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La terapia familiar
de las psicosis
Entre la destriangulación y la
reconfirmación
Por
Juan Luis LINARES
Con la participación de:
Adrián HINOJOSA, Dora ORTIZ, Vicky RANGEL, Vitor SILVA, Jose
Antonio SORIANO, UNIDAD DE PSICOTERAPIA y ESCUELA DE TERAPIA FAMILIAR
DEL HOSPITAL DE STA. CREU I ST. PAU (Universitat Autònoma de
Barcelona)
Y la colaboración de:
J. BUENO ÁLVAREZ; J. M. HIGÓN SANCHO y E. MARTÍNEZ SAPENA
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Juan Luis LINARES
La terapia familiar
de las psicosis
Entre la destriangulación y la
reconfirmación
Fundada en 1920
Nuestra Señora del Rosario, 14, bajo
28701 San Sebastián de los Reyes – Madrid - ESPAÑA
morata@edmorata.es – www.edmorata.es
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© Juan Luis LINARES
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© EDICIONES MORATA, S. L. (2019)
Nuestra Sra. del Rosario, 14, bajo
28701 San Sebastián de los Reyes (Madrid)
www.edmorata.es-morata@edmorata.es
Derechos reservados
ISBNebook: 978-84-7112-939-0
Compuesto por: M. C. Casco Simancas
Imagen de la cubierta: Equipo TARAMO
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Prólogo. Por Roberto PEREIRA
CAPÍTULO 1. Introducción. Por Juan Luis LINARES
CAPÍTULO 2. Historia de las ideas sistémicas sobre las psicosis. Por
Adrián HINOJOSA y Juan Luis LINARES
CAPÍTULO 3. La triangulación desconfirmadora. Por Juan Luis LINARES y
Adrián HINOJOSA
CAPÍTULO 4. La personalidad del psicótico. Por Juan Luis LINARES
CAPÍTULO 5. La organización y la mitología familiares del psicótico. Por
Juan Luis LINARES
CAPÍTULO 6. La terapia familiar en las psicosis. Por Juan Luis LINARES
CAPÍTULO 7. El abordaje individual en la terapia familiar de las psicosis.
Por Dora ORTIZ
CAPÍTULO 8. Grupos terapéuticos con psicóticos: Redes
reconfirmadoras. Por Vitor SILVA
CAPÍTULO 9. Manejo sistémico de la medicación en los trastornos
psicóticos. Por José A. SORIANO
CAPÍTULO 10. Jesús, María y José. El delirio místico como metáfora
relacional. Por Juan Luis LINARES
CAPÍTULO 11. Datos de una investigación. Por Dora ORTIZ, Virginia RANGEL y
Juan Luis LINARES
CAPÍTULO 12. El niño invisible y el espejo mágico. Intervención grupal
en esquizofrenia. Por J. BUENO ÁLVAREZ, J. M. HIGÓN SANCHO y E. MARTÍNEZ
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SAPENA
CAPÍTULO 13. Reflexiones finales. Por Juan Luis LINARES
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Por fin llegó. El esperado. Un libro que se ha hecho de rogar toda una vida
profesional. Porque su principal autor, Juan Luis Linares, un autor prolífico e
indispensable, de referencia en el campo de la Terapia Familiar Sistémica, lleva
escribiendo este libro desde su infancia, cuando de la mano de su padre Antonio
Linares, eminente psiquiatra malagueño —autor, por cierto, de numerosas
traducciones especialmente de psiquiatría alemana publicados en esta editorial—
recorría los pasillos del Hospital Psiquiátrico de Málaga, o se formaba como
residente en el Instituto Mental de la Santa Cruz de Barcelona. O cuando visitó
Trieste en plena efervescencia desinstitucionalizadora, o el MRI de Palo Alto
para entender las raíces comunicacionalistas de la esquizofrenia y encontrar al
fin la forma de comprender lo que ocurría con las familias de los pacientes que
había conocido en el frenopático y que se comportaban de una manera tan
compleja y a menudo paradójica.
Ya digo, toda una vida profesional trabajando siempre en un hospital público
con los psicóticos y sus familias, desarrollando una comprensión relacional de la
esquizofrenia que en este libro se recoge, explica, y desmenuza, con el
acompañamiento de un puñado de magníficos colegas que de forma magistral le
ayudan en el esfuerzo de hacer compresible un fenómeno tan complejo como
las bases relacionales del que es, sin duda, el trastorno más grave al que se
enfrenta la salud mental: Jose Antonio SORIANO, Dora ORTIZ, Víctor SILVA, Virginia
RANGEL, Adrián HINOJOSA, y la colaboración de Javier BUENO, José Manuel HIGÓN, y
Ester MARTÍNEZ.
Es también un libro que va, en buena medida, a contracorriente de las
principales vías por donde ha transitado, en los últimos años, la psicoterapia
sistémico-relacional, la terapia familiar o el modelo sistémico, distintas variantes
de la nueva orientación terapéutica que durante el tercer cuarto del pasado siglo
trató, justamente, de encontrar una explicación al origen y un tratamiento
efectivo de las psicosis, particularmente de la esquizofrenia.
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No fue un camino sencillo, aunque el comienzo fue muy prometedor. Las
teorías comunicacionalistas y la evolución del psicoanálisis incluyendo las
relaciones actuales en el triángulo madre-padre-hijo/a generaron grandes
expectativas en la comunidad psiquiátrica y psicoterapéutica, que todavía
caminaban unidas. Sin embargo, diversas circunstancias muy bien explicadas en
los primeros capítulos del libro, hizo que cundiera el desánimo, también entre
los terapeutas familiares, que dirigieron su interés hacia otros campos más
prometedores.
Este abandono del esfuerzo por resolver el problema que había llevado a los
pioneros a introducir a la familia en el tratamiento de las psicosis, no se debió
solamente a que el esfuerzo teórico realizado no se correspondía con resultados
prácticos sustanciales, sino a que poco a poco fue instalándose en la Terapia
Familiar Sistémica un rechazo al lenguaje psicopatológico, o a la utilización de
términos como diagnóstico o pronóstico.
Fueron pocos los autores señeros que continuaron utilizando estos términos
denostados por las nuevas ideas socioconstruccionistas, aunque nunca se
abandonó del todo el lenguaje psicopatológico: es difícil entenderse sin usar
términos como delirio, psicosis, angustia o depresión. Estos autores se
esforzaron, eso sí, por desarrollar un lenguaje relacional que complementara los
diagnósticos clínicos de origen fenomenológico, entrecruzando las disfunciones
en las relaciones familiares con la psicopatología, en un ingente esfuerzo por
describir, acotar y organizar las raíces relacionales de los trastornos
psiquiátricos. Y en ese esfuerzo fundamental para los que creen firmemente en
la importancia de la relación y la comunicación disfuncional en la génesis de
estos trastornos es donde se inscribe este libro. En concreto, en la importancia
fundamental de un fenómeno comunicacional complejo como es el de la
desconfirmación como base de la Esquizofrenia.
No es fácil entender en qué consiste la desconfirmación, esa negación de la
existencia comunicacional del otro. Pero quien lea este libro, va a poder
comprender su sentido más sutil, el que realmente hace daño en las relaciones
con aquellos que nos importan. La desconfirmación burda de hacer como que
alguien no existe, no mirarle, no escucharle (“bloquearle” en términos actuales
de las redes sociales digitales), molesta, incomoda, irrita o desconcierta,
angustia, si el que lo hace es verdaderamente importante para nosotros, pero
no “ata” al que la padece a una relación imposible de eludir que nos acaba
enloqueciendo. Para eso es necesario que la desconfirmación no se note, no sea
evidente, se niegue si es preciso. Solo así llegará realmente a “alienar” al que es
objeto de ella de manera pertinaz y reiterada. Y que se una a otro fenómeno
relacional disfuncional abundantemente descrito y utilizado en la etiología
relacional de los problemas de conducta: la triangulación, bien conocida y que
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no es necesario explicar aquí. Pero no una triangulación cualquiera, sino la que
termina en una “traición” del progenitor aliado es la que, unida a la
desconfirmación, acaba generando el trastorno identitario que caracteriza a la
psicosis.
Pero la desconfirmación ya formaba parte de la descripción sistémica de la
“familia esquizofrénica”. Hay otra propuesta más novedosa y que merece una
lectura atenta y una reflexión cuidadosa: para el autor, la desconfirmación
incluye otras disfunciones relacionales descritas también en la familia
esquizofrénica, que han recibido diferentes nombres: la pseudomutualidad, la
mistificación o la desviación comunicacional.
Pero el libro no se queda en esta reflexión teórica, de extraordinario interés,
sino que avanza a lo que desde el punto de vista práctico es imprescindible:
¿Qué hacer con todo esto? ¿Para qué nos sirve esta comprensión de las raíces
comunicacionales de las psicosis? Los autores no rehúyen el desafío y ofrecen
un abordaje completo de la esquizofrenia, que centrada en la terapia familiar
“como un proceso de reconfirmación”, incluye un abordaje individual
magníficamente explicado por Dora ORTIZ, otro grupal con esa interesante
propuesta de los grupos terapéuticos como “redes confirmadoras” —Víctor SILVA
—, o con la intervención grupal desarrollada con pacientes que no contaban con
apoyo familiar —Javier BUENO, Jose Manuel HIGÓN y Ester MARTÍNEZ—, y la
necesaria utilización de medicación pero siempre integrada en el proceso
terapéutico global tal y como lo explica de forma magistral Jose SORIANO.
Finalmente, de nuevo ORTIZ y LINARES junto con Virginia RANGEL presentan una
extensa investigación sobre 45 familias tratadas a lo largo de 7 años en la que
se analiza el resultado del tratamiento reconfirmador con unos excelentes
resultados.
El libro está salpicado de viñetas clínicas que hacen más amable la lectura a la
vez que ilustran magníficamente los conceptos teóricos que el texto va
describiendo.
Y finaliza con una frase que debería figurar en el frontispicio de los hospitales
psiquiátricos: “Los psicóticos se curan”. Este libro, imprescindible para todos
los que trabajamos con patologías graves, explica cómo hacerlo.
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Lo he contado muchas veces a quien quisiera oírme. Los psicóticos entraron
en mi vida cuando, apenas un niño y de la mano de mi padre, director del
hospital psiquiátrico de Málaga, visitaba en ocasiones dicha institución. Entre
fascinado y asustado, contemplaba con los ojos como platos a los personajes
que desfilaban ante mí, mientras mi padre me tranquilizaba con su serena voz:
“Mira, Juan Luis, ese señor es un parafrénico y tiene un delirio cosmológico.
Dice que él creó el mundo en tres días, la mitad del tiempo que se tomó Dios.”
Mi vocación psiquiátrica se despertó en ese contexto, y se consolidó quince
años más tarde, trabajando como médico residente en el Instituto Mental de la
Santa Cruz de Barcelona. Residente entonces quería decir que, de verdad, se
residía en el hospital, por lo que viví allí más de dos años, sumergido físicamente
en el mundo de las psicosis. Más adelante referiré alguna anécdota de las
infinitas que jalonaron aquella etapa de mi vida, así como los años posteriores,
ya formado como psiquiatra y trabajando siempre en entornos hospitalarios.
Aunque continúen siendo el principal desafío de la psiquiatría, y no digamos
de la psicoterapia, hace tiempo que las psicosis han dejado de estar de moda, o,
al menos, de ocupar la posición emblemática que ostentaron desde los inicios de
la era psiquiátrica moderna. Un contrasentido semejante, que ni merece ser
calificado de paradoja, solo es posible por la frivolidad mercantilista que preside
la aparición y desaparición de “productos de gran actualidad” en un terreno
como la salud mental que, por definición, debiera estar a salvo de tales
fluctuaciones.
Parece que los mercados, tanto el de los psicofármacos como el de las
servidumbres mediáticas que inevitablemente los acompañan, necesiten una
periódica renovación de las entidades psicopatológicas que dan de qué hablar.
Es así como florecen entidades como la “dependencia a Internet”, la “ludopatía”
o la “vigorexia”, que permiten sabrosas entrevistas a sesudos psiquiatras,
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empeñados en desvelar los arcanos de problemáticas de rabiosa actualidad. Se
asiste también a la eclosión de pandemias, que encuentran complicidades en
sectores significativos de la opinión pública, fascinados colectivamente por la
evidencia de que ciertos fenómenos, debidamente etiquetados, resultan fáciles
de comprender. Los disléxicos de ayer son los hiperactivos de hoy, y todos
contentos.
Todavía hace algunos decenios, la sociedad moderna se regía por patrones
económicos y culturales basados en la producción. Eran los tiempos del
florecimiento de la industria pesada, de los grandes imperios coloniales, del
capitalismo de Manchester y de la construcción de una imponente red de
manicomios. Como emblema psiquiátrico de la productividad, la esquizofrenia
imperaba indiscutida con su deslumbrante riqueza de síntomas. Pero pasaron los
años, y el postmodernismo impuso un cambio de paradigma que, de la
producción, pasó a basarse en el consumo. Tan fácil era producir, que los países
emergentes y del tercer mundo se ocuparon de ello sin mayores dificultades. Lo
verdaderamente importante era consumir, y a estudiar el fenómeno se
dedicaron las grandes universidades, mientras lo ponían en práctica los más
sofisticados países del primer mundo. En el campo de la psiquiatría, las
posiciones emblemáticas fueron ocupadas por las entidades que demostraban su
vigencia como abanderadas del consumo: las drogodependencias, los trastornos
de la conducta alimentaria y, muy especialmente, las depresiones. El fenómeno
Prozac se sigue estudiando seguramente en las más prestigiosas escuelas de
negocios.
Y no es que las psicosis no produzcan pingües beneficios a la industria
farmacéutica. Los nuevos medicamentos antipsicóticos alcanzan precios
astronómicos y generan espectaculares márgenes comerciales. Pero el psicótico
no es un buen consumidor. A diferencia del depresivo, que baja la cabeza y dice
“Sí, doctor, como usted disponga”, teniendo incluso la exquisita delicadeza de
culpabilizarse si no mejora, el psicótico se muestra siempre rebelde y respondón
y, a la primera de cambio, suspende la medicación o trampea con ella,
desarrollando una dinámica con su psiquiatra de continuo tira y afloja. Esa es,
probablemente, una razón de que su popularidad haya disminuido en el ranking
psiquiátrico.
También es digno de consideración el impacto de la ofensiva que, en Estados
Unidos, protagonizaron las asociaciones de familiares de esquizofrénicos hace ya
varias décadas. Ellas, en efecto, reaccionaron airadamente a los planteamientos
acusatorios que atribuían a la terapia familiar, apoyados en expresiones como
“madre esquizofrenógena” (acuñada, por cierto, por una autora psicoanalista y
no sistémica, FROMM-REICHMANN, 1959) y trataron de conseguir que las
autoridades sanitarias norteamericanas sacaran la esquizofrenia de la psiquiatría
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para integrarla en la neurología. Aunque no se llegó a realizar semejante dislate,
lo traumático del proceso aún influye en la actualidad en la inseguridad con la
que la terapia familiar aborda el dominio de las psicosis.
Pero no todas las culpas del abandono del campo de las psicosis por parte de
la terapia familiar vienen de fuera. No hay que minusvalorar la importancia de la
cómoda autocomplacencia de los propios sistémicos, que han encontrado en
problemáticas menos comprometidas, como las dificultades de comunicación o
los conflictos de pareja, territorios de proyección más confortables. La ortodoxia
postmoderna, que ha impuesto, con base principal en Estados Unidos, un
modelo hegemónico apoyado en la conversación colaborativa, la improvisación y
otras trivialidades por el estilo, no se siente a gusto con los psicóticos, a pesar
de que éstos fueran la musa inspiradora de la terapia familiar sistémica y de que
en su nombre se escribieran otrora sus más bellas y estimulantes páginas.
Porque, efectivamente, así fue.
No fue casual que la terapia familiar naciera en Palo Alto en los años sesenta
del siglo XX, en torno a la figura de Gregory BATESON e inspirada por la
comunicación del esquizofrénico y sus familiares. No lejos de allí, en el Silicon
Valley, en aquellos momentos, se estaba inventando la informática, lo cual
suscitaba la presencia en la región de los grandes nombres de las ciencias de la
comunicación. Y, en ese contexto, Gregory BATESON aterrizó llevando en su
maleta sus experiencias con los Iatmules en Nueva Guinea y la principal
consecuencia de las mismas para la teoría de la ciencia: el libro Naven y la
cismogénesis (BATESON, 1958).
BATESON no era un clínico ni, menos aún, un psicoterapeuta, pero su refinada
curiosidad intelectual le hacía detectar fácilmente lo que podía resultar relevante
para su principal área de interés: la comunicación. Y así fue como entró en
contacto con Don JACKSON, psiquiatra formado con SULLIVAN (1953) y su teoría de
las relaciones interpersonales. Es interesante recordar que este autor,
psicoanalista norteamericano de la generación culturalista, revisó la obra de
Freud desde la perspectiva social y cultural, ocupándose especialmente de la
esquizofrenia. Para SULLIVAN, y por extensión para el primer Jackson, ésta no era
sino el resultado de un prolongado asalto al yo interno del individuo (“self
system”), en situaciones de agresión psicológica extrema.
BATESON y JACKSON se encontraron en el común interés por la comunicación
entre el esquizofrénico y su familia, quedando vinculados con lazos de la más
exquisita complementariedad. Lo que en el primero era profundidad teórica y
eclecticismo pragmático, que lo llevaría de los iatmules a los esquizofrénicos y
de éstos a los delfines, en el segundo era agudo espíritu clínico. De su
colaboración surgiría una de las más importantes empresas intelectuales de
mediados del siglo XX: la raíz comunicacionalista de la terapia familiar y su
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construcción emblemática, la teoría del doble vínculo. Ambas inconcebibles sin
su musa inspiradora, la esquizofrenia.
Quien haya trabajado con psicóticos sabe lo que es quedar seducido por su
comunicación.
Sebastián solía rondar la puerta del hospital psiquiátrico en el que residía
desde hacía más de treinta años. No pretendía escaparse, sino que se había
especializado en la recepción de los visitantes. Y lo hacía siempre de la misma
manera, como quien pone en escena un espectáculo muy ensayado. Y
también, como un gran actor, conseguía siempre arrancarle a su
representación matices nuevos e insospechados.
Se limitaba a mirar fijamente a su desconocido interlocutor y, enarcando sus
pobladas cejas sobre el brillo de sus chispeantes ojos azules, pronunciar una
frase, siempre la misma:
“Te considero un buen chico.”
Luego soltaba una carcajada y se alejaba, sin dejar de mirar al atónito
visitante.
Sebastián padecía una forma especialmente grave de lo que entonces se
conocía como “esquizofrenia hebefrénica”, ahora llamada “esquizofrenia
desorganizada”. Llevaba treinta años internado y había recibido todo tipo de
tratamientos: comas insulínicos, electroshocks, abscesos de fijación con
trementina y, por supuesto, todos los neurolépticos existentes hasta el
momento. No se le conocían familiares vivos y presentaba todos los síntomas
primarios típicos de la modalidad más destructiva de esquizofrenia, que le
afectaba desde la adolescencia: intensa disgregación, incongruencia ideoafectiva, risas inmotivadas, profunda alteración del curso del pensamiento y,
desde luego, pobrísima sociabilidad. Pero, tras el misterio que envolvía su breve
vida anterior al manicomio, Sebastián era una paradoja con forma humana. Las
risas inmotivadas dejaban de serlo si se reparaba en la tremenda ironía que
transmitían sus ojos chispeantes, capaces de comunicar que se reía del mundo y
de sí mismo. Oyéndole pronunciar su frase talismán, “te considero un buen
chico”, se podían detectar abundantes matices, desde “sé bueno conmigo” hasta
“no estoy seguro de nada”. Y en cuanto a la pobre sociabilidad, Sebastián era
un gran seductor, con innumerables aventuras homosexuales… en una
institución que le impedía el acceso a las mujeres.
En el mismo hospital psiquiátrico y aproximadamente en la misma época,
justo antes de las reformas que, a principios de los años setenta del pasado
siglo, cambiaron el panorama de la asistencia psiquiátrica en España y en otros
países, se podían contemplar curiosas escenas con motivo de las visitas de los
familiares a sus pacientes internados.
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En uno de los grandes patios ajardinados que constituían los lugares de
encuentro habituales, se reunían una o dos veces por semana una madre y
sus dos hijos gemelos, de algo más de cuarenta años de edad. Pepe y Paco,
que así se llamaban, estaban, ambos, diagnosticados de esquizofrenia
paranoide. Pero, mientras Pepe llevaba internado casi veinte años y ocupaba
plaza en una sala de crónicos, Paco acababa de ingresar en la sala de agudos.
Al parecer, el retraso en la irrupción y en el desarrollo de su proceso psicótico
le había permitido permanecer más tiempo en casa manteniendo un estatus
de privilegio con respecto a su hermano, ahora ya insostenible.
La escena, que se repetía una y otra vez con asombroso parecido, era la
siguiente. La madre se sentaba en el extremo de un banco, extendiendo junto
a ella un paño de cocina, mientras que Pepe se sentaba en el otro extremo y
Paco permanecía al lado de pie. La madre iba extrayendo alimentos de un
cesto y distribuyéndolos sobre el improvisado mantel, dirigiéndose a sus hijos
con total naturalidad:
—“El atún es para ti, Paquito, que sé que te gusta mucho, para que te
prepares un buen bocadillo. Y el salchichón para ti, Pepe, que nunca te gustó
el pescado. ¡Aunque aquí en la sala te tienes que comer todo lo que te
pongan! Tú también, Paquito, que eres bien melindroso con la comida, y eso
no puede ser. Aquí tenéis naranjas y chocolate, para que os lo repartáis todo
como buenos hermanitos. Y estas galletitas rellenas se las dais al hermano
Agustín para que os las administre… Bueno, ya se las daré yo, que si no
vosotros os las coméis de un atracón…”
Pero lo que confería a la escena un carácter único era el comportamiento de
los gemelos. Desde que la madre abría la boca, Pepe comenzaba a reír,
apostillando cada una de sus frases con estentóreas carcajadas. Paco,
mientras tanto, convertido en la viva imagen de la desesperación, daba
vueltas alrededor del banco retorciéndose las manos y llorando con la misma
estridencia con que su hermano reía. Concluido el reparto de vituallas, la
madre se levantaba y ambos se tranquilizaban como si nada hubiera pasado,
acompañándola en un paseo final hasta la salida.
¡Era un verdadero espectáculo doble vincular, representado por tres
personajes que nada tenían que envidiar a los de Pirandello en cuanto a
intensidad dramática! La desesperación de Paco ante la pérdida de su estatus de
privilegio y la diversión de Pepe al sentir a su hermano, quizás por primera vez
en su vida, equiparado a él mismo en el infortunio, tenían algo de razonables
desde la perspectiva del sentido común. Sin embargo, la manera como
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representaban sus respectivos papeles, con rigurosas entrada y salida de escena
y con no menos precisa repetición en las sesiones semanales, confería a la
situación un sesgo paradójico de corte teatral. Que también era compartido por
la madre, ajena en su serena indiferencia a la expresión de cualquier tipo de
sufrimiento.
No es de extrañar que la reiterada contemplación de esta escena indujera en
mí la imperiosa necesidad de incluir a los familiares en el tratamiento de los
psicóticos, que se convertiría más adelante, al conocer que esa era ya una
práctica habitual en Palo Alto, en un decidido interés por la terapia familiar
sistémica.
Y tampoco debe sorprender a nadie que personajes así, y situaciones
comunicacionales como las descritas, sentaran las bases de la colaboración de
BATESON y JACKSON, generando un modelo que, por su inspiración en la
esquizofrenia, no podía sino ser comunicacionalista.
Si, por contraste, pensamos en la otra gran raíz de la terapia familiar, nacida
en los guetos de marginalidad de las grandes ciudades de la costa Este
americana, entenderemos que se llame estructural, puesto que, inspirada en la
familia multiproblemática, se dejaría seducir por su estructura y por sus
características organizacionales, pero nunca por su pobre comunicación. Pero
esa es otra historia.
Este libro pretende aportar unos elementos de reflexión sobre las psicosis, que
parten de la evidencia clínica de su compleja realidad. Son loables los
innumerables intentos que, desde que existe la psiquiatría como rama de la
medicina, se han realizado para describirlas y comprenderlas. El hecho de que el
modelo médico presente, a tal efecto, significativas limitaciones, no debe
empañar sus meritorios logros, entre los cuales quizás el mayor sea haber
generado un discurso vibrante y polémico sobre la naturaleza de las psicosis.
Con el ánimo de insertarnos en él, vaya por delante nuestra más sincera
expresión de respeto por una lógica médico-biológica que solo asumimos parcial
y críticamente.
La clasificación de los trastornos mentales y sus supuestas raíces biológicas
han sido dos bestias negras de la epistemología sistémica que, referidas a las
psicosis, se convierten en sendos problemas insoslayables.
La nosología psiquiátrica tiene mucho, efectivamente, de sistema clasificatorio
de la conducta desviada que, a falta de un proceso articulado de comprensión,
sirvió durante siglos de cobertura justificadora del encierro y de la marginación
de los pacientes. Pero, a la vez, organizar y ordenar son movimientos
intelectuales necesarios para comprender y, en tanto que tales, imprescindibles
para la actividad terapéutica. Aún hoy, las sucesivas propuestas diagnósticas de
la AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION (2000) participan de similares
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contradicciones. Por una parte, permitiendo el diagnóstico en varios ejes y,
especialmente, autorizando la distinción entre el nivel de los síntomas y el de la
personalidad, introducen una flexibilidad y una riqueza de matices notables en
un discurso abocado tradicionalmente a la simplificación y al reduccionismo. Por
otra parte, esa misma distinción ha acabado dando paso a una intolerable
dicotomización del psiquismo que, en la práctica, se traduce en una especie de
doble diagnóstico: el de los síntomas, que es el “importante”, puesto que, entre
otras razones, genera prescripciones farmacológicas vagamente específicas, y el
de la personalidad, que se tiende a utilizar como elemento cosmético a falta de
recursos terapéuticos con que abordarlo (hablamos obviamente de un discurso
que acaba en el DSM IV y que no incluye al benjamín de la serie, el DSM V).
La ideología biologicista ha hecho estragos en la psiquiatría en las últimas
décadas, generosamente financiada por la industria farmacéutica. Y por
ideología no se debe entender la investigación biológica honesta, sino la
deformación de la teoría en beneficio de determinados intereses. Las bases del
proceso se sentaron en el siglo XIX, cuando se descubrió la etiología sifilítica de
la Parálisis General Progresiva. Causó honda impresión a los psiquiatras,
razonablemente interesados en consolidar la naturaleza médica de su saber,
comprobar que aquella enfermedad, que tantas especulaciones metafísicas y
supersticiosas había suscitado, respondía a causas infecciosas que legitimaban
plenamente su filiación médica. De ahí a establecer el principio de que todas las
misteriosas enfermedades mentales seguirían el mismo patrón, no había más
que un paso. No importaba que incluso la aplicación del concepto mismo de
enfermedad resultara epistemológicamente abusiva. Se aplicó… a la espera de
que el tiempo resolviera los “pequeños” problemas de encaje, como la ausencia
de una etiología, una patogenia o una anatomía patológica objetivables. Y, sin
embargo, y en tanto que hardware, sería absurdo discutir la importancia del
substrato neurobiológico para el psiquismo, normal y patológico en general, y
para las psicosis en particular. Nosotros lo respetamos, aunque huelga decir que
de lo que nos ocupamos es del software.
Por lo demás, afortunadamente, los avances en las neurociencias han acabado
por desactivar la vieja polémica entre geneticistas y ambientalistas. ¿Qué
sentido tiene pelearse en los foros profesionales sobre el carácter genético o
adquirido de los trastornos mentales y, muy especialmente, de las psicosis, si la
epigenética nos informa de que la relación es capaz de activar algunos genes
dejando a otros en estado latente? Es desde esa posición integradora que están
escritas estas páginas, aunque nuestra condición de psicoterapeutas nos
conduzca a “ocuparnos de la relación”. Y, por cierto, a sacarle el máximo partido
a lo que ello comporta, tratándose de los complejos y fascinantes procesos
relacionales del universo psicótico.
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Bibliografía
AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION (2000). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM
IV-TR. Washington, APA.
BATESON, G. (1958). Naven. Palo Alto, Stanford University Press.
FROMM-REICHMANN, F. (1959). “Notes on the mother role in the family group”. En: BULLARD, D. M. y
WEIGRT, E. V. (Eds.) Psychoanalysis and Psychotherapy. Selected papers of Frieda FrommReichmann. Chicago, University of Chicago Press.
SULLIVAN, H. S. (1953). The Interpersonal Theory of Psychiatry. Nueva York, Norton.
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Las manifestaciones psicóticas son sumamente visibles y casi imposibles de
disimular. Rara vez un estallido psicótico detona en silencio o se oculta en el
olvido, y es más difícil ignorarlo que prestarle atención. Los psicóticos buscan
irrumpir en la cotidianeidad y romper con un pacto de silencio, produciendo
transgresiones llamativas como sus delirios y demás síntomas.
Los síntomas del psicótico son expresiones incoherentes si los leemos de
manera aislada, pero son coherentes, a nivel relacional, si los conectamos con la
comunicación incongruente y patológica de su entorno. Con el trastorno
psicótico, el paciente pretende cambiar su función y lugar en el sistema, y para
conseguirlo procura que sus síntomas invadan casi todos los aspectos de su
mundo psicológico, haciendo que la mayoría de las relaciones con él sean a
través de la patología. Esto es un intento (condenado a un relativo fracaso) de
ponerle fin a la comunicación patológica que existía previamente, pero
inaugurando una nueva dinámica enfermante, es decir, una gran solución
intentada y fracasada, pero que no puede ser ignorada, ya que su escenario
relacional sufre algo equivalente a un cataclismo.
El paciente practica una drástica solución al problema de la desconfirmación,
cambia su personalidad descartando sus características identitarias (fácilmente
olvidables) y las reemplaza por una nueva versión delirante que hará lo posible
para no volver a ser ignorada, blindándose a la desconfirmación y al hecho de
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ser reducido a una pseudoexistencia en su núcleo familiar (LINARES, 1996, 2012).
De manera metafórica, y para representar su complejidad, pensamos la
psicosis como un imponente y grandioso laberinto. El laberinto es una
construcción visible e innegable que se sitúa frente a nosotros (suponiendo que
existe un frente y que seamos capaces de identificarlo) con una estructura
compleja y caótica. Muchas veces no somos capaces de comprender sus
caminos a primera vista, otras, ni su propio creador puede, y al igual que las
producciones de los psicóticos, el laberinto es una síntesis del orden y del caos.
Por más simétricas que puedan ser sus paredes, éstas albergan cuotas de
desorden y contienen en su interior falsos pasadizos, dobles muros, atajos,
puentes rotos, diferentes caminos que llevan al mismo lugar, pasajes que no
llevan a ningún lado, y paradojas, sobre todo paradojas. El laberinto es texto y
contexto de información perceptible, pero de manera cifrada y codificada, ya
que lo vemos pero no es suficiente para entenderlo, y en esa charada es donde
se inspiró la terapia familiar.
Los primeros estudios del modelo buscaron conocer la relación existente entre
los miembros de la familia psicótica, especialmente su comunicación
(WATZLAWICK, BAVELAS, JACKSON, 1965; WEAKLAND, 1974). Sus observaciones se
convirtieron en hipótesis, y éstas se complejizaron hasta constituirse en teorías
icónicas que volvieron popular al nuevo modo de pensar y lo sostuvieron en el
escenario terapéutico. Sobre ellas trabajaremos.
En sus inicios los esfuerzos y recursos de la corriente sistémica se encauzaron
en la psicosis, volviéndola su marca distintiva, pero con el paso del tiempo sus
intereses proliferaron y se diversificaron, lo que produjo que en los últimos años
mermaran considerablemente los avances sobre el trastorno psicótico, como si
el pasado sistémico dedicado a esta patología fuese parte de una historia que
estuviera cerca de cerrarse.
Las teorías iniciales podían ser complicadas de aplicar en los despachos de los
terapeutas seguidores, y además recibían escasas actualizaciones, lo que
produjo “distanciamientos intelectuales” entre el modelo y la patología. Las
consecuencias fueron confusiones en torno a los conceptos sistémicos sobre
psicosis y su etiología, haciendo que la brecha entre teoría y práctica se
alargase, y su aplicación, ya compleja, se volviera más difícil aún.
Por estas razones ofreceremos explicaciones sobre algunos puntos de la
bibliografía sistémica en psicosis, con el objetivo de facilitar y profundizar su
entendimiento, centrándonos en el concepto de Desconfirmación, que es clave
para comprender, desde un punto de vista relacional, las psicosis y, más
concretamente, la esquizofrenia.
2.1. Los orígenes del concepto de desconfirmación
20
La Desconfirmación nace en la obra de Ronald LAING, afamado psicoanalista y
promotor ideológico del movimiento antipsiquiátrico. De todas sus producciones
y aportes a la salud mental, resaltamos su trabajo sobre el paciente psicótico y
su familia. Se le atribuye a LAING el haber caracterizado y asociado la
desconfirmación con la esquizofrenia con la intención de comprender el
trastorno psicótico y su génesis.
La definición de desconfirmación aparece por primera vez en 1961 (y en su
versión castellana en 1974), cuando el autor explica su modo de acción. Para
LAING la confirmación y la desconfirmación son variables existentes e ineludibles
en los entramados relacionales, solo que la primera tiene una presencia per se
en la vida humana, siendo la segunda la variable por defecto en las
interacciones sociales. En palabras del autor:
Cualquier interacción humana implica alguna medida de confirmación, en
último extremo de los cuerpos físicos de los participantes y hasta cuando
alguien mata a otro. El más leve signo de que otro nos reconoce, confirma por
lo menos nuestra presencia en su mundo.
(LAING, 1974, pág. 94)
Aunque la confirmación sea propia de la vida social, si la desconfirmación
resulta frecuente y estable, en la vida de una persona se produce una
desintegración existencial, lo que precipita la construcción del trastorno psicótico
(SIMON, STIERLIN y WYNNE, 1988).
Explica LAING (1960; 1964) que la mayoría de los hombres construyen su vida
alrededor de verdades/afirmaciones que no suelen caer en cuestionamientos,
como su nombre, su familia de origen y sus percepciones sensoriales, entre
otros elementos básicos. Pero existe otro grupo de personas que no se fían de
todo eso, debido a que el modo de experimentarse a sí mismos y a los otros
está teñido con insuficiencias de confirmación.
Este es el caso de los esquizofrénicos, quienes no cuentan con un sentido
común y corriente de unidad y propia delimitación, muchas veces no se
reconocen como los actores de sus acciones, y otras tantas pueden vivirse como
un “algo” en lugar de un “alguien”. Frente al debate humano entre el ser y el
no-ser, el esquizofrénico experimenta lo segundo, lo que se traduce en una
inseguridad ontológica.
Para LAING la confirmación y la desconfirmación actúan a un nivel existencial
sobre lo que un sujeto recibe por parte de otro(s), de ahí la vinculación con los
escenarios relacionales. Y ambas variables pueden aparecer de manera total o
parcial. LAING elabora un concepto de raíz psicoanalítica-existencial considerando
una perspectiva interaccional, sin generar contradicciones con el enfoque
intrapsíquico individual.
21
Confirmación y desconfirmación son dos caras de la misma moneda, pares
contrapuestos que definen los actos y secuencias de interacción, donde las
variaciones posibles son muy amplias, dado que la confirmación puede variar en
intensidad, extensión, cualidad y cantidad (LAING, 1960; 1961; 1964).
Leyendo la obra de LAING se observa su interés por dejar en claro la
característica dinámica de la desconfirmación, marcando intensamente que no
se trata de un concepto totalizador y de fácil entendimiento. Por ejemplo, frente
a un mismo evento es posible confirmar la misma acción en un nivel y
desconfirmarla en otro. En términos comunicacionales esta explicación nos
remite, inevitablemente, a relacionarla con los desarrollos sobre el Doble Vínculo
y la contradicción de mensajes entre niveles lógicos. (BATESON, JACKSON, HALEY y
WEAKLAND, 1956)
Las necesidades de confirmación pueden variar según el momento del ciclo
vital de la persona, y no solo eso, sino que algunas áreas de la persona pueden
requerir más confirmación que otras. Esto dependerá de sus características
personales, del contexto y de las situaciones vitales que se atraviesen. Explica
LAING (1974):
En ocasiones no conseguimos reconocer como agente a una persona. La
atribución a los seres humanos de la autoría de sus actos es un modo de
distinguir a las personas de las cosas a las que agentes externos hacen
mover. Este atributo de que se es humano, por lo que podemos alcanzar la
convicción de que somos agentes por derecho propio, no les es confirmado a
algunos niños por parte de sus figuras significativas originales. Es esclarecedor
equiparar las observaciones hechas sobre la forma en que los padres tratan al
niño con los “delirios” que presenta el niño, o el adulto, psicótico.
(Pág. 97)
La desconfirmación puede expresarse de algunos modos más destructivos que
otros, y esto puede variar según el grado de impacto que una persona tenga
sobre otra, sus características personales y el contexto donde ocurra.
Independientemente del grado de destrucción, a las desconfirmaciones las
consideramos interacciones esquizógenas.
2.2. Conceptos similares a la desconfirmación
El trabajo de LAING fue replicado y expandido por otros investigadores de la
época, quienes afirmaban que los pacientes psicóticos y sus síntomas eran el
resultado de interacciones patológicas que impidieron/bloquearon la
construcción de un self diferenciado e individual.
Muchos investigadores estudiaron los efectos patológicos de la
22
desconfirmación, que pese a no ser una variable sencilla de evidenciar es
susceptible de estudio, especialmente en los escenarios de interacción familiar
(LAING, 1969; 1982). Algunos autores utilizaron otras denominaciones, o
ajustaron su enfoque con diferentes matices, pero hoy podemos decir que todos
ellos trabajaron en temáticas similares a la desconfirmación. Por ejemplo
Lymann WYNNE, terapeuta abocado al estudio del psicótico y su familia, coincidía
frecuentemente con LAING.
En la actualidad, se han estudiado numerosas familias en cuyo seno hay
escasa confirmación genuina de progenitor a progenitor, así como del hijo por
parte de cada uno de ellos, separada o conjuntamente […]. Se encuentran
interacciones caracterizadas por una pseudoconfirmación.
(LAING, 1974, pág. 96)
Mientras que LAING teorizó y estudió la desconfirmación, WYNNE se dedicó a
caracterizar y estudiar la pseudomutualidad como variable esclarecedora de las
familias psicóticas. Siendo el investigador principal, WYNNE desarrollo este
concepto junto con RYCKOFF, DAT y HIRSCH (1958). Ambas variables son afines y
complementarias.
LAING (1974) menciona en su trabajo la pseudoconfirmación, haciendo
referencia a la pseudomutualidad, definiéndola como actos que se hacen pasar
por confirmadores, pero en realidad no lo son, resultando ser falsificaciones,
simulaciones y fingimientos con apariencia de confirmación.
Pseudomutualidad se desprende de mutualidad, concepto de STIERLIN, quien lo
construyó basándose en las ideas de HEGEL sobre el diálogo e intercambio como
necesidad existencial.
En la obra de HEGEL (1807) se resalta el carácter de reciprocidad necesario en
la comunicación humana para la construcción del espíritu. La relación humana
tiene una tendencia al reconocimiento mutuo de los interactuantes, donde
necesitamos constantemente de un otro para poder legitimarnos e
identificarnos. Para HEGEL la individuación no ocurre en soledad y aislamiento,
sino en una conexión e intercambio fluctuante, donde el individuo se encuentra
conectado a los otros, pero con una distancia y una demarcación recíproca de
límites.
STIERLIN (1973; 1976) se valió del concepto de HEGEL y denominó mutualidad
al diálogo retroalimentado entre las partes que interactúan. La cual tiene dos
versiones posibles, una negativa y una positiva.
La mutualidad negativa ocurre por la falta de cambio y movimiento en los
discursos de los participantes, quienes llegan a ignorarse mutuamente y de
manera constante. La mutualidad positiva es el fenómeno contrario, ya que se
trata del intercambio dialógico entre las partes para la armoniosa construcción
23
de la individualidad.
WYNNE et al. (1958) coinciden con STIERLIN sobre la importancia de la
mutualidad positiva para la salud mental, y partiendo de esta concepción
construyen una teoría de la relacionalidad. En ella se plantea un dilema sobre
vivir en sociedad: para que las personas puedan construir su self deben
encontrar un balance prudente entre alcanzar un nivel de relacionalidad que les
permita la vida en sociedad y a la vez construir un sentido de identidad personal
para poder diferenciarse.
Una posible solución a este dilema, según los autores, es la construcción de
una mutualidad positiva que combine las necesidades social e individual, y que
permita que éstas se sostengan recíprocamente. Pero si la mutualidad no es
genuina (negativa), acontece la pseudomutualidad, característica de la
esquizofrenia.
WYNNE (1961, 1970, 1978a, 1978b, 1984) explica que la pseudomutualidad es
el conjunto de soluciones fracasadas a ese dilema humano de lograr
relacionalidad e identidad de manera simultánea y armoniosa. Cuando este
equilibrio no es posible, las personas solo pueden sostener una relacionalidad a
expensas de la individualidad (identidad) y viceversa, incluso en momentos
vitales del desarrollo. Estas situaciones dicotómicas y mal resueltas son
frecuentes en las historias familiares de pacientes psicóticos.
Avanzando sobre conceptos análogos nos referiremos a la mistificación. LAING
es reconocido principalmente en Terapia Familiar (sistémica y no sistémica) por
sus desarrollos sobre mistificación antes que por sus trabajos sobre confirmación
y desconfirmación (BERTRANDO y TOFFANETTI, 2004; PEREIRA, 1994; MARTORELL,
1999).
Cuando las familias psicóticas se encuentran frente a un acontecimiento que
podría resultar desequilibrante, los progenitores determinan qué elementos de
esa realidad deben cambiarse para que resulte tolerable. Una vez decidido
imponen el cambio al resto de la familia. Pero no solo eso, también determinan
cuál es la percepción que deben tener los otros miembros, desacreditando y
forzando toda vivencia que no corresponda con las alteraciones de la realidad
determinadas por ellos en un principio. Este proceso tendencioso de
parcialización y manipulación se denominó mistificación.
LAING (1965) observó que, por su dinámica patológica, las familias psicóticas
se vuelven rígidas para poder sostener cierto equilibrio. Esto termina
convirtiéndose en una característica típica y, en ese contexto, la mistificación
resulta ser una de las medidas de control aplicadas para mantener el statu quo.
Esta manipulación intenta evitar a toda costa un conflicto, pero al ocultar o
negar aspectos de la realidad (que resultan evidentes para todos) los
progenitores fuerzan unilateralmente la escena valiéndose de algunas
24
estrategias, como puntuar tendenciosamente la secuencia de hechos y negar
toda percepción que los contradiga. Esto crea confusión, dudas e inseguridad
sobre lo que realmente está aconteciendo en el sistema y sobre lo que uno de
sus miembros (el paciente) siente o percibe o, peor aún, sobre lo que la persona
es (LAING, PHILLIPSON y LEE, 1966; BARTLETT, 1976; HOLTE, 1976; HOWELLS, 1978;
THOMPSON, 1996; KEEN, 1999; MARTORELL, 2011).
La mistificación puede ser explicada a través de un ejemplo. Un niño percibe
con total contundencia que sus padres están enojados y que muestran cierta
hostilidad; ahora supongamos que los adultos niegan esta situación
rotundamente frente a su hijo cuando él la denuncia. Con este mensaje le dicen
al niño que está equivocado en cómo percibe el mundo; ya no interesa si se
sintió nervioso por los volúmenes altos de voz, si se asustó por un golpe sobre la
mesa o su pulso se aceleró por sentirse bajo algún tipo de amenaza. No importa
qué tan obvias y palpables sean sus percepciones/sensaciones, los padres no les
darán lugar y él deberá hacer lo mismo.
El niño se encuentra en el dilema de ser fiel a sus construcciones sobre el
mundo que percibe, o adherirse a los mandatos que le imponen sus padres. De
elegir lo primero, mantiene un firme contacto con su realidad y consigo mismo,
aunque entraría en un conflicto familiar, pero si obedece la versión impuesta por
los padres colaborará en no ocasionar un conflicto, aunque para ello deba
sacrificar una parte de sí mismo (pseudomutualidad).
La mistificación también opera como un doble vínculo. La negación de la
realidad lleva a la persona a percibir un mensaje en un nivel analógico (enojo) y
recibir un mensaje contrapuesto en el nivel digital (negación del enojo).
Otros dos conceptos análogos a la desconfirmación son desviación de la
comunicación (SINGER y WYNNE, 1966; WYNNE; 1978b) y descalificación
transaccional (SLUZKI, BEAVIN, TARNOPOLSKY y VERÓN; 1966, 1967). Con ellos
también se intentaba comprender y conocer los fenómenos relacionales
característicos en las familias de transacción psicótica.
SLUZKI et al. (1966, 1967) hacen hincapié en la figura del paciente en estos
procesos de manipulación de la realidad. Cuando los progenitores de la familia
determinan cuál es la percepción correcta y el resto del sistema se acopla a ello,
se evitan conflictos y se esquivan crisis, pero los costos son muy altos para la
salud mental. Algunas personas pueden atravesar estas situaciones constantes
con relativa integridad, pero quienes se encuentran con una predisposición
psicótica tendrán un padecimiento más intenso y agravado. La desestima y el
descreimiento de las propias percepciones son entendidos como una
descalificación sobre uno mismo para sumarse a un movimiento familiar, de ahí
la concepción de transaccional (SOJIT, 1969; SOJIT, 1971; WICHSTRØM, HOLTE,
HUSBY y WYNNE 1993).
25
Es notable la similitud existente entre todos estos constructos, al punto de que
diferenciarlos no es una tarea fácil, muchas veces se confunden entre sí y en
más de una ocasión llegan a ser utilizados como sinónimos. Con la intención de
esclarecer esta situación ofrecemos en la Figura 2.1 la cronología de los
conceptos y la autoría de cada uno.
Tiempo después de los desarrollos de la pseudomutualidad, SINGER y WYNNE
(1966, 1965a; 1965b) idearon el concepto de Desviación de la Comunicación.
Este constructo se terminó utilizando como una categoría bajo la cual podrían
agruparse los conceptos que hemos mencionado anteriormente y todos los
conceptos adoptados por el modelo sistémico que hacen referencia a patologías
de la comunicación, tales como: comunicación amorfa, comunicación
fragmentada, referencias ambiguas e incoherentes, observaciones nihilistas,
comunicación egocéntrica, entre otras (WYNNE y SINGER 1963a; 1963b, WICHSTRØM y HOLTE, 1992;
MOSHER, 1969).
Figura 2.1. Orden cronológico de conceptos.
En definitiva, se entiende por desviación de la comunicación a las tramas
comunicacionales que distraen y confunden a los interlocutores en el momento
de compartir información, significados y sensaciones. Las familias a transacción
psicótica son un claro ejemplo de ello, su modo de comunicación los lleva a
sufrir perturbaciones a la hora de convenir la realidad que atraviesan,
produciendo efectos nocivos para el desarrollo de la personalidad.
2.3. Desconfirmación según WATZLAWICK
El modelo interaccional-comunicacionalista (que aún no se identificaba como
sistémico) se abrió paso entre algunos psicoanalistas y cognitivistas de la mano
de la curiosidad de BATESON por las interacciones familiares esquizógenas.
Poco después de la aparición del Doble Vínculo surge una obra de indiscutible
valor para la construcción y sostén del modelo relacional en terapia familiar:
Pragmatic of human comunication: A study of interactional patterns, pathologies
26
and paradoxes (WATZLAWICK et al., 1965), mal traducido y conocido como Teoría
de la Comunicación Humana.
En el escrito se conservan los postulados del Doble Vínculo, dándoles un
carácter sistematizado y esclarecedor. Los autores redefinen e integran
diferentes teorías, incluyendo las técnicas y movimientos comunicacionales
esquizógenos de LAING, SINGER, STIERLIN, SLUZKI y WYNNE. Todo ello con el
objetivo de hacer mucho más amable su transmisión y aplicación a la salud
mental (ROIZ, 1989; SIMONETTI y CORTÉS, 1993).
De todo el trabajo de WATZLAWICK at al. (1965) prestamos especial atención a
la ampliación conceptual que realizan sobre la desconfirmación. Mantuvieron los
desarrollos de LAING, pero además adhirieron una óptica interaccional y ubicaron
la desconfirmación como una variable central para la comprensión de la
pragmática de la comunicación humana.
La desconfirmación se expresa con claridad en el segundo axioma de la
comunicación. “Toda comunicación tiene una dimensión de contenido y otra de
relación, de modo que la segunda clasifica a la primera” (WATZLAWICK et al.,
1965, pág. 54). Específicamente la desconfirmación se encuentra en el nivel de
relación, en el cual se define la pregunta detrás de todo mensaje: ¿Quién soy yo
para ti y quién eres tú para mí?
Al interactuar, las personas no solo se ofrecen información en sus mensajes,
sino que principalmente se ofrecen una definición de la relación en la que se
encuentran, lo que a su vez les permite definirse a sí mismos y en relación al
otro.
Cuando A comienza una conversación con B, éste tiene tres caminos posibles,
confirmar, rechazar o desconfirmar la propuesta de A. Según WATZLAWICK et. al.
(1965) estos tres caminos son inherentes a la comunicación humana, y son
aplicables mutuamente entre los interlocutores.
Confirmar la comunicación y la definición ofrecida es aceptarla. El hacerlo es,
según los autores, el factor más influyente en el desarrollo y la estabilidad
mental. Confirmar la secuencia comunicacional no significa estar de acuerdo con
su contenido, sino que se confirma/acepta al otro como un interlocutor. La
necesidad de comunicación no radica en el intercambio de información sino en
la conexión. La comunicación con otro es un requisito indispensable para la
autopercepción, la captación y el reconocimiento social. El poder ser confirmado
relacionalmente permite que la persona tenga un anclaje existencial a la realidad
que comparte con otros y a la vez, merma las inseguridades y ansiedades
generadas por la incertidumbre de la autodefinición.
Otra respuesta posible es el rechazo. Para rechazar se necesita, al menos, un
nivel mínimo de confirmación. El rechazo se ubica como una categoría
intermedia entre la confirmación y la desconfirmación, pero es válido
27
considerarla mucho más próxima a la confirmación. El rechazar no significa
negar la realidad del interlocutor, sino que, a nivel de contenido, existe una
disparidad, lo que resulta menos nocivo y de mejor pronóstico. La relación
queda definida aunque el escenario será propenso a conflictos y luchas de
poder. (HALEY, 1959a; 1959b; 1967).
Por último, y el más importante para este libro, es el camino de la
desconfirmación, valorado como el de peor pronóstico y mayor impacto
psicopatológico (WATZLAWICK, et al., 1965; SELVINI-PALAZZOLI, CIRILLO, SELVINI, y
SORRENTINO, 1990; Linares, 1996).
WATZLAWICK et al., (1965) definen la desconfirmación como la contrapartida de
la confirmación y una variable muy diferente al rechazo. Aquí B bloquea por
completo la realidad de A y, en consecuencia, su existencia. B opera a nivel de
relación, no de contenido. El no permitir que el interlocutor se confirme lo lleva
a una pérdida de mismidad y una imposibilidad de definición. Citando a los
autores: “En otras palabras, mientras que el rechazo equivale al mensaje: ‘Estás
equivocado’, la desconfirmación afirma de hecho: ‘Tú no existes’” (pág. 50).
La desconfirmación, según LAING, posee una visión primariamente
intrapsíquica y secundariamente relacional. Con WATZLAWICK et al. (1965) se
adopta una concepción interaccional y comunicacional, ubicando la
desconfirmación como una variable netamente relacional.
La desconfirmación no es un concepto cerrado y totalizador ya que tiene
múltiples posibilidades de expresión. No solo se consigue desconfirmar al
negar/bloquear la existencia del interlocutor, sino que también se puede
desconfirmar al realizar afirmaciones equívocas, sostener contradicciones y/o
incongruencias, producir oraciones incompletas, cambiar sustancialmente de
tema, tomar por literal una metáfora o tomar metafóricamente una observación
literal. El objetivo es impedir la definición de la relación, y de la persona (SIMON,
STIERLIN y WYNNE, 1988).
La familia a transacción psicótica no transita una realidad relacional que sea
recíprocamente válida para todos los miembros, ya que desmiente y contradice
las percepciones del paciente, niega su lugar de persona capaz de percibir
genuinamente e interactuar independientemente. Lo conduce, pues, a la no
existencia relacional.
Esto produce que el paciente no tenga espacios de individualidad, debido a
que son acaparados por la familia. Como consecuencia se hace patente la
indefinición de su identidad y se alteran las categorías lógicas con las que define
el mundo que lo rodea. Por ser bloqueado existencialmente no consigue
desenvolverse bajo sus propios principios y termina por desintegrarse
ontológicamente.
28
2.4. Descalificación y desconfimación
En muchos textos cuando se habla de desconfirmación suele aparecer la
palabra descalificación en su lugar. Esta confusión se registra desde las primeras
traducciones del inglés al castellano y en muchos textos originales sin traducir.
En el libro Vocabulario de terapia familiar de SIMON et al. (1988)
desconfirmación y descalificación aparecen como sinónimos, además
desconfirmación aparece como disconfirmación, sumando elementos a la
confusión conceptual. En Paradoja y contraparadoja de SELVINI-PALAZZOLI,
BOSCOLO, CECCHIN y PRATA (1986) suele figurar “descalificación” cuando se
refieren a “desconfirmación”, por ejemplo: “En el nivel verbal se da una
indicación que a continuación, en el segundo nivel casi siempre no verbal, es
descalificada” (SELVINI-PALAZZOLI et al., 1986, pág. 42).
Hemos notado que esta sustitución de palabras acontece desde la traducción
al castellano de Pragmatic of human communication, y como un efecto en
cadena, se ha replicado a lo largo de todos los desarrollos siguientes que han
citado dicho texto. Con el tiempo, esta sustitución se ha convertido en una
confusión conceptual, ya que son términos completamente diferentes y
protagonizan desarrollos patológicos diferentes también. En palabras de LINARES
(2012, pág. 228):
Descalificación: Resultado del bloqueo de la valoración, componente
cognitivo del amor complejo. Se halla en la base relacional de los trastornos
depresivos.
Desconfirmación: Resultado del bloqueo del reconocimiento, componente
cognitivo del amor complejo. Se halla en la base relacional de los trastornos
psicóticos.
La descalificación puede tener muchos matices, puede ser agresiva y
presentarse en forma de insulto, puede tomar forma de comedia, puede ser un
gesto despectivo o incluso puede disfrazarse de amabilidad. Siempre es claro
cuando se descalifica porque ocurre de manera explícita tanto verbal como
analógica. Descalificar no es simplemente decirle a alguien que está haciendo
algo mal, sino criticar y remarcar falencias con un sentido desvalorizador y con
tonos de destrucción. Es un movimiento relacional que no alberga ningún
carácter constructivo y ataca al sujeto a un nivel personal negando su valor
(LINARES y CAMPO, 2000).
La desconfirmación siempre es pasivo-agresiva, es más compleja de llevar a
cabo y es difícil acusarla ya que opera como un fantasma que ronda pero no se
lo capta con claridad. Quien busca desconfirmar no puede hacerlo de manera
explícita, pues la jugada de “no dar existencia” al otro se vería automáticamente
anulada (LINARES, 2012). Las familias no realizan el juego absurdo de “hacer de
29
cuenta” que el psicótico no está (SELVINI-PALAZZOLI et al., 1990). Decirle a alguien
“tú no existes para mí” no es en absoluto negar su existencia, sino que, en todo
caso, es una muestra de enfado.
Desconfirmar es un ataque implícito a la existencia, es un movimiento
relacional que intenta invalidar por completo las capacidades comunicacionales
del otro, negándolo como alguien con una existencia competente para actuar
independientemente. Nadie se toma la molestia de explicitarle al paciente sus
equívocos, sino que directamente se lo anula y se lo considera un incapacitado
para las interacciones comunicacionales, bloqueándolo como interlocutor.
