Rev. Logop. Fonoaud., vol. III, n.º 4 (213-223), 1984. UN MÉTODO DE REEDUCACIÓN FUNCIONAL DE LOS AFÁSICOS: LA P.A.C.E. N. Clerabaut, F. Coyette, P. Feyereisen y X. Seron Unidad de Neuropsicología Experimental de Adulce. Universidad Católica de Louvain y Centro de Revalidación Neuropsicológica. Clínicas Universitarias St. Luc INTRODUCCIÓN Durante mucho tiempo, el objetivo principal de los reeducadores de la afasia —restablecer el lenguaje oral— se ha basado en situaciones de repetición y de denominación, las cuales se apartan bastante de las condiciones normales de comunicación. Actualmente, tanto las perspectivas teóricas desarrolladas por la psicología del lenguaje (Costermans, 1980) como las preocupaciones de los clínicos en la reeducación de las afasias (Seron, 1980) dan más importancia a las funciones de comunicación que antiguamente. Este artículo propone la adaptación de un método de reeducación nuevo, basado en los principios generales del diálogo. En 1981, David y Wilcox publicaron una experiencia original de reeducación de la comunicación: Promoting Aphasic’s communicative Effectiveness (P.A.C.E.). P.A.C.E. es la terapia de la comunicación global y funcional basada en ciertos parámetros de la conversación dual. Los autores seleccionan tres aspectos esenciales del diálogo: intercambio de información, alternancia de papeles y carácter multimodal de la comunicación. Se emiten los mensajes en relación a un contexto, y el objeto del mensaje es de dar una nueva información que se integre a aquellas que tiene ya el oyente. En las terapias clásicas, el comportamiento verbal se crea por un contexto mínimo. Las imágenes en las que hay que poner nombre y las palabras que hay que producir ya las conoce el tera- peuta. La producción no tiene valor funcional y la interacción es unidireccional. En el diálogo intervienen por turno el locutor y el oyente. Sin embargo, las terapias tradicionales, centradas en la mejoría de un déficit del lenguaje particular, dejan muy pocas veces oportunidad de utilizar esta alternancia de papeles. El clínico hace preguntas y emite enunciados, generalmente aseveraciones. La evaluación se hace sobre la base de la adecuación lingüística del enunciado producido y no sobre la de su valor comunicativo. Los intercambios en situación natural utilizan diferentes canales de comunicación, con el objetivo de transmitir una información, poco importa el medio: enunciado verbal bien o mal pronunciado, onomatopeyas, gestos y mímica, dibujo, etc. En realidad, las terapias clásicas dan poca importancia a estos diferentes comportamientos, y a menudo intenta sustituirlas por un enunciado aceptable del lenguaje. Primero, les proponemos especificar el contexto teórico en el que se ha desarrollado la P.A.C.E., examinando cómo se han enfocado las tres características del diálogo en afasiología. Luego describiremos el método terapéutico tal y como lo utilizamos. PERSPECTIVAS TEÓRICAS Todavía poco tomadas en cuenta en situaciones terapéuticas, las variables pragmáticas han empeza- Correspondencia: Servicio de Neurología - UCL 1350. Avenue Hippocrate, 10. B-1200 Bruxelles. 213 ORIGINALES do a ser objeto de trabajos experimentales que precisan la naturaleza de los trastornos afásicos. El papel del contexto e intercambio de nuevas informaciones En el marco de un acercamiento pragmático del lenguaje, muchos autores han subrayado las relaciones estrechas que vinculan un enunciado a su contexto. La interpretación literal del mensaje no es suficiente para establecer un diálogo. Los interlocutores deben tener en cuenta también la intención con que se produce un enunciado. Con referencia a ello, Searle (1969) habla de «fuerza ilocutoria» para designar el efecto de un acto de palabra sobre el oyente. Este efecto depende de la configuración del enunciado y del contexto (situación, enunciados anteriores, comportamientos no verbales). Así, la pregunta indirecta (p. ej., ¿quiere cerrar la puerta?) no debe comprenderse como una pregunta, y la expresión metafórica (p. ej., «dejarse la piel») no debe tomarse al pie de la letra. Por otra parte, la conversación natural se apoya en un contrato tácito que consiste en proporcionar nuevas informaciones a partir de un conjunto de ellas ya compartidas (Grice, 1975). El interlocutor informa al oyente de algo que este último, a su parecer, no conoce, de forma que permita relacionar la información con un conjunto de conocimientos compartidos (Havilland y Clark, 1974). Algunos autores han