Modelo de Atención Integral de Salud para el Sistema Nacional Integrado de Salud San Salvador, El Salvador 2022. Modelo de Atención Integral de Salud para el Sistema Nacional Integrado de Salud San Salvador, El Salvador 2022. 2022 Ministerio de Salud Está permitida la reproducción parcial o total de esta obra por cualquier medio o formato, siempre que se cite la fuente y que no sea para la venta u otro fin de carácter comercial. Debe dar crédito de manera adecuada. Puede hacerlo en cualquier formato razonable, pero no de forma tal que sugiera que usted o su uso tienen apoyo de la licencia. La documentación oficial del Ministerio de Salud puede consultarse en el Centro Virtual de Documentación Regulatoria en: http://asp.salud.gob.sv/regulacion/default.asp Ministerio de Salud Calle Arce No. 827, San Salvador. Teléfono: 2591 7000 Página oficial: http://www.salud.gob.sv Autoridades Dr. Francisco José Alabi Montoya Ministro de Salud ad honorem Dr. Carlos Gabriel Alvarenga Cardoza Viceministro de Gestión y Desarrollo en Salud Dra. Karla Marina Díaz de Naves Viceministra de Operaciones en Salud Ad honorem Modelo de Atención Integral de Salud Presentación El Ministerio de Salud, en su calidad de Autoridad Sanitaria Nacional y rector del Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS), creado mediante el Decreto Legislativo N° 302, de fecha dos de mayo de dos mil diecinueve, publicado en el Diario Oficial N° 89, tomo 423, del 17 de mayo de 2019; presenta el Modelo de Atención Integral de Salud, como una de las medidas fundamentales del proceso de establecimiento de los principios y normas generales para la organización y funcionamiento del SNIS, que permita transitar progresivamente hacia el acceso universal a la salud y cobertura universal en forma equitativa, oportuna y de calidad para la población en los diferentes niveles de atención. El Estado reconoce a la salud como un derecho humano fundamental y un bien público. Esto implica asegurar condiciones económicas y sociales para que todas las personas puedan vivir lo más saludablemente posible, pero que si llegan a enfermar puedan recibir tratamiento oportuno, rehabilitación y cuidados paliativos de ser necesarios, con recursos humanos competentes, tecnologías sanitarias apropiadas y eficaces y suministros suficientes. Sin duda, la adopción del modelo establecerá un mejor nivel de gobernanza en salud e incidirá en la producción social de la salud, lo que abonará en reducir las barreras de la población a la salud y conducirá al logro de mejores resultados para los indicadores sanitarios priorizados, haciendo realidad el lema de los Objetivos de Desarrollo Sostenible Por tanto, se insta a todos los miembros integrantes y colaboradores del SNIS a realizar todas las acciones pertinentes que faciliten la adopción del Modelo de Atención Integral de Salud, con prioridad en lo relativo a la reforma de sus marcos jurídicos y la asignación y aplicación de los recursos presupuestarios requeridos, tal como lo establece la Ley del Sistema Nacional Integrado de Salud. Dr. Francisco José Alabi Montoya Ministro de Salud Ad honorem 3 Acuerdo n° 918 El Órgano Ejecutivo en el Ramo de Salud Considerando I. II. III. IV. Que la Constitución de la República, en su artículo 65, determina que la salud de los habitantes de la República constituye un bien público. El Estado y las personas están obligados a velar por su conservación y restablecimiento; Que de conformidad a lo establecido en los artículos 40 del Código de Salud y 42 numeral 2 del Reglamento Interno del Órgano Ejecutivo, el Ministerio de Salud es el organismo responsable de emitir las normas pertinentes en materia de salud, así como organizar, coordinar y evaluar la ejecución de las actividades relacionadas con la salud; y ordenar las medidas y disposiciones que sean necesarias para resguardar la salud de la población; Que la Ley del Sistema Nacional Integrado de Salud, en sus artículos 8, literal e) y 20, establecen que es una atribución de los integrantes del sistema, implementar un modelo nacional de atención con énfasis en la estrategia de Atención Primaria de Salud Integral, sin descuidar los aspectos curativos, de rehabilitación y paliativos; que el modelo de atención debe estar centrado en la persona, la familia, el entorno laboral y la comunidad, con enfoque de derecho humano y bien común, asegurando la atención continua, el acceso permanente, progresivo y universal a servicios de salud integral y de calidad, en función del perfil epidemiológico y las determinantes de la salud; Que, de acuerdo con lo establecido en los considerandos anteriores, es necesario desarrollar el Modelo de Atención Integral de Salud, para la provisión de servicios de salud con equidad y calidad y la gestión de los recursos en Redes Integradas e integrales de Salud (RIIS) como respuesta a las necesidades y problemas de salud de las personas, en su curso de vida. POR TANTO, en uso de las facultades legales, ACUERDA emitir el: Modelo de Atención Integral de Salud para el Sistema Nacional Integrado de Salud Contenido I. II. III. IV. V. VI VII Introducción Antecedentes Justificación Marco Legal A. Contexto de Compromisos Internacionales B. Marco Jurídico Nacional Objetivos del modelo General Específicos Definición del Modelo de Atención Integral de Salud Caracterización del Modelo de Atención Integral de Salud 1 2 2 2 2 3 4 4 4 4 5 A. Principios Rectores 5 B. Características 7 VIII Componentes del Modelo de Atención Integral de Salud A. Componente de Organización B. Componente de Provisión de Servicios C. Componente de Gestión D. Componente de Financiamiento Disposiciones finales IX. X. Vigencia XI. Referencias XII. Anexos Anexo 1. Marco de referencia Anexo 2. Orientaciones para la Implementación del Modelo de Atención Integral en Salud A. Conceptos y elementos claves para la implementación B. Integración de los diferentes procesos y enfoques 9 9 10 11 11 11 12 13 15 16 24 24 24 Modelo de Atención Integral de Salud I. Introducción La Constitución de la República de El Salvador, en su artículo 1, reconoce el derecho a la salud de la población y establece la salud de los habitantes de la república como un bien público, mediante el reconocimiento de la persona como el origen y el fin de la actividad del Estado. El Código de Salud, en su artículo 40, establece que el Ministerio de Salud es el Organismo encargado de determinar, planificar y ejecutar la política nacional en materia de Salud; dictar las normas pertinentes, organizar, coordinar y evaluar la ejecución de las actividades relacionadas con la Salud, lo cual quedó ratificado en la Ley del Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS). Esta última, en el artículo 8, literal e, ordena a los integrantes del Atención Primaria de Salud Integral, sin descuidar los aspectos curativos, de rehabilitación . El reto del SNIS es profundizar su transformación, mediante cambios estructurales que permitan el cumplimiento de los mandatos constitucionales y los establecidos en la Ley. Definir el modelo de atención contribuirá a fortalecer la rectoría del Sistema; posicionar la estrategia de Atención Primaria de Salud Integral (APSI) como eje articulador del SNIS; frente a un sistema de salud fragmentado y segmentado; a lograr la reingeniería institucional pública y privada y a la articulación y fortalecimiento de las Redes Integrales e Integradas de Salud (RIIS), cuya organización y gestión debe ser de base territorial, en función de alcanzar la integralidad, calidad y equidad, con el fin de obtener resultados de impacto social y garantizar el derecho a la salud de la población, a través de la generación de condiciones para la construcción y cuidado de la misma. El presente documento constituye la herramienta conceptual y metodológica para la adopción e implementación del Modelo de Atención Integral de Salud centrado en la persona, la familia y la comunidad, garantizando las prestaciones a las que tienen derecho las personas en su curso de vida, en el contexto del ciclo vital familiar y el entorno de interacción social, ambiental, laboral y comunitario. En el contenido se describe el sustento legal y de política pública del documento, la definición del modelo, objetivos, principios, características y componentes; así como la definición, propósito y estrategias del componente de gestión. Finalmente, en la sección de Anexos se complementa con un glosario para facilitar el manejo conceptual y operativo del modelo y las orientaciones para la implementación del Modelo. 1 Modelo de Atención Integral de Salud II. Antecedentes A finales de la década de los 90, tras la presión generada por un amplio movimiento social en contra de la privatización de la salud, se creó ─por decreto presidencial─ en el año 2000 . En ese contexto, durante el período presidencial 2004-2009, se formularon la Ley especial para la constitución del (2004), la Ley del (2005) y la Ley de creación del Sistema Nacional de Salud (2007), entre otras. Esta última, con significativas limitaciones para el ejercicio de la rectoría, con el agravante de legitimar la fragmentación y la segmentación del sistema. A partir de 2010, se planteó un proceso de Reforma de Sector Salud que, al no contar con el marco legal respectivo, no logró los resultados esperados. Fue hasta mayo del 2019, que se aprobó la L en la que se plantea la adopción del Modelo de Atención Integral de Salud por los integrantes y colaboradores del Sistema y la organización explícita en Redes Integrales e Integradas de Salud (RIIS), para la gestión y provisión de los servicios. Al mismo tiempo, la ley plantea la reforma del marco jurídico de las instituciones del SNIS en función de la integración del Sistema. III. Justificación A la fecha, el Sistema Nacional Integrado de Salud, se mantiene fragmentado y segmentado: con escasa continuidad en la atención a través de los distintos niveles de atención; cada institución integrante del SNIS que provee servicios de salud, aplica sus propios modelos de atención a grupos específicos de población, lo que limita el acceso a servicios de salud a una considerable proporción de la población salvadoreña. Por ello, se hace necesario el cambio de paradigma a nivel nacional, a fin de realizar esfuerzos conjuntos para integrar funcionalmente el SNIS y así responder a las necesidades de salud de la población con el propósito de garantizar el derecho a la salud. IV. Marco legal A. Contexto de compromisos Internacionales La Agenda de Desarrollo Sostenible 2030 es la principal referencia para el fortalecimiento del SNIS y en su necesaria vinculación con los procesos del desarrollo nacional. En ella se definen 17 objetivos como estrategia y compromiso para el desarrollo sostenible de la humanidad, con una dinámica de desarrollo que debe adecuarse a la realidad de cada país. 2 Modelo de Atención Integral de Salud De ellos, el ODS 3 Garantizar una vida sana y promover el bienestar de todos a todas las , está directamente vinculado al sector salud y es totalmente coherente con el compromiso de lograr la Salud Universal. Los principales hitos y documentos referentes, en el marco Internacional son: a) b) c) d) e) f) Declaración de Alma Ata (1978). Atención Primaria de Salud Renovada. Documento de Posición, OPS (2007). Agenda de Desarrollo Sostenible 2030 (2015). Declaración de Astaná (2018). Agenda de Salud Sostenible para las Américas 2018 2030 (2018). Salud Universal en el siglo XXI (México, abril 2019). B. Marco jurídico nacional El Salvador ha definido constitucionalmente a la Salud como un derecho. El SNIS es la expresión de la voluntad política del Estado para garantizar un espacio de encuentro en el que todas las instancias, instituciones y actores sociales, que se relacionan directa o indirectamente con la salud, aporten permanente a ese esfuerzo nacional todas las acciones posibles para asegurar la salud y el bienestar de la población, con calidad y equidad. Además, por medio de la rectoría y en busca de la gobernanza, el Estado debe establecer la infraestructura adecuada en las instituciones públicas, la organización efectiva y la asignación de roles que debe asumir cada uno de los actores sociales y las instituciones públicas y privadas, para alcanzar ese objetivo. A continuación, se enumeran los principales documentos que configuran el marco legal: 1) Constitución de la República de El Salvador. 2) Código de Salud. 3) Ley de Desarrollo y Protección Social. 4) Ley del Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS). 5) Ley del SIBASI. 6) Ley de Vacunas. 7) Ley de Derechos y deberes de los pacientes y prestadores de los servicios de salud. 8) Ley de protección integral de la niñez y adolescencia (LEPINA). 9) Ley de Salud Mental. 10) Leyes y reglamentos institucionales de los integrantes y colaboradores del SNIS. 11) Ley de Creación del Sistema Salvadoreño para la Calidad / Sistema Nacional de Calidad. 3 Modelo de Atención Integral de Salud V. Objetivos del Modelo General: Garantizar el cumplimiento constitucional de la salud como derecho fundamental, mediante la aplicación plena en el SNIS, de la estrategia de Atención Primaria en Salud Integral, en ruta a la Salud Universal y el logro de los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS). Específicos: a) Fortalecer la rectoría y gobernanza del Sistema Nacional Integrado de Salud. b) Organizar la provisión de servicios de salud en redes para asegurar el acceso a la salud y la cobertura de servicios de salud, individuales y colectivos; con énfasis en las acciones de promoción de la salud, prevención de enfermedades, detección precoz y tratamiento oportuno, rehabilitación y cuidados paliativos. c) Establecer los procesos gerenciales que dan soporte al funcionamiento de los servicios de salud del SNIS, priorizando la calidad de la atención, el talento humano y la implementación de la transformación digital. d) Definir el conjunto de prestaciones a implementar en el SNIS. e) Establecer los mecanismos de participación social e intersectorial para identificar las desigualdades en salud y abordar los determinantes sociales de la salud. VI. Definición del Modelo de Atención Integral de Salud El Modelo de Atención Integral de Salud es el conjunto de estrategias, normas, procedimientos y recursos que definen cómo se organiza y funciona el SNIS, la forma cómo otros sectores se complementan con el sector salud y la manera en que los recursos del Estado son orientados para proteger a las personas del riesgo de enfermar y responder a sus necesidades de salud, en el curso de vida y los diferentes entornos. 4 Modelo de Atención Integral de Salud VII. Caracterización del Modelo de Atención Integral de Salud Los integrantes y colaboradores del SNIS, deben tomar en cuenta y aplicar los principios que sustentan las acciones del Modelo de Atención Integral de Salud. A. Principios rectores 1) Universalidad Implica que los componentes de organización, provisión, gestión y financiamiento son adecuados y suficientes para cubrir a toda la población, eliminando las diferentes barreras de acceso y cobertura en salud. 2) Integralidad Articula acciones de promoción de la salud, prevención de la enfermedad, tratamiento, rehabilitación, cuidados paliativos de las personas, familias, comunidad y su entorno. Interrelaciona y complementa actividades sectoriales, ciudadanas, y los diversos sistemas médicos (medicina formal/medicinas ancestrales/medicinas alternativas), desde una visión multidimensional y biopsicosocial de la salud individual y colectiva, potenciando los factores protectores de la salud, e identificando los riesgos y condiciones que la afectan. 3) Accesibilidad Implica la eliminación de las barreras que impiden el acceso a las acciones y servicios de salud para garantizar el derecho a la salud. Se expresa en la forma como se acercan los servicios de salud a la población, que posibilita el llegar, entrar, salir y utilizar en forma plena los servicios de salud entregados en los establecimientos de salud y fuera de ellos. 4) Solidaridad Principio que sostiene el desarrollo de sistemas de protección social, con mecanismos redistributivos a través de contribuciones definidas en función de la capacidad económica de las personas y las empresas y asignadas para satisfacer las necesidades de la población. Implica la colaboración entre personas, familias, comunidades o instituciones que va más allá de intereses personales o necesidades particulares. 5 Modelo de Atención Integral de Salud 5) Subsidiaridad Se concibe como el acompañamiento del Estado a lo que la sociedad, o determinados actores sociales no pueden lograr por sí mismos. Surge de otro principio que es el de justicia distributiva. Se materializa en acciones orientadas a la asistencia de determinados problemas de salud que escapan a las posibilidades de las personas o de los grupos primarios. La aplicación de este principio es muy útil para el quehacer del Estado, pues se trata de trabajar en equilibrio con otros sectores y la comunidad, colaborando para el desarrollo integral en diferentes etapas. 6) Equidad Su fin es la eliminación de desigualdades en salud, evitables o remediables, entre grupos o poblaciones definidos social, económica, demográfica o geográficamente. La equidad no es sinónimo de igualdad ni de una igual distribución de los recursos. Implica distribución de recursos en función de las necesidades de los miembros de la sociedad, de manera que las personas puedan desarrollar su máximo potencial de salud, para el pleno goce del derecho a la salud, independientemente de su posición social o de otras circunstancias o factores sociales excluyentes. 7) Intersectorialidad Orienta intervenciones coordinadas entre instituciones representativas de más de un sector social, en acciones destinadas, total o parcialmente, a tratar los problemas vinculados con la salud, el bienestar y la calidad de vida. Se materializa en la articulación e interrelación de los distintos sectores sociales, con el objetivo de alcanzar de forma eficiente y efectiva la concreción plena y sostenida del goce del derecho a la salud por todos los miembros de la sociedad; para el abordaje de la determinación social de la salud y la mejora de la misma en los grupos vulnerables. 8) Participación Social Consiste en la relación estructurada entre la población y las instituciones de salud, en espacios de derechos reconocidos y garantizados y de responsabilidades compartidas. Implica la incorporación de la población como actor social en el análisis de las situaciones/problemas que le afectan y en la consideración de opciones para enfrentarlas, así como en la ejecución de las acciones resultantes. La participación debe concretarse en todos los niveles de intervención, pero principalmente en los vínculos con el primer nivel de atención y el funcionamiento de las RIIS. 9) Calidad Implica un enfoque integrador de cultura de la calidad. Es la provisión de servicios de salud a las personas de forma accesible, equitativa y con un nivel profesional óptimo, considerando el balance entre beneficios, riesgos y costos con el fin de lograr la satisfacción de las personas usuarias. Se construye con base a sus tres componentes esenciales: el científico técnico, el interpersonal y el de amenidades. 6 Modelo de Atención Integral de Salud B. Características Las características del Modelo operativizan el funcionamiento con base a los principios, definen procesos que garantizan el derecho a la salud, la integralidad y la continuidad de la atención en el SNIS. 1) Integral El modelo considera a la persona en situación de salud o enfermedad, como un todo e incorpora las siguientes dimensiones: a) Personal: promoción, prevención, tratamiento, rehabilitación y cuidados paliativos; en sus aspectos biológicos, psicológicos, sociales, culturales, espirituales. b) De continuidad: sano-enfermo (agudo, crónico, terminal), durante todas las etapas del curso de vida y del ciclo vital familiar. c) De contexto: incluye escenarios de la familia, comunidad, escuela, trabajo, redes de apoyo social. d) Intercultural, de género y de complementariedad con otras terapias y enfoques transversales de salud. De estas dimensiones, se destaca la continuidad en el cuidado de la salud como la relación estable de las personas y la comunidad con el equipo multidisciplinario de salud, el cual asume la responsabilidad en el cuidado durante todas las etapas del curso de vida individual y ciclo vital familiar. 2) Centrado en la persona Considera la atención centrada en la persona como una de sus prioridades, los integrantes y colaboradores del SNIS promueven el ejercicio pleno de sus deberes y derechos en salud, desarrollan la capacidad de auto cuido por medio de una intervención sistemática que asegure la educación para la salud y la participación de la persona en el proceso de atención, la adherencia a los tratamientos y cambios de conductas que implican un riesgo para la salud. 3) Enfocado en la salud familiar y comunitaria Permite conocer las interacciones entre la familia y las eventuales enfermedades de cada uno de sus miembros y las relaciones con el entorno. Un enfoque de este tipo permite ver a la persona en su dimensión biopsicosocial. Avanza hacia la atención integral de la persona y su familia, garantizando el cuidado de su salud de forma continua y resolutiva a lo largo del curso de vida, con equipos multidisciplinarios de salud responsables de las familias, que se comprometen con la resolución de los problemas de salud en los distintos componentes de la RIIS. 4) Orientado a la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad La Promoción de la Salud se incorpora como una política de Estado para abordar integralmente la determinación social de la salud, por lo cual es necesario articular los esfuerzos de los diferentes sectores sociales y gubernamentales. Por otro lado, prioriza la prevención de la enfermedad mediante acciones y actividades que se estratifican y se organizan por niveles según sea el estado de 7 Modelo de Atención Integral de Salud salud de las personas, de la familia o de la comunidad, enmarcadas en la prevención primaria, secundaria, terciaria y cuaternaria. 5) Continuo El modelo garantiza la continuidad de la atención en las RIIS y en los diferentes niveles de complejidad del Sistema a través de: a) El fortalecimiento de la gestión en redes para lograr los mejores resultados en la salud de la población en su área de responsabilidad. b) La coordinación sistemática interinstitucional, con la conformación de equipos multidisciplinarios de salud, para mejorar la atención y derivación de los pacientes, con lineamientos claros para el proceso de referencia, retorno e interconsulta (PRRI). c) La transformación digital en el SNIS en función de la mejora de la gestión, atención y fácil acceso de las personas a los servicios de salud, con herramientas entre las que destacan el expediente clínico único electrónico, la ficha familiar georeferenciada y el PRRI; que garantice la interoperabilidad entre establecimientos e instituciones que conforman las RIIS. d) Coordinaciones regionales y nacionales que aseguren la continuidad de los cuidados de salud de la población. 6) Centrado en la atención ambulatoria, domiciliar, familiar y especializada El modelo promueve y potencia la solución ambulatoria, general y especializada, de los problemas de salud, en el primer nivel de atención como puerta de entrada al Sistema, con énfasis en las acciones de promoción, prevención y aumentando su capacidad resolutiva; a fin de permitir que el nivel hospitalario se concentre en la resolución de los problemas de mayor complejidad. 7) Participativo El Modelo promueve la participación social en salud como un proceso en que la Comunidad y la institucionalidad pública asumen responsabilidades para enfrentar, en forma colaborativa y coordinada, los desafíos y decisiones que se generan en el nivel local. Para que este proceso se realice, el SNIS tiene la apertura, genera la información, facilitando espacios y mecanismos que acogen las preocupaciones, necesidades y propuestas de la población. Se deben potenciar oportunidades para fortalecer esfuerzos locales de participación organizada como los comités de salud, y propiciar una amplia red de voluntariado vinculado a las RIIS, que facilite la promoción de la salud y la ejecución de acciones colectivas de vigilancia comunitaria de la salud. 