NOTA: PARA QUE EL CARGO SE REALICE CADA MES SERA NECESARIO QUE SE SOLICITE A TRAVÉS DE SU EJECUTIVO POR CORREO ELECTRONICO. NOMBRE DEL ASEGURADO: RFC: DOMICILIO FISCAL: NOMBRE DEL TARJETAHABIENTE: BANCO EMISOR DEL MEDIO DE PAGO: Número de TARJETA: CÓDIGO DE SEGURIDAD: Vigencia tarjeta (mm/aa): / PÓLIZA A CARGAR: IMPORTE TOTAL A CARGAR FORMA DE PAGO: $ M.N. IMPORTE POR RECIBO $ M.N. EN CASO DE QUE EL ASEGURADO NO TENGA FONDOS DISPONIBLES O YA NO CUENTE CON SU TARJETA, LA POLIZA SERA CANCELADA EN EL PLAZO LEGAL ESTABLECIDO Y ABA|SEGUROS NO TENDRA NINGUNA RESPONSABILIDAD SOBRE SU PÓLIZA. EN CASO DE ROBO O EXTRAVIO DE LA TARJETA NOTIFICARE A LA ASEGURADORA DEL NUEVO NUMERO DE TARJETA PARA QUE CONTINUEN CARGANDO LOS MONTOS CORRESPONDIENTES. ESTOY ENTERADO DE QUE EL BANCO DEJARA DE PRESTAR EL SERVICIO CUANDO SE RESTRINJA EL IMPORTE DEL CREDITO QUE SE ME CONCEDIO, O BIEN CUANDO EL CONTRATO DE CREDITO CONCEDIDO SE DENUNCIE, SE RESCINDA O POR CUALQUIER OTRA CAUSA SE EXTINGA Y DEJE DE ESTAR EN VIGOR Y POR ELLO SE CANCELE LA TARJETA. EN CASO QUE DECIDA MODIFICAR EL MEDIO DE PAGO QUE TENGO CON ABA|SEGUROS, TENDRE QUE NOTIFICARLO POR ESCRITO CON ANTICIPACIÓN. TELEFONOS: OFICINA: CELULAR: NEXTEL: EMAIL: FECHA (dd/mm/aaaa) FIRMA DEL ASEGURADO