examinado la influencia de estas variables en la comprensión de los afásicos. Resulta que estos pacientes, a pesar de un trastorno objetivo de la comprensión, captan el carácter metafórico de una expresión con imagen (Stakowiak y cols., 1977; Winner y Gardner, 1977). Asimismo, parece que perciben de manera adecuada el carácter apropiado o no de una respuesta a una pregunta indirecta (Wilcox y cols., 1978). El contexto verbal parece también favorecer la comprensión, aunque los resultados sobre este tema son contradictorios (Gardner y cols.,, 1975; Waller y Darley, 1 9 7 8 y 1979). Desde el punto de vista expresivo, un estudio reciente de Bates y cols. (1983) nos muestra que, en la descripción de una serie de imágenes, los 214 sujetos se adaptan correctamente al carácter nuevo de una información, en lo que se refiere al uso de un nombre o pronombre, de un artículo indefinido o definido y de los conectivos discursivos (conjunciones, adverbios). Desde el punto de vista terapéutico, Holland (1977) nos invita a tener en cuenta lo siguiente: parece ser que los afásicos pueden comunicar más que hablar; a pesar de tener las capacidades verbales reducidas, consiguen a menudo transmitir un mensaje, descifrar un enunciado con una entonación especial y utilizar los diferentes actos de palabra descritos por Searle (aserción, orden, pregunta, orden, pregunta, modalidad, expresión afectiva, etc.). La alternancia de los papeles El diálogo implica la interacción de dos personas que, por turno, son emisoras y receptoras de informaciones. El cambio o el mantenimiento de los papeles se asegura por unos reguladores que requieren unos registros variados: estructura lingüística (hacer una pregunta para que sea contestada, dar respuestas mínimas señalando la atención prestada al mensaje «sí», «mmh»,, «es esto»), la entonación y los silencios indicando el final de la actuación, orientación de la mirada, cabeceo y movimientos de las manos (Duncan y Fiske, 1977). Estos signos no son exclusivos, y la transición entre dos actuaciones parece fácil ya que se dan al mismo tiempo varias indicaciones. No se sabe muy bien cómo se mantiene en el afásico esta estructura del diálogo. Feyereisen y Lignian (1981) indican que, exactamente lo mismo que en los sujetos normales, los afásicos miran más al interlocutor escuchando que hablando, pero no es seguro que este comportamiento dependa únicamente del deseo de alternar los papeles armoniosamente. La orientación de la mirada parece estar sensiblemente influida por la dificultad que experimenta el interlocutor para construir su enunciado. Por otra parte, las descripciones clínicas de la afasia no señalan, salvo en las jergas logorreicas, perturbaciones para poder desempeñar el papel de oyente o de interlocutor. El carácter multimodal de la comunicación El intercambio de informaciones comprende, además de la producción y la comprensión de enunciados verbales, procedimientos de comunicación no verbal. Los comportamientos no verbales cumplen diferentes funciones: ayudar al interlocutor en la codificación verbal, transmitir informaciones de manera natural (signos emocionales o fisiológicos), figurativa (gestos ilustrativos, movimiento de designación) o convencional (gestos simbólicos), asegurar un comentario sobre la actividad verbal (función metalingüística, expresión de duda, aprobación), etc. La capacidad de los afásicos para comprender los mensajes que no son verbales y para expresarse de esta manera ha sido objeto de controversias (Feyereisen y Seron, 1982). Sin embargo, parece ser que en el aspecto expresivo de tipos graves de afasia aquéllos pueden beneficiarse de la utilización de métodos gestuales, naturales o sustitutivos, incluso cuando el canal no está afectado completamente por la patología (Peterson y Kirschner, 1981). En el plano receptivo, los déficit que se manifiestan durante situaciones experimentales pueden atenuarse en condiciones más esnontáneas de comunicación ya sea porque el afásico es perceptible a la «plausibilidad» de la asociación entre el signo y el referente (Seron y cols., 1979) ya sea porque el contexto ayuda a descifrar el mensaie. De hecho, parece ser que hasta hoy no se ha establecido muy claramente qué ayuda pueden aportar los elementos no verbales en la comprensión verbal. En conclusión, los afásicos no parecen sufrir una perturbación del diálogo en tres de estas características esenciales: intercambio de nuevas informaciones, alternancia de los papeles y utilización de