Para descalificar a alguien primero se acepta su existencia, se lo confirma, y
en un segundo momento se lo desvaloriza/rechaza, por ejemplo: “¡Eres una
desgracia!, “No sirves para nada”, “Nunca debí casarme contigo”, “Llegas tarde
como siempre”. En todos estos casos primero se indica que la persona “es”, se
lo reconoce y confirma, luego se lo descalifica.
Dentro del modelo sistémico la desconfirmación es una variable que cobra
especial protagonismo en los trastornos psicóticos, aunque está presente, con
menor impacto y medida, en la vida de todas las personas.
Como si se tratara de personajes de un drama teatral, imaginemos estos
conceptos como dos primos hermanos. “Descalificación” es el primo
malhumorado y relativamente sencillo de identificar. Todos lo reconocen cuándo
entra al salón de la comunicación y se sienta en la mesa, es explícito y comunica
marcándoles a los otros sus carencias y fallos sobre lo que hacen o dejan de
hacer, pero sobre todo desvaloriza.
Por otro lado “desconfirmación” es el primo sombrío, y todos saben lo difícil
que es hablar con él, es el “raro” que está en la casa, pero se mantiene distante.
Es difícil notarlo cuando entra al salón de la comunicación y por ese motivo
también es más difícil defenderse de él, tiene la habilidad de pasar
desapercibido y aislar a otro miembro de la familia. Desconfirmación maniobra
siendo ambiguo, actúa ignorando/olvidando al que se comunica, pero
principalmente no reconoce la existencia del otro como interlocutor competente.
La desconfirmación y la descalificación son modos nocivos y patológicos de
relación, pero no suelen ser actos voluntarios y planificados de los que se saben
las consecuencias. Muchas veces estas situaciones patológicas ocurren de
manera incidental, sin ser buscadas, por negligencia o imprudencia, o incluso
pueden realizarse cuando se han tenido intenciones de cuidado y protección.
Pero sin duda, son más propensas a ocurrir cuando los caminos relacionales de
la familia se encuentran minados de sufrimiento.
La frase emblemática que se utiliza para explicar la desconfirmación es “tú no
existes”, sin embargo esto puede ser difícil de comprender para los “no
psicóticos” que no pasaron por esa terrible y compleja experiencia. La
30
desconfirmación puede ser mucho mejor comprendida si reformulamos y
ampliamos la frase inicial:
Tú existes en un nivel físico muy elemental, pero no existes como una
persona “en relación”, por lo que no te incluimos.
Veamos un ejemplo.
Vanessa es una mujer de 35 años que acaba de salir de un internamiento por
un brote psicótico. A la primera sesión de terapia familiar asisten sus padres y
sus dos hermanas, pero sin ella. Cuando el terapeuta pregunta por la ausencia
de Vanessa, la familia explica que estaban preocupados y no creyeron prudente
que la paciente estuviera en la sesión, ya que podría “volver a enloquecer” por
revivir los problemas familiares al hablar de ellos. Es decir, que asistieron a
terapia para hablar de lo preocupados que estaban por Vanesa, pero sin ella. Un
dato interesante de toda esta situación: fue la paciente quien pidió a su familia
ir a terapia familiar. Es decir:
Tú existes como persona enferma, pero no existes como una persona capaz
de hablar de ello sin tener una recaída, por lo que no hay que hablar de eso
contigo, ni incluirte en un proceso terapéutico en el que eres protagonista.
El paciente ocupa un espacio mínimo en el sistema, vive en una zona gris
indefinida del mundo relacional de la familia. Ellos saben que sufre y que
enferma, pero no creen que pueda cambiar. La “enfermedad” es una entidad
mucho más potente e invisibiliza a la persona. He ahí una de las fórmulas
básicas de la desconfirmación.
2.5. Teorías
Dentro del modelo sistémico, resaltaremos tres teorías sobre las familias a
transacción psicótica.
2.5.1. TEORÍA DEL DOBLE VÍNCULO
Con esta teoría, de enorme importancia histórica, se alimenta la perspectiva
interaccional frente a la intrapsíquica y se comienza a optar por la idea de
experiencias repetidas como principal substrato de los trastornos en lugar de la
hipótesis del trauma infantil que proponía el psicoanálisis.
El interés de BATESON por la zoología lo llevó a estudiar la comunicación en
animales, a la que aplicó la teoría matemática de Russell sobre los niveles
lógicos para conocer y clasificar qué tipos de mensajes eran los que
intercambiaban entre ellos. Por ejemplo, saber cómo diferencia un animal si está
31
recibiendo mensajes lúdicos o amenazantes. Poco después llevó sus ideas al
campo de la antropología psiquiátrica y al estudio de los esquizofrénicos.
Su primer equipo de investigación fue conocido como Grupo Bateson, y
estudiaron las comunicaciones paradójicas de las familias de esquizofrénicos.
Detectaron que los pacientes tienen dificultades para diferenciar y clasificar los
mensajes
que
reciben,
generándose
comunicaciones
incongruentes
características del universo psicótico. (RUESCH y BATESON, 1951, BERTRANDO y
TOFFANETTI, 2004, HALEY 1985).
Las paradojas ocurren cuando el paciente recibe, simultáneamente, dos
mensajes incompatibles, uno a nivel digital y otro a nivel analógico, lo que se
llamó Doble Mensaje, que, sostenido en el tiempo se convierte en Doble Vínculo.
Existen unas condiciones necesarias para que esta situación comunicacional
paradójica se consolide (BATESON et al. 1956, 1963; BATESON, 1977; 1985):
A. Dos o más personas significativas mutuamente: por ejemplo, padre y
paciente, siendo posible muchas otras combinaciones.
Escenas repetidas: La experiencia del doble vínculo debe ser recurrente,
convirtiéndose en un modo habitual de relación.
B. Un primer mensaje que no se puede rechazar o eludir.
C. Un segundo mensaje que se contradice con el primero y que, al igual que
éste, no puede ser eludido.
D. Un mandato familiar, o una coerción sistémica, que prohíbe al paciente
resolver el conflicto escapando de la escena y/o metacomunicando.
E. Por último, no es necesario que se den todos y cada uno de los
componentes cuando el paciente ha aprendido a percibir su universo en
pautas doble vinculares: un único elemento puede desencadenar el
conjunto.
Ejemplo clásico: Un padre abraza fría y distanciadamente a su hija mientras le
dice “te quiero” de la manera más convincente que pueda. Si la hija objeta que
no es una prueba verdadera de afecto, el padre dirá que sí lo es, pues la está
abrazando y diciéndole “te quiero”. Si la hija intenta convencerse de que,
efectivamente, es una prueba real de afecto, estará invalidando sus propias
percepciones que le indican que no es cierto. Haga lo que haga no puede salir
de la situación ilesa, su vivencia no será confirmada y dudará sobre cómo
percibe el mundo. Las palabras del padre dicen “te quiero”, pero su abrazo dice
“no es cierto”, algo que LINARES (2012) llama “el sí, pero no”.
En el paciente se debilitarán las capacidades para diferenciar y clasificar qué
tipo de mensaje recibe de los otros, si es metafórico o literal, si es hostil o
amistoso, etc. Con el tiempo también tendrá dificultad para hacerlo con sus
propios mensajes, pensamientos, sensaciones y percepciones (BATESON, 1977).
Cuando el paciente se enfrente a los dos mensajes contrapuestos, sin
32
importar cuál decida que es el “correcto”, padecerá algunas vicisitudes: no
conseguirá acertar en la definición de la relación, será castigado por sus
progenitores, se le indicará que está equivocado en su percepción, los cimientos
de su núcleo identitario se verán afectados, su capacidad de metacomunicar
será bloqueada y, finalmente, haga lo que haga no podrá ser
reconocido/aceptado, así como tampoco conseguirá construir una identidad
sólida y diferenciada.
La conducta patológica del paciente es aprender estos patrones y
reproducirlos en forma de síntomas: con la autoexclusión, aislamiento y
desconexión de su entorno (síntomas negativos) y con el debilitamiento del Yo y
sus dificultades para clasificar y comunicar mensajes de diferente orden lógico
(síntomas positivos).
SIMON et al. (1988) explican que, para la teoría del doble vínculo, la
individualidad y la familia pertenecen a órdenes lógicos diferentes, y así como el
esquizofrénico no diferencia entre niveles/tipos de mensajes, tampoco diferencia
entre tipos lógicos de relación, y como consecuencia no consigue diferenciarse
del sistema, convirtiéndose en incompetente para la comunicación.
2.5.2. TEORÍA DE LOS JUEGOS PSICÓTICOS
Esta teoría corresponde al Grupo de Milán que, con diferentes integrantes, fue
liderado por Mara SELVINI-PALAZZOLI. A fines prácticos mencionaremos dos etapas
que resultan pertinentes para el estudio de la psicosis: comunicacionalista y
estructural
En su etapa comunicacionalista destacaron por sus innovaciones técnicas, a la
vez que consideraron que la conducta psicótica del paciente está en conexión
directa con la historia de su familia de origen. Para dar cuenta de esta premisa
desarrollaron la hipótesis sistémica, que consistía en dar explicaciones circulares
a la patología, incluyendo a todos los miembros del sistema. Este aporte
metodológico formalizaba la naciente metáfora del Juego Familiar (BOSCOL,
CECCHIN, HOFFMAN y PENN, 1987; DIORINOU y TSELIOU, 2014).
¿Cómo sabemos que somos parte de un juego relacional? Porque cada
persona es un jugador que debe desarrollar sus movimientos en función de los
otros jugadores, porque existen reglas que limitan el modo de actuar, porque
existen objetivos a perseguir y porque existen modos de hacer trampa. En las
familias psicóticas predominan los modos de hacer trampa, llamadas jugadas
desleales o juegos sucios.
Las reglas del juego sucio no se definen explícitamente, sino que se generan a
partir de una lucha de poder donde cada miembro busca beneficiarse a
expensas de los otros. El juego psicótico de la familia no es una reacción
33
espontánea frente a una situación crítica, sino que refleja una historia
trigeneracional de rechazos y desconfirmaciones (SELVINI-PALAZZOLI et al., 1986).
1ª Generación: (Abuelos) Para resolver los problemas de la convivencia
conyugal, cada parte aplica, unilateralmente, normas rígidas y repetitivas para
ganar la lucha por el control y la definición de la pareja. Rechazan mutuamente
toda propuesta e intención del otro, ya que confirmar/reconocer al partener se
vive como un signo de debilidad y una derrota, el equivalente a perder autoridad
y dominio.
2ª Generación: (Padres) Repiten las medidas disfuncionales de sus propios
padres y las complejizan, ya que suman el miedo a ser rechazados por su pareja
al intentar establecer un control unilateral sobre una relación circular. Cada uno
teme fallar en esa empresa, o peor aún, que el otro descubra sus jugadas. Por
tanto, además de las peleas explícitas, se tejen tramas implícitas y reglas
encriptadas que no todos los miembros conocen.
En esta generación el paciente comienza a ser incluido en la disputa conyugal,
pero con indefiniciones, ya que solo la pareja conoce el verdadero conflicto y
cuál es su rol en todo ello.
El dúo no tolera la simetría, aunque es su estado más frecuente, y al mismo
tiempo ninguno soporta ocupar una posición de inferioridad. Sostienen una
escalada simétrica exacerbada, e intentan ocupar el tan deseado lugar superior
de la complementariedad. Esa constante lucha es conocida como hybris (SELVINIPALAZZOLI et al., 1986; MARTORELL, 2011).
3ª Generación: (Paciente) El clima en el que el paciente construye sus
parámetros existenciales es de desconfirmaciones, hybris simétrica y reglas
ocultas. Es un participante, aparentemente privilegiado, de la contienda
conyugal, aunque en realidad es un instrumento y un mensajero entre los
dardos de sus padres. Incorporado en la dinámica, el paciente continua el juego
familiar, pero a través de los síntomas.
Así se forma un juego de apariencias donde nada es lo que parece y donde
domina la incongruencia, la ambigüedad y la confusión. Además, las paradojas
del doble vínculo forman parte de este mundo.
Tanto en la comunicación doble vincular como en los juegos psicóticos es
imposible metacomunicar y, en ambos, el nudo patológico es la incongruencia
entre los diferentes niveles de comunicación. El mensaje (y juego)
esquizofrénico lleva una paradoja imposible de resolver: a nivel de contenido se
realizan demandas y pedidos que a nivel relacional son imposibles de cumplir, se
pretende que el otro cambie ontológicamente para satisfacer las demandas del
sistema. Frente a este panorama, el mítico Milan Team ideó el no menos mítico
Milan Approach, con la contraparadoja como intervención emblemática. Se
trataba de adoptar el lenguaje psicótico emitiendo dobles vínculos terapéuticos
34
que torpedearan a los síntomas usando su lógica, en una pirueta que fascinó al
mundo sistémico. Fue el tiempo de la prescripción del síntoma o del no cambio.
Si el síntoma representaba una especie de rebeldía frente a situaciones
imposibles de gestionar, prescribirlo debía encaminar esa rebeldía en la dirección
de la salud.
Solo que la cosa funcionaba a veces, y otras no. Según la autocrítica de la
misma SELVINI, porque eran unas intervenciones demasiado centradas en el
síntoma, criptoconductuales, por así decir.
Como reacción frente a las limitaciones del modelo “paradoja y
contraparadoja”, SELVINI y PRATA primero, y su nuevo equipo enseguida, se
plantearon un cambio de rumbo radical. En lo que podríamos llamar su etapa
estructural, SELVINI-PALAZZOLI consideró que los logros conseguidos en su etapa
comunicacionalista eran frágiles, ya que los terapeutas se volvían homeostáticos
al caos familiar y terminaban siendo devorados por su complejidad (SELVINIPALAZZOLI y PRATA, 1983; SELVINI-PALAZZOLI et al. 1990; SELVINI, 1990; SELVINI,
1991, 2002).
Para resolver estas dificultades, el nuevo equipo de Milán diseñó su “teoría de
los juegos psicóticos”, insertando algunos elementos clásicos de la visión
sistémica de las psicosis en unas propuestas radicalmente novedosas.
A la luz de esta nueva propuesta, se ponen en evidencia fenómenos
relacionales como el embrollo y la instigación (BURBATTI y FORMENTI, 1988,
SELVINI-PALAZZOLI et al. 1990; SELVINI-PALAZZOLI , 1991), que tienen lugar en un
contexto conyugal de bloqueo denominado tablas de pareja, en referencia a lo
que ocurre en el ajedrez cuando ninguno de los jugadores tiene la posibilidad de
ganar y se produce un empate. La pareja sostiene inquebrantablemente el
problema y no consigue una solución, ninguno hace una declaración abierta de
su malestar por miedo a que la otra parte se aproveche de ello, pero elaboran
expresiones indirectas de su incomodidad, mostrando que su hermetismo es
artificial y estratégico.
En esta trama pseudo-oculta, la conflictividad es solo una pantalla de humo,
en realidad los hijos son testigos de una puesta en escena y desconocen las
dimensiones del conflicto subyacente y sus componentes: coaliciones secretas,
prohibiciones, engaños sutiles, traiciones, mentiras impúdicas, manipulaciones,
trampas, etc. Estas transgresiones son juegos sucios, que serán negados
categóricamente en caso de que alguien quiera denunciarlos.
Con el tiempo los juegos sucios conyugales se convierten en habituales e
involucran a un hijo, que se deja involucrar pero que no es consciente de ser
parte de una trama superior. En consecuencia, construye un mundo afectivo y
cognitivo sobre el plano de las apariencias que sus progenitores ofrecen,
tomándolas por reales.
35
Un hijo/a presenta síntomas solo cundo se ve co-envuelto, y se ha dejado coenvolver totalmente, en el juego de tablas de la pareja parental; cuando ha
creído en el embrollo de ser el elegido de una pretendida relación privilegiada
con uno de los padres; y cuando silenciosamente se ha puesto de parte de su
pretendido aliado, actuando en connivencia con él/ella (SELVINI-PALAZZOLI et al.,
1990, pág. 8).
El embrollo ocurre cuando uno de los padres aparenta tener una relación
privilegiada con el futuro psicótico. El privilegio no es auténtico y el beneficio
recibido es en realidad un mensaje para el otro cónyuge, para mostrarle que ha
conseguido un aliado con el que tiene una relación imposible en el plano
conyugal.
El hijo reconoce lo ilícito de su relación, pero la sostiene hasta que descubre
que es parte de un engaño y que sus beneficios no eran auténticos. Y cuando es
consciente de la estafa, reacciona con síntomas (SELVINI-PALAZZOLI et al., 1990;
SELVINI-PALAZZOLI , CIRILLO, SELVINI y SORRENTINO, 1999).
En la instigación uno de los padres moviliza al hijo a tomar partido contra el
otro. Esta triangulación es común a muchos trastornos, pero en las familias de
transacción psicótica se desarrolla implícitamente. El instigador no declara
abiertamente la búsqueda de un aliado. El procedimiento es mostrarse
impotente, dolido y sufridor ante un hijo que se ve, así, moralmente obligado a
entrar en el juego aliándose con el aparente perdedor. Además, arremeterá
contra el aparente ganador, sintiéndose definitivamente justiciero y protagonista
del sistema.
Sin embargo, la coalición no es tan sólida como aparenta. Si el progenitor
aliado lo necesita, rechazará la existencia del circuito instigador e incluso
defenderá al partener rival. El hijo fracasa en su misión de someter al padre
vencedor y es traicionado por su aliado secreto, evidenciando la manipulación y
que la causa de su vida solo era una pantalla, ya que el juego relacional
responde a reglas más arcaicas que él desconocía y de las que no forma parte.
Su compromiso con el conflicto conyugal ocurrió a expensas de su
individualidad: solo era un instrumento y en realidad no existe fuera de aquel
conflicto. Esa es su desconfirmación, llevar la vivencia de “no existir” fuera del
sistema, ni dentro del sistema sin su aliado. Los fundamentos de su mundo
cambian y terminan de impulsar la reacción psicótica como medida de
respuesta.
Como respuesta terapéutica a este panorama relacional, el nuevo equipo de
Milán no diseñó intervenciones específicas para cada familia, sino que aplicó la
misma fórmula a todas ellas, dando lugar a la prescripción invariable (BOSCOLO et
al., 1987). La misma consiste en (a) pedir a los padres que no compartan con
nadie, y menos con sus hijos, lo hablado en sesión; (b) que tengan una salida
36
semanal a solas, sin rendir cuentas a nadie y en una atmósfera de misterio para
con los hijos, que los excluye; y (c) que individualmente realicen un registro
sobre cómo llevan adelante la tarea y cómo lo hace su pareja.
La prescripción bloquea las interferencias de los hijos en el sistema parental
(o, dicho de otra manera, impide que los hijos se vean involucrados en la
dinámica conyugal) y provoca que los padres y, eventualmente, otros miembros
de la familia como el hermano prestigioso, exhiban sus estratagemas para
preservarse del cambio introducido por los terapeutas.
2.5.3. TEORÍA DE LAS RELACIONES FAMILIARES BÁSICAS
La premisa central de nuestra teoría es conocer las bases relacionales de las
patologías más emblemáticas para entenderlas, deconstruirlas y, así, poder
generar dinámicas de cambio terapéutico (LINARES, 2002, 2006a, 2006b, 2007,
2010; LINARES y CAMPO, 2000; BERTRANDO y TOFFANETTI, 2004).
Esta teoría es amplia y profunda, pero en este capítulo solo nos abocaremos a
sus desarrollos sobre la desconfirmación en psicosis. Bajo este enfoque, el
concepto recibe dos nuevos desarrollos: incorpora la categoría de maltrato
psicológico, y se combina con el concepto de triangulación perversa de HALEY,
dando lugar a la triangulación desconfirmadora. (LINARES, 1996, 2011, 2012).
El término desconfirmación, por sí mismo, se carga de un significado
comunicacionalista, que peca de intelectual y no consigue expresar el dolor y la
destrucción de la psicosis. Mientras que la triangulación describe a los pacientes
como héroes sacrificados al servicio del sistema, lo que no concuerda con la
poca relevancia que suelen tener en sus familias antes de generar síntomas
(LINARES, 2012). Pero bajo la nueva fórmula, la triangulación brinda un marco
organizacional a la familia, mientras que la desconfirmación encarna el núcleo
central de sus características relacionales.
En las relaciones diádicas, propias del doble vínculo, la desconfirmación es de
baja potencia, pero los triángulos relacionales son un vehículo privilegiado para
ella. Es mucho más sencillo olvidar y no dar lugar (existencia relacional) a C si A
y B se enfrascan entre ellos en relaciones intensamente pasionales, que si A o B,
individualmente, establecen con C cualquier relación disfuncional.
Esta es una historia frecuente en la vida de los psicóticos: sus padres se
encuentran enredados en una trama conflictiva (conyugalidad disarmónica), y
por ello no consiguen nutrir relacionalmente a su hijo, dejándolo al margen de
“su” mundo (desconfirmación). No es que lo ignoren por completo ni que sea
totalmente inexistente en el sistema; lo reconocen como su hijo y como
miembro de la familia, incluso pueden manifestar cuidados para con él
(parentalidad primariamente conservada), pero todo ello ocurre con un
37
trasfondo tramposo: cuando es incluido en el plano relacional es a través de
propuestas de coalición donde el lugar que se le asigna no es auténtico (por sus
propios méritos) y la protección vivida no es desinteresada, ya que la intención
de cada progenitor solo está centrada en sus propias estrategias, y el hijo solo
existe parcialmente y siempre que se supedite a ellas.
En los próximos capítulos se desarrollarán ampliamente estas ideas, que
constituyen el núcleo teórico de nuestro modelo y, por tanto, de este libro.
Esta breve exposición sobre la desconfirmación permite observar que el
modelo sistémico ha sido coherente en sus desarrollos sobre las psicosis. Cada
propuesta ha captado las bases de las anteriores, profundizándolas y
reformulándolas si lo creía oportuno, pero siempre respetando una coherencia
epistemológica. La desconfirmación es, ciertamente, el hilo conceptual y
conductor ideal para comprender las tres teorías sistémicas que hemos citado.
El doble vínculo manifiesta magistralmente su naturaleza comunicacional, los
juegos psicóticos se encargan de añadir una sensibilidad estructural (aunque,
paradójicamente, SELVINI nunca simpatizó de modo explícito con MINUCHIN),
mientras que la triangulación desconfirmadora introduce la lógica del maltrato
psicológico y decodifica los complejos movimientos familiares que precipitan el
trastorno psicótico, volviéndolos más comprensibles y susceptibles de
intervención.
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41
Nuestra elaboración de una teoría relacional de las psicosis parte de dos
conceptos de larga tradición en el campo sistémico, a saber, la triangulación y la
desconfirmación. Curiosamente, ambos reparten sus influencias en los más
prestigiosos territorios del mapa sistémico, siendo la triangulación una referencia
significativa de la terapia estructural, a la vez que la desconfirmación porta el
sello inconfundible del comunicacionalismo.
3.1. Triangulaciones
La primera propuesta referente a la triangulación desde el campo de la terapia
familiar se debe a HALEY (1967), quien usa el término de triángulo perverso para
referirse a un triángulo relacional en el cual “se rompen de forma negada las
barreras intergeneracionales”. Sus principales características serían las
siguientes:
1. Al menos dos de las personas implicadas pertenecen a generaciones
diferentes.
2. Existe una coalición entre dos personas de diferentes generaciones, contra
la tercera.
3. La coalición es oculta o negada.
La modalidad más frecuente es la coalición de uno de los progenitores con un
hijo contra el otro progenitor
MINUCHIN (1974) acuñó el término de triada rígida para denominar
configuraciones relacionales padres-hijos en las cuales los hijos son utilizados de
42
forma reiterativa por los padres en la solución o gestión de sus conflictos. El
denominador común sería un debilitamiento de los límites entre el subsistema
parental y el hijo y, simultáneamente, una rigidificación de los límites en torno a
la triada padres-hijo. MINUCHIN describe tres modalidades de triada rígida, a
saber:
1. En el primer tipo, o triangulación propiamente dicha, cada progenitor
intenta obtener la alianza del hijo en su conflicto con el otro.
2. En el segundo, o coalición estable, el hijo, en conflicto con uno de sus
progenitores, obtiene el apoyo del otro de forma permanente.
3. La tercera modalidad, llamada desviación de conflictos, se produce cuando
los padres soslayan sus dificultades y se unen para controlar a un hijo
definido como “malo” o para proteger a un hijo considerado “enfermo”.
Pero ya el psicoanálisis había introducido las referencias triangulares en sus
descripciones de las dinámicas psicológicas, puesto que el complejo de Edipo,
matriz para FREUD (1915-17) de todo el desarrollo mental, no es sino un
triángulo relacional en el que el hijo se alía con un progenitor y se conflictualiza
con el otro: metafóricamente, mata a su padre y se casa con su madre.
BOWEN (1978), más fiel que otros pioneros de la terapia familiar a sus raíces
psicoanalíticas, utiliza el término de triángulo como uno de los ocho elementos
fundamentales de su teoría de los sistemas familiares: una configuración
emocional compuesta por tres personas. Durante los momentos de estabilidad,
el triángulo consiste en un dúo íntimo y un tercer miembro periférico, que hace
lo posible por aproximarse. En los períodos de crisis, el “outsider” queda
emocionalmente neutralizado, lo cual conduce al reclutamiento de otro que lo
sustituye. En la investigación sobre la esquizofrenia desarrollada por BOWEN en el
N.I.M.H., estudió el importante papel de los padres periféricos en las familias de
estos pacientes. Según ello, los padres reaccionaban con intensidad cuando
percibían la ansiedad o la inquietud de las madres. A veces, junto con sus
esposas, criticaban a sus hijos esquizofrénicos o se preocupaban por ellos, pero
en otras ocasiones se hacían más periféricos aún para huir de la tensión. Lo que
nunca hacían era aproximarse a sus hijos esquizofrénicos.
BOWEN, al igual que GOLDBETER (2003), confiere a la triangulación un carácter
universal, que esta última autora vincula a su concepto de tercero pesante:
alguien que ha ocupado un lugar tan importante en la pareja o en la familia, que
su ausencia tiende a ser suplida por un nuevo miembro cooptado,
eventualmente el terapeuta.
En lo que constituye un verdadero manual de triangulación, GUERIN et al.
(1996) aportan un ingente material sobre el papel que ha jugado este concepto
y otros cercanos en la teoría y en la práctica de la terapia familiar. Así nos
enteramos de que para FOGARTY (1979, citado en GUERIN et al., 1996, pág. 31)
43
“…los triángulos son un mecanismo de evitación, cuyo propósito es eludir la
incomodidad, tanto si ésta es producida por la intimidad como si lo es por el
hecho de tener que enfrentar cuestiones conflictivas.” Y el mismo GUERIN (op.
cit., pág. 35) afirma que los triángulos son un subproducto de la lucha “por la
primacía de la adhesión y la jerarquía de la influencia.”
Para los autores de este libro, la triangulación es la inclusión de los hijos en
los juegos relacionales disfuncionales de los padres (LINARES, 2012). Se trata,
pues, de una situación negativa, antesala de numerosas patologías, que admite
múltiples variantes y que, de ninguna manera constituye una fatalidad o una
constante en la organización de las familias.
Las más de las veces, los padres pueden invitar a los hijos (o un padre a un
hijo) a establecer una relación preferente o de alianza contra el otro y, al igual
que estas propuestas no suelen ser deliberadas ni conscientes, también es cierto
que los hijos pueden aceptarlas o rechazarlas. Ello dependerá, entre otros
factores, de la calidad de la red relacional. Un niño en una familia con figuras
poderosas ejerciendo por delegación funciones parentales, y ejerciéndolas bien,
tendrá más opciones relacionales alternativas a la coalición que le ofrece uno de
sus progenitores, y estará en mejores condiciones para no dejarse prender por
ese juego.
La modalidad más frecuente, y también la más sencilla, es la que llamamos
triangulación manipulatoria: “vente de mi parte, yo te doy más… o yo te
amenazo o te castigaré más si no te vienes…” Mensajes de esta naturaleza,
cruzados o combinados de mil formas diferentes, constituyen su núcleo central,
siendo capaces de generar conflictos de lealtades de múltiples formatos bajo el
común denominador de la ansiedad. Por ello conforman parte importante del
substrato relacional de los trastornos neuróticos. La que llamamos triangulación
equívoca se produce cuando un hijo se sitúa entre dos padres muy distantes
que, por eso, no pueden sustraerlo a la tierra de nadie. Cada uno de ellos
atribuye al otro sus cuidados, siendo así que, en realidad, ninguno se los
dispensa adecuadamente. Corresponde a algún momento del ciclo evolutivo de
la constelación relacional del trastorno límite de personalidad. Y, si la mayoría de
las triangulaciones se produce entre parejas parentales enzarzadas en relaciones
de corte simétrico, también existe la que llamamos triangulación
complementaria, característica de algunas modalidades de abuso sexual. En
efecto, solo una relación complementaria rígida en la pareja parental puede
permitir que el padre abuse sexualmente de la hija, elevándola
fraudulentamente a la condición de princesa consorte, y la madre, de alguna
forma, más tácita que expresa, lo tolere.
Pero, de entre todas las modalidades de triangulación, existe una que nos
interesa aquí especialmente y que describiremos más adelante: la triangulación
44
desconfirmadora.
3.2. Desconfirmación
La desconfirmación es, como hemos dicho, un concepto de origen
comunicacionalista, propuesto por WATZLAWICK et al. (1967) en la biblia
pragmática de esa corriente que es Teoría de la comunicación humana
(imaginativa traducción del original inglés “Pragmatics of Human
Communication”).
Y hablar de desconfirmación es hacerlo también de descalificación, puesto que
ambos conceptos aparecen tan asociados en la epistemología comunicacionalista
que el diccionario “Vocabulario de Terapia Familiar”, de SIMON, STIERLIN y WYNNE
(1984), los incluyen juntos en la misma voz: “Disconfirmación/Descalificación”
(sic). Luego, todo el contenido se centra en la descalificación, que viene definida
como una modalidad de comunicación que priva a las afirmaciones propias, o a
las de una parte interactuante, de todo significado claro. Según ello, el objetivo
de mantener la comunicación en el campo de la indefinición se lograría mediante
el uso de afirmaciones y compromisos equívocos y contradictorios, lo cual
impediría dar respuestas precisas a preguntas como ¿quién de nosotros está
dominando?, ¿me amas?, o ¿quién está más cerca de papá y mamá? De
acuerdo con esta versión, se recurriría a la descalificación cuando se quiere
evitar definir una relación, por ejemplo un matrimonio en el que uno de los
cónyuges, o ambos, temen establecer demasiada distancia o demasiada
cercanía. Para WATZLAWICK et al (1967, op. cit., pág. 76), “Las descalificaciones
abarcan una amplia gama de fenómenos comunicacionales, tales como
autocontradicciones, incongruencias, cambios de tema, tangencializaciones,
oraciones incompletas, malentendidos, estilo oscuro o manierismos idiomáticos,
interpretaciones literales de las metáforas e interpretaciones metafóricas de las
expresiones literales, etc.” En definitiva, la descalificación representa, desde la
perspectiva comunicacionalista, una tercera vía, adaptativa pero disfuncional,
frente a la aceptación o el rechazo de la comunicación.
De forma similar, cuando lo que está en juego es la definición de alguien
como persona, caben tres opciones o posibles respuestas:
1. La confirmación, o aceptación de la definición que el otro da de sí mismo.
Probablemente es el movimiento relacional más útil para el desarrollo y la
estabilidad mentales.
2. El rechazo es la negación explícita de la definición que el otro hace de sí
mismo. Aunque duro, el rechazo implica un cierto reconocimiento del otro y
de la imagen que éste tiene de sí mismo.
3. La definición de desconfirmación en WATZLAWICK hunde sus raíces en ideas
45
de Laing y hasta de William James, quien afirma que no existe una situación
imaginable peor que hacer que alguien pase totalmente desapercibido en un
determinado contexto relacional.
Y, para WATZLAWICK et al. (1967, pág. 87), “Tal como la observamos en la
comunicación patológica, la desconfirmación ya no se refiere a la verdad o
falsedad —si existen tales criterios—de la definición que alguien da de sí mismo,
sino que más bien niega la realidad de ese alguien como fuente de tal definición.
En otras palabras, mientras el rechazo equivale al mensaje estás equivocado, la
desconfirmación afirma de hecho: Tú no existes. O, para expresarlo en términos
más rigurosos, si en lógica formal se identificaran la confirmación y el rechazo
del self del otro con los conceptos de verdad y falsedad, respectivamente,
entonces la desconfirmación correspondería al concepto de indeterminación,
que, como se sabe, pertenece a un orden lógico distinto.”
Combinando estos conceptos con la conocida tipología de la cismogénesis,
WATZLAWICK establece una vinculación entre la relación simétrica disfuncional y el
rechazo. En cambio, en la patología de las relaciones complementarias, más
grave, es la desconfirmación lo que impera.
En definitiva, las propuestas de los autores de Palo Alto son, como de
costumbre, de una gran brillantez. El problema es que, más allá de sus
ingeniosas descripciones, el comunicacionalismo adolece de cierta abstracción,
que termina por presentarnos a los fenómenos que define como curiosos,
extraños, pero, a fin de cuentas, más propios de otra galaxia que de la condición
humana. Además, o quizás también por eso mismo, las diferencias entre
descalificación y desconfirmación acaban diluyéndose, facilitándose en la
práctica la confusión entre ambos conceptos.
Sin gravitar específicamente sobre los conceptos de triangulación y
desconfirmación, SELVINI et al. (1988) realizan una brillante propuesta de “teoría
de los juegos psicóticos en la familia”, que los incluye de forma implícita. La
psicosis sería el resultado de una situación comunicacional compleja, en la que
los padres establecen una relación de hibris simétrica, competencia
desmesurada y a la vez negada en la que ninguno gana y ninguno pierde. Es el
“stallo” o “tablas” de pareja. Sin embargo, en el devenir de la encarnizada lucha,
sí que puede haber momentos en los que parece que uno de ellos vaya a
inclinar la balanza a su favor. El perdedor aparente, entonces, pide ayuda a uno
de los hijos, quien se deja engañar en lo que SELVINI llama el “embrollo”. Porque
cuando el hijo, futuro psicótico, cree haber establecido una sólida coalición
contra el supuesto ganador, se ve traicionado por el supuesto perdedor, que lo
abandona, negando cualquier relación privilegiada, para regresar al juego sin fin
con su pareja.
La conceptualización de la desconfirmación que sigue, es inseparable de
46
nuestra propuesta del amor complejo/nutrición relacional como motor para la
construcción de la personalidad (LINARES, 2012).
El Cuadro 3.1., referido a la familia de origen, nos muestra al amor como un
fenómeno relacional complejo que, a los componentes emocionales, incorpora
elementos cognitivos y pragmáticos. Existen, pues, un pensar, un sentir y un
hacer amorosos que, dirigidos hacia la persona objeto de los mismos, deben ser
percibidos por ésta como tales. Al resultado de este proceso lo llamamos
nutrición relacional, que no es sino la conciencia de ser complejamente amado.
Se trata de un fenómeno subjetivo, por lo que importa poco que alguien
asegure amar si el objeto de ese amor no alcanza a percibirlo. Además, el hecho
de ser un fenómeno complejo exige que se manifieste en todos sus
componentes, de modo que un bloqueo o interferencia parcial cancela la
efectividad del conjunto, aunque de forma distinta según cuales sean los
componentes bloqueados.
Amor complejo
Componentes cognitivos
Componentes
emocionales
Componentes pragmáticos
(Sociabilización)
Nutrición Relacional
Reconocimiento Valoración
Aceptación Ternura
Normatividad Protección
Interferencia o
bloqueo
Desconfirmación
Descalificación
Rechazo Irritación
Defecto / Exceso
Cuadro 3.1.
El reconocimiento es un componente cognitivo de la nutrición relacional,
consistente en la aceptación de la existencia del otro. Parece una banalidad,
pero dista de serlo, ya que aceptar la existencia del otro implica en cierto modo
limitar la propia. La valoración es también un componente cognitivo del amor,
consistente en apreciar las cualidades del otro aunque sean distintas de las
propias. Tampoco es despreciable su trascendencia, puesto que aceptar el valor
del otro puede poner en peligro el valor propio. En cuanto a la aceptación, se
trata de un componente emocional de la nutrición relacional, mediante el cual se
expresa una consideración favorable del otro como persona: “me gustas”,
vendría a significar. Y de ahí a “te quiero” no hay más que un paso.
Pues bien, el rechazo es la falta de aceptación, el “no me gustas”, mientras
que la descalificación es la ausencia de valoración: “no vales gran cosa”, o “no
sabes hacer eso…” o “no eres adecuado para esa función…” Ambos son
movimientos relacionales duros, no exentos de consecuencias patológicas, pero,
en cuanto a lo que aquí nos ocupa, los dos implican un reconocimiento primario
del otro. No así la desconfirmación.
La falta de reconocimiento, cuando se estabiliza en una pauta relacional
permanente, provoca desconfirmación, que es la percepción de la no existencia
47
propia en términos relacionales. El reconocimiento implica la percepción de las
necesidades del otro, a diferencia de lo que ocurre en la desconfirmación, en la
que éstas quedan supeditadas a las propias. Y por cierto que todo el proceso se
desarrolla de forma implícita, lo cual dificulta aún más la comprensión del
fenómeno. Si una persona le dice a su interlocutor “tú no existes para mí”, está
expresando rechazo, pero ciertamente no lo está desconfirmando sino todo lo
contrario, reconociéndolo como antagonista.
Dos grandes interrogantes definen la singular complejidad de la
desconfirmación. La primera es ¿cómo puedo sentir que no existo ante la
evidencia sensorial de mi existencia? Y, efectivamente, aunque muchos delirios y
dinámicas alucinatorias, especialmente las cenestopáticas, nos llevan hasta las
puertas de la vivencia de desintegración física, la no existencia a que hacemos
referencia es un fenómeno metafórico, psicológico y relacional, que nada tiene
que ver con la física. Siento que no existo porque no soy importante para
aquellas figuras de las que dependo y que, ellas sí, lo son todo para mí. Y esta
experiencia de no ser importante reviste cualidades doblevinculares, inscritas en
una lógica del “sí pero no”. En definitiva, “existo, pero no existo”, “parece que
cuentan conmigo, pero luego se olvidan de mí…”
La segunda pregunta es ¿cómo puedo ignorar a quien he llevado dentro
nueve meses, he parido con dolor y he amamantado y cuidado día y noche de
bebé?; ¿o a quien he llevado a inscribir con mi nombre en el registro civil,
dándole existencia social? Y de nuevo aquí es preciso recordar la naturaleza
metafórica y compleja de los procesos de desconfirmación. A pesar de que hay
padres que, de hecho, ignoran a alguno de sus hijos en circunstancias
dramáticas (v.g., olvidado por un rato entre los muros derruidos o humeantes
de la casa tras un terremoto o un incendio), las más de las veces no se
producen esos olvidos reales, sino otros simbólicos o metafóricos, en la misma
atmósfera doblevincular ya descrita. V.g., “el ruido de la llave que anuncia la
llegada de alguien a casa hace que el padre, desde su estudio, diga ¿Jesús?
Pero resulta que no es Jesús, sino Juan, y el error del padre se repite igual día
tras día.”
Aunque sean relacionales los procesos desconfirmadores de que nos vamos a
ocupar en este libro, no podemos descartar la existencia de otros de distinta
naturaleza. Por ejemplo, la deprivación sensorial, que puede provocar la
irrupción de síntomas psicóticos en un sujeto ingresado en una unidad de
cuidados intensivos, sobre todo si, por causa de una edad avanzada, su
receptividad sensorial se halla ya bastante disminuida. O, posiblemente, los
bloqueos neurosensoriales subyacentes a ciertos procesos autistas, cuya
gravedad sintomática va mucho más allá de la disfuncionalidad relacional que se
pueda observar en su familia o en su entorno.
48
3.3. La triangulación desconfirmadora
Llegamos así al concepto clave de nuestra propuesta sobre las bases
relacionales de los trastornos psicóticos, que es la triangulación
desconfirmadora. Ese fenómeno huidizo y difícil de aprehender, que es la
desconfirmación, toma cuerpo y se hace más comprensible asociado a la
triangulación, que le sirve de vehículo preferente. Ya se ha dicho que se trata de
la inclusión del hijo en los juegos relacionales disfuncionales de los padres, o de
las figuras fundamentales de sus sistemas de pertenencia. Pero ¿de qué forma?
Imaginemos una estancia en la que dos sujetos, A y B, están interactuando
aislados del resto del mundo. Podrán amarse, odiarse, aburrirse, o experimentar
muchas otras vivencias, pero difícilmente podrán ignorarse u olvidarse cada uno
de la presencia del otro. Sin embargo, si se abre la puerta e ingresa C, una
tercera persona, la situación cambiará cualitativamente. Puede ocurrir que A
quede prendido en la relación con C, su nuevo interlocutor, vinculándose con él
o con ella de una manera tan intensa que B desaparezca de su campo
perceptivo, es decir, que quien hasta ese momento polarizaba su atención, se
desdibuje y quede, en la práctica relegado al olvido. Probablemente B
experimentará la triangulación desconfirmadora, o, dicho con más propiedad,
experimentará la desconfirmación, vehiculizada por la triangulación en la que
está participando. La hipótesis es que B tendrá condiciones relacionales
favorables para desarrollar una psicosis.
Silvia era una linda chica de 21 años, diagnosticada de esquizofrenia
paranoide desde hacía casi dos, cuando acudió a terapia familiar, junto con su
padre, Ernesto, su madre, Marta, y su hermano, Enrique, dos años mayor que
ella.
Bueno, en realidad, Ernesto vino y no vino a terapia, porque en la primera
sesión anunció que no volvería:
—“Vengo hoy para que no se diga que no me intereso por mi hija, pero ya
no volveré, porque estoy muy ocupado y, además, yo no creo mucho en estas
cosas de psicología.” Era una pequeña joya doble vincular, anticipo de lo que
pronto se vería como el lenguaje natural de la familia.
El terapeuta, negociando laboriosamente, logró de Ernesto que asistiera a
una sesión más y, al menos, se pudo así contar con él para construir los
primeros capítulos de la historia de Silvia.
Ernesto y Marta habían vivido un noviazgo de apasionado enamoramiento,
fruto del cual Marta había resultado embarazada y la pareja había debido
casarse precipitadamente. De esas fechas en torno a la boda arrancaba un
primer y trascendental desencuentro entre los novios, porque Marta no se
49
había sentido apoyada por Ernesto frente a la familia de éste, que, según ella,
la había mirado desde entones con ojos críticos.
Vino al mundo Enrique y, como fruta madura, cayó en las redes de Marta
como aliado incondicional. Era “su” niño, y siempre lo sería. Ernesto sabía a lo
que atenerse con su hijo, y entre los dos hubo siempre antagonismo sobre un
fondo de cariño y respeto. Pero un par de años más tarde nació Silvia, y con
ella las cosas no estuvieron nunca tan claras.
Ernesto contó cómo, desde el principio, él sintió que la niña era terreno
prohibido: —“Si me acercaba a ella era como si estuviera electrificada. Una
especie de presencia extraña se interponía entre mi hija y yo.” En realidad, la
presencia no era tan extraña. Marta no estaba dispuesta a que Silvia se
convirtiera para Ernesto en lo que Enrique era para ella. ¡Su marido no se lo
merecía, porque era de los que te dicen que te quieren mucho, pero luego te
traicionan! Así que no le iba a permitir disfrutar de tan consoladora compañía.
¡La niña nuca sería “de él”! La pena era que ella ya no necesitaba más aliados.
¡Con “su” Enrique tenía más que suficiente! Además, no podía imponerle al
maravilloso niño alguien con quien compartir su privilegiada condición. ¡Podía
sentirse traicionado él también!
Así que Silvia creció en tierra de nadie, no necesitada por la madre pero
aislada sutilmente del padre, quien, más interesado en última instancia en
conservar su conflictiva pero siempre apasionada relación con su esposa,
tampoco presentó batalla en toda regla para “conquistar” a su hija. Y en ese
contexto relacional, definido por intensos sentimientos de rivalidad, vivencias
de traición y revancha, inalienables derechos de propiedad sobre vidas y
haciendas y, al mismo tiempo, por deseos imperiosos de no romper el juego
de la seducción y el erotismo, se fraguó la primera triangulación
desconfirmadora que preparó el terreno para el desarrollo de la psicosis de
Silvia. Un escenario propio de Shakespeare, para un drama privado de dolor y
locura.
Pero hubo más. La relación entre el niño brillante e hipersociable que era
Enrique y su hermana solitaria e introvertida nunca fue muy fluida. Enrique
había sido el responsable de la demanda de terapia familiar, pero muy pronto,
comenzada ésta, se puso de manifiesto que jamás había salido con su
hermana, ni solo ni en grupo de amigos: ni invitarla al cine, ni tomar un café
juntos ni llevarla a una fiesta… nada. Como hermano prestigioso, Enrique se
sentía obligado a cuidar de su hermana procurándole el mejor tratamiento
posible, pero, a la vez, nunca estuvo muy dispuesto a invertir demasiado en
50
ella, celoso de conservar su relación privilegiada con sus padres. Tampoco
éstos insistieron nunca en que el chico se ocupara de Silvia, ni siquiera lo que
habría sido lo normal entre hermanos de edades parecidas. También ésta fue
una triangulación desconfirmadora, en la que los vértices del triángulo
estuvieron ocupados por Silvia, Enrique, en su condición de hermano
prestigioso, y la pareja parental.
Y todavía hubo más. En el piso de encima de la familia de Silvia, vivía la tía
María, hermana de Marta y soltera. En el curso de la terapia se supo que
María también había estado, de joven y a la vez que su hermana, enamorada
de Ernesto. Aunque fue Marta la vencedora, María no había mostrado rencor
aparente hacia su hermana, consagrando su vida a ayudarle en la crianza de
sus hijos y, especialmente, desarrollando una estrecha relación protectora con
Silvia. Cuando ésta rechazaba una comida, la tía María, atenta desde su
puesto de escucha a lo que pasaba en el piso de abajo, llegaba con unos
providenciales espaguetis, el plato preferido de su sobrina. Y si Silvia y su
madre discutían porque la chica tenía su habitación desordenada, la tía María
bajaba y, discretamente, sin apenas ser vista, se lo ordenaba. Esta actividad
abnegada de María resolvía muchos conflictos concretos, pero no debe pasar
desapercibido que cerraba una tercera triangulación desconfirmadora. Sin
negar su buena intención para con “esa pobrecita niña”, sus actos tenían un
segundo significado, o doble mensaje dirigido a su hermana y su cuñado: “yo
habría podido ser una mucho mejor esposa y madre.”
Bajo el signo de la triangulación, y aún más de la desconfirmadora, la
atmósfera en las familias se hace pesadamente política. Todo el mundo, en
mayor o menor medida, está pendiente del juego de coaliciones y de las
partidas de poder, mirando de reojo a los demás para saber a qué atenerse.
Como se verá más adelante, en tales circunstancias la jerarquía enloquece,
confiriendo un poder desmesurado a algunos miembros en detrimento de otros.
3.4. Tipos de triangulación desconfirmadora
La terrible historia relacional de Silvia es un verdadero muestrario de los tres
tipos fundamentales de triangulación desconfirmadora, a saber:
1. Pareja parental bloqueada. Coincide con la situación más conocida y
estudiada en la literatura, desde la simetría encubierta o negada, hasta la hibris
simétrica y las tablas de pareja. Padre y madre enzarzados en una relación
intensa, donde las grandes pasiones de amor y odio pueden combinarse de
formas diversas, con el común denominador de una pérdida de visibilidad por
51
parte del hijo. Un paciente decía: —“Cuando mis padres discuten yo dejo de
existir.” Y era una afirmación desgarradora, realizada desde territorio delirante,
más allá de la simple metáfora.
A veces, paradójicamente, es una reconciliación de los padres, que pone de
manifiesto definitivamente lo engañoso de la situación, lo que acaba
desencadenando la psicosis del hijo triangulado.
David era el hijo mayor de una pareja de brillantes intelectuales, Jorge y
Catalina. En contraste con su hermano Iñaki, que siempre había tenido una
relación fluida con sus dos progenitores, David no se había entendido nunca
con su padre, a quien, años después, reprochaba amargamente haberlo
maltratado de pequeño:
—“Jugar contigo era terrible. No me tratabas como a un niño y yo
terminaba llorando siempre…” Lo cual era corroborado por Jorge:
—“En parte es cierto. Yo no podía disfrutar jugar con él, como sí disfrutaba
con Iñaki. Se envalentonaba, me desafiaba y tenía que acabar poniéndole
límites.”
Y es que David se había sentido siempre el aliado de Catalina, en un
contexto relacional en el que la pareja discutía continuamente. Pero lo peor
para él llegó cuando los padres, tras atravesar un período de separación y
sentir que tocaban fondo, decidieron refundar su relación. David se sintió
traicionado y experimentó la sensación de perder lo que hasta entonces había
creído tener, una vinculación especial con su madre, sin ganar nada a cambio.
Poco después aparecieron los primeros síntomas psicóticos.
Con una reconciliación que acabe rompiendo la triangulación pero sin cancelar
sus efectos, o sin ella, la constante es la precariedad de unas coaliciones que no
ocultan su carácter instrumental. Otra cosa bien distinta es cuando la
triangulación se acaba, sustituida por una red relacional que reconoce a todos
por igual. Pero ello es más bien un efecto típico de la terapia.
2. Agravios comparativos entre hermanos. Es una modalidad de triangulación
en la que los padres suelen ocupar juntos uno de los vértices, el paciente otro, y
un hermano, cuyo perfil coincide con el del “hermano prestigioso” descrito por
SELVINI (1985), el tercero. Es una regla bastante extendida que, junto a un
hermano especializado en papeles de “desastroso” (psicótico, en los casos que
aquí nos ocupan) haya otro que acapare el rol de “prestigioso”. Ambos son,
generalmente, parte de otras triangulaciones, además de ésta que les enfrenta
entre sí, pero resulta evidente que es el psicótico quien lleva la peor parte. El
prestigioso, por regla general, se siente seguro en su coalición, que suele ser
clara y estable. En el peor de los casos participa de una triangulación
52
manipulatoria, capaz de inducirle ansiedad y, eventualmente, síntomas de la
constelación neurótica, pero su desarrollo mental no se verá gravemente
interferido. No es el caso del hermano psicótico.
Se llamaba Lucía pero la llamaban Lulú, y era una chica de 20 años,
menudita y de aspecto infantil. Y no es que Anastasia, su hermana de 22,
fuera de mucho mayor tamaño, pero su aspecto transmitía fuerza y
capacidad. Lulú había iniciado una psicosis a raíz de la muerte de su madre,
una muerte, por otra parte, prevista, puesto que tenía un cáncer terminal.
Lulú estaba estudiando en una ciudad lejana del domicilio familiar y sus
padres y hermana habían acordado no llamarla cuando el final de la madre
era inminente, “para ahorrarle malos ratos.” El hecho fue que, mientras
Anastasia estuvo junto a su madre ayudándola en la agonía, Lulú no pudo ni
siquiera despedirse de ella. Ahí empezaron los síntomas, pero, además, el
padre y Anastasia estaban esperando a que Lulú mejorara para dejarla un día
en casa mientras ellos dos llevaban al pueblo las cenizas de la madre para
aventarlas de acuerdo con la voluntad de ésta. ¡De nuevo la chica iba a ser
mantenida al margen, so pretexto de protegerla, en un momento crucial para
la familia!
Afortunadamente, la terapia pudo evitar el segundo desafuero y, además, el
terapeuta sentó las bases de un cambio mediante una intervención con las
hermanas en presencia del padre:
—“Queridas Anastasia y Lulú, siento comunicaros que yo no me siento
cómodo con vuestros nombres. Tú, Lulú, tienes nombre de perrito faldero,
chiquito, chiquito… mientras que tu nombre, Anastasia, es de gran duquesa
rusa. Uno te puede imaginar restallando el látigo al bajar del trineo en medio
de la tormenta de nieve… en fin… Yo, con vuestro permiso, voy a llamar a
Lulú con su nombre original, Lucía, que es bonito y sonoro, y que sugiere luz.
Esa luz que desprenden tus ojos cuando consiguen atravesar el actual
empañamiento que padecen.
Por otra parte, Anastasia, yo quiero pedirte algo muy importante, y es que,
aunque durante la terapia pueda parecerlo en algunos momentos, no te vayas
a creer que yo estoy de parte de Lucía y contra ti. Es cierto que tendré que
estar junto a tu hermana, pero eso no supondrá nunca estar contra ti. Al
contrario, si todo va bien, tú serás, junto con tu padre, la primera beneficiaria
de la recuperación de Lucía.”
Anastasia se mostró de acuerdo, y la terapia fue bien, aunque más adelante
se supo que la hermana mayor tenía algunos síntomas fóbicos, relacionados
53
con la triangulación manipulatoria de que había formado parte. Pero esa es
otra historia.
3. Figuras pseudoparentales en la familia extensa. A veces, como hemos visto
en el caso de la tía María y su relación con Silvia, algún miembro relevante de la
familia extensa puede jugar un rol equívoco, capaz de generar una triangulación
desconfirmadora. Aunque el género no es determinante, se trata con más
frecuencia de figuras femeninas, como abuelas o tías, puesto que las mujeres,
por razones culturales, siguen desempeñando roles más importantes en la
familia, tanto funcionales como disfuncionales. Y es relativamente frecuente que
se trate de juegos trigeneracionales.
La psicosis de Marjorie se había fraguado en un contexto relacional
dominado por la inmensa figura de su abuela Josefa. Y, sin embargo, la madre
de Marjorie, Rosario, no era una mujer débil y, de hecho, había desafiado a
Josefa casándose con el hombre que ésta consideraba inadecuado. Eso bastó
para que, desde ese momento, una de las misiones de Josefa en su vida (y
casi alcanzó los cien años) fuera demostrarle al mundo lo incapaz y lo mala
madre que era su pobre hija. “¡Claro, con semejante hombre al lado!”
Josefa se apropió de Marjorie desde la más tierna infancia de ésta,
aprovechando su poder económico y las dificultades que atravesaron los
padres de la niña. “¡Claro, con ese hombre…!”
Con la vista puesta en demostrar lo que ella consideraba el inevitable
fracaso de su hija, Josefa puso todo su empeño en provocar el fracaso de su
nieta, negándole por una parte el pan y la sal pero, por otra, financiándole sus
más absurdos caprichos. Hasta que el fracaso acabó llegando, en forma de
psicosis. “¡Claro, con ese padre!”
Estas son, como se ha dicho, las modalidades más importantes de
triangulación desconfirmadora, pero no necesariamente las únicas. Las figuras
que ejercen funciones parentales, de las que el paciente depende de una forma
u otra, pueden ser también externas a la familia. Un caso de un joven psicótico
con síntomas delirantes muy graves, mostraba una configuración trianguladora
compuesta por él mismo, su madre y el director espiritual de ésta, que ejercía
una influencia enorme sobre todo el sistema familiar.
La triangulación desconfirmadora es la situación relacional más característica y
frecuente que hemos encontrado en el substrato de los trastornos psicóticos.
Pero no es, ni mucho menos, una constante. En el contexto de complejidad en
que se inscriben estos fenómenos no existen leyes absolutas, pudiéndose dar
perfectamente el caso de que graves síntomas psicóticos coexistan con una
atmósfera relacional razonablemente funcional. Ello es más fácil que ocurra
54
cuando el consumo de ciertos tóxicos, como el cannabis, juega un papel
importante en el desencadenamiento y desarrollo de la psicosis. Y conviene
recordar que, según algunas estadísticas, la mitad de los jóvenes que inician un
proceso psicótico lo hacen en relación con el consumo de esta substancia.
Bibliografía
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55
Desde una perspectiva sistémica, la personalidad en general (y la del psicótico
no puede ser una excepción) debe ser definida en referencia a los sistemas
relacionales de pertenencia y, muy especialmente, a la familia de origen. De
este modo, es posible proceder a una definición en tres pasos.
4.1. La experiencia relacional
Es difícil rechazar la idea de que la experiencia relacional, de un modo
necesariamente complejo, influye decisivamente en la construcción de la
personalidad.
