FORMATO DE ENTREVISTA INICIAL Y SEGUIMIENTO PSICOLÓGICO DATOS GENERALES NOMBRE COMPLETO: FECHA DE NACIMIENTO: LUGAR DE NACIMIENTO: SEXO: Masculino EDAD: ESTADO CIVIL: Soltero TELÉFONO: OCUPACIÓN ACTUAL: DIRECCIÓN ACTUAL: NIVEL EDUCATIVO: PASATIEMPOS: FUMA: DEPORTES: ¿CUÁNTOS AL DIA? INGIERE BEBIDAS ALCOHÓLICAS: MOTIVO DE CONSULTA: ESPECIFIQUE: ¿Edad de la primera relación sexual? ¿Ha pasado dificultades con la ley? INFORMACIÓN FAMILIAR Nombre del padre Edad: vivo: muerto: Nivel académico Ocupación actual Tipo de relación que usted sostiene con su padre Nombre de la madre Edad: vivo: muerto: Nivel académico Ocupación actual Tipo de relación que usted sostiene con su madre Estado civil de sus padres: casados divorciados: vivieron juntos: otra situación: concubinato: separados: Nunca Si contesto lo anterior, distinto de casados y concubinato; Explique, según su percepción, el motivo de su separación: ¿Cuántos hermanos tiene? Varones: Mujeres: ¿Qué posición ocupa usted, en el orden de nacimiento de su familia? ¿Escriba el nombre del hermano (a) con quien usted se lleva mejor?