múltiples canales. El método de reeducación que ahora vamos a describir se funda en esta competencia comunicativa de base para promover comportamientos que suponemos dependen de variantes pragmáticas. En otros términos, nos proponemos poner al sujeto en las condiciones más propicias para formular un mensaje, acentuando más sus aspectos funcionales (transmitir una información) que los formales (utilizar expresiones correctas). EL MÉTODO Introduciendo los parámetros que caracterizan las conversaciones naturales en la terapia, los autores americanos tienen como objetivo poner a los pacientes en una situación en la que podrán mejorar sus estrategias comunicativas y compaginar los diferentes canales de comunicación todavía a su disposición, para que sus intercambios de informaciones sean más eficaces. La lógica de esta terapia puede describirse de la siguiente manera: - Se emiten los mensajes en relación con un contexto preciso. - El objeto de la conversación es intercambiar nuevas informaciones, lo que implica que el terapeuta ignore objetivamente algunas cosas. - Cada uno es alternativamente emisor y receptor. - Los intercambios son multicanales -el objetivo es comunicar-; todos los medios naturales capaces de asegurar la transmisión del mensaje son buenos, ya sean verbales o no. - Los feed-backs del terapeuta tienen éxito en el intercambio, es decir, en la transmisión efectiva de informaciones y no en la calidad formal de los mensajes. Situaciones En ciertos aspectos, la situación de P.A.C.E. está cerca del punto clásico de denominación, con la diferencia crítica de que lo que sabe el paciente es inaccesible al terapeuta y, recíprocamente, el paciente debe obtener una información del terapeuta. Actualmente se utilizan tres situaciones diferentes de un juego de adivinanzas: - imágenes por duplicado; - imágenes únicas, y - dictado. 215 ORIGINALES Situación de adivinanzas Esta situación es la descrita por los autores americanos. El informador saca al azar una imagen. El interlocutor intenta descubrir de qué tarjeta se trata haciendo preguntas al poseedor de la imagen. Esta situación es más difícil que las dos anteriores ya que, por una parte, el adivinador no dispone de ninguna información ante los ojos y, por otra, el campo de los «posibles» es indefinido. La tarea se para cuando el informador considera que el adivinador tiene bastante información sobre su tarjeta. FIG. 1. IMÁGENES POR DUPLICADO Situación de explicación Se sacan de un sobre dos juegos idénticos de 6 a 10 imágenes; cada uno prepara su juego delante de él en el atril de madera (fig. 1) sin que lo vea su interlocutor. Uno de ellos, el paciente o el terapeuta —le llamaremos informador—, selecciona una imagen e intenta explicar la tarjeta a su compañero —que llamaremos adivinador—. Un epiodio termina cuando el adivinador consigue seleccionar la tarjeta del informador. Durante la prueba siguiente los papeles se invierten, y así hasta la penúltima imagen. La última tarjeta no puede ser, naturalmente, la aportación de una nueva información. Situación de adivinanzas Como en la anterior situación, cada participante dispone de una misma serie de tarjetas. El informador elige una imagen de su juego. El adivinador, basándose en su serie, hace preguntas para descubrir la tarjeta seleccionada hasta el final de la serie. TARJETAS ÚNICAS Situación de explicación El informador «explica» lo que su tarjeta representa hasta que su compañero pueda hacerse una clara representación. 216 DICTADO El informador dispone delante de él una historieta que ha construido, que puede ser un conjunto de formas geométricas, un dibujo, etc. A continuación, «dicta» unas informaciones necesarias para su interlocutor el cual puede reconstituir con esta información la tarjeta original a partir de elementos móviles de la historieta, de papel, lápices para el dibujo, etc. El éxito o el fracaso de la comunicación se mide confrontando las dos tarjetas obtenidas. Procedimiento La reeducación de P.A.C.E. se organiza en dos etapas. Etapa de observación Las diez primeras sesiones tienen como objetivo, por una parte, acostumbrar al paciente a la nueva terapia y, por otra, catalogar el conjunto de sus posibilidades de comunicación, tanto los puntos fuertes como los puntos débiles. La grabación en vídeo de estas primeras sesiones nos aportará notables indicaciones. Durante este periodo de observación, el terapeuta reacciona naturalmente a cualquier comunicación del paciente, ya sea verbal o no. Reacciona