00-29 52 de 71 Accidente (evento relevante) Eventos Eventos sin Condiciones Suposicione Conectores de eventos Conectores de condiciones Transferencias FIGURA F1 - Elementos para construir un diagrama de eventos y factores causales Los eventos (rectángulos) representa hechos reales ocurridos y tienen típicamente las siguientes características: - son de naturaleza activa (ejemplo: grúa golpea al trabajador), - se describen con un nombre y un verbo (ejemplo: el trabajador cayó), - deben cuantificarse tanto como se pueda (ejemplo: el trabajador cayó de una altura de cuatro metros), - cuando se conozca, se deben especificar la fecha y hora de la ocurrencia de cada evento, - se derivan de eventos y/o condiciones que los preceden. Las condiciones (elipses) tienen las siguientes características: 050204 Rev - son de naturaleza pasiva (ejemplo: niebla en el área, poca iluminación, entre otros), - describen estados o circunstancias y no son eventos, - si es posible, se deben cuantificar, - cuando sea posible, especificar la fecha y hora en la que se presentaron las condiciones, - una o más condiciones están asociadas a un evento. 080411 PROCEDIMIENTO PARA EL ANÁLISIS CAUSA RAÍZ (ACR), DE FALLAS RELEVANTES EN EQUIPOS, ACCIDENTES E INCIDENTES, OCURRIDOS EN LAS INSTALACIONES DE CFE PROCEDIMIENTO CFE SPA00-29 53 de 71 Con el fin de ilustrar su estructura, en la figura F2 se muestra un ejemplo hipotético de un diagrama de eventos y factores causales. El proceso de construcción es como sigue: a) Se inicia colocando el evento relevante utilizando el símbolo círculo. b) Se adicionan los eventos disponibles de forma cronológica. c) Se adicionan los eventos secundarios y condiciones que ya se conocen. d) Se identifica la necesidad de incluir más eventos primarios o secundarios y condiciones (conforme se obtienen más evidencias). e) Cuando se concluye la construcción del diagrama, éste se analiza para identificar cuales fueron los factores causales. En la figura F2 la secuencia de eventos primarios involucra los eventos principales del accidente (evento relevante) y se reflejan en la línea principal del diagrama. La secuencia de eventos secundarios involucra los eventos que contribuyen con los eventos primarios (línea secundaria del diagrama). El diagrama de eventos y factores causales debe ser iniciado a la brevedad posible, incluyendo los eventos y condiciones que se conozcan; posteriormente se incluirán otros eventos y condiciones que se vayan descubriendo a partir de la evidencia. Los diagrama de eventos y factores causales son particularmente útiles para situaciones complejas y complicadas, y su mayor utilidad es cuando se tienen narraciones descriptivas largas. Estos diagramas muestran gráficamente las barreras, cambios, causa - efecto, y muestran que en todos los eventos esta implicado un problema de desempeño humano o de equipo. Secuencia de eventos secundarios Condición Evento secundario 1 Evento secundario 2 Secuencia de eventos primarios Evento 3 Evento 2 Evento 1 Accidente FIGURA F2 - Ejemplo de diagrama de eventos y factores causales 050204 Rev 080411 PROCEDIMIENTO PARA EL ANÁLISIS CAUSA RAÍZ (ACR), DE FALLAS RELEVANTES EN EQUIPOS, ACCIDENTES E INCIDENTES, OCURRIDOS EN LAS INSTALACIONES DE CFE PROCEDIMIENTO CFE SPA00-29 54 de 71 F.2 ANÁLISIS DEL DIAGRAMA DE EVENTOS Y FACTORES CAUSALES Una vez desarrollado el diagrama de eventos, éste se analiza para determinar los factores causales del evento relevante. Las tareas a realizar para llevar a cabo este análisis son: a) Determinar los eventos relevantes. Para determinar los eventos relevantes del diagrama se aplica el algoritmo que se presenta en la figura F3. La principal idea del algoritmo es que un evento es relevantes si: b) 050204 Rev - se trata de un evento cuya ocurrencia es estrictamente necesaria para que suceda el accidente o bien, - es un evento cuya