GENERALIDADES DE MEDICINA LEGAL (Definición, importancia, división, historia, administración de la justicia en México) DEFINICIÓN DE MEDICINA LEGAL W Z Especialidad médica que reúne todos los conocimientos de la medicina que son útiles a la administración de justicia. Z Ciencia que sirve de puente entre la medicina y el derecho. Z Es, en esencia, una especialidad diagnóstica en la que suele resultar fundamental la interconsulta para apoyar la validez de sus dictámenes. SINÓNIMOS DE MEDICINA LEGAL W Z Medicina forense Z Medicina jurídica Z Jurisprudencia médica Z Medicina del derecho Z Medicina judicial IMPORTANCIA PROFESIONAL W Z La medicina legal interesa al médico y al abogado. También es necesario que legisladores y policías tengan conocimiento sobre ella. Z Al médico le interesa para conocer los linderos legales en el ejercicio de su profesión y como perito en los tribunales para colaborar en el esclarecimientos de aspectos médicos de los litigios. DIVISIONES DE LA MEDICINA LEGAL W - General - Criminalística - Tanatológica - Traumatológica - Sexológica - Toxicológica - Laboral - Psiquiátrica - Deontología médica HISTORIA DE LA MEDICINA LEGAL W Z Imhotep es considerado el primer experto en Medicina Legal. Z Vivió en Egipto en el año 2700 antes de Cristo. Z Su importancia como médico fue tal, que fue considerado FRPR´GLRVGHODPHGLFLQDµ HISTORIA DE LA MEDICINA LEGAL W Z Ambrosio Paré (1517-1590), cirujano francés, es considerado el Padre de la Medicina Legal. Z Publicó el primer libro de 0HGLFLQD/HJDOWLWXODGR´'H los informes y la forma de embalsamar a los FDGiYHUHVµ HISTORIA DE LA MEDICINA LEGAL W Z El poblano Luis Hidalgo y Carpio (1818-1879), es considerado el fundador de la etapa científica de la medicina legal en México. Z Acuñó el término lesión que aún se utiliza en el Código Penal vigente y realizó diversos trabajos sobre intoxicaciones de importancia forense. ADMINISTRACIÓN DE LA JUSTICIA EN MÉXICO W Z El Ministerio Público (MP) inicia la averiguación cuando una persona dice ser víctima de un delito (en caso de delitos que no se persigan por oficio, como el robo) o, en el caso de delitos que se persiguen de oficio (como la violación y el homicidio), basta que se conozca que existió tal delito. Z En ese lapso, el MP reunirá las pruebas para FRQILUPDUTXHH[LVWLyWDOGHOLWR ´HOHPHQWRV FRQVWLWXWLYRVµ 3DUDHOORUHTXHULUiGHHOHPHQWRV policíacos así como de los servicios periciales. ADMINISTRACIÓN DE LA JUSTICIA EN MÉXICO W Z Al concluir sus probanzas, el MP tiene 2 opciones. Cerrar el caso cuando no se reúnen los elementos para constituir el delito. O proseguir con la consignación en caso de reunir las pruebas, pasando la estafeta al Tribunal de Justicia del Poder Judicial. Z El juez tiene como función la resolución del asunto. Se encuentra entre dos partes: acusadora y acusada. Ambas tienen derecho a ser apoyadas por personas con conocimientos jurídicos. Las partes tienen, además, la alternativa y el derecho, si así lo desean, de contar con peritos contratados de manera particular. Z Finalmente, el juez tiene la capacidad jurídica de juzgar y sentenciar. Peritos y peritajes médicos. Documentos médico-legales. PERITO W Z Del latín peritus que significa docto, experimentado, práctico en una ciencia o arte. Z Es la persona que por poseer determinado conocimiento científico, artístico o práctico, es requerido para dictaminar sobre hechos cuya apreciación no puede ser llevada a cabo por cualquier persona. CUALIDADES DE UN PERITO W Z Preparación técnica Z Moralidad y discreción «En un peritaje es necesario decir la verdad, pero para decirla, primero es necesario encontrarla (preparación técnica) y después quererla decir (moralidad médica)» TIPOS DE PERITO W Z De acuerdo a quien los proponga se distinguen 3 tipos de perito: 1. Peritos de oficio: los designados por el juez. 2. Peritos de parte: sugeridos por uno de los accionantes o por el interesado. El juez finalmente puede aceptar o no al perito propuesto. 3. Perito tercero en discordia: Nombrado por el juez a solicitud de parte en caso de que los peritos no se pusieren de acuerdo. DICTAMEN W W Es una OPINIÓN FUNDADA. W También llamado informe, informe pericial, experticia o pericia. W Documento emitido por orden de autoridad judicial para que el perito lo ilustre sobre aspectos médicos en hechos judiciales o administrativos. PARTE ¿QUÉ CONTIENE? Preámbulo Sirve de encabezamiento, incluye a quién va dirigido, quién lo solicita, información del perito, asunto y nombre de las partes, así como motivo del documento. Parte expositiva Es la parte descriptiva de todo lo comprobado. Describe las técnicas empleadas por el perito y los resultados obtenidos. Discusión Es la interpretación por razones científicas de su opinión. Conclusión Sintetiza la opinión del perito, debe ser breve, concreta y categórica si es posible. Fórmula final Incluye alguna expresión de cierre y la firma del médico. DICTAMEN W Z El dictamen puede originar, de oficio o a solicitud de parte, 2 subtipos de informes: 1. Aclaración Brinda mayor o mejor explicación de aspectos que no se entendieron adecuadamente. El perito no debe abusar de tecnicismos y en caso de hacerlo, explicar su acepción particular. 2. Ampliación Profundiza en aspectos en los que el perito fue omiso o parco. Tipos de dictamen Z Previo Z Evolutivo Z Actualizado Z Definitivo Si tomamos como ejemplo un dictamen de lesiones: En el previo (que se emite sólo una vez e inmediatamente después del evento) ponemos si las lesiones tardan más de 15 días en sanar, si dejan cicatriz y si ponen en peligro la vida. En el evolutivo (no hay un número definido para emitirlo) pondríamos la evolución clínica de las lesiones consideradas en el dictamen previo. El definitivo (se emite sólo una vez) se establece cuando ya no habrá modificaciones dado que: la persona falleció, sanaron las heridas, dejaron secuela, etc. CERTIFICADO W Z Quiere decir «DADO POR CIERTO». Z Da constancia escrita de un hecho o hechos que el médico ha comprobado personalmente o por estudios al paciente. Z Es una atestiguación oficiosa, siempre debe contener la expresión de la más escrupulosa verdad. Z Tiene 2 características medicolegales más: - El médico queda relevado del secreto profesional por ser extendido a solicitud de la parte interesada (paciente o familiares). - No va dirigido a nadie en particular. CERTIFICADO DE DEFUNCIÓN W Z Se expide una vez comprobado el fallecimiento y determinadas sus causas. Z El certificado de defunción se llena para toda persona que haya fallecido después de haber nacido viva. Z El certificado de defunción debe ser expedido por un médico, de preferencia el tratante luego de constatar la muerte de una persona. En lugares donde no haya médico, podrá ser expedido por otra persona previa autorización de las autoridades competentes. CERTIFICADO DE DEFUNCIÓN W Llenado del certificado W ¡EJEMPLO! W ¡MÁS EJEMPLOS! W ¡OTRO EJEMPLO! W En este caso la causa básica es el accidente que sufrió el individuo al resbalarse. Los programas de prevención se diseñarán para limitar los accidentes. RECOMENDACIONES GENERALES W Z No se deben utilizar las denominadas causas de muerte inaceptables, inespecíficas y carentes de significado, o sea que nada dicen sobre la causa de la misma, como parada cardiaca, parada cardiorrespiratoria o muerte cerebral, etc.2. Estos eventos no son causas, ni siquiera mecanismos de muerte y, por supuesto, nada dicen de lo uno ni de lo otro. Z No de términos incompletos como «meningitis», «bronquitis», «hepatitis», etc., cuando pueda anote un adjetivo que lo describa de forma más completa, por ejemplo: «meningitis tuberculosa», «bronquitis enfisematosa», «hepatitis viral tipo C», etc. Z No utilice siglas o abreviaturas («EVC» por enfermedad vascular cerebral, «IAM» en vez de infarto agudo al miocardio, «HTA», «EPOC», «IRA», etc.), esto puede dar lugar a confusiones y errores. DATOS DE LA DEFUNCIÓN POR ACCIDENTE O MUERTE VIOLENTA (variable 23) W En caso de defunciones por causas externas como envenenamientos, traumatismos, etc. En estos casos debe ser llenado por el médico legista u otra persona autorizada por el Ministerio Público. Si la defunción fue por causas naturales lo llena el médico tratante (o la persona autorizada legalmente); si se sospecha que la causa fue un accidente, homicidio o suicidio (esto es, una muerte violenta) se debe dar aviso a las autoridades judiciales, ya que en estos casos el médico legista u otra autoridad designada deberá certificar la defunción. CONSENTIMIENTO INFORMADO W Z Documento médico-legal, en virtud del cual, el paciente acepta o no, someterse a un procedimiento diagnóstico o terapéutico, luego de que el médico le haya informado en calidad y cantidad suficiente la naturaleza, beneficios y riesgos que el mismo conlleva, así como posibles alternativas. Z 4 principios de la bioética: beneficencia, no maleficencia, autonomía y justicia. CONSENTIMIENTO INFORMADO W Z EXCEPCIONES: - EMERGENCIAS MÉDICAS - Incompetencia - Peligro para la comunidad (internamiento, cuarentena, riesgo de auto-heteroagresión etc.) En menores de edad, pacientes con retraso mental u otra incapacidad legalmente reconocida, el consentimiento informado se pedirá al representante legal (generalmente es el familiar más próximo) - Cuando un paciente inconsciente o incompetente legalmente requiere atención médica inmediata para prevenir daños serios e irreversibles, y no fuera posible encontrar un representante puede actuarse lícitamente sin el consentimiento, pues se presume implícitamente que existe consentimiento para salvaguardar su vida. Cuando el sujeto no es capaz de dar o negar permiso para un examen o tratamiento. Derechos, ética, moral y deontología médica DEFINICIONES W Z DEONTOLOGÍA Es el estudio de los derechos y obligaciones que se adquieren por el hecho de ser un profesional de la salud. Z MORAL Diferencia las acciones e intenciones en buenas o malas, de acuerdo a un sistema moral (por ejemplo, una religión o cultura), significando, en este sentido, lo que dentro de un grupo particular es bueno o malo. Z ÉTICA Ciencia del recto actuar. Responde a ciertas preguntas acerca de la moral y la somete a crítica. DEFINICIONES W Z CHARLATANERISMO Prácticas médicas fraudulentas, sin justificación o base en evidencia científica. Engaña a los clientes con fórmulas secretas o milagrosas mediante la promoción y palabrería excesiva. Z CURANDERISMO Práctica en el que se realizan curaciones físicas y/o espirituales, basándose en la fe y poderes sobrenaturales, sin contar con un título reconocido de medicina. RESPONSABILIDAD PROFESIONAL W Z El médico debe responder por las consecuencias dañosas de su actuación profesional. Z Los actos culposos atribuidos al médico a causa del ejercicio inadecuado de la medicina configuran la entidad conocida como malpraxis. Z La malpraxis consiste en un error involuntario vencible, un defecto o falta de aplicación de métodos, técnicas o procedimientos del actuar del profesional que como resultado afecta la salud o vida del paciente. RESPONSABILIDAD PROFESIONAL W Z Errar humano es. El médico tiene derecho a equivocarse, pero no a cometer atrocidades derivadas de una mala práctica. Z Dentro del término jurídico culpa, se engloban los delitos en los cuales el infractor no actuó con la intención de causar daño. Z Esto lo diferencia del dolo, actuación hecha con saña e intención de dañar. RESPONSABILIDAD PENAL CULPOSA W - Impericia IGNORANCIA INEXCUSABLE. Actuar sin tener conocimientos fundamentales, incluye la falta de actualización en los avances médicos. - Negligencia OMISIÓN O DEMORA inexcusable en el actuar del médico, o actuación descuidada o perezosa. - Imprudencia Actuación temeraria o precipitada. - Inobservancia de normas o reglamentos No respetar las reglamentaciones generales, así como los reglamentos internos de la institución donde labora. ¡Apréndanse las definiciones! ¡Es lo más importante de este tema! SECRETO W Z Secreto encargado Z Secreto natural Z Secreto profesional Z Secreto compartido Z Secreto derivado, etc SECRETO ENCARGADO t.fi W Z El exigido expresamente por el que lo confía. SECRETO NATURAL W Que notiene que avisar esobvio Z Toda noticia o conocimiento que por su naturaleza pide reserva, ya que su revelación dañaría irremediablemente al sujeto en su honra, estimación, bienes, etc. que SECRETO PROFESIONAL W Z Se define como la obligación de un profesional de guardar reserva acerca de hechos conocidos o intuidos durante el ejercicio de su profesión. OTROS TIPOS DE SECRETO W Z Secreto compartido Información compartida entre médicos de diferentes especialidades para lograr un adecuado manejo de un paciente. Se comparte el caso clínico e información relevante al tema, pero nunca el nombre de la persona de la que se habla. Z Secreto derivado Mundo de Salud Responsabilidad en el manejo de la información de un paciente, en el caso de trabajadores del hospital que no son médicos (por ejemplo, secretarias). Z Secreto del estudiante de medicina Z Secreto postmortem Z Secreto psiquiátrico Z Secreto de las esposas de médicos REVELACIÓN DE SECRETOS W Z Elementos constitutivos de delito: 1.- El hecho de su revelación. 2.- Circunstancias en las que fue revelado. 3.- Calidad de la persona que ha recibido el secreto. 4.- La intención delictuosa de quien revela el secreto. SITUACIONES EN LAS CUALES REVELAR UN SECRETO NO ES DELITO W Z Cuando se actúa como médico de empresa aseguradora. Z Entre compañeros de profesión, cuando se necesita de su colaboración para salvar una vida (o intentar salvarla). Z Cuando se actúa como médico forense y en peritajes. Z Exámenes preempleo. Z Legítima defensa. Z Evitar un mal mayor. Z Ejercicio de un derecho, como cobro de honorarios, donde debe enumerarse las atenciones brindadas al paciente. Z Enfermedades de denuncia obligada (como algunas enfermedades infecciosas) EUTANASIA W Z Acción u omisión, que acelera la muerte de un paciente desahuciado, con o sin su consentimiento, con el objetivo de evitarle sufrimiento. Z El primer país en aprobarla legalmente fue Holanda. Z Eutanasia activa (positiva o directa) consiste en administrar por cualquier vía una sustancia en dosis letales. Z Eutanasia pasiva (negativa o indirecta) consiste en no administrar las medidas terapéuticas a un individuo para no prolongar su agonía. OTRAS DEFINICIONES W Z DISTANASIA 7DPELpQOODPDGR´HQFDUQL]DPLHQWR WHUDSpXWLFRµ Consiste en prolongar inútilmente la vida de un paciente desahuciado, haciendo uso de todos los medios disponibles, aunque no haya esperanza alguna de curación y eso le ocasione sólo más sufrimiento. Z SUICIDIO ASISTIDO Proporcionar al enfermo terminal medicamento para que él mismo ponga fin a su vida. Muerte MUERTE W Z Abolición definitiva y permanente de las funciones vitales de un organismo. TIPOS DE MUERTE W Z Desde el punto de vista médico-legal: Inconsciente Z MUERTE APARENTE Hay inconsciencia e inmovilidad con aparente detención de la circulación y la respiración. Potencialmente reversible. Puede ocurrir en la sumersión, intoxicación por gases, electrocución, síncope, hipotermia e intoxicación por barbitúricos. Como resulta obvio, en este tipo de muerte no debe realizarse una autopsia (porque no está muerto en realidad). muerto Z MUERTE VERDADERA Cese real e irreversible de las funciones vitales. Ya MUERTE SOSPECHOSA W Z MUERTE SÚBITA Z MUERTE REPENTINA Z MUERTE POR INHIBICIÓN MUERTE SÚBITA W Z Se manifiesta de modo brusco e inesperado en un individuo en aparente buen estado de salud. Z Se trata de una muerte por causas naturales que ha cursado asintomática. Z Ocurre en individuos sin manifestaciones previas de enfermedad o padecimiento que permita entrever peligro para su vida. No se espera MUERTE SÚBITA W Z Deceso de causa no violenta que sucede rápida y sorpresivamente (minutos u horas) antes de lograr recibir atención hospitalaria que permita establecer un diagnóstico preciso, o bien, que se encuentre fallecido a un individuo aparentemente sano o portador de una patología cuyo desenlace fatal era altamente improbable. Z Se ve en patologías no diagnosticadas, que afectan principalmente sistemas orgánicos cuyo desequilibrio es fatal en muy corto tiempo al no dar posibilidad de adaptación. Ya hay antecedente MUERTE REPENTINA W Z Aquella que sobreviene de forma brusca en un individuo que padece una enfermedad aguda o crónica conocida, cuyo desenlace fatal era de esperar. MUERTE REPENTINA W Z Se desata en corto tiempo, acabando rápidamente con la vida del paciente. No obstante, este desenlace era previsible o reconstruible en atención a los antecedentes patológicos del paciente. Z Se desencadena por un proceso patológico CONOCIDO que no da clínica o da escasa clínica, dando lugar a un deterioro drástico que produce la muerte. Z Es típico que la causa sea una enfermedad cardiovascular. No confundir la muerte súbita ni la repentina con la muerte natural por proceso terminal. En esta el diagnóstico está perfectamente establecido, permitiendo seguir la evolución de los diferentes fenómenos fisiopatológicos que dan lugar a la muerte. Por ejemplo: fallecimiento tras un proceso de cáncer que ha deteriorado al paciente en el tiempo. O bien una insuficiencia cardíaca que se ha agravado progresivamente. MUERTE POR INHIBICIÓN (VAGAL) W Z Tipo de muerte súbita que sobreviene ante un estímulo periférico relativamente simple y por lo común innocuo. Z El estímulo puede ser un traumatismo mínimo o una irritación periférica leve. Z La muerte ocurre en segundos. Z Diagnóstico de exclusión. Z Tríada diagnóstica Estímulo o traumatismo periférico mínimo + muerte rápida (<2 minutos) + autopsia blanca (negativa). CAUSA DE MUERTE W Enfermedad o lesión que produce el trastorno fisiológico responsable de la muerte del individuo. MECANISMO DE MUERTE W Perturbación fisiológica. Es lo que la causa básica produce en el individuo para conducir a la muerte. MANERA DE MUERTE W Accidental Violenta Criminal Manera de la Muerte Suicida Homicida Natural PREGUNTA Z Femenina de 60 años, en tratamiento con antirresortivos por osteoporosis, sufre fractura patológica de cadera, por lo que es intervenida quirúrgicamente. Permanece internada por 3 semanas, la inmovilización ocasiona formación de trombo venoso que posteriormente emboliza a pulmón, causando dificultad respiratoria aguda con posterior parada cardiorrespiratoria y muerte. Z ¿Cuál sería la causa, manera y mecanismo de muerte del caso anterior? Tromboembolismo pulmonar Flebotrombosis Fractura patológica de cadera Osteoporosis RESPUESTA W Z La causa de muerte, es la enfermedad o lesión inicial, sin la cual no se hubieran presentado los posteriores acontecimientos. Z En el ejemplo anterior, la causa de muerte sería la osteoporosis, que provocó una fractura, posteriormente una inmovilización prolongada con formación de trombo venoso que finalmente embolizó a pulmón y acabó con la vida de la paciente. Z El mecanismo de muerte es el evento fisiopatológico final que explica la muerte, y que se deriva de la causa de muerte, en este caso, el tromboembolismo pulmonar agudo. Z La manera de muerte es natural: es decir, por un proceso patológico de base, sin influencia directa del medio externo. PREGUNTA Z Masculino de 26 años que es atacado con desarmador, presentando herida punzante en cara anterior de hemitórax izquierdo, con perforación miocárdica y en aorta, que ocasiona hemorragia severa con choque hipovolémico y muerte. Z ¿Cuál es la causa, mecanismo y manera de muerte? Choque hipovolémico Hemorragia severa Perforación aórticocardíaca Herida punzante en hemitórax izquierdo RESPUESTA W Z La causa de muerte es la herida punzante en hemitórax izquierdo. Esta lesión inició la cadena de eventos posteriores que culminaron en la muerte. Z El mecanismo de muerte es el choque hipovolémico (la explicación fisiológica del deceso). Z La manera de muerte es violenta (homicida), porque intervino una fuerza externa en su producción. ! "#$ % "&# #' ()& *! + # $ , # &#! &( (-% -& ./ &,! 