al contenido y no a las formas de los mensajes. Procura recurrir a todos los procedimientos eficaces: gestos, dibujos, onomatopeyas, lenguaje, designaciones, etc. Utilizando todos los medios que estima eficaces en función del contexto. Etapa del modelado Después de examinar la capacidad comunicativa del paciente, el terapeuta va a modelar la comunicación de este último proponiéndole ejemplos de comunicación eficaces durante las sesiones y estimulándolo para que recurra a los canales que descuida o, por el contrario, a los que está más capacitado. El uso combinado de varios canales también será estimulado según el caso: gesto + lenguaje oral, dibujo + gesto, gesto + onomatopeyas, etc. La actitud general del terapeuta seguirá pues igual en relación con la situación de observación, pero conforme a un objetivo definido, según el estudio de los resultados del paciente, aquél intensificará de una manera específica la atención a un canal o a una estrategia comunicativa. El material Nuestro material ha sido elaborado a partir de fotos, revistas, dibujos, tarjetas postales, publicidad, etcétera. Se completa siempre en función de los intereses de los pacientes, de su nivel cultural y de los puntos en los que se quiere trabajar especialmente (p. ej., esquema corporal, nociones espaciales, etc.). Actualmente está constituido por unas 200 series de ocho tarjetas cada una. - Tarjetas por duplicado: l imágenes de acciones (véase fig. 2); l series con temas variados: - objetos simples, - sesiones complejas, - fotos de actualidad. - Tarjetas únicas: la primera que salga o por temas (p. ej., personalidades). Dictado: l paisajes, l dibujos abstractos. Observación: el mismo paciente podrá traer las tarjetas únicas y los «dictados». - Material escrito: palabras. Se ha sacado aún poco provecho del material dado el actual número de los pacientes. La complejidad del material sigue siendo difícil de establecer. Muy a menudo depende más del paciente que del material propuesto. Las imágenes de acción son las más fáciles (véase fig. 2); las más complejas serían las que están muy próximas unas a otras (vistas ingenuas, cabezas de perro), que no se pueden describir con una palabra o con un gesto. Sin embargo, la complejidad de las situaciones más simples son: 1) las tarjetas con dos ejemplares, 2) las tarjetas únicas, 3) el dictado. Evaluación Hemos perfeccionado unas plantillas que permiten mostrar la evolución de las capacidades comunicativas de los pacientes. Estas plantillas nos informan acerca de las posibilidades de expresión y de comprensión, distinguiendo los papeles que tienen los interlocutores: informador o adivinador. La escala del informador recoge los diferentes canales que utiliza para transmitir su mensaje; la escala del adivinador muestra el feed-back que se establece, si se ha comprendido o no el mensaje, si lo fomenta, etc. En el anexo se describen estas plantillas con detalle. CONCLUSIÓN Aunque Wilcox y Davis han comparado en un trabajo anterior los resultados obtenidos con la P.A.C.E. y las terapias logopédicas clásicas, obteniendo conclusiones en favor de la P.A.C.E., preferimos emplear la P.A.C.E. como complemento en vez de como trabajo analítico centrado en, la parte oral de las reeducaciones logopédicas. La coordinación entre P.A.C.E. y las otras terapias debe discutirse en el equipo de asistencia. En 217 ORIGINALES caso contrario, pueden aparecer algunas contradicciones. De hecho, cuando en una reeducación del lenguaje el terapeuta exige producciones lingüísticas adecuadas, en la situación de P.A.C.E. puede contentarse con intervenciones comunicativas aproximadas siempre que sean comprendidas. Los objetivos de las dos terapias deben precisarse al paciente. Por otra parte, se debe prever la integración de los objetivos perseguidos por ambas terapias si no se adoptan actitudes incoherentes. Actualmente, nuestra experiencia con P.A.C.E. se limita a una decena de pacientes, y no podemos se- FIG. 2. 