PRESTACIONES DE SALUD SIS 2018 UNIDAD DE SEGUROS RED CUSCO SUR Resolución Jefatural 001-2018/SIS Resolución Jefatural 015-2018/SIS Resolución Jefatural 026-2018/SIS PRESTACIONES DE LA ETAPA DE VIDA NIÑO PRESTACIÓN 001 CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO (CRED) EN NIÑOS DE 0 – 11 AÑOS PRESTACIÓN 001 PRESTACIÓN 118 PRESTACIÓN 119 PRESTACIÓN 001 CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO (CRED) Resolución CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO (CRED) EN NIÑOS DE 0 – 4 AÑOS Jefatural CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO EN PACIENTES 5 A 9 AÑOS 241CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO EN PACIENTES 10 A 11 AÑOS 2015/SIS CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO (CRED) Resolución CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO (CRED) EN NIÑOS DE 0 – 4 AÑOS Jefatural CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO EN PACIENTES 5 A 9 AÑOS 001CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO EN PACIENTES 10 A 11 AÑOS 2018/SIS PRESTACIÓN 001 CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO (CRED) EN NIÑOS DE 0 – 11 AÑOS FORMATO ÚNICO DE ATENCION NUMERO DE FORMATO 110 16 68219150 INSTITUCION EDUCATIVA INIC PRIM SEC SECCION CÓDIGO TURNO DE LA INSTITUCION PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCION 15842 CS. PAVAYOC PERSONAL QUE ATIENDE CODIGO DE LA DE LA IPRESS OFERTA FELXIBLE ITINERANTE LUGAR DE ATENCION X INTRAMURAL EXTRAMURAL EQUIPO AISPED X ATENCION AMBULATORIA X CODIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE REFERENCIA EMERGENCIA DEL ASEGURADO / USUARIO IDENTIFICACION CODIGO DEL ASEGURADO SIS TDI N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD 2 78620386 DIRESA NUMERO 110 2 78620386 ASEGURADO DE OTRAS IAFAS INSTITUCION CODIGO DE SEGURO APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO BARRIENTOS SULLCA PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES EYAL ANTONIO N° HOJA DE REFERENCIA PRESTACIÓN 001 CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO (CRED) EN NIÑOS DE 0 – 11 AÑOS SEXO MASCULINO X 123456 FEMENINO 7 8 9# ## ## ## ## ## # ## # SALUD MATERNA GESTANTE PUERPERA FECHA FECHA PROBABLE DE PARTO / FECHA DE PARTO DIA AÑO N° DE HISTORIA CLINICA ETNIA 237B 1 FECHA DE NACIMIENTO MES 2 1 1 2 0 1 7 FECHA DE FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACION RN 1 DNI / CNV / AFILIACION RN 2 DNI / CNV / AFILIACION RN 2 FECHA DE ATENCION DIA MES HORA CODIGO PRESTACION UPS AÑO 1 2 0 1 2 0 1 8 001 11 : 35 CÓDIGO AUTORIZACION REPORTE VINCULADO COD PRESTACIONES(ES) ADICIONAL (ES) N° DE FUA A VINCULAR HOSPITALIZACION DE LA ATENCION FECHA DIA MES AÑO DE INGRESO DE ALTA DE CORTE ADMINISTRATIVO CONCEPTO PRESTACIONAL ATENCION DIRECTA COBERTURA EXTRAORDINARIA X CARTA DE GARANTIA N° AUTORIZACION N° AUTORIZACION MONTO S/. MONTO S/. SEPELIO TRASLADO NATIMUERTO OBITO CONTRAREFERIDO FALLECIDO OTROS DEL DESTINO DEL ASEGURADO / USUARIO ALTA CITADO X HOSPITALIZADO REFERIDO EMERGENCIA CONSULTA EXTERNA APOYO AL DIAGNOSTICO CORTE ADMINISTRATIVO SE REFIERE / CONTRAREFIERE A: CODIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARREF. PRESTACIÓN 001 CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO (CRED) EN NIÑOS DE 0 – 11 AÑOS ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS 5.20 PESO (kg) DE LA GESTANTE DEL RECIEN NACIDO CPN (N°) EDAD GEST RN (Sem) EDAD GEST (Semanas) APGAR 1° ALTURA UTERINA (cm) PARTO VERTICAL CONTROL PUERPERIO (N°) SI NO CORTE TARDIO DE CORDON (2 a 3 min) 55 TALLA (cm) / P.A. (mmHg) GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN / ADULTO Y ADULTO / ADULTO MAYOR BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA DPT PAROTIDITIS ANTINEUMOC APO RUBEOLA ANTITETANICA ASA ROTAVIRUS SPR DT ADULTO (N° DOSIS) JOVEN Y ADULTO SI NO EVALUACION INTEGRAL 2 PAB (cm) R.N. PREMATURO SI NO TAP / EEDP o TEPSI SI NO ADULTO MAYOR BAJO PESO AL NACER SI NO CONSEJERIA NUTRICIONAL SI NO VACAM SI NO SR IPV ENFER. CONGENITA/ SECUELA AL NACER SI NO CONSEJERIA INTEGRAL SI NO TAMIZAJE DE SALUD MENTAL PATOL NORM HVB PENTAVALENTE CRED N° 5° SI NO VACUNAS N° DE DOSIS N ° F A M ILIA R ES D E GEST / PU ER P. C A SA M A T ER N A IMC (Kg/M2) COMPLETAS PARA SI NO LA EDAD VPH 1 1 OTRA VACUNA _________________ * Grupo de Riesgo HVB * GRUPO DE RIESGO HVB 1.- TRABAJADORES DE SALUD 2.- TRABAJADORES SEXUALES 3.- HSH 4.- PRIVADOS DE LIBERTAD 5.- FF.AA. 6.- POLICIA NACIONAL 7.ESTUDIANTES DE SALUD 8.- POLITRANFUNDIDOS 9.- DROGO DEPENDIENTES OBLIGATORIO Transtorno mental no específicado F99X Episodio depresivo no específicado F329 Transtorno de ansiedad no específicado F419 Problemas relacionados al uso de alcohol Z721 Otros sídromes de maltrato T748 Violencia Física R456 1 1 CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO EN PACIENTES 5 A 9 AÑOS CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO EN PACIENTES 10 A 11 AÑOS PRESTACIÓN 001 CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO (CRED) EN NIÑOS DE 0 – 11 AÑOS Transtorno mental no específicado F99X Episodio depresivo no específicado F329 Transtorno de ansiedad no específicado F419 Problemas relacionados al uso de alcohol Z721 Otros sídromes de maltrato T748 Violencia Física R456 PRESTACIÓN 001 CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO (CRED) EN NIÑOS DE 0 – 11 AÑOS DIAGNOSTICOS N° 1 INGRESO TIPO DE DX CIE - 10 DESCRIPCION CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO P P P P P 2 3 4 5 N° DNI 24698144 RESPONSABLE DE LA ATENCION D D D D D R R R R R Z00.1 . . . . NOMBRES Y APELLIDOS DEL RESPONSABLE DE LA ATENCION CHAMPI CACERES EUSEBIA ESPECIALIDAD 6 EGRESO TIPO DE DX CIE - 10 D D D D D R R R R R . . . . . N° DE COLEGIATURA 23853 N° RNE EGRESADO 1. MEDICO 2 . FARMACEUTICO 3 . CIRUJANO DENTIS TA 4 . BIO LO G O 5 . O BS TETRIZ 6 . ENFERMERA 7 . TRABAJADO RA 8 . P S ICO LO G O 9 . TECNO LO G O MEDICO 10 . NUTRICIO N 11. TECNICO ENFERMERIA 12 . AUX ILIAR DE ENFERMERIA FIRMA SELLO Y FIRMA DEL PERSONAL QUE REALIZA LA ATENCIÓN FIRMA DEL ASEGURADO ASEGURADO APODERADO APODERADO: NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCION DNI o CE DEL APODERADO DIRECCIÓN DE SEGUROS COMPLETAR DE CORREPONDER COMPLETAR DE CORRESPONDER HUELLA DIGITAL Asegurado Usuario / Apoderado PRESTACIÓN 001 CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO (CRED) EN NIÑOS DE 0 – 11 AÑOS DIAGNOSTICOS N° INGRESO TIPO DE DX CIE - 10 DESCRIPCION 1 CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO 2 Trastorno Mental No Específico P P P P P 3 D D D D D R R R R R Z00.1 F99.X . . . EGRESO TIPO DE DX CIE - 10 D D D D D R R R R R . . . . . I/C 4 PSICOLOGIA 5 O N° DNI NOMBRES Y APELLIDOS DEL RESPONSABLE DE LA ATENCION N° DE COLEGIATURA REFERENCIA A EESS. CON 24698144 CHAMPI CACERES EUSEBIA 23853 EL SERVICIO RESPONSABLE DE LA ATENCION ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO 6 DE 1. MEDICO 2 . FARMACEUTICO 3 . CIRUJANO DENTIS TA 4 . BIO LO G O 5 . O BS TETRIZ 6 . ENFERMERA 7 . TRABAJADO RA 8 . P S ICO LO G O 9 . TECNO LO G O MEDICO 10 . NUTRICIO N 11. TECNICO ENFERMERIA 12 . AUX ILIAR DE ENFERMERIA 13 . O TRO S PSICOLOGIA FIRMA SELLO Y FIRMA DEL PERSONAL QUE REALIZA LA ATENCIÓN ASEGURADO APODERADO FIRMA DEL ASEGURADO APODERADO: NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCION DNI o CE DEL APODERADO COMPLETAR DE CORREPONDER COMPLETAR DE CORRESPONDER DIRECCIÓN DE SEGUROS HUELLA DIGITAL Asegurado Usuario / Apoderado PRESTACIÓN 001 CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO (CRED) EN NIÑOS DE 0 – 11 AÑOS DIAGNOSTICOS N° INGRESO TIPO DE DX CIE - 10 DESCRIPCION 1 DESNUTRICIÓN PROTEICO CALÓRICA MODERADA (Delgadez) 2 Retardo del Desarrollo debido a Desnutrición Proteico calórica (Talla baja) 3 4 5 N° DNI 24698144 RESPONSABLE DE LA ATENCION P P P P P D D D D D R R R R R E44.0 E45.X . . . NOMBRES Y APELLIDOS DEL RESPONSABLE DE LA ATENCION CHAMPI CACERES EUSEBIA ESPECIALIDAD 6 EGRESO TIPO DE DX CIE - 10 D D D D D R R R R R . . . . . N° DE COLEGIATURA 23853 N° RNE EGRESADO 1. MEDICO 2 . FARMACEUTICO 3 . CIRUJANO DENTIS TA 4 . BIO LO G O 5 . O BS TETRIZ 6 . ENFERMERA 7 . TRABAJADO RA 8 . P S ICO LO G O 9 . TECNO LO G O MEDICO 10 . NUTRICIO N 11. TECNICO ENFERMERIA 12 . AUX ILIAR DE ENFERME FIRMA SELLO Y FIRMA DEL PERSONAL QUE REALIZA LA ATENCIÓN ASEGURADO APODERADO FIRMA DEL ASEGURADO APODERADO: NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCION DNI o CE DEL APODERADO COMPLETAR DE CORREPONDER COMPLETAR DE CORRESPONDER HUELLA DIGITAL Asegurado Usuario / Apoderado PRESTACIÓN 001 CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO (CRED) EN NIÑOS DE 0 – 11AÑOS REVERSO DEL FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO Código Procedimiento IND EJE DX RES 99381 Atención Integral de salud del Niño-CRED menor de 1 año 1 1 1 Procedimientos mutuamente 99382 Atención Integral de salud del Niño-CRED de 1 a 4 años 1 1 1 excluyentes. (Según la edad del 99383 Atención Integral de salud del Niño-CRED de 5 a 11años 1 1 1 niño) 99209 Atención en Nutrición 1 1 1 OBLIGATORIO: ATENCIÓN Y 99403 CONSEJERÍA NUTRICIONAL 1 1 1 CONSEJERÍA NUTRICIONAL 99207 Atención en Salud Mental 1 1 2 OPCIONAL: TAMIZAJE DE 1 1 2 SALUD MENTAL ADMINISTRACION DE INMUNIZACION 4 4 1 DOSAJE DE HEMOGLOBINA 1 1 1 99402.09 CONSEJERÍA EN PREVENCIÓN DE RIESGOS EN SALUD MENTAL 90471 99401,01 85018 NOTA: Dosaje de hemoglobina: a partir de los 6 meses realizar 1 vez por año mínimamente. Colocar el número total de Inmunizaciones. Valor* Valor con ajuste según la altura. DIRECCIÓN DE SEGUROS PRESTACIÓN 001 CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO (CRED) EN NIÑOS DE 0 – 11 AÑOS PRESTACIÓN 002 CONTROL DEL RECIÉN NACIDO CON MENOS DE 2,500 gr. SEXO MASCULINO X 123456 FEMENINO 7 8 9# ## ## ## ## ## # ## # SALUD MATERNA GESTANTE PUERPERA FECHA FECHA PROBABLE DE PARTO / FECHA DE PARTO DIA AÑO N° DE HISTORIA CLINICA ETNIA 237B 1 FECHA DE NACIMIENTO MES 2 1 1 2 0 1 7 FECHA DE FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACION RN 1 DNI / CNV / AFILIACION RN 2 DNI / CNV / AFILIACION RN 2 FECHA DE ATENCION DIA MES HORA CODIGO PRESTACION UPS AÑO 1 2 0 1 2 0 1 8 002 001 11 : 35 CÓDIGO AUTORIZACION REPORTE VINCULADO COD PRESTACIONES(ES) ADICIONAL (ES) N° DE FUA A VINCULAR HOSPITALIZACION DE LA ATENCION FECHA DIA MES AÑO DE INGRESO DE ALTA DE CORTE ADMINISTRATIVO CONCEPTO PRESTACIONAL ATENCION DIRECTA COBERTURA EXTRAORDINARIA X CARTA DE GARANTIA N° AUTORIZACION N° AUTORIZACION MONTO S/. MONTO S/. SEPELIO TRASLADO NATIMUERTO OBITO CONTRAREFERIDO FALLECIDO OTROS DEL DESTINO DEL ASEGURADO / USUARIO ALTA CITADO X HOSPITALIZADO REFERIDO EMERGENCIA CONSULTA EXTERNA APOYO AL DIAGNOSTICO CORTE ADMINISTRATIVO SE REFIERE / CONTRAREFIERE A: CODIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARREF. PRESTACIÓN 002 CONTROL DEL RECIÉN NACIDO CON MENOS DE 2,500 gr. ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS 6.500 PESO (kg) DE LA GESTANTE DEL RECIEN NACIDO CPN (N°) EDAD GEST RN (Sem) EDAD GEST (Semanas) APGAR 1° ALTURA UTERINA (cm) PARTO VERTICAL CONTROL PUERPERIO (N°) SI NO CORTE TARDIO DE CORDON (2 a 3 min) 58 TALLA (cm) / P.A. (mmHg) GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN / ADULTO Y ADULTO / ADULTO MAYOR BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA DPT PAROTIDITIS ANTINEUMOC APO RUBEOLA ANTITETANICA ASA ROTAVIRUS SPR DT ADULTO (N° DOSIS) VPH OTRA VACUNA JOVEN Y ADULTO SI NO EVALUACION INTEGRAL 8 PAB (cm) R.N. PREMATURO SI NO TAP / EEDP o TEPSI SI NO ADULTO MAYOR BAJO PESO AL NACER SI NO CONSEJERIA NUTRICIONAL SI NO VACAM SI NO SR IPV ENFER. CONGENITA/ SECUELA AL NACER SI NO CONSEJERIA INTEGRAL SI NO TAMIZAJE DE SALUD MENTAL PATOL NORM HVB PENTAVALENTE CRED N° 5° SI NO VACUNAS N° DE DOSIS N ° F A M ILIA R ES D E GEST / PU ER P. C A SA M A T ER N A IMC (Kg/M2) Transtorno mental no específicado F99X Episodio depresivo no específicado F329 Transtorno de ansiedad no específicado F419 Problemas relacionados al uso de alcohol Z721 Otros sídromes de maltrato T748 Violencia Física R456 DIRECCIÓN DE SEGUROS COMPLETAS PARA SI NO LA EDAD _________________ * Grupo de Riesgo HVB * GRUPO DE RIESGO HVB 1.- TRABAJADORES DE SALUD 2.- TRABAJADORES SEXUALES 3.- HSH 4.- PRIVADOS DE LIBERTAD 5.- FF.AA. 6.- POLICIA NACIONAL 7.ESTUDIANTES DE SALUD 8.- POLITRANFUNDIDOS 9.- DROGO DEPENDIENTES PRESTACIÓN 002 CONTROL DEL RECIÉN NACIDO CON MENOS DE 2,500 gr. RC 27 OTRO PESO BAJO AL NACER CIE-10: P07.1 Transtorno mental no específicado F99X Episodio depresivo no específicado F329 Transtorno de ansiedad no específicado F419 Problemas relacionados al uso de alcohol Z721 Otros sídromes de maltrato T748 Violencia Física R456 PRESTACIÓN 002 CONTROL DEL RECIÉN NACIDO CON MENOS DE 2,500 gr. DIAGNOSTICOS N° 1 INGRESO TIPO DE DX CIE - 10 DESCRIPCION CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO P P P P P 2 3 4 5 N° DNI 24698144 RESPONSABLE DE LA ATENCION D D D D D R R R R R Z00.1 . . . . NOMBRES Y APELLIDOS DEL RESPONSABLE DE LA ATENCION CHAMPI CACERES EUSEBIA ESPECIALIDAD 6 EGRESO TIPO DE DX CIE - 10 D D D D D R R R R R . . . . . N° DE COLEGIATURA 23853 N° RNE EGRESADO 1. MEDICO 2 . FARMACEUTICO 3 . CIRUJANO DENTIS TA 4 . BIO LO G O 5 . O BS TETRIZ 6 . ENFERMERA 7 . TRABAJADO RA 8 . P S ICO LO G O 9 . TECNO LO G O MEDICO 10 . NUTRICIO N 11. TECNICO ENFERMERIA 12 . AUX ILIAR DE ENFERMERIA FIRMA SELLO Y FIRMA DEL PERSONAL QUE REALIZA LA ATENCIÓN ASEGURADO APODERADO FIRMA DEL ASEGURADO APODERADO: NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCION DNI o CE DEL APODERADO COMPLETAR DE CORREPONDER COMPLETAR DE CORRESPONDER HUELLA DIGITAL Asegurado Usuario / Apoderado PRESTACIÓN 002 CONTROL DEL RECIÉN NACIDO CON MENOS DE 2,500 gr. DIAGNOSTICOS N° DESCRIPCION 1 CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO 2 Trastorno Mental No Específico 3 INGRESO TIPO DE DX CIE - 10 P P P P P D D D D D R R R R R Z00.1 F99.X . . . EGRESO TIPO DE DX CIE - 10 D D D D D R R R R R . . . . . I/C PSICOLOGIA 5 O N° DNI NOMBRES Y APELLIDOS DEL RESPONSABLE DE LA ATENCION N° DE COLEGIATURA REFERENCIA 24698144 CHAMPI CACERES EUSEBIA 23853 A EESS. CON RESPONSABLE DE LA ATENCION ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO EL SERVICIO 6 1. MEDICO 2 . FARMACEUTICO 3 . CIRUJANO DENTIS TA 4 . BIO LO G O 5 . O BS TETRIZ 6 . ENFERMERA 7 . TRABAJADO RA 8 . P S ICO LO G O 9 . TECNO LO G O MEDICO 10 . NUTRICIO N 11. TECNICO ENFERMERIA 12 . AUX ILIAR DE ENFERMERIA 13 . O TRO S DE PSICOLOGIA FIRMA 4 SELLO Y FIRMA DEL PERSONAL QUE REALIZA LA ATENCIÓN ASEGURADO APODERADO FIRMA DEL ASEGURADO APODERADO: NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCION DNI o CE DEL APODERADO COMPLETAR DE CORREPONDER COMPLETAR DE CORRESPONDER HUELLA DIGITAL Asegurado