3 6 )# #' $% $ . &# &5 &# . 9# ##$)#! 0 () # 0 (&# * 1 $ &#2 0 #) * 0 3 * 1 &#% & )% ) )#&2 0 4# 0 $5 * 1$ &#2 0 & * 1$ 62 ## 1 ) # 2 0 0 0 #) 178 2 #($ * 6#() 1 ) " 2 0 0 0 &() () + 1 2 # &#,) % : ! !" 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Identidad e identificación Dactiloscopia. Manchas, cabellos y pelos Identidad W Según Martínez Murillo: ´&RQMXQWRGHFDUDFWHUHVTXHVLUYHQSDUD individualizar a una persona, GLIHUHQFLiQGRODSRUWDQWRGHODVGHPiVµ Según Vargas Alvarado: ´&RQMXQWRGHFDUDFWHUtVWLFDVTXHKDFHQD una persona distinta de las demás y sólo LJXDODVtPLVPDµ Identificación W Según Martínez Murillo: ´3URFHGLPLHQWRSDUDUHFRQRFHUDXQ individuo vivo o muerto, o sus restos FDGDYpULFRVµ Según Vargas Alvarado: ´0pWRGRVSDUDHVWDEOHFHU ODLGHQWLGDGµ MÉTODOS PARA ESTABLECER IDENTIDAD W Recuerda: la fotografía es el método de identificación más utilizado, pero el más confiable es el análisis de ADN. Mediante técnicas como la PCR, el DNA aislado de un solo pelo humano, una mancha diminuta de sangre o una muestra de semen, es suficiente para CONFIRMAR si la muestra proviene de un individuo HVSHFtILFR« MÉTODOS PARA ESTABLECER LA EDAD W Z Radiografía de mano izquierda - La edad ósea (estimación del grado de madurez ósea) se calcula por medio de una radiografía de mano y carpo izquierdo tomada en proyección AP evaluando los centros de osificación. Z Estudio del 3er molar (muela del juicio) - Aunque es la pieza dental más variable (puede estar congénitamente ausentada, malformada, impactada o extraída, además de sus variaciones de tamaño, tiempo de formación y período de erupción), puede utilizarse para responder a la pregunta de la autoridad judicial de si «una persona tiene al menos 18 años de edad». DACTILOSCOPIA W Z Estudio de los dibujos de las papilas de la piel en los pulpejos de los dedos. Z Se basa en la disposición de las crestas papilares de la piel en los dedos, palmas de las manos y plantas de los pies. Z La grasa y el sudor de las manos hacen que, cuando éstas se apoyan en una superficie lisa, dejen marcados sus relieves papilares. Dactiloscopia (del griego DAKTILOS + SKOPEN = dedo/examinar). PRINCIPIOS DE LA DACTILOSCOPIA W Z Los dibujos papilares son absolutos e infinitamente diferentes. Cada persona tiene una fórmula dactilar propia ´QRKD\LPSUHVLRQHV dactilares igualesµQLVLTXLHUDHQJHPHORV idénticos). Z Son inmutables, permanentes, constantes, invariables en el mismo individuo desde el sexto mes de vida intrauterina hasta la putrefacción. Las crestas papilares NO pueden modificarse voluntaria ni patológicamente, pues hasta las lesiones, quemaduras y desgastes profesionales e intencionales que sufra una persona, se reproducen completamente siempre que no haya sido destruida profundamente la dermis. Z No son hereditarios. PRINCIPIOS DE LA DACTILOSCOPÍA W Z Inmutabilidad Æ El diseño formado en el individuo en su vida intrauterina permanecerá inalterado hasta después de la muerte. Z Variedad Æ No hay una huella idéntica a otra. Cada una es individual, al no encontrarse ligada genéticamente, y contiene más de 20 puntos característicos. Z Perennidad ÆLa figura permanecerá hasta el comienzo de la putrefacción, a menos que el cuerpo se petrifique o corifique, caso en el que se mantendrá incluso después de la muerte. Z Clasificabilidad Æ Todas las huellas deben poder sumarse a una clasificación. ZONAS DE INVASIÓN W Z Cada dactilograma está compuesto por 3 zonas de invasión: a) Zona basilar b) Zona nuclear c) Zona marginal W Líneas Directrices Líneas que circunscriben al núcleo en el dactilograma W Delta Punto de confluencia de los sistemas de invasión basilar y marginal, siempre que de ellos resulte un espacio nuclear W Método de Vucetich Método de identificación creado por Juan Vucetich. Creó su propia clasificación en cuatro tipos fundamentales: arco, presilla interna, presilla externa y verticilo. Este método se emplea actualmente en México. Es un registro decadactilar. Arco Figura que carece de deltas Arco A=1 Presilla Interna I=2 Presilla Externa E=3 Verticilo V=4 Presilla interna Dibujo delta a la derecha del observador. Presilla externa Delta situada a la izquierda del observador Verticilo Delta a cada lado del sistema nuclear Las letras se usan exclusivamente para los pulgares. Los números (1,2,3 y 4) se refieren al tipo, no al dedo Cuando falte uno o más dedos de las manos se pone en su lugar XQD´2µVLKD\OHVLyQGHOGHGRXQD´;µ 1(027(&1,$ ´2µFHUR QDGDQRKD\GHGR«SDUD que no se confundan con ´;µTXHHVGHGROHVLRQDGR Ejemplo: Mano derecha Æ A 2-2-1-2 Mano izquierda Æ E 2-1-1-2 Arco W Compuestos sólo de 2 zonas de invasión de líneas: marginal y basilar Carece de deltas Recuerda, si el pulpejo del pulgar tiene esta configuración se le identifica con la letra «A», y en cualquiera de los otros dedos, con el número 1. Presilla Interna W Compuesto de las 3 zonas de invasión de líneas: marginal, basilar y nuclear. Delta a la derecha del observador. En el pulgar se representa con la letra I, en el resto de los dedos con el número 2. Presilla Externa W Compuesto de las 3 zonas de invasión de líneas: marginal, basilar y nuclear Delta a la izquierda del observador. En el pulgar se representa con la letra E, en el resto de los dedos con el número 3. Verticilo W Compuesto de las 3 zonas de invasión de líneas: marginal, basilar y nuclear. 2 o más deltas. En pulgar se representa con la letra V, en el resto de los dedos con el número 4. W MANCHAS DE SANGRE W Z Primero hay que identificar si la mancha es verdaderamente de sangre. Z Después, investigar si es de humano o animal. Para esto es útil el diámetro de los glóbulos rojos, siendo los del humano (7.5 µm) de mayor tamaño que los de animal. Z Identificar el grupo sanguíneo. MANCHAS DE SANGRE (MORFOLOGÍA) W Z Manchas de proyección Gotas y salpicaduras. Z Manchas de escurrimiento Charcos, regueros, rebabas. MANCHAS DE SANGRE (MORFOLOGÍA) W Z Manchas por contacto Impresiones sangrantes de pies, manos, etc. Z Manchas por impregnación Por imbibición de sangre en tejidos textiles. Z Manchas de limpieza En toalla o trapo usado por el agresor para limpiar el arma o sus manos. MANCHAS DE SANGRE W Reacciones de Reacciones de orientación: Z Meyer. Z Adler. Z Van Deen. Z De las catalasas. certidumbre: Z De los cristales de Teichman. Z De Lecha Marzo. Z ORIGEN MANCHAS DE SANGRE W Menstrual Æ presencia de células epiteliales desprendidas de la mucosa uterina, moco, hongos (Candida albicans), protozoarios (Trichomonas vaginalis). Violación Æ puede haber esperma, vellos púbicos, etc. Parto Æ lanugo fetal, unto sebáceo, meconio, restos placentarios. Melena Æ materias fecales Hematemesis Æ restos de alimentos, células de la mucosa digestiva. MANCHAS DE ESPERMA W Z Pueden encontrarse en vagina, recto, ropas, vellos púbicos, muslos o suelo. Z Mancha de semen en tela Æ procedimiento de Corin y Stokes. Z Semen fresco en vagina Æ azul de metileno. Z Otras reacciones para identificar esperma (aunque de poco valor probatorio) Æ reacción de Barberio y de Florence. MANCHAS DE LECHE Y CALOSTRO W Z Reacciones específicas de la leche humana Æ Unikoff y Tugendreich. Z Al examen microscópico se verán glóbulos de grasa (más grandes en el calostro que en la leche). Z Cuerpos granulosos de Donne Æ Específicos del calostro, son leucocitos cargados de grasa. PELOS Y CABELLOS W Z Al estudio macroscópico, un pelo tiene 3 partes: Raíz o bulbo: porción enclavada en la dermis, dentro de una cavidad (folículo). Tallo o caña: porción libre, proyectada hacia fuera de la piel. Punta: porción distal. µ í por PELOS Y CABELLOS W Z Al estudio microscópico, un pelo está compuesto por 3 capas o zonas concéntricas que, de la periferia hacia el centro son: cutícula (A), corteza (B) y médula (C). CABELLO HUMANO VS PELO ANIMAL W Z La principal diferencia radica en que la parte más desarrollada en el ser humano es la corteza y en el animal es la médula. PELOS ARRANCADOS VS PELOS CAÍDOS W Z Los pelos de bulbo vacío (raíz en botón) no es posible que se hayan caído espontáneamente (o sea, fueron DUUDQFDGRV « Z Los pelos de bulbo lleno (raíz en cabeza de hongo), son maduros, han terminado su evolución, cayendo espontáneamente. bilbo nacio lleno bulbo Pelo arrancado Pelo se cayo LESIONES (Clasificación médico-legal de las lesiones, contusiones y heridas por arma blanca) DEFINICIONES W Z Lesión Æ Toda alteración en la salud y cualquier otro daño que deja huella material en el cuerpo humano, si esos efectos son producidos por una causa externa. Z Trauma Æ Violencia exterior. Z Traumatismo Æ Daño anatómico resultante por el trauma. Z Herida Æ Pérdida de la continuidad de la piel. Su equivalente en tejido óseo es la fractura; en serosas, mucosas y vísceras es la laceración. CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES W Z En el dictamen previo de lesiones, tendremos que responder a las siguientes 3 preguntas: La lesión (o las lesiones) que presenta el paciente« ¿Ponen en peligro su vida? SÍ o NO ¿Tardan más de 15 días en sanar? SÍ o NO ¿Dejarán cicatriz permanente y notable? SÍ o NO En relación con las respuestas del médico en el dictamen previo, será la dirección que tome la averiguación previa y el proceso judicial, así como la sanción impuesta al infractor. CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES W Z LESIONES QUE PONEN EN PELIGRO LA VIDA: - Lesión de órganos vitales (comprometiendo directa o indirectamente su funcionamiento). - Lesiones penetrantes en cavidades orgánicas o que para su tratamiento obligan a la apertura quirúrgica de la cavidad. - Hemorragias cuantiosas (externas o internas). - Lesiones en individuos con patología de base que agrava las consecuencias de la lesión (por ejemplo: hemofílico Æ desangrarse ante herida mínima; diabético Æ mayor probabilidad de infección de heridas). CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES W Z LESIONES QUE TARDAN >15 DÍAS EN SANAR: - Cualquier solución de continuidad (heridas, fracturas, laceraciones). * Las excoriaciones, apergaminamiento, equimosis, hematomas, eritema, erosiones tardan <15 días en sanar, al no comprometer profundamente la integridad de la piel. CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES W Z LESIONES QUE DEJAN CICATRIZ VISIBLE: - En adultos: herida en cara (hasta la implantación normal del cabello), cuello o pabellones auriculares. - En <12 años: herida en cualquier parte del cuerpo. CONTUSIONES W Z Traumatismos producidos por objetos romos (sin filo). CONTUSIONES W Z Mecanismos de producción: Fricción o frotamiento Æ Por una fuerza paralela al eje del tejido. Presión o percusión Æ Por una fuerza ejercida perpendicularmente. Tracción Æ Tejidos sometidos a acción de fuerzas opuestas, tirando de ellos. CONTUSIONES W Con base al número de mecanismos participantes, las contusiones se dividen en: Z SIMPLES Participa un solo mecanismo de contusión. Z COMPLEJAS Se asocia más de un mecanismo de contusión. CONTUSIONES W Z Contusión activa Æ Lesión producida por un objeto que tras viajar a cierta velocidad es bruscamente detenido en su trayectoria por el cuerpo humano («el objeto va hacia el cuerpo»). Z Contusión pasiva Æ Lesión producida cuando el cuerpo humano actúa como proyectil («el cuerpo va hacia el objeto»). APERGAMINAMIENTO (erosión, abrasión) W Z Traumatismo de aspecto de pergamino, amarillento, sin reacción inflamatoria circundante. Z Mecanismo: fricción (contusión simple). Z Hay desprendimiento del estrato córneo que protege la piel de la desecación con la consecuente coagulación de la linfa en la superficie que da a la lesión su tonalidad amarillento. Z En el borde distal hay restos del estrato corneo desprendido, que establecen la dirección en la que se ejerció la fricción. EXCORIACIÓN W Z Lesión superficial de la piel. Hay desprendimiento de la epidermis, llegando a la dermis. Tonalidad parda rojiza. Z Mecanismo: fricción (contusión simple) Z La epidermis desprendida puede verse en el extremo distal (indica la dirección de la fuerza que provocó la lesión). Z Se localiza más frecuentemente en áreas descubiertas y en especial, donde hay prominencias óseas. Z Es característica la formación de costra. Z Proceso antemortem. Z Al desprenderse la costra, hay restitución ad-integrum de la piel (NO deja cicatriz). Z Una variedad es el arañazo. EQUIMOSIS (CARDENAL) W Z Hemorragia en tejidos subcutáneos que se transparenta como una mancha en la piel. Es el llamado «moretón». Z Es una lesión vital por excelencia ya que en las lesiones postmortem nunca se encuentra sangre coagulada. Z Es la CONTUSIÓN SIMPLE MÁS FRECUENTE. Z Se le llama «lesión patrón» cuando la equimosis reproduce la forma del agente contundente. Z «A cada equimosis le corresponde un golpe». Marcas de látigo (lesión patrón, típica en una contusión activa). W Las equimosis cambian de color al paso de los días, excepto las equimosis subconjuntivales, que simplemente se atenúan hasta desaparecer. Luego de resorberse el infiltrado hemorrágico, hay restitución ad-integrum de la piel (NO deja cicatriz). SUGILACIÓN W Z Es un tipo de equimosis («por succión amorosa»). Z Mecanismo: succión (contusión simple). Z También llamado «chupetón». Z Suele observarse en delitos contra la libertad sexual, a veces acompañando marcas de dientes. DERRAMES W Z Sangre acumulada que en lugar de infiltrarse en los tejidos queda reunida (con mayor frecuencia en cuero cabelludo). Z Si es pequeño se conoce como hematoma («chichón»), si es mayor como bolsa sanguínea. HERIDA CONTUSA W Z Solución de continuidad de la piel por la acción de un objeto contundente. Z Se produce cuando el agente contundente vence el «índice de elasticidad» de la piel. Z Por lo general ocurren en piel adosada a alguna saliente ósea. Z Características morfológicas: - Herida irregular anfractuosa - Bordes deshilachados, despegados, equimóticos - Paredes con «puentes dérmicos» (que son zonas de piel indemne que han resistido la fuerza ejercida por el objeto contundente). - Profundidad variable y desigual. - Si es en zona con pelos, los pelos conservan su integridad (a diferencia de las heridas incisas en la que los pelos en el sitio de la lesión están seccionados). FRACTURA W ZSolución de continuidad en el hueso (su equivalente en vísceras es la laceración [p. ej. laceración hepática, esplénica, etc.]). ZSe clasifica en expuesta o cerrada, según si se exterioriza el hueso o no, a través de una herida contusa. ENCLAVAMIENTO Z Penetración profunda en el cuerpo del agente contundente que produjo la herida. EMPALAMIENTO Z Penetración del objeto en región anoperineal. MORDEDURA W Z Traumatismo producido por los dientes. Z Mecanismo: presión y luego tracción (CONTUSIÓN COMPLEJA). Z Consiste en pequeñas equimosis, excoriaciones y hasta heridas contusas dispuestas en dos líneas curvas opuestas por su concavidad. Z Pueden ser con intención erótica, de agresión/defensa y autoprovocadas. APLASTAMIENTO W Z Traumatismo producido por la acción convergente de dos agentes contundentes sobre puntos antagónicos de un segmento corporal. Z Contusión compleja (presión + presión). Z Suele ser accidental. CAÍDA Y PRECIPITACIÓN W Z Son contusiones ocasionadas por el desplome de la víctima. Z La caída ocurre en el mismo plano de sustentación. Puede producirse lesión golpecontragolpe. Z La precipitación se produce en un plano por debajo del plano de sustentación. Aquí hay daño interno severo. AVULSIÓN (ARRANCAMIENTO) W Z Desprendimiento parcial o completo de partes blandas de una región del cuerpo. Z Mecanismo: presión seguida de tracción del agente contundente. Z Etiología suele ser accidental. AMPUTACIÓN Z Separación de un miembroW o parte del mismo, o de otras formaciones salientes del cuerpo (p. ej. el pene). Z Mecanismo: presión o tracción. Z Etiología más común: accidental. Estamos hablando de contusiones, recuerden que la amputación, descuartizamiento, decapitación, etc., también pueden producirse por armas blancas, con etiologías diferentes (criminales). DECAPITACIÓN W Z Separación de la cabeza del resto del cuerpo. Z Mecanismo: presión sobre el cuello que se encuentra apoyado en un plano duro (pavimento, vía férrea). ATRICIÓN W Z División del cuerpo en múltiples fragmentos que se mantienen en relación mediante estrechas bandas de tejidos blandos. Z Mecanismo: presión y tracción. Z Etiología más frecuente: accidental. DESCUARTIZAMIENTO W Z División del cuerpo en segmentos que quedan separados entre sí. Z Sinónimos: despedazamiento, seccionamiento. Z Mecanismo: presión y tracción. Z Etiología más frecuente: accidental, seguida de suicida. HERIDAS POR ARMA BLANCA W Z Heridas extendidas en superficie Æ incisas y contusocortantes. Z Heridas extendidas en profundidad Æ punzocortantes y punzantes. HERIDA INCISA (CORTANTE) W Z Consta de bordes nítidos (limpios), lineales que se unen en extremos llamados «colas». Z La «cola de entrada» es corta y profunda. Z La «cola de salida» («cola de ratón») es larga y superficial. Z Se producen por el deslizamiento del borde afilado de instrumentos, por lo general, de poco peso (hoja de afeitar, fragmento de vidrio, bisturí). Z Seccionan más por deslizamiento que por presión (predomina más lo largo de la herida que lo profundo)Z Etiología generalmente suicida. Z Seccionan vasos sanguíneos superficiales; la hemorragia es externa. Z Variedades: heridas de vacilación y heridas de autolesión. HERIDA INCISA (CORTANTE) W Z Variedades: Heridas de vacilación Acompañan a la lesión mortal. Expresión el titubeo o indecisión del suicida. Heridas de autolesión Múltiples, superficiales y paralelas entre sí. Localizadas en regiones del cuerpo accesibles al mismo individuo. Profundidad uniforme. HERIDA CONTUSOCORTANTE Z Las armas que las causan actúan por el impacto de su peso y el deslizamiento de su filo (machete, hacha). Son armas de agresión que le confieren a quienes las usan la ventaja de la distancia. Z Variedades: heridas en