8) Intersectorial El modelo promueve la coordinación con otros sectores sociales, gubernamentales y de la sociedad civil, para potenciar los componentes de la calidad de vida, la dinámica de producción y reproducción social, que inciden fuertemente en la salud de la población. 8 Modelo de Atención Integral de Salud Las acciones intersectoriales abordan los determinantes de la salud en forma amplia más allá del sector que facilitan prevenir enfermedades, recuperar y rehabilitar la salud de las personas e identificar las medidas correctivas y optimizar el uso de recursos para mantener sana a la población. 9) Orientado a la excelencia El modelo promueve la adopción de sistemas de gestión de la calidad en las instituciones y de garantía de la calidad en los servicios de salud, con el fin de que la población reciba el máximo beneficio al menor riesgo y costo desde el punto de vista técnico y, que a la vez, satisface las necesidades de las personas. Así mismo, fomenta la utilización de tecnología apropiada y la dotación de recursos humanos suficientes, competentes, comprometidos y valorados, para resolver las necesidades de la población, donde y cuando lo necesite el usuario. VIII. Componentes del Modelo de Atención Integral de Salud Los componentes del Modelo de Atención Integral de Salud son: a) Componente de organización b) Componente de provisión c) Componente de gestión y d) Componente de financiamiento La coherencia entre estos componentes, una actuación coordinada y sinérgica de los integrantes y colaboradores del SNIS así como la articulación de las redes en torno a las necesidades de salud de las personas, sus familias y la comunidad, permiten el logro de los objetivos del Modelo de Atención Integral de Salud centrado en la persona, la familia y la comunidad. Los proveedores privados que se integran a las RIIS adoptan el modelo del SNIS. A. Componente de organización Los servicios se organizan en Redes Integrales e Integradas de Salud que brindan atención en salud según complejidad de las intervenciones en los servicios, para lo cual se reconocen tres niveles de atención. El componente de organización comprende la homologación y tipología; la organización territorial de las RIIS y la articulación de los prestadores públicos y privados. En el ámbito público se expresa en un conjunto de redes territoriales de establecimientos de las instituciones prestadoras de servicios de salud del SNIS, con complejidades diversas y roles definidos de provisión y rectoría que, en conjunto, dan cuenta de las acciones de promoción de la salud, prevención de enfermedades, detección precoz y control de enfermedades, tratamiento, rehabilitación, reinserción y cuidados paliativos, incluyendo 9 Modelo de Atención Integral de Salud atenciones de urgencia o emergencia, articuladas funcionalmente a través de acuerdos de carácter institucional o contractual y por medio de un sistema de referencia, retorno e interconsulta. A estas redes pueden integrarse voluntariamente, proveedores privados, mediante convenios o acuerdos en consonancia a las normativas del ente rector, adoptando este modelo. Bajo la conducción del ente rector y en coordinación con el ente contralor, de acuerdo con la ley del SNIS, se homologa la tipología de los establecimientos de salud del SNIS que rija para todo el Sistema, por medio de un proceso de categorización de los establecimientos públicos y privados en la red por capacidad resolutiva según complejidad y la definición del conjunto de prestaciones a brindar en los mismos. B. Componente de provisión de servicios Este componente se relaciona con la oferta y entrega de servicios de salud integrales en forma integrada en las RIIS, garantizando la continuidad en la atención y respondiendo a las necesidades de salud de la población a nivel individual, familiar y comunitario, por medio de un proceso de referencia, retorno e interconsulta y gestión de la atención. Los elementos esenciales de este componente consisten en la definición de los grupos de población a quienes se entregará la atención; el conjunto de prestaciones por curso de vida; escenarios de atención y modalidades de atención. La estructuración de la oferta de servicios públicos y privados se fundamenta en el perfil epidemiológico del país y de la zona geográfica de responsabilidad de las RIIS, brindando respuesta a las necesidades de acuerdo al curso de vida, y las etapas del ciclo vital familiar y la priorización de condiciones y problemas de salud, considerando criterios como la evitabilidad, equidad, así como las necesidades específicas que devienen del análisis de género e intercultural, así como las prioridades y problemas ambientales. Además define el conjunto de prestaciones integrales de salud, de acuerdo con su complejidad, considerando las dimensiones biológicas y psicosociales de las personas; integrando las acciones de promoción, prevención, tratamiento, rehabilitación y cuidados paliativos, así como las prioridades nacionales de intervención. Las intervenciones y el conjunto de prestaciones deben ser implementadas por los establecimientos y equipos multidisciplinarios del SNIS, conforme a los lineamientos, normas y protocolos construidos participativamente bajo el liderazgo del ente rector. 10 Modelo de Atención Integral de Salud C. Componente de Gestión La gestión de las RIIS comprende la administración de los recursos de la RIIS y los procesos gerenciales que brindan un soporte a la provisión y organización de los servicios de salud, para el logro de resultados en salud priorizados a nivel nacional. En concordancia con los cambios estructurales ordenados por la Ley del SNIS, el modelo se orienta hacia una gestión integrada, desconcentrada, de base territorial y participativa; con acciones intersectoriales estructuradas para el abordaje de la Determinación Social de la Salud. Los elementos esenciales de este componente son: la planificación estratégica y la programación en las RIIS; la gestión y desarrollo del talento humano en salud de acuerdo con los requerimientos que plantea el modelo de atención y la actualización de la normativa nacional; gestión de la infraestructura, equipamiento y medicamentos de acuerdo a estándares definidos por el ente rector en conjunto con los integrantes del Sistema; transformación digital que permita la toma de decisiones de manera oportuna, basada en evidencias y comunicaciones en plataformas interoperables; investigación e innovación en salud, el Sistema de Gestión de la Calidad y procesos de garantía de la calidad; supervisión, monitoreo y evaluación; organización y responsabilidades de los equipos de gestión. D. Componente de financiamiento El modelo de atención integral en salud impulsa la definición de un modelo equitativo de financiamiento para el SNIS mediante la identificación de fuentes de financiamiento, forma de asignación de recursos y definición de las diferentes operaciones financieras del sistema para el logro de la Salud Universal. IX. Disposiciones finales a) Sanciones por el incumplimiento Es responsabilidad del personal de salud las instituciones miembros del Sistema Nacional Integrado de Salud dar cumplimiento del presente Modelo de Atención Integral en Salud, caso contrario se aplicarán las sanciones establecidas en la legislación administrativa respectiva. b) Revisión y actualización El presente Modelo de Atención Integral en Salud será revisado y actualizado cuando existan cuando se determine necesario por parte del Titular. c) De lo no previsto Todo lo que no esté previsto por el presente Modelo de Atención Integral en Salud, se resolverá a petición de parte del solicitante, por medio de escrito dirigido al Titular de esta Cartera de Estado, 11 Modelo de Atención Integral de Salud fundamentando la razón de lo no previsto, técnica y jurídicamente. X. Vigencia El presente Modelo de Atención Integral en Salud entrará en vigencia a partir de la fecha de la firma de los mismos, por parte del Titular de esta Cartera de Estado. San Salvador a los ocho días del mes de abril del año dos mil veintidós. Dr. Francisco José Alabi Montoya Ministro de Salud Ad honorem 12 Modelo de Atención Integral de Salud XI. Referencias bibliográficas 1. Aller Hernández, Marta Beatriz et al. La continuidad asistencial entre niveles percibida por usuarios del sistema de salud en Cataluña. Revista Española de Salud Pública 2010, Vol. 84, N.º 4362. Julio-Agosto 2010. 2. Banco Mundial. https://www.bancomundial.org/es/news/feature/2021/04/13/frontline-preparinghealthcare-systems-forshocks?cid=ECR_E_NewsletterWeekly_ES_EXT&deliveryName=DM101733 3. Breilh J. La determinación social de la salud como herramienta de transformación hacia una nueva salud pública. Fac. Nac. Salud Pública. 2013;31(1):13-27. CC BY 3.0 IGO https://openknowledge.worldbank.org/handle/10986/35429 4. Escudero, Carlos Hugo. Principios orientadores de la salud pública desde el derecho a la saluid. Capítulo 6, en: Salud pública. Perspectivas. Malagón Londoño, Gustavo; Moncayo, Álvaro, 2a ed. Bogotá, Editorial médica internacional, 2011; (680p.). 5. Ferrelli RM. Equidad en salud desde un enfoque de determinantes sociales. México; 2015. p. 1-88. 6. Frenk J. La Nueva Salud Publica. La crisis de la salud pública: pública: reflexiones para el debate. Washington, D.C., 1992, p. 75-93. (OPS - Publicación Científica, 540). 7. Giraldo, A. D. J. F. (2020). Configuraciones, modelos de salud y enfoques basados en la Atención Primaria en Latinoamérica, siglo XXI. Una revisión narrativa. Gerencia y Políticas de Salud, 19. https://revistas.javeriana.edu.co/filesarticulos/RGPS/19%20(2020)/54562510018/ 8. Gobierno de México. Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud. Fecha de publicación. 19 de octubre de 2017. 9. González Guzmán, Rafael et al. Promoción de la Salud en el ciclo de vida. Universidad Nacional Autónoma de México, 2012. Mc Graw Hill/Interamericana Editores S. A. de C. V. 10. Linares Pérez; Dr. C. Nivaldo. Aplicación de los enfoques de salud de la población y los determinantes sociales en Cuba. Revista Cubana de Salud Pública. 2015;41 (1): 94Centro de Química Biomolecular. BioCubaFarma. La Habana, Cuba. 11. Los 10 principales asuntos de salud para la Región de las Américas en 2021 12. OMS/OPS. La Renovación de la Atención Primaria de Salud en las Américas. Organización Panamericana de la Salud. 2008. 1-46 p. 13. OPS/OMS. https://www.paho.org/es/10-principales-asuntos-salud-para-regionamericas-2021 14. OPS/OMS. Las funciones esenciales de la salud pública en las Américas. Una renovación para el siglo XXI. Marco conceptual y descripción. Washington, D.C.: Organización Panamericana de la Salud; 2020. Licencia: CC BY-NC-SA 3.0 IGO. https://iris.paho.org/handle/10665.2/53125. 13 Modelo de Atención Integral de Salud 15. OPS/OMS. Rectoría y Gobernanza en Salud, disponible en https://www.paho.org/salud-en-las-americas2017/?post_type=post_t_es&p=309&lang=es 16. Orellana, Dr. José Eliseo. Antecedentes de la Reforma en El Salvador,2021. Manuscrito facilitado por el autor. 17. Organización Panamericana de la Salud, 2021. Marco de monitoreo para la salud universal en las Américas. Washington D.C. 2021. 18. Orozco Valladares, Dr. Miguel Ángel. Informe de consultoría, Línea de base y Modelo de Salud. Junio 2021. Ministerio de Salud de El Salvador/OPS/OMS, Oficina de País, El Salvador. 19. Pandemics (Primera línea: Preparación de los sistemas sanitarios para enfrentar crisis como los desastres y las pandemias). Publicado el 13 de abril 2021. Consultado el 21 de abril 2021. 20. Preza LagunesL., Platas RosadoD. E., Hernández. C., González ReynosoL., & Garcia Sánchez 121-132. https://doi.org/10.22451/3002.nbr2017.vol3.1.10005. 21. Rentschler, Jun; Klaiber, Christoph; Tariverdi, Mersedeh; Desjonqueres, Chloe; Mercadante, Jared. 2021. Frontline : Preparing Healthcare Systems for Shocks from Disasters to Pandemics. World Bank, Washington, DC. World Bank. https://openknowledge.worldbank.org/handle/10986/35429 14 Modelo de Atención Integral de Salud XII. Anexos 15 Modelo de Atención Integral de Salud Anexo 1. Marco de referencia 1. Adscripción La adscripción es un proceso que implica la vinculación y el acercamiento entre los equipos de salud y su población a cargo. Tiene como objetivo alcanzar la continuidad y la longitudinalidad en el cuidado de la salud. Entenderemos por Adscripción a la acción que implica el registro de personas que desean utilizar un sistema de atención en salud, manifestado por el acto concreto de registrar sus datos, que acepta y desea suplir sus necesidades de atención en el centro de salud o unidad operativa o consultorio en el que realiza tal acto (ya sea presencialmente en el lugar o en la comunidad), aceptando a la vez las responsabilidades, regulaciones o normativas del lugar y reconociendo sus derechos. Para la inscripción es necesario contar con un sistema de identificación universal, por ejemplo, el DUI, de modo que sea una persona identificable, indistintamente si recibió servicios de atención en salud en cualquier proveedor de servicios de salud. La Inscripción, de acuerdo con la experiencia internacional, y particularmente regional, debe ser obligatoria, individual y familiar. Esta recomendación se basa en el efecto de los determinantes de la salud y el necesario conocimiento de toda la población. 2. APS, APS renovada, APSI En 1978, la Conferencia de Alma-Ata estableció la APS como la estrategia para alcanzar dio la ratificando la vigencia de la APS como la estrategia integral para el logro de la Salud Universal. Algunas cosas cambiaron 40 años después. En 1995 se planteó la Renovación de la atención primaria y se iniciaron una serie de reuniones de expertos y talleres en varios países y se produjeron varios documentos. En 2007 la OPS, en el documento La Renovación de la APS en las Américas, estableció un compromiso con valores, principios y elementos constitutivos de esta estrategia (OPS, 2007:8-12). Por su parte la OMS, en su informe de 2008 sobre la salud en el mundo, nuevos desafíos epidemiológicos, al desarrollo de nuevos conocimientos tecnológicos y al avance en el posicionamiento de los derechos en salud, entre otros. La estrategia de APS renovada involucra, e incorpora los avances teóricos en áreas fundamentales como la promoción de la salud, la educación para la salud y la prevención y control de riesgos por medio de la capacitación de la población para que adopte prácticas saludables responsables, a nivel individual, familiar y comunitario; así mismo se estableció una nueva forma de organización de los servicios para el logro de la Salud Universal: las Redes Integradas de Servicios de Salud (RISS) como medio para el desarrollo de los sistemas y servicios de salud que posibilitan mejorar la 16 Modelo de Atención Integral de Salud accesibilidad, reducir la fragmentación de los servicios, optimizar la efectividad clínica, evitar la duplicidad en la infraestructura y los servicios, reducir costos de producción y de transacción y responder oportunamente a las necesidades y expectativas de salud de las personas y de la comunidad. En El Salvador retomando el enfoque de Determinación social de la Salud se ha adoptado el término de Redes Integrales e Integradas de Salud (RIIS) y no sólo de servicios de salud, para mantener el enfoque Integral de la APS. También, como en otros países de las América se adoptó el término de APS integral, APSI, frente a los enfoques focalizados de la APS que contribuyen a mantener la fragmentación y segmentación de los servicios de salud. Las RISS, en el caso de El Salvador, las RIIS, tienen catorce atributos esenciales: seis definen el modelo de Atención, tres la gobernanza, cuatro la organización y gestión y uno la asignación de incentivos (OPS, 2010:12). 3. Atención en el ciclo vital familiar Las etapas emocionales e intelectuales que la personas atraviesan como miembros de una familia desde la infancia hasta los años de jubilación se llaman ciclo vital familiar. En cada etapa la persona se enfrenta a retos de la vida familiar que le permiten desarrollar o adquirir nuevas habilidades. El ciclo vital familiar está inmerso en la cultura y costumbres a la que pertenece la familia, por lo que no podemos decir que haya formas correctas o incorrectas de pasar por las diferentes etapas. Estas etapas son: Constitución de la pareja Nacimiento y crianza Hijos en edad escolar Adolescencia Casamiento y salida de los hijos del hogar Pareja en edad madura Ancianidad 4. Atención integral en el curso de vida En el enfoque del curso de la vida, la salud, tanto individual como poblacional, se concibe como el resultado de la interacción dinámica entre las exposiciones y eventos a lo largo de la vida, condicionados por mecanismos que integran las influencias positivas o negativas que dan forma a las trayectorias de vida de las personas y al 17 Modelo de Atención Integral de Salud desarrollo social. Según este marco conceptual, la salud es una dimensión fundamental del desarrollo humano y no solo un fin en sí misma. El curso de la vida comprende la sucesión de eventos que ocurren a lo largo de la existencia de las personas y las poblaciones, los cuales interactúan para influir en su salud desde la preconcepción hasta la muerte, o incluso trascender a futuras generaciones. La perspectiva del curso de la vida sirve como base para predecir escenarios futuros en la salud. Las trayectorias, la temporalidad, las transiciones, los períodos críticos, la interconexión de vidas y los efectos acumulativos conforman la plataforma conceptual para que, como parte de la evidencia científica disponible, se contribuya a modelar los escenarios de la salud. 5. Calidad en salud Es la provisión de servicios de salud a las personas de forma accesible, equitativa y con un nivel profesional óptimo, considerando el balance entre beneficios, riesgos y costos, con el fin de lograr la satisfacción de las personas usuarias. Se construye con base en sus tres componentes esenciales: el científico técnico, el interpersonal y el de amenidades. 6. Capacidad resolutiva La capacidad que tiene un establecimiento o bien una red de ellos, para atender personas que solicitan atención, se ha considerado como capacidad resolutiva vinculada con la accesibilidad a los servicios de salud. 7. Catálogo de prestaciones Es el instrumento que determina el conjunto de prestaciones de Sistema Público de Servicios Sociales y Dependencias, como aquellas otras que sean necesarias para dar respuesta a las nuevas necesidades sociales que puedan acontecer. Forma parte de la oferta de servicios definida por un establecimiento de salud o una RIIS. 8. Conjunto garantizado de prestaciones Se denomina prestación o servicio de salud a aquella acción o conjunto de ellas, prestados por proveedores sanitarios, conducentes a mejorar el estado de salud de un individuo o comunidad. El término prestación o servicio de salud se equipara, habitualmente, al de tecnología sanitaria. El término Conjunto de Prestaciones de Salud está referido a un listado, delimitado y ordenado, de servicios o tecnologías de salud, financiados total o parcialmente por un sistema público, que son objeto potencial de derechos y obligaciones para los actores de dicho sistema. 9. Continuidad de la atención La continuidad de la atención en salud se entiende como el grado de coherencia y unión de las experiencias en la atención que percibe el paciente a lo largo del tiempo. 18 Modelo de Atención Integral de Salud Idealmente, implica la provisión de tipos separados de atención sanitaria a lo largo del tiempo, programados en forma eficiente, de manera que se complementen entre sí y se entreguen sin interrupciones, con el propósito de que los servicios requeridos por el paciente no se pierdan ni se dupliquen y se obtenga el máximo beneficio y efectividad de las atenciones. Se comprueba en la mayor adherencia al tratamiento farmacológico y no farmacológico, que redunda en menores tasas de internaciones hospitalarias de emergencia y programadas, además de salvar vidas. 10. Derecho a la salud Este derecho está consagrado en la Constitución de la República en distintas disposiciones establecidas en la misma y así tenemos y como se ha mencionado anteriormente en el presente documento el Art. 1 de la Constitución, donde entre otros aspectos se menciona el Estado que tiene la obligación de asegurar a los habitantes de la República el goce pleno de tal derecho. También, en el Artículo 65 de la constitución, se establece que la salud de los habitantes de la República constituye un bien público, estando el Estado y las personas obligadas en su conservación y restablecimiento; asimismo se establece que el Estado determinará la política nacional de salud a seguir, controlar y supervisar. 11. Enfoque Enfoque es, según el epistemólogo Mario Bunge, una manera de ver las cosas o las ideas y en consecuencia también de tratar los problemas relativos a ellas. Es la manera de valorar o considerar una cosa. Por ejemplo: "enfoque interdisciplinar". El Enfoque de Salud Pública es una estrategia, una forma de pensar, para enfrentar una determinada situación. 12. Equidad La equidad implica la distribución de recursos en función de las necesidades de los miembros de la sociedad, de manera que las personas puedan desarrollar su máximo potencial de salud, para el pleno goce del derecho a la salud, independientemente de su posición social o de otras circunstancias o factores sociales excluyentes. 13. Escenarios y modalidades de atención Los escenarios o ámbitos de intervención en promoción, educación para la salud y otras intervenciones, son los espacios donde distintos grupos de población viven, conviven, acuden, se reúnen y/o trabajan. 19 Modelo de Atención Integral de Salud Las modalidades de atención hacen referencia al lugar en dónde se va a prestar o recibir la atención médica: atención extramural o comunitaria, en establecimientos móviles de salud y la prehospitalaria; intramural o en un establecimiento de salud ya sea de primer nivel o del nivel hospitalario. Son estrategias y herramientas para brindar las prestaciones integrales de salud: la visita domiciliaria, la ficha familiar y la dispensarización, entre otros. 14. Interculturalidad La interculturalidad en salud es un concepto reciente que se desarrolla como respuesta a reivindicaciones de pueblos indígenas y de su derecho a la identidad cultural; pero también corresponde a una tendencia global de incorporar el derecho a la diferencia, que distingue y propicia la convivencia entre distintos grupos culturales en un mismo territorio. Desarrolla el reconocimiento, el respeto y la comprensión de las diferencias socioculturales de los pueblos, sus conocimientos y elementos terapéuticos en el mejoramiento de la salud de la población. Las acciones intersectoriales abordan la Determinación social de la salud. El enfoque Intercultural promueve la paridad de trato entre los diferentes grupos culturales; considera la Salud como un derecho fundamental y entiende como implícita la capacidad de los profesionales de la salud de poder integrar el conocimiento con las creencias y las prácticas tradicionales y culturales, al momento de enfrentar una enfermedad. Las políticas, programas y proyectos en salud son adaptables y transferibles al momento de confrontar la inequidad étnica, o de otro tipo, mediante la inclusión de las poblaciones afectadas por la misma, dentro del marco de sus actividades. 