Usuario / Apoderado PRESTACIÓN 002 CONTROL DEL RECIÉN NACIDO CON MENOS DE 2,500 gr. DIAGNOSTICOS N° INGRESO TIPO DE DX CIE - 10 DESCRIPCION 1 DESNUTRICIÓN PROTEICO CALÓRICA MODERADA (Delgadez) 2 Retardo del Desarrollo debido a Desnutrición Proteico calórica (Talla baja) 3 4 5 N° DNI 24698144 RESPONSABLE DE LA ATENCION P P P P P D D D D D R R R R R E44.0 E45.X . . . NOMBRES Y APELLIDOS DEL RESPONSABLE DE LA ATENCION CHAMPI CACERES EUSEBIA ESPECIALIDAD 6 EGRESO TIPO DE DX CIE - 10 D D D D D R R R R R . . . . . N° DE COLEGIATURA 23853 N° RNE EGRESADO 1. MEDICO 2 . FARMACEUTICO 3 . CIRUJANO DENTIS TA 4 . BIO LO G O 5 . O BS TETRIZ 6 . ENFERMERA 7 . TRABAJADO RA 8 . P S ICO LO G O 9 . TECNO LO G O MEDICO 10 . NUTRICIO N 11. TECNICO ENFERMERIA 12 . AUX ILIAR DE ENFERME FIRMA SELLO Y FIRMA DEL PERSONAL QUE REALIZA LA ATENCIÓN ASEGURADO APODERADO FIRMA DEL ASEGURADO APODERADO: NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCION DNI o CE DEL APODERADO COMPLETAR DE CORREPONDER COMPLETAR DE CORRESPONDER HUELLA DIGITAL Asegurado Usuario / Apoderado PRESTACIÓN 002 CONTROL DEL RECIÉN NACIDO CON MENOS DE 2,500 gr. REVERSO DEL FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO Código Procedimiento IND EJE DX RES 99381 Atención Integral de salud del Niño-CRED menor de 1 año 1 1 1 Único código para esta prestación 99209 Atención en Nutrición 1 1 1 OBLIGATORIO: ATENCIÓN Y 99403 CONSEJERÍA NUTRICIONAL 1 1 1 CONSEJERÍA NUTRICIONAL 99207 Atención en Salud Mental 1 1 2 OPCIONAL: TAMIZAJE DE 1 1 2 SALUD MENTAL ADMINISTRACION DE INMUNIZACION 4 4 1 DOSAJE DE HEMOGLOBINA 1 1 1 99402.09 CONSEJERÍA EN PREVENCIÓN DE RIESGOS EN SALUD MENTAL 90471 99401,01 85018 NOTA: Dosaje de hemoglobina: a partir de los 6 meses realizar 1 vez por año mínimamente. Colocar el número total de Inmunizaciones. Valor* Valor con ajuste según la altura. DIRECCIÓN DE SEGUROS PRESTACIÓN 002 CONTROL DEL RECIÉN NACIDO CON MENOS DE 2,500 gr. PRESTACIÓN 005 CONSEJERÍA NUTRICIONAL PARA NIÑAS O NIÑOS EN RIESGO NUTRICIONAL Y DESNUTRICIÓN FORMATO ÚNICO DE ATENCION - FUA NUMERO DE FORMATO INSTITUCION EDUCATIVA 110 15 INIC PRIM SEC CÓDIGO SECCION TURNO DE LA INSTITUCION PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCION 2300 C.S. SAN JERONIMO PERSONAL QUE ATIENDE CODIGO DE LA DE LA IPRESS OFERTA FLEXIBLE ITINERANTE LUGAR DE ATENCION X X INTRAMURAL EXTRAMURAL ATENCION X AMBULATORIA CODIGO RENAES DE LA IPRESS N° HOJA DE REFERENCIA NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE REFERENCIA EQUIPO AISPED EMERGENCIA DEL ASEGURADO / USUARIO IDENTIFICACION CODIGO DEL ASEGURADO SIS TDI N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD 1 77777788 ASEGURADO DE OTRAS IAFAS DIRESA NUMERO INSTITUCION 110 2 77777788 CODIGO DE SEGURO APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO JAMESON ALVIS PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES JUAN SEXO MASCULINO X 123456 FEMENINO 7 8 9# ## ## ## ## ## # ## # SALUD MATERNA GESTANTE PUERPERA JOSE FECHA FECHA PROBABLE DE PARTO / FECHA DE PARTO DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLINICA ETNIA SIS-123 DNI / CNV / AFILIACION RN 1 1 6 1 1 1 3 FECHA DE NACIMIENTO DNI / CNV / AFILIACION RN 2 FECHA DE FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACION RN 3 FECHA DE ATENCION DIA MES HORA UPS CODIGO PRESTACION AÑO 15062015 REPORTE VINCULADO 14 : 15 COD PRESTACIONES(ES) ADICIONAL (ES) 005 CÓDIGO AUTORIZACION N° DE FUA A VINCULAR HOSPITALIZACION DE LA ATENCION FECHA DIA MES AÑO DE INGRESO DE ALTA DE CORTE ADMINISTRATIVO CONCEPTO PRESTACIONAL ATENCION DIRECTA COBERTURA EXTRAORDINARIA X CARTA DE GARANTIA N° AUTORIZACION N° AUTORIZACION MONTO S/. MONTO S/. SEPELIO TRASLADO NATIMUERTO OBITO CONTRAREFERIDO FALLECIDO OTROS DEL DESTINO DEL ASEGURADO / USUARIO ALTA CITADO X HOSPITALIZADO REFERIDO EMERGENCIA CONSULTA EXTERNA APOYO AL DIAGNOSTICO CORTE ADMINISTRATIVO PRESTACIÓN 005 CONSEJERÍA NUTRICIONAL PARA NIÑAS O NIÑOS EN RIESGO NUTRICIONAL Y DESNUTRICIÓN ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS 11.50 PESO (kg) TALLA (cm) DE LA GESTANTE DEL RECIEN NACIDO CPN (N°) EDAD GEST RN (Sem) EDAD GEST (Semanas) APGAR 1° ALTURA UTERINA (cm) PARTO VERTICAL CONTROL PUERPERIO (N°) SI NO CORTE TARDIO DE CORDON (2 a 3 min) 88 / P.A. (mmHg) GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN / ADULTO Y ADULTO / ADULTO MAYOR CRED N° INFLUENZA ANTIAMARILICA DPT PAROTIDITIS ANTINEUMOC APO RUBEOLA ANTITETANICA ASA ROTAVIRUS SPR DT ADULTO (N° DOSIS) VPH OTRA VACUNA JOVEN Y ADULTO SI NO EVALUACION INTEGRAL PAB (cm) BCG R.N. PREMATURO SI NO TAP / EEDP o TEPSI SI NO ADULTO MAYOR BAJO PESO AL NACER SI NO CONSEJERIA NUTRICIONAL SI NO VACAM SI NO SR IPV ENFER. CONGENITA/ SECUELA AL NACER SI NO CONSEJERIA INTEGRAL SI NO TAMIZAJE DE SALUD MENTAL PATOL NORM HVB PENTAVALENTE 5° SI NO VACUNAS N° DE DOSIS N ° F A M ILIA R ES D E GEST / PU ER P. C A SA M A T ER N A IMC (Kg/M2) COMPLETAS PARA SI NO LA EDAD _________________ * Grupo de Riesgo HVB * GRUPO DE RIESGO HVB 1.- TRABAJADORES DE SALUD 2.- TRABAJADORES SEXUALES 3.- HSH 4.- PRIVADOS DE LIBERTAD 5.- FF.AA. 6.- POLICIA NACIONAL 7.ESTUDIANTES DE SALUD 8.- POLITRANFUNDIDOS 9.- DROGO DEPENDIENTES PRESTACIÓN 005 CONSEJERÍA NUTRICIONAL PARA NIÑAS O NIÑOS EN RIESGO NUTRICIONAL Y DESNUTRICIÓN Dificultades y mala administración de la alimentación R63.3 PRESTACIÓN 005 CONSEJERÍA NUTRICIONAL PARA NIÑAS O NIÑOS EN RIESGO NUTRICIONAL Y DESNUTRICIÓN DIAGNOSTICOS N° 1 2 INGRESO TIPO DE DX CIE - 10 DESCRIPCION DIFICULTADES Y MALA ADMINISTRACIÓN DE LA ALIMENTACIÓN DESNUTRICIÓN PROTÉICO CALÓRICA MODERADA (DELGADEZ) 3 4 5 N° DNI 43514634 RESPONSABLE DE LA ATENCION P P P P P D D D D D R R R R R R63.3 E44.0 . . . NOMBRES Y APELLIDOS DEL RESPONSABLE DE LA ATENCION ARIAS CHOQUE MARY LUZ ESPECIALIDAD 6 EGRESO TIPO DE DX CIE - 10 D D D D D R R R R R . . . . . N° DE COLEGIATURA 64575 N° RNE EGRESADO 1. MEDICO 2 . FARMACEUTICO 3 . CIRUJANO DENTIS TA 4 . BIO LO G O 5 . O BS TETRIZ 6 . ENFERMERA 7 . TRABAJADO RA 8 . P S ICO LO G O 9 . TECNO LO G O MEDICO 10 . NUTRICIO N 11. TECNICO ENFERMERIA 12 . AUX ILIAR DE ENFERMER FIRMA ASEGURADO APODERADO SELLO Y FIRMA DEL PERSONAL QUE REALIZA LA ATENCIÓN APODERADO: NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCION FIRMA DEL ASEGURADO DNI o CE DEL APODERADO COMPLETAR DE CORREPONDER COMPLETAR DE CORREPONDER HUELLA DIGITAL Asegurado Usuario / Apoderado PRESTACIÓN 005 CONSEJERÍA NUTRICIONAL PARA NIÑAS O NIÑOS EN RIESGO NUTRICIONAL Y DESNUTRICIÓN REVERSO DEL FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN PRESTACIÓN 005 CONSEJERÍA NUTRICIONAL PARA NIÑAS O NIÑOS EN RIESGO NUTRICIONAL Y DESNUTRICIÓN DIRECCIÓN DE SEGUROS DIRECCIÓN DE SEGUROS PRESTACIÓN 007 SUPLEMENTO DE MICRONUTRIENTES FORMATO ÚNICO DE ATENCION - FUA NUMERO DE FORMATO INSTITUCION EDUCATIVA 110 15 RANGO EDAD 0-59 M INIC PRIM SEC CÓDIGO SECCION TURNO DE LA INSTITUCION PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCION 2300 C.S. SAN JERONIMO PERSONAL QUE ATIENDE CODIGO DE LA DE LA IPRESS OFERTA FLEXIBLE ITINERANTE LUGAR DE ATENCION X X INTRAMURAL EXTRAMURAL ATENCION X AMBULATORIA CODIGO RENAES DE LA IPRESS N° HOJA DE REFERENCIA NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE REFERENCIA EQUIPO AISPED EMERGENCIA DEL ASEGURADO / USUARIO IDENTIFICACION CODIGO DEL ASEGURADO SIS TDI N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD 1 55998822 ASEGURADO DE OTRAS IAFAS DIRESA NUMERO INSTITUCION 110 2 55998822 CODIGO DE SEGURO APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO GAVIOTA MANZANO PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES JUAN SEXO MASCULINO X 123456 FEMENINO 7 8 9# ## ## ## ## ## # ## # SALUD MATERNA GESTANTE PUERPERA SALVADOR FECHA FECHA PROBABLE DE PARTO / FECHA DE PARTO DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLINICA ETNIA SIS-982 DNI / CNV / AFILIACION RN 1 1 1 1 2 1 6 FECHA DE NACIMIENTO DNI / CNV / AFILIACION RN 2 FECHA DE FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACION RN 3 FECHA DE ATENCION DIA MES HORA UPS CODIGO PRESTACION AÑO 10062017 REPORTE VINCULADO 10 : 15 COD PRESTACIONES(ES) ADICIONAL (ES) 007 CÓDIGO AUTORIZACION N° DE FUA A VINCULAR HOSPITALIZACION DE LA ATENCION FECHA DIA MES AÑO DE INGRESO DE ALTA DE CORTE ADMINISTRATIVO CONCEPTO PRESTACIONAL ATENCION DIRECTA COBERTURA EXTRAORDINARIA X N° AUTORIZACION CARTA DE GARANTIA N° AUTORIZACION MONTO S/. SEPELIO TRASLADO MONTO S/. NATIMUERTO OBITO CONTRAREFERIDO FALLECIDO OTROS DEL DESTINO DEL ASEGURADO / USUARIO ALTA CITADO X HOSPITALIZADO REFERIDO EMERGENCIA CONSULTA EXTERNA APOYO AL DIAGNOSTICO CORTE ADMINISTRATIVO PRESTACIÓN 007 SUPLEMENTO DE MICRONUTRIENTES 78 PESO (kg) ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS 11.200 TALLA (cm) DE LA GESTANTE DEL RECIEN NACIDO CPN (N°) EDAD GEST RN (Sem) EDAD GEST (Semanas) APGAR 1° ALTURA UTERINA (cm) PARTO VERTICAL CONTROL PUERPERIO (N°) SI NO CORTE TARDIO DE CORDON (2 a 3 min) 78.5 / P.A. (mmHg) GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN / ADULTO Y ADULTO / ADULTO MAYOR CRED N° INFLUENZA ANTIAMARILICA DPT PAROTIDITIS ANTINEUMOC APO RUBEOLA ANTITETANICA ASA ROTAVIRUS SPR DT ADULTO (N° DOSIS) VPH OTRA VACUNA JOVEN Y ADULTO SI NO EVALUACION INTEGRAL PAB (cm) BCG R.N. PREMATURO SI NO TAP / EEDP o TEPSI SI NO ADULTO MAYOR BAJO PESO AL NACER SI NO CONSEJERIA NUTRICIONAL SI NO VACAM SI NO SR IPV ENFER. CONGENITA/ SECUELA AL NACER SI NO CONSEJERIA INTEGRAL SI NO TAMIZAJE DE SALUD MENTAL PATOL NORM HVB PENTAVALENTE 5° SI NO VACUNAS N° DE DOSIS N ° F A M ILIA R ES D E GEST / PU ER P. C A SA M A T ER N A IMC (Kg/M2) COMPLETAS PARA SI NO LA EDAD _________________ * Grupo de Riesgo HVB * GRUPO DE RIESGO HVB 1.- TRABAJADORES DE SALUD 2.- TRABAJADORES SEXUALES 3.- HSH 4.- PRIVADOS DE LIBERTAD 5.- FF.AA. 6.- POLICIA NACIONAL 7.ESTUDIANTES DE SALUD 8.- POLITRANFUNDIDOS 9.- DROGO DEPENDIENTES PRESTACIÓN 007 SUPLEMENTO DE MICRONUTRIENTES DIRECCIÓN DE SEGUROS PRESTACIÓN 007 SUPLEMENTO DE MICRONUTRIENTES DIAGNOSTICOS N° 1 INGRESO TIPO DE DX CIE - 10 DESCRIPCION OTRAS MEDIDAS PROFILACTICAS P P P P P 2 3 4 5 N° DNI 45865377 RESPONSABLE DE LA ATENCION D D D D D R R R R R Z29.8 . . . . NOMBRES Y APELLIDOS DEL RESPONSABLE DE LA ATENCION MAR FERRO LIZETH AURIA ESPECIALIDAD 6 EGRESO TIPO DE DX CIE - 10 D D D D D R R R R R . . . . . N° DE COLEGIATURA 69511 N° RNE EGRESADO 1. MEDICO 2 . FARMACEUTICO 3 . CIRUJANO DENTIS TA 4 . BIO LO G O 5 . O BS TETRIZ 6 . ENFERMERA 7 . TRABAJADO RA 8 . P S ICO LO G O 9 . TECNO LO G O MEDICO 10 . NUTRICIO N 11. TECNICO ENFERMERIA 12 . AUX ILIAR DE ENFERM FIRMA FIRMA DEL ASEGURADO ASEGURADO APODERADO SELLO Y FIRMA DEL PERSONAL QUE REALIZA LA ATENCIÓN FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCION APODERADO: NOMBRES Y APELLIDOS DNI o CE DEL APODERADO DIRECCIÓN DE SEGUROS COMPLETAR DE CORREPONDER COMPLETAR DE CORREPONDER HUELLA DIGITAL Asegurado Usuario / Apoderado PRESTACIÓN 007 SUPLEMENTO DE MICRONUTRIENTES REVERSO DEL FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO Código Procedimiento IND EJE DX RES 99209 Atención en Nutrición 1 1 1 OBLIGATORIO: ATENCIÓN Y 99403 CONSEJERÍA NUTRICIONAL 1 1 1 CONSEJERÍA NUTRICIONAL DIRECCIÓN DE SEGUROS PRESTACIÓN 007 SUPLEMENTO DE MICRONUTRIENTES PRESTACIÓN 007 SUPLEMENTO DE MICRONUTRIENTES PRESTACIÓN 008 PROFILAXIS ANTIPARASITARIA FORMATO ÚNICO DE ATENCION - FUA NUMERO DE FORMATO INTERVALO DE 6 MESES INSTITUCION EDUCATIVA 110 15 INIC PRIM SEC CÓDIGO SECCION TURNO DE LA INSTITUCION PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCION 2300 C.S. SAN JERONIMO PERSONAL QUE ATIENDE CODIGO DE LA DE LA IPRESS OFERTA FLEXIBLE ITINERANTE LUGAR DE ATENCION X X INTRAMURAL EXTRAMURAL ATENCION X AMBULATORIA CODIGO RENAES DE LA IPRESS N° HOJA DE REFERENCIA NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE REFERENCIA EQUIPO AISPED EMERGENCIA DEL ASEGURADO / USUARIO IDENTIFICACION CODIGO DEL ASEGURADO SIS TDI N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD 1 23252513 ASEGURADO DE OTRAS IAFAS DIRESA NUMERO INSTITUCION 110 2 23252513 CODIGO DE SEGURO APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO CASA CASA PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES ZULEMA SEXO MASCULINO X FEMENINO SALUD MATERNA GESTANTE PUERPERA MARIA FECHA FECHA PROBABLE DE PARTO / FECHA DE PARTO 1 2 3 4 5 6 7 8 9# ## ## ## ## ## # ## # DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLINICA ETNIA SIS-98 DNI / CNV / AFILIACION RN 1 0 4 0 1 1 1 FECHA DE NACIMIENTO DNI / CNV / AFILIACION RN 2 FECHA DE FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACION RN 3 FECHA DE ATENCION DIA MES HORA UPS CODIGO PRESTACION AÑO 11072015 REPORTE VINCULADO 9 : 15 COD PRESTACIONES(ES) ADICIONAL (ES) 008 CÓDIGO AUTORIZACION N° DE FUA A VINCULAR HOSPITALIZACION DE LA ATENCION FECHA DIA MES AÑO DE INGRESO DE ALTA DE CORTE ADMINISTRATIVO CONCEPTO PRESTACIONAL ATENCION DIRECTA COBERTURA EXTRAORDINARIA X CARTA DE GARANTIA N° AUTORIZACION N° AUTORIZACION MONTO S/. MONTO S/. SEPELIO TRASLADO NATIMUERTO OBITO CONTRAREFERIDO FALLECIDO OTROS DEL DESTINO DEL ASEGURADO / USUARIO ALTA CITADO X HOSPITALIZADO REFERIDO EMERGENCIA CONSULTA EXTERNA APOYO AL DIAGNOSTICO CORTE ADMINISTRATIVO PRESTACIÓN 008 PROFILAXIS ANTIPARASITARIA ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS 15.000 PESO (kg) TALLA (cm) DE LA GESTANTE DEL RECIEN NACIDO CPN (N°) EDAD GEST RN (Sem) EDAD GEST (Semanas) APGAR 1° ALTURA UTERINA (cm) PARTO VERTICAL CONTROL PUERPERIO (N°) SI NO CORTE TARDIO DE CORDON (2 a 3 min) 90.00 / P.A. (mmHg) GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN / ADULTO Y ADULTO / ADULTO MAYOR CRED N° INFLUENZA ANTIAMARILICA DPT PAROTIDITIS ANTINEUMOC APO RUBEOLA ANTITETANICA ASA ROTAVIRUS SPR DT ADULTO (N° DOSIS) VPH OTRA VACUNA JOVEN Y ADULTO SI NO EVALUACION INTEGRAL PAB (cm) BCG R.N. PREMATURO SI NO TAP / EEDP o TEPSI SI NO ADULTO MAYOR BAJO PESO AL NACER SI NO CONSEJERIA NUTRICIONAL SI NO VACAM SI NO SR IPV ENFER. CONGENITA/ SECUELA AL NACER SI NO CONSEJERIA INTEGRAL SI NO TAMIZAJE DE SALUD MENTAL PATOL NORM HVB PENTAVALENTE 5° SI NO VACUNAS N° DE DOSIS N ° F A M ILIA R ES D E GEST / PU ER P. C A SA M A T ER N A IMC (Kg/M2) COMPLETAS PARA SI NO LA EDAD _________________ * Grupo de Riesgo HVB * GRUPO DE RIESGO HVB 1.- TRABAJADORES DE SALUD 2.- TRABAJADORES SEXUALES 3.- HSH 4.- PRIVADOS DE LIBERTAD 5.- FF.AA. 6.- POLICIA NACIONAL 7.ESTUDIANTES DE SALUD 8.- POLITRANFUNDIDOS 9.