Desde estas coordenadas, hemos definido la personalidad en otro lugar
(LINARES, 2012) como “la dimensión individual de la experiencia relacional
acumulada, en diálogo entre pasado y presente y doblemente contextualizada
por un substrato biológico y un marco cultural.” El diálogo entre pasado y
presente hace referencia al hecho de que, aún siendo seres históricos, los
humanos escapamos a la condición de esclavos del pasado, gracias a nuestra
capacidad de reformularlo desde el presente. La construcción de la personalidad
es un proceso que dura prácticamente toda la vida, en el cual se produce
continuamente esta recursividad entre pasado vivido y presente reformulado.
Gracias a ello los cambios psico-relacionales son posibles, incluido el terapéutico,
sin necesidad de revivir realmente lo ya experimentado en el pasado: basta con
encontrarle nuevos significados. Ello vale también para el psicótico, aunque con
la peculiaridad de que, al ser tan intensamente destructiva la experiencia
relacional presidida por la desconfirmación, su ulterior reformulación resulta
especialmente laboriosa y difícil.
La experiencia relacional que acumula el futuro psicótico en su familia de
56
origen está regida por la triangulación desconfirmadora. La desconfirmación
impacta sobre la identidad y la desintegra, generando una dinámica psicológica
negativa que se traduce en una especie de vivencia de no existencia: “Si no
existo o no soy importante para las personas que lo son todo para mí, es que no
soy nadie.” Sobre estas vivencias se desarrollarán en su momento los llamados
síntomas negativos de la esquizofrenia: pobreza de pensamiento, retraimiento
social con lenguaje y comportamiento desorganizados, afectividad inapropiada,
etc. La viva imagen de esta situación terrible es la del paciente esquizofrénico
mirándose al espejo y riendo. “Risas inmotivadas”, anotará en su historial el
explorador de turno. Pero, si se molesta en intentar comprenderlo, se dará
cuenta de que son risas sardónicas, muy dolorosas, llenas de desprecio por sí
mismo ante el penoso espectáculo de la propia destrucción.
Pero como no se puede vivir “no siendo nadie”, si la destrucción de la
identidad no alcanza el aniquilamiento, de los cascotes de sus ruinas el sujeto
intentará obtener material para un proceso de reconstrucción. Se trata de un
proceso positivo, de búsqueda de una identidad alternativa, que, eso sí, deberá
cumplir con el requisito de ser inmune a la desconfirmación. “Como no puedo
soportar no existir, seré alguien único, a quien no se pueda ignorar otra vez.
¡Seré… Napoleón!” De este proceso surgirán los síntomas positivos, delirantes y
alucinatorios, tan característicos de la esquizofrenia paranoide.
No en vano la figura de Napoleón ha inspirado durante casi dos siglos en el
mundo occidental a los chistes de locos. Un pequeño cabo que, salido de la
nada, conquista el mundo y se proclama su emperador. No cabe una metáfora
más adecuada para el anhelo del psicótico, que no es otro que garantizar para
siempre su reconocimiento. Y si no es Napoleón, no faltan figuras
suministradoras de una incuestionable identidad: Jesucristo, la Virgen María,
Monseñor Escrivá de Balaguer, Leonel Messi, etc. E incluso no es imprescindible
encarnar un personaje concreto. Basta con vivir una situación única, “que solo
me puede ocurrir a mí, como que los marcianos me secuestren o los vecinos
interfieran mis conversaciones, o mis pensamientos aparezcan en televisión.” La
lógica del delirio es siempre exclusivista: “Los marcianos no abducen a los de mi
pueblo, sino a mí y nada más que a mí.” Se trata, no lo olvidemos, de blindar
una identidad contra la desconfirmación, aunque la cruel paradoja del psicótico
es que, mientras más reconocido sea como Napoleón, más se alejará la
posibilidad de ser reconocido como el ciudadano de a pie que es. Así, entre
sueños imposibles de una identidad singular plenamente reconocida, se acaba
sellando la marginación social del loco.
4.2. Narrativa e identidad
57
A la luz de lo dicho, la psicosis puede ser entendida como el trastorno
identitario por excelencia, puesto que la identidad se ve seriamente afectada por
partida doble, en su destrucción y en su reconstrucción, constituyendo un
problema tanto la una como la otra. ¿Pero qué se está entendiendo por
identidad?
Para entender el concepto de identidad, vale la pena definir primero la
narrativa, que es el proceso de atribuir significado a la actividad relacional.
Desde que ésta existe, es decir, prácticamente desde el inicio de la vida
individual, el sujeto construye historias, siempre de complejidad creciente,
confiriéndole un significado a lo que le ocurre y, por tanto, atribuyéndole
también un sentido a su existencia en ese contexto relacional. Desde esta
perspectiva, la narrativa es la base de la actividad psíquica, algo así como el
magma fundamental con el que se construye la personalidad. Es obvio que la
narrativa del lactante se centra sobre todo en su relación con el pecho materno,
como la del feto nonato lo hace en los estímulos sonoros, lumínicos y olfativos
que le llegan a través del líquido amniótico en que flota: “me gusta que suene
esa voz grave que, cuando aparece, hace que esta otra voz aguda a la que
estoy más acostumbrado se vuelva más suave y tranquilizadora.” O, por el
contrario: “Esa voz grave me incomoda, porque la voz aguda que me estimula
habitualmente, se crispa cuando suena.” Posteriormente, las voces irán tomando
cuerpo y sus relaciones se irán complejificando hasta constituir la narrativa
adulta.
Simultáneamente a la construcción de la narrativa, y también estrechamente
ligado a la actividad relacional, se produce un segundo proceso de selección de
material narrativo para construir la identidad. Se trata de aquella parte de la
narrativa donde el sujeto decide definirse a sí mismo: “de todas estas historias
que llevo construidas, con ésta, con ésta y con ésta me identifico yo. Éste soy
yo, y, por tanto, con estas narraciones no admito transacciones ni
negociaciones.” La palabra identidad procede del latín “Idem”, que significa “lo
mismo”, es decir, lo que no cambia. Y de esta relativa inmutabilidad se siguen
algunas consecuencias. Por una parte, está claro que la identidad (también la
llamaremos “narrativa identitaria”) no puede ocupar un espacio demasiado
grande de la narrativa, sino justo el suficiente para servir de anclaje a la
“narrativa no identitaria”, que, ella sí, debe ser extensa, rica y variada para
garantizar una personalidad sana y equilibrada.
La narrativa y la identidad se generan en el individuo, en estrecha vinculación
con sus sistemas de pertenencia y, especialmente, con la familia de origen. Y en
éstos, como sistemas relacionales, destacan dos instancias fundamentales: la
organización y la mitología (Cuadro 4.1.).
La organización de un sistema relacional equivale a una dimensión longitudinal
58
de su estructura, la proyección de ésta a lo largo del ciclo vital. Si la estructura
es visualizable en un corte sincrónico o transversal, la organización se percibe en
un corte diacrónico o longitudinal. La estructura cambia en las diferentes etapas
del ciclo vital, haciéndose, por ejemplo, más cohesionada en algunas de ellas
(v.g., el cortejo de la pareja o el nacimiento de los hijos) y menos en otras (v.g.,
la adolescencia de los hijos). Pero, en principio, la organización permanecerá sin
cambios durante esas etapas. Salvo que se produzcan determinadas
modificaciones, por ejemplo en las personas que detentan los roles importantes:
muertes, separaciones y divorcios, y nuevas parejas. Esos sí son cambios
organizacionales, y, a partir de ellos, cabe afirmar que afrontamos un nuevo
sistema.
INDIVIDUO
SISTEMA
IDENTIDAD
(Narrativa identitaria)
ORGANIZACIÓN
NARRATIVA
(No identitaria)
MITOLOGÍA
Cuadro 4.1.
En cuanto a la mitología, se trata del espacio propio del sistema en el que
convergen las narrativas individuales de sus miembros. O, visto desde otra
perspectiva, aquél del que emergen dichas narrativas. Las mitologías son, por
tanto, espacios de consenso narrativo, compartidos en mayor o menor medida,
y a veces a pesar suyo, por los diferentes miembros del sistema: “María es
inteligente y trabajadora, pero va bastante a lo suyo, mientras que Juan es
simpático, holgazán y muy generoso.” He ahí una mitología de la que, les guste
o no, María y Juan participan y que, inevitablemente, influirá en el desarrollo de
sus personalidades.
En el psicótico, estas cuatro funciones revisten caracteres particulares, que
aparecen representados en el Cuadro 4.2.
INDIVIDUO
SISTEMA
IDENTIDAD
(Hipertrófica)
ORGANIZACIÓN
(Triangulación)
NARRATIVA
NO IDENTITARIA
MITOLOGÍA
(Desconfirmación)
Cuadro 4.2.
59
La identidad, consecuente con la lógica positiva que podríamos llamar
“napoleónica”, está hipertrofiada, invadiendo todos los rincones de la narrativa.
Si se es Napoleón, se es a todos los efectos, en todo momento y lugar. La
narrativa no identitaria queda reducida a un mínimo insignificante. Es imposible
hablar con un psicótico en pleno delirio sin que aparezca la identidad delirante.
El clima, por ejemplo, un constructo habitualmente no identitario que permite
conversaciones banales y relajadas, en un contexto delirante se convertirá
fácilmente en identitario:
—“¡Ajá! ¿Así que una bonita mañana, eh? Seguramente el tiempo que estaban
ustedes esperando para que puedan zarpar las naves y llevarme a Santa Elena…
Ya veremos las consecuencias que ello tiene para la intervención terapéutica.
Por lo demás, la organización triangulada y la mitología desconfirmadora
definen los sistemas de pertenencia más relevantes y, especialmente, la familia
de origen. Por ello la personalidad del psicótico estará marcada por un sesgo de
triangulación y de desconfirmación.
4.3. Parentalidad y conyugalidad
El tercer paso en la definición de la personalidad del psicótico requerirá, por
así decirlo, descorrer las cortinas de la identidad y la narrativa individuales y la
organización y la mitología del sistema. Aparecerán así (Figura 4.1.) las dos
grandes dimensiones que presiden la atmósfera relacional en la familia de
origen: la conyugalidad y la parentalidad.
Figura 4.1.
La conyugalidad es la manera como se relacionan entre sí las figuras que
ejercen las funciones parentales, y se inscribe en un continuum entre dos polos
de armonía (C+) y disarmonía (C–). La parentalidad, a su vez, es la manera
como se ejercen las funciones parentales, igualmente inscrita entre un polo
conservado (P+) y otro primariamente deteriorado (P–) (LINARES, 2012).
En la familia de origen del psicótico, ejerciendo una influencia decisiva sobre
60
la construcción de su personalidad, suelen destacar una conyugalidad
disarmónica (la famosa simetría encubierta, hibris simétrica, tablas de pareja,
etc.) y una parentalidad primariamente conservada, que se deteriora
secundariamente ante el impacto de la conyugalidad. Es el denominador común
de las triangulaciones: unos padres que, de entrada, se interesan por sus hijos y
hacen lo posible por tratarlos bien, pero cuyas buenas intenciones sucumben en
el fragor de los conflictos conyugales.
Este tercer nivel definitorio de la personalidad, la atmósfera relacional vivida
en la familia de origen, definida por la conyugalidad y la parentalidad, enlaza
con el primero, siempre bajo el signo de la triangulación desconfirmadora en el
caso del psicótico.
Es preciso destacar que, desde esta perspectiva, carece de fundamento
cualquier separación entre los síntomas psicóticos y la personalidad subyacente.
La psicopatología clásica tuvo en el concepto de personalidad premórbida un
referente importante, con conocidas formulaciones como la de KRETSCHMER
(1947)1, que describió el carácter esquizotímico como variante de la normalidad
en cierto sentido predisponente a la esquizofrenia, con un paso intermedio en el
carácter esquizoide, ya manifiestamente patológico.
El DSM IV estableció el diagnóstico en cinco ejes, de los cuales los dos
primeros corresponderían respectivamente a los síntomas y a la personalidad.
Aún siendo buena la intención, tendente a introducir en los procesos
diagnósticos mayor flexibilidad y riqueza de matices, el resultado ha sido
bastante negativo, puesto que, en la práctica, ello ha legitimado la aplicación a
la mente humana de una dicotomía inaceptable: es posible diagnosticar los
síntomas y la personalidad por separado, como si fueran independientes los
unos de la otra.
De los tres grupos de trastornos de personalidad que distingue el Eje II del
DSM IV, el “A”, que agrupa a los Trastornos Paranoide, Esquizoide y
Esquizotípico de Personalidad, es el que claramente se corresponde con las
personalidades patológicas de tintes psicóticos. Nosotros, sin entrar en
disquisiciones nosológicas sobre si nos parecen justificadas o no esas
distinciones (parece que el DSM V va a conservar solo el Esquizotípico, lo cual
nos parece tan arbitrario como los tres tipos de la edición anterior), proponemos
incluirlas en un mismo gran apartado, junto con los trastornos psicóticos
sintomáticos, siempre bajo el denominador común de la triangulación
desconfirmadora. Ésta, en definitiva, influiría decisivamente en la configuración
de una personalidad, más o menos patológica y con múltiples variantes,
predisponente a la psicosis, que se desarrollaría o no dependiendo de la
eventual incorporación de muy diversas circunstancias.
61
1 Kretschmer, E (1947). Ed. Española: Constitución y carácter. Barcelona, Labor, 1954.
62
Dedicaremos este capítulo a revisar algunas características de la familia de
origen del psicótico, correspondientes a la organización y la mitología. Son datos
muy importantes puesto que, como se verá más adelante, constituyen los
canales fundamentales por los que discurre la intervención terapéutica. A
efectos fundamentalmente didácticos, los relacionaremos con los tres grandes
espacios en que se fundamenta el universo psico-relacional humano, a saber, el
cognitivo, el emocional y el pragmático, como aparecen en el Cuadro 5.1.
ORGANIZACIÓN
MITOLOGÍA
ESPACIO COGNITIVO
Adaptabilidad
Valores y creencias
ESPACIO EMOCIONAL
Cohesión
Clima emocional
ESPACIO PRAGMÁTICO
Jerarquía
Rituales
Cuadro 5.1. Organización y mitología.
5.1. La organización familiar en la psicosis
Las principales características de la organización familiar del psicótico, además
de la triangulación, que ya hemos examinado en detalle, tienen que ver
63
igualmente con la estructura, de la cual la organización no es sino la dimensión
longitudinal diacrónica. Por ello, en este apartado revisaremos algunos
conceptos bien conocidos, procedentes de la terapia estructural, como la
cohesión, la adaptabilidad y la jerarquía.
La cohesión es descrita tradicionalmente como la distancia relacional (a veces,
emocional) entre los miembros de un sistema: a menos distancia, más cohesión.
Se la suele considerar como una dimensión inscrita entre dos polos,
respectivamente de máxima cohesión (aglutinamiento) y de mínima cohesión
(desligamiento), constituyendo la tipología básica de la terapia estructural
(MINUCHIN, op.cit.).
Es normal en las familias aglutinadas que todos estén informados de lo que
les ocurre a los demás, que se compartan muchas actividades y que se participe
de los estados de ánimo de los otros. Los límites externos suelen ser muy
firmes. Cuando el aglutinamiento alcanza grados extremos, no es raro que se
opine por los demás y que no se legitimen más actividades y emociones que las
compartidas, lo cual puede comprometer seriamente el proceso de individuación
de algún miembro. Las familias desligadas suelen tener límites externos difusos,
y en ellas se comparten pocas actividades, emociones y pensamientos. Cuando
estos rasgos se extreman, pueden verse comprometidos los sentimientos de
pertenencia.
Tanto las familias muy aglutinadas como las muy desligadas resultan poco
influenciables por factores externos, y en ambos extremos residen importantes
disfuncionalidades. Por ello no es de extrañar que también sean más resistentes
a cualquier abordaje terapéutico. Las primeras porque, blindadas tras sus
impermeables fronteras exteriores, no se dejan alcanzar por influencias
extrañas, y las segundas porque, dotadas de un tejido relacional tan laxo, no
procesan colectivamente los inputs que reciben.
Pues bien, en las familias más características con miembros psicóticos, se da
lo que llamamos cohesión ambigua (Cuadro 5.2.), en la que coexisten pautas
de desligamiento y pautas de aglutinamiento. Cuando eso ocurre, aumentan las
dificultades del trabajo terapéutico y también el mal pronóstico de la patología
individual, puesto que se suman los efectos de los obstáculos a la individuación
y de la falta de sentimientos de pertenencia.
David había comenzado su historia psicótica a raíz de la reconciliación de
sus padres, Jorge y Catalina, que había confirmado su mala relación de
siempre con el primero a la vez que le hacía perder el sueño imposible de una
relación privilegiada con la segunda. Desarraigado y sin un lugar propio bajo
el sol, el muchacho pasaba largas temporadas recluido en su habitación,
intentando aislarse de los continuos intentos de sus padres por influir en sus
64
planes, que en realidad no existían. Incapaces de respetar el deseo de aislarse
de su hijo y de ofrecerle, en todo caso, alternativas basadas en el
reconocimiento y la ternura, irrumpían muy a menudo en su lastimada
intimidad con propuestas de exigencia y de control, que solo conseguían
exasperarlo. Cuando David explotaba en episodios de rabia más o menos
contenida (nunca llegaba a la agresión física) Jorge y Catalina lo conminaban
a marcharse de casa y, de hecho, lo habían expulsado varias veces.
COHESIÓN
Ambigua
Coexisten patrones aglutinados y desligados
ADAPTABILIDAD
Contradictoria
Superposición de rigidez y caoticidad
JERARQUÍA
Incongruente
Distribución del poder según las coaliciones existentes
Cuadro 5.2. La organización familiar (triangulada) en la psicosis.
Cualquier combinación de control exacerbado y expulsividad es una de las
más frecuentes manifestaciones de la cohesión ambigua típica de algunas
familias de psicóticos.
La adaptabilidad es la función de la organización de un sistema que mejor
representa a lo cognitivo. Consiste en la capacidad del sistema de cambiar en
función de los cambios externos, y se inscribe en una dimensión cuyos extremos
están ocupados por la rigidez y el caos. Una familia rígida es aquella que
experimenta dificultades importantes para transformarse frente a cambios
relevantes en el entorno, mientras que una familia caótica es la que
desencadena transformaciones radicales ante pequeños cambios ambientales.
Es obvio que, de nuevo aquí, los extremos son disfuncionales.
Bajo el signo de la psicosis, las familias muestran una adaptabilidad
contradictoria, consistente en una superposición de patrones rígidos y caóticos.
La rigidez se puede manifestar en la dificultad de adaptarse a nuevas etapas del
ciclo vital, especialmente a la adolescencia de los hijos, o de alguno en
particular, que sigue siendo tratado como si sus necesidades fundamentales no
fueran las relacionadas con la individuación. Pero, a la vez, el caos se muestra
en frecuentes e imprevisibles cambios de criterio a la hora de establecer ciertas
normas.
Cristina era una chica que había sufrido cierto retraso en el desarrollo
psicomotor como consecuencia de un parto difícil, antes de iniciar un proceso
psicótico alrededor de los veinte años. Aunque sus aprendizajes no eran
ejemplares, la muchacha había logrado obtener una titulación de auxiliar de
enfermería, que le permitía alcanzar una cierta autonomía económica. Sus
65
padres seguían protegiéndola como si fuera una niña pequeña, pero, de vez
cuando, sobre todo cuando Cristina conseguía un trabajo nuevo o se hacía
despedir, le planteaban exigencias desmesuradas sin dejar de estar
pendientes de sus menores movimientos.
El concepto de jerarquía separa significativamente a las dos raíces principales
de la terapia familiar sistémica, el comunicacionalismo y la terapia estructural. Y
ello porque Bateson, el líder del comunicacionalista equipo de Palo Alto, nunca
sintonizó con la idea del poder, al que consideraba un concepto dormitivo. Y es
difícil entender jerarquía sin lucha por el poder. En cambio, la tipología
cismogenética, distinguiendo entre simetría y complementariedad, consagra un
concepto mucho más compatible con la sensibilidad de BATESON (de hecho, es él
quien lo acuña): definir la naturaleza de la relación. Una pareja simétrica está
igualada en cuanto a las posibilidades por definir la naturaleza de la relación,
mientras que, en una pareja complementaria, hay al respecto un interlocutor en
posición de superioridad y otro de inferioridad.
Ya es conocida la historia de la terapia familiar, en la que Haley actuó como
abeja fecundadora para, emigrando de California a Filadelfia, propiciar la
convergencia de las dos ramas de la terapia familiar. De todas formas, eso no
supuso que la terapia estructural renunciara a sus esencias, sino que, en lo
referente a la jerarquía, ocurrió todo lo contrario. Haley, que ya había
polemizado con Bateson defendiendo la importancia de la lucha por el poder,
reforzó las ideas de MINUCHIN a propósito de la jerarquía, facilitando su
entronización como un concepto estructural (y, por ende, estratégico)
fundamental.
Por jerarquía se puede entender la manera con la que se ejerce el poder en
un sistema. Es funcional cuando se muestra coherente con la estratificación de
las generaciones, mientras que se hace disfuncional si se salta dicha
estratificación mediante coaliciones transgeneracionales o inversiones de roles
parentales y filiales.
En algunas familias de psicóticos se aprecian las mayores incongruencias
jerárquicas posibles, con coaliciones transgeneracionales que sitúan a un hijo en
posición de ejercer un poder desproporcionado.
José y Francisca eran lo que se llama un matrimonio mal avenido. Ambos
más bien cortos de luces, aprovechaban cualquier ocasión para ponerse
mutuamente verdes en ausencia del otro. Y, si el otro estaba presente, lo
hacían intentando disimular, poniendo caras de mártires, suspirando hondo,
subiendo mucho las cejas y señalándose con la barbilla con mal fingido
disimulo.
Eran patéticos y, además, tenían dos hijos. El mayor, Rodolfo, era psicótico
66
y aliado de su madre, al menos hasta el punto en que un psicótico suele serlo,
y de una persona tan inconsistente como Francisca. Dos años menor, Esther
era, ella sí indiscutiblemente, aliada del padre.
En una atmósfera irrespirable, de odios cruzados, los cuatro vivían bajo el
mismo techo. Rodolfo agredía físicamente de vez en cuando a su padre y a su
hermana, y éstos le correspondían con continuos golpes bajos, como ingresos
no siempre motivados, o sabotajes a algunas tentativas de conseguir trabajo
(v.g., una llamada telefónica a un posible empleador advirtiéndole de que se
trataba de un esquizofrénico). En fin…
Pero lo que hace al caso merecedor de figurar en este apartado ilustrando la
jerarquía incongruente es la anécdota que puso fin a la terapia. Esther, que
solo había aceptado venir en una ocasión, y acompañada solo por su padre,
advirtió al terapeuta de que ella nunca vendría con su madre o su hermano.
En vano se la intentó convencer con el argumento de que, al fin y al cabo,
vivían juntos en casa; en vano se presionó al padre para que la persuadiera
de la conveniencia de aunar esfuerzos por el bien de todos. Esther se
mantuvo firme en su decisión y la continuidad de la terapia resultó imposible.
5.2. La mitología familiar en la psicosis
Los individuos piensan, sienten y actúan. La ideación, la afectividad y la
conducta son funciones del psiquismo individual, que no pueden ser
extrapolados mecánicamente a los sistemas relacionales. No podemos imaginar
a una familia pensando, sintiendo o comportándose de una determinada
manera, salvo que la representemos como un extraño robot colectivo. Sin
embargo, en la mitología familiar, que, recordemos, es el territorio de
convergencia de las narrativas individuales de los miembros de la familia, están
presentes los espacios cognitivo, emocional y pragmático, representados
respectivamente por los valores y creencias, el clima emocional y los rituales
(Cuadro 5.1.).
Desde esta perspectiva, los valores y creencias representan la convergencia
de los procesos cognitivos de los miembros de un sistema. Y pueden ser muy
diversos, tanto en su contenido como en su forma. Los clubes de fútbol, como
sistemas relacionales que son, brindan un ejemplo sencillo de valores y
creencias: “el equipo rival es tramposo y marrullero, mientras que nosotros
somos nobles y jugamos limpio; sin embargo, los árbitros tienden a favorecer al
equipo rival y a perjudicarnos a nosotros.” En la familia, el panorama es más
complejo. Pongamos por caso las opiniones políticas, ejemplo de valores y
creencias. En algunas familias la unidad en este terreno es total: todos sus
67
miembros son de izquierdas o de derechas; en otras, sin embargo, puede haber
subsistemas de una y otra orientación. Según como se construyan, distribuyan y
polaricen los valores y creencias, una familia se podrá mostrar más funcional o
disfuncional.
En la familia del psicótico, los valores y creencias suelen construirse inspirados
por la desconfirmación y, entre ellos, vale la pena empezar por unos que,
aunque proceden del suprasistema, suelen ser incorporados fácilmente por la
mitología familiar. Se trata de la ideología biologicista que hace que la
psiquiatría presente a la esquizofrenia, y a las psicosis en general, como
“enfermedades físicas de origen genético, en las cuales el cerebro funciona mal,
como el páncreas de un diabético.” Esta creencia en el “páncreas cerebral” es
claramente falsa, yatrógena, y desconfirmadora. Falsa porque sitúa en el mismo
nivel lógico la extraordinaria complejidad del cerebro como hardware y de la
psicosis como software, y la relativa simplicidad de los Islotes de Langerhans y
de la diabetes como resultado de su mal funcionamiento. Yatrógena porque, con
la sola explicación de la pereza mental del psiquiatra y del personal sanitario,
brinda al paciente y a su familia un modelo conceptualmente incongruente, e
incompatible con cualquier abordaje psicoterapéutico. Y desconfirmadora en
cuanto deshumaniza al paciente, despojándolo de su naturaleza relacional.
Como se verá más adelante, desmontar el mito del “páncreas cerebral” es uno
de los primeros requisitos necesarios para la implementación de un auténtico
programa terapéutico.
Pero, además, existen otros valores y creencias desconfirmantes, que se
suelen suceder a lo largo de las distintas etapas del ciclo vital, a veces
superponiéndose y a veces dándose el relevo. Se describirán algunos en
términos irónicos, tanto para ser fieles al aspecto caricaturesco que con
lamentable frecuencia revisten, como para familiarizar al lector con el
componente provocador que impone su manejo.
VALORES Y CREENCIAS
El “páncreas cerebral”
El “buenecito insignificante”; el “raro desastroso”; el
“enfermo imprevisible”; el “tiranuelo oportunista”
CLIMA EMOCIONAL
Contraste entre alta conflictividad por razones banales e indiferencia ante problemas serios.
Hipercriticismo y exceso de hostilidad.
RITUALES
Rituales desconfirmantes:
a. Excluyentes (por desligamiento)
b. Constrictivos (por aglutinamiento)
Cuadro 5.3. La mitología familiar (desconfirmadora) en la psicosis.
“El buenecito insignificante.” En numerosas historias clínicas de pacientes
psicóticos figuran testimonios familiares sobre su carácter tranquilo, pacífico y
68
solitario.
Tendría usted que haber visto, doctor, lo buenecito que era de pequeño. No
daba un ruido, se entretenía solo… muy diferente de sus hermanos. Con
decirle que a veces nos olvidábamos de que existía…
Esta última confesión, hecha con un tono trivial, revela simbólicamente el
drama de la desconfirmación: la metáfora se puede convertir en realidad,
porque existen reportes de auténticos olvidos de un niño demasiado bueno…
futuro psicótico.
“El raro desastroso.” La psicopatología clásica ha descrito ampliamente las
peculiares características del período que precede a la eclosión de la psicosis.
Pródromos, trema, etc., siempre bajo el signo de las conductas extrañas o
bizarras, como las llamaron Selvini et al. 1988. Conductas que pueden durar
días, meses o años, pero que tienen el denominador común de empezar a
anunciar una ruptura con la vida anterior, aunque sin romper plenamente aún
con las convenciones sociales.
Francisco era el mayor de tres hermanos, hijos de unos padres de
extracción social muy humilde y muy limitado nivel de estudios. Sus dos
hermanos se habían mantenido fieles a esas características familiares: no
habían concluido los estudios primarios y realizaban precarios trabajos sin
ninguna especialización. Pero Francisco atesoraba una biblioteca de varios
miles de libros y estudiaba matemáticas en la universidad. Además,
últimamente había desarrollado un trastorno psicótico.
Los padres hablaban de Francisco como de un marciano, y atribuían la
psicosis a sus lecturas: “ya decíamos nosotros que tanto leer no podía ser
bueno.”
La conducta bizarra, en este caso, representa unos hábitos que en otra familia
serían lo más natural del mundo, pero que, en ésta, constituyen un desesperado
intento por obtener reconocimiento. Obviamente condenado al fracaso y
tributario de una valoración de “raro”.
“El enfermo imprevisible.” Cuando ya se instaura la enfermedad y, con ella,
probablemente, el mito del páncreas cerebral, la psicosis se convierte en un
comodín cognitivo que permite explicar cualquier comportamiento del paciente,
de forma paradójica, sea éste extraño o normalísimo. Cualquier rareza es
previsible, puesto que “está loco”, pero, además, esa misma locura puede dar
razón de las actitudes más sanas.
¡Ay, Dios mío! Cuando empieza a querer salir con chicas, es que ya se está
poniendo mal… Y lo mismo le pasa cuando dice que quiere estudiar… Dice,
69
claro, porque del dicho al hecho… Y no digamos si le da por buscar trabajo.
Eso ya es lo peor.
En estos casos, las creencias desconfirmantes encierran al paciente en un
callejón sin salida, donde cualquier camino que tome podrá ser utilizado en su
contra.
“El tiranuelo oportunista”. Cuando se ha instalado la cronicidad y, con ella, la
lógica de los beneficios secundarios, se asiste al clásico espectáculo del psicótico
incrustado en su familia, exprimiendo a unos padres ancianos y frágiles.
Está todo el día encerrado en su habitación fumando y el olor llega a ser
insoportable, pero por la noche es peor. Entonces sale a la sala y pone la
televisión a todo volumen. ¡No nos deja dormir! Y luego está el tema del
dinero. A mediados de mes ya se ha gastado la paga y empieza a torturarnos
para que le demos para tabaco y café. ¡Dos cajetillas y siete u ocho cafés al
día!
Es entonces cuando se generan esas relaciones simbióticas que pueden llegar
a ser tremendamente destructivas. Los padres, consumidos por los sentimientos
de culpa pero incapaces de disimular su desprecio y su rechazo, hiperprotegen a
un hijo que, sintiéndose damnificado por la vida, se cree legitimado para
resarcirse explotándolos. La violencia puede hacer irrupción.
El clima emocional en un sistema relacional es el resultado de la convergencia
de los más significativos afectos de sus miembros. En el caso del club de fútbol,
se trata de la euforia unánime “cuando ganamos” y de la rabia y la tristeza
“cuando perdemos o… nos hacen perder”. Y, prácticamente, eso es todo. Pero
en las familias los matices son infinitamente más ricos. Puede ser que se
compartan todas las emociones o que no se comparta ninguna, pasando por
toda una gama de opciones intermedias donde se pueden compartir según qué
emociones y de ninguna manera otras. Y donde cabe tanto la unanimidad como
la distribución por subsistemas.
El clima emocional desconfirmante propio de algunas familias con miembros
psicóticos muestra una desconcertante coincidencia de altos niveles de
conflictividad por razones relativamente banales y una notable indiferencia
frente a situaciones que deberían generar reacciones más intensas. Un retraso
de treinta minutos en la hora de regreso a casa puede desencadenar una
terrible tormenta emocional, mientras que se acepta con naturalidad que el
chico o la chica abandonen los estudios o el trabajo.
Es frecuente la expresión de emociones hostiles y se aprecian altos grados de
criticismo, lo cual ha inducido a autores como LEFF (2.000) construir su modelo
de “las emociones expresadas”. Es importante hacer constar que el citado autor,
y otros que se han ocupado del tema, destacan la excesiva presencia de las
70
emociones negativas en la comunicación entre los pacientes psicóticos y sus
familias, así como la conveniencia de reducirlas mediante programas
psicoeducativos.
El problema llega cuando, en una institución de salud mental sin sensibilidad
psicoterapéutica, se arma un programa psicoeducativo con pacientes psicóticos
y sus familias por razones puramente oportunistas. Lo más probable, en tal
caso, es que se encargue la coordinación del programa a alguien sin experiencia
ni formación, que transmitirá mensajes reduccionistas del tipo “páncreas
cerebral”.
Los padres de un paciente psicótico asistían sorprendidos a una sesión de
terapia familiar en la que el terapeuta los instaba a comunicar intensamente a
su hijo cuánto lo querían y cuán importante era para ellos su salud y
bienestar.
—Se lo han de decir con el corazón en la mano y, eventualmente, lágrimas
en los ojos…
El padre, manifiestamente confundido, objetó:
—Pero, doctor, en las charlas aquellas a las que asistimos en el hospital nos
dijeron que no debíamos expresar muchas emociones cuando nos
comunicáramos con nuestro hijo…
Resulta evidente que tales mensajes, lejos de educar, maleducan y colaboran
al desprestigio de los abordajes psicológicos a las psicosis.
Como componente pragmático de las mitologías, los rituales resultan de la
convergencia de las conductas individuales de los miembros de un sistema. Los
hinchas de nuestro club se agrupan con bufandas y pancartas, entonan
canciones, hacen la ola y acuden multitudinariamente a un lugar significativo de
la ciudad para celebrar los triunfos.
De nuevo aquí, las familias muestran panoramas muy variados, desde las que
prácticamente carecen de rituales, hasta las que los hipertrofian o rigidifican de
forma notoria. En las familias a transacción psicótica, los rituales tienden a
constituirse bajo el signo de la desconfirmación, y ello se puede producir en dos
grandes modalidades, según se inspiren en patrones de desligamiento o de
aglutinamiento, que suelen coexistir en el horizonte relacional de tales familias.
Podemos llamar excluyentes a los rituales inspirados por el desligamiento, que
beben de forma directa de las dinámicas desconfirmadoras. La familia prescinde
del miembro psicótico, que tiende a quedar marginado en la rutina cotidiana o
en eventos especialmente significativos. Hay que hacer constar, no obstante,
que a veces es el propio paciente quien de forma más visible colabora en su
marginación.
71
Antonio, psicótico de 10 años de evolución, permanecía encerrado en su
habitación durante casi todo el día y, especialmente, los domingos, cuando la
familia de su hermano acudía a comer con los padres en lo que solía constituir
una placentera actividad compartida. Mientras los niños jugaban en el patio y
los adultos preparaban la barbacoa o hacían la sobremesa, Antonio fumaba y
paseaba por su cuarto como león enjaulado.
Los rituales inspirados en el aglutinamiento son los constrictivos, que se
construyen en torno al control, como una especie de exasperada formación
reactiva frente a la desconfirmación. La familia parece obsesionada por controlar
los movimientos del paciente, o la ausencia de ellos, creando situaciones de alta
tensión en las que, por supuesto, éste colabora provocando ostentosamente.
Los padres de Marisa confiesan que no han salido de casa como pareja, sin
los hijos, desde tiempo inmemorial, antes de que la chica enfermara. Ella vive
en un pequeño estudio situado encima de la vivienda familiar y los padres
pasan las horas pendientes de sus salidas o entradas. Últimamente la tarea es
facilitada por el perrito de Marisa, al que los padres cuidan, que ladra cuando
la chica sale de casa y mueve la cola muy contento cuando regresa.
Bibliografía
LEFF, J. (2000). Family work for schizophrenia: practical applications. Acta Psychiat. Scandinav. 102,
supl. 407, págs. 78-82.
72
6.1. Fundamentos
El abordaje de las psicosis es el mayor desafío que puede afrontar cualquier
modelo psicoterapéutico, pero la terapia familiar es, de todos ellos, el que mejor
pertrechado está para salir razonablemente airoso de la prueba.
Ya vimos cómo la identidad delirante se hipertrofia, reduciendo a la narrativa
no identitaria a un mínimo irrelevante (Cuadro 4.3.). Para el psicótico en plena
actividad sintomática, todo es delirio: si soy Napoleón, lo soy las 24 horas del
día, y no puedo ocuparme de banalidades salvo que tengan relación con mi
condición imperial.
Ello explica la dificultad para abordar terapéuticamente la psicosis desde el
individuo que la sufre: si la identidad es casi refractaria a la intervención directa
y la narrativa no identitaria es prácticamente inexistente, no existen vías de
acceso en ese plano individual (Cuadro 6.1.a). En contraste, la organización y
la mitología familiares brindan excelentes oportunidades de intervención
(Cuadro 6.1.b). Los cambios organizacionales y mitológicos se influencian
mutuamente (Cuadro 6.1.c) y se transmiten a la narrativa individual del
paciente (Cuadro 6.1.d), induciendo igualmente modificaciones en ella. Lo que
ocurre, básicamente, es que la narrativa no identitaria se expande (Cuadro
6.1.e) considerablemente, haciendo posible, ahora ya si, el abordaje individual
(Cuadro 6.1.f). Por fin, sin estar sometida a una confrontación directa, que
difícilmente soporta, la identidad tenderá a retraerse por sí misma hasta
alcanzar unas dimensiones razonables (Cuadro 6.1.g).
Dicho de otra manera, si soy Napoleón, difícilmente podré aceptar que no se
me trate como a tal, y rechazaré hablar de temas que excluyan o contradigan mi
73
condición imperial (a). Sin embargo, aceptaré participar en un proceso
terapéutico que cuestione el modo en que he sido triangulado y desconfirmado
en mi familia (b). Ese proceso generará cambios en el modo de funcionar de mi
sistema familiar (c), que hará más difícil que se me siga triangulando y
desconfirmando. Ello me relajará (d), permitiéndome ocuparme de otras cosas
que de defender con uñas y dientes mi identidad napoleónica (e). Podré hablar
del tiempo, de fútbol, de literatura, de filosofía o de política, sin sentir que están
en juego las esencias de mi sagrada singularidad, y ello me permitirá aprovechar
sesiones de terapia individual que antes rechazaba (f). Por último, como efecto
de un proceso que cada vez me exige menos reivindicar una identidad
alternativa, me iré sintiendo progresivamente menos Napoleón (g).
Cuadro 6.1. El proceso terapéutico en las psicosis.
Antes que nada, la terapia familiar de la psicosis consiste en un proceso de
reconfirmación, lo cual supone fundamentalmente una intervención sobre la
mitología, que deberá dejar de ser desconfirmante para virar a reconfirmante. A
la vez, considerando que la triangulación es el más frecuente vehículo de la
desconfirmación, resulta útil implementar un proceso de destriangulación, es
decir, una intervención sobre la organización para que abandone su condición
trianguladora.
El primer paso para ayudar a desmantelar un sistema organizado en torno a la
triangulación desconfirmadora, consiste en que el terapeuta o el equipo
terapéutico deben crear lo que se podría llamar una “triangulación”
reconfirmadora. Formarán parte de ella, dependiendo de las triangulaciones
presentes, los terapeutas, el paciente y los miembros relacionalmente relevantes
del sistema, generalmente los padres, pero también hermanos prestigiosos y
miembros significativos de la familia extensa.
74
Figura 6.1. La “triangulación” reconfirmadora.
Como muestra la Figura 6.1, la idea es que esa triangulación terapéutica
actúe como una especie de cuña desestabilizadora de las triangulaciones
patógenas existentes, para convertirlas en una simple red en la que el paciente
ocupe un lugar relevante, plenamente reconocido.
La base de la triangulación reconfirmadora, y el auténtico motor de todo el
proceso terapéutico, será la alianza entre terapeutas y paciente, que deberá ser
negociada con y autorizada por los miembros relevantes del sistema. Esta es
una fórmula generalizable a todas las terapias operando en casos de mayor
gravedad, presididos por relaciones complementarias, donde el paciente ocupa
la posición de inferioridad (“one down”), frente a familiares que ocupan la de
superioridad (“one up”), con frecuencia los padres (psicosis, algunos trastornos
límite) o el cónyuge (alcoholismo o depresión mayor). En las familias de
psicóticos también es frecuente la presencia de hermanos prestigiosos ocupando
posiciones de superioridad, con los que resulta conveniente negociar la alianza
con el paciente. Ésta es imprescindible para que el paciente se muestre
receptivo a las propuestas que emanen del proceso terapéutico, pero igualmente
importante es la autorización por parte de las figuras influyentes, sin la
colaboración de las cuales la terapia es inviable.
Una vez consolidada la alianza terapéutica, cabe prever que el terapeuta
cuente con la confianza del paciente, habiéndose convertido en incuestionable
agente reconfirmador a ojos de éste. No es, obviamente, tarea fácil, pero,
cuando se produce, se han sentado las bases para iniciar un proceso que va a
discurrir paralelo a la terapia familiar propiamente dicha: sesiones individuales
que transcurran en alternancia con las familiares.
Si, en cambio, las sesiones individuales se realizan prematuramente, sin
haberse cumplido estas condiciones, es fácil que la terapia se arruine. El
paciente, que se sentía intrigado “con eso de la terapia familiar” (¡yo siempre
dije que los locos erais vosotros!) puede sentirse engañado cuando esperaba un
cuestionamiento de la familia y ahora interpreta que la cita individual es “más de
lo de siempre”.
75
Como veremos más adelante, también es importante no precipitarse en pedir
esfuerzos particulares al paciente si no se cuenta aún con su confianza. Si, por
ejemplo, se le pide antes de tiempo que renuncie a los beneficios secundarios
del rol de enfermo, especialmente presentes en etapas avanzadas de la psicosis,
puede entender que se le exigen sacrificios sin haberle aportado nada, y eso
hará que su interés por la terapia decaiga de forma radical.
En definitiva, estas peculiaridades en el abordaje individual de las psicosis, en
nuestro caso inserto en la terapia familiar, dan algunas claves más sobre lo
complejo del tema, y permiten, en parte, comprender las dificultades que
experimentan los modelos intrapsíquicos. No andaba tan errado Freud cuando
afirmaba que los psicóticos no son analizables. Ciertamente no lo son, pero sí
tratables.
6.2. La intervención sobre la organización
El trabajo terapéutico sobre la organización debe apuntar, como objetivo
principal, a neutralizar la triangulación (a veces serán las triangulaciones) que,
de diversos modos, está sirviendo de vehículo a la desconfirmación. Por otra
parte, será conveniente plantearse mejorar la cohesión, rebajando la
aglutinación y el desligamiento, flexibilizar la adaptabilidad, disminuyendo la
rigidez y el caos, y redefinir la jerarquía, haciéndola más clara y funcional.
El modo más clásico y popular de destriangular consiste en consolidar los
subsistemas, y, especialmente, la pareja y la fratría. Si los padres renuevan y
fortalecen su relación de pareja, tendrán menos necesidad de buscar la alianza
de los hijos incluyéndolos en sus juegos disfuncionales. Y ello se verá facilitado
por un aumento de los vínculos solidarios entre los hermanos, que rompa la
tendencia a comportarse de acuerdo con la rígida distribución de roles entre el
prestigioso y el desastroso, este último, obviamente, el paciente. Es un trabajo
que se puede enfocar desde la óptica sencilla y directa de las prescripciones
comportamentales, pidiéndoles a padres y a hermanos que realicen
separadamente actividades conjuntas propias de su edad y condición: ir a cenar
y a un espectáculo, salir de fiesta con un grupo de amigos, etc.
La prescripción invariable, de SELVINI y cols (1988), constituye una ritualización
sumamente interesante de estas prácticas destrianguladoras, que dichos autores
aplicaron especialmente a familias “a transacción psicótica”. Vale la pena una
descripción pormenorizada.
El terapeuta convoca a la primera sesión a la familia nuclear, con algún
miembro de la familia extensa que esté desempeñando un papel relevante y no
muy adecuado. Por lo general, una abuela, tía o tío que ejerce funciones
parentales participando en triangulaciones que, de algún modo, involucran al
76
paciente. Al final, se le despide cordialmente, anunciando que, a la segunda
sesión, se convoca a “la familia propiamente dicha”. En efecto, acude la familia
nuclear y, de nuevo al final, se realiza una potente maniobra estructural
despidiendo a los hijos (lo cual incluye en el mismo saco al paciente y al
hermano prestigioso). Y se anuncia que, a partir de ese momento, se trabajará
solo con los padres. Vienen éstos a la tercera sesión y se les pide con mucho
énfasis que anuncien a todos los miembros importantes de la familia, incluyendo
hijos, abuelos y demás miembros influyentes, que, en lo sucesivo, todo lo que
se trate en las sesiones será secreto entre ellos y el terapeuta. Finalmente, a
partir de la cuarta sesión, se trabaja con los padres una prescripción de salidas o
desapariciones periódicas minuciosamente detallada.
Una vez por semana, ambos deberán desaparecer sin dar explicaciones a
nadie, en una atmósfera de sorpresa y misterio dedicada especialmente a los
hijos, a los que deberán dejar una nota diciendo algo así: “hemos salido y
llegaremos tarde; hay comida en la nevera”. Se trata de que, ante un hecho
insólito, cual es que los padres salgan juntos en un contexto lúdico, los hijos no
puedan preocuparse legítimamente temiendo que les haya podido ocurrir algo
malo. A los padres se les dan instrucciones. “Ustedes pueden hacer lo que
quieran en esas salidas, siempre y cuando nadie más lo sepa. Y, al regreso,
deben mostrar un aire alegre y satisfecho. Si los chicos les preguntan, su
respuesta debe ser, siempre con una sonrisa en los labios, “cosas nuestras,
cosas de los padres”. Es importante que no los encuentren ni adivinen dónde
han estado, así que eviten ir a cualquier lugar adonde ellos puedan llamar por
teléfono.”
Al cabo de algún tiempo, si las cosas van saliendo bien, se les prescriben
salidas de fin de semana, siempre en la misma atmósfera lúdica, misteriosa y de
exclusividad para la pareja parental. Evidentemente, todo ello supeditado a que
los hijos tengan una edad y condición que permita que se queden solos, pero
con un criterio que vaya más allá de los temores morfostáticos de los padres.
La prescripción invariable alcanzó una gran popularidad entre los terapeutas
familiares seguidores de la escuela de Milán y, en su período de mayor
aplicación conoció grandes éxitos y notables fracasos. Los primeros, cuando se
seguían rigurosamente las instrucciones, permitían asistir a la transformación de
una familia, puesto que los padres se reencontraban como pareja y los
hermanos difuminaban sus diferencias. A este respecto, y entre las resistencias
iniciales a su implementación, no era raro escuchar objeciones a dejar fuera de
la complicidad en el secreto, no tanto al hijo paciente, sino… al prestigioso.
Como cabe imaginar, cuando prevalecen tales actitudes, una terapia apoyada en
una única técnica está condenada al fracaso. No obstante, y aunque hayan
pasado los tiempos en que la prescripción invariable se aplicaba desde la
77
ortodoxia selviniana, intervenciones inspiradas en ella pueden seguir siendo
útiles.
Otra manera de destriangular consiste en fomentar, en el sistema familiar, el
desarrollo del máximo número posible de relaciones diádicas. En realidad, que
todas las combinaciones de a dos de los miembros de la familia sean
compatibles con una buena relación. Que el padre pueda entrar en casa
acompañado de la hija sin que el hijo o la madre sientan inquietud; que la
madre y el hijo puedan ir juntos de compras sin que el padre o la hija se sientan
amenazados; que la sombra de la traición no planee sobre el hijo o la hija si los
padres salen solos por la noche. Y así sucesivamente.
Por último, la redefinición de la familia extensa puede ser también un buen
recurso destriangulador. Que esa tía soltera que pasó toda su vida en el
apartamento de arriba, haciendo cuanto estaba en su mano para demostrar que
ella habría sido mejor esposa y madre que su hermana, encuentre otras
ocupaciones. Y que eso permita a la sobrina psicótica liberarse de la ayuda
envenenada que le brinda su tía. O que ese abuelo empeñado en demostrar que
su hijo, y padre del paciente psicótico, gestiona igual de mal a éste que a la
empresa familiar, haga aquel viaje alrededor del mundo que tanto le ilusionaba,
en compañía de su flamante esposa.
Hemos visto que, en estas familias, el aglutinamiento y el desligamiento se
presentan en extraña confusión.
La hija psicótica, madre soltera, vive con su hijo en casa de los padres. Ella
es considerada un desastre incapaz de hacer nada útil, pero el niño es
adorado por los abuelos y entronizado como el rey de la casa. Conseguir que
la paciente habite con su hijo en un apartamento vecino, propiedad de los
padres, y que ayude en tareas administrativas en la empresa familiar, puede
ser de gran ayuda.
Es introducir un principio de orden y sensatez en una situación hasta ahora
dominada por la confusión.
También es frecuente la mezcla de rigidez y caos en una adaptabilidad a todas
luces contradictoria.
Los padres de Cristina deben comprender que no es necesario que estén
pendientes de ella obsesivamente vigilando sus entradas y salidas, y que, al
mismo tiempo, deben mantener un criterio claro y firme en lo tocante a la
necesidad de que estudie o trabaje, sin legitimar que se quede largos períodos
holgazaneando en casa.
Una pauta relacional flexible permite integrar adecuadamente cambios
ambientales (por ejemplo, no tener la misma actitud frente al trabajo en
78
tiempos de prosperidad que en momentos de crisis cuando abunda el
desempleo), manteniendo el sensato criterio de que, sin razón que lo justifique,
no se puede estar en casa sin trabajar ni estudiar.
La jerarquía incongruente es una característica estructural de los sistemas
relacionales triangulados. Se comprende, porque ello está en la lógica de la
atmósfera hiperpolítica que preside tales situaciones: un partido pequeño pero
imprescindible para gobernar tendrá más poder que el que le correspondería por
su tamaño. Lo mismo ocurre con un hijo aliado en una familia triangulada.
Y es que no es raro que en la misma familia coexistan una triangulación
desconfirmadora, que involucra al hijo psicótico, y otra triangulación de signo
muy distinto (nosotros la llamamos manipulatoria), armada con el hijo
prestigioso. Ésta reposa sobre una coalición clara y bien definida, mientras que
la primera, como hemos dicho, es ambigua y poco firme. El hijo implicado en
una triangulación manipulatoria no está exento de ansiedad y, de hecho, no es
raro que manifieste síntomas fóbicos. Pero, evidentemente, la peor parte
corresponde al que sufre la triangulación desconfirmadora.
Es interesante esta cuestión del hermano (eventualmente “prestigioso”, en
cualquier caso “normal”) fóbico del psicótico. El fracaso social del psicótico se
debe a la profunda alteración de su identidad provocada por la desconfirmación,
y a los mecanismos compensatorios de tal alteración que secundariamente se
ponen en marcha (¡la solución, el delirio, es el problema!). Pero una familia con
claras tendencias trianguladoras puede involucrar a otros miembros en
modalidades más ligeras de triangulación, que, sin destruir su identidad, ponen
también algún freno a sus habilidades sociales y a su capacidad de
autonomización. La fobia que pueda desarrollar ese otro hijo, expresará sus
dificultades para integrar las tendencias centrífugas y centrípetas (UGAZIO,
1998), presentes y en conflicto, en las circunstancias que han propiciado su
triangulación. Por ejemplo, como aliado de uno de los progenitores y
antagonista del otro.
Todas las estrategias terapéuticas descritas como útiles frente a la
triangulación, lo son también como correctoras de la jerarquía incongruente:
consolidación de subsistemas generacionales, fomento de múltiples relaciones
diádicas, y reubicación de figuras pseudoparentales procedentes de la familia
extensa.
6.3. Intervención sobre la mitología
Un primer paso, de enorme trascendencia, es la deconstrucción de los mitos
desconfirmadores sociales y yatrógenos (la psicosis como un trastorno
exclusivamente biológico y genético), es decir, de lo que simbólica y
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provocadoramente llamamos “el mito del páncreas cerebral”. No se puede
pretender hacer psicoterapia si el escenario está presidido por un cerebro
convertido en páncreas por obra y gracia de la prestigiosa medicina y de su
sumo sacerdote, el psiquiatra disfrazado de médico. Por eso es tan importante
reformular el asunto de forma creíble en términos de complejidad, incertidumbre
y multicausalidad. A nadie escapará que la credibilidad de la reformulación no
dependerá solo de la habilidad del terapeuta, sino también en gran medida del
contexto desde el que se realice. Y los contextos claramente definidos como
médicos serán, a tal efecto, más adecuados que otros.
Este proceso se ve muy facilitado por la inclusión de la medicación en el
espacio psicoterapéutico como un recurso más. Es una pena que la terapia
familiar sistémica haya seguido acríticamente el dictado, procedente de otros
modelos, de que la medicación y la psicoterapia deben ser independientes. Nada
menos cierto, sobre todo tratándose de psicosis y otras patologías graves.
Cuando eso ocurre, ambas tienden a establecer una relación simétrica, en la
cual la medicación, apoyada en el poder médico, prevalece y descalifica a la
psicoterapia, explícita o implícitamente. Si, en cambio, la medicación se incluye
en el ámbito psicoterapéutico, la relación será complementaria, lo cual no
constituirá un obstáculo para el desarrollo de la terapia, sino todo lo contrario. Si
el terapeuta es psiquiatra el problema está resuelto ya de entrada, pero si no es
así, habrá que contar con un psiquiatra de orientación sistémica, o al menos no
hostil hacia ella, integrado en el equipo o colaborando con él.
Existen diversas maneras de concretizar esta integración. Se pueden hacer
visitas separadas pero visiblemente coordinadas, o bien incluir ambos procesos
en algunas visitas conjuntas. Ambos terapeutas se pueden comunicar por
teléfono en presencia de la familia y el paciente, para que éstos escuchen cómo
se produce la coordinación. En nuestro caso, además, hemos implementado
sesiones grupales con los pacientes, centradas en la medicación, que se
describen detalladamente en el Capítulo 9.
La medicación es un tema de crucial importancia en el tratamiento de las
psicosis. Hoy día es inimaginable no medicar a un psicótico, pero también es
necesario valorar adecuadamente el papel que la medicación debe jugar en el
conjunto del muy complejo proceso terapéutico. En nuestra experiencia resulta
muy útil comunicar al paciente y a su familia que, aunque medicar es
imprescindible, no se trata de una condena de por vida. Al igual que unas
muletas, los fármacos dejan de ser necesarios cuando, tras un tratamiento
adecuado, existen sólidos puntos de apoyo a nivel social, sentimental, laboral,
etc.
Pero, además, habrá que prestar especial atención a los mitos
desconfirmadores que se han generado en la familia, con el objetivo de
80
deconstruir los tres pilares en que se apoyan, a saber, los valores y creencias
cognitivos, el clima emocional y los rituales pragmáticos.
Para empezar, los valores y las creencias desconfirmadores deben ser
sustituidos por otros reconfirmadores. Por ejemplo:
Frente al mito del “buenecito insignificante”, se puede desarrollar la idea (al
fin y al cabo, creencia) de que el paciente es alguien importante, a quien vale la
pena conocer y tratar. No se trata tanto de construir un discurso que, de forma
explícita, incida en este tema, sino de actuarlo durante las sesiones y en todos
los contactos con el paciente y la familia. Hay que estar atento a las numerosas
situaciones en que aparecen valores y creencias desconfirmadores para atajarlos
coherentemente.
La familia ingresa en el estudio donde va a tener lugar la sesión. En posición
un poco retrasada, desde el dintel de la puerta, la madre hace gestos dirigidos
al terapeuta señalando grotescamente a su hijo.
Al acabar la sesión, el padre se atrasa un poco para, en un aparte, indicarle
al terapeuta que tiene algo importante que decirle a propósito de su hijo.
En plena sesión, mientras se está hablando de que el hijo mayor se va a
retrasar un poco por causa del tráfico, pero llegará, el paciente interrumpe y,
entre grandes risotadas, dice: “Los rusos, son los rusos…” Los padres y la
hermana menor se ríen mirando al terapeuta, como diciendo: “Ya ve lo que
hay.”
He aquí tres situaciones que desconfirman al paciente, dos de ellas
protagonizadas por un progenitor y la tercera por él mismo. El terapeuta
deberá prestar mucha atención para no hacerse cómplice de ellas y, en
cambio, neutralizarlas.