15. Intersectorialidad La Intersectorialidad según Cunill-Grau (2014) alude a lógicas de acción colectiva entre el sector público, mercantil, mercantil no privado o comunidades, pero también alude a la organización funcional que se expresa en el aparato gubernamental entre sectores como: educación, salud, agricultura, entre otros. de instituciones representativas de más de un sector social, en acciones destinadas, total o parcialmente, a tratar los problemas vinculados con la salud, el bienestar y la calidad ones dirigidas al involucramiento paulatino de diferentes actores en el proceso de toma de decisiones, apuntando a la solución efectiva de problemas, para lo cual es necesario generar espacios adecuados para compartir liderazgos, recursos, líneas estratégicas, . 20 Modelo de Atención Integral de Salud 16. Paradigma, modelo Un paradigma es una teoría o modelo explicativo de las realidades físicas. Con el significado de paradigma científico, se usa hoy en la investigación científica y fue Partiendo del concepto de modelo más allá de una representación de la realidad, como una postura ontológica de cómo entender la sociedad y el Estado, cualquier modelo se inscribe en una teoría y está en conjunto con otras teorías, hace parte de un marco de análisis. 17. Participación social y comunitaria en salud Se considera participación social a "los procesos sociales a través de los cuales los grupos, las organizaciones, las instituciones o los diferentes sectores (todos los actores sociales incluida la comunidad), intervienen en la identificación de las cuestiones de salud u otros problemas afines y se unen en una sólida alianza para diseñar, poner en práctica y evaluar las soluciones". Dicho de otra forma, participar significa, "que la gente intervenga estrechamente en los procesos económicos, sociales, culturales y políticos que afectan sus vidas. La participación social y comunitaria es también sistémica por naturaleza, refiriéndose a la interacción de muchos actores dentro del sistema social. De igual forma se reconoce que las medidas particularmente para la salud en el nivel local serán el resultado de una alianza que se negocia continuamente a medida que van cambiando las condiciones y dinámica en una sociedad, localidad o grupo social. 18. Proceso de Referencia, Retorno e Interconsulta (PRRI) Se define como el conjunto de actividades técnicas y administrativas que permiten el continuo de la atención para la prestación de servicios de salud, garantizando la calidad, accesibilidad, oportunidad, continuidad e integralidad de los servicios de salud, en el ámbito de las RIIS. Este proceso se deberá registrar adecuadamente utilizando los formatos establecidos. 19. Promoción de la salud La Promoción de la Salud constituye un proceso político y social global que abarca no solamente las acciones dirigidas directamente a fortalecer las habilidades y capacidades de los individuos, sino también las encaminadas a modificar las condiciones sociales, ambientales y económicas, con el fin de mitigar su impacto en la salud pública e individual. La Promoción de la Salud es el proceso que permite a las personas incrementar su control sobre los determinantes de la salud y en consecuencia, mejorarlos. 21 Modelo de Atención Integral de Salud Una cualidad de la Promoción de la Salud es su carácter anticipatorio, es decir, la virtud de prever y prevenir el desarrollo natural de la enfermedad, las acciones de Promoción de la Salud tienen por objeto modificar los determinantes de la salud. Los resultados de esta acción se reflejan en mejoras en la calidad de vida, el bienestar y la independencia funcional de las personas. Invertir en Promoción de la Salud brinda un mayor beneficio en salud, así como en un menor gasto. 20. Rectoría La Rectoría Sectorial en Salud es una función indelegable e ineludible del Estado, ejercida a través de la Autoridad de Salud Nacional (ASN) (1, 2, 3). Es la capacidad del Estado para conducir el Sector Salud y asumir responsabilidad por la salud y el bienestar de la población. Por ello, se define la rectoría en salud como el ejercicio de las responsabilidades y competencias sustantivas de la política pública en salud, en el contexto de las relaciones entre gobierno y sociedad en el Estado moderno. 21. Redes Integrales e integradas de Salud (RIIS) Es la conformación de una estructura en red integrada por los establecimientos de los diferentes niveles de atención de las instituciones que integran el SNIS, así como sus colaboradores, cuya finalidad principal es la gestión y prestación de servicios de salud, de forma tal que las personas reciban un continuo de servicios de promoción de la salud, prevención de la enfermedad, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y cuidados paliativos, de acuerdo a sus necesidades a lo largo del curso de vida. Poseen una población definida a la cual rinden cuentas por sus resultados y por el estado de salud de la población bajo su responsabilidad, además trabajan articuladamente para incidir en la modificación de los determinantes de la Salud. Su enfoque no se limita únicamente a la prestación de los servicios de salud, sino que implica la posibilidad del trabajo en redes comunitarias y sociales en un continuo que incluye la concepción de la Determinación Social de la Salud. 22. Salud Universal Los Estados Miembros de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) aprobaron el año 2014, la resolución CD53.R14, Estrategia para el acceso universal a la salud y la cobertura universal de salud. tarde por la Organización Panamericana de la Salud (OPS) como abreviatura aceptable para referirse al acceso y a la cobertura universal de salud. La salud universal, con sus distintos elementos de acceso universal a la salud y cobertura universal de salud, fue definida por los Estados Miembros de la OPS de la siguiente forma: de salud integrales, adecuados, oportunos y de calidad, en el momento en que se 22 Modelo de Atención Integral de Salud geográfico, económico, sociocultural, de organización o de género que impiden que Mientras que la cobertura de ad del sistema de salud para responder a las necesidades de la población, lo cual incluye la disponibilidad de infraestructura, istencia de mecanismos de organización y 23. Protección social Se entiende por protección social en salud a medio de los poderes públicos, para que un individuo o un grupo de individuos, pueda satisfacer sus necesidades y demandas de salud al obtener acceso adecuado a los servicios del sistema o de alguno de los subsistemas de salud existentes en el país, sin que la capacidad de pago constituya un factor restrictivo. 24. Transformación digital Cambio asociado con la aplicación de tecnologías digitales en todos los aspectos de la sociedad humana. Es la aplicación de capacidades digitales a procesos, productos y activos para mejorar la eficiencia, el valor, el usuario, gestionar el riesgo y descubrir nuevas oportunidades de mejora que incluye la identidad digital, la innovación, educación, competitividad, la modernización del Estado y la gobernanza digital. 25. Vulnerabilidad La vulnerabilidad en salud se refiere a la falta de protección de grupos poblacionales específicos que presentan problemas de salud particulares, así como a las desventajas que enfrentan para resolverlos, en comparación con otros grupos de población. Por tanto, se refiere a la poca o nula capacidad de respuesta. Se considera como vulnerables a diversos grupos de la población entre los que se encuentran las niñas, los niños y jóvenes en situación de calle, los migrantes, las personas con discapacidad, los adultos mayores y la población indígena, que más allá de su pobreza, viven en situaciones de riesgo. 23 Modelo de Atención Integral de Salud Anexo 2. Orientaciones para la implementación del Modelo A. Conceptos y elementos clave para la implementación El proceso de implementación del Modelo de Atención Integral de Salud en función de la integración del SNIS y del cumplimiento de la ley, plantea los principios del modelo, los que deben instalarse en los establecimientos de salud a fin de pasar de ser conceptos abstractos, a un modo de hacer salud en las RIIS. El nuevo paradigma de la salud plantea cuidar la salud de las personas, las familias y las comunidades de manera Integral. Contempla que el sistema debe de organizarse en redes para responder a esa visión integral en forma integrada, como lo establece la Norma técnica de organización y funcionamiento de las RIIS para el SNIS. Implica que el personal de salud, preferentemente conformado en equipos multidisciplinarios, desarrollen y potencien competencias que permitan una atención profesional de excelencia, tanto en los aspectos administrativos, clínico, emocional y ético. B. La implementación debe contemplar la integración de los diferentes procesos y enfoques 1) Propuesta APS integral (APSI) Tomando en cuenta la propuesta de APS integral (APSI), se plantea: a) Considerar el marco legal vigente a nivel nacional: La Constitución de la República El código de salud, y principalmente La Ley del Sistema Nacional Integrado de Salud La Ley de Desarrollo y Protección Social b) Con base a la ley del SNIS y su Reglamento General se debe: Realizar la implementación gradual del Modelo de Atención Integral de Salud. Actualizar el marco jurídico de las instituciones del SNIS para armonizarlo en función de la integración. Actualizar las normativas pertinentes para la organización y el funcionamiento óptimo del SNIS, Esta normativa debe de incluir además de coordinación intrasectorial, efectiva con: El sector privado Las Municipalidades El Ministerio de Educación Ciencia y Tecnología, y la Dirección General de Educación Superior (MINEDUCYT/DNES) 24 Modelo de Atención Integral de Salud 2) Enfoques a considerar a) Derechos humanos. Derecho a la salud. Derecho al nivel de salud más alto posible. b) Intersectorial. Para el abordaje de las Determinantes de la salud. c) Género. d) Interculturalidad. e) Equidad. La equidad en Salud. f) Discapacidad. g) Una sola salud Todo lo anterior debe servir de base para referenciar las acciones a nivel territorial y local. 3) Condiciones necesarias para la implementación del modelo a) Definir una estructura organizacional claramente reticular y sistémica: Que responda al objetivo del sistema, evitando la fragmentación horizontal y vertical y evitando la multiplicidad de procesos y lineamientos. b) Crear mecanismos e instancias que permitan fortalecer la colaboración intra e intersectorial, así como el desarrollo de redes y alianzas, tales como el Consejo Nacional de Salud, las Salas de situación, los observatorios de recursos humanos en salud, las alianzas como la neonatal, en Salud Sexual y Reproductiva y otras c) Establecer las instancias organizacionales que permitan la ejecución de la Estrategia de APSI y la integración de la Salud en todas las Políticas a través de la dinámica de la Intersectorialidad y la Participación Social junto a las organizaciones de la sociedad civil (OSC), las ONG y el trabajo comunitario en salud, incluyendo la conformación de una amplia red de voluntariado vinculado a las RIIS. d) Sistematizar las lecciones aprendidas en la dinámica de respuesta a la pandemia por COVID-19, para potenciar el trabajo conjunto de los diferentes actores institucionales y sociales. e) Modernizar la regulación y la vigilancia sanitaria a través de la gestión del Sistema Integrado de Salud (SIS), la actualización de la tecnología y la transformación digital para asegurar la retroalimentación, que en el SNIS por medio del SUIS que facilite en la inteligencia sistémica el flujo de información desde y hacia los puntos de servicio al nivel de rectoría, de preferencia transformados ya en evidencia y conocimiento para sustentar, con evidencia, la gestión de conocimientos para la toma de decisiones. f) Establecer un sistema de indicadores que permitan analizar la evolución del sistema en todos sus componentes. Indicadores trazadores como el seguimiento personalizado del PRRI, el desempeño de las RIIS en función de la cobertura a sus poblaciones y territorios de responsabilidad y el avance de la integración del Sistema de acuerdo con la ley. 25 Modelo de Atención Integral de Salud g) Establecer mecanismos de comunicación y coordinación vertical como horizontal dentro del SNIS, agilizando y dinamizando la comunicación de los aspectos claves para su gestión. Estos mecanismos conllevan Equipos de Análisis y Apoyo técnico para la formación permanente de los RRHH en las exigencias sistémicas necesarias para el desarrollo de las RIIS, del PRRI y del SNIS en su integralidad. h) Realizar procesos interinstitucionales en el país, vinculantes a las grandes decisiones en temas de salud a nivel nacional e internacional, enfocados en los principales problemas de salud del país y de la región: COVID 19, violencia, VIH, Enfermedad Renal Crónica, dengue, cambio climático, plagas, migración, preparación para eventos extremos, entre otros. 26 Determinantes de la Salud La salud es un derecho humano fundamental y constituye un inestimable bien social, se trata de una necesidad básica de todo individuo. La salud está determinada por componentes biológicos, psicológicos y sociales en unidad dinámica con la enfermedad, es decir que se puede ver como la interacción entre los individuos y su medio, esto condiciona niveles de bienestar, permitiendo desarrollar plenamente una actividad social productiva. Desde la antigüedad han sido razón de preocupación las causas, condiciones o circunstancias que determinan salud, esto es lo que se conoce a partir de los años 70 como “determinantes”. Basado en lo anterior la salud está condicionada por cada momento histórico de desarrollo de cada sociedad; por lo tanto, los determinantes de salud son los factores que influyen en la salud individual, que interactuando en diferentes niveles determinan el estado de salud de la población. La Organización Mundial de la Salud define los determinantes sociales de la salud (DSS) como "las circunstancias en que las personas nacen crecen, trabajan, viven y envejecen, incluido el conjunto más amplio de fuerzas y sistemas que influyen sobre las condiciones de la vida cotidiana". Visto de otra manera se puede decir que los determinantes de la salud son el conjunto de factores tanto personales como sociales, económicos y ambientales que determinan el estado de salud de los individuos o de las poblaciones. Estas condiciones mencionadas pueden ser altamente diferentes para varios subgrupos de una población y pueden dar lugar a diferencias en los resultados en materia de salud. Hay que tener claro que dentro de estas condiciones algunas puedan ser inevitables que sean diferentes, en cual caso se consideran desigualdades, tal como es posible que estas diferencias puedan ser innecesarias y evitables, en cual caso se consideran inequidades y, por consiguiente, metas apropiadas para políticas diseñadas para aumentar la equidad • Historia En una revisión histórica finales de siglo XVIII e inicios de XIX, se presentan acontecimientos que influyen para que se comprendiera la importancia de los diversos factores en la salud de la población, y se da origen a la disciplina de Salud Pública. En el inicio siglo XIX Johan Peter Frank refiere en un sistema completo de policía médica expone el papel que debe de cumplir el estado para contribuir a la salud de la población, donde considera que la miseria es la madre de la enfermedad, él es uno de los primeros en la era moderna en considerar aspectos económicos sociales, para salud de la población. Es uno de los primeros médicos que contribuye al nacimiento de la salud Pública.(1,2) En 1830 en Londres. En el desarrollo masivo de fábricas producen gran polución ambiental, con una gran explotación de obreros en salarios mínimos, trabajando más de doce horas diarias, condiciones de vida desfavorables para esas familias, sin agua potable ni desagüe, que favorece enfermedades infecciosas tales como, cólera, malaria, tuberculosis, que origina conflicto social con los empresarios con reclamos al gobierno. Como consecuencia se genera una comisión por el abogado Edwin Chadwick, 1842 quien llega a la conclusión y al mismo tiempo recomendación de que mientras los habitantes de los lugares abandonados y sucios de las ciudades, sean incapaces de valerse por sí mismo y obtener viviendas saludables, con aire y luz suficiente, con abastecimiento de agua potable y desagüe, su salud y fuerza física, se verían perjudicadas, y sus vidas acortadas por las influencias negativas del medio ambiente exterior, esto posterior al análisis del problema.(3) En Alemania, Rudolf Virchow, 1830 señaló que los obreros requerían de mejores condiciones de vida, y que esto era responsabilidad de los gobiernos, que los médicos al detectar los problemas de salud que sus condiciones de vida presentaban podían realizar intervenciones para la mejora de estos.(4) Norte América, Boston, Lemuel Shattuck 1850, se enfoca en las condiciones sanitarias en salud, recomendando mejores condiciones de vida, saneamiento ambiental y prevención de enfermedades haciendo énfasis en la enseñanza de la higiene y la medicina preventiva, así como la creación de organismos e inspectores sanitarios, acciones donde definitivamente involucran a gobierno.(5) Como consecuencia de estos antecedentes trascendentales, los gobiernos de los países de Europa y América del Norte, hacen énfasis en la importancia de los factores sociales y económicos para que la población gozara de condiciones favorables de vida y laborales que contribuyan a mejorar su trabajo e impacten de forma positiva a su población. Se establece por primera vez servicios de salud pública, que en aquella época reciben el nombre sanidad e higiene pública, cuyo fin es la protección de la salud de la población, mediante acciones de gobierno. Henry Sigerist en 1948, la salud se promueve proporcionando condiciones de vida decentes, buenas condiciones de trabajo, educación, cultura física y formas de esparcimiento y descanso, llamó “Promoción de la Salud” a la tarea de lograr el acceso a la población a ella • Modelos determinantes de la Salud Varios modelos han intentado explicar la producción o pérdida de salud y sus determinantes, existen diferentes modelos para explicar la relación entre los determinantes y el estado de salud de la población, entre ellos tenemos los siguientes: 1. Laframboise-Lalonde (1974): Entre los modelos clásicos, toma especial relevancia el modelo holístico de Laframbroise (1973), desarrollado por Marc Lalonde (1974), ministro de sanidad canadiense, en el documento Nuevas Perspectivas de la Salud de los canadienses. Según Lalonde, el nivel de salud de una comunidad estaría influido por 4 grandes grupos de determinantes: ¿Qué es lo que cada uno de estos elementos toma en cuenta? - Estilos de vida y conductas de salud (drogas, sedentarismo, alimentación, estrés, conducción peligrosa, mala utilización de los servicios sanitarios Biología humana (constitución, carga genética, desarrollo y envejecimiento). Medio ambiente (contaminación física, química, biológica, psicosocial y sociocultural). Sistema de asistencia sanitaria (mala utilización de recursos, sucesos adversos producidos por la asistencia sanitaria, listas de espera excesivas, burocratización de la asistencia). Se le ha brindado a cada uno de estos elementos porcentajes indican el peso en la mortalidad y el gasto respectivamente • Medio ambiente (19%-1.5% ) • estilos de vida (43%-1.2%) • biología humana (27%-6.9%) • sistemas de atención médica (11%-90.6%) 2. Modelo epidemiológico de Denver (1976): Denver coloca las políticas de salud como centro de estudio de donde parten la biología, estilos de vida, ambiente y sistemas de salud, creando patrones aislados de estudio de las determinantes de salud. En este contexto los determinantes de la salud son “propiedades basadas en el estilo de vida afectadas por amplias fuerzas sociales, económicas y políticas que influyen la calidad de la salud personal”, es decir las circunstancias en las que una persona nace, crece vive, trabaja, se desarrolla y envejece. 3. Modelo de Blum (1981): Blum considera a la salud como un bienestar social, somático y psíquico, el cual es afectado por la interacción de los estilos de vida, sistema de salud, patrones biológicos y medio ambiente, creando un estudio interrelacionado de las determinantes de salud. Este modelo rompe con la exclusiva explicación de causalidad y descubre la naturaleza dinámica de la salud ¿Cuál es entonces la diferencia fundamental entre estos modelos? Es importante tener en cuenta que la diferencia fundamental entre estos modelos es que mientras Blum plantea que la amplitud de los cuatro factores determinantes de la salud demuestra su importancia relativa y que los cuatro factores se relacionan y se modifican entre si mediante un círculo envolvente formado por la población, los sistemas culturales, la salud mental, el equilibrio ecológico y los recursos naturales; Lalonde y Dever sostienen que los cuatro factores son igualmente importantes, de modo que para lograr un estado de salud es necesario que estos estén en equilibrio Es decir que Blum plantea por primera vez que todos están interrelacionados 4. Carta de Ottawa (1986) En la primera Conferencia Internacional sobre la Promoción de la Salud realizada en Ottawa Canadá el 21 de noviembre de 1986 se emito una CARTA dirigida a la consecución del objetivo “Salud para todos en el año 200”. Esta conferencia fue, ante todo, una respuesta a la creciente demanda de una nueva concepción de la salud pública en el mundo. Si bien las discusiones se centraron en las necesidades de los países industrializados, se tuvieron también en cuanta los problemas que atañen a las demás regiones. La conferencia tomó como punto de partida los progresos alcanzados como consecuencia de la Declaración de Alma Ata sobre la atención primaria, el documento “Objetivos de la Salud para Todos” de la OMS y el debate sobre la acción intersectorial para la salud sostenido en la Asamblea Mundial de Salud de ese año Se definieron prerrequisitos para la salud los cuales son: 1. Paz 2. Educación 3. Vivienda 4. Renta 5. Ecosistema saludable 6. Justicia social 7. Equidad alimentaria Cualquier mejora de la salud ha de basarse necesariamente en estos prerrequisitos 5. Pedro Luis Castellanos (1991) Este modelo toma en cuenta como los procesos sociales y biológicos se articulan para producir las manifestaciones singulares de los fenómenos de salud-enfermedad. Expone que los perfiles de salud-enfermedad de un determinado grupo de población, están determinados por sus condiciones objetivas de existencia (nivel particular), los cuales están determinados por los procesos que rigen la reproducción general de esa sociedad y que establecen la forma particular de inserción de dicho grupo en tales procesos generales. Sin embargo y precisamente porque la reproducción de las relaciones generales de la sociedad supone cambios de los diferentes grupos que la componen, cualquier modificación a nivel de las condiciones objetivas de existencia de un grupo, se expresará de una u otra forma en los procesos generales. Este modelo toma en cuenta 5 factores determinantes de la salud: • Medio ambiente: Aire, agua, tierra • Estilos de vida: hábitos, costumbres, creencias, actitudes, comportamientos • Biología humana: genes, edad, género, nutrición, inmunidad, envejecimiento • Sistemas de atención médica: disponibilidad, accesibilidad, costo, tecnología • Sociales: relaciones familiares, situación financiera, trabajo (condiciones y medio ambiente), comunidad, derechos, violencia, pobreza, marginación, exclusión social. Para esto se debe tener en cuenta que el proceso de social comprende así por lo menos cuatro momentos principales: - - Momento de reproducción de los procesos biológicos Momento de las relaciones y procesos ecológicos Momento de las formas de conciencia y de conducta Momento de las relaciones económicas Primer momento: La existencia y reproducción de los hombres, comprenden como primera condición indispensable la existencia como especie, la replicación y reproducción de los caracteres morfológicos y funcionales de la especie humana. Para efectos de salud-enfermedad debemos tener en cuenta los procesos de gestación, crecimiento y desarrollo y su expresión en las capacidades genéticas y patrones de respuesta inmunológica. - Segundo momento: La existencia de los hombres y grupos sociales, al igual que en otros seres vivos. ocurre inmersos en múltiples sistemas ecológicos en los cuales interactúan con muchos otros grupos humanos y otras especies en determinadas condiciones naturales. Las relaciones entre los hombres y entre ellos y la naturaleza están mediadas por la conciencia y las formas de conducta que de ella se derivan. Reproducir un grupo humano implica la reproducción de sus formas de percibirse a si mismos y al resto de los grupos de población y de percibir el mundo social y natural ante el cual definen estas conductas de grupo, de nación, de clase, nivel y formas de conocimiento de los procesos naturales y sociales, etc. - Tercer momento: El tercer momento principal a distinguir es el momento de reproducción de la forma de conciencia y de conducta. - Cuarto momento: Las relaciones entre los hombres y entre ellos y la naturaleza están básicamente mediadas por la capacidad de trabajar, de producir y distribuir bienes y servicios para satisfacer sus necesidades. Reproducir la existencia de un grupo de población requiere reproducir sus relaciones económicas, sus formas de inserción en el proceso productivo, en la distribución y consumo de bienes y servicios. Es necesario señalar que las condiciones del perfil de salud-enfermedad, no son la sumatoria más o menos aleatoria de los hechos y acumulaciones en cada momento reproductivo, como procesos independientes, cada momento involucra en su proceso al conjunto de los otros momentos y es al mismo tiempo afectado por ellos, es decir que todos se encuentran relacionados entre si. El tipo de acciones de salud que se derivan de este abordaje particular tiende a organizarse en planes y programas de salud por grupos de población, abriendo mayores posibilidades a la descentralización y a la participación de las organizaciones de la población. 