218 ñalar todavía con exactitud cuándo será posible iniciar la P.A.C.E. ni a qué tipo de paciente debe dirigirse. Creemos útil cambiar de terapeutas con el fin de evitar que una connivencia demasiado importante entre el terapeuta y el paciente conlleve un subsistema de señales que sólo ellos conozcan y poco útil en la vida del paciente. Por ahora necesitamos una perspectiva importante para demostrar la eficacia del método. La dificultad de la evaluación de la P.A.C.E. se debe en parte a la necesidad de tener en cuenta varias medidas. Así, nos parece que la P.A.C.E. desvía a los pacientes de las dificultades que tienen en el canal oral, permitiéndoles descubrir una extensión más amplia de su repertorio expresivo. La reacción inmediata y natural del terapeuta en el momento que ha comprendido el mensaje disminuye la frustración y la ansiedad que aparecen unidas al déficit del lenguaje. Por otra parte, será necesario ser prudentes en este punto de investigación. La P.A.C.E. se encarga de las familias de los pacientes, las cuales aprecian un aumento considerable de las tentativas de comuni- cación en casa. Dicha transmisión parece corresponder al espíritu de la P.A.C.E., que quiere poner al paciente en una situación natural de comunicación. ANEXO: PLANTILLA DE EVALUACIÓN Hemos preparado una plantilla de evaluación de las conductas de comunicación, como se señalan en la P.A.C.E., que tienen como característica esencial, tener en cuenta los diferentes canales utilizados y FIG. 2 (continuación). 219 ORIGINALES no juzgar una intervención comunicativa nada más que en función de su consecuencia. No la consideramos como definitiva en su forma actual, ya que se ha experimentado en un número insuficiente de pacientes. Una vez perfeccionada la plantilla, se utiliza durante los pre y postests realizados con un material reservado para este propósito y empleado en la situación de tarjetas con duplicado. Los elementos que se valoran son los siguientes: dor, El eje vertical representa varias reacciones del adivinador frente a las informaciones que le da el informador. Los papeles Las categorías Se llama informador al que tiene la información (la imagen que escoge), y adivinador al que espera la información. Las categorías del informador y las del adivinador son diferentes. Para el informador, se destacan los canales elegidos para comunicar el mensaje. Para el adivinador, se tiene en cuenta principalmente la forma en que indica su comprensión o no comprensión total o parcial de los mensajes. El giro Se llama «giro» a todo mensaje (o conjunto de mensajes) enmarcado en comunicados pronunciados por el otro. La valoración se efectúa sobre el conjunto de giros desde el momento en que el informador selecciona una imagen hasta su hallazgo por el adivinador. El enunciado Para valorar, se considera el enunciado como unidad en el interior de los giros. Si el canal es constante, se cuenta un enunciado. Se seleccionará el elemento que tenga más información. Si se utilizan dos canales diferentes al mismo tiempo (concurrencia), se cuenta un solo enunciado pero con una doble numeración en función de los canales utilizados. Si se utilizan dos canales sucesivamente, se cuentan dos enunciados; el primero se considera sin respuesta del adivinador. Se introducen los enunciados en un cuadro con doble entrada. El eje horizontal representa diferentes canales de comunicación que utiliza el informa220 Observación: 1) Se numeran los enunciados: 11, 12, 13... (11= primer enunciado de la primera página) a medida que vayan apareciendo en el cuadro. 2) La reanudación de esta numeración en la columna «concurrencia» significa la utilización de varios canales simultáneos. Categorías del informador 1) Oral. Palabras: palabras de la lengua. Palabras deformadas: palabras deformadas de la lengua con un objetivo informativo respecto a la información. Onomatopeyas. Reguladores no informativos: serie de palabras o vocalizaciones que no tienen un valor informativo pero que permiten al informador guardar a su vez la palabra; acuerdo sobre lo que dice el informador sin que ello aporte elementos nuevos. 2) Gesto. Sólo se toman en cuenta las pantomimas y los gestos de designación. 3) Dibujo. Categorías del adivinador 1) Petición de confirmación: el adivinador contesta con una pregunta, la cual se apoya en el mensaje emitido. 2) Petición de información: el adivinador contesta con una pregunta centrada en el referente. 3) No hay respuesta: silencio del adivinador. 4) Estímulos: estímulos reguladores (adelante, sí, etcétera), para estimular al informador, y estímulos incitadores, que tienden a utilizar uno u otro canal. 5) Entregar la imagen: presentación de la imagen con osin comentarios que la acompañen. 6) Feed-back de comprensión: el adivinador muestra claramente que ha comprendido el mensaje. 