ocurrencia esta fuera del contexto normal del sistema. Cuidadosamente examine los eventos y condiciones asociados a cada evento significativo haciendo una serie de preguntas. - ¿por qué ocurrió este evento? - ¿qué eventos y condiciones condujeron a la ocurrencia del evento? - ¿qué falló que permitió que el evento ocurriera? - ¿por qué existían estas condiciones? - ¿cómo se originaron estas condiciones? - ¿quién fue el responsable de estas condiciones? - ¿hay relación entre lo que salió mal en este evento con otros eventos y condiciones en la secuencia? - ¿está el evento relevante ligado a otros eventos o condiciones que pudieran indicar una deficiencia más general o grande? 080411 PROCEDIMIENTO PARA EL ANÁLISIS CAUSA RAÍZ (ACR), DE FALLAS RELEVANTES EN EQUIPOS, ACCIDENTES E INCIDENTES, OCURRIDOS EN LAS INSTALACIONES DE CFE PROCEDIMIENTO CFE SPA00-29 55 de 71 Examine cada evento iniciando por el más próximo al accidente y continuando “hacia atrás” Evento no relevante Si ¿Si este evento no hubiese ocurrido habría ocurrido el accidente? No Si ¿Evento representa actividad normal con consecuencias esperadas? Haga preguntas para determinar factores causales, ¿por qué? ¿cómo? ¿qué? y ¿quién? No Evento relevante FIGURA F3 - Algoritmo para determinar eventos relevantes c) Determinar los factores causales. A partir de los eventos significativos y las condiciones que permitieron que estos ocurrieran se determinan los factores causales del evento relevante. Cada factor causal identificado se coloca sobre el evento a partir del cual fue derivado (utilizar un hexágono). Los factores causales obtenidos son la base del análisis de causa raíz. La figura F4 muestra un diagrama de eventos hipotéticos que incluye sus factores causales. 050204 Rev 080411 PROCEDIMIENTO PARA EL ANÁLISIS CAUSA RAÍZ (ACR), DE FALLAS RELEVANTES EN EQUIPOS, ACCIDENTES E INCIDENTES, OCURRIDOS EN LAS INSTALACIONES DE CFE PROCEDIMIENTO CFE SPA00-29 56 de 71 Factor causal Condición Secuencia de eventos secundarios ¿Por qué se permitió que estas condiciones existieran? Condición ¿Por qué ocurrió este evento? ¿Cómo se originaron estas condiciones? Evento secundario Condición Evento secundario Evento 3 Evento 2 Evento 1 Accidente Secuencia de eventos primarios FIGURA F4 - Diagrama de eventos que incluye factores causales 050204 Rev 080411 PROCEDIMIENTO PARA EL ANÁLISIS CAUSA RAÍZ (ACR), DE FALLAS RELEVANTES EN EQUIPOS, ACCIDENTES E INCIDENTES, OCURRIDOS EN LAS INSTALACIONES DE CFE PROCEDIMIENTO CFE SPA00-29 57 de 71 APÉNDICE G ANÁLISIS DE ÁRBOL DE FALLAS El análisis de árbol de falla es una metodología para determinar las causas de un accidente (evento tope). El árbol de fallas es un modelo grafico que muestra las diferentes contribuciones de eventos normales, fallas de equipo, errores humanos y factores del ambiente de trabajo que pueden resultar en un accidente. Es un enfoque sistemático, que puede ser utilizado cuando el problema se conoce pero la causa no es clara. Utiliza un conjunto de preguntas para ayudar a dirigir al investigador a la(s) causa(s). La mayor ventaja de este método es que puede ser utilizado con un entrenamiento limitado aunque se requiere experiencia técnica en el área específica. El análisis de árbol de falla es una metodología deductiva, que involucra un razonamiento de lo general a lo específico, trabajando en forma retroactiva en el tiempo para examinar los eventos precedentes que llevaron a la ocurrencia del evento relevante. Este método es empleado generalmente para determinar las causas potenciales del evento o para fallas de equipos, sistemas y/o componentes. El árbol de fallas es un modelo grafico que muestra las combinaciones lógicas de las fallas que provocaron el incidente o evento relevante, como se muestra en la figura G1. Estas combinaciones pueden incluir fallas de equipo, errores humanos y fallas del sistema