Quintanar y Lasprilla. Rehabilitacion neuropsicologica. Estrategias en trastornos de la infancia y del adulto

Rehabilitación neuropsicológica.
Estrategias en trastornos
de la infancia y del adulto
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EL LIBRO MUERE CUANDO LO FOTOCOPIA
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Para mayor información comuníquese con nosotros:
Rehabilitación neuropsicológica.
Estrategias en trastornos
de la infancia y del adulto
Mtro. Martín Pérez Mendoza
Carrera de Psicología,
Facultad de Estudios Superiores Zaragoza,
Universidad Nacional Autónoma de Mé­xico
Dr. Eduardo Alejandro Escotto Córdova
Laboratorio de Psicología y Neurociencias,
Carrera de Psicología de la Facultad
de Estudios Superiores Zaragoza,
Universidad Nacional Autónoma de México
Juan Carlos Arango-Lasprilla, Ph.D
Ikerbasque Research Professor
University of Deusto
Ikerbasque, Basque Foundation for Science
Dr. Luis Quintanar Rojas
Maestría en Diagnóstico y Rehabilitación Neuropsicológica,
Universidad Autónoma de Puebla, México
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Editor responsable:
Lic. Santiago Viveros Fuentes
Editorial El Manual Moderno
Nos interesa su opinión,
comuníquese con nosotros:
Editorial El Manual Moderno, S.A. de C.V.,
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Rehabilitación neuropsicológica. Estrategias en trastornos
de la infancia y del adulto
D.R. © 2014 Universidad Nacional Autónoma de México
Ciudad Universitaria, Delegación Coyoacán,
CP. 04510, México, D.F.
Facultad de Estudios Superiores, Zaragoza
Av. Guelatao Núm. 66
Col. Ejército de Oriente
CP 09230, México, DF
ISBN: 978-607-02-4770-5 versión impresa
ISBN: 978-607-02-4763-7 versión electrónica
Fecha de edición: 29 de noviembre de 2013
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En coedición con:
Editorial El Manual Moderno S.A. de C.V.
ISBN: 978-607-448-371-0 versión impresa
ISBN: 978-607-448-372-7 versión electrónica
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de la Industria Editorial Mexicana, Reg. núm. 39
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Todos los derechos reservados. Ninguna parte de esta publicación puede
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o transmitida por otro medio —electrónico, mecánico, fotocopiador,
registrador, etcétera— sin permiso previo por escrito
del titular de los derechos patrimoniales.
Esta obra fue aprobada por el Comité Editorial de la FES Zaragoza, UNAM.
Su contenido es un auxiliar para la enseñanza y es responsabilidad
de sus autores.
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IMPRESO Y HECHO EN MÉXICO/PRINTED IN MEXICO
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Rehabilitación neuropsicológica : estrategias en trastornos de la infancia y del adulto / [coordinador] Martín Pérez Mendoza … [y tres
más]. –- 1a edición. -- México : UNAM, Facultad de Estudios Superiores Zaragoza : Editorial El Manual Moderno, 2014.
xii, 232 páginas : ilustraciones ; 23 cm.
Incluye índice
ISBN 978-607-02-4770-5 (UNAM)
ISBN 978-607-02-4763-7 (versión electrónica, UNAM)
ISBN 978-607-448-371-0 (Editorial El Manual Moderno)
ISBN 978-607-448-372-7 (versión electrónica, Editorial El Manual Moderno)
1. Neuropsicología clínica. 2. Daño cerebral – Pacientes – Rehabilitación. I. Pérez Mendoza, Martín. II. Universidad Nacional Autónoma
de México. Facultad de Estudios Superiores Zaragoza.
616.8046-scdd21
Biblioteca Nacional de México
Director editorial y de producción:
Dr. José Luis Morales Saavedra
Editora asociada:
LCC Tania Uriza Gómez
Diseño de portada:
LCS Adriana Durán Arce
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tada:
Arce
Colaboradores
Jorge Eslava Cobos
Neurólogo de niños. Director del Instituto Colombiano de Neurociencias. Presidente de la
Sociedad Latinoamericana de Neuropsicología
(SLAN). www.neurociencias.org.co
neurociencias@neurociencias.org.co
Capítulo 4
Juan Carlos Arango-Lasprilla, Ph.D.
Ikerbasque Research Professor. University of
Deusto. Ikerbasque, Basque Foundation for
Science. Avda de las Universidades 24. 48007
Bilbao (Spain)
jcarango@deusto.es
Capítulos 10,11,12
María del Rosario Bonilla Sánchez
Maestría en Diagnóstico y Rehabilitación
Neuropsicológica, Universidad Autónoma de
Puebla, México.
Capítulo 6
Julio César Flores Lázaro
Investigador en ciencias médicas B, Servicios de
Atención Psiquiátrica, Coordinación de Institutos Nacionales de Salud, Secretaría de Salud.
juliodf@hotmail.com
Capítulo 8
Anahí Cervantes Luna
Servicio de Patología del Lenguaje, División de
Audiología, Foniatría y Patología del Lenguaje,
Instituto Nacional de Rehabilitación.
celuana@gmail.com
Capítulo 5
María del Rosario García Viedma
Departamento de Psicología. Universidad de
Jaén, España.
Capítulo 8
Carlos Jóse De los Reyes
Departamento de Psicología, Universidad del
Norte, Barranquilla, Colombia. Revista Psicología desde el Caribe
cdelosreyes@uninorte.edu.co
Capítulos 10,11,12
Valentina Ladera Fernández
Departamento de Psicología, Universidad de
Salamanca, Salamanca, España.
Capítulos 10,11
Eduardo Alejandro Escotto Córdova
Laboratorio de Psicología y Neurociencias, Carrera de Psicología de la Facultad de Estudios
Superiores Zaragoza, Universidad Nacional
Autónoma de México.
aescotto@servidor.unam.mx
Capítulo 3
Emelia Lázaro García
Maestría en Diagnóstico y Rehabilitación
Neuropsicológica, Universidad Autónoma de
Puebla, México.
emelia.lazaro@correo.buap.mx
Capítulo 2
V
VI
Arturo López Cortés
Maestría en Diagnóstico y Rehabilitación
Neuropsicológica, Universidad Autónoma de
Puebla, México.
Capítulo 9
Adrián Poblano Luna
Laboratorio de Neurofisiología Cognoscitiva,
División de Investigación, Instituto Nacional
de Rehabilitación.
Capítulo 7
Gerardo Mateos Díaz
Carrera de Psicología, Facultad de Estudios
Superiores Zaragoza, Universidad Nacional
Autónoma de México.
sshimmler_h@hotmail.com
Capítulo 1
Luis Quintanar Rojas
Maestría en Diagnóstico y Rehabilitación
Neuropsicológica, Universidad Autónoma de
Puebla, México.
luis.quintanar@correo.buap.mx
Capítulos 2,6,9
Lyda Mejía de Eslava
Instituto Colombiano de Neurociencias.
www.neurociencias.org.co
neurociencias@neurociencias.org.co
Capítulo 4
Rafael Monroy Avendaño
Secretaría de Salud. Instituto de Salud del Estado de México. Instituto Mexiquense contra
las Adicciones. Jefe de Unidad de Especialidad
Médica. Centro de Atención Primaria a las
Adicciones
raflesmonroe@hotmail.com
Capítulo 13
Alexander Moreno
Center for Interdisciplinary Research in Rehabilitation-Centre de Réadaptation Lucie-Bruneau,
Montréal, Québec, Canada. Centre de Recherche
en Neuropsychologie et Cognition (CERNEC),
Department of Psychology, Université de
Montréal, Montréal, Québec, Canada. Clinique
Universitaire de Psychologie (CUP), Université
de Montréal, Montréal, Québec, Canada
jhon.alexander.moreno@umontreal.ca
Capítulo 12
Martín Pérez Mendoza
Carrera de Psicología, Facultad de Estudios
Superiores Zaragoza, Universidad Nacional
Autónoma de México. Servicio de Patología del
Lenguaje, División de Audiología, Foniatría y
Patología del Lenguaje, Instituto Nacional de
Rehabilitación.
martipeme@hotmail.com
Capítulos 1,7
Sandra Salazar Arenas
Maestría en Diagnóstico y Rehabilitación
Neuropsicológica, Universidad Autónoma de
Puebla, México.
Capítulo 2
Judith Salvador Cruz
Profesora e investigadora de Tiempo completo
de la FES Zaragoza UNAM. Coordinadora de La
Red Nacional de Psicofisiología, Psicobiología
y Neuropsicología del Sistema Mexicano de
Investigación en Psicología (SMIP).
jsc@unam.mx
Capítulo 14
Norma A. Sánchez Cortés
Laboratorio de Neurofisiología Cognoscitiva,
División de Investigación, Instituto Nacional
de Rehabilitación.
nsanchez@inr.gob.mx
Capítulos 1,7
Yulia Solovieva
Maestría en Diagnóstico y Rehabilitación
Neuropsicológica. Universidad Autónoma de
Puebla, México.
yulia.solovieva@correo.buap.mx
Capítulos 2,6,9
Cynthia Torres González
Maestra en diagnóstico y rehabilitación neuropsicológica, BUAP.
Unidad de neurodesarrollo, INB, UNAM.
cynthia.tg@gmail.com
María Victoria Perea
Departamento de Psicología, Universidad de
Salamanca, Salamanca, España.
Capítulos 10,11
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Contenido
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Colaboradores............................................................................................................................V
Introducción..............................................................................................................................IX
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Parte I
Trastornos del desarrollo y rehabilitación
Capítulo 1.
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Martín Pérez Mendoza, Norma A. Sánchez Cortes
y Gerardo Mateos Díaz
Capítulo 2.
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Programa para estimular el desarrollo
psicológico de niños con maltrato.................................................................21
Emelia Lázaro García, Luis Quintanar Rojas, Yulia Solovieva,
Cynthia Torres González y Sandra Salazar Arenas
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Ontogenia del lenguaje y la rehabilitación
de los trastornos específicos del desarrollo
del lenguaje.........................................................................................................3
Capítulo 3.
La variación sistémica de la actividad y la zona
de desarrollo próximo: dos estrategias para el diagnóstico
y la intervención neuropsicológica................................................................33
Eduardo Alejandro Escotto Córdova
Capítulo 4.
¿TDAH: enfermedad endógena
definida por criterios categóricos?.................................................................49
Jorge Eslava Cobos y Lyda Mejía de Eslava
Capítulo 5.
Estrategias psicopedagógicas para la rehabilitación
de la lectoescritura...........................................................................................63
Anahí Cervantes Luna
Capítulo 6.
Corrección neuropsicológica de problemas
de aprendizaje escolar en la adolescencia ...................................................77
Yulia Solovieva, María del Rosario Bonilla Sánchez
y Luis Quintanar Rojas
VII
VIII
Parte II
Síndromes neuropsicológicos en adultos y su rehabilitación
Capítulo 7.
Los trastornos anómicos y la rehabilitación.................................................97
Norma Sánchez Cortés, Martín Pérez Mendoza
y Adrián Poblano Luna
Capítulo 8.
Rehabilitación neuropsicológica del daño
frontal en adultos...........................................................................................113
I
Julio César Flores Lázaro y María del Rosario García Viedma
Capítulo 9.
Tratamiento neuropsicológico de un paciente
con daño cerebral...........................................................................................125
Luis Quintanar Rojas, Yulia Solovieva
y Arturo López Cortés
Capítulo 10. Alteraciones cognitivas, emocionales y comportamentales
en personas con traumatismos craneoencefálicos.....................................143
Carlos José De los Reyes Aragón, Juan Carlos Arango-Lasprilla, Ph.D.
María Victoria Perea, Valentina Ladera Fernández
Capítulo 11. Manejo y rehabilitación de las alteraciones cognitivas
en personas con traumatismo de cráneo....................................................163
Carlos José De los Reyes Aragón, Ph.D., Juan Carlos Arango-Lasprilla, Ph.D.,
María Victoria Perea Bartolomé, Ph.D., Valentina Ladera Fernández, Ph.D
Capítulo 12. Utilidad de las nuevas tecnologías en la rehabilitación
neuropsicológica de personas con traumatismo de cráneo.....................175
Alexander Moreno M. S., Carlos José De los Reyes Aragón
y Juan Carlos Arango-Lasprilla
Capítulo 13. Conducta adictiva: habilitación y rehabilitación.......................................195
Rafael Monroy Avendaño
Capítulo 14. Intervención neuropsicológica en la epilepsia...........................................203
Judith Salvador Cruz
Índice........................................................................................................................................217
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Introducción
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Este libro es producto del trabajo de un grupo de profesionales que pertenecen en su
mayoría a instituciones de salud y educativas de México, Colombia, EUA y España, y
condensa la experiencia sobre la rehabilitación neuropsicológica de algunos trastornos
del desarrollo y de síndromes cognitivos en adultos. La intención es poner de relieve los
alcances, estrategias y alternativas para llevar a cabo procedimientos de rehabilitación,
ya que esto constituye una pieza clave en la ayuda que se brinda a personas con este tipo
de discapacidad. Así como formular un programa de intervención precisa de conceptos,
términos y estrategias para la reorganización de las funciones cerebrales alteradas ante
cualquier problemática en el ciclo vital del hombre.
El material conceptual que constituye estas páginas ha pasado por las pruebas de la
experiencia asistencial y discusiones en cursos a lo largo de la formación de los autores
de esta obra. Consideramos que el estudio de cualquier componente o sistema cognitivo
alterado no sólo remite a su descripción o explicación, sino que su objetivo final debe
ser el de mejorar la calidad de vida. Comprender estos fenómenos del ser humano en
términos de la neuropsicología y la psicología es entender la inserción de las personas
a un contexto en su vida cotidiana, ya que estas anormalidades son expresión de una
variación en el desarrollo o son adquiridas en la vida adulta por distintas causas.
El compromiso de contar con un panorama que aborde teorías, conceptos y estrategias, favorece la posibilidad de entender de forma argumentada, racional y lógica las
distintas hipótesis para la intervención y rehabilitación de los sistemas dinámicos que
han sido afectados.
El neuropsicólogo ha ganado un papel en el ejercicio clínico tanto para la evaluación y el diagnóstico como para la rehabilitación en este rubro. Los paradigmas de la
neuropsicología clínica y de la investigación posibilitan el campo asistencial y perfilan
la generación, creación e innovación de programas de rehabilitación que ayudan a la
recomposición de funciones cognitivas alteradas por distintas patologías.
Las estrategias y actividades que se realizan en un programa de rehabilitación representan un trabajo arduo e implican un amplio conocimiento de teorías que precisen
la estructura neurofuncional que las sustenta, que integren el desarrollo humano, así
como las funciones psicológicas en su formación y consolidación. La pericia en diversas
técnicas para evaluar y detectar estas afecciones plantea la comprensión de problemáticas
IX
X
propias de la ontogenia o adquiridas, por lo cual el profesional debe estar dotado de un
robusto dominio acerca de las características sindrómicas de diversos cuadros clínicos,
pero sobre todo debe poseer un compromiso con el bienestar humano.
La neuropsicología clínica aplica específicamente los principios del desarrollo, la
evaluación y la investigación que facultan al área de intervención sobre la base de un
estudio científico de la conducta.
El libro muestra de manera particular dos áreas de abordaje, la primera de las cuales
se relaciona con la neuropsicología infantil, que dirige su análisis a problemáticas del
desarrollo. El primer capítulo plantea la relevancia de la ontogenia del lenguaje como eje
fundamental de la rehabilitación de los trastornos específicos del desarrollo del lenguaje,
ya que explicar la intervención en las funciones durante la niñez remite a la formación
cognoscitiva, y ésta nunca se presenta en su forma acabada, en consecuencia, es resultado
del desarrollo filogenético y ontogenético que se origina al manejar los medios culturales
y exteriores del desarrollo de la sociedad, como el lenguaje mismo, que se adquiere a lo
largo de su desarrollo individual.
El capítulo 2 formula la participación de la neuropsicología en problemáticas de
salud pública y mental, que son producto de distintas condiciones de exclusión y marginación, como el maltrato infantil.
El capítulo 3 expone una forma de abordaje e intervención neuropsicológica mediante
la reflexión de los conceptos de variabilidad sistémica y de los mecanismos de regulación
de la actividad cognitiva, lo que brinda pautas de trabajo en la rehabilitación mediante
el concepto de zona de desarrollo próximo, planteada por Vigotsky.
El capítulo 4 muestra un análisis conceptual sobre el trastorno por déficit de atención y expone los criterios filosóficos y taxonómicos en distintas etapas de su estudio;
asimismo, hace un valioso aporte para comprender los límites del uso de estas categorías
diagnósticas y valorar el ejercicio de la terapéutica en el seguimiento de casos.
El capítulo 5 exhibe la necesidad de comprender las habilidades de lectoescritura
desde el ámbito contextual, donde las estrategias que se le brinden al niño propician
el medio específico para los estilos de aprendizaje y establecen las habilidades en un
aprendizaje significativo y de relevancia para el escolar.
El capítulo 6 muestra los alcances de la intervención neuropsicológica en la adolescencia con la generación de estrategias que permitan un mayor desenvolvimiento en las
etapas escolares correspondientes.
La segunda parte se dedica a alteraciones y síndromes neuropsicológicos en adultos.
El capítulo 7 establece parámetros sobre las alteraciones en la denominación como función psicológica y sus defectos en niveles lingüísticos, y propone una visión particular
sobre su corrección.
El capítulo 8 se refiere a las alteraciones del daño cerebral, con énfasis en la prevalencia del daño en lóbulos frontales; sin embargo, ceñirlas a la categoría de síndrome
frontal sería un enfoque erróneo, por lo que se pone de relieve la conceptualización
neuropsicológica para su abordaje y rehabilitación.
El capítulo 9 muestra el análisis de un caso de daño cerebral en donde la intervención sobre el cuadro clínico abarca distintas etapas y estrategias para su reorganización
y apoyo. Se delimitan los distintos niveles (corticales y subcorticales) de organización
conservados y se incluyen tareas con apoyos externos específicos, trasladando la realización de cada acción a un plano cada vez más independiente del paciente.
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XI
El capítulo 10 presenta un panorama sobre una de las patologías de mayor impacto
en salud pública a nivel mundial: las alteraciones neuropsicológicas a consecuencia de
traumatismo craneoencefálico. En él se describe una variedad de trastornos tales como
afecciones de la memoria, la atención, el lenguaje y las funciones ejecutivas; asimismo,
se ubican alteraciones emocionales tales como depresión, ansiedad, estrés postraumático y trastorno afectivo bipolar. Después de este tipo de accidentes también se observan
trastornos de comportamiento, tales como agresividad, conducta sexual inadecuada,
apatía y aislamiento.
El capítulo 11 brinda una perspectiva sobre las estrategias de rehabilitación neuropsicológica en pacientes con traumatismo de cráneo, ya que en la última década se han
producido importantes avances en esta área de la rehabilitación y se vislumbra una serie
de técnicas o estrategias de intervención cuyo objetivo es ayudar a estas personas con
un enfoque ecológico.
En el capítulo 12 se plantean las nuevas tecnologías en la rehabilitación neuropsicológica de personas con traumatismo de cráneo, tema en el cual, gracias al desarrollo
de recursos electrónicos, la intervención se retroalimenta y amplía su implementación.
Actualmente el uso de diversas técnicas y estrategias de rehabilitación cognitiva, al igual
que el avance de los recursos tecnológicos, plantea la posibilidad de unir estas dos áreas
con el fin de brindar nuevas posibilidades de intervención a los pacientes.
En el capítulo 13 se aborda una problemática que va en aumento y de condiciones
soslayadas: la rehabilitación de la conducta adictiva, en la que se consideran los modelos
residenciales, el modelo de comunidad terapéutica y otros como la terapia cognitivoconductual, se expresa un objetivo sobre la resocialización del individuo y se acude a
la comunidad para llevar a cabo un programa que incluye distintos modelos y técnicas
como componentes activos de tratamiento. La adicción se ve en el contexto del déficit
social y psicológico de un individuo.
Finalmente, en el capítulo 14 se plantea un tema clásico dentro la clínica y la investigación: la epilepsia, cuya cirugía tiene un papel importante en el desarrollo de
la neuropsicología, se utilizan pruebas neuropsicológicas para evaluar los efectos del
daño cerebral focalizado en pacientes con crisis convulsivas y se establecen los déficits
y consecuencias cognoscitivas de la enfermedad y el tratamiento de ésta.
Este texto muestra de manera extensa la utilidad y la ganancia de los principios y las
condiciones de la rehabilitación tanto en menores como en adultos, ya que los defectos
producen consecuencias diferentes en la población, que implican la desintegración de
sistemas en formación o que ya se encuentran formados.
El trabajo del neuropsicólogo ante la labor compensatoria de las funciones tiene el
compromiso de favorecer la integración del sujeto a su medio y entorno cotidiano, y,
como parte de un equipo interdisciplinario, precisa y delimita las técnicas y conocimientos que coadyuvan a la integración del sujeto a su sistema intra e interindividual. Esta
labor, como ya se planteó, no puede realizarse sin conocimientos específicos de áreas de
la ciencia como las ciencias sociales, la psicología y las neurociencias.
Los trabajos contenidos en esta publicación son resultado del esfuerzo de nobles
instituciones, pero sobre todo de personas comprometidas con la neuropsicología y la
salud pública, y se difunden con la clara conciencia de que la difusión del conocimiento
en ocasiones se torna complicada, y sobre todo de aquel que es ajeno a los intereses
lucrativos.
PARTE I
TRASTORNOS DEL DESARROLLO
Y REHABILITACIÓN
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Ontogenia del lenguaje y la rehabilitación
de los trastornos específicos del desarrollo
del lenguaje
Martín Pérez Mendoza, Norma A. Sánchez Cortes
y Gerardo Mateos Díaz
“En el desarrollo se observa toda la historia
filogenética y ontogénica del ser humano.”
Liublinskaia (1964)
LA ONTOGENIA
El desarrollo del lenguaje se expresa como una matriz multidimensional, la cual permite
la comunicación interindividual, y despliega y conforma los procesos cognitivos que a
su vez se manifiestan en la conducta del hombre.
El examen y evaluación de este proceso no sólo delimita los criterios de diagnóstico
sino que perfila la estructura cognitiva y lingüística que debe ser rehabilitada; por ello
el diagnóstico diferencial de las alteraciones del desarrollo del lenguaje requiere de un
conocimiento de las características filogenéticas que involucra un cerebro en desarrollo
y de un conocimiento específico de la ontogenia en la apropiación y uso de los medios
y herramientas de comunicación humana, que ocurren en un marco de evolución.
Comprender la función psíquica superior y su evolución ontogenética significa precisar qué procesos psicológicos aparecen más tarde que otros en el desarrollo histórico
del niño, así como sus estadios deferenciales, integrándose y desarrollándose de forma
intra e intersistémicamente. En otras palabras, la función psíquica superior constituye una
nueva y revolucionaria formación cognoscitiva que nunca se presenta de forma acabada
y, consecuentemente, es el resultado del desarrollo filogenético y ontogenético, originado
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en el proceso de manejar los medios sociales, de lenguaje, escritura, cálculo, dibujo y
todas las capacidades y habilidades que el ser humano ha ido adquiriendo a lo largo
de su desarrollo histórico e individual (Minh y Ardila, 1997). En términos individuales,
en el desarrollo del lenguaje se entrelazan dos elementos sustanciales y complementarios: a) el procesamiento de información que ocurre en la decodificación y codificación
mediante el conjunto de las funciones cognoscitivas, y b) el hecho de la apropiación y
uso de los niveles lingüísticos de una determina comunidad.
Así, puede decirse que la estructura y organización del lenguaje comprende elementos
filogenéticos, morfológicos, fisiológicos, socioculturales, lingüísticos y una red de sistemas cognoscitivos que la sustentan y que, a la vez, le dan complejidad, logrando una
interacción entre todos estos componentes. Dicha estructura permite a las funciones en sí
mismas llevar durante el transcurso de su desarrollo una conformación y consolidación
hacia procesos de actividad y especialización superior.
En la ontogénesis esa transición corresponde al proceso del desarrollo histórico
de la conducta humana, proceso que, como es sabido, no consiste en adquirir nuevas
funciones psicofisiológicas naturales sino en la compleja combinación de procesos
psíquicos (sensación, percepción, atención, gnosias, praxias, análisis y síntesis) y en el
perfeccionamiento de formas y modos de pensamiento que se apoyan principalmente
en el lenguaje o en algún otro sistema de signos.
En el desarrollo del niño están presentes (aunque no repetidos) ambos tipos de
desarrollo psíquico, que se hallan separados en las filogénesis: el desarrollo del comportamiento biológico y el histórico, o el natural y cultural. Como consecuencia puede
afirmarse que el comportamiento de un adulto culturizado es el resultado de dos procesos
distintos del desarrollo psíquico. Por una parte, es un proceso biológico de evolución, y
por otra, es un proceso de desarrollo histórico debido al cual el hombre se convierte en
un ser culturizado (Vigotsky, 1995). Así, los procesos psicológicos son formas de regular la actividad por medio de la combinación jerárquica, secuenciada y simultánea de
diversas estructuras nerviosas en función de la estimulación del ambiente y de la etapa
ontogenética del desarrollo del hombre.
Se entiende que la formación de los diferentes procesos cognitivos y sus factores
neuropsicológicos tiene un carácter irregular, es decir, que no coinciden en el tiempo. Algunos de ellos se adelantan en edades específicas y se hacen conductores, pero después
su velocidad disminuye, y otros con menos desarrollo muestran una mayor aceleración.
Estas variaciones individuales, determinadas tanto por las condiciones sociales como por
los aspectos orgánicos y fisiológicos, hacen a este proceso aún más complejo. En el niño,
algunos procesos pueden funcionar con normalidad, pero otros pueden retrasar su formación y, por lo tanto, la aparición y evolución de otros. Dichos retrasos se hacen más
evidentes en las condiciones de enseñanza-aprendizaje escolar, debido a que este es un
periodo crítico en el desarrollo del niño (Elkonin, Salmina y Filimonova en Quintanar,
Solovieva y Lázaro, 2008).
Asimismo, Liublinskaia (1979, p. 66) señala que “el desarrollo humano no se limita
al aumento del peso de la masa cerebral, sino que se manifiesta en la constante modificación de su propia estructura, que al igual que durante el periodo embrionario, no es
uniforme en todas sus partes”. La importancia de este señalamiento es trascendental para
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la neuropsicológica infantil, ya que define la continuidad entre la evaluación, el diagnóstico y la rehabilitación como un proceso complejo y dinámico que no se limita a una
linealidad a priori. Debido a esta distribución compleja y heterogénea en sus componentes,
Vigotsky (1992) observó tres caminos posibles para el análisis de la formación de las FPS:
el filogenético, el ontogenético y el patológico. Valorar e intervenir la rehabilitación del
desarrollo cognitivo (y en particular el desarrollo lingüístico) requiere de una evaluación neuropsicológica que permita estimar las rutas cognitivas complementarias. Como
señala Vigotsky (1964), la patología es importante para el desarrollo como el desarrollo
es importante para la patología.
ONTOGENIA Y DESARROLLO DEL LENGUAJE
En el estudio de las funciones psíquicas superiores (FPS), Vigotsky se plantea la tarea
de mostrar el origen y el desarrollo de tales funciones, y para ello incluye dos grupos de
fenómenos en el concepto general de desarrollo. En primer lugar, se trata de los procesos
desarrollados para el dominio de los medios externos del desenvolvimiento cultural
y del pensamiento: el lenguaje, la escritura, el cálculo y el dibujo, y en segundo lugar
de los procesos de desarrollo de las FPS especiales, no limitadas, ni determinadas con
exactitud, que en la psicología tradicional se denominan atención voluntaria, memoria
lógica, conceptos que, según Azcoaga (1982), son los denominados dispositivos básicos
del aprendizaje. Tanto uno como otro, tomados en conjunto, forman lo que se califica
convencionalmente como procesos. Son las dos partes fundamentales de la formación de
las FPS, formas superiores del comportamiento que poseen sus propias peculiaridades
de desarrollo. No siempre se establece esta necesaria diferencia entre los dos grupos, y
suele considerarse que el desarrollo de las funciones psíquicas sigue un camino general
y único, característico sobre todo para el primer grupo de fenómenos (lenguaje, lectoescritura, cálculo) (Vigotsky, 1995). En términos del medio de la lectura, y su aparición
básicamente reciente en el desarrollo filogenético del hombre, se ha descubierto su
impacto en la reconfiguración del sistema nervioso cuando ésta se adquiere, ya que al
no tener un sistema neural innato utiliza y reconfigura estructuras ya presentes que en
sus inicios están dedicadas a otras funciones, dotando en especial a la corteza visual y
expresiva del lenguaje de nuevas conexiones (Dehaene, Pegado, Braga,Ventura, NunesFilho, Jobert, Dehaene-Lambertz, Kolinsky, Morais y Cohen, 2010).
Con base en lo anterior se deduce que, en la ontogenia, para el niño a partir de sus
primeros días de vida es indispensable actuar en relación con el mundo que lo rodea, no
únicamente de manera inmediata y directa sino mediante otra persona que le enseñe a
manejar los signos y códigos sonoros propios de su lenguaje. Estos signos al comienzo
son los medios de la comunicación social entre las personas, entre el niño y la otra gente,
medios para ejercer influencia sobre otros (Minh y Ardila, 1997). Asimismo, los significados de las palabras se desarrollan en la germinación y actualización de la apropiación de
las cualidades de los objetos, es decir, cada vez, durante el movimiento desde el objeto,
al pensamiento y hacia la palabra y a la inversa. De esta manera, el lenguaje desempeña
una función fundamental en la ontogenia debido a que el establecimiento de los significa-
6
dos garantiza el desarrollo de la conciencia en el niño, y hacerse consciente de cualquier
proceso significa el paso de éste del plano de la acción al de autorregulación a través de
una representación simbólica estable. El significado de la palabra, además de constituir
la unidad entre el lenguaje y el pensamiento, se relaciona de manera inseparable con el
objeto (con sus características, cualidades y relaciones esenciales) y el sentido, el cual
constituye el reflejo personal del significado (Vigotsky, 1993).
En este orden de ideas, una de las funciones más elevadas y complejas del lenguaje
es el despliegue del pensamiento verbal. El proceso de su formación presupone necesariamente la organización de sistemas funcionales y la participación de medios sociales.
La estructura psicológica y la organización cerebral cambian durante la germinación
e integración de las habilidades y capacidades del pensamiento y del lenguaje, como
cambian las interrelaciones de las FPS y de las estructuras cerebrales (Akhutina, 2002).
Este proceso altamente complejo y creativo no se reduce a un desarrollo lineal y
progresivo a lo largo del desarrollo ontogenético. Su influencia en casi toda actividad
mental es notoria y de alta importancia (Smirnov y cols., 1978; Luria, 1984, 1994; Vigotsky,
1993, 1996, 2006; Puyuelo, 2003; Rondal y cols., 2003).
LOS PROCESOS COGNITIVOS
Y SU RELACIÓN CON EL LENGUAJE
Mientras que la evolución biológica del hombre domina el sistema orgánico de actividad, el
desarrollo histórico domina el sistema de actividad instrumental. En la filogénesis ambos
sistemas existen por separado y se desarrollan independientemente uno del otro; así,
en la ontogénesis se unifican ambos planos de desarrollo del comportamiento, lo que
significa que el desarrollo del sistema de actividad está doblemente condicionado en la
ontogénesis (Vigotsky, 1995).
En términos de la disposición biológica para el desarrollo de las habilidades psíquicas
que permite, como consecuencia, hablar de aprendizaje fisiológico (que intenta definir una
adquisición de funciones que no es pedagógica ni está regida por el adulto, sino que se
va dando en el marco de la complejización gradual de la actividad cerebral, de los niveles
evolutivos más altos del sistema nervioso en interacción con el medio), puede decirse que
hay una predisposición genética para que se produzca el aprendizaje del lenguaje, las
gnosias y las praxias a expensas de determinadas estructuras cerebrales (analizadores),
siempre que el medio lo posibilite. En este contexto, determinadas zonas del cerebro
irán activándose para lograr estos aprendizajes a lo largo de la vida (Geromini, 1996).
Estos procesos de aprendizaje fisiológico, que progresivamente van organizando
las funciones cerebrales superiores en forma paralela con la maduración neurológica,
se influyen recíprocamente, permitiendo la organización de las gnosias, las praxias y el
lenguaje a lo largo del ciclo vital, hasta arribar a la estabilidad de estas funciones. Así,
según lo expuesto, las gnosias y las praxias comparten la condición de ser producto de
un proceso de aprendizaje fisiológico, de estar en dependencia del medio social para su
desarrollo y de ser indispensables para otros procesos. Se considera que estas funciones
son biológicas por su naturaleza y sociales por su génesis. Por lo anterior puede afirmarse
que si el niño no cuenta con los modelos gnósico-práxicos del adulto, no los aprenderá
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(Geromini, 1996). Entonces, puede decirse que los dispositivos básicos del desarrollo de
los procesos superiores y el aprendizaje son la motricidad, las praxias, la sensopercepción,
las gnosias, la atención, la memoria, la motivación y la habituación (Geromini, 2007).
Asimismo, Semenovich (en Akhutina, 2008, p. 26) comenta: “la interacción con el nivel
sensomotor, considerando las particularidades generales de la ontogénesis, produce la
activación del desarrollo de todas las funciones psicológicas”.
Específicamente, praxias y gnosias comparten la condición de organizarse mediante
el aprendizaje fisiológico, y para ello también cuentan con unidades funcionales en su
punto de partida, en este caso para el reconocimiento sensoperceptivo (Geromini, 2000).
Las praxias pueden ser definidas como movimientos dotados de organización que
tienden a un fin u objetivo (Azcoaga, 1995; Geromini, 2000). Las gnosias mantienen una
relación estrecha con las praxias que algunas praxias complejas son regidas durante su
organización por gnosias complejas, como las visuoespaciales. También pueden dividirse
en simples y complejas.
Las gnosias y las praxias, así como el lenguaje, pueden caracterizarse de la siguiente
manera: son producto de un proceso de aprendizaje fisiológico, son propias del hombre,
dependen del medio social para su desarrollo y son indispensables para otros procesos
de aprendizaje. Puede decirse que durante su aprendizaje se ha logrado la organización
espacial mediante la síntesis de gnosias visuoespaciales y actividad motora manual
compleja (Geromini, 2000). Para el diagnóstico neuropsicológico en general, y el de los
trastornos específicos del desarrollo del lenguaje en particular, la evaluación se debe
ubicar en los eslabones alterados en la estructura cognitiva. Algunos estudios, como los
de Geromini (1996, 2007), demuestran que el aprendizaje fisiopatológico de las funciones
cerebrales superiores en los niños determina la instalación de patología neurolingüística
(afásica y anártrica), agnósica y apráxica, según sea la función cerebral superior afectada. Durante el aprendizaje, éstas tendrán repercusión en los diferentes subsistemas
de transcodificación verbográfica (que posibilitan tanto la lectura como la escritura
automática y comprensiva) en las nociones matemáticas. Cada una de estas patologías
producirá síntomas en áreas particulares de los códigos lectoescrito y matemático, lo
cual permite individualizarlas en esos códigos. Se distinguen tres retardos particulares
del aprendizaje: el de patogenia neurolingüística (afásica y anártrica), el de patogenia
agnósica y el de patogenia apráxica.
DE LA EVALUACIÓN, EL DIAGNÓSTICO
Y LA REHABILITACIÓN INFANTIL
Según la American Psychological Association (2003), la neuropsicología clínica es una
especialidad que aplica los principios de evaluación e intervención sobre la base del
estudio científico de la conducta, que está relacionada con un funcionamiento normal
o anormal del sistema nervioso central en el niño y en el adulto. La especialidad pretende promover la comprensión de la relación cerebro-conducta, así como la aplicación
de dicho conocimiento a los problemas humanos. Específicamente, en el terreno de la
neuropsicología infantil, ésta se encarga de analizar la formación y el desarrollo de las
funciones psicológicas en la ontogenia, tanto normal como patológica, con objeto de
8
elaborar programas de intervención que garanticen la superación de las dificultades que
puedan presentarse. El trabajo del neuropsicólogo no puede realizarse sin conocimientos
específicos de la psicología general y de la psicología del desarrollo. El especialista debe
aplicar las aportaciones de áreas de la ciencia como las ciencias sociales, la psicología y las
neurociencias (Quintanar y Solovieva, 2000) para poder no sólo evaluar las capacidades,
habilidades, discapacidades y limitaciones del paciente, sino tomarlas en consideración
para diseñar programas y estrategias para combatir las anomalías del desarrollo.
En este sentido, puede establecerse una distinción dentro de la neuropsicología infantil y
la neuropsicología infantil experimental. La primera (directamente influida por la neurología,
la psiquiatría y la psicología clínica) está centrada en la evaluación y en la rehabilitación
de niños con disfunción cerebral y con problemas del desarrollo. La neuropsicología
infantil experimental se concentraría en el entendimiento de las relaciones entre el funcionamiento cognitivo-comportamental y el cerebro en desarrollo, estableciendo paralelos
entre el desarrollo de una función cognitiva y su criterio de maduración cerebral. Así, es
esencial que los neuropsicólogos clínicos no sólo actualicen sus conocimientos en este
campo rápidamente cambiante, sino que también incorporen, en la medida de lo posible,
paradigmas de investigación dentro del marco clínico (Rosselli, Matute y Ardila, 2010).
Un punto nodal que el clínico debe tener en consideración es que la estructura de las
funciones cambia durante el desarrollo ontogenético, la automatización de las funciones,
la utilización de herramientas y estrategias diversas, así como ante algunas patologías
(Vigotsky, 1995; Luria, 1969). Es por esto que, durante el diagnóstico y la enseñanza de
corrección, es necesario considerar los cambios en la estructura de la función en la ontogenia durante la actividad del hombre en diferentes experiencias y contextos, como la
automatización de procedimientos y la utilización de diferentes estrategias y herramientas
(Vigotsky, 1995; Quintanar y Solovieva, 2000; Akhutina, 2008).
Vigotsky (1993) realizó una aportación a la evaluación psicológica (y consecuentemente a la corrección de alteraciones cognoscitivas) al describir el carácter sistémico e
interdependiente de las funciones psicológicas superiores. Al margen de estas observaciones, señala que al alterarse o desarrollarse insuficientemente alguna función, afecta
de manera sistémica tanto el desarrollo de otras funciones que se relacionan como el de
la esfera social, afectivo-emocional y de la personalidad en general. En otras palabras,
el sistema funcional constituye la unión del trabajo de diferentes factores o mecanismos
durante la ejecución de una tarea determinada. Así, puede evidenciarse que en un componente funcional se incluyen las operaciones de varios factores cercanos por su génesis
orgánica y funcional (Akhutina en Xomskaya, 2005).
Según Anokhin (en Quintanar, 2008), estos sistemas funcionales flexibles se constituyen
de factores determinados que se refieren al resultado del trabajo de zonas cerebrales específicas (corticales y subcorticales) que se incluyen. El factor neuropsicológico se puede
definir como el papel específico que desempeña una estructura cerebral particular en
el sistema funcional; éste relaciona las funciones psíquicas con el trabajo del cerebro y
representa el eslabón neurofisiológico en el análisis de los defectos. Lo anterior brinda la
posibilidad de interpretar a los factores que muestran un desarrollo negativo como causa
inmediata de las dificultades para la realización de acciones u operaciones (Quintanar,
2005; Quintanar, 2008).
Con base en lo expuesto puede identificarse el defecto primario afectado, el cual resulta
del compromiso de uno o varios factores neuropsicológicos (Quintanar, 1999; Quintanar
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y cols., 2002). Como consecuencia, este defecto primario puede observarse en todas las
acciones que se incluyen en la operación que garantiza ese mecanismo implicado. Por
su parte, Tsvetkova (1985) plantea que la afasia altera no sólo el lenguaje sino toda la
esfera psicológica, incluyendo la zona afectivo-emocional, la personalidad y la actividad
intelectual del hombre.
Esta concepción y el conocimiento del trabajo de los sistemas funcionales permite el
análisis detallado de las afectaciones sistémicas sobre las funciones psicológicas, que se
construyen sobre la base del compromiso de un factor alterado, ante alguna patología
(Luria, 1977; Vigotsky, 1995), y representar así un cuadro clínico bien definido y encaminado hacia la rehabilitación de los signos evidenciados en el análisis de los factores no sólo
en adultos, sino en niños, por supuesto con sus diferencias por el estado de germinación
de las funciones. Sobre esta base, Luria propuso una concepción de síndrome, donde éste
es la alteración de unas funciones y la conservación de otras; las funciones afectadas comparten
un factor común, mientras que las conservadas no incluyen dicho factor en su estructura. Así,
el síndrome está integrado por un conjunto de síntomas, los cuales constituyen el efecto
sistémico del factor primerio afectado, conformando el cuadro clínico, que puede incluir
alteraciones del lenguaje expresivo y receptivo, de la lectoescritura, la memoria, la atención, percepción, la actividad intelectual… (Quintanar y Solovieva, 2002).
Desde este punto de vista, el objeto del análisis neuropsicológico no sería enfocado a los procesos
aislados, como funciones independientes en el niño, sino el uso de éstos en las actividades de la
vida cotidiana. En otras palabras, el objetivo es analizar el despliegue de las funciones en
acciones lo más parecidas a las realizadas cotidianamente por el menor, para examinar
sus competencias aplicadas a tareas y conductas de la vida cotidiana.
De esta manera puede decirse que el neuropsicólogo, provisto con los conocimientos de la ontogenia (génesis morfológica y funcional), del origen social de los procesos
psicológicos, de las formas de actividad cognoscitiva y su estructura sistémica, de su
organización y localización dinámica y de los mecanismos y su funcionamiento en la
normalidad y en patología, puede realizar la evaluación sistemática de las alteraciones
neuropsicológicas, con los siguientes objetivos, según Glozman (2002):
• Describir el cuadro sindrómico y determinar el nivel de alteración en las funciones:
determinar el factor o los sistemas funcionales involucrados; los signos primarios y
secundarios que indiquen la anormalidad funcional y se encuadren hacia un diagnóstico diferencial.
• La identificación de mecanismos preservados o potenciados para coadyuvar a la
rehabilitación del factor-función comprometido.
• Establecer el diagnóstico tópico de la lesión o, en términos de la neuropsicología clínica
infantil, del desarrollo e integración anormal (desarrollo atípico) de los procesos.
• Realizar el diagnóstico diferencial para distinguir las alteraciones orgánicas y de
origen funcional en el funcionamiento cognoscitivo, ubicar diferencias individuales
acordes con los parámetros esperados o establecer estas diferencias como signos de
alguna anormalidad para definir el Dx.
• Prevenir alteraciones de orden superior, ya que algunas anormalidades –como lo demuestran Crespo-Eguílaz y Narbona (2003, 2006) – pueden evolucionar a síndromes
más complejos.
10
• Elaborar y aplicar los sistemas de métodos diferenciales y específicos de la enseñanza rehabilitatoria o de corrección y desarrollo adecuados para el tratamiento de los
defectos primarios y secundarios.
• Valoración sistemática del estado de las funciones y la efectividad de diferentes tipos
de intervención (quirúrgica, farmacológica, psicopedagógica y terapéutica).
Así, puede entenderse que la evaluación neuropsicológica no puede existir sin las
propuestas de corrección e identificación de los procesos que constituyen los aspectos
secundarios alterados en el niño con alguna patología.
Por lo tanto, el diagnóstico neuropsicológico en el menor se dirige a la precisión de
identificar los elementos funcionales y no anatómicos, debido a que la relación entre las
alteraciones orgánicas y las funcionales es menos directa en la edad infantil (Quintanar
y Solovieva, 2003a,b; Xomskaya, 2005; Quintanar, Solovieva y Lázaro, 2008). El diagnóstico basado en el análisis factorial revela la presencia del mecanismo (factor) central
que subyace al defecto. La afectación de dicho factor vincula tanto al lenguaje como a
los demás procesos psicológicos. Este tipo de diagnóstico permite elaborar programas
eficaces de corrección y superar así las dificultades, ya que el análisis de cualquiera
de los procesos psicológicos (independiente de todos las demás esferas de la psique)
no conduce a conclusiones satisfactorias acerca de los mecanismos que subyacen a los
diferentes cuadros clínicos.
Entonces, la rehabilitación debe obedecer a las leyes de adquisición de las funciones
y procesos cognoscitivos y debe presentarse de forma múltiple o paralela y no focal o
serial. Al rehabilitar una función no únicamente debe enfocarse la atención en ésta sino
en el grupo de procesos de orden inferior que los sustentan y superiores que se integran
para la realización de formas supremas de actividades cognoscitivas y nerviosas (factores). Asimismo, debe dirigirse de lo simple a lo complejo y de lo concreto a lo abstracto.
Aquí se hace referencia a la rehabilitación no sólo de los signos primarios sino también
de los secundarios, que en la mayoría de los casos se presentan por cualquier tipo de
anormalidad en el desarrollo o daño cerebral.
El trabajo neuropsicológico de corrección reorganiza la función y los sistemas funcionales correspondientes en el niño apoyándose en tres principios básicos: 1) la génesis
social de las funciones psicológicas superiores; 2) la organización y localización dinámica, y 3)
estructura sistémica de las funciones psicológicas en el cerebro (Akhutina, 2002, 2008). La
teoría de Galperin y Talizina sobre la formación de las acciones mentales por etapas
permite una aproximación determinada a los distintos niveles de actividad cognitiva
que pasa por etapas específicas de su formación: nivel material o concreta, perceptiva
–reconocimiento–, lenguaje externo –designación de objetos–, lenguaje externo para sí
mismo –autorregulación–, lenguaje interno –de representación interna– y la etapa mental
(Talizina, 2000). Esta visión permite ubicar la rehabilitación en zonas de desarrollo próximo donde la intervención se realiza primero a partir de la rehabilitación de los sistemas
funcionales afectados (reorganización intrasistémica), y posteriormente se dirige a las
etapas siguientes del desarrollo de las habilidades y capacidades (procesos) afectados
(reorganización intra e intersistémica).
En la rehabilitación infantil se identifican dos orientaciones fundamentales: la primera
se dirige a la formación de los fundamentos básicos y las premisas de las funciones cog-
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nitivas, mientras que la segunda se orienta al desarrollo y la corrección de las funciones y
de sus componentes. Bajo este planteamiento, ambas orientaciones son complementarias.
La primera de ellas (denominada ontogenia sustituyente) parte de que “la interacción
con el nivel sensomotor, considerando las particularidades generales de la ontogénesis,
produce la activación del desarrollo de todas las funciones psicológicas y se dirige a la
formación de las interacciones del eje vertical y horizontal. Esta propuesta metodológica
presupone el trabajo de la unidad del afecto, la percepción y la acción, que constituye
la base para el desarrollo de la comunicación y de todas las funciones psicológicas del
hombre” (Vigotsky, 1984; Akhutina, 2008). La segunda orientación del trabajo de corrección y desarrollo refleja las ideas de Vigotsky acerca del transcurso del proceso de
interiorización. Al respecto, Vigotsky (1992) inicialmente describió todas las funciones
(formas superiores del lenguaje, cognición y acciones) que participan estrechamente
relacionadas con la actividad externa, y más adelante cómo se mueven hacia adentro y
se convierten en actividad interna. Los estudios de las funciones compensatorias que
surgen en casos de alteraciones muestran la objetivación de la función alterada, su paso
hacia afuera y su transformación en actividad externa, que constituye una de las vías
durante la compensación de las alteraciones.
Las condiciones generales que imposibilitan el desarrollo ontogenético normal también deben ser consideradas durante las tareas de reintegración de funciones, ya que
representan una línea orientadora de la posible etiología y gravedad del padecimiento,
cuya presencia determina las discapacidades infantiles, de las cuales se identifican las
siguientes causas básicas:
Anatómicas: a) la inadecuada formación de las estructuras centrales y periféricas que
sustentan los sistemas funcionales y actividades particulares, y b) la inmadurez de
las estructuras centrales y periféricas.
Fisiológicas: la deficiencia en el trabajo bioquímico-eléctrico de los órganos y sistemas
que sustentan los sistemas funcionales complejos o analizadores.
Funcionales: a) las diferencias individuales (particularidades de la ontogenia),b) la inmadurez de las funciones, y c) la no conclusión e integración de las funciones.
Socioculturales: deprivación socioafectiva temprana total o parcial.
Otro principio de la rehabilitación neuropsicológica, aceptado en todas las escuelas contemporáneas, es guiar la rehabilitación de lo más simple a lo más complejo (Tsvetkova,
1977; Goodglass, 1987; Cuetos, 1998; Azcoaga, 1982; Montessori, 1986). Sin embargo, lo
importante es definir qué significa lo más sencillo y lo más complejo para el paciente.
La rehabilitación neuropsicológica desde la escuela de Vigotsky y Luria se apoya
en el principio de la compensación gradual del factor neuropsicológico afectado, con
apoyo de los eslabones conservados como de forma intra e intersistémica (Vigotsky, 1995;
Quintanar y Solovieva, 2000; Akhutina, 2008). Desde este punto de vista, la rehabilitación
del lenguaje en cualquier tipo de pacientes, y sea cual fuere la etiología del problema,
no puede considerarse de manera aislada, fuera de la relación con otros procesos psicológicos, que, de acuerdo con esta concepción, se incluyen en cada acción humana. La
rehabilitación del lenguaje plantea objetivos generales y específicos, lo que dependerá
de los factores alterados y conservados del paciente (Quintanar y Solovieva, 2002).
12
ESQUEMA NEUROPSICOLÓGICO DEL TRASTORNO ESPECÍFICO
DEL DESARROLLO DEL LENGUAJE
Bajo esta perspectiva, el valor de la ontogenia se perfila como un panorama sobre los
trastornos específicos del desarrollo del lenguaje, el cual involucra un perfil neurolingüístico y fisiopatológico que deberá identificarse y representarse correctamente para
su corrección (cuadro 1-1).
El primer subtipo de los TEDL que se aborda (que se basa en el sistema nosotáxico
de Rapin y Allen) es el trastorno de la programación fonológica, en el que se observa
que la función neuropsicológica alterada se ubica en la identificación del valor sonoro
y su acción motora en la melodía cinética. En el nivel lingüístico se presentan defectos
en la consolidación de la forma, esto es, defectos en la consolidación del desarrollo
fonológico, morfológico y lexical, y su sistema funcional comprometido se ubica en los
niveles gnósico y práxico, que comprometen un trabajo cerebral de zonas posteriores de
reconocimiento y su conexión hacia zonas anteriores.
Para el trastorno de la dispraxia verbal, el inicio o el programa de acción motora de
la elocución se altera como función neuropsicológica, afectando el inicio de la acción
motora verbal. En el nivel lingüístico se perturba el nivel de forma y el ejercicio morfológico. El sistema funcional que compromete en este subtipo es el práxico, que se expresa
en el debilitamiento del trabajo de zonas cerebrales anteriores para la acción motora.
En la vertiente expresivo-receptiva se tiene que para el subtipo del trastorno
fonológico-sintáctico los defectos en la función neuropsicológica se encuentran en la
percepción temporal-espacial y auditiva para la decodificación de la información verbal.
El modo lingüístico alterado es la forma y el contenido, que se refieren a los niveles de
adquisición fonológica, de estructuración de palabras y oraciones, haciendo deficiente
el funcionamiento gramatical. El sistema funcional comprometido es el gnósico-práxico
y de programación, que involucra una limitante en el trabajo de zonas posteriores de
reconocimiento en su conexión hacia zonas anteriores de la actividad motora y su adecuada ejecución en áreas involucradas en el valor de los sonidos y significados.
En la agnosia auditiva verbal, la percepción auditiva se altera como función neuropsicológica para la decodificación de la forma verbal. En el nivel lingüístico se altera el
contenido y la forma, que lleva a un obstáculo para la decodificación fonológica, lexical
y gramatical, comprometiendo el sistema funcional gnósico y de programación, que
implica una insuficiencia en el trabajo cerebral de zonas posteriores de reconocimiento
y su dificultad para la conexión en áreas comprometidas en la representación del sonido
y el significado.
En los trastornos del apartado del procesamiento central figura el trastorno léxicosintáctico, en el que el mecanismo de la percepción temporal espacial y auditiva se altera
como función neuropsicológica para la decodificación y codificación de información
verbal, alterando así el nivel lingüístico en los tres modos (forma, contenido y uso), que
provocan déficits fonológicos, de estructuración de palabras, de vocabulario y semánticos.
El sistema funcional comprometido es el gnósico y de programación, que se presenta en
las funciones cerebrales posteriores de reconocimiento y su dificultad para la conexión
con áreas comprendidas en la abstracción, funciones mnémica y de recuperación, así
como de representación y significado.
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Cuadro 1-1 Subtipos del TEDL, funciones neuropsicológicas alteradas y sistemas funcionales comprometidos (Pérez, M. 2009)
Subtipos de los TEDL
Función neuropsicológica primaria
alterada
Modo lingüístico
Sistema funcional complejo
comprometido
VERTIENTE EXPRESIVA
Trastorno de la programación fonológica
Identificación del FORMA
valor sonoro y su Fonológico
acción motora en Morfológico Lexical
la melodía cinética
GNÓSICO-PRÁXICO
Compromete un trabajo cerebral
de zonas posteriores de reconocimiento y conexión hacia zonas anteriores
Dispraxia verbal
Inicio de la función FORMA
de la elocución. Morfológico
Inicio de la acción
motora verbal.
PRÁXICO
Debilitamiento en el trabajo de zonas anteriores –frontales– de la vía
motora
VERTIENTE EXPRESIVA-RECEPTIVA
Trastorno fonológicosintáctico
Percepción temporal, espacial y
auditiva para la
decodificación de
la información verbal.
FORMA-CONTENIDO
FonológicoMorfológicoLexical- Gramatical
GNÓSICO-PRÁXICO Y DE PROGRAMACIÓN
Involucra una limitación en el trabajo cerebral de zonas posteriores
de reconocimiento en su conexión
hacia zonas anteriores de la acción
motora y adecuada ejecución en
áreas involucradas en la representación de valor y significado.
Agnosia auditiva verbal
Percepción auditiva para la decodificación de la información verbal.
CONTENIDO-FORMA
FonológicoMorfológicoLexical- Gramatical
GNÓSICO Y DE PROGRAMACIÓN
Involucra una insuficiencia en el trabajo cerebral de zonas posteriores
de reconocimiento y su dificultad
para la conexión en áreas comprendidas en la representación del
sentido y el significado
VERTIENTE DE ORDEN SUPERIOR
Trastorno por déficit Percepción temléxico-sintáctico
poral, espacial y
auditiva para la
decodificación y
codificación de la
información verbal.
FORMA-CONTENIDOUSO
FonológicoMorfológicoLexical Gramatical –
Semántica
GNÓSICO Y DE PROGRAMACIÓN
Complicada la función cerebral de
zonas posteriores de reconocimiento y su dificultad para la conexión
en áreas comprendidas en la abstracción, la actividad mnémica y
de recuperación, de representación, de abstracción y de significado
Trastorno por déficit Dinámica para la
semántico. pragmá- decodificación y
tico
codificación de la
información verbal.
CONTENIDO-USOFORMA
Fono-morfológico
Lexical Gramatical
Semántica
Pragmática
GNÓSICO Y DE PROGRAMACIÓN
Involucra una inhabilidad en el trabajo cerebral de zonas anteriores
comprendidas en la representación, en el sentido, la abstracción y
el significado
14
En el trastorno por déficit semántico pragmático, la función neuropsicológica perturbada es la dinámica para la decodificación y codificación de la información verbal, que
debilita en el nivel lingüístico el contenido, el uso y la forma; se expresa como un déficit
en la apropiación de significados, habilidades metalingüísticas y de uso pragmático, por
lo que la organización sintáctica se limita en su competencia. Los sistemas funcionales
comprometidos son el gnósico y de programación, que involucran una inhabilidad en
el trabajo cerebral de zonas anteriores comprendidas en la representación, en el sentido,
en la abstracción y el significado.
En este perfil de alteraciones pueden ubicarse condiciones de intervención, por lo
que a continuación se esbozan de manera global algunos principios sobre la rehabilitación en niños.
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NOCIONES SOBRE REHABILITACIÓN
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Debido a las grandes posibilidades para la reorganización de los sistemas funcionales en
construcción, el defecto en el niño se puede compensar ante condiciones adecuadas del
medio y el transcurso favorable del posible proceso de autoorganización de los sistemas
cerebrales. La deprivación del medio, y consecuentemente funcional, incluso puede producir el desarrollo y la profundización del defecto. En otras palabras, la relación entre
el daño orgánico y las alteraciones funcionales en la edad infantil es menos directa que
en los adultos (Akhutina, 2008).
Se considera que el retardo en el desarrollo de algún componente funcional se ve
como una pérdida parcial sobre el fondo de los demás componentes; además, el retardo
primario conduce a cambios secundarios y a reconstrucciones compensatorias (satisfactorias y falsas).
En la clínica las alteraciones del lenguaje muy raramente aparecen aisladas (CrespoEguílaz y Narbona, 2003, 2006; Azcoaga, 1982; Geromini, 2000), y esto tiene su explicación
clara precisamente en el eslabón patogénico. Estas patologías pueden aparecer combinadas entre sí (expresivo-gnósico-práxico, receptivo-expresivo, expresivo-apráxico, etc.)
y el primer paso será determinar la patogenia dominante y su influencia negativa en
otros sistemas, así como establecer el trabajo de rehabilitación de los diversos procesos
afectados.
Rehabilitación de las alteraciones lingüísticas
La participación del lenguaje en el aprendizaje pedagógico es un factor preponderante
pues cualquier limitación en su adquisición tiende a disminuir la capacidad de aprendizaje escolar, ya que:
• El lenguaje participa como principal instrumento de la comunicación, de modo que
la dirección del aprendizaje se establece mediante las instrucciones del docente.
• El lenguaje es el protagonista principal de la adquisición del nuevo código lectoescrito.
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• Se requiere la intervención del lenguaje para el aprendizaje de las nociones matemáticas, pues sólo la palabra puede prever la capacidad de abstracción y generalización
que es indispensable en las matemáticas.
• El lenguaje interno debe intervenir acompañado del proceso pedagógico en la escuela
y más allá de ésta; cuando esto no sucede, ese proceso resulta afectado.
En concreto, puede decirse que la alteración lingüística incide inevitablemente en las
habilidades de comunicación, en la regulación conductual y en los procesos de aprendizaje tanto fisiológico como pedagógico.
Intervención en la vertiente receptiva
Algunas de las características que deben considerarse en la rehabilitación de las alteraciones en la vertiente receptiva del lenguaje son:
• La anormalidad en la capacidad de síntesis en la percepción auditiva.
• Problemas en la comprensión del lenguaje.
• Presencia de parafasias y neologismos, perseveraciones y defectos en la estructuración
sintáctica (idioglosias).
• Regulación conductual y destructividad.
• Defectos en el desarrollo de habilidades de abstracción, generalización y de significados.
En los trastornos de la comprensión más leves el niño puede comprender literalmente,
pero no así relaciones lógicas y absurdos.
Los trastornos de la capacidad de síntesis se manifiestan por problemas en la comprensión de oraciones simples y complejas, en la formación de conceptos, semejanzas y
diferencias y absurdos de cierta complejidad. Hay presencia de dislalias no sistemáticas,
además de no ser raras; en estos casos ocurre la alteración de la percepción auditiva.
En términos de la regulación conductual al menor, no se mantiene sobre los mismos motivos durante mucho tiempo, y ésta es errática y desorganizada. Asimismo, se
presentan fallas en la memoria, que se manifiestan por la consolidación de estereotipos
y sus significados, dificultad en los procesos de análisis y síntesis silábica, y en algunos
casos negativismo, conducta disruptiva y agresividad, o la combinación de algunos de
sus indicadores. Estos síntomas dependen de las deficiencias funcionales del analizador
verbal. Así, la identificación de significados y la comprensión de proposiciones o de
significados contextuales se ven obstaculizados por estas limitaciones. La consecuencia
de todos estos procesos no sólo recae sobre la comprensión del lenguaje sino que afectan
también la elocución.
Las anomalías en la atención parecerían estar ligadas a los circuitos córtico- subcortical del mantenimiento del nivel de atención; ésta se vería generada por una baja
actividad en estos circuitos.
En muchas ocasiones este tipo de alteraciones se confunde con una deficiencia mental,
lo que dificulta la comprensión y atención de este padecimiento y en la actividad general
16
del sujeto que la padece. A medida que el niño crece, esta anormalidad en la adquisición
del lenguaje, que originalmente fue un problema de juicio patológico, involucra a los
estereotipos verbales y llega a ser una deficiencia psicológica que afecta los procesos
mismos del pensamiento. Esto significa que los problemas del niño irán en aumento, y
la evolución de este y otros padecimientos desembocan en otros más graves.
En estos casos deben fortalecerse las actividades de análisis y síntesis de los diversos
componentes lingüísticos que estén por debajo de los niveles requeridos; por lo anterior,
debe atenderse a las siguientes indicaciones didácticas:
• Organizar el ambiente físico, eliminando los estímulos fuertes que provocaron esta
actividad.
• Distribuir adecuadamente el tiempo de trabajo, aumentándolo de manera progresiva.
• Diversificar los temas de trabajo evitando la fatiga, las perseveraciones y las latencias.
• Introducir los estímulos motivadores de manera regulada. Compensar los síntomas de
forma individualizada(en especial al principio) para evitar la presencia de variables
que perturban el tratamiento.
Rehabilitación en la vertiente expresiva
Las dificultades de este padecimiento recaen en la elocución, y la rehabilitación debe
aplicarse en algunos de estos casos:
• Errores en la articulación.
• Fallas en la adquisición fonológica.
• Defectos en estructuración de palabras.
• Dificultades de la prosodia.
• Trastorno de la organización sintáctica.
En estos niños el trabajo funcional del analizador cinestésico-motor verbal está restringido; esto provoca lo que se conoce como habla telegráfica y dificultades en la actividad
combinatoria en la elocución del lenguaje. Se considera que el retardo en el desarrollo
de algún componente funcional se ve como una pérdida parcial sobre el fondo de los
demás componentes; además, el retardo primario conduce a cambios secundarios y a
reconstrucciones compensatorias (satisfactorias y falsas).
Para lograr el restablecimiento de capacidades ante el retardo expresivo, se deben
plantear los siguientes objetivos:
• Consolidar los estereotipos fonológicos.
• Establecer límites y actividades por puntos de articulación diferente.
• Corregir los estereotipos motores verbales.
• Encaminar una adecuada organización sintáctica.
En este sentido, pueden emplearse técnicas audiovisuales de lectura labial (con modelos
auditivos o sin ellos) para el reforzamiento de la discriminación del punto de articula-
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ción de los problemas. Posteriormente se realiza el reconocimiento del signo gráfico
correspondiente al modelo fonológico, a lo cual se le conoce como reconocimiento del
gran tema.
En este panorama deberán vislumbrarse las posibilidades de intervención que
parten de un análisis sindrómico que identifica las funciones cognitivas y los niveles
lingüísticos alterados, proporciona un diagnóstico y delimita el programa de rehabilitación tanto para los trastornos en la vertiente expresiva como para la vertiente receptiva,
así la combinación de éstas, denominados trastornos expresivo- receptivos (figura 1-1).
Restablecimiento de las funciones del lenguaje
El desarrollo del eslabón débil con apoyo en los eslabones fuertes durante la interacción
organizada especialmente en el niño se construye considerando lo siguiente:
• Las regularidades del proceso de interiorización.
• El eslabón débil en los sistemas funcionales del niño.
• La introducción emocional del niño en el proceso de la interacción.
La consideración de las regularidades del proceso de interiorización se realiza a través
de la variación de las tareas, de la más sencilla a la más compleja, de acuerdo con tres
parámetros: acción compartida-acción independiente, acción mediatizada a través de
los apoyos externos-acción interiorizada y acción desplegada en los elementos-acción
reducida.
La consideración del eslabón débil en los sistemas funcionales del niño presupone
que, durante el proceso de interacción, el adulto ordena las tareas de lo sencillo a lo más
complejo respecto al eslabón débil. El adulto establece el problema ante el niño y le ayuda
a solucionarlo, reduciendo o incrementando su ayuda en dependencia de los éxitos del
niño (es decir, la ayuda posee un carácter “interactivo”). De esta forma, el psicólogo o el
maestro trabajan en la zona de desarrollo próximo (Akhutina, 2008).
Delimitador del síndrome y diagnóstico
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Análisis
sindrómico
Análisis vertical
superior
Procesos superiores con los cuales
se asocia el factor alterado
Análisis
horizontal
Elementos particulares
de cada función
Análisis vertical
inferior
Sensación, percepción,
atención, memoria
Figura 1-1. Esquema del proceso de análisis, diagnóstico y rehabilitación.
Programa
de
rehabilitación
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La reducción de los errores ante la disminución de las ayudas y el incremento del
grado de complejidad de las tareas son buenos indicadores de la efectividad de la interacción correctiva.
Se requiere de la aplicación de un conjunto de medidas correctivas a fin de superar
las limitaciones, que se suponen temporales si el diagnóstico se hizo adecuada y oportunamente. Para esta tarea se fijan objetivos generales y particulares y se ponen en práctica
recursos didácticos acompañados de un plan preciso, ajustado a las características del
problema y sujeto a evaluación periódica.
Al margen de la objetividad científica, debe reconocerse la naturaleza de la limitación
para el aprendizaje y, una vez reconocido, planificar su corrección. Para ello se ponderan
los factores que deben ser modificados y se fijan los objetivos generales y particulares. El
tratamiento terapéutico debe ser combinado con el aprendizaje pedagógico de manera
acorde con las necesidades del niño y su familia.
La rehabilitación debe tomar en consideración los aspectos fisiopatológicos, sintomáticos y evolutivos. Como objetivo general se plantea la devolución del niño a la
escuela común con su capacidad de aprendizaje normal, y los objetivos particulares
deben aportar datos de las deficiencias en áreas específicas: lingüística, gnósico-práxica,
psicogenética y física.
• Las áreas lingüísticas conciernen a los aspectos fonológicos, semánticos y sintácticos
en relación con el papel que desempeñan en el aprendizaje de la lectoescritura y el
cálculo.