7) Feed-back de no comprensión: el adivinador aclara que no ha comprendido el mensaje. TABLA - El paciente es informador (I) y elige una primera imagen. El terapeuta es adivinador (D) Enunciados I. Iglesia D. Vaciló entre dos I. ¿Ah? (mira y busca una segunda imagen con una iglesia) ¡Ah sí!, pero... no... pues... D. . . . . . . Numeración Categorías Palabra deformada Petición de información Reguladores no informativos 12 No hay respuesta Gesto I. Gesto de tirar sobre las riendas D. ¿Hay caballos? Petición de confirmación I. Sí, sí Palabra D. Ésta (enseña Acceso a la imagen la tarjeta) Comentarios Hay una iglesia en su imagen El terapeuta ha comprendido el mensaje pero pide más datos sobre la información Estas informaciones no aportan ningún dato sobre la información 13 | | El terapeuta se asegura de la comprensión del gesto, del mensaje Este «sí» es informativo no es el caso del «sí» de 12 El doble sistema de numeración utilizado implica siempre tomar una serie informador-adivinador. Se introducirá el enunciado 11 en las casillas en la intersección de las categorías propias a cada uno. Ejemplo de cuadros (tabla II) Para ilustrar las informaciones que se pueden sacar de estos casos, vamos a comentar brevemente dos cuadros que se refieren al mismo paciente en situación de información. El primer cuadro corresponde al pretest (tercera sesión de P.A.C.E.) hecho en noviembre de 1982. El segundo cuadro corresponde a la sesión n.º 15 (febrero de 1983). Este paciente se encontraba en la misma serie de seis imágenes; los dos episodios que se escogieron duraron uno 6 minutos (noviembre de 1982) y el otro 5.30 minutos (febrero de 1983). Un año después del inicio de la terapia P.A.C.E., el paciente afásico todavía presentaba una reducción de la expresión oral muy importante y ligeros trastornos de comprensión. Comentarios Al comparar los dos cuadros se puede apreciar: 1) El número mucho más elevado de informaciones dadas (19 en noviembre frente a 35 en febrero). Las posibilidades expresivas de este paciente son, por tanto, mucho más claras y los intercambios más fáciles. 2) El aumento de la utilización de canales orales o gestuales y, lo que es más eficaz en este paciente, la concurrencia de ambos canales (una concurrencia palabra-gesto en noviembre frente a siete en febrero). Esta utilización simultánea de palabra y gestos para transmitir el mensaje se estimularía más tarde. 3) En febrero, el paciente dio más información para las seis mismas imágenes que en noviembre en el mismo periodo de tiempo, por lo que aumentó sensiblemente su velocidad de producción (sin que hubiera incomprensión por parte del terapeuta). 4) En febrero, el paciente recurrió al canal «dibujo»; el lenguaje oral y el gesto fueron suficientes. También empezó a sacar partido de las onomatopeyas y efectos sonoros, que más tarde fueron estimulados. 5) Ningún enunciado está dentro de las categorías feed-back, debido principalmente a la información que este paciente daba a pesar de sus limitadas posibilidades. 221 ORIGINALES 8 TABLA II Tiempo: 6' Petición de datos (inform.) 1 Petición de conf. (mensaje) Estímulo 1 1 1 1 2 No hay respuesta Acceso a la imagen Tiempo: 5' 30'' Fracaso: Fracaso: abandono de una tarjeta 2 4 6 -3 2 6 Petición de conf. (mensaje) 2 1 3 2 Estímulo 1 1 1 1 No hay respuesta 6 Acceso a la imagen F.B. de compren. F.B. de compren. F.B. de compren. F.B. de compren. CONCLUSIONES Este sistema de evaluación ofrece, pues, una sencilla indicación, que, pasando de x a y, muestra una ventaja eventual de la eficacia comunicativa y permite sacar un cuadro más dinámico y más sensible de los diferentes aspectos de la comunicación. Actualmente, estas plantillas no se han experimentado con un número suficiente de pacientes como para considerarlas definitivas. Su fiabilidad se está verificando: es muy buena entre dos personas con criterios implantados en nues222 2 9 4 4 2 1 7 10 7 1 3 11 tro centro, pero carecemos aún de una validez exterior. Estas plantillas pueden aplicarse de la misma manera si el paciente o el terapeuta es informador. Permiten averiguar tanto el polo de expresión como el polo de comprensión del paciente. BIBLIOGRAFÍA BATES, E., HAMBY, S., ZURIF, E.: «The effects of focal brain damage on pragmatic expression.» Canadian Journal of Psychology, 1983, 37, 59-84. COSTERMANS, J.: Psychologie du langage. Mardaga, Bruxelles, 1980. DAVIS, L. A., WILCOX, J.: Incorporating parameters of Natural Conversation in Aphasia Treatment. En: CHAPEY, R. (Ed.): Language Intervention Strategies in Adult Aphasia, 1981, pp. 169-193. DUNCAN, S., FISKE, D. W.: Face-to-face interaction; research, methods and theory. 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