gerencial. FIGURA G1 - Estructura de un árbol de fallas simple 050204 Rev 080411 PROCEDIMIENTO PARA EL ANÁLISIS CAUSA RAÍZ (ACR), DE FALLAS RELEVANTES EN EQUIPOS, ACCIDENTES E INCIDENTES, OCURRIDOS EN LAS INSTALACIONES DE CFE PROCEDIMIENTO CFE SPA00-29 58 de 71 El árbol inicia con un evento tope el cual es un evento específico no deseado (accidente, evento relevante, entre otros) o una condición del sistema. Este evento tope se va dividiendo en una serie de eventos contribuidores que están estructurados, de acuerdo a reglas de construcción de compuertas y al empleo de la lógica boleana. Este proceso de división de eventos permite identificar las causas contribuidoras y sus interacciones, continuando hasta que las causas raíz son identificadas. Una vez que el árbol de fallas es completado, es posible analizarlo para determinar cuales fallas o combinaciones de fallas, provocaron el evento tope. El objetivo del árbol es identificar los conjuntos mínimos de corte (CMC). Esto es un grupo de eventos básicos cuya ocurrencia provoca se presente el evento tope. Un conjunto mínimo de corte de segundo orden consiste de dos eventos básicos, los cuales, al ocurrir al mismo tiempo provocan el evento tope. Un conjunto mínimo de corte de tercer orden consiste en tres eventos básicos y así sucesivamente. Claramente se observa que un conjunto mínimo de corte de primer orden identifica las fallas más severas que pueden afectar el sistema; un conjunto mínimo de corte de segundo orden identifica la siguiente combinación de fallas más importantes, entre otros. Al examinar los conjuntos mínimos de corte el analista puede priorizar las acciones para prevenir la ocurrencia del evento tope. Existe un número de reglas que gobiernan la construcción de un árbol de falla. El evento tope aparece en la parte superior de la página y esta conectado a los eventos básicos de falla por medio de compuertas lógicas y la declaración de eventos. Un símbolo de una compuerta puede tener una o mas entradas, pero únicamente una salida. Existen dos tipos de compuertas lógicas, las compuertas “AND” y las “OR”. Una compuerta AND significa que todas las entradas deben estar presentes para que una salida ocurra, mientras que una compuerta OR únicamente requiere de una entrada para que la salida se genere. El árbol de fallas funciona de forma retrospectiva con el tiempo. Cada nivel del árbol de fallas debe representar un periodo de tiempo y los eventos deben estar representados en orden cronológico con los eventos iniciales en la parte baja del árbol. G.1 ESTRUCTURA DEL ÁRBOL DE FALLAS Un número de símbolos estándares se emplean en la construcción de los árboles de falla; Están divididos en símbolos que representan diferentes clases de eventos, y en diferentes tipos de compuertas lógicas que mantiene a los eventos juntos. Estos símbolos se muestran en la figura G2. Si el árbol de fallas ha sido desarrollado con un nivel de detalle suficiente, entonces cada conjunto mínimo de corte representa una causa raíz. 050204 Rev 080411 PROCEDIMIENTO PARA EL ANÁLISIS CAUSA RAÍZ (ACR), DE FALLAS RELEVANTES EN EQUIPOS, ACCIDENTES E INCIDENTES, OCURRIDOS EN LAS INSTALACIONES DE CFE PROCEDIMIENTO CFE SPA00-29 59 de 71 FIGURA G2 - Símbolos básicos de los árboles de falla G.2 ELABORACIÓN DEL ANÁLISIS El primer paso al elaborar un árbol de fallas es definir el “evento tope” (evento o falla no deseada). Este paso es uno de los más importantes en el proceso. La definición no debe ser vaga ni ambigua. El evento tope es definido por el analista quien identifica las fallas y eventos que contribuyeron a la ocurrencia del evento tope. Además, la lógica junto con la combinación de las fallas debe ser desarrolladas e incorporada en un diagrama de árbol de falla. Obviamente, el analista requiere tener un conocimiento adecuado del sistema que esta revisando, con objeto de asegurar que