- DROGO DEPENDIENTES PRESTACIÓN 008 PROFILAXIS ANTIPARASITARIA DIRECCIÓN DE SEGUROS PRESTACIÓN 008 PROFILAXIS ANTIPARASITARIA DIAGNOSTICOS N° 1 INGRESO TIPO DE DX CIE - 10 DESCRIPCION OTRAS MEDIDAS PROFILACTICAS P P P P P 2 3 4 5 N° DNI 01561056 RESPONSABLE DE LA ATENCION D D D D D R R R R R Z29.8 . . . . NOMBRES Y APELLIDOS DEL RESPONSABLE DE LA ATENCION QUISPE ENRIQUEZ YENCY VERONICA ESPECIALIDAD 6 EGRESO TIPO DE DX CIE - 10 D D D D D R R R R R . . . . . N° DE COLEGIATURA 34938 N° RNE EGRESADO 1. MEDICO 2 . FARMACEUTICO 3 . CIRUJANO DENTIS TA 4 . BIO LO G O 5 . O BS TETRIZ 6 . ENFERMERA 7 . TRABAJADO RA 8 . P S ICO LO G O 9 . TECNO LO G O MEDICO 10 . NUTRICIO N 11. TECNICO ENFERMERIA 12 . AUX ILIAR DE ENFERMERIA 1 FIRMA FIRMA DEL ASEGURADO ASEGURADO APODERADO SELLO Y FIRMA DEL PERSONAL QUE REALIZA LA ATENCIÓN FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCION APODERADO: NOMBRES Y APELLIDOS DNI o CE DEL APODERADO DIRECCIÓN DE SEGUROS COMPLETAR DE CORREPONDER COMPLETAR DE CORREPONDER HUELLA DIGITAL Asegurado Usuario / Apoderado PRESTACIÓN 008 PROFILAXIS ANTIPARASITARIA PRESTACIÓN 008 PROFILAXIS ANTIPARASITARIA DIRECCIÓN DE SEGUROS PRESTACIÓN 008 PROFILAXIS ANTIPARASITARIA DIRECCIÓN DE SEGUROS PRESTACIÓN 016 ESTIMULACIÓN TEMPRANA PARA MENORES DE 36 MESES FORMATO ÚNICO DE ATENCION - FUA NUMERO DE FORMATO INSTITUCION EDUCATIVA 110 15 INIC PRIM SEC CÓDIGO SECCION TURNO DE LA INSTITUCION PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCION 2300 C.S. SAN JERONIMO PERSONAL QUE ATIENDE CODIGO DE LA OFERTA FLEXIBLE ITINERANTE LUGAR DE ATENCION X DE LA IPRESS X INTRAMURAL EXTRAMURAL ATENCION X AMBULATORIA CODIGO RENAES DE LA IPRESS N° HOJA DE REFERENCIA NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE REFERENCIA EQUIPO AISPED EMERGENCIA DEL ASEGURADO / USUARIO IDENTIFICACION CODIGO DEL ASEGURADO SIS TDI N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD 1 99998888 ASEGURADO DE OTRAS IAFAS DIRESA NUMERO INSTITUCION 110 2 99998888 CODIGO DE SEGURO APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO GAVIOTA MANZANO PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES JUAN SEXO MASCULINO X 123456 FEMENINO 7 8 9# ## ## ## ## ## # ## # SALUD MATERNA GESTANTE PUERPERA SALVADOR FECHA FECHA PROBABLE DE PARTO / FECHA DE PARTO DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLINICA ETNIA SIS-98 DNI / CNV / AFILIACION RN 1 1 1 0 5 1 4 FECHA DE NACIMIENTO DNI / CNV / AFILIACION RN 2 FECHA DE FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACION RN 3 FECHA DE ATENCION DIA MES HORA UPS CODIGO PRESTACION AÑO 15082015 REPORTE VINCULADO 10 : 15 COD PRESTACIONES(ES) ADICIONAL (ES) 016 CÓDIGO AUTORIZACION N° DE FUA A VINCULAR HOSPITALIZACION DE LA ATENCION FECHA DIA MES AÑO DE INGRESO DE ALTA DE CORTE ADMINISTRATIVO CONCEPTO PRESTACIONAL ATENCION DIRECTA COBERTURA EXTRAORDINARIA X N° AUTORIZACION CARTA DE GARANTIA N° AUTORIZACION MONTO S/. SEPELIO TRASLADO MONTO S/. NATIMUERTO OBITO CONTRAREFERIDO FALLECIDO OTROS DEL DESTINO DEL ASEGURADO / USUARIO ALTA CITADO X HOSPITALIZADO REFERIDO EMERGENCIA CONSULTA EXTERNA APOYO AL DIAGNOSTICO CORTE ADMINISTRATIVO PRESTACIÓN 016 ESTIMULACIÓN TEMPRANA PARA MENORES DE 36 MESES ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS 13.400 PESO (kg) TALLA (cm) DE LA GESTANTE DEL RECIEN NACIDO CPN (N°) EDAD GEST RN (Sem) EDAD GEST (Semanas) APGAR 1° ALTURA UTERINA (cm) PARTO VERTICAL CONTROL PUERPERIO (N°) SI NO CORTE TARDIO DE CORDON (2 a 3 min) 91.00 / P.A. (mmHg) GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN / ADULTO Y ADULTO / ADULTO MAYOR CRED N° INFLUENZA ANTIAMARILICA DPT PAROTIDITIS ANTINEUMOC APO RUBEOLA ANTITETANICA ASA ROTAVIRUS SPR DT ADULTO (N° DOSIS) VPH OTRA VACUNA JOVEN Y ADULTO SI NO EVALUACION INTEGRAL PAB (cm) BCG R.N. PREMATURO SI NO TAP / EEDP o TEPSI SI NO ADULTO MAYOR BAJO PESO AL NACER SI NO CONSEJERIA NUTRICIONAL SI NO VACAM SI NO SR IPV ENFER. CONGENITA/ SECUELA AL NACER SI NO CONSEJERIA INTEGRAL SI NO TAMIZAJE DE SALUD MENTAL PATOL NORM HVB PENTAVALENTE 5° SI NO VACUNAS N° DE DOSIS N ° F A M ILIA R ES D E GEST / PU ER P. C A SA M A T ER N A IMC (Kg/M2) COMPLETAS PARA SI NO LA EDAD _________________ * Grupo de Riesgo HVB * GRUPO DE RIESGO HVB 1.- TRABAJADORES DE SALUD 2.- TRABAJADORES SEXUALES 3.- HSH 4.- PRIVADOS DE LIBERTAD 5.- FF.AA. 6.- POLICIA NACIONAL 7.ESTUDIANTES DE SALUD 8.- POLITRANFUNDIDOS 9.- DROGO DEPENDIENTES PRESTACIÓN 016 ESTIMULACIÓN TEMPRANA PARA MENORES DE 36 MESES PRESTACIÓN 016 ESTIMULACIÓN TEMPRANA PARA MENORES DE 36 MESES DIAGNOSTICOS N° 1 INGRESO TIPO DE DX CIE - 10 DESCRIPCION SESION DE ESTIMULACION TEMPRANA P P P P P 2 3 4 5 N° DNI 23933489 RESPONSABLE DE LA ATENCION D D D D D R R R R R Z00.1 . . . . NOMBRES Y APELLIDOS DEL RESPONSABLE DE LA ATENCION FLORES CANCHA MARIA AMPARO ESPECIALIDAD 6 EGRESO TIPO DE DX CIE - 10 D D D D D R R R R R . . . . . N° DE COLEGIATURA 32546 N° RNE EGRESADO 1. MEDICO 2 . FARMACEUTICO 3 . CIRUJANO DENTIS TA 4 . BIO LO G O 5 . O BS TETRIZ 6 . ENFERMERA 7 . TRABAJADO RA 8 . P S ICO LO G O 9 . TECNO LO G O MEDICO 10 . NUTRICIO N 11. TECNICO ENFERMERIA 12 . AUX ILIAR DE ENFERMERIA 13 . O TRO FIRMA FIRMA DEL ASEGURADO ASEGURADO APODERADO SELLO Y FIRMA DEL PERSONAL QUE REALIZA LA ATENCIÓN FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCION APODERADO: NOMBRES Y APELLIDOS DNI o CE DEL APODERADO DIRECCIÓN DE SEGUROS COMPLETAR DE CORREPONDER COMPLETAR DE CORREPONDER HUELLA DIGITAL Asegurado Usuario / Apoderado PRESTACIÓN 016 ESTIMULACIÓN TEMPRANA PARA MENORES DE 36 MESES REVERSO DEL FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN 99411 SESION DE ESTIMULACION TEMPRANA 1 1 1 9940105CONSEJERIA EN ATENCION TEMPRANA DEL DESARROLLO 1 1 1 PRESTACIÓN 016 ESTIMULACIÓN TEMPRANA PARA MENORES DE 36 MESES DIRECCIÓN DE SEGUROS PRESTACIONES: MATERNO SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA PRESTACIÓN 009 ATENCIÓN PRENATAL FORMATO ÚNICO DE ATENCION - FUA NUMERO DE FORMATO EDAD 9 A 60 AÑOS INSTITUCION EDUCATIVA 110 15 INIC PRIM SEC CÓDIGO SECCION TURNO DE LA INSTITUCION PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCION 2300 C.S. SAN JERONIMO PERSONAL QUE ATIENDE CODIGO DE LA DE LA IPRESS OFERTA FLEXIBLE ITINERANTE LUGAR DE ATENCION X X INTRAMURAL EXTRAMURAL ATENCION X AMBULATORIA CODIGO RENAES DE LA IPRESS N° HOJA DE REFERENCIA NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE REFERENCIA EQUIPO AISPED EMERGENCIA DEL ASEGURADO / USUARIO IDENTIFICACION CODIGO DEL ASEGURADO SIS TDI N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD 1 11111111 ASEGURADO DE OTRAS IAFAS DIRESA NUMERO INSTITUCION 110 2 11111111 CODIGO DE SEGURO APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO LUNA LUNERA PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES JUANA SEXO MASCULINO FEMENINO X SALUD MATERNA GESTANTE X 1 2 3 4 5 6 7 8 9# ## ## ## ## ## # ## # PUERPERA JOSEFA FECHA FECHA PROBABLE DE PARTO / FECHA DE PARTO DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLINICA FECHA DE NACIMIENTO ETNIA HUAN-23 2 5 0 7 1 5 0 5 1 0 9 2 DNI / CNV / AFILIACION RN 1 DNI / CNV / AFILIACION RN 2 FECHA DE FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACION RN 3 FECHA DE ATENCION DIA MES HORA UPS CODIGO PRESTACION AÑO 11072015 REPORTE VINCULADO 11 : 30 COD PRESTACIONES(ES) ADICIONAL (ES) 009 CÓDIGO AUTORIZACION N° DE FUA A VINCULAR HOSPITALIZACION DE LA ATENCION FECHA DIA MES AÑO DE INGRESO DE ALTA DE CORTE ADMINISTRATIVO CONCEPTO PRESTACIONAL ATENCION DIRECTA COBERTURA EXTRAORDINARIA X CARTA DE GARANTIA N° AUTORIZACION N° AUTORIZACION MONTO S/. MONTO S/. SEPELIO TRASLADO NATIMUERTO OBITO CONTRAREFERIDO FALLECIDO OTROS DEL DESTINO DEL ASEGURADO / USUARIO ALTA CITADO X HOSPITALIZADO REFERIDO EMERGENCIA CONSULTA EXTERNA APOYO AL DIAGNOSTICO CORTE ADMINISTRATIVO PRESTACIÓN 009 ATENCIÓN PRENATAL DEL ASEGURADO / USUARIO IDENTIFICACION CODIGO DEL ASEGURADO SIS TDI N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD 2 46905333 ASEGURADO DE OTRAS IAFAS DIRESA NUMERO INSTITUCION 110 2 46905333 CODIGO DE SEGURO APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO OROCHE QUISPE PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES VICTORIA SEXO MASCULINO X FEMENINO SALUD MATERNA GESTANTE X PUERPERA 1 2 3 4 5 6 7 8 9# ## ## ## ## ## # ## # FECHA FECHA PROBABLE DE PARTO / FECHA DE PARTO FECHA DE NACIMIENTO DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLINICA 2 2 0 9 2 0 1 6 1 7 1 1 1 9 9 0 FECHA DE FALLECIMIENTO ETNIA 150A DNI / CNV / AFILIACION RN 1 DNI / CNV / AFILIACION RN 2 DNI / CNV / AFILIACION RN 2 FECHA DE ATENCION DIA MES HORA AÑO 1 2 0 5 2 0 1 6 REPORTE VINCULADO 9 : 20 CÓDIGO AUTORIZACION UPS CODIGO PRESTACION COD PRESTACIONES(ES) ADICIONAL (ES) 009 N° DE FUA A VINCULAR HOSPITALIZACION DE LA ATENCION FECHA DE INGRESO DE ALTA DE CORTE ADMINISTRATIVO DIA MES AÑO PRESTACIÓN 009 ATENCIÓN PRENATAL ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS 48.000 PESO (kg) DE LA GESTANTE CPN (N°) 3 EDAD GEST (Semanas) 19 ALTURA UTERINA (cm) 20 PARTO VERTICAL SI NO CONTROL PUERPERIO (N°) TALLA (cm) DEL RECIEN NACIDO EDAD GEST RN (Sem) APGAR 1° CORTE TARDIO DE CORDON (2 a 3 min) 147.00 P.A. (mmHg) GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN / ADULTO Y ADULTO / ADULTO MAYOR CRED N° 90 / 50 INFLUENZA ANTIAMARILICA DPT PAROTIDITIS ANTINEUMOC APO RUBEOLA ANTITETANICA ASA ROTAVIRUS SPR DT ADULTO (N° DOSIS) VPH OTRA VACUNA JOVEN Y ADULTO SI NO EVALUACION INTEGRAL PAB (cm) BCG R.N. PREMATURO SI NO TAP / EEDP o TEPSI SI NO ADULTO MAYOR BAJO PESO AL NACER SI NO CONSEJERIA NUTRICIONAL SI NO VACAM SI NO SR IPV ENFER. CONGENITA/ SECUELA AL NACER SI NO CONSEJERIA INTEGRAL SI NO TAMIZAJE DE SALUD MENTAL PATOL NORM HVB PENTAVALENTE 5° SI NO VACUNAS N° DE DOSIS N ° F A M ILIA R ES D E GEST / PU ER P. C A SA M A T ER N A IMC (Kg/M2) COMPLETAS PARA SI NO LA EDAD _________________ * Grupo de Riesgo HVB * GRUPO DE RIESGO HVB 1.- TRABAJADORES DE SALUD 2.- TRABAJADORES SEXUALES 3.- HSH 4.- PRIVADOS DE LIBERTAD 5.- FF.AA. 6.- POLICIA NACIONAL 7.ESTUDIANTES DE SALUD 8.- POLITRANFUNDIDOS 9.- DROGO DEPENDIENTES PRESTACIÓN 009 ATENCIÓN PRENATAL PRESTACIÓN 009 ATENCIÓN PRENATAL DIAGNOSTICOS N° 1 INGRESO TIPO DE DX CIE - 10 DESCRIPCION SUPERVISION DE OTROS EMBARAZOS NORMALES P P P P P 2 3 4 5 N° DNI 24991309 RESPONSABLE DE LA ATENCION D D D D D R R R R R Z34.8 . . . . NOMBRES Y APELLIDOS DEL RESPONSABLE DE LA ATENCION RAMIREZ CJUNO MARIA ANTONIETA ESPECIALIDAD 5 EGRESO TIPO DE DX CIE - 10 D D D D D R R R R R . . . . . N° DE COLEGIATURA 16274 N° RNE EGRESADO 1. MEDICO 2 . FARMACEUTICO 3 . CIRUJANO DENTIS TA 4 . BIO LO G O 5 . O BS TETRIZ 6 . ENFERMERA 7 . TRABAJADO RA 8 . P S ICO LO G O 9 . TECNO LO G O MEDICO 10 . NUTRICIO N 11. TECNICO ENFERMERIA 12 . AUX ILIAR DE ENFERMERIA 1 FIRMA FIRMA DEL ASEGURADO ASEGURADO APODERADO SELLO Y FIRMA DEL PERSONAL QUE REALIZA LA ATENCIÓN FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCION APODERADO: NOMBRES Y APELLIDOS DNI o CE DEL APODERADO DIRECCIÓN DE SEGUROS COMPLETAR DE CORREPONDER COMPLETAR DE CORREPONDER HUELLA DIGITAL Asegurado Usuario / Apoderado PRESTACIÓN 009 ATENCIÓN PRENATAL ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS 48.000 PESO (kg) DE LA GESTANTE 3 CPN (N°) EDAD GEST (Semanas) 19 ALTURA UTERINA (cm) 20 PARTO VERTICAL SI NO CRED N° R.N. PREMATURO 5° BAJO PESO AL NACER CORTE TARDIO DE CORDON (2 a 3 min) SI NO 90 P.A. (mmHg) GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN / ADULTO Y ADULTO / ADULTO MAYOR EDAD GEST RN (Sem) APGAR 1° CONTROL PUERPERIO (N°) 147.00 TALLA (cm) DEL RECIEN NACIDO VACUNAS N° DE DOSIS ENFER. CONGENITA/ SECUELA AL NACER N ° F A M ILIA R ES D E GEST / PU ER P. C A SA M A T ER N A SI NO EVALUACION INTEGRAL TAP / EEDP o TEPSI CONSEJERIA NUTRICIONAL CONSEJERIA INTEGRAL SI NO SI NO SI NO BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA DPT PAROTIDITIS ANTINEUMOC APO RUBEOLA ANTITETANICA ASA ROTAVIRUS SPR DT ADULTO (N° DOSIS) VPH OTRA VACUNA JOVEN Y ADULTO PAB (cm) SI NO SI NO SI NO 50 / ADULTO MAYOR VACAM SI NO SR IPV TAMIZAJE DE SALUD MENTAL PATOL NORM HVB PENTAVALENTE IMC (Kg/M2) COMPLETAS PARA SI NO LA EDAD _________________ * Grupo de Riesgo HVB * GRUPO DE RIESGO HVB 1.- TRABAJADORES DE SALUD 2.- TRABAJADORES SEXUALES 3.- HSH 4.- PRIVADOS DE LIBERTAD 5.- FF.AA. 6.- POLICIA NACIONAL 7.ESTUDIANTES DE SALUD 8.- POLITRANFUNDIDOS 9.- DROGO DEPENDIENTES DIAGNOSTICOS N° INGRESO TIPO DE DX CIE - 10 DESCRIPCION 1 SUPERVISION DE OTROS EMBARAZOS NORMALES 2 Trastorno Mental No Específico 3 4 5 N° DNI 24991309 NOMBRES Y APELLIDOS DEL RESPONSABLE DE LA ATENCION RAMIREZ CJUNO MARIA ANTONIETA DIRECCIÓN DE SEGUROS P P P P P D D D D D R R R R R Z34.8 F99.X . . . EGRESO TIPO DE DX CIE - 10 D D D D D R R R R R . . . . . N° DE COLEGIATURA 16274 I/C PSICOLOGIA O REFERENCIA A EESS. CON EL SERVICIO DE PSICOLOGIA PRESTACIÓN 009 ATENCIÓN PRENATAL REVERSO DEL FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN DIRECCIÓN DE SEGUROS PRESTACIÓN 009 ATENCIÓN PRENATAL REVERSO DEL FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN PRESTACIÓN 009 ATENCIÓN PRENATAL PRESTACIÓN 009 ATENCIÓN PRENATAL DIRECCIÓN DE SEGUROS DIRECCIÓN DE SEGUROS PRESTACIÓN 010 ATENCIÓN DE PUERPERIO NORMAL PRESTACIÓN 010 ATENCIÓN DE PUERPERIO NORMAL DEL ASEGURADO / USUARIO IDENTIFICACION CODIGO DEL ASEGURADO SIS TDI N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD 2 47592390 ASEGURADO DE OTRAS IAFAS DIRESA NUMERO INSTITUCION 110 2 47592390 CODIGO DE SEGURO APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO CARDEÑA CALDERON PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES CLARISA SEXO MASCULINO X FEMENINO SALUD MATERNA GESTANTE X PUERPERA 1 2 3 4 5 6 7 8 9# ## ## ## ## ## # ## # FECHA FECHA PROBABLE DE PARTO / FECHA DE PARTO FECHA DE NACIMIENTO CARLA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLINICA 3 0 0 4 2 0 1 6 1 8 0 1 1 9 9 2 FECHA DE FALLECIMIENTO ETNIA 137B DNI / CNV / AFILIACION RN 1 DNI / CNV / AFILIACION RN 2 DNI / CNV / AFILIACION RN 2 DIA MES HORA AÑO 0 7 0 5 2 0 1 6 REPORTE VINCULADO 12 : 30 CÓDIGO AUTORIZACION UPS CODIGO PRESTACION COD PRESTACIONES(ES) ADICIONAL (ES) 010 N° DE FUA A VINCULAR HOSPITALIZACION DE LA ATENCION FECHA DE ATENCION FECHA DE INGRESO DE ALTA DE CORTE ADMINISTRATIVO DIA MES AÑO PRESTACIÓN 010 ATENCIÓN DE PUERPERIO NORMAL ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS 54.100 PESO (kg) TALLA (cm) DE LA GESTANTE DEL RECIEN NACIDO CPN (N°) EDAD GEST RN (Sem) EDAD GEST (Semanas) APGAR 1° ALTURA UTERINA (cm) 5 PARTO VERTICAL SI NO CONTROL PUERPERIO (N°) 1 CORTE TARDIO DE CORDON (2 a 3 min) 151.00 P.A. (mmHg) GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN / ADULTO Y ADULTO / ADULTO MAYOR CRED N° 90 / 60 INFLUENZA ANTIAMARILICA DPT PAROTIDITIS ANTINEUMOC APO RUBEOLA ANTITETANICA ASA ROTAVIRUS SPR DT ADULTO (N° DOSIS) VPH OTRA VACUNA JOVEN Y ADULTO SI NO EVALUACION INTEGRAL PAB (cm) BCG R.N. PREMATURO SI NO TAP / EEDP o TEPSI SI NO ADULTO MAYOR BAJO PESO AL NACER SI NO CONSEJERIA NUTRICIONAL SI NO VACAM SI NO SR IPV ENFER. CONGENITA/ SECUELA AL NACER SI NO CONSEJERIA INTEGRAL SI NO TAMIZAJE DE SALUD MENTAL PATOL NORM HVB PENTAVALENTE 5° SI NO VACUNAS N° DE DOSIS N ° F A M ILIA R ES D E GEST / PU ER P. C A SA M A T ER N A IMC (Kg/M2) COMPLETAS PARA SI NO LA EDAD _________________ * Grupo de Riesgo HVB * GRUPO DE RIESGO HVB 1.