• El área gnosico-práxica remite al dominio temporoespacial y las praxias.
• El área psicogenética se refiere al origen y la evolución de los procesos básicos que
cimentan a los superiores.
• El área física atañe a los aspectos de salud general, nutrición, etc.
CONSIDERACIONES FINALES
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Con base en lo expuesto, la ontogenia se comprende no sólo como un principio básico de
rehabilitación para los trastornos del lenguaje en niños sino como un principio general
de rehabilitación neuropsicológica.
En la intervención infantil existen diferencias en cuanto a los adultos; algunos de
sus principios son:
1. La intervención tiene en su mayoría una visión prospectiva.
2. Lleva un proceso de germinación e inserción social.
3. Subyace en un proceso hacia la interiorización, esto es, intrapersonal.
4. El trabajo de rehabilitación será ascendente y desplegado.
Poder consolidar o conformar los mecanismos neuropsicológicos alterados son el eje
principal, pero no debe centrarse como único, y es importante señalar que la intervención debe contemplar redes de apoyo para la óptima integración del niño a su entorno.
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El nivel individual de la rehabilitación es el primer plano para el trabajo de reorganización de las funciones alteradas. Desde los centros hospitalarios, rehabilitatorios o
asistenciales, los especialistas abordan un servicio interdisciplinario donde se realiza la
evaluación y el análisis sindrómico con el apoyo de distintos estudios. Sin embargo, el
trabajo de reforzamiento de los niños constituye un eje fundamental en la escena familiar;
los padres o algunos otros parientes acompañan al menor en este proceso de asistencia, y
son ellos el soporte principal de la intervención. El ámbito familiar es el primer contexto
en el que los niños actúan cotidianamente con sus habilidades de comunicación; por
tanto, ahí deben brindarse las principales herramientas en la compensación del trastorno,
debiendo seguir un programa de intervención definido por el especialista y estimular al
niño a realizarlo de manera constante, disciplinada y correcta.
Las redes de servicios de apoyo a escuelas regulares consisten en los centros de
apoyo psicopedagógico, de tratamiento psicológico general y de distintas disciplinas
generales a cargo de pedagogos, terapeutas de comunicación humana, logopedas, trabajadores sociales y profesores de educación especial. Es ahí donde el trabajo enmarca
el sentido de habilidades de aprendizaje que se encuentran directamente relacionadas
con el desarrollo del lenguaje.
Una correcta planeación deberá contemplar de qué forma pueden tejerse alternativas complementarias de retroalimentación y reforzamiento para la rehabilitación
neuropsicológica específica del trastorno, así como buscar alternativas de redes de apoyo
de distintos espacios para la adaptación individual a diferentes escenarios y situaciones
del contexto social del niño.
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2
Programa para estimular el desarrollo
psicológico de niños con maltrato
1
Emelia Lázaro García,2 Luis Quintanar Rojas, Yulia Solovieva,
Cynthia Torres González y Sandra Salazar Arenas
INTRODUCCIÓN
El maltrato infantil es un complejo fenómeno médico-social que ha sido abordado por
diferentes disciplinas, como la psicología, la medicina, la psiquiatría, la nutrición y, en
décadas más recientes, también por las neurociencias (la neurobiología, la neurofisiología
y la neuropsicología).
Cada una de estas disciplinas ha intentado no sólo describir, sino explicar, desde su
particular punto de vista, tanto las probables consecuencias que producen dicho fenómeno
como sus repercusiones en los ámbitos que a cada disciplina corresponde.
Con los avances de las neurociencias han surgido diferentes modelos orientados a la
explicación del desarrollo infantil normal y anormal, basados en el desarrollo cerebral y
en la salud mental del niño (Loredo, Cerezo y Corchado, 2004). Actualmente se reconoce
que los eventos interpersonales tempranos, positivos o negativos, tienen un impacto
sobre la organización estructural del cerebro, y que este efecto modifica la capacidad
funcional adaptativa del menor, sobre todo en los periodos críticos de la maduración
cerebral. Considerando lo anterior, es de esperar que la organización cerebral sea susceptible de ser alterada por factores medioambientales adversos, como el abandono (falta
de estimulación e interacción), la desnutrición y el maltrato. Luria (1977, 1978) y Vigotsky (1998) realizaron grandes aportaciones acerca de la importancia de las condiciones
sociales para la maduración y el funcionamiento adecuado de las diferentes estructuras
1
Este trabajo se realizó con el respaldo del programa de apoyo al desarrollo de la investigación de la
Vicerrectoría de Investigación y Estudios de Posgrado de la BUAP, proyecto LAGE-EDH08-I.
2 Correspondencia: Emelia Lázaro García, e-mail: emelia.lazaro@correo.buap.mx
21
22
cerebrales. Así, de acuerdo con Schore (2001), es importante concebir al cerebro como
un órgano bio-medioambiental que está diseñado para ser moldeado por la interacción
con el medio ambiente en el transcurso de la vida.
Diferentes estudios reportan las consecuencias del maltrato infantil sobre el nivel de
funcionamiento del sistema nervioso. Por ejemplo, Pineda (1997) señala que la mayoría
de las personas con comportamiento agresivo, patologías psiquiátricas como la paranoia,
la depresión y el consumo excesivo de alcohol, así como con antecedente de abuso físico
o sexual durante la infancia, padecen un trastorno neurológico que sugiere disfunción
de los lóbulos frontales.
Otros autores (Pollack, Cicchetti y Klorman, 1998; Teicher y cols., 2002) han asociado
una actividad anormal de las ondas cerebrales en la región frontal y temporal del hemisferio izquierdo mediante estudios de electroencefalografía (EEG) en niños con maltrato
físico, sexual y psicológico.
Estudios con resonancia magnética (Perry, 2001; Teicher y cols., 2002) han establecido asociaciones entre el maltrato en edades tempranas y la reducción en el tamaño del
hipocampo y de la amígdala en la etapa adulta. Estas dos estructuras, que forman parte
del sistema límbico, tienen una participación esencial en el manejo de las emociones,
que con frecuencia es uno de los aspectos más comprometidos en los niños con maltrato.
Un estudio neuropsicológico (Cerezo, 2006) realizado bajo la perspectiva históricocultural de Luria (1978) ha mostrado las repercusiones negativas del maltrato infantil
sobre el desarrollo de estos niños. El estudio reveló que en niños en edad preescolar
y escolar de diversas instituciones se observa un pobre desarrollo de algunos factores
neuropsicológicos y del trabajo concertado inter e intrahemisférico, responsables de la
actividad cognoscitiva humana, debido a diferentes tipos de maltrato. Las principales
dificultades en estos niños se observaron en diferentes tareas de retención audio-verbal
y visual, en los procesos de regulación y control de la actividad y en tareas que valoran
el oído fonemático y el analizador cinestésico, entre otras.
Los estudios citados apoyan la hipótesis acerca de la vulnerabilidad del cerebro ante
un problema social como lo es el maltrato infantil. Es importante recordar que Vigotsky
(1995) estableció el principio de la génesis social de las funciones psicológicas superiores.
De acuerdo con este autor, cada forma superior de conducta aparece en escena dos veces
durante su desarrollo: inicialmente, como una forma colectiva de conducta, como función
interpsíquica, y posteriormente como una función intrapsíquica. Lo anterior se observa
durante el desarrollo y la interiorización de las acciones voluntarias que, de acuerdo con
Vigotsky (1995) y otros (Galperin, 1998; Solovieva y Quintanar, 2010), muestra el siguiente
desarrollo: inicialmente es el adulto quien le da una orden o instrucción al niño y éste la
ejecuta (etapa interpsíquica), después el niño se apoya con su propio lenguaje externo
(etapa extrapsíquica), y, finalmente, el niño decide hacer algo en su pensamiento, y ya
no requiere de la dirección del adulto (etapa intrapsicológica).
Es evidente la importancia que desempeñan los adultos que rodean al niño en la
regulación de su comportamiento, y que es fundamental en la conformación de su psique. Estos son los aspectos que se ven seriamente comprometidos en el caso de los niños
que sufren diferentes tipos de maltrato. Evidentemente, en estos niños hay una amplia
gama de secuelas, tanto en la esfera cognitiva (problemas en el aprendizaje) como en las
esferas afectivo-emocional, de motivos e intereses, de la personalidad y comportamental.
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En el ámbito interventivo, las medidas aplicadas dependen del tipo de maltrato
(físico, psicológico, negligencia, abandono, sexual, etc.). Dichas medidas incluyen el
apoyo legal y la creación de ambientes o centros hospitalarios que proporcionen la
atención pertinente, así como la fundación de instituciones que alberguen a la población
vulnerable, entre muchas otras.
No obstante que se han logrado grandes avances en el apoyo a los niños expuestos
a algún tipo de maltrato, en la actualidad existen muchas interrogantes con relación al
abordaje de esta población. Así, aunque es altamente conocido que estos niños presentan
importantes secuelas (no sólo físicas sino también emocionales, cognitivas y conductuales), no hay una metodología claramente establecida para la intervención. Por ello
es importante analizar los programas que se aplican para la atención de esta población.
En las instituciones públicas que atienden a estos niños generalmente se presta
atención a aquello que se considera prioritario: proporcionar al niño lo que le ha negado
el ambiente del cual proviene (comida, abrigo, protección y apoyo emocional). Estas
acciones son indispensables, pero sin embargo no son suficientes.
Es un hecho que en estas instituciones se tiene una estructura clara respecto a las
actividades cotidianas (aseo, comida, horario para dormir, etc.), pero no existe una
metodología definida para el resto del tiempo que estos niños permanecen ahí; por lo
tanto, no hay una estructura organizada y dirigida que garantice el óptimo desarrollo
psicológico y neuropsicológico. Hasta el momento carecen de un sustento teórico que
permita desarrollar programas de trabajo que promuevan y estimulen el desarrollo
psicológico de esta población.
Si bien diferentes disciplinas han estudiado los problemas en el desarrollo y el
aprendizaje en niños en edad preescolar y escolar, son pocos los estudios que abordan
la prevención de los problemas mediante el desarrollo de programas específicos.
La aproximación psicológica y neuropsicológica histórico-cultural ha comenzado a
desarrollar programas no sólo para la corrección de dificultades, sino también para su
prevención. Esta aproximación considera a la periodización de las edades utilizando
como criterio fundamental una serie de características que surgen en la psique del niño,
denominadas neoformaciones, entendiendo como tales aquellos procesos y fenómenos
que no existían antes y que han surgido como resultado del desarrollo de una edad
determinada (Davidov, 1996; Talizina, 2000; Salmina y Filimonova, 2001).
En cada peldaño evolutivo se encuentra siempre una actividad central rectora, la cual
habrá de garantizar la reestructuración de toda la personalidad del niño y el surgimiento
adecuado de las neoformaciones en cada edad psicológica. En la etapa preescolar, la
actividad rectora es el juego temático de roles, y las principales neoformaciones que se
esperan son la actividad voluntaria, la imaginación y la reflexión (Davidov, 1988). Desde
esta perspectiva, no es necesario esperar a que las dificultades se presenten en la edad
escolar, sino que es posible promover el desarrollo psicológico del niño con apoyo de
la actividad rectora.
Diversos estudios orientados a la evaluación de niños preescolares de escuelas regulares (Solovieva, Lázaro y Quintanar, 2006; Solovieva, Quintanar y Lázaro, 2006) han
mostrado que estos niños no han alcanzado un desarrollo adecuado de las neoformaciones
que se esperan en esta edad, es decir, no tienen una preparación óptima para ingresar a
la escuela. Esto se observa tanto en niños preescolares de población rural como urbana.
24
Por otra parte, también se observan dificultades en niños con diferentes patologías tanto
a nivel psicológico como neuropsicológico. Por ejemplo, los niños diagnosticados con
TDA muestran generalmente un pobre desarrollo de la función reguladora del lenguaje
relacionada con una importante debilidad en el funcionamiento de los lóbulos frontales. En estos niños las ejecuciones son semejantes a las de los niños de escuelas rurales
regulares (Solovieva, Lázaro y Quintanar, 2008).
De acuerdo con lo anterior, los niños que asisten a escuelas regulares, que han crecido dentro de una familia en un ambiente relativamente organizado y estructurado, no
están preparados para ingresar a la escuela primaria. Si estos niños muestran un pobre
desarrollo de la actividad voluntaria y de otros aspectos psicológicos y neuropsicológicos, ¿qué se espera de los niños que se atienden en alguna institución por maltrato? El
estudio de Cerezo (2006) corrobora un débil funcionamiento en el nivel neuropsicológico
de los diferentes factores analizados.
Los intentos de intervenir a los niños institucionalizados generalmente se han centrado en el abordaje médico, legal, psicológico-emocional y pedagógico cuando las dificultades en el aprendizaje ya están presentes. Sin embargo, hasta el momento no existen
propuestas para atender a esta población de manera temprana, orientadas a prevenir o,
en su defecto, disminuir la aparición posterior de dificultades.
Dentro de la teoría histórico-cultural se han elaborado algunos programas para el
trabajo en etapas tempranas del desarrollo. Dichos programas incluyen actividades de
juego temático de roles y/o de lectura y análisis de cuentos infantiles, cuyo objetivo es
desarrollar diferentes aspectos psicológicos, como la actividad verbal, la actividad voluntaria, el pensamiento reflexivo, etc. Estos programas se han aplicado a niños preescolares
de escuelas regulares y de casa-cuna (García, 2005; González, Solovieva y Quintanar,
2009; Cortés, 2010); a niños de poblaciones bilingües (náhuatl-español) (Téllez, 2010);
a niños que asisten a escuelas regulares, pero que presentan alguna dificultad en la esfera comportamental (Lázaro et al., 2009), y a niños con retardo fonológico del lenguaje
(Tejeda y Quintanar, 2009), entre otros. El método de juego también se ha utilizado en
niños preescolares con déficit de atención (Solovieva y Quintanar, 2006; Solovieva y
Quintanar, 2008).
En todos estos estudios se ha mostrado la utilidad de este tipo de programas en las
diferentes poblaciones. Sin embargo, en niños institucionalizados en albergues temporales
no se ha trabajado de manera sistemática con este programa. El único antecedente de este
tipo es el estudio de García (2005), en el que el programa se aplicó a niños de casa-cuna.
El objetivo de este trabajo fue valorar la efectividad de un programa preventivo
dirigido a estimular el desarrollo de las neoformaciones básicas en niños preescolares
(con o sin escolaridad formal) que viven en un albergue temporal.
METODOLOGÍA
Sujetos
En la investigación participaron 25 niños de un albergue temporal del estado de Puebla,
de 3 a 5 años de edad. Los niños que se encuentran en este albergue están ahí por razones
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diversas: algunos presentan signos de maltrato físico, otros fueron abandonados por sus
padres o familiares, y otros más están ahí por abuso sexual o psicológico.
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Al inicio y al final del curso se aplicaron algunas tareas de los protocolos “Preparación
del niño para la escuela” (Quintanar y Solovieva, 2003a, 2003b). Los apartados utilizados
fueron apartados de acciones voluntarias verbales, lúdicas y gráficas, así como función
mediatizadora y reguladora del lenguaje.
A todos los niños se les aplicó un programa basado en actividades de juego dirigido
y lectura y análisis de cuentos (Solovieva, Yu y Quintanar, L. 2012); estas actividades
fueron dirigidas y mediadas constantemente por un adulto.
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Material
Procedimiento
El programa tuvo una duración aproximada de 120 horas (60 sesiones de 2 horas y 20
sesiones de 4 horas) y se aplicó en grupos reducidos (no más de seis niños por grupo).
En las primeras sesiones de 2 horas sólo se conformaron grupos de tres a seis niños
que no asistían a preescolar, y los niños fueron cambiando en las diferentes sesiones.
Posteriormente, el programa se aplicó a 25 niños, quienes permanecieron durante todo
el programa.
Programa de intervención
El objetivo general del programa de intervención fue introducir las formas elementales
de las actividades de juego de roles, con la participación de acciones objetales, y facilitar
la posibilidad de percibir los cuentos mágicos. Ambas actividades corresponden a las
necesidades psicológicas del desarrollo en la edad infantil. De acuerdo con las características particulares del grupo de niños con maltrato, fue necesario utilizar el juego de
roles materializado, el cual constituye una etapa de juego altamente dependiente de las
características externas y de los objetos concretos.
La realización del juego temático de roles implicó la organización de la actividad
grupal, que incluye la distribución previa de los roles y la elección de una situación
concreta. La de juego se realizó de acuerdo con la introducción y el desarrollo de un
tema (argumento) determinado. En todo momento se utilizaron objetos concretos y se
desplegaron, de manera detallada, la serie de situaciones relacionadas con la representación de los roles que determina el contenido concreto del juego. La iniciativa propia
de los niños y la regulación del juego fue garantizada por la participación constante del
adulto en todas las sesiones.
La participación del adulto consistía en garantizar la orientación para la realización de la actividad de juego, tanto en el nivel verbal como no verbal: objetal, gestual,
26
corporal. La orientación verbal consistía en proporcionarles a los niños los ejemplos de
palabras, frases y oraciones que se pueden utilizar durante el juego. Los niños retoman
este material verbal por imitación, animación y ayudas, en las cuales el adulto inicia la
palabra y frase, y, en caso de dificultad, completa toda la expresión verbal requerida en
la situación del juego. La orientación no verbal consiste en mostrar las acciones objetales
y simbólicas correspondientes a los roles de cada juego en particular.
Las sesiones del programa de aplicación de juego de roles materializado (con el uso
de objetos y muñecos para la ejecución del rol) consistieron en:
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1. Elección (propuesta) del tema.
2. Identificación de personajes con sus características.
3. Materialización de los personajes (objeto, ropa, etc.).
4. Preparación del espacio para el juego (parque, oficina, calle: distribución de objetos).
5. Preparación de los objetos necesarios para el juego.
6. Preparación de las frases de cortesía que se utilizarán.
7. Preparación de otras frases y oraciones que habrán de utilizarse.
8. Preparación de gestos y posturas de los personajes del juego.
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Durante el programa de intervención se utilizaron los siguientes juegos: “el hospital”,
“el supermercado”, “el circo”, “la central de autobuses”, “el cine” y “el restaurante”. La
cantidad de personajes en cada juego se fue incrementando gradualmente, iniciando
con 2 o 3 personajes, hasta 6 o 7, que fue posible incluir hacia el final del programa, de
tal manera que cada uno de los integrantes retomara un rol distinto.
En lo referente a la actividad de lectura y análisis de cuentos, se trató también del
nivel elemental materializado, que incluye la observación de ilustraciones del cuento y
su representación con títeres, muñecos y objetos.
El trabajo con cuentos y su análisis consistió en lo siguiente:
1. Explicarles a los niños que se les va a presentar un cuento.
2. Mostrar a cada personaje del cuento con sus características utilizando títeres.
3. Ejecutar las acciones del cuento utilizando títeres y objetos frente a los niños.
4. Hacer preguntas elementales acerca del contenido y de las acciones de los personajes
durante la presentación; inicialmente, el adulto responde a las preguntas establecidas.
5. Al término del cuento, involucrar a los niños en la caracterización de los personajes
y sus acciones, recordando y mencionado el contenido del cuento constantemente.
Durante el programa de intervención se utilizaron los siguientes cuentos: “El gato y el
ratón hacen una vida en común”, “Las palomitas dulces”, “El hueso cantor”, “El rey
rana”, “Rapunzel”, “El lobo y las siete cabritas”, “El patito feo” y “Pulgarcita”, entre otros.
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EVALUACIÓN INICIAL
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La evaluación inicial se aplicó a 18 de los 25 niños que se incluyeron en el programa. La
razón de esto fue que, debido a que estos niños se encuentran en un albergue temporal, su
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permanencia en éste depende de su situación particular. Algunos de los niños evaluados
inicialmente dejaron el albergue antes o durante la aplicación del programa. Asimismo,
durante el programa se incluyeron algunos niños que no habían sido evaluados.
A continuación se listan las características generales observadas durante la evaluación inicial:
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- Con ninguno de los niños fue posible la aplicación completa del protocolo de evaluación, debido a que no accedían a la realización de las tareas propuestas y mostraron
poca participación (en algunos casos se negaron a participar).
- El seguimiento de las indicaciones se realizó con grandes dificultades. En algunos
casos era necesario repetir constantemente la misma instrucción, y aun así algunos
niños no lograban realizar dichas indicaciones.
- Los niños mostraron periodos cortos de actividad, lo que hizo necesario que en algunos
casos la evaluación se realizara hasta en tres sesiones distintas. Además, durante una
misma sesión fue necesario realizar pequeños recesos de manera constante, para que
el niño pudiera continuar la prueba, ya que sin esto los niños contestaban de manera
desinteresada y respondían lo primero que se les ocurría.
- En muchos niños se observó ausencia casi total de la función reguladora del lenguaje.
- En relación con la función comunicativa del lenguaje, los niños mostraban un manejo
pobre de ésta. Sus respuestas eran muy cortas o los niños simplemente no contestaban.
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En términos generales, esta evaluación inicial permitió observar un desarrollo nulo de
la actividad voluntaria, dificultades en el lenguaje y de las diferentes funciones que
desempeña dicho proceso (comunicativa, reguladora, mediatizadora y generalizadora),
así como en la actividad gráfica.
De acuerdo con los resultados obtenidos en la evaluación inicial, las actividades que
constituyen el programa se iniciaron en el plano más elemental, apoyándose en el uso
constante de los objetos concretos. Los cuentos utilizados en el programa debieron ser,
más que leídos, representados por los adultos con apoyo de objetos concretos y marionetas, y, al final, con el apoyo de imágenes.
Una vez iniciada la aplicación de las actividades del programa de juego y cuento, se
observó que durante la primera semana se complicó la implementación de las actividades y, en general, la regulación de la actividad y la conducta de los niños. Las sesiones
fueron un tanto caóticas, debido a que a los niños se les dificultaba regular su conducta
y mantenerse en las actividades propuestas (los niños menores se quedaban dormidos
durante las sesiones). Muchos de los niños se escondían debajo de las mesas y otros más
tomaban los juguetes u objetos que se encontraban en el lugar de trabajo y se iban a un
rincón del salón. En todo momento se requirió de la regulación externa para que los
niños lograran gradualmente incluirse y permanecer en las actividades.
En estas sesiones se evidenció imaginación, reflexión y análisis pobres, así como un
raquítico desarrollo de la función simbólica. Esto último se reflejó en que los niños no
lograban realizar ninguna actividad que implicara la ausencia del objeto concreto y no
podían establecer un objeto que lo sustituyera.
Gradualmente, durante la implementación del juego de roles se observó un incremento en el tiempo de atención en la actividad. Al inicio la atención (con apoyo externo)
28
duraba 10-20 minutos; después, los juegos duraban 60-90 minutos aproximadamente.
Para la asignación de roles se observó una disminución de los conflictos sobre el personaje
que habría de elegirse durante el juego. En un principio era el adulto quien proponía
al niño el personaje y lo animaba a interpretarlo, siempre con la ayuda de materiales
representativos de los roles. En ocasiones el niño no quería interpretar dicho papel y el
adulto lo ayudaba a actuar el rol asignado. Conforme avanzaban las sesiones, los propios
niños elegían su papel y buscaban de manera representativa con qué distinguirse de los
demás papeles (“yo soy el doctor y este va a ser mi consultorio”). Posteriormente fueron
capaces de designar las actividades intrínsecamente relacionadas con el rol, y si alguien
no lo cumplía, ellos mismos evidenciaban el error.
En la lectura de cuentos, se observó al inicio un pobre interés por parte de los niños;
eran incapaces de mantener su atención durante todo el cuento, aun con los apoyos externos, y por lo regular no se llegaba al final de esta actividad, por lo que el análisis del
cuento no se realizaba o era muy pobre. Una vez que se introdujo el apoyo de marionetas
para la interpretación del cuento, los niños mostraron mayor atracción hacia esta actividad. Con esto ya era posible la terminación de los cuentos y su análisis final. Al principio
del análisis, la comprensión de la lectura era escasa y con un vocabulario limitado, pero
conforme transcurrieron las lecturas, los niños mejoraron en la dinámica del cuento, por
lo que se observó un incremento en la atención e interés hacia la lectura, el análisis y la
interpretación del cuento, así como el interés de los niños por nuevos cuentos.
RESULTADOS
En la evaluación final se observó:
• Los niños mostraron mayor fluidez en sus respuestas y un incremento en su vocabulario, pero lo más relevante fue una mayor coherencia entre la pregunta y la respuesta
esperada.
• Ya no se requirió de los recesos durante la aplicación de la prueba, aunque la aplicación
de ésta necesitó dos sesiones.
• El interés para la realización de la prueba era mayor y duradero, ya que las respuestas
no eran ambiguas, lo que ayudaba a que las instrucciones se entendieran con mayor
facilidad.
• Los niños pudieron acceder, con ayuda del adulto, a algunas tareas del protocolo que
no fueron accesibles en la evaluación inicial. Entre estas tareas figuran movimientos
voluntarios, lenguaje voluntario y tareas que valoran la función reguladora del lenguaje (cuadro 2-1).
Es importante señalar que una vez que concluyó la aplicación del programa (durante las
vacaciones de verano), los niños debían incorporarse a las actividades escolares. Todos
los niños que cursaron el programa se adaptaron sin dificultades al ambiente escolar, a
diferencia de ciclos anteriores, donde muchos de los niños no lograban adaptarse a la
escuela y se quedaban en la institución sin recibir educación formal.
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Cuadro 2-1 Resumen de las características de ejecución en las tareas aplicadas del
programa
Apartados/Tareas
Evaluación inicial
Evaluación final
Movimientos voluntarios. Se le
pide al niño que muestre cómo
brinca una rana, cómo maneja
un chofer el autobús
No accesible.
Realizados sin dificultades
Lenguaje voluntario. El niño debe
responder preguntas tales como:
“¿De qué manera pides el pan
cuando entras a la tienda?”
No accesible (no responden o
sólo dicen “no sé”)
Elaboran oraciones congruentes
con la pregunta
Función reguladora del lenguaje. No accesible (no siguen la insEl niño debe dar una respuesta trucción o cometen muchos
motora ante la instrucción dada, errores)
por ejemplo: “brinca hacia delante si digo 1 y hacia atrás si
digo 2” (esto se hace con el lenguaje del adulto y con el lenguaje del propio niño)
Los niños ejecutan correctamente la tarea, principalmente cuando el adulto da la instrucción.
Ante el lenguaje propio, la mayoría continúa cometiendo errores
CONSIDERACIONES FINALES
La implementación de este programa de intervención temprana ha permitido, en primer
lugar, constatar un nivel de desarrollo psicológico muy pobre en niños expuestos a diferentes tipos de maltrato y que se encuentran en albergues temporales. Estas dificultades
se reflejan tanto en el nivel psicológico como en el neuropsicológico. En el primer caso
puede observarse que aún no se han desarrollado las neoformaciones esperadas para la
edad preescolar; en el segundo caso se evidencia una debilidad funcional del factor de
regulación y control de la actividad, relacionada con el funcionamiento de los sectores
frontales. La actividad voluntaria, una de las neoformaciones más importantes para esta
etapa, se muestra particularmente deficiente en estos niños, y en algunos casos es nula.
Considerando que esta neoformación es básica para la preparación de los niños para su
ingreso a la escuela, es evidente la necesidad de desarrollarla durante la edad preescolar,
con el objeto de prevenir dificultades en el nivel escolar. La ventaja de la actividad grupal
del juego temático de roles es que la ejecución simultánea de acciones diversas con un
mismo fin prepara la aparición de una imagen futura y generalizada de la situación, lo
cual se relaciona con la posibilidad de anticipar el resultado del propio comportamiento.
Por otra parte, el juego, que es la actividad rectora en esta edad, también refleja niveles
anteriores de desarrollo, ya que en muchos de los niños se encuentran en la etapa de la
manipulación de objetos. Por este motivo es necesario iniciar la aplicación del programa
promoviendo el desarrollo del juego en sus etapas más básicas. Es importante la estimulación de la actividad simbólica, para que posteriormente se pueda implementar el
juego temático de roles. Las acciones objetales y simbólicas se perfeccionan y generalizan
gradualmente durante el juego, lo cual permite pasar a la actividad lúdica de los niños
al nivel más complejo. De igual manera, el trabajo con la actividad de lectura y análisis
30
de cuentos requiere trabajo a nivel elemental en el que se incluya el apoyo de objetos
concretos e imágenes.
El éxito del programa de intervención con niños maltratados consiste en la identificación de las acciones lúdicas y verbales accesibles, que de acuerdo con Vigotsky significa
identificar correctamente la zona del desarrollo próximo (Solovieva y Quintanar, 2004).
En la práctica del desarrollo intelectual y conductual esto implica elegir las acciones,
que deben ser novedosas y accesibles para los niños (Solovieva, 2004). Esto indica que
es posible implementar los mismos programas con los niños institucionalizados por
maltrato que los que se aplican en población regular. No obstante, si se trabaja de manera temprana (evidentemente, iniciando la intervención desde las etapas más básicas
y elementales), es posible observar cambios importantes en los niños.
En este estudio los resultados de las evaluaciones inicial y final revelaron un cambio significativo después de la aplicación del programa de juego y cuento. Después
de la aplicación del programa, el análisis cualitativo reveló importantes avances en
el desarrollo de la actividad voluntaria, en el respeto de reglas, en la posibilidad de
seguir las instrucciones y en la riqueza del juego, así como una mayor posibilidad de
planeación y regulación. No obstante, es evidente que estos niños requieren de un trabajo más sistemático. Es necesaria la participación activa por parte de las instituciones
para promover un mayor desarrollo en estos niveles, lo cual sólo se logrará mediante
el seguimiento de una metodología claramente establecida para la organización de las
diferentes actividades que los niños deben desempeñar. Los adultos que están a cargo
en las instituciones deben apoyar dichas actividades. Únicamente este trabajo conjunto
interinstitucional permitirá el desarrollo adecuado de estos niños debido principalmente
a que estos niños no requieren sólo de la intervención por un tiempo específico, sino de
un apoyo permanente, donde se implemente una mayor organización de las diferentes
actividades y que el apoyo externo sea algo sistemático.
En el caso de nuestro grupo de niños, la continuación del trabajo interventivo implicaría pasar la actividad de juego del nivel materializado al nivel de juego sin objetos,
a la actividad lúdica más independiente con mayor iniciativa y reflexión. Es evidente
que los niños con maltrato requieren de un especial interés y del trabajo en las etapas
tempranas, el cual no se limita únicamente al ámbito afectivo-emocional, sino también
de un amplio trabajo en el ámbito neuropsicológico, con el fin de que estos niños tengan
la posibilidad de incorporarse a la actividad escolar y, en general, para que se realicen
en todos los ámbitos sociales con una mejor calidad de vida.
De manera adicional al trabajo cotidiano, se sugiere la implementación de programas
interventivos, como el utilizado en este estudio, por periodos más prologados, con objeto
de apoyar el desarrollo de las neoformaciones correspondientes a cada edad psicológica
en particular. A su vez, la implementación de este tipo de programas confirma la necesidad de trabajar no sólo en el plano correctivo, sino principalmente preventivo en el caso
de los niños institucionalizados por maltrato.
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3
La variación sistémica de la actividad y la zona
de desarrollo próximo: dos estrategias para el
diagnóstico y la intervención neuropsicológica
Eduardo Alejandro Escotto Córdova
La evaluación neuropsicológica de las funciones psicológicas superiores (aquellas
mediadas por signos-significados [Vygotski, 1995]) estará estrechamente ligada a la intervención correctiva o terapéutica si la evaluación no sólo permite ubicar el déficit, sino
también los caminos de intervención rehabilitatoria. Cuando la ubicación del déficit con
pruebas especializadas se desliga de la búsqueda de las estrategias compensatorias para
mejorar la ejecución de las actividades afectadas, se puede tornar en un simple ejercicio
psicométrico sin más importancia clínica y práctica que la sola medición comparativa
de la ejecución del sujeto, con la ejecución de un grupo de sujetos, es decir, comparada
a un promedio poblacional o norma interpretada con manuales semiológicos. El uso de
algunas pruebas neuropsicológicas estandarizadas cae fácilmente en este ejercicio psicométrico cuando sólo se restringe a constatar si el sujeto hace o no tal o cual tarea, y en
el mejor de los casos, si la hace bien, mal o regular, expresado esto en un número (0, 1, 2,
3), y desdeña registrar y analizar cómo realiza el sujeto la tarea, cómo ejecuta sus errores
y bajo qué condiciones la realización mejora o empeora (Luria, 1979, 1977; Tsvetkova,
1999), es decir, por omitir el análisis cualitativo de la actividad.
Generalmente, las pruebas estandarizadas en neuropsicología y psicología especifican
las condiciones bajo las cuales deben aplicarse y, a la vez, establecen criterios estrictos
para que tales condiciones de aplicación y estímulos no varíen. Así, la evaluación estandarizada se propone valorar acciones específicas comparándolas a la norma sin variar las
condiciones y los estímulos bajo los que se ejecuta la prueba, e incluso algunas pruebas
que especifican que se puede ayudar al paciente durante el proceso de evaluación aclaran
que la respuesta, después de la ayuda, no se cuantifique (Goodglass y Kaplan, 1986).
El dato normativo es importante cuando las ejecuciones de un sujeto están muy cerca
de la norma, o cuando se desea clasificar con ellas a un grupo de síntomas, o cuando se
quiere establecer un punto de comparación para iniciar una intervención, pero muchas
33
34
veces resulta redundante cuando la sintomatología del sujeto lo hace estar evidentemente
fuera de la norma y la historia clínica junto con los síntomas más evidentes lo ubican en
una clasificación gnoseológica: Por ejemplo, considérese a un sujeto que en la entrevista
inicial muestra torpeza articulatoria y poca fluidez para emitir palabras como secuela de
un accidente vascular que afectó zonas fronto-subcorticales. En este caso, la medición
de la fluidez verbal es un dato de referencia para una medición inicial y comparativa a
la norma. Pero ¿qué más aporta en términos clínicos? ¿Su cuantificación?
La psicometría neuropsicológica es muy útil para tener una evaluación comparada con la norma o dos puntos cuantitativos de comparación sobre la ejecución de una
tarea específica, uno ahora y otro después de ciertas intervenciones (por ejemplo, de la
denominación de objetos o dibujos; el número de palabras que pueden decirse de cierta
categoría gramatical, fonológica o semántica en función de un tiempo preestablecido; la
construcción o armado de un objeto; el recuerdo de cierto número de palabras o imágenes;
la realización de ciertas operaciones matemáticas; la explicación de ciertas palabras, etc.).
Pero en sí misma, la cuantificación es terapéuticamente débil en tanto no se investiguen
las condiciones bajo las cuales el sujeto puede mejorar o empeorar la tarea que dicha
prueba evalúa, o simplemente cómo se realiza la tarea evaluada (el sujeto habla cuando
ejecuta la actividad, cuenta las imágenes, busca apoyos visuales, etc.). Omitir estas partes
de la evaluación es cegarse innecesariamente para conocer bajo qué condiciones el sujeto
mejora la ejecución de sus tareas deficitarias según la prueba utilizada. Se dice entonces
que el análisis cuantitativo de la actividad no va acompañado del análisis cualitativo de
la misma, y que la valoración psicométrica no aporta elementos para la rehabilitación.
La búsqueda de información clínica mediante pruebas cuantitativas y cualitativas
se ancla en ciertas premisas teóricas. Las funciones psicológicas son formas de regular
la actividad mediante procesos y contenidos psíquicos. Los contenidos son formas de
regulación semiótica propiamente socioculturales, mientras que los procesos psicológicos
son formas de regular la actividad mediante la combinación secuenciada, simultánea y
jerárquica de distintas estructuras nerviosas (Escotto-Córdova, 2009a). Cada componente
nervioso está involucrado en varios procesos psicológicos, de ahí que cuando se daña, no
sólo se afecta la actividad regulada por un proceso psicológico sino que otros procesos
psicológicos resultan dañados en menor o mayor medida. Un ejemplo que ilustra lo anterior es cuando se ven afectados el giro angular y supramarginal del hemisferio izquierdo;
su impacto afecta no sólo el cálculo sino también la lectura, la escritura, la comprensión
del lenguaje oral y hasta la expresión verbal hablada. La valoración neuropsicológica no
sólo debe cuantificar la afectación de una actividad o varias, sino cualificarlas: de qué
naturaleza son los errores cometidos y bajo qué condiciones cada una de esas actividades
mejora o empeora, lo que de suyo permite apreciar su interacción.
La evaluación neuropsicológica con pruebas estandarizadas requiere no variar el
instrumento para clasificar al trastorno, pero la búsqueda de otros síntomas y de las estrategias posibles para la intervención requiere, por el contrario, la variación sistemática
de las condiciones de evaluación. Ambos procedimientos de evaluación son opuestos,
pero pueden complementarse.
En este trabajo se proponen dos estrategias de diagnóstico neuropsicológico estrechamente ligadas al descubrimiento de las pautas rehabilitatorias y mecanismos compensatorios en sujetos con algún tipo de trastorno neuropsicológico, las cuales pueden ser
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utilizadas con cualquier prueba de neuropsicología psicométrica: a) la variación sistémica
de la actividad (VSA) y b) la evaluación de la zona de desarrollo próximo (ZDP). Dichas
estrategias son de orden cualitativo y permiten analizar las condiciones bajo las cuales
las actividades mejoran o empeoran, caracterizando mejor un padecimiento al evidenciar
síntomas que las pruebas no aprecian, y también el alcance de la afectación (aquello que
está mejor conservado);ambos se muestran al analizar diferentes formas de regulación
de la misma actividad, así como las rutas de posibles intervenciones rehabilitatorias. El
alcance de estas estrategias para todos los padecimientos neuropsicológicos está por
investigarse, pero su utilidad en un gran número de ellos es un hecho.
La primera estrategia consiste en la modificación sistemática de las condiciones de
regulación de la actividad de las tareas evaluadas: lenguaje escrito, oral, leído, mímico, en
contexto comunicativo o sin él; dibujar, realizar operaciones aritméticas, series inversas,
praxias constructivas en dibujo y armado, tareas de identificación visuoespaciales, comprender el enunciado de los refranes, etcétera. En la variación sistémica, la manera como
se presentan los estímulos y se piden las respuestas desempeña un papel importante.
Este hecho suele evidenciarse en ciertas evaluaciones de algunos padecimientos, como
el síndrome de Gertsmann, en el cual la agnosia digital se muestra mejor o se desvanece
si el estímulo y la respuesta es táctil, verbal o visual (Rusconi y cols., 2005). Con la variación de las condiciones en que se presentan los estímulos, los pacientes afásicos pueden
mostrar notables diferencias sobre el conocimiento lingüístico que está intacto (Kolk y
Heeschen, 1990), lo que sugiere que es el uso de la información más que la información
en sí misma lo afectado (Stowe y cols., 2005) y, por lo tanto, que las variaciones en las
condiciones del uso son un buen camino para caracterizar mejor a los padecimientos.
La VSA se aplica a cualquier tarea. Por ejemplo, si un sujeto presenta problemas del
lenguaje oral, se evalúa si mejora o empeora con otras condiciones de regulación; tal es
el caso de leer en silencio y después hablar lo leído, o escribiendo en silencio y después
hablando lo escrito, o escribiendo y hablando simultáneamente, o hablando lentamente
imitando el habla de alguien que habla lentamente, etc. Considérese también el caso de
la medición de la fluidez verbal en un sujeto con dificultades de expresión como secuela
afásica. El solo dato del número de las palabras en cierto tiempo sólo corroborará su poca
fluidez, pero medirla bajo diferentes condiciones aporta un mejor perfil del trastorno y,
sobre todo, de cómo puede mejorar. De esta manera puede evaluarse su fluidez leyendo,
repitiendo palabras que dice el examinador, o simplemente emitiéndolas el paciente
a partir de un criterio semántico o fonológico. Esta medición permite distinguir los
matices regulatorios del componente motor de las formas regulatorias del componente
semántico o fonético.
Otro ejemplo es cuando un sujeto presenta dificultades en series inversas, en cuyo
caso se puede evaluar si las presenta al realizarlas en silencio, o en silencio pero escribiéndolas, o si las ejecuta hablando en voz alta al momento de realizarlas por escrito, u
otras variaciones. Si un sujeto presenta dificultades al dibujar el cubo de Necker o el de
Bender, o de una casa o un Reloj, o la figura de un Rey, se evalúa si las presenta dibujando
con colores, separando las partes del modelo, o si las presenta diciendo en voz alta las
partes de las que se compone el dibujo y después realizándolo, o si se presentan cuando
habla en voz alta diciendo qué tipo de dibujo es (categoriza al dibujo) y de qué partes se
compone y, simultáneamente, va dibujándolo, o si mejora cuando otra persona dice en voz
36
alta parte por parte del dibujo que debe realizar. Si un sujeto presenta dificultades en la
comprensión de expresiones verbales, se evalúa si las tiene bajo condiciones de oraciones
simples o subordinadas, con palabras frecuentes o infrecuentes, si la incomprensión se
presenta en la lectura en silencio, o lectura en voz alta o la oralidad bajo condiciones de
acompañamiento con secuencias de dibujos.
La segunda estrategia, llamada zona de desarrollo próximo (ZDP) (Vygotski, 1993),
es el rango (la zona) de mejoras en la ejecución de una tarea que un sujeto obtiene cuando se compara la ejecución de la tarea que el sujeto realiza por sí solo y sin ayuda, con
la mejora en la realización de la tarea cuando recibe ayuda de otros, es decir, evalúa el
grado en que mejora una actividad con ayuda de otros. La ZDP no se refiere a lo que un
sujeto avanza con un entrenamiento repetido, mecánico y sistemático, ni a la destreza en
velocidad y exactitud que adquiere con él, sino a lo que avanza en la correcta ejecución
de una tarea cuando recibe regulación verbal pertinente y ejemplos de cómo realizarla,
comparado con la ejecución que él realizó solo. La premisa teórica de esta ZDP se basa en
el hecho constatado de que el desarrollo de las funciones psicológicas superiores, aquellas
que son mediadas por signos y significados, son inicialmente externas e interpsíquicas
(mediadas por otros), antes de tornarse interiorizadas e intrapsíquicas (Vygotski, 1995;
Salmina y Filimonova, 2006).
Las funciones psíquicas son formas de regular la actividad (Escotto, 2009a). Ésta es
inicialmente regulada por otros (padres, familiares, maestros) antes de tornarse autorregulada por el sujeto. El pensamiento, la conciencia, el lenguaje, las emociones y la
voluntad son funciones mediadas por otros en el desarrollo psíquico infantil, y cuando
se interiorizan y dominan se tornan intrapsíquicas y son autorreguladas por el sujeto.
Cuando se logra esto último, y el sujeto padece secuelas neuropsicológicas por lesión
cerebral, uno de los aspectos que más se perturba es la autorregulación, pero suele quedar mucho más conservada la regulación mediada por otros. La importancia clínica y
rehabilitatoria de apreciar esta diferencia es enorme, pues permite descubrir aquellas
formas de regulación de la actividad conservadas en un sujeto que pueden ser utilizadas
para su rehabilitación sistemática, es decir, volver a transitar de la regulación por otros a
la autorregulación, a la regulación consciente y voluntaria de la actividad. Hasta ahora la
mayoría de las pruebas psicométricas, psicológicas o neuropsicológicas no evalúan esta
zona de desarrollo próximo, y la mayoría de las veces ni siquiera se toma en consideración su apreciación, no obstante su capital importancia en el proceso de intervención
neuropsicológica al indicar no sólo los aspectos que pueden estar conservados en la
regulación de la actividad, sino los mecanismos y procedimientos más útiles para el desarrollo de la autorregulación, y con ello del proceso rehabilitatorio. El objetivo final del
proceso diagnóstico-rehabilitación neuropsicológica consiste en que el sujeto se integre
a su actividad cotidiana realizando las mismas tareas aunque sea de forma diferente.
El objetivo no es reorganizar al cerebro dañado, aunque esto eventualmente llegará a
ocurrir, sino la mejor integración de un ser humano a su actividad cotidiana mediante
la reorganización de su actividad.
Entre los estudios que ponen el énfasis en el análisis cualitativo de los errores está
el utilizado para evaluar las afasias (Lázaro, Quintanar y Solovieva, 2011), aunque sin
especificar la variación sistemática de la actividad. En general, la literatura contempo-
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ránea ha mostrado casos en los que, pese al proceso de evaluación neuropsicológica
estandarizado, al abordar el padecimiento son otras observaciones independientes las
que descubren nuevos síntomas y formas de regulación de una actividad, lo que bien
pudiera haberse acortado si se siguiera algún protocolo de investigación de las condiciones bajos las cuales se realiza la actividad.
Un ejemplo clásico del análisis de las condiciones bajo las cuales se realiza la actividad es el estudio en 1890 de Lissahuer acerca de la ceguera mental aperceptiva y la
ceguera mental asociativa, que le permitió distinguir a aquellos pacientes que no podían
copiar ni igualar un objeto de aquellos que, pudiendo hacerlo, no lo reconocían, y que
años después dio pie a la discusión sobre agnosia visual con el caso del paciente Johann
Schneider (Schn) analizado por Goldstein y Gelb como el primer ejemplo bien definido
de agnosia visual aperceptiva. Ellos llamaron ceguera psíquica a su incapacidad para
integrar la forma global de los objetos aunque percibiera los detalles. Goldstein y Gelb
llegaron a descubrir que el paciente Schn había desarrollado medios compensatorios
para inferir de la forma de los objetos simples por medio de los contornos. Schn utilizaba
sus manos y los movimientos de la cabeza, pudiendo llegar a escribir letras y algunas
palabras (Marotta y Behrmann, 2004).
Un ejemplo reciente es el caso de Kwana. Carsona, Addis y Rosenbaum (2010),
por observaciones independientes, llegaron a descubrir que las afecciones de memoria
episódica (recuperación del pasado personal), estrechamente ligadas al hipocampo, afectaban también la imaginación o anticipación de futuros eventos episódicos personales,
aunque el conocimiento conceptual del tiempo futuro se mantuviera intacto. La memoria
episódica y la anticipación de eventos futuros se establecen cercanas a los 3-5 años de
edad, por lo que las observaciones independientes llevaron a cuestionarse si la afección
en la memoria episódica afectaba también la imaginación de eventos personales futuros
(Atence y Jackson, 2009; Atance y O´Neil, 2001; Atance y O’Neil, 2005).
Un ejemplo concreto de lo aquí llamado variación sistémica de la actividad y la evaluación de la ZDP pueden detectar nuevas condiciones de la actividad más allá de lo que
las pruebas estandarizadas aportan lo ilustra el trabajo de Angelillo, De Lucia, Trojano y
Grossa (2010), quienes reportan el caso de un sujeto de 68 años de edad, con preferencia
manual izquierda, que tuvo dificultades motoras por un hematoma intracraneal en la
región de la cápsula interna izquierda. Las pruebas neuropsicológicas (WAIS, matrices
progresivas de colores Raven, el test Wisconsin, imitación de gestos, medición de la fluidez
verbal categorial y fonética, entre otros) no mostraron afecciones cognitivas relevantes;
sin embargo, presentó escritura en espejo con la mano izquierda (escribía de derecha a
izquierda, manteniendo la orientación de las letras igualmente de derecha a izquierda,
es decir, al revés de lo normal). En estas condiciones, los autores decidieron evaluar la
escritura en espejo variando las condiciones de su ejecución, con lo que descubrieron que
la escritura en espejo no aparecía cuando se ensamblaban bloques de letras para formar
palabras simples, ni tampoco cuando escribía palabras con la mano derecha. Todos estos
cambios no habían sido apreciados por el paciente, quien no había reportado ningún
cambio con respecto al pasado. Dos años después del accidente vascular el paciente
fue evaluado. Presentaba lesiones en la cápsula interna, en el tálamo y putamen. La
evaluación neuropsicológica reportó problemas en tareas construccionales, flexibilidad
38
cognitiva y atención dividida, y mantenía la escritura en espejo con la mano izquierda.
Para entonces ya era consciente de la dirección inversa de su escritura, aunque no de
las consecuencias públicas que ello traía aparejado. Los autores comenzaron entonces
una serie de pruebas específicas que corresponden a lo que aquí se ha llamado variación
sistémica de la actividad (la llamaron medición neuropsicológica especial): escritura
al dictado de 13 letras asimétricas (B, C); 20 palabras de alta frecuencia; 30 números;
que copiara letras, palabras y números; y que copiara formas de un bloque de formas
holográficas, todo con la mano izquierda y derecha. Evaluaron condiciones de especialidad en tareas visuoespaciales (copia de figuras), así como de la actividad motora, y el
hemiespacio izquierdo o derecho de la escritura, la lectura de palabras de izquierda a
derecha y en espejo. Se evaluó también la posibilidad de que hubiera confusión espacial
izquierda derecha, la discriminación de símbolos en espejo y tareas gráficas no verbales
(dibujo de copa, bicicleta, llave, cigarro).
Los resultados son por demás interesantes. El paciente no presentaba defectos en la
lectura de palabras y pudo reconocer inmediatamente que estaban escritas al revés. En
la evaluación de la relación espacial izquierda derecha salió normal, con un solo error.
En la evaluación de identificación de la orientación de los símbolos (izquierda-derecha)
no tuvo errores. En las tareas gráficas no verbales tampoco hubo error. La escritura en
espejo se mantuvo cuando se evaluó la escritura al dictado en cada hemiespacio de la
hoja (dividida verticalmente en lado izquierdo y lado derecho). Finalmente, los autores
evaluaron el efecto de las “señales verbales”, lo que se ha llamado ZDP, es decir, la actividad regulada en este caso por el lenguaje de otros. Se le dictaron 20 palabras y se le
pidió que escribiera correctamente (sin inversiones) cada una de ellas. La instrucción se
hizo para cada estímulo. Las respuestas fueron correctamente hechas, aunque con mucho
esfuerzo por parte de él. Los errores presentados fueron la inversión de un par de letras y
distorsiones. A juicio de quien esto escribe, los autores mostraron en su estudio la inercia
psicométrica al buscar las variaciones y establecer un criterio cuantitativo (20 palabras,
30 números, 13 letras, etc.) cuando en realidad los mismos síntomas se mostraban con
menos de la mitad de esas ejecuciones.
LA VARIACIÓN SISTÉMICA DE LA ACTIVIDAD
Y LA VALORACIÓN DE LA ZDP EN LA PRAXIA CONSTRUCTIVA
En nuestro laboratorio hemos implementado un protocolo para la variación sistémica de
la actividad (VSA) en la valoración de la praxia constructiva utilizando la tarea específica
del dibujo del cubo de Necker, lo que nos ha permitido descubrir aspectos en la ejecución
de las tareas que afinan el diagnóstico y nos orientan en la intervención neuropsicológica.
El protocolo tiene varios pasos, y éstos se siguen si en la ejecución anterior el sujeto
no pudo realizar el dibujo. En caso de que ejecute el dibujo correctamente, sólo se llega
hasta el paso dos: 1) copiar el dibujo de un cubo de Necker; se le pregunta al sujeto si
su dibujo es igual al modelo, y esta pregunta se repite después de cada ejecución; 2)
después de 2 minutos, dibujar de memoria el cubo de Necker;¿es igual?; 3) dibujo del
cubo con instrucciones verbales específicas dadas en una sola exposición; ¿es igual?; 4)
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dibujo del cubo con regulación verbal a cada paso del dibujo; 5) dibujo del cubo después
de ver al examinador; dibujarlo con colores diferentes para cada cuadrado; ¿es igual?;
6) dibujo del cubo con regulación verbal a cada paso del dibujo y utilizando diferentes
colores para las partes del cubo; 7) después de 2 minutos, dibujo del cubo de memoria;
8) después de una semana, dibujo del cubo de memoria.
Uno de los aspectos interesantes con este protocolo de la VSA del cubo de Necker
es que permite distinguir tres modalidades distintas de la regulación visuoespacial: a)
la regulación visual, b) la regulación evocada mnémicamente y c) los procesos visuoespaciales regulados verbalmente, y con ello apreciar síntomas que no se reportan. Por
ejemplo, la figura 3-1 ilustra el caso de una señora, CSG, de 48 años, con estudios de
secundaria y trabajadora doméstica, quien llegó quejándose de distracción constante y
dificultades práxicas. Se le aplicaron pruebas del WISC, Raven, cubo de Necker y un EEG.
En la evaluación de la praxia constructiva con el cubo de Necker aparecieron dificultades
en la fase de memoria visuopráxica, y la variación sistémica de la actividad permitió
detectar que dichas dificultades se superaban con regulación verbal. Para los fines de
este artículo se destaca sólo la ejecución del cubo de Necker en el paso 2 del protocolo.
En la figura 3-1 se aprecia cómo logra copiar el cubo, pero la reproducción de memoria después de 2 minutos se tornó imposible. Lo interesante es que con regulación
verbal (ver detalles del protocolo) de la actividad en una sola emisión, el cubo fue hecho
correctamente en ambas instancias. Esto sugirió que las zonas temporo-occipitales involucradas en la memoria visuoespacial estaban comprometidas, pero que sus efectos sobre
las tareas visuoespaciales mejoraban sustancialmente con regulación verbal, es decir, las
zonas frontotemporales estaban mejor conservadas. A partir de ese momento se inició
una estrategia de intervención utilizando instrucciones verbales para la regulación de
las actividades práxicas.
La evaluación de la praxia constructiva en niños preescolares utilizando el cubo de
Necker busca apreciar el papel de la regulación verbal en la realización de la tarea. A
esa edad el niño preescolar no puede copiar un cubo. La variación sistémica de la acti-
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Figura 3-1 Cubo de Necker de señora de 48 años. A la copia no presenta
problemas (imagen superior), pero con
la evocación mnémica (imagen inferior) sí.
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Figura 3-2 Ejecución del cubo de Necker de
un niño de 6 años que recibió regulación verbal.
En la parte superior izquierda la reproducción a
la copia es imposible. La secuencia de cubos al
lado derecho muestra el efecto de la regulación
verbal.
vidad utilizando variantes de la regulación verbal sobre el dibujo del cubo que un niño
pequeño no puede realizar por inmadurez mostró una ruta verbal para su ejecución,
lo que confirma la llamada zona de desarrollo próximo, es decir, lo que el niño puede
llegar a hacer con ayuda del adulto, comparado con lo que el niño hace por sí solo. En
la figura 3-2 se muestra la ejecución del cubo de un niño de 6 años. A esa edad, el niño
normal es incapaz de copiar el cubo por sí solo, pero con regulación verbal y el ejemplo
del adulto logra una ejecución adecuada.
El procedimiento de la variación sistémica de la actividad y la ZDP han sido utilizados
en el tratamiento de secuelas de daño cerebral (Escotto Córdova, 2009b), lo que permitió
descubrir no sólo qué estaba afectado sino ante todo qué mecanismos reguladores (regulación verbal, auditiva, visual, etc.) estaban presentes para utilizarlos en la recuperación
del sujeto. A continuación se presenta una síntesis de dos casos.
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LA VARIACIÓN SISTÉMICA DE LA ACTIVIDAD
Y LA VALORACIÓN DE LA ZDP EN LOS CASOS CLÍNICOS
El caso YAN
En este caso se aplicó la VSA y la ZDP a un sujeto joven adulto masculino (YAN) que
en un accidente automovilístico a los 19 años tuvo traumatismo craneoencefálico grado
II, estado de coma durante 5 semanas y luxación de C1-C2. La tomografía indicó zona
hipodensa en el brazo posterior de la cápsula interna izquierda y en la cabeza del núcleo
caudado, así como una colección subdural frontoparietal izquierda (higroma). Un año
después (2001) su EEG indicó “bajo voltaje con lentificación difusa en trenes de predominio anterior con brotes paroxísticos”. Las secuelas del accidente fueron hemiparesia
derecha y afasia, la que en 2001 se diagnosticó como “de codificación con alteraciones
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en la descodificación para seleccionar fonemas y signos”. Una IRM en el año 2005 señaló
comportamiento quístico localizado en brazo izquierdo de la cápsula interna y externa,
hipodensidad en globos pálidos y putámenes bilateral y simétricos, adelgazamiento
del cuerpo calloso en todos sus segmentos, así como hiperdensidad paraventricular en
las astas frontales. Durante años estuvo en terapia motora y del lenguaje, pasando por
varias valoraciones neuropsicológicas en distintas instituciones privadas y públicas; la
última, en el año 2008, fue realizada con el programa ido de exploración neuropsicológica
(PIEN) y test de Barcelona (versión completa), cuya conclusión diagnóstica fue síndrome
prefrontal con afasia dinámica. En dicha valoración se destacó que tenía problemas en
series inversas, comprensión de textos, memoria, cálculo mental y escrito, la planeación
y la autorregulación hacia las metas, así como poner en orden sus pensamientos. YAN
acudió unos meses después con nosotros en busca de una estrategia terapéutica distinta;
se le realizó un EEG de control (figura 3-3) en el que se encontró presencia de ondas theta
de hasta 105 mv (microvolts) en zonas centro-frontales. La intervención se inició con el
método de la realización de tareas específicas (restar de 7 en 7 a partir de 100, escritura
en silencio y en voz alta, lectura en silencio y en voz alta, praxias constructivas como el
dibujo del cubo de Necker, armado de cubos, análisis de refranes, comprensión de cuentos) en las que se varió sistemáticamente la forma de realizarlas. Con el procedimiento
de la variación sistémica de la actividad para buscar qué aspectos de la autorregulación
de su actividad estaban presentes, se descubrió que soliloquiaba silenciosamente y que
dialogaba en sueños, lo que sugirió que su lenguaje interno (LI) estaba presente.
El lenguaje interno (LI), concebido como el soliloquio dialógico en donde uno es,
a la par, ambos interlocutores: el que expresa algo y el que responde (Escotto Córdova,
2009c), es una de las condiciones que estabiliza la concienciación en el curso de su vida
y, por lo tanto, la regulación autorreferencial de la actividad (RAA) (Escotto Córdova,
Figura 3-3 EEG de control de YAN. Presencia de ondas theta de hasta 105 mv en
zonas centro-frontales.
42
2005). El LI se objetiva no sólo en el soliloquio oral en el niño o el adulto, sino también
en la escritura silenciosa.
Con esta información nos propusimos evaluar la autorregulación oral y silenciosa
de las actividades de YAN y lograr que autorregulara su actividad dirigida a metas utilizando su LI. Primero exploramos la zona de desarrollo próximo (ZDP) en aquellas tareas
reportadas por el último diagnóstico neuropsicológico. Después evaluamos la autorregulación oral y silenciosa de esas actividades y, finalmente, seleccionamos la regulación
autorreferencial de la actividad de la planeación y recuerdo de sus actividades cotidianas
(dado su deseo de entrar pronto a trabajar), para probar si con ejercicios diarios del LI
basados en la escritura con el género de diario personal mejoraba la RAA silenciosa.
Todas las sesiones en el laboratorio fueron filmadas, pero la vigilancia de la escritura
diaria recayó en la familia. El diario fue revisado cada sesión (dos por semana) durante
tres meses, y se le sugirió y mostró cómo mejorar redacción y ortografía, después de lo
cual evaluamos la planeación y autorregulación del sujeto mediante el reporte familiar,
el reporte del mismo sujeto y el análisis de su actividad laboral (errores y descuidos), y
repetimos las mismas tareas realizadas meses antes en el laboratorio.
Los resultados fueron esperanzadores: la RAA oral y escrita mejoró todas las tareas.
El ejercicio del LI con la modalidad de diario personal mejoró su memoria, la planeación
diaria de actividades y la ejecución de todas las tareas evaluadas tres meses después.
Notoriamente, su escritura se hizo más amplia en renglones, detallada y precisa. Sin
embargo, no logró disminuir la toma de decisiones impulsivas y la fabulación cuando
algo lo emocionaba.
UN CASO DE DISFONÍA ESPASMÓDICA
Otro tipo de caso que atendimos con la VSA y la ZDP fue el de una señora de 39 años que
venía padeciendo alteraciones de la voz desde los 25 años y que estaba bajo tratamiento
psiquiátrico. Fue remitida a nosotros para un diagnóstico neuropsicológico vinculado a
la dificultad del lenguaje complementario a su diagnóstico psiquiátrico de ansiedad y
depresión. Cada vez que hablaba, temblaba su voz; la emisión de voz se hacía vacilante
y mostraba aspiraciones de aire prolongadas, dando la impresión de tartamudeo, y al
continuar hablando presentaba voz entrecortada como sollozante. Tenía dificultad para
pronunciar algunas consonantes (g, q y p), y muy acentuado el temblor en las vocales a
y e, es decir, las vocales más fáciles de emitir. La señora N reportó que su padecimiento
comenzó alrededor de los 25 años, cuando trabajaba de telefonista. A los 35 años tuvo
un intento de suicidio; presentaba depresión y un problema familiar desató el evento. Al
presentarse con nosotros reportó que su padecimiento le ocasionaba ansiedad, depresión
y aislamiento social, y que tenía dificultades para respirar cuando hablaba, cansancio
excesivo y dolor de cuello. La institución clínica que la atendió por los problemas de
ánimo la diagnosticó con trastorno de ansiedad y depresión. También reportó tener problemas de concentración (“se le van las ideas, tiene que repetir lo que lee y se vuelve muy
lenta. Si quiere leer en silencio no capta, si lo hace en voz alta no le salen las palabras”).
Se le realizaron varias pruebas y un EEG. Este último mostró anormalidades, con
incrustaciones de puntas alfas de hasta 180 mv en zonas fronto-parietales bilaterales. Las
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pruebas WAIS III reportaron un CI verbal 98, CI ejecución 100 y CI Total 99. Durante la
aplicación del WAIS se apreciaron dificultades para comprender el sentido de algunas
tareas práxicas, como el armado de ciertos rompecabezas; identificaba una casa pero no
podía armar adecuadamente todas las piezas. Un cuadro parecido se mostró con el armado de cubos Kosh complejos. No es que no pudiera ubicar espacialmente las piezas, sino
que no entendía el sentido de algunas de ellas ni lo que debía hacer. Se evaluó lectura,
escritura, cálculo y problemas matemáticos por separado. Se aplicó entonces el método
de la variación sistémica de la actividad (VSA) a la regulación verbal oralizada de las
actividades, y se descubrió que cuando ella regulaba su actividad oralmente (decía en
voz alta cada paso a realizar), mejoraba todas las tareas en las pruebas y desaparecían
los errores.
Al evaluar los trastornos de la voz (específicamente de disfonía espasmódica con el
método de VSA) se descubrió que el temblor de voz se acentuaba notoriamente cuando
las palabras comenzaban con los fonemas /a/ y /e/. Decidimos entonces variar las condiciones de oralización (leyendo en voz alta, hablando lento, hablando rápido, hablando
con otro tipo de respiración, y descubrimos que sus espasmos disminuían notoriamente
cuando ella hablaba rápido, al grado de que por momentos desparecía la disfonía. Se inició
una etapa de ejercicios diarios de hablar rápidamente, y advertimos que si se tapaba los
oídos mejoraba. Con el tiempo ella reportó que cada vez que le preguntaban su nombre,
el temblor de voz se acentuaba notoriamente, mostrando que la concienciación del acto
de hablar o la atención al proceso de emitir la voz acentuaba su temblor. Los ejercicios de
hablar rápido, oídos tapados y centrándose en el tema más que en el proceso de emitir
la voz mejoraban sustancialmente la emisión de voz, desapareciendo los temblores por
tramos largos de habla. Esto fue constatado en las filmaciones del laboratorio por ella
misma y por su círculo cercano de familiares y amigos. El caso muestra la utilidad clínica
de la variación sistémica de la actividad aun en padecimientos como este.
DISCUSIÓN
La utilidad de las pruebas psicométricas en psicología y neuropsicología para ubicar si
un sujeto está o no dentro de la norma, o para servir de “regla” para apreciar cambios
en la ejecución de ciertas tareas, es clínicamente inobjetable, pero no es suficiente para
determinar las estrategias de intervención. Las pruebas de psicometría neuropsicológica
no evalúan cómo se realiza la acción y bajo qué condiciones cambia ésta para mejorar
o empeorar, es decir, no hacen análisis cualitativo de la actividad, y esta información es
esencial para las propuestas de intervención. En la inmensa mayoría de los trastornos
neuropsicológicos siempre existen otras formas de regular la actividad con las que se
pueden alcanzar las mismas metas u objetivos. Buscar estas formas de regulación de
manera sistemática durante el proceso evaluatorio es fundamental para elaborar la
estrategia de intervención; esto puede obtenerse cuando a la utilización de las pruebas
estandarizadas sigue la variación sistémica de la actividad y la evaluación de la zona
de desarrollo próximo. Si en las pruebas estandarizadas se busca realizar la evaluación
con la mínima variación posible, en la VSA se busca la mayor variación posible de las
44
condiciones de ejecución para descubrir nuevas formas de regulación de la actividad.
Las ejecuciones en tareas específicas establecidas por pruebas estandarizadas y el análisis
de los otros mecanismos regulatorios de una tarea concreta desde el punto de vista de
la psicometría podría por sí sólo llegar a requerir una enorme cantidad de pruebas, y a
pesar de esto, muchas de las actividades conservadas sólo se apreciarían con agudeza
clínica por parte del evaluador. Es decir, no serían una propiedad inherente a las pruebas.
Una forma de orientar y estimular la agudeza clínica se puede lograr mediante dos
procedimientos: la variación sistémica de la actividad y la evaluación de la zona de
desarrollo próximo. Ambos procedimientos son práctica cotidiana en la valoración de
niños escolarizados y de sujetos con trastornos neuropsicológicos desde la perspectiva
histórico-cultural de la neuropsicología. Las observaciones de Luria (1979) desde hace
ya varios años acerca de que las distintas zonas cerebrales son parte de un sistema funcional complejo y que una misma estructura nerviosa participa en múltiples actividades
diversas dio sustento al hecho de que una misma actividad (por ejemplo, dibujar un cubo,
comunicarse con el lenguaje, realizar operaciones matemáticas o autorregular la conducta)
puede ser realizada de diversas formas y con diferentes mecanismos nerviosos regulatorios. Así, esto supone que una actividad concreta que resulta afectada como consecuencia
de alguna afección nerviosa tiene un bagaje de reserva compensatoria en tanto que no
todos los mecanismos de regulación de la actividad fueron afectados en su totalidad.