el árbol se construya correctamente. El proceso incluye desde la partición de los eventos en el árbol y la evaluación de la lógica continúa hasta la obtención de los eventos básicos. Típicamente, cuando los árboles de falla son empleados en análisis cuantitativos, los eventos básicos se definen en base a los datos de confiabilidad. Si el dato se encuentra disponible, el análisis se detiene, de otra manera el análisis continúa. En el contexto del análisis causa raíz, se puede definir un evento básico como una causa raíz, es decir son eventos que la organización tiene el control de corregir. El analista debe comprobar el resultado asegurándose que los conjuntos mínimos de corte tengan sentido. Esto se realiza analizando la lógica del árbol y verificando que los eventos básicos llevan a la ocurrencia del evento tope. 050204 Rev 080411 PROCEDIMIENTO PARA EL ANÁLISIS CAUSA RAÍZ (ACR), DE FALLAS RELEVANTES EN EQUIPOS, ACCIDENTES E INCIDENTES, OCURRIDOS EN LAS INSTALACIONES DE CFE PROCEDIMIENTO CFE SPA00-29 60 de 71 APÉNDICE H ANÁLISIS DE BARRERAS La metodología de "análisis de barreras" es utilizada para determinar los problemas, considerando el proceso de trabajo e identificando una serie de barreras que controlan el flujo del mismo. Estas pueden ser físicas o administrativas. Ejemplo: Barreras físicas Dispositivos de ingeniería Dispositivos para alivio o seguridad Tolerancias de diseño conservadoras Equipo redundante Dispositivos de protección de fallas Blindajes radiológicos Anunciadores y alarmas Sistemas contra incendio automáticos Barreras contra incendio Sellos corta-fuego Entre otros Barreras administrativas Procedimientos de mantenimiento y operación Políticas y estándares Capacitación y entrenamiento Solicitudes de mantenimiento Calificación de personal Métodos de comunicación Certificación de técnicos e ingenieros Especificaciones técnicas Técnicas de supervisión Entre otros Esta técnica se utiliza para identificar los peligros asociados al evento que se desea analizar y las barreras que debieron existir para prevenirlo. H.1 METODOLOGÍA DETALLADA DEL ANÁLISIS DE BARRERAS El análisis de barreras se basa en la premisa de que para que ocurra un evento relevante “un peligro debe entra en contacto con un blanco debido a que las barreras y controles no fueron usados o bien fallaron”. Al analizar un evento esta técnica busca identificar, entre otros aspectos: - ¿cuáles eran las barreras existentes y cómo operaron? - ¿qué barreras existían pero no se utilizaron? - ¿barreras no instaladas pero requeridas? - ¿barreras que si se implantan o mejoran evitan que ocurran accidentes similares? Las etapas a desarrollar para realizar un análisis de barreras son: a) Identifique los peligros y los blancos (haga una lista). b) Identifique cuáles eran las barreras existentes. c) Analice el desempeño de las barreras (¿cómo funcionaron las barreras?). Para cada barrera establezca: - 050204 Rev ¿cuál era su propósito? 080411 PROCEDIMIENTO PARA EL ANÁLISIS CAUSA RAÍZ (ACR), DE FALLAS RELEVANTES EN EQUIPOS, ACCIDENTES E INCIDENTES, OCURRIDOS EN LAS INSTALACIONES DE CFE PROCEDIMIENTO CFE SPA00-29 61 de 71 - ¿estaba en su lugar? - ¿falló? - ¿se utilizó? d) Identifique las posibles causas de la falla de la barrera (¿Por qué falló la barrera?). e) Evalúe las consecuencias de la falla de la barrera en el accidente (¿Cómo afectó la barrera al accidente?). f) Analice los resultados. La siguiente tabla muestra un formato para realizar y documentar un análisis de barreras. En esta tabla, para cada peligro, se determinan sus blancos u objetivos potenciales y se responden las preguntas en ella descritas. Del análisis de lo determinado en estos formatos se obtienen valiosas conclusiones acerca del evento y recomendaciones para evitar su recurrencia. TABLA H1 - Formato para realizar y documentar el análisis de barreras ¿Cuáles eran las barreras? ¿Cómo funcionaron las barreras ¿Por qué falló la barrera? ¿Cómo afectó la barrera al accidente? La figura H1 muestra una forma de visualizar los resultados obtenidos del análisis de barreras. La idea es describir cada peligro en la parte inferior y en los dos siguientes niveles describir como las barreras físicas y administrativas fallaron, en la parte superior se muestra el blanco u objetivo al que impactó el peligro en turno. Así las causas que originaron el evento relevante quedan establecidas en los niveles intermedios de la figura H1. 