En el primer caso, el terapeuta podrá mirar fijamente a la madre y,
haciéndose el tonto, decir: “¡Ay, señora, disculpe, no alcanzo a entender lo
que me quiere comunicar!”
En el segundo caso puede ser un poco más explícito y, sonriendo
amablemente, decirle al padre: “Mire, disculpe pero su hijo nos está viendo y
no va a confiar en mí si siente que usted y yo estamos tramando algo a sus
espaldas. Creo que perderíamos más de lo que ganaríamos.”
Y en el tercer caso, sin secundar las risas de la familia, el terapeuta se
dirigirá al paciente diciéndole algo de este estilo: “No consigo entenderte, pero
estoy seguro de que algo quieres decir interrumpiéndonos de ese modo. Y
apostaría que no crees que, de verdad, los rusos sean los responsables de que
tu hermano se retrase. Espero que me vayas ayudando a entenderte mejor.”
81
Los mitos del “raro desastroso” y el “enfermo imprevisible” pueden ser
confrontados con la argumentación de que la conducta del paciente no es
necesariamente consecuencia de una enfermedad misteriosa e incomprensible,
sino que suele tener un sentido, tanto de protección como de expresión de su
espíritu libre, rebeldía y creatividad.
Vicente era un hombre de 45 años, casado, con dos hijos y agricultor de
profesión. Vivía con su familia, incluyendo a sus padres jubilados. Vicente
había relevado a su padre en el cargo de encargado de una finca con plena
capacidad en la gestión.
Un día nuestro hombre metió a su mujer y a sus hijos en el coche y se
dirigió a unos acantilados cercanos a su casa, deteniéndose en el borde con la
intención de arrojarse con todos al vacío. Afortunadamente alguien alcanzó a
dar la voz de alarma, la policía llegó y pudo reducirlo. Poco después ingresaba
en un hospital psiquiátrico en pleno delirio: aseguraba ser el presidente del
gobierno y exigía, por tanto, respeto y libertad.
El ingreso de Vicente duró tres semanas, durante las cuales fue medicado
con neurolépticos. Al ser dado de alta el delirio había remitido y el tratamiento
continuó en su localidad de origen con una modalidad de terapia familiar
cuyas primeras tres sesiones fueron domiciliarias y ampliadas a la categoría de
“red social”. Ello quiere decir que no se convocó solo a la familia, sino también
a un grupo de personas significativas del entorno de Vicente: vecinos, pastor,
médico, párroco, hasta un total de 20.
En esas reuniones, celebradas en el gran comedor de la vieja casa, con la
chimenea crepitando y un fuet y un porrón de vino circulando en torno a una
gran mesa, se ritualizó la coconstrucción de una historia que arrojaba nueva
luz sobre la crisis psicótica de Vicente.
Al parecer, su ilusión de joven era ser mecánico de coches, pero, hijo de
agricultor, cuando se encontró con novia y queriendo casarse, cedió a la
tentación de acomodarse junto al padre. Transcurrieron así unos años sin
pena ni gloria en que se limitó a seguir las directrices de su padre mientras
ayudaba a criar a sus hijos plácidamente. Pero el padre se jubiló y él heredó el
cargo, vislumbrando la posibilidad de desarrollar sus propios proyectos. Solo
que la suerte no le acompañó. Sembró kiwis importados de Nueva Zelanda,
pero no soportaron los rigores del invierno. Hizo traer ovejas de Shetland, que
tampoco sobrevivieron. Y todo ello ante la mirada profundamente crítica del
padre.
Desesperado, un buen día Vicente se descolgó leyendo unos libros de
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medicina natural y proponiéndose como curandero entre sus vecinos, que,
obviamente, a la vista de la suerte corrida por los anteriores experimentos, no
se dejaron tentar. En esas llegó el episodio del coche en los acantilados y la
eclosión del delirio.
A medida que se iba hilvanando esta historia, algo cambiaba en la
atmósfera de las sesiones. Todo el mundo participaba afirmando con la
cabeza, como comprendiendo mientras se iban atando cabos, y Vicente
aparecía progresivamente más relajado y sintónico.
Se hizo claro el calvario que había sido la vida de Vicente, renunciando por
imposiciones de la realidad al oficio que le habría gustado ejercer y trabajando
siempre junto a su padre, que “él sí que sabe”. Los estrepitosos fracasos de
sus últimas tentativas por desarrollar un proyecto propio fueron la gota que
colmó el vaso, incluyendo la descabellada idea de hacer de curandero… con
las personas que habían visto como se le secaban los kiwis y se le morían las
ovejas. La corriente de comprensión solidaria que atravesaba la sala se podía
palpar y, de hecho, Vicente la palpó.
La terapia continuó, ya solo con la familia, aplicándose algunas medidas
muy sencillas que reforzaron los progresos conseguidos. Se le pidió a Vicente
que buscara trabajo como mecánico, no tanto con la pretensión de que lo
consiguiera, sino con la intención de legitimar su vocación frente al inevitable
acomodo que suponía su oficio de agricultor. Y se puso en contacto a los
padres con los programas de ocupación y entretenimiento para ancianos, que
los deberían alejar un poco del día a día de la finca dando más libertad al hijo.
Al cabo de pocos meses, Vicente, totalmente recuperado, pudo dejar la
medicación y, en un seguimiento de varios años, no se registraron recaídas.
Cuando pasan los años sin que se produzcan cambios significativos en la
relación del psicótico con su entorno, cabe afirmar que se ha producido una
instalación del proceso en la cronicidad. No existe una fecha fija al respecto,
pero suele producirse en unos cuantos años, dependiendo de la gravedad del
fenómeno y de las circunstancias concurrentes. En cualquier caso, la
consecuencia más ostensible es la convivencia de unos padres ancianos con el
hijo psicótico, instalado con ellos en una relación de dependencia y explotación.
Una variante aún más típica es la diada formada por el psicótico crónico y la
madre anciana y viuda, que dio pie al mito de la relación simbiótica: la pobre
ancianita incapaz de sacudirse el yugo del hijo que la explota y tiraniza,
sonsacándole para sus vicios (principalmente tabaco y café) los escasos ahorros.
A veces incluso salta a la prensa la noticia de un final trágico, con la madre
muerta a manos del hijo, que, aunque excepcional estadísticamente,
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ensombrece aún más en la opinión pública el halo siniestro de la psicosis.
El mito del tiranuelo oportunista aparece asociado a la cronicidad, sin que su
vigencia aumente precisamente la popularidad de los psicóticos. Y, aunque
dotado de un indiscutible componente descalificador, sigue siendo
desconfirmante en su esencia, puesto que deshumaniza al paciente, ignora sus
sufrimientos subyacentes y lo convierte en una especie de amenaza monstruosa
e impersonal.
Y, sin embargo, también es necesario neutralizar este mito, si hace acto de
presencia en el curso de la terapia, siendo cuidadoso, claro está, de no legitimar
los abusos puntuales que el psicótico pueda cometer desde su condición de
víctima. A tal efecto, resulta útil sustituir la construcción “víctima”, que comporta
semánticamente la existencia de un “verdugo”, por la de “damnificado”, que
remite a circunstancias destructivas menos personalizadas. No se trata, por
tanto, de un frío explotador, sino de una persona que se siente herida y que,
lamentablemente, se ha acostumbrado a una vida lo más fácil y con el menor
esfuerzo posible. Ello enlaza con el tema de los beneficios secundarios, que se
abordará más adelante.
Recordemos que el clima emocional desconfirmador se desarrolla en un
contexto aglutinado donde destacan importantes contradicciones entre
reacciones desmesuradas frente a estímulos banales y reactividad mínima ante
eventos de gran trascendencia. Es importante que la familia se habitúe a
modular la intensidad de sus reacciones emocionales de forma proporcionada, lo
cual supone un proceso de entrenamiento que puede formar parte de un “mini
programa psicoeducativo” integrado en la terapia. También formará parte de
dicho programa una disminución de la conflictividad del clima emocional, que
deberá hacerse menos hostil y crítico.
Simultáneamente, habrá que asegurarse de que se entiende bien el espíritu
de la auténtica psicoeducación, que distingue las emociones positivas de las
negativas. Es necesario que los familiares usen con naturalidad expresiones
como “te quiero más que a nadie en el mundo” o “para nosotros eres la persona
más importante que existe”. Y que sean consecuentes con ello demostrándolo
en la vida cotidiana.
¿Y qué decir de los rituales desconfirmadores? Pues obviamente deberán ser
sustituidos por otros de signo opuesto, es decir, reconfirmadores.
Frente a los rituales excluyentes, inspirados en el desligamiento, se deberán
armar otros integradores. Por ejemplo prestar atención al paciente contando con
él en fiestas y celebraciones familiares:
Hijo mío, hasta ahora nos hemos dejado llevar por la rutina permitiendo que
te margines del almuerzo familiar los domingos, cuando vienen tus hermanos
a comer a casa. Incluso puede que hayamos sido nosotros mismos los que te
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hayamos discriminado, por temor a las peleas y los conflictos. Pero eso tiene
que cambiar, porque nos hemos dado cuenta de que esas actividades no
tienen sentido si tú no participas. Así que te rogamos que vengas, aunque sea
simbólicamente, un rato. Si luego te hartas, pues te retiras, pero, por favor,
ven…
Los psicóticos suelen ser poco proclives a la expresión corporal de los afectos
y, especialmente, a los besos. Aunque no lo expliciten, desconfían de unas
manifestaciones estereotipadas de amor que se contradicen con las descarnadas
vivencias de desconfirmación que tanto les han hecho sufrir. Es como si
rechazaran unas prácticas que identifican con “el beso de Judas”. Sin embargo,
cuando un ritual como el beso de buenas noches viene arropado por una nueva
atmósfera relacional reconfirmadora, puede ser aceptado gozosamente y
colaborar en el restablecimiento de vínculos nutricios.
Existen también rituales desconfirmadores constrictivos, de signo contrario,
basados en el aglutinamiento, frente a los cuales habrá que proponer rituales
permisivos. La ritualización de la separación entre los subsistemas parental y
filial, ilustrada por la “prescripción invariable” (SELVINI y cols. Op. cit.), ya
descrita a propósito de las intervenciones destrianguladoras, constituye un buen
ejemplo. Al igual que otras estrategias terapéuticas menos ambiciosas pero con
similar finalidad: dificultar las enfermizas alianzas intergeneracionales.
Intentar que los hijos, cuando residen en casa de los padres y dependen de
ellos, colaboren en las tareas domésticas de forma razonable y equitativa es una
de las prescripciones de más sentido común y que, sin embargo, más
frustraciones genera en terapia familiar. Y más aún si se trata de un hijo
psicótico. Pero si se produce en el momento adecuado, cuando el paciente ha
empezado a percibir la terapia como lo que debe ser, esto es, como un proceso
de reconfirmación, su disposición puede cambiar y los efectos serán apreciados
por los padres, sobre todo si el proceso terapéutico les ayuda también a ellos en
ese sentido.
Ello se enmarca en una necesaria revisión generalizada de los “beneficios
secundarios” del rol de enfermo, que, insistiremos, solo deberán ser
cuestionados cuando el paciente perciba los “beneficios primarios” de la
reconfirmación inherente al proceso terapéutico. Sin que ese cambio de óptica
haya tenido lugar, pedirle semejante renuncia es pecar de ingenuidad, que hará
discurrir al psicótico aproximadamente de la siguiente manera: “¿Por qué
debería esforzarme yo, cuando la vida ha sido y sigue siendo tan cruel e injusta
conmigo?”
En una etapa avanzada de la terapia, en cambio, la lucha contra los beneficios
secundarios puede ser presentada al paciente como una práctica dolorosa pero
85
necesaria de su proceso de maduración y recuperación, que incluye el
reforzamiento de su autonomía personal. A veces resulta útil hacerlo de forma
explícitamente ritualizada, pidiéndole al propio sujeto por ejemplo que elabore
una lista de las ventajas que está obteniendo por el hecho de ser considerado
un enfermo. Los resultados pueden ser sorprendentes.
Ante una petición de ese tipo por parte del terapeuta, Joaquín elaboró un
listado donde, junto a ítems previsibles del tipo “no tener que trabajar para
ganar dinero” o “quedarme remoloneando en la cama hasta que me da la
gana”, figuraba este otro: “no tener que llamar a chicas para salir con ellas”.
El terapeuta se declaró asombrado: “¿Pero eso es una ventaja?”
“Sí”, respondió Joaquín, “porque me ahorro que me digan que no”.
La terapia puede continuar pidiéndole al paciente que cada sesión traiga algún
avance obtenido en ese singular combate contra los beneficios secundarios de la
enfermedad.
6.4. Intervención sobre la narrativa individual
Consideramos ideal que, a partir de un momento, las sesiones familiares se
alternen con otras individuales. Y, por lo general, no hay problema con que
ambas series las realice el mismo terapeuta, contra los prejuiciosos lugares
comunes que indican lo contrario. Simplemente habrá que tener en cuenta no
traicionar burdamente algunas eventuales confidencias, pero a ello ayuda el
sentido común, tal y como dictaría el desempeño ante situaciones similares en la
vida cotidiana.
Ya hemos destacado la importancia de la confianza del paciente en el
terapeuta como indicativo para introducir las sesiones individuales, lo cual suele
coincidir con la aparición de los primeros cambios significativos en la
organización y la mitología familiares y con la expansión de la narrativa no
identitaria de aquel.
Una fórmula recomendable es ir disminuyendo la frecuencia de las sesiones
familiares a la vez que, en paralelo, aumenta la de las individuales, hasta acabar
con una serie final solo de éstas. Ello permite que el paciente tenga la sensación
de que se apropia de la terapia, lo cual es coherente con el sentido
reconfirmador que esta debe tener.
Las estrategias a seguir en esta etapa final no difieren mucho de las que guían
a toda la terapia: destriangular y reconfirmar. La destriangulación consiste
básicamente en enseñar al paciente a no dejarse enredar en juegos de alianzas
de los que solía salir malparado. “Cuando sientas que, a raíz de una discusión
con tu padre, tu madre te mira con cara de cordero degollado, acuérdate de lo
86
que estamos hablando aquí, ríete y, a continuación, vete sin decir nada. Eres
perfectamente capaz de hacerlo, porque eres inteligente y has comprendido lo
que ocurre en tu familia. O lo que ocurría, porque ahora ellos se han dado
cuenta también y pueden evitarlo. Pero has de estar atento por si se descuidan
y vuelven a las andadas…”
Ese “tú eres capaz” enlaza con el discurso reconfirmador, que tiene una línea
central: enseñar al paciente a creer en sí mismo.
Bibliografía
SELVINI, M. y cols. (1988). Giochi psicotici nella familia. Milán: Raffaello Cortina. Ed. Esp: Los juegos
psicóticos en la familia. Barcelona: Paidós, 1995.
UGAZIO, V. (1998). Storie proibite, storie permesse. Polarità semantiche familiari e psicopatología. Milán:
Bollati Boringhieri. Ed. Esp.: Historias prohibidas, historias permitidas. Polaridades semánticas
familiares y psicopatología. Barcelona: Paidós. 2001.
87
7.1. Diferentes miradas hacia el mundo intrapsíquico
del psicótico
Fue en la década de 1880 cuando Janet se interesó por primera vez por la
vida intrapsíquica de las personas con trastornos mentales. El término
“esquizofrenia” sería acuñado por Bleuler en 1908, y éste, junto con Jung,
dedicaría gran parte de su vida profesional a adentrarse en el mundo interno de
los trastornos mentales y en concreto de la esquizofrenia. Freud se dedicó
básicamente al ámbito de las neurosis, llegando a postular que no era posible
psicoanalizar a los pacientes psicóticos.
Aún así, los psicoanalistas han seguido intentando delimitar con qué tipo de
pacientes y en qué circunstancias podían ser de utilidad las técnicas propias de
este modelo, y en los últimos años han vuelto a poner la mirada en las
aportaciones de Janet rescatando algunos conceptos. En concreto, hacen
referencia a algunos de los fundamentos de su psicología general de la acción:
“fuerza psicológica y tensiones psicológicas, sus jerarquías de tendencias y
niveles de realidad, y su concepción de los sentimientos como reguladores de la
acción y su relación con la división social”. (MOSKOWITZ et al., 2011, pág. 113).
Fuerza y tensión psicológicas: Janet creía que había una forma de energía
88
mental o psicológica, similar en muchos aspectos a la energía física, cuyas
perturbaciones tenían mucha relación con la psicopatología. La enfermedad
física y el estrés habitualmente producían una reducción del nivel de fuerza
psicológica, lo que haría que la persona fuera más susceptible a determinadas
enfermedades mentales. Janet propuso la existencia de otro mecanismo, la
tensión psicológica, que hace referencia a la tensión adecuada que permite que
una persona aproveche al máximo los recursos psicológicos (fuerza) de que
dispone.
El objetivo del psicoanalista que se acerca al mundo del psicótico sería
indagar, junto con éste, ese mundo intrapsíquico desorganizado, en la búsqueda
de explicaciones que pudieran ayudar a entender su comportamiento, que de
entrada resulta incomprensible. Conseguir el insight del paciente podría
contribuir a que éste pudiera reestructurar su psiquismo de un modo más
equilibrado.
Paralelamente, junto al movimiento psicoanalista, se encuentran aquellos
profesionales que ponen el acento en el área genético-biológica, cuyo principal
objetivo es investigar y tratar de dilucidar cuál es la bioquímica subyacente y
cómo contrarrestarla a través de la medicación. Este sería el objetivo principal
del modelo biologicista, aunque en la actualidad aceptan cada vez más la
necesidad de complementar el tratamiento psicofarmacológico con otras
aproximaciones psicoterapéuticas.
También los profesionales del modelo cognitivo-conductual hacen sus
propuestas, que podríamos enmarcar dentro del término “psicoeducación”,
dirigidas ya no tanto a entender qué ocurre en el psiquismo del psicótico, sino a
ayudar a éste y a su familia a encontrar una convivencia que permita el máximo
bienestar para todos, aceptando que el psicótico es un “enfermo” y que el
objetivo del tratamiento será que la familia y el paciente afronten
constructivamente las dificultades que su enfermedad genera.
Una de las aportaciones más importantes desde esta perspectiva ha sido el
constructo “Emoción Expresada”, que hace alusión a ciertos aspectos
relacionales que, en el caso de estar presentes en la familia de forma elevada,
pueden facilitar un mayor número de recaídas. La EE está compuesta por 5
subescalas: Criticismo (CC), Hostilidad (H), Implicación Emocional Excesiva
(IEE), Comentarios Positivos (CP) y Calor (C). Las tres primeras son predictoras
de la recaída. En todos estos modelos la identidad del psicótico es vista como
una identidad enferma, y es con esa identidad psicótica con la que hay que
lidiar, ya sea desde la mirada hacia los aspectos intrapsíquicos y/o los aspectos
bioquímicos (trabajo dirigido al paciente), ya sea desde la interacción de éste
con las personas cercanas, (trabajo dirigido al paciente y su familia).
VAN DER HART, NIJENHUIS y STEELE (2008) ofrecen una mirada más compleja, ya
89
que en su investigación han incluido conceptos procedentes de numerosos
modelos psicológicos, incluidas la teoría del aprendizaje, la teoría de sistemas, la
teoría cognitiva, la teoría de los afectos, la teoría del apego y la teoría de las
relaciones objetales. Los citados autores se han centrado en el tratamiento de la
disociación estructural y de la traumatización crónica, dado que “una mayoría
substancial de personas con una “enfermedad mental grave”, categoría bastante
indiferenciada que incluye la esquizofrenia, el trastorno bipolar y los trastornos
psicóticos no especificados, refieren haber tenido experiencias traumáticas... las
personas crónicamente traumatizadas pueden ser particularmente vulnerables a
la psicosis” Además: “La esencia del trauma no es otra que la disociación
estructural de la personalidad, que constituye una modalidad particular de
organización en la que los diferentes subsistemas psicobiológicos de la
personalidad aparecen indebidamente rígidos y cerrados los unos respecto de
los otros. Ello conduce a una falta de coherencia y de coordinación dentro de la
personalidad de la víctima de traumatización tomada en su totalidad”. (VAN DER
HART et al. 2008, pág. 196).
7.2. Modelo sistémico: del individuo a la familia y
viceversa
Los pioneros del modelo sistémico procedían en su mayoría del psicoanálisis,
pero, en la búsqueda de nuevas metodologías para abordar fenómenos tan
complejos como la esquizofrenia, se lanzaron a convocar a las familias con el
ánimo de entender de qué modo influyen o son influenciadas por el trastorno.
García Badaracco fue uno de los primeros en observar la importancia de la
familia en el tratamiento de psicóticos, no ya como un conjunto de meros
acompañantes, sino como un sistema en tratamiento.
Si en este momento reservamos un capítulo para hablar sobre el tratamiento
individual, dentro de un marco conceptual dedicado básicamente al sistema
relacional en el que está inserto el individuo, es porque en el devenir de los años
se ha recorrido un largo camino que ha complejizado la mirada hacia la
patología, permitiendo salir de la dicotomía “individuo o sistema”
Mirando retrospectivamente, parece claro que los primeros terapeutas de
familia se esforzaron por establecer las marcas de identidad del nuevo modelo,
intentando ser “puros”, es decir, “trabajar con la familia”. Es en las últimas
décadas cuando el modelo sistémico, una vez afianzados sus conocimientos
sobre las interacciones en la familia y superados los pruritos de pureza, vuelve a
poner la mirada en el individuo.
En el caso de la esquizofrenia, después de que como ya se explicó en
anteriores capítulos, la mayoría de terapeutas sistémicos se retiraran ante la
90
actitud beligerante de las familias en EE. UU., el equipo de Milán liderado por
Mara SELVINI siguió en la brecha, hasta poner a punto su célebre estrategia
basada en la “prescripción invariable”. Hasta que se sintieron en un callejón sin
salida. Nos hacemos eco de sus reflexiones. “(…) hemos abandonado el
presupuesto psicoanalítico básico de la prioridad de la estructura intrapsíquica
individual para sustituirlo por un presupuesto, si se quiere igualmente arbitrario,
que da prioridad a los procesos relacionales. En otras palabras, se trata de ver
las relaciones (el “juego familiar”) como “reguladoras” de las estructuras
intrapsíquicas individuales, en el sentido de que seleccionan la aparición de
determinadas cualidades (definidas, por ejemplo, como psicosis) en perjuicio de
otras cualidades que permanecen, en cambio, en el estado potencial
(sumergido). Nuestra esquematización quiere partir del juego para llegar al
individuo y volver luego al juego (…) Recuperamos a los individuos como
actores/sujetos y nos identificamos con ellos en su esfuerzo para comprender
cuáles podrían ser, en esa determinada situación interactiva, las intenciones y
sentimientos que los mueven. Pero al mismo tiempo, se mantiene muy firme la
convicción de que lo esencial se juega en las inter-realimentaciones. Esa
convicción abre la puerta a una visión del devenir, incluso individual, mucho más
articulada y compleja” (SELVINI et al., 1990, pag 273).
Los profesionales que se acercan al mundo de la psicosis necesitan,
metafóricamente hablando, dos instrumentos: un telescopio y un microscopio. El
primero servirá para tener una amplia mirada que abarque al sistema en su
totalidad, incluyendo las generaciones anteriores y el legado de las mismas, y el
segundo permitirá adentrarse en el mundo interno del paciente. Cuanto mejor
manejo haga el profesional de ambos instrumentos, más eficaz será su
intervención.
7.3. Aspectos a tener en cuenta antes de iniciar el
trabajo individual
En el trabajo con la familia, el primer objetivo será conseguir una buena
acomodación con todos sus miembros, lo que implica que éstos sientan que
están en un lugar seguro donde podrán exponer sus preocupaciones. En el caso
de las personas diagnosticadas de esquizofrenia, esta vinculación puede
presentar algunas dificultades dado que, en general, el paciente será la persona
más desdibujada, la más frágil, la más defensiva… y por lo tanto los terapeutas
tendrán que ser sensibles a estas dificultades, priorizando la vinculación con el
mismo para poder abordar los aspectos más dolorosos y/o inquietantes.
Dado que en nuestro contexto sociosanitario la terapia familiar no suele ser el
primer tratamiento de elección de la psicosis, es muy probable que el paciente,
91
acostumbrado a la mirada tradicional centrada en el individuo, sienta que, de
nuevo, este es un lugar más donde se va a poner el acento en su locura, en lo
que tiene que cambiar, en el sufrimiento y preocupación que provoca en los
otros. Es por ello que un espacio individual no debe ser propuesto hasta que
estén bien asentadas las bases del tratamiento, cuando tanto el paciente como
la familia hayan entendido que este proceso va a requerir reconstruir las
relaciones familiares desde una mirada nueva.
La familia suele presentarse a terapia mostrando un binomio “persona
diagnosticada —loca y/o enferma—” y “familia que sufre, está preocupada,
desbordada y ya no sabe qué hacer”. El miedo a ser arrastrados hacia la locura
está en la base de muchas de las conductas desarrolladas por los familiares,
sintiéndose la persona diagnosticada cada vez más sola y más “loca”,
retroalimentándose mutuamente. La circularidad de esta interacción dificultará
que el terapeuta pueda encontrar su lugar, algo que solo conseguirá si es capaz
de metacomunicar, explicitando esta dinámica y favoreciendo que todos sientan
que sus opiniones, sentimientos y acciones son tenidos en cuenta.
Estas sesiones pueden ser desconcertantes para la familia, no habituada a
hablar con claridad sobre los conflictos, tensionada por las críticas cruzadas
entre unos y otros y con una actitud defensiva fruto de la culpabilidad y la
vergüenza. Incluso teniendo presente la circularidad en las relaciones
(entendiendo que en la interacción todos son co-responsables), es difícil no caer
en la trampa de responsabilizar o culpabilizar a los que se presentan como más
fuertes, “la familia del psicótico”, frente al más frágil, “el paciente”. Será
importante no caer en dicotomías “familia sana-paciente enfermo”, “familia
dominante-paciente sumiso”, “familia buena-paciente beligerante o malo”, o
viceversa.
Cuando la familia, pero sobre todo el paciente, se sientan más aceptados y
menos cuestionados por los terapeutas, propiciando la exploración de las
interacciones, y empiece a perfilarse un futuro más esperanzador, será el
momento de proponer las sesiones individuales. Estas sesiones ya no serán
interpretadas por unos y otros como “véanlo a él porque es el loco” sino como
un espacio ahora necesario para que la persona pueda seguir avanzando y
potenciando sus recursos al objeto de obtener una mayor independencia. El
objetivo de estas sesiones será devolverle al paciente el protagonismo de su
vida y, para ello, antes tiene que sentir que él/ella es alguien valioso, que su
visión de la vida puede ser contrastada pero no invalidada, y que es posible
reconstruir su vida.
La experiencia muestra que, si son los pacientes quienes hacen la demanda,
ello ocurre cuando en la familia ha habido movimientos hacia una mayor
funcionalidad, contribuyendo a que aquellos se sientan más tranquilos respecto
92
a las relaciones con sus familiares, pudiendo empezar a plantearse cuestiones
más relacionadas con sus conflictos y vivencias internas o sus miedos asociados
al proceso de desvinculación que se va gestando. Esta petición puede ser
interpretada como un primer paso en su proceso de diferenciación.
Ofrecer espacios individuales no implica, evidentemente, sustituir los espacios
familiares. Ya explicamos en otros capítulos cuál es el formato en el que nos
movemos. Generalmente se irán alternando las sesiones familiares y sesiones
individuales, pero también podría darse el caso, sobre todo en la etapa final del
proceso terapéutico, de que la mayoría de sesiones sean individuales, todo ello
dependerá de los objetivos asociados a cada etapa del proceso terapéutico.
Respecto a quién y cómo manejar las entrevistas individuales se valorará en
función del caso. El hecho de trabajar en paralelo con diferentes modalidades
(sesiones individuales, familiares, grupales…) plantea el tema del manejo de la
información. La familia sabe que trabajamos en equipo y que la información
obtenida en los diferentes espacios es compartida. En general, entienden y
aceptan que la información la manejaremos teniendo en cuenta el mayor
beneficio para todos ellos. Con familias acostumbradas a triangular, guardar
secretos y manipular, es fácil quedar “entrampados”, por lo que es importante
que podamos sentirnos libres y aclarar que habrá temas que pertenecerán a la
pareja y que será importante no compartir con los hijos, habrá temas que
corresponderán al paciente y que nosotros respetaremos y otros que será
necesario compartir en aras de solucionar los conflictos o malentendidos que
puedan irse generando.
7.4. Terapia individual. Actitud terapéutica
Nuestra actitud hacia el paciente será cercana, cálida, transmitiéndole que
nosotros, como todos los humanos, también participamos de las incertidumbres
de la vida. Nos mostraremos abiertos a entender sus percepciones. Estaremos
atentos a “escuchar”, aún cuando él considere que lo que dice no es algo
interesante. No cuestionaremos su visión del mundo sino que trataremos de
entenderla, de modo que, a medida que compruebe que nuestra implicación es
sincera, se sienta más capaz de hablar de aspectos dolorosos, vergonzosos o
amenazadores. Si nos acercamos con hipótesis complejas es fácil que se sienta
desbordado o que pueda recibirlo como una información ajena a él. Será
necesario que nos acerquemos con una actitud curiosa y receptiva para que él
se sienta libre de hablar de aquello que le preocupa y sienta que el objetivo de
la terapia es “estar juntos”, “pensar juntos”, “buscar soluciones juntos”. Hemos
de transmitirle en todo momento que él, como todas las personas, tiene su
propia “singularidad” y que es esa singularidad la que nosotros apreciamos.
93
Todo lo que él comparte es importante y no lo minimizaremos ni lo juzgaremos,
simplemente lo acompañaremos en la exploración y reflexión de sus
percepciones, sus interacciones con los otros, sus miedos, inseguridades, dudas
sobre él mismo y la percepción del mundo.
Si tenemos presente que la alianza terapéutica tiene una gran relevancia en el
resultado final de la psicoterapia, el mayor reto en las sesiones individuales con
psicóticos será conseguir una buena vinculación, permitiéndole vivir la relación
terapéutica como un lugar seguro donde puede exponerse sin miedo a ser
herido. WHITAKER (1988) fue mucho más allá al afirmar que el cambio
terapéutico requiere una regresión bilateral: la del esquizofrénico a su infancia y
la del psicoterapeuta a un rol nutricio primitivo similar al que se desarrolla entre
la madre y el recién nacido.
Si se establece un contacto adecuado entre ambos, el paciente, al ver en el
terapeuta a una segunda madre, responde en forma infantil: “dime más acerca
de quién soy y cómo soy; yo soy parte de ti” “A medida que la simbiosis se
intensifica y que el carácter madre/hijo de la unión los compromete a ambos, el
paciente restablece el pacto secreto que tenía con su madre: “Yo seré la parte
loca (léase hemisferio derecho) de mí mismo, y tú puedes ser la parte sana
(léase hemisferio izquierdo)”. “La variable más crítica para formar esta
asociación íntima es la tolerancia del terapeuta hacia los aspectos irracionales,
impulsivos y primitivos de su personalidad. Los datos de largo plazo indican que
este tipo de relación terapeuta-paciente favorecedora del cambio efectivamente
tiene lugar en algunos casos” (BERGER, M. 1993, pag 170). El terapeuta ha de
estar dispuesto a mostrar sus partes locas, potenciando que el paciente pueda
mostrar sus partes sanas, Este tipo de terapia requiere un gran esfuerzo por
parte del profesional y, desde nuestro punto de vista, nos parece una apuesta
arriesgada. Aún así, hacemos alusión a las palabras de WHITAKER porque sin ver
la necesidad de llegar a establecer este tipo de vínculo, sí nos parece importante
que el terapeuta pueda mostrar algunos aspectos “locos” de modo que esto
permita al paciente normalizar algunas de sus conductas. Dado que el límite
entre la locura y la salud mental no es una línea fija, a ellos les tranquiliza el
saber que todos podemos traspasarla en situaciones de estrés y, sobre todo,
que hay camino de vuelta.
Hemos comprobado una y otra vez cómo el hecho de normalizar algunas de
sus conductas denominadas “locas” e incluso poder compartir algunos aspectos
personales “locos” ha contribuido a que el paciente pueda sentirse aceptado y le
ha ayudado a verse a sí mismo como más “normal”, relajándose y sintiéndose
esperanzado al tener una visión de sí mismo más aceptable.
7.5. Metodología
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El tratamiento individual lo podríamos dividir en cuatro fases:
Fase 1: Conseguir un buen vínculo terapéutico
Fase 2: Explorar el mundo intrapsíquico-relacional
Fase 3: En función de su estructura, decidir, de forma conjunta con el
paciente, qué recorrido vamos a hacer.
Fase 4: Consolidar y reforzar los cambios.
Es importante resaltar que, bajo el diagnóstico de “psicosis”, se encuentran
personas con grados de gravedad y cronicidad muy variables y, por lo tanto,
será preciso contar con diferentes mapas que marquen los caminos en ese
recorrido hacia la salud. El proceso y el lugar hasta el que se pueda llegar
estarán marcados por diferentes factores: grado de diferenciación de la familia
de origen, nivel de desestructuración, recursos personales y capacidad de
introspección.
GRADO DE DIFERENCIACIÓN DE LA FAMILIA DE ORIGEN
En aquellos casos en que, tras haber trabajado con la familia, consideremos
que, o bien esta no tiene capacidad o no está dispuesta a hacer movimientos
hacia una mayor funcionalidad, o bien, habiéndolo hecho, ha llegado al límite de
sus posibilidades, será necesario acompañar a la persona hacia una posición
más realista que le permita poner el acento en sí mismo y en el exterior.
José Miguel era el menor de dos hermanos. Tenía 45 años y vivía con sus padres, que rondaban
los 80. Una pareja que podríamos describir como de otros tiempos. Mientras el padre trabajaba,
la relación más estrecha se daba entre José Miguel y su madre, pero, al jubilarse el padre, éste
buscó su lugar en la familia compitiendo con José Miguel en las atenciones de la madre. El clima
hostil, cargado de criticismo y de juicio, era una constante en todas las direcciones. Los padres
tenían una relación simétrica con continuas escaladas que dejaban un poco de paz cuando ambos
se aliaban para criticar ácidamente a los políticos a través de las noticias de la TV algo que
enervaba a José Miguel.
La mirada de los padres hacia el hijo era condescendiente: “pobrecito, ¡lo que nos ha tocado!”.
Y él se desesperaba intentando que lo viesen con mejores ojos. El juego era difícil de parar dado
que él buscaba, un reconocimiento que no llegaba nunca y, sobre todo, lo reclamaba de forma
inadecuada, pretendiendo volver a ser cuidado como un niño pequeño. Algo que alteraba a los
padres, empujándolos a irse solos de paseo o a pedirle que se espabilara, zarandeándolo llenos de
desesperación.
Los nudos eran tan difíciles de deshacer que optamos por decirle a José Miguel que sus padres
difícilmente iban a cambiar, que eso que él esperaba de ellos no lo iba a recibir y utilizamos la
metáfora de la gasolinera con el objetivo de que él pudiera poner su mirada y esa búsqueda fuera
de la familia: “José Miguel, si pensamos en la familia como un lugar del que recibimos
combustible o gasolina para ir por la vida, habrá familias que estén bien abastecidas y podrán
cargar a los hijos de modo que éstos puedan salir al mundo y recorrerlo, y habrá otras, nos
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atrevemos a decir que un número importante de familias, que no tienen suficiente o lo que tienen
no saben cómo darlo. Cuando esto ocurre, los hijos quedan atrapados esperando algo que no
acaba de llegar. Es importante saber que existen otras gasolineras, otros lugares, otras personas
que pueden darte eso que tú anhelas. Tus padres, a su manera, te han querido y te han dado
suficiente como para que puedas ir a otras gasolineras”.
Esta metáfora, aunque de entrada le entristeció, poco a poco le permitió ir aceptando que esto
era así, pero evidentemente se sentía perdido respecto a qué camino debía seguir. Nosotros
intentamos funcionar con él como una buena estación de combustible, y era fácil hacerlo porque se
trataba de una persona muy entrañable y hambrienta de afecto. Seguramente fuimos una
gasolinera que le permitió avanzar un poco más, aunque resultara imposible llenarle todo el
depósito de modo que lograra llegar a la mayor distancia deseable. En este caso, como en otros, es
necesario una amplia red de gasolineras, y de ahí la importancia de la comunidad.
PERSONAS MUY DESESTRUCTURADAS, CON POCOS RECURSOS PERSONALES Y
POCA CAPACIDAD DE INTROSPECCIÓN
Para penetrar en los aspectos intrapsíquicos, es importante contar con
diferentes mapas (teorías), ya que estos ayudarán a descubrir diferentes
paisajes con los que las personas resonarán con mayor o menor intensidad, de
modo que puedan resultar útiles como guías. Es este el espíritu que ha de
animar a aquellas personas que se acerquen al mundo de la psicosis, dado que
se trata de un mundo complejo en el que será necesario poner en juego la
creatividad de los participantes del sistema terapéutico.
Hablar de personas es hablar de “identidad”. Partiendo de la definición de
LINARES (1996), la identidad se puede considerar como el núcleo duro de la
mente, el producto de la decantación de la experiencia donde el ser permanece
constante (Idem-Ens). En torno a él se establece la narrativa no identitaria, fruto
también de la experiencia relacional, aunque menos fijada, con márgenes más
amplios de fluctuación.
Cabe imaginar la existencia de un contínuum entre las capas más superficiales
de la identidad y las más profundas de la narrativa, a través del cual se asiste a
una progresiva rigidificación de la experiencia relacional paralela a la apropiación
de la misma. Por la superficie narrativa se produce el contacto con el exterior
mediante los procesos comunicacionales que constituyen la relación y, de esa
forma, el núcleo de la identidad puede modificarse incorporando nuevos
elementos o desprendiéndose de otros. La narrativa mantiene casi inalterada su
capacidad de modificarse, sin perder su condición de espacio flexible, abierto a
toda clase de transacciones. La madurez del yo no depende tanto de que se
apoye en una gran identidad como de la existencia de una narrativa no
identitaria rica y extensa.
La identidad es el espacio donde el individuo se reconoce a sí mismo y, como
tal, es extraordinariamente resistente al cambio. Las narrativas no identitarias,
96
sin embargo, resultan ampliamente negociables. Partiendo de esta concepción,
en los casos de psicosis la identidad puede llegar a invadir casi todo el
psiquismo. El sujeto es el mismo en cualquier circunstancia, reproduciendo allí
donde se encuentra una propuesta relacional idéntica, basada en los síntomas.
(LINARES 1996)
En ciertos casos, como el de Esteban, algunas sesiones se centraron necesariamente en la
sintomatología, dado que ésta, a temporadas, impregnaba todo su psiquismo, siendo difícil
sustraerse a ello y buscar partes de él o pequeñas islas más saludables en las que afianzarse.
La trayectoria de Esteban había estado marcada por el consumo de todo tipo de drogas, algo
que, en principio, y dado que él había abandonado el consumo ya hacía un tiempo, hacía prever
que el pronóstico sería más favorable. Aún así, los delirios de Esteban se presentaban con mucha
intensidad y por lo tanto cargados de angustia. Estaba convencido de que había un complot entre
seres de otros planetas y personas conocidas del mundo de la política, donde él era el centro de
sus intrigas. Constantemente recibía mensajes que iban dirigidos a preservarse, a no compartir, a
tener cuidado con respecto a quién le explicaba lo que estaba pasando, dado que las personas con
quienes lo compartiera correrían un grave peligro. Todo cuanto pasaba a su alrededor tenía que
ver con él y, lo que es lo mismo, su identidad estaba totalmente impregnada de estos pensamientos,
sensaciones y acciones encaminadas a mantener el peligro a raya.
Nuestro interés en llegar a través de todos estos campos minados a una parte de él que pudiera
mirarse a sí mismo con un poco de perspectiva, chocaba constantemente con su “verdad”. Por ello
optamos por aceptar su visión, porque era la suya, aunque nosotros no lo viéramos igual, y el
hecho de que nos lo tomáramos en serio, empatizando con su preocupación y angustia, permitió
que cada vez pudiera compartir más cosas con nosotros, de modo que él mismo empezó a poner en
cuestión algunos aspectos que no le cuadraban.
La actitud de la familia, alentados y orientados por nosotros, fue en la misma dirección: estar a
su lado, escucharle sin invalidar su visión, empatizar con su sufrimiento y, en definitiva, intentar
que le quedara claro que no estaba solo en su lucha y que todo cuanto le pasaba a él era
importante para nosotros y su familia.
A medida que la persona siente que es aceptada y que los aspectos que va
mostrando de sí mismo no son juzgados sino escuchados con interés y con el
deseo de conocerlo mejor, porque él es una persona digna de ser conocida, irá
mostrando más su “locura” o aspectos considerados por él como peligrosos o
dudosos. Poco a poco irá compartiendo sus miedos, sus voces, sus diferentes
partes que suele esconder a los otros, porque ya ha entendido que se trata de
aspectos “locos” y podrá aceptar nuestras intervenciones sin sentirse
amenazado y por lo tanto sin parapetarse en la rigidez de su identidad delirante,
permitiendo ampliar y complejizar su narrativa.
Más adelante podremos ayudarle a hablar del sí-mismo en relación con los
otros, clarificando la posición que ocupaba, ocupa y le gustaría ocupar en el
futuro en las relaciones familiares, descifrar qué sentimientos le genera la
interacción con los otros, entender cuál ha sido la dinámica relacional y también
de qué modo él ha participado o ha sido un espectador pasivo y qué
97
consecuencias tiene todo ello. Con este diálogo se pretende empoderar a la
persona, que deje de sentirse a la deriva, que empiece a dotar de sentido su
vida.
En este proceso de ir descubriendo junto al terapeuta aspectos de él más
escondidos, entendibles o sanos, él podrá narrarse a sí mismo de una forma
más amplia, más valorable y más amable.
Juan no solía acabar las frases, ya que no encontraba las palabras adecuadas cuando intentaba
compartir unas ideas-sensaciones que lo desconcertaban. Durante un tiempo fue útil que el
terapeuta, a través de preguntas o sugerencias, le ayudara a clarificar qué le estaba pasando, pero
una vez que él sintió que contaba con una mínima base segura (la relación con sus padres había
mejorado, tenía un grupo de personas del barrio con las que compartía ideas políticas, estaba
interesado en una chica que parecía corresponderle...), cuando aparecían ideas “locas” (ideas
autorreferenciales, cuando oía a los vecinos hablar de él o interceptaba miradas que podían ser
interpretadas como amenazantes) prefería dejar esos aspectos “encerrados en la botella” y poner
el acento en cómo gestionar su vida, sobre todo en cómo relacionarse con esa chica en la que
estaba interesado. Fue él mismo quien dejó claro que necesitaba poner la energía en los aspectos
cotidianos y mirar con una cierta distancia esas “ideas que tengo en mi cabeza y que, de algún
modo, sé que no son reales”. Aprendió a convivir con ellas sin que estuvieran en primer plano.
Hablar de los delirios paranoicos, alucinaciones o ideas autorreferenciales
como “demonios a los que hay que encerrar en una botella”, es un modo de
conseguir que los síntomas no invadan el psiquismo, animando a la persona a
que ponga su energía en gestionar su vida, rescatando para ello todos aquellos
momentos en los que ha sido capaz de no dejarse arrastrar o paralizar por esos
“demonios” y ha podido acercarse a otros, hacer una gestión, mostrar afecto,
etc.
PERSONAS CON UNA CIERTA ESTRUCTURACIÓN, CON RECURSOS PROPIOS Y
CAPACIDAD DE INTROSPECCIÓN
Los psicóticos suelen gastar un gran monto de energía en el esfuerzo de
poner orden en su desorganizado cerebro para poder entenderse a ellos mismos
y entender al mundo con sus complejas relaciones. Suelen estar familiarizados
con el hecho de sentirse “divididos”, en luchas constantes entre diferentes
instancias mentales y, en muchas ocasiones, en personificar algunas de estas
instancias como partes separadas de sí mismo pero que conviven en una lucha
sin fin. Cuanto más activadas estén estas partes más dificultad tendrá la
persona para sustraerse a ellas. No le será fácil “encerrarlas” y será necesario
gestionarlas de otro modo.
Por ello tiene pleno sentido la técnica denominada “externalización del
problema”, patentada por WHITE y EPSTON: “La externalización es un abordaje
98
terapéutico que insta a las personas a cosificar y, a veces, a personificar, los
problemas que las oprimen. En este proceso, el problema se convierte en una
entidad separada, externa por tanto a la persona o a la relación a la que se
atribuía. Los problemas considerados inherentes y las cualidades relativamente
fijas que se atribuyen a personas o relaciones se hacen así menos constantes y
restrictivos”. (WHITE y EPSTON, 1993).
Acercarse a la psicosis teniendo en cuenta estos conceptos, “externalización
del problema” y “cosificación”, permitirá, en algunos casos, ayudar al paciente a
“poner orden” y “dotar de un nuevo significado” a los acontecimientos vividos.
Estas técnicas son coherentes con el hecho de ampliar la narrativa (relatos
alternativos) sin cuestionar explícitamente la identidad rígida e hipertrófica, sino
simplemente desmenuzándola, cosificándola y externalizándola de modo que la
persona cada vez se sienta menos definida por estos aspectos y empiece a
percibirlos ya no como partes que lo atrapan e inmovilizan, sino como aspectos
externos a los que puede mirar con distancia y con los que puede combatir.
Sería un movimiento de signo contrario a “encerrar los demonios en una botella”
y, eventualmente, de carácter complementario. Algunas personas pueden
sentirse aliviadas al comprobar que su vida se simplifica al dejar de poner la
mirada en aquellos aspectos amenazadores, pero otras querrán y necesitarán
explorarlos.
Onno VAN DER HART et al. (2008) parten de la idea de que las partes
disociativas de la personalidad tomadas conjuntamente constituyen un todo;
estas pueden ser conscientes de la presencia de las otras, teniendo un sentido
rudimentario de la identidad y por lo general son más complejas que un estado
psicobiológico aislado. Dichas partes disociativas estarían mediatizadas por
determinados sistemas de acción. Según estos autores, la disociación incluye la
coexistencia y la alternancia de las llamadas “personalidad aparentemente
normal” PAN y la “personalidad emocional” PE. En la medida en que su vida
interior les dé miedo, los pacientes no pueden integrar sus experiencias
internas, de manera que prosigue la disociación estructural.
Estos términos (PAN y PE) podrían equivaler a lo que BOWEN llamó sí-mismo
real y pseudo sí-mismo: “el sí-mismo real está compuesto de creencias
claramente definidas, convicciones, opiniones y principios vitales. Cada uno de
ellos se incorpora al sí-mismo sobre la base de la experiencia individual, después
de un atento razonamiento, ponderando las alternativas y asumiendo la
responsabilidad de las propias opciones. Cada creencia y cada principio es
coherente con los demás y el sí-mismo asume sus responsabilidades, incluso en
situaciones de ansiedad. El pseudo sí-mismo se adquiere bajo los efectos de una
presión emocional y puede ser modificado también por un impulso emocional.
Está compuesto de creencias y principios irregulares y discrepantes, adquiridos
99
por una exigencia en este sentido o porque es lo que se debe pensar y hacer, o
para dar valor a la imagen del sí-mismo en la amalgama social. El sí-mismo real
se da cuenta de la incongruencia de estas creencias, mientras que el pseudo símismo la ignora [...]. (BOWEN 1991, pág. 194).
En la misma línea, Richard C. SCHWARTZ habla de “los sistemas de la familia
interna” como partes o subpersonalidades que interaccionan entre sí del mismo
modo que lo hacen los miembros de una familia, pudiendo polarizarse algunas
posturas, apareciendo partes protectoras, partes beligerantes, cuya misión
puede ser la de proteger a la parte que ha sido dañada, la parte más vulnerable
(SCHWARTZ, R.C, 2015).
El denominador común de estas aportaciones es que nos permiten
adentrarnos en el mundo intrapsíquico de un modo sencillo y con un lenguaje
muy simple con el que la mayoría de los humanos estamos familiarizados.
Todos, de modo instintivo, hablamos de “nuestras partes” cuando tenemos un
conflicto: “una parte de mí quiere, o piensa, o siente... pero otra parte de mí...”.
También todos hemos comprobado como establecemos diálogos internos en los
que somos capaces de reconocer dos o más “voces”, que no dejan de ser
instancias psíquicas que entran en conflicto. El hecho de poder adentrarse en la
exploración de esas partes sin que sea leído como “loco” ayuda a la persona a
explorar su mundo interno con curiosidad, a la vez que le permite estructurarse
de forma más coherente.
En aquellos casos donde la identidad, o núcleo narrativo identitario, está más
sólido, es más fácil adentrarse en los recovecos del psiquismo para,
eventualmente, encontrar respuestas.
Darío había sido desde pequeño un niño sensible, frágil, miedoso. Así lo describían sus padres y
así era la imagen que él conservaba de sí mismo cuando era pequeño. Mientras se movió en el
entorno de su barrio, entre personas con las que se sentía protegido, todo fue más o menos bien.
Él tiene muy claro cuál fue el detonante de su nuevo “estado”, un estado que él describe como
de constante ansiedad. Siendo adolescente y volviendo de noche a su casa, le siguió un chico
mayor, que intentó abusar de él en la escalera del edificio donde vivía. Los padres, alertados por
sus gritos, salieron a la escalera y el chico salió corriendo. Como estaba oscuro Darío no pudo
saber con seguridad si era alguien del barrio, conocido o desconocido. La actitud de los padres
fue adecuada y él pudo compartir con ellos su ansiedad y su miedo a que algo así pudiera volver a
ocurrir, pero sentía que sus padres no le podían garantizar que no sucediera otra vez.
Ser agredido siempre tiene un impacto, pero en el caso de Darío podríamos decir que “llovió
sobre mojado”. Su frágil estabilidad se derrumbó y, a partir de ahí, empezó a poner en marcha
mecanismos de protección que cada vez le fueron encerrando más en un mundo oscuro, lleno de
miedos y al que sentía que tenía que enfrentarse solo. A pesar de sus dificultades logró acabar la
carrera de Informática, lo que le permitió trabajar desde casa, el único lugar donde se sentía a
salvo y protegido. Logró mantener un pequeño grupo de amigos y encontrar pareja.
Irse a vivir fuera del barrio donde había sido agredido le sirvió de alivio, pero pronto el nuevo
escenario se fue poblando de nuevos personajes que se parecían a aquel que le había agredido. Su
100
pareja sabía de estas dificultades y aceptaba llevar, junto a él, algunos rituales de protección (no
ir por determinados lugares, mirar en todas las direcciones antes de salir de casa, moverse por
otra ciudad...). Darío era una persona muy inteligente y con ganas de conocer todas sus partes.
Era especialmente creativo cuando lograba conectar con ellas, y en esa exploración le fuimos
acompañando.
Él era consciente de esa PAN que a menudo formaba parte de su vida. Sobre todo estaba
presente cuando estaba en su casa, con su familia y con amigos en lugares muy alejados de donde
transcurría su vida. Y, sobre todo, si estaba en la naturaleza, en lugares donde no hubiera gente,
se sentía especialmente tranquilo. Al explorar las diferentes PE, lo primero que surgía era una
especie de bola negra-azul oscuro donde se encontraban esos personajes siniestros que podían
hacerle daño. Cuando conectaba con esa parte, se sentía especialmente ansioso y en estado de
alerta.
La parte que se activaba cuando aparecía el miedo la denominamos “el detective”, y era una
parte de él que tomaba el mando y observaba todo cuanto ocurría a su alrededor, gestos, miradas,
coches que llevaban demasiado tiempo la misma dirección que él, comprobaciones, etc. Para él
fue importante ver esta parte y sentir agradecimiento hacia ella, dado que le había permitido, a
pesar de su miedo, salir de casa y hacer una vida mínimamente normal. Si no fuera por ella se
habría quedado encerrado en casa, era lo que le permitía actuar, a pesar de que le requería un
gran monto de energía y después de estos episodios quedaba agotado, rendido y con una sensación
de impotencia. Había momentos en los que lograba conectar con una parte que él denominaba
“fuerza-valentía”, que se mostraba de forma contundente cuando hacía ejercicio, sentía que su
cuerpo estaba en forma y podría responder en caso de ser agredido. Para él fue importante darse
cuenta de que su parte miedosa-impotente y su parte fuerte-valiente no estaban en contacto, no se
conocían, estaban disociadas.
En la medida en que estas partes fueron más conscientes las unas de las otras él pudo sentir con
mayor claridad su fortaleza. O, dicho de otro modo, el niño asustado se sintió acompañado y
protegido por el adulto capaz de defenderse en caso de que se presentara alguna situación de
peligro, ya era un hombre y eso también permitió que su parte “detective” pudiera relajarse.
Siempre formaría parte de él, pero entendió que estar siempre activado acababa teniendo efectos
secundarios, entre ellos que su organismo, al estar constante mente en estado de alerta, se estaba
desgastando creando otros problemas de salud.
Para él, haber podido conectar y explorar estas partes y algunas más, de modo que las pudiera
ver con perspectiva, le sirvió para conocerse más y mejor y ser capaz de hacer una narración de
su vida donde los diferentes personajes tenían su razón de ser y por lo tanto tenían que ser
integrados, aunque algunos de ellos antes tuvieran que ser transformados (por ejemplo, fue
suficiente con que el detective se relajara un poco).
Suscribimos las palabras de Jay HALEY: “[...] tuve que abandonar muchas
teorías interesantes sobre la esquizofrenia y la familia [... ]. La simplicidad
implica una preocupación por el funcionamiento normal y un menor interés en
los detalles de la patología. Una teoría de la terapia parece ser más útil cuando
se centra en personas reales con problemas reales en el mundo real y toma en
cuenta el contexto social al explicar la conducta humana”. (En: BERGER, M. 1993,
pag 93).
Un debate planteado a menudo es hasta dónde es necesario explorar los
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aspectos intrapsíquicos, que no son, a fin de cuentas, sino los interiorizados a
través de las relaciones con los otros, y en qué casos y cuándo intentar
externalizar el problema y observar los miedos, alucinaciones, voces... como
algo situado fuera, o bien encapsularlos para que no invadan al resto de la
personalidad. Una posible conclusión es que durante la primera etapa del
tratamiento es útil poner la mirada en los recursos y las potencialidades,
imprimiendo a nuestra mirada un sesgo validador y reconocedor hasta que el
paciente se sienta más seguro consigo mismo, con su familia y con nosotros.
Una vez alcanzado este punto, habrá personas que necesiten o quieran explorar
esos otros aspectos que los siguen perturbando, pero esta vez con la mayor
tranquilidad que produce hacerlo acompañado y con la fortaleza que brinda el
saberse otro ante esas partes. También habrá personas que se sentirán lo
suficientemente organizadas y seguras como para tener una vida autónoma y
que preferirán convivir en armonía con una cierta dosis de miedos, ahora más
manejables. Por lo tanto, habrá que respetar hasta dónde quiere o puede llegar
el paciente.
En la medida en que la persona siente que su mundo interno y externo es un
poco más predecible, aumentará la confianza en sí mismo y en los otros y las
sesiones irán más dirigidas a aspectos de gestión de su vida cotidiana, que
podrían ser enmarcadas como “terapia de apoyo” o “sesiones psicoeducativas”.
Equivaldrían a un espacio donde seguir compartiendo las vicisitudes de la vida,
poniendo el acento en las capacidades.
Tras un largo recorrido, la pregunta que nos hacemos el paciente, la familia y
nosotros mismos es ¿hasta dónde podemos llegar en la búsqueda de la
autonomía? Nuestra experiencia es que, en general, tanto la familia como el
paciente se muestran muy ambivalentes. Se mezclan la ilusión y las ganas de
que la vida siga su curso, con el miedo de que no solo no lo consigan, sino que
el proceso pueda estar lleno de amenazas y “ser peor el remedio que la
enfermedad”. Nuestra tendencia suele ser la de acompañarlos al límite de sus
capacidades, hasta que unos y otros digan “hasta aquí hemos llegado”, lo cual,
aunque en ocasiones resulte frustrante, habrá que aceptar como un buen
momento, dado que es el que ellos han elegido.
Una pregunta importante que solemos hacer entonces a los pacientes es “¿la
vida que llevas ahora es una buena vida para ti?”