Descubrir estos mecanismos de regulación inafectados es fundamental para la rehabilitación y la intervención, y ninguna prueba psicométrica psicológica o neuropsicológica
garantiza descubrirlos. En general, suele ser un trabajo clínico que requiere agudeza; sin
embargo, no tiene que seguir dependiendo del interés clínico del neuropsicólogo, de su
experiencia o de la suerte. Desde mi punto de vista, la variación sistémica de la actividad
y la valoración de la zona de desarrollo próximo son dos procedimientos cualitativos
fundamentales para sistematizar la búsqueda de los mecanismos reguladores inalterados. La VSA responde a la pregunta: ¿de qué otras formas sistemáticamente exploradas
puede realizarse la misma actividad?, y la ZDP responde la pregunta: ¿qué tanto mejora
la ejecución de una actividad con ayuda (explicaciones, esquemas, ejemplos, aclaraciones)
y orientación (verbal y por modelamiento) de otra persona?
La VSA requiere analizar con detalle la tarea que se ejecuta con el fin de ubicar los
analizadores más notorios (visual, auditivo, táctil, cinestésico, etc.) implicados en la
actividad y descubrir las otras formas de regular la actividad que están presentes en la
actividad normal. El primer paso es distinguir las formas de regulación automatizadas
de las regulaciones que dependen de la regulación consciente y voluntaria, que siempre
requiere el uso del lenguaje, ya sea oral, leído, escrito, mímico-gestual o gráfico. Un sujeto
que conserva formas de regulación verbal (oral, leído, escrito, mímico) tiene mejores
herramientas para su rehabilitación. Un sujeto que conserva la comunicación con otros,
aunque ésta no sea lingüística, tiene más ventajas en el proceso de rehabilitación que uno
que no mantiene la comunicación. La rehabilitación tiene el objetivo de permitir al sujeto
incorporarse de la mejor manera a sus rutinas cotidianas (Tsvetkova, 1996). Presupone
una reorganización de la misma actividad en cuyo fundamento se encuentran otras formas de regularla (Quintanar, 1998). La reorganización de la actividad afectada facilita,
incluso, el mejoramiento de trastornos motores, que suelen tener una larga presencia en
la vida de los pacientes.
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La detección de la ZDP requiere que las instrucciones verbales y los modelos conductuales que se utilizan para orientar al sujeto estén basados en una adecuada descripción
verbal de la actividad que debe realizar y en un modelo práctico sencillo (el neuropsicólogo realiza la actividad, por ejemplo, la construcción con cubos), también descrito
verbalmente, para que sea imitado. A veces se requiere dividir la tarea y la instrucción,
como cuando a un niño que tiene problemas para articular palabras como “ferrocarril”,
ésta se separa en sílabas fácilmente pronunciables (“fe-rro-ca-rril”) y se le pide que
pronuncie una por una. Después se juntan de dos en dos (“ferro”- “carril”) y se le pide
que las pronuncie, y hasta al final se integran todas las sílabas para que las pronuncie.
HACIA UN PROTOCOLO GENERAL
La VSA y la ZDP se ajustan a cada caso concreto, pero aun así puede sugerirse que se
siga el siguiente orden en las evaluaciones neuropsicológicas después de conformada
la historia clínica:
• Interrogar al paciente neuropsicológico si su padecimiento mejora o empeora al realizarlo de alguna manera.
• Aplicar la batería de pruebas seleccionada.
• Ubicar los errores o desaciertos en la ejecución de las tareas de cada una de las pruebas.
Analizar con cuidado cómo se ejecutan los errores (cómo se dibuja, cómo se intenta
armar los rompecabezas, cómo se realiza la escritura, el cálculo, etc.); éstos deben estar
cuidadosamente registrados. No basta consignar que no pudo hacerlo en el tiempo establecido por las pruebas, sino que hay que establecer cómo se ejecutó el error, así como si
hay conductas adicionales que los acompañen (es decir, algunos pacientes hablan cuando
dibujan). Analizar el tipo de errores es tan importante como los aciertos o su clasificación
general, como cuando decimos problemas práxicos, visuoespaciales, ejecutivos, etc.
Al terminar la aplicación de pruebas estandarizadas, pasar a explorar mediante la
variación sistemática de la actividad y la evaluación de la zona de desarrollo próximo, y
cómo mejora o empeora la actividad seleccionada, en este caso los errores. Por ejemplo,
un sujeto con dificultades práxicas puede realizar mal los rompecabezas, pero utilizando
la VSA puede mejorar totalmente si clasifica de manera oral el rompecabezas (“es una
casa”), y antes de armarlo va verbalizando las partes de él (una ventana, una puerta,
una chimenea) y formulando la estrategia de construcción en forma oral (este dato
sugiere que en las actividades construccionales el sujeto puede mejorar si categoriza y
verbaliza). En donde se encuentre dificultad se aplica la ZDP, por ejemplo, con ayuda del
examinador al utilizar palabras que clasifican al rompecabezas (“es una casa”, “¿dónde
está la entrada?, ¿dónde va la chimenea?, etc.).
En términos generales, nuestra propuesta puede sintetizarse en lo siguiente: una actividad concreta tiene varias formas de regulación que operan simultáneamente (visual,
auditiva, verbal, etc.), por lo que, cuando la ejecución resulta errónea, deben explorarse
sistemáticamente tornando una por una la forma dominante de regulación, pero en todos
46
los casos debe pasarse de la regulación visual y praxia (con ayuda de dibujos, colores,
ejemplos prácticos, etc.) a la regulación verbal del sujeto (el sujeto se habla a sí mismo
por instrucción del examinador), a la regulación verbal de su actividad por medio de la
palabra (instrucciones específicas y concretas) por parte del examinador. La estrategia
consiste siempre en ir de la regulación externa a la autorregulación interna de la actividad.
Los grandes pasos de la variación sistémica y la zona de desarrollo próximo se sintetizan en tres: a) buscar la mejora de la ejecución con apoyos externos de tipo perceptual
(colores, dibujos, señalizaciones, sonidos, modelos físicos, modelos conductuales, etc.);
b) buscar la mejora de la actividad narrándole el examinador al sujeto, paso a paso, cada
conducta que debe realizar para completar la actividad (por ejemplo, “vamos a armar
un rompecabezas de una casa, ¿dónde está la puerta?, ¿dónde la ventana?, ¿dónde la
chimenea?, ¿cuál es el techo y cuál el piso?,” etc.); c) buscar la mejora poniendo al sujeto a hablarse a sí mismo narrando las acciones que debe realizar o las que realiza al
momento de hablar.
Finalmente, cuando se trabaja con niños preescolares, la VSA y la ZDP pueden
evaluarse en el contexto de un juego; la actividad a evaluar se inserta en una relación
lúdica entre el niño y el examinador, ya sea que se cuente o no con juguetes. El juego de
roles es un instrumento no sólo para la evaluación sino para la rehabilitación pedagógica
de los infantes. En la edad preescolar el juego, y particularmente de roles, es una etapa
fundamental del desarrollo psíquico infantil (Elkonin, 1985), de ahí que su utilización sea
necesaria en los procesos de rehabilitación. Por ejemplo, cuando se evalúan los errores
del esquema corporal y de la denominación izquierda-derecha en niños, tanto el examinador como el niño se pueden colocar un listón rojo y uno azul en la mano izquierda y
derecha, respectivamente; se utilizan dos muñecos pertenecientes al género del niño, a
ambos se les colocan los listones en las mismas ubicaciones y se comienza un juego de
comunicación de muñeco a muñeco, de muñeco a niño, de muñeco a examinador, de
examinador a niño y de niño a examinador. En este juego gana quien levante la mano
que le indica el otro (sea muñeco, examinador o niño).
La variación sistémica de la actividad y la zona de desarrollo próximo son dos procedimientos para la evaluación cualitativa de la actividad, y su objetivo es encontrar
formas de regular la actividad que ha sido afectada por lesión cerebral, y van dirigidas
al establecimiento de estrategias rehabilitatorias.
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4
¿TDAH: enfermedad endógena
definida por criterios categóricos?
Jorge Eslava Cobos y Lyda Mejía de Eslava
Niños inquietos, desatentos y disruptivos siempre han existido. Hasta el siglo XIX la
manera de enfrentarlos fue alrededor de una sola estrategia de aceptación universal: la
disciplina. Esta estrategia, en sus diversas variantes, se apoyaba en la represión, que por
supuesto generaba dolor en el niño e incluía elementos de violencia que hoy hallaríamos inaceptables. Sin embargo, es forzoso reconocer que ese grado de violencia y dolor
era apenas “armónico” con lo considerado estándar en las otras esferas de la actividad
humana de la época. Baste recordar el panorama que se abría frente a una jovencita que
se asomaba a la pubertad: severa represión a su sexualidad, sus anhelos y sus espacios
lúdicos; imposición de un cónyuge a quien se subordinaría por toda la vida; negación
de su proyección vital en esferas financieras, académicas, intelectuales y políticas; o
recordar, en otro orden distinto, que la esclavitud era aún prevalente en muchas sociedades, configurándose una situación en la que el amo era dueño de la vida misma de su
esclavo, pudiendo azotarlo “a su gusto”, amputarlo o marcarlo con hierros candentes
cuando lo deseara. Puede entenderse entonces que, hasta ese momento, la manera de
enfrentar a los niños con esas características disruptivas (considerados por todos como
niños normales aun cuando díscolos) fuese la represión violenta, igualmente normal,
lejos del referente de maltrato en que hoy la consideraríamos enmarcada.
Hoy esos niños acuden a los consultorios de diversos profesionales, y son considerados como portadores de condiciones patológicas definidas (esto es, son enfermos) y
sujetos a diversos esquemas indiscriminados de intervención terapéutica, muchos de
los cuales son objeto de intensa controversia, discusión que desbordó ya los límites de lo
científico para adentrarse en los terrenos de lo popular y lo emocional. El término que se
ha acuñado para identificarlos es el trastorno por déficit de atención con hiperactividad
(American Psychiatric Association, 1994), o TDAH.
Nos interesa entonces la pregunta: ¿cómo se operó esa transformación de niños
díscolos –pero normales– a niños enfermos? ¿Cuál fue la evidencia sobre la que se construyó esa transformación? ¿Qué implicaciones tiene hoy la respuesta a las dos preguntas
precedentes para la praxis profesional tanto desde el sector salud como el de educación?
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EL PARADIGMA DE LA CONDICIÓN PATOLÓGICA DEFINIDA
Apenas entrado el siglo XX aparece una epidemia de encefalitis, llamada “de Von Ecónomo”, que azotó a buena parte del planeta. En EUA se llama en repetidas ocasiones la
atención sobre el hecho de que la secuela más prominente de varios de los sobrevivientes
de esta encefalitis eran alteraciones comportamentales severas (inquietud, irritabilidad,
insomnio, distractibilidad, erotismo, coprolalia). Este señalamiento –que hoy pasaría
desapercibido pues nadie encontraría “nada de raro” en ello– puso de manifiesto algo
hasta entonces impensable: que las desviaciones de la conducta, que hasta entonces se
habían considerado solamente desde el punto de vista de la moral, las buenas costumbres
y la religión (en otras palabras, desde la órbita de lo “espiritual”), ¡podían originarse
por disfunción del cerebro! Toda una revolución que además atentaba contra uno de los
pilares más sagrados del andamiaje social: lo más sublime del “ser humano” degradado
a simple condición de expresión vulgar del funcionamiento de uno de sus órganos (el
cual, dicho sea de paso, no gozaba entonces del prestigio que hoy tiene). Gradualmente, en un proceso que transcurre desde 1920 hasta 1940, ello conduce a la aceptación
de una categoría en la patología “orgánica”, apartada ya de cualquier referente moral,
que recibió reconocimiento alrededor del término “síndrome comportamental de daño
cerebral” (The Brain Damage Behavioral syndrome) (Leahy & Sands, 1921;Hohman, 1922;
Ebaugh, 1923; Bond, 1932).
La siguiente etapa – transcurrida entre 1940 y 1960 – era entonces apenas obvia: demostrado ya que alteraciones comportamentales severas podían provenir de un cerebro
severamente lesionado, ¿no sería posible que alteraciones comportamentales “menores”
pudieran tener su origen en anomalías sutiles del cerebro que, no por el hecho de no
haber sido demostradas, podía descartarse definitivamente que estuviesen ocurriendo?
La comunidad científica abrazó con entusiasmo esta posibilidad que, luego de atravesar diversas denominaciones (déficit en el carácter moral, síndrome de Still, síndrome
hipercinésico[iperkinético], daño cerebral mínimo, trastorno hipercinésico Hiperkinético
impulsivo, etc.), y vicisitudes, finalmente gana reconocimiento amplio alrededor del
término “disfunción cerebral mínima” (Clements & Peters, 1962; Clements, 1966; Clements, 1969). En los siguientes 10 años –y animada por la más pura de las intenciones:
desculpabilizar a ese niño disruptivo entendiendo que había razones reales, fuera de su
control, para su conducta–, la comunidad interesada depura este constructo hasta llegar
a la denominación de “reacción hipercinésica Hiperkinética” con la que hace su ingreso
al DSM II en 1968 (American Psychiatric Association, 1968). Nos interesa destacar que
este proceso tuvo su origen en la más pura de las intenciones (como ya se señaló), pues
infortunadamente en nuestros días se ha desvirtuado ese debate llevándolo al terreno de
un enfrentamiento pasional y pugnaz entre defensores y opositores de las medicaciones
estimulantes. En esta pugna, toda posibilidad de examinar críticamente la evidencia en
torno a las múltiples influencias que confluyen a una conducta disruptiva e inapropiada
queda ahogada por las pasiones que se tejen alrededor de “la infamia de intoxicar niños
con psicoestimulantes para llenar las ambiciones de lucro de las trasnacionales” si se
está en una orilla, o de “la ceguera y tozudez de quienes se niegan a ver la evidencia
que ayudaría a muchos niños a superar de mejor manera las exigencias de la escolari-
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dad contemporánea, condenándolos a dificultades –para muchos insuperables– que los
pueden conducir a menores oportunidades educativas y laborales, o incluso a riesgo de
conductas delincuenciales” si se está en la otra orilla. En ese enfrentamiento irracional
en el que sólo cabe una identificación a ultranza de los “buenos y los malos”, el debate
sereno sobre la evidencia científica se torna imposible. Creemos obligado el retorno a
ese debate sereno.
A pesar de las buenas intenciones, en esta etapa se cometen dos errores metodológicos
elementales, que contaminarán todos los desarrollos futuros:
a) Se pone todo el énfasis en cabeza del niño a quien se le asume inmutable a través de
las diferentes edades.
b) Se es absolutamente negligente con el rigor en la definición de los términos.
El primero de estos errores menosprecia el hecho de que la conducta y el aprendizaje no
se dan en el niño sino en la interfase entre el niño y su entorno, y todo ello en función de
la edad. Con ello se asume que todo lo que se observa en el niño “es del niño”, cuando
en muchas ocasiones no es de él sino de su entorno. O aún mejor, en rigor, ocurre en la
interfase entre el niño y su entorno. Es comprensible ese error como quiera que responde al modelo médico clásico, que fue precisamente la fuente que parecía el abrevadero
obvio, habida cuenta de que el “objeto identificado” era el cerebro humano, que en ese
tiempo (e incluso hoy en día para muchos) sólo era concebible desde ese modelo médico
clásico. Por lo demás, debe aceptarse que dicho modelo ha probado ser útil en múltiples
condiciones de la práctica pediátrica (apendicitis, leucemia, bronquiolitis, pielonefritis,
etc.). La consecuencia obvia es que se identifica esta condición en él y se la trata en él (y
por supuesto, con frecuencia se fracasa en él) cuando en rigor muchas veces se debería
identificarla y tratarla en el entorno, o mejor, como ya se señaló, en la interfase entre el
niño y su entorno. Por otro lado, se asume esta condición como inmutable a través de
las diferentes edades. Ignora esta postura el hecho de que tanto la actividad como la
atención (igual que todos los otros elementos de la conducta y el aprendizaje) varían
enormemente con la edad. Así, la conducta que es francamente hiperactiva –incluso
maniaca– a los sesenta años, ¡es casi acatísica a los dos años!
El segundo de estos errores –ser absolutamente negligente con el rigor en la definición de los términos– condujo a asumir que “todo el mundo sabe que es la atención”
(James, 1890). Y esta afirmación se extiende sin fórmula de juicio a los otros elementos
(hiperactividad, oposicionismo, obsesión, compulsión, etc.). Así, por ejemplo –en una
actitud que no sabríamos bien si denominar parroquial o imperial–, se acepta que “hipercinésico hiperkinético” se defina como “todo aquel que, en mi opinión, se mueve más
de lo que yo quisiera y por ello me incomoda” o inatento como “todo aquel que no me
presta la atención que yo creo merecer” (pues en rigor esa es la definición que se colige
de las concepciones, estrategias y sistemas de evaluación de uso corriente). Y peor aún,
se asume que esas “definiciones” que apenas apuntan a la perspectiva unipersonal del
adulto que las ve corresponden a categorías objetivas, a inmanentes universales que son
“de exclusiva propiedad” del niño, o más aún, son su culpa.
Estas y otras falencias pasaron por completo desapercibidas en la ola de popularidad
con que es acogido el constructo, derivada fundamentalmente de la autoridad que se le
52
reconoce a su mentor, el manual de la Academia Norteamericana de Psiquiatría. Pero
ese mentor venía inmerso en la dinámica del inconsciente colectivo antes descrita, que
arranca en el “Brain Damage Behavioural Sindrome”, cruza por las diversas denominaciones antes descritas, pasa por el “síndrome de disfunción cerebral mínima” y culmina
en el “síndrome deficitario de atención con hiperactividad” en el DSM III (American
Psychiatric Association, 1980). ¡No estaba para atender Casandras! Por lo demás, el
rigor metodológico que hoy es exigencia cotidiana era absolutamente desconocido en
aquella época. Puede afirmarse que casi ninguno de los artículos científicos de las más
prestigiosas revistas de la época lograrían su publicación hoy en día.
Y este entusiasmo recibe un poderoso refuerzo con la publicación de la escala de
Conners (1969) que lleva ese entusiasmo hasta el delirio, producto del cual se la acoge
como “medida estándar”, y de allí transmuta rápidamente en “criterio diagnóstico”, y
así se le maneja de manera creciente hasta que ese inconsciente colectivo desemboca en
el “trastorno por déficit de atención” con que es acogido en el DSM III (1980). Y henos
aquí que, en esa travesía y debido a esos errores metodológicos y a esa dinámica del
inconsciente colectivo, ese niño normal pero díscolo ha devenido en una condición
patológica definida.
El entuerto cobra peores dimensiones cuando se revisa críticamente el artículo original de Conners (1969). Lo que él presentó (pero después capitalizó) fue una estrategia
puntual para medir el antes y el después en un estudio puntual de la utilidad de la
dextroanfetamina a corto plazo (un mes), de ninguna manera una escala que sirviera a
propósitos clínicos de diagnóstico y menos aún que permitiera “dar identidad” a una
condición patológica. Todo ello sin mencionar los errores metodológicos del artículo,
que harían las delicias de un profesor de metodología en trance de explicar los sesgos
en la investigación y las variables no controladas. Todo ello no hace más que demostrar
el error en que se encontraba Abraham Lincoln cuando sentenció que “uno puede engañar a todos una vez o a alguien siempre, pero no se puede engañar a todos siempre.”
Para completar el panorama, este proceso (que no surgió como un descubrimiento
científico sino como un proceso democrático, esto es, un consenso) generó –por diversas
razones históricas que no son del caso disecar, pero íntimamente relacionadas con mecanismos de poder del pensamiento científico estadounidense– vasos comunicantes con
la Clasificación Internacional de las Enfermedades (en su momento el CID 9 –1977–), lo
que terminó de conferir “sello de identidad universal” a este constructo como entidad
patológica definida.
Este periplo así narrado explica nuestra posición de creer erróneo el constructo TDAH
como una entidad patológica definida, esto es, una enfermedad.
¿PARA QUÉ ENTONCES CONTINUAR?
Todo lo anterior no puede llevar a desconocer algunos señalamientos, el principal de ellos
el hecho de que algunos niños se benefician del uso de ciertos medicamentos, en especial
los psicoestimulantes (American Academy of Pediatrics, 2001; Bradley, 1937; Conners,
1969; Newcorn, Spencer, Biederman, Milton & Michelson, 2005; Spencer y cols., 2002).
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Posición destacada entre estos señalamientos ha merecido el estudio MTA, patrocinado
por el NIH en 1999, por el rigor metodológico con que fue emprendido. De igual manera, se reconoce importante solidez a los señalamientos en torno a los factores genéticos
en el TDAH, al punto que ésta se ha tornado ya en una línea sólida de investigación
de reconocimiento universal (Arcos-Burgos y cols., 2010). La búsqueda en Pubmed por
<ADDH & genetics> al momento de escribir estas líneas arroja 2089 citas bibliográficas.
Estos dos argumentos señalan que, a pesar de las falencias fundamentales reseñadas,
hay elementos ciertos que no pueden ignorarse. Dejemos estos aspectos en suspenso por
el momento para retomarlos más adelante.
EL PARADIGMA DE LA CONDICIÓN ENDÓGENA
Característica central de este constructo es también el hecho de que se le considera como
endógeno, esto es, se coloca todo el fenómeno en la cabeza del niño. Tal vez es este aspecto
el de mayor fragilidad conceptual, que, por lo mismo, ofrece la mayor vulnerabilidad
frente a sus detractores. No existe profesional del área que ignore la miríada de ejemplos
de niños que se han tornado disruptivos, inquietos, inatentos, oposicionistas, desafiantes,
agresivos e incluso delincuentes como consecuencia de falencias del entorno (familia,
escuela, sociedad). Cualquier texto de psicología o psiquiatría abunda en explicaciones
teóricas y ejemplos prácticos sobre esta génesis exógena de las alteraciones comportamentales y del desarrollo. ¿Cómo explicar entonces la aparente incongruencia entre
estos señalamientos de una génesis exógena y la abundante literatura sobre los aspectos
genéticos (endógenos) en esta condición?
Como han señalado algunos autores, el fenómeno desde el punto de vista genético
se entiende mejor desde el concepto de “endofenotipos de clases latentes” (Pineda,
Aguirre-Acevedo, Lopera y Pineda, 2007). Desde ese punto de vista lo que se hereda
es un “rasgo cuantitativo como expresión extrema (colas positivas o negativas) de
puntuaciones que tienen una distribución normal en la población y no el diagnóstico
categórico en sí”. Este rasgo cuantitativo puede entenderse como una susceptibilidad de
mayor o menor intensidad que se expresará (o, por el contrario, permanecerá silente),
en función de elementos del entorno que también operan, como rasgos cuantitativos
con colas positivas o negativas. La situación tal vez puede explicarse mejor con una
analogía: una hipotética pareja de personas obesas tiene 12 hijos. Es claro que en un
momento determinado de sus vidas (por ejemplo, el día que cumplen 25 años) los 12
no tendrán el mismo peso. Han heredado un fenotipo que los torna más susceptibles a
la obesidad, fenotipo que en sí mismo es variable de sujeto en sujeto, pero que además
es apenas latente y se expresará en mayor o menor grado en función de elementos del
entorno que son también variables de sujeto a sujeto. El resultado final: 12 sujetos que
tendrán diferente peso, algunos dentro del rango “normal”, otros en diferentes grados
de obesidad… ¡y tal vez alguna anoréxica!
Y esta última frase nos lleva a una consideración adicional: qué es “normal” en
términos de obesidad (para la analogía). Entrados en la materia que nos ocupa, ¿qué
es normal en términos de actividad? En ese sentido, es interesante reseñar el artículo
54
de Cervantes Henríquez, Acosta López, Aguirre-Acevedo, Pineda-Álvarez y Puentes
Rozo (2008) que comprueba cómo niños que por parámetros estándar se consideran
hiperactivos son vistos como no hiperactivos por sus padres nativos de la región del
Caribe colombiano. Allí la cultura (cuya expresión más reconocida es el Carnaval) es
más abierta, más desenfadada, menos rígida, más alegre, todo lo cual explica que estos
padres perciban como la actividad apenas normal el grado de movimiento de sus hijos,
que desde otros puntos de vista y otras latitudes puede ser visto como “hipercinésico .
Recogiendo los diferentes elementos antes presentados, podemos concebir “la condición” desde la perspectiva de los endofenotipos de clases latentes que se expresarán
en mayor o menor grado de acuerdo con las condiciones del entorno, pero que, a su vez,
son más o menos tolerables como conductas y desempeños “normales” por ese mismo
entorno en función de elementos sociales y culturales (y también unipersonales de quien
detenta el poder sobre ese niño) altamente individuales.
EL PARADIGMA DE LA DEFINICIÓN
POR CRITERIOS CATEGÓRICOS
Cuando se revisan los criterios señalados por el DSM IV para el diagnóstico del TDAH
se encuentra que la estrategia de diagnóstico desemboca en una dicotomía categórica:
se tiene o no se tiene TDAH. Y a este punto de llegada se arriba luego de señalar como
positivo o inexistente cierto número de características que luego son sumadas para llegar
a un número mágico: deben reunirse seis de nueve criterios posibles. Si este número
alcanza ese umbral se tiene TDAH. Si queda por debajo de ese umbral, así sea por una
cantidad ínfima, no se tiene TDAH. Aún más, el constructo TDAH es el mismo con independencia de si apenas se llegó al umbral que si se reunieron todas las características
posibles. Este modelo dicotómico, útil en contextos médicos clásicos (se tiene cáncer o
no se tiene, se tiene apendicitis o no se tiene) es absolutamente inapropiado para una
alteración comportamental o atencional en donde el grado de compromiso es el elemento
cardinal que nadie (normales o anormales por igual) posee o carece por completo de
ese atributo (todos nos movemos aunque sea un poco, todos atendemos aunque sea
fugazmente, todos tenemos impulsos, todos nos oponemos a alguien si la coerción es
suficientemente incómoda).
¿Por qué esos números mágicos? ¿Por qué no tres u ocho o catorce? ¿Dónde está la
evidencia que soporta la elección de esos números? Cada uno de esos números corresponde a un criterio (p. ej., “a menudo parece no escuchar cuando se le habla directamente”).
¿Por qué ese criterio y no otro? La absoluta irracionalidad de este enfoque se torna aún
más patente cuando se contempla la manera en que han evolucionado los criterios a
lo largo del tiempo. Así, en el DSM III se exigían tres criterios de cinco o seis posibles.
En el DSM IV se exigen seis criterios de nueve posibles. ¿Dónde están los estudios que
justificaron ese cambio? Al intentar identificar las razones y las evidencias que justifican
la redacción de cada uno de estos criterios, y la asignación de esos valores numéricos en
lugar de otros, sólo se encuentra un enorme vacío. Son redacciones y valores numéricos
absolutamente subjetivos que obedecen tan sólo a opiniones personales de algunas au-
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toridades desde su punto de vista, el cual está por supuesto supeditado a las realidades
individuales de sus propios inconscientes.
En resumen, por las razones anotadas, creemos errada la concepción del TDAH
como una enfermedad endógena definida por criterios categóricos.
Entonces, ¿cómo lo vemos?
MIRANDO AL NIÑO DISRUPTIVO DESDE OTRA PERSPECTIVA
Habíamos dejado en suspenso algunos señalamientos, por ejemplo, la utilidad de algunas medicaciones psicoestimulantes en algunos casos o la clara influencia de factores
genéticos. Parecería ser este el momento apropiado para retomarlos.
De no ser por estos y otros señalamientos, estaríamos frente a la gran tentación de
afirmar que “la condición” no existe. Pero estos señalamientos son reales. Y sólidos. De
hecho, son de diaria comprobación, al punto de poder afirmar que cualquier profesional
del campo conoce varios casos en los que estos señalamientos han mostrado su plena
vigencia.
¿Cómo reconceptualizar entonces “esta condición”?
Se antojan aquí pertinentes algunos señalamientos en los tres dominios mencionados
como relevantes: el endofenotipo, el entorno y la edad.
• El endofenotipo. Acuden a la mente los señalamientos de A. Luria (1970) y J. Azcoaga
y Peña (2008). El primero hizo –como es bien conocido– una lúcida descripción de
los tres bloques funcionales que se le pueden reconocer al cerebro, mismos que hoy
podemos explorar rutinariamente gracias a la mejor comprensión de las herramientas
neurofisiológicas de que disponemos (Solovieva, Machinskaya, Quintanar y cols.,
2009).
1.1. Los bloques funcionales:
1.1.1. El primer bloque está compuesto de estructuras profundas subcorticales y del
tronco cerebral, y en él se asienta una estructura fisiológica de dispersa anatomía: el sistema reticular activante. Su función esencial es mantener el “arousal”
(término que no tiene traducción apropiada en español y que suele aproximarse
a “despertar”, “vigilancia”, “activación”), mismo que en algunos niños con
TDAH puede expresarse de manera exagerada conduciéndolos a un elevado
nivel de “arousal” y a una disposición para atender todos los estímulos, aun
los no relevantes, con lo que se pierde “el que debiera ser el foco pertinente de
atención”. En congruencia con lo señalado, parecería que los circuitos responsables de este primer bloque muestran (seguramente por causas genéticas como
las indicadas, que a su vez se traducen en desbalances en las concentraciones y
funcionalidad de neurotransmisores excitatorios/inhibitorios) una “exagerada
expresión” como un rasgo cuantitativo de cola positiva dentro de un continuum
de actividad posible. Un niño de este perfil se constituye en un endofenotipo
que –en presencia de factores medioambientales determinados– puede terminar
expresándose como un niño con TDAH.
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1.1.2. El segundo bloque, soportado esencialmente por estructuras corticales posteriores, permite ponernos en contacto con el entorno de fuera hacia adentro, esto
es, nos permite introyectar el mundo. Igualmente, parecería que este segundo
bloque disfunciona de tal manera que las señales del propio cuerpo se tornan
rápidamente incómodas, forzando al niño a continuos cambios posturales que
son identificados por el observador como hiperactividad. Recuérdese también
que este segundo bloque debe recoger, entregar, procesar y filtrar adecuadamente
las señales que provienen del entorno. Parte de ese proceso de filtrado se refiere
a extinguir información que no es pertinente a la tarea que se ha propuesto (la
presencia de una mosca, por ejemplo). También aquí cabría señalar que los
circuitos responsables de este segundo bloque muestran una “expresión inapropiada” –dejando de filtrar elementos intrascendentes o dándole exagerada
preponderancia a estímulos anodinos, todo lo cual distrae del que debiera ser
el foco central de atención y/o “obliga” al niño a rebullirse constantemente con
lo que se le identifica como hiperactivo- como un rasgo cuantitativo de cola
positiva dentro de un continuum de actividad posible. Un niño de este perfil
se constituye igualmente en un endofenotipo que –en presencia de factores
medioambientales determinados– puede terminar expresándose como un niño
con TDAH.
1.1.3. El tercer bloque, soportado esencialmente por estructuras corticales anteriores,
nos permite entrar en contacto con el entorno de adentro hacia fuera, esto es,
nos permite una expresión frente al mundo. Atributo central de esa expresión
frente al mundo es el –llamado así por Luria– factor de regulación y control. Es
evidente que en cualquier momento el abanico de nuestras posibles expresiones
frente al mundo es amplio, casi infinito; es precisamente el factor de regulación
y control lo que nos permite seleccionar –entre ese abanico– la expresión apropiada y mantenerla por el tiempo adecuado, incluso si encontráramos otras
posibles expresiones que nos resultasen aparentemente más gratificantes en lo
inmediato. Ello es exactamente lo que hace de manera deficiente el niño con
TDAH. También aquí parecería que este tercer bloque disfunciona de tal manera
que el niño no es capaz de ignorar lo que quiere hacer (que le ofrece una recompensa gratificante inmediata) a favor de lo que debe hacer (que no le ofrece la
misma recompensa gratificante inmediata). Un niño de este perfil se constituye
igualmente en un endofenotipo que –en presencia de factores medioambientales
determinados– puede terminar expresándose como un niño con TDAH
Azcoaga y Peña (2008) han señalado la “actividad nerviosa superior”como uno de los
pilares del aprendizaje. Congruente con la perspectiva neurofisiológica desarrollada
por él mismo, Azcoaga expresa que toda la actividad neural puede entenderse como
un complejo juego de señales excitatorias e inhibitorias, juego del que empezamos a
entender las reglas básicas y los efectos. Dentro de dichas reglas cabe señalar el hecho
de que el organismo tiende a un equilibrio dinámico entre estas señales excitatorias e
inhibitorias; dichos autores denominan a este complejo juego “actividad nerviosa superior”. Parece evidente que en algunos sujetos predomina (seguramente también por
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causas genéticas como las antes señaladas) un “clima” excitatorio que puede encontrar
expresión fenomenológica de salida en las conductas TDAH. Un niño de este perfil se
constituye igualmente en un endofenotipo que –en presencia de factores medioambientales determinados– puede terminar expresándose como un niño con TDAH
Factores pre, peri y postnatales. En rigor, no hacen parte del fenotipo pues no
corresponden a expresiones de elementos transmitidos por los genes. Sin embargo, se
mencionan aquí pues se constituyen como parte de los elementos “constitucionales”,
esto es, “endógenos”. Abundan las referencias a factores exógenos pre, peri o postnatales
que conducen a estilos actitudinales y respuestas comportamentales identificados clásicamente dentro del espectro TDAH (Nijmeijer y cols., 2010; Motlagh y cols., 2010; Kim
y cols., 2009; Daseking, Petermann & Simonis, 2008; Linnet y cols., 2009). En la mayoría
de los casos no tenemos una cabal comprensión del mecanismo fisiopatológico exacto,
pero se han esbozado ya algunas hipótesis que se antojan tentadoras. En algunos casos
podrían interferir con vías metabólicas (varias de ellas relacionadas con el equilibrio de
neurotransmisores excitatorios/inhibitorios) o, en otros, generar defectos estructurales
que comprometen aspectos funcionales de alguno de los bloques mencionados (por
ejemplo, deficiente factor de regulación y control). No podemos dejar de mencionar la
posibilidad de que el niño aprenda estilos actitudinales y respuestas comportamentales
identificados clásicamente dentro del espectro TDAH. Sabemos bien que las funciones
cerebrales superiores son aprendidas, de manera que no parece existir ninguna razón
para que estos aspectos no sean influenciables igualmente por el aprendizaje. De hecho,
la experiencia cotidiana de buen número de profesionales –nosotros incluidos– sugiere
esta posibilidad.
• El entorno. Como hemos señalado (Eslava-Cobos y Mejía, 2008), no existe ya hoy
duda alguna sobre que los cambios que sufren las estructuras neurales son influidas
por la experiencia, fenómeno este que ha recibido el nombre de “plasticidad neuronal”
(Baudry, Davis & Thompson, 2000). Gracias a ésta, el cerebro puede concebirse como
una estructura en permanente formación, con el entorno como uno de los fenómenos
gestores de dicha formación. Pero adicionalmente a esto, el entorno también debe ser
tomado en cuenta en el contexto del TDAH en la medida en que las aparentes manifestaciones del niño puedan en realidad develarse como manifestaciones reactivas a un
entorno inapropiado o una exigencia imposible de cumplir. No estaríamos entonces
frente a un fenómeno de plasticidad sino ante la necesidad de identificar la problemática como externa al niño, así las manifestaciones aparentes se identifiquen en cabeza de
éste. Recordamos aquí situaciones tales como espacios de vivienda minúsculos, largas
y aburridas jornadas escolares, material ajeno a las motivaciones del niño, exigencias
exageradas para la edad o el contexto, etc. Por último (pero no por ello menos importante), cabe recordar como ya se señaló que –en rigor– expresiones como “hiperactividad”,
“inatención”, etc., hacen con frecuencia referencia a “los ojos a través de los cuales se
mira” más que a “los elementos que son vistos” (Cervantes et al., 2008). En situaciones
extremas (pero no por ello infrecuentes) estaríamos en presencia de un adulto exageradamente intolerante, quien –dada su situación de poder– lleva a rotular a un niño sano
como patológico. No existe en estos terrenos una “norma de oro” universal. Por ello es
perfectamente posible –y mucho nos tememos que frecuente– pecar por exceso o por
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defecto. Y nunca nadie se enterará de ese yerro… pero ello no eximirá al niño de las
duras consecuencias del error.
• Edad. “Todo el mundo sabe” que los niños cambian con la edad. No obstante, y
en buena medida como consecuencia de la obnubilación que produjo el constructo
TDAH como entidad “inmutable”, se vino a desdibujar ese conocimiento popular y
a ser remplazado por la presunción de que era obligación de los niños adaptarse a las
exigencias de quietud y atención que fijaba la escuela, exigencias que gradualmente
se han ido extendiendo a niños cada vez más pequeños. Cuando un niño se aparta
de ellas es evaluado con las tablas DSM (u otras, p. ej., Conners) ¡que se mantienen
inmutables independientemente de la edad! Cierto es que en el texto DSMIV se hace
referencia a la importancia de tener en cuenta la edad; no obstante, esas menciones
desaparecen por completo del panorama cuando se llega a la etapa instrumental
de calificar a cada niño en particular de acuerdo con las tablas de ese instrumento.
La realidad lisa y llana es entonces que existe una sola tabla para evaluar a todos
los niños, independientemente de su edad. Es necesario recuperar la comprensión
de la edad como factor determinante del nivel de atención y quietud. Gracias a la
tecnología contemporánea podemos ya visualizar la manera en que evolucionan los
neurotransmisores excitatorios e inhibitorios a lo largo del ciclo vital, conocimiento
que debe servirnos de apoyo para recuperar y reconceptualizar ese rol de la edad
como influyente fundamental (Rakhade & Jensen, 2009).
Ahora bien, ¿cómo armonizar tantas variables? ¿Para qué complicar tanto las cosas? ¿No
es preferible el clásico esquema de “chulear” en una lista, sumar lo chuleado y tener así
el diagnóstico automático que además define la opción terapéutica? ¿Qué consecuencias
traen estas reconceptualizaciones para la praxis profesional hoy tanto desde el sector
salud como el de educación? ¿Para qué complicar tanto las cosas? Por una simple razón:
porque las cosas son complejas. De lo que se trata es de la forma en que un niño debe
ajustar su peculiar manera de habitar el mundo a fin de que armonice con la forma
de habitar el mundo que se espera de él. Y esto es un proceso muy complejo en el que
intervienen muchas variables, y por ello no se puede sobresimplificar. ¡Pero para ello
están los profesionales! De no ser por ello, perfectamente podríamos ser reemplazados
por una computadora que sume los elementos “chuleados” de la lista que entregan los
padres y maestros y con ello producir un diagnóstico automático.
¿Cómo armonizar tantas variables? Aquí la dificultad no radica tanto en la complejidad del problema como en el estilo cognitivo del profesional que intenta solucionar el
problema. Estamos en general condicionados a un estilo cognitivo lineal, determinístico,
bastante inútil para manejar situaciones complejas en las que intervienen varias variables. Si logramos evolucionar a un estilo cognitivo no lineal, probabilístico, tendremos
mejores herramientas para entender esas relaciones y perturbaciones complejas al interior de los sistemas dinámicos complejos (Eslava-Cobos, 2009). Debemos ser capaces
de entender que a la manera peculiar de habitar el mundo de cada niño en particular
confluyen diversos factores, y ser igualmente capaces de asignar un valor relativo a cada
uno de estos factores. Sólo así tendremos un panorama completo, integral, real de ese
niño, de su interfase con el entorno, y de los factores que pueden estar generando una
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disarmonía con respecto a lo que se espera de él para poder ayudarlo de mejor manera.
Una vez más: ¡para eso están los profesionales!
¿Qué consecuencias traen hoy estas reconceptualizaciones para la praxis profesional tanto desde el sector salud como del de educación? Es nuestra convicción que estas
reconceptualizaciones nos ofrecen dos elementos concretos:
Un panorama completo, categorizado y priorizado de los elementos que confluyen
a las dificultades del niño. Como consecuencia de lo anterior, la posibilidad de realizar
una elección lógica, razonada, priorizada de las alternativas terapéuticas. No estaremos
entonces limitados a “aplicar el tratamiento estándar para el TDAH” o “el tratamiento
que corresponde a la escuela en la que me entrené”, sino que estaremos en capacidad
de entender las complejidades y sutilezas de cada niño en particular, de su familia, de
la exigencia escolar y de otras variables sociales, afectivas, biológicas y pedagógicas
para escoger de mejor manera las estrategias de intervención que mejor se ajusten a
ese caso en particular y priorizarlas de manera apropiada. En ese abanico se incluyen
–entre otros– las medicaciones (The MTA cooperative group, 1999; American Academy
of Pediatrics, 2001; Bradley, 1937; Conners, 1969; Newcorn y cols., 2005; Spencer y cols.,
2002), la intervención neuropsicológica (Solovieva, Quintanar y Flores, 2002; Akhutina
& Pilayeva, 2004), la intervención psicoeducativa (Condemarín, Goróstegui & Milicic,
2004), diversas estrategias desde la pedagogía (Mendoza, 2003), la intervención psicológica centrada en la autoestima (Milicic, 2001; Brachetti, 2002), la intervención desde una
perspectiva de psicología comportamental (Galguera, 1987), y otras más.
Es posible diseñar medidas de desenlace, metas e indicadores sólidos para hacer un
seguimiento apropiado de cada caso. Por diseño se entiende que no proceden medidas
de desenlace que busquen “curar” la condición. En su lugar, se identificarán metas y medidas de desenlace alrededor de una mayor armonía entre la manera peculiar de habitar
el mundo de ese niño en particular y lo que se espera de él a fin de que sea menos disruptivo en el aula y otros entornos, que pueda derivar mejor provecho de su experiencia
educativa, que desarrolle un mejor factor de regulación y control que le permita hacer
mejores y más apropiados juicios de realidad y que, en lo posible, aprenda a sacar el mejor
provecho de su perfil neuropsicológico, y otras peculiaridades de su realidad concreta.
Es nuestra convicción –y nuestro sueño– que de esta manera podremos asomarnos a
estos niveles de complejidad que nos permitan ser fieles a la raíz etimológica de nuestro
quehacer: Medomai: el que cuida con sabiduría.
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Estrategias psicopedagógicas
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Anahí Cervantes Luna
INTRODUCCIÓN
Hablar de aprendizaje escolar y sus trastornos desde el punto de vista neuropsicológico
remite a alteraciones muy puntuales: dislexia, disgrafía, discalculia, disortografía. Son
trastornos específicos y selectivos que requieren un manejo terapéutico altamente especializado, pero no son los más frecuentes en la población que presenta alguna alteración
del aprendizaje. Por el contrario, la mayoría de los niños presentan alteraciones de tipo
adaptativo, cuyo manejo es responsabilidad exclusiva de la escuela (Molina et al., 1998).
Se debe entender que el aprendizaje va más allá de lo meramente fisiológico; entraña el contexto situacional del niño y su ambiente, por lo cual implica otros factores:
emocional, pedagógico, social, el currículum, etc. Desde nuestro punto de vista, debemos incluir los aspectos neuropsicológico y psicopedagógico para ampliar la visión del
aprendizaje y sus trastornos en distintos ámbitos, ya que el aprendizaje va más allá de lo
puramente fisiológico, lo cual es fundamental si se quiere tener una intervención exitosa
en el tratamiento de dichos trastornos.
La concepción constructivista del aprendizaje entiende éste como un todo biopsicosocial, por lo cual se requiere de la consideración de todos estos factores cuando se
diseña un programa de intervención dirigido al manejo de los trastornos del aprendizaje,
para lograr un manejo integral que permita un avance real, así como una buena adaptación y un óptimo desempeño escolar. En este sentido, hace referencia al aprendiz como
participante activo y autorregulado en su propio proceso de aprendizaje, orientado a
la búsqueda y construcción de significados organizados en esquemas de conocimiento.
Asimismo, debe hacer predicciones de manera continua para comprender, apoyándose
además en su experiencia y conocimientos (Smith, 1990). En el caso específico del proceso
de aprendizaje de la lectoescritura se asume que, más allá de la simple codificación y
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64
decodificación del lenguaje, involucra otros aspectos relacionados no sólo con el aprendiz,
sino con el docente y el proceso instruccional en sí mismo.
Así, en el caso del aprendiz confluyen una diversidad de factores, intereses y necesidades, tales como el compromiso con su propio proceso de aprendizaje, la motivación, el
conocimiento que se tenga acerca del tema y de los textos, así como del lenguaje característico de los textos y los diferentes tipos de éstos, la experiencia en la ejecución de tareas
similares, el reconocimiento del valor de la tarea que habrá de realizarse, la relevancia
social y la presión tanto de maestros como de padres y pares, etc., que condicionarán el
éxito o fracaso del aprendizaje.
El terapeuta es sustituido por el docente, cuya función es ser un mediador que facilite
el proceso de aprendizaje al orientar y guiar la actividad constructiva del alumno, modelando su ejecución mediante el propio ejemplo, proporcionándole una ayuda ajustada y
pertinente a su nivel de competencia (Díaz Barriga y Hernández, 1999; González-Pienda
y Núñez, 1998; Smith, 1990).
El proceso terapéutico es sustituido por el proceso instruccional que implica aprender a
aprender (Coll, 1988, cit. en Díaz Barriga y Hernández, 1999), para lo cual recurre al empleo
de estrategias psicopedagógicas que ayuden a organizar y estructurar el conocimiento.
Considerando lo anterior, el objetivo del presente capítulo es explicar algunos aspectos concernientes a los factores y facilitadores psicopedagógicos y la manera de emplearlos
para favorecer la adquisición y consolidación de las habilidades de lectoescritura, ya sea
que el aprendiz esté presentando o no dificultades a este respecto.
La propuesta de intervención, basada en la perspectiva constructivista, no excluye
la consideración de la influencia e importancia que revisten los aspectos fisiológicos en
el aprendizaje. Por el contrario, las estrategias planteadas aluden a la actividad de los
lóbulos frontales, encargados de la planeación, regulación y verificación de la actividad,
que es el objetivo primordial de la propuesta, en relación con la formación de un alumno
autorregulado en función de su aprendizaje, lo cual implica que sea capaz de reconocer
las metas, plantearse objetivos y diseñar planes para lograr dichas metas, además de ser
capaz de analizar su propio desempeño para identificar las dificultades.
Asimismo, las actividades propuestas permiten mejorar los aspectos de atención y
facilitar el recuerdo, así como el manejo lógico de la información, lo cual implica la actividad de las áreas cerebrales relacionadas con la atención, la memoria y las funciones
ejecutivas. De este modo, el manejo integral favorece la posibilidad de estimular todas
las funciones cerebrales implicadas en el aprendizaje por medio de actividades que promueven, más allá de las funciones aisladas, la motivación y la experiencia significativa,
lo cual, al poder relacionarse con lo que al alumno sabe, permiten alcanzar un óptimo
nivel de aprendizaje escolar.
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FACTORES Y FACILITADORES PSICOPEDAGÓGICOS
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El aprendizaje significativo
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El aprendizaje es significativo o con sentido cuando el aprendiz relaciona, mediante el uso
de estrategias, la información nueva con los conocimientos y las experiencias previas
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que posee, con lo que sabe o desea saber, y de este modo modifica continuamente sus
esquemas de conocimiento adaptándolos de acuerdo con la nueva información (Cervantes, 2002).
Lograr este tipo de aprendizaje depende de la disposición (motivación y actitud) del
aprendiz por aprender, de la naturaleza de los materiales y contenidos del aprendizaje
(Díaz y Hernández, 1999; Seda, 2007). Demanda del aprendiz una participación activa,
ya que debe involucrarse con la tarea y mantener un esfuerzo sostenido y atento (por
ejemplo, para leer una página o desarrollar un escrito); pensar; hacer suposiciones y
predicciones continuas, las cuales debe corroborar o descartar; expresar sus opiniones;
crear sus propios significados; combatir la frustración, el cansancio o el desinterés; y
comprometerse con su propio proceso de aprendizaje, aprendiendo a ser responsable
del manejo y control de su conocimiento.
En el caso de la lectoescritura, se debe ir más allá del proceso de decodificación para
otorgar sentido al texto, esto es, comprender. Un aprendiz alcanza este nivel únicamente a
través de materiales y actividades que tengan sentido para él, que pueda relacionar con
lo que sabe o desea saber. Cualquier contenido que sea incapaz de relacionar con lo que
ya conoce carecerá de sentido para él. De este modo, se convertirá en lector (o escritor)
solamente si se involucra en situaciones en las que el lenguaje escrito es utilizado con
sentido (Smith, 1990), por ejemplo, a través de la aplicación práctica de dicho conocimiento: escribir un diario, organizar una presentación sobre un tema de su interés, leer
para aprender algo que desea saber, etc.
La motivación
La motivación se refiere al acto de proveer un incentivo o razón para hacer algo, y es crucial
para crear auténticas experiencias de aprendizaje que promuevan actitudes positivas
acerca de la lectoescritura y mantengan vivo el interés y el entusiasmo por la actividad
a realizar y por el logro de metas curriculares (Cooper, 1993).
Existen tres factores que influyen significativamente en la motivación: el autoconcepto, el valor de la tarea y la actitud. El autoconcepto se refiere a la manera en la que
el aprendiz se considera a sí mismo en relación con el aprendizaje y se genera tanto a
través de su experiencia escolar (éxitos y fracasos) como cuando el aprendiz compara su
desempeño con el de sus pares y de acuerdo a los señalamientos que hacen otros (padres,
maestros) respecto a su desempeño. La relevancia del autoconcepto estriba en el hecho
de que, derivado de su experiencia, el aprendiz puede llegar a considerar que no cuenta
con la capacidad suficiente, esto es, que es incompetente para la ejecución de la actividad
escolar, lo cual mermará su motivación, afectando su disposición para invertir tiempo y
esfuerzo en una actividad para la cual se considera incapaz de antemano.
Con respecto al valor de la tarea, el aprendiz estará más motivado tanto si considera
que dicha tarea es valiosa y relevante para él o para gente cuya opinión es importante
para él, como si la considera alcanzable.
La actitud se refiere a la predisposición aprendida para responder de manera favorable o desfavorable respecto a la lectoescritura (McKenna, Kear & Ellsworth, 1995).
Se observa que la tendencia es a tener una actitud negativa conforme pasan los ciclos
66
escolares, principalmente si ha habido un historial de dificultades en relación con las
habilidades de lectoescritura, ya que el aprendiz tiene mayores expectativas de fracasar
que de tener éxito.
Un aprendiz motivado debe ser consciente de que:
• Es su esfuerzo personal el que promueve los logros.
• El error es una parte natural del aprendizaje.
Favorecer la motivación requiere un clima que permita al aprendiz experimentar éxito
y autonomía en la ejecución de una tarea y, por tanto, le haga sentirse competente, y
que atribuya dichos logros a su propio esfuerzo. Debe percibir que los resultados de
su esfuerzo son controlables y modificables. Experimentar logros como resultado de
su esfuerzo generará actitudes positivas, mejorando su autoestima, la concepción de sí
mismo como aprendiz y la voluntad para involucrarse con las actividades.
Para lograr el éxito el aprendiz debe identificar el objetivo de la actividad, entender
para qué le será de utilidad y relacionar lo que conoce con la nueva información a través de la realización de actividades significativas para el aprendiz, en un ambiente que
valore y estimule la lectoescritura y que le permita participar activamente en el proceso,
de modo que se perciba competente y autónomo, y, por tanto, que se anime a participar
en ellas por la satisfacción que experimenta al realizarlas. Esta es la mejor manera de
despertar y/o mantener la motivación en la lectoescritura, porque la torna relevante,
adquiere sentido y significado y porque “lo que anima a los niños es la capacidad de leer
y escribir que ellos mismos experimentan” (Smith, 1990).
El conocimiento del texto
Tipos de texto y comprensión del discurso escrito
Existen dos tipos de textos: el narrativo y el expositivo, los cuales difieren en la manera
de organizar la información y el tipo de lenguaje que emplean. El conocimiento de estos
elementos es relevante porque permite al aprendiz prestar atención a los elementos destacables del discurso escrito que le orienten a la búsqueda y comprensión del significado.
El texto narrativo refiere una historia. Se organiza en torno a un tema e incluye escenario, acción, desenlace, personajes y uno o varios problemas a resolver. El aprendiz puede
ser instruido en la identificación de dichos elementos y en la estructura de la narración.
Una manera práctica es el uso de un Mapa de la historia (cuadro 5-1). Después de la lectura
puede comentarse de manera grupal o personal el texto leído y luego se proporciona
al aprendiz un formato que debe completar con la información proporcionada por la
narración y lo discutido previamente.
En el caso de niños que apenas empiezan a escribir pueden emplearse variantes del
cuadro 5-1, como se muestra en el cuadro 5-2.
Existen otro tipo de formatos (cuadro 5-3) que ayudan a la comprensión más profunda del texto, ya que, más allá de los aspectos integrantes del discurso narrativo, se
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Cuadro 5-1 Mapa para niños que leen y escriben
Tema:
Título:
Personajes:
Problema:
Acción:
Resolución:
Cuadro 5-2 Variantes del Mapa de la historia
La historia comienza cuando:
A continuación sucedió que:
Lo que pasó al final fue:
Había un patito feo
Nadie lo quería
Se volvió un hermoso cisne
Cuadro 5-3 Ejemplo de Guía para la comprensión de textos
¿Cómo se sentía Robinson Crusoe acerca de la intención de sus padres de que estudiara o trabajara?
¿Cómo se sintió Robinson cuando tuvo la oportunidad de viajar?
¿Qué sintió al naufragar en una isla desierta?
¿Por qué crees eso?
adentran en la comprensión del carácter de los personajes, de sus motivaciones, intereses,
sentimientos, etc., lo cual permite una compenetración más cabal del aprendiz con la
historia, al involucrarlo dentro de una trama de la cual se puede sentir partícipe, donde
puede relacionar las vivencias relatadas con las suyas propias, facilitando además los
cuestionamientos a lo largo de la lectura, fomentando y manteniendo su interés en la
misma.
En el cuadro 5-4 se muestra un formato más avanzado que el anterior, que plantea
preguntas más vagas, las cuales demandan por parte del aprendiz más involucramiento con el texto y un análisis y reflexión más profunda porque no se le dan pautas, sólo
preguntas generales a partir de las cuales debe dar sus respuestas. En el caso del cuadro
5-3, las preguntas contienen en sí mismas palabras clave que están dentro del texto, por
lo cual facilitan el hallazgo de la respuesta. Por ejemplo, el texto dice: “Cuando Robinson
Crusoe naufragó en un isla desierta se sintió desesperado”, y la pregunta dice: ¿Qué
sintió al naufragar en una isla desierta? Es claro que la respuesta está en el texto mismo.
A diferencia de ésta, la pregunta ¿qué tipo de persona es? implica no sólo analizar lo
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Cuadro 5-4 Formato con preguntas
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Mi personaje es: Caperucita Roja.
Lo describo como una persona: Imprudente y desobediente.
Creo esto porque: No hizo caso a lo que le dijo su mamá y se puso a hablar con un extraño.
Lo que pienso de esta historia es: Hay que hacer caso a lo que te dice tu mamá.
Porque: Sus consejos nos pueden evitar problemas.
que se dice a lo largo del texto sino relacionarlo con lo que el aprendiz conoce por su
experiencia, por lo que para poder dar una respuesta debe realizar inferencias de mayor
nivel de complejidad.
El cuadro 5-5 es un ejemplo de cómo enfocar el trabajo del aprendiz al analizar las
características de los personajes.
La ventaja de este tipo de organizadores es que ayudan al aprendiz al comprender e
interpretar lo que dice el texto porque se centran en los aspectos relevantes de la narración
y le permiten reflexionar, a través de las preguntas y/o aseveraciones, acerca del contenido
de la historia y en lo que el autor quiere decir. También le facilitan la identificación de la
información más importante así como el uso de inferencias. Además, le proporcionan
pautas para que el aprendiz guíe la construcción del discurso escrito.
El texto expositivo o informativo consta de hechos y datos organizados lógicamente
alrededor de ideas principales. Los tipos de estructura textual más frecuentes son:
1. De causa-efecto: explica las relaciones causales del contenido, explícita o implícitamente.
El aprendiz debe ser capaz de encontrar las relaciones de causalidad entre las ideas
mencionadas en el texto
2. De comparación/contraste: compara las diferencias y/o semejanzas entre ideas. El
aprendiz debe identificar la información destacada de la comparación.
3. De agrupación: enumera determinadas características de algún concepto u objeto. El
aprendiz debe aprender a inferir las relaciones entre las ideas enumeradas.
4. Descripción: describe un determinado fenómeno u objeto. El aprendiz debe detectar
los detalles relevantes sobre el tema.
Cuadro 5-5 Ejemplo para analizar las características de personajes
¿Quién es?:
¿Qué hizo?:
¿Qué pensó?
Nelhuáyotl, la raíz.
La raíz se quedó sin su flor.
La raíz estaba triste porque su flor se cortó de ella.
Creo que estaba triste y se sentía abandonada, pero al final se
puso contenta porque le salió una nueva flor.
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5. De problema/solución o aclaratorio: responde a un determinado problema exponiendo
diferentes soluciones. El aprendiz debe identificar el problema y la solución que se le
plantea a continuación (Cooper, 1999; Vidal-Abarca y Gilabert, 1991).
La comprensión de este tipo de texto es más complicada porque es necesario que el
aprendiz cuente no sólo con un acervo de conocimientos previos acerca del tema, sino
de un vocabulario mínimo que le permita comprender el sentido del texto. La falta de
estos recursos, aunado a las fallas en la consolidación de la lectoescritura, pueden hacer realmente difícil la comprensión del sentido del texto y contribuir a la negativa del
aprendiz a involucrarse con estos textos.
Las sugerencias de trabajo implican proporcionar al aprendiz textos acordes con su
nivel de conocimientos, así como darle pautas que orienten a la introducción del tema,
activando los conocimientos previos sobre éste, proporcionándole un vocabulario mínimo que le permita entender el texto, y el empleo de los elementos de apoyo tales como
claves textuales (subrayado, negritas, cursivas, etc.), título, subtítulos, gráficas, mapas,
ilustraciones, identificación de palabras clave señaladas a lo largo del texto, etc.
La realización del discurso escrito
Para la realización del discurso escrito el aprendiz debe aprender a pensar como un
escritor, y el facilitador debe apoyar este proceso permitiendo todos los ensayos que
sean necesarios hasta lograr el resultado deseado, a la par que lo instruye en la creación
misma del texto.
La elaboración de un escrito implica necesariamente escribir y reescribir varias veces
el texto, esto es, trabajar con varias versiones o borradores, los cuales van modificándose
de acuerdo con la percepción del escritor en cuanto a su texto: ¿dice lo que quiero decir?,
¿se entiende?, ¿es suficiente la información o me falta información?, ¿qué ideas deseo
trasmitir?, etc. El aprendiz debe ser consciente de esta necesidad; es muy importante
que se le permita realizar todos los borradores que sean necesarios, así como corregirlos,
esto es, borrar, agregar información, tacharla, etc., ya que en esta fase la presentación no
es relevante; lo importante es la información que se brinda. Será hasta que se tenga la
versión definitiva del escrito cuando se deberán considerar los aspectos de calidad de
la letra, limpieza y presentación final del texto, y es hasta ese momento que el aprendiz
deberá centrar sus esfuerzos en lograr un escrito de calidad no sólo en lo relativo al
contenido sino en la presentación del mismo. Finalmente, no se debe perder de vista
que la importancia final del discurso narrativo es que el escritor logre trasmitir sus ideas
de manera coherente.
Lo primero que el aprendiz debe entender es que planear su escrito le ayudará a
organizar sus ideas, permitiéndole clarificar lo que desea decir, así como decidir qué
información es importante incluir y en qué orden.
En el caso de un texto de tipo narrativo se puede preguntar: ¿de qué tratará la
historia?, ¿dónde tendrá lugar?, ¿quiénes serán los personajes?, ¿qué me gustaría que
sintiera quien lo lea?, etc. Esta información puede anotarse en algún tipo de formato,
dependiendo del nivel de habilidad alcanzado por el aprendiz.
El cuadro 5-6 muestra una guía para la elaboración del discurso escrito para escritores novatos.
70
Una forma más elaborada del cuadro anterior se muestra en el cuadro 5-7.
Una vez realizado el esbozo inicial del texto, el aprendiz debe ser animado a hacer
revisiones y correcciones hasta obtener la versión definitiva con la que esté satisfecho.
Esta es la etapa de revisión y corrección. Se debe fomentar en el aprendiz el automonitoreo y la autoevaluación de su texto a través de preguntas críticas (¿tengo claro lo que
quiero escribir?, ¿me falta información?, ¿se entiende lo que he escrito?, ¿cómo puedo
mejorarlo?, etc.). Asimismo, el aprendiz debe tener la total libertad para corregir y modificar su escrito. El facilitador lo guiará promoviendo el análisis reflexivo a través de
las mismas preguntas ya señaladas, sugiriendo opciones de mejora para enriquecer el
texto y recalcando en todo momento que un buen escritor piensa lo que va a escribir, organiza
sus ideas, considera el propósito de su escrito y a quién va dirigido. También es conveniente
que el aprendiz presente su escrito ante sus pares para que éstos hagan comentarios al
respecto que le sirvan para organizar, modificar y enriquecer su texto.
Una vez que el aprendiz considera que el texto escrito ha quedado de acuerdo con
lo que desea, se pasa a la fase de edición, donde pone por escrito la versión definitiva del
texto, la que le gusta y con la que está satisfecho, en la cual escribió todo lo que quería
decir. En esta fase es importante resaltar la necesidad de cuidar la presentación, revisar
la calidad de la letra y la ortografía.
Para mayores detalles respecto al desarrollo de las habilidades escritoras se sugiere
consultar a Gaona (2002) y Cooper (1993).
En el caso del texto expositivo, también es posible y deseable el uso de organizadores de la información que faciliten al aprendiz el manejo de la misma, tanto para la
comprensión lectora como para integrar por escrito lo leído.
Una forma de trabajar este tipo de textos es mediante el uso de organizadores gráficos. Un organizador gráfico permite ordenar la información importante de un texto de
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Cuadro 5-6 Guía para la elaboración de un escrito de tipo narrativo
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Título: anota el nombre de tu historia.
Inicio: escribe lo que sucedió primero.
Trama: escribe lo que pasó a continuación.
Desenlace: escribe lo que pasó al final.
Cuadro 5-7 Guía para la elaboración de un escrito de tipo narrativo
Texto narrativo
Título: El nombre de mi historia es:____________________________________________
Personajes: En esta historia participan:________________________________________
Escenario: Mi historia sucede en:_____________________________________________
Problema: El conflicto al que se enfrentan mis personajes es:____________________
Inicio: La historia empieza cuando:___________________________________________
Trama: Lo que pasó entonces fue que:_______________________________________
Desenlace: Mi historia termina cuando:_______________________________________
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manera que el aprendiz pueda identificar fácilmente las relaciones entre los datos de
un texto. Para que el aprendiz pueda elaborar este tipo de organizadores debe ser capaz
de identificar las ideas principales de un texto. Por tanto, hay que explicarle que una idea
principal es la que engloba la información del tema del que trata el texto en una frase y
hay que ayudarle a identificarlas, lo cual puede hacer por medio de las preguntas ¿de
qué, sobre qué o de quién se habla en el texto?
Otro aspecto que debe considerarse es la forma en que habrá de organizarse el texto.
El aprendiz debe identificar su objetivo (definir algo, comparar o señalar causas y efectos,
etc.) para poder diseñar el tipo de organizador que más le convenga, para lo cual puede
apoyarse en un formato como el que se muestra en el cuadro 5-8.
Las estrategias de aprendizaje
Las estrategias de aprendizaje son una herramienta que permite facilitar y potencializar el desarrollo de los procesos de atención, repetición, organización y elaboración.
Su importancia consiste en que ayudan a estructurar el conocimiento al optimizar el
procesamiento de la información (codificación, organización y recuperación de la misma) y ayudan al aprendiz a comprender, recordar, aprender, evaluar, planear y regular
su propia conducta y aprendizaje (González- Pienda y Núñez, 1998; Vidal-Abarca y
Gilabert, 1991).
El facilitador debe instruir al aprendiz en el conocimiento y uso de estrategias; éste
debe aprender “qué”, “cómo”, “cuando”, “dónde” y “por qué” emplear dichas estrategias, sin perder de vista que el objetivo no es dominar una estrategia sino emplearla
como un apoyo que le facilite la elaboración del significado mediante la interacción con
el texto y los conocimientos que ya posee.
Las estrategias son un medio, no una meta en sí mismas. Son una forma por medio
de la cual el facilitador, considerado como experto, puede enseñar al aprendiz (novato)
cómo abordar las actividades de la lectoescritura, cómo manejar y procesar la información, así como la manera de resolver las dificultades que puede encontrar mientras lidia
Cuadro 5-8 Formato de planificación para organización un texto escrito
1. Tema: El agua
2. Activo mis conocimientos previos: ¿qué conozco del tema?
• Necesitamos el agua para vivir
• Nuestro cuerpo tiene agua
• El agua tiene diferentes estados
3. Organizo mis ideas
a. ¿Qué es? Es una sustancia química compuesta de oxígeno e hidrógeno. Su fórmula es H20
b. Estados del agua. Tiene 3 estados: sólida, líquida y gaseosa
c. Importancia del agua. Es importante porque…
d. Ejemplos: Hielo, …
e. Etc
72
con el texto, de modo que aprehenda el conocimiento, esto es, que logre un aprendizaje
significativo.
El cuadro 5-9 muestra una lista de estrategias que pueden aplicarse a lo largo de
una actividad de aprendizaje.
A continuación se explican algunos términos importantes relacionados con las estrategias y su uso.
Establecer los objetivos de la actividad: otorga un significado a la actividad, activa los
conocimientos previos y orienta la actividad del alumno hacia el logro de un fin determinado.
Activación de conocimientos previos y vocabulario: la información previa que el aprendiz
posee acerca de un tema repercute considerablemente en su comprensión y el recuerdo
de la información; el aprendiz asimilará con mayor facilidad la nueva información si ya
posee algún conocimiento acerca del tema y, en particular, si cuenta con determinados
conceptos, esto es, un vocabulario específico que le facilite la comprensión del texto. Por
el contrario, la ausencia de dichos conocimientos y conceptos puede afectar de manera
significativa la comprensión.