- TRABAJADORES DE SALUD 2.- TRABAJADORES SEXUALES 3.- HSH 4.- PRIVADOS DE LIBERTAD 5.- FF.AA. 6.- POLICIA NACIONAL 7.ESTUDIANTES DE SALUD 8.- POLITRANFUNDIDOS 9.- DROGO DEPENDIENTES Transtorno mental no específicado F99X Episodio depresivo no específicado F329 Transtorno de ansiedad no específicado F419 Problemas relacionados al uso de alcohol Z721 Otros sídromes de maltrato T748 Violencia Física R456 PRESTACIÓN 010 ATENCIÓN DE PUERPERIO NORMAL DIRECCIÓN DE SEGUROS PRESTACIÓN 010 ATENCIÓN DE PUERPERIO NORMAL DIAGNOSTICOS N° 1 INGRESO TIPO DE DX CIE - 10 DESCRIPCION SEGUIMIENTO DE POSTPARTO DE RUTINA P P P P P 2 3 4 5 N° DNI 46180980 RESPONSABLE DE LA ATENCION D D D D D R R R R R Z39.2 . . . . NOMBRES Y APELLIDOS DEL RESPONSABLE DE LA ATENCION ZAPATA ROMAN ANA PAOLA ESPECIALIDAD 5 EGRESO TIPO DE DX CIE - 10 D D D D D R R R R R . . . . . N° DE COLEGIATURA 30378 N° RNE EGRESADO 1. MEDICO 2 . FARMACEUTICO 3 . CIRUJANO DENTIS TA 4 . BIO LO G O 5 . O BS TETRIZ 6 . ENFERMERA 7 . TRABAJADO RA 8 . P S ICO LO G O 9 . TECNO LO G O MEDICO 10 . NUTRICIO N 11. TECNICO ENFERMERIA 12 . AUX ILIAR DE ENFERMERIA 1 FIRMA FIRMA DEL ASEGURADO ASEGURADO APODERADO SELLO Y FIRMA DEL PERSONAL QUE REALIZA LA ATENCIÓN FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCION APODERADO: NOMBRES Y APELLIDOS DNI o CE DEL APODERADO DIRECCIÓN DE SEGUROS COMPLETAR DE CORREPONDER COMPLETAR DE CORREPONDER HUELLA DIGITAL Asegurado Usuario / Apoderado PRESTACIÓN 010 ATENCIÓN DE PUERPERIO NORMAL ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS 54.100 PESO (kg) DE LA GESTANTE DEL RECIEN NACIDO CPN (N°) EDAD GEST RN (Sem) EDAD GEST (Semanas) 151.00 TALLA (cm) CRED N° ALTURA UTERINA (cm) 5 PARTO VERTICAL SI NO CONTROL PUERPERIO (N°) 1 5° BAJO PESO AL NACER CORTE TARDIO DE CORDON (2 a 3 min) SI NO ENFER. CONGENITA/ SECUELA AL NACER N ° F A M ILIA R ES D E GEST / PU ER P. C A SA M A T ER N A TAP / EEDP o TEPSI CONSEJERIA NUTRICIONAL CONSEJERIA INTEGRAL / 60 SI NO SI NO SI NO BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA DPT PAROTIDITIS ANTINEUMOC APO RUBEOLA ANTITETANICA ASA ROTAVIRUS SPR DT ADULTO (N° DOSIS) VPH OTRA VACUNA JOVEN Y ADULTO SI NO EVALUACION INTEGRAL PAB (cm) SI NO SI NO SI NO 90 P.A. (mmHg) GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN / ADULTO Y ADULTO / ADULTO MAYOR R.N. PREMATURO APGAR 1° VACUNAS N° DE DOSIS ADULTO MAYOR VACAM SI NO SR IPV TAMIZAJE DE SALUD MENTAL PATOL NORM HVB PENTAVALENTE IMC (Kg/M2) COMPLETAS PARA SI NO LA EDAD _________________ * Grupo de Riesgo HVB * GRUPO DE RIESGO HVB 1.- TRABAJADORES DE SALUD 2.- TRABAJADORES SEXUALES 3.- HSH 4.- PRIVADOS DE LIBERTAD 5.- FF.AA. 6.- POLICIA NACIONAL 7.ESTUDIANTES DE SALUD 8.- POLITRANFUNDIDOS 9.- DROGO DEPENDIENTES DIAGNOSTICOS N° DESCRIPCION 1 SEGUIMIENTO DE POSTPARTO DE RUTINA 2 Trastorno Mental No Específico 3 4 5 N° DNI 46180980 NOMBRES Y APELLIDOS DEL RESPONSABLE DE LA ATENCION ZAPATA ROMAN ANA PAOLA INGRESO TIPO DE DX CIE - 10 P P P P P D D D D D R R R R R Z39.2 F99.X . . . EGRESO TIPO DE DX CIE - 10 D D D D D R R R R R . . . . . N° DE COLEGIATURA 30378 I/C PSICOLOGIA O REFERENCIA A EESS. CON EL SERVICIO DE PSICOLOGIA PRESTACIÓN 010 ATENCIÓN DE PUERPERIO NORMAL REVERSO DEL FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN DIRECCIÓN DE SEGUROS PRESTACIÓN 010 ATENCIUÓN DE PUERPERIO NORMAL REVERSO DEL FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN PRESTACIÓN 010 ATENCIÓN DE PUERPERIO NORMAL PRESTACIÓN 011 EXAMENES DE LABORATORIO COMPLETO DE LA GESTANTE PRESTACIÓN 011 EXAMENES DE LABORATORIO COMPLETO DE LA GESTANTE DEL ASEGURADO / USUARIO IDENTIFICACION CODIGO DEL ASEGURADO SIS TDI N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD 2 46905333 ASEGURADO DE OTRAS IAFAS DIRESA NUMERO INSTITUCION 110 2 46905333 CODIGO DE SEGURO APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO OROCHE QUISPE PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES VICTORIA SEXO MASCULINO X FEMENINO SALUD MATERNA GESTANTE X PUERPERA 1 2 3 4 5 6 7 8 9# ## ## ## ## ## # ## # FECHA FECHA PROBABLE DE PARTO / FECHA DE PARTO FECHA DE NACIMIENTO DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLINICA 2 2 0 9 2 0 1 6 1 7 1 1 1 9 9 0 FECHA DE FALLECIMIENTO ETNIA 150A DNI / CNV / AFILIACION RN 1 DNI / CNV / AFILIACION RN 2 DNI / CNV / AFILIACION RN 2 FECHA DE ATENCION DIA MES HORA AÑO 0 7 0 2 2 0 1 6 REPORTE VINCULADO 15 : 30 CÓDIGO AUTORIZACION UPS CODIGO PRESTACION COD PRESTACIONES(ES) ADICIONAL (ES) 011 N° DE FUA A VINCULAR HOSPITALIZACION DE LA ATENCION FECHA DE INGRESO DE ALTA DE CORTE ADMINISTRATIVO DIA MES AÑO ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS PESO (kg) TALLA (cm) DE LA GESTANTE DEL RECIEN NACIDO CPN (N°) EDAD GEST RN (Sem) EDAD GEST (Semanas) 17 ALTURA UTERINA (cm) PARTO VERTICAL CONTROL PUERPERIO (N°) SI NO 5° CORTE TARDIO DE CORDON (2 a 3 min) SI NO / P.A. (mmHg) GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN / ADULTO Y ADULTO / ADULTO MAYOR CRED N° APGAR 1° VACUNAS N° DE DOSIS INFLUENZA ANTIAMARILICA DPT PAROTIDITIS ANTINEUMOC APO RUBEOLA ANTITETANICA ASA ROTAVIRUS SPR DT ADULTO (N° DOSIS) VPH OTRA VACUNA JOVEN Y ADULTO SI NO EVALUACION INTEGRAL PAB (cm) BCG R.N. PREMATURO SI NO TAP / EEDP o TEPSI SI NO ADULTO MAYOR BAJO PESO AL NACER SI NO CONSEJERIA NUTRICIONAL SI NO VACAM SI NO SR IPV ENFER. CONGENITA/ SECUELA AL NACER SI NO CONSEJERIA INTEGRAL SI NO TAMIZAJE DE SALUD MENTAL PATOL NORM HVB PENTAVALENTE N ° F A M ILIA R E S DE G E S T / P UE R P . C A SA M A T ER N A IMC (Kg/M2) COMPLETAS PARA SI NO LA EDAD _________________ * Grupo de Riesgo HVB * G R UP O D E R IE S G O H V B 1.- T R A B A J A D O R E S D E S A LUD 2 .T R A B A J A D O R E S S E X UA LE S 3 .- H S H 4 .- P R IV A D O S D E LIB E R T A D 5 .F F .A A . 6 .- P O LIC IA N A C IO N A L 7 .- E S T UD IA N T E S D E S A LUD 8 .P O LIT R A N F UN D ID O S 9 .- D R O G O D E P E N D IE N T E S PRESTACIÓN 011 EXAMENES DE LABORATORIO COMPLETO DE LA GESTANTE PRESTACIÓN 011 EXAMENES DE LABORATORIO COMPLETO DE LA GESTANTE REVERSO DEL FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN Código Procedimiento IND EJE DX RES 1 1 1 Valor* 1 1 1 85018 Hemoglobina o 85013 Hematocrito o 85031 Hemograma 82947 Glicemia cuantitativa en sangre ó 82948 Glicemia (tira reactiva) 86899 Grupo Sanguíneo y Factor Rh 1 1 1 81005 Orina completa 1 1 1 86592 Serología RPR o VDRL 1 1 1 86701 Prueba rápida/ELISA para VIH 1 1 1 82044 Proteinuria cualitativa en orina (tira reactiva) 1 1 1 Valor con ajuste según la altura. PRESTACIÓN 011 EXAMENES DE LABORATORIO COMPLETO DE LA GESTANTE PRESTACIÓN 013 EXAMENES DE ECOGRAFÍA OBSTETRICA PRESTACIÓN 013 EXAMENES DE ECOGRAFÍA OBSTÉTRICA DEL ASEGURADO / USUARIO IDENTIFICACION TDI CODIGO DEL ASEGURADO SIS N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD 2 46905333 DIRESA ASEGURADO DE OTRAS IAFAS NUMERO 110 2 INSTITUCION CODIGO DE SEGURO 46905333 APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO OROCHE QUISPE PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES VICTORIA SEXO MASCULINO X FEMENINO SALUD MATERNA GESTANTE X PUERPERA 1 2 3 4 5 6 7 8 9# ## ## ## ## ## # ## # FECHA FECHA PROBABLE DE PARTO / FECHA DE PARTO FECHA DE NACIMIENTO DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLINICA 2 2 0 9 2 0 1 6 1 7 1 1 1 9 9 0 FECHA DE FALLECIMIENTO ETNIA 150A DNI / CNV / AFILIACION RN 1 DNI / CNV / AFILIACION RN 2 DNI / CNV / AFILIACION RN 2 FECHA DE ATENCION DIA MES HORA AÑO 0 7 0 5 2 0 1 6 REPORTE VINCULADO 15 : 30 CÓDIGO AUTORIZACION UPS COD PRESTACIONES(ES) ADICIONAL (ES) 013 N° DE FUA A VINCULAR HOSPITALIZACION DE LA ATENCION CODIGO PRESTACION FECHA DE INGRESO DE ALTA DE CORTE ADMINISTRATIVO DIA MES AÑO PRESTACIÓN 013 EXAMENES DE ECOGRAFÍA OBSTÉTRICA ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS PESO (kg) 60 DE LA GESTANTE DEL RECIEN NACIDO CPN (N°) EDAD GEST RN (Sem) EDAD GEST (Semanas) APGAR 1° CONTROL PUERPERIO (N°) SI NO CORTE TARDIO DE CORDON (2 a 3 min) 1.55 90 / 60 INFLUENZA ANTIAMARILICA DPT PAROTIDITIS ANTINEUMOC APO RUBEOLA ANTITETANICA ASA ROTAVIRUS SPR DT ADULTO (N° DOSIS) VPH OTRA VACUNA JOVEN Y ADULTO SI NO EVALUACION INTEGRAL PAB (cm) BCG R.N. PREMATURO SI NO TAP / EEDP o TEPSI SI NO ADULTO MAYOR BAJO PESO AL NACER SI NO CONSEJERIA NUTRICIONAL SI NO VACAM SI NO SR IPV ENFER. CONGENITA/ SECUELA AL NACER SI NO CONSEJERIA INTEGRAL SI NO TAMIZAJE DE SALUD MENTAL PATOL NORM HVB PENTAVALENTE 5° SI NO P.A. (mmHg) GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN / ADULTO Y ADULTO / ADULTO MAYOR CRED N° 5 ALTURA UTERINA (cm) PARTO VERTICAL TALLA (cm) VACUNAS N° DE DOSIS N ° F A M ILIA R ES D E GEST / PU ER P. C A SA M A T ER N A IMC (Kg/M2) COMPLETAS PARA SI NO LA EDAD _________________ * Grupo de Riesgo HVB * GRUPO DE RIESGO HVB 1.- TRABAJADORES DE SALUD 2.- TRABAJADORES SEXUALES 3.- HSH 4.- PRIVADOS DE LIBERTAD 5.- FF.AA. 6.- POLICIA NACIONAL 7.ESTUDIANTES DE SALUD 8.- POLITRANFUNDIDOS 9.- DROGO DEPENDIENTES PRESTACIÓN 013 EXAMENES DE ECOGRAFÍA OBSTÉTRICA PRESTACIÓN 013 EXAMENES DE ECOGRAFÍA OBSTÉTRICA DIAGNOSTICOS N° 1 INGRESO TIPO DE DX CIE - 10 DESCRIPCION OTRAS PESQUISAS PRENATALES ESPECÍFICAS P P P P P 2 3 4 5 N° DNI 41111125 RESPONSABLE DE LA ATENCION D D D D D R R R R R Z36.8 . . . . NOMBRES Y APELLIDOS DEL RESPONSABLE DE LA ATENCION ARAGON GARCES RAFAEL ESPECIALIDAD 1 EGRESO TIPO DE DX CIE - 10 D D D D D R R R R R . . . . . N° DE COLEGIATURA 6248 N° RNE EGRESADO 1. MEDICO 2 . FARMACEUTICO 3 . CIRUJANO DENTIS TA 4 . BIO LO G O 5 . O BS TETRIZ 6 . ENFERMERA 7 . TRABAJADO RA 8 . P S ICO LO G O 9 . TECNO LO G O MEDICO 10 . NUTRICIO N 11. TECNICO ENFERMERIA 12 . AUX ILIAR DE ENFERMERIA 1 FIRMA ASEGURADO APODERADO SELLO Y FIRMA DEL PERSONAL QUE REALIZA LA ATENCIÓN FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCION APODERADO: NOMBRES Y APELLIDOS DNI o CE DEL APODERADO FIRMA DEL ASEGURADO COMPLETAR DE CORREPONDER COMPLETAR DE CORREPONDER HUELLA DIGITAL Asegurado Usuario / Apoderado PRESTACIÓN 013 EXAMENES DE ECOGRAFÍA OBSTÉTRICA REVERSO DEL FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN PRESTACIÓN 013 EXAMENES DE ECOGRAFÍA OBSTÉTRICA PRESTACIÓN 015 DIAGNÓSTICO DE EMBARAZO PRESTACIÓN 015 DIAGNÓSTICO DE EMBARAZO DEL ASEGURADO / USUARIO IDENTIFICACION CODIGO DEL ASEGURADO SIS TDI N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD 2 44059508 ASEGURADO DE OTRAS IAFAS DIRESA NUMERO INSTITUCION 110 2 44059508 CODIGO DE SEGURO APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO CCALLUCO VILLAFUERTE PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES AYDE SEXO MASCULINO X FEMENINO SALUD MATERNA GESTANTE PUERPERA 1 2 3 4 5 6 7 8 9# ## ## ## ## ## # ## # FECHA FECHA PROBABLE DE PARTO / FECHA DE PARTO DIA AÑO N° DE HISTORIA CLINICA ETNIA 496A 0 FECHA DE NACIMIENTO MES 5 1 2 1 9 8 6 FECHA DE FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACION RN 1 DNI / CNV / AFILIACION RN 2 DNI / CNV / AFILIACION RN 2 FECHA DE ATENCION DIA MES HORA AÑO 0 9 0 6 2 0 1 6 REPORTE VINCULADO 09 : 30 CÓDIGO AUTORIZACION UPS CODIGO PRESTACION COD PRESTACIONES(ES) ADICIONAL (ES) 015 N° DE FUA A VINCULAR HOSPITALIZACION DE LA ATENCION FECHA DE INGRESO DE ALTA DE CORTE ADMINISTRATIVO DIA MES AÑO PRESTACIÓN 015 DIAGNÓSTICO DE EMBARAZO PRESTACIÓN 015 DIAGNÓSTICO DE EMBARAZO DIAGNOSTICOS N° 1 2 3 INGRESO TIPO DE DX CIE - 10 DESCRIPCION EMBARAZO AUN NO CONFIRMADO Ó EMBARAZO CONFIRMADO P P P P P 4 5 N° DNI 01232548 RESPONSABLE DE LA ATENCION D D D D D R R R R R Z32.0 . Z32.1 . . NOMBRES Y APELLIDOS DEL RESPONSABLE DE LA ATENCION TITO FLORES ELSA ESPECIALIDAD 5 EGRESO TIPO DE DX CIE - 10 D D D D D R R R R R . . . . . N° DE COLEGIATURA 4987 N° RNE EGRESADO 1. MEDICO 2 . FARMACEUTICO 3 . CIRUJANO DENTIS TA 4 . BIO LO G O 5 . O BS TETRIZ 6 . ENFERMERA 7 . TRABAJADO RA 8 . P S ICO LO G O 9 . TECNO LO G O MEDICO 10 . NUTRICIO N 11. TECNICO ENFERMERIA 12 . AUX ILIAR DE ENFERMERIA 1 FIRMA ASEGURADO APODERADO SELLO Y FIRMA DEL PERSONAL QUE REALIZA LA ATENCIÓN FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCION APODERADO: NOMBRES Y APELLIDOS DNI o CE DEL APODERADO FIRMA DEL ASEGURADO COMPLETAR DE CORREPONDER COMPLETAR DE CORREPONDER HUELLA DIGITAL Asegurado Usuario / Apoderado PRESTACIÓN 015 DIAGNÓSTICO DE EMBARAZO REVERSO DEL FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN PRESTACIÓN 015 DIAGNÓSTICO DE EMBARAZO PRESTACIÓN 018 SALUD REPRODUCTIVA (PLANIFICACION FAMILIAR) DEL ASEGURADO / USUARIO IDENTIFICACION TDI CODIGO DEL ASEGURADO SIS N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD 1 DIRESA 99998888 ASEGURADO DE OTRAS IAFAS NUMERO 110 2 INSTITUCION 99998888 CODIGO DE SEGURO APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO ESTUPIÑAN CARVALLO PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES LINA SEXO MASCULINO FEMENINO X SALUD MATERNA GESTANTE PUERPERA 1 2 3 4 5 6 7 8 9# ## ## ## ## ## # ## # MARIA FECHA FECHA PROBABLE DE PARTO / FECHA DE PARTO DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLINICA ETNIA SIS-H98 DNI / CNV / AFILIACION RN 1 0 1 0 1 9 5 FECHA DE NACIMIENTO DNI / CNV / AFILIACION RN 2 FECHA DE FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACION RN 3 FECHA DE ATENCION DIA MES HORA UPS CODIGO PRESTACION AÑO 09072015 REPORTE VINCULADO 10 : 15 CÓDIGO AUTORIZACION COD PRESTACIONES(ES) ADICIONAL (ES) 018 N° DE FUA A VINCULAR HOSPITALIZACION DE LA ATENCION FECHA DE INGRESO DE ALTA DE CORTE ADMINISTRATIVO DIA MES AÑO PRESTACIÓN 018 SALUD REPRODUCTIVA (PLANIFICACION FAMILIAR) ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS 72.000 PESO (kg) TALLA (cm) DE LA GESTANTE DEL RECIEN NACIDO CPN (N°) EDAD GEST RN (Sem) EDAD GEST (Semanas) APGAR 1° ALTURA UTERINA (cm) PARTO VERTICAL CONTROL PUERPERIO (N°) SI NO CORTE TARDIO DE CORDON (2 a 3 min) 158.00 P.A. (mmHg) GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN / ADULTO Y ADULTO / ADULTO MAYOR CRED N° 110 / 65 INFLUENZA ANTIAMARILICA DPT PAROTIDITIS ANTINEUMOC APO RUBEOLA ANTITETANICA ASA ROTAVIRUS SPR DT ADULTO (N° DOSIS) VPH OTRA VACUNA JOVEN Y ADULTO SI NO EVALUACION INTEGRAL PAB (cm) BCG R.N. PREMATURO SI NO TAP / EEDP o TEPSI SI NO ADULTO MAYOR BAJO PESO AL NACER SI NO CONSEJERIA NUTRICIONAL SI NO VACAM SI NO SR IPV ENFER. CONGENITA/ SECUELA AL NACER SI NO CONSEJERIA INTEGRAL SI NO TAMIZAJE DE SALUD MENTAL PATOL NORM HVB PENTAVALENTE 5° SI NO VACUNAS N° DE DOSIS N ° F A M ILIA R ES D E GEST / PU ER P. C A SA M A T ER N A IMC (Kg/M2) COMPLETAS PARA SI NO LA EDAD _________________ * Grupo de Riesgo HVB * GRUPO DE RIESGO HVB 1.