050204 Rev 080411 PROCEDIMIENTO PARA EL ANÁLISIS CAUSA RAÍZ (ACR), DE FALLAS RELEVANTES EN EQUIPOS, ACCIDENTES E INCIDENTES, OCURRIDOS EN LAS INSTALACIONES DE CFE PROCEDIMIENTO CFE SPA00-29 62 de 71 FIGURA H1 - Documentación del análisis de barreras 050204 Rev 080411 PROCEDIMIENTO PARA EL ANÁLISIS CAUSA RAÍZ (ACR), DE FALLAS RELEVANTES EN EQUIPOS, ACCIDENTES E INCIDENTES, OCURRIDOS EN LAS INSTALACIONES DE CFE PROCEDIMIENTO CFE SPA00-29 63 de 71 APÉNDICE I ANÁLISIS DE CAMBIOS Esta técnica permite analizar la forma en que cambios aplicados al sistema, planeados o no planeados, han contribuido a la ocurrencia del evento relevante. La idea central del este método es plantear un escenario ideal de operación del sistema y lo compara con el escenario en el que ocurrió el evento relevante; las diferencias entre los dos escenarios se evalúan para determinar si han contribuido a la ocurrencia del evento. En este contexto se define como cambio a cualquier cosa que perturba el balance de un sistema que se encuentra operando de acuerdo con lo planeado. En general los cambios deseados deben planearse y evaluarse. Sin embrago, en algunas ocasiones se realizan cambios no deseados e inclusive de manera no intencional. Los cambios no analizados y/o no controlados pueden tener consecuencias indeseadas y ocasionar eventos relevantes. La figura I1 muestra un diagrama de aplicación de esta técnica. De ella pueden derivarse las siguientes actividades para aplicar esta metodología: a) Describir el escenario en el que ocurrió el evento relevante. b) Describir una situación comparable pero que no permite la ocurrencia del evento relevante (caso base de comparación). c) Comparar los dos escenarios anteriores buscando identificar las diferencias. d) Analice el efecto de las diferencias sobre el evento relevante. e) Documente las conclusiones del análisis. Para definir el caso base de comparación (actividad 2), los analistas podrían basarse en criterios como: - describir una situación ideal o modelo (por ejemplo, la operación del sistema apegándose estrictamente a lo planeado y de acuerdo al diseño) o bien, - la misma situación pero antes de que ocurriera el evento relevante (por ejemplo, en el turno previo, el mes pasado, entre otros). Es importante que el grupo de análisis busque una situación base de comparación, apegada a lo que debe hacer el sistema y cómo debe hacerlo. Para definir este caso base de comparación es necesario recurrir a fuentes de información tales como: 050204 Rev - diagramas y descripciones de equipos y sistemas, - procedimientos de operación y mantenimiento, - roles y responsabilidades, - descripción de las tareas, - calificación del personal, - resultados de los análisis de riesgos, - entre otros. 