Para activar los conocimientos previos se puede recurrir a la tormenta de ideas, discusión en grupos acerca del tema, ejercicios de escritura rápida, realización de un mapa
semántico o un organizador gráfico, todo lo cual contribuye a generar en el aprendiz
un esquema mental de los conocimientos que ya posee acerca del tema y le preparan
para ajustar la nueva información a dicho esquema, facilitando la comprensión. También
son útiles las pistas textuales (títulos, subtítulos, ilustraciones, etc.) y la realización de
inferencias y predicciones.
Es importante destacar que el aprendiz debe poseer conocimientos sobre la estructura
del texto tanto como sobre el tema.
Inferencia: Una de las estrategias más importantes que el aprendiz debe aprender a
desarrollar es el uso de inferencias. Inferir es utilizar las experiencias propias y conocimientos para deducir el significado de una palabra o idea, acerca de lo que tratará o lo
que va a ocurrir. La inferencia incluye hacer predicciones y anticipaciones, lo cual implica
utilizar tanto las pistas que ofrece el texto (títulos, subtítulos, imágenes, etc.) como lo que
se sabe acerca del tema, a través de la propia experiencia, para aventurar ideas, juzgar,
concluir y razonar sobre la información del texto. Así, las inferencias permiten completar
la información ausente o implícita a partir de lo dicho en el texto (SEP, 2000).
Una forma de enseñar al aprendiz a realizar inferencias es por medio del uso del
modelo QARS (Raphael, 1986; cits. en Morales, 2003), que consiste en realizar una serie
de preguntas como estrategias para que identifique la información en un texto y sepa
cómo y cuándo hacerlo. El cuadro 5-10 proporciona un ejemplo de cómo aplicarlo.
La instrucción del aprendiz en el uso de este modelo le ayuda a buscar, integrar y
analizar la información. Dicho modelo es efectivo para mejorar la comprensión porque
ésta demanda un papel activo del aprendiz, quien debe realizar múltiples inferencias.
Para un estudio detallado acerca de la aplicación de este modelo se sugiere consultar a
Morales (2003).
Confirmar y corregir: conforme lee, el aprendiz verifica si lo que imagina y entiende
corresponde con lo que dice el texto o debe rectificar. En el caso de la escritura, le sirve
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Cuadro 5-9
Estrategias de aprendizaje
Estrategias específicas
de lectoescritura
Estrategias de monitoreo
y autorregulación
1. Planeación (antes):
a) Establecimiento de objetivos:
• Qué y para qué.
b) Introducir los conceptos e ideas que se
aprenderán.
c) Activación de conocimientos previos:
• Atención al vocabulario.
• Identificación de palabras clave.
• Activación de conocimientos previos.
d) Formular inferencias y predicciones sobre el
texto.
e) Modelar y verbalizar explícitamente la habilidad que se enseñará.
f) Identificación del tipo de texto y pistas textuales (títulos, subtítulos, ilustraciones, etc.).
¿Qué voy a hacer?
¿Para qué (qué objetivos me propongo)?
¿Cómo voy a hacerlo?
¿Qué sé sobre el tema y qué necesito saber?
¿Qué información puedo inferir de acuerdo con las
pistas textuales (ilustraciones, títulos, subtítulos,
gráficas, etc.)?
¿Para quién voy a escribir?
¿Cómo puedo agrupar mis ideas?
2. Monitoreo o supervisión (durante):
a) Grado de aproximación a la meta.
b) Detección de dificultades y solución de las
mismas.
c) Identificación y selección de información relevante.
d) Análisis de la organización de las ideas y la
estructura del texto.
e) Realización de inferencias y predicciones.
f) Organizar e integrar la información.
g) Comprensión del vocabulario (si no comprendo, vuelvo a leer, trato de deducir su significado, me apoyo en el contexto, pregunto
a otros o busco en el diccionario).
h) Inclusión de palabras clave en contexto.
i) Parafraseo: el aprendiz emplea sus propias
palabras para reformular ideas, utilizando las
palabras clave. Esto le permite clarificar la
información, facilitando su compresión.
j) Realización de lectoescritura crítica.
¿Qué quiere decir el autor?
¿Cómo lo estoy haciendo?
¿Se confirman mis predicciones o debo modificarlas?
¿Hay alguna palabra que no comprendo?
¿Estoy comprendiendo o dejé de comprender?
¿Por qué creo que dejé de comprender?
¿Qué problemas encuentro?
¿Cómo puedo solucionar los problemas?
¿He encontrado la respuesta a mis preguntas?
¿Es claro lo que escribo?
¿Me falta información?
¿Qué puedo hacer para mejorarlo?
El aprendiz explica en sus propias palabras lo
aprendido, y explica cómo y cuándo puede
utilizarlo.
3. Revisión y evaluación (después):
a) Confirmar y corregir.
b) Uso de técnicas de estudio: subrayar, resumir, organizadores gráficos, uso del diccionario, etc.
c) Aplicar:
• Generalización: aplicar lo aprendido a
otros contextos.
• Utilización del vocabulario aprendido.
d) Lectura y escritura independientes.
e) Parafraseo: el aprendiz emplea sus propias
palabras para reformular ideas, utilizando las
palabras clave. Esto le permite clarificar la
información, facilitando su compresión.
f) Resumir: la información mediante la expresión oral, escrita u otros.
g) Realización de lectoescritura crítica.
¿Qué aprendí?
¿Se logró el objetivo?
¿En qué momento y por qué encontré dificultades?
¿Cómo las superé?
¿Se comprobaron mis predicciones o cambiaron?
¿Encontré la respuesta a mis preguntas?
¿Qué nuevas preguntas tengo?
¿Cómo organizo mis ideas?
¿Escribí lo que quería?
¿Se entiende?
¿Me falta información?
¿Qué puedo hacer para mejorarlo?
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Cuadro 5-10 Formato de preguntas para la identificación de información relevante
Texto:
Ha estado lloviendo todo la semana. Hoy amaneció muy nublado y yo tengo que salir aunque estoy
resfriado. Llegare muy tarde a mi casa y justo hoy quedó de venir el camión del gas y no habrá nadie
en casa. No debo olvidar mi paraguas.
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La información está:
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En el libro
Las palabras para hacer la pregunta y la respuesta
están en una oración del texto.
Ejemplo: ¿Cómo amaneció hoy? Hoy amaneció
muy nublado.
Buscar y juntar:
La información está:
En mi cabeza
La respuesta no está en la historia. Hay que pensar
acerca del tema y lo que el autor dice en el texto
para encontrarla.
Ejemplo: ¿Cómo se siente el personaje al tener que
salir hoy de su casa? Se siente molesto porque tiene que salir estando enfermo y además no habrá
nadie que reciba al camión del gas.
Lo que yo sé:
La respuesta está a lo largo del texto. Se necesita La respuesta no está en la historia. Para contestar
leer partes o todo el texto para encontrarla.
hay que usar la propia experiencia.
Ejemplo: ¿Por qué no debe olvidar su paraguas? Ejemplo: ¿Qué harías si te vieras obligado a hacer
Porque ha estado lloviendo toda la semana y
algo estando enfermo?
como hoy amaneció nublado lo más probable
es que llueva hoy que va a salir.
( Basada en Morales, 2003).
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para determinar si la información proporcionada es suficiente o le faltan datos, si es
claro, si debe agregar o quitar algunos aspectos, etc.
Monitoreo y autoevaluación: mediante estas acciones el aprendiz detecta si sus procesos
de lectura y escritura son efectivos, si comprende o no, si presenta problemas y por qué,
si sus predicciones son adecuadas o si debe modificar sus suposiciones, etc., de modo
que pueda tomar acciones para corregir dichas dificultades, tales como volver a leer,
revisar el vocabulario, hacer nuevas preguntas, ampliar la información, etc.
Conclusiones
De lo anterior se concluye que la lectoescritura es una habilidad compleja en la que
intervienen tanto aspectos individuales como sociales, e intelectuales como afectivos,
los cuales toman particular relevancia en el caso del niño que presenta dificultades en la
adquisición de ésta, por lo cual es necesario un abordaje integral que considere dichos
aspectos en su totalidad y los trabaje, a la vez que ayude a corregir sus fallas y le facilite
la consolidación como lector y escritor. En este sentido, las estrategias pueden servir
a dichos niños como un apoyo más para que logren tener acceso a la lectoescritura de
manera más eficiente y motivada.
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Corrección neuropsicológica de problemas
de aprendizaje escolar en la adolescencia
Yulia Solovieva, María del Rosario Bonilla Sánchez
y Luis Quintanar Rojas
INTRODUCCIÓN
La aproximación neuropsicológica hacia los problemas en el aprendizaje escolar en la
adolescencia es bastante novedosa para los especialistas de la educación. La neuropsicología ha desarrollado sus propios métodos para la evaluación, la interpretación y
la corrección de escolares con problemas de aprendizaje (Akhutina, 1999; Akhutina y
Pilayeva, 2003; Korsakova, Mikadze y Balashova, 1997; Polonskaya, 2007).
Los neuropsicólogos que siguen la corriente de Luria y sus continuadores (Luria, 1974;
Akhutina, 2008; Mikadze, 2008; Glozman, 2009) realizan el análisis de estos problemas
desde el punto de los mecanismos cerebrales que participan en la actividad del alumno.
Dichos mecanismos se conforman como sistemas funcionales complejos para cada tarea
en particular y constituyen la base psicofisiológica de las actividades cognitivas. Los sistemas funcionales involucran la participación de diversos mecanismos neuropsicológicos
relacionados con el trabajo específico que realizan grandes poblaciones neuronales de
diversas zonas cerebrales, corticales y subcorticales.
La tarea del neuropsicólogo es analizar cada uno de los componentes que conforman a los sistemas funcionales con objeto de identificar cuál (o cuáles) de ellos es el
responsable de la dificultad básica y de qué manera afecta de manera sistémica a otras
acciones. Esto es posible mediante el análisis sindrómico (que implica la cualificación
de las ejecuciones) con objeto de identificar la causa y su efecto sistémico. Todo ello
permite comprender el cuadro clínico y señalar los mecanismos fuertes que garantizan
la realización de la actividad y los mecanismos débiles que impiden el funcionamiento
adecuado del aprendizaje escolar. Este tipo de análisis neuropsicológico permite no sólo
identificar las causas de los problemas en el aprendizaje escolar, sino también proponer
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medidas efectivas para su superación. A su vez, la consideración de la edad psicológica
y de las acciones de aprendizaje permite considerar la motivación y los aspectos de la
personalidad de cada escolar.
En la mayoría de los problemas de aprendizaje escolar no existe evidencia de daño
o patología cerebral debido a que en todos los sujetos existe mayor o menor posibilidad
para el desarrollo de ciertos mecanismos psicofisiológicos (Xomskaya, 1999). Por ejemplo,
el estado funcional débil de algunos factores neuropsicológicos puede encontrarse en
sujetos zurdos durante la realización de tareas que requieren de la orientación espacial
en el plano perceptivo o de tareas visoconstructivas (Semenovich, 1998; Xomskaya, 1999).
Debido a lo anterior, es importante que el neuropsicólogo determine qué tipo de
factores neuropsicológicos muestran un desarrollo o funcionamiento positivo y negativo.
El adolescente con problemas en el aprendizaje que no es evaluado adecuadamente (o
en el que no se realizó una oportuna detección) no recibirá las estrategias correctivas
correspondientes, condicionando el fracaso escolar, la pérdida de la motivación del joven
hacia la actividad escolar y hacia los intereses cognoscitivos en general.
Hasta la fecha los reportes clínicos de tratamientos con programas específicos de
corrección sobre la base de la aproximación psicológica y neuropsicológica históricocultural refieren casos de niños preescolares y escolares de 5 a 12 años de edad (Akhutina,
1998; Semago, 1999; Mikadze y Korsakova, 1994; Korsakova, Mikadze y Balashova, 1997;
Quintanar y Solovieva, 2003a, 2003b; Pilayeva y Akhutina, 1997; Akhutina y Zolotariova, 2001; Solovieva, Quintanar y Flores, 2002; Salmina y Filimonova, 2001; Solovieva y
Quintanar, 2008; Akhutina e Inshakova, 2008).
Los trabajos relacionados con el diagnóstico y la corrección neuropsicológica de
adolescentes (secundaria y preparatoria) con dificultades en la actividad escolar son
muy escasos (Chávez, 2003). Si la neuropsicología en general es una ciencia moderna y
la neuropsicología infantil es una rama joven de esta ciencia que difícilmente cuenta con
una historia de tres décadas, entonces la neuropsicología del adolescente es una rama
totalmente nueva.
Nuestra experiencia muestra que los casos de problemas en el aprendizaje escolar
en adolescentes son tan frecuentes como los que se observan en alumnos de la escuela
primaria. En nuestra opinión, es posible realizar un análisis neuropsicológico de las dificultades que presentan los adolescentes durante la realización de diversas acciones y
operaciones de la actividad de aprendizaje escolar (Solovieva, Bonilla y Quintanar, 2006).
El objetivo del presente capítulo es mostrar la utilidad del análisis, el diagnóstico
y la corrección neuropsicológica en un caso de dificultades en el aprendizaje escolar en
la edad adolescente.
EL ADOLESCENTE Y LA ACTIVIDAD DE ESTUDIO
Partiendo del análisis psicológico estructural, en la actividad del ser humano es posible
diferenciar niveles específicos de análisis (Leontiev, 2000): actividad, acción, operación
y mecanismos psicofisiológicos. La actividad caracteriza el proceso desde el punto de
vista de su motivo. Por ejemplo, el motivo interno del aprendizaje escolar debe ser el
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de obtener conocimientos; sin embargo, los motivos no necesariamente se reflejan en
la conciencia y no siempre corresponden con el objetivo de la actividad. La acción es el
proceso más elemental de la actividad y se dirige a un objetivo consciente. En el caso
de los adultos con alto nivel de automatización de la escritura, todos estos aspectos
técnicos no se reflejan en la conciencia y se realizan de manera automática (Quintanar
y Solovieva, 2008).
El aprendizaje escolar constituye una actividad como tal sólo cuando satisface la
necesidad cognoscitiva. Los conocimientos, hacia el dominio de los cuales se dirige
el aprendizaje, participan como motivo, donde la necesidad cognoscitiva del alumno
encuentra su realización objetal y, simultáneamente, participan como el objetivo de la
actividad escolar (Talizina, 2009). Si el alumno no tiene la necesidad cognoscitiva, entonces
no estudia verdaderamente o estudia para satisfacer alguna otra necesidad. En este caso,
el aprendizaje ya no será una actividad sino una sucesión de acciones aisladas y mecanizadas. En este caso la adquisición de los conocimientos no conduce a la satisfacción de
la necesidad del sujeto, sino que sólo sirve como un objetivo intermedio, por ejemplo,
para satisfacer a las exigencias de los padres o para evitar un castigo. El aprendizaje se
convierte en la acción que se incluye en otra actividad y los conocimientos como objetivo
de la acción no cumplen con la función de motivo.
La particularidad de la actividad escolar es la adquisición de los conocimientos,
además de la asimilación de la experiencia social, resultando de ella las nuevas posibilidades cognoscitivas y las nuevas acciones prácticas como productos de la actividad,
condicionando el cambio del sujeto mismo. Es precisamente en la adolescencia cuando
la actividad del estudio adquiere las características de actividad independiente, individual e interna.
En la neuropsicología histórico-cultural, que también se puede denominar como
neuropsicología de la actividad (Quintanar y Solovieva, 2008), se plantea el análisis de
los mecanismos psicofisiológicos o factores cerebrales que participan en la actividad de
aprendizaje escolar (Luria, 1974), los cuales garantizan la realización de sus acciones y
operaciones (Bernstein, 1990; Anokhin, 1980).
PRINCIPIOS Y MÉTODOS
DE LA CORRECCIÓN NEUROPSICOLÓGICA
Una de las grandes aportaciones del modelo histórico-cultural para la superación de las
dificultades en el aprendizaje escolar se relaciona con la metodología para la corrección
neuropsicológica, la cual se basa en los principios que a continuación se sintetizan (Solovieva y Quintanar, 2008).
1. La formación de los mecanismos cerebrales débiles, sobre la base de los mecanismos
cerebrales fuertes (Akhutina, 1998). Este principio implica la necesidad de formar
gradualmente los mecanismos cerebrales débiles que señala la evaluación neuropsicológica en cada caso particular, permitiendo así elegir las acciones que incluyen dichos
mecanismos.
80
2. La mediatización y la interiorización gradual de las acciones que incluyen dichos mecanismos (Galperin, 1976, 1995; Talizina, 2000). Se considera la necesidad de elegir los
medios para la exteriorización de las acciones elegidas. Las acciones que se introducen
se trabajan al inicio en el plano externo, y gradualmente se pasa hacia el plano interno.
La teoría de la mediatización y la interiorización presupone el uso de medios externos
(signos, instrumentos y acciones externas) para la formación gradual de las acciones
y de los signos externos (Vigotsky, 1995; Salmina, 1981, 1988). Es importante señalar
que no solamente el lenguaje (sea externo o interno) sirve como medio e instrumento
de la actividad del niño, sino que existen otros medios externos. Éstos se refieren a
las acciones con objetos concretos y con su representación gráfica, entre otros. La
corrección también se basa en la elección de los diversos tipos de acciones, los cuales
pueden ejecutarse en distintos planos de acuerdo con la teoría de la interiorización o
de la formación de las acciones por etapas propuesta por Galperin (1995).
3. La zona de desarrollo próximo (Vigotsky, 1991). Este principio señala la necesidad de
establecer cuál es el desarrollo potencial del niño o del adolescente, de acuerdo con
lo cual se planifica la serie de acciones que se realizarán con ayuda externa. La ayuda
se puede relacionar con tres aspectos de la acción del adolescente: orientación (elaboración del esquema de la base orientadora de la acción), ejecución (ayuda operativa
o ejecución conjunta) y el plano de realización de la acción (material, materializada,
perceptiva, etc.) (Solovieva, 2004).
4. Apoyo en la actividad rectora de la edad correspondiente (Elkonin, 1980, 1989). Este
principio permite elaborar secuencias de actividades que se incluyen en la actividad
rectora particular. En el caso del adolescente se trata de la actividad de estudio independiente y de la comunicación con sus coetáneos.
5. La estructura psicológica de la acción. Durante la realización del trabajo correctivo
es importante utilizar la estructura psicológica de la acción (Leontiev, 2000; Galperin,
1998; Talizina, 2000; Solovieva, 2004), la cual incluye elementos invariantes tales como
el motivo, el objetivo, la base orientadora de la acción, las operaciones y el resultado
que se obtiene al finalizar la acción. El uso de la estructura psicológica de la acción
permite identificar el elemento estructural fuerte o débil, desplegar o condensar la
acción de acuerdo con las operaciones que la conforman y presentar el esquema de
la base orientadora de la acción de acuerdo con la necesidad de cada caso concreto.
También es posible comparar el objetivo con el resultado alcanzado en la actividad
conjunta del niño con el terapeuta, lo cual ayuda a mantener y fortalecer el motivo
cognoscitivo que corresponde a la edad psicológica.
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A continuación se describe la aplicación de estos principios en un adolescente con problemas de aprendizaje escolar.
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Caso clínico
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Se trata del adolescente AP, diestro, de 16 años de edad, que cursaba el primer año de
preparatoria. Al momento de la evaluación neuropsicológica el joven presentaba bajo
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rendimiento académico, principalmente en las materias escolares de español, historia
y matemáticas, además de presentar dificultad en el dominio de la lengua escrita, en la
comprensión de textos y, principalmente, del lenguaje escrito. Se observaba lentitud y
distracción para realizar sus trabajos y tareas escolares, reportándose por parte de sus
maestros el incumplimiento de los mismos, así como del material de trabajo solicitado
para las materias y prácticas correspondientes en la preparatoria. El padre de AP refiere
que desde el primer grado de primaria su hijo había sido diagnosticado con dislexia,
motivo por el cual desde el primer grado su rendimiento académico había sido por debajo del promedio, en comparación con sus compañeros de grupo durante su historial
académico.
En cuanto a la esfera de la personalidad, AP se mostraba introvertido, poco motivado
para la actividad escolar y descuidado en su apariencia física. La relación con sus familiares y amigos en general se reporta como buena, aunque, según datos referidos por el
padre, AP interviene poco en las pláticas o charlas con ellos. Entre sus gustos e intereses
personales se encontraban ir al cine, jugar tenis, la computación y el uso de internet por
tiempos prolongados. No se reportaron actividades extraescolares, deportivas o artísticas
al momento de realizar la evaluación neuropsicológica, así como tampoco antecedentes
heredo-familiares, neurológicos ni antecedentes personales postnatales de importancia.
El padre informa que AP vive con él desde que tenía 6 años de edad, conviviendo
desde entonces con su madre y con su hermana mayor de forma esporádica; no obstante,
se refiere una relación adecuada con ellos.
Evaluación neuropsicológica inicial
Durante la evaluación se utilizaron los instrumentos elaborados con base en la propuesta
teórico-metodológica de Luria. Uno de ellos fue la “Evaluación neuropsicológica breve para adultos” (Quintanar y cols., 2002), la cual se aplica a los sujetos a partir de 13
años de edad e incluye tareas que permiten valorar el funcionamiento de los factores
neuropsicológicos: integración cinestésica, organización secuencial motora, integración
fonemática, retención audioverbal, retención visuo-espacial, integración espacial e imágenes de los objetos. También se utilizó la ”Verificación del éxito escolar en adolescentes”
(Solovieva y Quintanar, en prensa), que permite valorar la participación funcional de los
factores neuropsicológicos en las acciones escolares de lectura, escritura y matemáticas
elementales. Para la evaluación de la actividad intelectual se aplicó el ”Protocolo para la
evaluación de la actividad intelectual” (Solovieva, Chávez y Quintanar, 2001; Solovieva,
Rentería y Quintanar, 2001), que incluye la comprensión de textos como modelo de la
actividad intelectual.
Análisis neuropsicológico sindrómico
Este análisis implica la identificación entre la causa de las dificultades y de los mecanismos cerebrales fuertes y débiles y los conjuntos de acciones, que muestran un nivel de
82
funcionamiento eficiente y deficiente. Este análisis se realiza a partir de la consideración
de errores y dificultades particulares que surgen durante la ejecución de todas las tareas
que se proponen en la evaluación, así como de los datos de la historia clínica y la observación psicológica y pedagógica.
Los resultados de la evaluación neuropsicológica revelaron los mecanismos neuropsicológicos fuertes y débiles que participan en la actividad de aprendizaje de AP.
Los factores neuropsicológicos que manifestaron un desarrollo positivo fueron el del
oído fonemático, la organización motora secuencial, la integración cinestésico-táctil, la
retención audio-verbal y visual, así como el tono general de activación cerebral.
En este caso el mecanismo cerebral particularmente débil fue el de análisis y síntesis
espaciales, el cual se relaciona con el funcionamiento de las zonas cerebrales temporoparieto-occipitales. El mecanismo de programación y control de la actividad mostró
debilidad inespecífica ligera.
La debilidad funcional de los factores neuropsicológicos condicionaron la presencia
de errores en una serie de tareas: motoras, gráficas, de lectura, de escritura, solución de
problemas aritméticos y análisis, síntesis y abstracción de la información (cuadros 6-1
y 6-2).
Durante la evaluación se observó que los errores que surgen en la ejecución de la tarea
de “copia y continuación de una secuencia gráfica” no se relacionan con la organización
motora secuencial sino con el análisis y la síntesis espaciales, lo cual se observa en la
inversión completa de toda la secuencia gráfica. En la ejecución no se observan perseveraciones ni pérdida de la secuencia gráfica, errores típicos de la debilidad funcional
de la organización motora secuencial (figura 6-1).
Para la ejecución de las tareas gráficas se requiere de la integridad de la percepción
analítica, la cual garantiza la percepción y la producción adecuada de los rasgos esenciales
y su ubicación, además de las relaciones espaciales entre los elementos de una situación.
En el caso del adolescente AP, la debilidad de dicho mecanismo condujo a la ejecución
de las tareas con los errores característicos.
En cuanto a los errores de comprensión de frases y textos, Luria (1995) refiere que la
expresión del lenguaje desarrollado se lleva a cabo por ciertos medios, entre los que se
encuentran el sistema de flexiones, el orden de las palabras en la oración y las distintas
palabras auxiliares (preposiciones y conjunciones), constituyendo medios especiales de
transmisión de relaciones. Además, para asimilar el sentido de las construcciones gramaticales deben unirse las palabras en estructuras únicas que expresen dichas relaciones,
Cuadro 6-1 Características de la ejecución en las tareas de organización motora secuencial, relacionadas con la debilidad de análisis y síntesis espaciales
Factor neuropsicológico débil
Organización cinética de movimientos y acciones
Tareas y tipos de errores
Tareas de coordinación motora, praxias dinámicas.
Copia de una secuencia gráfica.
Tareas de coordinación moto- Inversión del programa gráfico,
ra, praxias dinámicas.
ejecución en “espejo”.
Copia de una secuencia gráfica.
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Cuadro 6-2 Errores presentados en las tareas de evaluación del análisis y síntesis espaciales
Factor neuropsicológico débil
Análisis y síntesis espaciales
Tareas y tipos de errores
Tareas gráficas: copia de una Comprensión de instrucciones,
casa y de figuras; dibujo por oraciones y textos.
consigna; escritura.
• Copia de la casa con mano
derecha: presenta dismetría
y ausencia de proporción entre los elementos gráficos.
• Copia de la casa con mano
izquierda: mejor simetría y
proporción; presencia de
inestabilidad en el aspecto
motor.
• Reproducción de figuras:
presencia de espejo vertical.
• Ausencia de rasgos característicos en sus dibujos.
• Escritura en bloque; falta de
respeto de márgenes.
• Dificultades para comprender
estructuras u oraciones lógicogramaticales complejas.
• Dificultad en la comprensión de
oraciones del tipo invertido (“A
Pedro le golpeó Juan”) y del tipo
comparativo.
• Necesidad de repetirle el planteamiento de problemas aritméticos.
• Dificultad en la comprensión de
textos en general.
esto es, en una síntesis simultánea. Las oraciones de tipo comparativo y de tipo invertido
son ejemplos claros de dichas estructuras lógico- gramaticales complejas. El adolescente
AP presentó errores en las tareas que evalúan dichas oraciones, fallando en el análisis
previo requerido para lograr la correcta comprensión de su significado.
Estas mismas dificultades se observaron ante una redacción gramatical compleja del
planteamiento de problemas aritméticos aplicados durante la evaluación, dificultades
que disminuyeron ante la repetición de los enunciados de dichos problemas.
El análisis sindrómico de los resultados de la evaluación también muestra cómo los
factores neuropsicológicos débiles desorganizan las acciones escolares complejas de la
escritura, principalmente en la modalidad espontánea, y de la lectura. La abstracción de
ideas esenciales de un texto en la modalidad oral fue mejor que en la modalidad escrita,
pues en esta última dependía mucho más de la organización espacial.
La característica principal de este tipo de errores se relaciona con un insuficiente
análisis y síntesis espacial de los elementos de la información verbal y no verbal. Como
conclusión se señala que se trata de un síndrome neuropsicológico particular, relacionado
con la debilidad funcional severa de las síntesis espaciales simultáneas que produce un
efecto sistémico negativo en la actividad de aprendizaje y la personalidad de AP.
PROGRAMA DE CORRECCIÓN NEUROPSICOLÓGICA
Los objetivos fundamentales del programa se dirigieron a la consolidación del análisis y
la síntesis espacial en el plano perceptivo, la formación de las relaciones cuasiespaciales
en el nivel verbal, conjuntamente con la formación general de los hábitos intelectuales
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complejos en el adolescente. El programa comprendió seis etapas de trabajo. Se llevaron
a cabo dos sesiones por semana, con un total de 70 sesiones de trabajo correctivo.
El trabajo con cada una de las tareas se realizó durante el tiempo que el adolescente
requería, hasta lograr su interiorización. La disposición de AP para asistir a las sesiones
de corrección favoreció de manera importante la ejecución de las tareas, e incluso accedió a la realización de ejercicios en casa de manera independiente, hecho que permitió
la gradual generalización de las estrategias proporcionadas por el terapeuta durante el
trabajo correctivo. Todos estos logros también contribuyeron al fortalecimiento de los
motivos de AP para el aprendizaje y la actividad de estudio.
A continuación se describen las etapas y algunas tareas específicas del programa de
corrección aplicado.
Etapa I. Objetivo: garantizar la comprensión de las relaciones espaciales en el plano
perceptivo gráfico.
1. Análisis de la ubicación espacial.
• Elaboración de esquemas con ubicación espacial de los objetos en el cubículo, en
la calle, en el jardín, etc.
• Elaboración de mapas esquematizados que representan diversos planos espaciales:
ruta, calle, plaza, sala.
• Trabajo con un mapa geográfico. Consideración y ubicación consciente de los
elementos del mapa. Dibujo de memoria de los objetos clasificados en los grupos
correspondientes.
2. Construcción de esquemas de palabras (Solovieva y Quintanar, 2009).
• El adolescente analiza palabras con ayuda de un esquema, el cual tiene representada
la cantidad de sonidos de la palabra; en el esquema se colocan círculos rojos para
vocales y círculos verdes para consonantes.
• El adolescente dibuja en el cuaderno (de memoria) el esquema elaborado. Anota la
palabra y relaciona cada letra con la ficha del esquema, dice cuáles son las vocales
y cuáles son las consonantes que conforman la palabra.
• Se dictan palabras, las cuales debe anotar el adolescente en el cuaderno en forma
de esquemas. En éstos, a cada celda le corresponde un sonido verbal de la palabra
dada.
• Se realiza la verificación y la corrección de los errores, conjuntamente con el terapeuta.
• Se le pide al paciente, antes de escribir cualquier palabra, comentar en voz alta la
cantidad y posición de cada consonante y vocal.
3. Trabajo con textos.
• En el texto, el adolescente subraya la primera palabra de cada oración. Copia estas
palabras al azar en su cuaderno. Posteriormente, ordena estas palabras según su
orden de aparición en el texto.
• Se realiza la misma tarea, pero ahora con las últimas palabras de las oraciones.
• El adolescente reproduce en su cuaderno (de memoria) las palabras trabajadas, y
posteriormente las reproduce de manera oral.
• Finalmente, se le solicita que elabore oraciones con cada una de las palabras reproducidas.
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Etapa II. Objetivo: formar la imagen visuo-espacial de letras y palabras (contorno visuomotor).
1. Trabajo con escritura, ortografía, caligrafía y análisis espacial.
• El terapeuta realiza el análisis del contorno de las letras del alfabeto (ver Solovieva
y Quintanar, 2008). Se le enseña al adolescente a determinar el punto en el cual
la línea del contorno de la letra cambia de orientación, comentando en voz alta la
dirección del contorno.
• Clasificación de letras de acuerdo con la estructura y forma del contorno de las
letras: las que bajan respecto a la línea base (por ejemplo, letra “j”), las que suben
respecto a la línea base (por ejemplo, letra “t”) y las que permanecen sin cambios
dentro del mismo reglón en el cuaderno (por ejemplo, letra “a”). El adolescente
clasifica las letras por su forma con ayuda del terapeuta. Antes de tomar la decisión,
el adolescente debe contestar en voz alta a cuál de los grupos pertenece la letra. Se
le pide que en todas las ocasiones, antes de escribir una letra, debe pensar a cuál
de los grupos pertenece.
• Se realiza el análisis de los sonidos del idioma español: sonidos a los que corresponde una sola letra, sonidos a los que corresponde más de una letra (s, z) y letras
que sirven para señalar varios sonidos. Se realizan comentarios desplegados de
estos aspectos. Se clasifican las letras de acuerdo con su correspondencia con los
sonidos.
• Trabajo con reglas ortográficas de acuerdo con las tarjetas de orientación. Con ayuda
de la tarjeta, el adolescente identifica el sonido y explica la regla. A continuación
se muestran ejemplos de las tarjetas de orientación utilizadas durante las sesiones
de corrección.
Cuando escuchamos, después del sonido /g/, Cuando escuchamos, después del sonido /k/, los
los sonidos /i/ o /e/, siempre escribimos la letra sonidos /i/ o /e/, siempre escribimos la letra “u”
“u” después de la letra “g”.
después de la letra “q”.
Ejemplo: guerra – águila
Ejemplo: esquina, queso
• Se realiza lectura lenta y consciente de textos con análisis de reglas y tipos de letras
de acuerdo con 1) el contorno y 2) la relación con el sonido.
• Se trabaja con diversos textos sobre la corrección de errores ortográficos propios y
la verificación de la escritura de otra persona.
Etapa III. Objetivo: superación de la lectura anticipatoria.
1. Lectura de textos.
• Se le explica al adolescente que el nivel del sonido y la letra no coinciden. Se muestran ejemplos de palabras en las cuales la cantidad de sonidos y letras coincide
(“tapa, mesa, jirafa”), en las que hay más letras que sonidos (“hogar, lluvia, chico”)
y en las que hay más sonidos que letras (“extra” y muchas palabras extranjeras).
• El adolescente realiza la búsqueda de ejemplos propios de los casos mencionados
con ayuda de libros o textos. Las actividades se acompañan con la elaboración de
los esquemas gráficos (cantidad de celdas de acuerdo con la cantidad de sonidos
verbales en las palabras) de las palabras que se analizan. El adolescente cuenta
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la cantidad de sonidos (que se refleja en el esquema) y la cantidad de letras (que
aparecen en la palabra escrita). Las palabras se deben leer marcando cada sonido
con entonación expresiva.
• Se propone al adolescente realizar los esquemas gráficos de las palabras largas y
complejas. Debe buscar el significado de estas palabras en el diccionario y elaborar
oraciones propias con estas palabras.
• Finalmente, se trabaja con lectura lenta, con expresión y entonación marcada, verificando la actividad con ayuda del terapeuta.
Etapa IV. Objetivo: lograr la comprensión profunda de textos literarios y científicos.
1. Lectura y análisis de textos.
• El adolescente debe elaborar, con la orientación del terapeuta, el plan del texto
en una tarjeta de orientación. La elección de los textos la realiza el adolescente de
acuerdo con su particular interés sobre la temática de los mismos. A continuación
se presenta un ejemplo del plan elaborado por el adolescente en la tarjeta de orientación.
Pasos para elaborar el plan
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Leer el primer párrafo.
Encontrar una palabra clave para cada párrafo.
Continuar haciendo lo mismo para cada párrafo.
Elaborar oraciones con cada una de las palabras clave.
Elaborar preguntas para cada párrafo.
Las preguntas se contestan oralmente.
El adolescente hace estas preguntas al terapeuta.
El adolescente verifica las respuestas.
Se realizan comparaciones entre las respuestas de ambos (coincidencias o diferencias).
El adolescente elabora subtítulos para cada parte del texto y lo anota (plan).
Se relata el texto con base en el plan obtenido.
Escribe un resumen del texto.
Corrige errores en el propio texto.
Relata nuevamente el texto con sus propias palabras.
Etapa V. Objetivo: formar la comprensión del sentido profundo de imágenes visuales.
1. Análisis de cuadros artísticos.
• Se presenta un cuadro artístico (pintura). El adolescente observa el cuadro y anota
en su cuaderno las características más notorias, interesantes, sobresalientes y significativas de la pintura. Para cada concepto anotado elabora y anota oraciones
propias. Posteriormente, para cada concepto anotado, elabora y anota la oración que
se relaciona con el contenido de la pintura. Así, elabora el plan para la composición
del cuadro.
• Se anota el orden de la escritura: ¿con qué hay que iniciar?, ¿qué se describe después?, ¿qué conclusión se hace al final?; se seleccionan las oraciones elaboradas
que se pueden incluir en la composición.
• Se realiza la composición sobre el tema del cuadro con apoyo en el plan elaborado.
En casa, el adolescente escribe la composición sobre lo que pasó antes y después
del momento representado en la pintura.
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• El adolescente verifica todos los textos escritos por él. En caso necesario, se utiliza
el diccionario. El mismo trabajo se realiza con diversos cuadros.
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Etapa VI. Objetivo: consolidar la escritura independiente.
1. Trabajo con estructuras gramaticales.
• Con ayuda de frases ya elaboradas, se realiza el análisis de categorías gramaticales
o partes del lenguaje: sustantivo, verbo, adjetivo, adverbio, preposiciones, conectivos. Se utilizan tarjetas de orientación para cada caso. La tarjeta de orientación
se elabora conjuntamente con el adolescente. La tarjeta incluye las características
esenciales de cada uno de los conceptos gramaticales. El adolescente subraya con
diferentes colores los diferentes miembros de la oración.
• En un texto (literario o científico) impreso donde faltan adjetivos, verbos, sujetos
de la oración, preposiciones, etc., el adolescente debe completar el texto. Posteriormente recibe el texto original para verificar su ejecución.
• Elabora el plan para el texto de memoria y apoyándose en el plan relata el texto.
• Realiza la composición escrita sobre el tema del texto.
2. Trabajo sobre la corrección de los propios errores en la escritura.
Se le dicta un texto (párrafo) al adolescente. Una vez escrito, inicia la corrección de
los propios errores, con apoyo en la explicación del terapeuta y en las tarjetas de orientación, sobre los posibles errores a corregir. El trabajo se realiza a nivel de la oración.
Los errores se marcan con color rojo y las oraciones correctas se subrayan con lápiz.
Al final, las oraciones incorrectas se anotan en el cuaderno. El adolescente pronuncia,
compara y clasifica la cantidad de errores propios. Gradualmente, se evita la pronunciación en voz alta y se sustituye por pronunciación en silencio.
Finalmente, se solicitó al adolescente la elaboración de composiciones sobre temas
determinados y libres, realizando la misma secuencia de corrección de errores.
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Ejemplos de las tarjetas de orientación utilizadas
Errores ortográficos
1) Falta de letra.
2) Sustitución de letras
3) Repetición inadecuada de letras.
Errores sintácticos (puntuación)
1) Falta de colocación de coma, punto, etc.
2) Colocación inadecuada de la puntuación.
Errores de pérdida del sentido de la oración
1) Por ausencia de las palabras dentro de una oración.
2) Por sustitución de unas palabras por otras.
3) Por cambio de orden de palabras y aparición de palabras inadecuadas.
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RESULTADOS DE LA CORRECCIÓN NEUROPSICOLÓGICA
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Después de la aplicación del programa de corrección se aplicó una segunda evaluación
neuropsicológica, con el fin de valorar el efecto del programa sobre el estado funcional
de los factores neuropsicológicos que mostraron un desarrollo insuficiente en la primera
88
evaluación y que ejercían un efecto sistémico negativo sobre la realización de las acciones
escolares de AP.
En la evaluación inicial, AP presentó diversos errores (cuadros 6-1 y 6-2) condicionados por la debilidad funcional del análisis y la síntesis espaciales. En la tarea de “copia y
continuación de una secuencia gráfica” se observó una inversión total del patrón gráfico
propuesto. En la ejecución final esta inversión desapareció, con una excelente percepción
y reproducción de la secuencia gráfica (figura 6-1).
La evaluación final reveló una ejecución adecuada en todas las tareas gráficas, con
una buena distribución y proporción de los elementos. El dibujo a la copia de una casa
con la mano derecha lo realizó con mejor precisión, simetría y proporción, a diferencia
del dibujo de la casa en la evaluación inicial. La ejecución con la mano izquierda también
mejoró considerablemente, en comparación con la ejecución en la evaluación inicial. No
obstante, continúa la inestabilidad en el trazo, lo cual se puede justificar por el hecho de
que AP es diestro (figuras 6-2 y 6-3).
En la tarea de dibujo por consigna se observó la presencia de los rasgos característicos esenciales de tres animales en la evaluación final, a diferencia de la evaluación
inicial, en la cual AP sólo plasmaba gráficamente los rasgos generales, globales, de los
animales (figura 6-4).
En la evaluación de la escritura, tanto en la modalidad espontánea como al dictado,
también se presentaron mejorías significativas en la evaluación posterior a la aplicación
del programa de corrección (figura 6-5).
Como puede apreciarse en las ejecuciones de la evaluación inicial en la tarea “dictado
de oraciones”, AP presentó dificultades en la fragmentación de oraciones o párrafos,
escritura en bloque, no iniciar la escritura de oraciones con letra mayúscula, omisión de
letras, inadecuada caligrafía y distorsión de algunas grafías y, en general, en su caligrafía.
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Modelo
Ejecución inicial
Ejecución posterior al programa de corrección
Figura 6-1
Ejecuciones inicial y final en la tarea de copia de la secuencia gráfica.
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Evaluación inicial
Figura 6-2
Evaluación final
Ejecuciones en la tarea de “copia de una casa” con la mano derecha.
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Estos errores desaparecen en la evaluación final de la escritura espontánea y los errores
que comete los corrige (figura 6-6).
Por lo que se refiere a la lectura, en la evaluación inicial se observaron dificultades
severas: lectura silábica, sin prosodia, fusión inadecuada de letras y palabras y lectura anticipatoria sin comprensión de lo leído. En la evaluación final estas dificultades
disminuyeron considerablemente, logrando la comprensión y abstracción del sentido
profundo de la información verbal.
Evaluación inicial
Figura 6-3
Evaluación final
Ejecuciones en la tarea “copia de una casa” con la mano izquierda.
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Evaluación inicial
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Evaluación final
Figura 6-4
Dibujo por consiga: “dibuja un animal”; “dibuja un gato”; “dibuja un ratón”.
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Evaluación inicial
Figura 6-5
Evaluación final
Ejecución inicial y final en la tarea de dictado de oraciones.
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Evaluación inicial
Figura 6-6
Evaluación final
Ejecución inicial y final en la tarea
“escritura espontánea”.
DISCUSIÓN
Los tipos de errores grave relacionados con la debilidad de análisis y síntesis espaciales, cometidos por AP con la mano derecha comúnmente utilizada, como ejecuciones
en espejo, inversión de los modelos gráficos, escritura ilegible, imposibilidad para leer
la escritura propia, imposibilidad para orientarse en el espacio gráfico, dismetría y
desproporción en el plano gráfico, permiten establecer rasgos importantes del proceso
de lateralización desde la infancia de AP. Se concluye que se trata de un sujeto funcionalmente zurdo, quien aprendió a utilizar la mano derecha como dominante, lo cual
condujo a problemas graves en el aprendizaje escolar.
Respecto al proceso de la lectura, Luria (1974, 1995) refiere que para que un lector
logre la automatización gradual del proceso de lectura rápida se requieren los medios
auxiliares, los cuales facilitan la individualización de los núcleos semánticos esenciales
y permiten extraer el sentido general del texto. La comprensión implica una búsqueda
activa, a través de la cual el sujeto debe separar y comparar los núcleos semánticos individuales, esto es, un proceso de análisis a través de la síntesis; a su vez, dicha habilidad
de separar los núcleos semánticos esenciales del texto escrito se logra con la automatización de la lectura. Esto último se logró a partir de utilización de los medios externos
auxiliares utilizados durante el programa de corrección.
La aplicación del programa de corrección neuropsicológica permitió adquirir el
nivel de funcionamiento adecuado del análisis y la síntesis espaciales, lo cual se manifestó con la desaparición de los errores típicos en la escritura y en la lectura, así como
en su nivel de éxito escolar en general. Es importante señalar que AP fue consciente de
los fracasos y éxitos propios, y percibió positivamente los logros obtenidos durante el
programa correctivo.
Cabe resaltar que un aspecto que influyó de manera positiva para el éxito del trabajo correctivo fue el interés y la motivación que AP manifestó durante la aplicación del
92
programa.- Aun cuando algunas tareas se le dificultaban, finalmente lograba realizarlas
de manera adecuada con las ayudas proporcionadas por el terapeuta, hechos que incrementaron de manera gradual su disposición y motivación para llevar a cabo las tareas
por muy difíciles que le parecieran.
Otros hechos importantes que contribuyeron a la generalización de las estrategias
proporcionadas a AP durante el trabajo correctivo fueron los productos o logros obtenidos. Por ejemplo, la omisión de algunas palabras en tareas de repetición y evocación
de información verbal, sus olvidos sobre los contenidos de las asignaturas escolares, los
olvidos del material escolar por adquirir o llevar a la preparatoria y los olvidos de las
actividades o citas pendientes disminuyeron considerablemente.
Estos hechos se dieron debido al efecto sistémico positivo del programa de corrección.
Al respecto, Luria (1991) menciona que la labor intelectual compleja relacionada con el
uso de un plan prefijado no sólo entraña un mejor recuerdo, sino que hace más estable la
retención del material, incluso en su reproducción diferida. Por ello es que la actividad
mnésica entraña un carácter altamente selectivo, donde el hombre recuerda ante todo
lo que guarda relación con el fin de su actividad, mientras que los detalles accesorios no
relacionados con la finalidad esencial de la actividad no se advierten ni se guardan. En
el caso de este paciente, la falta de consolidación del análisis y la síntesis espaciales de
la información polimodal afectaba severamente la posibilidad de establecer y cumplir
los objetivos.
El trabajo de corrección clínica corrobora que el desarrollo funcional insuficiente
de un factor determinado conduce a una inadecuada interiorización de los procesos de
lectura y escritura, lo cual a su vez se reflejará en la incapacidad para realizar actividades
intelectuales complejas en los niveles gráfico y mental, principalmente para la escritura,
la comprensión de textos y la solución de problemas aritméticos (Solovieva, Bonilla y
Quintanar, 2008).
El análisis sindrómico permite identificar los mecanismos (factores) cerebrales que
se encuentran en la base de las alteraciones en los casos de problemas en el aprendizaje
escolar en la etapa de la adolescencia, contrastando con el análisis tradicional que tiende a
diagnosticar a partir de síntomas aislados: dificultades en la lectura (dislexia); alteraciones
en la escritura (disgrafía); problemas en el cálculo (discalculia) (Quintanar y cols., 2009).
La elaboración de programas de corrección dirigidos a la integración funcional de
los mecanismos neuropsicológicos débiles favorece la superación de las dificultades en
la actividad de estudio y lo eleva a un nivel más independiente, lo cual a su vez se refleja
positivamente en la personalidad del adolescente (Solovieva, Quintanar y Bonilla, 2003;
Solovieva, Bonilla y Quintanar, 2006, 2008).
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PARTE II
SÍNDROMES NEUROPSICOLÓGICOS
EN ADULTOS
Y SU REHABILITACIÓN
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Los trastornos anómicos y la rehabilitación
Norma Sánchez Cortés, Martín Pérez Mendoza
y Adrián Poblano Luna
El capítulo comprende los siguientes rubros: 1) Lenguaje y la palabra; 2) Función nominativa: fundamentos, niveles lingüísticos y alteración de la función; 3) Tipos de trastornos
anómicos; y 4) Parámetros de rehabilitación de los trastornos anómicos.
El hombre siente una necesidad psicológica y sociocultural de comunicarse con los
demás y para esto utiliza diferentes mecanismos. El lenguaje, como la forma de expresar
una idea oralmente a través de la palabra, es un fenómeno bio-psico-social y constituye
una actividad extremadamente compleja que exige una gran actividad cognitiva y, en
consecuencia, cerebral. El lenguaje tiene una función básica que es la comunicación.
El lenguaje como función psicológica superior tiene una estructura psicológica y una
estructura lingüística. La estructura psicológica tiene las funciones de generalización,
cognoscitiva, nominativa y regulación de la propia conducta, mientras que la estructura
lingüística comprende los niveles pragmático, sintáctico, semántico y fonológico.
Dentro la estructura psicológica, la función generalizadora del lenguaje permite
designar con una palabra toda una “clase de cosas”, reuniendo en un mismo grupo las
cosas que tienen rasgos semejantes. Así, organizamos la realidad en grupos de cosas, de
modo que con las palabras no designamos objetos concretos, sino conceptos generales.
La función cognoscitiva permite desarrollar, junto con otras funciones psicológicas
superiores, procesos de síntesis, abstracción; por ejemplo, nos permite hablar de propiedades separadas como el tamaño, el color, etc., aisladamente del objeto en el cual lo
percibimos.
La función nominativa permite nombrar el mundo que nos rodea mediante la palabra
con sonido y significante. La palabra se convierte en un eslabón que une toda una red
de imágenes y palabras evocadas por ella.
La función reguladora de la propia conducta permite regular todo acto humano por
medio del lenguaje. El hombre puede modificar su conducta tan sólo con instrucciones
de tipo verbal, mediatizando la conducta dentro de un entorno social y cultural (Kristeva, 1988).
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En la comunicación se involucran todos los niveles del lenguaje: el pragmático, el
semántico-sintáctico y el fonológico. En el nivel semántico, la palabra es el medio con
sonido y significado que constituye el eje central de la función nominativa.
El acto de producir una única palabra incluye distintos niveles de ejecución, así como
los procesos motores para expresar un significado o nombrar un concepto.
La palabra no genera sólo la indicación de un objeto determinado, sino que provoca
la aparición de una serie de enlaces complementarios. El significado exacto que adquiere
una palabra en un momento determinado depende de la situación, el contexto y el tono
que enmarquen su utilización. Esta amplia esfera de significado de la palabra se denomina significado asociativo o connotativo (Luria, 1995).
La palabra adquiere varios significados y se asocia con otras en forma de categorías
semánticas, pues durante la ontogénesis, la experiencia individual permite asimilar la
experiencia general de la humanidad. Así, la palabra se convierte en un eslabón que une
toda una red de imágenes y palabras evocadas por ella. Quien habla y quien escucha
deben inhibir toda la red de palabras e imágenes evocadas por la palabra para poder
elegir el significado inmediato, propio a la situación dada (Luria, 1995).
Otra función importante de la palabra es el significado categorial o conceptual (Luria,
1995). El significado categorial es la función abstrayente, analizadora, generalizadora de
la palabra. Ésta permite no sólo reemplazar al objeto, sino además analizarlo, profundizar
en sus propiedades e introducirlo a un complejo sistema de enlaces y relaciones (Luria,
1995). Esta función nos hace ver el alcance psicológico de la palabra, que, además de
señalar un objeto, lo coloca en un complejo sistema de relaciones; de esta manera, duplica
la realidad para el trabajo mental y la organiza en forma de sistemas de significados. Por
tanto, la función nominativa es una de las primeras actividades psicológicas superiores
que nos permiten abstraer el entorno.
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FUNDAMENTOS DE LA FUNCIÓN NOMINATIVA
La función nominativa, es decir, nombrar nuestro entorno, es una de las primeras actividades lingüísticas que aprendemos (filogenéticamente y ontogenéticamente). Nuestros
antepasados aprendieron a nombrar los objetos que los rodeaban antes de empezar a
desarrollar un lenguaje oral elaborado, igual a como lo hacen los niños (Cuetos, 2003).
Nombrar exige al menos tres operaciones distintas:
1. Preparar el significado que se pretende producir.
2. Recuperar la palabra que mejor exprese ese significado.
3. Activar cada uno de los fonemas que integran la palabra.
En la normalidad, los procesos se realizan de manera rápida, precisa y simultánea.
La denominación es un proceso de selección de la palabra precisa, entre varias
alternativas posibles, inhibiendo las irrelevantes y tomando una decisión acerca de la
selección del nombre que se requiere (Luria, 1980).
Este proceso de nombrar tiene una estructura anatomofisiológica como el análisis
acústico y visual, psicológica como el léxico ortográfico, la escritura y léxico auditivo, y
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lingüística como el sistema semántico (figura 7-1), la cual para llevarse a cabo involucra
la participación de ambos hemisferios y de las estructuras cerebrales.
Como estructuras tenemos al lóbulo frontal por el área motora del lenguaje, (pie de
la tercera circunvolución frontal), como el área del lenguaje articulado. Giro frontal inferior izquierdo y giro frontal ascendente izquierdo para las siguientes tareas: selección,
verificación y rechazo de la palabra.
El lóbulo parietal (parieto-temporo-occipital), el giro angular y el giro supramarginal
contribuyen a las tareas de repetición y análisis de la información recibida. Si existiera
una lesión en la región parietooccipital se observaría una imposibilidad de nombrar
objetos ante la presencia de un estímulo visual.
El lóbulo temporal contribuye a integrar la percepción auditiva con la información
de otros sistemas sensoriales. Si llegara a lesionarse la circunvolución temporal superior
izquierda (parte media y posterior) y la circunvolución temporal media, se observarían
alteraciones en la denominación (Perea, 1993).
El lóbulo occipital participa en la integración de información desde el análisis visual
y el léxico visual, para dar categoría léxica y encontrar la palabra a denominar y no otra.
Si llegara a lesionarse este lóbulo ocurrirían agnosias visuales.
Las estructuras subcorticales están interconectadas por diversas fibras para llevar
a cabo la función nominativa (Perea, 1993); dichas fibras se describen a continuación:
Nivel escrito
Análisis acústico
Análisis visual
Léxico auditivo
Conversión
acústico-fonológico
Léxico visual
Procesamiento
semántico
Lexicón fonológico
Almacén de
fonemas
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Nivel oral
Conversión
grafema-fonema
Lexicón ortográfico
Transformación
fonema-grafema
HABLA
Figura 7-1
Estructura psicolingüística del nivel semántico.
Almacén
de grafemas
ESCRITURA
100
Fibras intrahemisféricas: llevan a cabo la conexión de zonas subcorticales y corticales
tanto del hemisferio cerebral izquierdo como del hemisferio cerebral derecho, destacando
la participación relevante del hemisferio izquierdo para el lenguaje.
Fascículo longitudinal inferior: conecta las áreas occipitales con las áreas temporales,
que participan en la recepción, integración y respuesta de la información ante estímulos
visuales y auditivos.
Fascículo de conducción: transfiere la información del área de Wernicke y del área
de Broca para procesar la palabra seleccionada.
Tanto las estructuras cerebrales como las fibras de interconexión desempeñan un
papel relevante en la función de la denominación, que tienen una importante función en
la neuropsicología para la conformación del constructo teórico-metodológico.
La neuropsicología lleva a cabo el estudio de la función nominativa de manera
singular. La función nominativa involucra las estructuras cerebrales y la estructura psicológica, en cuyo constructo también se involucra la estructura neurolingüística como
parte de su propio origen.
En el análisis del lenguaje, para la realización de la función nominativa se toma a la
palabra como el eje central, la cual tiene tanto estructura psicológica como lingüística,
y, por consecuencia, funciones psicológicas y niveles lingüísticos, que se describen a
continuación.
En la estructura psicológica de la palabra como eje central, es la unidad de sonido y
significado; a su vez, el sonido incluye los aspectos físicos de la palabra, y el significado
es la parte del aspecto semántico en el cual se incluyen el sentido y el contenido objetal
(Luria, 1980).
Las cuatro importantes funciones del lenguaje son la función nominativa, la función
comunicativa, la función generalizadora y la función reguladora. Al describir las funciones psicológicas se hace referencia a la función designativa, la multisignificancia y el
significado categorial (Quintanar, 1994).
La función designativa designa un objeto, una cualidad o una relación; permite
recrear el mundo y orientarlo según la voluntad humana que hace referencia al nivel
fonológico (p. ej., ejemplo: /c/asa- /t/aza).
Con relación a la multisignificancia, la palabra puede designar objetos completamente
distintos. No genera tan sólo la indicación de un objeto determinado, sino que provoca
la aparición de una serie de enlaces complementarios que involucran el nivel léxico
(p. ej., mamífero: gato, perro, vaca, etc.).
Respecto del significado categorial, éste depende de la situación, el contexto y el
tono que enmarquen su utilización. La palabra adquiere varios significados y se asocia
con otras en forma de categorías semánticas.
La palabra se convierte en un eslabón que une toda una red de imágenes y palabras
evocadas por ella y que hace referencia al nivel semántico (p. ej., el beso me lo dio Paco
de despedida; el queso me lo dio Paco para que me lo comiera).
A su vez, la estructura lingüística tiene cuatro niveles: el nivel pragmático, el nivel
semántico, el nivel sintáctico y el nivel fonológico. En los niveles semántico, léxico y
fonológico, la palabra es el eje central.
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Nivel pragmático: se le considera como la construcción de descripciones lingüísticas
que conlleva la integración de los subcomponentes sintáctico, semántico y fonológico,
con la presencia del metalenguaje y los usos convencionales de la lengua.
Nivel semántico: facilita la representación del mensaje que unas pronunciaciones
reales con la forma fonética transmiten a los hablantes del lenguaje en situaciones normales del habla; asimismo, permite producir y comprender un número infinito de nuevas
oraciones. Tiene dos subcomponentes: un diccionario que facilita la representación del
significado de cada palabra del lenguaje y un sistema de reglas de proyección que facilita
la mecánica combinatoria, proyectando la representación semántica para todos los elementos de una oración. Finalmente, el seguimiento de ciertas reglas permite interpretar
las oraciones como mensajes significantes (Warrington, 1993), por ejemplo, significado
de las palabras, sinonimia, antonimia, referencia, connotación, etc.
Nivel sintáctico: las palabras son los átomos de este nivel. Consta de conjunto de reglas
que dan origen a una infinita clase de estructuras formales abstractas, cada una de las
cuales describe la organización sintáctica de una oración, generando marcadores de frase
subyacente. Un conjunto de reglas transformacionales convierte los marcadores de frases
subyacentes en marcadores de frase derivados finales (p. ej., partes de la oración, orden
de las palabras, concordancia, frases-tipo, tiempos del verbo, cláusulas, etc.).
Nivel fonológico: provee de una forma fonética para cada oración o palabra. Este
componente fonológico es una exposición de las reglas mediante las cuales un hablante
actúa respecto a los sonidos verbales de su lenguaje (Warrington, 1993) (p. ej., vocales,
consonantes, diptongos, acentos tónicos, sílabas, etc.).
Respecto a las variables lingüísticas de la palabra, pueden citarse la familiaridad,
la imaginabilidad, la frecuencia, la longitud y la complejidad como parte del uso de la
lengua (ver figura 7-2).
La familiaridad se refiere al contacto diario que tenemos con los objetos y con su
nombre, y está relacionada con el sistema semántico.
La imaginabilidad describe la facilidad y/o dificultad de imaginar los objetos. Esta
variable también se encuentra relacionada con el sistema semántico.
La frecuencia es el número de veces que se utiliza cada palabra, así como la edad de
adquisición y su longitud. Tiene relación con el nivel léxico y fonológico.
La longitud y la complejidad articulatoria están relacionadas con el almacén de
fonemas y su patrón motor.
Asimismo, con relación a la influencia de estas variables en la denominación escrita, puede decirse que la longitud de las palabras escritas influye en su reconocimiento,
puesto que se tarda más tiempo en reconocer las palabras largas que las cortas (Cuetos,
Domínguez y De Vega, 1997). En la frecuencia silábica, a mayor frecuencia de las sílabas, mayores son los tiempos de respuesta (Carreiras, Álvarez y De Vega, 1993); en la
imaginabilidad, las palabras más fáciles de imaginar se reconocen antes que las de baja
imaginabilidad (Cuetos et al., 1997); en la edad de adquisición, las palabras que se aprenden tempranamente a lo largo de la vida se reconocen antes que las que se aprenden a
una edad tardía (Ellis y Morrison, 1998); en la familiaridad, las palabras familiares se
reconocen antes que las poco familiares (Connine, Mullennix, Shernoff y Yelen, 1990);
en la polisemia, cuantos más significados tiene una palabra, menores son los tiempos
102
de respuesta (Cuetos et al., 1997); y en la vecindad ortográfica, cuando una palabra se
parece ortográficamente a otras, los tiempos de reacción aumentan porque se produce
una competición entre ellas (Seguí y Grainer, 1992).
Como puede apreciarse en la figura 7-2, tanto la estructura psicológica como la estructura lingüística del lenguaje permiten centrarse en la palabra, la cual implícitamente
posee las funciones psicológicas que permiten describir los niveles lingüísticos, que se
relacionan con los tipos de anomia ante lesiones en distintos sectores del cerebro. Debido
a su manifestación primaria se distinguen dos grupos importantes: la anomia oral y la
anomia escrita.
En el correlato patología-normalidad, ante una lesión cerebral se observan tres tipos
distintos de alteraciones: que altera la precisión del significado (anomia semántica), que
el significado queda intacto pero no la palabra (anomia pura), y que puede existir el
significado y tener la palabra, pero no producir los fonemas que componen la palabra
(anomia fonológica).
La existencia de los estadios (también llamados niveles) semántico (activación del
significado), léxico (recuperación de la palabra) y fonológico (preparación de los fonemas
que se tienen que articular) hace que los errores no sean aleatorios, sino que están sometidos a distintas reglas del sistema lingüístico, las cuales ayudan a que las alteraciones
sean selectivas; de esta forma la palabra, al ser producida, habrá pasado por todo un
camino de selectividad por los distintos estadios (Cuetos, 2003). (Ver figura 7-3.)
Lenguaje
Función
comunicativa
Función
generalizacional
Función
nominativa
Función
reguladora
N.
pragmático
N.
sintáctico
N.
semántico
Palabra
Características
lingüísticas
Familiaridad, imaginabilidad,
frecuencia, longitud,
complejidad.
Función nominativa
Figura 7-2
Estructura psicolingüística de la palabra.
N.
fonológico
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Funciones psicológicas
Designativa, multisignificancia,
significado categorial
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Estructura lingüística
Estructura psicológica
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103
A) Nivel semántico
Mueble
B) Nivel léxico
C) Nivel fonológico
Figura 7-3
Recámara
Casa
Sillón
Reposet
Cama
/c/
/a/
Dormir
/m/
/a/
Niveles lingüísticos.
En la figura 7-3 se toma como ejemplo la denominación de la palabra “gato”, por
lo que a nivel semántico se activan las categorías supraordinadas como son animal,
mamífero y doméstico, y es la categoría felino la que hace selectiva la búsqueda. En el
nivel léxico se activan las palabras que correspondan a estas categorías; sin embargo,
como existe la categoría “felino”, sólo se accede a las palabras que obedecen a estas especificaciones, accediendo a “gato”, y finalmente, en el nivel fonológico, se activan los
fonemas que habrán de conformar la palabra elegida.
La alteración de la función nominativa desordena el sistema lingüístico. Como se
ha comentado, la selectividad, el almacenamiento y el acceso de las palabras en estos
niveles se desajustan, y las categorías suproordinada y subordinada se verán implícitas.
TIPOS DE ANOMIA
Anomia es la dificultad para recuperar las palabras al hablar, déficit presente en diversas
lesiones cerebrales, en ciertas enfermedades degenerativas (Alzheimer) y en el proceso
de envejecimiento normal (Cuetos, 2003).
a) Anomia semántica: cuando falla el proceso de activación conceptual.
b) Anomia léxica: cuando falla el proceso de acceso a la palabra; también se le denomina
anomia pura.
c) Anomia fonológica: cuando falla el proceso de recuperación de los fonemas.
TIPOS DE ERRORES
a) Errores semánticos: cuando el paciente denomina un objeto con el nombre de otro
de la misma o parecida categoría (león por tigre), o por un nombre con el que existe
104
relación asociativa. Pueden aparecer tanto en problemas semánticos como en problemas de acceso al léxico.
* Problema semántico: selecciona un concepto equivocado pero comparte rasgos con
el real.
* Problemas de acceso al léxico: activa los conceptos pero no selecciona la palabra.
La alteración de la comprensión es el rasgo distintivo entre problema semántico
y problema léxico. Si no está alterada la comprensión es problema léxico, y más aún
si percibe el error.
b) Errores fonológicos (parafasias literales): altera los fonemas que componen la palabra
y produce una palabra que no guarda relación semántica con el objeto (p. ej.,, trigo
por tigre o trigue). Puede llegar a presentar neologismos (palabras que no existen en
la lengua). En el acceso al léxico se sustituye la palabra por otra parecida fonológicamente (p. ej., cartilla- castilla), o en los procesos postléxicos.
Se sustituye, omite o añade un fonema por otro, y el resultado puede ser una pseudopalabra. El problema es meramente fonológico cuando la mayoría de las respuestas
son neologismos.
c) Error mixto: al mismo tiempo fonológico y semántico (p. ej., rata por gata).
Estos tipos de anomia pueden ser ubicados siempre y cuando se realice una evaluación
neuropsicológica detallada destinada a buscar el factor alterado y, por consecuencia, los
eslabones dañados de esta función.
EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA
La evaluación neuropsicológica comprende distintas etapas: la anamnesis, la exploración
de las funciones psicológicas superiores (FSP), el análisis sindrómico, la interpretación y
el análisis de los factores que integran un determinado proceso psicológico. Se determina
el tipo de afasia que puede llegar a tener el paciente; sin embargo, para saber el tipo de
anomia que también acompaña al cuadro de afasia, se explora la función nominativa por
confrontación verbal, lo que permite explicar la base material de la actividad psíquica,
conocer la actividad analítica-sintética y los procesos de excitación-inhibición que ocurren en la corteza, lo que facilita el diagnóstico topográfico de la lesión. En ocasiones
se complementa con otros estudios médicos y/o de neuroimagen. Posteriormente se
proponen estrategias de intervención para la rehabilitación de las FPS.
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Elementos que deben considerarse
en la evaluación neuropsicológica
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• Relación de los hechos, o narración de lo acontecido, con la edad del paciente.
• Déficit de las funciones previamente adquiridas, de las que están en curso de adquisición y de las que han de presentarse en el futuro.
• Efectos respecto a la plasticidad funcional de los componentes intactos.
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• La diferencia fundamental entre la neuropsicología infantil y la neuropsicología del
adulto; abordar procesos en vías de conformación versus procesos en vías de maduración.
• La actividad neuropsicológica se sustenta en la maduración del sistema nervioso y
en la construcción de funciones especializadas, en torno a un ambiente sociocultural
en donde se desarrolla el individuo.
• Considerar si es una afección adquirida que ocasiona patologías con secuelas más o
menos limitadas a ciertos sistemas funcionales, tras un desarrollo inicial normal.
• Considerar si se trata de un padecimiento mayor de instalación precoz y deterioro
acentuado en la esfera cognoscitiva, motriz o sensorial.
• Considerar si fue de aparición súbita, sin patología previa neurológica o psicosensorial
mayor.