- TRABAJADORES DE SALUD 2.- TRABAJADORES SEXUALES 3.- HSH 4.- PRIVADOS DE LIBERTAD 5.- FF.AA. 6.- POLICIA NACIONAL 7.ESTUDIANTES DE SALUD 8.- POLITRANFUNDIDOS 9.- DROGO DEPENDIENTES PRESTACIÓN 018 SALUD REPRODUCTIVA (PLANIFICACION FAMILIAR) PRESTACIÓN 018 SALUD REPRODUCTIVA (PLANIFICACION FAMILIAR) DIAGNOSTICOS N° 1 2 INGRESO TIPO DE DX CIE - 10 DESCRIPCION CONSEJO Y ASESORAMIENTO GENERAL SOBRE LA ANTICONCEPCION P D R P D R SUPERVISION DE USO DE DROGAS ANTICONCEPTIVAS (HORMONALES) P D R P D R P D R 3 4 5 N° DNI 00495009 RESPONSABLE DE LA ATENCION Z30.0 Z30.4 . . . NOMBRES Y APELLIDOS DEL RESPONSABLE DE LA ATENCION BARRIGA RAMOS SOFIA ANGELICA ESPECIALIDAD 5 EGRESO TIPO DE DX CIE - 10 D D D D D R R R R R . . . . . N° DE COLEGIATURA 7215 N° RNE EGRESADO 1. MEDICO 2 . FARMACEUTICO 3 . CIRUJANO DENTIS TA 4 . BIO LO G O 5 . O BS TETRIZ 6 . ENFERMERA 7 . TRABAJADO RA 8 . P S ICO LO G O 9 . TECNO LO G O MEDICO 10 . NUTRICIO N 11. TECNICO ENFERMERIA 12 . AUX ILIAR DE ENFERMERIA 13 FIRMA FIRMA DEL ASEGURADO ASEGURADO APODERADO SELLO Y FIRMA DEL PERSONAL QUE REALIZA LA ATENCIÓN FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCION APODERADO: NOMBRES Y APELLIDOS DNI o CE DEL APODERADO DIRECCIÓN DE SEGUROS COMPLETAR DE CORREPONDER COMPLETAR DE CORREPONDER HUELLA DIGITAL Asegurado Usuario / Apoderado PRESTACIÓN 018 SALUD REPRODUCTIVA (PLANIFICACION FAMILIAR) REVERSO DEL FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO Código Procedimiento IND EJE DX RES 99208 Atención en Planificación Familiar y Salud Reprodcutiva 1 1 1 99402 CONSEJERÍA PLANIFICACIÓN FAMILIAR 1 1 1 58300 Inserción de Dispositivo Intrauterino 58301 Remoción de Dispositivo Intrauterino 11975 Inserción de medicamentos o dispositivos de liberación Registrar según el método 11976 Remoción de medicamentos o dispositivo de liberación empleado 11977 Remoción y reinserción de medicamentos o dispositivos 90782 Inyección Intramuscular DIRECCIÓN DE SEGUROS OBLIGATORIO PRESTACIÓN 018 SALUD REPRODUCTIVA (PLANIFICACION FAMILIAR) PRESTACIÓN 018 SALUD REPRODUCTIVA (PLANIFICACION FAMILIAR) PRESTACIÓN 902 ATENCIÓN PRECONCEPCIONAL CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCION 2300 C.S. SAN JERONIMO PERSONAL QUE ATIENDE CODIGO DE LA OFERTA FLEXIBLE ITINERANTE LUGAR DE ATENCION X DE LA IPRESS X INTRAMURAL EXTRAMURAL ATENCION X AMBULATORIA CODIGO RENAES DE LA IPRESS N° HOJA DE REFERENCIA NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE REFERENCIA EQUIPO AISPED EMERGENCIA DEL ASEGURADO / USUARIO IDENTIFICACION CODIGO DEL ASEGURADO SIS TDI N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD 1 99998888 ASEGURADO DE OTRAS IAFAS DIRESA NUMERO INSTITUCION 110 2 99998888 CODIGO DE SEGURO APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO ROSAS MANZANO PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES JOHANNA SEXO MASCULINO 1 2 3 4 5 6 7 8 9# ## ## ## ## ## # ## # X FEMENINO FECHA FECHA PROBABLE DE PARTO / FECHA DE PARTO SALUD MATERNA GESTANTE PUERPERA GUISELA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLINICA ETNIA SIS-98 DNI / CNV / AFILIACION RN 1 1 1 0 5 9 0 FECHA DE NACIMIENTO DNI / CNV / AFILIACION RN 2 FECHA DE FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACION RN 3 DIA MES HORA UPS CODIGO PRESTACION AÑO 11072015 REPORTE VINCULADO 10 : 15 COD PRESTACIONES(ES) ADICIONAL (ES) 902 CÓDIGO AUTORIZACION N° DE FUA A VINCULAR HOSPITALIZACION DE LA ATENCION FECHA DE ATENCION FECHA DIA MES AÑO DE INGRESO DE ALTA DE CORTE ADMINISTRATIVO CONCEPTO PRESTACIONAL ATENCION DIRECTA COBERTURA EXTRAORDINARIA X N° AUTORIZACION CARTA DE GARANTIA N° AUTORIZACION MONTO S/. SEPELIO TRASLADO MONTO S/. NATIMUERTO OBITO CONTRAREFERIDO FALLECIDO OTROS DEL DESTINO DEL ASEGURADO / USUARIO ALTA CITADO X HOSPITALIZADO REFERIDO EMERGENCIA CONSULTA EXTERNA APOYO AL DIAGNOSTICO CORTE ADMINISTRATIVO PRESTACIÓN 902 ATENCIÓN PRECONCEPCIONAL ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS 72.000 PESO (kg) TALLA (cm) DE LA GESTANTE DEL RECIEN NACIDO CPN (N°) EDAD GEST RN (Sem) EDAD GEST (Semanas) APGAR 1° ALTURA UTERINA (cm) PARTO VERTICAL CONTROL PUERPERIO (N°) SI NO CORTE TARDIO DE CORDON (2 a 3 min) 158.00 110 / 65 P.A. (mmHg) GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN / ADULTO Y ADULTO / ADULTO MAYOR CRED N° PAB (cm) 79 BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA DPT PAROTIDITIS ANTINEUMOC APO RUBEOLA ANTITETANICA ASA ROTAVIRUS SPR DT ADULTO (N° DOSIS) VPH OTRA VACUNA JOVEN Y ADULTO SI NO EVALUACION INTEGRAL R.N. PREMATURO SI NO TAP / EEDP o TEPSI SI NO ADULTO MAYOR BAJO PESO AL NACER SI NO CONSEJERIA NUTRICIONAL SI NO VACAM SI NO SR IPV ENFER. CONGENITA/ SECUELA AL NACER SI NO CONSEJERIA INTEGRAL SI NO TAMIZAJE DE SALUD MENTAL PATOL NORM HVB PENTAVALENTE 5° SI NO VACUNAS N° DE DOSIS N ° F A M ILIA R ES D E GEST / PU ER P. C A SA M A T ER N A IMC (Kg/M2) 28 _________________ * Grupo de Riesgo HVB * GRUPO DE RIESGO HVB 1.- TRABAJADORES DE SALUD 2.- TRABAJADORES SEXUALES 3.- HSH 4.- PRIVADOS DE LIBERTAD 5.- FF.AA. 6.- POLICIA NACIONAL 7.ESTUDIANTES DE SALUD 8.- POLITRANFUNDIDOS 9.- DROGO DEPENDIENTES Transtorno mental no específicado F99X Episodio depresivo no específicado F329 Transtorno de ansiedad no específicado F419 Problemas relacionados al uso de alcohol Z721 Otros sídromes de maltrato T748 Violencia Física R456 DIRECCIÓN DE SEGUROS COMPLETAS PARA SI NO LA EDAD PRESTACIÓN 902 ATENCIÓN PRECONCEPCIONAL PRESTACIÓN 902 ATENCIÓN PRECONCEPCIONAL DIAGNOSTICOS N° 1 INGRESO TIPO DE DX CIE - 10 DESCRIPCION ATENCIÓN NO ESPECIFICADA RELACIONADA CON LA PROCREACIÓN P D R P P P P 2 3 4 5 N° DNI 00495009 RESPONSABLE DE LA ATENCION D D D D R R R R Z31.9 . . . . NOMBRES Y APELLIDOS DEL RESPONSABLE DE LA ATENCION BARRIGA RAMOS SOFIA ANGELICA ESPECIALIDAD 5 EGRESO TIPO DE DX CIE - 10 D D D D D R R R R R . . . . . N° DE COLEGIATURA 7215 N° RNE EGRESADO 1. MEDICO 2 . FARMACEUTICO 3 . CIRUJANO DENTIS TA 4 . BIO LO G O 5 . O BS TETRIZ 6 . ENFERMERA 7 . TRABAJADO RA 8 . P S ICO LO G O 9 . TECNO LO G O MEDICO 10 . NUTRICIO N 11. TECNICO ENFERMERIA 12 . AUX ILIAR DE ENFERMERIA 13 FIRMA ASEGURADO APODERADO SELLO Y FIRMA DEL PERSONAL QUE REALIZA LA ATENCIÓN FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCION APODERADO: NOMBRES Y APELLIDOS DNI o CE DEL APODERADO FIRMA DEL ASEGURADO COMPLETAR DE CORREPONDER COMPLETAR DE CORREPONDER DIRECCIÓN DE SEGUROS HUELLA DIGITAL Asegurado Usuario / Apoderado PRESTACIÓN 902 ATENCIÓN PRECONCEPCIONAL REVERSO DEL FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO Código Procedimiento IND EJE DX 99208 Atención en Planificación Familiar y Salud Reprodcutiva 1 1 1 99402 CONSEJERÍA PLANIFICACIÓN FAMILIAR 1 1 1 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION * * 1 99386.01 Examen de mamas 1 1 1 86592 Serología RPR o VDRL 1 1 1 86701 Prueba rápida/ELISA para VIH 1 1 1 85018 Dosaje de Hemoglobina 1 1 1 90471 99401,01 RES OBLIGATORIO Colocar el número total de Inmunizaciones. Valor* PRESTACIÓN 902 ATENCIÓN PRECONCEPCIONAL REVERSO DEL FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN PRESTACIÓN 902 ATENCIÓN PRECONCEPCIONAL PRESTACIÓN 024 DETECCIÓN PRECOZ DE CANCER CÉRVICO UTERINO DE LA INSTITUCION PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCION 2300 C.S. SAN JERONIMO PERSONAL QUE ATIENDE CODIGO DE LA DE LA IPRESS OFERTA FLEXIBLE ITINERANTE X LUGAR DE ATENCION X INTRAMURAL EXTRAMURAL ATENCION X AMBULATORIA CODIGO RENAES DE LA IPRESS N° HOJA DE REFERENCIA NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE REFERENCIA EQUIPO AISPED EMERGENCIA DEL ASEGURADO / USUARIO IDENTIFICACION CODIGO DEL ASEGURADO SIS TDI N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD 1 99998888 ASEGURADO DE OTRAS IAFAS DIRESA NUMERO INSTITUCION 110 2 99998888 CODIGO DE SEGURO APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO GONZALES POSALES PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES LILIANA SEXO MASCULINO X FEMENINO SALUD MATERNA GESTANTE PUERPERA FLORA FECHA FECHA PROBABLE DE PARTO / FECHA DE PARTO 1 2 3 4 5 6 7 8 9# ## ## ## ## ## # ## # DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLINICA ETNIA SSIS-11 DNI / CNV / AFILIACION RN 1 1 2 0 9 7 4 FECHA DE NACIMIENTO DNI / CNV / AFILIACION RN 2 FECHA DE FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACION RN 3 FECHA DE ATENCION DIA MES HORA UPS CODIGO PRESTACION AÑO 11072015 REPORTE VINCULADO 10 : 15 COD PRESTACIONES(ES) ADICIONAL (ES) 024 CÓDIGO AUTORIZACION N° DE FUA A VINCULAR HOSPITALIZACION DE LA ATENCION FECHA DIA MES AÑO DE INGRESO DE ALTA DE CORTE ADMINISTRATIVO CONCEPTO PRESTACIONAL ATENCION DIRECTA COBERTURA EXTRAORDINARIA X CARTA DE GARANTIA N° AUTORIZACION N° AUTORIZACION MONTO S/. MONTO S/. SEPELIO TRASLADO NATIMUERTO OBITO CONTRAREFERIDO FALLECIDO OTROS DEL DESTINO DEL ASEGURADO / USUARIO ALTA CITADO X HOSPITALIZADO REFERIDO EMERGENCIA CONSULTA EXTERNA APOYO AL DIAGNOSTICO CORTE ADMINISTRATIVO PRESTACIÓN 024 DETECCIÓN PRECOZ DE CANCER CÉRVICO UTERINO VACUNAS N° DE DOSIS ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS 70.00 PESO (kg) TALLA (cm) DE LA GESTANTE DEL RECIEN NACIDO CPN (N°) EDAD GEST RN (Sem) EDAD GEST (Semanas) APGAR 1° ALTURA UTERINA (cm) PARTO VERTICAL CONTROL PUERPERIO (N°) SI NO CORTE TARDIO DE CORDON (2 a 3 min) 1.60 GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN / ADULTO Y ADULTO / ADULTO MAYOR 90 / 60 BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA DPT PAROTIDITIS ANTINEUMOC APO RUBEOLA ANTITETANICA ASA ROTAVIRUS SPR DT ADULTO (N° DOSIS) VPH OTRA VACUNA JOVEN Y ADULTO SI NO EVALUACION INTEGRAL PAB (cm) CRED N° R.N. PREMATURO SI NO TAP / EEDP o TEPSI SI NO ADULTO MAYOR BAJO PESO AL NACER SI NO CONSEJERIA NUTRICIONAL SI NO VACAM SI NO SR IPV ENFER. CONGENITA/ SECUELA AL NACER SI NO CONSEJERIA INTEGRAL SI NO TAMIZAJE DE SALUD MENTAL PATOL NORM HVB PENTAVALENTE 5° SI NO P.A. (mmHg) N ° F A M ILIA R ES D E GEST / PU ER P. C A SA M A T ER N A IMC (Kg/M2) COMPLETAS PARA SI NO LA EDAD _________________ * Grupo de Riesgo HVB * GRUPO DE RIESGO HVB 1.- TRABAJADORES DE SALUD 2.- TRABAJADORES SEXUALES 3.- HSH 4.- PRIVADOS DE LIBERTAD 5.- FF.AA. 6.- POLICIA NACIONAL 7.ESTUDIANTES DE SALUD 8.- POLITRANFUNDIDOS 9.- DROGO DEPENDIENTES PRESTACIÓN 024 DETECCIÓN PRECOZ DE CANCER CÉRVICO UTERINO DIRECCIÓN DE SEGUROS PRESTACIÓN 024 DETECCIÓN PRECOZ DE CANCER CÉRVICO UTERINO DIAGNOSTICOS N° 1 INGRESO TIPO DE DX CIE - 10 DESCRIPCION EXAMEN GINECOLOGICO DE RUTINA (GENERAL) (DE RUTINA) 2 3 4 5 N° DNI 06786012 RESPONSABLE DE LA ATENCION P P P P P D D D D D R R R R R Z01.4 . . . . NOMBRES Y APELLIDOS DEL RESPONSABLE DE LA ATENCION MOSCOSO DURAN MARIA SALOME ESPECIALIDAD 5 EGRESO TIPO DE DX CIE - 10 D D D D D R R R R R . . . . . N° DE COLEGIATURA 16599 N° RNE EGRESADO 1. MEDICO 2 . FARMACEUTICO 3 . CIRUJANO DENTIS TA 4 . BIO LO G O 5 . O BS TETRIZ 6 . ENFERMERA 7 . TRABAJADO RA 8 . P S ICO LO G O 9 . TECNO LO G O MEDICO 10 . NUTRICIO N 11. TECNICO ENFERMERIA 12 . AUX ILIAR DE ENFERMERIA 13 . O FIRMA ASEGURADO APODERADO SELLO Y FIRMA DEL PERSONAL QUE REALIZA LA ATENCIÓN FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCION APODERADO: NOMBRES Y APELLIDOS DNI o CE DEL APODERADO FIRMA DEL ASEGURADO COMPLETAR DE CORREPONDER COMPLETAR DE CORREPONDER HUELLA DIGITAL Asegurado Usuario / Apoderado PRESTACIÓN 024 DETECCIÓN PRECOZ DE CANCER CÉRVICO UTERINO REVERSO DEL FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN PRESTACIÓN 024 DETECCIÓN PRECOZ DE CANCER CÉRVICO UTERINO DIRECCIÓN DE SEGUROS OTRAS PRESTACIONES PREVENTIVAS PRESTACIÓN 017 CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO DEL ADOLESCENTE CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCION 2300 C.S. SAN JERONIMO PERSONAL QUE ATIENDE CODIGO DE LA DE LA IPRESS OFERTA FLEXIBLE ITINERANTE X LUGAR DE ATENCION X INTRAMURAL EXTRAMURAL ATENCION X AMBULATORIA CODIGO RENAES DE LA IPRESS N° HOJA DE REFERENCIA NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE REFERENCIA EQUIPO AISPED EMERGENCIA DEL ASEGURADO / USUARIO IDENTIFICACION CODIGO DEL ASEGURADO SIS TDI N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD 1 99998888 ASEGURADO DE OTRAS IAFAS DIRESA NUMERO INSTITUCION 110 2 99998888 CODIGO DE SEGURO APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO CARLOS PERALES PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES JOSHUA SEXO MASCULINO X FEMENINO SALUD MATERNA GESTANTE PUERPERA MILDER FECHA FECHA PROBABLE DE PARTO / FECHA DE PARTO 1 2 3 4 5 6 7 8 9# ## ## ## ## ## # ## # DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLINICA ETNIA SIS-9548 DNI / CNV / AFILIACION RN 1 1 1 0 5 0 1 FECHA DE NACIMIENTO DNI / CNV / AFILIACION RN 2 FECHA DE FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACION RN 3 FECHA DE ATENCION DIA MES HORA UPS CODIGO PRESTACION AÑO 11072015 REPORTE VINCULADO 11 : 15 COD PRESTACIONES(ES) ADICIONAL (ES) 017 CÓDIGO AUTORIZACION N° DE FUA A VINCULAR HOSPITALIZACION DE LA ATENCION FECHA DIA MES AÑO DE INGRESO DE ALTA DE CORTE ADMINISTRATIVO CONCEPTO PRESTACIONAL ATENCION DIRECTA COBERTURA EXTRAORDINARIA X CARTA DE GARANTIA N° AUTORIZACION N° AUTORIZACION MONTO S/. MONTO S/. SEPELIO TRASLADO NATIMUERTO OBITO CONTRAREFERIDO FALLECIDO OTROS DEL DESTINO DEL ASEGURADO / USUARIO ALTA CITADO X HOSPITALIZADO REFERIDO EMERGENCIA CONSULTA EXTERNA APOYO AL DIAGNOSTICO CORTE ADMINISTRATIVO PRESTACIÓN 017 CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO DEL ADOLESCENTE ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS 46.000 PESO (kg) TALLA (cm) DE LA GESTANTE DEL RECIEN NACIDO CPN (N°) EDAD GEST RN (Sem) EDAD GEST (Semanas) APGAR 1° ALTURA UTERINA (cm) PARTO VERTICAL CONTROL PUERPERIO (N°) SI NO CORTE TARDIO DE CORDON (2 a 3 min) 154.00 P.A. (mmHg) GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN / ADULTO Y ADULTO / ADULTO MAYOR CRED N° PAB (cm) 70 90 / 60 BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA DPT PAROTIDITIS ANTINEUMOC APO RUBEOLA ANTITETANICA ASA ROTAVIRUS SPR DT ADULTO (N° DOSIS) VPH OTRA VACUNA JOVEN Y ADULTO SI NO EVALUACION INTEGRAL R.N. PREMATURO SI NO TAP / EEDP o TEPSI SI NO ADULTO MAYOR BAJO PESO AL NACER SI NO CONSEJERIA NUTRICIONAL SI NO VACAM SI NO SR IPV ENFER. CONGENITA/ SECUELA AL NACER SI NO CONSEJERIA INTEGRAL SI NO TAMIZAJE DE SALUD MENTAL PATOL NORM HVB PENTAVALENTE 5° SI NO VACUNAS N° DE DOSIS N ° F A M ILIA R ES D E GEST / PU ER P. C A SA M A T ER N A IMC (Kg/M2) 19 COMPLETAS PARA SI NO LA EDAD _________________ * Grupo de Riesgo HVB * GRUPO DE RIESGO HVB 1.- TRABAJADORES DE SALUD 2.- TRABAJADORES SEXUALES 3.- HSH 4.- PRIVADOS DE LIBERTAD 5.- FF.AA. 6.- POLICIA NACIONAL 7.ESTUDIANTES DE SALUD 8.