colgajo y heridas de defensa HERIDA CONTUSOCORTANTE W Z Herida de defensa Producidas mientras la víctima trata de protegerse de la agresión. HERIDA PUNZOCORTANTE W Z En estas heridas el agente vulnerante va seccionando los tejidos a medida que profundiza en ellos. Z Orificio de entrada: forma de pececito. Bordes lineales, curvos, que se unen en un extremo agudo y otro extremo en escotadura. Z Hemorragia interna. Etiología homicida. Z Instrumentos que las producen: puñal, cuchillo de cocina, espadas. Z Tomados por el puño, se descargan con fuerza de forma más o menos perpendicular sobre el cuerpo de la víctima. HERIDAS PUNZANTES W Z Orificio de entrada pequeño, circular, de trayecto casi siempre rectilíneo. Z Presenta un halo de contusión, alrededor del orificio, causado por el mango del instrumento. Z Es la más peligrosa, porque al ser profunda puede dañar vísceras y causar hemorragias internas. Z Etiología homicida. Z Instrumentos que la causan: picahielo, destornillador, aguja de tejer, cuerno de ganado, espina, flecha, lanza, clavos. Instrumentos de forma alargada que terminan en punta aguda. Heridas por proyectil de arma de fuego BALÍSTICA W Z Ciencia que estudia el movimiento de los proyectiles. Z Se divide en: balística interior, exterior y terminal, según estudie al proyectil dentro del arma, durante su travesía por el aire o cuando penetra cuerpos sólidos. Balística Interior Balística Exterior Balística Terminal BALÍSTICA INTERIOR W ¿Qué estudia?: Z Arma de fuego Z Proyectil ARMA DE FUEGO W DEFINICIÓN: Z Instrumento que dispara un proyectil de manera violenta por acción de una fuerza gaseosa expansiva controlada, producida por una carga explosiva, a través de un cilindro metálico. ARMAS DE FUEGO W Z Según la longitud del cañón (menor o mayor de 40 cm): CLASIFICACIÓN: ARMAS CORTAS: - Portátiles y de bajo costo. - Uso criminal. - Ejemplos: revólver, pistola. ARMAS LARGAS: - Uso principal en ámbitos bélicos y cacería. - Sus proyectiles alcanzan velocidades y distancias superiores, en comparación con las armas cortas. - Ejemplos: rifle, fusil, escopeta, carabina, ametralladora. ARMAS DE FUEGO W CLASIFICACIÓN: Z Según la carga que disparan: ARMAS DE PROYECTIL ÚNICO: - Disparan un solo proyectil por cada accionar del gatillo. ARMAS DE PROYECTIL MÚLTIPLE: - Incluye las armas que lanzan múltiples proyectiles en un solo accionar del gatillo, y a las armas automáticas (aquellas que, mientras el gatillo se mantenga presionado, disparan proyectiles en sucesión). ARMA DE FUEGO W MECANISMO DE DISPARO CAÑÓN EMPUÑADURA O CULATA CAÑÓN W Z Constituido por un cilindro hueco de longitud variable. Z La «boca de carga» está unida a la cámara de disparo, desde donde pasa el proyectil al momento de la detonación. Z Por la «boca de fuego» sale el proyectil expulsado del arma. Z El interior del cañón se denomina «ánima». PUNTO DE MIRA BOCA DE FUEGO (abertura u orificio anterior del cañón) BOCA DE CARGA (abertura posterior del cañón) CAÑÓN W Z La superficie interna del cañón tiene hendiduras en espiral que recorren toda la longitud del cañón. Z Estas hendiduras están comprendidas por crestas y valles, la cresta (a) sobresale, el valle (b) es la parte más baja. Z Las estrías proveen al proyectil un movimiento rotatorio y giroscópico, que se suma a la fuerza de propulsión, dando estabilidad al proyectil, aumentando la precisión de su trayectoria y lo provee de fuerza de penetración adicional. Z El calibre (c) es el diámetro interno del cañón, medido de una cresta a otra. EMPUÑADURA (CULATA) W Z Sitio donde se sujeta el arma. Z En las pistolas, además, es el receptáculo donde se aloja el autocargador. MECANISMO DE DISPARO W Z Entre la empuñadura y el cilindro del cañón se encuentra el guardamonte, que es una pieza metálica que se encarga de proteger el gatillo. MECANISMO DE DISPARO W Z Al tirar del gatillo se percute el martillo. MECANISMO DE DISPARO W Z El martillo percute la base de la munición para inducir la ignición del fulminante dentro de ella. MECANISMO DE DISPARO W Z El fulminante asegura la ignición homogénea de la pólvora y la expansión de gases que propulsa el proyectil. Z El fulminante consiste en una pequeña cantidad de explosivo que detonará al percutir el martillo sobre él. Casquillo NOMENCLATURA DEL CARTUCHO Proyectil Fulminante Pólvora MECANISMO DE DISPARO W Z El cartucho (munición) consta de: Casquillo (vaina) Pólvora (carga propulsora) Fulminante Bala (proyectil) Z El casquillo se fabrica de latón principalmente. Sirve de depósito de la pólvora. Su función es sellar la cámara al momento de la expansión de gases, evitando que se dispersen. MECANISMO DE DISPARO W Z La pólvora otorga al proyectil la fuerza necesaria para viajar a través del aire mediante la detonación. Z Existen 2 tipos: Pólvora negra: Ya no se usa. Granos negros, que manchan fácilmente los tejidos y telas. Compuesta de carbón, salitre y potasio. Pólvora blanca (sin humo, piroxilada): La que se emplea en la actualidad. Hecha a base de celulosa y nitroglicerina. No mancha. Es más potente que la pólvora negra. MECANISMO DE DISPARO W Z La bala es la parte de la munición que es expulsada a través del cañón cuando el arma es activada, convirtiéndose en proyectil. Z Su objetivo es dañar los tejidos al transferir su energía cinética. Z Energía cinética = (Peso de la bala x Velocidad2)/2 Z Una bala disparada presenta estriaciones en su cuerpo («rayado»), por su paso a través del cañón. Esto tiene importancia forense porque otorga características individuales para cada modelo de arma. MECANISMO DE DISPARO W Los proyectiles se pueden clasificar en: Z Primarios Bala o proyectil propio del arma de fuego. Z Secundarios Externos Æ Todo objeto que se convierte en proyectil por efecto del proyectil primario (rocas, cristales, esquirlas, etc.) Internos Æ Los fragmentos óseos que se desprenden y actúan como proyectiles cuando el proyectil penetra el cuerpo. MECANISMO DE DISPARO W Z En la recámara se aloja la munición. Z Es la extensión del cañón próxima al tirador y su diámetro es mayor que el de este, por el simple hecho que el diámetro de la munición es mayor que el del proyectil que sale por el cañón. REVÓLVER W Z Arma manual más común. Z Poseen un cilindro giratorio con múltiples (5-6) cámaras de disparo acomodadas en forma de círculo. Z Cada vez que se acciona el gatillo el cilindro rota para colocar las balas en posición entre el mecanismo de disparo y el cañón, listas para ser disparadas. Z Para saber si el arma está cargada basta con echar un vistazo al cargador. PISTOLA W Z Disparan un proyectil por cada accionar del gatillo (arma semiautomática). Z Tienen un autocargador que siempre se localiza en la empuñadura. Z Posee un sistema de gases que impulsa las municiones, una tras otra, hacia la cámara de percusión, preparándolas para la detonación. Z Almacenan más proyectiles que un revólver (de 7 a 20). RIFLE W Z Arma de cañón largo diseñado para ser disparado apoyándose en el hombro de la persona que lo acciona. Z Los proyectiles de los rifles tienen mayor capacidad de dañar los tejidos por su mayor velocidad y energía cinética. Z Uso importante en conflictos bélicos y en la cacería. ESCOPETA W Z Arma larga con uno o dos cañones, dispuestos en forma paralela uno sobre otro. Z No cuenta con estrías en forma de espiral en su superficie interna (cañón liso). Z Arma de proyectil múltiple que dispara estructuras esféricas de plomo llamadas perdigones. AMETRALLADORA W Z Arma larga con capacidad de disparo automático (o sea, que continúa lanzando proyectiles mientras se mantenga presionado el gatillo). Z Se puede montar sobre diversos vehículos como tanques, jeeps o helicópteros. BALÍSTICA EXTERIOR W ¿Qué estudia?: Z Recorrido del proyectil en el aire. (tatuaje) (quemadura) (orificio) (falso tatuaje) BALÍSTICA DE EFECTO W ¿Qué estudia?: Morfología de las heridas por arma de fuego: Z Orificio de entrada. Z Trayecto. Z Orificio de salida. Cuando un proyectil se pone en contacto con la superficie corporal determina en primer lugar una lesión inicial: el orificio de entrada. Luego efectúa un trayecto intracorporal, quedando alojado en el interior del organismo o bien sale al exterior a través del orificio de salida. ORIFICIO DE ENTRADA W Z Se produce por la acción mecánica del proyectil al perforar la piel. Z Las características generales (presentes a cualquier distancia) del orificio de entrada son: - Orificio propiamente dicho - Anillo de enjugamiento Halo de Fisch - Anillo de contusión. a) ORIFICIO PROPIAMENTE DICHO Circular cuando todo el proyectil incide perpendicularmente a la piel, alargado si lo hace oblicuamente. b) ANILLO DE ENJUGAMIENTO Circunda el orificio y tiene la forma de un reborde negruzco. Se debe al polvo y lubricante que el proyectil arrastra a su paso por el cañón y de los cuales se enjuga la piel. Puede estar ausente si el proyectil previamente se limpió cuando ha atravesado ropas. c) ANILLO DE CONTUSIÓN Zona rojiza de piel desprovista de epidermis, situada por fuera del anillo de enjugamiento. Se produce por fricción y calor del proyectil sobre los bordes del orifico al penetrar la piel. ANILLO DE ENJUGAMIENTO + ANILLO DE CONTUSIÓN = HALO DE FISCH ORIFICIO DE ENTRADA W Z Cuando el proyectil sigue una dirección perpendicular al eje del cuerpo, suele ser circular el orificio de entrada. Z Cuando el proyectil entra oblicuamente, suele ser un poco más alargado el orificio de entrada. Orificio de entrada circular con anillo de contusión concéntrico, por proyectil que penetró la piel en dirección perpendicular al eje del cuerpo. Orificio de entrada causado por proyectil que incidió la piel de forma oblicua. Nótese que está alargado y con un halo de Fish en forma de semiluna. ANILLO DE ENJUGAMIENTO Puede estar ausente cuando el proyectil ha atravesado ropas en las que se limpió antes de perforar la piel. Esto lo diferencia del anillo de contusión, que como regla, está SIEMPRE presente en el orificio de entrada. ANILLO DE CONTUSIÓN También conocido como «cintilla erosiva». Nunca falta. Es un signo que atestigua el carácter vital de una lesión. ORIFICIO DE ENTRADA. Véase en el centro el orificio propiamente dicho (herida circular en la piel). Por fuera se ve una zona negruzca correspondiente al anillo de enjugamiento, y por fuera de este una zona de mayor tamaño, enrojecida que corresponde al anillo de contusión. DISPARO ANTEMORTEM DISPARO POSTMORTEM CARACTERÍSTICAS ESPECIALES DEL ORIFICIO DE ENTRADA W De acuerdo a la distancia que media entre el arma y la víctima, se pueden agrupar los orificios de entrada en: Disparo de contacto Disparo a quemarropa (<1 cm) Disparo a distancia intermedia (1-70 cm) Disparo de larga distancia (>70 cm) Características especiales del orificio de entrada W Z Los principales factores causantes de estas características son: los gases (dislaceran la piel), la llama (chamuscamiento), los granos de pólvora (tatuaje) y el negro de humo (falso tatuaje). Z En los disparos de contacto se introducen en el trayecto del proyectil, y conforme mayor es la distancia del blanco y del fuego dichos factores se van separando. Llama c (quemadura) Gases de c explosión Humo (falso tatuaje) Granos de pólvora (tatuaje) Dirección del proyectil GASES DE EXPLOSIÓN W Z En las heridas por arma de fuego NO intervienen cuando tienen plena libertad de expansión. Z Sus efectos sólo se observan en los disparos de contacto (a bocajarro), en los que la boca de fuego contacta con el blanco. Z También ejerce efectos lesivos en disparos efectuados en cavidades cerradas (p. ej., la boca). Z Responsables de la forma irregular, estrellada, de las heridas por disparos de contacto. QUEMADURA W Z Se produce por la acción de la llama que emerge de la boca de fuego. Z Se presenta como una área de piel en la que los pelos existentes están quemados. Z La llama actúa sobre la piel, pelos y ropa. Tiene un alcance escaso, por lo que sus efectos sólo se ven en los disparos a corta distancia (quemarropa). 17 Æ Granos de pólvora incrustados (tatuaje). 18 Æ Huellas de ahumamiento. 19 Æ Quemaduras en los bordes. TATUAJE (TARACEO) W Z Se forma por las partículas de pólvora que se incrustan en la piel (dermis), con aspecto parecido al acné. Z Signo indubitable de orificio de entrada. Z Se observa en los disparos de corta distancia y distancia intermedia. Z NO desaparece con el lavado. Z Más común verlo en zonas con piel delgada. Z Falta en los disparos a larga distancia («no alcanzan a llegar») y en los disparos a bocajarro, por penetrar directamente bajo la piel, junto con la bala («tatuaje interno»). El tatuaje son esos puntitos negros que se ven en la piel. FALSO TATUAJE W Z También llamado: seudotatuaje, tatuaje deleble, ahumamiento. Z Desaparece con el lavado o manipulación del cadáver. Z Es la zona de humo que se deposita alrededor del orificio de entrada. Z Ocupa mayor volumen que el tatuaje verdadero. Z Es posible encontrarlo a las mismas distancias a las que se encuentra el tatuaje verdadero o indeleble (superpuesto en la corta distancia, separado en la distancia intermedia). 15 Æ Cuerpos completos de pólvora alojada en la piel. 16 Æ Aureola de falso tatuaje. La distancia que hay de separación entre los elementos alrededor del orificio de entrada es de gran utilidad para establecer la distancia a la que se efectuó el disparo. W DISPAROS DE CONTACTO W Z La boca de fuego del arma es presionada sobre la superficie del cuerpo al momento del disparo, aquí los gases, partículas de pólvora, humo, monóxido de carbono y otros componentes del fulminante son depositados a lo largo del trayecto. DISPAROS DE CONTACTO W Z En las heridas por arma de fuego de contacto, el orificio de entrada es irregular (en las otras distancias suele ser circular). DISPAROS DE CONTACTO W SIGNOS EN ROPA Signo del deshilachamiento crucial (Nerio Rojas) W Desgarro en forma de cruz que se hace en la ropa y tiene los bordes ennegrecidos. SIGNO DE NERIO ROJAS (deshilachamiento crucial) Indica disparo a contacto. DISPAROS DE CONTACTO W SIGNOS EN ROPA Signo del Calcado (Bonnet) Cuando el disparo se efectuó sobre ropa de trama laxa. El humo reproduce la trama sobre otro plano profundo de ropa e incluso sobre la misma piel. DISPAROS DE CONTACTO W SIGNOS EN ROPA Signo de la escarapela (Simonin) Dos anillos concentricos de humo en la ropa, alrededor de la perforación de entrada. Ennegrecimiento de la superficie interna de la ropa, a nivel del orificio de entrada y circundando a este. DISPAROS DE Z Signo de la impronta de la CONTACTO boca de fuego (PuppeWerkgartner) W W Reproducción del contorno SIGNOS EN PIEL de la boca de fuego sobre la piel. W En piel sin superficie ósea adyacente (si no se formaría el signo de la boca de mina). DISPAROS DE CONTACTO SIGNOS EN PIEL W 6LJQRGHOD´ERFDGHPLQDµ (Hofmann) Aspecto desgarrado de bordes irregulares (forma de estrella) y ennegrecidos del orificio de entrada cuando se trata de disparos de contacto sobre la piel. SIGNO DE LA BOCA DE MINA («HOFMANN») W Véase como por debajo de la piel, se registra el halo de ahumamiento y los gránulos de pólvora que ingresaron junto con el proyectil dentro del canal de la herida. DISPAROS DE CONTACTO W SIGNOS EN CRÁNEO Z Signo del anillo de humo (Benassi) W Se observa en epicráneo alrededor de la perforación de entrada. W Signo muy útil cuando las partes blandas se hallan en putrefacción o no existen. SIGNO DEL ANILLO DE HUMO («BENASSI») DISPAROS DE CORTA DISTANCIA (<1 cm) W Z Se aprecia cuando existe entre la boca de fuego y la piel una distancia <1 cm. Existe superposición del tatuaje, ahumamiento y de la quemadura alrededor del orificio propiamente dicho. DISPAROS DE CORTA DISTANCIA W DISPAROS A CORTA DISTANCIA W DISPAROS DE DISTANCIA INTERMEDIA W Z Ocurre a una distancia de 1 a 70 cm. aproximadamente. A esta distancia es en la que mejor se aprecia el tatuaje o taraceo, como característica del orificio de entrada. DISTANCIA INTERMEDIA W Z Recordar que es en esta distancia donde mejor se distinguen el tatuaje y falso tatuaje. DISTANCIA INTERMEDIA W Presenta las características especiales ya mencionadas, pero bien separadas entre sí: Z El tatuaje de pólvora o taraceo W Lesiones puntiformes en torno al orificio de entrada. Z El ahumamiento W Zona ennegrecida, por fuera del orificio. DISTANCIA INTERMEDIA W DISTANCIA INTERMEDIA W DISPAROS DE LARGA DISTANCIA (>70 cm) W Z Se aprecian sólo los signos generales del orificio de entrada como el orificio propiamente dicho, el anillo de contusión y anillo de enjugamiento. Las características especiales del orificio de entrada (tatuaje, falso tatuaje, quemadura) NO se observan en esta distancia. LARGA DISTANCIA W Sólo se ve el orificio de entrada propiamente dicho y los anillos de enjugamiento y contusión. No se ve ni zona de quemadura, ni tatuaje ni ahumamiento, porque los elementos del disparo perdieron fuerza, disolviéndose en el aire. W CONTACTO INTERMEDIO CORTO LARGA (QUHVXPHQ« En el disparo de contacto, los elementos especiales del orificio de entrada (la pólvora, el humo) se depositan en el trayecto (por tanto, no se ve tatuaje ni falso tatuaje). Se observan signos en ropa y en piel. En el disparo a corta distancia, el tatuaje, el seudotatuaje y la quemadura están superpuestos, debido a que no se alcanzan a separar entre sí los componentes debido a la cercanía con la que se efectuó el disparo. En el disparo a distancia intermedia, están más separados y distinguibles entre sí el tatuaje y el ahumamiento. No hay tatuaje, ni quemadura ni tatuaje deleble en la larga distancia porque no alcanzan a llegar a la piel los componentes de los mismos (granos de pólvora, llama, humo). CAÑÓN TOCANTE No hay espacio para la expansión de los gases, los cuales desgarran el tejido. CORTA DISTANCIA Todos los elementos acompañantes dejan sus residuos alrededor del orificio de entrada y muy próximos entre sí. DISTANCIA INTERMEDIA Siguen estando los elementos acompañantes, pero más separados entre sí. LARGA DISTANCIA Ya no se observan elementos acompañantes del disparo. Sólo se observan las características generales del orificio de entrada (orificio propiamente dicho y los anillos [halo de Fisch]) HERIDA EN SEDAL W Z Presenta orificio de entrada y de salida unidos por un puente de piel de extensión variable. HERIDAS POR PROYECTIL MÚLTIPLE W Z Heridas que producen los perdigones disparados por escopetas. HERIDAS POR PROYECTIL MÚLTIPLE W Z Conforme se aleja la boca de fuego de la víctima, la divergencia y dispersión de los perdigones aumenta. Z Esta dispersión en forma de cono es llamada «rosa de dispersión de Cevidalli». Z Los orificios de salida por perdigones son raros, por su baja masa y velocidad, y por la energía que pierden en el cuerpo. HERIDAS POR PROYECTIL MÚLTIPLE W Z Orificio de entrada único a distancia corta (<1 metro), porque los perdigones no se han separado, actuando como un solo proyectil. HERIDAS POR PROYECTIL MÚLTIPLE W Z Orificios de entrada múltiples por la separación gradual que sufren los perdigones en su trayecto por el aire, entre mayor distancia medie entre el cuerpo y la boca de fuego. TRAYECTO W Z Es el recorrido del proyectil en el cuerpo de la víctima. Z Comúnmente es una línea recta que une el OE con el OS, excepto cuando hay desviaciones (cambio en la dirección por impacto con alguna estructura dura del cuerpo) o migraciones (arrastre por el sistema circulatorio, actuando como émbolos). Z Cuando un proyectil se fragmenta y origina proyectiles secundarios, se forman varios trayectos. En la práctica forense suelen unirse los orificios de entrada y salida con algún tipo de marcador (como una varilla) por afuera del cuerpo, para demostrar gráficamente la trayectoria del proyectil. ORIFICIO DE SALIDA W Puede existir (herida perforante) o no, por la permanencia de la bala en los tejidos. (herida penetrante). Z Tamaño Mayor que el orificio de entrada. Z Forma Irregular Z Bordes Evertidos Z Ausencia de anillos de enjugamiento y de contusión Z Ausencia de quemadura, tatuaje y de ahumamiento. ¡¡Muy importante recordar todo esto!! W ORIFICIOS DE ENTRADA Y SALIDA Nótese los bordes evertidos del orificio de salida (flecha). Orificio de salida, tamaño mayor que el orificio de entrada. ORIFICIO DE SALIDA W Z Características del orificio de salida: - Tamaño mayor que el orificio de entrada. - Bordes evertidos (hacia afuera). - Sin tatuaje ni cintilla de contusión. Quemaduras QUEMADURAS W Z Traumatismos (lesiones) debidos a la acción sobre el organismo del calor, la electricidad, el frío, corrosivos, radiación o fricción. QUEMADURAS W Z Se observan 3 zonas concéntricas alrededor de una quemadura: 1) Zona de necrosis: La quemadura per se, con pérdida irreversible de tejido. 