Una vez realizada la anamnesis, se continúa con la evaluación que determinará el tipo de
afasia o síndrome afásico por el que cursa el paciente. La evaluación realiza generalmente
un tamizaje, y luego se explora al paciente mediante distintas pruebas neuropsicológicas
(Western, Neuropsi, Boston, Epla, etc.) con la finalidad saber acerca del síndrome afásico, tomando en cuenta el control, los elementos y las variables durante la evaluación.
Finalmente se realiza un análisis fino y encaminado a encontrar los tipos de anomia. Las
baterías que pueden ser utilizadas para este análisis son Boston Naming Test (Goodglass,
Kaplan y Weintraub, 1978) y BETA (Cuetos y González-Nosti, 2009) para población de
habla hispana. Estas baterías permiten determinar el tipo de anomia que presenta el
paciente, independientemente del tipo de afasia que haya sido establecida en cada caso
(Cuetos y cols., 2010).
La función nominativa es una actividad específica del lenguaje, la cual se evalúa de
forma individual y determinada en la exploración neuropsicológica. A continuación se
menciona la manera en que puede evaluarse dicha función.
TIPO DE ESTUDIOS PARA EVALUAR LA NOMINACIÓN ORAL Y ESCRITA
Modelo de producción lingüística
a) Grabación espontánea: muestra del habla y análisis posterior de los errores. Por ejemplo, se le pide al paciente que narre (dentro de lo posible) lo que le ha acontecido. Las
temáticas de narración pueden ser libres y espontáneas por parte del paciente; sin
embargo, si existiera dificultad para iniciar el discurso, el evaluador puede formular
preguntas.
b) Narración escrita: el paciente puede escribir, de forma espontánea, un relato de su vida
o el tema que el elija; puede ser presente, pasado o futuro. En caso de que el paciente
presente hemiparesia, se realizará con la mano activa.
c) Descripción de una lámina o un tema determinado: puede presentarse el inconveniente
de que el paciente puede eludir las palabras que no recuerda. BETA
106
d) Descripción de una lámina por escrito: mismas características. BETA. Mismas consideraciones que el punto b).
e) Denominación ante dibujos de objetos: útil para palabras concretas y abstractas. Para
denominación oral y escrita. Boston.
4
Método
Objetivo: Descubrir qué procesos del sistema de producción oral o escrito no están funcionando adecuadamente y causan un trastorno anómico.
1) Conocer el estado general del sistema de procesamiento lingüístico (historia general
y situación familiar).
2) Precisar la alteración y los niveles del proceso anómico. Denominación de dibujos.
Test de Boston y /o BETA (Cuetos 2003).
3) Determinar el tipo específico de anomia y diferenciar entre agnosias visuales (objetos
reales y no reales). BETA (Cuetos 2003).
4) Determinar el tipo específico de anomia y diferenciar entre amnesias o síndromes
degenerativos. BETA (Cuetos 2003).
5) Comprobar si existen disociaciones entre el lenguaje oral y el escrito. BETA (Cuetos
2003).
6) Conocer el estado en que se encuentra el resto de los procesos léxicos.
Desarrollo
1) Entrevista y órdenes sencillas.
Objetivo: estado general del sistema de procesamiento.
Exploración: “niveles pragmático, semántico, sintáctico y fonológico”. Fluidez verbal,
trastornos articulatorios, problemas de comprensión.
2) Alteración anómica versus agnosias.
Objetivo: Descartar que los problemas se producen por alteraciones perceptivo-visuales
o reconocimiento del objeto.
Exploración: ”analizadores auditivo y visual”. El evaluador describirá de manera oral
algún objeto y el paciente dará el nombre (Boston). Tareas de decisión (objetos y no
objetos), denominación de dibujos (claves semánticas y fonológicas-Boston). Los
sujetos con agnosia visual no realizan esta tarea, ya que la alteración pertenece a
agnosias (problemas de integración) y no anomias (problemas de acceso al léxico,
de selección o de almacenamiento).
3) Alteración anómica diferente de amnesias y síndromes degenerativos.
Objetivo: Descartar que los problemas son consecuencia de procesos degenerativos.
Exploración: “niveles lingüísticos”. Descripción por parte del evaluador y el paciente. Tareas de decisión (objetos y no objetos), denominación de dibujos (claves
semánticas y fonológicas-Boston), palabras y pseudopalabras, rastreo de campos
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semánticos. BETA. Denominación de dibujos con clave fonológica. A los sujetos
con amnesia no les ayuda la facilitación fonológica, y en algunos casos la ayuda
semántica.
4) Determinar el tipo específico de anomia: “niveles lingüísticos”.
Tareas de asociación semántica (emparejamiento o denominación palabra-dibujos 15
categorías semánticas), asociación semántica, sinonimia (pares de palabras con significados similares), antónimos, definición de palabras. Acceso al léxico fonológico
(denominación de dibujos con clave fonológica), determinar problemas de acceso
al léxico o de trastorno semántico. Repetición y lectura en voz alta para descartar
un problema articulatorio.
5) Disociaciones o dobles disociaciones.
Objetivo: Comprobar si existen disociaciones entre el lenguaje oral y el escrito.
Exploración: explorar con categorías específicas (p. ej., seres vivos versus inanimados)
de manera oral y escrita.
6) Conocer los procesos intactos.
Objetivo: Conocer el estado en que se encuentra el resto de los procesos léxicos (léxico
fonológico, procesamiento léxico, etc.) para el proceso de rehabilitación.
Exploración: tareas de asociación, lectura, repetición, memoria semántica, memoria
auditiva, etc. (Cuetos, 2003).
En este contexto, las alteraciones del lenguaje (y específicamente las de denominación),
al ser clasificadas, permiten la planeación de un programa estructurado y desplegado
para poder abordar el proceso terapéutico.
La rehabilitación de la anomia se estructura bajo las propuestas y el método de la
neuropsicología cognoscitiva e histórico-cultural, que permiten abordar de manera
total la problemática que el paciente presente. A continuación se muestra la estructura
del programa de rehabilitación, en el cual es importante enmarcar ciertos parámetros
generales y especificar los individuales, que serán característicos de cada sujeto una vez
que se esté frente al paciente.
Rehabilitación neuropsicológica
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La rehabilitación de pacientes con fundamentos neurocientíficos es una oportunidad
de mejorar la terapia. Las teorías sobre el modo de representación de las funciones cerebrales determinan los procedimientos diagnósticos y las estrategias terapéuticas. En
la rehabilitación neuropsicológica existen diversos programas que se basan explícita o
implícitamente en teorías que proponen las neurociencias. Para este caso se utilizará el
aparato teórico-conceptual de la neuropsicología histórico-cultural.
Neuropsicología histórico-cultural
Posee fundamentos teóricos metodológicos (Leontiev, Luria, Vigotski, Anojín, Pavlov,
etc.). Sus concepciones se basan en los principios metodológicos del marxismo. El prin-
108
cipio general de la dependencia del comportamiento de factores históricos-sociales se
concreta en la teoría de las funciones psicológicas superiores.
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Funciones psicológicas superiores (FPS)
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Las FPS son los niveles de organización de funciones psíquicas. Son complejos procesos
autorregulados, sociales por su origen, mediatizados por su estructura, conscientes y
voluntarios por el modo de su funcionamiento.
En las etapas tempranas dependen de la utilización de signos de apoyo externos
instrumentalizados, transcurren como series de operaciones desplegadas y se repliegan
paulatinamente recorriendo tres etapas: interpsicológica, extrapsicológica yintrapsicológica. Su base psicofisiológica son los sistemas funcionales, con una estructura de numerosos
niveles y eslabones. El daño en algún eslabón del sistema funcional ocasiona un tipo
muy específico de trastorno, afectando uno o varios factores. Distinguir los diferentes
términos que se utilizan en este aparato teórico-conceptual proporcionará claridad para
entender el diagnóstico y prescribir un buen tratamiento.
Factor: función de un sector limitado del cerebro; es el principio del trabajo de una
función psíquica específica (p. ej., comprensión del lenguaje área 22, recordar palabras,
circunvolución temporal área 21 y 37, integración de las construcciones gramaticales
TPO y del sentido, y lóbulos frontales).
Síndrome: alteración selectiva de los factores en cuya base se localizan otras funciones
psíquicas (p. ej., síndrome de Gertsman: agrafia [sí-no], acalculia, agnosia digital, afasia
semántica y desorientación derecha-izquierda). Factor: giro angular.
Síntoma: pérdida o alteración de la función dada (p. ej., retomando el síndrome de
Gertsman, dificultad para reconocer los dedos, identificarlos por su nombre o por su
ubicación espacial, dificultad para realizar procesos aritméticos desde simples a complejos) (Quintanar, 1994).
Estos conceptos están intrínsecos tanto en la evaluación como en la rehabilitación,
permitiendo estratificar los lineamientos terapéuticos.
La rehabilitación con fundamento neurocientífico establece los parámetros que han
de considerarse en cada caso. Dentro del proceso terapéutico, y siguiendo los niveles de
organización de funciones psíquicas, el programa de rehabilitación tiene como objetivo
desarrollar conexiones resistentes al olvido entre conceptos y nombres, personas y nombres, acciones y nombres. Establecer ciertos parámetros en el tratamiento permite tener
normatividad en la estrategia, mas no en el programa, ya que éste deberá ser meramente
individualizado y personalizado.
Las estrategias y técnicas que pueden ser utilizadas en la planeación del programa
de rehabilitación son:
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a) Priming (oral y escrita): decir el nombre del objeto para que lo repita; a la tercera vez
se le presenta el dibujo para nombrarlo.
b) Técnica de clave fonológica: proporcionar el primer fonema o sílaba de la palabra, y
completar la frase con la palabra.
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c) Emparejamiento palabra dibujo: respuestas a preguntas semánticas (nombrar y asociar
al dibujo y/ o a la palabra).
d) Mapas mentales: creación de mapas mentales y derivados lexicales (Castrejón y Cuetos,
2006).
e) Programa de rehabilitación de la anomia específica.
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Ejemplo de un programa de rehabilitación para anomia pura
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Los programas de rehabilitación implican parámetros de complejidad que permiten que
el paciente se involucre en la terapia desde el primer día, ya que se va de lo simple a lo
complejo, evitando caer en la frustración.
Sistematización: se realizan actividades desde el factor alterado y no desde el síntoma
presente; es decir, se evita trabajar desde el impedimento y sí desde las bases residuales.
Individualización: cada paciente debe contar un programa propio que se ajuste al
tipo de anomia que presentar.
Normatividad: en las secuencias y etapas (externa, reducida e interna), siempre en
el mismo orden, variando en la complejidad.
Algunas estrategias y técnicas son las siguientes:
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a) El campo de elección por parte del paciente será la escritura de los nombres de los
objetos de algún campo semántico específico, con lo que se pretende que las palabras
frecuentes en su léxico previo a la lesión se restablezcan creando nuevas vías lexicales.
Si el paciente presentara algún error, se le pide dibujar el objeto que supuestamente
nombró (para resaltar el error y hacer autocorrección). Para contrastar entre el erróneo
y el correcto, se le pide de nuevo nombre el objeto y se contrasta entre la descripción
del objeto correcto y el incorrecto. Si la escritura se realiza exitosamente, se le pide
describir las características del objeto requerido para enfatizar el uso de esa palabra
(Cuetos, 2003).
b) Lectura en voz alta del nombre de un dibujo, teniendo el dibujo presente, posterior
sin el dibujo es decir denominarlo, posterior si existiera alguna dificultad se le otorga
las claves fonológicas para recuperar la palabra. Según la modalidad se le otorga oral
o escrita. Priming y técnica de ayuda fonológica. (Cuetos, 2003)
c) Categorización semántica, juicios de sinonimia. Se le dan al paciente algunas imágenes
y se le pide que las junte por grupos semánticos, lo que le ayudará a la ordenación del
léxico por categorías supraordinadas. Después se le pide que los nombre, y los objetos
que pudo denominar se trabajan para establecer juicios de sinonimia. Asimismo, se le
pide al paciente que arme frases usando sinónimos de estas palabras (p. ej., funeral,
velorio), y usando a su vez distintos sintagmas. Para la denominación escrita se debe
contar con material escrito, y para el oral con material impreso de las imágenes.
d) Descripción de rasgos semánticos: el paciente deberá describir los rasgos semánticos
de las palabras para luego unir cada descripción con la palabra correcta. Una vez que
el paciente haya realizado esta actividad de manera satisfactoria, únicamente nombrará las palabras que se le vayan mostrando. Otra tarea que puede ayudar al mismo
objetivo es el trabajo con láminas de objetos para denominar cuatro elementos, de los
110
cuales uno no guarda ninguna relación semántica con el objeto, es decir, es excluyente.
Otra técnica será la utilización de mapas mentales.
e) Generar palabras que rimen: se puede trabajar a partir de pares mínimos e inventar las
rimas, o puede trabajarse con rimas establecidas. En este ejercicio el paciente tendrá
que encontrar las palabras que rimen.
f) Repetición de signos: la finalidad de este ejercicio es distinguir entre palabras y pseudopalabras o neologismos. Se puede trabajar desde la elaboración de una fotografía
personal con una temática y un sinfín de palabras por nombrar. A su vez, el rehabilitador podrá insertar pseudopalabras (nivel externo) (Hillis y Caramazza, 1995).
g) Lectura en voz alta: sobre textos establecidos o con textos que el paciente mismo haya
realizado durante las sesiones de terapia.
h) Recitación de poesía y canciones: se trabajará con canciones que el paciente elija o
con canciones comunes y generales como “Las mañanitas”, el Himno Nacional, etc.
La poesía se elegirá según los intereses y el avance del paciente, dada la complejidad
del texto en una poesía.
i) Juicios de rimas, absurdos, chistes y analogías. Se analizan las palabras y se discute
acerca de su significado categorial y metafórico con la finalidad de tener acceso al
lexicón por distintas vías lexicales y poder nombrar lo que se quiera denominar (eso
y sólo eso).
Estas tareas pueden ser empleadas para los diversos tipos de anomia, ya que estas alteraciones son un conjunto de factores específicos que, al ser individualizados, personalizados
e innovados de acuerdo con la profesión del paciente, sus gustos, intereses, etc., pueden
emplearse, y en cada caso puede o no emplearse el mismo orden.
Respecto a la forma de trabajo con el paciente, se debe tener en cuenta que la elaboración del material personalizado y la obtención del material requerido es vasto para
cada paciente. Las especificaciones de cada eslabón deben ser muy enriquecedoras para
el paciente, así como la fijación de la información.
Siguiendo esta vertiente, se expone de manera breve el trabajo realizado en un grupo
de 10 pacientes con distintos tipos de afasias.
Objetivo: saber qué tipo de anomia presentaba cada paciente, sin importar el tipo
de afasia.
Justificación: todos los pacientes afásicos presentan anomia; sin embargo, no se sabe
qué tipo de anomia, y si ésta corresponde a problemas de acceso o de almacenamiento.
Método: 10 pacientes con distintos tipos de afasia, a quienes se les presentó una
prueba de denominación, en la que, además del estímulo visual, se les brindaron ayuda
fonológica oral y escrita ante un número determinado de estímulos, con la finalidad de
lograr la denominación; determinar si es problema de acceso o almacenamiento. Se le
aplicaron ocho tareas léxico-semánticas, fundamentalmente de denominación de dibujos
(objetos y acciones), semánticas (emparejamiento palabra-dibujo, asociación semántica,
etc.) y fonológicas (repetición de palabras y pseudopalabras). Con base en los resultados
en esas tareas, se clasificó a los pacientes en cuatro grupos (anomia pura, semántica, fonológica y mixta) y se analizaron las disociaciones entre el problema de almacenamiento y
el de acceso con dos objetivos: identificar qué tipo de anomia presentaban y llevar a cabo
la rehabilitación con los pacientes cuya alteración se derivara de un problema de acceso.
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111
Resultados: tres pacientes se clasificaron con anomia pura (problema de acceso), cinco
pacientes con anomia fonológica (problema de acceso) y problemas de comprensión,
uno con anomia semántica (problema de selección) y uno con anomia mixta (problema
de almacenamiento). Establecer qué tipo de anomia presentó cada paciente y la disociación entre acceso y almacenamiento permitió la descripción del nivel de alteración
del paciente y enfatizó el valor de una exploración bien dirigida para poder realizar un
buen programa terapéutico.
Programa: se desarrolló el programa de rehabilitación para cada paciente y el tipo
de anomia que presentó, mediante la aplicación de las distintas técnicas presentadas y
empleadas como las más útiles en estos casos de acceso, con la finalidad de restablecer
la función nominativa. En general, se observó que la mayoría de los pacientes con un
programa bien dirigido restablecen la función alterada; sin embargo, en los pacientes
cuya evolución fue más lenta se encontró una relación con la intrusión de factores emocionales, familiares y de pobre desempeño autónomo respecto a tareas dirigidas. Este
método no presenta los parámetros de una investigación formal, ya que aquí sólo se
advierte la necesidad de identificar los trastornos anómicos presentes en todos los tipos
de afasias para poder desarrollar un programa específico y preciso que incluso infiera
el tiempo de rehabilitación de cada paciente, evitando considerar a la anomia como un
síntoma más de un síndrome afásico.
REFERENCIAS
Carreiras, M., Álvarez, C. J. & de Vega, M. (1993). Syllable frequency and visual word recognition
in Spanish. Journal of Memory and Language, 32, 766-780.
Castrejón, L., Cuetos, F. (2006). A multidimensional approach to anomia rehabilitation. Revista de
logopedia, foniatría y Audiología, 26 (2), 109-114.
Connine, C. M., Mullennix, J., Shernoff, E. & Yelen, J. (1990). Word familiarity and frequency in
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8
Rehabilitación neuropsicológica
del daño frontal en adultos
Julio César Flores Lázaro y María del Rosario García Viedma
El daño frontal es una entidad más común de lo que se piensa. Con el uso de imagen por
resonancia magnética funcional, se ha demostrado que la región que con más frecuencia
se daña son los lóbulos frontales, como consecuencia de traumatismo craneoencefálico.
Cuando se produce un traumatismo craneoencefálico debido a movimientos bruscos
de aceleración y desaceleración del cerebro dentro del cráneo, se presenta un efecto de
golpe y contragolpe; este tipo de daño resulta de la traslación del cerebro por el medio
flexible y acuoso en donde se encuentra localizado. Este movimiento acelerado produce
mayor daño a las zonas frontales y temporales debido a la irregularidad en la superficie
del cráneo en dichas zonas (Lezak, 1994). Aun el traumatismo moderado puede causar
daño a los lóbulos frontales, y las zonas que con mayor frecuencia sufren este daño son
las orbitofrontales, incluyendo los polos frontales y la convexidad temporal anterior
(Schnider & Gutbrod, 1999).
No existe una entidad única y simple como el síndrome frontal. Aunque este término
es utilizado frecuentemente y los profesionales clínicos continúan expresando en sus
diagnósticos que el paciente “parece o está frontalizado”, agrupar todas las variantes del
síndrome frontal en una sola entidad es un error, ignorando el tamaño de la lesión, su
localización y su etiología, así como las diferencias hemisféricas (Stuss & Levine, 2002).
ENFOQUE DE FUNCIONES EJECUTIVAS
Las funciones ejecutivas (FE) se encuentran dentro de las funciones cognitivas de alto
nivel, o funciones corticales superiores. Lezak (1982, 1987) definió las FE como las capacidades para llevar a cabo una conducta eficaz, creativa y socialmente productiva. Por
su parte, Sholberg y Mateer (1989) consideran que las FE implican una serie de procesos
cognitivos entre los que destacan la anticipación, la elección de objetivos, la planificación,
la selección de la conducta, la autorregulación, el autocontrol y el uso de realimentación
113
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(feedback). Así, se puede considerar que las FE hacen referencia a un grupo de capacidades cognitivas implicadas en la resolución de situaciones novedosas, imprevistas o
cambiantes que pueden agruparse en los siguientes componentes:
- Las capacidades necesarias para formular metas.
- Las facultades implicadas en la planificación de los procesos y las estrategias para
lograr los objetivos.
- Las habilidades implicadas en la ejecución de los planes.
- El reconocimiento del logro/no logro y de la necesidad de modificar la actividad,
detenerla y/o generar nuevos planes y esquemas de acción.
La reducción o pérdida de las FE se da prácticamente en todas las patologías que afectan al
sistema nervioso central (SNC), pero el daño frontal es la causa principal de la disfunción
ejecutiva, y tiene un gran impacto en la capacidad del individuo para que su vida transcurra de manera independiente y socialmente productiva. En este sentido, es fundamental
determinar qué elementos del funcionamiento ejecutivo se relacionan con alteraciones
concretas en el funcionamiento cotidiano (Muñoz-Céspedes y Tirapu Ustárroz, 2001) para
establecer de manera precisa los objetivos del programa de intervención-rehabilitación.
La intervención en esta área se ha centrado en mejorar el conocimiento de los pasos que
requiere desarrollar una actividad compleja, las habilidades de organización de objetivos,
la planificación de actividades en grupo, la revisión de planes, la autocorrección de errores, etc. Se ha establecido una serie de estrategias para trabajar con personas que tienen
dificultades en las FE (Johnstone & Stonnington, 2009), así como algunos métodos que
han probado ser eficaces (Sohlberg & Mateer, 1993; Von Cramon & Von Cramon, 1991).
ESTRATEGIAS GENERALES DE INTERVENCIÓN
Establecimiento de fondos de reserva
Durante la ontogénesis, cada sujeto presenta un tipo de actividad particular (escolar,
laboral, ocupacional, etc.), lo que estructura su sistema cognitivo y neurocognitivo.
Para cada paciente es importante conocer cómo fue este proceso de desarrollo y, sobre
todo, cuál ha sido su actividad ocupacional-laboral en los últimos años, de manera que
puedan utilizarse estas estructuras cognitivas como fondos de reserva, a partir de las
cuales apoyar la rehabilitación de los procesos y las capacidades perdidas.
El modelo de Luria (1999) se propone que la reorganización neuropsicológica del
sistema funcional (sistemas cognitivo-neurocognitivos) puede lograrse de dos formas:
1. Forma intrasistémica: se aprovechan los componentes del mismo sistema para su
reorganización.
2. Forma intersistémica: se utilizan componentes de otros sistemas relacionados para
lograr la reorganización del sistema funcional en particular, así como su reinserción
funcional con los sistemas con los cuales previamente se relacionaba.
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Se han propuesto algunas estrategias generales para ayudar a los pacientes con dificultades con la organización y manejo de la conducta (Johnstone & Stonnington, 2009):
- Realizar una supervisión psicológica constante para valorar y modificar las dificultades conductuales.
- Repetir las tareas hasta convertirlas en conductas habituales.
- Dividir las tareas en sus componentes y progresar de las más fáciles a las más
difíciles.
- Modificar el ambiente social o laboral, de manera que se reduzca la probabilidad de
fracasar en la culminación de las tareas. Esto incluye la organización del ambiente
y la facilitación de estrategias compensatorias.
- Organizar, por medio de horarios y agendas, las actividades cotidianas.
- Promover la autoevaluación y la autorregulación en los pacientes.
- Partir de un número de responsabilidades limitado, e incrementarlas de forma
progresiva en relación con el progreso de rehabilitación.
- Utilizar diversas técnicas de modificación de conducta para el tratamiento de las alteraciones de conducta (economía de fichas, estrategias de reemplazo de agresión, entre
otras), en combinación con tratamiento farmacológico (Silver & Yodosfky, 1997).
Tsvetkova (1998) establece que la rehabilitación debe:
a) Enseñarle a los pacientes qué hacer, pero, sobre todo, cómo debe hacerlo (proveer las
herramientas y procedimientos psicológicos y cognitivos).
b) Especificar las operaciones concretas que en conjunto integran la estructura de proceso
afectado.
Señala que la estructura de cualquier acción está integrada por al menos tres eslabones:
la tarea, el método para su realización y el efecto.
Indica tres partes del proceso:
1. Preliminar. Orienta la actividad del paciente hacia la tarea-acción que habrá de realizarse.
2. Formal. Realización de la actividad.
3. Control. Se analiza y controla la realización y los resultados obtenidos.
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Recomienda señalar siempre los efectos y defectos de la acción, lo cual permite la
corrección necesaria de los actos realizados. Advierte que los métodos aislados sólo
producen efectos parciales y los métodos generales sólo generan efectos superficiales.
Los programas deben ser completos y específicos para cada paciente (Tsvetkova, 1998).
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PROGRAMAS DE REHABILITACIÓN
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Programa de rehabilitación de las funciones ejecutivas
de Sohlberg y Mateer (1993)
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Este programa incide en tres grandes áreas: a) selección y ejecución de planes cognitivos,
b) control del tiempo y c) autorregulación conductual (Muñoz-Céspedes y TirapuUstárroz, 2004).
116
Selección y ejecución de planes cognitivos
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Esta área implica el comportamiento requerido para elegir, realizar y completar una
actividad dirigida a la consecución de un objetivo o meta. Implica conocer los pasos que
deberán seguirse en una actividad compleja, establecer la secuencia de fases, iniciar la
actividad dirigida al objetivo, las habilidades de organización de los objetivos, revisar
el plan e introducir correcciones, así como la velocidad de la ejecución.
Inicialmente se ofrece una actividad para la que habrá que identificar los pasos que
habrán de seguirse para realizarla sin considerar el orden. A continuación deberá ordenar
los pasos en el orden correcto, y después se le solicita que enumere en el orden correcto
los pasos necesarios para realizar la actividad. Después se repite este proceso, pero con
un listado de recados. En una última fase, se solicita al paciente la planificación de una
actividad en grupo y se introducen dificultades que requieran modificar el plan inicial
y que impliquen buscar soluciones alternativas.
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Control del tiempo
Hace referencia al cálculo del tiempo aproximado que requiere un plan, establecer horarios, ejecutar el plan conforme al intervalo temporal establecido y revisar continuamente
el tiempo invertido en la ejecución.
Las tareas de estimación del tiempo consisten en pedir al paciente que avise cuando
crea que ha transcurrido un determinado periodo. Estas tareas pueden realizarse con y
sin distractores, y en el consultorio o en un entorno ambiental natural.
En las tareas de programación de actividades se proporciona un listado de actividades cotidianas que hay que organizar estableciendo el orden de realización, estimar
el tiempo que requiere cada una de las tareas, llevarlas a cabo y, finalmente, introducir
cambios que requieran el reajuste de la distribución de las actividades habituales.
Autorregulación de la conducta
En esta área están implicados componentes como el conocimiento de la propia conducta y
la de los otros, la capacidad de controlar los impulsos y aumentar la capacidad reflexiva,
la extinción de conductas inapropiadas y repetitivas y la habilidad para exhibir conductas
consistentes, apropiadas y autónomas con respecto al ambiente.
Se seguirían los siguientes pasos:
1. Seleccionar una conducta inadecuada del paciente.
2. Explicar de forma comprensible, estructurada y específica la adecuación/inadecuación
de dicho comportamiento.
3. Observar la aparición de la conducta objetivo, informar y explicar las razones por las
que ese comportamiento es inapropiado en ese momento y situación.
4. Entregar una hoja de registro para dicha conducta e instruir para que registre cuándo
ocurre dicho comportamiento en un periodo prefijado.
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5. Anotar las características de esa conducta en una hoja de registro similar a la del
paciente y comparar ambos registros.
6. Adiestrar al paciente en alternativas conductuales adecuadas. Hay explicar por qué
la nueva conducta resulta más adaptativa que la anterior.
Recientemente han planteado un modelo, denominado de “afrontamiento” y no
de rehabilitación, de los síntomas disejecutivos, e incluye los siguientes aspectos
(Muñoz-Céspedes y Tirapu-Ustárroz, 2004):
– Desarrollo de una buena relación terapéutica.
– Manipulación del ambiente o entorno.
– Adiestramiento en estrategias para tareas rutinarias específicas.
– Entrenamiento en selección y ejecución de planes cognitivos.
– Estrategias metacognitivas y entrenamiento en autoinstrucciones.
ESQUEMA DEL PROGRAMA DE RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS
Y FUNCIONES EJECUTIVAS DE VON CRAMON Y VON CRAMON (1991)
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Este modelo de rehabilitación incorpora e integra ideas y descubrimientos de las investigaciones sobre los procesos implicados en resolución de problemas (RP). Además, incluye:
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- Habilidades de razonamiento: secuenciación y clasificación, razonamiento deductivo,
inductivo y convergente.
- Producción de ideas: pensamiento divergente y capacidad de abstracción.
- Estrategias de solución: selección y aplicación de estrategias y evaluación del resultado.
- Comprensión y juicio social.
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Finalmente, Muñoz-Céspedes y Tirapu-Ustárroz (2004) establecen una declaración de
principios generales que emergen de las hipótesis actuales sobre el funcionamiento de
los lóbulos frontales:
1. Aplicación de una estrategia de RP IDEAL (I: identificar, D: definir, E: elegir, A: aplicar,
L: ver logro).
2. Intervención sobre capacidades cognitivas relacionadas con el funcionamiento ejecutivo: memoria de trabajo, atención dividida, habilidades pragmáticas, motivación.
3 Uso de técnicas de modificación de conducta para incidir sobre comportamientos
relacionadas con el síndrome disejecutivo (especialmente distracción, impulsividad,
desinhibición y perseveración).
4. Empleo de técnicas de refuerzo diferencial (preferiblemente coste de respuesta).
5. Considerar las variables de situación: interés de la actividad, presencia de distractores
externos, velocidad de presentación de los estímulos, etc.
Luria y Tsvetkova (1981) proponen tres tipos diferentes de programas para la rehabilitación en la solución de problemas, con base en tres tipos diferentes de síndromes frontales:
síndrome frontoorbital, síndrome premotor y síndrome frontal masivo o bilateral.
118
Síndrome frontoorbital
(con predominio de insuficiencia de control)
Se señala que estos pacientes presentan mayor conservación de sus procesos cognoscitivos. Una de sus dificultades principales es la impulsividad de las respuestas, así como
la dificultad para inhibir asociaciones colaterales. El objetivo principal es concentrar la
atención del paciente sobre la necesidad de analizar cuidadosamente el enunciado y poder
inhibir las respuestas impulsivas o inadecuadas que aparecen de forma incontrolada. La
participación principal del rehabilitador es la organización por medio de procedimientos
externos y de la base de orientación de la actividad.
Proporcionan el ejemplo de un programa para la comprensión de textos:
1. Leer adecuadamente el enunciado, destacando sus elementos y las relaciones entre
ellos.
2. Leer el problema por partes y subrayar las partes significativas.
3. Identificar cuál es la pregunta final del problema (qué pide el problema).
4. Exponer oralmente el plan general de solución (esquemas de procedimientos lógicos).
También puede ser asentado por escrito.
5. Resolver el problema.
6. Dar la respuesta.
7. Evaluar el resultado.
Síndrome premotor
(con predominio de inercia de la actividad)
Los pacientes con este tipo de síndrome se caracterizan por las alteraciones en la dinámica de la actividad intelectual, que resulta en falta de actividad e inercia de estereotipos
o acciones. En ellos es indispensable la motivación externa para que desarrollen una
actividad. Cuando comienzan a desarrollar por sí mismos un problema en algunos de
sus pasos se quedan fijos, sustituyendo las formas activas de la actividad intelectual por
estereotipos inertes y pasivos. Se propone que los objetivos principales son superar la
inactividad producto de la inercia de los procesos psicológicos, la falta de espontaneidad,
los estereotipos inertes y la dificultad en la dinámica de los procesos psicológicos. Se
presenta de forma repetida la motivación verbal y escrita, de forma que se provoque la
ejecución secuencial. Al inicio se recomienda ayuda de tipo oral, y se exponen de manera oral aquellos procedimientos que el paciente no pueda iniciar por sí mismo. Para
ayudarlo a orientarse en la actividad se pide al paciente:
a) Repetir el enunciado.
b) Terminar de repetir el problema.
c) Determinar cuál es el problema que debe resolverse.
d) Destacar la pregunta principal del problema.
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Se sugiere como procedimiento:
1. Seleccionar las operaciones que habrán de realizarse.
2. Determinar cuál es el procedimiento a seguir.
3. Especificar qué operaciones se deben realizar.
4. Identificar cómo se realizarán esas operaciones.
5. Motivar al paciente a realizar las operaciones.
Destacan que este tipo de paciente conserva la posibilidad de resolver por sí mismo el
problema, pero las alteraciones en la dinámica de la actividad no se los permite. Propone
que el terapeuta sirva como impulso de inicio para el desarrollo y la dinámica secuencial
de sus procesos. En los casos más graves, tanto el apoyo como la ejecución por escrito de
las actividades son muy útiles para superar las inercias. La rehabilitación debe crear las
bases para rehabilitar la posibilidad de iniciar los procesos para mantener una secuencia
dinámica de los mismos.
Síndrome frontal masivo o bilateral
Destacan que las alteraciones psicológicas y conductuales en este tipo de pacientes son de
mayor gravedad que en los anteriores. Se caracterizan por intentar resolver los problemas
sin haber escuchado la pregunta final. El objetivo en estos casos es que el paciente separe por sí mismo los elementos del enunciado, los anote y ordene de forma sistemática.
Esta operación le permite orientarse en las condiciones del problema. A pesar de que
algunos pacientes pueden superar esta primera etapa, tienden a desarrollar operaciones
al azar sin relación con la estructura lógica o semántica del problema. Estas conductas
son ocasionadas por la alteración en la selectividad de los procesos, produciendo asociaciones irrelevantes. También se presentan alteraciones en los procesos de abstracción y
generalización, por lo que no pueden identificar las relaciones lógicas de los problemas.
El programa de rehabilitación debe permitirles inhibir las asociaciones colaterales,
ayudándoles a mantener una línea lógica de pensamiento. Para esto se desarrollan ejercicios en donde deben identificar, de manera razonada, cuál es la línea lógica y cuáles
son los procedimientos irrelevantes.
Proponen que para ayudar a inhibir la tendencia a responder de forma impulsiva
debe prohibirse contestar un problema de forma oral, debiendo el paciente desarrollar
al inicio las actividades en forma escrita.
A diferencia de los dos primeros tipos, no es suficiente con proporcionarle a estos
pacientes un sistema de procedimientos, sino que es necesario dotarlos de un procedimiento de razonamiento (Luria y Tsvetkova, 1981).
Estrategias específicas de rehabilitación
A continuación se exponen programas y recomendaciones para dificultades específicas
que no deben aplicarse como recetario, sino que deben ser integrados en un programa
completo de rehabilitación neuropsicológica.
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Orientación en la condición de las tareas
Luria y Tsvetkova (1981) destacan que los pacientes con daño frontal presentan importantes dificultades para someter los enunciados del problema a un análisis sistemático.
La base orientadora de la acción con frecuencia desaparece o se altera de forma considerable. Señalan que existe una tendencia a sustituir el proceso metódico de su actividad
psicológica por operaciones incontroladas y parciales. En ocasiones este tipo de pacientes
perseveran en operaciones realizadas en problemas anteriores, y no realizan de forma
sistemática la comparación entre las operaciones realizadas y las condiciones planteadas
inicialmente en el problema. Señalan como una característica particular más de estos
pacientes que con frecuencia omiten evaluar el resultado de sus operaciones. Destacan
que en estos casos la meta principal es la programación del comportamiento y de la
actividad del paciente.
Asimismo, estos investigadores señalan que es imprescindible garantizar el aprendizaje de procedimientos que establezcan:
1. La formación de la base de orientación de la acción.
2. La facilitación del análisis preliminar del enunciado.
3. La posibilidad de inhibir las respuestas incontroladas o estereotipadas.
4.La posibilidad de controlar el desarrollo de su propia actividad intelectual.
Además, Luria y Tsvetkova destacan que muchos procesos que se realizaban de forma
automática y no consciente tienen que llevarse al plano consciente introduciendo métodos
de reorganización y compensación de los defectos.
Rehabilitación de las formas activas del pensamiento
De acuerdo con Luria (1998), la rehabilitación de las formas activas del pensamiento
puede ser una de las áreas más complicadas. Señala que por lo general el paciente con
daño frontal presenta alteraciones de la dinámica del transcurso espontáneo del pensamiento con la conservación de la estructura lógica de éste. Presentan dificultades para
describir de forma detallada y lógica un cuadro temático o escribir una composición
sobre un tema dado, no pueden superar los límites de la descripción pasiva, ni elaborar
una idea y expresarla.
Señala que en estos pacientes aparecen elementos aislados que no pueden integrarse de forma secuencial. Pueden comprender de forma receptiva relaciones lógicas y
temáticas, y en algunos casos relaciones complejas, pero no pueden reproducirlas por sí
mismos. Describe que en estos casos, y cuando el paciente no puede narrar de manera
espontánea y fluida, se introducen ayudas en forma de preguntas (¿y entonces qué?, ¿y
después?, etc.). También propone que el paciente imagine la presencia de un interlocutor que le está haciendo preguntas, para que el paciente pueda mediatizar su lenguaje
a través del diálogo interno. Como técnicas de apoyo, al leer un texto se le pide que
tome notas del mismo, y para reproducirlo se le pide que haga uso de las notas. Luria
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propone la utilización de lo que denomina “formas fraseológicas de paso” por medio de
tarjetas que puedan mostrarse al paciente, y que posteriormente el mismo paciente puede
seleccionar; estas tarjetas contienen frases que conectan, continúan o incitan al diálogo
y al monólogo: “una vez que”, “en el momento que”, “a pesar de que”, “y entonces”,
“debido a esto”, “posteriormente”, etc.
Comenta que estas ayudas producen una mayor fluidez en la transmisión del pensamiento y del lenguaje narrativo, y posteriormente el paciente busca en sí mismo este tipo
de fórmulas. También propone el uso de láminas temáticas para suscitar pensamiento
secuencial y narrativo.
Rehabilitación de la memoria
Glisky y Schacter (1987) proponen el uso de dos técnicas de memoria para la evocación
de información, la cual es una capacidad que frecuentemente se afecta por el daño frontal:
el método de claves y el método semántico; en el método de claves se empieza dando
un número suficiente de claves que permiten la evocación eficiente de la información y
se retiran gradualmente hasta que se pueda evocar la información sin la necesidad de
dichas claves. El método semántico consiste en asociar la información a características
semánticas del grupo al que pertenece. Señalan que una característica importante de los
pacientes con daño frontal es la afectación de la capacidad de autoevaluación. La conciencia de sus defectos puede encontrarse alterada de forma importante, hasta el punto
en que el paciente no pueda reconocer ni aceptar la retroalimentación de otra persona o
molestarse severamente cuando esto sucede. En particular, el daño bilateral produce la
mayor afectación en la capacidad de autoevaluación y autocrítica. Proponen ejercicios
de comparación entre lo que se dice que se puede hacer (o se hizo) y lo que realmente se
realizó, desarrollando esta actividad en distintos ambientes y con diferentes personas.
Percepción visual
Làdavas (1996) proporciona un procedimiento para la rehabilitación de la negligencia
visual (por lesiones en zonas frontales premotoras) que tiene dos modalidades: una de
orientación voluntaria de la atención hacia el espacio contralateral y otro de marcación o
de apoyos (como flechas, marcas con colores llamativos, etc.), así como la manipulación
del espacio contralateral mediante información presentada por computadora.
DIFICULTADES DE INICIACIÓN
Como estrategias se establecen (Johnstone y Stonnington, 2009):
- Uso de claves ambientales tales como alarmas audibles, señales visuales, notas escritas
o calendarios. Reforzar las conductas de iniciación con frases verbales, contacto físico
o el acceso a actividades deseadas.
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- Unir las conductas que ocurren juntas naturalmente para incrementar el inicio de la
conducta objetivo (p. ej., tomar siempre la medicación en el desayuno).
- Remitir al médico para considerar la medicación antiparkinsoniana.
- Si las dificultades de iniciación se relacionan con depresión, se considerará la medicación antidepresiva.
- Instar a la familia a asistir a psicoterapia para establecer estrategias y expectativas
realistas.
- Considerar la psicoterapia individual para desarrollar conductas adaptativas.
- Permitir un tiempo extra para iniciar y completar las tareas.
- Fomentar en los pacientes la autorregulación.
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DIFICULTADES PARA TERMINAR ACTIVIDADES
Se establecen las siguientes estrategias para ayudar a aquellos pacientes que tienen
dificultades para terminar la conducta (p. ej., conductas perseverativas) (Johnstone y
Stonnington, 2009):
- Considerar la psicoterapia individual y conductual para extinguir conductas no deseadas y reforzar las adaptativas.
- Proporcionar afirmaciones para extinguir/limitar conductas inmediatamente después
de la conducta no deseada.
- Considerar la psicoterapia para mejorar la comunicación.
- Redirigir al individuo a la tarea de interés y desviar su atención de las acciones u
objetos inapropiados.
- Remitir para una evaluación médica con el fin de considerar la medicación para manejar la impulsividad/desinhibición.
DIFICULTADES DE REGULACIÓN
ha propuesto una serie de estrategias para ayudar a aquellos pacientes con dificultades
para regular su conducta (p. ej., impulsividad, desinhibición) (Johnstone y Stonnington,
2009):
- Proporcionar instrucciones sobre estrategias mnémicas tales como el ciclo PASA (Planear, Hacer, Estudiar, Actuar). Preguntar al individuo para planificar una actividad.
A continuación pedirle que intente llevar a cabo una estrategia (hacer lo planificado),
monitorizar (estudiar) el resultado y actuar en consecuencia en el futuro.
- Proporcionar una exposición repetida y gradual de tareas cambiantes que revelen sus
limitaciones y potencialidades.
- En algunos casos es posible recomendar el uso de dispositivos electrónicos (agendas
electrónicas), cuidando no crear dependencia de ellos.
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Es importante concluir que los programas de rehabilitación deben tener impacto ambiental, por lo que deben contener estrategias específicas de generalización, permitiendo la
inclusión del proceso particular en otros procesos poco relacionados o nuevos, encontrando entre ellos las semejanzas y considerándolos como variantes de una clase o de
una forma de funcionamiento cognitivo (Luria, 1998). La rehabilitación solamente debe
proporcionar el eslabón de la actividad psicológica que hace falta. El paciente asimilará
gradualmente este proceso que inicia como una ayuda externa y lo aprenderá e integrará en sus propios esquemas de funcionamiento, después como una herramienta que
él mismo puede usar en cualquier condición, y al final será un proceso internalizado,
abreviado e integrado (Luria, 1998).
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9
Tratamiento neuropsicológico
de un paciente con daño cerebral
Luis Quintanar Rojas, Yulia Solovieva
y Arturo López Cortés
INTRODUCCIÓN
En la historia de la neuropsicología, el problema de la rehabilitación de pacientes con
daño cerebral ha estado relacionado con la forma en que se concibe a las funciones psicológicas y su localización en el cerebro.
Desde su inicio, en la neuropsicología se consideraba que en los pacientes con afasia
sólo se alteraba el lenguaje expresivo o el lenguaje receptivo, ambos relacionados con
las denominadas zonas clásicas del lenguaje (la zona de Broca y la zona de Wernicke,
respectivamente), como sustrato material de cada uno de estos procesos (Benson y Ardila,
1996; Quintanar, 2002; Ardila, 2010).
No obstante que algunos autores (Goodglass, 1992; Balasubramanian, 2005) han
intentado analizar los errores en el lenguaje escrito en relación con el tipo de afasia, en
la neuropsicología contemporánea se ha mantenido en general la concepción inicial,
ya que si un paciente con afasia presenta otras dificultades, éstas se interpretan como
“alteraciones asociadas”. Por ejemplo, si un paciente, además de las dificultades en su
lenguaje oral, presenta problemas en la lectura y en la escritura, entonces el diagnóstico
es de afasia motora con alexia y agrafía (Goodglass y Kaplan, 1972; LaPointe, 2005).
Esta interpretación muestra que en los casos de afasia la alteración de otras funciones
psicológicas se traduce de manera aislada, sin relacionarla con las alteraciones del lenguaje. Esta forma de diagnóstico repercute en el tratamiento del paciente debido a que
los métodos de rehabilitación que se proponen (conductuales o cognitivos) se dirigen
generalmente al síntoma (Goodglass, 1987; Seron y Partz, 1993; Cuetos, 2004; Laganaro,
Di Prieto y Schnider, 2006; Abel, Willmes y Huber, 2007; Renvall, Laine y Martin, 2007),
125
126
a la adaptación del paciente a su enfermedad (Gardner y cols., 1976), o utilizan tratamientos generales para los diversos tipos de afasia (Ojeda del Pozo y cols., 2000; Levine
y cols., 2000; Cuetos, 2004).
Consideramos que la evaluación neuropsicológica no sólo debe describir las alteraciones que presenta el paciente, sino analizarlas, con objeto de descubrir la causa, establecer
su efecto sistémico y elaborar el programa específico de rehabilitación. El objetivo final
de la rehabilitación debe ser, además de la superación de las dificultades específicas, la
reintegración del paciente a su medio social, familiar y laboral. Para ello es necesario
dirigir el trabajo terapéutico no a funciones psicológicas aisladas, sino a la persona de
manera integral (Quintanar y Solovieva, 2001; Akhutina, 2002).
Para el trabajo de evaluación, diagnóstico y rehabilitación nuestro grupo ha incorporado no sólo los conceptos de la neuropsicología desarrollada por Luria (1977) y
Tsvetkova (1985), sino también las aportaciones de las diversas áreas de la psicología
histórico-cultural iniciada por Vigotsky (1992). Entre ellas puede señalarse la teoría de
la actividad (Leontiev, 1983), la formación de las habilidades por etapas (Galperin, 1998)
y la base orientadora de la acción (Talizina, 2009), entre otras.
En esta aproximación, ninguna función (lenguaje, lectura, escritura, etc.) se localiza
en una región restringida del cerebro. Cualquier acción o función requiere de la participación de diversas zonas cerebrales, cada una de las cuales aporta su trabajo específico
para su realización.
Consideremos el trabajo que realizan las zonas secundarias temporales superiores
del hemisferio izquierdo, que consiste en analizar y sintetizar los sonidos del lenguaje.
Dicho trabajo permite la discriminación de sonidos opuestos de forma fonemática, y consecuentemente se relaciona de manera directa con la comprensión del lenguaje oral. Pero
además este trabajo analítico-sintético es necesario para la realización de otras funciones
o acciones, tales como el lenguaje espontáneo, la denominación, la repetición, la lectura
en voz alta y la escritura al dictado. Por lo tanto, la lesión de estos sectores cerebrales
afectará no sólo a la comprensión del lenguaje oral sino a todas las funciones que hemos
señalado. Esta forma de análisis permite señalar que las dificultades que se observan en
la comprensión del lenguaje oral, el lenguaje espontáneo, la denominación, la repetición,
la lectura en voz alta y la escritura al dictado tienen una misma causa.
Una acción o función se realiza debido a la activación de poblaciones neuronales
organizadas espacial y temporalmente. Dichos sistemas están integrados por diferentes
factores neuropsicológicos como mecanismos de trabajo o funcionamiento de zonas, o
conjuntos de zonas cerebrales, denominados sistemas funcionales (Luria, 1948; Xomskaya, 2002). De acuerdo con esta organización funcional, una lesión no afecta a una sola
función sino a todas aquellas funciones o acciones que requieran del trabajo específico
que realiza la zona cerebral dañada.
Asimismo, en los casos de daño cerebral, una función o acción se puede alterar por
diversas causas. Por ejemplo, la comprensión del lenguaje oral puede verse comprometida por la afectación del factor “análisis y síntesis de los sonidos del lenguaje”, lo que
dificulta o hace imposible la discriminación de los sonidos opuestos fonemáticamente
(gasa – casa; bala – pala); del factor de “retención audioverbal”, que dificulta o imposibilita
la comprensión de oraciones largas o el discurso; del factor “integración espacial”, que
dificulta o hace imposible el descifrado de las estructuras lógico-gramaticales complejas
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(“el padre del hijo” – “el hijo del padre”), o del factor “cinestésico”, que dificulta o impide la comprensión de palabras que contienen sonidos similares por punto y modo de
articulación (mata – bata; colcha – concha). En este sentido, la tarea del neuropsicólogo
es descubrir la causa o el factor responsable de las dificultades en la comprensión del
lenguaje y diseñar el programa de rehabilitación, dirigido no al entrenamiento de la
comprensión sino a la superación de la causa que la dificulta.
Desde este punto de vista, la evaluación neuropsicológica se orienta a la identificación
del factor (o factores) neuropsicológico afectado, el cual es responsable de las dificultades
que presenta el paciente.
Una lesión cerebral generalmente afecta el trabajo de una o varias zonas corticales
especializadas y produce un tipo específico de afasia, entendida no sólo como la alteración aislada del lenguaje sino como un síndrome neuropsicológico complejo en el cual
se alteran otros procesos como la memoria, el pensamiento, la atención, la escritura, el
cálculo o la lectura.
Debemos señalar que la denominación de las formas de afasia (cuadro 9-1) se basa
en la propuesta de Luria (1977), pero sus mecanismos cerebrales se han estudiado y precisado en trabajos más recientes (Tsvetkova, 1995; Tsvetkova y Torchua, 1997; Akhutina,
1989; Quintanar y Solovieva, 2000, 2002; Quintanar, Solovieva y León Carrión, 2002;
Solovieva y Quintanar, 2005).
El objetivo del presente trabajo es mostrar la efectividad de un programa de rehabilitación neuropsicológica, elaborado específicamente para un paciente con diagnóstico de
afasia motora eferente, a través de la evaluación clínica, antes y después de la aplicación
de dicho programa.
Análisis de caso
Paciente masculino (J.L.) de 77 años, con 6 años de educación formal, diestro y de
ocupación comerciante, quien presentó flacidez y desorientación y fue internado en el
hospital en enero de 2002. El reporte neurológico señaló la presencia de hemiparesia
derecha con Babinsky ipsilateral y afasia, como consecuencia de isquemia cerebral de
la arteria cerebral anterior.
Cuadro 9-1 Tipos de afasia de acuerdo con el factor neuropsicológico que se afecta
Tipo de afasia
Zona cerebral lesionada
Factor neuropsicológico
Motora eferente
Premotora
Organización secuencial motora
Motora aferente
Parietal inferior
Integración cinestésica
Sensorial
Temporal superior
Integración fonemática
Semántica
Parieto-témporo-occipital
Integración espacial
Amnésica
Témporo-occipital
Retención visuo-verbal
Acústico-mnésica
Temporal media
Retención audio-verbal
Dinámica
Premotoras-prefrontales
Organización dinámica
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Instrumentos de evaluación
Para las evaluaciones inicial y final se utilizaron los siguientes instrumentos: evaluación neuropsicológica breve para adultos (Quintanar y Solovieva, 2009), evaluación
neuropsicológica de la comprensión del lenguaje oral (Quintanar, Solovieva y Mejía,
1999) y diagnóstico clínico neuropsicológico de la afasia Puebla-Sevilla (Quintanar,
Solovieva y León-Carrión, 2010), los cuales valoran el estado funcional de los factores
neuropsicológicos.
Resultados de evaluación inicial
La evaluación neuropsicológica mostró la conservación de los siguientes factores: integración fonemática, integración cinestésica e integración espacial.
El lenguaje del paciente era no fluente y su producción verbal se limitaba a unas
cuantas palabras (Joaquín…Joaquín, Martha…Martha, Mar…), las cuales pronunciaba
de manera perseverativa ante cualquier pregunta. En ocasiones incluía palabras de
las preguntas del evaluador. Las tareas de coordinación recíproca de las manos fueron
imposibles para el paciente, aun con la ayuda del lenguaje del evaluador. Asimismo, la
copia de una secuencia gráfica y la copia de una casa también fueron imposibles para
el paciente (figuras 9-1 y 9-2).
La repetición de series de palabras y su evocación con interferencia homogénea y
heterogénea (retención audio-verbal) fueron inaccesibles debido a la presencia de estereotipos. Estas mismas dificultades se observaron en las tareas de retención visual, con
presencia de perseveraciones y pérdida del objetivo de la actividad (figura 9-3). Durante
las sesiones de evaluación, el tono de activación cortical del paciente disminuía conforme
transcurría el tiempo, y con ello aumentaban los errores y las respuestas estereotipadas
(figura 9-4).
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Modelo
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Figura 9-1
Ejecución de la tarea “copia y continuación de una secuencia gráfica”.
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Modelo
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Ejecución
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Figura 9-2
Ejecución de la tarea “copia de una casa”.
Estos resultados indican la presencia de una afectación de la organización secuencial
motora, dependiente de las regiones frontales posteriores del hemisferio izquierdo (área
44, de acuerdo con Brodmann). El trabajo que realiza esta zona cortical garantiza el paso
de un movimiento articulatorio a otro, por lo que su afectación dificulta o hace imposible
Modelo
Ejecución
Figura 9-3
Ejecución de la tarea “Reproducción de figuras”.
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Figura 9-4
Ejecución de la tarea de “Copia de letras y números”.
la producción de la secuencia de los sonidos que integran las palabras, las oraciones y
las frases, y en su lugar aparecen perseveraciones (Luria, 1980; Akhutina, 1989).
El compromiso de este factor afecta tanto a las diversas formas del lenguaje (espontáneo, repetitivo, comprensivo y escrito) como a otras actividades no verbales (operaciones aritméticas y actividad gráfica). El cuadro clínico corresponde a la afasia motora
eferente (cuadro 9-2).
Programa de rehabilitación
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El programa de rehabilitación, que se orientó a la formación del lenguaje activo del
paciente, al establecimiento del lenguaje expresivo y al desarrollo de la regulación
de la actividad a través de su propio lenguaje, consistió de tres estadios: I) desbloqueo de
la actividad (etapa materializada y perceptiva); II) desinhibición del lenguaje (etapa de
Cuadro 9-2 Características del caso: afasia motora eferente con alteraciones del tono
de activación cerebral
Premotora izquierda
Desorganización
secuencial motora
Imposibilidad para producir y
articular el lenguaje, agramatismo expresivo e impresivo,
presencia de perseveraciones y estereotipos verbales.
Perseveraciones en la actividad gráfica e intelectual, imposibilidad para corregir los
errores, preocupación y angustia.
Zonas subcorticales
(tallo cerebral)
Alteraciones de
activación del
tono cortical
Fatiga verbal, escasa producción verbal.
Latencias y pausas en el trabajo, necesidad constante de
reposo o de cambio de actividad.
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131
lenguaje con rimas y lenguaje serial y automatizado y actualización de oraciones); III)
organización estructural de la frase (etapa de trabajo con preposiciones y conjunciones).
Cada uno de los estadios incluyó diversas etapas que se describen a continuación. El
programa se aplicó durante 11 meses (132 sesiones de una hora), tres veces por semana.
Los factores neuropsicológicos conservados (fonemático, cinestésico y espacial), así
como la motivación y la esfera afectivo-emocional, sirvieron de apoyo durante el trabajo
terapéutico.
Estadio I. Desbloqueo de la actividad
El objetivo de este estadio fue superar las perseveraciones y los estereotipos que obstaculizaban toda la actividad verbal del paciente.
El trabajo en el plano materializado incluyó tareas de secuencias con objetos reales,
categorías por colores, formas y tamaños, así como juegos de mesa, canciones, cuentos,
leyendas, etc. (figura 9-5). Estas tareas reforzaron los elementos lingüísticos de la experiencia anterior del paciente.
El trabajo en el plano perceptivo gráfico incluyó la copia de secuencias, la escritura
de cifras en diferentes secuencias, el dictado de números y cifras al azar y juegos de
mesa (figura 9-6).
Se utilizó la tarea de completar frases a través de la selección de la imagen correspondiente. Por ejemplo, el paciente escucha la oración “Es muy rica la leche de las…..”, y
después observa una lámina que contiene tres imágenes y un cuadro en blanco (figura
9-7). El paciente señala la que complete la oración. El cuadro en blanco lo puede señalar
el paciente cuando considere que la palabra que completa la oración no está representada
en la lámina.
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Figura 9-5
Tarea de secuencias con objetos reales, donde el paciente debía completar la
serie.
Figura 9-6
Copia de secuencias en el plano gráfico.
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Figura 9-7
Completar oraciones con ayuda de imágenes.
Estadio II. Desinhibición del lenguaje
El objetivo de este estadio fue impulsar la producción de lenguaje expresivo en frases
y oraciones.
En la primera etapa se trabajó con la pronunciación de palabras con ritmos y rimas,
con la evocación de palabras frecuentes y cotidianas para el paciente y con la estructura
de palabras automatizadas como números, nombres de familiares, días de la semana,
meses, etc.
En la segunda etapa se trabajó con el esquema lineal de la frase, con apoyo en cuadros temáticos para restablecer y actualizar los verbos con sus respectivas preposiciones.
Primeramente se trabajó con la copia de ejemplos y su evocación. Para ello se utilizaron descripciones de las actividades realizadas por el paciente el día anterior a la
sesión de rehabilitación.
Posteriormente, para la actualización de verbos, al paciente se le presentaba una frase
y él debía identificar el verbo y subrayarlo con dos rayas. Después se tapaba el verbo
con una tarjeta y el paciente tenía que elegir un verbo (de una lista que se le presentaba), colocarlo en la frase y leer en voz alta la oración. Como apoyo se utilizaron láminas
temáticas. Finalmente, el paciente valoraba la congruencia de la oración formada. Esta
tarea le mostraba al paciente que para un mismo sujeto es posible elaborar oraciones
utilizando distintos verbos (Quintanar y cols., 2002a). Veamos el procedimiento de este
tipo de tareas:
1) Frente al paciente se coloca una lámina en la que se representa una acción.
2) Se le da al paciente una descripción verbal de la lámina (contexto semántico), en el
cual se orienta su actividad lingüística.
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3) Se le solicita que exprese oralmente una oración que refleje el contenido de la lámina
con apoyo en el esquema general.
4) Se le pide que escriba (o copie) la oración.
5) Se le pide que verifique su ejecución (con ayuda del terapeuta) y que la corrija, en
caso necesario.
6) El paciente debe leer la oración elaborada y escrita (con ayuda del terapeuta).
7) Se tapa la oración escrita y se le pide que la exprese con apoyo del esquema general.
8) Se tapa el esquema general y se le pide que la diga sin el esquema de apoyo.
Se lleva a cabo el mismo procedimiento con otras oraciones que el paciente proporciona.
Es necesario señalar que para perfeccionar el proceso de la escritura se utilizó el método
de análisis fonético de las palabras con apoyo en el esquema externo de las palabras (Solovieva y Quintanar, 2008). Este método consiste en la introducción de un esquema para
la palabra, en el que a cada sonido le corresponde una celda (figura 9-8). De esta manera,
el paciente puede precisar la articulación y la secuencia de los sonidos en las palabras.
El procedimiento es el siguiente: el terapeuta pronuncia cada sonido y el paciente marca
el lugar que le corresponde en el esquema. Se pueden mencionar los sonidos en orden
y en desorden para favorecer la organización dinámica secuencial de la percepción y
de la articulación de las palabras. Fueron suficientes siete sesiones para que el paciente
estabilizara su escritura.
Al final de este estadio, el paciente tenía que describir un cuadro temático formando frases y oraciones de acuerdo con la estructura que se le presentaba en forma de un
esquema externo. Al paciente se le explica que cada oración contiene dos elementos:
el sujeto y el verbo conjugado de acuerdo con las características del sujeto. El paciente
formaba las oraciones con apoyo en el esquema de la oración (figura 9-9), en el cual al
sujeto le correspondía una línea, mientras que al verbo (predicado) le correspondían dos
líneas. Este tipo de ejercicios evita el agramatismo y los estereotipos verbales.
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Figura 9-8
Esquema de la palabra.
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Sujeto_____________ verbo_____________________
Figura 9-9
Esquema de la oración.
Estadio III. Organización estructural de la frase
El objetivo de este estadio fue actualizar las categorías gramaticales.
En la primera etapa se trabajó con adjetivos, verbos y pronombres, bajo el siguiente
esquema:
1. El terapeuta proporciona un sustantivo (por ejemplo, manzana).
2. El paciente debe elegir dibujos que pertenezcan a la misma categoría del sustantivo
(entre frutas, animales y muebles) y escribirlos.
3. El paciente debe decir una oración para uno de los sustantivos que se incluyan en
esa categoría y después escribirla. Si es necesario, se utiliza el esquema general de la
oración.
4. Se repite el mismo procedimiento para cada uno de los sustantivos que se incluyan
en esa misma categoría.
5. El paciente lee cada una de las oraciones que escribió y valora la congruencia de las
mismas.
6. El paciente verifica y corrige si es necesario.
Este mismo trabajo se realizó con otras categorías gramaticales (adjetivos, verbos y
pronombres).
En la segunda etapa se dirigió a la actualización de artículos, preposiciones y conjunciones. Para ello se utilizaron textos en los cuales el paciente debe encontrar y subrayar
verbos con preposiciones, artículos y conjunciones con la ayuda del terapeuta. Después
el paciente anota (copia) algunas de las oraciones analizadas en el cuaderno. El trabajo
se realiza con el siguiente esquema:
1. La oración se presenta por escrito, omitiendo una preposición.
2. Se le pide al paciente que la lea e identifique dónde falta el elemento.
3. Se le proporciona un conjunto de cinco preposiciones, escritas por separado.
4. El paciente debe elegir la preposición adecuada entre las alternativas.
5. El paciente debe verificar y corregir si es necesario.
6. El paciente debe leer la frase correcta obtenida.
7. Se le proporciona una hoja en blanco y se le pide al paciente que la evoque.
Este mismo procedimiento se utilizó con otras categorías gramaticales que se le dificultaban al paciente, como participios, gerundios, artículos, conjunciones y adverbios.
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Resultados del programa de rehabilitación
Los métodos de enseñanza empleados en nuestro programa se orientaron a la reorganización funcional del factor de organización secuencial motora. Los resultados mostraron
una reorganización positiva. Al inicio de la intervención, el lenguaje del evaluador ocupó
un lugar preponderante para la organización de la actividad del paciente; sin embargo,
al poco tiempo el paciente generalizó las ayudas proporcionadas por el terapeuta y
consiguió utilizar su propio lenguaje para regular su propia actividad.
La adecuada reorganización funcional de la organización secuencial motora se observó de forma inmediata en el lenguaje oral del paciente. El repertorio de su lenguaje se
vio incrementado de forma notable. Al inicio de la rehabilitación, el paciente articulaba
menos de 10 palabras, la mayoría de ellas sustantivos (nombres de los hijos, esposa y
algunos animales), producía algunos verbos en infinitivo (comer, beber, vivir), muy pocos
adjetivos (grande, chico, bonito, etc.) y algunos automatismos (sí, no, tío). Al finalizar el
programa de rehabilitación el paciente logró producir frases con una estructura gramatical
adecuada, es decir, sus expresiones poseían artículo, sujeto, predicado y complemento,
con buena concordancia en género y número. Asimismo, se observó el uso adecuado de
preposiciones (bajo, contra, con, en, de, para, etc.), conjunciones (y) e inflexiones para los
verbos en los diferentes tiempos de conjugación (cuadro 9-3).
La superación de la inercia patológica (perseveraciones) también se observó en la
realización de todas las acciones motoras. El paciente ejecutó correctamente la secuencia gráfica sin perseveraciones (figura 9-10). Esto mismo se observó tanto en las tareas
gráficas (figuras 9-11 y 9-12) como en las diferentes formas de lectura, escritura y cálculo
(figura 9-13). Por ejemplo, el paciente logró registrar sus actividades diarias, las cuales
leía en voz alta al inicio de cada una de las sesiones.
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Cuadro 9-3 Producción del lenguaje oral antes y después del programa correctivo
Repetición de palabras
Martha (esposa), Joaquín,
hijo, perro, España, casa,
tienda, y, morir.
Martha, esposa, Joaquín, Cuba, España, México,
Puebla, barcos, papá, padre, enfermo, mamá,
hermano, hijos, queridos, etc.
Reproducción de frases
“Joaquín…Morir”, “no comer”, “Martha…Martha”
“Hoy desayuné, tomé jugo y comí pan”, “me ayudó a bañarme Oscar y vine a clase con usted”.
Lenguaje denominativo
Ojos, dedos, mano, lápiz, Partes del cuerpo (cabello, cabeza, orejas, nariz,
Martha, coche, casa, calengua, dientes, etc.).
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Refacciones para auto (juntas, llaves, gato, acumulador, motor, bujías, chasis, etc.).
Frutas (manzana, plátano, uvas, naranja, etc.).
Prendas de vestir (pantalón, camisa, boina, camisa, zapatos, etc.).
Nombres de hijos y familiares.
Lenguaje narrativo
Inexistente
Fui al doctor en la mañana para que me revisara
el corazón…es algo normal,…me siento bien…
pero Martha me dijo que fuéramos, nos llevó el
chofer.
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Modelo
Figura 9-10
Ejecución
Ejecución de la tarea “Copiar y continuar una secuencia gráfica”.
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Figura 9-11
Ejecución de las tareas “Dibujo por consigna, “Dibujo a la copia” y “Dibujo espontáneo”.
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Figura 9-12
Ejecución de la tarea “Escriba los números pares del 1 al 25 y después escriba los
números impares”.
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Modelo
Figura 9-13
Ejecución
Ejecución de la tarea “Copia de una casa” (después de la aplicación del programa de rehabilitación).
Debemos señalar que la copia de la casa del paciente corresponde a la ejecución
de sujetos normales con nivel de 7 años de educación formal, que se caracterizan por
ausencia de profundidad (Quintanar y cols., 2002b).
Discusión
La rehabilitación de pacientes con daño cerebral es un campo de gran importancia para
la neuropsicología. Existen controversias entre los autores respecto a las posibilidades de
recuperación de funciones, especialmente con relación a la efectividad de los programas
de rehabilitación. Por ejemplo, hace algunas décadas se reportaba que los pacientes con
afasia que recibían terapia tenían mayor recuperación, en comparación con los pacientes
que no la recibían (Basso, Capitani y Vignolo, 1979; Marshall, Thompkins y Phillips,
1982), pero otros estudios no reportaban diferencias en la recuperación entre pacientes
con terapia y sin terapia (Levita, 1978; Sarno, Silverman y Sands, 1970).
Es evidente que la recuperación de funciones se basa en la plasticidad cerebral.
Sin embargo, ésta no se da como un proceso espontáneo, sino como consecuencia de
la enseñanza dirigida durante el trabajo terapéutico, el cual se dirige a la causa de las
dificultades del paciente (Tsvetkova, 1988; Shojor-Trotskaya, 2002a; Machuca y cols.,
2006; León-Carrión, 2010).