Manuel llegó a nuestro servicio en pleno delirio paranoico donde básicamente formaban parte
del “complot” sus jefes y sus compañeros de trabajo, muy enfadado con su familia y con el mundo.
Afortunadamente era una persona con muchos recursos, inteligente y con ganas de ser
acompañado en un proceso introspectivo del que disfrutaba y disfrutábamos, pudiendo ampliar su
narrativa.
Después de seis años de proceso terapéutico en el que tanto él como su familia hicieron cambios
102
espectaculares, confiábamos en que Manuel fuera más allá y se reincorporara al mundo laboral.
En cambio él decidió tramitar una pensión no contributiva hasta poder sentirse en condiciones de
volver a trabajar. La crisis económica se sumó a las dificultades que ya de por sí tienen estas
personas para afrontar las tensiones laborales y Manuel, a estas alturas, ya no se plantea el
trabajo como una meta y su vida se dirige por otros derroteros. Ante la pregunta de si el punto al
que ha llegado y la vida que lleva le satisface su respuesta es:
“Estoy contento con mi vida. Tengo el día planificado, me ocupo de algunas tareas domésticas
(vive con su madre y su hermano), dedico unas horas a escribir (le gusta escribir poesía y relatos
breves), dedico un tiempo a leer sobre temas relacionados con la nutrición (para él es importante
estar bien alimentado) y sobre temas espirituales que me van dando diferentes visiones de la vida.
Cuento con algunos amigos con los que salir y los fines de semana voy a bailar con la expectativa
de pasarlo bien y si encuentro a alguna chica mucho mejor”.
Manuel transmite tranquilidad, se encuentra bien consigo mismo y con su entorno, dedica su
tiempo a actividades que lo enriquecen y por lo tanto, a criterio de él y de su familia, se considera
“recuperado”.
Es muy importante compartir con ellos una visión de la “normalidad” más
amplia, una redefinición de lo que significa estar sano mentalmente. Una visión
que les permita proyectarse en el futuro con esperanza.
Bibliografía
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WHITE, M., EPSTON, D. (1990). Narrative means to therapeutic ends. Nueva York: Norton. Ed. Esp.:
Medios narrativos para fines terapéuticos. Barcelona: Paidós (1993).
103
Existe unanimidad a propósito de que la recuperación de la psicosis comporta
hoy, entre otros factores destacables, la capacidad de mantener unas adecuadas
relaciones sociales.
Cuando empezó el programa de investigación con pacientes psicóticos que
sirve de inspiración a este libro, teniendo por base el modelo de la
reconfirmación de Linares, quisimos que los grupos terapéuticos ocuparan en él
un lugar destacado. Reconfirmar a alguien supone, ante todo, validar
amorosamente su existencia y ello solo es posible en relación. Aunque cualquier
esfera relacional puede mostrarse sumamente relevante para este fin, los
grupos terapéuticos son, de por sí, contextos relacionales bastante privilegiados.
Así lo demuestran diversas investigaciones con psicóticos, en donde los grupos
relacionales se asumen como una herramienta fundamental, potentísima, de
cara a la recuperación y estabilización de dichos pacientes.
Hablar de “mí” es, inevitablemente, implicar al otro. Sin él sería imposible
saber quién soy y qué puedo llegar a ser. Ese mutuo reconocimiento y
comprensión es inherente a nuestra condición. Por ello, instintivamente, el ser
humano cuando sufre tiende a buscar al otro para sentirse mejor, haciéndole
partícipe de su dolor y de sus dificultades, aunque eso muchas veces se
manifieste de manera implícita e inconsciente. Como un arma de doble filo, esa
tendencia origina algunas veces pautas comunicativas erróneas que podrán,
104
eventualmente también ellas, generar núcleos patológicos en sus interlocutores.
La complejidad está servida.
El grupo de pares, como ejemplo emblemático, que inicia a lo largo de la
niñez y asume su máxima importancia en torno a la adolescencia, representa un
sistema relacional muy influyente sobre el desarrollo y la construcción de la
personalidad de los individuos. Aprender determinadas reglas de convivencia
jugando con los demás, compartir dudas, conflictos y problemas, sentirse
reconocido en el contexto al cual se pertenece, son algunos ejemplos de cómo
las relaciones humanas se presentan, ante todo, como elementos clave a la hora
de construir nuestra identidad. Y precisamente, es en esta etapa del ciclo vital
(adolescencia) cuando emergen los primeros síntomas de la psicosis, con,
seguramente, un serio obstáculo para que dicho proceso se desarrolle de forma
sana.
Es común, cuando se trabaja con este tipo de pacientes, sentir y constatar
que les cuesta relacionarse con el mundo. Expuesto continuamente a la
desconfirmación, el retraimiento social-relacional del psicótico constituye un
paradójico mecanismo compensatorio de su frágil identidad. El resultado es el
incremento de su empobrecimiento y una contundente atrofia de su narrativa,
completándose así el fatídico ciclo.
El objetivo de los grupos terapéuticos es, primariamente, enriquecer el
espectro relacional de los individuos que los constituyen, construyéndose como
base una red micro-social controlada que sostiene, ablanda y diluye
paulatinamente sus miedos y angustias. También posibilita una redefinición en
los sistemas de pertenecía, permitiendo cambios significativos a nivel de la
organización y la mitología. Una gradual y consecuente reconfirmación en estos
sistemas origina una narrativa más rica y un relativo desbloqueo de la identidad,
con, como resultado de todo ello, el surgir de herramientas más adaptativas.
Siendo la terapia familiar la columna vertebral de todo este proceso, desde
donde se trabaja y se siembran las semillas más importantes, los grupos
terapéuticos son apéndices importantísimos que ayudan, basados en el mismo
encuadramiento teórico, a incrementar y solidificar una reconfirmación
existencial.
Con respecto a los familiares, también tienden a una soledad relacional
bastante significativa, presentando un aislamiento social que dificulta una
mirada esperanzadora hacia la rehabilitación de sus hijos. Perdidos y
desesperanzados, en medio de infinitas incomprensiones y dudas, ambos
interlocutores (padres e hijos) con el transcurrir del tiempo tienden a una falsa
homeostasis. Esta, en un primer momento anestesia el dolor pero, a posteriori,
genera frustración, sentimientos de culpabilidad, rabia y victimismo, facilitando
así una eventual cronicidad que se enmascara muchas veces de rechazo y
105
evitación o como una carga exculpatoria que hay que aceptar y aguantar. Se
prepara así el terreno para la aparición de beneficios secundarios que
entorpecerán cualquier posibilidad de recuperación.
Contra lo que se pueda suponer, nuestros grupos terapéuticos no tienen por
finalidad cualquier modalidad de intervención psicoeducativa, como sucede
muchas veces en este ámbito clínico. Se trata más bien de ampliar el enfoque
terapéutico de carácter reconfirmatorio utilizando para ello recursos y
estrategias en red que puedan neutralizar más fácilmente miradas constrictivas.
Si la terapia familiar pretende abarcar las esferas individual y familiar, los grupos
clínicos inciden más en lo social-cultural.
La reconfirmación es, como antes señalábamos, el hilo conductor de nuestra
investigación, donde el trabajo terapéutico a nivel familiar incide principalmente,
sobre la organización (triangulada y trianguladora) y la mitología
(desconfirmante) del universo relacional del psicótico. Siendo la familia, como
sistema de pertenecía, crucial para un posible cambio narrativo, los grupos
terapéuticos de pacientes y de padres asumen, también ellos, el mismo
denominador común. Como tendremos oportunidad de ver detalladamente más
adelante, aunque, como es lógico, enfocados y trabajados desde la perspectiva
grupal, los valores y creencias, el clima emocional, los rituales, la distancia
relacional entre los miembros (la cohesión), etcétera, son variables tenidas muy
en cuenta en estas sesiones grupales.
La idea inicial fue contar con un equipo terapéutico multidisciplinar
(terapeutas familiares, psiquiatras, psicólogos, asistentes sociales, etcétera) que
redujera al máximo los focos conflictivos y desconfirmatorios a que estos
individuos-familias se ven expuestos, para, a renglón seguido, arroparlos
fuertemente, tejiendo conjuntamente un colchón de nutrición relacional sólido,
resiliente, que los proteja y les permita, en un futuro, desarrollar mecanismos
constructivos y sanos, razonablemente adaptados al contexto social-cultural al
cual pertenecen.
8.1. Características y dinámicas del funcionamiento
grupal
El trabajo con grupos terapéuticos supone, en un primer momento, discutir y
diseñar su posible formación y sus dinámicas de funcionamiento. Desde un
principio quedó claro que no queríamos imponer muchas reglas, ser estrictos y
hacer de esta potentísima herramienta terapéutica un laboratorio de conducta
humana, corriendo el riego de adulterar fuertemente nuestro propósito. No
pretendíamos perdernos en los medios para conseguir llegar a un fin
predeterminado, sino simplificarlos, comprendiendo de qué manera evolucionan,
106
cómo se mantienen y qué posibilidades existirían de introducir posibles cambios
que nos condujeran al éxito de un proceso, ya de por sí, complejo y de carácter
sensible.
Inclinados a comprender la tendencia natural de los sistemas, cómo funcionan
en determinados momentos y bajo determinadas circunstancias, nuestra filosofía
radica en el intento de implementar minuciosamente pequeños elementos de
cambio coherentes con la dirección y el modelo terapéutico previamente
pensado.
Desde el programa de terapia familiar con psicóticos, inserto en un contexto
hospitalario, el primer paso fue comunicar, tanto a padres como a pacientes, la
existencia de los grupos respectivos y la posibilidad de asistir, explicándoles los
beneficios derivados para ambos subsistemas. Los grupos de pacientes se
realizaban dos veces al mes. El de familias una sola vez pero de manera
intercalada con el anterior. Venir o no a los grupos no interferiría negativamente
con el proceso de terapia familiar ya en curso, sino todo lo contrario. Este punto
de esclarecimiento es importantísimo para que las familias y los pacientes
entiendan que no se les está imponiendo nada y que, a la inversa, venir a las
sesiones grupales implica una responsabilidad individual, de carácter libre. Este
apelar a la responsabilidad en la búsqueda de un posible cambio terapéutico es
una estrategia fundamental para que la recuperación en la psicosis tenga un
sentido. No olvidemos que los beneficios secundarios en los trastornos
psicóticos, fuertemente enraizados en los sistemas familiares, son potentísimos y
altamente dificultadores de cambios significativos para la recuperación, lo que
requiere por parte de los terapeutas un manejo inteligente de los recursos
disponibles.
Como antes mencionábamos, sentir que una determinada familia se encuentra
en el momento propicio para que se le pueda ofrecer otra opción terapéutica
paralela, exige una sólida relación de confianza previa equipo-familia, construida
durante las primeras sesiones de terapia. Deberá existir una alianza terapéutica
con el paciente identificado, negociada con la familia y autorizada por ella. Si el
paciente no confía en el equipo terapéutico como aliado incondicional,
difícilmente aceptará venir y, lo más importante, de ello puede resultar un
obstáculo relevante afectando la terapia familiar ya en curso. Aun así, y en el
caso de que el paciente identificado acepte venir, para el grupo ya iniciado
puede revelarse un elemento perturbador. Estos grupos son extremadamente
sensibles a la entrada y salida de nuevos miembros y a eventuales
manifestaciones de desconfianza que puedan manifestarse. Por eso las nuevas
incorporaciones exigen un alarde de tacto por parte de los terapeutas.
8.2. Los grupos de pacientes
107
Cuando se crearon estos grupos relacionales no hubo una regla específica con
respecto a la edad o al género de los participantes, como tampoco con relación
al grado de cronicidad o a los síntomas psicóticos que podrían presentar. Quiere
esto decir que, después de haber empezado la terapia familiar, cualquier
paciente que lo quisiera, siendo adulto (mayor de 18 años), podría incorporar al
grupo: hombres y mujeres, independientemente de su edad y del grado
evolutivo de su enfermedad.
Hay que hacer constar que esta investigación grupal no ha podido contar,
desafortunadamente, con la presencia de mujeres. Sea por factores culturales,
sociales, psicológicos o, seguramente, por una compleja relación de todo ello,
las mujeres no acudieron a las sesiones de grupo, no existiendo así la posibilidad
de añadir esta variable a nuestra investigación clínica. Es verdad que a los
servicios de urgencias de psiquiatría llegan mujeres con brotes psicóticos
(menos frecuentes que hombres), pero ello no ha comportado su disponibilidad
para incorporarse a los grupos. En algún que otro caso han aceptado venir a
terapia familiar. Sería interesante hacer un estudio acerca de los factores que
determinan dicho comportamiento.
Por otra parte, se ha formado desde el inicio un grupo farmacológico liderado
por un psiquiatra del equipo, con el objetivo de evaluar y acompañar
grupalmente a los pacientes interesados. En el capítulo correspondiente se
informa con detalle. Los niños y adolescentes también dispusieron de otro grupo
específico.
El equipo terapéutico debe mantener una actitud espontanea y natural frente
a una formación grupal abierta, y ello requiere una adaptación constante y un
esfuerzo para conseguir encontrarse cómodos. Los psicóticos son muy
especiales en lo que se refiere a la tolerancia de la inestabilidad, intentando
rechazar por cualquier medio el menor indicio de una amenaza a su orden
preestablecido. Pero cuando confían y se sienten confirmados por el equipo,
aceptan negociar y vienen a probar. Entonces se incorporan al grupo y dejan de
venir un poco a su aire, primando la flexibilidad y la permeabilidad. Todo ello es
supervisado y trabajado por el equipo, dejándose claro que tiene que existir un
compromiso individual hacia el cambio, un importante deseo y unas ganas de
superar cualquier momento difícil que se presente.
Al igual que cualquiera, los psicóticos empiezan por explorar su nuevo
territorio, haciendo algunos intentos por tomar posesión de él para, poco a
poco, asimilarlo hasta sentirse confortables. Entonces empiezan a creer en esta
nueva herramienta terapéutica como instrumento para su recuperación.
Los grupos han contado, en su dinámica de funcionamiento, con
determinados temas que ocupaban preferentemente las sesiones: el sexo y el
aparejamiento, el amor, las mujeres, las artes, la injusticia social, la
108
discriminación social y laboral que afecta a los enfermos mentales, sus
inseguridades a nivel emocional y social, temas de la actualidad (como por
ejemplo el terrorismo, el deporte, la política, internet y sus múltiples recursos),
miedos y fobias en general, etcétera. Todo ello brotaba del grupo
espontáneamente, no habiendo un tema guía preparado anticipadamente para
la sesión. Eran los mismos pacientes quienes planteaban el tema y diseñaban su
evolución. El cómo se pasaba de un tema a otro tenía solamente que ver con las
idiosincrasias del propio grupo y de las circunstancias vividas en esos momentos
por los diferentes miembros. Otras veces, temas y actividades eran previamente
negociados entre todos, incluyendo al terapeuta, y establecidos para sesiones
posteriores: se organizaron talleres de poesía o escritura en prosa con temas de
interés grupal, como los sentimientos reprimidos, el noviazgo, la masturbación,
las amistades, siendo después invitados por el terapeuta y por los compañeros a
leer sus escritos en el grupo; si alguno de los individuos tocaba algún
instrumento musical, se les motivaba a venir al grupo y tocar libremente lo que
les gustaba, existiendo la posibilidad de enseñar a los demás. Este intercambio
grupal pasaba con cualquier otro tipo de actividad que los pacientes hacían por
ellos mismo en casa: la pintura, el dibujo, la cocina, la jardinería, la fotografía...
Quien trabaja diariamente en este terreno psicopatológico sabe que las
relaciones de índole libidinal son un “tema parásito” recurrente. Estos pacientes,
al encontrarse con bastantes dificultades para relacionarse con el mundo,
disponen de pocas oportunidades para entablar relaciones que les puedan
proporcionar algún placer de orden físico, amordazando al máximo sus deseos y
recalcando in extremis sus impulsos de carácter sexual, lo que genera siempre
gran frustración. En todo caso, la evocación de estos temas frente al grupo no
solo provoca malestar. Como podremos imaginar, hablar del emparejamiento,
del amor o de cualquier tema relacionado, también brinda la posibilidad de ver
lucir en sus pupilas un brillo que contagia de felicidad al terapeuta así como a
todos los presentes. Más allá de la recompensa subyacente, estos momentos en
el grupo son tremendamente terapéuticos, motor de esperanza y de
expectativas de futuro.
A su vez, el hecho de que no estuviera presente ninguna mujer en las
sesiones ha contribuido, seguramente, a que se sintieran menos presionados y
avergonzados, pudiendo así expresarse libremente acerca de todos estos temas
tabú.
Estos y otros temas relacionados fueron, sin lugar a dudas, la tendencia
central de estos grupos, habiendo por parte del terapeuta el cuidado de
reconducir hábilmente las sesiones a otros asuntos también necesarios, como
hacerles pensar que todo este universo afectivo-relacional deficitario parte de un
mismo denominador: la acomodada situación de dependencia en que viven con
109
sus familias de origen. Correlacionar esta falta de autonomía con la impotencia
para hacer sus vidas y tener relaciones personales más fructíferas; insistir en
que la actividad laboral juega un papel fundamental, permitiendo la emergencia
de espacios donde, de modo natural, brotan oportunidades de relación. Todo
ello, oportunamente interrelacionado, crea la satisfactoria realidad de hacer
verosímil que puedan dirigir sus vidas de manera más independiente.
Es crucial introducir este nuevo sentir, esta responsabilidad en torno al
laberinto en que viven y que les impide llegar a lo que más desean y, a la vez, a
lo que más reprimen y les hace sufrir: si no trabajan y viven de las rentas de su
paga o de la perversa generosidad familiar, será más difícil conocer a alguien
que pueda, verdaderamente, interesarse íntima, afectiva y auténticamente por
ellos. Que puedan llegar un día a sentirse arropados amorosamente por alguien,
en cierta medida, también depende de ellos, del esfuerzo y del trabajo que
hagan para romper dicho ciclo perverso.
No hay que olvidar que tener una actividad laboral remunerada, aunque sea
de algunas horas al día, constituye otro de los importantes requisitos para
avanzar hacia una recuperación de la psicosis. Es importante debatir toda esta
dinámica socio-cultural dentro de los grupos. Deconstruir y deshacer las pautas
perversas instauradas en los sistema familiares reabre esperanzas en el hacer de
sus vidas, posibilitando nuevas lecturas.
Los temas, la dinámica y la praxis de estas sesiones de grupos tenían, como
comentábamos anteriormente, un claro objetivo: ir al encuentro de la persona
de los pacientes. Hacerles sentir que existe un espacio donde pueden SER
únicos, gente importante, combatiendo gradualmente el sentimiento de
inexistencia que, de entrada, ya poseían. Que sea en el espacio grupal donde
puedan expresar todos los deseos frustrados, lo que les interesa, las dudas y
angustias, las rutinas y los sueños; y que lo puedan hacer libremente, sintiendo
que allí se les valora y se les reconoce. En consecuencia, un sentimiento de
valoración personal se instaura paulatinamente, haciendo que la confianza en sí
mismos se vaya ganando poco a poco. No solo que se sientan importantes si no
que lo que piensan y lo que hacen tiene un sentido y un interés para los demás.
El otro en el grupo es, en definitiva, un espejo-espectador cómplice que otorga
validez.
La experiencia ha demostrado que la paciencia (asociada a la variable tiempo)
y la persistencia por parte del equipo; los temas tratados en los grupos y la
consecuente motivación instigada por y para ello; el hacer a los pacientes
responsables de su proprio proceso terapéutico; todo ello encuadrado en un
mensaje de reconfirmación continuo, permite que los grupos puedan fluir y
encontrar su proprio dinamismo y equilibrio, desarrollando estrategias y recursos
propios para que la motivación de pertenencia, el deseo y la necesidad de
110
compartir sean la base para un futuro nicho relacional solido.
8.3. Los grupos de familiares
Cuando se comunicaba a las familias la existencia de estos grupos familiares,
quedaba claro que no necesariamente tendrían que acudir los dos progenitores
a la vez, aunque esa sería la condición por excelencia. De carácter libre y de
responsabilidad individual, podrían alternar y venir el uno o el otro a cada sesión
respectivamente. Estas tenían lugar una vez al mes. En el caso de que hubiera
algún(os) miembro(s) de la familia extensa (una abuela, un tío, una prima)
desempeñando un rol importante, participando significativamente en la dinámica
familiar, era también invitado/a al grupo.
Sin la presencia de los hijos en este novedoso contexto relacional, la idea de
compartir sus vidas con sus iguales es, de por sí, bastante terapéutica. Raras
son las veces (para no decir nunca) que estos familiares han tenido antes la
oportunidad de expresar libremente lo que sienten, lo que piensan y lo que
hacen/hicieron con respecto a este capítulo tan especial de sus vidas.
Igual que lo que sucedía con los grupos de pacientes, no disponíamos de
ningún guion predefinido para estas sesiones. Lo único que pretendíamos era
que el tema de las mismas no girara alrededor de sus hijos y de los problemas
con ellos, puesto que para eso ya existía el espacio de terapia familiar.
Intentábamos que el contenido de estos encuentros fuera lo personal, que
pudieran expresarse íntimamente acerca de sus vidas: como individuos, como
padres, como cónyuges, trabajadores, amigos, miembros de alguna comunidad,
aficionados a algo, etcétera.
En definitiva, se trata de un espacio relacional cuyo objetivo es darse cuenta y
valorar su existencia como persona, independientemente de su rol como padres
o cuidadores de alguien enfermo; entablar nuevas relaciones y con ello sacar
peso de la carga emocional que llevan con respecto a la enfermedad de sus
hijos, “refrescando” su pesada y dura monotonía cotidiana; introducir temáticas
y abrir debates con asuntos desconocidos o novedosos, lo que sirva de motor
para el resurgir de nuevos esquemas y nuevas lecturas, que posibilite un trabajo
latente acerca de la mitología y la organización de un sistema familiar del cual
forman parte y de un suprasistema en el que inevitablemente se insertan, la
sociedad.
Es difícil instaurar pautas de comunicación diferentes a las que están de
sobras acostumbrados, en las cuales se sienten cómodos y resguardados. Por
regla general, cuando hablan de ellos como personas, tienden a meter a sus
hijos por medio, no constituyendo estas sesiones una excepción. Para el
terapeuta fue muy complicado romper con esta dinámica. Por excusa,
111
incomprensión, mecanismo exculpatorio adquirido, reduccionismo, costumbre,
egoísmo o incapacidad, los hijos son siempre el impedimento y el “cáncer” de
sus vidas, un virus letal que mina todo. Hablan de ellos con un tono victimista.
Acostumbrados a aceptar la carga que les fue impuesta por Dios o por la
naturaleza, sienten que no está en sus manos una posible rehabilitación de sus
hijos y que esta, posiblemente, no existe. (Estas dos “causas” son generalmente
las explicaciones más frecuentes de las familias con pacientes psicóticos.
Notemos que la idea de una transmisión hereditaria de la psicosis es también
corroborada por la ideología biologicista).
Las temáticas eran abiertas y, de entrada, se dejaba al grupo decidir cuál
sería el camino a seguir en la sesión. Pero, casi fatalmente, volvían a la carga
con sus hijos. El resultado fue tener un terapeuta mucho más intervencionista,
haciendo maniobras para redirigir las sesiones hacia una órbita más personal: lo
amoroso y el espacio conyugal, las rutinas cotidianas y la división de tareas, el
trabajo, las amistades, los intereses y aficiones de cada uno por ejemplo. Otras
veces se intentaba profundizar un poco más en temáticas de historia personal,
familiar o de pareja. Son momentos que ofrecen posibilidades más catárticas,
donde salen frustraciones, traumas y sentimientos más íntimos. Cuando se
abordan temáticas más personales en las sesiones grupales, la presencia de los
demás amplifica, condensa y dificulta la expresión, llevando a veces a
situaciones de incomodidad. Las familias, siendo sistemas homeostáticos por
excelencia, tienden a cerrarse como castillos del Medievo. Son océanos donde es
necesario navegar con cautela, donde el terapeuta tiene que cuidar a quienes se
exponen en demasía, interponiendo fronteras con lo grupal y otorgando al
espacio de terapia familiar su función más intimista.
Por otra parte, en ciertas ocasiones, se aprovechaba para introducir el tema
de los beneficios secundarios, abriendo el debate, provocando cuestionamiento,
reflexión y duda. A ser posible, siempre conectábamos este tema con el ámbito
laboral de los hijos y la implicación que esto tiene con la independencia y la
valoración personal del paciente. Esta temática cuando es trabajada y expuesta
en las sesiones, cuestiona a su vez la dependencia que ellos, padres, tienen con
relación al paciente, confirmando, por si hubiera dudas, la importante función de
la psicosis en la dinámica de estas familias.
Recordemos que nuestra intención no era hacer de estas sesiones grupales un
espacio de intervención psico-educacional o hablar de las “emociones
expresadas” (E.E.). Lo primero significaría aceptar la condición de “enfermo”
(instruyendo a familiares y pacientes a reconocer síntomas prodrómicos o a
saber actuar dentro del espectro de los síntomas positivos y negativos), lo que
es diferente de nuestro modelo de intervención: deconstruir ese elemento
conceptual (la enfermedad y sus implicaciones fisiológicas), y redefinirlo desde
112
un otro paradigma más existencial (¡software versus hardware!). Por otra parte,
expresar emociones es crucial y conveniente en estas familias. La confirmación y
valoración del otro, como hemos repetido muchas veces, es imprescindible en
estos procesos. Generalmente estas familias acudían a las sesiones grupales (o
al espacio de terapia familiar) totalmente confundidas, con dudas sobre si
podrían o no expresar sus emociones. Habían escuchado, o alguien les había
dicho, que no era conveniente expresar lo que sienten por sus hijos. La
confusión en este terreno obstaculiza nuestro modelo terapéutico —la
reconfirmación—, y por ello sentíamos necesario deshacer tamaño malentendido
relacional: las emociones positivas y confirmatorias son el elixir del amor.
Expresarlas a quien realmente amamos es tan importante como el agua que
bebemos. Las relaciones humanas se nutren de la expresión del afecto, por lo
que cuando estamos privados de ello, enfermamos. Lo erróneo está en el
«cómo» y en el «qué» expresados. A un hijo psicótico deberíamos evitar
manifestarle emociones negativas con alto grado de intensidad y de manera
descontrolada. Menos aún hacerles sentir desconfirmados o poco valorados por
lo que son, por lo que hacen, lo que sienten y lo que piensan. Saber trasmitir (el
“cómo”) sentimientos negativos (el “qué”) es fundamental en estos casos. El
rechazo, la hostilidad, el criticismo, la rabia, el rencor o la culpa, cuando son
trabajadas dentro del sistema familiar (sea dentro del espacio de terapia familiar
o en el espacio grupal), asumen una función terapéutica crucial.
Es cierto que estos padres-individuos deben sentir y tener otras necesidades.
Si pensamos que sus vidas se reducen a la enfermedad de sus hijos, no estamos
lejos de entender que los restantes espacios sociales, relacionales y emocionales
son escasos y están muy empobrecidos. Y eso no es solo una consecuencia, sino
tambien una causa que probablemente instiga a la perpetuación de una relación
paternofilial fallida y perversa. Es lógico que, dentro de un océano difícil y
sufrido, existen ganancias y beneficios para todos; romperlos a estas alturas
dependerá mucho más de la introducción de nuevos constructos relacionales en
nuevos espacios y dinámicas que de una simple aproximación psico-educativa.
Otros datos curiosos y relevantes de esta investigación con grupos fue
verificar que la asistencia de los familiares dependía mucho de cómo
evolucionaba el proceso en terapia familiar. A su vez, el género (si se trataba de
un padre o de una madre) también pareció jugar un papel importante en la
participación y frecuencia presencial en las sesiones grupales. Cuando, por
ejemplo, en terapia familiar se cuestionaba mucho a un padre y este salía más
“tocado” de la sesión, por regla general, durante un tiempo dejaba de venir a
los grupos. Una madre en la misma circunstancia no presentaba el mismo
comportamiento. A su vez, una madre más distante y fría en términos
relacionales, casi desinteresada de las sesiones grupales, cuando era valorada y
113
contenida en sesión de terapia familiar, acudía al grupo. Un padre, bajo las
mismas condiciones, mantendría su ausencia. Estos movimientos típicos han
tenido un verdadero impacto en las sesiones grupales, no solo con respecto a la
asistencia sino en el trascurrir de la sesión grupal y familiar. Sin lugar a duda, el
contenido y el substrato de los diferentes espacios terapéuticos (grupal o
familiar) se influían mutuamente. Lo mismo pasaba también con respecto al
grupo de pacientes.
Una vez más, compete al equipo gestionar y delinear muy bien dónde y cómo
abordar todo ello: las temáticas, las ausencias o presencias, etcétera.
8.4. El terapeuta
El terapeuta, durante las sesiones de grupo, funciona como catalizador y
facilitador de todo el proceso, estando atento a los temas y a las dinámicas que
se dan dentro del mismo. Siente cuál es el lenguaje analógico presente, cómo se
contextualizan los mensajes circulantes, cómo se dan las relaciones dentro del
grupo y cuál es el rol que desempeña cada uno en él. Es importante que todos
puedan expresar su opinión dentro de un orden que brota, naturalmente, del
grupo, o que por lo menos exista dicha oportunidad. Hay que estar bastante
atento a este flujo comunicativo. Tal como un periodista-mediador en un debate
abierto, hay que controlar los tiempos de los diferentes intervinientes así como
el hilo conductor de los temas en tratados.
Lo que prima es la naturalidad de su presencia y la cercanía respetuosa de su
rol. Es importante no presentarse, delante de la mirada de los demás, como un
experto que controla e impone, que sabe y detenta la razón. No olvidemos, por
ejemplo, que en sus familias de origen los pacientes viven una experiencia
similar, sufriendo a menudo todo ese poderío aplastante: alguien que los
controla y exige en demasía; padres que lo saben todo expresando
continuamente mensajes de índole autoritario y poco valorativo; distancia
emocional en las relaciones con sus hijos, entre otros. En una sesión de grupo
familiar, un descuido del terapeuta puede llevar a una escalada simétrica o a
una competición, manifiesta o latente, lo que es bastante desaconsejable.
La permeabilidad, flexibilidad y empatía del terapeuta, su curiosidad, interés y
accesibilidad como persona, a la vez que su espontánea humildad, crean una
imagen más realista, de alguien que, a fin de cuentas, tampoco sabe de todo y,
seguramente, tiene también en su vida sus puntos débiles. Esto no quita que,
por encima de todo, lo vean como el terapeuta y se deba hacer respectar por
ello. Es él quien tiene la última palabra y guía al grupo. Una cosa no invalida la
otra aunque, muchas veces, en nuestra profesión exista una dificultad añadida
para regular el punto de equilibrio entre estos dos platos de la balanza. En los
114
grupos terapéuticos el manejo de esta variable es sumamente importante a la
hora de ganarse al grupo y a sus diferentes miembros.
8.5. El contexto
Las sesiones con pacientes psicóticos no siempre tienen que tener lugar en el
contexto hospitalario. Descontextualizarlas de un entorno que siempre reitera su
rol de enfermo puede ser muy útil. La sociedad y el entorno médico no ayudan a
que esto se dé de manera espontanea y natural, por el contrario, generan
rótulos y miradas constrictivas. Cuando sea posible, puntualmente, el terapeuta
puede hacer este tipo de reuniones en la terraza de un café, en un parquejardín o en cualquier otro tipo de entorno (siempre y cuando se reúnan las
condiciones esenciales para que se pueda hablar y escuchar) que conduzca a
experimentar por parte de los individuos una normalidad y una integración en
circunstancias cotidianas. Es evidente que, para hacer este tipo de sesiones en
espacios públicos, el terapeuta ha de construir previamente una relación de
confianza con el grupo, donde primen la solidez del vínculo terapéutico; que el
grupo se encuentre en un momento propicio a ello, siendo permeable a esta
redefinición. Es un proceso laborioso, pero posible con el tiempo.
Hablar de cualquier tema que les interesa, en contextos perfectamente
comunes, facilita fuertemente la asimilación y la emergencia de una nueva
mitología grupal, siendo que la preexistente, previamente trabajada en el
protegido entorno hospitalario, regula y despierta mecanismos adaptativos que
se encontraban atrofiados. A raíz de ello, es también posible introducir nuevos
elementos en la organización, cuya individualización y responsabilidad de cara al
cambio de sus vidas representa una realidad muy presente.
Sin embargo, las sesiones con los grupos familiaresen contextos similares no
son muy aconsejables, y encontraremos además una implícita resistencia. Estos
familiares necesitan tener su «espacio de fuga». Acostumbrados a una
segregación relacional importante, sintiéndose estigmatizados y marginalizados,
se sienten más expuestos si tienen que abordar determinadas temáticas en
contextos públicos, donde esa especie de síndrome de «bicho-raro» puede ser
reforzado. Por otra parte, necesitan seguramente el sello hospitalario para
confirmar su rol de padres-victimas.
En términos conclusivos, podemos constatar cómo, progresivamente, los
temas abordados en las sesiones, el cómo se trabajan y el contexto donde dicho
trabajo tiene lugar, asumen un profundo impacto tanto a nivel de la mitología
como en la organización de un sistema más personal. Estos, en permanente
diálogo con los supra-sistemas familiares (trabajados en terapia familiar),
permiten una modelación propia, de carácter confirmante, haciendo el puente y
115
abriendo camino hacia una intrínseca negociación a nivel de la identidad. Si
esta, poco a poco, se va nutriendo en su máximo espectro relacional, el paciente
consigue vislumbrar una identidad alternativa más sana abdicando de la otra
hipertrofiada. Los familiares consiguen, a su vez, dibujar otras posibilidades de
relación con sus hijos, cuestionando y reajustando positivamente su rol.
El sentir, el pensar y el hacer son, como siempre hemos reiterado y defendido,
el eje central de nuestra condición. Si la patología existe, significa que algo en
este eje funciona de manera anómala. Sentir y pensar que somos importantes
para alguien, que lo que hacemos tiene un valor y un especial interés para
aquellos que amamos es, sin duda alguna, el hilo de nutrición primordial que
forja nuestra personalidad madura y sana.
116
9.1. Introducción
La medicación antipsicótica ocupa un lugar central en el tratamiento de la
esquizofrenia y los trastornos psicóticos en general. Evidencias científicas e
históricas avalan su uso, aunque, como es también el caso de la quimioterapia
en el tratamiento del cáncer, no pueden ser considerados tratamientos curativos
ni están exentos de riesgos.
En el transcurso de las últimas décadas, se han puesto en marcha diferentes
programas psicoeducativos que complementan las pautas farmacológicas,
dirigidos principalmente a las familias de los pacientes, excluyendo a éstos en
muchas ocasiones.
En este capítulo se propone una aproximación diferente, donde diálogo e
intercambio de información se sitúan en primer plano dentro de la prescripción
farmacológica. La familia deja de ser la única supervisora del cumplimiento,
persiguiéndose la co-responsabilización y el fin del rol pasivo (o incumplidor) del
paciente.
Las esquizofrenias y los trastornos psicóticos en general constituyen el ámbito
de la Psiquiatría donde los psicofármacos ocupan más claramente un lugar
preeminente.
117
Si en otros ámbitos psiquiátricos reivindicados por la visión biológica, como
puedan ser los trastornos afectivos o los ansiosos (por citar los más
prevalentes), la combinación de abordajes psicofarmacológicos y
psicoterapéuticos va siendo aceptada, no ocurre tan fácilmente en el caso de los
trastornos psicóticos. Existen diversas causas históricas y contemporáneas que
lo justifican. Desde KRAEPELIN (1883) y su clasificación de los trastornos mentales
hasta la aparición de los primeros psicofármacos (con los antipsicóticos como la
clorpromacina en lugar destacado), el mito de la incurabilidad de los trastornos
psicóticos se ha mantenido. El descubrimiento de los primeros antipsicóticos (o
neurolépticos) supuso un cambio radical en las prácticas psiquiátricas,
pasándose del nihilismo terapéutico al uso indiscriminado de estos nuevos
agentes terapéuticos, que conllevaban severos efectos secundarios y
limitaciones.
Ante la evidencia de unas enfermedades de evolución crónica que cursaban
en brotes o episodios, surgió rápidamente la necesidad de mantener la
administración de estos nuevos fármacos largos períodos de tiempo, cuando no
toda la vida del paciente. Con el transcurso de los años se constató que los
efectos de estas medicaciones no eran inocuos y aparecen alertas desde la
propia industria farmacéutica y la administración sanitaria, referentes al uso de
algunos de estos psicofármacos. El mero reconocimiento de la no especificidad
de los primeros antipsicóticos, con un bloqueo masivo de receptores
dopaminérgicos y la consiguiente neuroleptización del sujeto, ya lo ponía de
manifiesto.
La respuesta desde la Psicofarmacología fue la aparición de los nuevos
antipsicóticos (no neurolépticos), de segunda generación, aparentemente mejor
tolerados y que facilitan los discursos psicoeducativos de adherencia a la
medicación de forma crónica. Un segundo mito (aceptado por la mayor parte de
la comunidad psiquiátrica) en torno al defecto provocado por el brote
esquizofrénico y su necesidad de prevenirlo a toda costa, avala estas tesis. La
idea de que las recaídas empeoran el pronóstico (aunque sin la certeza de que
se vayan a producir) tiene una consecuencia clara como es la indicación de
tratamientos indefinidos.
No existe unanimidad en las publicaciones científicas sobre la necesidad del
tratamiento continuado con antipsicóticos como única forma eficaz de
prevención (FENTON, 1987; JABLENSKY, 2008; HARROW, 2012). Es evidente que son
necesarias muchas pruebas que avalen este cuestionamiento para que puedan
suponer un cambio cualitativo en la praxis psiquiátrica tradicional.
Sin embargo, y de forma paulatina, van apareciendo otras investigaciones
desde ópticas diferentes que iluminan este oscuro territorio. Los ya clásicos
estudios de LEFF (1980, 1981, 1987) sobre la emoción expresada situaban la
118
justificación de las recaídas psicóticas lejos del recurso simplista al abandono o
mal cumplimiento de la medicación (sin querer desmerecer la importancia de
tales hechos, en ocasiones relacionados con factores externos, no simplemente
la falta de conciencia de enfermedad, como clásicamente se postulaba).
El criticismo y la hostilidad dentro de la familia se revelan como factores
destacados en las recaídas, junto con otros factores ambientales que
difícilmente podemos manejar con psicofármacos. Numerosas revisiones y
metaanálisis avalan hoy día esta asociación (KAVANAGH, 1992; BEBBINGTON, 1994;
BUTZLAFF, 1998; PHAROAH, 2003). Parece evidente que el control de la
expresividad emocional y los fármacos tendrían efectos independientes pero
sinérgicos en la prevención de recidivas (BEBBINGTON, 1994)
Posteriormente, en territorios del norte de Europa algo recónditos (la Laponia
finlandesa) se pusieron en marcha programas de atención integral precoz en
situaciones de riesgo prepsicótico, obteniéndose unos resultados espectaculares.
SEIKKULA y cols. (2003) han sido capaces de mostrar cómo intervenciones
psicosociales intensivas pueden sustituir a nuestro arsenal de antipsicóticos de
primera y segunda generación, aunque para muchos psiquiatras pueda ser un
sacrilegio. Es cierto que estos resultados pueden englobarse en una especie de
estudio-piloto, difícilmente extrapolable a otros lugares hiperpoblados del
mundo, con muchos menos recursos que el estado finés, pero progresivamente
se incrementa el interés por estas situaciones de riesgo en edades tempranas y
por la implementación de programas de prevención.
Una propuesta también interesante y cercana a nuestros postulados es la de
HOGARTY (2002) y su terapia personal en la esquizofrenia, que pretende ser no
solo una psicoterapia individual (con alguna actividad grupal) sino que integra la
farmacoterapia y tiene un componente de case management o gestión de caso
centrado en las necesidades básicas del sujeto. HOGARTY plantea un tratamiento
a largo plazo (como también es nuestro caso) con varios requisitos de partida: la
integración de tratamientos psicosociales y farmacológicos; la necesidad de
abordar de forma simultánea necesidades psicológicas y materiales y, por
último, el establecimiento de una alianza terapéutica basada en la colaboración.
Con todos estos mimbres nos pareció oportuno diseñar un cesto diferente
donde tuvieran cabida la medicación y otras “cosas” en el trabajo cotidiano con
personas afectadas por un trastorno psicótico. Puede parecer psicoeducación,
pero pensamos que va más allá. Compartir en grupo los diferentes tratamientos,
sus efectos secundarios, las formas de afrontarlos, criticarlos, rechazarlos,
entenderlos, justificarlos y valorarlos, son todos actos que permiten al sujeto
situarse como algo más que elemento pasivo receptor de los efectos de unos
medicamentos.
119
9.2. El modelo del Hospital de San Pablo
“La medicación como muleta o elemento auxiliar que ayuda a volver a
caminar”.
Esta es una frase que hemos repetido innumerables veces a nuestros
pacientes y a sus familias. La imagen de la muleta siempre nos ha parecido
facilitadora e inclusiva, aunque deja abierto el momento en que se pueda volver
a caminar sin ella. Curiosamente, ésta no ha sido una pregunta que nos
hayamos encontrado con frecuencia. Puede ser que el discurso psiquiátrico
convencional haya dejado una huella demasiado profunda y la posible retirada o
supresión de la medicación antipsicótica no despierta excesivo interés salvo en
casos concretos.
¿Qué medicación es ésta de la que hablamos con nuestros pacientes?
Realmente no es lo mismo si estamos hablando del uso puntual de fármacos
ansiolíticos, del uso algo más prolongado de antidepresivos o del uso/abuso
indefinido de fármacos antipsicóticos. Tampoco dentro de este último grupo
resultan comparables los antipsicóticos de primera generación (también
llamados neurolépticos por sus efectos a nivel neurológico, indeseados pero a
veces buscados) con los atípicos o de segunda generación (mucho mejor
tolerados aunque más caros).
En realidad pertenecerían a dos categorías diversas: ansiolíticos y
antidepresivos tienen un significado propio en la mitología de nuestros
pacientes, mientras que los antipsicóticos se sitúan muy alejados y con unas
connotaciones muy diferentes.
Los primeros (ansiolíticos y antidepresivos) son fácilmente aceptados por
varios motivos: en primer lugar, la ausencia de efectos secundarios destacables,
combinada con un cierto efecto “placentero” que algunas personas pueden
sentir o buscar con ellos; por otro lado, la popularización de su uso y consumo
(se sitúan entre los fármacos más consumidos a nivel mundial, junto a
protectores gástricos y analgésicos varios) los “humaniza” y permite al paciente
psicótico sentirse uno más.
No ocurre lo mismo con los antipsicóticos, mucho menos consumidos, con
inevitables efectos secundarios y una vinculación estrecha con la clásica y
temida imagen de la locura. Desmontar algunos de estos mitos (muchos de ellos
literarios o cinematográficos) forma parte de nuestro modelo de intervención.
Hemos hablado de ellos y de sus mecanismos de acción a un nivel que fuera
entendible y que incluso pudiera despertar curiosidad en los pacientes.
Pensamos que éste es un primer paso en el intento de establecer una relación
funcional con la medicación: “sentir curiosidad por aquello que estamos
tomando o que nos han recetado”. No pretendemos que se conviertan en
120
especialistas o expertos en psicofarmacología a través de internet, sino que se
aproximen a los psicofármacos sin prejuicios o falsas informaciones.
9.3. Manejo individual de la medicación antipsicótica
Realizamos entrevistas individuales, coordinadas de una manera u otra con la
terapia familiar. Siempre que se podía se citaba al paciente para una entrevista
de control de la medicación antes o después de su asistencia a una sesión de
terapia familiar.
Una primera reflexión sobre este punto sería la progresiva menor necesidad
de supervisión farmacológica individual, facilitada claramente por el abordaje
grupal que se describirá a continuación. Realmente quedan pocos aspectos que
no se puedan abordar en grupo.
En todos los casos se procuró trabajar la derivación y las correspondientes
relaciones con otros dispositivos asistenciales. Las situaciones en principio más
«fáciles» fueron las de aquellas personas que no estaban siguiendo controles en
otros centros o con otros profesionales por motivos diversos y que habían sido
derivadas desde los espacios familiares, integrando el manejo de la medicación
como un elemento más del tratamiento. Sin embargo en algunas ocasiones esos
motivos diversos tenían que ver con problemas relativos a la medicación, si no
directamente con el rechazo de la misma.
En aquellos casos donde existían otros profesionales o centros interviniendo,
mantuvimos una actitud respetuosa ofreciendo a las familias y a las personas
afectadas la posibilidad de una valoración o seguimiento individual de la
medicación, aunque la última palabra fuera de ellos. Intentamos coordinarnos
con los profesionales implicados cuando el paciente decidió cambiar.
Revisando nuestra casuística, se constata una mejor evolución de los
pacientes integrados en el programa completo de atención (incluidos grupos de
medicación), frente a otros pacientes únicamente en atención familiar o en
grupo de medicación (poco frecuente pero que se ha podido dar cuando algún
paciente ha rechazado ser atendido con su familia de forma inflexible).
Intentamos (y recomendamos) no caer en reduccionismos simplistas de
rebajar las dosis a toda costa. El diálogo abierto con el paciente resulta
imprescindible a la hora de tomar decisiones en un sentido u otro. Es cierto que
el concepto de “dosis mínima necesaria” es una variable que hemos manejado y
que pensamos debe encabezar cualquier plan terapéutico psicofarmacológico a
largo plazo. En casi todas las situaciones, la determinación de esta dosis mínima
necesaria suele responder a pautas de uso establecidas por consenso o por la
experiencia clínica y no basadas en evidencias científicas. Esta realidad debe
guiar la búsqueda de dicha dosis mínima, que permita reducir al máximo los
121
potenciales efectos adversos a largo plazo.
La opción del rechazo a tomar la medicación fue poco frecuente, pero cuando
se dio, fue aceptada por el equipo terapéutico que intentó mantener una buena
relación y un trabajo activo con la familia, para dejar abierta la posibilidad de
reconsiderar esa decisión si en el futuro aparecían dificultades.
El engaño o la mentira respecto al cumplimiento con la medicación solo
aparecieron en uno de nuestros pacientes, que se analiza en el apartado
individual y, aunque pueda considerarse anecdótico, no deja de reflejar un cierto
fracaso del programa en este caso. Probablemente aspectos narcisistas del
paciente jugaron un papel determinante.
9.4. Grupos centrados en la medicación
Como complemento de un programa de abordaje psicoterapéutico de las
psicosis, centrado fundamentalmente en la terapia familiar, se crearon unos
espacios grupales de frecuencia semanal y con diferentes funcionamientos y
objetivos. En los cuatro grupos que correspondían a un mes, la situación era la
siguiente: Semanas A y C, grupos relacionales de pacientes; semana B, grupo
de familiares (sin pacientes); semana D, grupo de pacientes centrado en la
medicación. Este último es el que se aborda en este capítulo.
Los pacientes eran invitados a asistir y participar en el grupo centrado en la
medicación para plantear cualquier problema que tuvieran relacionado con dicho
tema y escuchar las explicaciones que el psiquiatra monitor del grupo (y, por
supuesto, miembro del equipo responsable del programa psicoterapéutico) les
diera, en una atmósfera de diálogo permanente.
El diseño de los grupos centrados en la medicación era abierto, con entrada y
salida de participantes aunque se mantuvo un elevado índice de fidelidad por
parte de un grupo de 7 personas que prorrogaron su asistencia más de 2 años.
Hemos querido dividir el contenido de los temas tratados en el grupo en
diferentes apartados, aunque no se hayan realizado sesiones dedicadas en
exclusiva a ellos, habiendo sido tratados de forma aleatoria y en función del
interés de los participantes.
1. PSICOEDUCACIÓN CIRCULAR Y “EMOCIONAL”
Nuestra propuesta incorpora algunas sesiones dedicadas al conocimiento de
los fármacos antipsicóticos, sus mecanismos de acción, sus efectos deseados e
indeseados, los riesgos asociados a su toma, sus dosificaciones y equivalencias e
incluso su justificación histórica. Ahora bien, toda esta información se pretende
que “circule” dentro del grupo de pacientes, que pueda despertar inquietudes y
122
curiosidad generando algo nuevo frente al rol pasivo de receptores de
medicamentos (o su versión rebelde de rechazo abierto y frontal a cualquier
psicofármaco). Ese algo nuevo debe contemplar aspectos emocionales, cómo se
sienten o cómo se dejan de sentir tomando la medicación, legitimando su dolor
por lo vivido y por las limitaciones del futuro (o de la medicación), transmitiendo
confianza. Un punto muy delicado ha sido el de las posibles limitaciones futuras
mediadas por la medicación. Hemos preferido centrarnos en el aquí y el ahora,
por lo que escuchamos atentamente aquellas quejas que hacían referencia al
tratamiento, transmitiendo seguridad y confianza en que no tendrían que tomar
antipsicóticos siempre. En este sentido, fue útil la metáfora de las muletas,
como decíamos antes: podrían dejar de usarlas cuando tuvieran otros puntos
apoyo: pareja, trabajo, etc.
2. ADHERENCIA/CUMPLIMIENTO
Aunque puedan considerarse parte nuclear de cualquier psicoeducación,
preferimos separarla no solo a nivel teórico sino también dentro de los grupos
de medicación. En realidad remiten a la relación terapéutica y al grado de
confianza en el terapeuta/psiquiatra prescriptor.
Sabemos que, en general, las cifras de mal cumplimiento son muy elevadas, y
una primera pregunta que nos hacemos y les hacemos es: ¿realmente tomáis de
manera regular estos medicamentos con todos los efectos secundarios que
aparecen en sus prospectos? Las respuestas suelen ser variadas, en diferentes
direcciones y con tonalidades de sinceridad también diversas.
Puede resultar gracioso asistir a las disquisiciones de un grupo de terapeutas
valorando la falta de respuesta a un medicamento, cuando la primera y más
frecuente razón sería que el paciente, por diversos motivos, no se lo tomaba.
Después es fácil adoptar la actitud policial-persecutoria, “debemos conseguir y
asegurar que se lo tome”. Pero poco a poco se va aceptando la realidad y
cambiando algunas de las preguntas: ¿qué tendríamos que hacer o decir para
que el sujeto confíe en nuestros conocimientos y acabe tomándose lo que le
prescribimos?
3. SOCIABILIDAD
Relaciones sociales y medicación psicotrópica nunca han sido una buena
pareja de baile. Los nuevos antipsicóticos han cambiado un poco la situación,
aunque tampoco son los mejores facilitadores de contactos sociales, como la
industria farmacéutica ha querido vender (a base de comparaciones con
fármacos algo más antiguos y potentes inhibidores de cualquier iniciativa de
123
interacción social).
La sintomatología negativa (abulia, alogia, apatía) presente en muchos
pacientes, puede quedar sobredimensionada por situaciones de aislamiento,
rechazo, hipermedicación, falta de estímulos, etc. El caso de uno de los
participantes en el programa, que pudo disfrutar de una pasión soñada, como es
el vuelo con ultraligeros, en gran medida gracias a la medicación, sería
paradigmático.
4. SEXUALIDAD
Este es un tema especialmente sensible y que aparece de forma recurrente en
las sesiones grupales, preferentemente en forma de queja. ¿Cómo abordarlo sin
que se produzca una revolución o un mar de protestas en contra de la
medicación?
Pues directamente y sin rodeos, preguntándoles por su vida sexual (o su novida sexual) y las dificultades que presentan. Requiere de todo un proceso
previo donde la confianza mutua haya crecido si no queremos encontrarnos con
las diferentes tonalidades de (in)sinceridad de las que ya hablamos en el caso
de la adherencia.
Curiosamente las respuestas no suelen ir en la línea de la descalificación de la
medicación sino en las dificultades personales para encontrar pareja (lo que nos
remite al apartado anterior de la sociabilidad). Estamos ante personas
(mayoritariamente hombres) frágiles e inseguras, que desearían encontrar a
alguien pero no tienen ni la más remota idea del camino a seguir.
Se tratará de elaborar estrategias, utilizar ejemplos y proponer alternativas
frente al fracaso o el rechazo.
5. FUNCIONAMIENTO COGNITIVO
La dimensión cognitiva ha vuelto a considerarse en los últimos años como un
aspecto central o nuclear de los trastornos psicóticos, algo ya presente en las
primeras definiciones de KRAEPELIN o BLEULER. Hoy día encontramos autores que
defienden que la esquizofrenia es un trastorno esencialmente cognitivo, con
especial énfasis en mejorar dichos aspectos cognitivos mediante rehabilitación y
los nuevos antipsicóticos (que supuestamente tendrían efectos beneficiosos a
este nivel). Mientras que clásicamente se ha señalado que las áreas más
afectadas eran la atención, la memoria y las funciones ejecutivas (FLASHMAN LA
et al., 2004; BILDER RM et al., 2000; HEINRICHS RW. et al, 2005; HILL SK et al.,
2002) numerosos estudios evidencian también alteraciones en otros dominios
cognitivos, habiendo incluso autores que han propuesto hasta 4 subtipos de
124
perfiles neurocognitivos en pacientes con esquizofrenia (RANGEL A. et al., 2015).
Nuestra propuesta en este ámbito ha sido la de facilitar la discusión crítica de
temas diversos, combinada con el manejo cuidadoso de la medicación
fomentando esas áreas centrales que son presas fáciles del aislamiento y la
(auto)marginación.
¿Existe realmente la anosognosia en estos cuadros? Posiblemente no, pero a
la mayoría de los pacientes le gustaría tenerla. Realmente no hablamos de la
esquizofrenia o la psicosis como eje central de ninguna sesión, ¿hacía falta?
Ellos no lo pidieron, aunque el mensaje explícito cuando se comenzaron los
grupos fue que se podía hablar de todo, sin cortapisas. Pensamos que se puede
abordar el manejo de la medicación sin necesidad de ponerle un nombre al
trastorno o enfermedad subyacente, algo así como centrarse en el manejo de la
insulina y las glucemias sin necesidad de hablar de la diabetes. En muchos
pacientes jóvenes diabéticos hay un rechazo explícito a la enfermedad y sus
limitaciones sin que la psicoeducación pura y dura logre mejorar el
cumplimiento.
6. DROGAS
Alternativa al déficit hedónico. Tema recurrente, sobre todo en personas más
jóvenes, que llegan a defender de forma vigorosa sus virtudes, principalmente
en el caso del cannabis o hachís. No suele ocurrir igual con el resto de tóxicos,
exceptuando quizás la cocaína o el alcohol, aunque la defensa o argumentación
que dan sea bastante más débil.
Nuestra posición en este punto no puede dejar de contemplar los riesgos de
potenciales interacciones fármacos-drogas, informando de las mismas de la
manera más clara posible. Resulta tentador el uso dramático de estos riesgos
para conseguir la abstinencia de tóxicos, pero el riesgo más evidente es que la
balanza se decante hacia el lado del incumplimiento farmacológico. Siguiendo
criterios economicistas nos parece más rentable negociar la reducción (o marcar
unas líneas rojas que no se deben traspasar) del consumo de tóxicos que
enarbolar la bandera de la abstinencia radical. Si realmente pudiéramos o
supiéramos paliarles ese déficit en el disfrute y capacidad de experimentar
sensaciones, entonces nuestro margen de maniobra en las negociaciones sería
mucho mayor.
7. RECAÍDAS
Eje central de nuestras intervenciones y aparente factor clave en el
pronóstico. Hablar en torno a esta posibilidad parece necesario en un grupo
125
relacional de medicación.
No fue, sin embargo, un tema que apareciera de forma rápida ni que
despertara gran curiosidad, algo lógico por otra parte. Se planteó de forma
hipotética buscando conocer estilos de afrontamiento y recursos disponibles, con
respuestas de amplio espectro, desde la seguridad en poder controlarla, la
búsqueda de ayuda, o el bloqueo. Se introdujo el posible papel de la medicación
en estas situaciones recurriendo a nuestra ya conocida metáfora de la “muleta”.
Una buena pregunta sería si nuestro programa se podría definir como de
prevención de recaídas. ¿Es este nuestro foco? La respuesta lineal sería no, la
circular diría que tal vez.