2) Zona de isquemia: Zona recuperable, donde la circulación local se encuentra en franco colapso. 3) Zona de hiperemia: Zona de mayor tamaño, con aumento en la circulación, buscando nutrir de fluidos a la quemadura y disipar el calor a través de los vasos sanguíneos. NECROSIS ISQUEMIA HIPEREMIA CLASIFICACIÓN AMERICANA W Z Quemadura de primer grado (eritema) Z Quemadura de segundo grado (flictena) Z Quemadura de tercer grado (escara) Z Quemadura de cuarto grado (carbonización) QUEMADURA DE PRIMER GRADO W - - Lesión característica: eritema (enrojecimiento). Dolorosas, por la compresión de los nervios sensitivos por los vasos dilatados. Afecta sólo la epidermis. No se incluyen en el cálculo de la extensión de la superficie lesionada. Signo de Christison (antemortem). En el dictamen previo de lesiones: - Ponen en peligro la vida: NO Tardan más de quince días en sanar: NO. Dejan cicatriz notable y perpetua: NO - - QUEMADURA DE SEGUNDO GRADO W Lesión característica: flictena (ampolla o vesícula intraepidérmica llena de líquido seroso y con halo congestivo). Dolorosas. Afecta toda la epidermis y parte de la dermis. Signo de Chambert (antemortem). En el dictamen previo de lesiones: - - Ponen en peligro la vida: SÍ (sólo cuando ocupan >30% de la superficie corporal en adultos y >15% en niños). Tardan más de quince días en sanar: NO. Dejan cicatriz notable y perpetua: NO - QUEMADURA DE TERCER GRADO W Lesión característica: escara (necrosis). No dolorosas (por destrucción de las terminaciones nerviosas). Afecta todo el espesor de la piel (epidermis y dermis). Requieren escarotomías o injertos de piel para lograr curación. Complicaciones: infección y deshidratación. En el dictamen previo de lesiones: - - Ponen en peligro la vida: SÍ (sólo si ocupan >30% de la superficie corporal en adultos y >15% en niños). Tardan más de quince días en sanar: SÍ Dejan cicatriz notable y perpetua: SÍ (sólo cuando se encuentran en cara, cuello o pabellón auricular). QUEMADURA DE CUARTO GRADO W Z Afectan tejidos profundos (tejido celular subcutáneo, músculo, hueso). Indoloras. Se ven como áreas carbonizadas. Se clasifican igual que las quemaduras de tercer grado en el dictamen. REGLA DE LOS 9 (REGLA DE WALLACE) W Z Útil para calcular la superficie corporal total quemada. Z El pronóstico de una víctima quemada depende del % de superficie quemada y no de la profundidad de la quemadura. Z Se incluirán en la estimación las quemaduras de segundo, tercer y cuarto grado, dejando fuera a las quemaduras de primer grado. Z Es importante realizar un cálculo adecuado, ya que la administración de volúmenes y líquidos (fórmula de Parkland), piedra angular del tratamiento, toma como base la superficie corporal afectada. ADULTOS: Cabeza y cuello Æ 9 % Tronco Æ 36% Extremidades superiores Æ 18 % Genitales Æ 1% Extremidades inferiores Æ 36% NIÑOS: Cabeza y cuello Æ 18% Tronco Æ 36% Extremidades superiores Æ 18% Genitales Æ 1% Extremidades inferiores Æ 27% REGLA DE LA PALMA DE LA MANO W Z Útil cuando las áreas anatómicas utilizadas en la «regla de los 9» no se afectan por completo. Z En este caso, la palma de la mano del paciente, incluyendo sus dedos, representa el 1% de su superficie corporal total. TABLA DE LUNDBROWDER W Z Tabla especial para hacer un cálculo más preciso de la superficie corporal quemada en un niño, de acuerdo a los diferentes grupos de edad infantil. COMPROMISO DE LA VÍA AÉREA Æ Sospecharla en quienes presenten quemaduras faciales, en espacios cerrados, vibrisas chamuscadas, compromiso respiratorio progresivo, esputo carbonáceo o inconciencia MECANISMO DE MUERTE SEPTICEMIA Æ Al perderse la barrera primaria que es la piel, el cuerpo es más susceptible a la infección. CHOQUE HIPOVOLÉMICO Æ Al aumentar la permeabilidad capilar, disminuye el volumen sanguíneo. INSUFICIENCIA SUPRARRENAL Æ La sepsis y el estado de choque pueden causar la liberación masiva de catecolaminas que originan insuficiencia adrenal masiva y necrosis de la glándula. INSUFICIENCIA RENAL Æ La destrucción muscular (rabdomiólisis) provoca mioglobinuria que ocasiona disfunción tubular. QUEMADURA POR LLAMA Y MATERIAL INFLAMABLE Z Abrasan y carbonizan pelos. Z Respetan áreas ceñidas (por cinturón, fajas, corpiños, etc.) Z Amplias, irregulares, contorno geográfico. Z Patrón «ascendente» (la gravedad de las lesiones disminuye al ir ascendiendo). W VAPORES A ELEVADAS TEMPERATURAS W Z «Cocinan a la víctima» Z Lesiones muy extensas y profundas. Z No respetan áreas cubiertas por ropa. LÍQUIDOS HIRVIENTES W Z Escaldadura. Z Más frecuentes en niños, accidentales, pero hay que descartar maltrato. Z Respetan los pelos. Z Acentúa sus efectos en áreas de ropas ceñidas. Z Forma alargada. Z Patrón descendente (mayor gravedad en la zona de contacto y menor conforme el líquido discurre). LÍQUIDOS HIRVIENTES W Z Las quemaduras en guante o calcetín son una morfología particular de quemaduras por líquidos. Z Se ven como una línea demarcada entre piel quemada y piel sana. Z Son simétricas, bien definidas, de profundidad homogénea y no presentan salpicaduras satélites. Z Son un serio indicador de maltrato infantil. LÍQUIDOS HIRVIENTES W QUEMADURAS EN GUANTE Y/O CALCETÍN SÓLIDOS AL ROJO VIVO W Z La quemadura reproduce al agente. Z Puede ser profunda e incluir pelos retorcidos, con olor a quemado. Z Poca extensión. Z Ejemplo típico: quemaduras por cigarros. CADÁVER CARBONIZADO W ACTITUD DE BOXEADOR/PUGILISTA W Cadáver encorvado, con las extremidades semiflexionadas, causadas por la contracción calórica de los músculos flexores, más poderosos que los extensores. Representa un cambio físico postmortem, y no la posición real del cuerpo al fallecer. Es una posición característica en quienes mueren carbonizados. Por la deshidratación, los cuerpos carbonizados son típicamente más pequeños, comparados con su tipología antemortem. Otros datos característicos de la carbonización son: hematomas epidurales, fracturas craneales, «gorro de cocinero» y evisceración. Cuando la carbonización es lo suficientemente intensa, llegan a abrirse las cavidades craneal, torácica y abdominal, con la consiguiente salida de vísceras. SIGNO DE MONTALTI W Z Signo útil para determinar que la persona estaba viva al momento de iniciarse el fuego. Z El signo de Montalti consiste en la presencia de partículas de carbón en las vías respiratorias, en especial en tráquea. SIGNO DE MONTALTI W La presencia de hollín en la tráquea provee evidencia de que la víctima se encontraba viva por un período considerable en el fuego para que pudiera respirar y tragar. SIGNO DE MONTALTI Partículas de carbón en árbol bronquial. Signo patognomónico de vitalidad. Si la víctima fue quemada postmortem no pudo realizar la ventilación necesaria para manchar de negro de humo sus vías respiratorias. CARBOXIHEMOGLOBINA Z Es otro dato útil para demostrar que la persona estaba viva antes de iniciarse el fuego, ya que para encontrarla en la sangre, es necesario que el cuerpo siga reaccionando con su medio ambiente. Z Este producto dará una coloración rojo cereza a la sangre y vísceras del paciente, y por extensión, a las livideces en el cadáver. TRAUMA ELÉCTRICO W Z Por electricidad doméstica Æ electrocución. Z Por electricidad atmosférica Æ fulguración. Etiología principal: accidental ELECTROCUCIÓN W Z En la piel se encontrará una marca eléctrica de Jellinek, u orificio preciso que señala el lugar por donde entró la corriente eléctrica al cuerpo. Z La marca no se acompaña de signos inflamatorios. Z Efecto Joule: conversión de una corriente eléctrica en calor como consecuencia de una resistencia. Pequeñas marcas eléctricas en los dedos de este trabajador que falleció al tocar un cable de baja tensión. MARCA ELÉCTRICA W Z A mayor voltaje, mayor será el efecto sobre la piel. Efectos más destructivos en este sujeto que tocó un cable de alta tensión. La marca eléctrica es la lesión más característica y específica de las quemaduras por electricidad. MARCA ELÉCTRICA W Z Si la corriente eléctrica pasó a través de un objeto, la marca eléctrica asemejará al objeto conductor. ELECTROCUCIÓN W Z La gran mayoría de las marcas eléctricas de entrada se encuentran en las manos. Z La corriente buscará una salida al medio, siguiendo la vía de menor resistencia. Z Resistencia disminuida (por ejemplo: humedad), resistencia aumentada (por ejemplo: pelos, callosidades). Z Si la marca eléctrica de entrada se encuentra en las manos, la marca de salida se observará en los pies. BAJO VOLTAJE W Z 0-120 volts. Z Electricidad casera. Z El mayor peligro no es el daño o traumatismo eléctrico, sino la interrupción de la fisiología regular del cuerpo, principalmente, en el sistema de conducción cardíaco. Z Arritmias que llegan a la fibrilación ventricular y muerte. Z «Electrocutado blanco» Z Signos y síntomas: opresión torácica, pánico y sensación de muerte inminente. MEDIANO VOLTAJE W Z 120-1200 volts. Z Es la utilizada en la industria. Z La víctima se queda «pegada» a la fuente de electricidad. Z La muerte sobreviene por tetanización del diafragma y músculos intercostales. Z «Electrocutado azul» Z Signos físicos: cianosis (por la oxigenación defectuosa), manchas de Tardieu, estasis sanguínea y falso hongo de espuma (por la congestión y edema pulmonar secundario a la asfixia). ALTO VOLTAJE W Z >1200 volts. Z Muerte inmediata, por inhibición directa de la comunicación nerviosa de los centros respiratorios del SNC. FULGURACIÓN W Z Más común en el medio rural. Z El estudio de los fenómenos asociados a la fulguración (muerte por electricidad ambiental) se le denomina karaunopatología. FLORES DE LICHTENBERG Z Lesión más característica en la fulguración. Z Quemaduras indoloras de aspecto arborescente, en helecho Z Es un eritema pasajero que aparece dentro de la hora siguiente a la descarga para desvanecerse luego en el término de 24 horas. Z Son dilataciones vasculares en lugares correspondientes al trayecto del rayo. QUEMADURAS POR CÁUSTICOS W Z Los químicos corrosivos (cáusticos) son tóxicos que causan alteraciones destructivas por acción directa sobre la piel o mucosas (al contacto, durante la etapa de absorción). Z Pueden ser ácidos o bases (álcalis). Z Las quemaduras por cáusticos afectan por igual el centro que la periferia de la lesión. Z La gravedad depende: pH, concentración, tiempo de contacto, cantidad de sustancia. QUEMADURAS POR CÁUSTICOS W Z Ácidos Æ necrosis coagulativa Z Álcalis Æ necrosis licuefactiva Z Los ácidos coagulan la albúmina de los tejidos, formando escaras que limitan la penetración. Causan deshidratación (escaras secas y duras). Z Los álcalis reblandecen y disuelven la materia organizada, facilitando la penetración. Saponifican las grasas (escaras húmedas y blandas). Son más peligrosas. Generalidades de anoxemias. Anoxemia por gases: Monóxido de carbono. Anoxemias mecánicas I: Ahorcamiento y estrangulación. ASFIXIAS (ANOXEMIAS) W Z Con el término asfixia se expresa la interferencia en la función respiratoria. Z Hay 3 tipos: a) Patológicas (factores intrínsecos: enfermedades) b) Químicas (factores extrínsecos tóxicos como monóxido de carbono, cianuro, etc.). c) Mecánicas (factor extrínseco que actúa por mecanismos físicos). MONÓXIDO DE CARBONO W Z Gas incoloro, inodoro e insípido. No irritante. Z Esas propiedades facilitan que las víctimas lo inhalen sin percatarse de su presencia. Z Su densidad es menor que la del aire, lo que hace que se acumule en las partes altas de las habitaciones. Z Se produce por la combustión incompleta del carbono. Z Fuentes: humo expulsado por automóviles, candelabros, estufas, fogones de gas, sistemas de calefacción, etc. INTOXICACIÓN CON MONÓXIDO DE CARBONO W Z Etiología principal: accidental. Z Más común en invierno. En incendios es la causa inmediata de muerte más común. INTOXICACIÓN CON MONÓXIDO DE CARBONO W Z El CO se absorbe rápido por los pulmones, y dada su elevada afinidad con la hemoglobina (200 a 300 veces superior a la afinidad de la hemoglobina con el oxígeno), se forma carboxihemoglobina. Z La toxicidad del CO se debe a que interfiere con la disponibilidad y utilización del oxígeno (al que desplaza de la hemoglobina). Z Los tejidos más sensibles a la hipoxia celular son el cerebro y el corazón (por su gran circulación, pocas anastomosis y gran actividad metabólica). Z Son más susceptibles a este gas: fetos, personas con anemia, enfermedad cardíaca o respiratoria de base. INTOXICACIÓN CON MONÓXIDO DE CARBONO W Z INTOXICACIÓN AGUDA SINTOMATOLOGÍA Depende de la concentración de CO en el aire y del tiempo de exposición: Tempranos: Cefalea, debilidad, mareo, náuseas, disminución de la agudeza auditiva, visión borrosa, prolongación del tiempo de reacción, tendencia al sueño. Tardíos: Respiración irregular, taquicardia, dolor precordial, hipertensión, pérdida del conocimiento, relajación de esfínteres, convulsiones, arritmias, depresión respiratoria, paro cardíaco, coma y muerte. INTOXICACIÓN CON MONÓXIDO DE CARBONO W Z El cadáver muestra tonalidad rosa cereza en piel, mucosas, vísceras y sangre. Nótese la lividez rosa cereza en la mano. La intoxicación con monóxido de carbono es una forma de asfixia que ocurre cuando el CO es inhalado, difunde por los alvéolos y se une fuertemente a la hemoglobina. Casas pobremente ventiladas con calentadores defectuosos, incendios, y vehículos de motor son las fuentes más comunes. Incluso concentraciones atmosféricas pequeñas de CO son peligrosas, porque el CO se une a la hemoglobina con una afinidad 200 veces mayor que el oxígeno. La cefalea y somnolencia ocurre con concentraciones de carboxihemoglobina entre el 10-20%. Niveles entre 20-30% pueden ser fatales para personas con enfermedad respiratoria o cardíaca preexistente. Niveles arriba de 30 ó 40% pueden ser fatales para cualquiera. Livideces similares pueden ser resultado del envenenamiento con cianuro. INTOXICACIÓN CON MONÓXIDO DE CARBONO W Z Edema carminado Æ lesión característica de esta intoxicación, edematización generalizada del parénquima pulmonar con zonas rojo vivo. ASFIXIAS MECÁNICAS W Z Variedad de asfixias con gran interés médico-legal. Z Resultan del impedimento mecánico a la entrada de aire en las vías respiratorias, por un mecanismo violento y de rápida actuación. Ahorcamiento Sofocación Estrangulación Sumersión SÍNDROME ASFÍCTICO W Z Signos generales, comunes a cualquier tipo de asfixia: - Cianosis - Congestión y edema - Fluidez de la sangre e ingurgitación de las cámaras derechas del corazón. - Manchas de Tardieu - Pero en sí, no hay hallazgos de autopsia específicos de asfixia. Todos estos hallazgos, recordemos, son inespecíficos y en cualquier caso tan sólo sugestivos de un cuadro asfíctico, pero nunca demostrativos de éste. Serán las lesiones propias y características de cada modalidad asfíctica las que permitan realizar el diagnóstico. MANCHAS DE TARDIEU W Z Hemorragias puntiformes (petequias). Z Se observan en pieles delgadas (cara, párpados), en mucosas (conjuntivas, mucosa oral) y en serosas torácicas (pleura, pericardio, timo). Z Se deben a la obstrucción mecánica del retorno venoso al corazón, que causa ruptura de capilares frágiles. MANCHAS DE TARDIEU (LOCALIZACIÓN) W Z Las asfixias mecánicas pueden estar acompañadas por la aparición de hemorragias petequiales en la conjuntiva, como se muestra aquí. De todas formas, este hallazgo y los otros del síndrome asfíctico NO son específicos pues pueden ser vistos en otras condiciones. ANOXEMIA POR AHORCAMIENTO W Z Se produce por la constricción del cuello, ejercida por un lazo sujeto a un punto fijo y sobre el cual ejerce tracción el propio peso del cuerpo. Z Nudo distal: el que sostiene la cuerda. Z Nudo proximal: el que está próximo al cuello. Etiología más común: SUICIDA SUICIDIO POR AHORCAMIENTO W Z El ahorcamiento es la causa de muerte más utilizada como suicidio. Z Esto debido a la facilidad de obtener un instrumento que funcione como constrictor del cuello y el lugar donde colgarlo. Z Es más común en hombres que en mujeres (3:1). Examinar antecedentes del fallecido, buscando factores predisponentes, determinantes para la realización del acto suicida. Fracasos amorosos, escolares, problemas económicos, familiares, pérdidas recientes, enfermedades crónicas terminales, trastornos mentales, toxicomanías y atentados previos. AHORCAMIENTO ACCIDENTAL W Parafilia en la que se provoca hipoxia con el fin de mejorar la excitación sexual y lograr el orgasmo. El fin es la gratificación sexual, no el suicidio. Cadáver desnudo o con vestimenta inusual, pornografía alrededor, espejos, semen en las manos, protectores del cuello, orientan la etiología accidental. GOLPE ANESTÉSICO DE BROUARDEL W Z Golpe en la cabeza que se da a alguien para dejarlo inconsciente, con el fin de que no oponga resistencia y pueda ser estrangulado con facilidad o para poder colgar a una persona y simular un ahorcamiento suicida. Z Explica casos en los que la víctima es desproporcionadamente más fuerte y grande que el victimario. CLASIFICACIÓN SEGÚN EL NUDO PROXIMAL W Z Ahorcadura típica: el nudo proximal está en la línea media posterior del cuerpo. CLASIFICACIÓN SEGÚN EL NUDO PROXIMAL W Z Ahorcadura atípica: el nudo proximal está en otra localización. LATERAL