Algunos autores señalan que la recuperación de funciones se debe a la recuperación
espontánea (Ardila, 2005), la cual se produce entre los primeros 3 a 6 meses después del
evento (Kertesz, 1988). En este periodo se observa una regresión de la así denominada
diásquisis (Cappa, 2000), referida como un decremento funcional temporal de las áreas
cerebrales perilesionales. Por otro lado, el paciente se encuentra rodeado de personas
(enfermeras, médicos, familiares) que influyen sobre él y tratan de ayudarlo a realizar
acciones que no puede hacer por sí mismo. Gradualmente, el paciente comienza a realizar
algunas acciones que antes no podía realizar, por lo que se habla así de la recuperación
espontánea. De esta forma, realmente la recuperación que se observa en el paciente du-
138
rante este periodo es resultado de la combinación del proceso fisiológico (disminución
de la inhibición de las zonas perilesionales) y del aprendizaje espontáneo, independientemente de que haya recibido o no algún tipo de tratamiento. La recuperación que pueda
alcanzar el paciente después de este periodo inicial sólo puede lograrse mediante el
aprendizaje dirigido, es decir, a través de programas específicos de rehabilitación (Luria,
1978; Tsvetkova, 1990; León-Carrión, 2010).
Debido a lo anterior, diferentes profesionales de la salud se han interesado en la
elaboración de procedimientos sistematizados que garanticen la recuperación de las
funciones alteradas en pacientes con daño cerebral. La rehabilitación dirigida permite
no solamente desinhibir y activar la comprensión y la expresión verbal, sino también
anticipar y corregir las dificultades verbales y no verbales del paciente. Además, los
programas de rehabilitación neuropsicológica dirigida evitan la aparición del agramatismo (Shojor-Trotskaya, 2002b) en pacientes con afasia motora eferente. Dicho trastorno
aparece con frecuencia después de un trabajo terapéutico dirigido a aspectos aislados
del lenguaje, como lo muestran algunos trabajos recientes (Thompson y Shaphiro, 2005;
Dickey y Thompson, 2007).
El programa de rehabilitación aplicado se elaboró considerando las bases teóricometodológicas de A. R. Luria y sus continuadores, donde se considera que ante un daño
cerebral las funciones psicológicas no se pierden, sino que se desintegra, desorganiza o
debilita su base cerebral, por lo que la enseñanza correctiva debe orientarse a la reorganización de dicha base cerebral.
Para Luria (1948) los sistemas funcionales complejos constituyen la base psicofisiológica de las funciones psicológicas, por lo que propone que la reorganización funcional
puede ser intrasistémica (reeducar al paciente para realizar las tareas utilizando niveles
más básicos o más altos dentro del mismo sistema funcional) o intersistémica (reeducar
al paciente a partir de la inclusión de otros elementos o eslabones que participan en otros
sistemas funcionales). Cada sistema funcional se conforma a partir del aprendizaje con
la participación de múltiples poblaciones neuronales, corticales y subcorticales, que se
coordinan espacial y temporalmente para garantizar la realización de cada función o
acción. Bechtereva y cols. (1979) denominaron a esta forma de trabajo como “organización
espacio-temporal de poblaciones neuronales”, y se caracteriza por su alta plasticidad,
lo que garantiza que la acción o función se realice a través de medios diversos, lo que
estará supeditado a las condiciones en que se encuentre el sujeto.
En nuestro caso la reorganización se realizó con el apoyo de los niveles de organización conservados, corticales y subcorticales. Para ello el programa incluyó tareas con
apoyos externos específicos, trasladando la realización de cada acción a un plano cada
vez más independiente del paciente.
El análisis cualitativo del cuadro sindrómico del paciente permitió identificar la
causa (factor) del cuadro clínico y elaborar el programa dirigido, no a los síntomas sino
a la causa (factor alterado). Los resultados de la evaluación posterior a la aplicación del
programa de rehabilitación neuropsicológica mostraron mejorías significativas en las
ejecuciones del paciente (cuadro 9-3).
Los resultados obtenidos al final de nuestro programa de rehabilitación muestran su
eficacia debido a que permitió la superación de las dificultades que mostraba el pacien-
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te. Como resultado del trabajo clínico, postulamos la existencia de una reorganización
funcional, de una nueva base cerebral, que constituye ahora la base psicofisiológica
de algunos de los procesos mentales complejos del paciente, tales como el lenguaje, la
escritura, la lectura y el cálculo.
De forma paralela, nuestros métodos permitieron superar los estereotipos verbales
predominantes en el lenguaje oral del paciente y lograr así una producción fluente en
todas sus modalidades (espontáneo, repetitivo, denominativo, etc.). Este trabajo permitió
rehabilitar el uso adecuado de las formas del verbo y de otros elementos del lenguaje
relacionados con él, como los diversos tiempos verbales, preposiciones y gerundios; es
decir, se evitó la aparición del agramatismo. Respecto al lenguaje articulado, se observó
una adecuada reorganización funcional en el paciente, quien mostró una mejor producción de oraciones, las cuales se hicieron completas y correctas desde el punto de vista
de la gramática del idioma español.
Un aspecto fundamental es que el paciente no sólo mejoró su comunicación, sino
que logró incorporarse de forma adecuada a su vida cotidiana, social y familiar.
Consideramos que este estudio es un aporte a las propuestas de programas individualizados, en comparación con la tendencia a utilizar métodos generales para todos en
el ámbito de la rehabilitación neuropsicológica de pacientes con daño cerebral en general
y con afasia en particular.
La elaboración de programas de rehabilitación para pacientes adultos con afasia bajo
el paradigma de la neuropsicología histórico-cultural puede ser de gran utilidad en la
clínica neurológica, neuropsicológica y neuropsiquiátrica.
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10
Alteraciones cognitivas, emocionales
y comportamentales en personas
con traumatismos craneoencefálicos
Carlos José De los Reyes Aragón, Juan Carlos Arango-Lasprilla,
María Victoria Perea, Valentina Ladera Fernández
Los traumatismos craneoencefálicos (TCE) pueden ser definidos como una lesión
generada a partir de un golpe en la cabeza o de la acción de fuerzas de aceleración y
desaceleración sobre ésta, y que pueden producir alteraciones del nivel de conciencia
o alteraciones cognitivas, emocionales, comportamentales y funcionales a largo plazo.
Se estima que en todo el mundo aproximadamente 57 millones de personas han
sido hospitalizadas alguna vez por TCE, y que para el 2020 el TCE será la primera causa
de muerte y discapacidad a nivel mundial (Organización Mundial de la Salud, 2003).
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), en el 2004 la prevalencia del TCE en
el mundo fue de 0.274%, es decir, lo sufrieron más de 17 millones de personas. Además,
se estima que cada año se producen en todo el mundo alrededor de 10 millones de TCE
lo suficientemente graves como para requerir asistencia médica.
Las alteraciones del daño cerebral producto de TCE suelen ser muy amplias. Se ha
observado que muchos pacientes con TCE se recuperan rápidamente y pueden volver
a realizar sus actividades cotidianas, mientras que otros continúan presentando problemas de diversa índole (Till et al., 2008). Estas secuelas pueden manifestarse en múltiples niveles, ocasionando variedad de alteraciones físicas, cognitivas, emocionales y
comportamentales, que pueden impedir o dificultar la funcionalidad de los sujetos. De
hecho, se ha encontrado que las alteraciones cognitivas generan las dos terceras partes
de pacientes discapacitados después de un TCE (Jennett & MacMillan, 1981). Esto hace
que exista gran cantidad de estudios que investiguen las características cognitivas de
pacientes con TCE.
Se han establecido diferentes factores relacionados con la aparición de alteraciones
cognitivas después de un TCE, tales como la gravedad del traumatismo, el tipo de lesión,
la edad, la capacidad cognitiva, el nivel de inteligencia premórbidos y la personalidad
143
144
previa, entre otros factores (Jaffe, Polissar, Fay & Liao, 1995; Katz & Alexander, 1994;
Kesler, Adams, Blasey & Bigler, 2003; Maturana & Maturana, 2007; Servaide, 1997).
En los casos en que la lesión cerebral es difusa, generalmente se presentan déficit
a nivel de atención y concentración, memoria, capacidad de procesamiento de la información y procesos de abstracción y razonamiento (Levin et al., 1997; Ríos-Lago, MuñozCéspedes & Paul-La Muñoz-Céspedes et al., Paul-Lapedriza, 2004).
Por otra parte, en los casos en que la lesión es focal, se puede generar sintomatología
asociada al lugar de la lesión. No obstante, se ha encontrado de manera frecuente un
patrón de afección en este tipo de lesiones en que están involucrados los lóbulos frontales
y temporales, tal como problemas para regular y controlar la conducta, dificultades de
memoria, alteraciones de personalidad y desajuste social. A continuación se describen las
alteraciones en las diferentes funciones cognitivas que han sido observadas en pacientes
con TCE (Hoskison et al., 2009; Lowther & Mayfield, 2004; Perrone, Perino, Pietrapiana
& Rago, 2005).
ALTERACIONES DE MEMORIA
Las alteraciones de memoria parecen ser una de las más amplias reportadas en TCE, tanto
por los pacientes como por sus familiares (Arcia & Gualtieri, 1993). Estas alteraciones
se extienden a diversos procesos mnémicos y se recuperan y mantienen (Lezak, 1979),
incluso después de 10 años del TCE.
Diferentes estudios (E. Vakil, 2005) han demostrado que en un TCE se pueden observar dificultades en la memoria declarativa. Este problema es muy común debido a
la alta concentración de lesiones en la parte anterior de los lóbulos temporales, importantes desde el punto de vista neuroanatómico para el almacenamiento y evocación de
la información (Ries & Marks, 2006). Dichas estructuras se encuentran conectadas con
áreas de la corteza límbica frontal orbital y ventromedial, lo que también explica parcialmente las dificultades para utilizar estrategias de organización que beneficien procesos
de evocación y detección de errores (Hoskison et al., 2009). Además, el enlentecimiento
en el procesamiento de información presente en pacientes con TCE y las dificultades
atencionales que serán mencionadas más adelante inciden en la función mnémica (RiosLago et al., 2007).
El déficit de memoria varía dependiendo de la localización de la lesión. En los casos
en que existe una lesión bilateral o generalizada puede presentarse un síndrome amnésico
general, en tanto que lesiones focalizadas causan déficits particulares. Por ejemplo, en el
caso de lesiones en el lóbulo temporal izquierdo, se puede generar una alteración de la
memoria verbal (Junqué, Bruna, Mataro & Puyuelo, 1998), caracterizada por dificultad
para la evocación libre o con claves y el reconocimiento de la información presentada,
así como dificultades para tareas de memoria lógica y asociación de pares, al igual que
una lenta tasa de aprendizaje y una mayor tasa de olvido de la información (E. Vakil,
2005). No obstante, a pesar de la amplia variedad de alteraciones de memoria posterior
a un TCE, es posible establecer diferentes subgrupos de pacientes con TCE, basándose
en déficits principales en la consolidación del recuerdo, su retención o su evocación
(Curtiss et al., 2001).
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Por otra parte, algunas de estas alteraciones han sido explicadas a partir de las
dificultades de los pacientes con TCE para la utilización de estrategias semánticas de
memorización (E. Vakil, 2005). A pesar de que los pacientes con TCE muestren un conocimiento semántico de la información igual al de sujetos sanos, es poco el uso que le
dan en procesos de aprendizaje (Carlesimo, Sabbadini, Loasses & Caltagirone, 1997). En
otras palabras, no tienen dificultades en la categorización semántica de la información,
sino en su aplicación en los contextos de aprendizaje.
A pesar de que la mayoría de los estudios de TCE evalúan mayormente las capacidades de memoria verbal, debido a la aparente mayor relevancia de ésta en los procesos
académicos y profesionales y a la mayor disponibilidad de pruebas (E. Vakil, 2005), existen
diferentes estudios que han incluido la evaluación de la memoria visual. Por ejemplo,
pacientes con lesiones en el lóbulo temporal derecho son quienes comúnmente reportan
dificultades en procesos de memoria visual (Delis, Kiefner & Fridlund, 1988), caracterizados por bajos puntajes en pruebas neuropsicológicas que evalúan dicha función y en
actividades del día a día (Shum, Harris & O’Gorman, 2000).
No obstante, en los procesos de memoria visual existe una participación de ambos
hemisferios. Se ha encontrado que en el caso de adultos con lesiones en el hemisferio
izquierdo hay una pobre evocación de detalles de las formas espaciales, mientras que
sujetos con lesiones en el hemisferio derecho evidencian una pobre evocación de los
elementos globales de las formas espaciales (Akshoomoff, Feroleto, Doyle & Stiles, 2002).
Luego de un episodio de TCE se han reportado también dificultades de memoria de
trabajo (MT) (Curtiss et al., 2001). De acuerdo con el modelo inicial (A. Baddeley & Hitch,
1974), la MT consta de tres componentes: el ejecutivo central, la agenda visoespacial y el
bucle fonológico; sin embargo, últimamente se ha agregado un cuarto componente llamado almacén episódico (A. Baddeley, 2000). En el caso de personas con TCE, diferentes
estudios (Haut, Petros, Frank & Lamberty, 1990) muestran que existen dificultades en
el componente de ejecutivo central en tareas como la subescala de dígitos de la Escala
de nteligencia de Wechsler revisada (Wechsler, 1981). Igualmente, otras investigaciones
concuerdan en que los pacientes con TCE presentan dificultades con el ejecutivo central, incluso en tareas visuales. Otras investigaciones (Curtiss et al., 2001) han reportado
resultados similares.
En resumen, parece ser que la principal dificultad de MT de los pacientes con TCE
radica en la manipulación mental de los estímulos, por lo que podría asumirse que el
componente más sensible a este tipo de daño cerebral sería el ejecutivo central (E. Vakil,
2005).
En el caso de la memoria retrógrada, se ha podido determinar que es común encontrar déficits después de un TCE (Whiting, Baranova & Hamm, 2006). Está comprobado
que las personas que han sufrido un TCE suelen olvidar hechos ocurridos desde unos
minutos antes de la lesión hasta años (B. Wilson, 1987). De hecho, se ha observado la
presencia de gradiente temporal (olvido de la información más reciente y no de la más
antigua) en el caso de amnesia retrógrada posterior a TCE (Zhou & Riccio, 1995).
Este déficit de memoria retrógrada incluye no sólo el olvido de información semántica adquirida con anterioridad al TCE, sino también información autobiográfica
(E. Vakil, 2005). Estas alteraciones han demostrado estar relacionadas con lesiones de
los polos temporales de ambos hemisferios y de la región lateral del córtex prefrontal
146
derecho (Markowitsch et al., 1993), así como con una significativa reducción bilateral
del metabolismo en el hipocampo y en la corteza cingular anterior (Mattioli et al., 1996).
Sin embargo, el mayor déficit de memoria de los pacientes con TCE parece ser la
amnesia anterógrada. Diferentes investigadores (E. Vakil, 2005) concuerdan en que
las personas con daño cerebral traumático por lo general tienden a manifestar quejas
subjetivas relacionadas con el olvido de nombres de personas y cosas, hechos recientes,
así como desorientación temporal y espacial, entre otros. Estas personas tienen que rememorizar la información aprendida, se les dificulta la búsqueda de palabras, olvidan
lo que acaban de decir y de hacer, y se les dificulta recordar lo que se ha dicho en una
conversación. Estas dificultades interfieren en la funcionalidad del individuo en todos
los aspectos de su vida.
Otras alteraciones de memoria observadas después de un TCE son alta sensibilidad a
la interferencia durante el aprendizaje, dificultades de memoria prospectiva y alteraciones
en la memoria contextual y de la fuente. Por último, en cuanto a la memoria implícita,
aunque en muchos casos no se observan alteraciones importantes, han sido reportadas
alteraciones en algunos procesos de priming (Groot, Wilson, Evans & Watson, 2002;
Junqué et al., 1998; Shum et al., 2000; Vakil & Tweedy, 1994).
ALTERACIONES DE ATENCIÓN
Otra de las alteraciones cognitivas importantes luego de un TCE son las dificultades de
atención (Himanen et al., 2009). Teniendo en cuenta que la atención puede ser descompuesta en diferentes componentes, es de esperar que los TCE generen dificultades en
varios de ellos (Mathias & Wheaton, 2007).
Se han descrito alteraciones en la atención focalizada/selectiva (Chan, 2000). Se ha
demostrado que pacientes con TCE tienen dificultades para atender de manera intencional a información relevante, ignorando la irrelevante y distractora. Estas dificultades se
evidencian en su bajo desempeño en pruebas como el test de palabras y colores de Stroop
(Ríos, Perianez & Munoz-Céspedes, 2004), diferentes modalidades de test de símbolos
y dígitos, y el test de trazado (Ríos et al., 2004).
Igualmente, se ha demostrado que los pacientes con TCE presentan dificultades
de atención dividida (Lengenfelder, Chiaravalloti & DeLuca, 2002). Estas alteraciones
suelen presentarse como dificultades para hacer dos cosas al mismo tiempo, y han sido
relacionadas con fracaso para la reinserción laboral (Ponsford & Kinsella, 1991).
Por su parte, alteraciones en el mantenimiento de la atención han sido también
descritas después de un TCE (Manly et al., 2003). Diversas investigaciones (Ponsford
& Kinsella, 1991) han demostrado que pacientes con TCE presentan dificultades para
sostener la atención de manera focalizada durante un tiempo determinado, obteniendo
un bajo desempeño en pruebas de cancelación y búsqueda visual.
Por último, otras alteraciones atencionales han sido reportadas después de un TCE,
como dificultades de la orientación de la atención, bajo nivel de alerta y deficiente funcionamiento del sistema atencional supervisor (Cremona-Meteyard, Clark, Wright &
Geffen, 1992; Ríos-Romenets, Castano-Monsalve & Bernabeu-Guitart, 2007).
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Además, la evidencia encontrada sugiere que la mayoría de estos componentes de
la atención afectados después de un TCE son influenciados por una disminución en la
velocidad de procesamiento de la información (Mathias & Wheaton, 2007). Finalmente,
aunque características de los sujetos con TCE (como la edad, el nivel educativo y el
tiempo desde el TCE) no han demostrado influir significativamente en los resultados de
las investigaciones, no existe una total claridad al respecto (Mathias & Wheaton, 2007).
ALTERACIONES DE LAS FUNCIONES EJECUTIVAS
Teniendo en cuenta que las regiones frontales suelen verse afectadas en casos de TCE,
las alteraciones de las funciones ejecutivas son una de sus principales consecuencias.
Diversos estudios (McDonald, Flashman & Saykin, 2002) han puesto en evidencia
que a los pacientes con TCE se les dificulta la planificación de la acción, especialmente
cuando existen lesiones en la corteza frontal dorsolateral y en el cuerpo estriado (Bales
et al., 2009).
Igualmente, estos pacientes pueden presentar alteraciones en la flexibilidad cognitiva,
el pensamiento estratégico, la capacidad de resolución de problemas, de razonamiento
abstracto y de categorización (Breed et al., 2008; Millis et al., 2001).
Además de las dificultades del día a día y en los reportes de los cuidadores, estas alteraciones en el funcionamiento ejecutivo se evidencian en el bajo desempeño de pacientes
con TCE en pruebas neuropsicológicas como el Wisconsin Card Sorting Test, el test de
palabras y colores de Stroop, las matrices progresivas de Raven, test de semejanzas del
WAIS III, test de trazado parte B y asociación controlada de palabras, entre otras (Breed
et al., 2008; Millis et al., 2001).
Asimismo, las alteraciones del funcionamiento ejecutivo pueden generar falta de
autorregulación, comportamiento irreflexivo, falta de juicio y pobre insight (Ownsworth,
Quinn, Fleming, Kendall & Shum, 2010). De hecho, ha sido también demostrado que los
pacientes con pobre insight muestran mayores dificultades cognitivas (Ciurli et al., 2010).
Existe evidencia que sugiere que, debido al gran número de alteraciones de funcionamiento ejecutivo presentes en los TCE, la disfunción ejecutiva es el aspecto más discapacitante en esta población (Millis et al., 2001), debido a que suele provocar alteraciones
en otras áreas cognitivas, afectivas y comportamentales (Tremont, Halpert, Javorsky &
Stern, 2000).
ALTERACIONES DEL LENGUAJE Y OTRAS ALTERACIONES COGNITIVAS
Después de un TCE se han observado también alteraciones de lenguaje, especialmente
en la fluidez y denominación (Barca et al., 2009). En comparación con controles sanos, los
pacientes con TCE muestran disminución en la fluidez del lenguaje, medida por medio
de pruebas neuropsicológicas de asociación controlada de palabras (Millis et al., 2001).
Igualmente, los sujetos con TCE suelen presentar algún grado de anomia. Diferentes
estudios (Constantinidou & Kreimer, 2004) han resaltado su bajo desempeño en tareas
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de denominación, como el test de denominación de Boston. Otras dificultades de comprensión de lenguaje son observadas en pruebas neuropsicológicas como el test de fichas
o token test (Millis et al., 2001).
A pesar de que la gravedad de las alteraciones del lenguaje dependerá en gran medida de la gravedad del TCE (Borgaro & Prigatano, 2002), otros factores, como el tipo de
traumatismo y su localización, también influyen (Junqué & Barroso, 2001), ya que pueden
provocar alteraciones en las estructuras cognitivas encargadas directa e indirectamente
de procesos específicos del lenguaje (Fager, Hux, Karantounis & Beukelman, 2006). Por
ejemplo, una lesión frontal podría producir afasias motoras, mientras que una lesión en
áreas temporales puede generar afasia de Wernicke, además de alexia y agrafía. Por último, una lesión del lóbulo parietal puede ocasionar afasias de tipo sensorial transcortical
(Junqué & Barroso, 2001).
El tratamiento de estas dificultades de lenguaje es muy importante no sólo para
disminuir la dependencia del paciente sino también de cara a la rehabilitación del TCE,
ya que la mayoría de intervenciones dependen en gran medida de la integridad de esta
función (Grochmal-Bach et al., 2009).
Otras alteraciones cognitivas observadas después de un TCE son heminegligencia,
alteraciones del esquema corporal, apraxia visoconstructiva (McKenna, Cooke, Fleming,
Jefferson & Ogden, 2006) y alteraciones espaciales (García-Peña & Sánchez-Cabezas, 2004).
La mayoría de las personas con estas alteraciones presenta daño cerebral en el hemisferio
derecho, especialmente en regiones parietales (García-Peña & Sánchez-Cabezas, 2004;
Junqué & Barroso, 2001).
Además de las dificultades cognitivas luego de un TCE, pueden observarse diferentes
alteraciones de orden afectivo, tales como depresión, ansiedad, irritabilidad y labilidad,
entre otras (Castaño et al., 2005; Chun et al., 2004; Dischinger et al., 2009; Moldover
et al., 2004).
ALTERACIONES EMOCIONALES
Depresión
Sin duda una de las alteraciones afectivas más comunes que sufren las personas
después de un TCE es la depresión (Alderfer, Arciniegas & Silver, 2005). Diferentes investigaciones (Moldover et al., 2004) concuerdan en que su prevalencia varía entre 13.9%
y 77% en la población con TCE, cifra significativamente mayor que la de la población
sana. Estudios longitudinales (Jorge & Starkstein, 2005) han demostrado que el trastorno
depresivo puede manifestarse justo después del TCE, y mantenerse en 42% de los sujetos
luego de 1 año del traumatismo.
Se ha planteado que luego de un TCE los pacientes presentan cambios tanto de humor como cognitivos y físicos, los cuales configuran un perfil depresivo característico de
los sujetos con TCE. Algunas de estas características son distractibilidad, problemas de
memoria, poca flexibilidad cognitiva, poco apetito, enlentecimiento motor, y sentimiento
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de desesperanza y de inutilidad (Seel et al., 2003). Todas estas alteraciones afectan al
paciente en su funcionalidad y en su desempeño social.
Por otra parte, este perfil depresivo ha sido asociado frecuentemente con anormalidades en estructuras cerebrales. En pacientes depresivos con TCE se han encontrado
anormalidades metabólicas y en la circulación sanguínea cerebral (Liotti & Mayberg,
2001), observándose un hipermetabolismo en regiones frontales izquierdas (Howland
& Thase, 1999). Además, han sido descritas anormalidades en la amígdala, el tálamo, el
cuerpo estriado y la cabeza del núcleo caudado (Liotti & Mayberg, 2001).
Inclusive, algunos estudios han relacionado características afectivas y comportamentales de la depresión con algunas áreas cerebrales. Por ejemplo, se ha sugerido que
un decremento en la activación frontal derecha está asociada con una disminución del
afecto positivo y falta de iniciativa social y emocional, en tanto que una reducción de
la activación en las regiones anteriores derechas se asocia con labilidad afectiva, y una
disfunción en regiones posteriores resulta en un comportamiento indiferente ante los
estímulos (Shenal, Harrison & Demaree, 2003).
Estos hallazgos evidencian que la relación entre las lesiones cerebrales y las alteraciones afectivas es compleja y varía dependiendo de otros factores.
Ha sido demostrado que en muchos casos el inicio de los síntomas depresivos se
da cierto tiempo después del TCE, coincidiendo con el mayor entendimiento de los
pacientes de las secuelas de su lesión (Moldover et al., 2004). Según diversos investigadores (Moldover et al., 2004), esto significa que los pacientes se deprimen más cuando
adquieren conciencia de las alteraciones que están presentando y del carácter crónico
de las mismas. Existe evidencia (Godfrey, Partridge, Knight & Bishara, 1993) de que los
pacientes con TCE reportan pocos síntomas afectivos pocos meses después de la lesión,
pero luego de uno o varios años los reportes de estos síntomas aumentan.
Se ha asociado otros factores a la depresión postraumática. Por ejemplo, la intensidad de síntomas depresivos después de TCE aumenta si el sujeto está desempleado en
el momento del accidente, si posee pocas estrategias de afrontamiento, si tiene historia
psiquiátrica previa y un pobre funcionamiento social, si existe historia de abuso del alcohol, o si presenta discapacidad cognitiva (Curran, Ponsford & Crowe, 2000; Fedoroff
et al., 1992; Jorge & Starkstein, 2005; Linn, Allen & Willer, 1994).
Asimismo, otros factores, como el sexo, el tiempo desde el TCE, el comportamiento
agresivo, la severidad del TCE, alteraciones neuroquímicas y la duración del coma, han
sido asociados con la aparición de depresión postraumática.
Ansiedad
Otra de las alteraciones afectivas reportadas por pacientes después de un TCE es la
ansiedad, cuya prevalencia en diferentes estudios oscila entre 11% y 49% (Dischinger
et al., 2009), cifra más alta que la de poblaciones sin TCE.
Diversos estudios sugieren que no parece existir mayor incidencia de ansiedad
postraumática en relación con la gravedad del TCE; sin embargo, sí sugieren que el
sexo es una variable que puede condicionar la aparición de esta alteración (Dischinger
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et al., 2009). En una investigación realizada por Dischinger et al. (2009) se observó que,
a pesar de que inicialmente los hombres reportan mayor ansiedad que las mujeres, 3
meses después del TCE la proporción se invierte, mostrando que mientras en el sexo
masculino la incidencia de síntomas de ansiedad se mantiene relativamente estable, en
el femenino aumenta de manera considerable.
Otro factor que incrementa la incidencia y nivel de ansiedad de los sujetos con TCE
es el contexto mismo que rodea su situación (Newcombe, Rabbitt & Briggs, 1994). Según
Deyo (2000), el pronóstico desalentador, los numerosos test y las terapias innecesarias
incrementarían los niveles de ansiedad. De esta manera, al igual que en la depresión
postraumática, la probabilidad de presentar ansiedad puede aumentar cierto tiempo después del TCE, debido a la toma de conciencia por parte del paciente de sus dificultades.
No obstante, así como la sintomatología puede influir en la presencia de ansiedad
después de un TCE, según Dischinger et al. (2009), la ansiedad condiciona, a su vez, la
manera como los pacientes experimentan otros síntomas. Se ha planteado que la ansiedad provoca que se generen respuestas desadaptativas del sistema neuroendocrino,
las cuales pueden empeorar y prolongar la discapacidad (Rees, 2003). Evidencia de lo
anterior es que al realizar intervenciones para mejorar la ansiedad en pacientes con TCE,
suelen disminuir en alguna medida el resto de la sintomatología (Dischinger et al., 2009).
Como puede verse, la relación entre ansiedad y TCE parece ser multifactorial, por
lo que no han sido establecidas relaciones precisas entre lesiones en áreas específicas y
la sintomatología ansiosa (Epstein & Ursano, 1994).
Estrés postraumático
Luego de un TCE, algunos pacientes pueden desarrollar un síndrome de estrés postraumático (SEPT). Según lo muestran algunas investigaciones, la prevalencia de este
síndrome es de entre 11.5% y 27%.
A pesar de que tradicionalmente se pensaba que sólo los TCE leves o moderados
podían causar SEPT, debido a que los síntomas impedían la codificación y recuerdo de
la experiencia traumática (Sbordone & Liter, 1995), se ha encontrado evidencia de que
incluso en casos de TCE graves los pacientes pueden desarrollar el síndrome (Bryant,
Marosszeky, Crooks & Gurka, 2000).
De hecho, diferentes investigadores (Harvey & Bryant, 2001) han establecido que es
posible la aparición de SEPT posterior a TCE graves por diversas razones: 1) el SEPT está
mediado por estructuras límbicas independientes de los procesos corticales superiores,
responsables del condicionamiento de miedo en el sujeto hacia el evento traumático; 2)
durante la pérdida de conciencia se dan procesos de memoria implícitos, y 3) algunos
eventos son percibidos como traumáticos, y se codifican o reestructuran antes del inicio
de la APT o después de haber sido resuelta ésta.
No obstante, los síntomas del SEPT posteriores al TCE difieren de manera sustancial del SEPT en paciente sin TCE, particularmente porque en el primer caso la tasa de
remisión del estrés agudo es más baja (Kim et al., 2007). Además, se ha demostrado que
el SEPT en pacientes con TCE se diferencia del presentado por otras poblaciones, por-
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que con el tiempo en el TCE se incrementan las respuestas de sobresalto, la reactividad
emocional y psicológica, las pesadillas, la irritabilidad, el desprendimiento emocional y
los problemas de concentración, entre otros (Bryant et al., 2000).
Por su parte, otros estudios han investigado algunos factores de riesgo para el
desarrollo de SEPT posterior a TCE, estableciendo que existe mayor probabilidad de
desarrollar el síndrome si existe pérdida de conciencia, estrés agudo un mes después
del TCE, malas estrategias de afrontamiento, si el sujeto es del sexo femenino, si tiene
historia de ansiedad o depresión premórbida, y si tiene recuerdos del accidente (Gerring
et al., 2002; Gil, Caspi, Ben-Ari, Koren & Klein, 2005; Harvey & Bryant, 1998; Mayou,
Black & Bryant, 2000).
Desde el punto de vista neuroanatómico, son factores de riesgo para el desarrollo
de SEPT posterior a TCE la presencia de lesiones focales en áreas temporales izquierdas
y de la corteza orbitofrontal, así como lesiones difusas (Vasa et al., 2004).
Por último, se ha planteado la importancia del tratamiento del SEPT luego de TCE,
ya que, según Bryant et al. (2000), este síndrome afecta el proceso de rehabilitación de
diferentes maneras: la ansiedad puede agravar los síntomas cognitivos, físicos o emocionales; los recuerdos intrusivos malgastan recursos cognitivos; el desarrollo de estrategias
desadaptativas de afrontamiento dificulta la respuesta al tratamiento, y el aislamiento
impide la integración con la comunidad (Bremner et al., 1993; Bryant et al., 2000; Bryant
& Harvey, 1995; Valentiner, Foa, Riggs & Gershuny, 1996).
Otras alteraciones emocionales
Después de un TCE pueden presentarse otras alteraciones, como manía, psicosis, alexitimia, trastorno afectivo bipolar (TAB) y trastorno de pánico, entre otros (Fujii & Ahmed,
2001; Koponen et al., 2005).
La manía es otra de las alteraciones que puede presentarse después de un TCE.
La prevalencia de esta dificultad ha sido establecida para esta población entre 9.1% y
21.4% (Hoff et al., 1988). Estos pacientes suelen mostrar insomnio, incapacidad para la
realización de juicios, megalomanía, irritabilidad, discurso apresurado, fuga de ideas,
comportamiento hostil, hiperactividad, hipersexualidad y euforia (Shukla, Cook, Mukherjee, Godwin & Miller, 1987).
Igualmente, se han estudiado diferentes factores de riesgo para el desarrollo de manía
postraumática, identificándose los siguientes como los que más se presentan: amnesia
prolongada posterior a la lesión, crisis epilépticas, así como lesiones en regiones frontales
y temporales, en el hemisferio no dominante del lenguaje o multifocales ( Bay, Hagerty,
Williams, Kirsch & Gillespie, 2002 ; Shukla et al., 1987; Starkstein, Fedoroff, Berthier &
Robinson, 1991; Wilcox & Nasrallah, 1986; Starkstein et al., 1991).
Aunque poco frecuente (Fujii & Ahmed, 2001), otra alteración que puede presentarse
luego de un TCE es la psicosis, con prevalencia entre 3.4% y 8.9%; no obstante, esta es
una cifra mayor a la presentada en población sin TCE (McAllister, 1998).
Después de un TCE, los pacientes pueden presentar alucinaciones visuales y auditivas e ideas paranoides; sin embargo, el inicio de esta sintomatología no se presenta
152
inmediatamente después del TCE, sino luego de 1 y 8 años, siendo factores de riesgo
para su desarrollo haber sufrido un TCE leve y tener historia de TCE anterior o de otra
alteración neurológica (Fujii & Ahmed, 2001).
Otra alteración que puede presentarse después de un TCE es la alexitimia, definida
como la dificultad para identificar los sentimientos o para describirlos a otras personas
(Bagby & Taylor, 1997), alteración que se ha observado hasta en 31.5% de los pacientes
con TCE (Koponen et al., 2005). Los factores de riesgo para el desarrollo de la alexitimia
después de TCE se desconocen, aunque existe alguna evidencia de que tanto la pérdida
de conciencia después del traumatismo, un daño axonal difuso y un déficit en el funcionamiento ejecutivo están relacionados con su aparición (Henry, Phillips, Crawford,
Theodorou & Summers, 2006; Koponen et al., 2005; Williams et al., 2001).
Otras alteraciones que han sido observadas después de un TCE son trastorno afectivo
bipolar (cuya prevalencia estimada es de 4.2%), disforia, labilidad emocional, trastorno
obsesivo-compulsivo, abuso de sustancias y ataques de pánico (Coetzer, 2004; Hanks,
Temkin, Machamer & Dikmen, 1999; Koponen et al., 2005; Suskauer, Salorio, Grados &
Gerring, 2006; van Reekum, Cohen & Wong, 2000).
Después de un TCE también pueden observarse diversos cambios comportamentales
en los pacientes. Algunos de los principales cambios son la agresividad, las conductas
sexuales inapropiadas y la apatía, entre otros (Cole et al., 2008; Pelegrin-Valero et al., 2001;
Rao et al., 2007; Simpson, Blaszczynski & Hodgkinson, 1999).
ALTERACIONES COMPORTAMENTALES
Agresividad
Diversos estudios (Cole et al., 2008) afirman que la agresividad es una de las consecuencias
más graves después de un TCE, ya que puede causar que los sujetos se autolesionen,
lastimen a cuidadores o provoquen daños a propiedades (Swan & Alderman, 2004). Estas
conductas hacen que el paciente con TCE termine aislándose de su familia, sus padres
y su comunidad (Cole et al., 2008). Algunas investigaciones han sugerido que la prevalencia de este tipo de comportamientos oscila entre 16% y 50% durante los primeros 6
meses después del TCE (Baguley, Cooper & Felmingham, 2006), permaneciendo incluso
después de 5 años en 25% de los casos (Baguley et al., 2006).
Además, según Baguley et al. (2006) y Cole et al. (2008), los niveles de agresividad
pueden aumentar a lo largo del tiempo, siendo la agresión verbal la más común, seguida
por la agresión a objetos. Por otra parte, se ha observado que existe mayor probabilidad
de mostrar comportamientos agresivos después de un TCE mientras menor edad tengan
los pacientes en el momento del traumatismo, y más depresión mostrarán posterior a
éste (Baguley et al., 2006). Esta relación entre depresión y agresividad posterior a TCE
ha sido comprobada en otros estudios (Kim, Manes, Kosier, Baruah & Robinson, 1999).
Por último, desde el punto de vista neuroanatómico, el comportamiento agresivo
posterior a un TCE está relacionado con daños en áreas específicas como el hipotálamo,
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las áreas paralímbicas del lóbulo temporal y la corteza prefrontal (Anderson & Silver,
1998; Grafman et al., 1996; Tonkonogy, 1991).
Conducta sexual inapropiada
Otra alteración conductual que se observa en pacientes con TCE son los comportamientos
sexualmente desinhibidos (Simpson et al., 1999). En diversos estudios se ha reportado
que sujetos con TCE pueden mostrar conductas sexuales graves como pedofilia, violación y exhibicionismo (Money, 1990), y otras menos graves como desinhibición verbal y
tocamientos inapropiados (Emory, Cole & Meyer, 1995). Las víctimas de estos comportamientos suelen ser por lo general miembros del grupo de cuidadores y familiares del
paciente (Simpson et al., 1999).
Según Simpson et al. (1999), es difícil estimar con certeza la prevalencia de estos
comportamientos en la población con TCE, ya que los agresores sexuales muy pocas
veces revelan la naturaleza y extensión de sus comportamientos. Sin embargo, una medida alternativa es la identificación de los casos de agresores sexuales que tienen TCE.
Diferentes investigaciones (Langevin, 2006) han mostrado que entre 5% y 35% de estos
agresores tienen algún grado de daño neurológico.
Otros estudios (Money, 1990) han establecido relaciones entre algunas áreas cerebrales
y la presencia de este tipo de comportamientos después de un TCE. Los hallazgos de
estos estudios han sugerido que lesiones en las áreas frontales, frontotemporales y en el
sistema límbico son comunes en este tipo de agresores.
No obstante, la localización y extensión del daño cerebral parece no ser el único factor
determinante en la presencia de este tipo de conductas. La existencia de apoyo familiar
durante la recuperación del paciente, la asistencia a programas de rehabilitación y la
ausencia de consumo de alcohol o drogas pueden influir en el patrón de comportamiento
del sujeto con TCE (Emory et al., 1995).
Apatía
En algunos casos los pacientes con TCE muestran falta de interés hacia las actividades
de rutina, poca participación en actividades sociales y de rehabilitación, ausencia de
metas futuras, poca expresión emocional y poca capacidad para apreciar su recuperación
posterior al traumatismo (Rao et al., 2007). Estas manifestaciones suelen ser agrupadas en
tres componentes diferentes de la apatía: los emocionales, los cognitivos y los comportamentales (Marin, Biedrzycki & Firinciogullari, 1991). La prevalencia de estos síntomas ha
sido establecida en diversos estudios entre 20% y 60% (Kant, Duffy & Pivovarnik, 1998).
A pesar de ser un síntoma tradicionalmente psiquiátrico, en los casos de daño cerebral la apatía está relacionada con lesiones en los circuitos fronto-subcorticales (Lyketsos,
Rosenblatt & Rabins, 2004). Stuss, van Reekum y Murphy (2000) han propuesto la existencia de diferentes subtipos de apatía, relacionados con diferentes circuitos cerebrales.
Específicamente, se han identificado tres circuitos fronto-subcorticales implicados en la
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patogenia de la apatía, que van hacia los ganglios basales desde 1) la corteza orbitofrontal, 2) la corteza prefrontal dorsolateral y 3) la corteza cingulada (Levy & Dubois, 2006).
Estos circuitos se asocian con la apatía afectiva, la apatía en aspectos cognitivos y la falta
de iniciativa, respectivamente (Rao et al., 2007).
Diferentes autores (Castaño, González, Andres, García & Arizmendi, 2005) han
demostrado que la apatía no sólo persiste después de 1 año del TCE, sino que rasgos
como la desmotivación, el aislamiento, la falta de iniciativa y la pasividad se incrementan significativamente. Este patrón de comportamiento dificulta en muchos casos que
el paciente pueda integrarse socialmente y realizar actividades productivas (Cattelani,
Roberti & Lombardi, 2008), y se relaciona con la presencia de dificultades de memoria
y de funcionamiento ejecutivo.
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OTRAS ALTERACIONES COMPORTAMENTALES
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Dificultades en el ámbito social también son características de pacientes con TCE (McDonald & Flanagan, 2004), quienes frecuentemente muestran comportamientos de
aislamiento (Hawthorne, Kaye & Gruen, 2009).
Se ha sugerido que diversos factores influyen en el aislamiento social posterior a
un TCE; sin embargo, diferentes investigadores (Milders, Ietswaart, Crawford & Currie,
2006) afirman que el más importante es que los pacientes con TCE tienen dificultades
en la cognición social.
Específicamente, la población con TCE muestra tener poca competencia social,
dificultades con el lenguaje no literal o no verbal (Dennis, Purvis, Barnes, Wilkinson &
Winner, 2001), pobre insigth, escasas habilidades de comunicación, poca empatía, egocentrismo y falta de tacto y previsión, entre otras características (Eslinger, 1998; Lishman,
2001; Santoro & Spiers, 1994; Spatt, Zebenholzer & Oder, 1997).
Estas dificultades no sólo aparecen durante la etapa de recuperación justo después
del TCE, sino que pueden mantenerse e incluso empeorar a largo plazo.
Por otra parte, la impulsividad es otra de las dificultades de comportamiento frecuente posterior a un TCE, y es comúnmente asociada con la presencia de comportamiento
agresivo. Además, el comportamiento impulsivo eleva la probabilidad de sufrir accidentes
y el costo del cuidado del paciente con TCE (Thurman & Guerrero, 1999).
Adicionalmente, se han reportado alteraciones como comportamiento irresponsable
y agitado, perplejidad y puerilidad (Pelegrin-Valero et al., 2001). Todos estos cambios de
comportamiento guardan estrecha relación entre sí, predominando todas las alteraciones
que tradicionalmente caracterizan a un tipo de personalidad frontal (Pelegrin-Valero
et al., 2001).
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CONCLUSIONES
El TCE es actualmente un problema de salud pública de primer orden a nivel mundial
debido a su alta y creciente prevalencia. Además, el daño cerebral subsecuente genera
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secuelas a corto y largo plazo cognitivas, emocionales y comportamentales, todas capaces
de producir diferentes grados de discapacidad y altos costos para el enfermo, la familia
y los sistemas sanitarios.
De todos los problemas que se presentan en personas con TCE, las alteraciones
cognitivas, los problemas emocionales y los cambios comportamentales son los que
más reportan los pacientes y sus familias. Aunque las funciones alteradas dependen de
diversos factores como el lugar y la extensión de la lesión, en la mayoría de casos de TCE
se afectan principalmente la memoria, la atención, el lenguaje y las funciones ejecutivas.
Por otra parte, es común que estas personas reporten alteraciones emocionales tales como
depresión, ansiedad, estrés postraumático y trastorno afectivo bipolar, entre otros. Por
último, después de un TCE son frecuentes también los trastornos de comportamiento,
tales como agresividad, conducta sexual inadecuada, apatía y aislamiento.
Diferentes estudios coinciden en afirmar que la presencia e intensidad de algunas de
estas alteraciones se relaciona con diversos factores como la gravedad del traumatismo,
el tipo de lesión, la edad del sujeto y las capacidades cognitivas y de personalidad premórbidas. No obstante, pese a los avances en el área de la evaluación y la caracterización
de estos problemas en pacientes con TCE, es importante que se realicen investigaciones
que se centren en el desarrollo de programas de rehabilitación que permitan restablecer
el funcionamiento cognitivo y emocional de estas personas con objeto de que puedan
reintegrarse de manera satisfactoria a su vida social, familiar y laboral.
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11
Manejo y rehabilitación
de las alteraciones cognitivas
en personas con traumatismo de cráneo
Carlos José De los Reyes Aragón, Juan Carlos Arango-Lasprilla,
María Victoria Perea Bartolomé, Valentina Ladera Fernández.
Las secuelas a corto y largo plazo de una lesión cerebral son diversas. Usualmente las
personas con daño cerebral suelen presentar alteraciones físicas, como dolores crónicos,
fatiga, parálisis y vértigo (Cantor et al., 2008; Dischinger, Ryb, Kufera & Auman, 2009; W.
C. Walker & Pickett, 2007); alteraciones comportamentales, como agresividad, conducta
sexual inapropiada, apatía e impulsividad (Cole et al., 2008; Pelegrin-Valero, GómezHernández, Muñoz-Cespedes, Fernández-Guinea & Tirapu-Ustarroz, 2001; Rao, Spiro,
Schretlen & Cascella, 2007); y alteraciones del afecto, como depresión, ansiedad y labilidad (Chun, Hibbard, Ashman & Spielman, 2004; Moldover, Goldberg & Prout, 2004).
Sumados a estos déficits, las alteraciones cognitivas suelen ser una de las principales
causas de discapacidad, ya que influyen de manera determinante en la funcionalidad
de los pacientes, impidiéndoles llevar a cabo, incluso, las tareas más sencillas de la vida
diaria (Jennett & MacMillan, 1981; Till, Colella, Verwegen & Green, 2008).
Para los pacientes con daño cerebral adquirido, la rehabilitación cognitiva resulta
ser una herramienta de fundamental importancia para mejorar sus déficits cognitivos
y, de esta manera, poder incrementar su nivel de funcionalidad y su calidad de vida
(Herrmann & Parete, 1994).
En neuropsicología existen una serie de orientaciones básicas que deben tenerse en
cuenta para cualquier programa de rehabilitación cognitiva, entre las cuales figuran el uso
de una base teórica para el tratamiento que se habrá de escoger, la utilización de tareas
organizadas de forma jerárquica, la necesidad de brindar al paciente la oportunidad de
repetir las tareas, la toma de decisiones con base en los resultados obtenidos en la evaluación, la importancia de facilitar la generalización desde el comienzo del tratamiento,
así como de la flexibilidad y capacidad de adaptación de la terapia a las condiciones
particulares de cada paciente (Solhberg & Mateer, 2001).
163
164
En procesos de rehabilitación neuropsicológica pueden distinguirse diversas modalidades, con objetivos y resultados diferentes. Estas modalidades son el reentrenamiento,
la compensación, la sustitución y la integración (Ríos-Lago, Muñoz-Céspedes & PaúlLapedriza, 2007; Zangwill, 1947). A nivel general, la rehabilitación neuropsicológica
en pacientes con TCE se ha centrado en el reentrenamiento y la compensación de las
funciones alteradas, especialmente atención, memoria y funciones ejecutivas (ArangoLasprilla, 2006; Ho & Bennett, 1997; Ríos-Lago et al., 2007). A continuación se resumen
diferentes técnicas que han sido utilizadas para la rehabilitación de estas tres funciones
cognitivas en diversas investigaciones, así como los resultados obtenidos.
REHABILITACIÓN DE LA ATENCIÓN
La rehabilitación de los procesos atencionales se ha convertido en uno de los pilares
de la rehabilitación neuropsicológica en personas con TCE, ya el sujeto tiende a distraerse fácilmente en presencia de estas alteraciones, y, por lo tanto, al no poder dirigir
la atención voluntariamente hacia ciertos elementos o tareas, la rehabilitación de otras
funciones como la memoria o el lenguaje puede verse afectada (Arango-Lasprilla, 2006).
En la práctica clínica se utilizan variedad de procedimientos, que pueden agruparse en
técnicas de reentrenamiento y técnicas de compensación.
TÉCNICAS DE REENTRENAMIENTO
Y ESTIMULACIÓN COGNITIVA DE LA ATENCIÓN
El entrenamiento de la atención puede manejar dos niveles diferentes de especificidad
para la rehabilitación, ya sea dedicándose de forma muy general a la atención como un
constructo único sin modalidades, o tomando en consideración los diversos tipos de
atención que han sido estudiados (Arango-Lasprilla, 2006).
La modalidad de entrenamiento inespecífico se basa en la consideración de la atención como un mecanismo unitario y sin subclasificaciones, y consiste en la solución de
tareas generales (detección de estímulos, tareas de decisión modificando los tiempos de
reacción, varias versiones del test de Stroop, y rastreo visual, entre otras) que requieren
de la función atencional (Ríos-Lago et al., 2007). No existe evidencia suficientemente clara
que permita determinar su utilidad para la rehabilitación de la atención (Park & Ingles,
2001; J. Ponsford & Kinsella, 1992). Sin embargo, algunas investigaciones han reportado
mejorías inespecíficas y moderadas en el funcionamiento atencional (Sturm & Bussing,
1982; Sturm, Dahmen, Hartje & Willmes, 1983).
Por otra parte, en el entrenamiento específico sí se tienen en cuenta las subclasificaciones usualmente conocidas de la atención, y con base en ellas se desarrollan las
actividades. El modelo de rehabilitación de la orientación y el attention process training
(APT) forman parte de este grupo de técnicas. La primera de ellas consiste en una serie de
tareas progresivas de atención y reacción a estímulos, velocidad de procesamiento, control
atencional, estimación del tiempo e interiorización de lo aprendido (Muñoz-Céspedes &
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Tirapu, 2001); esta técnica ha arrojado buenos resultados al ser aplicada para la rehabilitación de la atención de personas con DCA (Rattok et al., 1992), y las mejorías demuestran
la capacidad de rehabilitación diferencial de la misma, ya que no se da la generalización
hacia tipos de atención que no hayan sido rehabilitados de forma intencional.
Por otro lado, el APT en su primera versión tuvo como principal objetivo mejorar
el procesamiento de los distintos tipos de atención. Consiste en la aplicación progresiva
de tareas con una organización jerárquica del material, la cual permite obtener mejorías en el funcionamiento de la atención en sus diversas modalidades (M. M. Sohlberg,
McLaughlin, Pavese, Heidrich & Posner, 2000). En su segunda versión, el APT abordó
el trabajo con alteraciones de la atención más leves, incorporando a su vez el énfasis en
los procesos de supervisión y control atencional. Esta técnica ha mostrado ser efectiva
para mejorar los procesos de atención ejecutiva y memoria de trabajo en pacientes con
TCE (M. M. Sohlberg et al., 2000).
TÉCNICAS DE COMPENSACIÓN DE LA ATENCIÓN
Una de las técnicas de compensación para la rehabilitación de la atención es la modificación del entorno. Esta técnica consiste en la modificación del espacio físico con el fin
de reducir la carga del sistema atencional, minimizando a su vez la presión del tiempo
y las posibles interrupciones. De igual forma, es importante que como parte de este
proceso se estandarice la supervisión de tareas mediante la elaboración de listas “paso
a paso” de cómo llevar a cabo algunas actividades en particular. Las modificaciones
ambientales deben basarse en un análisis previo del entorno, y también deben ser muy
específicas. En caso de no ser posible la manipulación del entorno, como en salidas a
lugares públicos, se debe escoger un lugar que ofrezca la mejor estructura para cada
paciente (Ríos-Lago et al., 2007).
Por su parte, la modificación del entorno en casos de personas con dificultades de
atención selectiva procura la regulación de la cantidad y el tipo de estimulación recibidos, los cuales se constituyen como posibles fuentes de distracción (Guare, Dawson &
Warren, 1996). Para esto pueden tomarse medidas, como controlar el volumen de los
artefactos electrónicos, cerrar las cortinas, usar tapones para los oídos, etc. (Solhberg &
Mateer, 2001).
Otra técnica compensatoria es el uso de estrategias de autocontrol, que consiste en
la administración de autoinstrucciones por parte del sujeto para llevar a cabo tareas concretas. Dichas instrucciones permiten controlar la probabilidad de distraerse y mejoran
la atención sostenida (Robertson, Ward, Ridgeway & Nimmo-Smith, 1996); sin embargo,
los terapeutas han de ser cuidadosos en sus métodos e interpretaciones, ya que este
tipo de técnica requiere de la integridad de las funciones ejecutivas y, a su vez, de una
modificación del entorno del paciente para que ésta pueda ser llevada a cabo de manera
exitosa. Por lo tanto, este método debe ser utilizado en conjunto con otras estrategias de
rehabilitación (Ríos-Lago et al., 2007).
De igual forma, también es posible emplear la técnica denominada “control del ritmo
de la actividad”, la cual consiste en el establecimiento de pausas periódicas a lo largo de
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la ejecución de la tarea, con el fin de mantener la atención en una tarea por un periodo
prolongado (Solhberg & Mateer, 2001).
REHABILITACIÓN DE LA MEMORIA
La memoria es la función cognitiva de la cual se reciben mayores quejas por parte de los
pacientes con TCE y sus familiares (Arango-Lasprilla, 2006), permaneciendo las alteraciones durante muchos años después de ocurrido el accidente (M. D. Lezak, 1995).
A continuación se describen algunas de las principales técnicas de rehabilitación de
memoria utilizadas con pacientes que han sufrido DCA.
ESTIMULACIÓN COGNITIVA
La técnica de rehabilitación cognitiva consiste en un amplio rango de actividades y
estímulos organizados cuyo objetivo es rehabilitar las capacidades cognitivas que se encuentran afectadas (Tárraga, 2000; Uzzell & Gross, 1986), así como los procesos afectivos,
sociales y físicos de pacientes con DCA, con el fin de retardar el deterioro de los mismos
(Vega & Bueno, 1996). Dicho en otras palabras, la estimulación cognitiva se aplica con el
fin de activar y mantener las funciones mentales (Peña-Casanova, 1999), sin pretender
necesariamente regresarlas a su estado premórbido (Tárraga, 2000), aumentando el nivel
de rendimiento cognitivo y mejorando la capacidad de adaptación social y familiar (M.
Sohlberg & Mateer, 1989).
La estimulación cognitiva tiene como finalidad mejorar el nivel de funcionamiento
del paciente en el entorno en el cual éste se desenvuelve. Algunas de las estrategias que
se utilizan paralelamente son la modificación del entorno para mejorar la interacción con
él, así como la estimulación de habilidades compensatorias de las funciones deterioradas
(Otero & Fontán, 2001). De forma muy específica, uno de los principales objetivos para la
rehabilitación cognitiva de la memoria se centra en la posibilidad de mejorar la capacidad
de aprendizaje de nueva información en los pacientes (Wilson, 1998).
La eficacia de esta técnica puede explicarse mediante el principio de la plasticidad
neuronal, es decir, la capacidad del cerebro para adaptar su morfología a los cambios
que se presentan en el entorno (Otero & Fontán, 2001). En este sentido, la constante
estimulación y entrenamiento de la función que se pretende rehabilitar provocaría la
consecuente reorganización de las estructuras corticales que sustentan dicha función,
permitiendo la recuperación o compensación de éstas (Kolb & Whishaw, 2009).
Teniendo en cuenta que las alteraciones cognitivas y funcionales que presenta cada
paciente con DCA son de diversa naturaleza y, por lo tanto, crean un perfil único de
alteraciones para cada paciente, resulta sumamente importante enfatizar en la situación
particular de cada sujeto, buscando que los ejercicios planificados ayuden a superar las
limitaciones que sufre el paciente debido a su condición (Diller, 2005). Así, la terapia de
estimulación cognitiva debe ser lo más personalizada posible, adaptada al perfil cognitivo
particular de cada paciente (Tárraga, 2000).
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APRENDIZAJE SIN ERROR
El aprendizaje sin error es una estrategia de aprendizaje que consiste en evitar o reducir
al máximo el número de errores y proporcionar sólo respuestas correctas, de manera
contraria al sistema de ensayo y error (Miotto, 2007). Esta técnica se utiliza para el entrenamiento y rehabilitación de la memoria (A. Baddeley & Wilson, 1994) y ha demostrado
ser útil para el aprendizaje de otras habilidades cognitivas y de autocuidado (Wilson,
2004b). En la técnica de aprendizaje sin error, el investigador o examinador presenta
al sujeto la información que debe aprender, proporcionándole a su vez una clave que
permite una mejor asociación y evocación de la respuesta correcta. Al momento de la
evocación, se le explica al sujeto que no debe adivinar ni proporcionar ninguna respuesta,
a menos que esté completamente seguro de que se trata de la correcta. De lo contrario,
debe abstenerse de responder (Haslam, Gilroy, Black & Beesley, 2006).
Uno de los fundamentos de esta técnica descansa en el postulado de la psicología
cognitiva según el cual, si se cometen errores durante el aprendizaje, éstos harán interferirán con la información que debe aprenderse (Cullen, 1976), mientras que con el
aprendizaje sin error tiene lugar un refuerzo mucho más efectivo, ya que el sujeto sólo
obtiene éxitos y no fracasos en su proceso de aprendizaje (Wilson, 2004a).
Por otro lado, esta técnica de rehabilitación también se fundamenta en el papel que
cumple la memoria implícita en el proceso de aprendizaje. Baddeley y Wilson (1994)
observaron que durante el proceso de aprendizaje las respuestas erróneas emitidas por
los sujetos eran reforzadas en cada emisión, por lo cual aumentaba la probabilidad de
cometer errores en los siguientes ensayos. Al hacer estudios comparativos entre el método de aprendizaje sin error y aprendizaje con errores, encontraron que los pacientes
presentaron un mejor desempeño al aprender sin errores, en comparación con aquellos
que aprendieron con errores. Los autores concluyeron que para los casos de pacientes
con déficit de memoria declarativa es preferible evitar que incurran en dichos errores,
ya que no tienen la capacidad de recordar sus errores y corregirlos, y, por lo tanto, la
tarea de aprendizaje quedaría supeditada a un aprendizaje implícito de las respuestas
previamente emitidas. De esta manera, Baddeley y Wilson (1994) explicaron la eficacia
de la técnica del aprendizaje sin error con base en el fortalecimiento que ésta proporciona a la memoria implícita de los pacientes amnésicos. No obstante, Squires, Hunkin y
Parkin (1997) afirmaron que esta técnica hace énfasis en la memoria explícita residual de
los pacientes amnésicos más que en la memoria implícita. Otros estudios (Page, Wilson,
Norris, Shiel & Carter, 2001; E. Tulving, Hayman & MacDonald, 1991) sugieren que esta
técnica puede basarse en ambos tipos de memoria (Squires, Hunkin & Parkin, 1997).
RECUPERACIÓN ESPACIADA
Esta técnica consiste en proporcionar al paciente cierta información, la cual debe recordar
cada vez que el terapeuta lo solicite a lo largo de cortos intervalos de duración creciente,
durante los cuales se realizan actividades que generen interferencia (Domenech, 2004).
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La técnica de recuperación espaciada parte del hecho de que la memoria implícita se
encuentra aún preservada en el paciente después de ocurrido el TCE (K. Gutiérrez, De
los Reyes, Rodríguez y Sánchez, 2009).
La técnica de recuperación espaciada ha demostrado ser una forma de entrenamiento
exitoso para el uso de ayudas de memoria externas y para aprender tareas de memoria
prospectiva (Melton & Bourgeois, 2005).
APRENDIZAJE ESPACIADO
En la técnica de aprendizaje espaciado, el terapeuta repite al paciente la información
que debe aprender, separada por intervalos (Arango-Lasprilla, 2006). La efectividad de
esta técnica puede ser atribuida a repetidas activaciones del proceso de codificación de
la misma información, que se producen al repetirla de manera espaciada en el tiempo;
dicha activación produciría una capacidad de evocación mucho más intensa que si la
información fuese codificada una sola vez (Toppino & Bloom, 2002). Se ha observado que
esta técnica puede incrementar de manera eficaz el aprendizaje y la memoria en diversos tipos de información, como el aprendizaje de listas de palabras (Hillary et al., 2003).
DESVANECIMIENTO DE PISTAS
Esta técnica consiste en la desaparición sistemática de información, brindando al sujeto
oportunidades consecutivas de aprendizaje. Inicialmente se le puede presentar la definición de la palabra seguida de la primera letra para que la persona diga de qué palabra
se trata. Dicha técnica también se basa principalmente en la conceptualización de aprendizaje del conductismo radical, en el cual trabaja minimizando respuestas erróneas para
facilitar el aprendizaje (Arango-Lasprilla, 2006).
Esta técnica ha sido utilizada satisfactoriamente en pacientes con TCE leve para
el aprendizaje de vocabulario, información procedimental e información semántica,
así como en el aprendizaje de habilidades complejas y de nombres asociados a rostros
(Arango-Lasprilla, 2006; E. L. Glisky & Delaney, 1996; Hunkin & Parkin, 1995). De igual
manera, ha sido utilizada con éxito en tratamientos donde se logró una mejoría en la capacidad de retención de información, y los pacientes mostraron signos de generalización
de esta técnica de aprendizaje a otros contextos de la vida cotidiana, fuera de las actividades de rehabilitación (Leng, Copello & Sayegh, 1991; Riley, Sotiriou & Jaspal, 2004).
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IMAGINERÍA VISUAL
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La imaginería visual comprende una serie de técnicas que utilizan la formación de imágenes o figuras ya sea en la mente o en medios concretos, con el objetivo de establecer
asociaciones entre ellas y la información que se pretende recordar. Esta técnica se utiliza
especialmente para el recuerdo del nombre de las personas con quienes el paciente in-
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teractúa en la vida diaria, que es una de las principales dificultades de memoria de las
personas con TCE grave (B. A. Wilson, 1987).
Para el caso del aprendizaje de rostros y nombres, es importante que entre ellos exista
una relación sencilla y lógica; las imágenes utilizadas pueden basarse en la imaginación
del paciente o bien pueden ser suministradas por el terapeuta en medios concretos. En
ambos casos debe resaltarse un rasgo sobresaliente del rostro de la persona, de forma
tal que el sujeto logre visualizar la imagen del nombre sobre la imagen del rasgo predominante en el rostro (B. A. Wilson, 1987).
AYUDAS EXTERNAS
También denominadas estrategias sustitutivas, las ayudas externas pueden ser utilizadas para la rehabilitación no sólo de procesos de memoria sino también de atención y
funciones ejecutivas. Consisten en el uso de herramientas electrónicas (relojes de alarma,
agendas electrónicas, celulares y grabaciones) y no electrónicas (agendas, libros de anotaciones, diarios, listas y calendarios) (Domenech, 2004). Este tipo de ayudas tienen un
importante impacto sobre la vida diaria de los pacientes, ya que ayudan directamente a
compensar el déficit resultante de las alteraciones de memoria y, por lo tanto, permiten
un mayor acercamiento a la rehabilitación funcional (Boller, Grafman, & Robertson, 2000).
Esta técnica ha obtenido importantes resultados en pacientes con TCE, favoreciendo
la funcionalidad de la memoria prospectiva, incremento de asistencia a citas y mayor
independencia en el consumo de medicamentos (H. J. Kim, Burke, Dowds & George,
1999; Zencius, Wesolowski, Krankowski & Burke, 1991).
REHABILITACIÓN DE LAS FUNCIONES EJECUTIVAS
Es muy común la incidencia de alteraciones en las funciones ejecutivas como consecuencia
de TCE (Arango-Lasprilla, 2006). Para su rehabilitación existen diversas técnicas, como
las ayudas externas, el aprendizaje de rutinas y las estrategias metacognitivas.
Las ayudas externas para la rehabilitación de funciones ejecutivas se fundamentan
en la modificación del ambiente de forma tal que éste pueda cumplir funciones que
anteriormente estaban a cargo de los lóbulos frontales y que han sido afectadas por el
DCA (Arango-Lasprilla, 2006). Por otro lado, la enseñanza de rutinas, cuya efectividad
ha sido demostrada en pacientes con TCE (Burke, Zencius, Wesolowski, & Doubleday,
1991), tiene como principal objetivo enseñar al paciente un grupo de comportamientos
que son necesarios para desarrollar tareas específicas, especialmente aquellas actividades
instrumentales complejas de la vida cotidiana (M. M. Sohlberg & Mateer, 2001).
Por su parte, las estrategias metacognitivas son otra técnica de rehabilitación de
las funciones ejecutivas en pacientes con TCE que tiene como principal objetivo la recuperación de la autorregulación conductual de éstos (Arango-Lasprilla, 2006). Dicho
objetivo se consigue mediante el entrenamiento de los pacientes en la utilización de determinadas etapas de análisis, solución y verificación para resolver tareas. El modelo de
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“entrenamiento para alcanzar objetivos” (Goal management training, GMT) (B. Levine
et al., 2000) es uno de los principales representantes de este tipo de estrategias, y consiste
en seis etapas de autoformulación de preguntas como “¿Qué estoy haciendo?” y “¿Estoy
haciendo lo que planeé hacer?” Levine et al. (2000) encontraron mejorías en los pacientes
durante la ejecución de tareas dirigidas a la consecución de un objetivo.
Otra aproximación terapéutica similar a las estrategias metacognitivas se basa en
pistas autogeneradas, y tiene por objetivo estimular al sujeto para que se proporcione
a sí mismo un conjunto de ayudas para acceder más fácilmente a la información autobiográfica, la cual es fundamental en el desarrollo de actividades de planificación. Los
resultados de la aplicación de esta técnica evidenciaron un aumento en el número de
recuerdos obtenidos por el paciente y, a su vez, un incremento en la efectividad del plan
elaborado y en los pasos relevantes de dicho plan (Hewitt, Evans & Dritschel, 2006).
Por otro lado, un programa multifacético de rehabilitación de las funciones ejecutivas demostró ser eficaz para producir mejorías significativas en las medidas de este
constructo en la vida diaria de los pacientes, permitiendo que éstos fuesen capaces de
trazar y cumplir metas reales, planear, iniciar y regular una serie de actividades de la vida
diaria y de retomar roles previos al TCE en el entorno laboral, social, de esparcimiento
y funcional (Spikman, Boelen, Lamberts, Brouwer & Fasotti, 2009).
Por último, el Programa de rehabilitación para daño cerebral (Brain Injury Rehabilitation Program, BIRP) (Ho & Bennett, 1997) trabaja sobre la base de que cualquier
programa de rehabilitación debe evaluar su efectividad mediante la observación de un
aumento en la independencia del paciente para las actividades cotidianas. Este programa
utiliza una serie de actividades de reentrenamiento y compensación seleccionadas según
las fortalezas y debilidades del paciente, y han permitido observar mejores puntuaciones
en pruebas de atención, memoria y funciones ejecutivas, así como en escalas de funcionalidad e independencia en pacientes con TCE leve y moderado (Ho & Bennett, 1997).