Existen hoy día programas acreditados y reconocidos de prevención de
recaídas en esquizofrenia (MCFARLANE, 2016; HOGARTY, 1991; GOLDSTEIN, 1996;
FALLOON, 2002), programas que pueden incluir o no a la familia y al paciente, en
principio todos ellos con resultados que les avalan. Las últimas revisiones (SIN,
2013) sobre la psicoeducación para familiares de personas con esquizofrenia
arrojan resultados contradictorios, mejorando por un lado conocimientos y
habilidades de estos familiares pero sin tanto éxito en la mejoría de morbilidades
psicológicas, carga subjetiva y emoción expresada.
Nuestra propuesta evidentemente aboga por la inclusión de la familia sin
olvidarnos de la dimensión individual, como se ha intentado reflejar en estas
páginas.
9.5. Participantes
Las características sociodemográficas de nuestra muestra aparece detallada
en otro de los capítulos de este libro.
De forma sintética y destacando aspectos referidos a sus tratamientos: Todos
los participantes han sido varones con edades entre 25 y 45 años,
predominando tratamientos antipsicóticos de segunda generación, aripripazol,
ziprasidona, risperidona y especialmente clozapina, como el antipsicótico más
repetido en nuestra muestra. La perfenacina aparece como una reliquia de la
primera generación de antipsicóticos. En general, predomina la monoterapia,
combinada en ocasiones con algún fármaco ansiolítico o antiimpulsivo.
A continuación detallamos algunas características de las personas que han
participado más asiduamente en los grupos centrados en la medicación y en el
seguimiento farmacológico individual, contribuyendo a la creación de un espacio
diferente y particular:
JOSEP Y LA BÚSQUEDA DE AMISTADES
126
Uno de los participantes más asiduos, con el que se logró establecer un sólido
vínculo terapéutico aunque su posición oscila entre la descalificación de la
medicación y la valoración objetiva de la misma, manteniendo un buen
cumplimiento. Los tóxicos, la sexualidad y la persistencia de alucinaciones
ocasionales han sido tema centrales en sus intervenciones.
Esta presencia de alucinaciones residuales supone un punto interesante en el
que detenerse. Joan hace referencia a puntos negros que aparecen en su campo
visual y que pueden aumentar de tamaño, evocándole situaciones de crisis
pasadas. Podrían ser un fenómeno visual sensorial típico, pero el valor asignado
por Joan es otro.
Los tóxicos, en especial el hachís, han estado muy presentes en su discurso,
con defensa acalorada de sus bondades aunque respetando otras posiciones o
puntos de vista. Sus dificultades (explicitadas) en el ámbito sexual podían
justificar esa relación tan especial con las sustancias. La explicitación del deseo
de tener pareja o amigos fue una constante reivindicación con mejoría a lo largo
del proceso terapéutico.
MARIUS, EL ENFERMO IMAGINARIO
Persona sensible y preocupada por su futuro, tuvo un primer período de
participación intensiva (no solo visitas individuales, grupales y familiares, sino
muy frecuentador del servicio de urgencias, no tanto por síntomas psicóticos
como por somatizaciones y preocupaciones obsesivas). En un lento proceso de
cambio y crecimiento se produjo el abandono progresivo del grupo (y de las
visitas urgentes), con estabilización de su tratamiento farmacológico. Faceta
artística y emocional destacada con extraordinaria preocupación por la
sexualidad y la posibilidad de crear una familia propia.
JUAN MANUEL, LA SENSIBILIDAD POÉTICA CON ESTÉTICA UNDERGROUND
Posiblemente se trate del participante más comprometido y, al mismo tiempo,
más escéptico con los tratamientos farmacológicos. ¿Cómo se conjugan polos
tan opuestos? Una posible respuesta sería que a través del miedo, el miedo a la
recaída y a verse falto de libertad, una situación particularmente odiosa para él.
Resultaba curioso observar sus diatribas (con fundamentos más o menos
científicos) contra la medicación en paralelo a un correcto cumplimiento de la
misma. Había un cierto componente paradójico en sus planteamientos. Su
afición por movimientos artísticos alternativos no impidió que pudiera establecer
una relación de pareja inicialmente sólida, aunque no duradera.
127
MARIO O LA LUCHA POR ESCAPAR DEL PARANOIDISMO
La situación con Mario fue muy diferente a la del resto. En general, todos
llegaban ya medicados o polimedicados, con mayor o menor grado de
satisfacción. Sergio no había tomado prácticamente medicación, pero
presentaba un cuadro de gran angustia en relación con el contacto físico con
extraños en cualquier lugar. Se le incluyó en el grupo de medicación y se le
explicó el tipo de fármaco que pensábamos recetarle (aripripazol) con ciertas
reticencias que fueron superándose poco a poco, en paralelo al descenso de sus
conductas más paranoides e inadecuadas. Pudo finalmente aceptar el contacto
físico, ocular e integrarse en el grupo. El paso del tiempo permitió descubrir una
persona amable e incluso delicada, capaz de dedicarnos sonrisas sinceras y
agradecidas.
DANIEL, LA FANTASÍA SIN FIN
Este fue uno de los pocos casos donde aparece el engaño o la tergiversación
referida al buen cumplimiento con la medicación. Su historia de desencuentros
con psiquiatras anteriores auguraba posibles complicaciones, aunque su encaje
en el programa fue inicialmente bueno. Posteriormente su negativa a seguir
participando en los espacios familiar y relacional hizo que una mínima
coordinación fuera imposible. Continuó acudiendo al grupo de medicación y a las
visitas individuales con un discurso marcadamente egocéntrico, incapaz de
atender otras propuestas que no fueran las suyas. Estos aspectos narcisistas
influyeron en una evolución muy poco satisfactoria.
MATEO, EL IMPERIO DE LA RAZÓN FRENTE A LA DICTADURA DE LA LOCURA
La viva imagen de la razón, algo rechoncho, ensimismado, juicioso, reflexivo,
pero incapaz de gobernar sus pensamientos y emociones de forma intermitente
y con muchas dudas respecto a la medicación. Experiencias previas bastante
complicadas de ingresos y dosis altas de medicación dificultaron inicialmente su
integración en el grupo, pero se consiguió un vínculo aceptable y una relación
menos traumática con los fármacos.
JORDI, TRADICIÓN Y FAMILIA
Uno de los participantes más afables, colaborador y complaciente con el
terapeuta, asegurando la toma de cualquier medicación prescrita sin queja.
Posiblemente su vinculación laboral al cuidado de personas mayores facilitó su
128
elevada adherencia a la medicación, así como un elevado respeto por las
tradiciones familiares.
SEBAS, EL SUEÑO ALCANZADO
Encontrar la motivación para seguir avanzando, o para levantarse cada día.
Este es un dilema al que se enfrentaban (y se enfrentan) estas personas. Sebas
era un buen ejemplo de este auténtico calvario que puede llegar a suponer la
vida. Disponer de una afición fuera de lo normal (vuelo con ultraligero) ayudó
sobremanera a conseguir un mejor ajuste familiar y social. Fue un buen ejemplo
de la importancia de un manejo cuidadoso de la medicación para conseguir
minimizar sus efectos cognitivos perjudiciales y ayudarle a “despertar” intereses
dormidos.
9.6. Conclusiones
El rol de la medicación en la vida del paciente afecto de un trastorno psicótico
merece una reflexión sosegada por la trascendencia que puede tener.
Su inserción dentro de un plan terapéutico diseñado de forma individualizada
(aunque pueda responder a protocolos establecidos sobre fármacos de primera
elección, con menores efectos adversos o incluso con mejor tolerancia según
estudios de farmacogenómica que se están comenzando a realizar) ayuda de
forma indudable a un mejor manejo de las dificultades que presentan estas
personas.
Nuestra propuesta de combinar el manejo sistémico y relacional de la
medicación con las terapias individuales, familiares y grupales que configuran un
abordaje integral de la psicosis puede suponer una alternativa al uso obligado
de antipsicóticos de liberación retardada en situaciones de mal cumplimiento y
facilitar una relación terapéutica colaborativa. La necesidad de tratamientos a
largo plazo y la búsqueda de las dosis mínimas necesarias son dos variables que
merecen ser investigadas y clarificadas, incluyendo diseños de intervenciones
psicosociales.
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130
Esta historia es, en realidad, la suma de tres historias, porque recoge mi
experiencia terapéutica con los tres personajes más ilustres del cristianismo y,
por ende, de la cultura occidental: Jesús, María y José. En efecto, hace ya
algunos años tuve el raro privilegio de tenerlos simultáneamente en terapia,
encarnados en los delirios de otros tantos pacientes: Ignacio, Isabel y Marcelino.
Se trataba, desde luego, de tres pacientes, tres familias y tres terapias
diferentes, pero la extraordinaria coincidencia me causó un hondo impacto y me
hizo reflexionar y aprender mucho sobre los procesos relacionales subyacentes a
la psicosis.1
10.1. Ignacio como Jesús
Ignacio, un muchacho de veinte años, fue traído por su familia a un servicio
de urgencias médicas con el cuerpo cubierto de rasguños y heridas,
afortunadamente leves, y en pleno delirio místico: desde hacía varios días tenía
la convicción de ser Jesucristo. Precisamente para ponerse a prueba, se había
arrojado por un terraplén de un parque público, convencido de levitar. Pero no
había levitado, y el resultado del fallo eran sus heridas y magulladuras. Él no
entendía muy bien lo que había pasado, pero seguía firme en sus convicciones
acerca de la divinidad de su persona y pensaba volverlo a intentar, esta vez
seguramente con éxito.
La aceptación negociada de una medicación y la posibilidad de armar una
contención domiciliaria libraron a Ignacio de ser hospitalizado durante el período
más agudo de su psicosis. Y, además, se puso en marcha una terapia familiar
que permitió, entre otras cosas, consensuar la siguiente historia.
131
Ignacio era un guapo muchacho, alto, rubio y de ojos azules, segundo hijo de
una familia de gente guapa, pero recia, morena y de ojos negros. La otra rubia
era la madre, pero estaba claro por dónde iban sus gustos, porque Domingo, el
hijo mayor (23 años), que era una fiel copia del padre, era sin duda su favorito.
Decir favorito es simplificar mucho. Domingo había sido, desde pequeño, el fiel
aliado de la madre, en quien ésta se refugiaba y con quien hallaba consuelo
cuando discutía con su marido, cosa que ocurría con lastimosa frecuencia.
Ambos se habían sido infieles varias veces, y ello provocaba crisis tormentosas y
períodos de distanciamiento, pero siempre se reconciliaban apasionadamente. El
padre compensaba la coalición de la madre y Domingo con una relación
privilegiada con Laura, la tercera hija del matrimonio, apenas un año menor que
Ignacio.
La última crisis familiar había sido provocada por la marcha de Domingo, que
se había ido a vivir con una mujer mucho mayor que él, divorciada y con dos
hijos. La madre estaba fuera de sí, triste y furiosa a la vez, lamentando la
pérdida de “su” hijo y, aún más, bramando contra aquella mujer, en la que no
disimulaba su percepción de una rival. Pero lo más interesante fueron los
cambios que se produjeron en cuestiones aparentemente triviales de la dinámica
hogareña, y el efecto, desproporcionado en opinión de los padres, que tuvieron
sobre Ignacio. Éste compartía habitación con Alberto, de 17 años, el menor de
los hermanos y, como Domingo y el padre, hermoso ejemplar de raza
mediterránea. Pues bien, no fue Ignacio quien pasó a ocupar la cotizadísima
habitación que Domingo dejó libre al marchar, sino Alberto. ¿Por qué, con qué
permiso, por iniciativa de quién? No fue fácil encontrar respuestas. El hecho es
que, de forma totalmente implícita, Alberto se sintió autorizado o incitado a
ocupar la plaza de Domingo en el dormitorio. Y algo parecido ocurrió en la sala
de estar, frente a la televisión. Allí fue Laura la que ocupó la butaca donde solía
sentarse Domingo. Cuando Ignacio se dio cuenta, entró en un estado como de
shock y guardó silencio durante un par de semanas. “Una reacción totalmente
exagerada e incomprensible”, insistían los padres.
Las primeras palabras que, con aire tímido y medio ausente, pronunció
Ignacio al acabar su personalísima huelga de silencio, fueron: “Creo que soy
Jesucristo”.
10.2. Isabel como María
Isabel era una mujer de treinta años, con varios de carrera psicótica que
incluían algunos ingresos psiquiátricos, cuando fue llevada a urgencias por sus
padres a raíz de una nueva agudización de su trastorno delirante. Según ella, la
gente la insultaba por la calle llamándola puta, siendo así que ella no era ni más
132
ni menos que la Virgen María. Furiosa por los insultos, no era raro que
contraatacara agrediendo físicamente a sus perseguidores, lo cual solía acabar
provocando altercados y la intervención de la policía. En esta ocasión, el
consultor psiquiátrico derivó el caso a terapia familiar, lo cual hizo posible
construir consensuadamente la siguiente historia.
Isabel era la mayor de dos hermanas, hijas de un matrimonio formado por
Matías y Encarna. Matías seguía la profesión de su padre, que, de albañil, se
había convertido en maestro de obras y pequeño empresario de la construcción.
Los dos Matías, puesto que así se llamaba también el abuelo, compartieron
durante muchos años negocio y vivienda. Y no fue una convivencia fácil. El
abuelo era un hombre autoritario y dominante, que no aceptaba la menor
disidencia, por lo que Matías hijo, Encarna, Isabel y Rosa, que así se llamaba la
pequeña, dos años menor que la primera, vivieron lo que la familia definiría más
tarde como “un infierno”. Las discusiones entre los dos hombres eran continuas,
y a veces alcanzaban una gran violencia, sobre todo porque el abuelo era
incapaz de controlarse.
Pero había una peculiaridad en la manera que había desarrollado la familia de
resolver los conflictos. Isabel, que figuraba como la favorita de su abuelo, se
había especializado en calmarlo, consolando también de camino a su padre.
Desde muy pequeña, la niña había aprendido a deslizarse sobre las rodillas de
los dos hombres, ronroneando primero en las del abuelo y luego, cuando éste
parecía tranquilo, pasando a las del padre para repetir la operación. Los
ronroneos de Isabel se habían convertido, pues, en un importante factor de
equilibrio familiar.
Pero un buen día, cuando las chicas habían pasado ya de los veinte años, las
cosas alcanzaron un punto crítico. Matías hijo estaba cargando el coche para
salir de fin de semana cuando el abuelo, furioso y descontrolado, le dijo que no
podían irse mientras no arreglaran un asunto pendiente, una banalidad que
podía esperar sin problemas unos días. Así lo argumentó el padre de Isabel,
pero el abuelo no atendía a razones y, blandiendo un enorme cuchillo, aseguró
que nadie saldría vivo de aquella casa. Fue la gota que colmó el vaso. El hijo
cedió, pero esa misma noche se fue con su familia, rompiendo definitivamente
toda relación con su padre. Pocos días después la abuela también abandonó a
su marido, yéndose a vivir con la familia de su hijo. Y, unos días más tarde, en
una atmósfera apocalíptica con escenografía cinematográfica, el abuelo se
instaló en una residencia tras prenderle fuego a su casa... “para que esos
ingratos no puedan llevarse nada”.
Una nueva etapa dio comienzo en la vida de Isabel. Durante un tiempo, la
chica mostró un cambio de carácter importante, retrayéndose y cerrándose para
toda la familia, mientras que, por otra parte, salía mucho y frecuentaba
133
compañías masculinas de forma compulsiva. Hasta que, inesperadamente,
anunció que se casaba y les presentó al novio: un muchacho gordo y de aspecto
descuidado, que no fue considerado por los padres el mejor candidato posible.
Pero la decisión estaba tomada, e Isabel no se mostró dispuesta a cambiarla, ni
siquiera a pesar de los malos augurios que se desencadenaron la víspera de la
boda: en medio de una espantosa pesadilla, Isabel se levantó por la noche y
echó abajo la puerta de su dormitorio. Luego diría que había soñado que una
enorme máquina conducida por hombres malos la aplastaba.
La boda se celebró y, en una secuencia imparable de acontecimientos, Isabel
quedó embarazada, dio a luz y se separó de su marido, regresando a vivir a
casa de sus padres con su bebé, un lindo niño al que pusieron de nombre
Matías. Todo ello en apenas nueve meses. Pero, simultáneamente, empezó el
delirio: ¿cómo podía la gente ser tan malvada? ¡La llamaban puta, siendo así
que ella era la Virgen María en persona!
10.3. Marcelino como José
Si los delirios inspirados en Jesús y en María son relativamente frecuentes, la
identificación con José como motivo delirante constituye una auténtica rareza.
Por eso fue una sorpresa recibir la derivación del caso desde un centro de salud
mental, donde Marcelino, un hombre de cuarenta y cinco años, llevaba mucho
tiempo en tratamiento.
Psicótico de toda una vida, Marcelino se había alcoholizado y había padecido
una pancreatitis, además de la cirrosis hepática que sufría en la actualidad. Así
que la intención de los derivantes no era que se curara con terapia familiar, sino
que les ayudáramos a superar la crisis que se había desencadenado
últimamente. Tras dejar uno de los trabajos precarios que de vez en cuando
hacía, Marcelino se había recluido en su casa, con sus ancianos padres,
entregándose a un ritual intrigante y más que chocante. Él, que había sido
siempre un hombre discreto y puritano, ahora era capaz de conductas capaces
de escandalizar a un libertino.
Cada mañana, cuando su madre se levantaba para preparar el desayuno de
los tres, Marcelino se deslizaba sigilosamente en el lecho conyugal y,
manoseando los genitales de su padre, se le ofrecía provocadoramente para que
lo sodomizara. La resistencia y el rechazo del padre le provocaban grandes
carcajadas, con las que solía terminar la secuencia. Así que no daba golpe y se
comportaba como un guarro redomado, pero se declaraba San José, paradigma
del trabajo honesto y de la castidad.
La terapia se planteó con los modestos objetivos que explicitaba la derivación.
El muy deteriorado estado físico de Marcelino, así como la duración de sus
134
trastornos, hacían pensar que la psicosis formaba ya, inevitablemente, la parte
más importante de su identidad. Por ello se optó, de entrada, por una
intervención provocadora de cariz paradójico: “Usted, Marcelino, tiene todo el
derecho del mundo de ser santo, pero creemos que ha ido demasiado lejos
proponiéndose como San José, que era un gran trabajador, es más, para la
Iglesia Católica, el santo patrono del trabajo. Nosotros le sugerimos, de acuerdo
con su situación laboral, que se identifique con San Luis Gonzaga, que era un
principito que vivía de sus padres y que nunca se ensució las manos trabajando,
aunque era buenísimo también.” No le gustó la idea e insistió en que se trataba
de San José, pero con menos convicción. Probablemente, la intervención,
claramente provocadora en clave paradójica, sirvió para centrar la atención de
Marcelino y despertar su interés por una terapia que, dados su deterioro y su
cronicidad, no figuraba entre sus prioridades.
Marcelino y sus padres eran oriundos de Cuenca, una región del interior de
España famosa por, entre otras especialidades gastronómicas, los “zarajos”, una
especie de ovillo de tripa de cordero enrollada a un trozo de sarmiento y frita. Al
igual que otras especialidades regionales, los zarajos son preparados por
numerosos bares de su mismo origen, diseminados por toda Barcelona, la
ciudad de residencia de la familia. Como tanto Marcelino como su padre eran
aficionados al buen comer, y tenían tarjeta gratis de transporte público, les
pedimos a los dos que, cada día, hicieran juntos una excursión por un barrio
distinto, informándose sobre los bares adecuados, probando las especialidades
de su región y escribiendo entre los dos una especie de guía de las mismas.
Nuestra expectativa era que esa actividad conjunta generara un espacio de
reconocimiento y reconfirmación. La cosa funcionó. Cesaron las conductas
provocadoras y, pocas semanas después, Marcelino volvió a trabajar ayudando a
uno de sus hermanos en su pequeña empresa de transportes.
10.4. La búsqueda de reconocimiento
Los tres casos que acabo de describir, de los que me ocupé terapéuticamente
de forma simultánea, me hicieron pensar mucho sobre las psicosis y, en
particular, sobre uno de sus aspectos, que se me impuso como especialmente
importante: la búsqueda del reconocimiento por parte de personas relevantes
(los padres, generalmente, en primer lugar, pero luego, progresivamente, el
mundo entero) a través del delirio.
En el caso de Marcelino, la cosa adquiría tintes grotescos, pero era obvia. No
investigamos a fondo la historia de la familia, ni, por tanto, de la
desconfirmación de Marcelino. Dos ancianos y un enfermo casi terminal se
merecían que los dejáramos tranquilos. Pero la provocación del hijo a su padre
135
dejaba poco margen de duda: “lo he probado todo para que me reconozcas, sin
conseguirlo, así que solo me queda que me sodomices. ¡Si no me reconoces
así... es que la cosa ya no tiene remedio!” El hecho de que la prescripción de
una actividad conjunta para ambos, a la vez creativa y gratificante, acabara con
la conducta sintomática, parece confirmar lo verosímil de la hipótesis. Y lo más
admirable era la metáfora delirante, mensaje complejo encargado de dar
cobertura ética a tan desvergonzado comportamiento: “que nadie piense que
soy libidinoso; aunque me vea obligado a recurrir a estas actitudes, soy casto y
honesto como San José.”
Ignacio encontró en su identificación con Jesús un recurso contra la
irrelevancia. Él siempre había sentido que sus hermanos ocupaban, respecto de
sus padres, lugares de privilegio que le estaban negados a él. Cuando su madre
acusó el impacto del abandono de Domingo, él creyó llegada su oportunidad,
pero precisamente por eso la decepción fue mucho más fuerte. Tanto como para
resultar indigerible. La cama y la butaca que ocuparon respectivamente Alberto
y Laura lo convencieron de que, en aquella familia, él nunca sería nadie. Mas,
como no siendo nadie no se puede vivir, el delirio místico le brindó una nueva
identidad ¿Quién puede dudar de que Jesús es alguien? Además, la pureza
absoluta de Jesús es una garantía complementaria contra las alianzas lujuriosas.
Los delirios místicos encierran muy a menudo este mensaje reivindicador de una
castidad amenazada, negada por los hechos o simplemente idealizada frente a
supuestos contubernios lujuriosos. En la familia de Ignacio no había incestos
reales, pero la pareja de sus padres rezumaba erotismo y, además, ello le hacía
percibir como incestuosas las relaciones entre sus padres y hermanos que le
privaban de un reconocimiento adecuado.
En cuanto a Isabel, su papel en su familia de origen había consistido en
calmar y tranquilizar a los hombres, siendo reconocida por ello, especialmente
por el abuelo. Cuando esa actividad dejó de tener sentido con la marcha de la
familia, el mundo de Isabel se derrumbó. Se dio cuenta de que su abuelo,
hundido definitivamente en su rabia, dejaba de necesitarla y de buscarla,
mientras que su padre, identificándola con aquella época de humillación y
sufrimiento, la ignoraba volviendo sus ojos hacia su hermana Rosa. Ella sintió
que el reconocimiento que había tenido de ellos en el pasado había sido solo
instrumental, vinculado al hecho de que la utilizaban para no pelearse.
Probablemente siempre se lo había temido, pero ahora tenía la certeza: había
sido la putita de su padre y de su abuelo. Y en su mente empezó a abrirse
camino la idea de protegerse de ese horror identificándose con el mayor
ejemplo de castidad imaginable. La Virgen María. Además, María fue reconocida
universalmente por ser madre de Dios, e Isabel sabía la ilusión que tenía su
padre por un niño varón. Decidió probar suerte y, cuando regresó al hogar
136
paterno con un bebé, tras abandonar al marido que solo había significado para
ella un suministrador de semen, se consumó su ruptura psicótica. Sus padres se
apropiaron del niño sin que por eso aumentara significativamente su
reconocimiento, pero, al menos, disponía de una excelente defensa contra las
acusaciones de prostitución que alucinaba: ¿pues no era ella la siempre casta
Virgen María?
Bibliografía
LINARES, J. L. y RAMOS, R. (1991). “Jesús, María y José: El delirio místico como metáfora interaccional”.
Revista de Psicoterapia, 2, 8, 73-80.
— (2007). “Cases That Taught Me a Lot”. Clinical Child Psychology and Psychiatry, 12, 3, 349-360. Ed.
Española: LINARES, J. L. (2008). “Casos que me han enseñado mucho”. Redes. Revista de Psicoterapia
Relacional e Intervenciones Sociales, 20, 43-55.
1 Parte de este texto apareció, en co-autoría con Ricardo RAMOS en la Revista de Psicoterapia
(LINARES y RAMOS, 1991). También es parte de un artículo publicado en inglés en Clinical Child
Psychology and Psychiatry (LINARES, 2007) y en español (2008) en Redes, Revista de Psicoterapia
Relacional e Intervenciones Sociales. Además, los casos han sido descritos por el autor en forma de
viñetas clínicas en algunos de sus libros.
137
En el Programa de Trastornos Psicóticos de la Unidad de Psicoterapia (Escuela
de Terapia Familiar) del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau se trataron, entre
los años 2005 y 2016, 55 familias con un miembro diagnosticado de trastorno
psicótico. En los primeros años del programa no se recogió información
cuantitativa, pero sí observacional. Por ello, para la realización de éste capítulo y
con objeto de efectuar análisis estadísticos, se han usado los datos de 45
familias tratadas entre el 2009 y el 2016. Así pues, se presentan los resultados
de 11 años de trabajo con trastornos psicóticos desde el modelo de la
reconfirmación. Se trataron un total de 187 personas, de las cuales 45 eran
pacientes diagnosticados de un trastorno psicótico, 80 eran padres y 60
hermanos.
En relación a la nacionalidad, todas las familias eran españolas, excepto dos
colombianas y una argentina. Se trata de familias que utilizaron las redes
habituales en el hospital. Se les pedía la derivación por un médico de cabecera y
todos los informes previos de los miembros con algún diagnóstico psiquiátrico.
La mayoría de las familias fueron derivadas por algún psiquiatra, psicólogo o
trabajador social. La familia, en un primer contacto con la unidad de terapia
familiar, debe rellenar una ficha de solicitud (que contiene la demanda, motivo
de consulta e información sobre tratamientos previos) y posteriormente se le
asigna hora para una primera visita de evaluación.
Tratándose de un servicio de la red de salud pública, se ha priorizado como
criterio la gravedad de los trastornos y se ha intentado, en la medida de lo
posible, que el tiempo de espera no supere los cuatro meses.
En la visita de evaluación se hace una primera toma de contacto, se realizan
algunos tests psicométricos (sobre sintomatología y variables familiares), tanto
al paciente como a los familiares. Posteriormente se asigna una hora para iniciar
138
la terapia familiar.
Todas las familias de la muestra habían pasado previamente como mínimo por
dos servicios de salud mental de la red pública (centro de salud mental, hospital
de día, centro de día, etc.). El 93% había tenido contacto con algún psicólogo
(de las redes pública y privada) y casi ninguna (excepto 3) había realizado
terapia familiar previamente.
El 85% de los pacientes tomaba medicación antes de iniciar la terapia familiar
y ese mismo porcentaje tenía un psiquiatra asignado en un centro de salud
mental. Había una media de dos ingresos previos en alguna unidad de agudos.
Para conocer mejor las características de las familias tratadas, se analizaron
diferentes variables, tales como la sintomatología del paciente con la entrevista
y la Escala de Observación de Síntomas Positivos y Negativos (PANSS), las
escalas de síntomas positivos, negativos y sintomatología general (KAY, FISZBEIN,
OPLER, 1987) (Adaptación PERALTA y CUESTA, 1994). La gravedad de la
sintomatología se evaluó con la Escala de Evaluación de la Actividad Global
(EEAG del DSM-IV R)), y las características de personalidad, creencias acerca del
trastorno y variables familiares (variables observacionales), con el cuestionario
Family Adaptability and Cohesion Evaluation FACES II (versión abreviada, OLSON,
PORTNER y LAVEE, 1985, adaptada a muestras españolas por MARTÍNEZ y cols.
2005), Parental Bonding Instrument (PBI de PARKER, TUPLING y BROWN, 1979,
adaptación catalana), IRQ Influential relationships Questionnaire (BAKER, HELMES
y KAZARIAN, 1984)).
A continuación se presenta el análisis de las diferentes variables, tanto de los
pacientes como de los padres y hermanos, así como de las variables relacionales
en su conjunto.
11.1. Variables sociodemográficas
11.1.1. PACIENTES IDENTIFICADOS
El 88% de los pacientes tratados fueron hombres, habiendo únicamente un
12% de mujeres. Este porcentaje tan bajo de mujeres no corresponde a la
incidencia de los trastornos psicóticos, ya que si bien esta es más baja en las
mujeres, no hay una disparidad tan grande entre ambos géneros. Se han
propuesto diferentes hipótesis del porqué las mujeres diagnosticadas de un
trastorno psicótico no llegan derivadas a nuestro servicio de terapia familiar. Es
posible que las mujeres se reincorporen a otro tipo de servicios, como por
ejemplo centros de día, servicios de ayuda comunitarios o de reinserción social o
laboral. También es posible que tengan una red social más amplia o recursos
relacionales que dan un mayor soporte y por eso no lleguen a pedir ayuda a
139
este tipo de servicio.
Los pacientes tenían una media de edad de 28 años, en un rango de entre 12
y 55 años. Se puede observar que es un rango de edad muy amplio. Antes de
iniciar la terapia familiar, el 90% de los pacientes eran solteros, un 8% tenían
pareja y un 2% estaban divorciados.
En relación al nivel de estudios, el 74% había finalizado estudios secundarios,
un 9% había realizado formación profesional y un 17% había iniciado estudios
universitarios. Se puede observar, que casi todos los pacientes dejaron los
estudios en la secundaria, pero hay un 26% que iniciaron Formación Profesional
o Universidad.
Un 90% de los pacientes no trabajaba y solo un 10% realizaba alguna
actividad de voluntariado o trabajo antes del tratamiento.
El 16% de los pacientes eran hijos únicos, mientras el 84% tenían hermanos.
El 80% de los pacientes vivía con sus padres, o padres y hermanos, el 15%
vivían con su madre y solo un 5% vivía en pareja.
11.1.2. PROGENITORES
La media de edad de los padres fue de 58,5 años (ds=9,4) y la de las madres
de 55 años (ds=10). El 65% de los padres estaban casados, el 25% divorciados
y el 10% viudos, por lo que se observa una estructura familiar
predominantemente tradicional.
En relación con el nivel de estudios, un 67,9 % de los padres tenía estudios de
bachillerato, formación profesional o universitarios, mientras el 66,7% de las
madres tenía estudios primarios, secundarios y /o bachillerato. Se puede
observar que quienes muestran un nivel de estudios más alto son los padres
(Ver tabla 11.1).
PADRE
MADRE
PRIMARIOS
17,8%
26,0%
SECUNDARIOS
14,3%
22,2%
BACHILLERATO
14,3%
18,5%
FP
10,7%
14,8%
UNIVERSIDAD
42,9%
18,5%
Tabla 11.1. Nivel socio-educativo de los padres.
En relación con la ocupación, un 42% de los padres estaban jubilados, un
140
35% eran empleados por cuenta ajena, un 19% empleados por cuenta propia y
un 4% estaban en paro. En cuanto a las madres un 45% se dedicaban al hogar
y al cuidado de los hijos, un 33% eran empleadas por cuenta ajena, un 11%
empleadas por cuenta propia, un 7% estaban jubiladas y un 4% en paro. Se
observa una configuración familiar donde un 52% de las madres se ocupan del
hogar y la familia y un 46% de los padres están jubilados o en paro.
Hay que destacar el hecho de que si los pacientes no tenían actividad y sus
progenitores tampoco, unos y otros pasaban muchas horas juntos, lo que
contribuía a que los conflictos habituales de la convivencia adquirieran mayores
dimensiones, siendo fácil que quedaran atrapados en los mutuos reproches,
dificultando la apertura al mundo y la transición en el proceso de diferenciación
e individuación.
11.1.3. HERMANOS
El 16% de los pacientes eran hijos únicos. El 84% tenían hermanos. La media
de hermanos es de uno (habiendo un rango de 0 a 6 hermanos). El 43% tenían
un hermano, el 30% tenían dos hermanos, el 3% tenían tres hermanos y el 8%
tenían cinco hermanos.
En cuanto a la posición según el nacimiento, el 35% ocupaban el lugar de
hermanos mayores, el 34% eran intermedios y el 15% los pequeños.
Respecto al género, se puede observar que la mayoría de los hermanos
mayores eran mujeres (el 70%). La media de edad era de 30 años (ds= 10). El
60% de las hermanas mayores estaban solteras, mientras el 40% tenían pareja
(el 20% estaban casadas).
Los hermanos medianos o pequeños tenían una media de 23 años (ds=10),
en un rango de edad entre 6 y 56 años. En relación al género, la proporción de
hombres y mujeres era equitativa. Entre los hermanos medianos o pequeños
había un 80% de solteros y un 20% que tenían pareja. Estos datos tienen
relación con el ciclo vital de cada uno de ellos, dado que las hermanas mayores
estaban en una etapa de consolidación del proyecto profesional y de pareja,
mientras que los hermanos medianos o pequeños estaban en etapa de estudios
o formación de proyectos.
El 30% de los hermanos y hermanas vivían con sus padres y el paciente
identificado, mientras que el 70% vivían independientes de la familia de origen.
A pesar de que el 40% de las hermanas mayores y el 20% de los hermanos
pequeños o medianos tenían pareja, solo el 16% de las hermanas y los
hermanos tenían hijos. Esto podría tener que ver con el retraso de la
parentalidad en países industrializados, pero también con una experiencia
compleja como hijos, que podría dificultad el deseo de ser padres. Así como el
posible miedo de que se reproduzcan las situaciones en relación al trastorno.
141
En relación a los estudios, el 60% de los hermanos tenían estudios
universitarios, el 40% tenían estudios de bachillerato y formación profesional.
Cabe destacar, sobre todo entre las hermanas mayores, la frecuencia de una
carrera universitaria finalizada.
El 95% de los hermanos tenían trabajo o estudiaban, mientras que el 5%
estaban en paro. Se observó que un 25% de los hermanos eran psicólogos y ha
llamado la atención el porcentaje elevado de dicha profesión. Se ha considerado
que cuando detona un trastorno psicótico, automáticamente posiciona a la
persona afectada en el rol de “enfermo” y a los familiares “como cuidadores”. Es
posible que los hermanos tengan roles de ayuda o mediadores, lo cual definiría
el tipo de profesión que eligen en la vida adulta.
11.2. Sintomatología
11.2.1. PACIENTES IDENTIFICADOS
En cuanto al diagnóstico de los pacientes identificados, un 61% tenían
diagnóstico de Esquizofrenia (el 21% Esquizofrenia Simple, el 40% Esquizofrenia
Paranoide), el 13% de Episodio Psicótico Breve, el 8% de “Psicosis no
Orgánica”, un 8% de Trastorno Esquizoide de Personalidad, el 5% de Psicosis
Injertada, el 3% de Trastorno Límite de Personalidad con síntomas psicóticos y
un 2% de autismo. La mayoría de los pacientes identificados tenían diagnóstico
de Esquizofrenia, aunque también se puede observar la diversidad de los
diagnósticos del espectro psicótico. (Véase Gráfico 11.1).
El tiempo medio de evolución del trastorno era de más de 10 años. El
desencadenamiento del primer episodio psicótico o de la sintomatología
psicótica se había producido en la adolescencia. Los pacientes tenían un
promedio de dos ingresos psiquiátricos previos al inicio de la terapia.
En relación a la gravedad del trastorno, un 40% de los pacientes eran
categorizados como gravemente trastornados y en un 46% aparecían
referencias a una cierta gravedad. Un 12% eran definidos como dudosamente
trastornados. En definitiva, y en coherencia con la severidad intrínseca del
diagnóstico de psicosis, en un 86% había referencias explícitas a su gravedad.
El 60% de los pacientes mostraban una sintomatología definida como subtipo
negativo (evaluado con PANNS). El principal síntoma negativo en un 60% de los
pacientes identificados fue el aislamiento social.
Un 40% de los pacientes identificados mostraron más síntomas positivos que
negativos en el momento previo a la terapia familiar. La ideación delirante fue el
síntoma más característico. El tipo de delirio más frecuente, en un 78% de la
muestra, fue persecutorio, en un 10% de los pacientes megalómano, un 9%
mostraron delirios de tipo somáticos y un 3% mesiánicos.
142
Gráfico 11.1. Diagnóstico del Paciente Identificado. Tipo de Trastorno Psicótico.
El 85% de los pacientes tomaban medicación antipsicótica antes de iniciar la
terapia familiar. Es posible que esto también influyera, al igual que el tiempo de
evolución del trastorno (entre 10 y 20 años de evolución), para que la clínica
sintomatológica fuera más de subtipo negativo. La actitud hacia la medicación
era buena en un 36% de los pacientes, regular en un 10%, el 23% se resignaba
a tomarla aunque no estuviera de acuerdo y un 31% tenía una mala actitud
hacia la medicación.
En relación al cociente intelectual, el 82 % de la muestra tenían una
inteligencia normal, un 10% de los pacientes mostraba un retraso mental leve o
moderado, el 8% de los pacientes mostraban una inteligencia superior a la
normalidad. Es importante destacar que con aquellos pacientes con retraso
mental leve o moderado la intervención fue básicamente psicoeducativa.
Respecto al consumo de tóxicos y otras adicciones, un 60% de la muestra
tenía antecedentes de consumo de drogas, mientras un 40% no había
consumido ningún tipo de droga, ni tenía otras adicciones.
De ese 60% de personas que habían consumido drogas, el 85% habían sido
consumidores de marihuana, un 5% mostraba dependencia al alcohol, un 5%
habían hecho consumo de drogas sintéticas y marihuana, un 5%, además del
consumo de alcohol, tenía problemas de adicción al juego (ludopatía).
En el momento previo a iniciar la terapia familiar, un 60% de los pacientes
abusaba del alcohol, un 20% mostraban dependencia al tabaco, un 10 %
mostró dependencia a la marihuana, y un 10% consumían alcohol y marihuana.
Se puede observar un porcentaje alto de consumo o dependencia al alcohol y al
tabaco; dado que estas son las drogas legales en nuestra cultura lo podemos
interpretar como un intento de paliar el aislamiento social o de reconstruir una
vida truncada por los síntomas.
Considerando las investigaciones sobre trauma y psicosis, se exploró si los
pacientes habían tenido durante su infancia alguna situación traumática o
violenta. Y se encontró que el 10% de los pacientes habían sufrido violencia
143
física, un 10% habían sufrido abuso sexual. Un 30% de los pacientes mostraban
signos de haber sufrido algún tipo de negligencia, y el 95% habían vivido
experiencias de violencia psicológica, específicamente desconfirmación.
En relación a los beneficios secundarios previos a la terapia familiar, el
47% de los pacientes mostraron beneficios secundarios institucionales.
Específicamente un 36% de los pacientes no trabajaban porque tenían una
ayuda económica del estado por incapacidad o invalidez. Dicha ayuda
económica no permite a quien la recibe trabajar, y se pierde en su totalidad si se
detecta algún trabajo, aspecto que dificulta la inserción social de los pacientes.
El 53% no tenían beneficios secundarios institucionales previos a la terapia.
El 60% de los pacientes mostraron algún tipo de beneficio secundario
relacional en su familia una vez había aparecido el diagnóstico. Los beneficios
secundarios relacionales observados fueron básicamente dos, un 42% de los
familiares tenían actitudes de sobreprotección y conciliación con el familiar
diagnosticado para que el paciente no tuviera una crisis, y un 18% de las
familias no ponían ningún tipo de límite al familiar diagnosticado para no
estresarlo.
11.2.2. PROGENITORES
En relación al diagnóstico de las madres y los padres antes de iniciar la terapia
familiar se observa que el 23% de los padres estaban diagnosticados de
depresión y un 12% de ansiedad.
Respecto a las madres, el 37% habían sido diagnosticadas previamente de
depresión, un 10% de un trastorno afectivo mixto (ansiedad y depresión) y un
5% de ansiedad. Por tanto, el 35% de los padres y el 52% de las madres
mostraban un diagnóstico de trastorno afectivo antes de iniciar la terapia. El 9%
de las madres tomaba medicación psiquiátrica (antidepresivos) y el 5% de los
padres tomaba ansiolíticos antes de iniciar la terapia.
El 2,4% de los progenitores había tenido un diagnóstico de trastorno psicótico
a lo largo de su vida, aunque ninguno tenía antecedentes de ingresos
psiquiátricos previos.
El 21,95% de los progenitores había pedido ayuda psicológica, siendo el
motivo de consulta en el 11% de los casos la problemática del hijo.
Obsérvese el porcentaje tan elevado de trastornos afectivos en los
progenitores. Esto define un tipo de familias donde no solo el paciente está
diagnosticado, sino que toda la familia muestra sufrimiento psicológico.
No tenemos la información referente a si los diagnósticos fueron antes o
después del diagnóstico del hijo. En todo caso, se puede afirmar que en estas
familias ha existido mucho malestar y sufrimiento.
144
11.2.3. HERMANOS
El 15 % de los hermanos tenían algún diagnóstico psicológico o psiquiátrico
antes de iniciar la terapia.
El 8 % de los hermanos tenían un diagnóstico de trastorno psicótico (en 2
familias había más de un hijo con trastorno psicótico y en 4 familias había más
de un miembro de la familia nuclear con psicosis), el 4 % estaban
diagnosticados de anorexia o bulimia y el 3 % tenían trastornos de ansiedad.
Aunque no estaban oficialmente diagnosticados, un 8% de los hermanos decía
tener problemas con el alcohol.
Un 14% de los hermanos había estado ingresado alguna vez en la vida en una
sala de psiquiatría, un 20% tomaba medicación psiquiátrica (antipsicóticos y/o
antidepresivos) y un 40% había acudido a pedir ayuda psicológica o psiquiátrica
antes de iniciar la terapia familiar. Lo cual habla del sufrimiento, posiblemente
menos visible que los síntomas psicóticos, que suele impregnar la vida relacional
de los hermanos.
Se ha observado que los hermanos tenían dificultades importantes de relación
con iguales, situaciones de ansiedad social, trastornos evitativos varios, así como
dificultades muy importantes en la relación de pareja o en la construcción de
una familia. El hecho de vivir en un ambiente familiar donde prevalece, tal y
como detallaremos más adelante, un clima familiar hostil, hipercrítico, con un
alto nivel de estrés, acaba generando síntomas en la mayoría de sus miembros,
si bien, ante el diagnóstico y la magnitud de síntomas que presenta el paciente
pueden pasar más desapercibidos e incluso ser minimizados.
11.3. Creencias acerca del trastorno
Antes de iniciar la terapia familiar, se preguntó a los pacientes y a sus
familiares acerca de las creencias que tenían en relación al trastorno. Este
es un aspecto muy importante de conocer, ya que tiene que ver con las
creencias desconfirmadoras. Existen investigaciones recientes (LYSAKER y BUCK,
2007) que muestran la importancia de sustituir las ideas catastróficas en
relación al trastorno, por unas ideas más esperanzadoras. Esto facilita que
disminuya considerablemente el sufrimiento, permitiendo a todos una mejor
calidad de vida.
En relación a las creencias sobre el origen del trastorno, el 40% de los
pacientes pensaba que el trastorno era debido al estrés, un 20% pensaba que
la causa de sus problemas tenía que ver con algún acontecimiento traumático
vivido, el 12% creía que era por haber consumido drogas, el 12% pensaba que
el trastorno tenía que ver con que la sociedad hacía enfermar. Un 8% atribuía el
145
trastorno a causas internas y de personalidad y solo el 8% creía que se trataba
de un trastorno orgánico. En definitiva, un 84% de los pacientes consideraba
más importantes las causas ambientales o relacionales.
Respecto a las creencias sobre el trastorno del hijo, un 25% de los
padres decía ignorar sus causas, un 20% las atribuía al consumo de drogas, un
15% pensaba que era un trastorno de origen orgánico, un 10% que era debido
a la personalidad del paciente, otro 10% lo atribuía a un acontecimiento
traumático, un 15% pensaba que era por estrés y situaciones familiares difíciles,
y un 5% lo atribuía a la poca ayuda externa de la familia.
En relación a las madres, un 15% pensaba que el trastorno tenía un origen
orgánico, un 15% refería que podría tener que ver con un acontecimiento
traumático, otro 15% pensaba que el origen era hereditario, un 15% que podía
ser debido al estrés, un 15% decía ignorar sus causas, un 9% lo atribuía a la
personalidad del paciente, otro 10% al consumo de drogas y un 6% pensaba
que era debido a múltiples causas.
Respecto a la posible evolución del trastorno, el 33% de los padres creían
que su hijo podía recuperarse, el 62% que podía mejorar y un 5% pensaban
que su hijo era irrecuperable. Mientras que el 38% de las madres pensaban que
su hijo podía recuperarse totalmente, un 47% pensaban que su hijo podía
mejorar y un 15% veían a su hijo como irrecuperable.
En lo que se refiere a los hermanos, el 70% decían sentir mucha tristeza por
la situación de su hermano diagnosticado, un 20% pensaba que era una
enfermedad muy grave y para toda la vida y un 10% pensaba que su hermano
no tenía voluntad.
11.4. Rasgos de personalidad
HALEY (1960), JACKSON (1960), LIDZ (1965) y ZACARÍAS (1995), entre otros
autores, han realizado diferentes clasificaciones de los rasgos de personalidad
de los padres y madres de personas con Esquizofrenia.
En nuestro equipo se realizaron observaciones (un registro observacional de
las primeras 10 sesiones) de las características de personalidad, tanto en los
pacientes, como en los familiares. A continuación se muestran algunos
resultados obtenidos.
Entre los rasgos de personalidad de los pacientes, se destaca que son
personas respetuosas, cautelosas, sensibles, inseguras e inteligentes. Con
rasgos de personalidad presididos por la introversión.
Entre los rasgos de personalidad de los padres observados están tendencias
narcisistas, con características personales de exigencia, cólera y con los aspectos
normativos muy presentes (personas muy responsables y con necesidad de que
146
se cumplan todas las normas). Se podrían resumir como rasgos narcisistas y
obsesivos.
Entre los rasgos de personalidad de las madres se observa que son personas
con un temperamento ansioso-depresivo, con tendencia a la normatividad, muy
implicadas y sacrificadas con las personas que quieren, así como con tendencia
a preocuparse en exceso. Lo que podría resumirse como rasgos distímicos y de
personalidad dependiente.
Se pueden observar resultados similares a la tipología de padres encontrada
en nuestro estudio en la propuesta de ZACARIAS (1995) de padre dominante y
narcisista, así como en la descripción de madres de personas con Esquizofrenia
desarrollada por HALEY (1960). JACKSON (ZACARÍAS, 1995) planteaba que el
desarrollo de la psicosis del hijo tenía que ver con la estructura de personalidad
de los padres. En contraste, los rasgos de personalidad de los hermanos han
sido muy poco estudiados (con la excepción de SELVINI, 1988), por lo que este
estudio aporta datos novedosos en este terreno.
En efecto, en nuestra muestra se distinguen claramente tres tipos de
hermanos de pacientes psicóticos:
1. Un tipo de hermano que se podría definir como cariñoso, educado, correcto
e hipersociabilizado.
2. Los definidos como exitosos, exigentes, perfeccionistas y evitadores de los
conflictos.
3. Hermanos caracterizados por mucha rigidez, hermetismo y que tienden a
aislarse socialmente.
Las primeras dos modalidades de hermano/a, corresponden a un rol de
mediador o cuidador en la familia. Si tenemos en cuenta que los roles y las
funciones relacionales se definen en función de la posición relacional de los
otros miembros de la familia, se observa que cuando un hermano es
diagnosticado, y por lo tanto es abocado a asumir la posición de “enfermo”, el
resto de los hermanos, en función de sus rasgos de personalidad y del lugar
previo que ocupaban en la familia, también pueden ser abocados a asumir los
roles de “cuidadores” y “mediadores”. Estos roles suelen presentarse con
bastante rigidez y atrapan en mayor o menor medida a todos los miembros de la
familia. Habitualmente estos hermanos suelen manifestar poco su malestar y sus
necesidades individuales, priorizando la “urgencia” de su hermano
diagnosticado.
El tercer tipo de hermano suele tener muchas dificultades de relación personal
con iguales, así como dificultades para establecer pareja y rasgos de fobia
social.
147
11.5. Actitudes familiares hacia el paciente
identificado
Respecto a la actitud de los padres para con el paciente identificado se
observa que el 31% tiene una actitud de exigencia, un 28% de comprensión, el
19% de los padres estaban ausentes en el cuidado del hijo, un 19% eran muy
críticos y el 3% culpabilizaba al hijo del trastorno (sobre todo en las situaciones
donde el paciente había consumido drogas). En resumidas cuentas, en los
padres predomina una actitud de exigencia, crítica y poca implicación en el
cuidado del hijo psicótico.
La actitud de las madres se caracteriza por una tendencia hacia la
sobreprotección de los hijos diagnosticados en un 50% de los casos, un 22% de
las madres mostró actitudes muy ambivalentes (por un lado sentían mucha pena
por lo que ocurría con su hijo, pero por otro mostraban mucho rechazo hacia
él), el 12% de las madres mostraba claras actitudes de doble vínculo, un 7% de
las madres desconfirmaban de forma muy clara al hijo, un 6% mostraba rechazo
abierto hacia su hijo y un 3% lo descalificaba. En conjunto, en las madres
predominan actitudes de sobreprotección y ambivalencia para con el hijo
psicótico, pudiendo generar relaciones de doble vínculo.
Como telón de fondo de importantes matices específicos, se aprecia una
situación bastante clásica, en la que los padres son más exigentes y críticos,
adoptando posturas de distancia, y las madres suelen ser las encargadas del
“cuidado”, estableciendo relaciones muy estrechas con el hijo psicótico
tendentes a la sobreprotección. Y téngase en cuenta que desde una perspectiva
sistémica la sobreprotección es una falsa protección, puesto que se efectúa más
en función de las necesidades (a menudo narcisistas) de quien protege que de
quien es protegido.
Las actitudes de los hermanos respecto al paciente identificado han estado
caracterizadas por los siguientes elementos: el 30% muestra actitudes
pseudoparentales hacia el hermano psicótico, el 30% intenta ayudarlo y
colaborar con él/ella y el 40% tiende a ignorarlo y a rechazarlo de forma abierta.
En general, muestran en un 60% actitudes y tendencias a sobreimplicarse y
asumir roles más pseudoparentales con el paciente, mientras que en un 40%
optan por todo lo contrario y manifiestan rechazo y distanciamiento respecto a
la situación de su hermano.
Estas dos actitudes se muestran muy polarizadas, pudiendo repartirse los
roles entre diferentes hermanos (uno que se sobreinvolucra y otro que se aleja y
rechaza) o bien puede presentarse en un único hermano/a oscilando a
temporadas entre los roles cuidador-pseudoparental y rechazante.
Los padres, pensando en el futuro, tienen la tendencia a reclutar entre los
148
hermanos a aquel o aquellos a los que delegarán el cuidado del hermano
psicótico, de tal modo que ambos quedan atrapados, uno por el diagnóstico y
otro por la delegación. Es difícil que, planteada la relación en esos términos,
pueda darse una relación sana, entre iguales, y la mirada de unos y otros estará
teñida de múltiples sentimientos ambivalentes. Para estos hermanos no resulta
fácil desvincularse de la familia de origen y crear su propia familia. Al hacerlo
cargan con una dosis importante de culpa. Es por ello, entre otras razones, que
otros hermanos optan por poner distancia y desentenderse de la vida y la
problemática del hermano, manteniendo esta actitud a lo largo del tiempo o
bien oscilando entre esta distancia y la sobreinvolucración.
11.6. Características familiares
En este apartado se intenta describir las características relacionales de las
familias tratadas. Los datos se apoyan en el testimonio de dos observadores
externos, terapeutas familiares que presenciaron los procesos terapéuticos
“detrás del espejo”. También se muestran datos recabados de los cuestionarios
realizados a todos los miembros de la familia antes de la terapia familiar.
Estos cuestionarios eran el FACES II (versión reducida) (OLSON, PORTNER y LAVEE,
1985, adaptada a muestra Española por MARTÍNEZ y cols. 2005), que aporta
datos de la cohesión y adaptabilidad familiar; el PBI (adaptación catalana de
PARKER, TUPLING y BROWN, 1979) (específico para familiares de personas con
Esquizofrenia), cuyas variables describen el clima familiar de cuidado y
sobreprotección; y el IRQ (BAKER, HELMES y KAZARIAN, 1984), que evalúa la crítica
familiar en la Esquizofrenia.
11.6.1. FUNCIONES PARENTALES
Respecto a las funciones parentales, un 58% de los padres tenían funciones
normativas primordialmente, un 22% mostraban funciones normativas y
nutricias de forma equilibrada y un 14 % no tenían ningún tipo de relación con
el hijo diagnosticado (no ejerciendo funciones parentales), el 6% de los padres
cambiaban las funciones parentales dependiendo de la relación de pareja. En
definitiva, la mayoría de los padres tendían a ejercer funciones parentales
meramente normativas.
El 70% de las madres ejercían funciones nutricias primordialmente, un 20%
ejercían funciones nutricias y normativas, un 6% ejercían sus funciones
parentales de acuerdo con la relación de pareja de padres y un 4% de las
madres no ejercía ninguna función parental.
Se puede observar que las funciones normativas y nutricias estaban delegadas
149
y repartidas entre los padres y las madres de forma un tanto disociada,
habiendo un porcentaje de padres muy bajo que ejercían ambas modalidades de
funciones parentales.
En relación al nivel de acuerdo de los padres respecto a la crianza de los
hijos. Un 54% de los padres se mostraban en desacuerdo constante, de ese
porcentaje un 20% de los padres se definió como polos opuestos respecto a las
decisiones en relación a los hijos. El 46% restante estaba de acuerdo en temas
importantes. Se observa que la mayor parte de los padres tenían una visión muy
distinta de la parentalidad.
11.6.2. RELACIÓN DE PAREJA DE LOS PADRES
Un 47,6 % de las parejas de padres tenían una relación simétrica. De ese
porcentaje, el 30% mostraba hybris simétrica (la forma más exacerbada de
simetría) y el 17,6% mostraba una simetría abierta y/o encubierta.
El 42,6% de las parejas tenían una relación complementaria rígida.
Únicamente un 9,8% de las parejas tenían una relación equilibrada.
Se observó que un 60% de los padres mostraban conflicto permanente,
creando un ambiente hostil y un 40% de las parejas mostraban conflicto
encubierto y evitaban la confrontación, generando un ambiente de “calma
tensa”.
En relación a la sobrecarga que pueden llegar a sentir los padres respecto al
cuidado del paciente identificado, un 65 % de las parejas parentales se
sentían sobrecargados antes de iniciar la terapia. De este porcentaje, el 50%
eran las madres las que se sentían sobrecargadas respecto al cuidado del hijo,
había un 10% de sobrecarga que se repartía en ambos padres y un 5% de
padres que se sentían sobrecargados.
Es de destacar el porcentaje tan elevado de madres con sobrecarga y el
porcentaje tan bajo de padres.
11.6.3. EL CONFLICTO FAMILIAR
Los pacientes identificados y sus padres tenían una relación conflictiva o
distante en un 80%, mientras que el 20% tenían una relación no conflictiva.
Los pacientes identificados y sus madres no solían tener conflictos
abiertos, únicamente el 20% de estos pacientes mostraron una relación
abiertamente conflictiva con sus madres.
Los pacientes identificados y sus hermanos solían tener una relación
conflictiva. Un 73,6 % de los hermanos tenía una relación caracterizada por el
conflicto (un 42% tenían conflictos puntuales y llegaban a una negociación y un
150
31,6% tenía una relación permanentemente conflictiva). En un 26,4 % de los
casos no había conflicto entre los hermanos.
En relación al conflicto, destaca que los pacientes identificados no mostraban
conflicto abierto con sus madres y sí con los padres.
La pareja de padres, mantenían una relación en continuo conflicto en su
mayoría, habiendo un porcentaje muy elevado de conflicto encubierto.