IZQUIERDO LATERAL DERECHO ANTERIOR (bajo el mentón) CLASIFICACIÓN SEGÚN EL NUDO PROXIMAL W Z Simétricas El nudo proximal está situado en la línea media del cuello. Puede ser simétrica anterior o simétrica posterior. Z Asimétricas El nudo está a los lados de la línea media del cuello. AHORCADURA: - TÍPICA. - SIMÉTRICA POSTERIOR. AHORCADURA: - ATÍPICA. - ASIMÉTRICA. AHORCADURA: - ATÍPICA. - SIMÉTRICA ANTERIOR. CLASIFICACIÓN SEGÚN LA SUSPENSIÓN W Z Puede ser: completa o incompleta. CLASIFICACIÓN SEGÚN LA SUSPENSIÓN W Z Ahorcamiento completo: El cuerpo no toca el suelo. CLASIFICACIÓN SEGÚN LA SUSPENSIÓN W Z Ahorcamiento incompleto: Al menos una parte del cuerpo del ahorcado contacta el suelo. Comparado con el ahorcamiento completo es más frecuente y aplica menos kilogramos de fuerza sobre las estructuras del cuello. CLASIFICACIÓN SEGÚN LA MARCA W Z Surco duro: Marca profunda dada por lazos duros y delgados (instrumento rígido como un alambre, cordel delgado, cables, etc). La marca de la cuerda está profundamente impresa en la piel del cuello. CLASIFICACIÓN SEGÚN LA MARCA W Z Surco blando: marca superficial y aún deleble (instrumento suave como una sábana, corbata, pañuelo, cinturón, etc). La marca dejada por el objeto empleado es apenas perceptible. CLASIFICACIÓN SEGÚN LA CAUSA DE MUERTE W Z Cadáver ahorcado Æ La causa de muerte es el ahorcamiento, falleciendo por algún mecanismo generado por este. Z Cadáver suspendido Æ Falleció por otras causas, para luego ser suspendido simulando un ahorcamiento y probable suicidio. MECANISMOS DE MUERTE W Z ANOXIA ENCEFÁLICA Mecanismo de muerte más frecuente tanto en el ahorcamiento como la estrangulación. Por compresión vascular, sea arterial (isquemia) o venosa (congestiva). Ocurre rápida pérdida de la consciencia. Secuelas neurológicas irreversibles en caso de sobrevivir. Z ANOXIA ANÓXICA Consecuencia de la oclusión de la vía aérea (laringe o tráquea). Hay interrupción brusca de la ventilación y déficit de oxígeno. Z INHIBICIÓN REFLEJA Por estimulación vagal (X par, neumogástrico). Se estimula el seno carotídeo con actividad parasimpática que ocasiona bradicardia y vasodilatación, con el consecuencia desabasto en el aporte de oxígeno. Es más frecuente en la estrangulación (y más, en la manual). Z LESIÓN VERTEBROMEDULAR Graves lesiones por caída libre del cuerpo. Luxaciones o fracturas cervicales con lesión del bulbo o médula cervical. Puede incluso llegar a la decapitación. En la estrangulación por mucho que apriete un lazo horizontal, no pueden ocluirse las arterias vertebrales. MECANISMO DE MUERTE W Z Depende de la fuerza aplicada. - 2 kg (oclusión de yugulares) Æ anoxemia congestiva - 5 kg (oclusión de carótidas) Æ anoxemia isquémica - 15 kg (oclusión de tráquea) Æ anoxemia anóxica - 30 kg (oclusión de vertebrales) Æ anoxemia anóxica Z Los principales hallazgos en el ahorcamiento se encuentran en el cuello y de estos el más importante es el surco, que es la huella dejada por el elemento constrictor. W SURCO TÍPICO DE AHORCADURA W Z Características: - ÚNICO Æ El instrumento rodea el cuello sólo una vez. - OBLICUO ASCENDENTE Æ Sigue una dirección anteroposterior e inferosuperior. Al ser la piel cervical muy elástica, hace que el lazo se desplace (por el peso del cuerpo) hacia la parte superior del cuello, hasta que el maxilar inferior lo detiene. - SUPRATIROIDEO Æ Por encima del cartílago tiroides. - INCOMPLETO Æ No hay surco en la zona del nudo, y es más profundo el surco en el extremo opuesto al nudo. Z Surco típico de ahorcadura: Único, de abajo a arriba y de adelante hacia atrás, incompleto y por encima de la nuez de Adán, duro, de fondo apergaminado. W AHORCADO BLANCO W Z Por compresión arterial. Z Ahorcamientos simétricos. AHORCADO AZUL W Z Por compresión venosa. Z Ahorcamientos asimétricos. SIGNOS VASCULARES A LA AUTOPSIA W Z Signo de Amussat Desgarro transversal de la túnica íntima de la carótida primitiva. Aspecto macroscópico del signo de Amussat, que es propio de la ahorcadura. La rotura lineal afecta a la capa íntima. La solución de continuidad se ha teñido con azul de toluidina. SIGNOS VASCULARES A LA AUTOPSIA W Z Signo de Lesser Desgarro de la túnica íntima en las carótidas externa e interna. Z Signo de Otto Desgarro de la túnica íntima en las venas yugulares. El desgarro de la capa íntima de algún vaso es propio de la ahorcadura (no se ve en la estrangulación), porque para la producción de este tipo de lesiones es necesaria la tracción longitudinal del cuello. SIGNOS VASCULARES A LA AUTOPSIA W Z Signo de Martin Desgarro transversal de la adventicia en la carótida primitiva. Más frecuente en la estrangulación. OTROS SIGNOS EN LA AUTOPSIA W Z Línea argentina (de plata) Condensación del tejido celular subcutáneo, de color blanco en la zona del surco. Patognomónica de ahorcamiento. SIGNOS DE AUTOPSIA W Z Equimosis retrofaríngea (signo de Brouardel) que se produce al chocar la base de la lengua y laringe sobre la faringe. SIGNOS DE AUTOPSIA W Z Signo de Zitkov Hemorragia en la punta de la lengua producida al ser proyectada entre los dientes. Mas común en la estrangulación. OTROS SIGNOS EN LA AUTOPSIA W Z Musculares Desgarros y hemorragias en músculos del cuello. OTROS SIGNOS EN LA AUTOPSIA W Z Óseos Raros pero puede haber fractura del hioides, y de los cartílagos cricoides y tiroides. Son más frecuentes en la estrangulación (y de éstas, más en la manual). LIVIDECES «EN PANTALÓN» W Z Localizadas en miembros inferiores. Z A veces no se encuentran porque el cuerpo pudo ser descolgado rápidamente. Z La putrefacción es más rápida (y húmeda) en la parte inferior del cuerpo. LIVIDECES EN PANTALÓN. Véase el punto de apoyo en el talón (en un caso de suspensión incompleta). PERÍODOS DEL AHORCAMIENTO W Z Anestésico Æ Sensación de calor en la cabeza, zumbidos en oídos, trastornos visuales, torpeza cerebral, dolor intenso en cuello, pérdida del conocimiento. Z Convulsivo Æ Contracciones en músculos de la cara (muecas), movimientos desordenados de las extremidades. Z Final por anoxemia Æ precede a la muerte, hay emisión de orina y materias fecales. ¡Puede descolgarse por sí mismo! ¡No puede descolgarse por sí mismo, pero puede sobrevivir si lo descuelgan! Muerte irremediable ANOXEMIA POR ESTRANGULACIÓN W Z Producida por la compresión activa del cuello (lazo rodeando el cuello, manos o antebrazos del agresor, etc). «XVWHGPH estranguló. ANOXEMIA POR ESTRANGULACIÓN W Z Etiología más frecuente: homicida. Z Variedad más frecuente: manual. ESTRANGULACIÓN INSTRUMENTAL W Z Características habituales del surco: - MÚLTIPLE Æ Se le dan varias vueltas al instrumento que rodea el cuello o por los movimientos de la víctima al tratar de liberarse. - HORIZONTAL Æ Generalmente el elemento constrictor se usa en un eje perpendicular al cuerpo. - LARÍNGEO O SUBLARÍNGEO Æ A nivel o por debajo del cartílago tiroides. - COMPLETO Æ Rodea toda la circunferencia del cuello. - PROFUNDIDAD MENOR que el del ahorcamiento. DIFERENCIAS ENTRE LOS SURCOS W ESTRANGULACIÓN MANUAL W Z Etiología siempre homicida (criminal). Z Evidentemente no deja surco. Z Hay desproporción física entre agresor y víctima (hombre a mujer, adulto a niño). Z Signos en el cuello: estigmas y regueros ungueales, improntas equimóticas. Del agresor o de la propia víctima al intentar liberarse. Z Puede ser mono o bimanual. ESTRANGULACIÓN MANUAL (ver los estigmas ungueales en cuello y que no hay surco). ESTIGMAS UNGUEALES: lesiones excoriativas semilunares ocasionadas por la compresión perpendicular de las uñas sobre el plano cutáneo. REGUEROS UNGUEALES: Excoriaciones lineales cuando la uña se desplaza tangencialmente sobre la superficie epidérmica. IMPRONTAS EQUIMÓTICAS Provocadas por la presión de los pulpejos del agresor. ¡ÉXITO EN SU EXAMEN! Anoxemias mecánicas II: Sofocación y sumersión ANOXEMIA POR SOFOCACIÓN W Z Sofocación es un término genérico que incluye diversos tipos de asfixia mecánica. Z De las debidas a causas violentas destacan: - introducción de cuerpos extraños oclusión de orificios respiratorios compresión toracoabdominal confinamiento enterramiento INTRODUCCIÓN DE CUERPOS EXTRAÑOS W Z Accidental Z Más frecuente en niños. Z Cuerpos extraños más frecuentemente involucrados: dulces, canicas, monedas, semillas, alimentos mal masticados, etc. Z Mecanismo de muerte: anoxia anóxica. Bien por oclusión total o por espasmo laríngeo o bronquial posterior. Z Fácil diagnóstico. Z El hallazgo necrópsico del cuerpo extraño en el interior de la vía aérea constituye el elemento de mayor valor diagnóstico. OCLUSIÓN DE ORIFICIOS RESPIRATORIOS W Z Accidental o criminal. Z Basta con colocar un objeto blando sobre los orificios respiratorios (nariz y boca) haciendo compresión, para impedir la entrada de aire. Z Criminal: Mordazas, hundiendo la cara de la víctima sobre una almohada o bolsa, manos del agresor (en este caso pueden verse huellas ungueales alrededor de boca, nariz y región geniana de la víctima). Z Accidental: por ejemplo, alcohólicos o bebés dormidos. Z Mecanismo de muerte: asfíctico puro. No hay ingreso de aire al organismo. Buscar: - Lesiones periorificiales, como estigmas ungueales causados por el agresor al silenciar a la víctima o de esta al intentar liberarse. - Señales de lucha en el cuerpo como en el lugar de los hechos. - Equimosis en la cara interna de los labios por la compresión contra las arcadas dentales. La autopsia muchas veces es negativa, por lo que el diagnóstico es complejo y muchas veces sólo presuntivo, en especial si no hay lesiones o se ha retirado el objeto que ocluía los orificios. COMPRESIÓN TORACOABDOMINAL W Z Compresión extrínseca de las paredes torácica y abdominal . Z Hay compromiso de la dinámica ventilatoria y muerte por asfixia. Z ETIOLOGÍA: Accidental. Z Mecanismo de muerte = anoxia anóxica. En algunos casos el componente traumático (aplastamiento) puede causar hemorragia o destrucción de un órgano vital. Por ejemplo: Colecho. Accidentes laborales, con compresión por maquinaria pesada. Aplastamiento por vehículos Estampidas/multitudes. Derrumbes COMPRESIÓN TORACOABDOMINAL W Z Signos de autopsia: - MASCARILLA EQUIMÓTICA DE MORESTIN: - Cianosis (coloración violácea intensa de la piel de cabeza y cuello, por impedimento en el desagüe de la vena cava superior). - Tumefacción/edema facial y palpebral. - Petequias o hemorragia bilateral en conjuntivas y escleróticas. - Signos de aplastamiento en tórax y abdomen. ASFIXIA TRAUMÁTICA (Compresión toracoabdominal) MASCARILLA DE MORESTIN Es el resultado de una compresión severa del tórax con reflujo de sangre de las cavidades derechas del corazón a las venas de cabeza y cuello. CONFINAMIENTO W Z Permanencia en un espacio cerrado de reducidas dimensiones sin ventilación. Z Junto con el sepultamiento, constituyen las llamadas «sofocaciones por carencia de aire respirable». Z Etiología: Accidental. Z Mecanismo de muerte: Anoxia anóxica. Z Hallazgos característicos: humedad de la piel y vestimenta, desgaste de las uñas. UN CASO DE CONFINAMIENTO W Niño con retraso mental que se encerró accidentalmente en el compartimiento de un refrigerador abandonado. Su cadáver fue hallado en putrefacción. ENTERRAMIENTO (SEPULTAMIENTO) W Z Muerte producida en casos en que la persona queda sepultada bajo un medio pulverulento o constituido por partículas pequeñas. Z Accidental UN CASO DE SEPULTAMIENTO W En los casos de sepultamiento, siempre se debe determinar si se trata de un intento de ocultación de un cadáver (simulación) o una verdadera muerte asfíctica por sofocación. UN CASO DE SEPULTAMIENTO W La cuantía y profundidad del medio sepultante en la vía aérea permitirán el diagnóstico diferencial. UN CASO DE SEPULTAMIENTO W La presencia de partículas de arena en vías respiratorias profundas habla de enterramiento antemortem, a diferencia de la simulación en la que no se encuentran en las ramificaciones secundarias. MUERTE POR SUMERSIÓN W Z Ocurre anoxemia debido a que el aire es sustituido por un líquido cualquiera que penetra en los pulmones. Z Accidental (lo más frecuente), por impericia para la natación o imprudencia (sumersión posprandial o baño en aguas de gran oleaje, embriaguez, epilepsia). SUMERSIÓN COMPLETA W Todo el cadáver está sumergido en el medio líquido. SUMERSIÓN INCOMPLETA W Z Una parte del cuerpo está fuera del medio líquido. Z Basta con que los orificios respiratorios (boca y nariz) se encuentren por debajo del nivel de agua. TIPOS DE AHOGADO W AZUL Z Muerte por anoxemia. Z 85-90% de los ahogados. Z Individuos que caen al agua sin poder salir, introduciéndose agua a la vía aérea. BLANCO Z Muerte por inhibición. Z 10-15% del total de ahogados. Z No hay introducción de agua en la vía aérea. Z Ejemplos: sumersión en agua fría. Golpe en región epigástrica. SUMERSIÓN EN -- Hemodilución. Hipervolemia. AGUA DULCE -- Hemólisis. Hiperpotasemia. AGUA DULCE - Muerte en 4-5 minutos, por taquicardia y fibrilación ventricular. SUMERSIÓN EN AGUA SALADA AGUA SALADA - Hipovolemia. Hemoconcentración. Hipernatremia. Edema pulmonar. Muerte en un período más prolongado (8-12 minutos), ya que el sodio es menos deletéreo para la función cardíaca que el potasio. FASES W Z Fase de sorpresa El individuo toma el aire que le es posible por instinto y en forma desesperada (inspiración voluntaria). Z Fase de resistencia Ocurre una breve apnea (apnea voluntaria). Z Fase de disnea Hay inspiraciones enérgicas durante las cuales la víctima aspira e ingiere líquido (inspiración involuntaria). Z Fase agónica Hay convulsiones y pérdida de la conciencia. La apnea provoca un aumento de CO2 que estimula el centro respiratorio hipotalámico, habiendo una inspiración involuntaria e ingreso de líquido. La inhalación de agua continúa y aparecen convulsiones. Inspiración profunda antes de hundirse. Apnea voluntaria para impedir el ingreso de agua a las vías respiratorias. La respiración cesa y sobreviene la muerte por anoxia cerebral irreversible. LESIONES Z Pulmones Æ Agrandados y con equimosis de Tardieu (en la sumersión se llaman manchas de Paltauf pues son de dimensiones más grandes y coloración más clara). Manchas de Paltauf (equimosis subpleurales por la sobredistensión pulmonar) Signo de Brouardel (pulmones aumentados de volumen, edematizados, aspecto crepitante y tumefacto) LESIONES W Signo de Niles Hemorragia en la porción petrosa del hueso temporal. Se debe a los cambios de presión ocurridos por la penetración de líquido en el conducto auditivo externo. LESIONES W Z Signo de Vargas Alvardo Hemorragia en las celdillas de las láminas cribosas del hueso etmoides. LESIONES W Contusiones simples En frente, dorso de las manos, rodillas y dorso de los pies. Son las partes del cuerpo del ahogado que hacen contacto con el fondo del medio de sumersión. Postmortem generalmente. EXAMEN EXTERIOR W Z Hongo de espuma Z Mancha verde en tórax (esternón) Z Maceración Z Piel de gallina (cutis anserina) Z Ropas mojadas o húmedas Z Cara de negro Z Cianosis Z Enrojecimiento de las conjuntivas bulbares HONGO DE ESPUMA Z Se observa en el contorno de los labios y de las fosas nasales. Z Se forma durante la fase de disnea. Z Compuesto de: aire, líquido, moco y surfactante pulmonar. Z Es la exteriorización del líquido espumoso que se encuentra en las vías respiratorias. Z No aparece jamás en un cadáver arrojado al agua (es un hallazgo de vitalidad). Esta espuma se forma por la mezcla de agua y moco, que experimentan un batido por los movimientos respiratorios agónicos. W Las vías aéreas suelen estar ocupadas por espuma traqueobronquial de características similares a la de los orificios respiratorios. CARA DE NEGRO W Z Son livideces (sangre estancada) en rostro. Z Al igual que la mancha verde esternal es debida a la posición en decúbito ventral («boca abajo») con la cabeza en un nivel inferior al resto del cuerpo en que se hunde la víctima de sumersión. CARA DE NEGRO (LECHA-MARZO) W MANCHA VERDE ESTERNAL W Z La mancha ocurre por un proceso de oxidación en el hierro presente en la hemoglobina de la sangre. Z Aparece a las 48 horas de ocurrida la muerte. MANCHA VERDE ESTERNAL W Nótese los cambios de coloración más notorios en la parte anterior del tórax. «Un día de putrefacción al aire equivale a dos en agua». MACERACIÓN (Imbibición acuosa) W Z La piel se blanquea y arruga («manos de lavandera»). Posteriormente puede ocurrir desprendimiento de la piel en forma de guante y calcetín. Z Carece de valor diagnóstico, pues también se observa en un cadáver que ha sido arrojado al agua (independientemente de cómo haya muerto). Z Por lo tanto, sólo indica la permanencia en un medio líquido. PIEL DE GALLINA (CUTIS ANSERINA) W Z Se debe a la contracción de los músculos piloerectores, en la que influye la temperatura del agua (fría). Z Se trata de un fenómeno cadavérico (rigidez), al que no debe atribuirse el menor significado de reacción vital. PLANCTON PULMONAR (DIATOMEAS) W Z La prueba perdió confiabilidad. Z Antes se creía que la presencia de estas algas unicelulares en el corazón o la médula de huesos largos como el fémur, era un indicador de que la víctima estaba viva al precipitarse en el agua; pero se ha demostrado su presencia en personas vivas, que no se han ahogado, ya que estos microorganismos pululan en el aire. SAPONIFICACIÓN W Z Fenómeno cadavérico tardío conservador. Z Los cuerpos sumergidos en agua o en un terreno húmedo, pierden con el transcurso del tiempo la piel, formándose con la grasa superficial una sustancia de color blanco amarillento, opaca y sucia; esta sustancia es la adipocira. Violencia intrafamiliar. VIOLENCIA INTRAFAMILIAR W «Acción u omisión cometida por algún familiar (por consanguinidad, afinidad o adopción) en relación de poder (guarda, tutela o curatela), sin importar el espacio físico donde ocurra, que perjudique el bienestar, la integridad física, psicológica o la libertad y el derecho al pleno desarrollo de otro miembro de la familia». VIOLENCIA INTRAFAMILIAR W Z La violencia puede ser: FÍSICA PSICOLÓGICA SEXUAL PATRIMONIAL VIOLENCIA CONTRA LA MUJER W Z Agresión física de la mujer por parte de un hombre vinculado sentimentalmente a ella, en el presente o en el pasado. FASE DE RECONCILIACIÓN («LUNA DE MIEL») El maltrato empieza en los primeros años de la relación, con maltrato psicológico sutil que mina la autoestima de la mujer. Indicadores de hombre maltratador: - Infravalora a su mujer o sus opiniones, incluso en público. - Comentarios misóginos. - Exige exclusividad, con control excesivo y aislamiento social de su pareja. - Insultos. - Comentarios negativos sobre el físico de la mujer. FASE DE AGRESIÓN FASE DE TENSIÓN SÍNDROME DEL NIÑO MALTRATADO W Sinónimos: a) Síndrome de TardieuSilverman b) Síndrome de Caffey. c) Síndrome del niño agredido d) Síndrome de Kempe. Clasificación del maltrato: a) Activo (por acción) b) Pasivo (por omisión) MALTRATO ACTIVO W Z Uso de la fuerza física por parte de un conviviente adulto con el objeto de castigar al menor, provocándole un daño físico intencional y no accidental. Z Las lesiones son muy variadas en cuanto al tipo (equimosis, quemaduras, mordeduras, fracturas, etc.), localización e intensidad. MALTRATO ACTIVO W Z Las lesiones pueden ser agudas, producto de un sólo castigo físico desproporcionado. Z O bien, lesiones debidas a castigo reiterado y frecuente a lo largo de varios días. Con contusiones, fracturas o heridas de diferente cronología. FORMAS DE MALTRATO ACTIVO Z Aplicación de instrumentos candentes Z Golpes con manos, palos o botellas, cinturones. Z Sumersión en agua caliente. Z Zarandeos, etc. Niño con quemadura en glúteos, era presionado para que controlara esfínteres. ¿Cuándo sospechar de maltrato en un niño? W Z Cuando los padres lleven a consultar al niño en forma tardía sin una explicación clara para ello. Z Cuando la historia que proporcionen del mecanismo productor de las lesiones no coincidan con los hallazgos encontrados. Z Cuando las versiones varíen con el tiempo o según el entrevistado. ¿Cuándo sospechar de maltrato en un niño? W Z Padres reticentes a dar información sobre el niño, que pierden fácilmente el control y sean incapaces de comprender la gravedad de las lesiones o subestimarlas. Z Niño proveniente de hogar disfuncional y con abuso de sustancias, con escasa red social de apoyo. Z Lesiones en el niño que no se encuentren en el plano frontal. INDICADORES DE MALTRATO FÍSICO W Z Lesiones en múltiples partes del cuerpo, en diferentes estados de cicatrización e insatisfactoriamente explicadas. Z Lesiones en formas características: hebillas de cinturón, cables eléctricos, mano, látigo, mordeduras, etc. Z Marcas de atadura en muñecas y/o tobillos. Z Radiografías con fracturas inexplicadas. MALTRATO ACTIVO W Z La forma activa de maltrato debe sospecharse en casos de niños con traumatismos que no guardan relación por su número o gravedad con la historia suministrada por los adultos que acompañan al menor al hospital. Z Usualmente el niño se muestra temeroso u hostil (agresivo) ante el examinador. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL W Z Por las repercusiones que tiene el diagnóstico de maltrato (incluido las de tipo legal), se debe hacer una cuidadosa anamnesis y examen físico, teniendo en mente primero la etiología accidental de las lesiones. Z En las lesiones accidentales los padres o familiares habitualmente relatan una historia que coincide con las características de las lesiones del paciente. La versión es clara, precisa y no cambia cuando se repite el interrogatorio. Además, se busca por lo general, la atención médica de forma inmediata. CONSECUENCIAS PSICOLÓGICAS W Z Desatención Z Problemas para dormir Z Pesadillas frecuentes Z Baja autoestima Z Bajo rendimiento escolar Z Problemas de socialización Z Propensión a las adicciones Z Trastorno por estrés postraumático Z Depresión y ansiedad Z Suicidio SÍNDROME DEL NIÑO SACUDIDO W Z Por sacudidas violentas a un lactante. Z Las sacudidas generalmente ocurren cuando el bebé llora inconsolablemente, y el adulto que lo cuida pierde el control, lo toma del tórax y lo sacude para castigarlo o calmarlo. Z La cabeza grande del lactante, el tono insuficiente de la musculatura del cuello y las oscilaciones son las responsables del daño. Z Mecanismo de aceleracióndesaceleración. SÍNDROME DEL NIÑO SACUDIDO W Z No se observan signos físicos externos de traumatismo. Z Daño interno: hematomas intracraneales, daño a la columna cervical alta, lesiones retinianas, fracturas costales paravertebrales. Z Puede ocasionar daño cerebral irreversible, ceguera e incluso la muerte. SÍNDROME DE MUNCHAUSEN POR PODER W Z Forma de maltrato infantil en la que uno de los padres (habitualmente la madre) induce al niño síntomas reales o aparentes de enfermedad con el objeto de recibir atención médica. Z Hospitalizaciones frecuentes y síntomas que no encajan en alguna entidad clínica definida. Z Madre muy colaboradora, preocupada, conocedoras de la terminología médica. Z Los síntomas mejoran en el hospital, empeoran en el hogar. MALTRATO PASIVO W Z Por omisión de cuidados. Z Consiste en la insatisfacción de las necesidades básicas del niño (alimentación, vestimenta, higiene, educación, salud, etc.) a pesar de que el medio familiar dispone de las condiciones socioeconómicas necesarias para cubrirlas. FORMAS DE MALTRATO PASIVO W Z Abandono. Z Enclaustramiento. Z Exposición prolongada al frío. Z Privación de alimentos. Z Incumplimiento terapéutico. Z Carencia de supervisión. Z Esquema de vacunación incompleto. INDICADORES DE MALTRATO PASIVO W Z Desnutrición severa Z Retraso estaturoponderal. Z Dermatitis del pañal. Z Higiene inadecuada. Z Raquitismo Z Niño hambriento, vestido inapropiadamente según el clima. Z Conducta delictiva (roba comida, uso de drogas o alcohol, vandalismo). FACTORES DE RIESGO - - - Padres maltratados, abandonados o institucionalizados durante su infancia. Familia en etapa de desintegración. Pobreza o dificultades financieras. Producto de un embarazo no deseado o ilegítimo. Padres muy jóvenes. Niños con malformaciones o discapacidades. Niño con conducta difícil. Fracaso escolar Alcoholismo o toxicomanías Padres con trastornos psiquiátricos. AGRESORES DE NIÑOS W Z Puede ser cualquier conviviente del hogar, habitualmente los padres. Z Cuando estos agresores son llevados al tribunal explican las lesiones de la víctima de las maneras más variadas. Respecto a la forma pasiva, argumentan desde pobreza hasta inapetencia del menor. CONCLUSIONES W Z El maltrato infantil constituye un delito y la notificación es obligatoria. Z La ley no sólo es responsable del aspecto punitivo, sino facilitadora de los procesos de rehabilitación del niño y su familia. Z Es importante que el médico conozca esta entidad y tenga alto índice de sospecha, pues se trata de un problema social con subregistro obvio, por la ausencia de notificación de quienes se supone se encargan del bienestar del niño y porque las circunstancias y evidencias se mantienen ocultas. Delitos sexuales I: Violación, estupro, atentados al pudor, incesto, rapto y adulterio. DELITOS SEXUALES Conjunto de delitos que tienen en común la falta de libertad en el consentimiento de la víctima para la relación sexual. Elementos constitutivos de delito: - Que la acción ejercida por el agresor o la acción que se le hace ejecutar a la víctima sea de naturaleza erótico-sexual. - Que los bienes jurídicos dañados sean relativos a la vida sexual (libertad y seguridad sexual). LIBERTAD SEXUAL El derecho que tiene la persona de elegir con quién, cuándo, cómo y dónde tener acceso carnal o, si lo desea, prescindir de ello. Facultad de autodeterminarse en materia sexual sin más limitaciones que la libertad ajena. Es un derecho relacionado con la libre disposición del cuerpo y el derecho inalienable a la intimidad. SEGURIDAD SEXUAL Término utilizado cuando nos referimos a menores de edad y otras personas que no pueden autodeterminarse en materia sexual, que no pueden ejercer de manera válida y eficaz su sexualidad al desconocer su alcance y consecuencias. La ley considera a estas personas como «intocables» en el plano sexual. VIOLACIÓN Elementos constitutivos de delito: - Acción de cópula. - Que la cópula se efectúe en cualquier sexo. - Que se realice sin la voluntad del ofendido. - Utilización de medios violentos (físicos o morales). En otras palabras, la violación es «la imposición de la cópula sin consentimiento, por medios violentos». Para efectos de la actual legislación: cópula=coito ; aunque, como veremos más adelante, hay diferencias entre uno y otro. ACCESO CARNAL Cópula à Introducción del miembro viril (pene) en vaso idóneo (vagina). No importa que la penetración sea completa o incompleta, corta o prolongada (en tiempo), con o sin eyaculación, si hubo o no lesiones, desgarro del himen o embarazo. ACCESO CARNAL Coito à Término más genérico que abarca: - La introducción del pene en el cuerpo de la víctima por vía vaginal, anal o bucal. - O la introducción de objeto distinto del miembro viril (palos, dedos, lengua, botellas, frutas, etc.) por vía vaginal o anal. SUJETO ACTIVO Y SUJETO PASIVO El sujeto activo es el agresor. El sujeto pasivo es la víctima. Tanto el sujeto activo, como el sujeto pasivo puede ser un hombre o una mujer. El sujeto activo generalmente es un conocido de la víctima. UTILIZACIÓN DE MEDIOS VIOLENTOS Se incapacita a la víctima para oponer resistencia. Violencia: física o moral. Violencia física: Fuerza material aplicada a otra persona para someterla. Violencia moral: amenazas o chantajes. SITUACIONES PARTICULARES Prostitutas à Pueden ser víctimas de violación si se les obliga al acceso carnal. En la violación no es necesaria la castidad y honestidad de la víctima para que se constituya el delito. Esposas à Pueden ser víctimas de violación si se les obliga al acceso carnal. En estos casos el delito se persigue por querella. VIOLACIÓN EQUIPARADA Se considera delito equiparable a la violación y se castiga como tal, el coito sin violencia con: Menores de edad (<13 años) à La ley presume implícitamente, sin admitir prueba de lo contrario, la incapacidad de consentir de la persona violada. VIOLACIÓN EQUIPARADA Persona privada de razón à Se considera violación la cópula o coito con persona que no tenga la capacidad de comprender el significado del hecho o que, por cualquier causa esté «incapacitada para resistir» (por retraso mental, demencia, incapacidad física grave [p. ej.: paraplejía, bajo anestesia], persona intoxicada por sustancias [drogas, alcohol], etc.). DEFINICIÓN DE VIOLACIÓN SEGÚN EL FBI La penetració n, no im po rta qué tan leve, d e la vagina o el ano co n cualquier parte d el cuerpo u o bjeto , o la penetració n vía o ral d el ó rgano sexual d e o tra perso na, sin el co nsentim iento d e la víctim a. La víctim a y el perpetrad o r pued en ser d e cualquier género . Tam bién se co nsid era vio lació n en las instancias en que la víctim a es incapaz d e d ar su co nsentim iento d ebid o a una incapacid ad m ental o física tem po ral o perm anente, EXAMEN DE LAS LESIONES Se divide al cuerpo en 3 áreas: - a) Genital à Comprende genitales externos, región anorrectal y periné. - b) Paragenital à Comprende la superficie interna de los muslos, nalgas, mamas, cuello y tercio inferior de la pared anterior del abdomen. - c) Extragenital à Resto del cuerpo. Área genital: incluye genitales externos y región anorrectal. Área paragenital: comprende el vientre, las mamas, el cuello, las nalgas y la parte interna de los muslos. El área corporal que se encuentra por fuera de los círculos amarillos es el área extragenital. LESIONES EXTRA GENITALES LESIONES PARAGENITALES LESIONES GENITALES Área que más frecuentemente se lesiona: frénulo posterior de los labios menores (comisura posterior o fourchette). SEMIOLOGÍA MÉDICOLEGAL DEL HIMEN El himen es una membrana que se encuentra entre la vulva y la vagina, cubriendo incompletamente la cavidad vaginal. Al momento de la cópula, esta frágil membrana se distiende más allá de su límite y se desgarra. CLASIFICACIÓN DE LOS HÍMENES Hímenes típicos à Hímenes atípicos à Aquellos en los cuales el orificio está en el centro (hacia arriba o en la línea media). Tienen puntos de debilidad típicos. Ejemplos: anular, semilunar y labiado. Comprenden múltiples variedades que escapan al tipo de descripción sencilla de los hímenes típicos. Pueden desgarrarse en cualquier lugar. Ejemplos: septado (tabicado), cribiforme, en coliflor (coroliforme), imperforado. HIMEN ANULAR Orificio central. Es llamado anular porque el himen forma un anillo alrededor del orificio vaginal. Puntos débiles en 2, 5, 7 y 10. HIMEN SEMILUNAR Orificio desplazado hacia la porción superior, de modo que por debajo queda una medialuna de membrana. El himen abraza, como si fuera una semiluna, el orificio que está desplazado hacia arriba. Puntos débiles (posibles rupturas): 4 y 8. HIMEN LABIADO Orificio alargado con dirección sagital en la línea media, con membrana a cada lado, a la manera de labios. Se compone de 2 partes laterales o labios con un orifico central. Puntos débiles: 6 y 12. HIMEN SEPTADO/TABICADO Con un tabique horizontal o vertical que divide el orificio. Orificio dividido por una franja central que origina 2 orificios. HIMEN CRIBIFORME Tiene múltiples orificios. HIMEN EN COLIFLOR O COROLA Con prolongaciones a la manera de pétalos que se disponen unos sobre otros. HIMEN IMPERFORADO Carece de orificio. Requiere intervención quirúrgica para la salida de la sangre menstrual. Causa amenorrea primaria y riesgo elevado de infección por hematocolpos. DESFLORACIÓN Ocurre, salvo algunas excepciones, en el coito vaginal con mujer que tenga íntegro su himen. Por tanto: no toda desfloración indica inicio de actividad sexual (el himen puede romperse por traumatismos accidentales, por ejemplo), ni toda actividad sexual se acompaña de desfloración (el caso de hímenes dilatables). El desgarro es el signo capital de la desfloración. DIAGNÓSTICO DE RUPTURA La verdadera ruptura del himen debe llegar hasta el borde de inserción (lo que lo diferencia de las escotaduras congénitas). Una vez producido el desgarro himeneal, cuando se completa el proceso cicatrizal, sus bordes o labios no se unen en forma espontánea. DESGARRO ANTIGUO DIAGNÓSTICO DE RUPTURA Si la ruptura es reciente (<10 días de producida), sus labios muestran signos de inflamación aguda (enrojecimiento, hinchazón, calor, dolor y sangrado). DESGARRO RECIENTE Se deben considerar como desgarro, sólo aquellas soluciones de continuidad que lleguen hasta la pared de la vagina (hasta el borde externo o de implantación himeneal). La escotadura es un accidente en la conformación anatómica himeneal, y es de origen congénito. En cambio, el desgarro es una alteración de origen traumático. HIMEN DILATABLE O COMPLACIENTE Aquel que presenta un orificio que permite el paso del pene o los dedos sin romperse, volviendo a las dimensiones normales una vez que aquel o aquellos son retirados. Se debe a su mayor elasticidad. Es el himen que permite el coito sin desgarrarse. VIOLACIÓN ANAL Las lesión más habitual es el desgarro hacia la zona 6 del reloj (signo de WilsonJohnston). Incomodidad para la deambulación, prurito anal y esfínter anal hipotónico con problemas para la defecación. Buscar semen en recto e infecciones de transmisión sexual. Borramiento de los pliegues radiados y cicatrices. VIOLACIÓN ORAL Es la que menos evidencia deja. Buscar esperma o infecciones de transmisión sexual. Lesiones en el pene del agresor, sea al chocar contra los dientes de la víctima en un acceso violento, o por mordedura del sujeto pasivo como medio de defensa. Las marcas pueden ser revisadas por un odontólogo forense. EXÁMENES Toma de muestras de las áreas vaginal, rectal u oral en busca de semen. Muestras de sangre. Análisis de pelos y cabellos. Uñas Saliva Infección de transmisión sexual. Prueba de embarazo. MÉTODO LUMINOSO Prueba de orientación. Al usar una lámpara de luz ultravioleta, las manchas de semen presentan una típica fluorescencia amarillenta. No es específica, da reacción cruzada con otros fluidos (sangre, saliva, orina). MÉTODO MÉTODO ENZIMÁTICO CRISTALOGRÁFICO Determinación de fosfatasa ácida Prueba de presunción. prostática. Prueba más concluyente Reacción de Florence. para detectar la presencia de semen Basada en la formación de en ausencia de espermatozoides. cristales de yoduro de La proporción de estas enzimas en el colina (un componente del semen es superior que la encontrada esperma). en cualquier otro fluido. MÉTODO HISTOLÓGICO La visualización al microscopio de espermatozoides confirma el diagnóstico de contacto sexual. Si son móviles se hablará de coito reciente. EXAMEN DEL ACUSADO Pretende determinar los siguientes aspectos: - Capacidad de erección. - Fuerza física para vencer a la víctima. - Signos de coito reciente (semiología medico-legal del pene) - El cuerpo del pene debe exprimirse para observar si por el meato urinario fluye secreción o semen, así como para obtener material para estudio microbiológico. - Presencia de células vaginas detectadas mediante Papanicolau. - Presencia de materia fecal. - Sangre de características serológicas similares a la de la víctima. - Lesiones genitales: edema inflamatorio en glande, contusiones, sangrado, ruptura del frenillo - Lesiones paragenitales y extragenitales que la víctima pudo haber causado mientras se defendía de la agresión. ESTUPRO Se consideran esas edades, porque antes de 13 se considera violación y después de 18 se presume que hay aptitud de resistir, si se quiere, a la seducción o al engaño (o sea, no hay delito qué perseguir). Elementos constitutivos de delito: - Acción de CÓPULA (no coito). - Que la cópula se efectúe en una mujer casta y honesta mayor de 13 y menor de 18 años. - Que se haya obtenido su consentimiento mediante engaño o seducción. Como un elemento constitutivo de delito es la acción de CÓPULA, el estuprador siempre será hombre. El estuprador no necesariamente debe ser mayor de edad. Puede haber estupro en una viuda, pero no en una mujer unida en matrimonio. CASTIDAD Abstención de toda actividad sexual ilícita. NO es sinónimo de virginidad. Inejecución de actos como: - Frecuentar lugares de dudosa moralidad o que repugnan el pudor y recato de mujer de corta edad. - Abandono de la casa paterna. - Trato poco decoroso con varios hombres. HONESTIDAD SEXUAL Buena reputación de la mujer por su correcta manera de conducirse en la vida sexual. Comprende los atributos de recato, decoro y moderación de una persona. Vida decente, correcta, en consonancia con el medio social. SEDUCCIÓN Conducta maliciosa y lasciva encaminada a la sobreexcitación sexual de la mujer, que lleve a la aceptación de la cópula. Halagos destinados a vencer su resistencia psíquica o moral. ENGAÑO Tendenciosa actividad para alterar la verdad o producir en el agente pasivo un estado de error, confusión o equivocación por el que accede a la pretensión erótica. Hechos falsos, promesas mentirosas. Las vías más comunes de conseguir el consentimiento es proponer matrimonio o «ponerles casa». ESTUPRO Proviene de stuprum: violación de una doncella. Se relaciona con deshonor o deshonra. El estupro es un delito que se persigue por querella de parte ofendida (la violación se persigue de oficio). Cuando el acusado contraiga matrimonio con la ofendida, cesará toda acción para perseguirlo. ATENTADO AL PUDOR Elementos constitutivos de delito: - Acto erótico-sexual ejecutado físicamente en el cuerpo del sujeto pasivo o que el agente hace ejecutar a su víctima. - Ausencia de propósito directo o inmediato de llegar a la cópula. - Sin el consentimiento de la persona púber; y con o sin el consentimiento de la persona impúber. ATENTADO AL PUDOR Es la ausencia de cópula o coito lo que diferencia este delito de la violación. Entre los actos de naturaleza erótico-sexual que abarca se incluyen: - Tocamientos obscenos. - Frotamientos - Masturbación - Obligar a la víctima a observar un acto sexual o exhibir su cuerpo. - Eyaculación sobre la víctima, etc. ATENTADO AL PUDOR Sinónimo: abuso sexual Sujeto pasivo y activo, puede ser cualquiera con independencia del género. El delito de atentado al pudor sólo se castigará cuando se haya consumado. VIOLACIÓN ESTUPRO ATENTADOS AL PUDOR ACTO Coito (incluida la cópula) Cópula exclusivamente Actos libidinosos, excluyendo la penetración. VÍCTIMA Indistinto Mujer casta y honesto de entre 12 y 18 años. Indistinto AGRESOR Indistinto Varón Indistinto CONSENTIMIENTO No existe consentimiento Existe consentimiento pero logrado a base de engaños o seducción. Viciado de origen, forma y modo. Sin consentimiento de la persona púber o impúber; y con consentimiento de la persona impúber. DELITO PERSEGUIDO De oficio Querella Querella Aborto ABORTO Desde el punto de vista médico: Aborto es la terminación del embarazo antes de las 20 semanas de gestación o la obtención de un producto de la concepción de peso menor a 500 gramos. Desde el punto de vista médico-legal: Aborto es la muerte del producto de la concepción en cualquier momento del embarazo. ELEMENTOS CONSTITUTIVOS DE DELITO Que la mujer esté embarazada. El hecho de aborto. Expulsión del feto provocada por medios artificiales. Intención criminal de la mujer que se hace abortar o del cómplice que le causa el aborto. OBJETIVOS DEL MÉDICO FORENSE Diagnóstico de aborto provocado. Diagnóstico de edad del producto. Diagnóstico de embarazo y expulsión reciente de la presunta madre. Recolección de indicios de valor judicial que vinculen a los acusados con el hecho. REGLA DE HAASE Para el cálculo de la edad gestacional con base en la talla del producto. Producto de: 1 centímetro à 1 mes (1 x 1) 4 centímetros à 2 meses (2 x 2) 9 centímetros à 3 meses (3 x 3) 16 centímetros à 4 meses (4 x 4) 25 centímetros à 5 meses (5 x 5) 30 centímetros à 6 meses (6 x 5) 35 centímetros à 7 meses (7 x 5) 40 centímetros à 8 meses (8 x 5) 45 centímetros à 9 meses (9 x 5) Se multiplica por sí misma (hasta el 5to mes) la edad en meses para calcular la longitud en centímetros. A partir del 6to mes la multiplicación es por 5. ABORTO NO PUNIBLE Es el que la ley permite o no castiga: - ESPONTÁNEO Involuntario. Usualmente en el primer trimestre de la gestación como resultado de embarazos anembriónicos o anomalías cromosómicas en el feto. Factores maternos que predisponen a abortos espontáneos: q Edad >35 años q Infecciones [STORCH, y principalmente Toxoplasma gondii] q Enfermedades metabólicas [hipotiroidismo, diabetes, hipertensión] q Adicciones (alcohol, tabaco, drogas ilegales) y consumo de fármacos. q Radiación q Defectos uterinos [leiomiomas, síndrome de Asherman, defectos müllerianos, cérvix incompetente] q Deficiencia de progesterona q Idiosincrático [factores inmunológicos como el síndrome antifosfolípidos que causa abortos de repetición]). ABORTO NO PUNIBLE - EL QUE RESULTA DE UNA VIOLACIÓN Siempre y cuando primero se diagnostique violación y un juez ordene legalmente la realización del aborto. - TERAPÉUTICO El realizado para salvar la vida de la madre. - IMPRUDENCIAL Por ejemplo: saltos, levantar objetos pesados, cópulas frecuentes, ejercicios vigorosos. - ACCIDENTAL Caída, resbalón, accidente automovilístico, etc. ABORTO NO PUNIBLE Aborto terapéutico ABORTO PUNIBLE Honoris causa à Se castiga de forma atenuada y tiene como condición: que la mujer no tenga mala fama, que haya logrado ocultar el embarazo y que el producto sea resultado de una unión ilegítima. Accidental à En algunos casos donde haya responsabilidad de terceros (atropellamientos, colisiones, traumatismos, etc.) Criminal à El que no tiene ninguna justificación y es realizado con la intención de terminar el embarazo. ABORTO PUNIBLE Honoris causa Aborto criminal MÉTODOS ABORTIVOS QUIRÚRGICOS Evacuan el contenido del útero a través de un cérvix dilatado. Riesgos: perforación uterina (+ común), hemorragia, infecciones, síndrome de Asherman. El método más popular es la dilatación y legrado, en el que se pasa a través del cérvix dilatado una legra o cureta, para raspar las paredes uterinas y extraer los restos. Se realiza en el primer trimestre de la gestación. La dilatación y evacuación es otra técnica, en la que se destruyen en forma mecánica las partes del feto y placenta dentro del útero para extraerlas luego mediante succión. Se realiza a partir de la semana 16 del embarazo. Se aspira al feto, líquido amniótico y placenta. Se colectan en un frasco. Se coloca un espéculo que se sujeta con un tenáculo y se introduce una cánula al útero. Se raspan las paredes del útero para extraer tejido que haya quedado. MÉTODOS ABORTIVOS NO QUIRÚRGICOS: § Medicamentos (causan contracciones uterinas): * Misoprostol: Análogo sintético de prostaglandinas E1. * Metotrexate: Antifolato. * Mifepristona: Antagonista de los receptores de progesterona. § Traumatismos abdominales. § Medios físicos (electricidad, radiación, etc.) § Inyección de líquidos § Abortivos naturales: cornezuelo de centeno, perejil, ruda, papaya, etc. TIPOS DE ABORTO AMENAZA DE ABORTO: Dolor abdominal + sangrado transvaginal en una mujer embarazada a través de un cérvix cerrado y no se ha expulsado tejido ovular alguno. Se confirma la vitalidad el feto. La mejor terapia es el reposo. En ocasiones progesterona. ABORTO INEVITABLE (en evolución): Se dilata el orificio cervical interno con rotura de membranas. El útero se contrae para expulsar al feto. ABORTO INCOMPLETO: A diferencia del aborto completo, en este no se expulsan en su totalidad los productos de la concepción. HUEVO MUERTO RETENIDO: Producto retenido (Dx por ultrasonido), orificio cervical cerrado. Hay regresión de los síntomas de embarazo. ABORTO RECURRENTE: >3 abortos consecutivos (por anomalías cromosómicas, defectos uterinos o autoinmunidad). Síndrome de Asherman: es una complicación del legrado uterino, y consiste en adherencias o sinequias uterinas Agente infeccioso más comúnmente asociado a abortos espontáneos: Toxoplasma gondii Perversiones sexuales DEFINICIONES SEXO Características biológicas que definen a hombres y mujeres (machos y hembras). Basado en la dotación cromosómica, las hormonas, gónadas, genitales y caracteres sexuales secundarios. DEFINICIONES GÉNERO Rol socialmente construido, en el que un individuo adopta comportamientos, actividades y atributos asignados a las personas en función de su sexo. Masculino o femenino. DEFINICIONES INTERSEXUAL Presentan simultáneamente características sexuales de hombre y mujer. Son los antiguamente llamados «hermafroditas» y «pseudohermafroditas». DEFINICIONES ORIENTACIÓN SEXUAL Atracción erótica subjetiva de un individuo hacia hombres, mujeres o ambos. Heterosexual, homosexual o bisexual. Suele encontrarse con «sombra de grises». DEFINICIONES IDENTIDAD SEXUAL Sentimiento de pertenencia al sexo que se tiene. PATOLOGÍAS SEXUALES TRASTORNOS SEXUALES - Del deseo: Disminución (Deseo sexual hipoactivo, aversión al sexo). Aumento (Ninfomanía, satiriasis). - De la excitación: En el hombre (Disfunción eréctil) y en la mujer (Incapacidad para obtener o mantener la lubricación) - Del orgasmo: Eyaculación precoz, trastorno orgásmico femenino, trastorno orgásmico masculino. - Por dolor: Dispareunia, vaginismo. - Trastornos secundarios a enfermedad médica o abuso de sustancias. TRASTORNOS DE LA IDENTIDAD SEXUAL. Identificación acusada y persistente con el otro sexo. «Disforia de género». PARAFILIAS. PARAFILIAS ¿QUÉ ES PARA TI UNA CONDUCTA SEXUAL ANORMAL? ANORMAL ENFOQUES: - ESTADÍSTICO: Poco común, no practicado por muchas personas. - FILOGENÉTICO: Si no corresponde con lo observado en las restantes especies del reino animal. - MORAL: Es mal visto por la mayoría de las personas de una comunidad. Varía con la época, la sociedad en la que se vive y sus creencias. - LEGAL: Viola las normas de una sociedad. - MÉDICO: DSM-V. NORMAL - ANORMAL Mas que 2 categorías independientes, lo normal y lo anormal son graduaciones en un continuo. De lo normal a lo anormal. Ejemplo: fetichismo. PARAFILIAS Son trastornos cualitativos de la sexualidad que también se conocen como «desviaciones sexuales». La característica esencial de estos trastornos es que requieren actos o fantasías inusuales o grotescas para lograr la excitación sexual. Los actos y las fantasías tienden a ser insistente e involuntariamente repetitivos. En general, son mucho más frecuentes en hombres. PARAFILIAS Es importante aclarar que la mayoría de las personas con intereses sexuales atípicos no padecen un desorden mental. Incluso, se considera que una diversidad sexual sana incorpora elementos de lo que se consideraría parafilia. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE PARAFILIA: • Fantasías, impulsos o conductas sexuales que no forman parte de los patrones habituales. • Causan angustia en el individuo o deterioro significativo en las esferas interpersonal, social, legal u ocupacional. • Duración mínima de 6 meses. • Dependencia en el acto parafílico para la obtención de placer. IMPLICACIONES MÉDICO-LEGALES No todas las parafilias son ilegales. El delito sexual es un concepto jurídico, en tanto que la parafilia es el nombre de trastornos sexuales que pueden aparecer acompañando o no a una perturbación mental. Por tanto, no se puede decir que toda parafilia sea necesariamente peligrosa para sí o para terceros. Algunos parafílicos pueden tener coito convencional, pero deben fantasear su parafilia para tener éxito. A veces pueden buscar trabajos que los acerquen a su fuente de satisfacción sexual. IMPLICACIONES MÉDICO-LEGALES Se debe distinguir al desviado sexual (parafílico) del delincuente sexual (transgresor de normas jurídicas). P. ej., un exhibicionista puede ser un delincuente y un parafílico. Un masoquista puede ser un parafílico y no un delincuente. Un proxeneta puede ser un delincuente y no un parafílico. PERVERSIONES DE OBJETO El acto sexual normal es el que se realiza con un individuo del sexo contrario. El sujeto "normal", entonces, encuentra satisfacción en la cópula. En la perversión de objeto, entonces, hay elección perturbada del objeto considerado normal (individuo adulto del sexo opuesto). Ejemplos de perversiones de objeto: pedofilia, gerontofilia, necrofilia, zoofilia, fetichismo, travestismo… y antes se le consideraba a la homosexualidad (que ya salió del manual de enfermedades mentales). PERVERSIONES DE OBJETO PERVERSIONES DE FINALIDAD La finalidad del acto sexual es la procreación. O sea, un sujeto normal tendría como objetivo la procreación (para lo cual es necesario la inserción del pene en la vagina [esto es, la cópula]). En la perversión de finalidad, entonces, se perturba la finalidad considerada normal del acto sexual. En otras palabras, en la perversión de finalidad, el «acto sexual» puede involucrar a un hombre y una mujer, pero la excitación viene dada, no por la cópula, sino por otra práctica cuyo resultado no es la procreación. Ejemplos de perversiones de finalidad: sadismo, masoquismo, voyeurismo, exhibicionismo, froteurismo, etc. PERVERSIONES DE FINALIDAD TRASTORNOS EN LAS FASES DEL CORTEJO Observación à Por ejemplo: voyeurismo Interacción pretáctil à Por ejemplo: exhibicionismo Interacción táctil à Por ejemplo: frotteurismo Unión genital à Por ejemplo: violación PARAFILIAS 8 parafilias consideradas en el DSM: - Exhibicionismo - Fetichismo - Froteurismo - Pedofilia - Masoquismo - Sadismo - Travestismo - Voyeurismo Parafilias no especificadas: - Clismafilia - Coprofilia - Escatología telefónica - Necrofilia - Parcialismo - Urofilia - Zoofilia EXHIBICIONISMO Necesidad irresistible de mostrar en público los órganos genitales; el mostrarlos pone fin a una lucha interior desesperante. Se exponen los genitales en situaciones donde es evidentemente inapropiado (a un extraño o a una persona que no lo espera). Es casi exclusivo de varones. Es la parafilia más común. El exhibicionista expone el pene a la víctima esperando observar una reacción de miedo, sorpresa o disgusto, para así sentirse superior a ella y reafirmar su masculinidad, de la que duda. FETICHISMO Un fetiche es un ídolo u objeto de culto. Supervalorización erótica hacia los objetos que no tienen uso directo en la función sexual (ejemplo: zapatos, ropa íntima, etc.). No se considera fetichismo el uso de consoladores, vibradores u otros objetos cuyo fin es la estimulación genital. FROTEURISMO Del francés frotter (rozar). Excitación erótica mediante el rozamiento del órgano genital (u otra parte del cuerpo), con el cuerpo de otra persona sin su consentimiento. Suele ocurrir en sitios con mucho flujo de personas y poco espacio personal (centros comerciales, discotecas, transporte público, etc.) El frotador suele ser un individuo extremadamente solitario y generalmente la parafilia es su única forma de gratificación sexual. PEDOFILIA (PAIDOFILIA) Del griego paidos=niño, filia=amor. Acto sexual efectuado con menores de 13 años. El pedófilo tiene por lo menos 16 años y es al menos 5 años mayor que la víctima. PEDOFILIA El 95% de los pedófilos son hombres. El abuso sexual infantil es más comúnmente perpetrado por familiares o conocidos de la víctima. El diagnóstico de pedofilia no requiere del contacto (abuso) sexual, basta con tener fantasías o impulsos sexuales persistentes por los prepúberes. SADISMO El nombre proviene del marqués de Sade, quien propugnó por esta conducta sexual especialmente en su obra «Justine». Perversión sexual caracterizada por la idea de violencia, no necesariamente dirigida a los órganos genitales, sino ejercida sobre el sujeto con quien se desea tener goce erótico. Sadismo menor à quemaduras con cigarrillos, mordizcos, pellizcos, etc. Sadismo mayor à asesina, mutila, produce heridas que pueden poner seriamente en peligro la vida. *La diferencia entre sadismo mayor y sadismo menor es la presencia de sangre. MASOQUISMO Perversión en la que el placer sexual va acompañado del propio sufrimiento. Gozan del acto sexual cuando son humillados, vejados, maltratados física o psíquicamente. Es un «sádico de sí mismo». Cuando coexisten en una persona el sadismo y el masoquismo se le conoce como: sadomasoquismo o algolagnia. Sacher Masoch, es el autor del libro «La Venus de las pieles» en el que se describe el amor de una mujer violenta y autoritaria, con un hombre que encuentra placer en ser dominado por ella. TRAVESTISMO (EONISMO) Satisfacción del sujeto usando ropa de mujer (siendo hombre) o de hombre (siendo mujer). Está cómodo con su sexo. Es una variedad de fetichismo. Charles Beaumont (también conocido como el caballero de Eon y señorita Beaumont) fue un espía francés que destacó en misiones de inteligencia. Se le recuerda por el enigma que constituyó su verdadero sexo. VOYEURISMO (MIXOSCOPIA, ESCOPTOFILIA, ALOPELIA) Voyeur en francés significa mirón. De igual forma el sufijo -scop en griego significa mirar. Perversión frecuente en viejos impotentes o jóvenes tímidos en extremo, que al ser incapaces de realizar el acto sexual, encuentran gozo al verlo realizado normalmente por otros que no se saben observados. Son los sujetos que atisban a otros desnudos, a través de cerraduras, agujeros, cámaras ocultas, etc. VOYEURISMO Placer sexual derivado de observar ocultamente a personas desnudas, desnudándose o en plena actividad sexual. El voyeurista no interactúa con la víctima, permanece ajeno a ella. La excitación es dada por el factor sorpresa y el miedo a ser descubierto. CLISMAFILIA «Clisma» es un término antiguo y en desuso para enema. Excitación sexual a través del uso y colocación de enemas, para usarlos en uno mismo o en la pareja. ESCATOLOGÍA TELEFÓNICA Del griego skatos (excremento). Es la práctica de realizar una llamada telefónica y usar lenguaje soez y con alto contenido sexual con una persona que no lo espera para lograr la excitación. COPROFILIA Obtención de placer sexual por medio de las heces. Su presencia durante el acto sexual, su olor, sabor o el mismo acto de la defecación. Conducta riesgosa, que puede llevar a enfermedades transmitidas por vía fecal-oral o por patógenos fecales que pueden infectar vagina o vías urinarias. Del griego kopros (excremento) y philia (amor). UROFILIA Placer o excitación al ver, oler, consumir o sentir sobre el cuerpo la orina propia o de otra persona. Sinónimos: urolagnia, undismo, lluvia dorada. Al ser la orina un líquido estéril, conlleve menos riesgos que la coprofilia. De uro (orina), filia (amor) NECROFILIA Del griego nekros (muerte) y filia (amor). Satisfacción del acto sexual con cadáveres. Recientemente fallecidos o en diferentes estados de putrefacción. Exploran morgues y violentan tumbas o bóvedas de cementerios. Es un comportamiento raro considerado psicótico y extremadamente desviado. PARCIALISMO Supervalorización erótica de una determinada zona del cuerpo (por ejemplo, pies, axilas, mamas, cabellos, orejas, etc.). Encuentra a dicha zona corporal como única fuente de gratificación sexual y no realiza o se rehúsa a realizar el coito. PARCIALISMO En esta parafilia se prefiere una determinada zona del cuerpo que el resto de la anatomía de la pareja. ZOOFILIA (BESTIALIDAD, ZOOERASTIA) Del griego zoon (animal) filia (amor); Eros (Dios griego de la atracción sexual) Práctica del acto sexual con animales. Más común en el campo, debido al mayor contacto con los animales (gallinas, yeguas, ovejas, burras, etc.) Las actividades incluyen masturbar al animal, dar o recibir sexo oral o el coito. ONANISMO Acto de interrumpir el mecanismo del coito normal en el momento del orgasmo a fin de evitar la fecundación de la hembra poseída. Es el llamado «coitus interruptus» (coito interrumpido). GERONTOFILIA Del griego geron=anciano, filia=amor. Inclinación sexual pervertida hacia las personas de edad avanzada. La piel arrugada, flácida, calvicie, canas e incluso el olor a viejo son atractivos para el gerontófilo. NARCISISMO Amor exagerado hacia uno mismo. Narciso era, en la mitología griega, un joven conocido por su gran belleza. Las doncellas se enamoraban de él, pero siempre las rechazaba. Se enamoró de su propia imagen reflejada en un arroyo; incapaz de apartarse de ella, acabó arrojándose a las aguas, donde murió ahogado. En el sitio donde cayó su cuerpo, creció una hermosa flor que hizo honor a su nombre. HOMOSEXUALISMO (INVERSIÓN SEXUAL) Es una orientación sexual. Se define como la atracción sexual y afectiva hacia individuos del mismo sexo (hombre-hombre; mujer-mujer). En la bisexualidad, los sujetos son atraídos por ambos sexos. Ya no se considera una parafilia. Uranista à homosexual congénito. Pederasta à homosexual adquirido. HOMOSEXUALISMO DSM-I (1952) y DSM-II (1968): La homosexualidad se consideraba un trastorno mental. En 1973, en una reimpresión del DSM-II, la APA (Asociación de Psiquiatras Americanos) retiró a la homosexualidad de la lista de parafilias. DSM-III (1980): Persiste la