080411 PROCEDIMIENTO PARA EL ANÁLISIS CAUSA RAÍZ (ACR), DE FALLAS RELEVANTES EN EQUIPOS, ACCIDENTES E INCIDENTES, OCURRIDOS EN LAS INSTALACIONES DE CFE PROCEDIMIENTO CFE SPA00-29 64 de 71 Al realizar el análisis de las diferencias entre los dos casos (actividades 3 y 4) es importante categorizar las diferencias de acuerdo con: - ¿qué eventos, condiciones, actividades y/o equipos estaban presentes en la situación en que ocurrió el evento relevante y no en el caso base? - ¿cuándo una condición y/o evento se presente durante el evento relevante contra el caso base? - ¿dónde una condición y/o evento ocurrió durante el evento relevante contra el caso base? - ¿quién estuvo involucrado en la planeación, revisión, autorización, ejecución y supervisión del trabajo en el evento relevante contra el caso base? - ¿cómo fue gestionado el trabajo y controlado en el caso del evento relevante contra el caso base? 1. Describa el evento relevante (con consecuencias NO deseables) 3. Comparación 4. Identifique diferencias 2. Describa una situación comparable sin Evento Relevante (con consecuencias deseables) 5. Analice el efecto de las diferencias sobre el evento 6. Documente las conclusiones FIGURA I1 - Proceso del análisis de cambios La siguiente tabla muestra un ejemplo de formato para documentar un análisis de cambios. En este formato se solicita a los analistas documentar la situación en la que ocurre el evento relevante y compararla con el caso base, pero tratando de contestar las preguntas antes mencionadas. Los efectos de la diferencia son también solicitados a los analistas. Del análisis de los efectos pueden inferirse las causas del evento relevante y las potenciales acciones para prevenir su recurrencia 050204 Rev 080411 PROCEDIMIENTO PARA EL ANÁLISIS CAUSA RAÍZ (ACR), DE FALLAS RELEVANTES EN EQUIPOS, ACCIDENTES E INCIDENTES, OCURRIDOS EN LAS INSTALACIONES DE CFE PROCEDIMIENTO CFE SPA00-29 65 de 71 FORMATO PARA REALIZAR Y DOCUMENTAR EL ANÁLISIS DE CAMBIOS SITUACIÓN CON ACCIDENTE FACTORES SITUACIÓN SIN ACCIDENTE DIFERENCIAS EFECTOS ¿QUÉ? Condiciones, actividad, equipo) ¿CUÁNDO? (Ocurrencia, estado del proceso, programa) ¿DÓNDE? (Localización física, condiciones ambientales, pasos del procedimiento) ¿QUIÉN? (Personal involucrado, supervisión, entre otros) ¿CÓMO? (Prácticas de trabajo, acciones extrañas, fuera de secuencia, procedimiento pobre) OTROS En este formato se solicita documentar la situación en la que ocurre el evento relevante y compararla con el caso donde no se ocurrió el evento, tratando de contestar las preguntas indicadas. También se requiere documentar los efectos de la diferencia. Del análisis de los efectos pueden inferirse las causas del evento relevante y las potenciales acciones para prevenir su recurrencia. 050204 Rev 080411 PROCEDIMIENTO PARA EL ANÁLISIS CAUSA RAÍZ (ACR), DE FALLAS RELEVANTES EN EQUIPOS, ACCIDENTES E INCIDENTES, OCURRIDOS EN LAS INSTALACIONES DE CFE PROCEDIMIENTO CFE SPA00-29 66 de 71 APÉNDICE J ANÁLISIS DE CAUSA – EFECTO Este es el método más sencillo cuyo principio es que para cada efecto debe haber una causa y ésta última se debe convertir en el siguiente efecto, al cual a su vez se le debe identificar también su causa, cada renglón es un efecto y su causa. El (los) último (s) renglón (es) en la columna de causas debe ser la causa raíz. Esta técnica se puede utilizar también para alimentar al método denominado “diagrama de eventos y factores causales”. El proceso básico es el siguiente: a) Identifique el último efecto o consecuencia. b) Con base en la información disponible, determine cuál fue la causa del mencionado efecto. c) Muestre cómo se establece la relación entre la causa y el efecto. d) Repita los pasos 2 y 3 hasta llegar a una causa (s) que si fuera eliminada prevendría la repetición del evento o bien hasta que: - el control de la causa esté fuera del alcance de la instalación/empresa, - las acciones correctivas para eliminar las causas raíz sean prohibitivas en costo, - la cadena causa-efecto generada explique completamente el evento relevante. Al aplicar este método las siguientes consideraciones resultan importantes: 050204 Rev - para cada causa mencionada, se deberá comprobar su veracidad por dos diferentes formas (por observación, indicaciones de los instrumentos, aparición de alarmas en los paneles, entre otros o por registros de los instrumentos con que se cuente). Si solo es posible comprobarlas por un método y