6. Modelo socioeconómico de salud Propuesto por Dahlgren y Whitehead, durante estos años se popularizó el Modelo de Capas de Dahlgren y Whitehead, también conocido como The Rainbow Model, en él se plantea que las principales influencias de la salud se disponen en capas, una encima de la otra: • En el centro están las personas con sus características de edad, sexo y factores hereditarios, que influyen en su salud y que en gran medida son fijas. • Por encima está el estilo de vida individual: el tabaquismo, la comida que se elige, el consumo de alcohol o la actividad física. Las personas más desfavorecidas tienden a presentar una prevalencia mayor de conductas de riesgo (como fumar) y también tienen mayores barreras económicas para elegir un modo de vida más sano. • Después, los individuos interactúan con sus redes sociales y comunitarias y son influidos por ellos. Se trata de familia, amigos y vecinos. Las personas que se encuentran en el extremo inferior de la escala social tienen menos redes y sistemas de apoyo a su disposición. • A continuación, la capacidad de una persona para mantener su salud está marcada por las condiciones de vida y de trabajo, tanto materiales como sociales: vivienda, educación, sistema de salud, agricultura, etc. Las malas condiciones de vivienda, la exposición a condiciones de trabajo peligrosas y el acceso limitado a los servicios crean riesgos diferenciales. • Envolviéndolo todo se encuentra el entorno estructural principal, es decir, las condiciones socioeconómicas, culturales y medioambientales. El nivel de vida alcanzado por una sociedad influye claramente sobre el resto de capas. De la misma manera, las creencias culturales sobre la posición de la mujer o las personas mayores en la sociedad afectan a su vida y a su salud. Este modelo debe ser visto como un sistema interdependiente. Las estrategias de salud que solo tienen en cuenta uno de los niveles, son menos efectivas que aquellas que centran sus esfuerzos en varios. De hecho, la sinergia en los esfuerzos es clave para mejorar el impacto de las políticas destinadas a la salud y la equidad. Objetivo central es promover la equidad y la calidad en el acceso a la atención de salud, teniendo en cuenta las condiciones sociales en que las personas viven y trabajan, que reflejan sus posiciones diferentes en las jerarquías de poder, prestigio y recursos. 7. J. Frenk (1991) El Dr. Julio Frenk propone que la salud pública no es una disciplina en sí misma, sino un nivel de análisis que integra la mirada biológica con la social y conductual, e incluye también disciplinas de fuerte importancia individualista en los sistemas de salud. Por lo tanto, trasciende la dicotomía de la clínica como expresión individualista de la medicina y la salud pública como un campo enraizado en las ciencias sociales y propone que esta nueva salud pública debe nutrirse de las ciencias sociales, biológicas y conductuales. 8. Modelo de la Comisión de los determinantes sociales de la salud OMS (2007) En 2003 se publicó la segunda edición de “Los determinantes sociales de la salud. Los hechos probados”. Este informe ofrecía pruebas sólidas que permitieron “una mayor comprensión de la extraordinaria susceptibilidad de la salud ante el entorno social y de lo que ha empezado a conocerse como los determinantes sociales de la salud”. En concreto, mostraba el efecto en la salud de 10 factores: • • • • • • • • • • Pendiente social Estrés Primeros años de vida Exclusión social Trabajo Desempleo Apoyo social Adicción Alimentos Transporte En base a este y otros trabajos, la OMS creó la Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud (CDSS) en 2005. Tres años más tarde, se emitió su informe final bajo el nombre “Subsanar las desigualdades en una generación. Alcanzar la equidad sanitaria actuando sobre los determinantes sociales de la salud”. En él, se expresaba lo siguiente: “Para fortalecer la equidad sanitaria, en todo el mundo y dentro de cada país, es preciso adoptar un enfoque que trascienda el interés contemporáneo por estudiar las causas inmediatas de las enfermedades” Más que ninguna otra iniciativa mundial en el ámbito sanitario, la Comisión centra la atención en las causas de las causas, es decir, en la esencia de la jerarquía social del mundo y de cada país, y en las condiciones sociales que son producto de dicha jerarquía, que determinan la situación en la que las personas crecen, viven, trabajan y envejecen. Podemos ver que los factores estructurales (contexto socioeconómico y político y la posición social) interactúan entre sí. Finalmente, la posición social determina una exposición diferenciada a circunstancias de vida que nos hacen más o menos vulnerables en materia de salud (circunstancias materiales, factores psicosociales, conducta, etc.). Esto, junto al sistema de atención sanitaria, determina la distribución de la salud y el bienestar. Es importante recordar lo que se menciono en el inicio sobre lo que son desigualdades inequidades, condiciones algunas puedan ser inevitables que sean diferentes, en cual caso se consideran desigualdades; tal como es posible que estas diferencias puedan ser innecesarias y evitables, en cual caso se consideran inequidades y, por consiguiente, metas apropiadas para políticas diseñadas para aumentar la equidad Tras el análisis realizado por la CDSS, se formularon 3 principios de acción para lograr la equidad sanitaria: • • • Mejorar las condiciones de vida, es decir, las circunstancias en las que las personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen. Luchar contra la distribución desigual del poder, el dinero y los recursos, es decir, los factores estructurales de los que dependen las condiciones de vida, en el plano mundial, nacional y local. Definir la magnitud del problema, evaluar las intervenciones, ampliar la base de conocimientos, dotarse de personal capacitado en materia de determinantes sociales de la salud y sensibilizar a la opinión pública acerca de los determinantes sociales de la salud. El informe de la CDSS reunió pruebas sobre las desigualdades socioeconómicas y las desigualdades en salud y destacó la importancia de los determinantes sociales. Pero ha sido reprobado en muchos aspectos por colectivos Desde el punto de vista del Movimiento Latinoamericano de Medicina Social se propone no hablar de determinantes sino desarrollar una teoría de determinación social de la salud en la que la estructura socioeconómica de la sociedad debe cambiar para reducir las desigualdades en salud. Con todo lo anterior se refieren a que “Los sujetos no están expuestos a un medio ambiente externo a ellos ni reciben el efecto de factores de riesgo contenidos en este ambiente. Los sujetos están subsumidos en los modos y condiciones de vida impuestas por un todo social” (Morales Borrero, 2013). No se debe pensar solo en lo relacionado con la salud sino ir más allá y perseguir la equidad como civilización. Diagnóstico De Salud Determinantes de la Salud Logo Conferencia Mundial: Hacer frente a las condiciones sociales que conducen a las inequidades en salud. Rio de Janeiro 19 al 21 de octubre ,2011 Compilación: Mtra. María de Lourdes Dávalos Rodríguez 1 Contenido Determinantes de la salud............................................................................................................................ 3 Modelos determinantes de la Salud ........................................................................................................ 3 Laframboise-Lalonde (1974) ................................................................................................................. 4 Modelo epidemiológico de Denver ..................................................................................................... 5 Modelo de Blum (1981) ........................................................................................................................ 5 Carta de Ottawa (1986) ....................................................................................................................... 5 Pedro Luis Castellanos (1991)............................................................................................................... 6 Modelo socioeconómico de salud ........................................................................................................ 6 J. Frenk (1991) ...................................................................................................................................... 7 Modelo de la Comisión de los determinantes sociales de la salud OMS (2007) ................................. 7 Actuaciones sobre los determinantes sociales de la salud, recomendación de la Comisión de Determinantes sociales ........................................................................................................................... 8 Davis AM (1998) Ageing and Health ....................................................................................................... 9 El reto para los sistemas de salud .............................................................................................................. 11 2 Determinantes de la salud La salud está determinada por componentes biológicos, sicológicos y sociales en unidad dinámica con la enfermedad. Resultado de la interacción entre los individuos y su medio, condicionando niveles de bienestar, permitiendo desarrollar plenamente una actividad social y económicamente social y productiva. La salud de los individuos es una condición necesaria pero no suficiente para lograr un proceso de desarrollo socio-económico. Esta condiciona a cada momento histórico de desarrollo de cada sociedad. La salud es un derecho humano fundamental y constituye un inestimable bien social. Se trata de una necesidad básica de todo individuo.1 Por lo tanto los determinantes de salud son los factores que influyen en la salud individual, que interactuando en diferentes niveles determinan el estado de salud de la población. Modelos determinantes de la Salud Existen diferentes modelos para explicar la relación entre los determinantes y el estado de salud de la población, entre ellos: De acuerdo a los modelos de Lalonde (1974) y Denver (1976) 2 El impacto estimado de los determinantes de la salud en el estado de salud de la población se muestra en el siguiente gráfico 3 1 Hugo Villar Tejeiro y Roberto Capote Mir. Sistema Nacional Integrado de Salud, Ministerio de Salud Pública. República Oriental del Uruguay, 2 Adpatación de “A new perspective on the health of Canadians” (Lalonde M. 1974) y “An epidemiological Model for Health Policy Analysis (Denver 1976) 3 Canadian Institute for Advanced Research, Health Canada, Population and Public Health Branch AB/NWT, 2002 3 En este contexto los determinantes de la salud de acuerdo a la OMS son “propiedades basadas en el estilo de vida afectadas por amplias fuerzas sociales, económicas y políticas que influyen la calidad de la salud personal”, es decir las circunstancias en las que una persona nace, crece vive, trabaja, se desarrolla y envejece. Estas propiedades son el resultado de cómo se distribuye el poder, recursos, políticas, tanto a nivel nacional como local. Los determinantes incluyen características como enseñanza, nutrición, género, estrés, nivel de ingresos, vivienda, seguridad, sistema de salud, etc. 4 Hay diferentes modelos para explicar la relación entre los determinantes y el estado de salud de la población entre ellos: Laframboise-Lalonde (1974) Este modelo considera a la salud como el resultado de la interacción de distintos factores que interrelacionan con el individuo: Medio ambiente (19%-1.5% ), estilos de vida (43%-1.2%), biología humana (27%-6.9%) y sistemas de atención médica (11%-90.6%). Los porcentajes indican el peso en la mortalidad y el gasto respectivamente 4 Organización Panamericana de la Salud (Internet). Organización Mundial de la Salud (citado 06 de abril del 2017). Disponible en: http://www2.paho.org/hq/index.php?option=com_content&view=article&id=5165%A2011-determinantshealth&catid=5075%3Ahealth-promotion&Itemid=3745&lang=es 4 Modelo epidemiológico de Denver 5 Modelo de Blum (1981)6 Carta de Ottawa (1986) 7 En la primera Conferencia Internacional sobre la Promoción de la Salud realizada en Ottawa Canadá el 21 de noviembre de 1986 se emito una CARTA dirigida a la consecución del objetivo “Salud para todos en el año 200”. Esta conferencia fue, ante todo, una respuesta a la creciente demanda de una nueva concepción e la salud pública en el mundo. Si bien las discusiones se centraron en las necesidades de los países industrializados, se tuvieron también en cuanta los problemas que atañen a las demás regiones. La conferencia tomó como punto de partida los progresos alcanzados como consecuencia de la Declaración de Alma Ata sobre la atención primaria, el documento “Objetivos de la Salud para Todos” de la OMS y el debate sobre la acción intersectorial para la salud sostenido en la Asamblea Mundial de Salud de ese año 5 G.E. Alan Denver. An Epidemiology Cal Model for Health Policy Analysis. Social Indicators Research 2, 1976, 455 6 Planning for Health (2da. Edición) Henrik L. Blum. Campos de fuerza de la Salud. Con autorización de Human Sciences Press. 1981,5 7 OMS Carta de Ottawa para la promoción de Salud. Canada, 1986 5 Esta carta especifica como prerrequisitos de la Salud: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Paz Educación Vivienda Renta Ecosistema saludable Justicia social Equidad alimentaria Pedro Luis Castellanos (1991) Medio ambiente: Aire, agua, tierra Estilos de vida: hábitos, costumbres, creencias, actitudes, comportamientos Biología humana: genes, edad, género, nutrición, inmunidad, envejecimiento Sistemas de atención médica: disponibilidad, accesibilidad, costo, tecnología Sociales: relaciones familiares, situación financiera, trabajo (condiciones y medio ambiente), comunidad, derechos, violencia, pobreza, marginación, exclusión social. Modelo socioeconómico de salud Propuesto por Dahlgren y Whitehead. Adoptado por Achesi¿on, 1997 Incorpora a la inequidad en salud Salud Pública busca la equidad en salud Objetivo central es promover la equidad y la calidad en el acceso a la atención de salud Se refiere a las características específicas y las vías mediante las cuales las condiciones sociales afectan la salud (Krieger N.A glossary for social epidemiology. J. Epidemiology Comunitu Health 2001; 55; 693-700) 6 Las condiciones sociales en que las personas viven y trabajan, que reflejan sus posiciones diferentes en las jerarquías de poder, prestigio y recursos “Las condiciones sociales en que transcurre la vida (Tarlov, 1996) J. Frenk (1991) DETERMINANTES BASICOS POBLACIÓN (niños) AMBIENTE (cañadas y zonas inundables, contaminación urbanización) Genoma Organización Social DETERMINANTES ESTRUCTURALES Nivel de riqueza Estructura ocupacional (población empobrecida) Estratificación Social (alto nivel de desempleo) •Estructura Económica •Cultura e Ideología •Gobierno •Tecnología y ciencia Mecanismos de redistribución (altos niveles de inequidad) (subsidios inadecuados) DETERMINANTES PRÓXIMOS Condiciones de vida Condiciones de Trabajo (Falta de agua potable, saneamiento, hacinamiento) Estilos de vida (desempleo) Sistema de salud (juego, obtención del agua y alimento) (curación, inaccesible) Modelo de la Comisión de los determinantes sociales de la salud OMS (2007) 8 8 OMS (2007) Commission on social determinants of health. A conceptual framework for action on the social determinants of health.(Discussion paper). Geneve. Disponible en : http://www.who.int/social_determinants/resources/csdh_framework_action_05_07.pdf 7 Actuaciones sobre los determinantes sociales de la salud, recomendación de la Comisión de Determinantes sociales 8 Davis AM (1998) Ageing and Health 9 El modelo propuesto por Davis está centrado en el Envejecimiento y Salud como un desafío global para el siglo XXI Durante los próximos 20 o 30 años y más allá sin duda, las necesidades de las personas mayores para apoyar la salud y el bienestar llegarán a dominar las prioridades sociales. El cambio en la composición demográfica debe conducir a un cambio en la organización misma de la sociedad en la que un cuarto de la población será mayor de 65 años y una décima más de 80. Esto será una presión para la mayoría de las naciones en desarrollo, para construir sistemas de apoyo y asistencia social para las personas mayores, frente a la escasez de recursos y las prioridades que compiten. Una respuesta integral al envejecimiento de la población requiere reservar actividades de colaboración en todos los ámbitos de la actividad humana. En este sentido se definió La Declaración de Kobe: Envejecimiento: un desafío global para el Siglo XXI, durante el Simposio de la OMS sobre Envejecimiento y Salud celebrado en noviembre de 1998, en la Ciudad de Kobe Japón Esta declaración acota que el triunfo de la transformación demográfica y el gran aumento de la población de edad durante los próximos siglos representan grandes oportunidades en la búsqueda de la equidad, la justicia social y la salud para todos. El "envejecimiento" del mundo, está revolucionando las estructuras familiares y la imposición de obligaciones adicionales a los servicios de salud y sociales, tiene amplias implicaciones para el desarrollo económico, cultural, psicológico y bienestar espiritual. Exige fortalecimiento de los vínculos intergeneracionales, un cambio en la imagen actual de las personas mayores y la creación de una sociedad para todas las edades Por lo que esta declaración hace un llamado a los gobiernos y las organizaciones civiles en todos los niveles a ser conscientes de las implicaciones de largo alcance del envejecimiento de sus poblaciones, a generar políticas y prácticas apropiadas que propicien el cambio en la percepción de las personas mayores como receptores pasivos de atención, haciendo pleno uso de sus habilidades y experiencias de vida y su plena integración en la comunidad como socios y colaboradores de la sociedad. La inversión en salud desde la perspectiva de que la población envejece es la inversión para el desarrollo. Datos y cifras 10 Entre 2015 y 2050, el porcentaje de los habitantes del planeta mayores de 60 años casi se duplicará, pasando del 12% al 22%. Para 2020, el número de personas de 60 años o más será superior al de niños menores de cinco años. En 2050, el 80% de las personas mayores vivirá en países de ingresos bajos y medianos. La pauta de envejecimiento de la población es mucho más rápida que en el pasado. Todos los países se enfrentan a retos importantes para garantizar que sus sistemas sanitarios y sociales estén preparados para afrontar ese cambio demográfico. El modelo Agening and Health 11 se encuentra basado en la calidad de vida de las personas conforme van envejeciendo y los distintos determinantes que afectan en el individuo para tener una vida saludable. 9 A global challenge for the 21st Century. Proceedings of a WHO symposium, Kobe, 10-13 November 1998. Disponible en http://whqlibdoc.who.int/hq/1999/WHO_WCK_SYM_99.1_(p1-p95).pdf 10 Envejecimiento y salud. Datos y Cifras. Centro de Prensa OMS. Disponible en : http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs404/es/ 11 Healthy Agening. A challenge for Europe. (Internet). Euro Health Net. (Citado 6 de abril del 2017). Disponible en: http://www.healthyageing.eu/sites/www.healthyageing.eu/files/resources/Healthy%20Ageing%20%20A%20Challenge%20for%20Europe.pdf 9 De acuerdo al modelo propuesto por Davis AM, los determinantes de la salud que afectan en el envejecimiento se encuentran integrados en tres grupos, que se muestran en la figura de la siguiente página: Primer grupo determinantes remotos son aquellos que afectan de manera indirecta al individuo, tales como población, religión, migración, cultura, estabilidad económica de la persona, avances tecnológicos, medio ambiente, clima, producción de alimentos, globalización, la guerra, Segundo grupo determinantes directos son aquellos que dependen del estilo de vida de la cada persona (conjunto de actividades habituales y pautas de conducta de un individuo , familia o comunidad), tales como dieta, actividad física, empleo, educación, ambiente en el que se desarrolla y desempeña la persona, servicios de salud y sociales con los que cuenta. Tercer grupo determinantes individuales son aquellos propios de la persona como su edad, género, carga genética, raza, Determinantes de un envejecimiento saludable Davies AM (1998) Ageing and Health: A global challenge for the 21st Century. Proceedings of a WHO symposium, Kobe 10 El reto para los sistemas de salud El reto de los Sistemas de Salud es su financiación y avanzar hacia la cobertura universal. La necesidad de una orientación en esta área es aún más acuciante en un momento que se caracteriza por la recesión económica y pos los costos crecientes de la atención sanitaria, ya que la población envejece, aumentan las enfermedades crónicas y se dispone de tratamientos nuevos y más caros. De tal forma que la presión gubernamental para tomar decisiones políticas acertadas aumenta en respuesta a la creciente demanda pública de acceso a una atención médica asequible y de alta calidad. En este sentido el consejo de la Dra. Margaret Chan, es: “Antes de buscar de dónde recortar el gasto de la asistencia sanitaria, hay que buscar opciones que mejoren la eficiencia. Todos los sistemas sanitarios, en todas partes, podrían hacer un mejor uso de los recursos, ya sea por medio de prácticas de contratación mejores, de un mayor uso de los productos genéricos, de mejores incentivos para los proveedores o de una financiación y procedimientos administrativos simplificados” 12 La buena salud es fundamental para el bienestar humano y el desarrollo económico y social sostenible 12 Informe de Salud Mundial 2010. La financiación de los sistemas de Salud. EL camino hacia la cobertura universal (Monografía en internet) 285 pp. Disponible en: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/44373/1/9789243564029_spa.pdf 11 SERIE La Renovación de la Atención Primaria de Salud en las Américas No. 1 Sistemas de Salud basados en la Atención Primaria de Salud Estrategias para el desarrollo de los equipos de APS Área de Sistemas y Servicios de Salud HSS-SP Biblioteca Sede OPS – Catalogación en la fuente Organización Panamericana de la Salud “Sistemas de salud basados en la Atención Primaria de Salud: Estrategias para el desarrollo de los equipos de APS” Washington, D.C.: OPS, © 2008 ISBN 978-92-75-33262-7 - Electrónico 978-92-75-32931-3 – Impreso I. Título 1. ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD 2. SERVICIOS DE SALUD 3. EQUIPOS DE ADMINISTRACIÓN INSTITUCIONAL 4. COMPETENCIA DIRIGIDA – normas 5. PRESTACIÓN DE ATENCIÓN DE SALUD 6. EDUCACIÓN BASADA EN COMPETENCIAS – Organización y Administración (NLM WA 546.1) Este documento es producto de un proceso de trabajo y validación realizado bajo la coordinación de los Dres. Carmen Nebot y Carlos Rosales del Área de Sistemas y Servicios de Salud con la participación de Rosa Maria Borrell, Armando Güemes y José Ruales. El proceso de definición de las competencias de los equipos de Atención Primaria en Salud, contó con la participación de expertos de la Región de las Americas de Canadá, USA, Brasil, Cuba, Costa Rica y Honduras © Organización Panamericana de la Salud 2008 Las publicaciones de la Organización Panamericana de la Salud están acogidas a la protección prevista por las disposiciones del Protocolo 2 de la Convención Universal sobre Derecho de Autor. Reservados todos los derechos. Las denominaciones empleadas en esta publicación y la forma en que aparecen presentados los datos que contiene no implican, de parte de la Secretaría de la Organización Panamericana de la Salud, juicio alguno sobre la condición jurídica de ninguno de los países, territorios, ciudades o zonas citados o de sus autoridades, ni respecto de la delimitación de sus fronteras. La mención de determinadas sociedades mercantiles o del nombre comercial de ciertos productos no implica que la Organización Panamericana de la Salud los apruebe o recomiende con preferencia a otros análogos. De las opiniones expresadas en la presente publicación responden exclusivamente los autores. TABLA DE CONTENIDO 1. Introducción / Antecedentes …………………………………………............................................. 7 2. Los equipos de APS ………………………………………….......................................................... 10 Los equipos como unidad básica de trabajo El equipo multidisciplinar Interdisciplinariedad Transdisciplinariedad El trabajo en equipo Equipos de Salud La composición de los equipos en APS 10 10 11 11 11 12 12 3. Atención Primaria de Salud (APS) …………………………………………................................... 14 Renovar la APS Sistemas de Salud basados en la APS Elementos esenciales 4. Definición de competencias para los equipos de APS ………………………………………… ¿Por qué las competencias? Concepto de competencias Clasificación de las competencias Competencias genéricas Competencias específicas Competencia nistica Matriz de competencias para los equipos de APS 14 15 16 20 20 20 21 21 25 25 26 5. Anexo I: Glosario de Términos ………………………………………….......................................... 34 6. Referencias …………………………………………........................................................................... 41 Sistemas de Salud basados en la Atención Primaria de Salud Estrategias para el desarrollo de los equipos de APS INTRODUCCIÓN / ANTECEDENTES La Atención Primaria de Salud (APS) es reconocida como componente clave de los Sistemas de Salud; este reconocimiento se sustenta en la evidencia de su impacto sobre la salud y desarrollo de la población. Así mismo, las experiencias acumuladas tanto en países desarrollados como en proceso de desarrollo han demostrado que la APS puede ser adaptada a los distintos contextos políticos, sociales y culturales. Por otra parte, los cambios demográficos, sociales y epidemiológicos producidos desde la celebración de la Conferencia de Alma Ata acarrean la necesidad de una revisión profunda de la estrategia de APS para que pueda dar respuesta a las necesidades en salud y desarrollo de la población en el mundo. La propuesta de la OPS para la renovación de APS se inició a partir de la Resolución 1 CD44.R6 de septiembre de 2003, en la que se invita a los estados miembros a adoptar una serie de recomendaciones para fortalecer la APS. Además insta a la OPS a tener en cuenta los principios de la APS en las actividades de los programas de cooperación técnica, esencialmente los relacionados con los ODM; evaluar diferentes sistemas basados en la APS e identificar y diseminar las mejores prácticas; concurrir en la capacitación de trabajadores de la salud para la APS; apoyar modelos de APS definidos a nivel local. En respuesta al mandato anterior, la OPS/OMS estableció en mayo 2004 el Grupo de Trabajo (GT) sobre APS para que hiciera sugerencias sobre las futuras orientaciones estratégicas y programáticas en APS; dicho proceso es liderado desde la oficina de la Directora Adjunta (AD) y coordinado por la unidad de Organización de Servicios, del área de Tecnología y Prestación de Servicios de Salud (THS/OS). El primer objetivo del GT fue la realización del documento de posición en APS, elaborado sobre el legado de Alma Ata, las lecciones aprendidas en APS y las experiencias extraídas de los procesos de reforma. El documento de posición se vio enriquecido por los comentarios y sugerencias de expertos de todos los países de la Región así como de especialistas internacionales. En julio 2005 se celebró la Consulta Regional de Montevideo, Uruguay, que contó con la participación de representantes de 30 países, de la que emergió el borrador de la Declaración Regional sobre APS. El 29 de septiembre de 2005, el 46º Consejo Directivo2 ratificó la Declaración Regional. En el documento de posición sobre la Renovación de la APS definen las consecuencias para el recurso humano en el diseño de un Sistema de Salud Basado en la APS: • La cobertura universal requerirá un volumen importante de profesionales entrenados en atención primaria. • Los recursos humanos deben planificarse de acuerdo con las necesidades de la población. • El entrenamiento de los recursos humanos debe articularse con las necesidades de salud y ser sostenible. • Deben desarrollarse políticas sobre calidad de desempeño del personal. 5 Sistemas de Salud basados en la Atención Primaria de Salud • Deben caracterizarse las capacidades del personal (perfil y competencias) y el perfil de cada trabajador deberá ajustarse a una labor específica. • Se requieren mecanismos de evaluación continua que faciliten la adaptación de los trabajadores de salud a los nuevos escenarios y a las necesidades cambiantes de la población. • Las políticas deben apoyar el abordaje multidisciplinario de la atención integral. • La definición de trabajador de salud debe incluir, a quienes trabajan en los sistemas de información, gerencia y administración de servicios. Paralelamente, bajo la coordinación de la unidad de Recursos Humanos (HSS/HR) se celebró en Toronto, Canadá, la VII Reunión Regional de los Observatorios de Recursos Humanos en Salud, del 5 al 7 de octubre de 20053. En dicha reunión se realizó el llamado a la acción de Toronto que plantea cinco grandes desafíos: • Definir políticas y planes de largo plazo para la adecuación de la fuerza de trabajo a las necesidades de salud, a los cambios previstos en los sistemas de salud y desarrollar la capacidad institucional para ponerlos en práctica y revisarlos periódicamente. • Colocar las personas adecuadas en los lugares adecuados, consiguiendo una distribución equitativa de los profesionales de salud en las diferentes regiones y de acuerdo con diferentes necesidades de salud de la población. • Regular los desplazamientos y migraciones de los trabajadores de salud de manera que permitan garantizar atención a la salud para toda la población. • Generar relaciones laborales entre los trabajadores y las organizaciones de salud que promueva ambientes de trabajo saludables y permitan el compromiso con la misión institucional de garantizar buenos servicios de salud para toda la población. • Desarrollar mecanismos de interacción entre las instituciones de formación (universidades, escuelas) y los servicios de salud que permitan adecuar la formación de los trabajadores de la salud para un modelo de atención universal, equitativa y de calidad que sirva a las necesidades de salud de la población3. Estos cinco desafíos están directamente asociados con la estrategia de APS y con el desarrollo de los equipos en los diferentes ámbitos de los sistemas y servicios de salud, por lo que se identifica como necesario el trabajo conjunto entre las áreas de recursos humanos y servicios de salud, de la OPS, para el abordaje de la organización, estructura y perfiles de actuación de los equipos de APS. Desde esta perspectiva integral, las unidades de THS/OS y HSS/HR iniciaron un proceso de trabajo conjunto que se concretó en el Taller sobre Desarrollo de Equipos de APS realizado en Costa Rica en el 2005 y que generó una primera aproximación de un proyecto conjunto. En el transcurso de dicha actividad se identificó como tema crítico el desarrollo de las competencias de los equipos de APS en los sistemas y servicios de salud abordados desde el enfoque de la gestión de recursos humanos. 6 Estrategias para el desarrollo de los equipos de APS Esta propuesta de definición de competencias se sometió a consideración de un grupo de expertos en un taller realizado en Honduras en junio del 2006 en el que se dió un primer paso en la definición de las competencias básicas de los equipos de APS y se inició la construcción de un proceso de capacitación en el ámbito regional para incrementar la capacidad de respuesta de los equipos de APS. En el marco del “II Seminario Internacional de Atención Primaria – Salud de la Familia” celebrado en Fortaleza (Brasil) los días 5 y 6 de septiembre del 2006, se desarrolló una reunión de expertos sobre competencias de los equipos multidisciplinares de APS, que contemplo los siguientes objetivos: Presentar los avances en el desarrollo de la Iniciativa Regional de fortalecimiento de competencias de los equipos de Atención Primaria en Salud (APS). Analizar la propuesta de las competencias básicas de los equipos de APS. Establecer las bases para el desarrollo de un proyecto de fortalecimiento de las capacidades de los equipos de APS Definir estrategias específicas para su implementación en la Región de las Américas. El presente documento es el producto de la mencionada reunión. 7 Sistemas de Salud basados en la Atención Primaria de Salud LOS EQUIPOS DE APS Los equipos como unidad básica de trabajo El equipo es una forma particular de organización del trabajo y no un tema que pueda aprenderse en un curso. En el sector salud como en otros, se han utilizado actividades puntuales de capacitación para generar la consolidación de un equipo de trabajo. Este tipo de intervención puede aportar conocimientos, pero no puede reemplazar el desarrollo de actitudes para el trabajo en equipo. Las actitudes sólo pueden cambiar en la práctica, en la vivencia laboral, en la interacción de trabajo con los compañeros, no en espacios hipotéticos. 4 Para que un grupo se constituya en equipo son importantes las siguientes condiciones: • El desempeño es el objetivo principal, el equipo sigue siendo un medio no el fin. • La creación de una ética de desempeño del equipo por parte de los gerentes fortalece el trabajo de los propios equipos. • Existe una tendencia cultural hacia el individualismo que no debería entorpecer el desempeño del equipo. • La disciplina dentro del equipo y la organización crea las condiciones para el desempeño del equipo. • El desempeño del equipo esta asociado con la calidad y la integralidad de sus respuestas en un ámbito cambiante como es la salud. • El equipo cuenta con una variedad de conocimientos desde las diferentes profesiones que le permite interpretar la realidad y abordar los problemas desde diferentes ópticas y construir respuestas integrales e integradas. 4 Se han identificado tres conceptos diferentes sobre trabajo en equipo, cada uno de ellos destacando sus resultados y las relaciones entre sus disciplinas. • Equipo multidisciplinar • Equipo interdisciplinar • Equipo transdiciplinar El equipo multidisciplinar Los nuevos conceptos de organización del trabajo descrito por la mayoría de los autores están basados en la actividad de equipo. El equipo se define como: 8 Estrategias para el desarrollo de los equipos de APS Número pequeño de personas con habilidades complementarias que están comprometidas con un propósito común, con metas de desempeño y con una propuesta por las que se consideran mutuamente responsables. 5,6 El equipo multidisciplinario se fundamenta en que las habilidades aportadas por los diversos profesionales aumentan la creatividad del grupo, ayudando a la innovación y potenciando la apertura de pensamiento de sus miembros, dando respuestas integrales. 7 Aunque el equipo puede cambiar su composición a lo largo del tiempo, sus resultados serán mejores cuanto mayor sea la proporción de miembros estables en el grupo. 4,8 Interdisciplinariedad La disciplina se constituye en un conjunto de técnicas, basadas en una teoría o imagen del mundo, cuya práctica exige estudio y concentración y se enfoca hacia una parte de la realidad; la interdisciplina hace referencia a las formas en que interactúan las diferentes disciplinas entre sí y que se convierten en el objeto de la interdisciplinariedad.9,10 Transdisciplinariedad La transdisciplinariedad ocurre cuando varias disciplinas interactúan mediante la adopción de alguna o algunas disciplinas o de otros recursos como las lenguas y la lingüística, que operan como nexos analíticos. Por ejemplo, la lógica, la matemática y varias más. A la disciplina que se le adopte se le denomina disciplina, ciencia diagonal o transdisciplina”.11 El trabajo en equipo El trabajo en equipo es un proceso dinámico, abierto y participativo de la construcción técnica, política y social del trabajo en salud en el contexto de un nuevo modelo de atención. Las características del trabajo en equipo incluyen la autonomía relativa de cada tipo profesional (asegurada por la legitimidad del conjunto de competencias que caracteriza a cada uno); la interdependencia entre los distintos profesionales en la ejecución de las acciones; la interdisciplinariedad; la horizontalidad; la flexibilidad; la creatividad; la interacción comunicativa. 5,10 9 Sistemas de Salud basados en la Atención Primaria de Salud Equipos de Salud La constitución de un equipo de salud no se logra mediante la mera yuxtaposición física de sus componentes y actividades; es necesario que asuman objetivos comunes y que se establezcan entre ellos vínculos funcionales que posibiliten un desarrollo armónico y un conjunto de tareas, basándose en la división funcional del trabajo y de las responsabilidades compartidas de acuerdo a la capacitación técnica de los profesionales de salud que lo integran, en lugar de basarse en una línea jerárquica vertical. 5,7,8.,12,13.14 El trabajo en equipo es un proceso dinámico, abierto y participativo en la construcción técnica, política y social del cambió del trabajo en salud para la aplicación de un nuevo modelo de atención, el trabajo interdisciplinario y la participación comunitaria facilitan la definición, desarrollo y evaluación de competencias de atención integral de salud a nivel local, produciendo una renovación e integración de capacidades clínicas y de salud pública en los equipos de salud.4,5,8, 13 La composición de los equipos en APS La composición de un equipo de atención primaria (EAP) debe ajustarse a las características concretas del sistema y la comunidad que atiende. Por tanto, no existen modelos universales que permitan describir una composición válida para todos los lugares y contextos sociales. Lo que define un equipo de salud no es el tipo de profesionales que lo constituyen, o su relación cualitativa respecto a la población, sino la forma organizativa a través de la cual su estructura y funcionamiento se adecuan para solucionar las necesidades del individuo, la familia y la comunidad.13 Criterios de reconocimiento del trabajo en equipo13: • Comunicación intrínseca del trabajo • Proyecto asistencial común • Diferencias técnicas entre trabajos especializados • argumentación de la desigualdad de los trabajos especializados • Especificad de los trabajos especializados • Flexibilidad en la división del trabajo • Autonomía técnica de carácter independiente Esta propuesta esta caracterizada por la articulación a la propuesta de integralidad de las acciones de salud en los Sistemas basados en la APS. Esta articulación esta dada por las situaciones de trabajo en que los miembros del equipo establecen correlaciones u coordinaciones con otros niveles y pone en evidencia las conexiones entre las diversas intervenciones en salud. 10 Estrategias para el desarrollo de los equipos de APS Un Sistema de Salud basado en la APS se apoya en recursos humanos apropiados que incluyen a los proveedores de servicios (de salud, sociales y otros), a los trabajadores comunitarios, a los gestores, personal administrativo y la población (individuo, familia y comunidad), si bien todos los recursos humanos del Sistema de Salud forman parte de la estrategia de APS, los equipos de APS en el primer nivel de atención son la parte esencial y sobre la que se conocen más experiencias en la definición de su composición. La composición de los equipos varía en los diferentes países de la región. En países como Brasil, Costa Rica y Cuba se han visto experiencias exitosas de la aplicación del EAP en la prestación de los servicios de salud. Como común denominador se encuentran presente en todos los casos mencionados el medico y la enfermera de la familia, a quienes se agregan, dentro de las particularidades de los sistemas de salud, otros profesionales que conforman los equipos de APS. Por ejemplo en Cuba 15,16,17, en sus inicios el equipo estaba formado por médico y enfermera de la familia; la aparición de nuevas necesidades de salud y el afán de brindar servicios de calidad integrales e integrados llevó a la creación de los Grupos de Atención Integral a la Familia (GAIF), que incluyen dentista, trabajadora social, y algunas especialidades del segundo nivel de atención (Medicina interna, Pediatría y Ginecología y Obstetricia), además de la participación informal de los líderes comunitarios. En otras experiencias como en Brasil,8,18 los equipos incorporan, además del médico y la enfermera, técnicos o auxiliares de enfermería, dentista y el agente comunitario, que es un cuidador comunitario con cierto grado de profesionalización y capacitación, contratado por el Sistema Único de Salud (SUS),19,20 en Costa Rica, los equipos cuentan con auxiliares de enfermería, asistentes técnicos de atención primaria y recientemente auxiliares de registros médicos.21,22 No hay pues, uniformidad en cuanto a la composición de los equipos de APS en el primer nivel de atención, si bien en general se considera una composición mínima a partir de médico (general, de familia, etc.), enfermera y un técnico de nivel medio con funciones de auxiliar, o de técnico comunitario, en función de las necesidades de la comunidad. 11 Sistemas de Salud basados en la Atención Primaria de Salud ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD ƁAPSƂ La Conferencia de Alma Ata definió la APS como: “la asistencia esencial, basada en métodos y tecnologías prácticos, científicamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad mediante su plena participación, y a un costo que la comunidad y el país puedan soportar, en todas y cada una de las etapas de su desarrollo, con espíritu de auto responsabilidad y autodeterminación. 12,23 Renovar la APS “”En los 25 años posteriores a Alma Ata, la región de las Américas ha experimentado grandes progresos; sin embargo, las brechas de inequidad en salud, cada vez más amplias y los Sistemas de Salud persistentemente sobrecargados, amenazan los logros obtenidos y ponen en peligro las posibilidades de progreso futuro hacia una mejor salud y desarrollo humano”. “Renovar la APS significa más que ajustarla simplemente a las realidades políticas de cada momento; reformar la atención primaria necesita de un examen crítico de su significado y de su propósito. Las encuestas que se han llevado a cabo con profesionales de la salud en las Américas confirman la importancia del enfoque de la APS; ellas también demuestran que los desacuerdos y los prejuicios acerca de la APS abundan, aún dentro de la región”.24 En general, las percepciones sobre el papel de la APS en el desarrollo del sistema social y de salud abarcan diferentes categorías. En Europa y otros países industrializados la APS ha sido principalmente identificada con el primer nivel de atención de los servicios de salud para toda la población. Como tal, comúnmente se le conoce más como “atención primaria”. En el mundo en desarrollo la APS ha sido preponderantemente “selectiva”, concentrando sus esfuerzos en pocas intervenciones de alto impacto que han tomado como blanco a las causas más prevalentes de mortalidad infantil y algunas enfermedades infecciosas. Sólo en muy pocos países se ha logrado implementar un enfoque más integral y nacional de la APS, aunque algunos otros parecen estar evolucionando hacia enfoques más integrales y también se han venido dando muchas otras experiencias de escala menor a través de la región. 25 La renovación de la APS debe de contribuir a los esfuerzos que todos los países están realizando en los procesos de cambio para fortalecer los Sistemas de Salud y hacer realidad la consecución de los objetivos de salud (ODM, la iniciativa 3x5, etc.) globales, regionales, nacionales y locales, la OPS invita a entender la renovación de la APS como parte integral del desarrollo de los Sistemas de Salud y a dejar claro que el camino más adecuado para producir mejoras equitativas y sostenibles en la salud de los pueblos de las Américas es basar los Sistemas de Salud en la APS. 12 Estrategias para el desarrollo de los equipos de APS Sistemas de Salud basados en la APS La nueva definición de APS, sigue siendo la misma que la de Alma Ata, pero se enfoca sobre todo el conjunto del Sistema de Salud incluyendo los diferentes sectores, públicos, privados con y sin fines de lucro y es aplicable a todos los países. Igualmente, descarta la idea de que la APS sea definida por tipos específicos de personal de salud, puesto que los equipos que trabajan en la APS deben de definirse de acuerdo a recursos disponibles, preferencias culturales y la evidencia. Cada país deberá desarrollar su propia estrategia para la renovación de la APS, de acuerdo a sus recursos, circunstancias políticas, capacidad administrativa y a su propio Desarrollo Nacional de Salud. Un sistema basado en la APS implica un enfoque amplio construido sobre la base de las lecciones aprendidas y la identificación de valores esenciales para establecer las prioridades nacionales y para evaluar si los cambios sociales responden o no a las necesidades y expectativas de la población; principios que otorgan los cimientos para las políticas de salud, la legislación, los criterios evaluativos, la generación y asignación de los recursos y para la operación del sistema de salud; elementos que en un Sistema de Salud basados en la APS son los componentes organizacionales y funcionales que permiten organizar las políticas, los programas y los servicios. 