- POLITRANFUNDIDOS 9.- DROGO DEPENDIENTES PRESTACIÓN 017 CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO DEL ADOLESCENTE DIAGNOSTICOS N° 1 2 3 4 5 DESCRIPCION EXAMEN DEL ESTADO DE DESARROLLO DEL ADOLESCENTE INGRESO TIPO DE DX CIE - 10 P P P P P D D D D D R R R R R Z00.3 . . . . EGRESO TIPO DE DX CIE - 10 D D D D D R R R R R . . . . . PRESTACIÓN 017 CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO DEL ADOLESCENTE PRESTACIÓN 017 CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO DEL ADOLESCENTE PRESTACIÓN 017 CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO DEL ADOLESCENTE REVERSO DEL FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO Código Procedimiento IND EJE DX RES 99384 Atención para el Adolescente 1 1 1 OBLIGATORIO 99209 Atención en Nutrición 1 1 1 OBLIGATORIO: ATENCIÓN Y 99403 CONSEJERÍA NUTRICIONAL 1 1 1 CONSEJERÍA NUTRICIONAL 99207 Atención en Salud Mental 1 1 2 OPCIONAL: TAMIZAJE DE 1 1 2 SALUD MENTAL ADMINISTRACION DE INMUNIZACION 4 4 1 DOSAJE DE HEMOGLOBINA 1 1 1 99402.09 CONSEJERÍA EN PREVENCIÓN DE RIESGOS EN SALUD MENTAL 90471 99401,01 85018 NOTA: Dosaje de hemoglobina: 1 vez por año Colocar el número total de Inmunizaciones. Valor* Valor con ajuste según la altura. PRESTACIÓN 017 CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO DEL ADOLESCENTE REVERSO DEL FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN PRESTACIÓN 019 DETECCIÓN DE TRANSTORNO DE LA AGUDEZA VISUAL Y CEGUERA DE LA INSTITUCION PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCION 2300 C.S. SAN JERONIMO PERSONAL QUE ATIENDE CODIGO DE LA DE LA IPRESS OFERTA FLEXIBLE ITINERANTE LUGAR DE ATENCION X X INTRAMURAL EXTRAMURAL ATENCION X AMBULATORIA CODIGO RENAES DE LA IPRESS N° HOJA DE REFERENCIA NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE REFERENCIA EQUIPO AISPED EMERGENCIA DEL ASEGURADO / USUARIO IDENTIFICACION CODIGO DEL ASEGURADO SIS TDI N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD 1 99998888 ASEGURADO DE OTRAS IAFAS DIRESA NUMERO INSTITUCION 110 2 99998888 CODIGO DE SEGURO APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO GAVIOTA PERALES PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES MAX SEXO MASCULINO X FEMENINO SALUD MATERNA GESTANTE PUERPERA SALVADOR FECHA FECHA PROBABLE DE PARTO / FECHA DE PARTO 1 2 3 4 5 6 7 8 9# ## ## ## ## ## # ## # DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLINICA ETNIA SIS-98 DNI / CNV / AFILIACION RN 1 1 0 0 5 9 4 FECHA DE NACIMIENTO DNI / CNV / AFILIACION RN 2 FECHA DE FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACION RN 3 FECHA DE ATENCION DIA MES HORA UPS CODIGO PRESTACION AÑO 19072015 REPORTE VINCULADO 10 : 15 COD PRESTACIONES(ES) ADICIONAL (ES) 019 CÓDIGO AUTORIZACION N° DE FUA A VINCULAR HOSPITALIZACION DE LA ATENCION FECHA DIA MES AÑO DE INGRESO DE ALTA DE CORTE ADMINISTRATIVO CONCEPTO PRESTACIONAL ATENCION DIRECTA COBERTURA EXTRAORDINARIA X CARTA DE GARANTIA N° AUTORIZACION N° AUTORIZACION MONTO S/. MONTO S/. SEPELIO TRASLADO NATIMUERTO OBITO CONTRAREFERIDO FALLECIDO OTROS DEL DESTINO DEL ASEGURADO / USUARIO ALTA CITADO X HOSPITALIZADO REFERIDO EMERGENCIA CONSULTA EXTERNA APOYO AL DIAGNOSTICO CORTE ADMINISTRATIVO PRESTACIÓN 019 DETECCIÓN DE TRANSTORNO DE LA AGUDEZA VISUAL Y CEGUERA PRESTACIÓN 019 DETECCIÓN DE TRANSTORNO DE LA AGUDEZA VISUAL Y CEGUERA DIAGNOSTICOS N° 1 INGRESO TIPO DE DX CIE - 10 DESCRIPCION EXAMEN DE OJOS Y DE LA VISION P P P P P 2 3 4 5 N° DNI 47478628 RESPONSABLE DE LA ATENCION D D D D D R R R R R Z01.0 . . . . NOMBRES Y APELLIDOS DEL RESPONSABLE DE LA ATENCION VALENZUELA PERALTA ENCARNACION ESPECIALIDAD 6 EGRESO TIPO DE DX CIE - 10 D D D D D R R R R R . . . . . N° DE COLEGIATURA 73440 N° RNE EGRESADO 1. MEDICO 2 . FARMACEUTICO 3 . CIRUJANO DENTIS TA 4 . BIO LO G O 5 . O BS TETRIZ 6 . ENFERMERA 7 . TRABAJADO RA 8 . P S ICO LO G O 9 . TECNO LO G O MEDICO 10 . NUTRICIO N 11. TECNICO ENFERMERIA 12 . AUX ILIAR DE ENFERMERIA 1 FIRMA FIRMA DEL ASEGURADO ASEGURADO APODERADO SELLO Y FIRMA DEL PERSONAL QUE REALIZA LA ATENCIÓN FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCION APODERADO: NOMBRES Y APELLIDOS COMPLETAR DE CORREPONDER DNI o CE DEL APODERADO DIRECCIÓN DE SEGUROS COMPLETAR DE CORREPONDER HUELLA DIGITAL Asegurado Usuario / Apoderado PRESTACIÓN 019 DETECCIÓN DE TRANSTORNO DE LA AGUDEZA VISUAL Y CEGUERA PRESTACIÓN 022 DETENCCIÓN DE PROBLEMAS EN SALUD MENTAL CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCION 2300 C.S. SAN JERONIMO PERSONAL QUE ATIENDE CODIGO DE LA DE LA IPRESS OFERTA FLEXIBLE ITINERANTE LUGAR DE ATENCION X X INTRAMURAL EXTRAMURAL ATENCION X AMBULATORIA CODIGO RENAES DE LA IPRESS N° HOJA DE REFERENCIA NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE REFERENCIA EQUIPO AISPED EMERGENCIA DEL ASEGURADO / USUARIO IDENTIFICACION CODIGO DEL ASEGURADO SIS TDI N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD 1 99998888 ASEGURADO DE OTRAS IAFAS DIRESA NUMERO INSTITUCION 110 2 99998888 CODIGO DE SEGURO APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO GAVIOTA MANZANO PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES JUAN SEXO MASCULINO X FEMENINO SALUD MATERNA GESTANTE PUERPERA SALVADOR FECHA FECHA PROBABLE DE PARTO / FECHA DE PARTO 1 2 3 4 5 6 7 8 9# ## ## ## ## ## # ## # DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLINICA ETNIA SIS-98 DNI / CNV / AFILIACION RN 1 1 1 0 5 9 9 FECHA DE NACIMIENTO DNI / CNV / AFILIACION RN 2 FECHA DE FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACION RN 3 FECHA DE ATENCION DIA MES HORA UPS CODIGO PRESTACION AÑO 11072015 REPORTE VINCULADO 10 : 15 COD PRESTACIONES(ES) ADICIONAL (ES) 022 CÓDIGO AUTORIZACION N° DE FUA A VINCULAR HOSPITALIZACION DE LA ATENCION FECHA DIA MES AÑO DE INGRESO DE ALTA DE CORTE ADMINISTRATIVO CONCEPTO PRESTACIONAL ATENCION DIRECTA COBERTURA EXTRAORDINARIA X CARTA DE GARANTIA N° AUTORIZACION N° AUTORIZACION MONTO S/. MONTO S/. SEPELIO TRASLADO NATIMUERTO OBITO CONTRAREFERIDO FALLECIDO OTROS DEL DESTINO DEL ASEGURADO / USUARIO ALTA CITADO X HOSPITALIZADO REFERIDO EMERGENCIA CONSULTA EXTERNA APOYO AL DIAGNOSTICO CORTE ADMINISTRATIVO PRESTACIÓN 022 DETENCCIÓN DE PROBLEMAS EN SALUD MENTAL ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS PESO (kg) TALLA (cm) DE LA GESTANTE DEL RECIEN NACIDO CPN (N°) EDAD GEST RN (Sem) EDAD GEST (Semanas) ALTURA UTERINA (cm) PARTO VERTICAL CONTROL PUERPERIO (N°) SI NO 5° CORTE TARDIO DE CORDON (2 a 3 min) SI NO / P.A. (mmHg) GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN / ADULTO Y ADULTO / ADULTO MAYOR CRED N° APGAR 1° VACUNAS N° DE DOSIS INFLUENZA ANTIAMARILICA DPT PAROTIDITIS ANTINEUMOC APO RUBEOLA ANTITETANICA ASA ROTAVIRUS SPR DT ADULTO (N° DOSIS) VPH OTRA VACUNA JOVEN Y ADULTO SI NO EVALUACION INTEGRAL PAB (cm) BCG R.N. PREMATURO SI NO TAP / EEDP o TEPSI SI NO ADULTO MAYOR BAJO PESO AL NACER SI NO CONSEJERIA NUTRICIONAL SI NO VACAM SI NO SR IPV ENFER. CONGENITA/ SECUELA AL NACER SI NO CONSEJERIA INTEGRAL SI NO TAMIZAJE DE SALUD MENTAL PATOL NORM HVB PENTAVALENTE N ° F A M ILIA R E S DE G E S T / P UE R P . C A SA M A T ER N A IMC (Kg/M2) COMPLETAS PARA SI NO LA EDAD _________________ * Grupo de Riesgo HVB * G R UP O D E R IE S G O H V B 1.- T R A B A J A D O R E S D E S A LUD 2 .T R A B A J A D O R E S S E X UA LE S 3 .- H S H 4 .- P R IV A D O S D E LIB E R T A D 5 .F F .A A . 6 .- P O LIC IA N A C IO N A L 7 .- E S T UD IA N T E S D E S A LUD 8 .P O LIT R A N F UN D ID O S 9 .- D R O G O D E P E N D IE N T E S PRESTACIÓN 022 DETENCCIÓN DE PROBLEMAS EN SALUD MENTAL PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO Código 99207 Procedimiento Atención en Salud Mental 99402.09 CONSEJERÍA EN PREVENCIÓN DE RIESGOS EN SALUD MENTAL IND EJE DX RES 1 1 2 OBLIGATORIO: TAMIZAJE 1 1 2 DE SALUD MENTAL PRESTACIÓN 903 ATENCIÓN INTEGRAL EN SALUD DEL ADULTO MAYOR CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCION 2300 C.S. SAN JERONIMO PERSONAL QUE ATIENDE CODIGO DE LA DE LA IPRESS OFERTA FLEXIBLE ITINERANTE LUGAR DE ATENCION X X INTRAMURAL EXTRAMURAL ATENCION X AMBULATORIA CODIGO RENAES DE LA IPRESS N° HOJA DE REFERENCIA NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE REFERENCIA EQUIPO AISPED EMERGENCIA DEL ASEGURADO / USUARIO IDENTIFICACION CODIGO DEL ASEGURADO SIS TDI N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD 1 99998888 ASEGURADO DE OTRAS IAFAS DIRESA NUMERO INSTITUCION 110 2 99998888 CODIGO DE SEGURO APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO DOWSON PEREZ PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES ROSE SEXO MASCULINO X FEMENINO SALUD MATERNA GESTANTE PUERPERA VICTORIA FECHA FECHA PROBABLE DE PARTO / FECHA DE PARTO 1 2 3 4 5 6 7 8 9# ## ## ## ## ## # ## # DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLINICA ETNIA SIS-001 DNI / CNV / AFILIACION RN 1 1 1 0 5 5 2 FECHA DE NACIMIENTO DNI / CNV / AFILIACION RN 2 FECHA DE FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACION RN 3 FECHA DE ATENCION DIA MES HORA UPS CODIGO PRESTACION AÑO 11072015 REPORTE VINCULADO 8 : 15 COD PRESTACIONES(ES) ADICIONAL (ES) 903 CÓDIGO AUTORIZACION N° DE FUA A VINCULAR HOSPITALIZACION DE LA ATENCION FECHA DIA MES AÑO DE INGRESO DE ALTA DE CORTE ADMINISTRATIVO CONCEPTO PRESTACIONAL ATENCION DIRECTA COBERTURA EXTRAORDINARIA X CARTA DE GARANTIA N° AUTORIZACION N° AUTORIZACION MONTO S/. MONTO S/. SEPELIO TRASLADO NATIMUERTO OBITO CONTRAREFERIDO FALLECIDO OTROS DEL DESTINO DEL ASEGURADO / USUARIO ALTA CITADO X HOSPITALIZADO REFERIDO EMERGENCIA CONSULTA EXTERNA APOYO AL DIAGNOSTICO CORTE ADMINISTRATIVO PRESTACIÓN 903 ATENCIÓN INTEGRAL EN SALUD DEL ADULTO MAYOR DIRECCIÓN DE SEGUROS ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS PESO (kg) 51 DE LA GESTANTE DEL RECIEN NACIDO CPN (N°) EDAD GEST RN (Sem) EDAD GEST (Semanas) ALTURA UTERINA (cm) PARTO VERTICAL CONTROL PUERPERIO (N°) SI NO TALLA (cm) 150 5° CORTE TARDIO DE CORDON (2 a 3 min) SI NO P.A. (mmHg) GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN / ADULTO Y ADULTO / ADULTO MAYOR CRED N° APGAR 1° VACUNAS N° DE DOSIS PAB (cm) 90 120 / 90 BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA DPT PAROTIDITIS ANTINEUMOC APO RUBEOLA ANTITETANICA ASA ROTAVIRUS SPR DT ADULTO (N° DOSIS) VPH OTRA VACUNA JOVEN Y ADULTO SI NO EVALUACION INTEGRAL R.N. PREMATURO SI NO TAP / EEDP o TEPSI SI NO ADULTO MAYOR BAJO PESO AL NACER SI NO CONSEJERIA NUTRICIONAL SI NO VACAM SI NO SR IPV ENFER. CONGENITA/ SECUELA AL NACER SI NO CONSEJERIA INTEGRAL SI NO TAMIZAJE DE SALUD MENTAL PATOL NORM HVB PENTAVALENTE N ° F A M ILIA R E S DE G E S T / P UE R P . C A SA M A T ER N A IMC (Kg/M2) 22.6 DIRECCIÓN DE SEGUROS COMPLETAS PARA SI NO LA EDAD _________________ * Grupo de Riesgo HVB * G R UP O D E R IE S G O H V B 1.- T R A B A J A D O R E S D E S A LUD 2 .T R A B A J A D O R E S S E X UA LE S 3 .- H S H 4 .- P R IV A D O S D E LIB E R T A D 5 .F F .A A . 6 .- P O LIC IA N A C IO N A L 7 .- E S T UD IA N T E S D E S A LUD 8 .P O LIT R A N F UN D ID O S 9 .- D R O G O D E P E N D IE N T E S PRESTACIÓN 903 ATENCIÓN INTEGRAL EN SALUD DEL ADULTO MAYOR DIRECCIÓN DE SEGUROS PRESTACIÓN 903 ATENCIÓN INTEGRAL EN SALUD DEL ADULTO MAYOR 99401,17 Consejería en Cáncer Pulmón 1 1 1 1 99401,18 Consejería en Habilidades sociales 1 1 1 1 99401,19 Consejería en salud mental 1 1 1 1 9940120 Consejería en VIH 1 1 1 1 99402 Consejería en Planificación Familiar 1 1 1 1 99403 Consejería Nutricional 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 87115 Baciloscopía BK PRESTACIÓN 903 88141,01 Inspeccion visual con ácido acético - IVAA ATENCIÓN INTEGRAL EN SALUD DEL ADULTO MAYOR 99386.01 Examen de mamas 84152 Antígeno Prostático Específico (PSA) 1 1 1 1 86701 Detección de anticuerpos para HIV-1 / HIV -2 Detección semicuantitativa de anticuerpos para HIV-2 ELISA o prueba rápida para HIV-1 y HIV-2 (Test de ELISA para HIV) Examen Uro cultivo (Urocultivo con recuento de colonias) 1 1 1 1 1 1 1 1 87087 86702 903 99386.02 Examen de Tacto Rectal 1 1 1 1 *85018 Dosaje de hemoglobina - Hemoglobina 1 1 1 1 85014 (II nivel) Hematocrito 1 1 1 1 85013 (I nivel) Hematocrito Glucosa cuantitativa en sangre - glusoca basal) 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 82947 1 1 1 1 82947b Glucosa 1 1 1 1 Urocultivo y antibiograma 1 1 1 1 82948 Glucosa (tira reactiva) 1 1 1 1 93000 Electrocardiograma 1 1 1 1 80061 Perfil lipídico (Colesterol total, HDL, LDL, VLDL, triglicéridos y lípidos totales )) 1 1 1 1 99401 Consejería integral (Consejería Nutricional / Evaluación de estado nutricional por antropometría) 1 1 1 1 83719 VLDL Colesterol (Colesterol – VLDL) 1 1 1 1 83718 HDL colesterol (Colesterol - HDL) 1 1 1 1 LDL colesterol (Colesterol - LDL) 1 1 1 1 86703 87086 RC 46 99401,04 Consejería en Salud sexual reproductiva 1 1 1 1 83721 99401,05 Consejería en Hepatitis 1 1 1 1 82465 Colesterol Total 1 1 1 1 Triglicéridos Hemograma (Recuento glóbulos rojos y formula leucocitaria) 1 1 1 1 1 1 1 1 Hemograma completo Hemograma completo, 3ra. generación (Nº, Fórmula, Hb, Hto, Constantes corpusculares , Plaquetas) Análisis de orina cualitativo o semicuantitativo, excepto inmunoensayos Examen completo de orina. 