11.7. Estructura familiar
11.7.1. COHESIÓN
En relación a las variables familiares que tienen que ver con la estructura
familiar, según las observaciones del equipo terapéutico, las familias tratadas
han sido predominantemente aglutinadas (un 48%). El 26% eran familias
desligadas y un 21,7% eran familias aglutinadas y desligadas a la vez (efecto
acordeón). Un 4,3% se podrían definir como familias equilibradas.
En la misma dirección, con las puntuaciones del FACES II en la variable
cohesión, los pacientes percibían a sus familias como muy cohesionadas (M=
3,3). Se pueden definir como un tipo de familias estructuralmente apegadas.
Tanto los padres (M=3,6), como las madres (M=3,9) muestran puntuaciones
altas en cohesión. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas
entre padres y madres (t=–1,00, p>0,05) en esta variable. La percepción de los
padres coincide con la de los hijos, que describen a su familia como familias
muy cohesionadas y rígidas. Definiéndose como un tipo de familia rígidamente
apegadas.
Todas las familias aglutinadas, además de las características propias de la
aglutinación, tenían características de ser muy unidas en la situación
sintomatológica o problemática, habiendo una escasa diferenciación o
individuación. Estas familias tenían tendencia a ver situaciones “normales” o de
“individuación” como patológicas en los hijos, dificultando su proceso de
individuación en una fase adulta. Ambas situaciones ponían en entredicho que
los hijos pudieran asentar bien su sentido de pertenencia, ya que lo definían en
base a la situación problemática. Y el sentido de individuación estaba limitado y
era “patologizado” en sus intentos de abrirse paso. “Mi hijo está muy raro, ahora
sale con chicas” “Mi hijo debe tener una crisis, porque está empezando a cocinar
para él”. También se observan casos donde se veía como patológico que alguno
de los hermanos hiciera intentos de individuación: “La hermana está muy
extraña, ahora que tiene novio”. Muchas crisis psicóticas detonaron cuando los
hijos se “emancipaban” de la casa de sus padres, haciéndolos regresar y
devolviendo un equilibrio precario a la familia.
151
Las familias desligadas habitualmente suelen preservar el sentido de
individuación y en muchas ocasiones ayudan a una emancipación temprana de
los hijos. En el caso de las familias tratadas, se observó que contaban con un
elevado sentido de individuación, alterado por una gran necesidad de sentir
pertenencia familiar. Habitualmente los hijos habían tenido dificultades en la
nutrición relacional, lo que no permitía afianzar el sentido de pertenencia. Es
como si se sintieran atrapados dentro de la familia, esperando recibir el cariño y
la protección que no recibieron en los primeros años de vida. Un “juego de
espera” que mantenía a la familia unida y enredada.
Las familias aglutinadas y desligadas a la vez, llamadas “familias con
efecto acordeón”, han sido caracterizadas por ser aparentemente aglutinadas.
Son familias que están muchas horas todos los miembros juntos, que comparten
muchos espacios, pero a la vez, todos se sienten muy solos. Comparten poca
intimidad y existe un clima de frialdad. Estas familias en apariencia están muy
unidas, pero en realidad no se puede generar un sentido de pertenencia (porque
no hay metacomunicación ni relación próxima y satisfactoria), y a la vez, hay un
sentimiento profundo de soledad y de tener que asumir cada miembro de la
familia por su cuenta su vida y problemas. No es raro que se desarrollen
mecanismos expulsivos.
Las familias definidas como equilibradas son aquellas que han adaptado su
cohesión de acuerdo al ciclo vital en que se encuentran, siendo más
cohesionadas en los primeros años de los hijos y tendiendo a desligarse en fases
de individuación. Dotan a los hijos de un sentido de pertenencia a la vez que
facilitan la individuación. Estas familias han sido una rareza entre las tratadas.
11.7.2. ADAPTABILIDAD FAMILIAR
Por adaptabilidad se entiende la capacidad de un sistema para cambiar ante
los cambios externos. Pues bien, un 82,6 % de las familias estudiadas eran
rígidas (cambiaban poco ante cambios externos), un 13,1% tendentes al caos o
moderadamente caóticas (cambiaban en exceso en tales situaciones) y un 4,3
% flexibles. Las puntuaciones del FACES II aportan resultados que van en la
misma línea: los pacientes percibían a sus familias como rígidas (M= 3). Los
padres (M= 3,6) y las madres (M=3,5) mostraban puntuaciones muy elevadas
en tendencia a la rigidez. No se encontraron diferencias estadísticamente
significativas entre padres y madres en la variable adaptabilidad (t=0,5,
p>0,05). Es decir, que la gran mayoría de las familias mostraban mucha rigidez
y la percepción recíproca redundaba en esa línea.
Como se ha mencionado con anterioridad, las familias tratadas tenían más de
10 años de evolución del trastorno. Es posible que, como característica previa,
152
las familias estuvieran caracterizadas por una adaptabilidad rígida. Pero también
es posible que la rigidez pudiera aumentar o mantenerse debido a los años de
evolución del trastorno.
Es importante tener en cuenta esta variable a la hora de trabajar con estos
casos, ya que esa rigidez que las caracteriza requerirá por parte del equipo un
alto grado de tolerancia a la frustración a la hora de respetar sus tiempos. Los
cambios se irán dando de forma escalonada y lenta. El equipo tendrá que poner
el acento en los pequeños cambios.
11.7.3. JERARQUÍA FAMILIAR
En el 60% de las familias había un hijo triangulado entre los cónyuges. De ese
60% se observó que en el 46% de los casos era el paciente identificado el hijo
triangulado y en un 14% era el hermano exitoso.
También se observó un 18,1% de indefinición jerárquica. El 13,6% de las
familias mostraba caos jerárquico, habiendo mucha indefinición entre las líneas
generacionales de padres e hijos, frecuentemente definidas más en función de
las alianzas intergeneracionales. En el 4,5% de las familias había jerarquía
invertida, siendo los hijos psicóticos quienes estaban “jerárquicamente arriba”,
en la posición “up”.
En un 32,8% de las familias se observó una jerarquía equilibrada.
Específicamente, en un 18,7% de las familias se mostraba una jerarquía
autoritaria convencional teniendo roles tradicionales y un 14,1% mostró
equilibrio jerárquico.
Es decir que, en una línea disfuncional, en un porcentaje alto (78,1%) la
jerarquía familiar era poco definida y los hijos solían participar de las decisiones
que corresponderían a los padres. O bien, la jerarquía se modificaba en función
de las alianzas intergeneracionales.
11.7.4. LA TRIANGULACIÓN DESCONFIRMADORA
Un 95,5 % de los pacientes tratados tenía la percepción subjetiva de ser
triangulados. ¡Un porcentaje altísimo! El 50% se sentían triangulados en
medio de los padres y un 45,5% se sentían en medio de los padres y hermanos.
Solo en un 4,5% de los pacientes identificados no había conciencia de
triangulación.
Y en cuanto a la desconfirmación, un 91,3% de los pacientes comunicaban
vivencias compatibles con tan complejo fenómeno.
En lo que se refiere a las características de la triangulación desconfirmadora,
un 37,5% de las familias mostró los rasgos de una pareja parental bloqueada y
153
la figura de un hermano exitoso. En un 31,3% solo existía la pareja parental
bloqueada y en un 31,2% solo existía la figura del hermano exitoso.
En relación a los valores y creencias desconfirmantes, se encontró que
un 70% de las familias los mostraron de forma intensa. El 21% los tenían de
forma ligera y en un 9% no se pudieron detectar. En conjunto, pues, un nivel
muy alto. Se trata de valores y creencias que se ven retroalimentados por un
sistema de atención sanitario meramente biologicista y con diferentes mitos
sociales acerca de los trastornos mentales.
He aquí algunas de las creencias desconfirmadoras más frecuentes
predominantes en el discurso de los padres: el 41% pensaba que su hijo era
imprevisible, un 18% que nunca acababa las cosas que empezaba, el 16% que
era mentiroso, un 15% de padres creía que su hijo era tonto, el 10% que era
miedoso, y únicamente un 9% realizaba comentarios empáticos y positivos
considerando que su hijo sufría.
Entre los rituales desconfirmadores el 60 % eran excluyentes y el 40%
constrictivos.
11.7.5. CLIMA EMOCIONAL FAMILIAR
Considerando el clima emocional familiar caracterizado por un ambiente
desconfirmador, se observó que antes de iniciar la terapia familiar el 78,3 %
de las familias mostraba un ambiente de tales características, moderadamente
grave o muy grave (un 43,5% moderado, un 26,1% grave y un 8,7% muy
grave). El 17,4 % de las familias mostraba un ambiente desconfirmador ligero y
el 4,3 % de las familias no mostraba ambiente desconfirmador. O sea, que un
95,7% de las familias estudiadas, de nuevo un porcentaje muy elevado, ha
mostrado (con diferente intensidad) un ambiente desconfirmador.
El 80% de las familias tenían actitudes de hostilidad (de las cuales un 40%
mostraban hostilidad moderada, un 30% tenían un ambiente muy hostil y un
10% hostilidad baja). Las actitudes de hostilidad, pueden ser de los padres o de
los hermanos hacia el hijo psicótico. Pero también se encuentran actitudes de
hostilidad del paciente hacia la familia, perpetuándose un circulo vicioso donde
todos participan de un ambiente tenso que tolera poco los fallos de los otros. En
un 20% de las familias no había un clima de hostilidad.
La hostilidad suele ser el mejor predictor de mal pronóstico terapéutico y de
evolución negativa en la Esquizofrenia. Dada la elevada presencia de hostilidad
en la muestra, cabe pensar la importancia que ha tenido afrontar este tema
durante la investigación.
Respecto de otra variable del clima emocional (PBI), la sobreprotección, se
observó que el 75% de las familias sobreprotegía a los pacientes, haciendo por
154
ellos funciones que corresponderían a hijos pequeños o adolescentes, es decir,
funcionando y organizándose como familias de una etapa del ciclo vital anterior
a la que correspondería por edad cronológica.
Considerando las puntuaciones del cuestionario PBI, se observa que los hijos
psicóticos perciben a las madres como cercanas, afectuosas y
controladoras, (PBI cuidados M=24), con una tendencia a infantilizar y
sobreproteger al hijo (PBI Protección M=15). Por otro lado, los pacientes
perciben a los padres como menos afectuosos y más fríos emocionalmente
(PBI Protección M=10). Lo que definiría un tipo de vínculo ausente y débil.
En relación a la percepción del clima emocional familiar, las madres se
perciben a sí mismas como cercanas, afectuosas y controladoras (con una
tendencia a infantilizar y sobreproteger al hijo (protección M=14)). Mientras que
los padres se perciben a sí mismos como próximos con sus hijos, pero más
fríos emocionalmente y poco protectores con ellos (Protección M=9).
Se han encontrado diferencias estadísticamente significativas en la variable
protección (t=2,08, p=0,05), siendo las madres significativamente más
sobreprotectoras que los padres. La percepción de los pacientes coincide con la
de los padres, definiendo una relación muy estrecha, cercana y de
sobreprotección de las madres y una relación más débil, frágil y fría con los
padres.
En cuanto a los comentarios críticos que suelen realizar los padres respecto
a los hijos psicóticos, un 70% de las familias mostraban una actitud hipercrítica
hacia los pacientes identificados. En un 17% la crítica es baja y únicamente en
un 13% no hay crítica. Respecto a las puntuaciones de las escalas del
cuestionario IRQ en su escala crítica familiar, los pacientes perciben a los
progenitores como críticos (IRQ critica padres M=20, IRQ critica madres
M=17), aunque ligeramente más críticos a los primeros que a las segundas. Los
padres (M=20) y las madres (M=17) se muestran críticos con sus hijos. No se
encontraron diferencias estadísticamente significativas entre las críticas del
padre y la madre, siendo ambos muy críticos.
Según estudios de LEFF y VAUNGH (1975), los mejores predictores de recaídas
en los pacientes con Esquizofrenia son el criticismo, la hostilidad y la
sobreprotección familiar. Ello pudo ser confirmado en las familias de nuestra
muestra, que, de acuerdo con tal criterio, podrían ser consideradas como de mal
pronóstico.
En relación al ambiente de control, se observó que en un 70% de las
familias había un ambiente impregnado de control de los padres para con el
paciente identificado. De dicho porcentaje, un 50% de los padres mostraban
mucho control, mientras que en un 20% de las familias habría control de menor
cuantía. Este elemento dificulta el paso a la individuación de los hijos psicóticos.
155
Respecto a la comunicación familiar, se ha observado que existían
mensajes contradictorios y ambiguos a través de diferentes canales de
comunicación (analógico y digital). Un 53% de las familias mostraban mucha
ambigüedad en sus mensajes comunicacionales, en un 30% la ambigüedad era
moderada, y únicamente en un 17% no se mostraba ambigüedad. Por tanto,
hasta un 83% de las familias tenían un clima caracterizado por la ambigüedad y
mensajes comunicacionales contradictorios.
11.7.6. EL CICLO VITAL DE LA FAMILIA
Como hemos comentado en la introducción de este capítulo, las familias solían
contactar con nuestro equipo cuando el proceso psicótico ya se había instaurado
y tras haber conectado con otros servicios de salud mental. Ello explica que la
mayoría, un 76% de las familias, estuvieran en la fase del ciclo vital con hijos
adultos, un 21% en la fase de hijos adolescentes y un 3 % en la de hijos
adultos con padres en vejez. En un 80% de los casos se trató al paciente
identificado con su familia de origen. Únicamente se trató a 3 pacientes con sus
familias creadas.
En relación al ciclo vital de los pacientes, todos eran adultos o jóvenes
adultos; no obstante, hubo 6 familias de adolescentes entre 12 y 18 años con
sintomatología pre-psicótica o primeros brotes. La intervención familiar estuvo
basada en el modelo de la reconfirmación, que exponemos detalladamente en
este libro, si bien adaptada de acuerdo con el ciclo vital de la familia.
Fue interesante constatar que, a pesar de tratarse de familias cuyo ciclo vital
correspondería a fases de individuación más avanzadas, su dinámica y
funcionamiento se correspondía con las que tienen hijos adolescentes. Eran
familias bloqueadas o estancadas en la fase de individuación.
Los primeros síntomas psicóticos suelen presentarse en el momento en que el
paciente identificado se encuentra en la etapa del ciclo vital de “La familia con
hijos adolescentes”. El diagnóstico suele dificultar el tránsito hacia las siguientes
etapas y la familia puede quedar atrapada en una dinámica que perpetúa un
juego sin fin.
El proceso de desvinculación es una de las etapas más difíciles de transitar
para los hijos. Para realizar el paso de individuarse e independizarse de la
familia de origen, se requiere que la familia haya satisfecho el sentido de
pertenencia, que ayuda a estructurar la identidad y proporciona el mínimo de
seguridad personal que permite acceder a la necesidad de “ser uno mismo”. El
proceso de diferenciarse de la propia familia necesita el “permiso” de ésta, así
como un mínimo de seguridad de que se podrá seguir contando con su apoyo.
Es una ayuda valiosísima al desarrollo y la maduración de los hijos. Toda la
156
familia necesita tener una mínima flexibilidad para cambiar su organización tras
la partida del hijo. Los padres deberán re-estructurar su relación de pareja y se
configurarán nuevas normas, reglas y límites familiares.
Según CANCRINI (1996) el alejamiento de un miembro no afecta solamente a
las relaciones directas del que se va con los otros, tomados de uno en uno, sino
que provoca una reacción en cadena de cambios relacionales compensatorios
entre los restantes miembros del sistema familiar. Estos consiguen aceptar el
abandono en la medida en que son capaces de absorber los patrones de
necesidad respecto de los demás “declarados” por cada uno de ellos. Y a la
inversa, la pérdida de un hermano, por matrimonio o por muerte, puede
“precipitar” la psicosis en uno de los otros hijos, o incluso en uno de los padres,
que con anterioridad se encontraban compensados. Estos mecanismos de
compensación tienen que ver con la autopoiesis y con fenómenos
homeostáticos.
Así pues, cuando hablamos del proceso de individuación hemos de tener en
cuenta no solo al paciente identificado, sino también al resto de la familia,
incluidos los hermanos. Si la psicosis del hijo y las necesidades de la familia de
seguir vinculados, aunque sea de modo disfuncional, coinciden, aumentan las
posibilidades de que la vida se estanque y de que se pongan las energías en la
aceptación de la “enfermedad” y la elaboración de las pérdidas.
El hijo psicótico elabora la pérdida de sus proyectos, su vida, su
independencia, sintiéndose dependiente y a la vez encadenado a no irse nunca
de casa. Su mundo se rodea de pérdidas: “la persona que fue antes”, la que
“quería ser”. Su mundo se llena de temores y parálisis, teniendo un miedo
continuo a que cualquier cosa intensa de la vida destruya su frágil identidad.
Teme tener una crisis, recuerda los momentos de ingresos psiquiátricos e
intenta estructurar su vida con mucha rigidez y hermetismo. Poder tener una
pareja, vivir solo o construir su independencia se convierten en situaciones de
riesgo para él. Por lo que prefiere vivir “protegido” bajo el ala de sus padres,
limitando su vida y sus posibilidades relacionales. Sintiéndose muy atrapado.
Es habitual que los padres se sientan culpables del trastorno del hijo, muy
confundidos respecto a las causas, la evolución, las posibles soluciones,
aspectos que podrán irse esclareciendo o confundiendo en mayor o menor
medida en función de la información y feed backs que reciban de los
profesionales con quienes entren en contacto. El hijo psicótico pasa a ser el
centro de su preocupación, aumentando la tensión familiar, cerrando filas
respecto al exterior, en parte por el estigma asociado al diagnóstico, dificultando
el apoyo que pudieran recibir por parte de la familia extensa o de la red social
más amplia.
Los hermanos suelen sentir esa misma confusión, dolor, ansiedad,
157
culpabilidad. Es fácil que alguno de ellos quede secuestrado (si no lo estaba ya
antes) en una alianza con los padres donde estos demandan que la vida de
todos sea sacrificada para “salvar” o “acompañar” al hermano enfermo. Otros
pondrán el acento en ser muy responsables, en hacerlo muy bien: el mandato
fatídico de “cuida de tu hermano” acecha.
En todo caso, al margen del rol que ejerzan los hermanos, un denominador
común a todos ellos será el compartir las dificultades para poder desvincularse y
crear su propia familia. Incluso, sería más adecuado hablar de “pseudodesvinculación”, dado que, incluso aquellos que consiguen algunos de los
objetivos de la individuación, suelen confesar que les acompaña un sentimiento
de culpa que no siempre les permite tener éxito en su vida.
Es así como suelen presentarse las familias con las que hemos trabajado. En
mayor o menor medida la vida parece haberse paralizado, incluso constreñido,
sintiendo que su mundo cada vez es más cerrado, más doloroso y más
desesperanzado. Se vive el presente como una eternidad, donde el futuro, si es
que se perfila, se ve muy desdibujado.
11.8. Cambio
En este apartado se muestran los resultados que tiene que ver con el proceso
de cambio terapéutico, tal y como se muestra en la sintomatología y en el
funcionamiento de los pacientes identificados, así como en las diferentes
características familiares. Para ello, se ha comparado la situación de tales
variables anterior al inicio de la terapia familiar, con la correspondiente al final
de la misma. La duración mínima del tratamiento fue de 2 años y la máxima de
8 años. A esta diferencia entre el pre y el post-tratamiento lo denominamos
porcentaje de cambio terapéutico.
Podemos anticipar que la terapia familiar produce cambios relevantes, tanto a
nivel individual como relacional, en los pacientes y las familias tratadas. También
somos conscientes de que estos cambios no tienen por qué ser producto única y
exclusivamente de la intervención familiar. Fieles a la consigna que formulamos
hace años (LINARES, 1996) (“orgullo psicoterapéutico y modestia ecológica”),
hemos de admitir que todos los cambios del contexto ecológico e histórico de las
personas inciden en su curso y evolución, tanto a nivel individual como
relacional-familiar. No contamos con un grupo control o de comparación, debido
a que han sido 11 años de trabajo con familias y nuestro objetivo primordial era
clínico: queríamos tratar de forma prioritaria a las familias que llegaban a
nuestra Unidad de Psicoterapia con una problemática de la esfera psicótica en
uno de sus miembros. El segundo objetivo era implementar el modelo de la
reconfirmación, tanto en el plano teórico como en el clínico, realizando unas
158
primeras aproximaciones y obteniendo unos primeros resultados, por qué no,
provisionales. Y por fin, el tercer objetivo sería evaluar los posibles efectos de
esta intervención. Es importante mencionar que sería fundamental contar con
un estudio que ayude a fundamentar la validez empírica de este modelo,
considerando un grupo control o de comparación.
Creemos que los resultados obtenidos tienen un valor clínicamente
significativo, considerando que la investigación se realizó en un contexto clínico
real, con pacientes derivados por rutas habituales, tratados por terapeutas
expertos y con un diagnóstico heterogéneo, aunque bajo el denominador común
de trastorno psicótico. Existen muy pocos estudios longitudinales desde una
perspectiva familiar sistémica en el ámbito de la psicosis. Como antecedente
ilustre, cabe citar el estudio que realizó SELVINI (1998), con un valor terapéutico
y clínico muy importante.
En nuestro estudio se ha implementado un modelo diferente de intervención,
evaluado con registros observacionales y algunos cuestionarios que valoran
variables sintomatológicas y relacionales.
11.9. Los síntomas después de la terapia
En un primer apartado de características sintomatológicas de los pacientes, se
han utilizado pruebas de contraste estadístico. Se han comparado las
puntuaciones del cuestionario PANSS (Síntomas Positivos y Negativos),
actualmente uno de los cuestionarios más utilizados para evaluar síntomas
psicóticos, y la Escala de Actividad Global (EEAG) del entonces DSM-IV-R (que
evalúa gravedad en la sintomatología y funcionamiento del paciente). Para
poder conocer el efecto que ha tenido la intervención, se han realizado pruebas
no paramétricas de comparación de medianas pretest-posttest.
11.9.1. PACIENTES
En relación a la sintomatología de los pacientes, se encontraron diferencias
estadísticamente significativas en la Escala de Evaluación de Actividad Global
(EEAG) (Z=–3,07, p=0,002) en la variable sintomatología (Pre-mediana =50,
Post-mediana=65) (a mayor puntuación mejora de síntomas y funcionamiento).
Se constató una mejora significativa después de la terapia familiar en la
sintomatología de los pacientes (véase Gráfico 11.2).
159
Gráfico 11.2. EEAG. Gravedad de los Síntomas y Funcionamiento social de los pacientes.
También se encontraron diferencias estadísticamente significativas (Z=–3,06,
p=0,002) en la variable de la EEAG de funcionamiento social y laboral (pre
mediana= 50, seguimiento mediana=70). Existe una mejora clara del
funcionamiento social y laboral de los pacientes al finalizar la terapia familiar.
En la EEAG total, también se encontraron diferencias estadísticamente
significativas (Z=–3,06, p=0,002) (pre-mediana=50, Post-mediana=66),
mejorando claramente tanto los síntomas como el funcionamiento social y
laboral de los pacientes después de la terapia familiar.
En relación a los síntomas positivos y negativos, se puede observar en la
escala PANSS que también se encontraron diferencias estadísticamente
significativas en los síntomas positivos (Z=–3,06, p=0,02), entre las
puntuaciones de antes y las de después de la terapia familiar (pre-mediana=26,
seguimiento mediana=11,5), disminuyendo claramente la sintomatología
positiva en los pacientes. También se observa una mejora clínicamente
relevante, ya que los pacientes puntúan por debajo del centil 50 después de la
terapia familiar (véase Gráfico 11.3). Como se mencionó en el apartado
sintomatología, la mayoría de los pacientes que llegaron a terapia con sus
familias, no se encontraban en fase activa de síntomas positivos (o fase aguda),
producto de una evolución más larga del trastorno psicótico. A pesar de que no
había puntuaciones muy graves en sintomatología positiva antes de iniciar la
intervención, los pacientes con puntuaciones más altas disminuyeron
significativamente después de la terapia familiar.
En relación a los síntomas negativos, se encontraron diferencias
estadísticamente significativas (Z=–2,93, p=0,003), disminuyendo los síntomas
negativos considerablemente (pre-mediana= 30, post-mediana=12) (ver Gráfico
11.3). Los síntomas negativos en los pacientes estuvieron muy presentes antes
de iniciar la terapia, habiendo sintomatología negativa grave. Después de la
terapia familiar, los pacientes pasaron de puntuar por encima del centil 70 en el
PANSS a puntuar por debajo del centil 30, con una diferencia clínicamente
significativa, además de estadística. En la práctica, esto significa que los
160
pacientes han dejado de tener síntomas negativos al finalizar la intervención.
Respecto a la variable de sintomatología general de la escala PANSS, se
encontraron diferencias significativas (Z=–3,06, p=0,002), disminuyendo los
síntomas generales de los pacientes (pre-mediana=50, seguimiento
mediana=27,5) después de la terapia familiar. También ello posee una
relevancia clínica, ya que los pacientes puntuaron después de la intervención por
debajo del centil 30. (Véase Gráfico 11.3).
Resumiendo, cabe afirmar que la terapia familiar ha tenido una influencia
significativa en la disminución de los síntomas positivos, una disminución de la
gravedad de los síntomas, así como una mejora clínicamente relevante en los
síntomas negativos, en la sintomatología general de los pacientes (síntomas
afectivos) y una mejora considerable en el funcionamiento social y laboral.
Grafico 11.3. Sintomatología del paciente. Escala PANSS. Síntomas Positivos, Negativos y Sintomatología General.
No se muestran los resultados del estado de ánimo de los familiares, ya que
no es una variable que fuera observada de forma inicial y durante el curso del
tratamiento, sino solamente después de realizar este estudio. Sería importante
que en estudios futuros se considerara el estado de ánimo de los familiares
como una variable a medir y observar para conocer el efecto del tratamiento en
ellos. De forma verbal, los familiares manifestaron sentirse más aliviados, menos
tristes y desesperanzados al terminar la terapia familiar. Un 90% de estos
padres se sentía mucho mejor en contraste con el inicio el tratamiento.
11.9.2. NIVEL DE ACTIVIDAD
En relación a la actividad que realizaban los pacientes al finalizar la terapia
familiar, un 35% hacía algún curso de formación, un 35% tenía trabajo, el 20%
hacía alguna actividad diaria sin remuneración y un 10% no realizaba ninguna
actividad. El porcentaje de mejora en el nivel de actividad alcanza a los
pacientes en un 90%, mientras que únicamente un 10% sigue sin actividad
161
después del tratamiento.
Se puede observar que el 90% de estos pacientes han pasado de no tener
ninguna actividad a realizar algún tipo de actividad lúdica, de estudio, práctica,
voluntariado o trabajo. Se tiene que considerar la crisis económica en España
durante el tiempo de realización de la investigación, habiéndose llegado a contar
con un 50% de parados en personas con edades comprendidas entre 25 y 40
años. También hay que tener en cuenta que un porcentaje alto de los pacientes
tenían ayudas económicas, aspecto que limitaba sus posibilidades en el mercado
del trabajo. Es la clásica paradoja: un trabajo remunerado de pocas horas les
proporciona un sustento económico mucho menor que la paga por invalidez. El
hecho de recibir una aportación económica que les facilita la vida (en muchas
ocasiones, también una necesidad primordial para las familias), se convierte a la
vez en una limitación, tanto objetiva como subjetiva, para la posibilidad de
trabajar. Únicamente un 35% de los pacientes trabajaron después de la terapia
(un 25% más que al inicio), pero no hay que perder de vista que la mejora y la
recuperación en los trastornos psicóticos remite fatalmente a los contextos
sociales y económicos.
11.9.3. SOCIABILIDAD DEL PACIENTE
El 70% de los pacientes muestra cambios importantes y consistentes en la
sociabilidad al finalizar la terapia familiar. Esto significa que el paciente ve más
frecuentemente a su familia y a personas de otros entornos, por ejemplo, grupo
de iguales, y puede ampliar su red social (a un par de personas de confianza) y
abrirse a nuevos entornos sociales. El 25% de los pacientes muestra un cambio
menor, lo que significa que ven con más frecuencia a su familia de origen y
extensa, pero mantienen básicamente el tipo de sociabilidad que tenían antes de
la terapia familiar. Únicamente un 5% de los pacientes identificados no muestra
cambios.
En definitiva, la terapia familiar ha mejorado de manera importante la
sociabilidad de las personas diagnosticadas de psicosis en un 95% de los casos.
La familia es el núcleo de sociabilización primaria y, sin duda, es un recurso
relacional para el paciente. En los problemas llamados “psicóticos” hay una
ruptura en la confianza con los “otros” y con “el mundo”, por lo que intervenir
con el núcleo emocional más cercano y de mayor confianza para el paciente es
fundamental para poder ir ampliando sus redes de relación.
BELLACK (2007) realiza una propuesta bastante realista y contextualizada,
definiendo la recuperación en las personas con Esquizofrenia. Propone que para
hablar de recuperación es necesario que el propio paciente y su entorno tengan
la percepción subjetiva de mejora o cambio (si la familia y el paciente se
162
perciben como que “están mejor”). También se habla de recuperación si hay un
aumento de la actividad del paciente, de su calidad de vida, así como una
mejora de la sintomatología (aunque el autor alude a la dificultad de que los
síntomas desaparezcan en su totalidad). Si alguno de estos elementos está
presente, se puede definir como mejora y/o recuperación. En función de estos
criterios, no hay duda de que los pacientes tratados muestran una recuperación
notable.
11.10. El cambio en las familias
Se exponen a renglón seguido los resultados obtenidos comparando los
porcentajes de las diferentes variables familiares antes de iniciar la terapia
familiar y después de su finalización, expresión de un cambio terapéutico
familiar. Es el resultado de la aplicación de pruebas no paramétricas de
contraste de medianas antes y después del tratamiento en las puntuaciones de
los diferentes cuestionarios que miden características familiares, tales como el
FACES II, el PBI y el IRQ.
11.10.1. RELACIÓN DE LA PAREJA DE PADRES
En referencia a la pareja de padres, el 40,7% no presentan cambios en su
jerarquía interna. Un 59,3% sí muestran cambios, y, de ellas, un 24,3% se
vuelven menos simétricas. El 24,3% son complementarias, pero disminuye la
rigidez, y las relaciones equilibradas aumentan en el 10,7% de las parejas.
Hay, pues, cambios moderados en la jerarquía interna de la pareja. Se
observa una cierta mejora de la hybris simétrica, de la simetría inestable y de la
complementariedad rígida. Es posible que estas características relacionales, o
“las reglas de juego”, estén mejor definidas. También es posible que la relación
de pareja quede un poco más clara o mejor dibujada, afectando menos a los
hijos. No obstante, las parejas muestran menos flexibilidad para el cambio en su
dinámica relacional de lo que cabría esperar.
11.10.2. SOBRECARGA EN EL CUIDADO DEL HIJO
La sobrecarga respecto al cuidado del hijo psicótico disminuye en un 52,83%,
lo cual significa que los progenitores pasan de estar sobrecargados a no estarlo.
La sobrecarga de las madres disminuye en un 70%, pasando de estar muy
sobrecargadas a no sentir sobrecarga. Respecto a los padres, partiendo de un
porcentaje muy bajo de padres sobrecargados antes del tratamiento (4,5%), al
finalizar la terapia acaba no habiendo ninguno.
163
Este cambio en cuanto a la sobrecarga está relacionado con el hecho de que
el paciente haya mejorado en su sintomatología, la socialización y una visión de
futuro más esperanzadora, así como a los cambios habidos en la relación de
pareja de los padres.
11.10.3. SOCIABILIDAD DE LOS PROGENITORES
Un denominador común que llamó nuestra atención es el hecho de que eran
familias con mucho aislamiento social. Durante el ciclo vital de la familia con
niños pequeños, los padres contaron con muy poca ayuda de la familia extensa
en la crianza de los hijos. Entre las posibles causas está la emigración (habían
emigrado de otros lugares de España a Cataluña) y otras circunstancias tales
como muertes o dificultades de relación. Los padres no contaban con una red
social de apoyo amplia, soliendo ser familias con pocos amigos y más cerradas
hacia el exterior. Otras familias, tenían mayor apertura hacia el exterior, pero
tras el diagnóstico del hijo dejaron de tener contactos sociales (en muchas
ocasiones por sentirse juzgados y avergonzarse). Eran familias que se sentían
poco apoyadas por su familia extensa o por sus amigos y tendían a aislarse
socialmente.
Después de la terapia familiar, se observó que el 55% de los padres
continuaban aislados socialmente. Un 35% empezaron a relacionarse con otras
familias que tenían una problemática similar (familias que habían conocido en el
grupo de terapia o en otros contextos parecidos, tales como asociaciones de
familiares en salud mental), y únicamente un 10% abrían su relación a la familia
extensa y a otros entornos.
Es decir, que una vez la familia ha podido mejorar en sus relaciones
intrafamiliares y en su comunicación, podría beneficiarse de intervenciones que
le ayudaran a abrir su red social. La plataforma de sociabilización de estas
familias fue el grupo terapéutico para familiares basado en el modelo de la
reconfirmación. Todas las familias que asistieron al grupo posteriormente se
vincularon entre sí.
Debido al grado tan elevado de aislamiento de las familias, sería fundamental
continuar un trabajo grupal y de red basado en este modelo, con el objetivo de
aumentar la cohesión y el sentimiento de aceptación social, de disminuir sus
ansiedades, así como de ayudarles a sentir apoyo y a disminuir la soledad.
SEIKKULA (2003) y SLUZKI (1996) han definido la salud mental de las personas
en función de la cantidad de relaciones sociales que esa persona tiene. Cuanta
más red social de apoyo tiene una persona, más sólida será su salud mental. Es
por ello que es fundamental realizar intervenciones que ayuden a los familiares
a vincularse a otros entornos sociales y a ampliar su red de apoyo (además de la
164
familia extensa), como una estrategia de soporte frente a las situaciones
problemáticas.
La intervención desde el modelo de la reconfirmación también tiene como
objetivo indirecto incidir en el macrosistema y en las creencias desconfirmadoras
que hay en el entorno respecto a las psicosis.
11.11. Estructura familiar
11.11.1. COHESIÓN
En cuanto a la cohesión familiar, el 45% del total de las familias tratadas
cambiaron el tipo de cohesión al finalizar la terapia familiar, pudiéndose afirmar
que ésta ayuda a clarificarla y a definirla mejor.
De las familias definidas como aglutinadas, un 65% se mostraron menos
aglutinadas al finalizar el tratamiento, dando más espacio a los aspectos
individuales y a la relación con el exterior. El 61,3% de las familias desligadas
aumentaron su cohesión mostrándose más unidas y dotando de un mayor
sentido de pertenencia a los hijos. Las familias aglutinadas y desligadas a la vez
(efecto acordeón), cambiaron en un 30% decantándose hacia una mayor
cohesión y, por tanto, tendiendo a la aglutinación. Estas familias se sentían más
unidas como tales (no solo en función de los síntomas) en comparación con el
momento anterior al inicio de la terapia familiar.
Las familias que, tras una intervención bastante larga (entre 2 y 5 años), han
mostrado más tendencia a modificar su cohesión, han sido las desligadas y las
aglutinadas, en contraste con las menos flexibles familias con efecto “acordeón”.
En el 55 % de las familias estudiadas no hay cambios en cuanto a la cohesión,
lo cual apunta a un mayor arraigo y estabilidad de esta cualidad familiar.
11.11.2. ADAPTABILIDAD
Tras la terapia familiar, en un 44,7% de las familias rígidas disminuye la
rigidez. En un 50% de las familias aumenta la flexibilidad familiar (antes del
tratamiento solo un 4,3% de las familias se definían como flexibles). En la
misma línea, las familias que eran caóticas en su funcionamiento o con
tendencia a la caoticidad, dejaron de ser caóticas en un 13%, cambiando a un
modo de funcionamiento más flexible y organizado.
Así pues, la terapia familiar incide de manera clínicamente relevante en la
adaptabilidad familiar, ya que se produce cambio en esta variable en el 94,7%
de las familias tratadas, con una incidencia favorable en su nivel de adaptación
al medio.
165
11.11.3. JERARQUÍA
Un 51% de las familias tratadas mejoraron su equilibrio jerárquico al finalizar
la terapia familiar, dejando de haber caos jerárquico, así como
reestructurándose la jerarquía invertida. En relación a la triangulación
transgeneracional, el 80% de los pacientes, dejaron de estar triangulados entre
sus padres después de la terapia familiar. Respecto a la triangulación del
hermano exitoso, el 22% de estos hermanos dejaron de estar triangulados
después de la terapia.
La terapia, pues, tiene un efecto muy relevante en el aumento del equilibrio
jerárquico, ayudando al paciente a salir del triángulo parental y a los padres a
resolver sus propias dificultades.
11.12. La desconfirmación
11.12.1. TRIANGULACIÓN DESCONFIRMADORA
La percepción del paciente acerca de ser triangulado mejora en todos los
casos. Después de finalizar la terapia familiar, el 63% de los pacientes tenían la
percepción de no formar parte de la relación de pareja de los padres. El 67% de
los hermanos tuvieron la percepción de ser menos partícipes de la relación entre
los padres (triangulación interconyugal).
En relación a las características de la triangulación desconfirmadora, las
parejas parentales bloqueadas disminuyeron su peculiar dinámica en un 83,3%.
Otra característica que se modificó considerablemente fue la figura del hermano
exitoso, disminuyendo la importancia de su presencia en un 84,2%.
Los valores y creencias desconfirmadores en los familiares mejoraron en
un 79%, es decir, dejaron de pensar que el paciente es tonto, que tendrá una
enfermedad para toda la vida, o que es peligroso e imprevisible, adquiriendo
ideas y creencias más esperanzadoras con respecto al futuro del paciente y de la
familia.
11.12.2. CLIMA EMOCIONAL FAMILIAR
El característico clima emocional desconfirmador, mejora en el 69,47% de la
muestra, cambiando de ser un ambiente grave a moderado. Un 9% más de las
familias tratadas muestran un ambiente ligeramente desconfirmador al finalizar
la terapia (familias que antes mostraban un clima moderadamente
desconfirmador). Y en un 52,8% de las familias deja de haber un ambiente
desconfirmador a haber un ambiente familiar de mayor calidez, confianza y
reconocimiento.
166
Si consideramos el porcentaje de cambio en el ambiente familiar, se puede
concluir que un 65 % de las familias muestran un cambio consistente y grande
en la mejora del clima emocional. En el 30% el cambio es de leve a moderado y
el 5% no muestran cambios. Estos resultados son muy importantes, ya que hay
un porcentaje muy elevado de cambio en el clima emocional como efecto de la
intervención basada en la teoría de la reconfirmación.
Lo que nosotros llamamos el clima emocional desconfirmador ha sido
focalizado por las diversas corrientes psicoeducativas, incluyendo la teoría de las
emociones expresadas, como una situación relacional compleja donde
predominan las emociones negativas, y concretamente la hostilidad y el exceso
de crítica, en un contexto de control exacerbado e hiperprotección. Veamos
cómo se comportan estas variables en nuestra investigación.
a. Hostilidad
El 42,5 % de las familias que inicialmente mostraban una hostilidad moderada
hacia los pacientes, dejan de tener hostilidad al finalizar la terapia familiar. Un
30% de las familias, que eran muy hostiles, muestran una hostilidad baja al
finalizar la intervención. Esto indica que todas las familias que eran muy hostiles
dejan de serlo. En conjunto, el 95% de las familias, que eran hostiles en mayor
o menor medida antes de iniciar la terapia, mostraron cambios clínicamente
relevantes. Únicamente un 5% de las familias mantuvieron una hostilidad alta
después del tratamiento. Se observa que el porcentaje de cambio en la
hostilidad es muy alto, por lo que constatamos un efecto clínicamente
significativo de la intervención en esta variable del clima emocional, mejorando
con ello el pronóstico sintomatológico del hijo psicótico.
b. Sobreprotección
En lo referente a la sobreprotección de los padres para con los pacientes, se
aprecia de entrada que las madres eran significativamente más protectoras con
los pacientes que los padres. Los padres se mostraban más fríos y distantes
respecto al hijo y su problemática.
Después de la terapia familiar, el 50% de las familias dejan de ser
sobreprotectoras con el hijo (antes del tratamiento, un 75% lo eran).
Específicamente, las madres dejan de sobreproteger al hijo y empiezan a
tratarlo de forma más adulta, sin infantilizarlo.
En relación a las puntuaciones del PBI, se encontraron diferencias
estadísticamente significativas en las de las madres (Z=–2,4, p=0,016),
observando una tendencia a disminuir de forma significativa la escala de
protección hacia el hijo después del tratamiento (véase Gráfico 11.4). Esto
167
indica que las madres logran hacer un cambio, relacionándose de forma más
adulta con los pacientes.
Los estudios de LEFF y VAUGHN (1975) hablan de la sobreprotección familiar
como un factor relacionado con una mayor gravedad de la sintomatología de los
pacientes. Se podría considerar que si la sobreprotección baja, también exista la
posibilidad de que esta variable tenga incidencia en la disminución del nivel de
gravedad de la sintomatología de los pacientes.
Gráfico 11.4. Sobreprotección madre e hijo, antes y después de la terapia.
c. Crítica
En cuanto a los comentarios críticos que realizan los familiares sobre el
paciente, el 30% de las familias que eran consideradas como muy críticas antes
de iniciar la terapia familiar, dejan de ser críticos cuando finalizan el tratamiento.
Un 33% de las familias, que eran moderadamente críticas, pasan a ser de crítica
baja. Únicamente un 7% de las familias no muestran cambios en su nivel de
crítica hacia el miembro psicótico. (Véase Gráfico 11.5).
Gráfico11.5. Critica familiar antes y después de la terapia familiar.
Se puede observar que el 70% de las familias que eran hipercríticas respecto
al paciente, dejan de serlo. El 17% de las familias con crítica baja continúan
teniendo una baja crítica y el 13% siguieron no siendo críticas respecto a los
168
pacientes.
El clima familiar de crítica también muestra un porcentaje muy alto de cambio,
habiendo un 43% de las familias que no son críticas al finalizar el tratamiento.
Ello se corresponde también con un cambio clínicamente relevante.
d. Calidez
Al observar el clima emocional después de haber pasado por un proceso de
terapia familiar, se observó que el 56,01% de las familias tratadas pasan de ser
familias con un clima frío a mostrar calidez. Se podrían definir como familias con
calidez alta. Se puede observar en el Gráfico 11.4 el grado de calidez y sus
modificaciones después del tratamiento.
Gráfico 11.6. Calidez familiar antes y después del tratamiento.
En relación a los comentarios positivos que los familiares realizan acerca del
paciente, un 38,2% de la muestra los aumentan al finalizar la terapia (se
pueden observar los porcentajes del antes y el después en el Gráfico 11.5). Se
impone un modelo más reconocedor y de valoración de los padres hacia sus
hijos (véase Gráfico 11.7).
Gráfico 11.7. Comentarios positivos de los familiares antes y después del tratamiento.
169
e. Control
En relación al ambiente de control, se puede observar que el 80% de las
familias que ejercían mucho control sobre el paciente, dejan de ejercerlo. El
20% de las familias que tenían poco control dejan de controlar al paciente, y un
30% de las familias donde no había control, continúa no habiéndolo (véase
porcentajes específicos en Gráfico 11.8).
Gráfico 11.8. Ambiente de control familiar antes y después de la terapia familiar.
En un 90% de las familias tratadas no existe un clima de control al finalizar la
terapia familiar.
f. Ambigüedad
En relación a los mensajes comunicacionales contradictorios y al clima de
ambigüedad, se ha observado que el 90,5% de las familias que tenían un clima
de ambigüedad intensa, pasan a no mostrar signos de ambigüedad o mostrarla
de forma muy ligera.
Un 43% de las familias que antes del tratamiento mostraban poca
ambigüedad pasan a no mostrar signos de ambigüedad después de la terapia
familiar. Las familias que no mostraban signos de ambigüedad antes de la
terapia, continúan manteniéndose así al finalizar la terapia (el 17% de las
familias).
Se puede concluir que el 77% de las familias muestran cambios en la
ambigüedad, disminuyendo esta característica considerablemente o
desapareciendo, mostrando así mensajes más claros y mejorando notablemente
la comunicación.
11.13. La terapia familiar
La duración promedio de las terapias en su conjunto fue de 2,5 años. Es
importante tener presente que este dato abarca tanto a familias con las que se
170
ha trabajado 10 meses como a aquellas con las que se trabajó a lo largo de 6,5
años. Obviamente esta variabilidad responde a la mayor o menor complejidad
de los casos. La media de sesiones también ha sido muy variable: un mínimo de
6 y un máximo de 78 sesiones, siendo la media de 27 sesiones (DS= 18).
Analizando el modo de finalizar el proceso terapéutico, un 42,5% de las
familias fueron dadas de alta, un 22% continuaron realizando sesiones de
seguimiento con frecuencia aproximada trimestral, un 21% abandonaron la
terapia, un 9,6% después de haber avanzado en algunos objetivos fueron
derivadas a otros recursos de la red de salud mental y un 4,9% continúan la
terapia en el momento de redactar estas líneas.
11.13.1. LOS ABANDONOS
A la hora de hablar de abandonos hay que distinguir entre aquellos casos
que no se vincularon con el equipo y que apenas iniciaron el proceso terapéutico
(3 casos con los que se realizaron entre 2 y 6 sesiones), de aquellos otros (6
casos con los que se realizaron entre 12 y 25 sesiones) en que sí se produjo una
buena adherencia al tratamiento, estableciéndose un vínculo terapéutico y de
confianza y siendo acompañados durante un período de tiempo significativo.
Analizando los casos que hicieron este proceso terapéutico más largo, se
observa que el denominador común a todos ellos fue el hecho de que se llegara
a una situación de “impasse” al pretenderse abordar de forma más directa la
relación de pareja (padres del paciente) o alguna otra relación bloqueada. Este
hecho parece muy significativo, dado que, cuando se habla de los casos de
mejor evolución, se constata que los cambios no solo se producen en una
mejoría de la sintomatología del paciente, sino que la mejora de las relaciones
familiares, incluida la de pareja, es algo que todos ellos destacan como muy
positivo.
He aquí algunas breves viñetas a modo de ilustración:
Vicente
Familia compuesta por los padres y dos hermanos. En el momento de conectar con el servicio la
hermana mayor estaba casada y vivía con su pareja, y Vicente, el paciente, continuaba en el
domicilio familiar. Al explorar la evolución de las relaciones familiares, todos están de acuerdo en
que la manera de ejercer la parentalidad ha sido uno de los conflictos importantes en el seno de la
pareja. La descripción que hacen los padres de su relación de pareja encaja con el concepto de
“hybris” usado por Mara Selvini. El pulso simétrico es una constante en las sesiones terapéuticas.
El padre es descrito por la madre como un hombre narcisista, controlador, invasivo, que invalida
al hijo y no le deja crecer. Su consigna pareciera ser: “Soy yo quien necesita ser confirmado y para
mantener mi lugar necesito que tú sigas ocupando el tuyo de hijo fracasado”. La madre es descrita
por el padre como sobreprotectora desde la pena, con una visión del hijo como
171
“desvalido/pobrecito”; no valida ni reconoce las fortalezas del hijo. Quizás la protección ha salido
con más fuerza cuando han aparecido los síntomas. Ambos admiten parte de la visión del otro, pero
resistiéndose a los cambios que les llevarían a salir de sus posturas polarizadas y encontrar el
equilibrio en la relación de pareja y en el ejercicio de la parentalidad.
Es un claro ejemplo de triangulación desconfirmadora. La lucha de poder entre los padres se
libra a través del hijo. Ambos se mantienen en posiciones rígidas. Después de realizar un número
considerable de sesiones con los padres, centrándonos en su relación de pareja y en su forma de
ejercer la parentalidad, hubo escasos avances y el hijo seguía sintiendo mucha rabia pidiendo
desesperadamente tener su lugar, poder desarrollar sus proyectos sin que estos quedaran invadidos
por la exigencia y control del padre, y sintiendo en su propia piel las tensiones que se libraban en la
pareja, pero que lo tenían a él como protagonista.
Los padres optaron por buscar un recurso donde se dejara de poner la mirada en ellos y se
pusiera más en el hijo y en el tratamiento de la sintomatología. Es fácil inferir de ello que no se
pudo evitar que se sintieran cuestionados.
Enrique
Los padres están separados, Enrique y su hermana (2 años mayor) viven con la madre, pero el
padre está muy presente en la vida de todos ellos.
La hermana fue diagnosticada de esquizofrenia cuatro años antes de que le tocara el turno a
Enrique. Ella se siente muy culpable porque piensa que mientras Enrique era adolescente le tocó
vivir de cerca su desequilibrio y la consecuente tensión familiar.
En la historia de la familia ha habido vicisitudes difíciles de gestionar. El padre tenía un cargo
importante en una empresa y fue despedido. Vivió con tanta vergüenza esta situación que durante
unos años salía y volvía a casa cumpliendo el horario laboral de modo que los hijos no supieran
nada. Los hijos recuerdan esta época con mucha confusión y se enteraron ya siendo mayores de
esta mentira. Al inicio del tratamiento el padre presenta secuelas de un ictus sufrido unos años
después de ser despedido.
La madre se siente muy sobrecargada, ya que, además de convivir con los dos hijos por los que
está muy preocupada, se hace cargo de su madre, que tiene 90 años, con demencia senil. Ella es la
que durante mucho tiempo ha sostenido económicamente a la familia. Está tomando medicación
antidepresiva y ansiolítica.
Lo más destacable de esta familia es la ambigüedad en la relación de pareja. Están separados
pero se van juntos de vacaciones, parecería que se necesitan para poder compartir la carga familiar
y a la vez, cuando pasan unos días juntos ninguno de los dos se siente validado por el otro.
Era una familia resistente a hablar de las relaciones familiares y, tanto los padres como los hijos
tendían a hablar de los síntomas de estos, de sus dificultades o de la medicación... Los hijos
parecían querer proteger a sus padres a través de los síntomas, al punto de que en una sesión en que
se estaba hablando de esta ambigüedad en las relaciones Enrique dijo que quería dejar el
tratamiento porque no quería someter a su familia a estas sesiones tan dolorosas; según sus
palabras, “sacar toda la mierda”. “Quiero un tratamiento basado en la medicación y punto”. ¿Pesó
más la lealtad a su familia y evitarles sufrimientos? ¿Captó él la fragilidad de sus padres y prefirió
preservarlos?
Esteban
Padres separados. Dos hermanos diagnosticados. Había un tercero que no presentaba síntomas.
172
Los dos hermanos habían consumido cannabis y seguían consumiendo a pesar de los controles
paternos. Los síntomas que presentaban estaban enmarcados como los denominados negativos.
La relación entre los padres era distante. Aceptaban venir juntos a los sesiones terapéuticas y eso
nos permitía observar el clima familiar que podríamos definir como frío, ambiguo... Era difícil
concretar los objetivos, mucha indefinición, mucho caos. No era fácil poner palabras a los aspectos
conflictivos ni saber qué esperaban del proceso terapéutico, siendo complicado crear un buen
vínculo terapéutico.
El equipo valoró que los motivos del abandono fueron, por una parte el hecho de que la escasa
gravedad de los síntomas no alertaba suficientemente a la familia, dado que los atribuían
exclusivamente al consumo de porros y pensaban que si éste cesaba los problemas se resolverían.
Además, nunca llegaron a confiar en el equipo.
Arturo
Arturo era hijo único. Los padres se presentan abiertamente como una pareja mal avenida, cuya
dinámica encajaría con el concepto de “hybris” mencionado anteriormente.
El inicio de la relación de pareja estuvo marcado por el trastorno mental, dado que el padre tuvo
un episodio psicótico estando en el servicio militar. Tras un ingreso en el hospital militar fue
enviado a casa y él se sintió muy agradecido por la actitud de su mujer, con la que hacía poco que
habían iniciado la relación. Para él fue muy importante que ella confiara en que había sido un
episodio aislado y sentir que le ayudaría y le acompañaría siempre.
Las vicisitudes de la vida (conflictos laborales, enfrentamientos con las respectivas familias de
origen, la llegada del hijo…) y las formas de encarar estas situaciones les fueron alejando poco a
poco hasta llegar a un punto en el que ellos veían muy difícil volver a encontrarse.
En ese caso, era el padre el que mantenía una relación más cercana y sobreprotectora con el hijo
y la madre la que pensaba que había que marcarlo más y ponerle límites, ya que al trastorno
esquizofrénico se unía una ludopatía y consumo de drogas.
Estos padres sí eran conscientes de la necesidad de ponerse de acuerdo en algunos aspectos
básicos respecto a la relación con el hijo y también eran conscientes de que los conflictos de pareja
estaban implicándolo y perjudicándolo, pero se sentían incapaces de hacer los movimientos
necesarios para salir de sus posiciones defendidas con rigidez.
Ambos llegaron a la conclusión de que lo mejor que podían hacer, tanto pensando en ellos como
en su hijo, era separarse, pero en ese momento no se veían con energía para tomar la decisión.
Decidieron dejar en ese punto la terapia y probar con algún otro recurso donde se pusiera más el
acento en un tratamiento individual, más específico para la ludopatía y el consumo de drogas.
Fernando
Mención aparte merece una persona joven diagnosticada de esquizofrenia y con una adicción
importante al alcohol, con quien necesariamente se hizo un abordaje más individual dado que la
familia se negaba a participar.
La madre, también con una dependencia al alcohol importante, aceptó venir a una primera
sesión, donde intentó mantenerse en un segundo plano no facilitando que se pudiera establecer un
mínimo contacto con ella. En algunas sesiones posteriores le acompañó el padre, que también era
alcohólico, aunque hacía años que estaba abstinente. En ese momento tenía un diagnóstico de
cáncer y murió en el transcurso del proceso terapéutico.
173
Hubo una muy buena vinculación con Fernando, apostando todos por un buen pronóstico, a
pesar de observar que estaba muy atrapado en la relación con su madre, con la que vivía. Se sentía
muy responsable de ella.
Tenía un doble rol en la familia, algo poco habitual:
— Un rol de hijo parentalizado, haciéndose cargo de los adultos que lo rodeaban. Así se había
comportado desde la infancia, lo que había propiciado que desarrollara importantes recursos
relacionales: sensible, empático, responsable, sobreinvolucrado.
— Un rol de enfermo, esquizofrenia y alcoholismo, lo que le permitía intermitentemente poder
desentenderse de los otros y aislarse en su mundo de síntomas.
Fue alguien muy especial para el equipo por tratarse de una persona joven, con muchas ganas de
salir adelante, muy atrapado en evidentes juegos disfuncionales, que poco a poco iba tomando
conciencia de sus diferentes roles y de la necesidad de llevar a cabo un proceso de individuación.
Solo que le resultaba imposible porque sentía que si lo hacía abandonaba a su madre (y a su abuela,
con la que también convivía), algo que no se podía permitir en ese momento.
Seguramente fue la conciencia de ese impasse lo que le hizo abandonar el tratamiento. El
equipo, como a veces ocurre, solo pudo hipotetizar al respecto, esperando que el trabajo realizado
surtiera efecto en un futuro más oportuno.
Cabría concluir que el abandono del proceso terapéutico se produce en aquellos casos en los que
tanto el equipo como la familia consideran que se encuentran en una situación de bloqueo, con
dificultades para consensuar la forma de salir de ella. En unos casos la familia y en otros el hijo
psicótico parecen decir “queremos estar bien, deshacernos del sufrimiento, pero ni se os ocurra
mirar hacia otro lugar que no sea la sintomatología del paciente.” No es fácil en esos casos seguir
acompañando a la familia a la espera de que puedan sentirse menos amenazados y permitan abordar
aquellos otros temas que obstaculizan el proceso.
Y cuando hablamos de proceso, no solo nos referimos al proceso terapéutico, sino que también
estamos haciendo referencia al proceso de individuación, dado que éste requiere movimientos por
parte de todos los participantes, no solo de la persona (adolescente, joven) que se encuentra en esa
etapa, sino también de los miembros relevantes de la familia. Es importante que los padres acepten
estos movimientos y, sobre todo, que sean capaces de reconstruir su relación de pareja sin la
necesidad de contar con un tercero triangulado (en este caso el hijo sintomático).