CONCLUSIÓN
Las alteraciones cognitivas son uno de los problemas más comunes que suelen presentar
las personas con traumatismo de cráneo tanto a corto como a largo plazo, y su presencia es una barrera importante para la adecuada reintegración a la vida social, laboral y
familiar de estas personas.
En la última década se han producido importantes avances en el área de la rehabilitación cognitiva de estos problemas, y en la actualidad se dispone de una serie de técnicas
o estrategias de intervención que tienen como objetivo ayudar a que estas personas puedan re-restaurar, sustituir o compensar aquellas funciones cognitivas que se encuentran
alteradas. Sin embargo, pese a que se han producido grandes avances en esta área en las
dos últimas décadas, son pocos los estudios basados en la evidencia que existe acerca
de la utilidad de la rehabilitación neuropsicológica en la rehabilitación de personas con
daño cerebral, y en especial estudios que demuestren su validez ecológica. Cabe esperar
que a futuro dicho panorama cambie, y que con la ayuda de las nuevas tecnologías se
desarrollen más y mejores programas de rehabilitación cognitiva para estas personas.
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12
Utilidad de las nuevas tecnologías
en la rehabilitación neuropsicológica
de personas con traumatismo de cráneo
Alexander Moreno M. S.,* Carlos José De los Reyes Aragón
y Juan Carlos Arango-Lasprilla
La rehabilitación neuropsicológica es uno de los manejos del tratamiento integral de
personas con daño cerebral. De acuerdo con Gontowsky y cols. (2002), la rehabilitación
cognitiva tiene el objetivo de permitir la adaptación funcional a la vida diaria. Constituye
una de las actividades terapéuticas que se basan en la evaluación y la comprensión de
los déficits neuroconductuales del paciente y constituye un esfuerzo conjunto e interdisciplinario en el que el paciente tiene un rol participativo. El uso de diversas técnicas y
estrategias de rehabilitación cognitiva, al igual que el avance de los recursos tecnológicos,
plantea la posibilidad de unir estas dos áreas con el fin de brindar nuevas posibilidades
de rehabilitación a los pacientes.
El uso de nuevas tecnologías en el campo de la neuropsicología hace referencia a
un grupo de herramientas y dispositivos (computadoras, agendas electrónicas, realidad
virtual, telerrehabilitación, etc.) que se utilizan para la evaluación o la rehabilitación de
las personas con daño cerebral adquirido (Chute, 2002). A continuación se realiza una
revisión acerca del uso y la utilidad de estas tecnologías como parte de la rehabilitación
cognitiva de personas con daño cerebral, y se analizan sus ventajas, desventajas y el rol
que pueden desempeñar en el futuro.
* Center for Interdisciplinary Research in Rehabilitation-Centre de Réadaptation Lucie-Bruneau, Montréal,
Québec, Canada
Centre de Recherche en Neuropsychologie et Cognition (CERNEC), Department of Psychology, Université de
Montréal, Montréal, Québec, Canada
Clinique Universitaire de Psychologie (CUP), Université de Montréal, Montréal, Québec, Canada
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176
HISTORIA DEL USO DE LAS NUEVAS TECNOLOGÍAS
EN LA REHABILITACIÓN NEUROPSICOLÓGICA
De acuerdo con Chute (2002), las tecnologías aplicadas a la rehabilitación neuropsicológica
surgieron como parte de una fusión entre las técnicas psicológicas y las tecnologías biomédicas, entre los que figuran desde los dispositivos para la detección de los tiempos
de reacción hasta las imágenes cerebrales, la ciencia cognitiva, las computadoras y los
artículos biomecánicos (prótesis, órganos artificiales y estimuladores). Las primeras referencias del uso de las nuevas tecnologías en la rehabilitación del daño cerebral datan de
la década de 1970 en EUA, y comenzaron con la aparición de los juegos de video y de las
computadoras personales (Lynch, 2002). A diferencia de otros programas de rehabilitación
neuropsicológica disponibles para la época, el uso de las nuevas tecnologías se enfocaba
principalmente en las alteraciones del pensamiento, la memoria y el procesamiento de
la información. Sin embargo, estos procedimientos se administraban de manera paralela
a las técnicas convencionales de rehabilitación e incluían juegos de cartas, de palabras
o crucigramas. En ese contexto, a partir de ese momento surge la proliferación de las
computadoras personales, con lo que varios clínicos se interesaron en este medio como
una posibilidad para estimular los procesos cognoscitivos alterados.
El uso de los videojuegos se empleó como una estrategia para mejorar aspectos que
usualmente se encontraban afectados en personas con traumatismo de cráneo, tales como
el tiempo de reacción, la atención sostenida y dividida, el seguimiento visual, la precisión
y la anticipación de las consecuencias de la conducta. No obstante, pese al gran optimismo que estas nuevas tecnologías despertaron, surgieron críticas fundamentales acerca
de la validez ecológica y la capacidad de generalización de las habilidades aprendidas
mediante esta nueva forma de rehabilitación. En primer lugar, la utilización de estas
técnicas se realizaba en entornos artificiales que no correspondían a las demandas a las
que el paciente se enfrenta en su vida diaria. Asimismo, la falta de similitud entre estos
entornos y el mundo real hacía menos probable que se transfirieran estas habilidades
a otras situaciones similares en la vida social, familiar y laboral de estos individuos
(Bergman, 2002).
Posteriormente, a principios de la década de 1980 aparecen los primeros programas
educativos que abordaban contenidos aritméticos y de vocabulario muy sencillos. Estos
programas comenzaron empleando estímulos monocromáticos (blancos en un fondo
verde o negro), sin gráficos, y la única posibilidad de interactuar con la computadora
era mediante el teclado. Más adelante, con la mejoría en la capacidad del hardware y
el aumento de la capacidad de memoria de las computadoras, los programas que se
desarrollaron eran más sofisticados, a color y con mayores facilidades de interacción
con las plataformas mediante dispositivos como el mouse, el joystick o la pantalla táctil.
A partir de la década de 1990, los programas con software educativo ganaron gran
popularidad y comenzaron a utilizarse como parte de la rehabilitación neuropsicológica
asistida por computadora (RNAC) por varias razones. En primer lugar, podían programarse con mayor facilidad y operar de manera más sencilla debido a que producían menos
errores y tenían menos opciones de navegación. En segundo lugar, eran menos costosos.
En tercer lugar, dadas sus características de movimiento, sonido e imagen, resultaban
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más interesantes para los pacientes. Por último, proporcionaban la capacidad de pasar
fácilmente de un tipo de contenido a otro, permitiendo al clínico o al paciente cambiar
rápidamente los programas (Kirsch, Shenton, Spirl, Rowan, Simpson, Schreckenghost
y LoPresti, 2004).
Pese a las ventajas señaladas, la RNAC mediante el uso de programas educativos
también mostró varias limitaciones. La más importante era el variable nivel de dificultad
entre los diversos programas, pero no al interior de los mismos. Esto causó que algunos
fueran demasiado fáciles, lo que generaba en el paciente la impresión de ser infantiles.
Asimismo, había programas que generaban altos grados de frustración, ya que eran
demasiado complicados para las personas con daño cerebral. De hecho, algunos de ellos
exigían mucho esfuerzo incluso en personas sin lesión cerebral, especialmente cuando
éstas tenían pocas habilidades en el manejo de computadora (Bergman, 2002). Otra dificultad importante consistía en las fallas para interpretar la calificación de la ejecución
de los pacientes. En particular, representaban la ejecución de la persona mediante un
número que no tenía en cuenta los patrones de error, las latencias de respuesta, la escolaridad o la edad de la persona, lo cual le dificultaba al clínico realizar una interpretación
adecuada del desempeño del paciente.
A continuación se describen algunas de las principales tecnologías que se utilizan
en la actualidad en la rehabilitación cognitiva de personas con traumatismo de cráneo.
USO DE SOFTWARE ESPECIALIZADO,
INTERNET Y CORREO ELECTRÓNICO
Programas de rehabilitación cognitiva por computadora
Con el progresivo aumento en el uso de la computadora en los diferentes escenarios
de la vida de las personas (sociales, lúdicos y laborales), éstas también han comenzado
a tener un papel protagónico en la rehabilitación de personas con daño cerebral. En la
actualidad, las computadoras se han vuelto una herramienta indispensable en todo
centro de rehabilitación de personas con daño cerebral en el mundo. Las computadoras
son herramientas de gran utilidad para la rehabilitación por dos razones: a) proporcionan tratamiento suplementario y b) permiten evaluar la eficacia del tratamiento.
A continuación se presenta información sobre algunos de los programas de rehabilitación
y estimulación cognitiva por computadora que existen en la actualidad.
RehaCom
Este programa fue creado en Alemania como parte de un trabajo interdisciplinario entre
ingenieros y neuropsicólogos con objeto de mejorar las alteraciones en la atención, la
memoria, el tiempo de reacción, el razonamiento lógico, las habilidades visoespaciales y
la solución de problemas en personas con daño cerebral, y le permite al clínico modificar
el nivel de dificultad de cada uno de los ejercicios que se le presentan al paciente, según
178
el grado de afectación cognitiva de éste. Asimismo, proporciona retroalimentación de
los errores en cada sesión, de modo que los resultados pueden grabarse y ser discutidos
posteriormente con el paciente. Este programa se ha empleado con resultados satisfactorios en la rehabilitación cognoscitiva de personas con esquizofrenia (Sabier, Stip y Franck,
2009), demencia (Friedl-Francesconi y Binder, 1995) y en personas con envejecimiento
normal (Ott-Chervet, Rüegger-Frey, Klaghofer y Six, 1998).
Höschel, Uhlendorff, Biegel, Kunert, Weniger e Irle (1996) evaluaron la eficacia del
RehaCom en la rehabilitación cognitiva de siete personas con traumatismo de cráneo
en etapa crónica. Estos investigadores encontraron que luego de cinco o seis sesiones de
entrenamiento en tareas de atención, tiempos de reacción y memoria, se evidenció una mejoría en estas funciones, la cual se mantuvo incluso 29 semanas después del tratamiento.
En otro estudio, Friedl-Francesconi y Binder (1996) utilizaron el RehaCom para
mejorar el funcionamiento cognitivo de seis personas con traumatismo de cráneo que
presentaban problemas de atención y memoria. Luego de un entrenamiento de nueve
sesiones de 20 minutos cada una, y mediante pruebas de atención y memoria topográfica,
se evidenció una mejoría en la ejecución del Weschler Memory Scale Revised. Además
se encontró que los efectos del entrenamiento fueron más evidentes en aquellas pruebas
que miden las mismas funciones que se entrenaron, y no se generalizaron a las otras
funciones cognitivas que no fueron entrenadas.
Programa Gradior
Este programa es una plataforma de rehabilitación cognoscitiva desarrollada por la fundación INTRAS en España (Franco-Martí, Orihuela-Villameriel y Buanco-Aguado, 2000)
e incluye aproximadamente 15 000 ejercicios de rehabilitación en funciones cognitivas
tales como la atención, la percepción, la memoria, el cálculo y el lenguaje (GonzálezOrtega, Díaz-Pernas, Martínez-Zarzuela, Antón-Rodríguez, Díez-Higuera y Boto-Giralda,
2010). Además, el programa permite al terapeuta seleccionar un grupo de pruebas que
constan de diferentes tipos de ejercicios o actividades, que pueden ser empleadas en la
rehabilitación de un dominio cognoscitivo específico (por ejemplo, la memoria). Según
Franco, Orehuela, Bueno y Cid (2000), el proceso de rehabilitación inicia con una fase
previa de evaluación neuropsicológica que permite valorar el deterioro cognitivo que
presenta el paciente, para luego determinar cuáles son las funciones más afectadas, así
como las capacidades residuales que será conveniente potenciar. Posteriormente, el profesional encargado de llevar a cabo la rehabilitación y acreditado para usar el programa
Gradior deberá preparar un tratamiento en función de las habilidades preservadas y del
deterioro cognitivo que presente el paciente.
Smartbrain
Este es un programa desarrollado por investigadores españoles, con la colaboración de
la Fundación ACE (Instituto Catalán de Neurociencias Aplicadas) (Zamarrón, Tárraga y
Fernández-Ballesteros, 2008). El Smartbrain es un programa interactivo de estimulación
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cognitiva que consta de 81 actividades diferentes. Dichas actividades tienen 15 niveles
de dificultad diferentes, que se utilizan en función del progreso que vaya obteniendo
el paciente, con el fin de evitar la monotonía, la frustración o el aburrimiento de éste, y
procurando en todo momento llevarlo al máximo rendimiento cognitivo posible. Estos
niveles de dificultad diferenciados hacen que existan alrededor de 14 000 combinaciones
posibles de ejercicios o actividades de estimulación. De esta forma el terapeuta cuenta
con suficientes recursos para trabajar con pacientes con diferentes tipos de alteraciones
cognitivas.
Este programa fue utilizado con el fin de estimular los procesos cognitivos en un
grupo de 46 personas con Alzheimer (EA) leve en Barcelona. En la investigación se
dividió a las personas con EA en tres subgrupos: un grupo control que recibió terapia
farmacológica, un segundo grupo que recibió terapia farmacológica más psicoestimulación, y un tercer grupo experimental que recibió los dos tratamientos anteriores más
el tratamiento con Smartbrain. La duración del tratamiento fue de 24 semanas, con una
frecuencia de 3 veces por semana, en sesiones de 25 minutos cada una. Tras completar el
programa de rehabilitación, los pacientes del grupo experimental presentaron un mejor
rendimiento en tareas de memoria, en comparación con aquellos que sólo recibieron
tratamiento farmacológico o quienes recibieron tratamiento farmacológico y psicoestimulación (Tárraga y cols., 2006). Los autores encontraron que pese a que ambos tipos
de tratamientos brindan resultados, los efectos son más evidentes cuando se combina
el uso del Smartbrain.
Programa AIRE
El programa de ayuda neuropsicológica para rehabilitaciones especiales (AIRE) fue desarrollado por el Centro de Tecnologías Informáticas de España (Cetisa). Este programa
permite recolectar información general relevante para la rehabilitación tal como datos
personales y clínicos de los pacientes, al igual que el diseño por parte del terapeuta de
las sesiones de tratamiento que debe realizar cada paciente, con sus respectivos niveles
de dificultad (Franco, 1998). De la misma manera, permite la visualización de las actividades que habrán de realizarse y de los resultados de las pruebas que se llevaron a cabo.
Cada prueba va precedida por una explicación auditiva y visual, a la que el usuario debe
prestar atención con el fin de entender su objetivo. Una vez iniciada la prueba, y durante
la misma, pueden realizarse pausas. Cada prueba va acompañada de refuerzos positivos
y negativos, de acuerdo con la ejecución del paciente, tratando en todo momento de evitar
la frustración y estimulando al usuario a continuar. Finalmente, al terminar la prueba,
se permite al usuario acabar la sesión o proseguir con otros ejercicios del programa de
rehabilitación (Gynarte-Arias, 2002).
Vienna Test System
El sistema de evaluación de Vienna (VTS) es un programa de evaluación computarizado
que abarca pruebas de diagnóstico en múltiples áreas de la psicología tales como la psi-
180
cología organizacional, la psicología clínica, la psicología deportiva y la neuropsicología
(Heidinger y Schuhfried, 2006). La parte correspondiente a la evaluación neuropsicológica
abarca pruebas de atención, memoria y motricidad. Por lo que se refiere a la rehabilitación,
este programa está constituido por dos módulos: el módulo RehaCom (ya descrito) y
el módulo CogniPlus. El módulo CogniPlus permite el entrenamiento de las habilidades cognoscitivas por medio de escenarios similares a la realidad, facilitando al cliente
la integración de su progreso en la vida cotidiana. También se encuentra vinculado al
sistema de evaluación de la VTS, por lo cual permite una integración de las etapas de
diagnóstico, tratamiento y seguimiento. Por lo anterior, se recomienda hacer primero
una evaluación por medio del VTS y luego iniciar el entrenamiento con CogniPlus. Este
programa abarca principalmente los dominios de la atención dividida, la atención sostenida y las habilidades visoespaciales. También ofrece la ventaja de permitir la detección
automática del estado cognitivo de la persona adaptándose a sus capacidades. De este
modo, puede conseguirse un entrenamiento que no resulte demasiado sencillo ni muy
complicado para el paciente.
PSSCogReHab
Este programa consiste en un software de ocho paquetes que integran un sistema de
rehabilitación cognoscitiva. Incluye 64 tareas computarizadas que permiten modificar las
opciones del usuario, brindando mayor adaptabilidad al paciente. Las tareas funcionan
bajo un mismo entorno operativo, de modo que una vez que se domina una tarea se
hace más fácil trabajar en todas las demás. Este tratamiento debe ser administrado por
un terapeuta y puede utilizarse con varias personas a la vez. El trabajo de rehabilitación
abarca tareas de atención, funciones ejecutivas, funciones visoespaciales y memoria. El
programa también permite modificar el grado de dificultad con el fin de obtener tanto
ejercicios sencillos como tareas complejas que implican la capacidad para la resolución
de problemas.
Shin, Ko y Kim (2002) estudiaron la efectividad de este programa en 27 personas con
daño cerebral adquirido en un entrenamiento de 4 semanas, con 3 sesiones semanales de
30 minutos cada una. Ellos encontraron que la ejecución neuropsicológica fue superior
a partir del primer mes de tratamiento en aquellas personas que recibieron el entrenamiento con el PSSCogRehab, en comparación con quienes sólo recibieron rehabilitación
cognitiva convencional. Por otra parte, el PSSCogRehab también ha demostrado tener
buenos resultados en el tratamiento de las alteraciones cognitivas asociadas con la esquizofrenia (Prikrylova Kucerova, Fejfarova, Bartonova y Prikryl, 2009).
El internet y el correo electrónico
como ayudas en la rehabilitación cognitiva
El internet revolucionó las comunicaciones en el mundo, y permitió que las personas
con traumatismo de cráneo que se encontraban en áreas remotas pudieran tener acceso
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a opciones de rehabilitación cognitiva y que sus cuidadores pudieran beneficiarse de
manera simultánea de actividades de capacitación, información en línea y orientación
desde casa (Sander, Clark, Atchison y Rueda, 2009). Si se tiene en cuenta el principio
de equidad en la administración de los servicios de salud, el uso del internet es una
alternativa interesante en áreas rurales donde no hay acceso a especialistas. Además, se
puede trabajar con pacientes y familias para realizar un entrenamiento en habilidades que
permitan potenciar el funcionamiento cognoscitivo en la vida y el entorno del paciente.
Moore, Ehldart, Fickast y Sutcliffe (2003) realizaron un estudio exploratorio del uso de
una interfase simplificada para utilizar el correo electrónico en cuatro personas con daño
cerebral adquirido. Con base en los errores de los pacientes, realizaron modificaciones a
la interfase de modo que el uso del correo electrónico fuera lo más sencillo posible para
los pacientes. Los investigadores encontraron que al facilitar la redacción y el envío de
mensajes electrónicos, los pacientes podían realizar la tarea de manera sostenida a pesar
de la presencia de alteraciones en la atención y la memoria. Además, reportaban menos
sentimientos de soledad y aislamiento. Si bien se trata de un estudio piloto, es de llamar
la atención el hecho de que la modificación del correo electrónico convencional puede
minimizar las demandas cognitivas y generar sentimientos positivos en los pacientes al
facilitarles la interacción con el medio.
Por otra parte, Egan, Worball y Oxenham (2005) estudiaron la capacidad de aprendizaje del uso de la Red en siete personas con traumatismo de cráneo y alteraciones lingüísticas asociadas mediante un programa de seis sesiones. Los investigadores encontraron
que, en comparación con la evaluación de línea base, estos pacientes fueron capaces de
realizar tareas básicas relacionadas con internet de manera independiente. Ellos señalan
que es importante investigar el impacto psicológico y social de estos recursos en esta
población. Además, dada la importancia creciente de la tecnología en nuestra sociedad,
es preciso reconocer que las personas con traumatismo de cráneo tienen necesidades
específicas en lo que se refiere al manejo de las tecnologías de la información y la comunicación, por lo que debe prestarse especial atención a brindar condiciones que superen las
barreras lingüísticas, cognoscitivas y tecnológicas que limitan el acceso a estos recursos.
Siguiendo esta misma línea, Todis, Sohlberg, Hood y Fickas (2005) estudiaron las
necesidades y prácticas de 133 usuarios de correo electrónico con daño cerebral adquirido.
Ellos encontraron que 80% de los individuos con daño cerebral adquirido poseían una
computadora. Pese a que la edad y la escolaridad no fueron predictores de su uso, aquellos
pacientes con lesiones más severas tenían menor probabilidad de usar la computadora.
En conclusión, ellos encontraron que las tareas más complejas consistían en el uso de las
direcciones electrónicas, el manejo del monitor, el tamaño de los caracteres y las claves.
La utilización del correo electrónico implica el uso de recursos por parte del usuario,
que suelen alterarse con el daño cerebral traumático. Desde el punto de vista físico, el
manejo de múltiples periféricos como la pantalla, el mouse, el teclado, la cámara y el
micrófono, entre otros, así como la presencia de alteraciones motoras (temblor, rigidez,
hemiparesia, etc.), pueden complicar el uso de la computadora. En lo que se refiere
a aspectos perceptuales, si el monitor no tiene una buena resolución, brillo, nitidez y
contraste, los pacientes pueden tener dificultades para encontrar los comandos. Con
relación a la memoria, ésta también puede conllevar problemas cuando estas personas
deseen utilizar la computadora, puesto que muchas de las actividades en la utilización
182
del internet y el correo electrónico (como recordar si un mensaje se ha respondido o no,
la memoria de cada uno de los íconos, así como el manejo de los contactos) requieren de
la integridad de la misma. Finalmente, el uso de internet y el correo electrónico también
involucra la planeación y la organización, ya que deben seguirse ciertos pasos para enviar
correctamente los mensajes.
De acuerdo con lo anterior, el uso de la computadora en la rehabilitación cognitiva
de personas con daño cerebral representa hoy en día una excelente oportunidad para
ayudarlas a mejorar su funcionamiento cognitivo mediante la utilización de programas
de estimulación y rehabilitación de cada una de las diferentes funciones cognitivas. Las
computadoras son también una alternativa útil para disminuir el aislamiento y generar
sentimientos positivos mediante el uso de internet y el correo electrónico. Sin embargo,
parte del proceso de rehabilitación y reintegración del paciente con traumatismo de
cráneo consiste en adaptarlas para suplir las dificultades de manejo y acceso.
La realidad virtual
La realidad virtual consiste en el uso de un casco provisto de sonido e imágenes para
generar una inmersión en un mundo tridimensional y complejo que permite llevar a cabo
actividades simuladas (Schultheis y Rizzo, 2001). A medida que la persona se desplaza
mediante estos dispositivos, los objetos en el campo visual cambian como si ésta estuviera
moviéndose en ese entorno. Del mismo modo, con ayuda de esos y otros dispositivos
(como mouse, joystick y guantes) es posible manipular los objetos que conforman el
entorno virtual. De hecho, algunos autores prefieren el término entornos virtuales al de
realidad virtual debido a que, aun con toda esa tecnología, el efecto sigue estando lejos
del mundo real y, en el sentido estricto del término, no se trata de una realidad (Gourlay,
Lun y Tay, 2000).
Según Rizzo, Schulteis, Kerns y Mateer (2003), una de las ventajas más importantes del
uso de la realidad virtual es la seguridad de la persona, ya que en caso de equivocarse, sus
errores no pondrán en riesgo su integridad física. Además, el paciente puede ser expuesto
a situaciones peligrosas que jamás enfrentaría en la vida real para evaluar y entrenar la
toma de decisiones. Por otra parte, esos entornos pueden ser modificados de manera
sencilla para que resulten cada vez más complejos en la medida que se incrementa el nivel
de dificultad. La realidad virtual también tiene mayor validez ecológica que las técnicas
de rehabilitación cognitiva convencionales por cuanto es posible evaluar y rehabilitar al
paciente en tareas que sean relevantes para su vida. Esos ambientes son más naturales o
parecidos al mundo real, haciendo que el usuario pase por alto que está en una situación
de evaluación o entrenamiento cognitivo, como cuando se emplean estímulos de lápiz
y papel. En la realidad virtual existe un control total sobre los contenidos que habrán
de desarrollarse, y permite eliminar distractores y grabar la ejecución del paciente para
verla cuando se desee, a fin de planear las modificaciones que se realizarán en términos
de dificultad. En ocasiones, el paciente puede obtener una retroalimentación inmediata
de su ejecución y es posible restringir opciones de respuesta, de modo que permita llevar
a cabo un aprendizaje sin error. Sin duda alguna, estas ventajas han despertado el interés
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de clínicos y educadores por cuanto se han desarrollado programas que han permitido la
simulación de pequeñas cirugías en estudiantes de medicina o el tratamiento de fobias
simples (Gourlay, Lun y Liya, 2000), al igual que la rehabilitación cognoscitiva en niños
y adultos (Penn, Rose y Johnson, 2009).
Por lo que se refiere a las desventajas de la realidad virtual, se ha identificado que
el uso de estos dispositivos podría producir sensación de vértigo, náuseas, dolores de
cabeza y fatiga visual debido a los efectos de los ajustes temporales entre los movimientos
de la cabeza y el entorno virtual (Gourlay, Lun y Tay, 2000). También debe considerarse
que se trata de tecnologías que implican costos, así como la vinculación de profesionales
de la ingeniería que deben trabajar de manera conjunta con los clínicos para hacer modificaciones acordes con el usuario, tomando en cuenta las características y los objetivos
del programa de rehabilitación.
Entre las aplicaciones de la realidad virtual se encuentra la evaluación y el diagnóstico de las alteraciones cognitivas, la rehabilitación cognitiva, la terapia vocacional y la
educación a pacientes y familias (Schultheis y Rizzo, 2001; Schlutheis, Himelstein y Rizzo,
2002). A continuación se citan algunos ejemplos que evidencian las aplicaciones de la
realidad virtual en la rehabilitación cognitiva de personas con traumatismo de cráneo.
Christiansen y cols. (1998) utilizaron una cocina virtual mediante el software Softhaven para entrenar a 30 personas con traumatismo de cráneo en la preparación de una
comida. Los resultados mostraron que el aprendizaje se mantenía en el tiempo y que
el software de realidad virtual permitía la adquisición de esta habilidad sin poner en
riesgo a los pacientes. Además, se apreció que estas personas no presentaron efectos
secundarios (como náuseas, vértigo o ataxia postural) que podrían asociarse a reflejos
óptico-vestibulares. Estos hallazgos señalan que es posible emplear estas tecnologías con
el fin de potenciar habilidades simples y relevantes en el proceso de readaptación de los
pacientes a su entorno de manera autónoma y segura.
Por su parte, Zhang y cols. (2003) estudiaron la validez y la confiabilidad de la habilidad para llevar a cabo una tarea de cocina en un entorno virtual, en la que participaron
54 personas con traumatismo de cráneo. Las personas tuvieron que preparar inicialmente
una sopa y un sándwich en el entorno virtual, y luego hacer lo mismo en una cocina
real. Los investigadores evaluaron durante un periodo de tres semanas el número de
errores y el tiempo para completar la tarea. Al cabo de las tres semanas se encontró una
correlación positiva entre la ejecución de los pacientes en el entorno real con el entorno
virtual, con la ejecución en las pruebas neuropsicológicas y de los resultados de la evaluación de terapia ocupacional. Los autores concluyeron que esta cocina virtual tuvo
una adecuada confiabilidad y validez en la evaluación de pacientes con traumatismo
de cráneo (Zhang y cols., 2003).
En otro estudio, Grealy, Johnson y Rushton (1999) examinaron el impacto del ejercicio
y la realidad virtual en el funcionamiento cognitivo de 13 personas con traumatismo de
cráneo moderado, mediante un programa de cuatro semanas en el que debían hacer un
recorrido virtual que consistía en una carrera en la que los participantes debían competir
con otros corredores virtuales. Luego de este entrenamiento, se encontró que los pacientes
presentaron una mejor ejecución que los controles en las pruebas de dígito símbolo, así
como en tareas de aprendizaje visual y verbal. A partir de estos resultados, los autores
184
concluyeron que los programas de ejercicio mediante realidad virtual pueden ayudar a
mejorar el rendimiento cognitivo en pacientes con traumatismo de cráneo.
Otros investigadores también han estudiado la transferencia del aprendizaje desde
entornos de realidad virtual hacia el mundo real en pacientes con traumatismo de cráneo
(Gourlay, Lun y Tay, 2000). Por ejemplo, una paciente con amnesia que era incapaz de
llegar de forma independiente a los lugares donde tenía que ir dentro del hospital recibió
un entrenamiento de realidad virtual de tres semanas en sesiones de 15 minutos diarios,
en el que tenía que aprender dos rutas basadas en los mapas del centro hospitalario.
Después del entrenamiento en el entorno virtual, la paciente aprendió las rutas para
llegar de manera independiente a los lugares a los que antes sólo podía llegar acompañada. En una segunda fase del estudio se le enseñó a la paciente una ruta diferente en la
unidad real, y otra distinta a las anteriores en el entorno virtual. Luego de dos semanas,
la paciente había aprendido la ruta entrenada en el entorno virtual, pero no la entrenada
en la unidad (entorno real).
Zhang y cols. (2001) evaluaron el número de respuestas correctas y el tiempo para
completar adecuadamente la tarea de preparar una sopa en 30 personas con traumatismo
de cráneo y un grupo control que utilizaba el entorno virtual simulado de una cocina. Para
evaluar el desempeño de los pacientes, estos investigadores consideraron la capacidad
para el procesamiento de la información, la resolución de problemas, la secuenciación
lógica y la latencia de respuesta. Al comparar la ejecución de ambos grupos, los pacientes
evidenciaron mayores dificultades en estos procesos y sus respuestas fueron más lentas
que las de las personas sin daño cerebral.
Por su parte, Lo Priore, Castelnuovo, Liccione y Liccione (2003) investigaron el
funcionamiento de las funciones ejecutivas mediante el empleo de un entorno virtual
en un estudio piloto por medio del software V-STORE (Virtual Executive Neuropsychological Rehabilitation) en 12 personas sin daño cerebral. En el estudio se utilizaron dos
condiciones: entorno no inmersivo (pantalla plana) versus entorno inmersivo (realidad
virtual). Cada participante debía resolver seis ejercicios de planificación, abstracción,
memoria de trabajo y atención, diseñados en grados de dificultad ascendente. Se evalúo
la sensación subjetiva de estar inmerso en el entorno de realidad virtual por medio de
un cuestionario de autorreporte, medidas de activación fisiológica (respuesta galvánica
de la piel), medidas de memoria incidental y conteo de brakes in presence (ocasiones
en las que el sujeto deja de responder en el entorno virtual, pero lo sigue haciendo en
el entorno real sensorial). Los resultados indicaron que quienes tuvieron la experiencia
de inmersión presentaron mayor activación psicofisiológica, aunque no se reportaron
diferencias en ninguna de las otras medidas. Los autores reconocen que el pequeño tamaño de muestra, la ausencia de una población clínica y la naturaleza exploratoria del
estudio limitan los hallazgos de este estudio.
Matheis, Schultheis, Tiersky, DeLuca, Millis y Rizzo (2007) estudiaron la utilidad de
la realidad virtual para diferenciar pacientes y controles en 20 personas con traumatismo
de cráneo moderado a grave y 20 personas sin daño cerebral, empleando una oficina
como entorno virtual y una prueba neuropsicológica tradicional (la prueba de aprendizaje verbal de California). Los resultados del estudio mostraron que la evaluación de la
memoria mediante esta técnica de realidad virtual permitía diferenciar los pacientes de
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los controles. Además, se observó una relación entre el desempeño en la tarea de realidad
virtual y las medidas neuropsicológicas objetivas de memoria, sugiriendo así la validez
de constructo de esta técnica para evaluar dicha función. Los autores concluyen que los
ejercicios diseñados para esta oficina de realidad virtual pueden ser empleados con éxito
en la evaluación ecológica del aprendizaje y la memoria.
Amick, French y Lew (2010) realizaron una revisión de la literatura acerca de los
parámetros que deben considerarse al emplear simuladores de conducción para la
readquisición de esta habilidad en veteranos de guerra. Los resultados de este estudio
muestran que, pese a que se han desarrollado diferentes investigaciones que utilizan
simuladores para evaluar la habilidad de conducir, no existen parámetros unificados
comparables entre ellos. Además, se propone que estos programas deben cubrir aspectos fundamentales tales como poder controlar la posición del carro en la vía, vigilar la
velocidad, seguir las normas de tránsito y tener capacidad para sortear obstáculos en
el camino. De acuerdo con los autores, la inclusión de estos aspectos en los programas
de evaluación y entrenamiento en la conducción llevarán a la obtención de mejores
programas de simulación.
En los últimos años se ha incrementado la necesidad de encontrar métodos seguros,
eficientes, confiables y económicos de evaluación de la habilidad de conducir, especialmente en personas con daño cerebral adquirido, ya que esta habilidad es de alta
relevancia para la rehabilitación y la reintegración de esas personas a la comunidad.
La tarea de conducir involucra aspectos cognoscitivos complejos como coordinación
visomotora, atención sostenida y dividida, planeación, juicio, priorización de problemas,
interpretación de claves visuales, tolerancia a la frustración, control emocional, manejo
de la impulsividad y autocontrol (Lew, Rosen, Thomander y Poole, 2009). Con estos
simuladores es posible modular estas variables y situar al paciente en eventos similares
a los que se presentan en la vida real, sin poner en peligro su integridad física.
Diversos estudios coinciden en señalar la utilidad de la realidad virtual no sólo en
la evaluación cognitiva, sino también en la rehabilitación de personas con daño cerebral,
puesto que permite la generación de posibilidades más cercanas a la vida cotidiana, tienen
mayor validez ecológica que las técnicas convencionales y posibilitan la medición y el
seguimiento del proceso terapéutico de manera más precisa y constante.
Telerrehabilitación
La telerrehabilitación (TR) es un área que consiste en la aplicación de la tecnología de las
telecomunicaciones con el fin de proveer soporte a distancia, evaluación e intervención
en personas con discapacidad (Richer, Rosenthal, Garay, DeLuca, Germain, AbrahamFuchs y Schmidt, 2002). Los inicios de la telerrehabilitación se remontan al uso de los
teléfonos como medios de monitoreo y seguimiento de casos clínicos (Bell y cols., 2005;
Boureois, Lenius, Turska y Camp, 2007). La principal ventaja de esta técnica consiste
en la administración de servicios de salud a lugares remotos de difícil acceso a los que
no es posible que un especialista en un área se desplace constantemente para hacer un
trabajo personalmente. En el caso de la rehabilitación neuropsicológica del traumatis-
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mo de cráneo, la TR permite tener control en los pacientes que no viven en la misma
ciudad donde se encuentra el centro de rehabilitación (monitoreo a distancia), reduce
los problemas de desplazamiento de los usuarios cuando existen complicaciones físicas
asociadas, permite identificar áreas que requieren atención prioritaria antes que aparezca
una complicación mayor, aumenta la funcionalidad del paciente al reducir el grado de
discapacidad y disminuye los costos de la atención directa.
De acuerdo con Forducey, Ruwe, Dawson, Scheideman-Miller, McDonald y Hantla
(2003), la TR se clasifica en los siguientes tipos: a) telesupervisión, que consiste en proveer
entrenamiento o supervisión a clínicos en lugares remotos; b) telemonitoreo, que es realizar seguimiento continuo de una condición o situación; c) teleconsulta, que es proveer
un direccionamiento respecto al curso de acción o a la planeación de un tratamiento;
d) teleeducación, que equivale a suministrar conocimiento e información profesional a
distancia; e) telesupervisión, que consiste en la revisión del estatus de un paciente o de su
progreso a fin de satisfacer un requerimiento regulatorio, y f) teleterapia, que puede realizarse con o sin intervención física para facilitar la rehabilitación funcional del paciente.
Richard y cols. (2002) realizaron un estudio descriptivo de los intereses, acceso y
familiaridad de la implementación de la TR en 71 personas con traumatismo de cráneo
mediante un instrumento enviado por correo. Ellos encontraron que 87% de las personas
con TCE afirmó tener una computadora personal, 81% manifestó utilizar la computadora
para tener acceso a internet o para consultar el correo electrónico, 76% la utilizaba para
jugar y 71% para elaborar documentos. Aunque ninguno de ellos había escuchado sobre
la TR, sí existía gran interés en la posibilidad de usar el internet para recibir tratamiento
enfocado en sus problemas cognoscitivos (especialmente de aprendizaje y memoria),
así como para el afianzamiento de las actividades cotidianas. Sin embargo, se encontró
que también existen personas que no están familiarizadas con las computadoras, lo que
representa un obstáculo para el acceso a la TR. Por último, algunas personas no tienen
la capacidad para pagar una computadora o un servicio de internet, condiciones indispensables para beneficiarse de estas alternativas.
Tam, Man, Hui-Chan, Lau, Yip y Cheung (2003) realizaron un estudio cualitativo en
tres pacientes con traumatismo de cráneo con el objetivo de implementar un programa
de TR y evaluar su eficacia. Mediante una pantalla compartida remotamente, tanto los
pacientes como el clínico tuvieron acceso a actividades guiadas de lectura, cálculo, atención y memoria desde lugares diferentes, lo que les permitía tener interacción mediante
videoconferencia. A medida que avanzaba la sesión, el profesional pudo abrir programas
adicionales para que el paciente participara y le pudo suministrar claves para facilitar
su ejecución. Mediante un diseño de tratamiento y retirada (en el que se elabora una
línea base, se administra un tratamiento y se retira el tratamiento para evaluar su efecto
final), los investigadores encontraron que los participantes reportaban que su memoria
había mejorado con el modelo de TR. Además, este tipo de intervención permitió mayor
flexibilidad al administrar los tratamientos, así como reducción de tiempo de acceso, ya
que los pacientes no tuvieron que desplazarse a ningún centro para ser rehabilitados de
manera presencial. Pese a lo anterior, se documentaron desventajas, ya que en ocasiones las fallas en la conexión interfirieron con la calidad de la sesión de rehabilitación, y
también se encontró que la falta de familiaridad con las computadoras les dificulta a los
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pacientes entender lo que deben hacer. Por último, otra limitación es la imposibilidad
de tener control sobre el ambiente en que se halla el paciente, por lo cual no pueden
modificarse o eliminarse los posibles distractores.
En otro estudio, Diamond, Shreve, Bonilla, Johnson, Morodan y Branneck (2003)
crearon un centro de rehabilitación virtual siguiendo el modelo de TR, con la finalidad
de proveer educación, apoyo y terapia cognitiva a ocho personas con traumatismo de
cráneo. El programa tenía un módulo de tiempos de reacción, un módulo de habilidades funcionales (uso del cajero electrónico y el horno microondas) y otro de habilidades
de comunicación. Aunque todos los pacientes lograron usar el centro de TR, quienes
tuvieron mayores dificultades al utilizarlo fueron los que presentaban más déficits cognitivos (mayor compromiso en las habilidades construccionales, pensamiento, cálculo
y repetición) respecto de quienes requirieron menos ensayos para aprender a usarlo.
En otro estudio se exploró la utilidad de la TR en el entrenamiento de habilidades
cognoscitivas y funcionales en un paciente con traumatismo de cráneo grave (Forducey,
Ruwe, Dawson, Scheideman-Miller, McDonald y Hantla, 2003). El tratamiento consistió
en la realización de 24 sesiones de fisioterapia (actividades de agarre con el brazo derecho
y control de los músculos del cuello, realizadas por el equipo de rehabilitación de una
unidad rural y guiadas por un fisioterapeuta desde un centro de rehabilitación ubicado
a 100 millas de distancia) a una persona que había sufrido traumatismo de cráneo 13
años atrás, con un gran compromiso cognitivo consistente en una limitada capacidad
para generar lenguaje, con un comprensión pobre de las instrucciones y mínima conciencia de lo que sucedía a su alrededor. Los resultados del estudio mostraron que la TR
le permitió estabilizar el tronco, realizar movimientos con la mano derecha y sostener la
cabeza de manera independiente. Del mismo modo, en lo cognoscitivo logró mayor grado
de contacto con el ambiente, sus verbalizaciones eran más frecuentes y lograba realizar
movimientos visuales bajo orden verbal. A partir de lo anterior los autores concluyen que
la TR constituye una alternativa viable para la administración de este tipo de servicios.
Por último, Sander, Clark, Atchison y Rueda (2009) realizaron un estudio en 15
cuidadores de personas con traumatismo de cráneo leve que vivían en áreas rurales de
EUA. Estos investigadores crearon un programa de videoconferencia de seis sesiones
cuyo objetivo era proporcionarles psicoeducación y entrenamiento en la resolución de
problemas a los familiares de los pacientes familiares. Ellos encontraron que los cuidadores reportaron sentirse cómodos con la metodología de trabajo y con el entrenamiento
recibido. En el seguimiento se observó que eran capaces de resolver problemas que surgían con relación al cuidado del paciente, y que al menos una vez habían consultado el
material distribuido como parte de las sesiones. Sin embargo, algunas de las dificultades
detectadas fueron que muchos de estos cuidadores se negaron a participar, considerando
que podían manejar los problemas por sí mismos, que los lugares donde vivían estas
personas no contaban con la tecnología apropiada para realizar las sesiones, o la dificultad para coordinar los tiempos en que se realizarían las sesiones. Ante estas dificultades,
ellos proponen la distribución de material educativo en DVD o el seguimiento telefónico.
En conclusión, la TR es una modalidad interdisciplinaria que puede utilizarse en
la rehabilitación cognitiva, y constituye una alternativa muy útil para la distribución a
distancia de servicios especializados en salud, con la ayuda de las tecnologías de tele-
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comunicaciones, superando barreras de tiempo y espacio. Si bien su implementación
podría resultar costosa al inicio, su utilización puede lograr que la rehabilitación llegue
a ser más accesible a todo el mundo, no sólo para el tratamiento sino también para la
prevención y la educación de los pacientes y sus familias. Por último, deben realizarse
estudios que muestren la eficacia diferencial de estas terapias en personas con diferentes
grados de deterioro cognitivo, en pacientes agudos y crónicos, a fin de determinar bajo
qué condiciones pueden administrarse con mayor efectividad (Chen, Thomas, Glueckauf y Bracy, 1997; Tam y Man, 2004; Dou, Man, Zheng y Tam, 2006; Man, Soong, Tam
y Hui-Chan, 2006; Schoenberg, Ruwe, Dawson, McDonald, Houston y Forducey, 2008;
Thornton y Carmody, 2008).
Los dispositivos electrónicos
El avance de la tecnología ha logrado reducir el tamaño de las computadoras e incrementar su potencia. A su vez, lo anterior ha permitido la creación de las prótesis cognitivas
(PC), importantes dispositivos portátiles para la rehabilitación de personas con traumatismo de cráneo, particularmente en tareas de memoria prospectiva (Hart, Hawkey
y Whyte, 2002). Las PC poseen un sistema computarizado diseñado para cada paciente
a fin de que éste pueda llevar a cabo una o más tareas relacionadas con las actividades
de la vida diaria o con el trabajo (Lynch, 2002). Las PC se caracterizan por su capacidad
para ser modificadas, su diseño especial según los requisitos del cliente y la recolección
continua de datos. Además, estos dispositivos constituyen una gran ayuda para mejorar
o compensar las alteraciones cognitivas que presentan estas personas (Bergman, 2002).
Estos dispositivos electrónicos forman parte de la tecnología de asistencia, consistente en equipos para ayudar a mejorar las capacidades funcionales de las personas
que padecen traumatismo de cráneo. Hart, O’Neil-Pirozzi y Morita (2003) analizaron
las expectativas de los clínicos al usar esta tecnología, y encontraron que cerca del 50%
había tenido pacientes que la utilizaba. Las áreas donde las expectativas de uso eran
más altas correspondieron al aprendizaje, la memoria, la planeación, la organización
y la iniciación, y las de menos potencial correspondían a las de interacción social y de
alteraciones del comportamiento. Sin embargo, con la explosión de las redes sociales y
la aparición de la telefonía con video esto podría cambiar.
Existen dos dispositivos que se usan con frecuencia como PC: el asistente digital
personal (ADP), que es una computadora de mano provista de agenda, sistema de reconocimiento de escritura, calendario y notas (Gillette y Depompei, 2008), y el NeuroPage
(Wilson, Scott, Evans y Emslie, 2003), un buscapersonas desarrollado por el padre de un
joven con daño cerebral y su neuropsicólogo. Este dispositivo funciona mediante el envío
de recordatorios de las actividades pendientes del paciente, con el fin de ayudar a que
ésta pueda realizar actividades prospectivas de manera independiente. El NeuroPage es
mucho más fácil de manejar que el ADP ya que sólo funciona como un buscapersonas.
Del mismo modo se han utilizado los teléfonos celulares, para que los pacientes reciban
mensajes recordándoles sus citas.
Hart, Hawkey y Whyte (2002) estudiaron la eficacia de un organizador de voz portátil
en la rehabilitación de 10 pacientes con traumatismo de cráneo moderado por medio del
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equipo Parrot Voice Mate III, con el fin de ayudarles a recordar tres de seis metas terapéuticas y los planes de trabajo desarrollados por sus rehabilitadores. Los participantes
tenían que escuchar tres metas en una grabadora portátil en el transcurso del día (metas
grabadas), seguidas de una alarma, en tanto que las otras tres no se grababan (metas no
grabadas). A la semana se encontró que los pacientes podían recordar más fácilmente
las metas grabadas que las no grabadas, y esto a su vez repercutió en que los pacientes
tuvieran mayor conciencia de su seguimiento terapéutico.
En otro estudio se evaluó la capacidad del PLAM (localizador con suministro de
claves), dispositivo parecido a un GPS (Global Possition System), como facilitador del
aprendizaje de rutas al interior de un centro de rehabilitación en cinco personas con
daño cerebral adquirido (Burke, Leeb, Hinman, Lupton, Burke, Schneider, Abangar,
Simpson y Kanoalani, 2001). Los investigadores encontraron que con el PLAM los pacientes necesitaron menos supervisión y, por consiguiente, ganaron más independencia
al movilizarse dentro del centro de rehabilitación. La supervisión por parte del equipo
de rehabilitación se redujo en 50% gracias al dispositivo. Dichos investigadores concluyeron que el PLAM es útil para asistir a los pacientes para que lleguen a sus sesiones de
terapia sin depender de otras personas. Entre las limitaciones de este dispositivo figuran
el tener que programarlo diariamente; además, si hay cambios de lugar, el dispositivo
puede conducir erróneamente al paciente al lugar que en principio se había programado.
Además, el dispositivo podría apagarse de manera accidental.
Hart, Buchhofer y Vaccaro (2004) estudiaron las experiencias y actitudes acerca
del uso de dispositivos portátiles (prótesis de memoria) en un grupo de 80 personas
que presentaron traumatismo de cráneo moderado a grave 3 años y medio atrás. Ellos
encontraron que menos de 30% de los participantes tenía experiencia previa con estos
dispositivos, pero la mayoría expresaba interés en utilizarlos como ayuda para el manejo
de sus problemas de memoria y para organizar sus actividades cotidianas. Los de más
alta escolaridad manifestaron haberlos utilizado con mayor frecuencia, mientras que los
de baja escolaridad comentaron que estarían receptivos a emplearlos como parte de un
programa de estrategias compensatorias. Entre las preferencias, los pacientes señalaron
la simplicidad de uso, la asistencia técnica y la batería de larga duración. Por lo que se
refiere a las funciones en que emplearían los dispositivos, afirmaron que serían de gran
utilidad para mantener un seguimiento de las finanzas, recordar las actividades pendientes y lo que otras personas dicen.
Kirsch, Shenton, Spirl, Rowan, Simpson, Schreckenghost y LoPresti (2004) estudiaron
la utilidad de un dispositivo tipo asistente digital personal (Compaq Ipaq 3850) en la
rehabilitación de agnosia topográfica en dos personas con traumatismo de cráneo (Kirsch,
Shenton, Spirl, Rowan, Simpson, Schreckenghost y LoPresti, 2004). En ambos casos el uso
del dispositivo permitió mejoría en el reconocimiento de rutas, disminuyendo los errores
al desplazarse y mejorando su independencia. Estos investigadores concluyen que estos
dispositivos contribuyen al aprendizaje de habilidades funcionales que permiten a los
pacientes desenvolverse mejor en las actividades de la vida diaria.
En otro estudio se investigó el uso de un sistema de buscapersonas para la realización
de tareas prospectivas relacionadas con el uso de una agenda diaria como otra herramienta
de compensación en un paciente con traumatismo de cráneo leve a moderado (Kirsch,
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Shenton y Rowan, 2004). El dispositivo suministraba claves estructuradas, dependientes
del tiempo y relevantes para las actividades del paciente, las que lograron facilitar su
desempeño luego de 9 semanas de tratamiento.
Gentry, Wallace y Kvarfordt (2008) examinaron la eficacia de un ADP en una muestra de 23 pacientes con traumatismo de cráneo grave que presentaban dificultades para
llevar a cabo sus actividades diarias debido a alteraciones de la memoria prospectiva y
de trabajo. Luego de 8 semanas de uso del ADP, los pacientes reportaron una mejoría en
la ejecución de tareas de la vida diaria tales como recordar citas, realizar una adecuada
programación del tiempo, manejar correctamente el dinero y la ingesta de medicamentos.
Los estudios sobre la utilidad de los dispositivos electrónicos en la rehabilitación de
personas con traumatismo de cráneo coinciden en la importancia de estas tecnologías en
el mejoramiento del funcionamiento cognoscitivo, en la independencia y en la autonomía
de los pacientes. Por tanto, los dispositivos portátiles constituyen una herramienta útil en
la rehabilitación neuropsicológica y permiten solucionar las dificultades que presentan
los pacientes en su vida cotidiana, siendo una estrategia con validez ecológica superior
a las técnicas convencionales.
Conclusiones y perspectivas futuras
La aparición de las nuevas tecnologías y su relación con la neuropsicología comenzó
durante la década de 1970 con la aparición de los videojuegos y, posteriormente, de
programas educativos y de rehabilitación por computadora. Con la aparición del internet se abrió paso a la interactividad y la superación de barreras de tiempo y espacio
que brindaron la posibilidad a administrar terapias cognitivas a distancia. En la década
de 1980 apareció la realidad virtual, la telerrehabilitación y las prótesis de memoria,
cuyo objetivo era lograr que estas personas pudieran mejorar o compensar sus déficits
cognitivos. La implementación y utilización de estas nuevas tecnologías han ido de la
mano con el uso de las técnicas convencionales para la rehabilitación de funciones cognoscitivas específicas.
El uso de las nuevas tecnologías en la rehabilitación neuropsicológica forma parte de
una realidad terapéutica que cada vez gana más terreno en los programas de rehabilitación
cognoscitiva y que ofrece múltiples alternativas basadas en su flexibilidad y versatilidad. En conjunto, el uso de estas tecnologías implica el conocimiento de las fortalezas
y dificultades del paciente, el diseño de un plan de trabajo y el seguimiento constante
con el fin de hacer modificaciones, ya sea a los dispositivos portátiles o al software en
términos de dificultad, tipos de error y clases de claves suministradas.
Pese a que cada vez más se utilizan las nuevas tecnologías como parte fundamental
de los programas de rehabilitación de personas con daño cerebral, en la actualidad existe
una controversia en torno a su efectividad (Gontowsky y cols., 2002), debido en parte a
que la gran mayoría de estudios que miden la efectividad de este tipo de rehabilitación
usualmente no utilizan un grupo control. Además, es muy difícil conocer por separado
la eficacia de las nuevas tecnologías en comparación con la rehabilitación convencional,
puesto que los pacientes que utilizan los programas de rehabilitación convencionales
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también hacen uso de las nuevas tecnologías. Por otra parte, la utilización de estas tecnologías no se basa en una teoría cognitiva de la rehabilitación, y existen algunos estudios
acerca de su efectividad a largo plazo y poca generalización de los resultados obtenidos
en la terapia a la vida cotidiana de los pacientes. Finalmente, muchos de los tratamientos
suelen ser generales y no específicos al déficit de cada paciente.
Se espera que con los nuevos avances que vienen realizándose en las comunicaciones con imagen y la capacidad para interactuar más fácilmente por medio de teléfonos
celulares y computadoras portátiles, será cada vez más fácil la realización de sesiones
terapéuticas que no impliquen el desplazamiento de los pacientes a los centros de rehabilitación. Con el avance y la implementación progresiva de estas ayudas, sólo será
necesaria la presencia física del paciente y el cuidador para los ajustes de los dispositivos,
de acuerdo con la evolución del tratamiento o las dificultades que vayan apareciendo.
Esto se realizará a medida que se replanteen las metas terapéuticas, surjan nuevas dificultades, se determinen áreas que requieran mayor intervención o existan problemas
con el manejo mismo de los dispositivos electrónicos.
Todas estas ventajas de creatividad, flexibilidad, exactitud en las mediciones y validez ecológica deben ser comparadas con otras intervenciones disponibles con el fin de
determinar cuáles podrían resultar más eficaces. En especial, hace falta investigación
con grandes grupos de pacientes, grupos de control y la comparación de la efectividad
de estos recursos en diferentes poblaciones clínicas, con el fin de determinar cuáles son
los pacientes que más se beneficiarían. Otra pregunta por resolver es en qué momento
luego del daño cerebral resulta más conveniente empezar a brindar tratamientos de este
tipo, así como en qué cantidad debería ser administrado para que resulte eficaz.
Los avances en la creación de software, en el desarrollo de dispositivos para la
rehabilitación cognitiva y en la superación de las barreras de espacio y de tiempo son
realmente impresionantes, y seguramente surgirán nuevas alternativas respecto al diseño
de aplicaciones y al desarrollo de programas que resulten sencillos y de fácil aprendizaje
en personas con daño cerebral adquirido.
La importancia creciente de estas tecnologías también tendrá un impacto en la
formación de los futuros neuropsicólogos y profesionales de la rehabilitación, cuyos
currículos tendrán que contemplar contenidos en el desarrollo y uso de estos recursos
de manera aislada o en combinación con las técnicas de rehabilitación convencionales.
Seguramente el trabajo interdisciplinario en las ciencias de la rehabilitación y la ingeniería trazará nuevas vías de desarrollo tecnológico en lo que concierne a los alcances, las
posibilidades y las oportunidades de la rehabilitación neuropsicológica.
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13
Conducta adictiva:
habilitación y rehabilitación
Rafael Monroy Avendaño
Una característica definitoria de las conductas adictivas es que implican la búsqueda de
la gratificación a corto plazo a expensas de un daño a largo plazo. La decisión inicial
de consumir drogas generalmente es voluntaria, ya que las drogas con potencial adictivo
tienen la capacidad de ser un agente que produce efectos placenteros (recompensantes);
sin embargo, cuando se desarrolla la dependencia, la capacidad del individuo para ejercer
el autocontrol se vuelve sumamente difícil por una recurrente tendencia de recompensa
(Wise, 1980).
Todas las drogas con potencial adictivo actúan mediante mecanismos neurofisiológicos comunes, que se basan principalmente en la activación anómala del sistema
mesocorticolímbico dopaminérgico, el cual participa en la consolidación fisiológica de
hábitos de conducta tras estímulos reforzadores naturales (comida, bebida, sexo). Ese
sistema está constituido por el área tegmental ventral, núcleo accumbens, amígdala
extendida y la corteza prefrontal. Su activación durante el consumo agudo induce un
incremento en la tasa de liberación de dopamina (DA) y una regulación al alza en los
niveles de adeninmonofosfato cíclico en el núcleo accumbens y la amígdala extendida,
áreas que guardan gran relación con la recompensa y el aprendizaje para el consumo.
Se ha propuesto que el consumo repetido altera el circuito estriato-tálamo-orbitofrontal,
generando conductas compulsivas de las personas adictas y la exagerada motivación
para procurar y administrarse drogas, menospreciando las consecuencias adversas
(Volkow y Fowler, 2000). El cerebro de la persona adicta trata de adaptarse a la acción
de la droga, generando cambios permanentes a nivel celular y molecular que subyacen
al proceso adictivo y a la aparición de síntomas de abstinencia tras el cese del consumo
de la droga. Estos cambios neuronales propician la aparición del ”ansia de la droga”, o
craving, que es un deseo incontrolado de consumir droga, principal causa de recaída y
que a menudo se inicia por estímulos asociados a la droga (Kleiman, 2003).
En la dependencia a las sustancias con potencial adictivo se activa constantemente el
sistema de recompensa, el cual es activado por estímulos importantes como la comida,
195
196
el agua, el peligro y la pareja. El cerebro es engañado por las sustancias con potencial
adictivo, que lo llevan a responder como si éstas y los estímulos asociados a ellas fueran indispensables para la supervivencia (Organización Mundial de la Salud, 2004).
De esta manera, la adicción puede considerarse como una usurpación patológica de los
mecanismos relacionados con la recompensa, el aprendizaje y la memoria (Hyman,
2005). A medida que la exposición se repite, la asociación se hace cada vez más fuerte y
produce una respuesta conductual y neuroquímica cada vez mayor. Esto se conoce como
sensibilización al incentivo y consiste en que las sustancias psicoactivas y los estímulos
asociados a su consumo adquieren cada vez más importancia motivacional y conductual
(Robinson y Berridge, 2000). Mediante procesos de aprendizaje asociativo, la motivación
para consumir sustancias psicoactivas puede ser activada de manera intensa por estímulos (ambientes, personas, objetos) asociados al consumo de la sustancia, causando así el
craving, que puede vencer la voluntad de la persona y hacer que vuelva a consumir la
sustancia, incluso tras largos periodos de abstinencia.
El uso y abuso de drogas son considerados como conductas operantes que en parte
son mantenidas por los efectos reforzantes de las drogas. El reforzamiento es un determinante fundamental en uso y abuso de drogas; la observación empírica en humanos y
animales de laboratorio provee evidencia científica que refuerza esa teoría (Higgins, 1999).
Koob (2000) señala cuatro grandes fuentes de reforzamiento en la dependencia a
la droga (constructos conductuales) y su relación con los componentes de la adicción,
que comprenden la motivación para el desarrollo, mantenimiento y persistencia de la
adicción a la droga, las cuales se muestran a continuación.
Componente de adicción
Constructo conductual
Placer
Automedicación
Hábito
Hábito
Reforzamiento positivo
Reforzamiento negativo
Reforzamiento condicionado positivo
Reforzamiento condicionado negativo
La investigación conductual ha contribuido a la comprensión de muchos de los
factores relacionados con el uso, abuso y dependencia de drogas, incluyendo inicio,
mantenimiento, cesación, recaída, abstinencia prolongada y craving, entre otros, así como
para mejorar tratamientos conductuales e intervenciones farmacológicas (Institute of
Medicine, 1996).
En este contexto, desde el enfoque conductual se puede definir la conducta adictiva
como la repetida autoadministración de drogas, a pesar del conocimiento de la ocurrencia de consecuencias médicas y sociales adversas e intentos para abstenerse del uso de
drogas (Roberts & Koob, 1997); es decir, un patrón conductual en el cual el uso de droga
alcanza un grado significativo de control sobre la conducta, más que otros reforzadores
potenciales como los familiares, sociales o económicos (Jaffe, 1990).
Las adicciones representan un problema que daña tanto a quien consume como a la
familia, y, en última instancia, a la sociedad, ya que están relacionadas con problemas
laborales como ausentismo e incapacidad; económicos por el costo del consumo; y de
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salud en problemas de funcionamiento. Las drogas adictivas inducen a largo plazo neuroadaptaciones en los niveles estructurales, celulares, moleculares y genéticos (Hyman y
Malenka, 2001), lo que además implica destinar mayores recursos a los servicios médicos
públicos. Otro de los problemas relacionados con el abuso de drogas son los legales,
como la comisión de delitos o conductas antisociales; al respecto, se ha documentado
la relación entre abuso de droga y conducta criminal (Inciardi, Martin, Butzin, Hooper
y Harrison, 1997).
Lo anterior indica que el abuso de drogas constituye un problema importante de
salud pública que requiere atención prioritaria. En México, los datos epidemiológicos de
la Encuesta Nacional de Adicciones 2008 del Consejo Nacional Contra las Adicciones en
la población rural y urbana entre 12 y 65 años de edad indican que el consumo de drogas
ilegales y médicas ha aumentado de 5% a 5.7% (del año 2002 al 2008). La mariguana y
la cocaína son las sustancias de mayor consumo entre la población adicta; el consumo
de la primera aumentó de 3.5 a 4.2%, y el de la segunda fue mayor, pasando de 1.2% en
2002 a 2.4% en 2008, es decir, se duplicó entre ambas mediciones.
En dicha encuesta por grupos de población se observa que el índice de crecimiento
es mayor en las mujeres, entre las que el consumo de drogas ilegales se duplicó, aumentando de 1% en 2002 a 1.9% en 2008, mientras que el consumo en hombres solamente se
incrementó de 8 a 8.8%.
Ante estas cifras es necesario y prioritario implementar acciones de intervención por
parte de los profesionales de la salud que puedan llevar a cabo tareas de prevención,
tratamiento e investigación de manera eficiente en esta área.
Miller (1992) ha sugerido aplicar y replicar los modelos para su evaluación en otras
poblaciones, que han sido previamente avalados por su solidez empírica en la literatura
científica, en lugar de diseñar nuevos tratamientos. En este sentido, Naciones Unidas
(s/a) ha señalado que los componentes que contribuyen a la eficacia del tratamiento en
las diferentes etapas son:
• Asesoría psicológica.
• Medicación en etapas de desintoxicación y mantenimiento, necesaria para los relacionados con nicotina, alcohol, opiáceos y benzodiacepinas. Se requiere del mantenimiento
de las mejoras fisiológicas y emocionales.
• Efectos del asesor psicológico o terapeuta. Se requieren estrategias de modificación del
comportamiento para controlar el deseo impulsivo de consumir drogas, incluyendo
la prevención de recaídas mediante la enseñanza, modelación y apoyo de comportamientos que permitan mejorar la salud y la conducta social. La administración de un
tratamiento por terapeutas con empatía y habilidad para forjar una alianza terapéutica
aumenta las posibilidades de obtener buenos resultados (Health Canada, 1999).
• Conclusión del tratamiento y preservación de sus efectos.
En la década de 1990, el Instituto Nacional en Abuso del Alcohol y Alcoholismo (NIAAA,
por sus siglas en inglés) en EUA llevó a cabo una de las investigaciones de tratamientos
más largas, conocido como Proyecto MATCH (Matching Alcoholism Treatment to Client
Heterogeneity), cuyo objetivo era conocer las características de los pacientes que tienen
198
mejor respuesta a las formas específicas de los tratamientos psicológicos para alcoholismo (Tucker, Donovan y Marlatt, 1999). Participaron alrededor de 1 726 pacientes y
se evaluaron tres condiciones de tratamientos, las cuales se mencionan a continuación :
1. Doce pasos. Este tratamiento consistió en 12 semanas de sesiones, en las que el
terapeuta introduce al paciente a los primeros cinco pasos de doce de Alcohólicos
Anónimos (AA) y lo encamina a involucrarse en AA.
2. Terapia cognitivo-conductual. Esta condición consistió en que el terapeuta enseña
habilidades para que los pacientes enfrenten situaciones de alto riesgo y estados
emocionales que precipiten las recaídas de consumo.
3. Terapia motivacional. Consistió en cuatro sesiones individuales en donde el terapeuta
usa principios de la psicología motivacional más que enseñar habilidades. El terapeuta
encamina a los pacientes a que evalúen sus situaciones de cómo el alcohol afecta su
vidas, y a desarrollar e implementar un plan para detener la manera en que beben.
Los resultados de las tres condiciones de tratamientos mostraron igual efectividad en
términos de reducir el promedio de bebida. Sólo se encontraron diferencias en el tipo
de tratamiento en los pacientes que demostraron algún daño psiquiátrico. En pacientes con bajo daño psiquiátrico, éstos lograron más días de abstinencia en el programa
de 12 pasos que aquellos que están en la terapia cognitivo-conductual. Los resultados
también muestran que los pacientes que mostraron sentimientos de enojo y que fueron
tratados con terapia motivacional tuvieron mejores resultados que los tratados con
terapia cognitivo-conductual. Por otro lado, los pacientes que mostraron altos niveles
de dependencia tuvieron mejores resultados en el programa de 12 pasos, mientras que
aquellos con una dependencia baja mostraron mejores resultados en terapia cognitivoconductual (Project MATCH Research Group, 1998, 1997, 1993).
También se ha señalado que las modalidades de tratamiento que han mostrado evidencia satisfactoria de eficacia son, en orden descendente, entrenamiento en habilidades
sociales, entrenamiento en autocontrol, terapia motivacional breve, terapia conductual
conyugal y apoyo comunitario. Las modalidades que mostraron evidencia aceptable
de eficacia son terapia aversiva, sensibilización encubierta, contratos conductuales y
disulfiram oral (Health Canada, op. cit.).
Gorski (2003) ha señalado que los programas más eficaces para desórdenes por uso
de sustancia utilizan el enfoque a la adicción con terapia cognoscitivo-conductual, ya que:
• Están entre los acercamientos psicosociales frecuentemente evaluados para el tratamiento de desórdenes de uso de sustancia.
• Tienen un fuerte nivel de apoyo empírico cuando se comparan con los controles sin
tratamiento.
• Se ha estudiado con respecto a varios tipos de sustancias, incluso tabaco, alcohol,
cocaína, marihuana y opiáceos, entre otros.
• Son eficaces, y reducen la severidad de recaídas cuando éstas ocurren.
• Amplían la durabilidad de los efectos del tratamiento.
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Un aspecto importante que debe considerarse en las modalidades de tratamiento es el
emparejamiento; lo anterior significa que la intensidad del tratamiento dependerá del
diagnóstico que determine la severidad de la adicción. Esto es, si se tienen personas
con dependencia severa a drogas, la meta del tratamiento es la abstinencia y se pueden
beneficiarse con un tratamiento de larga duración. En el caso de las personas que consumen alcohol de manera problemática, pueden responder mejor a un tratamiento que
les permita elegir y tienen mayores probabilidades de ser bebedores moderados.