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 81000 Examen de orina con tira reactiva 1 1 1 1 84540 Nitrógeno uréico, en orina (Urea en orina) 1 1 1 1 99401,06 Consejería en ITS 1 1 1 1 84478 99401,07 Consejería en TBC 1 1 1 1 85007 99401,08 Consejería en Consejería en control vectorial 1 1 1 1 85027 99401,13 Consejería en Cáncer Cérvix 1 1 1 1 85031 99401,14 Consejería en Cáncer Gástrico 1 1 1 1 99401,15 Consejería en Cáncer Mama 1 1 1 1 99401,16 Consejería en Cáncer Prostata 1 1 1 1 99401,17 Consejería en Cáncer Pulmón 1 1 1 1 99401,18 Consejería en Habilidades sociales 1 1 1 1 99401,19 Consejería en salud mental 1 1 1 1 82565 Creatinina en sangre (Creatinina) 1 1 1 1 9940120 Consejería en VIH 1 1 1 1 82540 Creatina 1 1 1 1 99402 Consejería en Planificación Familiar 1 1 1 1 87040 Hemocultivo (Hemocultivo y antibiograma) 1 1 1 1 99403 Consejería Nutricional 1 1 1 1 87115 Baciloscopía: BK 1 1 1 1 87115 Baciloscopía BK 1 1 1 1 99386,01 Examen de mamas 1 1 1 1 88141,01 Inspeccion visual con ácido acético - IVAA 1 1 1 1 92015 Refracción y medición de la visión 1 1 1 1 99386.01 Examen de mamas 1 1 1 1 99386,02 Tacto Rectal 1 1 1 1 81005 PRESTACIÓN 904 ATENCIÓN INTEGRAL EN SALUD DEL JOVEN Y ADULTO CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCION 2300 C.S. SAN JERONIMO PERSONAL QUE ATIENDE CODIGO DE LA DE LA IPRESS OFERTA FLEXIBLE ITINERANTE LUGAR DE ATENCION X X INTRAMURAL EXTRAMURAL ATENCION X AMBULATORIA CODIGO RENAES DE LA IPRESS N° HOJA DE REFERENCIA NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE REFERENCIA EQUIPO AISPED EMERGENCIA DEL ASEGURADO / USUARIO IDENTIFICACION CODIGO DEL ASEGURADO SIS TDI N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD 1 99998888 ASEGURADO DE OTRAS IAFAS DIRESA NUMERO INSTITUCION 110 2 99998888 CODIGO DE SEGURO APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO RAZURI MANZANARES PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES TORIBIA SEXO MASCULINO 1 2 3 4 5 6 7 8 9# ## ## ## ## ## # ## # X FEMENINO SALUD MATERNA GESTANTE PUERPERA ESTELA FECHA FECHA PROBABLE DE PARTO / FECHA DE PARTO DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLINICA ETNIA SIS-A118 DNI / CNV / AFILIACION RN 1 1 1 0 8 7 8 FECHA DE NACIMIENTO DNI / CNV / AFILIACION RN 2 FECHA DE FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACION RN 3 FECHA DE ATENCION DIA MES HORA UPS CODIGO PRESTACION AÑO 11072015 REPORTE VINCULADO 3 : 20 COD PRESTACIONES(ES) ADICIONAL (ES) 904 CÓDIGO AUTORIZACION N° DE FUA A VINCULAR HOSPITALIZACION DE LA ATENCION FECHA DIA MES AÑO DE INGRESO DE ALTA DE CORTE ADMINISTRATIVO CONCEPTO PRESTACIONAL ATENCION DIRECTA COBERTURA EXTRAORDINARIA X CARTA DE GARANTIA N° AUTORIZACION N° AUTORIZACION MONTO S/. MONTO S/. SEPELIO TRASLADO NATIMUERTO OBITO CONTRAREFERIDO FALLECIDO OTROS DEL DESTINO DEL ASEGURADO / USUARIO ALTA CITADO X HOSPITALIZADO REFERIDO EMERGENCIA CONSULTA EXTERNA APOYO AL DIAGNOSTICO CORTE ADMINISTRATIVO PRESTACIÓN 904 ATENCIÓN INTEGRAL EN SALUD DEL JOVEN Y ADULTO DIRECCIÓN DE SEGUROS ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS PESO (kg) 60 DE LA GESTANTE DEL RECIEN NACIDO CPN (N°) EDAD GEST RN (Sem) EDAD GEST (Semanas) ALTURA UTERINA (cm) PARTO VERTICAL CONTROL PUERPERIO (N°) SI NO TALLA (cm) 167 5° CORTE TARDIO DE CORDON (2 a 3 min) SI NO P.A. (mmHg) GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN / ADULTO Y ADULTO / ADULTO MAYOR CRED N° APGAR 1° VACUNAS N° DE DOSIS 95 PAB (cm) 115 / 80 BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA DPT PAROTIDITIS ANTINEUMOC APO RUBEOLA ANTITETANICA ASA ROTAVIRUS SPR DT ADULTO (N° DOSIS) VPH OTRA VACUNA JOVEN Y ADULTO SI NO EVALUACION INTEGRAL R.N. PREMATURO SI NO TAP / EEDP o TEPSI SI NO ADULTO MAYOR BAJO PESO AL NACER SI NO CONSEJERIA NUTRICIONAL SI NO VACAM SI NO SR IPV ENFER. CONGENITA/ SECUELA AL NACER SI NO CONSEJERIA INTEGRAL SI NO TAMIZAJE DE SALUD MENTAL PATOL NORM HVB PENTAVALENTE N ° F A M ILIA R E S DE G E S T / P UE R P . C A SA M A T ER N A IMC (Kg/M2) 21.51 DIRECCIÓN DE SEGUROS COMPLETAS PARA SI NO LA EDAD _________________ * Grupo de Riesgo HVB * G R UP O D E R IE S G O H V B 1.- T R A B A J A D O R E S D E S A LUD 2 .T R A B A J A D O R E S S E X UA LE S 3 .- H S H 4 .- P R IV A D O S D E LIB E R T A D 5 .F F .A A . 6 .- P O LIC IA N A C IO N A L 7 .- E S T UD IA N T E S D E S A LUD 8 .P O LIT R A N F UN D ID O S 9 .- D R O G O D E P E N D IE N T E S PRESTACIÓN 904 ATENCIÓN INTEGRAL EN SALUD DEL JOVEN Y ADULTO PRESTACIÓN 904 ATENCIÓN INTEGRAL EN SALUD DEL JOVEN Y ADULTO 99401,18 Consejería en Habilidades sociales 1 1 1 1 99401,19 Consejería en salud mental 1 1 1 1 9940120 Consejería en VIH 1 1 1 1 99402 Consejería en Planificación Familiar 1 1 1 1 99403 Consejería Nutricional 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 87115 Baciloscopía BK PRESTACIÓN 904 88141,01 Inspeccion visual con ácido acético - IVAA ATENCIÓN INTEGRAL EN SALUD DEL JOVEN Y ADULTO 99386.01 Examen de mamas 903 84152 Antígeno Prostático Específico (PSA) 1 1 1 1 99386.02 Examen de Tacto Rectal 1 1 1 1 86701 Detección de anticuerpos para HIV-1 / HIV -2 Detección semicuantitativa de anticuerpos para HIV-2 ELISA o prueba rápida para HIV-1 y HIV-2 (Test de ELISA para HIV) Examen Uro cultivo (Urocultivo con recuento de colonias) 1 1 1 1 *85018 Dosaje de hemoglobina - Hemoglobina 1 1 1 1 85014 (II nivel) Hematocrito 1 1 1 1 85013 (I nivel) Hematocrito 1 1 1 1 82947 Glucosa cuantitativa en sangre - glusoca basal) 1 1 1 1 82947b Glucosa 1 1 1 1 87087 82948 Glucosa (tira reactiva) 1 1 1 1 93000 80061 Perfil lipídico (Colesterol total, HDL, LDL, VLDL, triglicéridos y lípidos totales )) 1 1 1 1 99401 83719 VLDL Colesterol (Colesterol – VLDL) 1 1 1 1 83718 HDL colesterol (Colesterol - HDL) 1 1 1 1 83721 LDL colesterol (Colesterol - LDL) 1 1 1 1 82465 Colesterol Total 1 1 1 1 84478 Triglicéridos Hemograma (Recuento glóbulos rojos y formula leucocitaria) 1 1 1 1 1 1 1 1 Hemograma completo Hemograma completo, 3ra. generación (Nº, Fórmula, Hb, Hto, Constantes corpusculares , Plaquetas) Análisis de orina cualitativo o semicuantitativo, excepto inmunoensayos Examen completo de orina. 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 81000 Examen de orina con tira reactiva 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Urocultivo y antibiograma 1 1 1 1 Electrocardiograma 1 1 1 1 Consejería integral (Consejería Nutricional / Evaluación de estado nutricional por antropometría) 1 1 1 1 99401,04 Consejería en Salud sexual reproductiva 1 1 1 1 99401,05 Consejería en Hepatitis 1 1 1 1 99401,06 Consejería en ITS 1 1 1 1 99401,07 Consejería en TBC 1 1 1 1 99401,08 Consejería en Consejería en control vectorial 1 1 1 1 99401,13 Consejería en Cáncer Cérvix 1 1 1 1 99401,14 Consejería en Cáncer Gástrico 1 1 1 1 99401,15 Consejería en Cáncer Mama 1 1 1 1 99401,16 Consejería en Cáncer Prostata 1 1 1 1 99401,17 Consejería en Cáncer Pulmón 1 1 1 1 99401,18 Consejería en Habilidades sociales 1 1 1 1 99401,19 Consejería en salud mental 1 1 1 1 9940120 Consejería en VIH 1 1 1 1 84540 Nitrógeno uréico, en orina (Urea en orina) 1 1 1 1 99402 Consejería en Planificación Familiar 1 1 1 1 82565 Creatinina en sangre (Creatinina) 1 1 1 1 Creatina 1 1 1 1 86702 86703 87086 RC 46 85007 85027 85031 81005 99403 Consejería Nutricional 1 1 1 1 82540 87115 Baciloscopía BK 1 1 1 1 87040 Hemocultivo (Hemocultivo y antibiograma) 1 1 1 1 Baciloscopía: BK 1 1 1 1 Examen de mamas 1 1 1 1 88141,01 Inspeccion visual con ácido acético - IVAA 1 1 1 1 87115 99386.01 Examen de mamas 1 1 1 1 99386,01 PRESTACIÓN 020 SALUD BUCAL CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCION 2300 C.S. SAN JERONIMO PERSONAL QUE ATIENDE CODIGO DE LA DE LA IPRESS OFERTA FLEXIBLE ITINERANTE LUGAR DE ATENCION X X INTRAMURAL EXTRAMURAL ATENCION X AMBULATORIA CODIGO RENAES DE LA IPRESS N° HOJA DE REFERENCIA NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE REFERENCIA EQUIPO AISPED EMERGENCIA DEL ASEGURADO / USUARIO IDENTIFICACION CODIGO DEL ASEGURADO SIS TDI N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD 1 99998888 ASEGURADO DE OTRAS IAFAS DIRESA NUMERO INSTITUCION 110 2 99998888 CODIGO DE SEGURO APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PEREZ MANZANO PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES DIANA SEXO MASCULINO FEMENINO X SALUD MATERNA GESTANTE X 1 2 3 4 5 6 7 8 9# ## ## ## ## ## # ## # PUERPERA SUSANA FECHA FECHA PROBABLE DE PARTO / FECHA DE PARTO DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLINICA FECHA DE NACIMIENTO ETNIA SIS-98H 1 2 1 0 1 5 1 1 0 5 9 6 DNI / CNV / AFILIACION RN 1 DNI / CNV / AFILIACION RN 2 FECHA DE FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACION RN 3 FECHA DE ATENCION DIA MES HORA UPS CODIGO PRESTACION AÑO 11072015 REPORTE VINCULADO 8 : 15 COD PRESTACIONES(ES) ADICIONAL (ES) 020 CÓDIGO AUTORIZACION N° DE FUA A VINCULAR HOSPITALIZACION DE LA ATENCION FECHA DIA MES AÑO DE INGRESO DE ALTA DE CORTE ADMINISTRATIVO CONCEPTO PRESTACIONAL ATENCION DIRECTA COBERTURA EXTRAORDINARIA X N° AUTORIZACION CARTA DE GARANTIA N° AUTORIZACION MONTO S/. SEPELIO TRASLADO MONTO S/. NATIMUERTO OBITO CONTRAREFERIDO FALLECIDO OTROS DEL DESTINO DEL ASEGURADO / USUARIO ALTA CITADO X HOSPITALIZADO REFERIDO EMERGENCIA CONSULTA EXTERNA APOYO AL DIAGNOSTICO CORTE ADMINISTRATIVO PRESTACIÓN 020 SALUD BUCAL DIRECCIÓN DE SEGUROS PRESTACIÓN 020 SALUD BUCAL D0120 EXAMEN ESTOMATOLOGICO PRESTACIÓN 021 PREVENCIÓN DE CARIES CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCION 2300 C.S. SAN JERONIMO PERSONAL QUE ATIENDE CODIGO DE LA DE LA IPRESS OFERTA FLEXIBLE ITINERANTE LUGAR DE ATENCION X X INTRAMURAL EXTRAMURAL ATENCION X AMBULATORIA CODIGO RENAES DE LA IPRESS N° HOJA DE REFERENCIA NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE REFERENCIA EQUIPO AISPED EMERGENCIA DEL ASEGURADO / USUARIO IDENTIFICACION CODIGO DEL ASEGURADO SIS TDI N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD 1 99998888 ASEGURADO DE OTRAS IAFAS DIRESA NUMERO INSTITUCION 110 2 99998888 CODIGO DE SEGURO APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO ZEGARRA CIRO PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES RUBI SEXO MASCULINO X FEMENINO SALUD MATERNA GESTANTE PUERPERA CORAL FECHA FECHA PROBABLE DE PARTO / FECHA DE PARTO 1 2 3 4 5 6 7 8 9# ## ## ## ## ## # ## # DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLINICA ETNIA SIS-H98-A DNI / CNV / AFILIACION RN 1 1 1 0 7 9 0 FECHA DE NACIMIENTO DNI / CNV / AFILIACION RN 2 FECHA DE FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACION RN 3 FECHA DE ATENCION DIA MES HORA UPS CODIGO PRESTACION AÑO 11072015 REPORTE VINCULADO 10 : 15 COD PRESTACIONES(ES) ADICIONAL (ES) 021 CÓDIGO AUTORIZACION N° DE FUA A VINCULAR HOSPITALIZACION DE LA ATENCION FECHA DIA MES AÑO DE INGRESO DE ALTA DE CORTE ADMINISTRATIVO CONCEPTO PRESTACIONAL ATENCION DIRECTA COBERTURA EXTRAORDINARIA X N° AUTORIZACION CARTA DE GARANTIA N° AUTORIZACION MONTO S/. SEPELIO TRASLADO MONTO S/. NATIMUERTO OBITO CONTRAREFERIDO FALLECIDO OTROS DEL DESTINO DEL ASEGURADO / USUARIO ALTA CITADO X HOSPITALIZADO REFERIDO EMERGENCIA CONSULTA EXTERNA APOYO AL DIAGNOSTICO CORTE ADMINISTRATIVO PRESTACIÓN 021 PREVENCIÓN DE CARIES ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS PESO (kg) 65 DE LA GESTANTE DEL RECIEN NACIDO CPN (N°) EDAD GEST RN (Sem) EDAD GEST (Semanas) ALTURA UTERINA (cm) PARTO VERTICAL CONTROL PUERPERIO (N°) SI NO TALLA (cm) 171 5° CORTE TARDIO DE CORDON (2 a 3 min) SI NO P.A. (mmHg) GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN / ADULTO Y ADULTO / ADULTO MAYOR CRED N° APGAR 1° VACUNAS N° DE DOSIS 100 / 80 INFLUENZA ANTIAMARILICA DPT PAROTIDITIS ANTINEUMOC APO RUBEOLA ANTITETANICA ASA ROTAVIRUS SPR DT ADULTO (N° DOSIS) VPH OTRA VACUNA JOVEN Y ADULTO SI NO EVALUACION INTEGRAL PAB (cm) BCG R.N. PREMATURO SI NO TAP / EEDP o TEPSI SI NO ADULTO MAYOR BAJO PESO AL NACER SI NO CONSEJERIA NUTRICIONAL SI NO VACAM SI NO SR IPV ENFER. CONGENITA/ SECUELA AL NACER SI NO CONSEJERIA INTEGRAL SI NO TAMIZAJE DE SALUD MENTAL PATOL NORM HVB PENTAVALENTE N ° F A M ILIA R E S DE G E S T / P UE R P . C A SA M A T ER N A IMC (Kg/M2) DIRECCIÓN DE SEGUROS COMPLETAS PARA SI NO LA EDAD _________________ * Grupo de Riesgo HVB * G R UP O D E R IE S G O H V B 1.- T R A B A J A D O R E S D E S A LUD 2 .T R A B A J A D O R E S S E X UA LE S 3 .- H S H 4 .- P R IV A D O S D E LIB E R T A D 5 .F F .A A . 6 .- P O LIC IA N A C IO N A L 7 .- E S T UD IA N T E S D E S A LUD 8 .P O LIT R A N F UN D ID O S 9 .- D R O G O D E P E N D IE N T E S PRESTACIÓN 021 PREVENCIÓN DE CARIES DIRECCIÓN DE SEGUROS PRESTACIÓN 900 PRÓTESIS DENTAL DIRECCIÓN DE SEGUROS PRESTACIÓN 900 PRÓTESIS DENTAL DIRECCIÓN DE SEGUROS PRESTACIÓN 900 PRÓTESIS DENTAL DIRECCIÓN DE SEGUROS PRESTACIÓN 050 ATENCION INMEDIATA DEL RN NORMAL EDAD: 0-2 DIAS Siempre medicamentos y procedimientos Tope: 1 Día – 1 Mes – 1 Año PRESTACIÓN 050 ATENCION INMEDIATA DEL RN NORMAL DIRECCIÓN DE SEGUROS PRESTACIÓN 050 ATENCION INMEDIATA DEL RN NORMAL DIRECCIÓN DE SEGUROS PRESTACIÓN 050 ATENCION INMEDIATA DEL RN NORMAL DIRECCIÓN DE SEGUROS PRESTACIÓN 050 ATENCION INMEDIATA DEL RN NORMAL PRESTACIÓN 050 ATENCION INMEDIATA DEL RN NORMAL PRESTACIÓN 054 ATENCION DE PARTO VAGINAL PRESTACIÓN 054 ATENCION DE PARTO VAGINAL PRESTACIÓN 054 ATENCION DE PARTO VAGINAL PRESTACIÓN 054 ATENCION DE PARTO VAGINAL DIRECCIÓN DE SEGUROS DIRECCIÓN DE SEGUROS Prestaciones recuperativas odontológicas 057, 058, 059 Prestaciones recuperativas odontológicas 057, 058, 059 INSUMOS PROCEDIMIENTOS MEDICAMENTOS PRESTACIÓN 071 APOYO AL DIAGNOSTICO DIRECCIÓN DE SEGUROS PRESTACIÓN 071 APOYO AL DIAGNOSTICO DIRECCIÓN DE SEGUROS PRESTACIÓN 060 ATENCIÓN EXTRAMURAL URBANA Y PERIURBANA PRESTACIÓN 075 ATENCIÓN EXTRAMURAL RURAL DIRECCIÓN DE SEGUROS PRESTACIÓN 060 ATENCIÓN EXTRAMURAL URBANA Y PERIURBANA PRESTACIÓN 075 ATENCIÓN EXTRAMURAL RURAL DIRECCIÓN DE SEGUROS PRESTACIÓN 060 ATENCIÓN EXTRAMURAL URBANA Y PERIURBANA PRESTACIÓN 075 ATENCIÓN EXTRAMURAL RURAL DIRECCIÓN DE SEGUROS PRESTACIÓN 060 ATENCIÓN EXTRAMURAL URBANA Y PERIURBANA PRESTACIÓN 075 ATENCIÓN EXTRAMURAL RURAL REVERSO DEL FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO Código Procedimiento IND EJE DX 1 1 1 RES Visita domiciliaria para la ayuda 99509 99510 90471 99401.01 con actividades de la vida diaria y del cuidado personal Procedimientos Visita domiciliaria para el individuo, mutuamente la familia o consejo matrimonial ADMINISTRACION DE INMUNIZACION 1 1 1 * * 1 OBLIGATORI0 excluyentes. PRESTACIÓN 060 ATENCIÓN EXTRAMURAL URBANA Y PERIURBANA PRESTACIÓN 075 ATENCIÓN EXTRAMURAL RURAL REVERSO DEL FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN ATENCION EN TOPICO DIRECCIÓN DE SEGUROS ATENCION EN TOPICO CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCION 2300 C.S. SAN JERONIMO PERSONAL QUE ATIENDE CODIGO DE LA OFERTA FLEXIBLE ITINERANTE LUGAR DE ATENCION X DE LA IPRESS X INTRAMURAL EXTRAMURAL ATENCION X AMBULATORIA CODIGO RENAES DE LA IPRESS N° HOJA DE REFERENCIA NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE REFERENCIA EQUIPO AISPED EMERGENCIA DEL ASEGURADO / USUARIO IDENTIFICACION CODIGO DEL ASEGURADO SIS TDI N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD 1 99998888 SEXO MASCULINO FEMENINO 7 8 9# ## ## ## ## ## # ## # SALUD MATERNA GESTANTE PUERPERA NUMERO 110 2 99998888 INSTITUCION CODIGO DE SEGURO APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO RIVAS MANZANO PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES RONALD FABIAN FECHA FECHA PROBABLE DE PARTO / FECHA DE PARTO X 123456 ASEGURADO DE OTRAS IAFAS DIRESA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLINICA ETNIA SIS-98 DNI / CNV / AFILIACION RN 1 1 1 0 5 0 0 FECHA DE NACIMIENTO DNI / CNV / AFILIACION RN 2 FECHA DE FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACION RN 3 DIA MES HORA UPS CODIGO PRESTACION AÑO 11072018 REPORTE VINCULADO 10 : 15 COD PRESTACIONES(ES) ADICIONAL (ES) 061 CÓDIGO AUTORIZACION N° DE FUA A VINCULAR HOSPITALIZACION DE LA ATENCION FECHA DE ATENCION FECHA DIA MES AÑO DE INGRESO DE ALTA DE CORTE ADMINISTRATIVO CONCEPTO PRESTACIONAL ATENCION DIRECTA COBERTURA EXTRAORDINARIA X N° AUTORIZACION CARTA DE GARANTIA N° AUTORIZACION MONTO S/. SEPELIO TRASLADO MONTO S/. NATIMUERTO OBITO CONTRAREFERIDO FALLECIDO OTROS DEL DESTINO DEL ASEGURADO / USUARIO ALTA CITADO X HOSPITALIZADO DIRECCIÓN DE SEGUROS REFERIDO EMERGENCIA CONSULTA EXTERNA APOYO AL DIAGNOSTICO CORTE ADMINISTRATIVO ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS PESO (kg) 62 DE LA GESTANTE DEL RECIEN NACIDO CPN (N°) EDAD GEST RN (Sem) EDAD GEST (Semanas) ALTURA UTERINA (cm) PARTO VERTICAL 174 TALLA (cm) CORTE TARDIO DE CORDON (2 a 3 min) SI NO SI NO BAJO PESO AL NACER ENFER. CONGENITA/ SECUELA AL NACER SI NO SI NO SI NO TAP / EEDP o TEPSI CONSEJERIA NUTRICIONAL CONSEJERIA INTEGRAL N ° F A M ILIA R E S DE G E S T / P UE R P . C A SA M A T ER N A CONTROL PUERPERIO (N°) SI NO SI NO SI NO BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA DPT PAROTIDITIS ANTINEUMOC APO RUBEOLA ANTITETANICA ASA ROTAVIRUS SPR DT ADULTO (N° DOSIS) VPH OTRA VACUNA JOVEN Y ADULTO SI NO EVALUACION INTEGRAL PAB (cm) R.N. PREMATURO 5° 100 / 60 P.A. (mmHg) GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN / ADULTO Y ADULTO / ADULTO MAYOR CRED N° APGAR 1° VACUNAS N° DE DOSIS ADULTO MAYOR COMPLETAS PARA SI NO LA EDAD VACAM SI NO SR IPV TAMIZAJE DE SALUD MENTAL PATOL NORM HVB PENTAVALENTE _________________ * Grupo de Riesgo HVB * G R UP O D E R IE S G O H V B 1.