Historia Clinica PsicologíaCCD

Datos de personales
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Nombres y apellidos
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Edad
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Fecha de nacimiento
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Lugar de nacimiento
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Dirección
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Ultimo grado de estudios :
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Estado Civil
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Religión
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Ocupación
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Referente
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 Motivo de Consulta
 Diga en sus propias palabras la naturaleza de sus problemas y su
duración:
 Estime en la escala de abajo, la severidad de su problema. (Marque con
una X)
(
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)
)
)
)
)
Levemente inquietante
Verdaderamente inquietante
Muy severo
Extremadamente severo
Totalmente incapacitante
 Historia médica
 Enfermedades
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 Hospitalizaciones o intervenciones quirúrgicas
:
 Medicación actual
:
 Consumo de drogas y otras sustancias
:
 Terapia Psicológica previa y que tipo de terapia
:
Psic.Claudia Calvo
Whats App: (55)39849969
Email: Claudia.cd@hotmail.com
 Historia Familiar
 Estructura familiar
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 ¿Actualmente con quién vive?
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 Historia patológica familiar (por lo menos dos generaciones previas)
sobre enfermedades médicas y de la salud mental, hospitalizaciones y
tratamientos, consumo de alcohol y otras drogas :
 Historia económica y ocupacional
 Ocupación o actividad laboral de los padres y de la pareja :
 Situación económica familiar
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 Intereses actuales, pasatiempos y actividades
:
 ¿En qué ocupa la mayor parte de su tiempo?
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 Expectativas de la terapia
 ¿Cuáles son las expectativas que desea lograr en la terapia?
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 ¿Cuáles son los objetivos que quiere trabajar en terapia?
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Nombre y Fecha
Agradezco su colaboración
Psic.Claudia Calvo
Whats App: (55)39849969
Email: Claudia.cd@hotmail.com