Las intervenciones de corta duración (de hasta ocho sesiones) parecen beneficiar a las
personas socialmente estables y cuya dependencia del alcohol no sea muy acentuada. Se
sabe que las intervenciones breves (IB), como la terapia motivacional y las intervenciones
conductuales, tienen éxito en personas con una dependencia ligera y que llevan una vida
estable. Las IB son económicas, pueden darse en distintos escenarios y pueden aplicarlas
profesionales no especializados en el tratamiento de toxicomanías (Health Canada, ibíd.).
De esta manera, los niveles de cuidado de los programas de tratamientos más eficaces
usan un nivel de sistema de cuidado que empareja el nivel del cliente de estabilidad y
necesidades en el tratamiento, a un nivel específico de cuidado incluyendo el internamiento, residencial, el ambulatorio y el caso dirigido (Gorski, op. cit.).
Respecto de los criterios para el tratamiento a largo plazo, Sánchez (2003) ha señalado los siguientes:
• Fallas en tratamientos cortos previos.
• Múltiples problemas recientes.
• Abuso grave de sustancias (diagnóstico de dependencia).
• Intoxicación aguda, abstinencia aguda.
• Historia de frecuentes recaídas.
• Muchos episodios de tratamiento sin éxito.
• Serias consecuencias relacionadas con la recaída.
Se ha encontrado un porcentaje alto de remisión espontánea entre personas que abusan de
alcohol y/o drogas. Sin embargo, existe evidencia de que los usuarios de sustancias que
asisten a tratamientos específicos de adicciones disminuyen el consumo y los problemas
asociados (Single, 1997). Quienes abandonan el programa por lo general mejoran menos
que los que lo terminan (Moos, Finney y Cronkite, 1990). En general, se ha sugerido que
es mejor recibir tratamiento que no recibirlo.
Para poder determinar el tratamiento más adecuado es necesario contar con diagnóstico adecuado. El propósito del diagnóstico es proveer categorías descriptivas claras que
permitan a los clínicos identificar problemas recientes y comunicar brevemente acerca
de ello. Las categorías diagnósticas permiten el desarrollo del conocimiento acerca de la
causalidad y curso natural de los problemas, así como información acerca de cómo debe
ser mejor tratado (Dawe, S., Loxton, N., Hides, L., Kavanagh, D. y Mattick, R., 2002).
Los medios para determinar la severidad de la adicción son los sistemas diagnósticos
actuales, entre los que se encuentran DSM-IVR, CIE-10 y CIDI.
El Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales de la Asociación Americana de Psiquiatría (American Psychiatric Association, 1994), conocido por sus siglas
200
en inglés como DSM-IV, en su cuarta versión, incluye criterios para el diagnóstico de
dependencia y otros desórdenes relacionados con el abuso de sustancias, la intoxicación
y el síndrome de abstinencia, así como de las psicosis inducidas por el uso de drogas.
Dichos criterios son similares a los de la clasificación CIE-10 de trastornos mentales y
de la conducta de la Organización Mundial de la Salud.
La Organización Mundial de la Salud (1992) desarrolló la Clasificación internacional
de las enfermedades y de los problemas de salud relacionados (CIE-10 Revisión). Este
instrumento fue el fruto de un amplio consenso de los profesionales de la psiquiatría de
todo el mundo realizado bajo los auspicios de la OMS.
El Composite International Dagnostic Interview (CIDI) es una entrevista diagnóstica desarrollada por la OMS para evaluar y clasificar desórdenes mentales y problemas
relacionados con el consumo de alcohol u otras drogas. La sección de desórdenes relacionados con abuso de sustancias se basa en el International Classification of Disease
ICD-10 de la OMS y el DSM-IV (Kessler y Ustun, 2004).
El empleo de un sistema diagnóstico y de otros instrumentos de evaluación permitirá determinar el tratamiento más adecuado para la habilitación o la rehabilitación del
consumo de drogas.
Para las personas que tienen una historia de funcionamiento social, habilidades
educativas/vocacionales y lazos comunitarios y familiares positivos que han sido
debilitados por abuso de drogas, la recuperación involucra la rehabilitación, es decir,
volver a aprender o restablecer un funcionamiento, habilidades y valores saludables,
así como rescatar la salud física y emocional. Otras personas nunca tuvieron estilos de
vida funcionales, por lo que requieren enfocarse a una vida ordenada. En su caso, la recuperación involucra la habilitación, es decir, aprender por primera vez las habilidades
conductuales, las actitudes y los valores asociados a la convivencia en sociedad (National
Institute on Drug Abuse [NIDA], s/a-a).
Para tratar la conducta adictiva pueden considerarse los modelos residenciales. El
modelo de comunidad terapéutica (CT) es un tratamiento residencial que puede emplear
otros modelos, como la terapia cognitivo-conductual. La CT se enfoca en la resocialización
del individuo y usa la “comunidad” entera del programa (incluyendo a otros residentes,
el personal y el contexto social) como los componentes activos de tratamiento. La adicción
se ve en el contexto del déficit social y psicológico de un individuo, y el tratamiento se
enfoca en desarrollar responsabilidad personal y vidas socialmente productivas (NIDA,
s/a-b). El tratamiento es altamente estructurado y las actividades están diseñadas para
ayudar a los residentes a examinar las creencias perjudiciales, autoconceptos y patrones de
conducta para adoptar maneras más armoniosas y constructivas de interactuar con otros.
Se han encontrado evidencias que indican que la variable “satisfacción cotidiana”
disminuye ante el consumo dependiente. La importancia de esta variable en la abstinencia radica en que se le vincula con la obtención de logros, ya que el individuo, al elegir
involucrarse en actividades no relacionadas con el consumo, favorece la obtención del
reforzamiento a la abstinencia (Correia, Simona, Carey y Borsari, 2002).
Se requiere tender puentes con entidades tales como el trabajo clínico en los ámbitos
de tratamiento, las políticas institucionales y gubernamentales y los hallazgos de los
estudios aleatorizados controlados. La construcción de puentes implica que la ciencia
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aporte los conocimientos para que se generen políticas públicas y sean aplicadas en las
instituciones, y que éstas a su vez generen conocimiento que retroalimente a la ciencia
y sustente las políticas aplicadas. Por lo anterior, los puentes pueden tener un sentido
bidireccional, donde se retroalimentan mutuamente (Lamb, Greenlick y McCarty, 1998).
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14
Intervención neuropsicológica en la epilepsia
Judith Salvador Cruz
Desde los inicios de la neuropsicología clínica, la epilepsia ha desempeñado un papel
importante en el desarrollo de la neuropsicología como un campo de práctica en las
décadas de 1950 y 1960. Molly Harrower y Brenda Milner trabajaron con el distinguido
neurocirujano Wilder Penfield en el Instituto de Neurología de Montreal, Canadá, siendo
los pioneros en la aplicación de pruebas psicológicas para evaluar los efectos del daño
cerebral focalizado en pacientes con crisis convulsivas (Barr, 2007). Las consecuencias
psicológicas y cognoscitivas de la enfermedad y el tratamiento de ésta enfatizaron la
distinción del papel del neuropsicólogo en la evaluación, tratamiento y evolución de
pacientes con epilepsia.
El papel del neuropsicólogo ha evolucionado, desplazando así la idea que predominaba entre los especialistas en neurología y psiquiatría de que estos especialistas sólo
evaluaban a pacientes con tumor cerebral, traumatismo craneoencefálico, infecciones
cerebrales, accidentes cerebrovasculares y envenenamiento (por abuso de sustancias,
gas); no obstante, todas estas condiciones pueden causar epilepsia. Sin embargo, los
neuropsicólogos pueden y deben intervenir en la evaluación, tratamiento, estimulación,
rehabilitación, reeducación y habilitación de pacientes que presentan crisis epilépticas.
La intervención neuropsicológica proporciona a los pacientes un beneficio no sólo
en el funcionamiento cognoscitivo sino en su vida cotidiana, pudiendo aspirar así a
una mejor calidad de vida. De esta manera, el neuropsicólogo beneficia a la persona
con una intervención específica del funcionamiento cognitivo y la participación en actividades que puedan estar afectadas por estas dificultades (Katz, Ashley, O’Shanick &
Connors, 2006). Su principal objetivo es permitir a las personas con este tipo de dificultades alcanzar un nivel óptimo de desempeño, reduciendo el impacto en los problemas
cotidianos y ayudándolas a regresar a un ambiente adecuado (Wilson, 2003). Además,
se incluye el trabajo con los familiares para crear un soporte ambiental y poder reforzar
al paciente por sus esfuerzos y como apoyo a la evaluación ecológica. Dado lo anterior,
a continuación se expone un panorama general de la epilepsia, su clasificación y epidemiología, y su intervención neuropsicológica.
203
204
EPILEPSIA
La epilepsia una de las enfermedades neurológicas más antiguas de la humanidad. Es
considerada una de las más importantes, graves y comunes porque tiene una prevalencia
muy grande entre hombres y mujeres de cualquier edad, así como altas tasas de incidencia, morbilidad y mortalidad (Organización Mundial de la Salud [OMS], 2009). Ha sido
definida como una condición médica que involucra convulsiones recurrentes debido a un
exceso de descargas desordenadas de neuronas (Gastaut, 1973); como una propensión a
manifestar crisis epilépticas de manera crónica, recurrente y que no es resultado de una
condición temporal (Faught, 2006; Snyder, Nussbaum & Robins, 2008); es una alteración
en la que se presentan episodios anormales de actividad eléctrica en ciertas neuronas,
lo cual puede extenderse a todo el cerebro (Motamedi & Meador, 2003), y tener diversas
manifestaciones clínicas dependiendo de la localización. Entre algunos síntomas que
pueden presentarse se encuentra la pérdida del conocimiento, movimientos involuntarios,
sensaciones extrañas, alteraciones autonómicas, del humor o de las funciones mentales,
o incluso una combinación de algunas de ellas (Ropper & Brown, 2005).
Asimismo, constituye un problema de salud pública de gran importancia porque
es considerada la segunda condición neurológica más común (después de la cefalea) en
la población adulta (Faught, 2006), y se estima que hasta 10% de la población mundial
sufre alguna crisis convulsiva en su vida (OMS, 2009). Las razones antes mencionadas
justifican el estudio a nivel integral, porque éste permite desarrollar estrategias de intervención tanto a nivel médico como social, laboral, familiar o personal, con la finalidad
de incrementar la calidad de vida de las personas que sufren este padecimiento.
CLASIFICACIÓN DE LA EPILEPSIA
La clasificación de las crisis epilépticas ha sufrido múltiples transformaciones con el
tiempo, lo que refleja la complejidad para agrupar la sintomatología de esta enfermedad.
Las crisis han sido clasificadas de diversas formas con base en la forma clínica (focales
o generalizadas), la etiología (idiopática o sintomática), el lugar de origen, la frecuencia
o los correlatos electrofisiológicos
En 1989, la Liga Internacional contra la Epilepsia llegó a un consenso para la clasificación internacional y un sistema de terminología para las crisis y los síndromes
(cuadro 14-1) (Roger, Medina, Genton, Dravet & Bureau, 1998). No obstante, debido a
las constantes críticas a ésta desde 1997, se han publicado algunas modificaciones; sin
embargo, aún no se ha propuesto otra clasificación que pueda suplirla. Actualmente
representa un lenguaje común para los diversos profesionales involucrados con la epilepsia (International League Against Epilepsy [ILAE], 2006) y ha sido la base para muchas
investigaciones relacionadas con esta enfermedad.
Esta clasificación divide las crisis epilépticas en dos tipos: las generalizadas, donde
existe compromiso de regiones cerebrales bilaterales y difusas desde el inicio, y que
además pueden ser asimétricas, y las crisis parciales, actualmente denominadas como
relacionadas a la localización, en donde los cuatro tipos de crisis están asociados a una
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Cuadro 14-1 Clasificación de las epilepsias según la Liga Internacional contra la
Epilepsia
CLASIFICACIÓN DE LAS EPILEPSIAS
1. Crisis generalizadas (convulsivas o no convulsivas)
a) Crisis de ausencia (del pequeño mal)
b) Crisis mioclónicas
c) Crisis clónicas
d) Crisis tónicas
e) Crisis tónico-clónicas (gran mal)
f) Crisis atónicas
2. Crisis parciales
A. Crisis parciales simples
a) Con síntomas motores
b) Con síntomas somato-sensitivos
c) Con síntomas autonómicos
d) Con síntomas psíquicos
B. Crisis parciales complejas
a) Inician como crisis parciales simples que progresan hacia alteración de conciencia.
- Sin ninguna otra característica
- Con características de 2.A. 1- 4
- Con automatismos
b) Con alteración de conciencia desde el inicio (psicomotor)
- Sin otras características
- Con características de 2.A. 1-4
- Con automatismos
3. Crisis parciales que evolucionan a crisis parcialmente generalizadas.
lesión focal en un solo hemisferio (ILAE, 2009). En este último caso, la semiología durante
la crisis o los resultados de las técnicas de evaluación pueden revelar el origen focal de
éstas (Jokeit & Schacher, 2004).
EPIDEMIOLOGÍA
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS, 2009), en el mundo hay aproximadamente 50 millones de personas diagnosticadas con epilepsia, y se estima que esta cifra
se incrementa cada año en 2.4 millones de casos. Cerca de 85% de esta población vive en
países en desarrollo, lo que se ha relacionado con mayores factores de riesgo de sufrir
afecciones que pueden producir daño cerebral y/o menores posibilidades de acceso para
obtener un tratamiento integral adecuado.
En México se calcula que existen cerca de 10 a 20 millones de personas con epilepsia,
y que de 11.4 a 20.3 por cada 1 000 está en riesgo de padecer la enfermedad (Programa
Prioritario de Epilepsia, 2006; SSA, 2004; Serrano, 2004). Por lo anterior es importante
considerar este problema de salud pública como una situación que requiere la identificación de necesidades y planeación de los servicios apropiados para incrementar la
calidad de vida de estas personas a nivel físico, emocional y cognoscitivo.
Dentro de los avances en la atención de esta patología en nuestro país se encuentra
desde 1984 el Programa Prioritario de Epilepsia, encargado de prevenir, diagnosticar,
tratar y rehabilitar al enfermo con crisis epilépticas a través de centros de atención in-
206
tegral de la epilepsia (CAIE), que actualmente suman un total de 64 sedes distribuidas
en todo el país (Programa Prioritario de Epilepsia, 2006). No obstante, las instituciones
dedicadas específicamente a la epilepsia son insuficientes para la población, y en muchas de ellas la intervención se ha limitado principalmente al control de las crisis más
que a una rehabilitación integral, lo que constituye una razón de peso para enfatizar el
aspecto de la intervención sistémica en este padecimiento, es decir, sumar al tratamiento
farmacológico o quirúrgico la validez ecológica de la intervención neuropsicológica que
tomaría en cuenta el área social, familiar, emocional, laboral y académica, así como las
expectativas de cada persona, con el fin de desarrollar un plan de intervención integral
que constituya un apoyo para reinsertar a las personas a su ambiente cotidiano y a sus
actividades con un nivel de funcionalidad adecuado según cada caso.
INTERVENCIÓN NEUROPSICOLÓGICA
La intervención neuropsicológica pretende definir el estado cognoscitivo de las personas con cierta afectación neurológica y/o psiquiátrica, destacando y diferenciando las
habilidades preservadas de las afectadas, además de conocer y explicar el desarrollo
del funcionamiento cognoscitivo de los sujetos desde su nacimiento hasta la adultez,
así como presentar una explicación del factor cognoscitivo alterado considerando las
necesidades existentes y propuestas de intervención adecuadas para cada persona con
epilepsia, tomando en cuenta las características individuales, el contexto donde se desarrolla y las expectativas tanto del paciente como de los familiares. Lo anterior tiene la
finalidad de mejorar la calidad de vida del paciente mediante un abordaje integral que
permita conocer de manera más profunda y detallada su semiología neuropsicológica
para lograr un mejor desempeño en su vida cotidiana.
De acuerdo con Burin, Drake y Harris (2007), en la evaluación neuropsicológica se
distinguen varios propósitos que pueden complementarse entre sí, de los cuales cabe
destacar los siguientes:
• Contribuir con el diagnóstico integral.
• Valorar las consecuencias de una enfermedad ya diagnosticada.
• Describir el funcionamiento cognitivo actual del paciente, determinando las capacidades alteradas y las preservadas.
• Realizar la planeación de un tratamiento de estimulación, habilitación, rehabilitación
y/o reeducación neuropsicológica.
• Evaluar los efectos de la intervención.
• Valorar los cambios en el tiempo de evolución de la enfermedad.
• Brindar información para el cuidado y seguimiento del paciente.
• Proponer información y asesoramiento a los familiares, cuidadores primarios, funcionales, ocupacionales, y a los profesores del paciente.
Existen pasos imprescindibles dentro de la metodología de evaluación neuropsicológica
(Armengol, 2001, Burin et al., 2007; Lezak, 2004). Como punto inicial es necesario realizar
una entrevista clínica preliminar detallada, que involucre al paciente, a los familiares y/o
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personas cercanas (amigos, profesores, compañeros de trabajo), para obtener información
acerca del principio y la evolución de las dificultades existentes; antecedentes; desempeño
en la vida cotidiana; estado emocional; área social, familiar y laboral; expectativas y, en
general, cualquier otra información que sea relevante para decidir finalmente el curso
que tendrá la valoración. El neuropsicólogo debe contar con una historia clínica que tome
en cuenta inicio, curso y desarrollo de la enfermedad, además del nivel premórbido de
funcionamiento. También se sugiere la revisión de los informes previos, con el objetivo de
conocer la evolución, los resultados de exámenes aplicados y la recuperación alcanzada
(Muñoz Céspedes & Tirapu Ustárroz, 2001; Salvador, 2010).
A partir de los datos obtenidos en la entrevista se sugiere realizar la selección de pruebas idóneas, para posteriormente administrarlas e interpretarlas. Estas pruebas pueden
ser de tres tipos: escalas breves o pruebas de rastreo cognitivo, baterías generales de
evaluación y pruebas específicas de evaluación neuropsicológica (Muñoz Céspedes &
Tirapu Ustárroz, 2001; Salvador, 2010;), que se aplicarán de acuerdo con las hipótesis
elaboradas a partir de los datos de la entrevista, los informes previos y durante el curso
de la valoración.
La evaluación neuropsicológica no sólo debe incluir las puntuaciones obtenidas en
las pruebas sino también un análisis de procesos de cada persona, para establecer de
manera individual las características propias de su funcionamiento, considerando el nivel
premórbido y las demandas del medio, ya que esto puede estar relacionado directamente
con su rendimiento (Labudda et al., 2009; Luria, 1986; Semrud-Clikeman, Wilkinson &
McMahon, 2005). Del mismo modo, debe incluir la valoración del área emocional en los
pacientes debido a que la semiología de la epilepsia promueve cambios en el curso y
desarrollo de la enfermedad (Labudda et al., 2009) por las siguientes razones:
• La semiología no sólo afecta la cognición.
• Perturba la capacidad de comprensión, expresión y vivencia de la experiencia emocional.
• Genera cambios negativos o de desestabilización en la estructura de la personalidad
debido al daño directo a las áreas anatómicas que han sido afectadas (Grant, 2007;
Kaufer, 2007).
• Experiencia de afrontamiento ante la epilepsia.
• El material relacionado con aspectos emocionales se recuerda más fácilmente.
• Las personas con un estado de ánimo depresivo recuerdan en mayor grado material
vinculado con información negativa (Bar, 2007).
• Pronóstico para la recuperación funcional.
De acuerdo con la literatura, la intervención neuropsicológica para las personas que
padecen epilepsia en esencia no difiere del proceso que se realiza con pacientes que
presentan enfermedades neurológicas crónicas o trastornos psiquiátricos. No obstante,
la tradición neuropsicológica plantea la importancia de realizar programas de intervención a la medida de cada patología y/o personas. A este respecto, no existe un patrón
único de intervención, y puede utilizarse la elección de las pruebas y los resultados para
diagnosticar la epilepsia, diferenciar entre los distintos subtipos o decidir si el paciente
es candidato a cirugía, es decir, la intervención neuropsicológica no puede reducirse sólo
al diagnóstico dicotómico. El objetivo general de la evaluación neuropsicológica de la
208
epilepsia es establecer un perfil de los puntos fuertes del paciente y debilidades mediante
comportamientos y dominios cognitivos para llegar a un diagnóstico neurológico que
ayude a explicar las quejas sintomatológicas que presenta el paciente y proporcionar
información sobre el curso y pronóstico de déficit. Los resultados también pueden utilizarse para supervisar la eficacia del tratamiento médico, la señal de la necesidad de una
alternativa o tratamientos complementarios, el deterioro de la enfermedad a través del
tiempo o asistencia en la educación.
Por tanto, las dificultades cognitivas no solamente están presentes cuando existe
una alteración en el funcionamiento cerebral (como es el caso de la epilepsia), sino que
también el aspecto emocional juega un papel fundamental en el desempeño actual
que una persona presenta. Por lo anterior, a continuación se presenta la intervención
ecológica, que es un punto central para obtener la validez ecológica de la intervención
neuropsicológica.
INTERVENCIÓN ECOLÓGICA
Para la identificación de las alteraciones cognitivas en la vida diaria es necesario realizar
una evaluación integral, teniendo en cuenta los diferentes contextos en donde se desempeña una persona, con la finalidad de obtener información esencial para la evaluación y
la rehabilitación y que conduzca a la validez ecológica, es decir, hacer referencia al hecho
de tomar en cuenta el ambiente de la persona como factor importante de influencia en
otras esferas (Chaytor, Schmitter-Edgecombe & Burr, 2006; Grieve & Gnanasekaran, 2009).
Aunado a lo anterior, es necesario considerar que la demanda cognitiva que se
requiere en una prueba puede ser diferente a aquellas que se necesitan en un ambiente
cotidiano y dependen en gran medida del grado de escolaridad, ocupación o edad que se
tengan, así como las habilidades cognitivas adquiridas para la resolución de problemas.
Por lo tanto, una persona puede mostrar buen desempeño en determinadas pruebas neuropsicológicas, pero no funcionar adecuadamente en su ambiente cotidiano debido a la
gran demanda cognitiva existente. En este sentido, la intervención neuropsicológica no
sólo incluye la aplicación de pruebas, sino que debe ir más allá y abarcar una valoración
ecológica para poder crear el programa de intervención neuropsicológica que logre que
el paciente epiléptico pueda contender con las demandas de su medio cognitivo, social,
laboral y afectivo, y que se sienta integrado a su vida cotidiana.
El término valoración ecológica hace referencia a lo que se ha denominado como cognición diaria (Anderson, Jacobs & Anderson, 2008; Wilson, 2009), y se refiere a una gran
variedad de habilidades, conocimientos y estrategias de razonamiento que se aplican
en distintos ambientes cotidianos, en donde cada tarea requiere una función cognitiva
para tener un desempeño exitoso.
Históricamente, la evaluación neuropsicológica se había centrado en el uso de
baterías de pruebas, lo cual era un reflejo del modelo médico. En años recientes existe
una tendencia por modelos orientados ecológicamente. Por ejemplo, Teeter y SemrudClikeman (1997) usan un modelo transaccional cuya premisa básica es “el estado bio-
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conductal”, en donde la persona actúa y es actuada por el ambiente, valorando que la
evaluación considere tanto el rendimiento neuropsicológico como el funcionamiento en
la casa, escuela, trabajo y comunidad”. Teeter y Semrud-Clikeman (1997) incluyen en
su modelo: 1) una descripción de los correlatos neuropsicológicos con el trastorno; 2)
la identificación de características conductuales de varios desórdenes de los pacientes;
3) variables influyentes como la familia, escuela, interacciones con la comunidad; y 4)
determinar cómo las limitaciones neuropsicológicas interactúan con las habilidades de
afrontamiento del paciente y los cambios de desarrollo que ocurren a lo largo de su vida.
La perspectiva ecológica concibe a la persona en desarrollo dentro de un sistema
complejo de relaciones afectadas por múltiples niveles del ambiente, y especialmente por
la interacción que se desenvuelve entre ambos. Bronfenbrenner (1979) es el autor más
representativo de la corriente ecológica. Él planteó una ecología del desarrollo humano
rigurosa, basada principalmente en el análisis sistémico del contexto y la metodología
de investigación de éste. Afirmó que la ecología del desarrollo humano comprende el
estudio científico de la progresiva acomodación mutua entre un ser humano activo en
desarrollo y las propiedades cambiantes de los entornos inmediatos en los que vive
dicha persona en desarrollo, por cuanto este proceso se ve afectado por las relaciones
que se establecen entre estos entornos y por los contextos más grandes en los que están
incluidos los entornos.
Las características de esta corriente son: 1) la persona en desarrollo es una entidad
creciente, dinámica, que va adentrándose progresivamente y reestructurando el medio
en el que vive; 2) la interacción de la persona con el medio ambiente es bidireccional, ya
que el ambiente también influye y requiere un proceso de acomodación mutua, por lo que
debe existir un proceso de reciprocidad; y 3) el ambiente no se limita a un único entorno
inmediato sino que se extiende para incluir las interconexiones entre estos entornos y
las influencia externas que emanan de entornos más amplios.
Este enfoque está enmarcado dentro de la teoría general de sistemas. La metodología utilizada en el enfoque ecológico parte de la observación naturalística, es decir,
de la observación del ambiente, del entorno donde se desarrolla el individuo. De esta
manera, para estudiar los procesos básicos dentro de la socialización (p. ej., el control del
comportamiento de los niños), hay que observarlos en el ambiente real donde ocurren.
El ambiente ecológico se concibe como un conjunto de estructuras concéntricas en
la que cada una está contenida en la siguiente, y se les ha denominado microsistema,
mesosistema, exosistema y macrosistema (Centro de Investigación para la Infancia y la
Familia, 2004).
Microsistema
Éste es un patrón de actividades, roles y relaciones interpersonales que se experimentan
en un entorno determinado con características físicas y materiales particulares. Un entorno es un lugar en el que las personas interactúan cara a cara, como el hogar, la escuela o
el parque. Los factores de la actividad, el rol y la relación interpersonal constituyen los
elementos o componentes del microsistema. (Bronfenbrenner, 1979).
210
Mesosistema
El mesosistema comprende las interrelaciones entre los diversos microsistemas en los
que la persona en desarrollo participa activamente (las relaciones entre hogar, escuela,
vecinos). Por lo tanto, se trata de un conjunto de microsistemas que se forma o amplía
cuando la persona en desarrollo entra en un nuevo entorno.
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Exosistema
Un exosistema se refiere a uno o más entornos que no incluyen a la persona en desarrollo
como participante activo, pero en los cuales se producen hechos que afectan lo que ocurre
en el entorno de la persona en desarrollo, o que se ven afectados por lo que ocurre en ese
entorno. En el caso de un niño, un ejemplo de exosistema es el lugar de trabajo de sus
padres. El niño no participa de manera activa en este tipo de sistema, pero repercuten
en él los cambios, como sería el caso del cambio de horario laboral de los padres.
Macrosistema
El macrosistema se refiere a las correspondencias, en forma y contenido, de los sistemas de menor orden (micro, meso y exo). Los esquemas de los sistemas varían para los
distintos grupos socioeconómicos, étnicos, religiosos y de otras subculturas, reflejando
sistemas de creencias y estilos de vida contrastantes, que a su vez ayudan a perpetuar los
ambientes ecológicos específicos de cada grupo. En el nivel del macrosistema se ubican
las creencias de una cultura, las leyes que regulan una sociedad, los mitos y los valores
que se aprecian en un determinado grupo social. En él también residen los mensajes que
se transmiten en los medio de comunicación social, los estereotipos y lo que es valorado
como deseable respecto a lo que se considera una “buena familia”.
La evaluación e intervención neuropsicológica en la epilepsia debe apoyarse en el
modelo anteriormente explicado con objeto de mejorar la calidad de vida del paciente
en su vida cotidiana. En la intervención neuropsicológica participan diversos actores de
acuerdo con la edad y el nivel de desarrollo del paciente (personal docente, compañeros,
familiares, compañeros de trabajo, etc.), por lo que la posición del neuropsicólogo le da
la posibilidad de moverse entre diferentes niveles, desde el microsistema, el mesosistema y, de manera indirecta, el exosistema. Como ha señalado Fletcher-Janzen (2005),
las observaciones del personal de la escuela y/o del trabajo que ha interactuado con el
paciente tienen un gran valor. La información anecdótica permite al clínico obtener una
comprensión real de otras perspectivas del enfermo, así como claves acerca de cómo y
dónde debe realizarse la intervención. Los compañeros también constituyen una fuente
de información importante acerca de cómo dirigir las demandas del día a día en el medio
cotidiano (Salvador, 2010).
En suma, es importante contestar la siguiente pregunta: ¿por qué intervenir? La
respuesta involucra varios puntos, que pueden resumirse en lo siguiente:
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211
1. Mejorar la calidad de vida mediante un abordaje integral.
2. Conocer la sintomatología de manera más extensa.
3. Pautas de evaluación y rehabilitación neuropsicológica integral.
4. Guía para el trabajo con personas que tienen dificultades cognitivas similares.
5. Estrategias de intervención para cada persona, considerando las características individuales y el contexto en donde se desempeña.
6. Poner en práctica estrategias que le ayuden a tener un mejor desempeño en su vida
cotidiana.
Por lo tanto, la intervención neuropsicológica es una tarea estrechamente compleja, ya
que la naturaleza y severidad de los déficits varían en cada caso y no sólo depende de la
extensión o etiología de epilepsia, sino que también intervienen otros factores premórbidos como las características de personalidad, reacciones psicológicas del paciente, de su
ambiente y sus expectativas (Ponds & Hendriks, 2006). Además, es primordial considerar
las fortalezas y debilidades, así como las implicaciones de esto en el funcionamiento cognitivo, para establecer un plan de intervención que responda a las necesidades de cada
persona, sus intereses o las demandas del medio, logrando con ello una readaptación
exitosa en las actividades cotidianas (Bennett, 2001).
Así, puede resumirse que la intervención neuropsicológica es un proceso integral
que incluye no únicamente el área cognitiva sino que engloba el contexto social, familiar, emocional, laboral o académico de la persona para mejorar su funcionalidad y su
calidad de vida.
Aunado a lo anterior, deben considerarse los siguientes puntos al iniciar el proceso
de intervención de la validez ecológica:
• Etapa psicoeducativa para el paciente y sus familiares, para mostrar los efectos del
daño cerebral sobre las dificultades cognitivas (Ponds & Hendriks, 2006; Shulman &
Barr, 2002).
• Mostrar el impacto en el cambio de personalidad o estado emocional (Ponds & Hendriks, 2006).
• Establecer objetivos según las expectativas y la realidad de la persona.
• Rehabilitación integral.
- Apoyo social y familiar.
- Readaptación profesional.
- Intervención en los problemas cognoscitivos y emocionales.
- Intervención en el área funcional.
HACIA UNA REHABILITACIÓN INTEGRAL
Según lo reportado en la literatura, las principales dificultades cognoscitivas referidas
en las personas que padecen epilepsia son memoria y atención. Sin embargo, en muchos
de los casos clínicos la evaluación neuropsicológica integrada únicamente por los resultados de las pruebas estandarizadas no detecta los problemas de memoria reportados
212
(Blake et al., 2000) u otras dificultades cognitivas; por tanto, la evaluación y rehabilitación
deben ser integrales, teniendo en cuenta el enfoque ecológico, es decir, el desempeño en
las actividades de la vida diaria (Higginson, Arnett & Voss, 2000; Ruff, 2003; Spooner &
Pachana, 2006), ya que es ahí donde pueden observarse de manera más clara las dificultades principales, las habilidades conservadas y las necesidades de cada paciente para
establecer un plan de intervención individualizado.
Resulta sumamente importante considerar el nivel premórbido y la ocupación de cada
individuo, ya que las demandas cognitivas varían de manera considerable en diferentes
personas y pueden mediar la relación entre la ejecución en una prueba neuropsicológica
y el funcionamiento en la vida cotidiana; es decir, en ocasiones las dificultades cognitivas
presentadas en la evaluación pueden no tener repercusiones en la vida cotidiana debido
a la poca demanda cognitiva, y por el contrario, déficits cognitivos poco significativos
junto con un ambiente demandante pueden causar un nivel funcional bastante alterado
(Chaytor et al., 2006; Salvador, 2010).
Para lograr una intervención integral se recomienda obtener información sobre el
desempeño por medio de la observación directa en los escenarios donde la persona se
desarrolle, por entrevistas con familiares, amigos o compañeros de trabajo (Bennett, 2001)
que provean un panorama general de la vida de la persona e incrementen la validez
ecológica de la intervención neuropsicológica (Anderson, 2008).
La incorporación de la familia a los programas de rehabilitación de los pacientes epilépticos es primordial, ya que pueden participar de las terapias de grupo o en los grupos
de apoyo. El foco de atención para los profesionales rehabilitadores debe ser el apoyo a
las familias para reajustar sus expectativas, ofrecer asesoría para el manejo de la persona
afectada, para darse cuenta de sus propias necesidades y responsabilidades, y en algunos
casos manejar el concepto de minusvalía de su familiar con este padecimiento, lo que
da pauta a la independencia del paciente. De esta manera, la familia es un gran aporte
para la puesta de estrategias y habilidades trabajadas en las sesiones de rehabilitación
en la vida cotidiana, lo que favorece la generalización del programa de intervención.
Otro indicador que beneficia la intervención es el ambiente social debido a que debe
integrarse a las demandas del medio y generalizar los resultados. Un ambiente social
estigmatizante o lleno de discriminación puede inducir un factor de estrés importante que
influye significativamente en el desempeño cognitivo (Jacoby, 2002) y que debe tenerse
en cuenta en la intervención integral. En este sentido, el neuropsicólogo desempeña un
papel significativo para concientizar e informar a la sociedad acerca de las características
y dificultades que puede enfrentar una persona con daño cerebral para promover un
ambiente más óptimo.
Otro aspecto de la validez ecológica de una intervención neuropsicológica es la
reincorporación de las personas al área laboral o el regreso a las actividades académicas
que el paciente epiléptico realizaba antes. Para ello en los objetivos del programa de
rehabilitación deben tenerse en cuenta los siguientes puntos:
- Las habilidades de desempeño actual: éstas dependen en gran medida de las aptitudes
físicas de la persona (movilidad, déficits primarios, etc.).
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213
- Habilidades ocupacionales: características personales para desempeñar determinadas
actividades (puntualidad, higiene, cumplimiento de normas, etc.).
- Funcionamiento intelectual o cognoscitivo.
- Habilidades de interacción: mantenimiento de relaciones personales satisfactorias en
el entorno laboral.
- Capacidad de afrontamiento del padecimiento.
- Nivel de resiliencia.
- Redes de apoyo: familia, amigos, compañeros de escuela, trabajo, vecinos.
También es necesario valorar el apoyo de otros profesionales o familiares que puedan
implementar las habilidades entrenadas (Muñoz Céspedes & Tirapu Ustárroz, 2001) en el
ámbito laboral para estimular el mayor grado de funcionalidad e independencia posible
para la persona, lo que contribuirá incluso en el área emocional.
INTERVENCIÓN DE LOS PROBLEMAS EMOCIONALES
Dada la naturaleza de la epilepsia, en donde el sustrato anatómico se encuentra altamente
correlacionado con las emociones, se considera de importancia retomar este punto en
la intervención.
Además de las respuestas emocionales ligadas al daño cerebral, también es necesario considerar la relación que existe entre los conflictos emocionales que surgen como
consecuencia de la dinámica que se crea en una enfermedad crónica (miedo, frustración,
ansiedad, estrés, etc.) al realizar distintas actividades de la vida cotidiana, así como las
alteraciones emocionales que éstas generan en la familia y el entorno del paciente. Por
lo tanto, es esencial ofrecer información en el programa de rehabilitación acerca de la
naturaleza de los cambios comportamentales, ya que esto permite que la persona y los
familiares puedan interpretar mejor los síntomas y manejar el entorno de forma más
adaptada al funcionamiento actual y futuro de la persona (Anderson, 2008; Moore &
Baker, 2002).
La rehabilitación neuropsicológica efectiva debe ser integral y enfocada en la validez ecológica; es decir, debe considerar los aspectos físicos, cognitivos, emocionales
y sociales de la persona en su medio sociocultural, ya que ayudarán a que la persona
logre respuestas más adaptativas, con mayor capacidad de autorregulación cognitiva y
emocional, lo que se apreciará en su independencia y funcionalidad en su vida diaria
(Anderson, 2008; Grieve & Gnanasekaran, 2009).
INTERVENCIÓN EN EL ÁREA FUNCIONAL
Este punto se refiere a la intervención centrada en la adaptación del entorno y el entrenamiento en actividades con una finalidad práctica. La adaptación del entorno físico
tiene como objetivo mejorar el rendimiento del paciente en el ámbito en que se mueve,
214
considerando las características particulares de éste de acuerdo con los aspectos cognitivos
y funcionales del paciente, y así lograr una mayor independencia y evitar en la medida
de lo posible reacciones emocionales adversas como frustración, ansiedad y depresión
(Grieve & Gnanasekaran, 2009).
En suma, los neuropsicólogos tienen una importante función en la evaluación, el
tratamiento y la rehabilitación de personas con epilepsia, lo que incluye proveer una
valoración individual de las fortalezas y debilidades de un individuo para ser candidato
a una cirugía, definir las dificultades cognitivas como parte del proceso de intervención
y documentar efectos cognitivos específicos debido a los fármacos (Baker & Goldstein,
2003).
Sumado a lo anterior, no debe olvidarse la validez ecológica, que es la relación
funcional y predictiva entre el desempeño del paciente en un conjunto de pruebas neuropsicológicas y su conducta en una variedad de ambientes reales (p. ej., casa, trabajo,
comunidad, etc.) (Alderman, Burgess, Knight & Hrnman, 2003; Sborne, 1998). El interés
creciente en la validez ecológica se debe en parte al cambio de rol del neuropsicólogo, ya
que su trabajo tiene gran énfasis en la predicción de déficits funcionales en los ambientes sociales y ocupacionales del individuo (Grieve & Gnanasekaran, 2009), siendo esta
aproximación de importancia para la funcionalidad en la intervención neuropsicológica.
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G
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Índice
NOTA: Los números de página en negritas indican cuadros
y en cursivas corresponden a figuras
A
verificación del éxito escolar en, 81
zona de desarrollo próximo, 80
Afasia, 105, 110
de Wernicke, 148
motora eferente, 130, 138
tipos de, 127
Afrontamiento, 117
Agnosia(s)
auditiva verbal, 12, 13
digital, 35
topográfica, 189
visual, 37, 106
aperceptiva, 37
Agrafía, 148
Agramatismo, 138
Agresividad, 15, 152, 163
Alcohólicos Anónimos (AA), 198
Alcoholismo, 198
Alexia, 148
Alexitimia, 151, 152
Alteración(es)
afectivas, 149
anómica, 106
versus agnosias, 106
Abandono, 23
Actitud, 65
Actividad
cerebral, 6
escolar, 79
nerviosa superior, 56
neuropsicológica, 105
Adeninmonofosfato cíclico, 195
Adicción, componente de, 196
Adolescencia, 77
Adolescente(s), 78
actividad rectora de la edad correspondiente, 80
análisis neuropsicológico sindrómico,
81
con problemas de aprendizaje escolar,
80
estructura psicológica de la acción, 80
evaluación neuropsicológica inicial, 81
programa de corrección neuropsicológica, 83
217
218 Alucinaciones
Á
A
A
A
A
© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
espacial, 85
factorial, 10
neuropsicológico, 9, 78
sindrómico, 81
psicológico estructural, 78
sindrómico, 17, 77, 92
Analizadores auditivo y visual, 106
Anamnesis, 105
Anomia
escrita, 102
fonológica, 102, 103, 111
léxica, 103
niveles lingüísticos, 107
oral, 102
programa de rehabilitación, 109
pura, 102, 109
semántica, 102, 103, 111
tipos de, 103
Ansia de la droga, 195
Ansiedad, 148, 149, 163
Aparato teórico-conceptual, 108
Apatía, 153, 163
Apendicitis, 51
Apraxia visoconstructiva, 148
Aprendiz, 65
motivado, 66
Aprendizaje
activación de conocimientos previos y
vocabulario, 72
alteración del, 63
autoevaluación, 74
con sentido, 64
dirigido, 138
dispositivos básicos del, 5
escolar, 63, 77, 91
en la adolescencia, 77
espaciado, 168
espontáneo, 138
establecer los objetivos de la actividad,
72
estrategias de, 71, 73
de monitoreo y autorregulación, 73
específicas de lectoescritura, 73
© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
atencionales, 146
cognitivas, 143, 146, 147, 163, 170
en personas con traumatismo de cráneo, 143, 163
manejo y rehabilitación, 163
comportamentales, 143, 152, 154, 163
en personas con traumatismos craneoencefálicos, 143
menores, 50
de atención, 146
de las funciones ejecutivas, 147
de memoria, 144
de orden afectivo, 148
del afecto, 163
del daño cerebral, 143
del esquema corporal, 148
del lenguaje, 14, 147
emocionales, 143, 148, 151
en personas con traumatismos craneoencefálicos, 143
en la escritura, 92
espaciales, 148
funcionales, 14
lingüísticas, 14
perceptivo-visuales, 106
presenta daño cerebral, 148
Alucinaciones
auditivas, 151
visuales, 151
Alzheimer, 179
Ambiente
laboral, 115
social, 115
Amnesia
anterógrada, 146
prolongada, 151
retrógrada, posterior a TCE, 145
Análisis
acústico y visual, 98
de la ubicación espacial, 84
de textos, 86
pasos para elaborar el plan, 86
del lenguaje, 100
A
A
A
A
A
B
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,
© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
y
Conducta(s)
facilitadores psicopedagógicos, 64
factores, 64
fisiológico, 6
limitación para, 18
monitoreo, 74
pedagógico, 14, 18
problemas de, 77, 92
corrección neuropsicológica de, 77
significativo, 64
sin error, 167
Área
de Broca, 100
de Wernicke, 100
física, 18
funcional, 213
gnosico-práxica, 18
lingüística, 18
psicogenética, 18
Arousal, 55
Asistente digital personal (ADP), 188, 189
Ataques de pánico, 152
Atención, 4
alteraciones de, 146
en el mantenimiento, 146
dividida, 117
entrenamiento de la, 164
estimulación cognitiva de la, 164
focalizada/selectiva, 146
rehabilitación de la, 164
técnicas,
de compensación de, 165
de reentrenamiento, 164
voluntaria, 5
Autoconcepto, 65
Autocorrección, 109
Autoestima, 59
Autoevaluación, 115
Autorregulación, 36, 115
de la conducta, 116
B
Bronquiolitis, 51
C
Caligrafía, 85
Campo visual, 182
Categorización semántica, 109
Cefalea, 204
Ceguera mental
aperceptiva, 37
asociativa, 37
Ceguera psíquica, 37
Cerebro, 195
Cocaína, 197
Comportamiento
agresivo, 22
hostil, 151
quístico, 41
Comprender, 65
Comprensión del discurso escrito, 66
Compulsión, 51
Computadoras personales, 176
Conciencia, 6, 36
Condición
endógena, 53
patológica definida, 50
Conducta(s)
adictiva, 195, 200
habilitación, 195
rehabilitación, 195
antisociales, 197
autorregulación de, 116
criminal, 197
del hombre, 3
delincuenciales, 51
disruptiva, 15
etapa,
extrapsíquica, 22
interpsíquica, 22
intrapsicológica, 22
habituales, 115
hiperactiva, 51
inapropiadas, 116
maniaca, 51
no deseada, 122
219
220 Conductismo
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
Daño cerebral, 10, 138, 139, 145, 154, 163,
175, 176, 205
adquirido, 163
mínimo, 50
paciente con, 125
Daño frontal, 113, 120
en adultos, 113
rehabilitación neuropsicológica del,
113
Daño orgánico, 14
Daño psiquiátrico, 198
Déficit
de memoria declarativa, 167
neuroconductual, 175
Delirio, 52
Depresión, 22, 122, 148, 163
postraumática, 149
premórbida, 151
Desarrollo, 5
conductual, 30
del lenguaje, 5
esquema neuropsicológico del trastorno específico, 12
intelectual, 30
lingüístico, 5
ontogenético, 6
normal, 11
psíquico, 4
infantil, 36, 46
Desinhibición, 117, 122
Desnutrición, 21
Desprendimiento emocional, 151
Diásquisis, 137
Dibujo de memoria de objetos, 84
Discalculia, 63, 92
Discapacidades infantiles
causas, 11
anatómicas, 11
fisiológicas, 11
funcionales, 11
socioculturales, 11
Disciplina, 49
D
© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
objetivo, 122
repetitivas, 116
sexual inapropiada, 153, 163
Conductismo radical, 168
Conocimiento, 64
del texto, 66
Constructo conductual, 196
Contorno visuo-motor, 85
Convulsiones recurrentes, 204
Coprolalia, 50
Corrección neuropsicológica, 79
principios y métodos de, 79
Correo electrónico, 181
Corteza
cingulada, 154
cingular anterior, 146
límbica frontal,
orbital, 144
ventromedial, 144
orbitofrontal, 154
prefrontal dorsolateral, 154
Craving, 195
Crisis
atónicas, 205
clónicas, 205
convulsiva, 203, 204
de ausencia, 205
epilépticas, 151, 204
clasificación, 204
generalizadas, 204
parciales, 204
generalizadas, 205
mioclónicas, 205
parciales, 205
complejas, 205
simples, 205
tónicas, 205
tónico-clónicas, 205
Criterios categóricos, 54
Cubo
de Bender, 35
de Necker, 35, 39
de señora de 48 años, 39
ejecución del, 40
E
E
E
E
E
E
E
E
Estrategias
,
,
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-
Discurso
apresurado, 151
escrito, 69
comprensión del, 66
de tipo narrativo, 70
etapa de revisión y corrección, 70
fase de edición, 70
guía de elaboración, 70
realización del, 69
Discusión, 137
Disfonía espasmódica, 42
Disforia, 152
Disfunción cerebral mínima, 50
Disgrafía, 63, 92
Dislalias no sistemáticas, 15
Dislexia, 63, 92
Disociaciones, 107
Disortografía, 63
Dispositivos electrónicos, 188
Dispraxia verbal, 12, 13
Distracción, 117
Distractibilidad, 50
Dopamina (DA), 195
Droga(s), 195
adictivas, 197
con potencial adictivo, 195
etapas de desintoxicación, 197
ilegales, 197
E
Edad, 58
infantil, 25
preescolar, 29
psicológica, 23, 78
Educación, 77
Ejercicio psicométrico, 33
Electroencefalografía (EEG), 22
Emociones, 36
Emparejamiento palabra dibujo, 109
Encefalitis, 50
Endofenotipo, 55
de clases latentes, 53
221
Enfermedades neurológicas, 204
Enseñanza-aprendizaje escolar, 4
Entorno
inmersivo, 184
no inmersivo, 184
virtual, 184
Epilepsia, 203, 204
clasificación, 204, 205
epidemiología, 205
focales, 204
forma clínica, 204
generalizadas, 204
hacia una rehabilitación integral, 211
idiopática, 204
intervención,
ecológica, 208
neuropsicológica, 203, 206
liga internacional contra, 205
sintomática, 204
Erotismo, 50
Errores
de puntuación, 87
fonológicos, 104
ortográficos, 87
semánticos, 103
sintácticos, 87
Escala
de Conners, 52
de inteligencia de Wechsler revisada,
145
Escritura, 5, 85, 98
espontánea, 91
independiente, 87
Esquema
de la oración, 134
de la palabra, 133
Estimulación
cognitiva, 166
de la atención, 164
de habilidades compensatorias, 166
Estímulos monocromáticos, 176
Estrategias
de solución, 117
generales de intervención, 114
222 Estrés
Factor, 108
neuropsicológico, 8
Familiaridad, 101
Fascículo
de conducción, 100
longitudinal inferior, 100
Fatiga, 163
Fenómeno bio-psico-social, 97
Fibras intrahemisféricas, 100
Filogénesis, 4, 6
Fisioterapia, 187
Flexibilidad cognitiva, 147
Fluidez verbal, 34
H
H
H
H
I
I
I
G
Ganglios basales, 154
Gnosias, 4, 7
complejas, 7
visuoespaciales, 7
GPS (Global Possition System), 189
Grabación espontánea, 105
Guía para la comprensión de textos, 67
H
Habilidad(es)
de desempeño actual, 212
de interacción, 213
de lectoescritura, 64
de razonamiento, 117
metalingüísticas, 14
ocupacionales, 213
pragmáticas, 117
psíquicas, 6
Habilitación, 200
Habla, 98
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F
Formato
con preguntas, 68
para identificación de información
relevante, 74
de planificación para organización un
texto escrito, 71
FPS (funciones psíquicas superiores), 5,
108
Frase, organización estructural de, 134
Funciones
cognitivas de alto nivel, 113
corticales superiores, 113
ejecutivas, 113
alteraciones de, 147
enfoque de, 113
mentales, 166
psicológicas superiores, 33, 108
psíquicas, 36
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Estrés postraumático, 150
Estructura
gramatical, 87
lingüística,
nivel fonológico, 101
nivel pragmático, 101
nivel semántico, 101
nivel sintáctico, 101
Estudio neuropsicológico, 22
Euforia, 151
Evaluación
de la escritura, 88
de zona de desarrollo próximo (ZDP),
35
ecológica del aprendizaje y memoria,
185
neuropsicológica, 5, 10, 33, 34, 104, 126,
180, 207
elementos que deben considerarse
en, 104
inicial, 81
instrumentos de evaluación, 128
resultados de, 128
psicológica, 8
Exhibicionismo, 153
Exosistema, 210
Exteriorización, 80
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
J
J
Lesión
Heminegligencia, 148
Hiperactividad, 51, 57, 151
Hipercinésico, 54
Hipersexualidad, 151
n
n
,
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I
Ideas
paranoides, 151
principales, 71
producción de, 117
Idioglosias, 15
Imagen visuo-espacial de letras y palabras, 85
Imaginabilidad, 101
Imaginación, 27
Imaginería visual, 168
Impulsividad, 117, 122, 154, 163
Inatención, 57
Individualización, 109
Inferencia, 72
Inquietud, 50
Insomnio, 50, 151
Integración espacial, 126
Interiorización, 17, 80
Internet, 180
Intervención rehabilitatoria, 33
Irritabilidad, 50, 148, 151
J
Juego(s)
de roles, 25, 27
de video, 176
temático de roles, 25, 29
Juicio(s)
de absurdos, 110
de analogías, 110
de chistes, 110
de rimas, 110
de sinonimia, 109
223
L
Labilidad, 148, 163
emocional, 152
Lectoescritura, 63
Lectura
análisis de textos y, 86
dificultades en, 92
en voz alta, 109, 110
labial, 16
Lenguaje, 3, 36, 97
automatizado, 131
complementario, 42
con rimas, 131
desarrollo del, 3
desinhibición del, 132
espontáneo, 126
estructura,
anatomofisiológica, 98
lingüística, 97
psicológica, 97
expresivo, 132
función,
cognoscitiva, 97
comunicativa, 27, 100
designativa, 100
generalizadora, 97, 100
nominativa, 97, 98, 100
psicológica superior, 97
reguladora, 100
reguladora de propia conducta, 97
interno, 10, 15, 41
no literal, 154
no verbal, 154
oral, 34, 98, 126
palabra y, 97
procesos cognitivos y, 6
restablecimiento de funciones del, 17
serial, 131
sonidos verbales de, 101
voluntario, 28
Lesión
cerebral, 36, 102, 127, 149, 163
del lóbulo parietal, 148
224 Leucemia
Macrosistema, 210
Maduración
cerebral, 8, 21
neurológica, 6
Maltrato, 21
físico, 23
infantil, 21
psicológico, 23
sexual, 23
Manía, 151
postraumática, 151
Mapa(s)
de la historia, 66
para niños que leen y escriben, 67
variantes del, 67
geográfico, 84
mentales, 109, 110
Mariguana, 197
Matrices progresivas de Raven, 147
Mediatización, 80
Medicación
antidepresiva, 122
antiparkinsoniana, 122
Megalomanía, 151
Memoria, 121, 127, 166
de trabajo, 117, 145, 184, 190
declarativa, 144, 167
déficit de, 144
episódica, 37
implícita, 167
lógica, 5, 144
N
Narración escrita, 105
Negativismo, 15
Negligencia, 23
visual, 121
Neoformaciones, 23
Neologismos, 15, 104, 110
Neurobiología, 21
Neurociencias, 21
Neurofisiología, 21
Neurología, 8, 203
Neuronas, 204
NeuroPage, 188
Neuropsicología, 21, 33, 77, 78, 100, 125,
163, 180
clínica, 7, 203
N
N
N
N
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M
prospectiva, 188, 190
rehabilitación de, 121, 166
retrógrada, 145
verbal, 144, 145
visual, 145
visuoespacial, 39
Mesosistema, 210
Método
de claves, 121
semántico, 121
Microsistema, 209
Modelo(s)
de comunidad terapéutica, 200
de Luria, 114
de producción lingüística, 105
de rehabilitación, 117
dicotómico, 54
histórico-cultural, 79
Módulo
CogniPlus, 180
de habilidades funcionales, 187
de tiempos de reacción, 187
RehaCom, 180
Motivación, 64, 65, 117
MT (memoria de trabajo), 145
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Leucemia, 51
Léxico
auditivo, 98
fonológico, 107
ortográfico, 98
Lóbulo
frontal, 113
occipital, 99
parietal, 99
temporal, 99
O
O
O
O
O
O
O
de la actividad, 79
del adolescente, 78
del adulto, 105
estructura,
neurolingüística, 100
psicológica, 100
histórico-cultural, 79, 107, 139
infantil, 8, 78, 105
experimental, 8
uso de nuevas tecnologías en, 175
Neuropsicólogo, 77, 203
Neurotransmisores
excitatorios, 58
inhibitorios, 58
Niño(s)
con maltrato, 21
desarrollo psicológico de, 21
con TDA, 24
desarrollo del, 4
desatentos, 49
disruptivo, 49, 55
inquietos, 49
personalidad del, 23
Normatividad, 109
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O
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,
Praxia(s)
Obsesión, 51
Ontogénesis, 4, 98
establecimiento de fondos de reserva,
114
Ontogenia, 3, 5, 18
del lenguaje, 3
diagnóstico, 7
rehabilitación infantil, 7
Oposicionismo, 51
Oración, 134
esquema de la, 134
Organización
cerebral, 6
espacio-temporal, 138
Mundial de la Salud (OMS), 143
Ortografía, 85
225
P
Paciente(s)
con daño cerebral, 125, 137
depresivos, 149
neuropsicológico, 45
Palabra(s), 100
cortas, 101
esquema de la, 133
estadio,
fonológico, 102
léxico, 102
semántico, 102
estructura psicolingüística de, 102
largas, 101
que rimen, 110
variables lingüísticas de, 101
Parafasias, 15
literales, 104
Parálisis, 163
Paranoia, 22
Pedofilia, 153
Pensamiento, 6, 36, 120, 127
estratégico, 147
reflexivo, 24
rehabilitación de formas activas del,
120
verbal, 6
Percepción, 4
visual, 121
Perseveración, 117
Pesadillas, 151
Pielonefritis, 51
PIEN (programa ido de exploración neuropsicológica), 41
PLAM (localizador con suministro de claves), 189
Planes cognitivos, 116
Plano gráfico, 131
Plasticidad
cerebral, 137
neuronal, 57, 166
Praxia(s), 4, 7
constructiva, 38
226 Priming
R
R
R
R
R
R
R
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para anomia pura, 109
para daño cerebral, 170
resultados del, 135
selección y ejecución de planes cognitivos, 116
Prótesis
cognitivas, 188
de memoria, 189
Prueba(s)
cualitativas, 34
cuantitativas, 34
de aprendizaje verbal de California,
184
de atención, memoria y motricidad,
180
de denominación, 110
de neuropsicología psicométrica, 35
de rastreo cognitivo, 207
específicas de evaluación neuropsicológica, 207
neuropsicológica, 36, 37, 105, 212
de asociación controlada de palabras, 147
estandarizada, 33
tradicional, 184
psicológicas, 36
psicométricas, 36
Pseudopalabras, 104, 106, 110
Psicología, 8, 33
clínica, 8, 180
cognitiva, 167
comportamental, 59
deportiva, 180
organizacional, 180
Psicometría neuropsicológica, 34
Psicosis, 151, 200
Psicoterapia
conductual, 122
individual, 122
Psique, 10
Psiquiatría, 8, 203
PSSCogReHab, 180
Pubertad, 49
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Priming, 108
Problema(s)
de acceso al léxico, 104
emocionales, 213
semántico, 104
Procesamiento léxico, 107
Proceso(s)
cognitivos, 4
factores neuropsicológicos, 4
de lectura rápida, 91
diagnóstico-rehabilitación neuropsicológica, 36
psicológicos, 34
visuoes­paciales, 39
Programa(s)
AIRE, 179
correctivo, 135
de ayuda neuropsicológica para rehabilitaciones especiales, 179
de corrección neuropsicológica, 83, 91
de Gradior, 178
de intervención, 25
de intervención-rehabilitación, 114
de juego y cuento, 27
de resolución de problemas,
de Von Cramon, 117
y funciones ejecutivas, 117
de exploración neuropsicológica, 41
para estimular el desarrollo psicológico de niños con maltrato, 21
evaluación inicial, 26
material, 25
metodología, 24
procedimiento, 25
resultados, 28
sujetos, 24
prioritario de epilepsia, 205
Programa de rehabilitación, 107, 119, 138
cognitiva, 177
por computadora, 177
control del tiempo, 116
de anomia específica, 109
de funciones ejecutivas, 115
de Sohlberg y Mateer, 115
Síndrome(s)
R
-
,
,
-
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© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
-
Rasgos semánticos, 109
Razonamiento
abstracto, 147
categorización, 147
Reacción hipercinésica, 50
Realidad virtual, 182
Recuperación espontánea, 137
Reglas ortográficas, 85
Rehabilitación, 200
cognitiva, 163, 175
de la memoria, 166
internet y correo electrónico como
ayudas en, 180
por computadora, 177
cognoscitiva de personas con esquizofrenia, 178
de agnosia, 189
de alteraciones lingüísticas, 14
de formas activas del pensamiento, 120
de funciones ejecutivas, 169
de la atención, 164
de la lectoescritura, 63
estrategias psicopedagógicas para,
63
de la memoria, 121, 166
dificultades de iniciación, 121
dificultades de regulación, 122
dificultades para terminar actividades, 122
percepción visual, 121
de negligencia visual, 121
de paciente con daño cerebral, 137
del consumo de drogas, 200
dirigida, 138
en vertiente expresiva, 16
en vertiente receptiva, 15
estrategias específicas de, 119
infantil, 7
neuropsicológica, 11, 18, 107, 138
asistida por computadora, 176
con traumatismo de cráneo, 175
del daño frontal en adultos, 113
227
nuevas tecnologías en, 175
tecnologías aplicadas a la, 176
nociones sobre, 14
sistemática, 36
trastornos del desarrollo y, 1
RehaCom, 177
Reorganización
funcional, 135
neuropsicológica, 114
de forma intersistémica, 114
de forma intrasistémica, 114
positiva, 135
Represión, 49
Resolución de problemas, 117
Resonancia magnética, 22
funcional, 113
Respuesta(s)
emocionales, 213
galvánica de la piel, 184
Retención audioverbal, 126
RP (resolución de problemas), 117
S
Secuela afásica, 35
Sensación, 4
Sexualidad, 49
Signos, repetición de, 110
Síndrome(s), 108
afásico, 105
amnésico general, 144
comportamental de daño cerebral, 50
de abstinencia, 200
de disfunción cerebral mínima, 52
de estrés postraumático, 150
de Gertsmann, 35, 108
de Still, 50
disejecutivo, 117
frontal, 117
bilateral, 117, 119
masivo, 117, 119
frontoorbital, 117, 118
con predominio de insuficiencia de
control, 118
228 Síntoma
Tarea(s)
“copia de letras y números”, 130
“copia de una casa”,
con la mano derecha, 89
con la mano izquierda, 89
“copia de una casa”, 129
de aprendizaje visual y verbal, 183
de asociación semántica, 107
de decisión, 106
de dictado de oraciones, 88, 90
de “escritura espontánea”, 91
de evaluación, 83
del análisis y síntesis espaciales, 83
errores presentados en, 83
factor neuropsicológico débil, 83
T
T
T
T
T
T
T
T
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T
de organización, 82
características de la ejecución en, 82
factor neuropsicológico débil, 82
motora secuencial, 82
gráficas, 88
léxico-semánticas, 110
orientación en condición de, 120
reproducción de figuras, 129
visuoespaciales, 39
Tarjetas de orientación, 85, 87
Tartamudeo, 42
TCE (traumatismos craneoencefálicos),
143
TDAH (trastornos por déficit de atención
con hiperactividad), 49
bloques funcionales, 55
diagnóstico del, 54
edad y, 58
enfermedad endógena definida por criterios categóricos, 49
entorno, 57
espectro, 57
factores pre, peri y postnatales, 57
intervención,
neuropsicológica, 59
intervención psicoeducativa, 59
intervención psicológica, 59
medicaciones, 59
primer bloque, 55
segundo bloque, 56
tercer bloque, 56
tratamiento estándar para el, 59
Técnica(s)
audiovisuales de lectura labial, 16
de aprendizaje espaciado, 168
de clave fonológica, 109
de control del ritmo de la actividad, 165
de desvanecimiento de pistas, 168
de recuperación espaciada, 167
de refuerzo diferencial, 117
de rehabilitación cognitiva, 166
Teleconsulta, 186
Teleeducación, 186
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hipercinésico, 50
neuropsicológicos, 95
en adultos y su rehabilitación, 95
prefrontal, 41
premotor, 117, 118
con predominio de inercia de la actividad, 118
Síntoma, 108
Sistema(s)
atencional, 165
supervisor, 146
cerebrales, 14
cognitivo-neurocognitivos, 114
de evaluación de Vienna (VTS), 179
de procesamiento lingüístico, 106
de reconocimiento de escritura, 188
funcional, 8
límbico, 22
mesocorticolímbico dopaminérgico, 195
nervioso, 22
central (SNC), 114
neuroendocrino, 150
nosotáxico de Rapin y Allen, 12
reticular activante, 55
Sistematización, 109
Smartbrain, 178
T
Tratamiento(s)
,
n
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5
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-
Telemonitoreo, 186
Telerrehabilitación, 185
Telesupervisión, 186
Teleterapia, 186
Teoría
cognitiva de la rehabilitación, 191
de la actividad, 126
histórico-cultural, 24
Terapeuta, 64
Terapia(s)
aversiva, 198
cognitivo-conductual, 198
conductual conyugal y apoyo comunitario, 198
motivacional, 198, 199
breve, 198
Test
de Boston y /o BETA, 106
de denominación de Boston, 148
de fichas, 148
de palabras y colores de Stroop, 146,
147
de semejanzas del WAIS III, 147
de símbolos y dígitos, 146
de Stroop, 164
de trazado, 146
parte B, 147
Texto(s)
aclaratorio, 69
confirmar y corregir, 72
conocimiento del, 66
de agrupación, 68
de causa-efecto, 68
de comparación/contraste, 68
de descripción, 68
de memoria, 87
de problema/solución, 69
escrito, formato de planificación para
organización, 71
expositivo, 66, 68
guía para la comprensión de, 67
ideas principales del, 71
informativo, 68
229
narrativo, 66
tipos de, 66
Token test, 148
Trabajo(s)
con estructuras gramaticales, 87
con reglas ortográficas, 85
con textos, 84
con un mapa geográfico, 84
mental, 98
Trastorno(s)
afectivo bipolar, 151, 152
anómico, 97, 106
parámetros de rehabilitación de, 97
rehabilitación de, 97
de la capacidad de síntesis, 15
de la comprensión, 15
de la organización sintáctica, 16
de la voz, 43
de pánico, 151
de programación fonológica, 13
del aprendizaje, 63
del desarrollo, 1
específicos del, 3
rehabilitación y, 1
depresivo, 148
expresivo- receptivos, 17
fonológico-sintáctico, 12, 13
hipercinésico, 50
léxico-sintáctico, 12
mentales, 200
neurológico, 22
neuropsicológico, 34
obsesivo-compulsivo, 152
por déficit,
de atención, 52
de atención con hiperactividad, 49
léxico-sintáctico, 13
semántico pragmático, 13
semántico, 107
Tratamiento(s)
neuropsicológico de paciente con daño
cerebral, 125
psicológicos para alcoholismo, 198
de los doce pasos, 198
230 Traumatismo
V
V-STORE (Virtual Executive Neuropsycho­
logical Rehabilitation), 184
Valoración ecológica, 208
Variación sistémica de la actividad (VSA),
35, 38, 43
Vecindad, 102
Vértigo, 163
Videoconferencia, 186
Videojuegos, 176
Vienna Test System, 179
Violación, 153
Violencia, 49
Voluntad, 36
W
Wisconsin Card Sorting Test, 147
Z
ZDP (zona de desarrollo próximo), 36
Zona
cerebral, 44
dañada, 126
de desarrollo próximo, 33, 36
en los casos clínicos, 40
hacia un protocolo general, 45
valoración de la, 38
variación sistémica de la actividad,
38
fronto-subcorticales, 34
frontotemporales, 39
temporo-occipitales, 39
ERRNVPHGLFRVRUJ
© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
Traumatismo, 148
craneoencefálico, 113, 143, 163, 203
Tumor cerebral, 203
© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
,
Rehabilitación neuropsicológica. Estrategias en trastornos de la infancia y del adulto,
primera edición, ha sido publicada por Editorial El Manual Moderno, S.A. de C.V.,
el 29 de noviembre de 2013.
Se imprimió en offset en los talleres de Leo, Impresora y Encuadernadora, S.A.
Playa Erendira 8, Col. Santiago Sur, Deleg. Iztacalco C.P. 08800,
México, D. F.
El tiraje consta de 1 000 ejemplares de 16.5 x 23 cm, con 244 páginas cada uno, a una tinta,
encuadernación rústica.
En su composición se utilizó la familia Berling de 9, 10, 11, 14, y 18 puntos.
Se empleó papel bond de 90g para páginas interiores y cartulina sulfatada de 300g para los
forros.
1a edición, 2014
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