- T R A B A J A D O R E S D E S A LUD 2 .T R A B A J A D O R E S S E X UA LE S 3 .- H S H 4 .- P R IV A D O S D E LIB E R T A D 5 .F F .A A . 6 .- P O LIC IA N A C IO N A L 7 .- E S T UD IA N T E S D E S A LUD 8 .P O LIT R A N F UN D ID O S 9 .- D R O G O D E P E N D IE N T E S IMC (Kg/M2) DIAGNOSTICOS N° 1 INGRESO TIPO DE DX DESCRIPCION COLOCAR EL DX QUE MOTIVA LA ATENCION P P P P P 2 3 4 5 D D D D D N° DNI NOMBRES Y APELLIDOS DEL RESPONSABLE DE LA ATENCION 00000001 ANA DE LA REGUERA RESPONSABLE DE LA ATENCION 11 ESPECIALIDAD N° RNE R R R R R EGRESO CIE - 10 . . . . PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS (CESAREA, TIPO DE DX CIE - 10 APENDICITIS, COLECISTITIS, ETC) FRACTURAS, LUXACIONES, ETC D R ASMA, BRONQUITIS, LARINGOTRAQUEITIS,ETC D R TRATAMIENTOS DE INYECTABLES D D D R R R . . . . . N° DE COLEGIATURA EGRESADO 1. MEDICO 2 . FARMACEUTICO 3 . CIRUJANO DENTIS TA 4 . BIO LO G O 5 . O BS TETRIZ 6 . ENFERMERA 7 . TRABAJADO RA 8 . P S ICO LO G O 9 . TECNO LO G O MEDICO 10 . NUTRICIO N 11. TECNICO ENFERMERIA 12 . AUX ILIAR DE ENFERMERIA 13 . O TRO S FIRMA ASEGURADO APODERADO APODERADO: DIRECCIÓN DE SEGUROS NOMBRES Y APELLIDOS ATENCION DE EMERGENCIA Y EMERGENCIA CON OBSERVACION ATENCION DE EMERGENCIA Y EMERGENCIA CON OBSERVACION CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCION 2300 C.S. SAN JERONIMO PERSONAL QUE ATIENDE CODIGO DE LA OFERTA FLEXIBLE ITINERANTE LUGAR DE ATENCION X DE LA IPRESS X INTRAMURAL EXTRAMURAL ATENCION CODIGO RENAES DE LA IPRESS AMBULATORIA N° HOJA DE REFERENCIA NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE REFERENCIA EQUIPO AISPED X EMERGENCIA DEL ASEGURADO / USUARIO IDENTIFICACION CODIGO DEL ASEGURADO SIS TDI N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD 1 99998888 ASEGURADO DE OTRAS IAFAS DIRESA NUMERO INSTITUCION 110 2 99998888 CODIGO DE SEGURO APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO GAVIOTA MANZANO PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES JUAN SEXO MASCULINO X 123456 FEMENINO 7 8 9# ## ## ## ## ## # ## # SALUD MATERNA GESTANTE PUERPERA SALVADOR FECHA FECHA PROBABLE DE PARTO / FECHA DE PARTO DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLINICA ETNIA SIS-98 DNI / CNV / AFILIACION RN 1 1 1 0 5 0 0 FECHA DE NACIMIENTO DNI / CNV / AFILIACION RN 2 FECHA DE FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACION RN 3 DE LA ATENCION DIA MES HORA UPS COD PRESTACIONES(ES) ADICIONAL (ES) CODIGO PRESTACION AÑO 11072018 REPORTE VINCULADO CÓDIGO AUTORIZACION FECHA DIA MES AÑO SEGÚN CORRESPONDADE ALTA 062 -063 062 10 : 15 HOSPITALIZACION FECHA DE ATENCION N° DE FUA A VINCULAR DE INGRESO DE CORTE ADMINISTRATIVO CONCEPTO PRESTACIONAL ATENCION DIRECTA COBERTURA EXTRAORDINARIA X CARTA DE GARANTIA N° AUTORIZACION N° AUTORIZACION MONTO S/. MONTO S/. SEPELIO TRASLADO NATIMUERTO OBITO OTROS DEL DESTINO DEL ASEGURADO / USUARIO ALTA X CITADO X HOSPITALIZADO X REFERIDO EMERGENCIA X DIRECCIÓN DE SEGUROS CONSULTA EXTERNA X APOYO AL DIAGNOSTICO X CONTRAREFERIDO X FALLECIDO X CORTE ADMINISTRATIVO ATENCION DE EMERGENCIA Y EMERGENCIA CON OBSERVACION ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS PESO (kg) 70 DE LA GESTANTE DEL RECIEN NACIDO CPN (N°) EDAD GEST RN (Sem) EDAD GEST (Semanas) ALTURA UTERINA (cm) PARTO VERTICAL 168 TALLA (cm) CORTE TARDIO DE CORDON (2 a 3 min) SI NO SI NO BAJO PESO AL NACER ENFER. CONGENITA/ SECUELA AL NACER SI NO SI NO SI NO N ° F A M ILIA R E S DE G E S T / P UE R P . C A SA M A T ER N A CONTROL PUERPERIO (N°) TAP / EEDP o TEPSI CONSEJERIA NUTRICIONAL CONSEJERIA INTEGRAL SI NO SI NO SI NO BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA DPT PAROTIDITIS ANTINEUMOC APO RUBEOLA ANTITETANICA ASA ROTAVIRUS SPR DT ADULTO (N° DOSIS) VPH OTRA VACUNA JOVEN Y ADULTO SI NO EVALUACION INTEGRAL PAB (cm) R.N. PREMATURO 5° 110 / 80 P.A. (mmHg) GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN / ADULTO Y ADULTO / ADULTO MAYOR CRED N° APGAR 1° VACUNAS N° DE DOSIS ADULTO MAYOR VACAM SI NO SR IPV TAMIZAJE DE SALUD MENTAL PATOL NORM HVB PENTAVALENTE COMPLETAS PARA SI NO LA EDAD _________________ * Grupo de Riesgo HVB * G R UP O D E R IE S G O H V B 1.- T R A B A J A D O R E S D E S A LUD 2 .T R A B A J A D O R E S S E X UA LE S 3 .- H S H 4 .- P R IV A D O S D E LIB E R T A D 5 .F F .A A . 6 .- P O LIC IA N A C IO N A L 7 .- E S T UD IA N T E S D E S A LUD 8 .P O LIT R A N F UN D ID O S 9 .- D R O G O D E P E N D IE N T E S IMC (Kg/M2) DIAGNOSTICOS N° 1 INGRESO TIPO DE DX DESCRIPCION DIAGNOSTICO DE EMERGENCIA P P P P P 2 3 4 5 D D D D D R R R R R EGRESO CIE - 10 TIPO DE DX CIE 10 D D D D D . . . . CIE - 10 . . . . . R R R R R N° DNI NOMBRES Y APELLIDOS DEL RESPONSABLE DE LA ATENCION N° DE COLEGIATURA 00000001 ANA JULIA MERCADO 2648 RESPONSABLE DE LA ATENCION 1 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO 1. MEDICO 2 . FARMACEUTICO 3 . CIRUJANO DENTIS TA 4 . BIO LO G O 5 . O BS TETRIZ 6 . ENFERMERA 7 . TRABAJADO RA 8 . P S ICO LO G O 9 . TECNO LO G O MEDICO 10 . NUTRICIO N 11. TECNICO ENFERMERIA 12 . AUX ILIAR DE ENFERMERIA 13 . O TRO S FIRMA ASEGURADO APODERADO APODERADO: DIRECCIÓN DE SEGUROS NOMBRES Y APELLIDOS TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS CODIGO 00794 05986 NOMBRE AMOXICILINA SULFAMETOXAZOL + TRIMETROPIMA FF CONCENTRACION PRES ENTR DX CODIGO NOMBRE FF CONCENTRACION PRES ENTR DX NOMBRE FF CONCENTRACION PRES ENTR DX FCO 250 mg/5ml X 60 ml FCO DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS CODIGO NOMBRE 15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS FF 26943 PASTAS DENTRIFICADAS PARA LIMPIEZA DE DIENTES CONCENTRACION PRES ENTR DX CODIGO PROCEDIMIENTOS / DIAGNOSTICO POR IMÁGENES / LABORATORIO CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX 99285 CONSULT. EMERG. CON EVALUACION MANEJO DE PACIENTE (PRIORIDAD I) 1 1 1 99284 CONSULT. EMERG. CON EVALUACION MANEJO DE PACIENTE (PRIORIDAD II) 99283 CONSULT. EMERG. CON EVALUACION MANEJO DE PACIENTE (PRIORIDAD III) 1 1 1 1 1 1 99281 CONSULT. EMERG. CON EVALUACION MANEJO DE PACIENTE (PRIORIDAD IV) 1 1 1 RES CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES CONSULTA EXTERNA DIRECCIÓN DE SEGUROS CONSULTA EXTERNA CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCION 2300 C.S. SAN JERONIMO PERSONAL QUE ATIENDE CODIGO DE LA OFERTA FLEXIBLE ITINERANTE X DE LA IPRESS LUGAR DE ATENCION X INTRAMURAL EXTRAMURAL ATENCION X AMBULATORIA CODIGO RENAES DE LA IPRESS N° HOJA DE REFERENCIA NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE REFERENCIA EQUIPO AISPED EMERGENCIA DEL ASEGURADO / USUARIO IDENTIFICACION CODIGO DEL ASEGURADO SIS TDI N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD 1 99998888 SEXO MASCULINO FEMENINO 7 8 9# ## ## ## ## ## # ## # SALUD MATERNA GESTANTE PUERPERA NUMERO 110 2 99998888 INSTITUCION CODIGO DE SEGURO APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO GAVIOTA MANZANO PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES FABIAN GONZALO FECHA FECHA PROBABLE DE PARTO / FECHA DE PARTO X 123456 ASEGURADO DE OTRAS IAFAS DIRESA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLINICA ETNIA SIS-98 DNI / CNV / AFILIACION RN 1 1 1 0 5 0 2 FECHA DE NACIMIENTO DNI / CNV / AFILIACION RN 2 FECHA DE FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACION RN 3 FECHA DE ATENCION DIA MES HORA UPS CODIGO PRESTACION AÑO 11072015 REPORTE VINCULADO 10 : 15 COD PRESTACIONES(ES) ADICIONAL (ES) 056 CÓDIGO AUTORIZACION N° DE FUA A VINCULAR HOSPITALIZACION DE LA ATENCION FECHA DIA MES AÑO DE INGRESO DE ALTA DE CORTE ADMINISTRATIVO CONCEPTO PRESTACIONAL ATENCION DIRECTA COBERTURA EXTRAORDINARIA X CARTA DE GARANTIA N° AUTORIZACION N° AUTORIZACION MONTO S/. MONTO S/. SEPELIO TRASLADO NATIMUERTO OBITO CONTRAREFERIDO FALLECIDO OTROS DEL DESTINO DEL ASEGURADO / USUARIO ALTA CITADO X HOSPITALIZADO EMERGENCIA REFERIDO DIRECCIÓN DE SEGUROS CONSULTA EXTERNA APOYO AL DIAGNOSTICO CORTE ADMINISTRATIVO TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS CODIGO 00794 05986 NOMBRE AMOXICILINA SULFAMETOXAZOL + TRIMETROPIMA FF CONCENTRACION PRES ENTR DX CODIGO NOMBRE FF CONCENTRACION PRES ENTR DX FF CONCENTRACION PRES ENTR DX FCO 250 mg/5ml X 60 ml FCO DESCARGAR MEDICAMENTOS Y/O DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS PROCEDIMIENTOS SEGUN CORRESPONDA CODIGO NOMBRE 15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS FF 26943 PASTAS DENTRIFICADAS PARA LIMPIEZA DE DIENTES CONCENTRACION PRES ENTR DX CODIGO NOMBRE PROCEDIMIENTOS / DIAGNOSTICO POR IMÁGENES / LABORATORIO CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX 99215 CONSULTA AMBULATORIA ESPECIALIZADA PARA EVALUACION Y MANEJO DE UN PACIENTE CONTINUADOR 1 1 1 RES CÓDIGO DIRECCIÓN DE SEGUROS NOMBRE IND EJE DX RES INTERNAMIENTO SIN INTERVENCION QUIRURGICA DIRECCIÓN DE SEGUROS CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCION 2300 C.S. SAN JERONIMO PERSONAL QUE ATIENDE CODIGO DE LA DE LA IPRESS OFERTA FLEXIBLE ITINERANTE LUGAR DE ATENCION X X INTRAMURAL EXTRAMURAL ATENCION X AMBULATORIA CODIGO RENAES DE LA IPRESS N° HOJA DE REFERENCIA NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE REFERENCIA EQUIPO AISPED EMERGENCIA DEL ASEGURADO / USUARIO IDENTIFICACION CODIGO DEL ASEGURADO SIS TDI N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD 1 99998888 SEXO MASCULINO FEMENINO 7 8 9# ## ## ## ## ## # ## # SALUD MATERNA GESTANTE PUERPERA NUMERO 110 2 99998888 INSTITUCION CODIGO DE SEGURO APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO GAVIOTA MANZANO PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES JUAN SALVADOR FECHA FECHA PROBABLE DE PARTO / FECHA DE PARTO X 123456 ASEGURADO DE OTRAS IAFAS DIRESA DIA MES AÑO ETNIA SIS-98 80 DNI / CNV / AFILIACION RN 1 1 1 0 5 9 5 FECHA DE NACIMIENTO N° DE HISTORIA CLINICA DNI / CNV / AFILIACION RN 2 FECHA DE FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACION RN 3 DIA MES HORA UPS CODIGO PRESTACION AÑO 16072018 REPORTE VINCULADO 10 : 15 COD PRESTACIONES(ES) ADICIONAL (ES) 065 CÓDIGO AUTORIZACION N° DE FUA A VINCULAR HOSPITALIZACION DE LA ATENCION FECHA DE ATENCION FECHA DE INGRESO DE ALTA DIA MES AÑO 1 1 0 7 2 0 1 8 1 6 0 7 2 0 1 8 DE CORTE ADMINISTRATIVO CONCEPTO PRESTACIONAL ATENCION DIRECTA COBERTURA EXTRAORDINARIA X CARTA DE GARANTIA N° AUTORIZACION N° AUTORIZACION MONTO S/. MONTO S/. SEPELIO TRASLADO NATIMUERTO OBITO CONTRAREFERIDO FALLECIDO OTROS DEL DESTINO DEL ASEGURADO / USUARIO ALTA CITADO X HOSPITALIZADO DIRECCIÓN DE SEGUROS REFERIDO EMERGENCIA CONSULTA EXTERNA APOYO AL DIAGNOSTICO CORTE ADMINISTRATIVO ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS PESO (kg) 78 DE LA GESTANTE DEL RECIEN NACIDO CPN (N°) EDAD GEST RN (Sem) EDAD GEST (Semanas) ALTURA UTERINA (cm) PARTO VERTICAL 176 TALLA (cm) CORTE TARDIO DE CORDON (2 a 3 min) SI NO SI NO BAJO PESO AL NACER ENFER. CONGENITA/ SECUELA AL NACER SI NO SI NO SI NO N ° F A M ILIA R E S DE G E S T / P UE R P . C A SA M A T ER N A CONTROL PUERPERIO (N°) TAP / EEDP o TEPSI CONSEJERIA NUTRICIONAL CONSEJERIA INTEGRAL SI NO SI NO SI NO BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA DPT PAROTIDITIS ANTINEUMOC APO RUBEOLA ANTITETANICA ASA ROTAVIRUS SPR DT ADULTO (N° DOSIS) VPH OTRA VACUNA JOVEN Y ADULTO SI NO EVALUACION INTEGRAL PAB (cm) R.N. PREMATURO 5° 150 / 90 P.A. (mmHg) GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN / ADULTO Y ADULTO / ADULTO MAYOR CRED N° APGAR 1° VACUNAS N° DE DOSIS ADULTO MAYOR VACAM SI NO SR IPV TAMIZAJE DE SALUD MENTAL PATOL NORM HVB PENTAVALENTE COMPLETAS PARA SI NO LA EDAD _________________ * Grupo de Riesgo HVB * G R UP O D E R IE S G O H V B 1.- T R A B A J A D O R E S D E S A LUD 2 .T R A B A J A D O R E S S E X UA LE S 3 .- H S H 4 .- P R IV A D O S D E LIB E R T A D 5 .F F .A A . 6 .- P O LIC IA N A C IO N A L 7 .- E S T UD IA N T E S D E S A LUD 8 .P O LIT R A N F UN D ID O S 9 .- D R O G O D E P E N D IE N T E S IMC (Kg/M2) DIAGNOSTICOS N° DESCRIPCION 1 DIAGNOSTICO DE INTERNAMIENTO INGRESO TIPO DE DX P P P P P 2 3 4 5 D D D D D R R R R R EGRESO CIE - 10 TIPO DE DX CIE-10 D D D D D . . . . CIE - 10 . . . . . R R R R R N° DNI NOMBRES Y APELLIDOS DEL RESPONSABLE DE LA ATENCION N° DE COLEGIATURA 00000001 JUAN DE LA CRUZ 2648 RESPONSABLE DE LA ATENCION 1 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO 1. MEDICO 2 . FARMACEUTICO 3 . CIRUJANO DENTIS TA 4 . BIO LO G O 5 . O BS TETRIZ 6 . ENFERMERA 7 . TRABAJADO RA 8 . P S ICO LO G O 9 . TECNO LO G O MEDICO 10 . NUTRICIO N 11. TECNICO ENFERMERIA 12 . AUX ILIAR DE ENFERMERIA 13 . O TRO S FIRMA ASEGURADO APODERADO APODERADO: DIRECCIÓN DE SEGUROS NOMBRES Y APELLIDOS TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS CODIGO 00794 05986 NOMBRE AMOXICILINA SULFAMETOXAZOL + TRIMETROPIMA FF CONCENTRACION PRES ENTR DX CODIGO NOMBRE FF CONCENTRACION PRES ENTR DX FF CONCENTRACION PRES ENTR DX FCO 250 mg/5ml X 60 ml FCO DESCARGAR MEDICAMENTOS Y/O DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS PROCEDIMIENTOS SEGUN CORRESPONDA CODIGO NOMBRE 15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS FF 26943 PASTAS DENTRIFICADAS PARA LIMPIEZA DE DIENTES CONCENTRACION PRES ENTR DX CODIGO NOMBRE PROCEDIMEINTOS / DIAGNOSTICO POR IMÁGENES / LABORATORIO CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX 99221 CUIDADOS HOSPITALARIOS INICIALES 1 1 1 99231 ATENCION PACIENTE-DIA HOSPITALIZACION CONTINUADA 6 6 1 RES CÓDIGO DIRECCIÓN DE SEGUROS NOMBRE IND EJE DX RES …GRACIAS …MAS PREGUNTAS???