13 Sistemas de Salud basados en la Atención Primaria de Salud Acceso y cobertura universal Primer contacto Acciones intersectoriales Atención integral, integrada y continua Dar respuesta a las necesidades de salud de la población Recursos adecuados y sostenibles Orientación hacia la calidad Intersectorialidad Orientación familiar y comunitaria Derecho al nivel de salud mas alto posible Recursos humanos apropiados Solidaridad Participación Organización y gestión óptimas Responsabilidad y rendición de cuentas de los gobiernos Equidad Sostenibilidad Políticas y programas pro-equidad Marco Político, legal e institucional sólido Justicia social Énfasis en la promoción y la prevención Atención apropiada Mecanismos activos de participación Fuente: Documento de Posición 25 Elementos esenciales Las competencias de los equipos deben estar acordes a los elementos esenciales que definen los Sistemas de Salud Basados en la APS, y por tanto, deben permitir dar respuesta a las situaciones planteadas en las siguientes áreas: 14 Estrategias para el desarrollo de los equipos de APS ACCESO Y COBERTURA UNIVERSAL Desde la perspectiva de la APS el acceso universal es la eliminación de barreras geográficas, financieras, socioculturales, organizacionales, de género y estructurales para la participación dentro del sistema de salud y/o la utilización de los servicios de acuerdo con las necesidades de salud del individuo, la familia y la comunidad.26,27,28 ATENCIÓN INTEGRAL E INTEGRADA La atención integral e integrada significa que el rango de los servicios disponibles debe ser suficiente para responder a las necesidades de salud de la población, incluyendo la provisión de servicios de promoción, prevención, diagnóstico precoz, curación, rehabilitación, atención paliativa y apoyo para el auto-cuidado. La integralidad es una función de todo el sistema de salud e incluye la prevención, la atención primaria, secundaria, terciaria y paliativa. Para que sea integrada, la APS requiere de la coordinación de todos los niveles de atención del sistema de salud.25,29 La coordinación es uno de los componentes de la atención de salud y su defecto traería como consecuencia la pérdida de la longitudinalidad, sería difícil conseguir la integralidad de los servicios y el primer contacto tendría un papel meramente administrativo. Por tanto definimos la coordinación como una situación de armonía en una acción o esfuerzo común. La esencia de la coordinación es la disponibilidad de información acerca de problemas previos y de servicios utilizados, y el reconocimiento de dicha información para las necesidades de cuidados actuales.30 ÉNFASIS EN LA PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN Es la atención en salud en el momento de intervención más temprano posible dentro del proceso salud-enfermedad y/o entre el riesgo, los problemas de salud y secuelas. Esta atención de salud se presta al individuo, la familia y la comunidad. En lo individual, comprende las acciones de educación y la promoción de la salud, fortaleciendo las capacidades de las personas en la prevención de la enfermedad y el auto cuidado. A nivel comunitario, la APS coordina con otros sectores la realización de actividades de prevención. 25,29,31 ATENCIÓN APROPIADA La atención apropiada plantea la aplicación de medidas, tecnologías y recursos en cantidad y calidad suficientes para garantizar el cumplimiento de los objetivos propuestos en materia de salud. Los beneficios esperados, como resultado de una atención adecuada, deben superar las consecuencias negativas del proceso de la enfermedad.25 Un aspecto importante a tener en cuenta la hora de hablar acerca de atención apropiada, es la calidad. Esta es el grado en que, teniendo en consideración los conocimientos actuales acerca de la distribución, la identificación, el diagnostico y el manejo de los problemas y los aspectos relacionados con la salud, las necesidades de salud, tanto actuales como potenciales, quedan cubiertas de una manera adecuada por los servicios de salud.30Los pilares fundamentales de la calidad son: efectividad, eficiencia, optimización (balance entre los costos y los efectos de la atención), aceptabilidad, legitimidad y equidad; con lo cual queda integrado la calidad técnica de los servicios brindados y la satisfacción del usuario. 15 Sistemas de Salud basados en la Atención Primaria de Salud Aunque la definición de calidad siempre ha sido compleja, podríamos definirla como la adecuación con la que se llevan a cabo las acciones de salud; la mayor calidad se obtiene cuando las acciones son más adecuadas, es decir, cuando se realizan lo mejor posible, en términos de mayor efecto, la menor molestia, al menor costo, que permiten la habilidad profesional, el nivel de conocimiento científico y del desarrollo tecnológico.25,32,33 ORIENTACIÓN FAMILIAR Y COMUNITARIA Significa que un Sistema de Salud basado en la APS no descansa exclusivamente en la perspectiva individual, sino que emplea la perspectiva de la salud publica y hace uso de la información comunitaria para valorar riesgos, identificar problemas y priorizar las intervenciones. La familia y la comunidad son consideradas como el foco primario de la planificación y de la intervención.25,29 MECANISMOS ACTIVOS DE PARTICIPACIÓN La APS debe ser parte integral de las estrategias nacionales y locales de desarrollo socioeconómico, involucrando de forma compartida la participación social para garantizar transparencia y rendición de cuentas en todos los niveles. Esto incluye actividades conjuntas del EAP y la comunidad, que promuevan ambientes y estilos de vida saludables, fomenten el auto cuidado de la salud de los individuos, la estimulación de las habilidades de las comunidades para hacerse socios activos en la identificación, priorización, planificación y gestión de los problemas de salud de la comunidad, así como la evaluación de las acciones llevadas a cabo por el sector de la salud, incorporando también sectores públicos privados y de la sociedad civil. 25,34,35 MARCO LEGAL E INSTITUCIONAL Es de gran importancia el dominio del Marco legal e institucional, el cual esta relacionado con el conocimiento de políticas, planes y programas del sector de la salud; así como las normas y regulaciones legales existentes, vinculados con el quehacer y el desempeño técnico-profesional de los miembros del equipo. Muchas veces las regulaciones de ámbito nacional limitan el desarrollo del trabajo en equipo. ORGANIZACIÓN Y GESTIÓN ÓPTIMAS Las estructuras y las funciones de un sistema de salud basado en la APS requiere de una organización y gestión óptimas, incluyendo un marco de referencia legal, política e institucional que identifique y dé poder a las acciones, los actores, los procedimientos y los sistemas legal y financiero que permitan al equipo desempeñar sus funciones especificas en la toma de decisiones. En términos de sus actividades operativas, los EAP requieren de buenas prácticas de gestión que faciliten a mejorar la organización y la provisión de atención, de forma tal que satisfaga los estándares de calidad, ofrezca lugares de trabajo atractivos a sus miembros y responda a las necesidades de salud de la comunidad.25 16 Estrategias para el desarrollo de los equipos de APS POLÍTICAS Y PROGRAMAS PRO EQUIDAD Se debe estimular dentro de los miembros del EAP, el conocimiento de políticas y programas pro-equidad con el fin de contribuir a disminuir los efectos negativos de las desigualdades sociales en salud, corregir los principales factores que causan las inequidades y asegurarse que todas las personas sean tratadas con dignidad y respeto en la provisión de los servicios de salud.25 PRIMER CONTACTO Es inherente a la organización de los servicios sanitarios en niveles de atención. La idea es que exista un punto de entrada cada vez que el paciente tiene un problema de salud y que este punto de entrada debe ser útil y accesible.30 La APS constituye la puerta de entrada al sistema de salud y de los servicios sociales, donde se da respuesta a las necesidades de salud. Un Sistema basado en la APS viene a fortalecer el primer nivel de atención, a pesar de que su estructura y funcionamiento es más compleja.29 RECURSOS HUMANOS APROPIADOS En este aspecto se incluyen a quienes proveen los servicios (EAP): a los trabajadores comunitarios, a los gestores y al personal administrativo. Ellos deben tener una combinación correcta de habilidades y conocimientos en su desempeño. Para lograr la disponibilidad de este tipo de recurso humano exige una planificación estratégica e inversión en capacitación, empleo e incentivos; así como la ampliación y fortalecimiento de los conocimientos y habilidades de los trabajadores de la salud ya existente.25,36 RECURSOS ADECUADOS Y SOSTENIBLES Los recursos han de ser los apropiados para las necesidades de salud, deben de ser determinados por un análisis de la situación de salud fundamentado en información del nivel comunitario e incluye recursos, así como el presupuesto necesario para prestar una atención integral de alta calidad. Los recursos deben ser suficientes para lograr el acceso y cobertura universal, teniendo en cuenta que la disponibilidad estos puede variar de acuerdo a los países.25 ACCIONES INTERSECTORIALES Las acciones intersectoriales se necesitan para abordar los determinantes de la salud de la población y para crear relaciones sinérgicas con los actores y sectores. Ello requiere de vínculos estrechos entre las áreas públicas, privadas y no gubernamentales, tanto al interior como fuera de los servicios de salud, para que tengan un impacto sobre la salud y sus determinantes.29 17 Sistemas de Salud basados en la Atención Primaria de Salud DEFINICIÓN DE COMPETENCIAS PARA LOS EQUIPOS DE APS ¿Por qué las competencias? Los cambios sistémicos realizados en los servicios de salud han implicado profundas transformaciones en los modelos y prácticas de gestión y en los modelos de atención que necesariamente modificaron el panorama laboral. Desde el punto de vista de los requerimientos de desempeño, en los diversos niveles de decisión y atención, se han generado nuevas competencias. Uno de los elementos definitorios de una perspectiva de la educación permanente es la orientación programática hacia y desde el trabajo cotidiano, la programación desde la realidad laboral de la atención de la salud y la orientación a la mejora del desempeño utilizando como mediación el enfoque de competencias laborales. Las competencias constituyen en la actualidad una conceptualización y un modo de operar en la gestión de recursos humanos que permite una mejor articulación entre gestión, trabajo y educación. Las competencias tienen que ver en este caso con una combinación integrada de conocimientos, habilidades y actitudes conducentes a un desempeño adecuado y oportuno en diversos contextos.37 Concepto de competencias La definición de competencias se considera un requisito indispensable para lograr el mejor desempeño del trabajo en los diferentes contextos laborales. 37 Del análisis de la bibliografía consultada se desprende que las competencias son características (conocimientos, habilidades y actitudes) de las personas, que se ponen de manifiesto cuando ejecutan una tarea o realizan un trabajo y están relacionadas con el desempeño exitoso en una actividad, laboral o de otra índole. 37,38,39,40,41,42,43,44, 45,46,47,48,49 El desempeño exitoso y las buenas prácticas son comportamientos observables si se actúa con competencia, para lo que es necesario tener conocimientos (saber), habilidad para poner en práctica los conocimientos (saber hacer), estar motivado y tener actitud (querer hacer) y disponer de los medios y recursos necesarios (poder hacer). 18 Estrategias para el desarrollo de los equipos de APS Conocimientos Habilidades Saber Actuar Actitudes Querer Poder Recursos disponibles Clasificación de las competencias • Genéricas • Específicas • Humanísticas Competencias genéricas Su existencia es fundamental para el adecuado cumplimiento o desarrollo de las tareas del equipo, son comunes y compartidas a todos los miembros del equipo y son las que permiten que los profesionales se adapten a nuevas condiciones de trabajo, se mantengan actualizados y superen los problemas que deben enfrentar en sus respectivos puestos de trabajo.46,50,51 Dentro de las competencias genéricas abordaremos: la comunicación, el manejo de la información, la gestión de los recursos y la salud pública. COMUNICACIÓN La comunicación es considerada la principal herramienta en el trabajo de los integrantes del equipo de APS tanto para la correcta relación con los pacientes, como para interactuar con la comunidad, los niveles políticos y gerenciales, entre niveles de atención y entre los propios miembros del equipo. La comunicación habitual en el primer nivel de atención, se produce en la consulta donde se atienden personas con problemas de salud poco definidos, en estadios precoces de su historia natural, por lo que debe existir una capacidad de razonamiento adecuado para distinguir aquellas situaciones más complejas de gravedad, elaborando una orientación diagnóstica más concreta, a partir de una queja muy indefinida. La comunicación eficaz es esencial para realizar una prestación de servicios de salud de alta calidad porque mejoran: 19 Sistemas de Salud basados en la Atención Primaria de Salud • La satisfacción del individuo. • Su comprensión • Su adherencia terapéutica • La comunicación es un mecanismo para interactuar con la comunidad, además facilita la participación comunitaria • Resolución de conflictos entre los miembros del equipo • Los resultados de salud en términos generales de la asistencia 45 En otros aspectos, la comunicación entre los miembros del equipo y el individuo es un elemento que ayuda al alcance del desempeño. MANEJO DE LA INFORMACIÓN Los sistemas de información de salud responden a la necesidad de establecer un sistema de evaluación del estado de salud de la población y de las actividades de promoción, prevención y de asistencia sanitaria.29 La OMS en 1973 lo definió como un “mecanismo para la recogida, procesamiento, análisis y transmisión de la información que se requiere para la organización y el funcionamiento de los servicios sanitarios y también para la investigación y la docencia”.40 Utilidad de la información en APS: • Atención clínica individual/de grupos • Planificación • Gestión de centros y servicios • Evaluación y control de la calidad • Formación • Investigación • Requerimientos legales La información necesaria se puede clasificar en tres tipos, clínica, epidemiológica y administrativa. Información Clínica Para que la información permita identificar grupos de riesgos y facilite la toma de decisiones clínicas se requieren algunos documentos básicos: la historia clínica, el registro de morbilidad y las hojas de consulta. Esto no significa que sean los únicos, ya que existen otros que también se utilizan con frecuencia en la APS y que complementan de alguna forma los anteriores (hojas de interconsultas-derivación al nivel secundario de atención, atención domiciliaria, utilización de pruebas diagnosticas, entre otras).12 20 Estrategias para el desarrollo de los equipos de APS El manejo de información requiere ciertas habilidades, como la de conocer los sistemas de información de salud, y más específicamente el manejo de registros e indicadores ya sea para la toma de decisiones o para investigación.52 Información epidemiológica Existen cuatro aplicaciones fundamentales de la Epidemiología en APS: (a) analizar la situación de salud de la comunidad, (b) investigar los factores de riesgo de una enfermedad, (c) evaluar la efectividad de las intervenciones sanitarias y (d) evaluar la utilidad de las pruebas diagnosticas.12,53 El Análisis de la Situación de Salud (ASIS) se cataloga como la primera actividad que debe realizar el equipo de APS en la comunidad, con el objetivo de medir el estado salud de su población, identificar los problemas de salud y cuales son los grupos de población más afectado para posteriormente platear un plan de acción que permita actuar según prioridades.12 Información administrativa La información administrativa esta relacionada con la planificación, el suministro de los servicios de salud, la evaluación de los servicios respecto a las poblaciones a los que van dirigidos y el conocimiento básico en que descansa la mejora de la provisión sanitaria. Las funciones administrativas tradicionales requieren de la obtención y transferencia de información para seguir la evolución de los procesos de prestación de los servicios de salud. 30 GESTIÓN DE RECURSOS La gestión de recursos tiene que ver con las habilidades para poder hacer una evaluación del problema específico que los equipos enfrentan y poder determinar de forma racional cuales son los recursos que se van a necesitar para proporcionar la respuesta adecuada, incluyendo recursos del primer nivel, de otros niveles de salud o incluso de otros sectores, como puede ser por ejemplo el social. Se determinan a partir del ASIS y la priorización de problemas. SALUD PÚBLICA Y SUS FUNCIONES ESENCIALES La salud pública es el componente de los sistemas de salud que persigue mejorar, proteger o mantener la salud de las poblaciones. Para fortalecer la salud pública se debe profundizar en la coherencia de sus objetivos, así como apoyarse en un conjunto de profesionales que demuestren una suficiencia en el ejercicio de las competencias necesarias para la realización de las funciones esenciales de salud pública (FESP).54 Funciones esenciales de Salud Pública 1. Seguimiento, evaluación y análisis de la situación de salud. 2. Vigilancia de la salud publica, investigación y control de riesgos y daños a la salud publica. 3. Promoción de la salud. 21 Sistemas de Salud basados en la Atención Primaria de Salud 4. Participación de los ciudadanos en la salud. 5. Desarrollo de políticas y capacidad institucional de planificación y gestión en materia de salud publica. 6. Fortalecimiento de la capacidad institucional de regulación y fiscalización en materia de salud publica. 7. Evaluación y promoción del acceso equitativo a los servicios de salud necesarios. 8. Desarrollo de recursos humanos y capacitación en salud publica. 9. Garantía y mejoramiento de la calidad de los servicios de salud individuales y colectivos. 10. Investigación en salud publica. 11. Reducción de impacto de las emergencias y desastres en salud Las FESP son las competencias preeminentes de la Autoridad Sanitaria nacional (ASN) en materia de salud pública. Los equipos de APS son parte de la ASN en los niveles locales, por lo que deben de tener conocimientos sobre el contenido de las FESP, asumir la responsabilidad en la conducción la prevención y promoción, garantizando el acceso, la calidad y orientación de los servicios de salud individuales y colectivos.55 La identificación de las competencias, requieren de un marco referencial dado por una clasificación, que permita de manera funcional dar el paso de las FESP a las competencias, una clasificación propuesta: Competencia básica Es aquella que proporciona la comprensión fundamental de lo que es y para qué es la salud pública. Deben dominarla todos los trabajadores de la salud pública. Competencia Transversal Es la que aporta conocimientos generales y específicos, aptitudes y destrezas en áreas que permitan el desempeño de una o más funciones. Deben dominarla varias categorías de profesionales y técnicos de la salud pública, según la responsabilidad de cada uno. Competencia crítica Es la que proporciona conocimientos técnicos, aptitudes y destrezas necesarias para desempeñarse en el cumplimiento de una función esencial, programa o área determinada de aplicación. Se estructura a partir de las dos categorías anteriores. Deben dominarla determinados equipos de trabajo, responsables de determinada función esencial. El desempeño satisfactorio de una o más funciones esenciales se basa en el dominio de la combinación de las tres categorías de competencias. 56 22 Estrategias para el desarrollo de los equipos de APS Competencias específicas Las competencias específicas son propias de las funciones que debe realizar una unidad organizativa como los equipos de APS, ligadas a los procesos y aportaciones individuales y colectivas dependientes de los conocimientos y habilidades. Son inherentes a cada profesión y predominan los aspectos técnicos.37,41 Competencia humanística La competencia humanística se refiere al conjunto de valores éticos que se forman en el profesional para el uso y aplicación de los conocimientos adquiridos. Esta relacionada con el ejercicio profesional y su en responsabilidad social ante la comunidad (ética profesional).55 Matriz de competencias para los equipos de APS La renovación de la APS propone como mecanismo fundamental para la reorientación de los Sistemas de Salud que estos estén basados en la APS, fundamentados en valores, guiados por unos principios propios y conformados por un conjunto de elementos esenciales. Los valores esenciales del Sistema de Salud deben de ser reflejo de los valores de la sociedad en general como son: • El derecho al nivel de salud más alto posible • La equidad en salud. • La solidaridad. Estos valores son los que deben de determinar las motivaciones y aptitudes que deben de ser propias de los equipos de APS y que son necesarias junto con los conocimientos y habilidades para lograr un desempeño exitoso. Los elementos se entrelazan entre si formando parte de todos los niveles de atención y gerenciales del Sistema de Salud. Estos elementos, definidos en el documento de posición de la OPS sobre la renovación de la APS, han supuesto el punto de partida en la elaboración de la matriz de competencias para los equipos de APS. • Para cada uno de los elementos se ha identificado la función más sustancial a desarrollar por los equipos. • Para cada función se han definido competencias (conocimientos y habilidades) específicas que permitan el mejor desempeño en el ejercicio de la función. La matriz conteniendo los elementos, funciones y competencias (conocimientos y habilidades) se encuentra a continuación: 23 24 2. Atención Integral e integrada 1. Acceso y cobertura universal Elementos esenciales de la APS Longitudinalidad Proporcionar atención integral e integrada a la población. Eliminar barreras de acceso Función estructural • • • • • • • • • • • • Conocer conceptos básicos sobre promoción de la salud, prevención de la enfermedad, curación, rehabilitación y cuidados paliativos. Conocer la situación de salud y los problemas prevalentes en la comunidad. Conocer las técnicas y procedimientos para la prevención de la enfermedad, la promoción de la salud, curación, rehabilitación y cuidados paliativos. Conocer las técnicas y procedimientos para la atención intra y extramural. Conocer la red funcional de los servicios de salud y los mecanismos de referencia y contrarreferencia para todos sus niveles de atención. Conocer el ciclo vital individual y familiar. Conocer concepto básico sobre atención continuada. Conocer las políticas alternativas de cuidado de la salud. Identificar las barreras de acceso: Geográficas Económicas Organizacionales Socioculturales De género, étnicas, etarias, grupos sociales Reconocer y analizar los actores para el diálogo social de la comunidad. Conocer estrategias que permitan extender la protección social en salud hacia una cobertura universal. Accesibilidad organizacional (emergencias) Conocimientos Competencias Matriz de Competencias para los Equipos de APS • Captar necesidades percibidas y no percibidas del individuo y la familia. • Ampliar la capacidad de resolutividad en relación a los problemas de salud prevalentes de la comunidad. • Aplicar los conocimientos de cada disciplina (campos del saber), para el abordaje del ciclo vital individual y familiar y utilizar adecuadamente las evidencias para resolver los problemas • Promover en la comunidad el auto cuidado de la salud de acuerdo a las enfermedades prevalentes. • Promover en la comunidad el autocuidado de la salud. • Identificar las poblaciones que tienen barreras de acceso. • Aplicar estrategias para reducir las barreras de acceso y ampliar la cobertura. • Interactuar, facilitar el diálogo, negociar y lograr consensos para eliminar barreras y reducir las inequidades. Habilidades