no es obvio o contundente, entonces todas las causas posibles deben se evaluadas como causas potenciales, además de registrar los motivos para cada causa aceptada y/o rechazada, - determine cuáles son las causas presentan un comportamiento anormal de acuerdo a los resultados esperados y márquelas. Si en una secuencia de análisis, se presentan dos o más causas marcadas, la secuencia se debe ramificar, por lo que para cada derivación se debe continuar con el mismo método, hasta encontrar las causas raíz y/o factores contribuyentes, - antes o durante el análisis del evento relevante verifique si eventos similares han ocurrido, consultando la experiencia operacional interna y externa, ésta puede ser de gran utilidad para el análisis. 080411 PROCEDIMIENTO PARA EL ANÁLISIS CAUSA RAÍZ (ACR), DE FALLAS RELEVANTES EN EQUIPOS, ACCIDENTES E INCIDENTES, OCURRIDOS EN LAS INSTALACIONES DE CFE PROCEDIMIENTO CFE SPA00-29 67 de 71 APÉNDICE K VALIDACIÓN DE CAUSA RAÍZ, FACTORES CONTRIBUYENTES Y ACCIONES CORRECTIVAS Validez de la causa raíz 1. El problema no hubiese ocurrido si la causa raíz no hubiera estado presente? Si No Si No 3. La corrección o eliminación de la causa raíz debe prevenir la recurrencia de condiciones similares? Sí No Validación de factores Contribuyentes 1. El problema no hubiese ocurrido si los factores contribuyentes no hubieran estado presentes? Sí No Si No Si No Validación de acciones correctivas 1. ¿Puede prevenir esta acción correctiva la recurrencia de la condición? Si No 2. ¿Está la acción correctiva dentro de la capacidad de implementación de la planta? Si No 3. ¿Permite la acción correctiva que la planta cumpla su objetivo primario, la generación segura y confiable de electricidad? Si No 4. ¿Los riesgos asumidos han sido claramente establecidos? Si No 2. El problema no debe volver a ocurrir debido a la misma causa raíz, si ésta es corregida o eliminada? 2. El problema no debe volver a ocurrir debido a los mismos factores contribuyentes, si éstos son corregidos o eliminados? 3. La corrección o eliminación de los factores contribuyentes debe prevenir la recurrencia de condiciones similares? Comentarios: 050204 Rev 080411 PROCEDIMIENTO PARA EL ANÁLISIS CAUSA RAÍZ (ACR), DE FALLAS RELEVANTES EN EQUIPOS, ACCIDENTES E INCIDENTES, OCURRIDOS EN LAS INSTALACIONES DE CFE PROCEDIMIENTO CFE SPA00-29 68 de 71 APÉNDICE L INFORME DEL ANÁLISIS CAUSA RAÍZ Título del evento: Numero del evento: Fecha del evento: Nombre de la instalación: Fecha del reporte: Numero de revisión: Resumen del evento ¿Existe otro informe complementario? 050204 Rev 080411 Si No Fecha: PROCEDIMIENTO PARA EL ANÁLISIS CAUSA RAÍZ (ACR), DE FALLAS RELEVANTES EN EQUIPOS, ACCIDENTES E INCIDENTES, OCURRIDOS EN LAS INSTALACIONES DE CFE PROCEDIMIENTO CFE SPA00-29 69 de 71 Nombre Puesto Elaboró: Integrante del GACR Revisó: Coordinador de GACR Aprobó: Responsable del centro de trabajo: Descripción detallada del evento (incluyendo planos y referencias) Condiciones Operativas del proceso: Narración cronológica: 050204 Rev 080411 Firma Fecha PROCEDIMIENTO PARA EL ANÁLISIS CAUSA RAÍZ (ACR), DE FALLAS RELEVANTES EN EQUIPOS, ACCIDENTES E INCIDENTES, OCURRIDOS EN LAS INSTALACIONES DE CFE PROCEDIMIENTO CFE SPA00-29 70 de 71 Descripción de la(s) causa(s) raíz que originaron el evento, factores contribuyentes y factores causales: Lista de la(s) metodología(s) y apéndice(s) utilizado(s)- Anexar a este informe Documentación que sirvió como soporte: Consecuencias a la seguridad: 050204 Rev 080411 PROCEDIMIENTO PARA EL ANÁLISIS CAUSA RAÍZ (ACR), DE FALLAS RELEVANTES EN EQUIPOS, ACCIDENTES E INCIDENTES, OCURRIDOS EN LAS INSTALACIONES DE CFE PROCEDIMIENTO CFE SPA00-29 71 de 71 Eventos similares han ocurrido (internos o externos)? SI ____ Descripción de las acciones correctivas propuestas: Acción correctiva propuesta: 050204 Rev 080411 Área responsable NO ____