Dado que éramos conscientes de la fragilidad y complejidad de las dinámicas
familiares, siempre intentamos respetar sus ritmos y tener la paciencia suficiente
para que, poco a poco, nos permitieran ir más allá e introducir cambios, ya fuera
en la relación de pareja de los padres o con y entre los hermanos. Ya
comentábamos en el caso de Arturo que, tomando conciencia de la
disfuncionalidad de la pareja y de cómo esta disfuncionalidad no favorecía el
proceso del hijo, fueron suficientemente honestos como para admitir que,
efectivamente, lo más saludable sería separarse y que eso podría simplificar y
facilitar la relación con el hijo. Solo que en ese momento no se veían con fuerza
para conseguirlo, por lo que no tenía sentido continuar con el tratamiento.
Nuestra experiencia parece confirmar lo que otros autores, en la más clásica
tradición sistémica, han postulado respecto a la función del síntoma: permite a
la familia seguir funcionando con la “ilusión” de estar unida, priorizando esta
174
unión por encima del malestar o la sintomatología de sus integrantes. Como
equipo, a menudo nos debatíamos entre la necesidad de respetar el ritmo de la
familia o confrontarla, de modo que pudieran seguir avanzando hacia formas de
interacción más funcionales. En todo caso, confiamos en que todo lo trabajado a
lo largo de las sesiones pudiera dar su fruto en algún otro momento más
propicio, tal vez al atravesar la familia alguna nueva crisis. De lo que no hay
duda es de que estos casos representan un importante desafío para el necesario
control de los sentimientos de omnipotencia de los terapeutas y, al mismo
tiempo, un estímulo para el autocuestionamiento y la creatividad en la búsqueda
de nuevas fórmulas.
11.13.2. ÉXITOS TERAPÉUTICOS
La gran cantidad de tratamientos psicológicos de la Esquizofrenia hace que la
evaluación y control de calidad de los mismos sean tareas imprescindibles para
la práctica clínica. En el ámbito de la terapia familiar hay muy pocos estudios
que evalúen el efecto de la intervención en los trastornos psicóticos.
Conocer el efecto de la intervención, así como el tipo de familias y pacientes
que pueden obtener mayores beneficios de la terapia es de una gran utilidad
clínica. Actualmente, la terapia familiar se reconoce en la American Psychological
Association (APA) y en la guía National Institute for Health and Care Excellence
(NICE) como uno de los tratamientos eficaces para el tratamiento de la
Esquizofrenia. Si bien los tratamientos evaluados hasta la actualidad son de tipo
grupal y desde una orientación psicoeducativa; faltan estudios, en el ámbito de
la terapia familiar, de tratamientos con una duración mayor de 2 años, en
formato familiar y que definan con claridad las técnicas y estrategias
terapéuticas (más allá de las orientaciones psicoeducativas). Mara SELVINI y el
grupo de Milán realizaron una gran aportación con la publicación de su estudio
con 50 familias. Con posterioridad, existen muy pocos estudios que definan con
claridad la intervención y su efecto en las familias y los pacientes.
Desde el modelo de la reconfirmación, y al analizar los resultados obtenidos
en los 11 años de investigación, se ha observado el porcentaje de mejora y de
éxito terapéutico del modelo, definido como recuperación.
El concepto de recuperación en la esquizofrenia es un constructo
multidimensional e integral que va más allá de la mejora. Se trata de un
fenómeno que va desde la estabilización de los síntomas como fase inicial,
alcanzando un punto intermedio de la mejora sintomatológica, manteniendo esa
remisión, pasando por el aumento de autonomía hasta llegar a una mejora en la
capacidad funcional, social y familiar.
La recuperación es un reflejo transversal del estado funcional y puede alternar
175
con períodos de recaídas (BELLACK, 2007). Es un proceso en el cuál el individuo
lucha por superar el hecho de tener un diagnóstico de psicosis y su impacto en
el sentido de sí mismo. A menudo la recuperación conlleva recaídas y constantes
ajustes de los síntomas, dificultades funcionales y alteraciones de objetivos
vitales.
La recuperación es una experiencia subjetiva y autodefinida (BELLACK, 2007),
por tanto consiste en desarrollar una vida gratificante a pesar de las dificultades
que pueda imponer el trastorno (GLYNN, COHEN, DIXON, NIV, 2007). Es la
capacidad de sobrellevar dificultades vitales (BELLACK, 2007). La recuperación
sería el desarrollo, coherente y orientado a la identidad (LYSAKER y cols, 2003).
de un nuevo significado y propósito de la vida, conforme se implementa más allá
de los efectos catastróficos del trastorno.
A la recuperación también podemos equipararla con el éxito terapéutico. Y se
definiría por una mejora sintomatológica y un cambio en la percepción subjetiva
de los pacientes, así como un cambio clínicamente relevante en la triangulación
desconfirmadora y el clima desconfirmador. Otro indicador de éxito terapéutico
sería el grado de individuación del paciente y sus pasos hacia la consecución de
una mejor vida social, de alguna ocupación y de una mejora de la relación
familiar.
A continuación se describen algunos datos del éxito terapéutico de la
intervención basada en el modelo de la reconfirmación.
Todos los pacientes que fueron tratados desde el modelo de la reconfirmación
mostraron mejora. En la mayoría de los tratamientos psicológicos para
trastornos psicóticos hay una baja adherencia y un porcentaje de abandonos
muy alto. Sin embargo, los pacientes acuden a terapia familiar con más
motivación que a otros tratamientos.
Un 82% de los pacientes y de los familiares (¡porcentaje muy elevado!)
mejoraron después del tratamiento. El 3% de los pacientes, con familias que ya
estaban bien (porcentaje muy reducido), mejoraron en sintomatología, y sus
familias continuaron estando bien. El 15% de los pacientes mejoraron en
sintomatología (positiva y negativa) y sus familias mostraron muy pocos
cambios. En estos casos se trabajó más con los pacientes y con la fratría. Se
trataba de casos con mucha rigidez familiar, en los que se realizaron intentos de
intervención incluyendo a todos los miembros, por lo menos en los primeros 2
años de tratamiento. Cuando los padres no estaban motivados para el cambio o
se mostraban muy rígidos y con características de hybris simétrica,
desconfirmación o elementos doblevinculares enquistados, se optó por trabajar
con el paciente y sus hermanos. En estos casos, el paciente muestra una
disminución considerable de su sintomatología y se trabaja con la mirada puesta
en su individuación, fomentando su marcha de casa y la incorporación de
176
nuevos contextos sociales y relacionales que resulten más nutricios. Con los
padres, se negocia la marcha de casa del hijo y se intenta mejorar el ambiente y
clima emocional.
El 30% de los pacientes y sus familiares mostraron cambios ligeros. Esto
indica que la sintomatología dejó de ser grave y las características de
organización y estructura se modificaron en la familia, aunque los cambios no
llegaran a ser clínicamente relevantes. En estas familias que mostraron cambios
leves, los pacientes habían tenido un mínimo de 3 ingresos psiquiátricos previos
al tratamiento familiar y el 85% recibían ayuda económica por enfermedad.
Esto nos lleva a insistir en el importante papel que juegan los beneficios
secundarios relacionales e institucionales en la evolución de las personas
diagnosticadas de psicosis. Supone una paradoja el hecho de que, si el paciente
mejora, se le retira la ayuda económica. En un país donde el 50% de los jóvenes
de 30 años están en paro, es inevitable que esta situación impregne a las
familias, quienes, en muchas ocasiones, viven de la ayuda económica percibida
por el paciente, ya sea como “hijo a cargo” o por “incapacidad absoluta”.
Mejorar implica dejar a la familia sin ingresos económicos. Lamentablemente, la
estructura de ayuda social aún no ha avanzado hacia situaciones de ayuda
económica progresiva, donde se pueda facilitar la mejora de las personas, sin
dejarlas en situación de desprotección económica o social. Asociar la no mejora
a la ayuda económica, genera una situación social homeostática.
El 17% de los pacientes y sus familiares mostraron cambios moderados, lo
cual implica que los pacientes dejaron de tener sintomatología positiva y
negativa y que la estructura familiar se hizo más definida, disminuyendo el clima
desconfirmador y las triangulaciones y mejorando la relación entre los
hermanos, así como ampliándose el contexto social del paciente.
Un 35% de los pacientes y sus familias mostraron cambios importantes. Los
pacientes dejaron de tener sintomatología grave, mostrando puntuaciones que
no eran clínicamente relevantes (en síntomas positivos, negativos y
sintomatología general). Datos importantes a considerar son que, en estos
casos, los pacientes habían tenido entre uno y dos ingresos psiquiátricos, así
como que el 90% no estaban recibiendo ayudas económicas por enfermedad.
Los familiares modificaron el clima desconfirmador que había inicialmente,
generando un clima de mayor calidez, comentarios reconfirmadores y
reconocedores en relación al paciente, dejando de haber un ambiente de
sobreprotección, crítica y hostilidad. Se trataba, ciertamente, de familias con una
estructura menos rígida, pudiendo adaptarse mejor al ciclo vital de hijos adultos.
Algunos de los pacientes incluso pudieron independizarse, otros lograron tener
una actividad diaria (tanto trabajo como alguna actividad no remunerada), otros
han podido tener una pareja y convivir con ella. Las relaciones fuera de la
177
familia se han ampliado a grupos de iguales y alguno de los pacientes ha podido
recuperar viejas amistades.
Se puede concluir, diciendo que el modelo de la reconfirmación ayuda a la
mejora sintomatológica, así como a la organización y la mitología familiares,
volviéndolas más reconfirmadoras y dotando de más autonomía a los pacientes.
11.13.3. INDICADORES DE BUEN PRONÓSTICO
En aquellas familias y pacientes que mostraron mejora y recuperación, se
observaron los siguientes indicadores.
Pacientes con menor número de ingresos psiquiátricos (máximo de 2
ingresos previos al tratamiento).
Pacientes que no recibían ninguna ayuda económica por el trastorno mental.
Pacientes con menos de 6 años de evolución desde el diagnóstico de
psicosis.
Creencias familiares que definen al trastorno psicótico como de posibles
causas ambientales o estrés (el 91% de los familiares creían que el
trastorno tenía componentes ambientales o por estrés, mientras el 9%
restante pensaban que tenía un componente biológico pero también
ambiental)
Los padres llegaban a acuerdos como tales antes de iniciar la terapia.
Visión más esperanzadora de la familia respecto al paciente y su futuro. El
90% de los padres pensaban que su hijo podía mejorar o se podía
recuperar.
Un tratamiento familiar después del primer ingreso psiquiátrico sería
recomendable, así como una visión esperanzadora respecto a la evolución del
paciente y unas creencias respecto al origen del trastorno que no sean
desconfirmadoras y que den cabida a la evolución positiva y al poder hacer algo
como familiares. Todo esto ayuda a la mejora del paciente.
Se definen los beneficios secundarios económicos como negativos para la
evolución de los pacientes.
11.13.4. PERCEPCIÓN SUBJETIVA DEL CAMBIO
Respuestas de los familiares a algunas preguntas planteadas al finalizar el
tratamiento:
¿Qué elementos han considerado como de más ayuda a lo largo de la terapia?
1. El sentir que tenían esperanza de mejorar y que no se trataba de una enfermedad para toda la
178
vida.
2. Sentir que había un grupo de profesionales que les apoyaba y que no estaban solos.
3. Los pacientes valoraban haberse sentido tratados como personas y no como “enfermos”
4. Los familiares se sentían vistos por los profesionales como parte importante del tratamiento.
¿Qué pensaban que había cambiado más después de la terapia familiar?
Familiares y pacientes coincidieron en sentirse menos solos, con más esperanza, con una mejor
relación familiar, con menos tensión familiar y con un clima de poder entenderse y hablar. También
referían una mejora en los síntomas del paciente y una disminución de la angustia familiar. Así
como una mejora en el trato entre los hermanos.
¿Piensan que estos cambios se habrían dado igualmente sin terapia familiar?
Todos los familiares respondieron que consideraban que todos los cambios eran producto de
haber sido tratados en terapia familiar.
Consideramos que, para evaluar la percepción subjetiva del cambio, ha de
corresponder la visión del paciente con la de la familia y la de los profesionales.
En este caso todos los elementos coincidían en la percepción de mejora y en el
tipo de cambios percibidos.
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180
El presente trabajo se centra en un grupo de personas diagnosticadas según
DSM-IV-TR de esquizofrenia y otros trastornos psicóticos, que se encontraban
internadas de manera involuntaria en un dispositivo residencial para enfermos
mentales, para los que sus familias de origen no representaban apoyo ni
estaban incluidas en su proyecto de rehabilitación, bien porque no mantenían
ningún contacto, bien porque se habían convertido en meros visitadores de su
familiar enfermo. Son personas que perdieron incluso su capacidad de decidir
por sí mismos y autogobernarse; todos ellos se encontraban incapacitados
legalmente. Personas cuya cronicidad, historia de vida y falta de apoyos
terminaron por recluirlos en centros de enfermos mentales, con escasas
posibilidades de recuperación y reinserción.
Nuestro trabajo se construyó en base a dos pilares: por una parte la teoría de
los fenómenos psicóticos vistos desde la perspectiva sistémico-relacional de
Linares, y por otra la intervención grupal.
En el modelo de Linares, la triangulación desconfirmadora deviene
elemento central para entender las psicosis. En su abordaje, el autor parte de
cuatro elementos que son, a nivel individual, la identidad y la narrativa, que
se corresponderían con la organización y la mitología de la familia y,
eventualmente, de otros sistemas de pertenencia. Considera el modelo que, si la
nutrición relacional de los padres al niño se resiente por una desconfirmación
181
vehiculizada desde una organización triangular, esto, junto a otros factores
relacionales, es un elemento de riesgo para la precipitación de una psicosis.
Por otra parte, fueron sobre todo las características deficitarias a nivel familiar
las que nos hicieron pensar en una intervención grupal que, en cierta medida,
pudiera sustituir mediante el encuentro con el otro la carencia de nutrición
relacional en sus familias de origen, a la vez que ir tejiendo, mediante el empleo
de narrativas no identitarias, un vínculo grupal. El grupo como microcosmos
social y recreación de la familia primaria, tal como lo definió Yalom.
Con base en lo anterior, planteamos la siguiente hipótesis: El trabajo en grupo
con técnicas reconfirmatorias resulta de utilidad para mejorar la percepción del
sujeto sobre sí mismo, proporcionando diferencias significativas entre las
puntuaciones medias pre y post test, obtenidas mediante el pase de una prueba
que mide el autoconcepto.
12.1. Método
El presente trabajo se enmarca en un diseño de investigación-acción,
operativizado en un proyecto que recoge los recursos de los agentes
intervinientes para movilizar los recursos del objeto a intervenir.
A partir de esta premisa básica del diseño, construimos un programa de
intervención grupal dirigido a una muestra específica, ubicada en un contexto
institucional.
12.1.1. CONTEXTO Y MUESTRA
El trabajo de campo se llevó a cabo en el Centro Específico de Enfermos
Mentales (en adelante CEEM) ASIGER Vistabella, situado en la urb. De CalicantoChiva (Valencia). Es un centro de creación y gestión privada.
En el CEEM ASIGER-VISTABELLA, en torno al 60% de los residentes se
encuentran incapacitados legalmente (lo que significa que han perdido la
capacidad de decidir y gobernarse por sí mismos), siendo la mayoría tutelados
por Generalitat Valenciana (lo que significa que ninguno de sus familiares se
encuentra en disposición de hacerse cargo de su tutela).
A nivel reglamentario, las normas que regulan el funcionamiento de estos
centros en la Comunidad Valenciana* definen el CEEM como un “servicio
residencial comunitario abierto y flexible destinado a enfermos mentales
crónicos que no requieren hospitalización. La residencia trabajará siempre desde
una perspectiva de rehabilitación enfocando su actuación en la mejora de la
autonomía personal y social de los residentes y apoyando su normalización e
integración comunitaria”.
182
Para la consecución de este precepto legal, así como del resto de objetivos
marcados por normativa en función del tipo de estancia de los residentes (cortatransitoria-indefinida), la reglamentación referida establece una metodología y
unos programas de intervención mínimos:
“Entrenamiento en habilidades de autocuidado”.
“Entrenamiento en habilidades de la vida diaria”.
“Psicoeducación y promoción de estilos de vida saludables”.
“Actividades de ocio y tiempo libre”.
“Intervención familiar”.
No obstante, la práctica diaria indica que sin un adecuado soporte socio
familiar que acompañe y apoye el proceso de rehabilitación e integración de la
persona, resulta extremadamente complicado alcanzar los objetivos de
normalización e integración comunitaria prevista en la misma definición del
dispositivo que figura en la normativa vigente.
La muestra elegida para participar en el proyecto se compuso de 11 varones,
en edades comprendidas entre los 28 y los 55 años.
5 residentes del total de la muestra eran solteros sin hijos, 4 separados con
un hijo/a con el/la que no mantenían relación desde la separación, 1 separado
sin hijos y 1 con pareja estable fuera del centro, con la cual, desde su ingreso
en junio de 2013, solo había mantenido una visita.
En cuanto a criterios de inclusión, observamos los siguientes:
Residentes de larga estancia en el centro. Tipología de estancia “indefinida”
según Orden de 3 de febrero de 1997, de la Consellería de Trabajo y
Asuntos Sociales de la Comunidad Valenciana.
Residentes con diagnóstico, según DSM-IV-TR, del grupo esquizofrenia y
otros trastornos psicóticos sin presencia de síntomas positivos clínicamente
significativos.
Incapacitados legalmente.
Sistema familiar de origen, o propio, definido como “visitante”, es decir, no
incluido en el proceso terapéutico de salida del residente del centro.
El total de la muestra estaba ingresado en el CEEM con Orden judicial de
Internamiento involuntario, con una estancia mínima semestral revisable, e
incapacitados legalmente, siendo los tutores de ocho de ellos la Unidad Técnica
de Tutelas de Valencia, de uno la Unidad Técnica de Tutelas de Castellón y de
dos de ellos, miembros del sistema familiar de origen, en concreto una madre y
un hermano.
Los diagnósticos de la muestra se agrupaban de la siguiente manera: 5
esquizofrenia tipo residual de curso continuo; 2 trastorno psicótico no
especificado; 2 esquizofrenia tipo indiferenciado, episódico con síntomas
183
residuales interepisódicos; 2 esquizofrenia tipo paranoide, episódico con
síntomas residuales interepisódicos.
El Equipo Técnico del CEEM, a través del servicio de atención psicológica,
había trabajado con la muestra en sesiones individuales, previo al desarrollo de
la presente investigación. Resultado de ese trabajo se elaboraron genogramas,
cronogramas y mapas relacionales, objetivándose que siete residentes del total
de la muestra habían presentado en su familia de origen pautas relacionales
desconfirmadoras. Pongamos un ejemplo:
Roberto, el residente psicótico más joven de la muestra, ingresa en el CEEM tras ser dado de
alta el pasado abril de 2013 de la unidad de psiquiatría, donde había ingresado tras presentar
alteraciones comportamentales, llegando a la agresividad, secundarias a ideación delirante de
perjuicio.
Siendo el único varón y más pequeño en la fratría y teniendo un hijo al que apenas conoce, se
crió con unos padres exigentes, con una relación entre ellos de cierto amor y odio, donde el
trabajo era el lema y virtud familiar, cumpliendo Roberto con esa expectativa al máximo, sin
apenas reconocimiento ni “mirada” alguna de sus padres, “quemados” por tanto trabajar.
Más vinculado a su padre que a su madre, poseedor aquél, como varón y cabeza de familia, del
“derecho” de otorgar reconocimiento laboral y familiar, Roberto llega a reconocer haber sufrido
agresiones físicas por parte de su padre.
Con 18 años sufre su primer brote y durante los 10 años posteriores requiere de múltiples
ingresos en psiquiatría por agresiones en el ámbito familiar de él hacia sus padres.
En el centro se muestra totalmente adaptado, sin clínica psicótica relevante ni alteración
comportamental alguna. No obstante, siempre que se han producido salidas al domicilio familiar
de más de un día ha habido problemas de conducta.
En consulta, al abordar la problemática anterior, Roberto verbaliza que “(…) en mi casa no me
preguntan cómo me encuentro, cómo estoy en el centro, qué planes tengo de futuro, me siento
vacío, un cero a la izquierda. Mis padres piensan que, por mi enfermedad, solo debo tomar la
medicación y descansar en un cuarto cuando estoy en casa (…) cuarto que no es el mío, porque el
mío está lleno de cosas del bar de mi padre”.
12.1.2. DISEÑO Y METODOLOGÍA
Para el desarrollo del trabajo de campo, diseñamos el correspondiente
programa de sesiones de intervención grupal, junto con los instrumentos y
técnicas a utilizar, todas ellas con un marcado carácter apreciativo,
reconfirmatorio y validante.
Realizamos una programación de 10 sesiones, con el siguiente contenido
básico:
Sesión 1: ¡Viajeros al tren!
El objetivo fundamental de esta sesión fue presentar el trabajo al grupo y que
este lo aceptara y se sintiera motivado para participar en él. Invitarlos a
184
acompañarnos en el “viaje” que les proponíamos, y que la propuesta les
resultara atractiva y motivadora, tratando de construir un vínculo terapéutico de
calidad y, al mismo tiempo, generar cohesión y sentido de pertenencia al grupo.
Sesión 2: Así es como te vemos
El eje principal del programa de sesiones radica en tratar de devolver a cada
individuo una mirada apreciativa del grupo en particular y del sistema residencial
en general, sobre sí mismo.
En esta línea, el objetivo principal de la sesión 2 fue validar y reconocer a
través del grupo y del personal laboral del centro aquellas cualidades positivas
que el sujeto posee, relacionadas con el desempeño de tareas y talleres
programados del centro, en su día a día.
Sesión 3: Abre tus ojos, así es como te vemos
En la sesión 3 tratamos de anclar la mirada apreciativa del grupo sobre cada
uno de los miembros, trabajada en la sesión anterior, promoviendo cohesión,
confianza y apoyo mutuo, de forma que generase un contexto grupal adecuado
para la expresión de emociones, y facilitador de cambios.
Sesión 4: No estás solo, cuenta conmigo
El objetivo fundamental de esta sesión fue valorar la importancia de las
relaciones sociales positivas, y de la red social de apoyo. De manera indirecta,
continuamos promoviendo sentido de cohesión grupal, y favoreciendo un
contexto de confianza, facilitador de cambios.
Sesión 5: Tienes capacidad y valía; tú puedes hacerlo
En la sesión 5 tratamos de corresponsabilizar a cada sujeto en su propia
historia como parte activa de la misma, con capacidad para generar cambios
positivos en su entorno, y con las personas significativas para cada uno de ellos.
Sesión 6: Es imposible no comunicar... ¡aprovéchalo!
En línea con la sesión anterior, en esta ocasión trabajamos la expresión y
percepción de emociones, favoreciendo y estimulando sus habilidades para
metacomunicar.
Sesión 7: Tu aspecto es importante
Considerando que, en general, las personas que sufren esquizofrenia suelen
presentar déficit en el área de la higiene personal y del autocuidado, esta sesión
la dedicamos a resaltar la importancia de este aspecto para el establecimiento y
185
mantenimiento de relaciones interpersonales y sociales satisfactorias.
Sesión 8: Buscando puntos de luz en una historia familiar oscura
El objetivo principal de esta sesión era facilitar que cada participante pudiera
encontrar en el presente la parte positiva o los beneficios obtenidos de los
errores o injusticias que cometieron con ellos sus padres/familias en el pasado,
de forma que permitiera promover sentimientos de perdón y/o de reparación del
daño.
Sesión 9: familia, tesoros y buenos recuerdos
En línea con la anterior, en esta sesión tratamos de redefinir la relación del
sujeto con su sistema familiar, a través de recuerdos del pasado que ofrecieran
una mirada más positiva del rol desempeñado, con el objetivo de anclar los
contenidos trabajados en la sesión anterior, referidos al cambio de mirada sobre
su historia familiar.
Sesión 10: Final de trayecto, el viaje continúa
Con el objetivo de anclar los contenidos trabajados durante todo el programa
de sesiones, intentamos promover que, tanto el grupo como el sistema
residencial, pudieran devolver a cada miembro de la muestra una mirada
apreciativa y reconfirmadora de sí mismo, dejando a su vez la puerta abierta
para que cada sujeto pudiera continuar el “viaje” iniciado en este programa, a
través y con la ayuda del servicio de psicología del propio centro.
El Eje vertebrador del programa de sesiones fue la Narrativa “El Niño Invisible
y El Espejo Mágico”, narrativa secuenciada a lo largo de las diez sesiones, según
la cual, un Espejo Mágico devolvía al niño invisible una imagen apreciativa de sí
mismo que no había observado hasta el momento. El propósito de ésta técnica
fue generar un hilo conductor para todo el programa, que sirviera a su vez para
introducir los objetivos a trabajar en cada sesión, y/o anclar lo trabajado, en su
caso.
Se contó con la colaboración de todo el personal laboral del centro, incluyendo
de esta forma al sistema residencial en el proceso terapéutico.
El Equipo Terapéutico estaba compuesto por terapeuta y coterapeuta en sala,
y un observador externo. El observador externo visualizaba la sesión utilizando
cámara web y ordenador portátil, situándose en una sala diferente a la del
grupo.
12.1.3. INSTRUMENTOS DE MEDICIÓN
186
La recogida de información se realizó en tres fases (antes, durante, y después
de la intervención) y se instrumentalizó a través de las herramientas que a
continuación se exponen:
A. Medidas previas a la intervención
Pase de prueba de autoconcepto (Pretest), mediante el Cuestionario
Autoconcepto Forma 5 (AF5). GARCÍA, F., y MUSITU,G. (1999). Universitat de
València.
Este instrumento evalúa 5 dimensiones de autoconcepto (académico/laboral,
social, emocional, familiar, físico), con 6 ítems cada una de ellas.
Con el objetivo de aproximar el cuestionario a la realidad diaria de la muestra
del CEEM se adaptaron 13 ítems de los originales del cuestionario AF5.
Presentación del instrumento de recogida de información cualitativa “silla
vacía”:
Durante todas las sesiones se contó con una silla de más en la sala, que
simbolizaba al grupo y sobre la cual se colocó, de manera sistemática, un espejo
(el “espejo mágico”), como representación simbólica del sistema terapéutico.
El “Espejo Mágico” se configuró como una metáfora del propio grupo,
planteando el sistema terapéutico como un instrumento de ayuda mutua:
— Para los participantes, el objetivo era que el “Espejo Mágico” (el grupo), al
igual que ocurría en la narrativa utilizada en las sesiones, devolviera a cada
uno una mirada más positiva sobre sí mismo y sobre su historia de vida, que
permitiera aumentar autoconfianza y autoestima, iniciando de esta forma un
proceso de reconfirmación que pudiera ser continuado tras la finalización del
trabajo a través del Servicio de Psicología del CEEM.
— Para los Terapeutas, el “Espejo Mágico” devolvería cada semana
información cualitativa sobre la evolución del grupo en relación con el
objetivo propuesto, a través de las preguntas guía que se realizaron
semanalmente, al finalizar cada sesión (feedback).
De esta forma, pretendimos trasmitir también la idea de que todos los
integrantes del grupo formaban parte activa del trabajo de investigación-acción
que desarrollamos, y que jugaban un papel importante en el desarrollo del
mismo, introduciendo una parte flexible del trabajo que permitía ir moldeándolo
y adaptándolo, en función de las observaciones del propio grupo.
En la primera sesión solo se presentó el instrumento.
B. Medidas durante la fase de intervención
Registro de información “detrás del espejo”: Mientras se realizaban las
187
sesiones, un tercer miembro del equipo observaba en directo las mismas,
registrando información sobre sucesos significativos, narrativas, clima
emocional, procesos reconfirmatorios y técnicas utilizadas para ello.
Registro de información de la “Silla Vacía”; preguntas guía: Como ya hemos
explicado en el apartado A, estas preguntas se hacían al grupo al finalizar
cada sesión, con el objetivo de obtener información (feedback) sobre la
evolución del grupo en relación con el objetivo propuesto. Eran las
siguientes:
¿Cómo te has sentido al realizar la actividad propuesta?
¿Cómo te has sentido con el grupo?
¿Cómo crees que ha recibido el grupo la sesión?
¿Qué cosas os han parecido de utilidad, y cuáles otras cambiaríais?
Registro de evaluación de las sesiones por equipo de investigación: Al
finalizar cada sesión, terapeuta, coterapeuta y observador revisaron la
grabación de la misma con la finalidad de recoger impresiones y resonancias
afectivas vivenciadas.
C. Medidas posteriores a la intervención
Pase de prueba de autoconcepto (Post-test), mediante el Cuestionario
Autoconcepto Forma 5 (AF5). GARCÍA, F., y MUSITU,G. (1999). Universitat de
València, con el objetivo de poder valorar posibles cambios posteriores a la
intervención con el grupo.
En la última sesión, y con el objetivo de obtener una valoración final
cualitativa del grupo sobre su evolución y posibles cambios posteriores a la
intervención, a través del instrumento “silla vacía” planteamos a los sujetos
de la muestra las siguientes cuestiones:
¿Qué te ha aportado el grupo, y este programa de sesiones?
¿Qué cosas cambiarías del programa de sesiones?
12.2. Resultados
12.2.1. RESULTADOS CUANTITATIVOS
Desde un punto de vista cuantitativo, se pudo demostrar una mejora
significativa del “autoconcepto familiar”. Ello parece indicar que, tras la
intervención grupal con técnicas reconfirmadoras, los miembros del grupo tienen
una mejor percepción de su implicación, participación e integración en el medio
familiar.
Pero los resultados más jugosos, dadas las características de la investigación y
188
lo reducido de la muestra, se obtuvieron desde un punto de vista cualitativo.
12.2.2. RESULTADOS CUALITATIVOS
Para poder realizar un análisis más estructurado y comparativo del proceso de
intervención dividimos éste en tres fases generales:
a. Fase inicial de la intervención: sesiones 1, 2 y 3
Durante esta fase inicial observamos al grupo participativo desde un primer
momento, pero con una perspectiva de expectación y curiosidad por la
intervención.
Trabajamos con una muestra de residentes que ya se conocían previamente,
que eran compañeros del CEEM y tenían experiencia de trabajo en grupo.
Esto permitió, desde un principio, contar con un clima en sala de colaboración
y respeto mutuo, gracias al cual, y añadiendo la narrativa del “El Espejo
Mágico”, se pudo generar un caldo de cultivo para que, de forma gradual, el
grupo se fuera concentrando en una matriz única de intervención, generando
cohesión y pertenencia.
Al finalizar la tercera sesión, todos los componentes del grupo decían “sentirse
como el niño del cuento” y mostraban curiosidad por ver cómo continuaba.
Miguel, al finalizar esta sesión, ya comentaba: “Somos como una familia”.
A nivel de estructura grupal se observó que Adrián y Alejandro estaban poco
integrados con sus compañeros, aspecto que progresivamente corrigió el propio
grupo.
Finalmente, desde la percepción de sí mismo (autoconcepto) que tenían los
diferentes componentes del grupo, observamos en la primera sesión
afirmaciones poco apreciativas como la de Pedro: “Yo me siento como si el
mundo fuera un circo y yo fuera el payaso”, que, transcurridas dos sesiones,
fueron mostrando una tendencia más validante y funcional. En la segunda
sesión, Pedro decía: “Nos estáis alegrando el día hoy, más que en todos los
días” y en la tercera añadía: “Cada sesión que pasa va siendo más útil”.
b. Fase intermedia de la intervención: sesiones 4, 5, 6 y 7
Son tres “cortes” cualitativos los que definen la fase intermedia.
El valor del GRUPO como elemento apreciativo.
Es durante la cuarta sesión cuando el grupo permite intuir al equipo
terapéutico cierta tendencia apreciativa entre sus miembros. Entre ellos hablan
de compañerismo, de existencia de grupo y de apoyo mutuo.
En este sentido Andrés dice: “Estando aquí siento la mano amiga y es
189
suficiente y necesaria”, Roberto añade: “(…) Cuando he encontrado a alguien he
cambiado a positivo”.
La “UTILIDAD” de la intervención.
Durante la quinta sesión se percibe en el grupo un alta expectativa respecto a
la utilidad de la intervención. Un claro ejemplo de ello son las palabras de Paco,
cuando dice: “Vuestra presencia es un cable al que poder agarrarme para salir
de aquí”.
El “CAMBIO”.
Es durante la sexta sesión cuando, tras la narrativa de “El Espejo Mágico”, el
grupo por primera vez habla de “cambio”. A la pregunta de la Terapeuta ¿Qué
creéis que quería decirle el Espejo Mágico al niño invisible?, de forma
espontánea, Miguel contesta “Cambio. Piensa que va bien. Cambio de actitud.
Cambio de chip”. Posteriormente Iván dice “El niño tiene que madurar”, a lo que
Alejandro añade “Cambio de perspectiva”.
c. Fase final de la intervención: sesiones 8, 9 y 10
Congruentemente con los datos cuantitativos, son las sesiones octava y
novena las que parecen lograr mayor insight en el grupo. Paco, al finalizar la
octava sesión, comenta en el grupo: “Me he sentido positivo, he descubierto
algo bueno (en mi familia)”.
Son varios los ejemplos que nos hacen pensar que los componentes del grupo
pudieron llegar a vivenciar cierto perdón en sus narrativas familiares durante las
últimas sesiones, facilitando, quizá, de esta forma una mejor sensación en ellos.
Por ejemplo Miguel nos decía: “Agradezco a mi madre que me calentaba el vaso
de leche antes de ir a trabajar (…) Me hacía sentir importante para ella, y
cuidado”. Iván: “Cuando mi hermano Adolfo robó a mi madre pensaba que fui
yo, y luego me pidió disculpas”, o Paco: “Cuando mi padre me compró mi primer
coche, un Ford Fiesta (…). Me sentí recompensado, y que mi padre reconocía mi
esfuerzo trabajando”.
En la última sesión, a la pregunta “¿Qué te ha aportado el grupo y este
programa de sesiones?”, los distintos componentes de la muestra respondieron
lo siguiente:
Roberto: “Más sabiduría, menos miedo. Recuerdos buenos y malos”.
Andrés: “El conocerme a mí mismo”.
Iván: “El no sentirme solo”.
Paco: “Una oportunidad a la paz”.
Adrián: “Nada, yo ya me conocía”.
Óscar: “Los ejercicios me han hecho sentir mejor”.
190
Rubén: “Confianza, amistad”.
Alejandro: “Confianza y seguridad”.
Ricardo: “Este grupo y las sesiones me han aportado mucho porque me he
conocido a mí mismo y a mis compañeros un poco más y nos ha ayudado a
querernos”.
Miguel: “Fuerza en mí mismo”.
Pedro: “Confianza con ellos”.
12.3. Conclusiones
Después de analizar la información cuantitativa y cualitativa recogida durante
todo el proceso de intervención, observamos en el conjunto de los integrantes
de la muestra que, tras la intervención grupal realizada en las 10 sesiones
propuestas, se produce una leve tendencia hacia la mejora de su percepción en
las cinco dimensiones evaluadas, siendo estadísticamente significativa la mejoría
en la dimensión de autoconcepto familiar.
Los resultados obtenidos parecen indicar, por una parte, que las técnicas de
reconfirmación resultan una herramienta útil no solo en contextos clásicos de
terapia familiar, sino también en contextos grupales institucionales. Y, por otra
parte, nos inducen a pensar que el trabajo en grupo con técnicas apreciativas,
validantes y reconfirmadoras resulta de utilidad para este tipo de pacientes, en
aras de conseguir mejor percepción de sí mismos, y generar mayor bienestar en
su día a día.
En este sentido, entendemos que este tipo de intervención grupal puede
configurarse como una alternativa de tratamiento válida para ser incorporada
dentro de los programas para rehabilitación psicóticos a desarrollar a largo
plazo, tanto en residencias como en centros de día.
Pensamos que este tipo de programas puede favorecer que los participantes
construyan nuevas narrativas personales más validantes y funcionales, y generar
en ellos mayor bienestar, consigo mismo y con su entorno social y familiar más
próximo.
No queremos perder de vista lo limitado de nuestro trabajo y, con ello, lo
limitado de nuestros resultados, pero pensamos que tenemos la obligación
profesional de dar alguna respuesta a este tipo de pacientes. Ya lo hemos
expuesto con anterioridad, pero nos parece importante repetirlo: existe un tipo
de pacientes que, por multitud de circunstancias, tienen muy limitada la
oportunidad de sentirse partícipes de la sociedad, y que viven, generalmente,
con la única expectativa, en muchos casos irreal, de que el juez revise su Orden
de Internamiento y los “saque de allí”. Pensamos que a este colectivo hay que
tenerlo presente, e intentar ofrecerle bienestar para su día a día. Y este tipo de
191
intervención parece ayudar en ese sentido; tal y como decía Pedro, “nos estáis
ayudando a encontrarnos bien con nosotros mismos y con los demás”.
Bibliografía
ÁLVAREZ, P. (1985). Psicodrama y esquizofrenia crónica. Un estudio clínico y sociométrico. Tesis
licenciatura. Departamento de psiquiatría de la facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de
Madrid.
BADILLA, Y. (2012). Elementos relacionales en esquizofrenia. UAB: Tesis doctoral.
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futuro”. Informació psicològica, 100, 14-23.
CASÓN, P., y MARTÍN, C. (2002). La alternativa al juego I-II. Madrid: Catarata.
CICERO, D., BECKER, T., MARTIN, E., DOCHERTY, A., y KERNS, J. (2013). “The role of aberrant salience and
self-concept clarity in psychotic-like experiences. Personal disord”; 4 (1): 33-42.
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LINARES, J. L. (1976). La historia clínica en el manicomio: el pasaporte de la locura. Barcelona:
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SEREBRINSKY, H. (2012). “Psicoterapia de grupo: Ensayo”. Ajayu, 10(2), 135-155.
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diciembre, 73-84.
YALOM, I. (2000). Psicoterapia existencial y terapia de grupo. Barcelona: Paidós.
192
¡Por fin, misión cumplida!
La producción de este libro ha sido un laborioso proceso, no exento de
aspectos paradójicos. En efecto, siendo las psicosis mi gran tema histórico, al
que he consagrado mis mayores energías en la práctica clínica, a lo largo de
toda mi trayectoria profesional y aún antes de que ésta comenzara, el libro se
ha venido retrasando, dejando pasar a otros que me involucraban afectivamente
mucho menos. Haciendo un somero “examen de conciencia”, ello se ha debido a
un cierto afán perfeccionista, reflejado en la voluntad de que se incluyesen
aspectos cuantitativos de la investigación que sirvió de marco a la experiencia
terapéutica. Se ha conseguido, y el capítulo 11 es buena prueba de ello.
Por su parte, el capítulo 12 ilustra de modo muy expresivo la posibilidad de
aplicar los principios básicos del modelo de la reconfirmación al trabajo con
psicóticos en contextos distintos de la terapia familiar reglada, en diversos
dispositivos de una red de salud mental. Un grupo terapéutico reconfirmador,
como demuestra el capítulo 8, puede ser un excelente complemento de la
terapia familiar cuando las familias permanecen cercanas y abordables, pero
puede constituir una alternativa legítima cuando el paso del tiempo y la
cronificación han cambiado radicalmente ese panorama, alejando o incluso
haciendo desaparecer las familias.
El ecosistema es siempre una presencia fundamental en la salud mental, pero
aún más si de psicosis se trata. La evolución de un proceso psicótico dependerá
en gran medida de si el ecosistema se muestra avaro, o incluso cruel, o si, por el
contrario, despliega su potencial generosidad. Y ello es especialmente notorio en
un tema tan delicado como importante cual es la construcción de una relación
de pareja.
Quedaron atrás los tiempos en que los psicóticos, precozmente internados en
manicomios, simplemente no se emparejaban, y ello sobre todo en lo que se
193
refiere a los hombres, cuyas expectativas sociales de un rol más activo en el
matrimonio constituían un obstáculo difícilmente salvable. Las mujeres, en
cambio, conformadas socialmente con un rol más pasivo, podían compatibilizar
con más facilidad los roles de esposa y de psicótica. LINARES e HIDALGO (1977)
encontraron que el estado civil de la población de hombres psicóticos crónicos
internados en un hospital psiquiátrico era de solteros en casi el 100%, mientras
que el 50% de las mujeres estaban casadas.
Pero con las reformas psiquiátricas y la apertura de nuevos dispositivos y
circuitos de atención a la salud mental, la situación ha cambiado
sustancialmente. Ahora los psicóticos de ambos sexos se frecuentan en centros
y hospitales de día y hasta conviven en residencias protegidas y en salas de
hospitalización, lo cual facilita que se constituyan parejas, eso sí, fuertemente
definidas por la común filiación psicopatológica. Se trata por lo general de
parejas frágiles que, si no encuentran oportunamente una ayuda
psicoterapéutica, arrastran sus carencias relacionales infligiéndose recíproco
maltrato. Solo existe, en nuestra experiencia, una excepción significativa, que es
cuando la pareja reviste características parentales, susceptibles de generar
relaciones protectoras de corte complementario: personas de más edad o con
alguna inferioridad física o social, que compensan con abnegada protección las
ventajas que la relación les aporta.
No habrá pasado desapercibido que no abordamos de forma específica el
tema de las psicosis infantiles. Ello se debe a varias razones, entre las cuales
quizás la más importante es que, habiéndose desempeñado siempre nuestro
trabajo en un servicio de psiquiatría de adultos, no tenemos una experiencia
importante con pacientes psicóticos niños, que tienen sus propios circuitos de
paidopsiquiatría. Más aún si se trata de trastornos autistas, que, por otra parte,
no guardan proporción en su gravedad con el grado de disfuncionalidad
relacional observable en las familias, lo cual hace pensar de modo inequívoco en
la importancia de los factores neurosensoriales subyacentes. Y todo ello sin
menoscabo de una crítica a la banalización que comporta el énfasis en los
“trastornos del espectro autista” propiciado por el DSM V, rendido a fenómenos
de moda como el “síndrome de Asperger”. Por lo demás, en nuestra limitada
experiencia con trastornos psicóticos infantiles del círculo paranoide, retenemos
vigente nuestra propuesta de la triangulación desconfirmadora como modelo útil
para orientar el tratamiento, preferentemente sin duda alguna terapia familiar.
El diagnóstico es más fácil y el pronóstico mejor.
En el extremo opuesto del ciclo vital, ya hemos hecho referencia a los
fenómenos psicóticos que se producen cuando los ancianos se ven sometidos a
situaciones de deprivación sensorial, como cuando ingresan en unidades de
cuidados intensivos, definidas por espacios uniformemente blancos con
194
zumbidos de fondo igualmente monótonos. Es interesante para entender la
naturaleza profunda de la desconfirmación, tener en cuenta que, en tales
circunstancias, el anciano, ya limitado sensorialmente, recibe mensajes de no
existir enmarcados en esa uniformidad, rayana en la carencia de estímulos.
Afortunadamente, el abordaje reconfirmador en la mayoría de tales casos, es
sencillo, consistiendo básicamente en comunicarse con el sujeto reconociéndolo
como interlocutor.
Claro que, a veces, el ciclo vital juega malas pasadas, amparándose en lo que
podríamos llamar el efecto acumulativo. Un sujeto que acumule en su “mochila
relacional” un pesado historial desconfirmador, que hasta el momento haya sido
capaz de resistir, puede sucumbir ahora ante estímulos de la misma naturaleza,
que en otras circunstancias serían inocuos, y desarrollar un auténtico trastorno
psicótico.
Todo esto para llegar al punto más importante de esta conclusión y,
probablemente, también de este libro. Los psicóticos se curan.
Freud tenía razón al afirmar que los psicóticos no son analizables. En efecto,
póngase usted detrás de un psicótico tumbado en un diván, diciendo
hummmmm de vez en cuando, y verá lo que tarda el susodicho en dar un salto
y desaparecer. Pero esa no es la única manera de tratar a un psicótico. De
entrada, ante el anuncio de una terapia familiar, los psicóticos suelen mostrarse
interesados (¡Pues claro! ¿No es eso lo que yo decía? ¡Los locos sois vosotros!).
Casi de lo que se trata es de no hacerles perder ese interés inicial, cosa fácil de
conseguir si el terapeuta comete los errores habituales: apostarlo todo a la
medicación, aliarse incondicionalmente con los padres, etc. Luego,
evidentemente, viene ganarse su confianza, cosa que ocurre cuando empieza a
darse cuenta de que la reconfirmación está en marcha, siendo el terapeuta su
decidido agente. Y luego, por fin, llega un momento en que cualquier
observador, y hasta el mismo terapeuta, se pregunta, ¿pero éste es de verdad
un psicótico? Y es que, en efecto, muy probablemente ya no lo es.
En los últimos tiempos se ha consagrado el término recuperación como
alternativa, si se trata de psicóticos, al más clásico y ambicioso de curación. No
tenemos inconveniente en usar el primero, pero sin deslindarlo radicalmente del
segundo, del que podría constituir una variante. Y aquí viene cuando
introducimos un neologismo para aludir a la condición de quien ha padecido una
psicosis, habiéndose recuperado de ella: postpsicótico.
La psicosis puede ser equiparada metafóricamente con un viaje al infierno.
Tan monstruosa es la naturaleza de las criaturas que la pueblan y tan intenso el
sufrimiento que la envuelve. No en vano se trata de una exasperada búsqueda
de la identidad perdida, o, lo que es lo mismo, del derecho a existir. De un viaje
de esas características no se regresa de rositas, sino con múltiples heridas y
195
cicatrices. Tal es la condición del postpsicótico, alguien que, mientras se lame
las magulladuras, puede reivindicar orgullosamente la recuperación de su
existencia relacional.
Al finalizar el proceso terapéutico con un paciente postpsicótico nosotros le
comunicamos estas reflexiones, a la vez que negociamos explícitamente con él
su ingreso en esta nueva categoría. Y a veces hemos tenido la gratificante
experiencia de que, en una sesión de terapia de grupo, los propios pacientes
han bromeado con estos conceptos. Por ejemplo: “¡Eh, Enrique! No te pongas
tan presumido, que yo también soy postpsicótico” No existe mejor garantía de
que la terapia ha sido exitosa.
Bibliografía
LINARES, J. L. y HIDALGO, M. (1977). “Estudio de algunas altas producidas en un centro de psicóticos
crónicos”. Inf. Psiquiátr. 66, 73-80.
196
197
198
Vínculos afectivos: formación, desarrollo y
pérdida
Bowlby, John
9788471128010
176 Páginas
Cómpralo y empieza a leer
La teoría del apego explica cómo el ser huma no desde su nacimiento
necesita desarrollar una relación con al menos un cuidador principal con
el objetivo de que su desarrollo social y emocional se produzca con
normalidad. El establecimiento de este primer vínculo fun damenta la
seguridad del niño pero también marca la futura seguridad del adulto.La
teoría del apego se centra en la interacción entre, principalmente,
madre e hijo, o cualquier mayor colocado en el lugar de protector. No
solo es la necesidad del bebé sino la de los adultos que se ubican en ese
lugar, son adultos sensibles y receptivos a las relaciones sociales y
permanecen como cuidadores consistentes. Cuando el bebé comienza a
gatear y caminar, empieza a utilizar las figuras conocidas como una
relación de confianza y seguridad. La reacción de los padres lleva al
desarrollo de patrones de apego y conduce a la construcción de modelos
internos que guiarán las percepciones individuales, emociones y
pensamientos del niño.Bowlby fue un creador y un investigador clínico
que supo incluir en su formulación teórica conceptos interaccionales en
un tiempo en que las conductas se analizaban de manera intrapsíquica y
lineal. Su teoría del apego constituye la base de la seguridad y de la
futura valoración personal que asegura en cierta manera lograr
199
reproducir en nosotros mismos esos patrones positivos internalizados.Es
una gran suerte que Editorial Morata vuelva a publicar este material que
recoge investigaciones y conferencias del autor y para mí es un honor
ser invitado a escribir su prólogo a la sexta edición. Todos los textos de
cada capítulo son inspiradores e invitan a reflexionar la clínica. Este libro
es un legado y como tal nunca muere.
Cómpralo y empieza a leer
200
201
El Diseño Universal para el Aprendizaje
Pastor, Carmen Alba
9788471128300
124 Páginas
Cómpralo y empieza a leer
Una de las paradojas más evidentes respecto al nuevo campo científico
llamado Diseño Universal para el Aprendizaje, DUA (Universal Design for
Learning, UDL), es que de ningún modo ha alcanzado ese carácter
universal. El DUA nació como un experimento educativo en el contexto
del sistema escolar norteamericano y cobró cuerpo como movimiento
para abordar las barreras a que se enfrentan los escolares en los
Estados Unidos para acceder al aprendizaje. Sin embargo, los principios
y prácticas del DUA tendrían que ser realmente universales y globales,
porque proporcionar educación asequible y eficaz para cualquier alumno
y alumna es una necesidad humana que transciende límites nacionales,
culturales, políticos, lingüísticos o étnicos. Este nuevo libro de la
profesora de la Universidad Complutense de Madrid Carmen Alba Pastor
constituye sin duda una excelente introducción al DUA para el extenso
mundo hispanohablante. El DUA trasciende lenguas y culturas, porque
donde quiera que haya quien intente aprender, puede encontrarse con
barreras para hacerlo. Nuestra tarea como educadores es limitar o
eliminar tantas de esas barreras como resulte posible. Vamos
comprobando que el DUA es una vía eficaz para lograrlo.
Cómpralo y empieza a leer
202
203
El análisis de datos cualitativos en
Investigación Cualitativa
Gibbs, Graham
9788471126757
200 Páginas
Cómpralo y empieza a leer
En ocasiones el análisis de datos es considerado como la parte principal
de la investigación cualitativa, en general mientras que la recogida de
datos es el paso previo para prepararlo. Existen distintos enfoques a la
hora de analizar los datos en la investigación cuantitativa, algunos más
generales, otros más específicos para cierto tipo de datos. Todos ellos
tienen en común que se basan en el análisis textual, por ello cualquier
tipo de material tiene que estar preparado para poder ser analizado de
esa forma. En algunos casos, la estructura interna del texto, por
ejemplo como narración, es más importante para el análisis que en
otros, como ocurre en las entrevistas semiestructuradas. En otros el
contenido es lo principal, incluso lo único; mientras que por ejemplo en
los grupos de discusión la interacción también resulta relevante o podría
ser el foco central del análisis como ocurre en el análisis de
conversaciones. Esta obra analiza con gran detalle las estrategias
básicas utilizadas en análisis de datos cualitativos. Primero se centra en
la categorización de los datos, después en las narrativas y biografías y
por último habla del uso de los ordenadores en estos campos. Se le
presta una atención considerable al análisis comparativo, a la calidad y a
la ética específica del análisis de datos. Ofrece las bases para analizar
204
todo tipo de datos verbales obtenidos en una investigación cualitativa
como las declaraciones y las historias.
Cómpralo y empieza a leer
205
206
Psicología del niño (ed. renovada)
Piaget, Jean
9788471128041
166 Páginas
Cómpralo y empieza a leer
Piaget e Inhelder, escribieron numerosos libros, pero éste es
probablemente el único en el que se resumen sus concepciones sobre
todos los aspectos del desarrollo que estudiaron y que incluyen los
estudios sobre el nacimiento de la inteligencia, la construcción de lo
real, la formación temprana de las primeras categorías del pensamiento,
el surgimiento de las capacidades de representación, las operaciones
concretas, las operaciones formales, pero también sus estudios sobre la
percepción y la inteligencia, sobre el juicio moral, y además se ocupan
también de los aspectos afectivos y sociales del desarrollo, discutiendo
las opiniones de psicoanalistas (incluyendo a Freud) y de otros autores.
No se descuida ninguno de los aspectos que se estudiaron en Ginebra a
lo largo de muchos años. El lector tiene en sus manos un resumen
bastante completo de los trabajos de Piaget y sus colaboradores hasta
la fecha en que fue publicado, que proporciona una perspectiva
comprensiva del enfoque piagetiano y de sus orientaciones teóricas. Por
ello sigue siendo una obra de mucha utilidad para el estudioso del
desarrollo humano. En esta nueva edición se ha realizado una nueva
traducción, se ha completado la bibliografía, se han añadido
ilustraciones sobre las pruebas de Piaget, así como un índice de autores
y de materias, precedido por un prólogo de Juan Delval, que estudió con
207
Piaget en Ginebra.
Cómpralo y empieza a leer
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209
Las entrevistas en investigación cualitativa
Kvale, Steinar
9788471126887
200 Páginas
Cómpralo y empieza a leer
Las entrevistas son uno de los principales enfoques en la recogida de
datos en la investigación cualitativa. Conocemos una variedad de formas
de hacer entrevistas con objetivos y principios diferentes. Al mismo
tiempo, la entrevista se presenta con varias ventajas, prácticas y
problemas diversos comunes a todas las opciones de su realización.
Podemos estudiar la realización de entrevistas en niveles diferentes:
teórico, epistemológico, ético y práctico. Una vez que la entrevista se ha
realizado, le siguen varios pasos: las formas específicas de documentar
lo que ha ocurrido en la entrevista individual llevan a necesidades y
reglas para la transcripción. Los datos obtenidos demandan formas
específicas de realización del análisis cualitativo. La realización de
entrevistas trae consigo necesidades específicas de aumentar la calidad
de la entrevista en general y su validez en particular, y finalmente de
informar de lo que se dijo y cómo se analizó. Este libro trata muy
detalladamente todas estas cuestiones de la realización de entrevistas y
se basa en la larga experiencia del autor en la realización de entrevistas
y en escribir sobre ellas y su realización. Este libro es una parte de la
colección de investigación cualitativa que dirijo y tiene un sólido enfoque
en la recogida de datos, pero también en cuestiones específicas sobre el
análisis y la evaluación de esta forma específica de datos. Por
210
consiguiente, algunos de los otros libros de la colección deberían ser
útiles para complementar lo que se dice en esta obra. En particular, los
volúmenes de GIBBS (2007) sobre análisis de datos cualitativos y de
RAPLEY (2007a) sobre análisis de discurso y de conversación dan más
información sobre cómo analizar los datos cualitativos procedentes de
entrevistas (y de otras fuentes). El libro de FLICK (2007a) entra más en
los detalles de la planificación y el diseño de la investigación cualitativa
(y de la realización de entrevistas) en general.
Cómpralo y empieza a leer
211
Índice
Primera portadilla
2
Segunda portadilla
3
Créditos
4
Nota de la editorial
5
Contenido
6
Prólogo. Por Roberto PEREIRA
8
CAPÍTULO 1. Introducción. Por Juan Luis LINARES
11
CAPÍTULO 2. Historia de las ideas sistémicas sobre las psicosis.
19
Por Adrián HINOJOSA y Juan Luis LINARES
CAPÍTULO 3. La triangulación desconfirmadora. Por Juan Luis
42
LINARES y Adrián HINOJOSA
CAPÍTULO 4. La personalidad del psicótico. Por Juan Luis
56
LINARES
CAPÍTULO 5. La organización y la mitología familiares del
63
psicótico. Por Juan Luis LINARES
CAPÍTULO 6. La terapia familiar en las psicosis. Por Juan Luis
73
LINARES
CAPÍTULO 7. El abordaje individual en la terapia familiar de las
88
psicosis. Por Dora ORTIZ
CAPÍTULO 8. Grupos terapéuticos con psicóticos: Redes
104
reconfirmadoras. Por Vitor SILVA
CAPÍTULO 9. Manejo sistémico de la medicación en los trastornos
117
psicóticos. Por José A. SORIANO
CAPÍTULO 10. Jesús, María y José. El delirio místico como
131
metáfora relacional. Por Juan Luis LINARES
CAPÍTULO 11. Datos de una investigación. Por Dora ORTIZ,
138
Virginia RANGEL y Juan Luis LINARES
CAPÍTULO 12. El niño invisible y el espejo mágico. Intervención
grupal en esquizofrenia. Por J. BUENO ÁLVAREZ, J. M. HIGÓN 181
SANCHO y E. MARTÍNEZ SAPENA
212
CAPÍTULO 13. Reflexiones finales. Por Juan Luis LINARES
Contraportada
213
193
197