para: Sistemas de Salud basados en la Atención Primaria de Salud 4. Atención apropiada 3. Énfasis en promoción y prevención de la salud Atender las necesidades de salud de las personas basándose en la evidencia y utilizando los recursos disponibles con criterio de eficiencia, efectividad y equidad. Promoción de la salud y prevención de las enfermedades • • • • • • • Conocer las buenas prácticas para responder a las necesidades (físicas, sociales, mentales y de salud de las personas). Conocer, identificar y aplicar las nuevas tecnologías y métodos apropiados de acuerdo a la cultura y recursos locales. Conocer como aplicar las buenas prácticas de la gestión clínica. Promover en la comunidad la importancia del autocuidado de la salud. (autonomía, participación en las decisiones clínicas) Conocer la situación de salud de la comunidad, su distribución y sus determinantes. Conocer conceptos básicos y diferencias sobre la prevención de la enfermedad y de la promoción de la salud. Conocer herramientas para aplicar, monitorear y evaluar las actividades de prevención de la enfermedad y promoción de la salud. • Dar atención apropiada basada en la evidencia en los distintos escenarios (intra y extramural). • Aplicar los procedimientos de manera oportuna y eficiente en el uso de la red de servicios de salud. • Integrar los conocimientos de la situación de salud de la comunidad con las prioridades de atención y la asignación y disponibilidad de recursos. • Definir las responsabilidades de cada uno de los miembros del equipo para garantizar una atención apropiada. • Realizar la coordinación de los cuidados. • Aplicar las estrategias de promoción y prevención de la enfermedad con base en la evidencia. • Facilitar el aprendizaje conjunto del equipo de salud y la comunidad. • Establecer compromisos y/o alianzas intersectoriales para la producción social de la salud. • Participar en las iniciativas de promoción de la salud y prevención de la enfermedad con otros componentes del sistema de salud y otros actores. • Diseñar programas locales de promoción y prevención basadas en las necesidades de su comunidad. Estrategias para el desarrollo de los equipos de APS 25 5. Orientación familiar y comunitaria Planificar para intervenir, focalizando en la familia y la comunidad 26 • • • Definir las necesidades de servicios y establecer las prioridades de atención. Conocer acerca de planificación y programación participativa. Conocer y aplicar metodologías y herramientas para identificar: Situación de Salud Determinantes de Salud Red de Servicios Recursos financieros Situación socioeconómica y cultural Situación familiar • Identificar fuentes de información y actores claves en la comunidad. • Recolectar, analizar y utilizar la información adecuada y pertinente. • Definir las necesidades de salud de la comunidad y de sus condicionantes para establecer las prioridades de intervención con participación comunitaria. • Realizar entrevistas familiares. • Hacer planificación y programación participativa. • Emplear la visión integral para promover el auto cuidado individual, familiar y comunitario. • Abordaje a grupos específicos. • Ver al individuo como parte de su contexto familiar. • Manejar y aplicar las herramientas epidemiológicas en la planificación sanitaria. Sistemas de Salud basados en la Atención Primaria de Salud 6. Mecanismos activos de participación Facilitar y promover la participación social en salud. • • • • • Conocer técnicas y metodologías para el análisis de actores e instituciones claves. Conocer los espacios de concertación, así como las metodologías participativas existentes en el sistema de salud y en la comunidad. Promover en la comunidad la importancia del auto cuidado de la salud. Conocer metodologías para la comunicación efectiva entre los miembros del equipo y la comunidad. Comprender el rol de la comunidad en el desarrollo de su salud. • Estimular la participación activa de la comunidad en la priorización, gestión, evaluación y regulación del sector salud. • Aplicar metodologías para optimizar la información, comunicación y educación efectivas. • Manejar las herramientas para identificar los actores e instituciones existentes en la comunidad, para el trabajo conjunto en la atención integral en salud. • Habilidad del equipo para trabajar en forma conjunta con la comunidad. • Desarrollar en la práctica, la cooperación y la negociación. • Desarrollar instrumentos para la participación, abogacía y la capacidad de adaptación. • Establecer mecanismos de cooperación y corresponsabilidad del equipo con el individuo y la comunidad. Estrategias para el desarrollo de los equipos de APS 27 28 10. Primer contacto 9. Políticas y programas que estimulan la equidad Favorecer la accesibilidad y la utilización de los servicios Establecer el primer contacto Incorporar criterios de equidad en las propuestas programáticas • • • • • • • Establecer puerta de entrada al sistema de salud. Promover estrategias para garantizar un buen acceso a los servicios de salud. Conocer el rol a desempeñar por el equipo en su conjunto y cada uno de sus miembros para realizar una adecuada acogida al individuo. Reconocer y valorar, a través de la entrevista, los problemas de salud o de otro tipo (económicas, sociales, etc.) que repercutan en el proceso salud-enfermedad. Conocer las limitaciones existentes en las políticas planes y programas del sector salud que limitan la equidad. Reconocer y analizar las inequidades existentes en la comunidad. Conocer las estrategias de abordaje para la resolución de las inequidades en salud y sus marcos políticos y legales. • Dar un trato digno y respetuoso. • Priorizar las necesidades y las intervenciones en salud. • Acoger al individuo/familia/ comunidad y sus demandas dentro del sistema de salud, así como darle atención longitudinal. • Desarrollar una buena comunicación con el individuo/ familia/comunidad que solicita atención de salud o de cualquier otra índole. • Organizar el servicio para garantizar el acceso. • Determinar la población objetivo y el área geográfica. • Desarrollar espacios de cooperación mutua entre cuidador, personas y grupos. (individuos, familia y comunidad) • Respetar y promover la autonomía de los individuos, familias y comunidades. • Incorporar la participación social en la resolución de las inequidades. • Identificar y actuar sobre las inequidades en salud y promover estrategias para reducirlas. Sistemas de Salud basados en la Atención Primaria de Salud 8 Organización y gestión óptimo 7. Marco Legal e institucional Aplicar prácticas adecuadas de gestión Promover y fortalecer políticas públicas y marco legal del sector Salud • • • • • • • • Conocer políticas, el marco legal e institucional de salud. Conocer las etapas de gestión administrativa. Conocer las competencias de los recursos humanos en los distintos ámbitos: laborales, gremiales, sindicales, niveles de atención, administrativo, etc). Identificar las organizaciones sociales, gremiales y sus actores y conocer el rol que desempeñan. Conocer los registros definidos y establecidos en el Sistema de APS Conocer los instrumentos de evaluación de la gestión. Conocer políticas públicas, el marco legal e institucional de salud. Conocer: Políticas del Sector Salud Planes y programas del Sector Salud Políticas Públicas locales Marcos legales existentes vinculados con el sector de la salud Políticas sociales • Usar la información: desarrollar planificación estratégica, investigación operativa y evaluación del desempeño. • Seguir el proceso de gestión administrativa, que implica: diagnóstico, negociación, ejecución, evaluación y control. • Negociar con los líderes reconocidos. • Usar los registros específicos y actualizados para la APS. • Usar instrumentos de evaluación de la gestión para el equipo. • Capacidad para negociar con la comunidad y los niveles más altos. • Capacidad de definir sistemas de incentivos y desempeño (individual y colectivo, incluir la motivación). • Analizar la coherencia entre políticas, planes y programas y su relación con el trabajo multidisciplinar en APS. • Propiciar y abogar por el desarrollo de políticas locales y sectoriales por medio de la participación ciudadana. • Adaptar las políticas, las normas a la realidad local. (reflexión critica) • Realizar análisis críticos integrados sobre políticas sociales y su influencia sobre el sector salud. • Evaluar las políticas públicas y su relación con el sector salud. Estrategias para el desarrollo de los equipos de APS 29 11. Recursos humanos apropiados Trabajar en equipo 30 • • • • • • • Conocer y definir roles y responsabilidades dentro del equipo. Conocer acerca de los procesos de capacitación y actualización permanente. Conocer y aplicar el código ético entre ellos y con la comunidad. Conocer acerca de la red de servicios de atención en el sistema de salud para movilizar recursos. Capacidad de reconocer e identificar la necesidad de mantener actualizado los conocimientos a través de la formación continua. Conocer las necesidades de calificación y recertificación de los trabajadores del equipo. Conocer las metodologías de evaluación del desempeño. • Apoyar y participar en el proceso de educación permanente de los miembros del equipo. • Analizar el perfil del equipo y las necesidades de salud de la población, en forma participativa, del equipo y de la comunidad. • Negociar condiciones de trabajo (requerimiento de dotación de personal para los equipos, financiamiento). • Elaborar, desarrollar y participar en procesos del trabajo en equipo: Comunicación Colaboración Coordinación Negociación y solución de conflictos Participación Toma de decisiones Responsabilidad compartida Sistemas de Salud basados en la Atención Primaria de Salud 14. 13. Acciones Intersectoriales 12. Recursos adecuados y sostenibles Establecer planes de organización para prevenir y mitigar emergencias y desastres Articulación de todos los sectores para producir salud. Uso racional de los recursos • • • • • • • • • • • Conocer los riesgos, desastres y emergencias comunes y no comunes en la región. Conocer los mecanismos de respuesta, red de atención y acciones para la prevención de desastres y emergencias. Conocer las instituciones, protocolos y mecanismos de coordinación nacional, regional y local que intervienen en la respuesta y organización ante desastres y emergencias. Conocer índices de desarrollo humano, pobreza, políticas públicas, etc para poder organizar el trabajo intersectorial. Conocer los diferentes sectores con impacto sobre el proceso salud y/o sus determinantes. Poner en común y definir acciones en colaboración con los diferentes sectores para actuar sobre los determinantes de la salud de la comunidad. Identificar las responsabilidades y límites de cada actor y/o sector dentro del proceso de intersectorialidad. Coordinar acciones intersectoriales de promoción y prevención para producir salud. Identificar los recursos necesarios de acuerdo al análisis de la situación de salud con información del nivel comunitario. Conocer los recursos disponibles: Instalaciones de salud con que cuenta la comunidad. Personal Equipamiento Suministros (que se tiene y que se necesita) Medicamentos (consumo y consumidores) Recursos financieros Sistemas de información Conocer metodologías de auto evaluación y rendición de cuentas para medir el uso racional de los recursos y garantizar la sostenibilidad. • Transmitir las informaciones requeridas e identificar rutas de evacuación, lugares seguros, refugios, etc, para mitigar los efectos ante emergencias y desastres. • Liderar, participar y apoyar las acciones intersectoriales. • Movilizar recursos intersectoriales y de la propia comunidad para responder a las necesidades de salud. • Interactuar con las autoridades nacionales y la comunidad. • Hacer un uso racional y eficiente de los recursos disponibles. • Generar información útil y detallada acerca de las necesidades de salud y los recursos que facilite a los tomadores de decisión (autoridades políticas del Sistema de Salud) a hacer una planificación de los servicios • Producir nuevos conocimientos para la atención primaria en salud. • Construir indicadores de salud y establecer metas para hacer la gestión adecuada a las necesidades de salud de la población. • Autoevaluar y rendir cuentas de los recursos y garantizar su sostenibilidad. Estrategias para el desarrollo de los equipos de APS 31 Sistemas de Salud basados en la Atención Primaria de Salud ANEXO I: GLOSARIO DE TÉRMINOS Accesibilidad: ausencia de barreras geográficas, financieras, organizacionales, socioculturales, de género y/ o estructurales para la participación en el sistema de salud y/o para la utilización de los servicios de salud y otros servicios sociales. Es fundamental que las personas puedan recibir servicios de salud acordes con sus necesidades. Acciones intersectoriales: acciones que movilizan a todos los sectores determinantes de la salud de la población (recolección y análisis de información, provisión de servicios e información). El papel del sistema de salud en estas acciones depende de la causa y la magnitud del problema, la disponibilidad de recursos y otros mecanismos de coordinación. Aceptabilidad: grado de compatibilidad de un servicio con las necesidades culturales, valores y estándares de una comunidad. Atención adecuada y efectiva: aplicación de medidas, tecnologías y recursos en cantidad y calidad suficiente para garantizar el logro de los objetivos propuestos. Los beneficios esperados en salud, como resultado de la realización de un procedimiento, deben superar, por un amplio margen, las consecuencias negativas del mismo. La efectividad implica que los abordajes para la mejora de la salud tienen el impacto propuesto en la población. Atención integrada: combina los eventos y la información de los mismos, que tienen impacto sobre la salud de las personas y suceden en diferentes lugares y niveles de atención a lo largo de la vida de la persona. Se relaciona con la longitudinalidad, que es una orientación de servicios de salud hacia los individuos (no las enfermedades) a lo largo del curso de sus vidas y que frecuentemente se consigue en un área de contacto definida y con sistemas de información de salud integrados para los niveles familiar y comunitario. La atención integrada se refiere a la atención prestada durante el tiempo por un solo profesional o por un equipo de profesiones de salud (“seguimiento clínico”) y a la comunicación efectiva y oportuna de la información de eventos clínicos, riesgos, asesorías y transferencia de pacientes a diferentes niveles por un amplio rango de profesionales de la salud (“seguimiento de los registros”). Atención integral: la medida en la cual se proveen, a través de la APS, los servicios esenciales necesarios para todos, incluso para las necesidades menos frecuentes de la población; aquellos servicios no disponibles se proveen a través del componente de coordinación y referencia de la APS. Supone la provisión de servicios integrados de promoción, prevención de la enfermedad, cuidado curativo, rehabilitación, soporte físico, psicológico y social acorde con la mayoría de los problemas de salud en una población dada. Atención primaria: el nivel de un sistema de salud “que provee la entrada al sistema para todas las nuevas necesidades y problemas, centrado en la atención a la persona y no en la enfermedad y a través del tiempo. Provee atención para todas las condiciones, excepto aquellas menos comunes e inusuales, y coordina o integra la provisión de cuidados en otros lugares o por otros“5. Se cree que el uso del término Atención Primaria se remonta hacia 1920, cuando el Informe Dawson fue divulgado en el Reino Unido. Este informe mencionaba los “centros de atención primaria” propuestos como el eje de la regionalización de los servicios en ese país”. El término “Atención Primaria Orientada a la Comunidad- APOC” tuvo su origen en 1940 en Sudáfrica. El enfoque de la APOC continúa siendo considerado hoy como uno de los precursores importantes de la concepción de APS de Alma Ata. 32 Estrategias para el desarrollo de los equipos de APS Atención Primaria de Salud (APS): en 1978 la Declaración de Alma Ata definió la APS como “atención esencial en salud basada en métodos y tecnologías prácticas, científicamente fundamentadas y socialmente aceptables, accesible a los individuos y a las familias en la comunidad, a través de su plena participación y a un costo que la comunidad y el país puedan asumir para mantenerla. La APS forma parte integral del sistema de salud de un país, así como del desarrollo económico y social de la comunidad acercando la atención en salud, tanto como sea posible, al lugar donde la gente vive y trabaja, constituyéndose en el primer elemento de un proceso continuo de atención de salud”. Atención Primaria Orientada a la comunidad: es un proceso continuo, mediante el cual el servicio de atención primaria se presta a una comunidad específica, sobre la base de una evaluación de sus necesidades en salud a través de la integración programada de la práctica de la salud pública y los servicios de atención primaria. Dar respuesta a las necesidades de salud de la población: la atención requerida para lograr la salud y la equidad de la población, de acuerdo con el mejor nivel posible en unas condiciones dadas de conocimiento y desarrollo Social. Se trata de la atención centrada en la persona más que en los síntomas u órganos específicos y de llevar el concepto de “atención centrada en la gente” a la población y considerar las dimensiones física, mental, emocional y social de las personas. La capacidad de respuesta se define también como atención con las siguientes características: abordaje holístico de las personas; profesionales con conocimiento de las personas; atención y empatía; confianza en los médicos; atención acorde con las necesidades de los pacientes; posibilidad de decisiones médicas compartidas entre médicos y pacientes1. Cobertura universal: manejo financiero y organizacional para cubrir las necesidades de toda la población, eliminando la capacidad de pago como barrera de acceso a los servicios de salud. Continuidad: Involucra la presencia de algunos mecanismos para asegurar la sucesión ininterrumpida de eventos de atención de salud dentro del sistema de salud. Esta orientado a un problema. Mediante la continuidad de la atención se ofrece un seguimiento de un problema de salud del individuo. No requiere una relación estrecha medico- paciente. Su presencia en el tiempo se genera si existe un problema y esta puede ser de dos o más visitas. Coordinación: la actividad por medio de la cual la APS facilita el acceso y la integración a la atención de mayor complejidad, cuando ésta no está disponible a nivel local de APS. Se refiere a la medida en que la atención requerida por una persona es concertada por el personal responsable, a través de la organización y el tiempo y a la relación y el ordenamiento racional entre los servicios, incluyendo los recursos de la comunidad. Derecho al nivel de salud más alto posible: la Constitución de la Organización Mundial de la Salud y los tratados internacionales sobre derechos humanos reconocen el derecho al “nivel de salud más alto posible”. El derecho a la salud hace énfasis en la relación entre estado de salud y dignidad humana, la no discriminación, la justicia y la participación y comprende la libertad de controlar (por ejemplo el control de las propias decisiones reproductivas) y la libertad de defender el derecho (por ejemplo a la atención en salud y a las condiciones saludables de vivienda). El enfoque de derechos supone obligaciones y rendición de cuentas por parte de los actores responsables (como por ejemplo gobiernos) que garanticen a los ciudadanos el ejercicio de sus demandas en salud. El derecho a la salud implica conducta ética y responsabilidad de parte de los proveedores, investigadores y tomadores de decisiones. Algunos tratados internacionales definen los derechos de los ciudadanos como: el derecho a liberarse de condiciones que interfieran con el máximo nivel de salud posible; a defender su derecho a la atención en salud y a las condiciones saludables de vivienda y trabajo; y a satisfacer sus expectativas en términos de estándares de conducta ética en provisión de servicios e investigación. El Estado, por su parte, entre sus obligaciones tiene la de 33 Sistemas de Salud basados en la Atención Primaria de Salud respetar (evitar interferir con el disfrute de la buena salud), proteger (establecer medidas para prevenir que terceros interfieran con el derecho de los ciudadanos a alcanzar el nivel de salud más alto posible), y garantizar (los Estados deben adoptar medidas necesarias, legislativas, administrativas, presupuestales, judiciales, promocionales y otras para satisfacer la realización plena del derecho a la salud). Desarrollo humano: “es un proceso de ampliación de las opciones de las personas a través de la expansión de las capacidades y funciones. Las tres condiciones esenciales para el desarrollo humano en todos los niveles de desarrollo son: la capacidad de alcanzar una vida larga y saludable, tener acceso al conocimiento y a estándares aceptables para una vida digna. Pero el campo del desarrollo humano va más allá: las opciones altamente valoradas por las personas van desde las oportunidades sociales, económicas y políticas para ser creativo y productivo, hasta el disfrute de autoestima, sentido de su propio valor y derechos y de pertenencia a una comunidad”. El Índice de Desarrollo Humano es una forma de medir el nivel de desarrollo humano en un país; está compuesto por una medición de los niveles de salud (esperanza de vida), conocimiento (de la educación primaria completa) y estándares de vida (PIB per capita). Elemento: parte o condición de un componente que generalmente es básico o esencial. Énfasis en promoción y prevención: atención en salud en el momento de intervención más temprano posible en la cadena de eventos entre el riesgo, los problemas de salud y sus secuelas. Esta atención se presta a nivel individual y comunitario. En lo individual comprende la educación y promoción en salud, para fortalecer las capacidades de las personas en prevención y auto cuidado. A nivel comunitario, la APS coordina con otros sectores la realización de actividades de prevención primaria y esencial. Enfoque basado en la población: en oposición a la visión clínica o individual, este enfoque utiliza la información poblacional para tomar decisiones sobre planificación de salud, gerencia y localización geográfica. Este es un enfoque para mejorar la efectividad y la equidad de las intervenciones y lograr mejores condiciones de salud y mejor distribución de la salud en la población. Esto se logra en el contexto de cultura, situación de salud y necesidades de salud de grupos geográficos, demográficos o culturales a los cuales pertenece una población dada. Enfoque familiar y comunitario: la APS concibe la atención de las personas en el contexto más amplio de sus familias y su ambiente. Los servicios sociales y de salud que satisfacen las necesidades de la población se basan en información local y son prestados dentro de los contextos social y cultural de la familia, del individuo y otros contextos sociales relevantes. Las prácticas deben estar dirigidas a los problemas de salud de los individuos en el contexto de sus circunstancias familiares, redes sociales y culturales y su entorno laboral. Esto implica una comprensión efectiva de las circunstancias y hechos en la vida de una persona, su cultura, condiciones de vida, dinámica familiar, situación laboral y problemas de salud. Equidad en salud: ausencia de diferencias sistemáticas en uno o más tópicos de la salud (o sus determinantes) en grupos definidos en los aspectos sociales, demográficos o geográficos. Equidad en servicios de salud: ausencia de diferencias en acceso a servicios para iguales necesidades en salud (equidad horizontal) y aumento en el acceso u otros recursos para grupos definidos de población en el aspecto social, el demográfico o el geográfico, con mayores necesidades de salud (equidad vertical). Funciones esenciales en salud pública: estas incluyen: i) Monitoreo, evaluación y análisis de la situación de salud; ii) Vigilancia en salud pública, investigación y control de riesgos y amenazas para la salud pública; iii) Promoción de la salud; iv) Participación social en salud; v) Desarrollo de políticas y capacidades institucionales 34 Estrategias para el desarrollo de los equipos de APS para programar y gerenciar la salud pública; vi) Fortalecimiento de la capacidad institucional para la regulación, vigilancia y control de la salud pública; vii) Evaluación y promoción del acceso a los servicios de salud requeridos; desarrollo y entrenamiento del recurso humano en salud pública; viii) Garantía de calidad en personal y servicios de salud acorde con las necesidades de la población; ix) Investigación en salud pública; y x) Reducción del impacto de las emergencias y los desastres sobre la salud. Intersectorialidad: la medida en que la APS se integra a los esfuerzos dirigidos a la intervención de los determinantes de salud externos al sector salud, tales como agua y saneamiento, vivienda, educación y coordinación del desarrollo y puesta en marcha de un amplio rango de políticas públicas y programas que afectan y comprometen sectores externos a los servicios de salud. La intersectorialidad requiere de una articulación estrecha entre las áreas pública, privada y no gubernamental, tales como empleo, educación, vivienda, producción de alimentos, agua y saneamiento y atención social, tanto en el interior de los servicios de salud tradicionales, como fuera de ellos y que tienen un efecto sobre el estado de salud y el acceso a la atención en salud. Los enfoques intersectoriales movilizan los recursos de la sociedad desde los sectores que afectan la salud. Justicia social: es un concepto ético basado, en gran medida, en las teorías del contrato social. La mayoría de las variaciones sobre el concepto sostienen que los gobiernos fueron instituidos por los pueblos en beneficio de ellos mismos. Aquellos gobiernos que no logran orientarse hacia el bienestar de los ciudadanos están incumpliendo su parte del contrato social y, por lo tanto, son injustos. El concepto incluye generalmente la defensa de los derechos humanos, pero no está limitado a esta, y se emplea también para referirse a la justicia de una sociedad en su conjunto, en sus divisiones y distribuciones de recompensas y obligaciones. Longitudinalidad: Es la atención que brinda el profesional de la salud al individuo a lo largo de toda la vida (en el tiempo). La diferencia entre Continuidad y longitudinalidad de la atención en los servicios, es que en el caso de la longitudinalidad esta atención y relación medico paciente, existe independientemente que exista un problema de salud o no. Mecanismos de participación activa: mecanismos (apropiados a cada comunidad) diseñados para lograr la rendición de cuentas y la representación de los intereses de la comunidad en los niveles local y nacional. Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM): la Declaración del Milenio es un marco para el trabajo conjunto de los países y la mejora de su desarrollo; reconoce como valores esenciales, para las relaciones internacionales en el Siglo XXI: la libertad, la igualdad, la solidaridad, la tolerancia, el respeto por la naturaleza y la responsabilidad compartida. Los objetivos del Desarrollo del Milenio fueron formulados en el marco de los acuerdos internacionales contenidos en la Declaración del Milenio, estos objetivos incluyen: la erradicación de la pobreza extrema y el hambre; el logro de la educación primaria universal; la promoción de la equidad de género y la transferencia de poder a las mujeres; la reducción de la mortalidad infantil; la mejora de la salud materna; la lucha contra el VIH/SIDA, la malaria y otras enfermedades; la garantía de la sostenibilidad ambiental; y el establecimiento de una alianza mundial para el desarrollo. Organización y gestión óptimas: incluye la habilidad para anticipar el futuro (planificación estratégica), adaptarse al cambio (gestión del cambio) y realizar monitoreo y evaluación constante sobre el desempeño del sistema (evaluación de impacto de los cambios y evaluación basada en el desempeño). Incluye la utilización de criterios para la asignación de recursos (por ejemplo equidad, costo-efectividad y oportunidad) y la selección de las estrategias adecuadas para obtener ganancias en salud con equidad. Requiere un marco legal, político e institucional sólido que defina las acciones, los actores, los procedimientos y los sistemas legales y financieros que permitan a la APS desempeñar sus funciones específicas, articularse con otros componentes del sistema de salud y trabajar a través de los sectores en la intervención de los determinantes de salud. 35 Sistemas de Salud basados en la Atención Primaria de Salud Orientación hacia la calidad: la medida en la cual los servicios de salud dirigidos a individuos y poblaciones aumentan la posibilidad de lograr los resultados deseados en salud y son compatibles con el saber profesional actual. Los pilares fundamentales de la calidad son: efectividad; eficiencia; optimización (balance entre los costos de la atención y los efectos de la atención); aceptabilidad; legitimidad; y equidad; este concepto integra la calidad técnica y la satisfacción del usuario con los servicios. Participación: grado en el que una persona participa y comparte la toma de decisiones con relación a su propia atención. El “autocuidado” es un concepto similar, así como el suministro de información a los miembros de una comunidad para permitirles tomar medidas para cuidarse a sí mismos y saber cuándo necesitan buscar ayuda profesional. La participación social es el derecho y la capacidad de la población para participar de forma efectiva y responsable en las decisiones sobre la atención en salud y su implementación. La participación social en salud es una faceta de la participación civil, una condición inherente al ejercicio de la libertad, la democracia, el control social sobre la acción pública y la equidad. Pertinencia: representa la medida en la cual se satisfacen las necesidades comunes de toda la población y de un grupo específico de la misma; así como el grado de adecuación de los servicios a la satisfacción de estas necesidades, basado en la evidencia objetiva. Esta es una medida por medio de la cual se establecen prioridades, asumiendo que los problemas más importantes deben abordarse primero. Prevención: la prevención se concibe tradicionalmente en tres niveles: la prevención primaria, dirigida al manejo de la enfermedad antes de que ésta se presente; la prevención secundaria, una vez la enfermedad aparece; y la prevención terciaria, cuando la enfermedad sigue su curso. A esta tipología se ha adicionado la noción de “prevención primordial” relacionada con la modificación de las condiciones subyacentes que conducen en primer lugar a la exposición. La prevención primordial incorpora abordajes creadores de salud y modificadores de las condiciones “que generan y estructuran la distribución desigual de las exposiciones a los daños de salud, las susceptibilidades y los recursos de protección entre la población”. Primer contacto: medida en que la atención primaria es el primer lugar de encuentro y atención de los problemas de salud (con excepción de la atención de urgencias) y en donde se toman las decisiones teniendo en cuenta la atención a necesidades de otros tipos, además de las de salud. Principio: fundamento, ley, doctrina o fuerza generadora sobre la cual se soportan los demás elementos. Programas y políticas en pro de la equidad: esfuerzos proactivos y sistemáticos para reducir las desigualdades injustas en salud y en acceso a los servicios de salud. Promoción de la salud: proceso donde se faculta a los individuos para el aumento del control sobre los determinantes de salud y, de esta forma, se mejora su salud. Involucra a la población como un todo en el contexto de su vida cotidiana y está dirigido a la acción sobre los determinantes y causas de salud, más que en el enfoque de riesgos de las personas frente a enfermedades específicas. Recursos apropiados a las necesidades: los recursos deben ser suficientes para cubrir las necesidades de la población (prevención, promoción, curación, rehabilitación y acciones intersectoriales), incluyendo los recursos necesarios para elevar el nivel de salud de las personas con mayores desventajas a un ritmo igual o mayor al de la población general. En el nivel local esto requiere instalaciones adecuadas, personal de salud, suministros y presupuestos de funcionamiento. 36 Estrategias para el desarrollo de los equipos de APS Recursos humanos adecuados: los trabajadores competentes de la salud tienen los conocimientos y habilidades necesarios y están ubicados y distribuidos geográficamente de acuerdo con las necesidades de implementación de la APS. Este concepto implica generalmente la disponibilidad de una gran variedad de profesionales de la salud (medicina, enfermería, farmacia, fisioterapia, trabajo social, administración y gerencia y gestión de base comunitaria), los cuales están relacionados con promoción de la salud, prevención, tratamiento y seguimiento de individuos, familias y comunidades. Rendición de cuentas: proceso que obliga a los actores a responder por sus actos. En el caso de los gobiernos incluye la obligación de entregar y divulgar regularmente, en forma coherente y detallada, los propósitos, principios, procedimientos, relaciones, resultados, ingresos y gastos, a todas las partes interesadas e involucradas directa e indirectamente, de forma tal que puedan ser evaluados por las partes interesadas. Incluye la necesidad de transparencia en el grado de éxito en salud en la población y en la adecuación de los mecanismos para alcanzarlo. Salud: la OMS define la salud como “un estado completo de bienestar físico, mental y social, y no sólo como la ausencia de enfermedad”. Bajo este concepto la mayoría de las personas se considerarían no saludables. De ahí que esta definición ha sido criticada por ser irrealista. La salud también se ha definido como un estado dinámico, una forma (o desviación de la misma) de homeostasis y como un continuo con polos positivos y negativos. A nivel poblacional, la salud puede concebirse como un asunto social, económico y político, así como un derecho humano. La Carta de Ottawa para la promoción de la salud definió como prerrequisitos de ella, la paz, la protección, la educación, la alimentación, el ingreso, un ecosistema estable, recursos sustentables, justicia social y equidad. Sistema de salud: la OMS define el sistema de salud como el ente que “comprende todas las organizaciones, instituciones y recursos que producen acciones cuyo propósito principal es mejorar la salud”. Un sistema de salud puede caracterizarse también de acuerdo con sus actores principales: el gobierno o los profesionales que estructuran y regulan el sistema; la población, incluidos los pacientes, quienes en su condición individual o colectiva pagan por el sistema de salud (a través de impuestos u otros mecanismos) y reciben los servicios; agentes financieros, quienes recaudan fondos y los asignan a proveedores o compran servicios a nivel nacional y otros niveles inferiores; organizaciones comunitarias y locales (por ejemplo voluntariados, comités de salud, iniciativas privadas) que colaboran en la organización y apoyo logístico, financian directa e indirectamente y algunas veces prestan servicios; y los proveedores de servicios que a su vez pueden categorizarse de diversas formas. Los sistemas de salud pueden también definirse de acuerdo con sus funciones principales: administración (o vigilancia); financiación (recaudo, banca o compra) y prestación o provisión de servicios. Sistema de Salud Basado en la APS: es un enfoque amplio para la organización y operación de sistemas de salud, que hacen del derecho al logro del nivel de salud más alto posible su principal objetivo, al tiempo que maximizan la equidad y la solidaridad. Un sistema de tal naturaleza es guiado por principios propios de la APS tales como dar respuesta a las necesidades de salud de la población, orientación hacia la calidad, responsabilidad y rendición de cuentas de los gobiernos, justicia social, sostenibilidad, participación e intersectorialidad. Un Sistema de Salud Basado en la APS está conformado por un conjunto de elementos estructurales y funcionales que garantizan la cobertura universal y el acceso a servicios aceptables para la población y que promueven la equidad. Presta atención integral, integrada y apropiada a lo largo del tiempo, hace énfasis en la prevención y en la promoción y garantiza el primer contacto del usuario con el sistema. Las familias y las comunidades son la base para la planificación y la acción. Un Sistema de Salud Basado en la APS requiere de un marco legal, 37 Sistemas de Salud basados en la Atención Primaria de Salud institucional y organizacional, así como de recursos humanos, financieros y tecnológicos adecuados y sostenibles. Emplea prácticas óptimas de organización y gestión en todos los niveles para alcanzar la calidad, la eficiencia y la efectividad, y desarrolla mecanismos activos para maximizar la participación individual y colectiva en salud. Un sistema de salud de esta naturaleza promueve acciones intersectoriales para abordar otros determinantes de la salud y de la equidad en salud. Solidaridad: se considera como la unión de intereses, propósitos y afinidades entre los miembros de una sociedad para crear las condiciones necesarias para mejorar las situaciones sociales. La solidaridad se ejerce mediante la participación activa, tanto individual como colectiva, a través de los esfuerzos organizados con otros miembros de la sociedad. Implica trabajar conjuntamente para el logro de metas, que no pueden alcanzarse individualmente. Esto es posible por los intereses comunes, que se forjan gracias a la interacción intensa y frecuente entre los miembros de un grupo. Se caracteriza por la promoción de metas comunes al grupo en el marco de sus propios derechos. Para algunos, un adecuado nivel de solidaridad social es esencial para la supervivencia humana. Sostenibilidad: la capacidad de satisfacer las necesidades del presente, sin comprometer la facultad de satisfacer las del futuro. Sostenibilidad financiera: disponibilidad de recursos financieros suficientes para cubrir los costos del sistema de salud y sus funciones a mediano y largo plazo, teniendo en cuenta los gastos futuros proyectados, separándolos de los cambios políticos, sociales o económicos. Valor: los principios sociales, objetivos o estándares apoyados o aceptados por un individuo, clase o sociedad. 38 Estrategias para el desarrollo de los equipos de APS REFERENCIAS 1. Organización Panamericana de la Salud (OPS/OMS). 44º Consejo Directivo, 55º Sesión del Comité Regional. Atención primaria de Salud en las Américas: las enseñanzas extraídas a lo largo de 25 años y los retos futuros. Washington: 22 al 26 de septiembre de 2003. 2. Organización Panamericana de la Salud (OPS/OMS).46º Consejo Directivo. Declaración Regional sobre las Nuevas Orientaciones de la Atención Primaria en Salud (CD/46/13). Washington: OPS/OMS, 2005. 3. Organización Panamericana de la Salud (OPS/OMS).VII Reunión Regional de los Observatorios de Recursos Humanos: Llamado a la Acción prioriza los Recursos Humanos. Toronto, Canadá. Octubre 5-7 de 2005. http://www. observatoriorh.org/Toronto/index-sp.html 4. Rosales, C; Molina, Ana; Moreno Wagner. Bibliografía Anotada: Equipo de trabajo en salud. San José: OPS/OMS, 1998ª. 5. Fortuna, Cinira M.; Mishina, Silvana M.; Matumoto, Silvia; Pereira, Maria José B. El trabajo en equipo en el programa de salud de la familia: reflexiones a partir de conceptos de un proceso grupal y grupos operativos. Rev. Latinoamericana de enfermería, Riberao Preto, v.13 (2), mar./abr., 2005, p.262-268. 6. West, M., Poulton, B, Pearson, P, Spencer, J. Primary health care: in league of their own. Promoting teamwork in primary care. A Research based approach. (2) 1-24. 1997. 7. Rosales, C.; Valverde, J.M. Trabajo en equipo en las instituciones de salud: Conceptos y herramientas para su desarrollo. Washington: OPS/OMS, 1998b. 8. Rosales, C., Rocha, Cristianne. Trabajo en equipo en los sistemas y servicios de salud: una estrategia para la promoción de salud. (Febrero/2006). 9. Borrero, A. La interdisciplinariedad: Simposio Permanente sobre la Universidad. Asociación Colombiana de Universidades. ASCUN, Bogotá, 1991 10. Eisenberg, Rose. Interdisciplinariedad y Niveles de Integración en la Formación Ambiental Universitaria. Universidad Nacional Autónoma de México, Campus Iztacala, 1997. 11. Falla, Consuelle. Extracto del Libro “La Transdisciplinariedad. Manifiesto de Basarab Nicolescu “ Éditions du Rocher - Collection “Transdisciplinarité”.Paris. Francia, 1998. 12. Martín Zurro, A., Cano Pérez, J.F. Atención Primaria, conceptos, organización y practica clínica. Tercera Edición. Barcelona, España 1994. 13. Peduzzi, M. Equipo multiprofesional de salud: concepto y topología. Departamento de orientación profesional, Univ. De Sao Pulo, Brasil Rev. Salud Publica 2001:35(1):103-9 14. SILVA, Iêda Zilmara de Queiroz Jorge da and TRAD, Leny A. Bomfim. Team work in the PSF: investigating the technical articulation and interaction among professionals. Interface (Botucatu), Sep./Feb. 2005, vol.9, no.16, p.25-38. ISSN 1414-3283. 15. Arce, Bartolomé. Panorama actual y futuro de la salud pública en Cuba. Disponible en: http://www.sindhosp.com. br/hospitalar/401,1, Panorama Actual y Futuro de la Salud Publica en Cuba. Acceso en: 12 enero 2006. 39 Sistemas de Salud basados en la Atención Primaria de Salud 16. Ares, Filiberto Pérez. Medicina de Familia y la Formación Post-Graduada en Cuba. Presentación en power point. Río de Janeiro, 2004. 17. Sistema Nacional de Salud (Cuba): http://www.cubagov.cu/des_soc/salud/indice.htm 18. Crevelim, Maria Angélica. Participación de la comunidad en el equipe de salud de la familia: ¿Es posible establecer un proyecto común entre trabajadores y usuarios? Ciencia & Saúde Coletiva, 10 (2), 2005, p.323-331. 19. Campos, GWS. El filo de la navaja de la función de filtro: reflexiones sobre la función clínica en el Sistema Único de Salud en Brasil. Rev. Bras. Epidemiol. V.8 n.4. Sao Paulo; 2005. 20. Programa Salud de la Familia (Brasil): http://dtr2004.saude.gov.br/dab/atencaobasica.php 21. Ministerio de Salud (Costa Rica): www.ministeriodesalud.go.cr 22. Caja Costarricense de Seguro Social: www.ccss.sa.cr 23. OMS. Atención Primaria de Salud. Conferencia Internacional de Alma-Ata. 1978. 24. Pan American Health Organization. Revisión de las políticas de Atención Primaria de salud en América Latina y el Caribe. Washington, DC: PAHO, 2003. 25. OPS/OMS. Documento de Posición: La Renovación de la APS. Washington. DC, 2005. 26. HOMEDES, N. & UGALDE, A., 1999. Condiciones y condicionantes de salud y reforma. In: Foro Internacional: La Reforma del Sector Salud, Anales, pp. 137-147. Ciudad de Guatemala: Proyecto de Apoyo a la Reforma del Sector Salud. 27. Developing the private sector. The World Bank’s experience and approach. Washington, World Bank, 1991. 28. Bennett S, McPake B, Mills A. The public/private mix debate in health care. En: Bennett S, McPake B, Mills A, editores. Private Health providers in developing countries: serving the public interest? Londres: Zed Books, 1997. 29. Starfield, B. Atención Primaria: Concepto, Evaluación y Política. New York, Oxford University Press. 1992. 30. Starfield, B. Atención Primaria: Equilibrio entre necesidades de salud, servicios y tecnología. New York, Oxford University Press,Inc. 1998. 31. Starfield, B. et al. Atención primaria y responsabilidades de Salud Publica en seis países de Europa y América del Norte: Un estudio Piloto. Rev. Esp. Salud Púb. N (1) 2004; v.78:17-26. 32. González Dagnino, et al. Calidad Total en la Atención Primaria de Salud. Ediciones Díaz de Santos, S.A. 1994 España. 33. Nebot-Adell, C., Baques Cavallé, T., Crespo García, A., Valverde Caballero, I. y Canela Soler, J. La opinión de los usuarios como oportunidad de mejora en Atención Primaria. Rev. Atención Primaria 2005;35(6):00-00 34. DIAS, J. C. P., 1986. Participação comunitária nos programas de saúde. Revista Brasileira de Malariologia e Doenças Tropicais, 38: 103-110. 35. OSTERIA, T.; RAMOS JIMENEZ P.; MARIÑAS, O. & OKAMURA, J., 1988. Community Participation in the Delivery of Basic Health Services. Manila: De la Salle University. 36. Commonwealth Departement of Health and Family Services. Service delivery guides and selected case studies, Ambulatory Care Reform Program, Canberra: Australian Government Publishing Service, 1997. 37. Irigoin, M, Vargas F. Competencia Laboral: Manual de conceptos, métodos y aplicaciones en el sector de la Salud. Montevideo: CINTERFOR 2002. p 3, 13, 14. 40 Estrategias para el desarrollo de los equipos de APS 38. McClelland, D.C (1993) Introduction in Spencer L.M. y S.M. Competences at Work, Sons. New York, John Wiley and 39. OPS/OMS.(2000).Gestión Del desempeño basado en competencias. Guía para gerentes. Serie PALTEX para Ejecutores de Programa de Salud No. 42. 40. Rodríguez Trujillo, N. Selección efectiva del personal basada en competencias: ¿Qué son las competencias? Universidad Central de Venezuela. CINTERFOR/OIT.2002 41. Boyatzis, R. (1982). The Competent Manager, N.Y. Wiley and Sons. http://www.amazon.com/gp/product/ 047109031X/103-4757586-5095858?v=glance&n=283155 42. Kuenzer, Acacia Z. (2002) op. cit., p. 8.) http://www.senac.br/informativo/BTS/291/boltec291b.htm 43. Villabí JR, Aboal XL, González-Alonso J. Los servicios de salud pública: progresos y problemas prioritarios. Informe SESPAS 2002. Valencia: Escuela Valenciana de Estudios para la salud; 2002: 545-64. http://www.sespas.es/infor.html 44. Martín Moreno JM. Hacia un modelo de cooperación y armonización en el campo de la Salud Publica en España. Rev Esp Salud Pública 2002; 76: 637-43. 45. Cedido por UCh RR.HH. portal de estudiantes de RR.HH. www.uch.edu.ar/rrhh .El Enfoque de Competencias en la Gestión de Recursos Humanos www.gestiopolis.com/recursos/documentos/fulldocs/rrhh/enfcompgesrrhh.htm 46. Portafolio semFYC. Mapa de competencias para la evaluación de competencias en la práctica clínica. Junio 14/2005. 47. López Santiago, A., Martín Moreno, JM. Atención Primaria y Salud Publica: La oportunidad para superar el desencuentro. Rev. Esp. Salud Pública 2004; 78: 1-3 V (1) Ene-Feb. 48. Vargas Zúñiga, F. Competencias en la formación y competencias en la gestión del talento humano. Convergencias y desafíos. CINTERFOT OIT agosto/2002. 49. Vargas Hernández, JG. Las competencias en el nuevo paradigma de la globalización. 2000. 50. Fernández I. & Baeza R. (2001). Aplicación de modelo de competencias: experiencias en algunas empresas Chilenas. Artículo de revista. Chile. 51. Marchant Ramírez, L. Ed. (2005). Actualizaciones para el desarrollo Organizacional. Primer Seminario Edición Electrónica. Texto en wwww.eumed.net/libris/2005/lmr/ 52. Boletín Oficial del Estado. Ley 44/2005, del Programa de Formación de Medicina Familiar y Comunitaria. BOE num. 105, 3/3/2005. 53. Boletín Oficial del Estado. Ley 16/2003, de Cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud. BOE num. 128, 29/5/2003. 54. Segura, A., Larizgoitia. I., Benavides, F.G., Gómez, L.2003. La profesión de salud pública y el debate de las competencias profesionales. Departamento de Salud Pública de la Universidad de Barcelona. Barcelona, España. 55. OPS, Fortalecimiento Institucional para el Desempeño de las Funciones Esenciales de Salud Pública. Washington DC, 2002. 56. OPS. La Salud Pública en las Américas. Nuevos Conceptos, Análisis del Desempeño y Bases para la Acción. Washington D.C., 2002 41