homosexualidad como enfermedad, sólo cuando dicha condición provocaba malestar en el individuo («homosexualidad egodistónica»). DSM-III R (1987) y ediciones sucesivas se retiraron todas las formas de homosexualidad como trastorno mental. HOMOSEXUALISMO SITUACIÓN LEGAL En México es legal mantener una relación sexual homosexual. La primera ciudad en Latinoamérica en aprobar el matrimonio homosexual fue la ciudad de México. Permitiendo la adopción homoparental y la inseminación artificial en el caso de parejas de lesbianas con deseos de tener un hijo. Desde entonces, entidades como Quintana Roo, Colima, Oaxaca, Coahuila y en días recientes Yucatán han sentado importantes precedentes en este asunto. SAFISMO Individuo que hace la succión clitoridiana. Sinónimo de lesbianismo. Safo fue una poetisa griega famosa porque sus poemas describían su amor apasionado hacia sus compañeras. Safo vivió en la isla de Lesbos, lo cuál dio origen al término lesbianismo para nombrar a la homosexualidad femenina. TRIBADISMO Fricción mutua de genitales entre mujeres («hacer la tijera»). Del griego tribein (frotar). TRANSEXUALISMO El prefijo trans significa «al otro lado». Hay un deseo de vivir y ser aceptado como miembro del sexo opuesto. Hay descontento con el sexo biológico. Se ansía el tratamiento quirúrgico y hormonal para encontrar congruencia con el sexo deseado. NO es una parafilia, es un trastorno de la identidad sexual. Implicaciones legales: deporte, cambio de documentación. MASTURBACIÓN Estimulación genital realizada con las manos o algún otro instrumento. No es considerada una parafilia. Se considera patológica cuando se le prefiere por sobre las relaciones sexuales. Felación à estimulación erótica del pene con la boca. Cunnilingus à estimulación erótica del clítoris con la lengua. Annilingus à estimulación del ano con la lengua. Del latín manus (mano) y turbare (molestar) HIPERSEXUALIDAD: NINFOMANÍA Las ninfas en la mitología griega, eran las deidades de los bosques, de las aguas y del campo. Ninfomanía à Deseo violento e insaciable de la mujer de entregarse a la cópula. Al igual que la satiriasis, NO es un parafilia. Es un trastorno cuantitativo de la sexualidad. HIPERSEXUALIDAD: SATIRIASIS Sátiro, en la mitología grecorromana, es una divinidad lasciva (lujuriosa), con figura de hombre barbado, patas y orejas de cabra y cola de caballo o chivo. Jovial y vigoroso, es el símbolo del varón sexualmente activo. Satiriasis à deseo irresistible del hombre en practicar la cópula. El impulso sexual es aparentemente insaciable, oscureciendo todas las demás preocupaciones e intereses. REFLEXIONES FINALES No se trata de justificar los comportamientos parafílicos, pero la condenación por el hecho de tenerlos, si no transgreden pautas legales, es una intolerancia. Todo consiste en hacer que el sujeto tome conciencia que debe vivir su sexualidad parafílica con los mismos criterios de responsabilidad que los que presiden el ejercicio de la sexualidad normal. REFLEXIONES FINALES Nadie es responsable de sus tendencias, es solamente responsable de cómo las vive. La parafilia no es una elección, es un destino al igual que la sexualidad convencional y debe ajustarse a las pautas normativas de convivencia en el respeto por el otro. Debe quedar claro que las parafilias POR SÍ MISMAS (en la inmensa mayoría de los casos) no están contempladas como delitos por el Código Penal vigente. ¡ÉXITO EN SU EXAMEN! - Toxicología forense: Generalidades - Intoxicaciones en particular: arsénico, plomo, cianuro, opio y cáusticos. DEFINICIONES Toxicología: Ciencia que estudia los efectos adversos de los tóxicos. Veneno: Cualquier sustancia de naturaleza intrínsecamente peligrosa, que aún en pequeñas dosis ocasiona la muerte o graves trastornos. Suministrada con fines lesivos premeditados. Tóxico: Cualquier sustancia que llegando a la dosis adecuada puede causar daño. Xenobiótico: Compuesto extraño/ajeno a cualquier sistema biológico. Sintetizados por el hombre en el laboratorio. No hay sustancias atóxicas, todas, hasta las inertes como el agua, pueden causar daño en el organismo si se administran a dosis suficientes. «La dosis hace al veneno» Paracelso. DEFINICIONES Dosis letal media (DL50): Dosis de tóxico requerida para matar a la mitad de los miembros de una población. Mientras más baja sea, más peligrosa es la sustancia. Se agrega la vía de administración, ya que un veneno puede ser más eficaz por una vía que por otra. Ingesta diaria admisible (IDA): Cantidad máxima que puede ingerirse de alguna sustancia sin que existan daños a la salud. Mientras más alta sea, más segura es la sustancia. Valor umbral límite (VUL): Concentración a la que puede exponerse un trabajador sin riesgo a un tóxico durante una jornada laboral (8 horas – 5 días de la semana). HISTORIA DE LA TOXICOLOGÍA Paracelso: Padre de la toxicología. Bernardino Ramazzini: Fundador de la medicina ocupacional. Mathieu Orfila: Padre de la toxicología forense. TOXICOLOGÍA FORENSE Estudia los aspectos médico-legales de los efectos nocivos que la sustancias químicas provocan en los seres humanos. Objetivos: Detección y cuantificación de tóxicos en los tejidos corporales. Correlacionar valores con los efectos ocasionados. Determinar si un tóxico produjo la muerte de forma directa o indirecta. Hallazgos de autopsia. MUESTRAS Muestras más buscadas: sangre (por punción de vena femoral) y orina (directamente de la vejiga). Otras muestras de importancia: humor vítreo, contenido intestinal, bilis. Muestras de órganos: principalmente hígado. Otras: riñón, encéfalo, pulmón, tejido adiposo, pelo y uñas. «La concentración más elevada del tóxico se encuentra en el sitio de administración». En la autopsia sólo se llega a un diagnóstico presuntivo de muerte por intoxicación, el diagnóstico de certeza será siempre el estudio toxicológico. TOXICOCINÉTICA Estudia los cambios que sufre un tóxico desde que ingresa al cuerpo hasta que sale de éste. Absorción à Vía de ingreso al organismo del tóxico. La digestiva es la más común. La intravenosa es la más rápida. Distribución à Es un mecanismo de defensa que permite al organismo degradar lentamente al tóxico. Biotransformación à Convierte al tóxico en sustancias menos dañinas. Ocurre principalmente en hígado. Eliminación/excreción à Del tóxico o sus metabolitos. La renal es la vía más importante. ABSORCIÓN § DIFUSIÓN SIMPLE: Paso de una sustancia a través de la membrana biológica, a favor de un gradiente de concentración, pasando de la zona de mayor concentración a la de menor concentración. No necesita energía. Por lo regular, se trata de sustancias liposolubles, de bajo peso molecular y no ionizadas. Es el mecanismo más importante para la absorción de un tóxico. ABSORCIÓN § DIFUSIÓN FACILITADA: Transporte pasivo facilitado por una proteína transportadora que pasa las moléculas de un lado a otro de la membrana sin utilizar energía. § FILTRACIÓN: Transporte pasivo que permite el paso de moléculas a través de poros o canales en la membrana celular. ABSORCIÓN § TRANSPORTE ACTIVO: Paso de una sustancia a través de la membrana biológica, en contra de un gradiente de concentración, pasando de la zona de menor concentración a la de mayor concentración. Requiere de una proteína acarreadora que consume energía en forma de ATP. ABSORCIÓN § FAGOCITOSIS: Consiste en la ingestión de grandes partículas que se engloban en grandes vesículas (fagosomas) que se desprenden de la membrana celular. § PINOCITOSIS: Consiste en la ingestión de moléculas, con la formación de pequeñas vesículas llenas de fluido extracelular. No es específica. DISTRIBUCIÓN Proceso por el que un tóxico difunde desde el espacio intravascular hasta los tejidos. Su destino puede ser el sitio de acción o algún almacén de depósito, por ejemplo, del plomo a huesos y dientes, del arsénico a uñas y pelos. Líneas de Mee. Depósito de arsénico en uñas. Líneas de plomo. Depósito de este metal cerca de las placas de crecimiento. BIOTRANSFORMACIÓN (METABOLISMO) Ocurre principalmente en el hígado. Convierte los compuestos en sustancias más polares (hidrosolubles), facilitando su eliminación renal, evitando su eliminación por sistemas menos especializados como las heces. Consta de 2 fases. Fase I: El tóxico se convierte en uno de menor toxicidad, por medio de reacciones químicas como la oxidación, reducción e hidrólisis. Fase II: Reacciones de conjugación, se le agregan diferentes elementos al tóxico para lograr compuestos más polares. ELIMINACIÓN Fase final de la toxicocinética. La vía renal es la más importante. Se encarga de la excreción de sustancias hidrosolubles. La vía biliar desecha sustancias liposolubles. La bilis pasa por el tracto gastrointestinal hasta eliminarse el tóxico mediante la defecación. Los pulmones excretan principalmente gases y líquidos volátiles. CONDICIONES QUE MODIFICAN LOS EFECTOS DE LOS VENENOS Ritmo de absorción Vía de administración Acostumbramiento Enfermedades. Idiosincracia CONDICIONES QUE MODIFICAN LOS EFECTOS DE LOS VENENOS Factores ambientales: Principalmente la temperatura. Factor propios del individuo: Explica por qué un individuo determinado puede desarrollar síntomas de intoxicación mientras que otro expuesto al mismo tóxico, por la misma vía y la misma dosis no. Aspectos como la raza, el sexo, la edad y el estado de salud son determinantes en los efectos que un tóxico ejercerá sobre un individuo en particular. Factores del tóxico: Principalmente: dosis, vía de absorción y la rapidez de administración. ETIOLOGÍA DE LAS INTOXICACIONES ACCIDENTAL Ambiental, profesional, en el hogar, recreación, yatrogenia, etc. SUICIDA HOMICIDA (criminal) SÍNTOMAS DE ENVENENAMIENTO El conocimiento de los síntomas que producen los venenos facilita el diagnóstico. Si el individuo estaba clínicamente sano y repentinamente enferma, debemos pensar siempre en un posible envenenamiento, sin olvidar enfermedades que puedan simularlos. La autopsia y el análisis toxicológico de vísceras nos hará salir de dudas. Debe presumirse la presencia de un tóxico en el organismo cuando en un individuo, en estado de salud satisfactorio, aparecen sin esperarlo alguno de los siguientes síntomas… SÍNTOMAS DE ENVENENAMIENTO Convulsiones Coma Fenómenos respiratorios à La bradipnea puede ser producida por opio, monóxido de carbono, etc. Delirio à Cocaína, alcohol, etc. Midriasis à Drogas como cocaína. Ribete gingival à Plomo (ribete de Burton) Dolor à Ardoroso con los cáusticos. SÍNTOMAS DE ENVENENAMIENTO Miosis à Intoxicación con opio Cianosis à Monóxido de carbono, cianuro (rojo cereza), etc. Olor à alientos típicos: el alcohólico, el de almendras amargas en intoxicación con cianuro, a ajo en la intoxicación arsenical. Lesiones dermatológicas Diarrea à En agua de arroz en la intoxicación arsenical. Intoxicación por alcohol etílico ETILISMO AGUDO Conjunto de desórdenes causados por la ingestión excesiva de bebidas a base de alcohol etílico. GRADOS DE ALCOHOL La graduación alcohólica se expresa en grados y mide el contenido de alcohol absoluto en 100 cc, o sea el porcentaje de alcohol que contiene una bebida. Es decir, un vino tinto que tenga 13 grados, significa que 13 cc de cada 100 cc son de alcohol absoluto, es decir el 13%. GRAMOS DE ALCOHOL Para determinar los gramos de etanol absoluto ingerido, se aplica la siguiente fórmula: Así, si una persona ingiere 100 cc del vino de 13 grados, la cantidad de alcohol absoluto ingerida es de 10.4 gramos. CONTENIDO DE ALCOHOL EN LAS BEBIDAS Las bebidas alcohólicas pueden ser divididas en 2 grandes categorías: fermentadas y destiladas. Bebidas fermentadas Producidas mediante fermentación, esto es, transformación de un azúcar en alcohol, mediante la acción de un microorganismo (levadura). Contienen de 4 a 14% de alcohol. Ejemplos: cerveza, pulque, vino, sidra, champagne, etc. Bebidas destiladas Se consiguen eliminando mediante calor (destilación), una parte del agua de las bebidas fermentadas. Contienen de 38 a 50% de alcohol. Ejemplos: tequila, mezcal, whisky, ron, vodka, etc. CONTENIDO DE ALCOHOL EN BEBIDAS Recuerden el % de alcohol en cada bebida. ¡Siempre preguntan alguna! SINTOMATOLOGÍA (ETAPAS DE BOGEN) Bogen describe 6 etapas clásicas del etilismo agudo según la concentración de alcohol en sangre: - SUBCLÍNICA (1 mg/cm3) ESTIMULACIÓN (1-1.5 mg/cm3) CONFUSIÓN (2-3 mg/cm3) ATONTAMIENTO (3-4 mg/cm3) COMA (4-5 mg/cm3) MUERTE (6 mg/cm3) ETAPA SUBCLÍNICA No hay alteración, sólo exaltación de las funciones intelectuales. Individuo eufórico, con bienestar general. Piel húmeda, caliente, pulso rápido, locuacidad inagotable, fuerza física aumentada, percepción de que se pueden realizar grandes proezas. Excitación genital se despierta. FASE DE ESTIMULACIÓN Exaltación de la primera fase; algunos se encolerizan por cualquier causa, pudiendo llegar a la violencia. Otros lloran por insignificancias, fracasos o traiciones. FASE DE CONFUSIÓN Pérdida paulatina de las facultades intelectuales. Pérdida del control de las ideas, amnesia. Lenguaje declamatorio, con tono ridículo, pudiendo ser inmoral. Marcha zigzageante, con sensación de vértigo. Pierde la noción del tiempo y del espacio. Zumbidos, sordera; el individuo grita para hacerse escuchar. Diplopia. FASE DE ATONTAMIENTO Desorientación completa. Verdadero estado de inconsciencia que puede llevar a cometer malos actos, violentos. Lenguaje incoherente, ininteligible y absurdo. Marcha casi imposible, pudiendo caer. Escritura imposible. Respiración y pulso muy acelerados. FASE DE COMA Estado comatoso. Reflejos disminuidos, casi abolidos. Músculos relajados, con incontinencia de esfínteres. Pulso pequeño. Sudores profusos. Hipotermia. MUERTE Sobreviene con mayor frecuencia si el sujeto está expuesto al frío. Puede deberse a anoxemia por congestión pulmonar, edema agudo del mismo, aspiración. ETILISMO CRÓNICO Consumo cotidiano de alcohol. Se caracteriza por la gravedad de las lesiones que produce en las vísceras. Los principales efectos se observan en el sistema nervioso. El hígado también se afecta importantemente pudiéndose apreciar degeneración/infiltración grasosa, e incluso cirrosis. CONSIDERACIONES FINALES Cualquiera que sea la cantidad de alcohol consumida, se elimina en su totalidad a las 24 horas siguientes de su ingesta. Por eso es necesario establecer el diagnóstico de forma inmediata. En caso de muerte, autopsia inmediata, pues pasadas 24 horas no se encontrará alcohol en sangre, orina o vísceras. CONSIDERACIONES FINALES El alcohol es uno de los principales involucrados en accidentes, actos criminales y suicidas. Puede causar la muerte del individuo de forma aguda y conducir a su deterioro con el consumo crónico. Intoxicación por marihuana y cocaína Otras intoxicaciones (morfina, benzodiacepinas y anfetaminas). MARIHUANA Hace referencia a las hojas y flores secas de la planta Cannabis sativa. Su único uso actual es como droga recreacional. Se le consume preferentemente en cigarrillos. La planta Cannabis contiene alrededor de 61 compuestos, pero el más importante con propiedades psicoativas es el delta-9-tetrahidrocannabinol (delta-9-THC). La vía más común de administración es la fumada. En la resina que produce la planta es donde se encuentra la mayor concentración del compuesto activo, por eso el hachís (resina pura) es más tóxico que la marihuana (flores y hojas). MARIHUANA: EFECTOS CLÍNICOS La mayoría de las intoxicación son benignas, con recuperación completa. SIGNOS Y SÍNTOMAS: - Sequedad intensa de la boca. - Sed y hambre intensas. - Congestión de conjuntivas, blefaroestenosis - Euforia - Disminución de la atención y memoria (se desconecta del ambiente y se recrea en sí mismo). - Taquicardia y taquipnea. - Alteraciones kinestésicas - Síndrome amotivacional COCAÍNA (ERITROXILINA) Planta natural de Sudamérica. Agente simpaticomimético estimulante del sistema nervioso central. Se obtiene de la hoja de la coca: Erithroxylon coca. Su metabolito: benzoilecgonina, es el de mayor importancia forense en los análisis toxicológicos por su mayor semivida plasmática. COCAÍNA Patrones de abuso: - Inhalación à Vía favorita. Los cristales de cocaína son triturados hasta ser convertidos en un polvo fino que se coloca en líneas sobre una superficie dura y lisa. El usuario inhala el polvo por medio de un cilindro de papel que introduce por los orificios nasales, permitiendo su absorción por la mucosa nasal. El efecto eufórico empieza en pocos minutos. - Fumado à Crack - Uso IV à Responsable de más de la mitad de las muertes. COCAÍNA: EFECTOS CLÍNICOS SIGNOS Y SÍNTOMAS: - Midriasis - Taquicardia e hipertensión - Taquipnea - Hipertermia - Diaforesis - Euforia. - Temblores, convulsiones. - Bruxismo - Agitación - Estupor, coma. - Signo de Magnan (formicación) COCAÍNA: EFECTOS CLÍNICOS Las lesiones típicas de la intoxicación mortal son: - Arritmia cardíaca Infarto agudo al miocardio Accidente vascular cerebral Rotura de aneurisma, etc. «Debe sospecharse la presencia de cocaína ante toda muerte por infarto cardíaco en adulto joven sin manifestaciones previas de enfermedad coronaria» COCAINISMO CRÓNICO Destrucción del tabique nasal. SITUACIÓN LEGAL MARIHUANA La Ley General de Salud, estipula que no se ejercerá acción penal contra los consumidores que poseen hasta 5 gramos, pero obliga a los policías a remitirlos al MP para recomendarles programas de atención a adicciones. A la tercera detención, el tratamiento es obligatorio. COCAÍNA Al igual que con la marihuana, está despenalizada la portación de cantidades mínimas (500 miligramos), estrictamente para uso personal. En México están penadas la producción, transporte, tráfico, comercio, promoción, suministro y prescripción no autorizada de estas drogas. INTOXICACIÓN POR MORFINA DATOS CLAVE: - El opio es un jugo lechoso extraído de la planta Papaver somníferum (amapola). - Principal alcaloide del opio: morfina. - Es un derivado semisintético - Receptores opioides: mu, kappa y delta. - La intoxicación aguda por opiáceos presenta esta tríada clásica: pupilas puntiformes (miosis), depresión respiratoria y coma. - Usos terapéuticos: analgesia. - Antagonistas opioides: naloxona y naltrexona. - Induce fenómenos de tolerancia, dependencia y síndrome de abstinencia. INTOXICACIÓN CON BENZODIACEPINAS Medicamentos de acción ansiolítica, hipnótica y sedante. Las muertes debidas a intoxicación son muy raras (amplio margen de seguridad), y en general debidas a consumo simultáneo de otros depresores del SNC (barbitúricos, etanol, etc.). Potencian la acción inhibitoria del GABA. Síntomas: progresiva disminución del nivel de conciencia, miosis, hiporreflexia, hipotermia, hipotensión. Antagonista de las benzodiacepinas: flumazenilo. INTOXICACIÓN CON ANFETAMINAS Amina simpaticomimética estimulante del sistema nervioso. Efectos clínicos: euforia, disminución de la fatiga, hiperactividad motora, reduce el apetito, palpitaciones, midriasis, locuacidad, resistencia al sueño, delirios persecutorios.